Cátedra UNESCO sobre Inclusión en Educación Superior Universitaria BECA NUEVA ESPERANZA, NUEVO FUTURO Formulario de Postulación1 Nombres del/la postulante Apellidos del/la postulante Fecha de postulación 1 Instrumento diseñado por Fundación EQUITAS. Derechos reservados, agosto 2015 [BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN ] Marzo 2015 INSTRUCCIONES 1. Completar este formulario con letra tipo Arial, tamaño 10. 2. Todas las preguntas abiertas indican el mínimo y máximo de líneas disponibles para responder. 3. Las consultas sobre el formulario deben ser dirigidas a [email protected] DOCUMENTOS DE RESP ALDO Sólo se recibirán postulaciones con la totalidad de la información solicitada y enviada como archivos adjuntos al correo: [email protected]. Documentos obligatorios para todos/as los postulantes 1. Formulario completo 2. Constancia de matricula 2015 3. Fotocopia cédula de identidad 4. Evidencia de contar con cuenta RUT del Banco Estado. Fotocopia de tarjeta, o documento en trámite. 2 [BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN ] 1. ANTECEDENTES GENERALES 1.1. Antecedentes Personales Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Nacionalidad Número carnet de Identidad Sexo Masculino Femenino Fecha Nacimiento (dd/mm/año) Edad 1.2. Información personal de contacto Dirección actual Región Provincia Comuna Teléfono Domicilio Teléfono Celular Correo Electrónico 1 Correo Electrónico 2 1.3. Colectivos Específicos ¿Pertenece a un pueblo indígena? Si No Si su respuesta es afirmativa, indique a cual ¿Tiene alguna discapacidad física? Si No Si su respuesta es afirmativa, indique cual 3 [BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN ] 2. SITUACIÓN HISTÓRICA Características generales del hogar y grupo familiar de origen. Lugar de residencia de la madre cuando usted nació País Región Provincia Comuna Personas encargadas de su crianza Ambos Padres Madre sola Uno de los padres con nueva pareja Padre solo Otro familiar o adulto Hogar o institución (especifique) Otro (especifique) Número de personas que compartían la vivienda en forma permanente o estable (Ud. debe incluirse): Ocupación del jefe del hogar o adulto a cargo del núcleo familiar originario Empleado/ a Obrero/ a Trabajador Independiente Campesino/ a Labores del hogar Empresario/ a Comerciante Policía y/ o militar Pensionista o pensionado Desempleado/a No corresponde Ocupación del cónyuge o pareja del jefe/ a de hogar o adulto a cargo Empleado/ a Obrero/ a Trabajador Independiente Campesino/ a Labores del hogar Empresario/ a Comerciante Policía y/ o militar Pensionista o pensionado Desempleado/a No aplica/ No corresponde 4 [BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN ] Escolaridad de la madre Sin escolaridad Básica incompleta Básica completa Media incompleta Media completa Técnica incompleta Técnica completa Superior incompleta Superior completa No aplica/No corresponde Escolaridad del padre o adulto a cargo Sin escolaridad Básica incompleta Básica completa Media incompleta Media completa Técnica incompleta Técnica completa Superior incompleta Superior completa No aplica/No corresponde Sistema o seguro de salud del jefe/a de hogar o adulto a cargo Público FONASA Privado ISAPRE FFAA y de orden Ninguno Sistema de cotizaciones o pensiones del Jefe/a de Hogar o Adulto a cargo AFP CAPREDENA (Defensa) DIPRECA (Carabineros) No tiene IPS ex INP Otro (especificar) Situación habitacional del núcleo familiar originario Vivienda propia Vivienda alquilada Allegados Otro (especificar) La vivienda de su núcleo familiar poseía: (Marque con una (X) todas las alternativas que correspondan) Medidor de luz eléctrica Medidor de agua potable Computador Alcantarillado Refrigerador Calefón TV Lavadora de ropa Microondas Auto/Camioneta TV Cable o satelital Consolas electrónicas 5 [BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN ] En el último año, su familia directa ¿Ha sido afectada por algún problema de salud, enfermedad o accidente? Si No Si su respuesta es afirmativa, indique Número total de hermanos/as (Sin contarse usted) Número total de hermanos/as que completaron antes que usted la Educación Superior ¿Tienes hijos/as? Si No Si su respuesta es afirmativa, indique número 3. ANTECEDENTES EDUCACIONALES 3.1. Educación Básica Nombre del establecimiento donde estuvo más años País Región Provincia Comuna Número de cursados años Tipo de establecimiento Público Subvencionado 6 [BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN ] 3.2. Educación Media Nombre del establecimiento donde estuvo más años País Región Provincia Comuna Número de cursados años Tipo de establecimiento Público Subvencionado Registre promedio de notas de: Primero medio Segundo medio Tercero medio Cuarto medio IVE del establecimiento Durante sus últimos años escolares, ¿contaba con un lugar de estudios para trabajar en su casa fuera de las horas de clases? Si No Si la respuesta es afirmativa, elija las características que mejor describen su lugar de estudios. Total Si No Tengo un lugar fijo Es compartido Está aislado de fuentes de ruido (televisor, radio, comedor) Tengo una mesa y una silla cómodas y de uso exclusivo Sobre acceso a recursos tecnológicos, en su casa: Si No Hay un computador compartido al que tiene acceso Tiene un computador personal de uso exclusivo Debe salir de tu casa para acceder a internet Cuenta con acceso permanente a internet desde su casa 7 [BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN ] Tiene cuenta de facebook, twitter u otra red social Usa habitualmente internet por diversión Usa habitualmente internet para trabajos escolares ¿Cuántos libros había en su hogar durante su educación media? No considere textos escolares, ni diarios, ni revistas. Ninguno Entre 1 y 5 Entre 6 y 10 Entre 11 y 30 Entre 31 y 50 Entre 51 y 100 Más de 100 ¿Realizo alguna actividad remunerada secundarios? durante sus estudios Si Si su respuesta es sí, indique la actividad más significativa No 3.3. Educación Universitaria Nombre Universidad en que se encuentra matriculado/a Nombre carrera en que se encuentra matriculado/a Ramos primer 2015 inscritos semestre Financiamiento de Educación Superior Parcial Total Crédito Estatal o Universitario Beca de Estudios. Indique nombre Beca de Alimentación Beca de Residencia Beca de Movilización Estudios Gratuitos 8 [BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN ] Autofinanciamiento Financiamiento Familiar Otros Otro (especificar) 4. CAR ACTERIZACIÓN DEL/LA POSTULANTE 4.1. Intereses y características personales ¿Ha ejercido algún tipo de liderazgo? Si No Sí contesto Sí, marque con una (X) la alternativa que mejor lo represente Social Político Académico Otro. Indique ¿Participa en actividades grupales? Si No Si su respuesta es afirmativa, ¿Cuál es la que más le gusta y por qué? Justifique su respuesta. (3 líneas) 1. ¿En qué otros intereses o actividades (individuales o grupales) ocupa su tiempo libre? Describa al menos tres (3 líneas por cada actividad) 9 [BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN ] ¿Se ha hecho cargo de algún grupo o equipo? ¿Cuántas persona s participaban y cómo alcanzó esa posición? ¿Cómo evalúa su rol? Describa alguna dificultad, malentendido o conflicto que debió enfrentar en su condición de líder y explique como lo resolvió. Su respuesta debe integrar todas estas preguntas (Mínimo 8, máximo10 líneas) Indique tres logros personales que lo hagan sentir orgulloso/a y quiera compartir. Descríbalos (3 líneas cada uno). Identifique tres situaciones importantes (personales, académicas y/o sociales) en las que no obtuvo los resultados que esperados y comente cómo las enfrentó y si aprendió algo de ellas (3 líneas cada una). 10 [BECA NUEVA ESPERANZA - NUEVO FUTURO: FORMULARIO DE POSTULACIÓN ] Nombre dos razones por las cuales cree que debe ser seleccionado/a (3 líneas cada una). 1. 2. 11