PATOLOGÍA DISCO Y COLUMNA VERTEBRAL 1 Prácticamente el 95% de la población presentará a lo largo de su vida algún episodio más o menos agudo de dolor de espalda. De todos ellos sólo un pequeño porcentaje precisará atención por el neurocirujano y únicamente el 1% aproximadamente precisará una intervención quirúrgica. La columna vertebral está constituida por una cadena de elementos osificados, las vértebras. Existen 33 vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas, aunque estas últimas suelen estar fusionadas para formar respectivamente el sacro y el coxis. La evolución del hombre hasta la postura erecta tuvo lugar principalmente a través de una inclinación del sacro, con un enorme incremento del peso sostenido por las articulaciones de los últimos segmentos que predispone al dolor lumbar o lumbalgia, como lo vemos en esta viñeta. En muchas circunstancias de la vida cotidiana, la columna lumbar está expuesta a una sobrecarga mecánica, especialmente en determinadas profesiones o incluso en actividades de ocio, y en definitiva se acepta que la especie humana no ha adaptado satisfactoriamente su columna en la evolución desde la deambulación cuadrúpeda a la tendencia sedentaria actual. FUNCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL 1. Sostener el cuerpo y permitir su movimiento: Para sostener el peso del cuerpo, la espalda tiene que ser sólida, por eso está compuesta por huesos resistentes y músculos potentes. Para permitir el movimiento, la columna tiene que ser flexible. Por eso está compuesta por las 33 vértebras articuladas. Entre vértebras adyacentes sólo son posibles movimientos limitados, pero la suma de estos movimientos confiere un considerable grado de movilidad a la columna vertebral en conjunto. 2. Proteger la médula espinal en un estuche óseo: Para proteger la médula espinal, las vértebras tienen una forma especial: consta de un cuerpo anterior, más o menos cilíndrico, y de un arco posterior compuesto de dos pedículos y dos láminas, que se unen para formar la apófisis espinosa. A cada lado, el arco sostiene una apófisis transversa y apófisis 2 articulares superior e inferior.. El tamaño creciente de los cuerpos vertebrales está relacionado con el mayor peso y fuerza que sostienen. Los músculo paravertebrales se coordinan con los abdominales y el psoas para mantener la columna recta. Los glúteos y el piramidal fijan la columna a la pelvis y dan estabilidad al sistema. Los isquiotibiales se extienden por la parte posterior del muslo desde la pelvis hasta la rodilla. Los vasos y nervios espinales pasan a través de los agujeros intervertebrales. Los procesos patológicos que afecten a estas estructuras pueden producir compresiones de los nervios que pasan a través de ellos. DISCOS INTERVERTEBRALES La unión entre vértebras se estabiliza también por ligamentos, cápsulas, articulaciones y discos intervertebrales, que actúan como amortiguadores elásticos que absorben la energía. La estructura del disco intervertebral es la siguiente: 1. Núcleo pulposo: parte central, semigelatinosa, amorfa y fibrilar. Resto de la notocorda. Tiene un tejido conjuntivo constituido por fibras de colágeno, mucopolisacáridos (condroitín sulfato A y C) y glicoproteínas No contiene terminales nerviosas, lo que explica que la degeneración del disco pueda ser indolora mientras no afecte a la capa más externa. 2. Anillo fibroso que encierra el núcleo pulposo. Fibrocartílago más resistente. Es más frágil en la pared posterior, por ese motivo la mayoría de las veces en las que se rompe, causando una hernia discal, lo hace por detrás. 3. Platillos cartilaginosos: cartílago hialino entre la esponjosa y el disco propiamente dicho. CAUSAS DEL DOLOR DE ESPALDA El dolor aparece por un mecanismo neurológico que implica la activación de los nervios que transmiten el dolor y el desencadenamiento de la contractura muscular y la inflamación. Se constituye un círculo vicioso porque la inflamación y la contractura muscular mantienen activados los nervios del dolor. Existen una serie de factores que predisponen al dolor lumbar, como son el sobrepeso, los esfuerzo intensos o la adopción de posturas inadecuadas, la atrofia 3 muscular y el sedentarismo, el tabaquismo (en el fumador, la circulación es peor y podría empeorar todavía más la irrigación del anillo fibroso). Algunos tipos de personalidad y el stress pueden aumentar la percepción del dolor y provocar un aumento del tono muscular y facilitar la aparición de contracturas. El dolor puede desencadenarse por una alteración de la estructura de la columna vertebral, como la hernia discal. Pero también pueden desencadenarse sin lesión estructural. Por ejemplo, el mantenimiento de una postura incorrecta puede sobrecargar un grupo muscular y provocar su contractura. Si la musculatura del paciente es insuficiente la sobrecarga puede mantenerse durante tiempo. En este caso, ninguna exploración radiológica permitiría ver la lesión que causa el dolor. II. PATOLOGÍA DEGENERATIVA Los mecanismos envueltos en el envejecimiento y la degeneración de la columna vertebral se manifiestan clínicamente en dolor cervical –cervicalgia- o lumbar –lumbalgia-, a veces asociados a dolor radicular –cervicobraquialgia o lumbociática- y en el caso de afectación medular a nivel cervical, mielopatía. Las entidades clínicas principales son: 1. 2. 3. 4. 5. Síndrome facetario de las articulaciones posteriores. Patología del disco intervertebral, en especial la hernia discal Estenosis de canal, cervical o lumbar, con diferentes tipos y causas. Espondilolistesis degenerativa El fenómeno de la inestabilidad 1. SÍNDROME FACETARIO ARTICULACIONES POSTERIORES. Ocurre de modo secuencial como resultado de la afectación progresiva de las articulaciones posteriores: pequeños desgarros capsulares y ligamentarios, reacción sinovial, degeneración del cartílago, laxitud capsular, erosión del proceso articular y formación de osteofitos periféricos. 4 Clínicamente se manifiestan por un dolor cervical o lumbar de evolución aguda, subaguda o crónica, sin características específicas, aunque suele irradiar a nalgas y caderas, y se agudiza con la hiperextensión y con los movimientos bruscos. El diagnóstico radiológico no es específico y en el tratamiento se aconsejan medidas conservadoras y ocasionalmente infiltraciones facetarias. En casos seleccionados puede estar indicado realizar una rizolisis o lesión mediante radiofrecuencia del nervio accesorio o nervio intervertebral de Luschka, rama de la división primaria posterior de las raíces sensitivas 2. DISCOPATIA DEGENERATIVA. HERNIA DISCAL. A partir del nacimiento se produce el desarrollo de la vascularización del disco intervertebral, hasta la pubertad, donde se detiene, y su contenido es avascular. Entonces comienzan los problemas. a. Patogenia: Inicialmente se produce un pinzamiento discal que puede evolucionar hacia una protusión contenida y finalmente a una hernia discal. Son múltiples los factores patogénicos de la discopatía degenerativa: - Involutivos: como la deshidratación y la aparición de fisuras en el anillo fibroso, que favorecen la herniación del núcleo pulposo. - Factores mecánicos: La flexo-extensión y rotación repetida aumento la presión en el disco intervertebral, si en ese momento se carga peso, la presión se dispara y puede llegar a romperlo y producir una hernia discal. - Factores genéticos e inmunológicos desencadenados por fenómeno autoinmune de respuesta contra el núcleo pulposo avascular en época fetal que en la edad adulta contacta con el sistema vascular. En estos cortes histológicos podemos diferenciar la situación de normalidad con un disco bien hidratado que mantiene la altura del espacio entre ambas vértebras frente a la situación de degeneración, deshidratación y colapso discal. En una proyección axial observamos la herniación discal a través de la zona posterolateral del anillo fibroso, que compromete al saco dural y a la raíz nerviosa emergente. 5 b. Clínica: Hernia discal lumbar: El 95 % en L4-L5 y L5-S1 debido a la mayor carga sobre los últimos segmentos. Suele comenzar con lumbalgia por lesión del nervio de Luschka. Aparece la ciática si hay irritación de la raíz nerviosa, que irradia por cada dermatoma: en L5 por la cara lateral del muslo y antero-externa de la pierna hasta el dedo gordo. En la afectación de la raíz S1 el dolor irradia por la cara posterior del muslo, lateral de la pierna y puede alcanzar los dedos pequeños de pie. El paciente adopta frecuentemente una postura antiálgica para compensar el dolor. A veces se objetiva un signo de Lasegue, por irritación radicular a la extensión y elevación de la pierna. No son infrecuentes los trastornos de la sensibilidad. Más raro, afortunadamente, por su peor pronóstico, se objetiva déficit motor: de la flexión dorsal en lesión L5 o de la flexión ventral en S1. • Formas clínicas: La más frecuente es la herniación lateral, con afectación radicular. A nivel L4-L5 afectará a la raíz emergente que es L5. La hernia medial presenta clínica variable, a ese nivel L4-L5 puede llegar a afectar a la raíz S1 que aún no ha salido del canal. En la forma foraminal, más externa, la hernia comprime a la raíz en el agujero de conjunción. A veces la hernia discal puede estar totalmente extruída afectando a todas las raíces y ocasionado un síndrome de cola de caballo: retención urinaria, anestesia en silla de montar, afectación motora asimétrica y arreflexia rotuliana y aquílea y que supone una urgencia quirúrgica. Hernia discal cervical: Similar a la lumbar, pero con la particularidad de que a nivel cervical hay médula en el canal raquídeo, a diferencia de la región lumbar en la que ya sólo hay raíces nerviosas (la médula termina en D12-L1). Pueden aparecer producirse diferentes síndromes clínicos: dolor cervical local, dolor cervico-cefálico, dolor irradiado a extremidad superior denominado braquialgia, o un síndrome medular. c. Diagnóstico: • Alto grado de sospecha con la clínica y la exploración física. • Rx simple y funcionales: aportan datos sobre la alineación y estabilidad de la columna vertebral, no información directa de la hernia discal (no se detecta). 6 • EMG: diagnóstico neurofisiológico de afectación de raíz nerviosa • Mielografía y mieloTAC: únicamente en casos seleccionados. • Discografía: Por su invasividad no se realiza en muchos centros • TAC y RMN son los estudios de elección. Esta animación sirve para comprender mejor lo que vemos en la RMN. En caso de hernia discal se objetiva un claro compromiso en la salida de la raíz nerviosa. Insistir en que en el 85 % de los casos de lumbociática no se encuentra una causa subyacente. En esos casos el pronóstico en general es bueno y normalmente remite incluso sin tratamiento médico. Es necesario descartar otros diagnósticos: 1. Neuropatía periférica: Sdme. piriforme, meralgia parestésica… 2. Enfermedades inflamatorias y metabólicas: Abscesos espinales, enf. reumáticas, ocronosis… 3. Dolor psicógeno 4. Tumores raquimedulares 5. Dolor referido: Gastrointestinal, vascular, caderas, rodilla, sacroilíaco… d. Tratamiento: Hay un primer escalón que incluye las medidas de prevención, como son: • Cumplir las normas de higiene postural y ergonomía. Para ello es necesaria una mayor educación en este sentido, incluso en los colegios, donde precisamente ver a los chavales cargados con sus mochilas no supone un buen indicador. • El ejercicio es eficaz para desarrollar la musculatura y disminuir el riesgo de que aparezcan dolores de espalda pero está contraindicado durante la crisis agudas de dolor de espalda. El ejercicio mal prescrito o mal realizado puede agravar los desequilibrios musculares que padezca el paciente. En un segundo nivel, consideramos ya las medidas terapéuticas: • Reposo en cama: únicamente en fase de aguda y evitar que sea prolongado. 7 • Corsés y ortesis: Contribuyen a soportar la posición de la columna disminuyendo el trabajo de la musculatura. Su uso prolongado conlleva a la atrofia muscular. • Fármacos: o Analgésicos: para disminuir el dolor o Antiinflamatorios no esteroideos: para disminuir la inflamación. o Relajantes musculares: para disminuir la contractura muscular. o Antiinflamatorios esteroideos: son muy potentes, pero con efectos secundarios importantes sobre el tubo digestivo, glucemia, etc. por lo que limitamos su uso para casos de sintomatología muy intensa. o Opioides y derivados de la morfina: muy potentes pero con riesgo de dependencia, pero en casos concretos como en el postoperatorio inmediato está indicado su uso. o Antidepresivos. • Fisioterapia: Aplicación de calor, frío, masajes o aparatos de diatermia por onda corta, ultrasonidos, magnetoterapia o láser. • Manipulaciones y tracciones vertebrales: según distintas escuelas (osteopatía, quiropráxis, fisioterapia), plantean diferentes objetivos: recolocar la vértebra en su correcta posición ó provocar la relajación de la musculatura contracturada. En un tercer nivel, consideramos medidas terapéuticas semi-invasivas: • Infiltraciones epidurales, locales y en punto gatillo: pueden ser eficaces a corto plazo para disminuir el dolor de espalda con ciática. • TENS: estimulación eléctrica transcutánea, que consiste en estimular fibras nerviosas de la piel mediante la aplicación de una corriente eléctrica muy suave. • Lesión nerviosa mediante radiofrecuencia. • Finalmente la cirugía, último recurso en lesiones estructurales. 8 • Quimionucleolisis: técnica en desuso, consistía en inyectar quimiopapaína en el interior del disco, que destruía el núcleo pulposo. • Nucleotomía percutánea: consiste en extraer el núcleo pulposo del disco intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel. • Discectomía endoscópica: Consiste en aplicar la técnica endoscópica. • Microdiscectomía: mínima laminotomía con microscopio y resección discal. • Cirugía abierta convencional: la lumbar se realiza por vía posterior, mediante una pequeña incisión en piel, mínima resección de la lámina y del ligamento amarillo se accede al disco y se reseca. En columna cervical el acceso es por vía anterior, con posterior reemplazamiento del disco mediante un injerto. • Disco artificial: actualmente en desarrollo, pretenden reemplazar la funcionalidad discal con una prótesis. Por su filosofía puede ser la esperanza de futuro para muchísimos pacientes con problemas incapacitantes de columna lumbar. Existen diferentes modelos: la prótesis total contiene un dispositivo articulado en su interior y dispone de dos cubiertas metálicas radioopacas que se adaptan a los platillos de los cuerpos vertebrales adyacentes. La prótesis de núcleo pulposo tiene aspecto de almohadilla y contiene un gel viscoelástico. En esta animación podemos comprender el procedimiento quirúrgico a nivel lumbar. Precisa de un abordaje anterior, tras una meticulosa resección del disco se implanta la prótesis para conseguir una normalización de la función. e. Evolución postquirúrgica: Podemos afirmar que cuando la intervención quirúrgica ha sido correctamente indicada y realizada los resultados son muy satisfactorios. En general mejoran 2/3 de los pacientes con las técnicas quirúrgicas. Pero la cirugía en sí misma representa una agresión y como tal puede causar molestias, si bien éstas tienden a desaparecer espontáneamente en un plazo variable. Otras complicaciones que pueden presentarse son: - Lesión directa de elementos nerviosos. - Lesión grandes vasos y vísceras. - Infección. 9 - Inestabilidad. - Aracnoiditis crónica adhesiva o fibrosis post-quirúrgica, que consiste en la cicatrización excesiva de los tejidos alrededor de la raíz nerviosa, que acaba comprometiendo la salida por el agujero de conjunción. - Estenosis postquirúrgica. f. Cuidados postoperatorios. A partir del momento en el que damos el alta al paciente es necesario adoptar las mismas medidas de prevención que quienes nunca han sido operados. a) Hacer ejercicio: permite mejorar la potencia, resistencia, coordinación y flexibilidad de la musculatura implicada en el funcionamiento de la espalda, lo cual es especialmente importante entre quienes han sido operados, pues suelen perder forma muscular -bien debido a la propia intervención, bien por el reposo en cama, o bien como consecuencia del dolor sufrido antes de ser operados-. b) Mantenerse físicamente activo: El sedentarismo aumenta el riesgo de padecer dolor de espalda, y el reposo en cama incrementa el riesgo de que dicho dolor se prolongue. A la inversa, estar físicamente activo disminuye el riesgo de padecer dolor de espalda. Incluso si el dolor aparece, mantener el mayor grado posible de actividad física ha demostrado acortar su duración y reducir el riesgo de que se repita en el futuro. c) Cumplir las normas de higiene postural d) Adoptar una actitud mental sana: los síntomas duran menos y es menos probable que reaparezcan entre quienes mantienen una actitud mental sana y se enfrentan al dolor. 3. ESTENOSIS DE CANAL O estrechamiento del canal vertebral. Puede ser de diferentes tipos: • Estenosis del receso lateral, que puede ser fija, por subluxación de las carillas articulares y formación de nuevo hueso, estrangulando la salida de la raíz. O 10 dinámica, por rotación o extensión que condiciona el desplazamiento de la carilla articular superior contra el pedículo, produciendo la radiculopatía. • Estenosis central. Se debe a la formación de nuevo hueso en la parte medial del canal vertebral, estrechándolo progresivamente. Puede afectar un sólo nivel, lo más frecuente L4-L5, o ser múltiple a varios niveles, incluso toda la columna. • Estenosis congénita. No es factor desencadenante sino predisponente. Canal de dimensiones reducidas ya desde el nacimiento, y que ante la aparición de cualquier factor sobreañadido (por ejemplo una pequeña hernia discal) producirá sintomatología con mayor facilidad. • Y estenosis secundaria a otras causas: postraumática, postquirugica, acondroplasia, etc... . Clínica: - Lumbalgia - Postura antropoide: flexión exagerada de la columna para reducir la lordosis. Mielopatía espondilótica cervical, que puede producir cualquier síndrome de compresión medular: síndrome medular central, síndrome Brown-Secquard, etc. Claudicación neurógena de la marcha, diferente de la vascular (resultado de la isquemia de los músculos en ejercicio). Aparece dolor lumbar uni o bilateral, - ocasionalmente irradiado a nalgas, caderas y piernas, y que obliga a detener la marcha a distancias variables. Existen una serie de características diferenciadoras de la claudicación de la marcha de origen neurológico frente a la insuficiencia vascular: • El dolor y la sensibilidad están alterados en un dermatoma en la neurológica, mientras que se distribuye en guante y calcetín en la de origen vascular. • El factor predisponente característico es el ejercicio en ambos casos, en la neurológica las distancias son variables de un día a otro, en la insuficiencia vascular sulelen ser distancias más o menos iguales. • La recuperación con el descanso es lenta en la neurológica y casi inmediata en la vascular. • Los movimientos de flexión o carga resultan molestos en el primer tipo e indiferentes en el vascular. • Podemos observar palidez en el pie en la causa vascular con pulsos periféricos disminuidos, normalidad en la neurológica • Finalmente, la temperatura del pie es menor en la causa vascular. 11 Diagnóstico: En la RX simple se aprecia una disminución del diámetro anteroposterior. En la TAC es característica la imagen “en trébol”, acompañada además de hipertrofia de ligamento amarillo, artropatía facetaria y en ocasiones una protusión e incluso hernia discal. La mielografía nos detecta múltiples melladuras. Y la RMN, aunque es pobre para el estudio del hueso, es muy efectiva para el resto de estructuras blandas. Tratamiento: Inicialmente tratamiento médico conservador, y si fracasa: cirugía, cuyos objetivos son: - Aliviar el dolor - Detener la progresión - Y si es posible, revertir algún déficit. Puede realizarse una descompresión simple mediante laminectomía o asociarla a una fijación o artrodesis en otros casos. 4. ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA Consiste en un deslizamiento entre cuerpos vertebrales por erosión de las pars interarticularis. Aparece con más frecuencia en mujeres, sobre todo en L4-L5. Este deslizamiento atrapa la raíz emergente a este nivel que es la L5. Existen diferentes grados en función de la cantidad de deslizamiento: Grado I: menos del 25 % del cuerpo vertebral Grado II: entre un 25 y un 50% Grado III: del 50 al 75 % Grado IV: entre el 75 % hasta una dislocación completa. La clínica es de lumbalgia asociada o no a ciática, el diagnóstico es radiológico y el tratamiento es quirúrgico en aquellos casos muy sintomáticos, en alguna ocasión puede bastar con una descompresión liberando la salida de la raíz, pero en otros se necesitará realizar una fijación vertebral. 12 5. INESTABILIDAD La inestabilidad espinal surge en cualquier circunstancia en la que se produce un incremento anormal en el patrón del movimiento. Clínicamente se manifestará como lumbalgia asociada o no a radiculopatía, y puede ser de aparición aguda, en casos de: traumatismo, infección, neoplasia o tras una intervención quirúrgica; o crónica, en casos de envejecimiento o patología degenerativa. Para el diagnóstico se realizan exploraciones dinámicas como radiografías simples funcionales, en flexión y extensión. En ellas podemos calcular el movimiento entre diferentes puntos y compararlo con los límites normales. También se comienzan a realizar estudios funcionales con resonancia magnética. En situación de normalidad se mantiene una cifosis de cada cuerpo vertebral mantenida entre los 3 y los 8 grados. En algunos casos se produce una compensación con ángulo negativo a nivel L5-S1 por inestabilidad en este segmento. El tratamiento inicialmente es conservador, pero cuando fracasa, entonces estará indicada la intervención quirúrgica. En este sentido la evidencia del concepto de inestabilidad es tal que la tendencia clásica de no instrumentar del neurocirujano está dejando paso a una indicación de artrodesar en casos seleccionados. Disponemos de injertos intersomáticos, unos casquillos roscados que se rellenan de hueso para ocupar el espacio discal. Los abordajes son habitualmente posteriores aunque también se practican abordajes anteriores. En la imagen podemos ver el control postoperatorio de uno de nuestros pacientes. Otra opción de instrumentación son los tornillos pediculares, que han sido estrictamente supervisados por la FDA americana para su aprobación en fechas recientes. Realizamos una laminectomía liberando el saco dural y las raíces e implantamos los tornillos por los pedículos. Añadimos el hueso del propio paciente, procedente de la laminectomía o de la cresta ilíaca, con el fin de obtener la fusión. 13
