FICHA MEDICA DEPORTIVA IDENTIFICACIÓN CONCEPTO MÉDICO (Por favor diligenciar esta información antes de asistir al Servicio Médico) (Esta información será diligenciada únicamente por el médico en consulta. Solicite una cita en Bienestar Universitario) RESULTADO FINAL: FECHA DILIGENCIAMIENTO: APTO N° DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: APTO CON RESTRICCIONES MÉDICAS: APELLIDOS: APLAZADO NOMBRES: NO APTO SIGNOS VITALES: FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa): EDAD: ANTECEDENTES MÉDICOS RELEVANTES: TENSION ARTERIAL GENERO (masculino / femenino): FRECUENCIA CARDIACA ESTADO CIVIL: FRECUENCIA RESPIRATORIA PROGRAMA / DEPENDENCIA A LA PERTENECE: PULSOXIMETRIA DIRECCIÓN: TALLA TELEFONO / CELULAR: PESO EMPRESA PROMOTORA DE SALUD (EPS / MEDICINA PREPAGADA): IMC FIRMA Y SELLO MÉDICO: NOMBRE ACUDIENTE: TELEFONO DE CONTACTO ACUDIENTE (CELULAR): SEGUIMIENTO MÉDICO SEMESTRAL NOMBRES Y APELLIDOS: En los últimos 6 meses: Ha necesitado alguna consulta médica de urgencias por motivos cardíacos o pulmonares? Ha tenido alguna hospitalización? Ha necesitado alguna cirugía? Ha presentado alguna fractura, esguince, luxación o desgarro muscular? Ha presentado algún desmayo? Ha presentado alguna convulsión? Ha necesitado utilizar inhaladores bronquiales? FECHA FIRMA DEL PACIENTE SI NO N° IDENTIFICACIÓN Si su respuesta es "SI", por favor amplie la información: FIRMA DEL INSTRUCTOR SEGUIMIENTO MÉDICO SEMESTRAL FECHA NOMBRES Y APELLIDOS: En los últimos 6 meses: Ha necesitado alguna consulta médica de urgencias por motivos cardíacos o pulmonares? Ha tenido alguna hospitalización? Ha necesitado alguna cirugía? Ha presentado alguna fractura, esguince, luxación o desgarro muscular? Ha presentado algún desmayo? Ha presentado alguna convulsión? Ha necesitado utilizar inhaladores bronquiales? FIRMA DEL PACIENTE N° IDENTIFICACIÓN SI NO Si su respuesta es "SI", por favor amplie la información: FIRMA DEL INSTRUCTOR SEGUIMIENTO MÉDICO SEMESTRAL FECHA NOMBRES Y APELLIDOS: En los últimos 6 meses: Ha necesitado alguna consulta médica de urgencias por motivos cardíacos o pulmonares? Ha tenido alguna hospitalización? Ha necesitado alguna cirugía? Ha presentado alguna fractura, esguince, luxación o desgarro muscular? Ha presentado algún desmayo? Ha presentado alguna convulsión? Ha necesitado utilizar inhaladores bronquiales? FIRMA DEL PACIENTE N° IDENTIFICACIÓN SI NO Si su respuesta es "SI", por favor amplie la información: FIRMA DEL INSTRUCTOR SEGUIMIENTO MÉDICO SEMESTRAL FECHA NOMBRES Y APELLIDOS: En los últimos 6 meses: Ha necesitado alguna consulta médica de urgencias por motivos cardíacos o pulmonares? Ha tenido alguna hospitalización? Ha necesitado alguna cirugía? Ha presentado alguna fractura, esguince, luxación o desgarro muscular? Ha presentado algún desmayo? Ha presentado alguna convulsión? Ha necesitado utilizar inhaladores bronquiales? FIRMA DEL PACIENTE N° IDENTIFICACIÓN SI NO FIRMA DEL INSTRUCTOR Si su respuesta es "SI", por favor amplie la información:
