Universidad Guadalajara LAMAR Materia: Medicina Sexual Profesor: José Manuel Torres Moreno Septiembre 2023 Guía de Estudio Primer Parcial Jorge Antonio Arias Flores Índice Introducción a la Medicina Sexual ............................................................................................. 2 La respuesta sexual humana ...................................................................................................... 5 Respuesta sexual durante el embarazo ................................................................................. 12 Referencias ..................................................................................................................................... 14 Introducción a la Medicina Sexual Definición En 2006 la Academia Europea de Medicina Sexual (EASM) propone la siguiente definición de Medicina Sexual: ´´La rama de la medicina relacionada con la sexualidad humana y sus trastornos. La Medicina Sexual trata de mejorar la salud sexual mediante la prevención, el diagnostico, el tratamiento y la rehabilitación de los trastornos o enfermedades que implican a la función sexual, la experiencia y la conducta sexual y de relación, la identidad de genero y los traumas sexuales y sus competencias. La Medicina Sexual toma en consideración la dimensión individual y de pareja, así como el conocimiento y métodos de las ciencias médicas, psicológicas y sociales…´´ (1). Dato Curioso Entre los hallazgos médicos y quirúrgicos en templos de la cultura egipcia, uno de los mas famosos es una imagen que representa una circuncisión que corresponde a 2,400 años a.C., dicha operación se hacia en la adolescencia y era obligatoria para participar en ritos religiosos. Se cuenta que Pitágoras, filósofo y matemático de la antigua Grecia, acepto la circuncisión a manos de un sacerdote egipcio para poder visitar aquellos templos faraónicos (1). Historia de la Medicina Sexual. Se debe tener en cuenta al hablar de la historia de la medicina sexual que no hay ámbito de la humanidad que no abarque la sexualidad, obviamente la Medicina no es la excepción, y el abordaje de la sexualidad en Medicina ha variado en relación con el contexto intelectual, moral y político de la época, con sus normas y controversias. Mucho tiempo el enfoque principal de la medicina eran los trastornos y enfermedades que amenazaban la supervivencia, muy poco en la calidad de vida; en cuanto a la salud sexual, se enfocaron mas en los trastornos que afectaban a la reproducción y a enfermedades de transmisión sexual (1). • • Antiguo egipcio: tratados terapéuticos con hechicería de remedios para disfunciones sexuales, imágenes sobre procedimientos médicos y quirúrgicos como la circuncisión, la cual era usada para participar en rituales religiosos. Antigua Grecia: siglo IV a.C., Aristóteles describe de manera sistemática teorías sobre la fisiología de erección y anatomía genital en su obra Historia animalium en la cual, basándose en disecciones de animales (ya que en ese entonces estaba prohibido diseccionar humanos) propuso teorías erróneas sobre la producción de espermatozoides. En su obra Generatione animalium habla sobre la herencia postulando que el semen venia con un plan para moldear la sangre informe de la madre y dar lugar así a una nueva vida, lo cual se acerca mas a lo que se sabe de la fecundación y herencia biológica. • • • • • En cuanto a la fisiología de la erección, postulo la teoría neumática, dicha teoría postulaba que la erección se producía porque las arterias del pene se llenaban de aire en respuesta a un estímulo sexual. Galeno de Pergamo Siglo II d.C.: postula que el liquido seminal se produce en los testículos, y describió que la erección se daba por el musculo bulboesponjoso que dilataba la uretra para permitir el paso del semen. Renacimiento: Leonardo Da Vinci describe que la erección sucede por el aumento de aporte sanguíneo al pene. Contanzo Varolio redescubre la musculatura del pene y uretra, los isquiocavernosos y bulboesponjoso, que tenían un papel importante en la erección. Matteo Realdo Colombo: describió la anatomía del clítoris, presentándolo como la principal sede del placer de la mujer al ser frotado por el pene durante la copula e incluso al ser tocado con el dedo. Edad Moderna: Reinier de Graaf demostró la inducción de la erección en un cadáver mediante la inyección de una aguja en una arteria hipogástrica, también acuño el nombre de ovario para la gónada femenina y describe su ciclo y folículo preovulatorio que lleva su nombre, detallo la anatomía del clítoris, sus raíces, nervios y vasos sanguíneos. John Hunter en 1786 hablo sobre la impotencia sexual y la diferencia en mental y orgánica. Simon Auguste David Tissot publica un libro llamado L´Onanisme, dissertation sur les maladies produites par la masturbation, gran best seller, muy influyente en los consecuentes 150 años, este libro relacionaba males físicos y mentales, graves, que atribuía a la masturbación, incluyendo nociones y opiniones medicas de su época, creando la impresión de un consenso general en que la masturbación era mala, en esencia, él recomendaba no iniciar la practica bajo ninguna circunstancia, advirtiendo a padres y educadores al respecto, y su cese inmediato si ya se había sucumbido, las medidas terapéuticas eran una vida sana, buena compañía y alguna poción tonificante. Este libro influyo al pensamiento medico hasta bien entrado el siglo XX, traduciéndose en una época anti-masturbación, en consecuencia, se crearon medidas terapéuticas y preventivas como baños fríos, flagelación, dieta insípida, inmovilización de manos al dormir, circuncisión sin anestesia, aplicación de ácido carbólico al clítoris. Sir James Paget en 1877, en una de sus obras, afirmo que los médicos deberían decir a sus pacientes, tanto adolescentes como adultos, que el efecto de la masturbación no era perjudicial realmente. Fue hasta 1972 que la Asociación Médica americana declaro que la masturbación forma parte del desarrollo sexual del adolescente y no requiere intervención médica. • El término “Medicina Sexual” empezó a aparecer esporádicamente como Sexualmedizin en algunos artículos profesionales en lengua alemana a partir de 1908. Sin embargo, no es hasta la década de 1970 cuando comienza a extenderse su uso, dando título a revistas profesionales como Sexualmedizin (1972), British Journal of Sexual Medicine (1973) y Sexual Medicine Today (1978) así como a varios libros, entre otros el Textbook of Sexual Medicine, de Kolodny, Masters y Johnson (1979). Alude en dichas obras a su objetivo de aplicar los conocimientos médicos al tratamiento y la prevención de los problemas relacionados con la expresión de la sexualidad humana (1). Dimensión biopsicosocial de la Medicina Sexual. Definición de Salud Sexual (OMS): “Un estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad, la cual no es la ausencia de enfermedad, disfunción o incapacidad. La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia. Para que la salud sexual se logre y se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y ejercidos a plenitud” (1). La sexualidad es un concepto complejo y dinámico que engloba una serie de condiciones culturales, sociales, anatómicas, fisiológicas, emocionales, afectivas y de conducta, relacionadas con el sexo que caracterizan de manera decisiva al ser humano en todas las fases del desarrollo (1). Teniendo lo anterior en cuenta, la sexualidad comprende 3 de las dimensiones básicas del ser humano, la biológica, psicológica y social, las cuales están íntimamente relacionadas y condicionadas unas por otras (1). Dimensión biológica de la sexualidad: • • Provee la diferenciación sexual anatómica y fisiológica, es crucial en ámbitos de la vida sexual como la reproducción, deseo sexual y respuesta sexual (las dos últimas, siendo un ejemplo de la íntima relación entre las dimensiones biológicas y psicológicas). Genético: nos da la diferenciación sexual por la carga cromosómica del genoma humano XX hombres y XY mujeres, estas son las mas comunes, sin embargo, también hay otras variaciones como X (Síndrome de Turner), XXY (Síndrome de Klinefelter), entre otras. El aspecto genético es importante porque define el desarrollo de estructuras anatómicas que definen el desarrollo de genitales masculinos o femeninos y la fisiología sexual. • • Hormonas: esta es una dimensión fisiológica dentro de la dimensión biológica, los andrógenos para hombres (testosterona), y los estrógenos y progesterona para las mujeres. Estas hormonas forman parte importante de la fisiología y el desarrollo sexual de una persona. Anatomía: nos da la diferenciación entre machos y hembras, dado por el desarrollo de testículos y pene en machos, y vagina y ovarios en hembras (1). Dimensión psicológica de la sexualidad: • • Intelectual: desarrollo cerebral que posibilita en el ser humano capacidades y potencialidades a nivel de pensamiento y conocimiento que convierten el instinto sexual en un impulso sobre el cual puede ejercer control. Afectiva: capacidad humana de establecer relaciones de distinto grado de intensidad e intimidad con otros seres de su misma especie, con los cuales se relaciona de una manera que involucra sentimientos y sensaciones (1). Dimensión social de la sexualidad • • • Engloba el papel fundamental de la familia, amigos, educación, religión, cultura, comunidad, que ejercen sobre la sexualidad. Cada sociedad y cultura establece los roles de genero que definen una imagen determinada de como debe ser un hombre y una mujer. Los roles de genero inicialmente son una normativa construida por el ambiente de un individuo, algo externo a él, pero termina siendo interiorizada por el mismo mediante la socialización, llegando a construir parte de su propia personalidad (1). La respuesta sexual humana Definición Cambios fisiológicos que ocurren en respuesta a estímulos sexuales (5). Dato curioso Williams Masters Nació en Tucson, Arizona. Anatomía Órganos sexuales femeninos: los órganos reproductores de la mujer consisten en ovarios, trompas de Falopio, útero, vagina, clítoris, y labios mayores y menores (2). Vagina: Conducto musculo membranoso que va desde la cara mas superior de la parte vaginal del cuello uterino hacia el orificio de la vagina, mide 7 a 9 cm. Tiene un vestíbulo, que es una hendidura entre labios menores donde se encuentran los orificios uretrales externos y vaginal, y las glándulas vestibulares (2,3). • • • • Es un conducto para flujo menstrual Forma parte inferior del canal del parto Recibe al pene y la eyaculación durante el coito. Comunicación superior con conducto del cuello uterino e inferior con el vestíbulo vaginal (3). Hay cuatro músculos que comprimen a la vagina y actúan como esfínteres: pubovaginal, esfínter externo de la uretra, esfínter uretrovaginal y bulboesponjoso (2). Vascularización de la vagina: • • • Porción superior: arterias uterinas. Porción media e inferior: arterias vaginales y pudenda interna. Plexos venosos vaginales: a los lados de la vagina y mucosa vaginal, comunican con plexo venoso uterino y drenan en las venas iliacas internas por la vía uterina (2). Inervación de la vagina: • • • • Somática: ¼ o 1/5 inferior de la vagina, procede del nervio perineal profundo, rama del nervio pudendo (simpáticas y viscerales aferentes), solo esta parte tiene sensibilidad al tacto y temperatura. Visceral: ¾ a 4/5 superiores, del plexo uterovaginal, con fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes viscerales. o Aferentes viscerales: porciones superiores de vagina, transportan impulsos dolorosos Simpática: origen en torácicas, a través de nervios esplácnicos lumbares. Parasimpática: origen en S2-S4 a través de nervios esplácnicos pélvicos (2,3). Vulva • • • Clítoris: o Glande: un nódulo de tejido situado hacia el exterior frente a la abertura vaginal y uretral. o Cuerpos cavernosos: porción fija, denominada pilar, adherida a la rama isquiopubica del hueso coxal, porción libre. Labios menores: dos pliegues cutáneos que se encuentran entre los labios mayores, por atrás los labios menores se unen en línea media para formar el frenillo de los labios menores u horquilla, mientras que por delante cada labio se bifurca para formar dos pliegues que rodean al glande del clítoris. La piel de estos carece de pelo y tiene tejido conectivo. Bulbos: tejido eréctil alargado, a los lados del orificio vaginal, superiores o profundos a los labios menores, cubiertos inferior y lateralmente por los músculos bulboesponjosos, • • Glándulas: secretan moco en el vestíbulo de la vagina, que humedece los labios y vestíbulo de la vagina. Vascularización: las arterias pudendas externas e internas. o La arteria pudenda interna irriga la mayor parte de la piel, los genitales externos y los músculos del periné (3) o Las arterias labiales son ramas de la arteria pudenda interna, al igual que las del clítoris. o Inervación: ▪ Cara anterior de la vulva→ nervios procedentes del plexo lumbar, los nervios labiales anteriores. ▪ Cara posterior →nervios que proceden del plexo sacro, el ramo perineal del nervio cutáneo posterior femoral, lateralmente, y el nervio pudendo, centralmente (2) Hombre: Pene: es un órgano tubular que termina distalmente en la glande, la cual tiene una abertura llamada meato uretral a través de la cual sale orina y semen (2). Partes del pene: • • • • Raíz. Cuerpo: es la parte principal y más grande del pene. Corona: es el borde elevado de la orilla del glande. Glande: es el extremo distal en el que termina el pene, es la región mas sexualmente excitable del pene. o Prepucio: pliegue cutáneo, elástico y retráctil que cubre y protege al glande y meato urinario cuando el pene no esta erecto. Debajo del prepucio están las glándulas de Tyson que producen esmegma (2). Compuesto por dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso, que rodea a la uretra. El cuerpo esponjoso se agranda en sentido distal y cubre el glande. Los cuerpos cavernosos consisten en una estructura tipo esponja de tejido conectivo trabecular que rodea espacios sinusoidales los cuales son llenados de sangre durante la erección (2,3) Vascularización: • • Arterias pudendas internas: o Arteria cavernosa→ cuerpos cavernosos. o Arterias dorsal y bulbouretral→ cuerpo esponjoso, glande y uretra. Venas dorsales superficial y profunda: o Superficial: externa a la fascia de Buck, drena en la vena safena. o Profunda: dentro de fascia de Buck, entre arterias dorsales, se conectan al plexo pudendo que drena en vena pudenda (2). Escroto y testículos. Saco fibromuscular cutáneo muy glandular, con múltiples capas de fascia/musculo, cubre los testículos, el epidídimo y conducto deferente (3). Capas: • • • • • • • Piel Túnica dartos: tejido conectivo, el cual en el centro formara un tabique que sirve para mantener a cada testículo en su compartimento Fascia espermática Externa: deriva de la aponeurosis del musculo oblicuo externo del abdomen. cremáster: una proyección del musculo oblicuo interno, que eleva al escroto y testículos y mantiene la temperatura. Fascia espermática interna: deriva de fascia transversales Túnica vaginal: doble hoja de tejido peritoneal desvinculada de la hoja parietal del peritoneo para acompañar al testículo en su descenso por el canal inguinal. Hoja parietal y visceral. Túnica albugínea: forma al escroto, única capa propia del testículo (2,3) Vascularización: • • • • • • Arteria testicular: rama colateral de la aorta abdominal. Arteria del conducto deferente: de las arterias cremastéricas. Plexo pampiniforme: anterior (cabeza y parte del cuerpo, drena en vena testicular) posterior (cola y mitad del cuerpo, drena en vena epigástrica inferior). Femoral. Pudenda interna. Epigástrica inferior (2) Inervación: • • • • Nervio ilioinguinal →escroto anterior. Rama genital del nervio genitofemoral →escroto anterolateral. 2 ramas escrotales posteriores del nervio perineal →escroto posterior. Rama perineal del nervio cutáneo femoral posterior → escroto inferior (2,3) Neuroanatomía Reward system • Motivación sexual, elección de pareja. Tálamo Hipotálamo Amígdala región septal Corteza prefrontal Corteza cingulada Ínsula • Retransmisión de estímulos eróticos que vienen desde la medula espinal • Coordina eventos autonómicos en la actividad sexual, elección de pareja • Valor emocional a estímulos eróticos, modula el impulso sexual, elección de pareja Modula impulso sexual Modula impulso sexual Procesa estimulo sexual en contextos de conflicto, modula respuesta sexualPercepción de tumefacción de los órganos eréctiles, modula impulso sexual. (6) Neurotransmisores y hormonas. Serotonina Dopamina Norepinefrina Acetilcolina Histamina Opioides Hormonas sexuales (6) Fisiología de la respuesta sexual Respuesta sexual en hombres: Produce vasoconstricción y vasodilatación en órganos sexuales, a nivel central tiene un role inhibitorio de la función eréctil, lubricación e interés sexual Facilita erecciones y comportamiento copulatorio, promueve eyaculación. Estimula erección por vías autonómicas, puede revertir la inhibición sexual erección erección completa o parcial, a nivel central modula comportamiento sexual y libido Perdida de libido, disfunción eréctil, no orgasmo andrógenos estimulan e inhiben función sexual en hombre Estrógenos, en mujer sirven para la integración somática y autonómica de la respuesta sexual. Prolactina en mujeres sirve para proveer gratificación sexual (7) Respuesta sexual en mujeres (7) Modelos de respuesta sexual Masters y Johnson, Kaplan • • El modelo de respuesta sexual de Masters y Johnson consistía en 4 fases: o Excitación/deseo, meseta, orgasmo y resolución. El modelo de Kaplan consistía en 3 fases: o Deseo, excitación y orgasmo Modelo circular basado en incentivos- Basson • Según ella, las 3 fases de la respuesta sexual del modelo de Kaplan son más circulares que lineales, se baso en que los modelos lineares de la respuesta sexual describen de mejor manera a la respuesta sexual en hombres, mas que a las mujeres. La respuesta sexual en las mujeres se basa en el constructo teórico de que las mujeres pueden sentirse sexualmente motivadas por distintas razones como sentirse amadas o atractivas, mas que por puro deseo sexual. A partir de esto, intimidas físicamente estimulante, iniciados en respuesta a los motivos dichos anteriormente, pueden desembocar en deseo sexual (5). Modelo dual del Instituto Kinsey. • • Postula que la respuesta sexual esta influenciada por la interacción entre procesos excitatorios e inhibitorios y que hay variaciones en cada individuo en la tendencia a excitación sexual o a la inhibición. Nos sirve para la evaluación clínica, para diferenciar inhibición adaptativa o a una inhibición que representa vulnerabilidad y que puede llevar a dificultades sexuales (5). Respuesta sexual durante el embarazo Fisiología Fase de excitación • La congestión venosa, provoca en las mamas cierta irritación y dolor, sobre todo en el primer trimestre. • La lubricación es también al principio dolorosa y se encuentra aumentada durante la gestación. Fase de meseta • La vaso-congestión de la porción externa de la vagina resulta francamente más pronunciada durante la gestación • La reducción de la abertura vaginal se vuelve cada vez más pronunciada a medida que avanza la gestación. Fase orgásmica • El útero también se contrae a intervalos regulares y durante pocos segundos. • Se observa una mayor retracción del clítoris, el cierre del esfínter anal. la retracción de los dedos y un aumento de la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria. • Es frecuente la pérdida de orina durante este periodo así como la eyección láctea en el puerperio. • En lugar de las contracciones orgásmicas normales de manera espástica y continua sin relajarse. La duración de estas contracciones es de 1 minuto y se pueden observar hasta 30 minutos después del orgasmo. • Enlentecimiento de la frecuencia cardiaca fetal sin signos de sufrimiento. Fase de Resolución • • • Esta etapa en la mujer embarazada es molesta ya que la congestión pelviana disminuye de manera muy lenta. En algunas mujeres la congestión y la vascularización son tan marcadas que les impiden lograr el orgasmo La congestión pelviana. podría justificar el dolor y la falta de confort durante las relaciones sexuales, hecho manifestado por una gran cantidad de mujeres y que se constituye en la causa más importante de disminución de la frecuencia coital. Cambios a lo largo del embarazo e impacto en la vida erótica. Primer trimestre de embarazo La pareja inicia un periodo de adaptación a los cambios inmediatos que seguirán el embarazo. • Todos tipos de respuestas desde la permanencia del deseo a los niveles previos al embarazo hasta la mujer que, teniendo serias molestias como nauseas y vómitos favorecen la pérdida del interés en la actividad sexual, la mayoría de los casos dicha reducción es por temor. • Los estados de somnolencia y cansancio incontrolable hacen parecer que el tener relaciones sexuales puede parecer un esfuerzo excesivo ó casi imposible. • Se puede apreciar un aumento de la cantidad y consistencia de la lubricación vaginal. Puede haber un cambio en el olor y sabor de las secreciones. Esta situación puede disgustar el varón, aún sin darse cuenta, descontinúa las caricias buco-genitales. • La congestión mamaria que origina hipersensibilidad ocasiona molestia a las caricias. Segundo trimestre • Incremento de las relaciones sexuales, incremento del deseo y del placer, más frecuencia de sueños eróticos y fantasías (80%). Tercer trimestre • Durante el tercer trimestre la fase de resolución es mayor por la vascularización y congestión de los genitales • Pronunciada caída en cuanto a la frecuencia del coito. Las mujeres creían que ello se debe a la perdida de atractivo físico, mismo que es causa de incomodidad, aun cuando en algunas persiste el deseo, por otro lado los esposos referían temor de dañar al feto o a su pareja. • Los cambios en la cavidad pélvica y abdominal y el aumento de peso y el crecimiento abdominal dificultan algunos movimientos. • La sensación de "vientre hinchado" y el temor a lastimar el feto llevan a la abstención voluntaria de la relación sexual. Otros lo superan al introducir ajustes en las posiciones sexuales ó el recurso de contactos íntimos con exclusión del coito (8). Referencias 1. M, Contestación G, Parache Hernández J, Medicina L, Concepto S, Histórico D. Ramedtfe.es. [cited 2023 Sep 21]. Available from: http://www.ramedtfe.es/docs/2013%2003%2006%20MMas%20DISCURSO %20de%20INGRESO%20RAMST.pdf 2. Moore KL, Dalley AF II, Agur A. Anatomia con orientacion clinica. 8th ed. Barcelona, Spain: Lippincott Williams & Wilkins; 2018. 3. Drake RL, Mitchell AMW, Vogl AW. Gray. Anatomia Para Estudiantes. 4th ed. Elsevier; 2020. 4. Jara Rascon J, Lledó García E. La Medicina Sexual en la Historia. Avances y controversias (Parte I). Rev Int Androl [Internet]. 2013;11(3):107–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.androl.2013.02.004 5. REVIEWS The Evolution of the Female Sexual Disorder/Dysfunction Definitions, Nomenclature, and Classifications: A Review of DSM, ICSM, ISSWSH, and ICD. 6. Calabrò RS, Cacciola A, Bruschetta D, Milardi D, Quattrini F, Sciarrone F, et al. Neuroanatomy and function of human sexual behavior: A neglected or unknown issue? Brain Behav [Internet]. 2019;9(12):e01389. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/brb3.1389 7. Boland R, Verduin M. Kaplan Y Sadock. Manual de Psiquiatria Clinica. 5th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health; 2022. 8. Gutiérrez LAG, Panduro G. Ginecología. Elsevier; 2020
