mi-gs-rg-104 acta de seguimiento a recomendaciones medicas laborales y condiciones de salud -2019
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Republica de Colombia ACTA DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES LABORALES Y CONDICIONES DE SALUD Gobernación de Santander CÓDIGO ES-SIG-RG-104 VERSIÓN 0 FECHA DE MODIFICACIÓN PÁGINA 07/05/2019 1 DE 1 FECHA: NOMBRE DEL FUNCIONARIO: CÉDULA: EDAD: CARGO: SECRETARIA: DEPENDENCIA / COLEGIO : MUNICIPIO TIPO DE VINCULACIÓN CARRERA LABORAL: EN TRATAMIENTO MÉDICO: PROGRAMA DME PSICOSOCIAL PROVISIONAL SI CPS NO MPT HSI NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO: I.DIAGNÓSTICOS: I. II. III. IV. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. RECOMENDACIONES ACTUALES I. II. III. IV. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________ 3. FUNCIONES DEL CARGO QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Republica de Colombia ACTA DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES LABORALES Y CONDICIONES DE SALUD Gobernación de Santander CÓDIGO ES-SIG-RG-104 VERSIÓN 0 FECHA DE MODIFICACIÓN 07/05/2019 PÁGINA 1 DE 1 ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Cumple con las recomendaciones y/o restricciones médicas de desempeño laboral? SI ________ NO_________ IV. COMPROMISOS: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Fecha: __________________________ Lugar: _____________________________________ IV. ASISTENCIA Nombre Cargo Firma Republica de Colombia ACTA DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES LABORALES Y CONDICIONES DE SALUD Gobernación de Santander CÓDIGO ES-SIG-RG-104 VERSIÓN 0 FECHA DE MODIFICACIÓN PÁGINA 07/05/2019 1 DE 1
