ACTA DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES LABORALES Y CONDICIONES DE SALUD

ACTA DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES
LABORALES Y CONDICIONES DE SALUD
CÓDIGO
ES-SIG-RG-104
VERSIÓN
0
FECHA DE
MODIFICACIÓN
07/05/2019
PÁGINA
1 DE 1
FECHA:
NOMBRE DEL FUNCIONARIO:
CÉDULA:
EDAD:
CARGO:
SECRETARIA:
DEPENDENCIA / COLEGIO :
MUNICIPIO
TIPO DE
VINCULACIÓN
CARRERA
LABORAL:
EN TRATAMIENTO MÉDICO:
PROGRAMA
DME
PSICOSOCIAL
PROVISIONAL
SI
CPS
NO
MPT
HSI
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO:
I.DIAGNÓSTICOS:
I. _____________________________________________________________________
II. ____________________________________________________________________
III. ______________________________________________________________________
2. RECOMENDACIONES ACTUALES
I.
II.
III.
IV.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
3. FUNCIONES DEL CARGO QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ACTA DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES
LABORALES Y CONDICIONES DE SALUD
CÓDIGO
ES-SIG-RG-104
VERSIÓN
0
FECHA DE
MODIFICACIÓN
07/05/2019
1 DE 1
PÁGINA
4. OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cumple con las recomendaciones y/o restricciones médicas de desempeño laboral?
SI ________ NO_________
IV. COMPROMISOS:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Fecha: __________________________ Lugar: _____________________________________
IV. ASISTENCIA
Nombre
Cargo
Firma