Perfeccionismo y Depresión: Revisión y Terapia Cognitiva

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TÍTULO
Perfeccionismo y depresión: revisión conceptual y aplicaciones en terapia
cognitiva.
AUTORES
Lic. Fernán Arana. [email protected]
Lic. Adriana Lago. [email protected]
Dr. Eduardo Keegan. [email protected]
Av. Sta. Fé 5165, 3ro D. Capital Federal. CP1425.
Tel: (011) 4585-6416 / Fax: (011) 4786-6151
AFILIACIÓN
Universidad de Buenos Aires
ÁMBITO
Psicología Clínica
ÁREA TEMÁTICA
Psicopatología.
PALABRAS CLAVE
Perfeccionismo.
Vulnerabilidad
Depresión.
específica.
Modelo
Esquemas
Cognitivo.
.
sociotrópicos.
Psicopatología.
Esquemas
de
autonomía.
MATERIAL REQUERIDO
Retroproyector para filminas en Power Point.
RESUMEN
En este artículo de revisión se presenta un nuevo recorrido conceptual
acerca del constructo psicológico perfeccionismo y su relación con el
trastorno depresivo mayor. Se destaca el concepto como clave dentro del
marco de la investigación actual y se describe brevemente las
características de los individuos perfeccionistas. Luego se realiza un
análisis del perfeccionismo y la depresión en dos niveles, el primero
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referente al estatus teórico del primer término dentro del modelo cognitivo,
y el segundo, referente a la ubicación y aporte del término dentro de los
modelos cognitivos de vulnerabilidad a la depresión.
Por último, se
analizan las implicancias en la práctica clínica cotidiana, y se sugieren
nuevas interrogantes y vías de investigación a futuro. METODOLOGÍA.
Revisión bibliográfica. Análisis conceptual. OBJETIVOS. Se espera a
través de esta presentación transmitir la relevancia que tiene el concepto
de perfeccionismo en nuestra práctica clínica cotidiana y en su relación
con la depresión. CONCLUSIONES. Si bien se han realizado estudios
sobre perfeccionismo y depresión, se alienta a que se desarrolle un mayor
cuerpo teórico y empírico al respecto, que delimite la relación entre
ambos. Tomar al perfeccionismo como una variable de predisposición a la
depresión nos da una nueva perspectiva sobre futuras intervenciones
clínicas.
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1. Introducción
Si bien hoy día el perfeccionismo tiene más de veinte acepciones distintas
sustentadas en diferentes bases empíricas (Flett & Hewitt, 2002), una de
las definiciones más difundidas del mismo es que es la tendencia a
establecer altos estándares de desempeño en combinación con una
evaluación excesivamente crítica de los mismos y una creciente
preocupación por cometer errores (Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate,
1990). Este exhaustivo deseo de querer hacer las cosas mucho más que
bien, conlleva a un marcado malestar intrapersonal e interpersonal.
Resulta desgastante tener una desmedida exigencia para consigo mismo
así como también requerir la perfección en los demás o percibir que los
otros puedan requerir la perfección de uno (Hewitt & Flett, 1991b; Hewitt,
Flett, & Mikail, 1995). El constructo es concebido en la actualidad desde
una doble vertiente: como rasgo estable de la personalidad y también
como específico a situaciones o dominios en particular (Flett & Hewitt,
2002; Mitchelson & Burns, 1998), pudiendo ejercer una influencia tanto
adaptativa como desadaptativa sobre la cognición, el afecto y la conducta
(Terry-Short, Owens, Slade, & Dewey, 1995; Frost, Heimberg, Holt,
Mattia, & Neubauer, 1993; Davis & Oathout, 1987; Hamachek, 1978). El
concepto pasó en la práctica y la teoría de una visión unidimensional a
una multidimensional, esto fue un avance teórico y técnico importante, ya
que
ahora
hablamos
de
diversos
rasgos
en
sus
dimensiones
interpersonales e intrapersonales (Frost et al., 1990; Hewitt & Flett,
1991b) en lugar de una definición aislada e imprecisa.
Independientemente de su evidente relación con la psicopatología, los
individuos perfeccionistas se destacan por sobre sus pares noperfeccionistas
por
algunas
características
comunes,
a
saber:
experimentan mayor preocupación sobre su desempeño y sobre la
posibilidad de cometer errores (Frost, & Henderson, 1991; Frost & Marten,
1990; Frost, Turcotte, Heimberg, Mattia, Holt, & Hope, 1995), se
autoevalúan con mayor dureza, reportan también un mayor malestar al
cometer errores (Brown, Heimberg, Frost, Makris, Juster, & Leung,1999;
Frost et al., 1995; Frost, Trepanier, Brown, Heimberg, Juster, Makris, &
Leung, 1999; Frost & Marten, 1990), responden a tareas de evaluación
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con mayor afecto negativo o con una disposición cognitiva general
negativa (Brown et al., 1999; Flett, Hewitt, Endler, & Tassone, 1995; Frost
et al., 1997; Frost & Henderson, 1991; Frost & Marten, 1990). Son
individuos que creen que pueden alcanzar y, de hecho, deben, un
desempeño ideal y perciben cualquier esfuerzo menor que esto como
insatisfactorio. Atienden selectivamente a las claves que confirman que
sus estándares no son realizados (Hanachek, 1978; Burns, 1980; Pacht,
1984). Subestiman su capacidad para enfrentar las tareas y reportan
sentirse más molestos por pensamientos negativos (DiBartolo, Frost,
Dixon, & Almodovar, 2001), además de reportar baja autoestima
(Gotwals, Dunn, & Wayment, 2003).
Nuestra revisión plantea dos niveles de análisis teóricos basados en los
datos que hasta ahora arrojaron las investigaciones empíricas sobre
perfeccionismo y depresión. Dentro del primer nivel, intentamos trazar las
relaciones entre el modelo cognitivo, el trastorno depresivo, y el
perfeccionismo. Dentro del segundo nivel, nos concentramos en la
relación del perfeccionismo con la vulnerabilidad a la depresión (y
eventualmente como posible factor predictor de la misma). Por último,
comentamos brevemente algunas implicancias clínicas del problema.
2. Depresión y perfeccionismo
2. 1. Modelo cognitivo de la depresión y perfeccionismo
El
modelo
cognitivo
ha
sido
desarrollado,
en
contraste
a
las
investigaciones sobre perfeccionismo, casi totalmente en base a
observaciones clínicas y le debe relativamente poco a las tradicionales
teorías del rasgo y de la personalidad (como sí le debe el perfeccionismo).
Más aún, a pesar de haber constructos generales como perfeccionismo,
desesperanza, y baja autoestima, que son importantes componentes en la
mirada cognitiva de la psicopatología, son típicamente entendidos bajo la
referencia de las operaciones mentales que conllevan y la manera en que
esas operaciones son llevadas a cabo. Con respecto a este énfasis en las
operaciones mentales, una observación recurrente en formulaciones
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cognitivas sobre las dificultades emocionales es que la gente que tiene
este tipo de problemas tiende a razonar, resolver problemas, e interpretar
ciertas experiencias de una forma rígida y arbitraria. Esta forma de pensar
se manifiesta en muchas avenidas, y una de ellas es para la terapia
cognitiva el perfeccionismo (para un mayor desarrollo, ver Brown & Beck,
2002).
El individuo que tiene una depresión tiende a una mirada estereotipada y
rígida de las situaciones, que generalmente redunda en una visión
negativa de tres temas: sobre sí mismo, el mundo y el futuro. Esto es lo
que Beck llamó la “triada cognitiva” (Beck, 1983). La conceptualización del
modelo plantea además que si las personas se deprimen y pueden recaer
es probable que esto se deba a la existencia de creencias disfuncionales
basales que son duraderas puesto que representan la forma en que los
sujetos ven sus propias experiencias. Dichas creencias pueden estar
latentes en ausencia de un trastorno mental y ser activadas por un
estresor específico. Dentro del espectro de estas creencias basales, Beck
ubica a las creencias perfeccionistas (Brown & Beck, 2002). Los
resultados que veremos adelante sobre respuesta al tratamiento le dan un
fuerte soporte empírico a este último planteo.
2. 2. Perfeccionismo y vulnerabilidad a la depresión
Existen, por otro lado, dos dimensiones de la personalidad que se
relacionan con la vulnerabilidad a la depresión (Arieti & Bemporad, 1980;
Beck, 1983; Bemporad, 1971; Blatt, 1974; Blatt & Zuroff, 1992; Robins,
Ladd, Welkowitz, Blaney, Diaz, & Kutcher, 1994). Una dimensión refleja
una excesiva preocupación sobre el logro autónomo mientras que la otra
refleja una excesiva preocupación sobre las relaciones interpersonales.
Muchos autores desde diversas posiciones teóricas hablaron de estos
términos, que en terapia cognitiva se han denominado esquemas
sociotrópicos y de autonomía. Individuos con personalidad autónoma se
caracterizan por tener una alta necesidad de independencia y de logro
personal. La depresión es más probable que ocurra en respuesta al
fracaso o no cumplimiento de los logros (Beck, 1983). En contraste,
aquellos con personalidad sociotrópica exhiben una fuerte necesidad de
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interacción positiva. Aquí la depresión es más probable que ocurra frente
a la pérdida de una persona significativa para uno o frente a la
desaprobación de los demás. Basados en una revisión de la literatura,
Robins
et
al.
(1994) identificaron
3
dominios
para
cada
una:
Vulnerabilidad de logro (donde se incluyen las dimensiones de control,
perfeccionismo y separación defensiva) y Vulnerabilidad interpersonal
(aquí se incluyen la dimensiones de inquietud por lo que otros piensan,
dependencia y agradabilidad frente a los otros). Teóricamente, el
perfeccionismo estuvo relacionado con el primero de los dominios por la
mayoría de los autores especialistas en depresión. Incluso Beck ha
marcado, por ejemplo, el valor de un alto nivel de desempeño exigido por
los padres a la hora de contribuir con este esquema (Sacco & Beck,
1995). Luego, a través de la revisión de la estructura de estos dominios se
encontró que el perfeccionismo, designado en principio a la parte
autónoma, estaba fuertemente relacionado con las dos dimensiones
(Bagby, Parker, Joffe, Schuller, & Gilchrist, 1998). Este estudio fue
replicado en grupos cultural y demográficamente diferentes con similares
resultados (Hong & Lee, 2001), lo cual agrega mayor validez externa a las
conclusiones del estudio previo. Recientemente, se plantea por el
contrario que la autonomía puede ligarse a la depresión a través de un
patrón de bajo apoyo social y dificultades interpersonales (contrariamente
a las primeras predicciones teóricas) y que los individuos sociotrópicos
pueden no tener objetivamente un pobre ajuste social más allá de sus
ideas sobre este tema. Esto es así como que también los autónomos no
necesariamente tienen un peor o mejor ajuste laboral más allá de sus
esfuerzos (Campbell, Kwon, Reff, & Williams, 2003).
Más allá de que el perfeccionismo juega un rol importante en la
vulnerabilidad específica a la depresión, muchos autores (por dentro y por
fuera del marco cognitivo) encontraron que el perfeccionismo es un
importante factor de riesgo para la depresión (Hewitt & Dyck, 1986;
Hewitt, Flett & Ediger, 1996; Pirot, 1986). A través de un importante
proyecto destinado a combatir la depresión (TDCRP, ver referencias) se
encontró que los perfeccionistas completaban el tratamiento en mayor
porcentaje, pero a la vez tenían una peor respuesta en todos los grupos al
final del tratamiento, aún hasta los 18 meses de seguimiento (Blatt,
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Quinlan, Pilkonis, & Shea, 1995; Blatt, Zuroff, Bondi, Sanislow, & Pilkonis,
1998). Hay evidencia de que el perfeccionismo está asociado con la
dificultad en formar una fuerte alianza terapéutica y consecuentemente
tiene un impacto negativo en el tratamiento de la depresión (Blatt et al.,
1998; Zuroff, Blatt, Sotsky, Krupnick, Martin, Sanislow, & Simmens, 2000).
Esto dio por conclusión que el perfeccionismo afecta directamente el éxito
del tratamiento (Shafran, 2001), con lo cual es cada vez más importante
revisar el concepto para obtener respuestas al porqué del asunto. El
perfeccionismo socialmente prescripto está mayormente ligado a la
depresión y a la baja autoestima (Chang & Rand, 2000; Flett et al., 1991;
Flett et al., 1994; Hewitt & Flett, 1991b, 1993), la variable interactúa tanto
con el estrés interpersonal así como de logro personal para predecir la
depresión (Hewitt & Flett, 1993). También se intentó testear el
perfeccionismo en función del modelo de diátesis-estrés. Se comprobó
que los sujetos perfeccionistas que experimentan estrés son más
vulnerables a la depresión, en parte porque los eventos negativos
representan una falla en mantener el control por sobre los resultados
negativos (Flett et al., 1995). Nuevamente (antes para ansiedad Heimberg et al., 1995 y Antony et al., 1998- , ahora para vulnerabilidad a
la depresión), se recurre a la necesidad de control para explicar los
procesos cognitivos de los perfeccionistas.
3. Discusión de aspectos clínicos
Dentro del aspecto clínico, no hay demasiadas expectativas de que el
perfeccionismo se reduzca cuando uno trata el trastorno mental asociado.
Al parecer, si no es el foco explícito del tratamiento no se obtienen
resultados a pesar de que sí se obtengan reducciones en el trastorno
(Bastiani, Rao, Weltzin, & Kaye, 1995; Srinivasagam, Kaye, Plotnicov,
Greeno, Weltzin, & Rao, 1995; Sullivan, Bulik, Fear, & Pickering, 1998;
Szabo & Terre Blanche, 1997). Se vio que las personas con alta
preocupación por cometer errores subestiman su capacidad para
enfrentar las tareas y reportan sentirse más molestos por pensamientos
negativos. Al parecer, una intervención cognitiva acotada no funciona
(DiBartolo et al., 2001). La tendencia a ser autocrítico y establecer metas
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irreales a lo largo del tratamiento no parecen cambiar mucho o los logros
son muy limitados (Ferguson & Rodway, 1994). De todas formas, se
concluyó que la terapia cognitiva es una herramienta útil para remediar los
estándares críticos e irreales de los perfeccionistas (Brouwer & Wiggum,
1993; Burns, 1980; Halgin & Leahy, 1989), pero aún no se han hecho
evaluaciones controladas de un tratamiento que apunte directamente al
perfeccionismo. Rastreamos dos estudios que evidencian cierta utilidad
de la terapia cognitivo-conductual (CBT) (Barrow & Moore, 1983;
Ferguson & Rodway, 1994). No es de extrañar que la intervención más
apropiada sea la terapia cognitiva, dado que el contenido del
perfeccionismo se manifiesta en la mayoría de las veces en el
autorreporte de creencias disfuncionales, o en el monitoreo de las mismas
mediante registros o medidas estandarizadas. Además, no podemos
olvidar que el objetivo central de la terapia cognitiva es llegar a la
modificación
de
las
creencias
negativas,
dando
lugar
a
una
autoevaluación más realista, y a una flexibilización de la cognición. Como
se demuestra en otros trabajos (Rice & Slaney, 2002) el carácter
netamente cognitivo del perfeccionismo es evidente.
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