Historia clínica pediatrica Nombre: Sexo: Fecha de nacimiento: Lugar de residencia: Escolaridad: Responsable del paciente (parentesco y edad) Fecha y hora de elaboración: Domicilio Edad: Ocupación (niños/adolescentes) Lugar de nacimiento: Religión: Hemotipo: Interrogatorio directo Elaboraron: Teléfono Antecedentes heredofamiliares: Abuelo paterno: Abuela paterna: Abuelo materno: Abuela materna: Padre: Madre: Hermanos: Hijos: Otros: *madre y padre Edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabjo, estado de salud, toxicomanias Diagnóstico de familia Tipo de familia Funcionalidad Dinámica familiar Tipo de familia: nuclear, extensa, reconstituida, monoparental Funcionalidad: funcional/disfuncional Dinámica: quien es proveedor y quien cuida al niño Antecedentes personales no patológicos: Antecedentes prenatales Antecedentes perinatales APGAR Silverman SDG Mniobras de reanimación Antecedentes neonatales inmediatos Desarrollo psicomotos Motor fino Motor grueso Lenguaje Social adaptativo Alimentación Seno materno Ablactación Integración a la dieta familiar Grupos de alimentos Dentición Inicio Anodondica parcial, primera, segunda Piezas dentarias Caries ortodoncia Vivienda: Higiene: Ocupación, y uso del tiempo libre: Actividad física: Inmunizaciones: Convivencia con animales: Viajes últimos 6 meses: Estancia en cavernas/cuevas/minas Otros Prenatales: madre gesta, cesareas, abortos, edad a la que se embarazo del px, SDG, control prenatal (consultas y usg) por quien, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo (vitaminas), traumatismos Prinatales: características del trabajo de parto, duración de tdp, SDG, donde fue atendida, vía, complicaciones,fórceps, características del liquido amniótico y de la placenta, Respiro y lloro al nacer, reanimación neonatal (bolsa de oxigeno, ventilación con ambú, intubación, medicamentos) Postanatales: ameritó estar en incubadora, cuanto tiempoy porque Antecedentes ginecobstétricos Telarca adrenarca Edad ginecológica años Frecuencia Cantidad **en etapa escolar y adolescente Pubarca menarca Ciclo menstrual duración dismenorrea Edad ginecológica: tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación) Antecedentes andrológicos pubarca Espermarquia Antecedentes personales patológicos: Exantemáticos (S-RuV-Ro-B19-E): Infectocontagiosos: Alérgicos: Traumáticos: Quirúrgicos: Transfusionales: Hospitalizaciones previas: Crónicodegenerativos: Medicamentos: otros **edad y evolución adrenarca Padecimiento actual: **poner signos y sintomas de manera cronológica Terapéutica previa: Interrogatorio por aparatos y sistemas Síntomas Órganos de los sentidos Respiratorio Cardiovascular Digestivo Urinario Genital Musculo esquelético o reumatológico Vascular periférico Signos Hematológico Piel Sistema nervioso Esfera Psiquica Endocrinológico Generales Exploración física Tensión arterial Temperatura Talla Perímetro cefálico mmHg °C m Frecuencia cardiaca SO2% IMC LPM % Frecuencia respiratoria Peso (z, percent) Glucemia capilar RPM kg mg/dL Inspección general: Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutrciional aparente, estado de alerta, expresion facial, marcha, movimientos espontaneos, caracteristicas del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del lenguaje, y si esta acompañado Peil y faneras Coloración humedad, sensibilidad Temperatura local y generalizada Erupciones descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nodulos, equimosis Hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano Coloración de las uñas, forma, fragilidad de las uñas Distribución anormal del tejido linfatico Tamaño, confluencia, coloración, movilidad, aumento de la temperatura local, dolor a la palapación Cabeza y cuello Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas, suturas abiertas, cerradas, puntiformes, cabalgadas. Craneo tábes, asimetría facial, debilidad muscular, cefalohematoma, hematoma subgaleal, fractura parietal con hundimiento Ojos Agudeza visual, nistágmus, parálisis; parpados (lagrimeo, bleforespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión; conjuntivitis y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia); pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia); fondo de ojo (papiledema, atrofía de papila, vasos) Oidos Agudeza auditiva; conducto externo y membrana timpánica (integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de secresión o cuerpo extraño); nariz, mucosa: coloración, ulceración, costras hemáticas, características de la secreción Nariz Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes; boca y faringe: labios (malformaciónes, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis); paladar integridad y aspecto; dientes higiene y número de órganos, caries, manchas y mala oclusión Boca Mucosa bucal (color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias; lengua (tamaño, inflamación, saburral, frenillo, tumoraciones; amígdalas (hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado, pseudomembranas, abscesos) Cuello Forma y tamaño, edema, dolor a la palpación, flexibilidad, posición de la traquea, tiroides (tamaño, consistencia y desplazamiento) Tórax Tamaño, forma, simetría, movimientos, tipo de respiración, fr, percusión y vv Corazón FC, localización de latido, ruidos cardiacos, soplos, cardiomegalia, arritmias, parálisis del diafragma Vascular periférico Características del pulso, variación de una extremidad a otra, cambios de coloración de la piel, pulso, TA, llenado capilar Abdomen Reflejos cutáneos, hernias, cicatriz umbilical, volumen, forma, peristalsis, localización, dirección del movimiento, hiperestesia, tono muscular, dolor superficial o profundo a la presión, hígdao(tamaño consistencia, dolor, bazo, riñon, vejiga, tumoraciones (localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor Extremidades Deformidades congénitas (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott, equino varo, acondroplasia), adquiridas (raquitismo, sífilis, tb, artritis reumatoide; articulaciones (aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad, columna Genitales Deformidades, hernias, pene (fimosis, adherencias prepucias hipospadias), testículos (tamaño, hidrocele, criptorquidea, transiluminación, tumores, cordón espermático, varicocele, vulva (himen, adherencias, secreción, clítoris, integridad, evaluar tanner Ano rectal Atresia, fisuras, condilomas, prolapso rectal, eritema perianal, absceso perianal, aspecto Neurológico Estado mental, nivel de consciencia, cooperación, orientación (tiempo, lugar y persona), actitudes o movimientos anormales, memoria, reflejo de moro, irritabilidad, grito cefálico, reflejos de búsqueda, prensión, succión ydeglución, lenguaje, perímetro cefálico, irritabilidad, I II III, IV, V VI VII VIII IX, X XI XII Olfatorio óptico Facial Casos especiales Campos visuales, fondo de ojo Pupilas: tamaño , simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual,: Movimiento oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis, paralisis Motor, estrabismo convergente Asimetría facial percepción gustativa 2/3 anteriores lengua Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia Desviación de la úvula, reflejo nauseoso, acumulo de secreciones Exploración de esternocleidomastoideo, trapecio Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación Reflejos Osteotendinoso: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano, superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, Hoffman, oppenheim, chadock Coordinación Prueba dedo naruz, movimientos alternos rápidos, prueba talon rodilla tibia, pie de paciente a indice del examinador, tamblores y dismetría Fenómnenos autonómicos Areas de resequedas, hipersudoración, uniformidad de temperatura, reflejo cilioespinal Sistema motor sensorial Desarrollo muscular, limitación del movimiento pasivo; movimientos voluntarios, debilidad, rigidez, tono muscular, fuerza muscular Muscular Espasticidad, movimientos involuntarios, mioclonías, movimiento atetósicos, fasciculaciones, coreicos, tics, convulsiones, dolor, temperatura, tacto Columna vertebral Signos meníngeos, rigidez de nuca, kernig, brudzinski cefálico y contralteral, curvas normales, flexiones, opistótonos, mielomeningocele, escoliosis, xifosis, quiste pilonidal Tono y trofismo (escala de Daniels= Cerebelo Menpingeos Respuesta plantar Atátivos Marcha **peso y talla->imc es partir de escolares Estudios de laboratorio y gabinete Diagnóstico Pronóstico Plan y manejo Factores de Riesgo Signos Síntomas Diagnósticos Hace 6 meses Actualmente Hace 6 meses Actualmente Sindromatico Nosológico Diferenciales Estudios Valor Diagnósticos Etiológico Nutricional Psicológico Actividad Física Posibles complicaciones Metas: Siguiente consulta: Tratamiento y prevención.
