ANAMNESIS Terapeuta: ______________________________________________________________ Fecha: _________________________________________________________________ 1.DATOS PERSONALES FAMILIARES Y SOCIODEMOGRÁFICOS Nombre: ________________________________________________________________ Edad: _________ Sexo: ______________ Fecha de nacimiento:_________________ Tipo de documento: CC _____ TI ______ NUIP ______ Pasaporte _______ No de documento:______________________________ Teléfono: _____________________ Teléfono de contacto:________________________ Parentesco:____________________ Dirección: _________________________________ Estrato socioeconómico:1___ 2___ 3___ 4 ___ 5___ Tipo de vivienda ________________ Sector: Urbano:____ Rural _____ Raza o grupo etnico: ___________________________ Comunicación-Recepción _____________________ Idioma: _______________________ Condición especial: ________________________________________________________ Peso(kg): ______ Estatura: _____ RH:____ Lateralidad _______________________ Nivel de educacion: _______________________________________________________ Seguridad Social: _______________________ Ocupación: ________________________ Religión: ________________ Estado civil: Soltero(a): ____ Casado(a): ____ Divorciado(a): ___ Viudo(a): ___ Unión Libre:____ Otro Cuál: ____ Número de hijos: _______ Tiene personas a cargo: Si ____ No ____ Quienes: _____________________________ Existe un posible cuidador Si ___ No ___ Quién: _______________________________ Su estructura familiar está compuesta por : _____________________________________ Su estructura familiar está compuesta por:______________________________________ ________________________________________________________________________ Diagnóstico medico: _______________________________________________________ 2. ESTADO GENERAL DE SALUD ¿Cómo considera su salud? EXCELENTE ___ BUENO ___ REGULAR ___ MALA ___ ¿Por qué?_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Cómo considera su funcionalidad? (movilidad, patrones de sueño)_________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Su memoria a corto plazo es: BUENA ______ REGULAR ______ MALA ______ Su memoria a largo plazo es: BUENA ______ REGULAR ______ MALA ______ ¿Sufre de depresión?: SI ____ NO _____ ¿Sufre de ansiedad?: SI ____ NO ____ ¿Realiza actividades de ocio y recreación?: SI ___ NO ___ ¿Cuáles, con qué frecuencia? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Actividad física: Sí ____ No ____ ¿Cuáles? __________________________________ Alcoholismo: Sí _____ No _____ ¿Cuáles? ___________________________________ Tabaquismo: Sí _____ No _____ ¿Cuáles?____________________________________ Drogas: Sí _____ No _____ ¿Cuáles? ____________________________________ 3. ANTECEDENTES PERSONALES Gestacional: _____________________________________________________________ Prenatal: ________________________________________________________________ Perinatal: ________________________________________________________________ Patologico: ______________________________________________________________ Radiologico: _____________________________________________________________ Quirurgico: ______________________________________________________________ Farmacologico: ___________________________________________________________ Hospitalario: _____________________________________________________________ Cardiovasculares: _________________________________________________________ Pulmonares: _____________________________________________________________ Osteomusculares: _________________________________________________________ Endocrinos/metabólicos: ___________________________________________________ Alergias: ________________________________________________________________ Traumáticos: _____________________________________________________________ Otros: __________________________________________________________________ 4. ANTECEDENTES FAMILIARES ____ Diabetes ____ Hipertensión ____ Tiroides ____ Cáncer Otro:____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Quiénes? ________________________________________________________________________ 5. PROBLEMAS DE REMISIÓN ¿Describa el problema por el cual usted es remitido al servicio de fisioterapia?:_________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Qué síntomas presenta?___________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Hace cuanto tiempo inició el problema?_______________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Qué sucedió cuando inició el problema?_______________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cómo realiza el control y cuidado del problema?________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Con que mejora el problema?_______________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Con que empeora el problema?_____________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cuáles son los objetivos y expectativas al asistir al servicio de fisioterapia?_____ __________________________________________________________________ ¿Qué actividades realiza normalmente en la casa, escuela o trabajo?___________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ¿Desde que inicio el problema qué actividades usted es incapaz de realizar?____ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ¿En qué actividades usted necesita ayuda para su óptima ejecución? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ¿Qué actividades de ocio usted considera importante? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ¿Están limitadas en este momento por el problema que usted presenta? Si ___ No ____ ¿Usted cree que la fisioterapia le puede ayudar a ser más independiente o a mejorar en el problema actual? Si ___ No ___
