PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUCIDA DE LA PRIMERA EDICIÓN EN INGLÉS EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIAS AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empello y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que han realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar « pirata » o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Av, Sonora 206 Col. Hipódromo 06100 México, D.F. Psicoterapia de grupo en la práctica clínica ANNE ALONSO, PIID Profesora Clínica Asociada de Psicología Departamento de Psiquiatría Escuela de Medicina de Harvard Directora del Consejo de Posgrado en Psicoterapia Psicodinámica Hospital General de Massachusetts, Boston Miembro Docente del Instituto Fielding Santa Bárbara, California Traducido por. Psic. Gloria Padilla Sierra Facultad de Psicología Universidad Nacional Autónoma de México HILLEL L SWILLER, MD Profesor Asociado de Psiquiatría Escuela de Medicina Monte Sinaí Director de la División de Psicoterapia Departamento de Psiquiatría Hospital Monte Sinaí Nueva York, Nueva York Editor responsable: Lic. Ma. Eugenia Gómez López Licenciatura en Psicología Universidad Autónoma Metropolitana Especialización en Psicología Clínica y Psicoterapia de Grupo en Instituciones, Facultad de Psicología Universidad Nacional Autónoma de México México Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. México, D.F. - Santafé de Bogotá IMPORTANTE Los autores han trabajado para asegurarse de que toda la información dentro de este libro acerca de las dosis, planes y vías de administración de los medicamentos sea predsa al momento de la publicación y que ello sea consistente con las normas que establece la U.S. Food and Drug Administration y la comunidad médica en general. Sin embargo, ya que la investigación y práctica médica avanzan, las normas terapéuticas pueden cambiar. Por esta razón y dado que, en ocasiones, pueden ocurrir errores humanos y mecánicos, se recomienda a los lectores que sigan el consejo de un médico que participe de manera directa en su atención o en el cuidado de un miembro de su familia. Los libros publicados por la American Psychiatric Press, Inc., representan los puntos de vista y opiniones de los autores y ro necesariamente reflejan la política y opiniones de la casa editorial o de la. American Psychiatric Association. Colaboradores . Titulo original de la obra: Group Therapy in Clinical Practice First published in the United States by American Psychiatric Press, Inc., Washington and London, England Copyright © 1993 ISBN 0-88048-323-7 Ah rights reserved Psicoterapia de grupo en la práctica clinica © 1995 ISBN 968-426-644-8 Editorial El Manual Moderno, S.A. de CV., Av. Sonora 206, Col. Hipodromo. Deleg. Cuauhtémoc 06100 México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Impreso en México en los talleres de Programas Educativos, S.A. de C.V. Chabacano No. 65, Local A, Col. Asturias 06850 México, D.F. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial . . 1 . 1 1 1 1 1 1 Anne Alonso, PhD Profesora Clínica Asociada de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela c Medicina de Harvard; Directora del "Consejo de Posgrado en Psicoterapia Psicod nárnica", Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts; Miembi Docente, Instituto Fielding, Santa Barbara, California. Lawrence J. Bader, PhD Miembro_ Docente, Escuela de Psicología Profesional de Massachusetts, Dedhar Massachusetts. Howard S. Baker, MD Profesor. Clínico Asociadri.de Psiquiatría, Universidad de Pennsylvani a; Psiquiat Residente en Jefe, Hospital del Instituto de Pennsylvania; Filadelfia, Pennsylvani Margaret N. Baker, PhD Profesora Clínica Asistente de Psicología, Universidad de Widener, Cheste Pennsylvania. David W. Brook, MD Profesor Asociado en Psiquiatría; Director de la División de Investigación, Preve: ción y Tratamiento del Abuso de Drogas; Escuela de Medicina de Nueva Yor Valhalla, Nueva York. Kathleen Whiteman Carral, MSW, LCSW Clínica en Salud Mental, Kaiser Permanente, Departamento de Servicios Psicosc ciales, San Diego, California. Arnold Cohen, PhD All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any forra or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writting from the Publisher. Editorial El Manual Moderno. S.A. de C.V. Asesor de Grupo, Clínica de Salud Mental South Shore y Clínica Evening de Bosta Boston, Massachusetts. Robe?' tDies, PhD Profesor en Psicología, Universidad de Maryland, College Park, Maryland. VI Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Colaboradores) Patricia Doherty, EdD Instructora de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Presidenta del Instituto de Psicoterapia de Boston, Boston, Massachusetts. Pamela L Enders, PhD Instructora Clínica de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Asociada en Psicología Clínica, Hospital General de Massachusetts; Directora Asociada de Entrenamiento, Centro de Posgrado, Instituto de Psicoterapia de Boston, Boston, Massachusetts. Alíen Fay, MD Profesor Clínico Asistente, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York. Joel C. Frost, EdD Instructor de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Asociado en Psicología, Departamento de Psiquiatría, Hospital Beth Israel, Boston, Massachusetts. Sarah Golden, PhD Instructora Clínica de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard en el Hospital de Cambridge; Psicóloga en Jefe, Unidad William James, Hospital Estatal Metropolitano; Waitharn, Massachusetts. Kari Nalliday, PhD Instructor Clínico de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard en el Hospital de Cambridge; Candidato al Doctorado en Psicología Clínica, Escuela Nueva para Investigación Social; Asociado en Investigación, Proyecto de Harvard para la Recuperación en la Adicción a la Cocaína, Cambridge, Massachusetts. David A. Halperin, MD Profesor Asociado de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York. Sylvia Hutchlnson, BSc" Coordinadora de Entrenamiento, Psicóloga Clínica, Instituto de Análisis Grupal; Supervisora, Fundación. Pastoral Westminster, Londres, Reino Unido. Priscilla F. Kauff, PhD ' Profesora Clínica Asistente de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Centro Médico de la Universidad de Comell, Hospital Payne Whitney; Analista en Jefe de Supervisión y Entrenamiento, Centro de Posgraduados para la Salud Mental, Nueva York, Nueva York. Lawrence L Kennedy, MD Director de "Servicios de Hospitalización parcial", Hospital Memorial C.F. Menninger, Topeka, Kansas. Edward J. Khantzian, MD Profesor Clínico Asociado de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard en el Hospital Cambridge; Director Psiquiátrico para los Trastornos por Abuso de Sustancias, Departamento de Psiquiatría, Hospital de Cambridge; Director Médico Asociado, Hospital Estatal Danvers, Danvers, Massachusetts. Howard D. Kibel, MD Profesor Asociado de Psiquiatría Clínica, Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell; Coordinador. de Psicoterapia de Grupo, Hospital -Centro Médico de Cornell de Nueva York, División Westchester, White Plains, Nueva York. Steven Krugman, PhD Instructor de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Colaboradores VII Harvard; Director de Entrenamiento en la "Clínica de Trauma", Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts. Enid A. Lang, MD Profesora Clínica Asistente de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York. Arnold A. Lazaras, PhD Profesor Distinguido en la Escuela de Graduados en Psicología Aplicada y Profesional, Universidad Rutgers, Piscataway, Nueva Jersey. Marguerite S. Lederberg, MD Profesora Clínica Asociada de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Comell; Psiquiatra Asociada Residente, Hospital de Nueva York; Psiquiatra Asociada Residente, Centro Cancerológ ico Memorial Sloan Kettering, Nueva York, Nueva York. Maria T. Lymberis, MD Profesora Clínica Asistente de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría y Ciencias Bioconductuales, Universidad de California, Los Angeles, Los Angeles, California. K Roy MacKenzle, MD, FRCPC Profesor de Psiquiatría, Universidad de Columbia Británica, Vancouver, Columbia Británica. Beryde, W. MacLennan PhD Profesora Clínica, Escuela de Medicina y Ciencias Conductuales de laVniversidad George Washington, Washington, D.C. William E. McAuliffe, PhD Profesor Asociado de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard en el Hospital de Cambrídge; Conferencista del Departamento de Ciencias de la Conducta, Escuela de Salud Pública de Harvard; Investigador en Jefe, Proyecto de Harvard para la Recuperación en la Micción a la Cocaína, Proyecto de Mayor Alcance y Proyecto de Rhode Island de Prevención, Cambridge, Massachusetts. Samuel Osherson, PhD Miembro Docente, Instituto Fielding, Santa Barbara, California. Malcolm Fines, MD Miembro Fundador, Analista de Grupo de Entrenamiento, Instituto de Análisis Grupal, Londres, Reino Unido. Kenneth Porter, MD Profesor Clínico Asistente de Psiquiatría, Colegio de Médicos y Cirujanos de Columbia; Miembro Docente, Supervisor, Instituto Nacional de Psicoterapias, Nueva York, Nueva York. Cecil A. Rice, PhD Director, Centro de Posgrado, Instituto de Psicoterapia de Boston; Director, Consejo de Entrenamiento de la Asociación Americana de Psicoterapia de Grupo, Boston, Massachusetts. Albert E. Riester, EdD Profesor y Director, Escuela de Psicología, Departamento de Educación, Universidad Trinity; Psicólogo y Asesor, Instituto Neuropsiquiátrico del Suroeste, San Antonic, Texas. J. Scott Rutan, PhD Profesor Clínico Asociado de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard; Director, Centro de Terapia de Grupo, Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts. VIII Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Colaboradores) Melvin J. Stern, MD Profesor Clínico de Psiquiatría, Escuela de Medicina de la Universidad George Washington, Washington, D.C. Walter N. Stone, MD Profesor de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati; Cincinnati, Ohio. Hillel I. Swiller, MD Profesor Asociado de Psiquiatría, Escuela de Medicina Monte Sinaí; Director de la División de Psicoterapia, Departamento de Psiquiatría, Hospital Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York. Besad A. van der Kolk, MD Jefe de la "Clínica de Trauma", Hospital General de Massachusetts; Conferencista en Psiquiatría, Escuela de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts. Reconocimientos E libro se compiló y terminó con el apoyo y aliento de varios colegas y amigos a los que quisiéramos reconocer aquí. ste Primero están aquellos que nos inspiraron a entrar y, explorar en el campo de la psicoterapia de grupo, en especial a los ya fallecidos Aaron Stein y Elvin Semrad. También desearnos reconocer a nuestros colaboradores, todos ellos expertos en sus áreas. Su saber, erudición y cooperación entusiasta nos inspiraron y guiaron hacia la terminación del trabajo. Otros colegas también ofrecieron útiles sugérencias a lo largo del camino, como los doctores Jerome Gans, Carol Nadelson, Kenneth Arndt, Anne Arndt, Henry Weinstein y Morton Siegel. Nuestras sinceras gracias se dirigen a Jane Waldman, Josh Swiller y Lucille Luciano quienes editaron, mecanografiaron, arreglaron y trabajaron afanosamente hasta altas horas de la noche para mantenemos organizados. De manera similar, apreciamos el espléndido talento editorial y administrativo que nos proporcionó la American Psychiatric Press, Inc. La generosidad e indulgencia de nuestros cónyuges, Ramon y Willa, nos permitieron permanecer relativamente cuerdos y en calma ante la magnitud de la tarea. Por esto y por todos sus muchos dones, estamos en profunda deuda. Pero más que nada apreciamos los años que hemos pasado trabajando con nuestros pacientes en grupos. Ellos nos han enseñado, nos han sanado y este libro también les pertenece. ANNE ALONSO, PHD HILLEL I. SWILLER, MD Prefacio iGuerra mpulsada por las extraordinarias necesidades psicológicas de los soldados de la Segunda Mundial, la terapia de grupo se elevó de manera repentina para ser la principal modalidad de tratamiento en el decenio de 1940. Por lo común, los terapeutas de grupo de aquellos días tenían muy poco entrenamiento formal y hacían su mayor esfuerzo a través de ensayo y error, y mediante la incorporación de sus habilidades en psicoterapia diádica al ambiente de grupo. Estos primeros terapeutas gripales pronto se hicieron conscientes de que había algo especialmente sanador en los grupos de terapia, y a partir de ese punto se pensó de manera seria en el establecimiento de una base teórica para la terapia de grupo. Los primeros terapeutas de grupo tendieron a salir de las filas de los terapeutas individuales con orientación psicoanalítica. Surgieron discusiones entre los analistas acerca de la efectividad final de este nuevo tratamiento. La discusión, en general, se redujo a aquellos que practicaban la terapia de grupo y aquellos que no lo hacían. Los que trabajaban con la teoría analítica en terapia individual o psicoanálisis consideraban a la terapia de grupo como un tratamiento de apoyo pero que era superficial en términos fundamentales. Discutían que la transferencia se diluía por el campo multipersonal, caí' lo que se limitaba gravemente el potencial de los grupos para realizar un verdadero cambio de carácter. Sin embargo, aquellos que, de hecho, trabajaban con grupos, notaron que la transferencia prosperaba y, en realidad, quizás se aumentaba dentro de éstos. Señalaron que los grupos ofrecían una oportunidad para la observación de muchos tipos de transferencia (por ejemplo, hacia padres y hermanos) al mismo tiempo. A través del tiempo, la terapia de grupo demostró su efectividad al punto en que los debates académicos ocurrieron entre terapeutas de grupo. ¿El terapeuta debe enfocarse en las interacciones del grupo como un todo o en el individuo dentro del grupo? ¿El líder debe utilizar principalmente el proceso gripal como factor de curación o mejor debe utilizarse a Ios miembros como un público mientras un individuo solo trabaja con XI XII Psicoterapia de, grupo en la práctica clínica (Prefacio) el terapeuta? ¿El líder debe alentar o desalentar a los miembros en cuanto a que hablen de eventos externos a la vida del grupo? En la última parte del decenio de 1960 y a principios del de 1970, los grupos alcanzaron proporciones enormes por su novedad a medida que la población general se hizo consciente del poder del modelo para ayudar a los individuos a experimentar afecto, alterar su autoirnagen y aprender más acerca de la "pertenencia". A pesar del continuo ascenso de los grupos como terapia, apoyo y vehículos de entrenamiento, continuó habiendo un vacío en la literatura acerca de la teoría y técnica de la terapia de grupo. A pesar de que se escribieron libros excelentes como The Group in Depth de Durkin (1964) y Psychoanalysis in Groups de Wolf y Schwartz (1962), éstos recibieron poca atención entre la comunidad general de salud mental. Se dejó a The Theory and Practice of Group Psychotherapy de Yalom (1970) la tarea de estimular tanto a la comunidad general de salud mental como al público lego en cuanto a la psicoterapia de grupo. Las ventas sin precedente del libro de Yalom demostraron la necesidad de literatura de este tipo y el amplio interés en la terapia de grupo. Sin embargo, de hecho la inclinación teórica de Yalom era atípica en relación con aquella de la mayoría de los terapeutas grupales. Este autor presentó un enfoque existencial, del "aquí y ahora", a la terapia de grupo. El libro fue tan popular y tan bien escrito que alteró el enfoque de la terapia de grupo durante un decenio. De manera reciente, han aparecido libros más equilibrados, pero aún existe gran necesidad de textos que presenten enfoques psicodinárnicos concisos y modernos a la terapia de grupo. Más que ello, en años recientes los clínicos que antes no participaban en grupos, incluso los teóricos cognoscitivo-conductuales y humanistas, se han incorporado a la terapia de grupo. Además, se formó un gran número de grupos homogéneos para el tratamiento de poblaciones como las de pacientes con trastornos de la alimentación, farmacodependientes, hijos adultos de alcohólicos y otros. La terapia de grupo en ambientes con pacientes internos se ha vuelto parte central del tratamiento en hospitales. La investigación documenta continuamente que la terapia de grupo es, al menos, tan efectiva como le individual. En esta era en la que el costo de la atención de salud es cada vez más alto, la relativa economía de la terapia de grupo la hace más y más atractiva. Es claro que ha llegado el momento para un trabajo nuevo y completo acerca del estado de la terapia de grupo hoy en día. Alonso y Swiller han logrado la tarea mediante la conjunción de un grupo estelar de autores que presentan una visión amplia de la terapia de grupo en el decenio de 1990. Los autores, cada uno de los cuales es ampliamente conocido por sus contribuciones a la terapia de grupo, cubren de manera sistemática los aspectos importantes de este tipo de terapia en la actualidad. Plan del libro La meta de la psicoterapia psicodinámica a largo plazo consiste en la reorganización de la estructura de personalidad a través del proceso de análisis del carácter y de la resolución del conflicto inconsciente. El libro comienza, al igual que lo hizo el campo de la terapia de grupo, con una revisión de las contribuciones psicoanalíticas al modelo. Los autores en la Parte I teman Prefacio XIII la postura de que el entrenamiento en psicodinarnia es el fundamento para el desarrollo de un terapeuta de grupo competente. A partir de esta base, el clínico puede iniciar la práctica en una variedad de ambientes y con diversas clases de pacientes. Los autores aquí escriben a partir de las perspectivas de las principales teorías psicoanalíticas. En el capítulo 1, Kauff destaca la posición de la terapia psicoanalítica clásica de grupo. Pineas y Hutchinson cubren después la escuela del "grupo-como-untodo", que con frecuencia tiene se asocia con la escuela británica de Melanie Klein y Wilfred Bion. En el capítulo Margaret y Howard Balcer aplican los principios de la psicología del sí mismo —el trabajo. de Heinz Kohut y sus alumnos— a la psicoterapia de grupo. Por último, la parte II ofrece información sustancial impresa acerca de grupos en ambientes hospitalarios, donde surgen gran parte de los grupos terapéuticos reales Autores con conocimientos especializados en este tipo de ambientes destacan las adaptaciones de la técnica y la expansión de la teoría que han surgido del trabajo en esta área En el capítulo 4, Stone presenta un modelo que aplica los principios básicos de 1 psicoterapia de grupo a aquellos pacientes con enfermedades psiquiátricas demás difícil tratamiento y crónicas. Kibel, en el capítulo 5, aplica estos principios a aquellos con enfermedad más aguda y Rice analiza el trabajo con estos pacientes, y a los profesionales que los atienden, dentro del contexto de la reunión comunitaria en el capítulo 6. En capítulo 7, Kennedy escribe acerca de la terapia de grupo con una población hospitalaria de manera parcial que combina cienos aspectos de aquellas poblaciones que se cubren en los tres capítulos precedentes. Después, Brook describe el trabajo de enfoque farmacológico con una población relacionada. Con un cambio hacia pacientes con enfermedades físicas, Lederberg analiza en el capítulo 9 las necesidades de los profesionales de 1 medicina que atienden a individuos gravernente enfermos; Stem examina la rehabilitación de los pacientes con enfermedad física en el capítulo 10 y Whiteman Carro] considera en el capítulo 11 la manera en que la terapia de grupo puede auxiliar en 1 satisfacción de las necesidades de las familias de los enfermos. La parte III introduce al lector al mundo de los grupos formados de manera homogénea y los autores analizar la manera en que poblaciones especiales pueden necibir ayuda de la psicoterapia de grupo. Las ventajas y compromisos que resultan de 1 conjunción de agrupamientos homogéneos de pacientes constituyen el centro de atención de estos capítulos. Riester analiza en el capítulo 12 la aplicación de los principios psicoterapéuticos de grupo a los adolescentes y MacLennan, en el capítulo 13, atiende. trabajo que se realiza con aquellos en el otro extremo de la vida. Feost y Golden y sus coautores cubren en los capítulos 14 y 15 el trabajo con dos poblaciones específicas que presentan problemas sumamente importantes para la salud pública: pacientes que han tenido resultados positivos eru los análisis para el virus de inmunodeficiencia humana (HIV), o con el síndrome de irommodeficiencia adquirida (SIDA), y con paciente: farmacodependientes, respectivamente. Para completar la sección, van der Kolk explora en el capítulo 16, el uso de la psicoterapia de grupo con pacientes que sufren de trastornos por estrés postraurnático. La parte IV analiza tres situaciones especiales que, por lo común, no se cubren en los textos acerca de terapia de grupo. Atiende a ciertos aspectos pragmáticos que rodean a la práctica de la psicoterapia de grupo. En el capítulo 17, Porter discute las ventajas y problemas de combinar la psicoterapia gripal e individual, al igual que las indicaciones para llevar a cabo estos planes de tratamiento. Lytnberis escribe después acerca de las preocupaciones legales y éticas que rodean a la práctica de la terapia de grupo, y Cohen XIV • Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Prefacio) ofrece un capítulo útil acerca de la manera en que pueden agregarse los grupos a una práctica que se enfoca en el tratamiento individual. La parte V examina los nuevos avances en teorías acerca del desarrollo del género, con consideraciones especiales a la manera en que éstos tienen un impacto en el trabajo con pacientes en terapia de grupo. Doherty y Enders cubren el desarrollo de las mujeres en el capítulo 20; Krugman y Osherson escriben acerca de los varones en terapia de grupo dentro del capítulo 21. La parte VI revisa algunas de las maneras en que se practica la terapia de grupo más allá de los modelos más tradicionales a largo plazo o con pacientes internos. En el capítulo 22, MacKenzie escribe acerca de la teoría y técnica del grupo con tiempo imitado. Después, Fay y Lazarus explican la teoría y práctica de la terapia cognoscitiva o conductual de grupo. La parte VII ofrece una revisión espléndida y extensa, realizada por Dies en el capítulo 24, acerca de la investigación actual en terapia de grupo. La parte VIII se dirige a las necesidades de entrenamiento para los profesionales de grupo. Esta sección tiene importancia particular para el maestro de terapia de grupo. En el capítulo 25, Alomo propone modelos de entrenamiento y la manera en que éstos se relacionan con el ambiente clínico actual. Swiller y sus coautores se dirigen después, en el capítulo 26, a la cuestión de los grupos de proceso (experienciales) en el entrenamiento de los clínicos grupales. Por último, en el capítulo 27, Bader ofrece pautas para a conducción de un evento de entrenamiento, como un taller, para la enseñanza de aspectos de la terapia de grupo a otros clínicos. Se invita al lector a tomar asiento y a disfrutar de la abundancia de conocimientos acerca de una verdaderamente fascinante y poderosa oportunidad de tratamiento para nuestros pacientes. Referencias Durkin HE: The Group in Depth. New York, International Univetsities Press, 1964. Wolf A, Schwartz ED: Psychoanalysis in Groups. New York, entine & Stratton, 1962. Yalom ID: 'The Theory and Practice of Group Psychotherapy. New York, Basic Books, 1970. Introducción: Defensa de la terapia de grupo Anne Alonso, PhD 1. Swiller, MD CONSIDERACIONES FILOSÓFICAS Ldignidad: as personas prosperan más en una comunidad que valora su participación y protege su La capacidad esencial del recién nacido para deleitar y hacer que participen personas que podrían cuidar de él mediante la sonrisa, gorgeos y el contacto visual se integra con la trama de k vinculación humana Lo mismo ocurre con las respuestas instintivas del infante que forman los cimientos de las conductas de atención y cuidado. En este nacimiento psicológico del niño, los patrones biológicos se desarrollan dentro del contexto de una matriz interpersonal única y en un ambiente cultural compartido. El impacto del pequeño en otros individuos importantes dentro de su mundo y la influencia de éstos en dicho niño, interactúan sinérgicamente para la formación de un ambiente madurativo que apoye o frustre el desarrollo sano. En última instancia, la salud mental madura se caracteriza por una interdependencia que proporcione mejoría de manera mutua. Esta integración de mente, cuerpo y contexto social es vulnerable al ataque de problemas, en cualesquiera de estas dirnensiones. Cuando surgen las dificultades, las personas sufren y buscan ayuda para su sufrimiento. La psicoterapia de grupo ofrece la oportunidad para una interacción interpersonal que se crea de manera propositiva, se observa de modo cercano y se guía hábilmente. Estas interacciones pueden influir de modo positivo en variedades incontables de angustia y disfunción humanas. Dentro del grupo terapéutico es posible que se atiendan y modifiquen las percepciones distorsionadas acerca de los 'demás, comunicaciones ineficientes, afectos descargados de manera inadecuada, conductas estereotipadas, actos impulsivos, enajenación y demás. XV XVI • Psicoterapia dé grupo en la práctica clínica (Introducción) FUNDAMENTOS TEÓRICOS Una amplia variedad de teorías animan la práctica de la psicoterapia de grupo. En el espectro psicodinámico, el énfasis analítico clásico en la libido y la agresión encuentra expresión en las fuerzas inconscientes que impulsan al grupo como una totalidad a lo largo de su trayectoria epigenética. La teoría de las relaciones objétales encuentra en los grupos un ambiente natural para las proyecciones de las partes objétales internas hacia los otros miembros y la reintroyección gradual de los aspectos escindidos del sí mismo dentro del contenido de la envoltura de grupo. Los psicólogos del sí mismo reconocen las posibilidades empáticas y de reflejo de espejo entre los miembros comprometidos, quienes quizá sirvan como funciones de objeto del sí mismo, unos para otros. Los seguidores de Sullivan y otros psicólogos interpersonales destacan la curación que proviene de las relaciones reales entre los miembros, y las feministas ven en los grupos una oportunidad para analizar el impacto del género en el ambiente y viceversa, al igual que lo hacen otras personas que se interesan en los aspectos específicos del desarrollo del género a lo largo del ciclo vital. Los profesionales cognoscitivo-conductuales ven en el modelo de grupo la oportunidad para volver a pensar y aprender acerca de las distorsiones cognoscitivas a partir de colaboradores en los que se confía, mientras que los teóricos con orientación biológica comienzan a validar la sinergia benevolente entre curación física y psicológica dentro de los grupos. Introducción: Defensa de la terapia de grupo •XVII son sus iguales, tienen temores secretos similares y actúan de maneras igualrnente innobles y aun así responden de modo compasivo unos hacía otro La vergüenza culpa florecen más en la oscuridad del aislamiento, la vergüenza y culpa patológico se curan mejor mediante su exposición a la luz en un ambiente interpersonal empatía vigilados de manera cuidadosa, en el que la penetra esté, rodeada de otros a los < les importa dicho individuo así como su propio bienestar. 3. Apoyo acerca de la universalidad de los deseos, temores y angustias de miembros. El tipo de exposición terapéutica disponible en la terapia de grupo incluido al paciente en la universalidad del dolor hurnano. Esta terapia es una fuente de aporte única. Los enfermos y los clínicos que los refieren piden con frecuencia un grupo que preste apoyo. Por supuesto, ningún tratamiento es útil a menos de que el paciente se sienta respetado. Cualquier grupo que haya de ser efectivo debe proporcionar apoyo de dicha manera. Pero existen otras dimensiones de apoyo que tal vez sean, en última instancia, aún más útiles) .poyo significa mucho más que simple interés positivo por igual curativos la sinceridad y contención sin juicio de los afectos primitivos codicia, envidia y odio que se encuentran encerrados dentro de los paciente también buscan expresión en un ambiente que tolere y confronte los lados oscuros del alma 4. Reintegración de aspectos escindidos del sí mismo. A medida que las par escindidas e inconscientes del sí mismo surgen dentro del grupo puede vérsele primero, en la respuesta de reflejo de los otros, y por último, entrenen la escala de fallas humanas comunes, a las que es posible que se les enfrente, perdone y resuelva. ¿QUÉ SUCEDE EN LA TERAPIA DE GRUPO? APLICACIONES TÉCNICAS Se han realizado Múltiples esfuerzos por aislar y nombrar los factores curativos en la terapia de grupo. Si se les toma juntos, estos factores se integran .en la siguiente descripción del proceso de curación en la terapia de grupo: 1. Actuación vital de los dilemas caracterológicos de los miembros. En el grupo, cada miembro está obligado a tener sus problemas, no sólo a hablar acerca de ellos. No sólo se hace un recuento de las dificultades y angustias; éstas se actúan y experimentan. Los miembros sienten su propia autenticidad, sus afectos poderosos, la exposición tolerable de sus sí mismos heridos y el apoyo de los demás( Es posible que aprendan de qué manera los experimentan los otros y cómo sus propias percepciones pueden estar distorsionadas.; Los miembros del grupo tienen la oportunidad de observar las habilidades y deficiencias interpersonales de los otros y experimentar con métodos de interacción que les son nuevos.' Aprenden tanto la universalidad de la angustia humana como la cualidad única del valor potencial de cada individuo. 2. Exposición y resolución de secretos vergonzosas. La exposición es universal en los grupos .n un inicia, muchos individuos que buscan tratamiento dudan en unirse a un grupo por temor a exponer sus "secretos" y su patología a personas que desconocen. Muchos clínicos poseen este mismo temor por sus pacientes y por sí mismos y tal vez duden en recomendar este tratamiento. Por otro lado, la vergüenza y duda de un paciente angustiado casi siempre conducen a juicios acerca de sí mismo que son más severos de lo que se justifica por la realidad externa. Los enfermos dentro de un grupo experimentan un alivio enorme cuando encuentran que otros que, con toda claridad, La defensa clínica de la terapia de grupo es la principal preocupación de este libro. Los autores están consagrados al punto de vista de que el tratamiento de los pacientes en terapia de grupo es la opción principal para el tratamiento definitivo del sufrimiento psicopatología humanos. Por decenios desde su iniciación con el Dr. Joseph Pratt en Boston, la psicoterapia de grupo se ha establecido como un campo clínico de sorprendente vigor, espectro validez. Un vasto conjunto de profesionales ya abrazaron sus principios y métodos. La practican psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras psiquiátricas y consejeros pastorales... De igual manera ocurre con otros profesionales médicos que no participan directamente en la salud mental, así como expertos en desarrollo organizacional y educación. Cuando una teoría o método disfruta de apoyo tan amplio, es razonable que se deduzca que toca algunas de las verdades fundamentales y universales de la experiencia humana. Varían en gran medida las necesidades de los pacientes y sus capacidades para el empleo de la ayuda, dependiendo de sus patologías y fortalezas. De manera poco notable las técnicas de los terapeutas grupales también varían en gran medida, pero un solo recurso fundamental los une a todos: la presencia del grupo. Las ideas y técnicas de los terapeutas de grupo varían de manera encame, pero todos estos terapeutas, por la misma naturaleza de su trabajo, creen en el potencial de curación, educación y crecimiento de otros seres humanos. XVIII • Psicoterapia dé grupo en la práctica clínica (Introducción) BENEFICIOS PARA EL TERAPEUTA DE GRUPO Además de su efectividad terapéutica pata los pacientes, la terapia de grupo representa varias ventajas para el clínico. Cualquiera que observa a un paciente comenzar el trabajo en un grupo, está familiarizado con las sorprendentes ganancias en la comprensión del terapeuta acerca de su paciente, que no estaban disponibles en la hora individual. Más allá de lo que el profesional aprende acerca del enfermo, existe mucho que aprender acerca de uno mismo cuando se conduce un grupo. Atrapado en los mismos procesos de resonancia y amplificación del grupo, el clínico tiene la ventaja de observar, de nuevo, su propio carácter y reacciones de contratransferencia y continuar el trabajo, de autocomprensión y crecimiento personal. Entre las muchas gratificaciones de ser un terapeuta de grupo se encuentra que esta terapia es artística y científicamente fascinante. Si la narrativa es el primer arte, entonces la observación directa del entrelazamiento de vanas historias humanas a medida que se desarrollan, es un privilegio de primer orden. Los terapeutas de grupo son los beneficiarios de la generosidad de aquellos pacientes que abren sus vidas y sus sí mismos ante sus terapeutas. Los procesos inconscientes que se desarrollan en un grupo profundizan la conciencia de las dimensiones interpersonales de salud y patología, lo mismo que el impacto del sistema en la experiencia intrapsiquica. El clínico está en libertad de retirarse y dar espacio para que surjan las historias personales y "tribales". Los grupos ofrecen al terapeuta una perspectiva de la cual puede alejarse y observar sin desprenderse del lazo empático, como podría suceder si tornara esa distancia en la hora diádica con el paciente. Una realidad pragmática confronta a pacientes y a quienes los curan. Se aumenta de manera drástica el aspecto financiero de la atención en salud mental. Es obvia la economía de la psicoterapia de grupo y no se le puede ignorar en estos tiempos de recesos limitados, disminución de costos y cuidado administrado. Una de las ventajas más importantes de la psicoterapia de grupo es su capacidad para extender los servicios óptimos de salud mental a más de aquellos que necesitan tratamiento. Hacerlo más posible por dar el mejor cuidado disponible a una población que el sector privado no atiende a causa de recursos económicos limitados, es algo que nos incurable a todos. Muchos pacientes que no pueden pagar terapia individual, o que pueden tomarla sólo a través de clínicas públicas subsidiadas, tienen la posibilidad de pagar la psicoterapia de grupo con el terapeuta más destacado. ¿A QUIÉN SE DIRIGE ESTE LIBRO? Esta visión general del campo se ofrece como una guía para el novato lo mismo que como una resella para el clínico con más experiencia. El lector encontrará que algunos de los capítulos son básicos y que algunos asumen más complejidad en el campo, aun así, todos tienen un enfoque clínico, con excepción de las revisiones a profundidad de la investigación en el área. Muchos terapeutas que nunca se han especializado en terapia de grupo ahora están interesados por diversas razones. Algunos desean agregar una nueva opción a su propia práctica. Otros se encuentran administrando programas gripales en unaorganización de salud o en unidades para pacientes internos. Introducción: Defensa de la terapia de grupo • XIX Algunos quizá desean refrescar sus conocimientos con una mirada a lo que hay de nuevo en el campo. Los docentes de clínica podrían utilizar algunos de los capítulos como parte de su currículum. En las palabras de uno de los revisores, este libro se diseñó como "un cálido acompañante para cualquier estudiante en el campo". La amplia diversidad de lector& hacia los que nos dirigimos, iguala la envergadura del campo de la teoría y terapia de grupo. Por último, el grupo se sostiene como una fuerte afirmación de todas las maneras en que los terapeutas de grupo ayudan a las personas a auxiliarse entre sí a aprender, a crecer y a sanar. Contenido Colaboradores ..................................................................................................... Reconocimientos ................................................................................................ Prefacio .............................................................................................................. J. Scott Rutan, PhD Introducción: Defensa de la terapia de grupo Anne Alonso, PhD Hillel1 Swiller, MD PARTE 1 GRUPOS DE TERAPIA PSICODINÁMICA A LARGO PLAZO Capítulo 1. Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico …………………………….3 Priscilla F. Kauff, PhD Capítulo 2. Análisis grupal…………………………………………………….29 Malcolm Pines, MD y Sylvia Hutchinson, BSc Capitulo 3. Contribuciones de la psicología del si mismo a la teoría y practica de la psicoterapia de grupo……………………………………………………………47 Margaret N. Baker, PhD, y Howard S. Baker, MD XXI XXII Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Contenido XXIII (contenido) PARTE II GRUPOS EN HOSPITALES Y AMBIENTES MEDICOS Capitulo 14. Psicoterapia de grupo con pacientes HIV positivos y con SIDA …………………………………………253 Joel C. Frost, EdD Capitulo 4. Psicoterapia de grupo para paciente con enfermedad mental crónica …………………………………..69 Walter N. Stone, MD Capitulo 15. Terapia de grupo dinamica para pacientes Adictos a sustancias: Reconceptuación ……………………..269 Sarah Golden, PhD, Kurt Halliday, PhD Edward J. Khantzian, MD y William E. McAuliffe, PhD Capitulo 5. Psicoterapia de grupo con pacientes Internos …………………………………………………………….91 Howard D. Kibel, MD Capitulo 6. Reunión comunitaria ………………….…………………………111 Cecil A. Rice PhD Capitulo 7. Grupos en el hospital diurno……………………………………..133 Lawrence L. Kennedy , MD Capitulo 16. Grupos para pacientes con antecedents de trauma catastrófico ……………………………………...287 Bessel A. van der Kolk, MD PARTE IV CONSIDERACIONES ESPECIALES Capitulo 17. Psicoterpia combinada individual y de grupo………………307 Kenneth Porter, MD Capitulo 8, Grupos bajo tratamiento farmacológico ……………………………………...……………..151 David W, Brook, MD Capitulo 18. Aspectos éticos y legales en psicoterapia de grupo …………339 Maria T. Lymberis, MD Capitulo 9. Grupos de apoyo personal en instituciones con altos niveles de estrés ………………………………………..169 Marguerite S. Lederberg, MD Capitulo 19. Establecimiento de grupos en un consultorio de practica privada …………………………………………..353 Arnold Cohen, PhD Capitulo 10. Terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos …………………………………………...185 Melvin J. Stern, MD PARTE V ASPECTOS DE GENERO DE LOS GRUPOS Capitulo 11. Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias ……………………………201 Kathleen Witheman Carroll, MSW, LCSW PARTE III POBLACIONES ESPECIALES EN TERAPIA DE GRUPO Capitulo 12. Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes ……………………………………217 Albert E. Riester, EdD Capitulo 13. Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos ………………235 Beryce W. MacLennan, PhD Capitulo 20. Mujeres en psicoterapia de grupo …………………………..365 Patricia Doherty, EdD y Pamela L. Enders, PhD Capitulo 21. Varones en terapia de grupo ………………………………..387 Steven Krugman, PhD y Samuel Osherson, PhD PARTE VI NUEVAS APLICACIONES DE LA TEORÍA Y TECNICA DE GRUPO Capitulo 22. Teoria y técnica de grupo con tiempo limitado …………….417 K. Roy MacKenzie, MD, FRCPC Capitulo 23. Terapia de grupo cognoscitivo-conductual …………………441 Allen Fay, MD y Arnold A. Lazarus, PhD XXIV Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Contenido) PARTE VII INVESTIGACIÓN Capítulo 24. Investigación en psicoterapia de grupo: Perspectiva general y aplicaciones clínicas .............................................................................................................................463 Robert R Dies, PhD PARTE VIII ENSEÑANZA Y ENTRENAMIENTO Capítulo 25. Entrenamiento en psicoterapia de grupo ...................................511 Anne Alonso, PhD Capítulo 26. Grupo de proceso para entrenamiento de residentes psiquiátricos ........................................................ 523 Hillel L Swiller, MD, Enid A. Lang, MD y David A..114,erin, MD Capítulo 27. Cómo llevar a cabo un taller depsicoterapia de grupo.............................................................................................................................................................537 Lawrence J. Bader, PhD Índice ................................................................................................................553 Grupos de terapia psicodinámica a largo plazo Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico Priscilla F. Kauff, PhD "La mayoría tenemos sólo una historia dentro de nosotros; la vivimos y la respiramos y la pensamos y vamos hacia ella y bailamos con ella; nos acostamos con ella, la amamos, odiarnos y esa es nuestra historia". Carolyn See, Golden Days INTRODUCCIÓN Por lo común se cree que el cambio y alteración concreta de la personalidad en el curso de la propia vida, es el resultado esperado de la psicoterapia en cualquiera de sus variedades. Aunque existe cierta verdad en esta creencia, la meta última del tratamiento psicoanalítico no consiste en el cambio per se, sino más bien en determinar las condiciones para el cambio y crecimiento posterior. El proceso es, en términos fundamentales, de cuestionamiento; la meta general consiste en articular tanto como sea posible y comprender lo que puede comprenderse. El proceso psicoanalítico tiene por objetivo contar la "historia dentro de nosotros" de manera tan clara y completa como sea posible, a fin de maximizar el control del individuo sobre esa historia, tanto durante el tratamiento como mucho después de que éste terminó. Las fuerzas que se originan dentro del individuo y en la situación de tratamiento conspiran con los factores externos para complicar el proceso 3 4 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 1) analítico. Cuando las fuerzas son intrapsíquicas, se les comprenden, en parte, como reflejo de la resistencia del paciente al tratamiento y, como tales, constituyen una expresión específica de la patología que la terapia tiene por objetivo. Lo mismo ocurre con el grado en el cual las fuerzas intrapsíquicas encuentran su expresión en la resistencia de transferencia, una parte de la fibra de las relaciones entre terapeuta y paciente. De nuevo, estos factores se vuelven un blanco crítico del proceso de tratamiento. La evolución de la modalidad diádica de tratamiento (incluso el papel del analista y las técnicas específicas que utiliza) se ha moldeado en función de la meta de lidiar de manera exitosa con la transferencia y resistencia del paciente. A pesar de que algunas técnicas específicas han tenido comienzos bastante humildes, han sobrevivido a través del tiempo debido a sus contribuciones (en ocasiones no esperadas) a este esfuerzo. Por ejemplo, el uso del diván, una técnica que inició Freud para evitar su propia timidez y para facilitar la regresión y asociación libre de su paciente, ha perdurado en gran medida a causa de su propia efectividad en cuanto a que alienta el surgimiento de sentimientos transferencia-les que, de otra manera, permanecerían inhibidos. De manera similar, el uso de la díada, el modo tradicional paciente— médico de consulta, ha exhibido de manera consistente ciertos rasgos que son terapéuticos por sí mismos. Por ejemplo, la díada se ha ligado a la unidad madre—hijo; ésta, tan sólo por ser una interacción continua y en la que se puede depender, sirve como una "función de sostenimiento" (Winnicott, 1965) para el paciente, con sus propias consecuencias terapéuticas positivas. La seguridad, estabilidad, constancia y privacía de la díada; aparejadas con la supuesta atención completa de parte del terapeuta, conducen de modo incuestionable al autoexamen riguroso del cual consiste en' gran medida el proceso psicoanalítico. Estos factores, por su parte, en combinación con los fuertes lazos emocionales que genera esta relación íntima y persistente, facilitan la autorrevelación y el surgimiento de la transferencia. Por otra parte, la díada tiene tanto limitaciones intrínsecas coma algunas desventajas como modalidad única de tratamiento. Por ejemplo, las ganancias secundarias de la recapitulación de la unidad madre—hijo, quizá engendren, en particular en un tratamiento-:a largo plazo, una dependencia exagerada en el terapeuta, que puede, en su momento, convertirse en sí misma en algo patológico. La "atención completa del analista" es, cuando mucho. un acercamiento y el paciente compite, sin quererlo, con la vida interna del analista para obtener dicha atención. La privacía de la citada, a pesar de lo útil que pueda ser en alentar al paciente a que comparta su vida interna, depende de una estructura en la que sólo otra persona escucha y sólo otro, sujeto responde a las comunicaciones del paciente. Esa otra persona trae a la (liada sus propias limitaciones, que afectan la comunicación y comprensión, en ocasiones de manera crítica. Más allá de los peligros latentes de la contratransferencia a los cuales está sujeto cualquier terapeuta, los requisitos de una conducta analítica adecuada (por ejemplo, neutralidad y abstinencia) pueden volverse impedimentos porque prohíben ciertos tipos ele Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 5 respuesta de parte del terapeuta que son necesarios para el éxito final de tratamiento. De igual modo, la regresión que pueden generar el clima emociona intenso y el uso del diván, en sí misma en ocasiones se vuelve un escollo grave para los pacientes cuya fortaleza del yo es menos consistente de lo que parecí: en un principio. En un inicio, la terapia analítica de grupo se desarrolló en manos de aquéllos profesionales quienes, con mayor frecuencia por razones prácticas, se aventuraron fuera de la seguridad y privacía de la díada hacia el mundo más turbulento del grupo, para llevar a cabo el tratamiento. Estos pioneros, entre ellos Henrietu Glatzer, Helen Durkin, Alexander Wolf y Wilfred Bion, por lo común y llegaron al uso de una modalidad de grupo de manera deductiva basada en un razonamiento metapsicológico. Tampoco, a un nivel más concreto, se volcaron de inicio hacia el grupo para evitar las limitaciones técnicas u operacionales que se mencionan antes con respecto a la díada. La conciencia más completa de las: ventajas del grupo ha sido un proceso largo y en gran medida post hoc.I Enuncian la lógica que presta apoyo al empleo de la modalidad de grupo y explicar la efectividad clínica que se ha demostrado de manera consistente, ha requerido de un continuo esfuerzo, del cual este capítulo es una parte. Para tal fin, por lo general se consideran en detalle las contribuciones significativas del grupo analítico al proceso analítico, en términos de la capacidad del grupo para la superación de las limitaciones que pueden enfrentarse en la díada y en términos del poder terapéutico que éste genera de modo independiente. CONSIDERACIONES TEÓRICAS BÁSICAS En un inicio, la terapia de grupo la desarrollaron clínicos que recibieron entrenamiento en el uso de la modalidad diádica. La mayoría de los estudiantes. A través del curso de su desarrollo, han existido algunos argumentos metapsicológico: serios que se han ofrecido como razón fundamental para el tratamiento grupal, entre ello: la impresionante discusión de Foulkes y Anthony (1965) y la de Bion (1959), cada una de las cuales sugiere que la modalidad multipersona de tratamiento encaja de manera más cercan con las realidades intrapsiquicas y del desarrollo de la existencia humana como ellos la: conceptuaron. En el extremo más práctico del espectro, Durkin (1964) discute que los miembros del grupo se benefician ipso facto de compartir la etapa de tratamiento, porque "t. dos los miembros comparten los mismos impulsos básicos y la misma estructura mental aunque en diferentes proporciones. Han vivido a través de las mismas fases epigenéticas y experimentaron conflictos análogos en cada nivel del desarrollo. El hecho de que cada miembro ha encontrado su propia resolución efectiva o patológica a sus conflictos... tan sólo sirve para que se enriquezcan sus comunicaciones y proporcionar una oportunidad de adquirir horizontes más amplios mientras que llegan a una determinación personal más completa" (páginas 3-4). 6 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 1) de hoy en día siguen la misma vía (es decir, el entrenamiento en la modalidad tradicional paciente—terapeuta precede al entrenamiento en grupo). De manera típica, los conceptos psicoanalíticos de patología y tratamiento se aprenden primero dentro de un marco diádico. La transformación del contexto de tratamiento de uno a muchos, requiere más que la expansión de los límites del tratamiento; de manera simultánea requiere que se alteren algunos conceptos fundamentales para acomodar tanto los nuevos datos que proporcionará la modalidad de grupo como las formas desconocidas que asumirán algunos de los lejos materiales. De modo similar, ciertas técnicas de tratamiento grupal difieren en términos significativos de aquellas que son apropiadas en la díada y los cambios técnicos pertinentes los tiene que absorber y comprender el futuro profesional de grupo. Estos cambios en concepto y técnica, por no decir los -eferentes a la modalidad de tratamiento, deben colocarse dentro de un marco general comprensible. Las técnicas sin una subestructura teórica son como cohetes no guiados. Existe poco sentido en la discusión acerca de la legitimidad, calidez clínica o utilidad final de la terapia de grupo como modo de tratamiento psicoanalítico, sin aclarar su lugar dentro del marco conceptual general del cual es parte. Todos los clínicos desarrollan sistemas de creencias, teorías personales, por decirlo así, ya sea que se enuncien o no, en cuanto a la naturaleza de la psicopatología y la manera en que debe tratársele. Estos sistemas de creencias reflejan, de manera típica, aquellos marcos teóricos que mejor encajan con las propias tendencias conceptuales personales. También se conectan íntimamente a un nivel práctico, ya sea que la conexión sea obvia de manera inmediata o no; es decir, las suposiciones teóricas del terapeuta iluminan el material al cual atiende, guían la comprensión acerca de dicho material y determinan en gran medida cómo se interviene o responde en el entorno de tratamiento. Los estudiantes de teoría freudiana están familiarizados con la importancia del marco teórico para los aspectos específicos de la técnica. Cada uno de los cinco principales modelos del funcionamiento mental que caracterizan a la teoría (es decir, los modelos topográfico, económico, genético, dinámico y estructural) han realizado su propia contribución particular a la comprensión del origen, naturaleza de la psicopatología o de ambas. Más que ello, cada modelo ha integrado dentro de sí alguna noción más o menos completa de la manera en que mejor se trata esa psicopatología. Por ejemplo, el modelo topográfico postula que los contenidos de la mente se estratifican en capas diferenciadas por su proximidad a la conciencia. Estos estratos se designan, de manera suficientemente apropiada, como "consciente", "preconsciente" e "inconsciente". Dentro de este modelo del funcionamiento psíquico, la psicopatología se entiende como el resultado de la cantidad y tipo de contenidos mentales que residen ("se reprimen") en el inconsciente. Los impulsos que se asocian con estos contenidos mentales intentan penetrar continuamente las barreras sucesivas a través del preconsciente hasta llegar a la conciencia. La presión que generan estos impulsos intrusos da lugar a ansiedad, formación de síntomas y otras maniobras defensivas. Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 7 Para tratar de manera adecuada la patología resultante, un camino lógico, atractivo por su sencillez, dicta que debe hacerse consciente lo inconsciente, mediante despejar las vías y exorcizar los demonios, por decirlo así. Se supone que al hacer esto, se aligerarán las consecuencias subsecuentes a la presión generada por los contenidos enterrados y se aliviará la patología. Con el advenimiento del modelo estructural, que surgió - mucho después en el trabajo de Freud (1923), cambió tanto la naturaleza del funcionamiento psíquico y de la psicopatología, como la prescripción para su tratamiento. El modelo ya no proponía una estratificación vertical de los procesos mentales sino que, en su lugar, postulaba tres estructuras mentales definibles: yo, ello y superyó, cada una de las cuales tiene componentes conscientes e inconscientes. Dentro de este modelo, la psicopatología ya no se conceptúa como una función de los contenidos mentales enterrados que intentan salir a la conciencia, sino que se define de manera más compleja (es decir, como un desequilibrio entre las tres estructuras psíquicas). La psicopatología resulta del fracaso del yo por mediar de manera adecuada entre las presiones de los impulsos instintivos y las prohibicio nes del superyó en contra de la gratificación de dichos impulsos y en lugar de ello, sucumbe a los conflictos en los que se ve implicado. De manera típica, el yo también resulta insuficiente para enfrentar las tareas de la realidad de las cuales se supone que esté a cargo. De la misma manera que la frase "hacer consciente lo inconsciente" resumía el tratamiento deritro del modelo topográfico, el tratamiento apropiado de la psicopatología dentro del modelo estructural se resume en la frase "donde había ello, deberá haber yo". Én otras palabras, la pauta consiste en restaurar el equilibrio entre las estructuras psíquicas de modo que el yo sea capaz de mantener un arreglo cómodo entre la vida instintiva, los requerimientos del' superyó y las demandas de la realidad. En los últimos decenios, a medida que la psicología del yo se ha hecho cada vez más prominente, la naturaleza y cualidad del funcionamiento del yo se han vuelto cada vez más significativas, como modelo diagnóstico y como centro de atención del tratamiento. En el sentido más general, el yo se evalúa en términos de lo apropiado de sus respuestas y de la efectividad de sus soluciones a largo plazo en una variedad de tareas del desarrollo y adaptativas que caen dentro de su territorio. De la misma manera, es a las deficiencias o fracasos del yo a los que se dirige cada vez más el tratamiento. Dentro del marco de tratamiento, la psicopatología se manifiesta en su forma "más pura" y accesible en el proceso de transferencia, que evoluciona en el curso de la terapia. Tanto la transferencia como la resistencia que se movilizan en contra de su exploración engloban la patología específica del individuo; en otras palabras, son al mismo tiempo el producto y las expresiones en vivo de las dificultades o deficiencias actuales del funcionamiento del yo. Así, el hito de la técnica "psicoanalítica" lo constituye el hecho de que el foco de la intervención y exploración analítica sea la resolución de la resistencia y la transferencia, que da, como consecuencia esperada de dicha resolución, un alivio a la angustia psíquica. 8 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 1) Debido a que la psicología riel yo postula que la psicopatología está en términos del funcionamiento inadecuado, perturbado o defectuoso de otra manera, del yo, las fuentes de datos en cuanto a la patología no necesitan limitarse a Fenómenos de tratamiento como la resistencia y la transferencia. Se espera que las perturbaciones del yo aparezcan en la conducta del paciente en general, de manera más o menos obvia, todo depende de la naturaleza del entorno en el que se observe la conducta. Ya sea que se informe de un sueño o de una fantasía primitiva o se funcione en el punto máximo de la propia profesión, opera el mismo yo y estará sujeto a las mismas dificultades. Por supuesto, el grado en el que la patología domina la experiencia o conducta variará de un caso a otro, pero la observación cuidadosa mostrará signos de su presencia en cualquier aspecto de la vida del individuo, dentro o fuera del entorno de tratamiento. Los indicadores tradicionales de psicopatología, como sus manifestaciones distónicas (ansiedad activa, síntomas evidentes, defensas rígidas, perturbaciones cognoscitivas o del impulso y relaciones objetales deterioradas), serán ubicuas, si bien en diversos grados. Más que eso, se sabe que dentro riel marco psicológico del yo, la psicopatología no se limita a manifestaciones distónicas sino que aparecerá en formas egosintónicas, como rasgos duraderos de carácter, en forma de patrones o respuestas repetitivas ante estímulos similares, posturas corporales fijas u otras características físicas y en toda una diversidad de conductas más activas pero no verbales. Dentro de este contexto, no es accidente que la psicoterapia analítica de grupo haya florecido junto con el cambio a la psicología del yo corno un marco conceptual prominente. Entre más amplia sea la ventana hacia el yo en acción, más variadas serán las oportunidades de observarlo y más rica y productiva puede ser la recolección de datos. La terapia analítica de grupo, como modalidad de tratamiento, proporciona una ventana amplificada por la cual ver el funcionamiento del yo en sus momentos más gloriosos y tristes (para una relación del impacto de la teoría de las relaciones objetales en la terapia grupal, véase Capítulo 2). TERAPIA ANALÍTICA DE GRUPO Y PROCESO DEL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO Las técnicas fundamentales del psicoanálisis se aplican por igual al tratamiento individual y de grupo. El foco del análisis de la transferencia y resistencia para que mejore el funcionamiento del yo, al igual que para que se expanda el dominio del yo sobre la experiencia y conducta, caracterizan al tratamiento psicoanalítico en cualquiera de sus formas. Tanto en el tratamiento de grupo como en el individual, debe lidiarse con la resistencia de modo que la transferencia esté disponible para escrutinio analítico. Cuando la resistencia está determinada de manera caracterológica y aparece en combinación con la transferencia (es decir, Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 9 cuando se incorpora dentro ele las conductas y actitudes sintónicas, con patrón y duraderas del paciente), con frecuencia, la modalidad de grupo es más efectiva en facilitar el proceso analítico que en la modalidad diádica, A pesar de que el enfoque técnico general y las metas del tratamiento psicoanalítico, tanto en el grupo como en la díada, son básicamente iguales, existen algunas diferencias que deben considerarse. Éstas incluyen las fuentes de datos, el aspecto de la regresión y el uso general del grupo como un contexto de tratamiento. FUENTES DE DATOS Los datos primarios en el tratamiento analítico son, en términos básicos, lo que el paciente dice, lo que hace y la forma en que es "de manera característica". Ningún "ello", "superyó" o "mecanismo de defensa" se presentan de manera observable o tangible. Éstos son constructos hipotéticos que se deducen de los datos conductuales (por ejemplo, palabras, acciones y comunicaciones corporales) que están disponibles, en un sentido empírico, ante el terapeuta. Es a partir de estos datos conductuales inmediatos que se derivan los conceptos explicato rios del material inconsciente y de las operaciones defensivas. Es claro que entre más de estos datos se tengan, es mejor. Entre más pueda verse al paciente en acción, más puede comprenderse acerca del paciente y más puede entender éste acerca de sí mismo y alterar lo que puede alterarse. A pesar de que, en la mayor parte de los casos, es poco práctico observar a los pacientes cuando llevan a cabo sus vidas cotidianas (excepto en ambientes donde están internos), es ventajoso tener tanta oportunidad como sea posible para observar a los enfermos bajo una variedad de condiciones. La observación de los pacientes en un entorno psicoanalítico, en el que existe cierto control sobre los estímulos y algo de consistencia en ellos, en su momento dará claridad a lo que se observa o reducirá la confusión acerca de ello. Esta observación creada en la díada se enriquece y limita por la condición de control cuidadoso del estímulo que ésta ofrece. A pesar de que la díada tiene la ventaja definitiva de que sólo hay una persona con el paciente dentro de la habitación, con lo cual más o menos se enfoca el proceso de transferencia sólo en un objeto, esta misma dimensión genera sus propios problemas (algunos de los cuales se mencionaron antes). Las fuentes de datos que están disponibles al tratamiento se limitan a los informes del paciente, a la relación de trabajo y a la relación real entre terapeuta y paciente (como la observa el terapeuta) y, por último, a la transferencia que se manifiesta en el tratamiento. Aunque, por supuesto, el terapeuta puede observar el lenguaje corporal del paciente y, a través de largos periodos de tiempo, el patrón de sus respuestas ante ciertos estímulos repetitivos, el modo primario de comunicación es verbal. Es claro que, en sí mismos, los informes verbales de un paciente, ya sea en forma de asociación libre, de respuesta ante las intervenciones del terapeuta o de recontar las experiencias 10 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 1) provenientes del exterior de la habitación terapéutica, requieren que dicho paciente supere su propia resistencia para que sea capaz de proporcionar un informe completo. En el modo tradicional de trabajo analítico, se necesita gran esfuerzo para, en primer lugar, translaborar la resistencia, lo cual es un proceso que genera datos valiosos pero que también aumenta el tiempo de tratamiento. A pesar de que el grupo no permite la privada y los estímulos reducidos de la díada, si permite que se reúnan casi todos los mismos datos. Lo que se sacrifica en términos de la "pureza" de la transferencia (si tal cosa existe) se ve más que compensado por la observación directa del funcionamiento, y/o disfuncionamiento real del paciente o de ambos. El grupo no sólo permite el propio informe . del paciente acerca de la experiencia interna y externa, sus percepciones del terapeuta y sus reacciones ante él, sino que además proporciona más personas hacia las cuales puede responder y más sujetos que pueden reaccionar hacia el paciente. Los datos son activos, no pasivos. Se extiende la arena para la transferencia de su eje tradicional vertical a uno horizontal que involucra diferentes objetos y aun, en ocasiones, al grupo en su totalidad. Más que ello, debido a que, por lo general, las condiciones del estímulo dentro del entorno grupal no están sujetas al control del paciente, es probable que sus respuestas sean menos controladas. Aunque en ocasiones no se obtenga una imagen tan "pura" de la transferencia, se obtiene una imagen mucho más completa de la patología de carácter del paciente en acción. No sólo el terapeuta puede observar las respuestas espontáneas, sin corregir, del paciente y sus patrones duraderos de conducta en respuesta tanto a los estímulos constantes como ocasionales, sino que también lo pueden hacer otros pacientes y el paciente mismo, Este retrato bastante más complejo del paciente con todas sus fortalezas y debilidades, esta visión caleidoscópica de la persona, es una función directa de una situación multimodal de tratamiento. EL PROBLEMA DE LA REGRESIÓN La regresión ha tenido por largo tiempo una posición respetada dentro del dominio psicoanalítico, como fenómeno clínico y como un rasgo importante del tratamiento. Una de sus funciones primarias consiste en que facilita que se exponga o aclare la fijación u otras fallas adaptativas a las cuales puede ligarse una psicopatología posterior. Muchos aspectos de la situación diádica de tratamiento, aparejados con técnicas tradicionales como la frecuencia de las reuniones, dependencia en el analista, uso del diván y abstinencia analítica, alientan el desarrollo de una regresión prolongada e intensa. Es una verdad incuestionable el hecho de que el grupo no fomenta la regresión; de hecho, dentro del contexto del grupo, no se le alienta o se le considera necesaria. En realidad, con excepción de los pacientes más enfermos para los cuales, en cualquier caso, sólo sería apropiada una modificación del tratamiento analítico de grupo, la regresión prolongada casi nunca sucede. Por Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 11 otra parte, las regresiones de corta duración, intensas y, en ocasiones, muy primitivas, sí ocurrirán dentro del grupo, aun con los pacientes menos patológicos (Durkin y Glatzer, 1973). En general, estas regresiones son simultáneas con el surgimiento (con frecuencia por primera vez) de transferencia primitiva, negativa. Muchas veces, estas regresiones sorprenden de igual manera al paciente y al analista, porque la situación diádica tiende a excluir tales "brotes" en los pacientes que de otra manera funcionan en extremo bien. Las diferencias en regresión que ocurren en la díada y en el grupo sacan a relucir algunas dudas interesantes. Primero, en el contexto del punto de vista de la psicología del yo acerca de la psicopatología, la regresión tal vez sea bastante menos importante en el proceso de tratamiento de lo que se había supuesto antes en 1a-historia del psicoanálisis, cuando se rastreaban de manera cuidadosa las vicisitudes de la libido para la localización de fijaciones psicopatológicas. En lugar de ello, a medida que el yo y sus defensas se han vuelto más el foco para la comprensión y tratamiento de la psicopatología, el proceso y contenido de la regresión se han vuelto menos importantes que la capacidad del yo para lidiar con tal regresión y sus posibles consecuencias. Esto no quiere decir que el tratamiento psicoanalítico contemporáneo sólo se interese en la estructura y no en el contenido. En realidad, la regresión ha sido, y continúa siendo, un vehículo útil para mostrar el contenido específico en general primitivo, del cual consiste la transferencia y que, por necesidad, define los -temas discutidos en el tratamiento. Sin embargo, el contenido se manifiesta en una variedad de formas y, con frecuencia, se aumenta en los entornos grupales porque el paciente responde a mucho más; y, debido a que sí ocurren regresiones esporádicas, también se aclara la capacidad del yo para lidiar con ellas y para recuperarse. La regresión puede considerarse en términos del curso lineal, cronológico, que toma (es decir, hacia atrás en el tiempo en un sentido del desarrollo). También se considera en términos del nivel de experiencia y de la extensión del componente emocional que implica (es decir, un proceso en el que se exponen dentro de su contexto emocional las capas más primitivas, pero aún activas, de la experiencia). El insight en ausencia de emoción tiene poco valor terapéutico; no puede subestimarse que la regresión contribuya en términos de la intensifi cación del contexto emocional que ésta genera. De hecho, la transferencia, como principal vehículo para el tratamiento analítico, es crucial precisamente debido a que proporciona una oportunidad para la comprensión dentro de un contexto con un nivel emocional intenso. En el sentido en el que la regresión o un proceso regresivo representan un papel en la transferencia, su contribución puede ser de igual influencia tanto en los ambientes individuales como grupales, a pesar de las diferentes formas que toma. En la díada, se le puede comprender de mejor manera como el principal vehículo para la liberación de emoción primitiva y su contenido asociado que, de otra manera, serían inaccesibles en el medio más controlado de dos personas. En el grupo, debido al intenso clima emocional que se desarrolla de manera natural entre los miembros, es bastante menos importante la regresión como 12 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 13 (Capítulo 1) vehículo de liberación emocional. Cuando ocurre, tiende a ser signo de que se ha tocado material particularmente primitivo o sensible que excede en mucho a las capacidades defensivas del yo, por lo cual se destacan tanto los contenidos importantes y extravagancias de ciertos aspectos del funcionamiento del yo. GRUPO ANALÍTICO COMO CONTEXTO DE TRATAMIENTO En las fases iniciales del tratamiento analítico diádico, el aspecto más importante del papel del analista consiste en el establecimiento de las condiciones necesarias para que el trabajo continúe. Esta tarea incluye, por lo general, descripción del contrato, comienzo de la alianza terapéutica y desarrollo de un ambiente confiable del cual depender y en el que no exista la crítica (para una discusión más completa de la alianza terapéutica, véase Glatzer, 1978). El resultado deseado es que el paciente pueda tener acceso a sus procesos internos e informe de éstos al analista con una mínima inhibición, incluso, por supuesto, los sentimientos y fantasías acerca del analista. En otras palabras, la intención consiste en establecer las condiciones que conduzcan de mejor manera a la asociación libre y que implique la menor cantidad de resistencia y maximice el potencial para el desarrollo y exposición de la transferencia. De manera similar, en el entorno grupal, la tarea inicial del líder de grupo consiste en ayudar a que se desarrolle y mantenga un método de funcionamiento que proporcione las condiciones necesarias para que prosiga el trabajo analítico de manera más eficaz. También, en el grupo, deben establecerse, en la fase inicial del tratamiento, tanto la alianza terapéutica como el contrato entre los miembros en cuanto a confidencialidad, aspectos del tratamiento y conducta que se espera tanto del paciente como del terapeuta. El contrato se renegocia cada vez que sea necesario a través de la vida del grupo. Sin embargo, debido a que el grupo es una modalidad multipersona, la meta no sólo consiste en fomentar el proceso de asociación en cada individuo participante. Transferencia y resistencia no se limitan a la (liada paciente—analista. La situación se vuelve más compleja en el grupo, donde hay tantos individuos que interactúan y reaccionan. Las cada vez mayores fuentes de datos le proporcionan al analista una multitud de opciones y retos. El material relevante e importante tal vez provenga de una sola persona, de los miembros, del individuo que interactúa con un miembro (o miembros) y del grupo como unidad total. La terapia analítica de grupo no es más monolítica que la teoría psicoanalítica en su totalidad.*Todo el material disponible puede Proporcionarle un material rico al analista y al paciente, pero el foco de atención del terapeuta varía, de manera significativa, de un líder a otro. La diversidad de enfoques del uso específico de la modalidad de grupo analítico como vehículo en el proceso analítico en general, se diferencian en primer término por las fuentes preferidas de datos y por los procesos que se consideran como necesarios para recolectarlos. Estas diferencias entre aquellos que practican el análisis se vuelve clara cuando se enuncian las suposiciones teóricas subyacentes.2 Es igualmente cierto tanto para los terapeutas de grupo como para lo: individuales que el punto de vista que se tiene acerca de la psicopatología y de aquello que se requiere para dar tratamiento dictarán el enfoque de terapéutica que se elija. Cuando se añade el concepto del terapeuta acerca del papel de grupo en el proceso de tratamiento, de esto se sigue por lógica la fuente y tipo: de datos que buscará y la naturaleza de la intervención que realizará. De esta manera, identifican tres orientaciones principales. Primera, el grupo puede utilizarse principalmente como entorno para el tratamiento, en el que la interacción más importante es aquella que se da entre analista y paciente en un momento dado. Se considera que la patología se origina y localiza dentro del individuo éste quien es el objeto principal de la terapia. En segundo lugar, el grupo en s se considera como el objeto del tratamiento. En esta orientación, se concibe que la psicopatología se localiza en el grupo como un todo. La terapéutica de la psicopatología requiere del tratamiento de todo el grupo. En tercer lugar es posible el empleo del grupo como un agente significativo o, aun, único, pare el tratamiento. A pesar de que, en general, en este enfoque se piensa que la patología se ubica en el individuo, el objeto designado del tratamiento, es el poder terapéutico del grupo el que se moviliza para tratar la patología. El grupo como un entorno. El uso del grupo como entorno de tratamiento se ejemplifica mejor en el trabajo de Wolf y Schwartz (1962). Como seguidores rigurosos de los primeros modelos del psicoanálisis (topográfico, genético y económico), consideraban que la psicopatología se localizaba a nivel intra psíquico, en función del material reprimido y conflictivo, cuyos aspectos específicos se esperaba que surgieran a la conciencia durante el tratamiento. El papel del analista consistía en "tomar el mando en la búsqueda de los procesos inconscientes mediante promover la asociación libre, el análisis de sueños, resistencia y transferencia" (Wolf y Schwartz, 1971, página 250). Debido a que el crecimiento y diferenciación del individuo era una de las principales metas del tratamiento, estos profesionales tendían a ser bastante cautelosos acerca de cualquier involucramiento con el grupo o con los llamados procesos grupales, a los que consideraban raticos. Más bien, veían al grupo tan sólo como un conjunto de individuos interesados de manera mutua, que podían contribuir al tratamien to de un compañero miembro en cualquier variedad de formas, todas auxiliares. Podían escuchar y dar apoyo, empatía y sugerencias. También podían actuar como objetos alternativos de transferencia, pero no se esperaba que participaran en la transferencia o en su interpretación, que era un trabajo que se reservaba para el analista. Wolf y Schwartz consideraban que el hecho de que el analista atendiera a los "fenómenos grupales" o "procesos de grupo" era un sabotaje a las metas del tratamiento. El material que sigue se presenta con mucho mayor detalle en una publicación anterior (Kauff, 1979). 2 14 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 1) En la práctica real de la psicoterapia de grupo, este modelo se asemeja más al análisis individual dentro de un entorno grupal. A pesar de que requiere de poca revisión de la técnica, no aprovecha el poder del grupo como agente terapéutico. Por otra parte, mantiene algunos de los aspectos en particular terapéuticos de la díada, en especial la oportunidad para enfocarse de manera exclusiva en los procesos inconscientes de un individuo y la búsqueda de éstos a nivel profundo, mientras que el tratamiento se pone a disposición de muchos pacientes a la vez. Es obvio que esto era deseable porque los procesos inconscientes individuales eran, para Wolf y Schwartz, la fuente de la percepción y conducta patológica en adultos y, por tanto, los blancos más apropiados para el tratamiento. El grupo como un objeto. Este punto de vista del grupo como objeto del tratamiento, un modelo que se conoce como el "grupo como un todo", debe sus orígenes a los primeros trabajos de Bion (1959). La metapsicología de Bion, que se gobernaba en gran medida por la teoría de las relaciones objétales de Klein (1968), lo condujo a un principio básico bastante opuesto al de Wolf y Schwartz, que decía que el individuo no puede comprenderse de manera verdadera fuera del grupo al que pertenece. Es decir, desde el punto de vista de las relaciones de objeto, la vida psicológica se moldea por el desarrollo e interacción entre objetos internos y por el impacto del mundo objetal interno sobre la percepción y prueba de realidad. Siguiendo la línea que marcó Klein, Bion sostuvo que la patología tiene un origen principalmente preedípico, que las ansiedades que residen en la raíz de la mayor parte de la psicopatología adulta son muy primitivas y que se requiere un proceso regresivo bastante mayor para que se manifiesten estas ansiedades dentro del tratamiento. Más que ello, Bion sostenía que la participación del grupo, en sí misma, funciona para reavivar estas ansiedades, que por su parte disparan justo el proceso regresivo que se necesita. Bion denominó a estas regresiones grupales: "suposiciones básicas", que se definen por actitudes, fantasías y emociones que se agrupan juntas y se defienden contra las ansiedades primitivas (psicóticas, en el marco conceptual de Bion). Representan un esfuerzo colectivo del grupo para resistir el surgimiento del primer material psicótico que subyace a la vida psicológica y a la patología de cada miembro. Así, para Bion se requiere que el grupo exponga y trate la patología a un mismo tiempo. El único blanco apropiado de tratamiento en el modelo de Bion consiste de las ansiedades y defensas que el grupo, como un todo, comparte en común (a pesar de que el individuo continúa siendo el supuesto beneficiario de la terapéutica). De acuerdo con Bion, el papel del líder grupal consiste en la comprensión e interpretación de la resistencia del grupo. Este papel dicta la técnica peculiar de liderazgo que se conoce como el método Tavistock, llamado así por la clínica en la que Bion desarrolló tus técnicas y escribió sobre ellas. La tarea del líder consiste en abstenerse de intervenciones de cualquier tipo excepto aquellas que se dirigen hacia las ansiedades psicóticas del grupo como un todo a medida que se manifiestan durante las reuniones grupales. Dirigirse hacia el individuo o hacia sus ansiedades independientemente del grupo es un error técnico que él consideraba Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 15 de la misma gravedad con la que Wolf y Schwartz veían al concepto del "grupo" mítico, es decir, como un sabotaje al tratamiento. El grupo como agente. La mayoría de los terapeutas analíticos de grupo en la actualidad no se adhieren a cualquiera de las posiciones bastante extremas que se resumen antes. Más bien, como podría esperarse, tienden a ser más comunes las técnicas que se enfocan en algunos momentos en el individuo y en otros en el grupo. De hecho, cuando el grupo se considera como un agente potencialmen te poderoso para el tratamiento, el foco de atención se cambia de un lado al otro, del grupo al individuo, con bastante libertad. La dirección de la intervención es hacia la fuente de la resistencia a la terapia en cualquier momento en el tiempo (es decir, resistencia individual o grupal) y seguía en general mediante un intento por facilitar los procesos en curso dentro del grupo. A pesar de que esta tradición comenzó, en parre, con Foulkes y Anthony (1965), se desarrolló en Estados Unidos durante muchos decenios de trabajo y con base en los escritos de Durkin y Glatzer (1973). El concepto de proceso grupal es crítico para la comprensión de una orientación que cultiva, de manera deliberada, al grupo como herramienta terapéutica. El término proceso grupal se refiere al producto de las interacciones espontáneas, verbales y no verbales, entre los miembros del grupo y su líder. En una extensión metapsicológica de la dinámica del individuo a la del grupo, Foulkes y Anthony (1965) describieron un proceso que llamaron "asociación grupal" como sigue: En el grupo, las mentes de personas que se desconocen, con condicionamientos individuales totalmente diferentes, reaccionan y responden unas hacia otras... Sus respuestas, verbales o no verbales, conscientes o hacia las producciones de cada uno de ellos, pueden utilizarse como asociaciones aproximadas a un contexto común... Ahora inconscientes, tratamos a las asociaciones como basadas en el campo común de la comprensión instintiva inconsciente de cada uno... Aceptamos que las ideas que expresan diferentes miembros tienen el valor de interpretaciones inconscientes (página 29). y comentarios El proceso grupal es la analogía más cercana dentro del entorno grupal al proceso de asociación libre en el ambiente diádico y el líder se dedica a facilitar este proceso a lo largo del tratamiento de grupo. El desenvolvimiento del proceso grupal se asemeja a aquel de la asociación libre pero supera los límites intrapsíquicos y se mueve en un plano horizontal (entre miembros) y hacia un plano vertical (miembro o miembros hacia terapeuta). Incluye al conjunto completo de transferencia y resistencia, función y disfunción yoica y síntomas y defensas de carácter que se esperaría se manifestaran en el entorno individual intensivo. La suposición de trabajo en este modelo de la terapia de grupo es que si el proceso grupal opera con el máximo interés y esfuerzo (es decir, si se atiende de manera consistente y exitosa a las resistencias, de origen grupal o individual), las diversas 16 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 1) fuerzas cambiantes del grupo también operarán a su capacidad máxima para el beneficio de cada uno de sus miembros. En este sentido, el proceso del grupo es a la vez un producto y un agente del proceso analítico como se realiza en el grupo. En última instancia, se vuelve el medio a través del cual el grupo tiene una función interpretativa y realiza una amplia variedad de otras intervenciones de cambio. Así, el proceso de grupo posee una fuerza curativa propia al tiempo en que funciona como base para el crecimiento individual. EL PROCESO GRUPAL COMO AGENTE DE TRATAMIENTO: EJEMPLO CLÍNICO Con frecuencia, los terapeutas de grupo heredan pacientes con patologías de carácter que han resultado parcial o totalmente resistentes al tratamiento previo. Estos pacientes pueden regresar muchas veces a terapia y, de hecho, con frecuencia se les refiere, como un "último recurso", a los terapeutas grupales. La patología crónica de carácter es notoria porque presentan esa resistencia, en especial cuando sus orígenes se ubican en las primeras etapas del desarrollo (como en la patología de carácter de tipo oral). 3 El problema se vuelve aún más grave cuando la patología de carácter tiene como modo de expresión la tendencia al acting out. El tratamiento de la patología .de carácter en la díada ha resultado ser un hueso duro de roer. Anna Freud (1966) estaba justo en lo correcto cuando sostuvo que es "... responsable de la mayor parte de las dificultades técnicas que surgen entre analista y paciente". Ella afirmó que tanto la sintonicidad de la patología de carácter como el hecho de que introduce la transferencia ante todo como defensa, la hacen muy difícil de alcanzar en el tratamiento analítico. En realidad, el atrincheramiento de la patología de carácter, su "cualidad de vida—muerte", es bien conocida para los clínicos, quienes con tanta frecuencia se sienten frustrados, si no es que derrotados, por esto. Sin embargo, los problemas de tratamiento 3 La patología de carácter, como se utiliza aquí, se refiere a las percepciones y respuestas duraderas y repetitivas que se vuelven parte del repertorio corductual del individuo a través de un largo periodo. Estos patrones conductuales pueden ser verbales o no. En ocasiones, aparecen sólo en respuesta a ciertas situaciones o desarrollan una vida propia, con lo que se vuelven típicas del estilo del individuo. La patología de carácter es egosintónica, libre de ansiedad y se experimenta como parte del sí mismo; es de lo más esquiva desde el punto de vista del tratamiento. Es un producto manifiesto de los primeros intentos del yo por resolver los problemas del desarrollo de una manera menos que exitosa, con lo que se vuelven (en palabras de Anna Freud f19661) "fenómenos permanentes de defensa". En el tratamiento, la patología de carácter estará presente en la conducta del paciente y como parte de la resistencia de transferencia. Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 17 deben examinarse no sólo desde el punto de vista de la patología en sí, sino también desde la perspectiva dé la modalidad que se selecciona para su trata : miento. Por ejemplo, la combinación de la resistencia intratable del paciente con las limitaciones del terapeuta analítico a veces resultan letales cuando se trata la patología de carácter en una díada. Se requiere que el analista sea neutral, objetivo y esté en control de su contratransferencia aun ante la transferencia profundamente negativa y la ira que de manera tan típica acompañan a este tipo de patología de carácter. Como tal, se prohíbe al analista tener muchos tipos de respuestas que están abiertas a los miembros de un grupo terapéutico y que han resultado en extremo útiles con pacientes bajo las circunstancias que se mencionaron. Por otra parte, el acting out puede presentar algunos retos importantes a la terapia de grupo, mismos que se evitan en la díada. Por definición, la terapia grupal es una modalidad más activa—reactiva que el tratamiento individual. La conducta observable es parte del modus operandi del grupo: la "acción", en el sentido de interacción activa con otros, se considera como uno de los valores del grupo en comparación con la díada, que es más exclusivamente verbal. Es comprensible que la acción es un activo sólo cuando está al servicio del tratamiento; la línea entre expresarse de manera no verbal y el acting out es, cuando mucho, muy tenue. Es claro que el grupo como modalidad multipersonal es muy vulnerable al contagio cuando uno de los miembros presenta acting out. También, el terapeuta es más vulnerable a la provocación cuando se enfrenta con una amenaza potencialmente grave para el grupo, mientras que se escrutina su propia conducta. Se incrementa así la probabilidad de episodios contra transferenciales y aumenta de igual manera el potencial para que el terapeuta provoque de manera inconsciente el acting out o se coluda con él. Sin embargo, del lado positivo, cuando se facilita de manera adecuada, el proceso grupal es muy efectivo para contener y enfrentar el acting out por muchas de las mismas razones por las que tiene una cualidad única en su efectividad en cuanto a la patología de carácter en general. El siguiente ejemplo, que incluye un caso de acting out en un carácter masoquista, ilustra el poder único de la modalidad grupal y la función específica del proceso grupa! en el manejo de esta psicopatología en particular difícil dentro de un marco analítico. Acting out, como se utiliza aquí, se refiere a la conducta del paciente que sustituye a la comunicación verbal de material en tratamiento de tal manera que el material se presenta como algo no accesible a la intervención analítica. La motivación para esta conducta es inconsciente o fuera del control del paciente y está gobernada por la compulsión a la repetición. El paciente tiene conciencia de sus actos pero no del origen o significado de éstos. Por lo común, tal conducta es irracional e inapropiada, sin embargo el paciente la experimenta como razonable y sintónica. 18 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 1) Caso 1 los siguientes hechos' ocurrieron durante la conducción de un grupo de entrenamiento y estaban bastante lejos de los hogares de los participantes. Durante la fase inicial del grupo salieron a relucir asuntos de confianza, confidencialidad y demás, y se desarrolló un contrato preliminar de trabajo. Durante este proceso, la señorita A expresó su convicción de que el líder resultaría ser de un "tipo analítico bueno y fuerte", un sentimiento que dijo que la complacía aunque no sabía por qué. En el inicio del grupo, la señorita A compartió su enojo hacia la línea aérea por haber sobrevendido su vuelo, con lo que habían puesto en duda su boleto de regreso, el cual estaba "garantizado" de antemano. Había tenido un acalorado intercambio con el gerente de la aerolínea, quien en apariencia se había quejado después con los organizadores del programa de entrenamiento acerca de la "intolerable" conducta de una de sus participantes. Los organizadores, por su parte, temían que el problema se hiciera mayor y que pudiera amenazar al programa completo. Se puso repentinamente "en alerta" al líder. Cuando el grupo reinició actividades después de un descanso, el líder esperó escuchar la respuesta de los miembros ante la situación de la aerolínea. Muchos de los miembros habían tenido, de hecho, el mismo problema y, por tanto, estaban muy dispuestos a apiadarse de la queja de la señorita A. Su empatía alentó a la señorita A a continuar con su historia, que ahora manifestó su creciente indignación y algunas fantasías bastante alarmantes. De manera específica, le dijo al grupo que planeaba vengarse en 'contra 'de la aerolínea mediante la unión de fuerzas con otros participantes con los que se hubiera cometido un abuso similar y lanzar una ofensiva en represalia. Por ejemplo, tenía pensamientos de "dejarle .saber la historia a la prensa", "ir a los tribunales" y demás. Cuando el líder intentó cuestionar por qué la reacción de la señorita A era más fuerte que las de los otros miembros del grupo ante, en esencia, la misma situación, la señorita A respondió con enojo. Declaró que el terapeuta no podía comprender la humillación que ella había sufrido ni se le daba crédito a su "respuesta sana y afirmativa" ante la situación. El grupo reaccionó con bastante rapidez y de manera precisa ante el componente autodestructivo de la imagen "sana", en apariencia, que presentaba la señorita A. Comprendieron el significado de la comparación original del terapeuta entre la intensa reacción de la señorita A y su propia reacción 5 Parte del material que sigue aparece en una publicación previa (Kauff, 1978). Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 19 moderada ante la misma circunstancia. Comprendieron que en la señorita A se encontraba en funcionamiento un componente irracional, lo que causaba que sobre reaccionará y la cuestionaron de manera amable, pero persistente, en cuanto a los niveles a los que ella estaba preparada para continuar con su caso. Al hacer esto, pudieron hacer que la señorita A dudara en cuanto a lo apropiado de su conducta altamente racionalizada, una duda que el terapeuta ni siquiera podía sugerir. La señorita A parecía tan vulnerable al insulto narcisista de parte de los comentarios del terapeuta que era claro que el mejor curso de acción' consistía en permitir que el grupo tomara las riendas. El terapeuta también se sintió aliviado ante esta movilización efectiva del proceso grupa) en una situación donde el acting out amenazaba no sólo a la señorita A y al grupo, sino en realidad a todo el programa. A medida que el grupo progresó y la señorita A se sintió más cómoda con los demás miembros, compartió con ellos algunos de los otros sentimientos que se disfrazaban detrás de su enojo generalizado. Estar lejos de casa parecía que intensificaba los sentimientos de soledad y vulnerabilidad que, por su parte, conducían a fantasías de que la aerolínea la atacaba, lo cual le "impedía" tener acceso a su propia casa. A medida que los miembros del grupo compartieron sentimientos similares, la señorita A se abrió aún más. Les dijo (lúe amenazó al gerente de la aerolínea y él respondió con una contra amenaza de hacerla arrestar y demandarla por difamación. De nuevo, de manera amable el grupo puso en duda su conducta. Sin embargo, en este punto la señorita A cambió a un modo defensivo y exigió que el grupo no la desafiara de ninguna manera. Según dijo, tenía una fantasía de que ellos eran parte del bajo mundo en un país subdesarrollado. Se preguntaba si revelarían los nombres de los demás (¡en especial el de ella!), aún bajo tortura. Es innecesario decir que esta fantasía tomó por sorpresa al grupo y en especial por el grado de la demanda de lealtad de la señorita A. Sólo había dos opciones en este punto de vista dicotomizado del mundo: absoluta lealtad o total deserción. En este punto, intervino el líder y sugirió que la interacción persistentemente hostil de la señorita A con la aerolínea había sido desde el principio, y al menos en parte, una prueba para la lealtad del grupo; en oteas palabras, ¿ellos la "esquilmarían" y traicionarían como había sentido que lo había hecho la aerolínea o estarían de su parte? El grupo recogió la sugerencia del líder de que la señorita A estaba actuando una trama inconsciente y llevaron la interpretación un paso más allá mediante la comparación de su conducta con aquella del señor B, otro miembro. El señor B había manejado dentro del grupo una creencia de larga duración acerca de que las personas nunca lo identificaban a él como alguien independiente de su hermano gemelo. Sin embargo, pronto 20 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 1) se hizo evidente que él mismo sacaba a relucir, de manera casi compulsiva, el tema de su gemelo. Con frecuencia, al relatarle eventos al grupo, era muy poco claro en cuanto a si hablaba de sí mismo o de su hermano. Cuando, por último, tuvo un desliz y se llamó a sí mismo con el nombre de su hermano, la señorita A estuvo entre los primeros en ver que el señor B estaba asegurando de manera masoquista la misma confusión con su hermano que, de manera consciente, encontraba tan dolorosa y deseaba evitar. El grupo utilizó con rapidez esta oportunidad para señalarle a la señorita A que su sensibilidad ante la conducta del señor El era una señal de la similitud que había entre ésta y su propia conducta inconsciente, por igual autoderrotante. Comenzaron a ayudarle a explorar la diferencia entre lo que ella temía a nivel consciente y lo que erigía de manera inconsciente. El grupo la alentó a explorar su necesidad de repetir la humillación y traición que habla sufrido frente a frente con la aerolínea, mediante el establecimiento de una prueba tan excesiva de lealtad de parte del grupo, cuyos miembros estaban seguros que fallarían en algún momento. Por último, la señorita A platicó un recuerdo de la infancia& en el que su mejor amigo le había disparado con una pistola de agua y le había dicho después que estaba llena con veneno. La señorita A recordó haberse sentido deprimida en extremo y haber pasado muchas horas acosada por la ansiedad mientras se preparaba a morir. El grupo y el líder intentaron entonces ayudar a la señorita A a que llevara a cabo una conexión entre este recuerdo y sus fantasías acerca del grupo. ¿El grupo la traicionaría como sentía que lo había hecho su compañero de la infancia? Y como una continuación del hilo de los "planes" inconscientes, ahora un tema en el grupo, reforzaron la interpretación de que su demanda de lealtad total de parte del grupo estaba diseñada de manera inconsciente para que se llegara a la traición y con ello se repetiría la traición de su amigo. Antes del final del programa de entrenamiento, la señorita A pudo ver con mayor claridad la naturaleza de su acting out masoquista como había llegado a delinearse en su interacción dentro del grupo. Comprendió que éste no era un evento de una sola vez; con frecuencia actuaba un patrón masoquista similar, con lo que determinaba de manera inconsciente una traición que, de modo subsecuente, justificara el acting out de ira justa. Con el apoyo del grupo, se retiró de la batalla con la aerolínea. Al seguir No se consideró en este caso el grado en el que este "recuerdo", en sí era una fantasía o pantalla para el material más primitivo, debido a la naturaleza con tiempo limitado del grupo. Si éste hubiera sido un grupo sin límite de tiempol el asunto se hubiera seguido más adelante, con lo que se reforzarían y aumentarían las ganancias de la paciente que se informan aquí. Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 21 las reacciones menos patológicas de los otros ante la misma situación, se retractó de sus amenazas contra el gerente (aunque un poco de mala gana) y encontró otros medios de transportación hacia su hogar. El grupo le permitió la oportunidad de que observara, comprendiera y trabajara la alteración de un trozo específico y significativo de su patología general de carácter. ALGUNAS CONTRIBUCIONES ESPECÍFICAS DE LA TERAPIA DE GRUPO AL TRATAMIENTO. ANALÍTICO En el Caso 1, el grupo corno agente de tratamiento pudo, con frecuencia de manera más tranquila y eficaz que el terapeuta, ayudar a la señorita A a cuestionar su propia conducta y a que introdujera un elemento distónico en un patrón que, de otra manera, era egosintónico y racionalizado en exceso. Los miembros del grupo, mediante su apoyo, cuestionamiento, asociaciones personales y asociaciones en provecho de ella, pudieron ayudar a la señorita A a través del proceso de explorar el significado inconsciente de su conducta y a que identificara algunas de las raíces de ese significado. Pudieron ayudarle en la formación de los rudimentos de una verdadera alianza de trabajo que, sería justo especular, podría nunca haber comenzado si el terapeuta por sí solo hubiera sido responsable de realizar el trabajo. Enfrentarse al material subyacente y que se evita es atemorizante y doloroso, y requiere a lo mejor del grupo, al terapeuta y al paciente para lograrlo. El hecho de que el grupo fuera el vehículo principal de intervención sirvió en mucho para circundar la vulnerabilidad de la señorita A ante el daño narcisista en la exploración de su conducta de acting out. Muchos aspectos críticos del grupo de terapia representaron un papel en este resultado positivo. En esta sección se consideran en mayor detalle algunos de los aspectos más importantes para dilucidar el papel del grupo en el tratamiento analíticg.7 A pesar de que el foco se centra en la patología de carácter, debería recordarse que estos factores de grupo no dependen del diagnóstico. Tan sólo se vuelven más fáciles su identificación cuando se aplican a formas más extremas o visibles de patología. En primer lugar, entre los requisitos de tratamiento para lidiar con la patología de carácter se encuentran: 1) en el dominio intrapsíquico, hacer que aquello que es sintónico se vuelva distónico (incomodo) para el paciente y 2) en el dominio interpersonal, ayudar al sujeto a que experimente la transferencia como un fenómeno patológico porque esto también tiende a ser bastante Para una discusión más completa de la contribución de la terapia analítica de grupo al tratamiento de la patología preedípica de carácter, véase Kauff (1991). 7 22 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 1) egosintónico. En ambos casos, el terapeuta en la díada puede enfrentarse con obstáculos importantes. Un problema general consiste en que, de hecho, la sintonicidad cubre una importante función defensiva. El mismo enfoque del analista dentro del tratamiento, con independencia de qué tan delicado pueda ser, a menudo se siente como una intrusión peligrosa para toda la estructura defensiva que el paciente ha erigido y mantenido de manera cuidadosa, con frecuencia por la mayor parte de su vida. Con la intención de operar contra la exposición de las partes del sí mismo que se experimentan de manera más negativa, la estructura defensiva tiende a protegerse a toda costa. Esto es en especial cierto cuando el yo involucrado es muy frágil. A medida que la resistencia comienza a relajarse, con frecuencia aparece una transferencia negativa intensa, que en ocasiones se acompaña de tal ira extrema que el terapeuta se siente gravemente desafiado en términos contratransferenciales. Muchos aspectos del grupo, en sí, y del proceso de grupo a medida que éste se desarrolla dentro del entorno, pueden ser de ayuda en la corrección, en gran medida, de las limitaciones potenciales de la modalidad diádica. Para continuar con el ejemplo de hacer que aquello sintónico se vuelva una experiencia distónica, el grupo tiene muchas ventajas. Los miembros del grupo pueden comportarse de muchas maneras que están prohibidas específicamente dentro de los confines de la conducta aceptable para el líder analítico. No se requiere que los miembros del grupo sean neutrales u objetivos. Por el contrario, se les alienta dentro del contrato terapéutico a ser espontáneos y a desinhibirse en sus respuestas verbales hacia los otros. Es comprensible que están en probabilidad de ser mucho más francos y confrontativos de lo que el terapeuta tiene posibilidad de ser. A nivel individual dirán lo que desean, no estarán limitados por las demandas o defensas de otro miembro. Como grupo, no responderán de acuerdo con las expectativas del paciente, sino que, en su lugar, proporcionarán un nuevo escenario en el que se representen las viejas conductas. El paciente se verá enfrentado, entonces, con una respuesta poco familiar, con frecuencia negativa y seguramente perturbadora de parte de sus compañeros de grupo ante conductas viejas y familiares (es decir, egosintónicas) de las que ha llegado a depender. Para citar a Alonso y Rutan (1984): "El miembro que trae una patología sintónica de carácter al grupo, pronto se encontrará chocando contra los muros de ladrillo de la prueba de realidad de parte de otros miembros" (página 1380). Este fenómeno, típico de los procesos grupales, con frecuencia es la primera pista que tiene un paciente con respecto a su involucración en la conducta patológica de la que antes no estaba consciente. En el sentido en el que los datos analíticos en la díada provienen ante todo de los informes verbales del paciente al igual que de sus interacciones con el terapeuta, con frecuencia es mínima la visibilidad de la patología de carácter (que en ocasiones es tan sutil como evidente). Los pacientes" mismos no ven esa patología como problemática; es una conducta de "así soy", tanto familiar como altamente racionalizada. De manera similar, los pacientes no pueden informar acerca de los componentes inconscientes (es decir, las fantasías temidas, deseos Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 23 prohibidos y sentimientos inaceptables en contra de los que se defiende). Pero los miembros del grupo no tienen que depender de aquello que se informa. No necesitan que se les diga; pueden ver la manera en que otros miembros actúan, reaccionan e interactúan en una situación muy estimulante, aunque controlad, que se diseña de modo deliberado para alentar conducta más espontánea en cada miembro. Como resultado, tienen una visión amplia del funcionamiento de cada uno de los demás miembros, de lo más patológico a lo más adaptativo. Con frecuencia, la patología grave de carácter se acompaña de un superyó sumamente punitivo, que incrementa la resistencia en contra de la manifestación de las partes negativas, enterradas a nivel más profundo, del sí mismo. El terapeuta en la díada tiene sólo su neutralidad y objetividad, en combinación con la confianza que el paciente desarrolle (la mayor parte de las veces bastante insuficiente), para atenuar estas duras prohibiciones del superyó. En contraste, el grupo de terapia le ofrece a los pacientes una oportunidad única para que observen a otras personas. Cuando se conjunta un grupo 'heterogéneo de individuos y se les alienta a que hablen con libertad y a comportarse de maner a espontánea, es inevitable que al menos un miembro dirá o hará justo lo que otro defiende vigorosamente de decir, hacer o sentir. Cuando se da oportunidad de observar que las consecuencias drásticas anticipadas no ocurren, con frecuencia se libera a los pacientes por primera vez de las ataduras sofocantes de sus propias defensas. Se les proporciona una "protección anticipada" que la díada no ofrece. Hasta que el paciente encuentra tolerable lidiar con esas partes expulsadas del sí mismo (es decir, hasta que se neutraliza de manera suficiente al superyó punitivo), el grupo le puede permitir al individuo la oportunidad relativamente libre de ansiedad para exponerse o probar las aguas a su propio paso. En realidad, el paciente obtiene una oportunidad de anticipar un conjunto diferente de consecuencias de aquellas que teme o espera de manera típica, con lo que, al menos, arregla el escenario para la posibilidad de una nueva conducta. En este sentido, el grupo se vuelve una realidad benigna ante la que es raro que el superyó demasiado punitivo sobreviva con todas sus fuerzas. En relación con la "protección anticipada" se encuentra la oportunidad de !os miembros del grupo de "reflejarse" unos a otros de una manera muy poco deliberada. En general, dentro o fuera de terapia, las personas pueden ver en los otros lo que ellos no pueden, o se rehúsan a observar en sí mismos, con frecuencia a una velocidad y con una precisión que sorprende a las demás personas implicadas. En una terapia grupal los pacientes aprenden que cuando se tocan sus propios asuntos, incluso aquellos de los que tal vez no estén conscientes, con frecuencia son extraordinariamente perceptivos en la detección de los determinantes inconscientes de la conducta del otro. Esta experiencia es el primer paso hacia el reconocimiento de la presencia en uno mismo de áreas problemáticas antes racionalizadas o reprimidas. A medida que comienza a relajarse el carácter rígido, a menudo surge material defendido en una transferencia que en ocasiones es tenaz y negativa. La experiencia transferencia' requiere del apoyo y empatía del grupo porque quizá 24 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 1) sea aterrorizante y dolorosa para el paciente que la experimenta. Y, aunque es un paso necesario en el curso del tratamiento que ese material transferencial alcance el nivel de expresión abierta a fin de estar sujeto a interpretación analítica, con frecuencia el terapeuta en la díada se ve impedido en esta función justo porque debe servir al mismo tiempo como objeto y como intérprete de la transferencia (Racker, 1968). En otras palabras, difícilmente el objeto de las fantasías persecutorias está en posición de negar la realidad de esas fantasías; no es tan siquiera capaz, en muchos casos, de proporcionar el apoyo o empatía que debe preceder a cualquier esfuerzo por interpretar las fantasías transferenciales más sarcásticas. El terapeuta de la díada se encuentra con más obstáculos porque sus intervenciones se experimentan con tanta frecuencia como intrusiones. Además, debido a que las interpretaciones implican algo que se desconoce y, por tanto, lejos del control del paciente, con frecuencia se les experimenta como un golpe a las fantasías omnipotentes de autosuficiencia del enfermo y en ocasiones resultan en una fuerte herida narcisista en algunos casos (Glatzer, 1969). Así, el terapeuta en la díada puede encontrarse con las manos firmemente atadas detrás de la espalda justo cuando necesita de la mayor libertad para responderle al paciente. Por otra parte, los miembros de la terapia grupal son libres de realizar casi todas las tareas específicas que es posible que estén más allá del alcance del terapeuta en estos casos. Para comenzar con la diferencia más obvia, existe más de una persona presente con el paciente; con lo que hay la opción de que alguien además del terapeuta (el objeto de la transferencia negativa en la mayor parte de las ocasiones) sea el que hable. En general, el que uno de los compañeros hable es bastante menos amenazante que el hecho de que la autoridad lo haga. De manera típica, los miembros de un grupo de terapia están en mayor posibilidad de tolerar cualquier cosa, desde los simples comentarios a las interpretaciones "profundas" .cuando las ofrece cualquier otro miembro que cuando las mismas ideas las ofrece el terapeuta, independientemente de qué fan diplomáticas sean. Los miembros del grupo pueden decir cosas que el terapeuta no puede. Se les alienta a que confronten y contradigan las distorsiones de otros miembros. Se les alienta a interponer la realidad cuando la prueba de realidad cie un compañero titubea o falla, como ocurre por definición en A proceso de transferencia. Pueden decirse de modo literal "¡El doctor X nunca dijo tal cosa!" o "Esa quizá sea la manera en que lo percibiste, pero pareces no haberte dado cuenta de lo que en realidad estaba ocurriendo". Realizan estas afirmaciones sorprendentes debido a la confianza horizontal que parece desarrollarse de manera inevitable en un grupo que funciona adecuadamente, lo que constituye para algunos pacientes la única alianza terapéutica que han logrado hasta la fecha. Los miembros del grupo también cubren otra función: la capacidad para asociar. Todos los pacientes pierden esta capacidad de vez en cuando y, con frecuencia, el fracaso 1s más notorio en pacientes que presentan acting out. La asociación es una de las herramientas más importantes de la técnica analítica porque facilita el acceso a material que desapareció (o quizás nunca ha entrado) en la conciencia. Es fácil que la resistencia interrumpa esta función crítica y el Contribuciones de la terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 25 terapeuta en la 'lada se enfrenta de manera constante con la tarea de translaborar la resistencia lo suficiente como para que se restaure el proceso asociativo. De nuevo, debido a que no operan bajo los límites que dicta la abstinencia analítica adecuada, los miembros del grupo a veces ayudan en la restauración del proceso asociativo al menos de dos maneras diferentes: primero, si asumen el proceso asociativo de ese miembro, recordando lo que aprendieron de los antecedentes del paciente y lo que observaron con respecto a la conducta de éste a través del tiempo. Mediante el empleo de esta información, pueden asociar, literalmente, en lugar de la otra persona y decir cosas como "Eso me recuerda lo que dijiste haber sentido cuando niño con tu hermano". Segundo, también asocian con el material de otro miembro como si fuera el suyo, con lo que utilizan los pensamientos y sentimientos del otro como un vehículo asociativo sustituto. En ambos casos, los miembros del grupo pueden recuperar el material inconsciente para un compañero que no puede hacerlo por sí solo. De manera típica, los pacientes se vuelven cada vez más adeptos a asociar para y con otro miembro, una habilidad que aumenta mucho el proceso analítico. Los miembros del grupo desempeñan esta función en gran parte porque no están bajo alguna prohibición en contra de la autorrevelación. Por el contrario, no sólo la autorrevelación es el centro mismo de la alianza terapéutica en cualquier contrato de tratamiento, sino que en la terapia de grupo involucra a más de un paciente y beneficia a más que sólo uno que manifiesta sus asociaciones en un momento dado. Además, en particular para el paciente más vulnerable en un sentido narcisista, compartir íntimamente los pensamientos, sentimientos, imágenes, recuerdos y demás que ocurren durante el proceso de asociación mutua o recíproca tiene el beneficio secundario de amortiguar el golpe narcisista que, con frecuencia, parecen asestar las interpretaciones del terapeuta. A medida que progresa el tratamiento, y la transferencia negativa aparece con mayor facilidad, el terapeuta en la díada puede verse sujeto en repetidas ocasiones, a través de un largo periodo de tiempo, a una avalancha de afecto negativo. Esto es muy difícil de manejar para la mayoría de los terapeutas y, en el mejor de los casos, es incómodo para casi todos ellos. En estos casos, el grupo de terapia es de gran ayuda porque proporciona seguridad numérica y sirve corno refugio tanto para pacientes como para el terapeuta. El paciente se siente protegido contra la venganza que imagina de parte del terapeuta a causa de su "mala" conducta y también espera que el grupo pueda ayudarle a controlar la peor parte de su destructividad real o imaginaria. De manera similar, el terapeuta se siente protegido por el grupo del intenso impacto que la transferencia negativa y los brotes de ira pueden crear. La presencia de otros miembros del grupo le garantiza tiempo al terapeuta para recuperarse del impacto y le permite una oportunidad para controlar cualesquiera impulsos contratransferenciales de venganza que puedan haberse provocado. En este sentido, el grupo actúa con una capacidad de supervisión y con frecuencia interpone la realidad para el terapeuta que está temporalmente incapacitado. Al menos, la ayuda del grupo 26 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 1) le proporciona al 'terapeuta una oportunidad para cambiar de velocidad y encontrar una manera más saludable de seguir adelante. CONCLUSIONES La importancia de detallar la estructura y funcionamiento de la personalidad se incrementa de manera notable cuando los orígenes de la psicopatología se consideran menos importantes que la capacidad del individuo para vivir exitosamente su vida. Tal particularidad requiere de tanta creatividad como Sea posible dentro de los confines de la situación analítica. El tratamiento analítico de grupo acelera el proceso y enriquece el espectro de tratamiento psicoanalítico. Capitaliza tanto los aspectos saludables del grupo en sí, como el proceso grupal generado entre sus miembros, con lo que con frecuencia se compensan las limitaciones inherentes a la modalidad diádica. El grupo analítico añade una dimensión única a la búsqueda analítica, a la comprensión y curso final de la historia que intenta descubrir.' REFERENCIAS Alonso A, Rutan JS: The impact of object relations theory on psychodynamic group therapy. Am J Psychiatry 141:1376-1380,1984 Bion WR: Experience in Groups. New York, Basic Books, 1959 Durkin H: The Group in Depth. New York, International Universities Press, 1964 Durkin HE: Glatzer HT: Transference neurosis in group psychotherapy: the concept and the reality, in Group Therapy, 1973: An Overview. Edited by Wolberg LR, Schwartz EK. New York, Intercontinental Medical Book Corporation, 1973, pp 129-144 Freud A: The Ego and the Mechanisms of Defense. New York: International Universities Presl, 1966 "freuá S.. 7:A-. ego and the id (1923), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by Strachey.J. London, Hogarth Press, 1961, pp 3-68 Foulkes SH, Anthony EJ: Group Psychotherapy: The Psychoanalytic Approach. 13altimore, MD Penguin Books, 1965 Glatzer HT: Working through in analytic group psychotherapy. Int J Group Psychother 19:292-306, 1969 Glatzer HT: The working alliance in analytic group psy.chotherapy. Int J Group Psychother 28:147-161, 1978 Kauff PF: The interplay of countertransference, acting out, and the group process, in Acting-out, Acting-in Acting-up: The Proceedings of the 5th Contribuciones de lo terapia analítica de grupo al proceso psicoanalítico 27 Annual Conference of the Group Therapy Department, May 7,1978. New York, Washington Square Institute for Psychotherapy and Mental Health, 1978, pp 7-33 Kauff PF: Diversity in analytic group psychotherapy: the relationship between theoretical concepts and technique. Int j Group Psychother 29:51-65, 1979 Kauff PF: The unique contributions of analytic group therapy to the treatment of eoedipal character pathology, in Psychoanalytic Group Theory and Therapy: Essays in Honor of Saul Scheidlinger. Edited by Tuttman S. New York, International Universities Press, 1991 pp 175-190 Klein M: Contributions to Psychoanalysis, 1921-1945. London, Hogarth Press, 1968 Racker H: Transference and Countertransference. New York, International Universities Press, 1968 Se-e C: Golden Days. New, York, Macmillan, 1986 Winnicott DW: The Maturational Process and the Facilitating Environment. New York, International Universities Press, 1965, pp 37-56 Wolf A, Schwartz EK: Psychoanalysis in Groups. New York, Grtíne & Stratton, 1962 Wolf A, Schwartz EK: Psychóanalysis in groups, in Comprehensive Group Psychotherapy. Edited by Kaplan H, Saddock B. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1971, pp 241-291 Análisis grupal Malcolm Pines, MD Sylvia Hutchinson, 85c INTRODUCCIÓN Los orígenes y desarrollo del análisis grupal residen en el trabajo pionero de S.H. Foulkes (1898-1976), un psicoanalista alemán que llegó al Reino Unido en 1933 (Pines, 1983). Lo que distingue al análisis grupal de otros enfoques es su integración única de los conceptos psicoanalíticos dentro de un marco Gestalt, de sistemas abiertos, que sustenta tanto su teoría como su práctica. La exposi ción de Foulkes a las ideas de la Gestalt que florecieron en Alemania en los decenios de 1920 y 1930 llegaron principalmente a través del trabajo de Goldstein, un neurobiólogo cuyo énfasis en las relaciones figura—fondo y en el efecto determinante de la situación total, hicieron un profundo impacto en el pensamiento de Foulkes. Después de su entrenamiento psicoanalítico en Viena, Foulkes recibió el nombramiento de director clínico del Instituto Sociológico de Frankfurt, que estaba ligado de manera cercana con el Instituto Psicoanalítico de Frankfurt. Juntos, estos institutos exploraron la posible integración de las teorías psicoanalíticas de personalidad con los modelos sociológicos que relacionaban a la sociedad y a la persona. Estas influencias moldearon de manera significativa el desarrollo del análisis grupal en Gran Bretaña y son claramente evidentes en los escritos de Foulkes (Foulkes, 1948, 1964, 1975; Foulkes y Anthony, 1965). La Gestalt, que conceptúa que la experiencia se determina con base en los patrones u organizaciones de sus elementos, permea todos los aspectos del análisis grupal. La Gestalt postula que lo que se ve como "figura" es relativo al 29 30 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 2) "fondo" de otros aspectos del todo y que el todo, que consiste de partes en relación, es más que la mera suma de las partes. El análisis de grupo intenta profundizar la comprensión mediante contextualizar la experiencia y conducta de manera tan amplia y profunda como sea posible (incluso al observador como parte del campo total). En este enfoque holístico, Foulkes consideraba al indivi duo como una abstracción que adquiere definición significativa sólo en un contexto social o de relación. El lenguaje del análisis grupa] describe sistemas de comunicación abiertos, vivientes, dentro de un equilibrio dinámico; estos sistemas pueden considerarse desde varias perspectivas. Cada uno genera configuraciones y patrones particulares que adquieren significado y validez en relación . con un contexto. Dentro de este marco, Foulkes incorpora su profundo compromiso con el psicoanálisis, que consideraba que contenía la clave para los más profundos insight y comprensión acerca de los procesos mentales inconscientes. Donde estaba en desacuerdo, en términos básicos y explícitos, con respecto al psicoanálisis clásico era en cuanto a la importancia adscrita a las influencias sociales. Rechazaba el concepto freudiano de que la naturaleza social humana es un derivado de fuerzas instintivas y en su lugar le daba primacía a ésta (Pines, 1986). En términos sistémicos, los modelos psicoanalítico y analítico grupa! comparten el concepto de un sistema en equilibrio, pero difieren de manera radical en la naturaleza del paradigma subyacente. En términos energéticos, el modelo freudiano de reducción de la tensión es un sistema relativamente cerrado que opera de acuerdo con principios mecánicos para que se mantenga un estado de equilibrio homeostático. Por otro lado, el modelo foulkesiano se basa en un paradigma biológico—organísmico; es un sistema abierto que se define en términos de la información significativa, que recibe impulso de las fuerzas psicológicas sociales. Es un sistema en: ...equilibrio dinámico. Dinámico significa que nunca está en estado de reposo, tiene que, de manera constante, adaptarse en un sentido activo a las, circunstancias, medio y condiciones siempre cambiantes en las que vive. Sin embargo, esta adaptación no tiene lugar de manera mecánica siguiendo tan sólo principios físicos o químicos; siempre está presente un elemento creativo, aun en las formas más simples de adaptación. ...Por tanto, el equilibrio dinámico significa el mantenimiento activo y creativo de un buen equilibrio. (Foulkes, 1948, página 1) En los escritos de Foulkes no se atiende de manera explícita a la incompatibilidad del paradigma básico de este psicoanalista con el modelo freudiano. Como en el caso de Winnicott (Davis y„Wallbridge, 1981; James, 1985), el enfoque puramente relacional de Foulkes no se presentó en oposición a la teoría freudiana. Quizás si hubiera vivido para escribir el volumen teórico acompañante que había prometido para Group—Analytic Psychotherapy—Principles and Practice (1975), las contra- Análisis grupal 31 dicciones hubieran forzado mayor aclaración. En lugar de ello, la evolución de la teoría analítica de grupo ha visto como primaria la incorporación del lenguaje psicoanalítico consistente con el esquema básico, analítico—grupal, de una matriz de relación. El lenguaje de la teoría estructural y del instinto ha desaparecido, de manera gradual. Los conceptos psicodinámicos que describen procesos de interacción (ya sea intrapsíquicos o interpersonales) como la transferencia, proyección, introyección e identificación proyectiva, son parte de la gramática básica del análisis grupal. El crecimiento de la teoría analítica de grupo es singular en su capacidad para la absorción e integración del lenguaje y constructos de diferentes teorías consistentes con su modelo básico. En un paralelo con su modelo del desarrollo acerca del crecimiento como un sistema interactivo abierto, programado para aumentar su orden, complejidad y coherencia, la teoría en sí crece mediante aquello que puede compartir con otras teorías. Esta vinculación de teorías y reintegración constantes agrandan y enriquecen el conocimiento. Los teóricos de las relaciones, objétales que enfatizan el papel crucial del contexto tanto en el desarrollo como en la situación terapéutica (por ejemplo, Winnicott [el ambiente de sustentación] y Ilion [contención] proporcionaron modelos consistentes con el análisis de grupo y un lenguaje que puede compartir [James, 1985]). Sus conceptos de sustentación y contención son metáforas para las funciones maternas básicas que son esenciales para el crecimiento sano. Winnicott y Bion se enfocaron, de manera respectiva, en la función materna esencial de proporcionar un ambiente lo suficientemente constante, estable y "de sustentación" y en la capacidad para transformar• el afecto doloroso mediante la contención. Se vuelve evidente durante el curso de este capítulo que éstas cons tituyen funciones básicas del grupo terapéutico, que acentúan la importancia que Foulkes le atribuyó a la capacidad del conductor para crear una cultura de seguridad, apoyo y tolerancia en el grupo (es decir, una cultura de "sustentación y contención" para hacer posible el trabajo terapéutico) (Zinkin, 1989). Los teóricos contemporáneos del desarrollo que estudian la naturaleza y desarrollo de los primeros sistemas de comunicación entre madre y recién nacido hacen una contribución importante al análisis grupal, en particular en su estudio de los primeros sistemas de comunicación en los grupos. De manera similar, teorías recientes acerca de la psicología del sí mismo ofrecen un paradigma consistente en esencia con el análisis grupal (Pines, 1985, 1987). COMPARACIÓN DEL ANÁLISIS GRUPAL CON LOS MODELOS TAVISTOCK Y OTROS ACERCA DEL GRUPO COMO UN TODO Existe frecuente confusión entre el enfoque analítico grupal y el enfoque Tavistock del grupo como un todo. La fuente de esta confusión quizá resida en que 32 Psicoterapia de grujo en la práctica clínica Análisis grupal 33 (Capítulo 2) comparten sus inicios de experimentación psicoanalítica con enfoques dinámicos de grupo para el tratamiento de la neurosis en la Inglaterra de tiempos de guerra. El trabajo de Bion y, después, el de Foulkes en el Centro Militar de Neurosis Nothfield dieron lugar a dos modelos distintivamente diferentes. La definición del papel del conductor como adaptativo y flexible diferencia con claridad al análisis grupal del enfoque Tavistock, en el que la tarea se definía de manera estrecha como interpretar la cultura de la suposición básica (Bion, 1961) o la tensión grupal común (Ezriel, 1973). El marco en el último caso tiene la función de excluir todos los puntos de vista menos aquel de la relación díadica entre' el grupo como un todo y el analista. La perspectiva móvil que caracteriza al análisis grupa!, con su constante vigilancia, contextualización y re contextualización de todos los componentes interacciónales, incluso el conductor (es decir, la terapia en el grupo, del grupo y realizada por el grupo), contrasta de manera notable con el modelo de marco fijo Tavistock (es decir, la terapia del grupo, realizada por el conductor). El conductor analítico grupal está consciente del marco del grupo como un todo pero tiene libertad para efectuar comentarios acerca de cada uno de los miembros e interactuar con ellos. La validez de esta libertad es tanto teórica como práctica. Es inevitable que los cambios en cualquier miembro dado del grupo induzcan cambios en otros, que participan en el sistema grupal. Los cambios en cualquier persona facilitan la movilización y activación de problemáticas en los otros miembros, que entonces se hacen disponibles para el trabajo terapéutico (Fines, 1989). Si el conductor se restringe tan sólo a las observaciones del grupo corno un todo, esto ciaría lugar a una situación terapéutica donde el conductor deja de conducir (Brown, 1985). La conducción consiste en identificar temas, reconocer patrones y hacer que entren en juego los elementos que contribuyan al proceso grupal. Conducir no es sólo hacer interpretaciones vernales, si no comprender, reflejar y hacer entrar en juego, con lo que se posibilita que los 'jugadores" reconozcan el proceso en el que están comprometidos. Así, en ocasiones el conductor puede involucrarse de manera cercana con algún miembro o miem bros del grupo para trabajar en aspectos que están presentes como la resistencia. depresión y aislamiento. La actividad del conductor es una forma de modelamiento que aumenta la capacidad de los miembros para participar en un sentido terapéutico. Al conductor que se restringe a las interpretaciones del grupo como un todo, invariablemente se le dota con omnisciencia y omnipotencia y se le experimenta como distante. Los límites entre conductor y miembro del grupo se definen de manera clara y estricta y esto no tiene ventaja terapéutica, aunque muchos han pensado que es así. Porque ante estos límites no se desarrollan los procesos vitales de reciprocidad, compartimiento del estado e intersubjetividad. Entonces, el terapeuta vuelve a actuar el papel de dador distante que no está a tono con las necesidades y temores de los miembros. Los miembros del grupo tienen que adaptarse al terapeuta ya sea en obediencia, sumisión o rebelión y el grupo se vuelve demasiado centrado en el líder. Cada conductor tiene que encontrar su propio estilo, en el que el papel del terapeuta permanezca definido de manera clara pero que, sin embargo, le permita mantenerse en contacto estrecho con la vida afectiva del grupo. Algunos modelos, por ejemplo el de Ezriel (1973), se apoyan de modo excesivo en la teoría de las relaciones objétales para definir los procesos grupales. El terapeuta cuenta con activación de los ciclos mutuos de proyección e introyección que resultan en una tensión grupal común. El conductor cree que la interpretación conducirá a la resolución del modelo restrictivo. Este modelo no le permite creatividad a los miembros del grupo, quienes de manera constante presentan nuevos patrones de comprensión y relación. A su vez, se desarrollan nuevas experiencias que no predijo el conductor y que no necesariamente comprendió en su momento. El desarrollo e internalización subsediente de estas experiencias nuevas comprende uno de los procesos del cambio terapéutico, que pueden entenderse en términos de la "experiencia correctiva del grupo familiar" (Grotjahn, 1977) o de la "internalización transmutante" (Kohut, 1978): TERAPIA ANALÍTICA GRUPAL La terapia analítica de grupo utiliza como su principal recurso la matriz grupal: la red de interrelaciones que evolucionan en el grupo. Su metodología guía a quienes la practican en la creación y empleo de la matriz dinámica de grupo para alcanzar los fines terapéuticos. El grupo de análisis grupal estándar tiene de siete a nueve miembros que no se conocen entre sí fuera del entorno grupal (el grupo "desconocido"), que se reúnen a intervalos regulares en el tiempo y que se ven limitados por reglas que confinan la comunicación entre los miembros al entorno grupal. Se alienta a los miembros a que realicen asociación libre dentro del grupo en ausencia de una tarea o estructura impuesta. La estructura básica permite un campo observacional compartido y un marco multidimensional (en el que los antecedentes compartidos del grupo interactúa con los antecedentes colectivos de cada uno de los miembros). Esto proporciona un telón de fondo en contra del cual pueden articularse los procesos comunicativos en curso dentro del grupo. El marco incluye dentro de sí comunicaciones a muchos niveles, verbales y no verbales, conscientes e inconscientes y se expande de modo constante a medida que se añade al campo total la interacción dentro del grupo a través del tiempo (fines, 1984a, 1985). Traducir la comunicación a un lenguaje significativo que puede compartirse e intercambiarse conduce al crecimiento de una matriz de grupo cada vez más compleja y coherente (Hutten, 1983). La participación en este proceso, la interacción constante entre encajar y diferenciar al sí mismo de la matriz grupal, proporciona oportunidades para la reestructuración de los sistemas psíquicos a 34 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Análisis grupa! 35 (Capítulo 2) través de los procesos de externalización e internalización. Esto, por su parte, permite que el individuo reintegre aspectos de sí mismo que se han trastornado. "Matriz" es el concepto que se refiere a los antecedentes del desarrollo de un grupo analítico, y se basa en la red de comunicación establecida por sus participantes a través del tiempo. La red de comunicación es la base en la que un grupo terapéutico desarrolla una forma de organización psicológica. Consiste de las experiencias compartidas, del desarrollo de relaciones y del aumento en comprensión. Estos antecedentes compartidos fundamentan la "matriz dinámica de grupo" y el contexto en desarrollo en contra de los cuales surgen, vuelven a aparecer y se experimentan los patrones de transferencia de todos los miembros del grupo que participan en su reconocimiento, translaboración y resolución (Roberts, 1982). La resolución de viejos patrones no puede separarse de la exploración de aquellos nuevos (Pines, 1990):E1 poder terapéutico del grupo analítico no sólo reside en el reconocimiento, comprensión y translaboración de los problemas de relación que conducen hacia el pasado. La importancia de hacerlo de esta manera varía de una persona a otra, de acuerdo con sus propias formaciones de personalidad y el poder de la interferencia neurótica en su desarrollo psíqui co. Para algunos es crucial la identificación y el trabajo con esta interferencia neurótica porque sus problemas residen en el potencial latente de desarrollo que aún no se libera. Pero lo que casi todos los miembros del grupo pueden hacer es involucrarse en nuevas formas de relación que se sancionarán mediante las normas que desarrolla el grupo. Cuando esta normas son facilitadoras, se alientan nuevas formas. Cuando son restrictivas, se reforzarán viejos patrones (Whitaker, 1985). Las herramientas y constructos de trabajo del análisis grupal guían al conductor en su tarea de observación y recepción de comunicaciones a muchos niveles diferentes, y a traducir y organizar estos datos de manera comunicable. Foulkes (1990) definió la translación como la esencia del proceso terapéutico. La teoría proporciona un conjunto de anteojos multifocales con los cuales ver la matriz. El analista de grupo atiende por igual a los patrones de interacción y comunicación del aquí y ahora, al proceso dinámico en curso y a los patrones de relación habituales, relativamente estables y continuos, que suceden a través del tiempo y que forman la estructura del grupo. El contenido de comunicaciones se moldea mediante el proceso y estructuras a través de los cuales se transmite (Marc, 1972; Foulkes, 1964). Se puede ver al proceso comunicativo desde varios ángulos: 1. Nivel dé la realidad actual observable de manera directa por todos los participantes. 2. Nivel de transferencia (nivel total de objeto). Aquí el foco se centra en la manera en que interactúan y se ligan los diferente sistemas, la transferencia de rasgos organizacionales característicos de un sistema a otro, entre los sistemas intrapsiquicos de cada uno de miembros; entre miembros y grupo como un todo, entre miembros y terapeuta o diversas combinaciones de éstos. 3. Nivel proyectivo (nivel parte—objeto), que describe los movimientos e intercambio de partes de los sistemas intrapsíquicos de los miembros (aspectos del sí mismo) y su relocalización dentro de la red grupal como un todo y viceversa. 4. El nivel de comunicación del inconsciente primordial—colectivo (Foulkes, 1964; Usandivaras, 1986). El siguiente ejemplo de caso de una sesión de grupo (como la décima reunión) se utiliza para ilustrar una visión de grupo analítico típica, multi-perspectiva: Caso 1 El grupo comenzó mediante el comentario de qué tan puntual era la conductora y qué tan confiable era en mantener el límite de tiempo. Después se dio un tenso silencio, que la señorita A, con una risita nerviosa, intentó aliviar al incluir al señor B y decirle que era difícil atrapar su mirada porque desviaba la vista. El señor B le dijo al grupo que su mirada "evasiva" tenía una base neurológica; sólo era capaz de movimientos oculares discretos en lugar de seguir los objetos de manera firme. Bromeó acerca de estarse demenciando y dijo que pronto el grupo tendría que tomarle la mano para cruzar la calle. Mientras que el señor B hacía burla de su presentación de sí mismo como un objeto dañado y dependiente, la señorita C interrumpió. Describió una "experiencia de lo más terrible". Justo se había topado con dos conocidos cerca del lugar y la habían descubierto tratando de ocultar que era una paciente en el hospital X. Los miembros del grupo cambiaron con facilidad el foco de atención del señor B a la señorita C, y compartieron sus ansiedades acerca del estigma social vinculado con la etiqueta de "paciente psiquiátrico" e intentaron proporcionarle una perspectiva positiva alternativa de cuál era el significado de ser un miembro de un grupo terapéutico. El señor O sugirió de manera traviesa que ella debería decir algo exótico como que era un "renacimiento" o que era un grupo mixto en el que todos íbamos a desnudarnos. Después siguió una discusión acerca de qué tipo de grupo de tratamiento era y cuál era el significado de realizarlo. ¿Quería decir que se estaba loco o se era peligroso? El señor D habló acerca de cómo elevaba el costo del seguro. El señor B replicó con el hecho de que si se asesinaba a alguien, el tratamiento se consideraría como una circunstancia atenuante. La conductora señaló cómo el equilibrio entre costo y beneficio que 36 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 2) se describía podía reflejar el equilibrio entre las dolorosas demandas de la terapia y la sustentación y protección que ésta ofrecía. Se discutió el papel del conductor en el grupo y se le invistió con poderes omniscientes y omnipotentes: como alguien que sabe quiénes son y por qué estar allí y no lo dice. El señor D regresó al asunto de cómo los miembros llegaron a estar en terapia, recordándonos el informe que había hecho el señor E la semana anterior acerca de la pesadilla de morir y ser aniquilado que lo había precipitado a tratamiento. El grupo, en una atmósfera de intensa concentración y atención, volvió al tema de los sueños angustiosos y pesadillas recurrentes. El señor B platicó su sueño angustioso recurrente de no presentarse a exámenes o reprobarlos. El señor D compartió con nosotros sus recuerdos de una infancia tardía dominada por ansiedad y pesadillas recurrentes de que su pijama se volvía de concreto —de estar paralizado y atrapado en concreto. El señor E alentó a los otros a que hablaran. La señorita A comentó un viejo sueño recurrente de estar en una alberca con un tiburón o cocodrilo a punto de atacar a su madre y sentirse paralizada. La señorita C dijo que sus sueños eran acerca de amor no correspondido o de tipo holocausto donde se aniquila a todos, incluso a ella. El señor d describió un sueño acerca de una mujer y afirmó su creencia de que esta pesadilla fue el detonador final que condujo a su colapso algunos años atrás. Soñó que esta mujer' era la única persona que se preocupaba por él y que la asesinaba. El señor F, cuando se le preguntó, dijo que o no soñaba o no recordaba sus sueños. La señorita C elaboró su ansiedad crónica referente a la destrucción en el mundo y qué algún daño le sucedería a su madre. Reveló con cierta vergüenza que utilizaba rituales de limpieza para prevenir de manea mágica que algo terrible le pasara a su madre. El señor E dijo que al ir de camino al grupo esta noche evitó todas las grietas pero no pudo relacionar esto con una ansiedad particular. El señor B hizo coro diciendo que contaba los números de las placas de automóviles y que todo estaba bien si no obtenía ¡el número 666! Después el grupo examinó el asunto de cuándo una conexión o lazo es significativo y cuándo es coincidente. La señorita A nos dijo que su ex pareja, con quien había vivido por muchos años, había regresado y quería restablecer su relación. ¿El momento era significativo? Habló de su ambivalencia: su anhelo de intimidad y fusión y su conciencia de que la relación no le podía ofrecer lo que ella deseaba. Análisis grupal 37 La conductora, después de haber dicho poco hasta ese momento, intentó ahora la extracción de un tema común de lo que se había presentado: la ansiedad acerca de estar en un estado dependiente, indefenso o paralizado; la yuxtaposición de imágenes de maternidad con aquellas de aniquilación y destrucción, y la yuxtaposición de imágenes de cercanía y fusión con separación y muerte. La conductora sugirió que el surgimiento de estos temas podría ligarse con su anuncio al final de la sesión previa acerca de la futura interrupción de la terapia en cuatro semanas más. El grupo se volcó contra la conductora, rechazando de manera unánime esta conexión. Ella aceptó su negativa ya que estaba consciente de que no habían experimentado aún un 'rompimiento en la continuidad de la vida del grupo. Lo dejó corno un lazo que estaría disponible después para usarse. El asunto de la interrupción sacó a relucirse después, cuando el señor D expresó sorpresa de que hubiera cualesquiera interrupciones y que la señorita A y la señorita C negaran la significancia de ellas. A medida que el grupo se acercó a un cierre, el señor F le proporcionó una voz a los sentimientos negados de dependencia y necesidad, expresando su frustración de que la interrupción ocurriera en un momento de máximo estrés y ansiedad para él ya que se iba' a casaren las vacaciones de Pascua y temía una recaída a un estado de ansiedad aguda. Después de que el grupo había terminado, el señor F regresó en un estado de cierta agitación: había perdido su cartera. En este grupo, al tratar de pertenecerse entre sí y encontrar significado en su identidad común, los miembros del grupo tomaron un papel activo en la creación de un ambiente facilitador para el crecimiento. Todos los miembros participaron en una discusión libre flotante, y compartieron sentimientos acerca de ser un miembro del grupo, sus pesadillas recurrentes y relacionaron los mundos interiores de destrucción y terror a la realidad externa que los mundos internes dominan. Las actividades del conductor, de guiar al grupo a que articularan los temas comunes y relacionaran el contenido al contexto, fueron intentos de sintetizar e integrar, por enriquecer el significado y aumentar la coherencia. Este es el punto de vista del nivel actual. Había claras manifestaciones de transferencia en esta sesión grupal, no (tinto) entre miembros sino más bien entre el grupo como un todo y su relación c la conductora y entre un miembro, el señor F, y su relación con el grupo como u i todo. La conductora aceptó sin poner en duda la transferencia del grupo hacia e la, en la que le colocaban cualidades omniscientes y omnipotentes, sustentando la fuerza y seguridad para el grupo a fin de que se contuvieran las experiencias de desamparo, desesperanza y desesperación. Preocupada por las necesidades del grupo, la conductora se bajará de su pedestal en respuesta a la evidencia de la 38 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 2) cada vez mayor capacidad del grupo para ubicar su propia fortaleza y sabiduría en el grupo como un todo y en cada uno de sus miembros. Este movimiento lo describió Foulkes (1964) como un incremento en la autoridad del grupo y una disminución en la autoridad del líder. La expresión directa de dependencia del señor F en el grupo y su frustración por el momento de la interrupción eran una manifestación de su transferencia sobre el grupo como un todo, del poder para nutrirlo, mantenerlo a salvo y protegerlo de la ansiedad catastrófica. Idealizó al grupo, que lo protegía de su ira escindida y profundamente reprimida. De manera voluntaria se ubicó en el papel dependiente y requirió de cierto tiempo (ya bien dentro de su segundo año en del grupo) para que permitiera que entrara en su conciencia el enojo e ira• que va junto con el inevitable fracaso del progenitor idealizado.. Aunque no se articularon con claridad los procesos proyectivos dentro de esta sesión de grupo, estaban presentes en un inicio por medio de un proceso comunicativo no verbal. El señor B, cuya relación con el grupo en las primeras etapas se caracterizó por pasividad y largos periodos de separación, presentó una superficie de espejo, oscura y vacía, para el grupo, que reflejaba su aislamiento, desesperanza y desesperación y su temor de que éstos abrumaran al grupo. Los intentos de la señorita A por que participara el señor B al principio de esta sesión eran parte de un patrón (o estructura) en desarrollo en el que la señorita A tomó el papel de cuidar al señor B, tanto dentro como, después, fuera del campo del grupo analítico. Para la señorita A, el señor B actuaba como un conductor eléctrico para el dolor que subyace a los sentimientos de desamparo y desesperación. Cuando el señor B se arriesgaba a traer estos sentimientos al grupo, la señorita A lloraba en silencio. Podía sentir sus sentimientos a través del señor B. Fue sólo hasta después de mucha translaboración de las ansiedades depresivas en el grupo, a muchos niveles, que la señorita A pudo traer al grupo su propia desesperación y sentimientos de debilitamiento y su sensación de .desesperanza de que alguna vez sanara lo que se había roto y despedazado. El desvío de atención de la señorita C con respecto a señor B, cuando ella entró al grupo, también era un patrón que se repetía y que reflejaba procesos proyectivos en el grupo. Su distanciamiento defensivo con respecto al señor B—su "no tomarlo en serio"— se relacionaron con su temor a estar, como él, aislada y deprimida y de seguir su camino solitario. La translaboración del reflejo negativo recíproco entre el señor B y la señorita C representó una parte importante para que ellos llegaran a aceptar aspectos de sí mismos que antes habían proyectado sobre otros (Pines, 1984b; Zinkin, 1983). La búsqueda del significado y la comprensión subyacentes siempre implica un reconocimiento y un intento por trabajar con sistemas transferenciales y proyectivos. Muchas de las distorsiones transferenciales se corrigen en la interacción en curso dentro del grupo, en el aquí y ahora; otras tal vez requieran de articulación y análisis, en particular cuando existe' una "correspondencia" entre procesos proyectivos e introyectivos (identificación proyectiva). Foulkes destacó la importancia del reflejo de espejo como factor terapéutico específico del grupo (Foulkes Análisis grupa/ 39 y Anthony, 1965). El fenómeno de espejo es un concepto dinámico de primer nivel que se basa en procesos complejos de observación de aspectos del sí mismo (que se valoran en términos positivos y negativos) en los demás y de reclamación de partes proyectadas del sí mismo a través de procesos de identificación. Por último, Foulkes mencionó, pero no elaboró, un cuarto punto de vista, más primitivo, del grupo: el nivel de las imágenes primordiales o inconsciente colectivo (véase Usandivaras, 1986). Este punto de vista describe los procesos inconscientes de comunicación que se basan en la identidad compartida como miembros de la especie humana que participan de un cierto código genético y de una programación del desarrollo. El punto de vista del inconsciente colectivo tiene sus bases en lo que Foulkes (1975) describió como "matriz fundamental": la cultura básica que todos los seres humanos poseen en común. En el caso 1, el tema de separación y pérdida de la fuente de seguridad materna, disparados por la interrupción a futuro, resonó en el grupo; tocó una fibra sensible en todos los miembros, quienes respondieron en tonos diferentes pero en la misma tonada o estructura compartida. La participación en la matriz resonante de comunicación incrementa un sentido de pertenencia, de estar inmerso en la matriz grupal. EL CONDUCTOR: TAREAS Y TÉCNICAS Después de que se consideraron los constructos clave de trabajo, ahora se hace un examen más cercano del papel y tareas del conductor en análisis grupal. El papel del conductor en el análisis de grupo se describe, de manera convencional, en términos de la función dual como administrador dinámico y analista—intérprete. El primer término describe su función ejecutiva y se ocupa de los aspectos no transferibles de su función en la que se inviste al conductor con el poder y autoridad para la toma de decisiones que afectan la creación, mantenimiento y supervivencia del grupo. El último término indica que el conductor intenta utilizar la estructura que ha creado y mantenido para alcanzar fines terapéuticos. En este papel, la función del conductor es transferible a otros miembros del grupo, con el fin de que el grupo en si se vuelva agente de cambio (Hutchinson, S: Styles in group analysis, trabajo no publicado, Noviembre, 1986). EL CONDUCTOR COMO ADMINISTRADOR DINÁMICO El establecimiento de un nuevo grupo o mantenimiento de la membresía de un grupo de apertura lenta (los grupos de análisis grupal tienden a ser cerrados, con un término fijo o, de manera más típica, grupos de apertura lenta con una membresía relativamente estable) es una de las partes principales de la tarea del administrador dinámico. El potencial creativo de crecimiento de un grupo 40 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Análisis grupal 41 (Capítvlo 2) desconocido reside en la selección y preparación cuidadosa de los pacientes para análisis grupal. La selección implica, en primer término, una evaluación de la adecuación para psicoterapia analítica (incluso motivación para el cambio, capacidad para utilizar el proceso analítico y demás). En la generalidad de los casos, la mayoría de los analistas grupales sostienen el punto de vista de que los pacientes adecuados para psicoterapia pueden alcanzar ganancias terapéuticas ya sea de la terapia individual o de la analítica de grupo, pero que un grupo es el ambiente óptimo para la mayoría de estos pacientes, ya que ofrece un contexto más .rico y estimulante para el cambio terapéutico (reestructuración psíquica interna) a pesar de las oportunidades reducidas para el análisis metódico de la transferencia. El segundo aspecto crucial de la selección para terapia grupal es la equiparación del paciente, de la naturaleza de sus problemas, del grado de perturbación y de sus circunstancias actuales con el grupo y composición, estado del desarro llo, capacidad de sostenimiento y contención, y cultura. Los confines del grupo desconocido, como se define por su localización fija en tiempo y espacio, es tanto más como menos flexible y acomodaticio que los confines individuales. Por ejemplo, pacientes con depresión aguda, angustia o suicidas, quizá necesiten la flexibilidad de la terapia individual con su posibilidad para incrementar la frecuencia de las sesiones y su potencial para control más directo e inmediato de parte del terapeuta sobre la situación terapéutica. De manera similar, los pacientes psicóticos agudos que han fracasado en el establecimiento de un límite entre el sí mismo y los otros, o lo han perdido, necesitarán un ambiente más controlado y protegido (son posibles los grupos en ambientes especiales de cuidado controlado). Por otra parte, algunos pacientes (por ejemplo, con personalidad límite que pueden, de manera crónica, presentarle al terapeuta individual respuestas transferenciales negativas que son difíciles de sobrellevar) pueden adaptarse mejor a un grupo de pacientes neuróticos, bien seleccionado y de funcionamiento adecuado. Los enfermos que tienen capacidades para comprender y responder, modulan los efectos de la transferencia, lo cual no está disponible para los pacientes que funcionan a niveles más primitivos. Er estos grupos de neuróticos con uno o dos pacientes límite, las funciones básicas de paternidad de sostenimiento y contención se combinan con un impulso para desarrollar funciones de mayor nivel, lo cual caracteriza la buena paternidad (Loewald, 1980; Pines, 1978). Una vez que se erige el grupo y se establece una estructura relativamente estable, la tarea principal del conductor consiste en la construcción de una cultura terapéutica en el grupo. Esta tarea incluye: Mantenimiento de los límites Establecimiento de normas terapéuticas de tolerancia y aceptad& sin juicio Proporcionar una atmósfera de seguridad, apoyo y contención; incremen tar la participación y ampliar la expresividad de los miembros y que haya mayor flujo en la comunicación de modo que se exprese y comparta vez más. En su estilo de manejo y administración dinámica, el conductor trae al grupo sus relaciones internas de autoridad. El conductor le presenta al grupo las reglas, ejercita el control y defiende los límites y puede hacerlo con varios grados de firmeza, consistencia y apertura al reto y cuestionamiento. El estilo del conductor dependerá de la manera en que maneja las contradicciones inherentes entre la función de administración y la meta general de facilitar que el grupo se vuelva su propia autoridad. Los estilos varían de acuerdo con si prescriben de manera explícita o modelan de manera implícita. Si el conductor descansa en técnicas prescriptivas (diciendo qué hacer y cómo) más que en el modelamiento (mostrando por medio de su propia conducta qué es apropiado y esperado), pondrá en primer plano aspectos de control y obediencia de manera que no permite con facilidad que aumente la autoridad del grupo. De igual manera, si el conductor utiliza reforzamiento social para moldeamiento de la conducta más que proporcionar información y explicaciones acerca del propósito de reglas y decisiones, esto colocará al conductor en el papel fijo que invita a una respuesta adaptativa (por ejemplo, sumisión y competencia) más que alentar el crecimiento creativo o la reestructuración autoiniciada. A pesar de que, en ocasiones, las prescripciones son necesarias y el moldeamiento conductual inevitable, Foulkes (1964, 1990) desalentó su uso y alertó en contra del estilo autoritario de liderazgo. EL CONDUCTOR COMO ANALISTA—INTÉRPRETE Por otra parte, el papel de intérprete—analista es complejo en cuanto a que las tareas y funciones son multifacéticas y variables con respecto a la etapa del desarrollo del grupo y, con frecuencia, paradójicas en su definición. Foulkes (1964) urgió al conductor a volverse un maestro de la paradoja mediante dirigirlo constantemente a funcionar en una voz activa y pasiva al mismo tiempo. El conductor "hace del grupo el instrumento de su propia terapia mientras que se considera a sí mismo como un instrumento del grupo" (Foulkes, 1964; página 57). El conductor se encuentra preocupado de manera constante con la dirección del grupo hacia el beneficio del mismo, pero nunca hace por el grupo lo que éste puede hacer por sí mismo. La manera en la que el conductor atenderá estas funciones terapéuticas es infinitamente variable; su efectividad en ocasiones depende de un equilibrio adecuado entre la actividad de sostenimiento—contención y la actividad de traducción—análisis. Al guiar al grupo hacia el establecimiento de normas terapéuticas, el conductor transmite sus formas características de decir sí y no al mismo tiempo. Acepta todo lo que se comunica mientras que, de manera simultánea, resiste las fuerzas que impiden la comunicación, cambio y crecimiento. La evaluación continua del conductor acerca del nivel de comprensión y comunicación del grupo y de su capacidad para tolerar la ansiedad y otros afectos dolorosos o 42 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 2) amenazantes, determinará la manera en que sostenga el equilibrio de éstos en cualquier etapa en particular de su desarrollo. Cómo aceptar lo que se comunica sin coludirse con las estructuras defensivas o fomentarlas es el dilema que el conductor enfrenta de manera constante. Pueden variar los estilos de aceptación no coludida; puede comunicarse la aceptación de modo no verbal (mediante la cualidad de la atención dada) o verbalmente (por medio de reflejar y aclarar de una manera que transmita comprensión empática), el no coludirse se comunica a través de los intentos por traducir la comunicación y mediante la facilitación de la búsqueda de significado (que siempre requerirá de un reconocimiento, y un intento de trabajar con los sistemas transferenciales y proyectivos). Por una parte, la aceptación sin estructuración es posible que conduzca al desarrollo de un grupo contenido y seguro pero que no promueve el crecimiento y el cambio. Por la otra, las interpretaciones en ausencia de contención y aceptación adecuadas quizá promuevan el cambio a costa de la estabilidad de la membresía, lo que da por resultado mayores tasas de abandono. Las resistencias en forma de bloqueos en los sistemas de comunicación son ubicuas en los grupos. Si se estableció una cultura terapéutica; el grupo asume el trabajo de clarificación, análisis y traducción del bloqueo —en compañía de la participación en diversos grados del conductor, lo que depende de la etapa del desarrollo o circunstancias particulares que golpean al grupo en el momento. La resistencia puede expresarse a través del acting out fuera de los límites (por ejemplo, llegar tarde, asistencia irregular y actividad secreta fuera del grupo) y desestabilizar al grupo, o se expresa mediante intentos por controlar el proceso comunicativo por medio de imposición de estructuras (por ejemplo, tomar turnos), determinación de normas anti terapéuticas, resistencia a participar o evitar los asuntos cargados de ansiedad. Los límites y potencialidades de los diferentes estilos de conducción se manifiestan con más claridad tanto en la forma como en el grado en que se translaboran las resistencias del grupo. Es aquí que el uso creativo de la presencia y habilidades del conductor tiene el impacto más decisivo en el potencial de desarrollo del grupo. Un punto de vista analítico grupal de la resistencia siempre implica la localización de un patrón resistente dentro de un marco de trabajo (Sternberg, 1982). Una estructura resistente controla y regula el cambio: se le determina en oposición a una fuerza real o imaginaria que amenaza el equilibrio o supervivencia del grupo. La relación de un conductor con una resistencia identificada varía de acuerdo con las necesidades del grupo. Al principio, el conductor definirá su relación hacia la resistencia como activa o pasiva de acuerdo con si interviene de manera directa para alterar la resistencia o permite que opere la estructura defensiva, e intervienen sólo de una manera indirecta mediante la alteración del contexto para facilitar la renuncia de las defensas. Estos diferentes estilos, que se definen de manera amplia de acuerdo con la directividad con la que el conductor interactúa con el sistema de defensa, aproximan las polaridades ocupadas por los Análisis grupal 43 enfoques analítico tradicional contra el de la psicología del sí mismo: donde el primero enfatiza el "modele de penetración—al—inconsciente—vía—la—conquista—de—la—resistencia" (Kohut, 1984; página 113) y el segundo enfatiza una "comprensión de la motivación defensiva en términos de las actividades realizadas en servicio de la supervivencia psicológica" (Kohut, 1984; página 115). Permítasenos examinar de manera más cercana estas polaridades. Un conductor en ocasiones interactúa directamente con una estructura defensiva de muchas maneras diferentes. Puede describir y aclarar y puede involucrarse en el trabajo analítico de articulación del conflicto o amenaza subyacente que activa la resistencia. Puede ceder el trabajo analítico de traducción al grupo. La manera en la que el conductor hace esto es más o menos confrontativa (Brown, 1988) y desafiante, o quizá sea empática y proporcione significado y comprensión. Estos mensajes metacomunicativos se transmiten mediante el lenguaje, tono de voz y gestos acompañantes que se utilizan. CONTRATRANSFERENCIA DEL CONDUCTOR La actividad de confrontación como una expresión de la contratransferencia del conductor (es decir, la manera en que el conductor lidia con sus propios sentimientos y frustración, desamparo e impotencia frente a la resistencia) está en probabilidad de endurecer los patrones resistentes o de modificar la forma de su expresión. Estores especialmente cierto si 1) la actividad de confrontación del conductor tan sólo refuerza proyecciones transferenciales (por ejemplo, del conductor como el padre demandante al que nunca puede satisfacerse) o 2) gratifican los intentos por localizar estos sentimientos en el conductor median te el uso de mecanismos de identificación proyectiva. Por otra parte, es posible que la actividad de confrontación cambie los patrones defensivos si la contratransferencia se emplea para modificar los aspectos transferenciales o proyecti vos de la relación del grupo hacia el conductor. Por ejemplo, un grupo que transfiere, de manera colectiva, hacia el conductor el papel de padre ansioso y frágil que necesita protección de los ataques agresivos puede interpretar la conducta de desafío del conductor como una expresión de la capacidad de éste para soportar los ataques. En este caso, la confrontación tal vez cambie la resistencia al no coludirse con la transferencia y proporcionar un modelo no protector, alternativo, de relación (Skynner, 1986). En un sentido parecido, la efectividad de las intervenciones que reflejan y traducen las estructuras defensivas de manera empática dependerán del grado al cual encajan con los sistemas transferenciales o proyectivos o los gratifican. Si, por ejemplo, los intensos sentimientos de envidia que subyacen a la resistencia se expresan como una negativa a responder a los esfuerzos del conductor por 44 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 2) insertar y atribuir significado, entonces entre más proporcione significado o empatía, alienta más los ataques de envidia, con lo que se consolida la resistencia. Lo que se sugiere arriba es que los estilos del conductor que son consistentemente confrontativos y que además proveen y empatizan, limitarán el desarrollo del potencial del grupo. Como tales, pueden constituir impedimentos contratransferenciales al trabajo. El trabajo de Skynncr (1986) proporciona un elegante modelo para la manera en que el conductor puede utilizar su presencia para virar los sistemas defensivos. La flexibilidad del papel y la creatividad de la función del conductor aumentará las posibilidades para el desarrollo de culturas complejas y creativas de grupo. CONCLUSIONES: MARCO EN EXPANSIÓN El -movimiento analítico de grupo ha crecido y consolidado con rapidez su identidad profesional. Esto se refleja en la red internacional cada vez mayor de la Group Analytic Society (la fundó Foulkes a principios del decenio de 1950 como un foro para el intercambio de ideas acerca del análisis grupal), en la vitalidad de su revista Group Analysis y en la proliferación de los cursos de entrenamiento en el Reino Unido y Europa. El Institute of Group Analysis de Londres, establecido en 1971, es responsable del entrenamiento y capacitación profesional en psicoterapia analítica de grupo. El campo dé acción de este capítulo sólo permite esbozar la amplia aplicación de los principios analíticos de grupo. Estos principios se han aplicado con éxito a grupos terapéuticos grandes, terapia familiar y grupos de parejas, de niños y adolescentes. Los rasgos multidisciplinarios, eclécticos pero coherentes, del análisis grupal encuentran aplicaciones cada vez mayores y forman un sector muy interesante y poderoso en el campo de la terapia de grupo. REFERENCIAS Bion WR: Experience in Group and Other Papers. London, Tavistock, 1961 Brown D: Bion and Foulkes: Basic assumptions and beyond, in Bion and Group Psychotherapy. Edited by Pines M. London, Routledge & Kegan Paul, 1985,pp 192-219 Brown D: Confrontation in the group-analytic matriz: towards a classification. Group 12:191-197, 1988 Davis M, Wallbridge, D: Boundary and Space: An Introduction to the Work of DW Winnicott. London, Karnac Books, 1981 de Mare PB: Perspectives in Group Psychoterapy. London, Allen & Unwin, 1972 Análisis grupal 45 Ezriel H: Psychoanalytic group therapy, in Group Therapy: An Overview. Edited by Wolberg LR, Schwartz EK. New York, International Medical Books, 1973,pp 183-210 Foulkes E (ed): Selected Papers of S. H. Foulkes: Psychoanalysis and Group Analysis. London, Karnac Books, 1990 Foulkes SH: Introduction to Group-Analytic Psychotherapy. London, Heinemann, 1948 Foulkes SH: Therapeutic Group Analysis. London, Allen 8: Unwin, 1964 Foulkes SH: Group-Analytic Psychotherapy: Methods and Principies. London, Gordon & Bread:, 1975 Foulkes SH, Anthony EJ: Group Psychotherapy: The Psytho-Analytic Approach, 2nd Edition. London, Pelican Books, 1965 Grotjahn M: The Art and Technique of Analytic Group Therapy. Néw York, Jason Aronson, 1977 Hutten EH: Meaning and inforMation in the group.process, in The Evolution of Group Analysis. Edited by Pines M. London, Routledge & Keagan Paul, 1983, pp 151-166 James C: Bion's containing and Winnicott's holding in the context of the group matrix. Int j Group Psychother 34:201-214, 1985 Kohut H: The Search for the Self, Vols 1 and 2. Edited by Ornstein P. New York, International Universities Press, 1978 Kohut H: How Does Analysis Cure? Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Loewald HW: Papers on Psychoanalysis. New Haven, CT, Yale University Press, 1980 Pines M: Group-analytic psychotherapy of the borderline patient. Group Analysis 11:115-126, 1978 Pines M (ed): The Evolution of Group Analysis. London, Routledge & Kegan Paul, 1983 Pines M: The frame of reference of group-analytic psychotherapy, in Spheres of Group Analysis. Edited by Lear TE. London, Group-Analytic Society Publi-- cations, 1984a, pp 20-28 Pines M. Mirroring in group analysis a developmental and therapeutic process, in Spheres of Group Analysis. Edited by Lear TE. London, Group-Analytic Society Publications, 1984b, pp 118-136 Pines M: Psychic development of the group situation. Group 9:24-37, 1985 Pines M: Psychoanalysis, psychodrama and group therapy: step-children of Vienna. Group Analysis 19:101-112, 1986 Pines M: Mirroring and child development: psychodynamic and psychological interpretations, in Self and Identity: Perspectives Across the Lifespan. Edited by Honess T, Yardley K. London, Routledge & Kegan Paul, 1987, pp 19-37 Pines M: The group-as-a-whole approach in Foulkesian group analytic psychotherapy. Group 13:212-217, 1989 46 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 2) Pines M: Group analysis and the corrective emocional experience: is it relevant? Psychoanalytic Enquiry 10:389-409, 1990 Roberts JP: Foulkes' concept of the matrix. Group Analysis 15:111-126, 1982 Sternberg T: Defence mechanisms and the working through of resistances in group therapy. Group Analysis 15:261-277, 1982 Skynner ACR: What is effective in group psychotherapy? Group Analysis 19:5-24, 1986 Usandivaras RJ: Foulkes' primordial level in clinical practice. Group Analysis 19:113-124, 1986 Whitaker DS: Using Groups to Help People. London, Routledge & Kegan Pau1,1985 Zinkin L: Malignan mirroring. Group Analysis 16:113-126, 1983 Zinkin L: The group as container and contained. Group Analysis 22:227-234, 1989 Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica de la psicoterapia de grupo Margaret N. Baker, PhD ; Howard S. Baker, MD NOTAS FINALES INTRODUCCIÓN 1. Group Analysis: The, ournal of Group Analytic Psychotherapy, editado por Malcohn Pines y publicado trimestralmente a nombre de la Group-Analytic Society (Londres) por SAGE Publications, Ltd. Con frecuencia tiene secciones especiales dedicadas a temas como el análisis jungiano y el análisis grupa], análisis grupa] con niños y adolescentes, terapia de grupo para trastornos afectivos, estudios sobre vergüenza y otros. 2. The International Library of Group Psychotherapy and Group Process, editada por Malcolm Pines y Earl Hopper y publicada por Routledge Ke,gan Paul tiene muchos volúmenes en la serie escrita desde una perspectiva analítico grupal. En una reseña de 1984, "The Cutting Edge in Psychiatry", Strauss y colaboradores entrevistaron a los psiquiatras estadounidenses más destacados en cuanto a sus puntos de vista sobre los desarrollos más importantes en el campo durante el último decenio. Las contribuciones de la psicología del sí mismo se unieron con los avances en psicobiología y diagnóstico como contribuciones particularmente valiosas. Para aquellos que se interesen en la terapia de grupo, la teoría que dé inicio introdujo Kohut (1971, 1977, 1978, 1984) es en especial útil de dos maneras. Ayuda a la integración de las dimensiones interpersonal e intrapsiquicas de la conducta humana y aclara el proceso terapéutico de maneras que pueden dar por resultado una intervención efectiva. A pesar de que Kohut no trabajó de manera directa con grupos, uno de sus supervisados, el doctor Sheldon Meyers, si lo ha hecho. Presentó una ponencia sobre la aplicación de los principios de la psicología del si mismo al proceso ,grupal en la Twelfth Annual Conference on the Psychology of the Self (Meyers, 1989). Bacal (1985a), Harwood (1983), Lofgren (1984), Schwartzman (1984), Weinstein (1987) y Witman y Stone (1977) también realizaron importantes contribuciones a la comprensión del proceso grupal desde una perspectiva de la psicología del sí mismo. 47 48 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 3) El propósito del presente capítulo consiste en elaborar el modo en que la psicología del sí mismo dilucida el proceso y tratamiento grupal. La elaboración breve de los aspectos sobresalientes de la teoría psicológica del sí mismo precede a la explicación de las maneras en que ésta aclara y enriquece el trabajo grupal. (Para una reseña general más completa de la teoría y proceso de tratamiento, véase Baker y Baker, 1987 y Wolf, 1988). Los ejemplos de caso se utilizan para ilustrar los énfasis dinámicos en un enfoque de la psicología del sí mismo. Se presentan los datos que se obtuvieron en las sesiones individuales y grupales para mostrar la manera en que los pacientes experimentan los efectos saludables del grupo. A través del capítulo se supone que el lector tiene sólo una comprensión mínima de la psicología del sí mismo. Por tanto, son necesarias las desviaciones ocasionales a través de este capítulo para la aclaración de los conceptos cuando sea necesario. • UNA RESEÑA DE LA TEORÍA PSICOLÓGICA DEL SÍ MISMO Los conceptos de sí mismo y objeto del sí mismo son las piedras angulares de la psicología del sí mismo. De acuerdo con Kohut ( 971), conservar la experiencia del sí mismo como vital, cohesiva e integrada es la principal fuerza y necesidad motivante en la conducta humana. Esta necesidad es superior a todas las otras necesidades, impulsos y deseos. Sin embargo, fue la comprensión de los objetos del sí mismo y de las transferencias de objetos del sí mismo lo que Kohut (1984) consideró que era, su contribución más poderosa al entendimiento de la condición humana. Un objeto del sí mismo es otra persona, cosa o evento vital que se experimenta como si fuera una parte en funcionamiento de la vida endopsíquica del individuo. La representación intrapsíquica de la otra persona o cosa sirve para que se facilite el desarrollo emocional y se sustente el bienestar propio. Los objetos del sí mismo están comprometidos íntimamente en la regulación de la autoestima, al calmar y aliviar al sí mismo, y al canalizar y contener los afectos e impulsos. Puede ser que no se satisfagan las necesidades del objeto del sí mismo debido a los fracasos en relaciones verdaderas o por causa de las distorsiones y necesidades transferenciales. El fracaso consistente en la satisfacción de necesidades del objeto del sí mismo conduce a interrupciones del desarrollo y a las resultantes reacciones defensivas, y la disponibilidad "suficientemente buena" de las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo facilitan el crecimiento v desarrollo sano a través del ciclo vital (Baker y Baker, 1987). La psicología del sí mismo define tres líneas básicas de desarrollo del objeto del sí mismo; reflejo de espejo, idealización y gemelización. La relación de un actor con su público ilustra la manera en que los otros se utilizan como objetos del sí mismo reflejantes. El actor descansa en el aplauso del público para que se mantenga la autoestima. Busca que el público funcione como espejo. El reflejo Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica... 49 que éste proporciona determina en parte la experiencia de autovalía del actor. El aplauso consolida el sentimiento de valía y vigor, mientras que la indiferencia precipita una terrible ansiedad y una pérdida calamitosa de la autoestima. Para el recién nacido en desarrollo, la respuesta de los padres es análoga a la respuesta del público. Por supuesto, el actor no depende por completo del público. Entre mayor capacidad endopsíquica tenga para regular su propia autoestima, menos crítica será la respuesta del público para el mantenimiento de la misma. El desarrollo de estas capacidades autorreguladoras requiere de consistencia en el ambiente de objeto del sí mismo. Así, los niños a los que se les decepciona, traumatiza o ambas cosas, repetidamente, son menos capaces de establecer estas capacidades internas que aquellos a los que se les cría en un ambiente más saludable. Como adultos, continúan sobrecargados con impedimentos en el desarrollo de las capacidades de autosustentación.. La necesidad que tiene una persona de experimentar al objeto del sí mismo es, entonces, una función de: Fortaleza y flexibilidad de las capacidades internas para que se mantenga la autoestima Disponibilidad (tanto pasada como presente) de una red variada de relaciones de objeto del sí mismo Vulnerabilidades biológicas "atípicas" (por ejemplo, dislexia u otra limitación física) Estrés externo La idealización de las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo ayuda a regular el afecto, tensiones e impulsos. Por ejemplo, cuando el paciente está ansioso de manera frenética y el terapeuta le comunica tranquilamente su comprensión del estado afectivo en que se encuentra; éste sujeto puede utilizar esta interacción para consolidarse. La fuerza sustentadora del terapeuta proporciona, entonces, una experiencia de objeto del sí mismo que consolida al paciente, lo que le permite calmarse y regresar al trabajo productivo. Las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo gemelizadas se enfocan alrededor de un sentido de semejanza humana con otros y de ser un miembro valioso e importante de un grupo, familiar, profesional o de actividades de tiempo libre. A partir de esta asociación una persona siente que se le incluye, acepta y afirma; esto es particularmente cierto cuando el individuo sabe que es esencial y útil para el mantenimiento de los otros miembros y para el grupo como un todo. La psicología del sí mismo diferencia las necesidades del objeto del sí mismo de las necesidades del objeto. Un objeto es un ser autónomo, un centro de iniciativa independiente. Los objetos se valoran, aman u odian por lo que son. En contraste, los objetos del sí mismo se valoran por las funciones internas y la estabilidad emocional que proporcionan. Se les experimenta como destructivos y catastróficamente decepcionante cuando fallan en la satisfacción de esa necesidad. En otras palabras, el hecho de que se satisfaga la necesidad del objeto del sí mismo es más importante que quien lo haga. 50 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 3) Con frecuencia, los psicólogos del sí mismo se refieren a las estructuras intrapsiquicas que facilitan las funciones vitales de autoestima y regulación del afecto que sostienen al sí mismo. ¿Qué significa el término estructura intrapsíquica? Es, en primer lugar, el patrón o manera en que un individuo organiza la información. Lo que en realidad le sucede a una persona y lo que ella entiende que le ha sucedido no siempre son sinónimos. Por ejemplo, un paciente interpreta que el hecho de que su terapeuta sacuda un pie representa que lo aburre y que no es digno de su atención. Esta construcción de significado constituye un importante aspecto de la transferencia y tiñe todas las interacciones humanas, lo cual conduce a la persona a percepciones más o menos disfrutables y útiles acerca de lo que sucede. Para regresar a la analogía hecha antes, el terapeuta puede tan sólo haber pensado que tenía comezón en el pie. ¿Pero, es así? ¿Le dio comezón porque en realidad estaba aburrido? Puede ser que no importe la respuesta a la pregunta. Lo que siempre importa es que el paciente capte que el terapeuta entiende que se sintió herido y el porqué de ello. Un requisito absoluto para la terapia efectiva es que el paciente experimente que el otro lo comprende en un sentido empático. 1 Sin este paso vital, en general la corrección de las distorsiones de la realidad deja al paciente con un sentimiento de devaluación. Con esa comprensión, con frecuencia la corrección de las transferencias se vuelve innecesaria porque el paciente se da cuenta de lo inútil de su patrón perceptual. La comprensión empática establece y mantiene el lazo terapéutico. Este lazo proporciona el ambiente de sustentación que consolida la cohesión del sí mismo del paciente, lo que proporciona una plataforma estable sobre la cual se comience la reorganiza ción y resolución de los patrones de transferencia. Cuando hay una perturbación en la relación sí mismo-objeto del sí mismo, puede esquematizarse la resultante secuencia de conducta patológica en tres pasos. Se trastorna una importante relación sí mismo-objeto del sí mismo (paso 1). Esto precipita una pérdida de la cohesión del sí mismo (paso 2), que conduce a afecto, conducta o defensas sintomáticas (paso 3). Puede suceder que el afecto se disipe o que se pongan en juego defensas intrapsíquicas, conductas sintomáticas, o ambas. Éstas se entienden como el mejor esfuerzo del paciente (con frecuencia descarriado o miope) para que se restaure la cohesión del sí mismo o para que se repare la relación perturbada. Krueger (1989) señaló que muchos de los esfuerzos terapéuticos previos a la psicología del sí mismo fallaron en considerar los vínculos iniciales en la cadena sintomática. Entonces, cuando se comprende desde una perspectiva de la psicología del sí mismo, los afectos Con frecuencia. se confunde la empatía con "ser amable" con alguien o con saber "qué sentiría si estuviera en tu lugar". Lo que los psicólogos del sí mismo intentan es captar, tanto a nivel cognoscitivo como emocional, lo que experimenta el otro desde su propia perspectiva única. Lo que se hace con esta información puede ser amable y útil o cruel y errado. Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica. 51 sintomáticos son expresión directa de la angustia por la pérdida de la cohesión del sí mismo debido a una pérdida de un objeto del sí mismo y las llamadas defensas del yo y síntomas psiquiátricos son esfuerzos por restaurar un sí mismo devaluado o fragmentado. Así, la farmacodependencia puede comprenderse como un esfuerzo por revitalizar un sí mismo devaluado después de una discusión con un ser amado, más que una gratificación encubierta o la aveniencia que necesitan los conflictos libidinales o del yo. Si se regresa al terapeuta que sacude el pie, cuando mantiene la postura' empática, el paciente llega a la conclusión de que interpretó los datos de acuerdo con sus patrones peculiares personales. Una segunda posibilidad es que el movimiento del pie no fuera el problema. Unos cuantos minutos antes el paciente sintió que no se le comprendía. El terapeuta no parecía entusiasmado acerca de un éxito reciente. Se negó una silenciosa frustración de la necesidad de =reflejarse y el paciente perdió lentamente la autoestima, y vinculó el insulto al movimiento del pie. No servirá lidiar con el pie. Se requiere rastrear el precipitante real (no importa qué tan trivial parezca) y comprenderlo (en caso de que sea una necesidad de reflejo de espejo que no se reconoció). Lo que hace que una persona sienta que se le comprende, varía. En un caso, el terapeuta quizá asiente de manera aprobatoria y no diga nada. En otra ocasión puede hacer una interpretación o gratificar una necesidad de reflejo. En la psicología del sí mismo, Kohut (1984) describió la manera en que. es necesaria la "frustración óptima" para que se alteren los patrones internos de organización. Por ejemplo, un paciente experimenta una necesidad que no es abrumadora o agotadora. La necesidad no se satisface; se le interpreta. Cuando está sostenida por una transferencia del objeto del sí mismo suficiente, la interpretación; en vez de la gratificación de la necesidad; requiere tanto como facilita que el paciente altere sus patrones de organización. La interpretación atraviesa lo que Kohut (1971) denominó una internalización transmutante. Este término difícil tenía la intención de transmitir que se internalizará cierto elemento de la relación terapeuta-paciente, en combinación con otros elementos de la personalidad del paciente y formará un patrón (o estructura) intrapsíquico más saludable. Kohut (1984) permaneció fiel a su opinión original de que cierta frustración es necesaria para el crecimiento. A pesar de que están conscientes de que la, frustración es parte de cualquier relación, Bacal (1985b) y Terman (1988) se volvieron hacia la investigación actual en desarrollo y notaron que el crecimiento parece proceder mejor bajo la condición de "responsividad óptima". Esto los condujo a cuestionar el concepto de abstinencia terapéutica. Como una función de la inmersión empática en la experiencia del paciente, el terapeuta tratará de mantener el lazo de objeto del sí mismo con el paciente (ya sea que se le llame así o con cualquier otro nombre). Esto puede significar que, en ocasiones, el terapeuta se confina a las interpretaciones y en otros momentos gratifica una necesidad de reflejo de espejo o de idealización, o simplemente escuchará. La meta consiste en proporcionar un ambiente terapéutico en el que el paciente se sienta seguro y confiado y en el que, por tanto, sea capaz de manifestar sus 52 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 3) pensamientos y sentimientos más internos. Un terapeuta puede sentirse impulsado a permanecer desvinculado, a retener la respuesta o a insistir en una interpretación cuando es aparente, con base en la angustia del paciente, que la conducta del terapeuta lo está molestando. En algunos casos, el terapeuta adhiere de manera demasiado rígida a la actitud abstinente, sin darse cuenta de que su postura afecta el campo intersubjetivo entre paciente y terapeuta. En el momento actual, la psicología del sí mismo fluctúa mucho con respecto al intento por comprender el equilibrio óptimo entre frustración y responsividad. Sin embargo, existe un acuerdo total de que la manera en la cual una persona construye la realidad es posible que crea dicha realidad. En un inicio, la ira de un paciente ante el poco atento pie parecerá incomprensible si no se atiende la perspectiva de éste. Si persiste en sus iracundos ataques hacia la indiferen cia del terapeuta, éste bien puede enojarse. En este punto, será útil una interpretación de la distorsión transferencial del paciente —para el terapeuta. Se sentirá tranquilizado de que es un buen terapeuta y que sólo el resurgimiento de los sentimientos de abandono que comenzaron en la infancia tal vez expliquen las interpretaciones inadecuadas del paciente acerca de él. En otras palabras, el terapeuta organizará la información acerca del paciente de manera que conserve su autoestima y la creencia de que es un buen profesional. Por desgracia, a medida que hace esto, satisface sus propias necesidades contratransferenciales más que responder con empatía adecuada ante las necesidades del paciente. Esto quebrantará más la relación y confirma, más que alterar, la manera en que el paciente comprende la interacción. Esto impide la posibilidad de que el paciente reorganice sus percepciones y en ocasiones surgen posteriores atolladeros transferencia —contratransferencia (véase Stolorow y colaboradores, 1987). Al proporcionar una fuente externa de autoestima o de regulación afectiva, la relación sí misma—objeto del sí mismo proporciona un "entablillado": una función que, simplemente, no está disponible a nivel interno para el paciente en los momentos cruciales. La construcción intrapsíquica de esta relación concede estabilidad y comprensión para la manera total en que el paciente entiende lo que le está sucediendo o quién es. Debido a que alguien más proporciona las funciones esenciales (responsividad óptima) que el paciente no puede brindarle solo, dicho paciente arriesgará nuevos pensamientos, sentimientos o conducta sin sufrir un colapso interno. La comprensión empática no es sinónimo . de "ser amable" —estar de acuerdo con el paciente o aplacarlo. Es comunicar que se comprende la experiencia del enfermo. Los afectos e ideas más extraños se comprenden de una manera que está libre de juicio y evaluación. La estructura intrapsíquica es ineficaz cuando los patrones perceptuales de transferencia crean una imagen distorsionada, incapacitante, del sí mismo. También quizá exista una falta de estructuración en ciertas áreas. Por ejemplo, una paciente anoréxica puede no poseer una organización intrapsíquica de su imagen corporal (más que con una gran distorsión). En consecuencia, de manera insistente necesita la evaluación de otras personas acerca de ella (ya sea que ese espejo sea una superficie reflejante o la opinión de un novio, amiga o su madre). Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica... 53 La última experiencia de reflejo de espejo determina lo que ella cree de manera transitoria hasta la siguiente experiencia de reflejo de espejo. En resumen, una estructura intrapsíquica que es el conducto para la transfe rencia puede distorsionarse o estar parcial o totalmente ausente. Un entorno sustentador de objeto del sí mismo es el requisito fundamental para que se reorganice o forme la estructura intrapsíquica de modo tardío. Puede ser necesario ayudar al paciente para que establezca patrones donde ninguno ha existido antes, a que cree nuevas interacciones entre patrones perceptuales y genere habilidades y talentos recientes. Los defensores de la psicología del sí mismo sostienen que estas metas-se lograrán de mejor manera dentro de un entorno empático de objeto del sí mismo, uno que funcione para proporcionar los sectores ausentes de la personalidad del paciente. La tarea de reorganización es amenazante en un sentido' inherente. El proceso desarma viejos patrones, esto hace que los mecanismos que detuvieron a la ansiedad y consolidaron la autoestima sean menos funcionales. Por tanto, es necesaria la ayuda externa actual para el logro de estas tareas. Debe entrar en juego el entorno de objeto del sí mismo y satisfacer, interpretar o ambos, esas necesidades intrapsíquicas en un sentido interpersonal (responsividad óptima) hasta que el paciente restablezca nuevos y más efectivos modos de procesamiento de información dentro de su propia psique. A medida que se reformula la vieja estructura, es vital un "entablillado" externo temporal. Más que ello, el proceso de analizar el establecimiento, perturbaciones y reparaciones de estas relaciones sí mismo—objeto del sí mismo, facilita los procesos reorganizacionales y del desarrollo. Se le da una segunda oportunidad al proceso que se frustró en la infancia. Un proceso tardío ofrece oportunidades para comprensión y compensación por las interrupciones y desviaciones del desarrollo. Un problema difícil en la creación de cambios y reorganizaciones significativas consiste en ayudar al paciente a que regrese a niveles menos maduros de desarrollo con la meta de desenterrar afectos arcaicos. Con frecuencia los pacientes saben qué es lo que desean cambiar, pero se frustran cuando no lo logran. Aun, en ocasiones reconocen los orígenes de su problema y la manera, en que quieren cambiar. Lo que los mantiene "atorados" es la parte de ellos que aún lucha como un niño de dos años o de seis meses de edad en la vieja arena de aquellos que cuidaban originalmente de ellos. Se les traumatizó o dejó con deficiencias psicológicas que, a nivel inconsciente, todavía organizan su experiencia. El tratamiento los debe ayudar a que regresen (no en tiempo sino en configuración psíquica) a esta vieja guarida, para "desprenderse" de autoacomodaciones y defensas falsas, a fin de volver a experimentar sus necesidades auténticas (en psicología del sí mismo, necesidades de reflejo de espejo, idealización y gemelización) en la seguridad de un lazo sí mismo—objeto del sí mismo con el terapeuta. Esta relación siempre profundizadora y de confianza con un terapeuta que responde de manera óptima, crea la oportunidad para retornar al pasado emocional. 54 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 3) PSICOLOGÍA DEL SÍ MISMO Y TERAPIA DE GRUPO Se aplica con facilidad una perspectiva de la psicología del sí mismo a la terapia de grupo. En la siguiente discusión, se enfocan las maneras específicas en las que la psicología del sí mismo aumenta la comprensión del proceso grupal: 1. El grupo ofrece una gran cantidad de oportunidades para examinar las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo. 2. El grupo proporciona un entorno de objeto del sí mismo que sostiene a los miembros de modo que reorganicen sus percepciones y desarrollen una organización psíquica más efectiva. 3. El grupo simula al grupo familiar y estimula el desarrollo de la rivalidad entre hermanos y de transferencias paternas. 4. Las perturbaciones y reparaciones inevitables en las relaciones entre los miembros del grupo, y con el líder, ofrecen oportunidades para la comprensión de las vicisitudes de la respuesta intrapsíquica del paciente ante estos ciclos. Por tanto, se aclaran las defensas y mecanismos habituales de manejo de situaciones. 5. Cuando se observa que las "realidades de funcionamiento" opuestas crean perturbaciones entre dos miembros del grupo, se provee a aquellos que no están participando con una oportunidad para comprender que alguien puede captar y entender de manera empática las "realidades" divergentes, aun cuando, genuinamente, están en conflicto. 6. Para los miembros que se encuentran en terapia individual simultánea, están disponibles aún mayores oportunidades para que analicen y reorganicen sus respuestas ante las alteraciones en las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo. 7. Ayudar a que crezcan otros miembros da un sentido de capacidad y consolida la autoestima. 8. En realidad suceden nuevas interacciones que no reviven traumas pasados y, cuando se les percibe, se le permite a los pacientes la posibilidad de que reorganicen sus percepciones. Las interacciones pueden comprenderse de maneras que en la actualidad son apropiadas más que las maneras que se determinaron con base en viejas heridas. 9. Se pueden iniciar nuevas maneras de establecer y utilizar las relaciones maduras sí mismo—objeto del sí mismo 10. El grupo como un todo se vuelve la fuente de las experiencias sí mismo—objeto del sí mismo para los miembros y el líder. Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica 55 EJEMPLOS DE CASO El principal empuje del grupo con orientación hacia la psicología del sí mismo consiste en facilitar el desarrollo y analizar las relaciones sí mismo—objeto del sí mismo entre los miembros y con el líder. El líder alienta a los miembros del grupo a que analicen sus respuestas momento a momento, de unos hacia otros. ¿Cuál fue su reacción afectiva y cognoscitiva ante lo que se dijo? ¿Cuál fue el impacto de su respuesta particular sobre la interacción? ¿Cuál fue la experiencia de los miembros no participantes durante interacciones diádicas específicas? Cuando los miembros obtienen fluidez con estos medios de análisis de sus reacciones e interacciones, entonces el líder les ayuda a que aclaren cuál es la función que sostienen otros miembros para el mantenimiento de la cohesión de su sí mismo y vigor. ¿Cómo afectan las interacciones a la autoestima? ¿De qué modos aminoran los demás la molestia, disminuyen el aburrimiento y de otros modos contienen y modulan tanto los sentimientos positivos como negativos? Esto conduce a una creciente aceptación y dependencia en los demás como personas importantes y vitales para el funcionamiento efectivo. A medida que se analizan a profundidad las vicisitudes de estas interacciones, los pacientes comienzan con el establecimiento de estructuras autosustentadoras más efectivas e independientes. El proceso de un grupo recibe fuerte influencia a partir de la orientación teórica y contratransferencia del líder. El concepto más fundamental que orienta al grupo psicológico del sí mismo es la experiencia del sí mismo —objeto del sí mismo. La intervención a elegir es cualquiera que facilite la capacidad de los miembros para aclarar lo que necesitan de los demás, la manera de pedirlo y qué es lo que experimentan cuando lo hacen y no obtienen cierto nivel de responsi vidad óptima. En consecuencia, lo que sucede en la sesiones varía de manera amplia, aunque el terapeuta debe mantener las interacciones tan espontáneas como sea posible. Por ejemplo, un paciente que por lo general era reticente dijo que necesitaba ayuda para comprender su relación con su amante de muchos años. El que se discutiera una situación "externa" violaba la norma de hablar principalmente de lo que sucede en el grupo aquí y ahora. La inmersión empática de la terapeuta en el proceso grupal la llevó a la conclusión de que era más importante el hecho de que este miembro estaba tornando un riesgo enorme al exponer aspectos de su relación y al pedir algo para sí mismo. Se fortaleció la confianza y seguridad del paciente en el grupo cuando ellos comprendieron y respondieron a su dilema. Si ella hubiera intervenido y dicho, "Me pregunto qué ocurre en el grupo si (el paciente) está pidiendo que se hable acerca de un asunto externo", hubiera interrumpido su iniciativa y hubiera privado a los otros miembros de la experiencia de sentirse eficaces para ayudar a un miembro que, por lo general, era silencioso. (Bien pudo haber hecho evidente para el grupo la desviación hacia material externo, pero sólo después y si aún parecía prominente). También pudo 56 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica. 57 (Capítulo 3) haber atendido al desafiante rompimiento de las reglas de parte del paciente y haberse preocupado del hecho de que dedicar todo el grupo a su asunto ignoraba a los otros miembros y creaba una terapia individual en un entorno grupal. No hizo esto porque la pauta más fundamental tiene que ver con lo que es apropiado y necesario para que se incremente la capacidad de los miembros del grupo para comprender y responder de manera empática unos a otros. Entre más profunda sea la confianza de todos los miembros acerca de que se les escuchará, comprenderá y responderá, mayor será el nivel (le participación, exposición y translaboración. El que se opere desde una perspectiva psicológica del sí mismo no impone limitaciones particulares a la selección de pacientes. Es óptimo un número equilibrado de varones y mujeres, con un máximo de ocho en un grupo. Un equilibrio entre miembros pasivos y activos asegura el movimiento continuo de l grupo. Los miembros deben estar dentro del mismo nivel general de funcionamiento. Es mejor si todos los miembros del grupo están (o han estado) en terapia individual, aunque no es necesario que sea con el terapeuta de grupo. Sin embargo, esto último tal vez cause algunos problemas para el terapeuta y los miembros del grupo porque el terapeuta no conocerá tan bien al paciente. Este último puede sentirse, entonces, en desventaja y quizá experimente envidia de sus otros hermanos de grupo que tienen un lazo de objeto del sí mismo más fuerte con el terapeuta. Sin embargo, es posible resolver estos asuntos sacándolos a relucir en el grupo y manteniendo contacto con el terapeuta individual de este miembro, Se utiliza de manera intensa la relación entre los miembros. La relación de objeto del sí mismo con el terapeuta funciona en el trasfondo. Las personas para las cuales está contraindicada la terapia de grupo incluyen a las que: son escépticas acerca de la terapia de grupo y se les tiene que aguijonear para que se unan a él. son abiertamente suicidas a menos (le que estén internadas. son en exceso defensivas y tan vulnerables en un sentido narcisista que tendrían una "reacción alérgica" al proceso grupal. tienen una relación significativa entre sí fuera del grupo (o cuyas parejas y amigos están involucrados de manera significativa con miembros del grupo) ¿CÓMO FUNCIONAN LOS GRUPOS DE PSICOLOGÍA DEL SÍ MISMO? El "cómo" (le este proceso de crecimiento se ilustra proporcionando ejemplos específicos de caso acerca de los 10 elementos del proceso terapéutico que se listan arriba. Todo el material se extrae de tres grupos de terapia a largo plazo, en proceso, y los condujo la primera autora M.B.). 1. Los procesos grupales le ofrecen oportunidades repetidas a los miembros para que examinen las maneras habituales y repetitivas en que utilizan a otros para la satisfacción de las necesidades de objeto del sí mismo. El terapeuta también tiene la oportunidad de observar y aclarar las dinámicas transferenciales del paciente con respecto a sí mismo y a otros miembros, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: Caso 1 El señor A, profesional de 47 años de edad, se había unido al grupo en el momento en que su matrimonio había durado 17 años, y se disolvía. Había estado sumamente aislado desde niño y aun dentro de su matrimonio. Su patrón básico consistía en que intentaba ser bueno y respondía a las necesidades de los demás a través de prometer el sol y las estrellas. Después hacía más o menos lo que pensaba que los otros querían; pero siempre lo alteraba ligeramente, con lo que dejaba a los demás más decepcionados por el incumplimiento de la promesa que satisfechos por los esfuerzos que hacía. Frustrado porque nadie lo apreciaba, se retraía dentro de fantasías sadoeróticas. Cuando el señor A entró al grupo, era ansioso y se desviaba del tema. Apoyaba de manera superficial a los demás y no hacía demandas abiertas de atención para sí mismo. Al principio, a los otros les gustaba su costumbre de "llenar el tiempo". Sus divagaciones hacían que todos se desviaran y creaba distancia entre los miembros. Éstos se cansaron de ello, pero no podían confrontar a un "tipo tan agradable que ponía tanto empeño". Entré en acción y lo ayudé a tratar de articular su ansiedad y lo que deseaba del grupo. Al mismo tiempo, le pregunté cuál era el impacto que creía estar teniendo sobre el grupo. Estaba consciente por completo de que, alejaba a las personas, pero no tenía idea de cómo no hacerlo. El caso del señor A ilustra una perturbación en su relación con el grupo. Todos trabajaron en conjunto para ayudarle a que pidiera aquello que necesitaba para sí mismo. Cuando pudo articularlo (le tomó mucho tiempo) y cuando vio que la mayor parte de los miembros del grupo deseaban responder de alguna manera a sus necesidades (aun si era "no creo que te pueda dar lo que deseas aunque entiendo tu necesidad") se sintió profundamente conmovido. Pudo comenzar a aceptar cuánto necesitaba a otras personas y cómo podían funcionar los demás Fiad él. Para experimentar esto, atravesó semanas de miedo paralizante e intentos por retraerse. Pero con cada esfuerzo sucesivo, llegó a confiar en los miembros del grupo como fuentes confiables de comprensión y apoyo. 58 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica 2. Al proporcionar un entorno de objeto del sí mismo para los miembros, el grupo en sí gratifica las necesidades intrapsíquicas. En principio, estas necesidades se satisfacen a nivel extrapsíquico, por medio de la utilización de las experiencias grupales para posterior comprensión y profundización de los lazos de objeto del sí mismo dentro del grupo y proporcionar experiencia "real". Esta experiencia y gratificación real de las necesidades narcisistas fomenta la esperanza y el cambio, y pueden dar el valor para trabajar de manera más intensa tanto en la terapia de grupo como en la individual, como lo ilustra el siguiente caso: Caso 2 El señor B, varón de 34 años de edad vulnerable a nivel narcisista, entró al grupo con mucha impaciencia, arrogancia y una necesidad de atención y tranquilidad constantes. Expresaba sus necesidades de atención con respuestas falsas ante los otros y agradecimiento de manera hipócrita de cualquier reconocimiento que recibía. Los miembros del grupo no podían soportarlo al principio. Intentaban ignorarlo. Cuando fracasaron, intentaron confrontarlo. En el momento en que lo hacían, se volvía instantáneamente hostil y atacaba a los demás y amenazaba con abandonar al grupo. Algunos de los miembros hubieran estado felices y, en ocasiones, también yo. Después de sesiones de atravesar este patrón y a sugerencia de los otros miembros de que le iría mejor si pidiera de manera directa aquello que quería para sí mismo, poco a poco pudo ser más directo. Al mismo tiempo, trabajaba estos aspectos en terapia individual. Lo que surgió tanto en las sesiones de grupo como en las individuales fue su terror a que se le ridiculizara y abandonara. Su madre lo había criticado de manera constante y había competido con él. El único contacto que tenía con ella era una lucha negativa de poderes. Si bajaba sus defensas, ella le daba sermones inmisericordes acerca de sus fallas: incluso que tenía mal cutis, su nariz se veía rara, no se vestía bien y no poseía amigos. El único recuerdo temprano que tenía era el de tomar sus heces y embarrarlas por todo el baño. A medida que el señor B tuvo confianza en los otros miembros del grupo, comenzó a experimentar que no estaban en su contra. En la manera en que ellos pudieron funcionar para él por medio de la comprensión de sus sentimientos (no dar sugerencias o interpretaciones, sólo entenderlo) pudo experimentarse no como un monstruo ambicioso y defectuoso, como su madre lo había convencido que era, sino como una persona que anhelaba afecto y que era merecedora de que se le respondiera y se le cuidara. (Cuando estaba bajo presión, recaía en sus viejas autopercepciones, pero su nuevo sentido de sí mismo aumenta con cada nuevo encuentro positivo conmigo y con el grupo). Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica. 59 (Capítulo 3) 3. El entorno grupal estimula la rivalidad entre hermanos. La psicología del sí mismo alienta el desarrollo de una relación intensa y arcaica sí mismo-objeto del sí mismo con el terapeuta. Entre más arcaica sea esta transferencia, mayor será la carga de afecto que tendrá el terapeuta para el paciente. Dada „ esta intensidad, es posible que los pacientes experimenten a los otros miembros del grupo como amenazas, no como fuente de experiencia de objeto del si mismo. Entonces, el terapeuta tiene una situación de difícil manejo. Cada lazo paciente-terapeuta-sí mismo-objeto del sí mismo tiene su propio carácter único. Los pacient es tienen diferente& vulnerabilidades y cierta variación en el nivel de desarrollo y en el grado de regresión terapéutica dentro de terapia individual. La contratransferencia del terapeuta hacia cada paciente varía. Cuando los problemas de rivalidad entre hermanos surgen de manera directa dentro del grupo, el terapeuta comunica su comprensión de la experiencia subjetiva del paciente. La exploración continúa tanto en terapia grupal como individual. Cuando se confronta al terapeuta dentro del grupo (como cuán do uno de los pacientes dice "Usted, «terapeuta» siempre es más atento con él «o ella» que conmigo") la mejor política es no ser defensivo, ser honesto y estar deseoso de analizar los contenidos de la confrontación tanto en terapia grupal como individual. El siguiente caso ilustra que aun las interacciones que parecen triviales son capaces de disparar "terremotos psíquicos": Caso 3 La señorita C era una mujer atractiva y confiada. El señor D era alto y regordete, con un comportamiento deprimido y solemne. Cuando la señorita C entró a la habitación me concedió una gran sonrisa y platica trivial vivaz. El señor D entró como si hubiera preferido ser invisible. Ignoró a todos hasta que el grupo dio comienzo. Disfruté de la presencia optimista de la señorita C y me sentí triste por el hecho de que el señor D se distanciara con respecto al grupo. Si hubiera ignorado a la señorita C para proteger al señor D, hubiera cortado a la señorita C de un intercambio natural. La presencia de la señorita C dentro del grupo intensificó la competitividad y retraimiento del señor D, aunque él no pudo articular esto ante el grupo. En terapia individual comenzó a trabajar con renovado fervor. Allí pude sumergirme por completo en su experiencia. A medida que dejó atrás parre de su ira, tuvo la oportunidad de confrontar a la señorita C dentro del grupo. 4. Se aclaran y procesan las defensas y mecanismos habituales de manejo de situaciones. Las perturbaciones en la relación entre miembros del grupo o entre un miembro del grupo y el líder suceden de manera inevitable. Estas perturbaciones conducen con frecuencia, de manera directa, a experiencias 60 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica... 61 (Capítulo 3) intrapsíquicas de pérdida de la cohesión del sí mismo, que se sienten afectivamente como fragmentaciones, disminuciones, depresión o ambas. Por su parte, la fragmentación precipita un esfuerzo sintomático para que se restaure la cohesión del sí mismo. Las perturbaciones y consecuencias se pueden analizar dentro del ambiente grupal, como lo ilustra el siguiente caso: Caso 4 la señorita E, una mujer de 34 años de edad, había estado en terapia grupal e individual conmigo durante tres años. Habíamos llegado a un callejón sin salida. Deseaba asistir sólo una vez cada dos semanas y que se le dijera cómo estructurar su plan de modo que lograra sus metas. Yo había intentado trabajar de esta manera y me encontraba decepcionada de ella, de manera no muy diferente de lo que ella sentía hacia mí. Cuando sugerí que asistiera con más frecuencia y trabajara en los problemas subyacentes, se rehusó. Me sentí frustrada y sin esperanza. Se me pedía hacer algo que no podía hacer por las restricciones situacionales y mis reacciones de contratransferencia. Sugerí que no continuáramos con la terapia individual, Habíamos translaborado muchos problemas. Quizás era tiempo de que intentara con alguien más que pudiera sentirse más cómodo con la manera en que ella deseaba trabajar ahora. Ella estaba furiosa tanto como aliviada. Cuando comenzó con un nuevo terapeuta, su ira hacia mí dentro del grupo se volvió paralizante. Se sentaba en el grupo con el rostro encendido y en silencio. Nadie podía funcionar. Me esforcé pero sin resultados. . Después de tres sesiones dolorosas como ésta, los otros miembros de grupo se unieron y dijeron que a menos de que la señorita E elaborara esto conmigo, deseaban que ella dejara el grupo. Explotó y me acusó de abandonarla, de darme por vencida y de dejarla fracasar. Acepté su explosión. Reconocí que yo había sido parte del problema. Mis propios sentimientos me habían impedido ser lo útil que ella requería que fuera. Pudo resolver sus resentimientos lo suficiente como para continuar dentro del grupo y lograr un progreso firme y sustancial con el nuevo terapeuta. 5. El proceso grupa! puede facilitar la apreciación de que, con frecuencia, existe más de una manera de interpretar la "realidad funcional" de una situación. Con frecuencia ante sus propios ojos, los miembros del grupo ven a otros llegar a una percepción acerca de sí mismos o de sus relaciones que, de manera clara, varía con respecto a las conclusiones que parecen obvias para todos los demás. Estas personas han creado una realidad funcional que es diferente a la más consensual que comparte el resto del grupo. Con frecuencia es posible la observación de la manera en que la realidad funcional conduce a una conducta que engendra su propia confirmación (es decir, la profecía autocumplida). Los miembros pueden llegar aun a darse cuenta de que muchos eventos se prestan a más de una interpretación de la realidad. Cuando esto sucede en las interacciones entre personas, y cuando un sujeto escucha con cuidado y no insiste en lo adecuado de su propia realidad, con frecuencia se resuelve el atolladero. Ambas personas quizá modifiquen su' comprensión de lo que ha sucedido. No sólo se benefician los participantes sino que los observadores no involucrados en ocasiones llegan a darse cuenta de dos principios útiles; 1) las personas —ellos mismos incluidos— con regularidad interpretan la intención de los otros en formas que son comprensibles pero no útiles o con esa intención y 2) la renuncia a una insistencia rígida en los patrones habituales de percepción puede que conduzca a la resolución de diferencias, como lo ilustra el siguiente caso: Caso 5 El señor F, divorciado de 42 años, recibía atención en terapia individual y de grupo. Se quejaba de que las personas no lo respetaban o sentían agrado por él y creía que esto era a causa de que era una persona totalmente aburrida. Podía ayudar a los otros con facilidad. Cuando hablaba de sí mismo dentro del grupo, sentía que las personas perdían pronto el interés. No era ni cercanamente tan débil como creía ser. Cuando le proporcioné retroalimentación acerca de la manera en que yo lo experimentaba dentro del grupo, se sorprendió en gran medida de que siquiera se le notara. En posteriores exploraciones y asociaciones, sacó a relucir una imagen de sí mismo en la que se representaba como un joven blando, invisible, parecido a un espectro. No importaba qué tipo de retroalimentación recibiera, no la registraba. No pudo cambiar sino hasta que experimentó a nivel interno todo el impacto de su autopercepción dentro de terapia individual. Por lo común, otros miembros del grupo estaban sorprendidos de que el señor F se viera de una manera que parecía tan fuera de contacto con lo que ellos veían en él. A medida que su imagen interna llegó a corresponder con una realidad aceptada de manera más consensual, varios miembros comenzaron a preguntarse si ellos también estaban atrapados en patrones engañosos de observación de sí mismos y de sus relaciones. 6. Para los miembros en terapia individual concurrente, aún hay mayores oportunidades disponibles de relaciones sí mismo—objeto del sí mismo en el grupo. Esto se ilustra en el siguiente ejemplo de caso: 62 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica... 63 (Capítulo 3) Caso 6 nada. A través de este tiempo, a pesar de los esfuerzos titánicos de parte de muchos de los miembros del grupo, era incapaz de experimentar mucho apoyo o interés por ella. Cuando entraba en discusión el tema de su asistencia, anticipaba por completo una respuesta de enojo y rechazo. En lugar de ello, los miembros comprendieron que había problemas genuinos e inevitables, impuestos sobre ella por los compromisos de trabajo. En verdad la valoraron porque era tan perceptiva acerca de los demás. Deseaban que ella continuara a pesar de su asistencia intermitente. La retroalimentación de aceptación que experimentó cuando anticipaba que se le expulsaría, mejoró de manera notable su asistencia. Los miembros del grupo resplandecieron de orgullo acerca de que sus respuestas hacía ella hubieran logrado una diferencia significativa. La señorita G logró progreso en la comprensión de sus temores acerca del éxito laboral y de la relación a nivel íntimo con otros. Sin embargo, encontraba muy difícil poner en práctica lo que llegó a saber sobre sí misma. En lugar de ello, continuaba aislándose y postergaba el hecho de encontrar un trabajo estable. Ninguna cantidad de tiempo o interpretación alteraban que se mantuviera al borde del cambio. Después de unas cuantas sesiones dentro del grupo, la señorita G se había vuelto más afirmativa en su deseo de dar consejo a otros y de buscar apoyo en los demás. Aunque le agradaba a los otros miembros, le dijeron que podía ser sumamente controladora y distanciante. En particular, tenía una manera de relacionarse que era demasiado cognoscitiva y razonada, pero no muy emocional. Durante una sesión de grupo, la señorita G se sentía muy mal y entró en una larga explicación al respecto. El grupo la presionó a que compartiera la manera en que se sentía. Al hacerlo, pudieron decirle qué tan cerca se sentían de ella. Experimentó cierto alivio duradero. Su percepción de sí misma como una persona cerrada e impenetrable a la que con facilidad se le abrumaba con la demanda más leve, comenzó a cambiar a través de interacciones repetidas de este tipo. Empezó realizar movimientos productivos en su carrera y a buscar a personas que respondieran de manera más apropiada. 7. Ayudar a los otros a que crezcan proporciona un sentido de confianza y autoestima. La conciencia de que uno facilitó el crecimiento personal de alguien más, proporciona una función de reflejo de espejo (lile muestra al sí mismo como interesado y capaz. La cualidad de "nosotros" de la experiencia del grupo proporciona a su vez un sentimiento de identificación con los demás que también intentan ayudar. El conocimiento que tienen los miembros sobre el hecho de que ellos y el líder tuvieron algo que ver en este crecimiento, determina un paralelo entre el sí mismo y alguien a quien se ve como poderoso y efectivo. En términos de la psicología del sí mismo, esto es tanto una experiencia de gemelización como de eficacia y le da a las personas una sensación de necesidad de comunidad, asociación y efectividad, como se ilustra en el siguiente ejemplo de caso. Caso 7 La señorita H, *una mujer con personalidad límite de 32 años de edad, había asistido en manera irregular al grupo durante seis meses. Proyectaba sobre los miembros una actitud de desagrado por ella y de no poder darle La señorita 1-1 obtuvo mayor autoestima cuando se dio cuenta de que había tenido un impacto útil en las personas dentro del grupo. Por su parte, los miembros del grupo obtuvieron seguridad cuando vieron que su apoyo y cuidado habían consolidado a la señorita H de una manera que había mejorado su conducta. 8. Las interacciones que no repiten viejos traumas sirven como experiencias potenciales sí mismo—objeto del sí mismo. Una persona puede comportarse de ciertas maneras y anticipar, consciente o inconscientemente, algunas consecuencias. Cuando los miembros del grupo reaccionan de modo diferente o cuando actúan como se había anticipado pero con un deseo por comprender "qué ha sucedido" en el grupo, es probable que la persona utilice la experiencia para ayudarse a reorganizar las percepciones de sí misma y delos demás, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: Caso 8 El señor I, un hombre casado de 30 años de edad, había estado en el grupo durante dos años. Se había ganado la reputación de ser como una persiana; se lanzaba a decir algo y entonces se detenía y se retraía en mitad de la oración como si se viera abrumado por el terror de que su comentario se le quitara, se le robara, o se utilizara de otra manera igualmente dolorosa. Su temor era tan intenso que podía hacer u ofrecer muy poco que, en realidad, diera aliento y apoyo. Cuando las respuestas de apoyo estaban disponibles, no podía apreciarlas porque precipitaban temores y anhelos de sumergirse de manera obediente y pasiva con otra persona, Después de un descubrimiento en terapia individual, el señor I comenzó a levantar las hojas de la persiana y a quitarlas de en medio. Hacía comentarios directos y después se humillaba, esperando que hubiera alguna trampa o que se aprovechara su contribución de manera parecida 64 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 3) a una violación. Con cada vez mayor frecuencia, ponía una amplia sonrisa cuando se daba cuenta de que había encontrado confirmación. No se sentía devorado como lo estaba con sus padres. Había obtenido respuestas sanas antes, pero no podía reconocerlas. Quitó las persianas. Aunque la precaución persistió, encontró que había apoyo disponible. 9. Tanto dentro del grupo como en sus vidas en el exterior, los miembros del grupo obtienen confianza de que tienen relaciones con otros que satisfarán las necesidades del objeto del sí mismo. Las experiencias vitales de los pacientes parecen haberles dado un número pequeño de encuentros de confirmación vital. Como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso, cuando tos pacientes descubren y experimentan nuevos patrones en el grupo, comienzan a ver nuevas oportunidades tanto dentro como fuera del grupo: Caso 9 La señorita 1 había tenido una serie de relaciones inapropiadas con hombres muy imaginativos pero débiles. Ella misma era muy artística y creativa. Estaba orgullosa de su diferencia y al mismo tiempo comenzó a ver que esto la aislaba. Siempre se había considerado diferente y había tenido momentos difíciles imaginando que nadie "normal" pensaría bien de ella. A medida que se adaptó al grupo y obtuvo confirmación y alabanza por su vitalidad y diferencia de parte de aquéllos a los que ella consideraba Como normales, pudo dar fin a una relación improductiva. Comenzó a aumentar la confianza de que, en un momento dado, encontraría una pareja genuinamente apropiada. El impacto del agrado y valoración que sentían otras seis personas por ella, fue crucial en su capacidad para sostenerse a través de la separación. 10. El grupo como un todo se vuelve una experiencia significativa del sí mismo—objeto del sí mismo. Este ejemplo final de caso ilustra la manera en que el concepto y experiencia de la Gestalt del grupo consolida el sentido de sí mismo de un miembro: Caso 10 La señorita K, una mujer sociopátíca de 42 años, vulnerable en un sentido narcisista, tenía la propensión a que se le victimizara y habla sufrido asaltos y violación. Estaba desvinculada del grupo y prefería contar historias acerca de eventos devastadores y después se retraía o se volvía defensiva si alguien respondía de manera directa. Sin embargo, cuando estaba lejos del grupo, pensar sobre él era una fuente de apoyo. Describía la manera en que pensaba de las personas dentro del grupo y del proceso del mismo. Deseaba tanto que estuvieran todos con ella que se sentía decepcionada . Contribuciones de la psicología del sí mismo a la teoría y práctica... 65 porque en realidad no estaban allí. Experimentar un contacto imaginado con todo el grupo le daba una experiencia vicaria de objeto del sí mismo que con frecuencia estaba demasiado atemorizada de experimentar de manera directa dentro del grupo. CONCLUSIONES Ya sea en la infancia, después en, el ciclo vital, o tardíamente en terapia, el desarrollo psicológico procede de mejor manera (y en algunos casos sólo procede) en un medio de relaciones óptimas sí mismo—objeto del sí mismo: Más que eso, Kohut (1984) destacó que la relación sí mismo—objeto del sí mismo necesita persistir de manera variada a través del ciclo vital. Incluso concluye que una meta apropiada e importante para un análisis exitoso consiste en mejorar las capacidades del analizado para que se establezcan y mantengan relaciones sí mismo—objeto del sí mismo continuas y exitosas. Por tanto, toda la psicopatología y la salud emocional se comprenden mejor dentro del contexto de un entorno individual empático, parcialmente empático o nada empático. Aunque es claro que el conflicto y los impulsos participan en la psicopatología, las interrupciones del desarrollo se entiende que se basan de manera más central en un "temor a la repetición" (Ornstein, 1974) de experiencias traumáticas previas. El retraimiento consecuente de las relaciones sanas entra en conflicto con la necesidad y deseo de reinstituir el desarrollo. La terapia de grupo es ideal para que se exploren las vicisitudes tanto de las relaciones objétales como de las del objeto del sí mismo y puede facilitar el desarrollo de un sí mismo vigoroso, flexible y cohesivo. REFERENCIAS Baker H, Baker M: Heinz Kohut's self psychology: an overview. Am J Psychiatry 144:1-9,1987 Bacal Object—relation in the group from the perspective of self psychology. Inti Group Psychother 35:483-501,1985a Bacal H: Optimal responsiveness and the therapeutic process, in Progress in Self Psychology, Vol 1. Edited by Goldberg A. New York, Guilford, 1985b, pp 202-226 Harwood The application of self psychology concepts to group process and group therapy. Int., Group Psychother 33:469-487, 1983 Kohut The Analysis of the Self. New York, International Universities Press, 1971 66 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 3) Kohut H: The Restoration of the Self. New York, International Universities Press, 1977 Kohut H: The Search for the Self. Vols 1 and 2. Edited by Ornstein P. New York, International Universities Press, 1978 Kohut H: How Does Analysis Cure? Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Krueger D: Body Self and Psychological Self. New York, Brunner/Mazel, 1989 Lofgren LB: The self in a small group: a comparison of the theories of Bion and Kohut, in Kohut's Legacy. Edited by Goldberg A, Stepansky P. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1984, pp 203-214 Meyers S: Group therapy and the disorders of the self: theoretical and clinical considerations. Paper presented at the Twelfth Annual Conference ore the Psychology of the Self, San Francisco, CA. October 1989 Ornstein A: The dread to repeat and the new beginning. Annual of Psychoanalysis, Vol 2. New York, International Universities Press, 1974, pp 231-248 Schwartzman G: The use of the group as selfobject. Int J Group Psychother 34:229-241, 1984 Stolorow R, Brandschaft B, Atwood G: Psychoanalytic Treatment: An Intersubjective Approach. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1987 Strauss GD, Yager J, Strauss GE: The cutting edge in psychiatry. Am J Psychiatry 141:38-43,1984 Terman D: Optimal frustration: structuralization and the therapeutic process, in Learning from Kohut: Progress in Self Psychology, Vol. 4. Edited by Goldberg A. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1988, pp 113-125 Weinstein D: Self psychology and group therapy. Group 11:144-154, 1987 Whitman RM; Stone W: Contributions of the psychology of the self to group process and group therapy. Int J Group Psychother 27:343-359, 1977 Wolf E: Treating the Self. New York, Guilford, 1988 Grupos en hospitales y ambientes médicos Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica Walter N. Stone, MD INTRODUCCIÓN La psicoterapia de grupo, en combinación con la administración de medicamentos cuando esté indicado, es un enfoque terapéutico óptimo y efectivo en cuanto a costo para que se satisfagan muchas de las necesidades sociopsicoterapéuticas de los pacientes gravemente enfermos. De hecho, muchos informes han demostrado la efectividad de la intervención grupa' al utilizar terapeutas con experiencia y entrenamiento limitado, como son los estudiantes de medicina (O'Brien y colaboradores, 1972), residentes de psiquiatría (Alden y colaboradores, 1979) y enfermeras con entrenamiento mínimo (Malm, 1982). Sin embargo, aún no se cumplen muchas de las esperanzas iniciales de que este enfoque de tratamiento se aplique de modo amplio y se utilice de manera efectiva con esta población.' La calidad de vida de estos individuos se vincula de manera positiva con la formación de relaciones interpersonales satisfactorias. Las relaciones que sanan ofrecen la mejor manera de influir y asistir a los pacientes en su búsqueda de Está más allá del alcance de este capítulo la discusión del descuido de los pacientes cc n enfermedad mental crónica, pero lis grupos de tratamiento son sólo un elemento en la extensa dificultad para comprometer y mantener tanto a pacientes como a terapeutas et el esfuerzo de tratamiento. Lamb (1979) señala de manera conmovedora muchas de sus causas. 6 9 70 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 4) vidas más significativas. En el presente capítulo se proporciona una perspectiva general de la población de pacientes y el bosquejo del resumen acerca de las teorías dinámicas de los procesos individuales y de grupo que son relevantes para el trabajo con enfermos mentales crónicos, dentro del contexto del impacto de la influencia interpersonal sobre la enfermedad mental. Se hace una reseña de los elementos necesarios para el establecimiento de la terapia de grupo y se describe un modelo de tratamiento que se ha desarrollado en la Central Psychiatric Glinic, el servicio para pacientes externos perteneciente al Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cincinnati. Se utilizan ejemplos de caso para ilustrar algunas de las estrategias y técnicas de tratamiento. POBLACIÓN DE PACIENTES Bachrach (1988) caracterizó al paciente con enfermedad crónica a través del análisis de tres elementos: diagnóstico, incapacidad y duración. Es considerable el espectro diagnóstico que se representa en esta población de pacientes. En un sentido histórico, los esquizofrénicos han recibido la mayor parte de la atención, la cual se merecen debido a la naturaleza crónica e incapacitante de su enfermedad (Breier y colaboradores, 1991; McGlashan, 1984). Muchos pacientes con trastornos afectivos se recuperan tan sólo de manera parcial con medicamentos (E. Frank y colaboradores, 1991), mientras que otros con trastornos debilitantes de la personalidad responden de manera mínima a los medicamentos. En fecha más reciente, se ha encontrado un extendida farmacodependencia dentro de esta población, con lo que se agrega otra dimensión al diagnóstico clínico (Ananth y colaboradores, 1989). Es difícil definirla duración de la enfermedad, pero en general se mide en años si no data de la infancia temprana. Un estudio reciente (Walker y Lewine, 1990) encontró que los terapeutas experimentados y sin experiencia a los que se les mostraron películas caseras de dos hermanos, uno de los cuales recibió posteriormente un diagnóstico de esquizofrenia, identificaron al niño que caería enfermo dentro de cada familia con una confiabilidad mayor que lo que se esperaría por azar. Las películas cubrían un periodo desde el nacimiento hasta los ocho años de edad y los juicios se basaron en características motoras y afectivas. La incapacidad que se asocia con la cronicidad es variable, pero se mide en contra de un estándar social en el que los individuos asumen con éxito un papel funcional. Este estándar puede ser ideal, pero muchos pacientes no lo obtienen. Las carencias generalizadas en habilidades sociales incluso ansiedad social, autodesaprobación, falta de afirmatividad o, por el contrario, exceso de afirmatividad o conducta agresiva contribuyen a la disfunción social (Curran y colaboradores, 1980). Los aspectos no verbales del impedimento es posible que se presenten en la higiene personal, expresiones faciales, responsividad o en una Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica 71 variedad de gestos y posturas (Morrison y Bellack, 1987). Entonces, los enfermos crónicos sufren de múltiples carencias y las metas de tratamiento deben diseñarse para respetar las diversas incapacidades sin evocar un pesimismo terapéutico indebido. TEORÍA La psicoterapia exitosa con pacientes con .enfermedad mental crónica requiere una comprensión compleja de los procesos dinámicos sociales, de grupo e individuales. En la mayor parte de los casos, las metas del tratamiento son de apoyo y las estrategias de exploración tienen como fin ayudar a los pacientes - a que obtengan insight acerca de sus impulsos inconscientes y deben evitarse los conflictos. FUERZAS SOCIALES Antes de que cualquier terapia pueda ser efectiva, deben atenderse a los problemas concretos de supervivencia. Primero, y después de modo concurrente, estos pacientes deben recibir ayuda para obtener vivienda, alimento, vestido y transportación adecuada y estable junto con cuidado médico básico. En general, el apoyo gubernamental es una parte esencial de la red de seguridad de la cual dependen muchos pacientes crónicamente enfermos. Sus terapeutas deben tener información completa acerca de las leyes y políticas públicas actuales concernien tes a estampillas de comida, vivienda, etcétera. (Por supuesto, en términos generales los pacientes están más informados que quienes proporcionan la atención en cuanto a los recovecos del sistema y no sólo se proporcionan apoyo e información entre sí, sino que educan a sus terapeutas). En esencia, estos pacientes psiquiátricos más gravemente enfermos requieren, como es natural, de intervenciones multidimensionales. DINÁMICA INTERPERSONAL Los individuos con enfermedad crónica requieren de una evaluación completa de sus necesidades biopsicosociales. Los esfuerzos diagnósticos no deben enfocarse tan sólo en sacar a relucir la psicopatología, sino que también incluían una valoración cuidadosa de las fortalezas de cada paciente, en particular en el sector de las relaciones interpersonales. Los conflictos intrapsíquicos y las deficiencias del desarrollo se manifiestan principalmente en las transacciones interpersonales. En la terapia de grupo, los derivados del impulso, las relaciones objétales internas 72 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 4) o necesidades del objeto del sí mismo son visibles como problemas de confianza básica, dependencia e independencia, cercanía y distancia, límites y mantenimiento de la autoestima y vulnerabilidad narcisista. Breier y Strauss (1984), describieron la dinámica de las relaciones interpersonales en la recuperación de una enfermedad psicótica al utilizar un modelo de dos etapas. En la etapa inicial de convalecencia, los pacientes informaron que su recuperación se facilitó mediante su expresión, prueba de realidad, aprobación e integración social, apoyo material, solución de problemas y constancia. En la segunda etapa de reconstrucción, la motivación material, relación recíproca y vigilancia de síntomas se consideraron más importantes. Estas etapas no se conceptuaron como discretas sino que se traslapan con una considerable variación individual. El lugar del afecto dentro de esta dinámica se refleja en el surgimiento de literatura acerca de la terapia familiar de la esquizofrenia y el concepto de emoción expresada. Los estudios han mostrado que los pacientes cuyas familias tienen una preponderancia de afirmaciones críticas y hostiles o que se involucra demasiado están propensos a la exacerbación de la enfermedad (Brown y colaboradores, 1972; Falloon y colaboradores, 1984). Los procesos de grupo es posible que reflejen la dinámica familiar en cuanto a que la expresión directa de la hostilidad puede ser antiterapéutica (Kanas, 1986). Los pacientes parecen capaces de discutir la decepción, soledad, depresión y pérdida sin la perturbación intrapsíquica que experimentan con la discusión del enojo y la hostilidad. DINÁMICA GRUPAL Para los propósitos de esta discusión, se utiliza el modelo que enfatiza la similitud del desarrollo grupa] con la vinculación y separación y los procesos de individua. ción de la infancia. Los pacientes que entran a un grupo forman un vínculo dependiente con el terapeuta (madre). De modo gradual se separan del terapeuta y comienzan a formar relaciones con sus compañeros. Sin embargo, parece que existe una fase "pregrupo" en la que no son aparentes las relaciones emocionales significativas. Esta fase puede conceptuarse como de ensimismamiento y autoprotección de parte del paciente. El movimiento hacia afuera de la fase pregrupo se parece al deseo del niño con traumas graves de confiar en desconocidos o en la madre. A través de una serie de pruebas inconscientes y preconscientes y de la observación directa de la consistencia del terapeuta, los pacientes están dispuestos a arriesgarse a nuevos vínculos (Stone y Gustafson, 1982). Sin embargo, el paso en ocasiones es lento porque se percibe al terapeuta de manera ambivalente y se dice que representa tanto a la madre nutricia como a la que devora (Scheidlinger, 1974). Estas polaridades corresponden al deseo Mdividual de cercanía y temores a la pérdida del sí mismo, secundaria a la inestabilidad de los límites. El paso del desarrollo desde la vinculación materno—terapéutica hacia el involucramiento con los compañeros se parece a la (le los niños pequeños que Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica 73 participan en juego paralelo, en el que parece que realizan la misma actividad pero no interactúan de manera genuina. El paso sucesivo es similar al desarrollo del juego interactivo. Es esta etapa la que señala la formación de un grupo cohesivo en el que los miembros están más receptivos a la influencia de los compañeros. Sin embargo, en todas las etapas, los miembros se influyen entre sí en diversos grados. Un ejemplo ficticio de la manera en que puede seguir su curso el proceso de desarrollo podría ser la siguiente: un miembro antes silencioso (fase pregrupo) de manera tentativa somete a prueba el ambiente de grupo mediante presentar el problema de no haber recibido la ración esperada de estampillas de comida. Al principio se percibe al terapeuta como el único recurso de ayuda (fase dependiente). En un momento dado, los otros tal vez respondan al hablar de sus problemas individuales con diversas instancias burocráticas. Ignoran al primer miembro y utilizan la situación para expresar sus propios problemas (fase de juego paralelo). Por último, es probable que hagan preguntas o utilicen sus experiencias para ayudar al miembro angustiado o para alentar un intento por lograr soluciones novedosas (fase cohesiva). La interacción aumenta el sentimiento del paciente de que puede confiar en los otros y que el grupo quizá sea útil, con lo que existe mayor cohesión. Estos procesos encajan muy bien con los hallazgos de Breier y Strauss (1984) acerca del valor de la solución de problemas, prueba de realidad e integración social en la etapa convaleciente de recuperación. En la mayor parte de los grupos de pacientes con enfermedad crónica, estas secuencias del desarrollo se distorsionan a causa de las inconsistencias en la asistencia. Los pacientes crónicamente enfermos no asisten en la misma base periódica que los individuos en grupos de más alto funcionamiento. Por otra parte, algunos sujetos acuden los días preestablecidos y forman un grupo nuclear mientras que otros participan de vez en cuando con lo que forman un subgrupo periférico (de Bosset, 1982). A través de un periodo extenso tanto los miembros nucleares como los del subgrupo no nuclear obtienen un sentimiento de pertenencia (McIntosh y colaboradores, 1991). La evidencia de este proceso es el recuerdo de los pacientes acerca de eventos vitales importantes tanto entre los miembros nucleares como entre los periféricos, lo mismo que de los nombres de los hijos y parejas de los miembros —detalles que el terapeuta tal vez no recuerde. Un ejemplo espectacular de este lazo ocurrió cuando una mujer regresó sin anunciarse a un reunión? Había descontinuado su terapia grupal hacia cerca de ocho meses después de que asistió sólo cuatro meses. En ese periodo había 2 No se alienta a los pacientes a regresar de visita, pero en ciertas ocasiones, como en este caso, un paciente regresa y entra a la reunión. El terapeuta saluda de manera cálida al expaciente e intenta comprender por qué puede haber venido en ese día en particular. En ciertas ocasiones, esto es una señal de descompensación; en otras es principalmente para informar a los viejos miembros acerca de qué tan bien le va a alguien. En cualquier caso, representa un importante mensaje acerca de la formación de lazos que han tenido lugar dentro del grupo. 74 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica • (Capítulo 4) desaparecido su delirio constante de que ardillas entrarían a su habitación y la morderían mientras dormía (los medicamentos antipsicóticos no se habían alterado). Había dejado de asistir después de que eligió irse a vivir con su madre anciana a una villa de retiro. A pesar de que no era un miembro nuclear, otros dos miembros recordaban de manera precisa la fecha de su última visita como ocurrida en la última semana antes de Pascuas. Le preguntaron acerca de su cambio de domicilio y sobre su madre como si fuera una amiga íntima. El terapeuta no estaba consciente del afecto positivo hacia esta paciente y estaba bastante sorprendido. Un terapeuta cuyo mundo objetal es comparativamente rico en ocasiones subestima la fortaleza e importancia de los lazos interpersonales miembro a miembro. La atención de las necesidades biopsicosociales de estos pacientes dentro ele un grupo es un reto complejo que requiere de técnicas terapéuticas cuidadosas y específicas. Los límites de tratamiento se extienden más allá de la habitación de grupo, ya que los terapeutas pueden necesitar tener contacto con miembros de la familia, otros órganos comunitarios o con el personal del hospital. Debe informarse de antemano y de manera concurrente a los pacientes acerca de las indicaciones para estas reuniones y del contenido de las mismas. ORGANIZACIÓN DEL GRUPO CONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS Cuando inicia un programa para pacientes externos a fin de dar tratamiento a aquellos con enfermedad mental crónica, el terapeuta (o terapeutas) debe establecer una alianza con la administración de la clínica. Debe lograrse que participen los administradores con el proyecto para asegurar referencias satisfactorias de pacientes, espacio de tratamiento adecuado, apoyo secretarial y demás. De modo superficial, muchas clínicas parecen albergar una abundancia de pacientes crónicamente enfermos, pero las referencias apropiadas pueden ser lentas a menos de que existan buenas conexiones con las personas que trabajan en admisión, quienes tienen la responsabilidad de asignar a los pacientes. Con frecuencia, los esfuerzos para que inicien estos grupos se desploman con base en la falta de flujo de pacientes. Las necesidades personales del terapeuta también demandan atención (Stone, 1991). Han incrementado las demandas de tiempo en relación con el número de pacientes vistos dentro del grupo. Entre las tareas adicionales se encuentran los requisitos de papeleo (es decir, resúmenes regulares de tratamiento y correspondencia con otras entidades), necesidad de contacto con las familias e interacción con el personal en servicios de urgencia y, de manera inevitable, con el personal de instituciones para internos. Estas demandas adicionales en ocasiones parecen intimidantes. En muchos entornos los terapeutas reciben Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica 75 "bonificaciones" por• la conducción de grupos. Estas disposiciones no sólo reflejan la realidad laboral y aumentan la moral sino que son una afirmación clara del apoyo administrativo para la empresa y un reconocimiento del valor único de la terapia grupal en el tratamiento de enfermos mentales crónicos. Los terapeutas prosperan cuando tienen oportunidades continuas de revisar, y aprender de su trabajo. Las barreras para la efectividad de su trabajo no sólo incluyen las tradicionales contratransferencias sino, como lo describe Friedman (1988), las interferencias con las capacidades de los terapeutas para el cumpli miento del plan de tratamiento, la satisfacción de su curiosidad o el establecimiento de manera consistente de un contacto emocional significativo con sus pacientes. Los terapeutas pueden mantener mejor su equilibrio y compromiso terapéutico cuando los administradores también demuestran su compromiso al disponer de una supervisión, emplear a un consultor externo o proporcionar dinero para asistir a conferencias pertinentes. ESTRUCTURA GRUPAL La siguiente discusión es una descripción del tipo de estructura grupal que se utiliza en nuestra clínica. Los grupos son heterogéneos en términos diagnósticos. A través de un periodo extenso de tratamiento, los diagnósticos parece que no importan con respecto al funcionamiento de los pacientes dentro del grupo. El censo del grupo va de 12 a 15 pacientes, lo que asegura que de cinco a ocho pacientes estarán presentes en cualquier reunión dada (McGee, 1983). Las sesiones se realizan con una base semanal durante (30 a 75 minutos. El segmento final de 15 minutos de la sesión se emplea para reseñar y, si es necesario, para ajustar los medicamentos. Los miembros están libres de permanecer o de irse durante este tiempo. Cuando el clínico que conduce el grupo no es un médico, el psiquiatra que prescribe los medicamentos se une al grupo durante este segmento final. Los terapeutas de grupo proporcionan información clínica pertinent e para el psiquiatra y, por supuesto, se les incluye en cualquier decisión en cuanto a medicación. La mayor parte de los grupos tienen colíderes. En nuestro ambiente la disposición óptima ha consistido en que un terapeuta sea miembro permanente del personal que proporcione continuidad en la atención y que otro sea un psiquiatra residente que puede permanecer con el grupo durante uno o dos años. A los grupos conducidos por una persona se les proporciona un terapeuta alternativo designado que se reúne con los pacientes en ausencia del líder. La mayor cantidad posible de problemas se manejan dentro del grupo. Sin embargo, algunos pacientes referidos por otros terapeutas continúan con sus sesiones individuales con la meta última de que se mantenga dentro del gru po todo el tratamiento programado de manera periódica. Aun así, durante los periodos de crisis tal vez sean necesarias las citas individuales y son los líderes de grupo los que pueden manejarlas mejor. 76 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 4) SELECCIÓN DEL PACIENTE Los pacientes con enfermedad crónica que se seleccionan para terapia grupal son una muestra representativa de la población que requiere de servicios de tratamiento en la convalecencia. En general, estos pacientes son de menor estatus socioeconómico, dependen de sus familias, de los fondos públicos, o de ambos, para sus necesidades básicas y tienen pocas aspiraciones de obtener un empleo redituable. Casi todos los pacientes pueden aceptarse dentro de los grupos heterogéneos en un sentido diagnóstico. Hay pocas contraindicaciones absolutas, pero existen varias razones relativamente importantes para que se excluya o demore la entrada de un paciente en particular. No se aceptan aquellos con psicosis agudas, depresión grave o impedimentos significativos a nivel orgánico hasta que los síntomas más evidentes están bajo control. A los individuos que tienen la capacidad para utilizar un tratamiento más intensivo con el propósito de que se incremente el nivel de funcionamiento se les debe ofrecer dicho tratamiento cuando sea posible. Por desgracia, a muchos pacientes se les diagnostica con rapidez como enfermos crónicos y se les asigna a tratamientos que limitan su potencial de crecimiento. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y EL CONTRATO GRUPAL Como con cualquier esfuerzo responsable de grupo, los terapeutas entrevistan a los pacientes antes de que entren al grupo. Esta afirmación parece simplista, pero en algunos ambientes el estatus del grupo para las personas que padecen enfermedad crónica es de tal tipo que a los pacientes se les "arroja" dentro de los grupos sin un contacto previo con el terapeuta (o terapeutas). Esta práctica so¿ava la aceptación y colaboración del enfermo con su tratamiento. La sesión (o sesiones) individual cubre una necesidad diagnóstica y propor ciona una oportunidad para que comience una relación entre paciente y terapeu ta y se establezca un contrato terapéutico (Rutan y Stone, 1984). En contraste con los pacientes con un funcionamiento mayor, con frecuencia aquellos crónicamente enfermos no pueden articular sus metas terapéuticas, lo cual se sugiere como una condición primaria para unirse a un grupo. Más que rechazar a estos individuos, los terapeutas pueden pasar muchas sesiones tratando de ayudarles a que identifiquen una o dos metas generales como aprender a hablar con los demás, sentirse menos solos o tener un lugar para hablar acerca de obtener éxito en la comunidad. Estas metas parecen suficientes (McIntosh y colaboradores, 1991). El simple deseo limitado de tener un lugar en el cual recibir los medicamentos es insuficiente para que se motive un paciente a que permanezca dentro del grupo. Otros elementos del contrato tradicional de grupo se modifican para esta población de pacientes. Como se señaló antes, los pacientes con enfermedad Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica 77 mental crónica tienen dificultades para adaptarse al requisito de asistir a todas las reuniones programadas. Una alternativa a esta parte del contrato se discute después como el modelo de grupo con límites flexibles. Es suficiente señalar que se advierte a los terapeutas en contra de entrar en un contrato bajo el cual no desean regirse. Si los pacientes, debido a su patología, no pueden mantener su parte del acuerdo, el terapeuta debe modificar el arreglo o terminar ignorando algunos de sus elementos. Esta última respuesta no proporciona un modelo de consistencia con el que los pacientes puedan identificarse y por el cual se sientan con el suficiente apoyo. Es difícil limitar los contactos extragrupo entre los miembros y quizás no sea deseable. Con el impedimento en la capacidad para la formación de relaciones interpersonales satisfactorias, las reuniones externas entre miembros pueden representar un importante progreso del tratamiento. Por ejemplo, los miembros tal vez viajen juntos en autobús hacia y desde la clínica. De hecho, una mujer fóbica, a la que su familia la traía a la clínica, se arriesgó a viajar sola en el autobús porque sabía que otro miembro se reuniría con ella en la parada. „En realidad, existe el peligro de subagrupamientos destructivos, pero el acuerdo acerca de hablar con respecto a los contactos entre miembros fuera del grupo lo interpretan con frecuencia los pacientes como una prohibición. En consecuencia, es probable que los pacientes inhiban estos contactos o no los comenten, si tienen lugar. Como a los pacientes que entran en un contrato tradicional, se instruye a aquellos con enfermedad crónica para que hablen acerca de los eventos y problemas importantes en sus vidas y comenten lo que otros han dicho. A los pacientes no se les- instruye para que discutan sus respuestas internas de unos hacia otros. Esta condición se elimina del contrato porque estos comentarios se relacionan con un incremento en el afecto negativo u hostil, que es muy difícil de manejar para los pacientes. En un momento dado habrá oportunidad de examinar de manera directa las transacciones entre miembros, pero esto se demorará hasta que los miembros se sientan suficientemente seguros. Más que eso, a los pacientes se les dice con firmeza que deben tratar de expresarse con palabras, no con acción. En general, los terapeutas no son responsables de manera directa de las cuotas de los pacientes. En la mayor parte de los entornos clínicos públicos, las cuotas las determinan y vigilan las oficinas de cobranza, Sin embargo, los clínicos deben incluir dentro de la discusión del contrato el requisito de colaboración de los pacientes con el gerente financiero, lo cual tal vez incluya que cumplan con los requisitos de llenado de formas o de proporcionar documentación de ingresos. 3 En una tesis no publicada de doctorado, Englander (1989) encontró una relación significativa y positiva entre el contrato de grupo que atiende a las cuotas y el desarrollo de la cohesión grupal. Este hallazgo es verdadero para pacientes en grupos en el sector público al igual que para aquellos en ambientes privados. 78 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 4) Por último, como en todos los contratos de tratamiento grupal, es necesario informar a los miembros que lo que sucede dentro de las reuniones debe permanecer confidencial. Una manera óptima de presentar este punto consiste en afirmar que si los miembros discuten sus experiencias afuera, ningún miembro debe identificarse por nombre o de alguna manera que le permita a alguien más conocer de quién se habla. MODELO DE GRUPO CON LÍMITES FLEXIBLES El concepto de grupo con límites flexibles procede de experiencias con la dificultad de los pacientes para adherirse a su acuerdo de estar presentes en cada reunión programada (McIntosh y colaboradores, 1991.). El contrato de grupo con límites flexibles se modifica para proporcionarle a los pacientes más flexibilidad y autonomía y, aun así, mantener los límites de la membresía de grupo. En este modelo, se le pide a los pacientes que asistan semanalmente a cuatro sesiones. Después, en presencia de los otros, se les da la opción de que acudan desde una vez a la semana hasta una vez al mes. Por tanto, los pacientes tienen mayor control sobre la cercanía y distancia y un sentimiento de autonomía en este sector de su tratamiento. Algunos pacientes optarán por la asistencia semanal, mientras que otros elegirán ir con menos frecuencia. El modelo le da la posibilidad al grupo de incorporar a miembros que se excluirían de tratamiento bajo el contrato que más se acostumbra y le proporciona una alternativa viable a los pacientes que de otra manera no participarían en la terapia tradicional de grupo. Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica 79 Con el empleo de los principios psicodinámicos, el terapeuta busca los temas que surgen en cada encuentro. Estos temas están inmersos en la etapa de desarrollo grupal y se ven modificados por ella. El conocimiento de las etapas ayuda al terapeuta para elegir dónde y cuándo intervenir. Más que eso, el terapeuta también utiliza el desarrollo del grupo para fomentar la influenci a interpersonal entre los miembros y para este fin intenta que se mantenga y promueva un sentido de seguridad y de cohesión grupal. Sin embargo, la naturaleza de la intervención particular depende de la habilidad y sensibilidad del terapeuta. FUNCIONES DE LIDERAZGO El líder de un grupo de terapia para pacientes crónicamente enfermos debe desempeñar seis funciones primarias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Identificar temas Controlar los límites Formar vínculos entre los miembros Controlar el afecto Promover la solución de problemas Manejar metáforas IDENTIFICACIÓN DE TEMAS METAS DEL TRATAMIENTO La meta inicial de tratamiento para la mayoría de los pacientes con enfermedad crónica es la estabilización psicológica y la prevención del deterioro social. Sin embargo, una parte sustancial de los pacientes tienen el potencial para el desarrollo de relaciones interpersonales más satisfactorias y una mejoría en la capacidad para el manejo de sus asuntos cotidianos. El grupo proporciona una oportunidad para trabajar hacia estas metas. El tratamiento se dirige dentro de un sistema psicodinámico. En última instancia, a través de la mejoría en las relaciones interpersonales y del aumento en la solución de problemas, los pacientes lograrán estructuras psicológicas internas más flexibles y estables. Éstas no se logran a través de la adquisición de insight genético, sino dentro de un ambiente de apoyo, a través de la adquisición de estrategias adaptativas y del desarrollo de autocomprensión de las interacciones actuales. Encontrar el tema central no siempre es una tarea fácil y con frecuencia existen varios temas importantes durante una sola reunión. Muchos de los temas incluyen las ansiedades de los pacientes en cuanto al establecimiento y mantenimiento de los límites personales. Las discusiones acerca de miembros de la familia, de la burocracia (es decir, el personal de salud o el personal público de apoyo), o de conocidos menos íntimos, pueden contener mensajes acerca del temor de los pacientes acerca de la intrusión, control o peligro para sus personas. Dentro de la discusión del valor de las mirillas en las puertas de los departamentos, de la agresividad de los vendedores de drogas y de los niños a los que se les acosa en las calles o se les vende protección en las escuelas, se encuentran contenidas metáforas acerca de los límites. Una expresión adicional de los problemas de límites de los pacientes es evidente en sus temores al contagio emocional y sus ansiedades acerca de escuchar a los otros describir sus síntomas. Los enfermos temen presentar problemas similares. Son frecuentes los temas de aislamiento y soledad. Las discusiones sobre separaciones, pérdida, muerte y cambio de vecindario tienen, todas, el potencial 80 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 4) de transmitir las preocupaciones del paciente acerca de estar solo, perder apoyo y sentirse aislado:1 Un tema de soledad y pérdida surge en el siguiente fragmento acerca de la interacción en un grupo con límites flexibles que se había reunido durante casi ocho años: Caso 1 En la reunión a describirse, cinco de los seis pacientes presentes habían participado en el grupo con una base periódica "intermitente" durante más de seis años. Todos menos una, la señora A, tenían diagnóstico de esquizofrenia crónica. La señora B comenzó diciendo que había estado muy perturbada durante la semana anterior y había ido a la sala de urgencias en dos ocasiones, pero después no se había hecho admitir porque temía tener que quedarse en el hospital y no deseaba dejar a sus dos hijos pequeños. El señor C, un hombre bastante retraído, sorprendentemente hizo varias preguntas que aclararon el nivel de la depresión de la señora B. El terapeuta observó que la señora B se había separado de su esposo hacia solo 10 días y ahora estaba viviendo en su nuevo departamento. La señora A asintió con la cabeza y el terapeuta le preguntó que estaba pensando. La señora A, al recordar la reunión de la semana anterior, le dijo a la señora B que no debería dejar que su esposo regresara y viera a sus hijos cuando quisiera. Continuó diciendo que si volvían a vivir juntos, él le pasaría por encima, que es lo que había sucedido cuando a la señora A la había dejado su propio esposo. El señor C comentó que el señor D se había enfermado cuando murió su hermano) un trozo de información que desconocía el terapeuta). El señor D respondió que su madre había muerto cuando él había nacido, lo mismo una tía y tina hermana mayor que habían cuidado de él. Dijo que tenía tres madres que lo habían dejado (no mencionó a su hermano). El señor E recordó después qué tan perturbado había estado cuando murió su madre y cómo le había sido útil hablar de ello en el grupo. En este caso, los temas se enfocaron en muerte, pérdida y soledad. Las asociaciones fueron cohesivas en un sentido emocional y reflejaron el involucramiento que tenían estos pacientes entre sí. Es importante recordar que existen enfermedades físicas significativas entre los pacientes con enfermedad mental crónica. Con frecuencia reciben cuidado inadecuado que se caracteriza por tener que esperar durante periodos extensos en instituciones llenas de gente. Esta es una base real para sus quejas, porque es claro que la calidad de la atención médica se distribuye de manera no equitativa entre la población. Una proporción significativa de los pacientes psiquiátricos crónicamente enfermos tienen problemas médicos que contribuyen a su incapacidad general (Roca y colaboradores, 1987). Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica 81 CONTROL DE LÍMITES El vehículo primario para el control del grupo y la creación de un ambiente seguro es el contrato grupal. En un estudio piloto (W.W. Stone, D. McIntosh, M. Grace, datos no publicados, Enero, 1989) que comparaba pacientes en un grupo ' con límites flexibles con aquellos en un grupo tradicional (es decir, un grupo en el cual los pacientes concuerdan en asistir a todas las reuniones programadas), los miembros del grupo flexible aceptaban a aquellos que asistían como se había programado y sintieron que no era necesario que todos estuvieran presentes en todas de las reuniones. Los terapeutas deben alentar la discusión acerca de los miembros que no asisten para transmitir una preocupación por ellos. Con frecuencia, aquellos presentes están en desacuerdo con estas discusiones porque "es como hablar de alguien a sus espaldas". El terapeuta necesita transmitir una preocupación similar a aquella de un padre con respecto a un miembro faltante en la familia (Grotjahn, 1982). Los pacientes alteran los límites tradicionales de grupo en sus contactos con el exterior. Además de aquellos contactos que se describen antes, el terapeuta necesita decidir si se informa al grupo Merca de la razón de un paciente para faltar a una reunión. Si un miembro está enfermo, ya sea física o psicológicamente, el terapeuta tiene que considerar si revela esa información y en el caso de que los miembros deseen contactar o visitar a la persona enferma, si debe proporcionarse información para hacer posible que esto suceda. En el tratamiento de apoyo, proporcionar esta información crea la oportunidad para los miembros de tener un contacto externo e indica la preocupación del terapeuta, pero puede correrse el riesgo de crear subgrupos aislados. Los pacientes hacen uso apropiado de los demás como apoyo. En muchos casos, con facilidad intercambian apellidos y números de teléfono y se llaman entre sí. Los contactos externos son una manera importante dé ingresar en la membresía de grupo y sostenerla. J. D. Frank (1957), al describir el impacto positivo de estas reuniones, observó que algunos individuos pueden tomar mayores riesgos si tienen una aliado entre sus compañeros. En este contexto, los terapeutas exploran los contactos externos como una adaptación positiva, más que como una resistencia. La envidia, competitividad y los sentimientos de exclusión son respuestas comunes de los miembros a los que se excluye de los contactos extragrupo. Es difícil el control del terapeuta sobre estos afectos. Los resentimientos tal vez permanezcan dentro de la conciencia pero no se verbalizan. Una estrategia consiste en enfocarse en el dolor subyacente a los sentimientos más agresivos y de enojo. Es complicado el juicio del terapeuta en cuanto a cómo y cuándo intervenir debido al reconocimiento de que los contactos externos pueden prestar apoyo a un individuo y en ocasiones son contraproducentes para el grupo. 82 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 4) FORMACIÓN DE LAZOS ENTRE MIEMBROS Cuando los pacientes con enfermedad crónica entran a un grupo, sus temas más notables son la seguridad, control de límites y confianza. Es variable la forma en que manejan los elementos particulares del proceso de unión. Los miembros se proporcionan unos a otros modelos para la identificación que ayudan a los recién llegados a integrarse dentro del proceso de tratamiento. Por ejemplo, un miembro que teme unirse en un sentido verbal puede observar que otra persona busca y recibe apoyo de parte del terapeuta. Otro que es demasiado dependiente del terapeuta quizá observa que otros tienen éxito en la interacción con sus compa ñeros. Los terapeutas pueden apoyar estos pasos con movimientos aprobatorios de cabeza o mediante reconocimiento verbal. Un método de enlace que se aprecia con menos frecuencia es el que se relaciona con la discusión de las quejas somáticas. Con frecuencia los pacientes harán afirmaciones acerca de sus enfermedades físicas y del tratamiento que reciben. Estos individuos experimentan a sus familias y amigos como incapaces o no deseosos de escuchar las quejas acerca de su enfermedad física y se sienten fortalecidos cuando el grupo los escucha con respeto. La tarea del terapeu ta consiste en determinar el significado de estas discusiones. ¿Es una resistencia a hablar acerca de estados emocionales o es un mensaje sobre el cuidado que reciben (es decir, una transferencia)? En la fase inicial del grupo, más que inter pretar el contenido de la discusión, el terapeuta puede dirigir la atención hacia las similitudes entre las preocupaciones de los pacientes. Esta estrategia promue ve los lazos y permite que éstos continúen. CONTROL DEL AFECTO Muchos individuos con enfermedad crónica tienen carencias en la identificación y tolerancia de afectos. Estas deficiencias coinciden con el nivel del desarrollo del sí mismo y de las representaciones objétales junto con la organización libidinal (Krystal, 1975; Schmale, 1964). Los terapeutas cubren una función terapéutica valiosa a través de la identificación y etiquetación de estados emocionales específicos como vergüenza, alegría, placer o culpa. Con frecuencia, los afectos se identifican con facilidad en los temas del grupo (Stone, 1990). No son poco comunes las ansiedades acerca de la pérdida del sí mismo o de sufrir intrusiones. El contagio emocional, en particular en cuanto a los temores de descompensación y pérdida de control en presencia de un miembro abiertamente psicótico, requiere de la intervención activa de parte del terapeuta. En ocasiones tiene que retirarse a un paciente In medio de una sesión para proteger al individuo y al grupo como un todo. Entonces, el terapeuta debe explorar las respuestas de los miembros acerca de este evento. No es poco común que los pacientes respondan con quejas somáticas. Esto se comprende como una Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica 83 resomatización de los sentimientos bajo las presiones regresivas de la estimulación afectiva (Krystal, 1974). Ha surgido una considerable base de datos en apoyo a los hallazgos clínicos acerca de que la exploración sin restricciones del enojo en los pacientes esquizo frénicos es contraproducente (Kanas, 1985). En nuestra experiencia, estos hallazgos son válidos también para otros pacientes con enfermedad crónica. En general, el enojo o la ira es una respuesta a un daño narcisista. Por lo común, los pacientes integran mejor las intervenciones terapéuticas dirigidas a los sentimien tos subyacentes de daño, abandono y soledad que los esfuerzos por "sacar el enojo" (Stone y Whitman, 1977). De manera óptima, los pacientes aprenden a volverse más autoafirmativos ante el daño y a obtener control sobre su ira. Este es un paso del desarrollo que es difícil de lograr ante las múltiples experiencias de retraimiento, somatización o brotes destructivos de los enfermos. PROMOCIÓN DE LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Consistente con las metas de tratamiento, el terapeuta alienta la solución de problemas. Esto implica un proceso de dos pasos. Después de la identificació n de un tema, el terapeuta alienta a los pacientes a elaborar acerca de su relevancia para ellos mismos. En un sentido táctico, los clínicos pueden dirigirse a los individuos y después identificar el aspecto en común (Horwitz, 1977). Deben estar preparados para que los pacientes participen de manera activa, aun si los datos que apoyan un tema son incompletos. El silencio promueve la regresión e incrementa la autoabsorción de los pacientes. Si el terapeuta tiene éxito en promover la interacción, se incrementan las influencias interpersonales en la recuperación de la enfermedad crónica. Después, el terapeuta involucra a los pacientes en la exploración de estrategias de enfrentamiento. Este elemento en el enfoque de tratamiento refuerza el sentido de competencia y autoestima a través de dirigirse a una meta común, con lo que se obtienen nuevas ideas y se proporciona una oportunidad de prestarle ayuda a otros. Los pacientes tienen experiencia en resolver una variedad de problemas vitales que dejan perplejo al terapeuta. Por ejemplo, cuando los miembros de la familia no están disponibles para ayudar con la compra de alimentos, los miembros en ocasiones conocen a una compañía de taxis cuyos choferes llevarán las mercancías al departamento. Con frecuencia, surgen co nflictos alrededor del trato con la burocracia en el sistema de salud o en otros organismos públicos. Los pacientes llevan al grupo una impresionante serie de historias, tanto de experiencias de éxito como de fracaso, en el enfrentamiento de las inevitables frustraciones en la negociación con el "sistema" para satisfacer sus necesidades. El elemento de solución de problemas no debe perseguirse de manera demasiado rápida. Los pacientes necesitan tiempo suficiente para sentirse comprendidos y para que compartan sus dificultades antes de embarcarse en la 84 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica 85 (Capítulo 4) solución de problemas. El compartir aumenta un sentido de pertenencia y proporciona una base que hace que los pacientes tomen nuevos riesgos. El modelo de grupo con límites flexibles dicta una continuidad menor entre sesiones. Sin embargo, los miembros del grupo nuclear llevan adelante los temas de una sesión a la siguiente y el terapeuta puede juzgar el nivel de participación del grupo con un asunto en particular y, de acuerdo con ello, dar tiempo a sus cuestionamientos en cuanto a las respuestas para la solución de problemas. sueño se utilizó para explorar soluciones adaptativas más que la ira hacia el terapeuta. El siguiente ejemplo de caso ilustra muchos de los elementos presentes en el trabajo de grupo con pacientes con enfermedades mentales crónicas: Ca s o 2 El grupo, que se había reunido durante más de dos años, lo conducían una enfermera y una residente psiquiátrica. Esta sesión particular MANEJO DE METÁFORAS El terapeuta identifica muchos temas como metáforas que comunican el nivel del desarrollo grupa! o de las transferencias del grupo o individuales, Puede lograrse un considerable trabajo terapéutico con la metáfora, sin amenazar los lazos nacientes y precarios de paciente a paciente o de paciente a terapeuta (Katz, 1983). Muchas alteraciones en los lazos, como la entrada (le un nuevo miembro o las ausencias de un paciente o del terapeuta, pueden tomarse en cuenta de manera directa. Por ejemplo, con frecuencia se discuten aspectos de seguridad cuando nuevos miembros entran al grupo y estos temas pueden ligarse de manera directa con la presencia del recién llegado. Las intervenciones del terapeuta deben enmarcarse de un modo que indique que las respuestas del paciente son comprensibles y no son peculiares de él como individuo "enfermo". A través de un periodo de tiempo, los pacientes crónicamente enfermos obtienen insight genuino acerca de sus patrones de respuesta ante estos eventos grupales de la vida real. Muchas metáforas son afirmaciones acerca del terapeuta y de los deseos de los pacientes de que el terapeuta proporcione mayor seguridad, nutrición o curas mágicas. Estas metáforas son compatibles con el nivel (le desarrollo individual y grupal. Cuando el terapeuta toma en cuenta directamente estas metáforas como deseos, con frecuencia ocurre fragmentación o regresión en el grupo. Los pacientes quizá resuelvan mejor sus problemas a través del derivativo desplazado. Esta estrategia le transmite al enfermo que el terapeuta comprendió el mensaje común, respeta sus vulnerabilidades y atiende a la solución de problemas. Por ejemplo en un grupo, después de la ausencia del terapeuta, una esquizofrénica informó de un sueño en el que su padre adoptaba a una hermana menor "que era igual a mí hasta que se volvió violenta y voló un edificio [parecido a aquel en el que se reunía el grupo] porque se había enojado con su padre". La paciente no tenía pensamientos acerca del sueño. El terapeuta preguntó qué pensaban los demás y la respuesta fue una serie de asociaciones acerca de los malos tratos de los padres o figuras de autoridad. El terapeuta se preguntó cómo le podrían hacer saber a sus padres que se sentían heridos. Esto condujo a una vívida discusión acerca de su desamparo cuando niños y a ilustraciones animadas de varios miembros sobre sus éxitos al enfrentarse a los malos tratos. No se exploraron (le manera directa los sentimientos de enojo contra el terapeuta. El ocurrió dos meses después de un cambio de residentes. La enfermera coterapeuta estaba ausente, como se había anunciado de manera previa. Estaban presentes tres miembros nucleares del grupo, la señora F, el señor G y la señorita H. Un cuarto miembro, la señorita I, por lo general asistía cada 15 días, pero a sugerencia de la enfermera—terapeuta había regresado a la semana para continuar con la discusión de sus sentimientos de ira hacia su madre, porque sentía que la había maltratado e ignorado. La señorita I abrió la discusión afirmando de que no podía recordar qué había sucedido la semana anterior y por qué se le había pedido que asistiera. La señorita H comenzó inmediatamente a hablar, diciendo que no había estado en la reunión de la semana anterior porque su madre había muerto. Su madre había estado enferma de cáncer durante un largo periodo y la señorita H se sentía aliviada porque el sufrimiento de su madre había terminado. El señor G dijo que deseaba traer su colección de recuerdos de aviones de la Segunda Guerra Mundial para mostrárselos a la doctora. La residente, más que responder de manera directa al señor G, le pidió a la señorita H que hablara más acerca de sus sentimientos sobre la muerte de su madre. La señorita H repitió que su madre había estado enferma durante un largo tiempo y que era un alivio que hubiera muerto. La señorita I, sin hacer en realidad una relación con la semana previa, dijo que se sentía perturbada porque su terapeuta individual había dejado la clínica y estaba preocupada de cómo sería su nuevo terapeuta. Recordó que cuando niña su padre la había encerrado en armarios y se había vuelto temerosa de las puertas cerradas con llave. La terapeuta comento qué tan importante era para las personas encontrar a alguien en quien confiar y saber que puede contarse con él. La terapeuta continuó diciendo que todos parecían haber sufrido pérdidas importantes. La señorita I respondió con una historia acerca de que su madre en realidad nunca había estado disponible para ella. Cuando era una niña pequeña, había sido violada en un parque en presencia de su madre, quien ignoraba !o que sucedía. La señorita I contó que le había dicho a su madre que si no la ayudaba a deshacerse de ese niño, comenzaría a gritar y a ponerla en vergüenza. 86 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 4) En este punto, entró la señora F, que había estado presente la semana anterior. Con un discurso apresurado, describió que venía de visitar a una amiga en la unidad de cuidado intensivo. Estaba muy complacida consigo misma por haber podido ayudar en una crisis. Continuó preguntándole a la terapeuta si había llamado su hijo. La terapeuta le indicó que si lo había hecho y que estaba preocupado de que su madre (la señora F) se mostraba hiperactiva y estaba enfermando otra vez. La señora F respondió que, en esencia, no deseaba que se le molestara con el tema de su hijo y que en realidad él no era confiable. Ejemplificó su falta de confiabilidad con un recuerdo de que cuando había estado enferma, le había pedido que frotara los pisos en su departamento y él le había dicho que no quería hacerlo. La parte final de la sesión consistió en mayor discusión acerca de la manera en que los hijos no estaban disponibles o no eran confiables y de cómo los padres tampoco lo eran. El caso 2 ilustra varios elementos presentes en el trabajo con grupos compuestos de pacientes con enfermedad mental crónica. Es posible identificar con facilidad el tema central de pérdida y las diversas maneras de protegerse a uno mismo contra los afectos que se asocian con dicha pérdida. El señor G intentó enfrentar la situación mediante establecer un vínculo con la terapeuta. La solución de la señora F consistió en cuidar de otros y también evitaba los afectos llegando tarde. De manera adicional, la descompensación de la señora F pudo haberse ligado con el tema de la pérdida. La señorita I obedeció la petición de la terapeuta, pero olvidó por qué había regresado. No debe sorprender que la señorita I no pudiera recordar el problema de su enojo, que es un tema en particular amenazante. En este contexto, debido a la intensidad de las pérdidas experimentadas por otros, era difícil ayudar a la señorita H en su duelo. La misma señorita H tenía considerable resistencia, pero la presencia de los otros pudo hacer que procediera con el trabajo de duelo de manera más efectiva porque era una experiencia compartida. Este caso también saca a relucir diversos aspectos técnicos para la terapeuta. ¿La terapeuta debería ayudar a la señorita I a recordar la razón para regresar esta semana al grupo? ¿Cómo debería responder a la pregunta de la señora F acerca de la llamada de su hijo? ¿Cómo podría evaluar el grado de la descompensación de la señora F? ¿Cómo podría responder al señor G de manera que llevara adelante el proceso y que de todos modos no lo hiriera a él o a los otros? No es poco común que el terapeuta se sienta algo desorganizado o fuera de equilibrio ante estas preguntas. De hecho, como podría haberse anticipado, los problemas no cesan al cierre de la sesión. La terapeuta informó que a las tres de la mañana la había despertado una llamada de la sala de urgencias donde la señora F había ido después de parar a un conductor en mitad de la calle para decirle que estaba perturbada. Esta situación también ilustra la responsabilidad que se asocia con el cuidado de aquellos pacientes con enfermedad crónica que, de manera intermitente, se descompensan y requieren de contacto adicional de grupo para la mejor continuidad del tratamiento. Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica 87 RESUMEN En énfasis principal de este capítulo ha residido en el análisis de la dinámica individual y de grupo que es importante para la conducción de psicoterapia grupal con pacientes con enfermedad mental crónica. Se describe el contrato de grupo, con la modificación de que después de acudir a cuatro sesiones, los enfermos pueden determinar la frecuencia con la que desean asistir al tratamiento. Esta modificación, que se llama grupo con límites flexibles, hace posible que el paciente se sienta con mayor poder en la decisión acerca de su terapia. Se describen las estrategias de tratamiento que enfatizan la formación de lazos e interacciones entre pacientes. Los temas típicos que podrían atenderse se relacionan con factores de realidad asociados con asuntos de supervivencia cotidiana, temores a la descompensación psicológica y sentimientos subyacentes de soledad. Después de la elaboración de un tema, el terapeuta se compromete con los miembros a compartir estrategias de enfrentamiento. Se exploran consideraciones técnicas que atienden al manejo de afectos (en especial, enojo) dentro del contexto del desamparo y privación Subyacentes.» REFERENCIAS Alden AR: Weddington WW Jr, Jacobson G, et al: Group aftercare for chronic schizophrenia. J Clin Psychiatry 40:249-252, 1979 Ananth J, Vandewater S, Ramal M, et al: Missed diagnosis of substance abuse in psychiatric patients. Hosp Community Psychiatry 40:297-299, 1989 Bachrach LL: Defining mental chronic mental illness: a concept papen. Hosp Community Psychiatry 39:383-388, 1988 Breier A, Strauss JS: The role of social relationships in the recovery from psychotic disorders. Am J Psychiatry 141:949-955, 1984 Breier A, Schreiber JL. Dyer J, et al: National Institute of Mental Health longitudinal study of chronic schizophrenia: prognosis and predictors of outcome. A rch Gen Psychiatry 48:239-246, 1991 Brown GW, Birely JLT, Wing JF: lafluence of family life on the course of schizophrenic disorders: a replication. Br J Psychiatry 121:241-258, 1972 Curran JP, Miller TW III, Zwick WR, et al: The socially inadequate patient: incidence rate, demographic and clinical features, and hospital and post hospital functioning. J Consult Clin Psychol 48:375-382, 1980 de Bosset F: Core group: a psychotherapeutic model in an outpatient clinic. Can J Psychiatry 27:123-126, 1982 Englander TR: The facílitating environment, cohesion, and the contract ín group psychotherapy. Unpublished Ph. D. dissertation, Fielding Institute, Santa Barbara, CA, 1989 88 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 4) Falloon IRJ, Boyd JL, McGill CW: Family Care of Schizophrenia. New York, Guilford, 1984 Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, et al: Three— year outcomes for maintenance therapist in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 47:1093-1099,1990 Frank JD: Some determinants, manifestations, and effects of cohesiveness in therapy ground. Int Group Psychother 7:53-63, 1957 Friedman L: The Anatomy of Psychotherapy. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1988 Grotjahn M: Talking behind a patient's back. Group Analysis 15:163-164, 1982 Horwitz L: A group—centered approach to group psychotherapy. Int J Group Psychother 27:423-439, 1977 Kanas N: Inpatient and outpatient group therapy for schizophrenic patients. Am J Psychother 39:431-439, 1985 Kanas N: Group therapy with schizophrenics: a review of controlled studies. Int J Group Psychother 36:339-351, 1986 Katz GA: The non—interpretation on metaphors in psychiatric hospital groups. Inti Group Psychother 33:56-68, 1983 Krystal H: The genetic development of affect and affect regression, in The Annual of Psychoanalysis, Vol 2. New York, International Universitíes Press, 1974, pp 98-126 Krystal H: Affect tolerante, in The Annual of Psychoanalysis. Vol 3. New York, International Universities Press, 1975, pp 179-219 Lamb HR: Roots of neglect of the long—term mentally 111. Psychiatry 42:201207, 1079 Malm U: The influence of group therapy on schizophrenia. Acta Psychiatr Scand Suppl 297:1-65, 1982 McGee TF: Long—terco group psychotherapy with post—hospital patients, in Group anf Family Therapy 1982. Edited by Wolberg L, Aronson ML. New York, Brunner/Mazel, 1983, pp 93-106 McGlashan TH: The Chestnut Lodge follow—up study, II long—term outcome of schizophrenia and affective disorder. A rch Gen Psychiatry 41:586-601, 1984 McIntosh D, Stone WN, Grace M: The loosely bound group: format, technique, and patient's perceptions. Int J Group Psychother 41:49-64, 1991 Morrison RL, Bellack AS: Social functioning of schizophrenic patients: clinical and research issues. Schizophr Bull 13:715-725, 1987 O'Brien CP, Hamm KB, Ray BA, et al: Group vs individual psychotherapy with schizophrenics. Arch Gen Psychiatry 27:474-478, 1972 Roca RP, Breakey WR, Fischer PJ: Medical tare of chi-onic psychiatric outpatients. Hosp Community Psychiatry 38:741-745, 1987 Rutan JS, Stone WN: Psychodynamic Group Psychotherapy. New York, Macmillan, 1984 Scheidlinger S: On the concept of the "mother—group". Int J Group Psychother 24:417-428, 1974 Schmale AN. A genetic view of affects. Psychoanal Study Child 19:287-310,1964 Psicoterapia de grupo para pacientes con enfermedad mental crónica 89 Stone WN: On affects in group psychotherapy, in The Difficult Patient in Group. Edited by Roth BE, Stone WN, Kibel HD. Madison, CT, International Universities Press, 1990, pp 191-208 Stone WN: Treatment of the chronically mentally an opportunity for the group therapist. Int Group Psychother 41:11-22, 1991 Stone WN, Gustafson JP: Technique in group psychotherapy narcissistic and' borderline patients. Int J Group Psychother 32:29-47, 1982 Stone WN, Whitman RM: Contribution of psychology of the self to group process and group therapy. Int J Group Psychother 27:343-359, 1977 Walker E, Lewine RJ: Prediction of adult—onset schizophrenia from childhood home movies of patients. Am J Psychiatry 147:1052-1056, 1990 Psicoterapia de grupo para pacientes internos Howard D. Kibel, MD INTRODUCCIÓN En el momento de la admisión a la unidad psiquiátrica, los pacientes se encuentran en un estado de descompensación. Es desmoralizante la pérdida concomitante de función independiente y de las capacidades de toma de decisio nes (Rutchick, 1986). En la unidad se requiere que los pacientes cedan parte de su autonomía habitual. Se deben conformar a las reglas de la unidad y someterse, en parte, a las decisiones del equipo de tratamiento en cuanto a la terapéutica y planificación de alta. Recurren al personal pero, de alguna manera, se oponen a ellos. En el sentido dinámico, la ambivalencia y resistencia son algo inherente al tratamiento y forman una parte intrínseca de la alianza terapéutica en el hos pital con los clínicos y con otros miembros del equipo de trabajo (Kibel, 1987a). La unidad psiquiátrica es como un gran grupo en el que todos estos factores se representan. El grupo pequeño de psicoterapia, que se reúne de manera breve e intermitente, funciona en mucho como un subgrupo de la unidad más grande. De hecho, se ha encontrado que su dinámica refleja a nivel simbólico aquellos elementos, del medio dentro del cual reside el grupo (Klein y Kugel, 1981). El grupo terapéutico pequeño puede considerarse como una biopsia de la unidad (Levine, 1980) porque en él se manifiestan las fuerzas dinámicas generales pertenecientes a la unidad como se expresa en la subcultura del paciente. De manera alterna, funge como una interfase entre la experiencia intrapsíquica de cada miembro y los conflictos compartidos que se activan dentro del sistema en su conjunto (Kibel, 1987b). 91 92 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 5) Esta perspectiva riel grupo psicoterapéutico define su posición de una manera funcional que complementa las metas generales del tratamiento de pacientes internos. Esta postura ha evolucionado a través del tiempo. Aunque la mayoría de profesionistas hoy en día estarían de acuerdo con este punto de vista, existe una diversidad en su aplicación. PERSPECTIVA HISTÓRICA El primer uso de la psicoterapia de grupo con pacientes internos se le acredita a Edward W. Lazell (1921). Al final de la Primera Guerra Mundial, Lazell, un psiquiatra con orientación psicoanalítica, estableció clases de instrucción para los veteranos de guerra en el St. Elizabeths Hospital en Washington, D.C. Las ventajas del método de grupo, según informó, incluían la socialización, reducción riel temor al psiquiatra y contacto social mínimo para aquellos en regresión inaccesible. Observó que aun los últimos retenían la inforinación de sus conferencias y que después los pacientes compartían esta información y comparaban síntomas. Diez años después, L. Cody Marsh (1931), que tenía influencia de Lazell, empleó un enfoque similar en el Worcester State Hospital en Massachusetts. Sin embargo, agregó grupos de discusión en los pabellones al formato de conferencia. Estos grupos tenían en promedio menos de 20 pacientes e incluían lo que hoy se llamarían ejercicios de grupo para promover la rehabilitación y reeducación. Marsh (1935) se comprometió con el concepto entonces innovador de que los pacientes podían apoyarse entre sí. Louis Wender (1936) fue el primero que aplicó los conceptos psicoanalíticos a un pequeño grupo de pacientes internos. Wender trabajaba en un hospital psiquiátrico privado con pacientes no psicóticos. Se esmeró en distinguir a su método de grupo de las técnicas educativas y directivas de su tiempo mediante la descripción de las relaciones dentro del grupo en términos de transferencia y mantuvo que eran simbólicas de la familia de origen. La comprensión de éstas, según creía, podría iluminar la dinámica de la conducta, disminuir la resistencia, proporcionar una oportunidad para reelaborar algunos de los conflictos familiares no resueltos y facilitar la reorganización parcial de la personalidad (Kibel. 1989). Durante la Segunda Guerra Mundial, la terapia de grupo se practicó en varios hospitales militares. Uno de éstos era el Northfield Military Hospital en Inglaterra. Allí, Bion, Foulkes y Main comenzaron a trabajar con grupos y desarrollaron enfoques que después se aplicaron a pacientes externos (Rice y Rutan, 1987). De ellos, Foulkes (1965) fue el que más hizo por describir las aplicaciones al tratamiento de pacientes internos. Señaló las cualidades de curación del grupo como un todo y llegó a considerar al hospital en si como un gran grupo terapéutico riel cual los pequeños grupos de terapia eran sólo una pa7te. El apreciaba la interrelación compleja entre grupo y unidad psiquiátrica. El primero influía Psicoterapia de grupo para pacientes internos 93 a la segunda, de modo que el trabajo en el grupo pequeño ayudaba a la unidad al desarrollo de un medio terapéutico. En el mismo sentido, el grupo se veía influido de manera profunda por la comunidad más amplia. Después de la Segunda Guerra Mundial, hubo varios años en los que floreció el trabajo de grupo dentro del hospital. Elvin Semrad y sus colaboradores (Mann y Semrad, 1948; Standish y Semrad, 1951) en el Boston State Hospital describieron , un método en el que el terapeuta abandonaba el papel autoritario común con el propósito de facilitar la interacción, reconocimiento y aceptación grupal de las emociones subyacentes de los pacientes y la tolerancia por sus producciones psicóticas. Hicieron énfasis en el aspecto de experiencia de la relación terapeuta— paciente al tratar de comprender lo que el paciente intentaba decir y verbalizarlo en términos de lo que sentía. Hacían pocas interpretaciones, pero dirigían sus esfuerzos hacia la mejoría de la capacidad de relación. De manera concurrente, Powdermaker y Frank (1953) hicieron un trabajo similar con pacientes de la "Administración de Veteranos" en Perry Point, Maryland. También señalaron cómo la experiencia de estar en un grupo era benéfica en sí. En un resumen subsecuente, Frank (1963) enfatizó la importancia de la cohesividad del grupo como apoyo, la necesidad de modelos de rol en los grupos para la modificación conductual y el uso de las interacciones de grupo para ayudar a cada paciente a obtener una imagen más precisa de sí mismo en relación con los otros. Como Semrad, Frank creía que la mejoría en comunicación dentro del grupo se derrama sobre la estructura social del hospital y la beneficia. Este entusiasmo por la psicoterapia grupal de pacientes internos pronto languideció. Frank (1963), entre otros, habla tenido esperanzas de que un grupo psicoanalítico tradicional ayudara a que los pacientes tuvieran insight acerca de sus síntomas y las causas de éstos. Aun así, más que producir el dominio del yo, el foco en los sentimientos aumentó la ansiedad de una manera que impedía la terapia. En consecuencia, los escritos de Frank y de otros comenzaron a reflejar la preferencia por grupos enfocados a tareas, entrenamiento de habilidades sociales y descenso en el énfasis sobre la psicoterapia verbal. Parte del problema era que los grupos de pacientes internos se modelaban, en un inicio, con base en el tratamiento de pacientes externos. Pero las condiciones para el tratamiento son notablemente diferentes. El tiempo promedio de estadía en una unidad para internos es de menos de un mes, la rotación de pacientes es rápida, la población es heterogénea y la motivación es cuestionable (Marcovitz y Smith, 1986). Además, existen muchas variables que producen confusión y que se crean a partir del medio dentro del cual reside el grupo (Klein, 1977). Con la creación de la ambigüedad, el método no directivo sólo agravaba la confusión de estos pacientes. ENFOQUES NO PSICODINÁMICOS Algunos terapeutas introdujeron ejercicios no verbales a los grupos (Cory y Page, 1978) y otros utilizaron el psicodrama y técnicas experienciales relacionadas 94 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 5) Psicoterapia de grupo para pacientes internos 95 (Farrell, 1976). Otros aun utilizaron enfoques didácticos (Druck, 1978) o técnicas educativas (Maxmen, 1978). Ciertos profesionales aconsejaron el. uso de un programa grupal en grados, diseñado para el nivel de funcionamiento del paciente (Betcher y colaboradores, 1982; Griffin—Shelley y Trachtenberg, 1985). Con algunos de estos planes (Leopold, 1976; Youcha, 1976), los pacientes progresaban desde un grupo de apoyo altamente estructurado para individuos psicóticos regresivos a uno en el que se utilizaban técnicas directivas para promover habilidades interpersonales y, por último, a uno compuesto por pacientes externos e internos que estaban cerca de ser dados de alta. Sin embargo, en otros esquemas (Yalom, 1983), a los pacientes internos se les dividía en poblaciones de acuerdo con su nivel de funcionamiento (alto o bajo) y se aplicaban métodos diferentes en cada uno. En contraste con estos enfoques que se basan en niveles, algunos autores excluyeron a aquellos pacientes desorganizados y con psicosis activa (Marcovitz y Smith, 1983; Maxmen, 1984) o simplemente desarrollaron un método que era adecuado para pacientes con motivación y con mejor funcionamiento, es decir, una terapia que tenía un enfoque interpersonal (Brabender, 1985). Kanas (1985) desarrolló un método que diseñó para grupos homogéneos de pacientes esquizofrénicos que les presta apoyo y se orienta a la discusión (Kanas y Barr, 1983). En este método, a los pacientes se les alienta a que hablen acerca de los problemas que tienen en la interacción con otros. Se promueve el hecho de compartir emociones y síntomas. Existe un intento por mejorar la prueba de realidad y de ayudar a los pacientes a enfrentarse a las experiencias desorganizantes. Se da consejo acerca de asuntos prácticos. Se desalienta, sin embargo, la expresión del enojo porque se ve como pobremente tolerada, promotora de ansiedad y perturbadora en potencia. El uso de apoyo y estructura, de compromiso interpersonal activo de parte del terapeuta y de detección y resolución de problemas, son comunes a la mayor parte de los métodos para pacientes internos. Estos son típicos de los métodos de Yalom (1983), que se describen después, y de Maxmen (1978). El modelo educativo de Maxmen, que se cita con frecuencia, tiene como meta la reducción rápida de la conducta problemática que condujo a la hospitalización. A los pacientes se les alienta a que identifiquen la conducta desadaptativa y a que detecten y eviten aquellas situaciones que puedan conducir a la recurrencia de síntomas. El papel del líder consiste en entrenar a los pacientes a trabajar en un sentido terapéutico unos con otros (Marcovitz y Smith, 1986). A través de esta experiencia se espera que los pacientes aceptaran más la ayuda profesional en el futuro. completamiento de oraciones. El grupo de mayor nivel funciona con una agenda creada por los pacientes para modificar la conducta desadaptativa. En este sentido, el método de Yalom es enfocado y práctico, como muchos de los otros que se mencionan antes. A los pacientes se les alienta a que representen sus problemas interpersonales, autoidentificados, dentro del aquí y ahora de la sesión de grupo. Yalom restringió el foco de las interacciones al grupo de terapia en sí. Evitó cualquier consideración acerca de los asuntos genéticos , de la vida actual o del medio. El método de Yalom tiene varias características. Es estructurado y estilizado, dirigido por el líder y se orienta en un sentido conductual. Como tal es adinámico. Debido a que es práctico y se puede enseñar con libertad, está hecho para fácil aplicación. Yalom (1983) desarrolló un método estructurado de aprendizaje interperso nal, en el aquí y ahora, De hecho, existen dos de estos métodos, uno para pacientes que funcionan a mayor nivel y otro para los que funcionan a menor nivel. El primero es más conocido y se le utiliza mucho más. El grupo de menor nivel para pacientes con mayores impedimentos emplea tareas verbales sistemáticas que consisten de una serie de ejercicios prescritos y graduados, de ENFOQUES PSICODINÁMICOS Existen unos pocos enfoques que afirman ser psicodinámicos. Battegay (1965) trabajó de manera de apoyo, pero a nivel de exploración, con pacientes internos, mientras que Rice y Rutan (1987) abogaron por la consideración de las transfe rencias, resistencias y factores genéticos del grupo. Pero estos autores elaboraron principios generales de tratamiento y no desarrollaron una metodología específica. En aislamiento se encuentran los informes como los de Malawista y Malawista (1988) y Cutler (1978), quienes emplearon técnicas psicoanalíticas pero no dieron un argumento convincente para un mayor uso. Falta evidencia para la efectividad de un método sobre otro. Se ha sabido que los modelos que estimulan el afecto intenso no tienen valor (Pattison y colaboradores, 1967) y aquellos que de manera no crítica transponen las técnicas expresivas utilizadas con pacientes externos pueden ser francamente perjudiciales (Beutier y colaboradores, 1984). A pesar de las primeras reseñas negativas acerca de los estudios controlados, las más recientes apoyan en general el concepto de que la terapia grupal es efectiva para pacientes internos (Kanas, 1985). Permanece la pregunta: ¿Cuál método es mejor? En la siguiente sección se discutirán las recomendaciones para un método dinámico que integra al grupo terapéutico pequeño dentro del tratamiento general en la unidad (Kibel, 1981, 1987a y 1987b). CONDICIONES DE PRÁCTICA El establecimiento y conducción de un grupo de psicoterapia para pacientes internos requiere de atención cuidadosa acerca del papel del grupo dentro del programa general de tratamiento, incluso de su estructura y metas. 96 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 5) La práctica puede variar de una unidad psiquiátrica a otra dependiendo de su población de pacientes, duración de la estancia y tasa de rotación de pacientes, patrones de personal, disponibilidad de terapeutas para la conducción del grupo y logística. Los modelos de tratamiento grupa' que se discuten más adelante deben modificarse de acuerdo con las necesidades de un ambiente—particular. FORMACIÓN DEL GRUPO Para que un programa de grupo tenga éxito en una unidad psiquiátrica, debe haber apoyo sólido de la administración y del personal. Cuando se inaugura el programa, el coordinador o los líderes de grupo de la terapia grupal deben buscar activamente alianzas con los miembros clave dentro de los personales médico y de enfermeras, y educados acerca de la práctica y beneficios de la terapia de grupo. También es importante mostrarle al personal la manera en que la terapia grupal los beneficiará directamente al hacer que los pacientes sean más receptivos al tratamiento del medio. Con frecuencia es ventajoso involucrar de manera directa al personal dentro del programa, como al hacer que el personal clave de enfermería se una al programa como coterapeutas o mediante hacer que el personal observe la sesiones con una base sistemática. En una unidad, el personal (es decir, los administradores médicos, terapeutas principales, trabajadores sociales y personal de enfermeras) se sentó regularmente en un círculo de observadores durante las sesiones grupales. A estas sesiones les siguieron rondas de tratamiento en las que la conducta de los pacientes dentro del grupo se volvió la base para discutir su funcionamiento dentro del medio. El proceso de grupo en sí no se discutió en estas rondas (Oldham, 1982). Utilizar coterapeutas o sólo un terapeuta es una cuestión multifacética en el caso de la psicoterapia de grupo con pacientes externos. Sin embargo, con los pacientes internos es mejor la coterapia. Cuales quiera de sus desventajas se ven disminuidas por el apoyo que los coterapeutas pueden darse uno al otro. Este apoyo se necesita más en el tratamiento de pacientes internos debido a que, en este caso, las presiones contratransferenciales son tan grandes. Una vez que el programa de grupo se encuentra en su sitio, los terapeutas grupales establecerán y redefinirán de manera ocasional las disposiciones con el personal de la unidad y sus administradores. Esto se llama el contrato "externo" (Rice y Rutan, 1981) para diferenciarlo del "interno" (es decir, el contrato común de tratamiento con los pacientes). El contrato externo se diseñó para mantener los límites del grupo de modo que pueda funcionar en una forma viable e incluye diversos elementos: 1. Las metas del grupo de terapia deben estar en consonancia con aquéllas del sistema general de tratamiento. Al personal se le debe hacer sentir que los terapeutas grupales apoyan su trabajo. La falta de congruencia produce, de manera invariable, conflicto con el otro personal. Psicoterapia de grupo para pacientes internos 97 2. La terapia de grupo debe tener un papel definido y considerarse como un modo principal de tratamiento dentro de un sistema multímodal y no debe subordinarse a otros tratamientos. 3. El personal debe esperar que los pacientes participen en terapia grupal de la misma manera que se espera que cooperen con otras prescripciones de tratamiento como tomar medicinas, asistir a actividades, reunirse con el trabajador social y así sucesivamente. 4. La asignación a terapia de grupo debe hacerla el equipo de tratamiento poco después de la admisión. 5. Se debe respetar el tiempo y lugar de la terapia de grupo. No deben programarse otros tratamientos o procedimientos diagnósticos al mismo tiempo. Cuando existan conflictos inevitables con la programación, debe incluirse al terapeuta de grupo en la planificación, de modo que pueda informar a los pacientes en el grupo y explicarles qué ha sucedido. El fracaso al hacer esto le deja saber a los pacientes que el personal y los terapeutas de grupo trabajan con propósitos opuestos, lo cual pone al paciente en un aprieto que derrotará a las metas de tratamiento. 6. Los terapeutas deben comunicar la información pertinente de las sesiones de grupo. Apartar al grupo con una racionalización acerca de la necesidad de confidencialidad sólo fomenta la desconfianza del personal en los tratamientos psicoterapéuticos. La comunicación se simplifica cuando el terapeuta de grupo es un miembro del equipo de tratamiento o cuando se utilizan observadores. 7. Los terapeutas deben estar informados de los eventos relevantes en' la unidad, porque éstos tendrán un impacto en el tratamiento de grupo. Las reacciones consecuentes de los pacientes tienen que elaborarse allí. Se debe señalar que este contrato contiene elementos que expresan las obligaciones de terapeutas y del personal. Destaca su interdependencia y funcionará para beneficio mutuo. SELECCIÓN DEL PACIENTE El criterio de selección de pacientes externos no se aplica a los grupos para pacientes internos. Los mismos enfermos a los que se les excluye de los grupos para pacientes externos son los que habitan las unidades para pacientes internos. Por tanto, los criterios para inclusión necesitan ser bastante amplios. Cuando se diseña un método de tratamiento para complementar el programa general de tratamiento del hospital, casi todos los enfermos se benefician con la terapia de grupo. Las excepciones se limitan a pacientes que están demasiado confusos o que están demasiado desorganizados como para participar. De manera más específica, es recomendable excluir a los siguientes tipos de pacientes (Rutchick, 1986): 98 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 5) Psicoterapia de grupo para pacientes internos 99 1. Pacientes con deterioro cognoscitivo, como aquel visto en aquellos con síndromes orgánicos cerebrales notables. 2. Pacientes con graves regresiones que impiden la comunicación de aun la menor de las necesidades. 3. Pacientes que son incapaces de tolerar incluso la más pequeña estimulación externa. 4. Pacientes con control tenue de impulsos que amenazan la seguridad del grupo. 5. Pacientes que exhiben auto daño extremo y que requieren de observación constante y cercana por temor a que se mutilen. 6. Pacientes que hacen que el terapeuta se sienta indebidamente ansioso debido a razones realistas, en oposición a problemas de contratransferencia. Al aplicar estos criterios, el terapeuta debe reconocer que su actitud hacia un paciente afecta a todo el grupo. Por tanto, la intolerancia acerca de la conducta extraña de un paciente (por ejemplo, al excluirlo) pueden experimentarla los demás como un rechazo a su potencial psicótico. Esto es antiterapéutico. Por otra parte, es necesario que el grupo sea un lugar seguro donde los pacientes no tengan que temer a los otros y donde puedan decir lo que desean sin preocupación de que precipitará conducta agresiva o autodestructiva. Los grupos de equipo requieren menos sintonización clínica fina. Los pacientes en los grupos de equipo se agrupan en líneas que son paralelas a las estructuras administrativas de la unidad. Los terapeutas de grupo forman parte de equipos específicos de tratamiento. Existen ventajas definidas en el enfoque de equipo; 1) se facilita la comunicación dentro del personal de modo que el tratamiento está bien coordinado y 2) la asignación de terapeutas le transmite con claridad a los pacientes que el grupo es una parte integral del sistema de tratamiento. En algunos ambientes se proporciona un grupo adicional. Este grupo es para aquellos pacientes que reúnen algunos de los criterios de exclusión y que no están listos para unirse al grupo estándar de psicoterapia. Se les puede incluir en un grupo independiente, muy pequeño, de admisión (Leopold, 1976) que se reune diario para tener sesiones abreviadas. COMPOSICIÓN GRUPAL Algunas unidades psiquiátricas utilizan una jerarquía de grupos en serie, cada uno dirigido a un nivel particular de funcionamiento de los pacientes (Leopold, 1976; Rice y Rutan, 1987; Youcha, 1976). Sin embargo, en la mayor parte de los ambientes este enfoque no es práctico porque existe un número insuficiente de terapeutas disponibles. En general, la elección se encuentra entre el establecimiento de grupos de dos niveles o de grupos de equipo. Con un enfoque de grupo basado en niveles, a los pacientes se les segrega de acuerdo con su nivel de funcionamiento, con los pacientes de mejor funcionamiento en un grupo y los más regresivos en otro. El nivel de funcionamiento puede determinarse mediante la Escala de Valoración Global de Funcionamiento (Global Assessment of Functioning Scale) (American Psychiatric Association, 1987), una evaluación clínica del estado actual de los pacientes o por medio de una evaluación del nivel de organización interna de la personalidad de los mismos. En el momento de la admisión, se puede dividir a los pacientes en dos grupos, esto depende de su "estado" clínico presente: 1) aquellos que parecen tener de manera predominante una enfermedad psicótica y 2) aquellos que sufren de grave patología de carácter o enfermedad afectiva, incluso los pacientes maniaco—depresivos que recompensan con facilidad (Rutchick, 4986). Los pacientes también se distribuyen de acuerdo con un "rasgo" duradero, como es la organización limite de la personalidad contra la organización psicótica de la personalidad (Kernberg, 1977). PREPARACIÓN DEL PACIENTE En la mayor parte de los ambientes de tratamiento los pacientes no tienen casi ninguna preparación antes de su ingreso al grupo. Puede ser que ni siquiera los haya evaluado el terapeuta de grupo, sino otros clínicos dentro del equipo. Antes de entrar, se les da poca información más allá de los hechos de tiempo y lugar. En algunas unidades, asisten a la siguiente sesión programada. Esto es típico de aquellos pacientes con una estadía muy corta (por ejemplo, de 7 a 10 días). Sin embargo, en las unidades con mayores periodos de estancia, aun si es sólo de dos a cuatro semanas, es mejor que el paciente no participe en la siguiente sesión y se una después al grupo. Esta corta demora le permite al nuevo paciente acostumbrarse a la unidad y que los otros enfermos se aclimaten a él. Es mejor que el contrato "interno" (Rice y Rutan, 1981) se mantenga simple y se confine a lo mínimo esencial. En algunas unidades se presenta a cada paciente antes de que ingrese. Pero, en la mayor parte de las unidades, sus principales elementos se incluyen en una introducción orientadora en la apertura de cada sesión. Los elementos incluyen: 1. Límites estructurales del grupo, que son: hora de inicio de la reunión, duración, frecuencia de sesiones y su localización. 2. Explicación del flujo de información (es decir, los límites informativos) entre el medio y el grupo. Esto significa que: a. Los miembros (tanto pacientes como terapeutas) discutirán los eventos de importancia dentro de la unidad y los pacientes tienen que incluir información significativa concerniente a su tratamiento. b. Los participantes no discutirán la información que expresaron otros miembros del grupo con pacientes que no estén en el grupo. e. Los miembros llevarán a las sesiones las discusiones externas que se vinculen con el grupo. 100 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 5) d. Los terapeutas compartirán información sobre una base selectiva con otros miembros del equipo de tratamiento No se expresan de manera verbal todas las partes de este contrato. Por ejemplo, los incisos a y d se vuelven parte de la cultura de tratamiento de la unidad. De la misma manera, las normas explícitas de conducta en la unidad se aplican de manera implícita al grupo. Cada vez que hay nuevos miembros, la introducción de apertura de esa sesión incluirá una explicación del propósito del grupo, es decir, para discutir y aclarar cualesquiera preocupaciones que tengan los pacientes y que sean relevantes a sus problemas, y su tratamiento o experiencia en la unidad. A esta introducción por lo general le sigue la ronda de presentaciones. A pesar de que muchos terapeutas le piden al nuevo paciente que diga por qué llegó al hospital, el autor del capítulo no lo aconseja. La manifestación de los síntomas que se asocian con la descompensación es vergonzoso y produce un daño narcisista. En general, no es necesaria esta introducción. En ciertas unidades, se facilita la asimilación cultura! a través de pedirle al recién llegado que diga qué significa para él entrar al hospital. Este enfoque con fines abiertos le da al paciente cierta libertad en su respuesta. Psicoterapia de grupo para pacientes internos 101 un enfoque centrado en el líder en el que el terapeuta determina la agenda para la sesión y orquesta cada movimiento (Yalom, 1983). Nadie defiende un enfoque liberal. Todos concuerdan en que tendría efectos nocivos (Beutler y colaboradores, 1984), debido a la incapacidad de los pacientes para tolerar la ansiedad que se engendra en un grupo sin estructura. Todos concuerdan en que el líder debe ser activo, moderadamente directivo, aceptante, no crítico y, en general, debe prestar mucho apoyo. Algunos alienta'? que se centre la atención en los síntomas desadaptativós y se utilice la confrontación leve para efectuar el cambio. Puede ser que vean al grupo como un campo para el entrenamiento en habilidades sociales. Pero otros (como el autor del capítulo) favorecen un foco en los problemas del medio y sus efectos sobre los pacientes y es poco común que confronten a los individuos. Por tanto, las metas de estos enfoques diferentes afectarán la técnica. Las elecciones son muchas debido a que el grupo y, en especial, el grupo en contexto, tiene una gran cantidad de posibilidades dinámi cas. Aunque la discusión siguiente trata de abarcar una variedad de prácticas, refleja la tendencia del autor del capítulo. METAS DEL TRATAMIENTO ELEMENTOS ESTRUCTURALES Es mejor si los grupos se reúnen en la unidad o cerca de ella de modo que asistan los pacientes con límites en privilegios y estatus dentro del hospital, es preferible un lugar silencioso y cómodo que se encuentre apartado de la actividad normal de la unidad. El tamaño del grupo variará. Con menos de cinco miembros, el intercambio es limitado. Con más de 12 miembros, aun con coterapeuta, la comunicación se vuelve difícil de manejar. En la práctica de siete a nueve sujetos es lo óptimo. La duración de las sesiones varía de 45 a 75 minutos. El límite superior es más adecuado para pacientes con mejor funcionamiento. Menos de 45 minutos permite poco tiempo para la orientación, presentaciones, discusión de temas y cierre. En la práctica, de 45 a 60 minutos es lo óptimo. La frecuencia de las sesiones puede variar de dos a cuatro por semana. En general, entre más corta sea la estancia, más frecuentes serán las sesiones. MÉTODO Y TÉCNICA No existe consenso en la literatura en cuanto al método para la psicoterapia con pacientes internos. Algunos autores abogan por lo que se puede resumir como La meta del tratamiento debe consistir en ayudar a los pacientes a que comprendan su experiencia dentro del medio o, al menos, a hacerla más benigna. A esto se agregarán otros beneficios que incluyen la mejoría en la capacidad de relación, aumento en la apreciación de la realidad, fomento de la autoestima, manejo de la agresión y mejoría en la alianza terapéutica en el hospital. Las relaciones de unos pacientes con otros se caracterizan, en general, por la manipulación, proyección o identificación proyectiva con las que se las arreglan para inducir en otros las actitudes, respuestas nocivas o ambas, indesea bles y punitivas que encuentran dentro de sí mismos. En el grupo suceden muchas de estas interacciones, pero de una manera más controlada y con un tono disminuido. Para que ocurran estos beneficios, el terapeuta debe determinar el tono a través de reaccionar de un modo aceptante, no crítico, mientras que promueve las relaciones entre los miembros. Las interacciones benignas de grupo le permiten al terapeuta asistir a los pacientes en cuanto a su sentido de realidad. Los pacientes luchan con fantasías extrañas que se proyectan sobre otros y forman la base de las respuestas anticipadas. Esto es verdadero de alguna manera con los compañeros, pero es esencialmente cierto con la autoridad. Por tanto, aclarar los eventos en el medio, en particular de maneras que expongan las respuestas reales del personal mientras que desvanecen aquellas distorsionadas, mejora la prueba de realidad. De manera típica, los pacientes temen que la mayor parte de las autoridades tienen tendencias malévolas. Estas fantasías persecutorias se enfocan, en última instancia, sobre el terapeuta. Al no tolerarlas, al no responder en el mismo tono y aun al aceptarlas mientras que se aclara el contexto de realidad, el terapeuta 102 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 5) Psicoterapia de grupo para pacientes internos 103 mejora la prueba de realidad y ayuda a que los pacientes controlen su agresión. El siguiente ejemplo de caso muestra la manera en que un terapeuta confirma el enojo de los miembros del grupo y, al hacer esto, facilita la discusión: agresión de los pacientes —al aclarar su naturaleza y explicar la manera en que el ambiente los altera, sirvió para tranquilizar a los pacientes: Caso 2 Caso 1 La sesión de grupo tuvo lugar en una unidad cuyo tiempo promedio de Este ejemplo ocurrió en una unidad durante un periodo de desorganización administrativa que sucedió cerca del momento en que se programó a los terapeutas (residentes psiquiátricos) para que dejaran la unidad. En una sesión, después de que se reconocieron los errores cometidos por el personal al haber estropeado los pases para diversos pacientes, los miembros del grupo estaban particularmente poco dispuestos al acercamiento. El terapeuta intentó hacerlos hablar, pero era como "con tirabuzón". Los pocos comentarios que hicieron los pacientes mostraron que veían al personal de enfermería como crítico e insensible, casi malicioso. El terapeuta dijo que podía entender por qué, dados estos errores, la presencia de cambios en la unidad y la rotación pendiente, los pacientes se sentían frustrados, por supuesto con él también, y no deseaban hablar. El terapeuta dijo que lo menos que podía hacer era trabajar para prevenir cualquier recurrencia de estos errores. Después de esta afirmación los pacientes estuvieron más dispuestos y se aceleró el paso de la discusión. estancia era de cuatro semanas. Ocurrió justo una semana antes de las vacaciones de uno de los coterapeutas. La sesión se configuró contra el fondo de tres eventos recientes. Primero, cinco días antes se había descubierto una navaja descuidada dentro de Ir. unidad. Segundo, tres días antes el señor A había atado una cuerda alrededor de su cuello mientras estaba en el gimnasio del hospital. Cuando se discutió esto en la siguiente reunión comunitaria, se hizo más dramática la situación cuando se dijo que había hecho un lazo corredizo para ahorcarse. Por último, dos días antes una paciente límite no había regresado después de un permiso autorizado. El aspecto notable es que se había admitido de inicio a esta paciente después de haberse rasguñado el abdomen con una navaja de afeitar. La atmósfera de inquietud y desastre inminente dentro de la unidad reflejaba estos eventos. La sesión comenzó con una afirmación estándar de orientación de parte de un terapeuta. En ese momento, el señor A habló y se identificó con el nombre de otro paciente. Afirmó que todos en el grupo tenían el mismo En el caso 1, puede decirse que el terapeuta "desintoxicó" (Kibel, 1987b) y "contuvo" (Bion, 1962) la agresión de estos pacientes. Aceptó sus sentimientos como controlables y demostró que no se vengaría. Se mejoró la prueba de realidad cuando no respondió como se anticipaba. Prueba de realidad es la "capacidad para evaluar objetivamente al mundo exterior y para diferenciar de manera adecuada entre éste y el mundo interno" (Stone, 1988). Debe diferenciarse del juicio, que refleja elección. Muchos terapeutas cometen el error de confrontar a los pacientes y, en términos básicos, de desafiar sus opiniones, bajo el disfraz de la llamada prueba de realidad. En general, ésta es una respuesta a la presión contratransferencial. Junto con la interacción terapéutica, miembro a miembro, viene el aumento en autoestima. Se contrarrestan los sentimientos de desesperanza e impotencia a medida que los pacientes interactúan entre sf y obtienen un sentido de dominio, en particular sobre sus propias respuestas ante eventos ambientales. El mundo ya no es un lugar confuso y atemorizante. Más que eso, los pacientes aprenden que sus reacciones ante los sucesos son comprensibles con base en los estándares normales de respuesta humana. Las afirmaciones del terapeuta que aclaran y explican este proceso, promueven los lazos empáticos entre los pacientes. De modo más importante, se promueve el dominio del yo cuando los enfermos aprenden que pueden comprenderse sus reacciones caóticas. El siguiente ejemplo de caso muestra la manera en que la aceptación de los terapeutas hacia la nombre. Sus afirmaciones fueron características de la fase temprana de esta sesión, que era inconexa y caótica. Un paciente habló acerca del insomnio de otro paciente. Un enfermo regresivo dijo que deseaba un empleo. Otro balbuceó acerca de los medicamentos y de la buena condición física. El señor A dijo que envidiaba a aquellos pacientes que tenían privilegios liberales en el hospital porque esa libertad les permitía hacer ejercicio a solas cuando querían. Otro paciente informó que creía que el personal restringía sus privilegios por temor a que se tomara demasiadas pastillas. Se quejó de que tenían prejuicios en contra de aquellos que habían utilizado mariguana. El hombre regresivo comenzó a hablar acerca de coches y novias, pero su discurso pronto degeneró en divagaciones ininteligibles. El señor A dio una serie de quejas acerca de la unidad, que iban desde la falta de disponibilidad de mariguana hasta la falta de productividad de la mayor parte de los tratamientos disponibles. Mientras que describía su frustración con esto, murmuró: "Por eso lo hice". Hasta este punto, la sesión había sonado como una batahola. La referencia a la condición física y al ejercicio eran significativas para los terapeutas porque se relacionaban con el incidente en el gimnasio. Las referencias a la mariguana eran menos claras. Los terapeutas no podían organizar la discusión hasta que se cristalizó en una andanada de quejas 104 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 5) acerca del programa de tratamiento. Mostraron aceptación por el enojo de los pacientes al postular que su insatisfacción podría haberles hecho sentirse frustrados con el personal. Los pacientes concordaron y siguieron con más quejas. En un momento dado, el señor A caracterizó la atmósfera de la unidad como una "guerra entre pacientes y personal". Los terapeutas prosiguieron comentando que los eventos recientes pudieron facilmente haber producido que los miembros se sintieran como si estuvieran en un ambiente inseguro, atendido por un personal y terapeutas de dudoso profesionalismo. Las vacaciones inminentes de uno de ellos pudieron haberse sumado a este sentido de inestabilidad. Estas intervenciones ayudaron a tranquilizar a los miembros del grupo. Las condiciones se volvieron favorables para una discusión ordenada acerca de los eventos adversos recientes, Esta discusión la desarrollaron los pacientes, pero la orquestraron los terapeutas. En algún momento, uno de los terapeutas señaló que cuando los eventos se salen de control, como había ocurrido hacía poco en esta unidad, los pacientes se sentían atemorizados, se desilusionaban y se frustraban con sus terapeutas y, aun, podían preguntarse si las drogas ilegales habían desempeñado algún papel. Los pacientes estuvieron de acuerdo e informaron que algunos otros estaban insatisfechos con sus terapeutas y se preguntaban si estos pacientes "fumaban mariguana". (La semana siguiente se supo que había habido mariguana en la unidad antes de todos estos eventos). Cerca del cierre de esta sesión, un terapeuta explicó que cuando se siente. inseguridad en una unidad, los pacientes se atemorizan y que la dificultad que ellos tuvieron al principio de la sesión reflejaba esa ansiedad Esto era comprensible, les dijo, porque cualquiera en esa situación se pondría muy ansioso. Para el final de la sesión, los pacientes estaban mucho más tranquilos, su conversación era tanto organizada como pertinente y tuvieron más relación entre sí. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN La apreciación de la razón fundamental del tratamiento y sus metas es más importante que el estudio de la técnica. A partir de la comprensión surge el método. Sólo se proponen aquí pautas generales. Como en todas las formas de psicoterapia, la aplicación de los principios de tratamiento es un arte. Como se señaló, el terapeuta de un grupo de pacientes internos necesita ser activo, prestar apoyo y no ser crítico. Primero, debe utilizar las intervenciones que movilicen a los pacientes, los interesen y promuevan la interacción miembro a miembro. Segundo, debe asegurar que se introduzcan problemas pertinentes acerca del medio de modo que la discusión grupal se vuelva inmediatamente significativa para los pacientes. Estas dos estrategias se relacionan. Psicoterapia de grupo para pacientes internos 105 El apoyo se puede prestar de maneras tanto sutiles como abiertas. Ejemplos de lo primero pueden incluir ofrecerle una silla a un paciente o un pañuelo a otro, invitar a algunos a unirse al círculo, atender la comodidad física de cada uno y sentarse cerca de un paciente perturbado que requiere de atención adicional. El terapeuta necesita atender su propia conducta. Debe disculparse por sus propios errores (por ejemplo, impuntualidad) y después reponer el tiempo perdido. A los pacientes se les debe avisar con bastante antelación de cualesquiera cambios estructurales o de programa, incluso de sesiones perdidas debido a vacaciones, fiestas y demás. Los -pacientes responden bien a la alabanza, pero sólo si es genuina y no gratuita. La alabanza puede incluir una palabra de aprecio hacia un paciente ansioso que permanece sentado durante una sesión completa o hacia otro que intenta promover el proceso terapéutico. De la misma manera, es correcto mostrar interés en lo que dicen los pacientes, no importa qué tan negativo o extraño parezca. Aun una queja acerca de los medicamentos puede reflejar sentimientos, por ejemplo, el temor a la autoridad. Nunca se deben etiquetar como "inapropiados" los comentarios o preguntas de los pacientes. La palabra transmite denigración. El interés en los pensamientos desordenados de un paciente muestra respeto por el potencial psicótico en otros. Cuando se necesita retirar a los miembros o diferir los temas, esto debe hacerse con tacto. El foco debe centrarse en las personas, no en sus síntomas. En general, se da apoyo cuando el terapeuta proporciona una estructura. Esto incluye comenzar las sesiones a tiempo, terminarlas sin cortar a los pacientes, dar la bienvenida a los recién llegados, orientarlos y cumplir con las previsiones del contrato de tratamiento como se han delineado de antemano. El trabajo del terapeuta consiste en lograr que los miembros retraídos participen, por ejemplo mediante pedirles a aquellos que están en silencio que hagan observaciones o tan sólo prestarles atención a través de preguntarles cómo les va. Cuando surgen problemas en el proceso, el terapeuta debe manejarlos si los pacientes no pueden. En este sentido, los silencios no deben durar demasiado tiempo. El terapeuta debe sentirse en libertad de introducir temas, en especial aquellos que se relacionan con la vida en la unidad, si éstos no proceden de los miembros. El terapeuta activo es aquel que orquesta de manera tranquila el flujo de la sesión sin imponer sus ideas preconcebidas. Se promueve la interacción de grupo cuando el terapeuta desvía de manera amable la atención y el interés de sí mismo hacia los pacientes. Esto puede lograrse mediante pedir opiniones y observaciones acerca de temas particulares. De la misma manera, es útil presentar los temas en los que todos tienen un interés. Es importante hacer preguntas de una manera que permita un enfoque concreto más que una respuesta abstracta. Así, los pacientes responden mejor cuando se les pregunta "¿qué pasó?", que cuando se les dice "¿cómo reaccionó usted?". Debido a que estos pacientes tienen dificultades para "reconocer" sus propias respuestas debido a su actitud paranoide, los eventos de la unidad pueden discutirse al principio en términos de cómo se afectó a otros antes de que se les pida a los 106 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Psicoterapia de grupo para pacientes internos 107 (Capítulo 5) pacientes que describan el impacto de los eventos sobre ellos. Notar su capacidad para ser abiertos y su éxito para ayudar a otros, es una manera implícita de alabar. Cuando se presenta un atolladero o se enfrentan dificultades estructurales, el terapeuta le puede pedir ayuda a los miembros. Esto muestra respeto. Aun así, es el terapeuta el que debe controlar el conflicto entre los miembros y disminuir el uso de chivos expiatorios. Un mecanismo útil en este caso consiste en explicar o interpretar el proceso. Las interpretaciones tienen una manera de corregir esta conducta al explicar que sus fuentes residen más allá de la intención consciente. También pueden servir como admoniciones amables. De manera invariable, una interpretación tiende a mover a la acción, al pensamiento y al afecto del reino de lo egosintónico al de lo egodistónico. El terapeuta puede forjar de varias maneras la cohesión de grupo. Las experiencias de un paciente pueden generalizarse a otros. Se pueden señalar las similitudes entre miembros. En ocasiones el terapeuta responderá a un paciente por medio del empleo de palabras o el fraseo de otro. De la misma manera, las referencias a sesiones previas le dan a los miembros un sentido de continuidad. Por último, mostrarle a los miembros la manera en que responden a eventos particulares, es la técnica más poderosa de formación de lazos en el grupo. La parte más fascinante de la psicoterapia grupal consiste en discernir el significado a partir de las metáforas. En el trabajo con pacientes internos la tarea de hacer interpretaciones es más complicada que con otros tipos de grupos. Primero, cuando el contenido refleja una preocupación de la membresía, el terapeuta necesita hacer más que tan sólo traducir su significado. Debe relacionar esto con el evento ante el cual reaccionan los pacientes. De hecho, con frecuencia la discusión del evento es más importante que la exploración de sus efectos. La meta consiste en mejorar la alianza terapéutica en el hospital, no la de obtener insight. Segundo, el proceso de traducir las metáforas debe ser indirecto. La interpretación estricta de los temas de grupo puede dañar de manera narcisista a los pacientes porque implica indebidamente que el contenido metafórico tiene poco valor real. Es mucho mejor decodificar el material derivando analogías hacia los eventos precipitantes o, aun, al sacar a relucir esto último como un aspecto paralelo. Por ejemplo, si el estímulo es un brote explosivo en un paciente maniaco agudo y el contenido metafórico es acerca de los padres enojados, el terapeuta puede decir que sentirse impotente y frustrado ante un padre inconstante e impulsivo debe ser análogo a lo que los pacientes experimentaron cuando el paciente bajo discusión perdió el control sobre sí mismo. De nuevo, sí no es posible la transición suave de un tema a otro, el terapeuta puede simplemente sacar a relucir el asunto del medio en el momento adecuado. Como se indicó antes, es importante que las explicaciones acerca de las reacciones de los pacientes ante los eventos contengan varios elementos. Sus reacciones deben identificarse como comprensibles y parecidas a aquellas de otras personas en situaciones iguales. El terapeuta debe describir de manera empática las reacciones agresivas de los pacientes en términos amables; por ejemplo, decir que pueden haber estado frustrados (en lugar de enojados). El terapeuta debe reconocer que estas reacciones también se dirigen al equipo de tratamiento, incluso hacia él mismo. Por ejemplo, en el caso del paciente maniaco que perdió el control, el terapeuta podría empalizar con la "frustración" de los pacientes acerca de que el personal no pudo controlar a ese individuo y afirmar que esperaría que los pacientes estuvieran frustrados también con él porque es parte del equipo de tratamiento. Estas intervenciones ayudan a elaborar los problemas en la alianza a través de la transferencia dentro del grupo. CONCLUSIONES Este capítulo está lejos de ser inclusivo. No es posible hacer aquí mayores descripciones de la técnica. (Para una excelente revisión de técnicas, véase Rice y Rutan, 1987). De la misma manera, la contratransferencia es un tema exhaustivo que está más allá de la esfera de este capítulo. Los pacientes internos virtualmente se nutren de inducir reacciones nocivas en otros, a fin de convencerse de que el problema está "afuera" y no dentro de ellos mismos. (Para discusiones acerca de este tema, véase Brabender, 1987 y Hannah, 1984). En la misma línea, los terapeutas que se inician requieren supervisión y los terapeutas con más experiencia necesitan de la supervisión de sus compañeros o consulta periódica externa. Esta recomendación subraya un importante aspecto del trabajo con pacientes internos; es arduo , pero es en extremo recompénsate. REFERENCIAS American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987 Battegay R: Psychotherapy of schizophrenics in small groups. Int J Group Psychother 15:316-320, 1965 Betcher RW, Rice CA, Weir DM: The regressed inpatient group in a graded group treatment program. Am J Psychother 36:229-239, 1982 Beutler LE, Frank M, Schieber SC, et al: Comparative effects of group psychotherapies in a short—term inpatient setting: an experience with deterioating effects. Psychiatry 47:66-76, 1984 Bion WR: Learning from Experience. New York, Basic Books, 1962 Brabender VM: Time—limited inpatient group therapy: a developmental model. Int J Group Psychother 35:373-390, 1985 Brabender VM: Vicissitudes of conuntertransference in inpatient group psychotherapy. Int J Group Psychother 37:549-567, 1987 108 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 5) Cory TL, Page D. Group techniques for effecting change in the more disturbed patient. Group 2:149-155, 1978 Cutler MO: Symbolism and imagery in a group of chronic schizophrenics. Int J Group Psychother 28:73-80, 1978 Druck AB: The role of didactic group psychotherapy in short-term psychiatric setting. Group 2:98-109, 1978 Farrell D: The use of active experiential group techniques with hospitalized patients, in Group Therapy 1976. Edited by Wolberg LR, Aronson ML. New York, Stratton Intercontinental Medical Book Corp. 1976, pp 44-51 Foulkes SH: Therapeutic Group Analysis. New York, International Universities Press, 1965 Frank JD: Group therapy in the mental hospital, in Group Psychotherapy and Group Function. Edited by Rosenhaum M, Berger M. New York, Basic Books, 1963, pp 453-468 Griffin-Shelley E, Trachtenberg J: Group psychotherapy with short-term inpatients. Small Group Behavior 13:97-104, 1985 Hannah S: Countertransference in inpatient group psychotherapy: implications for technique. Int J Group Psychother 34:257-272, 1984 Kanas N: Inpatient and outpa tient group therapy for schizophrenic patients. Am J Psychother 39:431-439, 1985 Kanas N, Barr MA. Homogeneous group therapy for acutely psychotic schizophrenic inpatients. Hosp Community Psychiatry, 34:257-259, 1983 Kernberg OF: The structural diagnosis of borderline personality organization, in Borderline Personality Disorders. Edited by Hartocollis P. New York, International Universities Press, 1977, pp 87-121 Kibel HD. A conceptual model for short-term inpatient group psychotherapy. Am J Psychiatry 138:74-80, 1981 Kibel HD: Contributions of the group psychotherapist to education on the psychiatric unit: teaching through group dynamics. Int Group Psychother 37:3-29, 1987a Kibel HD: Inpatient group psychotherapy: where treatment philosophies converge, in The Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy. Edited by Langs R. New York, Gardner Press, 1987b pp 94-116 Kibel HD: A historical memoir on group psychotherapy, in Group Psychodynamics: New Paradigms and New Perspectives. Edited by Halperin DA. Chicago, IL, Year Book Medical, 1989, pp 3-28 Klein RH: Inpatient group psychotherapy: practical considerations and special problems. Int Group Psychother 27:201-214, 1977 Klein RH, Kugel B. Inpatient group psychotherapy: reflections through a glass darkly. Int Group Psychother 31:311-328, 1981 Lazell EW: The group treatment of dementia praecox. Psychoanal Rev 8: 168179,1921 Leopold HS: Selective group approaches with psychotic patients in hospital settings. Am J Psychother 30:95-102, 1976 Psicoterapia de grupo para pacientes internos 109 Levine HB: Milieu biopsy: the place of the therapy group on the inpatient ward. Inti Group Psychother 30:77-93, 1980 Malawista KL, Malawista PL: Modified group-a-whole psychotherapy with chronic psychotic patients. Bull Menninger Clin 52:114-125, 1988 Mann J, Semrad EV. The use of group therapy in psychoses. Journal of Social Casework 29:176-181, 1948 Marcovitz RJ, Smith JE: An approach to time-limited dynamic inpatient group therapy. Small Group Behavior 14:369-376, 1983 Marcovitz RJ, Smith JE. Short-term group therapy: a review of the literature. International Journal of Short-Term Psychotherapy 1:49-57, 1986 Marsh LC: Group treatment by the psychological equivalent of the revival. Ment Hyg 15:328-349, 1931 Marsh LC: Group therapy in the psychiatric clinic. J Nerv Ment Dis 82:381392, 1935 Maxmen JS: An educative model for inpatient group therapy. Int J Group Psychother 28:321-338, 1978 Maxmen JS: Helping patients survive theories: the practice of an educative model. Inti Group Psychother 34:355-368, 1984 Oldham JM. The use of silent observers as an adjunct to short-term group psychotherapy. Int J Group Psychother 32:469-480, 1982 Pattison EM, Brissenden E, Wohl T: Assessing special effects of inpatient group psychotherapy. Int J Group Psychother 17:283-297, 1967 Powdermaker FB, Frank JD. Group Psychotherapy: Studies in Methodology of Research and Therapy. Cambridge, MA, Harvard Universities Press, 1953 Rice CA, Rutan JS. Boundary maintenance in inpatient therapy groups. Int J Group Psychother 31:297-309,1981 Rice CA, Rutan JS: Inpatient Group Psychotherapy. A Psychodynamic Perspective. New York, Macmillan, 1987 Rutchick IE. Group Psychotherapy, in Inpatient Psychiatry, 2nd Edition. Edited by Sederer LI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1986, pp 263-279 Standish CT, Semrad EV. Group psychotherapy with psychotics. Journal of Psychiatric Social Work 20:143-150, 1951 Stone EM. American Psychiatric Glossary, 6th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988 Wender L: The dynamics of group psychotherapy and its application. J Nerv Ment Dis 84:54-60, 1936 Yalom ID. Inpatient Group Psychotherapy. New York, Basic Books, 1983 Youcha IZ: Short-term in-patient group: formation and beginnings. Group Process 7:119-137, 1976 Reunión comunitaria Cecil A. Rice, PhD INTRODUCCIÓN La reunión comunitaria llamada en ocasiones reunión de pabellón, es el tratamiento más fundamental en el hospital psiquiátrico. (Excepto cuando la claridad demande otra forma, se utilizará el término "hospital" para referirse a un hospital psiquiátrico o una unidad psiquiátrica que forma parte de un hospital general). Es la reunión en la que la cultura, valores y prácticas del hospital se pasan de un generación de pacientes a la siguiente. Es la reunión en la que convergen los otros tratamientos y las muchas otras reuniones, tanto informales como profesionales. Es también la reunión donde los mundos intrapsíquicos de numerosos individuos, pacientes y personal por igual, se unen y se representan en un red de interacciones que le dan voz a los mundos internos primitivos, inconscientes e irracionales de los participantes al igual que a los mundos maduros, conscientes y racionales. En ocasiones, estas interacciones resultan en reuniones melodramáticas y en otros momentos acentuadas por silencios vacíos, desagradables o aparentemente sin significado. La mayor parte de las reuniones fluctúan entre estos dos extremos. A pesar de las muchas dificultades en la conducción y participación en una reunión comunitaria, una reunión bien llevada puede constituir una manera (a) Deseo agradecer a Burns Woodward, M.D. y a Marianne McGrath, L.C.S.W., del hospital psiquiátrico Westwood Lodge, en Westwood, Massachusetts, por su cuidadosa revisión de este capítulo y sus útiles comentarios. 111 112 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 6) efectiva de contener y articular las necesidades y deseos de sus miembros. La expresión óptima de estos deseos en la reunión comunitaria, junte con comentarios ocasionales, reduce de manera significativa el potencial para que se presente un acting out repetido en los pisos y en el entorno del hospital, con lo que se evita un trauma adicional para cada uno de los miembros y para la comunidad del hospital. En pocas palabras, la reunión comunitaria quizá sea el tratamiento que sostenga y moldee los otros tratamientos y actividades, tanto individuales como comunitarios, en el hospital. En este capítulo se busca proporcionarle a los lectores cierta comprensión de la reunión comunitaria y sugerir formas en que el personal pueda participar en ellas y conducirlas de manera efectiva. Se atienden las siguientes áreas: la historia de la reunión comunitaria, su relación con el hospital, su dinámica y por último, su conducción. Reunión comunitaria 113 grupos. Alrededor de la misma época, Lazell (Rice y Rutan, 1987) utilizó un modelo similar. Existen pocas dudas de que la reunión comunitaria recibió un gran impetu después de la Segunda Guerra Mundial con el surgimiento del movimiento de la "Comunidad terapéutica". Los fundadores del movimiento (como Maxwell Jones [1953]; su padre putativo, Main [1946] quien acuñó la frase, y Foulkes (1977) quién también afirma tener la paternidad) realizaron grandes reuniones de la comunidad completa de personal y pacientes como una parte esencial de su enfoque. Desde ese tiempo, la reuniones comunitarias se han vuelto una parte integral .de la mayor parte de los hospitales psiquiátricos en las sociedades occidentales. RELACIONES DE LA REUNIÓN COMUNITARIA CON EL HOSPITAL BREVE HISTORIA DE LA REUNIÓN COMUNITARIA Las comunidades han sido vehículos para sanar desde antes de que se registrara la historia. Ellenberger (1970) señaló: "la curación primitiva es casi siempre un procedimiento público y colectivo" (página 39). El curandero primitivo, que con frecuencia era una figura central en su tribu, generalmente trabajaba con las familias de los pacientes y con otros miembros de la tribu para aliviarlos de su dolor físico y psíquico mediante el uso de rituales que se asemejan al psicodrama moderno. Se han encontrado ejemplos de estos rituales comunitarios entre los índigenas Zuni (Stevenson) 1901-1902) Navajo (Pfister, 1932) Huron (Raguenau 1897) y entre los A mhara de Etiopía (Almond 1974) entre otros. En tiempos más recientes, en especial en la primera mitad del siglo XIX durante la era del "Tratamiento moral", la curación en los hospitales psiquiátricos incluía, con frecuencia, la participación activa de pacientes y personal por igual (Rice y Rutan, 1987). Por siglos, los grupos religiosos han tenido muchas creencias y herencias culturales que han hecho un uso extenso de la comunidad para moldear y controlar las conductas y valores de sus miembros, y para proporcionar ayuda en tiempos de tensión Desde el principio del siglo XX, las historias d la terapia de grupo y de las reuniones comunitarias han estado interrelacionadas de manera cercana. Muchas de las terapias grupales del principio del siglo XX eran más similares a las reuniones cumunitarias como se les conoce que a la terapia de grupo moderna. Marsh (Rice y Rutan, 1987) uno de los primeros fundadores del movimiento de la terapia de grupo utilizó un variedad de enfoques grupales. Un método era darle cátedra a los pacientes acerca de la naturaleza de sus enfermedades en grupos hasta de 100 miembros. El personal también participaba en esos grandes Para los pacientes internos, el modo principal de tratamiento consiste en estar hospitalizados en un ambiente especial donde se les separa de sus actividades cotidianas normales. Todo los otros modos de terapia aunque necesarios y aun esenciales, son derivados. Más que eso, como lo aclaran Jones (1953) y otros (por ejemplo Foulkes, 1977; Kindts y Verhaest, 1980) la naturaleza del ambiente especial determina la efectividad de todos los tratamientos que tienen lugar dentro del hospital. Con frecuencia, no se toma en cuenta la relevancia del ambiente del hospital hasta que algo sale mal. Una analogía útil es el inicio de la historia del hospital general. Es bien conocido que los pacientes a los que se les admitía en el hospital general solían contraer enfermedades adicionales que en ocasiones eran más graves que el padecimiento por el que se les había hospitalizado, debido a que el equipo, camas, sábanas, comida y aire estaban contaminados. De manera similar, la atmósfera de un hospital psiquiátrico se contamina debido a las tensiones y conflictos no resueltos y a las actitudes negligentes, frías y hostiles entre el personal. Esa contaminación puede conducir con rapidez a la exacerbación de las enfermedades de los pacientes. La rápida rotación de pacientes significa que necesitan atenderse de manera más inmediata las tensiones entre y dentro del personal y los pacientes que en las unidades para una estancia mayor, donde puede permitirse que las resoluciones evolucionen de modo más lento. De modo paradójico, la brevedad de la estancia de cada paciente tienta a dejar que las dificultades se resuelvan mediante esperar que los pacientes (y el personal) problemáticos se vayan. Es discutible que la reunión comunitaria contribuya más al clima del hospital, para sanos y enfermos, que la mayor parte de los otros eventos diarios dentro de él. Es claro que la reunión comunitaria no es la única que contribuye, pero como 114 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 6) se afirmó en la introducción, su cualidad central hace que su influencia directa e indirecta sobre la atmósfera del hospital sea más significativa. En términos de sistemas (von Bertalanffy, 1968), la reunión comunitaria es el subsistema más grande del hospital y contiene a gran parte de los otros subsistemas del hospital dentro de sí. Dentro de la reunión comunitaria se encuentran los subsistemas de los miembros individuales, incluso los subsistemas de sus estructuras patológicas y de las que están libres de patología, subsistemas del grupo individual, ocupacional y de la terapéutica farmacológica, entre muchos otros. Existen también representantes del sistema hospitalario en sí, como los directores médicos y clínicos, y los jefes de varios departamentos. De aquí que durante la reunión comunitaria los límites entre y dentro del hospital y sus varios sistemas y subsistemas se encuentren en su momento más permeable, con lo que se deja que cada sistema esté receptivo a la información de todos los otros sistemas, incluso de la reunión comunitaria en sí. En pocas palabras, aquello que acontece dentro de la reunión comunitaria se vuelve una parte del hospital y de sus muchos subsistemas. Lo inverso también es cierto. Cualquier cosa que tenga lugar en el hospital en su conjunto o en sus diversos subsistemas tiene un efecto inmediato sobre la reunión comunitaria. Por ejemplo, el conflicto no resuelto en una sesión reciente de terapia de grupo o en la cafetería se llevará a la reunión comunitaria y la afectará lo mismo que sus subsistemas. Además, la manera en que se atiende el conflicto en la reunión comunitaria no sólo determinará su efecto sobre la misma, 'sino también el modo en que penetra otros subsistemas y cómo ingresa de nuevo al grupo en cuestión o en el tiempo de comidas de los pacientes. En resumen, la transferencia de información y experiencia entre la reunión comunitaria y sus subsistemas y el sistema del hospital tiene lugar en un circuito de retroalimentación continua. Así, las intervenciones de los líderes—terapeutas1 a cargo de la reunión comunitaria representan un papel importante en la determinación de si el circuito de retroalimentación da por resultado una atmósfera conducente a la salud. Las intervenciones que dan la posibilidad de que se articulen y tengan cabida de manera óptima las preocupaciones de los miembros de la reunión comunitaria crearán, como norma, un ambiente más seguro y útil tanto en el hospital en su conjunto como dentro de las otras modalidades de tratamiento. En contraste, el liderazgo ineficaz en la reunión comunitaria dará por resultado una regresión aguda de los pacientes y del personal que limitará la efectividad de todos los otros tratamientos y contaminará la atmósfera del hospital. En la sección de liderazgo de la reunión comunitaria se atenderá de manera más específica al papel de las intervenciones de los terapeutas. Es suficiente A través del capítulo se hace referencia al líder o líderes de la reunión comunitaria como "terapeutas—líderes" o simplemente "terapeutas" porque considero a la reunión comunitaria como una forma de terapia y no sólo una reunión administrativa. Reunión comunitaria 115 enfatizar en este punto el papel central de la reunión comunitaria y sus influencias, para bien o para mal, en el hospital en su conjunto y sobre los otros tratamientos. DINÁMICA DE LA REUNIÓN COMUNITARIA En algún otro sitio (Rice y Rutan, 1987) se utilizaron las metáforas de la reunión del pueblo y la reunión familiar para describir la dinámica de la reunión comunitaria. Aquí, se agrega una tercera metáfora, es decir, la reunión comunitaria como teatro. Estas metáforas se aproximan a los aspectos políticos, interpersonales e intrapsíquicos de la reunión comunitaria. En términos de Bion (1959), pueden considerarse cómo un movimiento gradual desde la tarea grupal al grupo de suposición básica. Para fines de claridad, aquí se atiende a cada metáfora por separado; sin embargo, en la práctica estos aspectos de la reunión comunitaria se interrelacionan de manera cercana, por lo que transforman y son transformados unos por otros. REUNIÓN COMUNITARIA COMO REUNIÓN DEL PUEBLO La reunión comunitaria es como una reunión del pueblo en cuanto a que se ocupa de aspectos de la administración de la comunidad y atiende y desempeña diversas tareas que son esenciales para su manejo. Es el arte de lo posible en el entorno del hospital. Para los propósitos de este capítulo, la dinámica de esta dimensión política de la comunidad puede considerarse en gran medida como un proceso secundario por naturaleza, lógico, y similar al trabajo grupal de Bion (1959). Es claro que existen otras poderosas fuerzas inconscientes en operación, que se atenderán en la tercera metáfora. En este nivel de organización, la reunión comunitaria se ocupa del manejo de tareas tales como 1) intercambio de información2 (Almond, 1974); 2) discusión de las políticas, cambios y procedimientos del hospital y como se relacionan con los pacientes y su tratamiento y 3) el manejo general de los eventos cotidianos. El intercambio de información puede incluir una variedad interminable de cosas. Entre las más comunes se encuentran los anuncios acerca de horarios de comidas, cambios en el menú, nuevas adiciones al personal, vacaciones del 2 El término lo utilizaron por primera vez Winer y Lewis (1984) para describir cómo comparten de modo recíproco la información los pacientes y el personal en la reunión comunitaria. 116 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 6) personal y la adición de nuevos edificios o la reparación de los existentes, informes acerca de exposición al sol mientras que se está bajo medicación, explicaciones de los privilegios dentro y fuera del hospital y demás. La información de los pacientes hacia el personal puede incluir preocupaciones como la venta de drogas en los pisos, amenazas de suicidio, planes de alta, beneficios de los medicamentos y de diversos tratamientos (lo mismo que dificultades con los mismos y problemas con las máquinas de lavado y secado. También pueden generarse discusiones a causa de eventos externos a la reunión comunitaria y por experiencia del personal y de los pacientes dentro del hospital que sacan a relucir preguntas sobre políticas y procedimientos del mismo. Por ejemplo, durante una reunión comunitaria bastante tranquila, un hombre pensativo, de mediana edad, sacó a relucir el siguiente problema con el personal y con el terapeuta—líder de la reunión comunitaria: fin de semana pasado, cuando estaba de permiso, ví la película Atrapado sin salida. Me horroricé con la película, de modo que quisiera "El saber cuáles son las políticas del hospital en cuanto al tratamiento de choques eléctrico y correas". La reunión ya no fue tranquila. Otros habían visto la película y demandaron saber las políticas del hospital. Prosiguió una discusión animada. Esta petición se comprende en una variedad de niveles, Es claro que cualquier otra cosa que pueda implicar, es una pregunta que se dirige hacia la política del hospital y puede y debe atenderse a ese nivel. El manejo de los eventos cotidianos dirige la atención de la reunión comunitaria hacia los numerosos sucesos, tanto grandes como pequeños, que tienen lugar en cualquier hospital. Estos sucesos tal vez surjan en respuesta a una crisis o simplemente pueden ser las tareas mundanas necesarias para la suave conducción de cualquier comunidad. Ejemplos comunes incluyen los siguientes: ¿Quién tomará las minutas de la reunión comunitaria? ¿Podemos reunir a un grupo de personal y pacientes para ir al cine este fin de semana? Asegurémonos de que cuando las personas respondan el teléfono de los pacientes no den el nombre del hospital. ¿Podemos pedirle al cocinero que verifique que la leche esté fresca en las mañanas y no agria como ha ocurrido recientemente? El manejo de los eventos cotidianos también incluye conducir el intercambio de información en el hospital en su conjunto. Por ejemplo, ¿quién habla con el cocinero acerca de la leche agria —los pacientes o el personal o ambos? Se puede dirigir a los pacientes preocupados por el pago de sus cuotas a que hablen con sus terapeutas y con la oficina administrativa, lo mismo que discutirlo durante la reunión comunitaria. Algunos aspectos del manejo de eventos cotidianos caen dentro del área oscura entre la reunión comunitaria como reunión del pueblo y como reunión familiar. Reunión comunitaria 117 REUNIÓN COMUNITARIA COMO REUNIÓN FAMILIAR La reunión comunitaria es como una reunión familiar en cuanto a que atiende a los placeres, conflictos, atracciones, desagrados, amores, temores y enojos que surgen entre las personas que viven, trabajan, comen y duermen bajo el mismo techo. A este nivel de organización, la reunión comunitaria se ocupa de aspectos interpersonales más íntimos de la comunidad que aquellos que se atienden en la primera sección. Por ejemplo, la reunión comunitaria representa un papel significativo porque permite que surjan lazos entre los nuevos pacientes y personal con la comunidad familiar. Es durante estas reuniones que se presentan por primera vez, por nombre, los pacientes y personal nuevo ante toda la comunidad. Durante estas presentaciones, los pacientes y el personal pueden compartir un poco acerca de sí mismos para facilitar la formación de lazos. Por ejemplo, los pacientes nuevos quizá tan sólo den gracias por la bienvenida o tal vez añadan un comentario acerca del lugar de donde provienen, con quien comparte habitación o a quién conocieron desde que ingresaron al hospital. El personal nuevo también puede dar sólo las gracias por la bienvenida o describir sus funciones particulares dentro del hospital. Otros miembros de la comunidad responden a estas presentaciones de maneras que van de lo limitado a los extenso. Cualquiera que sea la respuesta, ha tenido lugar el proceso inicial deformación de lazos. Desde estos comienzos tentativos, como señalaron Kirsch y colaboradores (1981), los pacientes y el personal por igual empiezan a desarrollar una identidad de membresía. Comienzan a verse y experimentarse como miembros de una familia— comunidad. En el otro extremo, la reunión comunitaria desempeña la importante función de permitir que los miembros le digan adiós a su familia—comunidad. La formación de lazos y la terminación se vinculan de manera íntima. Para algunos pacientes el temor a la pérdida es tan grande que se impide la formación de lazos de modo que se eviten las pérdidas. Para otros, la formación de lazos se acepta con rapidez, mientras que se niega la terminación y se le resiste de manera tenaz o se niegan los, lazos originales para hacer soportable la terminación. Aun para otros, el temor a la pérdida de un sentido del sí mismo en las relaciones o en los grupos grandes es tan enorme que los vínculos se reconocen sólo cuando tienen lugar las terminaciones. Así, el facilitar los "holas" y "adioses", la reunión comunitaria no sólo fortalece la familia comunidad sino que también proporciona una oportunidad a los pacientes para atender problemas que, con frecuencia, poseen un vínculo estrecho con el porqué fueron al hospital desde un principio. Entre saludos y despedidas, la reunión comunitaria atiende a una interminable variedad de asuntos interpersonales y familiares, como el que dos pacientes peleen por el uso del espacio en su habitación, la discusión entre un paciente y un miembro del personal, el que un paciente le robe a otro, que un paciente 118 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 6) toque muy fuerte el piano mientras que los otros intentan ver la televisión, un rumor acerca de la relación íntima entre un paciente y un miembro del personal, el desarrollo de un grupo cercano que excluye a otros pacientes o un paciente "extraño" que atemoriza a otros. A este nivel de organización, la reunión comunitaria proporciona una oportunidad para que los individuos involucrados charlen directamente, expresen de manera óptima sus sentimientos y preocupaciones, se reduzca la ansiedad y paranoia relacionadas y cese la conducta ofensiva. La experiencia clínica sugiere que esto también da por resultado mayor seguridad a través de todo el hospital. REUNIÓN COMUNITARIA COMO TEATRO El teatro es, con frecuencia, la ventana del alma de la humanidad. Como el mito, el teatro, puede considerarse como el sueño de la comunidad en el que los arquetipos humanos encuentran expresión de manera aceptable y disfrazada. Como tan persuasivamente discutía Bergman (1987), muchas de las obras de Shakespeare, como los mitos griegos, atienden aspectos complejos y perturbado res del amor de modos aceptables, con lo cual proporcionan una catarsis y la posible resolución para el público. También señaló que el público proyecta sus conflictos conscientes e inconscientes acerca del amor y el sexo sobre los actores y se identifica con ellos a medida que representan y demuestran los diversos temas de amor y sexo. La reunión comunitaria es como el teatro en cuanto a que los pacientes proyectan sobre la reunión y sobre su liderazgo y personal una variedad de preocupaciones y conflictos preconscientes e inconscientes y se identifican con las respuestas, reales o imaginarias, del terapeuta o del personal para con ellos. De hecho, la fuerza de esas proyecciones en ocasiones es tan poderosa que, para parafrasear a Bion (1959), los terapeutas—líderes y el personal tal vez se sientan como actores en una obra improvisada escrita por los pacientes. Esas proyecciones contienen, con frecuencia, una variedad de representaciones de objetos y de parte de objetos y sus impulsos derivados asociados, sexuales y agresivos; éstos acaso sean de proporciones fantásticas que imbuyen al personal y a los terapeutas con poderes inmensos para sanar o destruir. La reunión, los terapeutas—líderes y el personal quedan dotados de un poder carismático (Almond, 1974; Rice y Rutan, 1981). Por ejemplo, en una reunión comunitaria se dio una discusión animada y acalorada acerca del impacto de las modificaciones de la estructura del hospital y de las políticas relacionadas sobre los pacientes y su tratamiento. Al final, un hombre sumamente encolerizado volteó hacia el líder de la reunión comunitaria (un miembro contratado del personal) y dijo: "Doctor, si usted es dueño de este hospital, no entiendo por qué no puede simplemente ir y cambiar estas políticas e impedir que esos constructores interfieran con nosotros". Esta ilustración no sólo retrata el poder de las proyecciones del paciente, sino que también aclara Reunión comunitaria 119 que la reunión comunitaria como teatro afecta de manera profunda a la reunión comunitaria como reunión familiar y del pueblo. El hombre encolerizado estaba preocupado con asuntos que guardaban relación con las reglas y políticas del hospital y merecía que se le atendiera a este nivel. Pero esta afirmación también revela su percepción halagadora y distorsionada acerca del terapeuta y la naturaleza de sus expectativas y su desilusión hacia él. Desde esta perspectiva, el ejemplo anterior acerca de la respuesta ante la película Atrapado sin salida toma un significado nuevo y más rico. En un sentido' político, los pacientes tenían el derecho a saber las políticas del hospital acerca del tratamiento con choques eléctricos y correas. Sin embargo, la ilustración también debe comprenderse en términos del desamparo y de los temores que pueden sentir los pacientes hacia el personal y la proyección correspondiente sobre ellos de sus propios deseos atemorizantes y destructivos. El tamaño de la reunión comunitaria también afecta de manera significativa la naturaleza de las proyecciones de los miembros y la dinámica resultante de la reunión. El tamaño de la mayor parte de las reuniones comunitarias es tal que es difícil o imposible que los miembros mantengan un contacto frente a frente. Bajo estas circunstancias, las proyecciones de los miembros tienden a volverse cada vez más fantásticas y desorganizadas debido a que la falta de contacto visual les impida darse cuenta de la cualidad de "otros" de los miembros cuya conducta verbal o no verbal puede proporcionar retroalimentación que corrija o modifique estas proyecciones. En palabras de Buber (1958), la falta de contacto visual tiende a reducir el "tú" a un "ello", con el descenso resultante en la contención de las proyecciones. Esto es en especial cierto si la reunión se lleva a cabo de manera no estructurada. Este incremento en la naturaleza fantástica de las proyecciones de los miembros puede también resultar amenazante para su sentido de identidad (Kernberg, 1980; Turquet, 1975). Existen diversas soluciones a este problema dinámico. La más común consiste en un incremento de las proyecciones sobre los terapeutas—líderes y el personal de la reunión comunitaria y de su identificación con ellos (Greene y colaboradores, 1980). Esto ayuda a contener las proyecciones y a consolidar la identidad de cada miembro. Entonces, la idealización y elevación carismática de los terapeutas y del personal se incrementan, con lo que se crea lo que Bion (1959) denominó un grupo de suposición de dependencia; Rice y Rutan (1987) se refirieron a esto como la cultura de dependencia del hospital. También es verdadero el inverso de esta idealización. La imagen del personal que ha sido elevado puede disminuir con facilidad si, como es inevitable, fracasa en el papel carismático, en cuyo momento se volverá el receptor de proyecciones primitivas, agresivas y destructivas. Otra solución, en especial cuando falla la primera, consiste en elegir a un paciente como líder. Kernberg (1980) señaló que ciertos pacientes narcisistas son en particular capaces de proporcionar organización en la reunión comunitaria, con frecuencia mejor que los miembros del personal. Sugirió que la "falta de convicción profunda en cuanto a sus propios valores facilita que la personalidad narcisista nade con las corrientes del grupo " (Kernberg, 1980, página 250), 120 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 6) Añadió que el deseo del paciente narcisista por el papel central y su capacidad para manipular a los otros lo hacen un gran nivelador de las tensiones del grupo. Este paciente puede volverse un líder de la reunión comunitaria, en ocasiones de una manera destructiva contra el personal como un todo, contra un miembro del personal o un paciente en particular. Otra solución consiste en que la reunión comunitaria se descomponga en grupos pequeños o que los miembros formen lazos especiales uno a uno dentro de la reunión. Así los miembros en ocasiones se identifican con su grupo pequeño o con su pareja y proyectan las preocupaciones displacenteras y primitivas sobre otros fuera del grupo pequeño. En pocas palabras, la reunión comunitaria puede tener una regresión de un grupo de dependencia a una serie de lo que Turquet (1974) y otros (McMillan, 1981; Morrison y colaboradores, 1985) han llamado grupos de suposición de unidad, en los cuales las escisiones son la defensa primaria. No es poco común que las preocupaciones proyectadas se vuelvan en acciones que pueden ser dañinas para cada uno de los pacientes y el personal. En realidad son desorganizantes para la reunión comunitaria y para el hospital en su totalidad y es frecuente que conduzcan a incrementos en la ansiedad yatrógena y en la regresión que limitan gravemente la efectividad del tratamiento. A pesar de que el centro de atención ha estado casi de manera exclusiva en las proyecciones de los pacientes, es importante señalar que los miembros del personal pueden tener las mismas proyecciones que los pacientes, con lo que se aumenta la complejidad de la dinámica de la reunión comunitaria. Sin embargo, en tanto otras cosas permanezcan igual, se espera que el personal tenga mejor dominio sobre sus proyecciones, se sienta menos abrumado por ellas y esté menos propenso que los pacientes a convertirlas en un acting out. A pesar de ello, el personal tal vez tenga más dificultad en el manejo de las demandas de las proyecciones de los pacientes sobre ellos y de las proyecciones recíprocas que puedan estimular. Por ejemplo, la elevación carismática de los miembros del personal, junto con sus propios deseos por curar, puede dar por resultado una frustración abrumadora con las respuestas limitadas de los pacientes y en ocasiones los puede conducir a avergonzarse y a mostrar conductas de enojo y sadismo. CONDUCCIÓN DE LA REUNIÓN COMUNITARIA Para el manejo efectivo de la reunión comunitaria, es esencial que los límites se mantengan de manera óptima. Deben ser lo suficientemente abiertos y permeables como para permitir que la información entre y, después de que se procese, regrese a las otras partes del hospital. Los límites también deben ser abiertos y permeables para que sea posible la comunicación adecuada entre los participantes. Reunión comunitaria 121 Los límites deben ser bastante firmes como para distinguir con claridad a la reunión comunitaria de otras funciones en el hospital. También deben tener la suficiente firmeza como para permitir distinciones claras entre y dentro de los miembros y entre pacientes y personal. Los límites que se mantienen de manera adecuada representan también un papel importante en la reducción de la ansiedad yatrógena, la regresión y la escisión que se mencionaron antes. Al hacer esto, los límites evitan que la reunión comunitaria y el hospital se vuelvan, en términos de una metáfora anterior, un ambiente contaminante. Existen una variedad de límites alrededor y dentro de la reunión comunitaria. Como se señaló antes, éstos incluyen el límite entre la reunión comunitaria y el resto del hospital y el límite entre pacientes y personal. En especial, estos límites se ven influidos y dependen de dos aspectos del liderazgo de la reunión comunitaria: contratos y estructura de la reunión. CONTRATOS DE LA REUNIÓN COMUNITARIA El contrato de la reunión comunitaria se lleva a cabo entre tres conjuntos de partes: la administración del hospital, el personal y los pacientes. Acuerdos con la administración. Ninguna reunión comunitaria puede funcionar de manera efectiva sin el apoyo activo de la administración. De aquí que sea importante que la administración abiertamente esté de acuerdo en apoyar a los terapeutas y personal de la reunión comunitaria en su trabajo. Estos acuerdos deben incluir tres aspectos: 1. La administración reconoce la importancia y centralidad de la reunión comunitaria. 2. La administración concuerda en que ningún otro tratamiento o actividad de pacientes o personal tendrá lugar durante el tiempo de la reunión comunitaria. Es claro que se hacen excepciones en casos de urgencia, cobertura para los pacientes incapaces de asistir a la reunión y demás. 3. La administración espera que todo el personal de tratamiento (es decir, personal de enfermería y otro personal de piso, administradores del cuidado de pacientes, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y otros clínicos) que se encuentre en servicio en ese momento, asista a la reunión. De nuevo, pueden hacerse excepciones en caso de urgencia y situaciones similares. Acuerdos con el personal. Los acuerdos con el personal son consistentes y reiteran aquellos hechos con la administración: 1. El personal está de acuerdo en asistir a todas las reuniones comunitarias cuando se encuentre en servicio. 2. El personal está de acuerdo en participar. 122 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 6) 3. El personal está de acuerdo en llegar a tiempo y permanecer durante toda la sesión. Acuerdos con los pacientes. Los acuerdos con los pacientes son similares a aquellos hechos con el personal y son consistentes con los acuerdos que se tienen con la administración. En ocasiones, el personal debe realizar juicios clínicos acerca del grado en el que cualquier paciente dado es capaz de entender y cumplir con esas expectativas y cuánto le ayudará a hacerlo. 1. Los pacientes están de acuerdo en asistir a todas las reuniones a menos de que sean claramente perjudiciales para ellos o que ellos mismos sean perjudiciales o peligrosos para los otros miembros de la reunión. 2. Los restantes acuerdos son los mismos que aquellos para el personal. ESTRUCTURA DE LA REUNIÓN COMUNITARIA La estructura de la reunión comunitaria debe facilitar el logro de las metas de la reunión, que consisten en enunciar de manera adecuada y atender óptimamente los asuntos de política, familia y teatro dentro de la reunión. Así, la estructura de la reunión no debe ser tan rígida como para impedir la oportunidad de que se ponga atención a las comunicaciones afectivas e inconscientes de los miembros, ni tan laxa como para que las pasiones del teatro quiten todo el orden y la posibilidad de revisión crítica. Dentro de estos parámetros, la estructura de la reunión comunitaria en ocasiones varía de manera considerable. El siguiente es un ejemplo de una estructura bastante común en la reunión comunitaria. Fase de inicio: bienvenida y anuncios. Esta fase de la reunión comunitaria es, por lo general, bastante bien estructúrada y facilita que los miembros se adapten. En esta fase, después de un comienzo puntual, los terapeutas invitan a los miembros a presentarse. Con frecuencia esto se hace de manera rutinaria mediante ir alrededor de la habitación. Esta actividad ayuda a ganar la coopera. ción de los nuevos miembros y le da la oportunidad a todos los integrantes de ponerle nombres a los rostros. Es claro que este proceso puede resultar reiterativo, en especial en aquellos hospitales donde la población es muy estable. Sin embargo, éste es un fenómeno cada vez más raro, debido a que es mucho más común la rotación rápida de las poblaciones de hospital. Y en estas úl timas circunstancias, o en situaciones donde las huellas de memoria de los pacientes se han afectado gravemente debido a los años de enfermedades, el nombrar a los otros es muy útil y actúa al menos como un reconocimiento inicial de sus existencia, si no es que como un paso inicial hacia la formación tentativa de lazos. Durante este proceso introductorio es también de utilidad afirmar de manera muy breve y en lenguaje cotidiano las metas de la reunión comunitaria. Por ejemplo, los terapeutas pueden decir, "Ésta es una reunión donde podemos Reunión comunitaria 123 hablar acerca de cómo es vivir y trabajar juntos en un hospital, para tratar de resolver nuestras diferencias y comprender así lo que hacemos y decimos". Con frecuencia, a esta introducción le sigue anuncios tanto de parte del personal como de los pacientes. En general, los terapeutas—líderes harán anuncios generales acerca de los eventos del hospital. Los miembros del personal también pueden tener anuncios importantes que hacer, como planes de vacaciones, modificaciones en los programas de tratamiento y renuncias. Los paciente1 también tienen cosas que anunciar y se les debe dar la oportunidad de hacerlo. Éstos pueden incluir los planes de alta, cambios de habitación y privilegios. Fase de transición: discusión de anuncios. La siguiente parte de la reunión comunitaria es de naturaleza transicional y en general incluye respuestas y diálogo acerca de los anuncios, lo que con frecuencia alientan el líder (Meres) y el personal. Esta discusión es muy útil porque permite a los pacientes hablar de cualquier incertidumbre, sentimientos o preocupaciones que puedan tener acerca de los diversos anuncios. De esta transición, la reunión se dirige, por lo general, a la fase medía en la que tiene lugar la discusión principal de la reunión. Fase media. La fase media quizá es simplemente una continuación de la segunda fase (transicional). Los problemas y preocupaciones que salieron a relucir por los anuncios y datos que tienen alguna relación puede ser suficientes como para garantizar al menos una reunión, y en ocasione.; más, para discutirlos a fondo. Sin embargo, no es poco común que los anuncios puedan ser de rutina y los pacientes tengan otras cosas que discutir. Así, después de los anuncios, los terapeutas invitan a una discusión abierta de otras preocupaciones. En ocasiones puede omitirse lo irrelevante de la discusión cuando los terapeutas mencionan haber oído en conversaciones con el personal y los pacientes diversas cosas que molestan a los miembros de la comunidad. Fase de terminación. La última fase de la reunión comunitaria es la terminación. Así como la reunión comenzó a tiempo, de la misma manera debe terminar a tiempo. En conjunto, estos dos actos ayudan a definir con claridad tiempo y espacio de la reunión comunitaria y a distinguirla de otros eventos en el hospital. La observación clínica indica que los comienzos y terminaciones que se definen con claridad también ayudan a que se contenga y reduzca la ansiedad de los miembros. La última fase también le da una oportunidad a los miembros para decir adiós a aquellos que se van y concluir la reunión. Los terapeutas deben permitir tiempo suficiente para que este proceso se desenvuelva. A pesar de que, de hecho los terapeutas deben proporcionar tiempo adecuado para estas fases y su contenido y, cuando sea necesario, ayudar a presentarlas, también es importante reconocer que esta estructura sigue el desarrollo natural de la reunión. Todos los grupos tienen fases de inicio, mitad y terminación. Esto es en particular cierto cuando los tiempos de comienzo y terminación están bien 124 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 6) definidos (Mann, 1973). Por tanto, el momento de la introducción de las diferentes fases no implica un procedimiento arbitrario, sino más bien significa que los terapeutas deben escuchar con cuidado y seguir el movimiento de la reunión e introducir cada fase en tanta armonía como sea posible con el propio desarrollo de la reunión. Se atenderá este asunto de manera más amplia posteriormente. ESCUCHAR, INTERVENIR E INTERPRETAR Escuchar, intervenir e interpretar son funciones que se vinculan de manera estrecha y que tienen los terapeutas en las reuniones comunitarias. Las interven ciones e interpretaciones de los terapeutas dependen de la manera en que escuchen las comunicaciones, verbales y no verbales, de los miembros. Las interpretaciones son un tipo particular de intervención que busca obtener una comprensión <le los aspectos teatrales. También, el hecho de escuchar es una intervención. Escuchar es una de las tareas más importantes y, con frecuencia, más difíciles <le los terapeutas en la reunión comunitaria. Es muy grande la cantidad de datos que recibe el terapeuta antes y durante una reunión comunitaria. Antes de una reunión, el terapeuta escuchará de los otros miembros del equipo de tratamiento los diversos eventos que han tenido lugar en el pabellón, lo que los pacientes hacen y dicen, cuáles miembros del personal faltan, qué crisis se han presentado y muchos detalles más. Los pacientes también se acercarán a los terapeutas antes (le la reunión para informarles acerca de la comunidad, en ocasiones de manera clara, con frecuencia con indirectas o sentido del humor o en una metáfora confusa. A partir de estas fuentes, los terapeutas también obtendrán algunas claves iniciales acerca del estado de ánimo de pacientes y personal. Una vez dentro de la reunión, los terapeutas escucharán mucha más información, gran parte de la cual es difícil (le seguir. En algunas ocasiones la información puede comunicarse <le manera silenciosa y no verbal. Además, existen las comunicaciones personales físicas e intrapsíquicas de los terapeutas mismos, como el grado de comodidad o incomodidad física que experimentan, sus sentimientos y estados de ánimo y la interminable variedad de sus pensamientos y fantasías transitorios. Dado este volumen de información ¿de qué manera los terapeutas y el personal3 escuchan efectivamente durante la reunión comunitaria, dejando de lado hacer interpretaciones efectivas? ¡No es sorprendente que algunos terapeutas prefieran decidir de antemano de qué se hablará y que mantengan la discusión limitada a aquellos pocos temas! Por desgracia, a pesar de que este enfoque puede Reunión comunitaria 125 aliviar la angustia del terapeuta, con frecuencia los aspectos teatrales se fuerzan hacia un nivel subterráneo, sólo para reaparecer en lugares menos propicios. Para atender a estas preocupaciones, se comenzará con la tarea de los terapeutas de escuchar los aspectos políticos y familiares e intervenir en ellos, ya que, por los general, son de más fácil comprensión. Escuchar e intervenir en los asuntos políticos y familiares. Al seguir esta estructura que se describe antes, los temas de apertura de una reunión comunitaria son, a menudo, de naturaleza política y familiar. Saludar, hacer los anuncios y discutir los cambios en el hospital o entre el personal son de esta naturaleza, como muchos de los asuntos que pacientes y personal sacan a relucir después de la introducción. Por ejemplo: Aproximadamente a los 10 minutos de inicio de la reunión comunitaria, la señora A, una mujer alta y anciana, le preguntó a la terapeuta: "¿Qué hace usted con las personas que cambian los canales de la televisión". La terapeuta estaba confundida y le pidió a la mujer que le dijera a la comunidad qué es lo que había estado sucediendo. De manera encolerizada describió como Beto, un nuevo paciente adolescente de la unidad, entraba a la sala donde ella y otros pacientes estaban viendo televisión, cambiaba los canales, los veía por un momento y después se iba. Esta queja tiene la marca de lo político y familiar: preocupación acerca de la política de ver televisión y el tratamiento a los compañeros pacientes. La terapeuta realiza una intervención que cubre dos propósitos. El primero consiste en invitar a una aclaración y a mayor discusión del tema; el segundo invita a la mujer a que incluya a toda la comunidad en la discusión y no sólo a la terapeuta. Se requiere que la terapeuta, personal y pacientes escuchen más si es que han de comprenderse y atenderse adecuadamente las quejas de esta mujer. La reunión continuó: La terapeuta escuchó en silencio durante unos cuantos minutos para ver si la señora A tenía más que decir. Ella no dijo más. El ambiente se sentía bastante incómodo. La terapeuta lo notó y preguntó si otras personas tenían algo que añadir a la historia de la señora A. Varias personas murmurarón en voz baja. La terapeuta los alentó a hablar. El señor B, un miembro del grupo que veía televisión, gritó: "Beto está fuera de control. No se le debería permitir hacer esas cosas". Varios otros pacientes hicieron lo mismo y se quejaron acerca de que Beto cambiara los canales. Por último, Beto habló en su defensa. Discutió que "esos viejos" estaban ocupados hablando y que no veían en realidad el programa: "De Como se indica después, gran parte de los que se dice acerca de los terapeutas—líderes también se aplica a la conducta del personal en la reunión comunitaria. modo que tan sólo le cambié de un canal a otro". Estos comentarios crearon más irritación, pero también condujo a mayor discusión tanto del 126 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Reunión comunitaria 127 (Capítulo 6) personal como de los pacientes y Beto se las arregló para obtener cierto apoyo de otros pacientes que sentían que la señora A y sus amigos dominaban la televisión. Un miembro del personal aclaró que la televisión estaba disponible para todos los pacientes y que, cuando estaba en uso, los pacientes deberían considerar las necesidades de las otras personas. Algunos pacientes y personal sugirieron que 8eto le preguntara a las personas sentadas cerca de la televisión si estaban viéndola antes de cambiar de canales. otros pidieron que el grupo de la señora A considerara los deseos de otras personas. En esta fase de la reunión, la queja se elaboró y discutió de manera bastante amplia, en ocasiones en forma clara y en otras de modo confuso. La primera intervención de la terapeuta consistió en permanecer callada. El silencio fue importante porque le informó que la señora A no tenía más que decir en ese punto y también le hizo saber el grado de tensión en la comunidad en cuanto al incidente. Esto la condujo a su segunda intervención, con la que invitó a que se discutiera más acerca del conflicto y con ello facilitó que varios pacientes que, de otra manera, hubieran estado renuentes a hablar, expresaran sus preocupaciones. En resumen, las intervenciones de la terapeuta hasta este punto tenían el propósito principal y el efecto de permitir que el conflicto se elaborara, que se alentara mayor participación de pacientes y personal por igual y de conducir a soluciones potenciales a un problema político y familiar. Por casualidad y de manera importante, también creó un sentido de confianza y seguridad mediante su disposición a escuchar lo que los miembros tenían que decir. La reunión continuó: De manera renuente, la señora A y Beto estuvieron de acuerdo con las sugerencias de los pacientes y personal y la reunión prosiguió a paso lento. La terapeuta se percató de que la crisis no había finalizado. Continuó escuchando. Un paciente perturbado y confuso, el señor C, pidió decir un poema que había creado. Se puso de pie y habló de paz y belleza que,. en un mundo en guerra, sólo podían obtenerse mediante hablar con Dios, la autoridad suprema. Después se sentó. La señorita D levantó la mano, "Dígame doctora. ¿Qué hacemos si Beto cambia los canales y le decimos que estamos viendo la televisión y no nos escucha?", preguntó tropezando con las palabras. Un miembro del personal de enfermería reconoció la necesidad de intervención desde "arriba" y dijo que la señorita D le debería informar del problema a la enfermera en turno. La señorita D dijo "gracias". La reunión se apaciguó, el asunto parecía restrelto y los miembros atendieron a otras cosas. En ocasiones, la discusión abierta de las preocupaciones políticas y familiares y la solución de los conflictos entre miembros constituye una respuesta suficiente a los dilemas que pacientes y personal sacan a relucir en la reunión comunitaria. Los pacientes aprenden el valor de la discusión abierta, obtienen cierta capacidad para controlar sus impulsos y aprenden a vivir con otros. Las intervenciones primarias de los terapeutas son aquellas que facilitan mayor diálogo, aclaran lo que se discute y determinan límites para la conducta desorganizante. Sin embargo, en el ejemplo anterior estas intervenciones (aunque útiles y necesarias) no fueron suficientes. Después de que se discutieron otros asuntos que eran de naturaleza similar al conflicto original, los pacientes regresaron a hablar de Beto y la televisión: Aparentemente de la nada y después de un periodo de diálogo animado, la señorita D dijo, con palabras farfullantes debido a la influencia de los medicamentos, "No creo que debamos hablar con la enfermera en turno". "Usted doctora", dijo, señalando a la terapeuta, "debería echar a Beto del hospital". Después abandonó la reunión. la terapeuta se dio cuenta, como lo había sospechado por algún tiempo, que había más que sólo el conflicto con la televisión. Éste era más que sólo un caso de conflicto racional, político y familiar. Las verdaderas preocupaciones de los pacientes aún no se habían atendido. Para ayudar a los pacientes en este punto, era imperativo que la terapeuta y el personal también pensaran en la reunión comunitaria como teatro y que intervinieran de maneras que aclararan el mensaje teatral. En pocas palabras, los terapeutas tenían que atender no sólo lo que denotaban los asuntos políticos y familiares, sino también a la connotación que tenían. Escuchar e intervenir en cuanto a aspectos teatrales. A medida que la reunión continuó, la terapeuta recopiló trozos de información que se le habían dado acerca de la comunidad del hospital antes de que comenzara la reunión. Supo que varios pacientes, en especial los miembros del grupo de la televisión, estaban muy molestos con Beto. También se enteró de que el personal estaba agotado debido a las nuevas admisiones y a una disminución en el personal. Varios miembros del personal estaban de vacaciones. También recordó comentarios hechos por los pacientes durante la primera parte de la reunión. Recordó la preocupación del señor B acerca del control, el comentario de Beto de que las personas viejas no estaban realmente prestando atención, el llamado psicótico del señor C z la autoridad suprema para que impusiera la paz y la frustración de la señorita D acerca de que se le pidiera que hablara con la enfermera en turno y su petición de que la terapeuta se deshiciera de Beto. La terapeuta también notó su propio estado emocional durante la reunión. De inicio sintió que las cosas iban bastante bien y que los miembros manejaban de manera efectiva un conflicto rutinario. A medida que pasó el tiempo, se sintió más y más frustrada, incapaz de satisfacer las necesidades de los pacientes, en especial de la señorita D, y le sorprendió qué tan aliviada se sintió cuando esta persona abandonó la reunión. Con base en estos datos, hipotetizó que los pacientes podrían estar hablando, en 128 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica términos derivativos y metafóricos, acerca de sentimientos (Capítulo 6) (es muy probable que de enojo) que tenían hacia el personal. La reunión continuó. Cuando se fue la señorita D, un miembro del personal la siguió para asegurarse de que estuviera bien. La reunión se volvió bastante silenciosa. Después Pilar, una adolescente muy sensible, dijo "Paty", refiriéndose a la señorita D por su primer nombre, "ha estado enojada todo él día con todos; es una verdadera molestia". La terapeuta intervino al ver que se había creado otro chivo expiatorio. "Quizás la señorita D no es la única que está enojada. Sé que como personal no hemos estado tan disponibles en estos días como es común". Pilar replicó, "¡maldito lenguaje de loquero!". "No", dijo Beto, "Paty se puso muy enojada cuando trató de hablar con [una enfermera] acerca de mí y no pudo encontrarla. Recuerdo porque me reí de ella. Poco a poco la conversación cambió y otros hablaron de qué tan frustrados se sentían con esta enfermera en particular cuando no podían encontrarla. la enfermera escuchó en silencio. Estuvo tentada a defenderse, dado lo agotada que se sentía. En lugar de ello, reconoció la frustración de los miembros y el hecho de que no había estado tan disponible corno de costumbre. Los pacientes aceptaron sus comentarios y estuvieron de acuerdo y comenzaron a atacar a otros miembros del personal que no estaban presentes. La terapeuta intervino de nuevo y dijo "Ninguno de nosotros está tan disponible en este momento como lo está por lo común, incluyéndome a mí. No es sorprendente que se desquiten uno con otros y contra el personal que está ausente". Después de esta intervención disminuyeron las acusaciones y los enfermos pudieron hablar acerca de la frustración, el enojo y el temor que experimentaban durante el periodo vacacional de verano. El temor se volvió el tema predominante, miedo a que no se !es diera buen tratamiento y a que no hubiera nadie a cargo. Se había descifrado y comprendido el mensaje del drama de la reunión comunitaria, al menos lo suficiente como para posibilitarle a los pacientes que reconocieran sus sentimientos y pudieran aceptar que, bajo las circunstancias, lo que decían tenía sentido. Se redujo la proyección de esos sentimientos sobre otras personas y la elección de chivos expiatorios. Los conflictos antes políticos y familiares también perdieron mucho de su veneno, La terapeuta le había permitido a los miembros darle voz a lo que Langs (1978) llamó su tarea adaptativa y Ezriel (1950) denominó la tensión común del grupo. Diversos aspectos de escuchar lo que quieren decir los asuntos políticos y familiares de una reunión comunitaria se ilustran o implican en este ejemplo clínico. Primero, los terapeutas escuchan a los niveles políticos, familiares y teatral al mismo tiempo y a través de toda la reunión. Segundo, para determinar lo que Reunión comunitaria 129 quieren decir las comunicaciones políticas y familiares, los terapeutas escuchan los datos a partir de una variedad de fuentes y desde una diversidad de ángulos, incluso los datos que se adquieren antes y durante la reunión, el flujo de los temas en el transcurso de ésta y su propia experiencia de la reunión (Rice y Rutan, 1987; Langs, 1978). A partir de estos datos se realizan hipótesis acerca de lo que quieren decir las comunicaciones. La hipótesis que recibe mayor apoyo de los datos conduce a una intervención. Tercero, las intervenciones que la experiencia clínica sugiere que son más útiles son aquellas que atienden a eventos del aquí y ahora, que tienen sentido en cuanto a la experiencia actual. También tienen una naturáleza para el grupo completo y no se enfocan en individuos en particular (Kibel, 1978; Winer y Lewis, 1984). Sin embargo, es importante señalar que las interpretaciones no son sólo afirmaciones vagas y generales acerca de la comunidad. Estos argumentos con frecuencia generan mayor enojo, frustración y regresión entre los miembros. En lugar de ello, son afirmaciones que se dirigen hacia actitudes activas específicas, probablemente preconscientes, acerca de los terapeutas y personal. Por último, es importante que terapeutas y personal estén dispuestos a tolerar y permitir la crítica acerca de sí mismos durante el proceso de escuchar, sin volverse masoquistas ni demasiado defensivos. En el ejemplo, esto se ilustró con la respuesta de la enfermera. Durante el momento álgido de la reunión comunitaria, los terapeutas también deben prestarle atención a cada uno de miembros. Es evidente que durante una reunión comunitaria los terapeutas no pueden escuchar las comunicaciones individuales de manera tan cuidadosa ni con tanta atención a los detalles como lo pueden hacer durante la terapia individual o de grupo. Pero los terapeutas necesitan escuchar a los individuos lo suficientemente bien como para comprender que sus comunicaciones expresan la tensión común del grupo. Esto se ilustró en el ejemplo clínico anterior cuando la terapeuta recordó las comuni caciones de diversos miembros. Los terapeutas también necesitan escuchar las comunicaciones de los individuos para estar alerta de la manera en que estén respondiendo al drama de la reunión con sus poderosas fuerzas regresivas. Cuando la señorita D abandonó la reunión era importante que un miembro del personal estuviera disponible para verificar su estado. La conducta de la señorita D era una expresión de su enojo y frustración ante la falta de disponibilidad del personal y en ese sentido estaba a tono con la tensión común del grupo. Pero también era bastante posible que la señorita . D tuviera dificultades con el control de impulsos, comenzara a fragmentarse y a tener una regresión grave y pudiera necesitar atención especial para ayudarla a contener ese proceso. Una mayor discusión acerca del tema en terapia individual y grupal pueden ayudar a la señorita D a beneficiarse de esa lucha regresiva. Papel del personal. Aunque los miembros del personal tienen menos responsabilidad por la reunión que los terapeutas—líderes designados, su papel tiene notables similitudes con aquel de los terapeutas—líderes. El personal también tiene la responsabilidad de escuchar de manera cuidadosa a los tres 130 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Reunión comunitaria el 131 (Capítulo 6) niveles de las comunicaciones de los pacientes y responder en consonancia. En ocasiones puede pedirse que los miembros del personal, como representantes de diversos subsistemas de personal como son los de terapia grupal, médico y de enfermería, hablen en función de esos papeles políticos y profesionales, En otras ocasiones tal vez se requiera que se atiendan conflictos que uno o más pacientes tienen con ellos. El personal tendrá que utilizar su juicio clínico para decidir qué tanto del conflicto puede resolverse en la reunión comunitaria y qué tanto debe atenderse en otro sitio. Por ejemplo, si un paciente está enojado por algún evento en terapia individual y lo saca a relucir con el terapeuta individual durante la reunión comunitaria, es probable que sea más útil que el terapeuta reconozca la importancia del tema y sugiera que los discutan con más detalle durante la siguiente sesión. Por otra parte, un conflicto con otro terapeuta, que afecta directamente a varios pacientes y su vida dentro de la comunidad, es probable que se atienda mejor, de manera más amplia y abierta, en la reunión. Aun en otras ocasiones, el personal, como la enfermera del ejemplo, tendrá que atender a mensajes más sutiles y encubiertos de parte de los pacientes. Por último, y de manera no poco frecuente, es posible que el personal se encargue de todos los niveles anteriores de comunicación dentro de un sólo asunto. Para hacer más efectivo el papel de los miembros del personal, es importante que los terapeutas-líderes y el personal tengan una oportunidad para hablar acerca de la reunión comunitaria entre sesiones, de preferencia inmediatamente después de la reunión. Esta plática hace posible que el personal exprese su comprensión de la reunión, aclare los malos entendidos y se vuelve una herramienta efectiva para entrenar al nuevo personal en la manera de escuchar y participar en la reunión comunitaria. RESUMEN Dentro de este capítulo, se considera a la reunión comunitaria como el grupo central de tratamiento de los hospitales psiquiátricos. En la reunión donde la cultura, valores y prácticas del hospital se transmiten de una generación de pacientes a la siguiente; el lugar donde se unen todos los otros tratamientos y las diversas reuniones formales e informales entre y dentro del personal y los pacientes y es un escenario donde se representan los mundos internos inconscientes e irracionales de los participantes, al igual que los mundos maduros, conscientes y racionales. En la reunión comunitaria los pacientes aprenden mucho acerca de trabajar en una institución y cómo convivir con otros, habilidades en las que, con frecuencia muchos de ellos tienen deficiencias importantes. Es también el lugar donde pueden abordarse los conflictos interpersonales y donde las proyecciones a veces atemorizantes de los miembros de la comunidad pueden contenerse y comprenderse, con lo cual se reduce el acting out en los pisos o dentro del área del hospital. Debido a su naturaleza central, la reunión comunitaria puede contribuir de manera significativa al éxito de otros tratamientos y a la creación de una atmósfera hospitalaria que sea conducente a la salud. Sin embargo debido a su tendencia a escindirse en grupos más pequeños, a reforzar las proyecciones individuales y a amenazar las identidades personales, la reunión comunitaria también se convierte en una poderosa fuerza antiterapéutica si no se le conduce' y estructura bien. Así, es importante que se definan con claridad los contratos de la reunión comunitaria y se mantenga de manera adecuada su marco. También es importante que los líderes-terapeutas y el personal escuchen y atiendan a los asuntos de política, familia y teatro y que se pongan a tono tanto con lo que denotan las interacciones y comunicaciones de los miembros como con su connotación» REFERENCIAS Almond R.: The Zar Cult of Ethiopia, in The Healing Communinity: Dynamics of the Therapeutic Milieu. New York, Jason Aronson, 1974, pp 161179 Bergman MS: Ar.atomy of Loving. New York, Columbia University Press, 1987 Bion WR: Experiences in Groups. New York, Basic Books, 1959 Buber M: I and Thou. New York, Charles Scribners Sons, 1958 Ellenberger HF: The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. New York, Basic Books, 1970 Ezriel H: A psychoanalytic approach to group treatment. Br J Med Psychol 23:59-74, 1950 Foulkes SH: Therapeutic Group Analysis. New York, International Universities Press, 1977 Greene LR, Morrison TL, Tischler R, et al: Aspects of identification in the large group. J Soc Psychol 111:91-97, 1980 Jones M: The Therapeutic Community. New York, Basic Books, 1953 Kernberg O: Regression in groups, in Internal World and External Reality: Object Relations Theory Applied. New York, Jason Aronson, 1980, pp 211-273 Kibel Hll: The rationale for the use of group psychotherapy on a short-terco unit. Int J Group Psychother 28:339-358, 1978 Kindts P, Verhaest S: Le "community meeting" dan ka communauté thérapeutique. Acta Psychiat Belg 80:295-306, 1980 Kirsch J, Kroll J, Cross B et al: Inpatient community meeting: problems and purposes. Br J Med Psychol 54:35-40, 1981 Langs R: The Listening Process. New York, Jason Aronson, 1978 Main TF:The hospital asa therapeutic institution. Bull Meeninger Clin 10:6670,1946 Mann J: Time-Limíted Psychotherapy. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1973 132 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 6) McMillan SD: An application of Turquet's basic—assun!ption oneness to the analysis of a group in search of utopia. Human Relations 34:475-490, 1981 Morrison TL, Greene LR, Tischler R, et al: Manifestations of splitting in the large group. J Soc Psychol 125:601-611, 1985 Pfister O: Instincktive Psychoanalyse unter de Navaho—Indianerm. Imago 18:81109, 1932 Raguenau, Father: The jesuit relations and allied documents, in The Discovery of the Unconscious, Vol 8. Edited by Ellenberger HE. 1987, pp 260-262 Rice CA, Rutan JS: The charismatic leader: asset or liability. Psychotherapy: Theory, Research and Practice 18:487-492,1981 Rice CA, Rutan JS: Inpatient Group Psychotherapy: A Psychodynamic Perspective. New York, Macmillan, 1987 Stevenson MC: The Zuni Indians: their mythology, esoteric fraternities and ceremonials. Annual Report of the Bureau of American Ethnology, Vol 23. Washington, DC, Smithsonian Institution, 1901, pp 3-106 Turquet PM: Leadership: the individual and the group, in Analysis of Groups: Contributions to Theory, Research and Practice. Edited by Gibbard GS, Hartman 1, Mann RD, London, Jossey—Bass, 1974, pp 349-371 Turquet P:Threats to identity in large groups, in The Large Group: Dynamics and Therapy. Edited by Kreeger L. Itasca, 1L, F. E. Peacock, 1975, pp 87-114 von Bertalanffy L: General Systems Theory: Foundation, Development, Applications. New York, George Braziller, 1968 Winer JA, Lewis L: Interpretive psychotherapy in the community meeting. Psychiatry 47:333-341, 1984 Grupos en el hospital diurno Lawrence L Kennedy, MD ANTECEDENTES HISTÓRICOS El primer hospital psiquiátrico diurno, u "hospital sin camas", comenzó en Moscú en 1933. Dzhagarov (1937) escribió acerca de su experiencia al dar inicio a un programa que consistía en su mayor parte de terapia laboral. Trató a 80 pacientes al mismo tiempo durante un promedio de dos meses. Es interesante señalar que el programa se inició debido a la carencia de camas y los fondos inadecuados en una gran institución bastante típica para pacientes psicóticos. Estas condiciones se aproximan al clima económico actual en el medio de la atención mental en Estados Unidos. El primer hospital psiquiátrico diurno que se conoce en el hemisferio occidental lo desarrolló D. Ewen Cameron en el Allan Memorial Institute of Psychiatry en Montreal, Canadá, en 1947 (Cameron, 1947). Cameron presentó sus ideas acerca de "una forma experimental de hospitalización para pacientes psiquiátricos" en una reunión de la American Psychiatric Association en Nueva York en mayo de 1947. En ese entonces, indicó que la psiquiatría había tomado muchas de las ideas de otras áreas de la medicina en el desarrollo de los hospitales psiquiátricos. A pesar de que encontró que algunas de estas ideas era útiles, reconoció que, en ocasiones, lo que.se aplicaba al tratamiento hospitalario de la enfermedad física no se adaptaba a los hospitales donde se trata la enfermedad mental; "un hospital es un lugar donde el paciente va a la cama; es un sitio donde un enfermo permanece hasta que está bien, o tan bien como lo pueda hacer sentir 133 134 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 7) el médico, y donde sólo se trata al paciente" (Cameron, 1947, página 60). Cameron era el apropiado para ser la fuerza dinámica detrás del descubrimiento de los programas diurnos. Había estudiado el enfoque psicobiológico de Adolph Meyer y era responsable de varios enfoques innovadores en psiquiatría. Estos se describen en un escrito de Goldman y Arvanitakis (1981) quienes indican que: El Allan Memorial Institute, bajo la supervisión del doctor Cameron, fue el primer hospital psiquiátrico abierto en Canadá. Hombro con hombro con el hospital abierto, enfatizó la importancia de admitir sólo pacientes voluntarios. Estos dos avances requirieron nuevos enfoques de tratamiento que no dependían del cristal irrompible, de ventanas con barrotes y pabellones cerrados. Estas modalidades incluirían psicofarmacología y terapias físicas, enfoques psicosociales que enfatizan la integración grupal y uso creativo del diseño arquitectónico del hospital para el avance en las metas terapéuticas. (página 366) Goldman y Arvanitakis (1981) consideraron que el interés de Cameron en la arquitectura del hospital psiquiátrico y sus ideas acerca del hospital diurno se unieron en la construcción del ala original, de forma de T, en el Allan Memorial Institute que se construyó en 1954 bajo sus auspicios: El hospital diurno contenía en una de las alas que tiene el edificio principal, además de un espacio de vivienda que se caracterizaba por la ausencia de camas, otros aspectos ambientales importantes que deben considerar. se. Los muebles se asemejan a aquellos en un entorno humano con cortinas sobre las ventanas, muebles cómodos, la presencia de objetos rompibles o de otro tipo y demás. Este ambiente se diseña para atraer al paciente hacia una vida completa y madura y estimular las expectativas positivas de que se comportará de manera responsable, conceptos que delineó originalmente Cameron. Por definición, hay puertas abiertas en el hospital diurno, un elemento ambiental que presupone a un individuo libre que busca tratamiento de manera voluntaria, no a una bestia salvaje a la que necesita enjaularse. (Página 366) Cameron (1947) también creía que, con frecuencia, el enfermo mental no requería de cuidados las 24 horas. Un programa de hospital diurno era similar a la vida cotidiana en la que el paciente iba a tratamiento sólo durante el día, de la misma manera que podría asistir al trabajo. Tampoco se consideraba esencial la separación del ambiente y las relaciones personales. De hecho, Cameron (1947) afirmó que "en apariencia, el hospital diurno tiene la ventaja adicional de que ir a casa cada noche y regresar cada mañana parece actuar como una reafirmación diaria del hecho de que el paciente está allí de manera voluntaria" (página 62). Enfatizó el punto de que sólo se puede considerar la existencia del paciente psiquiátrico dentro del contexto donde éste sea un miembro de su Grupos en el hospital diurno 135 familia y de la sociedad. Esto implica que las familias deben ser parte del tratamiento. Pronto se introdujeron programas de grupo y un énfasis en los enfoques psicológicos grupales. Una importante fase del desarrollo del hospital diurno también tuvo lugar en Inglaterra, donde Joshua Bierer (1964) comenzó el Marlborough Day Hospital. Bierer estaba interesado en el tratamiento social de personas con enfermedades mentales y comenzó clubes sociales que se basaban en la comunidad. Moli (1953, 1957) desarrolló un programa de hospital diurno en el Montreal General Hospital en 1950 y también formuló su programa tomando como base a las ideas de Camcron. En 1949 se fundó un programa de hospital diurno en la Clínica Menninger en Topeka, Kansas (Barnard y colaboradores, 1952), después de que miembros del personal de la clínica visitaron el programa de Cameron. Este programa siguió el concepto de "ambiente terapéutico" como se había desarrollado en el Hospital Menninger bajo la dirección de William C. Menninger (1936). En este programa el hospital diurno era tan sólo una extensión del tratamiento psiquiátrico de pacientes internos. Parte del tratamiento de estos pacientes incluía una amplia variedad de terapias de actividad que los psiquiatras prescribían a cada uno de sus enfermos. Los pacientes en el hospital diurno asistían a estos mismos programas de actividad y se mezclaban con los que estaban internos. Esto proporcionaba a los pacientes internos una útil transición hacia la vida comunitaria. Los informes en este programa también señalaban que las indicaciones para la hospitalización diurna no se vinculaban con ninguna categoría diagnóstica específica. El programa Menninger también incluía de manera ocasional a los miembros de la familia en las actividades terapéuticas. Esto le proporcionaba a la familia una mejor comprensión del tratamiento y facilitaba el regreso del paciente a su hogar. El siguiente empuje importante en el desarrollo de programas de hospital diurno en Estados Unidos provino de la aprobación de la Mental Health Centers Act en 1963. Esta acta del congreso requería que los programas de hospital diurno fueran parte de los centros comunitarios de salud mental. FILOSOFÍA Los fundamentos filosóficos de los programas de hospital diurno han variado de manera amplia. Esto ha conducido a una gran cantidad de avances confusos, pero frecuentemente creativos, acerca de la hospitalización parcial. Un aspecto filosófico que de igual manera facilitó e impidió el desarrollo de los hospitales diurnos fue el prejuicio antihospital en los primeros tiempos del desarrollo de los centros comunitarios de salud mental. La desinstitucionalización de los decenios de 1950 y 1960 en Estados Unidos y el desarrollo de los centros 136 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 7) comunitarios de salud mental posee fundamento filosófico la creencia de que podía tratarse desde el principio a los individuos en los centros de salud mental y en sus propias comunidades y, por tanto, se prevendría su hospitalización. El movimiento del centro comunitario de salud mental fue, en cierto sentido, no sólo un movimiento antihospital sino también antípsiquiátrico. Muchos hospitales diurnos se consideraban a sí mismos casi como adversarios de las unidades para internamiento. La hospitalización se consideraba como algo que destruía el espíritu y alienaba de la sociedad a enfermos mentales. Zwerling y Wilder (1964) encontraron que la hospitalización diurna era una alternativa apropiada a la hospitalización de 24 horas para enfermos mentales graves. Su estudio mostró que, de hecho, se aceptó para tratamiento en el hospital diurno a dos tercios de un grupo de pacientes internos de reciente admisión que se asignaron de manera aleatoria a dicha forma de hospitalización. Al tercio restante se le rechazó y se le dio tratamiento con una base de internamiento. De los pacientes a los que se aceptó en el hospital diurno, tres quintas partes nunca requirieron ingresar en el servicio para pacientes internos. Estos estudios parecieron promover la idea de que la hospitalización no era apropiada o, al menos, no era necesaria para muchos pacientes. De alguna manera esta idea generó una división creciente entre hospitales diurnos y unidades para internamiento que existe hasta el momento. Cada programa parece poseer su propio terreno y aún existen muchas indicaciones de que se subutiliza al hospital diurno. Es probablemente cierto que las fortalezas de los pacientes se enfatizan más en el hospital diurno, que requiere de participación más activa de parte del enfermo desde un inicio. Este énfasis en la fortaleza puede ser productivo y útil para pacientes que son capaces de responder a estas expectativas y puede contrarrestar los efectos negativos potenciales de la hospitalización completa: regresión, dependencia y aislamiento. Astrachan y colaboradores (1970) delinearon diversas tareas primarias del hospital diurno: 1) proporcionar una alternativa a la hospitalización de 24 horas; 2) brindar un ambiente de cuidado transitorio que tenga la t area de facilitar el reingreso de los pacientes antes hospitalizados a la comunidad y 3) suministrar una estructura que dé aquellos servicios psiquiátricos que la comunidad define como una necesidad pública primordial. Una vez que el hospital diurno define su tarea principal, puede avanzar entonces en el proceso de decidir qué tipo de tratamiento, personal y otros programas pueden necesitar. Por ejemplo, al diseñar un hospital diurno como una alternativa a la hospitalización de tiempo completo, es importante proporcionar una variedad de tratamientos que se incluyen en el hospital psiquiátrico tradicio nal. Son importantes los programas que enfatizan el tratamiento grupal, la terapia familiar y la medicación. También, la fácil disponibilidad de una unidad hospitalaria es, de manera obvia, algo esencial para estos programas. Los hospitales diurnos que tienen la tarea principal de facilitar la transición del paciente a la comunidad, necesitan programas bastante diferentes. Por ejemplo, en este programa se pone gran esfuerzo en las actividades de resocialización y rehabili- Grupos en el hospital diurno 137 tación, incluso programas vocacionales. Existe una menor necesidad de intervención médica en este ambiente. AMBIENTE "GRUPAL" El concepto de Maxwell Jones (1953) acerca de "la comunidad terapéutica" se desarrolló en hospitales psiquiátricos pero pronto dominó a los hospitales diurnos. Este autor enfatizó la alteración de las barreras tradicionales entre personal y pacientes al hacer que los pacientes tengan una participación más activa en el desarrollo de sus programas de tratamiento y en la operación en curso de las unidades hospitalarias. Este mayor relieve en la importancia del ambiente social del hospital se ha trasladado a los hospitales diurnos. La mayor parte de los hospitales diurnos, a través de esfuerzos como la de la comunidad terapéutica y el uso de grupos y actividades de gobierno de parte de los pacientes, acentúan la importancia de la pertenencia de los pacientes a un grupo y a una cultura dentro del hospital diurno. Se ha puesto considerable interés en ayudar a los pacientes de reciente admisión a integrarse a la comunidad, en asistir a aquellos que serán dados de alta a que se preparen para irse y en ayudar al grupo completo a que experimente sus propias reacciones a las entradas y salidas. Un problema muy importante de la mayoría de los pacientes con incapacidades psiquiátricas tiene que ver con su aislamiento. El medio terapéutico del hospital diurno intenta hacer que el paciente participe en encuentros sociales productivos. ENFOQUES DE GRUPO Varios autores han intentado desarrollar una perspectiva teórica concerniente al uso de los grupos en los programas de hospitalización parcial. Fidler (1975) describió el desarrollo de grupos multimodelo dentro de un hospital diurno en los que el interés se ponía en el mantenimiento de la integridad de un grupo pequeño a lo largo de todo un día en el programa de tratamiento. Los pacientes se trasladaban de un grupo a otro a lo largo del día. El grupo al que se asignaba al enfermo en el momento de la admisión se mantenía con la misma membresía y el paciente permanecía dentro de este grupo hasta su alta. Fidler consideraba que esto proporcionaba un alto nivel de máxima cohesión en la experi encia de tratamiento grupal. DiBella y colaboradores (1982) afirmaron que, "por definición, los programas de hospitalización parcial son un grupo y el uso de éste como método de tratamiento implica cierta creencia teórica acerca del origen de los 138 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 7) problemas psicológicos y de la mejor manera en que puede hacerse una aproximación hacia ellos dentro del tratamiento" (página 59). Estos autores listan las ventajas del tratamiento grupal: 1. El individuo tiene la oportunidad de recibir apoyo no sólo de parte del terapeuta sino también de otras personas. 2. Los grupos dan mayor oportunidad de que se reduzcan las interacciones cuyo funcionamiento es inapropiado (es decir, timidez, silencio y retraimiento) con personas que no son psicoterapeutas profesionales. 3. El grupo proporciona una excelente oportunidad para la prueba de realidad. 4. Los grupos brindan una oportunidad inmediata para el procesamiento individual de la información reciente que se ha dado dentro del grupo. 5. Los grupos suministran una oportunidad para la experimentación y práctica en la toma de diversos roles. 6. La experiencia de grupo proporciona múltiples modelos conductuales con los cuales pueden identificarse los miembros del grupo. 7. Es fuerte la orientación de realidad en el grupo, debido a que las transferencias se mantienen bajo control. 8. Existe cierta disminución de las reacciones de contratransferencia por medio del uso del método de tratamiento grupal. 9. Los grupos permiten la conservación de los recursos económicos y mayor eficiencia del tiempo del personal. DiBella y colaboradores (1982) también discutieron la ventaja de los "grupos interconectados", una serie de eventos de grupo que ayudan a que se intensifique el tratamiento y proporcionan una variedad de experiencias para el paciente. Los grupos interconectados podrían incluir grupos de diversos tamaños, vocacionales, de arte y música y diversos grupos sociales y recreativos. DeChant y Heil (1982) intentaron desarrollar un marco teórico para la planificación de los grupos en los programas de hospitalización parcial. Describieron un programa en el que grupos psicoterapéuticos de muchos niveles funcionan como un núcleo integrador para una diversidad de habilidades terapéuticas. Washburn y Conrad (1978) describieron una variedad de programas grupales dentro de una estructura de hospital diurno que incluyen grupos con enfoques recreativos, sociales, de rehabilitación y psicológicos. Casi cualquier tipo de grupo es posible dentro de un hospital diurno. Los grupos pueden ir desde los grupos terapéuticos expresivos, orientados al insight, hasta los de tipo educativo o con una orientación bien definida a la tarea. Por ejemplo, un grupo de tarea podría enfocarse en el desarrollo del conocimiento acerca de agencias comunitarias o el aprendizaje de un oficio o de habilidades en la cocina. Otros grupos tal vez tengan una naturaleza puramente social o recreativa, como los grupos de ejercicio o voleibol y boliche. Se puede enseñar a algunos grupos de manera educativa y pueden incluirse clases acerca de los efectos secundarios de los medicamentos, programas de orientación en Grupos en el hospital diurno 139 habilidades de búsqueda de empleo o clases sobre sexualidad. La dificultad reside en conocer qué tantos y qué tipos de grupos se necesitan en un determi nado hospital diurno. Sin embargo, es claro que el tratamiento enfocado en el grupo es uno de los apoyos principales de los hospitales diurnos PSICOTERAPIA DE GRUPO La terapia grupal es un método por excelencia para el hospital diurno en cuanto a que los grupos reproducen de manera clara los problemas con los que se enfrentan los pacientes—miembros en su vida cotidiana. La problemática central en todos estos grupos es el de la dependencia contra la autonomía. La terapia de grupo ofrece un entorno sociopsicológico en el que estos problemas pueden ?tenderse con los compañeros. Con frecuencia, los hospitales diurnos tienen como uno de sus principales propósitos facilitar la transición a la vida comunitaria. De aquí que los pacientes participan en luchas no sólo por separarse de la experiencia del hospital donde se sintieron atendidos de manera segura, sino también por comenzar a asumir de manera gradual un conjunto de tareas vitales adultas. Los hospitales diurnos proporcionan oportunidades estimulantes para estos individuos, quienes tal vez sean pacientes de medio tiempo y ciudadanos de medio tiempo para la sociedad en su conjunto. Este estatus les da muchas oportunidades para practicar los intentos de individuación (Crafoord, 1977). Crafoord describió la atmósfera de un hospital diurno para adolescentes, en Suecia, que es similar al fenómeno psicológico de un objeto transicional como lo describió Winnicott (1953). Los pacientes saben que existe el hospital diurno y que pueden entrar y después salir, con lo que obtienen fuerza a través del tiempo. Esto brinda una poderosa herramienta para la maduración. Como afirmó Crafoord (1977): los miembros del personal en el hospital diurno, o aún la estructura física en si, se vuelven un objeto transicional para el paciente —una imagen materna sin las características amenazantes de la madre verdadera, un objeto al que el paciente puede amar, interponer, arrojar de un lado al otro, escupir y tomar de nuevo. Ofrece la posibilidad de volver a actuar la experiencia de separación una y otra vez, con lo que se posibilita que las imágenes del sí mismo y objetales se integren en límites del yo para adquirir estabilidad. (página 395) En grupos de 8 a 10 pacientes, con frecuencia con un coterapeuta, los pacientes observan un conjunto de conductas que se relacionan con sus incitaciones de independencia. El grupo tiene la oportunidad de observar a un nuevo miembro que entra, quien puede haber dejado hace poco el hospital, y que aún puede estar 140 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 7) luchando con la ansiedad acerca de su inminente separación del personal del hospital, al igual que la preparación de otros miembros que están casi listos para irse del hospital diurno. Este último grupo son individuos que en general han adquirido gradualmente responsabilidades como un empleo, un departamento, escuela y nuevas relaciones. Con una buena mezcla de pacientes en ambos extremos del espectro, estos grupos proporcionan una poderosa oportunidad para que los pacientes observen las conductas entre sí, como si vieran en muchos espejos mientras que examinan sus propias dificultades. El grupo de pacientes asume un fuerte rol para proporcionar apoyo y retroalimentación a sus miembros. Una de las maneras en las que los pacientes asisten a otros enfermos tiene que ver con la vigilancia del tratamiento. Los pacientes se hacen conscientes del potencial de cada uno hacia las preocupaciones suicidas, para no obedecer las órdenes de medicamentos, para el retraimiento y para todo un conjunto de conductas sintomáticas. El grupo de pacientes es capaz de detectar con rapidez estos síntomas y atenderlos de manera activa como una parte del tratamiento. Los siguientes ejemplos de caso ilustran qué tan efectivos son los miembros para confrontar a otros: Caso 1 A la señorita A, una joven mujer con personalidad límite que solía tener grandes dificultades con sus fines de semana, la confrontó otro miembro acerca de si había estado bebiendo e ingeriendo drogas en el fin de semana. A pesar de que, de inicio, se mostró enojada por la confrontación, la señorita A comenzó a llorar e indicó que había tenido un fin de semana particularmente difícil y que se había sentido perdida y confusa. Otros pacientes se unieron a la discusión y la desafiaron a que planificara de manera más cuidadosa sus fines de semana y a que utilizara los servicios de apoyo disponibles. El grupo le sugirió también que podría requerir una corta rehospitalización para tomar el control sobre sí misma. Caso 2 En otro grupo, el señor 8, un joven que recientemente había dejado el hospital después de una grave depresión y de un intento de suicidio, volvió a describir la discusión que había tenido con su padre en cuanto al dinero. Otros miembros platicaron sobre dificultades similares e indicaron qué tan difícil era depender de los propios padres y al mismo tiempo ser un adulto y un paciente psiquiátrico. El tema en los casos 1 y 2: la dolorosa dependencia que implica ser un paciente: es un tema recurrente e interminable en estos grupos debido a que los pacientes psiquiátricos jóvenes, sanos en un sentido físico y adultos, están en particular propensos a experimentar culpa extrema acerca de tener que permanecer en una Grupos en el hospital diurno 141 relación dependiente con sus padres. También, a los pacientes en estos grupos se les puede haber hospitalizado juntos y haberse observado unos a otros atravesar por episodios de regresión grave. Esto los puede ayudar a que compartan muchas experiencias de las cuales se sienten profundamente avergonzados. Los grupos se vuelven útiles en particular para asistir a que los miembros evalúen su disponibilidad para tomar nuevos pasos como dejar en albergue, comenzar trabajo voluntario, contemplar la posibilidad de ir a la escuela, obtener un empleo o mudarse a un departamento. La membresía puede elaborar y volver a elaborar todos estos pasos hacia la autonomía. Estos grupos proporcionan una función muy valiosa para los miembros durante periodos de crisis. Si es posible, el paciente debe regresar a su grupo de terapia del hospital diurno mientras esté hospitalizado. Los miembros en el grupo pueden enfocar su atención en los incidentes que condujeron a la hospitalización. También, no es necesario que el paciente pierda su membresía debido a que se le haya vuelto a hospitalizar y esto facilita el traslado de regreso al hospital diurno. Debido a que muchos pacientes en el hospital diurno son vulnerables a regresiones episódicas, es particularmente útil que los grupos exploren el con junto de problemas que es posible que conduzcan a una crisis, Todos los miembros del grupo tienen una oportunidad para aprender acerca de la "pre vención" de crisis. Es este tipo de situaciones donde no es posible que el paciente continúe en el grupo mientras que está hospitalizado de nuevo, los miembros consideran la pérdida de un compañero de grupo como un evento traumático del cual no pueden obtener una buena comprensión a menos que el paciente continúe dentro del grupo mientras está internado o que regrese poco después de que se le dé de alta. Las realidades como la re hospitalización debido a una crisis son parte de la vida cotidiana de muchos pacientes psiquiátricos y tener una oportunidad para evaluarlas en el entorno del hospital diurno es una experiencia constructiva única. Los pacientes en los grupos terapéuticos dentro del hospital diurno tienen muchos contactos entre sí en diversas actividades grupales de otro tipo. Lejos del hospital diurno pueden reunirse en términos sociales o, con frecuencia, pueden aún vivir juntos en ambientes como albergues. Los grupos proporcionan a los pacientes una oportunidad para atender los problemas de relación en sus comunidades. Se puede alentar a los enfermos a sacar a relucir los problemas que han sucedido en sus relaciones con otros pacientes. Por ejemplo, un paciente pudo haber buscado a otro individuo cuando sentía deseos de suicidarse y haber recibido ciertos consejos. Estas intervenciones pueden discutirse en el entorno de grupo y los pacientes aprender qué ha sido útil y qué no lo ha sido. El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que la conducta externa se discute dentro del grupo y cómo puede ser benéfica para un miembro: 142 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Grupos en el hospital diurno 143 (Capítulo 7) Caso 3 Varios miembros del grupo pudieron discutir con la señorita C un problema que habían tenido con ella en el albergue, donde había estado llorando mucho durante varios días y había buscado la atención de todos. Pudieron atender de manera directa su frustración e irritación con ella y el hecho de que no importaba lo que hicieran, parecía que no servía. Le dijeron que parecía rechazar todo consejo y apoyo, como si intentara hacer que todos en la casa fueran infelices. La paciente estaba sumamente sorprendida y enojada al oír esto y en un brote de enojo abandonó el grupo. En muchas de la1 siguientes sesiones, el grupo pudo continuar su discusión con la señorita C acerca de la frustración que sentían por su incapacidad para recibir ayuda y apoyo de parte de 'otros y, aun así, permanecer enojada y sentirse excluida. Con el trabajo continuo del grupo, la señorita C pudo llevar ese problema a su psicoterapeuta y elaborarlo con él, lo mismo que en las reuniones familiares, donde, con frecuencia, se presentaba una conducta similar entre la señorita C y sus padres. En algunos hospitales diurnos existe una población mixta de pacientes con enfermedades crónicas graves como esquizofrenia y estados límite quiénes funcionan a un nivel más alto. Puede ser útil separar a los pacientes en grupos terapéuticos de alto y bajo nivel de funcionamiento, como lo recomendó Yalom (1983) para los grupos psicoterapéuticos con pacientes internos. Sin embargo, es posible colocar pacientes de ambos niveles de funcionamiento en los mismos grupos, en tanto los pacientes de bajo funcionamiento no presenten desorganización psicótica que pueda trastornar al grupo y que la experiencia grupal no sea demasiado estimulante para ellos. En estos grupos, se ha encontrado que los pacientes menos enfermos pueden prestar mucho apoyo para promover la asimilación de aquellos más enfermos dentro del grupo, con lo cual se promue ven niveles más altos de conducta y mayor socialización. Pero siempre debe estarse alerta de que los que están más enfermos reciban protección en cierto grado. En este caso, se requiere que el terapeuta represente un papel más activo. Si existe una mezcla de pacientes de diversas edades, podría colocarse a los más jóvenes en grupos diferentes con respecto a los pacientes mayores. De esta manera, los enfermos se encuentran en grupos en los que las tareas vitales son parecidas, a pesar de que los diagnósticos individuales varíen. Rosie y Azim (1990) describieron la utilización de la psicoterapia dentro de grandes grupos en un programa de tratamiento diurno en Edmonton, Canadá. Todos los pacientes y el personal en este programa asistían diariamente a una reunión de un gran grupo con un número total de 50 a 55 personas. El grupo se conduce "bajo la premisa de que se refleja el enfoque que se toma en el programa total; es decir, la promoción de un ambiente suficientemente bueno para que surja el trabajo interpretativo y orientado al insight" (página 311). Un psiquíatra funciona como el líder designado del grupo y se exploran e interpretan dentro de este ambiente los fenómenos del grupo como—un—todo y los fenómenos de transferencia individual. Además, el programa utiliza otras formas de tratamiento grupal. Estos autores consideran que el grupo grande puede ofrecer ayuda particular a pacientes nuevos "para que permanezcan en el fondo mientras que enfrentan la ansiedad y con ello aprendan que el grupo es seguro hasta que estén listos para tomar riesgos y participar de modo activo en lugar de continuar aprendiendo de manera deficiente" (Rosie y Azim, 1990, página 318). Sienten que el entorno del grupo grande permite que surja una distribución de problemas individuales y que los pacientes identifiquen con rapidez las preocupaciones comunes. También, consideran que este ambiente de grupo grande constituye una excelente oportunidad para que los profesionales en entrenamiento obser ven la psicoterapia grupal en proceso. ENFOQUES CONDUCTUALES A pesar de que muchos hospitales diurnos operan dentro de un marco psicodinámico, otros utilizan técnicas de modificación conductual. Como lo afirmó Eckman (1978), "la meta de las técnicas de tratamiento orientadas en términos conductuales consiste en alterar los problemas primarios que presenta el paciente más que obtener un cambio de manera directa en la personalidad o tratar los conflictos subyacentes" (página 26). Estas técnicas conductuales pueden aplicar se en particular a muchos pacientes crónicos que están en gran posibilidad de carecer de una amplia variedad de habilidades vitales cotidianas. Algunas de las técnicas conductuales más comunes incluyen la especificación de metas indivi duales, entrenamiento en asertividad , desensibilización, en el control de la ansiedad, economía de fichas y talleres educativos cuyo propósito consiste en mejorar las habilidades de la vida cotidiana. Liberman y colaboradores (1977) desarrollaron un programa diurno para proporcionarle entrenamiento y habilidades sociales y de la vida cotidiana a los pacientes. Se describió el programa como de entrenamiento en "efectividad personal" y los pacientes aprendieron habilidades para mejorar la expresión de afectos, iniciar y mantener conversaciones, llevar a cabo entrevistas de trabajo y expresar emociones como tristeza, enojo, cariño, crítica y alabanza. En general, el entrenamiento quincenal se llevó a cabo en grupos pequeños de 8 a 10 pacientes. Se dio a los pacientes mucha retroalimentación acerca de su mejoría y de sus habilidades y se les alentó a practicarlas lejos de las sesiones de entrenamiento. Lamb (1976), Hersen y Luber (1977) y Carmichael (1964) enfatizaron la enseñanza de habilidades que los pacientes en el hospital diurno podían utilizar de manera activa en la vida diaria. DiBella y colaboradores (1982) indicaron la importancia de una variedad de habilidades grupales para los programas de hospital diurno y mencionaron la enseñanza de habilidades como preparación de alimentos, cuidado de la salud, economía personal y hab ilidades sociales. Parecen haber ventajas particulares en la conducción de este tipo de 144 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Grupos en el hospital diurno 145 (Capítulo 7) entrenamiento en grupos pequeños con cuatro o cinco pacientes y uno o dos miembros del personal. La membresía regular en el grupo disminuye la incomodidad entre los individuos y tiende a crear una atmósfera en la que las personas pueden practicar lo que de otra manera podrían parecer conductas vergonzosamente sencillas. Los pacientes en ocasiones pierden, de manera gradual algunas de sus inhibiciones cuando se dan cuenta que otros sufren dificultades parecidas. Griefen y Lawton (1979) describieron el desarrollo de grupos de padres en el entorno del hospital diurno. Consideraban dos razones principales para iniciar estos grupos: 1) para proporcionar apoyo e información a los padres y darles la experiencia de que todos luchan con problemas parecidos y 2) para brindarles a los padres información específica acerca del programa. Estos grupos eran cerrados, de corto plazo y orientados en términos educativos. GRUPOS BAJO MEDICACIÓN GRUPOS DE ACTIVIDAD Goldman (1987) y otros (por ejemplo, Perry, 1990) describieron el uso de los grupos bajo medicación en el hospital diurno. Los pacientes en este tipo de grupos pueden compartir síntomas, experiencias con diversos medicamentos, problemas perturbadores con los efectos secundarios y dificultades potenciales con los fármacos, por ejemplo, la disquinesia tardía. Estas discusiones facilitan la obediencia y dan a los pacientes mayor control sobre su tratamiento. El siguiente ejemplo ilustra la utilidad de este grupo para un paciente esquizofrénico: Caso 4 señor D, un paciente esquizofrénico crónico de 37 años de edad, admitió por primera vez escuchar voces, según lo que sabía cualquier miembro del personal clínico. Después de escuchar a otros pacientes hablar acerca de sus alucinaciones, compartió sus experiencias e indicó que sentía un considerable alivio al tener la posibilidad de decir lo que> sentía que era vergonzoso y humillante. El GRUPOS FAMILIARES Debido a que no es poco común que los pacientes en los hospitales diurnos vivan de manera simultánea con sus familias, es de particular importancia que las familias se integren activamente al tratamiento. Henisz (1984) describió el uso de la terapia grupal de familias múltiples en el entorno de hospitalización parcial. Consideraba a este grupo como un puente entre el hospital y el mundo exterior: El paciente y su familia ya no pueden existir en aislamiento de su propio subgrupo familiar; tienen que interactuar con personas en el exterior. Debido a que estas personas exteriores se incluyen en el grupo, la prueba de realidad es mayor, se comentan y confrontan las distorsiones y conductas aberrantes dentro de una familia individual y el grupo espera cambios en la conducta (página 45). Los programas de actividad para enfermos crónicos pueden utilizar grupos más pequeños que lo común con tareas simplificadas que son de naturaleza repetitiva y no muy demandantes. Fullilove y colaboradores (1985) enfatizaron el valor de los grupos orientados a la tarea para pacientes en el hospital diurno. La concentración y desempeño de los individuos dentro de estos grupos mejoró de manera gradual, lo mismo que su participación en el grupo. Los autores afirmaron que: Los grupos orientados a la tarea se enfocan en las interacciones de los miembros en el logro de una meta común. Se les puede encauzar a un nivel apropiado dentro de una etapa del desarrollo. Así, se atiende al estado regresivo del paciente con psicosis aguda a través de una actividad que es sensoriomotora y que se lleva a cabo de manera individual, un paralelo aproximado con el juego sensoriomotor temprano del recién nacido. La estimulación del lenguaje, cognición y funcionamiento social es una consecuencia de esta atención a los niveles primarios de la experiencia del desarrollo. (Página 998). En otro programa para enfermos mentales crónicos, Maniacci (1988) describió un grupo de habilidades del lenguaje. El propósito de este grupo era "enseñarle a los clientes las habilidades requeridas para la comunicación inteligible (tanto escrita como verbal), enseñarles a diferenciar y organizar de mejor manera la entrada de información y proporcionarles la oportunidad de practicar las interacciones constructivas" (página 129). En este grupo, los pacientes participaban en el desarrollo de habilidades básicas de escritura para "comunicar y procesar mejor la información". Estudiaban gramática, redacción y lectura. En otro interesante programa para pacientes psiquiátricos crónicamente enfermos (Grillo—Di Demenico, 1990), se formó un grupo sobre temas educativos ocupacionales para ayudar a que aprendieran preceptos ocupacionales básicos. El programa analizaba negocios y organizaciones para ayudar a los pacientes a que comprendieran qué se esperaba de ellos como trabajadores o como receptores de los servicios sociales. Los autores sentían que estos enfermos no habían obtenido este conocimiento y que la carencia de este tipo de información se sumaba a sus fracasos en las negociaciones con diversas instituciones. 146 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Grupos en el hospital diurno 147 (Capítulo 7) Piran y Kaplan (1990) desarrollaron un programa de hospital diurno para pacientes con trastornos de la alimentación en Toronto, Canadá, que tenía un fuerte énfasis en los grupos de terapia. De hecho, se evitaron en lo posible las interacciones uno a uno con los pacientes y no se proporcionó psicoterapia individual. La meta primaria del programa, que tuvo un éxito moderado, consistía en normalizar la conducta de ingestión de alimentos. Los miembros del personal que trabajan en los ambientes del hospital diurno pueden sentirse como si siempre estuvieran en la línea de combate en comparación con los miembros del personal de los ambientes para internos. El personal del hospital diurno siempre tiene que estar alerta ante la posibilidad de graves conductas regresivas como abuso de drogas o suicidio. Esto requiere un grado de atención que se vuelve tensionante cuando existe un gran número de pacientes dentro del programa que pueden presentar acting out en un momento dado. Los equipos de hospital diurno necesitan tener muchas oportunidades para procesar su trabajo con los pacientes lo mismo que para analizar sus propias interrelaciones de modo que éstas no interfieran con el trabajo de los pacientes. Las discusiones abiertas entre el personal son un componente esencial en cualquier programa de hospital diurno que esté involucrado en el tratamiento intensivo. Siempre existe un alto potencial para los problemas de contratransferencia en el personal y la atmósfera que promueve que se compartan los sentimientos y preocupaciones en una forma carente de juicio moral ayuda a aliviar la ansiedad del personal y a evitar que éste actúe de maneras no terapéuticas con los pacientes. En algunos programas de hospital diurno, el personal lleva a cabo juntas periódicas de "proceso" en las que todos los asuntos cotidianos se colocan a un lado y el personal examina sus propias relaciones laborales. En ocasiones, si las dificultades se vuelven muy grandes para que el equipo en sí las maneje, será necesario recurrir a asesoría externa. Esto debe considerarse como una actividad aceptable, no como evidencia de fracaso. De hecho, es esencial que el personal acepte que sus problemas tienen solución en una discusión abierta, porque este es el modelo que se enfatiza en diversas actividades psicoterapéuticas dentro del hospital diurno en sí. El siguiente ejemplo de caso ilustra un grupo de proceso del personal: Caso 5 En un equipo, uno de los miembros del personal había tomado para sí un papel cada vez más significativo como el "hombre fuerte" que siempre podía lidiar con los pacientes más difíciles. El líder del grupo, al igual que otros miembros del personal, tendían a aceptar este concepto y con frecuencia le asignaban los pacientes problemáticos a esta persona. Esto dejaba a los otros miembros del equipo con un sentimiento de incapacidad y devaluación, como si la mayor parte de la habilidad clínica residiera en un individuo. En una serie de discusiones, el equipo reconoció el grado en el que habían participado para calificar en exceso a un miembro mientras que devaluaban a todos los demás. Esto condujo a una útil redistribución de los pacientes y a considerable crecimiento en el equipo completo. De inicio, el hombre fuerte se sintió menospreciado, pero después indicó cuánto tanto alivio significaba para él que no siempre se le viera como la principal fuerza dentro de un equipo. Compartió con sus compañeros las experiencias en su familia en la que, de manera característica, todos dependían de él durante momentos de dificultad o crisis. LÍMITES DEL HOSPITAL DIURNO Con frecuencia, los hospitales diurnos son una parte o subsistema de un centro completo de mayor tamaño y sus pacientes pueden utilizar los servicios en muchos otros componentes del sistema. Éstos pueden incluir servicios de inter namiento durante periodos de crisis, programas para alcoholismo y drogadicción, clínicas para pacientes externos, clínicas de cuidado posterior y una gran cantidad de instituciones comunitarias que proporcionan servicios a pacientes, como asistencia pública, rehabilitación vocacional, centros psicosociales y albergues. Los hospitales diurnos, debido a que residen dentro de sistemas más amplios y, con frecuencia, más dominantes en un sentido fiscal, en hospitales y comunidad, con frecuencia están sujetos a un gran conjunto de presiones intergrupales y límites que afectan al personal, al programa y a los pacientes. Por ejemplo, puede surgir un conflicto en el proceso de traslado de pacientes de un ambiente de internamiento al del hospital diurno. ¿El personal del hospi tal diurno controla este límite? ¿O el personal del hospital simplemente cambia a los pacientes cuando siente que estos están listos para que se les transfiera? Si el personal del hospital diurno no tiene ningún control sobre las admisiones y decisiones acerca de a quién pueden tratar de mejor manera, es probable que se sientan constantemente socavados y que sufran de una incapacidad para funcio nar de manera autónoma. El personal del hospital diurno puede considerar con sospecha que el personal del hospital les manda sus pacientes no deseados o puede proyectar sobre el personal del hospital sentimientos de incapacidad, con lo que se aumenta el sentimiento de que el personal de internamiento los devalúa. Los fenómenos intergrupales entre ambos grupos se vuelven particularmente llamativos cuando existen traslados de pacientes difíciles, como se ilustra en el siguiente ejemplo de caso: Caso 6 Se transfirió a la señorita E, quién había sido paciente del hospital diurno durante varios años, a la unidad para internos después de un periodo de regresión debilitante. No había tomado sus medicamentos por más de una 148 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Grupos en el hospital diurne, II 149 (Capítulo 7) semana. Con frecuencia, era agresiva y demandante y creaba considerable tensión en la unidad para pacientes internos debido a su actitud entrometida. Presionaba de manera constante para dejar el hospital. Cuando la unidad para internamiento consideró que estaba lista para irse, la refirieron al hospital diurno. Sin embargo, el personal del hospital diurno sintió que todavía había importantes problemas sin resolver con la paciente. El personal de internamiento acusó al personal del hospital diurno de desear que regresara. A pesar de que el personal del hospital diurno estaba consciente de su propia renuencia y contratransferencia hacia esta paciente debido a que habían trabajado con ella durante varios años, continuaron teniendo dificultad en aclararle al personal de internamiento qué era en realidad lo que sentían que necesitaba lograrse antes de que la paciente saliera del hospital. La señorita E comenzó a llamar de manera repetida, en ocasiones hasta tres o cuatro veces al día, a varios miembros del personal del hospital diurno, con el intento de obligarlos a que la admitieran. Por último, el personal del hospital diurno concluyó que no' responderían estas llamadas sino que, en lugar de ello, le notificarían al personal de internamiento acerca de la conducta de la paciente. Se sostuvieron muchas reuniones entre el equipo del hospital diurno y el de internamiento para arreglar los sentimientos que surgían en torno a esta paciente en particular. Se logró un traslado exitoso de la paciente. El hospital diurno se encuentra en una posición especialmente vulnerable. El hecho de que muchos de sus pacientes provengan de las unidades para internos implica que el personal del hospital diurno debe depender de esas unidades para que les refieran a los pacientes. También deben actuar de manera responsable para acelerar la trasferencia de los enfermos pero, al mismo tiempo, deben ser suficientemente protectores de los pacientes como para reconocer si éstos pueden tolerar el ambiente menos estructurado del hospital diurno. De aquí que se vuelva muy importante que el personal del hospital diurno esté consciente de los fenómenos intergrupales. El manejo de las dificultades de límites mediante la creación de diversas reglas, procedimientos y mecanismos de demora no funciona tan bien como la participación en interacciones en los límites hacia decisiones en donde se obtenga colaboración y satisfacción mutuas. Es justo con estos límites con los que el paciente tiene que participar en su tarea de traslado de un grupo de personal para encajar con otro grupo. Estos procesos de transferencia tienen un poderoso impacto en los pacientes y pueden proporcionar oportunidades muy útiles para el aprendizaje, siempre y cuando el personal esté consciente y se interese de manera entusiasta cuando el enfermo analice sus reacciones a dicho cambio. Estar consciente de algunos de sus propios problemas relativos al traslado puede auxiliar al personal para ayudar a los pacientes a cambiar de un grupo a otro, y de un nivel de tratamiento a otro, dentro de una continua atención. En suma, el proceso de grupo y la terapia grupal representan un papel principal en el desarrollo y sustentación del ambiente de tratamiento en el hospital diurno. Para muchos pacientes, el modelo ofrece una alternativa bené fica en un momento vital muy difícil. • REFERENCIAS Astrachan BM, Flynn HR, Gellerp, et al: Systems approach to day hospitalization. Arch Gen psychiatry 22:550-559, 1970 Barnard RI, Robbins LL, Tetzlaff FM: The day hospital as an extension of psychiatric treatment. Bull Menninger Clin 16:50-56, 1952 Bierer J. The Marlborough experiment, in Handbook of Community Psychiatry. Edited by Bellak J. New York, Grune & Stratton, 1964, pp 221-247 Cameron DE: The day hospital: an experimental form of hospitalization for psychiatric patients. Modern Hospital 69(3):60-62, 1947 Carmichael D: Fay Hospital program with emphasis on translatable skills, in Day Care of Psychiatric Patients. Edited by Epps RL, Hanes LD. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1964, pp 66-78 Crafoord C. Day hospital treatment for borderline patients: the institution as transitional object, in Bordeline Personality Disorders. Edited by Hartocolis P. New York, International Universities Press, 1977, pp 385-397 DeChant B, Heil RA. The hub of the wheel: core group psychotherapy and its integrative function in the partial hospital, in Proceedings of the Annual Conference on Partial Hospitalization. Boston, MA, The American Association for Partial Hospitalization, 1982, pp 61-72 DiBella GAW, Wcitz GW, Poynter—Berg D, et al: Handbook of Partial Hospitalization. New York, Brunner/Mazel, 1982 Dzhagarov MA: Experience in organizing day hospital for mental patients. Neuropathology Psychiatry 6:137-147, 1937 Eckman TA: Behavioral approaches to partial hospitalization, in Partial Hospitalization, A Current Perspective. Edited by Luber RF. New York, Plenum, 1978, pp 21-47 Fidler JW: The day hospital: a multi—model group therapy, in Group Therapy. Edited by Woldberg LR. New York, Stratton International Medical Book Corp, 1975, pp 38-49 Fullilove MT, Pacheco O, Fourchard C. Task—oriented group in a day hospital. Journal of the National Medical Association 77:995-998, 1985 Goldman DL: The uses of a medication group in day hospital. International Journal of Partial Hospitalization 4:127-136, 1987 Goldman DL, Arvanitakis K: D. Ewen Cameron's day hospital and the day hospital movement. Can J Psychiatry 26:365-368, 1981 150 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 7) Griefen MW, Lawton RK: Parent's groups at partial hospital, in Proceedings of the Annual Conference on Partial Hospitalization. Boston, MA, The American Association for Partial Hospitalization, 1979, pp 104,114 Grillo—DiDemenico B: An educational occupational issues group for chronic psychiatric patient, in Group Work With the Emotionally Disabled. Edited by Levine B. New York, Hawthorn, 1990, pp 113-127 Henisz JE: Psychotherapeutic Management in the Day Program. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1984 Hersen M, Luber RF: Use of group psychotherapy a partial hospitalization service: the remediation of basic skill deficits. Int J Group Psychother 27:361-376, 1977 Jones M: The Therapeutic Community. New York Basic Books, 1953 Lamb HR: An educational model for teaching living skills to long-term patients. Hosp Community Psychiatry 2:875-877, 1976 Liberman RP, Fearn CH, Roberts DJ, et al: The credit—incentive system: motivating the participation of patients in day hospital. British Journal of Social and Clinical Psychology 16:85-94, 1977 Maniacci MP: Language skills group: a psychoeducational group treatment approach. Individual Psychology 44:129-137, 1988 Menninger WC: Psychiatric hospital therapy designed to meet unconscious needs. Am J Psychiatry 93:347-360, 1936 Moll AE: Psychiatric service in a general hospital with special reference to a day treatment unit. Am J Psychiatry 109:774-776, 1953 Moll AE: Psychiatric night treatment unit in a general hospital. Am J Psychiatry 113:722-727, 1957 Perry EK: Personal communication (un Shekleer—Wolfson L, Woodside DB: Family therapy), in A Day Hospital Group Treatment Program for Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Edited by Piran N, Kaplan A. New York, Brunner/Mazel, 1990, pp 79-109 filian N, Kaplan A (eds): A Day Hospital Group Treatment Program for Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa, New York. Brunner/Mazel, 1990 Rosie JS, Azim HFA: Large—group psychotherapy in a day treatment program. Int J Psychother 40:305-321, 1990 Washburn S, Conrad M: Organization of the therapeutic milieu in the partial hospital, in Partial Hospitalization, A Current Perspective. Edited by Luber RF: New York, Plenum, 1978, pp 47-70 Winnicott DW: Transitional objects and transitional phenomena: a study of the first not—me position. Int Psychoanal 34:1-9, 1953 Yalom I (ed): Int latient Group Psychotherapy. New York, Basic Books, 1983 Zwerling I, Wilder JF: An evaluation of the applicability of the day hospital in treatment of acutely disturbed patients. Israeli Annals of Psychiatry and Related Disciplines 2:162-185, 1964 Grupos bajo tratamiento farmacológico David W. Brook, MD INTRODUCCIÓN La terapia exitosa de las enfermedades mentales más importantes constituye un reto monumental para la medicina y la sociedad modernas. Las técnicas actuales resultan inadecuadas porque muchos pacientes reciben tratamiento deficiente o no lo reciben bajo ninguna circunstancia. Una variedad de fallas económicas, sociales y médicas contribuyen a la pasmosa falta de tratamiento. Primero, hay menos instituciones estatales disponibles y los fondos para este propósito son más insuficientes que nunca. Segundo, a pesar del enorme progreso en neurobiología en los últimos 15 a 20 años, aún son muy poco conocidos los aspectos biológicos de las principales enfermedades mentales. Tercero, en grandes grupos de pacientes ha sido difícil obtener y mantener el acatamiento para los regímenes terapéuticos recomendados. Cuarto, los métodos actuales de tratamiento han resultado inadecuados para muchos enfermos que continúan siendo intratables con psicofarmacoterapia, a pesar de los rápidos avances en el campo. Por último, debido a los problemas con los fondos y la distribución laboral, ha sido difícil cfue se extiendan los beneficios de los tratamientos más modernos a un gran porcentaje de pacientes enfermos, pobres y de difícil acceso. (a) Este capítulo se basa en el trabajo realizado en la Clínica Psiquiátrica del Mount Sinai Medical Center, Nueva York, Nueva York. 151 152 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 8) Existe aún un gran número de pacientes cuyo tratamiento es inadecuado. Estos enfermos, son más notorios en las grandes ciudades, donde las políticas de desinstitucionalización, atención deficiente y programas de tratamiento con fondos insuficientes hacen que exista en las calles una presencia creciente, obvia y perturbadora, de estos individuos. Se ha estimado que es probable que hasta dos terceras partes de la población de indigentes sufra de enfermedad mental (Lamb y colaboradores, 1992). Debido al gran número de pacientes atendidos de manera inadecuada o de difícil acceso, la clínica psiquiátrica del Mount Sinai Hospital en Nueva York ha vuelto a introducir una manera novedosa de tratamiento grupal para aquellos bajo tratamiento farmacológico, que se encuentran gravemente enfermos. En este capítulo, se describen estos grupos bajo medicación y las experiencias que se han tenido con ellos; también se discute la razón teórica fundamental que los sustenta, las técnicas para estos grupos y su uso. A pesar de que se está consciente de las limitaciones inherentes para cualquier programa dado, éste se describe como un modelo que puede modificarse o extenderse a otros sistemas según sea apropiado. Se hace referencia a otros modelos en las "Lecturas adicionales" al final de este capítulo. REVISIÓN DE LA LITERATURA E HISTORIA BREVE La psicoterapia de grupo se ha utilizado por decenios para proporcionar tratamiento a pacientes psiquiátricos externos con enfermedades crónicas y graves (Battegay y von Marschall, 1978; Hellerstein y Meehan, 1987; Lesser y Friedman, 1980). Sin embargo, la combinación deliberada de los grupos con la psicofarmacoterapia no obtuvo popularidad sino hasta el decenio de 1970. El desarrollo de medicamentos más efectivos ha sido clave en la creciente cantidad de atención que se le ha prestado a este formato. También, un factor vara ello fue la adaptación exitosa de las técnicas de grupo para el tratamiento de pacientes bajo medicación en las unidades para internamiento (Kanas y colaboradores, 1980; Kibel, 1987; Rice y Rutan, 1987; Yalom, 1983)) Los primeros experimentos con grupos bajo medicación y tratamiento de grupo para enfermos mentales graves intentaron la gratificación de las necesidades de dependencia oral en el entorno de grupo, a través de la alimentación y administración de medicamentos. Su meta incluía menor aislamiento, incremen to en comunicación y mejoría de la expresión emociona+ (Isenberg y colaboradores, 1974; Payn, 1974). Otros investigadores utilizaron los grupos para vigilar De importancia particular es el trabajo de Hogarty y colaboradores (1974) acerca del desarrollo de técnicas psicoeducativas y de socioterapia. 1 Grupos bajo tratamiento farmacológico 153 el uso de medicamentos en los pacientes. A pesar de que estos grupos discutían problemas cotidianos, un residente psiquiátrico verificaba de manera individual los medicamentos de cada enfermo (Alden y colaboradores, 1979; Covi y colaboradores, 1976; Malhotra y Olgiatf, 1977; O'Brian, 1977). Los diagnósticos eran heterogéneos y a los grupos se les conducía relativamente sin estructura. Cohen y Amdur (1981) desarrollaron más la técnica de grupo al emplear este ambiente para educar a los pacientes acerca de los medicamentos y, con ello, evitar los procesos interpersonales de grupo. Los investigadores posteriores combinaron la medicación con el apoyo de grupo para que aumentara la autoidentidad y los líderes de grupo realizaban role playing para que disminuyera la ansiedad de los síntomas psicóticos (Larkin, 1982; Moffic, 1982). Diamond y Little (1984) hicieron que los pacientes compartieran experiencias acerca de los medicamentos en un entorno grupal no estructurado, mientras que validaban y hacían prueba de realidad. También utilizaron el entorno para dar una disertación psiquiátrica acerca de los medicamentos a la que le seguía un periodo de preguntas y respuestas. Lejos de tener una sóla doctrina aceptada, muchos autores han discutido y refinado la combinación de los medicamentos con la psicoterapia en varios ambientes (Beitman y colaboradores, 1984; Gutheil, 1982; Karasu, 1982; Kymissis, 1978; Ostow, 1983). Astigueta (1983) y Ostow (1979) analizaron la combinación de psicoterapia grupal con la psicofarmacoterapia desde un punto de vista psicodinámico. Rodenhauser (1989) observó la posibilidad de engendrar la negación grupal y la agresión cuando se utilizan medicamentos en los grupos. Por el contrario, Fink (1989) indicó un reconocimiento cada vez mayor entre los profesionales en cuanto a los beneficios para los pacientes de los tratamientos y enfoques combinados y señaló los prejuicios en contra del uso de estas técnicas. RESISTENCIA AL USO DE GRUPOS BAJO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los grupos con medicación no se utilizaron mucho en el pasado debido a diversas malas interpretaciones básicas. Algunos terapeutas los percibían como poco exitosos y otros como demasiado difíciles de conducir. En la mayor parte de los casos, las dificultades no surgían del programa del grupo sino de las técnicas deficientes. Un error común y debilitante que disminuía la efectividad del grupo era que, a pesar de que los medicamentos se aplicaban de manera concurrente a los pacientes dentro de los grupos, el centro de interés de la sesión continuaba en los procesos e interacciones grupales, más que en los medicamentos o en las interacciones del grupo en cuanto a ellos. Por lo común, en estos grupos muchos pacientes no estaban bajo el mismo tratamiento farmacológico y algunos no 154 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica recibían ningún medicamento. Por tanto, no se incrementaba el acatamiento lo suficiente como para un tratamiento efectivo (Boza y colaboradores, 1987). Además, en general el uso de medicamentos se consideraba de manera errónea como algo adjunto a la psicoterapia de grupo, más que como el tratamiento primario o del mismo valor que en realidad era para muchos pacientes. Esta actitud de los terapeutas y de los pacientes también tuvo un efecto adverso sobre el acatamiento. Por muchas razones, con frecuencia los pacientes psiquiátricos gravemente enfermos tienen dificultades para tomar medicamentos efectivos en un horario preestablecido (Babiker, 1987). Algunos pacientes experimentan efectos secundarios incómodos, como son síntomas de parkinsonismo. En un punto extremo, unos cuantos pacientes en ocasiones presentan trastornos del movimiento como disquinesia tardía, acatisia o distonía. Muchos pacientes sienten que se les rechaza o que no se les atiende a pesar de los mejores esfuerzos de tratamiento y pueden, por este motivo, tomar de manera incorrecta los medicamentos o no tomarlos. Otros, en particular aquellos que sufren de trastornos psicóticos, con frecuencia incluyen a sus médicos o líderes grupales, a otros miembros, a sus medicamentos o a ambos, dentro de sus delirios paranoides y creen que las personas y los medicamentos son parte de un complot para dañarlos. Por último, ciertas creencias y actitudes socioculturales pueden prestarle apoyo a la resistencia del paciente para que tomen los medicamentos como están prescritos. METAS DE LOS GRUPOS BAJO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Las metas de los grupos bajo medicación consisten en: 1. Grupos bajo tratamiento farmacológico 155 (Capítulo 8) Combinar la psicoterapia de grupo con la farmacoterapia para que se incremente el acatamiento del paciente con respecto a los medicamentos y para que disminuyan los incidentes de re hospitalización. 2. Proporcionar una evaluación cercana y continua a grandes números de pacientes acerca de los medicamentos y hacerlo de tal manera que se realice un mejor uso del tiempo del personal y se llegue a más enfermos. 3. Ayudar a los pacientes a que aprendan más acerca de los efectos principales y secundarios de los medicamentos. 4. Brindar un foro para la discusión de los medicamentos y del riesgo de una recaída. 5. Presentar los medicamentos como el medio primario mediante el cual los pacientes obtendrán y establecerán control sobre sus vidas. 6. Educar a los pacientes acerca de sus enfermedades. 7. Discutir aspectos para enfrentarse con los aspectos tensionantes de la vida diaria. 8. Disminuir el aislamiento del paciente e incrementar la socialización a través de la práctica de habilidades de interacción en un entorno grupal. 9. Suministrar un ambiente de interacción catártica y de apoyo para que los enfermos expresen sus sentimientos. 10. Proporcionar un ensayo de psicoterapia de grupo para permitir la transición. eventual de los pacientes apropiados a grupos terapéuticos más dinámicos. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y SELECCIÓN DE PACIENTES El equipo de tratamiento evalúa a nivel diagnóstico a cada paciente de acuerdo con los criterios del DSM—lll—R (American Psychiatric Association, 1987) para lograr una comprensión integrada de la capacidad de cada paciente para funcionar dentro de un entorno de tratamiento grupal y beneficiarse de él. Se examinan los aspectos psicodinámicos, educativos, sociales, familiares, psicobiológicos—genéticos y fenomenológicos de la vida de cada paciente. También se estudian los antecedentes de tratamientos previos, en especial las respuestas que tuvo a los medicamentos y a la terapia de grupo. Con frecuencia, son útiles las evaluaciones neuropsicológicas y de otro tipo antes de iniciar al paciente dentro del grupo. En este punto, el equipo de tratamiento formula un plan de terapia para cada paciente con base en la evaluación de las dimensiones que se resumieron con anterioridad. Las decisiones acerca de cuál paciente se une a qué grupo se realizan durante las primeras sesiones individuales en las que se prepara a cada sujeto. Además tic la selección del grupo que de manera más probable es el adecuado (o, como quizá suceda, o ningún grupo), el equipo de tratamiento puede recomendar terapia individual concurrente a corto o largo plazo, rehabilitación vocacional u otras experiencias de socialización. Se realiza una evaluación rigurosa para recomendar medicamentos específicos y pruebas apropiadas de laboratorio. La decisión concerniente a la colocación de cada paciente en un grupo en particular se basa principalmente en qué es lo que más le beneficia a ese individuo, pero el equipo de tratamiento también considera cuáles pacientes se "adaptarán" mejor a cada grupo con una desorganización mínima de los procesos grupales y con menores efectos de detrimento para los miembros del grupo. Se consideran las cualidades y habilidades profesionales de los líderes específicos de cada grupo, en especial en términos de comprensión y guía de las interacciones grupales. Algunos líderes de grupo interactúan de manera más terapéutica con ciertos tipos de enfermos y grupos (le pacientes que con otros. 156 Psicoterapia de grupo en In práctica clínica (Capítulo 8) En Mount Sinai, todos los pacientes externos para los que la psicofarmacoterapia es una modalidad principal de tratamiento se colocan en grupos bajo medicación a menos de que existan contraindicaciones especí ficas. En la mayor parte de los casos, los grupos se componen de pacientes con diagnósticos similares. A pesar de que los agrupamientos de pacientes de acuerdo con criterios diagnósticos similares parece ser lo más efectivo, esto necesita someterse a prueba bajo criterios empíricos. La práctica en Mount Sinai ha consistido en tratar a pacientes con esquizofrenia y con trastornos afectivos en diferentes grupos. Todos los pacientes en cada grupo tienen el mismo diagnóstico y todos están bajo medicamentos similares. ORGANIZACIÓN GRUPAL Todos los grupos aceptan nuevos pacientes a medida que éstos ingresan a la clínica, con lo que se logra una asistencia constante de entre 12 y 15 miembros en cada reunión semanal. Se pueden unir al grupo algunos pacientes con tratamiento a corto plazo pero, debido a que los grupos son a largo plazo, es necesario un conjunto crítico de al menos seis o siete pacientes con tratamiento a largo plazo, en especial si se considera la poca asistencia a la mayor parte de las clínicas. Debido a que se programa a los pacientes para que asistan sólo cada• tercera o cuarta semana, y debido a que la asistencia en ocasiones es irregular, el número total de pacientes en cada grupo —digamos, el grupo de esquizofrénicos del jueves a las 10 de la mañana— se determina en cerca de 60 personas. Los grupos contienen varones y mujeres y los miembros varían ampliamente en cuanto a edad, desde los 20 años en adelante. A pesar de que Mount Sinaí no ha intentado aún el empleo de grupos de adolescentes bajo tratamiento farmacológico, parece probable que estos grupos se limiten por edad debido a los problemas especiales del desarrollo que surgen cuando se da tratamiento a niños y adolescentes. Todos los grupos de esquizofrénicos se reúnen en un mismo día y todos los grupos para aquellos con trastornos afectivos lo hacen en otro, de modo que los pacientes en la sala de espera ven a otros individuos con diagnósticos similares, lo mismo que a otras personas dentro de su grupo. El conocimiento de que se trata de la misma manera a otros sujetos con síntomas y enfermedades parecidas es, en sí mismo, terapéutico y de apoyo. En las discusiones grupales en sí, los pacientes aluden con frecuencia a personas y eventos que observan en la sala de espera. A cada grupo lo conducen dos o tres colíderes, incluso uno o dos residentes psiquiátricos y una enfermera psiquiátrica o trabajador social. Los líderes conducen varias sesiones (le grupos diferentes en una base semanal. Cada miembro atiende a una sesión grupal de una hora, una vez cada tres o cuatro semanas. El Grupos bajo tratamiento farmacológico 157 programa es flexible y lo determinan los líderes. (Para más información en cuanto al programa de grupo, véase Capítulo 4). Debido a que los pacientes en ocasiones asisten de manera irregular e inconsistente a los grupos siempre y cuando vayan con una frecuencia mínima, los líderes deben aprender a moderar la presión inevitable sobre la cohesión e identidad grupal que se presenta cuando se cambia la membresía cada semana. Con el tiempo, todos los miembros de un grupo —por ejemplo, aquellos que pertenecen al de esquizofrénicos de los jueves a las 10 am llegan a conocerse entre sí. Es aconsejable que se limiten el número de integrantes con problemas psicogeriátricos dentro de cada grupo. Otra contraindicación relativa incluye intentos activos de suicidio, actos violentos, nivel alto de farmacodependencia, psicosis aguda o incapacidad para cuidar de sí mismo (es decir, suficientemente grave para que se requiera la hospitalización). Estas contraindicaciones son contingentes a las necesidades y capacidades del paciente y del grupo en particular. Sin embargo, debe señalarse que la conducta que se desvía en gran medida de la norma grupal se vuelve el foco de la resistencia y es probable que interfiera con el acatamiento y los procesos grupales. PREPARACIÓN DE LOS PACIENTES Para ayudar a los pacientes a tener éxito en el programa se les prepara de manera cuidadosa en dos o tres sesiones individuales antes de que inicien con la terapia de grupo. Se discute el contrato terapéutico con cada uno de los pacientes (lo mismo que de manera colectiva en el grupo), pero con énfasis diferentes que en el contrato para terapia grupal psicodinámica. Se detalla de modo explícito la importancia de tomar los medicamentos como se han prescrito. A los pacientes se les dice que está prohibido el contacto físico de cualquier tipo entre los miembros del grupo. Se alienta la confidencialidad del material que surge durante las sesiones, pero debe aclarársele a los enfermos que los miembros del personal pueden discutir los problemas y mejorías de los pacientes con otros integrantes del personal. A los pacientes se les dice que siempre hay disponibilidad de sesiones individuales durante el tiempo que asisten al grupo según lo consideren necesario los líderes o el enfermo. Por último, se instruye a los pacientes acerca de la necesidad de que continúen el tratamiento medicamentoso para unirse y permanecer dentro del grupo. Se aclaran en este punto los detalles acerca de las prescripciones, efectos secundarios, pruebas de laboratorio y la expectativa de que los pacientes discutirán el uso de medicamentos y sus sentimientos hacia ellos. Los pacientes requieren instrucción acerca de la parti cipación apropiada en el grupo. Se les debe alentar a que escuchen a sus 158 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 8) compañeros de grupo (no sólo al personal) y a que respondan de manera sincera y atenta unos a otros. PRIMERAS SESIONES GRUPALES Durante la primera sesión grupal, el líder debe establecer, de preferencia cerca del principio, que la principal razón para que cada miembro se encuentre dentro del grupo es que cada uno toma medicamentos como una parte integral del tratamiento. El líder debe afirmar después que los medicamentos han resultado efectivos para el tratamiento de sus enfermedades y que se espera que le ayude a cada integrante a mejorar en términos sintomáticos, en el funcionamiento interpersonal, en sus relaciones y en la calidad de vida. El uso consistente de un enfoque orientado en un sentido médico, como el que se describe, debe incrementar la cohesión grupal y enfocarse en la necesidad de tomar de manera correcta los medicamentos. Una técnica consiste en hacer que cada paciente o el líder mencione los medicamentos que cada uno toma. Si se sigue este esquema de acción, el proceso grupal puede atravesar por regresión, pero para los pacientes que ya están en un estado bastante regresivo, es posible que este proceso engendre confianza de que el líder sabe cómo ayudar a las personas. El resultado para estos pacientes quizá sea un incremento en el sentido de apoyo de parte del grupo. Estos enfermos son más dependientes, enfocados hacia el líder y son menos capaces de relacionarse entre sí de una manera interactiva de lo que lo son los pacientes en los grupos en general, menos protectores, para pacientes externos. En sesiones posteriores, las interpretaciones e intervenciones pueden dirigirse hacia la reducción gradual de la dependencia de los pacientes en el líder y a la incrementación de las interacciones grupales. Sin embargo, el grupo siempre permanecerá enfocado sustancialmente hacia el líder. PREOCUPACIONES DEL PACIENTE Una de las primeras preocupaciones de los pacientes que surge dentro del grupo es el temor a que disminuya la atención debido al entorno grupal. Se preocupan, comprensiblemente, de que el entorno resultará en un descenso de la capacidad del personal para mitigar de manera efectiva sus quejas, dificultades y temores. Otro problema que surge de las preocupaciones acerca del entorno es que los pacientes temen recibir menos información terapéutica de los líderes. La ambi valencia del enfermo con respecto a tomar los medicamentos, a pesar de su clara necesidad y efectividad para el tratamiento de su enfermedad, puede ser testa- Grupos bajo tratamiento farmacológico 159 ruda y molesta. Su ambivalencia quizá sea un reflejo del pensamiento paranoide, de la falta de comprensión, de experiencias previas de fracaso o perturbadoras con los medicamentos o de conflictos inconscientes. También es posible que refleje los temores racionales de los pacientes acerca de utilizar medicamentos fuertes. Como parte de sus metas últimas, los grupos con medicamentos deben ayudar a los pacientes a que comprendan y enfrenten estos temores. Las preocupaciones se manejan de mejor manera mediante el establecimiento de una estructura bien definida para cada grupo y para el programa como un todo, con metas definidas de tratamiento y rehabilitación para cada individuo. El líder debe enfatizar que cada paciente recibe tratamiento de "primera clase" y que el grupo con medicación no sólo es una parte integral del plan de tratamiento del enfermo, sino que también es la terapéutica de elección. Por último, el líder debe reiterar, con la frecuencia que sea necesaria, que la combinación de los procesos grupales con los medicamentos es efectiva y apropiada. TÉCNICAS Todas las metas principales que se detallan en este capítulo (evaluación de síntomas y funcionamiento actual, reducción de la dependencia, incremento en condescendencia y aumento en las interacciones grupales) pueden cumplirse con un enfoque centrado en el grupo (Stein y Kibel, 1984). Las técnicas de liderazgo deben modificarse de acuerdo con las necesidades de los miembros para incluir elementos conductuales, psicoeducativos y cognoscitivos. El reconocimiento y utilización de los procesos inconscientes, como las transferencias, roles psicológicos de grupo, defensas y resistencias continúan siendo aspectos cruciales del trabajo con la dinámica de los grupos bajo tratamiento farmacológico. El conocimiento de los procesos inconscientes incrementa la capacidad del terapeuta y del líder de grupo para intervenir de manera efectiva. La capacidad para la conducción del grupo con la adecuada mezcla de intervenciones que tengan como base en términos conductuales, educativos, de apoyo y psicodinámicos, depende de una comprensión de la interacción grupal lo mismo que de un entendimiento de los procesos inconscientes. Por último, los líderes deben reconocer y explicar fenómenos como la negación, creación de chivos expiatorios, racionalización y otros procesos grupales inconscientes para aclarar las interacciones y sentimientos dentro del grupo. Es posible que esta aclaración se logre de mejor manera con un enfoque centrado en el grupo, al estudiar los procesos del grupo y las contribuciones de cada uno de los miembros a este proceso. El líder del grupo debe hacer que los miembros participen de manera activa en la discusión de su tratamiento medicamentoso.. Las referencias específicas y 160 Psicoterapia de grupo en. la práctica clínica frecuentes a los medicamentos o a los sentimientos y pensamientos de los pacientes con respecto a éstos, ayudará a lograrlo. Se debe alentar a los integrantes del grupo a que discutan ellos mismos aspectos de los medicamentos. Si surgen problemas externos en sus discusiones, el líder volverá a dirigir el interés del grupo hacía los medicamentos. El grupo es la principal herramienta terapéutica para posibilitar que los miembros discutan y lleven a cabo el uso más efectivo de su tratamiento psicofarmacológico. Los líderes señalan, a través de mejorar las interacciones grupales, las maneras en que los medicamentos ayudan a los pacientes. La medicación es el foco vital primario del grupo y deben aliviarse todos los temores con respecto a ella, responderse todas las dudas y alentarse toda discusión. Además del foco en los medicamentos, el líder puede elegir intervenciones centradas en el grupo para enfocarse en otras metas como: independencia, funcionamiento social y demás, que se señalaron antes. La medida en la que el líder intenta que se reduzca la dependencia y que cambie el grupo hacia un modo más interactivo de funcionamiento depende de la composición específica, metas y nivel de funcionamiento del grupo. Un ejemplo de este esfuerzo continuo por incrementar la independencia se ve en el siguiente fragmento de una sesión grupal en curso: Caso 1 La señorita A, quien padecía esquizofrenia paranoide, detallaba qué tan enojada se había puesto cuando la forzaron a esperar en fila en la clínica de cardiología. El señor B, un sujeto con trastorno esquizofreniforme y periodos de descompensación psicótica, respondió a través de relatar la manera en que su dentista se había enfermado durante el importante trabajo reconstructivo dental que le estaba haciendo y que no había podido continuar las reparaciones. El señor C, quién también era esquizofrénico, entró en la sesión y dijo que había llegado tarde porque no había podido avanzar en la fila de la caja con la suficiente rapidez como para estar a tiempo. En ese momento, un colíder del grupo dijo que parecía como si las personas creyeran que el personal no estaba cuidando de manera satisfactoria de ellos. La señorita D, una paciente esquizofrénica que se de neurolépticos y que tenía antecedentes de efectos secundarios extrapiramidales, dijo enojada que ella encontraba recibiendo altas dosis sentía que los miembros del personal utilizaban a los pacientes; como conejillos de Indias. Entonces intervino el señor E, quien también padecía un trastorno esquizofreniforme y tomaba neurolépticos. Él era uno de los pocos miembros del grupo que, de tiempo en tiempo, llenaba el rol grupal de "líder asistente". Afirmó que consideraba que los doctores conocían su deber y que el personal en realidad se ocupaba de cuidar de los pacientes. Propuso hacer un resumen Grupos bajo tratamiento farmacológico 161 (Capítulo 8) de los medicamentos que tomaban todos para probar su punto de vista, haciendo que participaran los miembros del grupo dentro del proceso. Entonces, varios miembros del grupo procedieron a añadir que, a pesar de que no les gustaba tomar los medicamentos, continuarían haciéndolo porque éstos eran útiles. El estado de ánimo del grupo cambió de manera notable mostrando menos enojo y depresión. En sesiones subsecuentes, los miembros del grupo se interesaron más y fueron más abiertos en la exploración de'sus sentimientos acerca de la necesidad de tomar medicamentos y mostraron un interés cada vez mayor en los efectos de los mismos. Todos estos cambios condujeron a que aumentara el acatamiento de los tratamientos con medicinas, objetivo central del grupo. El grupo puede oponerse a que se centre la atención en problemas que tengan que ver con el uso y efectos de los medicamentos tanto dentro del grupo como en la vida cotidiana de cada paciente. Por supuesto, los enfermos discuten material que no se relaciona de manera directa con los medicamentos sin que esto sea por resistencia. Las discusiones acerca de temas psicoeducativos, en particular aquellos que ayudan a los pacientes a aprender más acerca de sus enfermedades y sobre técnicas de enfrentamiento, constituyen un empleo productivo del tiempo grupal. A través de las intervenciones centradas en el grupo, el líder debe tratar de ayudar a que se mantenga el centro de atención en las preocupaciones inmediatas del grupo y en las vidas de los miembros del mismo. Se debe evitar el enfoque excesivo en la psicodinamia individual. Por ejemplo, el líder puede explicar que un paciente habla acerca de sus relaciones con su madre durante la infancia (con la cual no tiene contacto en la actualidad) porque quejarse acerca de las injusticias del pasado es más fácil que tomar acciones constructivas, aunque difíciles y dolorosas, en el presente. Por supuesto, estas acciones incluyen el uso continuo y periódico del medicamento, lo cual probablemente sea en su beneficio a pesar de los efectos secundarios continuos y no obstante sus dudas acerca de la efectivid ad del mismo. El momento de estas intervenciones debe ser apropiado y es probable que una intervención corta y concisa sea más efectiva que una explicación teórica larga. Debido a que aquellos más enfermos tienen una capacidad muy limitada para comunicarse y relacionarse, las interacciones dentro del grupo son útiles al disparar discusiones acerca de los síntomas, dificultades de interacción y funcionales y problemas de la vida cotidiana. Por ejemplo, una paciente relató su dificultad para imponerse y expresar opiniones en las sesiones. El colíder preguntó si otros miembros del grupo tenían dificultades parecidas, tanto dentro del grupo como afuera. Esto condujo a una discusión general acerca de la dificultad de varios enfermos para afirmar lo que pensaban. Un paciente señaló entonces cómo en ocasiones tenía flojera y no tomaba sus medicamentos, aunque sabía que era lo correcto. Así, salió a relucir y se discutió el tema de comportarse 162 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 8) de manera positiva para imponerse y ayudarse uno mismo. Después de este intercambio, estos dos pacientes se volvieron más activos en las reuniones grupales y más obedientes al tomar sus medicamentos. El foco principal siempre son los medicamentos. Durante el curso de las sesiones grupales, deben evaluarse los efectos secundarios y el funcionamiento de los medicamentos en cada miembro. Como aspectos laterales de la discusión del grupo, puede centrarse la atención en temas médicos, psicológicos y dinámicos. Sin embargo, la meta primaria permanece en ayudar a los enfermos a que realicen sus medicamentos de manera efectiva. Es posible que esto se logre con las técnicas que se presentaron con anterioridad (es decir, discusión directa de los medicamentos, exploraciones breves de sus efectos y apoyo mutuo a través de las experiencias compartidas). El grupo es un auxiliar para la medicina, no viceversa. USO DE LA TRANSFERENCIA INSTITUCIONAL Los pacientes que han estado en una clínica por un periodo extenso tienden a desarrollar fuertes sentimientos de transferencia hacia la in stitución y con frecuencia dependen de ella como sustituto paterno. Esta transferencia institu cional puede utilizarla el líder de grupo para que aumente la cohesión, para ayudar a los nuevos miembros a adaptarse y para asistir a los miembros actuales mientras se encuentran en episodios de exacerbación y enfermedad. El uso compasivo y empático de la transferencia institucional también incrementa la interacción grupal y disminuye el vínculo con los líderes. En ocasiones, es indeseable el logro de la independencia del paciente porque algunos de ellos necesitan la vinculación y la dependencia. Si el líder intenta motivar a estos sujetos a la interacción e independencia, tal vez sobrevenga un incremento en la ansiedad, funcionamiento más deficiente fuera del grupo, actos autodestructivos y, aun, descompensación psicótica. 2 USO DE LAS SESIONES INDIVIDUALES Una meta importante de los grupos con medicación es tener al día la evaluación del funcionamiento y estatus mental de cada paciente. Si no puede lograrse esto En los grupos bajo tratamiento farmacológico, como en otros grupos, el nivel o modo de funcionamiento del paciente en el grupo es indicativo de su nivel o modo de funcionamiento fuera del mismo. 2 Grupos bajo tratamiento farmacológico 163 durante las sesiones de grupo, se puede ver a los pacientes en breves sesiones individuales pos grupo o en reuniones periódicas, concurrentes con las sesiones de grupo. Además, algunos enfermos pueden beneficiarse de manera específica con sesiones individuales periódicas de psicoterapia grupal psicodinámica o ambas. El tratamiento concurrente es un complemento y es raro que interfiera con el proceso y metas de los grupos bajo tratamiento medicamentoso. Las sesiones individuales concurrentes con los líderes son útiles porque ' disminuyen las resistencias y la presentación de episodios psicóticos recurrentes. Es difícil acercarse y tratar estos episodios individuales y aterrorizantes dentro del grupo. Decidir si el paciente debe recibir atención de un líder o de los colíderes juntos depende principalmente del tiempo del personal, pero también de las circunstancias de cada enfermo y de los aspectos transferenciales. Las sesiones individuales son útiles cuando contribuyen a que el paciente interactúe con el grupo y obedezca los tratamientos medicamentosos. Interfieren cuando el paciente las emplea para evitar la participación e interacción activa con el grupo. En ocasiones, la vinculación diádica entre terapeuta y paciente se vuelve demasiado intensa para la tolerancia de los enfermos; en respuesta, hay un incremento en sintomatología, lo mismo que en la resistencia al tratamiento. El líder grupal debe mantener un equilibrio adecuado para hacer uso efectivo de las sesiones individuales de tratamiento. Debido a que, con frecu encia, aquellos gravemente enfermos tienen una dificultad inmensa para el mantenimiento de relaciones objétales satisfactorias, son vitales la sensibilidad y habilidad del terapeuta y se vuelven comunes los retrocesos del paciente. El mejor enfoque consiste en utilizar con la mayoría de los enfermos las sesiones individuales concurrentes sólo en periodos de descompensación o en circunstancias vitales penosas. SUPERVISIÓN La supervisión eficiente es necesaria para la efectividad terapéutica de los grupos bajo medicación. En Mount Sinai, las sesiones de supervisión de grupo con el personal completo se programan con una base mensual y las conducen de manera conjunta un psicoterapeuta grupal experimentado y el jefe del departamento para pacientes externos. Además, se encuentran disponibles para los líderes grupales las consultas con los jefes de psicofarmacología. La meta primaria de la supervisión consiste en enseñarles a los líderes grupales a que combinen la efectividad de los procesos grupales con los efectos terapéuticos de los medicamentos para que aumente la condescendencia y mejore el tratamiento de una difícil población de pacientes. Se instruye a los líderes acerca del uso de los procesos grupales orientados a la tarea, en tratamientos concurrentes innovadores y en técnicas (conductual, cognoscitiva y psicoedu- 164 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Grupos bajo tratamiento farmacológico 165 (Capítulo 8) cativa) relevantes para la terapéutica de los enfermos graves. Además, se les enseña a que seleccionen, asignen y preparen a los pacientes para la terapia de grupo y evalúen a los pacientes dentro del proceso grupa]. Por último, los líderes de grupo discuten los problemas de contratransferencia que surgen durante las sesiones de los grupos bajo medicación. Existen tres tipos básicos de problemas contratransferenciales: aburrimiento que se deriva de la pobreza de ideación y afecto del paciente; frustración causada por enfermos demandantes y difíciles, y falta de atención debido a alucinaciones, delirios y trastornos residuales del pensamiento en muchos pacientes. Con frecuencia, las sesiones de supervisión hacen un paralelo con los grupos para pacientes porque tienen una estructura similar, se orientan a la tarea y se conducen en forma de apoyo con el centro de atención en las interacciones al igual que en los temas. Un área fascinante y fructífera para la exploración es la relación de los colíderes, dentro y fuera de los grupos bajo tratamiento farmacológico. A menudo, los aspectos del tratamiento son un trampolín para la interacción y discusión abierta. La exploración de parte de los colíderes dentro de las sesiones de supervisión acerca de áreas de acuerdo, desacuerdo o malos entendidos resulta en un mejor tratamiento para los enfermos. Los líderes aprenden por el ejemplo (lo mismo que por instrucción) a desarrollar inde pendencia y habilidad en el tratamiento de sus pacientes. CONCLUSIONES En los últimos años ha habido un surgimiento en el interés profesional en los grupos bajo tratamiento farmacológico. La experiencia del Departamento de Psiquiatría del Mount Sinai con estos grupos ilustra sus ventajas. A medida que incrementó la población clínica del hospital, el personal encontró que los grupos bajo medicación implicaban tanto un uso más eficiente del tiempo profesional como una manera más efectiva de tratamiento. El personal que, de inicio, era escéptico, observó un incremento en la condescendencia de par te de los pacientes, asistencia más regular a la clínica y episodios menos graves y menos frecuentes de descompensación, cuando se utilizaban grupos bajo medicación. El proceso de grupo le ofrecía a los enfermos educación, apoyo mutuo y oportunidad de practicar la socialización, descenso en aislamiento y un refugio para expresar sus sentimientos y manifestar sus temores sin la preocupación del rechazo. Con el tiempo, el grupo bajo Medicación se volvió la terapéutica de elección para los pacientes. Ha incrementado de manera sustancial el acatamiento de parte de los enfermos en cuanto al uso de medicamentos. Ahora son necesarios los estudios controlados acerca de resultados para que se confirme la utilidad de los grupos bajo tratamiento farmacológico, pero, hasta este momento, la experiencia clínica apoya a este tipo de grupos como un método efectivo de tratamiento para una población de pacientes que recibe atención inadecuada. REFERENCIAS Alden AR, Weddington WW Jr, Jacobson C, et al. Group aftercare chronic schizophrenia. J Clin Psychiatry 40:249-252, 1979 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987 Astigueta FD: Integrating psychopharmacology and contemporary psychoanalytic group psychotherapy. Small Group Behavior 14:261-268, 1983 Babiker IE: Noncompliance in schizophrenia. Psychiatr Dev 4:329-337, 1987 Battegay R, von Marschall R: Results of long—term psychotherapy with schizophrenics. Compr Psychiatry 19:349-353, 1978 Beitman BD, Chiles J, Carlin A:The pharmacotherapy—psychotherapy triangle: psychiatrist, nonmedical psychotherapist, and patient. J Clin Psychiatry 45:458-459, 1984 Boza RA, Milanes F, Slater V, et al: Patient noncompliance. Behavior patterns underlying a patient's failure to follow doctor's orders. Postgrad Med 81(4): 163-170,1987 Cohen M, Amdur MA: Medication group for psychiatric patients. Am J Nursing 81:343-345, 1981 Covi L, Lipman RS, Alarson RD, et al: Drug and psychotherapy interactions in depression. Am J Psychiatry 133:502-508, 1976 Diamond RJ. Little ML: Utilization of patients expertise in medication groups. Psychiatr Q 56:13-19, 1984 Fink PJ: The marriage of psychobiology and psychotherapy: a discussion of the papers by Rodenhauser, and Zaslav and Kalb. Int J Group Psychother 39:469-474, 1989 Gutheil TG: The psychology of psychopharmacology. Bull Menninger Clin 46:321-330, 1982 Hellerstein DJ, Meditan B: Outpatient group therapy for schizophrenic substance abusers. Am J Psychiatry 144:1337-1339, 1987 Hogarty G, Goldberg SE, Schooler NR, et al: Drugs and sociotherapy in the aftercare of schizophrenic patients, II: two year relapse cates, Arch Gen Psychiatry 31:603-609, 1974 Isenberg PL, Mahnke MW, Shields WE Jr: Medication groups for continuing care. Hosp Community Psychiatry 25:517-519,1974 Kanas N, Rogers M, Kreth E et al: The effectiveness of group psychotherapy during the first three weeks of hospitalization: a controlled study. J Nerv Ment Dis 168:48'7-492,1980 166 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 8) Karasu TB: Psychotherapy and pharmacotherapy: toward an integrative model. Am J Psychiatry 139:1102-1113, 1982 Kibel HD: Contributions of the group psychotherapist to education on the psychiatric unit: teaching through group dynamics. Int Group Psychotherapy 37:3-29, 1987 Kymissis P: Pharmacotherapy combined with analytically oriented group therapy, in Group Therapy. Edited by Wolberg L, Aronson M. New York, Stratton Intercontinetal Book Corp, 1978, pp 131-139 Lamb HR, Bacharach LL, Kass Fi (eds):Treating the Homeless Mentally III: A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1992 Larkin AR: What's a medication group? J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 20(2):35-37, 1982 Lesser IM, Friedman CTH: Beyond medications: group therapy for the chronic psychiatric patient. Int J Group Psychotherapy 30:187-199, 1980 Malhotra IIK, Olgiatf SG: Fluphenazine therapy in groups. Compr Psychiatry 18:89-92,1977 Moffic HS: A prelirninary report on effects of initiating medication groups at a mental health clinic. Hosp Community Psychiatry 33:387, 1982 O'Brien CP: Group therapy of schizophrenia. Current Psychiatric Therapies 17:149-154, 1977 Ostow M (ed): The Psychodynamic Approach to Drug Therapy. New York, Psychoanalytic Research and Development Fund, 1979 Ostow M. Interactions of psychotherapy and pharmacotherapy (letter). Am J Psychiatry 140:370-371, 1983 Payn SB: Reaching chronic schizophrenic patients with group pharmacotherapy. Int J Group Psychother 24:25-31, 1974 Rice C, Rutan JS: Inpatient Group Psychotherapy: A Psychodynamic Perspective. New York, Macmillan, 1987 Rodenhauser P: Group psychotherapy and pharmacotherapy: psychodynamic considerations. Int J Group Psychother 39:445-456, 1989 Stein A, Kibel A group dynamic peer interaction approach to group psychotherapy. Int J Group Psychother 34:315-333,1984 Yalom ID: Inpatient Group Psychotherapy. New York, Basic Books, 1983 LECTURAS ADICIONALES Alonso A: The Quiet Profession: Supervisors of Psychotherapy. New York, Macmillan, 1985 Davenport YB, Ebert MH, Adland ML, et al: Couples group therapy as an adjunct to lithium maintenance of the patient. Am J Orthopsychiatry 47:495502, 1977 Grupos bajo tratamiento farmacológico 167 Herz MI, Spitzer RL, Gibbon M et al: Individual versus group aftercare treatment. Am J Psychiatry 131:808-812, 1974 Katz—Garris L: Group—oriented therapy with psychiatrically disabled persons, in Group Psychotherapy and Counseling With Special Populations. Edited by Seligman M. Baltimore, MD, University Press, 1982, pp 245-265 Neizo B, Murphy MK. Medications groups on an acute psychiatric unit. Perspect Psychiatr Care 21(2):70-73, 1983 Ringler KE, Whitman HH, Gustafsonp, et al: Technical advances in leading a , cancer patient group. Int Group Psychother 31:329-344, 1981 Shakir SA, Volkmar FR, Bacom S, et al: Group psychotherapy as an adjunct to lithium maintenance. Am J Psychiatry 136:455-456, 1979 Vinogradov S, Yalom ID: A Concise Guide to Group Psychotherapy. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989 Weissman MM, Klerman GL, Prusoff BA, et al: Depressed outpatients: results one year after treatment with drugs and/or interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 38:51-55, 1981 Grupos de apoyo al personal en instituciones con altos niveles de estrés Marguerite 5. lederberg MD TENDENCIAS HISTÓRICAS EN ESTRÉS DEL PERSONAL La conciencia de que el personal médico experimenta tensiones lo suficientemente grandes como para beneficiarse de la intervención es un desarrollo reciente en un sentido comparativo. En los siglos XIX y principios del XX, las instituciones médicas con frecuencia tenían un personal constituido por religiosas para las que las demandas de prestación de atención se sotenían por su fe y sus votos de obediencia y servicio. Los cerca de 50 años transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial han atestiguado el desarrollo del prestador de atención lego e idealizado que tiene un paralelo con los avances médicos y tecnológicos notables de esa era. Sin embargo, con el decenio de 1960 llegó un "retraso" tecnológico; no se satisfacían las expectativas infladas de las personas acerca de la medicina y se hicieron evidentes los problemas en la tecnología controlada de manera deficiente. Esto condujo a un énfasis en las fallas conductuales, emocionales y Morales del personal médico. No fue sino hasta el decenio de 1970 que la situación difícil de los prestadores de atención médica comenzó a verse con curiosidad y compasión. La avalancha de publicaciones que siguieron a los primeros trabajos de Maslach (Freudenberger, 1974; Maslach, 1976, 1979) acerca del agotamiento laboral atendieron a las necesidades de los prestadores de servicios de atención. La conferencia de Fox acerca de "La condición humana de los profesionales de la salud" es una exposición en particular cuidadosa de esta nueva actitud (Fox, 1980). En el decenio de 1980, los investigadores que lidiaban con 169 170 II Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 9) las consecuencias psicológicas de los desastres estudiaron al personal médico junto con las víctimas identificadas y en ocasiones encontraron niveles comparables de respuestas de estrés en ambos grupos (Wilkinson, 1983). El personal de urgencias ha recibido la etiqueta de "víctimas secundarias" (D.R. iones, 1985) o "víctimas terciarias" (Taylor, 1987) y estudios posteriores acerca de sus respuestas se consideran como una parte integral de los estudios sobre el trauma (MacFarlane, 1984; Raphael, 1987). ANATOMÍA DE LOS ALTOS NIVELES DE ESTRÉS EN AMBIENTES MÉDICOS CONSIDERACIONES GENERALES Es evidente y universal la necesidad de factores organizacionales como son el personal adecuado, condiciones físicas decentes, liderazgo competente y claras descripciones de trabajo, pero esta necesidad no siempre se satisface en los ambientes laborales con altos niveles de estrés. La exposición intensa y repetida a la mutilación y el sufrimiento dejan al personal con sentimientos de dolor, tristeza, temor y repulsión. Por su parte, en ocasiones estos sentimientos engendran vergüenza y culpa. Con frecuencia, los miembros jóvenes del personal se ven expuestos a la muerte, lo cual da por resultado una pérdida prematura del sentido de invulnerabilidad y una dolorosa conciencia de la mortalidad personal. La arbitrariedad del sufrimiento humano es capaz de producir un profundo cuestionamiento del sistema de valores personales. Los frecuentes resultados deficientes socavan la autoestima de los profesionales y promueven sentimientos de desamparo, fracaso y futilidad. Posteriores ataques sobre la autoestima provienen del temor al fracaso, ansiedad y fatiga. Es intensa la culpa del superviviente, gran parte de la cual es inconsciente. Con frecuencia cada vez mayor se sacan a relucir dilemas éticos y ello fuerza al personal a confrontar la ambigüedad y los irreductibles conflictos. En las situaciones que surgen cada vez más a menudo donde el personal se expone al riesgo, el temor y la' ansiedad, es probable que produzcan enojo y amargura. Es posible que surjan respuestas de mayor enojo cuando el personal tiene que soportar la carga de las respuestas sociales irracionales de culpa o idealización. Grupos de apoyo al personal en instituciones con altos niveles de estrés 171 en tanatología (Kubler—Ross, 1969; Vachon, 1978; Vachon y colaboradores, 1978), los expandió Campbell (1980) y continúa siendo un aspecto central en la experiencia de los trabajadores en hospicios` (Munley, 1985; Woolley y colaboradores, 1989). Las unidades de cuidado especial (unidades de cuidado intensivo cardíacas, pulmonares, neurológicas y pediátricas) se encontraron entre las primeras en explorar los efectos de los entornos con altos niveles de tensión para el funcionamiento y moral del personal (Cassem y Hackett, 1975, 1979). Los estudios sobre las unidades de diálisis se enfocaron en la dificultad del personal para lidiar con la pasividad, dependencia y tendencia suicida crónica de los pacientes y en problemas en cuanto al establecimiento de límites debido al prolongado contacto paciente—personal (De—Nour y Czaczkes, 1968). En las unidades para quemados, son problemas recurrentes no sólo la exposición al dolor y desfiguración sino, aun más, la necesidad de producir dolor durante el tratamiento (Quinley y Bernstein, 1971). Estos problemas tienen eco en los pabellones para cancerosos, donde la toxicidad del tratamiento puede ser bastante corrosiva en la moral del personal y las decisiones acerca de qué tan agresivamente debe tratarse a los pacientes con un pronóstico reservado tal vez conduzca a desacuerdos prolongados entre los miembros del personal (Lederberg, 1989). Algunos ambientes, como son las atareadas salas de urgencia, tienen un nivel agotador e ineludible de caos y alimentan el anonimato y enajenación. El personal de los pabellones psiquiátricos demasiado poblados confronta tensiones similares que se empeoran por la presión subversiva de la regresión psicológica (Browner, 1987; J.G. Jones y colaboradores, 1987). Las respuestas emocionales de los prestadores de servicios médicos que trabajan con pacientes que han adquirido el síndrome de inmunodeficiencia (SIDA) tienen una intensidad única (Pasacreta y Jacobsen, 1989). (También, véase Capítulo 14) Para todos estos profesionales, se ha afirmado de manera repetida la utilidad de las oportunidades iniciales y repetidas de cuestionamiento, exposición de problemas y reforzamiento de logros en un ambiente de equipo (Berah y colaboradores, 1984; Durham y colaboradores, 1985; D.R. Jones, 1985). Es de interés el hecho de que Sanner y Wolcott (1983) observaron verdaderas respuestas de estrés en simulacros de desastre. Por último, el entrenamiento del personal médico siempre se ha considerado como estresante, aunque "formador del carácter" (Ford y Wentz, 1986; Smith y colaboradores, 1986; Walersteín y colaboradores, 1989; Weinstein, 1983). Sin embargo, en años recientes ha habido una conciencia general de que las tensiones van en incremento y las recompensas en disminución. DETERMINACIÓN DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS Aunque las reacciones que se describen antes tienen una cierta universalidad, lo que varía es el énfasis según los diferentes entornos. El efecto de la exposición íntima a la muerte se discutió en detalle, por primera vez, dentro de la literatura Debido al contexto en que la autora menciona e termino hospicio, es probable que se refiera a ciertas instituciones que, sobre todo en el Reino Unido, reciben a pacientes terminales con fines principalmente de manejar el dolor y hacer que en los últimos días de estos enfermos estén lo más cómodos dentro de lo posible. 172 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 9) RECOMPENSAS Y ESTRATEGIAS EFECTIVAS DE ENFRENTAMIENTO Después de que se resumieron con cierto detalle las fuentes de estrés, es de igual importancia examinar las muchas recompensas que provienen de realizar un trabajo especial y esbozar adaptaciones efectivas. Sin duda, los datos que apoyan estas afirmaciones de recompensa positiva son empíricos pero persuasivos. Los trabajadores de atención médica bien adaptados participan en experiencias humanas básicas y, por lo general, privadas, en las que pueden representar un papel positivo. Es probable que esto conduzca a un incremento en el sentido de competencia, valor y generosidad, lo mismo que una sensación de ser "iniciados" en las confrontaciones existenciales. A nivel consciente, con frecuencia los prestadores de servicios se sienten orgullosos de sus capacidades intelectuales, de sus controles confiables a nivel emocional, de su postura de solución de problemas, de su capacidad para superar la superstición y el temor y de su capacidad para funcionar bien bajo presión. El acting out de identificaciones positivas es una fuerte motivación, como lo es el deseo de lograr un dominio sobre los eventos temidos. Las defensas maduras como el altruismo y el sentido del humor son muy útiles. Es obvio que la sublimación constructiva es loable y no necesita hacerse consciente. Sin embargo, es casi universal que los miembros del personal tengan indicios a varios niveles acerca de sus reacciones y creencias suprimidas e inconscientes, que experimentan como vergonzosas e incompatibles con su autoimagen profesional, Las mantienen en secreto, con lo que refuerzan su creencia de que son los únicos que las poseen. Esto quizá conduzca a que se incremente el aislamiento y decremente la autoestima. VENTAJAS ESPECIALES DE LAS MODALIDADES DE GRUPO Las ventajas especiales de las modalidades de grupo para ayudar al personal se consideran a todos los niveles psicológicos: desde niveles abiertos y conscientes hasta los inconscientes. Nótese que esta forma de intervención difiere de la terapia de grupo, pero ofrece muchas de las mismas ventajas. Estas modalidades de grupo se han reconocido durante mucho tiempo, corno lo atestiguan los numerosos informes acerca de su uso con enfermeras (Beardslee y De Maso, 1982; Cassem y Hackett, 1979; Eisendrath, 1981; Gibbons y Boren, 1985; Lederberg, 1989; Mohl, 1980a, 1980b; Moynihan y Outlaw, 1984; Pasacreta y Jacobsen, 1989; Rosini y colaboradores, 1974; Silberfarb y Levine, 1980; Sir -non y Whiteley, 1977; Weiner y Caldwell, 1981, 1983), con personal en hospicios (Hover, 1986; Larson, 1986), estudiantes de medicina (Dashef y colaboradores, 1974; Grupos de apoyo al personal en instituciones con altos niveles de estrés 173 Plaut y colaboradores, 1982), personal de residencias (Brashear, 1989; Reuben y colaboradores, 1984; Siegel y Donnelly, 1978; H.I. Swiller, "Toward more humane medicine; group dynamics and medicai 'education", manuscrito sin publicar, abril, 1989) y colaboradores en oncología (Artiss y Levine, 1973; Richards y Schmale, 1974; Wise, 1977). Unos cuantos informes incluyen evaluaciones de los efectos y muestran resultados mixtos en grupos de enfermeras en unidades de cuidado intensivo (Tyson y colaboradores, 1984; Weiner y colaboradores, 1983). Los autores afirmaron que los grupos de apoyo están en mayor probabilidad de tener éxito si responden a una necesidad percibida, si el líder se ha experimentado como útil con anterioridad, si las primeras sesiones se estructuran de manera estricta y si se evita la descarga incial de sentimientos altamente negati vos. Fawzy y colaboradores (1983) sugirieron que las actividades de coordinación psiquiátrica, que incluyen grupos de apoyo al personal, es probable que representen un importante papel en el mantenimiento de la moral del personal jr en la disminución de la tasa de rotación. Por lo general, los educadores en enfermería consideran a los grupos de enfermeras como muy útiles (Scully, 1981). Una cuidadosa nota contraria la realizan Abrams y Sweeney (1982), quienes señalan los peligros del exceso del autoinvolucramiento y él posible acting out de parte del personal cuando no se presta suficiente atención a las metas de trabajo y a los límites bien definidos durante las reuniones de personal en las unidades psiquiátricas. Estas amonestaciones pueden extenderse a otros tipos de unidades y se hace eco de ellas en el énfasis de Collins y Grobman (1983) en cuanto a que se mantenga una estructura firme y una agenda de trabajo bien definida en todos los grupos de personal en el ambiente de los hospitales generales. Lederberg (1989), tomó un punto de vista intermedio y sugirió que el líder debería estar preparado con la estructura y contenidos necesarios para mantener dentro de límites tolerables la ansiedad del grupo, la hostilidad abierta y la apertura psicológica, pero el líder también debe permitir la exposición y exploración no programada de sentimientos dentro de los límites de las necesidades del ambiente de trabajo. La dinámica de los grupos de apoyo al personal la discuten Mohl (1980a, 1980b) y Eisendrath (1981). Lederberg (1982) desarrolló un esquema de tres etapas del desarrollo grupal; este esquema se describe más adelante. En general, los grupos de apoyo exitosos son un sitio ideal en el que se exponen y desactivan conductas patológicas grupales como el enojo desplazado, creación de chivos expiatorios y reacciones paranoides. Sin embargo, también es lógico suponer que sin la guía cuidadosa, el poder de estos grupos puede utilizarse de maneras negativas para reforzar la creación de chivos expiatorios, las distorsiones cognoscitivas y otras normas destructivas. Pueden disolverse bajo la ansiedad de la exposición personal excesiva o de la incursión inapropiada dentro de material psicoterapéutico. Esta es la razón por la que estos grupos, a pesar de su origen en los movimientos de autoayuda, necesitan un líder fuerte. 174 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 9) LIDERAZGO DE UN GRUPO DE APOYO AL PERSONAL A pesar de que los grupos de apoyo al personal se vuelven más comunes, con frecuencia los conducen personas sin entrenamiento específico en grupos. Los líderes deben comprender y manejar la diferencia entre la terapia y los grupos de apoyo. En los grupos terapéuticos, los miembros concuerdan en un contrato que dicta la motivación a la psicoterapia (queja actual), el pago, asistencia, apertura psicológica, confidencialidad y tolerancia a la ansiedad, todo ello en servicio de, finalmente, lograr las metas individuales. En estos grupos de apoyo al personal, en general el contrato se infiere, si no es que está ausente; con frecuencia, la asistencia es irregular debido a las presiones repentinas del trabajo; por lo común, el pago lo absorbe la institución; debe desalentarse la apertura psicológica más allá de un margen limitado; la confidencialidad no está disponible y la ansiedad excesiva conduce con rapidez al abandono o a la disolución del grupo. Con frecuencia los miembros del personal tienen varios malos entendidos acerca de las metas de los grupos de apoyo. Algunos temen que surjan temas de índole personal; unos pocos pueden desear que ello ocurra. Otros confunden al grupo con un procedimiento de quejas del personal en el que esperan que se atienda a sus demandas. El líder debe tolerar todo esto de manera cómoda y estar listo para trabajar con el grupo para definir las metas y educarlo acerca de sus limitaciones. Más que eso, el líder grupal debe dejar claro su rol ante el grupo. Por ejemplo ¿dará retroalimentación a cualquiera fuera del grupo? A primera vista, esto parece impensable pero, de hecho, a muchos líderes de grupo los emplea la institución y tienen roles complejos y múltiples. Deben aclarar estas funciones para sí mismos y para los miembros del grupo. ¿El líder grupal tiene una agenda? ¿Trabajará de manera activa para llevar a cabo cambios? En una terapia de grupo, uno podría dejar que el grupo luche en cuanto a estos aspectos; en un grupo de apoyo es apropiado aclararlos prontamente y liberarlo para que se enfoque en aspectos de trabajo más fructíferos. CONSIDERACIONES TEÓRICAS En un sentido histórico, el modelo canónico de grupo ha sido el de psicoterapia a largo plazo para pacientes externos y continúa siendo el modelo de enseñanza que se utiliza en la mayor parte de los programas (je entrenamiento. En años recientes, el término "grupo de apoyo" se ha empleado para describir una gran variedad de esfuerzos que sólo tienen en común la falta de metas psicodinámicas individuales y orientadas al insight. Un corolario desafortunado ha sido la comparación de alguna manera envidiosa entre las metas de los grupos de Grupos de apoyo al personal en instituciones con altos niveles de estrés 175 terapia y aquellas de los grupos de apoyo, que tiende a minimizar los complejos aspectos dinámicos que operan en los grupos de apoyo. En el caso de los grupos de apoyo para el personal con altos niveles de estrés, el modelo de terapia para pacientes externos es el menos útil. Los modelos de terapia familiar son más útiles, con su énfasis en una cultura preexistente que tiene vida propia, sus fuertes tendencias homeostáticas y su bien asentada capacidad para excluir o nombrar por votación al líder del grupo (Lederberg, 1982). La dinámica de los grupos de psicoterapia para pacientes internos también requiere revisión, en especial en su énfasis en los marcos temporales discontinuos y en los complejos problemas acerca de límites en un clima emocional intenso que con frecuencia está fuera de control (Klein, 1977; Klein y Kugel, 1981; Rice y Rutan, 1981). Nada prepara al líder grupal inexperto para el rasgo distintivo de estos grupos, que lo constituye, el enorme volumen de tragedia humana. INICIO DE UN GRUPO DE APOYO AL PERSONAL Cuando se solicita un grupo de apoyo, es importante que se explore la agenda acompañante, analizando los problemas abiertos y encubiertos. Las peticiones comunes incluyen "enfrentar el estrés", "lidiar con la muerte" y "manejar a pacientes o familias difíciles". Con menos frecuencia se afirma de manera directa que un supervisor asolado espera menos quejas del personal acerca de su liderazgo o que el personal tiene esperanzas de crear un foro en el que puedan combatir a su líder de equipo o controlar y, aun, excluir a colaboradores difíciles. Estas motivaciones no invalidan las solicitudes, pero el líder de grupo debe explorar y comprender estos fines encubiertos de manera tan detallada como sea posible y atenderlos en la planificación del grupo. Esto influirá si el grupo incluirá o no al supervisor, jefe de enfermeras o médico en turno, es decir, el líder "de facto" del equipo (como alguien distinto del líder de grupo). En general, los grupos en los que participa el líder del equipo son menos francos y espontáneos, en especial acerca de los problemas sobre autoridad y disciplina. Un beneficio importante de la participación del líder del equipo es el modelamiento de rol para los miembros del personal y la demostración de una actitud positiva hacia el grupo. Ya sea que los líderes de equipo asistan o no, es crucial que se establezca una relación de apoyo con ellos y se gane su confianza y apoyo genuinos. Su apoyo fingido no es suficiente porque los miembros del grupo lo reconocerán con facilidad y responderán al mensaje subyacente con desinterés y ausentismo. El líder del grupo debe mantener siempre en mente que el equipo ya cuenta con uno o más líderes de Jacto en su equipo, que tienen verdadero poder sobre las vidas laborales de los miembros y, por tanto, están fuertemente catectizados (y de manera apropiada) tanto con sentimientos reales como transferenciales. El 176 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 9) líder que pasa por alto estos sentimientos no comprenderá el proceso grupal. El líder que los subestima perderá al grupo debido al ausentismo o desgaste. Se debe aceptar que la transferencia grupal hacia el líder del grupo siempre estará dividida. Es necesario que el líder comprenda al grupo y a los límites del sistema desde el principio (véase Capítulo 6). La flexibilidad es la clave. El grupo no necesita ni siquiera que se le nombre como tal si ese término lo experimentan como demasiado "psiquiátrico" los miembros potenciales que están renuentes a ser "pacientes". Por ejemplo, puede tratarse de un taller, círculo psicosocial o reunión interdisciplinaria. Algunos líderes han encontrado necesario el alimen tar, literalmente, a los miembros, es decir, en una comida con pizza o en una reunión de desayuno. A pesar de que esto es, en parte, un reflejo del estilo de liderazgo, también destaca el hecho de que en muchas situaciones el personal se siente tan exhausto y sin el tiempo suficiente que no asistirán con facilidad a reuniones adicionales sin algún tipo de gratificación concret2. Una vez que se ha determinado el patrón, es difícil cambiarlo, aun después de que los miembros se sientan cómodos con el programa del grupo. El mejor ambiente es uno privado y, sobre todo, conveniente, porque por definición los miembros laboran en condiciones estresantes y no irán muy lejos de su camino habitual. El manejo del tiempo incluye diversos aspectos. Primero, el horario real del día de la reunión puede ser bastante crítico en cuanto a que favorezca la asistencia de miembros o turnos particulares. El líder del grupo no debe comprometerse con el programa semanal abierto, característico de los grupos de terapia. Se puede realizar un trabajo más útil en reuniones bimensuales con una membresía estable o en grupos a corto plazo que pueden ír de cuatro a 12 reuniones semanales. El último formato es en particular útil en intervención en crisis o para enfocar la atención de un grupo ambivalente. Esto también alivia la ansiedad de los miembros que temen demasiada exposición o intimidad. Grupos de apoyo al personal en instituciones con altos niveles de estrés 177 sensación de ser explotado, problemas con la autoridad (en especial si el líder de equipo está ausente), con los colaboradores (infra e interturnos) y con otras disciplinas. Se ve una preponderancia de proyección y externalización, junto con un sentido de pasividad y desamparo. El grupo le da la bienvenida a la exposición de estas problemáticas, pero esto es de utilidad limitada si no se hace ninguna otra cosa. Sin embargo, en general puede ayudarse a que el grupo identifique y etiquete los diversos componentes de los problemas cargados en términos emocionales. En general, esto desactiva algunos de los afectos negativos y, con frecuencia, descubre partes componentes que son aceptables o, al menos, que pueden dar lugar a una intervención. Enfocarse después en las intervenciones que se seleccionan y que son logrables, mitiga el sentimiento de pasividad. Las dudas acerca del tratamiento crean culpa, lo mismo que una disminución en autoestima si el miembro del personal ha internalizado el problema. Los grupos son un medio excelente en el cual puede ayudarse a algunos individuos a absolverse y asistir a otros para que sean más comprensivos de las creencias profesionales y éticas que impulsan a sus colaboradores. Otro tema común que surge al principio es el paciente, la familia difícil, o ambos. Los miembros del personal disfrutan la oportunidad de quejarse y de quitarse el manto habitual de disciplina y cortesía. El grupo es un ambiente adecuado para este tipo de liberación, de dejarse ir y de permitirse el humor negro. También le posibilita al personal recordar que esta relajación es inapro piada en sitios menos privados. Pero el trabajo de grupo no debe cesar allí. Los casos difíciles hacen posible discutir la conducta humana bajo estrés. La universalidad de tal conducta con frecuencia ayuda al personal a comprender sus propias reacciones. De cualquier manera, la discusión de sus casos problema disminuye frecuentemente sus sentimientos negativos y conduce a un mejor manejo de casos y a un mayor sentido de dominio. El grupo puede funcionar como un medio efectivo de sustentación en el que los miembros de mayor edad apoyan y validan a los más jóvenes lo mismo que entre sí con respecto a la pena, temor y sentido de incapacidad que puede abrumar a todos ellos en momentos imprevisibles dentro de sus demandantes vidas laborales. CONTENIDO Y DINÁMICA DE LOS GRUPOS • DE APOYO AL PERSONAL ETAPA MEDIA DE LA DINÁMICA DE GRUPO Los grupos de apoyo al personal con membresía estable, aunque no estructurados de manera demasiado rígida, atraviesan etapas del desarrollo que vuelven a presentarse de modo cíclico (Lederberg, 1982). PRIMERAS ETAPAS DE LA DINÁMICA DE GRUPO Los temas del grupo en sus primeras etapas incluyen en general quejas de trabajo fáciles de predecir: exceso de trabajo, paso turbulento, falta de personal, una Si un grupo continúa sus reuniones con cierta regularidad y estabilidad de membresía, la dinámica cambia de manera significativa, aun cuando los temas continúen siendo los mismos. A medida que se desarrolla más confianza, los integrantes pueden llevar al grupo los casos difíciles "buenos" (en oposición a los "malos"), es decir, los "especiales" con los cuales se han vinculado demasiado. En ocasiones, un miembro del personal asocia una experiencia personal de gran importancia. El líder necesita modular la exposición y determinar un tono de aceptación respetuosa. El líder debe estar listo para ponerse como escudo a fin 178 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 9) de evitar que el miembro realice una exposición excesiva. Este es también el momento en el que los miembros del grupo pueden realizar algunas confrontaciones cautas. En esta etapa dentro de un grupo bien manejado, los miembros reflejan su identidad profesional y reconocen sus fortalezas y vulnerabilidades. Los conflictos interpersonales, cuando surgen, están menos abrumados por el enojo la culpa y los protagonistas comienzan a reconocer y a ser más tolerantes con los patrones característicos de enfrentamiento en ellos mismos y en otros. ÚLTIMA ETAPA DE LA DINÁMICA DE GRUPO Muchas de las preocupaciones y dinámicas de la etapa media se encuentran en el límite entre el trabajo y los problemas personales. Muchos miembros del personal reconsideran su actitud profesional y sus vidas personales. Cuando menos, los prestadores individuales de atención se sienten, por lo común, menos aislados y ansiosos y es más alta la moral de la unidad. En el grupo de apoyo, el sentimiento de intimidad y confianza puede ser bastante fuerte; algunos miembros en ocasiones comienzan a sentirse ansiosos mientras que otros tal vez deseen desvanecer más la diferencia entre un grupo de trabajo y uno de terapia. El líder del grupo no debe sucumbir ante su propio carisma y cambiar el contrato, a fin de no alterar la capacidad del personal para trabajar juntos. Aquellos miembros que resienten el enfoque no clínico pueden acercarse de manera privada al líder y referírseles a terapia personal. GRUPOS CON MEMBRESÍA INESTABLE La discusión acerca de las etapas del desarrollo grupal supone una cierta continuidad en la membresía. Sin embargo, esta continuidad no está presente en un número cada vez mayor de ambientes médicos. Los turnos de 12 horas y la semana de tres días para las enfermeras implican para el líder grupal que tal vez no vea a los mismos miembros del personal durante varias semanas. Al mismo tiempo, el acortamiento en los turnos laborales para el personal residencial también ha incrementado la falta de continuidad en los equipos médicos. Por tanto, los grupos de apoyo tal vez no se desarrollen más allá de las primeras etapas. Algunos líderes responden a esto mediante volverse la persona que lleva el registro del grupo y quien proporciona continuidad a través de sus resúmenes al inicio de cada sesión (M. Zimberg, comunicación personal, enero, 1989). Esto mejora y enriquece el proceso de grupo y proporciona un modelo para la buena comunicación. Puede representar un papel aún más importante fuera del grupo Grupos de apoyo al personal en instituciones con altos niveles de estrés 179 porque combate el trastorno profundo, producto del turno de 12 horas, sobre el apoyo y la amistad dentro de la unidad que influyen en la moral del personal. El líder del grupo también puede considerar cada reunión como una entidad, algo similar en estilo a lo que describe Yalom (1983) para grupos de pacientes internos. El líder da un tiempo desestructurado para que los temas se saquen a colación, después selecciona aquellos que siente que son más fructíferos y conduce al grupo a discutirlos; el líder también interviene en los últimos 15 minutos con un cierre y una petición de retroalimentación y de temas futuros para el grupo. GRUPOS AD HOC Otra variante de membresía inestable es el equipo que se reúne de manera episódica para tareas especiales o desastres no previstos. El trabajo reciente con los trastornos por estrés postraumático y otros síntomas duraderos de estrés en estos prestadores de atención ha despertado e) interés en diseñar intervenciones grupales para que se satisfagan sus necesidades especiales (véase Capítulo 16). Si es posible deben formarse grupos de preexposición con un fuerte enfoque práctico y educativo. Estos grupos pueden ser extremadamente útiles debido a que el sentido de pronosticabilidad y competencia disminuyen el riesgo de problemas posteriores. En términos generales, en la actualidad se recomiendan en gran medida las explicaciones posteriores a la sesión (Waeckerle, 1991) y, de nuevo, el ambiente de grupo se considera como un activo. Cada trabajador debe recibir una oportunidad conveniente para contar su historia dentro del grupo. Esto, en sí, determina el campo para la revisión de las respuestas postraumáticas, como las visualizaciones espontáneas, pensamientos intrusivos, sueños, pesadillas, temores y conducías de evitación que se sabe que se presentan en un porcentaje significativo del personal. Debe alentarse la discusión abierta y se validarán y normalizarán las experiencias (L. Terr, comunicación personal, diciembre, 1991). Los miembros pueden brindarse apoyo entre sí y felicitarse unos a otros con respecto a su trabajo en equipo y a su resistencia, aun mientras se perdonan por sus momentos compartidos de angustia. MacFarlane (1988a) encontró una predominancia de demora en la presentación de los síntomas postraumáticos inmediatos en el personal para atender casos de desastre. Los diversos factores de riesgo que se han encontrado son la frecuente exposición a cadáveres y a grotescas escenas de mutilación, la juventud, falta de experiencia, un ambiente de campo en oposición a uno hospitalario o de sala de urgencias, y los factores psiquiátricos de riesgo comunes como son rasgos de personalidad y diagnósticos psiquiátricos preexistentes y antecedentes familiares (D.R. Jones, 1985; MacFarlane, 1988b). 180 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 9) CONCLUSIONES Los líderes de grupo de apoyo necesitan ser fuertes y experimentados. La conducción de estos grupos demanda habilidad, tacto, delicadeza y mucha madurez. También es un privilegio conducir a los propios compañeros y participar en los aspectos curativos de un grupo que lidia con la emociones humanas universales. REFERENCIAS Abrams RC, Sweeney JA: A critique of the process-oriented ward staff meetings. Am J Psychiatry 139:769-773, 1982 Artiss KL, Levine AS: Doctor-patient relation in severe illness. N Engl J Med 288:1210-1214, 1973 Beardslee WR, DeMaso DR: Staff groups in a pediatric hospital: content and coping. Am J Orthopsychiatry 52:712-718, 1982 Berah EF, Jones HJ, Valent P: The experience of a mental health team involved in the early phases of a disaster. Aust N Z J Psychiatry 18:354-358, 1984 Brashear DB: Support groups and other supportive efforts in residency programs. J Med Educ 62:418-424, 1987 Browner CH: Job stress and health: the role of social support at work. Res Nurs Health 10:93-100, 1987 Campbell TW: Death anxiety on a corona ry care unit. Psychosomatics 21:127-136, 1980 Cassem NH, Hackett TP: Stress in the nurse and therapist in the intensive-care unit and the coronary care unit. Heart Lung 4:252-259, 1975 Cassem NH, Hackett TP: Psychiatric medicine in intensive care settings, in Psychiatry Medicine Update: MGH Reviews for Physicians. Edited by Manschrek T. New York, Elsevier, 1979, pp 135-161 Collins AH, Grobman J. Group methods in the general hospital setting, in Comprehensiva Group Psychotherapy, 2nd Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp 289-293 Dashef SS, Espey WM, Lazarus JA: Time-limited sensitivity groups for medical students Am J Psychiatry 131:287-292, 1974 De-Nour AK, Czaczkes JW: Emotional problems and reactions of the medical team in a chronic haemodialsys unit. Lancet 2:987-991, 1968 Durham TW, McCammon SL, Allison EJ. The psychological impact of disaster on rescue personnel. Ann Emerg Med 14:664-668, 1985 Eisendrath SJ: Psychiatric liaison support groups for general hospital staffs, Psychosomatics 22:685-694, 1981 Fawzy IF, Wellisch DK, Pasnau RO, et al: Preventing nursing bournout: a challenge for liasison psychiatry. Gen Hosp Psychiatry 5:141-149, 1983 Ford CV, Wentz DK: lnternship: what is stressful? South Med J 79:595-599, 1986 Grupos de apoyo al personal en instituciones con altos niveles de estrés181 Fox RC: The Human Condition of Health Professionals (Distinguished Lecture Series, School of Health Studies, University of New Hampshire). Durham, NH, University of New Hampshire, 1980, pp 11-39 Freudenberger HJ. Staff burnout. Journal of Social Issues 30:159-165, 1974 Gibbons MB, Boren H. Stress reduction: a spectrum of strategies in pediatric oncology nursing. Nurs Clin North Am 2:83-103, 1985 llover D: Development of a hospice staff support group. The American Journal of Hospice Care (September-October):39-41, 1986 Jones DR: Secondary disaster victims: the emotional effects of recovering and identifying human remains. Am J Psychiatry 142:303-307, 1985 Jones JG, Janman K, Payne RL, et al: Some determinants of stress in psychiatric nurses. IntJ Nurs Stud 24:129-144, 1987 Klein RH: In-patient group psychotherapy. practica] considerations ans special problems. IntJ Group Psychother 27:201-204, 1977 Klein RH, Kugel B: In-patient group psychotherapy from a systems perspective: reflections through a glass darkly. IntJ Group Psychother 31: 311-328, 1981 Kubler-Ross E: On Death and Dying. New York, Macmillan, 1969 Larson DG: Developing effective hospice staff support groups: pilot test of an innovative program. The Hospice Journal 2:41-55, 1986 Lederberg MS: Stresses on cancer staff: the uses of group to mitigate them, in Current Concepts in Psychosocial Oncology. Edited by Holland JC. New York, Roberts Gold Associates, 1982, pp 89-92 Lederberg MS: Psychological problems of staff and their management, in Handbook of Psychooncology. Edited by Holland JC, Rowland JH, New York, Oxford University Press, 1989, pp 631-646 Maslach C: Burned out. Human Behavior 5:16-22, 1976 Maslach C: The burn-out syndrome and patient care , in Stress and Survival: The Emotional Realities of Life-Threatening Dines. Edited by Garfield CA. St.Louis, MO. Mosby, 1979 pp 111-120 McFarlane AC: The Ash Wednesday bush fires in South Australia: implications for planning for future post-disaster services. Medi Aust 143:286-291, 1984 McFarlane AC: The longitudinal course of posttraumatic morbidity: the range of outcomes and their predictors. J Nerv Ment Dis 176:30-39, 1988a McFarlane AC: The phenomenology of posttraumatic stress disorder following a natural disaster. J Nerv Ment Dis 176:22-29, 1988b Mohl PC: A systems approach to liaison psychiatry. Psychosomatics 21:457461, 1980a Mohl PC: Group process interpretations in liaison psychiatry nurse groups. Gen Hosp Psychiatry 2:104-111, 1980b Moynihan RT, Outlaw E: Nursing support groups in a cancer center. Journal of Psychosocial Oncology 2:33-47, 1984 Munley A: Sources of hospice staff stress and how to cope with it. Nurs Clin North Am 20:343-355, 1985 182 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 9) Pasacreta JV, Jacobsen PB: Addresing the need for staff support among nurses caring for the AIDS population. Oncology Nursing Forum 16:659-663, 1989 Plaut SM, Hunt GJ, Joimson FP, et al: Intensive medical student support groups: format, outcome and leadership guidelines. J Med Educ 57:778-786, 1982 Quinley S, Bernstein NR: Identity problems and adaptation of nurses to severely burned children. Am J Psychiatry 128:90-95, 1971 Raphael B: Mental health responses in a decade of disasters: Australia, 197483. Hosp Community Psychiatry 38:1331-1337, 1987 Reuben DB, Novack DH, Wachtel TJ, et al: A comprehensive support system for reducing house staff distress. Psychosomatics 25:815-820, 1984 Rice CA, Rutan JS: Boundary maintenance in in-patient therapy groups. Int J Group Psychother 31:77-93, 1981 Richards AI, Schmale AH: Psychosocial conferences in medical oncology: role in a training program. Ann Intern Med 80:541-545,1974 Rosini La, Howell MC, Todres ID, et al. Group meetings in a pediatric intensive care unir. Pediatrics 53:371-374, 1974 Sanner PH, Wolcott BW: Stress reactions among participants in mass casually simulations. Ann Emerg Med 12:426-428, 1983 Scully R: Staff support groups: helping nurses help themselves. J Nurs Adm 11 (March):48-51, 1981 Siegel B, Donelly JC. Enriching personal and professional development: the experience of a support group for interns. J Med Educ 53:908-914, 1978 Silberfarb PM, Levine PM: Psychosocial aspects of neoplastic disease: group support for the oncology nurse. Gen Hosp Psychiatry 3:192-197, 1980 Simon N, Whiteley S: Psychiatric consulation with MICU nurses: the consultation conference as a working group. Hearth Lung 6:497-504, 1977 Smith JW, Denney WF, Witzke DB: Emotional impairment in internal medicine housestaff. JAMA 255:1155-1158, 1986 Taylor AJ: A taxonomy of disasters their victims. J Psychosom Res 31:535-544, 1987 Tyson J, Lasky R, Weiner M et al: Effects of nursing-staff support groups on the quality of newborn intensive care. Crit Care Med 12:901-906, 1984 Vachon MLS: Motivation and stress experienced by staff working with the terminally ill. Death Educational 2:113-122, 1978 Vachon MLS, Lyall WAL, Freeman SJJ: Measurement and management of stress in healt professionals working with advanced cancer patients. Death Education 1:365-375, 1978 Waeckerle JF: Disaster planning and response. N Engl J Med 324:815-821, 1991 Walerstein SJ, Rosner F, Wallace U. House staff stress. N Y State J Med 89:454-457, 1989 Weiner MF, Caldwell T: Stress and coping ín ICU nursing, II: nurse support groups on intensive care units. Gen Hosp Psychiatry 3:129-134, 1981 Weiner MF, Caldwell T: The process and impact of an ICU nurse support group. Int J Psychiatry Med 13:47-55, 1983 Grupos de apoyo al personal en instituciones con altos niveles de estrés 183 Weiner MF, Cadwell T, Tyson J. Stresses and coping in ICU nursing: why support groups fail. Gen Hosp Psychiatry 5:179-183, 1983 Weintein HM: A committee on the well-being of :nedical students and housestaff. J Med Educ 58:373-381, 1983 Wilkinson CB: Aftermath of a disaster: the collapse of the Hyatt Regency Hotel skywalks. Am J Psychiatry 140:1134-1139, 1983 Wise TN. Training oncology fellows in psychological aspects of their speciality. Cancer 39:2584-2587, 1977 Woolley H, Stein A, Forrest GC, et al: Staff stress and job satisfaction at a children's hospice. Arch Dis Child 64:114-118, 1989 Yalom ID: Inpatient Group Psychotherapy. New York. Basic Books, 1983 Terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos Melvin J. Stern, MD INTRODUCCIÓN La terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos tiene una larga historia en la psiquiatría moderna. Los primeros trabajos los realizó Joseph Henry Pratt, quien junto con su colaborador, el Reverendo Elwood Worcester, inició clases semanales para pacientes tuberculosos en julio de 1905 en la Iglesia Protestante Episcopal Emmanuel, en Boston, Massachusetts (Pinney, 1978). Se instruía a los pacientes acerca de lo que entonces se conocía en un sentido médico en cuanto a su enfermedad y se les alentaba a que presentaran informes de progreso ante el grupo, los cuales después comentaban Pratt, Worcester y otros miembros de la clase. El principal foco de atención consistía en ayudar a los tuberculosos a que enfrentaran sus pensamientos e inquietudes preocupantes y a que encontraran un interés renovado en la vida. Otros desde entonces han utilizado las técnicas de grupo para el tratamiento de aquellos con enfermedades que afectan diversos sistemas orgánicos las que incluyen el sistema cardiovascular (Adsett y Bruhn, 1968; Bilodeau y Hackett, 1971; Ibrahim y colaboradores 1974; Mone, 1970; Rahe y colaboradores 1973; Stern y colaboradores 1984), el sistema pulmonar (Forth y Jackson, 1976; Groen y Pelser, 1960; Pattison y colaboradores 1971; Reckless, 1971), el aparato digestivo (Lammert y Ratner, 1986; Lóóf y colaboradores 1987; Wise y colaboradores 1982) y el sistema nervioso (Bucker y colaboradores 1984; Chafetz y colaboradores 1955; D'Afflitti y Weitz, 1974; Hartings y colaboradores 1976; Oradel y Waite, 1974). Pacientes con síndromes patológicos como 185 186 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Terapia de grupo con pacientes físicamente enferrnos 187 (Capítulo 10) cáncer (Baiden y colaboradores 1984; Spiegel y Glafkides, 1983; Spiegel y colaboradores 1981; Yalom y Greaves, 1977), lo mismo que aquellos que se someten a procedimientos especiales como transplantes (Buchanan, 1975) e ileostomfa (Lennenberg, 1954), quienes también han participado en terapia de grupo. Todos los grupos médicos terapéuticos, independientemente de la entidad patológica, tienden a compartir características comunes: hechos relacionados con su enfermedad, en particular si experimenta síntomas físicos. El siguiente ejemplo de caso ilustra una presentación típica de un sujeto con enfermedad física y la intervención terapéutica necesaria para involucrarlo en terapia: En general, tienen una composición homogénea (que se basa en la enfermedad o sintomatología compartida) y casi siempre son a corto plazo (20 sesiones o menos) Enfatizan la educación acerca de la enfermedad en cuestión, e incluyen información con respecto a la fisiopatología, etiología y alternativas terapéuticas. Apoyan el acatamiento de los regimenes médicos. Le enseñan a los pacientes la manera de aliviar la ansiedad mediante el empleo de técnicas de relajación, autohipnosis o ambas. Se enfocan en ayudar a los enfermos a realizar cambios en el estilo de vida, incluso en dieta, ejercicio, trabajo y recreación. Le prestan apoyo a los pacientes para que enfrenten de manera individual los efectos de sus enfermedades, con lo que les permiten la oportunidad de exponer sus sentimientos y les ayudan a relacionarse de manera más efectiva con el personal médico, miembros de la familia, amigos, colegas o ambos. Vi al señor A, un hombre de negocios de 45 años de edad, cuatro meses Los pacientes médicos difieren de aquellos con padecimientos psiquiátricos puros en cuanto a que su foco de interés, al menos de inicio, se ¿ncuentra en la enfermedad o procedimiento blanco. Por lo anterior, con frecuencia se orientan hacia los síntomas y desean explicaciones cognoscitivas. También, muchos son individuos tan rígidos y compulsivos que son incapaces de expresar sentimientos negativos, en particular de tipo agresivo. Cuando se presentan con un terapeuta es frecuente que se les considere como reservados y desvinculados. Se muestran renuentes a discutir problemas emocionales, que ellos consideran como signo de debilidad y piensan que compartir cualesquiera necesidades de dependencia es tanto atemorizante como vergonzoso (Stein y Weiner, 1978). A pesar de esta caracterización, los pacientes médicos se encuentran altamente motivados para obtener rehabilitación efectiva y formar una alianza positiva de trabajo para recuperar la salud. Es probable que si se proporciona un conjunto cognoscitivo con el cual se ayude al paciente para que comprenda mejor su enfermedad, además del uso de técnicas de estrés y relajación para alivir su tensión, aliente su confianza en sí mismo. Si el paciente siente un apoyo adecuado a este nivel, tal vez esté dispuesto a explorar los problemas que poseen mayor carga emocional para él, incluso aquellos que se relacionan con la imagen corporal, sexualidad, autoestima y factores existenciales (es decir, morbilidad y muerte). El terapeuta siempre debe estar preparado por si el paciente tiende a regresar a lidiar con conmigo. A pesar de esta ansiedad, y en directo contraste con ella, C as o 1 después de que sufrió el segundo de dos ataques cardíacos que le ocurrieron en el espacio de un año. Lo había referido su cardiólogo debido a que presentaba episodios intermitentes de dolor breve en el pecho además de palpitaciones. Éstos no se asociaban con ninguna patología orgánica (nueva). En la primera sesión, el señor A proporcionó anteceden tes detallados de sus problemas físicos. Dijo que después de su hospitalización inicial nueve meses antes, había sentido que su ataque cardíaco había sido por casualidad. A pesar de que había dejado de fumar dos y media cajetillas de cigarros diarias, se ejercitaba y había intentado reducir el nivel de colesterol a través de una dieta, continuó su ritmo frenético de trabajo. Todavía después de su segundo ataque asistió a un seminario sobre estrés, pero no podía recordar qué era lo que había escuchado sólo el hecho de que necesitaba disminuir el paso y relajarse. A medida que hablamos, me impresionó su alto nivel de ansiedad, el cual se manifestaba por la forma rígida en la que colocaba el cuerpo, el ligero temblor de sus manos y los síntomas que lo habían llevado a consulta intentaba presentar un aire de negación y falta de preocupación, preguntándose en voz alta por qué había venido a consulta. Sin embargo, estaba lo suficientemente preocupado acerca de sus síntomas como para estar de acuerdo en verme en otra ocasión. Durante la segunda sesión, el señor A dijo de manera voluntaria que era muy impaciente, no soportaba esperar en fila y necesitaba estar constantemente en actividad. Cuando las cosas no salían como quería, podía ser explosivo en términos verbales y físicos. Admitió que su manera de operar era bastante estresante para su cuerpo y que el estrés era la Causa principal de su ataque cardíaco, ya que se le había dicho que el infarto al miocardio probablemente era secundario a un vasoespasmo. Esto, según dijo, era lo más problemático para él porque no sabía qué se requería para cambiar su estilo conductual y si, de hecho, quería poner tanto esfuerzo en hacerlo. Vi al señor A en cinco sesiones individuales más antes de referirlo al grupo cardíaco que yo conducía. Durante este tiempo, experimentó dos recurrencias separadas de síntomas cardíacos que se vinculaban con la 188 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 10) ansiedad. En cada ocasión, no había hecho sus ejercicios o no había utilizado tranquilizantes complementarios porque los resentía como una invasión a su sentido de control. Asi mismo, había participado en algún tipo de actividad estresante (es decir, correr en la autopista para encon trarse con un amigo para un juego de golf o jugar poker en una sala de juego donde se hacían apuestas altas). Y en cada vez, consideró dejar la terapia porque, a pesar de nuestras discusiones, aun tenía síntomas y se sentía vulnerable. Pudimos remontar esta dificultad al hablar de su necesidad presente de controlar su vida y su desconfianza de que otros lo ayudaran a recuperar el control que había perdido. Consideró que su Terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos 189 acerca del padecimiento en cuestión y sobre su manejo médico. Después de una o dos sesiones, durante las cuales se responden la mayor parte de las preguntas acerca de la enfermedad física, los pacientes están listos para discutir el papel que ha representado su estilo de vida en la etiología de su estado físico, en su rehabilitación, o en ambos. Con frecuencia, se enseña autohipnosis o ejercicios de relajación muscular profunda para ayudar a que los miembros del grupo reduzcan su nivel de ansiedad general. Las siguientes sesiones varían en su enfoque con base en la orientación terapéutica del líder y las necesidades del grupo de enfermos en específico. falta de confianza en general provenía de sus primero años, cuando no podía confiar en su padre pasivo y en su madre crónicamente TÉCNICAS CONDUCTUALES insatisfecha para nutrirlo y apoyarlo. El señor A estaba muy interesado en trabajar en esta problemática de confianza en sí mismo y en los demás, y esto se convirtió en un factor muy importante en su decisión de ingresar a terapia de grupo. La terapia de grupo es especialmente útil para pacientes como el señor A en el sentido de que proporciona un foro donde se puede hablar acerca de los temores y recibir guía en cuanto a las conductas que pueden adoptarse o evitarse cuando se enfrenta una enfermedad. Con frecuencia, el mero acto de adquirir conocimiento reduce la ansiedad de los pacientes. Además, los miembros del grupo pueden recibir confrontaciones y retos de sus compañeros y se les alienta a conformarse tanto con el régimen médico como con las sugerencias ofrecidas para lidiar con las tensiones vitales. Para muchos enfermos, la experiencia de grupo ofrece una oportunidad única para compartir afectos y emociones con los compañeros; para que los consuele el conocimiento de que los otros también luchan por enfrentar la misma pérdida de control sobre sus procesos corporales y recibir apoyo y valoración. TÉCNICAS DE CONDUCCIÓN DE LA TERAPIA DE GRUPO DE PACIENTES CON ENFERMEDADES FÍSICAS Estos grupos, con independencia de la entidad diagnóstica, tienden a ser de composición homogénea, la cual se basa en la enfermedad o sintomatología en común. En general, son a corto plazo (20 sesiones o menos). Al conducir un grupo de este tipo de pacientes, el terapeuta debe lograr que los miembros participen de manera activa, aun los pacientes silenciosos. Después de una sesión inicial en la que los enfermos se presentan a sí mismos y describen qué es lo que los llevó al grupo, el terapeuta, con la posible asistencia de una enfermera o de un profesor de medicina, debe enfocar la atención en proporcionar información Los terapeutas conductuales o cognoscitivos con orientación hacia el aprendizaje social enfatizan la conciencia de los hábitos disfuncionales y las distorsiones cognoscitivas. Intentan proporcionar a los pacientes un modo óptimo de funcionamiento y, de manera subsecuente, brindarles retroalimentación en cuanto a la efectividad del cambio de sus conductas. Se asignan tareas en áreas como habilidades sociales y. estilo de vida. Los pacientes registran en detalle sus observaciones conductuales y las comparten con el grupo. Por ejemplo, en un grupo para pacientes cardíacos, un terapeuta cognoscitivo— conductual se enfocaría en la modificación de la urgencia del individuo con respecto al tiempo y la hostilidad libre flotante. Algunos terapeutas conductuales podrían alentar también la sustitución de actos de hostilidad por actos de afecto, la participación en actividades que estén menos dirigidas a metas (por ejemplo, hablar con viejos amigos, lecturas tranouilas y asistir a conciertos). TÉCNICAS PSICODINÁMICAS Los líderes con orientación psicodinámica sacan a relucir, de manera activa, las respuestas psicológicas de los pacientes acerca de sus enfermedades. Alientan la exposición de sentimientos de pérdida y rechazo, los cuales implican cambios percibidos en imagen corporal, identidad profesional y rol familiar. La cohesión del grupo se va haciendo más firme a medida que los miembros discuten sus preocupaciones acerca de sentirse desamparados y menos dignos de amor. Los pacientes pueden hablar de sentirse responsables de su enfermedad debido a transgresiones pasadas. Se obtiene el alivio terapéutico a medida que los integrantes desarrollan un sentido de comunidad con otros y reciben apoyo generado en el grupo para actuar en la toma de control de sus vidas. Las principales metas terapéuticas consisten en reducir la dependencia nociva en mecanismos inapropiados de defensa que incluyen negación, racionalización e intelectualización. Por ejemplo, en un grupo para enfermos cardíacos, el terapeuta psicodinámico podría alentarla discusión de sentimientos acerca de las dificultades para 190 0 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 10) enfrentar el infarto en sí, lo mismo que las preocupaciones acerca de su efecto sobre el trabajo, familia, relaciones sociales y estilo de vida. Se atienden los problemas en la expresión de afecto, en particular de amor y hostilidad, a medida que surgen los ejemplos en el aquí y ahora del grupo. Dependiendo de la composición del grupo, se tocan en mayor o menor grado las temáticas existenciales, que incluyen enfrentar el problema básico de la vida y la muerte. OTRAS TÉCNICAS Pueden emplearse imágenes mentales tanto en grupos con orientación cognoscitivo—conductual como en los psicodinámicos. Las imágenes generales de curación, como hacer que los pacientes imaginen que yacen en una playa y que absorben los rayos y el calor curativos del sol o que flotan en un lago rodeado de árboles con un cielo transparente sobre sus cabezas, ayudan a facilitar la inducción a un estado de relajación y pueden presentarse en la primera fase del grupo. Se pueden utilizar otras imágenes generales para promover la activación de un sistema de curación específico, como el sistema inmunitario o el circulatorio. Se puede pedir a los pacientes que imaginen que están en control de los glóbulos blancos para matar a las células cancerosas o que conducen un arado para agrandar una arteria coronaria estrecha. Aun otras imágenes autoderivadas, que producen los sujetos en la última fase de la terapia a corto plazo, pueden utilizarse como un "sueño de vigilia" para explorar sentimientos que se vinculan con la el padecimiento físico y con la dinámica inconsciente que puede mediar estos sentimientos. VARIABLES DEL TERAPEUTA Ca s o 2 Los aspectos de contratransferencia, a pesar de que incluyen la necesidad común de que los terapeutas se conozcan a sí mismos y que estén conscientes de sus "puntos ciegos", tienen manifestaciones únicas en los grupos de pacientes con enfermedad física. En particular, los terapeutas novatos expresan temor acerca de presionar a los pacientes de manera excesiva al intentar que aborden temas cognoscitivo—conductuales o problemáticas psicodinámicas subyacentes, por miedo a que experimenten síntomas físicos agudos (por ejemplo, dolores en el pecho o dificultad respiratoria paroxística) que puedan alterar su salud. A pesar de que existe esta posibilidad como algo real, la experiencia que ha tenido este autor es que el grupo en sí mismo sirve como un ambiente de sustentación adecuado en el que se protege a los enfermos de la exposición a sentimientos de manera demasiado rápida o intensa. Si, a pesar de estas advertencias, los pacientes experimentan angustia, el líder puede elegir que se utilice la siguiente sesión de grupo para enfrentar el problema. En casos más agudos, podría indicarse el Terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos 191 uso de sesiones individuales especiales para ayudar a que los miembros obtengan una perspectiva en cuanto a sus sentimientos subyacentes. Con frecuencia, los terapeutas se sienten desalentados ante los pacientes que eligen concentrarse de manera exclusiva en los síntomas físicos y en las intervenciones médicas, con 1D que evitan enfrentarse a la dinámica subyacente que quizá esté contribuyendo a su conjunto de síntomas. Una manera que este autor ha encontrado para prevenir que esto suceda, consiste en impartirle conocimientos, a los pacientes y responder a sus preguntas sobre la enfermedad y su manejo médico, quirúrgico, o ambas cosas, en las sesiones iniciales. Esto reduce de manera significativa la necesidad de los enfermos de lidiar con aspectos que estrictamente guardan relación con el aspecto médico en las sesiones posteriores (Stern y colaboradores 1984). La actuación de fantasías omnipotentes de curación de aquellos con enfermedad física o de alivio significativo de sus síntomas físicos inhabilitantes, constituye un problema potencial para todos los terapeutas que se enfrentan con estos pacientes. Con mucha frecuencia esta idea se refleja en el deseo desesperado de ayuda por parte de este tipo de enfermos después de que no encontraron ayuda en la medicina tradicional. Es probable que los terapeutas que asumen una posición omnipotente se sientan descorazonados y deprimidos si sus pacientes no mejoran en términos físicos o si se incapacitan aun más en ese mismo sentido. Entonces, esta clase de terapeuta puede alejarse o abandonar a los enfermos en el momento en que éstos necesitan más de su apoyo para enfrentar la ansiedad, decepción y desesperación que se asocian con un empeoramiento de la situación médica (Kaufman y Micha, 1987). Los siguientes ejemplos de caso destacan las experiencias terapéuticas dentro de un grupo con orientación psicodinámica para pacientes cardíacos. En el caso 2, los miembros comienzan a aprender sobre su dificultad mutua para enfrentarse a sentimientos de hostilidad. Como había sido el caso de manera reciente, el señor B abrió la sesión y comenzó a hablar acerca de sí mismo. El señor C escuchó y desoués se volvió hacia mí dándole la espalda al señor B y preguntó si el grupo tenía un programa organizado en cuanto a quién hablarla y cuándo. No dije nada. El señor B habló de manera directa hacia el señor C, quién aun Ir, daba la espalda, y le dijo que lo estaba interrumpiendo. El señor C lo ignoró. El señor B persistió en cuestionar al señor C. Entonces, otros miembros del grupo entraron en la discusión y señalaron que el señor C había confesado fuera del grupo que estaba muy molesto con el señor B por acaparar las sesiones y que estaba tratando de manejar esto con el señor B de manera muy indirecta. El señor C estaba en silencio (y permaneció así por el resto de la sesión). Entonces, el señor D habló acerca de sentir empatía por el señor C, porque él también intentaba presentarse 192 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 10) ante el mundo exterior como una persona agradable, silenciosa y tranquila mientras que se encontraba agitado y confuso a nivel interno. Durante la siguiente sesión, el señor C habló acerca de lo que había ocurrido en el grupo en la ocasión anterior. Se disculpó con el señor B, e hizo comentarios acerca de su habilidad para provocar enojo en los otros y después escudarse para evitar las consecuencias. En el caso 3, los miembros del mismo grupo comparten un sentimiento general de aislamiento: Terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos 193 impulsados por una fuerza interior, hablaron de sus sentimientos paranoides subyacentes que habían ocultado cuidadosamente hasta entonces. Un miembro, que era un científico muy respetado, habló de sentirse como un impostor en su trabajo. Temía que algún día lo descubrirían y que su carrera se terminaría. Otra integrante, una periodista señaló que no importaba cuántos trabajos hiciera bien, siempre temía que no pudiera terminar de manera satisfactoria el siguiente y que la despidieran de manera ignominiosa de su empleo. Un tercer miembro sentía que siempre lo rechazaban sus allegados y se preguntaba si estaba poniendo inadecuadamente la confianza en el grupo y si también allí lo rechazarían. Caso 3 El señor E comenzó la sesión señalando que a pesar de que había disfrutado inicialmente del grupo, durante las sesiones grupales recientes en gran medida se había sentido en la periferia, incapaz de sacar a discusión sus propios problemas, además de sentirse desatentido cuando sí hablaba. Varios otros de los miembros respondieron de manera compasiva e indicaron que se habían sentido del mismo modo, tanto dentro como fuera del grupo. El señor D dijo que era frecuente que tuviera que presionarse para hablar con los grupos de personas en lugar de sólo escuchar. El señor F estuvo de acuerdo y añadió que cuando era un adolescente alguien le había dicho que actuaba como si estuviera en Es claro que ejemplos similares pueden presentarse en otros tipos de grupos. La diferencia con los grupos de pacientes físicamente enfermos es que su homogeneidad resulta en que los miembros vibren de manera invariable como uno solo cuando se enfrentan con un problema. "Es como si tú fueras yo y estuvieras contando mi historia", dijo uno de los integrantes. La segunda sección de este capítulo se enfocará en las poblaciones médicas específicas. Esto destaca los principales problemas psicosociales que requieren atención en el grupo para asegurar que el proceso terapéutico sea significativo y efectivo para estos pacientes. un tonei viendo hacia afuera. El señor E suspiró mientras que asentía con la cabeza acerca de lo que se había dicho y fue claro que se sintió más unido al grupo. En el caso 4, que ocurrió varias sesiones después de la anterior, los miembros del grupo compartieron entre si su pesimismo general aparejado con un sentido de que, no importaba lo que hicieran, estaban condenados. Caso 4 El señor E dijo que deseaba hablar acerca de un sueño recurrente que lo había molestado desde la infancia. En el sueño, se encontraba a la orilla del mar en Cape Cod. llegaba una gran ola y la resaca lo arrastraba hacia el mar. Podía regresar a tierra nadando con dificultad. Después caminaba hacia un sitio alto en la playa. De pronto, otra ola, aún más grande, llegaba y de nuevo lo arrastraba hacia el mar. Se sentía como si fuera a ahogarse, pero usaba toda su fuerza para regresar a la orilla. Después de esto, se arrastraba a terreno todavía más alto. Entonces, mientras que se ponía en pie, revisaba los alrededores. Por el rabillo del ojo veía venir un nuevo desastre. Una marejada se dirigía hacia él a gran velocidad y con seguridad lo devoraría. Entonces se despertaba los miembros del grupo estaban hipnotizados con la presentación del señor E. Entonces, como si se vieran PACIENTES CARDÍACOS Este tipo de pacientes se encuentran preocupados por el funcionamiento de su corazón y temen morir o quedar incapacitados. Pueden evitar cualquier actividad que consideren estresante, debido a estos temores. Algunos evitan regresar a los niveles anteriores de trabajo, mientras que otros no participan en relaciones sexuales o en ocupaciones de recreación, bajo la creencia de que dichas activi dades les harán sufrir otro ataque cardíaco. Muchos están preocupados de que se les vea como menos valiosos y se les haga a un lado. Aproximadamente el 25 % de los pacientes que han sufrido infarto al miocardio experimentan ansiedad depresión, o ambas. Con frecuencia, estas personas tienen una necesidad excesiva de independencia y control. Antes del ataque cardíaco, canalizaban esta necesidad a través de una devoción intensa por el trabajo y dejaban poco tiempo para la intimidad humana y la comodidad recreacional. Sin intervención terapéu tica, es probable que estos pacientes tengan una regresión a un estado de cavilación, pasividad o confusión depresiva y agitación sin propósito (Stern, 1984). Los mismos problemas acosan a las personas que atraviesan por cirugía de derivación con injerto, en especial si no se les preparó. El grupo de intervención a corto plazo para pacientes cardíacos ayuda a que se reduzca su depresión y ansiedad, incrementa su sociabilidad y amistosidad y 194 II Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 10) contribuye de manera concomitante a disminuir la fricción en sus relaciones interpersonales (Stern y colaboradores 1983). Existe también cierta indicación de que los enfermos que participan en un programa de grupo orientado en términos educativos sufren menos muertes y nuevos infartos y tienen una probabilidad mayor de permanecer en el trabajo, en comparación con sujetos control, en los siguientes años después de la experiencia de terapia de grupo (Rahe y colaboradores 1979). La terapia de grupo abierto, a largo plazo (más de seis meses de duración) con pacientes cardíacos se diseña para alterar sus características subyacentes, de personalidad tipo A; de manera más específica, su hostilidad libre flotante y su sentido de urgencia de tiempo, que si se deja sin cambio es probable que contribuya a que recurra el infarto al miocardio. Se puede utilizar un modelo reestructurador cognoscitivo—social o uno psicodinámico. Un estudio controlado, a gran escala, que utilizó el modelo reestructurador cognoscitivo—social, mostró que los participantes no sólo modificaron su conducta tipo A sino que también tuvieron, en términos significativos, menos infartos a través de un periodo de seguimiento de tres años (Friedman y colaboradores 1986). PACIENTES CON CÁNCER Recibir un diagnóstico de cáncer, aun cuando se extirpe en las primeras etapas y se dé un pronóstico favorable, confronta al individuo con la fragilidad de la vida. Son comunes los temores a la muerte, a la recurrencia de la enfermedad, a la incapacidad y pérdida de funcionamiento. La negación del impacto de la enfermedad es una defensa frecuente que está llena de peligros, en particular si lleva al paciente a evitar la obtención de apoyo médico y emocional necesarios. Algunos pacientes utilizan de manera activa a sus médicos y amigos para obtener información, recibir apoyo y disfrutar de la vida de una manera planeada .y cuidadosa. Sin embargo, otros meditan acerca de su padecimiento, se retraen y evitan socializar. Estos enfermos están propensos a la ansiedad, ala depresión, o a ambas (Kaufman y Micha, 1987). Una intervención grupal a corto plazo tal vez ayude a estos pacientes a reducir sus niveles de ansiedad, confusión, depresión y fatiga. De manera concomitante, mediante ayudar a los sujetos con cáncer a que expresen sus sentimientos y aprendan nuevos métodos de enfrentamiento, el grupo contribuye a que dichos pacientes utilicen estrategias activas de enfrentamiento, conductuales y cognoscitivas, y reduce su dependencia en la evitación desadaptativa (Fawzy y colaboradores 1990). Para aquellos con carcinoma metastásico que tienen poca o ninguna esperanza de supervivencia, el enfrentamiento efectivo implica el dominio del estrés de la enfermedad terminal. Es frecuente que la terapia de grupo sea abierta y a Terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos 195 largo plazo. Los pacientes permanecen dentro del grupo en tanto lo permita su estado físico. Uno de los focos principales de atención del grupo tiene que ver con el manejo del sentido de aislamiento que experimentan estos enfermos. Mediante la expresión del enojo hacia sus médicos, en ocasiones pueden translaborar y separar la parte que se justifica, en la mayor parte de los casos ésta se asocia con la actitud impersonal y autoritaria de sus cirujanos y oncólogos, de la que es irracional. Por último, al enfrentarse con el deceso de otros miembros del grupo, los participantes están en mejor posición para desintoxicar su propia' muerte y analizarla en lugar de evitarla (Yalom y Greaves, 1977). Se encontró que las pacientes con carcinoma metastásico en los senos, que participaron en un grupo a largo plazo con orientación psicodinámica, experimentaron menos ansiedad, fatiga y confusión y se sintieron más vigorosas que un grupo control de enfermos en un seguimiento a un año (Spiegel y colaboradores 1981). De manera adicional, en un seguimiento de estas personas a 10 años, se manifestó que su tasa de supervivencia a partir del momento en que comen zaron el tratamiento fue cerca del doble de aquella del grupo control (Spiegel y colaboradores 1989). PACIENTES CON PADECIMIENTOS DIGESTIVOS A diferencia de los pacientes cardíacos y cancerosos, que reaccionan ante enfermedades que amenazan la vida y que son potencialmente incapacitantes, aquellos con padecimientos digestivos se angustian ante su incapacidad de obtener alivio de los síntomas físicos crónicos que tienen un impacto sobre su capacidad para disfrutar de la vida. El dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, flatulencia, nausea y vómito son sólo algunos de los síntomas que estos pacientes enfrentan a diario. En general, la terapia de grupo a corto plazo tiene un fuerte componente educativo y conductual (Lammert y Ratner, 1986; 1,85f y colaboradores 1987; Wies y colaboradores 1982). Se identifican los síntomas físicos y se instruye a los integrantes para que lleven diarios que documenten tanto la ingestión de alimentos como los supuestos estresantes vitales para identificar aquellos factores que hacen que empeore su sintomatología. Utilizar esta información para hacer cambios vitales se vuelve una tarea para el individuo y para el grupo. En el proceso, los miembros sienten más apoyo y menos aislamiento. En la última fase del grupo, es probable que experimenten un mayor sentido de confianza que da por resultado que se discutan problemas personales, incluso con respecto a su sexualidad. Los resultados del tratamiento son variables y sólo algunos estudios informan de una reducción en los síntomas físicos después de la participación grupal. Wise y colaboradores (1982) sugirieron que pueden ser necesarias sesiones de refuerzo para que se mantenga la mejoría de los síntomas a través del tiempo. 196 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Terapia de grupo con pacientes físicamente enfermos 197 (Capítulo 10) PACIENTES CON OTRAS ENFERMEDADES Los pacientes con trastornos neurológicos (Bucker y colaboradores 1984; Chafetz y colaboradores 1955; D'Afflitti y Weitz, 1974; Hartings y colaboradores 1976; Oradel y Waite, 1974), diabéticos (Aveline y colaboradores 1985; Oehler—Giarratana y Fitzgerald, 1980; White y colaboradores 1986), aquellos que sufren amputaciones en cirugía vascular (Lipp y Malone, 1976) y pacientes de diálisis (Lubell, 1976,) con frecuencia se sienten ansiosos y deprimidos debido a su recuperación física lenta, dolorosa y, en muchas ocasiones, incompleta. Se preocupan acerca de presentar mayor incapacidad y temen volverse una carga para los demás. Cuando las familias también participan en el grupo, la comunicación entre el paciente y la familia con respecto a la aceptación de la incapacidad y sus limitaciones, se vuelven un foco primario de interés. Es frecuente que aquellos con asma (Forth y Jackson, 1976: Groen y Pelser, 1960; Reckless, 1971) y con enfisema crónico (Pattison y colaboradores 1971) sean en extremo sensibles a los estímulos psicológicos, que solos o en combinación con factores biológicos, en ocasiones precipitan la dificultad respiratoria paroxística. En un grupo con orientación psicodinámica, estos pacientes pueden presentar síntomas asmáticos cuando se les altera en un sentido afectivo. Esto quizá limite su participación dentro del grupo y los demás den por terminada su participación en el mismo. Algunos estudios han concluido que estos enfermos tienen mejores resultados en un modelo más educativo y enfocado hacia el padecimiento. Un estudio (Reckless, 1971) sugirió que pueden contenerse los síntomas de ansiedad mediante enfocar la atención del grupo sobre el paciente que experimenta un ataque asmático, a fin de ayudarlo a que identifique el tema emocional ante el cual quizá esté respondiendo. Se alentaba al sujeto a no dejar la habitación o a buscar su medicamento y, en lugar de ello, a hacer contacto corporal con otro miembro del grupo, lo cual, en un momento dado, conducía a una disminución en la ansiedad y en la angustia física. A través del tiempo, estos ataques se presentaban con menor frecuencia, tanto dentro como fuera del grupo, en respuesta a los temas que originalmente los disparaban. Los pacientes con hipertensión (Patel y Marmot, 1988) o con problema de espalda (Linssen y Zitman, 1984) tienden a responder más a un enfoque cognoscitivo—conductual. Se disminuye la ansiedad a través del aprendizaje de técnicas de relajación. Además, las personas con problemas de espalda pueden aprender a identificar las situaciones que anteceden a la aparición del síntoma, y las emociones negativas que se relacionan con el dolor, y combatirlas con pensamientos adaptativos alternativos. Los pacientes dentro de grupos multidiagnóstico (Stuber y colaboradores 1988) comparten preocupaciones comunes, incluso el sentimiento de estar separados de la comunidad "sana", la preocupación de quedar incapacitados y los conflictos de dependencia. No está presente la cohesividad del grupo, que se basa en compartir un conjunto común de síntomas. Esta cohesión debe desarro llarse como sucede en un grupo normal de pacientes externos, a través de una comprensión gradual entre los miembros del grupo, quienes comparten preocupaciones comunes. Algunos grupos tienden a establecerse principalmente para proporcionar apoyo continuo, mientras que en otros, los miembros pueden traslaborar problemas que generan sus incapacidades, sentirse cada vez más cómodos y, entonces, graduarse del grupo. CONCLUSIONES Para muchos pacientes con enfermedades físicas, participar en terapia de grupo es una experiencia nueva y atemorizante. Hablar con otros dentro de un grupo, cuando se han sentido emocionalmente aislados y han desconfiado a nivel instintivo de exponerse a sí mismos a cualquier situación vulnerable, es algo que estas personas no consideran de manera habitual. Sin embargo, una vez que comienzan a participar en un grupo, aquellos con enfermedades físicas trabajan de manera activa en terapia. El hecho de que superen el sentido de aislamiento y que desarrollen una capacidad cada vez mayor para enfrentar su padecimiento, es una fuente de gratificación para todos los terapeutas que trabajan con ellos. REFERENCIAS Adsett CA Bruhn JG: Short—term group psychotherapy post—myocardial infarction patients and their wives. Can Med Assoc J 89:577-584, 1968 Aveline MO, McCulloch DK, Tattersall RB: The practice of group psychotherapy with adult insulin—dependent diabetics. Diabetic Med 2:275-282, 1985 Baider L, Amikam JC, De—Nour AK: Time—limited thematic group with postmastectomy patients. J Psychosom Res 4:323-330, 1984 Bilodeau C, Hackett TP: Issues raised in a group setting by patients recovering from myocardial infarction. Am J Psychiatry 128:73-78, 1971 Buchanan DC: Group therapy for kidney transplant patients. Int J Psychiatry Med 6:523-531, 1975 Bucker J, Smith E, Gillespie C: Short—term group therapy for stroke patients in a rehabilitation centre. Br J Med Psychol 57:283-290, 1984 Chafetz ME, Bernstein N, Sharpe W et al: Short—term group therapy of patients with Parkinson's disease. N Engl J Med 253:96-964, 1955 D'Afflitti JG, Weitz GW: Rehabilitating the stroke patient through patient— family groups. Int Group Psychother 24:323-332, 1974 198 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 10) Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, et al: A structured psychiatric intervention for cancer patients, I: changes over time ín methods of coping and affective disturbance. Arch Gen Psychiatry 47:720-735, 1990 Forth MW, Jackson M: Group psychotherapy in the management of bronchial asthma. Br J Med Psychol 49:257-260, 1976 Friedman M, Thoresen CE, Galli, et al. Alteration of type A behavior and its effect on cardiac recurrentes in post-myocardial infarction patients: summary results of the Recurrent Coronary Prevention Project. Am Heart J 112:653665, 1986 Groen JJ, Pelser HE: Experiences with, and results of, group psychotherapy in patients with bronchial asthma. J Psychosom Res 4:191-205, 1960 Hartings MF, Pavlou MM, David FA: Group counseling of MS patients in a program of comprehensive tare. J Chronic Dis 29:65-73, 1976 Ibrahim MA, Feldman JG, Sultz HA, et al: Management after myocardial infarction: a controlled trial of the effect of group psychotherapy. Int J Psychiatry Med 5:253-268, 1974 Kaufman E, Micha VG: A model for psychotherapy with the good-prognosis cancer patient. Psychosomatics 28:540-547, 1987 Lammert M, Ratner M. Group treatment of patients with irritable bowel syndrome. Soc Work Health Care 12:67-92, 1986 Lennenberg E: QT in Boston-ileostomy group. N Engl J Med 251:1008-1010, 1954 Linssen ACG, Zitman FG: Patient evaluation of a cognitive behavioral program for patients with chronic low back pain. Soc Sci Med 19:1361-1365, 1984 Lipp MR, Malogre ST: Group rehabilitation of vascular surgery patients. Arch Phys Med Rehabil 57:180-183, 1976 L615f L, Adami I-1, Bates S, et al: Psychological group counseling for the prevention of ulcer relapses: a controlled randomized trial in duodenal and prepyloric ulcer disease. J Clin Gastroenterol 9:400-407, 1987 Lubell D: Group work with patients on peritoneal dialysis. Health Soc Work 1:159176, 1976 Mone L: Short-term group psychotherapy with post-cardiac patients. IntJ Group Psychother 20:99-108, 1970 • Oehler-Giarratana J, Fitzgerald RG: Group therapy witd blind diabetics. Arch Gen Psychiatry 37:463-467, 1980 Oradel DM, Waite NS: Group psychotherapy with stroke patients during the inmediate recovery phase. Am J Orthopsychiatry 44:386-395, 1974 Patel C, Marmot M: Can general practitioners use tranining in relaxation and management of stress to reduce mild hypertension? Br Med J 296:21-24, 1988 Pattison EM, Rhodes RJ, Dudley DL: Response tQ group treatment in patients with severe chronic lung disease. IntJ Group Psychother 21:214-225, 1971 Pinney El: The beginning of group psychotherapy: Joseph Henry Pratt, M.D. and the Reverend Dr. Elwood Worcester. Int J Group Psychother 28:109 114, 1978 Terapia de grupo con parientes físicamente enfermos 199 Rahe RH, Tuffli CF, Suchor RJ, et al: Group therapy in the outpatient management of post-myocardial infarction patients. Psychiatr Med 4:77-88, 1973 Rahe RJ, Ward 11W, Hayes V: Brief group therapy in myocardial infarction rehabilitation: three to four year follow-up a controlled trial. Psychosom Med 41:229-242, 1979 Reckless JB: A behavioral treatment of bronchial asthma in modified group therapy. Psychosomatics 12:168-173, 1971 Spiegel D, Glafkides MC: Effects of group confrontatíon with death and dying. Int J Group Psychother 33:433-447, 1983 Spiegel D, Bloom JR, Yalom 1: Group support for patients with metastatic cancer. A randomised prospective outcome study. Arch Gen Psychiatry 38:527-533, 1981 Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, et al: Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet 2:888-891, 1989 Stein A, Wiener S: Group therapy medically iil patients. in Psychotherapeutic A pproaches in Medicine. Edited by Karasu TB, Steinmuller Rl. New York, Grune & Stratton, 1978, pp 223-242 Stern MJ: Psychosocial rehabilitation following myocardial infarction and coronary artery bypass surgery, in Rehabilitation of the Coronary Patient, 2nd Edition. Edited by Wenger HK, Hellerstein HK. New York, John Wiley, 1984, pp 453471 Stern MJ, Gorman PA, Kaslow J. The group counseling v. exercise therapy study: a controlled intervention with subjects following myocardial infarction. Arch Intern Med 143:1719-1725, 1983 Stern MJ, Plionis E, Kaslow L. Group process expectations and outcome with post-myocardial infarction patients. Gen Hosp Psychiatry 6:101-108, 1984 Stuber ML, Sullivan G, Kennon TL, et al. Group therapy for chronic medical illness: a multidiagnostic group. Gen Hosp Psychiatry 10:360-366, 1988 White N, Carnahan J, Nugent CA, et al: Management of obese patients with diabetes mellitus: comparison of advice education with group management. Diabetes Care 9:490-496, 1986 Wise TN, Cooper JN, Ahmed S: Group therapy of the irritable bowel syndrome: themes and process. Journal of Psychiatric Treatment and Evaluation 4:511515, 1982 'Valona ID, Greaves C: Group therapy with the tenninally ill. Am J Psychiatry 134:396-400, 1977 Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias KathleenWhitemanCarroll,MSW,LCSW INTRODUCCIÓN En The Village Voice, Paul Cowan (1988) habló con elocuencia acerca de su propia experiencia con la leucemia. Cowan aprendió que hay una "tierra de los enfermos" con su propio lenguaje, geografía y ciudadanos, donde se cambia para siempre la vida normal. En cuanto al impacto de su leucemia sobre su familia, Cowan se sintió culpable de principio y pensó "ahora las personas que más amo sentirán mi enfermedad como un peso constante" (página 28). Primero, creía que le estaba fallando a sus seres queridos. Se preocupaba de que si se sentía triste o irritable alejaría a aquellos cuyo apoyo necesitaba. "Tenía que dejar que el amor de otros fluyera a través de mí y nutriera mi autoestima" (página 31). Cowan (1988) compartió sus preocupaciones con su familia y también llegó a otros que, de manera similar se encontraban aquejados por enfermedades graves. Con su lenguaje común, pudieron discutir entre sí los temores que apenas podían admitir para sí mismos. Encontró que era más fuerte de lo que creía y que "aunque tema a la muerte, aun puedo afirmar la vida" (página 33). (a) La autora es una psicoterapeuta en Kaiser Permanente, Departamento de Servicios Psicosociales, San Diego California. También ejerce su práctica privada en San Diego. Durante tres años fue Directora del programa nacional de la Leuktmia Society of America, Inc. 201 202 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 11) Pero ¿qué hay con respecto a la familia de Cowan? Es seguro que su padecimiento tuvo un profundo efecto sobre cada miembro. Los integrantes de la familia tienden a sufrir pena, ansiedad y desamparo en respuesta a la enfermedad del paciente. Sin embargo, también niegan o minimizan su dolor emocional cuando están preocupados por ayudar a aquel que está enfermo. Esta capacidad de los miembros de la familia para enfocarse en los problemas del enfermo, que con toda claridad son más graves, es una necesidad para sobrevivir y funcionar en la vida cotidiana. Sin embargo, con frecuencia esta capacidad adaptativa para negar, descuidar o diferir sus necesidades puede, finalmente, ser desadaptativa para los integrantes de la familia y para el paciente. La enfermedad grave es repentina y atemorizante para el paciente y la familia. Fuerza una confrontación con el propio desamparo y mortalidad. El terror a un padecimiento que amenaza la vida puede provocar un retraimiento entre pacientes y miembros de la familia en un momento donde la comunicación es más esencial. Sin embargo, no todos los enfermos tienen la perspicacia u honradez de Cowan, de modo que quizá necesiten el aliento de otros pacientes y sus familias para expresar su respuesta al padecimiento y sus necesidades. El impacto emocional de la enfermedad para el paciente se analiza en el capítulo 10 de este libro. Este capítulo se enfoca, ante todo, en la eficacia de los grupos de apoyo familiar para ayudar a los pacientes y a los miembros de sus familias, a fin de aumentar su capacidad para enfrentar la enfermedad. ATENDER A LA RESPUESTA DE LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD GRAVE La enfermedad grave implica una amenaza para la homeóstasis familiar. La respuesta del paciente se moldea de manera natural a partir de su funcionamiento anterior, sus antecedentes de pérdidas y otras tensiones concurrentes en su vida. La familia también trae a la enfermedad sus antecedentes de pérdidas, estilo de enfrentamiento y tensiones actuales. Los miembros de una familia que poseen antecedentes de pérdidas significativas que nunca se discutieron o elaboraron su duelo, son más vulnerables, Tal vez reaccionen ante el diagnóstico de una enfermedad grave con mayor ansiedad y con una capacidad deficiente de enfrentamiento. Otra familia con numerosos problemas matrimoniales, de padres e hijos, o financieros, es probable que constituyan un sistema ya tensionado al punto máximo de resistencia. Si se añade el diagnóstico de una enfermedad grave, todo el sistema puede desplomarse a medida que varios individuos dentro de éste enfrentan la situación de maneras desadaptativas. Weisman (1979) definió al enfrentamiento como "... lo que uno hace acerca de un problema a fin de obtener alivio, recompensa, reposo y equilibrio" (página 27). De acuerdo con Weisman, en general las personas con capacidad de Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias 203 enfrentamiento deficiente se sienten impotentes y los que tienen una buena capacidad a este nivel tienden a poseer muchos recursos en cuanto a su manera de confrontar una enfermedad peligrosa. Weisman señaló que el enfrentamiento es una habilidad que puede cultivarse a través de seguir sus "directivas positivas", que incluyen la necesidad de enfrentarse a la realidad, enfocarse en soluciones, considerar alternativas y "mantenerse abierto a la comunicación mutua con otras personas que son importantes en un sentido emocional". Tringali (1986) hizo una encuesta acerca de las necesidades de los miembros de la familia de enfermos cancerosos y notó que la familia, más que el paciente, es el cliente. Tringali señaló que la familia necesita apoyo social, información médica de aspecto acerca del estado y tratamiento del enfermo, la creencia de que el personal del hospital se ocupa del paciente y un sentimiento de esperanza. Rolland (1989) describió tres fases principales de una enfermedad: las fases crítica, crónica y terminal. La fase crítica incluye los eventos inmediatos anteriores y posteriores al diagnóstico. Durante este tiempo, de acuerdo con Rolland, la familia necesita: Crear un significado para la enfermedad que aumente al máximo un sentido de dominio y competencia. Llorar la pérdida de la identidad familiar anterior a la enfermedad. Comenzar a aceptar el cambio permanente mientras que se mantiene un sentido de continuidad entre pasado y futuro. Unirse para lograr una reorganización de crisis a corto plazo. Desarrollar un sistema con mayor flexibilidad en cuanto a metas futuras. El diagnóstico afecta a la familia de maneras diferentes, todo depende de la fase del ciclo vital de la familia y de la etapa del desarrollo individual o de todos los miembros de la familia. Cuando la hospitalización aleja al paciente del hogar y, con ello, de la interrelación normal dentro de la familia, todo el sistema debe cambiar para dar acomodo a este suceso. Si el enfermo es cabeza de familia, a nivel económico o emocional, los cambios en la dinámica familiar son mayores necesariamente. Otros miembros de la familia deben asumir las responsabilidades de esa persona o todo el sistema familiar sufre una grave privación. Las familias pueden desplomarse ya sea de manera temporal o permanente bajo esta tensión o crecerse ante el reto y adaptarse de maneras sorprendentes que incluyen la adquisición de una intimidad más profunda. Rolland destaca que entre más comunicación exista entre la familia acerca de la enfermedad, se distribuyan de nuevo los roles, se resuelvan problemas y acepten el apoyo social y los recursos comunitarios, manejarán mejor el padecimiento. Si se anticipan a los problemas y se diseñan soluciones, pueden evitar muchas de las crisis que se vinculan con la enfermedad. Por tanto, el tratamiento óptimo para el paciente requiere atención al sufrimiento de su familia. Una de las principales metas del tratamiento debe 204 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 11) consistir en facilitar una mejor comunicación entre el paciente y el equipo médico, y entre el paciente y su familia. Esta mejoría en comunicación incrementará el apoyo familiar y social cuando más se le necesite. Si se aumenta la capacidad de la familia para enfrentar la enfermedad y los cambios que se relacionan con los roles, mediante reducir su ansiedad y desamparo, y se le ayuda a obtener un sentido de dominio, tendrá un efecto positivo inmediato en el paciente. El apoyo apropiado para la familia también minimiza el dolor y disfunción residual después de la muerte del enfermo. El ocupado equipo médico tiende a ver a los miembros de la familia como algo periférico al tratamiento del paciente. Por tanto, la familia suele volverse experta en mantener en privado sus preocupaciones y reacciones emocionales. Con frecuencia, la falta de información médica realista aumenta su ansiedad. Si los apoyos tradicionales no se encuentran en su sitio (por ejemplo, existe una ausencia de integrantes de la familia extensa, una pérdida de fe o una necesidad de viajar a una ciudad distante para obtener tratamiento), el reto de enfrentamiento para los miembros de la familia se vuelve casi insoportable. Cuando los miembros de la familia le piden información médica al personal del hospital, con frecuencia lo que buscan es atención y apoyo, pero las limitaciones de tiempo del personal dificultan que se responda a esta necesidad. Por otra parte, los miembros de otras familias que se encuentran en la misma situación están calificados de manera única para proporcionar este apoyo. Su experiencia común con la enfermedad les posibilita a los miembros de las familias de pacientes con enfermedades físicas ayudarse entre sí con mayor rapidez y efectividad. Durante la fase crónica, las familias deben adaptarse a las fluctuaciones de la enfermedad lo mismo que a la incertidumbre de su duración. La tarea principal de la familia durante esta fase consiste en mantener una vida tan normal como sea posible. La meta debe ser la autonomía m4xima para cada miembro a pesar de las limitaciones necesarias impuestas por el padecimiento. En la fase terminal, la muerte se ve como algo inevitable que fuerza a la familia a comenzar el duelo por la pérdida de su miembro enfermo. En esta sección se enfocan las diversas respuestas que puede tener la familia ante una enfermedad que amenaza la existencia de uno de sus miembros. Como se señaló, el tratamiento óptimo para el paciente incluye una necesidad a su familia. El tratamiento para la familia implica las siguientes metas: Aprender más acerca de la enfermedad y las transformaciones del rol que se vinculan con ésta, dentro de la familia. Reducir la ansiedad y el desamparo y permitir que se expresen y se valoren las emociones. Mejorar la comunicación entre el paciente y su familia y entre ésta y el equipo médico. Aumentar las habilidades de enfrentamiento existentes y adquirir nuevas. Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias 205 Incrementar el apoyo familiar y social. Disminuir las secuelas negativas a largo plazo. Los grupos son una modalidad efectiva de tratamiento para los pacientes físicamente enfermos como se mostró en el capítulo 10 dé este libro, lo mismo que en D'Afflitti y Weitz (1974), Johnson y Stark (1980), Silver y Lambert (1987), Spector y Conklin (1987) y Spiegel y colaboradores (1981), entre otros. COMPONENTES CRÍTICOS DE UN GRUPO DE APOYO PARA FAMILIAS Cualquier discusión acerca de los grupos de apoyo que se asocian con la enfermedad física requiere que el modelo propuesto aquí se distinga de los grupos de autoayuda y de los grupos de terapia. La definición literal de un grupo de "autoayuda" es de aquel en el que se reúnen personas con aflicciones similares para ayudarse a sí mismos y entre sí, sin el liderazgo de un profesional de la salud mental. A pesar de que el modelo grupal que se propone aquí no es de un grupo de autoayuda bajo esta definición, tiene algunos de los mismos atributos de los grupos de autoayuda. Por ejemplo, los grupos ofrecen un foro donde los miembros pueden compartir entre sí las poderosas emociones que produce una enfermedad que amenaza su vida. Prestarse apoyo y alentarse entre sí ayuda a los miembros a sentirse menos solos, menos desamparados, con mayor confianza en sí mismos y más capaces de enfrentar la situación. Además, aquellos integrantes que el grupo percibe que están manejando de manera efectiva el estrés se vuelven modelos positivos de rol para los otros. El modelo que se propone aquí se deriva de aquel que utiliza la Leukemia Society of America (1988). Esta Sociedad tiene un programa nacional único de 34 grupos de apoyo familiar, dirigidos por profesionales, para pacientes con leucemia y sus familias. Dieciocho de estos grupos se incluyeron en un estudio de tres años en el que se reunieron datos a intervalos de un año. Whiteman (1987) encontró que la esperanza, sentido del humor, ansiedad y enojo fueron los sentimientos que se expresaron con mayor frecuencia en el grupo. Se expresó en menos ocasiones el sentimiento de desesperanza. La mayor parte de los grupos de apoyo para cancerosos, que se basan en la comunidad, enfatizan la educación más que la interacción de grupo. En contraste, estos grupos se enfocan en la interacción de los pacientes y de los miembros de la familia entre sí, en donde se ofrecen apoyo unos a otros, aprenden nuevas habilidades de enfrentamiento y expresan el compromiso hacia el grupo. A diferencia de los grupos tradicionales de psicoterapia, los líderes alientan el contacto fuera del grupo y se proporciona apoyo adicional a los integrantes de éste. 206 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 11) PARÁMETROS Para un grupo de apoyo familiar, los horarios de reunión, duración y localización deben ser tan consistentes como sea posible. Son mejores las reuniones semanales debido a los rápidos cambios en la enfermedad y las resultantes necesidades diferentes de apoyo entre los miembros del grupo. De manera ideal, las reuniones deben durar 90 minutos. En general, una hora no es tiempo suficiente para que hablen todos los integrantes del grupo. Por otra parte, con frecuencia durante la última media hora de una sesión grupal de dos horas algunos de los miembros se van antes, lo que sugiere que es demasiado larga. La localización de las reuniones se determinará en la mayor parte de los casos con base en cuestiones de conveniencia para los líderes y para los posibles miembros grupales. En general, estos grupos se reúnen dentro o en la cercanía del centro médico. Es ideal una sala tranquila de conferencias, de preferencia lejos del piso médico o del área de espera de la clínica. SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE La selección y preparación de pacientes son aspectos importantes del inicio de un grupo de apoyo familiar. Aunque la norma en la mayor parte de los centros médicos consiste en no seleccionar de antemano a pacientes y miembros de la familia para el grupo, se recomienda mucho la selección previa. El líder puede evaluar al paciente o al miembro de la familia en una entrevista de 15 minutos en persona o por teléfono. Puede ayudar a la familia y al paciente a decidir si el grupo podría ser adecuado para sus necesidades. Sin cierta expectativa de que será útil, pacientes y miembros de la familia están renuentes a experimentar la ansiedad inevitable que surge al entrar a un nuevo grupo. A pesar de que el grupo es una modalidad altamente terapéutica para muchos pacientes con enfermedades físicas y sus familias, no es beneficioso para todos. Por ejemplo, deben excluirse a pacientes con rasgos psicóticos o con problemas graves de farmacodependencia y alcoholismo, lo cual se describe después en la sección "Contraindicaciones para los grupos de apoyo familiar". Los grupos de apoyo familiar no son grupos de terapia. Es poco realista esperar que en estos grupos los miembros de las familias intenten cambios caracterológicos significativos. Además, no necesariamente los familiares de pacientes con enfermedades físicas tienen problemas interpersonales. Los integrantes de la familia desean apoyo y asistencia concreta para aprender más acerca de la enfermedad, lo mismo que sobre conductas específicas que puedan utilizar para enfrentar la situación de manera más efectiva. El "contrato" en el grupo de apoyo familiar es diferente en algunos aspectos a aquel dentro de un grupo terapéutico. Para un grupo familiar, el contrato que se formula debe consistir en que los miembros compartirán entre sí sus pensamientos y sentimientos de manera honesta. La meta consiste en ayudarse unos a Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias 207 otros a enfrentar de manera más efectiva la enfermedad y su tratamiento. Los miembros necesitan que se les dé seguridad en cuanto a que su asistencia continua será en beneficio de ellos mismos, al igual que de otros integrantes del " grupo. Trabajar con los propios problemas, ya sea de modo activo dentro del grupo, o después de manera privada, se vuelve una norma que establece rápidamente el grupo para la mayoría de sus participantes. Sin embargo, los miembros más ansiosos tal vez estén en silencio o participen de modo menos activo. En este caso, aprenden al observar a otros trabajar con sus problemas dentro del grupo. La esperanza es un factor significativo en los grupos terapéuticos y en los de apoyo familiar. En los primeros, la esperanza es que si el paciente sufre o lucha a través del proceso de crecimiento terapéutico, mejorará. Sin embargo, en los segundos la esperanza tal vez sea aún más importante debido a que estos miembros de grupo se encuentran en una crisis mayor y más inmediata. Tienen la necesidad urgente de alivio inmediato a su dolor emocional. El conflicto y rebeldía que señaló Yalom (1975) en la segunda etapa del desarrollo del grupo, no es típico de los grupos familiares. Estos grupos no poseen tanta carga emocional corno los terapéuticos porque no trabajan de manera directa con la transferencia o con material inconsciente. Por tanto, el conflicto expresado se modulará por medio de las normas de la conducta social de cortesía. Por ejemplo, de lo que se habla con mayor frecuencia, en lugar de expresarlo de manera directa dentro del grupo, es del conflicto entre el paciente y los miembros de su familia. El conflicto entre los integrantes del grupo y el equipo médico también es un tema común. Los líderes deben comprender esta hostilidad como una manera natural y frecuente de desplazamiento. La meta en este caso consistirá en alentar mayor comunicación entre el paciente, su familia y el equipo médico. Si el paciente y la familia no logran un poco de comunicación con el médico, entonces se les debe alentar a que busquen una segunda opinión médica. "La estabilidad de la membresía es condición previa necesaria para un grupo terapéutico efectivo", de acuerdo con Yalom (1975, página 62). Aun así, para el grupo de apoyo familiar, la estabilidad de la membresía es una meta poco realista debido a la constante desorganización que produce la enfermedad y su tratamiento. Bailis y colaboradores (1978) atendieron a la rápida y constante rotación en la membresía de grupo en dos grupos para familiares de pacientes psiquiátricos internos. Su asistencia promedio al grupo era de 1 a 10 miembros, y cada integrante asistía en promedio a dos o tres sesiones. Permanecieron constantes los líderes del grupo, el horario y lugar de la reunión y siempre existió la superposición de, al menos, un miembro anterior, de semana a semana. Bailis y colaboradores (1978) también señalaron que cl líder tiene un papel vital en el moldeamiento de las normas terapéuticas de grupo y en reforzar de manera selectiva a los miembros para conformarse a esas normas. Su suposición inicial era que un grupo con membresía a corto plazo y frecuentes entradas y salidas, siempre se encontraría en formación y exhibiría sólo los rasgos de un 208 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 11) grupo principiante. Estos rasgos incluyen "dependencia en mayor grado en el líder, falta de cohesión, negación de problemas y uso de clichés y formulas al querer ayudar a otros miembros..." (Página 405). Lo que encontraron en lugar ' de esto fue una progresión en los grupos desde las fases de inicio hasta las más avanzadas del desarrollo grupal. También puntualizaron "la sutil transición y evolución de las normas de grupo —el legado del grupo— de generación a generación de miembros" (página 405). Este "legado" también opera en los grupos de apoyo familiar, lo que hace posible lograr más que los grupos típicos en una primera etapa. De acuerdo con Bailis y colaboradores (1978), un grupo que se reforma de manera constante, como un grupo familiar, puede desarrollar un legado de alta cohesión. A pesar de que Yalom (1975) señaló que el desarrollo de la cohesión sucede en la tercera etapa, el grupo de apoyo familiar puede volverse un grupo con alta cohesión en la primera reunión. Spector y Conklin (1987) observaron que la cohesión se desarrolló con rapidez en su grupo• para pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y sus parejas. Sin embargo, esta cohesión se destruyó después de ocho semanas cuando se presentaron divisiones entre los miembros sanos y los físicamente enfermos. Los autores atribuyeron estas divisiones a la negación y resistencia de los pacientes y recomendaron que estos grupos estuvieran compuestos de personas en etapas similares de la enfermedad. FACTORES TERAPÉUTICOS EN GRUPOS DE APOYO FAMILIAR Yalom (1975) citó varios "factores curativos" inherentes a los grupos abiertos de terapia psicodinámica. Muchos de estos son factores terapéuticos útiles para los grupos familiares que se proponen aquí. Éstos incluyen entrada de información interpersonal, enseñanza de información, universalidad, altruismo, factores existenciales, catarsis y brindar gradualmente esperanza. Entrada de información interpersonal. Los pacientes de Yalom le dieron gran importancia a la entrada de información interpersonal, la cual incluye aprender la manera en que los otros lo perciben a uno y como la apertura psicológica conduce a mayor participación en el grupo. Enseñanza de información. Impartir información es un factor curativo que incluye instrucción didáctica como la enseñanza que se utiliza en la preparación del paciente para ingresar al grupo. La instrucción sobre la enfermedad y su tratamiento proporciona estructura al grupo, con lo cual se reduce la ansiedad. Por tanto, la instrucción debe ser una característica constante de un grupo familiar. A pesar de que Yalom encontró que, por lo general, el consejo de los miembros entre sí no era útil, "el proceso (el énfasis de este autor) de dar consejo más que el contenido de éste puede ser benéfico, dado que implica y transmite un interés y cuidado mutuos" (página 12). Lo mismo es verdad para los consejos dados en grupos de apoyo familiar. A pesar de que el líder puede proporcionar Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias 209 la información, tiene un mayor impacto si proviene de los miembros del grupo. Por ejemplo, un integrante del grupo quizá valide la preocupación del paciente o de la familia acerca de una reacción física o emocional particular ante la enfermedad o el tratamiento mediante compartir sus reacciones. Los miembros también pueden informarse entre sí acerca del sistema médico y de los recursos disponibles en la comunidad. Es natural que los temas más frecuentes de discusión sean aquellos que se asocian con la enfermedad y síntomas del paciente, impacto del diagnóstico, pérdida de funcionamiento y las diversas estrategias para el mantenimiento de una vida tan normal como sea posible. La comunicación es otro tema que se presenta a menudo. Esto incluye la comunicación y sus interrupciones entre el enfermo y el equipo médico y entre aquel y los miembros adultos, lo mismo que niños, dentro de su familia. Con menor frecuencia se discuten las recaídas y muertes de los miembros del grupo, ya que es probable que posean gran carga emocional como para que algunos grupos o facilitadores las manejen. (Este punto de vista lo secundaron Hyland y colaboradores [19841). Universalidad. La universalidad se discute en este capítulo como un aspecto importante para aquellos con enfermedades graves y sus familias. La mayoría de ellos desean hablar con sus compañeros de dolor, no con amigos bien intencionados que les dicen: "te entiendo", cuando no pueden saber cómo es la experiencia. Como se señaló antes, los pacientes y miembros de la familia están calificados de manera única para dar y recibir apoyo mediante probarse entre sí que no enfrentan solos el estigma de un padecimiento que podría ser mortal. El sentimiento de universalidad es un poderoso motivo para asistir a un grupo de apoyo familiar. Altruismo. El altruismo es una parte importante del proceso de curación para pacientes y miembros de la familia por igual. Sin embargo, cuando primero se les invita a unirse al grupo familiar, muchos enfermos de cáncer han sufrido tal pérdida de autoestima que dudan de que puedan tener algo que ofrecer a los demás. Para algunos, el temor a ver a otros pacientes que están más enfermos y más cercanos a la muerte que ellos superan su altruismo. Los enfermos aprenden pronto que mediante ayudarse entre sí se sienten mejor acerca de sí mismos. Éste quizás sea el aspecto más poderoso y terapéutico de la participación en grupo y el líder debe facilitar con tanta frecuencia como sea posible. Factores existenciales. Otro factor curativo pertinente a los grupos médicos es lo que Yalom denominó "factores existenciales". Aprender que la vida implica sufrimiento, dolor y aislamiento existencial es inevitable para la mayoría de aquellos con enfermedades graves. Compartir esta difícil experiencia de aprendizaje con otros, la hace más fácil de soportar. Las reacciones de los pacientes ante el grupo varía. Un enfermo afirmó, "me tardé en venir al grupo porque pensaba que sólo consistía de personas que lloraban y se sentían condenadas. Sin embargo, encontré que la reunión es muy optimista". Catarsis. La catarsis se describe como los momentos emocionalmente climáticos dentro del grupo cuando los miembros expresan sentimientos poderosos y, 210 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 11) con frecuencia, inaceptables en términos sociales. Se experimenta como un alivio bienvenido después de la presión de la contención necesaria para hacer frente a la enfermedad y el tratamiento. Es necesario que se expresen y validen las reacciones emocionales como enojo, ira y temor (en especial a la muerte). La catarsis puede facilitarse de mejor manera mediante el apoyo y aceptación que el líder modela para el grupo. Si existe un estigma vinculado con la enfermedad, como en el caso del SIDA y en ocasiones con el cáncer, el valor de la experiencia catártica es mayor. Brindar gradualmente esperanza. Después de la catarsis, que puede ser muy atemorizante para el grupo, los miembros necesitan la resolución que proviene de la reafirmación de la esperanza. Yalom afirmaba que "brindar gradualmente esperanza" es un factor que mantiene al paciente en tratamiento, de modo que puedan tener efecto otros factores curativos. Definió la fuente de esperanza para los enfermos como el contacto con otros miembros que han mejorado. La operación de este factor es particularmente evidente en grupos para las pacientes que han sufrido una mastectomía y que temen la pérdida de su atractivo sexual. Cuando se encuentran con otras pacientes que son activas en términos sexuales y que las integrantes del grupo consideran atractivas, se sienten con mayor esperanza con respecto a su situación. En un grupo de padres en proceso de duelo, brindar gradualmente esperanza fue en especial difícil debido a la enormidad de su pérdida. A pesar de que, de inicio, los miembros se preguntaban si todavía quedaba algo sobre lo cual tener esperanza, sus respuestas fueron las siguientes: ayudar a otros padres, en especial a aquellos que más recientemente sufrieron una pérdida por muerte; recolectar dinero para investigación en cáncer; leerle a los ciegos, donar sangre para otros pacientes pediátricos con cáncer y escribir una historia acerca de la batalla del niño contra la enfermedad. CONTRAINDICACIONES PARA LOS GRUPOS DE APOYO FAMILIAR Debe desalentarse a que los pacientes psicóticos asistan a grupós de apoyo familiar por dos razones: 1) Pueden ser sumamente desorganizantes para el grupo y con ello evitan que éste logre sus metas y 2) requieren atención individual por lo que una intervención terapéutica más efectiva se encuentra disponible en otros sitios. También, el alcoholismo obvio y la farmacodependencia son sumamente dañinas para el grupo. No debe permitirse que asistan al grupo los miembros que llegan intoxicados. Éste es un ejemplo de la función de portero del líder, quien es responsable de proteger al grupo 'de las perturbaciones extremas que produce un miembro intoxicado o psicótico. También tal vez tenga que excluirse en beneficio del grupo, a otros tipos de miembros desadaptados. A pesar de que la ira extrema que expresan muchos Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias 211 pacientes con trastorno límite de personalidad puede tratarse de manera efectiva en grupos de psicoterapia, es probable que sea demasiado dañ ina como para que este tipo de grupo la sustente. De manera similar, es posible que algunos „ pacientes o miembros de la familia estén demasiado paralizados por su propia ansiedad, choque o negación, como para beneficiarse del apoyo del grupo. Esto es cierto en particular en relación con las familias que luchan con enfrentarse a un diagnóstico reciente. En general, los miembros dolientes de la familia no se sienten cómodos asistiendo a este tipo de grupo. Sin embargo, algunos tal vez deseen regresar al grupo que conoció a su familiar fallecido. En su totalidad, existen ventajas y desventajas en su asistencia al grupo. Tal vez algunos integrantes se sientan amenazados por el hecho de que la familia en cuestión fracasó en "conquistar" la enfermedad. Otros los ven como modelos de rol por haber sobrevivido, lo que ilustra para el grupo la etapa final del proceso de enfrentamiento. En cualquier caso, el líder debe discutir con la familia las ventajas y desventajas de regresar al grupo. La familia debe considerar también otras opciones, como un grupo de manejo de duelo dentro de la comunidad o que se le refiera a psicoterapia. PAPEL DEL LÍDER Un grupo de apoyo familiar, en especial uno nuevo, necesita uno o dos líderes consistentes para ayudarle a lograr sus nietas. Un líder debe maximizar los factores curativos del grupo mediante la protección de sus límites, recordarles la confidencialidad a los miembros, tamizar a los miembros desorganizantes y apegarse a la consistencia en el horario y localización de la reunión. En pocas palabras, el líder crea un ambiente seguro en el que los miembros pueden compartir entre sí sus preocupaciones. Aunque es deseable la experiencia en liderazgo grupal para conducir grupos familiares, esto no es un requisito. Independientemente de la experiencia del líder, debe tener compasión por los pacientes y los miembros de la familia y un compromiso para ayudarles a comunicarse de manera honesta con respecto a la enfermedad y el impacto sobre sus vidas. Quizás es más importante la humildad del líder. No importa cuántos años haya proporcionado orientación psicológica a aquellos con una enfermedad en particular, a menos de que él mismo padezca dicha enfermedad, no es el "experto". Por ejemplo, la Leukemia Society of America (1988) selecciona de manera cuidadosa a dos líderes voluntarios de grupo a los que se les denomina "facilitadores". En general, uno es profesional de la salud mental con experiencia en terapia individual y grupal, y el otro es una enfermera de oncología, con conocimientos técnicos acerca de la enfermedad, su tratamiento y las reacciones comunes de los pacientes ante ambos. Esta combinación de líderes con experiencia, que utilizaron Hyland y colaboradores (1984) en un 212 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 11) grupo para pacientes con cáncer en los senos, también ha resultado ser sumamente efectiva en los grupos de la Leukemia Society. Durante la etapa inicial de formación del grupo, éste tiende a ser muy dependiente del líder. Los grupos familiares siempre se asemejarán a los grupos principiantes hasta que se establezca el "legado" que citan Bailis y colaboradores (1978). Yalom (1975) consideró que la etapa inicial de la terapia de grupo era de "orientación, participación dudosa y búsqueda de significado". Éste es un momento de gran dependencia en el líder en cuanto a estructura, respuestas, aprobación y aceptación. Con frecuencia, el grupo familiar verá como experto al líder. Su tarea consiste en ayudar a los miembros a ver que tienen mucho más que enseñar y aprender entre sí de lo que el líder puede ofrecer. En las ocasiones en las' que se hace una pregunta al líder acerca de la enfermedad o tratamiento, la primera respuesta debería consistir en redirigir la pregunta hacia el grupo. Esto les da a los miembros un sentido de responsabilidad de unos hacia otros para que se desarrolle la cohesión grupal. Además, el agente de cambio es el grupo mismo, no el líder. Un líder .que acepta el título de "experto" que un nervioso grupo principiante desea conferirle, puede crear un grupo extremadamente dependiente y centrado en el líder. Por tanto, el líder debe darles la propiedad del grupo a sus miembros. Esto se realiza mediante enseñarles que son responsables de lo que sucede en cada reunión grupal. De tiempo en tiempo, el líder debe sacar a relucir de los miembros su percepción del grupo y de su propósito. Debe también preguntarles cómo les gustaría que fuera el grupo. El modelo de grupo de apoyo familiar que se propone aquí se basa en el grupo interaccional en el que la comunicación fluye hacia y desde cada miembro y el líder. El líder no es un compañero de los integrantes del grupo, más bien tiene autoridad y tareas claras. Éstas incluyen el establecimiento y mantenimiento de normas productivas grupales que conducen al logro de metas mencionadas antes. El líder tiene que ser activo, consistente y firme, en especial con un grupo nuevo. Los miembros necesitan saber que el grupo es un ambiente seguro donde pueden hablar con libertad entre sí acerca de la enfermedad y de su impacto en la familia. El líder debe delinear los elementos comunes y facilitar las respuestas de los miembros entre sí, con los que se aumenta el apoyo mutuo. Se recomienda mucho el seguimiento posgrupo. Con frecuencia, los grupos de apoyo familiar son de intensa emocionalidad, lo que puede atemorizar a algunos de los miembros y hacer que lo abandonen. Si es posible, el líder debe tratar de comunicarse con aquellos que han dejado al grupo, obtener sus reacciones ante el grupo y sugerencias para mejoría. Esto también le dará al líder la oportunidad para evaluar al miembro y referirlo a otea ayuda profesional si esto es lo indicado. Con frecuencia, este tipo de alcance hará posible que el miembro sienta el suficiente apoyo como para regresar al grupo. Otra parte del trabajo del líder consiste en comunicarse con el personal del hospital, porque sin su apoyo el grupo de apoyo familiar no puede tener éxito. Johnson y Stark (1980) señalaron que el personal representa un papel esencial Grupos de apoyo familiar para pacientes físicamente enfermos y sus familias 213 para hacer que los pacientes y familias asistan. D'Afflitti y Weitz (1974) también encontraron que requerían de la conformidad del personal para que los pacientes con embolia estuvieran bañados y alimentados a tiempo para la reunión de grupo. Explicaron que la oposición a estos grupos se debe al hecho de que "con frecuencia, la atmósfera general del pabellón médico se dirige a la supresión de las emociones incómodas" (página 329). Otros aspectos incluyen el temor de los miembros del personal al enojo de los pacientes, de que los enfermos se depriman si ven a otros pacientes que están más graves que ellos y miedo de que los pacientes comparen tratamientos y reciban información médica errónea o cambien de médico. Los líderes del grupo tienen la responsabilidad primaria de aliviar las preocupaciones del personal. Estas preocupaciones disminuyen cuando se mantiene informado al personal acerca del grupo desde el principio. Se pueden transmitir los temas grupales al personal sin que se comprometa la confidencialidad de cada uno de los miembros. El líder (líderes) del grupo debe destacar que el personal, lo mismo que pacientes y familiares, se beneficiarán del grupo. El personal podrá aprender más acerca de las reacciones de pacientes y familiares ante la enfermedad y los participantes del grupo estarán menos ansiosos y harán menos demandas sobre el tiempo del personal. Además, el líder del grupo puede ayudar al personal a tener una mayor creencia en la capacidad inherente de enfrentamiento de los pacientes y de los miembros de la familia. CONCLUSIONES La mayor parte (le los estudios acerca de la eficacia de los grupos para familia res de pacientes con enfermedades físicas son retrospectivos y anecdóticos. A pesar de que los grupos familiares parecen ser terapéuticos para familias que enfrentan una variedad de enfermedades, se requiere de mayor investigación. Las preguntas específicas que deben atenderse incluyen las siguientes: ¿Los miembros de la familia obtienen mayor apoyo cuando asisten al mismo grupo que el paciente identificado? ¿Las técnicas de liderazgo grupal deberían variar con los diferentes diagnósticos médicos? ¿Cómo puede controlarse un posible efecto negativo del grupo sobre los miembros más vulnerables? ¿Cuáles son las mejores maneras de alentar la participación en un grupo familiar? ¿Los grupos deberían enfocarse en una etapa específica de la enfermedad? 214 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 11) Además, podría desarrollarse un modelo de entrenamiento de líderes grupales. Este modelo incluiría un curso básico en dinámica de grupo para los profesionales de atención de salud que carecen de experiencia grupal. Mientras tanto, los grupos familiares se reúnen en diversos entornos médicos en todo el país y ofrecen una forma única y valiosa de apoyo para sus miembros. Reunirse para hablar entre sí acerca de la enfermedad y de su impacto en sus vidas es de tremenda utilidad para la mayoría de los miembros del grupo. Y, debido a que estos grupos se forman de manera natural en los vestíbulos del hospital y en las salas de espera de las clínicas, el personal de salud tiene una obligación clara de aumentar su efectividad terapéutica. REFERENCIAS Bailis S, Lambert S: The legacy of the group: a study of group therapy with transient membership. Soc Work• Health Care 3:405-418, 1978 Cowan P: In the land of the sick: letter to a potencial patient. The Village Voice, May 17, 1988, pp 27-33 D'Afflitti JG, Weitz GW: Rehabilitating the stroke patient through patient— family groups. IntJ Group Psychother 24:323-332, 1974 HylandJ, Pruyser H, Novotny E, et al: The impact of the death of a group member in a group of breast cancer patients. IntJ Group Psychother 34:617626,1984 Johnson EM, Stark DE: A group program for cancer patients and their family members in an acute care teaching hospital. Soc Work Health Care 5:335-349, 1980 Leukemia Society of America: Family Support Group Handbook. Alexandria, VA, Leukemia Society of America, 1980 Rolland J: Chronic illness and the family life cycle, in The Changing Family Life Cycle: A Framework for Family Therapy, 2nd Edition. Edited by Carter B, McGoldrick M. Boston, MA, Allyn & Bacon, 1989, pp 433-456 Silver D, Lambert A. The effect of a support group on the psychosocial well—being of brain tumor patients and their families (abstract). Oncol Nurs Forum 12 (suppl): 87, 1987 Spector IC, Conklin R: Brief reports. AIDS groups psychotherapy. Int J Group Psychother 37:433-439, 1987 Spiegel D, Bloom JR, Yalom I: Group support for patients with metastatic cancer: a randomized outcome study. Arch Gen Psychiatry 38:527-533, 1981 Tringali CA. The needs of family members of cancer patients. Oncol Nurs Forum 34(4): 65-70, 1986 Weisman AD: Coping With Cancer. New York, McGraw—Hill, 1979 Whiteman K: Unpublished paper presented at the me`eting of the National Board of Trustees, Leukemia Society of America, Boston, MA, June 1987 Yalom ID: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 2nd Edition. New York, Basic Books, 1975 Poblaciones especiales en terapia de grupo Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes Albert E. Riester, EdD INTRODUCCIÓN La psicoterapia de grupo proporciona una oportunidad para que un adolescente explore, descubra, aprenda y se comunique con otros en un ambiente terapéutico seguro y estimulante. Además brinda oportunidades únicas para el desarrollo de habilidades interpersonales adecuadas para su edad que son necesarias para resolver el conflicto y la frustración. El grupo permite al adolescente experimen tar y observar los fenómenos de creación de chivos expiatorios, alianzas de subgrupo, la dinámica de control y poder, el desarrollo de confianza y los complejos asuntos de edad, género y estatus que están presentes cuando las personas interactúan. Las intensas emociones que se asocian con la terminación, líder ausente, nuevos miembros, autoridad, competencia con compañeros y confrontación grupal motivan a los miembros a comprender la manera en que su juicio y percepciones pueden menoscabarse en los , encuentros sociales. Mediante trabajar en el aquí y ahora, los integrantes del grupo pueden reconocer la manera en que sus conductas asociales y desadaptivas los han hecho esclavos de las figuras dé autoridad y han obstruido su proceso de individuación. A medida que el grupo soporta la tormentosa etapa media del desarrollo grupal, las figuras de autoridad y los compañeros surgen como recursos en la lucha del adolescente por su identidad, respeto y autonomía. Más que ello, a medida que se comparten los problemas dentro del grupo, el adolescente reconoce que todas las personas tienen necesidades similares, temores y sueños acerca del futuro. 217 218 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 12) Esta poderosa modalidad de tratamiento proporciona un microcosmos de sociedad adolescente donde la expresión, apropiada a la edad, de sentimientos de enojo, intimidad y ansiedad conduce a la cohesión del grupo y al contacto emocional con otros. El apoyo del grupo le permite a los miembros translaborar los conflictos internos que les han impedido funcionar a su nivel de capacidad. A medida que se aproxima la terminación y ocurre la regresión esperada, el adolescente recibe otra confirmación de que la aceptación, confianza y apoyo del grupo son incondicionales. A pesar de que es raro que el adolescente lo reconozca, deja la experiencia de tratamiento con un objeto grupal que puede evocarse en el futuro para enfrentar el rechazo, la tragedia, la decepción y la alegría. En pocas palabras, la experiencia de terapia grupal sirve como un laboratorio para comprender que las relaciones y confrontaciones, nutricias y cuidadosas de parte de otros, alimentan en lugar de obstruir el proceso de individuación y el logro de las propias metas. PROPÓSITO DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL Los jóvenes a quienes se refiere a servicios psiquiátricos de internamiento o para pacientes externos, tienen una característica en común: sus conductas los han hecho ser jóvenes indeseables en 'la sociedad adolescente. Los indeseables se encuentran en riesgo de llegar a la adultez sin la madurez emocional y social para enfrentarse y adaptarse bien. Estos adolescentes no han podido funcionar y responder a las expectativas básicas de sus familias, escuelas y grupo de compañeros. Más que eso, se les ha negado el acceso a las experiencias de socialización necesarias para el desarrollo en los campos cognoscitivo, motor y psicológico. Para muchos, graves problemas de aprendizaje y lenguaje, limitaciones intelectuales y retrasos perceptuales motores han evitado que dominen la escuela. Para otros, la depresión, ansiedad, problemas en el control de impulsos y la ideación psicótica han menoscabado su juicio. Tienen una capacidad deficiente para formar vínculos con otros. En pocas palabras, demasiados jóvenes no lograrán la transición a través de la adolescencia porque sus necesidades humanas básicas no se satisfarán. Estas necesidades básicas incluyen: relaciones afectuosas con adultos, guía en el enfrentamiento de cambios biológicos y psicológicos que en ocasiones son abrumadores, la seguridad de pertenecer a un grupo constructivo de compañeros y la percepción de oportunidades futuras. (Carnegie Council on Adolescent Development, 1989) 'Debido a la variedad de factores políticos y socioeconómicos, algunos afortunados adolescentes indeseables o en riesgo obtienen acceso al sistema de salud Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes U 219 mental. En general, un padre, encargado escolar o trabajador social refiere al adolescente para evaluación e intervención para mejorar su nivel de funcionamiento en el salón de clase, equipo de trabajo, grupo de compañeros, clubes y familia. Como lo documentan los informes de evaluación, estos pacientes no poseen el insight, habilidades sociales, autoestima y juicio apropiado para su edad, necesarios para interactuar con otros de acuerdo con sus propias expectativas y las demandas de la sociedad. Para un alto porcentaje, sus trastornos neurológicos y psicológicos y conductas que se vinculan con ello han creado tensión y angustia. Dicho en términos sencillos, sus problemas del "Yo" o del sí mismo han dado por resultado el rechazo de parte de grupos pequeños (familia, compañeros) y de grandes grupos (escuelas, patrones) y una incapacidad para obtener el acceso a oportunidades en la comunidad. Los problemas de conducta del paciente adolescente comunican su necesidad de ayuda; sin embargo, la sociedad responde mediante asignarle a los jóvenes un estatus social bajo, donde con frecuencia la enseñanza, apoyo y amor son imposibles de obtener. Este ciclo de rechazo o conflicto se vuelve la experiencia interpersonal central para los adolescentes indeseables. Sus problemas se mani fiestan con frecuencia a través de conducta desadaptada y asocial. Otros dentro de sus vidas responden a estos comportamientos o síntomas superficiales con rechazo, evitación y acoso, con lo que se refuerza la autoimagen negativa del muchacho indeseable. En resumen, se bloquea el acceso a las experiencias de socialización y estos adolescentes comienzan a ir a la deriva en una búsqueda solitaria de formas para satisfacer sus necesidades psicosociales y biológicas. CREACIÓN DEL CLIMA TERAPÉUTICO DE GRUPO El terapeuta grupal está cargado con la enorme responsabilidad de crear un clima terapéutico de grupo que permita a los adolescentes indeseables conver tirse en deseables. Si el terapeuta comprende y acepta el rol de líder, el grupo puede ser una poderosa modalidad para ayudar a los jóvenes deprimidos, hostiles, ansiosos, confundidos e incapaces de pensar o actuar de manera lógica. Las siguientes pautas se presentan para ayudar a que el líder de grupo desarrolle un medio terapéutico que permita a los pacientes la obtención de sus metas de tratamiento. 1. La cantidad de estructura grupal debe ser congruente con el nivel de desarrollo de los pacientes dentro del grupo. 2. Deben formularse metas para el grupo y los pacientes y utilizarse en el proceso de tratamiento. 3. Las actividades verbales y no verbales les dan a los integrantes la oportunidad de experimentar dominio. 220 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes 221 (Capítulo 12) 4. Los jóvenes indeseables presionarán para que el terapeuta rechace al grupo y con ello confirme su autoimagen negativa mientras que recrea un encuentro emocional conocido con figuras de autoridad. 5. Saber quién hace qué con quién, lo mismo que cuándo, dónde y cómo, le dará al terapeuta un mapa para comprender el proceso grupal. 6. El conocimiento de las etapas de desarrollo grupal le ayudarán al terapeuta a reconocer y comprender el progreso del paciente hacia la individuación. 7. Los antecedentes del grupo de compañeros del terapeuta son un recurso en la selección de actividades verbales y no verbales para el establecimiento de la alianza terapéutica. 8. La supervisión ayudará a que el terapeuta de los jóvenes indeseables recurra a los recursos de estos adolescentes para organizar la creación de un ambiente terapéutico. 9. Debe lidiarse con la terminación a través de todo el proceso de tratamiento. La negación de "lo siguiente" puede impedir la discusión de la manera en que el aquí y ahora pueden utilizarse en el futuro. Estas pautas se discuten después en más detalle para ilustrar la manera en la que se aplican a la terapia de grupo con adolescentes. NIVEL DE DESARROLLO DEL GRUPO La terapia de grupo será exitosa si el terapeuta provee de estructura y guía externa para que el adolescente tenga la experiencia de dominio en el grupo. La estructura se define como el grado en el que los terapeutas inician acciones que promueven el desarrollo cognoscitivo, emocional y social del participante. La cantidad (le estructura externa que se necesita para lograr esta tarea depende del nivel de desarrollo (lel grupo. Por ejemplo, los adolescentes con problemas psicológicos graves, impulsivos y que no socializan, necesitan un yo auxiliar para permitirles beneficiarse de la experiencia grupal. Los terapeutas debe ser activos en la planificación y conducción de cada sesión. Por ejemplo, deben establecer y hacer valer reglas claras de procedimiento que correspondan a las leyes comunitarias y a los requisitos del edificio (le oficinas, escuela o clínica donde se reúne el grupo. También, la duración de la sesión grupal, el número de colfderes, frecuencia de las sesiones, tiempo dedicado a una tarea, tipo de mobiliario, actividades, materiales y número de cambios en dirección y recordatorios son elementos que se vinculan con el desarrollo del nivel de estructura, de modo que los pacientes puedan participan en el grupo. La figura 12-1 ilustra la manera en que deben ser congruentes el nivel del desarrollo grupal y la cantidad de estructura de grupo orquestadas por el terapeuta. Por ejemplo, si la estructura de grupo y el desarrollo del yo está n a un nivel "bajo", surgirá un caos y los pacientes tendrán experiencias patológicas grupales. Es imperativo que el terapeuta de grupo coordine el nivel apropiado Alto Bajo Nivel de estructura del grupo Experiencia grupal Alto Bajo. Desarrollo del yo del grupo Figura 12-1. Nivel de la estructura grupal y etapa del desarrollo del yo. de estructura para crear un clima que sea seguro, que demuestre interés en las personas y que brinde apoyo. Si los terapeutas permiten un caos social, en general los grupos se percibirán como rechazantes, abrumadores y un "objeto" a evitar en el futuro. Schamess (1986) y Scheidlinger (1960) expusieron la necesidad de congruencia entre la cantidad de estructura de grupo y el nivel de desarrollo del yo en la terapia grupal con niños. Debido a que muchos adolescentes de alto riesgo que necesitan tratamiento se encuentran cerca del nivel de desarrollo de tres o cuatro años de edad en las áreas emocional y social, los artículos escritos acerca de niños ofrecen un recurso para el terapeuta en la comprensión de las necesidades de la población adolescente. Scheidlinger y Schamess apoyaron el rol activo del terapeuta en la orquestación del grupo, a fin de que se dé la socialización positiva y las experiencias terapéuticas. La reafirmación de metas, aclaración de reglas de procedimiento y las consecuencias ya establecidas, y la selección de actividades verbales y no verbales apropiadas, son ejemplos de acciones que el líder puede iniciar para crear un ambiente terapéutico. METAS DEL GRUPO Y DEL PACIENTE En la planificación de ún grupo adolescente, se sugiere un enfoque que se oriente hacia las metas y que corresponda con la orientación teórica del terapeuta. La disponibilidad de metas de grupo y del paciente le permite al terapeuta comu nicarse con padres, otros clínicos, maestros y posibles pacientes en cuanto al propósito de la experiencia terapéutica. También será más fácil informar y discutir la manera en que contribuirá el grupo para alcanzar las metas y objetivos del plan de tratamiento del paciente. En general, las metas se dirigen hacia la reducción de conductas desadaptativas y enfocan las áreas donde el paciente tiene retrasos significativos del desarrollo. 222 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes 223 (Capítulo 12) NOTAS DE PROGRESO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO Paciente: _________________________ Terapeuta: _______________________ Enfoque de tratamiento en la terapia de grupo 1 2 Impide funcionamiento; 3 necesidades y sentimientos de manera verbal Inicia solicitud de asistencia y aclaración Se comunica con otros acerca de fortalezas y problemas Comunica CONJUNTO II! Conductas adultas; Acepta guía y entrada de información de adultos Comunica necesidades y sentimientos de manera verbal para obtener insight y autoconciencia está frustrado, controla sus impulsos en el grupo Utiliza al grupo CONJUNTO II Habilidades grupales; Demuestra resolución de problemas dentro del grupo Cuando Comunica necesidades y sentimientos de manera verbal Forma relación cohesiva con otros Acepta entrada de información/guía de compañeros Fecha Sesión Horas Interactúa con compañeros CONJUNTO I Conducta de compañeros 4 Dentro de Límites normales; Comentarios 5 Este autor ha utilizado con éxito las metas que se dirigen a las conductas que se orientan hacia compañeros, grupo y adultos, Estas tres áreas de metas se resumen en la figura 12-2 y este formato puede utilizarlo el clínico para elaborar un informe del progreso del paciente después de cada sesión de grupo. Estas tres áreas de meta ayudan al grupo a lidiar con una variedad de aspectos psicosociales como intimidad, identidad, individuación y resolución del conflicto interpersonal con adultos y compañeros. Pueden incluirse dentro de este formato las metas individuales adicionales que se relacionan de manera más específica, con el plan de tratamiento. La figura 12-3 ilustra la manera en que se tabulan estas tres áreas de metas para registrar el cambio en todo el grupo (Dones, 1989). Las figuras 12-4 y 12-5 son perfiles de la manera en que dos pacientes del mismo grupo se desempeñaron a través de un periodo, de acuerdo con la percepción del terapeuta. David D (figura 12-4) recibió un diagnóstico de trastorno de conducta con depresión y tenía antecedentes de drogadicción. Frank (figura 12-5) tenía un profundo trastorno del desarrollo con tendencias esquizoides. Ambos pacientes tenían diferentes índices de progreso, pero ambos alcanzaron niveles similares de desempeño dentro del grupo antes de la terminación. Frank cambió de una comunicación interpersonal débil dentro del grupo a una interacción más activa con compañeros y adultos. David surgió con rapidez como el líder en la sesión inicial y tuvo la oportunidad dentro del grupo de aplicar estas habilidades para propósitos constructivos en lugar de antisociales. En sesiones posteriores alentó a Frank, lo mismo que a otros, a que participaran y verbalizaran sus sentimientos y necesidades. Si se acepta el consenso de Wong (1983) acerca de que la teoría de las relaciones objétales guiará a los psicoterapeutas en el futuro, las metas interpersonales que se muestran en la figura 12-2 tal vez sean de interés para el profesional. Fue posible documentar el progreso de los pacientes en el grupo que se representa en las figuras 12-3,12-4 y 12-5. Este formato conveniente le dio a pacientes y terapeutas la oportunidad de trabajar hacia metas en tres áreas interpersonales críticas: compañeros, adultos y grupo como un todo. Esta ilustración gráfica de la mejoría de los pacientes también puede auxiliar a los padres y maestros en la planificación de eventos estructurados donde estas sociales puedan demostrarse dentro de la comunidad. a para habilidades la Fortaleza para la adaptación social;ión social; Resumen: _____________________________________________________ ACTIVIDADES: VERBALES Y NO VERBALES Figura 12-2. Notas del progreso de la psicoterapia grupal. El debate acerca de las actividades verbales contra las no verbales en la conduc ción de grupos para niños y adolescentes, es algo que sucede en todo ambiente clínico, hospitalario y de práctica privada. Al planificar para un grupo, el terapeuta debe comprender que la discusión verbal y un proyecto que incluya habilidades motoras finas y gruesas son, en ambos casos, ejemplos de un tipo de "actividad". Tanto las interacciones verbales como la participación en proyectos 224 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 12) Creación de la experiencia de psicoterapia de gr:!po para adolescentes 225 Alto Bajo Nivel del desarrollo del lenguaje Seleccionar actividades primordialmente verbales y menos proyectos que requieran de habilidades motoras finas y gruesas Seleccionar actividades primordialmente motoras, finas y gruesas, con menos actividades verbales Baja Alta. Dependencia en expresión motora para comunicarse SESIONES Figura 12-3. Comparaciones de conjuntos de grupo. Figura 12-6. Mezcla de actividad verbal y motora de acuerdo con el nivel de desarrollo del grupo. SESIONES Figura 12-4. Comparaciones de conjuntos individuales: (David). SESIONES Figura 12-5. Comparaciones de conjuntos individuales: (Frank). facilitan el desarrollo, participación, comunicación interpersonal y cohesión del grupo. El grado en el que la actividad se basa en el modo de comunicación verbal contra el de tipo motor, se relaciona con el nivel de desarrollo y aptitudes de los miembros del grupo. En otras palabras, un grupo con un nivel alto de desarrollo en lenguaje puede participar de manera exitosa en discusión verbal, con menos necesidad de actividades que requieran habilidades motoras gruesas y finas. En contraste, los grupos con poca complejidad en el lenguaje experimentan, en general, mayor dominio e inclusión en grupos donde existen proyectos que utilizan sus habilidades motoras finas y gruesas. La figura 12-6 presenta un modelo diseñado para asegurar que la experiencia de grupo contenga la mezcla apropiada de actividades verbales y no verbales. Es fundamental ser flexible y creativo en la mezcla de actividades verbales y no verbales que representen los intereses, capacidades y aptitudes del desarrollo dentro del grupo. Los terapeutas, debido a su nivel de desarrollo y complejidad del lenguaje, estarán más cómodos con actividades verbales (discusión) porque sienten que a través de estas capacidades tienen dominio y control, Las actividades no verbales (expresión motora fina y gruesa) con frecuencia llevan a los terapeutas a un campo donde poseen menos habilidad, interés y conocimiento que sus pacientes. Sin embargo, en tanto exista discusión y conciencia abiertas y directas acerca de lo que sucede en el aquí y ahora, las actividades verbales y no verbales pueden mezclarse para adecuarse a la situación. Por ejemplo, la hora de los bocadillos puede volverse un campo común para permitir que se desarrolle la cohesión grupal, estimular la interacción y darle a los miembros una experien cia social positiva. En una institución residencial, el grupo de adolescentes jóvenes votaron por construir un carro de carreras para una competencia. El auto de carreras se volvió 226 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 12) un símbolo para el grupo y se utilizó para discutir el viaje de los pacientes en el camino del progreso de modo que pudieran ser dados de alta del hospital. Diversos miembros del grupo con habilidades deficientes del lenguaje pudieron enseñarle a los terapeutas altamente verbales, con deficientes habilidades moto ras y de carpintería, cómo seguir instrucciones y crear una represen tación simbólica de su grupo. El auto de carreras para la competencia era un catalizador para la activación en el aquí y ahora, donde se experimentaron por primera vez las habilidades interpersonales, la diversión y el dominio sobre el ambiente. Cuando los terapeutas no podían realizar una tarea, modelaron la manera de buscar y aceptar la ayuda de otros. Lo que es más importante, la actividad permitió a los pacientes que experimentaran el dominio en sus relaciones con los terapeutas grupales y con sus compañeros. Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes 227 colaboración le permite al terapeuta comprender a nivel emocional que ésta es la manera en que los jóvenes indeseables recrean a la familia y grupo de coetáneos caóticos y rechazantes de su doloroso pasado. Surgen conductas primitivas que representan la expresión no socializada de las necesidades de los participantes de una mayor autonomía con respecto al grupo madre. Con este conocimiento, los líderes pueden planificar y estructurar experiencias positivas en el aquí y ahora. Esta actitud permitirá que el grupo soporte la etapa tormentosa y aprenda maneras apropiadas para su edad que faciliten el proceso de individuación. ILUMINACIÓN DEL PROCESO GRUPAL SE PRESIONARÁ Al. TERAPEUTA PARA QUE RECHACE AL GRUPO Con frecuencia, los adolescentes indeseables experimentaron rechazo grupal, de su familia y compañeros, y el grupo de terapia evoca intensos sentimientos que asocian con experiencias pasadas. En la etapa inicial del desarrollo del grupo de terapia, aun los adolescentes más carentes de un yo demostrarán cierto control de sus sentimientos. Por esta razón, los terapeutas desarrollan una confianza inicial en su capacidad para manejar pacientes impulsivos y provocadores. Sin embargo, a medida que los jóvenes comienzan a sentir aceptación y protección de la humillación, empiezan a expresar ansiedad, hostilidad y frustración originada en encuentros pasados. Durante la etapa media del desarrollo grupal, estos sentimientos se comunican al grupo de manera verbal y no verbal, lo que resulta en confrontaciones que son de naturaleza hostil y paranoide. Si los terapeutas proporcionan estructura, apoyo, tranquilidad y planificación cuidadosos, esta tormentosa etapa media puede volverse la ocasión para reconocer que el grupo es un objeto "madre" aceptante y nutricio. Durante esta etapa, con frecuencia los terapeutas se consumen a causa de sus percepciones subjetivas y comienzan a abandonar psicológicamente al grupo. La contratransferencia negativa se manifiesta a• través de llegar tarde a la sesión de grupo, enfocarse en las conductas hostiles de los adolescentes, ignorar el progreso de los pacientes en cuanto a participación y compromiso y permitir que surjan los chivos expiatorios. La experiencia puede volver a confirmar la autoimagen pobre de los adolescentes y su percepción paranoide de grupos y figuras de autoridad en general. El grupo confrontará la autoridad , de los terapeutas, pondrá en duda sus valores y creencias y rechazará sus sugerencias e interpretaciones durante la etapa conflictiva. La ambivalencia de ser un miembro del grupo domina las discusiones a medida que los terapeutas luchan por salvar al grupo, al cual tal vez rechacen a un nivel inconsciente. No existe una manera fácil de sobrevivir a la etapa de conflicto sin cierta supervisión y tiempo para evaluar las sesiones. El proceso de supervisión y El comentario del proceso grupal es una poderosa intervención para ayudar a los adolescentes a obtener insight y aprendizaje de la forma de comunicarse de manera más efectiva en el grupo. Los terapeutas deben reconocer los patrones de interacción que surgen en la vida del grupo, porque éstos quizá muestren las cuestiones inconscientes que interfieren con la comunicación interpersonal. Cuando las afirmaciones de contenido provocan a otros, el reconocimiento del proceso ayudará al grupo a comprender por qué estas afirmaciones o temas producen emoción intensa. También, el patrón de quién hace qué con quién, lo mismo que cuándo, dónde y cómo, es útil para revelar algunos de los procesos que impiden que el grupo progrese. En un grupo, Agustín, de 17 años de edad, comenzó la sesión con una descripción de la manera en que una pelea reciente a puñetazos le produjo una lesión obvia en un ojo. El grupo respondió mediante discutir las maneras alternativas de enfrentar con el conflicto, lo cual aceptó Agustín. A través de examinar al proceso, el líder recordó al grupo que cada semana Agustín abría la discusión con un problema de "allá y entonces" para que la sesión de grupo lo resolviera. Al iluminar la manera en la que el grupo operaba como sistema, los miembros discutieron su propia dificultad para hablar de sus problemas y el modo en el que el estilo de Agustín les facilitaba ser observadores participantes. A través de enfrentarse de manera directa con un proceso grupal, los miembros comenzaron a alentarse entre sí a interactuar. Por medio de la observación de dónde se sientan los miembros del grupo y de la identificación del patrón sociométrico del mismo, el líder puede señalar las preocupaciones inconscientes del grupo. La iluminación del proceso permite que los adolescentes discutan la manera en que sus patrones de interacción dentro del grupo se relacionan con su dinámica de personalidad. El siguiente ejemplo de caso ilustra el modo en que la iluminación del proceso grupal facilita la translaboración de conflictos emocionales internos: 228 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 12) Caso 1 En un grupo reciente, Susana siempre se sentaba cerca del coterapeuta varón pero dirigía todos sus comentarios y contacto visual hacia la coterapeuta mujer que se sentaba enfrente de ella. Una semana, los coterapeutas se sentaron de manera intencional uno junto al otro. La discusión inicial de los miembros se enfocó en los temas de conflicto matrimonial, divorcio y abandono. Cuando los terapeutas preguntaron si el nuevo patrón de sentarse había tenido un impacto en el contenido de su discusión, Susana comenzó a compartir sus sentimientos ambivalentes acerca del coterapeuta varón. Lo percibía como un miembro temporal del grupo que no se ocupaba de los problemas de ella. Con rapidez se dio cuenta de que su percepción subjetiva se basaba en su propia historia cuando su padre abandonó a la familia en la época en que ella tenía tres años. La discusión del aquí y ahora con respecto a la dinámica trasferencial se activó a través de la iluminación del proceso grupal. Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes 229 coluden con la necesidad innata de autonomía, el grupo estará motivado a explorar formas que cambien las relaciones hostiles y dependientes. Por ejemplo, se pueden discutir las bajas calificaciones y los problemas de disciplina en la escuela dentro del contexto de la manera en que las conductas producen interacciones más frecuentes con maestros, familia y autoridades escolares. Estas confrontaciones le proporcionan a los indeseables un contacto emocional con objetos paternos que no obtienen a través de la actividad que nuestra cultura acepta y valora. Por medio de la discusión, el grupo sacará en conclusión nuevas maneras de obtener el reconocimiento de objetos paternos que no frustren el logro de la autonomía. El grupo identificará los requisitos culturales para mayor independencia (por ejemplo, buenas calificaciones para la universidad o habilidades necesarias para la obtención de un empleo) y presentará nuevas maneras de satisfacer sus necesidades emocionales. Al traer la discusión a la vida del grupo en el aquí y ahora, los adolescentes experimentarán mayor independencia emocional a medida que respondan a las responsabilidades de la membresía de grupo. Por ejemplo, resolver el conflicto mediante la solución grupal de problemas y cumplir con los compromisos, permitirá que el grupo se distraiga con actividades "divertidas". INDIVIDUACIÓN Y ETAPAS EN EL DESARROLLO CRUPAL De inicio, es evidente en todo momento la presión de los adolescentes para separarse y ser autónomos con respecto a los valores y perspectivas de los terapeutas. La etapa conflictiva del desarrollo grupal es el mejor momento para atestiguar la marcha de los adolescentes hacia la individuación con respecto al grupo madre simbólico. En ese momento, los terapeutas tal vez concluyan que los jóvenes dentro de su grupo son poco cooperativos, rebeldes, egocéntricos, con poca motivación y se oponen a todo. Esta actitud bloqueará la creación de una alianza terapéutica y los miembros del grupo comenzarán a responder a los líderes desde una perspectiva paranoide del mundo. Los terapeutas deben reconocer esta conducta de oposición como una ''búsqueda de individuación" y deben comprenderla como un medio para lograr la independencia (Fried, 1970). Sin embargo, los indeseables expresan su necesidad innata de autonomía de maneras que resultan en mayor dependencia del grupo. En otras palabras, comunican su ambivalencia con respecto a lograr mayor autonomía mediante comportarse de maneras que crearán una relación hostil y dependiente con terapeutas, padres, maestros y amigos. Se sabe que los adolescen tes con perturbaciones emocionales no pueden lograr mayor autonomía porque la sociedad los ha excluido de las oportunidades para aprender la manera de comunicar su frustración y obtener autoconocimiento. A través de la comprensión del proceso de desarrollo y (le soportar la etapa tormentosa de conflicto, los terapeutas pueden formar un lazo de grupo que facilite la individuación. Una discusión acerca de la manera en que la conducta asocial e inapropiada en términos del desarrollo garantiza relaciones dependientes con figuras de autoridad, siempre obtiene la atención del grupo. Cuando los terapeutas se ANTECEDENTES DEL GRUPO DE COETÁNOS DEL TERAPEUTA La antecedentes del grupo de coetáneos del terapeuta tiene una influencia poderosa en sus valores, estilo de liderazgo, comprensión de la dinámica del grupo de compañeros, selección de actividades y capacidad para enfocarse en la temática del grupo como un todo. Los líderes de grupo recordarán su sociedad adolescente como un mosaico de subgrupos sociales informales con actitudes contrastantes y con frecuencia hostiles y con patrones de recreación (Riester, 1968). Sin embargo, con frecuencia se olvida que cada pandilla tiene su contraparte en la sociedad adulta. Por ejemplo, el grupo de líderes en la secundaria tiene subgrupos adultos comparables en la comunidad, que recuerdan que en la secundaria fueron parte del grupo popular. Los subgrupos adolescentes asociales, delincuentes y desorganizadores, tienen contrapartes adultos que tienen antecedentes de rechazo a las reglas, costumbres establecidas y valores sociales. La membresía de los adolescentes a una pandilla comienza al hacer una afirmación concerniente a su identidad y rol en la sociedad que probablemente continúe hasta la adultez. La suposición de que la membresía a una pandilla es una fase y es única sólo de la sociedad adolescente, quizá sea la razón por la cual es raro que se le atienda en evaluaciones psiquiátricas. Quizás los adolescentes que se vuelven miembros nucleares de los "fresas", deportistas, golpeadores, raros, sociales, intelectuales, delincuentes y pandilleros internalizaran sus costumbres subculturales y se unirán a subgrupos adultos correspondientes a medida que crezcan. Se puede aceptar que la adolescencia sea un tiempo de exploración. Sin embargo, la libertad para entrar y salir de diferentes pandillas 230 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes 231 (Capítulo 12) quizá no sea una opción para los muchachos indeseables. La membresía a ciertas pandillas puede ser peligrosa físicamente debido al uso de drogas, costumbres sexuales y actividades asociales. Quizás la opción de unirse a una subcultura poco convencional por un periodo temporal durante la adolescencia sea más riesgosa en un mundo sumamente competitivo e inseguro. Cuando los terapeutas conducen un grupo de adolescentes de 14 años de edad, es importante que estén en contacto con su propia experiencia de grupo en esa edad. Por ejemplo, ¿los terapeutas eran miembros del grupo popular o de líderes en la secundaria o eran integrantes del grupo "intelectual" y por ello experimentaron rechazo de las actividades sociales de "el grupo"? Algunos terapeutas tal vez no experimentaron membresía en un subgrupo cohesivo de coetáneos y pueden haber tenido sólo membresía periférica• en la pandilla adolescente. ¿La vida del terapeuta cuando tenía 14 años se centraba más en los adultos y pasaba el tiempo de descanso con la familia y maestros (lecciones de música, atletismo) o se orientaba hacia el grupo de compañeros? Una discusión grupal de las pandillas de secundaria que incluya estilos de ropa, creencias, valores y actividades recreativas, es una manera cómoda de lidiar con los aspectos de identidad e inclusión. Los terapeutas deben reconocer la dificultad que tienen los estudiantes perturbados a nivel emocional para obtener acceso a los grupos de compañeros que puedan prestarle apoyo a las costumbres y estilos de vida conocidos para los terapeutas. Por ejemplo, si dejan una pandilla asocial (delincuentes), ¿Podrán volverse miembros de otro subgrupo que les proporcione la cohesión y apoyo que anhelan en un sentido emocional? ¿De qué manera pueden dejar el subgrupo asocial donde ocupaban un rol de liderazgo y volverse miembros periféricos del subgrupo que representa los valores de los terapeutas? ¿Qué habilidades se necesitan para unirse a subgrupos que se aproximan de manera más cercana al subgrupo donde los terapeutas tuvieron roles de liderazgo? ¿Los terapeutas sugieren que la membresía a una pandilla no es necesaria porque evoca recuerdos dolorosos de rechazo grupal de la época cuando ellos tenían 14 años? Las respuestas a estas preguntas fascinantes surgirán en la vida del grupo si los terapeutas comienzan a compartir su experiencia de grupo de compañeros. SUPERVISIÓN: UNA NECESIDAD DE SUPERVIVENCIA Los adolescentes necesitan con desesperación la sabiduría, guía, apoyo y aliento de los adultos. Sin embargo, la necesidad de ser autónomos y establecer su propia identidad es tan fuerte que parece que descartan los puntos de vista adultos. En ocasiones, los terapeutas de grupo se sienten aislados, solos, no amados y rechazados. Sin supervisión, los terapeutas pueden cegarse ante las comunicaciones metafóricas y no verbales del grupo que reconocen la atención y sabiduría de los terapeutas. Aun a medida que progresa el tratamiento, los adolescentes parecen egocéntricos e insensibles hacia las necesidades y preocupaciones de los adultos. La supervisión ayuda a traducir la presencia de los pacientes en el grupo a una afirmación de que están motivados a cambiar. La confrontación de los adolescentes se comprende ahora como una necesidad de autonomía y las expresiones de hostilidad transmiten una creciente confianza en los otros. Cuando se desarrolla la cohesión del grupo, la supervisión ayuda al terapeuta a reconocer que el grupo también debe lidiar con fantasías sexuales y aspectos de intimidad. El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que la supervisión puede ayudar al terapeuta a mantenerse dentro del proceso grupal y consciente de la contratransferencia: Caso 2 En ,ina sesión, varios miembros del grupo confrontaron a los terapeutas en cuanto a sus opiniones acerca del uso ilegal de drogas. Estos últimos expresaron su fuerte oposición al uso de éstas y pudieron controlar sus sentimientos cuando varios de los miembros del grupo promovieron su empleo. En supervisión, los terapeutas tenían un sentimiento de desesperanza acerca del futuro de algunos de los integrantes del grupo. Sin embargo, el proceso de supervisión les dio el aliento para permanecer coma objetos paternos positivos y atentos. Unos cuantos meses después, uno de los miembros del grupo que había promovido de manera obstinada que todo el mundo utilizara drogas, escribió lo siguiente en clase de inglés: Se requiere de un largo proceso de terapia y fuerza de voluntad para romper con una adicción. Pero primero un adicto, al igual que un alcohólico, debe admitir que existe un problema. La frase común del adicto es "Puedo dejarlo cuando quiera". Suena fácil ¿Pero lo es? Pienso que una buena pregunta para alguien que usa drogas es "¿En realidad puedo dejarlo?" Si es así "¡;;Te reto!!!" Otra pregunta que debería hacerse si se piensa en tomar drogas es "¿Quieres averiguar qué tan difícil es dejarlo?" TERMINACIÓN A medida que se desarrolla la cohesión grupal, la comunicación es más directa, abierta y constructiva y domina la negación de la muerte del grupo. Las problemáticas del aquí y ahora se manejan con menor ansiedad y las raíces históricas de sentimientos y percepciones dominan las discusiones. Se evita el 232 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 12) enfoque en "lo siguiente" y no se planean rituales de terminación para ayudar a enfrentarse a la ansiedad de separación. En general, los adolescentes no estarán en tratamiento por más de 10 sesiones debido a las realidades económicas y de la logística de obtener acceso a los servicios en un sistema de atención de salud que cambia de manera rápida. Por esta razón, los aspectos de la terminación deben atenderse al principio y no al final del tratamiento. Al inicio del tratamiento debe presentarse una discusión acerca del nú mero de sesiones y de las maneras en que los miembros pueden terminar. Durante la terapia grupal, los muchachos indeseables han aprendido algunas habilidades sociales, pero no tienen la experiencia para obtener membresía en grupos prosociales de coetáneos en la sociedad adolescente. Puede ser que se alejen silenciosamente a la deriva sin prestar atención a la partida y a la manera en que la terapia de grupo los ha preparado para la comunidad. Enfrentarse a la ansiedad de terminación y enseñar rituales de terminación deben ser metas importantes en todos los grupos de terapia. Los pacientes adolescentes experimentan una sociedad que no se reúne con frecuencia y sus grupos se deshacen de manera abrupta cuando se ha logrado su propósito. Planificar la "fiesta" de terminación, acompañada de discusiones acerca de "lo siguiente", debe estar en la agenda de todo grupo terapéutico. Negar la terminación ocurre como un fenómeno contratransferencial que es un tema de discusión en supervisión y en la evaluación del coterapeuta. Por ejemplo, cuando los terapeutas han tenido éxito en lograr cohesión y armonía, existe conciencia de la manera en que el grupo se vuelve una externalización de sus valores y creencias. Enfrentarse a la muerte del grupo puede recordarles a los terapeutas su propia mortalidad, que es un fenómeno contratransferencial que debe discutirse en supervisión. Quizá sea más sencillo enfrentarse a la terminación cuando el terapeuta acepta que los adolescentes internalizarán al objeto grupal y se nutrirán de él por toda su vida. A medida que se aproxima la terminación, los terapeutas encuentran difícil aceptar esto y creen que deben continuar presentes para asegurar que el tratamiento sea exitoso. En unas pocas sesiones en la unidad hospitalaria o institución para pacientes externos, los jóvenes pueden incorporar al objeto grupal y desarrollar nuevas maneras de enfrentarse al conflicto con otros. Sin embargo, los sentimientos de abandono de los terapeutas y su sensación de falta de control sobre la planificación del tratamiento, dan por resultado la evitación de las cuestiones de terminación. Quizás la conciencia de los propios antecedentes de terminación de los terapeutas y su enfoque hacia la separación con respecto a sus grupos adolescentes, es el primer paso para reconocer por qué este problema se evita de manera frecuente. De nuevo, la sesión de supervisión puede utilizarse para discutir este problema con gran carga emocional. La discusión del aquí y ahora acerca de la negación del grupo en cuanto a su propia muerte inminente y la historia de terminación de los terapeutas proveerán una poderosa experiencia de aprendizaje. Durante la última sesión, es común la regresión hacia Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes 233 la etapa de mayor conflicto a medida que la discusión se enfoca en "lo siguiente" y en la terminación. Ocurrirán confrontaciones que oculten la ansiedad de separación y la tristeza. El caso 3 ilustra la manera en que los líderes pueden responder a la negación y modelar la manera de decir adiós: Caso 3 En un grupo reciente, el bocadillo especial de tacos para el desayuno que proporcionaron los terapeutas, era un recordatorio simbólico de la realidad de que el tiempo de estar juntos estaba por terminar. A medida que el grupo evitaba el tema, los terapeutas lidiaban con la terminación de su propia relación duradera. Esto le dio a los adolescentes un momento para observar a dos adultos que podían reflexionar en el pasado, decir adiós en el presente y atesorar su relación, lo cual construía un fundamento para satisfacer los nuevos retos del futuro. La cohesión y lazos que surgieron de esta experiencia emocional permitieron que los miembros internalizaran al objeto grupal, que los ayudará a que otros los acepten y deseen y a enfrentar los problemas en nuestra sociedad incierta. Es abrumadora la magnitud del reto de ayudar a esta población de alto riesgo. El cambio y progreso que demuestran estos adolescentes en psicoterapia de grupo permite que los terapeutas vean la vida con la cariñosa perspectiva del niño en el cuento de la estrella de mar: Mientras caminaba por la playa al amanecer, un anciana observó a un niño delante de él que recogía estrellas de mar y las arrojaba a las aguas. Finalmente, cuando llegó con el joven, le preguntó por qué hacía eso. La respuesta fue que la estrella de mar, varada en la playa, moriría si se le dejaba al sol de la mañana. "Pero la playa tiene muchos kilómetros y existen millones de estrellas de mar" contestó el anciano. "¿Cómo pueden hacer una diferencia tus esfuerzos?" El niño miró a la estrella de mar entre sus manos y mientras la arrojaba a la seguridad de las olas dijo, "hace una diferencia para ésta".I REFERENCIAS Carnegie Council on Adolescent Development: Turning Points: Preparing American Youth for the 21st Century. New York, Carnegie Corporation of New York, 1989 234 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos 237 (Capítulo 12) Fried E: Individuation through group psychotherapy. Int J Group Psychother 20:450-459, 1970 Jones JH: The Holmgreen study: group psychotherapy with emotionally disturbed adolescents and changes in interpeisonal behaviors (Unpublished M.A. thesis). San Antonio, IX, Trinity University, 1989 Riester A, Zucker R: Adolescent's social structure and drinking behavior. Pers Guid J 47:304-312, 1968 Schamess G: Differential diagnosis and group structure in the outpatient treatment of latency age children, in Child Group Psychotherapy: Future Tense. Edited by Kraft IA, Riester AR. Madison, CT: International Universities Press, 1986, pp 29-68 Scheidlinger S: Experimental group treatment of severely deprived latency—age children. Am J Orthopsychiatry 30:356-368, 1960 Wong N. Fundamental psychoanalytic concepts: past and present understanding of their applicability to group psychotherapy. Int J Group Psychother 33:171-189, 1983 Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos Beryce W.Maclennan . PhD. PROBLEMAS DE LOS ANCIANOS Los sujetos de todas las edades deben hacer cambios muy importantes en sus vidas. Pierden a sus parejas y a otras personas íntimas, se les expulsa de los empleos, quedan incapacitados física o mentalmente o se vuelven dependientes y sufren de enfermedades terminales. Sin embargo, los problemas de los ancianos poseen tensiones especiales. Las personas de edad avanzada necesitan una atención que se enfoque de manera cuidadosa en sus circunstancias vitales particulares y en sus dilemas específicos. El anciano promedio, de más de 65 años de edad, tiene al menos una incapacidad física. Las pérdidas son mucho más frecuentes y existe menos tiempo y esperanza para la regeneración. Debido a que la pérdida y reducción de recursos y capacidades son aspectos casi universales del envejecimiento, la tarea de los ancianos consiste en readaptarse a sus vidas, mantener la esperanza y aceptar la imagen envejecida de sí mismos en una sociedad que no valora la vejez corno fuente de sabiduría o autoridad. El grupo de personas de la tercera edad no abandona las maneras anteriores de adaptaciones al cambio. Algunos son maravillosos supervivientes. Otros nunca han sido muy competentes. Ciertos ancianos encuentran que ya no están disponibles para ellos las antiguas maneras de sobreponerse a la dificultad y detener el enojo, ansiedad y la depresión. Personas que alimentaron su autoestima a través del éxito en el trabajo, de la destreza física o de la admiración sexual, pueden encontrar que estas defensas 233 236 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capitulo 13) ya no son viables. Algunos que han dependido de padres y parejas para su identidad, tal vez ahora se encuentren solos. En este capítulo, se explora la manera en que la terapia de grupo puede ser útil para los ancianos a fin de que reorganicen sus vidas del mejor modo, se sobrepongan a las pérdidas e incapacidades y lleguen a aceptar la muerte. Los grupos para ancianos recorren el espectro de la terapia de grupo: puede colocarse a estos pacientes en grupos terapéuticos heterogéneos o en aquellos diseñados de manera exclusiva para ellos. A algunos se les trata en grupos psicodinámicos, o de reestructuración cognoscitiva y aun otros reciben terapia en grupos de apoyo. Los últimos pueden tener puntos específicos de atención, como enfrentar el retiro, el duelo o el alcoholismo. Los grupos también se diseñan para pacientes más débiles en ambientes comunitarios e institucionales; estos grupos se enfocan en actividades combinadas con discusión. Tross y Blum (1988) han llevado a cabo una revisión amplia de la literatura. DECISIÓN EN CUANTO AL GRUPO APROPIADO Para decidir en cuanto al grupo más apropiado para el anciano, el terapeuta tiene que tomar en consideración varios factores: Autoimagen del paciente Especificidad de la edad en cuanto al problema que se presenta Enfoque teórico y las metas de grupo Opciones prácticas LA AUTOIMAGEN DEL PACIENTE A pesar de que algunas personas de más de 65 años realmente se han vuelto "ancianos" y viven en el mundo de los viejos, otros no se identifican a sí mismos como tales y aun se ven como parte del mundo adulto. Saber cómo se ven a sí mismos los pacientes es una parte crucial para tomar una decisión acerca de dónde colocarlos; aquellos que no se perciben a sí mismos como viejos prefieren trabajar en grupos terapéuticos mixtos en lugar de en aquellos que se diseñan de manera específica para ancianos. Benitez—Benz (1988) trabaja en general con personal de edad avanzada en sus grupos mixtos y encuentra que les va muy bien. La selección de estos pacientes es similar a aquella realizada para cualquier otro paciente adulto. Sin embargo, los terapeutas tienen que enfrentarse con las actitudes y expectativas de algunos miembros con respecto los ancianos. Por ejemplo, en un grupo, una mujer atractiva e inteligente que se encontraba en la primera parte de sus 60 años, Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos 237 luchaba por separarse de su madre, con la cual había tenido una relación dependiente, de discusión y pelea, que la había consumido a lo largo de toda su vida. Aun después de la muerte de su madre, este diálogo continuaba en su mente. Por último, con la ayuda del grupo pudo liberarse, ver a su alrededor y considerar otras relaciones posibles. Entonces encontró que otros miembros del grupo, todos ellos mucho más jóvenes que ella, se le unían en su desesperación porque había desperdiciado su vida, nunca se había casado ni había tenido hijos y no podía esperar, según ellos pensaban, que pudiera tener cualquier nueva relación satisfactoria a los 62 años de edad. Los miembros más jóvenes no podían concebir que una "mujer vieja" de 62 años fuera deseable y capaz de desarrollar una relación íntima y satisfactoria con un hombre. En el grupo, no había modelos de rol para ayudarles. Se le dejó al terapeuta la tarea de poner en duda esta suposición y alentar a la paciente y a los otros miembros a que exploraran lo que le sucedía a otros ancianos en el mundo a su alrededor y que especularan acerca de lo que esta mujer podía esperar. En última instancia, la experiencia fue útil tanto para la paciente como para los otros miembros del grupo. ESPECIFICIDAD DE LA EDAD EN CUANTO AL PROBLEMA QUE SE PRESENTA Los adultos de mayor edad o más jóvenes tienen algunos aspectos diferentes. Debido a que es probable que aquellos que tienen más de 60 años hayan vivido al menos dos tercios de sus vidas, es posible que el pasado sea más significativo para ellos que el futuro. Lograr la independencia es una tarea de primera importancia para los jóvenes. Combatir la dependencia cada vez mayor es una preocupación para los ancianos. Es probable que desarrollar una carrera y progresar en la vida sea importante para los adultos jóvenes, mientras que los de edad avanzada quizá ya dejaron el mundo laboral. Muchos adultos jóvenes están muy preocupados con la crianza infantil, mientras que los ancianos están más preocupados acerca de sus hijos adultos o de sus familiares aun de mayor edad que ellos. En un estudio sobre grupos compuestos por miembros viejos y jóvenes, Lakin (1988) encontró diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la manera en que se relacionaban con el líder y su actitud hacia el grupo. En particular, los miembros de mayor edad dentro del grupo se vinculaban más con el líder y dependían de él en cuanto a liderazgo, mientras que los miembros jóvenes tomaban más la iniciativa. También, los ancianos estaban en mayor probabilidad de prestar apoyo y brindar tranquilidad. Los cohortes de pacientes ancianos difieren entre sí. Hay mayor porcentaje de cohortes de mayor edad y de éstos hay más mujeres y entre más viejas sean éstas, más probable es que hayan sido madres y esposas de tiempo completo durante una parte considerable de sus vidas. Menos ancianas tendrán carreras o beberán o fumarán y más de ellas tendrán antecedentes y afiliaciones religiosas. 238 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 13) ENFOQUE TEÓRICO Y METAS GRUPALES Están disponibles tres categorías de grupo para ancianos: terapia grupal psicodinámica, grupal cognoscitivo—conductual y grupal de apoyo. Terapia psicodinámica de grupo. Cuando se hace una elección en favor de la terapia de insight, algunos terapeutas han formado grupos psicodinámicos tradicionales para ancianos. Debido a las lesiones narcisistas que acompañan a la vejez, los grupos de psicología del sí mismo se han considerado de particular utilidad para el tratamiento de estas personas (Lothstein y Zimet, 1988; Weiner y White, 1988). El terapeuta intenta desarrollar un clima grupal de apoyo que funja como una familia cálida y aceptante, con el terapeuta como padre amoroso. Los miembros del grupo tienen que enfrentarse a las lesiones narcisistas y a los problemas de relación que han estado presentes a través de su vida y vuelven a elaborar estas cuestiones dentro del contexto de las problemáticas actuales. Weiner y White (1988) escribieron que el analista se vuelve un objeto del sí mismo para el paciente a través de dos tipos de transferencia, una que es de reflejo y otra de idealización. Afirmaron, "en la transferencia de reflejo el paciente mantiene la autocohesión a través del reflejo de su sí mismo ávido, arcaico y omnipotente, mientras que en la transferencia de idealización se mantiene a través de la fusión con el analista como imagen paterna idealizada". Describieron un grupo en el que los miembros se presentaron con diferentes problemas que afectaban su percepción de sí mismos y de sus relaciones objétales. Lothstein y Zimet (1988) describieron un grupo similar en el que una mujer experimentó la muerte de su madre, quién había sido su único objeto. Otra tuvo que retirarse y perder su mundo social. Un paciente varón experimentó una sensación de vacío debido a que su esposa había desarrollado una amistad especial con otra mujer y sus hijos se habían mudado. Lily, la mujer cuya madre había muerto, creía que nunca podría volver a amar pero comenzó a sentirse de manera diferente acerca de sí misma a medida que los miembros del grupo la aceptaron y admiraron. Jaime y Lily desarrollaron una relación de "gemelización". Su unión y admiración mutua les fueron útiles a ambos en la reparación de su autoestima dañada. Grupos cognoscitivo—conductuales. Además de la terapia psicodinámica de grupo, otros modelos han resultado útiles con esta población. En años recientes, las técnicas cognoscitivo—conductuales, que desarrollaron Beck y Rush (1978), se han adaptado al tratamiento de la depresión en ancianos. La terapia cognoscitivo— conductual aborda las distorsiones de pensamiento que subyacen a las conductas y ayuda a los pacientes a reconocer que están creando su depresión y que pueden sobreponerse a ella. Esta forma de terapia se adapta bien a los grupos porque los pacientes se ayudan entre sí para reconocer sus distorsiones y elaboran maneras de enfrentarse a ellas a través de la asignación de tareas, role—playing y entrenamiento en asertividad. Un desarrollo reciente que surge de la psicología de salud consiste en la formación de grupos de mejoramiento en el estilo de vida y control de hábitos Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos 239 para ancianos, que se dirigen a que los pacientes se protejan de la enfermedad crónica y mantengan la salud. Estos grupos le hacen frente al control dietético enfocado en el control de calorías y en dietas bajas en grasas y colesterol o a la obediencia de dietas específicas como aquellas para la diabetes de brote tardío. También alientan el mantenimiento de un régimen moderado de ejercicio, sueño suficiente, socialización y manejo de estrés y uso mínimo de alcohol y tabaco. También se enfatiza la importancia de encontrar maneras de obtener satisfacción vital y evitar situaciones que provocarán recaídas. La mayor parte de estos grupos para ancianos han sido específicos de la edad. Grupos de apoyo. Es frecuente que los grupos de apoyo para personas de edad avanzada se enfoquen en los síntomas y sean a corto plazo. Se forman para manejar colapsos mentales agudos o crisis vitales especiales como duelo y retiro. Estos grupos pueden organizarse como grupos cerrados, con tiempo límite, en los que se invita a miembros seleccionados a comprometerse durante un número limitado de sesiones y después de la segunda o tercera reunión ya no se admiten integrantes nuevos. Sin embargo, otros grupos que son a corto plazo para los miembros se conducen, de hecho, a largo plazo como grupos abiertos. Algunos ejemplos de éstos son aquellos que se organizan dentro de hospitales para pacientes psicogeriátricos agudos, con estancias cortas, o para enfermos de mayor edad que se recuperan de un ataque cardíaco (Weiner, 1988). En ocasiones, los grupos para el manejo del duelo se conducen como grupos abiertos y los miembros obtienen valor de otras personas que ya han resuelto la peor parte de su aflicción y que comienzan a rehacer con éxito sus vidas. Los grupos en ambientes institucionales con pacientes más incapacitados comienzan con mucha frecuencia como grupos de discusión y de actividad a corto plazo, sin ninguna selección rigurosa de los miembros. En estos grupos, con el consentimiento de los integrantes, puede haber una segunda etapa en la que se selecciona a los miembros de manera más cuidadosa y el grupo de actividad a corto plazo puede convertirse en una psicoterapia cerrada, a largo plazo, o en un grupo de apoyo mutuo. Aun los grupos a corto plazo, específicos para un problema, toman un carácter diferente en el caso de los ancianos. Aquellos quienes están en proceso de duelo no tienen que enfrentar los mismos problemas prácticos que poseen los individuos más jóvenes en la misma situación, tampoco tienen las mismas opciones, aunque el trabajo de duelo es similar. El alcoholismo de brote tardío puede tomar un aspecto diferente y, por lo general, el retiro no es una opción para los jóvenes. La mayoría de los individuos en ambientes de atención a largo plazo son ancianos, de modo que puede predeterminarse la edad de un grupo. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS En ocasiones la elección es de tipo práctico. Tal vez no existan grupos exclusivos para ancianos. Sin embargo, cuando hay una opción disponible, en general la 240 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 13) decisión se basa en el enfoque del grupo y en la actitud de la persona de edad avanzada. EJEMPLOS DE GRUPOS CON ENFOQUE ESPECIAL Muchos grupos de apoyo, en especial aquellos para ancianos activos, se enfocan en crisis vitales o problemas específicos como el retiro, en rehacer sus vidas después de los 60 años, en el proceso de duelo o manejo de depresión o en la farmacodependencia. En este capítulo se describen los grupos de retiro y de manejo de duelo y grupos para personas de edad avanzada que son alcohólicos. Estos tres tipos de grupos ilustran la mayor parte de los dilemas que se asocian con el tratamiento de ancianos en terapia de grupo. PSICOTERAPIA DE GRUPO DESPUÉS DEL RETIRO Un estudio del National !nstitute of Mental Health (Sheldoa y colaboradores 1975) identificó cinco factores como potencialmente problemáticos para los individuos después del retiro: pérdidas de función, de autoestima, de rol, de colegas y un cambio en el equilibrio de la relación entre las parejas que viven juntas. A pesar de que anticipan la posibilidad de estar libres de la obligación y la rutina, algunas personas extrañan la estructura de ir todos los días al trabajo y realizar tareas asignadas. Muchos retirados comienzan a sentirse carentes de valor e inútiles después de dejar su vida laboral. Su autoestima y sentido de estatus estaban ligados a sus trabajos y ya no saben con exactitud quiénes son. En su trabajo, ocupaban una posición particular y bien puede ser que en el hogar hayan sido los proveedores principales. Ambos roles pueden quedar eliminados después del retiro. Otros encuentran que su vida social y amistades se ligaban con su trabajo y que después del retiro se les excluye. Ya no tienen intereses comunes y se vuelven solitarios y deprimidos. Aun otros se ven forzados de manera repentina a un retiro prematuro por mala salud o porque los desplazan empleados inás jóvenes y sufren tanto de un daño económico como de uno narcisista. Algunos se duelen por las capacidades que ya no se les permite ejercitar y por un sentido de logro que nunca experimentarán de nuevo. Algunas personas encuentran que no sólo han perdido el trabajo, sino que también sufren pérdidas debido a incapacidades progresivas, disminución de vista y oído, dolor artríti10 e impedimentos en la movilidad, todas las cuales se suman a su ansiedad y depresión. Hoy en día se dirigen muchos programas para la preparación de aquellos que están cercanos al retiro. En general, estos programas no sólo manejan los elementos psicológicos del retiro, sino también los aspectos económicos, sociales, recreativos y de salud. Sin embargo, muchos retirados no pueden enfrentarse a Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos 241 sus pérdidas de manera anticipatoria y sólo lo hacen después de que se retiran. Se han desarrollado grupos a corto plazo para ellos en áreas donde existen muchos retirados. Por ejemplo, Salvendy (1989) describió grupos de 12 semanas para aquellos que han estado retirados durante un. corto periodo y que experimentan dificultades. Estos grupos se realizaron en la "Clínica de Retiro" del Hospital Psiquiátrico de Toronto en Canadá, y los condujo un equipo de dos terapeutas, varón y mujer. Aquellos pacientes seleccionados estaban interesados en trabajar con sus problemas psicológicos y no eran psicóticos, alcohólicos incontrolables o pacientes con depresión clínica o confusión graves. Los terapeutas alentaban a los miembros a sentirse esperanzados en cuanto al futuro y a analizar sus problemas y opciones de manera realista. Salvendycitó ejemplos de distorsiones pesimistas que el grupo puso en tela de juicio; éstas incluyeron a un hombre que pensaba que todos lo despreciaban porque el gerente de su banco ya no pasaba tanto tiempo con él como antes; a otro miembro se le recordó que sus excelentes habilidades de negociación, ya no utilizadas en el trabajo, resultaban útiles en el grupo. Los fines de estos grupos consisten en ayudar a los miembros a verse a sí mismos de manera realista y a considerar la forma en que desean pasar el siguiente periodo de sus vidas. ¿Cómo desean ocupar su tiempo? ¿Cómo reharán su vida social? ¿Cómo pueden desarrollar nuevos roles para sí mismos? ¿Cómo pueden divertirse? Uno de los principales problemas para muchas de las personas que se retiran es la manera en que se relacionarán con su pareja. Una situación común en tiempos pasados ha sido que el esposo se retira y trata de dominar y controlar a su esposa, quien ha estado en el hogar toda su vida. Hoy en día, es frecuente que ocurra una segunda situación: uno de los miembros de la pareja está en la cima de su carrera mientras que el otro está listo para retirarse. Las maneras en las que desean pasar su tiempo son muy diferentes. Por ejemplo, un profesor universitario se retiró y se sintió muy deprimido porque ya no podía realizar investigación o enseñar. Su esposa era un atareado miembro de una empresa de consultoría y con frecuencia trabajaba por muchas horas y en fines de semana. El marido quería que ella estuviera cerca para hacer cosas juntos y también quería que dejara su trabajo y pudieran viajar, lo cual ella no es taba dispuesta a hacer. La pareja asistió a varias sesiones grupales de fin de semana para parejas recientemente retiradas que se encontraban en problemas parecidos. Como resultado, reafirmaron su amor uno por otro e hicieron ciertos concesiones. Él se las arregló para desarrollar ciertos proyectos interesantes como voluntario y con un salario, mientras que ella modificó su horario de modo que pudieran pasar más tiempos juntos y viajar como él lo deseaba. En el grupo hubo muchas identificaciones entre parejas y exclamaciones de —Te entiendo, me siento igual que tú". Se dieron cuenta de que sus problemas no eran únicos, pero que eran una parte inevitable de adaptarse al retiro en el mundo moderno. Si deseaban permanecer juntos, tenían que elaborar un estilo de vida que fuera aceptable para ambos. 242 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 13) GRUPOS DE MANEJO DE DUELO PARA VIUDOS En ocasiones, los grupos de duelo para viudos están abiertos a personas de todas las edades y en ocasiones sólo a ancianos. A pesar de que los procesos de aflicción por una muerte son similares para los jóvenes, de mediana edad y de edad avanzada, las tareas y expectativas vitales son diferentes. Los viudos jóvenes pueden tener hijos pequeños y sus prospectos para volverse a casar y desarrollar sus carreras son mayores. Los ancianos, que con frecuencia han estado casadas durante muchos años y quienes pueden haber perdido también a varios de sus amigos y familiares cercanos, pueden sentirse particularmente desolados y angustiados por la pérdida de su pareja. Ginsburg (1987), quien también quedó viuda, identificó un número de reacciones ante la pérdida: choque y negación iniciales, confusión, liberación emocional, enojo, culpa, depresión y autoaislamiento y, en última instancia, aceptación de la muerte, reintegración del sí mismo y comienzo de una nueva vida. No todos los viudos reaccionan de igual manera o en la misma secuencia. Sin embargo, existe una tendencia en muchos de ellos, que aparece de manera inmediata después de la muerte de alguien cercano, a mantener un control férreo y a operar como si "no hubiera pasado nada". Experimentan adormecimiento emocional. Después de que desaparece el choque inicial, comienzan a sentir el dolor. En sus demostraciones de programas de viudos a viudos, Silverman y colaboradores (1974) utilizaron viudos a las que habían entrenado como trabajadores de extensión. Encontraron que después de unas cuantas semanas la familia y amigos tendían a dar menor apoyo y los viudos estaban necesitados de apoyo individual y, después, de grupo. Llevaron a cabo grupos de personas que habían quedado viudos hacía seis meses o un año y que estaban en proceso de translaborar su aflicción. Estos grupos de apoyo mutuo los conducían líderes viudos con entrenamiento. Yalom y Vinogradov (1988) se encuentran entre los pocos que describieron el proceso y los grupos de terapia que condujeron para las viudos de personas que habían muerto de cáncer. Trabajaron con 36 cónyuges en cuatro grupos de terapia a través de periodos de más de ocho semanas. Los terapeutas condujeron estos grupos de manera semiestructurada, con interacción interpersonal y ciertos ejercicios estructurados. Por ejemplo, al atender el tema de la identidad, utilizaron uno de dos ejercicios que exploraban con los miembros la manera en que se veían a sí mismos. Estos ejercicios se centraban en la pregunta "¿Quién soy yo?". Hacia el final de cada grupo, le pidieron a los miembros que trajeran fotografías de sus familias y cónyuges. Otros temas familiares aparecieron en estos grupos. Los integrantes notaron un cambio en su estatus social. Al principio se les seguía invitando a su antigua sociedad de "parejas". Sin embargo, estas invitaciones disminuyeron de manera gradual. Como señaló una mujer en un proyecto diferente: "Me volví una invitada de los jueves en lugar de una de los sábados por la noche". Encontraron que si deseaban una vida social debían entrar al mundo de los "solteros". Tenían Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos 243 que realizar la adaptación de rol e identidad, de ser una "persona casada", alguien con una pareja, a ser una "persona viuda", que actuaba por cuenta propia. Experimentaron la urgencia de volverse a casar y reconstituir el estado familiar.. de casados; de manera alternativa, estuvieron tentados a dejar su hogar y huir del ambiente que habían compartido con sus cónyuges. Se les alentó a no hacer cambios precipitados importantes hasta que hubiera translaborado parte de su confusión emocional. La soledad fue un tema universal. Fueron comunes el enojo ante el destino y la culpa acerca de las cosas que podrían haber hecho de manera diferente. Los miembros enfrentaron la naturaleza transitoria de la vida y la inminencia potencial de su propia muerte. Se les alentó a que tomaran la responsabilidad de sí mismos de rehacer sus vidas y reconstruir su futuro. Algunos comenzaron a disfrutar de la libertad de estar solos, la libertad de crecer y adquirir nuevas tareas. Los terapeutas se encontraron concentrados en "el crecimiento, autoconocimiento y responsabilidad existencial". Juzgaron que estos grupos eran exitosos en cuanto a su cohesión, los miembros asistían de manera periódica y las reuniones versaban en contenidos relevantes y cargados en términos emocionales. Horowitz y colaboradores (1984) analizaron los informes publicados acerca de la terapia de grupo para personas en duelo. En particular, describieron un estudio acerca de 52 pacientes que recibieron psicoterapia breve de grupo. Concluyeron que aquellos con alta motivación respondieron mejor a la terapia exploratoria, en particular cuando antes habían tenido una adaptación adecuada, mientras que aquellos pacientes que tenían una motivación pobre y que antes habían sido menos estables, pudieron utilizar una manera de intervención con mayor apoyo. De manera paradójica, un criterio para el uso diferencial del apoyo mutuo o grupos terapéuticos conducidos por profesionales puede ser que los pacientes más adaptados respondan mejor a los últimos. El foco de las intervenciones puede también relacionarse con 'la etapa del duelo. Lieberman y Videka—Sherman (1986) evaluaron los grupos de autoayuda para viudos y divorciados (principalmente viudos) tres ó cuatro años después de la pérdida y encontraron que aquellos grupos que fomentaban la formación de redes sociales activas parecían ser los más útiles. Esto confirma la necesidad que tienen los individuos en esta etapa de recuperarse para crear de manera activa nuevos roles para sí mismos y nuevas relaciones íntimas. TERAPIA DE GRUPO PARA ANCIANOS CON PROBLEMAS DE ALCOHOLISMO No se conoce el número exacto de personas de esta edad que tienen problemas con el alcohol, pero la evidencia ha comenzado a descubrirse. Investigadores y clínicos como Wood y Elias (1982) y Rathbone—McCuan (1988) agruparon a los ancianos en alcohólicos de brote temprano y brote tardío. Los de brote temprano son individuos que han padecido alcoholismo a lo largo de todas sus vidas. Son 244 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 13) supervivientes de la población general de alcohólicos que no han podido dej ar el alcohol o que no han muerto por su causa. Estos ancianos van en un rango desde los ebrios públicos que viven en condiciones deterioradas y en ocasiones no tienen hogar, hasta aquellos que en ocasiones caen en excesos, pero que en los periodos intermedios pueden tener vidas relativamente normales y han desarrollado una manera de enfrentarse a su adicción. Las comunidades han tendido a refeiir a las personas de mayor edad, alcohólicas de brote temprano, a programas grupales estructurados, de 12 pasos, y después a las instituciones de servicio social para que reciban ayuda en sus múltiples problemas vitales. Los problemas de los alcohólicos de brote tardío son tanto más complejos como más tratables. Rathbone—McCuan (1988) señaló que ahora se sabe que las reacciones al alcohol pueden variar en los individuos a lo largo de su ciclo vital, de modo que algunos ancianos reaccionan de manera más negativa a las mismas cantidades de alcohol a medida que envejecen. Un segundo subconjunto de personas de esta edad experimenta reacciones peligrosas ante la combinación del alcohol y algunos de los medicamentos que muchos de ellos tienen que tomar para problemas médicos crónicos. Un tercer subconjunto es el de aquellos ancianos que utilizan el alcohol para auto medicarse debido a los problemas y dolores que sufren con el envejecimiento, como las muchas pérdidas físicas y psicosociales que experimentan. Como en otros casos de farmacodependencia, la negación de los problemas con el alcohol es uno de los principales mecanismos de enfrentamiento entre los alcohólicos ancianos, y con frecuencia es necesario trabajar con la familia, médicos y otros proveedores de servicios, a fin de confrontarlos y hacerlos entrar en tratamiento. Muchos grupos familiares pueden ser sumamente útiles para aquellos ancianos que no pueden reconocer sus problemas. Por ejemplo, en uno de estos grupos (que condujo esta autora) un miembro de la familia describió la manera en que su madre siempre se estaba cayendo y parecía tener habla farfullante para la mitad de la tarde. Siempre encontraban botellas vacías de jerez por todo su departa mento. La madre, una mujer bastante formal de 78 años, dijo que tenía un problema en el oído medio y que esto afectaba su equilibrio y por eso se caía con frecuencia. Una (le las ancianas, que también tenía problemas con el alcohol, exclamó, "Vamos querida, todos sabemos que comienzas a beber jerez a las 10 de la mañana y no lo dejas hasta que te desmayas. ¿No es cierto que todos sabemos que la botella nos influye y evita que pensemos acerca de un montón de cosas desagradables?" Otra de ellas dijo "¿No te sientes sola viviendo en esa casa sin conocer a nadie en el vecindario?" La madre respondió cile desearía que su hijo y su nuera fueran a verla con más frecuencia. Uno de los varones en el grupo exclamó "No puedes esperar que tus hijos cuiden de todas tus necesidades. Tienen su propia vida. ¿Por qué no te mudas a un lugar donde puedas tener algo de compañía de personas de tu misma edad?" A pesar de que no se le pedía que admitiera en este punto su problema con el alcohol, esto se reconoció de manera Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos 245 tácita en el grupo y los miembros comenzaron a ayudarla a que se enfrentara a algunas de las necesidades que la conducían a beber. En un momento dado se mudó a un ambiente de atención gradual de salud donde podía tener su propio departamento y vivir de manera independiente pero tenía compañía y atención médica de urgencias las 24 horas. Algunos viudos llegan a beber de manera excesiva después de que su cónyuge muere. La primera necesidad es ayudarles a mantenerse sobrios. Entonces, con frecuencia pueden entrar a un grupo de manejo de duelo para enfrentar su aflicción mientras que asisten a educación sobre alcohol y a grupos de "Alcohólicos anónimos" para su alcoholismo. Algunos de aquellos que utilizan el alcohol para enfrentarse a sus problemas psicológicos, como la soledad o la aflicción por la muerte de alguien, bien pueden regresar a beber de manera controlada porque no tienen una necesidad fisiológica verdadera por el alcohol. Muchos ancianos que se retiran comienzan con el hábito de asistir a la "hora feliz" en las tardes y no reconocen que ya no pueden beber dos o tres bebidas como lo hacían en el pasado. Algunos de ellos manejan a casa después de beber y sufren accidentes que se vinculan con el alcohol. Los grupos de educación sobre alcoholismo manejan los efectos adversos del alcohol en el cerebro que envejece y, con frecuencia, cierta planificación acerca de otras maneras de socializar puede deshacerse del problema. Rathbone—McCuan (1988) enfatizó que cualquiera que sea la naturaleza del problema y la forma de tratamiento, "es esencial que se mantenga un énfasis en el material consciente" (página 145). Este pensamiento se basa en la suposición de que el material excitador inconsciente, cargado afectivamente, con frecuencia puede despertar el deseo de beber como una defensa contra sentimientos dolorosos. TERAPIA DE GRUPO EN INSTITUCIONES Los terapeutas que trabajan con ancianos frágiles deben llegar hasta el lugar en que éstos se encuentran: en hospitales psiquiátricos, casas para retirados, asilos, programas de tratamiento diurno o unidades psiquiátricas para atención de padecimientos agudos en hospitales generales. La mayor parte de los grupos para esta población son de apoyo y con frecuencia combinan actividad y discusión; algunos utilizan la reminiscencia (Poulton y Strasberg, 1986) o la terapia de remotivación (Dennis, 1978). En los hogares de retiro y los asilos, se puede traer del exterior a consultores para que conduzcan los grupos. Cuando esto sucede, es importante que los consultores creen buenas relaciones con el personal y se aseguren de que estos últimos comprenden qué es lo que se planea. En hospitales de enseñanza, la rotación de estudiantes líderes, en particular residentes que permanecen sólo unos cuantos meses a la vez, pueden crear ciertas 246 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 13) dificultades en el mantenimiento de la continuidad en el grupo. En cierto grado, esto se aminora mediante el uso de un miembro permanente del personal como terapeuta primario. De manera más importante, los contrastes de edad pueden ser muy dolorosos; los jóvenes en entrenamiento siempre van hacia opciones más felices y los ancianos se enfrentan al contraste que esto representa para sus propias vidas. GRUPOS DE REINTEGRACIÓN Los ancianos que han estado en un hospital o asilo durante mucho tiempo pueden necesitar reentrenamiento especial para regresar a un ambiente menos confinado. Como parte de un programa de desinstitucionalización, el personal del Hospital Estatal de Ypsilanti en Michigan desarrolló un programa para los pacientes psiquiátricos ancianos con regresión profunda que habían vivido durante 15 años o más en el pabellón trasero del hospital. Crearon un programa concentrado, con el empleo de diferentes tipos de actividades grupales con propósitos rehabilitadores. Los miembros realizaron juegos de nombres para reavivar su sentido de identidad, ya que muchos de ellos estaban tan desorienta-'dos que no sabían quiénes eran ni dónde estaban. Tenían que volver a aprender las habilidades necesarias para cuidar de sí mismos, como atarse las agujetas y vestirse solos. Aprendieron a hacer ejercicios, a bailar y a cantar. A medida que progresaban, el grupo salió de viaje para aprender de nuevo cómo era la vida fuera del hospital y para adquirir otra vez habilidades como la manera de utilizar autobuses, comprar y manejar su dinero. Una película de este programa, llamada "To Live with Dignity " (Hospital Estatal de Ypsilanti, 1974), muestra la manera en que varios pacientes pudieron realizar un progreso notable en un periodo de tres meses. La película culmina con una fiesta de Navidad que organizaron los pacientes. A pesar de que el programa lo concibieron y dirigieron profesionales en salud mental, muchos de los líderes grupales eran miembros del personal del pabellón, entrenados para manejar grupos. Bienenfeld (1988) describió la terapia de grupo con pacientes geriátricos en un hospital del estado. Estos enfermos tenían menor regresión que los de Ypsilanti, aunque también habían vivido varios años en el hospital. A diferencia del programa de Ypsilanti, Bienenfeld excluyó a aquellos que "tienen una incapacidad orgánica para comprender o participar, que son desorganizantes de una manera incontrolable y que tienen una falta de motivación imposible de trabajar" (página 179). Como Linden (1954), que fue pionero en el trabajo con pacientes ancianos institucionalizados, Bienenfeld trabajó con una coterapeuta y encontró que un compañero era útil para la aclaración y refinamiento de las intervenciones. Las metas de estos grupos incluían la Psicoterapia de grupo para pacientes-ancianos 247 promoción del alta y la disminución de las dificultades administrativas. Como en todos los ambientes institucionales, los problemas de autonomía y responsabilidad personal, poder y autoridad, resultaron ser los temas en sus grupos. Se aclaraba la realidad en el grupo y los pacientes eran más capaces de tomar sus propias decisiones. Goodman (1988) formó grupos para ancianos en un programa psiquiátrico en un hospital de enseñanza cuando encontró que el pequeño número de pacientes ancianos, cerca del 19 %, se quejaban de que se sentían fuera de lugar y no tenían a nadie con quien hablar entre los muchos pacientes jóvenes, con enfermedades agudas. Goodman, una trabajadora social, llevó a cabo grupos tanto con una enfermera psiquiátrica como con un terapeuta ocupacional experimentado en la conducción de grupos de actividad. Muchos de estos pacientes estaban muy deprimidos y las actividades fueron útiles para estimular la interacción. GRUPOS DE ACTIVIDAD EN ASILOS Y RESIDENCIAS Al visitar residencias, instituciones de atención intermedia y asilos para ancianos, con frecuencia uno se ve confrontado con muchos residentes que están contra la pared, ven hacia el vacío y en apariencia no tienen interés en nadie. Con frecuencia no saben los nombres de otros residentes en la casa, aunque hayan vivido juntos durante muchos años. En ocasiones han perdido la cuenta del tiempo y pueden ya no saber su propia edad o, aun, su nombre. Muchos autores (por ejemplo, Johnson, 1985) han descrito el uso de actividades y de las artes para evitar este deterioro. Por ejemplo, Stern (1988) trabajó con los residentes en el desarrollo de teatro de improvisación. En un grupo hizo que los miembros imaginaran que eran una compañía teatral que se preparaba a salir de gira. Cada uno tenía que decir su nombre y decir el objeto que pensaba llevar consigo; la siguiente persona repetía lo que se había dicho antes y añadía su nombre y objeto y así de manera sucesiva. Era algo desafiante y divertido y ayudaba a estimular sus memorias y a hacerlos que se conocieran mejor entre sí. Morrin (1988) combinó en ocasiones la terapia artística y musical e hizo que los miembros en su grupo pintaran asociaciones con la música. En ocasiones el arte condujo a discusiones muy personales, como cuando una de las miembros intentó dibujar un retrato de su sujo favorito, y otras hablaron también acerca de sus favoritos. Esto, por su parte, las condujo a sus maridos y a sus sentimientos acerca de la pérdida de éstos. Las pérdidas son continuas. Algunos pacientes mueren, otros enferman gravemente y deben ser trasladados a otra parte. El personal se puede ir o ser transferido a otra unidad. Bienenfeld (1988) sostuvo que lo más útil es reconocer la ubicuidad de estas pérdidas y ayudar a los enfermos con los sentimientos contradictorios acerca de las mismas, sus sentimientos acerca de realizar cual- 248 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos 249 (Capítulo 13) quier tipo de compromiso hacia otros y sus temores ante su propia vulnerabilidad. Shura Saul (1988) ayudó a sus pacientes en un grupo dentro de un asilo a elaborar su aflicción a través de la poesía. Sidney Saui (1983) describió la manera en que los ancianos hablan acerca de la muerte. GRUPOS DE PACIENTES CON ALZHEIMER Y OTROS ESTADOS CONFUSOS Muchos pacientes ancianos en ambientes de atención a largo plazo sufren de confusión temporal o progresiva. Sidney Saul (1988) al trabajar en asilos y ambientes de tratamiento diurno, llevó a cabo grupos para estas personas, ya fuera solos o junto con familias y otros proveedores de atención. Encontró que el trabajo con estos pacientes dentro de grupos conducía a mejorías en socializa. ción entre los miembros, modificación de la conducta disfuncional y reducción de la depresión. Los grupos también se utilizaron para ayudar a las familias a aclarar los problemas que tenían en cuanto al cuidado de sus cónyuges o padres y a encontrar soluciones aceptables. En un grupo, una esposa informó que su marido se rehusaba a permitirle que lo bañara. Otro paciente sugirió que el marido no reconocía ya a su esposa y que tenía vergüenza de que una mujer extraña cuidara de él de manera tan íntima. Ella decidió contratar a un ayudante varón para que lo bañara y se resolvió este problema. En otra sesión, el terapeuta llevó dos mangos al grupo y los miembros ocuparon cierto tiempo decidiendo que tipo de fruta eran y después los compartieron. Saúl consideró que la diversión, el sentido del humor y la risa son muy importantes para aligerar el alma de los pacientes confusos. PAPEL DEL LÍDER Las tensiones particulares que enfrenta el líder de los grupos compuestos por ancianos surgen a partir de varios factores: Prejuicio por la edad y limitaciones en empatía Mantenimiento de la esperanza Contratransferencia que se vincula con los conflictos no resueltos con los propios padres Temor a su propio envejecimiento Tomados como un grupo, estos factores generan tensión en el clínico, quien probablemente es mucho más joven que los pacientes a los que se trata en el grupo. Una diferencia de 20 años o más de edad puede forzar los límites de la empatía del profesional más dedicado. ¿Cómo entra en la experiencia interna de un paciente que ha perdido un trabajo, un cónyuge, un hijo o una función corporal crítica? En general, la capacidad para mantener la esperanza más allá de esa pérdida es difícil de obtener y constituye un aspecto importante de la madurez. En especial para el joven terapeuta de grupo, que se ve acosado por el dolor de ocho o más de estos pacientes, la perspectiva puede ser algo difícil de mantener. Una dificultad contratransferencial adicional puede presentarse en el resurgimiento de conflictos pasados o presentes del terapeuta con sus propios padres. A pesar de que la andanada de estos sentimientos puede forzar la capacidad empática del clínico, los beneficios para su propio desarrollo clínico y personal son impresionantes. Una vez que el terapeuta ha visto que unos cuantos pacientes ancianos, en apariencia sin esperanza, surgen con nuevo impulso y un conjunto de opciones que antes no se reconocían, su desesperación acerca de la pérdida y reconstitución se ve confrontada y reducida de manera permanente, para beneficio de los pacientes, pero también como un rayo de esperanza y optimismo para el propio futuro inevitable. RESUMEN En este capítulo se ha anunciado una diversidad de grupos que han resultado útiles para ayudar a los ancianos a enfrentar sus problemas, mejorar su funcionamiento y sentirse más felices consigo mismos. De la misma manera en que las personas de edad avanzada son una población variada con muchas necesidades diferentes, así los grupos varían del apoyo al insight, uso de actividades y discusión, y tienen Jugar en muchos ambientes diferentes, dondequiera que se encuentren los ancianos. A pesar de que algunos grupos tienen una orientación general, muchos se enfrentan a cuestiones especiales como el retiro, duelo y alcoholismo. Los temas comunes que se encuentran en estos grupos son la ubicuidad de la pérdida, aceptación de la muerte y valor del sentido del humor para aliviar el estado de ánimo de estas personas. Por último, el poder curativo de las comunidades humanas puede verse con claridad a través del ciclo vital y genera esperanza mientras dure la vida. REFERENCIAS Beck AT, Rush AJ: Cognitive approaches to depression and suicide, in Cognitive Deficits in the Development of Mental Illness. Edited by Serban C. New York, Brunner/Mazel, 1978, pp 235-258 250 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 13) Benitez—Benz R: Including the active elderly in group psychotherapy, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by McLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison. CT, International Universities Press, 1988, pp 33-42 Bienenfeld D: Group psychotherapy with the elderly in the state hospital, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul D, Weiner MB. Madison, CT, International Universides Press, 1988 pp 77-166 Dennis H. Remotivation therapy, in Working with the Elderly. Edited by Burnside IM. New York, Duxbury, 1978, p. 219 Ginsburg GD. To Live Again: Rebuilding Your Life After You've Become a Widow. Los Angeles, CA, Tarcher, 1987 Goodman RK: A geriatric group in an acute psychiatric teaching hospital: pride and prejudice, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 151-164 Horowitz MJ. Marinar C, Weiss D, et al. Brief psychotherapy of bereavement reactions. Arch Gen Psychiatry 41:438-448, 1984 Johnson DR: Expressive group psychotherapy with the elderly: a drama approach. Int J Group Psychother 35:109-128, 1985 Lakin M: Group therapies with the elderly: issues and prospects, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 43-56 Lieberman MA, Videka—Sherman L: The impact of self help groups on the mental health of widows. Am J Orthopsychiatry 561:435-449,1986 Linden ME: The significante of dual leadership in gerontologic groups. Int J Group Psychother 4:262-273, 1954 Lothstein L, Zimet G: Twinship and alterego selfobject transferences in group therapy with the elderly. Int J Group Psychother 38:303-318, 1988 Morrin J: Art therapy groups in a geriatric institutional setting, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB: Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 245-256 Poukon JL, Strasberg DS: The therapeutic use reminiscence. Int Group Psychother 36:381-398,1986 Rathbone—McCuan E: Group intervention for alcohol—related problerns among the elderly and their families, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 139-150 Salvendy J: Brief group psychotherapy at retirement. Group 13:43-57, 1989 Saul, Shura: The arts as psychotherapeutic modalities with groups of older people, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 211-222 Saul, Sidney: Old people talk about death, in Aging: An Album of People Growing Old. Edited by Saul S. New York, Wiley, 1983, pp 61-67 Psicoterapia de grupo para pacientes ancianos 251 Saul, Sidney: Group therapy with confused and demented elderly people, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, pp 199-221 Sheldon S, McEwan PJM, Ryser CP: Retirement: Patterns and Predications. Rockville, MD, National Institute of Mental Health, 1975 Silverman P, Mackenzie D, Peltipas M, et al: Helping Each Other in Widowhood. New York, Health Sciences, 1974 Stern E: Drama gerontology, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CF, International Universities Press, 1988, pp 257-268 Tróss S, Blum JE: A review of group therapy with the older adult: practice and research, in Group Psychotherapies for the Eltierly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, pp 3-32 Weiner W: Groups for the terminally ill cardiac patient, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, C" T, International Universities Press, pp 165-176 Weiner MB, White MT: The third chance, in Group Psychotherapies for the Elderly. Edited by MacLennan BW, Saul S, Weiner MB. Madison, CT, International Universities Press, pp 57-61 Wood WG, Elias M (eds): Alcoholism and Aging: Advances in Research. Boca Raton, FL, CRC Press, 1982 Yalom ID, Vinogradov S: Bereavement groups: techniques and themes. Int J Groups Psychother 38:416-436, 1988 Ypsilanti State Hospital: lb Live With Dignity (Videotape). Am Arbor, MI, A nn Arbor Audio—Visual Center, 1974 Psicoterapia de grupo con pacientes HIV positivos y con SIDA loe! C Frost, EdC INTRODUCCIÓN El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) [del inglés Acquired Inmunodeficiency Virus (AIDS).1 lo describieron por vez primera los Centers for Disease Control (CDC) en 1981(1981a, 198 1 b). El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) [del inglés Human Inmunodeficiency Virus (HIV)] es el retrovirus que causa el SIDA. El creciente cuerpo de material tanto clínico como lego proporciona información adicional acerca de la enfermedad y de sus víctimas. (Para una introducción, véase Batchelor, 1984; Backer y colaboradores, 1988 y Simon, 1988, al igual que E.K. Nichols, 1986; Barrows y Halgin, 1988; Kelly y St. Lawrence, 1988; Ostrow, 1990 y Morrison, 1989). Muchos clínicos aun no tienen experiencia dentro de la práctica general con personas que sufren SIDA o con individuos que son HIV positivos. Aun menos clínicos han trabajado con estos pacientes dentro de sus grupos de terapia. La complejidad del SIDA y sus cuestiones específicas presentan muchos problemas para los miembros del grupo, así como para sus terapeutas. Este capítulo atiende a la razón fundamental para dar tratamiento a los pacientes con SIDA dentro de grupos. Las primeras poblaciones afectadas por el virus en Estados Unidos eran, de manera predominante, homosexuales varones y adictos a drogas intravenosas. Por tanto, el SIDA se ha teñido de un estigma moral debido á las primeras asociaciones con estos grupos blancos minoritarios, en general, y con las conductas sexuales y de uso de drogas intravenosas, en particular. Las personas 253 254 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 14) no reaccionan ante el SIDA tan sólo como otra enfermedad. El conocimiento tanto del estigma como de las creencias que rodean al SIDA es importante para el manejo clínico, lo mismo que para una comprensión empática de las personas infectadas y de aquellos que los rodean, incluso otros miembros del grupo. (Para una revisión de las experiencias psicosociales de las personas con SIDA, véase Chimiel y colaboradores, 1987; Forstein, 1984; López. y Getzel, 1984; Morin y colaboradores, 1984 y Tross y Hirsch, 1988). Debido a que persiste la ignorancia en cuanto a la transmisión del SIDA, es frecuente que las personas que lo sufren se sientan inseguras cuando otros pueden darse cuenta que lo padecen (por ejemplo, cuando las personas saben su diagnóstico o pueden ver una lesión de un sarcoma de Kaposi [SK] sobre las partes visibles de su piel). Su temor a la exposición pública afecta tanto su sentido de seguridad y anonimato como de su salud (Lander, 1989). Consistente con el impacto del estigma, muchas personas han culpado y han convertido en chivos expiatorios a los individuos con SIDA, por contraer la enfermedad. Muchos aún se culpan a sí mismos y se preguntan si han hecho cualquier cosa para merecer tal enfermedad. En el momento del diagnóstico, muchas personas con SIDA informan haber perdido a sus amantes, amigos, familias, colaboradores, trabajos y hogares. Existe un aura siempre presente de culpa y disminución de autoestima que da por resultado el aislamiento y es particularmente apropiada para la intervención grupal. ETAPAS DE LA ENFERMEDAD Las personas HIV positivas atraviesan tres fases. La primera sucede en el momento del diagnóstico. La segunda es una fase relativamente saludable y la tercera es la fase de la enfermedad crónica. En el momento del diagnóstico, de inicio muchas personas se sienten confusas, atemorizadas, fuera de control y con ideas suicidas. Con frecuencia, la intervención clínica inicial sigue un modelo de intervención en crisis. Los grupos ayudan de manera particular 'a aliviar el estigma y las complicaciones psicosociales. La intervención clínica inicial con una persona que se da cuenta de que es HIV positiva tiene por meta su estabilización en términos emocionales al enfocarse en la reducción del riesgo para ella y los otros y ayudarla a construir una red de apoyo que la sustente a través del curso de la enfermedad (Grant, 1988; Kelly y St. Lawrence, 1988; Lenihan, 1985; Newmark, 1985). A pesar de que, con frecuencia, la fase inicial es de corta duración, la segunda fase puede durar por años. Es un tiempo donde la persona vive con todos sus conflictos personales anteriores al diagnóstico, lo mismo que con todos los problemas que surgen debido a éste. Durante esta fase, los grupos de psicoterapia a largo plazo pueden ser muy útiles. La tercera fase, de enfermedad crónica, es un Psicoterapia de grupo con pacientes HIV positivos y con SIDA 255 periodo complejo que puede durar un tiempo relativamente largo. También puede verse como la etapa final de la enfermedad y, por tanto, de la vida de la persona. Esta última fase requiere atención y manejo especial, ya que en ella surgen la mayoría de las preocupaciones de una tendencia por mantener a los pacientes con SIDA en grupos terapéuticos heterogéneos o segregarlos a grupos homogéneos de terapia de SIDA. TIPOS DE GRUPOS Son apropiados los grupos de manejo de crisis (psicoeducativos o grupos de actividad), los de apoyo y de psicoterapia para las personas con SIDA. En la práctica, las distinciones entre estos grupos no siempre son claras y puede haber cambios de un modelo a otro. Con frecuencia, los grupos de manejo de crisis se llevan a cabo como grupos de apoyo, pero son por tiempo limitado y en general sólo incluyen a personas que de manera reciente han recibido el diagnóstico de HIV positivo. El programa del grupo es estructurado y psicoeducativo (por ejemplo, su duración de 12 semanas, con un tema específico cada semana que incluyen secciones de enseñanza y discusión). En general, los temas incluyen prácticas sexuales más seguras, manejo del estrés, prueba de realidad en cuan to al SIDA, manejo del suicidio, reducción del riesgo y construcción de redes de apoyo (Kelly y St. Lawrence, 1988). Los grupos de actividad permiten que una persona recientemente diagnosticada interactúe con otros pacientes con SIDA de la manera menos amenazante. Este tipo de intervención es útil a medida que el individuo supera el choque inicial del diagnóstico y comienza a emplear la negación (S.E. Nichols, 1984). Con frecuencia, el manejo de crisis implica ayudar al paciente a comprender su ansiedad, enfocar su atención en habilidades de enfrentamiento, desarrollar una estructura de apoyo, manejar pensamientos suicidas y colocarse de nuevo en una posición de control. Después de que se estabiliza al paciente, con frecuencia se le refiere a un grupo de apoyo para las necesidades a largo plazo. En los grandes conglomerados urbanos, es frecuente que exista una red de grupos de crisis y de apoyo para personas con SIDA. La idea de incluir a estas personas en grupos de terapia es algo nuevo, aunque a medida que las personas HIV positivas o que sufren SIDA viven más tiempo, la idea de un grupo de terapia a largo plazo se vuelve más viable. Los grupos de apoyo y de terapia difieren en cuanto al papel del líder, contrato del grupo y metas del mismo. Cada una de estas tres categorías se atiende por separado. 256 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 14) PAPEL DEL LÍDER La demanda en el líder dentro de un grupo de apoyo para SIDA consiste en ser activo y directivo al proporcionar consejo y en el modelamiento de rol; estar sumamente involucrado y, sin embargo, no dar interpretaciones; de igual manera debe contener, redirigir y construir defensas alrededor del afecto. Se mantiene al mínimo la exploración íntrapsíquica. Con frecuencia se requiere que el líder proporcione información médica acerca del SIDA y ele los diversos tratamientos; por tanto, en ocasiones se recomienda que éste o uno de sus colíderes sea médico (Beckett y Rutan, 1990). También se recomienda que el líder trabaje con un colíder para proporcionarse apoyo mutuo (Child y Getzel, 1990). En un grupo de apoyo, el líder trabaja para contener la regresión más que para fomentarla, como ocurriría en un grupo terapéutico. En un grupo de apoyo, con frecuencia se le pide al líder que tome una posición activa y que aconseje y prohiba de manera directa, en contraste con la actitud neutra del líder en un grupo de terapia. De modo nada diferente a los miembros en cualquier grupo de terapia, con frecuencia las personas con SIDA tienen expectativas muy altas con respecto al líder grupal. El siguiente ejemplo de caso ilustra tanto la intensidad como el alcance de las expectativas que pueden tener las personas con SIDA acerca del terapeuta: Caso 1 En la entrevista inicial, el señor A, diagnosticado con SIDA tres años y medio antes, dijo que su meta para la terapia consistía en hacer que fuera 1975 de nuevo, de modo que pudiera alejar a la enfermedad. Su negación comenzaba a resquebrajarse a medida que su cuerpo comenzaba a cubrirse con lesiones de SK. Su esperanza había comenzado a fallar y necesitaba de manera activa que el terapeuta le trajera nuevas o más fuertes esperanzas para soportar la situación. El terapeuta tenía grandes deseos de hacer esto por el señor A. El señor A dijo medio en broma: "Por favor, haga que sea 1975 de nuevo, por favor haga que esto se vaya, deseo regresar a la espontaneidad y la dicha que tenía entonces". Su deseo consistía en que se le colocara en un grupo que tuviera supervivientes a largo plazo. El terapeuta sintió que, oculto detrás de esta petición, se encontraba un deseo de parte del señor A de encontrar una manera que combinara la "magia" que los mantenía vivos de modo individual. Este conjunto de expectativas puede tener un profundo impacto sobre el tera peuta quien, con frecuencia, lleva a su trabajo un deseo inconsciente de ser todopoderoso y curarlo todo. En psicoterapia, el terapeuta intenta analizar y romper la negación para ayudar a los pacientes a vivir de manera más productiva y feliz. Con las personas que sufren SIDA, el terapeuta puede experimentar el Psicoterapia de grupo con pacientes HIV positivos y con SIDA 257 rompimiento de la negación como un proceso en el que se alienta al paciente a dejar la esperanza y enfrentar la muerte. La dificultad es que, con frecuencia, la esperanza es todo lo que tiene una persona con SIDA para continuar. Esta esperanza puede adquirir una cualidad mágica, con fe ciega en la omnipotencia del terapeuta. El efecto sobre éste consiste en imaginar que puede y debe satisfacer este deseo. Renneker (1957) encontró que los trabajadores de atención de la salud cuya especialidad eran los pacientes con cáncer, sufrían a causa de sus experiencias con estos enfermos terminales. Las muertes se experimentaban como fracasos del tratamiento y como golpes sobre las necesidades inconscientes, narcisistas y omnipotentes, de los trabajadores. Su pérdida de esperanza también se sentía como "perjudicial" para el paciente con cáncer. Al haber creído en su propia omnipotencia, el profesional de atención de la salud inconscientemente había "prometido" curar al paciente. EL PAPEL DE LA ESPERANZA El mantenimiento de la esperanza es crítico y saca a relucir muchos dilemas de transferencia y contratransferencia dentro del trabajo clínico. Las personas con SIDA son, de manera predominante, jóvenes que en su desarrollo se encuentran más cercanos en edad, así como en el momento de total dependencia hacia sus padres. Así, el impacto de la transferencia para el terapeuta consiste en que sea una figura paterna omnipotente y omnipresente, la "madre de fantasía" recor dada e idealizada, que hará que todo salga bien. El impacto de la contratransfe rencia sobre el terapeuta que ha entrado en la atención de salud para "curar el mal y la enfermedad" consiste en satisfacer ese deseo. Con frecuencia, el propio deseo del terapeuta es el de satisfacer el intenso conjunto de expectativas de los pacientes con SIDA en cuanto a que éste será la figura paterna todopoderosa y mágica que cuidará de ellos, hará que la enfermedad desaparezca y los hará vivir. Además de la esperanza, es frecuente que las personas con SIDA sientan que su actitud tiene un efecto directo sobre su salud y longevidad. No todos los pacientes HIV positivos siguen el mismo curso de la enfermedad; algunos viven más años que otros. Este hecho puede dar por resultado una creencia consciente de que la actitud y los sentimientos son factores determinantes en la cantidad de vida destinada para el paciente. Este conjunto de expectativas requieren que el terapeuta de grupo sea muy activo y estimulador de manera abierta, lo cual puede ser una de las razones por las que, con frecuencia, los clínicos utilizan enfoques conductuales, cognoscitivos y de imaginería guiada. El contrato dentro del grupo de apoyo permite y alienta la actuación sobre los propios sentimientos dentro de las sesiones de grupo (al promover abrazos y caricias) o fuera de éste (invitaciones a cenar, llamadas telefónicas de apoyo o visitas al hospital para ver a los miembros enfermos del 258 III Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Psic9terapia de grupo con pacientes HIV positivos y con SIDA 259 (Capítulo 14) grupo). El foco se sitúa en el aquí y ahora, con resolución activa de los problemas y participación de las experiencias. De hecho, la investigación reciente ha informado que los grupos de apoyo prolongan la expectativa de vida de los pacientes con cáncer al alentar a los miembros a tomar un papel más activo en su tratamiento médico. (Véase Capítulo 10 de este libro). El papel del líder en un grupo de apoyo para personas con SIDA puede ser muy diferente de aquel dentro de un grupo de psicoterapia. La posición requiere de una actitud proactiva y puede implicar mayor alcance e intervención activa comunitaria e institucional dentro de los sistemas de atención en salud y en instituciones que recaudan fondos (Child y Getzel, 1990; Rounds y colaboradores, 1991). Child y Getzel (1990) llegaron tan lejos como para definir una de las cuatro funciones del líder como sigue: "Son miembros del grupo, expresan su propia respuesta emocional y participan en el proceso de apoyo, con lo cual disminuyen el temor del paciente a la institución médica o de trabajo social y el sentido de estigmatización del paciente" (página 79). Los terapeutas grupales que en general trabajan a una distancia más objetiva con respecto a sus pacientes, pueden sentir esta postura como demasiado expuesta. Es importante que el líder tenga cierto marco conceptual para el trabajo grupal con personas que sufren SIDA, de modo que pueda ser realista en sus esfuerzos. Spector y Conklin (1987) encontraron que las etapas psicosociales de la muerte de Weisman (1980), eran útiles para su labor. Getzel (1991; Getzel y Mahoney, 1990) encontró útil, tanto para el terapeuta como para el paciente, enfocarse en las necesidades existenciales de las personas con SIDA. Los terapeutas necesitan estar conscientes de lo que hacen y de la razón por la cual esto ayuda a los pacientes, a medida que luchan de manera continua con qué tan cercanos o distantes deben ser y qué tanto deben retener o revelar de sí mismos ante el grupo. Una postura de abstinencia de parte del terapeuta puede conducir a que se envista de poder a un individuo o grupo. Sin embargo, los miembros del grupo que sienten que su muerte es inminente, pueden sentirse desprovistos de poder a causa de una postura de abstinencia. CONTACTO GRUPAL El contrato en un grupo de apoyo en SIDA requiere que el líder aliente y fomente las conexiones entre miembros, tanto dentro como fuera del grupo. El centro de atención se encuentra en la resolución activa de problemas y en la construcción de redes que se extiendan más allá del grupo. En contraste, el líder de un grupo de terapia intenta fomentar las conexiones dentro del grupo, con un contrato que, con frecuencia, le pide a los miembros que no tengan, o limiten, su contacto externo hada el grupo (Rutan y Stone, 1984; Yalom, 1975). En general, la duración del grupo de apoyo es corta, ya que va de '12 a 15 semanas. Algunos grupos permiten la autorrenovación de los compromisos. Este rasgo puede permitir que los miembros avancen de un compromiso a corto plazo a uno a largo plazo, si es posible. También, con frecuencia existe una cláusula en el contrato acerca de que el terapeuta puede cambiar a un miembro a un grupo diferente a medida que cambie su condición médica o clínica. Por ejemplo, la capacidad de un paciente para participar en un grupo puede cambiar debido a demencia asociada con SIDA (Buckinham y Van Gorp, 1988) o enfermedad física grave. La decisión de cambiar a una persona con SIDA a otro grupo a medida que su condición médica se deteriora, con frecuencia se basa en dos premisas: 1) su estado puede hacer' que el manejo en el grupo sea más demandante (como con la demencia asociada con SIDA) y 2) a medida que una persona con SIDA se enferma más, los miembros del grupo con la misma enfermedad, más sanos en términos médicos, pueden comenzar a perder la esperanza a medida que se desintegra su negación. El enfoque contrario es que cuando se hacen conexiones intergrupo, no deben romperse. Una persona con SIDA señaló: "y por Dios, si me dejan cuando esté así, los mato, porque si pienso que ahora son todo lo que tengo, realmente serán todo lo que tenga entonces" (Child y Getzel, 1990, página 72). Esta cuestión de la membresía de grupo es compleja y no se resuelve con facilidad. Puede bien depender de qué tanto sienta el terapeuta que puede tolerar. Debido a que el papel del terapeuta y del contrato de un grupo terapéutico son muy diferentes de aquellos en un grupo de apoyo, las personas HIV positivas o con SIDA que participan de manera simultánea en ambas modalidades pueden experimentar disonancia. El siguiente ejemplo de caso ilustra qué tan difícil puede ser para una persona con SIDA el hecho de equilibrar los estilos de dos terapeutas que trabajan en modalidades muy diferentes: Caso 2 El señor B, un miembro HIV positivo de un grupo de psicoterapia, habló acerca de qué tan frío y poco sustentador sentía que era el líder de grupo. Este líder no era activo de la manera en que lo era el de su grupo de apoyo; también le prohibía al señor B que tocara a otros miembros del grupo o que los llamara fuera de éste. El señor B siempre había dependido del contacto físico, en especial del sexo, para tener un contacto con otros varones. Sin esto se sentía muy solo. Le era difícil comprender por qué suprimir estos sentimientos era bueno para él, si en verdad no era agradable. Lo percibía como un castigo. El terapeuta grupal luchaba con manera de hacer interpretaciones que le fueran útiles al señor B, mientras que estaba consciente de sus propios pensamientos acerca de que la incapacidad de este hombre para no tocar había, representado un papel para que contrajera el virus del SIDA. El terapeuta también estaba consciente de su deseo de "proteger" del señor 8 a otros miembros del grupo. El terapeuta tenía que recordar la psicopatología del paciente, aparte de su seropositividad. 260 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capitulo 14) METAS GRUPALES Las metas de un grupo de apoyo para pacientes con SIDA consisten en ayudar a los miembros a sentirse mejor, disminuir la soledad y el aislamiento a través de fomentar los vínculos con otros miembros del grupo, restablecer un sentido de control en la vida de los miembros, reforzar su sentido de autoestima y desarrollar y estimular la esperanza. La meta de los pacientes del grupo consiste, en última instancia, en sentirse mejor; pero es limitada la capacidad de los pacientes HIV positivos para esperar que esto suceda. Con frecuencia, la persona con SIDA experimenta dificultad en demorar la gratificación mientras que algunos miembros no seropositivos del grupo pueden esperar, ya que su futuro parece ilimitado. Los pacientes HIV positivos difieren en que, con frecuencia, tienen metas limitadas en terapia, no ilimitadas como los miembros no seropositivos dentro del grupo. El grupo heterogéneo se puede beneficiar de la inclusión de un miembro HIV positivo cuando la realidad determina que cualquiera de nosotros podría morir mañana. En los miembros no seropositivos del grupo se puede deshacer la resistencia al cambio que se basa en la sensación de vivir para siempre. La apreciación de esta necesidad de negación puede ayudar a anticipar y comprender mejor la resistencia de los miembros no seropositivos dentro del grupo a la inclusión de tales pacientes. Con frecuencia, el tiempo ilimitado y la esperanza van de la mano, como el tiempo ilimitado y la resistencia. La esperanza es una variable crítica con personas que tienen SIDA, ya que esta enfermedad aún se considera mortal, sin una cura hasta el momento. También debe mantenerse la esperanza en que las intervenciones de apoyo creen una diferencia en la calidad y duración de las vidas de estas personas. De hecho, ciertas investigaciones con pacientes cancerosos confirman esta esperanza (Spiegel y colaboradores. 1989). Quizás es saludable cierta negación, a modo que las personas con SIDA, que se encuentran relativamente sanas, puedan seguir viviendo. El personal médico y los terapeutas deben luchar con cómo cuantificar la negación contra encarar la realidad o, en otras palabras, esperanza contra desesperación. Los proveedores de atención pueden experimentar un sentido de culpa si sienten que le "han quitado la esperanza al paciente". IMAGEN CAMBIANTE DEL SIDA De inicio, las personas que adquieren el virus del SIDA no consideran vivir mucho tiempo. Con frecuencia, como parte de la reacción inicial esperada, la persona con un diagnóstico reciente intenta cambiar de manera rápida todo en su vida. Esto puede comprenderse en términos clínicos como relacionado con sentimientos de desesperanza (Boris, 1976). Una vez que la persona puede Psicoterapia de grupo con pacientes HIV positivos y con SIDA 261 disminuir el paso y estabilizarse, el centro de atención se dirige hacia la salud, seguridad en el trabajo y el hogar y a prepararse para morir. A medida que más personas con SIDA tienen una vida más larga y relativamente sana, sus necesidades viran del manejo y apoyo en crisis a metas a más largo plazo. Tienen que manejar el estatus de su enfermedad pero también tienen que continuar controlando las mismas cuestiones vitales contra las que lucharon antes del diagnóstico. De hecho, con frecuencia la tarea y meta del terapeuta consisten en volver a enfocar a la persona con SIDA hacia la vida en lugar de hacia la muerte. Getzel (1991) regresó hacia los conceptos de Rank (véase Menacher, 1982): las personas no sólo le temen a la muerte, sino también a la vida. El impacto del HIV y del SIDA complica e intensifica las reacciones emocionales del líder del grupo al igual que de los miembros. Existe una diferencia espectacular entre las metas de un grupo de apoyo en cuanto a sentirse mejor y participar de manera más activa con las personas y las metas de un grupo de psicoterapia (es decir, la meta del cambio de carácter). En el último caso, los miembros encaran realidades dolorosas como su sentido de soledad, desesperanza, desesperación, pérdida, aflicción y mortalidad. Se alienta a los miembros a rastrear los eventos dolorosos de sus experiencias vitales y relaciones presentes. Se promueve la regresión. Incluir a una persona con SIDA en un grupo de terapia intensifica los afectos de maneras que con frecuencia no se anticipan. La directividad e intensidad del enojo y la rabia, la propensión a culpar y crear un chivo expiatorio de la víctima, el surgimiento de la homofobia (Weinberg, 1972) y el temor al contagio hacen que, con frecuencia, el líder tenga una postura parcial. La capacidad del terapeuta para manejar su homofobia y encontrar aceptable el estilo de vida homosexual, la capacidad de los miembros del grupo para aceptar a un miembro homosexual y la etapa del desarrollo de la identidad homosexual del paciente son, todos, factores importantes en cuánto a la colocación de un paciente homosexual en el grupo (Frost, 1990). En términos históricos, los homosexuales varones han tenido experiencias negativas en grupos mixtos y, como resultado, con frecuencia han buscado grupos de terapia y terapeutas que apoyen la homosexualidad. Con la mayor aceptación de los estilos de vida homosexuales en muchas áreas, los clínicos incluyen con regularidad a homosexuales varones y lesbianas en grupos heterogéneos. Como se mencionó antes, el estigma alrededor del SIDA eleva el nivel de vergüenza más allá de la culpa por ser homosexual. Así, parte de la razón fundamental concerniente a los grupos de apoyo ha consistido en que son homogéneos y, por tanto, son un ambiente "seguro" para los miembros homosexuales HIV positivos. Aun así, muchas personas enfrentan la muerte con nuevo valor y examinan a profundidad su sí mismo y restructuran su punto de vista del mundo. Existen fuertes razones para incluir a estos pacientes en grupos terapéu ticos tradicionales, a largo plazo. Con la imagen cambiante del SIDA, más personas no homosexuales quedan infectadas. Con frecuencia, estas personas son varones y mujeres negros y latinos que no desean que se les considere homosexuales y que, en muchas ocasiones; no están dispuestos a pertenecer a 262 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica grupos de apoyo totalmente homosexuales. La vergüenza también tiene que ver con el hecho de que las personas sobrevivan con base en los pagos por incapacidad o de cuidados médicos (Medicare), pierdan su hogar y no puedan trabajar aun cuando todavía tengan periodos en los que se encuentren sanos. Cuando todos los integrantes del grupo se sienten excluidos, éste puede prestar apoyo a individuos de una amplia diversidad de antecedentes étnicos, orientación sexual y socioeconómicos (Child y Getzel, 1990). Una manera creativa de ofrecer ayuda en las áreas rurales consistió en el uso de un grupo por teléfono (Rounds y colaboradores, 1991). IMPACTO EN OTROS MIEMBROS DEI GRUPO La creación de chivos expiatorios es un problema en los grupos de psicoterapia con miembros a los que se les considera como significativamente diferentes o inaceptables (por ejemplo, lesbianas, homosexuales, negros, latinos, trabajadores no calificados y consumidores de drogas intravenosas), pero esto es notable en particular dentro del contexto del SIDA. Con frecuencia, agregar personas con SIDA a un grupo existente puede crear problemas. En un taller intitulado "Psicoterapia de grupo con varones homosexuales", llevado a cabo en 1986 en la convención nacional de la Asociación Americana de Psicoterapia de Grupo, una psicoterapeuta de grupo habló acerca de la dificultad que tenía en el manejo de su grupo: Caso 3 La terapeuta había llevado al señor C un paciente que ella sabía que era homosexual, a uno de sus grupos a largo plazo. El señor C se contagió SIDA, enfermó de manera rápida y murió. El grupo estaba furioso con ella. Sentían que les debía haber protegido mejor y que no tenía derecho a exponerlos a tan horrible experiencia. Su enojo era intenso y culpabilizador. La líder se sintió totalmente impreparada para tal ataque. Se preguntaba si había cometido un error. De hecho, el grupo tenía una poderosa razón inconsciente para sentir ira hacia ella; Psicoterapia de grupo con pacientes HIV positivos y con SIDA 263 (Capítulo 14) consideraba como el mal. La líder, al sentirse culpada y no preparada, no pudo redirigir la ira hacia la enfermedad o ayudar al grupo a reconocer la injusticia de la vida y a aceptar su tristeza y aflicción ante la muerte del señor C. La introducción de un miembro HIV positivo en un grupo en funcionamiento eleva en gran medida la ansiedad de los otros miembros y rompe la negación de que cualquiera podría estar en riesgo. Éste también incluye tener que enfrentar los afectos conectados con la realidad de la enfermedad. La realidad de que otro miembro haya progresado a una etapa posterior de la enfermedad es una consideración de suma importancia porque ello destruye la negación de los miembros más sanos que son HIV positivos o que tienen SIDA. Por tal razón, Spector y Conklin (1987) recomendaron que los grupos estén compuestos de paciente.; en etapas similares de la enfermedad. Beckett y Rutan (1990) citan muchas de las razones por las que las personas HIV positivas y con SIDA deben recibir tratamiento sólo en grupos homogéneos. Esta cuestión no puede resolverse con facilidad y puede tener relación de cierta manera con el hecho de que los terapeutas de grupo sean homosexuales, lesbianas o heterosexuales. La experiencia de Beckett y Rutan se basó en cuatro grupos psicodinámicos homogéneos (todos los miembros tenían complejos relacionados con el SIDA o padecían la enfermedad) en un lapso de dos años. No se mencionó la cuestión de la orientación sexual y lo mismo sucedió en el caso de Spector y Conklin (1987). Tampoco se atendió a la ansiedad del líder del grupo en cuanto a trabajar con estos homosexuales varones que sufrían de un complejo relacionado con el SIDA o la enfermedad en sí. El SIDA es una realidad en la comunidad homosexual y, por ello, la resistencia puede interpretarse de manera más fácil (Tavares y López, 1984). Ahora, la comunidad homosexual ha estado suficientes años rodeada por el SIDA, de modo que es más posible un grupo heterogéneo, por lo menos de una mezcla de miembros HIV positivos y negativos. Pero el SIDA no es una parte aceptada de las comunidades heterosexuales o de minorías étnicas. Por tanto, la resistencia de los miembros heterosexuales del grupo y de los terapeutas grupales heterosexuales puede no comprenderse o atenderse tan fácilmente. El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que una comunidad específica (principal mente de pacientes hemofílicos heterosexuales) necesitaba negar y rechazar activamente la intrusión de la realidad del SIDA: Caso 4 gran parte de la situación no era justa. No era justo que un hombre joven por el que habían comenzado a sentir agrado y a aceptar La señora D, una miembro en un grupo de apoyo a padres dentro de una dentro de sus vidas, sufriera' de manera tan horrible por una enfermedad. La clínica para hemofilia, le dijo enojada al líder que había tomado una mala desfiguración decisión al incluir al padre de un hijo HIV positivo dentro del grupo. Le dijo del señor C, su pérdida de función y muerte a una edad tan temprana, también eran injustas. Sin embargo, los miembros respondieron al que cuando el hijo enfermara y muriera, los otros padres no tendrían otra estigma que rodea al SIDA y culparon a la líder como si poseyera la opción más que unirse y rechazar a ese padre. El nivel de negación con el enfermedad en lugar de a la enfermedad en sí. A ella, no al SIDA, se le que estas personas tenían que vivir era demasiado grande; se sentían mal 264 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capitulo 14) preparados para encarar la realidad de que sus hijos con hemofilia también podían enfermar de SIDA y morir. Se tendrían que salvar a sí mismos expulsando al enemigo, en este caso el portador de la realidad inaceptable. La incapacidad para pronosticar de manera precisa la intensidad de las reaccio nes de los otros miembros del grupo puede conducir a problemas dentro de un grupo mixto, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: Caso 5 Otro clínico presentó al señor E, un homosexual HIV positivo, dentro de un grupo mixto de psicoterapia para homosexuales y heterosexuales. Después de unos cuantos meses de lanzar indirectas, el señor E anunció su estatus HIV. El señor F, otro homosexual, se atemorizó y se sintió abrumado ante la pérdida anticipada. Enojado demandó saber por qué el señor E no se había protegido mejor en contra del SIDA. Dijo que estaba furioso de que el señor E ahora fuera a morir de manera rápida, aunque el señor E trató de señalar que sólo era HIV positivo y tenía buena salud. Los otros miembros del grupo se horrorizaron ante la reacción del señor F. Lo atacaron y le dijeron que debería avergonzarse de sí mismo. El señor F se comportó de manera muy defensiva y humillada. Se desarrolló un atolla. dero en el que otros miembros del grupo no reconocían sus sentimientos negativos hacia e! señor E, ni perdonaban al señor F por sus comentarios. El señor F no recobró el paso y abandonó el grupo cuatro semanas después. En retrospectiva, el terapeuta vio que no había anticipado la intensidad de la reacción del grupo ni tampoco la posibilidad de que se culpara a la víctima. Había fracasado en normalizar el enojo del señor F y redirigirlo hacia la enfermedad en sí y hacia la pérdida anticipada. El terapeuta también sabía que el señor E tenía una larga historia tanto de promiscuidad como de intentos de suicidio. En términos dinámicos, el señor F había tenido parte de razón en sil evaluación del señor E. El grupo y el terapeuta se encontraron atrapados entre intentar no "culpar a la víctima" y la necesidad de analizar el intento no expresado de suicidio del señor E y sus prácticas sexuales. PROBLEMAS ESPECIALES DE GRUPO QUE EVOCAN LAS PERSONAS CON SIDA El SIDA añade intensidad al afecto que se experimenta dentro del grupo y al hacerlo promueve la regresión. Ésta permite y fuerza la reelaboración de las cuestiones de carácter. Las personas que por lo normal no son hostiles o Psicoterapia de grupo con pacientes HIV positivos y con SIDA 265 intolerantes, se descubren sintiendo y diciendo cosas que río pudieron haber anticipado. El terapeuta, un miembro individual del grupo, o el grupo como un todo, pueden experimentar culpa de haber sobrevivido después de la muerte de un miembro HIV positivo. Esto es especialmente cierto cuando existe un fuerte sentido de identificación con este paciente. El líder debe estar consciente de su propia historia de exposición posible y estatus HIV, en especial si es homosexual o puede, de otra manera, identificarse con la persona que sufre SIDA. La empatía puede ser difícil en ocasiones a medida que la persona con SIDA realiza constantes ajustes internos, emocionales y físicos, ante la enfermedad. Con frecuencia; el líder y otros miembros del grupo son más lentos en su capacidad para asimilar tales ajustes. En ocasiones es difícil para las personas que no son HIV positivas el hecho de imaginarse a sí mismos realizando un ajuste de manera tan rápida o tan correcta ante los cambios dramáticos como utilizar pañales, usar un bastón, vomitar continuamente durante cortos periodos de tiempo, perder de manera periódica toda energía, tomar medicamentos a todas horas del día o de la noche o perder la visión. Este rompimiento empático puede ocurrir a medida que el terapeuta o los miembros del grupo intentan adaptarse mientras cambia el paciente con SIDA. Durante este lapso, la persona con SIDA puede sentirse aislada. Esto puede ser particularmente cierto si el personal que la atiende y los miembros del grupo se distancian a medida que el paciente con SIDA se acerca a la muerte. Los deseos de suicidarse están siempre presentes en el caso de los pacientes HIV positivos, ya sea que hablen de ello o no. De inicio, después del diagnóstico de HIV, es frecuente que el deseo del suicidio se enfoque alrededor del sentido de crisis, sensación de falta de control e incapacidad para predecir el futuro. Después, con frecuencia luego de que se realiza el diagnóstico de SIDA, el individuo se puede enfocar hacia el temor al dolor y al sufrimiento contra un deseo real de morir. Es frecuente que atender a la opción del suicidio pueda ayudar a las personas con SIDA a recuperar un sentido de control. Cuando se les alienta a hablar acerca de su deseo de suicidarse, las personas con SIDA necesitan ayuda para diferenciar sus temores al dolor y al sufrimiento de su deseo de morir; la mayoría de las personas con SIDA están preocupadas por lo primero. Con frecuencia, en las últimas etapas de la enfermedad, la mayoría de las personas con SIDA comienzan, de manera activa, a sentir deseos de morir. Es obvio que las ideas de suicidarse no les es ajena a las personas que son HIV negativas. Discutir el asunto de manera directa puede beneficiar a todos los miembros del grupo en tanto deciden la forma de vivir de manera más completa. Sin embargo, el líder puede temer al contagio del deseo de suicidarse y estar preocupado por los otros pacientes dentro del grupo. Para el terapeuta es difícil equilibrar la necesidad de esperanza y negación del paciente HIV positivo con la propia necesidad del terapeuta de colocar a un lado la negación a fin de ayudar al paciente a prepararse para la muerte. En términos generales, una meta del grupo de terapia no consiste en ayudar al miembro a prepararse a morir, pero esto puede surgir en un grupo con una 1 266 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 14) persona que sufre SIDA. Para el terapeuta de grupo, un asunto crítico consiste en realizar evaluaciones clínicas adecuadas de la necesidad del paciente con SIDA y no actuar con base en las inevitables resistencias contratransferenciales. La etapa final del SIDA presenta un problema adicional para los grupos de terapia con un contrato tradicional de grupo que prohíbe el contacto extragrupo. A medida que un miembro con SIDA dentro del grupo queda cada vez más incapacitado, sus posibilidades para asistir a las reuniones pueden verse seriamente comprometidas. Es posible que otros miembros del grupo deseen establecer contacto con este miembro o visitarlo en su hogar o el hospital. Después de que muere el enfermo de SIDA, el grupo tendrá que decidir si asisten juntos al velorio o funeral. Estas cuestiones deben sacarse a relucir y explorarse. Beckett y Rutan (1990) sostuvieron la posición de que los líderes deberían notificarle a cada miembro del grupo inmediatamente después de la muerte de otro miembro. La cantidad de personas HIV positivas se incrementa de manera firme. Es inevitable que más personas seropositivas o con SIDA estarán en grupos terapéuticos heterogéneos. Dentro de los grupos mixtos, con frecuencia los varones y mujeres bisexuales y que aún no aceptan su homosexualidad, llegan a aceptar su orientación bisexual u homosexual o a actuar con base en ella. Los miembros del grupo que tienen antecedentes de relaciones sexuales inseguras con alguien que después cae víctima del SIDA se volverán seropositivos durante el curso del grupo. Los varones y mujeres adolescentes y en edad universitaria experimentan con frecuencia con ambos sexos a medida que buscan su identidad y orientación sexual (Melton, 1988). Aquellas personas que abusan de drogas intravenosas, sus cónyuges y compañeros sexuales y las personas con hemofilia comprenden a miembros presentes o potenciales de grupo. La mayor parte de este capítulo se ha escrito con varones homosexuales en mente. Los varones homosexuales abarcan el segmento más grande de la población con SIDA, a pesar de que existe un viraje cada vez mayor hacia las personas que abusan de drogas intravenosas. A la fecha, los hombres homosexuales han estado en mayor probabilidad de buscar y utilizar los grupos de apoyo o los de terapia debido a cuestiones de clase, capacidad económica, familiaridad con los sistemas de servicio y por un sentido de pertenencia a una comunidad clara y a un conjunto de organizaciones. Se espera que las mujeres, en especial las mujeres pobres no blancas, se permitan esta oportunidad de luchar con la agonía que rebasa al género, clase u orientación sexual, para encontrar curación dentro de un lazo común (Cochran y Mays; 1989). Los grupos son, por naturaleza, vehículos que proporcionan poder y, por tanto, pueden representar un papel importante en el cambio socia1.11 REFERENCIAS Backer TE, Batchelor WF, Jones, et al (eds): Special issue: psychology and AIDS. Am Psychol 43:835-987, 1988 Psicoterapia de grupo con pacientes HIV positivos y con-SIDA 267 Barrows PA, Halgin RP: Current issues in psychotherapy with gay men: impact of the AIDS phenomenon. Professional Psychology: Research and Practice 194:395-402, 1988 Batchelor WF: Psychology in the public forum (editorial). Am Psychol 39:12771314,1984 Beckett A, Rutan JS. Treating persons with ARC and AIDS in group psychotherapy. lnt J Group Psychother 40:19-29, 1990 Boris HN. On hope: its nature and psychotherapy. Int Rev Psychoanal 3:139-150, 1976 Buckingham SL, Van Gorp WG: Essential knowledge about AIDS dementia. Social Work 112-115,1988 Centers for Disease Control: Pneumocystis pneumonia—Los Angeles. MMWR 30:250-252,1981a Centers for Disease Control: Kaposi's sarcoma and pneumocytis pneumonia among homosexual men—New York City and California. MMWR 30:305-308, 198 lb Child R, Getzel GS. Group work with inner city persons with AIDS. Social Work with Groups 12:65-80,1990 Chimiel JS, Detels R, Kaslow RA, et al. Factors associated with prevalent human immunodeficiency virus (HIV) infection in the multicenter AIDS cohort study. Am J Epidemiol 126:568-577, 1987 Cochran SD, Mays VM: Women and AIDS—related concerns. Am Psychol 44:529535, 1989 Forstein M. The psychosocial impact of the acquired immunodeficiency syndrome. Semin Oncol 11:77-82, 1984 Frost JC: A developmentally keyed scheme for the placement of gay men in psychotherapy groups. Int Group Psychother 40:155-167, 1990 Getzel GS: Survival modes for people with AIDS in groups. Social Works 36:7-11. 1991 Getzel GS, Mahoney KF. Confronting human finitude: group work with people with AIDS (PWA's). Journal of Gay and Lesbian Psychotherapy 1:105-119, 1990 Grant D. Support groups for youth with the AIDS virus. hui Group Psychother 38:237-251, 1988 Kelly JA, St. Lawrencw JS: The AIDS Health Crisis: Psychological and Social Interventions. New York, Plenum, 1988 Lander S: Practitioners and AIDS: face—to—face with pain. APA Monitor 19(1):14-15, 1989 Lenihan GO: The therapeutic gay support group: a call for professional involvement. Psychotherapy 22:729-739, 1985 Lupez DJ. Getzel GS. Helping gay AIDS patients in crisis. Soc Casework 387-394, 1984 Melton GB: Adolescents and prevention of AIDS. Professional Psychology: Research and Practice. 19:403-408, 1988 268 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 14) Morin SF, Charles KA, Malyon AK: Thc impacts of AIDS on gay men. Am Psychol 39:1288-1293, 1984 Morrison CF: AIDS: ethical implications for psvchological intervention. Professional Psychology: Research and Practice, 20(3):166-171, 1989 Newrnark DA: Review of a support group for patients with AIDS. Top Clin Nurs 38-44,1985 Nichols EK: Mobilizing Against AIDS: The Unfinished Story of a Virus (Institute of Medicine, National Academy of Sciences). Cambridge, MA, Harvard University Press, 1986 Nichols SE: Social and support groups for patients with acquired immune deficiency syndrome, in Psychiatric Implications of Acquired Immune Deficiency Syndrome. Edited hy Nichols SE, Ostrow DG. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1984, pp 77-82 Ostrow DG (ed): Behavioral Aspects of AIDS. New York, Plenum, 1990 Renneker RE: Countertransference reactions to cancer. Psychosom Med 19:409-418, 1957 Rounds KA, Galinsky MJ, Stevens LS. Linking people with AIDS in rural communities: the telephone group. Social Work 36:13-18, 1991 Rutan JS, Stone WN: Psychodynamic Group Psychotherapy. Lexington, MA, Colamore Press, 1984 Simon R: Confronting the spector of AIDS: what do therapists have to offer? (editorial). Family Networker 12:20-51,1988 Spector IC, Conkñin R: Brief reports: AIDS group psychotherapy. Int J Group Psychoter 37:433-439, 1987 Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, et al: Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet 2:888-891, 1989 Tavares R, Lúpez DJ: Responses of the gay community to acquired immune deficiency syndrome, in Psychiatric Implications of Acquired Immune Deficiency Syndrome. Edited by Nichols SE, Ostrow DG. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1984, pp 105-110 Tross S, Hirsch DA: Psychological distress and neuropsychological complications of HIV infection and AIDS. Am Psychol 43:929-934, 1988 Weinberg G: Society and the Healthy Homosexual. New York, St. Martin's Press, 1972 Weistnan AD. Thanatology, in Comprehensive Textbook of Psychiatry, 3rd Edition. Edited by Kaplan HI, Greedman AN, Sadock BJ. Baltimore. MD, Williams & Wilkins, 1980, pp 2042-2065 Yalom ID: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 2nd Edition. New York, Basic Books, 1975 Terapia de grupo dinámica para pacientes adictos a sustancias: Reconceptuación Sarah Colden, PhD Kurt Halliday, PhD Edward J. Khantzian, MD William E. McAuliffe, PhD INTRODUCCIÓN: GRUPOS Y ABUSO DE SUSTANCIAS A medida que la dependencia en sustancias ha surgido como un problema apremiante en nuestra sociedad en los últimos tres decenios, es impresionante que la solución reconocida y aceptada de manera más amplia sea el enfoque de grupo. Independientemente de si la explicación de la adicción se considera intrapsíquica y psicodinámica, biológica y hereditaria o social y ambiental, la respuesta ante el creciente número de personas que sufren de la devastación física, psicológica y social del alcoholismo y de otras adicciones es, de esta manera, significativamente diferente de los enfoques clínicos individuales, centrados en el cliente, que por costumbre se adoptan para los problemas médicos y psiquiátricos. Dados los puntos de vista cambiantes y polémicos que, sin embargo, con frecuencia se sostienen de manera simultánea acerca de la adicción como un problema de moral, de enfermedad o de desarrollo psicosocial, no es sorprendente que los grupos de autoayuda corno Alcohólicos Anónimos (AA) que pueden "unir las perspectivas de enfermedad y de moral" (Orford, 1985, página 309) fueran los primeros en obtener la atención y disfrutar de amplia aceptación y popularidad. Establecido en 1935 por dos alcohólicos, Bill Wilson y el Dr. Bob, y habiendo tomando como modelo la idea de la hermandad cristiana, AA es un grupo de autoayuda que implica compartir "la propia historia vital" y "reconocer los defectos de carácter", con frecuencia en una reunión pública (Orford, 1985, 269 270 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 15) página 301-302). El cambio ocurre dentro del entorno grupal, en el que los elementos de apoyo, renuncia, espiritualidad y altruismo resultan, en última instancia, "terapéuticos" y transformacionales (Khantzian y Mack, 1989). El éxito de AA ha conducido a la aplicación del mismo modelo para otras adicciones y compulsiones que incluyen la cocaína, los estupefacientes y los excesos en comida, juego y sexualidad. Las comunidades terapéuticas como Synanon, establecidas en el decenio de 1960 en respuesta al surgimiento de la "epidemia de heroína", utilizaron de manera similar al grupo como el contexto para el cambio, pero de manera más radical y agresiva (Cherkas, 1965), mediante combinar elementos de confinamiento, estructura, vivienda bajo régimen y tareas laborales así como confrontaciones fuertes. El cambio de actitudes es el elemento fundamental de este enfoque. Como señala Orford, más allá del apoyo inherente de AA y de la comunidad terapéutica, también proporcionan "un nuevo conjunto de actitudes y valores y es a la ideología o 'voluntad' del grupo a la que tiene que someterse el nuevo integrante si es que se ha de volver un miembro exitoso" (1985, página 303). A pesar de .que este enfoque "total" de grupo no es para todo adicto, las comunidades terapéuticas como Daytop y Phoenix House continúan floreciendo. Además del enfoque de grupo de autoayuda, han surgido muchos otros modelos importantes de grupo en el tratamiento de las adicciones: el enfoque psicoeducativo, que se deriva de las teorías cognoscitivo—conductual y del aprendizaje social, y varios enfoques psicodinámicos, que se derivan de la tradición psicoanalítica. El grupo psicoeducativo busca informar a los adictos acerca de los hechos en cuanto a las consecuencias conductuales, médicas y psicológicas del uso de sustancias. Tales experiencias de grupo se consideran ahora como un componente estándar de la mayoría de los programas de rehabilitación (Nace, 1987). De manera similar, McAuliffe y Ch'ien (1986) desarrollaron técnicas de prevención de recaídas que utilizan un currículum dentro de un programa grupal sumamente estructurado y didáctico para destacar los factores cognoscitivos y conductuales, como el reconocimiento de las señales sociales y ambientales que conducen a la recaída. En la tradición psicoanalítica, el trabajo de Yalom (1974) y de Brown y Yalom (1977) articulan una aplicación psicodinámica, interpersonal, de los principios interactivos del grupo para la terapia grupal de individuos alcohólicos. Este trabajo, desarrollado aún más por Vannicelli (1982, 1989), ha sido el apoyo principal para guiar a los terapeutas psicodinámicos que dan tratamiento grupal a pacientes adictos a sustancias. Puede ser que la proliferación y popularidad de los enfoques de grupo al abuso de sustancias y otras adicciones reflejen lo que Orford (1985) llamó "naturaleza social" esencial del cambio o proceso de recuperación, en el que el grupo ofrece un contexto social que tiene ciertas ventajas en la facilitación de tal cambio. Los grupos, independientemente de una amplia variedad de orientaciones teóricas, responden a las necesidades y vulnerabilidades básicas de los adictos y alcohólicos a través de los elementos comunes del apoyo, comprensión, Terapia de grupo dinámica para adictos a sustancias: Reconceptuación 271 experiencias compartidas, información y oportunidades para la auto observación y confrontación que pueden evidenciar las vulnerabilidades psicológicas asociadas con la conducta adictiva y modificarlas. Pero, a pesar de que el grupo es el corazón de cada enfoque, su forma y método varían de acuerdo con la explicación teórica particular de la adicción. Aun la pregunta "¿por qué el grupo?" puede responderse de manera diferente dependiendo 'del tipo de tratamiento grupal que se ofrezca. MODELO PSICODINÁMICO En este capítulo se recurre a una perspectiva psicoanalítica contemporánea acerca de la dependencia en las sustancias para proporcionar una base para la comprensión y tratamiento activo de las vulnerabilidades de los adictos en terapia de grupo. Se describe un nuevo enfoque de grupo, la terapia dinámica de grupo modificada (TDGM), que se desarrolló inicialmente para el tratamiento de la adicción a la cocaína en el Harvard Cocaine Recovery Project, un programa patrocinado por el National Institute on Drug Abuse. A pesar de que se desarrolló de manera específica para los adictos a la cocaína, la TDGM es adecuada para el tratamiento de la mayoría de los adictos a sustancias, con pocos o ningún cambio. La TDGM se basa en el modelo interpersonal de terapia de grupo descrito por Yalom (1974) y Brown y Yalom (1977) y en el enfoque expresivo—de apoyo hacia la psicoterapia individual que describieron Luborsky (1984) y Luborsky y colaboradores (1981) para los adictos a sustancias. El enfoque de la TDGM se diseñó para evitar la ambigüedad de los grupos dinámicos desestructurados convencionales, para ir más allá del foco estrictamente interpersonal de los grupos interpersonales y proporcionar comprensión y tratamiento de manera activa para las vulnerabilidades psicológicas y problemas caracterológicos relacionados, que precipitan y perpetúan la dependencia en sustancias. TEORÍAS DE LA ADICCIÓN TEORÍA Y PRÁCTICA Las suposiciones que se sostienen en cuanto a la etiología y naturaleza de los trastornos psicológicos guían la práctica clínica. En la actualidad, en el campo de las adicciones, las implicaciones clínicas para las suposiciones acerca de la adicción se encuentran poco desarrolladas; existe aún una tendencia a ut ilizar las suposiciones mismas como excusas para no ofrecer un tratamiento adecuado 272 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 15) Terapia de grupo dinámica para adictas a sustancias: Reconceptuación 273 y apropiado a los adictos a sustancias. Las teorías actuales sobre la adicción, tanto psicodinámicas como no analíticas, reflejan tanto los desacuerdos conceptuales acerca de las necesidades de los adictos como la incapacidad para desarrollar métodos prácticos que se sigan de manera adecuada las consideraciones teóricas. En la primera mitad de este siglo, la psiquiatría estadounidense se inspiró en el pensamiento psicoanalítico freudiano. Como consecuencia, se considera que los problemas psicológicos se originan en la infancia de la persona como resultado de las luchas instintivas frustradas y la paternidad inadecuada. De manera más reciente, el avance en tecnología que permite medir las funciones biológicas del cerebro ha producido nueva información acerca de la manera en que el cerebro y los procesos bioquímicos regulan o determinan las emociones, conducta y estados psicopatológicos. Dados estos desarrollos, un creciente nú mero de clínicos de la actualidad se preocupan con más frecuencia por enfocar los sistemas neurotransmisores de la dopamina o de la serotonina del individuo en lugar de explorar una infancia desdichada a fin de aliviar la angustia del paciente. Estas explicaciones,' psicológica y biológica, que en apariencia se excluyen de manera mutua, continúan invocándose en las polémicas actuales acerca de causa—consecuencias, naturaleza—crianza y mente—cuerpo en medicina y psiquiatría. Estos debates han sido extremos y, con frecuencia, contraproducentes en el campo del abuso de sustancias. A pesar de que la mayoría concuerda en que la etiología del alcoholismo o adicción no implica una sola vía, existe aun la tendencia a considerar una perspectiva o elemento particular de la ecuación biopsicosocial con exclusión de las otras. En esta revisión, la perspectiva de los autores se deriva de la tradición psicodinámica, psicoanalítica, como algo distinto de los modelos biológico y social. Se enfoca la atención en lo que se considera que son algunas de las vulnerabilidades psicológicas importantes que pueden conducir a los problemas de abuso de sustancias. A fin de aclarar el modelo que se expone aquí y colocarlo en el contexto de otros modelos teóricos actuales, los autores discuten brevemente estas otras teorías prevalentes acerca de la adicción. los factores ambientales interactúan con los factores genéticos para influir en el cómo y cuándo se desarrolla el alcoholismo (Cadoret y colaboradores, 1985; Cloninger y colaboradores, 1981; Francés y colaboradores, 1980). En un sentido parecido, la búsqueda de señales biológicas del alcoholismo ha revelado que los individuos que se encuentran en alto riesgo de ser alcohólicos, en un sentido genético, presentan una disminución en la intensidad de la reacción al alcohol (por ejemplo, menor intoxicación o balanceo corporal), lo mismo que en los potenciales cerebrales evocados, actividad de ondas alfa electroencefalográficas y niveles de acetaldehído (Schuckit, 1985). Tarter y colaboradores (1984, 1985) propusieron que las influencias genéticas del alcoholismo se manifiestan prin cipalmente a través del temperamento y la conducta y producen que los ind ividuos afectados se comporten y reaccionen ante el alcohol de maneras que hacen más probable el desarrollo del alcoholismo. TEORÍAS BIOLÓGICAS TEORÍAS PSICODINÁMICAS DE LA ADICCIÓN Existe evidencia clara de que la herencia representa un papel importante en la etiología del alcoholismo. El papel de las influencias genéticas—hereditarias en el desarrollo de la dependencia de las drogas queda menos claro. Los estudios sobre familias, gemelos y adopción indican que los factores genéticos se encuentran implicados en la alta coincidencia de alcoholismo entre los miembros varones de la familia (Cotton, 1979; Goodwin, 1979; Schuckit, 1985). Sin embargo, no se ha identificado con claridad el papel de la genética en el desarrollo del alcoholismo en las mujeres. Una serie de estudios posteriores indican que los patrones de ingestión de alcohol en la familia, los problemas conductuales y La teoría psicodinámica de la adicción sostiene que las experiencias temprana y el desarrollo predisponen a ciertos individuos a volverse dependientes de sustancias, así también implica vulnerabilidades psicológicas particulares en esta dependencia. El tratamiento psicodinámico grupal modificado que se propone aquí, busca identificar y atender estas vulnerabilidades psicológicas. Desde Freud, la teoría psicoanalítica ha atendido al problema de la adicción al conceptuar la adicción a las drogas como sintomática de un problema psicológico. Los primeros puntos de vista presagiaban el concepto autorregulador y de automedicación del uso compulsivo de drogas. Freud (1930) escribió en El FACTORES CULTURALES Y PERSPECTIVA LONGITUDINAL Vaillant (1983) rastreó la inflüencia de la cultura y las actitudes sociales sobre la conducta de beber y el desarrollo del alcoholismo. Discute que tales influencias que interactúan con factores genéticos son más importantes que los factores de personalidad o el ambiente familiar en la etiología del alcoholismo. Los críticos de los hallazgos y conclusiones de Vaillant han discutido que sus estudios longitudinales no descubren o evalúan de manera adecuada las influencias ambientales en la infancia, que de esta manera se minimizan en sus conclusiones (Donovan, 1986). En contraste, Shedler y Block (1990) presentaron recientemente los hallazgos longitudinales con una muestra de sujetos de 18 años y sus familias, que provienen del momento en que estos individuos tenían tres años de edad. Encontraron correlaciones formales significativas entre madurez emocional y conductual y los patrones de abuso de sustancias (mariguana y alcohol). Los individuos inmaduros y que provenían de familias disfuncionales presenta. ron más extremos en sus patrones de uso y dependencia de sustancias. 274 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 15) Malestar en la Cultura que "lo que se consigue mediante las sustancias embriagadoras en la lucha por la felicidad y por el alejamiento de la miseria es apreciado como un bien tan grande que individuos y aun pueblos enteros les han asignado una posición fija en su economía libidinal" (página 78). Teóricos como Rado (1933) y después Fenichel (1945) describieron de manera específica la adicción a las drogas como un intento por automedicar los afectos disfóricos que se derivan de la psicopatología preexistente dentro del individuo. Estos primeros puntos de vista se encuentran aún en el corazón de la teoría psicoanalítica actual acerca del uso compulsivo de drogas. La teoría psicoanalítica en los últimos 20 años se ha explayado en gran medida en cuanto a la naturaleza de los defectos del sí mismo, tanto intrapsfquicos como caracterológicos, que pueden conducir a la adicción. Weider y Kaplan (1969) describieron el uso adictivo de drogas como una "prótesis" que mejora de manera temporal la adaptación de un individuo con vulnerabilidades caracterológicas. Krystal y Raskin (1970) adjudicaron estas vulnerabilidades al trauma psíquico infantil y señalaron que el desarrollo inadecuado del afecto del adicto, en particular su incapacidad para tolerar afecto, es la causa de la adicción. La teoría psicoanalítica contemporánea enfoca la naturaleza estructural y narcisista de la vulnerabilidad. Para Kohut (1977), éste era un "defecto del sí mismo", la incapacidad para abastecerse uno mismo "con auto aprobación o con un sentido de fortaleza a través de los propios recursos internos..." (página vii— viii). La droga abastece, aunque de manera efímera, de autoestima, sentimientos de aceptación y de la autoconfianza de la que se carece a nivel interno. Wurmser (1978) y Meissner (1986) describieron la depresión o crisis narcisista en la que los afectos dolorosos asociados con la herida narcisista del sí mismo frágil: ansiedad, enojo, depresión, vergüenza, vacío y duda, surgen de manera abrumadora. De nuevo, la droga ofrece una "resolución" temporal, ilusoria, de la crisis mediante aliviar, restaurar y fortalecer. El trabajo de Khantzian (1974,1978,1985) versó aún más acerca de las vulnerabilidades psicológicas y narcisistas del adicto potencial; su "hipótesis de la automedicación" sostiene que las adicciones son el resultado del momento en que la persona busca aliviar los afectos dolorosos y el sufrimiento derivados de los defectos en las capacidades del yo, en el sentido del sí mismo y en las relaciones objétales. La droga se utiliza para "medicar" la autoestima deficiente, los afectos intolerables, los problemas interpersonales y la falta de autocuidado. Este modelo demuestra la manera en que las deficiencias narcisistas y del yo del individuo se presentan en varias dimensiones de la vida cotidiana, que en conjunto producen una experiencia de crisis narcisista continua. Por ejemplo, un adicto a la cocaína puede utilizar la droga para experimentar "un sentido de aumento de poder que puede incrementar un estado de autosuficiencia o (para) hacer que el contacto e involucramiento con otros sea vivificante y emocionante. En un sentido sexual, el que usa la droga puede sentir, en corto, plazo, que hay un incremento en excitación y potencia y una sensación de ser llamativo y atractivo" (Khantzian, 1988, páginas 9-10). En otra dimensión, aquella de la experiencia Terapia de grupo dinámica para adictos a sustancias: Reconceptuación 275 afectiva, la cocaína puede emplearse para sobreponerse a la fatiga, a la baja energía y al aburrimiento asociados con la depresión. • RECONCEPTUACIÓN DE LA TEORÍA Y PRÁCTICA Las conceptuaciones psicodinámicas de la adicción sostienen que a pesar de que las variables ambientales, interpersonales y fisiológicas son importantes, el problema central permanece en la propia vulnerabilidad estructural y del desarrollo del individuo. Es esta vulnerabilidad, con frecuencia grave, la que el tratamiento debe atender para efectuar un cambio duradero en la recuperación. A pesar de que la teoría psicoanalítica ofrece una explicación poderosa de la dependencia en sustancias, al mismo tiempo los adictos se han considerado como inadecuados para el tratamiento psicodinámico debido a los mismos defectos que contribuyen a su adicción: están demasiado perturbados, son demasiado intolerantes al afecto y demasiado propensos al acting out. Tanto el punto de vista negativo acerca del adicto como una perspectiva reducida de qué es lo que constituye la terapia dinámica pueden utilizarse como racionalizaciones para no ofrecer tratamiento psicodinámico a los adictos. Si se considera a la terapia principalmente como una evocación de los conflictos y afectos profundos, con un terapeuta cuyo papel consista en realizar interpretaciones transferenciales, el adicto (en especial el de reciente recupera ción) no podrá permanecer y beneficiarse del tratamiento. En el modelo psico dinámico de grupo que se propone aquí, el foco permanece en las vulnerabilidades intrapsíquicas y caracterológicas del individuo, pero el método de trabajo con el adicto se modifica para proporcionar apoyo, aumentar al máximo la seguridad y atender el potencial para la recaída psicológica y a las drogas, aun a medida que las formas autoderrotantes características de experimentarse a uno mismo y actuar hacia otros se activan y surgen en el entorno grupal. Algunas de las adaptaciones o modificaciones del modelo propuesto se relacionan con el desarrollo de técnicas no analíticas de trabajo con adictos a sustancias. Muchos enfoques no analíticos a la adicción sostienen que el énfasis principal debe residir en la abstinencia, prevención de recaídas y manejo de las ansias incitadas por los escollos de un mundo externo inseguro y las propiedades peligrosas de la droga en sí (McAuliffe y Ch'ien, 1986: Milkman y Shaffer, 1985). Estos enfoques reconocen la fragilidad del adicto de reciente recuperación y se establece un ambiente de tratamiento seguro y de contención, en el cual la atmósfera no es vigorosamente confrontativa y donde no se espera que el adicto ceda con demasiada rapidez las defensas que necesita (Bean, 1981; Zweben, 1987). Ésta es una importante contribución al tratamiento especializado de la adicción. Sin embargo, con el enfoque en la amenaza externa y en la vulnerabi. 276 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 15) lidad interna extrema, estos métodos subestiman las fortalezas del individuo y la capacidad restauradora de exploración y comprensión del propio sufrimiento que comienzan con el inicio de la recuperación. De hecho, algunas personas aconsejan que el tratamiento psicodinámico estará indicado sólo después de dos años de sobriedad cuando menos (Bean, 1984). Nosotros cuestionamos si esto no es un desperdicio. Quienes practican el tratamiento psicoanalítico con un fuerte enfoque interpersonal también ofrecen otras adaptaciones valiosas a los enfoques tradi cionales. Esta escuela de terapia conceptúa las dificultades del adicto como principalmente interpersonales o de relación (Brown y Yalom, 1977; Luborsky, 1984, 1989; Rounsaville y colaboradores, 1985; Vannicelli, 1982, 1989; Yalom, 1974). El tratamiento es expresivo—de apoyo y la mayor parte tiene lugar en el grupo como el medio natural para la experiencia y reactuación interpersonales. A pesar de que la comprensión y experiencia interpersonales son una dimensión clave en el enfoque psicodinámico modificado que se expone aquí, se enfatiza la comprensión de los patrones caracterológicos disfuncionales y la estructura intrapsíquica del individuo a medida que se vuelven evidentes en el entorno grupal y el surgimiento del apoyo de los aspectos comunes de los miembros del grupo a medida que ayudan al individuo a encarar estos patrones y estructuras. ENFOQUE DE LA TERAPIA DINÁMICA DE GRUPO MODIFICADA La reconceptuación de los autores acerca de la terapia de la adicción sostiene que el tratamiento debe atender a las necesidades y dificultades de los adictos a medida que se les comprende en términos psicodinámicós de una manera segura que promueva la recuperación de la adicción. Éstas se consideran como vulnerabilidades en cuatro dimensiones: 1) tolerancia y regulación del afecto, 2) pro blemas con las relaciones, 3) fracasos en el autocuidado y 4) deficiencias en autoestima. Estas dimensiones se enfocan en "cómo se manifiesta la estructura de carácter en sí en la vida cotidiana para cualquier persona, a nivel intrapsíquico, interpersonal y en el mundo en general" (Khantzian y colaboradores, 1990, página 16). La TDGM es una psicoterapia de grupo expresiva—de apoyo que está diseñada para atender las vulnerabilidades y dificultades caracterológicas subyacentes que conducen a la susceptibilidad del adicto a consumir drogas. La TDGM se desarrolló como un tratamiento grupal para el Harvard Cocaine Recovery Project, un estudio acerca de la adicción a la cocaína que patrocinó el National Intitule on Drug Abuse y se llevó a cabo en el Cambridge Hospital, un hospital de enseñanza de la 11arvard Medical School (Khantzian y colaboradores, 1990). Este estudio, en progreso desde 1987, se diseñó para comparar dos Terapia de grupo dinámica para adictas a sustancias: Reconceptuación 277 tratamientos grupales entre sí y con un tratamiento no grupal de control con respecto a su efecto en resultados, incluso uso de droga y funcionamiento psicológico. El estudio de Harvard explora tanto la efectividad del tratamiento grupal contra el tratamiento no grupal, como también la relativa eficacia del modelo psicodinámico expresivo—de apoyo con respecto a uno de condicionamiento social cognoscitivo—conductual. Debe enfatizarse que los 214 individuos adictos que participaron en el estudio se reclutaron a través de publicidad en televisión y prensa, anuncios de radio y referencias de instituciones y constituyen una muestra altamente motivada y voluntaria. A pesar de que con frecuencia sufrían de una adicción grave, de larga duración, a la cocaína, pudieron atravesar por un riguroso proceso de admisión y realizar un fuerte compromiso a un tratamiento de seis meses. La terapia dinámica de grupo modificada que se menciona en el presente capítulo se desarrolló para estos sujetos y después se arregló para atender a sus necesidades específicas a medida que progresó el proyecto. La primera modificación que ofrece este enfoque es que aun cuando se busca utilizar la terapia de grupo psicodinámica para atender al trastorno de carácter, se tiene una preocupación constante en la abstinencia de los adictos y en la prevención de recaídas. Sin la abstinencia, las dificultades caracterológicas pueden oscurecerse y alimentarse con base en una crisis continuada. Con la abstinencia, estas dificultades se vuelven aparentes con facilidad -en el entorno de grupo. La TDGM se diseñó para "evocar los temas sobresalientes de vulnera bilidad psicológica y los estilos defensivos característicos" (Khantziawy colaboradores, 1990, página 20), pero también para proporcionar un contexto en el que éstos temas puedan comprenderse y sea posible comenzar el cambio. Este contexto es de seguridad y apoyo, lo cual se establece de varias maneras. La seguridad y apoyo las proporciona un líder de grupo activo, directivo y amistoso que comienza explicando la naturaleza y expectativas de la terapia psicodinámica, distinguiéndola de otros tratamientos de la adicción (tales como los programas de 12 pasos) con los cuales pueden estar más familiarizados los miembros del grupo. También se reconocen de manera directa las ansiedades comunes a unirse a un grupo y se atienden las cuestiones de abstinencia y prevención de recaídas a medida que es necesario. Por ejemplo, es posible que un líder de grupo necesite intervenir de manera directa (como en cualquier grupo "difícil"), al recordarle al grupo que hable un miembro a la vez o para restablecer el orden al asegurarse de que se hable acerca de ciertos eventos desorganizantes (Rice y Rutan, 1987). Al mismo tiempo, se alienta tanto a los miembros del grupo como al líder a tomar un papel activo en la observación, acercamiento de unos con otros y ofrecimiento de sus insight y comprensión. Los principios de la terapia interpersonal de grupo descritos por Brown y Yalom (1977) se emplean en el modelo de TDGM para promover el rápido desarrollo de la cohesión, para mantener un centro de atención en el aquí y ahora y crear un medio interpersonal en el que los miembros del grupo puedan "sobreponer los sentimientos de autodesprecio, soledad, enajenación y separa- 278 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 15) ción..." (página 428) de la mejor manera Sin embargo, el foco de atención de la TDGM se encuentra en el modo en que el estilo y la estructura de carácter de cada individuo se representan en el grupo, en lugar de sobre las interacciones interpersonales en sí. Se pide a los miembros del grupo que examinen la manera en que son dentro del grupo, en que se experimentan a sí mismos y a otros y en que su conducta interpersonal se relaciona con la experiencia y vulnerabilidades internas. En este sentido, es necesario el "medio interpersonal" cómodo, pero no es suficiente para las metas de la TDGM. Si todo sale bien, el miembro grupal de la TDGM aprenderá acerca de sí mismo en cuatro dimensiones: regulación de afecto, relaciones, autocuidado y autoestima. El centro de atención del trabajo vira entre lo interpersonal y lo intrapersonal (es decir, entre la experiencia de los demás y la experiencia del sí mismo). El descubrimiento y comprensión del carácter están en mayor probabilidad de ocurrir una vez que los miembros del grupo se sienten en una especie de "terreno común" (Khantzian y colaboradores, 1990). El terreno común es similar al factor curativo de la "universalidad", descrito por Yalom (1985). Es quizás más específico (y en ocasiones problemático) en un grupo que se reúne debido a los problemas comunes con el abuso de sustancias. La experiencia común de los autores ha consistido en que los miembros del grupo buscan primero vincularse alrededor de su adicción. Una importante primera transición que deben hacer dentro del grupo de TDGM consiste en darse cuenta de que éste no es el único terreno común que comparten, sino que la vergüenza, los sentimientos de incapacidad y la naturaleza abrumadora de ciertos afectos también los sienten otros de manera común. Se dan cuenta de que cosas tales como acumular infracciones de tránsito, nunca ir al dentista, tener accidentes frecuentes y tener fuertes deudas son maneras de no cuidar de sí mismos o de no atender a los peligros posibles a su alrededor. Comienzan a ver un patrón de tal falta de autocuidado en otros dentro del grupo y descubren un nuevo terreno común en el cual encontrarse. Ven que no están solos en su deseo de encontrar amor, reconocimiento y seguridad, y que sus medios característicos para tratar de lograrlo pueden ser pomposos, autoderrotantes o familiares de otras maneras para otros individuos dentro del grupo, quienes evitan -el "punto medio" de la vida cotidiana, común y corriente ("Bañaba de regalos a mi primera esposa; realmente la puse en un pedestal —después ella me dejó .de repente"; "Siempre me sentía mejor si llevaba grandes cantidades de dinero en toda ocasión"; "hacia ejercicio hasta que me desmayaba en el piso"). El tema común de nunca encontrar satisfacción con el punto medio puede recibirse con una carcajada de reconocimiento y hacer que surjan en el grupo más historias similares. El cambio de un terreno común del abuso de drogas a otro que se refiere a los problemas vitales y del sí mismo, es lo que distingue a la TDGM de otros tratamientos para la adicción. Parte del proceso de comprender los propios patrones caracterológicos consiste en ver la manera en que éstos pueden hacer que uno sea más susceptible al uso de drogas como una "solución" temporal, pero éste no es el principal foco de atención de la discusión. Con frecuencia, en Terapia de grupo dinamica para adictos a sustancias: Reconceptuación 279 especial al inicio del desarrollo del grupo, los miembros se resisten a cualquier punto de vista de sus problemas que vaya más allá de la explicación de que las drogas son las responsables. ("Estoy aquí por una sola razón —para lidiar con mi adicción a la droga"; "Mi enfermedad es muy engañosa"; "Eso es lo que nos trajo aquí, ya saben de lo que estoy hablando"). Desde el inicio del grupo se atiende al cambio necesario de un pensamiento acerca de las drogas a uno que se encuentre en términos psicológicos. Se promueve la autocomprensión más allá del enfoque estrecho en el consumo de drogas, con lo cual también se cambia del , énfasis en la reacción a una amenaza externa hacia una experiencia más activa y autónoma. La nieta es la misma que en toda la psicoterapia psicoanalítica orientada al insight, aquella de "restaurar la integración de un individuo y, de hecho, aumentar, a través de algún tipo de autoconocimiento, el reino de la autodirección o autonomía personal" (Shapiro, 1989, página 118). LA TDGM EN ACCIÓN En el siguiente ejemplo de caso de un grupo de TDGM, el esfuerzo consistió en enfocar la manera característica en que participaba un miembro, el señor A, dentro del grupo y ayudarlo a ser consciente del modo en que negaba su necesidad de otros y la profundidad de sus propios sentimientos. La conducta aparentemente "buena" del señor A: siendo siempre útil para otros, mientras que nunca molestaba al grupo con sus problemas, desempeñando el papel de pacificador y manteniéndose en general al margen, condujo en esta reunión grupal en particular a una decepción notable en sus compañeros. Caso 1 El señor A, un atractivo hombre joven, calladamente amistoso, que trabajaba en una clínica de salud mental con pacientes esquizofrénicos, había sido un miembro firme del grupo durante muchos meses. Siempre llegaba a tiempo y no faltaba nunca a una reunión grupal. Su participación en el grupo implicaba por lo general una especie de informe poco emocional acerca del progreso en su separación de la mujer con la que había vivido por algún tiempo, afirmaciones frecuentes de que nunca experimentaba "ansias" de cocaína desde que se había vuelto abstemio (y que sabía que nunca volvería a utilizar de nuevo la droga) y gran atención a los problemas de los demás en el grupo. A pesar de que, con frecuencia, parecía detenerse de inicio antes de entrar en la discusión, su expresión traicionaba una fuerte respuesta emocional a medida que escuchaba; además, parecía sentirse más cómodo preguntándole a los demás acerca de sí mismos y ofreciendo consejo y apoyo. Su actitud ante el grupo ejemplificaba su conflictivo deseo de empatía y su temor a ella (el dilema del miembro narcisista del grupo, que describió Liebenberg (1990)). 280 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 15) Una tarde, al iniciar la sesión con muchas bromas y plática a la vez, otro miembro del grupo, el señor B, notó el silencio cada vez más incómodo del señor A: "[Señor A), parece como si estuvieras pensando en algo". El señor A respondió, "Bueno, pienso que es difícil decir esto, pero... He estado pensando en que hay demasiada competencia por hablar. Todo mundo habla a la vez... necesitamos acercarnos más unos con otros". En este punto, los otros miembros del grupo, algo regañados, concordaron de manera precipitada y dijeron que les agradaba cuando "todos participan" y a todos "se les da una oportunidad". Entonces parecieron algo dispersos en cuanto a cómo continuar. El líder le preguntó al señor A si tenía algo que deseara sacar a relucir acerca de sí mismo. El señor A dijo, "Bueno, hoy es mi cumpleaños y estoy un poco decepcionado... ya sabe, medio desilusionado de que nadie que conozca lo haya recordado". Los otros respondieron, "¡Vaya hombre! ¡Feliz cumpleaños! ¡Podríamos haber hecho una fiesta!" Pero el señor A continuó, "No sé, yo siempre recuerdo los cumpleaños de los demás y al menos les mando una tarjeta o algo". Era obvio que el señor A sentía compasión por sí mismo y varios miembros del grupo respondieron contándole sus propias historias de descuido y desconsideración. El señor C habló de provenir de una "familia grande y negligente", demasiado desorganizada como para reconocer a cada hijo individual. El señor D dijo que debido a que sus padres habían muerto, las fiestas y cumpleaños le eran especialmente dolorosos. El señor E dijo, que sus padres siempre lo habían tratado como "un adulto" y que esto quería decir que nunca le celebraban su cumpleaños ("¡Creo que no recordaban cuándo era!". A pesar de que estos miembros del grupo pudieron responder de manera empática a la angustia del señor A, sus propias referencias eran todas hacia sus padres y sus experiencias de la infancia y no a las realidades presentes de sus vidas. Con sus propios relatos conmovedores de infelicidad, ensombrecían la preocupación del señor A acerca de su cumpleaños y parecían aceptar su presentación de sí mismo como la víctima desventurada de la desconsideración de los demás. Quizás el comienzo del señor A con una crítica al proceso de grupo, su historia dentera del grupo de evitar cualquier cosa reveladora en términos emocionales acerca de sí mismo y su negación de problemas y su atención consistente hacia otros, contribuyó a esta falta de respuesta hacia él. De hecho, pareció bastante contento de escuchar las historias de los otros. Su leve expresión de insatisfacción con la competencia para hablar en el grupo y su afirmación Terapia de grupo dinámica para adictos a sustancias: &conceptuación 281 de que nunca olvidaba un cumpleaños eran sus únicos intentos por obtener cierta atención, y recibió muy poca. Por último, el líder grupal, al reconocer que el grupo parecía comprender e identificarse con la experiencia emocional del señor A, se preguntó en voz alta si se permitirían estar colocados en la, misma situación que él, como adultos, y cuestionó al señor A en cuanto a cómo era posible que una persona tan cuidadosa y atenta no pudiera lograr que nadie lo recordara. La participación de la experiencia común, relacionada, no era suficiente para atender a la pasividad e incapacidad del señor A para pedir las cosas, lo cual con tanta frecuencia lo había hecho sentirse desilusionado, sólo y enojado con los demás, con la sensación de dar tanto y no obtener nada a cambio. Al servir únicamente cómo catalizador para una discusión acerca del descuido, el señor Á quedaba solo de nuevo. El grupo necesitaba avanzar para atender de manera directa el "escudo protector" que utilizaba de manera característica el señor A para negar su propia vulnerabilidad y su perspectiva limitada acerca de sí mismo como el "único que se lleva con todos", el pacificador que se autosacrifica, el "silencioso" al que se olvida. En este punto, el señor A comenzó a comportarse de manera bastante animada y describió por primera vez a su familia y el papel que desempeña dentro de ella. Describió la tensión que sintió al tener que mediar entre sus padres, que se divorciaron cuando él era un adolescente, el sentido de responsabilidad por sus hermanos menores y la presión de ser "el único en la familia que le habla a todos los demás". Dentro de este delicado equilibrio, sentía que no podía tan siquiera experimentar, no digamos expresar, sus propios sentimientos, por temor a perturbar el equilibrio. Aislado, y atravesando él mismo una dolorosa separación, se sentía decepcionado y enojado de que nadie le respondiera como él lo habría hecho —su cumpleaños olvidado era sólo la punta del iceberg. El grupo era mucho más capaz de responder a las revelaciones del señor A acerca de su experiencia que a su fachada enfurruñada, victimizada y santurrona. En esta reunión, pudo recibir parte del apoyo que deseaba con desesperación y que esperaba que le llegara si era "bueno" y aguardaba con paciencia. La reunión del grupo terminó con una discusión acerca de "permitirse que otros se acerquen a uno" y lo conozcan, al igual que acercarse hacia los otros. Se exploraron las experiencias pasadas en el contexto de las dificultades presentes y se identificaron los patrones característicos continuos de protección del sí mismo vulnerable. Es importante señalar que en esta reunión se estableció el "terreno común" del grupo alrededor de otros problemas vitales diferentes del liso compulsivo de 282 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 15) drogas. La identificación de la manera en que las soluciones autoderrotantes a estos problemas vitales lo dejan a uno más susceptible a usar drogas siempre es una dimensión importante del proceso grupa!, porque el consumo de drogas es la "solución" primordial para la posición comprometida en un sentido narcisista del adicto a las sustancias. VENTAJAS DE LA TERAPIA DE GRUPO En la TDGM, las funciones del grupo no sólo producen maneras características de interacción y experiencia sino que también demuestran de modo efectivo el "costo de las defensas de carácter" (Alonso, 1989). Aun a medida que las defensas exigen su precio, la cohesión del grupo proporciona seguridad y la presencia activa de otros miembros del grupo da lugar a nuevas posibilidades de acción. Fried (1985) consideró que el insight de los miembros del grupo era el resultado de este encuentro con otros y no sólo de la interpretación por sí sola. Así, la modalidad de grupo proporciona el fértil terreno común para que crezcan los patrones caracterológicos, el medio en el que puede apreciarse la naturaleza autoderrotante, autodestructiva o ineficiente de estos patrones, la seguridad y contención para el reconocimiento de estos patrones y de su "costo" y el encuentro que puede motivar el cambio. Las modificaciones grupales necesarias para trabajar con el adicto recientemente recuperado se desarrollaron en grupos para pacientes que presentan acting out y que entran al tratamiento en momentos de crisis, como aquellos descritos por Boriello (1979), y en grupos dirigidos para las necesidades del paciente límite o narcisista, como los describen Stone y Gustafson (1982). El foco reside en la "cualidad única" del miembro del grupo y en la atención a las defensas de "acción" características mediante las cuales el adicto intenta evitar el sentimiento (Khantzian y colaboradores, 1990, página 49). La confrontación sólo puede darse en un'a' atmósfera de apoyo y aceptación, en la que se aprecien la vulnerabilidad y los antecedentes traumáticos de muchos de los miembros del grupo. Las ventajas del tratamiento grupal para el paciente con trastorno caracterológico consisten en proporcionar un medio para la autoobservación e interacción que evite las "interpretaciones acusadoras o dañinas en un sentido narcisista" y los atolladeros llenos de enojo que pueden surgir en la intensidad de la situación terapéutica individual (Tuttman, 1990, página 23). Otra ventaja consiste en promover el crecimiento de un sentido de sí mismo-y de autoestima sin abrumar a una persona que anhela y se resiste a la empatía. El grupo proporciona fuerza y contención para el adicto a las sustancias, sólo, aislado, vulnerable y propenso a la acción, de modo que puedan darse la reflexión el desarrollo. Terapia de grupo dinámica para adictas a sustancias: Reconceptuación 283 CONCLUSIONES La TDGM se basa en modificaciones específicas de la práctica psicoanalítica, psicodinámica, para los adictos a sustancias a los que, con frecuencia, se les ha excluido de las terapias más tradicionales o a quienes se les ha relegado a programas no psicodinámicos que destacan la educación; tiene también un foco más exclusivo en la prevención de recaídas y una preocupación por la amenaza externa. Las "modificaciones" de la terapia psicodinámica que pueden ser relevantes para otros pacientes que no se consideran "apropiados" para el grupo tradicional o para terapia individual incluyen: la seguridad, un líder activo de grupo, un medio interpersonal cohesivo (sin un enfoque exclusivamente interpersonal), un desarrollo de terreno común, un aumento de la comprensión psicológica más allá del problema que se presenta y el uso del apoyo del grupo para promover que el insight y el crecimiento individuales se incluyan dentro de patrones caracterológicos. Los individuos con trastornos del carácter, que presentan acting out o que están traumatizados, a los que, en general, no se les considera buenos candidatos para la terapia psicodinámica grupal, orientada al insight, pueden beneficiarse con este enfoque. REFERENCIAS Alonso A: Character change in group therapy. Paper presented at Psychiatric Grand Rounds, The Cambridge Hospital, Cambridge, MA, September 1989 Bean M: Denial and the psychological complications of alcoholism, in Dynamic Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholism. Edited by Bean MIL Zinberg NE. New York, The Free Press, 1981, pp 55-96 Bean M. Clinical implications of moclels for recovery from alcoholism, in The Addictive Behaviors. Edited by Shaffer Stimmel B. New York, Harworth, 1984, pp 91-104 Borriello JF: Group psychotherapy with acting—out patients: specific problerns and technique. Am J Psychother 33:521-530,1979 Brown S, Valona ID: International group therapy with alcoholics. J Stud Alcohol 38:426-456, 1977 Cadoret RJ, O'Gorman TW, Troughton E, et al: Alcoholism and antisocial personality: interrelationships, genetic and environment factors. Arch Gen Psychiatry 42:161-167, 1985 Cherkas MS: Synanon Foundation—a radical approach to the problem of addiction (editorial). Am J .Psychiatry 121:1065, 1965 Cloninger CR, Bohman M, Sigvardsson S: litheritance of alcohol abuse. Arch Gen Psychiatry 38:861-868, 1981 Cotton NS: The familial incidence of alcoholism: a res. tew. J Stud Alcohol 40:89116, 1979 284 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 15) Donovan JM: An etiologic model of alcoholism. Am Psychiatry 143:1-11, 1986 Fenichel O: The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York, WW Norton, 1945 Franees RJ, Timm S, Bucky S: Studies of familial and nonfamilial alcoholism. Arch Gen Psychiatry 37:564-566,1980 Fried E: The process of change in group psychotherapy. Group 3:3-13, 1985 Freud S: Civilization and Its Discontents (1930), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol. 21. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 64-145 Goodwin DW: Alcoholism and heredity: a review and hypothesis. Arch Gen Psychiatry 36:57-61, 1979 Khantzian EJ: Opiate addiction: a critique of theory and some implications for treatment, Am J Psychother 131:160-164,1974 Khantzian EJ: The ego, the self and opiate addiction: theoretical and treatment considerations. International Review of Psychoanalysis 5:189-198, 1978 Khantzian EJ: The self—medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine•dependence. AmJ Psychiatry 142:1259-1264, 1985 Khantzian EJ: The primary tare therapist and patient needs in substance abuse treatment. AmJ Drug Alcohol Abuse 14:159-167, 1988 Khantzian EJ, Mack JE: Alcoholics anonymous and contemporary psychodynamic theory, in Recent Developments in Alcoholism, Vol 7. Edited by Galanter M. New York, Plenum, 1989, pp 67-89 Khantzian EJ, Halliday J, McAuliffe W: Addiction and the Vulnerable Self. New York, Guildford, 1990 Kohut H: Preface, in Psychodynamics of Drug Dependence (NIDA Research Monograph No 12: DHEW Pub ADM 77-270. Edited by Blaine JD, Julius DA. Washington, DC, National Institute of Drug Abuse, 1977 Krystal H, Raskin HA: Drug Dependence: Aspects of Ego Function. Detroit, MI, Wayne State University Press, 1970 Liebenberg B: The unwanted and unwanting patient: problems in group psychotherapy of the narcissistic patient, in The Difficult Patient in Group. Edited by Roth B, Stone W, Kibel 1-1 Madison, WI, International Universities. Press, 1990, pp 311-322 Luborsky L: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive—Expressive Treatment. New York, Basic Books, 1984 Luborsky L, Woody GE, Role A, et al: A Treatment Manual for Supportive—Expressive Psychoanalytically Oriented Psychotherapy: Special Adaptation for Treatment of Drug Dependence, 4th Edition (unpublishecl manual). Philadelphia, PA, VA Medical Center, 1981 McAuliffe WE, Ch'ien JMN: Recovery training and self help: relapse prevention program for treated opiate addicts. J Subst Abuse Treat 3:9-20, 1986 Meissner WW: Psychotherapy and Paranoid Process. New York, Jason Aronson, 1986 Terapia de grupo dinámica para adictos a sustancias: Reconceptuación 285 Milkman HB, Shaffer HJ (eds): The Addictions, Lexingtori, MA, DC Health, 1985 Nace E: The Treatment of Alcoholism. New York, Brunner/Mazel, 1987 Orford J: Excessive Appetites: A Psychological View of Addictions. New York, John Wiley, 1985 Rado S: The psychoanalysis of pharmacothymia (1933), in Classic Contributions in the Addictions. Edited by Shaffer H, Burglass ME. New York, Bruner/Mazel, 1981, pp 77-94 Rice CA, Rutan JS: Inpatient Group Psychotherapy. New York, Macmillan, 1987 Rounsaville BJ, Gawin F, Kleber Interpersonal psychotherapy adapted for ambúlatory cocaine abusers. Am J Drug Alcohol Abuse 11(3-4):171-191, 1985 Schuckit M: Genetics and the risk for alcoholism. JAMA 254:2614-2617, 1985 Shapiro D. Psychotherapy of the Neurotic Character. New York, Basic Books, 1989 Shedler J, Block J: Adolescent drug use and psvchological health: a longitudinal inquiry. Am Psychol 45:612-630, 1990 Stone W, Gustafson JP: Te chnique in group psychotherapy of narcissistic and borderline patients. Int J Group Psychother 32:29-47, 1982 Tarter RE, Alterman AI, Edwards KL: Alcoholic denial: a biopsychological interpretation. J Stud Alcohol 45:214-218, 1984 Tarter RE, Alterman AI, Edwards KL: Vulnerabilities to alcoholism in men: a behavior—genetic perspective. J Stud Alcohol 46:329-356,1985 Tuttman S: Principies of psychoanalytic group therapy applied to the treatment of bordeline and narcissistic disorders, in The Difficult Patient in Group. Edited by Roth B Stone W, Kibel H. Madison, WI, International Universities Press, 1990, pp 7-29 Vaillant GE: The Natural History of Alcoholism. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1983 Vannicelli M. Group psychotherapy with alcoholics. J Stud Alcohol 47:17 -37, 1982 Vannicelli M: Group Psychotherapy with Adult Children of Alcoholics. New York, Guilford, 1989 Weider H, Kaplan EF: Drug use in adolescents psychodynamic meaning and pharmacogenic effect. Psychoanal Study Child 24:399-431,1969 Wurmser L: The Hidden Dimension: Psychodynamics of Compulsive Drug Use. New York, Jason Aronson, 1978 Yalom ID: Group psychotherapy and alcoholism. Ann N Y Acad Sci 233:85-103, 1974 Yalom ID: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 3rd Edition. New York, Basic Books, 1985 Zweben J. Recovery—oriented psychotherapy: Facilitating the use of 12—step programs. Psychotherapy 19:243-251, 1987 Grupos para pacientes con antecedentes de trauma catastrófico Bessel A. van der Kolk, MD TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Las experiencias que trastornan la capacidad de una persona para enfrentarse y que destruyen el propio sentido de seguridad y pronosticación, tienen efectos a largo plazo en el funcionamiento psicológico y social. El trastorno por estrés postraumático (TEPT), el síndrome en el que se reviven de manera involuntaria los elementos del trauma en sentimientos, imágenes o acciones que se alternan con aturdimiento y falta de emociones positivas, con frecuencia prosigue a estresantes abrumadores como la violencia intrafamiliar, trauma por guerra, incesto y violación, asaltos, tiroteos, explosiones, accidentes y otros ataques físicos y sexuales. El desamparo e ira que acompañan a estas experiencias alteran el sentido de seguridad y confianza de una persona y afectan de modo inevitable su capacidad para buscar y disfrutar relaciones mutuamente satisfactorias. En el TEPT, la naturaleza subyugante de la experiencia produce imágenes y sentimientos relacionados con el trauma que se inmiscuyen, de manera consciente e inconsciente, a través de reacciones y emociones que fueron respuestas apropiadas en el momento del trauma pero que ahora ya no son relevantes. Cuando a una persona se les expone a situaciones de intimidad, confianza, dependencia y agresión, que de manera inconsciente les recuerdan la violación previa, los pacientes con TEPT reaccionan con frecuencia como si se les traumatizara de nuevo. Explotan o se retraen, pelean o huyen. Desconocen los orígenes de estas reacciones, pero están conscientes de sus efectos, se avergüenzan, se enojan y se atemorizan. 287 288 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 16) Mientras intentan negociar sus emociones, están propensos a la búsqueda de sensaciones, a trabajar en exceso y a ahusar de alcohol y droga (van der Kolk, 1987). EFECTOS SOBRE EL FUNCIONAMIENTO INTERPERSONAL Es difícil reconocer que las respuestas psicológicas a largo plazo de la traumatización: disociación ("alejamiento"), búsqueda de sensación, constricción emocional y abuso de droga y alcohol, son, de hecho, maneras de enfrentarse a los recuerdos relativos al trauma. Las consecuencias psicológicas de tal trauma no resuelto abarcan una variedad de problemas psiquiátricos (van d er Kolk, 1989). Los más comunes son: Distorsión en la regulación del afecto. Esto produce reactividad extrema a la estimulación interna y externa, depresión, automutilación, dependencia ansiosa y pasividad en el control de estados afectivos. Concepto distorsionado del sí mismo. Esto conduce a culparse a sí mismo (le las circunstancias incontrolables, ponerse como voluntario para el papel de chivo expiatorio, fenómenos disociativos y amnesias y mezcla confusa de placer y dolor. Relaciones interpersonales distorsionadas que tienden a tener una cualidad de todo o nada. En otras palabras, la agresión, sexualidad e intimidad se exageran o inhiben. Autorrevelación descuidada que alterna con vigilancia paranoide y se enfocan las necesidades de los demás con sensibilidad o insensibilidad extraordinarias. Temor a los compromisos interpersonales estables y a largo plazo y falta de confianza en que los conflictos se pueden resolver de manera pacífica. VINCULACIÓN COMO PROTECCIÓN CONTRA EL TRAUMA La esencia del trauma psicológico es la pérdida del sentido de seguridad y pronosticación. El trauma proviene de la pérdida del sentimiento de tener un refugio seguro, ya sea dentro o fuera de uno mismo, donde se puedan confrontar las emociones y experiencias atemorizantes. Las vinculaciones emocionales son la protección primaria de una persona contra el desamparo y fa falta de significado. Son esenciales para la supervivencia biológica en los niños y para el significado existencial en los adultos. En todas las personas, niños o adultos, el estrés grave incrementa de manera espectacular la necesidad (le vinculación y protección. El dolor, temor, fatiga y la inaccesibilidad de las personas conocidas que proveen el Grupos para pacientes con antecedentes de trauma catastrófico, 289 cuidado pueden producir esfuerzos por atraer una atención cada vez mayor. La disponibilidad de una persona que provea cuidados, en quien- se puede confiar ciegamente cuando los propios recursos son inadecuados es, de hecho, la protección más poderosa contra experiencias abrumadoras. Así, la etiología y cura de las perturbaciones psicológicas relacionadas con el trauma dependen de manera fundamental de la seguridad de los vínculos interpersonales (van der Kolk, 1987). Las vinculaciones son el marco dentro del cual las personas maduran y prosperan. Desde el momento del nacimiento tos individuos se desarrollan dentro de un contexto social. Comenzando con el lazo madre—recién nacido, esta matriz incorpora de manera continua las influencias interpersonales y culturales más amplias. Los niños mantienen un contacto constante con los protectores poderosos al vincularse con quienes los cuidan. Buscan y necesitan la seguridad de un "puerto seguro" al cual puedan regresar después de explorar su entorno. Esta seguridad promueve autoconfianza y autonomía e infunde un sentido de interrelación con los otros. Los adultos también necesitan un puerto seguro, pero sus opciones son más amplias e incluyen círculos cada vez mayores de afinidad con personas, habilidades y valores culturales (van der Kolk, 1987). Sin embargo, después del trauma grave, se incapacita en gran medida la capacidad para restablecer una comunicación constructiva. Las personas atemorizadas (por ejemplo, los niños maltratados, las mujeres golpeadas y rehenes), en su desesperación, paradójicamente buscarán vincularse cada vez más, aun cuando los únicos objetos de vinculación disponibles sean la fuente del peligro (Rajecki y colaboradores, 1978). Así, los lazos de vinculación se vuelven más fuertes a través del temor como de la seguridad. TRAUMA INFANTIL El primer trauma psicológico y quizás el más catastrófico sucede cuando las personas que proporcionan cuidado y que se supone son fuentes de seguridad y alimentación, atacan sexual o físicamente a sus hijos. Cuando esto sucede, el niño se vincula de manera temerosa y enojada y es obediente involuntaria o ansiosamente. El niño se atemoriza al mismo tiempo de que la persona que le proporciona los cuidados lo atacará, no estará disponible para protegerlo, o ambas cosas. Bowlby (1984) lo denominó "un patrón de conducta en el que la evitación compite con el deseo de proximidad y cuidado y en él que es probable que sea promitente el enojo contra sí mismo o de otros" (página 10-11). Los adultos traumatizados desarrollan en ocasiones las mismas reacciones psicológicas que los niños víctimas de maltrato, pero en general están mejor protegidos contra los efectos a largo plazo. Saben que han sido capaces de tomar una acción efectiva contra el estrés en el pasado y que han desarrollado una variedad de recursos de enfrentamiento. 290 III Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 16) Tanto en los niños como en los adultos, a la amenaza de pérdida del vínculo le sigue la "protesta" (enojo) y después la desesperación. El propósito del enojo, en especial del enojo familiar, puede ser el mantenimiento y control de la calidad de los lazos de vinculación. La violencia familiar es una conducta distorsionada y exagerada que es potencialmente funcional (Bowlby, 1984). Los individuos que han crecido en familias donde la seguridad física no estaba garantizada en raras ocasiones aprenden a utilizar la agresión de manera apropiada para negociar sus necesidades emocionales. Tienden a responder ante la percepción de privación como si fuera una situación peligrosa para la supervivencia y reaccionan con violencia excesiva o, a la inversa, inhiben e internalizan cualquier expresión abierta de agresión (Cicchetti, 1984; Green, 1989). En la adultez, con frecuencia estos niños provenientes de hogares donde los maltratan son extremadamente sensibles, anticipan las reacciones tanto de los protectores como de los victimarios potenciales e intentan complacerlos de manera constante para evitar el abandono o daño. Los problemas de estos adultos se agravan porque con frecuencia tienen dificultad para distinguir entre protectores y victimarios (Ferenczí, 1955; Reiker y Carmen, 1986). Simplemente no saben en quién confiar. Por ejemplo, en terapia la dependencia de estos pacientes hacia el terapeuta puede ser función del temor, no resultado de una alianza terapéutica. De hecho, estos individuos con un pasado perturbador de trauma previo son los más vulnerables al abuso sexual y emocional de los terapeutas y los que carecen más de la capacidad para salir por sí mismos de tales relaciones de maltrato (Gutheil, 1989; Russell, 1984). Además, la ausencia de un puerto seguro en la infancia interfiere con la curiosidad, y con el desarrollo de amistades satisfactorias. Numerosos estudios han mostrado que los vínculos ansiosos hacia los proveedores de cuidados evitan el desarrollo de relaciones satisfactorias con pares (Grunebaum y Solomon, 1982; Sharp, 1980). Los niños a los que se víctima se acercan a sus compañeros como fuentes potenciales de terror y los amenazan o se retraen. Privados de las experiencias en los placeres y frustraciones de las relaciones con compañeros, fracasan en establecer las conexiones que en gran medida determinan la posterior satisfacción vital en los seres humanos (Blos, 1979). Con independencia de los recursos o deficiencias de los padres, es esta área, la de las relaciones con los compañeros, la que necesita dominarse y en la que, con frecuencia, las personas traumatizadas encuentran la ganancia mayor de la terapia. PAPEL DEL GRUPO DE COMPAÑEROS EN SOBREPONERSE AL TRAUMA En un estudio de los fenómenos grupales en los supervivientes de los campos de concentración, Shamai Davidson (1984) escribió: "Cada vez se ha hecho más Grupos para pacientes COld antecedentes de trauma catastrófico 291 evidente que la cooperación para la supervivencia entre los miembros de la misma especie es una ley básica de la vida. A través de 'la historia del hombre, compartir las relaciones ha sido el modo central de enfrentamiento con el ambiente y de adaptación a éste" (página 555). Cuando se enfrentan con la amenaza externa, las personas tienden a unirse en grupos para protegerse. El grado en el que las personas buscan esta protección depende tanto de su sentido interno de seguridad como de la intensidad de la amenaza externa. Becker (19'73), al discutir la sumersión en el grupo, dijo que "la transferencia es la doma del terror" (página 145). Citó el ensayo de Freud acerca de la psicología de grupo (Freud, 1921) para prestarle apoyo a su observación de que entre más aterrorizante sea la amenaza externa, más fuerte se vuelve la alianza. Continuando esta línea de estudio, la investigación ha mostrado que la red cohesiva de apoyo confronta fuertemente el desarrollo de síntomas a largo plazo del TEPT después de experiencias traumatizantes en potencia (Quarentelli, 1985). En una analogía con el concepto de Freud acerca del trauma resultante en la ruptura de la membrana de la, mente (1919), Lindy y Titchener (1983) denominaron a este apoyo social, la "membrana del trauma". Para los niños pequeños, la familia puede ser una fuente muy efectiva de protección en contra de la traumatización, esto es, una membrana efectiva del trauma, y la mayoría de los niños son sorprendentemente elásticos en tanto la familia esté disponible en términos emocionales y físicos. Aun después de que maduran los individuos, con frecuencia continúan dependiendo de la familia para proporcionar esta membrana del trauma. Sin embargo, después de eventos traumáticos como ataques físicos o sexuales de desconocidos, con frecuencia las familias experimentan vergüenza y culpa por haber sido impotentes para prevenir la traumatización de uno de sus miembros. Desilusionados y perturbados, los miembros de la familia pueden volverse unos contra otros (Solomon, 1987). Por tanto, una de las tareas más urgentes que enfrentan los terapeutas de individuos y comunidades traumatizadas es la recreación de un sentido de seguridad e interdependencia. Con frecuencia, las víctimas se proporcionan entre sí el lazo más efectivo a corto plazo, debido a que la historia compartida del trauma forma el núcleo para recuperar un sentido de comunidad. Compartir una experiencia común en el pasado determina el escenario para una mejor comprensión y para soportar el dolor continuado en el presente, TERAPIA INDIVIDUAL CONTRA GRUPAL A pesar de que, por lo general, las intervenciones grupales después de experiencias traumáticas a gran escala, tales como los desastres naturales o producidos por el hombre, se consideran efectivas (Lystad, 1988; Raphael, 1986; Solomon, 1988), las personas con antecedentes de trauma familiar crónico se benefician más, de manera 292 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 16) inicial, de la terapia individual. Revelar el trauma, expresar los sentimientos relacionados y establecer una relación de confianza con otra persona les permite a estos individuos la exploración de emociones, la recuperación de recuerdos y la comprensión de conductas actuales como reactivaciones de la experiencia pasada. Siempre y cuando se establezca un grado de seguridad en la relación de terapia individual, la víctima de un trauma puede comenzar a confrontar la vergüenza y vulnerabilidad residuales. Discutir los eventos y el impacto sobre la vida actual del paciente tiene un efecto organizador. Permite que los pacientes distingan entre la impotencia pasada y las opciones actuales y que comiencen a valorar las realidades presentes bajo una nueva luz. El examen detallado de los procesos mentales y recuerdos del paciente no puede reproducirse en el entorno de terapia grupal. Sin embargo, en terapia individual existe una desigualdad inherente. Es una relación entre el terapeuta, la persona que "ayuda", que de manera implícita tiene respuestas y no está indefenso, y el paciente, que necesita ayuda. En este entorno, el paciente se ve confrontado de manera continua por su propia pasividad, dependencia y desamparo. Por tanto, la relación de terapia individual tiene fortalezas así como limitaciones. De inicio, promueve un sentido de seguridad, alienta la fantasía de nueva fortaleza a medida que la relación con el terapeuta todopoderoso confiere un renovado sentido de control para el paciente (Pines, 1981). Pero tal dependencia emocional inhibe también el crecimiento a etapas posteriores. Se vuelve difícil la exploración madura de la ambivalencia y de la decepción, en especial para las personas cuyas confrontaciones con adultos poderosos se han asociado con temores de aniquilación. Debido a que, con frecuencia, las víctimas de trauma tienen dificultarles para encontrar el correcto equilibrio entre iniciativa y dependencia, el apoyo por sí solo (como en una relación con el terapeuta individual) puede alentar la pasividad e interferir con la confrontación de la agresión. Los grupos proporcionan un entorno para experimentar con diferentes roles. En un grupo, las posiciones de pasividad alternan con aquellas de actividad y apoyo mutuo (Bard y Sangry, 1987). Ventilar los sentimientos y (compartir las experiencias con personas que han sufrido a través de eventos similares promueve el autoconcepto de ser víctima y superviviente al mismo tiempo. Los terapeutas de grupo pueden alentar el apoyo mutuo, explorar las resistencias a tomar un papel activo y ayudar a los pacientes a discutir con otros las habilidades de supervivencia duramente adquiridas. PRINCIPIOS DE TERAPIA DE GRUPO CON PACIENTES TRAUMATIZADOS La terapia de grupo se ha utilizado para víctimas de desastres naturales (Raphael, 1986; Lystad, 1988), de incesto (Herman y Shatzow, 1984), violación (Yassen y Grupos para pacientes con antecedentes de trauma catastrófico 293 Glass, 1984), agresión física del cónyuge (Rounsaville y colaboradores, 1979), de campos de concentración (Danielli, 1985) y de trauma de combate (Lifton, 1983; Parion, 1984; Walker, 1981). Con independencia de la naturaleza del trauma o de la estructura del grupo, el propósito de la terapia grupal! consiste en ayudar a los individuos a enfrentarse a los resultados 'del trauma a través de la transformación, más que de la representación, de su aislamiento, desamparo, odio y dolor. Esto se realiza mediante atender de manera activa a la expresión de las historias de los individuos, y de los otros, y de las emociones asociadas. Como se afirma antes, la tarea que enfrentan los grupos relativos al trauma consiste en explorar y validar las percepciones y emociones, recuperar los recuerdos y comprender los afectos y conductas actuales como reactivaciones de la experiencia pasada. El temor a la reactivación del pasado es la resistencia central en estos grupos y muchos problemas del grupo son consecuencia de la evitación de tales recurrencias. Las protecciones más poderosas contra la reactivación del trauma son las mismas cosas destruidas por el trauma: pronosticación, estructura, reglas básicas de seguridad y conciencia continua del estatus de la alianza terapéutica. Existen dos categorías generales de terapia de grupo para personas a las que se les ha expuesto a trauma catastrófico. Primero están los grupos enfocados al trauma, que incluyen una variedad de propuestas a corto y largo plazo. Los grupos que caen dentro de esta categoría incluyen: 1) intervención en crisis aguda para personas afectadas por la misma experiencia traumática, como un desastre natural, un secuestro o que han atestiguado un homicidio y 2) grupos homogé neos extendidos para personas con una historia compartida de trauma pasado, como incesto en la infancia, supervivientes del holocausto, trauma por guerra o por haber sido mantenidos como rehenes. Existe una gran variedad de grupos de autoayuda que se definen de acuerdo con los traumas pasados o los síntomas de sus miembros. En la segunda forma de terapia de grupo para esta población, los grupos heterogéneos a largo plazo, se coloca un menor énfasis en el trauma en sí y más en la exploración de las representaciones interpersonales y en la resolución de cambios de personalidad secundarios a la traumatización. Todas estas modalidades de grupo se enfocan de manera inherente para proporcionar un sitio seguro donde los ataques físicos o sexuales sean inaceptables y donde los miembros puedan dar voz a los recuerdos traumáticos, expresando en términos verbales lo que ocurrió y dándole significado a ello. Esto se realiza mediante compartir la aflicción acerca del desamparo pasado y comprender el impacto del trauma sobre los sentimientos y relaciones actuales. Una vez que se han localizado las experiencias traumáticas en tiempo y espacio, los individuos pueden comenzar a diferenciar entre las tensiones vitales posteriores y el trauma pasado. 294 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 16) GRUPOS DE INTERVENCIÓN EN CRISIS AGUDA En años recientes, la mecánica de la intervención en crisis para víctimas de trauma catastrófico se ha mejorado en gran medida y esta modalidad se aplica en la actualidad a comunidades golpeadas por desastres (Raphael, 1986; Lystad, 1988; Solomon, 1988). La esencia de estos grupos consiste en proporcionar un lugar donde las personas puedan: 1) sentirse seguras del daño físico, 2) restaurar un sentido de comunidad y pertenencia interpersonal, 3) discernir con exactitud lo que ocurrió y 4) comenzar a expresar el significado de la experiencia. La mecánica para formar estos grupos requiere de cuidadosa consideración porque toda comunidad tiene estructuras jerárquicas y relaciones informales de poder que necesitan respetarse. Sin la asistencia de estas estructuras, las personas externas que proporcionan la terapia están condenadas al fracaso. Los terapeutas de intervención en crisis deben colocarse como asesores para las estructuras jerárquicas existentes. No pueden rivalizar por el liderazgo con el vocero natural de la comunidad. Más que ello, los líderes naturales, al asumir su rol, colocan el ejemplo al compartir los hechos y sentimientos relativos al desastre. Los líderes identificados dentro de la comunidad necesitan ser responsables de la disposición del tiempo y lugar de la reunión para todas las personas afectadas. A fin de determinar el marco para la intervención en crisis, también son responsables de explicar los detalles de los eventos traumáticos y de presentar al personal de intervención en crisis. Una vez que este personal toma la batuta, necesita resumir lo que han dicho los líderes comunitarios y proporcionar una plática introductoria sencilla acerca de las reacciones psicológicas esperadas ante las experiencias traumáticas. Esta plática se acompaña de mejor manera con literatura de fácil comprensión que ayude a los individuos afectados a comprender que no se están volviendo locos, sino que sus reacciones psicológicas son respuestas normales ante eventos patológicos. Después de estas introducciones, se les pide a los miembros del grupo afectado que formen un círculo y que detallen uno por uno los aspectos cognoscitivos de su experiencia: en qué lugar estaban, qué vieron y qué pensaron que ello quería decir. En este punto, se desalienta de manera activa la reacción emocional en los miembros del grupo. Esta fase del proceso de grupo permite a los miembros que expresen su propia experiencia de tal manera que se hagan comprender y expandan su conexión con el grupo. La técnica de participación en círculo permite que los profesionales capacitados en salud mental evalúen la vulnerabilidad de cada individuo y el grado en el que algunos individuos requerirán de que se les invite de manera específica a terapia posterior. A pesar de que las personas que no pueden refrenar su aflicción y enojo son los que, en este punto, se identifican de manera más fácil (y son los más difíciles de contener), los miembros del grupo que dejan pasar la oportunidad para hablar o que no le dan importancia a la gravedad del desastre son los que, quizás, finalmente están más vulnerables a desarrolla: el TPET. Grupos para pacientes con antecedentes de trauma catastrófico 295 Después de que todos han hablado, se les pide a los miembros que vuelvan a participar de manera circular por segunda vez y •que en esta ocasión enfaticen sus reacciones emocionales ante los eventos y las historias de los otros. La tarea del líder de grupo consiste en facilitar éste proceso mientras que promueve el apoyo mutuo y contiene la cantidad de emoción expresada. Después de 2 a 4 horas de permitir que el grupo exprese emociones y reacciones ante los eventos (lo cual, de manera inevitable, desentierra los esqueletos largamente escondidos en el armario de la comunidad), el terapeuta cierra de manera amable la reunión y arregla, con los líderes comunita rios, el lugar y horario de la reunión (o reuniones) de seguimiento. Al final de la segunda reunión, deben negociarse los detalles de una necesidad de seguimiento posterior por lo que será necesario establecer un contrato acerca de quién acudirá y por cuánto tiempo. En general, los grupos de intervención en crisis que se establecen en respuesta a un desastre comunitario o en el entorno laboral se reúnen con los profesionales en no más de tres o cuatro ocasiones. Después de ello, los grupos tienden a desintegrarse o los individuos afectados toman la iniciativa de continuar el grupo en el que los profesionales se utilizan de allí en adelante sólo como asesores. GRUPOS DE AUTOAYUDA Las organizaciones para personas con trauma sufrido en la adultez o la infancia, incluso adicciones de los padres, han elaborado modelos de tratamiento que atienden a muchos de los aspectos nucleares de traumatización repetitiva. Estos grupos le proporcionan a las personas un marco cognoscitivo para lidiar con el sentido residual de desamparo en los vínculos humanos ritualizados y fáciles de predecir. Este proceso alienta de manera poderosa un sentido de significado y pertenencia en los miembros. Estos grupos se enfocan en el desarrollo de la "serenidad". un estado de estabilidad y paz autónomas con el propio medio circundante. El grupo enseña que la serenidad se obtiene mediante desarrollar valores espirituales; es decir, nuevos sistemas de significado que trasciendan las preocupaciones cotidianas y promuevan la interdependencia ayudando a las personas a (re)aprender la confianza mediante la entrega y haciendo contacto y desarrollando compromisos interpersonales. Se forma una red de apoyo que evita las barreras que crean las personas para sostener sus diferencias individuales y perpetuar el aislamiento social. En estos medios se dice que "ningún dolor es tan devastador como el que la persona se rehúsa a enfrentar y ningún sufrimiento es tan duradero como el que se deja sin reconocer" (Cermak y Brown, 1982). A todos se les alienta a encontrar palabras en las cuales enmarcar el significado de su experiencia personal. Existe un énfasis en el aquí y ahora, con el conocimiento de que los adultos, en contraste 296 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capitulo 16) con los niños victimados, pueden aprender a protegerse y realizar una elección consciente acerca de no involucrarse en relaciones o conductas que saben que son dañinas. La suposición subyacente consiste en que las conclusiones derivadas de la perspectiva de un niño retienen su poder en la adultez hasta que se verbalizan y examinan. En un contexto grupal, las víctimas pueden aprender finalmente que cuando niños no fueron responsables del caos, violencia y desesperación que los rodeaba, pero que como adultos tienen elecciones y consecuencias (Cerñiak y Brown, 1982; Sanford, 1990). La principal desventaja de los grupos de autoayuda es que no se puede atender a las diferencias intragrupo, la competencia, celos y demás. Se considera que todos los problemas se encuentran en el allí y entonces y el grupo se enfoca en la supervivencia en el aquí y ahora. A pesar de que, en general, este enfoque de grupo es sumamente útil para una gran variedad de personas con antecedentes de trauma, es limitante la falta de exploración de la manera en que el pasado afecta la dinámica, dependencia y agresión intragrupo en el presente. El grupo está incapacitado en sus intentos por efectuar el cambio necesario de carácter para detener la probabilidad de que el trauma pasado continúe dominando la calidad de las relaciones interpersonales contemporáneas. GRUPOS HOMOGÉNEOS DE TIEMPO LIMITADO La esencia de la traumatización es el sentido de haber sido abandonado por todas las fuentes de protección. Los individuos traumatizados se sienten solos y avergonzados por completo de no haber podido prevenir el trauma. Esta vergüenza y autoculpabilización tienden a volverse las fuerzas organizadoras de sus vidas, en particular en aquellos a los que los han atacado sus propios familiares. Es esencial hacer público el pasado para sobreponerse a la vergüenza y abandonar la propia identidad como víctima (Herman y Shatzow, 1984; van der Kolk, 1987); se requiere de exposición activa y atención a los intereses y dificultades de otras personas. No pueden sobrestimarse los beneficios de compartir las propias experiencias por primera vez en compañía de otros que han atravesado el mismo trauma. A los individuos se les permite expresar pensamientos v sentimientos de manera abierta, dejar de culparse a sí mismos y darse permiso de recordar lo que sucedió. Los miembros del grupo se prestan palabras unos a otros y facilitan la experiencia completa de afectos que con frecuencia fue inaceptable durante tanto tiempo. Compartir el trauma proporciona un sentido de pertenencia y aceptación que no fue posible antes. La ilusión temporal de fusión en los grupos de individuos que comparten un trauma común y el relativo anonimato del grupo efectúan una suspensión temporal de los sentimientos ambivalentes y agresivos: Así, la expre- Grupos para pacientes con antecedentes de trauma catastrófico II 297 sión de emociones y recuerdos se vuelve espontánea y completa de una manera que no puede lograrse en terapia individual (Fox, 1974; Pines, 1983). Lo que es más, estos grupos alientan a los pacientes a utilizarse unos a otros como espejos que reflejen los recuerdos y sentimientos traumáticos. Los grupos se caracterizan por la dependencia más que por la confrontación. Una vez que los miembros del grupo se sobreponen a su desconfianza y vergüenza iniciales, con rapidez establecen un alto grado de cohesión: una sensación de nosotros contra ellos (el mundo peligroso) (Pines, 1985; van der Kolk, 1985). El grupo se beneficia en gran medida de una estructura y límites claros. Debido a que, con frecuencia, los grupos son bastante estresantes, se requiere que los miembros tengan algún tipo de apoyo social, un psicoterapeuta individual o ambas cosas y no deben utilizar drogas y alcohol. Los miembros se comprometen a estar presentes toda la duración del grupo, en general de 10 a 12 sesiones, y se les pide que especifiquen una tarea realista que intentarán lograr durante este periodo. Con frecuencia, se les asignan tareas para realizar en casa. Se alienta de manera activa a los miembros a compartir completamente los recuerdos del trauma y el progreso de sus tareas autoimpuestas dentro del grupo. La exploración del proceso grupal: inclusive agresión, competencia e idealización, se interpreta como una resistencia al trabajo, que consiste en la revelación y participación de los recuerdos relativos al trauma. El sentimiento intenso generado por la revelación promueve la idealización tanto del grupo en sí como del líder. Con frecuencia se considera que el líder tiene un poder mayor que los líderes de otros grupos de terapia. En las fases iniciales de los grupos homogéneos para víctimas de trauma, los miembros del grupo tienden a asumir que todos ellos son similares. Esta idealización parece gratificante tanto para el terapeuta como p ara los miembros, pero en última instancia opera como una resistencia para sobreponerse al desamparo y mantiene el locus de control fuera del individuo. Esta presión intensa por la igualdad y fusión en los grupos de víctimas de trauma y la dificultad en la exploración de la agresión intragrupo condujeron a Herman y Shatzow (1984) y a otros (Parson, 1984; van der Kolk, 1987) a recomendar grupos homogéneos por tiempo limitado seguidos de terapia grupal que incluye a personas con diagnósticos mixtos. El límite de tiempo impide la fusión regresiva y evita la formación de un bloque de víctimas unidas contra un mundo peligroso y, en su lugar, promueve el rápido enlace y participación del material sensible a nivel emocional. Como lo señaló Parson (1985): "Dado que la individuación es la meta del tratamiento grupal, la persistente "nosotros—idad" del grupo es una resistencia al crecimiento y a la separación". El hecho de que el grupo termine pronto siempre es un foco importante, las despedidas sin control son el distintivo del trauma. Permitir que estos grupos continúen demasiado tiempo evita que los miembros aprendan a elaborar el duelo y fomenta el desarrollo de una identidad de víctima. 298 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 16) GRUPOS HETEROGÉNEOS A LARGO PLAZO Por lo general, las personas cuyo trauma se ha integrado a la totalidad de su personalidad continúan repitiendo el enojo, dependencia y traición de sus 1 relaciones con amantes, terapeutas y jefes a expensas de las relaciones gratificantes con los compañeros. En los grupos heterogéneos de trauma, orientados a la transferencia, se recrean de manera invariable las expresiones sociales de estos temores y pueden observarlos con facilidad los compañeros miembros, el terapeuta y los pacientes mismos. Aquellos con una adecuada terapia individual anterior están en mayor posibilidad de reconocer y etiquetar sus acciones. La recapitulación de los afectos y conductas asociadas con el trauma de estos pacientes en el entorno de la psicoterapia grupal puede conducir a una capacidad para la afinidad interpersonal, mantenimiento de límites, resolución del conflicto e intimidad. El trabajo del grupo incluye, pero no está confinado, a la participación completa del propio trauma pasado como una parte de la propia experiencia vital y tolerancia por el dolor de otras personas. Los miembros del grupo necesitan reconocer su propio dolor y sadismo relacionados con el trauma. Es aconsejable reclutar miembros de una variedad de antecedentes para facilitar la atención a los detalles de la experiencia de otros sin asumir de manera automática la igualdad. Antes de desenterrar las raíces traumáticas de la conducta presente, los pacientes necesitan estabilizar su situación vital actual. Deben también obtener un control razonable sobre sus defensas secundarias de larga duración (por ejemplo, abuso de drogas y alcohol y violencia en contra de sí mismo o de otros) que originalmente se elaboraron para defenderse en contra de sentirse abrumado. El trauma se puede manejar sólo después de que se ha establecido algún sentido de seguridad y una capacidad para el autocuidado. En contraste con los eventos o relaciones traumáticas, que son imposibles de predecir, incontrolables, físicas y confusas; los grupos de terapia deben tener límites firmes que sean útiles para los individuos traumatizados. Los tiempos de reunión, reglas acerca de ausencias y vacaciones, métodos de pago, naturaleza de los contactos externos permitidos, uso de prohibición acerca del contacto físico en el grupo y la cantidad de advertencias que se darán antes de la terminación, necesitan ser claros y definidos sin ambigüedad alguna. Los miembros idealizan al grupo y al líder a expensas de la autoestima. Las personas con antecedentes de maltrato necesitan abordar la cuestión de la seguridad antes de que el grupo pueda ser verdaderamente una fuerza terapéu tica para ellos. La revelación de los detalles acerca de las experiencias traumáticas promueve el desarrollo de una alianza narcisista que con frecuencia, se vuelve el germen que conduce a una cohesión grupal indispensable. Este sentido de compromiso con el todo trasciende las alianzas individuales y la lealtad hacia d líder del grupo. El cambio gradual de una alianza narcisista a una de trabajo relacionada con el objeto es, en gran medida, una función de la capacidad del Grupos para pacientes con antecedentes de trauma catastrófico 299 líder grupal para tolerar y explorar los sentimientos primitivos y agresivos, en especial aquellos dirigidos hacia las figuras paternas transferenciales decepcionantes. Cuando los miembros del grupo descubren que ni la obediencia ni la idealización del líder pueden protegerlos de la repetición de los afectos relacionados con el trauma, presentan una crisis de confianza en la que es necesario atender la decepción y agresión can el grupo y hacia el líder. Con frecuencia, los individuos traumatizados elevan a los terapeutas al rango de héroes populares, lo cual perpetúa un sentido personal de desamparo. Éste se cubre por completo mediante la ilusión de la omnipotencia del grupo a través de la identificación con un líder al que se le considera sin ambivalencia consciente. La idealización debe atenderse e interpretarse de manera vigorosa. Sólo después de que el miembro traumatizado comienza a atacar las deficiencias reales e imaginarias del líder, puede realmente verse a sí mismo como útil y poderoso. Sólo entonces los miembros del grupo recuperan un sentido de efectividad individual (Alonso y Rutan, 1984; Horowitz, 1971). El terapeuta de grupo debe estar preparado para absorber toda la fuerza de la transferencia negativa que se desata cuando los miembros del grupo se hacen conscientes de que los miembros, no el líder, son los agentes del cambio terapéutico en el grupo, un paso absolutamente necesario para sobreponerse al desamparo aprendido, relacionado con el trauma (Pines, 1985). Los miembros individuales asumen riesgos cada vez mayores en la revelación de las experiencias dolorosas y traumáticas y pueden tolerar y expresar cada vez más los sentimientos agresivos y tiernos sin temor a la aniquilación; aumenta su autoeficacia y su capacidad para ayudar a otros. El foco del grupo en las relaciones entre miembros permite que las nuevas pérdidas se experimenten como pérdidas objétales con la aflicción y tristeza acompañantes, más que como heridas narcisistas que se acompañan de sentimientos de desamparo, aturdimiento o ira vengadora. Esta transición debe realizarse antes de que el grupo pueda comenzar a recibir todo el beneficio de las fortalezas que han desarrollado muchas víctimas para sobrevivir al trauma catastrófico. En este punto, la capacidad terapéutica del grupo rebasa en mucho a los beneficios terapéuticos del terapeuta individual. RESISTENCIAS La resistencia central en los grupos a largo plazo para la atención del trauma es el temor de que el trauma se reactive por hablar acerca de él. Muchos problemas grupales pueden comprenderse como consecuencias de evitar tales recurrencias. Es importante darse cuenta de que esta preocupación está bien fundamentada; las personas traumatizadas están propensas a volver a experimentar los afectos, 300 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 16) conductas y recuerdos del trauma cuando se les expone a los estímulos que se los recuerdan. Sin embargo, evitar el reconocimiento de los sentimientos relacionados con el trauma promueve el acting out. Los pacientes deben aprender que el hecho de experimentar los sentimientos relacionados con el trauma no hace que éste regrese con su violencia y desamparo acompañantes. Los miembros del grupo lidian con la amenaza actual de la reactivación con las mismas estrategias de enfrentamiento que se emplearon para el trauma original. Éstas incluyen disociación, pasividad e identificación con el agresor. La evitación de la revictimización se presenta de muchas maneras. Puede aparecer como evitación de la agresión intragrupo mediante la ilusión de igualdad, compartida de manera común. En la identificación con el agresor, con frecuencia los miembros demuestran activamente ante el grupo la manera en que se les victimó y vuelven a actuar dicha victimación ya sea como sujeto u objeto con otros miembros. Debido a que las familias traumatizadas se caracterizan por sadismo, pasividad, revictimación y atribución de culpa al miembro más débil de la familia, invariablemente estos patrones aparecerán en el grupo. Las personas que han tenido que acomodarse a amantes o proveedores de cuidado que los atacan, aprenden que la dependencia es peligrosa (Pines, 1983). Temerosos de una nueva traición y subyugación, muchos desarrollan un "mito de autosuficiencia". Creen que estarán seguros sólo si pueden confiar por completo en sí mismos. Tienden a ocultar los sentimientos subyacentes de vacío, soledad y temor mediante ser funcionales en extremo o con bravatas, incluso conducta antisocial. Una solución común consiste en vincu larse con una pareja aún más perturbada. En esta relación, el individuo satisface el doble propósito de ocultar sus propias necesidades de dependencia y de ejercer una influencia restituida en alguien que engloba su propio sentido de incapacidad. La envidia, competencia, asertividad, participación e intimidad normales son particularmente delicadas en los grupos de trauma, porque la mayoría de los pacientes tienen pocas o ninguna experiencia reciente en la negociación exitosa de estas cuestiones. En las relaciones uno a uno, los pacientes traumatizados tienen gran dificultad para establecer el derecho a no estar de acuerdo y a expresar sentimientos de odio, ya que creen que éstos aniquilarán al terapeuta o a ellos mismos. Así, a fin de salvaguardar la integridad de la relación individual, se sacrifican grandes áreas de la vida psicológica de una persona. En los grupos, es fácil reconocer el precio que se paga por tal evitación. La confrontación, que en el mejor de los casos es un asunto espinoso en la terapia individual, se puede modular en los grupos mediante la oferta simultánea de apoyo e identificación empática. A través de la vida del grupo, existe una tensión entre la insistencia de actuar los viejos patrones familiares y la validación de la experiencia actual. El contrapeso fundamental para las proyecciones es la empatía que le da derecho a las personas a tener su propia angustia (Alonso y Rutan, 1984; Horowitz, 1971). El líder grupal debe evitar que se le considere como fuente de empatía y en lugar de ello debe alentar tranquilamente las actitudes empáticas de los miembros del grupo, de modo que el poder del grupo se localice en los miembros y no en el líder. Grupos para pacientes con antecedentes de trauma catastrófico 301 CONCLUSIONES El estrés postraumático no tiene que ver principalmente con los conflictos intrapsíquicos inconscientes, sino más bien con los recuerdos perturbadores que pueden afectar la capacidad de esperanza, intimidad, confianza, competencia y agresión de las víctimas. A pesar de que con frecuencia se arrastra al terapeuta a satisfacer las necesidades dependientes y narcisistas de los pacientes, los síntomas postraumáticos en sí no aportan ganancia secundaria. La interpretación por sí solo no puede deshacer el daño causado por las experiencias traumáticas, a pesar de que puede aclarar el pasado y ayudar al paciente a lidiar con las consecuencias del trauma (A. Freud, 1974). La psicoterapia de grupo restablece un grupo de compañeros en el que compartir y revivir las experiencias comunes puede facilitar la autoeficacia y las promesas y limitaciones de la confianza. Mediante experimentar los efectos de los otros sobre sí mismos y viceversa, los pacientes pueden aprender a modular sus respuestas ante otros de acuerdo con los requerimientos del presente, más que con base en las demandas del trauma pasado. Esto facilita el proceso de crecimiento que interrumpió el trauma. REFERENCIAS Alonso A, Rutan S: The experience of shame and the restoration of self respe in group psychotherapy. In Group Psychother 38:3-14, 1984 Bard M, Sangry D: The Crime Victim's Book, 2nd Edition. New York, Brunner/Mazel, 1987 Becker E: The Denial of Death. New York, Free Press, 1973 Blos P: The Adolescent Passage. New York, International Universities Press, 1979 Bowlby J: Violente in the family as a disorder of the attachment and caregiving systems. Am J Psychoanal 44:9-27, 1984 Cermak TL, Brown S: Interactional group psychotherapy with adult children of alcoholics. Int j Group Psychother 32:375-389, 1982 Cicchetti D: The emergente of developmental psychopathology. Child Dev 55:1-7, 1984 Danielli Y: The treatment and prevention of long—term effects and intergenerational transmission of victimization: a lesson from Holocaust survivors and their children, in Trauma and lis Wake, Vol 1. Edited by Figley CR. New York, Brunner/Mazel, 1985, pp 295-313 Davidson S: Human reciprocity among the Jewish prisioners of Nazi concentra-don camps, in Proceedings of the Yad Vashem International Historical Conference. Jerusalem, Yad Veshem, 1984, pp 555-572 Ferenczi S: Confusion of tongues between the adult and child: the language of tenderness and language of passion, in Final Contributions to the Problems and Methods of Psvchoanalvsis. London, Hogarth Press, 1995, pp 156-167 302 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 16) Fox RP: Narcissistic rage and the problem of combat aggression. Arch Gen Psychiatry 31:807-811, 1974 Freud A. A psychoanalytic view of developmental psycho—pathology, Journal of the Philadelphia Association of Psychoanalysis 1:7-17, 1974 Freud S:Introduction to psychoanalysis and the war neuroses (1919), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 17. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1954, pp 207-210 Freud S: Group Psychology and analysis of the ego (1921), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 18. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1955 pp 69143 Green AH: Child Maltreatment. New York, Jason Aronson, 1989 Grunebaum H, Solomon L: Toward a theory of peer relationships, on the stages of social development and their relationship to group psychotherapy. Int.) Group Psychother 32:283-307, 1982 Gut heil T: Borderline personality disorder, boundary violations and patient—therapist sex: medico—legal implications. Am J Psychiatry 146:597-602, 1989 Herman JL, Shatzow E: Time limited group psychotherapy for women with a history of incest. Int J Group Psychother 34:,605-610, 1984 Horowitz L• A group—centered approach to group psychotherapy. Int J Group Psychother 27:423-439, 1971 Lifton R The Broken Connection. New York, Basic Books, 1983 Lindy p, Titchener J: Acts of God and man: long term character change in survivors of disasters and the law. Behavioral Science and the Law 1:8596, 1983 Lystad M: Mental Health Response to Mass Emergencies. New York, Brunner/Mazel, 1988 Parson ER: The role of psychodynamic group psychotherapy in the treatment of the combat veteran, in Psychotherapy of the Combat Veteran. Edited by Schwartz HJ. New York, Spectrum Publications, 1984, pp 153-220 Parson ER: Posttraumatic accelerated cohesion: its recognition and management in group treatment of Vietnam veterans. Group 9:10-23, 1985 Pines M. The frame of reference in group psychotherapy. Int Group Psychother 31:275-285, 1981 Pines M: Psychoanalysis and group analysis. Int Group Psychother 33:155170, 1983 Pines M: Psychic development and the group analytic situation. Group 9:6073, 1985 Quarentelli El: An assessment of conflicting views on mental health: the consequences of traumatic events, in Trauma and Its Wake, Vol 1. Edited by Figley CR. New York, Brunner/Mazel, 1985, pp 173-215 Grupos para pacientes con antecedentes de trauma catastrófico 303 Rajecki DW, Lamb ME, Obmascher P: Toward a general theory of infantile attachment: a comparative review of aspects of the social bond. The Behavioral and Brain Sciences 3:417-464, 1978 Raphael B: When Disaster Strikes: How Individuals and Communíties Cope With Catastrophe. New York, Basic Books, 1986 Reiker PP, Carmen E: The victim—to—patient process: the disconfirmation and transformation of abuse. Orthopsychiatry 56:360-370, 1986 Rounsaville B, Lifton N, Bieber M: The natural history of a psychotherapy group for battered women. Psychiatry 42:63-78, 1979 Russell DE!!: Sexual Exploitation: Rape, Child Sexual Abuse and Workplace Harassment. Beverly Hills, CA, Sage Publication, 1984 Sanford L: Strong at the Broken Places. New York, Random House, 1990 Sharp V: Adolescence, in Child Development in Normalcy and Psychopathology. Edited by Bemporad J. New York, Brunner/Mazel, 1980, pp 175-218 Solomon DS: Mobilizing social support'networks in times of disaster, in Trauma and Its Wake, Vol 2. Edited Figley CR. New York, Brunner/Mazel, 1988, pp 232-263 van der Kolk BA: Adolescent vulnerability to post traumatic stress disorder. Psychiatry 48:365-470,1985 von der Kolk BA: Psychological Trauma. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1987 van der Kolk BA: The compulsion to repeat the trauma: reenactment re—victimization and masochism. Psychiatr Clin North Am 12:389-411, 1989 Walker JI: Group psychotherapy with Vietnam veterans. Int.) Group Psychother 31:379-389, 1981 Yassen J, Glas L: Sexual assault survivor groups. Social Work 37:252-257, 1984 Consideraciones especiales Psicoterapia combinada individual y de grupo Kenneth Porter, MD INTRODUCCIÓN L combinación de terapia individual y de grupo es un enfoque único de tratamiento. Más que sólo la suma de sus partes, se mantiene por sí misma como una modalidad. Algunos terapeutas lo consideran el tratamiento a elegir para muchos trastornos en pacientes externos. La terapia combinada tiene su propia historia, mecanismos de acción, indicaciones y contraindicaciones, etapas de desarrollo y enfoque a la transferencia, contratransferencia y resistencia. Al presentar la gran cantidad de bibliografía acerca del tratamiento combinado, en el presente capítulo el autor intenta equilibrar su punto de vist a con aquel de otros autores y añadir material clínico de sus casos y del de otros, de modo que la teoría pueda cobrar vida para el lector. HISTORIA Dos pioneros en terapia de grupo, Louis Wender y Aaron Stein, publicaron un artículo en 1949 que resumía el uso de la terapia combinada en una clínica psiquiátrica para pacientes externos en el estado de Nueva York (Wender y Stein, 1949). Aquellos que la practicaron, pronto establecieron la terapia combinada 307 308 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) como un campo por derecho propio. Más de 25 artículos describieron la teoría del nuevo enfoque y su utilización para poblaciones especiales de pacientes y se enfrentaron con aspectos técnicos que incluyen la transferencia, contratransferencia y resistencia. En 1964, el International Journal of Group Psychotherapy reconoció la importancia creciente del campo al publicar la primera compilación de artículos de terapia combinada, las actas de las sesiones de un simposio de la American Group Psychotherapy Association. Esta compilación incluyó los artículos y discusiones de Aronson, Bieber, Cappon, Durkin, Rosenbauin, Sager y Stein (Symposium on Combined and Individual Group Therapy, 1964). El decenio de 1970 fue más tranquilo. Se caracterizó por la aparición de las primeras reseñas de terapia combinada de parte de Toby Bieber (1971) y Benjamin Sadock (1975) y el primer libro en la materia, un texto de Ormort y Strean que estaba en favor del "psicoanálisis conjunto" con dos terapeutas diferentes (Ormont y Strean, 1978). Desde 1980 el tratamiento combinado ha llegado a su mayoría de edad. Tres reseñas importantes más de los autores Scheidlinger y Porter (1980), Wong (1983) y Saclock (1985) antecedieron a otro libro, un texto completo de Caligor y colaboradores, (1984), a artículos importantes que incluyen aquellos de Alonso y Rutan (1982) y Swiller (1988) y a otra importante recopilación de artículos y un comentario, que se publicó en Group, y que incluye las contribuciones de Alonso y Rutan, Bernstein. Caligor, Fieldsteel, Weinblatt y Wright (Porter y Edwards, 1990). Para los lectores interesados en particular en los antecedentes históricos de la terapia combinada, Wong (1983) y Porter (Porter, 1980; Scheidlinger y Porter, 1980) han hecho múltiples revisiones de la literatura al respecto. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA TERAPIA COMBINADA Existen dos procesos principales a través de los cuales ejerce su influencia terapéutica la terapia combinada. Se les puede llamar complementariedad y potenciación. La complementariedad se refiere al hecho de que la terapia individual y de grupo reúne ventajas únicas para el campo terapéutico. Cada una proporciona aquello de lo que carece la otra. La potenciación significa que cada modalidad incrementa la efectividad de la otra, aparte de simplemente complementarla. COMPLEMENTARIEDAD En referencia a la complementariedad, Saclock (1985) afirmó que: Psicoterapia combinada individual y de grupo 309 La mayoría de los trabajadores en el campo piensan que -la terapia combinada tiene la ventaja tanto del ambiente diádico como del grupal, sin sacrificar las cualidades de ninguno de los dos... Esta modalidad parece hacer que salgan los problemas a la superficie y se efectúe su resolución de manera más rápida de lo que sería posible cpn cualquiera de los métodos por sí solo. (página 1423) Exploración intrapsíquica. La terapia individual permite una exploración intrapsíquica profunda. Por el mero hecho de quién está o no presente, el tratamiento individual permite un nivel profundo de trabajo intrapsíquico, incluso sobre la transferencia y material genético, que es probable que no equipare ninguna otra modalidad psicoterapéutica. Esto parece especialmente importante para los trastornos psicóticos y preedípicos graves, incluso síndromes de tipo límites y narcisista. En todas estos patologías, de acuerdo con el conocimiento actual, las dificultades psicodinámicas datan de los años del desarrollo infantil dominados de manera primordial por una relación diádica y de aquí que puedan atenderse de modo efectivo mediante un retorno a esa situación en términos terapéuticos. Existe gran controversia acerca de esta posición, lo cual se discute después dentro del capítulo. Sin embargo, este principio no se confina a estos trastornos más graves sino que se aplica a la gran variedad de trastornos de carácter que se observan también en la práctica con pacientes externos. Exploración interpersonal. La terapia de grupo permite una exploración interpersonal amplia. La imagen de espejo de la capacidad del tratamiento individual para enfrentarse a los aspectos intrapsiquicos es la capacidad del grupo para manejar las cuestiones interpersonales. Esto se ha reconocido por mucho tiempo como la fuente principal de efectividad de la terapia de grupo. La exploración interpersonal sucede de las siguientes maneras: 1. Se pueden explorar las transferencias múltiples. La terapia de grupo permite trabajar de manera simultánea con transferencias múltiples (por ejemplo, experiencias de padres, hermanos o abuelos). Esto permite la resolución tanto de múltiples relaciones transferenciales diádicas como también de transferencias triádicas, con sus experiencias concomitantes de competitividad y celos. 2. La terapia de grupo permite una experiencia familiar correctiva. En esta terapia existe la presencia nutricia simultánea de una diversidad de figuras similares a la familia que tal vez no estuvieron presentes en los primeros años. 3. La terapia de grupo sirve como un laboratorio para arriesgar nuevas conductas. La relación diádica en la psicoterapia individual se estructura de manera deliberada para crear una diferencia en roles entre paciente y terapeuta. Esta falta de similitud en roles, que incluye (entre otros) las diferencias en poder y libertad de expresión, es útil para promover la transferencia, regresión y una concentración en cuestiones intrapsiquicas en 310 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica 4. Psicoterapia combinada individual y de grupo 311 (Capítulo 17) el paciente, además de promover objetividad en el terapeuta. Sin embargo, estas ventajas tienen un precio. El paciente no actúa con facilidad hacia el terapeuta ciertas conductas con coetános. Por otra parte, en la terapia de grupo estas diferencias de rol y de poder no están presentes entre los miembros del grupo. Esto permite de manera natural que el grupo se vuelva un terreno de prueba para todas aquellas habilidades interpersonales que se orientan hacia los coetános que los pacientes necesitan refinar, como es el caso de la autoafirmación efectiva, la expresión constructiva del enojo, la expresión efectiva de las necesidades de dependencia y de sentimientos sexuales menos cargados de culpa y ansiedad. La terapia de grupo resuelve dificultades caracterológicas únicas a las situaciones sociales. La terapia de grupo permite el surgimiento y resolución de obstáculos del crecimiento que son diferentes de aquellos que surgen en la situación diádica. Por tanto, permite la resolución de resistencias diferentes y saca a relucir distintos aspectos de la personalidad y dificultades diversas. Todos los terapeutas grupales informan con regularidad que experimentan sorpresa cuando un individuo que es sumiso en el tratamiento individual resulta ser un. "tigre" dentro del grupo, o cuando un paciente relajado en terapia individual se siente abrumado por la ansiedad dentro del grupo. Aquellos aspectos de la personalidad de un individuo que causan dificultad en las situaciones sociales surgen de manera espontánea en el grupo, con lo cual se permite su exploración y resolución. El grupo de psicoterapia se vuelve un microcosmos de la sociedad y de allí que pueda asumir, cuando es necesario, las funciones sociales que tal vez estuvieron ausentes en los antecedentes de un paciente. Esto puede ser particularmente importante en el desarrollo de valores sociales, una función para la cual, por lo general, la sociedad complementa a la familia en la maduración de un niño. La terapia de grupo proporciona formas especiales de apoyo para el yo. La situación grupal permite que se provean ciertos tipos de experiencias que la terapia individual, restringida por el hecho de buscar "la presa psicoanalítica mayor", en general no proporciona (por ejemplo, los sentimientos personales de otros miembros del grupo, el estímulo directo y los consejos que se dan). tiene una fuerte reacción negativa ante una sesión grupal, lo cual puede ser poco aparente para el grupo, el terapeuta en una sesión individual puede proporcio nar apoyo y mayor exploración, con lo que en ocasiones se evita un abandono del grupo. Por esta razón, muchos terapeutas de grupo consideran que el tratamiento individual concurrente disminuye la probabilidad de abandono de la terapia de grupo (por ejemplo, véase Caligor, 1977). Una verificación importante de esta opinión la proporcionaron Stone y Rutan (1984). Estos dos importantes terapeutas de grupo proporcionaron su experiencia personal a la comunidad profesional en un artículo que presentaba datos de la cantidad de tiempo que sus pacientes de terapia de grupo permanecieron en tratamiento y las razones para las diferencias en su duración. Para un terapeuta la tasa de abandono fue de 38% sin el tratamiento individual concurrente contra el 11% cuando la terapéutica concurrente estaba presente. Para el otro, las cifras correspondientes fueron del 56% y 19 por ciento. La terapia individual concurrente cortó la tasa de abandono de la terapia de grupo a cerca de un tercio de la tasa sin el tratamiento individual. La terapia individual puede explorar material intrapsíquico más profundo después de que un grupo confronta de manera efectiva las defensas de carácter de un paciente. El siguiente ejemplo de caso ilustra las dos maneras en las que la psicoterapia individual puede potenciar a la terapia de grupo: Caso 1 POTENCIACIÓN La señora A comenzó la terapia a la edad de 35 años a insistencias de su prometido, quien ya se encontraba en tratamiento. Dos de los problemas que surgieron fueron sus sentimientos acerca de dos abortos espontáneos subsecuentes, sin causa médica aparente, y un temor a hablar en situaciones sociales que la había acosado durante muchos años, le había impedido ascender en su trabajo y fue la causa de que abandonara numerosas clases universitarias. Era comprensible que la señora A estuviera atemorizada de comenzar la terapia de grupo. Estuvo de acuerdo con la recomendación cuando la realicé, pero temía que no podría evitar abandonar avergonzadamente la sesión cuando se sintiera ansiosa. Después de un periodo inicial de varios meses de ansiedad dentro del grupo, se volvió una de sus defensoras más activas y dedicadas. Hasta aquí se discutieron las formas en que la terapia de grupo y la individual, con sus propias fortalezas, se complementan de manera natural entre sí cuando se les une. Cada modalidad añade capacidades de las cuales carece la otra. También existen maneras en las que las dos modalidades no sólo son aditivas sino que amplifi9n sus fuerzas mutuamente, de modo que la mezcla resultante es aun más que la mera suma de sus partes. Efecto de la terapia individual sobre la de grupo. La terapia individual puede evitar el abandono de la terapia de grupo. Cuando un paciente impulsivo Lo que se volvió claro dentro del grupo era la conexión entre la ansiedad de la señora A y el surgimiento de un sentimiento prohibido, en general de enojo o competencia. El grupo, y en especial las mujeres, intentaron de manera repetida trabajar con la señora A en una forma bastante amable acerca de su evitación de esos sentimientos. En cada ocasión en la que esto sucedía, llegaba a su sesión individual con el anuncio bastante directo de que se le estaba atacando, que no lo iba a soportar y que planeaba dejar el grupo. Dado que era bastante impulsiva, esto no se tomó sólo 5. 312 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Psicoterapia combinada individual y de grupo 313 (Capítulo 17) como palabras huecas. En cada ocasión, se exploró dentro de la sesión individual la posibilidad de que en realidad tuviera sentimientos de enojo y competencia y se aclararon las raíces genéticas para este problema. Como resultado de este trabajo, la señora A realizó un progreso gradual en su conducta fóbica. En la escuela pudo permanecer en clase y tener un buen desempeño en varios cursos que antes le eran imposibles de tomar, con gran supresión de la vergüenza y con un sentimiento de orgullo y logro. Quizás como una coincidencia, también pudo convencer a su esposo de adoptar un niño, lo cual era un sueño de toda su vida y que le trajo a la señora A una enorme y continuada dicha. Efecto de la terapia de grupo sobre la individual. La terapia de grupo facilita la resolución de las transferencias que son difíciles de resolver en el tratamiento individual por sí solo. Muchos pacientes, en especial aquellos que sufren de estados pre— edípicos, desarrollan transferencias dentro de tratamiento individual que es probable que sean difíciles de resolver. Ejemplos son: 1) la transferencia del paciente que "no tiene transferencia" — "Simplemente no tengo sentimientos como esos por usted" (esto puede ser notable en particular en narcisistas u obsesivos); 2) la transferencia extremamente dependiente y persistente; 3) la transferencia límite de demanda y enojo perseverante y 4) la transferencia paranoide, crítica y cautelosa La terapia de grupo facilita la resolución de las defensas de carácter (resistencias) que son difíciles de resolver en terapia individual. En una terapia de grupo, el terapeuta requiere la interacción emocional espontánea de cada uno (le los miembros. Es el equivalente de la "regla básica" de la asociación libre en el psicoanálisis tradicional. Pero, debido a que el paciente tiene defensas caracterológicas-que, desconocidas para él, interfieren con su funcionamiento interpersonal efectivo, será incapaz de obedecer por completo la petición de hablar de manera libre y abierta. En la interacción grupa], las defensas de carácter surgirán de modo inmediato, como en el retraimiento, intelectualización, proyección, grandiosidad, retención, impulsividad o seducción. Estas defensas de carácter pueden trabajarse (le manera más fácil en el grupo que en las sesiones individuales por las siguientes razones. Primero, las defensas pueden no evidenciarse en la situación individual si las produce más la interacción con cotáneos que la interacción jerárquica. Segundo, otros miembros del grupo pueden proporcionar retroalimentación y también quizá funjan como objetos para la observación de aquello que se niega en el sí mismo del paciente, pero que puede verse con más facilidad en otro. La terapia de grupo crea una cultura que apoya los valores de crecimiento personal. En contra de aquellos que consideran que la psicoterapia es una empresa independiente de los valores, considero que la terapia se ve atravesada de modo constante por valores y que esto es un aspecto necesario y útil del trabajo. Ciertos valores, como honradez, atención y la importancia de la vida emocional, parecen estar conectados de manera intrincada con la curación psicológica que se desempeña en terapia. Debido a que los valores los transmiten las familias y culturas, y a que el grupo de terapia se vuelve una nueva "familia" y "subcultura" para el paciente, el grupo también se convierte en el portador de valores positivos. Considero que el apoyo para estos valores que se ofrece por la presencia del grupo de terapia es, en sí mismo, un factor adicional de curación en la terapia combinada, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: Ca so 2 1:a señora B pudo permanecer en cierto momento dentro del tratamiento individual sólo debido al fuerte lazo con su grupo de terapia. Al principio, la terapia procedió bien. En el tratamiento individual de dos veces por semana, al cual se añadió después el grupo, la señora B desarrolló una relación positiva conmigo y se enamoró y se casó con un hombre con el que parecía sentirse feliz. Sin embargo, a medida que se profundizó en su terapia, la situación cambió. A través de un periodo de años, parecía incapaz de cambiar sá situación laboral y desarrolló una poderosa transferencia negativa con fuertes elementos paranoides y masoquistas que resistieron todo intento de resolución. Durante este tiempo continuó trabajando de manera productiva dentro del grupo. Por último, le dio fin a su tratamiento individual y continuó sólo con el grupo, lo que dejó claro que se sentía a corta distancia de terminar el tratamiento en sí. El caso 2 tiene un aparente final feliz que después se relatará en este capítulo. Por ahora lo que es importante es que sus fuertes lazos con el grupo le permitieron a la señora B sobrevivir en un periodo difícil de su terapia y proseguir para completar el importante trabajo psicológico que casi se dejó sin resolver. OBJECIONES A LA TERAPIA COMBINADA A pesar de esta impresionante lista de beneficios que se asocian con la terapia combinada, muchos terapeutas consideran que es un enfoque inferior. Las objeciones han provenido de terapeutas grupales y de psicoanalistas individuales por igual. En cada caso, la crítica ha sido la misma: que la modalidad combinada interfiere con la efectividad completa de cada terapia por sí sola, que se considera superior en eficacia. Muchos de los primeros psicoterapeutas. de grupo eran psicoanalistas individuales que sentían que habían descubierto una forma superior de tratamiento en la terapia de grupo. Debido al entusiasmo con, sus nuevos descubrimientos, 314 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) la tendencia natural de los nuevos sistemas a rechazar a los viejos o la hostilidad de los psicoanalistas individuales, muchos de los primeros terapeutas de grupo rechazaron cualquier agregado del tratamiento individual a la nueva modalidad de grupo que habían descubierto. Sentían que las sesiones individuales extraerían la ansiedad, transferencia y otros materiales profundos que eran necesarios para el completo funcionamiento del grupo psicoanalítico. Wolf y Schwartz (1962), a pesar de que no rechazaban de manera uniforme la terapia combinada, afirmaron su creencia de que sólo la terapia de grupo era preferible. Foulkes (1964) hizo lo mismo, aunque al menos en ciertas etapas de su trabajo practicó una manera diluida del tratamiento combinado (al ver individualmente a los pacientes de grupo cada dos meses). La posición de Ezriel (1957) era similar. De modo más reciente, Whitaker y Lieberman (1964) y Yalom (1975) también estuvieron de acuerdo. Es interesante que muchos de estos terapeutas de grupo hayan preferido un patrón de terapia de grupo intensiva para sus pacientes, con reuniones dos veces por semana o con mayor frecuencia, en lugar del formato de una vez por semana que ahora es más común en Estados Unidos. En el otro lado de la discusión, muchos psicoanalistas individuales tradicionales han sostenido durante años que el uso de la terapia de grupo de manera concurrente con el psicoanálisis viciaría significativamente al tratamiento individual. Este punto de vista se basa en la idea de que la terapia de grupo se volvería una arena para el acting out de conflictos que pertenecen de manera apropiada a la esfera analítica; por tanto, no se desarrollaría o no sería analizable una adecuada neurosis de transferencia, que se considera esencial para la acción curativa del psicoanálisis. Esta posición ha disminuido gradualmente en importancia por varias razones. En el caso del psicoanálisis individual, ha disminuido de manera gradual el énfasis en el desarrollo de la neurosis de transferencia como el elemento sine gua non para un análisis exitoso, como algo opuesto a la interpretación de la transferencia comprendida de manera más amplia. Al mismo tiempo, la experiencia acumulada de los terapeutas de grupo con orientación psicoanalítica acerca de que, de hecho, es posible trabajar a profundidad con la transferencia dentro del ambiente de grupo, también ha tendido a hacer que este argumento se vuelva obsoleto. Algunos terapeutas grupales psicoanalíticos, como Durkin y Glatzer (1973), aun discuten que es posible el desarrollo y resolución de una neurosis transferencial completa dentro del grupo. En resumen, considero que el descubrimiento original de la psicoterapia de grupo condujo a una rigidización de las posiciones tanto entre los terapeutas individuales como grupales, en cuanto a la eficacia de los métodos de cada uno. A medida que el tiempo ha suavizado las posiciones anteriores, y que cada campo se ha hecho más maduro, menos defensivo y más flexibré, existe menor enemistad y más apreciación de parte de analistas y de terapeutas grupales por igual hacia las contribuciones de cada uno y, también, menos antagonismo hacia el tratamiento combinado. Psicoterapia combinada individual y de grupo 315 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA LA TERAPIA COMBINADA ¿QUIÉN DEBE ESTAR EN TERAPIA COMBINADA? Los clínicos se dividen en dos campos cuando discuten las indicaciones para el tratamiento combinado. Están aquellos, entre los cuales se encuentra el autor del capítulo, que consideran que la terapia combinada es, en términos básicos, el tratamiento a elegir para la mayor parte de los trastornos que atienden los psicoterapeutas con base en tratamiento externo. Éstos incluyen gran parte de los trastornos de personalidad (incluso los estados de tipo límite y narcisista), muchos de los trastornos impulsivos o adictivos (que se relacionan con drogadicción, comida, sexo y conducta), y casi todos los trastornos depresivos y de ansiedad y muchos de los estados psicóticos en pacientes externos (Scheidlinger y Porter, 1980). Una posición un tanto cuanto diferente, pero que también recomienda la terapia combinada para una gran variedad de situaciones, la asumieron Caligor y colaboradores, (1984), quienes defienden el uso del trata miento combinado para facilitar el proceso de translaboración del tratamiento psicoanalítico en general. La otra posición y, a juzgar por la bibliografía al menos, la más prevalente, es aquella en que la terapia combinada es una forma valiosa de tratamiento, con indicaciones específicas que difieren tanto de aquellas para terapia de grupo por sí sola como de las correspondientes al tratamiento psicoanalítico individual. Se pueden encontrar buenos ejemplos de esta posición en los artículos de Alonso y Rutan (1982) y Wong (1983). Alonso y Rutan (1982) hicieron una lista varios tipos de pacientes para los que se indica el tratamiento combinado y que incluyen a aquellos que no pueden producir suficiente material en terapia individual o de grupo por sí sola, que desean trabajar a nivel más profundo (en un sentido intrapsíquico) o más amplio (en términos interpersonales) de lo que lo permitiría una sola modalidad, los atemorizados o en crisis que necesitan el mayor apoyo en la modalidad combinada y pacientes que producen dificultades contratransferenciales importantes. ¿QUIÉN NO DEBE ESTAR EN TERAPIA COMBINADA? De manera interesante, hay mayor acuerdo dentro del campo en cuanto a las contraindicaciones para el tratamiento combinado. Existen en términos básicos cuatro tipos de pacientes para los que está contraindicada la terapia combinada (Alonso y Rutan, 1982). Pacientes a los que se les refiere a terapia combinada como una resistencia a una dificultad en su psicoterapia individual o de grupo. Alonso y Rutan (1982) afirmaron esta posición de manera muy clara: 316 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) En primera y de manera más importante, es un error añadir otra modalidad cuando tal adición es una resistencia a algo en la terapia original. Es un error fundamental que se conecte con demasiada frecuencia. La primera consideración que debe ,hacerse cuando, por Psicoterapia combinada individual y de grupo 317 en un grupo de terapia conductual con tiempo limitado), farmacoterapia o psicoanálisis clásico, dependiendo de los recursos e inclinaciones tanto del paciente como del terapeuta. ejemplo, se piensa en agregar terapia de grupo a la terapia individual de un paciente es "¿Esta petición representa el deseo de evitar la confrontación de algo importante en terapia individual?" Esa evitación, por INICIACIÓN DEL TRATAMIENTO cierto, con frecuencia tal vez sea de parte del terapeuta que hace la referencia lo mismo que del paciente. (página 273-274) Sin embargo, aun estas sabias palabras deben atemperarse con una palabra de precaución. Por ejemplo, en ocasiones se obtiene una referencia para terapia de grupo de parte de un terapeuta individual y se vuelve aparente que existe cierta dificultad en el tratamiento con el cual luchan tanto el paciente como el terapeuta. A veces no parece posible ser de ayuda directa para el terapeuta individual y, de hecho, es posible que la referencia sea una petición consciente o inconsciente de ayuda de parte de una o de ambas partes. Como este es un mundo imperfecto, en ocasiones lo mejor en términos de sabiduría clínica puede ser proceder con el tratamiento combinado, sabiendo que se le ofrece al paciente y al terapeuta una salida potencial de una situación que de otra manera es insostenible. Ciertos pacientes con personalidad gravemente límite o narcisista que no toleran la ansiedad que surge en el tratamiento de grupo. Para un nuevo paciente en terapia de grupo, éste es un ambiente menos protegido que la sesión individual. Dos fuentes comunes de ansiedad son la honradez emocional que prevalece en el grupo, que puede estimular sentimientos inconscientes intolerables en el nuevo paciente, y la experiencia de compartir al terapeuta con otros miembros del grupo, lo cual puede privar al nuevo integrante de un lazo de objeto del sí mismo con el terapeuta que se utilizó antes nara mantenimiento de la estabilidad emocional. Muchos pacientes con personalidad de tipo límite y narcisista pueden experimentar tanta ansiedad en el ambiente grupal que sólo el tratamiento individual es productivo. Para algunos de estos individuos, el tratamiento combinado tal vez sea útil después de que un periodo prolongado de tratamiento individual ha fortalecido al yo. Para otros, puede ser que el tratamiento combinado nunca sea apropiado. Pacientes no apropiados para terapia de grupo de acuerdo con las contraindicaciones comunes para éste. Éstos incluyen pacientes que son extremadamente paranoides, tímidos, monopolizadores, psicopáticos, psicóticos, suicidas o en crisis. Es obvio que estos criterios no son absolutos y el clínico debe aplicarlos con flexibilidad para que satisfagan las necesidades de situaciones individuales específicas. Pacientes con síntomas neuróticos focales que no tienen un trastorno significativo y subyacente de personalidad o que no poseen interés en cambiar un trastorno de este tipo. En el estado actual del conocimiento estos individuos pueden recibir con terapia conductual (que, por supuesto, puede llevarse a cabo La manera más común de comenzar la terapia combinada es cuando el paciente ya se encuentra en tratamiento diádico e ingresa a un grupo conducido por su terapeuta individual o por otro terapeuta. Esto probablemente refleja el hech o de que en la práctica privada de psicoterapia el tratamiento individual aún se considera la norma y la mayoría de los terapeutas de grupo todavía pasan una gran parte de su tiempo profesional en la práctica de la psicoterapia individual. (En las clínicas e instituciones, con frecuencia las exigencias de tiempo y dinero requieren de una elección entre el tratamiento individual o el de grupo para un paciente dado y la terapia combinada es menos común). MANERAS DE INICIAR LA TERAPIA COMBINADA Comenzar de manera simultánea la terapia grupal e individual. En la mayor parte de los casos, comenzar la terapia individual y de grupo de manera simultánea puede sobrecargar al paciente y al terapeuta con más cuestiones de las que pueden manejarse productivamente. Parece más sencillo, y menos tensionante para todas las partes, que se asuma un nuevo reto a la vez. Sin embargo, como señalaron Alonso y Rutan (1990), el inicio de las dos modalidades a un mismo tiempo tiene la ventaja de dar un mensaje claro de que la terapia de grupo es igual en valor a la individual. También evita el sentimiento del paciente acerca de la pérdida de una relación exclusiva con el terapeuta si entrara a un grupo des pués de haber estado solo en terapia individual. Comenzar con terapia de grupo y agregar la terapia individual. La terapia combinada puede en realidad iniciarse con el tratamiento de grupo y añadir después la terapia individual. De hecho, esta es con toda probabilidad la manera más útil de proceder para dos grupos de pacientes. Primero, los que han tenido experiencias prolongadas con tratamiento individual, ya sea exitoso o no, pueden sentirse poco inclinados a iniciar aun otro periodo de terapia individual. Cuando la modalidad individual ha tenido éxito pero ha sido incompleta, la terapia de grupo puede percibirse de manera correcta como una oferta de oportunidades frescas para acercarse a los problemas que antes se dejaron sin resolver. Cuando el tratamiento individual ha sido menos exitoso, la terapia de grupo puede considerarse, ya sea de manera correcta o incorrecta, como un enfoque completamente diferente que puede resultar efectivo donde el tratamiento individual 318 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) no lo fue. Bajo estas circunstancias, con frecuencia es sabio en términos clínicos apoyar la elección del paciente de iniciar sólo la terapia de grupo. En la mente del terapeuta puede permanecer la posibilidad de terapia combinada como algo potencial para el futuro. El segundo grupo de pacientes para los cuales dar comienzo a la terapia combinada sólo con la modalidad de grupo puede ser apropiado, son aquellos con un fuerte temor a la intimidad, para los cuales el contacto prolongado del tratamiento individual puede resultar intolerable al principio. Comenzar terapia combinada con tratamiento individual y después añadir la terapia de grupo. Ésta es la manera más común de iniciar la terapia combinada. Existen diversas ventajas. Primero, las cuestiones iniciales de comenzar el tratamiento pueden manejarse en el marco de la terapia individual. No es necesario que los problemas prácticos urgentes con los que, por lo general, entran las personas a tratamiento, ni la tarea de formar la alianza terapéutica ni el surgimiento inicial de transferencia y resistencia sean una carga para la terapia de grupo, la cual queda en mayor libertad para concentrarse en sus actividades del aquí y ahora. Segundo, las ansiedades incitadas por la entrada en un grupo de terapia pueden manejarse en el contexto de una alianza terapéutica más segura con el terapeuta y 'Un yo más experimentado y reflexivo en el paciente. Tercero, para el momento en el que el sujeto entra al grupo de terapia, es probable que el terapeuta posea una comprensión bastante buena acerca de los aspectos caracterológicos y transferenciales principales del paciente. Un patrón de terapia combinada que se practica hoy en día en Estados Unidos es que el terapeuta individual y el de grupo sean la misma persona. La teoría y práctica de este patrón de terapia combinada se resumieron con clari dad en uno de los primeros artículos de Aronson (1964) y de manera más reciente en el libro de Caligor y colaboradores, (1984). ASPECTOS A CONSIDERAR AL INICIO DE LA TERAPIA COMBINADA El terapeuta individual necesita considerar diversos puntos cuando agrega la terapia de grupo al plan de tratamiento del paciente. Estas incluyen: 1) El momento idóneo de la recomendación; 2) Cuándo una sesión que se agrega al programa de tratamiento debe ser de grupo en lugar de individual; 3) La forma de la recomendación y lo que se le dice, de hecho al paciente y 4) El aspecto técnico de si debe disminuirse la frecuencia de las sesiones individuales del paciente y un problema que se relaciona con si las cuotas del paciente deben disminuirse en caso de que éste lo pida. Momento idóneo para agregar tratamiento de grupo al individual. Caligor y colaboradores, (1984) enunciaron de manera sucinta la recomendación tradicional acerca de cuándo agregar el grupo a la terapia individual: El terapeuta considera añadir el grupo cuándo siente que se han logrado aspectos de la terapia que se manejan mejor de manera individual; cuándo existe una comprensión cooperativa acerca de la historia clínica como algo Psicoterapia combinada individual y de grupo 319 relacionado con el funcionamiento actual; cuando existe una conciencia de la calidad de la transferencia y una sólida alianza terapéutica (página 40). Cuándo una sesión adicional debe ser individual o de grupo. Otra cuestión que surge con frecuencia, en especial para el terapeuta con orientación psicoanalítica, es el hecho de añadir una sesión individual al- horario semanal de tratamiento del paciente en lugar de una de grupo, cuando se considera una intensificación del tratamiento. Aquí, es probable que los clínicos necesiten guiarse por una combinación de factores que incluyen su propia preferencia ideológica por el tratamiento grupal o individual, la preferencia y resistencia del paciente, la naturaleza de las dificultades del sujeto, las exigencias de tiempo y dinero y con cuánta frecuencia asiste ya al tratamiento individual, por mencionar sólo unas cuantas consideraciones posibles. En la experiencia del autor, por lo general se guía por cuáles parecen ser las necesidades del paciente y por qué tan bien trabaja éste en tratamiento individual. Cuando el foco principal del trabajo terapéutico es intrapsíquico más que interpersonal, en la medida en que pueda realizarse tal distinción, y cuando el paciente trabaja bien en tratamiento diádico, sería recomendable la adición de una sesión individual más que una de grupo. Por otra parte, cuando la persona lucha con conflictos interpersonales, cuando el tratamiento individual parece no ser muy productivo o ambos casos, se recomendaría una sesión adicional de terapia de grupo con la esperanza de que añadirá una dimensión al tratamiento, lo mismo que facilitará las sesiones individuales. Cómo debe realizarse la recomendación. ¿Qué puede y debe decirse al paciente de psicoterapia individual cuando se introduce el tema de la terapia de grupo? Por supuesto es más fácil para el clínico si el paciente inicia la discusión, pero esto ocurre en una minoría de casos. De otra manera, si el terapeuta saca el tema a relucir, con frecuencia es útil conectar la recomendación con el material que es actual en el tratamiento. Si la elección de la terapia de grupo es razonable, debe reflejar los dilemas en curso en la vida del paciente y le será más compren sible si se hace manifiesta esta conexión. Ejemplos de esta conexión serían la recomendación de la terapia de grupo cuando el paciente ha estado trabajando sobre aspecto de aislamiento, dificultad para estar en contacto con sentimientos o cuando existen conflictos interpersonales. Algunos pacientes responden de manera bastante inmediata a la idea de la terapia de grupo. Cuando la persona no responde, en general es mejor explorar cualesquiera resistencias que pudieran estar presentes. Si después de esto el paciente se comporta de manera negativa, es mejor dejar de lado el tema, respetar sus deseos y dejar abierta la posibilidad (al menos en la mente del terapeuta) de regresar al asunto en una fecha posterior. Cuando el terapeuta se siente confuso por una resistencia aparentemente excesiva de parte del paciente a entrar en terapia de grupo, quizá sea en parte porque aún no comprende la dinámica del paciente, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: 320 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Psicoterapia combinada individual y de grupo 321 (Capítulo 17) Cas o 3 La señorita C entró a tratamiento individual cuando se encontraba cerca del final de su segundo decenio de vida. Deseaba de manera desesperada ingresar a la facultad de leyes, pero había intentado de manera repetida obtener la admisión y había fracasado. Hija de supervivientes de un campo de concentración, había crecido con una hermana menor enfermiza que se las había arreglado hacia poco para entrar ella misma a esa facultad. Mientras crecían, las niñas habían luchado con una madre narcisista y un padre amoroso pero deprimido. Ambos padres vivían bajo la influencia de sus experiencias de la Segunda Guerra Mundial y las niñas se asían una a la otra en una existencia altamente competitiva pero que, sin embargo, era simbiótica y se proveían entre sí aquello que no estaba disponible de parte de sus progenitores. Durante el tratamiento de la señorita C recomendé repetidamente, y en ocasiones de manera bastante forzosa, que agregara la terapia de grupo a su tratamiento. La combinación de su intensa rivalidad con su hermana además de su dificultad actual en su relación con los varones parecía hacer a la terapia de grupo algo hecho por naturaleza para ella. Sin embargo, de cierta manera para mi confusión, se rehusaba de manera resuelta. Después de ocho años, su tratamiento cambió de manera espectacular cuando durante una de las sesiones perdí los estribos con ella en relación con un patrón de larga duración en su transferencia en la que me objetivaba mientras que mantenía una actitud arrogante. Este evento desafortunado y útil expuso problemáticas profundas en el tratamiento de la señorita C. Se hizo aparente que su falta de participación conmigo, que había mantenido a través de ocho años, no le había impedido lograr ciertas metas, pero había limitado su capacidad para elaborar profundos aspectos interpersonales. En el momento en que comprendí mejor su resistencia transferencial, y se profundizó su terapia, entendí por qué la señorita C se había resistido a la terapia de grupo durante tanto tiempo. Sin poder articularlo, ella sentía que necesitaban sacarse a relucir aspectos cruciales y resolverlos dentro de su relación transferencial conmigo antes de que se sintiera con la suficiente seguridad como para arriesgarse a experimentar mayor ansiedad dentro del ambiente grupal. La recomendación original de mi parte había sido un error técnico. Jorge, un varón en la primera parte de su tercer decenio de vida, había entrado a tratamiento debido a su uso de cocaína y a una serie de intensas aventuras amorosas con mujeres... En el tratamiento de tres veces por semana, Jorge había logrado un notable progreso. Con rapidez formó un vínculo, dejó la cocaína y disminuyó el paso en la carrera para alejarse de las mujeres... Sin embargo... en las relaciones con ellas continuó primero idealizándolas y después se desilusionaba por completo... Parecía un buen momento para la introducción del grupo. A pesar de que Jorge comprendía los antecedentes de sus problemas, experimentaba ansiedad mínima en la sesión de terapia, donde se sentía seguro... Agregar el grupo parecía ser una buena manera de obtener una experiencia más conflictiva en terapia. El paciente se sentía ansioso con respecto a la sugerencia pero estaba dispuesto a intentarlo con base en la recomendación del terapeuta con la condición de que si no le agradaba, lo descontinuaría después de unas cuantas sesiones. En el momento del ingreso de Jorge al grupo era obvio que estaba desorganizado y confuso a un grado que le sorprendió al terapeuta. En su sesión individual, informó que estaba volviendo a experimentar el tipo de ansiedad que en un inicio lo había llevado a tratamiento... El grupo continuó generándole ansiedad inaguantable. Dejó de asistir al grupo y regresó sólo a las sesiones individuales, donde de manera gradual retornó al tratamiento productivo. Un año y medio después entró al grupo a petición propia. Al funcionar a un nivel más integrado, pudo utilizar de manera productiva al grupo. (página 20.21) ¿Se debe cambiar la frecuencia de sesiones y las cuotas cuando el paciente individual añade el grupo a su tratamiento? Un problema frecuente que surge cuando un paciente añade la terapia de grupo a la individual es una petición de que disminuya la intensidad de esta última. De acuerdo con la experiencia del autor en teoría es mejor que se mantenga el nivel previo de sesiones individuales. Sin embargo, de hecho por razones de tiempo y dinero, un paciente puede no ser capaz de adherirse a esta pauta. El tema de las cuotas se maneja de manera diferente de acuerdo con la filosofía y necesidades de cada clínico. En principio no parece haber nada malo en que se reduzcan un tanto cuanto las cuotas para que el paciente asista a un horario más intenso de terapia, pero el terapeuta debe estar alerta de los asp ectos contratransferenciales que implican un sentido de coaccionar o "sobornar" al paciente. TERAPIA CONJUNTA En ocasiones, el juicio clínico acerca de agregar la terapia de grupo a la Yl tratamiento conjunto individual y de grupo (es decir, cuando el terapeuta individual tal vez sea correcto pero prematuro. Caligor (1990) dio un excelente ejemplo: individual y el de grupo son personas diferentes) es un enfoque común bajo dos condiciones: 1) cuando es deseable la terapia de grupo para un paciente que recibe 322 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) tratamiento individual y el terapeuta de esa persona no dirige grupos de terapia y 2) cuando es deseable la terapia individual para aquel que recibe terapia de grupo y su terapeuta no realiza terapia individual o no tiene tiempo disponible. La terapia conjunta tiene varias ventajas diferentes. Un artículo especialmente claro que resume este enfoque (Ormont, 1981) y un libro de mayor importancia (Ormont y Strean, 1978) que se dedica de manera exclusiva a la terapia conjunta, presentó un modelo detallado y complejo para esta forma de tratamiento. Como resumieron de manera concisa Alonso y Rutan (1982): Ormont y Strean defendieron de manera firme el uso de dos terapeutas diferentes cuando se combinan la terapia de grupo y la individual. Destacaron las ventajas para el paciente de tener multiplicidad de objetos transferenciales, observadores, intérpretes, solucionadores emocionales, ambientes terapéuticos, reacciones contratransferenciales y estados del yo. (página 275) Entre todas estas ventajas, las más importantes al parecer son la oportunidad de que el paciente se exponga a enfoques terapéuticos diferentes, potencialmente enriquecedores en términos mutuos, y la oportunidad de trabajar con diversas transferencias, en especial hacia terapeutas varón y mujer, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: C as o 4 El señor D, soltero, en la primera parte de su tercer decenio de vida, entró a terapia conjunta cuando su analista me lo refirió para terapia de grupo concurrente. Un abogado con éxito moderado, el señor D había tenido cuatro años de análisis pero continuaba siendo incapaz de tener una relación sexual o emocional con una mujer, a pesar de que era claramente heterosexual. Una infancia con una madre narcisista y un padre violento, alcohólico y abandonador lo había dejado con una combinación de problemáticas narcisistas y edípicas que hasta ese momento le habían impedido una función heterosexual exitosa. A pesar de que este caso tenía factores múltiples que eran difíciles de separar, un factor que parecía representar un papel consistía en la diferencia en enfoques entre el analista del señor D y yo. El analista del señor D se experimentaba como cálido y atento a pesar de que enfocaba sus interpretaciones a nivel edípico. A mí, por otro lado, se me experimentaba como duro y paternal, en especial en el contexto de grupo, donde alentaba a éste a enfocarse en las defensas narcisistas del señor D en contra de relacionarse a nivel interpersonal. La combinación de una modalidad materna que se enfocaba, en términos interpretativos, en los factores Psicoterapia combinada individual y. de grupo 323 edípicos y un enfoque de confrontación que lidiaba con los aspectos narcisistas, pareció beneficiar a este paciente. Sin embargo, no deben subestimarse las dificultades del enfoque conjunto. Del lado del terapeuta éstas incluyen la posibilidad de importantes desacuerdos esenciales entre los dos clínicos. De parte del paciente existe el peligro de una grave escisión transferencia!, es decir, que la persona se enfrente con la complejidad normal de amar y odiar a cada terapeuta mediante dirigir los sentimientos positivos de manera exclusiva hacia a uno de ellos y los sentimientos negativo exclusivamente al otro. Cuando se practica la terapia conjunta, debe existir un canal abierto de comunicación entre ambos clínicos y esto debe comprenderlo y aceptarlo el paciente. En la experiencia del autor, este canal puede utilizarse para consultas telefónicas frecuentes entre los dos terapeutas o puede permanecer casi sin uso durante meses o aun años, excepto por charlas ocasionales muy breves. Lo que es crucial no es la frecuencia con la que se utilice el canal sino que todas las partes estén conscientes de él y respeten su existencia. Casi todo caso de terapia conjunta que fracasaba, dentro de la experiencia del autor, se caracterizaba (en retrospectiva, por desgracia) por comunicación insuficiente entre el terapeuta individual del paciente y el mismo. ¿Cuál es preferible, la terapia individual de grupo conjunta o combinada? Es probable que cada clínico llegue a sus propias conclusiones; la opinión del autor es que probablemente ésta no sea una pregunta crucial. De hecho, en general se decide con base en las necesidades prácticas de la situación terapéutica (quién está disponible para qué) y no nada de malo con ello. Es probable que la mayoría de los terapeutas experimentados hayan visto suficientes casos excelentes de cada forma de tratamiento, y bastantes casos cuestionables, como para haberse sobrepuesto a cualquier prejuicio inicial que pudieran haber tenido sobre esta cuestión. FASE MEDIA DEL TRATAMIENTO: TRANSLABORACIÓN La translaboración es crucial para la terapia combinada, es decir, la exploración repetida, de una sesión a otra, de los conflictos inconscientes que puede conducir de manera gradual a sanar la personalidad. Aquí se concentra la atención en un aspecto particular de la translaboración, las diferentes maneras en que las sesiones individuales y de grupo pueden unirse entre sí para formar un enfoque unificado hacia el tratamiento. Al explorar esta área desearía hacer uso de una distinción tradicional entre el insight y los enfoques de psicoterapia de apoyo. (El texto clásico de Dewald [1964] presenta una exposición cuidadosa de esta posición de parte de un psicoanalista tradicional). Los enfoques orientados al 324 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) insight (que también se llaman descubridores o reconstructivos) modifican las defensas del yo para permitir que la experiencia inconsciente se integre dentro de la conciencia. Los enfoques de apoyo (que incluyen lo que en ocasiones se denomina guía u orientación psicológica) intentan fortalecer el funcionamiento consciente a través de aliviar las fuerzas de vergüenza y culpa que inhiben al yo y proporciona una educación que incrementa las capacidades para vivir diestramente (Slavson, 1964). La clave para la translaboración exitosa en la terapia combinada es que el clínico comprenda que las sesiones individuales y de grupo pueden combinarse de cuatro maneras diferentes: 1) ambas modalidades pueden utilizarse para obtener insight; 2) ambos enfoques pueden emplearse para el apoyo; 3) las sesiones individuales pueden usarse para alcanzar insight y las sesiones de grupo recibir apoyo y 4) las sesiones de grupo pueden utilizarse para lograr el insight y las individuales para obtener apoyo. A través del uso flexible de estos cuatro patrones, el clínico puede obtener el beneficio terapéutico óptimo de la terapia combinada. TERMINACIÓN La finalización de la terapia combinada individual y de grupo impone retos interesantes para el paciente y para el terapeuta por igual. Además de que provocan las experiencias comunes, dichosas y dolorosas, que acompañan el final de la terapia, el tratamiento combinado permite el uso creativo de dos modalidades simultáneas de tratamiento. En una reseña cuidadosa acerca de la terminación de la .terapia combinada, Fieldsteel (1990) describió las posibles formas que puede asumir el proceso. TERMINAR AMBOS TRATAMIENTOS DE MANERA SIMULTÁNEA La terminación de ambas modalidades de tratamiento a la vez le resalta al paciente la cuestión de la terminación. Esto puede ser apropiado cuando tanto el terapeuta como el paciente sienten que el tratamiento está completo en términos razonables o cuando este último tiene problemas no resueltos que se vinculan con la pérdida que el terapeuta o él mismo quieren resaltar, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso: Caso 5 El señor E, un estudiante de 21 años de edad, entró a tratamiento debido a dificultades para relacionarse y para hablar en público. Durante el curso Psicoterapia combinada individual y de grupo 325 del tratamiento, seleccionó la carrera de dentista, terminó sus estudios, se estableció con éxito como profesional, conoció y se casó con una mujer con la cual se sentía feliz, tuvo un hijo al que amaba profundamente y, en general, expandió su capacidad para disfrutar de la vida. La terminación simultánea de la terapia individual y de grupo se planificó con 12 meses de anterioridad. Como podría pronosticarse, la terminación del tratamiento le evocaba profundos y dolorosos sentimientos de pérdida y enojo. Un rasgo importante del tratamiento consistía en que había comenzado bastante pronto dentro de mi propia carrera y, por tanto, incluía varias intervenciones que en retrospectiva parecían menos que óptimas. A medida que el señor E creció en madurez y confianza, pudo confrontarme en cuanto a estas cuestiones y expresó mucho enojo y dolor. Este material surgió en particular durante el periodo de terminación que, por tanto, se convirtió en un tiempo bastante útil de revisión y, en cuanto fue posible, de corrección de las distorsiones previas, En el momento acordado, el señor E terminó su tratamiento con lo que parecía ser una adecuada mezcla de dicha y tristeza. Varios seguimientos indirectos a intervalos de dos y de cuatro años indicaron que continuaba en buen estado. En el caso 5, en realidad fue el paciente el que hizo la sugerencia de terminar el grupo y la terapia individual al mismo tiempo. El año que siguió fue útil para resaltar los aspectos de la pérdida: la problemática central en su infancia y en su tratamiento. Considero que el paciente sintió a nivel intuitivo que la terminación simultánea de ambas modalidades terapéuticas era un procedimiento ideal para que se produjera la salida de aspectos más profundos de sus dificultades remanentes. Como sucede con tanta frecuencia, el paciente eligió de manera sabia. TERMINAR LA TERAPIA INDIVIDUAL ANTES QUE LA DE GRUPO Esta forma de terminación agrada, en un sentido intuitivo, al paciente como al terapeuta. Parece equipararse a la maduración infantil, cuando el individuo surge de la cercanía con los padres hacia la etapa adolescente de intensa relación ton los coetáneos. Este tipo de terminación puede ser apropiada para dos tipos de pacientes: I. Aquellos cuya transferencia no se desarrolla hacia una resolución clara y para los cuáles parece adecuada una especie de "destete" para una resolución modificada 2. El paciente cuya transferencia en terapia individual se profundiza a una neurosis de transferencia que no parece capaz de resolverse dentro del marco de este tipo de terapia. En estos casos, la terminación parcial (el cambio a sólo la terapia de grupo) disminuye la intensidad de la transferencia y puede dar lugar al movimiento, como lo ilustra el siguiente ejemplo de caso. 326 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) Psicoterapia combinada individual y de grupo 327 se vuelva el corazón del proceso distingue con claridad al tratamiento psicoanalítico de todas las otras formas de terapia. Ca so 6 El señor F, un plomero, ingresó a terapia de pareja a los 30 años de edad, junto con su esposa. Se encontraban atrapados en un matrimonio sadomasoquista de varios años de duración. Él era un machista que bebía en grandes cantidades, drogadicto, manejaba motocicletas y tenía sobrepeso, y en varias ocasiones había golpeado a su esposa. También se encontraba entre los pacientes más inteligentes y motivados con los que hubiera trabajado alguna vez. Después de varios años de tratamiento, la pareja se divorció y el señor F continuó en terapia combinada. Su vida mejoró de manera gradual. Dejó la bebida, las drogas y su motocicleta, y se volvió a casar muy felizmente. Era notable que la nueva relación parecía libre de los conflictos que habían destruido su primer matrimonio. La terapia del señor F parecía incluir la exploración completa de su transferencia. Sin embargo continuó sumamente pasado de peso, incapaz de progresar en su trabajo, sin poder relacionarse de manera constructiva con su hija adolescente y acosada por periodos en los que se sentía vacío y deprimido en extremo. Tanto el señor F como yo sentimos que necesitaba realizarse más trabajo y acordamos que debía terminarse el tratamiento individual y continuar sólo con el grupo. Esto condujo a una elaboración de los aspectos negativos y dependientes de su transferencia VENTAJAS DE LA TERAPIA COMBINADA El tratamiento combinado individual y de grupo le proporciona al clínico potentes armas en la lucha por auxiliar al paciente a liberarse de las garras compulsivas de la transferencia. Dentro de una parte de lo que se discutió en una sección anterior (Mecanismos de acción de la terapia combinada), se encuentra que la terapia combinada permite lo siguiente: - Pueden explorarse de manera simultánea transferencias múltiples. El siguiente ejemplo ilustra este punto: Una mujer, criada por una madre Soltera, experimentaba con su hermana mayor una competencia insoportable por su madre. En el grupo, volvió a experimentar el desamparo que 'había sentido en casa con su madre y hermana. Sola con el terapeuta se sentía bastante segura y cómoda. Estaba tranquila con los miembros del grupo en cuanto salían de la habitación de terapia y lejos del terapeuta. Pero cuando el terapeuta y el grupo estaban presentes, se sentía ansiosa, tensa, insegura y casi incapaz de comunicarse. (Caligor, 1990, página 22) que parecían inaccesibles en el contexto individual. Concurrente con esto, el señor F pudo avanzar de manera significativa en su trabajo por primera vez en el curso de su carrera. TERMINAR LA TERAPIA DE GRUPO ANTES QUE LA INDIVIDUAL Este tipo de terminación es menos común en el curso del tratamiento combinado y probablemente es la más prevaleciente cuando se ha logrado un trabajo positivo dentro del tratamiento, permanecen sin resolver aspectos transferenciales y la relación diádica parece capaz de someterse a exploración más profunda. Pueden resolverse las transferencias "familiares". Con frecuencia los pacientes se refieren al grupo de terapia como si fuera una familia, ya sea en el sentido negativo ("¡eres igual que mi familiar!”) o en el sentido positivo ("¡este grupo es como la familia que nunca tuve!”). Un paciente puede tener una transferencia hacia una familia completa que difiere de la que tiene hacia cada uno de sus miembros. Este aspecto de la experiencia emocional por lo general no es accesible en el tratamiento diádico por sí solo. Puede diluirse una transferencia particular y, hacerla así, más probable de resolución. Sin embargo, esta posición no se acepta en términos universales. Después de una excelente reseña histórica acerca del terna, Wong (1983) explicó: Existen varias opiniones concernientes a las transferencias en el tratamiento combinado. Algunos clínicos consideran que la transferencia se diluye y escinde, se contamina e inhibe su desarrollo, y es menos intensa y más TRANSFERENCIA EN TERAPIA COMBINADA difícil de manejar en el tratamiento combinado. Otros sienten que no se afectan en gran medida las manifestaciones de la transferencia o que se vuelven más intensas y que puede haber un reforzamiento de los componentes positivos y negativos por igual. Las manifestaciones de la La transferencia es el núcleo particular del tratamiento psicoanalítico. De todos los procedimientos centrales del análisis (que incluyen, entre otros, la resolución de la resistencia, interpretación de lo inconsciente y mantenimiento de neutralidad técnica de parte del analista), hacer que sólo la resolución de la transferencia transferencia también reciben la influencia de las relaciones particulares entre paciente y terapeuta en cada uno de ambos ambientes de tratamiento, del momento idóneo del tratamiento combinado, de la personalidad 328 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) del paciente, de la composición del grupo y del estilo de liderazgo del terapeuta. (página 78-79). La terapia de grupo puede producir patrones de transferencia que difieren de aquellos que se observan en el tratamiento individual por sí solo. Un caso de Caligor (1990) ilustra bien este fenómeno común: Peggy, una mujer obediente de 32 años de edad, siempre la "niña buena" que evitaba la competencia con su madre, insistía en presentarse en la diada terapéutica como inadecuada e incapaz de enfrentar las situaciones, a pesar de interpretaciones repetidas acerca de la naturaleza defensiva de su conducta. En el momento de su entrada al grupo se dio un cambio decisivo que consistió en mostrarse tranquila, utilizar claramente las habilidades sociales y una especie de asertividad de la que el terapeuta había escuchado pero nunca había experimentado. A pesar de que permaneció siendo deferente hacia el analista dentro del grupo, el cambio al contexto grupal evocó aspectos diferentes y más desarrollados en la conducta de esta mujer. (página 19) De hecho, es importante que se mantenga en mente que un paciente puede desarrollar dos transferencias diferentes ante el mismo terapeuta en los dos ambientes que comprende la terapia. Combinada. Caligor (1990) explicó este fenómeno: Algunos pacientes continúan experimentando al terapeuta de modo muy diferente en las dos modalidades. Con frecuencia, el patrón consiste en que el paciente percibe al terapeuta como comprensivo y sensible en la sesión individual, pero piensa que no es confiable cuando está dentro del grupo. Para algunos... la gratificación de la sesión individual, con la atención completa e indivisa del analista, enmascara la transferencia negativa. Sin embargo, con el cambio al ambiente grupal, surgen los sentimientos competitivos y las fantasías de envidia y emerge una buena cantidad de ansiedad y tensión. (páginas 19.20) Puede dilucidarse y resolverse la transferencia de muchas maneras más en el tratamiento combinado. Primero, el paciente puede sentirse más cómodo con los sentimientos transferenciales después de haber visto que otros miembros expresan sentimientos similares hacia el líder. Segundo, otros miembros pueden alentar al paciente a que exprese sentimientos transferenciales cruciales de manera más completa. Tercero, si el paciente enfrenta los sentimientos negativos acerca del terapeuta, puede disminuirse el temor del paciente a una venganza por estar en la arena pública del grupo y por sentir el apoyo no expresado de los otros miembros. Cuarto, el hecho de que otros miembros tengan reacciones de transferencia hacia el terapeuta que difieren de aquellas del paciente, puede Psicoterapia combinada individual y de grupo 329 ayudarlo a obtener una perspectiva acerca de sus propias distorsiones. Por último, el paciente tiene acceso no sólo a la comprensión del terapeuta acerca de la transferencia sino también a los insight de sus compañeros. Un ejemplo instructivo del uso de la terapia combinada individual y de grupo para resolver una transferencia difícil lo presentaron Jackson y Grotjahn (1958) cuando iniciaban las primeras aportaciones a la literatura sobre tratamiento combinado. Informaron en su resumen de caso: Se describe el caso de una dependencia oral y de neurosis demandante de carácter en una mujer. Se utilizó una combinación de psicoterapia analítica de grupo e individual. En la terapia individual se desarrolló una neurosis típica de transferencia, la cual le interpretó de manera adecuada, pero las interpretaciones continuaron siendo poco eficaces en un sentido terapéutico. Se hizo obvio que la situación individual le ofrecía demasiada gratificación oral a la paciente, de modo que aceptaba las interpretaciones incorporándolas como leche materna y no integrándolas a un nivel maduro de funcionamiento. Debido a su falta de participación, la paciente obtuvo poco beneficio de la psicoterapia de grupo hasta que se estableció la neurosis de transferencia en terapia analítica individual. Sólo entonces, cuando transfirió su neurosis de la situación individual a la de grupo, el terapeuta, al ya no estar exclusivamente en el foco de su neurosis, pudo observar con calma e interpretar de manera simultánea su conducta y sus producciones con la ayuda de los otros miembros del grupo en el papel de terapeutas asistentes. Se pudo disminuir la gratificación, se relajaron las defensas contra la transferencia y se logró una integración. Entonces, las sesiones individuales pudieron utilizarse como complemento del proceso de translaboración después de que éste había comenzado en psicoterapia de grupo. Parece dudoso que cualquier otra terapia hubiera logrado un resultado tan dinámico y terapéutico como el método de tratamiento combinado. (página 383). Lo que es único acerca de la situación de terapia combinada es que se mezclan las ventajas tradicionales de la terapia de grupo con las de la psicoterapia individual en la exploración profunda de una situación transferencial. De esta manera, se puede decir con veracidad que el tratamiento combinado revitaliza y permite que se modifique la situación patógena inicial de la vida del paciente, lo cual ocurre por lo general en el contexto diádico y en uno de grupo (familiar). NIVELES DE TRANSFERENCIA EN EL TRATAMIENTO COMBINADO: BLANCOS MÚLTIPLES Un paciente en tratamiento combinado tiene tres blancos principales para su transferencia: 330 II Psicoterapia de grupo en la práctica clínica 1. 2. 3. (Capítulo 17) El terapeuta Los miembros del grupo de terapia El grupo como un todo. TIPOS DE TRANSFERENCIA EN TERAPIA COMBINADA: TRANSFERENCIAS NARCISISTAS Y TRANSFERENCIAS OBJETALES Desde el desarrollo de la psicología del sí mismo ha podido conceptuarse con claridad la rica distribución de reacciones transferenciales presentes en los pacientes. Puede considerarse que los patrones de transferencia caen dentro de dos amplias categorías: transferencias objétales y transferencias narcisistas (o del objeto del sí mismo). Transferencias objétales. Este término se refiere al concepto tradicional psicoanalítico de transferencia. En una transferencia objetal se experimenta a la otra persona (objeto) como un todo, separada de uno mismo, pero se le confunde con la propia experiencia de alguien del pasado. Por ejemplo, dentro de práctica del autor, un patrón común es que un paciente experimente una transferencia objetal paterna hacia él, otra de tipo materno hacia el grupo como un todo y otras específicas de tipo fraterno hacia los miembros del grupo. Transferencias del objeto del sí mismo (transferencias narcisistas). En este tipo de transferencia no se experimenta a la otra persona como tal sino como una parte o función del propio y mismo: de aquí el término "del objeto del sí mismo". Transferencia hacia el grupo como un todo. Las transferencias hacia el grupo como un todo pueden subestimarse con facilidad dentro de la multiplicidad de factores que tratan de integrar un momento dado al terapeuta y al grupo. En un importante artículo que se publicó hace más de 25 años, Scheidlinger (1964).sugirió que, en el estado de regresión que puede inducir el grupo de terapia, los pacientes pueden relacionarse con el grupo como un todo, en un nivel inconsciente, de igual manera con la madre preedípica. TRABAJO CON LA TRANSFERENCIA EN EL TRATAMIENTO COMBINADO Los principios básicos de resolución de la transferencia en el tratamiento combinado no difieren de manera sustancial de aquellos apropiados para el ambiente analítico individual, aunque su aplicación tal vez difiera en la situación de tratamiento combinado. Algunos de estos principios son los siguientes: Naturaleza de la intervención. De acuerdo con él pensamiento actual acerca de la técnica psicoanalítica, las transferencias narcisistas (del objeto del sí mismo) se manejan de mejor manera mediante permitirles que florezcan mientras que el terapeuta y el grupo intentan proporcionar, en cualquier grado que sea posible Psicoterapia combinada individual y de grupo 331 en términos realistas, la función del objeto del sí mismo que ha faltado hasta el momento. Cuando esto no es posible el terapeuta o el grupo intentan aclarar de manera empática los límites realistas de la situación. Las transferencias objétales pueden manejarse mejor mediante la interpretación de su significado inconsciente. Momento idóneo. Como en el ambiente del tratamiento diádico, el momento idóneo lo es todo. Las intervenciones concernientes a la transferencia que surgen cuando la intensidad de la transferencia del paciente es demasiado baja, producen sólo un efecto intelectual; las intervenciones en el momento en que la intensidad de ésta es demasiado fuerte, se perderán en la tormenta emocional. Translaboración. La transferencia se aclara y se resuelve en última instancia a través de un proceso de exploración repetida. El grupo se vuelve un laboratorio para que el paciente experimente con formas más sanas de relacionarse. La disponibilidad del grupo terapéutico para auxiliar al paciente en la translaboración del conflicto transferencia) es una de las principales ventajas del modelo de tratamiento combinado sobre el modelo analítico diádico tradicional, que en ocasiones puede continuar como un proceso demasiado intelectual que no se traduce por completo en conducta en el caso de algunos pacientes (Caligor y colaboradores, 1984). Importancia de una actitud neutral como atenta de parte del terapeuta. La recomendación original de Freud (1915) acerca de la neutralidad terapéutica tenía la intención de salvaguardar al analista de desviarse de manera excesiva en favor de cualquier instancia intrapsíquica de la mente. Pero como han señalado muchos autores, la tradición de neutralidad en el trabajo con frecuencia se ha interpretado erróneamente como si significara que el analista debiera permanecer desvinculado en un sentido emocional (Greenson, 1967). En la terapia combinada, aun si fuera deseable que el terapeuta no se vinculara en términos emocionales, esto es virtualmente imposible. Los requisitos d e la interacción frente a frente con ocho pacientes diluyen el incógnito analítico, que en cualquier caso parecería forzado y pomposo aun si pudiera sostenerse. Esto implica cuestiones interesantes para el clínico psicoanalítico que realiza terapia combinada individual y de grupo, dado que la situación diádica requiere una cierta distancia de parte del analista a fin de que florezca la transferencia y la situación de grupo produce más conducta emocional realista de parte del terapeuta. En la experiencia clínica real, la dilución del incógnito * analítico no implica gran dificultad. Junto con muchos otros autores psicoanalíticos, considera este autor que la actitud participativa que se requiere de parte del terapeuta en el tratamiento combinado es un activo en sí misma. La neutralidad técnica puede combinarse con una actitud atenta de parte del terapeuta sin que se tenga ningún impedimento en la eficacia terapéutica y, de hecho, con un beneficio real para los aspectos curativos de la relación entre paciente y terapeuta. La porción de grupo de la terapia combinada no interfiere con el completo desarrollo de una transferencia ni con su resolución efectiva en la situación diádica. 332 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) RESISTENCIA EN LA TERAPIA COMBINADA Todas las resistencias presentes en el tratamiento diádico y en el grupal se encuentran presentes en la terapia combinada. Estas se han documentado de manera amplia dentro de la literatura analítica. (Véase por ejemplo, la exposición tradicional de Greenson [1967] y el perspicaz libro acerca de las resistenci as en terapia de grupo de Leslie Rosenthal [1987]). Pero de enorme interés para la persona que practica la terapia combinada son aquellas resistencias particulares a la situación de tratamiento combinado. Alonso y Rutan (1990) destacaron muchas de éstas en su excelente discusión reciente, "Common Dilemmas in Combined Individual and Group Treatment". ESCISIÓN TRANSFERENCIA,. La incidencia relativamente común de ésta en la terapia combinada puede asumir dos formas obvias: un énfasis excesivo en los sentimientos positivos en terapia individual, con exclusión de los negativos que surgen después en el grupo y el mantenimiento de una relación distante en la situación diádica, con el surgimiento de sentimientos más afectuosos dentro del grupo. La escisión transferencial, que eón frecuencia se considera una situación indeseable, de hecho constituye una de las principales razones para recomendar el tratamiento combinado para aquellos con una patología preedípica significa tiva. Cuando se emplea por sí solo el tratamiento individual o de grupo con estos pacientes, la escisión transferencia! ocurrirá de todas maneras y en esta situación se actúa un componente de la transferencia más allá del marco de tratamiento, a menudo con consecuencias eróticas o agresivas destructivas para el paciente. Se puede decir que el tratamiento combinado facilita las posibilidades de escisión, pero desde otro punto de vista tan sólo contiene la tendencia ya existente' dentro de un marco terapéutico controlado de manera más cuidadosa del que está disponible para el practicante del grupo o del tratamiento analítico por sí solos. Mediante la expansión de los límites de la situación terapéutica para incluir a la terapia individual a la de grupo, el tratamiento combinado puede facilitar, de hecho, el manejo clínico inteligente de la escisión transferencial. ¿Cuál es el mejor enfoque para el manejo de esta resistencia particular? Dentro de la experiencia del autor una prioridad consiste en prestarle apoyo al paciente en cuanto a la completa expresión de sus sentimientos en cualquier modalidad en que éstos aparezcan. Esta tarea supera otras consideraciones. Entonces, una vez que el paciente puede expresar de manera completa los sentimientos pertinentes dentro de la terapia que considera más cómoda, el terapeuta puede atender de modo gradual a la ausencia de ciertos sentimientos dentro de cada modalidad, con lo cual resuelve gradualmente la defensa de escisión. Psicoterapia combinada individual y de grupo 333 OCULTARLE SECRETOS AL GRUPO Con frecuencia los pacientes elegirán discutir un cierto asunto sólo en las sesiones individuales y evitarán de manera expresa traerlo a colación dentro del grupo. Alonso y Rutan (1990) comentaron: Nunca es fácil resolver la delicada cuestión de, en primer lugar, cómo proteger la dignidad del paciente y evitar la vergüenza innecesaria y, en segundo, cómo puede evitarse alentar y participar en el ocultamiento de secretos poco saludables ante el grupo. Es una verdad que nunca vale la pena humillar al paciente en beneficio de la pureza técnica o teórica. (página 7) Al hacerle frente a esta situación deben evitarse dos de las posiciones más extremas. Primero, uno simplemente podría dejar que la situación ocurra, como si no hubiera problema. A la larga, esto producirá un paciente que sea menos que un participante completo dentro del grupo y tenderá a viciar el poder de la modalidad combinada. En el otro extremo, un terapeuta podría tomar la posición de que no existe confidencialidad entre las sesiones individuales y grupales y que tanto el paciente como él deben estar en libertad de sacar a relucir en cualquier momento el material de una de las modalidades en el contexto de la otra. Esta posición, a pesar de que resuelve la resistencia, choca de frente con consideraciones normales de decencia, tacto y empatía terapéutica y, por tanto, puede ganar una batalla pero perder una guerra (o un paciente). Lo que parece que funciona mejor en esta área, como en tantas otras, es una juiciosa posición media en la que se reconoce el derecho de los pacientes en tratamiento individual a retener material con respecto al grupo, pero verlo como una resistencia a resolverse con tacto y de manera gradual a través del tiempo. El clínico siempre debe prestarle atención a la viabilidad del contexto grupal. Cuando un paciente no puede sacar a relucir cierto material dentro del grupo, esto puede indicar una resistencia de éste. El grupo en sí puede ser incapaz de escuchar cierto material de parte de diversos pacientes. Si el terapeuta se da cuenta de que éste puede ser el caso, la arena adecuada para la exploración no será, por supuesto, la sesión individual sino la de grupo, donde la resistencia puede explorarse y resolverse con una base más amplia. DESEO DE ABANDONAR UNA MODALIDAD DE TRATAMIENTO Con frecuencia, un paciente en crisis expresará su deseo de dejar ya sea el tratamiento de grupo o el individual y continuar con la otra forma de terapia. ¿Esto es siempre, en ocasiones o nunca una resistencia y cómo se le puede manejar? 334 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) En términos básicos, el problema en este caso consiste en distinguir entre una resistencia de parte del paciente y un aspecto normal de la evolución en el curso de la terapia, que puede implicar la terminación de una de las modalidades de tratamiento combinado como un paso hacia la eventual terminación completa. Aun si el clínico, después de una consideración cuidadosa, cree que la petición del paciente es una resistencia, vale la pena fijarse en las palabras de Alonso y Rutan (1990): Cuando todo se ha dicho y hecho, los pacientes necesitan saber que pueden actuar y que no se les excomulgará por ello; es de incumbencia del terapeuta el manejo de su contratransferencia a fin de permanecer en un estado de empatía con la solución del paciente y evitar la venganza o abandono en la crisis. (página 9) CONTRATRANSFERENCIA El autor posee la impresión de que, para el terapeuta que ha visto pacientes durante varios arios, la dificultad contratransferencial, en lugar del inadecuado conocimiento teórico o técnico, es lo que se encuentra en el centro de la mayor parte de los problemas dentro del tratamiento. Aun así, la contratransferencia se discute apenas en gran parte de los artículos o libros sobre tratamiento combinado. Esto parece que es el resultado de la dificultad que experimentan la mayoría de los terapeutas, con unas cuantas excepciones como el trabajo ampliamente conocido de Racker (1968), en cuanto, a decir cualquier cosa interesante en términos teóricos acerca de la contratransferencia. La terapia combinada está llena de oportunidades para el uso constructivo y destructivo de la contratransferencia. La dificultad más importante, desde el punto de vista del terapeuta, es que está tanto más expuesto como más confuso que si practicara una sola modalidad. El terapeuta está más expuesto porque los pacientes en psicoterapia individual se relacionan con él dentro del ambiente más transparente y menos controlado del grupo y porque los pacientes de terapia de grupo le pueden presentar sus sentimientos más intensos al terapeuta de manera privada. El terapeuta está más confuso debido a que, con frecuencia, las transferencias y resistencias de sus pacientes pueden virar de manera abrupta y sin advertencia o explicación de la sesión grupa] a la individual y de nuevo a la grupal. La terapia combinada permite que el grupo asista al terapeuta en la resolución de dificultades contratransferenciales inconscientes. Caso 2 (continuación) El caso de la señora B ilustra el uso de la terapia combinada para ayudar al terapeuta a evitar las dificultades contratransferenciales destructivas del Psicoterapia combinada individual y de grupo 335 tratamiento. La señora B era una trabajadora social en la última parte de su tercer decenio de vida que entró a tratamiento debido á sus dificultades con los varones, de manera subsecuente se casó, desarrolló una transferencia sin resolución aparente y terminó el tratamiento individual mientras que continuó e! trabajo productivo en el grupo. Cerca del momento en que terminó el tratamiento individual, la señora B casi le dio fin a todo el tratamiento y su grupo exploró con ella las causas de esta situación. Con rapidez el grupo atinó en el hecho de que la señora B sentía que había ciertos asuntos que no podía sacar a relucir conmigo. Lo que prosiguió fue un periodo largo y doloroso en el grupo, durante el cual, con mucho aliento de parte del grupo y de mí mismo, la señora B aclaró gradualmente que sentía que yo la había maltratado. Sentía que la criticaba, que no le había permitido que expresara enojo, que cuando ella trataba de expresarlo yo lo interpretaba como su problema y que en el grupo, y a nivel individual, había sido autoritario y defensivo. Dado que este incidente ocurrió durante un periodo de mi carrera en el que volvía a analizar y revisaba mi forma de trabajar como terapeuta, pude reconocer la validez de muchas de sus críticas a pesar de que, por supuesto, existían distorsiones transferenciales presentes. El grupo confirmó que existían verdades al igual que distorsiones en el punto de vista de la señora B. No tengo la menor duda de que sin el tratamiento individual y grupal! combinados, la señora B como paciente y yo como terapeuta hubiéramos sido incapaces de romper la dificultad irresoluble en la que nos encontrábamos. El grupo le dio valor a las convicciones de la señora B para confrontarme y me dio la posibilidad de ver la validez de su punto de vista. Un grupo analítico bien llevado puede considerarse, en la mayor parte de los casos, corno un testigo justo de las dificultades con las que se topa el terapeuta con uno de los miembros del grupo. Este último detectará las resistencias de los integrantes, los alentará a que expresen sus sentimientos más profundos, reconocerá la validez de sus observaciones, corregirá sus distorsiones transferenciales, detectará la defensividad del terapeuta y también le prestará apoyo al terapeuta cuando reconozca de manera honesta las dificultades. A pesar de que el grupo también puede verse influido por las distorsiones y necesita el liderazgo del terapeuta de grupo, en gran parte de los casos puede ser un intermediario honesto en ayudar a su terapeuta a que resuelva los problemas contratransferenciales que pueden operar fuera de su conciencia. 336 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) CONCLUSIONES: TERAPIA COMBINADA Y LOGRO PROFESIONAL DEL TERAPEUTA Se han revisado, con ejemplos de caso, la historia, mecanismos de acción, indicaciones y contraindicaciones, etapas del tratamiento y transferencia, contra-transferencia y aspectos de resistencia de la psicoterapia combinada individual y de grupo. Otro aspecto de la terapia combinada que merece mencionarse es el efecto de la práctica del tratamiento combinado sobre el placer del terapeuta acerca de su vida profesional. Todo el tema de qué es lo que inhibe y facilita nuestro disfrute del trabajo como terapeutas se toca en raras ocasiones en la bibliografía profesional, aunque difícilmente es un asunto de menor importancia. Esta falta de discusión en la literatura se equilibra mediante su discusión incesante durante los contactos informales sociales y profesionales. Un cierto tono puritano tiende a penetrar las discusiones de este tema, como si el "trabajo terapéutico" no estuviera hecho para que el terapeuta lo disfrutara, la terapia sólo consistiera de dolor y sufrimiento de parte de ambos lados del diván o del círculo y como si el placer de cualquiera de ambas partes sugiriera indulgencia con uno mismo, acting out o gratificación de la transferencia. Desde la perspectiva del autor, esta es una prescripción para los psicoterapeutas insatisfechos y para los pacientes que no sanan. El trabajo psicoanalítico que realmente es efectivo enriquece al paciente y al terapeuta. En esta empresa, la práctica de la psicoterapia combinada individual y de grupo tiene mucho que recomendar. Esto no quiere decir que una práctica de toda la vida en psicoanálisis o en terapia de grupo por sí solos no puedan ser de igual manera recompensante. Sin embargo, lo que la terapia combinada ofrece sin lugar a duda es la oportunidad para el terapeuta de expresar, de manera equilibrada, aspectos bastante diferentes de su identidad profesional. El tratamiento individual permite que el clínico sea pensativo y profundo; el grupo de terapia le permite ser más activo y comprometerse más socialmente. Por estas razones, la terapia combinada mantiene interesante, variada y recompensante a la práctica profesional para el paciente y para el psicoterapeuta por igual. REFERENCIAS Alonso A, Rutan JS: Group therapy, individual therapy, or both. Int J Group Psychother 32:267-282, 1982 Alonso A, Rutan JS: Common dilemmas in combined individual and group treatment. Group 14:5-12, 1990 Aronson ML: Technical problems in combined therapy. Int J Group Psychother 14:425-432, 1964 Psicoterapia combinada individual y de grupo 337 Bieber TB: Combined individual and group psychotherapy, in Comprehensive Group Psychotherapy. Edited by Kaplan, HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1971, pp 153-169 Caligor J:Perceptions of group therapist and the drop-out from group, in Group Therapy 1977: An Overview. Edited by Wolberg LR, Aronson ML, Wolberg AR. New York, Stratton Intercontinental Medical Book Corp, 1977, pp 112-128 Caligor J: A current look at transference in combined analytic therapy. Group 14:16-24, 1990 Caligor J, Fieldsteel ND, Brok Ay Individual and Group Therapy: Combining Psychoanalytic Treatments. New York, Basic Books, 1984 Dewald P: Psychotherapy: A Dynamic Approach. New York, Basic Books, 1964, pp 99-112 and passim Durkin HE, Glatzer HT: Transference neurosis in group psychotherapy: the concept and the reality, in Group Therapy 1973. Edited by Wolberg L, Schwartz E. New York, Intercontinental Medical Books Corp., 1973, pp 129-144 Ezriel H: The role of transference in psychoanalytical and other approaches to group treatment. Acta Psychother 7:101-116, 1957 Fieldsteel ND: The terrniriation phase of combined therapy. Group 14:27-32, 1990 Freud S: Further recommendations in the technique of psychoanalysis: observations on transference-love (1915), in Collected Papers, Vol II. Translated by Riviere J. New York, Basic Books, 1959, pp 377-392 Foulkes SH: Therapeutic Group Analysis. New York, International Universities Press, 1964, pp 37,78,232 Greenson R: The Technique and Practice in Psychoanalysis. New York, International Universities Press, 1967, pp 216-224 Jackson .1, Grotjahn M. The treatment of oral defenses by combined individual and group psychotherapy. Int Group Psychother 8:373-383, 1958 Ormont LR: Principies and practice of conjoint psychoanalytic treatment: Am J Psychiatry 138:69-73, 1981 Ormont LR, Strean H: The Practice of Conjoint Therapy:Combining Individual and Group Treatment. New York Sciences, 1978 Porter K. Combined individual and group psychotherapy: a review of the literature, 1965-1978. Int J Psychother 30:107-114, 1980 Porter K, Edwards N (eds): Special section: combined individual and group psychotherapy. Group 14:3-34, 1990 Racker H: Transference and Counter-Transference. New York, International Universities Press, 1968 Rosenthal L: Resolving Resistence in Group Therapy Northvale, NJ, Jason Aronson, 1987 Sadock 13: Combined individual and group psychotherapy, in Comprehensive Textbook of Psychiatry/II, 2nd Edition, Vol 2. Edited by Freedman AM, Kaplan HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1975, pp 1877-1881 338 II Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 17) Sadock B: Group psychotherapy, combined individual and group psychotherapy, and psychodrama, in Comprehensive Textbook of Psychiatry/IV, 4th Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1985, pp 1403-1427 Scheidlinger S: Identification, the sense of belonging and of identity in small groups. Int,' Group PSychother 14:291-306, 1964 Scheidlinger S, Porter K: Group therapy combined with individual psychotherapy, in Specialízed Techniques in Individual Psychotherapy. Edited by Karasu T, Bellak L. New York, Brunner/Mazel, 1980, pp 426-440 Slavson SR: A Textbook in Analytic Group Psychotherapy. New York, International Universities Press, 1964, pp 98-109 Stone WN, Rutan JS: Duration of treatment group psychotherapy. Int J Group Psychother 34:93-109, 1984 Swiller H: Alexithymia: treatment utilizing combined individual and group psychotherapy. Int Group Psychother 38:47-61, 1988 Symposium on combined individual and group psychotherapy. Int Group Psychother 14:403-454, 1964 Wender L, Stein A: Group psychotherapy as an aid to outpatient treatment in a psychiatric clinic. Psychiatr Q 23:415-424, 1949 Whitaker DS, Lieberman MA: Psychotherapy Trough the Group Process. Chicago, IL, Aldine, 1964, pp 211-214 Wolf A, Schwartz E: Psychoanalysis in Groups. New York, Grune & Stratton, 1962, pp 179-206 Wong N: Combined individual and group psychotherapy, in Comprehensive Group Psychotherapy, 2nd Edition. Edited by Kaplan Hl, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp 73-83 Yalom I: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 2nd Edition. New York, Basic Books, 1975, pp 415-419 Aspectos éticos y legales en psicoterapia de grupo Maria T. lymberis, MD INTRODUCCIÓN La terapia de grupo implica un amplio espectro de prácticas psiquiátricas que abarcan una variedad de ambientes, metas y marcos temporales. Este capítulo atiende a los aspectos éticos y legales de la práctica de la terapia psiquiátrica de grupo como algo opuesto a los grupos de autoayuda, corporativos o de auto mejoría. La terapia de grupo con pacientes médicos no psiquiátricos y la psicoterapia del mismo tipo que realizan los profesionales de la salud mental que no son psiquiatras se gobiernan en esencia con base en los mismos principios éticos y legales que se aplican a la práctica psiquiátrica de grupo. Desde una perspectiva ética y legal, la terapia de grupo es una forma de práctica médica. Como tal, se gobierna por los siguientes factores que se aplican a todo tipo de práctica médica: Los principios éticos que forman el fundamento de la atención competente Los derechos constitucionales del paciente Las leyes federales y estatales y las decisiones y directrices de los tribunales y de otros organismos que no pertenecen al gobierno y que regulan la práctica de la medicina. 339 340 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 18) ÉTICA PROFESIONAL En los últimos 15 años, las cuestiones éticas se han situado a la cabeza de la preocupación profesional y pública. Por más de 2 000 años, la tradición hipocrática ha sido el fundamento de la medicina (Dryer, 1988). En Estados Unidos, la American Medical Association (AMA) revisó y adoptó por primera vez su versión del juramento hipocrático en 1847. Desde entonces ha habido diversas revisiones (1903, 1912 y 1957). En todas ellas se mantuvieron los principios fundamentales de la tradición. La tradición hipocrática se basó en una vocación religiosa. La secta hipocrática definió primero quién era el médico, no a través de lo que él sabía, sino por la manera en que éste aplicaba el conocimiento en términos de moral humana. El centro de atención residía en el servicio al paciente como individuo. El médico debía funcionar de manera exclusiva como representante del enfermo. Las necesidades e intereses del paciente precedían a los del médico. Se requería de modo específico de los médicos que mantuvieran una absoluta confidencialidad y que se abstuvieran de tener relaciones sexuales con los pacientes. El foco residía en la santidad de la relación médico—paciente, que se basaba en la honestidad, confianza y dedicación que eran en beneficio únicamente de este último. En la revisión de 1980 de la AMA acerca de la ética en medicina, se modificaron de manera significativa diversos aspectos 'de la tradición hipocrática para estar de acuerdo con las realidades contemporáneas (American Psychiatric Association, 1989), e incluían: 1. La perspectiva acerca del conocimiento ya no es absoluta y precisa y las decisiones médicas se basan ahora en un análisis de riesgo—beneficio. 2. El médico ya no es la autoridad absoluta y la actitud paternalista de la tradición hipocrática ha cedido el paso al punto de vista actual del paciente como copartícipe en el tratamiento médico. La base de la relación médico—paciente es ahora la del consentimiento informado. Éste es un proceso que atraviesa la totalidad del tratamiento. 3. A pesar de que aún se afirma la exclusividad de la relación médico—paciente, sello distintivo de la tradición hipocrática, la confidencialidad ya no es absoluta sino que está "dentro de las restricciones de la ley". 4. El médico ya no sólo se dedica de manera exclusiva al paciente ni funciona únicamente como el representante del paciente. Ahora, los médicos reconocen una responsabilidad de participar en actividades que contribuyan a una comunidad mejorada. La práctica clínica se basa en principios éticos. A pesar de que los requisitos legales y reglamentos locales que afectan la práctica clínica pueden variar en diferentes ciudades y estados, los profesionales tienen que atender estos requisi tos desde la perspectiva de los principios éticos que gobiernan la práctica clínic a. Cuando los requisitos externos entran en conflicto con las normas éticas, los Aspectos éticos y legales en psicoterapia de grupo 341 profesionales deben obtener asesoría del comité ético de su asociación profesional y de parte de abogados especializados en casos de incompetencia. DERECHOS CONSTITUCIONALES DE LOS PACIENTES Y TRATAMIENTO Desde los inicios del siglo XX, ha tenido lugar un cambio importante en la manera en que se practica la medicina en Estados Unidos. Este cambio condujo a avances notables en el conocimiento científico y en la innovación tecnológica; sin embargo, también ha llevado a una necesidad de salvaguardar los derechos individuales. Aquellos que defienden los derechos civiles han vuelto su atención hacia la Constitución al tratar de brindarle apoyo a los derechos de los pacientes. El tratamiento médico en la realidad actual puede visualizarse de mejor manera como una función social regulada en forma legal. Todas las formas y variedades de tratamiento médico pueden prestarse sólo con el consentimiento informado de parte del paciente. (Para una discusión en detalle del consentimien to informado véase el capítulo 6 del libro de Dryer [1988]). El paciente es coparticipe del proceso de tratamiento. Debe considerarse que. los requisitos legales presentan retos técnicos que representan problemas clínicos. Las inter venciones legales son el último recurso y, si son necesarias, deben enmarc arse como una parte del esfuerzo por salvaguardar la alianza terapéutica. Tanto el paciente como el terapeuta funcionan dentro del mismo contexto social. Las intervenciones legales son para protección del paciente y del terapeuta y no deben entrar en conflicto con las metas de tratamiento. ASPECTOS LEGALES DE LA PRÁCTICA SEÑALAMIENTOS GENERALES La práctica médica siempre se ha gobernado por la ley. En la actualidad los profesionales enfrentan un nivel de responsabilidad muy alto, no sólo a causa de la amenaza de las acusaciones de incompetencia sino también debido a la vigilancia de la práctica profesional a través del National Data Bank. Este organismo comenzó sus operaciones en el otoño de 1990 con médicos y dentistas, pero en un momento dado incluirá a todos los profesionales con licencia de atención para la salud en Estados Unidos. El informe forzoso de acciones disciplinarias en -contra de profesionales y de las indemnizaciones y convenios por incompetencia ya ha tenido un impacto en todo el campo de la salud. El énfasis se encuentra 342 • Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Aspectos éticos y legales en psicoterapia de grupo • 343 (Capítulo 18) en la prevención y manejo de riesgo. Las demandas ahora comprenden de manera principal las acusaciones de negligencia por manejo inadecuado del tratamiento psicofarmacológico, suicidio, hospitalización inapropiada, descuido del paciente e involucración sexual. Las demandas por incompetencia debido a psicoterapia negligente, en sí, son poco comunes debido, a que las normas de atención son tan diversas, dada la multitud de escuelas psicoterapéuticas, y por el hecho de que es muy difícil el establecimiento de la causa. La psicoterapia negligente se asocia en general con otras acusaciones. privada, altamente personal y, en ocasiones, emocional de manera intensa, de la relación establecida con el psiquiatra. Sección 2, Anotación 1: El requisito de que el médico se conduzca con propiedad en su profesión y en todas las acciones de su vida es de especial importancia en el caso del psiquiatra, porque el paciente tiende a modelar su conducta con base en aquella .de su terapeuta a través de la identificación. Más que ello, la intensidad necesaria de la relación terapéutica puede tender a activar necesidades y fantasías sexuales y de otro tipo, tanto de parte del paciente como del terapeuta, mientras que INVOLUCRACIÓN SEXUAL CON PACIENTES A pesar de que la tradición hipocrática sostiene claramente que la involucración sexual con cualquier paciente es una falta a la ética, la realidad es que, al igual que en el abuso sexual de niños, las relaciones sexuales entre los profesionales de la salud y los pacientes ha sido uno de esos secretos oscuros que se esfuerza uno en olvidar, no ver y no escuchar. Existen poderosas resistencias sociales y profesionales contra de la confrontación de este problema. La mayor parte de las encuestas que se realizaron hoy hasta la fecha entre psicólogos, psiquiatras y otros profesionales de la salud mental han señalado una incidencia de involucración sexual con pacientes de cerca del 5 al 10%. La California Senate Task Force (Legislatura de California, 1987) ha señalado con respecto a esta cuestión que "con 38 000 profesionales con licencia dentro de la salud mental" en el estado, la incidencia de involucración sexual con pacientes ha constituido "un problema de salud pública") (página 1). La involucración sexual con pacientes implica el abuso y explotación de los más vulnerables y menos poderosos de parte de los más poderosos y menos vulnerables. Como en el incesto en la infancia, no necesariamente es el acto sexual en sí lo que causa el daño, sino la violación de la confianza. Desde 1990, todas las asociaciones de profesionales en atención a la salud han atendido de manera específica a la cuestión de esta involucración y de modo uniforme han visto esta conducta como algo falto de ética. La American Psychiatric Association fue la primera organización de especialidad médica en enfocar la atención en los aspectos éticos en la práctica clínica y, de manera específica, en la involucración sexual con pacientes. En 1973, se publicó la primer edición de The Principies of Medical Ethics with Annotations Specificaliy Applicable to Psychiatiy, En la revisión de 1989 (American Psychiatric Association, 1989) se incluyen secciones pertinentes a este problema: Sección 1, Anotación 1: El debilita la objetividad necesaria para el control. La actividad sexual con un paciente es falta de ética. La involucración sexual con pacientes dados de alta en general explota emociones que se derivan del tratamiento y, por tanto, casi siempre es falta de ética. Sección 2, Anotación 2: El psiquiatra debe protegerse de manera diligente en contra de explotar información que el paciente proporciona y no debe utilizar la posición única dé poder que le concede la situación terapéutica para influir en el paciente de cualquier manera no directamente pertinent1 a las metas del tratamiento. En 1990, la House of Delegates de la AMA adoptó la Política 32.0045: De la involucración sexual en la práctica médica: Es la política de la AMA que (1) el contacto sexual o una relación amorosa con un paciente, concurrente con la relación médico—paciente, es falta de ética. (2) Las relaciones sexuales o amorosas con pacientes dados de alta es falta de ética si el médico utiliza o explota la confianza, conocimiento, emociones o influencia derivados de la relación profesional previa. (3) La educación acerca de la cuestión de la atracción sexual hacia los pacientes y de la mala involucración sexual debe incluirse en todos los niveles del entrenamiento médico. (4) Los cuerpos disciplinarios deben estructurarse para aumentar al máximo la efectividad en el manejo de este tipo de problema. (5) Los médicos que descubren involucración sexual de parte de un colega deben informar la falta ya sea a la sociedad médica local, a la junta estatal de licencias o a otras autoridades apropiadas. Se pueden hacer excepciones en informar del caso a fin de proteger el bienestar del paciente. (6) Se debe señalar que muchos estados tienen prohibiciones legales en contra de las relaciones entre médicos y pacientes actuales o dados de alta. (CEJA Rep. A, 5-90; véase también Current Opinions Section 8.14.) paciente puede poner su confianza en su psiquiatra sabiendo que la ética y responsabilidad profesional de éste le impide gratificar sus propias necesidades a través de explotar al paciente. Esto adquiere particular importancia debido a la naturaleza esencialmente Los "Principios éticos del psicólogo" (Ethical Principies of Psychologist) de la American Psychological Association (1981 [revisados en 1989)) incluyen los siguientes: 344 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 18) Principio 6a: La intimidad sexual con los clientes es falta de ética. Principio 6d: Los psicólogos no explotarán sexualmente o de otra manera su relación profesional con clientes, supervisados, alumnos, empleados o participantes en investigación. Los psicólogos no condonarán o participarán en hostigamiento sexual. En el NASW Policy Statements: Code of Ethics, la National Association of Social Workers (1980) señaló de manera específica: Aspectos éticos y legales en psicoterapia de grupo 345 La involucración sexual entre terapeuta y paciente es, sin lugar a dudas, falto de ética, ilegal y, en algunos estados, un acto delictivo que puede dar lugar a años de litigio, censura de parte de la propia asociación profesional, pérdida de la licencia, un periodo en prisión y graves problemas económicos, emocionales y personales para el profesional, además de daño pan el paciente. ENFOQUE EN LA ÉTICA Y LA TERAPIA DE GRUPO Sección II, Artículo 5: El trabajador social no debe involucrarse bajo ninguna circunstancia en actividades sexuales con los clientes. Sección II, Artículo 4: El trabajador social debe evitar las relaciones o compromisos que estén en conflicto con los intereses de los clientes. El Code of Professional Ethics de la American Association for Marriage and Family Therapy (1988) incluyó: Sección 1.2: Los terapeutas matrimoniales y familiares son sabedores de su posición potencialmente influyente con respecto a los clientes y evitan explotar la confianza y dependencia de estas personas. Por tanto, este tipo de terapeutas realizan todos los esfuerzos por evitar relaciones dobles con los clientes, las cuales puedan deteriorar su juicio profesional o incrementar el riesgo de explotación. Ejemplos de estas relaciones dobles incluyen, pero no se limitan a negocios o relaciones personales cercanas con los clientes. Está prohibida la intimidad sexual con los clientes. Está prohibida la intimidad sexual con clientes dados de alta durante dos arios después de la terminación de la terapia. El Code for Nurses With Interpretive Statements (American Nurses Association, 1985) incluye: Sección 3: La enfermera actúa para salvaguardar al cliente y al público cuando la atención y seguridad sanitarias se ven afectadas por la práctica incompetente, falta de ética o ilegal de cualquier persona. La involucración sexual entre enfermera y cliente es tanto falta de ética como una actitud no profesional. Independientemente de la orientación teórica, un descubrimiento de psicotera pia negligente puede dar por resultado el fracaso en el mantenimiento de los límites claros de tratamiento. Las violaciones de límites incluyen acciones extraterapéuticas inapropiadas como ver a los pacientes fuera de las sesiones programadas de manera periódica o al hacer comentarios sugerentes en un sentido sexual. No existen datos en cuanto a la incidencia de involucración sexual entre los pacientes en terapia de grupo, ya sea durante o después de ésta. Estos involucramientos tal vez exponen al terapeuta de los pacientes implicados a demandas por incompetencia con base en una psicoterapia de grupo negligente. Es responsabilidad del terapeuta la determinación y mantenimiento de límites claros en la terapia. Los pacientes que intentan violar estos límites o, de hecho, lo hacen, representan un reto técnico terapéutico fundamental para cualquier terapeuta. Se requiere de técnicas específicas para el manejo de estos pacientes, incluso obtener asesoría y referir al paciente a terapia individual. Quizá sea difícil ganar una demanda por incompetencia en psicoterapia de grupo. Sin embargo, la tensión que produce una demanda de este tipo es extremadamente costosa para el profesional involucrado al causar perturbaciones mayores en la propia vida personal, familiar, económica y profesional. Por último, es posible que los pacientes manifiesten, en el curso de la terapia de grupo una involucración sexual con un terapeuta actual o anterior. El manejo de estas revelaciones representa problemas técnicos específicos. El tera peuta debe conocer las leyes estatales aplicables y los requisitos para informar del hecho. Se recomienda en gran medida la consulta con el comité de ética profesional, con un profesional experimentado en esta área o con ambos. Con frecuencia, estas pacientes atraviesan regresiones muy graves con manifestacio nes de síntomas complejos a medida que se adaptan a su experiencia pasada o presente de abuso. En ausencia de una obligación legal de informar del hecho, es decisión del paciente qué hacer o no, acerca de estas experiencias. ASPECTOS DE CONFIDENCIALIDAD La confidencialidad en la práctica clínica es uno de los deberes éticos de todo profesional o trabajador del área de salud. En términos legales, la confidencialidad (es decir, el derecho a la privacía) es un derecho constitucional de todo ciudadano. Además, existen reglamentos específicos relativos al privilegio de la - relación médico—paciente y, en la mayor parte de los estados, reglamentos específicos concernientes al privilegio de la relación psicoterapeuta—paciente. 346 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 18) REGISTROS DEL PACIENTE Y CONFIDENCIALIDAD En gran parte de los estados de la Unión Americana existen reglamentos específicos que gobiernan el acceso a los registros médicos o de salud o a los resúmenes de estos registros. Estos reglamentos incluyen procedimientos para que los pacientes tangan acceso a la información de manera directa, lo mismo que las razones para negar las requisiciones de esta información. En general, a los pacientes a los que se les niega el acceso, pueden designar a un profesional de la salud que pueda revisar los registros. Se alienta a los terapeutas a que obtengan asesoría legal de parte de sus agentes de seguros de incompetencia en todos los casos que impliquen la petición de registros médicos, aun si parece que existe la adecuada autorización del paciente, orden del tribunal para tal apertura del registro, o ambas cosas. En el pasado existía gran discusión acerca de guardar los registros psiquiátricos. Los terapeutas sentían que la mejor manera de proteger las confidencias de sus pacientes era no llevando registro alguno. Sin embargo, hoy en día los registros médicos se consideran como parte de las normas de práctica y son un requisito. El registro debe documentar la necesidad y tipo de atención, y la respuesta del paciente. PROBLEMAS DE LAS VIOLACIONES DE LÍMITES Y DE REPRESENTACIÓN MÚLTIPLE La relación psicoterapeuta—paciente es de confianza. Como depositario de la confianza, el terapeuta sabe que las necesidades e intereses del paciente tienen precedente sobre aquellas del terapeuta. Sin embargo, existen situaciones donde la lealtad del terapeuta hacia el paciente entra en conflicto con las demandas de_ la institución o de otros profesionales. Existe una situación de doble representación. Hasta hace poco tiempo los terapeutas no estaban conscientes de la manera en que la estructura organizacional en la que trabajan afecta su función profesional como clínicos. En el pasado, era poco frecuente que se les informara a los pacientes en casos de representación múltiple. Sin embargo, la situación cambia rápidamente. Ahora se reconoce la existencia de los conflictos de la doble representación en algunos ambientes de práctica (como en el cuidado adminis trado) donde los aspectos económicos y las políticas corporativas, más que la evaluación clínica y las necesidades específicas del paciente, dictan el tipo y nivel de atención que reciben los pacientes. Además, los conflictos de doble representación se encuentran en los casos que implican el deber de conservar la confidencialidad y la necesidad de publicación del profesional, lo mismo que entre las obligaciones de servicio e investigación. En la actualidad esto se maneja con notificaciones y autorizaciones específicas de parte del paciente o pacientes participantes. Aspectos éticos y legales en psicoterapia de grupo 347 Hoy en día se centra en especial la atención en las relaciones dobles con los pacientes, que representan el espectro completo de violaciones de los límites de tratamiento, diferentes de las transgresiones sexuales. Cualquier ocasión en que se altere la relación médico—paciente por el inicio de cualquier otro tipo de relación con él o mediante la suposición de cualquier otro rol con respecto al paciente, puede resultar una violación de los límites. Existe un espectro de violaciones de límites. Algunas se requieren y justifican, en términos terapéuticos para el cuidado óptimo del paciente. Otras son parte de un patrón de violaciones múltiples repetidas, el fenómeno de los deslices constantes, que culmina con frecuencia en involucración sexual. Ejemplos de violaciones de límites incluyen asumir el papel del "amigo verdadero" del paciente a través de participar en la vida del mismo fuera de la terapia al asistir a cenas o funciones sociales; prestarle dinero, invertir en los negocios del paciente o hacer que éste invierta en los negocios del terapeuta; entrar en aventuras de negocios junto con el paciente; revelarle los problemas, traumas personales y sentimientos, en particular los sentimientos sexuales y la excitación que le provoca, así como emplear a un enfermo dentro de la propia práctica, por mencionar sólo algunos. Cuando esta transgresión satisface las propias necesidades narcisistas del paciente o es parte de coludirse con un acting oilt con él, puede tomarle años reconocer la realidad de las violaciones. La dinámica es similar a aquella vista en pacientes que se han involucrado sexualmente con sus terapeutas. El daño al paciente puede ser profundo. La negación, idealización del terapeuta e identificación con él, lo mismo que otros tipos de configuraciones transferencia—contratransferencia, tienden a hacer muy difícil el reconocimiento de la transgresión para los pacientes y terapeu tas. Tal reconocimiento puede tomar años. En la actualidad, varias organizaciones profesionales informan de estudios acerca de transgresiones no sexuales. El Ethics Newsletter del American Psychiatric Association Ethics Committee (1990a) incluyó recomendaciones específicas concernientes a las violaciones de límites que se derivan de compromisos religiosos o ideológicos del terapeuta. Es decir, las convicciones y creencias religiosas del terapeuta no deben presentarse corno recomendaciones del tratamiento, sino que deben reconocerse de manera explícita como lo primero. El American Psychiatric Association Ethics Committee (1990b) también atendió a algunas de las violaciones no sexuales de límites que resultan en la explotación de pacientes. Se describieron cinco diferentes patrones: explotación por razones económicas, por razones familiares, por fama o notoriedad, por "vivir a través del paciente" y por interpretación. Es necesario determinar prioridades cuando se enfrentan dilemas éticos. Las necesidades del tratamiento de cada paciente pueden, en ocasiones: entrar en conflicto con aquellas del grupo. El terapeuta tiene que guiarse por el deber de confianza y ética hacia todos y cada uno de sus pacientes, mientras que al mismo tiempo asegura la conservación de la seguridad e integridad del grupo. La habilidad y experiencia clínica son el fruto de los ensayos repetidos dentro de este campo. 348 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Aspectos éticos y legales en psicoterapia de grupo 349 (Capítulo 18) CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Los miembros de los grupos de terapia son vulnerables al abuso no sólo de parte del terapeuta sino también de otros integrantes de éste. Es posible la explotación miembro a miembro en las áreas de sexo, dinero, auto engrandecimiento y otras más. A los integrantes se les protege del abuso de los terapeutas de grupo mediante las normas y leyes que se discutieron antes. ¿Cómo se les prote ge del abuso de unos a otros? No existen requisitos legales específicos para la protección de cada miembro del grupo en contra del abuso de otro miembro dentro de la terapia de grupo. Los requisitos legales comunes que se aplican a todas las formas de trat amiento psiquiátrico también se aplican a la terapia de grupo. Pueden surgir situaciones donde un integrante del grupo puede volverse violento y presentar una amenaza evidente hacia otro u otros miembros específicos. Los retos clínicos de los requisitos Tarasoff: el deber de advertir y de proteger a las víctimas potenciales, representan problemas importantes de tratamiento, en particular en los ambientes para pacientes externos. La terapia de grupo no es la excepción. (Para una discusión completa de estas cuestiones, véase Beck, 1988.) La capacidad del líder de grupo es la mejor defensa contra la explotación de un miembro a otro. El líder debe tener pautas claras acerca de las interacciones permitidas y prohibidas entre los miembros. Éstas deben comunicarse de manera explícita a los integrantes del grupo y documentarse en registros apropiados. Cuando surge la conducta de explotación, debe atenderse dentro del contexto de la terapia. Si este comportamiento resulta intratable, debe considerarse la terminación de la membresía de grupo para una o ambas partes que participaran en esa conducta. Se recomienda en gran medida la asesoría apropiada con colegas, comités éticos y asesores legales. Son esenciales los registros cuidadosos y completos de todas las intervenciones terapéuticas y asesorías. El principio básico que gobierna este punto es el del cuidado competente. No puede protegerse a los integrantes del grupo de todo riesgo de explotación entre ellos, pero es esencial que el líder de grupo ejercite y documente el debido esmero y juicio clínico. PRINCIPIOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE EN TERAPIA DE GRUPO Deben llevarse a cabo registros adecuados de cada paciente en terapia de grupo. Estos registros deben contener: Evaluación inicial. Diagnóstico. Indicaciones para este tipo de terapia. Documentación del consentimiento informado del paciente para la terapia de grupo. Los pacientes tienen que están informados de que éste sólo es un tipo de tratamiento entre otros y que pueden recomendarse de manera específica otras opciones en función de una evaluación posterior durante la terapia de grupo. Copia del resumen de cada sesión de la terapia. Resumen clínico trimestral del progreso del paciente. Debería realizarse una reevaluación y documentarla para cada paciente que no pueda utilizar con éxito la terapia de grupo después de un periodo razonable o cuyas condiciones empeoren de manera significativa mientras que se encuentre bajo tratamiento. Estas reevaluaciones pueden incluir discusiones de asesoría con colegas y, cuando sea apropiado, evaluación directa del paciente de parte de un asesor. En vista del hecho de que el tratamiento psicofarmacológico específico está disponible ahora paró una variedad de síntomas y estados psiquiátricos, los pacientes deben estar informados de que está indicada la consulta con un psiquiatra si tienen un diagnóstico psiquiátrico específico al ingresar al grupo o si manifiestan síntomas que sugieran estos diagnósticos en el curso de la terapia. Las prácticas de facturación deben asegurar que se incluyan el nombre y nivel de capacitación del terapeuta que dirige de hecho el tratamiento de grupo, lo mismo que el nombre y nivel de capacitación del supervisor o director. CONCLUSIONES La práctica de la terapia de grupo requiere que el terapeuta defienda todos los aspectos éticos relevantes determinados por las organizaciones profesionales y por ley para los profesionales médicos y de la salud mental y que se revisaron en este capítulo. Además, el terapeuta de grupo tiene la responsabilidad única de ejercitar el debido esmero en la protección de los miembros del grupo en cuanto al darlo y explotación de unos a otros. Ambas áreas, en particular la última, evolucionan de manera rápida y el terapeuta responsable debe permanecer informado en cuanto a los desarrollos recientes. 350 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 18) REFERENCIAS American Association for Marriage and Family Therapy: Code of Professional Ethics. Washington, DC, American Association for Marriage and Family Therapy, 1988 American Medical Association: Current Opinions: The Council on Ethical and Judicial Affairs of the American Medical Association. Chicago, IL, American Medical Association, 1990. American Nurses Association, Commitee on Ethics: Code for Nurses With Interpreventive Statements. 'Cansas City, MO, American Nurses Association, 1985 American Psychiatric Association: The Principies of Medical Ethics with Annotations Especially Applicable to Psychiatry. Washington, DC, American Psy chiatric Association, 1989, p2 1.¡American Psychological Association: Ethical Principies of Psychologists. Washington, DC, American Psychological Association, 1981 American Psychiatric Association's Ethics Committee: Ethics Newsletter, Vol 6, No. 1. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1990a American Psychiatric Association's Ethics Committee: Ethics Newsletter, Vol 6, No. 2. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1990b Beck JC (ed): Confidentiality Versus the Duty to Protect: Foreseeable Harm in the Practice of Psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988 California Legislature: Report of the Senate Task Force on Psychotherapist and Patient's Sexual Relatións, prePared for the Senate Rules Committee, March 1987. Sacramento, CA, Joint Publications, 1987 Dyer AR: Ethics and Psychíatry: Towards Professional Definition. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988 National Association of Social Workers: NASW Policy Statements: Code of Ethics. _ . Washington, DC, National Association of Social Workers, 1980 LECTURAS ADICIONALES Apfel R, Simon: Sexualized therapy: causes and consequences, in Sexual Exploitation of Patients by Health Proffesionals. Edited by Burgess AW, Hartman CR. New York, Praeger, 1986, pp 143-151 Bergmann MS: Platonic love, transference love, and in real life. J Am Psychoanal Assoc 30:87-111, 1982 Gabbard G: Sexual Exploitation in Professional Relationships. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989 Gartrell N, Herman J. Olarte S, et al: Psychiatrist—patient sexual contac: results of a national survey, 1. prevalence. Am J Psychiatry 143:1126-1131, 1986 Marmor J: Some psychodynamic aspects of the seduction of patients in psychotherapy. Am J Psychoanal 36:319-323,19'76 Aspectos éticos y legales en psicoterapia dé grupo 351 Person Es: The erotic transference in women and in men: differences and consequences. J Am Acad Psychoanal 13(3):159-180, 1985 Sanderson B (ed): It's Never OK: A Handbook for Professionals on Sexual Exploitation by Counselors Therapists. St Paul, MN, Minnesota Department of Corrections, 1989 Schoener G, Milagrom JH, Gonsiorek, et aF (eds): Psychotherapists' Sexual Exploitation of Clients: Intervention and Prevention. Minneapolis, MN, Walk In Counseling Center, 1989 Stone AA: Sexual misconduct by psychiatrists: the ethical and clinical dilemma of confidentiality. Am J Psychiatry 140:195-197, 1983 Establecimiento de grupos en un consultorio de práctica privada Arnold Cohen, PhD INTRODUCCIÓN La mayoría de los clínicos comienzan su consulta trabajando con individuos. Este capítulo discute muchas de las cuestiones pertinentes que surgen cuando se comienza un grupo dentro de una práctica privada. Atiende a los aspectos teóricos, técnicos y prácticos que encuentra un terapeuta cuando comienza un grupo de psicoterapia. En un sentido histórico, la terapia de grupo se ha considerado como una terapia de segunda clase y, por tanto, no ha tenido importancia primaria en los programas de entrenamiento. Redl (1963) confirmó el concepto de que la terapia de grupo se considera de segunda clase: Poco a poco se ha estado de acuerdo en que el trabajo clínico en grupo, si se realiza bien y lo hacen terapeutas con entrenamiento apropiado, puede al menos asumir aquello con lo que el analista no estaría de todas maneras muy dispuesto a lidiar y la terapia de grupo se ha acercado un poco más a la posición que le permite sostenerse a la psicoterapia en relación con el "análisis propiamente dicho". (página 135) Las cosas han cambiado en años recientes. La terapia de grupo se ha vuelto una manera mucho más aceptada y valiosa de tratamiento. Sin embargo, continúa siendo la hijastra de la psicoterapia individual. Como lo sugirió Anthony (1971), 353 354 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 19) Establecimiento de grupos en un consultorio de práctica privada 355 es difícil obtener la admisión dentro del "club terapéutico". La rivalidad es intensa y los sentimientos competitivos que pueden tenerse acerca de cuál modalidad es "la mejor" pueden permanecer sin expresarse, pero no por ello son menos poderosos. Además de las restricciones teóricas y de entrenamiento, existen impedimentos prácticos para el comienzo de grupos dentro de una práctica privada. Toma mucho tiempo, energía y coordinación reunir a seis u ocho individuos. Éste es un reto intimidante y contribuye a las razones por las que, con frecuencia, la terapia de grupo no es una parte de la práctica con pacientes externos de un clínico novato. Entonces, el clínico novato se embarca en una práctica de tratamiento principalmente individual. ¿Cómo sucede que esta persona se interesa en diversificar la práctica para incluir terapia de grupo? Un terapeuta puede responder a varios factores: Existe una necesidad de terapia de grupo dentro de la comunidad y desea responder a esa necesidad. Para ciertos pacientes dentro de la práctica (aquellos cuya principal preocupación es con respecto a sus relaciones interpersonales), la terapia de grupo es el tratamiento de elección, más que la terapia individual. La asistencia a un seminario o taller sobre terapia de grupo puede estimular la curiosidad acerca de dirigir uno. La experiencia en el grupo de entrenamiento del clínico puede volverse más integral y el terapeuta quizá desee ofrecer esa experiencia a ciertos pacientes. Las restricciones económicas de muchos pacientes pueden presionar en búsqueda de un tratamiento más económico. Una vez que una persona desarrolla un interés en comenzar un grupo, debe determinar qué se necesita hacer para iniciarlo dentro de una práctica privada. Más adelante se encuentran algunas de los aspectos teóricos, técnicos y de entrenamiento a considerar cuando se conforma un grupo de psicoterapia. Las consideraciones teóricas concernientes a la terapia combinada individual y de grupo se revisan en el Capítulo 17 de este libro. Los aspectos prácticos, lo mismo que estos de naturaleza dinámica, confrontan al terapeuta que está a punto de iniciar un grupo. Aprendizaje de la teoría básica Asistencia a talleres, seminarios y programas de entrenamiento Deducir las necesidades comunitarias y las propias fuentes de referencia de pacientes Esclarecer el tipo de grupo que está interesado en conducir LO QUE EL TERAPEUTA NECESITA SABER ANTES DE INICIAR UN GRUPO Antes de la primera sesión de grupo existen varios pasos que puede seguir un terapeuta para prepararse para la conducción del grupo. Algunos de los más importantes son: APRENDIZAJE DE LA TEORÍA BÁSICA La teoría de grupo ha evolucionado de manera considerable en los últimos dos decenios. Los eruditos han desarrollado una comprensión mucho mejor de la manera en que funcionan los grupos y en que éstos afectan a los individuos. A pesar de que no existe una sola teoría correcta acerca de la psicoterapia de grupo, la mayoría de los terapeutas han llegado a utilizar una combinación de teorías de dinámica de grupo, interpersonales e intrapsiquicas psicodinámicas como el fundamento de la práctica de psicoterapia de grupo (Rutan y Stone, 1984). El libro de Yalom (1975) sobre terapia de grupo se considera "indispensable" para cualquier profesional principiante que desea aprender teoría de grupo. Yalom asumió una posición teórica interpersonal. Rutan y Stone (1984) ofrecieron una perspectiva general de la teoría psicodinámica de grupo y guías prácticas para el inicio de una psicoterapia psicodinámica grupal. Además de estos dos excelentes libros, el International fournal of Group Psychotherapy es una fuente rica en cuanto a información actual de psicote rapia de grupo. Es la revista oficial de la American Group Psychotherapy Association (AGPA) y publica investigaciones de interés actual para los profesionales. Es importante aprender las diferencias conceptuales entre dirigir un grupo de terapia y una psicoterapia individual. A pesar de que el conocimiento en terapia individual ayuda en el trabajo con grupos, no es sufic iente para la conducción efectiva de un grupo. En un grupo de terapia uno puede entrar al mundo de los pacientes a tres niveles diferentes: intrapsíquico, interpersonal o del grupo como un todo. Son estos niveles múltiples de intervención los que hacen única a la terapia de grupo y los que la diferencian del trabajo individual. . TALLERES, SEMINARIOS Y PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO A través de todo Estados Unidos existen organizaciones que promueven el aprendizaje de la psicoterapia de grupo. La principal organización profesional nacional es la AGPA. Ésta es multidisciplinaria y patrocina una variedad de oportunidades de entrenamiento para el aprendizaje de psicoterapia de grupo. El más completo de estos programas se diseñó como un programa tutorial. Un 356 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 19) Establecimiento de grupos en un consultorio de práctica privada 357 tutor es un miembro de la AGPA (un terapeuta experimentado de grupo). Al aprendiz se le asigna un tutor, quien le ayuda a encontrar sup ervisores y cursos que tomar para que se satisfagan los requisitos para un certificado de termina ción. La tutoría puede realizarse a nivel nacional o local. Además de su programa de entrenamiento, la AGPA tiene una conferencia anual cada febrero que reúne a muchos de los terapeutas de grupos más prominentes a nivel nacional e internacional. En esta reunión de una semana de duración puede asistirse a talleres, foros o conferencias o participar en experien cias grupales intensivas. Estas reuniones se llevan a cabo en diferentes lugares en todo Estados Unidos. El programa nacional de entrenamiento y la conferencia anual de la AGPA son lugares excelentes para conocer colegas y aprender de psicoterapia de grupo. Además de la organización nacional, existen muchas organizaciones locales afiliadas a la AGPA. Éstas como la AGPA, patrocinan una diversidad de eventos para personas interesadas en aprender más con respecto a la terapia de grupo. Volverse miembro de una organización de este tipo es una manera de tener contacto con otros profesionales, mantener una red, realizar investigación y, en general, permanecer relacionado con los aspectos actuales en psicoterapia de grupo. Un grupo por tiempo limitado trae consigo un compromiso muy diferente que el de tipo terapéutico continuo. Las metas de los grupos de terapia a corto plazo incluyen de manera típica las siguientes (Klein, 1985): NECESIDADES COMUNITARIAS Y FUENTES DE REFERENCIA Además de los criterios que se mencionaron, es útil tomar en consideración la necesidad comunitaria cuando se comienza un grupo. ¿Qué grupos existen en la comunidad profesional local? ¿Qué tipos de grupos proporcionarían un servicio adicional requerido? Es especialmente útil hablar con colegas y localizar las carencias en la comunidad. Llamar a los colegas y a las instituciones y aprender sobre el panorama de la propia comunidad es algo que consume tiempo, pero a la larga es probable que asegure el éxito en la construcción de un grupo. No desea comenzarse un grupo que no tenga base de referencias y que esté determinado para el fracaso. Esto conduce al siguiente elemento crítico en la planificación del inicio de un grupo: identificación de las fuentes más probables de referencia y qué tipos de pacientes es posible que se refieran. Estos (los últimos criterios, la necesidad comunitaria y la propia red de referencias, son críticos para el éxito potencial de la iniciación del grupo. ¿QUÉ TIPO DE GRUPO HA DE DIRIGIRSE? Se deben tomar en cuenta diversos factores cuando se decide qué tipo de grupo se conducirá: ¿El grupo debe ser por tiempo limitado o continúo? ¿El grupo debe ser sobre una cuestión específica o no? ¿Qué nivel de funcionamiento deben tener los pacientes? Aminorar la angustia Pronto restablecimiento del equilibrio emocional previo del paciente. Promoción del uso eficiente de los recursos del paciente. Desarrollo de la comprensión del individuo con respecto a su perturbación actual y aumento de las habilidades de enfrentamiento para el futuro. El papel-del terapeuta en los grupos por tiempo limitado consiste en ser activo, directivo, administrativo y flexible. En un grupo continuo a largo plazo el compromiso del terapeuta es el de ayudar al paciente a la resolución de preocupaciones caracterológicas y trabajar en habilidades interpersonales. Por tanto, la expectativa es que la persona permanecerá durante una cantidad considerable de tiempo, debido a que el carácter cambia de manera lenta. El papel del terapeuta consiste en promover la cohesión del grupo y permitirles a los pacientes una regresión segura y la expresión abierta de sus respuestas afectivas. La mayor parte de los grupos con tiempo limitado tienen un problema específico, mientras que gran porcentaje de aquellos de carácter continuo no lo tienen. Esto tiene consecuencias para el tipo de grupo que evoluciona. A pesar de que algunos clínicos consideran que colocar a las personas alrededor de cuestiones sintomáticas similares ayuda a generar cohesión grupal, esto no es necesariamente cierto. Al principio puede haber un sentimiento de unidad debido a la similitud de la experiencia vital; sin embargo, a medida que el grupo progresa y surgen los rasgos de carácter y la patología, se desvanece el lazo alrededor de la sintomatología. Las personas desarrollan una confianza genuina debido a quiénes son, no a causa de lo que han hecho o experimentado. Cuando se reúne un grupo, es muy importante que se considere y planifique el nivel de funcionamiento de los pacientes. Los temas de un grupo (aquello de lo que hablan los pacientes) se relacionan con el nivel del funcionamiento de sus integrantes. Algunos grupos luchan durante años con problemas fundamentales de confianza, otros con el poder y el enojo, y algunos más con la intimidad. Es útil hacer que los pacientes se agrupen alrededor de un nivel de funcionamien to similar de modo que puedan aprender y relacionarse con las experiencias de los otros miembros. Sin embargo, también es efectivo tener suficientes diferencias en experiencia vital y en estilo de personalidad de modo que las personas puedan ver otras maneras de enfrentarse con situaciones similares. Lo que necesita tomarse en cuenta es este equilibrio entre similitud y diferencia cuando se reúne a un grupo de personas en tratamiento. Por ejemplo, es probable que no fuera una buena idea colocar esquizofrénicos junto con neuróticos con buen funcionamiento. La discrepancia entre sus experiencias internas sería demasiado grande como para construir un puente. Sin embargo, es una excelente idea (Capítulo 19) Establecimiento de grupos en un consultorio de práctica privada 359 colocar a un paciente con un estilo obsesivo-compulsivo de personalidad en el mismo grupo con otro que tiene un estilo histérico. Pueden tener mucho que aprender el uno del otro en términos de estilos interpersonales y funcionamiento defensivo y es probable que mejore su capacidad para relacionarse entre sí. prácticos pueden superarse con un poco de creatividad runa buena cantidad de resolución. 358 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica CONSIDERACIONES DE LIDERAZGO LO QUE UN TERAPEUTA NECESITA HACER PARA COMENZAR UN GRUPO Además de los pasos que se requieren tomar para aprender la teoría grupal, necesidades comunitarias, fuentes de referencia y demás, deben pensarse ciertas consideraciones prácticas cuando se comienza un grupo. Éstas incluyen: Disposición del consultorio Consideraciones de liderazgo Entrevistas pre grupo Supervisión Estas consideraciones prácticas deben atenderse de manera lógica y cuidadosa si el grupo ha de tener éxito. DISPOSICIÓN DEL CONSULTORIO Cuando un terapeuta considera comenzar un grupo, el tamaño del consultorio, su localización y las leyes de la comunidad se vuelven factores críticos. El tamaño ideal del grupo se encuentra de 6 a 10 personas; por tanto, el consultorio debe ser suficientemente grande como para acomodar a tantos individuos. En relación con el tamaño del consultorio se encuentra la cuestión del mobiliario. Si la mayor parte de la práctica del terapeuta es con individuos, parejas y familias, es probable que tenga que encontrar mobiliario adicional. Debido a que gran parte del tiempo del terapeuta puede transcurrir viendo de manera individual a las personas, deseará que el consultorio sea cómodo cuando haya sólo dos individuos en la habitación. Debe considerarse encontrar una manera de cambiar la disposición del consultorio o de añadir espacio. Otra pieza del rompecabezas que debe atenderse es la localización del consultorio. Si éste se encuentra en un área comercial, el estacionamiento no es problema. Sin embargo, en un consultorio en casa, el estacionamiento es, con frecuencia, un problema difícil. El hecho de que lleguen de 6 a 10 automóviles al consultorio cada semana puede crear preocupaciones en los vecinos y causar problemas. Deben verificarse los reglamentos de la zona: en algunas comu nidades los terapeutas necesitan un permiso para ver a más de un número dado de personas por sesión. Sin embargo, la mayoría de estos obstáculos Existen muchas consideraciones de liderazgo cuando se decide iniciar un grupo. Éstas incluyen dirigir solo o con otro terapeuta, los honorarios, contrato grupa! y determinación de una fecha y hora. ¿Liderazgo individual o coliderazgo? A pesar de que es un fenómeno común el que dos terapeutas dirijan un grupo en los ambientes clínicos, no es tan común que dos terapeutas lo hagan en la práctica privada. Muchos terapeutas prefieren dirigir grupos con otra persona. Existen ventajas y desventajas para ambos modelos de liderazgo, que se describen de manera breve más adelante. Rutan y Stone (1984) señalan varias ventajas potenciales del coliderazgo: Un punto de vista más completo y complementario del grupo Observar y aprender de un colega Disponibilidad de cobertura constante durante enfermedad o vacaciones Apoyo y asesoría de un compañero Reproducir a la familia de dos padres Una oportunidad para que se imite, modele e identifique con la conducta de los terapeutas que resuelven un conflicto. Valor de entrenamiento porque el coliderazgo disminuye la ansiedad, proporciona un sentido de apoyo y permite que se comparta la responsabilidad. (Véase Capítulo 26 de este libro). En realidad, muchos de los argumentos que se mencionan arriba son los mismos que pueden utilizarse en contra de la coterapia. De hecho, algunas personas sugieren que las desventajas de la coterapia por lo general superan a las ventajas de este modelo. Las desventajas de la coterapia son las siguientes: Reducir la ansiedad es un problema porque la coterapia no le permite a un terapeuta la oportunidad de confrontar la misma ansiedad que el paciente, lo cual permitiría una conexión empática más fuerte. Los hijos (pacientes) pueden alentar a los padres (terapeutas) a que peleen o se amen como una manera de desviar sentimientos con respecto a sí mismos (transferencias y proyecciones). Se drena la energía de los pacientes debido a la necesidad de atender las relaciones de la coterapia. Los honorarios deben compartirse. El desarrollo divergente de los terapeutas quizá impida el proceso de grupo. La necesidad de atender la relación de coterapia es un aspecto importante de la misma. La atención a esta necesidad puede ser muy recompensante o engorroso 360 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 19) en extremo. Como en cualquier relación, con el tiempo los líderes se desarro llan de manera diferente y finalmente tal vez no sean compatibles. Estos aspectos deben integrarse dentro de la decisión de un terapeuta acerca del estilo de liderazgo para determinar qué es lo que le acomoda mejor. Honorarios. Ya sea que se 'conduzca de manera individual o con otra persona, existen diversos aspectos del liderazgo que deben resolverse antes del comienzo de un grupo. Los honorarios y un contrato de grupo son dos elementos que deberán aclararse antes de entrevistar a los pacientes. Dos aspectos que surgen en cuanto al pago de honorarios son la necesidad de una política concerniente a las sesiones perdidas y sí se ofrecerá una reducción en los honorarios. En un grupo el lugar de una persona no se llena en caso de una ausencia. Por tanto, con frecuencia se utiliza la política de pago por el lugar. Esta opción, aunque parece que es rígida y en beneficio propio, de hecho puede ser útil para el paciente y terapeuta. Reduce el ausentismo y permite a los pacientes explorar la gran cantidad de sentimientos que rodean a las sesiones perdidas. En un grupo la reducción de honorarios es un aspecto clínico complicado y difícil. Un paciente con una reducción en la cuota ocupa una posición especial en el grupo. Esta posición única repercutirá entre los pacientes y la debe discutir todo el grupo de manera que todos tengan la oportunidad de expresar sus sentimientos y aprender de ellos. Con frecuencia, esta situación proporciona una excelente oportunidad para translaborar el conflicto entre altruismo y envidia entre los miembros. Contrato grupal. El contrato es un elemento esencial de un grupo. Vincula a los individuos dentro de una entidad terapéutica. Los primeros teóricos sugirieron que sin un acuerdo explícito un grupo puede volverse una fuerza destructiva. Con un acuerdo, puede convertirse en una fuerza terapéutica positiva. Se realiza un contrato entre el líder y los individuos, al igual que entre ellos y el grupo completo. Una ruptura en el contrato afecta a todos dentro del grupo. A continuación se encuentra un contrato modelo que funciona bien en grupos de terapia psicodinámica. A cada paciente se le pide que esté de acuerdo con lo siguiente: 1. Estar presente cada semana, estar a tiempo y permanecer durante toda la reunión. 2. Trabajar de manera activa en los problemas que lo trajeron al grupo. 3. Expresar los sentimientos en palabras, no en acciones. 4. Utilizar las relaciones desarrolladas en el grupo en un sentido terapéutico y no social. 5. Permanecer en el grupo hasta que se hayan resuelto los problemas. 6. Responsabilizarse de los honorarios para cada sesión. 7. Proteger los nombres e identidades de sus compañeros de grupo. Establecimiento de grupos en un consultorio de práctica privada 361 El contrato es el fundamento en el que se basa la alianza terapéutica. Necesita diseñarse de manera cuidadosa para que se satisfagan las necesidades apropiadas de cada uno de los pacientes y la estructura de un grupo dado. ENTREVISTAS PREGRUPO Es fácil que se suspenda el inicio de un grupo. Una de las excusas más comunes es "No tengo suficientes miembros para comenzar". Con frecuencia, la determinación de una fecha rectifica este problema. En muchas ocasiones, una fecha límite actúa como catalizador para hacer que inicie el grupo. Una fecha límite le da a los pacientes que esperan y a las fuentes potenciales de referencia un sentido de que el grupo existe. Los colegas no están dispuestos a referir a un grupo planeado pero no existente. Es crucial reunirse con los pacientes antes de comenzar con el grupo. Con frecuencia, iniciar una alianza con cada miembro es un factor crítico para ayudar a los pacientes a atravesar los tiempos difíciles durante la primera parte de su experiencia grupal. En las entrevistas pre grupo se necesita aprender acerca del paciente. Esto incluye hacer indagaciones sobre los antecedentes de la persona, saber cuál es el problema que presenta y descubrir sus antecedentes interpersonales. Durante la entrevista también es importante educar a la persona con respecto a la terapia de grupo, responder a sus temores y ansiedad y presentarle el contrato de grupo. Una discusión cuidadosa de cada aspecto del contrato permitirá al paciente externar sus preocupaciones y al terapeuta hacer una completa evaluación de la capacidad del paciente para trabajar en este grupo en particular. SUPERVISIÓN La conducción de un grupo en ocasiones es una experiencia muy emocionante y recompensante. Sin embargo, también puede ser una experiencia sumamente difícil y desagradable. Los aspectos de transferencia y contratransferencia abundan en el grupo. Entre más personas se encuentren en la habitación, existe mayor oportunidad para el desplazamiento y la proyección. Es muy útil recibir supervisión de parte de un terapeuta experimentado en grupos cuando se dirige al primer grupo de terapia. Las oportunidades de error abundan en los grupos de terapia y es responsabilidad profesional y ética del clínico adquirir supervisión cuando aprende una nueva modalidad de tratamiento. Además, es un alivio saber que existe alguien con el cual el terapeuta puede discutir la enorme cantidad de maneras de meterse en problemas cuando se dirige un grupo de terapia y que puede ayudarle a resolver las dificultades. 362 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 19) RESUMEN La experiencia de comenzar un grupo en una práctica privada es emocionante, productora de ansiedad y difícil. Se le ha prestado poca atención a esta cuestión específica dentro de la bibliografía sobre terapia de grupo. Existen aspectos teóricos, técnicos, de entrenamiento y prácticos que deben atenderse antes de iniciar un grupo. Éstos van desde las preocupaciones más simples o prácticas con respecto al tamaño y localización del consultorio hasta la creación y sostenimiento de una red colegial junto con la adquisición de buena supervisión y entrenamiento. La atención a estos aspectos puede permitir al clínico la adición de una nueva modalidad poderosa con la cual servir a sus pacientes y de una dimensión positiva y emocionante a sus opciones clínicas. REFERENCIAS Anthony EJ: Comparison between individual and group psychotherapy, in Comprehensive Group Psychotherapy. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1971, pp 104-112 Klein R: Some principies of short-terco group therapy. Int J Group Psychother 35:309-330, 1985 Redl F: Psychoanalysis and group therapy: a developmental point of view. Am J Orthopsychiatry 33:135, 1963 Rutan JS, Stone W: Psychodynamic Group Psychotherapy. Lexington, MA, The Collamore Press, 1984 Yalom I: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 2nd Edition. New York, Basic Books, 1975 Aspectos de género en los grupos Mujeres en psicoterapia de grupo Patricia Doherty, EdD Pamela L. Enders, PhD Es cuestionable qué tarto cualquier mujer en lo individual, antes del movimiento feminista, recibió ayuda o consejo de parte de la terapia individual. Lo que se volvió esencial fue que las mujeres se vieran a sí mismas en términos colectivos, no a nivel individual, no atrapadas en una especie de complot individual, erótico y familiar, que de manera inevitable encontraban incompleto... Sospecho que las narraciones femeninas se encontrarán en el lugar donde las mujeres intercambien historias, donde lean y hablen de manera colectiva de ambiciones, posibilidades y logros. Carolyn Heilbrun Writing a Woman's Life. INTRODUCCIÓN No fue hace mucho tiempo que dos psicoanalistas, Karen Horney (1935) y Clara Thompson (1941), intentaron convencer a sus colegas de que consideraran la influencia de las actitudes y presiones culturales sobre la formación psicológica de las mujeres. El psicoanálisis tradicional rechazó esta orientación "culturalista" que experimentó un renacimiento en el decenio de 1970. En ese momento, la estructura social estaba suficientemente fortificada por el movimiento feminista 365 366 II Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 20) como para permitir que otros analistas iniciaran a partir de donde Horney y Thompson se habían quedado. El poder del movimiento feminista dentro del contexto de la conmoción del decenio de 1970 hizo virar la atención de nuevo hacia el impacto de la sociedad y la cultura sobre el desarrollo psicológico de la mujer. Hoy en día es raro el psicoterapeuta que no considera, en cierto grado, los factores socioculturales en la evaluación y psicoterapia de un paciente, varón o mujer. Es importante señalar que la consideración de los factores socioculturales por sí solos es perjudicial para el paciente como lo es la exploración exclusiva de los factores intrapsiquicos. Al paciente se le brinda un mejor servicio cuando el terapeuta pone atención en: Los factores socioculturales (el mundo en el que vive la persona) Las experiencias interpersonales (la manera en que el individuo interactúa en ese mundo). La dinámica intrapsíquica (las motivaciones y conflictos que afectan las interacciones del paciente y colorean sus percepciones). Por supuesto, es erróneo pensar que estas son entidades discretas. Un enfoque más útil podría consistir en imaginar una pieza de tela de tres colores donde las diferentes hebras coloreadas contribuyen a la belleza e integridad del todo. En un momento, el observador podría apreciar más el tono azul que el rojo o amarillo; después, el amarillo parecerá más atrayente. Aun así, nunca podría dejar de percibir el impacto armonioso de la mezcla de los tres colores. De manera similar, al dirigir una psicoterapia o al desarrollar una teoría consideramos que el fracaso en tomar en cuenta los tres factores (sociocultural, intrapsíquico e interpersonal) dará por resultado una comprensión incompleta del paciente. La psicoterapia de grupo proporciona un ambiente ideal en el cual ver, explorar, comprender y trabajar a través de los tres factores que se mencionan antes. Dado que el grupo representa un microcosmos de la sociedad, se verán surgir los prejuicios socioculturales, lo que permite a la paciente experimentar estas restricciones dentro del grupo, reconocer si ha participado en que se perpetúen estos prejuicios y cómo lo ha hecho y descubrir nuevas maneras de comprender y enfrentarse a estas presiones. El siguiente ejemplo de caso ilustra la forma en que un paciente tuvo que enfrentarse a sus ideas preconcebidas acerca de la homosexualidad: Caso 1 Tanto la señorita A como el señor B entraron al mismo tiempo al grupo y formaron con rapidez un fuerte lazo. Después, cuando la señorita A "salió del closet" dentro del grupo, el señor B dijo, "No se cómo relacionarme contigo ahora que sé que eres una lesbiana". La señorita A insistió que aun era la misma persona. Después de un momento de silencio, el señor dijo, "Pienso que eso me hace sentir rechazado como varón... siento que si fuera un mejor varón te gustaríamos (los varones) más". Mujeres en psicoterapia de grupo II 367 La dimensión interpersonal se aviva en los grupos a medida que el paciente interactúa con otros miembros y con el líder de grupo. Estas interacciones pueden comprenderse y atenderse desde varias orientaciones teóricas, incluso el enfoque del aprendizaje interpersonal defendido por Yalom (1970) y la teoría de las relaciones objétales. Un grupo puede proporcionar un contexto más amplio en el que pueden analizarse los problemas intrapsiquicos del paciente. En este capítulo, 1) se presentará una breve revisión histórica del desarrollo psicológico de la mujer, 2) se considerará la aplicación de la teoría actual al trabajo con mujeres dentro de terapia de grupo, 3) se explorarán las ventajas y desventajas de los grupos homogéneos contra los heterogéneos y 4) se atenderá al papel de la mujer que es líder. DESARROLLO PSICOLÓGICO DE LA MUJER La señora de la,casal Algunas mujeres se casan con casas. Es otro tipo de piel; tiene un corazón, una boca, un hígado y movimientos intestinales. Las paredes son permanentes y rosas. Ve como se sienta sobre sus rodillas el día entero, limpiándose fielmente a sí misma. Los hombres entran por la fuerza, arrastrados corno lonas dentro de sus carnosas madres. Una mujer es su propia madre. Eso es lo principal. El poema de Anne Sexton (1981) transmite el aislamiento y enajenación de algunas amas de casa, pero también captura, en unas cuantas líneas, aquello con lo que los teóricos han luchado en varios libros; es decir, la compleja relación entre un varón y una mujer y entre varones, mujeres y sus madres. Dado el actual ambiente sociocultural, a la mujer aún se le ve, de parte de ella misma y de los demás, como un objeto y no como un sujeto con su propio sentido de autoridad y albedrío. Es fácil ver qué tan difícil puede ser para una mujer el que se le juzgue sano en términos mentales. I "House-fui/1"de MI My Pretty Ones de Anne Sexton. Copyright ©, 1962 de Anne Sexton. Reimpreso con permiso de la Houghton Mif lin Company. Derechos reservados. 368 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 20) El diagnóstico y evaluación dependen, en parte, de la inclusión consciente o inconsciente del análisis del rol de género. Por tradición, una mujer "normal" (al menos una mujer blanca, de clase media, en Estados Unidos) es aquella que exhibe conductas y rasgos como son capacidad nutricia, obediencia, de pendencia, pasividad, ambivalencia acerca de su sexualidad con el deseo de ser deseada pero con un temor a desear de modo activo, un fuerte deseo de complacer a los demás y una tendencia a enfocarse en las relaciones interpersonales (Brown, 1986). A pesar de que estas cualidades y conductas son lo que la sociedad occidental ha asociado por tradición con las mujeres, la imagen se complica cuando se considera la teorización dicotómica dentro de la comunidad psicoanalítica, que por lo general percibe al desarrollo como una progresión lineal de la dependencia a la independencia y que considera que la separatividad es el pináculo de la salud mental. El deseo y la capacidad individuales para formar vínculos se relegan a un menor nivel en la jerarquía de la salud (Spieler, 1986). ¿Dónde deja esto a las mujeres? De acuerdo con Susan Spieler (1986) y a otras investigadoras (Chehrazi, 1987, Zilbach, 1987), la teoría de personalidad de Freud es androcéntrica y, por tanto, "el sentido femenino del sí mismo se ve como incapacitado en esencia porque no es masculino" (Spieler, 1986, página 34). En pocas palabras, Freud consideraba que la niña, como el niño, tiene una sexualidad primaria mascu lina (fálica) pero que la niña, que carece de pene y tiene sólo un clítoris, experimenta envidia del pene y se siente inferior. Se vuelve pasiva, masoquista y narcisi sta (Deutsch, 1945) y culpa a su madre por su inferioridad genital. Rechaza a la madre y se vuelve hacia el padre, que posee el pene mágico. La niña no desarrolla un superyó fuerte porque no sufre de ansiedad de castración (ya fue castrada). El deseo de tener un hijo del padre es, de acuerdo con Freud, un sustituto del verdadero premio, su pene. El deseo por un embarazo se comprende como un derivado de la envidia del pene y no como una identificación con la madre como fuente primaria de nutrición (Bernstein y Warner, 1984). La teoría de Freud acerca de la sexualidad femenina ha recibido fuertes críticas de sus coetáneos y de nuestros contemporáneos. Charlotte Perkins Gilman se refirió al trabajo de Freud como un renacimiento de la "adoración fálica" (Donovan, 1985), mientras que Karen Horney (1926) rechazó la importancia que representaba la envidia del pene en el desarrollo femenino. Horney (1926) también afirmó que los varones experimentan envidia de las capacidades reproductivas de la mujer. Clara Thompson (1942) consagró su trabajo de manera específica a la importancia de las influencias culturales en los problemas de personalidad y dijo que la envidia del pene es el resultado del gran prestigio y poder de los varones en nuestra sociedad: He señalado que las características y sentimientos de inferioridad que Freud consideró que eran específicamente femeninos y determinados de manera biológica pueden explicarse como desarrollos que surgen y Mujeres en psicoterapia de grupo 369 crecen de la situación histórica de falta de privilegios, restricción del desarrollo, actitud poco sincera hacia la naturaleza sexual y dependencia económica social de la muier occidental. La naturaleza básica de la mujer aun es desconocida. (página 339) La mayor parte de las primeras contribuciones teóricas se basaron en hipótesis acerca del desarrollo infantil generadas por el material clínico de análisis con adultos, que en general realizaban varones. La observación de recién nacidos era rara y faltaban estudios empíricos. La creencia de que la vía del desarrollo era la misma para niños y niñas (es decir, que era masculina en esencia para ambos) persistió a pesar de una cuantas voces disidentes. El decenio de 1960 anunció nuevas ideas que se basaron en la observación de niños. Stoller (1968) introdujo el término "identidad nuclear de generó', el sentido de ser niña o niño, que ocurre mucho antes de que dé inició la fase fálica en el desarrollo psicosexual. La identidad nuclear del género se forma mediante fuerzas biológicas, sociológicas y psicológicas. Esta investigación puso en duda el concepto de Freud acerca,cle qué tanto las niñas como los niños comenzaban como "hombrecitos". Algunos clínicos y teóricos propusieron una línea independiente de desarro llo para las mujeres (Miller, 1976; Gilligan, 1982; Jordan y Surrey, 1986; Stiver, 1986; Zilbach, 1987), que enfatizó la importancia de las relaciones, afiliación, prestación de cuidado e interconexión. A pesar de que concuerda con que estas cualidades son, de hecho, críticas para las mujeres, Zilbach (1987) buscó un concepto femenino equivalente con el poder del concepto masculino de falo. Le llamó "absorción activa". Desde su punto de vista, existe un centro de femineidad nuclear o primaria que se transforma a través del tiempo, en las interacciones sociales y familiares, en características de capacidad nutricia, adopción del amor, afiliación e interrelación. Jordan y Surrey (1986) utilizaron el término "sí mismo en relación" para describir su idea, que tiene como su tesis central el concepto de que "las mujeres organizan su sentido de identidad, encuentran significado existencial, logran un sentido de coherencia y continuidad y se sienten motivadas dentro del contexto de una relación" (página 102). Carol Gilligan resumió esta idea y comparó a los varones con las mujeres al señalar que la masculinidad se define a través de la separación, mientras que la femineidad se define a través de la vinculación. Ciertamente, un problema obvio con cualquier estructuración dicotómica de la afiliación y nutrición contra la autonomía y el logro es la implicación de que los varones no encuentran significado dentro del contexto de las relaciones (Lerner, 1988). Las generalizaciones e interpretaciones inadecuadas son tanto una problemática para las feministas como lo son o han sido para los teóricos tradicionales. Sin embargo, estas mujeres han ayudado a poner en tela de juicio una tendencia a patologizar al desarrollo femenino y han ofrecido una perspectiva más positiva de la díada madre—hija. Pero es justo este interés en la díada madre—hja la que representa un problema para Lerner, quien considera que 370 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 20) necesita conceptuarse al desarrollo como algo que tiene lugar dentro de un sistema que incluye a varios individuos, no sólo a dos. Aumentar el campo de acción del desarrollo de un modelo diádico a uno sistémico encaja bien dentro de la terapia de grupo, donde se puede atestiguar una recreación de las innumerables relaciones vitales. Sin una apreciación del sistema familiar, Lerner se preocupaba de que de la misma manera en que podría alabarse a las madres por sus capacidades nutricias, así también se les podría castigar por su fracaso en nutrir de manera correcta. Chodorow (1978) escribió de manera extensa sobre este tema en su libro Reproduction of Mothering, en el que discute el problema inherente a la sociedad donde las mujeres realizan la mayor parte del cuidado materno. El hijo puede percibir a la madre como una extensión narcisista cuya única razón de existencia es la de gratificar las necesidades y deseos del niño. Entonces, a la madre (mujer) se le verá como el otro o el objeto. Es raro que se le vea como sujeto, como alguien con su propio conjunto de necesidades, deseos, motivaciones e ideas. Es probable que los varones y mujeres alberguen la perspectiva de que las mujeres son objetos, no sujetos. Después se verá la manera en que la terapia de grupo puede proporcionar una: oportunidad para que ambos sexos vean a las mujeres como sujetos con su propio sentido de albedrío y autoridad. En otras palabras, la terapia de grupo puede facilitar la desmitificación de las mujeres. Jessica Benjamín (1988) incorporó parte del pensamiento de Chodorow junto con la investigación de Daniel Stern (1985) en su trabajo acerca de la intersubjetividad. Como Chodorow, Benjamín estaba preocupada con el nivel de cuidado materno femenino y con el fracaso en ver a las mujeres como sujetos. Destacó qué tan importante es para el niño reconocer a la madre como un sujeto independiente en lugar de un objeto de vinculación o del deseo. Para esta autora (1988), el reconocimiento es central para la existencia humana: "... reconocer es afirmar, validar, admitir, conocer, aceptar, comprender..." (página 15). El reconocimiento mutuo es crucial para el punto de vista intersubjetivo porque implica que se tiene una necesidad de reconocer al otro como una persona independiente que es como uno mismo pero que, a su vez, es distinto. "El reconocimiento que busca el niño es algo que la madre puede dar sólo en virtud de su identidad independiente" (Benjamín, 1988, página 24). La madre no debe ser sólo un espejo sino que debe englobar a un otro independiente que responde en su propia manera diferente. De acuerdo con Benjamin (1988), el punto de vista intersubjetivo se refiere a lo que sucede en el campo del si mismo y del otro, pero advirtió que "sin el concepto intrapsíquico de inconsciente, la teoría intersubjetiva se vuelve unidimensional, porque es sólo contra el fondo del espacio privado de la mente que el verdadero otro se presenta en relieve" (página 21). También señaló: "Afirmar cualquier cosa más en favor de-la intersubjetividad llamaría a un triunfo de lo externo... un psicoanálisis de relación debería dejar lugar para el confuso lado intrapsíquico de la creatividad y la agresión..." (Benjamín, 1990, página 45). Mujeres en psicoterapia de grupo 371 La teoría de subjetividad como la define Benjamín parece que incorpora, de muchas maneras, los tres factores que, de inicio, se consideraron importantes en el presente capítulo: el sociocultural, interpersonal e intrapsíquico. Ahora se mostrará la manera en que esta teoría de subjetividad se aplica a la comprensión del modo en que las mujeres interactúan dentro de la psicoterapia de grupo y pueden beneficiarse de ella. VENTAJAS DE LA TERAPIA DE GRUPO PARA MUJERES Si se considera que el aislamiento de las mujeres ha contribuido, en parte, a los abrumadores sentimientos de depresión, imperfección y soledad que experimentan con frecuencia, entonces es muy claro que un grupo puede ser un refugio de consuelo y apoyo, un alivio temporal del aislamiento. Fue este sentido de aislamiento experimentado en el contexto de los arrolladores cambios sociales y culturales el que condujo al desarrollo de los grupos de movilización de la conciencia (MC) (en inglés, CR, consciousness—raising groups) en la última parte del decenio de 1960. Los grupos de MC ofrecieron esperanza y prometieron el incremento del poder para las mujeres en los decenios de 1960 y 1970 (Bernardez, 1983; Kirsh, 1974, 1987). Estos grupos (que iban de 5 a 12 miembros) se diseñaron para promover un sentimiento de hermandad, comunidad, apoyo y alivio en relación con la creencia de que se era defectuosa tan sólo por ser mujer. La principal ideología de los grupos de MC era que los problemas que experimentaban las mujeres eran el resultado de vivir en una sociedad sexista donde los roles se definían de manera rígida y se enfrentaba el prejuicio debido al propio género. El foco de la discusión residía en el impacto de los factores socioculturales en la vida de una mujer .. Se consideraba que el cambio podría ocurrir sólo sí cambiaba la sociedad misma. Se pensaba que a través de hacer conscientes a las mujeres sobre las causas externas de su angustia, podrían sentir un aumento de poder para producir el cambio en el mundo exterior. La estructura de los grupos de MC reflejó los ideales feministas: no jerarquizada, democrática, aceptante, de apoyo y emocional más que de carácter intelectual. De aquí que el típico grupo de MC careciera de líder y cada mujer se viera a sí misma como su propia autoridad. Se evitaba la jerarquía. A través de los años, estos grupos de MC han evolucionado a los que ahora se denomina de manera variada como grupos de apoyo, grupos de charla y grupos de discusión. Pueden tener un tema particular como los "grupos de apoyo para madres jóvenes", pero sus raíces se encuentran en los primeros grupos de MC. El importante legado de estos grupos es el hecho de que nos alertaron acerca del poderoso impacto de las presiones socioculturales sobre las vidas de las personas. La mínima investigación con respecto a la eficacia de estos grupos deja 372 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 20) flotando la pregunta de en qué forma cambian específicamente las vidas de las mujeres, pero la "evidencia" anecdótica apoya la creencia de que muchas de ellas encontraron útiles este tipo de grupos. Una de las cosas que distingue a los grupos de MC es también lo que los hace problemáticos: es decir, gran énfasis en los factores externos, con frecuencia con exclusión de la exploración de la dinámica interna. Para algun os grupos, la adherencia a la ideología a toda costa puede haber perpetuado de manera inconsciente las dicotomías y polaridades sexuales. Aun así, debido a los grupos de MC, es difícil imaginar que se ignoren los factores socioculturales hoy en día. Con independencia de qué tan útiles sean los grupos de MC, no son una psicoterapia. La ideología, estructura, metas y proceso difieren entre las dos modalidades (Kravetz, 1987). La psicoterapia se enfoca más en el mundo interno de una persona, en la dinámica interpersonal con una apreciación por el impacto del contexto sociocultural o en ambas cosas, más que con un fuerte énfasis en los factores externos, como ocurre en los grupos de MC. La psicoterapia también busca que se definan y sanen los aspectos psicopatológicos de la organización de personalidad del individuo. La psicoterapia de grupo opera en un contexto definido con un líder y con un contrato claro que da lugar a la libertad y seguridad necesarias para efectuar un cambio profundo. A través del intercambio interpersonal y de las interpretaciones del líder, surge el material inconsciente dentro del "entorno laboral" del grupo. Este medio permite múltiples transferencias, una plétora de respuestas y una variedad de modelos. El grupo de terapia proporciona un laboratorio en el cual experimentar con nuevas conductas y analizar y reorganizar los rasgos y defensas de carácter a medida que éstos se representan en el contexto de grupo. GRUPOS DE MUJERES CONTRA GRUPOS MIXTOS Algunos autores afirman que los grupos de mujeres son superiores a los grupos mixtos (de varones y mujeres) de diversas maneras 1,Burden y Cottlieb, 1987; Walker, 1987), incluso la "falta de sexismo inconsciente", un incremento en el sentido de calidez y cercanía y más libertad para hablar abiertamente. Se dice que las mujeres dentro de grupos de un sólo género sacan a relucir temas tabú (como el sexo) antes de lo que lo hacen dentro de grupos mixtos. Sin embargo, en gran medida estas afirmaciones carecen del sustento de los datos empíricos. Por desgracia, como en gran parte de la literatura sobre psicoterapia en general. las afirmaciones se basan en observaciones que no se realizaron de manera sistemática y que no se derivaron de medidas objetivas. En un artículo que evaluaba los grupos de mujeres, Kathleen Houston (1986) concluyó que, a pesar de que la estructura y metas de los grupos de mujeres Mujeres en psicoterapia de grupo 373 pueden ser únicas, no puede afirmarse más acerca de la manera en que difieren de los grupos mixtos en términos de proceso y resultado. Advirtió, sin embargo, que la falta de investigación no implica que los grupos de mujeres no sean efectivos de manera única. Houston urgió a las feministas a avanzar de la presentación de la sola teoría a validar sus posiciones teóricas mediante realizar estudios empíricos. A pesar de que es probable que algunas mujeres puedan prosperar mejor en un grupo de su mismo sexo, continúa en pie la pregunta: ¿Bajo qué circunstancias y para qué conjunto de problemas debería tratarse a una paciente dentro de un grupo de mujeres más que en uno mixto? En teoría, parece ser que un grupo de un solo sexo con terapeuta (s) del mismo sexo tiene sentido para los adolescentes jóvenes "a fin de promover el desarrollo progresivo del yo, la identificación de género con figuras del ideal del yo y un periodo de protección en la preparación para las relaciones hetero sexuales" (Kennedy, 1989, página 39). Por lo general, las mujeres que han experimentado incesto o violación se sienten más cómodas y son más libres de expresar sus sentimientos y de relatar sus historias dentro de grupos de su mismo sexo (Herman y Schátzow, 1984). Lo mismo puede decirse de mujeres que han sufrido maltrato físico o de otro tipo por parte de los varones. Los grupos de mujeres pueden ser especialmente útiles para aquellas que se encuentran en puntos de transición en sus vidas y que requieren del aliento adicional del apoyo femenino a fin de proseguir adelante. Es obvio que no debe ignorarse una petición de una mujer para que se le coloque en un grupo de éstos, pero tampoco el terapeuta debe actuar con base en esta petición sin explorar primero de manera cuidadosa el significado y utilidad de dicha petición. Los problemas con los grupos de un solo sexo incluyen la perpetuación de las polaridades de género con apoyo inconsciente (en el mejor de los casos), para la continuación de la mitología del rol de género; una tendencia a alentar la culpabilización del género ausente en relación con los propios problemas; incremento en la susceptibilidad para la fusión ya sea entre los miembros o con el líder del mismo sexo y el hecho de que los grupos de un sólo sexo no se asemejan al mundo real, heterogéneo, en el que vivimos. Sin embargo, aparte de la bibliografía de terapia de grupo, existe evidencia de que un ambiente de un solo sexo puede ser benéfico para el desarrollo de mujeres jóvenes. Esto es en particular cierto en el salón de clase, donde se ha mostrado que las niñas y mujeres jóvenes florecen dentro de un ambiente del todo femenino y están en probabilidad de expresarse con mayor confianza de lo que lo están en una escuela mixta (Krupnick, 1985). Los grupos de un solo sexo pueden promover dificultades particulares de contratransferencia para un líder del mismo sexo que tal vez no reconozca y no acepte una transferencia homoerótica (Alonso, 1987). En los grupos mixtos, "las fantasías eróticas surgen en el desplazamiento heterosexual y después pueden centrarse como homoeróticas para el miembro que es del mismo sexo que el líder" (Alonso, 1987, página 161). 374 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Mujeres en psicoterapia de grupo 375 (Capítulo 20) PODER DE LOS GRUPOS PARA LA DESMITIFICACIÓN UN GRUPO DE MUJERES SE VUELVE MIXTO El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que la adición de varones a un grupo sólo de mujeres puede cambiar el carácter y desarrollo del grupo. En un inicio, la ausencia de varones facilitó la cercanía y apertura, pero también inhibió la expresión de agresión, en especial hacia la líder. Caso 2 Un grupo que comenzó con cuatro mujeres y una líder desarrolló pronto una cohesión positiva con gran apertura, una capacidad para la confrontación y para expresar una variedad de sentimientos. En ocasiones, una u otra de las mujeres se preguntaban cuándo entrarían "los varones" al grupo. Se hacían bromas acerca de la manera en que el grupo reflejaba a la sociedad en la que "era difícil encontrar un buen hombre". Finalmente, después de varios meses, la líder anunció que un nuevo miembro, un varón, entraría al grupo. Las mujeres recibieron la noticia con una pausa, algunas risas y después con varias asociaciones con hermanos varones que eran sus favoritos, padres abusivos en términos sexuales, varones que eran violentos y novios que eran machos chauvinistas. Las mujeres también relataron historias acerca de amistades interrumpidas con mujeres debido a los varones. ¿Les sería necesario desconectarse entre sí a fin de que pudieran conectarse con un varón? Los estereotipos o mitos del rol sexual nos limitan a todos de maneras sutiles y flagrantes. Estas limitaciones afectan al que percibe y al que es percibido. Ambos sexos participan de estos mitos y, por tanto, se permite poco movimiento fuera de estos estereotipos. La psicoterapia de grupo proporciona un lugar seguro para que los miembros intenten nuevas conductas fuera del rol y evalúen el impacto de estas conductas en otros miembros y en sí mismos. Más que ello, al escuchar a los integrantes de otro sexo dentro del grupo, pueden ponerse en tela de juicio y finalmente alterar los mitos acerca del sexo opuesto que antes atesoraba el agente, como se ilustra en el caso 3: Ca s o 3 La señorita F, una mujer de negocios, inteligente y competente, había experimentado recientemente el rompimiento doloroso de una relación con un varón. Lo que hacía que esto fuera difícil en especial para ella era el hecho de que tenía 40 años de edad y deseaba con desesperación tener hijos. Había visto esta relación como su última esperanza de matrimonio y familia. En su furia contra su ex-amante, se peleaba con todos los varones por tratar de manera terrible a las mujeres. Se quejaba de que no había varones decentes y que ignoraban los sentimientos y necesidades de las mujeres. La señorita F dirigía todo esto a las mujeres en el grupo y evitaba por completo a los varones. Éstos se movían en sus asientos, incómodos ante el hecho de que los ignoraran la señorita F y las demás integrantes. En un momento dado, la líder señaló la manera en que las La señorita C, que tenía pocas amigas mujeres y que en general prefería a mujeres ignoraban a los varones. los varones, dijo, "Aquí se siente demasiado cerrado con todas estas mujeres. Somos demasiado parecidas. Se siente asqueroso con toda En el inicio, esta sencilla intervención causó ciertas risitas ansiosas esta cercanía. Pegajoso. Me vienen todas estas asociaciones con sangre entre las mujeres y suspiros de alivio entre los varones, pero alentó a los dos sexos a enfrentarse entre sí y abrió la posibilidad para el diálogo. Ellos expresaron su tristeza genuina acerca del rompimiento de la señorita F y respondieron con sensibilidad auténtica a su predicamento. El señor G reconoció que era cierto que, aunque él tenía 41 años, no sentía la misma urgencia que las mujeres por tener hijos en una cierta edad. Él había menstrual y senos lechosos". "¡Caray", dijo la señorita D, "lo haces sonar como una escena de una selva húmeda con pechos bamboleantes como del National Geographic. Cuando llegó el nuevo miembro, dos de las cuatro mujeres estaban ausentes. Estaban enfermas de gripe (o, quizás, de huida«). A su regreso la señorita E les dijo, "estuvimos coqueteando" con el nuevo varón. La charla de esa sesión se centró en aspectos de poder e igualdad. En un momento dado otros dos varones se unieron al grupo. Por primera vez las mujeres pudieron declarar su enojo e insatisfacción con la líder. Aquí las autoras hacen un juego de palabras entre "flu", "gripe" yflew, "huida", que a pesar de escribirse diferente tienen el mismo sonido en el idioma Inglés. experimentado presiones para comprometerse con una mujer que, como la señorita F, deseaba hijos antes de que fuera demasiado tarde. No estaba enamorado y no deseaba casarse con ella, pero no se sentía preparado para terminar la relación. Había decidido que todas las mujeres simplemente querían atrapar a un hombre a fin de controlarlo (de la misma manera en que su madre había dominado a su padre). Hasta que escuchó a la señorita F, no se había dado cuenta qué tan profundamente doloroso era para las mujeres el hecho de enfrentarse con el prospecto de una vida 376 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Mujeres en psicoterapia de grupo 377 (Capítulo 20) DE MUJERES COMO COMO OBJETOS A MUJERES COMO SUJETOS sin hijos. Pero se preguntaba qué podía hacer. En realidad no quería casarse con la mujer, sin embargo ¿cómo podía seguir lastimándola? La señorita F se sintió conmovida y sorprendida de ver qué tanto respondían los varones a su tristeza. Se sintió impresionada en especial con el dilema del señor G y vio que su amante anterior estaba en un predicamento similar (es decir, que no la amaba lo suficiente como para casarse con ella y que el rompimiento podría haber sido también difícil para él). "Después de todo, quizás no todos los varones son una porquería", dijo la señorita F. Se puede ver que este grupo mixto se enfrentaba de manera activa con los mitos sobre del otro sexo. Debido al contexto de grupo, se cuestionaron y analizaron los mitos de que todos los varones eran indiferentes hacia los sentimientos y necesidades de las mujeres y que todas las mujeres querían controlarlos. Se disminuyó el poder que tenían estos mitos sobre las actitudes y acciones de los miembros del grupo y '(al menos para la señorita F y el señor G) se logró una nueva comprensión y apreciación de la complejidad de las relaciones heterosexuales. A pesar de que es cierto que estos mitos son el producto de nuestro orden sociocultural, decir que esta narración describe el éxito de los grupos en cuanto a enfrentarse con los prejuicios socioculturales en vivo sólo es parte de la historia. El hecho de que las mujeres ignoraron en un principio a los varones ilustra la manera en que la conducta interpersonal, como se recrea en el grupo, puede ser un cómplice del sufrimiento. En otras palabras, mediante ignorarlos de manera activa, las mujeres no les daban la oportunidad a los hombres para probar que podían ser sensibles y responder ante ellas. Después dentro del grupo, las mujeres se preguntaron con cuánta frecuencia habían ignorado a nivel inconsciente a los varones para probarse a sí mismas qué tan poco sensibles eran ellos y que tan maravillosamente sensibles eran las mujeres. Vieron qué tanto sus acciones interpersonales servían para impedir la intimidad. A un nivel intrapsíquico, el señor G pudo comenzar a ver la manera en que su identificación con su débil e ineficiente padre lo había conducido a percibir a todas las mujeres como similares a su abusiva madre. Por otra parte, la señorita F, al igual que su madre, había visto a todos los varones como "zoquetes egoístas" que se asemejaban a su padre. La respuesta del señor G liberó a la señorita F para que recordara varias ocasiones en las que su padre había sido cariñoso con ella. La subjetividad, el sentido de que uno tiene una identidad independiente que otro reconoce de manera activa, es un logro importante del desarrollo. Esto puede promoverse en gran medida dentro de la terapia de grupo. La necesidad de mutuo reconocimiento es crítica para el desarrollo sano y es crucial para la perspectiva intersubjetiva que defiende Jessica Benjamin (1988, 1990a, 1990b). El infante tiene la necesidad de ver a su madre como un sujeto independiente y no como una extensión de sí mismo. Debido a las poderosas fantasías que se apoyan en la cultura acerca de la maternidad, se considera a las mujeres como objetos: de vinculación o deseo (Benjamín, 1988; Chodorów, 1978, 1989). Es probable que las mujeres crezcan con la creencia de que no tienen derecho a expresar sus propios deseos sino que deben complacerse sólo en ser deseadas. Pueden fracasar en darse cuenta de que es posible que deseen de manera activa algo para sí mismas. Debido a que no pueden verse a sí mismas como sujetos, no verán de esa manera a otras mujeres. La conducta de los varones puede confirmar o desmentir estos conceptos. El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que la terapia de grupo puede alterar el sentido de sí misma de una persona, de ser un objeto a ser un sujeto: Caso 4 La señorita 1-1, una ejecutiva de 35 años de edad, había tenido varias relaciones insatisfactorias con varones, en las cuales se había congraciado para complacerlos. Su madre le había dicho (y mostrado en su propia relación matrimonial) que una mujer debe hacer todo lo posible para atraer a un varón y hacerlo feliz. En el grupo, la señorita H tendía a preguntarle a los miembros varones acerca de la "perspectiva masculina" en cuestiones como las siguientes: ¿Los varones se "asquean" si una mujer llora? ¿Qué piensa un varón acerca de una mujer que "cede" muy fácilmente? ¿Qué sienten acerca de una mujer que es agresiva? De inicio, ellos estaban complacidos de ofrecer su consejo. En un momento dado la alentaron a que explorara más acerca de cómo se sentía ella en cuanto a estos aspectos en lugar de tratar de deducir lo que los varones deseaban. La señorita hl se sorprendió de saber que otras personas podrían tener un interés en aquello que ella pensaba y sentía. Un día informó al grupo que había decidido no tener una segunda cita con un hombre al que había conocido en fecha reciente. Dijo, "Siempre pensé que si un varón me deseaba, tenía que acceder. ¡Nunca se me ocurrió que pudiera decidir si yo lo quería a él o no!" La señorita H comenzó a verse como algo más que un objeto del deseo; empezó a creer en su subjetividad y en su capacidad para tener cierto control sobre su destino. 378 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Mujeres en psicoterapia de grupo 379 (Capítulo 20) LAS MUJERES COMO RECEPTORAS Y MANIFESTADORAS DE AFECTO No es poco común que gran parte del trabajo afectivo de un grupo lo realicen las mujeres y que los varones funjan como observadores que aprenden de manera aleatoria acerca de sus sentimientos (MacNab, 1990). En general, las mujeres son más capaces de reconocer y expresar diversidad de sentimientos. Dentro de un grupo, puede verse el deseo de un sexo por disociar los sentimientos inaceptables y provocar que el otro sexo contenga y exprese la emoción. En algunos casos, las mujeres que no pueden tolerar su hostilidad se las arreglan para evocar estos sentimientos en los varones, mientras que ellos, que evitan la dependencia, forman intensas relaciones con mujeres indefensas que guardan estos sentimientos por ellos. El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que un varón pudo reclamar sus sentimientos sólo después de que una mujer en el grupo los expresó primero por él: Caso 5 El señor 1 describió sus experiencias infantiles de maltrato físico y recordó la forma en que había evitado golpizas más fuertes al funcionar como el "niñito bueno" mientras veía que su hermana mayor recibía el castigo. En tanto volvía a relatar diversos incidentes de trato humillante, la señorita J comenzó a llorar y dijo "¡Me siento tan triste... qué infancia tan terrible!". El señor I hizo una pausa y vio a la señorita J y después también se puso a llorar. A medida que afirmaba y expresaba finalmente su tristeza, la señorita J señaló que ya no se sentía angustiada. Al notar posiciones de autoridad evocan diferentes respuestas debido a su género. Se afecta en diversas formas el trabajo de grupo por el sexo del líder (Reed, 1983). Pero, ¿cuál es el efecto cuando el líder de grupo es una mujer? De acuerdo con Broverman y sus colaboradores (1970), estudiantes y clínicos por igual valoran menos las características femeninas (por ejemplo, calidez, dependencia y emocionalidad) que las características masculinas (como fortaleza, independencia, autonomía y racionalidad). Debido a que las cualidades de las mujeres se consideran inferiores, a éstas se les asigna (de parte de varones y mujeres) un estatus menor que a los varones. Más que eso, muchas de estas cualidades femeninas están en conflicto con el rol de liderazgo (Reed, 1983), que demanda autonomía, fortaleza y objetividad. La masculinidad es un estado más valioso y el liderazgo es un rol que se valora más. Así, la mujer como líder es una especie de anomalía; a pesar de que es "inferior", supone ser competente para ejercitar una función que en términos sociales se adscribe al sexo opuesto: ser número uno dentro del grupo. Esta posición es incongruente con el estatus como con el papel de una mujer. La autoridad femenina presenta un conflicto para las líderes grupales y para los miembros de ambos sexos porque la posición es inversa al punto de vista del mundo (Gornick, 1986. En la medida en que la experiencia de grupo duplica a la familiar y social, estos roles se representan en el grupo. Si se alteran los roles dentro del grupo, ocurrirán cambios intrapsíquicos e interpersonales en sus miembros. El siguiente ejemplo de caso ilustra la manera en que un grupo responde ante una líder que afirma su autoridad: Caso 6 En un grupo mixto conducido por una mujer, el señor K llegó tarde a su la manera en que "hizo" que la señorita J contuviera y expresara sus primera reunión de grupo. Con frecuencia cancelaba en el último minuto. sentimientos por él, el señor I dijo, con cierta sorpresa, "Ahora sé porque Se reunió con otro miembro para tomar café durante las vacaciones de la líder y cundo se supo la noticia en el grupo, los otros integrantes se me sentí tan ansioso y culpable cuando mi hermana se embarazó y se fue de la casa; ¡ella lo aguantó (el maltrato) por mí todos esos años!" El señor 1 relató también incidentes de relaciones con mujeres donde él mantenía una distancia intelectual y las mujeres expresaban la emoción. Una de las mujeres en el grupo señaló la manera en que eso pasaba todo el tiempo en el ambiente grupal. LA MUJER COMO LÍDER GRUPAL El género hace surgir ciertas expectativas con respecto al poder e intimidad; se ve, se espera, se proyecta y se interactúa con varones y mujeres de manera diferente dependiendo del propio sexo. Específicamente, las personas en sintieron traicionados y celosos de la conexión especial. La líder le recordó al señor K y al otro miembro que su conducta era una violación del contrato terapéutico. En un principio, ellos se enojaron con la fuerte actitud de la líder, pero después expresaron asombro. Las mujeres se sintieron aliviadas. Como señalaron Alonso y Rutan (1979), una terapeuta ocupa una posición de poder y autoridad, un papel que es diatónico desde un punto de vista cultural. La confusión en los estereotipos tal vez genere ansiedad para las pacientes que tal vez desean identificarse con la líder mujer pero que la ven como alguien difícil de seguir. Los varones quizá teman identificarse con una líder debido a que se amenaza su sentido de masculinidad. La líder debe estar consciente de ello y translaborar sus propios sentimientos de inferioridad lo mismo que su ambivalencia acerca del rol y conflicto de estatus, a fin de enfrentar los retos que 380 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Mujeres en psicoterapia de grupo 381 (Capítulo 20) necesariamente le presentará el grupo. De otra manera, tan sólo reforzará más que translaborar los estereotipos. La líder mujer puede incitar deseos y expectativas de la madre completamente perfecta: abnegada, nada crítica, aceptante y conciliadora. De hecho, la líder puede derivar mucha gratificación de la admiración que recibe por ser la madre perfecta y dudar en salirse de ese rol para ser confrontativa de manera apropiada o para que se mantengan límites y fronteras firmes. En verdad, los roles culturales demandan que todas las mujeres sean proveedoras de cuidado y la líder debe estar segura de no depender o esperar que las miembros mujeres de su grupo le ayuden con la nutrición en el grupo, en especial frente a los varones (Westkott, 1986). Ellos pueden sentirse con derecho a ser los recipientes de los aspectos nutricios femeninos. El grupo y la líder pueden estar renuentes a poner a un lado las fantasías de la madre perfecta. La líder que no ha resuelto esta cuestión en sí misma, no estará preparada para enfrentar el enojo y decepción inevitables en el grupo a medida que éste descubre las deficiencias de la líder. El siguiente ejemplo de caso ilustra el resultado positivo de un grupo en el cual la líder invitó al grupo a enojarse: Caso 7 Unas cuantas semanas después de que dos miembros nuevos se habían unido al grupo, haciendo un total de siete integrantes, la señorita 1 se quejó de que prefería un grupo más pequeño. Consideraba que la líder deseaba el dinero adicional y que no tomaba en consideración los sentimientos o necesidades del grupo. La líder tenía un "trabajo fácil" y no tenía que manejar 50 kilómetros para llegar a su casa mientras había mal tiempo. Un miembro le preguntó a la señorita L cuántas personas había en su familia. "Siete", replicó, "y un perro", añadió mirando a la líder. El grupo se rió al reconocer la asociación paralela. La líder dijo, "Humm, y un perro... ¿una perra?" Esta invitación a enojarse con la líder desencadenó una corriente de asociaciones de los integrantes del grupo en cuanto a madres ambiciosas, narcisistas, maltratadoras o negligentes. Varios miembros del grupo comenzaron a comparar a sus madres con la capacidad maternal de la líder. La señorita L dijo que siempre había temido a la ira de su madre y ésta nunca podía tolerar cualquier expresión de enojo de parte de sus hijos. Su madre tenía que estar siempre en lo correcto. Por último, la señorita L dijo, "Quizás mi madre no era tan fuerte después de todo, sí no podía manejar un poco de insolencia de sus hijos. Quizá la verdadera fuerza consiste en ser capaz de aceptar lo que tus hijos tienen que decir". La investigación acerca del impacto del sexo del terapeuta en el resultado de la psicoterapia se ha conducido principalmente con el modelo diádicó. Un estudio encontró que, independientemente del género del paciente, las terapeutas mujeres habían establecido alianzas terapéuticas más efectivas que los varones (Iones y Zoppel, 1982). El factor de alianza terapéutica estimaba el interés, aceptación y respeto del terapeuta por el paciente, al igual que el grado en el que la actitud del terapeuta se consideraba como cálida y atenta. Los pacientes que veían a terapeutas del mismo sexo estaban en mayor probabilidad de considerarlo como neutral o no directivo que aquellos en parejas de género diferente. Es interesante que las mujeres, con independencia del género del terapeuta, estaban en mayor probabilidad de experimentar un sentimiento de desprecio de parte del terapeuta. En general, existió cierta evidencia de que las terapeutas eran más exitosas para obtener las metas terapéuticas, en especial con las pacientes. La Ventaja del estudio anterior es que se basó en experiencias reales de psicoterapia y no en aquellas de tipo análogo. El estudio no se enfocó en la manera en que se percibe a las mujeres dentro de grupos. En otro estudio que evaluó las respuestas de afecto ante líderes varones y mujeres, se encontró que las líderes produjeron más afecto negativo no verbal de parte de los miembros del grupo que los líderes varones que ofrecían las mismas iniciativas, (Butier y Geis, 1990). De hecho, parecía que si una mujer ofrecía tan sólo una contribución sustancial, esto era suficiente para que se produjera desagrado en los otros. Los autores sugirieron que el "liderazgo y las expectativas de género son tanto prescriptivas como descriptivas" (página 54). Una investigación reciente sobre grupos encontró que las pacientes, en particular, percibían a los grupos conducidos por una mujer como menos efectivos para ellas que aquellos dirigidos por varones (Boston Instilute for Psychotherapy, informe de investigación no publicado, Marzo,•1991). Antes, Bernardez y Stein (1979) habían afirmado que las mujeres del grupo pueden sentir enojo hacia la cualidad de segunda clase de la autoridad femenina y que los integrantes varones pueden rebelarse antes de que se les "someta" o se les coloque en una posición subordinada. Debido a que la líder tiene un rol diferente de aquel de otras integrantes, ella puede estar sujeta a las respuestas típicas impuestas a la figura muestra (es decir, aquella que se coloca aparte y cuya conducta se estudia de manera cercana) (Reed, 1983). La líder recibe del grupo una variedad de señales de cómo desean qu e responda. Debe ser cálida y aceptante, nunca enojarse o ser crítica. Si se sale de la respuesta estereotípica, sobrevienen confusión y conflicto. Si no lo hace, el estereotipo continúa con vida. Los grupos con líderes mujeres proporcionan más oportunidades, para translaborar alternativas para ambos géneros, mientras que aquellos con líderes varones es posible que tiendan a reforzar los estereotipos (Mayes, 1979; Reed, 1979). Este último ejemplo de caso ilustra qué tan difícil puede ser que los miembros del grupo acepten a una líder que actúa de una manera no estereotipada: Caso 8 La señorita M llegó cinco minutos tarde a su primera reunión de grupo. Le trajo regalos a la terapeuta: fresas cubiertas de chocolate y lilas. A 382 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Mujeres en psicoterapia de grupo 383 (Capítulo 20) escondidas se reunió con otro miembro del grupo durante las vacaciones de la terapeuta. Acúmuló con rapidez una deuda. Para cada incidente la terapeuta exploró la conducta y reforzó el contrato, lo que resultó en que el resto del grupo se mostrara enojado ante el hecho de que se consumiera tanto tiempo en esto. Cuando la señorita M dijo con indiferencia que iba a declararse en bancar' rota y que nunca pagaría su cuenta, la terapeuta le dijo que sólo podría continuar si pagaba en efectivo cada semana. Cuando llegó con un cheque a la siguiente semana, la terapeuta le dijo "éste no fue el contrato". La señorita M respondió, "Entonces, ¿quieres que me vaya?" "No, pero teníamos un acuerdo", le dijo la terapeuta. La señorita M dejó furiosamente la habitación. Las reacciones del grupo fueron conflictivas; las mujeres se sintieron aliviadas por la actitud firme de la líder, pero se preocuparon de que la señorita M no regresara. Los varones se enojaron con la líder y sintieron deseos de proteger a la señorita M. RESUMEN En este capítulo se analizó el desarrollo de la mujer a través del lente sociocultural, psicológico e interpersonal. Por tradición, la literatura psicoanalítica presentaba un modelo deficiente del desarrollo en el cual se veía a las mujeres como defectuosas. Sin embargo, aun en los primeros tiempos del psicoanálisis, teóricas poderosas como Karen Horney pusieron en duda este punto de vista de la mujer como alguien inherentemente inferior y envidioso. En años más recientes, debido a la evolución de la teoría, la entrada de las mujeres como contribuyentes a la literatura y el cambio en el clima sociocultural, se ha puesto una gran atención (de manera principal de parte de mujeres) al desarrollo psicológico de la mujer. Estas teorías han enfatizado una vía de desarrollo diferente para el sexo femenino. Se ha sacado a la luz la necesidad de que la mujer sea una persona completa por derecho propio — reclame su "albedrío" y no se le considere y trate como una extensión de los varones o como madre. De manera concurrente, las mujeres han intentado movilizarse desde los roles más convencionales y, al hacerlo, han experimentado nuevos niveles de conflicto y ansiedad, por los cuales han buscado ayuda de clínicos y entre sí. Debido a que han buscado con más frecuencia consejo, socorro y apoyo de los grupos, la psicoterapia de grupo es un ambiente obvio para el tratamiento de mujeres en momentos de angustia. Se exploraron las maneras en que la psicoterapia de grupo es particularmente benéfica para las mujeres. Se ha atendido a las opciones clínicas, como los tipos de grupos que han evolucionado a través del tiempo. La investigación, aunque irregular, señala los beneficios y desventajas de los grupos de uno o de ambos sexos. También se analizó el rol de la líder. Esta última trae consigo poderosas herramientas a la terapia de grupo, pero debe luchar por sobreponerse a las inhibiciones culturales relativas al poder y autoridad dentro de sí misma y enfrentarse a las ansiedades que una mujer poderosa puede hacer surgir en sus pacientes. Ahora se posee una dirección y existe la obligación de obtener investigación más formalizada acerca de la manera en que puede ayudarse a las mujeres a través del proceso de terapia de grupo y el modo en que el rol de la líder puede afectar al proceso. REFERENCIAS Alonso A: Discussion of "women's groups led by women." Int J Group Psychother 37:159-162, 1987 Alonso A, Rutan JS: W omen in group therapy, Int J Group Psychother 29:481-491, 1979 Benjamin J. Bonds of Love. New York, Pantheon Books, 1988 Benjamin J. An outline of intersubjéctivity: the development of recognition. Psychoanalytic Psychology 7:33-46, 1990a Benjamin J: The alieútation of desire: women's masochism and ideal love, in Essential Papers on the Psychology of Women. Edited by Zanardi C. New York, New York University Press, 1990b, pp 455-479 Bernardez T: Women's groups, in Handbook of Short—Term Therapy Groups. Edited by Rosenbaum M. New York. Mc. Graw Hill, 1983, pp 119-138 Bernardez T, Stein TS: Separating the sexes in group therapy: an experiment with men's and women's groups. Int J Groups Psychother 29:493-502, 1979 Bernstein AE, Warner GM: Women Treating Women: Case Material From Women Treated by Female Psychoanalysts. Madison, UF, International Universities Press, 1984 Broverman 1K, Broverman DM, Clarkson FE: Sex role stereotypes and clinical judgments of mental health. J Consult Clin Psychol '34:1-7,1970 Brown LS: Gender—role analysis: a neglected component of psychological assessment. Psychotherapy 23:243-248, 1986 Burden DS, Gottlieb N: Women's socialization and feminist groups, in Women's Therapy Groups: Paradigms of Feminist Treatment. Edited by Brody CM. New York, Springer, 1987, pp 24-39 Butler D, Geis FL: Nonverbal affect responses to mate and female leaders: implicadons for leadership evaluations. J Pers Soc Psychol 58:48-59, 1990 Chehrazi S: Female psychology: a review, in 'The Psychology of Women: Ongoing Debates. Edited by Walsh MR, New Haven, CT, Yale University Press, 1987, pp 22-38 Chodorow N: The Reproduction of Mothering: Psychoanalysis and the Sociology of Gender. Berkeley, CA, University of California Press, 1978 Chodorow N: Femenism and Psychoanalytic Theory. New Haven, CT, Vale University Press, 1989 Deutsch H. The Psychology of Women, New York, Grune & Stratton, 1945 384 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capítulo 20) Donovan J: Feminist Theory. New York, Ungar, 1985 Gilligan C: In a Different Voice. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1982 Gornick LK: Developing a new narrative: the woman therapist and the mate patient. Psychoanalytic Psychology 3:299-325, 1986 Heilbrun CG: Writing a Woman's Life. New York, Ballantine, 1988 Herrnan J, Schatzow E: Time—limited group therapy for women with a history of incest. Int J Group Psychother 334:605-616, 1984 Horney K: Feminine Psychology (1926). New York, Norton, 1967 Horney K: The problem of femenine masochism. Psychoanal Rev 22:241-257, 1935 Huston K: A critical assessment of the efficacy of women's groups. Psychotherapy 23:283-290, 1986 Jones EE, Zoppel CI: Impact of client and therapist gender on psychotherapy process and outcome, J Consult Clin Psychoi 50:259-272, 1982 Jordan JV, Surrey JL: The self—in—relation: empathy and the mother—daughter relationship, in The. Psychology of Today's Woman: New Psychoanalytic Visions. Edited by Bernay T, Cantor. DWHillsdale, NJ, Analytic Press, 1986, pp 81-104 Kennedy JF: Therapist gender and the same—sex puberty age psychotherapy group. Int J Group Psychother 39:255-265, 1989 Kirsh B. Consciousness—raising groups as therapy for women, in Women in Therapy: New Psychotherapies for a 'Changing Society. Edited by F'-anks V, Burtle V. New York, Brunner/Mazel, 1974, pp 326-354 Kirsh B: Evolution of consciousness—raising groups, in Women's Therapy Groups: Paradigms of Feminist Treatment. Edited by Brody CM. New York, Springer, 1987, pp 43-53 Kravetz D: Benefits of consciousness—raising groups for women, in Women's Therapy Gr'oups: Paradigms of Feminist Treatment. Edited by Brody CM. New York, Springer, 1987, pp 55-66 Krupnick CG: Women and men in the classroorr: inequality and its remedies. Teaching and Learning May: 18-25,1985 Lerner HG: Women in Therapy. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988 MacNab RT: What do men want?: male rituals of initiation in group psuchotherapy. lnt J Group Psychother 40:139-155, 1990 Mayes SS. Women in positions of authority: a case study changing sex roles. Signs 4:556-568, 1979 Miller JI3: Toward a New Psychology of Women. Boston, MA, Beacon Press, 1976 Reed BG:Differential reactions by male and female groups members in the presence of female authority figures (Ph. D. Dissertatio5). Cincinnati, OH, University of Cincinnati, 1979 Reed BG: Women leaders in small groups: social psychological perspectives and strategies. Social Works in Groups 6:35-42, 1983 Sexton A: The Complete Poems. Boston, MA, Houghton Mifflin, 1981 Mujeres en psicoterapia de grupo 385 Spieler S: The gendered self: a lost maternal legacy, In Psychoanalysis and Women: Contemporary Reappraisals. Edited by Alpert JL. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1986 Stern DN: The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology. New York, Balc Books, 1985 Stiver IP: Beyond the oedipus complex: mother and daugthers (Work in Progress #26). Wellesley, MA, Stone Center Working Paper Series, 1986 Stoller RJ: The sense of femaleness. Psychoanal Q 37:42-55, 1968 Thompson C: The role of women in this culture. Psychiatry 4:1-8, 1941 Thompson C: Cultural pressures in the psychology of women. Psychiatry 5:331-339, 1942 Walker LJS: Women's groups are different, in Women's Therapy Groups: Paradigms of Feminist Treatment. Edited by Brody CM. New York, Spri n ger, 1987, pp 312 Westkott M: Historical and developmental roots of female dependency. Psychotherapy 23:213-220, 1986 Yalom ID: The Theory an1 Practice of Group Psychotherapy. New York, Basic Books 1970 Zilbach J: In the I of the beholder: towards a separate line of development in women. Paper presented at the annual meeting of the American Group Psychotherapy Association, New York, February 1987 Varones en terapia de grupo Steven Krugman, PhD Samuel Osherson, PhD INTRODUCCIÓN El siguiente ejemplo de caso ilustra el potencial terapéutico de los grupos para varones: Caso 1 Seis miembros del grupo entraron para comenzar una sesión de psicoterapia. Cada uno de ellos encontró un asiento, como era común, excepto el señor A, un arquitecto de 33 años de edad. El señor A hizo algo fuera de lo normal: por primera vez en sus dos años dentro del grupo se sentó junto al terapeuta. Otro integrante del grupo, el señor B, detectó de manera inmediata la diferencia y ofreció una amistosa pulla: "¿Piensas que puedas tolerar estar tan cerca de papá (Señor A)?" El señor A pasó gran parte del tiempo hablando de su conflicto con su padre, quien habla muerto durante su adolescencia, después de una larga enfermedad. Mucha de la separación de él con respecto a figuras paternas, incluso jefes, se basaba en su temor de que para estar cerca de un padre tenía que actuar como si fuera incapaz o impotente. 387 388 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica (Capitulo 21) Envalentonado y juguetón, el señor A exclamó, "No quiero estar cerca de papá, quiero estar en su lugar". Haciendo una seña hacia el terapeuta dijo, "Quiero su poder". El señor A se avergonzó de lo que había dicho y de pronto se sintió ansioso ante la expresión directa de su deseo de poder masculino. La señorita C, una compañera de grupo, aplaudió "¡Hazlo (señor A)P' Parecía visiblemente relajado ante la confirmación y se volvió hacia el terapeuta "¿Te molestó que dijera que quería tu lugar?". "Te es difícil imaginar que podría desear tu potencia", sugirió el terapeuta. Después, el señor A regresó a este tema: "Nunca había sentido que estaba bien ser fuerte y demandante como varón, pero siempre me sentí avergonzado de mí mismo. En este grupo es la primera vez que he sentido que no tengo que esconder mi incapacidad". En esta breve interacción de grupo, el señor A comenzó a experimentar de manera más directa con las habilidades de liderazgo dentro del grupo, a analizar sus deseos legítimos de poder y confianza en sí mismo y a restaurar la autoestima dañada por la internalización de una relación dolorosa con sus padres. RETOS Y OPORTUNIDADES ESPECIALES PARA LOS VARONES EN TERAPIA DE GRUPO La psicoterapia de grupo le ofrece al varón una modalidad flexible dentro de la cual atender a una gran variedad de aspectos, que van desde los problemas de naturaleza social e interpersonal a aquellos que implican niveles más profundos de psicopatología. La terapia de grupo es un medio poderoso para enfrentarse con las defensas y vulnerabilidades que los varones llevan al tratamiento. Los varones presentan retos especiales para el psicoterapeuta (Meth y Pasick, 1990). El sentido de sí mismo de un varón reside con frecuencia en su capacidad para sentirse competente y en control. El énfasis en psicoterapia reside en la apertura psicológica, y la expresión afectiva puede conducir a los varones a sentirse vulnerables yen peligro de perder su sentido de masculinidad (Osherson y Krugman, 1991). Entrar a psicoterapia coloca a los varones en un aprieto: hacerlo es admitir que su vida no funciona y que no están a la altura de los ideales que sostienen la mayoría acerca de la autosuficiencia y el estoicismo masculinos. Las normas tradicionales del rol sexual masculino generan expectativas de autoconfianza, alta tolerancia a la angustia v repudio de las necesidades de dependencia Varones en terapia de grupo 389 (Balswick y Peek, 1971; Lewis, 1984). Muchos necesitan evidencia formidable de que su vida no funciona (Osherson y Krugman, 1991). Aun entonces, existen varones que entrarán a tratamiento sólo bajo coacción, presionados por una pareja que amenaza dejarlos si no lo hacen o por los tribunales que les ordenan hacerlo como parte de su libertad condicional. De manera central a los problemas que muchos de ellos presentan y que los llevan a terapia se encuentran la formación y mantenimiento de conexiones interpersonales íntimas. Estas dificultades se enraizan en las experiencias masculinas de desarrollo que los dejan con una ambivalencia acerca de la intimidad. La terapia de grupo ofrece a los varones un tipo particular de oportunidad para consagrarse a muchos de estos dilemas dentro de un ambiente apremiante y desafiante. Es un ambiente que alivia algunas resistencias que experimentan los varones en psicoterapia individual mientras que crea una diversidad de nuevas resistencias. En potencia, la terapia de grupo proporciona una oportunidad para que reconozcan y trabajen con sus debilidades dentro de un contexto que reconoce y afirma sus esfuerzos masculinos y los conflictos que esto conlleva. En este capítulo se habla de grupos de psicoterapia psicodinámica. Al mismo tiempo, gran parte de lo que se discute concierne a los varones que participan en una variedad de situaciones de grupo: desde reuniones directivas hasta equipos de beisbol, desde Alcohólicos Anónimos hasta grupos para varones. Las terapeutas mujeres también reconocerán muchas de las conductas y autopresentaciones que se describen aquí. Ellas también experimentan otros aspectos de la autopresentación y conducta de grupo masculinas (véase Capítulo 20). En contraste con la psicoterapia individual, la terapia de grupo puede experimentarse como una situación menos intensa, más social, menos expuesta en términos individuales y más fácilmente racionalizable. Mientras que la terapia individual (en especial con un terapeuta varón) invoca un tipo de intimidad frente a frente en la que muchos varones sienten desconfianza, la terapia de grupo dispersa y difunde el encuentro. La experiencia de grupo es reminiscente de la pertinencia a otros grupos sociales, atléticos o relativos al trabajo. Aquí, los varones aprenden nuevas habilidades interpersonales dentro de un ambiente seguro y de apoyo. El aprendizaje preparatorio (Yalom, 1975) y el modelamiento social facilitan la nueva conducta. El espacio grupal permite a los miembros surgir a su propio ritmo y controlar su sentido de exposición (MacKenzie, 1990). Esto es de particular importancia para aquellos sensibles a la vergüenza. Los factores curativos que hacen que la terapia de grupo sea efectiva tienen un especial impacto en los varones. La "universalidad", "comembresía" y "altruismo" son particularmente sobresalientes (Wright, 1987). Estas experiencias también ayudan a que disminuya el sentido de aislamiento personal que es tan caracterís. tico de tantos varones. La "resistencia" de los varones a la psicoterapia se enraiza, en gran medida, en su propensión a sentir vergüenza a causa de experiencias de incapacidad. Para 390 Psicoterapia de grupo en la práctica clínica Varones en terapia de grupo 391 (Capítulo 21) ellos es en especial humillante no ser capaces de cuidar de sí mismos, tener que reconocer la propia dependenCia en otros. La ansiedad con respecto a sentirse dependiente, y que se les considere como tal, moldea las batallas de los varones sobre la vinculación que caracterizan las primeras fases de la psicoterapia. El medio de grupo multiplica la experiencia de exposición y el sentido de riesgo personal. A través del tiempo, el franco reconocimiento de que el paciente necesita terapia —de que el varón necesita al grupo— representa un imporrante sello distintivo del crecimiento y cambio. Esto sugiere que la creencia masculina, sostenida a nivel profundo, de necesitar algo o alguien es arriesgarlo todo, se ha puesto en duda de manera exitosa y las defensas contradependientes han comenzado a ceder. Con frecuencia, el grupo de terapia se experimenta como undaño narcisista a múltiples niveles: desde la misma necesidad de estar en el grupo hasta la identificación forzada con otros miembros del mismo; desde la amplificación de las propias incapacidades hasta la revelación de éstas a otros; desde el crecimiento de una relación dependiente en el grupo a la penetración de las interpretaciones frente a los otros. La capacidad cada vez mayor de los pacientes varones para tolerar la presencia del grupo refleja el relajamiento de las defensas y la disposición a arriegarse a mostrarse a sí mismo. DEFENSAS CARACTEROLÓGICAS MASCULINAS EN EL AMBIENTE CRUPAL A través del ciclo de vida, desde los niños varones hasta los varones luchan con los conflictos de vinculación, agresión y autoestima (Levinson, 1978; Osherson, 1986). EstoS tres dilemas se interconectan de manera profunda y es su misma interconexión lo que resulta tan problemático. Es importante reconocer que también las mujeres luchan con los mismos dilemas. Aun así, cada género se enfrenta con los aspectos particulares de maneras paralelas pero distintas. Por ejemplo, es obvio que las cuestiones de autoestima son centrales para el bienestar emocional de ambos sexos. Sin embargo, para las mujeres es más probable que sea el sí mismo en relación lo que sea fuente central de su sentido de autovalía, mientras que para los varones es el sí mismo en cuanto al logro lo que sea la fuente más probable de preocupación. VINCULACIÓN El caso 2 ilustra el papel del grupo en la lucha de separación—individuación de los varones. Caso 2 El señor D, un cartero de 38 años de edad, había permanecido profundamente dedicado a su madre anciana. Su vida social era bastante limitada en otros sentidos. Cuando ella murió, se encontró bastante deprimido y aislado. El padre del señor O había sido una figura poco confiable en la familia. Aun cuando era un niño, la duradera vinculación del señor D con su madre siempre le había impedido desarrollar relaciones con cotáneos. En terapia de grupo comenzó a confrontar la timidez y vergüenza acerca de su falta de experiencia social. Para cine niños y niñas establezcan un sentido sólido de individualidad deben comenzar a separararse de sus madres. Para muchos niños varones es difícil esta transición de la intensa identificación primaria con la madre, que es tan carac terística cuando son pequeños, a un sentido más independiente de identificación masculina (Chodorow, 1989). Wright (1987) observó que, desde esta perspectiva, "... la mayoría de los varones han tenido un fuerte trauma emocional inducido por la separación que se les impuso a temprana edad y acarrean con ellos para siempre una deficiencia basada en una grave vergüenza y humillación" (página 242). Esta despedida "emocional" nunca es fácil, pero se vuelve más problemática sin el apoyo facilitador de un padre comprometido y disponible en un sentido emocional. Para la mayoría de los niños varones el movimiento psicológico y físico lejos de la madre
