Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Revista de Psicologiavol. 35 (2), 2017 (ISSN 0254-9247) Terapia conductual: un estudio de los temas de la sesión Vagner Ángel García1, Alessandra Turini Bolsoni-Silva2, Glaucia Fernanda Galeazzi Nobile3 Universidade Estadual Paulista - Brasil El Trastorno de Ansiedad Social se caracteriza por ser un trastorno de ansiedad sin remisión espontánea, que provoca numerosos deterioros en la vida de los afectados. Este estudio tuvo como objetivo describir, en términos de frecuencia y duración, los temas presentes en las sesiones de terapia conductual de consultas con estudiantes universitarios con ansiedad social. Los participantes del estudio fueron dos clientes diagnosticados con el trastorno y un terapeuta. Las sesiones fueron grabadas en video y categorizadas según el tema de la sesión. Los resultados fueron agrupados según el momento de la terapia: Inicio, Desarrollo y Terminación. El estudio permitió evaluar la implementación del procedimiento adoptado y los temas que fueron desarrollados con mayor énfasis, relacionando el diagnóstico con las quejas del cliente. Palabras clave: ansiedad social, terapia conductual, La terapia conductual: un estudio de temas de las sesiones El trastorno de ansiedad social se caracteriza como un trastorno de ansiedad sin remisión espontánea que implica numerosos daños en las vidas de sus pacientes. Este trabajo se propone describir, en términos de frecuencia y duración, los temas presentes en las sesiones de terapia comportamental con estudiantes universitarios con ansiedad social. Los participantes fueron dos clientes diagnosticados con el trastorno y un terapeuta. Las sesiones fueron grabadas en vídeo y categorizadas de acuerdo con el tema de la sesión. Los resultados se agruparon de acuerdo a la época de la terapia: Inicio, Desarrollo y Cierre. Esta investigación nos permitió demostrar la ejecución del procedimiento adoptado y qué temas se abordaron con mayor énfasis, relacionando el diagnóstico con las quejas de los clientes. 1 2 3 MSc. en Psicología del Desarrollo y del Aprendizaje. Psicóloga Clínica de la Universidade Estadual Paulista (Unesp). Dirección Postal: Avenida México, 451 Jardim Aclimação – Pirajuí/ SP CEP 16.600-000, Brasil. Contacto: [email protected] Doctor. en Psicología. Profesor Asociado de la Universidade Estadual Paulista (Unesp), Brasil. Dirección Postal: Av. Ing. Luiz Edmundo Carrijo Coube, 14-01 - Vargem Limpa, Cep: 17033-360 - Bauru - SP Brasil. Contacto: [email protected]. MSc. en Psicología del Desarrollo y del Aprendizaje. Psicóloga Clínica de la Universidade Estadual Paulista (Unesp). Dirección Postal: Av. Ing. Luiz Edmundo Carrijo Coube, 14-01 Vargem Limpa, Cep: 17033-360 - Bauru - SP Brasil. Contacto: [email protected] https://doi.org/10.18800/psico.201702.005 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) Palabras clave: trastorno de ansiedad social, terapia conductual-analítica, interacción terapistacliente, estudiantes universitarios, tema de la sesión. Terapia Comportamental: um estudo dos temas da sessão O Transtorno de Ansiedade Social é caracterizado como um transtorno de ansiedade, sem remissão espontânea que acarreta inúmeros prejuízos a vida de seus portadores. Este trabalho se propôs a descrever em termos de frequência y duração os temas presentes em sessões de terapia comportamental no atendimento com universitários com transtorno de ansiedade social. Participaram da pesquisa dois clientes diagnosticados com o transtorno e uma terapeuta. As sessões foram gravadas em video and categorized of acordo com a themes da sessão. Os resultados foram agrupados de acordo com o momento da terapia: Início, Desenvolvimento e Encerramento. A pesquisa possibilitou avaliar a execução do procedimento adotado, avaliar quais temas foram trabalhados com maior ênfase, relacionando o diagnostic com as queixas do client. Palavras-chave: transtorno de ansiedade social, terapia comportamental, interação terapeutacliente, estudantes universitários, tema da sessão. 486 Terapia conductual: un estudio de los temas de la sesión / García et al. El proceso terapéutico, desde una perspectiva conductual, debe llevar al cliente a desarrollar repertorios para el manejo de diferentes contingencias (Skinner, 1978), así como desarrollar habilidades de autoobservación y autoconocimiento que ayuden a identificar, describir y manejar variables relevantes (Scaini , Belotti, Ogliari & Battaglia, 2016; Sturmey, 1996). Sin embargo, cómo se hace esto es una cuestión compleja, que involucra varios pasos, que incluyen la bienvenida al cliente, la recopilación de información, la formulación de objetivos/procedimientos, el refinamiento de los supuestos, la evaluación de los procedimientos utilizados y la formación del vínculo terapéutico (Gavino, 1996). El área de investigación que investiga cómo ocurren estos cambios y pasos se denomina estudios de procesos (Zamignani & Meyer, 2007). Varios investigadores han estudiado la conversación entre el terapeuta y el cliente durante las sesiones que componen el proceso terapéutico, clasificando esta interacción en temas (Baptistussi, 2001; Barbosa, 2006; Garcia, 2001; Hjeltnes et al., 2016; Khatri et al. , 2014; Yano, 2003; Zamignani & Andery, 2005). A pesar de los diferentes objetivos (utilizando el análisis de categorías temáticas), los investigadores desarrollaron estudios en los que fue posible caracterizar y evaluar el proceso terapéutico, así como evaluar la práctica del terapeuta. Una dificultad en relación con los estudios sobre el contenido de las sesiones es que los temas se crean a partir del análisis de una interacción específica, lo que dificulta establecer relaciones entre estos estudios (Donadone, 2009; Zamignani, 2007; Zamignani & Meyer, 2011) . A pesar de la dificultad descrita, tales estudios son necesarios porque a través de ellos es posible, por ejemplo, que el terapeuta discrimine qué temas producen respuestas de resistencia en el cliente, ya que al describir un evento se vuelve posible comportarse de la manera más efectiva en relación. a ello (Nardi & Meyer, 2008). Un estudio, en el que participó un cliente con dolor crónico (Nardi & Meyer, 2008), mostró que el cliente respondía a diferentes temas según 487 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) dos estándares (adherencia y resistencia). Los temas “emociones en torno a la ausencia de la hermana”, “actividades sociales” y “actividades profesionales” generaron resistencia en todas sus ocurrencias. Por su parte, el tema “relación con los padres” no produjo resistencia ni hostilidad. En consecuencia, los autores argumentan que es importante que el terapeuta tenga un conocimiento previo sobre qué temas podrían causar que su cliente presente resistencia para encontrar la mejor manera de llevar a cabo la intervención (Nardi & Meyer, 2008). Otro estudio relacionó conductas del terapeuta con una audiencia no punitiva (Baptistussi, 2001). El autor afirma que, si el terapeuta adquiere la función de estímulo preaversivo relacionado con el relato del cliente cuando habla de un tema en particular, la probabilidad de que continúe hablando con el terapeuta sobre ese tema tiende a disminuir. La variedad de temas abordados por el cliente en la sesión también fue objeto de estudio (García, 2001) y se correlacionó como indicador de respuestas de adherencia o evitación. Otro detalle de ambos estudios (Baptistussi, 2001; García, 2001) es que también se categorizó el momento en que el cliente y el terapeuta introdujeron nuevos temas, así como quién cambió, derivó o inició el nuevo tema. Los clientes diagnosticados con Trastorno Obsesivo-Compulsivo fueron el foco de un estudio que buscó caracterizar el proceso terapéutico analítico-conductual en la atención de este diagnóstico, a través del análisis vocal de la conducta verbal del cliente que se relacionaba con la descripción de la queja ( Zamignani y Andery, 2005). Los autores consideraron que las acciones de estos terapeutas parecían satisfacer las necesidades específicas para el manejo de las quejas presentadas por sus respectivos clientes. Este estudio mostró cómo el tema de la sesión podía ser explotado de varias maneras y, en este caso, sirvió para verificar cómo el terapeuta respondía al tema “Descripción de la queja” del cliente, mostrando diferentes formas de abordar el mismo tema. Otro uso de la categorización del sujeto/tema discutido en la sesión fue en el cuidado de pacientes posquirúrgicos (Starling, 1999), en el cual los episodios verbales fueron separados en subtemas y categorías creadas a partir del material analizado. Cuatro categorías y varios sub- 488 Terapia conductual: un estudio de los temas de la sesión / García et al. Se crearon categorías. Las categorías incluyeron “episodio clínico del período posquirúrgico”, “relaciones sociales”, “vida cotidiana” y una categoría residual “otros”. El estudio destacó la necesidad de más investigación y argumentó que cuando sepamos cuáles son los temas más comunes en los informes de los clientes quirúrgicos y cómo estos temas varían a lo largo de la hospitalización, surgirá la posibilidad de formular una práctica psicológica más adecuada y eficaz ( Starling, 1999). Un estudio similar tuvo como objetivo investigar, a través de relatos verbales, la existencia de contenido recurrente (que se repetía con consistencia) en el cuidado conductual de personas con cáncer (Ferreira, Fornazari & Silva, 2012). La propuesta del estudio fue la colaboración para la planificación de intervenciones que contribuyan a mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos. Posteriormente se definieron los temas, lo que permitió una caracterización de la atención a esta población. Las evaluaciones de resultados también son posibles en estudios relacionados con el tema (Donadone, 2009; Yano, 2003). En la atención a clientes con diagnóstico de trastorno de pánico (Yano, 2003), la categorización se realizó en torno a eventos considerados relevantes (temática) para este trastorno, y los resultados permitieron correlacionar temas y el alcance de los objetivos de la terapia. Uno de los objetivos de una investigación sobre orientación y autoorientación en intervenciones conductuales (Donadone, 2009) fue determinar si existía una correlación entre la presencia de orientación/ autoorientación y el tema de la sesión. El investigador concluyó que existía una ligera relación y que los terapeutas pueden brindar orientación cuando se les presentan todos los temas de la sesión (Donadone, 2009; Meyer, 2009). Los temas más comunes fueron Relaciones Interpersonales (55%), que incluyeron varios subtemas, como Relaciones con el cónyuge/pareja con padres/padrastros, con miembros de la familia y otras relaciones, Quejas Psiquiátricas y Psicológicas (22%), Trabajo/Estudio y/o Carrera (13%), Problemas Fisiológicos (7%) y Otros Temas (3%) (Donadone, 2009). Zamignani desarrolló un Sistema de Categorización Multidimensional del Comportamiento en la Interacción Terapéutica (SiMCCIT) (Zamignani, 2007). El sistema se desarrolló sobre tres ejes: comportamiento verbal (I), 489 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) temas (II) y respuestas motoras (III). En este trabajo, nos centraremos en el Eje II, que ofrece sugerencias para las categorías y sus definiciones (Zamignani, 2007). Sin embargo, en la obra de Zamignani solo existe la descripción de los temas de las sesiones, ya que el autor no presentó ninguna investigación utilizando esto. El estudio sobre orientación y autoorientación (Donadone, 2009), que utilizó los temas del SiMCCIT, es aparentemente el trabajo más completo sobre categorías temáticas. Toda investigación relacionada con el tema (asunto) de la sesión es probable que tenga algunas particularidades: cuál es la intervención en sí, es decir, a quién está destinada la terapia (público objetivo), qué modelo de intervención se propone, entre otras. En este trabajo, el estudio de los temas está relacionado con las intervenciones con estudiantes universitarios con Trastorno de Ansiedad Social. Los estudios presentados demuestran los usos potenciales del tema de la sesión para el estudio de la interacción terapéutica, con el tema entendido por conductas de relato (del cliente y del terapeuta) que se agrupan en clases/categorías (funcionales/equivalentes). Así, es posible describir cómo ocurre una sesión de terapia, cuáles son los temas más frecuentes y relacionarlos con la queja del cliente, así como desarrollar y conducir procedimientos a partir de temas relevantes que posibiliten una mayor participación del cliente. El tema de la sesión también puede ser útil para evaluar los resultados de la terapia y si ciertos temas provocan la evitación del cliente o sugieren la evolución del proceso terapéutico. Sin embargo, ningún estudio ha investigado cuáles serían los temas más frecuentes en el cuidado de personas con ansiedad social. Trastorno de ansiedad social y la interacción terapéutica El Trastorno de Ansiedad Social (SAD) se caracteriza como un estado de miedo intenso y persistente que presenta una persona cuando se expone a ciertas situaciones sociales (p. ej., comer, escribir, hablar en público, interactuar con el sexo opuesto), temiendo que se comporte de una manera manera humillante o vergonzosa y/o reciben desaprobación o rechazo por parte de sus compañeros (APA, 2002; Falcone, 1998; Spence & Rapee, 2016). Este patrón de conducta 490 Terapia conductual: un estudio de los temas de la sesión / García et al. de evitación de situaciones sociales provoca perjuicios en la vida profesional, académica y social del individuo (Falcone, 1998; Rocha, 2012). Recientemente se lanzó en Estados Unidos el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales - DSM-V (APA, 2013). Tiene algunas diferencias con el DSM-IV-TR (APA, 2002) en relación a la caracterización del SAD. El primero se relaciona con la nomenclatura, donde la fobia social ahora se denomina Trastorno de Ansiedad Social (SAD). Otro cambio es en relación a los síntomas, donde ahora los síntomas deben tener una duración mínima de seis meses o más para el diagnóstico (anteriormente el período era solo un requisito para el diagnóstico en niños). El período mínimo de presencia de síntomas reduce la posibilidad de que un individuo esté experimentando solo un miedo transitorio o temporal. El Trastorno de Ansiedad Social causa una condición debilitante y tiene una baja tasa de remisión, siendo este el trastorno de ansiedad más común (Hjeltnes et al., 2016; Rocha, 2012). Su prevalencia a lo largo de la vida es del 12,1% y, en muestras clínicas, los pacientes con trastorno de ansiedad social representan el 10-20% de los individuos con trastornos de ansiedad (Kessler et al., 2005). Estudiantes universitarios con diagnóstico de Ansiedad Social fueron sometidos a una intervención conductual con entrenamiento en habilidades sociales que tuvo como objetivo evaluar la eficacia del procedimiento adoptado (Rocha, 2012). Los temas discutidos en las reuniones fueron descritos en la cartilla informativa “Cómo enfrentar los desafíos de la universidad” (BolsoniSilva, 2009), siendo estos: 1) Presentación, verificación de expectativas; 2) Comunicación: iniciar y mantener conversaciones; 3) Comunicación: hacer y responder preguntas; 4) Conocer los derechos humanos básicos; 5) Conocer las diferencias entre el comportamiento hábil, activo no calificado y pasivo no calificado; 6) Expresar sentimientos positivos, alabando; 7) Dar y recibir retroalimentación positiva, agradecer, expresar opiniones (de acuerdo, desacuerdo), escuchar opiniones (de acuerdo, desacuerdo); 8) Expresar sentimientos negativos, dar y recibir retroalimentación negativa, solicitando cambios en el comportamiento; 9) Lidiar con las críticas (dar y recibir críticas), admitir los errores cometidos, disculparse; 10) Relación amorosa; 11) Relación familiar, y 12) Hablar en público. 491 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) Rocha et al. (2013) señalaron que si bien cada sesión evita un tema básico, la intervención se realizó de acuerdo con la particularidad de cada cliente, ya que el procedimiento fue semiestructurado y adaptado a las necesidades de cada participante. Centrar el contenido es una alternativa que puede ser y es cada vez más utilizada por muchos investigadores que estudian diferentes aspectos relacionados con la conducta verbal (Donadone, 2009). Sin embargo, el predominio de un tema depende de una serie de variables, como la necesidad de discutir cierto contenido presentado por el cliente; el análisis de contingencias por parte del terapeuta; procedimientos terapéuticos; modelado del repertorio verbal del cliente (informes/contenidos que el terapeuta refuerza, castiga, extingue) y del terapeuta (cuyos informes quedan o se extinguen de la interacción con el cliente) (Donadone, 2009). Ante ese contexto, se cuestiona si existen regularidades en el trabajo con determinadas temáticas en la atención a los clientes diagnosticados con SAD. Se asume que por la naturaleza de este trastorno el tema de las Relaciones Interpersonales debe ser el más frecuente en las intervenciones con esta población. Sin embargo, también pueden surgir otros temas, ya que el trastorno de ansiedad social puede diagnosticarse debido a la respuesta de un individuo en una variedad de situaciones sociales; por ejemplo, citas, estudio y trabajo. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue describir, en términos de frecuencia y duración, los temas presentes en las sesiones de terapia conductual con estudiantes universitarios con TAE, e investigar si hubo interacciones diferentes entre los dos clientes con respecto a los datos de frecuencia. Método El diseño del estudio fue un estudio de caso de un solo sujeto. Mediante este método es posible evaluar los cambios por los que pasa el sujeto, siendo el propio sujeto el control. Skinner (1966) afirmó que era preferible estudiar un tema durante mil horas que mil temas durante una hora. En este sentido, Sidman (1960) afirma que los diseños de un solo sujeto requieren que el comportamiento del mismo 492 Terapia conductual: un estudio de los temas de la sesión / García et al. individuo se mide de forma continua y repetida durante todo el experimento. Por lo tanto, los temas tratados durante la sesión de terapia se analizan de acuerdo con cada uno de los participantes. Participantes Los participantes fueron un psicólogo y dos clientes. El terapeuta se había graduado tres años antes y practicó desde la perspectiva del Análisis de la Conducta durante este tiempo. Los clientes eran estudiantes universitarios y cumplían los criterios diagnósticos de SAD, sin comorbilidades. El participante 1 (P1) era un hombre de 19 años que asistía al 2Dakota del Norte año de la Licenciatura en Informática, era soltero, sin novia, no trabajaba y residía en piso de estudiantes compartido con un amigo. La participante 2 (P2) era mujer, de 22 años, que asistía al 4elaño de Pedagogía, era soltera, con novio, no trabajaba, pero estaba realizando las prácticas curriculares y residía en piso estudiantil compartido con cuatro amigas. Ambos clientes se sometieron a un procedimiento de intervención conductual (individual) que incluyó entrenamiento en habilidades sociales, aplicado en 12 sesiones (Bolsoni-Silva, 2009; Rocha, 2012). Las sesiones fueron videograbadas, y los clientes y el terapeuta firmaron un formulario de Consentimiento Libre e Informado (IC - Apéndice) autorizando el uso de las imágenes de acuerdo con la Resolución 196/96 de la CNS, siendo el estudio aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad para que estaba vinculado. Las sesiones se realizaron en el Centro de Psicología Aplicada de una Universidad del estado de São Paulo, Brasil. Medidas Se utilizaron archivos de video, que contenían grabaciones de las sesiones de terapia (11 sesiones para cada participante), totalizando 38h 15min de análisis, con un tiempo promedio de cada sesión de alrededor de 100min (variando de 50 a 120 minutos). También se utilizó el Eje II-1 del Protocolo de Observación, que contiene las categorías temáticas de la sesión (Zamignani, 2007). 493 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) Las categorías temáticas sugeridas por Zamignani y utilizadas en este trabajo fueron: (1) Relación terapéutica, (2) Relaciones con el cónyuge/ pareja, (3) Relaciones con hijos o hijastros, (4) Relaciones con padres o padrastros, (5) Relaciones con otros miembros de la familia, (6) Trabajo, (7) Estudio y/o carrera, (8) Religión, (9) Relaciones interpersonales, (10) Sentimientos en general, (11) Juicios o tendencias de acción, (12) Relaciones existenciales preguntas, (13)Eventos traumáticos, (14)Actividad o juego de fantasía, (15)Desarrollo de técnicas/procedimientos o entrevistas, (16)Quejas psiquiátricas y síntomas médicos, y (17)Otras cuestiones (Zamignani, 2007). Procedimiento Las sesiones fueron categorizadas por el investigador y un asistente (denominados los Observadores), ambos licenciados en Psicología, teniendo el asistente un año de experiencia en terapia conductual (práctica curricular). Para el análisis de las sesiones se utilizó el software Observer XT, y para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS (versión 17.0). La recolección de datos se llevó a cabo en tres etapas, como se describe a continuación: • Etapa I - Estudio y Consenso: esta etapa consistió en el estudio y discusión de los temas propuestos en el Eje II (Temas de la Sesión) del Sistema Multidimensional de Categorización del Comportamiento en la Interacción Terapéutica - SiMCCIT (Zamignani, 2007). Al primer momento de estudio y discusión de las categorías por parte de los observadores le siguió un segundo momento en el que se pretendía analizar el grado de concordancia entre ellas para el uso del sistema propuesto. Para este análisis se utilizaron dos indicadores: Porcentaje de Concordancia (CP) e índice Kappa (K). En primer lugar, se seleccionaron aleatoriamente 30 minutos de una sesión y se categorizaron según el SiMCCIT (Zamignani, 2007), con el fin de verificar si el índice se encontraba dentro de los límites satisfactorios: Porcentaje de Concordancia (CP) superior al 70% (Fagundes, 2015) y Kappa Coeficiente (K) por encima de . 494 Terapia conductual: un estudio de los temas de la sesión / García et al. La relación obtenida para estos primeros 30 minutos de análisis fue altamente satisfactoria (CP= 94% / K= .94), lo que permitió a los observadores pasar a la siguiente etapa para obtener el índice de concordancia final. • Etapa II - Concordancia entre Observadores: después del estudio y consenso de los observadores sobre el uso de SiMCCIT - Eje II (Zamignani, 2007), el 20% de las sesiones fueron seleccionadas aleatoriamente para el análisis (4,4 sesiones, redondeado a 5 sesiones), con el objetivo de evaluar el índice de concordancia final entre los observadores (Kazdin, 1982). Este paso se diferenció del anterior ya que no hubo comunicación entre los observadores. Las cinco sesiones seleccionadas al azar y sus niveles de concordancia fueron: o o o o o P1 sesión 01: CP= 81% / K= .79 P1 sesión 10: CP= 79% / K= .78 P1 sesión 11: CP= 81% / K= .80 P2 sesión 03: CP= 81% / K= .80 P2 sesión 12: PC= 85% / K= .84 Como se puede observar, el índice mantuvo un nivel satisfactorio, CP por encima del 70% (Fagundes, 2015) y K por encima de .60 (Fonseca et al., 2007), manteniéndose la regularidad entre las sesiones. • Etapa III - Categorización de las sesiones: después de la Etapa II, se procedió a la división de las sesiones restantes para el análisis de los observadores para la categorización. Después del procedimiento de recolección descrito en los pasos anteriores, los datos fueron exportados al software estadístico SPSS. Los datos consistieron en las frecuencias de cada categoría por sesión y la duración (en segundos) de cada tema y fueron agrupados, según el período de intervención, en tres momentos: I) Inicio de la Terapia (tres sesiones iniciales), II) Desarrollo de la Terapia (cinco sesiones intermedias), y III) Terminación de la Terapia (tres sesiones finales). En cada uno de estos periodos se calculó la media aritmética simple, por lo que 495 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) obteniendo un índice que permitiera comparar cada momento de la intervención: inicio, desarrollo y terminación de la terapia. Para comparar si hubo diferentes interacciones con los dos clientes y los datos de frecuencia, se realizó la prueba estadística U de MannWhitney. Resultados La Tabla 1 presenta datos sobre la frecuencia media y los respectivos porcentajes de las categorías del Tema de la Sesión. La categoría más destacada para ambos participantes en las fases inicial y de desarrollo de la terapia fue Relaciones interpersonales. Al final de la terapia, en el período denominado Terminación, para P2, las Relaciones Interpersonales permanecieron como las más frecuentes, mientras que para P1 las Relaciones con el Cónyuge/Pareja tuvieron la mayor media. Para ambos participantes al inicio de la terapia la categoría Trabajo, estudio y/o carrera presentó medias similares (11,8 y 11%, respectivamente), siendo la segunda categoría más destacada. La categoría Técnicas, entrevistas y procedimientos presentó media alta para P1 (11%), y alta, sin embargo, baja para P2 (7,7%), que disminuyó para ambas durante la Terminación de la terapia. Otros datos a destacar están relacionados con las categorías Relación terapéutica y Relaciones con los padres/ padrastros, que fueron más frecuentes al final del proceso terapéutico que al inicio para ambos participantes. Lo mismo fue revelado para el tema Relaciones con el cónyuge/pareja para P2. En cuanto a P1, al inicio y durante el desarrollo de la terapia, hubo presencia de este sujeto, con mayor frecuencia al final del proceso. 496 METRO METRO 0 3.3 0 0 001 000 Relaciones con el cónyuge/pareja Religión .6 0,4 1,6 0 0 0 0 2,6 10,2 20,3 37,7 3 10,6 Nota. FP1 = Media de la Frecuencia del Participante 1; FP2 = Media de la Frecuencia del Participante 2 0 0 0 . 3 1.8 0 Relaciones con los padres/padrastros 8.9. 6 2,3 6,3 11,7 5 18,7 . 3 1.8 . 7 2.3 . 4 1,2 2,4 9,4 . 3 Sentimientos 3 2.5 . 7 4.1 . 3 1 1,8 5,4 1,2 4,7 1,7 3,2 . 7 Relaciones con otros miembros de la familia. 0 0 14.1 . 7 4,1 2 6,7 2,4 7,1 2 7,8 7,3 13,5 4 Relación terapéutica 7,4 3,3 11,7 . 7 4,1 2,3 7,7 3,2 9,5 1,2 4,7 4 1.1 % Actividades de fantasía 3.7 1.7 6 % FP2 1,3 7,6 1,7 5,7 1,6 4,8 . 6 METRO FP1 (3 sesiones) Terminación Otros temas 2.3 2 11,8 2,3 7,7 1,4 4,2 2,8 10,9 2,3 4,3 . 3 2 % Técnicas, entrevista/procedimiento. METRO 11,8 3,3 11 3 8,9 2 7,8 4,7 8,7 1 3,5 % 2 % FP2 Trabajo, estudio/carrera METRO FP1 52,9 16,3 54,5 16,8 50 9,8 38,3 5 9,3 9 31,8 % FP2 9 METRO FP1 (5 sesiones) (3 sesiones) Relaciones interpersonales Categorías Desarrollo Comienzo Frecuencia media y porcentaje de las categorías temáticas de las sesiones tabla 1 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) Los temas Relaciones con otros familiares, Sentimientos y Otros temas mantuvieron medias similares a lo largo de las tres fases de la terapia, presentando bajas frecuencias. Por su parte, las actividades de Fantasía, que incluyeron los momentos de la aplicación de la técnica de pruebas de comportamiento, aumentaron para P1 y disminuyeron para P2 desde el inicio hasta el desarrollo, aumentando nuevamente durante la fase de terminación. La Tabla 2 presenta la duración media en segundos y porcentajes para las categorías de los temas, para ambos participantes. En cuanto al tiempo medio de cada categoría por sesión, se destacó Relaciones Interpersonales en las fases de Inicio y Desarrollo de la terapia para ambos clientes, así como en la fase de Terminación para P2. En la fase final del proceso terapéutico hubo un aumento considerable en la categoría Relaciones con el cónyuge/pareja para P1, pasando de una media de cero a 26,9%. En general, las categorías de Relación Terapéutica, Relaciones con el cónyuge/pareja y Relaciones con los padres/padrastros presentaron aumento desde el inicio hasta el final de la terapia. Se destacan otras dos categorías que, a pesar de bajas frecuencias medias, presentaron alta duración, siendo estas: Actividades de fantasía y Técnicas, entrevistas/procedimientos. La categoría temática Trabajo, estudio y/o carrera aumentó para P1 y disminuyó P2 desde el Inicio hasta la Terminación. La Tabla 3 presenta las medias y los valores de p (U de Mann-Whitney) para las categorías de Temas de sesión. Sólo una categoría presentó diferencia estadísticamente significativa entre los participantes, siendo ésta Relaciones con el cónyuge/pareja, conpag= .04. 498 % METRO % DP2 METRO % DP1 1.1 0 .3 .3 0 0 59 18 17 0 0 Relaciones con los padres Sentimientos Relaciones con otros miembros de la familia. Relaciones con el cónyuge/pareja Religión 0 3.9 0 0 0 9 110 894 14.3 164 24 0.4 124 1 139 2,2 10 . 2 0 0 38 871 0.6 14 2 205 000 1679 26.9 950 3,2 149 2,4 606 9,7 1178 1 . 1 138 2,1 117 1,9 170 2,7 94 1.4 68 0 METRO % 2.7 1.8 0 15.5 1.5 0 19.2 3.3 16.1 796 12.8 1202 19.2 987 16.1 Nota. DP1 = Media de la duración del Participante 1; DP2 = Media de la duración del Participante 2 0 244 8 90 1,5 271 4,4 173 2,6 342 5,5 288 4,6 313 5,1 79 Relación terapéutica 212 1.6 96 81 Otros temas 1.5 69 11.4 1070 6.2 707 318 9 Actividades de fantasía 13.7 558 5.1 911 527 10.3 319 % 717 11,5 2145 34,9 METRO DP2 (3 sesiones) Terminación DP1 15.9 561 Trabajo, estudio/carrera 8.3 989 1351 26,3 1144 18,4 551 % DP2 METRO 2683 52,3 3349 53,8 3469 52,1 2189 35,2 METRO DP1 (5 sesiones) Técnicas, entrevista/procedimiento. Relaciones interpersonales Categorías Desarrollo Comienzo (3 sesiones) Duración media (segundos) y porcentaje de las categorías Tema de la sesión Tabla 2 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) Tabla 3 Media y valor p para las categorías Temas de sesión* Categorías METROP1 METROP2 pag Actividades de fantasía 2.73 2.09 . 51 Otros temas 1.64 1.18 . 39 Relación terapéutica 3.27 2.55 . 81 Relaciones con el cónyuge/pareja 5.55 2.27 . 04* Relaciones con otros miembros de la familia. 1.45 . 82 . 17 Relaciones con los padres 3.18 1.73 . 19 Relaciones interpersonales 11.45 11.36 . 89 0 . 18 . 31 . 36 1.27 .4 Técnicas, Entrevista/proced. 1.82 2 . 91 Trabajo, estudio/carrera 3.18 2.09 . 31 Religión Sentimientos * pag<.05 Discusión La categoría Relaciones Interpersonales se caracteriza por las relaciones del cliente con otros sujetos fuera de la sesión, con excepción de los familiares, las relaciones amorosas y las relaciones profesionales (Zamignani, 2007). En este estudio, se observó que en las fases de inicio y desarrollo de la terapia Relaciones Interpersonales fue la categoría más frecuente y de mayor duración (Tablas 1 y 2). Donadone (2009) también encontró que esta categoría es la más frecuente (55%), sin embargo, en este estudio las Relaciones Interpersonales incluyeron otros tipos de relaciones, como relación con cónyuge/pareja, con padres/padrastros, con familiares y otras relaciones . Cuando estas relaciones se analizan por separado, es posible un análisis más preciso del tema de la sesión. 500 Terapia conductual: un estudio de los temas de la sesión / García et al. El alto índice del tema Relaciones Interpersonales analizado junto con los estudios de caso de cada participante (Rocha, 2012) demuestra cuánta dificultad tenía cada cliente en sus relaciones con personas ajenas a su vida más cercana. Esto es característico del SAD y los datos corroboran estudios del área que dicen que es posible utilizar el tema de la sesión para describir el proceso terapéutico (Zamignani, 2007; Zamignani & Andery, 2005). Las primeras tres sesiones de la intervención (Inicio de la terapia) incluyen los temas de Presentación, verificación de expectativas; Comunicación: iniciar y mantener conversaciones, y Comunicación: hacer y responder preguntas (Rocha, 2012). Cuando se presenta este tema, se espera una mayor frecuencia y duración de la categoría de Relaciones Interpersonales, ya que tales comportamientos son esperados en las relaciones con amigos y colegas y en los encuentros con extraños. También se espera que los participantes de la terapia presenten déficits en esta área. Estos datos muestran cómo el procedimiento desarrollado estuvo de acuerdo con el procedimiento realizado, es decir, el terapeuta trató de trabajar con estos comportamientos cuando se le presentaron las dificultades que el cliente relataba. Otra categoría importante al inicio de la terapia fue la de Técnicas, entrevistas y procedimientos, con una alta frecuencia y duración para ambos clientes. Esta categoría se caracteriza por la aplicación de instrumentos y/o escalas de evaluación. Comparando los datos de la fase de inicio del procedimiento con los de la fase de terminación para esta categoría, se puede observar una disminución en el tiempo medio que cada participante utilizó para la discusión de este. Este hecho puede explicarse por el desarrollo/potenciación de habilidades del cliente relacionadas con la identificación de sus propios comportamientos en las interacciones sociales, lo que destaca una de las posibilidades del estudio de los temas de interacción terapéutica como ayuda en la evaluación de los resultados de la terapia (Starling , 1999; Yano, 2003). 501 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) La fase de Desarrollo constó de cinco sesiones de intervención e incluyó los temas: Derechos humanos básicos; Comportamiento hábil, activo/pasivo no calificado; Expresar sentimientos positivos, elogios; Dar y recibir comentarios positivos, gracias; Expresar y escuchar; Expresar sentimientos negativos, dar y recibir comentarios negativos, solicitar cambios en el comportamiento; y Lidiar con las críticas, admitir los errores cometidos, disculparse. Estos temas son amplios y esperados en muchos tipos de relaciones: con los padres, familiares, relaciones amorosas, trabajo/escuela, etc. En este período de la intervención, las Relaciones Interpersonales continuaron destacándose sobre las demás categorías, con frecuencias y duración altas. para ambos clientes. Durante la fase de terminación de la terapia, los temas esperados fueron las relaciones amorosas y familiares y hablar en público. Se observó que en este período la frecuencia media y la duración aumentaron considerablemente para la categoría Relaciones con el cónyuge/pareja para ambos clientes, siendo las categorías Relación con los padres y Relación con los familiares también aumentando, sin embargo, en menor medida. Estos datos muestran que los temas discutidos en las reuniones fueron consistentes con los temas propuestos en el procedimiento. Otro punto importante es que en la Terminación de la terapia hubo diferencia en la cantidad de tiempo dedicado a la discusión de cada tema por los participantes. Este hecho destaca dos cuestiones respecto a la intervención: la primera se refiere a la flexibilidad del procedimiento y su adecuación a las quejas del cliente (Rocha, 2012) y la segunda destaca un aspecto importante de la investigación sobre la interacción terapéutica, que es la relación entre el contenido tratado durante la sesión y la queja del cliente. Por ejemplo, P1 tenía más dificultades en las relaciones amorosas que P2, que ya tenía novio, sin embargo, tenía más dificultades en la relación con su padre que P1. Estos hechos fueron descritos en el estudio de caso de cada participante desarrollado para la intervención (Rocha, 502 Terapia conductual: un estudio de los temas de la sesión / García et al. con cónyuge/pareja y 19,2% para Relaciones con los padres – datos de duración). Este dato refleja una relación con los cambios en el DSM-V (APA, 2013), donde el término fobia social ha pasado a denominarse Trastorno de Ansiedad Social (SAD). Una de las razones del cambio refleja una comprensión nueva y más amplia de la condición en una variedad de situaciones sociales. En el pasado, la fobia social se diagnosticaba principalmente si una persona sentía incomodidad o miedo extremo en presencia de extraños. El nuevo DSM muestra que esta definición es demasiado estrecha, y ahora la ansiedad social se puede diagnosticar debido a un aumento en la frecuencia de un individuo que evita el contacto en una variedad de situaciones sociales, como lo confirman aquí los temas, en la relación amorosa y en la relación con los padres. El procedimiento de intervención analizado incluyó el uso de varias técnicas conductuales, como la modulación, el modelado, el refuerzo y el juego de roles (Rocha, 2012). El juego de roles permite enseñar al cliente a describir relaciones funcionales y producir autoconciencia cuando se le presentan problemas interpersonales y dificultad en la discriminación de las contingencias en el lugar (Souza, Orti & Bolsoni-Silva, 2012). En las categorías temáticas del SiMCCIT (Zamignani, 2007), el juego de roles se categoriza como parte de las actividades de Fantasía o tema de juego. Un estudio que utilizó el SiMCCIT (Zamignani, 2007) evaluó los efectos de una actividad de fantasía en la interacción terapéutica (Perón y Silveira, 2013). Los resultados de este estudio sugieren que la actividad de la fantasía influyó en algunas categorías para el terapeuta y el cliente, como interpretaciones, En el presente estudio se puede observar que durante las tres fases de la intervención se produjo la aplicación de la técnica del juego de roles y otras actividades fantasiosas y que a medida que avanzaba la terapia aumentaba el tiempo dedicado a su implementación (del 6,2% al 19,2%). % para P1 y del 11,4% al 16,1% para P2). Esto demuestra que, 503 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) con el transcurso de la discusión de los temas propuestos (Bolsoni-Silva, 2009), el terapeuta pasó más tiempo enseñando/entrenando estas conductas. Se puede observar que, después de la finalización del procedimiento y de las medidas posteriores a la prueba, ambos participantes ya no cumplían con los criterios diagnósticos de Trastorno de Ansiedad Social, según los instrumentos utilizados (Rocha, 2012). Es probable que en esta mejora haya influido el entrenamiento que se produjo durante la aplicación de la técnica del juego de roles, que se fue ampliando (frecuencia y duración) de acuerdo con el avance en los contenidos desarrollados. La categoría Relación Terapéutica fue categorizada cuando el tema estaba relacionado con eventos que ocurrieron en la sesión, en la interacción terapeuta-cliente, o cuando se trataba de sentimientos o impresiones del terapeuta o del cliente, con respecto al otro (Zamignani, 2007). Refiriéndonos nuevamente al modelo de intervención utilizado (Rocha, 2012), se observó que al final de cada sesión el terapeuta solicitaba al cliente una Evaluación de Desempeño oral o escrita, con el desempeño de cada uno (terapeuta y cliente) y la sesión estructura discutida. En esos momentos, el tema Relación Terapéutica fue la categorización más común, pudiendo aparecer la categorización de este tema en otros momentos, siempre que se cumplieran los criterios para la categoría. Para el estudiante universitario con ansiedad social se estima que es difícil exponer y realizar una evaluación/crítica de la sesión de terapia. Sin embargo, en el transcurso del proceso terapéutico, se espera que esta habilidad se demuestre, como evidencia de mejoría. Así, durante la terapia, la categorización del tema Relación Terapéutica aumentó en cuanto a frecuencia y duración, lo que presumiblemente se debe a la hipótesis anterior, o sea, la mejoría del cliente con respecto al diagnóstico, con valoraciones y/o críticas con respecto a los otros a partir hacerse. Este hallazgo es una evidencia más de cómo el estudio de la interacción terapéutica a través de los temas de sesión puede ser utilizado como una evaluación del resultado de la terapia (Donadone, 2009; Yano, 2003). 504 Terapia conductual: un estudio de los temas de la sesión / García et al. La Tabla 3 muestra que hubo diferencia estadística en la categorización de los temas de la díada terapéutica para una sola categoría, es decir, casi todos los temas tratados en las sesiones fueron iguales para P1 y P2. Estos datos difieren de los presentados en otros estudios (Zamignani & Andery, 2005), que describen diferentes prácticas del terapeuta ante clientes con el mismo diagnóstico. El tema que presentó diferencias entre los participantes fue el de Relación con el cónyuge/pareja, lo que puede ser explicado por la descripción de los participantes, donde P2 tenía novio y P1 era soltero. Por esta razón, se esperaba que hubiera momentos en la terapia en los que P2 quisiera hablar sobre su relación amorosa, un área que P1 no cubriría. Este estudio encontró una amplia relación entre los temas descritos y el diagnóstico y queja de los participantes, es decir, el Trastorno de Ansiedad Social y las dificultades de relación con los compañeros de casa y universitarios. Este hecho se evidenció en la frecuencia y duración media de los temas (Tablas 1 y 2), donde la ansiedad social se representó en muy diferentes instancias de la vida de cada participante, por ejemplo, en las relaciones con amigos/colegas (relaciones interpersonales), en cuestiones relacionadas con el trabajo/estudios y/o la carrera, en las relaciones amorosas (relaciones con el cónyuge/pareja) y en las relaciones con otros miembros de la familia. Aquí se confirmaron algunas afirmaciones de los pocos estudios que tuvieron como objetivo describir la interacción terapéutica en términos de sujetos/temas cubiertos en la interacción. Por ejemplo, el uso de este tipo de estudio para evaluar el desempeño de la intervención propuesta (Donadone, 2009; Yano, 2003), para evaluar qué temas se desarrollan con mayor énfasis relacionados con el diagnóstico del cliente (Zamignani & Andery, 2005 ), para verificar la aplicación de técnicas y cuestionarios, y el tiempo dedicado a cada categoría para auxiliar en la formulación del procedimiento (Ferreira et al., 2012; Starling, 1999). Este estudio permitió la descripción, en términos de categorías, de los temas que fueron discutidos durante las sesiones de terapia conductual en consultas con estudiantes universitarios con Trastorno de Ansiedad Social. 505 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) Una limitación en la discusión de los resultados se relaciona con el número limitado de estudios existentes sobre los temas de la sesión, lo que dificulta las comparaciones. Este vacío de conocimiento sobre el tema de la sesión destaca la necesidad de más estudios con el objetivo de evaluar si los temas descritos en este estudio también son evidentes en el tratamiento de otros diagnósticos. En cuanto a la realización de nuevos estudios, se sugiere que el tema de las Relaciones Interpersonales pueda ser dividido en otros subtemas, con el fin de describir y explorar mejor el tema. En el caso de la atención a personas con ansiedad social, una sugerencia sería describir los sujetos que aborda este tema, por ejemplo, extraños, amigos, colegas y otros. La realización de más estudios sobre los temas de la sesión permitiría mapear cómo ocurren las sesiones de terapia conductual, lo que ayudaría en el desarrollo de procedimientos y la formación de futuros terapeutas. Considerando que saber cómo se lleva a cabo una sesión de terapia es esencial para el aprendizaje de los nuevos terapeutas, la descripción de los temas ayudaría en ese proceso. Referencias Asociación Americana de Psiquiatría (2002). DSM-IV-TR –Diagnóstico manual nóstico y estadístico de transtornos mentales. Porto Alegre: Editora Artmed. Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2013).Diagnóstico y Estadístico manual de trastornos mentales, Quinta edición. 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Recibido: 18 de mayo de 2016 Revisado: 10 de febrero. 2017 Aceptado: 13 de febrero, 2017 509 Revista de Psicologia, vol. 35 (2), 2017, págs. 485-510 (ISSN 0254-9247) APÉNDICE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Nome da pesquisa: Análise da interação terapêutica em terapia comportamental Pesquisador responsável: Vagner Angelo Garcia Informações dadas aos respondentes: Estamos realizando una pesquisa sobre una interação terapêutica em intervenções com universitários que participaram anteriormente de uma intervenção que promoveu skills sociais. Os participantes desta pesquisa contribuirão autorizando o uso das filmagens das sessões realizadas durante a intervenção da pesquisa intitulada “Avaliação de um treinamento de skills sociais para estudantes universitários”. Informamos que os participantes não terão quaisquer despesas ao participarem desta pesquisa. Os participantes têm liberdade de se recusar a participar, de não respond a alguma pergunta e de retirar seu consentimento, a qualquer momento, case alguma coisa lhes desagrade, sem qualquer problema para eles. Esta pesquisa fornecerá informações importantes para futuras intervenciones com universitários e assim, os participantes estarão ajudando outros estudantes no futuro. Eu, enquanto pesquisador responsável pelo projeto, estou comprometido com o Código de Ética Profissional do Psicólogo, assegurando total sigilo quanto aos dados obtidos durante a pesquisa. UE _____________________________________________, RG ___________________, abaixo assinado, estou ciente de que faço parte de uma mostra de pesquisa over a análise da interação terapêutica em uma intervenção com universitários. Contribuirei autorizando o uso das filmagens das sessões de atendimento. Declaro estar ciente: a) do objetivo do projeto; b) da segurança de que não serei identificado e de que será mantido caráter confidencial das informações relacionados con minha privacidade ec) de ter a liberdade de recusar a participar da pesquisa. Datos, _____________________________________ Asociación de participantes ______________________________________ Pescador responsable 510
