Hacia una practica eficaz de las psicote

Isabel Caro Gabalda
Modelos y técnicas principales
b
De Brouwer
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ
DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Modelos y técnicas principales
ISABEL CARO GABALDA
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ
DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Modelos y técnicas principales
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLÉE DE BROUWER
© Isabel Caro Gabalda, 2011
© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2011
Henao, 6 – 48009 Bilbao
www.edesclee.com
[email protected]
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y
transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización
de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.
Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos –www.
cedro.org–), si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta
obra.
Printed in Spain / Impreso en España
ISBN: 978-84-330-2468-8
Depósito Legal: BI-97/2011
Impresión: RGM, S.A. - Urduliz
A mi familia.
Índice
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
PARTE I
Introducción histórica y conceptual
1. Principales modelos y resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
PARTE II
Evaluación, técnicas principales y formación
de los terapeutas cognitivos
2. La evaluación de tipo racionalista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3. La evaluación de tipo constructivista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
4. Técnicas cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
5. Técnicas conductuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
10
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
6. Técnicas emocionales y experienciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
7. Técnicas lingüísticas y narrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
8. La formación de los terapeutas cognitivos. . . . . . . . . . . . . . . . 381
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Índice temático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Índice general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Prólogo
Estaba tranquilamente sentada intentando escribir este prólogo,
cuando de repente oigo la voz de Freud en el televisor, mi primer pensamiento fue que se trataba de una alucinación auditiva, claro, me
dije, tener que hablar de psicoterapia me ha llevado hasta el padre
del psicoanálisis y estoy tan intensamente metida en el tema que hasta oigo su voz. Pero no, cuando volví mi cabeza hacia el televisor, lo
vi y ya no creí que pudiera ser una alucinación visual, Freud aparecía
en el televisor diciendo que «una persona sana era aquella capaz de
amar y trabajar» como respuesta a un periodista y todo ello formaba
parte de un anuncio no sé muy bien de qué. Mi primera reacción fue
de perplejidad, no podía crear en qué había convertido al padre del
psicoanálisis la sociedad contemporánea; pero sí era, casi casi el
padre de la psicoterapia, uno de los primeros en poner de manifiesto
la causación psicológica de los problemas mentales, el que estaba
siendo utilizado por los publicistas para intentarnos vender algo. Me
pregunte entonces ¿merece la pena hablar de psicoterapia, en una
sociedad como ésta?
La lectura del libro de la Dra. Caro me dio la respuesta, no no, no
hay que hablar de psicoterapia sino más bien de psicoterapias y ade-
XII
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
más, no hay que hablar de modelos teóricos sino más bien de técnicas a utilizar para intentar aliviar el sufrimiento humano. No puedo
dejar de recordar con nostalgia las polémicas teóricas entre psicoanalistas y conductistas, o entre conductismo y fenomenología no sólo
acerca de la génesis de la conducta sino también acerca de la posibilidad de modificación o no, cada teoría tenía su epistemología, su
metodología y, como no, su praxis, mientras los psicoanalistas recurrían a la historia pasada para resolver los problemas del presente,
los conductistas miraban al presente y a sus circunstancias para solucionar los problemas del pasado, los fenomenólogos recurrían al
aquí y ahora y miraban con perspectiva positiva hacia el futuro intentando que el sujeto se auto-realizase.
Que lejanas permanecen las psicoterapias actuales a todo aquello.
En la actualidad hay más técnica y menos teoría. El psicoanálisis nos
daba una imagen del hombre como alguien atormentado por sus
deseos e impulsos internos, incapaz de satisfacerlos de una forma
socialmente aceptable y condenado, por ello, a sufrir diferentes trastornos neuróticos. La motivación humana, la capacidad de lograr
metas, el debate entre lo que quiero y lo que puedo hacer se convertía
así en objeto de la psicoterapia, el ayudar a canalizar de una forma
adecuada las metas, el darse cuenta «hacer consciente» los contenidos reprimidos en el inconsciente para así hacerse libre, llevaban al
psicoanalista a analizar horas y horas de sesiones entre paciente y
terapeuta para intentar encontrar el final de las represiones y la aparición de un yo nuevo, alejado de sus angustias y problemas. Finales
del siglo XIX y comienzos del XX se pueden señalar como los años
dorados de la psicoterapia psicoanalítica.
Sin embargo, después de la Segunda Guerra Mundial, el dominio
intelectual del imperio americano intentó acabar no solo con la psicoterapia psicoanalítica sino también con el psicoanálisis, aunque
sin éxito pues aún siguen estando vigentes hoy diversas formas de
psicoterapias psicoanalíticas (véase en este mismo libro la terapia
cognitivo-analítica de Ryle), aparecen así en escena las terapias conductistas, conductuales o terapia de conducta, que bajo un halo de
psicología científica impregnó todas las estructuras psicológicas no
PRÓLOGO
XIII
solo del continente americano sino también del continente europeo.
A pesar de que Freud siempre había asegurado que su sistema era
provisional y que intentaba dar una explicación científico-natural de
la psicología humana, la mayor parte de los psicólogos se olvidaron
de ello y bajo el pretexto de que el psicoanálisis no era científico vieron en el conductismo la tabla de salvación de todos sus males.
No es raro pues, que la década de los cincuenta y sesenta se viera
presidida por diversas modalidades de terapia de conducta, desde la
desensibilización sistemática hasta todos los programas de modificación de conducta que terminan admitiendo la existencia de un aprendizaje encubierto como en el caso de Joseph Cautela, o el modelado
(aprendizaje observacional) de Albert Bandura. Pero a pesar de la pluralidad de técnicas, las terapias conductuales encerraban en sí mismas lo que se ha venido en llamar el modelo del hombre como rata; es
decir, la negación de todo aquello que sonara a inobservable como era,
en un principio, todo lo mental. La primacía de los principios metodológicos sobre la epistemología, de lo directamente observable sobre lo
inferido, la causa eficiente sobre la causa final, el fisicalismo rabioso
y el determinismo ambientalista llevaron al conductismo a plantear
un organismo vacío que reaccionaba ante las demandas ambientales
para ir construyendo una conducta determinada, el aprendizaje se
convierte así en piedra angular de la psicología, la conducta anormal
se considera una conducta aprendida y la psicoterapia se convierte en
modificación de conducta; es decir, cambiando la conducta manifiesta de un sujeto se acabarán sus problemas y, para ello, es fundamental
cambiar las contingencias de aprendizaje. De este modo, por ejemplo,
para la desensibilización sistemática y, en general, para todas las técnicas de exposición, para acabar con la ansiedad basta con exponer al
individuo a la situación o situaciones ansiógenas y lograr que no experimente ansiedad, para ello se crean unas condiciones de aprendizaje
incompatibles con la ansiedad, como es, por ejemplo, la relajación, de
este modo el enfermo re-aprende a no tener ansiedad en situaciones
que anteriormente se la creaban.
En fin, mientras que las técnicas conductuales adquirían su zenit,
comenzaba a abrirse camino una nueva terapia basada en la psicolo-
XIV
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
gía humanista, la Terapia Centrada en el Cliente, de Carl Rogers que se
basa en una concepción fenomenológica y existencial del hombre. Es
decir, en la concepción del ser humano como un todo organizado que
tiene experiencias dentro de su campo fenoménico y que tiende a la
autorrealización; esto implica que el ser humano tiende siempre a ser
todo lo que quiere ser y que la patología aparece cuando se desvía de
los medios adecuados para lograr su autorrealización, de tal forma
que la psicoterapia tiene que ser, obligatoriamente, no-directiva y
autorreflexiva pues es el propio paciente quien debe encontrar la forma de volver al camino adecuado para lograr las metas que se ha propuesto.
En los años 60 la Psicología sufre un cambio de paradigma, poco
a poco el hombre-rata, el aprendiz de dar a las palancas, va convirtiéndose en un hombre capaz de competir y manipular un ordenador.
La metáfora del ordenador entra con fuerza en psicología y el procesamiento de la información se convierte en la nueva visión del hombre. Ya no sólo tiene metas como mover palancas, ahora es capaz de
almacenar lo aprendido y de seleccionar activamente la información
que almacena. La memoria va sustituyendo, poco a poco, a las investigaciones sobre el aprendizaje. Sin embargo, el procesamiento de la
información estuvo poco interesado en la conducta anormal, salvo
algunos autores como Colby con su modelo de Paranoia artificial, de
lo que se deduce que contribuyeron poco al campo de conocimiento
de la psicoterapia, salvo que queramos ver en las terapias actuales
basadas en la realidad virtual una continuación de ese proyecto,
alguien debería estudiar esa conexión, si es que existe.
Sin embargo, la Psicología del Procesamiento de la Información,
introdujo, de nuevo, en el campo de la psicología conceptos como
mente, memoria, conocimiento, procesamiento de imágenes, etc. Lo
que dio lugar, desde mi punto de vista, a que pronto cualquier psicólogo que hablara de pensamiento, de razonamiento, o de cualquier
proceso psicológico interno, recibiera el nombre de cognitivo. Y esto
dio lugar, al principio del fin de la psicoterapia, o si se quiere al
comienzo del caos, porque a partir de este momento todas las psicoterapias, o casi todas, para no caer en una distorsión cognitiva, se
PRÓLOGO
XV
atribuyeron el nombre de cognitivas. Así, dos autores formados clínicamente en el psicoanálisis y, por tanto, con una visión racionalista y
con un determinismo negativo del ser humano, Ellis y Beck, empezaron a denominar a sus respectivas técnicas terapéuticas cognitivas,
quizás porque les faltaba formación psicológica tanto en el conductismo como en la psicología del procesamiento. Lo que quiero señalar es
que, las dos psicoterapias cognitivas princeps, no se sustentan en ninguno de los modelos de hombre propuestos por la psicología, para
ellos el ser humano no es un ser motivado ni un ser que aprende, ni
que procesa información, ni que experimenta su medio ambiente, no,
como mucho ellos mantienen una visión lega del ser humano, el hombre es alguien que está continuamente cometiendo errores, errores
que no son de procesamiento, por mucho que se empeñe Beck, sino
que están más emparentados con la teoría de los sesgos cognitivos o
con la de las atribuciones causales que con cualquier otra cosa.
De hecho, esta visión cognitivista de la psicología es la que dio
paso a las denominadas actualmente neurociencias cognitivas, que
basándose en el concepto de procesamiento en paralelo de la información, cogieron al cerebro humano, en lugar del ordenador, como
metáfora tal y como establece el conexionismo. Quizá también por
todo esto podemos decir que la psicoterapia dejó de ser la aplicación
de una teoría a una persona que padece, para convertirse en un conjunto de técnicas, sin modelo de ser humano en que sustentarse, que
se aplican para intentar aliviar los problemas de los seres humanos.
Todo esto queda patente en el libro de Caro, el lector atento podrá
percibir como la autora parte de una concepción muy amplia de lo
que quiere decir cognitivo así como de la concepción que se plantea
de ser humano para ser después tremendamente concreta y correcta
en lo que son las técnicas específicas de cada terapia. También podrá
apreciar el lector como mientras psicoanálisis, conductismo, humanismo y procesamiento de la información presentaban una visión del
hombre, a veces contradictoria entre ellas, las psicoterapias cognitivas comparten, todas ellas la misma visión lega del hombre, a excepción quizá de la psicoterapia cognitiva-analítica de Ryle, que no ha
perdido su raigambre psicoanalítica.
XVI
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Mención especial merecen, a este respecto, las terapias construccionistas/constructivistas, sobre todo porque tienen detrás de sí todos
los presupuestos sustentados por el posmodernismo de la época y,
por ello, tienen justificada su imagen del hombre como narrador de
historias, o como hacedor de sí mismo o como constructor social de
su propia identidad. Detrás de todas ellas late un modelo dividido,
saturado y desorganizado del Yo en busca de un autor (el terapeuta)
que lo de-construya y re-construya al mismo tiempo. Por ello, sus técnicas no son técnicas en sí sino más bien derivaciones de sus presupuestos teóricos, tal y como ocurría en las antiguas psicoterapias. La
profesora Caro ha sabido, con la maestría que le caracteriza hacer
patente dichas diferencias.
En cualquier caso, y por el ya viejo conocimiento que tengo de la
autora, espero que no termine convirtiéndose en un anuncio televisivo, como le sucedió al creador del psicoanálisis, por muchos y muy
buenos que sean sus méritos.
Elena Ibáñez Guerra
Valencia, Navidades de 2010
Introducción
Con este volumen me gustaría actualizar el amplio campo de las
psicoterapias cognitivas que siempre se ha caracterizado por su evolución y por intentar dar cabida a distintos enfoques de tratamiento.
Los objetivos, pues, de este texto se centran en exponer cuestiones
relevantes, en mi opinión, sobre el campo de los tratamientos cognitivos con claras implicaciones para la formación o para la actualización de conocimientos dentro del modelo cognitivo. Así, desde mi
punto de vista, un buen terapeuta cognitivo debería conocer distintas
formas de práctica cognitiva, provenientes de diversos marcos epistemológicos, teóricos, etc. dentro del propio modelo.
Con esta pretensión he articulado este texto en dos partes. La primera parte (Introducción Teórica y Conceptual) está compuesta de un
único y amplio capítulo (Principales modelos y resultados). Parte de
una definición operativa sobre lo que supone practicar la terapia cognitiva en la actualidad, desde la que se van desgranando diversos
modelos cognitivos, introduciendo al lector en la práctica cognitiva
entendida en función de cuatro bloques principales: modelos de reestructuración cognitiva, modelos cognitivo-comportamentales, modelos “intermedios”, y modelos construccionistas. Así, en este capítulo,
12
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
se presentan los elementos principales de modelos tan diversos,
como la terapia cognitiva de Beck o de Ellis o los modelos constructivistas, como la terapia postracionalista de Guidano. Se exponen,
pues, modelos clásicos en terapia cognitiva, como los ya citados de
Beck o Ellis, o la inoculación de estrés de Meichenbaum, junto a
modelos más actuales como la terapia lingüística de evaluación, la
terapia centrada en esquemas, la psicoterapia cognitivo narrativa o
la terapia cognitiva basada en la conciencia plena (mindfulness).
Además, en este primer capítulo, se exponen cuestiones importantes para la formación de todo aquel practicante de la psicoterapia
cognitiva, como las raíces históricas principales del modelo y se
hacen referencias a la formación en psicoterapia cognitiva, o a la
importancia de la conceptualización de casos. También es importante, siguiendo con la definición operativa propuesta, exponer la eficacia de los diversos modelos cognitivos que, aunque ofrece resultados
diversos según los modelos estudiados, nos permite afirmar la importancia del campo cognitivo y su propuesta para el tratamiento de
diversos trastornos y problemas. Termina esta primera parte con una
revisión crítica del modelo, así como con una definición tentativa de
lo que supone practicar la psicoterapia cognitiva.
La segunda parte (Evaluación, Técnicas Principales y Formación
de los Terapeutas Cognitivos), sigue una intención decididamente
integradora. Comienza con dos capítulos dedicados a la evaluación
de tipo cognitivo en distintos enfoques, pero en dos grandes bloques.
Podemos hablar de una evaluación de tipo racionalista (Capítulo 2) y
de una evaluación de tipo constructivista (Capítulo 3). Así, en estos
dos capítulos se recogen diversos tipos de procedimientos de evaluación, de diversos modelos. Desde los registros de pensamientos, o
conductas, hasta la propuesta de evaluación dentro de perspectivas
de tipo narrativo, mediante diarios o escritos terapéuticos.
En la práctica cognitiva disponemos de técnicas propiamente cognitivas, conductuales, emocionales y experienciales, así como lingüísticas y narrativas. Por ello, los siguientes capítulos se centran en estos
tipos de técnicas. En el Capítulo 4 se exponen las técnicas cognitivas,
en el Capítulo 5, las técnicas conductuales, en el Capítulo 6, las técni-
INTRODUCCIÓN
13
cas emocionales y experienciales, y finalmente, en el Capítulo 7, las
técnicas de tipo lingüístico y narrativo. Desde esta perspectiva integradora que estoy siguiendo conviven, dentro de cada capítulo, técnicas
que provienen de marcos cognitivos muy diferentes entre sí, pero que
pueden emplearse por cualquier clínico para centrarse en determinados aspectos del funcionamiento humano facilitando el cambio cognitivo entendido en un sentido amplio. Se presentan técnicas como el
diálogo socrático o técnicas para cambiar esquemas, junto a técnicas
lingüísticas como los dispositivos extensionales, junto a técnicas constructivistas como la técnica de la moviola y técnicas conductuales,
como la programación de actividades. Lógicamente, por cuestiones de
espacio, no he podido dar cabida a todas las técnicas cognitivas de las
que disponemos en la actualidad, pero me gustaría pensar (y que el
lector lo confirmara tras su lectura) que las aquí presentadas describen bien el extenso campo de los tratamientos cognitivos.
El texto termina con un capítulo (Capítulo 8: Formación de los
terapeutas cognitivos) en donde planteo aquellos elementos que
deben tenerse en cuenta a la hora de formar a futuros terapeutas cognitivos. En este capítulo se reflexiona sobre competencias de los terapeutas cognitivos y cuestiones referidas a la formación, que puede
incluir o no, que el terapeuta se someta a terapia. Desde una perspectiva general se plantea una serie de recomendaciones que siguen los
distintos tipos de terapias cognitivas sobre el importante campo de la
relación terapéutica en donde la formación, conocimiento y sensibilidad del terapeuta se ponen en juego. Termino el capítulo, y este texto, con una serie de reflexiones y comentarios, fruto de años formando a terapeutas cognitivos sobre lo que supone y sobre lo que no
supone hacer psicoterapia cognitiva.
Para terminar esta Introducción me gustaría agradecer a la editorial Desclée De Brouwer su confianza en mí para sacar adelante este
libro. Por último, agradezco a la Profesora Elena Ibáñez Guerra que
prologue este texto. Los inicios de mi interés en el campo cognitivo se
vieron refrendados, desde siempre, por su apoyo y ayuda. Como
siempre le estoy en deuda.
Valencia, diciembre de 2010
I
Introducción histórica
y conceptual
1
Principales modelos y resultados
Lo primero que hizo fue trazar una pista para la carrera, más o
menos en círculo (“la forma exacta no importa demasiado”, dijo), y
luego todo el grupo se fue situando por aquí y por allá. Nadie dio la
salida con el consabido “¡A la una, a las dos y a las tres! ¡Ya!”, sino que
cada uno empezó a correr cuando quiso, de forma que resultaba algo
difícil saber cuándo iba a terminar la carrera. Sin embargo, después
de haber estado corriendo como una media hora y estando todos ya
bien secos, el Dodo exclamó súbitamente: “¡Se acabó la carrera!”, y
todos se agruparon ansiosamente en su derredor, jadeando y preguntando a porfía: “Pero ¿quién, quién ha ganado?”.
No parecía que el Dodo pudiera contestar a esta pregunta sin
entretenerse en muchas cavilaciones; y estuvo así durante mucho
tiempo, con un dedo puesto sobre la frente (algo así como el Shakespeare que vemos en los retratos), mientras el resto aguardaba en
silencio. Al fin, el Dodo sentenció: “¡Todos hemos ganado y todos
recibiremos sendos premios!”.
Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas
18
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Introducción
Antes de exponer el marco histórico y conceptual de las psicoterapias cognitivas conviene que me detenga, en unas breves cuestiones de
etiquetado y definitorias. Para ello, me gustaría ofrecer, a modo introductorio, una definición operativa del modelo propio de las psicoterapias cognitivas. Esta definición operativa me servirá para articular los
diversos apartados de este bloque histórico y conceptual y articular los
capítulos siguientes. La definición operativa es la siguiente:
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen
una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el
conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la
actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en
diversos cuadros diagnósticos, aunque no están exentas de problemas.
La psicoterapia cognitiva...
En primer lugar, me gustaría hacer constar que estoy utilizando la
etiqueta psicoterapias cognitivas (ya sea en singular o en plural) a
conciencia y por necesidad. ¿Por qué lo hago? ¿Por qué uso el sustantivo de “psicoterapia”?
1. Necesitaría englobar bajo esta etiqueta a toda la amplia serie
de tradiciones y enfoques, con orígenes bien diversos y con cercanía a otros modelos bien diferentes entre sí. Todos ellos, hoy
por hoy, conviven en el “campo de los tratamientos de tipo cognitivo” y los expondré en diversos apartados de esta introducción histórica y conceptual.
2. Por necesidad me gustaría distinguir el modelo cognitivo del enfoque de la terapia cognitiva, propio de Beck y que muchas veces se
identifica (erróneamente) con el modelo cognitivo como tal.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
19
Hablar de psicoterapia no es complejo si entendemos que bajo esta
etiqueta se han acogido modelos bien diversos: desde modelos cercanos a perspectivas psicodinámicas y humanistas a modelos de tipo
conductual (por ejemplo, véase Pérez, 1996). Siguiendo a Ávila (1994)
se puede asumir que la psicoterapia puede definirse desde distintos
ejes (objetivos, procedimientos, profesionales implicados, tipo de relación, etc.), y que cualquier definición de psicoterapia va a tener como
elementos comunes: La intervención de un especialista con el propósito de aliviar o curar determinados trastornos de la persona, de base
emocional y mediante procesos psicológicos (Poch y Ávila, 1998).
Desde este punto de vista, y tal y como ampliaré en un apartado
siguiente, califico a estas/psicoterapia/s como cognitiva/s, puesto que
tienen que ver con cómo adscribimos significado los seres humanos
a nuestras experiencias y mediante qué tipo de procesos o estructuras de conocimiento tiene lugar este aporte de significado, y cómo
influye todo ello en nuestro bienestar. Etimológicamente, “cognitivo”
proviene del término latino “cognoscere” o conocimiento. Las terapias cognitivas se centran pues en los procesos de conocimiento
humano, pero no podemos identificar estos procesos simplemente
con pensamiento, sino que habrá distintos modos de conocer (Mahoney, 1991), como iré exponiendo en diversos apartados.
Tal y como planteé en un trabajo anterior (Caro Gabalda, 2007a,
p. 25), podría asumir que cuando estamos hablando de terapia cognitiva debemos partir de los siguientes supuestos:
1. Ser = conocer.
2. Los problemas de los seres humanos se entienden como problemas de conocimiento y significado.
3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas
y actitudes de los seres humanos y con la repercusión de este
“mundo cognitivo” en nuestro bienestar.
4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema
del significado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por
ejemplo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos
(por ejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una filosofía más
racional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estará en
20
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cambiar el procesamiento distorsionado de la información. Finalmente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) la
meta está en producir un cambio en la dinámica del sí mismo.
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico...
La psicoterapia cognitiva es un modelo de tratamiento psicológico. Es importante hacer esta precisión ya que el modelo cognitivo no
es la simple suma de técnicas, sino que comparte con otros modelos
de tratamiento el estar basado sobre un modelo conceptual, formular
procesos o principios propios sobre el cambio y la personalidad y
desarrollar técnicas de tratamiento, vinculadas al marco conceptual
del que se parte (Linn y Garske, 1988).
De forma más específica, Beck (1976) se preocupó de encuadrar la
terapia cognitiva en el campo amplio de los tratamientos psicológicos
en función de varios requisitos que la psicoterapia cognitiva cumpliría:
1. Un modelo o teoría comprensivo de la psicopatología que
explique su objeto con la mínima complejidad, que sea lo suficientemente flexible como para permitir el desarrollo de nuevas técnicas, sin que pierda su esencia.1
2. Una descripción detallada y una guía de técnicas terapéuticas
relacionadas con este modelo. Es decir, la forma de funcionar
en terapia debe estar implícita en la teoría y debe permitir que
distintos terapeutas traten el mismo problema (con pacientes
semejantes) empleando el mismo tipo de técnicas.
3. Cualquier sistema de psicoterapia debe estar basado sobre evidencia empírica, empleando los diseños de investigación disponibles en el campo, como estudios de análogos, estudios de
casos, o ensayos clínicos (tal y como iré desarrollando).
Me gustaría afirmar que las psicoterapias cognitivas cumplen con
creces estos requisitos, pero entendidos siempre desde una perspectiva
1. Las cursivas destacan un aspecto que me servirá más adelante para juzgar la evolución histórica de las psicoterapias cognitivas.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
21
plural y que comparten escena, plenamente asentadas, con los otros
modelos como el psicodinámico, el humanista-experiencial, el conductual, el sistémico y los enfoques integradores (Mahoney, 1995a).
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento
psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios...
Los autores dentro del modelo cognitivo se han ocupado de señalar
los antecedentes históricos de sus modelos. En los cuadros 1.1 y 1.2
nos aparece un resumen de los principales orígenes (englobados en la
filosofía, la psicología y otras disciplinas) de las psicoterapias cognitivas hasta 1958. He puesto este punto de corte en 1958 pues fue cuando
Albert Ellis publicó su primer artículo sobre la terapia racional emotivo conductual (TREC) entonces llamada Terapia Racional. Como todo
punto de corte es discutible, pero marca la aparición de lo que podríamos calificar como primera psicoterapia cognitiva propiamente dicha.
Cuadro 1.1. Principales antecedentes filosóficos
de las psicoterapias cognitivas
(a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991)
Estoicismo (Epicteto).
- El hombre no se trastorna ...
Filosofía cristiana.
- Condena del pecado y no del pecador.
Filosofía oriental (Confucio, Buda, Lao-Tse). - Las emociones se basan en ideas.
Idealismo (Platón, Kant, Shopenhauer).
- Toda la realidad está basada en la ideación.
Fenomenología (Husserl, Heidegger).
- Papel de la experiencia subjetiva consciente.
Racionalismo (Espinosa, Descartes).
- Pienso, luego existo.
Filosofía de la ciencia (Popper,
Reichenbach, Russell, Kuhn).
- Comprobar la validez de nuestras hipótesis.
- Métodos lógico-empíricos de la ciencia.
Filosofía de la historia (Vico).
- Saber es hacer.
- Fundador del constructivismo.
Constructivismo (Vaihinger).
- Filosofía del como sí.
- La mente humana sirve a una función orgánica con propósito.
22
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 1.2. Principales antecedentes psicológicos
de las psicoterapias cognitivas
(a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991)
Modelos
psicodinámicos
(Freud, Adler,
Horney, Sullivan,
Alexander).
- Influencia de las ideas inconscientes en los síntomas y el afecto.
- Importancia de la percepción y la experiencia de la persona en
el mundo.
- Sentimientos de inferioridad, importancia de las metas y
valores, significados, propósitos.
- Tiranía de los “debo”.
- Importancia de la cognición y la cultura.
Modelo humanista
(Kelly, Berne,
Frankl).
- Construcción del sujeto sobre el mundo.
- Importancia del significado.
Modelo conductual
(Watson).
- Métodos conductuales.
Psicología cognitiva. - Bartlett y Piaget: concepto de esquema.
- Hayek: patrones de orden tácitos.
- Vygotsky: “Pensamiento y Lenguaje”.
- 1956: conferencia en el MIT (Miller, Simon, Newell y Chomsky
entre otros).
William James.
- Con sus Principios de Psicología de 1890 anticipó algunos de los
elementos centrales de las ciencias cognitivas.
Otras disciplinas
- Papel del lenguaje en nuestras construcciones - toda percepción
(Semántica General:
implica una interpretación.
Korzybski)
- Abstracciones de orden superior.
- Papel de la extensionalización.
Como vemos en los cuadros 1.1 y 1.2, las psicoterapias cognitivas
recogen fuentes bien diversas, desde la filosofía oriental, al cristianismo, hasta la filosofía de la ciencia o disciplinas como la lingüística o
la semántica general. Filosóficamente, influyen en el modelo cognitivo propuestas que destacan el papel del “pensamiento” en la construcción de nuestras experiencias. A este respecto, una de las citas
más empleadas proviene de Epicteto. La famosa frase de Epicteto, en
el “Enquiridion”, describe en gran medida lo que supone hacer psicoterapia cognitiva, así como la apuesta que el modelo cognitivo hace
sobre el origen y tratamiento de los problemas “emocionales”. Dijo
Epicteto:
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
23
“Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por
las opiniones sobre las cosas: por ejemplo, la muerte no es terrible, porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que
la opinión sobre la muerte, ‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando
nos vemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos
culpar a los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras
opiniones. Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los
otros por sus propias condiciones adversas; es el acto de un hombre que está empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el
acto de uno cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni
a él mismo” (citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184).
Psicológicamente la herencia es muy amplia y afecta tanto a los
modelos clásicos en psicoterapias cognitivas, como a los constructivistas (por ejemplo, Piaget con su obra es citado por autores de ambas
perspectivas). En este sentido, puedo situar desde modelos psicodinámicos de tradición neufreudiana, por ejemplo, la influencia de Adler
con la importancia de la percepción y la experiencia de la persona en
el mundo o sus técnicas como la asignación de tareas o la teoría de
Sullivan con su concepto de distorsiones paratáxicas (en Raimy, 1985),
llegando hasta modelos humanistas, como la logoterapia o el modelo
de Kelly que tanta influencia ha tenido, y tiene, en los modelos cognitivos de corte constructivista. Así cabe destacar que en su libro de 1985
Mahoney y Freeman incluyen toda una segunda parte donde conviven
enfoques psicodinámicos o la logoterapia, con los modelos cognitivos,
ya clásicos, de Ellis y Beck. No podemos olvidar la influencia de la
terapia de conducta (por ejemplo, cómo se basa Ellis en algunos de los
métodos conductuales desarrollados por Watson), al margen de las
relaciones que podemos establecer históricamente, y en la actualidad,
entre el modelo conductual y el cognitivo (Caro Gabalda, 1995).
Respecto a la influencia de autores provenientes de otras disciplinas, es requisito obligado hablar de la influencia de Alfred Korzybski
que tal y como señalaron Mahoney (1991) y Meichenbaum (1977) o
R.A. Neimeyer (1995) está en los orígenes del modelo cognitivo a través del desarrollo de la teoría de la semántica general. Conceptos
como la diferencia mapa-territorio, la percepción vinculada a la
24
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
interpretación o el concepto de reacción psico-lógica y su relación
con el significado, sitúan la obra de Korzybski (1921, 1933, 1951)
como antecedente de algunos de los elementos actuales de las psicoterapias cognitivas, al margen de que partiendo de esta teoría se haya
podido desarrollar la terapia lingüística de evaluación. Pero esa es
otra historia y en ella entraré en su momento.
Una cuestión importante para juzgar la aparición y asentamiento
de las psicoterapias cognitivas se refiere a la posibilidad de señalar
algunos hitos históricos que acompañaron a la aparición de las primeras publicaciones2 que contribuyeron a dotar de estatuto al campo cognitivo. Siguiendo la obra de Mahoney (1991), hay que destacar
que Hayek publica en 1952 su obra, The sensory order con la influencia que ésta ha tenido para el desarrollo del constructivismo (a través
de las estructuras tácitas y encarnadas). También para el constructivismo es importante la publicación de Kelly de 1955, La psicología de
los constructos personales.
Mención especial, pues, hay que hacer a las relaciones existentes, o
mejor dicho, casi inexistentes entre la Psicología cognitiva (entendida
en cuanto a “procesamiento de la información”, E. Ibáñez, 1982; Delclaux y Seoane 1982) y el modelo cognitivo. En principio, y aunque el
modelo de Beck está basado en el concepto de esquema, esta vinculación es más léxica que de otro tipo, es decir, de tipo terapéutico, que
guíe el quehacer clínico. Como señala E. Ibáñez (1990) poco de lo
ofrecido por la psicoterapia cognitiva tiene algo que ver con el procesamiento de la información, a pesar de que no podemos olvidar que
fue el paradigma del procesamiento el que permitió dar un estatuto
científico a los procesos mentales, por lo que podríamos decir (utilizando una terminología en desuso) que las psicoterapias cognitivas
serían una versión débil de la psicología cognitiva (recuérdese al respecto las críticas de Teasdale, 1983, al uso dado por Beck al concepto
de esquema). Salvo algunos intentos, como el de Colby, Faught y Parkinson (1979) de desarrollar un programa informático de tratamiento
cognitivo de la paranoia, la relación histórica es muy tenue (E. Ibáñez
2. Por primera publicaciones me refiero a los trabajos de Ellis (1958, 1962) y de Beck
(1963, 1964, 1967).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
25
y Caro, 2005). Lo cierto, es que, tal y como vemos en el cuadro 1.2, la
psicología cognitiva y la psicoterapia cognitiva comparten en sus orígenes el momento histórico, el zeitgeist, o el contexto influyente (Semerari, 2000) beneficiándose la primera, de la revolución cognitiva marcada por el simposio organizado en el MIT en 19563 y en el que participaron autores tan notables como Chomsky, Miller, Newell o Simon.
En el cuadro 1.3 nos aparecen recogidos, para terminar con esta
breve panorámica histórica, algunos de los hitos de las psicoterapias
cognitivas en el siglo XX. Con ello pretendo mostrar el grado de evolución y asentamiento que ha experimentado el modelo cognitivo. He
evitado referencias a enfoques específicos, como por ejemplo, los trabajos en solución de problemas de Nezu o los de Young en la terapia
centrada en esquemas o los de Clark en el enfoque cognitivo del pánico, por citar sólo algunos de ellos. Y me he centrado, en su lugar, en
aquellos trabajos que podríamos considerar más fundacionales, ya
sea con la publicación de textos que considero importantes, la fundación de importantes revistas, y la “vida” del modelo cognitivo a través
de Asociaciones y Congresos. Estos hitos históricos (sobre todo a través de la década de los 90) configuran buena parte de la propia evolución de las psicoterapias cognitivas, y en ello entro a continuación.
Cuadro 1.3. Algunos hitos de las psicoterapias cognitivas
en el siglo XX
Ellis
1956 (Trabajo en un congreso de la APA).
1958 (Rational psychotherapy).
1962, Reason and emotion in psychotherapy.
Beck
1963 y 1964, primeros trabajos en Archives of
General Psychiatry.
1967, Depression: Clinical, experimental and
theoretical aspects.
Mahoney (1974)
Cognition and behavior modification.
Beck (1976)
Cognitive therapy and the emotional disorders.
3. En 1960, Miller, Gallanter y Pribram publican su obra clave “Planes y estructura
de la conducta”, donde se reconocían como conductistas subjetivos y reconocían
la existencia de la mente.
26
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977)
Estudio de eficacia de la terapia de Beck
publicado en Cognitive Therapy and Research.
Meichenbaum (1977)
Cognitive behavior modification.
Revista Cognitive therapy and research
Fundada en 1977.
Beck y cols (1979)
Cognitive therapy of depression.
Guidano y Liotti (1983)
Cognitive processes and emotional disorders.
Reda y Mahoney (1984)
Cognition and psychotherapy.
Revista Journal of Cognitive Psychotherapy Fundada en 1987.
Guidano (1987)
Complexity of the self.
Portugal (1981)
First European Meeting on CognitiveBehavioral Therapies.4
Revista International Journal of Personal
Construct Psychology
Fundada en 1988.
Dobson (1988, reeditado en 2001 y 2010) Handbook of cognitive-behavioral therapies.
Persons (1989)
Cognitive therapy in practice.
Oxford (1989)
Primer congreso mundial de psicoterapias
cognitivas.
Filadelfia (1990)
International Association for Cognitive
Psychotherapy.
Mahoney (1991)
Human change processes.
Guidano (1991)
The self in process.
Beck y cols (1991)
Cognitive therapy of personality disorders.
Neimeyer y Mahoney (1991)
Constructivism in psychology.
Revista Behavioural and Cognitive
Fundada en 1993.
Psychotherapy (inicialmente, Behavioural
Psychotherapy)
European Association for Behavioural
and Cognitive Psychotherapies
1993 (realización de Congresos en adelante).
World Congress of Behavioural and
Cognitive Psychotherapies
1995 (realización de congresos en adelante).
Clark, Beck y Alford (1999)
Cognitive theory and therapy of depression.
4
4. Agradezco a Luis Joyce-Moniz esta información.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
27
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orígenes...
Con anterioridad he planteado esta cuestión (Caro Gabalda,
1997a, 2003, 2007a). Así podría establecer 3 fases de evolución de las
psicoterapias cognitivas que conviene ahora actualizar ya que en el
año 2003 planteaba la siguiente pregunta como conclusión al texto:
“¿collage o pastiche?”
Intentaré dar respuesta ahora a si la terapia cognitiva es un collage
o un pastiche estableciendo una cuarta fase. Pero primero, debería
revisar las primeras fases, siguiendo, en parte, el trabajo de 2007a.
1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados años
50-1980)
Algunos de los principales hitos en psicoterapias cognitivas se dan
en esta fase, como los primeros manuales o el primer estudio de eficacia (véase, cuadro 1.3). Esta fase comienza a mediados de los años
50 con los primeros trabajos de Ellis y los primeros de Beck a comienzos de los 60, incluye el primer gran estudio en eficacia del grupo de
Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977) y termina, en mi opinión,
con las primeras críticas hacia el modelo cognitivo, desde dentro del
propio modelo, hechas por Mahoney (1977a,b;1980). En el centro de
estas críticas estaba el inicio de los modelos constructivistas que criticaban a los que hoy podemos considerar “modelos clásicos” como
siendo modelos racionalistas que no tenían en cuenta procesos
importantes como el papel del afecto y la emoción, o procesos de tipo
no consciente o “inconsciente”. La polémica entre los modelos racionalistas y los constructivistas, sin embargo, fue más relevante en la
segunda fase de evolución que en esta primera que acoge, básicamente, aquellos trabajos que permitieron la aparición del modelo
cognitivo, como los ya citados de Beck y Ellis.
28
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Sin duda, contribuyó a dar un gran impulso al modelo cognitivo
el desarrollo, en esta fase, de los modelos cognitivo-comportamentales, por ejemplo, el trabajo en solución de problemas de D’Zurilla
y Goldfried (1971), y los primeros de Meichenbaum (1977) en el
entrenamiento en inoculación de estrés. Es decir, modelos que evolucionaron directamente del modelo conductual (véase, Pelechano,
1985).
2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991)
Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma definitiva, la terapia cognitiva, puesto que los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y
grado de aplicación. Es la década de ampliación y popularización ya
que en ella se aplica la terapia cognitiva a prácticamente cada tipo de
psicopatología, junto a la profusión de manuales y de libros de autoayuda (p. ej., Beck, Emery y Greenberg, 1985; Ellis y Grieger, 1981;
Dobson, 1988; Emery, 1981; Perris, Blackburn y Perris, 1988). En
esta fase aparecen modelos nuevos como la terapia de valoración
cognitiva de Wessler (1987), la terapia centrada en esquemas de
Young (1990) o el modelo de tratamiento para el pánico (Clark, 1986)
que aún defendiendo una forma diferente de actuar no suponen un
intento de ruptura de paradigma.
Pero sin embargo, ésta es la fase donde se defiende un cambio de
paradigma y la apertura de la terapia cognitiva a otros modelos e
influencias, tal y como muestran los trabajos de Guidano y Liotti
(1983), Guidano (1987), Mahoney (1988), Safran y Segal (1990),
Gonçalves (1994) o nuestros trabajos en semántica general (Caro
Gabalda, 1990) y en la terapia lingüística de evaluación (entonces
denominada terapia cognitiva de evaluación) con origen en la teoría
de Korzybski (véase cuadro 1.2).
Buena parte de esta fase, y en relación a las críticas de los modelos
constructivistas hacia los modelos cognitivos que podríamos denominar “clásicos”, se centró en la clasificación que establecieron
Mahoney y Gabriel (1987) entre modelos “racionalistas” y “construc-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
29
tivistas/ evolutivos”. La clasificación, que articulaba las diferencias
teóricas, epistemológicas, ontológicas y de estilo de funcionamiento
entre estas formas de practicar la terapia cognitiva representaba las
críticas constructivistas a las terapias cognitivas, así como la defensa
de una forma diferente de hacer terapia cognitiva. Por motivos de
espacio no puedo entrar en detalle en ella (véase Caro Gabalda, 1995;
Mahoney, 1991) pero sí puedo asumir que hoy en día esa clasificación ha caído en desuso. Como dijo Mahoney (1995b, p. 54) para qué
separar “racionalismo” y “constructivismo” cuando nadie quiere
reconocerse como “racionalista” hoy en día.
Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientras
que unos señalaban que esta diferenciación nos servía como “una
dimensión para medir desarrollos dentro de una escuela concreta de
terapia, y no como un principio clasificatorio que establezca límites
entre enfoques” (R.A. Neimeyer, 1993a), otros como Mahoney
(1995b), sugirieron un cambio de etiquetas, oponiendo, entonces, los
modelos simples a los modelos complejos.
Desde mi punto de vista, estas formas distintas de trabajar “cognitivamente” se entienden mejor asumiendo que las terapias cognitivas no son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del
tiempo. Si asumimos este paso del tiempo, situaremos a cada
modelo cognitivo en su lugar, sin levantar barreras infranqueables.
De ahí, conviene entender la evolución de la terapia cognitiva en
función de un planteamiento socio-cultural que nos lleva a asumir
que los cambios en los modelos terapéuticos son consecuencia de
cambios en creencias, expectativas, normas sociales, etc. Lo que
supone contribuir a este tema de la clasificación y diferenciación
entre modelos cognitivos con la ya propuesta clasificación de
modelos cognitivos cercanos a una epistemología modernista5 y
otros cercanos a una epistemología postmoderna. Por ello, he concretado el final de esta segunda fase en 1991, momento en el que se
publican dos textos importantes Human change processes de Mahoney (1991) y The self in process de Guidano (1991a). Igualmente, y
5. Clark, Beck y Alford (1999, p.62) plantean que la terapia cognitiva por ellos practicada asume una epistemología modernista y realista.
30
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
en el campo de la psicología social, K. Gergen publica en 1991 su
obra El yo saturado, donde se describen de forma divulgadora la
cultura modernista, romántica y postmoderna6 y las consecuencias
para la psicología.
3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-2002)
En el año 2003 cerré esta fase con un “hasta la fecha actual”, pero
ahora es posible cerrarla. En principio esta fase va desde 1992 hasta
2002 y esboza notablemente la entrada en una 4ª fase y la posibilidad
de responder a la pregunta inicial: ¿collage o pastiche?
En esta fase vemos una mayor contribución al campo cognitivo de
los modelos constructivistas, lingüísticos y narrativos (sobre todo en
Europa y menos en EEUU donde se sigue consumiendo el modelo de
Beck y sus múltiples derivados) y un aumento de las características
de las fases anteriores: amplio rango de aplicación, reconocimiento y
popularidad, etc. De todas maneras, lo más importante es la convivencia de dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clásico o racionalista y el rupturista o evolutivo que corresponderían, respectivamente, a
los que se pueden considerar como modelos modernistas y modelos
postmodernistas en terapia cognitiva (Caro, 1995, 1997a). Lo que quizá podría haber supuesto una ruptura dentro del campo cognitivo por
estas dos formas tan diferentes de hacer terapia cognitiva, no ha tenido lugar, al menos de momento.
Esta fase termina con la publicación en 2002 del texto de Segal,
Teasdale y Williams, Terapia cognitiva basada en la conciencia plena
para la depresión (TCCP). La publicación de este texto supuso la aparición muy reciente de una gran serie de manuales y artículos que se
preocupan de desarrollar un método de prevención de las recaídas en
pacientes depresivos (Kuyken, Byford, Taylor, Watkins, Holden y
6. Brevemente, ya que no es éste el momento ni el lugar, hay que destacar que los temas
básicos de la postmodernidad se refieren a la crisis de la legitimación, a la reflexión
sobre lo que hemos dado en llamar realidad, el problema del sujeto-objeto, la descentralización del sujeto, y la no separación de lo individual de lo universal, la defensa de
la perspectiva lingüística, la expansión de la racionalidad y el reconocimiento de una
cultura del pastiche, del collage y de la apariencia, dentro de una aldea global (Kvale,
1992a; Gergen 1989, 1991, 1994; Jameson, 1994; McLuhan y Powers, 1989).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
31
cols., 2008; Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000;
Williams, Russell y Russell, 2008). Sin ninguna duda, la TCCP está de
moda, como lo están todos los desarrollos sobre el mindfulness en
otros campos, como la terapia de conducta (Hayes, Follete y Linehan, 2004; Hayes y Plumb, 2007; Roemer y Orsillo, 2002). Incluso se
ha llegado a considerar al mindfulness como un ingrediente común a
las psicoterapias (Martin, 1997).
La idea que conviene tener en cuenta para explicar este “mundo
feliz” es, como ya se ha señalado, que la evolución de las terapias
cognitivas se explica, en buena medida, por una postmodernización
del modelo que empieza en la segunda fase, pero que es mucho más
obvia en esta tercera fase. Es decir, actualmente, algunas de las
características de la terapia cognitiva son bastante postmodernas
(por ejemplo, el acercamiento a la meditación por la TCCP), mientras que en otras se sigue apreciando una actitud modernista (por
ejemplo, en la práctica clásica de los modelos de Beck y Ellis y en
los continuos estudios de eficacia). Por tanto, y aunque clasificar es
reducir y abstraer, a veces más de la cuenta, creo que relacionar de
forma epistemológica a los modelos de reestructuración cognitiva y
los cognitivo-comportamentales con una epistemología modernista, y a los construccionistas con una epistemología de tipo postmoderno facilita entender las diferencias y la evolución entre los modelos cognitivos que en esta fase se describe como un mundo cognitivo feliz.
¿En qué momento estamos de evolución? ¿Podemos plantear una
4ª fase en las psicoterapias cognitivas?
4ª Fase: ¿la deriva hacia el pastiche (2003-hasta la actualidad)?
Pocos años han pasado desde 2002 para destacar la influencia de
algunos nombres y tendencias. Pero podemos apreciar con toda claridad que en la psicoterapia cognitiva ha entrado con fuerza la tendencia hacia el mindfulness. Textos, artículos, números especiales
de revistas, congresos, etc. la fuerza del mindfulness se hace notar y
ese será, pues, el elemento descriptivo principal con el que configu-
32
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ro por el momento, esta cuarta fase de evolución (Hofmann y
Asmundson, 2008; Kuyken, Byford, Taylor, Watkins y cols., 2008;
Segal,Williams y Teasdale, 2002; Shapiro, 2009; Shapiro, Carlson,
Astin y Freedman, 2006). ¿Cómo está afectando esto a la personalidad del campo cognitivo?
Una “personalidad pastiche es un camaleón social que toma prestados continuamente fragmentos de identidad de cualquier origen y
los adecua a una situación determinada” (Gergen, 1991, p. 196, traducción castellana). Por tanto, una personalidad pastiche es una persona sin identidad definida a priori, cambiante y mudable según el
contexto, las circunstancias, el momento, etc. (Caro Gabalda 2003).
Si juzgamos esta tendencia, las psicoterapias cognitivas, parafraseando a Lyotard (1996, p. 17) se perfuman de occidentalismo en Tokio
y de orientalismo en París.
Como el etiquetado de esta cuarta fase sugiere, las psicoterapias
cognitivas están derivando hacia el pastiche. Si se asienta plenamente esta tendencia, la psicoterapia cognitiva habrá perdido, en
parte, su esencia original. ¿Esto es bueno? ¿Es malo? Creo que por
el momento certifica que la psicoterapia cognitiva se hace distinta,
diferente, por esta moda, de su impulso y esencia inicial –a saber
hacer un modelo propio diferente de los otros modelos en el campo,
como el psicoanálisis o la terapia de conducta. Recordemos lo que
planteaba Beck (1976) y que ya mencioné en un apartado anterior:
una terapia cognitiva debe ser un modelo comprensivo, flexible
como para permitir el desarrollo de nuevas técnicas, sin que pierda
su esencia.
Ha llovido, pues, mucho desde los inicios de la psicoterapia cognitiva y de todo su ímpetu inicial. Curiosamente, por este camino algunos autores alegan que la psicoterapia cognitiva es un modelo más de
la terapia de conducta, dentro de la denominada tercera ola de la terapia de conducta (Hayes, 2004).
Indudablemente, como ya he comentado, sí que se sigue practicando la psicoterapia cognitiva a la manera “usual”, pero la recepción que se le ha dado a este tipo de trabajos y la polémica implícita,
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
33
hace que pueda inferir que esta moda va a estar con nosotros mucho
tiempo. Aunque tiempo es lo que necesitamos para juzgar mejor
esta tendencia hacia el pastiche. Por lo que por el momento, tendría
que dejar como interrogante esta denominación de la cuarta fase.
Lo que sí parece sernos útil de nuevo es el empleo del momento
postmoderno para explicar este giro. Los rasgos más destacados que
podemos señalar en este sentido tienen que ver con los escenarios
culturales y con un destacado eclecticismo.
Kvale (1992b) plantea varios escenarios de la psicología en el contexto postmoderno. Uno de esos escenarios considera a la psicología
como un collage conceptual postmoderno, o lo que es lo mismo, un
pastiche de métodos e ideas reciclados importados de otras disciplinas y combinados según las demandas consumistas más recientes de
la cultura de masas. La psicología se adaptaría, de esta manera, a
cualquier campo o mercado, lo mismo que cualquier modelo de tratamiento psicológico. Además Kvale (1992b) señala el distinto panorama cultural del mundo actual. Este cambio cultural ha sido reconocido por el profesor Seoane (1997) respecto a la psicología social.
Sin embargo, considero que sus comentarios respecto a tres tipos de
cultura, la social, la científica y la profesional pueden generalizarse y
ejemplifican adecuadamente este momento que están viviendo las
psicoterapias cognitivas.
Según Seoane (1997) la nueva cultura social que está surgiendo
supone un cambio radical de lo que se demandaba a la psicología en
los años 60 y 70. Es decir, casi en el cambio de siglo la psicología no
persigue el compromiso social y político, puesto que ahora es la
sociedad la que le impone el estilo y tipo de práctica psicológica. La
sociedad nos pide cosas, para en cierto sentido dejarnos existir. Los
argumentos de autoridad no se llevan y la sociedad se siente más
cómoda pudiendo elegir entre diversos pequeños modelos no conflictivos entre sí (T. Ibáñez, 1992). Como reconoce el profesor Seoane
(1997) el collage al que se refería Kavle (1992b) es muy evidente en
psicología social (y muy evidente en el estado actual de convivencia
en psicoterapias cognitivas):
34
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
“La psicología social ofrece todos sus recursos, pasados y presentes, como un collage o encolado de conocimientos psicológicos,
donde coexisten Freud y el conductismo, la cognición social y la
inteligencia artificial, la psicoterapia y la realidad virtual, el experimento y la experiencia personal, las nuevas adicciones sociales
y la meditación transcendental” (Seoane, 1997, p. 27).
La cultura científica o el conjunto de creencias y sentimientos
relacionados con el conocimiento se refiere a uno de los elementos
de cambio entre la modernidad y la postmodernidad: a la posición
del científico. Para Seoane (op. cit.) el científico se convierte en un
experto, término éste que acerca el lego al “profesional” y podemos
señalar otro cambio radical:
“La validez del conocimiento psicológico ya no radica en la metodología (ciencia clásica) ni tampoco en la comunidad científica
(paradigma kuhniano), sino en el consenso entre expertos, ciudadanos y afectados” (Seoane, op. cit., p. 28).
El tercer tipo de cultura, la profesional nos hace plantearnos otra
importante repercusión. Ni el rigor metodológico, ni un buen marco
teórico, ni la academia nos ampara a la hora de realizar nuestra actividad profesional. Y entonces ¿qué? El contenido de nuestra labor
profesional pierde importancia y el éxito profesional se mide por la
comunicación, la participación y el consenso. Como muy bien describe el profesor Seoane (op. cit., p. 28):
“... la única solución consiste en fomentar grandes reuniones de
creyentes en comunidades de base, donde el prestigio profesional
no proviene de la propia actividad técnica sino de la participación
continuada y sistemática en todo tipo de congresos y reuniones, a
lo largo de todo el mundo occidental, donde se generan grandes
masas de información indiferenciada que alimenta posteriormente todos los sistemas de comunicación. En consecuencia, el reconocimiento proviene de la participación en todos los circuitos
posibles de reuniones profesionales, de los índices de impacto en
los sistemas de comunicación y de colaborar en el consenso alcanzado por todos en los diversos temas profesionales”.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
35
Lo que supone para la práctica de la psicoterapia es una fragmentariedad y una ausencia de base (Polkinghorne, 1992) que es
claramente reforzada por el momento actual de práctica profesional. Reflexiones desde el movimiento postmoderno (Gergen, 2000,
2005) señalan precisamente la ventaja que tiene combinar la terapia cognitiva con una práctica orientada espiritualmente hacia lo
oriental, haciendo un melting-pot (las cursivas son mías) de Meditación Zen, medicinas alternativas, yoga, artes marciales, etc. (Gergen, 2000, p. 368). El siguiente párrafo de Gergen, (2005, p. 203 de
la traducción castellana) es representativo de esta tendencia en
esta cuarta fase. Veremos, además, esta tendencia en algunas de las
terapias cognitivas descritas en un próximo apartado. Dice Gergen
(op. cit):
“En este punto llegamos a una transformación de primer orden
de la práctica terapéutica. Si lo mas inventivo en la profesión
logra llevar su movimiento más allá de las palabras, se podrá
abrir un espacio para ir más allá de todas las formas de tratamiento singulares o delimitadas. En lugar de pensar en la terapia
como algo que se centra en la mente, o el cuerpo o la medicación,
veremos cómo nace un entusiasmo por la y, por la conectiva
inclusiva que incluye las dos cosas a la vez. Los terapeutas se
sentirán cada vez más libres para crear confluencias originales,
prácticas combinadas que toman prestados elementos a tradiciones dispares y a circunstancias exteriores. La lucha tradicional
entre las escuelas o las maneras de ejercer se extinguirá, para dar
paso a combinaciones sólidas y originales”.
No tengo nada que objetar a hacer combinaciones sólidas y originales, pero mientras esto se produce, el campo cognitivo va perdiendo su identidad. Dejo abierto el camino que señala las diferencias
entre psicoterapias cognitivas (y entre éstas y otros modelos), no
como algo punible sino como algo destacable y me gustaría asumir
que no debemos apuntarnos a la última moda, necesariamente. En
estas diferencias entro a continuación.
36
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas
perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la
importancia que para el conocimiento humano tienen factores
cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales...
Me gustaría señalar cuatro tipos principales de práctica cognitiva
que quedan recogidos de diversas maneras en los restantes capítulos
de este texto. Podemos practicar las psicoterapias cognitivas mediante modelos:
1. De reestructuración cognitiva (metáfora del procesamiento de
la información, Meichenbaum, 1995).
2. Cognitivo-comportamentales (metáfora del condicionamiento,
Meichenbaum, 1995).
3. Constructivistas/Construccionistas (metáfora de la narrativa
constructiva, Meichenbaum, 1995).
4. A ellos, podemos añadir los que podemos denominar como
modelos “intermedios” que mantienen puntos de cercanía con
los otros tres tipos propuestos.
Entre estos modelos existen diferencias filosóficas, teóricas y de
práctica clínica que nos permiten asumir una cierta conexión entre la
práctica y la conceptualización de los problemas de salud mental y
física. Conceptual y aplicadamente podemos agrupar los modelos de
reestructuración y los cognitivo-comportamentales bajo el mismo
enunciado y bloque. Los introduzco a continuación.
Los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivocomportamentales
Siguiendo, ante todo, el trabajo clásico de Mahoney (1991) me
gustaría señalar las siguientes características aplicables claramente a
los modelos de reestructuración cognitiva.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
37
1. Ontológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen la
posibilidad de hacer copias precisas de la realidad gracias a la
función del sistema nervioso que desarrolla representaciones
mentales válidas que controlan y dirigen la acción y el sentimiento. Todo ello es posible si se asume que la realidad es estable, singular y externa.
2. Epistemológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen
que si los seres humanos podemos hacer copias precisas (ontología) de la realidad, el papel del conocimiento va ser revelarnos dicha realidad a través de los sentidos, logrando un conocimiento autorizado por la lógica o la razón. La validez del
conocimiento mediante la razón supone asumir unas relaciones cognición, conducta y afecto, donde el afecto es secundario
a la razón que es la que dirige y tiene una primacía frente a
éste. Tanto es así que mediante procesos intelectuales “superiores” podemos controlar el afecto negativo e intenso, causado
por cogniciones irracionales y poco realistas. Es así, como en
los modelos clásicos el énfasis está en un ciclo repetitivo de
pensamientos negativos y su correspondiente emoción y conducta desadaptativas, sin prestar atención al papel del lenguaje
(Caro Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010).
3. Derivándose de los supuestos anteriores, el énfasis en la intervención supone asumir que el terapeuta se debe centrar en el
aquí y ahora de los problemas (modelos ahistóricos), con la
vista puesta en controlarlos, teniendo claro, desde el principio,
los medios y procesos a seguir para lograr esa meta o ese fin
(modelos teleológicos).
4. No es extraño, pues, que la relación terapéutica se caracterice
por una clara directividad, siendo modelos que suponen la instrucción al paciente (metáfora del ser humano como un científico que valida hipótesis) y la guía técnica.
La siguiente definición hace evidentes dichas características en
los modelos de reestructuración cognitiva, sobre todo la primacía
de la razón frente a la emoción y de los procesos “irracionales” de
pensamiento y la visión del ser humano como un científico guiado
38
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
por el terapeuta hacia un fin concreto, con la meta puesta en hacer
copias más precisas y validas de la realidad. Dice D.A. Clark (1995,
p. 155):
“... una psicoterapia estructurada, con límite de tiempo, orientada hacia el problema y dirigida a modificar actividades defectuosas del procesamiento de la información evidentes en trastornos
psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hipervalente de conceptos desadaptativos
como siendo la característica central de los trastornos psicológicos, entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la
sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identificar las cogniciones distorsionadas, que se derivan de los supuestos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias
están sujetas al análisis lógico y la comprobación empírica de
hipótesis lo que conduce a los individuos a realinear su pensamiento con la realidad”.
Serían ejemplos de estos modelos, el modelo de Beck y el modelo
de Ellis.
Los modelos cognitivo-comportamentales hacen menos evidente el papel del pensamiento a la manera de los modelos de reestructuración, ya que tienen un origen claro en el conductismo, tal
y como señalan Hollon y Beck (1994, p. 429)7. Para estos autores
“... el pensamiento se conceptualiza de manera más concreta, es decir,
como un conjunto de autoenunciados encubiertos (conductas privadas) que puede verse influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen en otras conductas manifiestas. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas”.
7. No voy a entrar en el tema del etiquetado (véase Caro Gabalda, 2003). Aunque
en los círculos profesionales y académicos se suele emplear la etiqueta de terapia
cognitivo comportamental para definir la influencia de la cognición y los procesos
de pensamiento en la emoción y la conducta, esta etiqueta, desde mi punto de
vista, define un modo de práctica, pero no al modelo cognitivo como tal o a los
diversos modelos que se preocupan de dar respuesta diferencial al problema del
conocimiento humano.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
39
Uno de los modelos que se puede identificar con esta perspectiva,
sobre todo en lo que hace referencia a la enseñanza de estrategias, es
la solución de problemas, representado por el modelo de Nezu. Este
modelo hace evidentes, también, características como focalizarse en
problemas concretos, sin un origen histórico y mediante medios
racionalistas desarrollar una solución a los problemas. El modelo,
con origen en el modelo conductual de D’Zurilla y Goldfried (1971)
en solución de problemas, define la solución de problemas “como el
proceso cognitivo-conductual por el que una persona intenta identificar o descubrir las soluciones efectivas y adaptativas a problemas estresantes que se encuentran durante el curso de la vida diaria ... En este
contexto, supone el proceso mediante el cual los individuos intentan
dirigir sus esfuerzos de afrontamiento a alterar la naturaleza problemática de la misma situación, sus reacciones a tales situaciones, o ambas”
(en Nezu, 2004, p. 3).
Ampliaré, a continuación, estas características, definiendo algunos de los modelos principales (conceptos y técnicas principales) que
aparecen a lo largo de este texto.
La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis
Inicialmente denominada “terapia racional”, y luego “terapia
racional emotiva”, la denominación actual de la terapia de Ellis nos
da una idea del rango que éste daba a su terapia (Ellis, 1993). Ellis se
llegó a definir “... en algún sentido un construccionista y postmodernista” (Ellis, 1997, p. 95) pero sus conceptos y práctica principal son
típicamente racionalistas. Los dos principales conceptos desarrollados por A. Ellis fueron el del ABC y el del pensamiento irracional.
El ABC es el concepto típico de estos modelos de reestructuración
cognitiva y representa la visión de un ser humano que piensa. De la
forma que adopte su pensamiento (racional vs. irracional) va a depender cómo se siente y actúa. En este esquema propuesto por Ellis, A se
refiere a los hechos activadores, B, al bloque de creencias entendido
en un sentido amplio, y C serían las consecuencias emocionales
(negativas, apropiadas y ligeras y negativas inapropiadas y fuertes) y
40
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
conductuales (conductas bastante apropiadas e inapropiadas) de lo
anterior. Ellis siempre ha mantenido la interacción entre los tres
niveles y no la causalidad lineal (Ellis y Dryden, 1987). El concepto es
importante ya que sin su comprensión no podemos comenzar la terapia cognitiva ya que implica la búsqueda activa por parte del paciente de su pensamiento distorsionado, irracional, y cómo afecta esto a
su bienestar.
En este ABC, es particularmente importante el bloque B, en el que
Ellis incluyó, las observaciones y percepciones no evaluadoras (cogniciones frías), las evaluaciones positivas y negativas preferenciales
(cogniciones cálidas), y las exigencias y evaluaciones positivas y
negativas de tipo absolutista (cogniciones calientes). Ellis hace una
distinción operativa entre pensamiento racional e irracional que tiene que ver con las cogniciones calientes, con cualquier pensamiento
de tipo absolutista que nos dificulta conseguir nuestras metas. De
esta manera, para identificar las B, hay que preguntarse por las exigencias, el catastrofismo, la baja tolerancia a la frustración y las valoraciones que hacemos de nosotros mismos (Dryden y Walker, 1996).
Racional significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático,
basado en la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus
metas y propósitos. Fundamentalmente, se refiere, pues a dos cuestiones (Ellis, 1979):
1. Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos
básicos.
2. Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de
lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradictorias y perjudiciales.
Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que
no está basado en la realidad y que dificulta o impide que la gente
logre sus metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aquello
que interfiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). La
conducta irracional tendría, pues, los siguientes aspectos (Ellis,
1976):
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
41
1. El individuo cree, la mayoría de las veces de forma muy firme,
que está ajustado a lo que es real o no.
2. Las personas que presentan una conducta irracional suelen
rebajarse o no aceptarse a ellas mismas.
3. Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de
nuestros grupos de referencia.
4. Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones interpersonales que nos gustaría tener.
5. Impide que trabajemos de forma madura y productiva.
6. Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos.
Es conocido que Ellis concretó dichas ideas irracionales en un
catálogo de 11 (o 12, según textos) aunque Ellis (1976) llega a recoger
más de 300 ideas irracionales. Éstas que nos aparecen a continuación serían las más destacadas (tomadas de Ellis, 1958, 1962; Ellis y
Dryden, 1987). Las marcadas con un asterisco, serían las principales
ideas irracionales según Ellis (1973):
1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto ser amado y aprobado por prácticamente cada persona significativa de
su comunidad.*
2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los
aspectos posibles.*
3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y debe ser seriamente culpabilizada y castigada por su maldad.*
4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan
por el camino que a uno le gustaría que fuesen. *
5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente
tiene poca capacidad o ninguna para controlar sus penas y perturbaciones. *
6. Si algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terriblemente inquieto por ello, deberá pensar constantemente en
la posibilidad de que esto ocurra.
7. Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y
dificultades en la vida.*
42
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte
en quien confiar.
9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la
conducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocionó debe seguir afectándonos indefinidamente.*
10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las
perturbaciones de los demás.
11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta
para los problemas humanos y si esta solución perfecta no se
encuentra sobreviene la catástrofe.
12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás
personas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr
que vayan en la dirección que queramos.
Como podemos apreciar por el tipo de enunciados con los que se
manifiestan las ideas irracionales, éstas suponen una filosofía de los
debos, de los absolutos, difícil de llevar a la práctica. Ellis integró
todas las ideas irracionales en tres debos básicos (Ellis, 1979; Ellis,
1997; Dryden y DiGiuseppe, 1990), sobre el sí mismo, los otros, y la
vida en general.
En relación a la exigencia sobre el sí mismo los pacientes asumen
o pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo
bien y a conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi
persona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enunciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por
las personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horrible”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar
ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza y sentimientos de que
no valemos para nada (Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe, y
Kasinove, 1995).
El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los
otros. Por ejemplo, cuando un paciente piensa: los demás tienen que
tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detestables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera,
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
43
furia y rabia así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violencia verbales o físicos (Kendall y cols., 1995).
El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las condiciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifestar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es
tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian
con sentimientos de pena y de estar heridos, autocompasión, cólera,
depresión, así como, con problemas de disciplina, tales como dejar
para mañana lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adictivas (Kendall y cols., 1995).
Además de las ideas irracionales, la TREC plantea la importancia
de las distorsiones cognitivas, al igual que hace el modelo de Beck,
como luego expondré, aunque lo hace en menor medida, dada la
gran influencia que se otorga al pensamiento irracional, en forma de
la tiranía de los debos. En el cuadro 1.4 aparecen algunas de las principales distorsiones cognitivas dentro del modelo de Ellis. Representan, al igual que el concepto de pensamiento irracional, detectado a
través del ABC, una visión racionalista sobre el ser humano que debe
poner en marcha procedimientos correctivos, mediante la instrucción y la guía del terapeuta (siendo éste aparentemente, más objetivo; Caro Gabalda, 1988).
La meta, pues, está en lograr desarrollar un pensamiento o filosofía racional. Es decir, un tipo de pensamiento más flexible, condicional, que no nos invalida, ni nos incapacita, permitiéndonos lograr
nuestras metas. Ellis aboga por una variedad de métodos de todo
tipo, salvo aquellos que refuercen aspectos como la baja tolerancia a
la frustración (Ellis, 1997). Estos métodos vuelven a darnos la imagen del ser humano como un científico que no sólo debe detectar qué
le está causando problemas (a través del ABC) sino que debe poner
en marcha un esfuerzo dirigido, y continuo durante toda la vida,
dada la tendencia biológica humana hacia la irracionalidad (Dryden
y Ellis, 2001).
44
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 1.4. Algunas de las principales distorsiones en el
modelo de la terapia racional emotivo conductual
(a partir de Dryden & Ellis, 2001, p. 304).
Tipo
Ejemplo
Pensamiento todo o
nada.
“Si fracaso en una tarea importante, como no debo
hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede apreciar”.
Saltar a
conclusiones y nonsequiturs.
“Ya que me han visto fallar, y bajo ningún concepto debí
hacerlo, me verán como un gusano incompetente”.
Adivinar el porvenir.
“Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben que
debía haber tenido un éxito total, por lo que me
despreciarán para siempre”.
Descalificar lo
positivo.
“Cuando me felicitan por algo bueno, sólo están siendo
amables, olvidando las cosas locas que no debería haber
hecho, de ninguna manera”.
Totalidad y nunca.
“Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y en
la actualidad son tan malas e intolerables, siempre van a
ser así, y nunca seré feliz”.
Etiquetado y
sobregeneralización.
“Ya que no debo fracasar en un trabajo importante, y lo
he hecho, soy un perdedor y un fracasado total”.
Perfeccionismo.
“Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien, pero
debería haberlo hecho totalmente perfecto en una tarea
como ésta, y por tanto, soy un incompetente total”.
Los métodos que aparecen en el cuadro 1.5 serían los más representativos del modelo de Ellis. Sobre todo las técnicas para lograr el
insight racional intelectual permiten completar el esquema ABC,
como esquema: ABCDE. Ahora D tiene que ver con la Disputa de las
creencias irracionales, mientras que E se refiere al nuevo efecto: a la
nueva filosofía y a las nuevas conductas y emociones. Para Disputar
una creencia irracional podemos hacernos las siguientes preguntas
(Dryden, 1987):
1. ¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer?
2. ¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia?
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
45
3. ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia?
4. ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia?
5. ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que
mi idea irracional me dice que debo lograr?
6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocurrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me
dice que debo lograr o que debe ocurrir?
Además, podemos añadir preguntas como las siguientes (Dryden
y Walker, 1996):
1.
2.
3.
4.
5.
¿Adónde me lleva esta creencia, me ayuda o me dificulta?
¿Es mi creencia lógica?
¿Es mi creencia una derivación de mis preferencias?
¿Es de verdad tan espantosa (tan mala como podría ser)?
¿Es cierto que no puedo soportarla?
Cuadro 1.5. Técnicas más empleadas en la terapia racional
emotivo conductual
1. Técnicas para lograr el “insight” racional intelectual
a. Disputar creencias irracionales: debatir, discriminar, y diferenciar.
b. Disputar premisas irracionales (los “debo”, “tengo que”, etc.).
c. Disputar derivados irracionales: disputar el “esto es horrible”, el “no puedo
soportarlo”.
d. Disputar creencias condenatorias.
2. Métodos “gráficos” de disputa
Información biográfica, métodos en imaginación, contar historias con moraleja, métodos visuales activos, acciones llamativas del terapeuta, canciones racionales humorísticas, reducción al absurdo, etc.
3. Métodos para lograr el “insight” racional emocional
a. Métodos cognitivos: construir la carpeta racional, disputar como el abogado
del diablo, la técnica de la evidencia ante el jurado, escribir ensayos racionales, ganar prosélitos, autoverbalizaciones racionales apasionadas.
b. Métodos conductuales: ejercicios de atacar la vergüenza, ejercicios de toma
de riesgos, desensibilización en vivo, premios y castigos.
c. Métodos en imaginación: imaginación racional-emotiva.
d. Empleo de claves: empleo de claves visuales vívidas, empleo de un lenguaje
vívido, claves auditivas, claves olfativas.
46
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Expondré más extensamente algunas de estas técnicas en los capítulos correspondientes.
La terapia cognitiva de Beck
Beck es el autor que podríamos considerar que más ha influido
en el desarrollo y asentamiento del modelo cognitivo. Si el modelo
de Ellis reproducía las características racionalistas que hemos
expuesto en el primer apartado de este bloque, lo mismo podemos
decir del modelo de Beck. El modelo de Beck se centra en el concepto de esquema, modo, y distorsión cognitiva principalmente y desarrolla una serie de técnicas de tratamiento que son coherentes con el
papel que se le da a esta serie de estructuras y procesos cognitivos.
Al desarrollarse a partir de los trabajos con pacientes depresivos
(Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y con pacientes con
problemas de ansiedad (Beck, Emery y Greenberg, 1985) han popularizado otros conceptos como el de tríada cognitiva de la depresión y
la ansiedad.
El esquema sería una estructura cognitiva relativamente estable
que nos dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones. Un esquema permite a una persona investigar, codificar y
evaluar el rango total de estimulos internos u externos y decidir un
curso subsecuente de acción. Los diferentes esquemas de la organización cognitiva pueden variar en su especificidad y detalle y en el
rango de los estímulos o patrones a los cuales se aplica (Kovacs y
Beck, 1978). Según James, Southam y Blackburn (2004) los esquemas se pueden activar de forma consciente (por ejemplo, cuando
recordamos algún suceso pasado) o de forma inconsciente (por
ejemplo, al hacer una tarea procedimental, como montar en bicicleta). Los esquemas representan el centro del trastorno cognitivo y por
tanto se los puede llamar, también, creencias centrales (De Rubeis,
Tang y Beck, 2001). Se han identificado diversos tipos de esquemas
en función de su contenido y del tipo de experiencias que ayudan a
codificar (en el cuadro 1.6 nos aparecen los principales tipos de
esquemas).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
47
Cuadro 1.6. Tipos principales de esquemas
(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)
Tipo
Definición
Cognitivo-conceptuales
Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan
la información. Ej.: las creencias intermedias y
centrales.
Afectivos
Percepción de los estados de sentimientos y sus
combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo.
Fisiológicos
Representan funciones y procesos somáticos. Ej.:
muy relevantes en el trastorno de pánico.
Conductuales
Códigos disposicionales de respuesta y programas
listos para la acción que permiten ejecutar
conductas. Ej.: la activación de la conducta de
evitación fóbica.
Motivacionales
Esquemas implicados en estrategias y conductas
primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados
en dirección de metas: logro, poder, o aquellos
más personales e idiosincrásicos, ej.: logros
personales.
Además, los esquemas se pueden agrupar en modos que serían los
subsistemas en los que están organizados las constelaciones de
esquemas. Clark, Beck y Alford (1999, p. 88) los definen como: “un
cluster específico de esquemas interrelacionados, de tipo cognitivo,
conceptual, afectivo, fisiológico, conductal y motivacional para manejar exigencias concretas que se hacen sobre el organismo”. En el cuadro
1.7 nos aparecen los principales tipos de modos. El modo ha sido un
concepto propuesto para explicar la complejidad de los trastornos
psicológicos, que no quedaba satisfactoriamente explicada mediante
el concepto de esquema, para explicar la base cognitiva de la personalidad, para explicar los sesgos sistemáticos que sugerían una organización esquemática más amplia y para explicar el procesamiento
de la información de las experiencias emocionales normales y anormales (Beck, 1996).
48
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 1.7. Tipos de modos
(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)
Clasificación
Tipos y ejemplos
• Modos primarios:
autopreservación,
procreación, seguridad,
dominancia, sociabilidad.
Modo de amenaza: miedo y trastornos de
ansiedad.
Modo de pérdida: depresión.
Modo de víctima: trastorno de personalidad.
Modo de autoengrandecimiento: manía.
• Modos constructivos:
adquiridos o construidos a
través de las experiencias
vitales.
Para relacionarnos con los otros.
Logros y trabajo productivo.
Solventar de forma creativa las demandas
cambiantes del ambiente.
Ej.: creatividad, independencia, capacidad
para la intimidad y el romance.
• Modos menores: sobre
actividades prosaicas.
Escribir, conversar, conducir coches, hacer
un deporte, etc.
Además de identificar esquemas el paciente debe aprender a identificar distorsiones cognitivas. Éstas serían una forma particular de
procesar la información que distorsiona la realidad y que lleva a pensamientos automáticos distorsionados. Estos sesgos se realizan de
forma sistemática y tienen como consecuencia un sesgo hacia nosotros mismos. Serían cogniciones que persisten a pesar de la evidencia
en contra (Beck, 1963, 1976). Las distorsiones cognitivas que podríamos considerar principales, ya que fueron de las primeras identificadas por Beck, serían: la inferencia arbitraria (sacar una conclusión
sin evidencia que la sustente); la abstracción selectiva (fijarse en un
detalle, sin prestar atención al contexto); la personalización (guiarse
por un locus de control interno); el pensamiento absolutista, dicotómico (tendencia distorsionada a contemplar las cosas en términos
absolutistas, blanco-negro); la sobregeneralización (conclusión
extendida a áreas muy amplias relacionadas sobre todo con uno mismo); y la magnificación (aumentar la gravedad de lo negativo) y
minimización (disminuir la importancia de lo positivo).
El modelo de Beck distingue entre técnicas conductuales y cognitivas, por lo que es considerado en algunos contextos un modelo cognitivo-conductual (véase definiciones sobre los modelos de reestruc-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
49
turación y cognitivo-comportamentales más arriba). Sin embargo, las
técnicas principales son las cognitivas, mientras que las conductuales
se utilizan: a) como técnicas paliativas (para síntomas motivacionales
o afectivos); b) se utilizan para producir cambios conductuales; y
sobre todo, c) como técnicas cuyos resultados dotan de evidencia
empírica que facilita modificar las ideas negativas (por ejemplo, la
planificación de actividades o la técnica del dominio y la satisfacción;
véase capítulos sobre técnicas cognitivas y conductuales). Es decir, “el
terapeuta cognitivo siempre se focalizará en cambios en las creencias
que pueden resultar del uso de tales métodos” (DeRubeis, Tang y
Beck, 2001, p. 355). Entre las técnicas conductuales principales tenemos: la programación de actividades, las tareas graduadas y la técnica
del dominio y la satisfacción que fueron desarrolladas originalmente
para el tratamiento de la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).
A ellas podemos sumar técnicas típicamente conductuales como el
entrenamiento en asertividad y en solución de problemas, la exposición (por ejemplo, en el tratamiento cognitivo del pánico) y técnicas
como la relajación, la visualización, etc. (Leahy y Holland, 2000).
En cuanto a las técnicas cognitivas podríamos sintetizar la finalidad de las técnicas cognitivas en tres puntos principales (en Caro
Gabalda, 2007a, p. 161):
1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las
ideas negativas.
2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y
que introduzca la duda frente a la certeza.
3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto,
modificar, sus principales errores cognitivos.
En el cuadro 1.8 nos aparecen descritas algunas de las principales
técnicas cognitivas en el modelo de Beck. Tres de las más destacadas: la
búsqueda de respuestas alternativas, el análisis de la lógica incorrecta
o la comprobación de hipótesis comparten un núcleo común: la búsqueda de evidencia que contrarreste los pensamientos negativos distorsionados y nos facilite el cambio de esquemas y el desarrollo de pensamientos alternativos. Buena parte de este trabajo cognitivo se hace en el
marco de los diálogos socráticos, tal y como expondré en el capítulo 4.
50
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 1.8. Algunas de las principales técnicas cognitivas para
desafiar pensamientos automáticos distorsionados
Tipo
Descripción
Búsqueda de
respuestas
alternativas.
El paciente, mediante diálogos socráticos y cuestionamiento es
capaz de someter a análisis un pensamiento distorsionado,
alcanzando un punto de vista diferente.
Análisis de la lógica
incorrecta.
Someter un pensamiento distorsionado a contrastación, siguiendo
una serie de reflexiones, como: ¿está confundiendo su versión de
los hechos con los hechos?, ¿cuál es la evidencia a favor o en
contra?, ¿está perdiendo de vista el contexto?, etc.
Comprobación de
hipótesis.
Buscar la evidencia a favor y en contra, mediante un experimento,
de una idea negativa convertida en una hipótesis a revalidar. En
función del resultado se reevalúa la idea inicial.
Ofrecer psicoeducación directa.
Ejemplo: dar información sobre la seguridad de los ascensores a
un paciente con esa fobia.
Definir los términos Ejemplo: preguntarle al paciente, “¿cómo definiría “fracaso” o
(análisis semánticos). “éxito”?
Descenso vertical.
Preguntar, “¿qué significaría (qué sucedería, por qué sería un
problema) si X ocurriera?, ¿qué ocurriría después? ¿Y que significaría (qué sucedería, por qué sería un problema)?”.
Mantener un registro
diario.
Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/acontecimientos que confirman o desconfirman un pensamiento.
Negación de los
problemas.
Hacer que los pacientes hagan una lista de por qué una situación no
es un problema, más que las razones por las que es un problema.
Reatribución.
¿Se pueden considerar otras causas de una situación? (i.e.,
provocación, carencia de conocimiento o preparación, dificultad
de la tarea, carencia de guías claras, etc.) Si es así, ¿puede el
paciente reatribuir parte de la responsabilidad de la situación/
acontecimiento a esas causas?
Actuar “como si”.
Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales, hacer
que el paciente actúe como si no creyera en sus pensamientos
negativos.
Comprobar
predicciones.
Hacer que el paciente haga una lista de predicciones específicas
para la próxima semana y haga un seguimiento de los resultados.
Luchar contra la
sobregeneralización.
Preguntar al paciente, “¿sólo porque X haya ocurrido, significa
que es inevitable que suceda?”.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
51
De nuevo, podemos señalar la importancia de que el paciente
detecte los errores que se producen en su pensamiento y cambie o
modifique dichos errores y pensamientos sometiéndolos a contrastación, ya sea mediante el desarrollo de pequeños experimentos (por
ejemplo, en la comprobación de hipótesis) como mediante las consecuencias que se derivan del uso de técnicas conductuales. Se reproduce, así, la visión del ser humano como un científico que evalúa y
descarta aquellas ideas “equivocadas”, desarrollando una visión
alternativa.
Así como podemos considerar al modelo de Ellis más directivo y
prescriptivo, el modelo de Beck usa más el descubrimiento guiado y
el empirismo colaborador como elementos fundamentales (J. Beck,
1995). No obstante, ambos comparten la necesidad de que el terapeuta no pregunte sin base, sino que dirija el curso de la comunicación y
del debate terapéutico. Ya que son modelos teleológicos, la finalidad
está clara: el desarrollo de un pensamiento alternativo que suponga
la modificación de un pensamiento “equivocado” inicial. Esto se hace
en el contexto de un diálogo socrático que tiene unos determinados
requisitos expuestos en el capítulo 4.
Los modelos cognitivo comportamentales
En este apartado expondré, brevemente, dos de los principales
modelos cognitivo-comportamentales: la solución de problemas de
Nezu que ya he definido y el entrenamiento en inoculación de estrés
de Meichenbaum.
El entrenamiento en solución de problemas de A. Nezu
La solución de problemas consiste en un proceso de aprendizaje
que nos facilita generar alternativas y tomar decisiones. Dicho proceso tiene lugar bajo condiciones de transfer de entrenamiento ya que el
paciente tiene que aprender un proceso general que le facilite conseguir comprender los problemas que surgen en la vida y lograr una de
las dos cosas: o bien alterar la situación problemática o bien alterar
su reacción (y ambas a veces). Es decir, la solución de problemas se
52
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
define como un proceso metacognitivo mediante el cual las personas
comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por alterar: a) la
naturaleza problemática de la situación; b) sus reacciones hacia éstas;
o c) ambas cosas a la vez (Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997).
Los orígenes del entrenamiento se encuentran en el trabajo fundamental de D’Zurilla y Goldfried de 1971, publicado en el Journal of
Abnormal Psychology, titulado “Problem solving and behavior modification” y que bebía de fuentes diversas como la psicología educativa, la industrial, la psicología conductual, la psicopatología y los trabajos de afrontamiento que fue presentado por estos autores en el
año 1968 en un simposium sobre el papel de los factores cognitivos
en la modificación de conducta, en un congreso de la Asociación Psicológica Americana (APA) (Nezu, 2004).
Se ha visto la utilidad del modelo en un amplio rango de problemas (solo o en combinación con otros modelos cognitivos), como la
depresión, los cuidadores de pacientes crónicos (por ejemplo, pacientes con cáncer, Alzheimer, demencias, etc.), la esquizofrenia, trastornos de personalidad, ideas suicidas, personas con retraso mental,
trastornos conductuales infantiles, abuso de sustancias, etc. O para
aumentar la calidad de vida de pacientes con cáncer, obesidad, dolor
de espalda, trastornos cardiovascualres, diabetes, artritis, etc. (revisados en Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997; Nezu, Nezu y McMurran, 2009; D’Zurilla y Nezu, 2010).
Los conceptos principales serían (en Nezu y Nezu, 1991):
a. Problema: situaciones específicas, que exigen respuestas adaptativas y para las que se carece de una respuesta de afrontamiento eficaz.
b. Obstáculos: serían situaciones ambiguas, inciertas, novedosas,
con exigencias contrapuestas que hacen evidente nuestra falta
de recursos.
c. Solución: sería aquella respuesta que modifica la naturaleza de
la situación, la reacción emocional o ambas. La solución eficaz
correspondería a aquella solución que nos permite alcanzar
objetivos, aumentando beneficios y disminuyendo los costes.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
53
En todo el proceso de solución de problemas es muy importante
conocer la orientación hacia el problema que tiene el paciente o la persona que está recibiendo el entrenamiento (por ejemplo, cuidadores
de pacientes con cáncer o terapeutas, Houts, Nezu, Nezu y Bucher,
1996; Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Específicamente se
refiere a la tendencia cognitivo-comportamental que incluye las reacciones generales de la persona cuando se enfrenta por primera vez
con un problema (Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Es decir, la
serie de atribuciones, creencias, valoraciones, etc. que hacemos sobre
un problema. Fundamentalmente, lo que tiene que comprender la
persona sometida al entrenamiento es que los problemas son algo
normal, que forman parte de la vida y, por tanto, lo que debemos
hacer es desarrollar una actitud mediante la cual definamos los problemas en términos de soluciones apropiadas y no de situaciones
imposibles o insalvables (Nezu, 1998).
La orientación hacia el problema es tan importante que forma parte como primer apartado del propio proceso de entrenamiento. La
nueva actitud ante los problemas que el modelo quiere conseguir se
resumiría en los siguientes apartados (D’Zurilla y Nezu, 2001; Nezu,
Nezu y Perri, 1990):
1. La habilidad para reconocer un problema de forma precisa
cuando éste aparece.
2. Adoptar la perspectiva filosófica que considere a los problemas
como una parte normal e inevitable de nuestras vidas.
3. Identificar o atribuir la causa del problema de una manera
correcta. Es decir, saber “qué me pasa”.
4. La tendencia a valorar nuevos problemas como desafíos, en
lugar de como catástrofes, o como situaciones que debemos
evitar a toda costa.
5. Adoptar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas.
Esto se refiere a creer en nuestras propias posibilidades para
afrontar, de forma eficaz, situaciones problemáticas.
6. Reconocer, igualmente, que los problemas complejos pueden
requerir más tiempo y más esfuerzo para resolverlos.
54
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
7. Esta orientación positiva hacia los problemas implica, igualmente, nuestro deseo de resolverlos en el momento adecuado.
8. Finalmente, esta actitud se refiere a nuestra habilidad para ser
capaces de inhibir la tendencia a actuar de forma impulsiva
cuando estamos resolviendo situaciones problemáticas o evitarlas. El paciente debe aprender un procedimiento que le lleve
a “PARARSE” y “PENSAR”. Nezu y sus colaboradores plantean
un proceso de tratamiento, denominado proceso racional de
resolución de problemas que tiene las siguientes fases (sumadas
a la orientación hacia el problema):
a. Definir y formular el problema: supone hacer un listado de
hechos, separando hechos de supuestos; planteando metas
objetivas, reales, centradas en el problema y en la emoción
y anticipar los posibles obstáculos.
b. Búsqueda de alternativas: aquí mediante el proceso de la tormenta de ideas se busca la cantidad, frente a la calidad, para
disponer de un banco de posibles alternativas, evitando el
enjuiciamiento previo de las alternativas generadas.
c. Entrenamiento en la toma de decisiones: supone analizar los
costes y beneficios de cada alternativa, valorándolas y eligiendo aquella (o una combinación de ellas) que mejor puede servirnos.
d. Entrenamiento en solución y verificación: supone ejecutar la
opción elegida, evaluando cuidadosamente los resultados
de esta solución.
Estructuralmente, el entrenamiento en solución de problemas
incluiría tres grandes bloques: 1) Entrenamiento en la orientación
hacia el problema; 2) Entrenamiento en las cuatro habilidades racionales, específicas, de solución del problema ya mencionadas; y 3)
Practicar estas habilidades en una gran variedad de problemas vitales (Nezu, Nezu, McMurran, 2009).
En definitiva, como metas específicas del procedimiento (ampliado en el capítulo 5) tendríamos (Nezu, 2004):
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
55
1. Aumentar la orientación positiva del paciente hacia el problema.
2. Disminuir la orientación negativa del paciente hacia el problema.
3. Mejorar las propias habilidades racionales de solución de problemas.
4. Disminuir el estilo impulsivo, descuidado, de algunos pacientes.
5. Disminuir el estilo evitativo, de algunos pacientes.
El entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum
El entrenamiento en inoculación de estrés fue desarrollado por
Meichenbaum y Cameron en 1972 y surgió como un intento de integrar la investigación sobre el papel de los factores cognitivos y afectivos en los procesos de afrontamiento. Sus antecedentes se encuentran, por ejemplo, en el modelo de Goldfried sobre el entrenamiento
en técnicas de afrontamiento y el de Suinn y Richardson que ampliaron el trabajo de Wolpe en relajación muscular y desensibilización
sistemática, e igualmente, en la perspectiva transaccional del estrés
de Lazarus y colaboradores (Meichenbaum, 1977). También señala
Meichebaum (2007) la importancia de la perspectiva de la narrativa
constructiva para juzgar la evolución de su modelo. Así se vería a los
seres humanos como entidades que cuentan historias y que construyen narraciones sobre ellos mismos, los otros, el mundo y el futuro.
No obstante, señala Meichebaum (2007, p. 500) que el entrenamiento
en inoculación de estrés es una forma flexible y múltiple, ajustada al
individuo, de terapia cognitivo-comportamental.
Básicamente, supone una técnica para el control de la ansiedad a
través de un entrenamiento en habilidades (Muñoz y Larroy, 1993).
El entrenamiento en inoculación de estrés no se compone de una
única técnica, sino de un compendio que va desde directrices didácticas, discusión socrática, reestructuración cognitiva, solución de
problemas y entrenamiento en relajación, ensayo conductual y en
imaginación, autoobservación, autoinstrucción y autorrefuerzo y
esfuerzos dedicados al cambio ambiental. La finalidad no es la de
resolver sólamente problemas específicos, sino la de ofrecer a los
individuos sometidos al entrenamiento un método de defensa pro-
56
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
activa o una serie de habilidades de afrontamiento para manejar
futuras situaciones de estrés (Meichenbaum, 1985).
Cuando Meichenbaum habla de inoculación se refiere a lograr
que el paciente desarrolle anticuerpos psicológicos o habilidades de
afrontamiento, y aumentar la resistencia a través de la exposición a
los estímulos que son lo suficientemente fuertes como para activar
las defensas, pero no tan fuertes como para que derriben estas defensas (Meichenbaum, op. cit.).
La inoculación de estrés se ha aplicado en problemas de fobias,
ansiedad, dolor, ira, violaciones, como prevención (por ejemplo, en
futuras operaciones quirúrgicas) (Meichenbaum y Jaremko,1987) o
por ejemplo, en epilepsia (Ruiz, 1997) o con estudiantes (Sheely y
Horan, 2004). El entrenamiento puede durar entre una hora y 40
sesiones, aunque suele durar una media de 12, y se aplica en formato
individual, a parejas y a grupos, por psiquiatras, psicólogos, enfermeras, o asistentes sociales (Meichenbaum y Cameron, 1987).
Recientemente, los más de 30 años de vida del entrenamiento han
sido revisados por Meichenbaum (2007) destacando éste el papel del
entrenamiento en el campo médico (p.ej., hipertensión, artritis reumatoide, cáncer, etc), psiquiátrico (trastorno de estrés postraumático, control de la ira, etc.), en ansiedad de ejecución (p.ej., atletas,
hablar en público, etc), grupos profesionales (p.ej., enfermeras, militares, profesores, etc.) y finalmente, para trabajar con individuos que
están experimentado un cambio en sus vidas.
El objetivo principal del entrenamiento es producir un cambio en
tres campos (Meichenbaum y Cameron, 1987):
1. Conductual: cambiar las conductas desadaptativas y aumentar
las positivas.
2. Actividad autorreguladora: trabajar a niveles de estructuras
superficiales, cambiando los enunciados, imágenes y sentimientos que interfieren con el funcionamiento adaptativo, reduciendo cogniciones desadaptativas y sentimientos perturbadores.
3. Estructuras cognitivas: éstas serían estructuras más profundas
que suponen cambios en supuestos y creencias, cambios en la
forma que tienen los sujetos de entender el mundo.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
57
El entrenamiento en inoculación de estrés consta de 3 fases principales (Meichenbaum, 1997), dentro de un marco flexible que tiene
en cuenta las diferencias individuales, buscando cambios no sólo en
el individuo sino en el ambiente, y con una estrecha colaboración
paciente-terapeuta (concibe al ser humano como un solucionador de
problemas, lo cual acerca este modelo al modelo de Nezu) y en donde
es muy importante tener en cuenta cómo y de dónde ha llegado el
paciente al tratamiento (Meichenbaum y Cameron,1987).
En la primera fase, de conceptualización (Fase Educativa o Conceptual) se educa a los pacientes (mediante el diálogo socrático)
sobre la naturaleza y el impacto del estrés (desde una perspectiva
valorativa y transaccional). En la línea de la solución de problemas,
los pacientes aprenden a ver la amenazas percibidas como problemas, resolviendo e identificando aquellos aspectos de las situaciones
(junto a sus reacciones) que se pueden cambiar y los que no. El resultado de este proceso es el desarrollo de un modelo ajustado al problema del paciente que conduzca a una intervención específica. Esta
conceptualización se hace de muy diversas maneras, como una entrevista funcional, procedimientos en imaginación, registros (diarios),
evaluación conductual (ya sea en vivo o en imaginación), etc. Todos
los datos se deben integrar y además el paciente debe ser capaz de
observarse, registrar y atribuir sus problemas y los determinantes de
ellos, generando hipótesis y soluciones posibles, etc. Las cuatro fases
serían: 1) Prepararse para el estresor; 2) Manejando el estresor; 3)
Ser abrumado por el estresor; y 4) Reforzarse a sí mismo.
La segunda fase, de ensayo o de adquisición de habilidades y práctica de las habilidades supone la enseñanza activa de estilos de afrontamiento adaptados a las diversas problemáticas de los pacientes.
Supone, pues, la enseñanza de técnicas de afrontamiento activas y
cognitivas. El enfrentamiento puede ser instrumental o directo (acciones que sirven para enfrentarse a las demandas ambientales o para
alterar situaciones y transacciones que producen estrés), o paliativo
(eliminar el malestar ante situaciones negativas). Entre los procedimientos utilizados se encuentran: la autorregulación emocional, consuelo de sí mismo y aceptación, relajación, autoinstrucciones, rees-
58
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tructuración cognitiva, solución de problemas, habilidades de comunicación, etc. La práctica de las habilidades puede ser en imaginación,
con juego de papeles o con autoinstrucciones.
En la tercera y última fase, de aplicación y seguimiento los pacientes pueden practicar una amplia variedad de estilos de afrontamiento,
pero con la particularidad de hacerlo siendo inmunizados poco a
poco. La meta es doble: lograr un cambio y lograr un cambio duradero
y generalizable. Todo ello se pone en marcha poco a poco. Y para ello
se emplean técnicas como la imaginación, los ensayos conductuales,
modelado, juego de roles, y exposición gradual en vivo, etc. Se busca
la prevención de recaídas y se programan sesiones de seguimiento.
Para el mantenimiento y generalización, el paciente debe aumentar su
sensación de autoeficacia e identificar y anticipar situaciones de alto
riesgo (practicando con situaciones posibles en imaginación).
Modelos intermedios en psicoterapias cognitivas
Me gustaría considerar a los modelos de Ryle (terapia cognitivo
analítica), de Wessler (terapia de valoración cognitiva), Young (terapia centrada en esquemas) y el nuestro en la terapia lingüística de
evaluación (TLE) modelos de corte intermedio por diversos motivos.
Por su cercanía con los modelos racionalistas, por ejemplo, con el
concepto de esquema en la terapia centrada en esquemas. O por su
alejamiento, por ejemplo, centrarse en el afecto frente a la cognición,
como en la terapia de valoración cognitiva. O por su cercanía con
modelos más rupturistas en psicoterapia cognitiva como la TLE y su
relación con el constructivismo. A éstos podemos sumar la terapia
cognitiva basada sobre la conciencia plena (o mindfulness). Considero que las técnicas de la conciencia plena están a medio camino porque parten de orígenes diversos, y se emplean, por igual por proponentes de modelos clásicos y de modelos construccionistas.
La terapia cognitivo analítica de A. Ryle
La terapia cognitivo analítica (TCA) es una terapia integradora,
estructurada y con un contenido estandarizado, breve, de 16 sesiones
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
59
(aunque pueden ser menos, como 8 ó 12, Mirapeix, 1994), de 1 hora
(más 3 meses de seguimiento) muy popular en el sistema británico de
salud, y que como modelo integrador tiene una deuda con modelos
como el psicoanálisis, la terapia cognitiva y el constructivismo. Pero
la TCA posee unos métodos y una teoría propia que cuestiona los
modelos anteriores (Mirapeix, 2003; Ryle, 2001). En la revisión que
hace Mirapeix (2003) se afirma el uso de la TCA en muestras diversas,
como pacientes asmáticos, conductas autoagresivas, pacientes límites, anorexia, etc., aunque no se han hecho estudios clínicos al azar.
De forma introductoria, Mirapeix (1994, pp. 9-10) presenta la TCA
a través de 10 características que reproduzco a continuación y que
permiten situarlo como un modelo intermedio. Me detendré en algunas de ellas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Es un enfoque terapéutico integrado.
Es una psicoterapia breve.
Es una psicoterapia focal.
Es una terapia cognitiva: utiliza la capacidad del paciente para
pensar sobre sí mismo, sus estrategias cognitivas de afrontamiento, sus esquemas básicos y técnicas como los autorregistros y las tareas para casa.
Es una terapia analítica: toma en cuenta fuerzas a nivel inconsciente, deseos y registros de memoria desconocidos para el
sujeto, así como la transferencia/contratransferencia.
Es una terapia de acción: se destacan los procesos mentales, la
acción y las consecuencias de la acción.
Es una terapia aplicable en múltiples contextos: como ambulatorios, Centros Públicos de Salud Mental, Hospitales de Día,
práctica privada, etc.
Es una terapia sujeta a investigación, evaluación y desarrollo.
Es una terapia que requiere supervisión.
No es una panacea, ya que no funciona en todos los casos. Al
respecto Ryle y Low (1993) comentan que los criterios de selección para la TCA son amplios, mientras los pacientes no presenten problemas relacionados con el abuso de sustancias o
psicosis activa.
60
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Una de las ideas principales sería la visión del ser humano como
un mal científico. Critica así, Ryle, la visión del ser humano como un
científico (típicamente cognitiva) que de forma racional da sentido al
mundo y a sus experiencias. Para Ryle (2001) la gente se aferra a
comprensiones que son incompatibles con lo que está segura saber y
se comporta de manera que le trae consecuencias que no quiere. Desde ese punto de vista identificó 3 patrones principales: trampas, dilemas y pegas (Ryle, 1979).
Según Ryle y Low (1993) las trampas serían los supuestos negativos
sobre el sí mismo o la realidad, que conducen a acciones que generan
consecuencias que confirman dichos supuestos. Son cosas de las que
no podemos salir, como las conductas de evitación en la ansiedad o la
depresión que nos lleva a más depresión. Los dilemas representan la
dicotomización falsa de opciones disponible para papeles y acciones.
Es decir, actuamos como lo hacemos aunque no nos guste, porque la
otra opción la consideramos mucho peor. Por ejemplo, “si intento ser
perfecto, me deprimo y me enfado. Si no intento ser perfecto, me siento culpable, enfadado y poco satisfecho”. Las pegas representan, la
estimación, verdadera o falsa, consciente o inconsciente, de las acciones apropiadas al ser prohibidas por el sí mismo o por los otros, lo que
conduce a la evitación, dejar de hacer, o al pago por el logro y la felicidad. Estas pegas se dan cuando alguien dice: “Quiero tener una vida
mejor, pero...”, “en nuestra familia nunca...”.
Su modelo propone la importancia de tener en cuenta los acontecimientos externos, los procesos mentales, la acción y la consideración unificada de la emoción-pensamiento-acción. Para Ryle (2001)
la conducta intencional se considera que está compuesta de secuencias reiterativas, de lo que él denomina procedimientos, en su modelo
de procedimiento secuenciado (Ryle, 1991). Estas descripciones identificaban:
1. Acontecimientos y contextos.
2. Cómo se construyen y evalúan éstos.
3. La planificación de la acción (a partir de un repertorio más o
menos adecuado).
4. Actuar (más o menos eficazmente).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
61
5. Estimar las consecuencias (de forma más o menos precisa).
6. Abandonar, confirmar o revisar el procedimiento.
Las trampas, los dilemas y las pegas serían resúmenes de cómo
permanecen sin revisarse dichas secuencias procedimentales. Por
tanto, para la TCA la unidad de estudio sería la secuenciación de un
procedimiento o el análisis del procedimiento en sí. Es decir, la forma en la que se despliega una serie normal de actos mentales y conductuales encaminados a un fin y en el que están implicados procesos mentales, de acción y sucesos y consecuencias ambientales (Mirapeix, 2003). El modelo del procesamiento secuenciado da una explicación de las secuencias recurrentes regulares de los procesos mentales, acciones y acontecimientos ambientales que están implicados
en el mantenimiento de la conducta intencional (Ryle y Low, 1993).
Mirapeix (2003, pp. 60-61) describe la secuencia básica de un procedimiento en 7 pasos que se reproducen a continuación.
1. Formación de un objetivo en relación con el entorno o con un
suceso del entorno.
2. Evaluación del significado personal del objetivo dentro de este
contexto. Esto implica por tanto, un “procesamiento afectivo”
inconsciente que indica los significados personales implicados, como procesos cognitivos que tienen relación con la
memoria y con la evaluación de la congruencia del objetivo
con otros objetivos y valores.
3. Predicción de la propia capacidad para conseguir el objetivo y
de las consecuencias probables de su logro.
4. Se estudian los medios posibles (sub-procedimientos).
5. Actuación.
6. Se valora la efectividad de la acción y se someten a consideración las consecuencias.
7. Se mantiene el objetivo, o bien éste es modificado o abandonado y los medios confirmados o revisados.
A niveles terapéuticos, las fases de la terapia serían 3 que se solapan entre sí (Ryle y Low, 1993; Ryle y Fawkes, 2007):
62
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. Evaluación que lleva a la reformulación.
2. Terapia activa.
3. Terminación.
Las técnicas que emplean son coherentes con su formulación y de
ellas se pueden distinguir algunas como las siguientes (en Mirapeix,
2003):
1. Psicopedagogía del modelo (ofrecer una Guía de la TCA y explicación de éste).
2. No meterse en el rol recíproco, es decir, detectar los patrones
relacionales para no caer en ellos.
3. Construcción del primer borrador de reformulación: paciente
y terapeuta construyen la reformulación del caso.
4. La reformulación sería una técnica central. Mirapeix la define
(op. cit., p. 66) como: “la creación conjunta entre paciente y terapeuta de una descripción sucinta y accesible de la dinámica subyacente de los síntomas y problemas que trajeron al paciente a la
consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulación.
Lo específico pues de la reformulación en psicoterapia cognitivo
analítica es la vinculación que, sustentada en una metateoría
específica, se realiza entre los síntomas y aquellas experiencias
afectivas que han sido estructurantes de su personalidad. Dicha
vinculación se articula a través de los procedimientos cognitivos
(trampas, dilemas y pegas) que utiliza el paciente para manejar su
vida, éste, con su aceptación o no de lo propuesto por el terapeuta
contribuye a la co-construcción de dicha reformulación”.
5. Finalmente, también se emplean otras técnicas como: juego de
roles; prescripción de roles alternativos, o la carta de despedida (repaso que hace el paciente de lo conseguido y de lo que le
queda por conseguir).
La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler
Wessler comenzó a desarrollar su terapia a finales de los 80,
principios de los 90. Se define como una terapia que surge de la
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
63
terapia cognitiva (por ejemplo, de los modelos de Beck y Ellis) pero
que le da más importancia al papel del afecto (Wessler, 1993) para lo
cual Wessler desarrolla una terapia de tipo integrador que aúna
aspectos de la psicología social interpersonal, el consejo afectivoexperiencial, la terapia de relaciones objetales y el concepto de
esquema y algoritmo de la psicología cognitiva. Se puede considerar
que está a medio camino entre los modelos cognitivos de reestructuración y los constructivistas, porque asume principios racionalistas, pero se centra en el papel del afecto y favorece un estilo poco
directivo, no basado en el empirismo colaborador, ni en la estructuración de las sesiones.
Fundamentalmente, lo que plantea Wessler es que debemos usar
la terapia cognitiva estándar en primera instancia (Wessler, 1993),
pero que si tras el tratamiento el paciente no responde a la terapia
cognitiva, no mantiene las ganancias del tratamiento o permanece en
terapia después de la mejoría, debemos “sospechar” la presencia de
un trastorno de personalidad, y asumir la necesidad de desarrollar la
terapia conforme a otros conceptos que explican, precisamente, a
este tipo de pacientes y que él desarrolla dentro de su modelo.
Para Wessler el fallo del tratamiento se refiere a nuestros intentos
por lograr saber nuestro mundo social y nuestro lugar en él. ¿Qué
controla estos intentos? Aquí la respuesta que da Wessler gira alrededor de una serie de procesos no conscientes o reglas personales de
vida, de la motivación impulsada por la necesidad de experimentar
sentimientos familiares que confirman nuestro sí mismo (teoría de la
autoconfirmación) y por el papel de la vergüenza para mantener
nuestros patrones cognitivos, afectivos e interpersonales. Lo que nos
dice el modelo de Wessler, entonces, es que tendemos a experimentar
una y otra vez aquellos viejos afectos que nos han acompañado a lo
largo de nuestra vida, y que a pesar de ser aparentemente negativos,
no lo son, puesto que nos dan una sensación de seguridad. Somos
adictos a nuestros afectos (Wessler y Hankin-Wessler, 1991). Por tanto, los conceptos principales del modelo de Wessler (en Wessler, 1993,
1997, Hankin-Wessler, 1997) serían:
64
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. Afecto personotípico: es el concepto central y representaría
nuestros sentimientos emocionales que reexperimentamos
una y otra vez. Al haberlos aprendido en la infancia (las familias son subculturas) nos parecen, por tanto, como naturales y
propios de nosotros. Su finalidad es, pues, darnos una sensación de seguridad, afirmar nuestra identidad y poder predecir
nuestra conducta. Nos devuelven a la vieja sensación segura de
lo familiar. Por ejemplo, aunque lloramos en las películas dramáticas o pasamos miedo en las de terror volvemos a verlas
una y otra vez. Igualmente, no dejamos de practicar deportes
de riesgo. Al girar alrededor de las emociones Wessler aísla
como principales afectos fundamentalmente los siguientes: la
vergüenza (el principal según el modelo), la ira, la culpabilidad, el miedo y la autocompasión.
2. Reglas personales de vida: serían versiones personales de relaciones correlacionales y de causa-efecto, y de principios y valores sociales. Nos dicen cómo es la naturaleza de las cosas y
cómo debemos comportarnos. Forman mapas cognitivos que
explican la consistencia de la conducta y el afecto a lo largo del
tiempo y del lugar y se infieren a partir de lo que una persona
dice, sus opiniones y sus patrones de acción. Pueden ser conscientes e inconscientes y además de dos tipos: descriptivas y
prescriptivas. Las reglas descriptivas nos dicen lo que pasa y
son reglas naturales o inferenciales que demuestran nuestra
comprensión sobre cómo se ordenan las cosas en el mundo
natural y social. Pueden ser tácitas o explícitas, pero en cualquier caso nos permiten predecir eventos en nuestra vida,
hacer que sucedan los acontecimientos y realizar acciones
adaptativas. Por ejemplo, “cuando algo no me sale bien, pienso
que no valgo para nada”.
Las reglas prescriptivas serían reglas morales aprendidas
desde la infancia y de forma continua a lo largo de toda nuestra vida que especifican cómo debemos actuar y cómo deben
hacerlo los demás. Serían, pues, versiones personales de principios morales y valores sociales y nos dan la base para eva-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
65
luarnos a nosotros mismos y a los demás, estando, por tanto,
implicadas en factores afectivos, como la vergüenza. Por ejemplo, si pienso que “no valgo para nada, mejor lo dejo y no lo
sigo intentado al haber fracasado”.
3. Punto fijo emocional: está relacionado con los dos conceptos
anteriores y con los dos siguientes. En primer lugar, el punto
fijo sería un tipo de regla personal no consciente que configura
cómo se debe sentir una persona. En segundo lugar sirve para
mantener el balance afectivo y cognitivo y funcionaría como
un punto homeostático, como una especie de “chivato” o de
“termostato afectivo”. Por ejemplo, si necesitamos experimentar la vergüenza, y no lo estamos logrando, buscaremos este
afecto personotípico de diversas maneras. Ahí entran a jugar
un papel importante las conductas o maniobras buscadoras de
seguridad y las cogniciones justificadoras.
4. Conductas de búsqueda de seguridad: Serían conductas interpersonales que “arrastran” respuestas previsibles en otras personas y estas respuestas estimulan en el actor sentimientos previsibles. Son acciones que influyen en el ambiente social de una
persona de forma que sus respuestas promueven los afectos
personotípicos y así nos devuelven una sensación de seguridad, a la que somos adictos. Es decir, se vuelve al punto fijo
emocional, o a sentirnos como nuestras reglas nos dicen que
debemos sentirnos. Por tanto, así entendemos que lo que una
persona hace no es algo defensivo, sino una búsqueda de seguridad. Ejemplo de ello sería “no defenderse”, “no saber establecer límites”, etc.
5. Cogniciones justificadoras. En la terapia de valoración cognitiva, cognición y afecto se trabajan de forma bidireccional. Es
decir, se cambian cogniciones cuando es necesario, y se cambian sentimientos cuando se cree que éstos están generando
pensamientos. Se definen como pensamientos que sirven a los
afectos personotípicos y que proporcionan racionalidad a los
sentimientos. Por ejemplo, “no sirvo para nada”, “nunca seré
feliz”, etc.
66
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El cambio terapéutico en el modelo de Wessler es radicalmente
diferente al propuesto en los modelos clásicos de terapia cognitiva.
En primer lugar, se busca el afecto personotípico viendo el afecto
negativo a qué punto fijo emocional sirve. Después se detecta y trabaja con las cogniciones justificadores y después con las conductas buscadoras de seguridad. La meta es triple:
a. Lograr la autocomprensión.
b. Lograr el autocuidado emocional.
c. Lograr, finalmente, el autorrespeto.
Además se utiliza un lenguaje coloquial, lo menos técnico posible,
y se fomenta mucho la alianza terapéutica (incluso con la automanifestación del terapeuta, véase Hankin-Wessler, 1997), ya que es un tipo
de terapia que necesita de un contexto relacional adecuado. Para llevar a la práctica este estilo, no hay estructura, ni tarea, ni se asumen
los mismos principios de debate que en los modelos clásicos. Por ejemplo, respecto a las reglas personales de vida, no tiene sentido plantearle al paciente que son irracionales o que no están basadas sobre los
hechos. Por el contrario debe trazarse su origen y hacer que el paciente logre un insight sobre su libro de reglas lo que invita a modificarlas.
En cuanto a las cogniciones justificadoras no se pueden modificar
de la forma clásica en terapia cognitiva (ésta se utilizaría cuando la
distorsión se aprende directamente), si una persona sabe que no son
verdad. Hay que explicarle al paciente que están creadas por su mente no consciente que le dicta cómo debe sentirse.
Para trabajar con el afecto se estimula y se apoya que el paciente
haga lo contrario de lo que hace habitualmente, que actúe de forma
moral, que se conforte, que disminuya sus sentimientos y que ponga
en marcha autoinstrucciones de afrontamiento. Para trabajar con las
conductas se alienta al paciente a que haga aquello que cree que está
bien, expresando su código moral, para lograr el autorrespeto.
La terapia centrada en esquemas de J. Young
Young desarrolló su terapia a principios de los años 90, con la
intención de superar las insuficiencias que en su opinión tenía el
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
67
modelo clásico de Beck para el tratamiento de los pacientes con trastorno de personalidad (Young, 1990), aunque la suele presentar como
un modelo integrador que representa una expansión y revisión del
modelo de Beck para la depresión (Young y Mattila, 2002). Se diferencia de la terapia cognitiva clásica por su mayor énfasis en los orígenes evolutivos de los problemas psicológicos, en los patrones vitales del funcionamiento psicosocial y en los temas centrales permanentes relacionados con las cogniciones y conductas desadaptativas
(Martin y Young, 2010).
Los supuestos principales desarrollados por Young para justificar
la necesidad de desarrollar una nueva terapia cognitiva en este campo son los siguientes (Young, 1990; Gluhoski y Young 1997):
1. No todos los pacientes tienen acceso a los sentimientos, pensamientos e imágenes.
2. A veces no existen problemas identificables.
3. A veces el paciente no está motivado para la tarea y tiene problemas para aprender estrategias de autocontrol.
4. A veces no es fácil desarrollar una relación de colaboración.
5. Existen dificultades en la relación terapéutica.
6. No todos los patrones conductuales y cognitivos se pueden
cambiar con el análisis empírico, el discurso lógico, la experimentación, etc.
Por ello, Young se preocupó de señalar las diferencias entre su
modelo y el de Beck (Young, 1990). Para Young hay menos descubrimiento guiado y más confrontación. Al ser pacientes con trastornos
de personalidad (por ejemplo, borderline) presentan más resistencia
al cambio, por lo que la terapia es más larga y las sesiones tienen más
carga afectiva. El modelo de Young intenta que el paciente identifique y supere la evitación cognitiva y conductual. Finalmente, es un
modelo “histórico”, en el sentido de que es importante rastrear y
hacer evidentes los orígenes tempranos de los esquemas, para lo cual
es relevante emplear técnicas emocionales.
No obstante el modelo retiene algunos de los elementos básicos
del modelo de Beck, como la colaboración paciente-terapeuta, la
68
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
implicación activa del terapeuta, el cambio conductual, el examen de
creencias centrales, empirismo y el uso eficiente del tiempo (Young y
Mattila, 2002).
El concepto principal es el de esquema disfuncional temprano
(EDT) que Young (1990, p. 9) define como:
“Temas muy estables y duraderos que se desarrollan y se elaboran
a lo largo de toda la vida de los individuos”.
Los EDT (Young, Weinberger y Beck, 2001) se caracterizan por
ser verdades a priori, creencias incondicionales y disfuncionales consecuencia de experiencias disfuncionales con los padres, los hermanos, etc. y consecuencia de la interacción entre el temperamento y
experiencias evolutivas disfuncionales. Los EDT giran alrededor de
nosotros mismos en relación al ambiente (de hecho, cambios ambientales suelen producirlos) y como son creencias que se autoperpetúan
por distintas operaciones son más difíciles de cambiar. Se activan
por acontecimientos relevantes para un esquema en concreto y están
asociados a niveles elevados de afecto.
Young desglosa estos EDT en 18 tipos, agrupados en 5 dimensiones que aparecen en el cuadro 1.9. Estos esquemas pueden aparecer
en cualquier trastorno de personalidad, aunque lógicamente, algunos de ellos parecen más propios de cada uno de los trastornos. Por
ejemplo, el EDT de dependencia en el trastorno dependiente de la
personalidad.
Además estos esquemas se autoperpetúan por una serie de operaciones, de mantenimiento (por ejemplo, distorsiones cognitivas o
patrones conductuales), de evitación (cognitiva, afectiva y conductual) y de compensación (realizar estilos cognitivos y conductuales
opuestos al esquema temprano). El origen de los EDT está en la
infancia, aunque los “revalidemos” a lo largo de nuestra vida. En este
sentido, en el modelo (Young, Klosko y Weishaar, 2003) se distingue
una serie de modos (al igual que en el modelo de Beck). Tres que acogen modos que son problemáticos y un cuarto, el del adulto sano que
ejemplifica la meta del modelo de Young, es decir, lograr que el
paciente modere, apoye o cure a los otros modos.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
69
Cuadro 1.9. Dimensiones y principales esquemas
desadaptativos tempranos
(en Gluhoski y Young, 1997; Young, Klosko y Weishaar, 2003).8
Dimensión: desconexión y rechazo
1. Abandono/inestabilidad se refiere a la creencia que los demás no pueden darnos un apoyo fiable y estable.
2. Desconfianza/abuso. El individuo espera que los demás lo hieran o se aprovechen de él.
3. Pérdida emocional refleja la creencia que no lograremos nuestras necesidades de apoyo emocional,
sobre todo, en relación a la alimentación, la empatía, y la protección.
4. Imperfección/vergüenza, recoge la visión de sí mismo como antipático e indeseable socialmente.
5. Aislamiento social/alienación, describe la creencia que uno no es parte del grupo o la comunidad, que
uno está solo y es diferente de los demás.
Dimensión: perjuicio en autonomía y desempeño
6. Dependencia/incompetencia supone la creencia que el individuo es incompetente y está desamparado, y por tanto, necesita la asistencia de los demás para funcionar.
7. Vulnerabilidad al daño o la enfermedad hace que los pacientes esperen tener experiencias negativas
que no controlarán, tales como crisis médicas, emocionales o naturales.
8. Sí mismo inmaduro/complicación se encuentra en individuos que se relacionan demasiado con personas significativas, al coste de su propio desarrollo, es decir, en aquellas personas que no consiguen desarrollar una identidad individual segura, al margen de los demás.
9. Fracaso refleja la visión que el individuo ha fracasado en el pasado y continuará haciéndolo, debido
a una ausencia inherente de inteligencia, talento, u otras habilidades.
Dimensión: Límites inadecuados
10. Derecho/grandiosidad refleja la creencia que el individuo es superior a los demás, pudiendo llegar
a ser extremadamente competitivo o dominante.
11. Autocontrol insuficiente/autodisciplina se encuentra en individuos que no demuestran un autocontrol adecuado. Pueden ser impulsivos, tener dificultad con la autodisciplina, y tener problemas
para controlar sus emociones.
Dimensión: Tendencia hacia el otro
12. Subyugación, supone abandonar el control a causa de sentimientos externos de coacción. Estos
individuos esperan que los demás sean agresivos, revanchistas, o los abandonen si expresan sus
necesidades o sentimientos, por lo que las suprimen.
13. Autosacrificio aparece en individuos que descuidan sus propias necesidades de manera que puedan
ahorrar el dolor a los demás.
14. Búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento aparece en individuos que quieren ganar la
aceptación de los demás, a costa del desarrollo de su propia identidad.
Dimensión: Sobrevigilancia e inhibición
15. Negatividad/pesimismo 8 refleja la atención sobre los aspectos negativos de la vida, así como la expectativa de
que nada irá bien. Estos individuos se caracterizan por un pesimismo omnipresente, tristeza, y preocupación.
16. Control excesivo/inhibición emocional se encuentra en individuos que evitan la espontaneidad para
mantener la sensación de que prevén y controlan sus vidas, o para evitar la vergüenza.
17. Reglas implacables/hipercritica recoge la creencia que uno debería cumplir con reglas rigurosas de
actuación, autoimpuestas, normalmente para evitar la crítica.
18. Condena, recoge la visión que los individuos deberían ser fuertemente castigados por sus errores.
Estos individuos no toleran sus propios errores ni los de los demás.
8. En trabajos anteriores (por ejemplo, Gluhoski y Young, 1997 se denominó “negatividad/vulnerabilidad al error”, con posterioridad (Young y cols., 2003) se denomina “negatividad/pesimismo”.
70
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Los modos serían aquellos esquemas o respuestas de afrontamiento –adaptativos y desadaptativos– que están activos en un momento
dado para un individuo (Klosko y Young, 2004). Estos modos nos aparecen en el cuadro 1.10.
Cuadro 1.10. Los 10 modos principales
(en Young y cols., 2003)
Modos del niño
1. El niño vulnerable es el niño abandonado, abusado, deprivado o rechazado.
2. El niño enfadado es el niño que no logra sus necesidades emocionales y
reacciona con rabia.
3. El niño impulsivo/no disciplinado expresa emociones y actúa según sus deseos,
sin pensar en las consecuencias.
4. El niño feliz es aquel que logra sus necesidades emocionales básicas.
Modos disfuncionales de afrontamiento
5. El que se rinde es el niño pasivo, desamparado que deja que los demás lo
controlen.
6. El protector separado es propio del que evita el dolor psicológico del esquema
mediante el abuso de substancias, evitando a la gente, o utilizando a los demás
para escapar.
7. El sobrecompensador lucha o devuelve los golpes tratando mal a los demás o
comportándose de formas extremas para invalidar el esquema.
Modos paternos disfuncionales
8. El padre castigador: el paciente internaliza al padre, por lo que castiga uno de
sus modos infantiles por ser “malo”.
9. El padre exigente empuja y presiona al niño para que alcance estándares muy
elevados.
10. El adulto sano
Es el modo que se intenta conseguir con la terapia, enseñando al paciente a
moderar, apoyar o curar a los otros modos.
Young desarrolló el concepto de modo para dar razón de los cambiantes estados afectivos de los pacientes con trastorno límite de la
personalidad. Por ejemplo, en el paciente con un trastorno límite de
la personalidad tendríamos 5 modos característicos entre los que
oscilaría: 1) El Niño Abandonado; 2) El Niño Enfadado e Impulsivo;
3) El Padre Punitivo; 4) El Protector Separado; y 5) El Adulto Sano.
Siguiendo con el concepto de modo, la meta general del tratamiento
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
71
para pacientes límites sería ayudar al paciente a incorporar el modo
del Adulto Sano, modelado por el terapeuta, lo que supone: 1) Empatizar y proteger al Niño Abandonado; 2) Ayudar al Niño Abandonado
a dar y recibir amor; 3) Luchar y expulsar al Padre Punitivo; 4) Establecer límites a la conducta del Niño Enfadado e Impulsivo y ayudar
al paciente a que exprese emociones y necesidades apropiadamente;
y 5) Asegurar y reemplazar gradualmente el Protector Separado por
el Adulto Sano (Klosko y Young, 2004).
A diferencia del modelo de Wessler éste es un modelo estructurado
que tiene las siguientes fases, que específicamente se concretan en dos:
evaluación y educación y cambio. Aunque en primer lugar se busca:
1. Disminuir los síntomas mediante técnicas conductuales. E,
2. Identificación de pensamientos disfuncionales.
3. Fase de evaluación y educación donde se produce la conceptualización de esquemas y en donde se tienen en cuenta aspectos
como las posibles relaciones entre grupos de esquemas, los disparadores, sus orígenes evolutivos y recuerdos infantiles asociados, distorsiones cognitivas, etc. El paciente tiene que conocer cuáles son los principales EDT y cómo le afectan sobre
todo por los riesgos de descompensación y su gravedad. Este
énfasis en los aspectos históricos y de desarrollo aleja el modelo de Young del de Beck, aunque ambos estén basados sobre el
concepto de esquema.
4. Se pasa a la fase de cambio o al proceso terapéutico propiamente dicho en donde se ha desarrollado un modelo ecléctico de
tratamiento (lo que aleja, de nuevo, el modelo de Young del de
Beck) en donde se utilizan técnicas cognitivas de reestructuración de pensamiento (revisión de la evidencia que apoya los
esquemas; examinar de forma crítica la evidencia y revisión de
la evidencia que contradice el esquema; revisión de vida; diálogo de esquemas; tarjetas de esquema). Además se utilizan técnicas experienciales para validar las experiencias propias (imaginación, diálogos en imaginación, catársis emocional), interpersonales (usar la relación terapéutica como una relación
paterna limitada y emplear el comportamiento del terapeuta
72
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
para cambiar conductas y cogniciones) y finalmente, se utilizan técnicas conductuales para modificar patrones autodestructivos, para ello se cambian conductas que provocan esquemas y se favorecen cambios ambientales directos.
La mayoría de estas técnicas se expondrán en los capítulos siguientes.
La terapia lingüística de evaluación de I. Caro
La terapia lingüística de evaluación (TLE) es un tipo de terapia
cognitiva que ha demostrado su eficacia para el tratamiento de problemas emocionales: “ansiedad” y “depresión” (Caro Gabalda, 1992,
1997b). Podemos situar a la TLE a medio camino entre los modelos
clásicos de los que retoma su énfasis en la estructuración y en su estilo intelectual de intervención y los modelos constructivistas (Caro
Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010). Respecto a éstos la TLE estaría más cercana al constructivismo crítico, aunque manteniendo su
propia formulación sobre los problemas emocionales y su forma de
abordarlos. En la distinción que presenta Mahoney (1991, p. 111) el
constructivismo crítico (frente al radical, para el que no existe la realidad al margen de nuestra experiencia personal) no negaría la existencia e influencia de un mundo real del que no podemos escapar y
que somos incapaces de conocer. Los constructivistas críticos admiten que el universo está compuesto de entidades que llamamos “objetos”, pero niegan que los podamos conocer “directamente”.
La TLE, parte de la teoría semántico general desarrollada por A.
Korzybski (1921, 1933) y se focaliza en el papel del lenguaje para
explicar los procesos de conocimiento y de aporte de significado, por
lo que con ello se aleja de los modelos clásicos y se acerca a los modelos construccionistas de corte narrativo, como veremos más adelante. En relación al papel del lenguaje, desde la perspectiva semántico
general se asume lo siguiente:
1. No existe una palabra para cada objeto.
2. La misma palabra se refiere a muchas cosas diferentes.
3. Podemos emplear muchas palabras para describir un aspecto
único de una cosa.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
73
4. La capacidad de predecir depende de un “lenguaje de hechos”
frente a un lenguaje inferencial.
5. La utilidad de las palabras radica en su conexión con ‘hechos’.
6. Características de los lenguajes. Éste es un elemento fundamental ya que la teoría semántico general asume las diferencias y relaciones entre el mundo del lenguaje y el mundo de los
‘hechos’ representados, mediante un medio, el lenguaje, que
tiene una estructura diferente, es decir es elementalista, mientras que la estructura del mundo de los ‘hechos’ es no elementalista. Por ello, los lenguajes deben ajustar su estructura a la
del mundo que representan (Caro Gabalda, 1994).
En la teoría semántico general estas relaciones entre el mundo de
los ‘hechos’ y del lenguaje se concretan en tres premisas (denominadas por Korzybski, no aristotélicas) que son el centro de su teoría y
por derivación de la TLE. Las premisas, utilizando las metáforas del
mapa y del territorio mantienen que (Korzybski, 1933):
1. El mapa no es el territorio o la palabra no es el ‘hecho’ o el
‘objeto’. No podemos identificar lenguaje con ‘hechos’.
2. Un mapa no cubre todas las características de un territorio, o
el conocimiento humano es una abstracción y, por tanto,
incompleto e inferencial.
3. El mapa es autorreflexivo o siempre podemos hacer un mapa
que incluya a otro mapa, a otro mapa, etc.
Además de las tres premisas, los conceptos principales de la TLE
son los siguientes:
1. Evaluación: Korzybski (1933) definió su sistema como la ciencia de la evaluación, de los valores. La evaluación significa que
pensamiento y emoción son dos caras de la misma moneda ya
que el organismo funciona como un todo (Korzybski, 1921).
Pero a efectos prácticos podemos diferenciarlas en dos tipos:
evaluaciones no verbales (el mundo de los ‘hechos’, o nuestro
primer nivel de abstracción) y evaluaciones verbales (el mundo
de las palabras, o abstracciones sucesivas).
74
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2. El proceso de abstracción. El proceso de abstracción se relaciona con la segunda premisa no aristotélica que acabo de exponer. Representa un proceso circular del conocimiento humano,
en donde pasamos de las evaluaciones de orden menos elevado, o ‘hechos’, a las de orden más elevado o conclusiones. Este
proceso de abstracción se concreta en terapia mediante la técnica de los órdenes de abstracción.
3. La extensionalización. Para Korzybski (1951) el concepto de
extensionalización señalaba el origen semantogénico de nuestros “problemas” y su posible solución semántica. Es un concepto que proviene de las matemáticas y se refiere a la definición por extensión, es decir, a la enumeración (y no inclusión
en una categoría, que sería lo intensional) de miembros, de elementos, etc. La extensionalización supone cambiar la estructura del lenguaje para ajustarla a la del mundo de los ‘hechos’, y
por tanto, es la meta de la terapia. Es el origen de la técnica de
los dispositivos extensionales.
Mediante la investigación de procesos se han identificado
dos tipos de orientaciones (Caro Gabalda, 1999). La orientación intensional correlaciona con problemas de tipo emocional, mientras que la orientación extensional supone su resolución. La primera tiene que ver con un uso absolutista del lenguaje, a través de identificaciones (identificar mapa con territorio), anticipaciones (seguir el orden equivocado de evaluación)
e intensionalizaciones (lenguaje absolutista) propiamente
dichas. A ellas podemos sumar el rechazo de ‘hechos’ (la no
aceptación de nuestras experiencias). Mientras que la segunda
se refiere a un uso condicional, con matices, del lenguaje a la
hora de representar los ‘hechos’, mediante extensionalizaciones
(lenguaje condicional ajustado en estructura a ‘hechos’), no
identificaciones (el mapa no es el territorio) y no anticipaciones
(orden adecuado de evaluación, primero ‘hechos’, después
palabras). Igualmente, podemos sumar la aceptación de ‘hechos’
(ser capaces de asimilar nuestras experiencias).
4. El retraso en la acción. Tiene que ver con dos aspectos principales: la no anticipación y el control sobre el uso del lenguaje. Así,
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
75
asumimos que buena parte de los problemas emocionales tienen que ver con la incapacidad del paciente para frenar sus
reacciones, actuando al primer impulso, dejándose llevar por
sus palabras.
La meta de la terapia, como ya se ha comentado, gira alrededor del
concepto de extensionalización. De forma más concreta tiene que ver
con trabajar con el paciente para que éste logre:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Focalizarse en el “aquí y ahora”.
No anticipar.
Asumir que vivimos en un mundo en proceso, cambiante.
Reconocer que vivimos en un mundo lingüístico.
Asumir la incertidumbre.
Diferenciar entre nuestras experiencias y “narrar” o construir
esas experiencias, es decir, no identificar palabras con ‘hechos’.
Las técnicas principales de la TLE son cuatro que resumo a continuación. Las cuatro tienen una relación directa con conseguir que
los pacientes ajusten la estructura del lenguaje a la estructura del
mundo de los ‘hechos’, desarrollando una orientación extensional.
1. El trabajo con las evaluaciones: supone enseñar a los pacientes
cuáles son las principales evaluaciones (por ejemplo, identificación o anticipación) que aparecen en su discurso y que
ejemplifican el tipo de orientación hacia el lenguaje que tienen.
Mediante este trabajo los pacientes logran conectar sus evaluaciones con la construcción de sus experiencias a través del
lenguaje, reconociendo el proceso verbal y no verbal de evaluación.
2. El debate semántico general: no tiene una estructura prefijada y
supone un debate de tipo “filosófico” en donde se ponen en
práctica las implicaciones clínicas de los principales elementos
de la semántica general, sobre todo las tres premisas no aristotélicas y de éstas, sobre todo la primera premisa que nos advierte de los peligros de la identificación mapa-territorio. Con los
76
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
debates se trabaja para lograr que los pacientes acepten
‘hechos’ y que diferencien’ hechos’ de teorías.
3. Los órdenes de abstracción: suponen un proceso de razonamiento inductivo que va desde el nivel de los ‘hechos’, pasando por el etiquetado, la descripción, la formulación de inferencias, y el logro de una conclusión extensional. Los órdenes
nos facilitan no saltar a conclusiones, distinguir entre evaluaciones verbales y no verbales, detectar el tipo de evaluaciones
principales de un paciente y recordar las tres premisas no
aristotélicas. Con ellos se trabaja fundamentalmente, el “salto
a conclusiones” mediante las anticipaciones, el reetiquetado
de situaciones, enseñando a un paciente a “actuar” en lugar
de “pensar”.
4. Los dispositivos extensionales: representan la aplicación más
práctica de cómo ajustar la estructura del lenguaje a la estructura del mundo de los ‘hechos’, desarrollando un lenguaje más
condicional, pleno de matices. Suponen someter un pensamiento concreto del paciente a cada uno de los dispositivos,
que son: índices, definir la acción, etc, fechas, cuantificar, plurales, condicional, y conciencia de proyección. Se utilizan fundamentalmente para trabajar el autoconcepto negativo y las etiquetas sobre uno mismo y los demás.
Expondré todas estas técnicas en el capítulo dedicado a las técnicas lingüísticas.
Técnicas de la conciencia plena (mindfulness)
En los últimos años ha crecido el interés por técnicas que, derivadas de técnicas orientales de meditación dentro de la tradición budista, se han añadido a la amplia serie de técnicas cognitivas de cualquier rango al igual que a modelos conductuales (Hayes, 2004; Hayes,
Follete y Linehan, 2004; Mahoney, 2003a). Las técnicas basadas en la
conciencia plena son unas de ellas.
La terapia cognitiva basada en la conciencia plena (TCCP) la desarrollaron Segal, Williams y Teasdale (2002) como un programa gru-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
77
pal manualizado de habilidades sociales para trabajar con la vulnerabilidad entre episodios de depresión mayor. Entre el 40 y el 50% de
pacientes con dos o más episodios de depresión tuvieron una menor
probabilidad de recaer (en los siguientes 12 meses) al ser tratados
con la TCCP (Ma y Teasdale, 2004; Teasdale y cols., 2000; Kuyken y
cols., 2008).
En el desarrollo de la TCCP cabe destacar, sobre todo, el trabajo
de Kabat-Zinn con su programa para la reducción del estrés en el
Centro Médico de la Universidad de Massachusetts (USA) (KabatZinn, 1990).
El concepto de conciencia plena es un concepto que definido por
Kabat-Zinn (1994, p. 4) se refiere a: “prestar atención de una forma
particular: con propósito, en el momento presente y de forma no juzgadora”. Como señala Shapiro (2009) la conciencia plena es, a la vez:
1. Un resultado (darse cuenta plena): un conocimiento profundo
que se manifiesta en libertad de mente.
2. Un proceso (práctica en la conciencia plena): práctica sistemática e intencional, de una atención que es, además, abierta, que
se preocupa y que discierne, implicando no sólo conocer, sino
el modelado de la mente.
El programa consiste en 8 sesiones, de clase, semanales, con un
máximo de 12 participantes. Cada sesión dura 2 horas, incluyendo
un día de práctica que tiene lugar entre la sexta y la séptima clase. Se
pide una alta implicación de los participantes: practicando entre clases, hasta una hora al día, 6 días por semana, y el empleo de cintas o
cedés (Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006). La TCCP enseña a
los pacientes que están en remisión de un episodio recurrente de
depresión a darse más cuenta, y a relacionarse diferentemente con
sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales (Williams,
Russell y Russell, 2008).
En el cuadro 1.11 tenemos los elementos principales de la TCCP
(Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006).
78
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 1.11. Descripción de las prácticas de terapia cognitiva
basadas en la conciencia plena
(en Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006, p. 203)
Prácticas de la terapia cognitiva
basadas en la conciencia plena
¿Qué se puede aprender?
Comer con conciencia plena (ejercicio de la
pasa).
- Focalizar la atención sólo en la experiencia de
comer.
Conciencia plena de actividades cotidianas.
- Focalizar la atención en una actividad que
solemos hacer sin ser conscientes (i.e., cepillarse los dientes).
Reconocer el darse cuenta pleno vs. el piloto automático.
La conciencia plena nos permite revelar y transformar la experiencia.
Aprender lo influyente que es dejar fluir la mente.
Escaneado corporal.
Emplear el conocimiento experiencial directo.
- Prestar atención a diferentes partes del cuerpo. Practicar deliberadamente una atención que se
implica y se separa.
Relacionarse con habilidad con dejar fluir la mente.
Práctica repetida de darse cuenta, reconocer y volver al cuerpo.
Permitir que las condiciones sean lo que son.
Emplear la respiración como un medio.
Reconocer y relacionarse de forma diferente con
estados mentales como la aversión.
Conciencia plena de la respiración.
- Emplear la respiración como foco de la atención.
Espaciar cada 3 minutos la respiración.
- Emplear la conciencia plena de la respiración
durante períodos breves, concretos y cuando
se requiere.
Conciencia plena de actividades agradables/
desagradables.
- Utilizar las actividades cotidianas como foco
de atención.
Anclarse en el momento.
Ser capaces de recoger y concentrar la mente.
Manejar con habilidad dejar fluir la mente.
Aprender a ser amable con uno mismo.
Identificar los diferentes pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales que se generan automáticamente como resultado de experiencias agradables y desagradables.
Conciencia plena del cuerpo.
- Emplear el cuerpo como foco de atención.
Estiramientos/yoga/andar con conciencia plena.
- Focalizar la atención en el cuerpo cuando hace
determinadas actividades.
Ser plenamente conscientes de las sensaciones que
surgen en el cuerpo, ya sean agradables o desagradables.
Reconocer la aversión a las sensaciones cuando surge.
Aprender la aceptación.
Conciencia plena de sonidos, pensamientos y
sentimientos.
- Emplear pensamientos y sentimientos como
foco de atención.
Aprender una forma diferente de relacionarse con los
pensamientos y los sentimientos (descentramiento).
Aprender a relacionarse con los pensamientos y
sentimientos de la misma manera que es posible
relacionarse con sonidos.
Aprender a ver los patrones recurrentes en pensamientos y sentimientos.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
79
Los elementos que aparecen en el cuadro 1.11 serían los principales de la conciencia plena. Como vemos incluye el trabajo con el cuerpo de diversas maneras, respiración, etc. para trabajar con pensamientos y sentimientos de manera diferente. En la presentación de la
técnica Segal y cols. (2002) destacan que hay que salir de rutinas cognitivas que se autoperpetúan. Para ello hay que ser consciente, plenamente, dejarse ir. La meta es la libertad, no la felicidad. Todo ello,
supone un trabajo continuo con la experiencia directa. Requiere,
como ya he expuesto, un gran compromiso con la práctica por parte
del paciente. ¿Qué se aprende en concreto?:
1. Concentración. Este es un aspecto central. Supone una atención de calidad, sostenida, centrada, en lugar de dispersa y
fragmentada.
2. Conciencia plena de pensamientos, emociones/sentimientos,
sensaciones corporales. De forma intencional no podemos
abandonar nuestros patrones equivocados, sólo si nos damos
cuenta de ellos.
3. Estar en el momento. No se dan instrucciones antes de tiempo
cuando los participantes en el programa lo que necesitan es
actuar en el aquí y ahora.
4. Descentramiento. Los participantes aprenden a darse cuenta de
sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales.
5. Aceptación/no-aversión, no-apego, conciencia amable. La aversión o el deseo perpetúa hábitos cognitivos automáticos. Si
“aceptamos lo que hay” se rompen estos hábitos. Al mismo
tiempo tendremos una perspectiva (al darnos cuenta) más
amplia de “lo bueno” y “lo malo” que nos servirá para responder mejor a las situaciones.
6. Dejarse ir. Esta habilidad nos facilita prevenir caer en ciclos
disfuncionales y también salir de ellos. Los participantes lo
encuentran difícil, pero dejarse ir, pasando de centrarse en el
cuerpo a hacerlo en la meditación, yendo del uno a la otra, es
un aspecto centra de la TCCP.
7. “Ser” en lugar de “hacer”, no se necesita alcanzar el logro de
metas concretas, de un estado especial (de relajación, felici-
80
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
dad, paz, etc.). La mayoría de los patrones equivocados son
variaciones del modo “hacer/dirigirse hacia algo” (por ejemplo,
los “debos”). Lo que hay que lograr es “ser” y ser capaz de
entrar en este modo siempre que se desee.
8. Centrar la atención en la manifestación del problema en el cuerpo. Esto nos permite darnos cuenta del nivel de estrés, y de a
qué tenemos aversión. Al mismo tiempo nos facilita que evitemos las rutinas automáticas, que no son de ayuda (encaminadas a metas), mientras que seguimos manteniendo el problema
“en proceso” (de manera que no reforcemos la aversión).
Son numerosos los trabajos que se han desarrollado en torno a la
aplicación de la conciencia plena en el campo cognitivo, pero existen
diferencias que conviene señalar. Las diferencias principales entre la
TCCP y la terapia cognitiva estándar son (Williams, et al., 2006):
1. Un aspecto fundamental es que el enfoque de la conciencia plena destaca e insiste en la aceptación en lugar de en el cambio.
2. La TCCP no pretende cambiar el contenido del pensamiento,
sino que insiste en que veamos los pensamientos como pensamientos, más que como el reflejo de la realidad (darse cuenta
metacognitivo). Uno de los elementos principales es lograr un
insight metacognitivo por el que se reconoce que “los pensamientos no son los hechos” (Teasdale, 1999).9
3. Los pacientes aprenden a darse cuenta de los efectos de los
estados negativos de mente sobre el cuerpo y a explorar directamente las sensaciones corporales, en lugar de rumiar o suprimir dicho estado mental.
A pesar de estas diferencias la TCCP incluye técnicas de tipo cognitivo como (Williams y cols., 2006):
9. Esta idea debe fecharse en el trabajo de Korzybski (1933) que insistió en que el
mapa no es el territorio o las palabras no son los hechos. No estoy asumiendo que
la conciencia plena se sustente en la teoría de la semántica general, ya que esto
no es así, sino que sería deseable hacer esta simple conexión histórica. Algunos
autores sí que han relacionado a la teoría de la semántica general con perspectivas
de meditación (Kwee, 1990).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
81
1. Educación sobre los síntomas de la depresión y sobre el papel
de los pensamientos negativos, y sobre cómo pueden perpetuar
el malestar en lugar de resolverlo, la rumiación, la evitación, la
supresión y la lucha contra las cogniciones y emociones que no
son de ayuda.
2. Centrarse en pequeñas experiencias y aspectos de su ambiente
a los que usualmente no prestaran atención y trabajar para
incrementar el número de actividades gratificantes en su vida
cotidiana (actividades que aumentan el estado de ánimo e
incrementan la energía). La finalidad no es sólo reducir emociones negativas, sino aumentar el bienestar positivo.
3. Identificar patrones de respuesta emocional y pensamiento
negativo que actúan como señales de aviso para una recaída
potencial. Los pacientes se ayudan entre ellos para desarrollar
planes ante crisis, que incluyan las acciones a tomar en caso de
ideaciones suicidas futuras, desesperanza y depresión.
Los modelos constructivistas/construccionistas
Es difícil definir los modelos constructivistas/construccionistas.
En principio estos modelos asumirían la metáfora de la narrativa
constructivista (Meichenbaum, 1995), pero carecen de una definición unitaria. No obstante, sí que podemos señalar algunos principios básicos de estos modelos (Gergen, 1991a; Guidano y Liotti, 1983;
Joyce-Moniz, 1985; Mahoney, 1991; Weimer, 1977).
1. Los seres humanos somos participantes proactivos (y no pasivos, de forma reactiva) en nuestra propia experiencia (percepción, memoria y conocimiento). Siguiendo los presupuestos de
las teorías motrices de la mente, ésta se considera como un sistema activo y constructivo, siendo la actividad (mediante la interacción con el medio) la principal característica del organismo.
2. El conocimiento humano es interpersonal, evolutivo y proactivo (es decir, anticipatorio) y no reactivo, pasivo o determinado (planteamiento que critican en los modelos cognitivos “clásicos”).
82
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
3. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida
humana opera a niveles tácitos de conciencia, aunque se distingue entre conocimiento tácito (sistema emocional-afectivo)
y explícito (sistema lógico-conceptual).
4. La experiencia humana y el desarrollo psicológico personal
reflejan la operación continua de los procesos individualizados, autoorganizadores que tienden a favorecer el mantenimiento (sobre la modificación) de los patrones experienciales.
Los sistemas humanos buscan proteger y mantener la coherencia y la integridad interna.
5. Asumen parte de los presupuestos del construccionismo social
y sobre todo aquél que afirma la constitución social de los sistemas de creencias y de lo que podemos llamar nuestras “realidades”. En este sentido, se emplaza al sí mismo en un contexto
social.
6. Viabilidad frente a validez del conocimiento (modelos racionalistas): Una construcción es viable en función de las consecuencias que tiene para el individuo o el grupo que la mantiene
en un momento determinado, al igual que está en función de
su grado de coherencia respecto al sistema personal o social en
el que se incluye. El conocimiento refleja una relación específica entre el que conoce y lo conocido.
7. El constructivismo plantea una reflexión epistemológica, ya
que cada clínico y cada cliente 10 está comprometido con una
determinada epistemología. La meta de la epistemología de la
terapia estriba en solucionar el problema de la relación entre el
conocimiento objetivo del terapeuta y el conocimiento subjetivo
del cliente.
Para ejemplificar el trabajo constructivista, me centraré, brevemente, en tres modelos, exponiéndose sus técnicas principales en los
capítulos siguientes.
10. He intentado respetar la preferencia de cada autor/modelo por el uso de la etiqueta paciente o cliente. Por ello aparecen ambas a lo largo de todo el texto.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
83
La psicoterapia cognitiva postracionalista de V. Guidano
La psicoterapia postracionalista no significa anti-racionalista. Lo
que supone es que el conocimiento es mucho más amplio que la cognición y sólo una parte es lógica, abstracta y racional (Guidano,
1999). Guidano (1991a) define su terapia en torno a los siguientes
puntos conceptuales básicos.
1. La experiencia humana nace de la experiencia de vivir. Ontológicamente, el modo humano de “ser-en-el-mundo” consiste en
buscar y crear significado.
2. Toda la comprensión humana es el resultado de la interpretación, consecuencia de un proceso de regulación mutua que
alterna entre experimentar (proceso autorreferido: Yo o sí mismo como sujeto), y explicar (proceso extrarreferido: Mí o sí mismo como objeto). El ser humano está implicado en un proceso
circular Yo-Mí. Cuando se nos pide que cambiemos nuestra
forma de ver la realidad, si el Mí no reconoce de forma viable
al Yo entonces podemos desarrollar una crisis existencial.
Como planteó Guidano (op.cit.) el Yo que actúa y experiencia
siempre está un paso más allá de la estimación típica de una
situación, y el Mí que evalúa se convierte en un proceso continuo o reordenamiento y reconstrucción del propio sentido
consciente del sí mismo.
3. Se sigue la perspectiva de la epistemología evolutiva que mantiene que los sistemas vivos, como consecuencia de una imposición evolutiva básica, se organizan y actúan para preservar
su identidad/integridad como sistema (principio de autoorganización).
4. La autoidentidad se logra mediante los procesos de apego
(básicos para definir distintos patrones psicopatológicos). Por
ejemplo, la depresión se explicaría por procesos de apego
relacionados con la pérdida y la separación, así como con
patrones de control sin afecto y procesos emocionales y cognitivos que articulan estos subsistemas en un proceso autorreferencial.
84
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
5. Existe un proceso ordenador unitario que busca la continuidad y la coherencia, y que Guidano denomina organización del
significado personal. Ésta es una entidad no definida por su
contenido, sino por ser un proceso. Las organizaciones de significado personal son pocas ya que están orientadas alrededor
de las emociones. Por ejemplo, en el caso de la depresión la
organización oscilaría entre el desamparo y la ira y en la agorafobia entre la protección y la libertad.
6. En función de todo lo anterior, Guidano propone una metodología orientada hacia los sistemas/procesos en lugar de la
defensa de una metodología clínica (a través de los grandes sistemas taxonómicos, como el DSM o el ICD) esencialmente
ateórica y meramente descriptiva. Ateórica ya que se invita a
coincidir a los clínicos sobre los síntomas cuando no están de
acuerdo sobre su origen. Y descriptiva porque se materializan
las categorías diagnósticas descriptivas como si fueran vestidos de quita y pon.
El enfoque terapéutico que plantea Guidano (1997; Balbi, 1997)
es complejo y pasa por tres fases. En las dos primeras se asume que
el problema que ha llevado al cliente a terapia ha desaparecido, mientras que la tercera fase supondría un complemento, para seguir
explorando los patrones identificados en las dos fases anteriores, desde una perspectiva evolutiva.
En la primera fase: preparación del contexto clínico e interpersonal,
que dura unas 7 sesiones se formula el problema del cliente desde la
perspectiva de la organización del significado personal, como representando el origen de su sintomatología.
La segunda fase (construcción del dispositivo terapéutico) consta,
a su vez, de dos etapas. La primera etapa se centra en el enfoque y
reordenamiento de la experiencia inmediata y va desde el final de la
primera fase, hasta el 4º u 8º mes. En esta primera etapa se busca que
el cliente no considere como algo “dado” lo que le pasa sino que lo
entienda como una cuestión de significado, para lo cual el cliente tiene que autoobservar su experiencia (mediante el ejercicio de la heterorreferencialidad) enfocando estados emocionales complejos, reco-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
85
nociendo sentimientos y experimentando matices. La técnica principal que utilizaba Guidano es la de la moviola que usando una metáfora narrativa se convierte en la técnica fundamental para que el
cliente logre dar sentido y coherencia a sus experiencias, presentes y
pasadas a lo largo de todas las fases de tratamiento (véase capítulo 6
de técnicas emocionales).
La segunda etapa de esta segunda fase busca la reconstrucción del
estilo afectivo de los clientes y dura entre 3 y 7 meses (entre el 4º u 8º
mes hasta el 7º y el 15º mes). Para lograrlo se implica al cliente en un
proceso en el que se presta atención a su historia afectiva, es decir,
las variables del “debut sentimental”, y la secuencia de relaciones
significativas, por ejemplo. Con ello el cliente logra pasar de considerar su problema como algo “dado” a considerarlo como un proceso
de autoorganización del sí mismo, con un claro origen histórico. Por
ejemplo, el depresivo tiene que reconocer la pérdida, o el agorafóbico la hiperprotección recibida en la infancia.
Cuando esto se logra se da de alta al cliente y se le implica en un
proceso de seguimiento al uso, es decir, al mes, a los dos meses, a los
cinco o seis meses. Si es posible se mantiene este seguimiento hasta
2 o 3 años después de la finalización del tratamiento.
La tercera fase busca realizar un análisis evolutivo que suele durar
entre 3 y 6 meses, y se realiza en el 2º año de la terapia, si el cliente
desea seguir con la exploración personal. En este análisis se busca
reestructurar la historia evolutiva del cliente, identificando acontecimientos significativos, divididos en escenas que se pasan por la técnica de la moviola. Así, se estudia la infancia (0-6 años), la niñez (7 a los
11 años), primera adolescencia (11-14/15 años) y la adolescencia tardía y juventud (15-20 años).
La psicoterapia cognitivo narrativa de O. Gonçalves
El modelo de Gonçalves supone la introducción más clara en psicoterapias cognitivas de la tendencia hacia las narrativas que se puede concretar en los siguientes puntos:
86
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. El cliente llega a psicoterapia con una historia que contar que
no es muy falsa (significa de alguna manera la verdad) pero sí
que es incompleta y no terapéutica (Polkinghorne, 1988).
2. La psicoterapia sería una actividad lingüística en donde la conversación sobre un determinado problema genera el desarrollo
de nuevos significados (Goolishian y Winderman, 1988).
3. El papel del terapeuta consiste en asistir al cliente en su reconstrucción de narrativas restrictivas de vida, ofreciendo narraciones alternativas explorando y generando una multiplicidad
de significados (Gergen y Kaye, 1992).
Así pues, la psicoterapia cognitivo narrativa (PCN) se fundamenta
en una visión de los seres humanos, no como científicos personales
(homo scientus), sino como narradores (homo fabulus). Supone el
paso en terapia cognitiva desde la analogía del mapa a la analogía del
texto. El primero representa un significado estático, con ausencia de
movimiento y de cambio, mientras que el segundo supone unas fases
relacionadas que producen un nivel de significado vinculando las
fases en una historia con principio, mitad y final (Gonçalves, 1992).
De forma más específica, para la PCN (en Gonçalves, 1994) existencia y conocimiento son inseparables. Ambos están organizados
como narraciones. Las narraciones ejemplifican, ante todo, que el
conocimiento se organiza y transforma a través de ellas. Para Gonçalves, al igual que para Guidano (1999), nuestra identidad como personas viene dada por nuestra capacidad para construir experiencias
coherentes y significativas a lo largo de la vida. Aunando principios
construccionistas y narrativos, se asume (en Gonçalves, Henriques y
Machado, 2004):
1. Los seres humanos poseemos un cerebro narrativo. Todas las
estructuras cerebrales están implicadas en la construcción
narrativa.
2. El mundo no está en función de lo que existe, sino de lo que
sucede (la narración es lo que sucede).
3. La psicopatología es el producto de la construcción narrativa
(no de un mecanismo psicológico o biológico subyacente).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
87
4. Lo psicopatológico se relaciona con una narración menos viable en la realidad experiencial del cliente.
5. La psicopatología es una producción social: no hay que etiquetar a los clientes, sino encuadrarlos en redes sociales de significado.
6. La psicopatología es un proceso de significación inseparable
de la producción narrativa y consecuencia de la co-construcción de los sistemas de lenguaje del cliente y el terapeuta
enmarcados en un contexto social e histórico.
La psicoterapia consistiría, pues, en identificar, construir y
deconstruir las narraciones de los clientes. Para ello se asiste al cliente en un proceso, que pasa por diversas fases, como ahora expondré,
en donde se busca el desarrollo de la actitud narrativa, buscando
narraciones prototipo para distintos acontecimientos vitales y construyendo y proyectando metáforas alternativas (Goncalves, 1994).
Las fases del tratamiento son cinco que se han agrupado en tres
(Goncalves, y cols., 2004): recuerdo, adjetivación (objetivación, subjetivación y metaforización) y proyección. En cada fase de tratamiento
cliente y terapeuta mantienen un foco sincrónico y diacrónico (véase
capítulo 7 de técnicas lingüísticas). El foco sincrónico se refiere a
que el cliente y el terapeuta aplican las actitudes narrativas en el
contexto de sus experiencias de vida, permitiendo al cliente manejar
sus preocupaciones sintomáticas inmediatas. Supone un foco micronarrativo o construcción narrativa de los episodios diarios de vida.
El foco diacrónico se relaciona con que cliente y terapeuta aplican
las actitudes narrativas a los temas centrales de las experiencias de
vida del cliente. Supone un foco macronarrativo en donde la construcción narrativa se aplica a los temas centrales de la experiencia
de vida del cliente.
La fase del recuerdo supone que el cliente se dé cuenta de sus
experiencias y narraciones sobre el sí mismo, recogiendo distintas
memorias narrativas episódicas, lo más detalladamente posible (por
ejemplo, mediante ejercicios de imaginación guiada). A partir de ahí
se puede seleccionar la narración específica sobre la que trabajar o
88
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
narración prototípica que debe ser un buen ejemplo, o resumen de
los temas invariantes del cliente.
La fase de objetivar facilita adjetivar las sensaciones. Supone trabajar con la narración prototipo añadiendo sus dimensiones visuales, auditivas, gustativas, olfativas y táctiles. Pero además se sigue un
proceso similar con diversas narraciones diarias que se exploran en
función de su multiplicidad y pluralidad sensorial.
La fase de subjetivar tiene como meta prestar atención a la dimensión interna de la narración prototipo, reconociendo la complejidad
y diversidad de nuestra experiencia interna. La tarea es semejante a
la anterior, es decir, se trabaja con la subjetivación en narraciones
diarias y en la narración prototipo. Para lograrlo cliente y terapeuta
emplean la activación emocional, la focalización, la simbolización o
el listado de pensamientos intentando una asociación progresiva
entre todos ellos. Es decir, fundamentalmente se produce un proceso
de construcción emocional y de trabajo cognitivo.
La fase de metaforizar busca que el cliente sea capaz de experienciar la relatividad del significado, aceptando su indeterminación y
estando dispuesto a explorar múltiples significados y haciendo surgir
la metáfora raíz. Se emplean metáforas estructurales, de orientación
o físicas y se aplican a las narraciones disponibles y ya aisladas, sobre
todo a la narración prototipo en donde se busca la metáfora raíz.
En la última fase, la de proyección, se busca que el cliente desarrolle, partiendo del trabajo anterior, metáforas y guiones que aplique en
su vida cotidiana, explorando los Yos Posibles (Markus y Nurius,
1986). Para ello es necesario que se construya la metáfora alternativa
para un acontecimiento vital que va a suceder. Ayuda que el cliente
encuentre un episodio narrativo alternativo donde se ha comportado
de forma distinta a la metáfora raíz y además que se construyan
metáforas múltiples sobre lo anterior y se seleccione una. La narración alternativa seleccionada se ancla históricamente, se construye
en imaginación (fases de objetivación y subjetivación) y se pone en
práctica. La idea es lograr la proyección de narraciones, múltiples,
nuevas, lo más diversas posibles.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
89
La psicoterapia constructiva de M. Mahoney
De los tres modelos que se incluyen en este apartado éste es el
menos estructurado y más ecléctico de todos, pero la influencia de
Mahoney en el campo de las psicoterapias cognitivas, sobre todo, en
las de origen constructivista ha sido notable. En el modelo de Mahoney se ve muy bien esta tendencia hacia la postmodernidad que hemos
señalado en la evolución de las psicoterapias cognitivas. Para Mahoney (1991, 2003a, 2003b) la psicoterapia tiene unos principios básicos:
1. La psicoterapia se conceptualiza como una relación de ayuda
que ofrece la base interpersonal que nos facilita explorar y
experimentar realidades personales.
2. Papel de las relaciones humanas con vínculos afectivos fuertes.
En este tipo de relaciones se da el contexto más potente para el
desarrollo psicológico funcional y disfuncional. En el contexto
psicoterapéutico se facilita la experiencia y la expresión responsable de las emociones.
3. La experiencia humana representa un ciclo vital de procesos
epistemológicos. Siguiendo los presupuestos constructivistas que
he señalado al comienzo de este apartado podemos asumir que
los seres humanos somos teorías activas, sentimientos, encarnadas. Defiende así, Mahoney, una postura plenamente holística.
4. En nuestros procesos de conocimiento cobran un papel fundamental (al igual que en el modelo de Guidano) los procesos de
orden tácitos que para Mahoney son de cuatro tipos: Realidad
que tiene que ver con la organización y la relación con la experiencia; Identidad (articular la visión de nosotros mismos);
Valor que tiene que ver con la valencia que aportamos a las
cosas; Poder que tiene que ver con el control. Estos procesos de
orden se forman por experiencias tempranas, repetidas e intensas, sobre todo aquellas que suponen dolor y relaciones humanas íntimas.
5. En nuestro desarrollo como personas y en el desarrollo de
nuestra identidad personal, al igual que en los otros modelos
constructivistas, cobran un papel fundamental las experiencias
tempranas, repetidas e intensas.
90
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
6. Para Mahoney, las técnicas son como lenguajes, por lo que plantea, como ya he dicho, un tipo de tratamiento extraordinariamente ecléctico, que se sitúa al margen de la “tiranía de la técnica”. Es decir, que su modelo está fundamentado en el tipo de
conceptualización sobre el problema del cliente, y no en el rango de técnicas utilizadas. “Cuántas más técnicas hablemos,
mejor”.
7. El cambio terapéutico es un cambio de tipo procesual, centrado en un cambio de significado.
8. En el centro de la psicoterapia constructiva se encuentra la
compasión. Esta refleja la esencia de nuestras vinculaciones
sociales y de nuestras capacidades simbólicas para imaginar y
honrar lo que el otro está sintiendo. Para Mahoney (2003a, p.
17) este elemento está en el centro de toda práctica de ayuda.
9. Además, de la compasión y de la preocupación por el otro, en
el centro de su terapia está la colaboración y la acción. La esencia de la colaboración se encuentra en un contrato no autoritario que distribuye las responsabilidades para el cambio. El
cliente es el agente principal del cambio. Tiene que estar implicado en acciones diferentes. Nosotros como terapeutas podemos ofrecerle nuestras reflexiones y consejo, pero el cliente es
el que lo vive plenamente y en primera línea.
Su modelo terapéutico acoge una amplia variedad de técnicas. Por
ejemplo, Mahoney defendía el uso de técnicas corporales tales como
técnicas básicas para centrarse, para lograr el equilibrio. Técnicas
como los ejercicios de respiración, o estar en pie centrados (Mahoney,
2003a,b) facilitan darse cuenta de cómo nos podemos desequilibrar y
la forma de volver a ese equilibrio. Además, Mahoney empleaba técnicas que acercan su terapia a filosofías orientales, como la meditación o las prácticas de la atención plena (mindfulness).
Igualmente, empleaba técnicas narrativas, como escritos terapéuticos o el proyecto de revisión de vida para enseñar a los clientes a
darse cuenta de sus patrones de evolución y de autoidentidad.
Empleaba, igualmente, técnicas conductuales, sobre todo por el
énfasis en la acción y la actividad. También empleaba técnicas cogni-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
91
tivas, recogiendo los planteamientos clásicos de Beck y Ellis y reconociendo la influencia del pensamiento en el sentimiento y la acción.
En definitiva, su modelo se puede definir por su conceptualización, pero sobre todo por la gran amalgama de técnicas empleadas.
Mahoney (2003a, pp. 105-106) hace un listado de sus técnicas favoritas de trabajo y es difícil no ver representados en ellas todos los enfoques terapéuticos. Además, de las ya citadas, Mahoney plantea la
importancia de métodos tan variados como el yoga, los estiramientos, el Tai Chi, la música, la danza, los masajes, los animales de compañía, trabajo con la voz, la terapia de rol fijo, ejercicios de habilidades espirituales, la fantasía, el tiempo de espejo, la solución de problemas, técnicas de reestructuración cognitiva, etc. Retomaré algunas de ellas en capítulos sucesivos.
Habiendo hecho este resumen de los principales modelos cognitivos en la actualidad y que conforman el núcleo fundamental de las
psicoterapias cognitivas seguiré desarrollando esta definición operacional.
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas
perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden
la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por
tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan
un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados...
Uno de los aspectos básicos del modelo cognitivo ha sido la importancia dada a la formación desde sus inicios. Desde mi punto de vista
contribuyen a esa formación, el nivel de estructuración de los modelos clásicos, en primer lugar. Igualmente, contribuyen a ello los trabajos y la importancia dada a la conceptualización cognitiva de los
92
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
casos clínicos. Y finalmente, y más recientemente, el desarrollo de
modelos de formación del psicoterapeuta cognitivo. Sobre el grado
de estructuración son ejemplo las técnicas reseñadas en el apartado
anterior, por eso, ahora me centraré en la importancia dada a la conceptualización y a la formación en psicoterapia cognitiva siquiera
brevemente.
La formulación y conceptualización de casos en psicoterapia
cognitiva
La psicoterapia cognitiva se ajusta al paciente y no al contrario.
Para ello es fundamental desarrollar una conceptualización y formulación del caso clínico que forme parte integral de un buen plan de
tratamiento. Para Eells (2007) la formulación de casos cae en una
intersección entre el diagnóstico y el tratamiento ya que permite aplicar diagnósticos a individuos concretos y convertir el diagnóstico en
un plan de tratamiento. Permite vincular las teorías de psicoterapia y
la psicopatología por un lado y la aplicación de estas teorías a un
individuo concreto, por el otro. Con ella traducimos la teoría a la
práctica. Es una ciencia (debe regirse por principios científicos) y un
arte (apreciar la singularidad del individuo en tratamiento).
Existen textos que plantean este tema en diversos cuadros diagnósticos en terapia cognitiva (i.e., Tarrier, 2006) y en distintos modelos (i.e., Eells, 2007). Desarrollar un buen plan de tratamiento,
sabiendo conceptualizar los casos nos permite “conducir” la terapia
y es muy importante en psicoterapia cognitiva. Así siguiendo a Persons (1989) y Wills y Sanders (1997) podemos asumir que:
1. Establece un puente entre la teoría y la práctica de la terapia
cognitiva y ayuda a dar sentido al problema del cliente, estableciendo relaciones entre problemas.
2. La conceptualización, en sí, es terapéutica ya que es una forma
de comprender, predecir y normalizar los problemas del cliente.
3. Ofrece una estructura para la terapia y guía la elección de
intervenciones y tratamientos. Es decir, nos facilita elegir
modalidades de tratamiento y estrategias de intervención.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
93
4. Añade un aspecto de colaboración y es una forma de manejar
los problemas que surgen en el proceso de la terapia y también
aquellos extra-terapéuticos.
5. Sirve para manejar los propios problemas y circunstancias del
terapeuta, así como problemas que surjan en la relación terapéutica.
6. Podemos entender y redirigir un proceso de tratamiento que
esté fallando o en el que haya aspectos que no se estén cumpliendo.
Es decir, la terapia cognitiva se basa en una teoría coherente de
los trastornos emocionales (que cada modelo sitúa en unos determinados aspectos y metas). Cuanto más clara sea la conceptualización
más fácil será desarrollar estrategias y elegir las técnicas de tratamiento (Moorey, 1996), ya que la terapia comienza con una fundamentación bien planificada (en Scott, Stradling y Dryden, 1995, p.
xi). Y de esta fundamentación depende un adecuado desarrollo del
tratamiento.
Persons es una de las autoras en el contexto cognitivo que más se
ha preocupado de desarrollar un proceso organizado para diseñar los
casos clínicos. Su primer trabajo al respecto proviene de 1989 y ahí
planteaba que el modelo de formulación del caso se da a dos niveles:
dificultades manifiestas del paciente (como ánimo depresivo, ataques
de pánico, pensamientos suicidas, etc.) y mecanismos psicológicos
subyacentes (como déficits psicológicos que subyacen y causan las
dificultades manifiestas, por ejemplo, alguna idea irracional, un
esquema disfuncional, etc.) (Persons, 1989).
Para Persons los pasos básicos eran 6, a los que había que añadir
2 iniciales pero no propiamente implicados en la formulación (tampoco se considera el plan de tratamiento una formulación propiamente dicha pero por su vinculación a los otros aspectos se ofrece
como tal): a) información identificativa del paciente; y b) tener clara la queja principal. Estos primeros pasos eran (en Persons, 1989,
p. 52):
94
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Listado de problemas.
Mecanismo hipotetizado.
Relación entre el mecanismo y el problema.
Precipitantes de los problemas actuales.
Orígenes del problema central.
Plan de tratamiento.
Predicción de posibles obstáculos al tratamiento.
Sin embargo, con el tiempo han ido perfilando todo ello. Como
plantean Persons y Davidson (2001) la formulación del caso puede
hacerse a tres niveles:
1. Del caso.
2. Del problema o síndrome: es decir, utilizar un modelo cognitivo
concreto para entender un problema específico, como el
insomnio o la depresión de un paciente.
3. De la situación: esto supondría una mini-formulación de las
reacciones de un paciente en una situación concreta, por ejemplo, ayudándose con una técnica como la de la triple columna.
En el primer caso, que es el que voy a desarrollar aquí, el terapeuta plantea una conceptualización del caso por completo en la que se
incluyan las hipótesis sobre lo que le pasa al paciente y los mejores
modos de resolverlo, siguiendo un particular marco cognitivo. Este
tipo de conceptualizaciones son muy útiles y se pueden hacer a partir
de la tercera o cuarta sesión y facilitan extraordinariamente trabajar
con un paciente, sobre todo cuando, como suele ser, los pacientes
presentan múltiples problemas (Persons, 1992).
En la formulación del caso, Persons y Davidson (2001, pp– 90-91),
plantean una serie de pasos, como el listado de problemas, es decir,
disponer (sobre todo desde la primera sesión) de un listado exhaustivo de los problemas y dificultades de un paciente, especificados en
términos concretos, conductuales. A continuación se hace un diagnóstico y la hipótesis de trabajo que va a ser lógicamente el centro de
la formulación. La hipótesis de trabajo describe la relación entre los
problemas del listado anterior. Viene a suponer una pequeña teoriza-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
95
ción del caso adaptando un modelo cognitivo concreto a los aspectos
específicos del caso clínico en el que se está trabajando.
Las posibilidades y activos del paciente se refieren a si éste posee
buenas habilidades sociales, recursos financieros, una buena red de
apoyo social, es inteligente y atractivo, tiene un estilo de vida estable,
tiene creencias religiosas, hace ejercicio, etc. Es decir, cualquier cosa
que nos facilite desarrollar la hipótesis de trabajo o el plan de tratamiento.
El plan de tratamiento, en un sentido estricto no forma parte de
la formulación, sino que es consecuencia de ella, pero las autoras lo
incluyen como ya he señalado (Persons y Davidson, op. cit.). Por
ejemplo, si un terapeuta hipotetiza que un paciente está deprimido
a causa de un déficit en las habilidades de resolución de problemas,
el plan de tratamiento incluirá el entrenamiento en dichas habilidades. Respecto a cada uno de los apartados de los que se compone,
dos de los más importantes son las metas y los obstáculos. Las metas
se refieren no a cada uno de los problemas del listado (y podría
parecer que se refieren a ello), sino a qué se quiere conseguir, de
mutuo acuerdo, en la terapia. Las metas, por supuesto, serán revisables y renovables (véase al respecto el excelente trabajo de Korchin,
1976). Los obstáculos se refieren, finalmente, a que el terapeuta
debe predecir cualquier aspecto de la vida o el contexto del paciente
que puede dificultar la relación terapéutica u otros aspectos del tratamiento.
El modelo que plantean Persons y Davidson (2010) ofrece un
heurístico para adaptar tratamientos basados sobre la evidencia al
caso que ocupe al clínico de una forma adecuada y sistemática, lo
que contribuye a la efectividad del tratamiento. Es decir:
1. Evaluar para obtener un diagnóstico y una formulación del
caso.
2. Planificación del tratamiento y obtener el consentimiento
informado del paciente sobre el plan de tratamiento.
3. Tratamiento.
4. Monitorización continua y comprobación de hipótesis.
96
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La formación de los terapeutas cognitivos
La formación de los terapeutas cognitivos es un tema importante
y me centraré más extensamente en él, en el capítulo 8. Baste señalar
en esta Parte Teórica que desde los primeros intentos, por ejemplo
con la Escala de Terapia Cognitiva de Young y Beck (1980), se ha
prestado una gran atención a esta cuestión.
Fundamentalmente, hemos pasado de formar a los terapeutas en
habilidades específicas (Shaw y Wilson-Smith, 1988; Young y Beck,
op. cit.) de la terapia cognitiva a que esta formación incluya variables
personales de los terapeutas (por ejemplo, Bennett-Levy, 2006).
Existen, igualmente, listados o descripciones de las principales
características de los terapeutas cognitivos en distintos marcos teóricos, como los modelos clásicos (tipo Beck; por ejemplo, consultar,
Newman, 2010), como tipo Ellis (Dryden, 1984). Igualmente, los
terapeutas constructivistas han señalado características distintivas
de estos terapeutas cognitivos (Mahoney, 1991, 1995b). Para una descripción más pormenorizada remito al lector al capítulo 8.
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas
perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden
la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por
tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan
un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos cuadros diagnósticos...
Uno de los rasgos que caracteriza, en general, al modelo cognitivo
es el de su eficacia y utilidad. Y digo en general porque si bien los
modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales, así
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
97
como algunos de los intermedios, se han preocupado de demostrar
su eficacia, esto no es del todo aplicable a los modelos constructivistas preocupados por otras cuestiones y que tienen dudas sobre el tipo
de “método” a emplear, sobre todo si por método entendemos el
método hipotético-deductivo. Además, en relación a los modelos que
han demostrado su eficacia se han empleado diversos tipos de diseños, desde estudios de casos, diseños entre grupos o ensayos clínicos.
Por otro lado, buena parte de los datos que avalan la eficacia de las
psicoterapias cognitivas se han obtenido mediante el meta-análisis.
De forma general, y para el tema que nos ocupa en esta introducción teórica, se puede asumir que las psicoterapias cognitivas son,
hoy por hoy, utilizadas con todo tipo de psicopatologías y uno de los
tratamientos a elegir en primera instancia. Cuando hablo de psicoterapias cognitivas me refiero, ante todo, al modelo de Beck y a modelos cognitivo-comportamentales, y a una práctica ecléctica que une
diversos modelos bajo la etiqueta cognitivo-comportamental (y en
función de mi clasificación), aunque también se dispone de estudios
de eficacia/efectividad del modelo de Ellis.
Es así, como la terapia cognitiva de Beck y las terapias cognitivocomportamentales aparecen recogidas en las guías de tratamiento
empíricamente validados (Chambless y Ollendick, 2001; Labrador,
Echeburúa y Becoña, 2000; Lyddon y Jones, 2001; Pérez, Fernández,
Fernández y Amigó, 2003; Roth y Fonagy, 1996). Respecto a la eficacia y efectividad de estas terapias cognitivas, hay diversidad de resultados en su comparación con otros tratamientos, con medicación,
condiciones placebo, y en relación a sus tasas de recaída. Presentaré,
a continuación, un resumen actualizado de algunos de los principales datos alcanzados.
La eficacia de la terapia racional-emotivo-conductual
Podemos asumir que la TREC es una forma efectiva de tratamiento. Así Dryden y Ellis (2001) hacen un resumen de los principales
estudios y concluyen que desde los años 80 se han realizado más de
98
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1000 estudios de resultado con la TREC y se ha encontrado que cuando se comparaba con un grupo control, los clientes tratados con
TREC o con alguna otra forma de terapia cognitivo-conductual funcionaban mejor que aquellos no tratados. En una revisión reciente
Dryden, David y Ellis (2010) plantean que la TREC:
1. Se ha centrado en estudios de eficacia y efectividad.
2. Es efectiva para un amplio rango de problemas, medida sobre
todo a través de medidas que no tienen una relación directa
con los conceptos de la TREC, como medidas fisiológicas.
3. Es efectiva para poblaciones clínicas y no clínicas, hombres y
mujeres y con un rango amplio de edad (9-70 años).
4. Es tan efectiva en formato de grupo como individual.
5. Los terapeutas que tienen un mayor nivel de entrenamiento
logran mejores resultados.
6. A más sesiones mejor resultado clínico.
7. Estudios de resultado de gran calidad han mostrado una mayor
eficacia/efectividad.
Respecto a su comparación con otros tratamientos hay resultados
dispares. Así Lyons y Woods (1991) encontraron que la TREC era una
forma efectiva de tratamiento, pero no encontraron diferencias significativas en la comparación entre la TREC, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de conducta. Las tres aparecieron igual de efectivas. En un estudio meta-analítico hecho sobre 28 estudios (Engels,
Garnefski y Diekstra, 1993) encontraron a la TREC superior al placebo o al no tratamiento, pero igual de efectiva que tratamientos combinados y la desensibilización sistemática.
En un estudio reciente de Szentagotai, David, Lupu y Cosman
(2008) no se encontraron diferencias significativas entre la TREC, la
terapia cognitiva estándar y la farmacoterapia. Las tres fueron igual
de eficaces. En cuanto a resultados a largo plazo, la TREC y la terapia
cognitiva tuvieron un efecto más duradero al final del tratamiento, y
por tanto se las puede considerar como las terapias a elegir en primera instancia para el tratamiento de la depresión mayor, sin síntomas
psicóticos y melancolía.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
99
La eficacia de la terapia cognitiva de Beck y de los modelos cognitivocomportamentales
Son numerosos los estudios de eficacia y de efectividad del modelo. Quizás los que más han contribuido al desarrollo del modelo fueron los primeros estudios de eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck,
Kovacs y Hollon, 1977; Kovacs, Rush, Beck y Hollon, 1981; Hollon,
DeRubeis, Evans, Wiemer, Garvey, Grove y Tuason, 1992, etc.) junto
con los estudios del NIMH (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky,
Collins, Glass, Pilkonis, Leber, Docherty, Fiester y Parloff, 1989; por
ejemplo), y todos los estudios que siguieron, en el campo de la depresión. En su excelente revisión de todos los estudios al respecto, Pérez
y García (2003) ofrecen datos complejos teniendo en cuenta los diversos tipos de estudios realizados con muestras y condiciones experimentales diversas. En resumen, podemos señalar la eficacia igual o
superior de la terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión, y
superior o igual al fármaco y a largo plazo, o su inferioridad frente a
la terapia interpersonal y al fármaco. Resultados diversos, pues, no
sólo en el tratamiento de la depresión sino en otros cuadros diagnósticos como expondré más adelante.
Un estudio de DeRubeis, Hollon, Amsterdam, Shelton, Young,
Salomon, O’Reardon, Lovett, Gladis, Brown y Gallop (2005) mostró
que tanto la farmacoterapia como la terapia cognitiva eran superiores al placebo en pacientes con una depresión moderada (N=240
pacientes). Pero otro estudio de Dimidjian, Hollon, Dobson, Schmaling, Kohlenberg, Addis y cols. (2006) no encontró a la terapia cognitiva más eficaz que la activación comportamental o el fármaco en el
tratamiento de pacientes con depresión grave. En una revisión reciente, DeRubeis, Webb, Tang y Beck (2010) señalan la eficacia de la terapia cognitiva para la depresión, siendo al menos igual de eficaz que
la medicación.
Fournier, DeRubeis, Shelton, Gallop, Amsterdam y Hollon (2008)
encontraron que con pacientes depresivos con un diagnóstico de
trastorno de personalidad, la paroxetina funcionaba mejor que la
terapia cognitiva a corto plazo. Pero dado que los pacientes que
seguían con la medicación tenían tasas mayores de recaída, la tera-
100
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
pia cognitiva podía producir tasas de respuesta mantenida bastante
equivalentes a las logradas con los antidepresivos, teniendo en cuenta que los individuos en terapia cognitiva recibían sesiones de mantenimiento. Teniendo en cuenta la relativamente baja tasa de recaída
de estos pacientes con trastornos de personalidad, que respondían a
la terapia cognitiva, la combinación de antidepresivos y terapia cognitiva puede ser importante para estos pacientes. Los pacientes sin
trastorno de personalidad, funcionaron mejor durante la fase principal del tratamiento y mostraron un tasa de respuesta mayor y sostenida mientras recibían terapia cognitiva, comparada con los antidepresivos. Estos sujetos aparecieron igualmente susceptibles a la
recaída tras un tratamiento agudo con antidepresivos, con independencia de si seguían con medicación, o se les retiró a un placebo.
Si este patrón se replica, puede llevar a considerar a la terapia
cognitiva como el tratamiento de primera línea de pacientes con
depresión, sin trastorno de personalidad.
Un tema importante de estudio ha sido las tasas de remisión y
recaída tras el tratamiento cognitivo frente al fármaco. En un estudio
reciente de Dobson, Hollon, Dimidjan, Schmaling, Kohlenberg,
Gallop, Rizvi y Gollan (2008) encontraron un patrón general que
indicaba que recibir psicoterapia previa (terapia cognitiva o activación conductual) tenía un efecto duradero que era al menos tan eficaz como la continuación de los pacientes con medicación y que ayudaba en la prevención de la recaídas, sobre todo en el caso de la terapia cognitiva. Aunque la psicoterapia es más cara al principio, al terminar el año de seguimiento de este estudio el coste acumulativo de
la medicación continuada se vio que era más caro. Luego, en términos de coste-beneficio, existió una diferencia a favor de la terapia
cognitiva y no tanto en relación a la activación conductual.
Igualmente, un estudio de Hollon, DeRubeis, Shelton, Amsterdam, Salomon, O’Reardon, Lovett, Young, Haman, Freeman y Gallop
(2005) encontró que el tratamiento con terapia cognitiva tiene un
efecto más duradero, reduciendo el riesgo de recaídas tras un tratamiento de éxito, en comparación con las recaídas tras la medicación.
Incluso los resultados parecen indicar un efecto continuado de la
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
101
terapia cognitiva que puede extenderse a la prevención de la recurrencia. Además, los costes de la medicación eran mucho mayores,
aunque fueron calculados de manera indirecta.
Los primeros meta-análisis sugerían que la terapia cognitivo-conductal era más eficaz que otros tipos de tratamientos psicológicos
para la depresión (Dobson, 1989; Gloaguen, Cottraux, Cucherat y
Blackburn, 1998) aunque este resultado no aparecía en todos los
estudios (Gaffan y cols., 1996; Wampold y cols., 2002, citados en Cuijpers et al., 2008, p. 918).
En un estudio reciente de Cuijpers, van Straten, Andersson y van
Oppen (2008) se encontró, en general, que no había diferencias en
eficacia y en eficacia a largo plazo, entre tratamientos psicológicos
para la depresión, siendo éstos la terapia cognitivo-conductual, la
psicodinámica, la activación conductual, la solución de problemas y
el entrenamiento en habilidades sociales. Más específicamente,
encontraron que la psicoterapia interpersonal, era ligeramente más
eficaz que otros tratamientos psicológicos y que la terapia de apoyo,
no directiva, era menos eficaz que los otros tratamientos. La terapia
cognitiva que no solo incluía elementos de reestructuración cognitiva, sino otros componentes (como al menos dos de los siguientes: la
activación comportamental, el entrenamiento en habilidades sociales, la relajación y las habilidades de afrontamiento) era más efectiva
que la que sólo se centraba en la reestructuración cognitiva.
Un estudio de Leichsenring (2001) encontró resultados semejantes. La terapia psicodinámica a corto plazo, la terapia cognitivo-conductual/terapia de conducta tuvieron resultados equivalentes en el
tratamiento de la depresión. Estos datos eran consistentes con estudios meta-analíticos revisados por el autor en la misma dirección.
En el caso de los trastornos de ansiedad se dispone de evidencias
en la misma línea, aunque hay datos diversos según el tipo de trastorno o de estudio. En revisiones sobre los estudios de eficacia en este
campo se apunta la eficacia de la terapia cognitiva en los trastornos
de ansiedad y fobias (Lyddon y Jones, 2001) y en la hipocondría (Avia
y Ruiz, 2005; Fernández y Fernández, 2003). Un estudio reciente, con
102
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
meta-análisis, de Hofmann, Jasper y Smits (2008) aporta datos que
parecen afirmar la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para el
tratamiento de los trastornos de ansiedad, siendo ésta superior al
placebo. Los mayores tamaños del efecto se dieron en el trastorno
obsesivo-compulsivo y en el trastorno agudo de estrés, y el menor en
el trastorno de pánico.
Respecto al trastorno obsesivo compulsivo se encuentran resultados contradictorios, pero que en principio parecen señalar la no
superioridad de la terapia cognitiva frente a la exposición y prevención de respuestas (Vallejo, 2003). En un estudio (Whittal, Robichaud, Thordarson y McLean, 2008) que comparaba el mantenimiento a largo plazo de la terapia cognitiva y la prevención de respuestas en formatos individual y de grupo en el trastorno obsesivo
compulsivo se encontró que, en el formato individual, ambos tratamientos produjeron el mismo efecto en la gravedad de los síntomas,
depresión y cambio de creencias. Sin embargo, para los sujetos tratados en grupo los que recibieron prevención de respuestas presentaban puntuaciones menores en sintomatología (medida mediante la
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale). Como comentan los autores no es extraño ya que la heterogeneidad del trastorno obsesivocompulsivo, más el carácter idiográfico del tratamiento cognitivo
puede contribuir a que no se produzcan tasas de recuperación iguales en el tratamiento en grupo con terapia cognitiva que en la prevención de respuesta y el tratamiento cognitivo individual.
Mitte (2005) encontró datos (con meta-análisis) que mostraban la
eficacia de la terapia cognitivo-conductal en el trastorno de ansiedad
generalizada. Aunque los resultados fueron diversos dependiendo del
tipo de estudio comparado. Cuando se compararon estudios en donde se veía la eficacia de la terapia cognitiva frente a la farmacoterapia, no hubo resultados diferenciales.
En un estudio (Siev y Chambless, 2007) en el que se comparaba la
psicoterapia cognitiva frente a la relajación para el trastorno de
ansiedad generalizada y el pánico, se encontró que la terapia cognitiva y la relajación eran igual de eficaces en el tratamiento de la ansiedad generalizada. No hubo diferencias entre ellas en relación a ansie-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
103
dad, cogniciones relacionadas con la ansiedad, depresión, cambio
clínicamente significativo y abandonos. Sin embargo, las tasas de
cambio clínicamente significativo fueron bajas en ambas condiciones, comparadas con las obtenidas en otros estudios para trastornos
de ansiedad (por ejemplo, Roemer y Orsillo, 2002). En contraste, la
terapia cognitiva fue superior a la relajación en el pánico y en todos
sus ámbitos: miedo a la ansiedad, cogniciones relacionadas con el
pánico, porcentaje de períodos ausentes de pánico y cambio clínicamente significativo. Resultados semejantes apunta Botella (2003) en
su revisión de los tratamientos eficaces en el trastorno del pánico. En
el caso de la agorafobia se ha encontrado que la terapia cognitiva es
un tratamiento bien establecido para la agorafobia (Bados, 2003).
Igualmente, se dispone de datos que avalan la eficacia de las psicoterapias cognitivas en los trastornos alimentarios (Fairburn, 1997;
Perri, Nezu, McKelvey, Shermer, Renjilian, y Viegener, 2001), el trastorno bipolar (Basco y Rush, 1996; Becoña y Lorenzo, 2003) y el trastorno límite de personalidad (Linehan, 1993). En el caso del trastorno de estrés postraumático los resultados de la terapia cognitiva (en
la revisión que hace Báguena, 2003) ofrecen resultados dispares que
hacen que no podamos ofrecer evidencia diferencial de la terapia
cognitiva frente a los tratamientos por exposición en esta categoría
diagnóstica.
En el caso de los trastornos de personalidad hay datos diversos.
En principio, y tal y como comentan Quiroga y Errasti (2003, p. 420),
no parece existir ningún tratamiento psicológico conocido que esté
“bien establecido como eficaz”, puesto que ninguno tiene empíricamente demostrada su validez para tratar eficazmente ni a todos los
trastornos de personalidad en general ni a ningún trastorno de personalidad en particular. Los dos únicos tratamientos que pueden ser
considerados como de “eficacia probable” serían la terapia cognitivoconductual dialéctica (Vedel y Emmelkamp, 2010) y la terapia de
conducta. En un estudio de Leichsenring y Leibing (2003) no se
encontraron diferencias significativas entre la psicoterapia psicodinámica y la terapia cognitivo conductual en el tratamiento de los
trastornos de personalidad.
104
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En el caso de trastornos como la esquizofrenia y psicosis se han
desarrollado diversos tipos de tratamientos cognitivos (por ejemplo,
Chadwick, Birchwood y Trower, 1996; Fowler, Garety y Kuipers,
1995; Rector, 2007). En este sentido se asume que los tratamientos
cognitivo-conductuales son útiles para los síntomas positivos, como
las alucinaciones (por ejemplo, Singer y Addington, 2009) y delirios,
imprescindibles en la fase prodrómica del trastorno y un ingrediente
esencial en los programas de intervención temprana. Pero son poco
eficaces en fases agudas y complementarios a la medicación en la
fase de estabilización sintomática (Vallina y Lemos, 2003).
Estudios del grupo de Nezu (Arean, Perri, Nezu, Schein, Christopher y Joseph, 1993) demostraron la efectividad de la solución de problemas para la depresión y su eficacia para reducir el malestar psicológico en pacientes con cáncer (Nezu, Nezu, Felgoise, McClure y
Houts, 2003). Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla (1997) revisan algunos
de los principales estudios y en ellos se destaca la eficacia del modelo
también, en ideas suicidas, fobia social, esquizofrenia y abuso de sustancias y en personas con retraso mental y problemas psiquiátricos.
La eficacia de los modelos intermedios
En estudios realizados entre grupos, con la terapia lingüística de
evaluación hemos encontrado que ésta es efectiva en forma individual o en grupo, tanto en muestras clínicas (con pacientes con diagnósticos de ansiedad y depresión, Caro Gabalda, 1992, 1997b) como
en análogos. Desde hace algunos años nuestro interés está en el estudio del proceso de cambio en pacientes tratados con la TLE (Caro
Gabalda, 1999, 2006b, 2007b, 2008).
Dos de los tratamientos que hemos considerado “intermedios” en
nuestra revisión anterior, y que han sido específicamente desarrollados para el tratamiento de los trastornos de personalidad, como el
modelo de Wessler y el de Young ofrecen resultados diversos. Por
ejemplo, el modelo de Wessler ofrece datos sobre su aplicación en
formato individual, de grupo, con adultos y niños pero no en la línea
de los tratamientos empíricamente validados (Wessler, 1990, 1997).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
105
En cuanto al modelo de Young éste no ha ofrecido resultados basados en estudios clínicamente controlados ya que están más preocupados por el momento por medir y aislar los tipos de esquemas disfuncionales tempranos mediate diversos cuestionarios (Gluhoski y
Young, 1997; Schmidt, Joiner, Young y Telch, 1995; Young, Klosko y
Weishaar, 2003) y son necesarios, todavía, más estudios (Martin y
Young, 2010). Sin embargo, se dispone de datos que parecen avalar la
efectividad de la terapia centrada en esquemas para el tratamiento de
pacientes límites con estudios de caso (Nordahl y Nysaeter, 2005) y en
su comparación con otros tratamientos como la psicoterapia focalizada en la transferencia (Giesen-Bloo, van Dyck, Spinhoven, van Tilburg, Dirksen, van Asselt y cols., 2006). Igualmente, se están empezando a realizar estudios sobre la importancia de los modelos basados en esquemas, como el de Young, en el tratamiento de los trastornos alimentarios encontrándose que estas pacientes puntuaban más
alto en esquemas como el de abandono, deprivación emocional e
imperfección/ vergüenza (Waller, Kennerley y Ohanian, 2007).
En cuanto a la eficacia de la terapia cognitiva basada sobre la conciencia plena, se dispone de datos sobre los beneficios de emplear
estas técnicas para prevenir riesgos de recaídas en pacientes depresivos (Coelho, Canter y Ersnt, 2007; Kuyken y cols., 2008; Williams,
Russell y Russell, 2008).
La investigación en los modelos construccionistas/constructivistas
En estos modelos, y tal y como señala R. A. Neimeyer (1995) el
método es más bien anárquico, abogando más por planteamientos
narrativos que huyen de los grandes ensayos clínicos controlados y se
decantan por metodologías hermenéuticas, inductivas y cualitativas
(Rennie y Toukmanian, 1992). Son escasos los estudios tipo “carreras
de caballos” dentro del modelo constructivista (por ejemplo, Karts y
Trexler, 1970, citado en R. A. Neimeyer, 1993a) ya que estos están
más preocupados por estudios de tipo procesual que reflejan la ambivalencia de la mayoría de los teóricos constructivistas hacia los métodos y procedimientos de análisis típicos de la investigación en las
ciencias sociales.
106
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Así por ejemplo, los modelos basados en la teoría de constructos
personales de Kelly (1955) abogan por estudios idiográficos del individuo y su “trastorno” y por estudios de proceso sobre la técnica de la
rejilla (Feixas, 1991; Neimeyer y Raskin, 2001). Respecto al modelo
de Guidano (1995) se aportan datos, aunque no directamente con la
técnica de la moviola, de cómo el proceso de autoobservación produce cambios en la evaluación de los acontecimientos, y en la dinámica
Mí-Yo, una mayor flexibilidad constructiva, y un cuestionamiento del
punto de vista habitual, todo ello coherente con una reestructuración
de tipo emocional.
Respecto a los modelos narrativos, como el de Gonçalves los estudios están más en la línea de los estudios procesuales, siendo en este
caso uno de los modelos constructivistas más estudiados experimentalmente. En la línea de los estudios de Pennebaker (1993; Pennebaker y Seagal, 1999) se asume el efecto terapéutico de las narrativas,
que produce transformaciones biológicas, tanto a nivel del sistema
nervioso vegetativo como del sistema nervioso central (Gonçalves,
2002). Además se han aislado las narrativas prototipo en cuadros
como dependencia de los opiáceos, alcoholismo y anorexia (Gonçalves, Alves, Soares y Duarte, 1996) y se han hecho estudios que avalan
la importancia de la narrativa para la psicopatología. En la revisión
de Gonçalves y Machado (1999) estos afirman:
1. Los clientes usan las narraciones como un modo de expresar
los aspectos idiosincrásicos de su fenomenología.
2. Las narraciones compartidas por los clientes son fundamentales para lograr ciertas tareas terapéuticas.
3. Hay distintos modos narrativos asociados con distintos resultados, destacándose, sobre todo, que un buen resultado terapéutico se relaciona con un aumento de los niveles de coherencia, internalidad y reflexividad.
En definitiva, aunque hay resultados diversos podemos afirmar
que las psicoterapias cognitivas son eficaces y efectivas en el tratamiento de los principales cuadros diagnósticos en la actualidad, siendo este dato mantenido sobre todo en los modelos de reestructura-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
107
ción, cognitivo-comportamentales e intermedios. La eficacia y la
efectividad respecto a los modelos constructivistas no ha sido una
cuestión tan importante en este modelo, más preocupado por divulgar el modelo, sobre todo, mediante estudios de caso y por desarrollar estudios procesuales.
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas
perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden
la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por
tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan
un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos
cuadros diagnósticos, aunque no están exentas de problemas...
Desde mi punto de vista, creo que cualquier modelo psicoterapéutico tiene problemas, ya que cada uno de ellos explica parte del ser
humano y se ha visto sustentado de diversas maneras. En un trabajo
reciente (Caro Gabalda, 2007a) se encuadraban las ventajas y desventajas de las psicoterapias cognitivas en 5 apartados que creo que conviene seguir manteniendo en la actualidad: 1) ser un modelo eficaz
de tratamiento; 2) el papel de la mente; 3) teoría comprensiva sobre
el ser humano; 4) modelo claro, estructurado y organizado; y 5) un
modelo flexible. El planteamiento era que las insuficiencias de alguno de los bloques de tratamiento cognitivo, por ejemplo, se podían
ver mejoradas por lo que otro modelo planteaba (en forma de nuevas
direcciones) y que sus ventajas, llevaban implícitas a veces limitaciones. Por ejemplo, el énfasis en la eficacia lleva apareado recaer en la
metodología de resultados, con los problemas que ésta puede tener
(Caro Gabalda, 1993).
Me centraré, pues, en este apartado, en exponer cuáles son los
retos actuales que tiene planteado el campo cognitivo.
108
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Creo que uno de los aspectos fundamentales que deben resolver
las psicoterapias cognitivas en la actualidad se refiere a su cercanía o
lejanía con otros modelos terapéuticos, sobre todo, en relación a la
tercera ola de la terapia de conducta (Hayes, 2004). Como ya expuse,
con anterioridad, en relación a las fases de evolución, la posible deriva hacia el pastiche, puede convertir a las psicoterapias cognitivas, no
en un modelo en sí, sino en un acúmulo de técnicas, compartidas con
otros modelos, que diluyan la psicoterapia cognitiva y la hagan perder su arranque y características iniciales.
En este sentido mi propuesta consiste en asumir que hay un
número suficiente de diferencias entre diversos modelos que hace de
la divergencia un valor y no algo criticable. Creo que clasificar, a
veces, reduce, etiqueta y sesga. Hay que establecer semejanzas y diferencias, así como posibles relaciones entre modelos. La variabilidad
existente en el campo no puede reducirse a una lente única. O a
tomarlo todo desde una única perspectiva, y si no se sigue esa perspectiva, “excluir” y descartar al modelo cognitivo que la siga.
Un elemento clave para las psicoterapias cognitivas, se refiere, a
mi entender, a la necesidad de describir, explicar y predecir el cambio
terapéutico propiciado por el modelo cognitivo. No voy a defender
una visión simplista del cambio, sino una holística: esto es, un ser
humano cambia como un todo y no por “partes”. Si no cambian sus
emociones, o su conducta no cambian sus pensamientos y al contrario (Beck, 1985). Estudios referidos más arriba sobre el papel, por
ejemplo, de la activación comportamental o de técnicas como el
entrenamiento en habilidades sociales (Cuijpers y cols., 2008; Dimidjian y cols., 2006; Dobson y cols., 2008) en su relación con técnicas de
reestructuración, no se han hecho desde perspectivas procesuales. Es
decir, se utilizan cuestionarios o medidas indirectas de dichas variables y se sigue una estrategia de desmantelar el tratamiento que parece asumir que se pueden “aplicar” de forma aislada a un paciente (en
un vacío) diversos “ingredientes” de un tratamiento. El reto principal
que tiene la psicoterapia cognitiva, a mi entender, se refiere a hacer
un estudio auténticamente procesual del cambio terapéutico, bus-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
109
cando las operaciones implicadas en el cambio en la interacción
paciente-terapeuta. Encontrar, pues, lo típico del modelo cognitivo,
no desde una perspectiva simplista, lineal, sino desde una perspectiva más compleja.
Me gustaría abogar, pues, por un tipo de estudios aparentemente
más “modestos” (estudios de procesos), pero no por ello menos relevantes, diferentes de estos estudios de “carrera de caballos”. Parece
ser que ningún ganador se queda contento (y lógicamente, menos, el
perdedor) ya que las “carreras” siguen. Como ha quedado recogido
en el apartado dedicado a la eficacia de las psicoterapias cognitivas,
hay resultados en diversas direcciones, que no parecen contentar a
nadie, dada la frecuencia con la que surgen nuevos estudios en el
campo, a los que siguen otros. Estudiar el cambio terapéutico y
demostrar que una psicoterapia produce cambios es tarea esencial
dentro de cada modelo, pero creo que hay un punto en el que el avance se logra no por la repetición (costosa en personal y dinero) de lo ya
hecho, sino por el cambio de enfoque, que ofrezca respuestas a preguntas no hechas hasta el momento.
Hacia una definición de las psicoterapias cognitivas
He definido en trabajos anteriores en qué consisten las psicoterapias cognitivas. Lógicamente, cualquier definición sobre ellas debe
incidir en los aspectos que señalaba al comienzo, como la importancia de los procesos de conocimiento y de aporte de significado. No
obstante, dado que existen notables diferencias entre los modelos
cognitivos a la hora de abordar esta cuestión anterior, cualquier
definición de psicoterapias cognitivas será difícil de hacer, si no es
integradora. Y en el caso de que sea integradora tiene que hacer
patente el estado actual de las psicoterapias cognitivas que he desarrollado mediante la definición operativa del inicio y que he seguido
hasta aquí.
Para terminar esta introducción histórica y conceptual me gustaría definir, de forma tentativa, a las psicoterapias cognitivas como:
110
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Un modelo terapéutico muy dispar, pero eficaz y efectivo para los
diversos trastornos psicológicos. Para las psicoterapias cognitivas
los seres humanos construimos activamente y damos significado
a nuestras experiencias, a aquello a lo que hemos dado en llamar
nuestra ‘realidad’. Existen diferencias en foco y finalidad entre los
distintos enfoques dentro del modelo, pero podemos asumir que el
terapeuta cognitivo considera al ser humano como un científico
(de corte modernista o postmoderno) que en terapia aprende activamente a detectar y trabajar con estrategias de tipo cognitivo,
emocional, conductual, lingüístico y narrativo para lograr un
cambio psicológico relacionado con procesos de conocimiento y
propio del funcionamiento del ser humano como un todo.
Pasaré a continuación a centrarme en aspectos más específicos
que complementan esta perspectiva general que he hecho en esta
introducción. Comenzaré exponiendo los distintos tipos de procedimientos de evaluación, antes de centrarme en las principales técnicas
dentro de la terapia cognitiva que desarrollen esta definición, integradora, esbozada. Para terminar expondré cuestiones relacionadas
con la formación de los terapeutas cognitivos y el papel de la relación
terapéutica. En último lugar esbozaré mis recomendaciones para la
práctica de la psicoterapia cognitiva, básicamente, qué no supone y
qué supone hacer terapia cognitiva.
II
Evaluación, técnicas
principales y formación de
los terapeutas cognitivos
2
La evaluación de tipo racionalista
—Me parece muy bonito –dijo Alicia cuando lo hubo terminado–,
sólo que es algo difícil de comprender (como veremos a Alicia no le
gustaba confesar, y ni siquiera tener que reconocer ella sola que no
podía encontrar ni pies ni cabeza al poema). Es como si me llenara la
cabeza de ideas, ¡sólo que no sabría decir cuáles son!
Lewis Carroll, Alicia a través del espejo
114
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La evaluación cognitiva: Introducción
Se puede plantear el amplio campo de la evaluación cognitiva desde dos perspectivas. En primer lugar, conviene saber qué vamos a
evaluar, es decir, qué elementos del mundo cognitivo del paciente
vamos a evaluar. Para ello existen diversas taxonomías que pueden
ser de utilidad. Por otro lado, podemos abordar esta evaluación desde una perspectiva cognitiva clásica a otra de tipo constructivista.
Se han propuesto diversas taxonomías cognitivas como una manera de organizar los múltiples constructos que se manejan en el campo
cognitivo. Tradicionalmente, dichas taxonomías estaban asentadas en
las teorías del procesamiento de la información. Una de las principales taxonomías la ofrecieron Hollon y Kriss (1984) que diferenciaron
entre estructuras, productos y procesos cognitivos. Relacionada con
ella se encuentra la taxonomía desarrollada por Ingram y Kendall
(1986) que distingue entre estructuras, proposiciones, operaciones y
productos cognitivos. Para introducir este apartado me guiaré por la
clasificación de Hollon y Kriss (1984) que nos acerca mejor a conceptos importantes para el trabajo clínico cognitivo.
Las estructuras cognitivas (por ejemplo, un esquema) serían entidades organizativas que contienen todo el conocimiento de un individuo en un momento dado sobre él mismo o el mundo. Se refieren
con ello Hollon y Kriss (op. cit.) a los datos en bruto almacenados en
el sistema nervioso central. Sus elementos principales serían dos:
1. Están compuestas de contenido.
2. Están almacenadas de una manera organizada.
Por otro lado, los productos cognitivos, al igual que las estructuras, poseen contenido informativo, pero son el resultado o el output
del procesamiento de la información. Un producto cognitivo típico
serían los pensamientos automáticos. Finalmente, los procesos cognitivos se emplean para explicar cómo se pasa de las estructuras profundas a las superficiales o cómo las estructuras cognitivas conducen
a los productos cognitivos. Serían reglas para transformar el input
estimular en juicios. Por ejemplo, aquí se incluirían las distorsiones
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
115
cognitivas (heurísticos) y de nuevo los esquemas ya que éstos juegan
un papel importante en el procesamiento de la información.
Cara al trabajo clínico es evidente que necesitamos saber cómo
evaluar cognitivamente, pensamientos automáticos, autoenunciados, creencias, esquemas y distorsiones cognitivas. O lo que es lo
mismo buena parte del trabajo del clínico se va a centrar en las consecuencias clínicas hipotetizadas en relación a estos constructos.
Podemos organizar los métodos de evaluación cognitiva en función
de cuatro dimensiones (Glass y Arnkoff, 1997):
1. Temporalidad, es decir, si evaluamos acontecimientos retrospectivos, del presente o del futuro.
2. Grado de estructura, es decir, si evaluamos mediante cuestionarios o mediante la producción del paciente.
3. Modo de respuesta, es decir, si evaluamos mediante forma escrita u oral.
4. Naturaleza del estímulo, es decir, si evaluamos pensamientos en
general, situaciones en imaginación, una situación mediante
un video, o si evaluamos mediante juego de roles o en una
situación en vivo.
Figura 2.1. Relación entre algunos de los principales conceptos
del modelo cognitivo de Beck
(adaptado de Emery, 1991)
116
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En la revisión que hacen del tema, Blankstein y Segal (2001) aconsejan añadir una quinta dimensión: la fuente de la evaluación, es
decir, si la realiza el que responde o un juez independiente.
En el modelo cognitivo clásico se emplean, pues, diversos tipos de
conceptos. En la Figura 2.1. tenemos un esquema de las relaciones
entre aquellos conceptos que considero más destacados y que voy a ir
desarrollando, junto a su evaluación en este capítulo.
La evaluación cognitiva en los modelos racionalistas y en los
modelos constructivistas: principales diferencias
Existen importantes diferencias entre la evaluación de tipo constructivista y otra de tipo cognitivo racionalista. De manera que dependiendo del enfoque del clínico éste se decantará por una o por otra
forma de evaluación. En el cuadro 2.1 tenemos estas diferencias.
Básicamente, nos encontramos con que los enfoques constructivistas
(en G. Neimeyer y R. Neimeyer, 1993, pp. 11-12 de la traducción de
1996):
1. Ponen énfasis en la primacía del significado personal, el papel
activo de la persona como cocreador de significado y la naturaleza autoorganizada y de evolución progresiva de nuestras
estructuras de conocimiento.
2. Destacan los procesos de conocimiento.
3. Se orientan hacia la evaluación de la viabilidad (utilidad; véase
diferencias entre modelos cognitivos en el capítulo 1) como
opuesto a validez (verdad) de la visión del mundo única de cada
individuo.
Hay un aspecto a destacar que considero importante y es que, en
el enfoque constructivista, la evaluación es a la vez fuente de conocimiento y facilitador de cambios, tal y como veremos en el capítulo 3
y no exclusivamente una evaluación (como comentan R. Neimeyer y
Winter, 2006) para el beneficio estratégico del terapeuta.
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
117
Cuadro 2.1. Características de las aproximaciones cognitivoconductual y constructivista en la evaluación cognitiva
(parcialmente tomado de G. Neimeyer y R. Neimeyer, 1993,
p. 20 de la traducción de 1996)
Característica
Enfoque cognitivo-conductual
Enfoque constructivista
Efecto deseado de
la evaluación.
Neutral, no “reactivo”.
Generador de cambio.
Objetivos.
Unidad aislada de pensamiento, Sistemas de constructos,
autoafirmaciones, creencias.
narrativas personales.
Foco
característico.
Frecuencia de pensamiento,
grado de creencia.
Relaciones implicativas
entre constructos.
Foco temporal.
Presente.
Presente, pero más énfasis
evolutivo.
Relación asumida
entre cogniciones.
Asociativa, (para) lógica.
Jerárquica; énfasis en los
procesos de ordenamiento
nucleares.
Énfasis
diagnóstico.
Específico del trastorno.
Comprensivo, general.
Para el enfoque constructivista la evaluación no se puede reducir
a que el cliente informe mediante el pase de pruebas o registros de la
frecuencia o lo típico de los autoenunciados o las cogniciones. Además, no existe neutralidad en la evaluación. Para el enfoque constructivista, como he expuesto, se busca comprender la organización
de los sistemas complejos de significado dentro de una perspectiva
en la que cualquier forma de evaluación puede posibilitar el cambio
(R. Neimeyer, 2002) tal y como desarrollaré en el capítulo 3.
La evaluación cognitiva en los modelos clásicos
La evaluación en los modelos clásicos se organiza en torno a dos
grandes posibilidades. En primer lugar, la evaluación mediante el
uso de pruebas, cuestionarios, inventarios, etc. y la evaluación
mediante el empleo de tareas desarrolladas para facilitar al paciente
el acceso y el trabajo con esos productos, procesos y operaciones cognitivas mencionados al inicio del capítulo.
118
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Sobre todo me voy a centrar en cómo evaluar clínicamente, sin el
uso de cuestionarios, el mundo cognitivo del paciente, exponiendo
diversos procedimientos y técnicas tanto de los modelos clásicos,
como de los modelos constructivistas. No obstante, el lector interesado puede consultar los trabajos de Blackburn (1988), Blankstein y
Segal (2001) o el más reciente de Dunkley, Blankstein y Segal (2010)
donde aparece un extenso resumen de los cuestionarios principales
que se utilizan en el campo cognitivo. El uso de estas escalas facilita,
entre otras cosas (Whitfield y Davidson, 2007):
1. Hacer comparaciones pre-test/post-test.
2. Evaluar el grado de malestar de un paciente al inicio y guiar,
por tanto, evaluaciones clínicas más pormenorizadas.
3. Hacer evaluaciones pormenorizadas en distintos momentos de
la terapia. Por ejemplo, el BDI se puede pasar al paciente cada
x sesiones.
4. Evaluar temas específicos importantes para la terapia cognitiva, como por ejemplo, las actitudes disfuncionales mediante la
DAS (Dysfunctional Attitude Scale, Weissman y Beck, 1978).
Existe una amplia variabilidad y disponibilidad de técnicas cognitivas. La mayoría de ellas refleja elementos importantes para el trabajo
clínico cognitivo. Entre ellas se incluye el registro de pensamientos automáticos. ¿Por qué? Parece lógico encuadrar los registros, cualquier tipo
de registro psicológico, como una técnica de evaluación. Sin embargo,
los registros de pensamientos automáticos cumplen, también, una
importante función terapéutica. En ello entro a continuación.
Los registros de pensamientos automáticos
En primer lugar, conviene señalar que los pensamientos automáticos, negativos y positivos, se caracterizarían por ejemplificar la
“punta del iceberg” del mundo cognitivo del paciente, conformado,
principalmente, por sus esquemas/modos, creencias, y distorsiones
cognitivas. Los pensamientos automáticos aparecen en el flujo de
conciencia de un paciente, de forma involuntaria, ajenos al control
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
119
del paciente (Beck, 1963). Básicamente en terapia cognitiva se trabaja con pensamientos automáticos negativos, que son disfuncionales,
repetitivos, idiosincrásicos y que aparecen totalmente plausibles
para el paciente (Beck, 1976) de ahí la dificultad y la necesidad de
detectarlos, en primer lugar y de intentar modificarlos en segundo
lugar. Como señalan Blackburn y Twaddle (1996) serían sinónimos
del concepto de autoenunciado de Meichenbaum (1977) o de ideas
irracionales de Ellis (Ellis, 1962).
Importancia de los registros de pensamientos automáticos
Aunque la estructura de la terapia cognitiva debe ajustarse siempre al nivel del paciente y a su contexto vital, se puede afirmar que es
difícil, cuando no imposible o incluso contraproducente, comenzar a
hacer terapia cognitiva sin que dispongamos, desde el principio, de
un registro de pensamientos automáticos.
Es difícil, como ahora expondré, porque el registro ejemplifica buena parte de los elementos básicos del tratamiento cognitivo. Es imposible porque nos falta parte del contenido sobre el que debemos centrarnos, aunque, lógicamente, durante las sesiones clínicas surgen
pensamientos, emociones y conductas que sugieren al terapeuta áreas
en las que centrarse. Es contraproducente porque nos engaña sobre la
posibilidad real de hacer terapia cognitiva de la forma adecuada con
un paciente concreto. ¿Por qué, pues, la insistencia en lograr algún
tipo de registro previo al tratamiento y durante el transcurso de éste?
En general se puede asumir que una de las metas de las psicoterapias cognitivas es lograr que el paciente se “enfrente” a sus construcciones sobre la “realidad”. Tomando prestado el planteamiento de
Goodman (en Bruner, 1986, p. 111), “la cognición consiste en aprender, conocer, lograr la percepción y la comprensión por todos los
medios disponibles”, llegar a una “epistemología concebida como la
filosofía de la comprensión”. Es en este comprender en donde radica
un elemento esencial para juzgar la importancia de los registros de
pensamientos, en primer lugar, y del resto de métodos de evaluación,
en segundo lugar.
120
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En primer lugar, el paciente debe saber buscar, detectar, aquello
que le preocupa, le hace encontrarse mal, para reflexionar sobre ello
(con el apoyo de las técnicas cognitivas) y si es posible, cambiarlo.
Debe comprender, pues, qué le afecta y cómo y por qué le afecta. Es
necesario, por tanto, una tarea (aparentemente sencilla) que le facilite acceder a aquellas construcciones, forma de ver las cosas, pensamientos, creencias, etc. para comprender el efecto de todo ello en su
bienestar. Sería contraproducente, pues, empezar una terapia cognitiva sin que el paciente reconozca y comprenda aquello que le afecta
tal y como acabo de comentar.
¿Para qué nos sirve, pues, un registro de pensamientos automáticos? Lo que aquí planteo refleja la definición propuesta de terapia
cognitiva al final de la Introducción Teórica, así como el listado de
mis creencias sobre lo que es o no es hacer terapia cognitiva y que
ampliaré en el último capítulo de este texto.
1. Un registro hace evidente al paciente el contenido cotidiano de
su pensamiento, junto con sus principales emociones y conductas. Nos permite saber qué le pasa al paciente en situaciones concretas (véase ejemplos de registros más abajo). Esto es
muy importante ya que en la gran mayoría de los casos, los
pacientes desconocen qué afecta su malestar. La respuesta que
da a ello la terapia cognitiva es bien concreta.
El paciente debe comprender la conexión y relación entre A,
B y C (Ellis, 1962). “A” se referiría a los acontecimientos activadores, situaciones concretas, etc. “B” se refiere a todo el marco
de creencias, supuestos, atribuciones, etc. de un paciente, y “C”
se refiere a las consecuencias emocionales y conductuales. La
mayoría de los registros de pensamientos automáticos, plasman en forma de tarea esta triple clasificación, como se verá
más adelante. Con ello podemos alcanzar algo importante:
entender el vínculo entre pensamiento-emoción-conducta.
2. Un registro señala los temas sobre los que centrarse: es decir,
un registro no debe tomarse como una serie inconexa de pensamientos automáticos, sino que el terapeuta debe integrarlos
en áreas que reflejan los problemas principales que un pacien-
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
121
te tiene. Un tema sería un cluster de pensamientos, emociones
y conductas. Por ejemplo, Gema, una paciente, nos dice (y aparece en su registro): “no sé lo que hace mi novio cuando me
dice que se va al gimnasio, por lo que estoy muy celosa”, “mi
novio no entiende los problemas que tengo en casa con mis
padres y eso me da mucha rabia”, “mi novio debería acompañarme a casa y no dejarme en la parada del autobús”, “no sé
plantarle cara, por lo que me siento muy insegura”, “mi novio
es muy inteligente y yo temo no estar a la altura”, etc. Lo apuntado por Gema en su registro nos sugiere como tema principal
“relación con el novio”, con diversos subtemas como “celos”,
“inseguridad”.
3. Mediante los registros hacemos que el paciente entienda el
modelo cognitivo, ejemplificado por la máxima de Epicteto: “el
hombre no se trastorna por las cosas, sino por el punto de vista
que adopta sobre ellas”. No obstante esto sería, a mi entender,
una visión parcial. Lo que puede comprender un paciente con
un registro es que el significado que aporta a las situaciones de
su vida depende de la interacción continua entre pensamiento,
emoción y conducta. Como se asume en semántica general, el
ser humano funciona como un todo (Korzybski, 1921) y con
ese todo trabaja el terapeuta cognitivo. Aunque en el modelo
cognitivo hay un predominio de la razón frente a la emoción,
la postura tomada por Beck (1985) y por Ellis (1985) no deja
dudas sobre la importancia de tener en cuenta estos tres elementos básicos del funcionamiento humano.
4. Mediante los registros comprobamos el nivel de implicación
del paciente en el tratamiento y empezamos a sentar las bases
del trabajo fuera de sesión en la línea de la estructura básica
del modelo cognitivo más clásico. La respuesta del paciente a
la tarea es importante como elemento predictor del cambio
terapéutico cognitivo (Fennell y Teasdale, 1987) y en la mayoría de los casos el primer contacto del paciente con una tarea
tiene lugar con los registros.
5. En la mayoría de los casos los registros al comienzo del tratamiento están llenos de pensamientos automáticos, que como
122
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
he dicho al comienzo, son de tipo negativo. La evolución del
contenido en estos registros nos da una idea de la evolución del
cambio del paciente. Podríamos suponer que a medida que
avanza la terapia los pensamientos negativos dejan paso a los
pensamientos positivos o al menos más ajustados a hechos. En
mi experiencia esto no es así. No se pasa de pensamientos
negativos a positivos hechos patentes en los registros, sino que
los pacientes dejan de apuntar pensamientos en las hojas de
registro. Informan, por supuesto, de su mejoría, y dan ejemplos de cómo afrontan situaciones y qué ha cambiado en ellos,
pero se facilitan ellos mismo la tarea disminuyendo la frecuencia con la que registran y anotan lo que les pasa.
Cómo hacer un registro de pensamientos automáticos
Los pensamientos automáticos se pueden detectar mediante pruebas, como el Cuestionario de Pensamientos Automáticos (Harrell y
Ryon, 1983; Hollon y Kendall, 1980) u otro tipo de pruebas (véase la
revisión de Dunkley, Blankstein y Segal, 2010; Blakstein y Segal,
2001; Soriano y García Riaño, 1997), mediante diversas formas de
cuestionamiento y mediante diversos tipos de registros. Me centraré
en estas dos últimas formas y, a efectos de exposición, consideraré
que el cuestionamiento se emplea en sesión, mientras que los registros los emplea el paciente fuera de sesión, como tarea, más o menos
estructurada.
La búsqueda de pensamientos automáticos negativos en sesión
En primer lugar, convendría aislar las áreas problemáticas del
paciente e ir explorándolas preguntando, sencillamente, qué pasa
por la cabeza del paciente, cómo se siente y qué suele hacer. Es decir,
la búsqueda de pensamientos por sí sola nos da una información parcial. La perspectiva a seguir es, pues, una perspectiva amplia. Mediante preguntas como las siguientes podemos ayudar al paciente a que
identifique pensamientos:
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
1.
2.
3.
4.
5.
123
¿Qué está pasando por mi cabeza en ese momento?
¿Qué cosas me están preocupando más?
¿En qué llevo pensando todo el día?
¿Qué imágenes me asaltan de forma repetitiva?
¿Qué significado tiene, para mí, lo que me ha pasado hoy?
Según J. Beck (2005) hay una serie de situaciones que desencadenan pensamientos automáticos como:
•
•
•
•
•
•
•
•
Acontecimientos particulares.
Pensamientos angustiantes.
Recuerdos.
Imágenes.
Emociones.
Conductas.
Sensaciones fisiológicas.
Sensaciones mentales.
Por ejemplo, la siguiente transcripción recoge un momento de la
sesión 1, con Gabriel, un paciente diagnosticado con ansiedad de ejecución/rendimiento (performance auxiety) y tratado con la TLE (Caro
Gabalda, 2010). En ella, al hilo de la introducción de una de las áreas
de problemas, se le hicieron las siguientes preguntas:
P: Y después hablaré con mis profesores e iré un poco a ver como se
hace el Proyecto. También es un poco costoso para nosotros porque no tienes un profesor que esté encima de ti. Es algo que tienes
tú que proponerte, la..., pues tú planificarte bien tu tiempo.
T: Ya. Además, como el Proyecto es obligatorio para todos, tienes
que buscar un profesor que no puede estar tan pendiente de todos
como si fuera una Tesis Doctoral o un Proyecto de Licenciatura.
P: Uhm.
T: Y estás más pendiente, claro si son dos o tres alumnos.
P: Claro y el tutor, bueno, si está bien elegido, puede ser un buen
apoyo, pero muchas veces no tienes a alguien que esté pendiente
de ti o de cómo lo vas haciendo y es algo difícil, claro. Es el primer
124
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Proyecto que hacemos, claro, y no sabes muy bien por dónde se
empieza eso.
Uhm.
Uhm.
¿Eso te causa ansiedad?
Un poco, sí. Ahora mismo, ahora mismo no, pero tengo pensamientos negativos o cuando se acercan exámenes, que yo me pongo tan nervioso, puede que sea inseguridad, no lo sé. La verdad es
que siempre lo he pasado muy mal, siempre. Siempre lo he pasado muy mal cuando estoy estudiando.
¿Qué tipo de pensamientos negativos te asaltan cuando estás pensando en el Proyecto?
¿En el Proyecto? Pues, eso, el no saber muy bien por donde voy a
cogerlo.
Uhm.
Luego, el... eso sobre todo. O sea el no saber, el no ser capaz de
aprovechar mi tiempo.
Uhm.
Sí, porque eso. A veces te despiertas tarde y ya parece que la
mañana y eso también lo odio. Porque cuando me despierto tarde me digo: “¡qué mal! Tenía que haber estado estudiando, porque tenía que haber hecho esto”. Eso también ya me causa una
intranquilidad .
¿Y tú crees que has perdido el tiempo o que pierdes el tiempo?
Pues, en pequeños momentos, a veces.
¿En qué momentos pierdes el tiempo?
Pues, cuando por ejemplo, me siento en el sofá porque me siento cansado o con sueño, o ya te digo, cuando me despierto tarde o veo tonterías en la tele. Eso me hace sentir que pierdo el
tiempo.
En el siguiente cuadro 2.2 nos aparece una serie de recomendaciones, de aspectos que el terapeuta debe ser capaz de responder
cuando está explorando pensamientos y emociones de un paciente.
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
125
Cuadro 2.2. Recomendaciones para explorar pensamientos
automáticos
El terapeuta debe ser capaz de responder: ...
Naturaleza del problema.
Especificar el problema.
Encontrar un ejemplo reciente.
Repetición mental de la acción.
¿Cuándo, cómo, qué, con quién, etc.?
¿Cuándo empezó el paciente a sentirse mal?
¿Sentimientos y experiencia de ellos (0-100)?
¿Qué pensaba (imágenes, palabras, significados) que explique sus emociones?
¿Cuánto se los cree?
Repetir el problema: dar y recabar feedback.
Hay diversas técnicas para recoger pensamientos negativos automáticos. Las 9 primeras las señalan Blackburn, Davison y Kendell
(1990, p. 68), mientras que la décima la he utilizado yo con algunos
pacientes que evitaban hablar de un tema (por ejemplo, la “muerte”)
empleando descripciones literarias, por ejemplo, la muerte de Madame Bovary de Flaubert, leída en voz alta.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Preguntas directas.
Descubrimiento guiado y cuestionamiento inductivo.
Utilizar momentos de fuerte emoción durante las sesiones.
Utilizar un aumento en la tensión física.
Imaginación.
Juego de roles.
Buscar el significado de los acontecimientos.
Hacer tareas conductuales y registrar los pensamientos.
Diario de cambios de humor y pensamientos asociados.
Provocarlos literariamente.
La idea principal es lograr que el paciente preste atención a su
habla privada, a sus diálogos internos. Así, el terapeuta puede intentar desarrollar listados de algunos enunciados que señalizan este
autohabla en distintas situaciones. Por ejemplo, Joseph (2009, p.
147) sugiere que cuando el paciente dice expresiones como las
126
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
siguientes, éstas pueden señalizar un diálogo interno susceptible de
mayor exploración y sugerente de problemas en los pacientes en relación a áreas que suponen un desafío, un obstáculo, o problemas a lo
largo del día:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
“Esto parece difícil”.
“Creo que no lo puedo hacer”.
“Estoy seguro de que lo estropearé todo”.
“No soy bueno”.
“Probablemente fracasaré”.
“Siempre he sido de esta manera”.
“Abandono, es demasiado”.
“No puedo creer que me quieras en tu equipo”.
“No sé mucho sobre nada”.
“No creo que vaya a hacer un buen trabajo”.
“No creo que impresione a nadie”.
“Es mi viejo yo”.
Siguiendo con esta posibilidad, los siguientes enunciados sugerirían áreas a explorar en un paciente depresivo:
1.
2.
3.
4.
5.
“No tengo fuerzas para intentarlo”.
“No puedo”.
“¿Para qué? No tiene sentido”.
“Soy incapaz”.
Etc.
La búsqueda de pensamientos automáticos negativos mediante
registros
Se dispone de múltiples formatos de registro de pensamientos,
emociones, etc. El terapeuta debe adaptarlos, es decir, confeccionar
sus columnas en función de las necesidades clínicas del paciente.
Debe saber presentarlos y explicarlos claramente al paciente. La
mayoría de las veces el paciente sale de sesión sin saber qué hacer
con “los deberes” que le ha dado el terapeuta. Es útil incluir pequeñas
explicaciones en los encabezamientos de cada columna y guiar, en
127
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
sesión, algunas anotaciones en las columnas como ejemplo a seguir
por el paciente. Finalmente, los registros deben utilizarse en sesión.
El paciente debe comprender el valor de hacerlos ya que el terapeuta
los usa para conducir buena parte del contenido de la sesión. Ahora
bien, focalizarse en ellos, tal y como le pasa a los terapeutas cognitivos inexpertos, no debe convertirse en un simple “repaso académico”, pensamiento a pensamiento, por ejemplo. En su lugar, hay que
tomar lo más importante o señalado de los registros. El paciente puede saber qué ha sido lo más importante que le ha pasado entre sesión
y sesión, al igual que el terapeuta en función de la conceptualización
del caso y del momento del proceso en el que estemos. Todo ello se
integra y relaciona, continuamente, con el resto de problemas de un
paciente. Recordemos, pensamientos, emociones, etc. son la punta
del iceberg de un mundo cognitivo complejo.
Las tradicionales hojas de registro pueden hacerse de muchas
maneras partiendo de su estructura básica que pone por escrito, en
forma de tarea, el modelo A-B-C, tal y como queda reflejado en los
cuadros siguientes. La forma más sencilla de hacer un registro es
planteando tres columnas, en donde el paciente debe anotar aquello
que pasa por su cabeza y cómo se siente en cualquier situación (cuadro 2.3). Aún podríamos hacerla más sencilla, disponiendo de dos
columnas. En la primera pondríamos: “Pensamiento: Yo pienso...”,
mientras que en la segunda pondríamos “Sentimiento: Por tanto, me
siento...” (En Leahy, 2003, p. 27).
Cuadro 2.3. Estructura simple de un registro de pensamientos
Situación
Pensamiento
Emoción
128
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Esta sería una manera, aunque las etiquetas de las columnas se
pueden modificar, como aparece en el cuadro 2.4 para hacerla más
fácil al paciente, sobre todo a aquél que tiene dificultades para diferenciar entre pensamiento y emoción (véase más abajo).
Cuadro 2.4. Un ejemplo de un posible formato de registro
Situación
¿Qué pasaba por su
cabeza?
¿Qué sentía?
Estos simples cuadros pueden complementarse añadiendo una
cuarta columna (cuadro 2.5)
Cuadro 2.5. Un ejemplo de un posible formato de registro
Situación
Pensamiento
¿Qué pasaba por
su cabeza?
Emoción
¿Qué sentía?
Conducta
¿Qué hizo?
Por ejemplo, la primera tarea de registro de pensamientos que
solemos dar a los pacientes tratados con la terapia lingüística de evaluación toma el siguiente formato (cuadro 2.6).
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
129
Cuadro 2.6. Un ejemplo de un registro en la terapia lingüística
de evaluación
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APELLIDOS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Para aprender a controlar y a resolver los problemas que podemos tener,
debemos antes saber reconocer qué estamos percibiendo o sintiendo en una
situación, en definitiva, cómo la estamos viviendo.
Para ello, debe usted realizar la siguiente tarea: cuando se dé cuenta que
se está preocupando por algo, se encuentra mal, etc., párese un momento y
anote, en primer lugar, en la columna nº1, la situación concreta en la que
está usted en ese momento; a continuación, anote en la columna nº2 qué
sensaciones tiene en ese momento, lo que siente físicamente; finalmente,
anote (en la columna 3) lo que está pensando, todo lo que le pasa por la
cabeza, lo que le preocupa, etc.
1. Situación
concreta en la
que está en
este momento
2. Sensaciones de ese
momento. Qué
siente físicamente, o
qué siente internamente aquí y ahora
3. Pensamientos
De todas maneras, la estructura clásica incluye una escala de valoración numérica en la creencia o en el malestar que cada pensamiento o emoción nos causa (véase cuadro 2.7).
130
Cuadro 2.7. Hoja de registro de pensamientos automáticos
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
131
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
Los diversos textos de terapia cognitiva se caracterizan por desplegar una amplia variedad de variaciones a estos formatos, digamos
que más básicos. El terapeuta debe adaptar esta estructura básica,
pero intentando siempre que el paciente entienda perfectamente qué
significa cada una de las columnas y el uso que se va a hacer de ello
(por ejemplo, consultar Williams, 2001, 2003). Para ello no debe
dudar en poner bajo cada etiqueta aquellas explicaciones que puedan
ser más pertinentes y adaptadas al nivel del paciente y al tipo de
registro que se quiera hacer. Por ejemplo, McBride, Farvolden y
Swallow (2007) plantean el siguiente cuadro en donde se facilita al
paciente la cumplimentación de cada uno de los bloques, adaptados
a la depresión (véase cuadro 2.8).
Cuadro 2.8. Un ejemplo de una posible hoja de registro
Situación
Estado de ánimo
Pensamientos
Describa lo que estaba
pasando cuando se dio
cuenta de un cambio en
su estado de ánimo.
Tipo de situación:
Trabajo:____________
Escuela: ____________
Casa: ______________
Relaciones: ____________
Otras: _________________
Describa lo que
estaba sintiendo en
la situación y evalúe
la intensidad del
sentimiento en una
escala de 0 a 100.
¿Qué pasaba por su mente?
¿Qué dice la situación
sobre usted?
¿Qué dice la situación
sobre los otros?
¿Qué dice la situación
sobre su futuro?
¿Qué dice la situación
sobre el mundo?
¿Qué dice la situación
sobre su relación?
Describa cualquier imagen
que pase por su cabeza.
Un problema frecuente para los pacientes reside en entender y
registrar emociones. Además de explicarle al paciente a qué se refiere
una emoción y facilitar que busque ejemplos de sus propias emociones, se puede dar al paciente una hoja con un listado de las emociones más básicas para que identifique las principales que se aplican en
su caso o que experimenta con más frecuencia. Conviene anotarle
esas emociones principales en las hojas de registro. En el cuadro 2.9
132
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tenemos un breve listado de algunas emociones que pueden experimentar nuestros pacientes.
Cuadro 2.9. Algunas emociones importantes experimentadas
por los pacientes al inicio del tratamiento
Miedo, ansiedad, terror, angustia, tristeza, depresión, pena, impotencia,
pesimismo, desamparo, desconsuelo, desesperación, hostilidad, rabia, ira,
odio, resentimiento, rencor, desprecio, rebeldía, dolor, culpa, vergüenza,
envidia, inseguridad, insatisfacción, humillación, etc.
Una característica de la mayoría de hojas de registro es la de
incluir diversos bloques en los que se facilita la resolución de la situación problemática al paciente, buscando en la mayoría de las ocasiones pensamientos, significados y respuestas alternativos a la situación, estando todos ellos adaptados a las necesidades de cada caso
clínico. Además, y como veremos en el capítulo 4, tras la detección,
el paciente debe aplicar lo aprendido o tratado en terapia para, por él
mismo, lograr solventar las situaciones problemáticas.
Describiré, a continuación, algunas desarrolladas para una
paciente, aunque sin entrar en las columnas que reflejan un trabajo y
un cambio cognitivo. La paciente, Lucía, pasaba por un período de
intensa ansiedad con sintomatología depresiva, consecuencia de una
infancia en la que había sufrido malos tratos psicológicos, lo que
había dado como resultado una muy baja autoestima que aparecía
típicamente a través de etiquetas como “soy una inútil”, “soy una
mala persona”, “soy incapaz de afrontar las cosas”. Relacionado con
ello dudaba a la hora de hacer las cosas, tenía problemas para hacerlas y para tomar decisiones.
Por ejemplo, la tarea que aparece a continuación (véase cuadro
2.10) se desarrolló para el registro (y posterior cambio) de aquello
que influía en la toma de decisiones y en la tendencia a no hacer las
cosas de Lucía.
133
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
Cuadro 2.10. Un ejemplo de una hoja de registro
con una paciente
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La siguiente tarea le ayudará a enfrentarse a situaciones problemáticas.
Intente acordarse de ella, haciéndola cada vez que esté ante una situación
difícil en la que tiene que decidir hacer algo.
Qué quiero:
conseguir,
hacer
Cómo me
siento por
tener que
hacerlo
Qué pienso:
“NO DEBO...,
DEBO”...
OBSTÁCULOS
Respuesta
alternativa
Resultado
Una vez detectados sus “debos”, etc. la siguiente hoja de registro
(véase cuadro 2.11) se desarrolló para ayudarle a tomar decisiones y
conocer qué influía en ello.
134
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 2.11. Un ejemplo de hoja de registro para la ayuda
de toma de decisiones
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Cuál es la situación que tengo que
solucionar? ¿Qué ha pasado?
¿Cuál es mi reacción más habitual?
¿Por qué lo hago?, ¿qué pienso?,
¿a qué tengo miedo?
¿Qué puedo hacer que sea diferente?
¿Cómo puedo cambiar lo que estoy
pensando?, ¿qué puedo pensar en su
lugar?
¿Qué decido hacer?
Y, ¿qué pasa?
La siguiente tarea (véase cuadro 2.12) se desarrolló para detectar
algo muy específico, las etiquetas negativas que Lucía se aplicaba,
intentando que las conectara con el modo en el que había sido tratada
por sus padres. La tarea es una adaptación de la tarea de dispositivos
extensionales propia de la TLE (véase capítulo 7).
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
135
Cuadro 2.12. Hoja de registro para detectar etiquetas
negativas de Lucía
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ETIQUETA: “SOY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .”
• PIENSO ASÍ, PARA SENTIRME CÓMO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• ¿POR QUÉ HE LLEGADO A ETIQUETARME ASÍ?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• ¿LO VISTO ARRIBA ME SIRVE PARA DEJAR DE ETIQUETARME ASÍ?:
• SÍ, QUÉ PUEDO HACER PARA INTENTAR SENTIRME MEJOR:
• NO (sigue abajo):
• DEFINE QUÉ QUIERES DECIR CON ESA ETIQUETA:
• CONCRETA QUÉ COSAS HAS HECHO QUE TE LLEVAN A CALIFICARTE
ASÍ:
• DE QUÉ DEPENDE QUE TE ETIQUETES ASÍ:
• ¿CUÁLES HAN SIDO LAS CONDICIONES DE TUS CONDUCTAS, DE LO QUE
HAS HECHO?:
• EN FUNCIÓN DE LO ANTERIOR:
• ¿PUEDO ENCONTRAR UNA ETIQUETA ALTERNATIVA QUE ME DEFINA
MEJOR?:
• EN FUNCIÓN DE TODO ELLO, ¿CUÁL PUEDE SER MI CONDUCTA ALTERNATIVA?, ¿QUÉ PUEDO HACER PARA SEGUIR ADELANTE Y CUMPLIR MIS
METAS?:
Cómo enseñar o introducir una tarea de registro a un paciente
La siguiente transcripción nos facilita exponer cómo se puede
introducir una tarea de registro de pensamientos a un paciente. Indudablemente no habrá un único formato, sino que este formato debe
adaptarse al tipo de paciente, su capacidad de comprensión, estado
anímico, etc.
Ésta es una transcripción del primer momento en que se introduce la tarea de registro a Paula, tratada con terapia cognitiva.
136
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
T: Vale, está claro. Mmm-mm. Bien, entonces, pues eso, tú simplemente contesta con tranquilidad, cuando te apetezca. No tienes que
buscar un momento especial para contestar las pruebas, en absoluto. Sino, simplemente, pues eso, como ahí hay instrucciones, sencillas, en cada una de ellas y tampoco son cosas de mucho pensar
pues tú vas contestando fluidamente y ya está. Para que yo pueda
hacer un diagnóstico y una evaluación lo más completa posible.
P: Vale. Muy bien.
T: Entonces esto te lo pongo aquí. A mí sí que me gustaría saber cuáles son los pensamientos que pasan por tu cabeza con más frecuencia. Eso significa que, eh,... no solamente que contestes a
pruebas que son simplemente hacer cruces en un papel sino que
hagas un poquito de esfuerzo para plantearte, por ejemplo, como
una obligación, de aquí a la próxima semana o cuando acordemos
ahora que nos podamos ver, plantearte por ejemplo decir: “Bueno,
yo voy a observarme”.
P: Bien.
T: “Voy a ver qué pasa por mi cabeza”.
P: Sí debo decirte lo que pasa por mi cabeza.
T: Así es. Entonces, nosotros trabajamos con pensamientos. Es decir;
cuando tú tienes experiencias, las interpretas: les das sentido. Le
das significado continuamente a lo que te pasa. ¿Me comprendes?
P: Uhm.
T: Entonces, ese darle sentido y significado puede ser más positivo o
menos positivo. Cuando el contenido del pensamiento es negativo, en el caso tuyo por ejemplo; pues esas exigencias de rendir, de
no estar perdiendo el tiempo. De decir... Bueno, tal, tal, tal “tengo
que funcionar”. Cuando tú te das cuenta de que no puedes rendir
como quieres, no puedes alcanzar aquello que quieres y no funcionas como deseas, pues eso te hace encontrarte a disgusto y te
genera ansiedad. ¿Me sigues?
P: Creo que sí.
T: Vale, uhm. Entonces todos esos pensamientos que pueden ser
repetitivos, si son negativos te están causando problemas, ¿Mn?
De manera que nosotros lo que hacemos con esta terapia es intentar cambiar los pensamientos, tu forma de pensar.
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
137
P: Sí, sí, yo estoy todo el día dándole vueltas a las cosas.
T: Entonces, trabajaremos conjuntamente para intentar cambiar el
pensamiento a la hora de afrontar cosas, situaciones, eh... muy
concretas de rendimiento.
P: Ya. Comprendo.
T: Por eso, lo primero que debes hacer es observarte y anotar en
estas hojas que te daré lo que pasa por tu cabeza en determinadas
situaciones y cómo te sientes en ellas.
El registro de pensamientos con pacientes “difíciles”
Los ejemplos anteriores se pueden utilizar con un paciente con un
nivel de funcionamiento cognitivo adecuado y que simplemente tiene
que hacer el esfuerzo de centrarse y focalizarse en sus problemas desde esta perspectiva cognitiva. Con el desarrollo de las psicoterapias
cognitivas aparecieron modelos de aplicación a pacientes con esquizofrenia o trastornos de personalidad. Esto es, pacientes “difíciles”
cuyo acceso a su mundo cognitivo es más complejo y más restringido. Procacci (2002) plantea que hablamos de un paciente grave, “difícil” (tal y como planteó C. Perris, 1993) cuando el paciente:
1. Manifiesta una patología que la psicopatología y las clasificaciones psiquiátricas definen como grave.
2. Tiene un funcionamiento mental alterado por la presencia de
déficits funcionales.
3. Tiene una dificultad para mantener el tratamiento y establecer
la alianza terapéutica (en esta misma línea se pronuncia Young
cuando introduce su terapia centrada en esquemas; véase capítulo 1).
4. Posee una menor capacidad de adaptación a los contextos relacionales y sociales.
En cualquier caso y desde la perspectiva de los trabajos del grupo
del III Centro de Psicoterapia Cognitiva de Roma, estamos refiriéndonos a pacientes con trastorno de personalidad (sobre todo con
trastorno límite), pero también a pacientes con diagnóstico en el Eje
I, como trastornos disociativos o esquizofrenia (Semerari, 2002b).
138
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Una característica importante de estos pacientes es la presencia de
una alteración en las funciones metacognitivas.
No obstante, aún siendo éste el caso, se puede hacer terapia cognitiva con ellos, y eso supone, volviendo al tema que nos ocupa en
este capítulo, que los pacientes informen, aunque no registren, de lo
que pasa por sus cabezas y cómo se sienten, comprendiendo, fundamentalmente el A-B-C. Básicamente sería importante (Chadwick,
Birchwood y Trower, 1996):
1.
2.
3.
4.
5.
Preguntar al cliente por qué problema se empieza.
Evaluar o A o C.
Evaluar lo que permanece (de A o C).
Conectar A y C y ver qué preocupa más al paciente.
Evaluar creencias (B) (imágenes, inferencias, evaluaciones):
cadena de pensamiento.
6. Formulación:
• Conectar B-C.
• Formulación evolutiva/histórica.
7. Establecer metas del paciente y considerar sus opciones.
8. Modificar las creencias.
Como ejemplos de esto tendríamos en los siguientes cuadros (2.13
y 2.14) posibles de registros de pacientes con delirios.
Cuadro 2.13. Un ejemplo de un registro de pacientes
con delirios
Delirio
A
B
C
Paranoide
Suena fuera una
bocina.
Vienen a por mí,
a matarme.
Miedo
Referencia
El médico pasa
por fuera con la
cabeza en alto.
Piensa que es
mejor que yo, me
lo está haciendo
saber.
Vergüenza
139
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
Cuadro 2.14. Un ejemplo de un registro de pacientes
con delirios
A
B
C
R. Oye una voz que le
dice: “Pégale”.
Es Dios que prueba mi
fuerza y fe.
No lo hace.
Está satisfecho.
J. Oye una voz que le
dice: “Ten cuidado”.
Es el demonio que me
vigila para cogerme.
Terror.
Evita salir a la calle.
Será necesario enseñar, de alguna manera, a este tipo de pacientes
a que relacionen A, con B, con C. Esto se puede hacer de diversas formas. Por ejemplo, H. Perris (2004) propone el siguiente dibujo (véase
Figura 2.2) para representar, de forma pictórica, al paciente la
influencia de lo que pasa por su cabeza en su estado de ánimo
Figura 2.2. Una imagen que se ha demostrado útil para explicar
al paciente la relación entre las emociones y las cogniciones
(en H. Perris, 2004, p. 382)
140
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Para conectar emoción con pensamiento en un paciente con dificultades de comprensión, al que no se le puede mandar, por ejemplo,
lecturas, se le podría dar las siguientes explicaciones que describen lo
que nos aparece en la figura 2.2. Estas explicaciones serían útiles
para un paciente hospitalizado para que comprendiera el por qué y
cómo está experimentando determinadas emociones que pueden ser
muy amenazantes para él. Dice H. Perris (2004, p. 381):
“Todos nosotros nacemos con un instrumento de cognición
y uno de emoción (señalando al mismo tiempo a la cabeza
–cogniciones– de la persona A y al teclado del vientre de la persona B –emociones). Sin embargo, cuando nacemos, estos instrumentos no estaban afinados. El afinado de estos instrumentos se produce con la ayuda de nuestros progenitores o de otras
personas que nos cuidan durante la infancia. Cuando el tono es
perfecto, existe armonía entre el instrumento de cognición y
emoción, como en el sujeto A. Parece estar feliz y seguro porque confía en que sus instrumentos le guiarán con seguridad a
lo largo de la vida. Puede confiar en sus cogniciones y en sus
emociones porque ‘sabe’ que están en armonía entre sí. Pero en
la persona B, no se produce armonía entre los instrumentos.
Por alguna razón, no obtuvo la ayuda apropiada. Así, como los
instrumentos están en desarmonía, decidió apagar uno de ellos
–en su caso, el instrumento de la emoción. La persona B trata
ahora de seguir un solo instrumento, confiando ‘en su cabeza’,
por ejemplo, hace cualquier cosa que hagan los otros sin prestar atención a sus sentimientos. Las personas que le rodean
pueden pensar que es extraño, y él mismo hace tiempo que ha
vivido la experiencia de vacío y del desinterés. Al final podría
suceder que solicite ayuda sin saber realmente qué es lo que
necesita o qué problema tiene. Sólo siente el vacío.
Lo que creo que le sucede a usted, es que se encuentra en la
misma situación que la persona B. Una diferencia es que debido a la cercanía y atención emocional que usted recibe aquí en
la unidad, su instrumento congelado de la emoción ha comenzado a derretirse. En consecuencia emite sonidos que le asus-
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
141
tan porque no ha sido afinado aún y porque usted probablemente ha olvidado que realmente disponía del instrumento de
la emoción. Nos ayudaremos entre sí para que su instrumento
de la emoción vuelva a estar afinado y su calidad de vida sea
similar a la de la persona A”.
La evaluación de las distorsiones cognitivas
Las distorsiones en terapia cognitiva se detectan, ante todo, a través de los registros, los comentarios del paciente durante la sesión,
mediante entrevistas más o menos estructuradas o mediante escalas
como el DAS (o Escala de Actitudes Disfuncionales). Me centraré en la
evaluación de las distorsiones en los comentarios, en respuestas del
paciente a las tareas y en la propia tarea de registros.
Las distorsiones fueron formuladas por Beck (1963, 1976) que
planteó categorizar las cogniciones y pensamientos automáticos
según las formas en las que se desvían del pensamiento lógico o realista (Beck, 1963). Supondrían distorsiones de la realidad, cogniciones que persisten frente a la evidencia de lo contrario, que se realizan
de forma sistemática y que tienen como consecuencia un sesgo hacia
nosotros mismos. Las principales distorsiones inicialmente detectadas fueron: inferencia arbitraria, abstracción selectiva, sobregeneralización, magnificación y minimización, personalización, y pensamiento absolutista/ dicotómico. Con posterioridad Burns (1980) las
reformuló en diez de ellas: pensamiento todo-o-nada; sobregeneralización; filtro mental; no prestar atención a lo positivo; saltar a conclusiones; magnificar y minimizar; razonamiento emocional; enunciados de debos; etiquetado y etiquetado erróneo y personalización.
Trabajos más recientes (Yurica y DiTomasso, 2005) engloban las distintas distorsiones existentes en un total de 17.
Como se expone en el capítulo 1 disponemos de un número elevado de distorsiones cognitivas. El problema es que los pacientes
no pueden detectarlas (y sí les es más fácil comunicar pensamientos automáticos) de manera que la tarea del terapeuta es señalárse-
142
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
las y ayudar a que las etiqueten adecuadamente. ¿Qué necesita
saber el terapeuta para llevar a cabo esta tarea?
La primera cuestión a mi entender radica en la dificultad para, a
veces, diferenciar entre ellas, partiendo de un pensamiento concreto.
Arnfoff y Glass (1982) ya criticaron lo poco claros que estaban los
límites entre ellas y la dificultad para medirlas experimentalmente.
Mi experiencia clínica y mi experiencia formando a terapeutas cognitivos supone que, a la hora de identificar distorsiones, se requiere un
cierto nivel inferencial y en ello radica el problema ya que algunos
pensamientos pueden reflejar varias distorsiones al mismo tiempo.
En todos los textos de cognitiva se dispone de numerosos ejemplos y
definiciones comunes sobre estas distorsiones. La primera tarea,
pues, es la de entender a qué se refiere cada una de ellas.
Una cuestión que ayuda para su identificación es que los pacientes,
por regla general, no van a mostrar todas las distorsiones, sino sólo
algunas. Hay pacientes que tienen una tendencia a maximizar, mientras que otros tienen una tendencia a hacer inferencias arbitrarias,
por ejemplo. Esto facilita la tarea. Para ello el terapeuta debe desarrollar una explicación sencilla de las principales distorsiones del paciente y si es posible traspasarlas a metáforas de fácil comprensión. Por
ejemplo, la tendencia a hacer inferencias arbitrarias se puede convertir en la tendencia del paciente a hacer árboles e irse por las ramas.
En el cuadro 2.15 nos aparece una definición de las principales
distorsiones cognitivas en la formulación original de Beck y su grupo
(Beck, 1976; Bedrosian y Beck, 1980), junto con algunas otras añadidas a lo largo del tiempo. Aparecen aquellas que, en mi opinión, están
más claras y no se solapan entre sí.
Según Arnkoff y Glass (1982) se podrían clasificar en dos tipos:
1. Distorsiones que reflejan un mal uso de la información: como
la abstracción selectiva, la inferencia arbitraria, personalización, o sobregeneralización.
2. Distorsiones que reflejan tipos extremos de pensamiento: como
el pensamiento blanco o negro, la magnificación y la minimización o la tiranía de los debo.
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
143
Cuadro 2.15. Algunas de las principales distorsiones cognitivas
(compuesto a partir de Bedrosian y Beck, 1980; Burns, 1980, DeRubeis,
Tang y Beck, 2001; Yurica y DiTomasso, 2005).
Los ejemplos se adaptan a un caso de una paciente, Gema, que tiene
problemas de relación con su novio, del cuál tiene celos y con el que se
compara continuamente, devaluándose.
Inferencia arbitraria
o salto a
conclusiones
Proceso de extraer una conclusión específica en ausencia de
evidencia que apoye la conclusión o cuando la evidencia es
contraria a la conclusión. Ejemplo: “si le digo a mi novio que no
puedo salir se enfadará”.
Abstracción selectiva
Centrarse en un detalle extraído de un contexto, ignorando otras
características más destacadas de la situación y conceptualizando
la experiencia global en base a ese fragmento. Ejemplo: “Me han
llamado la atención en el trabajo. No hago las cosas bien”.
Sobregeneralización
Patrón de extraer una regla general o conclusión sobre la base de
uno o más incidentes aislados y aplicar ese concepto a lo largo de
un amplio marco de situaciones, relacionadas o no. Fundamentalmente, la sobregeneralización está relacionada con la habilidad, ejecución, o valor que cree poseer un paciente. Ejemplo: “En
comparación con mi novio no valgo nada” .
Magnificación y
minimización
Errores en la valoración de la realidad. Reflejan errores al evaluar
la significación o la magnitud de un hecho, tan graves como para
constituir una distorsión. Ejemplo: “es terrible no estar a su altura” (magnificar); “mis logros son insignificantes” (minimizar).
Personalización
Tendencia del sujeto a aplicarse hechos externos, mientras que no
existe una base para hacer tal conexión. Ejemplo: “cuando mi
novio se enfada, tengo yo la culpa”.
Pensamiento
absolutista/
dicotómico, blanco
o negro
Tendencia a situar todas las experiencias en una o dos categorías
opuestas. Al describirse, el paciente utiliza una categorización
negativa extrema, asumiendo una responsabilidad excesiva.
Ejemplo: “nada me sale bien”.
Leer la mente
Creer que uno sabe lo que otra persona está pensando, sin evidencia que lo sustente. Ejemplo: “seguro que piensa de mí que soy un
desastre y no valgo para nada”.
Hacer enunciados
de “debo”
Decirse a uno mismo lo que debe hacer (o debía haber hecho),
cuando es más preciso decir que le gustaría (o desearía) hacer
algo. Ejemplo: “debo intentar que él cambie”.
Etiquetado
Utilizar una etiqueta (“mala madre; “inútil”) para describir la
conducta, y entonces imputar todos los significados que la etiqueta supone. Ejemplo: “soy un fracaso”.
144
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Para facilitar la identificación de estas distorsiones creo que es
conveniente hacerse una serie de preguntas. Las preguntas se las
puede hacer el clínico al paciente, el paciente a él sólo, o el terapeuta
a él sólo. Estas preguntas nos pueden guiar a la hora de identificar
las distorsiones cognitivas.
Inferencia arbitraria o Saltar a conclusiones: ¿sobre qué se basa el
paciente para afirmar lo que dice o piensa?, ¿hay elementos,
‘hechos’, indicios, etc. que permitan al paciente hacer esa inferencia? O ¿hacer esas deducciones?
Abstracción selectiva: ¿qué elementos de la realidad está perdiendo el paciente?, ¿de la situación?, ¿del ‘hecho’?; ¿se está centrando en unos pocos detalles?, ¿está teniendo una visión muy
reducida sobre las cosas, viendo las cosas a través de un prisma
muy pequeño?
Sobregeneralización: ¿se etiqueta el paciente de forma negativa
partiendo de una cadena de inferencias?
Magnificar/minimizar: ¿tiene el paciente una tendencia a hacer las
cosas más grandes de lo que son en realidad?, ¿tiene el paciente
una tendencia a horrorizarse por lo que le pasa, lo que le hacen,
etc.? ¿tiene el paciente una tendencia a quitarle importancia a las
cosas buenas que hace?
Personalización: ¿se considera el paciente el único responsable de
algo?, ¿es incapaz el paciente de ver las múltiples personas que
están implicadas en una situación o en la realización de una conducta?, ¿suele guiarse por un locus de control interno, atribuyéndose cualquier cosa a él mismo?
Etiquetado: ¿emplea el paciente el verbo ser?; ¿tiende a identificar
el mapa con el territorio?
Para completar las técnicas de evaluación ya planteadas se pueden utilizar técnicas que trabajen con las emociones.
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
145
El acceso a la emoción
Siguiendo el trabajo clásico de Greenberg y Safran (1987) o de
Greenberg (2002), Leahy (2003) señala la importancia de conseguir
que el paciente acceda a las emociones implicadas. Lo siguiente sería
una buena introducción que desde mi punto de vista puede facilitar
trabajar con emociones con aquellos pacientes que tienen dificultades para nombrarlas.
“Me doy cuenta que cuando usted habla sobre (el problema X)
parece que experimenta algo muy profundo. Parece que algunos
elementos le conducen a emociones. Centrémonos en ello. Intente
focalizarse en una situación que representa o simboliza esta cuestión. Cierre los ojos e intente sentir la emoción (o imagen) que
recuerda. Mientras se focaliza en esa emoción, intente darse cuenta de los sentimientos en su cuerpo. Fíjese en su respiración. Fíjese
en sus sensaciones físicas. ¿Está sintiendo algo? ¿Hay algún pensamiento? ¿Hay alguna imagen? ¿Esa emoción le hace sentirse
como si tuviera la necesidad de decir algo, pedir algo o hacer algo?
¿Se da cuenta de que de alguna manera interrumpe o interfiere con la experiencia de esa emoción? ¿Se da cuenta de que quiere escapar de ello, intenta evitar tener esa emoción o se dice que
no puede manejarla? Focalícese en sus sensaciones internas y
descríbalas”.
Esta técnica se puede complementar con un registro de diversas
emociones. Para ello se compone una tarea en la que en el lado
izquierdo aparece una columna con una serie amplia de emociones
como: feliz, triste, herido, interesado, culpable, etc. y las restantes
columnas recogen los días de la semana. La tarea consiste en que el
paciente marque las emociones que caracterizan sus días.
Identificar “puntos calientes”
Como plantea Leahy (2003) los pacientes se pueden quedar bloqueados en determinadas partes de una imagen o de un recuerdo.
146
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Estos puntos calientes provocan emociones o las inhiben. Se considera que dichos puntos suponen esquemas emocionales, por lo que
es conveniente centrarse en ellos. La posible instrucción al paciente
sería (en Leahy, 2003, p. 273):
“Mientras recuerda una historia (o forma una imagen) intente
darse cuenta de los detalles específicos o las partes de la historia
especialmente problemáticos para usted. Fíjese si hay algún cambio en su emoción o sentimiento; puede sentirse más trastornado
con una imagen o con un detalle específico. O puede encontrar
que está ‘pasando’ de un detalle específico porque es muy difícil
prestarle atención. Mientras se fija en ese detalle o en esa imagen,
pregúntese qué lo hace especialmente molesto. ¿Qué pensamientos genera ese detalle? ¿Qué sentimientos?”.
Para trabajar con esto se puede preparar una tarea y pedirle al
paciente que la realice sobre acontecimientos traumáticos o molestos. El paciente debe leer la historia en voz alta varias veces dándose
cuenta de partes concretas que le causan más malestar y fijarse en
ellas. La tarea consiste en tres columnas. En la primera de ella se le
pide al paciente que describa la historia o la imagen con el mayor
detalle. En la segunda, que ofrezca las partes específicas, o puntos
calientes, que más le trastornan. En la tercera columna debe registrar
sus pensamientos y emociones en relación a esos puntos calientes.
La evaluación de los esquemas
El esquema es un concepto fundamental en el modelo de Beck.
Desarrollados a partir del trabajo pionero de Bartlett (1932) y de Piaget (1926) se presentan, sobre todo, como una estructura cognitiva.
El esquema sería una estructura cognitiva relativamente estable
que dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones. Un esquema se refiere a cualquier cuerpo estructurado de conocimiento o grupo de creencias que se utilizan para procesar información. Serían, por tanto, representaciones organizadas de la experien-
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
147
cia anterior. Así, aspectos diferentes de la experiencia se organizarán
a través de esquemas diferentes (Kovacs y Beck, 1978). Los esquemas
varían respecto a su nivel de actividad. Si están latentes no conducen
al procesamiento de la información, pero si están activados canalizan
todos los niveles del procesamiento (Moorey, 1996). En el cuadro 2.16
tenemos algunas de las principales características de los esquemas.
Cuadro 2.16. Principales características de los esquemas
Principales características
•
•
•
•
•
•
Son idiosincrásicos e incondicionales.
Papel dominante en el proceso de pensamiento.
Inactivos y activos en función de determinados estímulos.
No accesibles a la conciencia.
Relacionados con lo más importante y destacado para una persona.
Deben comprenderse en función de si son funcionales o disfuncionales.
Según Beck y cols. (1985) a niveles funcionales, cuando se activan
esquemas específicos o constelaciones de esquemas, es decir modos,
su contenido influye directamente en el contenido de las percepciones, interpretaciones, asociaciones y memorias o recuerdos de una
persona, en un momento dado. Estos esquemas se usan para etiquetar y clasificar, interpretar, evaluar y dar significado a los objetos y
acontecimientos. La diferencia de esta noción con la anterior de Beck
y su grupo es la generalidad o el alto grado de inclusión que se le da.
Para Beck y su grupo (Beck y cols., 1985) un esquema agrupa varios
conjuntos de reglas y fórmulas para definir objetos. Es por eso por lo
que un esquema más complejo contiene una variedad de reglas creencias y supuestos. Por este motivo se propuso este nuevo concepto de
estructura cognitiva, el de modo.
Inicialmente, los esquemas se infieren a partir de la conducta del
paciente, siempre y cuando se conozcan los acontecimientos estimulares concretos y la historia que dichos estímulos tienen para el paciente. Los esquemas funcionarían, entonces, como heurísticos para comprender la conducta del paciente (Rush y Giles, 1982). Los principales
tipos de esquemas nos aparecen reseñados en el cuadro 2.17.
148
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 2.17. Tipos principales de esquemas
(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)
Tipo
Definición
Cognitivo-conceptuales
Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan la información. Ej.: las creencias intermedias y centrales.
Afectivos
Percepción de los estados de sentimientos y
sus combinaciones. Ej.: el afecto negativo o
positivo.
Fisiológicos
Representan funciones y procesos somáticos.
Ej.: muy relevantes en el trastorno de pánico.
Conductuales
Códigos disposicionales de respuesta y programas listos para la acción que permiten ejecutar
conductas. Ej.: la activación de la conducta de
evitación fóbica.
Motivacionales
Esquemas implicados en estrategias y conductas primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o
implicados en dirección de metas: logro, poder,
o aquellos más personales e idiosincrásicos,
ej.: logros personales.
Una cuestión importante que conviene resaltar se refiere a la diferencia entre una creencia central y un esquema. Para Beck (1964) un
esquema haría referencia a una estructura cognitiva (aunque también se puede referir a un proceso), mientras que una creencia central
haría referencia al contenido específico de los esquemas. Así, un
paciente puede pensar: “me cuesta hacer las cosas sólo, necesito de
los demás”, lo que sería una creencia, relacionada con un esquema
de “dependencia”.
La identificación y conceptualización de esquemas es un elemento
crucial en el modelo cognitivo ya que éste se centra en los esquemas
como mecanismos hipotetizados responsables de los problemas y foco
del cambio. En el cuadro 2.18 tenemos una posible conceptualización
de esquemas que considero que puede ser una guía útil para ello. Los
autores se centran en diversas áreas que creo que pueden adaptarse y
concretarse en función del conocimiento del caso por el terapeuta.
149
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
Cuadro 2.18. Hoja de formulación del caso
(tomado de McBride, Farvolde y Swallow, 2007, p. 26).
NOMBRE DEL CLIENTE: . . . . . . . . . . . . . .
NOMBRE DEL TERAPEUTA: . . . . . . . . . . . .
LISTADO DE PROBLEMAS: . . . . . . . . . . . . .
FECHA DE LA FORMULACIÓN: . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Paso 1: Preguntas para encontrar esquemas centrales
Pensamientos automáticos
¿Puede pensar en una o dos situaciones específicas en las que sintió un cambio en su estado de ánimo?
Describa la situación:
Tipo de situación:
Trabajo:
Relaciones:
Otra:
Describa sus pensamientos en la situación:
Supuestos, expectativas y actitudes subyacentes
¿Qué actitudes o expectativas mantiene sobre usted mismo, los otros, y el
mundo en su trabajo, en las relaciones y en otras situaciones?
Complete las siguientes frases:
Si yo hago . . . . . . . . . . . . . . . . . los demás harán . . . . . . . . . . . .
Yo soy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La gente es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El mundo es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Es importante (ser/hacer/tener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Experiencias tempranas de vida y acontecimientos vitales
¿Qué experiencias vitales de su infancia considera como relevantes?
Describa lo que le rodeaba en el momento en que empezó a estar deprimido
Temas relacionales y de logro
¿En qué medida es importante para usted tener una relación?
¿En qué medida es importante para usted tener éxito?
Paso 2: Esquemas subyacentes hipotetizados
Sí mismo:
Otro:
Mundo:
Futuro:
Interpersonal:
Paso 3: Acontecimientos que disparan esquemas
Paso 4: Pensamientos automáticos disparados por los esquemas
Paso 5: Conducta disparada por los esquemas
Paso 6: Formas en las que se mantienen los esquemas
Resumen de la hipótesis de trabajo:
.
.
.
.
150
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Técnicas para extraer esquemas
En el campo clínico, si los esquemas se infieren, qué podemos utilizar para ello o cómo podemos llevar a cabo una identificación adecuada de los esquemas principales de un paciente. Las siguientes técnicas pueden ser útiles.
1. Extraer reglas generales de ejemplos específicos. Para Beck (1976)
una regla es una ecuación, una fórmula y una premisa que nos permite clasificar, ordenar y sintetizar nuestras observaciones de la realidad, de tal forma que alcancemos conclusiones significativas. Las
reglas se forman en la niñez, como parte de nuestra herencia social,
de nuestra cultura, de nuestra familia. Así, serían las conclusiones
que nos aporta el mundo exterior a la hora de realizar o de observar
un hecho. Las reglas se organizan alrededor de ciertos temas amplios
y corresponden al concepto de modo. Las reglas específicas están
integradas en esquemas (Beck y cols., 1985). Serían similares a lo que
Polanyi (1966) denominaba supuestos tácitos. Entonces la identificación de reglas como: “lo mejor es no esperar nada”, “mi supervivencia depende de que sea siempre competente y fuerte”, “los demás sólo
quieren aprovecharse de nosotros”, etc. permiten a terapeuta y
paciente encontrar guías que rigen el curso de pensamiento de un
paciente y en relación a las cuales aparecen determinados esquemas.
De esta forma, y uniendo el modelo de Beck con el de Ellis, podemos detectar reglas personales, y por tanto, esquemas a partir de los
“debos” principales que manifieste un paciente. Por ejemplo, si tomamos la creencia irracional: “necesito alguien más fuerte en el que
confiar”, esto apunta a que el paciente tiene un esquema de “dependencia”.
2. Buscar temas comunes. Desde mi punto de vista una de las guías
mejores para encontrar esquemas gira en torno al concepto de tema.
Como ya se he señalado, un tema sería un cluster de pensamientos,
emociones y conductas relevantes para un paciente. Los temas los
reconocemos fácilmente, por ejemplo, en nuestras conversaciones
con los demás y con nosotros mismos. Para detectar un tema y por
tanto, un esquema, el terapeuta puede realizar un simple análisis de
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
151
contenido, ya que la característica más importante de un esquema es
su contenido al incluir las actitudes de un individuo, sus metas, valores y supuestos principales (Beck, 1964).
Por ejemplo, si una paciente se queja de que su novio no le hace
caso (véase cuadro 2.15 sobre distorsiones cognitivas), de que duda de
lo que hace cuando no está con ella, y de que en comparación con él
ella vale bien poco, podemos inferir que la paciente en determinadas
circunstancias pone en marcha esquemas relacionados con “inseguridad sobre el novio” e “inseguridad sobre ella misma”. Inferimos,
entonces, que en el transcurso de las sesiones, la paciente relatará con
frecuencia lo que piensa en esas situaciones, “desarrollando” estos
temas y cómo le hacen sentirse dichas situaciones, manifestando
ansiedad, una autoevaluación negativa continua y celos repetidos.
3. El empleo de la formulación sobre esquemas disfuncionales tempranos. Ya expuse en la introducción teórica el concepto de esquema
disfuncional temprano (EDT) y la aportación de Young al campo de la
terapia cognitiva. Aunque los 18 EDT los identificó Young para el tratamiento de los trastornos de personalidad considero que este listado
puede ser de gran utilidad para la detección, en general, de tipos de
esquemas. La razón principal estriba en que, desde mi punto de vista,
es más aconsejable identificar esquemas mediante un sencillo etiquetado (como se hace con los temas que subyacen al discurso del paciente y que he expuesto en el punto anterior) que mediante las formas en
las que aparecen ejemplificados en numerosos textos de cognitiva,
por ejemplo, en la forma condicional, “si hago esto, pasará esto”, o
mediante enunciados que parecen reflejar más un pensamiento automático, como “no puedo estar solo”. Young (1990) plantea esquemas
(dentro de cinco dimensiones principales) como el de dependencia,
el de subyugación o el de vulnerabilidad que pueden facilitarnos la
comprensión del paciente y del tipo de creencias, distorsiones, etc.
que van a estar relacionados con ellos. Etiquetando, abstrayendo y
resumiendo sobre el contenido de lo manifestado por un paciente es
factible detectar de forma comprensible lo que le preocupa y sobre lo
que hace girar su pensamiento, estructurado bajo el concepto de
esquema.
152
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
4. Verbalizar el significado implícito de los enunciados del paciente. El
discurso del paciente puede ser más o menos rico en detalles, en
conexiones (por ejemplo, entre sus pensamientos autodevaluadores y
su anhedonia) o en elaboración. Al margen de utilizar procedimientos
específicos que he ido detallando en este apartado, la tarea del terapeuta consiste en explorar en profundidad lo que se deriva de aquellos pensamientos, enunciados, etc. que van surgiendo en sesión o a través de
los registros. Una posibilidad es la técnica de la flecha hacia abajo, pero
encontrar el significado (véase capítulo 3) hace obvia la habilidad del
terapeuta cognitivo para leer entre líneas de lo que le dice el paciente,
encontrando elementos centrales de las preocupaciones del paciente de
forma no impositiva y siempre tentativa. Para ello sería aconsejable:
1. Escuchar con un tercer oído, entendiendo entre todo lo que
dice el paciente aquello que es verdaderamente importante.
2. Rastrear los orígenes históricos de los problemas del paciente,
intentando conectar el presente con experiencias del pasado,
papel de las figuras de apego, aspectos que han influido en el
desarrollo de teorías de un paciente, etc. Hecho esto, se puede
explicar al paciente cómo se han formado sus esquemas y la
influencia que tienen en su malestar.
3. Hacer preguntas más o menos sencillas como: ¿con qué puede
relacionar lo que me está contando?; ¿qué otros pensamientos
le surgen en esa situación?; ¿cuáles son las teorías principales
que tiene sobre lo que le está pasando, sobre sus experiencias?;
¿qué significado tiene esta situación para usted?; ¿qué visión
de usted ofrece aquello que me está contando?; ¿cómo podría
resumir lo que le está pasando?; ¿qué es lo verdaderamente
importante para usted de lo que le está pasando?; etc.
4. La Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman y Beck, 1978).
La Escala que se utiliza para detectar distorsiones permite
conocer actitudes y creencias de un paciente en relación a
cuestiones (o temas) como la “aprobación”, la “autonomía” o el
“perfeccionismo” mediante un instrumento que ha sido
ampliamente estudiado y validado (Blankstein y Segal, 2001).
Podemos inferir que si un paciente marca el siguiente enuncia-
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
153
do: “No puedo ser feliz a menos que todo el mundo me admire”
puede tener esquemas relacionados con la aprobación. O si
marca el enunciado: “la gente pensará mal de mí si cometo un
error” tendrá esquemas relacionados con el perfeccionismo.
5. Desarrollar las implicaciones lógicas de los pensamientos automáticos con la técnica de la flecha hacia abajo. Por ser una técnica empleada en el marco constructivista remito al lector a
dicho apartado. La idea principal es que está técnica nos permite encontrar la estructura central a partir de creencias o cogniciones más superficiales.
La evaluación de esquemas mediante el desencadenamiento de
esquemas
El modelo de Young al estar centrado en los esquemas disfuncionales tempranos pone una atención especial en la identificación de
esquemas al inicio del tratamiento (Fase I: Evaluación y Educación).
Para ello cuenta con ejercicios en imaginación que permiten confirmar la primacia de esquemas para cada paciente y conectarlos con
sus problemas principales. Se ha señalado que la imaginación facilita
el acceso directo a esquemas primitivos cuyos significados están
codificados mediante modalidades sensoriales, sobre todo de tipo
pictórico (Edwards, 1990).
Para ello se le pide al paciente (Young y Mattila, 2002):
1. En primer lugar que cierre los ojos y se relaje y después que se
imagine estar en un lugar seguro en su vida actual y lo describa
detalladamente.
2. Que haga desaparecer la imagen de seguridad y describa los
recuerdos tempranos más perturbadores con su madre. Esta
imagen debe describirse en primera persona, prestando atención a todos los detalles físicos.
3. El terapeuta guía al paciente de la siguiente manera: “¿que
estás pensando?”; “¿qué estás sintiendo?”; “¿qué está pensando
y sintiendo tu madre?”; “dile a tu madre lo que necesitas y
cómo te gustaría que cambiara”; y “¿qué ocurre después?”.
154
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
4. El paciente debe pasar a una imagen actual en la que se sienta
igual. Debe describirla en tiempo presente dándose cuenta de
los detalles y emociones asociadas.
5. Para terminar debe volver a la imagen de seguridad.
6. Paciente y terapeuta repasan lo que haya surgido discutiendo
sobre las imágenes y los esquemas que se activan (en función
del modelo de Young, véase capítulo 1).
7. Se repite el mismo proceso con el padre. De nuevo en imaginación y dando y notando la mayor cantidad posible de detalles.
También se pueden incluir experiencias relevantes, por ejemplo, con el grupo de amigos.
Por ejemplo, en el caso de Silvia, una paciente tratada con la terapia lingüística de evaluación, Ceccero y Young (2001) proponen un
posible proceso de tratamiento con la terapia centrada en esquemas
en el que se usaría dicha estrategia para, por ejemplo, el esquema de
Subyugación de la paciente. Silvia recordaría a su padre acusándola
de cualquier cosa que hubiera salido mal. Silvia pensaría que estaba
atrapada, sintiéndose controlada y enfadada, al igual que se siente en
su relación actual con su marido e hijos. Hecho esto se podría hacer
ver a Silvia el vínculo entre su experiencia infantil de Subyugación y
su manifestación en su vida actual.
La detección de la tríada cognitiva
El concepto de tríada cognitiva es uno de los más destacados en el
modelo de Beck. Para Beck (1967) refleja el concepto de pérdida.
Esto es, la visión del depresivo, la valoración que hace de lo que tiene,
de sus relaciones y logros está saturada con la noción de pérdida
pasada, presente y futura. Por tanto, cuando hablamos de tríada estamos refiriéndonos a una visión negativa de uno mismo, el presente y
el futuro.
Surgido el concepto en el campo de la depresión, Beck consideraba que el depresivo se veía a sí mismo como deficiente e inútil. Cualquier cosa que le ocurra se deberá a un defecto suyo. A causa de sus
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
155
defectos nadie lo valora. Carece de valor y se critica por ello. Al interpretar sus experiencias actuales en términos negativos, considera
que el mundo le exige más de lo que puede dar.
El paciente depresivo como consecuencia de la concepción negativa que tiene sobre él mismo, interpreta todo aquello que le ocurre,
el presente como algo imposible de realizar. Todo lo que se le pide es
excesivo para sus posibilidades, lo que le lleva a evitar actividades
influyendo y reforzando los síntomas motivacionales más destacados
de la depresión. Al no hacer nada se le refuerza la idea de que no puede hacer nada, evitando así cualquier acción que contradiga esta
visión negativa. Además, el paciente se ve deficiente y limitado, interpretando cualquier hecho externo negativo (y positivo) como causado por él mismo, desarrollando así un sentimiento de culpa y una
tendencia a personalizar todo aquello que ocurre.
Ante esta visión negativa de uno mismo y del presente, el paciente
depresivo no espera nada del futuro. Espera que todo lo que acaecerá
será negativo y no podrá hacerle frente, se le escapará de las manos o
no lo podrá controlar. Su vida no tiene ninguna utilidad y no merece
la pena vivirla. Sólo anticipa obstáculos y sufrimiento junto a su
incapacidad para hacerles frente. Lógicamente, esto influirá en la
desesperanza y en los intentos de suicidio.
Se ha propuesto, igualmente, la tríada cognitiva en el caso de la
ansiedad. Si el depresivo se caracteriza por la pérdida, el paciente con
ansiedad se caracteriza por construir el mundo en relación al daño
personal. Así, un paciente ansioso posee una visión del sí mismo
como vulnerable, del mundo como siendo amenazante y del futuro
como siendo algo impredecible (Beck, Laude y Bohnert, 1974; Blackburn, Davidson y Kendell, 1990). El paciente ansioso hace girar su
pensamiento y su imaginación sobre temas relacionados con la vulnerabilidad, la inadecuación, la carencia de autocontrol, el rechazo y
el fracaso social, la enfermedad, la posibilidad de ocurrencia de un
daño físico, el miedo a la muerte, etc.
¿Cómo se puede detectar la tríada cognitiva? Desde mi punto de
vista, el terapeuta infiere la tríada cognitiva partiendo del contenido
156
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
directo de los pensamientos de un paciente y de la relación que éstos
mantienen con los principales síntomas del paciente. La tríada, sea
cual sea el marco diagnóstico, destaca los temas y preocupaciones
centrales del paciente y nos permite entender, junto con los conceptos ya destacados, la aparición y mantenimiento de síntomas concretos.
Los propios elementos definitorios de la tríada nos pueden facilitar hacer preguntas. Así podríamos preguntarle a un paciente depresivo:
1. ¿Qué piensa sobre usted mismo?; ¿tiene una visión negativa de
si mismo?; ¿se considera que no sirve para nada?; ¿es el culpable de todo?; etc.
2. ¿Cree que no puede lograr nada de lo que se proponga?; ¿qué
visión tiene de su vida en la actualidad?; ¿cree que la vida le
somete a pruebas muy duras?; ¿ve todo como un obstáculo,
como una montaña?, etc.
3. ¿Qué espera del futuro?; ¿tiene algún tipo de expectativa?; ¿qué
tipo de anticipaciones le asaltan con mayor frecuencia?; ¿cree
que no podrá alcanzar nada de lo que quiere?; etc.
La detección de creencias irracionales
Para detectar creencias irracionales deberíamos tener claro, en
primer lugar, el concepto de lo que es racional e irracional en el marco del modelo de Ellis. En segundo lugar, deberíamos tener claro el
concepto ABC ya esbozado más arriba. Y finalmente, destacar algunos métodos específicos de evaluación.
Creencias racionales vs. Irracionales
El concepto de creencia irracional es importante en el marco cognitivo. El autor que más extensamente lo ha desarrollado ha sido
Albert Ellis dentro de la terapia racional-emotivo-conductual o
TREC.
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
157
Según Dryden y Ellis (2001) la teoría que está detrás de la terapia
racional emotivo conductual concibe al ser humano como una persona compleja, como un organismo bio-social, con una fuerte tendencia a establecer e intentar conseguir una amplia variedad de metas y
propósitos. Aunque los seres humanos diferimos mucho respecto a lo
que nos lleva a, o nos produce, felicidad, la cuestión principal es que
construimos y buscamos metas y valores mediante los cuales intentamos aportar un significado a nuestras vidas. Los seres humanos,
entonces, se consideran seres humanos hedonistas en el sentido de
que sus metas principales parecen estar relacionadas con la búsqueda de la felicidad y con permanecer vivos. En este sentido, debemos
considerar que los seres humanos buscan satisfacer, tanto sus intereses personales como sus intereses sociales. Estos dos objetivos, unidos indisolublemente, en opinión de Dryden y Ellis (2001), deben
buscarse de forma activa y no de forma pasiva. En todo ello, el concepto de lo que es racional o irracional cobra un aspecto importante.
Una creencia racional es una cognición evaluativa típica de cada
persona y de tipo preferencial, es decir, manifestada a través de “quisiera”, “me gustaría”, “preferiría”, etc. Para el modelo de Ellis lo
racional significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático, basado sobre la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus
metas y propósitos, siendo en todo momento éstas de tipo relativo
(Ellis y Dryden, 1987). Fundamentalmente, se refiere, pues a dos
cuestiones (Ellis, 1979):
1. Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos
básicos.
2. Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de
lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradictorias y perjudiciales.
Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que
no está basado sobre la realidad y que dificulta o impide que la gente
logre sus metas y propósitos más básicos (Ellis, 1962). Una creencia
irracional es de tipo absolutista, dogmático y se expresa mediante:
“tengo que”, “debo”, “debería”, etc. Lo irracional es aquello que inter-
158
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
fiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). Para Ellis
(1981) el comportamiento irracional supone que la persona:
1. Cree que la irracionalidad se ajusta a los principios de la realidad.
2. Se denigra o no se acepta.
3. Sufre interferencias con otras personas a causa de su irracionalidad.
4. Está bloqueada en su consecución de aquellas relaciones interpersonales que le gustaría tener.
5. Tiene dificultades para desarrollar un trabajo lucrativo e implicarse de forma alegre en determinados quehaceres.
6. Sufre interferencias con sus intereses.
Ellis a lo largo de sus escritos identificó una serie de ideas irracionales y que ya señalé en el apartado dedicado a la introducción teórica, pero que vuelvo a retomar. Las marcadas con un asterisco, serían
las principales ideas irracionales según Ellis (1973):
1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto ser amado y aprobado por prácticamente cada persona significativa de
su comunidad.*
2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los
aspectos posibles.*
3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y debe ser seriamente culpabilizada y castigada por su maldad.*
4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan
por el camino que a uno le gustaría que fuesen. *
5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente
tiene poca capacidad o ninguna para controlar sus penas y perturbaciones.*
6. S i algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terriblemente inquieto por ello, deberá pensar constantemente en
la posibilidad de que esto ocurra.
7. Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y
dificultades en la vida.*
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
159
8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte
en quien confiar.
9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la
conducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocionó debe seguir afectándonos indefinidamente. *
10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las
perturbaciones de los demás.
11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta para los problemas humanos y si esta solución perfecta no
se encuentra sobreviene la catástrofe.
12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás
personas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr
que vayan en la dirección que queramos.
A pesar de disponer de estas ideas irracionales básicas, podemos
considerar que dado que el pensamiento irracional se refiere a una
visión absolutista y dogmática sobre la vida, los demás y uno mismo:
la filosofía irracional, los clientes van a expresarla de múltiples maneras. Por ello, y para simplificar la cuestión del pensamiento irracional, en la mayoría de los textos sobre la terapia racional emotiva conductual nos aparecen encuadradas estas ideas irracionales sobre la
base de tres debos absolutistas o de tres tipos de demandas (Ellis,
1979; Dryden y DiGiuseppe, 1990). El primer tipo de demanda se
refiere a una demanda sobre el sí mismo. El segundo a demandas o
exigencias sobre los otros y la tercera se refiere a exigencias sobre el
mundo o las condiciones de vida. Estos tres debos se pueden identificar fácilmente en el discurso del cliente.
En relación a la exigencia sobre el sí mismo los clientes asumen o
pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo
bien y conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi persona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enunciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por las
personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horrible”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar
ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza.
160
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los
otros. Por ejemplo, cuando un cliente piensa: los demás tienen que
tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detestables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera y
rabia así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violencia.
El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las
condiciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede
manifestar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben
ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el
mundo es tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se
asocian con sentimientos de pena y de estar heridos, así como, con
problemas de disciplina, tales como dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adictivas (Dryden y DiGiuseppe, 1990).
Hay diversos métodos de evaluación en el campo de la TREC (véase Dryden, 1984; Ellis y Dryden, 1987). Los terapeutas TREC emplean
poco tiempo en obtener información del pasado, aunque les pueden
pedir a los clientes que rellenen el Personality Data Form, ya que prefieren que los clientes describan ellos mismos sus problemas y a
medida que se ofrece esa descripción la enmarcan en el A-B-C
(Dryden y Ellis, 2001).
En relación a la evaluación, en este apartado hay que aclarar que
se debe tener en cuenta lo siguiente:
1. Encontrar las creencias irracionales principales formuladas
sobre la base de los “debo” y que incluyen las grandes exigencias sobre uno mismo, los otros y el mundo.
2. Se deben descubrir las creencias irracionales de segundo nivel
que se derivan de los debos absolutistas, como los catastrofismos (considerar una situación como siendo 100% horrorosa),
la no-soportantitis (expresa una baja tolerancia a la frustración), las condenas sobre uno mismo y los demás y las sobregeneralizaciones irreales.
3. Normalmente se detectan A y C (en el orden que los relate el
cliente), para luego pasar a B.
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
161
4. Después de lo anterior se detectan las inferencias más relevantes vinculadas con las creencias irracionales, como por ejemplo, “si no consigo que todo el mundo me quiera voy a ser infeliz, no disfrutaré de la vida”. Algunos terapeutas TREC (Moore,
1983) prefieren detectar la cadena de inferencias que hace un
cliente, buscando, al evaluar las B, la inferencia más importante unida a las evaluaciones perturbadoras del cliente y que produce una C autocastigadora.
5. Establecer los vínculos entre B y C, es decir, cómo influyen las
creencias (B) en las emociones y conductas de un cliente (C).
El ABC
Como vemos, la evaluación en el modelo TREC hace patente la
importancia de uno de sus principales conceptos, el de ABC. Como
ya he expuesto, A serían los acontecimientos activadores, B, el mundo de creencias del cliente y C las consecuencias emocionales y conductuales de todo ello. Aunque se hace esta distinción, el modelo de
Ellis (Ellis y Dryden, 1987; Ellis, 1962; 1997) siempre ha señalado la
importancia de la interacción entre los tres bloques.
Lo importante para el terapeuta que acceda a la evaluación desde el marco de la TREC es tener claro estos tres bloques y hacérselos llegar al cliente. Que el cliente los comprenda. Son diversas las
formulaciones del ABC (Ellis, 1985; Woods, 1991). Por ejemplo,
Dryden y DiGiuseppe (1990, p. 4) consideran que A puede incluir
tanto acontecimientos externos, cosas que han sucedido y que se
pueden comprobar, al igual que acontecimientos internos, por ejemplo, inferencias e interpretaciones. Entonces, el apartado B incluiría las cogniciones evaluadoras o los puntos de vista construidos
sobre el mundo que son rígidos o inflexibles. Este bloque se centraría en la detección de:
1.
2.
3.
4.
Horrorizarse.
No-poderlo-soportar o no-soportantitis.
Condena.
Pensamiento siempre-nunca.
162
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Respecto a C tendríamos que saber y evaluar, ante todo, si el cliente experimenta consecuencias y emociones negativas apropiadas,
basadas sobre creencias racionales, más flexibles (por ejemplo, estar
disgustado por haber suspendido un examen), o si experimenta consecuencias y emociones negativas inapropiadas basadas sobre creencias irracionales, rígidas y absolutistas (por ejemplo, desarrollar una
depresión por haber suspendido el examen).
Es importante que el cliente diferencie y comprenda lo que podríamos llamar el efecto de las creencias (B) en C (Consecuencias). Para ello
es importante que el cliente distinga sus distintas reacciones en C en
función del bloque B, a pesar de la interacción entre A-B-C. Por ejemplo, explicando el ABC a una cliente que tenía problemas familiares ésta
se dio cuenta de que según lo que pensara (B), las consecuencias en C
serían diferentes, a pesar de que no hubiera modificación en la situación. Un ejemplo resumido de ello nos aparece en el cuadro 2.19.
Cuadro 2.19. Distintas reacciones en B y en C ante la misma
situación de una cliente con problemas familiares
A
B
C
Estoy en casa sola,
con mis hijos.
No pienso nada.
Desconectada.
Me encuentro bien.
Estoy en casa sola,
con mis hijos.
Mi familia no viene a ayudarme.
No quiero llamarlos. Lo complican todo. Te obligan a hacer
cosas que no quieres.
Me encuentro fatal.
Estoy en casa sola,
con mis hijos.
No tenía que haberlos llamado.
Me encuentro peor.
En un trabajo reciente Dryden y Neenan (2004) hacen una serie
de puntualizaciones sobre cada uno de estos bloques que me parecen
interesantes como integración de diversas propuestas sobre el ABC.
Dichas puntualizaciones aparecen resumidas en el cuadro 2.20. Tenemos, pues, diversos tipos de situaciones que pueden referirse, por
igual, al presente, al pasado y al futuro. En estos momentos podemos
experimentar situaciones importantes, pero algunas serán críticas y,
163
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
por tanto, más importantes para nosotros. Lo que se aconseja en la
TREC es tomar estas situaciones críticas como “reales” y “válidas” en
el momento presente, para poder identificar las creencias irracionales asociadas (véase apartado siguiente).
A la hora de distinguir entre tipos de creencias, estos 4 bloques con
sus correspondientes formulaciones racionales e irracionales serían los
más destacados y en mi opinión uno de los criterios a seguir cuando
queremos emplear la TREC. Es decir, la identificación en el discurso del
cliente, por ejemplo, de críticas y etiquetado negativo de él mismo o de
los demás, suele aconsejar el empleo de técnicas propias de la TREC.
Las consecuencias de lo que pensamos de forma absolutista ante
determinadas situaciones críticas pueden ser de tipo emocional, conductual y cognitivo. Se emplea, por tanto, una visión amplia sobre
estas consecuencias.
Cuadro 2.20. Puntualizaciones sobre el ABC que deben tenerse
en cuenta para evaluar el caso del cliente
(basado sobre Dryden y Neenan, 2004)
Bloque A
Bloque B
Bloque C
A situacional:” mi
madre no me
compró nada
para mi cumpleaños”.
A crítico: “mi
madre no se
preocupa lo
suficiente por
mí como para
comprarme
algo”.
A no-crítico,
inferido: “mi
madre estaba
enferma y no
pudo comprarme
nada”.
Creencias irracionales:
• Demandas: “debe comprarme algo”.
• Horrorizarse: “es lo peor que me
podía haber ocurrido.
• Baja tolerancia a la frustración:
“no lo puedo soportar”.
• Condena: “es una mala madre”.
C Emocional: saludable
(tristeza) y no saludable
(depresión).
Creencias racionales:
• Preferencias no dogmáticas: “me
hubiera gustado que me comprara
algo”.
• Creencias no extremas: “no me ha
gustado, pero al fin y al cabo hay
cosas peores”.
• Creencias de alta tolerancia a la
frustración: “en un par de días lo
habré olvidado, mi relación con
ella es importante”.
• Creencias de aceptación personal:
“se encontraba mal, por ello no es
una mala madre”.
C Conductual: acciones reales (enfadarme y gritar a mi
madre) y tendencias a la
acción (pensar que debería
pedirle explicaciones, pero
no hacerlo).
C Cognitiva: qué pensamos
cuando nos sentimos como
nos sentimos en función de
B. Ej: “me enfado al pensar
que mi madre no se preocupa por mí y debería hacerlo;
me siento mal, pero no le
pido explicaciones porque
asumo que puede olvidarse;
pienso que la próxima vez
veré cómo hacer para que
no se olvide”.
164
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cómo se pueden descubrir las creencias irracionales
En un trabajo clásico de Ellis (1981, p. 21 y ss), éste hacía una
serie de recomendaciones para identificar creencias irracionales. En
concreto:
1. El modo más sencillo consiste en encontrar los “deberías”,
“debos” y “tengo que” del cliente. Por ejemplo: “debo hacer todo
bien”. Esto es, la primera cuestión en la que se debe fijar el terapeuta es en el tipo de enunciados que hace el cliente, sobre todo
aquellos con un claro matiz absolutista y dogmático.
2. Hay que tener en cuenta que no todas las creencias irracionales
se manifiestan con este lenguaje absolutista. Muchas creencias
suelen reflejar una sobregeneralización anti-empírica (no
basada sobre hechos), que distorsiona la realidad. Por ejemplo,
un paciente, Manuel, al que traté con la TREC al cual había
abandonado su mujer y pensaba, “nunca voy a volver a ser
feliz”. Esta conclusión distorsiona la realidad y aunque puede
tener algún grado de validez, ya que, en ese momento, el
paciente “no es feliz” le está impidiendo (desde la perspectiva
de la TREC) disfrutar con cosas buenas de la vida o buscar otra
pareja con la que se sienta feliz. Este tipo de conclusión nos
recuerda a las distorsiones cognitivas (por ejemplo, una inferencia arbitraria) que señalé en un apartado anterior.
Para identificar estas creencias es conveniente saber que
detrás de ellas se puede encontrar la tiranía de los debo, los
programas de “necesidad-perturbación”. Esto es, la exigencia
de que las cosas sean como uno quiere que sean o que la gente
se comporte como deseamos.
3. Buscar necesidades e imperativos que hacen encontrarse
angustiado, deprimido, culpable, irritado, etc. al cliente. Es
decir, explorar los absolutos que podemos conectar con determinadas emociones. Se busca, por tanto, el nivel C y se analiza,
también, la Experiencia o Acontecimiento Activador que precede inmediatamente a C.
Siguiendo con ello qué tipo de preguntas puede hacerse el
cliente para encontrar dichas ideas irracionales. Volvamos al
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
165
ejemplo anterior: A sería el abandono de la esposa, mientras
que C sería la sensación de angustia, humillación, y abatimiento que tiene Manuel. Ellis recomienda:
A. Busca por qué te sientes horrible. El cliente se puede preguntar: “¿Qué es lo que considero horrible en esa situación?”. Respuesta: “es horrible estar solo a mi edad y ver las
consecuencias en nuestras hijas”.
B. Busca algo que no puedes soportar de esa situación. Pregunta: “¿Qué aspecto de A no puedo soportar?”. Respuesta: “no
puedo soportar que después de todo lo que he hecho por
ella me lo pague de esta manera”.
C. Busca tu necesidad-perturbadora. Pregunta: “¿Cuáles son las
necesidades o imperativos internos que experimento en esa
situación?”. Respuesta: “mi mujer debería haber aguantado
más y haber intentado salvar nuestro matrimonio”.
D. Busca la condena que haces de ti mismo y de los demás.
Pregunta: “¿De qué forma condeno o desprecio lo que mi
mujer me ha hecho?”. Respuesta: “creo que mi mujer es una
mala persona, egoísta e impulsiva. Y yo soy un imbécil por
no haberlo visto todo antes”.
4. Ellis aconseja también centrarse en los tres tipos principales
de “debos” que acabo de mencionar, es decir, los absolutos
sobre uno mismo, el mundo y los demás.
El acceso al mundo cognitivo del paciente sin el uso de registros
estructurados
Si la estructura de los registros puede modificarse a voluntad,
igualmente se puede pedir al paciente que haga diversas tareas que
supongan un acceso a su mundo cognitivo. Una de estas posibilidades es buscar pensamientos en sesión.
Por ejemplo, se le pide al paciente que rememore una situación
concreta en la que se haya encontrado mal, que se centre en ella y que
busque qué pasa por su cabeza y cómo le hace sentirse. Estos procedimientos de pensamiento en voz alta (Glass y Arnkoff, 1982) supo-
166
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
nen pedirle al paciente que ofrezca un monólogo continuo de sus
pensamientos mientras hace una tarea concreta o permanece en una
determinada situación. Yo he comprobado que un buen momento
para emplear esta estrategia es cuando el paciente manifiesta un
cambio emocional claro. Por ejemplo, paciente y terapeuta están
hablando sobre un tema concreto y el paciente se emociona y empieza a llorar suavemente. En ese momento el terapeuta debe pararse y
utilizar, con cuidado, ese momento emocional para rastrear lo que
pasa por su cabeza y ayudar al paciente a que conecte cómo se siente
con lo que piensa. Al igual que con los registros estructurados es
posible pedirle al paciente que valore de 0 a 100 la creencia en el pensamiento y el nivel emocional.
Gonçalves (1993) utilizaba la siguiente técnica para la identificación de autoverbalizaciones en consulta.
1. Se anima al paciente a que recuerde, bien mediante la imaginación o con técnicas de dramatización, una situación reciente
en la que haya experimentado de forma intensa síntomas problemáticos.
2. Mientras se está llevando a cabo dicha dramatización se le pide
que:
A. Especifique los detalles concretos de las situaciones problemáticas.
B. Ofrezca la secuencia de pensamientos para cada uno de los
siguientes momentos: a) cuando el paciente se está preparando para la situación; b) cuando el paciente ya está metido en la situación; c) cuando el paciente está dominado por
la situación; d) cuando el paciente reflexiona sobre la situación.
3. El paciente debe exponer las emociones que ha vivenciado en
cada uno de esos momentos.
4. El paciente debe exponer los comportamientos específicos en
cada una de esas situaciones.
Estas tareas son instructivas para el terapeuta: empieza a acceder
a los elementos principales sobre los que va girar el tratamiento; y
167
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
también lo son para el paciente: se da cuenta de en qué se va a centrar
la terapia, qué se le va a pedir; y qué le está afectando. Estas tareas de
evaluación en sesión son la puerta de entrada y la posibilidad de ver
si el modelo cognitivo se puede aplicar a ese paciente en concreto.
Otra tarea de registro muy sencilla, y que yo he utilizado con algunos pacientes es hacer un registro de frecuencias de pensamientos concretos. Se puede confeccionar una hoja con distintas columnas, como
aparece en el cuadro 2.21, una para cada día de la semana, dejando
las filas para pensamientos concretos que conviene conocer su frecuencia. Esta hoja se puede adaptar igualmente para emociones, sentimientos o conductas.
Cuadro 2.21. Un ejemplo de un registro de frecuencias de pensamientos concretos de una paciente depresiva
El pensamiento que me ha
aparecido: ...
L
“No sirvo para
nada”.
xxx
“Soy un
desastre”.
xx
M
X
xxxx
x
J
V
S
xxxxx
xxxx
xx
D
xxx
xxxx
xxxxxx
x
x
xxxxx
Esta tarea es útil con pacientes que tienen dificultades para llevar
a cabo los registros porque tienen un nivel de instrucción bajo. También se puede utilizar para resaltar la importancia de un pensamiento o de un grupo de pensamientos en concreto, sobre todo, aquellos
que son extremadamente repetitivos y han sido aislados claramente.
A veces, finalmente, es difícil llevar consigo las hojas de registro y
hacer anotaciones en según qué circunstancias (sociales, laborales,
etc.). En su lugar se puede pedir al paciente, en este caso ante un pen-
168
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
samiento concreto, que marque su ocurrencia, y traspase dichas
marcas a la hoja de registro anterior. Para marcar su ocurrencia, puede hacer cruces en un papel en blanco, pasarse bolitas o cuentas de
colores de un bolsillo a otro, hacer pedacitos de una hoja de papel,
usar un reloj marcador de golpes de golf, o, si tiene buena memoria,
ir contando cada vez que aparece dicho pensamiento. También puede registrarlos en una grabadora.
Las tecnologías de la información pueden favorecer el contacto
entre paciente y terapeuta. Esto puede ser especialmente útil cuando la frecuencia de sesiones no es la deseada, cuando el paciente
vive en otra ciudad y hay un mayor espaciamiento entre sesiones,
cuando está de viaje, pero requiere un contacto continuado o cuando es necesario un contacto permanente, por ejemplo, con un
paciente en crisis. Así se han desarrollado recientemente sistemas
de trabajo con pacientes mediante el correo electrónico (Wolf,
Chung y Kordy, 2010). Las siguientes instrucciones están adaptadas de las ofrecidas por Wolf y cols, (op. cit., p. 73) a pacientes que
habían sido dados de alta, tras un tratamiento hospitalario. El origen de esta técnica se encuentra en los trabajos sobre escritura
expresiva del grupo de Pennebaker (Pennebaker, 1993, 1997; Pennebaker y Chung, 2007). La instrucción a un paciente podría ser la
siguiente:
“Durante una vez a la semana, en el día acordado para ello, por
favor, tómese entre 15 y 30 minutos para escribir un correo electrónico a su terapeuta. Escriba sobre los pensamientos y sentimientos más profundos en relación al tema emocionalmente
más importante de la semana pasada que sea significativo para
su situación actual o su futuro. Recuerde los problemas principales y las metas del tratamiento con su terapeuta. Puede relacionar su tema con cualquier otro tema importante para usted. Puede escribir sobre temas ya aparecidos en sus anteriores correos
electrónicos. Todo lo que escriba será confidencial. No se preocupe por errores gramaticales o faltas de ortografía. La única regla
a seguir es que una vez que haya comenzado a escribir siga
haciéndolo hasta que haya terminado el tiempo (15-30 minutos).
LA EVALUACIÓN DE TIPO RACIONALISTA
169
Su terapeuta responderá a ese correo en un plazo de 24 horas.
Puede escribir un correo siempre que le apetezca, por ejemplo,
cuando quiera dar feedback sobre un ejercicio que ha resuelto
satisfactoriamente o simplemente si quiere escribir sobre un problema que le preocupa. Pero recuerde que su terapeuta no se ve
obligado a responder a estos correos en un plazo tan breve como
los acordados de forma fija semanalmente”.
Una posibilidad muy extendida, y muy sugerida, igualmente, por
los pacientes es la de hacer un diario. El diario no tiene un formato
estándar y permite a los pacientes que accedan a hacerlo, explicarse
o explayarse en aquellas situaciones que destacan como más importantes. Encuentro especialmente útil esta opción con pacientes, sobre
todo, que tienen dificultades para separar emociones de pensamientos. Aunque es importante que los pacientes los distingan (sobre todo
para entender el A-B-C) no es menos importante que los pacientes
accedan a su marco cognitivo-emocional y mientras lo hagan, en
principio, es indiferente el formato, desde mi punto de vista. Lógicamente hay que saber detectar cuándo el paciente opta por esto y no
hace los registros por reactancia, a cuando realmente el formato de
un diario se ajusta mejor a sus circunstancias. Cuando el paciente
trae el diario se repasa y se trabaja con aquellos pensamientos y emociones que parezcan más relevantes. Hay que marcarlos en el diario
y señalárselos claramente al paciente.
Fundamentalmente un formato menos estructurado estaría indicado cuando:
•
•
•
•
•
No están claras las áreas temáticas principales de un paciente.
Pacientes con dificultades para distinguir entre pensamientos
y emociones.
Pacientes cuyos problemas están muy relacionados entre sí.
Pacientes a los que los registros no les sirven para reflexionar
sobre lo que les pasa.
Pacientes a los que una tarea más abierta facilita reflexionar
sobre lo que les pasa.
170
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
De todas maneras, el diario tiene que ser relevante y estar focalizado en aspectos importantes para el tratamiento. Por ello, se debe
introducir al paciente y darle una serie de instrucciones a seguir,
como por ejemplo:
Describa las experiencias principales que ha tenido entre sesión y
sesión y procure darse cuenta de qué pasaba por su cabeza en
cada una de ellas, y cómo la hacían sentirse y comportarse. Escriba libremente todo lo que le sugiere sin repasarlo, ni volver para
atrás. Procure ir escribiendo a medida que las cosas le van pasando, pero si eso no es posible, escoja algunos momentos del día
para hacerlo (por ejemplo, a media mañana, después de comer y
antes de cenar).
El empleo de escritos terapéuticos nos introduce en la evaluación
cognitiva de tipo constructivista donde han sido utilizados extensamente. Una de las características de esta evaluación, como ya he
señalado, es el solapamiento entre evaluación y tratamiento, de
manera que las formas propuestas de evaluación, como ya he dicho
al inicio del capítulo se convierten en recursos para el cambio.
3
La evaluación de tipo
constructivista
—¡Le daré un duro al que lo haya entendido! –dijo Alicia (que
había crecido ya tanto durante los últimos minutos que ya no le daba
ningún reparo contradecir a nadie)–. Lo que es yo, no creo que tenga
ni pies ni cabeza.
Todos los miembros del jurado escribieron en sus pizarras: “Ella
no cree que tenga ni pies ni cabeza”, pero ninguno se atrevió a dar
una explicación del documento.
—Si el poema no tiene sentido –dijo el Rey– eso nos evitará muchas
preocupaciones, pues, como es lógico, no tendremos nada que averiguar. Y, sin embargo, –continuó, desplegando las rimas sobre sus
rodillas y examinándolas con un ojo medio cerrado–, me parece que
vislumbro algún significado a pesar de todo...
Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas
172
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La evaluación en los modelos constructivistas: Introducción
Como ya comenté al inicio del capítulo anterior hay grandes diferencias entre la forma de evaluación cognitiva clásica y la constructivista, consecuencia de focos y conceptualizaciones terapéuticas diferentes. Las características de la evaluación constructivista que conviene resaltar serían ante todo las siguientes (R. Neimeyer y Winter, 2006):
1. Los métodos constructivistas buscan que el cliente logre el
insight, reflexione sobre lo que le pasa y se comprometa con
acciones nuevas.
2. Buscan que el cliente autoexplore sus construcciones, sobre todo
aquellas que juegan un “papel central” y que están relacionadas
con su identidad. Estas estructuras reflejan conflictos, puntos
muertos e implicaciones problemáticas en los sistemas de significado de los clientes y que tienden a perpetuar los síntomas.
Como comenta Mahoney (2005) la meta fundamental de la evaluación constructivista estriba en ayudar al terapeuta a entender
mejor qué supone ser un cliente: saber cómo se experiencia a él mismo y al mundo. Para ello Mahoney (op. cit.) centra su evaluación en
cinco temas básicos que ejemplifican adecuadamente el objetivo
constructivista de conocer estructuras centrales y procesos de significado. Estos temas (ampliados en el cuadro 3.1) son:
•
•
•
•
•
Actividad: qué hace un cliente, cómo actúa, se comunica, etc.
Orden: cuáles son los principales sistemas de significado de un
paciente, sus emociones, etc.
Sí mismo: cómo se presenta el cliente a sí mismo, su sensación
de coherencia o estabilidad, etc.
Relaciones: cuáles son los principales vínculos que mantiene
con otras personas.
Desarrollo o evolución personal: este tema representa el énfasis
constructivista en la evolución y el desarrollo personal y reúne
a los temas anteriores. Básicamente se refiere a la búsqueda
del momento en que está el cliente respecto a su ciclo de experiencia (véase cuadro 3.1).
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
173
Las preguntas o áreas señaladas en el cuadro 3.1 las considero
muy interesantes ya que nos dan una perspectiva muy útil, ajena a la
evaluación más clásica expuesta en el capítulo 2.
Cuadro 3.1. Principales temas en la evaluación
de tipo constructivista
(a partir de Mahoney, 2005, pp. 43-44)
Tema
Foco y meta
Actividad
•
•
•
•
•
•
•
Orden
• ¿En qué dimensiones encuentra el cliente el significado?
• Estructura aparente de su vida: rutinas, papeles, responsabilidades; ¿hay
cambios en el orden de su vida?; ¿busca diferentes significados a lo que
hace?
• ¿Se siente constreñido por sus patrones o está buscando más estructura y dirección en su vida?
• Presencia emocional y cómo la comunica.
• Expresiones faciales, mirada, modulaciones de su voz.
Sí mismo
• ¿Cómo se presenta el cliente?
• ¿Cómo se siente en relación a él mismo o a sus capacidades?
• ¿Tiene sensación de coherencia o de estabilidad o es capaz de experimentarse desde perspectivas diferentes?
• Relaciones con su sí mismo: ¿se ataca o se defiende?; ¿está cómodo
con sus sensaciones corporales o su vida interior?
Relaciones
• En función del cliente se puede buscar: recuerdos infantiles, historia
de relaciones importantes, preocupaciones por relaciones actuales,
etc.
• Escuchar temas de confianza y comunicación abierta.
• Metáforas, imágenes y expresiones propias.
• Fuentes de apoyo, en quién confía, le inspira, etc.
• Meta: Escuchar y hablar el lenguaje del cliente.
Desarrollo
• ¿En qué punto está un cliente?
• ¿Qué necesita del terapeuta: apoyo, tranquilización, un oyente compasivo, etc.?
• ¿Debemos desafiarle y sugerirle tareas?
• Ciclo de su atención.
• Meta: responder con compromiso, sensibilidad y cuidado a momentos específicos de la interacción terapéutica.
¿Cómo es un día típico para el cliente?
¿Qué es lo primero que hace?
¿Cómo es su vida interior a lo largo del día?
Pensamientos e imágenes más comunes.
¿A qué le presta atención?
¿Qué desea?
¿Cómo se comunica: tono de voz, temas sobre los que se centra, etc.?
174
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Desde esta perspectiva el foco constructivista está en encontrar
(Mahoney, op. cit.):
1. Los problemas. La discrepancia que siente un cliente entre
cómo son las cosas y lo que espera o “supone” sobre cómo
deben ser las cosas. Los problemas que deben detectarse expresan los intentos del sistema vital por protegerse a sí mismo, o
lo que es lo mismo, cuando la solución es el problema (Pérez
Álvarez, 2003; Watzlawick, 1990). Por ejemplo, el intento de
controlar la ansiedad sólo lleva a más ansiedad. O, por ejemplo, una persona con problemas de relación con los demás y
dificultad para mantener relaciones sociales, puede beber para
inhibir su ansiedad, creando otro tipo de problema.
2. Los patrones. Los problemas no existen de forma aislada, sino
que expresan patrones. Es decir, un patrón reflejaría el nivel de
problemas recurrentes y relacionados. Un cliente con el que se
trabaje en este nivel, puede ser consciente de sus problemas,
pero adoptar, al mismo tiempo, una perspectiva más amplia.
Por ejemplo, “¿por qué siempre que estoy con otras personas o
quiero hablar con una chica necesito beber?”.
3. Los procesos. Tanto los problemas, como los patrones expresan
procesos. Los seres humanos estamos en proceso (véase Guidano, 1991a, o Mahoney, 1991). Nos movemos hacia delante,
en el sentido del tiempo, la anticipación y el cambio continuo.
Los procesos reflejan cómo organiza e interpreta un cliente su
propia experiencia. El trabajo en este área es difícil y conduce
al empleo de técnicas terapéuticas constructivistas como la
meditación o el flujo de conciencia, lo que escapa a este capítulo. No obstante, la tarea del terapeuta estriba en hacerle ver
al cliente, en el curso de las distintas conversaciones terapéuticas, cuál es el proceso implicado. Por ejemplo, en el caso anterior del bebedor éste debería darse cuenta de que cuando está
en una reunión social, anticipa que no va a resultar interesante, ni divertido y que para él es importante el reconocimiento
de los demás en cualquier área de su vida.
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
175
En este apartado se puede diferenciar entre técnicas orientadas a
evaluar estructuras y otras orientadas a evaluar procesos (R.A. Neimeyer, 1993b). Todas ellas son representativas de la evaluación constructivista en distintos enfoques, aunque, por ejemplo, la técnica de
la flecha descendente también se emplea en modelos clásicos, de tipo
racionalista (Leahy, 2003) . Estas técnicas están resumidas y descritas en la tabla 3.2. Desarrollaré y ampliaré algunas de estas técnicas
a continuación, junto a otras igualmente utilizadas.
Cuadro 3.2. Metas de los enfoques estructural y orientado al
proceso seleccionados de la evaluación constructivista
(en R.A. Neimeyer, 1993b, p. 64 de la traducción de 1996)
Método
Objetivo
ESTRUCTURAL
Escalamiento
Identificar aspectos nucleares o constructos centrales de identidad.
Escalamiento dialéctico
Reconciliar significados o conductas en
conflicto.
Flecha descendente
Trazar una cadena de implicación provocada por un acontecimiento estresante.
Técnica de rejilla
Explicitar redes implícitas de significados
personales y relaciones interpersonales.
ORIENTADO AL PROCESO
Autocaracterización
Evalúa la visión del cliente del sí mismo
y de las avenidas del cambio.
Flujo de conciencia
Entrar en el flujo espontáneo de pensamientos, imágenes y sentimientos del
cliente.
“Nudos” familiares
Diagrama que une las posiciones de los
miembros del sistema familiar.
176
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El escalamiento
La técnica del escalamiento es una técnica de evaluación, de
tipo estructural, importante para los terapeutas kellyanos, en principio. Parte del trabajo de Hinkle (1965), un alumno de G. Kelly
que la desarrolló como una técnica jerárquica para encontrar constructos supraordenados relacionados con la jerarquía preferente
del sí mismo. Busca, sobre todo, aclarar las relaciones entre constructos y si es posible, organizarlos en relaciones jerárquicas (Corbridge, Rugg, Major, Shadbolt y Burton, 1994). No obstante, como
señalan R.A. Neimeyer, Anderson y Stockton (2001) Hinkle no utilizó el término “escalamiento” u otro relacionado. Parece ser que el
término lo introdujeron Bannister y Mair (1968) que publicaron un
resumen extenso de la tesis doctoral de Hinkle en su libro de revisión de las primeras investigaciones sobre la teoría de los constructos personales.
La técnica ha sido extensamente utilizada en contextos psicológicos clínicos (véase la revisión de R.A. Neimeyer, Anderson y Stockton, 2001) de investigación y aplicados. Igualmente, se ha empleado
en contextos no clínicos. Por ejemplo, se ha empleado en el campo de
la elicitación del conocimiento, como un técnica para encontrar la
relación entre conceptos en un campo dado (Corbridge, y cols., 1994).
Con esta técnica podemos encontrar constructos que tienen un valor
único para el cliente, encontrando los aspectos jerárquicos del sistema de constructos del cliente. Facilita aclarar valores del cliente y
explorar problemas a la hora de decidir sobre elecciones vitales
como, por ejemplo, cambios de carrera o de estudios, o si se deja o no
una relación (Hardison y R.A. Neimeyer, 2007).
El desarrollo de esta técnica supone realizar una entrevista estructurada en donde se toma un constructo importante para un cliente y
mediante un cuestionamiento recurrente se busca encontrar las
implicaciones de orden elevado de ese constructo. Seguiré la descripción de R.A. Neimeyer y Winter (2006, pp. 153-154) para exponer sus
aspectos principales.
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
177
1. Se puede partir de un constructo inicial, o de una autodescripción ambigua (por ejemplo, “siempre he sido una persona bastante reticente”) o algún problema a resolver.
2. En cada caso anterior el entrevistador buscará el contraste
con la construcción inicial, preguntando: “¿Qué es lo opuesto
a ello?”. Por ejemplo, la persona puede decir que lo opuesto a
“reticente” es “estar abierto a opiniones”. Esta dimensión
(“reticente vs. estar abierto a opiniones”) sería el primer peldaño en el escalamiento de los constructos personales.
3. Después se le pide al entrevistado que comente en qué lado
del constructo la persona preferiría estar asociada (se marca
con una P en su representación gráfica, véase Figura 3.1). Por
ejemplo, el entrevistado dice “reticente” y entonces se le pregunta “por qué” o “¿cuál es la ventaja de ello?”.
4. De la pregunta anterior se pasa al constructo siguiente de
nivel más elevado. Por ejemplo, “porque entonces controlo
mis emociones”.
5. “¿Cuál sería el contraste de lo anterior?”: “estar fuera de
control“.
6. Ante esto ya tenemos un nuevo escalón, ante el que se pide
una nueva preferencia, y la razón asociada.
7. Se repite este ciclo de preguntas hasta que el entrevistado es
incapaz de ofrecer un último “por qué” o hasta que responde
volviendo a alegar el constructo anterior.
En la Figura 3.1. tenemos el resultado de esta técnica con un
paciente, Albert F. (descrito en R.A. Neimeyer, 1993b) de 41 años
que acudió a tratamiento por problemas de alcoholismo y problemas de pareja asociados. Albert se autodescribía como “científico”
y quería conocer por qué ocurrían los problemas, sobre todo los
relacionados con su adicción al alcohol.
178
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Figura 3.1. Un ejemplo de la técnica de escalamiento para Albert
(en R.A. Neimeyer, 1993b, p. 66 de la traducción castellana.
(Nota: (p) indica las autoconstrucciones preferidas de Albert)
Necesita aliviar
tensión y ansiedad
Acumular mierda
vs.
Consigue hacer las cosas de
manera metódica y oportuna
Oveja que sigue
a la multitud
vs.
Líder (p)
Desconcertado por lo
que está ocurriendo
vs.
Sabe lo que está ocurriendo
y por qué (p)
Producto del medio
vs.
Científico (p)
¤ ¤ ¤ ¤
¤ ¤ ¤ ¤
vs.
Relajado (p)
Una vez que se ha completado esta técnica el resultado de ella
puede servir como un punto sobre el que reflexionar entre sesiones
utilizando preguntas como las siguientes (en R.A. Neimeyer, Anderson y Stockton, 2001):
1. ¿Cuáles son los valores centrales que se deducen de las ideas
con las que usted se alinea en el extremo superior de la escalera? ¿Cómo se expresan dichos valores en conductas, rasgos o
roles específicos ejemplificados en el extremo inferior de la
escalera?
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
179
2. ¿Hubo momentos en los que dudó antes de asignar una preferencia? ¿Qué le podría estar sucediendo en ese momento?
3. ¿Qué persona apoya o se resiste más a las preferencias que
usted describe?
4. ¿Cuáles de estas preferencias y valores son visibles o invisibles
a los otros? ¿A quiénes?
5. ¿Cuáles podrían ser las connotaciones positivas para los polos
no preferidos?
6. ¿Ha habido veces en los que usted se podría haber situado/o
sus valores, en el polo opuesto de esos constructos? ¿Cómo era
su vida entonces?
En un intento de validar el uso de esta técnica que, a pesar de su
extenso empleo, no ha recibido muchos estudios al respecto, R.A.
Neimeyer, Anderson y Stockton (op.cit.) ofrecieron una serie de recomendaciones prácticas que aparecen recogidas en el cuadro 3.3.
Cuadro 3.3. Algunas recomendaciones para el uso
de la técnica de escalamiento
(basado sobre R.A. Neimeyer, Anderson y Stockton, 2001)
Recomendación
Comentario
Seleccionar un punto de
partida que permita el
desarrollo de constructos
claros.
La técnica es muy flexible pero hay que tener cuidado en no utilizar constructos al mismo nivel lógico
ya que puede ser difícil. Por ejemplo que un maestro
escale desde una comparación entre los sujetos a los
que enseñó, un niño problemático, y la mala política
de la escuela.
A veces pueden aparecer
preferencias negativas.
Estas preferencias se basan en un patrón evitativo.
El entrevistado elige un polo porque le permite escapar de las implicaciones negativas del polo de contraste. Por ejemplo, un entrevistado elige “igualdad”
vs. “vida diferente” porque la alternativa era “caos”
vs. “algo que puedo manejar”. Un entrevistador
inexperto podría no darse cuenta de ello. Si este
patrón es prevalente en un escalamiento puede significar una serie de elecciones vitales basadas sobre
la evitación, más que en el logro satisfactorio de
actividades valoradas y formas de vida.
180
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El entrevistado debe
intentar resumir elaboraciones largas.
Preguntar después de una larga respuesta: “¿Partiendo de todas esas ideas, hay alguna forma mejor
de resumir lo que está intentando decir?” o “¿Hay
alguna idea que destaca sobre las demás?”. Facilita
encontrar un polo del constructo mejor formulado y
lograr su contraste más claro.
Hay que evitar comentar
sobre los constructos a
medida que el entrevistado los va diciendo.
Anotar aspectos procesuales (por ejemplo, al margen del escalamiento) sobre los que conviene centrarse una vez terminado el escalamiento.
Emplee imágenes o
metáforas para reforzar
la capacidad del lenguaje
para simbolizar dimensiones más supraordenadas.
Cuando el entrevistado ya no puede responder a
más “¿por qué?” se puede preguntar: “¿Puede pensar en una imagen o metáfora que recoja por qué se
inclina por esa alternativa?”. Si el cliente puede condensar todo ello en una rica imagen figurativa se
puede evocar su contraste lo que ofrece un insight
profundo para el terapeuta y el cliente sobre los proyectos vitales de este último.
Debata sobre momentos
significativos en el proce di miento de escalamiento.
Cuando se completa la escalera se discute cualquier
cosa que el entrevistado haya notado o en la que estuviera interesado durante la entrevista. Prestar atención a cualquier conflicto en la elección de un polo.
Procese la escalera con
preguntas facilitadoras.
Se pueden utilizar los 6 bloques anteriores de preguntas para procesar aún más, o para ampliar los
insights obtenidos en el proceso. Preguntas como:
¿qué valores centrales están implicados por las ideas
con las que usted se alinea en el extremo superior de
la escala?, ¿quién en su vida apoya o se resiste a las
preferencias que describe?, ¿ha habido momentos
en los que usted y sus valores se han situado en el
polo opuesto de esos constructos?, ¿cómo era su
vida entonces?, etc.
La técnica de la flecha hacia abajo o flecha descendente
La técnica de pelar la cebolla o la técnica de la flecha hacia abajo es
una técnica de tipo estructural (en la clasificación de R.A. Neimeyer
que se está utilizando). Se puede utilizar para encontrar pensamientos y el significado que aporta un cliente en una situación, y además
nos permite acceder a esquemas principales de un cliente. Esta técnica permite trazar la cadena de inferencias implícitas de un cliente en
una situación específica (R.A. Neimeyer, 1993b). Por tanto, consiste
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
181
en tomar un pensamiento concreto, darlo por válido y pedirle al
cliente que hable sobre él (¿Y si pasa qué?). Cada nuevo pensamiento
o significado que aparece se toma por válido y se vuelve a pedir que
se hable sobre él, y así se va pelando la cebolla. En el cuadro 3.4 tenemos un ejemplo de ella.
A veces utilizo esta técnica con pacientes tratados con la TLE. La
utilicé con una paciente, Rosa. La situación a explorar se relacionaba
con la ansiedad que le producía a Rosa acudir a tomar café con sus
compañeros de trabajo ya que le temblaban las manos. En su base se
encontraba el sentimiento de inferioridad de la paciente y su reiterada comparación con el desempeño de los demás. La paciente, cada
vez que le decían que se fuera a tomar un café con el grupo, anticipaba: “si voy a tomar café con mis compañeros me temblarán las
manos”. Como consecuencia evitaba siempre que podía esta circunstancia, lo que no la hacía sentirse bien.
Cuadro 3.4. Un ejemplo de la técnica de la flecha descendente
Pensamiento automático: “si voy a tomar café con mis compañeros me temblarán las manos”.
T: De acuerdo, si tomas café con ellos te temblarán las manos. Si fuera así, por qué
sería tan molesto para ti.
P: Si me tiemblan todo el mundo se dará cuenta.
T: Supongamos que es verdad, que todo el mundo se da cuenta ¿Qué significaría para ti?
P: Significaría que pensarán que me pasa algo.
T: Supongamos que es verdad. ¿Qué significaría para ti?
P: Si piensan que me pasa algo, creerán que no puedo desempeñar mi trabajo.
T: Supongamos que es verdad. ¿Qué significaría para ti?
P: Que no me merezco este trabajo.
T: Y si fuera verdad, ¿qué significaría para ti?
P: Que soy inferior a los otros.
T: Supongamos que fuera verdad, ¿qué significaría para ti?
P: Que no valgo para nada y nunca voy a conseguir nada.
La estructura, pues, de esta técnica sería preguntar: “Y si “esto”,
qué significaría/pasaría...”, tantas veces como sea necesario hasta llegar a una creencia de tipo central, a un esquema.
¿Cuáles son los problemas que pueden surgir con esta técnica?
Según Leahy (2003, p. 23) el problema principal sería que el paciente
182
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
interrumpiera la identificación de pensamientos a mitad de la secuencia. Por ejemplo, en el caso anterior que la paciente una vez que dijera “no puedo desempeñar mi trabajo”, parara aquí y no procediera a
más conexiones descendentes. Lo habitual sería que la paciente alegara que eso ya es suficientemente malo, que no puede ir más allá o
que realmente no se lo cree. Hay que insistir al paciente y “presionarle” para que siga, superando sus miedos a lo que puede encontrar o
hasta dónde puede llegar.
En relación a esto hay que tener un cuidado especial, ya que los
clientes pueden encontrarse con afirmaciones sobre ellos mismos que
suponen una fuerte carga afectiva. El consejo es que no se haga al
final de la sesión, sino en sus inicios y si el cliente está relajado para
hacerla, de manera que haya tiempo para trabajar con algunas de las
implicaciones descendentes. En este sentido, R. A. Neimeyer (1993b)
usó esta técnica para analizar cómo se sintió una cliente a la que una
enfermera la obligó a interrumpir una conversación telefónica con su
madre, que tenía una fuerte carga emocional. Se pasó de “me está
haciendo sentir inferior” a “soy una inútil” hasta “quiero autolesionarme”. El trabajo consistió en identificar las distorsiones cognitivas
implícitas en cada nivel, en criticar el nexo de implicación entre cada
nivel (por ejemplo, “¿sólo porque te sientas inútil debes autolesionarte?”), así como en encontrar las reglas personales de vida (véase,
Wessler, 1988) que unen los primeros con los últimos escalones.
La técnica de la rejilla
Esta técnica está en el centro de la evaluación constructivista y
parte del trabajo de Kelly (1955) que buscaba la manera de evaluar el
concepto principal de su modelo: los constructos personales. Al inicio
de su obra dice Kelly (op. cit., p. 8-9):
“El hombre mira su mundo a través de patrones transparentes o
modelos que él crea e intenta encuadrarlos sobre las realidades de
las que se compone el mundo. Este encuadre no es siempre bueno. Aunque sin esos patrones el mundo sería de una homogenei-
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
183
dad tan indeferenciada que es incapaz de darle sentido. Incluso
un pobre ajuste ayuda más que ninguno.
Demos el nombre de constructos a estos patrones cuyo tamaño es tentativo. Son formas de construir el mundo...
Por regla general el hombre busca mejorar sus constructos
incrementando su repertorio, alterándolos para que haya un
mejor ajuste, e incluyéndolos en constructos sobreordinales o
sistemas”.
La técnica es un método para ponerse en la piel del otro, para ver
el mundo como lo ve y comprender sus situaciones y sus preocupaciones (Fransella, Bell y Bannister, 2004). Como comentó Kelly en
1955 la técnica estaba diseñada para desarrollar una lista preliminar
de hipótesis clínicas que luego las emplea el terapeuta en su trabajo
con el cliente evaluado. Un ejemplo de cómo guiar el proceso terapéutico mediante la rejilla nos aparece en Feixas y Neimeyer (1997).
Pero la técnica no sólo se emplea en el campo clínico, sino en áreas
diversas (revisadas en Fransella, Bell y Bannister, 2004), como el trabajo con niños, en la escuela, con familias, en el trabajo forense, la
política, el deporte, la drogadicción, etc.
Desde mi punto de vista es una técnica compleja que requiere un
entrenamiento especializado, aunque se dispone de diversos programas de ordenador (por ejemplo, en nuestro país, el RECORD, Feixas
y Cornejo, 1996) para analizar los datos ofrecidos por los clientes y
obtener sus principales constructos. Existen otros muchos programas citados, con sus correspondientes páginas web, en Fransella,
Bell y Bannister (2004).
Respecto a la fiabilidad y a la validez hay datos diversos y reflexiones que cabe hacerse sobre esto (por ejemplo, Kelly equiparó “validez” con “utilidad” para comprender al otro) dado que la técnica de
la rejilla no es un cuestionario al uso, sino una técnica extremadamente flexible que se construye y analiza de muy diversas maneras.
Aún así, Fransella (1981) y Fransella, Bell y Bannister (2004) indican
que hay estudios que demuestran la fiabilidad y la validez de la técnica en sus diversos formatos y finalidades.
184
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
R. A. Neimeyer (1993b) destaca de ella los siguientes elementos:
1. Estadísticamente (siguiendo el trabajo de Bell) se refiere al
grupo de representaciones de las relaciones entre el grupo de
cosas que construye una persona (los elementos) y el grupo de
maneras como dicha persona las construye, lo que correspondería a los constructos.
2. Desde el punto de vista del procedimiento se refiere a la forma
en la que el entrevistador o clínico elicita las construcciones
del sujeto en algún dominio de su experiencia. Se le pide al
sujeto que compare y contraste a miembros representativos de
cada campo (por ejemplo, a miembros de la familia o del trabajo) y que los describa utilizando para ello su propio repertorio de dimensiones de evaluación o constructos personales.
Los constructos son discriminaciones que hacemos entre personas, acontecimientos o cosas que se dan en nuestra vida. Sin embargo, cada uno de ellos se aplica a un número limitado de personas,
acontecimientos o cosas. Además, el contexto determina el rango de
elementos que se pueden utilizar en una rejilla. Por ejemplo, si queremos encontrar los constructos del cliente en relación a su visión de
su matrimonio, no tendría sentido que incluyéramos elementos relacionados con sus ideas políticas. Los elementos de una rejilla deben
ser, pues, representativos del área que se está investigando (Fransella, Bell y Bannister, 2004). Un constructo se caracteriza por ser bipolar, es decir, no afirmamos nada sin negar algo al mismo tiempo. Por
ejemplo, si decimos que “Juan es trabajador” queremos decir que lo
es y que no es “perezoso” o “vago”. Además, un constructo o un subsistema de constructos siempre operan en un contexto y hay un
número finito de elementos a los que se puede aplicar dicho constructo por una persona en un momento concreto. Por ejemplo, podemos categorizar una fruta como “dulce” o “ácida”, pero va a ser difícil categorizarla como “trabajadora” o “perezosa”.
Según Neimeyer y Mahoney (1995, pp. 407-408) la técnica busca
hacer un mapa de las dimensiones de significado mediante las que
un individuo, familia o grupo organiza sus percepciones de algún
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
185
campo de experiencia. Se compone, entonces, de una docena o más
de “elementos” (personas importantes para el sujeto, situaciones
sociales y ocupaciones) que se comparan y contrastan para elicitar
las construcciones del sujeto sobre sus similitudes y diferencias. A
continuación se estima o se hace una lista de cada constructo lo que
da como resultado una matriz que se analiza de forma matemática lo
que da lugar a distintos índices que representan la complejidad y la
organización jerárquica del sistema de creencias del sujeto, comunalidades en su construcción con los otros, etc.
Resumiré los pasos de la rejilla siguiendo el trabajo de R.A. Neimeyer (1993b).
1. En primer lugar hay que elegir las dimensiones. Cualquier
cosa puede servir para confeccionar los elementos de la rejilla,
aunque todos los elementos deben extraerse del mismo campo
del discurso para que las comparaciones sean significativas,
por ejemplo, miembros de la familia.
2. Después se pasa a la fase de búsqueda de los constructos que o
bien los proporciona el cliente mediante comparaciones sistemáticas de elementos o los proporciona el clínico extrayéndolos de las respuestas del cliente en otras técnicas de evaluación
como el escalamiento o del material de las sesiones. Igualmente, es factible utilizar constructos estandarizados.
3. Cuando se tienen los constructos se le pide al cliente que coloque cada elemento en cada dimensión del constructo. La valoración numérica es de 1 en el caso de que esa figura la describa
mejor el primer polo, 2 si la describe mejor el segundo y 0 si
ninguno. En la figura 3.2 nos aparece el resultado de dicha
calificación.
4. Tras tener la rejilla ésta se interpreta de diversas maneras. Por
ejemplo, se puede hacer una interpretación impresionista o
cualitativa guiándose por preguntas (que R. A. Neimeyer toma
de Landfield y Epting) tales como: ¿qué elecciones implica
para la conducta del cliente?; ¿cuáles son los temas más importantes que enfatiza en las relaciones íntimas?; ¿puede sugerir
la repetición de un constructo un asunto central importante
186
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
pero conflictivo para la persona?, etc. También se puede hacer
una interpretación de tipo más abstracto (que R.A. Neimeyer
toma de Applegate) en el que se buscan las cualidades físicas o
papel social (i.e., masculino, maestro, colega, etc.), conductas
específicas (i.e., hablador, bebe mucho, etc.), actitudes específicas (i.e., si le gustan los deportes o la TV), etc.
La técnica se puede analizar a nivel estructural teniendo en cuenta lo siguiente: a) grado total de diferenciación en el sistema de constructos del cliente o entre las figuras consideradas en la rejilla; b)
relaciones específicas entre constructos o elementos dados; c) otras
muchas características que se extraen mediante programas informatizados. Este tipo de análisis puede dar como resultado diversos
mapas que establecen relaciones entre los constructos, como mapas
semánticos o mapas interpersonales.
Figura 3.2. Un ejemplo de la técnica de la rejilla
(en R.A. Neimeyer, 1993, p. 77 de la traducción castellana)
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
187
Mahoney (1991) propone una serie de “escritos terapéuticos”
como, por ejemplo, el diario de desarrollo personal, y el proyecto de
revisión de vida. Además propone el flujo de conciencia, y el tiempo de
espejo. Todas ellas son técnicas que sirven para explorar desde una
perspectiva constructivista diversos aspectos del sí mismo de forma
diferente a los registros de los modelos clásicos en psicoterapia cognitiva y a la vez son técnicas de cambio, por eso las expondré en el
capítulo dedicado a las técnicas narrativas, salvo el flujo de conciencia
ya que ésta se considera, inicialmente, una técnica procesual de evaluación (R.A. Neimeyer, 1993b).
El flujo de conciencia
El flujo de conciencia supone una tarea de mirar hacia dentro. Sus
antecedentes se sitúan en el trabajo pionero de William James que
en sus Principios de Psicología (1890) describía la conciencia como
un flujo dinámico que siempre estaba en movimiento. Otros nombres que podemos asociar con los intentos de medir la vida interior
de una persona son los de Brentano y Wundt con sus estudios en
introspección, Freud con el análisis de sus propios sueños, Hartley
y Galton con sus estudios en asociación de palabras y Jung que al
igual que Freud utilizó la asociación libre para acceder al material
de un paciente.
Para Mahoney (2003a) la finalidad de esta técnica estriba en
explorar el mundo interior del cliente experimentando con formas
alternativas de significado e invitando a la complejidad y la variabilidad de la propia vida interior. La técnica, por tanto, si se emplea con
éxito, logra cambiar la relación del cliente con él mismo, ya que éste
explora y desarrolla nuevas formas de ser, dentro de una perspectiva
cercana a la multiplicidad del self (o a la polifonía de voces, Bajtin,
1981; Gergen, 1991; Hermans, Kempen y van Loon, 1992; Hermans,
1996). El cliente logra reconocer la fuerza y el misterio que está
detrás de la etiqueta sí mismo. Se convierte así en una técnica que
evalúa y que produce cambios. En el cuadro 3.5 tenemos un resumen
sobre el empleo de esta técnica.
188
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 3.5. Cuándo podemos utilizar la técnica del flujo
de conciencia
(partiendo de R. Neimeyer y G. Neimeyer, 1993)
• Para desarrollar una apreciación más íntima de las complejidades, conflictos y
preocupaciones de los clientes.
• Señalar las preocupaciones centrales y los temas recurrentes para explorar en
otros momentos de la terapia.
• “Afloja” a clientes conceptualmente rígidos.
• Como método de autoexploración para clientes altamente “cognitivos” ya que
desinhibe al cliente facilitando que comparta sus experiencias de forma honesta y profunda.
Para lograr estas metas, se le pide al cliente que informe sobre pensamientos, sensaciones, imágenes, memorias y sentimientos, es decir,
sobre todo lo que está experimentando en el “aquí y ahora” de la
sesión. Hay que tener una serie de precauciones. Por ejemplo, es conveniente que el terapeuta la haga primero él mismo, delante del cliente para mostrarle a éste lo que tiene que hacer. No debe hacerse (en
Mahoney, 1991):
•
•
•
•
•
•
Al principio de la terapia, sobre todo cuando no se ha establecido la alianza terapéutica.
Cuando el cliente no está implicado en explorar procesos emocionales.
Después de un trauma.
Al final de una sesión.
Al final de la terapia.
Con clientes con poco sentido de sí mismos y de la realidad.
Existen importantes diferencias entre esta técnica y la asociación
libre empleada por Freud o por Jung. Para Mahoney (2003a) el flujo
de conciencia no requiere que el cliente diga todo lo que le pasa por
la cabeza, ya que tiene derecho a la privacidad. La meta está en lograr
que el paciente eche un vistazo a lo que le pasa por dentro y comparta con el terapeuta aquellos “descubrimientos” siempre y cuando se
sienta cómodo haciéndolo. La segunda diferencia estriba en el papel
que juega el terapeuta al respecto. En la línea de la actitud característica del terapeuta constructivista, éste no se considera con autoridad
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
189
absoluta respecto al significado de lo que informa el cliente, ni presupone saber el significado exacto de todo ello. Por ello, si el cliente le
pide al terapeuta que le dé su opinión sobre lo que ha surgido, Mahoney (op. cit) aconseja hacerle al cliente las siguientes preguntas:
1. ¿A qué le recuerda esto?
2. ¿Qué sentimientos le parecen más prevalentes o importantes?
3. ¿Cómo se siente, ahora, cuando estamos debatiendo sobre
ello?
4. ¿Qué intuye sobre esta experiencia?
5. ¿Qué espera o teme que signifique?
La autocaracterización
Esta técnica fue desarrollada por Kelly (1955) y sus discípulos
como un medio, que partiendo de los estudios en lenguaje de Korzybski (1933) y en el psicodrama de Moreno (1946) permitía desarrollar
una personalidad mediante el lenguaje (Edwards, 1943/1982, citado en
R. Neimeyer, 1993b). La autocaracterización (o autodescripción) es un
método idiográfico de tipo narrativo que supone el análisis cualitativo
de las autoconstrucciones de un cliente. La autocaracterización es la
segunda gran técnica desarrollada por Kelly, junto a la rejilla para la
evaluación de los constructos de un sujeto (Fransella, 1981).
Supone pedirle al cliente que escriba, en tercera persona, una descripción de él mismo como lo haría un amigo que lo quisiera y lo
conociera bien (Hardison y R. A. Neimeyer, 2007). En este sentido,
no nos interesa la certeza o falsedad de lo que el cliente dice, sino que
el cliente logre un insight sobre cómo construye su mundo personal
(Fransella, 1981). En concreto, la técnica supone pedirle al cliente lo
siguiente (en Kelly, 1955, p. 323):
“Escribe una caracterización de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nombre del cliente), como si fuera el protagonista de una obra
de teatro. Escríbelo como podría escribirlo un amigo que lo conociera íntimamente y con mucha comprensión, quizá mejor que
ninguna otra persona. Asegúrate de escribirlo en tercera persona.
Por ejemplo, comienza diciendo “. . . . . . . . . . . . es . . . . . . . . . . ”.
190
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
A veces empleo esta técnica en el contexto de la TLE. Utilicé estas
instrucciones con una paciente, Olga (45 años), que tenía problemas
de pareja y arrebatos continuos de ira y cólera cuando los demás no
se comportaban como ella quería. Acudió a terapia sintiendo que
tenía necesidad de cambiar algo, pero le era difícil saber qué. Sólo
reconocía que se sentía a disgusto y que necesitaba replantearse su
vida. Olga escribió:
“Olga no sabe lo que quiere. Toda su vida ha sido una persona
confiada en ella misma y en los demás y que ha podido funcionar
adecuadamente. Ahora está en alerta, y se enfada por cualquier
cosa. Pero en el fondo Olga se debe sentir mal, porque ella no es
así. Cualquiera que la conozca dirá que es buena hija, madre y
amiga de sus amigos y que siempre se ha llevado bien con los
demás. He notado problemas en su relación con M. Esto la debe
hacer sentirse mal, ya que Olga ha puesto mucho de su parte
para que esta relación funcione. No quiere ni pensar en lo que
pasará y en cómo afectará a sus hijos si rompe su matrimonio.
Pero a veces parece que no puede más. Sé que se levanta en alerta
y con miedo a cuándo o con quién discutirá y esto la hace sentirse fatal. Necesita tranquilidad y reorganizar su vida. Sin embargo, sabe lo difícil que va a ser conseguir esto. Si M. no ayuda, ella
sola no va a poder. Cree que si toma la decisión de terminar su
matrimonio se va a montar un buen follón en casa. Seguro que
sus padres y sus hermanos no la comprenden y le dirán que tiene
que poner más de su parte. Pero ellos no saben lo mucho que
pone de su parte y está aguantando. ¿Pero se merece esto? ¿No
puede intentar ser feliz? ¿No se merece ser feliz?”.
Una vez que el cliente ha ofrecido su autocaracterización ésta se
analiza siguiendo una serie de directrices tomadas del trabajo de
Kelly (1955). Dichas directrices, en forma de sugerencias, permiten
al terapeuta formular hipótesis desde una perspectiva hermenéutica,
interpretativa. Reproduzco, a continuación, algunas de ellas (parcialmente tomado de R. Neimeyer, 1993b, p., 87 de la edición castellana):
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
191
1. Empezar con un enfoque crédulo. No empieces inmediatamente a buscar los mecanismos de defensa, las contingencias
externas o las distorsiones cognitivas de la presentación del
cliente y en su lugar intenta responder a la pregunta, ¿cómo se
ve el mundo a través de los ojos de esta persona?
2. Observa la secuencia y la transición. Interpreta la caracterización como un todo que fluye, asumiendo que las fisuras aparentes son elaboraciones inesperadas de contenido similar o de
contraste.
3. Contrastar cada frase con el contexto de toda la caracterización. ¿Los términos clave tienen significados algo diferentes en
diferentes contextos?
4. Busca términos repetidos con contenido similar. Éstos pueden
significar un constructo importante que no está simbolizado
adecuadamente.
5. Vuelve a exponer el tema esencial con tus propias palabras
para comprender su mensaje básico.
6. Examina el estilo atribucional del cliente. ¿Qué constructos
causa-efecto usa el cliente?
7. ¿Cuáles son las dimensiones principales implicadas en la autocaracterización? ¿Cuáles son sus polos implícitos? Éstos pueden sugerir alternativas conductuales, emocionales o existenciales tal y como las ve el cliente.
8. ¿Cómo se caracteriza el cliente en esos constructos? ¿Cambia
esto?
9. ¿Cuáles son los significados idiosincrásicos que le asigna a los
términos?
10. ¿Cuáles son los agentes validadores de la persona, si los hay?
¿Quién invalida al cliente en varios roles?
11. ¿Qué evidencia usa la persona para apoyar su posición en los
constructos dados? ¿Cuál de ellos parece más dispuesto a
cambiar?
Siguiendo algunas de estas directrices, como vemos, aparece claramente la insatisfacción en la vida de Olga con su relación de pareja
en la que se encuentra como atrapada. Para Olga el mundo se ve
192
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
amenazante y parece que se siente incomprendida por los demás y
atrapada en situaciones para las que no encuentra una solución adecuada (Punto 1 anterior). Los problemas consecuentes de dicha relación le devuelven una imagen de ella misma que diverge de su imagen anterior. El problema radica en tomar una decisión sobre qué
hacer y llevarla a cabo sin importar las consecuencias. El tema fundamental parece ser su sensación de no tener escapatoria, lo que la
hace sentirse profundamente infeliz (Punto 5 anterior). La autocaracterización comienza no sabiendo Olga lo que hacer para terminar
esbozando un claro deseo de felicidad que pasa por la resolución de
un dilema (Punto 2 anterior).
Olga oscila entre cuidar de ella misma y cuidar de los demás (sus
hijos). La dificultad para lograr reconciliar ambos extremos está asociada al enfado y a la ira continua que experimenta Olga cuando las
cosas no le salen como ella quiere o espera. Existirían una serie de
constructos que recogen sus dificultades y que al estar atrapada la
única opción que le queda es seguir aguantando aunque le sea difícil,
siendo la consecuencia reaccionar con ira (Punto 7 anterior):
•
•
•
•
•
Confiada en ella misma vs. no saber quién es.
Buena persona vs. mala persona.
En tensión y con miedo vs. relajada.
Apoyada vs. criticada.
Feliz vs. infeliz.
En definitiva éste es un método flexible, que se adapta bien a distintos contextos terapéuticos y que nos permite encontrar temas
importantes sobre relaciones con los demás, sobre los valores y los
intereses principales de los clientes (Hardison y Neimeyer, 2007).
Los escritos terapéuticos
Los diarios también se emplean extensamente en un contexto
constructivista. Tareas como los diarios personales, o cualquier forma de escritura reflexiva tienen la función de expresar preguntas y de
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
193
explorar respuestas profundamente personales facilitando que el
cliente profundice y personalice en el trabajo de la terapia (R. A. Neimeyer, 1995). Siguiendo a R. Neimeyer, van Dyke y Pennebaker
(2000) cualquier diario terapéutico (solapamiento entre evaluación y
cambio) debe hacerse siguiendo unas recomendaciones. Las siguientes parten del paradigma de escritura expresiva (Pennebaker, 1993;
Pennebaker y Beall, 1986) pero están adaptadas a un contexto general para poder utilizarse en el campo cognitivo:
1. Encuentre un lugar donde no le interrumpa nadie.
2. Focalícese en una experiencia reciente que le preocupe o sobre
la que piense mucho. Puede ser cualquier experiencia que sea
problemática.
3. Escriba sobre cualquier aspecto de esa experiencia que sea
más difícil reconocer o comprender.
4. Oscile entre escribir sobre el acontecimiento externo, la situación problemática y sus pensamientos y sentimientos más profundos.
5. No se preocupe por faltas de ortografía o gramática: escriba
sólo para usted mismo.
6. Intente escribir entre 15-30 minutos cada día, entre sesión y
sesión, o cada vez que esté recordando una situación o se vea
desbordado por pensamientos y emociones.
7. Si es posible, organice una actividad transicional, como hacer
algo de ejercicio, escuchar música que le agrade, estar con
amigos o familiares, que le faciliten volver a su vida cotidiana.
8. Si lo necesita busque a una persona con la que pueda hablar o
acuerde con su terapeuta algún contacto (por ejemplo, telefónico) al margen de las sesiones ya establecidas.
Para Mahoney (2003a) cualquier tipo de escrito tiene una importante función terapéutica. Por ello propone y aconseja lo siguiente:
1. Fomentar en el cliente un ritual diario de autorreflexión. A
muchos clientes les es difícil hacer estas tareas, luego el terapeuta se debe adaptar a su nivel y ritmo de escritura.
194
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2. Puede facilitar esta tarea: hacer listas, de miedos, preocupaciones, etc.; escribir descripciones de personajes; crear diálogos
imaginarios, etc.
3. El terapeuta puede recoger, para compartirlo con el cliente,
poesía, historias cortas, cuentos, fábulas, reflexiones filosóficas, partes de libros (de ficción, no ficción o autoayuda), artículos en revistas, páginas de Internet, etc, que le sirvan de marco al cliente.
4. El terapeuta debe respetar al cliente si éste no quiere que él lea
determinadas partes de su escrito.
5. Muchas veces es aconsejable pedirle al cliente que seleccione
las partes que él considera más significativas y que las lea en
voz alta en sesión.
Considero particularmente importante utilizar diarios de este tipo
cuando el cliente tiene dificultades en hacer un registro a la manera
clásica, separando pensamientos, de emociones y buscando alternativas de pensamiento y se emplean, con frecuencia, en el contexto de
la TLE. Por ejemplo, aconsejé a una paciente, Rosa, que tenía problemas de autoestima y de inseguridad que escribiera y reflexionara a la
vez sobre lo que le iba pasando, puesto que le era extremadamente
difícil seguir una tarea estructurada. A lo largo de toda la terapia
(más de 40 sesiones en diversos momentos temporales y con intervalos de meses entre algunas de ellas) traía escrito, puntualmente, lo
que le preocupaba, por qué le preocupaba y lo que debía intentar
hacer. Reproduzco, a continuación, varios párrafos de un escrito que
me trajo en la sesión #19 donde relata la preselección a la que tuvo
que acudir para un trabajo (donde no la contrataron, aunque al poco
tiempo encontró otro trabajo). Como podemos apreciar es capaz de
distanciarse de sus pensamientos e intentar afrontar la situación de
una manera mejor. Rosa escribió:
“Estaba nerviosa por la entrevista y tenía miedo de que me temblaran las manos y la voz, que pensaran que era una persona
inestable. Pero la entrevista yo creo que ha ido muy bien. La
entrevistadora era una chica joven y ha sido muy corta. Lo malo
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
195
han sido unas preguntas que había que contestar y la verdad es
que no sé si he puesto lo adecuado. El miércoles me dirán si me
han cogido o no. NO PENSAMIENTOS NEGATIVOS. NO ANTICIPACIONES. MARCARME PEQUEÑOS RETOS. CAMBIAR COSTUMBRES.
Quizás debería haberme preparado mejor la entrevista. Bueno,
NO SENTIMIENTO DE CULPA, si no me cogen para la siguiente me
sacaré más información de cómo prepararme una entrevista por
Internet. NO SENTIMIENTO DE CULPA: aprenderé para la próxima.
Es absurdo, no soluciona nada y sólo sirve para sentirme peor”.
El empleo de este tipo de escritos nos introduce en la evaluación a
través de un enfoque que ha tenido un gran desarrollo desde hace
algunos años: el enfoque narrativo.
La evaluación cognitiva siguiendo un enfoque narrativo
Desde hace algunos años se ha propuesto un giro en psicología
hacia las narrativas1 (i.e., Bruner, 1986; Fisher, 1984; Polkinghorne,
1988; Sarbin, 1986; White y Epston, 1990). Como señala R.A. Neimeyer (1993b) la evaluación constructivista de procesos tiene una gran
cercanía con el enfoque narrativo. Este enfoque narrativo ha crecido
en gran medida desde hace algunos años y, así, algunas técnicas
narrativas de evaluación pueden añadirse al campo cognitivo.
Desde el punto de vista narrativo, lo característico del ser humano
es ser contadores de historias, historias que definen nuestros mundos y a nosotros como personas, es decir, aquello que consideramos
nuestra identidad (Bruner, 1990).
Como comentan White y Epston en su libro clásico Narrative
means to therapeutic ends (1990, p. 127), (Medios narrativos para fines
terapéuticos), las prácticas narrativas tienen una serie de ventajas:
1. Giro que ya intuía Freud cuando caracterizó al ser humano como estando compuesto de una serie de personajes en una novela u obra de teatro (Bruner, 1986,
2002). Así algunos de los primeros textos en narrativa (por ejemplo, el de Spence,
Narrative Truth and Historical Truth, 1982) señalaron la tradición narrativa en el
psicoanálisis.
196
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. Situar la experiencia de una persona o de una familia en su
curso temporal. Es decir, las narraciones no buscan externalizar la experiencia, sino darle una dimensión temporal.
2. Ya que las historias son más ricas y más complejas que la economía de esquemas explicativos, podemos acomodar dentro
de ellas una mayor cantidad de sucesos e intenciones, dotándolas de significado.
3. Las historias son inclusivas y por ello enriquecen los acontecimientos en la vida de la gente, mientras que las explicaciones
tienden a ser excluyentes e ignorar aquellos acontecimientos
más allá de su alcance.
4. Por todo ello, las narraciones permiten que la experiencia vivida se construya en un tiempo vivido y se convierta en algo que
ha acontecido al ser urdida en una historia.
Si la meta de cualquier tipo de evaluación cognitiva estriba en
favorecer cambios en significados y en nosotros mismos, no cabe
duda de que el planteamiento narrativo no puede descartarse dentro
de un modelo cognitivo. Como plantea Bruner (2002, p. 7):
“La autoidentidad se puede considerar como uno de esos ‘acontecimientos verbalizados’, un tipo de meta-acontecimiento que
da coherencia y continuidad a la mezcolanza de la experiencia.
Sin embargo, no es el lenguaje en sí mismo, sino la narrativa,
la que da forma a su uso –sobre todo, su uso en el logro del sí
mismo”.
Dentro de una perspectiva constructivista se ha defendido el planteamiento narrativo (por ejemplo, véase las técnicas descritas en
Mahoney, 1991, 2003a). Trabajar con narraciones supondría una
visión diferente del ser humano, de aquello que dificulta el bienestar
del ser humano y de las formas de cambiarlo. El foco de trabajo, por
tanto, va a ser diferente del planteado en los modelos clásicos en psicoterapia cognitiva y que he revisado en el capítulo 2. Una narración
tendría tres dimensiones: histórica, anticipatoria e integradora. Así
mediante una narración el cliente puede recuperar selectivamente
acontecimientos pasados, ya sean reales o imaginados (función histórica) con el objetivo de alcanzar una conclusión o punto final que
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
197
está planteado con más o menos claridad y convicción (impulso anticipatorio). El autor debe intentar integrar el material a la luz de su
intencionalidad consiguiendo una estructura narrativa de la experiencia humana (R. Neimeyer, 1995).
Desde la perspectiva narrativa se critica que en un enfoque clásico
de terapia cognitiva exista una visión lineal sobre lo que le preocupa
o sucede al ser humano. Por ejemplo, el pensamiento A “causa” la
emoción B. De manera que un individuo puede pensar al observar su
tarea de registro: “yo soy mis pensamientos”. Por el contrario la introducción de este enfoque narrativo ofrece una perspectiva no lineal
sobre el ser humano. El sí mismo es una historia sin terminar. El trabajo con este sí mismo supone la búsqueda de coherencia. Esto se
logra mediante la exploración (hacerse preguntas y cuestionarse) y la
construcción continua de alternativas. De manera que cualquier
enfoque narrativo en terapia buscará que el cliente comprenda su
propia vida y sus acciones como formando parte de una historia
coherente. La tarea del terapeuta consistirá en ayudar a los clientes a
revisar sus historias sobre sus vidas (Howard, 1990).
Las historias tienen muchas funciones en nuestras vidas. McAdams (2008) destaca ante todo la función de las historias para integrar nuestras vidas. Las historias nos pueden permitir juntar en un
marco comprensible ideas diferentes, personajes, sucesos y cualquier
elemento de nuestra vida que permanezca separado. Esto se puede
hacer de una manera sincrónica y diacrónica, es decir, aunando elementos diferentes en el presente y comprendiéndolos como formando parte de uno (sincrónico) o de forma diacrónica integrando sucesos del pasado con los del presente. Esto es, uno puede ser al mismo
tiempo un exitoso profesional, pero un desastre en sus relaciones
personales, habiendo evolucionado desde un joven confiado y feliz a
convertirse en una persona desconfiada e infeliz.
El problema a la hora de plantear la evaluación desde una perspectiva narrativa estriba en que bajo este enfoque podemos evaluar
los problemas del cliente, su psicopatología, el cambio terapéutico y
los procesos mediante los cuales se lleva a cabo éste y, finalmente, la
intervención del terapeuta (Georgaca y Avdi, 2009). Pero a pesar de
sus posibilidades no se dispone de muchos procedimientos de eva-
198
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
luación cognitiva-narrativa. Los procedimientos de los que se puede
disponer (salvo los señalados anteriormente dentro de la perspectiva
constructivista) están indisolublemente unidos a modelos cognitivos
de tratamiento de tipo narrativo. Y aquí nos encontramos con un elemento importante que ya he señalado.
Es difícil separar algunos de los procedimientos de estudio narrativo de un cliente de su empleo terapéutico. Como ejemplo, me centraré en la Psicoterapia Cognitivo Narrativa de Gonçalves (1994).
Por ejemplo, la fase de recuerdo en la psicoterapia cognitivo narrativa (Gonçalves, 1994, 1997a,b; Gonçalves, Henriques y Machado,
2004) es inseparable de las fases de la terapia que se construyen
sobre ella, como adjetivación y proyección en las últimas formulaciones de la terapia (Gonçalves y cols., 2004). La meta estriba en que el
cliente se dé cuenta de sus experiencias y narrativas sobre el sí mismo. Como tarea activa esta fase promueve la construcción de realidades alternativas (Gonçalves y cols., 2004).
En su primera formulación, Gonçalves (1997a,b) ofrece una descripción detallada de los elementos que conforman esta primera fase
de la psicoterapia cognitivo narrativa (el resto de fases se exponen en
el capítulo 7). Esto es:
1º Fase– Trabajo del recuerdo
1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de recuerdo:
a. Iniciar al cliente en la búsqueda de acontecimientos diarios
en términos episódicos.
b. Darse cuenta y adquirir una nueva y más diferenciada comprensión de su funcionamiento diario.
c. Comenzar a prestar atención a otros episodios y aspectos de
la vida anteriormente no valorados.
d. Dar ejemplos del tipo de trabajo de recuerdo pretendido.
2. Realización de ejercicios de imaginación guiada a través de la
vida:
a. Del cliente con los ojos cerrados.
b. Regreso temporal a través de la vida identificando episodios
en primera persona y en el aquí y ahora.
c. Discusión de los ejercicios de la imaginación guiada.
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
199
3. Registro de narraciones diarias:
a. Registro de episodios narrativos para cada día de la semana.
b. Discusión de los registros diarios.
4. Recuerdo a través de la vida:
a. Identificación de episodios para cada año de la vida.
b. Discusión de los ejercicios de recuerdo a través de la vida.
Un procedimiento que es a la vez método de descubrimiento y de
cambio es la técnica de la moviola. Mediante esta metáfora cinematográfica plantea Guidano (1991a) una tarea de autoobservación que
permite al cliente observarse y empezar a comprender la dinámica
entre experimentar y explicar, reconstruyendo lo que siente y cómo
explica lo que siente. Mediante esta técnica se investigan acontecimientos, transformados en escenas, sobre los cuales el cliente (junto
al terapeuta) aplica un zoom focalizándose en detalles de estas escenas, ampliándolas y reinsertándolas en la serie completa de escenas
disponibles para un acontecimiento. Pero como vemos la técnica ya
implica el logro de un cambio. De hecho se emplea consistentemente
a lo largo de todas las fases de la psicoterapia cognitiva postracionalista (Guidano, 1997; Balbi, 1997). Expongo esta técnica más extensamente en el capítulo 6.
Desde el Foley Center for the Study of Lives2 McAdams y sus colaboradores plantean una serie de ”tareas narrativas” que pueden ser
traspasadas, en mi opinión, al campo de la evaluación en nuestro
contexto cognitivo, aunque no fueron diseñadas para ello. En un trabajo señalan la vía de doble dirección entre la investigación narrativa
y la terapia (McAdams y Janis, 2004). Por ejemplo, la Entrevista sobre
la Historia Vital incluye recoger del cliente los distintos capítulos que
pueden componer su vida, encontrando los momentos clave, escribir
el guión del futuro, exponer los desafíos, la ideología personal, etc.
En su Autobiografía Guiada se pide al sujeto que se centre en episodios o acontecimientos críticos y que describa 8 tipos diferentes de ellos:
a) una experiencia señalada, de un nivel elevado; b) una experiencia de
2. Una descripción más amplia de estas técnicas aparece en la siguiente página web:
http://www.sesp.northwestern.edu/foley/
200
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
orden inferior (opuesta a la a); c) un punto de inflexión; d) una experiencia opuesta a la c), de continuidad; e) el recuerdo primero; f) un recuerdo de la infancia; g) un recuerdo de la adolescencia; h) un acontecimiento en donde tuvo que enfrentarse a un dilema moral; e, i) una decisión.
Se le pide al sujeto que escriba una descripción de cada una de
estas 8 experiencias o acontecimientos en, al menos, uno o dos párrafos largos y que al describir el acontecimiento incluya lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
¿Cuándo sucedió el acontecimiento? (¿Cuántos años tenía?).
¿Qué ocurrió exactamente en ese acontecimiento?
¿Quiénes estaban implicados en el acontecimiento?
¿Qué estaba pensando, sintiendo o deseando en ese acontecimiento?
5. ¿Por qué piensa que ese acontecimiento es importante para su
historia vital? ¿Qué dice dicho acontecimiento sobre quién es,
quién era, quién podría ser y cómo se ha desarrollado a lo largo
del tiempo?
Como vemos, este tipo de instrumentos se pueden emplear en un
contexto clínico por un terapeuta experimentado que quiera entender al paciente desde una perspectiva integradora e histórica. El
resultado de la exploración con estos formatos o guías puede utilizarse para facilitar el foco de la terapia y la reflexión del cliente sobre
cómo se ve a sí mismo.
La evaluación en la terapia lingüística de evaluación
Ya he comentado que la TLE sería una terapia de tipo cognitivo
que comparte elementos con los modelos cognitivos más clásicos al
igual que con los constructivistas (véase, Caro Gabalda, Neimeyer y
Newman, 2010, para una revisión reciente). Ahora bien, puesto que
la TLE sería una terapia focalizada en el uso del lenguaje considero
pertinente exponer procedimientos de evaluación del lenguaje que se
llevan a cabo en la TLE.
Debo comenzar con una técnica que nosotros utilizamos terapéuticamente, a la vez que como evaluadora en este capítulo sobre la evaluación constructivista. Me refiero a la técnica de los órdenes de abstracción.
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
201
Los órdenes de abstracción como procedimiento de evaluación
Los órdenes como técnica terapéutica nos facilitan trabajar con
las etiquetas de los pacientes a la vez que evitar el salto a conclusiones. Como técnica evaluadora es muy sencilla y consiste en ir, nivel a
nivel de los órdenes, pero sin corregir nada al paciente, simplemente
se le anima a ir aportando sus comentarios en cada uno de los niveles. Por ejemplo, en el cuadro 3.6 nos aparece las anotaciones hechas
en el orden de abstracción de un paciente, Gabriel (Caro Gabalda,
2010) que fue diagnosticado con ansiedad de ejecución/rendimiento.
Seguí con él cada uno de los niveles de los órdenes sin hacer ningún
tipo de comentario y con la pretensión de conocer el tipo de conclusiones a las que llegaba Gabriel en situaciones de rendimiento, partiendo de qué tipo de inferencias y de qué tipo de etiquetas. Es decir,
lo que para la TLE refleja el uso que hace el paciente del lenguaje y
cómo construye la ‘realidad’ a través de él.
Como se puede apreciar ésta es una técnica sencilla que de manera
ordenada nos permite conocer lo siguiente, dentro del marco de la TLE:
1. El uso del lenguaje que hace el paciente y ante qué reacciona.
En este caso la técnica hace obvio que Gabriel no está reaccionando ante la situación, sino ante la serie de evaluaciones verbales (“no puedo seguir así”; “soy un vago”, etc.) y no verbales
(“me encuentro mal”, “valoro esta situación como –5”, etc.)
relacionadas entre sí (veáse Caro Gabalda, 2007a).
2. Ante situaciones de rendimiento Gabriel se etiqueta de forma
negativa, lo que refleja el tipo de teorías que tiene sobre sus
experiencias.
3. Sus comentarios hacen obvio que parte de sus sistemas de significado giran alrededor de sus teorías sobre su rendimiento
(“tendría que haber acabado ya”) que Gabriel relaciona con sus
teorías sobre él mismo y sobre cómo debe funcionar en relación
a sus padres, como hijo, tal y como ejemplifica la conclusión a
la que llegó (“estoy fallando a mis padres y a mí mismo”).
4. Vemos, pues, que Gabriel aporta significados a situaciones
de rendimiento comparándose con su estándar de funciona-
202
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 3.6. Un ejemplo de la técnica de los órdenes
de abstracción como procedimiento de evaluación
NOMBRE: Gabriel
FECHA: Realizada en la sesión #4
La tarea que va a hacer a continuación le permitirá resolver situaciones problemáticas que le ocurren con frecuencia. Pero para ello debe hacerla en el
momento en que tiene alguna idea negativa.
Ante determinada situación/hecho a usted le asaltan ideas repetitivas, negativas,
que lo hacen encontrarse mal. Le pedimos, que anote LA SITUACIÓN/EL HECHO
ante el que le aparecen estas ideas: cuando me doy cuenta que no me he puesto
a estudiar.
IDEAS NEGATIVAS:
Que esto no puede seguir así, que no voy a poder conseguir aquello que quiero, que
esto me hace encontrarme muy mal y con muchos remordimientos. Debería haberme puesto a estudiar tal y como me había propuesto.
ANOTE COMO LE HACEN ENCONTRARSE:
Muy mal: (-5) -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien
A continuación, le pedimos que:
Anote lo que
ESTÁ EXPERIMENTANDO EN EL MOMENTO PRESENTE, LO QUE ESTÁ
VIVIENDO AQUÍ Y AHORA (la situación concreta, el hecho concreto):
Me encuentro mal.
Le ponga una ETIQUETA (la palabra o palabras que en su opinión mejor resumiría
o describiría lo que está experimentando, la situación en la que está):
Soy un vago.
¿Puede DESCRIBIR la situación?:
Tendría que haberme puesto a estudiar y no lo he hecho.
A partir de ello, por favor, y en relación a la situación concreta en la que está,
piense sobre ello: ¿QUÉ DEDUCE?, ¿QUÉ LE PASA POR LA CABEZA CON MÁS FRECUENCIA?, ¿QUÉ PIENSA DE TODO ELLO?, ¿CÓMO LO PUEDE RESOLVER?, ¿CÓMO LO PUEDE
VER DE OTRA MANERA?:
Que esto no puede seguir así. Tengo que hacer algo pues si no, no lograré acabar
este curso. ¡Qué van a pensar mis padres de mí! A estas alturas debería haber terminado ya la carrera como muchos de mis amigos. No tengo fuerza de voluntad y
la montaña se va haciendo más grande cada día.
Finalmente, ¿QUÉ CONCLUSIÓN PUEDE SACAR DE TODO ELLO?:
Que estoy fallando a mis padres y a mí mismo.
ANOTE COMO LE HACE ENCONTRARSE HABER SEGUIDO ESE PROCESO:
Muy mal: (-5) -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien
Nota. Gabriel comentó que se había sentido todavía peor, como un -8 más o
menos.
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
203
miento, que implica cómo se ve cuando no cumple con sus
tareas y cómo lo pueden ver los demás.
5. En las construcciones lingüísticas que hace se refleja cómo ve
sus experiencias a través del lenguaje. Estas construcciones
representan, para él, meterse en una espiral de etiquetas e inferencias ante las cuales tiene dificultades para distanciarse y
para desarrollar un conocimiento más flexible sobre lo que le
está pasando.
6. Siguiendo lo que aparece en este orden, junto con otros elementos evaluados durante las sesiones parece aconsejable trabajar
con Gabriel: Su etiquetado negativo y el salto a conclusiones
(partiendo de sus teorías). Sería aconsejable conseguir que
Gabriel se centrara en el ‘hecho’ (“no me he puesto a estudiar
cuando me había programado”) e intentara hacer teorías más
flexibles, ajustadas estructuralmente a los ‘hechos’ (véase apartado teórico y de técnicas de la TLE en el capítulo 7), en forma de
inferencias que supusieran: a) una aceptación de la situación; y,
entonces, b) el desarrollo de inferencias que supusieran entender
las condiciones de las cosas y la posibilidad de cambiarlas a su
favor, en lugar de dejarse llevar por sus palabras o por sus teorías.
La evaluación de las evaluaciones y principales teorías de los
pacientes
Un aspecto importante que se debe evaluar en la TLE son las evaluaciones y las teorías de los pacientes. Cuando hablamos de evaluaciones estamos refiriéndonos a intensionalizaciones (lenguaje absolutista, sin matices, rígido, como “todo me ha salido mal”; “no he hecho
nada”); identificaciones (confundir el mapa con el territorio, como
“soy un vago” en el caso anterior de Gabriel, lo cual, lógicamente,
influye en el tipo de etiquetas que el paciente se adscribe o adscribe a
los demás); y anticipaciones (saltar a conclusiones siguiendo un
orden equivocado de evaluación, primero palabras, después ‘hechos’,
como “mis padres van a pensar mal de mí”, o “no conseguiré acabar
el curso”). Una cuestión importante es que una anticipación conlleva
siempre una identificación (el paciente asume que lo que dice es cierto). Otra importante evaluación es el rechazo de ‘hechos’ (no aceptar
204
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
lo que sucede dejándonos llevar por nuestras palabras, como “no me
gusta lo que me ha dicho mi amigo”).
En la TLE se dispone de diversos procedimientos. El más sencillo
es hacer un registro de pensamientos en la línea de los esbozados en el
capítulo anterior y que estaría compuesto de tres bloques: situación;
pensamiento y emoción. Otro un poco más complejo, supone pedirle al
paciente que no sólo registre lo que le pasa, sino el tipo de evaluación
que está haciendo. Lógicamente, para que un paciente sea capaz de
entender sus principales evaluaciones (que reflejan el uso que hace del
lenguaje) va a ser preciso que el paciente posea un cierto nivel de comprensión de las ideas principales de la TLE y sobre todo, de cómo le
está influyendo lo que se dice a él mismo. Para ello hay que mostrarle,
con ejemplos y con la elaboración de las tareas de registro o de los diarios que el paciente aporte, ante qué esta reaccionando (ante las palabras y no ante los ‘hechos’) y cómo construye de forma intensional
(con un lenguaje absolutista) sus diversas experiencias.
En el cuadro 3.7 tenemos un ejemplo de ello en una paciente, Inma,
que hacía continuas anticipaciones sobre su relación con su novio.
Cuadro 3.7. Registro de evaluaciones de una paciente
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SESIÓN: (recogida en la sesión #17)
Situación
Evaluación:
lo qué pienso o siento
Error de evaluación
(Identificar y anticipar)
1. X va a salir
con sus amigos pues se
va a un cumpleaños.
1. Me siento mal, me ha pegado un
bajón. Es como si no quisiera
que salga con él. Cuando nos
veamos estará cansado y estaremos poco tiempo.
1. Estoy anticipando, yo me
monté en mi cabeza que
este fin de semana íbamos
a estar juntos.
2. Pensando en
X.
2. Me siento sola y tengo miedo de
depender de X. No me ha hecho
muy feliz.
2. Estoy anticipando que no
sé si sería feliz con él, que
no sé si nos entendemos.
3. X me ha
dicho que el
jueves va a
quedar con
unos amigos.
3. Seguro que habrá chicas. Estoy
muy celosa.
3. Me llama y me dice que no
va a ir y que salimos juntos. ¡Tanto anticipar y
sufrir para nada!
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
205
En el cuadro 3.8 tenemos un ejemplo de algunas de las principales
evaluaciones de una paciente, Olga, que tenía problemas de relación
con su marido. La paciente, en función de sus comentarios en las primeras sesiones, se había dado cuenta de que rechazaba continuamente
las cosas que le pasaban, haciendo además continuas intensionalizaciones en forma de un lenguaje absolutista. Además se etiquetaba a ella
misma cuando tenía diversas reacciones que no le gustaban y etiquetaba a su marido cuando éste no hacía lo que ella quería que él hiciera.
Cuadro 3.8. Registro de evaluaciones de Olga
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SESIÓN: (recogida en la sesión #4)
SITUACIÓN
ETIQUETA
“soy”, “es”, etc.
RECHAZO
“¿qué es lo que
no acepto?”
INTENSIONALIZACIONES
“todo”, “nada”, “siempre”,
“debería”, etc.
1. Mi marido
no controla a
los niños.
1. Es un inútil.
“¡Qué hace una
chica como yo
con un chico
como éste!”
1. No es como
debería ser
con sus hijos.
1. Debe ser más responsable
y no dos horas al día.
2. Mis hijos
rechazan la
merienda.
2. Ya estamos ahí.
¡Es esto educar!
2. No me hacen
caso. No he
sabido
hacerlo.
2. Siempre es igual.
Deberían tenerme más
miedo.
3. No soy capaz
de preparar
la lista de la
compra.
3. Soy muy
desorganizada.
3. Me gustaría
ser más organizada y que
me cundieran
las cosas.
4. Pierdo los
nervios, grito
y doy
discursos.
4. Estoy como
siempre.
4. Que caigo
una y otra vez
en lo mismo.
4. Debería hacerlo de otra
manera. Sé que así nunca
consigo nada, sólo
sentirme fatal.
5. Que ella
pueda
conmigo.
5. Siempre se sale con la
suya, nunca me hace
caso.
6. Este carácter
que tienen
consigue
sacarme de
mis casillas.
6. Nunca hacen lo que yo
espero y eso debería
llevarlo de otra manera.
5. Mi hija no
me hace
caso.
6. Discusión
con los
niños.
6. Soy una
histérica.
206
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En cualquiera de estos dos casos y una vez que están claras las
principales evaluaciones de los pacientes se comunican al paciente
como una forma de ayudarle a entender su mundo de significados,
sus evaluaciones (integración de “pensamiento” y “emoción”). Esta
tarea facilita el desarrollo de un lenguaje común entre paciente y
terapeuta y marca una guía sobre lo que debe prestarle atención el
paciente y el terapeuta en sesión y fuera de ella.
En el trabajo con la TLE nos hemos encontrado con que algunos
pacientes tienen dificultades para entender que “las palabras influyen
en cómo construimos nuestras experiencias” o tienen dificultades para
acceder, concretamente, al tipo de evaluaciones. Por ello con muchos
pacientes preferimos hablar de “teorías”, ya que parece ser que lo
entienden mucho mejor. Tal y como se le presenta a un paciente, en el
contexto de la TLE una teoría acogería a los pensamientos, las palabras
que se dice un paciente y que asume como propios. El paciente debe
comprender que una teoría es más que un simple pensamiento o algo
que se dice a sí mismo. Representa un supuesto firmemente establecido
mediante el cual el paciente construye sus experiencias y que funciona
como un principio organizativo que da sentido a lo que le pasa.
En la TLE es muy importante que el paciente conozca las principales “teorías” mediante las que estructura su conocimiento y construcción de la “realidad”. La tarea preparada al respecto también es
sencilla, siempre y cuando el paciente comprenda qué es una teoría.
La tarea tiene tres bloques: hechos; teorías/palabras que le causan
problemas; teorías/palabras más ajustadas. Veamos un ejemplo, en
el cuadro 3.9 tomado de una paciente ya mencionada, Lucía, sólo de
las dos primera columnas (véase apartado de técnicas de la TLE en
el capítulo 7).
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
207
Cuadro 3.9. Hoja de registro de una tarea para detectar
teorías de un paciente
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA: (recogida en la sesión #14)
Esta tarea le servirá para evaluar mejor las cosas al darse cuenta de ante qué
está reaccionando, si ante los hechos en sí o ante las teorías (o palabras) que
se dice sobre esos hechos. Para ello, cuando esté en una situación problemática lo que tiene que preguntarse es: ¿A qué le estoy dando más peso, a lo
que pienso sobre lo que pasa o a lo qué pasa? Cuando se haya dado cuenta
de ello, intente ponerle palabras más ajustadas a los hechos.
Hechos
Teorías/palabras que le causan problemas
La coordinadora del
Máster le ha ofrecido a
P hacer prácticas en
dos empresas importantes y a mí no.
No parezco ambiciosa.
No parezco ser capaz.
No me tengo en suficiente consideración.
Parece que me conformo con poco.
El ejercicio de la autoidentidad
En la TLE creemos que es importante conocer las teorías que
hace el paciente sobre él mismo. Para ello utilizamos nuestra adaptación de una técnica de tipo construccionista. Mahoney (1991) partiendo del trabajo de Bugental propone una tarea de completar frases en la que se le ofrece al cliente 8 hojas en blanco con un inicio de
frase. Dichos inicios de frases son útiles para conocer lo que piensa
el paciente sobre él mismo en el pasado, el presente y el futuro, en
relación a ser, poder y creer, cuestiones que ya he señalado al inicio
de este capítulo y que son muy importantes en el marco de la evaluación constructivista.
Para emplearla se puede preparar con el PowerPoint los diversos
apartados que se deben evaluar (a la izquierda aparece el inicio de
frase y a la derecha las líneas para escribir). Hecho esto se le pide al
paciente que complete las frases. Cuanta más información dé, mejor,
es decir, no debe limitarse a completar una sola frase.
El ejemplo siguiente proviene de una paciente sobre la que ya he
ofrecido alguna información y que tenía problemas de autoestima y
208
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
de logro de metas, Lucía. Le pasé un primer listado de inicio de frases al comienzo de su tratamiento y le costó hacerlo ofreciendo respuestas más bien vagas. Por ejemplo, Lucía anotó la primera vez que
hizo el ejercicio al inicio de su tratamiento:
Yo era: durante una época fui una persona muy feliz, querida
por la gente, aunque siempre tuve mis problemas en casa. Pero
siempre intentaba ser simpática. Además con los chicos era
más simpática.
• Yo soy: me he vuelto introvertida, ya no hablo tanto con la gente, ni con mis amigos, quizás porque se han ido de Valencia.
Nos hemos convertido en un grupo que sólo nos llamamos
para contarnos los problemas.
• Yo seré: no lo sé, pero me gustaría ser alguien feliz, ante todo
segura de mí misma y contenta de mí. También me gustaría
sentirme capaz de lograrlo todo.
•
Un año después, Lucía había experimentado un cambio y era
capaz de concretar aspectos que reflejaban su mejoría y metas aún
por conseguir que marcaban sus deseos de evolución como persona.
La paciente anotó:
Yo era: muy insegura. Tenía miedo. Veía la vida de forma problemática. Siempre estaba nerviosa y a la expectativa de hacerlo mal. Me importaba mucho lo que pensaban de mí los demás.
• Yo soy: un poco más segura. Intento ver la realidad. Intento no
anticipar. Intento darme cuenta que tengo potencial y con tranquilidad puedo afrontar la vida. Aún me importa lo que piensen de mí los demás, pero intento quitarle importancia: lo más
importante debo ser yo.
• Yo seré: quiero quererme mucho: estar segura y pensar en lo
que es más adecuado para mí. Nunca vivir a través de los
demás y de lo que piensan de mí.
•
209
LA EVALUACIÓN DE TIPO CONSTRUCTIVISTA
Respecto a otro bloque de inicios de frase, en negativo, anotó:
Yo no era: segura. Feliz. Autorrespetuosa. Tranquila.
• Yo no soy: Muy segura.
• Yo no seré: Insegura. Cobarde. Intranquila. Agonías.
•
Los inicios de frases que yo suelo utilizar aparecen en el cuadro
3.10.
Cuadro 3.10. Inicios de frases para el análisis
de la autoidentidad (a partir de Mahoney, 1991)
SER
PODER
CREER
AFIRMATIVO
Yo era
Yo soy
Yo seré
Yo podía
Yo puedo
Yo podré
Yo creía
Yo creo
Yo creeré
NEGATIVO
Yo no era
Yo no soy
Yo no seré
Yo no podía
Yo no puedo
Yo no podré
Yo no creía
Yo no creo
Yo no creeré
Lo importante, si se utiliza esta técnica, es mostrarle al paciente
sus diversas combinaciones y que le preste una atención especial a
los cambios que se hayan dado en su visión de sí misma, de lo que
cree que puede hacer y de sus premisas principales.
Una vez expuestas algunas de las principales técnicas de tipo
constructivista de evaluación, pasaré ya a centrarme en los capítulos
en los que se describen las principales técnicas cognitivas, comenzando, lógicamente, por las técnicas de tipo cognitivo.
4
Técnicas cognitivas
“Me pregunto ¿qué puede haberme sucedido? Cuando leía cuentos
de hadas nunca imaginé que tales cosas pudieran ocurrir de veras, y
¡he aquí que me encuentro en medio de una aventura de ésas! Creo
que debiera escribirse un libro sobre mí. ¡Y tanto que debiera escribirse! Lo escribiré yo misma cuando sea mayor, pero... ¡Si ya no puedo ser mayor!”, añadió lastimera. “Al menos ya no me cabe ser mayor
aquí dentro”.
“Pero entonces”, pensó Alicia, “será que ya no me haré mayor de
edad? ¿Me quedaré siempre tan niña como ahora? Eso sería un consuelo en cierta manera, así no sería nunca una vieja... Pero, en cambio..., ¡siempre tendré que estar aprendiendo lecciones! ¡Qué lata!
Eso sí que no me gustaría nada!”.
“¡Vamos ¡No seas tonta!”, se replicó a sí misma. “¿Cómo te imaginas que vas a estudiar lecciones aquí dentro, donde apenas si cabes
tú? ¡Mucho menos cabrán los libros de la escuela!”.
Así continuó durante algún rato, unas veces en favor y otras en
contra de sus argumentos, y armando con todo ello una conversación
muy seria.
Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas
212
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Introducción
Lógicamente, las técnicas cognitivas forman la esencia del modelo, aunque el terapeuta puede utilizar técnicas de orígenes y finalidades diversas tal y como queda recogido en los capítulos siguientes.
Aunque como ya he señalado en la introducción teórica, la manera de responder a la pregunta sobre cómo los seres humanos conocemos y damos significado a nuestras experiencias es muy diversa, las
técnicas cognitivas desarrolladas en el seno de los modelos cognitivos marcan la esencia de éstos. Ahora bien, la mayoría de las denominadas técnicas cognitivas (en la diferenciación que estoy haciendo en
este volumen) van a ser técnicas de reestructuración cognitiva y como
tal integrantes del formato de tratamiento de los modelos más clásicos, racionalistas, en terapia cognitiva como el modelo de Beck o de
Ellis. No obstante, hay que señalar que, por ejemplo, el modelo construccionista de Mahoney (2003a) emplea también técnicas de reestructuración cognitiva, junto con otras de muy diverso tipo y reseñadas en los otros capítulos.
Como introducción me gustaría resumir que las metas principales
de las técnicas cognitivas serían:
•
•
•
•
•
•
Dudar del significado que aportamos a las cosas.
Distanciarnos de nuestros pensamientos, emociones, etc.
Diferenciar entre aquello que nos causa problemas, nuestras
experiencias y la construcción que hacemos de esas experiencias.
Debatir nuestros pensamientos, lo que nos decimos a nosotros
mismos.
Detectar aquello que nos causa problemas a nivel cognitivo,
afectivo, y conductual.
Desarrollar nuevos pensamientos, alternativos, más válidos y
viables o funcionales.
Empezaré por el marco de trabajo cognitivo más empleado y en,
mi opinión, un buen ejemplo del quehacer cognitivo más característico: el método socrático y el descubrimiento guiado.
TÉCNICAS COGNITIVAS
213
El método socrático y el descubrimiento guiado
Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) acuñaron el término de descubrimiento guiado como una forma de utilizar el método socrático
para ayudar a los pacientes a reconocer los problemas derivados de
su pensamiento distorsionado. Son numerosas las referencias al
método socrático en la literatura cognitiva, pero de lo que no cabe
duda es de que existen divergencias sobre a qué se refiere, cuál es el
papel del terapeuta, cómo debe emplearse, etc. (véase Carey y Mullan,
2004, para una revisión sobre el tema). A pesar de estas divergencias
sí que podemos señalar algunos de sus elementos principales, así
como proceder a definirlo.
DeRubeis, Tang y Beck (2001, p. 363) comentan respecto al
método socrático que éste es un método para hacer preguntas. “El
término ‘descubrimiento guiado’ se refiere al proceso, a través de
preguntas guía, para ayudar a los pacientes a alcanzar nuevas perspectivas que desafían sus conclusiones equivocadas”. Así, como
señala Padesky (1993), la meta del método socrático es ayudar en la
tarea del descubrimiento. Con este método no se interpretan los
pensamientos o las acciones de los pacientes, sino que el terapeuta
plantea preguntas sobre pensamientos, sentimientos y acciones y
anima al paciente a descubrir cosas por él mismo, o lo que es lo
mismo lo implica en un proceso de descubrimiento guiado (Blackburn y Twaddle, 1996, p. 8).
La esencia, pues, de este método central es la de hacer preguntas
(véase capítulo 8 sobre problemas de aplicación de las técnicas cognitivas). Tal y como plantea Persons (1989) las preguntas son más
adecuadas que los enunciados o el dar clase porque:
1. Permiten al terapeuta que siga el progreso cognitivo del paciente, de manera que si éste se queda parado en algún punto, el
terapeuta puede pararse también y ayudar al paciente a seguir
adelante.
2. Como ni existe una única solución, ni correcta, a un problema,
no es tarea del terapeuta ofrecérsela, sino hacer preguntas para
que el paciente encuentre la respuesta adecuada para él.
214
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
3. Si el terapeuta ofrece la respuesta o da todos los argumentos
desde una perspectiva diferente a la del paciente, va a dificultar
que el paciente integre nuevas ideas, ya que le van a parecer
extrañas.
Al poder considerarla como una técnica central tanto en el modelo cognitivo de Beck como en el de Ellis convendría resaltar algunas
de sus características, continuando con las tres que acabo de comentar, como una forma de introducir al lector en su uso apropiado
(Blackburn, Davison y Kendell, 1990; Overholser, 1999; Perris, 1988;
Sudak, 2006; Wills y Sanders, 1997).
1. El terapeuta debe estar atento y ser capaz de hacer las preguntas adecuadas al paciente sin poner palabras en su boca. No
hay que decirle al paciente lo que debe pensar, sino enseñarle a
cuestionarse, por él mismo, sus pensamientos.
2. Se ayuda al paciente a que deduzca conclusiones de las premisas y que las tome como hipótesis.
3. El terapeuta, con una actitud de modestia y escepticismo guía
el diálogo de forma tranquila, ayudando al paciente a identificar temas generales y conectando una amplia variedad de
situaciones, pero no ofrece una solución a los problemas. El
paciente, con este tipo de ayuda del terapeuta, debe descubrirla por él mismo.
¿Cómo debemos aplicar los diálogos socráticos? Freeman (2005)
hace las siguientes recomendaciones:
1. El diálogo socrático no es una simple técnica, sino que es la
base, la forma y el estilo de todo el encuentro terapéutico. Existe una colaboración paciente-terapeuta, y hay unas metas.
Ante estas metas se debe ajustar el método socrático.
2. El diálogo socrático no se aplica al azar o según por “donde
sople el viento”. Siguiendo el listado de problemas y la conceptualización de casos el terapeuta tiene una idea de hacia dónde
ir. Esta dirección es lo que se conoce como descubrimiento guiado, que está en función de la conceptualización y de las metas.
TÉCNICAS COGNITIVAS
215
3. Las preguntas deben ser cortas, focalizadas y con una meta. Si
son largas, tienen muchas partes o muchas derivaciones no
hacen más que confundir al paciente y además aumentan su
ansiedad, porque el paciente no sabe qué responder. Por ejemplo una mala pregunta sería: “¿Tiene problemas en estar de
acuerdo con su mujer o es éste otro ejemplo de cómo se lleva
con los demás en función de cómo le educaron?”. Es difícil responder a esta pregunta, y un “sí” o un “no”, no servirían de
mucho. En su lugar se podría preguntar en diversos momentos:
• “¿Tiene problemas en estar de acuerdo con su mujer?”
• “¿Cuáles son las consecuencias del desacuerdo?”
• “¿Se parece esto a cómo se lleva con los demás?”
• “¿Cuáles son los pros y los contras de hacer esto?”
• “¿Cómo le afecta esto?”
• “¿Qué aprendió para responder como lo hace?”
• “¿Qué era lo típico en su casa?”
• “¿Vale la pena mantener esa forma de responder?”
• “¿Puede pensar en alguna otra forma de responder que sea
menos conflictiva?”
• etc.
En el cuadro 4.1 nos aparece un ejemplo de algunas otras
“preguntas tipo” que se pueden hacer.
4. La forma de preguntar contrarresta el hecho de que muchos
pacientes acuden a tratamiento obligados, o coaccionados. Si
el terapeuta sabe hacer preguntas, el paciente tendrá la sensación de que el terapeuta le comprende y facilitará seguir adelante con la terapia. En el caso de que la respuesta sea negativa, siempre se podrá reenunciar la pregunta para obtener una
respuesta positiva.
5. Mediante el diálogo se debe prestar atención al estado de ánimo del paciente y a cambios en éste. La pregunta puede ser:
“me acabo de dar cuenta de que le tiembla la voz (o se le ha
quebrado la voz, etc.). ¿Qué le está pasando?, ¡hablemos de
ello!”.
216
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
6. Las preguntas deben estar ajustadas al estado de ánimo del
paciente, su estilo y al contenido. Hay preguntas más fáciles de
responder y otras que suponen una mayor latencia de respuesta.
7. Las preguntas se hacen dentro del marco de una sesión en la
que hay una agenda explícita y se sabe hacia dónde se va. Por
ello las preguntas deben estar planificadas y seguir una secuencia lógica.
8. Hay que evitar hacer interpretaciones de lo que dice o hace el
paciente. Y en el caso de que se hagan deben estar enmarcadas en
el propio diálogo. Por ejemplo, en lugar de decir: “parece que está
enfadado”, se puede decir, “parece que está teniendo una fuerte
reacción. ¿Qué es lo que le pasa?”. Como plantea Freeman (op.
cit.) esto es más respetuoso con el paciente y facilita una mayor
claridad al ser el paciente el que especifique cómo se sentía.
9. No hay que comparar lo que hace el paciente con lo que hace
el terapeuta. Ofrecer este tipo de información convierte el diálogo en una discusión.
10. Se pueden emplear metáforas, de cualquier tipo (véase capítulo
7 sobre técnicas narrativas) extraídas de las experiencias cotidianas. Por ejemplo, “¿es esto un ejemplo de un trago amargo?”.
Cuadro 4.1. Posibles preguntas para poner en práctica
un diálogo socrático (Wills y Sanders, 1997)
1. ¿Qué quiere decir cuando está diciendo eso en concreto?
2. ¿Qué evidencia tiene de que lo que está diciendo sea verdad?
3. ¿Cuál es la evidencia que tiene en contra de lo que está diciendo?
4. ¿Qué es lo peor que puede pasar, y si pasa, entonces, qué puede ocurrir?
5. ¿Qué le lleva a pensar que eso puede pasar?
6. ¿Cómo le hace sentir eso?
7. ¿Cómo se siente su cuerpo al pensar eso?
8. ¿Qué le diría a un amigo que hiciera en su misma situación?
9. ¿Puede decirse algo que le sea de utilidad? Y finalmente,
10. ¿Qué piensa que puede cambiar para hacer que las cosas le vayan mejor?
Una cuestión importante que conviene resaltar es la necesidad de
preparar los diálogos. Conviene que el terapeuta prepare el posible
diálogo teniendo en cuenta lo siguiente:
TÉCNICAS COGNITIVAS
217
1. Adaptar las preguntas al contenido del tema sobre el que se va
a debatir.
2. Especificar una serie de preguntas posibles a hacer por parte
del terapeuta.
3. Aunque es difícil de hacer y muchas veces no se tiene respuesta
para ello puede convenir que el terapeuta infiera las posibles
respuestas del paciente y desarrolle otras preguntas a continuación haciendo un guión de un posible diálogo, como preparación para desarrollarlo en la sesión.
4. El diálogo no se hace sin dirección. La meta es conseguir que
el paciente “vea” algo, o desarrolle un “pensamiento alternativo” (véase capítulo 8 sobre precauciones en el uso del modelo
cognitivo).
Un ejemplo: algunas preguntas para trabajar con un paciente.
Imaginemos el siguiente pensamiento mágico:
•
“Si pienso algo agradable o que las cosas me van bien, entonces,
algo malo ocurre de repente”.
¿Cuáles son las ideas básicas que podemos hipotetizar en su base?:
•
•
Si lo pienso ocurre.
Lo bueno no dura mucho.
¿Qué podríamos preguntar?
1.
2.
3.
4.
¿Qué causa algo malo?
¿Cuántas veces le ha ocurrido algo malo por pensarlo?
¿Cómo vienen las cosas?: ¿avisando?, o ¿no?
¿Cómo se puede controlar algo que sabes lo que es y qué va a
ocurrir?, ¿y qué no sabe lo qué es?
5. ¿Cuántas veces le ha ocurrido algo malo después de algo bueno? Y ¿algo bueno después de algo malo?
6. ¿Qué gana realmente al preocuparse?
7. ¿Los que no piensan en lo malo y les dices “¡ojalá lo hubieras
pensado!”, hubieran prevenido la desgracia?
218
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Para terminar, y antes de que ofrezca un ejemplo de un “diálogo
socrático” me gustaría emplear un trabajo muy citado de Padesky
(1993) en donde esta autora define la serie de características de las
buenas preguntas socráticas. Un ejemplo de cada una de sus recomendaciones nos aparece en el cuadro 4.2. Las buenas preguntas se
refieren a:
1. Hacer preguntas para las que el cliente tiene una respuesta.
2. El cuestionamiento socrático hace que el cliente le preste atención a informaciones relevantes en las que no se focalizaba.
3. El cuestionamiento va de lo concreto a lo más abstracto, lo que
permite al cliente generalizar desde el debate y aplicar su nueva información para reevaluar una conclusión previa o para
construir una nueva idea.
Cuadro 4.2. Las buenas preguntas socráticas. Problema:
sentirse un enfermo mental por tener síntomas de ansiedad
Elemento principal
Buena pregunta
Tener una respuesta
¿Cuándo piensa así cómo se siente, qué
consecuencias le trae, con qué lo relaciona,
a qué le recuerda de su vida?, etc.
Atender a información relevante
¿Cuántas veces ha pensado que le iba a dar
una crisis de ansiedad y no la ha tenido?
¿En qué circunstancias no tiene crisis de
ansiedad?
En el caso de que note síntomas de ansiedad,
¿qué puede decirse, qué puede intentar
hacer?
De lo concreto a lo abstracto
¿Dónde se encuentra mal?
¿Con qué personas?
¿En qué circunstancias, con qué personas no
se encuentra mal?
Cuando se encuentra mal, ¿qué está haciendo?
¿Qué significa para usted encontrarse mal?
Reevaluar y construir una
nueva idea
¿Qué significa, pues, tener una crisis de
ansiedad?
¿Qué dice realmente sobre usted?
TÉCNICAS COGNITIVAS
219
Ejemplo de un diálogo socrático. Paciente: Mercedes. Sesión #3.
Diagnóstico: Neurosis depresiva
Paciente y terapeuta están hablando de la tarea de pensamientos
y de lo trabajado en las sesiones #1 y #2. Meta: que la paciente se dé
cuenta de la influencia de sus pensamientos en cómo se siente y de
que no tiene base empírica para lo que piensa y que está distorsionando su percepción de los hechos.
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T.
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
La verdad es que dudo de que vaya a mejorar.
¿Recuerdas lo que hablamos en las sesiones anteriores?
Sí, yo pienso en lo que tú me dices.
¿Cómo lo piensas? A ver, dime de qué forma lo piensas cuando llegas a casa.
Cuando llego a casa pienso que no sé si voy a mejorar, pero es que
luego me acobardo.
Te acobardas, ¿qué piensas para acobardarte?
No voy a salir de aquí, voy a ir peor y no...
Mhm.
Sí, voy a ir a peor. ¡Yo que sé! Me acomplejo, entonces, estoy acomplejada de todo.
Vale, ¿te acuerdas de lo que hablamos en la sesión anterior?, ¿te
acuerdas que aquí habíamos hablado de lo que puedes hacer
cuando te pasen esos pensamientos negativos por la cabeza?
Sí. Tengo que darme cuenta de que me creo todo lo que pienso.
Exacto. Entonces, tú y yo lo vamos a analizar aquí. Podemos ver
primero si es verdad, si no es verdad, por qué pensar eso te está
causando problemas, etc.
Mhm.
“Me acobardo”. Lo que necesitamos saber es ...
Por qué, por qué me acobardo.
Exacto, ¿qué has pensado?, ¿has pensado que no vas a mejorar
y ...?
Yo pienso que ese es mi temperamento y no lo cambio.
¿Tu temperamento?, ¿cómo es tu temperamento, estar así como
estás ahora es tu forma de ser, quieres decir?
220
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Sí.
Sí. ¿Y has estado siempre así, desde pequeña?
No.
¿No? ¿Y qué es el temperamento para ti?
Temperamento es el carácter. Yo pienso que soy cobarde y ...
no sé.
Bueno, ¿y qué es ser cobarde para ti?
Que no sabes afrontar las cosas.
¡Ah! ¿Eso es lo que tú piensas de ti misma, que no sabes afrontar
las cosas? ¿Y en concreto qué ...?
Siempre lo he hecho, pero ahora no.
Y si siempre lo has hecho y ahora no, ¿qué puedes pensar?
Pues que hay algo que me lo impide.
¿Qué podría ser?
Todo lo veo negativo, no sé.
Vale. Entonces vamos a ver. Yo te voy a volver a comentar en qué
va a consistir la terapia. La terapia va a consistir, primero, en identificar tus pensamientos. Y para eso, vas a tener que escribirlos.
Si no lo apunto no lo sabes.
Claro, ¿cómo voy a saber yo qué estás pensando si no me lo escribes? Porque tú me puedes decir lo que piensas ahora pero no sé lo
que te pasa durante la semana.
Pero, por ejemplo te apunto “tengo ... tengo rabia”, “tengo todo
eso”. ¿Te apunto eso?
Así es. ”Tengo rabia”. Claro, “tengo rabia”, “pienso que soy una
cobarde”. Entonces, apunta todo lo que pienses. “No quiero hacer
nada”, “no voy a salir de aquí”, “mi temperamento es así“. Esas
cosas que me estás diciendo ahora, “pienso que soy cobarde”, etc.
Sí, yo voy a los sitios, pero voy como si fuera ausente. Y me siento perdida.
Vamos a analizarlo ¿Te das cuenta de por qué?
No paro de darle vueltas a las cosas, que si así que si asá.
Claro, y esas cosas que piensas, ¿cómo te hacen sentirte?
Como ausente, parece que no, no estoy donde debo estar.
Parece que estás en tus pensamientos, estás dándole la vuelta a
la cabeza.
TÉCNICAS COGNITIVAS
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
221
A la cabeza.
En lugar de estar viendo y oyendo y viviendo lo que estás viendo...
Estoy pensando.
... lo que estás es pensando. Entonces, ¿qué pasa? Por lo que me
dices, tú llegas a un sitio y no estás escuchando a tu marido o
escuchando a la gente que hay allí, sino que estás pensando “lo
hago mal”, “soy una cobarde”, “no voy a salir de aquí nunca”, “no
puedo enfrentarme a las cosas”, etc.
Es por eso.
¿Es por eso?
Y me ausento. Sí, porque no paro de darle vueltas a la cabeza.
Entonces, estás de acuerdo conmigo en que hay que empezar a
analizar esos pensamientos y a ver, con la terapia qué podemos
hacer por ... analizar ...
Por cambiar la forma de pensar.
Cuando tienes esos pensamientos, tú, en lugar de pensarlos y
creértelos, ¿de qué te tienes que dar cuenta?
De que lo veo todo negativo desde hace mucho tiempo.
¿Qué influye en tu negatividad?
Que me encuentro mal, no hago nada y no paro de darle vueltas a
la cabeza.
Exacto. Pues eso es lo que hay que cambiar y con lo que hay que
trabajar. Por ejemplo, ¿tú estás diciendo que no vas a mejorar?
Sí.
¿Puedes estar segura al 100%?
Sí, y a lo mejor, luego, no... No, no puedo estar segura al 100%.
Pero llevo mucho tiempo así. Es que yo me parece que siempre he
pensado así. ¡Ay, sí, pasa esto y pasa lo otro!
Bueno, pues aquí vamos a...
Ahora vivo llena de temores de todo. Yo es que me paso todo el
día, no sé, como ausente.
¿Qué quiere decir ausente?
Pues..., que estoy en lo mío, metida en lo mío.
Como pensando.
Sí.
222
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
T: Vale. Pues lo que vamos a hacer es eso, analizar qué pensamientos
tienes para ver cómo podemos trabajar con ellos
P: Si me preguntan, por ejemplo, me preguntan “¡ay!, ¿estás mejor?”,
yo digo: “sí, estoy mejor”. Pero para mí pienso: “no estoy mejor”.
Y me tengo que obligar a hacer las cosas. Por ejemplo, el otro día
íbamos a ir de bautizo, y yo no quería ir, del hijo de mi hermano.
T: Uhm. ¿Fuiste?
P: Sí que quería... No, sí que fui, pero porque estaba mi padre y mi
marido ahí y eso y ... bueno, me obligaron casi.
T: Ajá. ¿Y qué habías pensado que iba a pasar?
P: Que no quería que me vieran.
T: Vale. ¿Y por qué no querías que te vieran?
P: Porque iban a pensar, no sé, que debería estar mejor. Me preguntarían por cómo estaba. Lo que fuera.
T: ¿Y qué pasó?
P: Bueno, no ocurrió, no. Mi tía me dijo que tenía mala cara y eso.
Claro, si no me pinté nada ni me arreglé nada.
T: Vale. ¿Y qué pasó en el bautizo?
P: Y estuvimos allí y no pasó nada.
T: ¿Te lo pasaste bien?
P: Sólo a ratos.
T: Uhm. Entonces, ¿qué puedes decirte a ti misma que te sirva para
otras situaciones en función de lo que pasó?
P: Que no sabes lo que va a pasar.
Técnicas cognitivas en el modelo de Ellis
Entre las técnicas cognitivas del modelo de Ellis ocupa un lugar
importante el método socrático que acabo de exponer que entraría a
formar parte de las técnicas cognitivas para refutar creencias irracionales. Básicamente, los métodos cognitivos en la TREC favorecen la
disputa, el escepticismo y el uso de métodos lógico-empíricos (Ellis,
1990). Pero también se emplea una amplia variedad de métodos cognitivos que aparecen resumidos en el cuadro 4.3.
TÉCNICAS COGNITIVAS
223
Cuadro 4.3. Algunos métodos cognitivos en la terapia racional
emotiva conductual
(a partir de Ellis, 1990, 2002; Ellis y Dryden, 1987; Dryden y Ellis, 2001)
Método
Autoenunciados positivos
creencias racionales
Descripción
o
Se disputa activamente una idea y se encuentra su alternativa racional. Se escribe y se
repite intensamente todos los días.
Métodos de distracción cognitiva
como la relajación, el yoga, la
meditación, escritura creativa,
lecturas, etc.
Estos métodos sólo se pueden emplear junto
a la Refutación cognitiva para producir un
cambio filosófico.
Discusiones filosóficas
Diálogos existenciales que hacen evidente los
antecedentes de la TREC en autores como
Heidegger, Sartre o Tillich. Los seres humanos están en el centro de su universo y tienen
el poder de elegir.
Solución de problemas
Desarrollo de habilidades cognitivas de solución de problemas, incluyendo volver sobre
el bloque A (del A-B-C) e intentar cambiarlo.
Empleo de métodos semánticos
Se emplean métodos basados sobre la semántica general para impedir un lenguaje sobregeneralizado, como “siempre fallo”, “no me
suceden cosas buenas”. Se evita el “es de la
identidad”. Búsqueda de un lenguaje más
extensional (véase capítulo 7).
Técnicas en imaginación
Imaginación positiva: imaginarse haciendo
algo importante sin fallar. Imaginación negativa: los clientes se imaginan lo peor que les
puede ocurrir y sienten emociones apropiadas de pena, pero sin pánico.
Biblioterapia
Se leen libros de autoayuda en la línea de la
TREC. Ayuda a reforzar la nueva filosofía
racional.
Escucha de audios
Escucha de charlas sobre diversos temas desde la perspectiva de la TREC. Ayuda a reforzar la nueva filosofía racional.
Hacer de terapeuta TREC
Emplear la TREC con otros hace que el
cliente gane práctica en su uso de argumentos
racionales.
224
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El principal método cognitivo en la TREC es la refutación de las
ideas irracionales por lo que me detendré más extensamente en él.
La refutación de ideas irracionales
Como acabo de comentar la refutación puede considerarse como
la técnica más empleada en el campo de la TREC (Ellis y Dryden,
1987). La meta de la disputa estriba en hacer que el cliente entienda
algunas de las ideas principales de la TREC. En concreto, lo siguiente
(Dryden y DiGiuseppe, 1990; Joseph, 2009):
1. Tiranía de los debos. Como señalan los terapeutas TREC no
existe ninguna evidencia que apoye las demandas absolutas de
los clientes, cuando sí se da lo contrario, es decir que sí que
existe evidencia sobre sus preferencias. Por ejemplo, el cliente
podría hacerse las siguientes preguntas:
a. ¿Qué me dicen mis sentimientos sobre lo que estoy demandando o insistiendo cuando estoy pensando sobre X?
b. ¿Qué me digo sobre lo que DEBE o NO DEBE pasar?
2. Horrorizarse. Para un cliente lo horrible es algo que considera
101% malo. Esto no tiene sentido desde la perspectiva de la
TREC ya que, en realidad, toda experiencia recae entre el 0 y el
99,99% de “maldad”. Por ejemplo, un cliente podría hacerse las
siguientes preguntas:
a. ¿Qué me dicen mis sentimientos sobre lo malo que sería si
fracaso en conseguir lo que quiero y estoy demandando
cuando pienso sobre X?
b. ¿Estos sentimientos me dicen que esto será malo, horrible,
terrible, espantoso, el fin del mundo?
3. No soportantitis. Hacerle ver al cliente que puede soportar la
mayoría de las cosas que cree que no puede soportar y encontrar cierta felicidad si siguen estando presentes los acontecimientos negativos en A. Por ejemplo, el cliente podría hacerse
las siguientes preguntas:
a. ¿Qué me dicen mis sentimientos sobre lo difícil que sería si
fracaso en conseguir lo que estoy exigiendo cuando pienso
sobre X?
TÉCNICAS COGNITIVAS
225
b. ¿Me están diciendo mis sentimientos que sería difícil
(duro, frustrante, complicado) o que no lo podría aguantar (no lo puedo afrontar, no lo puedo soportar, no lo puedo tolerar)?
4. Condena. La condena es un concepto inconsistente con la realidad e ilógica, por lo que causa problemas emocionales. A los
seres humanos no nos queda más alternativa que aceptarnos a
nosotros mismos, al mundo y a los demás como siendo falibles
y complejos (tan complejos que escapan a una estimación global). Por ejemplo, el cliente podría hacerse las siguientes preguntas:
a. ¿Qué me dicen mis sentimientos sobre lo que pienso de mí
mismo si fallo en conseguir lo que estoy exigiendo cuando
pienso sobre X?
b. ¿Me están diciendo mis sentimientos que he fracasado o
que soy un fracaso (no tengo valor, soy un perdedor, una
basura, alguien malo, débil)?
5. Pensamiento todo-nada: es poco probable que el cliente sea
rechazado siempre o nunca tenga éxito. Intrínsecamente no es
poco deseable o un fracaso total. Por ejemplo, se le podría preguntar:
a. ¿Veo el mundo en categorías opuestas?
b. ¿Me es difícil encontrar sentimientos intermedios? ¿Disfruto mucho o nada? ¿Tengo éxito o soy un fracaso?
En la refutación el terapeuta ayuda al cliente a realizar tres acciones básicas (Dryden y Ellis, 2001) con la meta puesta en refutar sus
ideas irracionales:
1. Detectar las ideas irracionales que subyacen a sus emociones y
conductas autodestructivas. Es decir, todos los “debo”, “tengo
que”, “debería”, etc.
2. Debatir (la refutación propiamente dicha) sobre la verdad o la
falsedad de sus creencias irracionales empleando para ello distintos tipos de argumentos y posibilidades como expondré en
breve.
226
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
3. Discriminar entre sus creencias racionales e irracionales. Es
decir, el cliente debe ser capaz de diferenciar entre exigencias y
deseos, entre absolutos y preferencias. Esto es, pasar de una
filosofía irracional a su alternativa racional.
Mediante la refutación y la disputa se logra una reestructuración
de tipo cognitivo. En uno de sus últimos trabajos, Ellis (2009) planteó como elementos clave de esta reestructuración los siguientes:
1. Mostrar a los clientes los ABC de la TREC y de la terapia cognitivo-conductual. Hay que mostrarles que A sólo no conduce
al bloque C, sino que ellos contribuyen personalmente a sus C
manteniendo creencias fuertes y persistentes (B) sobre sus A.
De esta manera, A ¤ B = C.
2. Hay que mostrar a los clientes que cuando se trastornan (en C)
tienen poderosas creencias racionales formadas por preferencias flexibles al igual que fuertes ideas irracionales que consisten en exigencias absolutas, debos rígidos y otras exigencias.
3. Mostrar a los clientes cómo pensar, sentir y actuar contra sus
ideas irracionales rígidas mediante una serie de técnicas cognitivas, emocionales y conductuales que interaccionan entre sí.
4. Mostrar a los clientes cómo disputar sus ideas irracionales de
forma; 1) realista y empírica; 2) lógica; y 3) pragmáticamente.
Sobre todo, mostrarles cómo cambiar sus exigencias rígidas,
absolutas sobre ellos mismos, los demás y el mundo en preferencias flexibles, con las que se pueda trabajar.
5. Mostrar a los clientes que cuando disputan de forma activa y
persistente (D) sus ideas irracionales pueden crear una nueva
filosofía (E) que incluye fuertes enunciados de afrontamiento
que pueden ayudarles a sentirse mejor, mejorar, y estar mejor
(véase cuadro 4.4).
Existe una amplia variedad de técnicas de debate y de refutación
de ideas irracionales ya que las vamos a necesitar. Desde mi punto de
vista es absolutamente fundamental que el terapeuta conozca y asuma la filosofía implícita en la TREC, su visión sobre el ser humano,
TÉCNICAS COGNITIVAS
227
los problemas que aquejan a los seres humanos y cómo superarlos.
Esta filosofía ha sido expuesta en todos los textos publicados por los
autores TREC, aunque la introducción a ella queda muy bien recogida en el clásico de Ellis (1962), Razón y emoción en psicoterapia y en
su libro posterior (Ellis, 1973), Humanistic psychotherapy. Conocer
esta filosofía, es, pues, el primer y principal requisito a mi entender,
para poder hacer una buena disputa de las ideas irracionales.
Un ejemplo de la posible filosofía de la TREC con el “miedo a la muerte”
En nuestras vidas tenemos que enfrentarnos a la cuestión del fin
de la vida humana en algún momento y de alguna manera. Este
enfrentamiento (o afrontamiento) puede tener más o menos éxito y
verse facilitado o dificultado por muchos factores. Muchos de los
clientes que acuden a tratamiento tienen “miedo a morir”. La meta
de un debate en este área estribaría en lograr que el paciente asumiera la incertidumbre de la vida. Ofreceré un ejemplo de las preguntas y
argumentos que se pueden hacer para afrontar este miedo, que se
encuadraría bien desde esta perspectiva (Gordon, 1970).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
¿Vivimos con certeza siempre?
¿Sabemos lo que va a ocurrir el momento siguiente?
¿Sabemos lo que hay a la vuelta de la esquina?
¿Sabemos a quién veremos y de qué hablaremos?
Vivimos siempre con lo desconocido, entonces, ¿por qué debemos tenerle miedo?
Debemos aceptar la idea de que hay muchas cosas que no sabemos y que nunca sabremos.
La incertidumbre da sabor a la vida.
Si nos preocupamos por la muerte nos quitamos la oportunidad de desarrollarnos como personas.
No importa cuánto te preocupes, la muerte es inevitable.
Todo lo vivo muere.
¿Qué pasaría si los demás mueren y tú no?
Pensamiento mágico: “Si me hago un infeliz preocupándome
por la muerte, no moriré y consecuentemente tendré más tiempo para vivir y ser infeliz preocupándome por la muerte”.
228
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
13. ¿Por qué tengo que morirme? Eso es injusto:
a. La vida es, a menudo, injusta.
b. Injusto es un concepto arbitrario: hay quien desea morir.
c. Injusto es un concepto disfuncional: no disfrutarás de la
vida.
d. Como normalidad o perfección, es algo abstracto, existe en
la mente y no en realidad.
Un ejemplo de la filosofía de la TREC para la resolución de problemas
de autoestima
Un campo importante de trabajo con la TREC se encuentra con
aquellos clientes que se condenan a sí mismos y no se aceptan, teniendo una visión absolutista y dogmática sobre sus errores (recordemos
las categorías del pensamiento irracional expuestas más arriba). La
meta de un debate racional-emotivo-conductual en este área se
encuentra en enseñar al cliente la autoaceptación incondicional. En
este sentido, otro ejemplo de la filosofía TREC lo aportan Dryden y
Neenan (2004, pp. 60-61):
1. El sí mismo es todo aquello que puede valorarse sobre una
persona.
2. El sí mismo es demasiado complejo para ser valorado y está
compuesto de aspectos buenos, malos y neutrales.
3. Mientras que una persona no puede, de forma legítima, valorar
su “sí mismo”, puede estimar aspectos concretos de uno mismo y lo que le sucede.
4. Los seres humanos son, por naturaleza, falibles y no pueden
perfeccionarse.
5. Los seres humanos están continuamente en proceso, mientras
que las valoraciones del sí mismo son estáticas.
6. Todos los seres humanos son iguales en su humanidad compartida, pero desiguales en muchos aspectos concretos.
7. La autoaceptación saludable es incondicional.
8. La autoaceptación incondicional se fundamenta sobre preferencias no dogmáticas.
TÉCNICAS COGNITIVAS
229
9. La autoaceptación incondicional promueve las emociones saludables y la conducta constructiva.
10. La aceptación no significa resignación. Así, cuando una persona se acepta a sí misma está animada a cambiar lo que no le
gusta de ella.
11. La autoaceptación no es un estado perfecto que se puede conseguir, ni se pierde cuando se consigue. Por el contrario, el
desarrollo de la autoaceptación es un proceso.
Tipos de disputa
Una vez que se conoce esta filosofía, el terapeuta puede emplear
preguntas, en la línea del método socrático, que faciliten al cliente
detectar la verdad o falsedad de sus ideas irracionales. Preguntas
como las siguientes pueden ser de utilidad (Dryden, 1987):
1.
2.
3.
4.
5.
¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer?
¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia?
¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia?
¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia?
¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que
mi idea irracional me dice que debo lograr?
6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocurrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me
dice que debo lograr o que debe ocurrir?
Además, el grupo de Ellis desarrolló tareas para ayudar a los clientes a disputar creencias irracionales entre sesiones. En el cuadro 4.4
nos aparece un ejemplo de la más común de ellas, la forma de autoayuda de la TREC. Este formato recoge el modelo de la TREC de forma
muy completa (véase, por ejemplo, Ellis, 1997 para una revisión),
desde la detección de A-B-C, pasando por la discriminación entre
emociones y conductas saludables y no saludables, a las principales
ideas irracionales y el cuestionamiento directo de ellas.
230
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 4.4. Formato del ABCDE: hoja de tarea de autoayuda
(en Dryden & Walker, 1996)
A (Acontecimientos o adversidades activadoras)
C (Consecuencias)
Principales emociones negativas
poco saludables:
Principales conductas autoderrotistas:
• Resuma, brevemente, la situación que le
molesta (qué vería una cámara)
• Un A puede ser interno o externo, real
o imaginado
• Un A puede ser un acontecimiento del
pasado, presente o futuro
B (Creencias
irracionales)
D
(Disputar las B)
Las emociones negativas poco saludables
incluyen: ansiedad, depresión, ira,
baja tolerancia a la frustración,
celos, culpa, sentirse herido
E (Nuevas filosofías
efectivas)
E (Nuevas conductas y emociones)
Nuevas emociones
negativas saludables:
Nuevas conductas
constructivas
saludables:
Para identificar las
B, hay que buscar:
• Exigencias dogmáticas (debos, absolutos, etc.)
• Catastrofismo (es
horrible, terrible,
etc.)
• Baja tolerancia a
la frustración (no
puedo soportarlo)
• Estimación de uno
mismo/demás (Yo
no tengo, el/ella...
no tiene valor)
Para disputar hay Para pensar de forque preguntarse:
ma más racional,
• ¿Adónde me lleva busca:
esta creencia, me • Preferencias no
ayuda o me dificuldogmáticas
ta?
(deseos, querencias, etc.)
• ¿Dónde está la evidencia que apoya • Evaluar lo malo
mi creencia irracio(es malo, desafornal, es consistente
tunado)
con la realidad
• Alta tolerancia a la
social?,
frustración (no me
• ¿Es mi creencia
gusta, pero lo puelógica?, ¿es una
do soportar)
derivación de mis
• No estimar de forpreferencias?,
ma global el sí
• ¿Es de verdad tan
mismo y a los
espantosa (tan mala
otros (Yo y los
como podría ser)?,
otros somos seres
hu manos
que
• ¿De verdad, no puefallamos)
do soportarla?
Las emociones
negativas saludables
incluyen:
• Malestar
• Preocupación
• Fastidio
• Tristeza
• Pesar
• Frustración
TÉCNICAS COGNITIVAS
231
Existen básicamente tres tipos de disputa, la empírica, la lógica, y
la pragmática o práctica. Las expondré a continuación.
1. Disputa empírica. La meta de este tipo de disputa es hacerle ver
al cliente que sus debos y sus consecuencias son empíricamente
inconsistentes con la realidad (pregunta clave, “¿cuál es la evidencia?”) (Dryden y DiGiuseppe, 1990).
En la TREC se asume que no existe la “realidad objetiva”, aunque
sí hay consenso en cuanto a la “realidad social” (Ellis, 1996). La realidad objetiva o no existe “de verdad” o no es del todo verificable,
puesto que siempre es percibida. En el caso de que exista “en sí misma” y se perciba de forma ecuánime por los humanos no lo vamos a
poder demostrar objetivamente. En cuanto a la realidad social, le
damos significado y existe por consenso, lo que hace que no sea ni
invariable ni inmutable. Nuestras creencias se pueden poner a prueba en relación a esta realidad.
Por ejemplo, a un cliente que asume que debe hacerlo todo bien
en su trabajo, se le puede preguntar: “¿dónde está escrito que pueda
hacerlo todo siempre bien en su trabajo?”. Es bueno que el cliente
tenga la meta, la preferencia, de que sus jefes estén contentos y mantenga su trabajo. Esto es “verdad” y mucha gente estaría de acuerdo.
Así, podemos tener éxito en determinadas cosas, bajo determinadas
circunstancias, en según qué ambientes, etc. pero es también posible
hacer mal o muy mal muchas cosas, ya que nadie lo hace todo bien.
El cliente debe asumir que puede tener malos resultados de vez en
cuando, y que en el caso de que eso suceda no se va a morir por ello
y quizás pueda conservar su trabajo.
Ahora bien, muchas veces la “realidad social” no permite demostrar a un cliente que siempre tenga que hacer las cosas absolutamente bien. Por eso, podemos emplear un análisis empírico (Ellis, op.
cit.). Por ejemplo, veamos la siguiente sobregeneralización: “si fracaso
en mi trabajo, o me gano la desaprobación de mi jefe y me echan del
trabajo, eso significa que siempre fallaré y que nunca conseguiré llevar a cabo proyectos importantes. No podré volver a tener éxito”. El
terapeuta podría hacerle el siguiente planteamiento:
232
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
“¿Dónde está la evidencia de que siempre fallaré, de que nunca
tendré éxito, o de que no puedo volver a conseguirlo nunca
más? Las veces que he conseguido quitarme esa loca creencia
de mi mente, he logrado cosas importantes”.
2. Disputa lógica. La meta estriba en ayudar al cliente a que comprenda por qué es ilógica su creencia irracional (la pregunta clave
podría ser: “¿dónde está la lógica en todo ello?”). El cliente tiene que
entender que porque quiera que algo suceda, esto no va a suceder
necesariamente (Dryden y DiGiuseppe, 1990). Es decir, porque queramos que todo nos salga bien, las cosas no nos van a salir bien. Por
ejemplo, el esquema de trabajo sería el siguiente (Ellis, 1996):
Creencia ilógica: “ya que deseo tanto hacer bien mi trabajo y
complacer a mi jefe, tengo que hacerlo siempre así”.
• Planteamiento: “dando por supuesto el hecho de que deseo
mucho hacer bien mi trabajo y complacer a mi jefe, ¿se sigue de
ello que siempre y en todo caso deba hacerlo de esa manera?”.
• Respuesta: “¡Por supuesto que no! No existe ninguna ley en el
universo que diga que mis deseos deben verse siempre satisfechos. A menudo no se consiguen. No importa lo intenso que sea
mi deseo, porque en ningún caso se sigue el supuesto de que el
universo tenga que colmarlo. Mi presuposición con respecto a que
mi vida debe seguir siempre el esquema que yo quiero es simplemente eso, un supuesto, pero nunca un hecho consumado”.
•
3. Disputa pragmática. La meta está en lograr que el cliente se dé
cuenta de las consecuencias desastrosas que le puede traer mantener
sus creencias irracionales (la pregunta clave podría ser: “¿creer con
firmeza en su idea le va a llevar a algo más que no sea ansiedad y
depresión?”) (Dryden y DiGiuseppe, 1990). Para la TREC, irracional
significa no funcional y poco práctica. De hecho, Ellis llegó a definir
la “neurosis” como la conducta estúpida de una persona que en
potencia no lo es (Ellis, 1958, p. 38). Ya que lo irracional es todo
aquello que es falso, ilógico, que no está basado sobre la realidad y
que dificulta o impide que la gente logre sus metas y propósitos más
básicos. Lo irracional es aquello que interfiere con nuestra supervi-
TÉCNICAS COGNITIVAS
233
vencia y felicidad (Ellis, 1976). Así se podría hacer al cliente el
siguiente planteamiento (Ellis, 1996):
Creencia poco práctica: “Bajo ningún concepto debo obtener
resultados pobres en el trabajo o decepcionar a mi jefe, ya que
si lo hago significa que soy un inútil. Siempre fracasaré, y no
conseguiré un trabajo estable en toda mi vida”.
• Planteamiento: “¿Adónde me lleva esta creencia? ¿Me va a ayudar a trabajar? ¿Va a mejorar mi vida? ¿Va a hacer de mí una
persona más feliz?”.
• Respuesta: “Probablemente no me llevará a ninguna parte. Hará
que me sienta más ansioso y deprimido, y acabará entorpeciendo mi trabajo. Terminaré saboteando mi propia vida. Me volveré
una persona amargada e infeliz, aunque a veces me ayude a
hacer mejor las cosas en el trabajo. Si conservo esta creencia
como si fuera una preferencia y no como una necesidad, quizás
me sirva de ayuda en el trabajo, y en mi vida en general”.
•
Estos tres tipos de disputa se presentan así o se presentan en dos
grandes bloques, la disputa socrática y la disputa didáctica (DiGiuseppe, 1991; Kopec, Beal y DiGiuseppe, 1994). La disputa socrática
supondría emplear argumentos de tipo lógico, empírico y heurístico
(prácticos y funcionales) basados en la evidencia empírica y en las
consecuencias de la creencia irracional. Mientras que la disputa
didáctica supondría lo mismo, es decir, emplear argumentos lógicos,
empíricos y heurísticos (prácticos y funcionales) con la meta puesta
en lograr una reflexión o aprendizaje que el cliente obtiene de sus
reflexiones y argumentos contra la idea irracional.
En cualquiera de ambos casos se debe terminar con la construcción de una nueva creencia racional alternativa que supone que está
basada sobre la realidad, es lógica, pragmática y por tanto, facilita
que la gente logre sus metas y propósitos (veáse un resumen de ellas
en Caro Gabalda, 2007a; véase, igualmente, cuadro 4.7).
Puede ayudar al desarrollo y mantenimiento de la creencia irracional y al descarte de la irracional utilizar unas hojas en las que el
cliente puede hacer un listado de ventajas y desventajas, tal y como
aparece en los cuadros 4.5 y 4.6
234
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 4.5. La forma coste-beneficio de la creencia irracional
(en Ellis, Gordon, Neenan y Palmer, 1997)
Creencia irracional: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................
.............................................................
Ventajas
Desventajas
Nota. Una creencia irracional es un debo, debía, tengo que y sus derivados que son, por
lo general, horrorizarse, no poderlo soportar, y condena de uno y de los demás.
Cuadro 4.6. La forma coste-beneficio de la creencia racional
(en Ellis, Gordon, Neenan y Palmer, 1997)
Creencia irracional: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................
.............................................................
Ventajas
Desventajas
Nota. Una creencia racional es una preferencia flexible, deseo o querencia y sus derivados
que son, por lo general, no horrorizarse, poder soportarlo, y la aceptación de uno y de los
demás.
TÉCNICAS COGNITIVAS
235
Las variaciones en la disputa, pueden enmarcarse en diversos estilos. Estos estilos ejemplifican adecuadamente el trabajo en la TREC y
son cuatro: socrático, didáctico, humorístico y automanifestación
(Dryden y DiGiuseppe, 1990). En el cuadro 4.7 nos aparecen algunas
de las características de dichos estilos. Brevemente, el estilo socrático
(el preferido por los terapeutas TREC) busca que el cliente se dé cuenta de los aspectos ilógicos, disfuncionales y, por tanto, sin base empírica relativos a las creencias de los pacientes. El estilo didáctico supone que el cliente escucha explicaciones sobre por qué una creencia es
irracional y sobre las ventajas de la creencia racional y las desventajas
de la irracional. También es factible plantearle al cliente, con humor o
con reducción al absurdo lo irracional de sus creencias. Finalmente,
el terapeuta puede optar por un estilo en el que prima la manifestación
de aspectos personales que pueden servir de ejemplo para el cliente.
Cuadro 4.7. Algunas características de los estilos de disputa
del terapeuta TREC
Estilo
Características más destacables
Socrático
Meta: que el cliente piense por él mismo dándose cuenta de la poca
base empírica de sus creencias, que son por tanto, ilógicas y
disfuncionales.
Siguiendo las directrices del método socrático el estilo básico es el
del cuestionamiento, mediante preguntas, de las ideas del cliente.
Didáctico
Meta: que el cliente comprenda elementos del modelo que no se le
pueden hacer llegar por otros medios. Pedirle al cliente que repita
lo que se le ha explicado. Preguntar: “no sé si me he explicado bien,
me puede repetir con sus propias palabras lo que he dicho”.
Humorístico
Meta: que el cliente se dé cuenta de que no tiene sentido la creencia
irracional. Sólo se puede emplear cuando hay una buena relación
terapéutica y el cliente tiene sentido del humor. El cliente debe
darse cuenta que el humor se dirige a la irracionalidad de la
creencia y no al cliente como persona.
Automanifestación
Meta: Ofrecer al cliente un modelo de afrontamiento y no de
dominio. Así se le revela al cliente: a) que el terapeuta ha
experimentado un problema similar; b) que el terapeuta ha
mantenido en el pasado una idea irracional similar; c) que el
terapeuta fue capaz de cambiar su creencia y ya no tiene el
problema.
236
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Técnicas cognitivas en el modelo de Beck
El modelo de Beck tiene una amplia serie de técnicas cognitivas.
Comparte con el modelo de Ellis la importancia dada al método
socrático, pero ha desarrollado una serie de técnicas cognitivas que
ejemplifican, en su mayoría, uno de los elementos básicos del modelo: la necesidad de desarrollar un conocimiento más válido de la realidad. Este conocimiento más válido es consecuencia de una reestructuración cognitiva, donde se modifican esquemas y distorsiones
cognitivas. La metáfora que ejemplifica la finalidad de estas técnicas
es la del ser humano como un científico que:
1. Toma sus ideas negativas como hipótesis.
2. Desarrolla métodos de validación de dichas hipótesis.
3. Cambia, en consecuencia, sus viejos pensamientos por otros
alternativos basados sobre la evidencia empírica.
Así, DeRubeis, Tang y Beck (2001) en su revisión de la terapia cognitiva señalan que habría tres preguntas que podrían funcionar como
heurísticos para los pacientes mientras están aprendiendo los métodos cognitivos. Éstas son:
1. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de una creencia?
2. ¿Cuáles son las interpretaciones alternativas de un acontecimiento o situación?
3. ¿Cuáles son las implicaciones reales, si la creencia es correcta?
Cuadro 4.8. Principales elementos de las técnicas cognitivas
en el modelo de Beck
Principales elementos compartidos
Convertir los pensamientos en hipótesis que se contrastan.
Búsqueda de soporte empírico para los pensamientos.
Cuestionamiento continuo de los pensamientos.
Hacer que el paciente explore el significado de sus pensamientos.
Distanciarse de los pensamientos buscando alternativas plausibles para el
paciente.
• Romper el círculo pensamiento-emoción-conducta.
• El paciente debe comprender cómo aporta significado a sus experiencias.
• El paciente debe comprender lo que se dice, cómo lo vive, y qué hace en determinadas situaciones.
•
•
•
•
•
237
TÉCNICAS COGNITIVAS
Se ha desarrollado una amplia serie de técnicas que aparecen en
el cuadro 1.8 pero las principales, a mi entender, comparten una serie
de puntos que aparecen en el cuadro 4.8.
Pasaré a centrarme en algunas de las técnicas principales, no
incluidas en el cuadro 1.8. Comenzaré por la técnica de la triple
columna.
La técnica de la triple columna
La técnica de la triple columna es una continuación “lógica” de los
registros de pensamientos que expuse en el capítulo 2 dedicado a la
evaluación racionalista. Recordemos, el paciente dispone de varias
columnas en una hoja de registro. Estas columnas como inicialmente las desarrollaron Beck y cols. (1979) serían: Fecha, Situación,
Emoción (es), Pensamientos Automáticos, Respuesta Racional y
Resultado. No obstante se pueden modificar las columnas a voluntad, siempre y cuando esté clara la meta: el desarrollo de un pensamiento alternativo, racional, que modifique las distorsiones cognitivas que el paciente haga y facilite el cambio de esquemas. De manera
que las columnas pueden ser dos, tres o cuatro, etc. en función de
decisiones clínicas.
Por ello, voy a exponer un formato estándar que ejemplifica las
ideas anteriores y comentar, también, algunas modificaciones posibles. El formato más simple aparece en el cuadro 4.9.
Cuadro 4.9. La técnica de la triple columna.
Posible formato estándar
Situación
Pensamiento
Respuesta racional
En el trabajo,
pre pa rando un
informe.
No soy capaz.
Mi jefe me dirá que está
mal.
Me despedirán.
Todavía no lo he acabado.
Si me concentro y veo otros
informes bien hechos puede que
no quede tan mal.
238
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Otra posibilidad es convertir la técnica en cuatro columnas, incluyendo el registro de las emociones. Véase por ejemplo el cuadro 4.10.
Cuadro 4.10. Modificaciones a la técnica de la triple columna
Situación
Pensamiento
Emoción
Respuesta racional
En el trabajo,
preparando
un informe.
No soy capaz.
Mi jefe me dirá que
está mal.
Me despedirán.
Muy ansiosa.
Miedo.
Todavía no lo he acabado.
Si me concentro y veo
otros informes bien
hechos puede que no
quede tan mal.
Otra posibilidad es pedir al paciente que no sólo ofrezca la respuesta racional sino que encuentre sus distorsiones cognitivas. Lógicamente este formato va a ser más complicado para el paciente que
los anteriores. Lo vemos en el cuadro 4.11.
Cuadro 4.11. La técnica de la triple columna
para trabajar con distorsiones
(en Burns, 1980)
Pensamiento
automático
No soy capaz.
Mi jefe me dirá que
está mal.
Me despedirán.
Distorsión cognitiva
Sobregeneralización.
Inferencia arbitraria.
Inferencia arbitraria.
Respuesta racional
Todavía no lo he acabado.
Si me concentro y veo otros
informes bien hechos puede
que no quede tan mal.
Sea el formato que sea, lo que tiene que conseguir el terapeuta es
que el paciente se distancie de sus pensamientos, vea la relación existente entre cómo se siente y se comporta y su pensamiento y diferencie entre un enfoque más realista de los acontecimientos y otro distorsionado (Beck y cols., 1979). Para conseguir que el paciente rellene la columna de la respuesta racional es necesario trabajar con el,
mediante debates socráticos, descubrimiento guiado, etc. Así esta
técnica está muy relacionada con la siguiente: la búsqueda de respuestas alternativas.
TÉCNICAS COGNITIVAS
239
La búsqueda de respuestas alternativas
La meta de la búsqueda de respuestas alternativas está en lograr
que el paciente haga una investigación activa (metáfora del ser humano como un científico) que le permita encontrar soluciones alternativas a su problema desde un amplio punto de vista, incluyendo cambios cognitivos y cambios conductuales.
En el cuadro 4.12 tenemos un ejemplo de dicha técnica, en su formato estándar y de tarea que incluye los apartados básicos reproducidos en todos los textos de terapia cognitiva. Como vemos estos
apartados complementan lo anteriormente expuesto sobre la técnica
de la triple columna y son la continuación del registro de una paciente que aparece en el cuadro 2.7.
¿Cómo puede el paciente desarrollar esas respuestas alternativas?
1. Lo primero y principal es que el paciente esté entrenado y
motivado para encontrar sus pensamientos y registrarlos lo
más cerca posible al momento en el que se producen. Para
ello se le puede entrenar y enseñar a emplear los registros tal
y como vimos en el apartado dedicado a la evaluación racionalista.
2. Cuando el paciente es capaz de hacer registros y de centrarse
en sus principales pensamientos automáticos y creencias que
implican un malestar, paciente y terapeuta trabajan conjuntamente en sesión en la discusión y debate abierto con estos pensamientos con la vista puesta en que el paciente aporte un significado diferente a los hechos. Las técnicas empleadas en
sesión serían el diálogo socrático y el análisis de la lógica incorrecta. El primero ya lo he expuesto y la segunda la expondré
en el apartado siguiente.
3. Cuando el terapeuta cree que el paciente puede tener cierto
éxito en su búsqueda de respuestas alternativas se le puede dar
hojas de tarea en blanco que le sirvan de recordatorio de lo que
debe hacer para que las use fuera de sesión. Es aconsejable que
cuando llegue este momento el terapeuta se cerciore de que el
240
Cuadro 4.12. Un ejemplo de registro de pensamientos
automáticos con la búsqueda de pensamientos alternativos
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
TÉCNICAS COGNITIVAS
241
paciente entiende perfectamente la técnica. Para ello paciente
y terapeuta pueden trabajar una situación relevante y común
del paciente y sobre la que se haya estado hablando en sesión y
anotar un resumen de lo hablado como recordatorio de lo que
el paciente debe hacer.
4. La idea principal es animar al paciente a que cuestione constantemente la validez de lo que piensa, dándose cuenta de
cómo le afecta. Cualquier registro que nos traiga a sesión va a
ser sólo un ejemplo simplificado de un proceso más amplio y
más complejo en el que el paciente se hace preguntas y se responde siguiendo, en la medida de lo posible, lo debatido previamente con su terapeuta y lo que ha aprendido y practicado
en sesión.
5. Es importante que el paciente le demuestre al terapeuta que las
respuestas racionales que va anotando, o dando en sesión, forman parte de un “nuevo estilo de pensar” que siguiendo el
modelo de Beck supone validación y contrastación empírica de
pensamientos y creencias. Para ello se usa la tarea aportada
como fuente de información sobre cómo va el paciente adquiriendo esas nuevas destrezas cognitivas.
Con esta técnica, o siguiendo este formato, podemos modificar
distorsiones cognitivas. Partiendo del trabajo de Leahy (2003) para
desafiar y cambiar distorsiones cognitivas podríamos cuestionar, preguntar y hacer que el paciente reflexione mediante las siguientes preguntas e intervenciones:
1. Evaluar el grado de creencia (0-100%) e identificar las emociones asociadas.
2. Identificar exactamente el pensamiento, predicción (por ejemplo, en una inferencia arbitraria), el etiquetado, la queja, el
razonamiento emocional, etc. Es decir, identificar forma y contenido exacto de la distorsión.
3. Identificar y detectar el tipo de distorsión cognitiva.
242
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
4. Análisis de coste y beneficio: ¿ventajas y desventajas de pensar
como lo hace, de asumir o no asumir tal supuesto? Si no pensara así, ¿cómo se sentiría, qué haría, qué pensaría de nuevo?
5. ¿Es realista pensar como lo hace?
6. ¿Hay excepciones a pensar como lo hace?
7. ¿Cuál es la calidad de la evidencia que tiene para pensar como
lo hace?
8. ¿Se han cumplido sus predicciones?, ¿cuántas veces?
9. ¿Cómo prueba que su pensamiento es equivocado?, ¿se puede
comprobar?, ¿cómo lo hace? Si diseñara un experimento, ¿qué
debería comprobar?
10. Técnica del doble estándar: ¿estaría todo el mundo de acuerdo?, ¿pensaría todo el mundo igual?
11. Descenso vertical: ¿qué pasaría si su pensamiento fuera verdad?, ¿por qué le preocuparía?
12. Reemplace el “debo” por un “me gustaría”. ¿Cómo le hace sentir un pensamiento menos extremo?
13. Refuércese cuando piense de forma diferente.
14. Fíjese en lo positivo: fíjese en lo que le sucede y que es positivo
(lo que usted hace o los demás), cada día de la semana. Apúntelo. ¿Qué le dice este registro?
15. Técnica del gráfico de áreas: distribuya en áreas (y porcentajes)
las posibles causas de un acontecimiento usando la metáfora
del gráfico (¿qué proporción se debe a...?) ¿En qué medida lo
que pasa se debe a usted o a otra persona?
16. ¿Hay variaciones en su conducta? ¿Siempre se comporta igual?
17. ¿Puede convertir su creencia en universal? Y si no, ¿qué le
dice?
18. ¿De dónde proviene esa creencia: de su familia, amigos, sociedad, medios de comunicación, etc.?
19. Coste y beneficio de la nueva creencia.
20. ¿Qué le diría a un amigo en la misma situación?
21. Busque una autoinstrucción que le ayude: por ejemplo, “no
puedo saber al 100% lo que va a pasar” y repítala cuando piense de forma distorsionada o cuando se encuentre mal.
TÉCNICAS COGNITIVAS
243
El análisis de la lógica incorrecta
Esta búsqueda de respuestas racionales, alternativas, se puede
complementar con el análisis de la lógica incorrecta. Esta es una técnica racionalista que ejemplifica bien la necesidad de que se produzca una reestructuración cognitiva para que haya un cambio cognitivo. Expondré a continuación algunas de las preguntas básicas en este
análisis de la lógica incorrecta.
Estas preguntas (junto con algunas reformulaciones, que enmarcan estas preguntas) serían:
1. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de una idea determinada? Reformulación: ¿le ha pasado eso alguna vez?, ¿siempre
que ha pensado así le ha pasado?, ¿si no lo piensa le ha pasado
alguna vez?, ¿de qué depende eso?, etc.
2. ¿Que lógica hay detrás de esa idea? Reformulación: ¿qué tipo
de razonamientos está haciendo?; ¿cómo está viendo esa situación?, ¿qué se está diciendo?, etc.
3. ¿Está usted simplificando una relación causal? Por ejemplo,
une A con B porque A sucede antes, ¿qué otros elementos están
implicados?, ¿cuál es el contexto?, etc.
4. ¿Está usted confundiendo un hábito con un hecho? ¿Porque
siempre se comporta así, quiere decir que nunca va a dejar de
comportarse así?, ¿que esa es la única forma de comportarse?,
¿qué opciones tiene?, etc.
5. ¿Sus interpretaciones de la realidad están tan alejadas de ésta
que no pueden ser precisas o exactas de ninguna manera?
¿Qué distorsiones comete?, ¿de dónde parte?, ¿se está equivocando de alguna manera?, etc.
6. ¿Está confundiendo su versión de los hechos, con los hechos
tal y como son?
7. ¿Está pensando en términos de todo o nada?, ¿viendo las cosas
en términos de blanco o negro?
8. ¿Está usted usando palabras o frases extremas o muy exageradas?
9. ¿Está usted perdiendo de vista el contexto?
244
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
10. ¿Está usted utilizando mecanismos de defensa cognitivos? Por
ejemplo, niega lo que ha pasado, se defiende racionalizando,
qué proyecta en los demás, etc.
11. ¿Es fiable su fuente de información? ¿De dónde parte?, ¿sobre
qué se basa?, etc.
12. ¿Está usted pensando en términos de certezas y no de probabilidades? ¿Asume que todo lo que se dice por el hecho de decírselo es cierto?, etc.
13. ¿Está usted confundiendo una alta con una baja probabilidad?
¿Qué factores pueden influir en lo que puede pasar?, ¿de qué
contexto depende? Valore la probabilidad de que pasen varias
cosas, y en qué medida, etc.
14. ¿Están sus juicios basados sobre sentimientos, más que sobre
hechos? ¿Parte de cómo se siente en una situación y no de su
evaluación o conocimiento de la situación en sí?, etc.
15. ¿Está usted excesivamente centrado en un factor irrelevante?
¿Está haciendo una abstracción selectiva?, ¿qué otros factores
hay?, ¿qué cosas está perdiendo de vista?, etc.
Si las planteo con algunas reformulaciones es porque las preguntas no deben hacerse sin tener en cuenta el nivel de comprensión del
paciente. Las preguntas pueden ser el centro de un diálogo entre
paciente y terapeuta encaminado a que el primero se dé cuenta de
que su pensamiento no es válido, reflexione sobre él, y comience
poco a poco a generar respuestas alternativas, más racionales ante
sus pensamientos. No hay que “disparar” las preguntas, sino ir poco
a poco, en el marco del descubrimiento guiado, logrando que el
paciente aporte significados nuevos a sus experiencias.
La técnica de la comprobación de hipótesis
Desde mi punto de vista ésta es una de las técnicas que mejor ejemplifica la visión del ser humano como un científico que debe someter a
contrastación sus pensamientos. El paciente tiene que estar buscando
evidencia empírica para algunos de sus pensamientos principales
mediante el desarrollo de pequeños experimentos. Antes de comenzar
la técnica en sí es importante tener en cuenta lo siguiente:
TÉCNICAS COGNITIVAS
245
1. El paciente tiene que tomar todos y cada uno de sus pensamientos automáticos o sus ideas negativas y convertirlas en
hipótesis. Este matiz de duda que el paciente tiene que alcanzar sobre sus pensamientos sólo será posible cuando el paciente haya comprendido la influencia de sus procesos de pensamiento en su malestar. Por ejemplo, a través de las derivaciones del ABC (véase capítulo 2 dedicado a la evaluación racionalista).
2. Es posible que surjan varias ideas negativas asociadas. Entonces, se debe acordar con el paciente cuál es la principal o la que
más le molesta en ese momento, eligiéndola, y dejar las otras
para tratarlas más tarde en la sesión o para sesiones posteriores o para que el paciente la trabaje fuera de sesión.
3. Es muy importante que la comprobación de hipótesis se realice, única y exclusivamente, sobre una idea en concreto y no
sobre varias ideas aunque éstas estén relacionadas. Si no se
hiciera así la aplicación de un experimento sería imposible.
4. También es importante, en mi opinión, que la comprobación
de hipótesis se haga sobre ideas que se pueden comprobar.
¿Qué quiere decir que se pueden comprobar?: pues que el
desarrollo de un experimento es factible aunque este experimento no sirva para descartar del todo una hipótesis, sino, al
menos, para establecer un matiz de duda ante cualquier pensamiento negativo.
Es decir, muchas veces es difícil encontrar evidencia empírica,
más o menos inmediata, que contrarreste una idea y en su lugar, el
paciente tienen que aprender a manejar una cierta incertidumbre. El
paciente, a veces, debe contentarse con dudar de una idea negativa ya
que es difícil encontrar evidencia que se incline a su favor en un
momento concreto, o incluso en un futuro. A veces, lo único que se
puede hacer es conseguir desarrollar experimentos que establezcan
dicho matiz de duda, pero sin tener la certeza plena de lo que puede
pasar. Por ejemplo, si se hace una comprobación de hipótesis con
una idea como: “voy a suspender el examen”, se pueden desarrollar
pequeños experimentos que supongan la planificación del estudio y
246
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
el logro de pequeñas metas, que si se consiguen nos sirven como
experimentos. Pero hasta que no llega el acta de calificación, el
paciente, preocupado por su rendimiento, no va a tener evidencia, de
si ha aprobado o no. ¿Cuáles son los pasos a seguir a la hora de hacer
una comprobación de hipótesis?
El primer paso en la comprobación de hipótesis consiste en anotar, de la manera más concreta posible, la idea negativa que está causando un problema al paciente y tomarla como una hipótesis, es
decir, como algo que debe comprobarse y verificarse. En mi experiencia la mayoría de los pacientes comprenden bien lo que supone
una hipótesis, frente a una certeza. Certeza que está a la base de sus
pensamientos y del efecto de ellos.
El terapeuta debe anotar esa idea negativa y hacerla bien visible al
paciente (en una hoja compartida en medio de la mesa o en una pizarra si la tuviera). Igualmente, se anotan los pasos que vienen a continuación, en dicha hoja de papel, de manera que eso le facilite al
paciente seguir el debate con el terapeuta, visualizando y recordando
todos y cada uno de los pasos de la comprobación de hipótesis.
El segundo paso en la comprobación de hipótesis, se refiere a la
búsqueda de la evidencia, es decir a la búsqueda de la evidencia a
favor y en contra de la idea negativa. En primer lugar, se busca la evidencia a favor, esto es, aquellos aspectos que en opinión del paciente
avalan la idea negativa. Por ejemplo, se pregunta al paciente: ¿sobre
qué se basa para decir eso?, déme ejemplos, ¿por qué piensa eso?,
etc. En ningún momento de la búsqueda de evidencia, se intenta
modificar esa evidencia en contra o se le dice al paciente que es equivocada.
En segundo lugar, se hace una segunda columna en donde el
paciente tiene que ofrecer o buscar la evidencia en contra, es decir,
aquella evidencia que va a anular o contradecir la idea negativa. En
mi experiencia parece ser mucho mas fácil para el paciente anotar la
evidencia a favor que no la evidencia en contra. En el caso de que se
tenga la evidencia a favor, y se pase a buscar la evidencia en contra y
el paciente esté bloqueado, o no sepa que argumentos dar, es conve-
TÉCNICAS COGNITIVAS
247
niente que el terapeuta, junto con el paciente, haga un análisis de
todos y cada uno de los argumentos ofrecidos a favor de la idea negativa. Esta forma de hacerlo, supondría que estamos intentando
encontrar, de paso, evidencia que contradiga cada uno de estos argumentos a favor de la idea negativa. Aquí ya se podría intentar modificar o contrarrestar algunos de los argumentos ofrecidos a favor de la
idea negativa. Por ejemplo, si un paciente dice como evidencia a
favor de la idea negativa, “voy a suspender”, que tiene dificultades
con la materia X y que no puede estudiar, se le puede preguntar:
• ¿Cuándo tienes dificultades con una materia qué acostumbras
a hacer?
• ¿Si has resuelto anteriormente las dificultades con una materia, qué consecuencias te ha traído?
• ¿Cuándo logras concentrarte eres capaz de adquirir conocimientos?
• ¿Cuántas veces has pensando que ibas a suspender y no has
suspendido?
• ¿De qué depende que suspendas?
• ¿Quién te puede ayudar?
• Etc.
De manera que si se analizan o se intentan contrarrestar estas evidencias a favor, estemos encontrando o en vías de encontrar, en parte, algunos argumentos en contra de la idea negativa. A veces, y si al
paciente le es fácil hacerlo, es conveniente que vaya valorando en una
escala de 0 a 10, la importancia o el peso que le da a cada uno de los
elementos por él aportados, ya sea a favor o en contra. Esto, muchas
veces, puede facilitar que un paciente tome una decisión o se decida
por avalar o negar una idea negativa.
Una de las cuestiones básicas de esta fase es “poner delante” del
paciente un listado de posibilidades para que el paciente balancee
ambos polos y vea qué pesa más si la evidencia a favor o en contra.
La idea, repito una vez más, es establecer un matiz de duda para
lograr motivar al paciente a hacer un experimento.
248
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En tercer lugar, la comprobación de hipótesis supone plantear un
experimento que permita comprobar la hipótesis negativa. Los experimentos que se hacen en terapia cognitiva deben ser lo más concretos posibles, el paciente debe poder valorarlos y evaluarlos lo más
rápidamente posible (o por parte del terapeuta, en el caso de que sea
necesario). Como ya he comentado antes hay que tener cuidado con
los experimentos. Por ejemplo, no se deben comprobar aspectos, ni
establecer experimentos que no tengan una referencia directa con la
idea negativa y, por supuesto, no debe entrar a formar parte de un
experimento, ninguna actividad o ningún tipo de experimento que no
sea relevante o importante para el paciente. Además, el experimento
no debe ser muy complejo.
El cuarto paso en la comprobación de hipótesis consiste en observar el resultado del experimento. Si es factible, se acuerda con el
paciente que llame al terapeuta para informarle del resultado de ese
experimento. De manera que el terapeuta retroalimente y premie al
paciente, en el caso de que lo necesite, y lo anime a seguir planteando
nuevos experimentos para comprobar nuevas hipótesis. Indudablemente, y al igual que las otras técnicas cognitivas anteriores, la comprobación de hipótesis requiere un cierto nivel de práctica, previo en
sesión, por parte del paciente y del terapeuta, hasta que el primero
está dispuesto o ya sabe, más o menos, cómo llevar a cabo la comprobación de hipótesis por él mismo.
En función del experimento y de las consecuencias de ese experimento se debe intentar modificar o reevaluar la idea negativa, de
manera que el paciente, en función de lo que ha hecho y ha experimentado, debe ser capaz de obtener una nueva conclusión sobre la
hipótesis inicial, a partir de todo ese proceso. Esta nueva conclusión
debe aportar algún nivel de certeza nueva que le facilite desarrollar
un pensamiento alternativo o, al menos, manejar la duda frente a la
certeza implícita en su idea negativa inicial.
En el cuadro 4.13 aparece un ejemplo de una comprobación de
hipótesis desarrollada por una paciente, Pilar, con problemas de
asertividad y que tenía miedo de decir a sus amigas lo que ella quería
o le apetecía.
TÉCNICAS COGNITIVAS
249
Cuadro 4.13. Un ejemplo de una comprobación de
hipótesis realizada por una paciente,
Pilar, con problemas de asertividad
Idea negativa como hipótesis “Si le digo a mis amigas que no quiero ir de
vacaciones a la playa se enfadarán y me rechazarán”.
Evidencia a FAVOR
• Son muy suyas y muy mandonas.
• A veces se han enfadado conmigo
cuando les he llevado la contraria.
• Han hablado varias veces de ir a la
playa.
• Creo que ya han mirado sitios y
hoteles.
Evidencia en CONTRA
• No sé si es seguro que quieran ir a la
playa.
• A veces no se han enfadado cuando
les he dicho lo que quería.
• Nunca han dejado de hablarme.
• A veces han seguido mis consejos y
me han dejado decidir.
Experimento
Se lo voy a decir el sábado en la cena
cuando alguna saque el tema.
Resultado
Dos querían ir y otra como yo, tampoco, quería. Decidimos buscar un sitio
que nos guste a todas.
Reevaluación
No ha pasado lo que temía y me siento
mejor después de haberme expresado.
Pensaba de forma equivocada.
Relacionado con esta técnica podemos señalar el uso de experimentos conductuales. Aunque en principio el uso de experimentos
conductuales podría parecer una técnica de tipo conductual (véase
capítulo 3 sobre técnicas conductuales) me gustaría plantearla en
este apartado ya que no deja de ser una técnica cognitiva al emplearse para modificar cogniciones.
El uso de experimentos conductuales
Como plantean diversos autores, el uso de experimentos es una
parte esencial en el modelo cognitivo y también para el ser humano
ya que todos utilizamos la conducta para validar nuestros pensamientos, supuestos y creencias (Bennett-Levy y cols., 2004; Whitfield
y Davidson, 2007). Los tipos de experimentos que podemos realizar
serían (en Whitfield y Davidson, 2007):
250
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1.
2.
3.
4.
Comprobación de pensamientos.
Descubrimiento.
Basados en la actividad.
Observacionales.
Para Bennett-Levy, Westbrook y cols. (2004) los experimentos
conductuales serían actividades experienciales planificadas, basadas
sobre la experimentación u observación, que los pacientes realizan
entre o en sesiones. El propósito principal es lograr obtener información que facilite al paciente:
1. Comprobar la validez de sus creencias sobre ellos mismos, los
demás y el mundo.
2. Construir y/o comprobar creencias nuevas y más adaptativas.
3. Contribuir al desarrollo y verificación de la formulación cognitiva. Así, su diseño está directamente relacionado con la formulación cognitiva y la conceptualización de casos que es uno
de los elementos centrales del modelo cognitivo (Persons,
1993; Persons y Davidson, 2001).
Podemos desarrollar diversos formatos de experimentos conductuales (véase el texto de Bennet-Levy, Butler y cols., 2004). La siguiente hoja de registro (véase cuadro 4.14) es una posibilidad de llevar a
cabo la comprobación de una idea mediante experimentos.
Otra posibilidad es plantear al paciente los siguientes pasos (en
Whitfield y Davidson, 2007):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Problema.
Cognición meta y grado de creencia de 0-100%.
Percepción alternativa y grado de creencia de 0-100%.
Predicción.
Experimento.
Resultado.
Reflexión.
Nueva estimación (creencia en ella de 0 a 100%).
Trabajo siguiente.
TÉCNICAS COGNITIVAS
251
Cuadro 4.14. Hoja de registro de experimentos conductuales
(tomado de Rouf, Fennell y cols., 2004, p. 43)
Fecha:
Identifique la cognición o cogniciones a comprobar. Estime el grado de creencia
en ella (s) de 0-100%.
¿Ha identificado una alternativa? Si es así, escríbala y estime el grado de creencia
de 0 a 100%.
Diseñe un experimento para comprobar la cognición o cogniciones. ¿Qué hará
exactamente?, ¿dónde y cuándo?, ¿qué vigilará?
Identifique posibles problemas. ¿Cómo los manejaría?
Resultado: ¿Qué sucedió?, ¿qué observó?
¿Qué ha aprendido?, ¿cómo se relaciona lo que sucedió con la cognición (o
cogniciones) meta y la alternativa (s)?, ¿hasta qué punto se la cree ahora de
0-100%?
¿Qué es lo siguiente?, ¿qué otros experimentos puede hacer?
Siguiendo diversas teorías sobre ciencia cognitiva, y aprendizaje
adulto (por ejemplo, el modelo Lewin/Kolb, compuesto de cuatro
fases: Plan-Experimento-Observación-Reflexión), Bennett-Levy,
Westbrook y cols. (2004) plantean que este tipo de experimentos en
terapia cognitiva nos da una información multisensorial, experien-
252
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cial que procesamos de forma diferente y más “profunda” que la
información meramente basada sobre la información. Además,
estos tipos de experimentos facilitan lograr un importante aprendizaje experiencial y la autorreflexión que a su vez facilitan las experiencias de aprendizaje más efectivas para los seres humanos.
El trabajo con esquemas
Existen diversas técnicas para trabajar con esquemas. Este es un
área importante ya que Beck siempre ha considerado que su modelo
está basado sobre el concepto de esquema (véase, por ejemplo, Clark,
Beck y Alford, 1999). Cualquiera de las técnicas anteriores nos puede
servir para trabajar con esquemas, ya que éstos se trabajan de forma
indirecta modificando pensamientos automáticos negativos, distorsionados, en primer lugar.
¿Cuáles son los posibles pasos que podemos seguir para trabajar
con los esquemas de un paciente? Según Freeman y Freeman (2005)
hay que confrontar y disputar los esquemas de los pacientes y trabajar con ellos para que respondan de forma más adaptativa a sus
esquemas y a las consecuencias emocionales, afectivas y cognitivas
de ellos. Sólo así estarán en disposición de implicarse en metas y
direcciones más productivas. Para poder conseguir esto (Freeman y
Freeman, op. cit., p. 425) los pasos serían:
1. Explicar los esquemas basados sobre las verbalizaciones de los
pacientes.
2. Explorar los esquemas para comprobar el valor y la fuerza que
tienen para el paciente.
3. Evaluar los pensamientos y las ideas que mantienen esquemas
concretos.
4. Identificar y focalizarse en los sentimientos y conductas que
derivan de los esquemas.
5. Estructurar intervenciones específicas basadas sobre los
esquemas idiosincrásicos, personales, familiares y culturales.
6. Estructurar estrategias de prevención de recaídas para ayudar
al paciente a generalizar las ganancias terapéuticas a otras
situaciones y ocurrencias.
TÉCNICAS COGNITIVAS
253
En mi opinión es difícil trabajar con esquemas “directamente” y
más en los primeros momentos del tratamiento. Primero el paciente
debe entender (desde el modelo de Beck) el efecto de su forma de
pensar y entender por qué es distorsionada. La modificación directa
de determinados pensamientos automáticos negativos conducirá,
poco a poco, a la posibilidad de modificar aquellos esquemas que
pueden integrar diversos pensamientos negativos. Esto es, un terapeuta no puede pasar a debatir directamente sobre el esquema de
“inferioridad” de un paciente, sino ir poco a poco trabajando con
aquellas ideas negativas, surgidas en situaciones de rendimiento,
por ejemplo, y cuyo contenido manifiesta cómo desarrolla cognitivamente un paciente su esquema de inferioridad. Por ejemplo, a
través de pensamientos: “no voy a poder hacer este trabajo”, “será
mejor que lo evite”, “todo el mundo se va a dar cuenta de que no sirvo para este puesto”, “haga lo que haga me saldrá mal”, “no tiene
sentido que lo intente”, etc. Cuando el paciente ha sido capaz de
debatir con éxito, desarrollando pensamientos alternativos a dichos
pensamientos distorsionados, es cuando se puede pasar a trabajar
directamente con la fuente y el mantenimiento de los esquemas ya
que habrá establecido la duda frente a algunos de ellos. Esto es un
trabajo lento que se beneficia del aprendizaje resultante de poner en
práctica una amplia gama de técnicas conductuales, emocionales y
cognitivas que están descritas en éste y en los restantes capítulos de
este texto.
Leahy y Holland (2000) plantean una serie de técnicas para trabajar con esquemas que complementan las anteriores en este capítulo,
como las técnicas de desafío de pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas, búsqueda de respuestas racionales, etc. Algunas de
ellas son propias de la terapia centrada en esquemas de Young que
expondré posteriormente, mientras que otras son un buen complemento del resto de técnicas, sobre todo porque son técnicas que se
hacen en imaginación y no tanto mediante la disputa verbal. Entre
estas técnicas complementarias tenemos:
1. Activar recuerdos tempranos para identificar la fuente de los
esquemas: se le pregunta al paciente, ¿Quién le enseñó a pensar
254
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
de esta forma disfuncional: sus padres, sus profesores, sus
amigos?, ¿cree que sus enseñanzas son válidas?, ¿fueron malos
modelos para usted?
Reestructuración en imaginación: reescribiendo guiones de vida:
se le pide al paciente que vuelva atrás en el tiempo y confronte
la fuente del esquema. O se le pide que revise su guión vital de
forma que tenga un resultado positivo. Por ejemplo, si un
paciente tiene un esquema de dependencia se le pide que escriba un guión en el cual se comporta de forma más autónoma y
rechaza los intentos de ayuda de los demás.
Imaginación y emoción: se le pide al paciente que cierre los
ojos y evoque un sentimiento negativo (por ejemplo, soledad) y
asocie una imagen visual con dicho sentimiento. Después se le
pide al paciente que complete la frase: “Esta imagen me molesta porque me hace pensar en...”.
Imagen de afrontamiento: ayudar al paciente a que desarrolle
una imagen de él mismo comportándose de forma competente
y adecuada ante una situación, o persona, temida.
Miniaturizando la imagen temida: Se le pide al paciente que
desarrolle una imagen de la persona temida siendo mucho
más pequeña y débil que el paciente, en lugar de más grande y
fuerte.
Imágenes de desensibilización: se le pide al paciente que se
exponga, de forma repetida, a la imagen o situación temida,
para que ésta disminuya su capacidad para provocar miedo.
Declaración de derechos: ayudar al paciente a componer una
lista de derechos, como por ejemplo, “a cometer errores”,
“comportarme como un ser humano”, etc.
Reexaminar los esquemas originales y desarrollar esquemas nuevos y más adaptativos: Por ejemplo, se ayuda al paciente a que
en lugar de asumir el esquema: “soy incompetente”, asuma
“soy competente”; o que en lugar de asumir el esquema “los
demás son poderosos”, asuma “los demás son humanos igualmente”.
TÉCNICAS COGNITIVAS
255
La investigación y el desafío de pensamientos
Como vemos en las técnicas descritas en este capítulo la mayoría
de ellas comparten unas características como son la identificación de
pensamientos y de distorsiones junto con sus consecuencias para el
paciente y el desarrollo de pensamientos y conductas alternativos.
Como un buen resumen de todas ellas me gustaría presentar los
pasos que emplea Williams (2001) en un libro muy práctico dedicado
al tratamiento de la depresión (Overcoming depression. A five areas
approach. También los emplea en Overcoming anxiety. A five areas
approach de 2003) en lo que da en llamar: hoja de investigación del
pensamiento y hoja de desafío del pensamiento. El terapeuta interesado puede organizar los bloques que voy a exponer a continuación
como lo considere más interesante.
La Hoja de investigación del pensamiento tiene cinco bloques o
columnas (en Williams, op. cit.).
Primer bloque: Situación/problema relacional o práctico. Aquí el
paciente debe recoger dónde está, el lugar, lo qué ha pasado, etc, de
la forma más detallada posible.
Segundo bloque: Sentimientos emocionales y físicos alterados. El
paciente debe anotar las emociones que mejor describan cómo se
siente y de la forma más precisa. Al igual que las técnicas que hemos
visto con anterioridad debe anotar (de 0-100%) lo fuerte que es ese
sentimiento.
Tercer bloque: Pensamientos inmediatos presentes. Aquí el paciente
debe anotar aquello que le pasa por la cabeza y lo que piensa por
ejemplo, de él mismo, los demás, el futuro. Debe anotar, igualmente,
recuerdos o imágenes que pasen por su cabeza. Es conveniente que
especifique (de 0-100%) cuánto cree en ese pensamiento en el
momento que lo tiene.
Cuarto bloque: Estilo de pensamiento que no ayuda y que aparece.
Aquí el paciente debe ser capaz de encuadrar sus pensamientos en
los listados ya expuestos de errores cognitivos.
256
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Quinto bloque: Impacto de los pensamientos inmediatos. En relación a lo anterior el paciente debe ser capaz de darse cuenta de lo que
hace de forma diferente. Si reduce o evita actividades, el impacto en
uno mismo, en lo que dice, hace, cómo se siente, etc.
A continuación le pueden seguir los bloques y columnas de la
Hoja de desafío del pensamiento (Williams, op. cit.). Los bloques o
columnas son cuatro, lo que hace un total de 9.
Sexto bloque: Razones que apoyan el pensamiento inmediato. Esto
es, el paciente debe aportar la evidencia que apoya ese pensamiento,
las razones por las que cree en ese pensamiento, en ese momento.
Séptimo bloque: Evidencia contra el pensamiento inmediato. Por
ejemplo, el paciente puede responder a preguntas como las siguientes buscando evidencia en contra:
•
•
•
•
•
¿Hay algo que me permita pensar que mi pensamiento es incorrecto?
¿Hay formas más precisas de explicar la situación?
Si no me sintiera así, ¿qué diría?
¿Le diría a un amigo con el mismo pensamiento que se equivoca?
¿He escuchado opiniones diferentes de otras personas sobre
ese pensamiento?
Octavo bloque: Llegar a una conclusión balanceada. Mediante las
respuestas a las columnas 6 y 7 el paciente debe encontrar una conclusión más balanceada en la que crea, partiendo de toda la información disponible a favor y en contra del pensamiento evaluado.
Noveno bloque: Plan para poner en práctica la conclusión balanceada. El paciente puede preguntarse:
¿Cómo puedo cambiar lo que hago para reforzar mi conclusión balanceada?
• ¿Cómo puedo socavar mi pensamiento inmediato negativo
actuando contra él?
•
TÉCNICAS COGNITIVAS
257
Técnicas cognitivas en la terapia centrada en esquemas de Young
Como podemos comprobar en los otros capítulos dedicados a
otros tipos de técnicas, el modelo de Young emplea técnicas cognitivas, junto a técnicas experienciales o conductuales, por ejemplo. En
el modelo se emplea, pues, una amplia variedad de técnicas, sobre
todo en el tratamiento de pacientes con un trastorno límite de la personalidad (véase Klosko y Young, 2004). Las principales técnicas cognitivas en el modelo centrado en esquemas son (Young, Klosko y
Weishaar, 2003):
1. Comprobar la validez del esquema.
2. Reenmarcar la evidencia que apoya el esquema.
3. Evaluar las ventajas y desventajas de los estilos de afrontamiento de un paciente.
4. Diálogos entre el “lado del esquema” y el “lado saludable”.
5. Construir tarjetas de recuerdo.
6. Rellenar las formas del Diario de Esquemas.
¿Cuál es la finalidad de las técnicas cognitivas en la terapia centrada en esquemas?:
1. Las técnicas cognitivas facilitan que el paciente construya argumentos o un nuevo esquema a niveles racionales.
2. Con estas técnicas los pacientes pueden darse cuenta, de forma
lógica y racional, que las creencias no tienen ningún sentido a
nivel empírico.
Aunque el modelo desarrolla técnicas específicas también utiliza
técnicas propias del modelo de Beck y de otros modelos cognitivos.
Las técnicas que se importan de otros modelos cognitivos ya las he
descrito con anterioridad y serían, por ejemplo, el descubrimiento
guiado y los diálogos socráticos, es decir, el trabajo en colaboración
para que el paciente logre, ayudado por el terapeuta, descubrir que
no existe evidencia empírica para pensar como lo hace. O la comprobación de hipótesis, esto es, la búsqueda de evidencia para reestructurar el pensamiento y modificar los esquemas.
258
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Expondré algunas de las principales técnicas cognitivas propias
del modelo de Young.
Revisión de vida o revisar la evidencia para los esquemas
Previamente al desarrollo de la técnica es preciso que paciente y
terapeuta hayan identificado (en la Fase de Evaluación y Educación;
véase una revisión del proceso terapéutico en Tineo, 1997) los esquemas disfuncionales tempranos (EDT) y acordado el papel de éstos y
después se pase a buscar la evidencia que apoya o contradice dichos
esquemas.
En primer lugar, se le pide al paciente que recuerde la mayor cantidad posible de situaciones, imágenes, etc. en un proceso de revisión
de vida. El paciente debe intentar conectar lo recordado con los EDT
principales.
Como describen Young, Klosko y Weishaar (2003) luego se puede
trabajar con estos recuerdos con otras técnicas, como la del abogado
del diablo, o la búsqueda de evidencias y argumentos a favor y en
contra de esos recuerdos, imágenes y situaciones evocadas.
Cuando se ha realizado esto se intenta que el paciente encuentre
argumentos contra la información negativa que utiliza para probar el
esquema. Para ello, en el marco del empirismo colaborador y del descubrimiento guiado el paciente revisa, de forma crítica, la evidencia
que tiene para cada uno de los esquemas. Para finalizar, el terapeuta
le demuestra al paciente cómo suele descartar evidencia que es inconsistente con el esquema.
Revisar la evidencia que contradice el esquema
A diferencia de la técnica anterior en la que se buscaba contradecir argumentos y evidencias de tipo negativo, como “yo no puedo
hacer las cosas solo”, “nadie me puede ayudar”, etc., con esta técnica
se pretende que el paciente construya o encuentre información positiva, como “puedo hacerlo solo”, “hay personas que sí me han ayudado en mi vida”, etc.
TÉCNICAS COGNITIVAS
259
Veamos un ejemplo de esta revisión. Young y Mattila (2002)
explican cómo se desarrollaría esta técnica con una paciente,
Nancy, que tenía una depresión, para trabajar su esquema de
Imperfección.
1. Se le pide a Nancy que identifique toda la evidencia que apoya este esquema. Por ejemplo, “según mi madre, nunca hice
nada bien”.
2. El terapeuta ayuda a Nancy a revisar de forma crítica ese
esquema, por ejemplo, haciendo que Nancy se dé cuenta del
papel asignado en la familia (de cuidadora) y la influencia de
las dificultades paternas (padre esquizofrénico y madre extremadamente crítica) en ella.
3. Se le pide a Nancy que dé evidencia que contradiga dicho
esquema. Por ejemplo, Nancy podría decir: “La gente dice
que soy una persona agradable... pero sólo lo dicen para ser
amables”.
4. El terapeuta le señala cómo descartar evidencia inconsistente
con el esquema y le pregunta si es razonable o adaptativa. Se
sigue así con cualquier elemento listado como evidencia.
Diálogos de esquemas
Según Young y Mattila (2002) con los diálogos, los pacientes
aprenden a confrontar las emociones negativas provocadas por un
esquema. Los pacientes aprenden a ver sus esquemas como algo
refutable y reconocen el efecto que tienen en forma de sentimientos
negativos. Estos diálogos se practican en sesión y como tarea para
casa. No sólo se dramatizan, sino que el paciente puede escribirlos,
cada vez que quiera, en una especie de diario de su “lado saludable”.
Estos diarios (Young, Klosko y Weishaar, 2003) suponen que el
paciente construye su respuestas saludables para utilizar cuando se
disparan los esquemas. Se suelen utilizar más en fases posteriores, y
después de que el paciente tiene experiencia usando las tarjetas de
esquema (véase más adelante).
260
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En esencia la técnica requiere (en la línea de los diálogos gestálticos) que los pacientes vayan de “una silla a otra”. En una silla representan la “voz” del esquema (pensamientos consistentes con sus
esquemas). En la otra silla responden a esta “voz” ofreciendo evidencia contraria, “más saludable”. El terapeuta debe ayudar a la voz más
saludable, mientras que los pacientes no suelen tener muchas dificultades para hablar con la voz del esquema siempre que esos pensamientos sean congruentes con su autoconcepto. Veamos un ejemplo
con la paciente anterior, Nancy, en este caso se trabaja con el esquema de subyugación (en Young y Mattila, 2002, pp. 308-309):
Terapeuta (T): Nancy, ¿puedes empezar diciendo algo desde el lado
de tu esquema?
Lado del esquema (LE): Estáte quieta, no te enfades. No le digas a
Steve lo infeliz que eres... te dejará. Hazlo lo mejor posible, deja
las cosas como están.
T: De acuerdo. Ahora responde desde tu “lado saludable”.
Lado saludable (LS): Debo decirle a Steve lo que me hace desgraciada y me irrita.
T: ¡Bien! ¿Qué dice tu “lado del esquema” a eso?
LE: Steve no quiere oírlo. Nadie quiere oírlo. Me dejará y terminaré
sola.
T: Y tu lado saludable dice...
LS: Tanto si quiere oírlo como si no, necesito decírselo.
T: (señala a la otra silla).
LE: Te dejará si lo haces.
T: ¿Y qué dice tu lado saludable? (Nancy está callada). Quizás tú
lado saludable puede decir algo como, “no puedo vivir el resto de
mi vida preocupándome porque mis sentimientos hagan que Steve me deje”.
LS: Sí... No necesito un marido que no se preocupa por lo que pienso
o necesito.
T: Sigue...
LS: Mis necesidades y sentimientos son importantes y el necesita
oírlos.
TÉCNICAS COGNITIVAS
261
Técnica del argumento y del contraargumento
Una técnica relacionada o un formato anterior de esta técnica, la
técnica del argumento y contraargumento se utilizaba inicialmente
por Young (1990) en la línea de estos diálogos. Existen varias formas
de práctica. En una de ellas el terapeuta actúa en un dialogo terapéutico, como si fuera la parte sana, es decir la parte que contradice el
esquema negativo del paciente, mientras que el paciente le responde
jugando, entonces, el papel de su propio esquema. Después se invierten los papeles, es decir, el paciente pasa a jugar la parte sana que
contradice su esquema, mientras que el terapeuta pasa a asumir la
parte menos sana que avala el esquema disfuncional temprano que
se está pretendiendo modificar. Como vemos, esta modalidad antecede a estos diálogos de esquemas anteriores. La incluyo, pues, en mi
opinión, a veces puede ser más fácil de realizar por un paciente ya
que el terapeuta actúa de modelo.
Este ejercicio se repite una serie de veces hasta que el paciente se
da cuenta que su esquema lo conduce a una negación continua de
informaciones positivas que lo pueden contradecir.
Podemos variar esta técnica haciendo que el paciente se enfade
con el esquema. En esta variación lo que hace el terapeuta es provocar al paciente, jugando el papel del esquema de forma extrema y
exagerada, de manera que el paciente tiene que intentar batallar contra el esquema enfadándose y rehusando rendirse. Cuando el paciente se enfada con el esquema abre una brecha mayor entre su parte
sana y los dictados del esquema desadaptativo.
Si el paciente logra un cierto nivel de práctica con esta técnica del
argumento y contraargumento puede realizarla fuera de la sesión.
Por ejemplo, una paciente, Sonia, con un esquema de dependencia
desarrolló los siguientes argumentos y contraargumentos en función
de la evidencia disponible:
(-) Elemento negativo: “Es imposible que funcione sola. No
puedo”.
• (+) Contraargumento positivo: “Pero a veces hago cosas por mí
misma. A veces, no pido ayuda a mis hermanas y llevo la casa
•
262
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
sola durante algún tiempo. Tampoco necesito la opinión constante de mis amigas”.
• (-) Elemento negativo: “Pero no puedo tomar decisiones sola en
relación a mi vida matrimonial. Necesito preguntárselo todo a
mi marido”.
• (+) Contraargumento positivo: “Hay cosas que puedo hacer
sola, sin necesitar la ayuda de los demás y no me salen del todo
mal. Voy a intentar ser más autónoma en cuanto a mi marido
y no colgarme tanto de él, ya que se está cansando de mí”.
Uso de tarjetas de recuerdo
Las tarjetas consisten en frases o afirmaciones generadas por el
terapeuta y el paciente que desafían directamente el esquema desadaptativo. La idea es que el paciente repita estas respuestas más
racionales (el paciente lleva las tarjetas con él) cada vez que se da
cuenta que uno de sus esquemas principales desadaptativos se está
activando. Con esta repetición de una respuesta más racional puede
disminuir la intensidad del esquema (Gluhoski y Young, 1997). La
tarjeta sirve para consolidar y ensayar las ganancias que se hacen en
los distintos tipos de sesiones (Young y Lindemann, 2002). Esta es
una técnica muy sencilla, sobre todo y cuya facilidad la puede hacer
útil en casos complejos como los trastornos límites de la personalidad (Klosko y Young, 2004).
Por ejemplo, Young y Lindemann (2002) presentan la siguiente
tarjeta de recuerdo con un paciente, Ben, cuyos dos principales EDT
eran “autosacrificio” y “deprivación” que aparecían en la relación
con su novia, Brenda. La tarjeta acordada fue así:
“Ahora estoy enfadado, exprimido y me siento ignorado porque
los esquemas me impiden expresar mis necesidades a Brenda y
me hacen asumir que ella realmente puede empatizar conmigo.
Sin embargo, mi lado saludable sabe que exagero el riesgo de cargarla con mis necesidades y minimizo su habilidad para responder a ellas. Si intento ver la situación desde su perspectiva y darle
el beneficio de la duda, puedo reconocer que puede que ella no se
TÉCNICAS COGNITIVAS
263
dé cuenta de las necesidades que estoy inhibiendo a causa de mis
esquemas de autosacrificio y deprivación emocional. Por tanto,
si las inhibo hasta que no pueda evitar un ataque de cólera, con
toda probabilidad, me meteré en dificultades. Lo mejor sería
encontrar la mejor manera de decirle a Brenda cómo me siento y
pedirle lo que quiero de ella”.
Pasaré a exponer las técnicas conductuales que complementan a
las técnicas cognitivas aquí expuestas cuya finalidad principal ha
sido la de desarrollar un pensamiento alternativo, no distorsionado,
mediante la búsqueda de la evidencia empírica.
5
Técnicas conductuales
—Lo que me proponía manifestar –dijo el Dodo con tono ofendido–, es que la mejor manera de secarnos sería una carrera en comité.
—¿Qué es eso de una carrera en comité? –preguntó Alicia, y no
porque tuviera muchas ganas de saberlo, sino porque el Dodo había
hecho una pausa, como dando a entender que esperaba que alguien
dijera algo y no parecía que nadie fuera a hacerlo–.
—¡Vaya! –dijo el Dodo–. La mejor manera de explicarlo será
haciéndolo.
Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas
266
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Introducción
Los modelos cognitivos, aunque no todos (por ejemplo, la terapia
lingüística de evaluación o la psicoterapia cognitivo narrativa),
emplean técnicas de tipo conductual, importadas directamente del
enfoque conductual o diseñadas ex profeso para ello. Fundamentalmente, estas técnicas tienen dos usos principales (véase Figura 5.1):
1. Son técnicas paliativas que se emplean, por ejemplo, para disminuir algunos de los síntomas de los pacientes o para aumentar
conductas que supongan modificar síntomas concretos. Como
por ejemplo, aumentar la motivación o disminuir la ansiedad.
2. Uno de los elementos fundamentales de buena parte de las técnicas cognitivas está en descartar pensamientos disfuncionales
y desarrollar pensamientos alternativos que deben ser sometidos a contrastación empírica. Para ello, para esta contrastación, podemos emplear el resultado de las técnicas conductuales que nos ofrece un soporte empírico para nuestro pensamiento alternativo. Las técnicas conductuales serían, desde
esta perspectiva, técnicas adyuvantes para el cambio cognitivo.
Figura 5.1.- Finalidad de las técnicas conductuales
TÉCNICAS CONDUCTUALES
267
Como verá el lector me estoy refiriendo en todo momento al empleo
de técnicas conductuales tal y como se suele hacer dentro del marco
cognitivo. Ya expuse en la Introducción Teórica y de manera más
amplia en otro trabajo anterior (Caro Gabalda, 2003) lo que en mi opinión supone la etiqueta cognitivo-conductual y cómo la denominación
adecuada del modelo debe ser la de modelo cognitivo, psicoterapias
cognitivas, etc. Es decir, que el clínico que se mueve en la óptica del
modelo cognitivo suele hacerlo también en la del modelo conductual
y viceversa. El uso ecléctico de técnicas de ambos enfoques, en función
de las necesidades de cada paciente, no es lo que nos ocupa en este
capítulo. Sino de técnicas que cumplen las funciones arriba descritas.
Respecto a esta cuestión reproduzco un párrafo en Beck, Rush,
Shaw y Emery (1979, p. 118):
“El término técnicas conductuales puede sugerir que la atención
terapéutica inmediata se dirige sólo a la conducta manifiesta del
paciente; es decir, el terapeuta prescribe algún tipo de actividad
dirigida a una meta. En realidad, informar sobre los pensamientos, sentimientos y deseos es vital para la aplicación con éxito de
las técnicas conductuales. La meta última de estas técnicas en la
terapia cognitiva es la de producir un cambio en las actitudes
negativas de manera que el desempeño del paciente siga mejorando. En realidad, los métodos conductuales se pueden considerar como una serie de pequeños experimentos diseñados para
validar las hipótesis o ideas del paciente sobre él mismo. A medida que las ideas negativas del paciente se contradicen por dichos
‘experimentos’ el paciente, poco a poco, las va viendo como
menos válidas y se motiva para intentar tareas más difíciles”.
En este sentido, Dobson y Hamilton (2009) revisan el uso de los
tests comportamentales para contrarrestar el pensamiento negativo.
Para hacerlo es necesario tener en cuenta tres fases que recuerdan
mucho a la técnica de la comprobación de hipótesis que describí en el
capítulo 4. Las fases serían (en Dobson y Hamilton, op. cit., p. 195):
1. Identificar la cognición negativa y su papel en el mantenimiento de la conducta problemática.
268
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2. Operacionalizar la conducta problema y generar un test comportamental.
3. Revisar el resultado del test conductual en relación a la cognición negativa original.
El balance entre técnicas cognitivas y conductuales en el modelo de
Beck depende de los síntomas y de las metas generales (Freeman, Pretzer, Fleming y Simon, 1990). En la figura 5.2 tenemos una muestra de
la posible adecuación, y en qué momento, de unos u otros métodos. En
general a mayores problemas mayor necesidad de técnicas conductuales. Además, podemos señalar que a mayor respuesta a intervenciones
verbales habrá una mayor posibilidad de empleo de técnicas cognitivas y al contrario. También el nivel de ansiedad puede influir en que al
comienzo del tratamiento se opte por técnicas conductuales. A pesar
de todo, siempre se va a plantear un procedimiento terapéutico que
combine en algún grado técnicas cognitivas y conductuales.
Figura 5.2. El balance típico entre intervenciones cognitivas
y conductuales
(en Freeman, Pretzer, Fleming y Simon, 1990, p. 70)
Como introducción a la gran variedad de técnicas de la que se dispone, resumiré en el cuadro 5.1 algunas de las técnicas conductuales
que se suelen utilizar, de forma general, en el modelo cognitivo.
TÉCNICAS CONDUCTUALES
269
Cuadro 5.1. Algunas de las principales técnicas conductuales
utilizadas en la terapia cognitiva estándar
(a partir de Beck, Emery y Greenberg, 1995; Ellis, 1997;
Leahy & Holland, 2000; Whitfield y Davison, 2007)
Técnica
Descripción
Entrenamiento en
asertividad
Entrenar a los pacientes a utilizar conductas que protegen sus derechos
mientras respetan los de los otros.
Entrenamiento en
habilidades
sociales
Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias para realizar
actividades corrientes como, conocer gente nueva, iniciar conversaciones, ir a entrevistas de trabajo o tener una cita.
Modelado
El terapeuta enseña al paciente la conducta en cuestión representando él en
consulta dicha conducta. En su forma clásica puede suponer la observación
de distintos modelos, mediante grabaciones, etc. El feedback es fundamental.
Análisis de
cadenas
conductuales
La conducta se mantiene por sus consecuencias reforzantes. Para evitar esto se analizan las cadenas conducta-consecuencias y se alteran
estas últimas.
Ensayo
comportamental
Se practica en vivo o en imaginación la conducta a aprender. Se diseñan diversas situaciones, de menor a mayor dificultad, en las que el
paciente debe representar la conducta de una forma activa.
Distracción
Enseñar a los pacientes a utilizar, mentalmente, actividades para evitar
tener pensamientos negativos.
Detención de
pensamiento
El paciente se focaliza en un pensamiento, por ejemplo, que se quiere
evitar. Ante éste se dice STOP hasta que desaparece. Primero, de forma
abierta por el terapeuta y después de forma encubierta por el paciente.
Entrenamiento en
habilidades de
comunicación
Entrenar a los pacientes en habilidades que los harán más eficaces,
como oyentes o hablantes.
Relajación
Entrenar a los pacientes en diversas técnicas de relajación (como la
relajación progresiva) como medio de afrontar la ansiedad.
Visualización
Enseñar a los pacientes a usar imágenes placenteras para distraerse del
pensamiento negativo e inducir la relajación.
Desensibilización
sistemática
Se trabaja con jerarquías de ansiedad, clásicamente en imaginación aunque
también puede ser en vivo y se expone al paciente, de forma jerárquica, gradual,
y en estado de relajación, a cada escena, hasta que la ansiedad desaparece.
Implosión
Técnica integradora (psicoanálisis y terapia de conducta) en la que se
expone en imaginación a escenas temidas (hipotetizadas desde el marco psicodinámico), pero con un fuerte componente amenazante, hasta
que desaparece la ansiedad.
Exposición
Se expone a los pacientes, por norma general en vivo, a escenas temidas, impidiendo la posibilidad de escape, por lo que el paciente debe
mantenerse en la situación hasta que la ansiedad disminuye.
270
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Técnicas conductuales en el modelo de Ellis
Ellis (1997) resume los principales métodos que utiliza en la terapia racional-emotivo-conductual y señala como propias del modelo
(junto con las técnicas específicamente cognitivas como los diálogos
socráticos) a técnicas conductuales descritas en el cuadro anterior,
tales como, la desensibilización sistemática, entrenamiento en asertividad, o técnicas de exposición. También emplea procedimientos de
solución de problemas que describiré más adelante.
Para Ellis (1990) es importante emplear métodos conductuales en
vivo, como la desensibilización sistemática, más que en imaginación
ya que es necesario que los clientes actúen vigorosamente contra sus
filosofías irracionales. Para ello es necesario que los clientes experimenten cierto malestar hasta que son capaces de soportar dicho
malestar y, en el mejor de los casos, disfrutarlo. La experimentación
de dicho malestar no debe ser gradual, sino implosiva.
Para Ellis (1996) los métodos conductuales van unidos a métodos
cognitivos y emocionales. Esto se explica por la importancia que se
da en el modelo de Ellis a la interacción entre cambio conductual,
emocional y cognitivo. El éxito terapéutico es el resultado de un proceso complejo. Así señala Ellis (op. cit., p. 141 de la traducción castellana) criticando a terapeutas que hacen recaer el cambio, exclusivamente, en el cambio conductual:
“... cuando afirman que el cambio deliberado de las propias conductas es el responsable del éxito terapéutico, están omitiendo el
hecho de que tanto la manera de pensar como el aspecto emocional acompañan al cambio conductual y a menudo lo preceden”.
El empleo de métodos conductuales facilita que los clientes desarrollen una actitud nueva, caracterizada por una filosofía orientada al
crecimiento. Esta actitud actúa de forma sinérgica con sus acciones lo
que facilita el cambio y su mantenimiento. Tal y como plantea Dryden
(1984) las técnicas conductuales favorecen que los clientes realicen
disputas cognitivas en aquellos lugares que les producen mucho miedo, por ejemplo, haciendo que se expongan a ellas o que permanezcan en dichas situaciones.
TÉCNICAS CONDUCTUALES
271
En diversos trabajos (Dryden, 1984; Ellis y Dryden, 1987; Ellis,
1996) se presentan como métodos conductuales técnicas como las
siguientes:
1. Actividades de quedarse allí: esta técnica sirve para tolerar el
malestar crónico. Supone pedirle al cliente que recuerde “situaciones
incómodas” durante un largo período de tiempo. Supondría un tipo
de técnica de exposición. Relacionado con ello tenemos la variante en
la que se le pide al cliente no que imagine algo, sino que siga en una
situación hasta que el cliente deja de preocuparse por ella. Por ejemplo, a una persona que experimenta estrés laboral y se encuentra mal
en su trabajo, antes de buscarse otro y dejarlo, se le recomienda que
permanezca en su puesto hasta que ha logrado disminuir su malestar
significativamente. Lógicamente, para permanecer en estas situaciones es conveniente que el cliente trabaje en sus ideas irracionales.
2. Ejercicios contra la dilación (procastination). Muchas personas
dejan para mañana lo que tienen que hacer cotidianamente con el
consiguiente aumento en el volumen de las tareas a hacer. Para evitarlo los terapeutas TREC animan a los clientes a empezar las tareas
cuanto antes, tolerando la incomodidad de romper el hábito de dejar
las cosas para otro día.
3. Uso de recompensas y castigos: esta técnica anima a los clientes
a hacer actividades molestas para lograr sus objetivos a largo plazo.
Entre estas actividades puede estar el empleo de las técnicas discutidas en sesión, en situaciones cotidianas y lograr tolerar cada vez más
un mayor nivel de malestar. Cuando el cliente practica el desafío de
un pensamiento puede reforzarse con alguna actividad agradable o
un pequeño refuerzo material.
Los castigos los consideran los terapeutas TREC importantes con
aquellos clientes especialmente difíciles. Por ejemplo, se puede animar a los clientes más difíciles a que utilicen castigos y penalizaciones para que eso aumente la probabilidad de que trabajen para superar sus viejos hábitos irracionales de pensamiento y conducta.
Ellis (1990) apunta a ciertas precauciones en el empleo de métodos operantes. En primer lugar, señala que muchas veces el amor y la
272
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
aprobación no son buenos reforzadores pues convierten a las personas en sugestionables y menos autónomas y científicas. Entonces, la
TREC anima a los clientes a pensar por ellos mismos y decidir sobre
la base de sus propias metas y propósitos lo que les hace menos
dependientes de influencias externas. Lo aconsejable es que el cliente
haga cosas por el simple placer de hacerlas y no por reforzadores
extrínsecos, como el dinero o la fama. Cuando se usan castigos, éstos
no pueden suponer, en ningún momento, cualquier tipo de condena
o critica hacia uno mismo.
4. Empleo de roles: se le pide al cliente que identifique metas conductuales que no suele hacer con frecuencia, como enfrentarse a la
vergüenza o tomar riesgos, aunque no necesariamente. También se
puede animar al cliente a que “piense racionalmente” sin entrar a disputar ideas irracionales. Este “pensar como si” (recordemos la deuda
de Ellis con Vaihinger y Adler) puede facilitar al cliente experimentar
la posibilidad del cambio.
Técnicas conductuales en el modelo cognitivo de Beck
Las principales técnicas conductuales en el modelo de Beck son la
planificación de actividades, las tareas graduadas, la técnica de dominio y agrado y la autosupervisión (self-monitoring). Estas técnicas
formarían parte de técnicas para producir la activación conductual y
suponen, la autoobservación y el autorregistro, encontrar las actividades reforzantes para el paciente, planificarlas y ponerlas en práctica (Leahy y Holland, 2000).
La técnica de la autosupervisión
En la descripción que de ella hacen DeRubeis, Tang y Beck (2001)
supone pedirle a los pacientes, sobre todo a aquellos que comienzan el
tratamiento, que lleven a cabo un registro (al menos de una semana),
detallado (hora a hora), de sus actividades y estados de ánimo asociados. Una variante de ella supone pedirle al paciente que evalúe su esta-
TÉCNICAS CONDUCTUALES
273
do de ánimo en una escala de 0 a 100 (de 0 a 10 también es posible) en
donde, lógicamente, 0 indica lo peor que se han sentido y 100 (o 10) lo
mejor. También se le puede pedir al paciente que indique el dominio y
la satisfacción al hacer dichas actividades. Igualmente, 0 sería ninguna satisfacción, ni dominio y 100 (o 10) el extremo contrario. En el
cuadro 5.2 tenemos una posible hoja de tarea confeccionada al respecto como ejemplo y que yo he usado con algunos pacientes. He preferido emplear el intervalo de 0-10 por considerarlo más fácil para los
pacientes. El terapeuta puede confeccionar estas hojas de “vigilancia”
como considere más adecuado para el paciente.
Para qué sirve esta tarea (en DeRubeis, Tang y Beck, op. cit.):
1. Permite que el terapeuta sepa en qué emplea el tiempo el
paciente. Puede servir de línea de base con sucesivos registros.
Igualmente, el paciente se puede dar cuenta de ello, reconociendo cuántas horas emplea, por ejemplo, viendo la TV o
navegando por Internet.
2. Permite empezar a trabajar con la memoria selectiva del
paciente que le hace centrarse en experiencias o situaciones
concretas y descartar otras igualmente importantes. Hipótesis
del paciente que pueden “validarse” serían:
• Tengo tantas cosas que hacer que no tengo tiempo para
nada más.
• Me siento siempre fatal, nunca me abandona ese sentimiento.
Como vemos se hace evidente en esta técnica una de las finalidades básicas de las técnicas conductuales, dentro del modelo
cognitivo: dar base empírica a los pensamientos del paciente.
3. Registrar acontecimientos agradables y desagradables para
tratarlos en las sesiones.
4. Si se encuentran convergencias muy elevadas entre determinadas actividades y sus emociones asociadas, así como baja sensación de dominio y de satisfacción se pueden programar actividades que las contrarresten.
274
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 5.2. Una posible hoja de tarea para la autosupervisión
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DÍA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RECOGIDA EN LA SESIÓN Nº: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instrucciones: La siguiente tarea le servirá a usted y a su terapeuta para
saber sus actividades más importantes y cómo se encuentra realizándolas.
Dedique, al menos una semana, a realizarla de la manera más completa
posible, prestando atención a todas sus actividades y sus emociones asociadas. Valore además de 0 a 10 como se siente. 0 sería muy mal y 10 muy bien.
Igualmente valore la sensación de dominio y satisfacción haciéndola. 0 sería
nada de dominio, ni de satisfacción y 10 lo contrario. Utilice una de estas
hojas por día y tantas como necesite.
Momento
8-9 a. m.
9-10 a. m.
10-11 a. m.
11-12 a. m.
12-13 p. m.
13-14 p. m.
14-15 p. m.
16-17 p. m.
17-18 p. m.
18-19 p. m.
19-20 p. m.
20-21 p. m.
21-22 p. m.
22-23 p. m.
23-24 p. m.
Actividad
Emoción
(0-10)
Dominio
(0-10)
Satisfacción
(0-10)
TÉCNICAS CONDUCTUALES
275
La programación de actividades
Esta técnica es una de las técnicas conductuales principales de la
terapia cognitiva de Beck y ha sido descrita en numerosos textos.
Desarrollada en el marco del tratamiento de la depresión, la técnica
de la programación de actividades sirve para que el paciente organice
su día a día, implicándolo en diversas tareas. Se utiliza, pues, para
trabajar con algunos de los síntomas principales del paciente depresivo, fundamentalmente.
La finalidad de la programación de actividades es doble. En primer lugar, la técnica se utiliza contra la perdida de motivación, la
inactividad y la preocupación con ideas depresivas, por ejemplo, del
tipo “no hago nada”, “no soy capaz de hacer nada”, etc. (Beck y cols.,
1979). Así, facilita que el paciente se implique en actividades que previamente había evitado y que no tenga que tomar la decisión de
hacerlas o no al haberse ya tomado esa decisión en consulta
(DeRubeis, Tang y Beck, 2001).
En segundo lugar, la idea fundamental a transmitir a un paciente
es que simplemente debe intentar hacerla sin esperar encontrarse
mucho mejor, y sin exigirse, desde luego, hacerla de forma correcta
desde un principio. Beck y cols. (1979) precisaron que para llevarla a
cabo era necesario que el terapeuta tuviera en cuenta tres cuestiones
básicas.
En primer lugar, debe explicar al paciente la base de ella, es decir,
la finalidad que acabo de comentar. En segundo lugar, tiene que preguntarle cuáles son las posibles objeciones en contra o a favor de
hacerla. Es decir, las dudas que el paciente puede tener sobre sus
posibilidades o los problemas que pueden surgir al paciente a la hora
de realizar determinada actividad y, finalmente, planteársela como
un “experimento”. Esta cuestión del experimento relaciona esta técnica conductual con la modificación de alguna de las ideas negativas
que puede tener un paciente.
Por tanto, las principales recomendaciones que el paciente va a
recibir serían cuatro:
276
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. No debe preocuparse si no es capaz de acabar la tarea prescrita.
2. Debe ser capaz de planificar sólo lo que debe hacer y no cuánto
debe hacer.
3. Hay que insistir mucho al paciente en que lo importante es
hacer la actividad, o al menos, intentar hacerla sin tener en
cuenta el posible éxito, o las consecuencias de hacerla.
4. El paciente debe ser capaz de buscar tiempo, cada día, para
planificar lo que debe hacer. Para ponerla en práctica es conveniente que al comienzo de la terapia sean paciente y terapeuta quienes, conjuntamente, diseñen la programación de
actividades.
Cuadro 5.3. Posible estructura de una hoja de tarea
para la programación de actividades
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hora
Hora
Hora
Hora
Hora
Hora
Hora
Día
Día
Día
Día
Día
Día
Día
Nota: Substituir el “día” por el día de la semana concreto, y las horas igualmente, añadiendo al confeccionarlas los bloques necesarios. Estas hojas se
pueden confeccionar para los bloques de la “mañana”, la “tarde” o la
“noche”, en función de las necesidades de los pacientes. Igualmente, si es
necesario se le puede pedir al paciente que anote (al lado de cada actividad
realizada) de 0-10 el nivel de satisfacción (S) y dominio (D) (10 sería lo
máximo y 0 lo mínimo).
TÉCNICAS CONDUCTUALES
277
Para facilitar la aplicación de la técnica, el terapeuta puede preparar una hoja con una cuadrícula que especifique horas, días, etc.
Paciente y terapeuta van rellenando las hojas a conveniencia. Un
ejemplo de una posible cuadrícula nos aparece en el cuadro 5.3.
Otro ejemplo, tomado de Burns (1980) me parece igualmente
interesante y lo reproduzco a continuación en el cuadro 5.4.
Cuadro 5.4. Registro de actividades cotidianas
(adaptado de Burns, 1980, p. 95)
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HORA
8-9 a. m.
9-10 a. m.
10-11 a. m.
11-12 a. m.
12-13 p. m.
13-14 p. m.
14-15 p. m.
15-16 p. m.
16-17 p. m.
17-18 p. m.
18-19 p. m.
19-20 p. m.
20-21 p. m.
21-22 p. m.
22-23 p. m.
23-24 p. m.
PROSPECTIVO
Planifique sus
actividades, hora a hora,
al comienzo del día.
RETROSPECTIVO
Al acabar el día, registre lo que haya
hecho realmente con una D para dominio
y una A para agrado. 0 sería nada de
agrado o dominio y 10 lo máximo.
278
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
A veces no es necesario dicha estructuración y, de forma más fácil,
simplemente se le pide al paciente que en una hoja anote diversos
intervalos horarios en el margen izquierdo y a continuación las posibles actividades y el grado de dominio y satisfacción que le produjo.
Por ejemplo, una paciente depresiva, Mercedes, anotó en una hoja lo
siguiente, recogido en el cuadro 5.5.
Cuadro 5.5. Ejemplo de una programación de actividades
de una paciente depresiva
Lunes
D
S
7-8: me levanto y me arreglo.
2
0
8-8.30: despierto a los niños y les doy el desayuno.
3
0
8.30-9: llevo a los niños al colegio en coche y vuelvo a casa.
3
0
9-10: me quedo sentada en un sillón.
0
0
10-11: me pongo un rato la radio.
1
1
11-12: salgo de casa, pero vuelvo a los 5 minutos.
0
0
12-13: de nuevo, sentada en el sillón.
0
0
13-14: abro una lata de comida y como un poco.
2
1
etc.
Las actividades que se suelen programar se encuentran en tres
bloques (DeRubeis, Tang y Beck, 2001):
1. Cualquier actividad asociada con el dominio, la satisfacción o
que nos anime y que haya aparecido en los registros de autosupervisión (véase más arriba).
2. Actividades reforzadoras del pasado, pero evitadas desde el
momento que se sufre un problema.
3. Actividades nuevas sobre las que existe acuerdo entre paciente
y terapeuta de que pueden ser reforzadoras o agradables.
TÉCNICAS CONDUCTUALES
279
Técnica del dominio y la satisfacción
En muchas ocasiones, sobre todo con pacientes depresivos, éstos
piensan que no pueden obtener satisfacción con nada y que son incapaces de hacer las cosas tal y como desean. Dominio se refiere a la
sensación de logro que puede tener un paciente al realizar una tarea
específica, mientras que satisfacción (o agrado) se refiere a los sentimientos agradables que puede tener el paciente relacionados con la
actividad que está realizando. Ambos pueden ser totalmente independientes. Se puede animar al paciente a que vea el dominio como
un paso hacia delante para conseguir satisfacción (Beck, y cols.,
1979).
En este sentido, la finalidad de la técnica del dominio y la satisfacción es triple (Beck y cols., 1979). En primer lugar, luchar, básicamente, contra el pensamiento de tipo absolutista, todo o nada, al
hacer que los pacientes evalúen de forma numérica una actividad
agradable realizada. En segundo lugar, ayuda a detectar y corregir
cogniciones negativas, con lo cual podemos comprobar, de nuevo, la
utilidad cognitiva de realizar técnicas conductuales. Y en tercer y
ultimo lugar, busca que el paciente valore cambios en su estado de
ánimo, normalmente al estimar el dominio y la satisfacción en una
sencilla escala de 0 a 5, o de 0 a 10.
Esta técnica se realiza conjuntamente con la planificación o programación de actividades y normalmente supone la planificación de
tareas agradables o relevantes que el paciente tenga ganas de hacer
como ya he señalado en las tareas anteriores (véase cuadros 5.3, 5.4
y 5.5).
Una posibilidad para trabajar con la incapacidad para obtener
satisfacción de actividades que con anterioridad le producían agrado
al paciente la podemos encontrar en la hoja de predicción de la satisfacción. Tomada de Burns (1980) esta hoja (véase cuadro 5.6) ayuda
al paciente a darse cuenta de que puede estar satisfecho con sus actividades luchando, así, contra el pensamiento todo-nada. Por ejemplo, “si no me divierto al máximo no ha valido la pena ir”. Burns (op.
cit.) la plantea como un ejercicio para pacientes que asumen que no
280
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
pueden hacer nada productivo si están solos. Es decir, como una
tarea que permite la modificación de supuestos disfuncionales. Fundamentalmente, nos sirve para trabajar con una serie de supuestos
que llevan a la tendencia a la dilación, a no hacer nada, como son:
1. “No puedo disfrutar de nada cuando estoy solo”.
2. “No tiene sentido que haga cualquier cosa ya que he fracasado
en lo importante (i.e., no me han contratado, o no me han
ascendido en el trabajo)”.
3. “Ya que no soy rico, tengo éxito o soy famoso, no puedo disfrutar al máximo de las cosas”.
4. “No puedo disfrutar de las cosas a menos que sea el centro de
la atención”.
5. “Las cosas no serán satisfactorias a menos que las haga perfectamente (o con éxito)”.
6. “No me sentiré pleno si sólo hago una parte de mi trabajo. Tengo que completarlo diariamente”.
Cuadro 5.6. Hoja de predicción de satisfacción
(en Burns, 1980, pp. 105 y 319, con ejemplos de dos pacientes)
Fecha
2/8/79
3/8/79
Actividad para la
satisfacción
(Sensación de logro
o placer)
Lectura (1 hora).
Cena + bar.
18/8/77 Visita al centro de arte.
19/8/77 Concierto de rock.
16/9/77 Examen de conducir.
Predicción de
satisfacción
(0-100%)
(Escríbala
antes de la
actividad)
Satisfacción real
(0-100%)
(Regístrela
después de la
actividad)
Solo.
Ben.
50%.
80%.
60%.
90%.
Sola.
Sola.
Con mi
madre.
20%.
15%.
40%.
65%.
75%.
96% (¡lo aprobé!).
¿Con quién
lo hizo? (Si
lo hizo
solo, especifique con
quién)
TÉCNICAS CONDUCTUALES
281
Las tareas graduadas
La finalidad de la técnica no es aliviar, de forma directa, el problema del paciente, por ejemplo una depresión, sino demostrarle si es
capaz de hacer o no hacer algo, haciendo que el paciente tenga éxito
a la hora de realizar determinada tarea. Esta tarea se relaciona con
otras más complejas y en las que el terapeuta va, poco a poco, implicando al paciente. Esto es importante ya que muchas de las tareas
que debemos realizar no son tareas sencillas, sino que requieren una
preparación y seguir una secuencia de pasos. Muchos pacientes
depresivos o con ansiedad requieren de esta técnica pues son incapaces de implicarse en actividades complejas (Beck, y cols., 1979).
Para realizar esta técnica hay que seguir una serie de pasos en los que
se descompone una determinada tarea. En este caso va a ser una tarea
más compleja que la realizada en las técnicas conductuales anteriores.
Este proceso se ha llegado a denominar “terapia de éxito” ya que tener
éxito en los primeros pasos o actividades anima, sin duda, al paciente
para embarcarse en los siguientes (DeRubeis, Tang y Beck, 2001).
De manera, que los pasos a seguir serían los siguientes (Beck y
cols., 1979):
1. Definir el problema.
2. Formular el proyecto desde tareas que son más sencillas a más
complejas para completar esa tarea final.
3. Dar retroalimentación inmediata al paciente, relacionada con
hacerle ver que puede alcanzar ese objetivo determinado. Para
ello, el paciente debe observar de forma inmediata y directa el
éxito que tiene al ir alcanzando objetivos, evaluándolo todo de la
forma más realista posible. Es importante que el paciente comprenda que lo que ha hecho es consecuencia de su esfuerzo.
4. Aclararle las dudas o cualquier problema que haya podido surgir durante el cumplimiento de una determinada tarea. Se anima, pues, al paciente a que manifieste de forma abierta todas
sus dudas reacciones clínicas, etc.
5. Hecho todo lo anterior, se pasa a elegir otras tareas más complejas, más complicadas, en colaboración con el paciente.
282
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La ultima cuestión que debo mencionar respecto a las tareas graduadas son las precauciones que deben tomarse. En primer lugar, las
evaluaciones que se realicen sobre la consecución de estas pequeñas
tareas o tareas graduadas deben ser lo mas realistas posibles y en
segundo y ultimo lugar, hay que poner un gran énfasis en el hecho de
que lo que ha logrado el paciente se ha debido a su propio esfuerzo,
sus posibilidades, y no a cuestiones relacionadas con el azar.
El modelo de solución de problemas de A. Nezu
Este modelo se puede considerar como un claro ejemplo de un
modelo cognitivo-comportamental, ya que en él se trabaja con cogniciones y supuestos de los pacientes sobre la naturaleza de los problemas y nuestras posibilidades de resolverlos, junto con un entrenamiento en habilidades de tipo cognitivo que nos permiten aprender
un procedimiento general (generalizable) para saber tomar decisiones en cualquier situación problemática.
Cuadro 5.7. Conceptos principales del modelo de solución
de problemas
Concepto
Definición
Problema
Situaciones específicas de la vida (presentes o anticipadas)
que exigen respuestas para el funcionamiento adaptativo pero
que no reciben respuestas de afrontamiento eficaces.
Obstáculos
Todo aquello que influye en no poder solucionar un problema
como: situaciones ambiguas, inciertas, exigencias contrapuestas, falta de recursos, novedad de la situación.
Solución
Cualquier respuesta de afrontamiento encaminada a modificar la naturaleza de la situación problemática, las propias
reacciones emocionales negativas, o ambas.
Solución eficaz
Respuestas de afrontamiento que permiten alcanzar los objetivos anteriormente expuestos y, al mismo tiempo, aumentan
las consecuencias positivas (beneficios) y disminuyen cualquier tipo de consecuencia negativa (coste).
Solución de un
problema
Proceso estricto de encontrar una solución eficaz a una situación considerada problemática.
Puesta en práctica de la solución
Ejecución en la vida cotidiana, real, del paciente, de la solución que ha sido escogida.
TÉCNICAS CONDUCTUALES
283
Aunque como acabo de decir, es un modelo, con sus principios y
conceptos principales, el procedimiento desarrollado se puede usar
como una técnica que ayude a terapeutas y pacientes para modificar
problemas concretos. Por ello, en el cuadro 5.7 aparecen definidos
los conceptos principales del modelo.
La solución de problemas tal y como la conciben Nezu y su grupo
(Nezu y Nezu, 1991; Nezu, Nezu y Houts, 1993; Nezu, Nezu, Deaner
y Friedman, 1997) supone enseñar a los pacientes a generar alternativas y a tomar decisiones implicándose en un proceso de aprendizaje donde aprenden un proceso general que facilita una transferencia
de entrenamiento. Este proceso es importante porque no saber solucionar problemas supone problemas de tipo emocional y dificultades
en la vida. De ahí que la solución de problemas se aplique en numerosos ámbitos como la depresión, el cáncer, la obesidad, la esquizofrenia, el entrenamiento a terapeutas, etc. (Nezu, Nezu, Deaner y
Friedman, 1997) tal y como he comentado en el capítulo 1. El proceso se relaciona con dos aspectos principales:
1. Impedir que los pacientes eviten resolver situaciones que ven
insalvables.
2. Impedir que los pacientes actúen al primer impulso sin barajar
o tener en cuenta diversas posibilidades que les permitirán una
solución más eficaz.
Las fases del procedimiento son cinco. Aunque se presenten de
forma separada se pueden superponer entre ellas. Comenzaré por la
primera de ellas, la orientación hacia el problema.
La orientación hacia el problema (Nezu, 1998) supone que el terapeuta debe detectar las atribuciones, percepciones, estimaciones y
creencias del paciente sobre el problema, así como sus reacciones emocionales. Los elementos principales de dicha orientación (en D’Zurilla y
Nezu, 2001; Nezu, Nezu y Perri, 1990) aparecen resumidos en el cuadro
5.8. Estos elementos formarían parte de las metas del tratamiento.
Aunque normalmente se trabaja con dichas atribuciones, percepciones, etc. de manera cognitiva con las técnicas descritas, por ejemplo, en
el capítulo 4, incluyo esta fase de la solución de problemas para no
separarla de las siguientes con la que está altamente relacionada.
284
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 5.8. Elementos principales de la orientación
hacia el problema
La orientación hacia el problema
• Aprender a reconocer de forma precisa cuándo aparece un problema y saber
adaptarse a la complejidad mayor o menor de éste.
* Adoptar la postura de que los problemas son inevitables en la vida.
* Saber identificar y atribuir correctamente la causa de un problema.
* Valorar nuestros problemas como desafíos y no como catástrofes.
* Desarrollar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas, deseando
resolverlos en el momento adecuado.
* “PARARSE Y PENSAR”: no actuar al primer impulso y no evitar los problemas.
En la segunda fase, se define y se formula el problema, logrando el
paciente aclarar y comprender la naturaleza del problema, especificando metas y objetivos realistas (Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997).
Para ello es importante que el paciente logre distinguir hechos de supuestos, es decir, que sea capaz de desarrollar un listado de todos los hechos
disponibles sobre un problema, describiendo estos hechos de forma clara y objetiva, sin ambigüedades, separándolos de los supuestos y distorsiones sobre los problemas. Además, el paciente debe ser capaz de identificar los posibles obstáculos y dificultades que influyen en que la situación sea un problema (Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997).
La tercera fase del procedimiento consiste en la búsqueda de alternativas. En esta fase se intenta buscar la mayor cantidad posible de
alternativas de solución. Lo que nos debe preocupar en este fase es la
cantidad y no la calidad. Con ello se refieren a la denominada tormenta
de ideas (o “brainstorming”). Los principios básicos de esta tormenta
serían tres (Nezu y Nezu, 1991) y aparecen resumidos en el cuadro 5.9.
Siguiendo estos principios, el paciente, junto con el terapeuta,
puede generar el mayor número posible de alternativas y cuando
parece que no se pueden encontrar más se hace un cribado, distinguiendo entre aquellas que parecen más relevantes y factibles de las
que no. Después se generan las tácticas o los medios para poner en
práctica las posibles alternativas elegidas. En este momento se puede
volver a utilizar la tormenta de ideas siguiendo las normas esbozadas
en el cuadro 5.9.
TÉCNICAS CONDUCTUALES
285
Cuadro 5.9. Principios básicos de la tormenta de ideas
Principio
Elementos principales
Cantidad
Se busca generar la mayor cantidad posible de alternativas
fomentando la combinación y mejora de las alternativas o respuestas que el paciente va dando. “Cuantas más mejor”.
Aplazamiento
del juicio
No hay que someter a valoración o enjuiciar ninguna de las
alternativas o respuestas generadas con anterioridad. “Todas
las ofrecidas en principio son adecuadas”.
Variedad
A través de una variedad de estrategias o tipos de enfoque el
paciente puede pensar en un amplio rango de soluciones posibles.
La cuarta fase se centra en el entrenamiento en la toma de decisiones. La idea principal de esta fase consiste en que el paciente logre
identificar aquella solución que va a aumentar las consecuencias
positivas y minimizar las negativas a la hora de solucionar un problema (Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997). Se valoran, pues, las
alternativas generadas en la fase anterior, eligiendo una (o varias de
ellas) y haciendo combinaciones y mejoras.
La toma de decisiones supone, de forma más concreta, que el
paciente sea capaz de:
1. Anticipar los resultados de la solución, esto es, las consecuencias positivas y negativas esperadas, tanto a corto como a largo
plazo.
2. Evaluar, juzgando y comparando los resultados de cada solución, es decir, evaluar estos resultados en relación a la resolución del problema, el bienestar emocional, el tiempo-esfuerzo
empleado y el bienestar, personal y social general.
3. Preparar una solución, ya sea una solución simple o una combinación de soluciones.
La quinta y última fase de la solución de problemas consiste en la
puesta en práctica de la solución y verificación (Nezu y Nezu, 2001).
Esto es, realizar la opción elegida anteriormente y evaluar y supervi-
286
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
sar, cuidadosamente, los resultados consecuentes de la aplicación de
esta solución. Es importante que el paciente lleve a cabo autorregistros que le permitan evaluar las consecuencias de estas soluciones.
El paciente debe comprobar si hay un ajuste entre las ventajas de
una solución y las consecuencias de ella. Si hay ajuste se puede
aconsejar al paciente que se refuerce de la manera que considere
más adecuada. Si no lo hay, es decir, si existe una discrepancia entre
metas y consecuencias de ellas se anima al paciente a volver a empezar todo el proceso, prestando atención a las posibles dificultades,
obstáculos, malas definiciones de metas, etc. que pueden explicar
dicha discrepancia.
Como vemos, el procedimiento supone que el paciente se pare y
piense qué puede hacer en diversas situaciones, manejando el mayor
número posible de alternativas. El paciente aprende a elegir una
posible alternativa, la que parece más adecuada en función de su
contexto y posibilidades y se motiva para aplicarla, comprobando
sus ventajas en función de la adecuación a las metas propuestas. El
terapeuta puede facilitar dicho proceso de solución de problemas
preparando hojas de tarea que se ajusten a cada caso. En el cuadro
5.10 tenemos una hoja de tarea que he utilizado con diversos pacientes y que puede modificarse en función de las necesidades clínicas
específicas y que ya expuse en el capítulo 2. Veamos el resultado de
uso de esta hoja lígeramente modificada con una paciente, María,
que quería cambiar la relación con su pareja.
TÉCNICAS CONDUCTUALES
287
Cuadro 5.10. Hoja de registro del proceso de solución
de problemas de María
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA: Recogida en sesión #10.
¿Cuál es el problema que tengo que solucionar?
Me siento controlada.
Sin libertad de acción.
¿Qué tengo que decidir?
Que quiero tiempo para mí.
¿Qué me lo impide?, ¿qué pienso?,
¿a qué tengo miedo?
Tengo miedo de que X se enfade.
¿Qué alternativas tengo?
Hablar con él.
Aguantarme.
¿Cómo puedo cambiar lo que estoy pensando?, ¿qué puedo pensar en su lugar?
Debo hablar con X y decirle cómo me
siento, que no es bueno que nos controlemos tanto.
¿Qué decido?
Hablar con él.
Y, ¿qué pasa?
Poco a poco lo comprende.
Con ello termino este capítulo dedicado a las técnicas conductuales para pasar a otro bloque de técnicas que inicialmente no estaban
en algunos de los modelos clásicos, como el de Beck, aunque sí en el
de Ellis y que también se han ido desarrollando con los avances en
distintos enfoques: las técnicas emocionales y experienciales.
6
Técnicas emocionales
y experienciales
—¡Cuánto me alegro de que se haya ido! Pensé que se estaba
haciendo de noche.
—¡Cómo me gustaría a mí poder alegrarme así! –comentó la Reina–. Lo que pasa es que nunca me acuerdo de las reglas para conseguirlo. ¡Has de ser muy feliz, viviendo aquí en este bosque y poniéndote tan alegre siempre que quieres!
—¡Ay, si no estuviera una tan sola aquí! –se quejó Alicia con voz
melancólica; y al pensar en lo sola que estaba dos lagrimones rodaron por sus mejillas.
—¡Hala, no te pongas así! –le gritó la pobre Reina, retorciéndose
las manos de desesperación–. ¡Considera qué niña más excepcional
eres! ¡Considera lo muy lejos que has llegado hoy! ¡Considera la hora
que es! ¡Considera cualquier cosa, pero no llores!
Alicia no pudo evitar la risa al oír esto, a pesar de sus lágrimas.
—¿Puede Usted dejar de llorar considerando cosas? –le preguntó.
—Esa es la manera de hacerlo –aseguró la reina con mucha decisión–, nadie puede hacer dos cosas a la vez...
Lewis Carroll, Alicia a través del espejo
290
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Dentro del modelo cognitivo no sólo se utilizan técnicas encaminadas a modificar directamente cogniciones y diversas estructuras cognitivas. Existen también técnicas dedicadas a trabajar con el componente emocional y experiencial. Estas técnicas no sólo son propias de
los modelos construccionistas, más preocupados por el papel de la
emoción como poderosa fuente de conocimiento, sino que también se
emplean en modelos típicamente racionalistas (como la TREC) o en
modelos que evolucionan de estos modelos, como la terapia centrada
en esquemas de Young o incluso en el modelo de Beck. Comenzaré
exponiendo algunas técnicas emocionales dentro del modelo de Ellis.
Las técnicas emocionales en la terapia racional emotivo conductual (TREC) de A. Ellis
Para los proponentes de la TREC es igual de importante conseguir
un insight intelectual que un insight emocional. Aunque la TREC ha
sido criticada por excesivamente racional (Mahoney y Gabriel, 1987)
sí que es cierta la afirmación de los autores en la TREC de que son
necesarias técnicas emocionales que ayuden al cliente a enfrentarse
a sus creencias irracionales (Dryden y Ellis, 2001; Ellis y Dryden,
1987), junto a la aceptación incondicional: no importa lo negativa que
sea la conducta de una persona, su terapeuta siempre lo aceptará
como una persona que puede fallar pero que en algún momento dejará de insistir en la conducta negativa. Ellis (1997) insistió en la importancia del logro del insight emocional cuando se dio cuenta de que
los clientes modificaban o cambiaban ligeramente sus ideas irracionales por otras más racionales, pero seguían manteniendo las irracionales y sus sentimientos y conductas autodestructivas concomitantes.
Para Ellis (1963) el insight emocional supone una convicción
fuerte y bien establecida que influye en nuestros sentimientos y conductas. Por ello es importante que el cambio en la TREC logre que el
cliente pase del cambio en el insight intelectual al logro del insight
emocional (Dryden y Neenan, 2004). El insight emocional siempre
supone un proceso múltiple de ver-y-creer, de pensar-y-actuar, de que-
TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES
291
rer-y-practicar. Supone una secuencia compleja de pensamiento y
acción, comenzando por algún tipo de insight o comprensión de tipo
intelectual al que le sigue una cadena de conductas (Ellis, 1963). Tal
y como lo describen Dryden y Neenan (2004) el insight emocional
sólo se puede conseguir con sangre, sudor y lágrimas, es decir, poniendo en práctica, en el gimnasio de la experiencia, las derivaciones del
insight intelectual. Éste se puede conseguir sentado cómodamente
en un sillón, pero el emocional supone, por así decirlo, “bajar al ruedo”. Por ello, Ellis incorporó a la TREC técnicas enérgicas, intensas,
evocadoras y dramáticas para el logro de este insight emocional. Disponemos, pues, de varios métodos para conseguir dicho insight emocional. Describiré algunos de los más característicos de la TREC.
La imaginación racional emotiva
La imaginación racional emotiva fue creada en 1971 por Maxie
Maultsby Jr. uno de los pioneros en el desarrollo de la TREC, aunque
Ellis la desarrolló de una manera diferente. Siguiendo la descripción
que de ella hizo Ellis en 1996 los pasos serían los siguientes:
1. Hacer que el cliente se imagine con gran dramatismo la ocurrencia de un acontecimiento activador que conlleve un fuerte
sentimiento o una conducta alterada, sobre todo ansiedad,
pánico, depresión o rabia contra uno mismo.
2. Preguntar al cliente qué emoción siente y hacer que entre en
contacto con dicha emoción, experimentándola plenamente.
3. Se pide al cliente que mantenga la imagen “horripilante”, pero
esta vez cambiando el sentimiento que le provoca por otro
negativo, pero saludable (por ejemplo, pasar de la depresión a
la tristeza).
4. Cuando el cliente ha logrado cambiar el sentimiento, se le pregunta cómo lo ha cambiado, y qué hizo para cambiarlo. Nunca
hay que preguntarle qué se dijo para cambiarlo ya que esto es
muy fácil y provoca que diga algo que le pareció que se decía a
sí mismo para cambiar, cuando en realidad puede que no se
haya dicho nada.
292
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
5. Lo importante es lograr que el cliente consiga lo anterior utilizando algún tipo de afirmación de enfrentamiento sensible y
racional dirigida hacia uno mismo. El cambio de un sentimiento negativo, poco saludable, a otro saludable sólo es posible cuando se cambia la evaluación de A (Hecho Activador). De
manera que, por ejemplo, relajarse, meditar o cambiar mentalmente A no va a conseguir que se cambie el sentimiento como
plantea la TREC, sino que desaparezca al distraerse de él. La
idea es que algo que nos molesta o nos preocupa es lícito que
nos haga sentirnos mal (sentimiento saludable), pero no irracionalmente infelices. De manera que hay que focalizarse (no
olvidar, o apartar de nuestra mente) en aquello que nos hace
sentirnos mal cambiando nuestra evaluación.
Los ejercicios para atacar la vergüenza
Ellis siempre ha mantenido que uno de los elementos centrales de
los trastornos emocionales tiene que ver con la vergüenza y por ello
desarrolló estos ejercicios en 1968, al igual que plantea Wessler
(1987) años después influido por el modelo de Ellis. Cuando hacemos algo que consideramos “vergonzoso” nos criticamos e intentamos no volver a hacerlo. Esto, tal y como resume Ellis (1996), no es
un problema, en principio, ya que nos permite conservar la especie y
evitar vivir situaciones problemáticas durante mucho tiempo. Pero
como tenemos una tendencia a sobregeneralizar no sólo vamos a evaluar nuestras acciones, sino a nosotros mismos lo que conlleva que
apliquemos nuestra vergüenza en dos áreas. En primer lugar, etiquetaremos como impresentables nuestros actos antisociales o neuróticos. Y en segundo lugar, como nos sentimos avergonzados de verdad,
evaluaremos nuestro sí mismo como “impresentable”, o como “vergonzoso”.
Los ejercicios para atacar la vergüenza suponen simplemente
hacer que el cliente se meta en una situación chocante, contradictoria, en la que se sienta avergonzado por lo que hace, pero siendo
entrenado, al mismo tiempo, para no tomarlo como un ataque hacia
TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES
293
su persona o para no sentirse humillados con respecto a su personalidad. La meta está en lograr que el cliente se acepte y tolere el malestar resultante de este ejercicio (Dryden y Ellis, 2001).
Durante el ejercicio, el cliente debe experimentar cuestiones tan
importantes para cambiar su filosofía irracional como por ejemplo:
“no pasa nada por cometer un error; no pasa nada porque se rían
de mí; no pasa nada porque me rechacen; no pasa nada porque no
me quieran”, etc. La idea consiste en elegir un ejercicio, consensuado con el cliente, que le facilite entender que puede vivir experimentando rechazo, críticas, cosas que le salen mal, etc. Aquí habría
una diferencia importante entre el modelo de Ellis y el modelo de
Beck.
El modelo de Beck podría plantear un ejercicio absurdo para que
el cliente se diera cuenta de que su idea negativa o su anticipación no
se iba a comprobar. Sin embargo, los ejercicios de atacar la vergüenza, se diseñan específicamente para que se produzca aquello que el
cliente teme, de manera que vea y experimente esa situación de una
forma distinta, al darse cuenta, realmente, de las consecuencias de
esas acciones o comportamientos o comentarios de los demás. Por
ejemplo, se le podría pedir a un cliente que, en un cine, diera las
horas en voz alta, o que fuera disfrazado por la calle. Mientras el
cliente está realizando el ejercicio debe pensar de forma racional. Por
ejemplo, podría decirse: “Deben pensar que soy idiota porque he elegido aceptarme a mí mismo, incluso aunque esté actuando de forma
estúpida” (Dryden, 1987). La idea, por tanto, es que el cliente se meta
en la situación, que viva esa situación y, por así decirlo, que la reviva
de forma absolutamente distinta cuando observa las reacciones de
las otras personas.
Los ejercicios de toma de riesgos
Estos ejercicios se encuentran en la misma línea que los anteriores aunque no son iguales. En ellos se busca que el cliente haga algo
en concreto que quiere hacer, pero que suele evitar. Es decir, que
corra riesgos calculados en aquellas áreas que quiere cambiar. Estos
294
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ejercicios complementan adecuadamente la disputa cognitiva, de
ideas irracionales (véase capítulo 4) (Dryden y Ellis, 2001).
Para realizar un ejercicio de toma de riesgos es conveniente que
previamente el cliente haya trabajado ese riesgo con disputas socráticas, con diálogos socráticos, de manera que tenga la posibilidad de
darse argumentos a favor y en contra de la idea irracional. El ejercicio consiste, sencillamente, en pedir al cliente que haga algo que evita hacer porque le da miedo o teme las consecuencias y que lo haga
en unas condiciones “normales”, muy diferentes a las condiciones de
los ejercicios de atacar la vergüenza. Mientras lo hace, debe repetirse
de forma intensa y pasional autoenunciados racionales (por ejemplo,
“me gustaría que la chica con la que voy a hablar no me rechazara,
pero podré soportarlo”).
El propio Ellis en muchos de sus trabajos ha ofrecido ejemplos de
cómo él llevaba a cabo este tipo de ejercicios ofreciéndose como
ejemplo. Por ejemplo, Ellis (1997), tal y como comenta en sus textos,
era un joven tímido y apocado que tenía dificultades para entablar
relaciones con chicas. Entonces, se obligaba a acudir a bares en los
cuales sabía que podía encontrar a chicas de distintos tipos y características y se obligaba a hablar con una o dos de ellas cada noche. O
tal y como relata en 2001 (en Dryden y Ellis, 2001) logró superar su
ansiedad ante las mujeres obligándose a hablar con 100 mujeres en
los Jardines Botánicos del Bronx neoyorquino.
La utilización del humor y de las canciones racionales humorísticas
Para la TREC es importante que el cliente se dé cuenta de que sus
principales problemas no son mas que exageraciones de la realidad y
que pueden resultar divertidos. Para ello, Ellis y otros terapeutas
racional-emotivos como Dryden, han desarrollado canciones humorísticas que enseñan a los clientes a reírse de ellos mismo combinando letras satíricas, desarrollas ad hoc, con melodías conocidas.
Estos métodos se encuentran dentro de lo métodos gráficos de
disputa (Caro Gabalda, 2007a) y son uno de los mas utilizados y que
Ellis ha popularizado incluso con la venta de audios de ellas (consúl-
TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES
295
tese: http://www.rebt.org). Para Ellis (1997) cuando nos encontramos
mal es conveniente distanciarnos, reírnos y sobre todo también
recordar algunos de los argumentos que convierten en imposibles a
las ideas irracionales.
Por ejemplo, la siguiente canción humorística fue escrita por W.
Dryden con la música de “Dios salve a la Reina” (Ellis y Dryden, 1987,
2001; dichos capítulos están traducidos en Ellis y Dryden, 1989):
Dios salve mi precioso mal humor
me envíe una vida serena
¡Dios salve mi mal humor!
Me proteja de las cosas odiosas
Me dé una vida melodiosa
Y si las cosas se ponen muy mal
¡Voy a llorar, chillar y gritar!
Técnicas de procesamiento emocional en el modelo cognitivo de
Beck
Estas técnicas se ven complementadas con las técnicas descritas
en el capítulo 2 dedicado a la evaluación racionalista para recoger
emociones. Es decir, en el modelo de Beck también es importante la
identificación de las emociones y lograr que el paciente las conecte
con su malestar. La mayoría de las técnicas empleadas para trabajar
con emociones, no son técnicas emocionales propiamente dichas,
sino una adaptación de la búsqueda de pensamientos alternativos
(emociones alternativas en este caso) o de búsqueda de base empírica (véase, por ejemplo, la técnica siguiente “aumentando el procesamiento emocional”). La terapia cognitiva basada en la conciencia
plena, tal y como he expuesto en el capítulo 1, también supone un
trabajo experiencial tratando a las emociones y pensamientos como
experiencias que el paciente tiene que aceptar.
No obstante, para destacar que también se trabaja con emociones
en el modelo clásico de Beck expondré algunas de ellas.
296
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Airear las emociones por escrito
Siguiendo los trabajos clásicos de Pennebaker (1993, 1997; Pennebaker y Beall, 1986) Leahy (2003) aconseja la expresión libre de la
emoción. Para ello el paciente recuerda un acontecimiento problemático y escribe una descripción lo más detallada posible de éste, prestando mucha atención a las emociones que surgen y al significado adscrito a dicho acontecimiento. Al principio, esta técnica puede provocar
un aumento en el afecto negativo, pero con el tiempo producirá su disminución, así como una reducción en el estrés. Lo aconsejable es escribir sobre ello durante unos 20 minutos, intentando dar la mayor cantidad posible de detalles y que el recuerdo sea lo más vívido posible.
Leahy (op. cit.) plantea así una tarea de tipo narrativo siguiendo
un modelo al margen de la psicoterapia cognitiva, pero empleada
para la identificación y el trabajo con emociones.
Aumentando el procesamiento emocional
Leahy (op. cit.) describe el Leahy Emotional Schemas Scale (Leahy,
2002) que nos permite, mediante 50 enunciados, identificar este tipo
de esquemas. Esquemas de este tipo serían esquemas de “validación”,
de “control”, de “culpa”, de “expresión”, etc. Se puede trabajar con
estas dimensiones emocionales de distintas maneras. Por motivos de
espacio no puedo reproducirlas en su totalidad, pero sí algunas de
ellas para darnos una idea de cómo, a través de diversas preguntas, es
posible someter a validación dichos esquemas. Por ejemplo, para trabajar con un esquema emocional de culpa y vergüenza se podrían
hacer las siguientes preguntas (en Leahy, 2003, p. 288):
1. ¿Por qué piensa que sus emociones no son legítimas?
2. ¿Por qué no debería tener los sentimientos que tiene?
3. ¿Cuáles son las razones por las que sus sentimientos tienen
sentido?
4. ¿Es posible que los demás tengan los mismos sentimientos en
esa situación?
5. ¿Puede darse cuenta de que tener un sentimiento no es igual a
actuar movido por él?
6. ¿Por qué ciertas emociones son buenas y otras malas?
TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES
297
7. ¿Si alguien tuviera ese sentimiento, pensaría mal de él?
8. ¿Cómo sabe que una emoción es mala?
9. ¿Qué pasaría si tomara esos sentimientos y emociones como
signos de que hay algo que le preocupa –como si fuera una
señal de stop, o un semáforo en rojo?
10. ¿Sale alguien dañado por sus emociones?
Reescribiendo la imagen
Muchos pacientes se ven asaltados por imágenes que les recuerdan experiencias traumáticas. El empleo exclusivo de técnicas de disputa verbal no es aconsejable ya que éstas no activan la estructura del
miedo y no le ofrecen al paciente la posibilidad de contrarrestar de
forma poderosa los pensamientos y los sentimientos contenidos en la
imagen. Así esta técnica busca que el paciente recree la historia de
forma vívida, pero cambiando la naturaleza del acontecimiento traumático original. Esta técnica es especialmente adecuada para personas que han sufrido abusos. Así la intervención sería la siguiente:
“Cuando tiene esas imágenes y recuerdos terribles se siente vencido y atacado. Volvamos atrás y cambiemos la imagen y la historia.
Ahora quiero que se imagine que es fuerte, alto, agresivo y está
enfadado. Su abusador es débil, pequeño y estúpido. Quiero que se
imagine que domina, critica y castiga a su abusador. Dígale lo
estúpido y horrible que es. Dígale que usted es una mejor persona”.
Las técnicas experienciales en la terapia centrada en esquemas
de J. Young
Uno de los rasgos principales del modelo de Young es su planteamiento ecléctico de base. Es decir, adaptándose a las características
de los pacientes con trastornos de personalidad, Young emplea un
amplio rango de técnicas (igualmente descritas en los capítulos anteriores) entre las que se encuentran las técnicas experienciales. El trabajo con técnicas experienciales facilita el cambio afectivo y también
el cognitivo (Young, 1990; Young y Lindemann, 2002) y se emplean
298
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tanto en la fase de Evaluación y Educación, como en la fase de Cambio (Young, Klosko y Weishaar, 2003).
Las técnicas experienciales se utilizan para que el paciente luche
contra el esquema disfuncional temprano no solo a nivel cognitivo, sino
a un nivel emocional. Fundamentalmente, estas técnicas experienciales
se refieren a técnicas en imaginación y a diálogos, algunos imaginarios,
para hacer que el paciente valide sus necesidades propias e incluso para
producir una cierta catársis de tipo emocional. La idea es que con estas
técnicas en imaginación o estos diálogos, el paciente pueda expresar su
cólera o su tristeza por lo que le ocurrió de niño (Young y cols., 2003).
También se emplea escribir cartas (Young y Mattila, 2002).
El trabajo con diálogos en imaginación
Cuando se utilizan técnicas experienciales se establecen diálogos
imaginarios con los padres. Mediante estos diálogos, el paciente se afirma ante un padre o ante cualquier otra persona significativa de su
infancia, lo que tranquiliza y conforta al Niño Vulnerable, uno de los
modos que señala Young (véase capítulo 1). Los pacientes hablan con
sus padres de aquello que necesitaban y que no recibieron de ellos cuando eran niños, relacionando imágenes infantiles con imágenes de situaciones que los molestan en sus vidas presentes (Gluhoski y Young, 1997)
lo cual contribuye a facilitar la conceptualización del esquema, a conocer el papel de éste en su momento actual, así como a paliar el “déficit
emocional” que tuvieron en la infancia y que contribuyó al desarrollo de
sus esquemas. Básicamente supondría (Young y Mattila, 2002) hacer
que el paciente visualice una escena que le molesta de su infancia o de
su vida actual de la forma más vívida posible. Tras ello deben responder
desde la parte más empoderada (empowered),1 saludable.
1. 6RQGLYHUVDVODVWUDGXFFLRQHVHQODOLWHUDWXUDVRFLROyJLFD\SVLFROyJLFDGHOWpUPLQRLQJOpV´HP
SRZHUµ(O'LFFLRQDULRGHOD5HDO$FDGHPLD(VSDxRODLQFOX\HHOWpUPLQRGH´HPSRGHUDU VH µ
(VWH WpUPLQR VLJQLÀFD ´FRQFHGHU SRGHU D XQ FROHFWLYR GHVIDYRUHFLGR VRFLRHFRQyPLFDPHQWH
SDUDTXHPHGLDQWHVXDXWRJHVWLyQPHMRUHVXVFRQGLFLRQHVGHYLGDµ 'LFFLRQDULR3DQKLVSiQLFR
GH'XGDV (VWDGHÀQLFLyQVHDFHUFDPXFKRDOVHQWLGRTXHSRGHPRVGDUOHGHVGHHOWUDEDMR
FOtQLFRHOSDFLHQWHHVWiDXWRUL]DGR\GHEHVHUSRWHQFLDGRSRUODDXWRULGDGPRUDOTXHOHFRQÀHUH
VXUROHQHVWDGLQiPLFDTXH<RXQJVHxDOD
TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES
299
En la descripción que hacen Young, Klosko y Weishaar (2003) utilizar esta técnica supondría lo siguiente:
1. Desarrollar diálogos en imaginación con las personas que causaron los esquemas en la infancia (por regla general los padres
y cuidadores) y con aquellas personas que refuerzan dichos
esquemas en el momento actual. Supondría una forma simplificada de trabajar con los modos, como el del Niño vulnerable
y el Padre Disfuncional (véase capítulo 1).
2. El paciente debe cerrar los ojos e imaginarse a él mismo con su
padre en una situación preocupante. Muchas de estas imágenes son semejantes a las que surgieron durante el trabajo en
imaginación en la fase de Evaluación (véase capítulo 1).
3. Hecho esto, el paciente debe expresar su afecto intenso hacia
su padre, sobre todo la cólera. Paralelamente se ayuda al
paciente a que identifique las necesidades que no fueron
cubiertas por el padre y se le ayuda a enfadarse con su padre
(en imaginación) por no haber satisfecho dichas necesidades.
La idea no es solo expresar ira de forma catártica, sino dar
poder al paciente (empoderar) para luchar contra el esquema y
distanciarse de el. El paciente se siente bien y con valor cuando
es capaz de decir:
• “No quiero que abuses más de mí”.
• “Necesitaba amor y no me lo diste”.
• “No dejaré que me critiques”, etc.
El paciente debe vivir esto como un ejercicio ya que muchos
pacientes tienen grandes dificultades para expresar ira y se
pueden sentir culpables por ello.
4. Con ello se está educando al paciente en lo que son los derechos y necesidades básicas y universales de los niños. Si un
paciente con un esquema disfuncional temprano de subyugación aprende que todo el mundo tiene derecho a manifestar,
(con ciertos límites), sus sentimientos y necesidades saldrá de
la consulta con la sensación de poseer un derecho saludable
que no aprendió en su infancia.
300
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
5. Después de aprender a ventilar su cólera el paciente puede
aprender o hablar con el terapeuta sobre la posibilidad, o no,
de perdonar a su progenitor.
6. Más adelante el terapeuta le puede ayudar a ver los rasgos positivos de su progenitor y aceptar sus limitaciones.
Un proceso semejante se puede realizar para que el paciente manifieste pena. Finalmente, además de expresar estas emociones el
paciente gana, mediante estos ejercicios en imaginación, la capacidad de distanciarse del esquema.
Un trabajo emocional relacionado es el trabajo en imaginación
para una recrianza (reparenting). Con esta técnica el terapeuta ayuda
al paciente a entrar en el modo de la infancia que sea (por ejemplo, el
Niño Vulnerable) y aprende, primero del terapeuta, y después de él
mismo parte de lo que perdieron en la infancia. De forma más concreta supondría (en Young, Klosko y Weishaar, 2003):
1. El terapeuta pide permiso para entrar en la imagen y hablar
directamente al Niño Vulnerable. En lugar de hablar directamente al niño (en la imagen que ha formado el paciente) el
terapeuta le pide al paciente que haga de mensajero. Se evita
así la ansiedad y el dolor que hace que el paciente proteja al
Niño Vulnerable para que no sea herido.
2. El terapeuta recría al Niño Vulnerable. El terapeuta le pregunta: “¿qué quieres de mí?”, o “¿qué puedo hacer para ayudarte?”.
Si el paciente dice, por ejemplo, “sólo quiero jugar contigo”, el
terapeuta juega (en imaginación) con el paciente a lo que éste,
como niño, quiere jugar.
3. El Adulto Sano del Paciente, modelado por el terapeuta, recría
al Niño Vulnerable. Cuando el lado saludable del paciente es
más fuerte, se le pide a éste que haga lo mismo que ha hecho el
terapeuta, modelado en el punto 2. Así el Adulto Sano satisface
las necesidades emocionales del Niño Vulnerable en imaginación. El paciente construye una parte de él mismo capaz de
satisfacer sus necesidades emocionales y luchar contra sus
esquemas disfuncionales tempranos.
301
TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES
Cartas a los padres
Una posibilidad de desarrollar este tipo de diálogos es mediante
una carta, es decir en esta técnica lo que el cliente debe hacer es mandar una carta a sus padres y a otras personas significativas que le
hubieran herido y en donde exprese de manera catártica sus emociones. En las cartas a la madre, al padre, o a ambos, el paciente debe
expresar sus sentimientos y sus derechos (Young y Mattila, 2002).
Por regla general, estas cartas no se mandan, y al paciente le basta
haber expresado o ventilado sus emociones de una manera controlada o en un ambiente que no le causa ningún perjuicio.
Los pacientes acuden a terapia con estas cartas y las leen en voz
alta. Estas cartas sólo se mandan cuando se han barajado cuidadosamente todas sus repercusiones, como que los padres se depriman o
que los pacientes se sientan muy culpables.
Reproduzco, a continuación, parte de una carta escrita por una paciente, Kate, y recogida en Young, Klosko y Weishaar (2003, pp. 136-137):
Querida mamá,
Cuando era una niña, no me querías. Siempre supe que no fui
lo que tú querías. No era guapa, ni popular. Pienso que me odiabas. Y siempre estabas enfadada conmigo por no tener el aspecto
que tú querías que tuviera, por no ser lo que querías. Siempre me
criticabas. Sentía que no podía hacer nada para hacerte feliz. No
recuerdo una sola vez que fuera capaz de agradarte...
Tenía derecho a ser aceptada por ti. Tenía derecho a que me respetaras por lo que era. Tenía derecho a no estar sometida a tu continua devaluación. Todavía tengo derecho a ello, y si no me lo puedes dar, no quiero hablar contigo nunca más sobre cualquier cosa
que me preocupe...
No creo que seas capaz de hacer aquello que quiero. En primer
lugar, la mitad de las veces no creo que supieras que me estabas
devaluando. Piensas que me estás ayudando. Piensas que has hecho
todo por mí. Si envío esta carta probablemente no sabrás de lo que
hablo. Te volverías loca por mi culpa. Me gustaría que comprendieras pero, si pudieras, probablemente no hubiera escrito esta carta.
Tu hija, Kate
302
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El juego de roles
Otra de las técnicas utilizadas en este bloque de técnicas experienciales es el juego de roles (Gluhoski y Young, 1997). En el juego de
roles el paciente permanece con los ojos abiertos y hace ambos papeles, es decir el del niño y el del adulto al cual se está refiriendo, ya sea
la madre o el padre. Por ejemplo, una paciente con un esquema de
imperfección podría empezar jugando el papel de su padre crítico,
entonces cambia de papel y hace de sí misma respondiendo, esta vez
de manera asertiva, hablando a su padre e insistiendo en que no va a
consentir que la critique y que en lugar de sus criticas lo que necesita
es afecto y halagos. Este ejercicio disminuye el peso de la visión negativa de su padre sobre ella y fortalece, lógicamente, un esquema más
adaptativo.
Como vemos, estas técnicas recuerdan a la técnica gestáltica de
las sillas vacías, en la que el cliente juega con ambas partes o con
diversos personajes, con distinta finalidad, como por ejemplo, cerrar
un “asunto inconcluso” con una persona significativa. Y son, pues,
un ejemplo, de ese estilo técnico, ecléctico, de tratamiento que posee
el modelo de Young, tal y como ya he comentado. No obstante, las
técnicas se mantienen por sí mismas ya que permiten trabajar con
afectos, aspectos “reprimidos” que deben manifestarse de diversas
maneras, etc. Este tipo de técnicas acercan, parcialmente, al modelo
de Young a terapias cognitivas de orientación construccionista. Por
ejemplo, Mahoney (1991) utiliza técnicas importadas del marco
humanista/experiencial, como la técnica de la “carta no mandada” o
las sillas vacías.
El trabajo con el afecto en la terapia de valoración cognitiva de
R. Wessler
Como ya señalé en la introducción teórica (véase capítulo 1) el
modelo de Wessler gira principalmente en torno al concepto de afecto
personotípico. Éste se referiría a aquellas experiencias familiares que
nos proporcionan un sentimiento de seguridad y que, como tal, ten-
TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES
303
demos a buscar una y otra vez (Wessler, 1988). Así, si toda la vida nos
hemos sentido avergonzados tenderemos a seguir sintiéndonos de
esta manera, pensando de manera que revalidemos dicho sentimiento (cogniciones justificadoras) y comportándonos con los demás de
manera que revalidemos dicho afecto (conductas buscadoras de seguridad).
En el modelo de Wessler no hay técnicas específicas diseñadas
para el trabajo con los afectos personotípicos, pero se busca lograr el
autocuidado emocional y por ese motivo lo comento en este capítulo.
Éste se define como apaciguar los propios sentimientos, reducir su
intensidad, y tranquilizarse a uno mismo (Wessler, 1997). Para ello es
necesario, previamente, que el paciente se autocomprenda, es decir,
que logre entrar en sus patrones cognitivos, afectivos y conductuales
y comprender su papel. Cuando descubrimos dichos patrones, lo
familiares que son y como tendemos a repetirlos estamos poniendo
los fundamentos para el cambio.
¿Cómo podemos cuidarnos emocionalmente? Una posibilidad es
mediante la espiritualidad y las creencias religiosas. Otro medio
(equivocado) sería el uso de fármacos y sustancias que crean adicción o el uso excesivo de la distracción (equivocado pues puede producir un déficit atencional). Finalmente, Wessler (op. cit.) aconseja el
uso de estrategias típicas de los modelos cognitivo-conductuales,
como autoinstrucciones que nos tranquilizan o el empleo de procedimientos como la inoculación de estrés (Meichenbaum, 1985). La
meta está en lograr el autorrespeto, es decir, que el paciente sea capaz
de vivir conforme a sus propias decisiones y acciones individuales
(consistentes con sus reglas personales de vida). Saber lo que está
bien o mal para nosotros, desde un punto de vista moral. Así, la persona se sentirá adecuada y útil en lugar de inferior, vulnerable.
Desde esta perspectiva las metas que propuso Hankin-Wessler
(1997) para una paciente, Carolina, con problemas de ansiedad,
depresión y trastorno alimentario, fueron que:
a. Reevaluara su interacción con la familia o amigos, por
ejemplo.
304
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
b. Examinara sus valores y desarrollara un pensamiento propio,
independiente, sobre lo que estaba bien o mal para ella.
c. Redujera los niveles de intensidad emocional, como el miedo,
la vergüenza, la autocompasión y la rabia no reconocida.
d. Se implicara en acciones activas, no pasivas, siempre desde la
perspectiva de sus propias reglas, de lo que era más deseable
para ella, logrando el autorrespeto.
Hankin-Wessler escribe notas dirigidas al paciente que al final
conforman un libro personal de autoayuda en el que se “pautan”
aspectos importantes que el paciente debe saber y decirse. Por ejemplo, respecto a sus sentimientos, en su nota escribió lo siguiente (en
Hankin-Wessler, op. cit.):
Animarse y no ser crítica.
No llorar.
• No aceptar los miedos de la infancia. Él no puede herirte.
•
•
Veamos, para terminar (en Hankin-Wessler, op. cit.), un ejemplo
de cómo esta paciente logró calmar sus sentimientos, en relación a
sus problemas con sus padres (un padre sádico y abusador y una
madre narcisista, dependiente y pasivo-agresiva) ante una situación
concreta: La llamada de su madre a medianoche con una exigencia
que Carolina no quería cumplir. El relato es el siguiente (en Hankin,
op. cit., p. 273):
Carolina: Mi madre me ha llamado a medianoche para que la visitara. Mi padre le ha gritado y se ha negado a hacerle la cena. Estaba
hambrienta.
Sheena: ¿Qué decidiste hacer?
C: Pensé en nuestra última sesión. Ella no presta atención ni a mí, ni
a mis sentimientos. De manera que he decidido que no se morirá
de hambre –ella misma podría tomar cualquier cosa.
S: ¿Cómo te sentiste?
C: De dos formas. Culpable, pero me calmé diciéndome, “Me puedo
acostumbrar a ser un adulto y desilusionar a la gente”. Enfadada
–aunque ahora la ira me ayudó–. Pensé “Déjame en paz. Esto es
ultrajante”.
TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES
305
S: ¿Qué decisión tomaste?
C: Le dije, “No me llames para esto. Es ofensivo. Nunca me llames
después de las 10 p. m. Y no discutiré tus peleas con tu marido”.
S: ¿Qué pasó?
C: Intentó hacerme sentir culpable. Entre sollozos me dijo, “No te
importa que esté hambrienta. ¡Él abusa de mí!” ¡Le pedí que parara! Le di las buenas noches y colgué el teléfono.
S: ¿Cómo calmaste tus sentimientos?
C: Me tranquilicé a mí misma, pero ya no me sentí tan mal nunca
más. ¡Me sentí bien!
La técnica de la moviola de la terapia cognitiva postracionalista
de V. Guidano
La técnica de la moviola, por así decirlo, es la joya de la corona del
modelo de Guidano. La técnica (que ciertamente por su papel y finalidad es más que una técnica), como ahora expondré, tiene diversas
finalidades y se emplea en diversos momentos del proceso terapéutico diseñado por Guidano. La técnica hace evidente el papel que juegan las emociones en los modelos construccionistas y cómo se diferencian éstos de la conceptualización de ellas en los modelos cognitivos clásicos, de corte racionalista. Para ello reproduzco el siguiente
texto de Guidano (1999) por considerarlo una muy buena introducción a su modelo y al papel fundamental del trabajo con las emociones en terapia. Dijo Guidano (1999, p. 114):
“El cambio emocional es diferente al cognitivo porque las tonalidades emocionales son mucho más prolongadas en el tiempo.
Las emociones no siguen las leyes de combinación y recombinación de la lógica formal, sino que siguen las leyes de la diferenciación analógica... Hoy podríamos decir: el pensamiento cambia el
pensamiento y las emociones cambian las emociones. Creo que
esto ha sido el malentendido conceptual y epistemológico del cognitivismo racionalista, aplicar el mismo mecanismo de cambio
del pensamiento a las emociones.
306
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Las emociones tienen una función en sí mismas que consiste en darnos permanentemente un sentido de continuidad y de
unicidad personal sin necesidad de pensar o acordarme de que
yo soy Vittorio Guidano y que tengo una historia. La continuidad del sí-mismo es la función básica de las emociones y esta
continuidad del sentido de uno-mismo es lo que llamamos significado personal; y sólo cambia en el sentido que puede alcanzar una mayor articulación, armonía y flexibilidad, pero no se
transforma en otro significado. Entonces el mecanismo del
cambio de este modelo no es concebido más como la persuasión o cambio de pensamientos irracionales. La concepción del
cambio, es de un cambio en la articulación del significado personal, en el sentido de uno mismo, es decir, es producir un
cambio emocional y para ello hay que producir activaciones
emocionales que puedan reorganizar un cambio en el sentido
de sí-mismo. Nuestro mayor problema no es producir diferentes pensamientos sino producir emociones en la sesión, y con
esta calidad de activación emocional nueva podemos llegar a
desencadenar un cambio en el cliente en la manera de sentirse
y de relacionarse consigo mismo”.
Básicamente, la técnica es un método de autoobservación empleada para evaluar y para tratar, encaminada a lograr que el cliente comprenda dos niveles básicos de procesamiento: la experiencia inmediata y su reordenamiento explícito y la relación existente entre ellos
y trabaje en su interfaz (Guidano, 1991a). Esto es, la moviola propone al cliente la comprensión de la dinámica entre su experiencia inmediata y la explicación de dicha experiencia o el reordenamiento explícito. Esta comprensión y el hecho de pedirle al cliente que deconstruya y reconstruya sus situaciones problemáticas como acontecimientos que va engarzando en una historia más compleja y atenta a todos
los niveles hace que podamos considerar esta técnica también como
una estrategia de tipo narrativo. Pero dada la importancia que tiene
para el modelo de Guidano el trabajo y el cambio emocional, he preferido incluirla en este capítulo.
TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES
307
Partiendo del juego entre experienciar y explicar, es posible diferenciar la moviola de otros procedimientos, como la técnica de la
asociación libre. Esta técnica, como técnica introspectiva se centra
en el primer nivel, es decir, en acceder a la experiencia inmediata. La
técnica se diferencia de técnicas de automonitorización, como la
detección de pensamientos automáticos en que éstas dan más importancia al nivel explícito, el nivel de la explicación, de lo cognitivo, del
diálogo interno (Guidano, op. cit.).
Para describir la técnica emplearé los trabajos clásicos de Guidano (1991a, 1995). No obstante, y como señalan Lambruschi y Lenzi
(2008) no se dispone de descripciones detalladas ni de directrices
para su aplicación por lo que utilizaré los comentarios de estos autores en diversos momentos.
En primer lugar se comienza con un acontecimiento o una serie
de acontecimientos que se deben analizar uno a uno. Cualquier problema que plantee un cliente se debe convertir en un acontecimiento.
Por ejemplo, un problema de relación interpersonal se debe “traducir” a momentos significativos o sucesos. Por ejemplo, un suceso que
le pasó a una cliente, Alicia: “cuando estábamos cenando en un restaurante con amigos y mi marido me criticó delante de ellos”. La idea
es lograr el máximo nivel de concreción y especificidad, no contentándose con decir que la cliente tiene problemas con su marido, sino
el cliente debe ofrecer ejemplos específicos y concretos del problema.
El trabajo con la moviola sólo puede proceder cuando el problema se
reduce a episodios muy concretos. Es de gran ayuda en esta tarea de
concreción situar el episodio en tiempo presente. Esto garantiza la
viveza y la intensidad emocional y elegir los momentos más significativos o de mayor dificultad de trabajo.
Una vez convertido el problema en acontecimientos, terapeuta y
cliente trabajan conjuntamente reconstruyendo las escenas de las
que se compone el acontecimiento focalizado. Dichas escenas deben
ser descritas de la forma más detallada y pormenorizada posible. Por
ejemplo, quién es el protagonista, qué hacía, qué tipo de interacción
308
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
se ha dado, cómo responden los otros, etc. Por ejemplo, las posibles
escenas del acontecimiento anterior podrían ser, de forma breve:
•
•
•
•
•
Escena 1: “nos sentamos a la mesa, él está a mi derecha y
enfrente la pareja de amigos. Pido una ensalada y el se ríe,
diciéndome: ¿cómo es posible que vengamos a este restaurante
tan caro y se te ocurra pedir una ensalada?”.
Escena 2: “ante ese comentario yo me callo, pero me siento
muy mal. Veo como mis amigos no saben dónde mirar y cambian rápidamente de conversación”.
Escena 3: “hablamos de la situación económica y doy mi opinión, que no coincide con la de nadie. Mi marido me dice: ‘no
sabes nada de nada, si trabajaras fuera de casa tendrías un
punto de vista diferente’. Noto un nudo en el estómago y tengo
ganas de salir corriendo del restaurante”.
Escena 4: “mi amiga se da cuenta del mal rato que estoy pasando y cambia de nuevo de tema. Yo me siento mal, triste y con
ganas de llorar. Al final no puedo aguantar y rompo a llorar.
Los demás comensales nos miran”.
Escena 5: “mi marido me dice que no tengo motivos para llorar
y que no aguanto nada. Hago un esfuerzo, dejo de llorar e
intento volver a entrar en la conversación, pero no lo consigo.
Permanezco toda la noche en silencio y soy incapaz de probar
bocado”.
A continuación se invita al cliente a que pase a la sala de edición y
montaje y se entrena al cliente a que recorra de forma panorámica la
sucesión de escenas, yendo hacia atrás y hacia delante a cámara lenta, permitiéndole que se focalice en una escena, extrapolándola,
ampliando diversos elementos de ella, y que luego cambie el zoom y
reinserte la escena (que está de esta manera enriquecida) en la
secuencia narrativa. A medida que vamos realizando dicha tarea
cinematográfica la secuencia comienza a cambiar, apareciendo connotaciones nuevas y el surgimiento de nuevos detalles en otras escenas. En la figura 6.1 nos aparece una descripción gráfica del procedimiento de la moviola.
VISIÓN PANORÁMICA
309
TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES
Figura 6.1. Diagrama de la técnica de la moviola de Guidano
(en Guidano, 1991a, p. 104)
Escena 1...
esc 2...
esc 3...
esc 4...
esc...
Ampliación / Reducción
VISIÓN PANORÁMICA
Al principio de trabajar con la autoobservación sólo es posible
hacerlo sobre dos o tres escenas que empezaremos a recorrer con el
zoom de manera tentativa y no muy detallada. A medida que el cliente va cogiendo práctica le será más fácil hacerlo y logrará enriquecer
mejor las escenas, y por tanto, toda la secuencia sometida a la moviola. La idea es completar la escena de la mejor manera posible, logrando la diferenciación, ya mencionada, entre el por qué y el cómo,
logrando detenerse en los pasajes que son más significativos, emocionalmente, para el cliente.
La moviola como método de autoobservación cambia (se puede
hacer a niveles más estructurados) según la fase de la terapia en la
que estemos y las habilidades de autoobservación del cliente mejoren. Por ello, al inicio de la terapia es importante que el cliente comprenda la diferenciación entre la experiencia inmediata y su autorreferencia y explicación. En este sentido, el análisis con las escenas
consiste en:
1. Reconstruir los patrones de la experiencia inmediata que ocurren en una situación, centrando el foco en el suceso completo
que vivió el cliente metido en la escena (por ejemplo, mímica,
gestos, posturas, acciones “contrarias” o “no deseadas”, omisiones significativas, rol emocional asumido en el contexto
interpersonal).
2. Reconstruir las emociones que se autorrefieren conscientemente mientras el cliente experiencia la situación, y las reglas interpretativas por las que esa situación llama a esas emociones.
310
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Además de fijarse en cómo se hablan los clientes a ellos mismos o
a los otros en relación a sus emociones y cómo conceptualizan sus
sentimientos después de un acontecimiento, es posible mediante la
técnica que el cliente se focalice en la estructura de su experiencia
inmediata. Así se debería explorar:
1. El por qué de la experiencia, que ofrece datos sobre cómo una
persona se autorrefiere y autoexplica lo que ha sentido. El por
qué haría referencia en el ejemplo anterior a “¿por qué mi
marido se ha comportado como lo ha hecho?”, “¿por qué me
ha dicho esto?”, “¿por qué me trató como lo hizo?”, etc.
2. El cómo de la composición de lo que ha sentido, esto es, su
estructura. Por ejemplo, modulación de las imágenes, tonalidades afectivas básicas y sentimientos relacionados y su sensación de sí mismo a lo largo de todo ello. El cómo supondría
descender sobre el plano de la narrativa y haría referencia, por
ejemplo, a “¿cómo era la situación?”, “¿de qué se estaba hablando?”, “¿en qué momento me sentí triste y de qué modo?”,
¿“cómo continuó la discusión una vez empezada?”, etc.
Esto permite que el cliente se vea desde dos puntos de vista alternativos: un punto de vista subjetivo en el que lleva a cabo la escena en
primera persona. El cliente asume el rol de actor protagonista buscando su respuesta interior. Esto es, sus pensamientos, diálogos
internos, escenarios imaginativos, emociones y estados de ánimo,
correlatos viscerales, corporales, etc. de las emociones. Si el cliente
se focaliza en este punto de vista subjetivo está más atento a lo que
hacía, a lo que experimentaba, a sus motivaciones.
El cliente asume, además, un punto de vista objetivo en donde se
ve a sí mismo en la escena desde fuera, como si el cliente estuviera
viendo una película. Al igual que se reconstruye un personaje de una
película pensando o hablando sobre sus motivaciones, tonos afectivos, etc. podemos lograr reconstruir nuestro sí mismo. Cuando se
focaliza en este punto de vista objetivo, el cliente puede captar las
consecuencias relacionales que tiene su manera de actuar, de hacer,
sus palabras.
TÉCNICAS EMOCIONALES Y EXPERIENCIALES
311
En fases posteriores de la terapia se sigue con la técnica, pero ahora se puede lograr reconstruir la historia evolutiva (véase, por ejemplo, Guidano, 1991a, para una descripción pormenorizada de ella).
El cliente reconstruye cómo se experienciaban acontecimientos a
ciertas edades desde dos puntos de vista objetivos. Cómo se hubiera
visto como un observador desde fuera, a la misma edad y además,
cómo se ve ahora como un observador desde fuera que se está focalizando en esa edad.
La meta consiste en que el cliente logre poco a poco evaluar las
dinámicas de su sí mismo diferenciando el Yo que experiencia del Mí
que evalúa, siendo capaz, además, de ver todo el proceso desde un
punto de vista subjetivo y objetivo.
Como señaló Guidano (1999, p. 183) el método de la autoobservación supone llegar a una conversación de segundo orden, por lo que
el terapeuta, desde un nivel lingüístico-conversacional tiene que
tener precaución en lo siguiente:
1. Substituir los por qué por los cómo es hecha una experiencia y
no caer en la tentación de negociar una verdad narrativa sin
hacer referencia al dominio emocional.
2. Cada explicación que da la persona tiene que ser “soportada”
por la reconstrucción de la experiencia inmediata a la que la
explicación se refiere.
3. Mantener siempre la temática de manera que no cambie el
dominio del significado, logrando generar una secuencia
narrada de un inicio, desarrollo y final, de manera que se generen nuevas autointegraciones informacionales.
Mediante esta técnica se trabaja en las tres fases principales del
modelo de Guidano que resumo a continuación (véase para una
mayor descripción, Balbi, 1997; Guidano, 1991a). En la primera fase
(1-7 sesiones) se redefine el problema presente como algo “interno”
(i.e., sentimientos inherentes de nuestra forma de ser que adquieren
cualidades perturbadoras porque no los hemos reconocido o explicado suficientemente) respecto a la definición “externa” que supone
aquello que el cliente experiencia y exhibe (i.e., tener “síntomas”
312
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
extraños no conectados con su forma de ser). Ademas, se investiga
conjuntamente el significado global, formulando el terapeuta la organización de significado personal característica del cliente.2
La segunda fase tiene dos etapas: en la primera (hasta el cuarto u
octavo mes) se enfoca y reordena la experiencia inmediata, diferenciándose el cómo (experiencia inmediata) del por qué (explicación).
En la segunda etapa (entre el cuarto y el octavo mes, hasta el séptimo
y quinceavo mes; duración entre 3 y 7 meses) se reconstruye el estilo
afectivo del cliente, trabajando con el debut sentimental, la secuencia
de relaciones significativas vs. no afectivas, etc. Por regla general,
aquí suele acabar la terapia estándar, pero si el cliente quiere se pasa
a la tercera fase, que tiene lugar en el 2º año de terapia y que dura
entre 3 y 6 meses.
Durante la tercera fase o fase del análisis evolutivo se reconstruye
la historia de desarrollo del cliente, trabajando con recuerdos mucho
más vagos, y normalmente superpuestos entre sí. Los años estudiados son la infancia y los años preescolares (0-6 años), la niñez (6-11
años), la primera adolescencia y pubertad (11-14/15 años) y la adolescencia tardía y juventud (15-20 años). A medida que se va progresando en esta tercera fase, se busca reconstruir la vida del cliente en
diversos momentos, la calidad y el tipo de apego, cambios en la
estructura vital, cómo se separó el paciente de sus padres, cambios
en la imagen de éstos, etc.
Tras la exposición de algunas de las principales técnicas que trabajan desde la perspectiva emocional y experiencial, pasaré al último
capítulo dedicado a técnicas del modelo cognitivo, centrándome en
las técnicas que trabajan con el lenguaje y el discurso del paciente.
2. *XLGDQRSODQWHDXQDYLVLyQGHODSVLFRSDWRORJtDDOHMDGDGHODVWD[RQRPtDVDOXVR\RULHQWDGD
KDFLDORVVLVWHPDVSURFHVRV$VtSRUHMHPSORODRUJDQL]DFLyQGHVLJQLÀFDGRSHUVRQDO 263 GHXQFOLHQWHGHSUHVLYRRVFLODUtDHQWUHHOGHVDPSDUR\ODLUD\PRVWUDUtDXQRVSDWURQHVGHDSHJR
FDUDFWHUtVWLFRV
7
Técnicas lingüísticas
y narrativas
—No sé qué es lo que quiere decir con eso de la “gloria” –observó
Alicia.
Zanco Panco sonrió despectivamente.
—Pues claro que no..., y no lo sabrás hasta que te lo diga yo. Quiere decir que “ahí te he dado con un argumento que te ha dejado bien
aplastada”.
—Pero “gloria” no significa “un argumento que deja bien aplastado” –objetó Alicia.
—Cuando yo uso una palabra –insistió Zanco Panco con un tono
de voz más bien desdeñoso– quiere decir lo que yo quiero que diga...,
ni más ni menos.
—La cuestión –insistió Alicia– es si se puede hacer que las palabras signifiquen tantas cosas diferentes.
—La cuestión –zanjó Zanco Panco– es saber quién es el que manda..., eso es todo.
Lewis Carroll, Alicia a través del espejo
314
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Introducción
En este capítulo me centraré en exponer aquellas técnicas que trabajan con el lenguaje de los pacientes para producir cambios clínicos. En concreto me centraré en las técnicas derivadas de los dos
modelos cognitivos que más claramente trabajan con el lenguaje,
aunque de maneras diferentes: la terapia lingüística de evaluación y la
psicoterapia cognitivo narrativa. Igualmente, describiré algunas de
las técnicas narrativas dentro de la psicoterapia constructiva.
En estos enfoques podemos apreciar un intento por superar la
terapia cognitiva tradicional para incluir en ella elementos que originalmente no formaban parte de ella, como es el papel que juega el
lenguaje en los procesos de aporte de significado. Estos modelos, que
no se solapan entre sí, ofrecen al clínico diversas posibilidades de
práctica que facilitan el trabajo con el lenguaje y con las narraciones
de los pacientes.
La terapia lingüística de evaluación: Introducción
La meta principal de la terapia lingüística de evaluación (TLE), a
conseguir con cualquier técnica, es el desarrollo de una orientación
de tipo extensional. Clínicamente supone el paso desde una orientación intensional o el uso del lenguaje de forma absolutista, con identificaciones, anticipaciones, etc. a otra más flexible y condicional. En
definitiva, la orientación extensional se caracteriza por:
1. En primer lugar, el paciente debe ser capaz de entender que
vivimos en un mundo lingüístico y de símbolos y que mediante
el lenguaje (y cómo lo usemos) damos sentido a nuestras experiencias y construimos el mundo. La semántica general tiene
una serie de supuestos sobre el conocimiento humano en relación al lenguaje que aparecen resumidos en el cuadro 7.1.
2. Es muy importante que el paciente sea capaz de distinguir
entre el mapa y el territorio. O dicho de otra forma sea capaz
de diferenciar entre “narrar” sus experiencias o vivir esas experiencias.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
315
Relacionado con estos dos primeros puntos tenemos lo siguiente:
3. Enseñar al paciente a que se focalice en el aquí y ahora. Es
decir, que no anticipe, que se focalice en sus experiencias en el
momento presente y diferencie ‘hechos’ de palabras.
4. El paciente tiene que lograr o intentar asumir que vivimos en
un mundo en proceso, cambiante. El lenguaje nos da una sensación de “permanencia”, de “certeza”, por lo que debemos
lograr que éste sea lo más ajustado al mundo cambiante de
nuestras experiencias.
5. Es importante que el paciente logre asumir la incertidumbre,
ya que vivimos en un mundo en proceso, en cambio, que sólo
conocemos parcialmente mediante procesos de abstracción.
6. El retraso en la acción. Es importante que el paciente, al focalizarse en el aquí y ahora, no anticipe y logre no saltar a conclusiones y no realizar acciones precipitadas.
Cuadro 7.1. Un análisis semántico-general del
conocimiento humano
1. Conocimiento y herencia
• El conocimiento humano representa un fenómeno conjunto observador-observado.
• Heredamos un ambiente doctrinal.
• Heredamos un mundo de símbolos.
2. Conocimiento como proceso de abstracción
• Conocimiento como inferencial/postulacional. No existe un conocimiento
“definitivo”.
• Posibilidades de cambio: En la realidad de 2º orden.
3. La construcción de la ‘realidad’ a través del lenguaje
• Vivimos en un “mundo de símbolos”, lingüístico.
Un aspecto importante para trabajar con la TLE es ser capaces de
realizar una conceptualización del caso. Ésta supone explicar al
paciente desde el punto de vista de la semántica general y la TLE,
adaptando sus principios al caso y nunca el caso al modelo. De ahí se
puede intuir o inferir si el paciente puede recibir tratamiento basado
sobre la TLE o necesitar algún otro tipo de técnicas o enfoques.
316
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La conceptualización semántico general
No creo que ningún terapeuta pueda comenzar el tratamiento sin
hacer un plan, basado sobre una conceptualización del caso. En la
conceptualización se aplica nuestro conocimiento de un modelo al
caso y se encuadra su tratamiento. Voy a recoger los puntos principales de la conceptualización desde la perspectiva de la TLE. Estos puntos suponen un resumen, aplicado, de las principales ideas de la TLE
que el terapeuta debe conocer y hacerle llegar al paciente, al mismo
tiempo, de forma clara y ajustada a su nivel.
1. En primer lugar hay que saber que damos sentido o evaluamos
(integración de pensamiento y lenguaje) todas aquellas experiencias que tenemos.
2. Damos sentido o evaluamos mediante el lenguaje. Esto toma la
forma de teorías sobre el presente (nosotros, los demás y el
mundo), el pasado y el futuro (por ejemplo, a través de anticipaciones). Hay una integración total entre evaluaciones verbales y no verbales. Por ejemplo, si un paciente con agorafobia se
dice: “no puedo soportar entrar en el gran almacén. Debo salir
de él lo antes posible” está evaluando de forma verbal. Si cuando entra en el gran almacén, lleno de gente, nota síntomas de
ansiedad, como palpitaciones, está evaluando de forma no verbal (véase, más adelante, el trabajo con las evaluaciones).
3. Normalmente, nuestras evaluaciones y nuestras teorías traen
consecuencias:
a. Nos aferramos a ellas.
b. Las convertimos en “realidad” para nosotros. Es decir, nos
las creemos por completo y no dudamos sobre ellas.
c. Estas teorías suponen una serie de expectativas.
4. Si nuestras teorías y expectativas sobre nosotros mismos o
sobre la vida se “cumplen” digamos que no ocurre nada. Si
no se cumplen, no lograremos validar nuestra imagen y
rechazaremos situaciones, experiencias de vida, a nosotros
mismos, etc.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
317
5. Hay que conocer las reacciones semánticas de los pacientes.
Una reacción semántica se refiere a “una reacción psico-lógica
de un individuo dado, ante las palabras, el lenguaje, y otros
símbolos y hechos en conexión con sus significados y las reacciones psico-lógicas que se convierten en significados y configuraciones relacionales en el momento en que un individuo
dado comienza a analizarlas o algún otro lo hace por él” (Korzybski, 1933, p. 24). Las derivaciones del concepto de reacción
semántica serían:
a. Ante una situación, nosotros reaccionamos: Verbalmente
(lo que decimos o no decimos); emocionalmente (miedo,
amor, cólera, etc.); y físicamente (acciones y tensión corporal).
b. Estas reacciones no se pueden separar.
c. En toda reacción semántica hay una parte silenciosa.
6. Cuando dotamos de contenido a estos elementos de la conceptualización estableceremos las metas concretas de la terapia.
Estas metas suponen la aplicación práctica de los 6 puntos
esbozados en el apartado anterior desarrollados mediante las
técnicas de la TLE.
Si el paciente tiene un cierto nivel de comprensión, a veces, es
conveniente darle una sencilla hoja resumen con algunas de las ideas
principales de la terapia. Las siguientes ideas (adaptadas del modelo
de la TLE y ajustadas al caso clínico) se ofrecieron a Laura (diagnosticada con crisis de pánico) como un recordatorio de los elementos
de la terapia. Hay que hacer constar que ella lo pidió para recordar
mejor lo que íbamos viendo en las sesiones y saber en qué cosas debía
fijarse más. Estas ideas aparecen en el cuadro 7.2.
Las técnicas principales de la TLE serían:
1.
2.
3.
4.
El trabajo con las evaluaciones principales de un paciente.
El debate semántico-general.
Los órdenes de abstracción.
Los dispositivos extensionales.
318
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 7.2. Ideas principales de la terapia entregadas
a Laura en la sesión #5
IDEAS PRINCIPALES DE LA TERAPIA
1. CON QUÉ SE RELACIONA LA ANSIEDAD:
• Necesidad de controlarlo todo (“las cosas me tienen que salir como yo quiero”, “el
ascenso en mi trabajo”, “yo no debo tener mareos”, “los demás deben...”).
• Dificultad en manejar la incertidumbre: “necesito estar segura de que no me va a dar
un mareo”; anticipaciones sobre si me da o no un mareo, y dónde, cómo, cuándo;
certezas sobre cosas que deben pasar en mi trabajo, etc.
2. QUÉ INFLUYE EN MIS PROBLEMAS:
• Cuando tengo una experiencia le doy significado, la interpreto (noto un mareo y lo
interpreto).
• Le doy significado a mi experiencia a través de palabras/pensamientos (cómo interpreto el mareo: me digo, “¿estaré bien?”, “no me gusta”, “¿por qué estoy así?”, “no
debo tenerlo”), etc. Emoción y pensamiento, dos caras de la misma moneda.
• Identifico palabras/pensamientos con hechos: me creo lo que me digo, por el hecho
de decirme las cosas éstas son ciertas; mis pensamientos son ciertos; me dejo llevar
por lo que me digo; me creo toda la propaganda que me digo a mí misma sobre lo
que me pasa, etc. Actúo siempre como si fueran ciertos.
3. FOCO DE LA TERAPIA:
• Distinguir “palabras/pensamientos de hechos”: “una cosa es lo que digo y otra lo que
pasa”.
• Aprender a vivir de ‘hechos’ y no de palabras/pensamientos.
• No anticipar: focalizarse en el “aquí y ahora”.
– Etiquetar lo que experimento en el aquí y ahora.
– Dos opciones (tarea de órdenes):
1) Quedarme en la etiqueta. No ir más allá. Conclusión: focalizarme en el aquí y ahora.
2) Buscar inferencias y hacer razonamientos más ajustados a ‘hechos’. Concluir en función de ellos.
Presentaré a continuación estas cuatro técnicas. Esto no quiere
decir que la TLE no se pueda utilizar en conjunción con otras técnicas cognitivas e incluso conductuales, sino que ésta es la aportación,
desde la TLE, al extenso rango de técnicas cognitivas de los distintos
enfoques recogidos en este volumen.
El trabajo con las evaluaciones
El paciente tiene que entender el tipo de evaluaciones que emplea
a la hora de construir sus experiencias. La idea principal es que el
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
319
paciente logre conectar estas evaluaciones con la construcción de
dichas experiencias. Fundamentalmente, pues, lo que debe quedar
claro es que conocemos el mundo a través del lenguaje, por lo que
debe relacionar evaluar con uso del lenguaje. Para ello se trabaja con
una serie de registros que pueden ser más o menos estructurados
(véase capítulos sobre evaluación) en donde el paciente reconozca
sus principales evaluaciones y se dé cuenta del proceso no verbal y
verbal de evaluación, así como los tipos principales de evaluaciones
que hace. La meta, al igual que en las restantes técnicas, supone ayudar al paciente a ajustar la estructura del lenguaje a la estructura de
los ‘hechos’, es decir, desarrollar una orientación extensional.
En semántica general se distingue entre evaluaciones verbales y
no verbales. Con ello se quiere destacar el papel de las reacciones
semánticas, como reacciones psico-lógicas y el funcionamiento del
paciente como un todo (Korzybski, 1921). En el cuadro 7.3 tenemos
un ejemplo de estas evaluaciones en un paciente agorafóbico.
Cuadro 7.3. Un ejemplo de evaluaciones verbales y no verbales.
Situación: entrar en un gran almacén lleno de gente
Evaluaciones no verbales
Evaluaciones verbales
Palpitaciones
Etiquetado de los síntomas (socialmente
construido): AMENAZA.
Palpitaciones, ansiedad
Evaluación verbal 1º orden: “este sitio es
una amenaza para mí”.
Palpitaciones, ansiedad, conducta
de huida
Evaluación verbal 2º orden: “voy a evitar
este sitio amenazante”.
Palpitaciones, ansiedad
Evaluación verbal 3º orden: “tengo que
intentar evitar los sitios amenazantes”.
La mayoría de las ocasiones se analiza el contenido del discurso
de los pacientes y las hojas de registro y se intenta encontrar las principales evaluaciones de los pacientes. Las hojas de registro pueden
adoptar diversas formas (véase capítulos 2 y 3) e incluso puede procederse a hacer un registro en forma narrativa, sin el empleo de un
registro estructurado. El procedimiento estándar supondría:
320
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. Explicar a los pacientes el por qué del registro y diseñar uno
exprofeso para el paciente, aunque normalmente empezamos con uno
sencillo que aparece en el cuadro 7.4. El registro lo realizó una paciente, Laura, entre la 1ª y 2ª sesión diagnosticada con crisis de pánico.
Cuadro 7.4. Ejemplo de una hoja de registro de evaluaciones
Sensaciones en ese
Situación concreta
momento.
en la que está en Qué siente físicamenese momento
te, o qué siente internamente aquí y ahora
Evaluaciones
Tomando café con las Mareo/flotar.
amigas en el bar.
Otra vez igual. Tengo que calmarme. Me quiero ir pero no
debo ¤ me preguntarán por qué
¤ tampoco debo porque dejo
que el miedo me pueda.
En el cine.
Ojala me hubiera sentado en la
esquina, así podría irme ¤ si me
voy me preguntarán ¤ los preocuparé.
¡Qué necesidad tengo de estar
aquí si se supone que esto es
ocio y no me estoy divirtiendo!
Tampoco tenía tantas ganas de
ver la peli.
Estoy flotando.
Mareo muy fuerte.
Sábado por la noche. Mareo no muy fuerte.
Cansancio.
No me apetece salir.
Anticipación: mis amigas se
enfadarán.
Me da igual, no me apetece salir
de fiesta.
2. Si las evaluaciones de los pacientes salen con claridad en los
registros o en el transcurso de las sesiones, se pasa a compartirlas
con el paciente con la meta puesta en que se dé cuenta de cómo reacciona en determinadas situaciones y cómo usa el lenguaje o cómo se
deja llevar por palabras. Es decir, se trabaja con las tareas de registro
que aporte un paciente, como la del cuadro 7.4. En el cuadro 7.4
vemos como Laura se da cuenta de que hace una anticipación (se le
había explicado a la paciente cómo evaluamos mediante anticipaciones en la primera sesión).
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
321
3. Si esto está claro se puede pasar a cambiar de registro y pedirle
al paciente que “busque” deliberadamente las evaluaciones concretas
que hace con mayor frecuencia. Hemos identificado una serie de evaluaciones que son las que trabajamos con los pacientes. Una exposición más extensa aparece en Caro Gabalda (2007a). Ahora simplemente para tener claras algunas de ellas, me centraré en las principales.
Identificar, es decir, convertir palabras en ‘hechos’. Se asume una
actitud nominalista, confundiendo las palabras con los ‘hechos’. Lingüísticamente se manifiesta, ante todo, y de forma más clara a través
del verbo “ser”, como nos aparece en etiquetas que un paciente se
puede adscribir a sí mismo, como “soy un fracaso”, etc.
Anticipar o seguir un orden equivocado de evaluación, es decir,
anteponer palabras a ‘hechos’. En lugar de centrarnos en el “aquí y
ahora”, saltamos a las conclusiones, trayendo el futuro al presente y
convirtiéndolo en una certeza (identificación). Es obvio recordar la
inevitabilidad de hacer inferencias, de anticipar, de adelantarnos a
los acontecimientos, pero muchos de nuestros problemas son consecuencia de tomar las anticipaciones como certezas y no como tales
anticipaciones. Lingüísticamente, se manifiesta en enunciados con
verbos en tiempo futuro, por ejemplo, “no quiero salir de excursión
con mi familia, pues vamos a tener un accidente”.
Una derivación importante de la anticipación es trabajar con los
pacientes el retraso en la acción. El retraso en la acción supone que el
paciente no anticipe y logre focalizarse en el aquí y ahora. En las
tareas que aparecen en este bloque dedicado a la TLE tenemos algunos ejemplos de cómo los pacientes aplican las ventajas de la no anticipación. Estas ventajas se comprenden trabajando con las evaluaciones de los pacientes y también mediante debates semántico-generales. Una forma gráfica de ejemplificárselo a un paciente es mediante el trazo de una simple línea en un papel e intentar delinear la
secuencia de cómo empieza en un punto y termina en otro que le
hace sentirse mal. Un ejemplo de ello lo tenemos en el caso de Laura
(diagnosticada con crisis de pánico). Por ejemplo, en la Figura 7.1.
nos aparece un ejemplo del trazado de una secuencia. La idea es que
si el paciente llega a un punto cercano al final le va a ser difícil detener su acción, pero que si es capaz de detener esa secuencia en
322
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
momentos anteriores, la posibilidad de que ocurra aquello que teme
va a ser cada vez menor a medida que logra poner “el punto de corte”
(el retraso en la acción) antes.
Figura 7.1. Un ejemplo de cómo demostrar gráficamente
el retraso en la acción
Intensionalización que en cierta medida incluye a los otros dos,
aunque lingüísticamente se manifiesta cuando utilizamos un lenguaje sin matices, absolutista, rígido. Hacemos intensionalizaciones
cuando nos dejamos llevar por palabras, cuando nos movemos más
en un nivel verbal de abstracción muy elevado. Por ejemplo, cuando
decimos, “todo lo que he hecho lo he hecho mal” (el “todo” convierte
a la frase en típicamente intensional).
Rechazo o no aceptación de personas, situaciones, cosas que
pasan, hechos, reacciones, etc. Se refleja cuando un paciente manifiesta odio, malestar ante determinadas personas, no aceptándolas,
etc. En relación a este tipo de evaluación no ajustada a ‘hechos’, la
base de ella está en reaccionar ante palabras y no ante ‘hechos’.
Al dejarse llevar por palabras un paciente está enganchado a su
problema, lo sigue viendo igual a pesar de los debates cognitivos,
pierde el control, no para de darle vueltas, etc. Por ejemplo, como
cuando un paciente, después de hablar sobre las ventajas de la no
identificación se da cuenta de los problemas que le están causando
sus teorías y dice: “pero sin embargo, en este caso no puedo verlo de
otra manera”. Este error refleja la incapacidad del paciente de establecer algún grado de control sobre lo que se dice o piensa en un
momento determinado.
4. Cuando los pacientes son capaces de conocer sus principales
evaluaciones y sus consecuencias, se trabaja con ellas para que
“resuelvan” dichas evaluaciones, para lo que modificamos la hoja de
registro. Este trabajo con las evaluaciones toma la forma de debate
323
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
semántico general. Técnica que explicaré a continuación, tras el ejemplo de esto tomado de un paciente, Sergio, diagnosticado con hipocondría y crisis de pánico y con el que habíamos identificado dos
tipos principales de evaluaciones sobre sus experiencias: identificación (certeza absoluta en sus propias palabras) y anticipación.
Cuadro 7.5. Ejemplo de un registro más completo de tipo
de evaluaciones. Paciente: Sergio.
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA: Recogida en la sesión 18ª
La siguiente tarea le puede ayudar a empezar a buscar alternativas a lo que
le pasa. Para hacerla tiene que estar al tanto de los momentos en los que se
encuentra mal e intentar solucionarlos cuanto antes, acordándose de lo
hablado durante las sesiones de terapia. ES MUY IMPORTANTE QUE LA
HAGA EN EL MOMENTO EN QUE SE EMPIEZA A ENCONTRAR MAL.
Situación
Evaluación:
lo que pienso
o siento
Tipo de
evaluación
Anticipación
Identificación
(certeza absoluta)
Cómo lo
resuelvo
En el coche.
Me ahogo. Voy a tener
una parada cardiorespiratoria.
Certeza absoluta.
Es ansiedad. Pasará.
Intentando
dormir.
No puedo respirar. El
corazón lo siento muy
cerca y fuerte. Me voy
a morir.
Certeza y anticipación.
Llevo 3 días muriéndome. Si no
me morí al 2º debe ser ansiedad.
Viendo la TV
para concentrar mi mente.
Tengo miedo de que
me falle el corazón y
la respiración.
Tengo frío y pequeños
temblores en los músculos.
No puedo hacer nada.
Certeza y anticipación.
Son los nervios y
la ansiedad en
todo su esplendor.
Para terminar la descripción de esta técnica ofreceré una hoja de
registro, con otro tipo de evaluaciones hecha por el mismo paciente,
Sergio, con problemas de ansiedad e hipocondría.
324
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 7.6. Tarea de registro de evaluaciones de Sergio.
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SESIÓN: Recogida en 16ª sesión
SITUACIÓN
En casa estudiando.
ETIQUETA
“soy”, “es”,
etc.
Soy un enfermo.
Pensando en
mi vida.
ANTICIPACIÓN
INTENSIONALIZACIONES
“todo”, “nada”, “siempre”, “debería”, etc.
Siempre voy a
estar así.
¿Qué puedo hacer?
Nada tiene sentido en mi
vida.
Me tomo el ansiolítico.
Soy un enfermo.
Me veo siempre
igual.
Siempre dependo de la
pastilla. No quiero depender de ella.
Me ahogo.
Soy un enfermo
grave.
Me voy a poner
peor.
Debo resolver esto de una
vez por todas.
Tendré que ir al
médico y contárselo todo otra
vez.
¡Ya estoy harto! Siempre
igual. No puedo más.
Se me están
acabando las
pastillas.
El debate semántico general
El debate semántico general no tiene una estructura prefijada
(Caro Gabalda, 2005). La meta es, de nuevo, conseguir el desarrollo
de una orientación extensional. Lo podemos considerar como un
debate de tipo filosófico en donde se trabajan los problemas de los
pacientes, aplicando, sobre todo, clínicamente, las derivaciones de
las tres premisas no aristotélicas. Quizás el principal trabajo se realiza con la distinción mapa-territorio, es decir, la palabra no es el objeto
haciendo que el paciente distinga entre ‘hechos’ y palabras y teorías
sobre esos ‘hechos’. Así, por ejemplo, a un paciente que tiene dificultades para distinguir ‘hechos’ de teorías/palabras se le puede hacer
preguntas como las siguientes:
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
325
1. ¿Cuál es el hecho?
2. ¿Cuáles son las palabras?
3. ¿Qué pesan más las palabras o los ‘hechos’?
4. ¿Qué se puede cambiar?
5. ¿Qué cosas no se pueden cambiar?
6. ¿Ante qué está reaccionando: ante palabras o ante ‘hechos’?
7. ¿A qué le está dando más peso, a las palabras o a los ‘hechos’?
8. ¿Qué puede hacer?
9. ¿Se está dejando llevar por sus teorías?
10. ¿Se está dejando llevar por lo que se dice sobre cómo deben ser
las cosas?
Etc.
Como ejemplo de éste presentaré una transcripción tomada del
caso de Gabriel, diagnosticado con ansiedad de ejecución/rendimiento y que fue tratado con la TLE (una descripción del caso y de su tratamiento con la TLE se encuentra en Caro Gabalda, 2010). El estilo
de la intervención en la TLE es más o menos “didáctico” dependiendo del caso, del momento de la terapia (por ejemplo, suele ser más
“didáctico” al principio de la terapia), como se podrá apreciar en las
transcripciones ofrecidas.
Ejemplo de un debate semántico general. Paciente: Gabriel. Sesión #4
Gabriel y su terapeuta están hablando de situaciones de rendimiento y de su actitud ante el estudio. La meta es hacerle ver que
aporta significado a las cosas, que construye sus experiencias y que
reacciona más ante las teorías (concepto que Gabriel entendía muy
bien) que ante sus experiencias. Ésta es la primera vez que se hace un
debate semántico general, por lo que la terapeuta le explica algunos
elementos básicos y da ejemplos, tomados del marco de referencia de
Gabriel, sobre lo que podría hacer. La parte “didáctica” y de explicación nos puede servir como ejemplo sobre cómo introducir la técnica
y su finalidad a un paciente por primera vez. Después, esto ya no es
necesario, aunque sigue siendo conveniente que el terapeuta aúne
reflexiones y cambios extensionales que va consiguiendo el paciente
en diversos momentos de trabajo terapéutico o él sólo fuera de sesión.
326
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
T: Entonces cuando tú estés en situaciones en las que tienes que rendir, o estás poniéndote a estudiar o lo que sea te explico lo que
puedes hacer. Te dices: “Bueno, vale…”, o cualquier situación de
decidir. Me da igual. ¿Cuál es el hecho? El hecho es; recuerda lo
que hacíamos el otro día, esto. ¿Cuál es el hecho?
P: Que no he empezado a estudiar. Tendría que haber empezado, me
tendría que haber cundido.
T. El hecho es éste, ¿vale? “¿Qué pasa por mi cabeza?”, “Estoy empezando a pensar que fíjate que tendría que haberme puesto, que no
lo voy a conseguir, que fíjate que no sé qué. Fíjate que no sé cuántos”. Vale, muy bien. Te explico, si dejo, si me creo mis palabras, si
me creo lo que me estoy diciendo, “que no lo voy a conseguir, que
no sé qué, que no sé cuántos”, entonces, precisamente, voy a convertir en cierto aquello que no quiero convertir en cierto.
P: Sí que es verdad.
T: Entonces, claro, lo que tienes que intentar conseguir es generar
una actitud de decir, “vale, bien, eso es ‘blah blah blah’ psicológico, por así decirlo, eso son cosas que me digo a mi mismo, que me
las digo las 24 horas del día, pero no me llevan a ningún sitio”.
Entonces, ¿cuál es la conclusión que debo de sacar? Tengo que
sacar una conclusión que me permita conseguir una meta. La
meta la voy a conseguir de forma diferente. Esta técnica te enseña
a ajustarte a los hechos. Te pongo un ejemplo de lo que te pasó el
otro día. ¿El hecho cuál era? “que he perdido un día”. Y viste que
aún te quedaban catorce en lugar de quince. Bueno, te dijiste: “me
quedan catorce. Voy a organizarme los catorce”. Conclusión: “voy
a organizarme los catorce”. Hoy qué te está pasando, “es que debería... haber empezado”. Vale pero no te ha cundido. ¿Por qué?
P: Porque me he dejado llevar.
T: Uhm, claro.
P: Claro, claro. Sí, sí, lo que has dicho es exactamente lo que me
pasa, ¿eh?
T: Mmmm.
P: Son un montón de… sí, sí, de cosas que me pasan por la cabeza
que… que me acabo creyendo, y… que lo hacen todo mucho más
difícil.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
327
T: Claro, claro. No solamente que acabes la carrera.
P: Porque no es esto de que esté, no sé, pues estudiando y digo “faltan cinco días, pues bueno, pues faltan cinco días” es que claro,
me empiezo a preguntar…, ¡puff!, de todo.
T: Mmm. Claro. Claro.
P: De todo.
T: Entonces, siguiendo con este ejemplo, en lugar de vivir el hecho,
es decir: “¿cuál es el hecho? El hecho es que he perdido un día,
punto”. ¿Qué haces?
P: Le doy vueltas.
T: Le das vueltas a todo, y no cortas de ninguna de las maneras.
P: Sí, sí, eso es. Sí, sí. Y luego… exacto, es que no cortas de ninguna
de las maneras, y la única forma es cortando del todo. La única
forma de cortar es cortando del todo, exacto.
...
(Fin de la cara A).
T: Quiero decir, vamos a ver: aquí tienes el mundo de los hechos
(suena cómo escribe algo), y aquí tienes tus teorías sobre cómo
deben de ser esos hechos, de cómo tiene que ser tú vida. Tú que te
dices:
P: “Mi vida tiene que ser así, yo tengo que estudiar de esta manera”,
“cumplir con mi organización”.
T: Vale. Entonces ¿qué ocurre? Intentas comprobar si hay hechos
que te permiten decir: “pues sí, estoy comprobando estas teorías”.
P: Sí, sí, que es verdad.
T: ¿Hay hechos?
P: No.
T: Y como no hay hechos, pues como no hay hechos sigues en el
nivel de las teorías.
P: Sí.
T: Todas esas exigencias, con esas vamos a trabajar también, con las
etiquetas que tú te adscribes a ti mismo, con todas esas anticipaciones que el otro día empezábamos a hablar un poco de eso, y
con todas esas exigencias. “Esto debe ser así”. Vale, debe ser así,
pero ¿cómo es?, ¿cuál es el hecho? ¿El hecho es que es así?
328
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
P: No.
T: ¿Cuál es el hecho?
P: El hecho es que mira yo me programé catorce días de estudio, o
quince días, y han surgido trece.
T: ¿Por qué?,
P: Por que soy humano.
T: Entonces la idea es que tú te des cuenta de cuáles son lo hechos,
(escribe en un papel) te des cuenta de las teorías que estás aportando a los hechos (se oye garabatear en papel) y pongas como en un
plato de la balanza “¿qué pesan más, mis hechos o mis teorías?”.
P: Mis teorías.
T: Tus teorías, efectivamente... efectivamente. Entonces, el hecho en
concreto es éste; ¿puedo cambiar que me queden 14 días, en lugar
de 15?
P: No, no puedo.
T: ¿Lo puedes cambiar?
P: Pues no, porque ya ha pasado ese día.
T: Luego, ¿qué tienes que hacer?
P: Aceptarlo, y tratar de conseguir aquello que quiero conseguir.
T: Lo ideal sería que tú pudieras conseguirlo de la manera que quieres conseguirlo, pero eso a veces pasa, y a veces no. Y ¿qué ocurre
cuando no pasa?
P: Ahora mismo.
T: Sí, ahora mismo.
P: Claro. Sí, sí, sí. Hombre, desde luego, si soy capaz de… no sé, de
aceptar los hechos tal y como son y me voy… pues… focalizando
en los hechos.
T: … focalizar los hechos
P: Exacto, me voy a sentir muy bien ¿eh? Yo creo que sí.
T: Por mi experiencia con este tipo de terapias las personas aprenden lo siguiente: “una cosa es lo que pienso o me digo y otra cosa
es lo que pasa”.
P: Sí, sí.
T: Lo que pasa es esto, y lo que yo pienso o me digo, pues es lo que
yo pienso, eso es gratis. El pensar o decirnos cosas es gratis. Ahora
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
329
bien los hechos suceden. La idea básica sería cambia lo que puedas cambiar. Y, si no lo puedes cambiar ¿qué debes hacer?
Sí, sí. Aceptarlo.
Claro. No se trata de bajar la cabeza y decir “sí” a todo, sino decir:
“yo, ¿qué puedo cambiar?”.
He perdido un día, vale.
¿Cómo lo puedo compensar?
Hombre, pues si estoy estudiando 15 horas al día, pues ya no lo
puedo compensar mucho más.
Uhm.
Pues ya está.
A ver, y tú en todas esas situaciones, tú tienes que decir: “a ver
¿cuál es el hecho? El hecho es este, vale. ¿Y con qué me estoy yo
bombardeando?”.
Me estoy bombardeando con todo eso que me digo.
Te das cuenta, es decir: “le doy vueltas a esto, a esto, a esto, y a
esto”. Claro, es bueno pensar más en frío. Claro, eso es vivir en el
presente, vivir en el mundo de los hechos. ¿Cuál es el hecho?
Que he perdido un día.
Recuerda que te hacía esta línea ¿no? Es decir, desde aquí ya te
disparas, pero intenta poner el freno, es decir, ponerte a pensar en
frío lo antes posible. Claro, es decir: “los iré solucionando paso a
paso”. Paso a paso es decir: “¿en este momento dónde estoy?”.
Estoy aquí.
Estás aquí. Pues no me voy a ir de aquí (se refiere la terapeuta al
“retraso en la acción”, véase Figura 7.1). Ni me voy a ir al pasado.
El pasado, pasado está.
Claro.
“¿Qué es lo que yo me estoy diciendo?”.
Que no he hecho lo que me hubiera propuesto.
¿Y eso me ayuda a concentrarme en el presente?
No.
¿Qué debes hacer?
Voy a focalizarme en el presente, voy a centrarme en ello, y ya
está. Mmm-mm. Sí, sí.
330
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
T: Pero claro, esto es una, es una pauta nueva para ti.
P: Sí, sí que lo es.
T: Te puede costar más o menos, pero no pasa nada. Pero es una pauta que tiene consecuencias, es decir, bueno. Fíjate, que tú mismo
lo has hecho. Porque, lo mismo que te estoy hablando yo ahora–
de lo mismo que te estoy diciendo yo ahora, lo vimos el otro día
con esta tarea de los órdenes cuando hablamos de que no estabas
a la altura y eso te causaba ansiedad.
P: Sí.
T: Es decir, esto es más elaborado, esto es un razonamiento más,
más elaborado, pero es la misma pauta (silencio breve).
P: Sí, sí, sí. Pues a ver, es complicado ¿eh?
T: Sí... no es fácil, porque es cambiar la forma que tiene uno de ser
habitualmente.
P: Sí.
T: Pero fíjate cómo se relaciona eso con... con ese miedo de no estar,
quizás, a la altura. Esto es algo sobre lo que tú puedes reflexionar
de esta sesión a la próxima sesión. Es decir, “vale, yo tengo miedo
de no estar a la altura”, parece ser que se deduce de todo eso.
Entonces, “para mí estar a la altura significa A, B y C”. Y si no consigo A, B y C, ¿qué hago?
P: Me doy media vuelta. (breve silencio). Mmm-mm.
T: ¿Mmm?
P: Pues sí. (Breve silencio). Sí, yo creo que sí (breve silencio). Pues...
uhn... no estar a la altura... claro es que...
T: Sigue, sigue (carraspeo).
P: Mmm. Pues estar a la altura... pues en mi caso lo veo una forma,
una cosa muy concreta, es decir, que sí que es verdad.
T: ¿Cómo de concreta? ¿A qué te refieres?
P: ¿Cómo de concreta!... pues es que es, como si yo estuviera... como
que en este caso es aprobar.
T: Mmm-mm.
P: Sí, sí.
T: Vale. Y para aprobar, ¿qué debes hacer?
P: ¿Seguir un determinado orden?
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
331
Uhm.
Sí. Sí.
Vale. Entonces, si no consigues seguir ese orden, ¿qué haces?
Pues... le doy vueltas a... a... mmm... a las posibles consecuencias
que eso traiga y... sí, es que le doy vueltas, porque tampoco lo
hago... nada concreto... (Silencio). No sé. Es muy complicado
(risas).
No, lo que te has dado cuenta es muy importante. Fíjate, un poco
¿cual sería la frase que sintetizaría esa actitud tuya?
Pues voy a... a ver. Pues sería. Hombre, a mí me ha gustado mucho
eso de mis teorías y el... y los hechos. Pues probablemente no soy
objetivo con los hechos, no soy objetivo con los hechos.
Mmm-mm.
Y no soy consecuente con ellos. Y... (silencio). Sí, sí, y distorsiono.
Distorsiono.
Mmm-mm.
(silencio). Distorsiono y... no soy muy concreto en... en ver esos
hechos.
¿Porque los ves a través de qué? ¿A través de un muro de qué?
De teorías.
Efectivamente.
Sí, sí, sí.
Además, y para facilitar la afianzación de estos debates se puede
preparar una tarea que le sirva al paciente, por ejemplo, para distinguir entre ‘hechos’ y teorías. Esta tarea está en la línea del trabajo con
las evaluaciones que expuse en el apartado anterior. En el cuadro 7.7
tenemos un ejemplo de cómo Gabriel trabajaba con esta distinción
‘hechos’-teorías, consecuencia de algunos debates realizados exprofeso, como se puede apreciar en la transcripción anterior.
332
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 7.7. Un ejemplo de un registro, hecho por Gabriel en
donde trabajó la diferencia entre teorías y ‘hechos’
NOMBRE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA: Recogido en sesión 10ª
Esta tarea te servirá para evaluar mejor las cosas al darte cuenta de ante qué
estás reaccionando, si ante los hechos en sí o ante las teorías (o palabras)
que te dices sobre esos hechos. Para ello, cuando estés en una situación problemática lo que tienes que preguntarte es: ¿A qué le estoy dando más peso,
a lo que pienso sobre lo que pasa o a lo qué pasa? Cuando te hayas dado
cuenta de ello, intenta ponerle palabras más ajustadas a los hechos.
Teorías/palabras que te
causan problemas
Teorías/palabras
más ajustadas
Paso el fin de semana con mis amigos en una casa de
campo y hablamos
y
comentamos
acerca de nuestros
planes de futuro.
Yo voy más atrás.
No sé si llegaré a encontrarme en la misma situación
que ellos.
Antes tengo que aprobar
mis asignaturas y proyecto.
Veo una cuesta arriba dura
y difícil.
Me alegro de lo bueno que
les pasa a mis amigos.
Yo estudio mis asignaturas
y eso no es malo ni tiene
que ser un sufrimiento.
Las cosas van paso a paso
y cuando tocan.
Hoy siento ansiedad.
He vuelto atrás.
Debía haber frenado la situación antes.
¡Qué mal!
Me he dejado llevar.
Ya sé por qué he sentido
hoy ansiedad.
He reconocido la situación
que me causaba ansiedad y
la veo de otra forma.
Hoy ha ocurrido esto y no
voy a ir más lejos.
Quedan pocos días
para volver a Valencia.
No me va a dar tiempo a hacer mucho.
Sí puedo aprovecharlos, sea
mucho o poco (lo que sea),
siempre eso será para bien.
Hechos
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
333
La técnica de los órdenes de abstracción
La técnica de los órdenes es una derivación o una adaptación del
denominado entrenamiento no aristotélico desarrollado por Korzybski (1933) como un método para enseñar y aplicar la teoría de la
semántica general. Fundamentalmente, los órdenes nos recuerdan
las tres premisas no aristotélicas:
1. El mapa no es el territorio, o debemos diferenciar entre un
‘hecho’ de la etiqueta sobre ese hecho, el nivel de las inferencias del nivel de los ‘hechos’, etc.
2. El mapa no cubre todas las características del territorio. Es decir,
a medida que progresamos en los niveles de los órdenes vamos
abstrayendo, dejando fuera características, desde el más cercano a los ‘hechos’ al superior. Entonces, abstraer significa dejarse
fuera características, de ahí que en semántica general se considere que el conocimiento humano es incompleto e inferencial.
3. El lenguaje es autorreflexivo, o siempre podremos hacer un
mapa que incluya a otro mapa, que a su vez incluye a otro
mapa, etc. Es decir, lo que abstraemos en cada nivel de un
orden debe incluir lo abstraído en niveles inferiores.
La técnica se ha simplificado y adaptado a la forma de trabajar en
psicoterapia cognitiva. Formalmente, los órdenes suponen un proceso de razonamiento inductivo mediante el cuál los pacientes pueden
sacar conclusiones más ajustadas estructuralmente a ‘hechos’. Es
decir, evaluaciones más extensionales ya que al igual que las restantes técnicas de la TLE, la técnica busca ayudar a los pacientes a que
desarrollen una orientación de tipo extensional. Esto se logra fundamentalmente ayudando a los pacientes mediante la técnica a:
1. No “saltar a conclusiones”.
2. “Actuar”, vía la conclusión, en lugar de “verbalizar” en exceso,
de “dar excesivas vueltas a las cosas”, dejándose llevar por
palabras y por teorías.
3. Reetiquetar situaciones, con lo cual mejoran sus evaluaciones.
4. Hacer evaluaciones más ajustadas, en estructura, a ‘hechos’.
334
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Además, podemos emplear los órdenes como “técnica de evaluación”. Es decir, sin intentar trabajar con las evaluaciones “incorrectas”, o con el rotulado “incorrecto”, dejamos que los pacientes vayan
progresando en cada uno de los niveles de los órdenes. Al no debatir
con ellos, ni pedir que hagan mejores evaluaciones, surgen muchas
de las principales evaluaciones de los pacientes, con lo que disponemos, de un “banco de datos”, por así decirlo, sobre las evaluaciones
más frecuentes de ellos, cómo éstas se convierten en problemas, y
con las que trabajaremos en otros momentos de la terapia, e incluso
de la sesión (véase capítulo 3).
Los órdenes nos ofrecen un marco para un debate con un paciente en el que poco a poco vamos, nivel a nivel, trabajando con situaciones problemáticas de los pacientes y con el significado que aportan a
ellas. Por tanto, nos sirven de estructura a seguir en sesión implicando al paciente y al terapeuta en un diálogo semántico-general, que
suele durar entre 20-30 minutos. Además, una vez que los pacientes
han practicado con ellos en sesión se pueden convertir en una hoja
de tarea que se da a los pacientes para que practiquen con lo aprendido sesión a sesión. En los cuadros 7.8 y 7.9 tenemos un ejemplo de
algunos órdenes de abstracción. La estructura de introducción de la
técnica y la detección de teorías de un paciente puede variarse (véase
los cuadros 7.6 y 7.7), pero no así los niveles de los órdenes en sí que
son cinco: nivel no verbal o de ‘hechos’ y niveles verbales: etiqueta,
descripción, inferencias y conclusión. Mi consejo es que se mantenga
el nivel de valoración, con el termómetro que aparece en las hojas de
tarea de los cuadros 7.8 y 7.9 ya que nos facilita saber si la técnica ha
servido para algo y cómo le afecta emocionalmente al paciente la
situación que está siendo analizada.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
335
Cuadro 7.8. Tarea de órdenes de abstracción.
Paciente: Sergio. Diagnosticado con hipocondría.
TAREA DE ORDENES DE ABSTRACCIÓN
NOMBRE:
FECHA: recogida en sesión #15
La tarea que va a hacer a continuación le permitirá resolver situaciones problemáticas que le ocurren con frecuencia. Pero para ello debe hacerla en el
momento en que tiene alguna idea negativa.
Ante determinada situación/hecho a usted le asaltan ideas repetitivas, negativas, que le hacen encontrarse mal. Le pedimos, que anote LA SITUACIÓN/EL
HECHO ante el que le aparecen estas ideas: “estoy escribiendo”.
IDEAS NEGATIVAS: Tengo la percepción espacio-temporal distorsionada. No
noto el paso del tiempo correctamente. Pienso que no voy a salir de esta situación
y que tengo que volver a tomarme la pastilla.
ANOTE CÓMO LE HACEN ENCONTRARSE:
Muy mal: -5 (-4) -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien
A continuación, le pedimos que:
Anote lo que ESTÁ EXPERIMENTANDO EN EL MOMENTO PRESENTE, LO QUE ESTÁ
VIVIENDO AQUÍ Y AHORA (la situación concreta, el hecho concreto): Estoy escribiendo en la mesa. Hace un bonito día.
Le ponga una ETIQUETA (la palabra o palabras que en su opinión mejor resumiría o describiría lo que está experimentando, la situación en la que está): Escribiendo.
¿Puede DESCRIBIR la situación?: He estudiado un rato y ahora me he puesto a
hacer las hojas de tarea para intentar calmarme. Estoy escribiendo.
A partir de ello, por favor, y en relación a la situación concreta en la que está,
piense sobre ello: ¿QUÉ DEDUCE?, ¿QUÉ LE PASA POR LA CABEZA CON MÁS FRECUENCIA?, ¿QUÉ PIENSA DE TODO ELLO?, ¿CÓMO LO PUEDE RESOLVER?, ¿CÓMO LO
PUEDE VER DE OTRA MANERA?: Hace 5 días que no me tomo la pastilla. Puede que
el efecto rebote me esté perjudicando. Esta misma sensación ya la he tenido otras
veces y logré superarlo. He podido estar bien por mis pensamientos positivos. La
pastilla no me puede llevar (creo) a este estado. Si tuviera algo más grave me lo
habrían dicho y estaría con (quizá) medicación más fuerte. Soy así. He de aprender a controlar mi mente. He de insistir. Esto es producto de la ansiedad. A ratos
se va. Paciencia.
Finalmente, ¿QUÉ CONCLUSIÓN PUEDE SACAR DE TODO ELLO?: No ponerme más
nervioso. Es un pequeño triunfo no tomar en 5 días la pastilla. Esto pasará y voy
a encontrar otra vez el equilibrio de hace dos semanas. Aunque parezca real no te
lo creas, la realidad te la haces tú.
ANOTE CÓMO LE HACE ENCONTRARSE HABER SEGUIDO ESE PROCESO:
Muy mal: -5
-4
-3
-2 -1
0
+1 (+2)
+3 +4 +5 Muy bien
336
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Veamos otro ejemplo del mismo paciente, Sergio, en donde se
puede apreciar los cambios que va logrando con la terapia y cómo va
interiorizando algunas de las ideas básicas de la TLE como la no
anticipación y focalizarse en el aquí y ahora (en cuadro 7.9).
Cuadro 7.9. Tarea de órdenes de abstracción.
Paciente: Sergio. Diagnosticado con hipocondría.
TAREA DE ORDENES DE ABSTRACCIÓN
NOMBRE:
FECHA: recogida en sesión #18
La tarea que va a hacer a continuación le permitirá resolver situaciones problemáticas que le ocurren con frecuencia. Pero para ello debe hacerla en el
momento en que tiene alguna idea negativa.
Ante determinada situación/hecho a usted le asaltan ideas repetitivas, negativas, que le hacen encontrarse mal. Le pedimos, que anote LA SITUACIÓN/EL
HECHO ante el que le aparecen estas ideas: (no anotó nada)
IDEAS NEGATIVAS: Estoy feliz y está durando demasiado tiempo de lo habitual
en mí.
ANOTE CÓMO LE HACEN ENCONTRARSE:
Muy mal: -5 -4 (-3) -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien
A continuación, le pedimos que:
Anote lo que ESTÁ EXPERIMENTANDO EN EL MOMENTO PRESENTE, LO QUE ESTÁ
VIVIENDO AQUÍ Y AHORA (la situación concreta, el hecho concreto): Estoy bien.
Pensando y paseando al aire libre.
Le ponga una ETIQUETA (la palabra o palabras que en su opinión mejor resumiría o describiría lo que está experimentando, la situación en la que está):
Pasear, pensar y meditar.
¿Puede DESCRIBIR la situación?: Veo las cosas distintas, tengo ilusión y proyectos, pero pienso en lo mal que estaba la semana anterior y dudo.
A partir de ello, por favor, y en relación a la situación concreta en la que está,
piense sobre ello: ¿QUÉ DEDUCE?, ¿CUÉ LE PASA POR LA CABEZA CON MÁS FRECUENCIA?, ¿CUÉ PIENSA DE TODO ELLO?, ¿CÓMO LO PUEDE RESOLVER?, ¿CÓMO LO
PUEDE VER DE OTRA MANERA?: Sólo tengo el presente y ahora soy feliz. El pasado
está lejos y el futuro aún no llegó. Esto es gracias a mis nuevos hábitos de pensamientos. Todo está en mi mente. Puedo controlar el aquí y ahora un poco, de
momento.
Finalmente, ¿QUÉ CONCLUSIÓN PUEDE SACAR DE TODO ELLO?: Soy feliz gracias a
mi nueva forma de pensar. Cuanto más practique más estable será la situación.
ANOTE CÓMO LE HACE ENCONTRARSE HABER SEGUIDO ESE PROCESO:
Muy mal: -5
-4
-3
-2 -1
0
+1 (+2)
+3 +4 +5 Muy bien
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
337
Para terminar de exponer la técnica de los órdenes, ofreceré una
transcripción de un orden de abstracción. El orden pertenece al tratamiento de Gabriel, del que ya se ofreció un ejemplo anterior de un
debate semántico general. Recordemos, Gabriel presentaba ansiedad
de ejecución/rendimiento y recibió tratamiento (con éxito) con la
TLE durante 13 sesiones. Es la primera vez que hace un orden de
abstracción y por eso se le dan algunas explicaciones. Estas explicaciones, esta parte más “didáctica” del orden, nos puede servir para
conocer cómo presentar la técnica al paciente.
Ejemplo de un orden de abstracción. Gabriel. Sesión #3.
T: Vale de acuerdo, sin problemas, vale. Vamos a coger una situación
de éstas que me has comentando, como esto es muy a largo plazo.
P: Sí.
T: Quizá no te preocupe tanto, como una situación, eh, de esta semana que hayas experimentado que sea algo que tengas que hacer hoy,
para mañana o para dentro de unos días. Algo ya más concreto.
P: A ver, por ejemplo, eh... (silencio) mmm, pues, hombre, un poco.
Sí, por ejemplo, esto no lo he apuntado porque ha sido al final de
esta semana. He tenido la mudanza de cuarto, mhm, que me he
cambiado del piso donde vivo ahora.
T: Que es la habitación que ponías en la psicobiografía.
P: Sí, sí, pues eso, pues ideas negativas, hombre... no idea negativa,
porque tampoco he pensado así en negativo, pero sí un poco de
tener incertidumbre o el desasosiego y tal de pensar pues ahora
tengo que hacer la mudanza y voy a conocer a este chico que parece que es muy majo, pero, ¡vete a saber!
T: Mmm, vale situación: “la mudanza”.
P: La mudanza y la convivencia nueva. Hombre la convivencia desde
luego.
T: Entonces, “convivencia”. Ideas que pueden ser negativas o no,
ideas que te asaltan. ¿Qué te dices a ti mismo?
P: Pues ideas que me asaltan, pues... de incertidumbre.
T: Vamos a trabajar más adelante para que asumas la incertidumbre
de la vida.
P: La incertidumbre.
338
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Lo vamos a practicar aquí mucho.
Mmm.
¿Qué más ideas negativas?
A ver por ejemplo, “volver a empezar”.
Mmm.
(Silencio), mmm, pero tampoco mucho más, eh... (silencio).
Vale, y eso ¿cómo te hace encontrarte?, de –5 a +5.
Pues como un –2.
Vale, de acuerdo. En ese momento en concreto, ¿qué estabas experimentando?
En ese momento en concreto de...
Mmm.
De pensar me cambio ya.
Sí.
Voy a empezar a vivir aquí.
Sí, ¿estabas haciendo algo o estabas pensando simplemente?
Pues mitad y mitad, estaba, pues, a ver. La idea esto de camb– de la
mu–, pues esto estaba. Vamos a ver, fue un proceso así de medio día,
tampoco fue en ese momento que me asaltase esa idea negativa.
Mmm.
Pues, probablemente estaba pensando.
Vale.
Sí, sí, claro.
¿En qué estabas pensando? ¿Qué te decías a ti mismo?
Pues en como sería el futuro, pues en este piso con X, sí.
Vale, etiqueta.
Mmm, desde luego, “incertidumbre”, y ... y vamos a ver, bueno, y
también de “ser cenizo”, porque también podría pensar eso mismo en positivo.
Sí, pero el ser cenizo, sería más una inferencia que una etiqueta.
Ya, vale.
Vamos a dejar la “incertidumbre” como etiqueta. Entonces, ¿puedes describir la situación?, la situación que se refiera a esa etiqueta.
Vale, vale, eh, muy bien.
La etiqueta es “incertidumbre”. Vamos a analizar esa palabra, describe la situación.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
339
P: Pues la situación es, pues, pensar en lo difícil que es conectar con
una persona, la cantidad de tiempo que hace falta, bueno menos y
que // tiempo, situaciones que ocurran entre los dos. Y luego incertidumbre, es también, mmm, pues claro el no saber, pues, cómo
va a ser él, cómo va a responder ante cosas que soy yo. Sí, sobre
todo él hacia mí, más que yo hacia él. Bueno aunque yo también,
yo también hacia él, pues sí.
T: Mmm.
P: Estaré simpático y le caeré bien, pues cosas así.
T: Mmm. Vale, y ¿qué deduces? Fíjate esto lo hemos visto un poco
antes porque con dos inferencias hemos terminado, pero fíjate, este
bloque es, puedes poner varias cosas: ¿qué deduces?, ¿qué te pasa
por la cabeza con más frecuencia?, ¿qué piensas de todo ello?,
¿cómo lo puedes resolver? y ¿cómo lo puedes ver de otra manera?
P: Yo tengo que escribir aquí todo eso.
T: No, no, no, esto es un resumen, esto te sirve a ti o te servirá. Yo te
daré hojas de éstas. Esto te servirá a ti como un especie de recordatorio, iras rellenando, pero por la cabeza pasan más cosas, esto
es como la puntita del iceberg, ¿vale? Entonces, ¿que deduces de
todo ello?
P: ¿Deduzco ahora? Pues lo difícil que puede ser conectar con esa
persona, no sé cómo será él, cómo responderá, ¡en fin!
T: Vale y ¿qué más deduces de todo eso?
P: Ahora ¿no?
T: Mmm, mmm.
P: Pues deduzco que, pues que, igual me equivoco en esto. No sé.
T: Claro, pero fíjate, una cosa, eso es ahora y te he dejado que lo dijeras por lo siguiente, eso es ahora pero antes, cuando tú lo estabas
pensando no. Claro, cuando tú lo estabas pensando, ¿qué podías
deducir?
P: Pues, ¡qué mal!
T: Claro, mmm, mmm, vale. Entonces, ¿eso lo puedes resolver?, ¿lo
puedes ver de otra manera?
P: Sí, seguro, seguro.
T: Vale entonces, ahí, es donde tú hubieras tenido que hacer el
esfuerzo de decir entonces vale, “yo ya sé que todo esto me está
340
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
causando preocupaciones, causando incertidumbre”. Perfecto,
vale, que “¡qué mal que me esté pasando esto y que me esté pasando esto, porque voy a vivir con este chico y entonces, pues, claro,
esto me tiene que preocupar!”. “¿Cómo lo puedo ver de otra manera?”. Entonces, ahí es donde tú te tienes que empezar a dar alternativas de pensamiento.
Pues lo puedo pensar de otra manera, pues seguro pensando pues
que, ¡qué bien, también, conocer una persona nueva!
Mmm, mmm.
Pues en un piso que es muy chulo donde estoy, y no sé, pues vivir,
pues, con gente diferente y ampliar pues la gente que yo conozco.
Mmm, mmm, mmm.
Que es // pues me gusta.
Mmm, mmm, ¿sabes todo lo que te puede pasar?
Claro que no.
Mmm, luego no sé...
Todo lo que me puede pasar en relación a ese chico.
En relación con este chico.
No, claro que no lo sé.
Mmm, y que habías, qué estabas diciendo antes, cuándo te has
dado cuenta de que ahora todo esto no se ha cumplido.
Ya, pues que, ¡qué mal!
¡Qué mal! ¿por qué?
Pues porque podría hacer, pero en vez de pensarlo pues cosas
negativas, pues positivarlo.
Mmm, mmm.
Positivarlo, porque puedes decir, hombre, por un lado pues claro
que es duro vivir con una persona que casi no conoces de nada y tal.
Claro, claro.
Pero, por otro lado es que tampoco el pensar eso te ayuda mucho,
porque, es mejor pensar bueno, pues con // yo vivo con una persona, pues compartiremos casa, pues ir al cine, también podemos ir
a nadar. Cosas así.
Claro, entonces fíjate, te lo repaso. Vale, tú empiezas ese proceso, te
estás encontrando mal porque es la situación ante la posible nueva
convivencia, y te dices: “bueno, me siento mal porque esto es una
situación que yo etiqueto que es de incertidumbre”. Vale. No sabes
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
341
lo que va a pasar. Lo concretas diciendo, pensando, “lo difícil que es
conectar con otra persona etc. ¿por qué me tiene que preocupar esto
de esta manera?”. Entonces, te dices: “vale, yo ya he dado tiempo a
mi pensamiento para que vea todas las cosas negativas”. Ahora es el
momento de, de cambiar, de quitar el interruptor, de mover el interruptor, y decir, “bueno ahora voy a pensar de forma no digo positiva, porque hay cosas que no las vas a ver positivas en tu vida”.
P: Ya.
T: Si no son positivas, “pero voy a pensar de forma alternativa o voy
a intentar decirme algo diferente”. Entonces, te estás diciendo,
por ejemplo, que es lo que acabas de comentar aquí: “pues puedo
pensar, ¡qué bien conocer una persona nueva, mmm, el piso es
muy chulo!”, es decir, lo que pone aquí... “vivir con gente diferente, ampliar mi grupo de gente”.
P: Claro.
T: “No sé todo lo que me puede pasar y puedo positivarlo”, como tú
dices.
P: Sí, sí, sí.
T: Vale, entonces, una situación que empiezas, mhm, preocupándote
de esta manera y que empiezas a ver una alternativa puedes sacar
una conclusión de todo ello distinta, una conclusión de otro estilo.
¿Qué conclusión podrías sacar?
P: Pues que me puedo sorprender, que puede ser muy bueno.
T: Mmm, ¿me puedo sorprender? o ¿me puede sorprender?
P: Me puedo, me puedo, me puedo, sí.
T: “Me puedo sorprender, mmm, puede ser muy bueno”.
P: Mmm.
T: Vale, y hemos empezando viendo esta situación, valorándola
como –2, etiquetándola como incertidumbre, etc., viendo los pros
y los contras y poniéndolo todo como en una balanza.
P: Sí más en frío.
T: Eh, más en frío, ¿cómo te sientes después de haber seguido todo
el proceso de –5 a +5?
P: Hombre... pues puedo decir un +2, estoy seguro que sí lo hago yo,
será más positivo.
T: Claro.
342
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La técnica de los dispositivos extensionales
La técnica de los dispositivos extensionales se deriva del trabajo
de Korzybski (1933, 1951) y de Johnson (1946) que desarrollaron una
serie de “útiles lingüísticos” que nos permitían ajustar la estructura
del lenguaje a la estructura de los ‘hechos’. Estos “útiles” o dispositivos nos sirven para cuestionar el lenguaje, modificarlo, hacerlo más
extensional y por tanto, ajustarlo en estructura a la estructura del
mundo de los ‘hechos’. Esta cuestión de la diferencia en estructura
impregna toda la obra en semántica general y es también evidente en
las otras técnicas. Por ejemplo, en los órdenes cuando diferenciamos
entre el mundo no verbal y el mundo verbal (etiquetas, descripciones,
etc.). Para clarificar esta idea en el cuadro 7.10 nos aparecen algunas
de las principales diferencias en estructura entre ‘hechos’ y lenguaje
desde la perspectiva semántico-general.
Cuadro 7.10. Principales diferencias entre la estructura
del lenguaje y la estructura del mundo de los ‘hechos’
Estructura del lenguaje
Estructura de los
‘hechos’/`realidad’
Más estático (más rígido).
Medio en cambio (más flexible).
Elementalista (sujeto-verbo-predicado).
Compuesto de partes que se pueden
separar.
No-elementalista (no separar sujeto
de acciones).
Organismo como un todo.
Aporta cualidades a las cosas.
Percibimos las cualidades.
Menor diferenciación y variabilidad
(problemas del etiquetado).
Mayor grado de diferenciación y
variabilidad (todo lo que existe es
único y en cambio).
Intensional (inclusión de elementos en
categorías).
Extensional (búsqueda del ejemplar
único).
Autorreflexivo (podemos hacer un mapa
de otro mapa).
Todo en relación.
Relaciones aditivas.
Relaciones acumulativas.
La idea, pues, es que dado que no podemos dejar de emplear el
lenguaje y con él nos referimos a los ‘hechos’, a nuestras experiencias
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
343
y hablamos sobre lo que nos pasa a nosotros mismos y a los demás en
relación a ellos, es aconsejable emplear un lenguaje que sea lo suficientemente flexible, condicional, y lleno de matices, como para que
represente adecuadamente el mundo en cambio perpetuo de los
‘hechos’. Con los dispositivos, pues, logramos que el paciente diferencie entre narrar un ‘hecho’ y experimentarlo o vivirlo.
Clínicamente, lo que deben hacer los pacientes es coger cualquier
enunciado que suponga una intensionalización (cuanto más concreta mejor) y someterla (a los pacientes les decimos que deben “destrozar la idea negativa” pues lo entienden mucho mejor) a cada uno de
los dispositivos extensionales. ¿Qué comentarios podría hacer sobre
su uso clínico?
1. Cuanto más concreto sea el enunciado más fácil será aplicar la
técnica.
2. Al igual que los órdenes podemos utilizarla como estructura para
un debate en sesión en el que paciente y terapeuta trabajen conjuntamente enunciados autodevaluadores, intensionales, etc.
3. Es una técnica más larga de aplicar en sesión, ya que dura más
tiempo que los órdenes, unos 30 o incluso 40 minutos. Por eso
el terapeuta debe tener tiempo suficiente para desarrollarla
plenamente.
4. La idea es tomar el enunciado negativo concreto y someterlo a
cada uno de los dispositivos bien en el orden que están en la
tarea o saltando entre ellos según considere el terapeuta pertinente. Es conveniente que el terapeuta anote un resumen de
las respuestas del paciente en hojas de tarea en blanco y de vez
en cuando vaya repasando en voz alta las respuestas que éste
ha dado con la meta puesta en que el paciente conecte la nueva
“narración” que poco a poco se hace más extensional y la diferencie de la antigua, intensional.
5. No se pueden utilizar todos los dispositivos con todo tipo de
intensionalizaciones. Por ejemplo, definir la acción, se emplea
mejor con enunciados con el verbo “ser”, pero la mayoría se
usan con todas las ideas negativas o los enunciados.
6. Antes de hacer todo el proceso es conveniente que evalúen el
enunciado, la idea negativa con el termómetro de –5 a +5, y
344
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cuando terminan todo el proceso deben sacar una conclusión,
evaluada, de nuevo, con el termómetro.
7. Al igual que los órdenes se utilizan como tarea para casa. El
paciente la realiza una vez que ha practicado con ellos en sesión.
8. Al igual que los órdenes su estructura formal se puede modificar para facilitarle la tarea al paciente, pero sin dejar de
emplear los mismos dispositivos. En los cuadros 7.11 y 7.12
nos aparecen varios ejemplos de ello.
Qué nos enseña cada uno de los dispositivos (Caro Gabalda, 2007a):
1. Los índices nos enseñan a concretar, a encontrar el ejemplar
entre la categoría, a evitar absurdas generalizaciones, etc. No
es lo mismo decir, “todo me sale mal” a decir “qué cosas en
concreto me han salido mal”.
2. Definir la acción nos recuerda de forma constante la primera
premisa no-aristotélica, nos ayuda a pensar y a hablar en términos de ‘hechos’ y de experiencias y no en términos de palabras, o de etiquetas que, por lo general, no se ajustan al hecho
referido. No es lo mismo decir, “todo me sale mal” a definir qué
significado está detrás de la palabra “mal”.
3. El etcétera nos recuerda, a su vez, la segunda premisa no-aristotélica. En cierta medida, sería similar al nivel de las inferencias en los órdenes de abstracción. Con este dispositivo se
“obliga” al paciente a que no vea sólo un aspecto reducido de
una situación, sino que abra su mente a nuevas y distintas
posibilidades. Es decir, y siguiendo con nuestro ejemplo, habría
que pensar, o enumerar la mayor cantidad posible de las cosas
que hace un paciente, ya sean adecuadas o no.
4. Las fechas nos recuerdan que la ‘realidad’ está en perpetuo
cambio, y que igual que las cosas cambian, debemos ajustar lo
que decimos a aquello que está pasando, sin olvidar que las
palabras encierran engañosamente a la ‘realidad’, y habrá que
‘abrirlas’ cuando ésta cambie. Por ejemplo, pensar si ese “todo”
se puede aplicar a cualquier momento vital de un paciente.
5. Cuantificar lucha contra el pensamiento blanco-negro, nos
recuerda la dificultad para encontrar categorías extremas y nos
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
345
devuelve la importancia de las gradaciones. Cuando cuantificamos extensionalizamos. Por ejemplo, podríamos cuantificar
cuántas cosas no nos salen como queremos, cuántas cosas sí nos
salen, etc.
6. Los plurales luchan contra la excesiva personalización que
muchos pacientes adoptan al referirse a quién es el sujeto o el
responsable de lo que ha sucedido. Es decir, cabría preguntarse
respecto al enunciado de nuestro ejemplo: ¿pensaría todo el
mundo o personas relevantes para mí que “todo lo hago mal”?
7. El condicional es uno de los dispositivos más básicos. Es difícil
encontrar una intensionalización en la que no se aplique. Nos
permite, al usarlo, reconocer antecedentes “reales”, o “posibles”
de los hechos, y ver cómo las cosas no dependen de palabras,
sino de múltiples elementos (recordemos el “etcétera”) que no
se pueden conocer en su totalidad. Gracias a este dispositivo los
pacientes aprenden cómo hacer frente a las cosas, y cómo hacer
que las circunstancias obren a su favor, cómo entender lo que
les pasa, o a los demás, los motivos de las cosas, etc. Supondría
preguntarnos de qué depende que las cosas que hemos hecho
las hayamos etiquetado como “mal”, cuáles han sido las características o elementos de la situación que pueden “influir” en lo
que hemos hecho, y cómo lo hemos hecho, etc.
8. La conciencia de proyección nos ayuda a responsabilizarnos de
nuestras propias ideas, valores, etc, y a no asumir como propias las ideas, valores, etc., de los demás, y al contrario, no proyectarlas en los demás. Por ejemplo, preguntarnos “¿esto me lo
dicen los demás, o parte de mí?, ¿soy yo quién pienso que todo
lo hago mal o me lo dicen los demás?”.
Además de para ayudar al paciente a desarrollar una orientación
extensional, hay un uso importante de los dispositivos. Con los dispositivos podemos detectar y modificar evaluaciones negativas sobre el
sí mismo. Cuando un paciente se etiqueta a sí mismo como “un fracaso”, “un desastre”, etc., siempre elegimos los dispositivos como la
tarea con la que trabajar este tipo de enunciados autodevaluadores1.
1. (VLQWHUHVDQWHVHxDODUTXHHVWHXVRGHODH[WHQVLRQDOL]DFLyQIXHXWLOL]DGRSRU*XLGDQR\/LRWWL
HQVXWUDEDMRGH SS\ VLJXLHQGRODWHRUtDVHPiQWLFRJHQHUDO
346
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 7.11. Un ejemplo de la tarea de los dispositivos
extensionales de un paciente, Sergio, diagnosticado
con hipocondría
TAREA DE LOS DISPOSITIVOS EXTENSIONALES
NOMBRE:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FECHA: Recogida en sesión # 24.
IDEA NEGATIVA: No me creo lo que estoy haciendo.
VALORACIÓN:
-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 (+3 +4) +5
Muy negativa
Normal
Muy positiva
ÍNDICES: Concreta lo que estás diciendo, debes diferenciar las cosas, las personas, pensar qué cosas, qué personas, etc.
Hago como que estudio, que voy a clase.
DEFINIR LA ACCIÓN: Piensa en qué acciones o comportamientos te basas para decir,
por ejemplo, “soy un fracaso”, “él es un egoísta”, etc.
Es una situación negativa, frustrante, dominadora, injusta (aquí Sergio no definió
la acción, sino que hizo identificaciones sobre cómo evaluaba la situación vivida).
FECHAS: Piensa que las cosas cambian, y pregúntate, ¿en qué momento concreto se
puede mantener lo que has pensado?, ¿fue así en el pasado?, ¿será así en el futuro?, etc.
Sí me lo creía en otra época. En el presente no me gusta.
ETC: Recuerda que cuando nos enfrentamos a una situación, o a un hecho, siempre perdemos características, y pregúntate: ¿qué más puede pasar?, ¿qué aspectos de esa situación
no he visto?, etc.
Yo anticipaba que todo iba a salir bien, que iba a ser bueno y los hechos de ahora
no son eso.
CUANTIFICAR: Recuerda que no podemos pensar en términos de todo o nada, sino que
debemos establecer grados, pensar en qué medida suceden las cosas, ¿cuántas veces ha
sucedido lo que afirma mi idea?, etc.
Continuamente.
PLURALES: Piensa cuántas personas hay implicadas o juegan un papel importante en
esa situación.
Yo y mis circunstancias familiares.
CONDICIONAL: Las cosas no surgen de la nada, sino que dependen de ciertas condiciones, piensa bajo qué condiciones se puede mantener lo que estás pensando.
Me di cuenta hace tiempo que la música me podía ayudar. Ahora rechazo esta
situación en la que estoy. Los motivos: carencias en la enseñanza que he recibido, la
edad que tengo y el punto en el que estoy, etc.
CONCIENCIA DE PROYECCIÓN: ¿estaría todo el mundo de acuerdo con lo que has
pensado, o estás pensando?
No lo sé.
CONCLUSIÓN: Meta de esta semana: no pensar en el final de las cosas. Centrarme en
esta semana. Focalizar la atención en el aquí y ahora.
VALORACIÓN:
-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 (+3 +4) +5
Muy negativa
Normal
Muy positiva
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
347
A continuación ofreceré otro ejemplo, de Olga, una paciente con
problemas de relación marital en donde se modificó ligeramente la
estructura de los dispositivos para hacerla más fácil.
Cuadro 7.12. Ejemplo de la tarea de
dispositivos extensionales, de Olga
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha: Recogida en sesión #10.
Idea negativa: Tengo la sensación de ir en una rueda.
ANOTE CÓMO LE HACE ENCONTRARSE ESA IDEA NEGATIVA:
Muy mal: (-5) -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien
DEFINA: Que las cosas no dependen de mí, que las circunstancias me obligan.
DE QUÉ EN CONCRETO: Llaman mis padres a la 1.30 para que comamos con
ellos en el restaurante X.
QUÉ PERSONAS HAY IMPLICADAS EN ESA SITUACIÓN: Mis padres, mis hermanos, mis hijos y yo.
BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS O CONTEXTO: Como ellos no quieren venir a mi
casa, quieren ver a los niños en un terreno neutral.
¿DESDE CUÁNDO?: Desde que saben que estamos solos.
¿SIEMPRE?: No.
¿QUÉ MÁS COSAS?: Que todo esto es una situación anómala y todos nos tenemos
que adaptar.
¿ESTARÍA TODO EL MUNDO DE ACUERDO?: Creo que sí.
PODRÍA SACAR UNA NUEVA CONCLUSIÓN: Que a pesar de que es un momento difícil las cosas me están yendo bien y todos nos estamos adaptando.
ANOTE CÓMO LE HACE ENCONTRARSE EL HABER SEGUIDO ESE PROCESO:
Muy mal: -5
-4
-3
-2 -1
0
+1
(+2)
+3 +4 +5 Muy bien
Para terminar de ejemplificar el trabajo con los dispositivos extensionales presentaré una transcripción de un dispositivo hecho con
Gabriel del cual hemos visto un debate semántico-general y un orden
de abstracción.
348
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Ejemplo de dispositivo extensional. Gabriel. Sesión #7.
P: Pues la idea negativa es el...
T: Lo más concreta posible.
P: Pues, eh... pues que soy algo negativo. Hay que pensarlo, eh...
mmm..., hombre no creo que sea el compararme. Porque también...
tampoco creo que yo me compare... no sé... de forma enfermiza o
por cosas... yo creo que eso no es el problema. Pues igual es un poco
el ... el no creerme yo... pues capaz... Pues “yo no soy capaz”.
T: Mmm-mm. ¿“Yo no soy capaz”, por ejemplo?
P: Sí.
T: Vale. Y la valoración, sí que es lo mismo de –5 a +5. ¿Cómo te hace
sentirte de intranquilo eso?
P: Sí, es una cosa que sí que queda ahí, así que un –1 o un –2.
T: Vale, –1, –2.
P: Mmm-mm.
T: ¿Vale?, bien. Entonces vamos a concretar, ¿capaz de que?
P: Pues capaz de...
T: Es decir...
P: De ser competente en un trabajo...
T: A ver, vale. Competente en un trabajo.
P: A veces pienso que es difícil que uno gane su propio dinero.
T: Mmm-mm.
P: Que también se junta un poco pues… con las ganas que tengo
¿no? de... y con la ...
T: Con la (inaudible).
P: Con la responsabilidad, claro que yo tengo, ya que...
T: Vale, ¿qué más?
P: Pues capaz de... “competir”, por supuesto entre comillas.
T: Mmm-mm.
P: Pues con… con mis compañeros.
T: Mmm-mm (silencio). ¿Qué más?
P: Mmm-mm, eso sobre todo, sí.
T: Vale (silencio). Bien, ¿eso lo has pensado siempre?
P: Mmm..., no.
T: ¿Desde cuándo has empezado a pensarlo?
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
349
P: Pues lo he empezado a pensar... desde luego el año pasado lo pensaba mucho, más que ahora, quizás, y... (silencio), sí, sobre todo
desde el curso pasado.
T: ¿Y ahora menos?
P: Sí, ahora menos porque como voy menos a clase (ríe), que sólo
voy tardes.
T: Vale, bien ¿y en el futuro?
P: Bueno, también ahora lo pienso así, pues por mis compañeros
que van terminando y tal, y ya van buscando y tal...
T: Mmm-mm.
P: Y les veo, no sé, a veces como muy centrados y muy volcados, que
realmente es lo que a mí me gustaría. Ahora yo me siento mejor,
desde luego, eh, te lo digo.
T: Mmm-mm.
P: Me siento mejor, pero cuando estuve con todas estas cosas raras,
ya desde el curso pasado pues.
T: Mmm-mm, claro.
P: Esto me venía más a la cabeza.
T: Te dificultaban estar centrado en tu trabajo.
P: Claro, y de sentirme incapaz muchas veces, porque como me sentía así, bloqueado, pues eso es verdad. Porque yo veía, por ejemplo, a mis compañeros que bueno... que pedían prácticas en no sé
dónde, el otro, eh... pues te hacía el proyecto no sé cuanto, la otra
pues... en el departamento, ¿sabes? Así como muy volcados y
como muy alegres y yo también querría eso.
T: Mmm-mm.
P: Y ahora lo quiero hacer y espero que a mí me salga igual, pero en
ese momento me sentía así.
T: Mmm-mm. Vale. Entonces…
P: Mn.
T: Fíjate, eh... por lo que estás diciendo ahí, hay una... oye, una cosa
muy importante que hay que pensar es que las cosas no surgen de
la nada, que las cosas dependen de muchas condiciones. Entonces, tú lo que estás comentando ahora es precisamente eso, es
decir, que tú el año pasado por el hecho de estar expuesto a tus
compañeros, que veías que se estaban buscando la vida de alguna
manera, claro.
350
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
P: Sí.
T: Por decirlo de alguna forma, y que tú además estabas como muy
bloqueado por los síntomas de ansiedad y por esas sensaciones
que tú tenías, eso te impedía conseguir ponerte una meta o aunque fuera una meta de...
P: Sí, el sentirme más involucrado...
T: Exacto.
P: Con todo esto.
T: O sea, no fuera una meta, de decir: “bueno es que yo ya sé lo que
voy a hacer cuando termine la carrera”, sino decir “pues, por lo
menos, voy a hacer este tipo de prácticas”.
P: Mn.
T: Los ejemplos que me has estado... me has estado dando, ¿vale?
Entonces, eh, esta idea negativa de “yo no soy capaz”, la concretamos, y se refiere a “ser competente en un trabajo”, “ganar el propio dinero”, ¡en fin!, poder competir en cierta igualdad de condiciones con mis compañeros, eh. ¿Depende de alguna condición el
que la tengas?
P: Claro.
T: Insisto con lo de la comp...
P: Claro, competir es...
T: Claro, claro. Tú has estudiado una carrera para ejercer y lógicamente te tienes que buscar un puesto de trabajo.
P: Sí.
T: Y si no es de eso, de cualquier otra cosa.
P: Sí, sí.
T: Porque eso lo comentaste tú el primer día.
P: Mn.
T: Que exploramos eso.
P: Sí, a mí me gustaría también tener claro eso, sabes, que no sabes si
puedes ser el “super ingeniero” ¿sabes? Pero igual sí que lo soy (ríe).
T: (Ríe) igual sí que... igual has nacido para eso Gabriel ¿tú qué
sabes?
P: Huy lo dudo...
T: ¿Por qué?
P: No lo sé...
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
351
T: ¿De qué depende que seas un “super ingeniero”? Primero de estudiar la carrera ¿no?
P: Estudiar la carrera.
T: Ajá, entonces y ¿después?
P: Y después... hombre, de la suerte seguro también ¿eh? Pues de ...
porque en principio cuando terminamos todos, todos por nuestro
currículum. Creo que nadie, bueno el de dos o tres pues quizá, sí
es muy brillante y tal, van a llamarlos, pero el de todos es igual.
T: O sea que os tenéis que buscar la vida exactamente igual.
P: Claro, entonces... yo no sé muy bien como... lo que me puede
pasar ... claro.
T: Vale, de acuerdo. Estoy de acuerdo contigo. Vale, pero ¿de qué
depende, por ejemplo, que tú logres una cierta sensación de competencia?
P: De mi actitud.
T: Vale. Entonces...
P: Actitud
T: Sí.
P: Con “c”.
T: Con “c”. Ya, ya. Y esa actitud ¿cómo la puedes concretar?, ¿en qué
lo puedes concretar?
P: Hombre, en cosas concretas. Empezando por...
T: Mn. ¿Por ejemplo?
P: Pues, a ver,... mmm... pues el... la actitud, pues a ver, mmm...pues
no sé, la motivación, que ahora, por ejemplo, tengo asignaturas
estos dos cuatrimestres, pues creo que es el primer paso.
T: Mmm-mm. Claro.
P: Mn.
T: Porque ¿qué te permite a ti saber cuándo te encuentras motivado
para terminar estas asignaturas?
P: Pues el sentirme involucrado.
T: Mn.
P: Eso es como sentirme motivado.
T: Claro, claro. Mmm-mm, vale. ¿Qué más condiciones puedes tú
conseguir para eh... sentirte, pues eso, competente y estar en posición de buscarte un puesto de trabajo en este campo?
352
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Mn. Hombre, sentirme... sentirme capaz.
Mmm-mm.
O sea sentirme capaz en cuanto a mis capacidades.
Y eso ¿de qué depende?
De mis aptitudes.
Y eso sí que depende de las aptitudes, mn… esta vez con “p”, vale.
¿Qué más?
¿De qué depende mi aptitud?
De qué depende que tú logres esa sensación de competencia. Es
decir, bueno: “yo estoy tranquilo y… me puedo involucrar”. De
qué depende, por ejemplo que te involucres.
Pues… de mí está claro.
Claro.
De mí, está claro.
Porque la persona implicada eres tú. Mmm-mm, vale. ¿Qué más?
Hombre, yo creo que igual son estas cosas. No sé. Se me puede
olvidar alguna otra, pero… de sentirme yo capaz, desde luego,
pero eso, que a veces … igual ahora menos, eh, pero a veces me he
sentido poco capaz.
Mmm-mm.
Eso sí que es verdad.
Entonces, tú por ejemplo, esa sensación de capacidad la asocias
con verte durante este año, durante este curso haciendo cosas y
digamos, que te cunde, que te lucen esas cosas que estás haciendo.
¿Lo puedes concretar en eso?
Creo que sí.
¿O… mas allá, vas más allá todavía?
O sea, sentirme capaz ahora, dices que…
Que si tú crees que puedes lograr esa confianza. Vamos a ver, no
lograr, sino que puedes empezar a creer que eres competente, que
puedes ser competente, probándote durante este año. Como
diciendo: “yo durante este año…”.
No sé, sería un primer paso, pero tampoco creo que sería definitivo.
Vale, vale. Entonces, eh… ¿puedes ir más allá de este año, respecto a tus posibilidades de competencia en un futuro, de ganar dinero, etc.? ¿Puedes ir más allá de lo que tienes este año?
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
353
P: ¿Ahora?
T: Ahora.
P: ¿Pero en pensar qué puede ocurrir?, o lo que yo pueda proyectar…
T: Exacto, exacto.
P: Pues hombre, en principio probablemente vaya de… de Erasmus.
T: Mmm-mm.
P: Entonces, claro, el siguiente año un poquito más de lo mismo.
T: Mmm-mm.
P: Hombre, más 4º, porque sé que no estaré allí todo el año, y tal,
pero bueno. y… y a ver… ¿Qué más? Entre medio, antes de eso,
pues cuando termine la asignatura, pues…ojalá encuentre prácticas, que eso también me va a venir muy bien.
T: Mmm-mm.
P: Para moverme de cara a enero, y eso estaría también muy bien.
Que a veces también me pasa un poco eso, pues que el trabajo
éste… también lo he pensado pues… por un poco las prácticas
¿sabes?, de decir” y si no me cogen, y si es que yo no sé hacer
tal...”.
T: Mmm-mm.
P: El sentirse un poco así, y… y ya me pierdo otra vez.
T: Vale, es que son muchas cosas.
P: Claro.
T: Vamos a ir repasando. Fíjate, tú empiezas pensando, concretando
todas esas sensaciones y demás como que no eres capaz ¿vale?
P: Sí.
T: Lo valoras como –2, o –1, más o menos. Lo concretamos, dices:
“bueno, tenía una cierta sensación de competencia en el trabajo,
de ganar mi propio dinero y demás”. ¿Vale?
P: Sí, sí.
T: ¿Cómo podemos definir todo eso? Pues porque tú ves que tus
compañeros, tú defines esa sensación de capacidad o de competencia como que están centrados, y volcados en el trabajo. Y tú
habías dicho algo importante que luego nos había llevado, a ver la
parte esa de las condiciones, que tú te veías bloqueado el año
pasado, que era cuando más angustioso…
354
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
P: Sí, es verdad.
T: Era cuando con más angustia vivías ésta, esta situación. Entonces, tú te das cuenta que tu actitud depende mucho de que empieces a tener la sensación de que eres capaz de hacer cosas, ¿eh? Y
bueno… esa pequeña motivación que tú estás teniendo hoy en
día.
P: Sí.
T: Para terminar las asignaturas y para sentir, que eso te da la sensación o te puede conducir a sentirte más involucrado ahora. ¿Vale?,
¿mn?, bien. Entonces, ahí hay que sumarle además la sensación
de capacidad y de aptitud con “p”, en este caso.
P: Mmm-mm.
T: Vale. Entonces … ¿eso te puede llevar a alguna conclusión? Respecto a esa sensación, a esa idea negativa de “yo no soy capaz “,
pero analizándolo así. ¿Puedes cambiar o reformular esa idea
negativa de alguna manera?
P: Hombre, pues yo creo que sí, porque ... hombre, una cosa es que
yo no sea rápido, y otra cosa es que yo piense que no sea capaz
¿sabes?
T: Vale, vale. Me gusta la diferencia. Me parece muy apropiada. ¿Tú
eres capaz?
P: Hombre, seguro que ahora sí. Mejor o peor.
T: Claro que sí, pero seguro, hombre, seguro.
P: Mn.
T: Vale. Ahora, el problema viene cuando tú piensas que no eres
capaz, que es lo que estamos analizando ahora. Entonces, respecto a ese pensamiento...
P: Mn.
T: De que pienso que “no soy capaz”, dándote cuenta un poco. Te lo
repaso. Te dices: “bueno, hombre capaz, exactamente, como no sé
muy bien a lo que me voy a enfrentar. Pero sí que sé al menos que
si este año, por ejemplo, pues voy consiguiendo pequeñas cosas,
me voy involucrando más, pues quizá...” ¿qué puedes concluir?
P: Pues... (silencio), hombre, pues que me sienta, no sé, pues que voy
un poco... (silencio). No sé qué podré concluir. Con este año, con
respecto a esto.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
355
T: Respecto a esa idea de, mmm, “bueno que no soy capaz, me veo al
lado de mis compañeros y mis compañeros tienen una marcha,
están muy involucrados en lo que están haciendo y yo el año pasado...”.
P: Desde luego me podré sentir.
T: No me puedo involucrar.
P: Me podré sentir igual que mis compañeros.
T: Mmm-mm. Vale.
P: Eso en principio.
T: Y para sentirte igual a tus compañeros ¿qué debes hacer?
P: Pues nada... hombre... desde luego no, tampoco creo que sea bueno compararme con nadie.
T: No, porque todos somos muy diferentes.
P: Claro, pero sí que pues, eso, un poco el seguir involucrado con lo
que ahora estoy haciendo.
T: Mmm-mm.
P: Eso es muy importante, creo.
T: Vale. Entonces...
P: Mmm-mm.
T: Como conclusión, ¿cuál podría ser?
P: (Silencio). Pues hombre, desde luego, bueno igual no es una conclusión, pero es lo que he dicho antes, que (silencio) ... que no es
que no sea capaz, es que igual yo a veces no me siento capaz...
T: Mmm-mm.Vale.
P: Y… y… a ver, mmm… (silencio).
T: ¿Y qué vas a hacer para sentirte capaz?
P: Ya, es que igual no tengo que hacer nada.
T: Bueno, eso es interesante.
P: Porque sí... a ver, yo voy a la marcha, como se dice aquí mucho en
Valencia.
T: Sí, (ríe).
P: Pues, si voy a la marcha pues con... con las cosas que tengo que
hacer y... y siento de verdad que soy capaz de éstas.
T: Ajá
P: Pues igual eso, el año que viene no sea igual. Que el año que viene
tenga que buscar trabajo y todo eso ¿no?
356
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
T: Mmm-mm, vale. Entonces “yo a veces no me siento capaz”, pero...
“tampoco tengo que competir”. ¿Qué puedes concluir?
P: Pues que tampoco tengo que complicarme mucho la vida, sino,
simplemente ir a la marcha o a mi marcha.
T: A la marcha que te marca las circunstancias ¿no?
P: Sí. En este caso igual sí, igual son las circunstancias ¿eh?
T: Claro.
P: Porque, hombre, yo creo que un poco todos. Hombre, yo se lo
comentaba esto a mi madre, me acuerdo una vez. Y decía que es
una cosa que ella cree que le ha pasado a todo el mundo. Cuando
cada vez que ya terminas algo, un poco y decía que...
T: Mmm-mm.
P: Eran simplemente las circunstancias.
T: Sí, porque fíjate, es lo que yo te estaba diciendo de las condiciones
de las cosas, es decir, el año pasado a ti, el encontrarte tan mal, te
estaba a ... obligando a ... a parar en tu marcha, de conseguir terminar la carrera.
P: Sí, sí.
T: Claro. Entonces por el motivo que fuera, esas circunstancias,
¿cómo te hacían sentirte?
P. Me encontraba mal, a disgusto. Me bloqueaban, hacían que no me
sintiera capaz. Pues igual es eso, ¿eh?
T: Claro.
P: Igual sí que es eso (silencio). Sí.
T: Claro, entonces, que es lo que yo te decía. Me gustaría relacionarlo con algo que ya hemos hablado. La última vez que hablamos,
bueno hablamos al final, pero que era lo que tú decías: “bueno, es
que una sensación que no se cómo definirla”. Por eso yo te lo asociaba al principio, cuando hemos empezado a hablar, con el tema
del sufrimiento, porque a ti todo esto, tú siempre lo has asociado
con el sufrimiento, es decir, es que “como que a mí me cuestan las
cosas un cierto esfuerzo”.
P: Sí.
T: Y yo creo recordar que hablamos, que en las situaciones de rendimiento, tú te has agobiado demasiado y no es que eso sea una ten-
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
357
dencia natural tuya, sino, que al agobiarte te ha impedido mm...
pues eso, “ir a la marcha”. Tomarte las cosas como van viniendo y
simplemente ir funcionando, e ir tomando decisiones y pasando
de un obstáculo a otro en función de los niveles en los que tu estuvieras. Esto es como un juego de marcianitos ¿no?
Sí. Yo pasé uno.
Claro, tú estás, el año pasado te quedaste bloqueado en la fase
uno.
Mn.
Claro, porque había demasiadas cosas por ahí, que resolver en los
juegos estos de los marcianitos, o lo que sea, que te estaban bloqueando, no porque tú fueras así o...
Sí, sí.
Algo así, que era como lo planteábamos, diciendo: como eso sea
una cosa constante...
Ya, pues igual sí que tienes... yo creo que sí que tienes razón.
En mi vida.
Ahora que lo pienso, es verdad, que también tiene que estar... sí.
Que igual yo no había caído, pero sí que puede estar relacionado
un poco con todo este bloqueo y de sentirme... incapaz. Claro, al
final es sentirse incapaz.
Pero, claro, tú...
No es solo estar bloqueado.
Yo es que tú ¿el bloqueo a qué te llevaba?
A no hacer nada.
Claro, y si tú no haces nada y estás delante de un texto que tengas
que estudiar de un libro y dices: “si es que no puedo, si es que no
puedo estudiar”.
Claro, es que además, en principio ya pensaba que no podía...
aprobar el examen, que lo veía tan así. Claro, es que la siguiente
fase todavía la veía más pesada.
Claro.
Aunque no pensaba tanto en ella, claro.
Claro, claro.
Claro.
358
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
T: O sea, que eso nos devuelve de nuevo al hecho de decir: “bueno, si
yo estoy logrando controlar mi ansiedad, mmm... el agobiarme
por situaciones de rendimiento tendría que superarlo. Que al fin y
al cabo, es lo que te pasa a ti, exclusivamente.
P: Mn.
T: Decir “eso lo voy a poder generalizar a esa situación en la que yo
me comparo con los demás”.
P: Sí, sí, sí.
T: “Parece ser que los demás pues no tienen esa sensación de bloqueo, porque no se agobian tanto por las situaciones, ni les causan tanta ansiedad”.
P: Mn.
T: Claro.
P: Sí, sí, así es, es verdad.
T: Entonces, claro, este año que están cambiando las circunstancias.
Y que también estás haciendo un trabajo aquí y te estás esforzando mucho por aprender todos estos métodos, que no son precisamente sencillos. Es cambiar un poco tu percepción de las cosas, lo
que te dices sobre las cosas. Te recuerdo cosas que hemos visto. Te
dices: “bueno, pues sí, pues fíjate, me estoy dando cuenta que me
tranquilizo, que no me como el tarro, que no me causa tanta ansiedad. Que llevo como tres semanas sin experimentar ni palpitaciones ni sensaciones fuertes de ansiedad, luego, eso me va a permitir
centrarme en mis tareas”, que son pues eso, tus exámenes, tus trabajos de las asignaturas y luego ya decir: “bueno ¿hago Erasmus o
no?”. Y luego ya será otro problema, decidir dónde te vas de Erasmus. “¿Hago prácticas o no?”. Eso será otra historia, pero el hecho
de que tú...
P: Claro. Me sienta capaz en pequeñas cosas.
T: Claro, porque claro, es que es muy fácil que si tú no tienes la sensación de que eres capaz haciendo un examen o preparándote una
asignatura, ¿qué vas a pensar?, ¿qué puedes decirte?
P: Que los demás sí y yo no.
T: Es lo más natural.
P: Sí, sí.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
359
Es que la conclusión es esa.
A mí es lo que me ha pasado, eso.
Claro. Entonces, yo por eso te lo comentaba.
(Inaudible). Sí, es eso.
Relaciónalo o podemos relacionarlo cuando salga en la conversación o cuando volvamos a hablar de ello, precisamente con eso.
Mn. Sí, yo no pensaba que igual podía estar tan relacionado, pero
eso sí que... te lo quise comentar así, pues porque igual era otra
cosa, pero parece que es lo mismo.
Parece ser que es consecuencia de lo mismo.
Sí.
Claro, no es exactamente lo mismo porque es de mayor envergadura, porque no es lo mismo. Mmm... agobiarse por un examen o
por un trabajo que el domingo no te salía por lo que fuera, a pensar que tú en comparación con los demás no tienes la misma
capacidad, que es... la conclusión es más penosa para ti, porque tú
te vas a encontrar peor. Porque en cierto sentido, parece que te
infravaloras.
Sí, sí.
Comparado con los demás.
Sí, sí es verdad.
Claro, es más penosa esa situación que el hecho de no terminar
los planos o de no... o incluso de que te suspendan el primer examen. No te lo deseo (risa), el día 25 de enero. Claro, que te salga
mal el examen. Es más penosa la sensación esa que tú puedes
tener, ése como tú has discriminado muy bien, el decir, “no ser
capaz”. No es lo mismo, de verdad. Porque capacidad, ¿tienes?,
¿hasta qué curso has llegado?
Hasta el último. Ya.
Claro, a pensar que no eres capaz, que es una cuestión absolutamente diferente, claro.
Mmm-mm.
Pues, entonces, ¿cuál puede ser el problema principal?
No sentirse capaz
Claro, pues creo que ese es el problema principal.
Es verdad (silencio). Esto ya está... lo tengo más, más centrado.
360
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
T: Más centrado, vale. Entonces ¿la conclusión cuál podría ser?,
¿podrías sacar una nueva conclusión?
P: Mn, sí, muy buena. Pues que... que si yo me siento más capaz en
las pequeñas cosas...
T: Mmm-mm.
P: Pues sí que creo que a largo plazo, bueno sin saber todas las cosas
que puedo hacer. Ahora, igual, se basan en pequeñas cosas.
T: Tu imagínate las pirámides.
P: Claro.
T: Claro, pero en este caso, eh... más que una pirámide, por la cuestión del punto final es como ... como un edificio que tú vas construyendo. Para llegar a la altura, ¿por dónde debes empezar?
P: Tengo que empezar por el entresuelo.
T: Tienes que construir desde abajo.
P: Mn.
T: Claro, y las pequeñas cosas eh... son la base de las grandes.
P: Sí.
T: Mn, vale. Entonces, te lo repaso de nuevo. Empezabas, mira,
hablando de “que no eres capaz” o lo concretábamos así. ¿Mn? En
esas situaciones de no ser competente, comparándote, sobre todo,
con los demás, te das cuenta que es una cuestión de actitud y que
esa actitud está muy relacionada con darte cuenta que empiezas a
hacer cosas ... las que tienes que hacer este año. Tus tres asignaturas...
P: Claro.
T: Y dos o tres cosas más que te puedes buscar y el inglés y demás
¿vale? Y concluyes eso, bueno, que ya irás sintiéndote poco a
poco...
P: Sí.
T: Más capaz, en base a las cosas pequeñas que estás sacando ¿mn?
P: Yo creo que sí, sí, sí.
T: Entonces, comenzabas valorándolo como, –2 o –1, y ¿cómo lo
valorarías ahora?
P: Con un +3 (silencio).
T: Mn.
P: Sí, es que... vamos que es una conclusión muy buena.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
361
La práctica de la psicoterapia cognitivo narrativa
La psicoterapia cognitivo narrativa (PCN) es un enfoque de tipo
constructivista que surge del trabajo de Gonçalves y colaboradores
que desde los años 90 han intentado reconciliar la terapia cognitiva
clásica con el papel de las metáforas y las narrativas. La psicoterapia
cognitivo narrativa es cognitiva, ya que para ella la existencia y el
conocimiento humano son inseparables, y es narrativa al asumir que
el conocimiento se organiza y transforma a través de la narrativa.
La práctica de la PCN supone implicar al paciente en un proceso
sincrónico (aplicar las actitudes narrativas en el contexto de sus experiencias de vida) y diacrónico (aplicar las actitudes narrativas a los
temas centrales de las experiencias de vida del paciente) en unas
fases de articulación y trabajo con las narraciones de los pacientes.
Estas fases, en la actualidad cinco, están articuladas en tres bloques
(recuerdo, adjetivación que incluye la objetivación, la subjetivación y
la metaforización, y proyección) facilitan al paciente el desarrollo de
una visión narrativa sobre su problema y la construcción de narraciones más coherentes, más viables, enmarcadas en su contexto
social e histórico. Se busca el desarrollo de narraciones flexibles,
enriquecidas (a través de las distintas fases) y adaptadas al contexto
vital de cada paciente.
Para exponer el trabajo terapéutico en la PCN seguiré la descripción que de éste hacen Gonçalves, Henriques y Machado (2004), junto con su aplicación detallada en el infarto de miocardio (Gonçalves
y Rosas, 2003). En el cuadro 7.13 nos aparece un resumen detallado
de las seis fases que se pueden aplicar con cualquier paciente. Seis
fases si distinguimos entre la subjetivación emocional y la cognitiva
como hacen Gonçalves (1997a,b) y Gonçalves y Barbosa (2002), aunque serían cinco si incluimos la subjetivación emocional y cognitiva
en una sola (Gonçalves y cols., 2004). Cada una de estas fases narrativas se pueden considerar como un modo o actitud esencial (Gonçalves, 2002).
Las fases se pueden superponer, pero cada una de ellas se introduce al paciente y el terapeuta modela los elementos principales de ella.
362
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Se formulan ejercicios en sesión (por ejemplo, búsqueda de recuerdos) y se prescriben tareas para casa que se aplican a narraciones
diarias y de vida. Es importante, además, que el terapeuta evalúe la
experiencia que conlleva para el paciente la realización de cada ejercicio y que se discuta entre ambos cada una de ellas en sesiones posteriores. Finalmente, es importante que se desarrollen narraciones
de futuro.
Fase 1. Recuerdo
La meta de esta primera fase estriba en lograr que el paciente se
dé cuenta de sus experiencias y narraciones sobre el sí mismo. Para
ello se busca la recogida intencional del mayor número posible de
memorias narrativas episódicas, que se deben ofrecer de la forma
más detallada posible. Hay que recoger “episodios”. Esto es, el
paciente no se puede limitar a decir: “fue un buen día”, sino que debe
decir algo específico que pasó ese día.
Para recordar diversos episodios significativos el terapeuta puede
guiar (y modelar) al paciente mediante ejercicios de imaginación
guiada. El paciente debe estar receptivo y disponible para encontrar
los diversos momentos de su experiencia y lograr la regresión temporal. Por ejemplo, en el caso de un paciente que haya sufrido un infarto de miocardio se le pide que recuerde el momento más significativo
del infarto (i.e., aquel que más le ha traumatizado) y que hasta donde
sea posible, recuerde este acontecimiento como si lo estuviera viviendo en el aquí y ahora, hablando en el presente y en primera persona.
En esta fase, al igual que en las otras, se busca que el paciente
recuerde narraciones episódicas diarias (foco sincrónico) al igual
que narraciones evolutivas (foco diacrónico) episódicas. Por regla
general, un episodio por año de vida. La meta de esta fase es la construcción de una narración prototípica. Esta narración prototípica
supone identificar y centrarse en temas invariantes, recurrentes del
paciente, normalmente, formas inflexibles de construcción y conocimiento acerca de uno mismo y de la realidad (Gonçalves, 1997a). De
ahí que la narración seleccionada debe ser un buen ejemplo de los
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
363
problemas y preocupaciones de los pacientes. Por tanto, se encontrará el episodio que mejor la representa. Como puede ser, en el ejemplo
que nos ocupa, el momento en el que el sujeto experimentó el infarto
de miocardio.
Fase 2. Adjetivar
Subfase 1: Objetivar: Adjetivar las sensaciones
La meta de esta fase es el desarrollo de una actitud objetivadora,
facilitada por el trabajo del paciente con la narración prototipo que
la objetiva prestando atención a los elementos visuales, auditivos,
gustativos, olfativos y táctiles de ella. De forma más específica se
selecciona una narración diaria y se explora en función de su multiplicidad y pluralidad sensorial. Se hace la misma tarea con todas las
narraciones disponibles y se aplica el mismo proceso a la narración
prototípica. En el trabajo con la narración prototípica del infarto de
miocardio, el terapeuta comienza explorando lo que el paciente veía
en el momento del infarto. Se puede preguntar, por ejemplo:
¿Qué viste aquella vez?
¿Qué cosas diferentes ves?
¿Había otras personas?
¿Cómo estaban vestidas?
A continuación se pasa a explorar los aspectos de tipo auditivo.
Por ejemplo:
¿Qué oías?
¿Qué ruidos puedes identificar?
Si las otras personas te hablaban, ¿qué te decían?
A continuación, el terapeuta animará al paciente a que explore los
aspectos gustativos de la experiencia. Por ejemplo:
¿Consigues identificar algún o algunos sabores?
¿A qué te sabe la boca?
¿Qué sientes en la boca?
364
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Hecho esto se explora la dimensión olfativa. Por ejemplo:
¿Qué y a qué huele?
¿Qué olores distintos puedes identificar?
Finalmente, se exploran los aspectos relacionados con las sensaciones físicas internas y externas del paciente. Por ejemplo:
¿Dónde y qué sientes físicamente?
¿En qué parte del cuerpo lo sientes?
¿Qué otras sensaciones corporales o táctiles puedes identificar?
Por ejemplo, en el trabajo con un paciente que haya tenido un
infarto se hace un resumen del episodio recordado y objetivado, que
vendría a ser algo así:
“Usted está en la oficina, hay un ambiente agobiante y oscuro y
se oyen las máquinas de escribir, siente la boca seca y un olor a
tinta, comienza a sentir un dolor en el brazo derecho y la sensación de un fuerte calor en el brazo”.
Subfase 2. Subjetivar: Proceso de adjetivación de lo cognitivo y
la emoción
La meta de esta subfase dentro de la fase de Adjetivar es la de desarrollar una actitud subjetiva que supone que el paciente preste atención a la dimensión interna de la narrativa prototipo y que sea capaz
de reconocer la complejidad y la diversidad de nuestra experiencia
interna, con la meta puesta en intentar crear una experiencia interna.
Para lograr todo ello se guía al paciente por una serie de fases que
comienzan por la activación emocional que supone que el terapeuta
pregunta al paciente sobre el proceso resultante de la objetivación. A
continuación se pasa a la focalización o intensificación de emociones
mientras el paciente describe la experiencia analizada. Después se
tiene que simbolizar, esto es, sintonizar palabras con lo que se experimenta, intentando acomodar sensación y símbolo de la manera
más adecuada. Tras esto se explora los pensamientos asociados con
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
365
cada emoción (lo que formaría parte de la subjetivación cognitiva) y
se busca asociar de forma progresiva todo ello. Es decir, el paciente
debe mantener una línea de pensamiento desde el primero que mencione, a los que hayan surgido asociados, explorándolos y volviendo,
de nuevo, al primer pensamiento o emoción. Es factible utilizar la
técnica de pelar la cebolla o la técnica ya descrita de la flecha descendente (Gonçalves, 1994; véase capítulo 3).
La tarea de subjetivar se realiza con acontecimientos vividos
durante la semana y también con la narración prototípica que se
debe subjetivar.
Retomenos el ejemplo del infarto de miocardio. El terapeuta anima al paciente a que recuerde algunos aspectos de la objetivación
realizada en la sesión anterior, guiándole en el proceso de recuerdo.
Por ejemplo:
“Usted está en la oficina, hay un ambiente agobiante y oscuro y
se oyen las máquinas de escribir, siente la boca seca y un olor a
tinta, comienza a sentir un dolor en el brazo derecho y la sensación de un fuerte calor en el brazo”.
Tras ello, el terapeuta anima al paciente a que viva en el aquí y
ahora las sensaciones físicas, aunque sin aumentar demasiado su
intensidad. Por ejemplo:
“Ahora intente recuperar esas sensaciones de calor y dolor en el
brazo y vaya relatándome las sensaciones físicas”.
Después y a medida que el paciente describe las sensaciones físicas, hay que procurar ayudarle a identificar las emociones presentes.
Por ejemplo:
“Procure, a medida que experimenta esas sensaciones físicas,
identificar lo que está sintiendo en relación a sus emociones y
sentimientos”.
Luego que el paciente ha identificado las emociones se busca
explorar los pensamientos que aparecen asociados a esas emociones.
366
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Por ejemplo:
“¿Dígame ahora qué está pensando mientras experimenta esos
sentimientos? ¿Qué otro pensamiento aparece asociado con
ése, etc.?”.
Al igual que en la fase de recuerdo y objetivación se intenta terminar con una síntesis de los aspectos más relevantes de la sesión,
recordando algunos aspectos de la objetivación y la subjetivación del
episodio traumático. Por ejemplo:
“Usted está en la oficina, hay un ambiente agobiante y oscuro y
se oyen las máquinas de escribir, siente la boca seca y un olor a
tinta, comienza a sentir un dolor en el brazo derecho y la sensación de un fuerte calor en el brazo, experimenta una emoción de
tristeza y terror y comienza a pensar que nadie le va a ayudar y
que va a morir, se acuerda inmediatamente de sus hijos y de la
falta que les va a hacer”.
Subfase 3. Metaforizar: La adjetivación del significado
La meta está en conseguir, al igual que en fases anteriores, una
actitud metafórica. Se trabaja con las narraciones aportadas por los
pacientes en las cuales el paciente debe descubrir las metáforas que
las resumen. Es decir, una metáfora sería una condensación narrativa
de significado (Gonçalves, 1997b; Gonçalves y cols., 2004). Con esta
fase se consiguen tres metas principales:
1. Que el paciente experience la relatividad del significado.
2. Que el paciente acepte su indeterminación.
3. Que el paciente esté dispuesto a explorar múltiples significados.
Como señalaron Lakoff y Johnson (1980) podemos diferenciar
entre tres tipos de metáforas. Las metáforas estructurales suponen
estructurar un concepto en función de otro (por ejemplo, considerar
que “la vida es un camino de espinas”). Las metáforas de orientación
suponen que un sistema de conceptos se organiza en su relación
espacial con otros (por ejemplo, el gesto con la boca, hacia arriba o
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
367
hacia abajo en las “caritas sonrientes o tristes” que se pone en las
tareas de los niños y que definen si una tarea está bien o mal hecha).
Finalmente, las metáforas físicas suponen comprender nuestra experiencia en función de objetos físicos y sustancias (por ejemplo, cuando un estudiante dice: “esta asignatura es una montaña que voy a
intentar subir”).
Para facilitar esta tarea de metaforización (tanto en la narración
diaria, como en la prototípica) se le pide al paciente que dé un nombre, un objeto, un animal, una planta, o un concepto que “mejor describe” la narración trabajada. Ayuda utilizar cuentos, películas, obras
de teatro, canciones, etc. mediante las cuales el paciente entienda la
relación, por ejemplo, entre el título (una metáfora que condensa el
significado) y el contenido y el significado central de la obra (Gonçalves, 1994). Se piden varias metáforas y se identifica la metáfora final
que sintetiza el significado.
En el caso del trabajo con la PCN en un paciente que haya sufrido
un infarto, se comienza, de nuevo, la sesión alentado el terapeuta el
recuerdo de algunos aspectos de la objetivación y la subjetivación de
las sesiones anteriores. Por ejemplo:
“Usted está en la oficina, hay un ambiente agobiante y oscuro y
se oyen las máquinas de escribir, siente la boca seca y un olor a
tinta, comienza a sentir un dolor en el brazo derecho y la sensación de un fuerte calor en el brazo, experimenta una emoción de
tristeza y terror y comienza a pensar que nadie le va a ayudar y
que va a morir, se acuerda inmediatamente de sus hijos y de la
falta que les va a hacer”.
Cuando se ha recordado la experiencia, el terapeuta alienta al
paciente a que dé significado a la experiencia, con preguntas del tipo
siguiente:
“¿Qué está aprendiendo con esta experiencia?, ¿qué le enseña esta
experiencia sobre usted mismo o los otros?, ¿qué ha cambiado de
su vida después de esta experiencia?, ¿qué cosas está empezando
a creer?, ¿en qué cosas ha dejado de creer?, ¿qué valores o principios han cambiado como consecuencia de este acontecimiento?”.
368
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Después se deben encontrar una o varias metáforas que resuman
el significado del acontecimiento traumático. Por ejemplo:
“¿Qué título le daría a esta narración de forma que resuma el significado que el infarto tiene para usted?, ¿qué otros títulos le
podría dar?”. Por ejemplo, posibles metáforas para el infarto
serían: “juguete roto”; “STOP”; etc.
Fase 3. Proyectar
Esta fase busca el desarrollo de una actitud proyectiva, o el desarrollo de Yos Posibles (Markus y Nurius, 1986). El paciente desarrolla esta actitud cuando ofrece significados alternativos para sus
narraciones construyendo metáforas alternativas y validándolas
cuando es capaz de proyectar nuevas narrativas. El paciente accede
a lo desconocido, al mundo de la posibilidad (Gonçalves, 1994). Es
decir, se pasa de la comprensión a la acción, pero en un marco de
apertura a las múltiples caras y capas de la experiencia. Esta acción
está indisolublemente unida a esa búsqueda de significados nuevos
que facilitan estas fases diseñadas en la PCN. ¿Cómo se logra esta
fase final?:
1. Se introduce y se modela la proyección al paciente. De nuevo
se pueden utilizar ejemplos tomados de la literatura o del cine.
Como, por ejemplo, un personaje ha logrado pasar del caos en
su vida a tomar las riendas de ella.
2. Se construye una metáfora alternativa para un acontecimiento
de vida que es posible anticipar. Por ejemplo, un paciente decide que en lugar de “convertirse en un avestruz y meterse en un
hoyo” cada vez que tiene la posibilidad de conocer a alguien
actuará como “un explorador aventurero (una especie de Indiana Jones)”. Esta metáfora alternativa se reconstruye igualmente, mediante objetivación y subjetivación.
Para lograr todo esto se le pide al paciente que seleccione
diversas autonarraciones en las que el paciente se haya comportado de manera diferente. El paciente logra contrastar significados invariantes con estos otros. Estos episodios alternati-
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
3.
4.
5.
6.
369
vos se metaforizan construyendo metáforas múltiples. Cuando
se ha hecho esto el paciente puede elegir la metáfora alternativa que va a guiar, de forma simbólica, lo que el paciente quiere
poner en práctica en un futuro y como parte de su funcionamiento habitual.
Esta metáfora alternativa se ancla desde un punto de vista histórico. Se buscan episodios vitales que ilustren estas formas
diversas de significado, en diversos contextos, temas, acciones,
etc., del invariante al nuevo significado.
Se buscan narraciones diarias que pueden simbolizarse
mediante la nueva metáfora así como otras que contrasten con
la metáfora raíz.
Proyección de narraciones alternativas. Para llevar a cabo esta
última fase se selecciona un episodio que puede suceder en
breve y se proyecta dicha experiencia (objetivando y subjetivando). Se pone en práctica la narración alternativa y se registra la adjetivación de la experiencia. Finalmente, se proyectan
nuevas narraciones con la mayor variedad y cantidad posibles
(temas, personajes, acciones y contextos).
Este proceso se termina cuando paciente y terapeuta se dan
cuenta de que existe suficiente diversidad de contenido en las
narraciones y en la naturaleza del proceso de cambio del
paciente.
Por ejemplo, en el caso del infarto de miocardio el terapeuta
explorará las diferentes posibilidades del paciente para su vida futura, en relación al compromiso que pretende asumir consigo mismo o
con los demás. Por ejemplo:
“¿Cómo puede ser su vida diferente a partir del infarto?, ¿piensa
que puede cambiar su comportamiento?, ¿piensa que podrá
modificar sus relaciones?, ¿piensa que puede cambiar su estilo
de vida?, ¿piensa que podrá cambiar su forma de expresar sus
emociones?, ¿piensa que podrá cambiar sus actitudes y pensamientos?, ¿qué tipo de persona puede llegar a ser a partir de
ahora?”.
370
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Hecho esto, el terapeuta animará al paciente a que seleccione una
metáfora que resuma el significado que espera de su vida futura. Por
ejemplo:
“¿Qué título escogería para su vida a partir de este momento?”.
Por ejemplo, el paciente podría metaforizar de forma alternativa su “nueva vida” como “toque de atención”, como “¡ojo,
manejar con cuidado!”, “carpe diem”, “maquinaria delicada”,
etc. y proyectar narraciones alternativas que le faciliten “adaptarse” a su nueva vida tras el infarto.
Cuadro 7.13. Elementos principales de la psicoterapia
cognitiva narrativa
(en Gonçalves, 1997a)
1ª Fase- Trabajo del recuerdo
1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de recuerdo:
a. Iniciar al cliente en la búsqueda de acontecimientos diarios en términos episódicos.
b. Darse cuenta y adquirir una nueva y más diferenciada comprensión
de su funcionamiento diario.
c. Comenzar a prestar atención a otros episodios y aspectos de la vida
anteriormente no valorados.
d. Dar ejemplos del tipo de trabajo de recuerdo pretendido.
2. Realización de ejercicios de imaginación guiada a través de la vida:
a. Del cliente con los ojos cerrados.
b. Regreso temporal a través de la vida identificando episodios en primera persona y en el aquí y ahora.
c. Discusión de los ejercicios de la imaginación guiada.
3. Registro de narraciones diarias:
a. Registro de episodios narrativos para cada día de la semana.
b. Discusión de los registros diarios.
4. Recuerdo a través de la vida:
a. Identificación de episodios para cada año de la vida.
b. Discusión de los ejercicios de recuerdo a través de la vida.
2ª Fase- Trabajo de objetivación
1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de objetivación:
a. Búsqueda de otros lados de la experiencia anteriormente no valorados.
b. Darse cuenta de la diversidad y multiplicidad de las experiencias
mediante la exploración sensorial.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
371
c. Facilitar el proceso de distanciamiento de sí mismo y de formas
habituales de funcionamiento.
d. Modelar el trabajo de objetivación a través de la presentación de
una diversidad de ejemplos.
2. Realización de ejercicios de objetivación de narraciones diarias:
a. Se instruye al cliente para que, con los ojos cerrados, elija una de
las narraciones de la semana para, en el aquí y ahora, explorar las
dimensiones visuales, auditivas, olfativas, gustativas y táctiles/
cenestésicas de la experiencia.
b. Discusión del ejercicio de la imaginación guiada.
c. Repetición del ejercicio para otras narraciones.
3. Objetivación de las narraciones diarias:
a. A lo largo de la semana se instruye al cliente para proceder al registro de objetivación de narraciones diarias.
b. Exploración y discusión de los registros del cliente.
4. Objetivación de la narración prototipo:
a. Objetivación de la narración prototipo.
b. Discusión del proceso de objetivación de la narración prototipo.
3ª Fase- Trabajo de subjetivación emocional
1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de subjetivación emocional:
a. Mayor toma de conciencia de las dimensiones emocionales y afectivas de la experiencia.
b. Explorar otros lados de la experiencia emocional anteriormente no
valorados.
c. Explorar la multiplicidad y diversidad de las experiencias emocionales proporcionada por cada situación.
d. Modelar el trabajo de subjetivación emocional a través de una diversidad de ejemplos.
2. Realizar ejercicios de subjetivación emocional de narraciones diarias:
a. Con los ojos cerrados se instruye al cliente a escoger una narración
de la semana y a explorar la diversidad de emociones a través de una
secuencia terapéutica de activación, focalización y simbolización.
b. Discusión del ejercicio de subjetivación emocional.
c. Repetir el ejercicio con otras narraciones.
3. Subjetivación emocional de narraciones diarias.
a. Se instruye al cliente para proceder al registro diario de la subjetivación emocional de las narraciones a lo largo de la semana.
b. Discusión del ejercicio de subjetivación de las narraciones diarias.
4. Subjetivación emocional de la narración prototipo.
a. Subjetivación emocional de la narración prototipo.
b. Discusión del proceso de subjetivación emocional de la narración
prototipo.
4ª Fase - Trabajo de subjetivación cognitiva
1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de subjetivación cognitivo:
a. Mayor toma de conciencia de las dimensiones cognitivas de la experiencia.
b. Explorar otros lados de la experiencia cognitiva anteriormente no
valorados.
372
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
c. Explorar la multiplicidad y diversidad de las experiencias cognitivas
proporcionadas por cada situación.
d. Modelar el trabajo de subjetivación cognitiva a través de una diversidad de ejemplos.
2. Realizar ejercicios de subjetivación cognitiva de narraciones diarias:
a. Con los ojos cerrados se instruye al cliente a escoger una narración
de la semana y a explorar la diversidad de cogniciones a través de
una lista asociativa de pensamientos.
b. Discusión del ejercicio de subjetivación cognitiva.
c. Repetir el ejercicio con otras narraciones.
3. Subjetivación cognitiva de las narraciones diarias.
a. Se instruye al cliente para proceder al registro diario de la subjetivación cognitiva de las narraciones a lo largo de la semana.
b. Discusión del ejercicio de subjetivación cognitiva de las narraciones
diarias.
4. Subjetivación cognitiva de la narración prototipo.
a. Subjetivación cognitiva de la narración prototipo.
b. Discusión del proceso de subjetivación cognitiva de la narración
prototipo.
5ª Fase- Trabajo de metaforización
1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de metaforización:
a. Mayor toma de conciencia de los significados de la experiencia y del
papel de las metáforas en esta significación.
b. Explorar otros aspectos del significado anteriormente no valorados.
c. Explorar la multiplicidad de significados proporcionada por cada
situación.
d. Modelar el trabajo de metaforización a través de una diversidad de
ejemplos.
2. Realizar ejercicios de metaforización de narraciones diarias:
a. Con los ojos cerrados se instruye al cliente a escoger una narración
de la semana y a explorar la diversidad de cogniciones a través de la
objetivación y subjetivación emocional y cognitiva de la experiencia, completada con una exploración de las múltiples metáforas que
la experiencia proporciona.
b. Discusión del ejercicio de metaforización.
c. Repetir el ejercicio con otras narraciones.
3. Metaforización de narraciones diarias.
a. Se instruye al cliente para proceder al registro diario de la metaforización de las narraciones a lo largo de la semana.
b. Discusión del ejercicio de metaforización de las narraciones diarias.
4. Construcción de una metáfora raíz:
a. Con los ojos cerrados se instruye al cliente a recordar el proceso de
objetivación y subjetivación de la narración prototipo y de encontrar una metáfora que la simbolice en términos de un proceso de
significación.
b. Enraizamiento histórico de la metáfora raíz a través de la búsqueda
de episodios de la vida del cliente ilustrativos de esa misma forma
de significado.
c. Discusión del ejercicio de metaforización de la narración prototipo.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
373
6ª Fase- Trabajo de proyección
1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de proyección:
a. Preparar al cliente para la construcción intencional de narraciones.
b. Llevar al cliente a implantar una diversidad de experiencias indicativas de modos alternativos de significado.
c. Modelar el trabajo de proyección a través de una diversidad de
ejemplos.
2. Construcción de la metáfora alternativa:
a. Se instruye al cliente a seleccionar episodios en que funcionó de
modo alternativo a la metáfora raíz.
b. El cliente metaforiza esos episodios alternativos.
c. De esas metáforas, el cliente elige una que le gustaría implantar
como metáfora alternativa:
d. El terapeuta propone cuestiones para profundizar en esa metáfora
alternativa.
3. Enraizamiento histórico de la metáfora alternativa:
a. Se instruye al cliente a identificar episodios de vida en los que esa
metáfora alternativa sea particularmente operativa.
b. El terapeuta propone cuestiones para profundizar en la relación
entre esos episodios y la metáfora alternativa.
4. Proyección de las narraciones alternativas:
a. Selección de un episodio en el que al cliente le gustaría desempeñar
la metáfora alternativa.
b. Se instruye al cliente a proyectar en la imaginación los aspectos de
objetivación, subjetivación emocional y cognitiva de ese episodio.
c. Discusión del ejercicio de proyección de las narraciones alternativas.
d. Implantar y registrar la narración alternativa seleccionada.
5. Evaluar el trabajo de implantar la metáfora alternativa:
a. El cliente presenta el registro de un episodio.
b. Discusión de la relación entre el episodio y la metáfora alternativa.
c. Profundizar en otros aspectos nuevos e imprevistos que proporciona la experiencia (en términos sensoriales, emocionales, cognitivos
y de significado).
6. Proyección de nuevas narraciones alternativas:
a. Selección, proyección en la imaginación y establecimiento de nuevas narraciones alternativas.
b. Discusión y profundización de esas experiencias (hasta que el cliente y el terapeuta acuerden que hay evidencia suficiente en que el
cliente ya está operando considerablemente en formas alternativas,
más flexibles y diversificadas de funcionamiento).
7. Fin del proceso
a. Registro y evaluación por el cliente de la narración del propio proceso terapéutico.
b. Revisión y discusión de la narración del cliente.
374
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En definitiva, si prestamos atención a las fases anteriormente descritas vemos cómo el tratamiento en la PCN va encaminado a desarrollar una mejor historia de vida. Si la psicopatología se relaciona
con historias de vida inflexibles, rígidas y no abiertas a los múltiples
significados de las experiencias, la PCN ayuda al paciente a desarrollar un mejor guión sobre su propia vida, o una narración más rica y
plena. Siguiendo con una metáfora cinematográfica, una buena película, con un buen guión, es aquella cuyos personajes son ricos en
matices y las historias que cuentan y las situaciones en las que éstos
se ven inmersos son significativas. Para desarrollar estos matices y
abrirnos a múltiples experiencias, de las que extraer múltiples y nuevos significados, se requiere un proceso que vaya pintando, pincelada a pincelada, la riqueza de nuestras experiencias. Esto es lo que
creo que se consigue con las fases arriba descritas.
Técnicas narrativas en la psicoterapia constructiva de M. Mahoney
En la amplia descripción de técnicas en la psicoterapia constructiva, Mahoney emplea técnicas de tipo narrativo en la línea de otros
modelos construccionistas (véase, por ejemplo, Mahoney, 2003a).
Describiré algunas de ellas.
El diario de desarrollo personal
Mahoney (1991) describe el diario de desarrollo personal como una
tarea en la que se confeccionan diversas columnas en las que el
paciente debe anotar “acontecimientos actuales”, “recuerdos”, “el
proyecto de revisión de vida” (véase siguiente), “sueños y fantasías” y
“notas hacia el sí mismo reflexivas”. Como señalé en el capítulo 3
dedicado a la evaluación constructivista ésta se solapa con la intervención. Así, además de confeccionar el diario con las entradas indicadas, el terapeuta aconseja al cliente, en etapas posteriores de la
terapia, que añada una columna con comentarios al margen consecuencia de la lectura y la reflexión sobre las entradas o columnas
anteriores.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
375
Con posterioridad a este trabajo Mahoney plantea en 2003a, la
necesidad de incluir diarios personales en el enfoque terapéutico
para lo cual bebe de diversas fuentes. Toma de Tristine Rainer (The
New Diary) técnicas específicas como: a) hacer listas de cosas para
hacer; b) hacer listas de miedos, cosas que nos molestan y bendiciones; c) escribir retratos de personajes y crear diálogos imaginarios
(entre partes de uno o entre uno y el pasado o entre uno y una persona querida del pasado o del presente).
Toma de Christina Baldwin (Life’s Companion) guías más “espirituales” (sensación personal de lo que nos es sagrado) y dos reglas
principales: a) ir añadiendo entradas al escrito a medida que nos van
surgiendo; y b) no hacer ninguna otra regla. En la línea introducida
por los enfoques postmodernos en psicoterapia cognitiva estos escritos deben dejarse guiar por el cuerpo, los sueños, el trastorno y lo que
nos preguntamos. A este “arte sagrado de prestar atención” (Mahoney, 2003a, p. 91) se le debe añadir cuatro prácticas principales:
Amor.
Perdón.
• Confianza.
• Aceptación.
•
•
El proyecto de revisión de vida
El proyecto de revisión de vida está encaminado a dar significado a
las circunstancias del presente y a crear nuevas posibilidades para la
experienciación futura. En cualquier caso es un proceso de reflexionar, recordar y “lenguajear” sobre sus experiencias (Mahoney, 2003a).
En sus primeras formulaciones (Mahoney, 1991) suponía emplear
una tarjeta o una hoja en blanco para cada año de vida, comenzando
un año antes del nacimiento (para ver posibles influencias intergeneracionales y el contexto familiar en el que nació el cliente). En
cada tarjeta u hoja se anotan acontecimientos, recuerdos y asociaciones y se mete todo ello en un sobre. Para ello se pueden emplear canciones, fotos, cosas que te ha contado la familia, un maestro, o cualquier persona cercana. Así, por ejemplo, un cliente de 45 años llevará
376
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
46 sobres o bloques de notas con sus correspondientes recuerdos de
todo tipo, etc. Cuando se tiene el primer borrador el cliente lo lleva a
sesión. Después se hace lo que se denomina “despliega tu vida”, que
supone poner en el suelo todas y cada una de las hojas o tarjetas. El
cliente debe andar por encima de ellas e ir respondiendo a preguntas
tales como:
•
•
•
•
•
•
•
¿Cómo te sientes?
¿Qué te pasa por la cabeza?
¿A qué le estás prestando atención?
¿Qué significado tiene lo que estás leyendo?
¿Ves el tipo de elecciones que has hecho?
¿Detectas algún patrón en tu vida?
Etc.
Esta técnica es especialmente relevante en psicogerontología ya
que envejecer con éxito es consecuencia de reflexiones integradoras
sobre todos aquellos elementos que han formado parte de tu vida
(Mahoney, op. cit.).
Con posterioridad Mahoney (2003a) presentó diversas formas de
realizar este proyecto. Éstas pueden ser más o menos detallas o
esquematizadas, como por ejemplo, el Informe de Experiencia Personal descrito en Mahoney (op. cit., pp. 230-241) y que por motivos de
espacio no puedo reproducir en su totalidad. Pero este informe se
compone de seis partes:
1. Primera parte: Contexto y preocupaciones actuales: problemas
presentes; cómo se enfrenta el cliente a los problemas; cómo se
describe como persona; sentimientos recientes; experiencias
más destacadas; fuentes que le dan fuerza, etc.
2. Segunda parte: Vida emocional: emociones principales; emociones emplazadas en su contexto histórico/evolutivo del cliente;
experiencias principales de la infancia; actitudes y conductas
principales de la madre y el padre; con qué personas tenía una
intimidad sexual; experiencia más dolorosa o más feliz durante la infancia, etc.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
377
3. Tercera parte: Espiritualidad: religión paterna; religión u orientación espiritual presente; implicación en actividades religiosas o espirituales; muertes que le hubieran afectado más, etc.
4. Parte cuarta: Actividades recreativas: actividades que hace para
divertirse; dietas o ejercicios que hace diariamente; aficiones, etc.
5. Parte quinta: Repaso del progreso: aquí se busca que el cliente
informe (para luego hablar sobre ello) de los progresos y de la
marcha de la terapia; haga sugerencias, etc.
6. Parte sexta: Reflexiones: aquí se le pide al cliente que escriba
sus reflexiones sencillas sobre su trabajo conjunto. El terapeuta le da igualmente al cliente sus reflexiones cuando se está llegando al final de la terapia.
Otra posibilidad es mediante el método de la historia de vida. Tal y
como lo describe Mahoney (op. cit.) lo importante no es la longitud
de la historia, sino los patrones que evidencia. Recomendaciones
para ello:
1. El personaje principal es el mismo cliente y se describe con
pronombres en tercera persona (él, ella o ellos).
2. Deben escribir como si el autor los conociera extraordinariamente bien, fuera un testigo íntimo, pero invisible.
3. Deben escribir con honradez sin preocuparse de su privacidad
o de las reacciones de cualquiera.
4. A veces no es una tarea agradable o fácil, pero se le puede pedir
al cliente (en sesión) que durante 10 minutos escriba los títulos
posibles de cada capítulo de su vida. Con ellos se señalan
temas, preocupaciones, etc. principales de los clientes y pueden servir de un buen punto de arranque para esta tarea.
La carta no mandada
Dentro de los escritos terapéuticos Mahoney emplea esta técnica
influido por el trabajo de Kopp (1972) y de Rainer (1978). En su presentación la carta no mandada se componía de tres partes. Escribir
una carta sobre algo que quedara pendiente (un asunto inconcluso)
con otra persona; ponerse en el lugar del destinatario de la carta y
378
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
escribir una como si fuera él; y finalmente, escribir una carta de perdón escrita por el destinatario (Mahoney, 1991). Esta es una técnica
difícil y emocionalmente complicada para los clientes. En 2003 amplía
la descripción de esta técnica de la siguiente manera (pp. 92-93):
“El propósito de este ejercicio es explorar su propia experiencia
psicológica privada al escribir tres versiones de una “carta no mandada” –esto es, cartas que usted escribiría pero que nunca mandaría.
Comience seleccionando a alguien en su vida (que aún viva o haya
muerto) con el que haya mantenido una relación importante –puede
ser un padre, hermano, amante, abuelo, maestro, etc. Lo más importante a la hora de elegir a ese “alguien” es que haya aspectos en su relación que no se hayan verbalizado, inconclusos o resueltos de forma
poco satisfactoria.
Fase 1: en un lugar tranquilo y seguro, escriba a mano (no a máquina) una carta a esa persona expresando sus sentimientos auténticos y
no censurados sobre ella, sobre sus relaciones con ella, y los incidentes más importantes. Fíjese en sus sentimientos mientras escribe.
Fíjese en cualquier tendencia a “cuidar de esa persona” o “no emplear
toda la fuerza”. Recuerde que esa persona nunca la leerá, luego no
dude en ser lo más abierto posible.
Fase 2: Ahora cambie de perspectiva, e imagínese, por un momento, que es la persona a la que ha escrito la carta no mandada. Imagine
que la ha recibido. Escriba una carta desde su perspectiva que suponga
la respuesta más aproximada de su parte. ¿El destinatario estará enfadado, pedirá excusas, se sentirá culpable, indignado, con resentimiento, tristeza, sorpresa, manifestará cariño? Deje que la carta fluya a medida que la escribe.
Fase 3: De nuevo, asuma el papel del destinatario de la carta no
mandada. Imagine, de nuevo, que ha recibido esa carta sincera. Ahora, en un sitio tranquilo y seguro, escriba una carta siendo el destinatario, pero empleando sus mejores cualidades humanas – amabilidad,
compasión, apertura, candor, sabiduría, etc. Que sea la carta que le
hubiera gustado recibir de él y, de nuevo, déjela fluir como si fuera su
mano y su cabeza los que la escribieran”.
TÉCNICAS LINGÜÍSTICAS Y NARRATIVAS
379
La reconstrucción narrativa
Como ya señalé en el capítulo sobre la evaluación constructivista,
el giro hacia las narrativas ha sido importante en Psicología y en Psicoterapia (por ejemplo, Bruner, 1986; Gonçalves, 1994, 1995; Polkinghorne, 1988; White y Epston, 1990). Lo que plantea Mahoney
(2003a) en esta línea es la importancia de estar presente en el proceso del cliente de reescribir su historia y darle coherencia ya que “la
psicoterapia es la búsqueda de coherencia ante problemas” (Mahoney, op. cit., p. 101). Como expuse en la PCN se puede seguir un proceso estructurado que facilite el desarrollo de esta coherencia y la
reescritura del guión de vida del cliente. En principio Mahoney (op.
cit.) no sigue una “técnica” especial, sino que le presta atención a las
múltiples maneras de contar su historia que tiene el cliente. La repetición tiene importantes funciones:
1. Nos permite asimilar lo que ha sucedido.2
2. Nos permite acomodar las experiencias en sistemas de significado más amplios y complejos.
3. El equilibrio que vamos logrando nos facilita diseñar o empezar a anticipar nuevos proyectos en nuestras vidas, que siempre estamos escribiendo.
Así Mahoney presta atención a cómo van contando los clientes de
manera diferente, una y otra vez, su historia vital. Las historias de
más éxito o de más ayuda deben poseer las siguientes características
(Mahoney, op. cit., p. 102):
1. Oscilaciones en el nivel de foco. A veces se describen acontecimientos y otras las emociones que provocan esos acontecimientos, sugiriendo cambios entre las posibles explicaciones
de ellos.
2. Oscilaciones en la actividad de culparse. A veces se culpa al sí
mismo, a los otros, o a las circunstancias y otras se suaviza esta
2. &RPRKHPRVSRGLGRFRPSUREDUODDVLPLODFLyQGHH[SHULHQFLDVSXHGHVHUXQLPSRUWDQWHHOH
PHQWRTXHH[SOLFDHOFDPELRWHUDSpXWLFRIDFLOLWDGRGHGLYHUVDVPDQHUDVSRUGLVWLQWDVSVLFRWH
UDSLDV SRUHMHPSOR&DURDEE6WLOHV\FROV6WLOHV 380
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
necesidad de culpabilidad y aumenta la aceptación y el perdón
(del sí mismo y de los otros).
3. Un “espesamiento” de la complejidad de los personajes (sobre
todo sobre el sí mismo) y la trama.
4. Un cambio de énfasis del pasado al presente y a las posibilidades futuras.
5. Un movimiento hacia un retrato más positivo y agente del sí
mismo.
Con este capítulo termino de exponer las principales técnicas de
los diversos modelos cognitivos y paso a centrarme en cuestiones referidas a la formación de los terapeutas cognitivos, para terminar con
una reflexiones sobre lo que consiste o no hacer terapia cognitiva, en
mi opinión.
8
La formación de los
terapeutas cognitivos
—Y, sin embargo, ¡qué perrito más mono era! –dijo Alicia mientras se recostaba contra una campanilla para descansar y se abanicaba con una de sus hojas.
—¡Lo que me habría gustado enseñarle trucos si..., si sólo hubiera tenido el tamaño adecuado para hacerlo! ¡Oh! ¡Dios mío! Casi se
me había olvidado que tengo que ponerme a crecer de nuevo!
Vamos a ver: ¿qué tengo que hacer para lograrlo? Supongo que tendré que comer o beber de esto o de aquello, pero ¿qué? ¡Ese es el
gran misterio!
Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas
382
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La formación de los terapeutas cognitivos: Introducción
Durante los últimos años, uno de los aspectos que más preocupa a
los terapeutas cognitivos es la formación de los terapeutas en el modelo (Baringoltz, 1997; Liese y Alford, 1998; Perris, 1994; Rosenbaum y
Ronen, 1998; Villegas y Torres, 1997), y cada vez hay más estudios y
propuestas al respecto (i.e., Milne, 2006; Milne y Westerman, 2001;
Pretorious, 2006; Sudak, Beck y Wright, 2003). El tipo de supervisión
que se ofrece corre paralelo al mismo nivel de estructuración de la
terapia cognitiva. La supervisión puede darse ante el informe verbal, o
ante sesiones grabadas, o bien de forma individual o en grupo.
El intento más clásico de sistematizar la formación en terapia
cognitiva se produjo dentro del modelo de Beck y mediante la Escala
de Terapia Cognitiva desarrollada por Young y Beck (1980). Esta Escala incluye la valoración del terapeuta en el manejo de aspectos esenciales para la propia práctica cognitiva. Tiene dos bloques, habilidades terapéuticas generales como, “establecimiento de la agenda”, o
“uso eficiente del tiempo y estructura de la sesión” y conceptualización, estrategia y técnica, como “empleo del descubrimiento guiado”
o “aplicación correcta de técnicas cognitivo-conductuales”, etc.
La Escala facilita no sólo supervisar a los terapeutas en formación, sino que es una guía para cualquier terapeuta cognitivo sobre
su nivel de eficacia en sus sesiones de terapia, e incluso llega a utilizarse para seleccionar (evaluando sus sesiones) qué terapeutas son
buenos candidatos para ser formados en terapia cognitiva (Shaw y
Wilson-Smith, 1988). La Escala se ha utilizado, por lo general, en el
marco de formación de los diversos Institutos de Terapia Cognitiva, y
requiere la grabación de las sesiones y la escucha activa del terapeuta
que debe evaluarse y ofrecer y trabajar su evaluación con su supervisor. Esta Escala se estudió psicométricamente (Dobson, Shaw y
Vallis, 1985; Vallis, Shaw y McCabe, 1988; Vallis, Shaw y Dobson,
1986; Shaw y cols., 1999), pero la versión posterior (que consta de 13
ítems; Young y Beck, 1988) no ha recibido este tipo de estudios.
En su lugar se ha propuesto la CTS-R o Escala de Terapia Cognitiva Revisada (Blackburn, James, Milne, Baker, Standart, Garland y
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
383
Reichelt, 2001) que partiendo del modelo de aprendizaje experiencial
que adaptan Milne, Claydon, Blackburn, James y Sheikh (2001) se
compone de 14 ítems (a los 13 de la 2º versión de la Escala añaden e
integran otros, como el “carisma”, la “facilitación de la expresión
emocional” y la “conducta no verbal”) e intenta medir la competencia
clínica que consistiría en la adherencia y habilidad en los métodos de
la terapia cognitiva y en las habilidades terapéuticas panteóricas
relacionadas con la alianza terapéutica. Los resultados fueron prometedores sobre todo en relación a la consistencia interna y la fiabilidad global entre-jueces. Estos autores se plantearon dicha revisión
de la Escala inicial por considerar que la competencia en el modelo
no podía estar definida exclusivamente sobre la base de factores
como la adherencia al tratamiento, sino que debía tener en consideración, además, algo más complejo como la aptitud clínica (Blackburn y Twaddle, 1996).
Se puede establecer una diferenciación entre estos primeros intentos de desarrollar un marco de supervisión para la correcta implantación de los modelos cognitivos, y modelos más actuales de supervisión, en donde se tiene más en cuenta la figura del terapeuta, como
ahora veremos, aunque no se deja de prestar atención a aspectos técnicos propios del modelo cognitivo. Pero lo que me gustaría señalar
es que estos nuevos modelos representan, a mi entender, una forma
de asumir que el “terapeuta necesita terapia”, lo cual siempre ha estado al margen del modelo cognitivo. Al terapeuta se lo trata como un
“paciente” y se debaten y analizan sus principales pensamientos y
emociones. Durante la supervisión se puede discutir las cogniciones
y emociones de los pacientes, desarrollar la conceptualización de los
casos, considerar opciones y técnicas de tratamiento y discutir las
metas y los obstáculos que surgen, pero no sólo. Además, hoy en día
la supervisión ofrece la oportunidad para que el terapeuta reconozca,
explore, desafíe y modifique sus cogniciones y emociones que aparecen durante la terapia (Pretorius, 2006).
Como un ejemplo de estos nuevos modelos de formación tenemos
el de James Benett-Levy. Este autor ha desarrollado una estrategia de
entrenamiento, conocida como SP/SR (autopráctica; autorreflexión)
384
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
basada sobre los principios del aprendizaje experiencial y de la autorreflexión. Esto supone que el que recibe el entrenamiento practica
las técnicas cognitivas en él mismo (autopráctica), ya sea mediante
libros de trabajo él solo, o haciendo co-terapia con una pareja de
entrenamiento. Entonces, reflejan sobre lo escrito de las sesiones,
viendo las implicaciones que tienen para ellos, para los clientes y
para la propia teoría cognitiva (Bennett-Levy y cols., 2001).
En un estudio (Bennett-Levy, Lee, Travers, Pohlman y Hamernik,
2003) encontraron seis áreas que se pueden relacionar con habilidades que la literatura al respecto destaca como productoras de un
resultado adecuado en terapia. Por ejemplo, la sintonización empática se relaciona con habilidades perceptuales y la empatía terapéutica. O prestar más atención a la relación terapéutica se relaciona con
la alianza terapéutica y con habilidades relacionales (rogersianas)
(véase más adelante apartado sobre la relación terapéutica).
Partiendo de estos trabajos, Bennett-Levy (2006) presenta su
modelo DPR basado sobre tres sistemas principales: declarativo, procedimental y reflexivo. El sistema declarativo (relacionado con “saber
qué” o información fáctica biográfica o abstracta), se refiere al conocimiento conceptual, interpersonal y técnico. El sistema procedimental (el conocimiento de “cómo” y “cuándo” pongo en marcha reglas,
planes y procedimientos) incluye: las habilidades interpersonales perceptivas (como empatía, mindfulness), los esquemas sobre uno mismo, los esquemas sobre el self del terapeuta, la actitud del terapeuta,
etc. Finalmente, el sistema reflexivo estaría libre de contenido. Una
vez que se aprenden las habilidades básicas, la reflexión permite al
que lo practica, discernir en qué contexto, bajo qué condiciones, y con
qué personas pueden ser útiles esas estrategias. Bennett-Levy la plantea como una habilidad metacognitiva que incluye la observación, la
interpretación, y la evaluación de los propios pensamientos, emociones y acciones, y sus resultados. Incluiría la atención focalizada, la
consciencia autonoética (darse cuenta de la experiencia subjetiva en
el pasado, el presente y el futuro) y toda una serie de operaciones cognitivas, como por ejemplo, seguir cadenas de pensamiento, autocuestionamiento continuo, análisis lógico y solución de problemas.
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
385
Una autora que tiene una amplia experiencia en formación de
terapeutas cognitivos (a través de sus trabajos pioneros en el Centro
de Terapia Cognitiva de Buenos Aires) es Sara Baringoltz. En un trabajo reciente (Baringoltz, 2007a, p. 356) señala tres áreas importantes a tener en cuenta:
1. La conceptualización del caso a supervisar, objetivos, estrategias y técnicas. Pronóstico.
2. El cuidado del terapeuta (situaciones vinculadas al burn out o
desgaste profesional y personal).
3. Alianza terapéutica. El estilo personal del terapeuta en sus
múltiples entrecruzamientos con los esquemas cognitivos del
paciente. Vicisitudes del vínculo.
Baringoltz (op. cit., p., 371) añade además una serie de preguntas
que considero importantes y que cualquier terapeuta, en formación o
no, debería responder sobre todo cuando surgen problemas en el tratamiento. Por ejemplo:
1. ¿Reconoce el terapeuta sus propios patrones básicos de creencias que se activan constantemente en la relación terapéutica?
2. ¿Qué pasa cuando los sistemas de valores de terapeutas y
pacientes son muy opuestos?
3. ¿Cómo actúan las creencias vinculadas al “género” en la relación terapéutica?
4. ¿Puede darse cuenta el terapeuta de que se ha establecido en la
psicoterapia un estancamiento si hay una importante concordancia en los estilos cognitivos de ambos?
5. ¿Qué determina que algunos pacientes sigan presentes en
nuestro mundo interno, más allá de la hora de consultorio? ¿Y
el que otros no tengan ninguna presencia?
6. ¿Qué factores personales del terapeuta influyen en la continuación o cierre del proceso terapéutico?
En definitiva, creo que podemos destacar dos tipos principales de
marcos de formación de los terapeutas cognitivos.
386
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. Uno que incluya exclusivamente habilidades y competencias
de aplicación del modelo.
2. Otro que además incluya y tenga en cuenta la variable del terapeuta.
¿Es necesario que el terapeuta reciba terapia?
Está claro que un terapeuta debe ser competente y tener destrezas clínicas que incluyen conocimientos teóricos, así como
capacidad para manejar una relación y un contacto interpersonal
complejo, difícil para los pacientes, y que requiere a su vez otro
tipo de habilidades. La cuestión principal que se nos presenta
sería: ¿necesita incluirse la figura del terapeuta, como persona, en
la ecuación de formación? Como nos recuerda el Código Deontológico del COP la salud mental del psicólogo se relaciona con el
principio deontológico de responsabilidad y de hacer el bien y evitar el mal.
El tema de la terapia del terapeuta tiene amplías raíces en el campo de la psicoterapia (Henry, Sims y Spray, 1973). Hay listados de
rasgos principales de un terapeuta (Garfield, 1995), de motivaciones
funcionales y disfuncionales de los terapeutas (Guy, 1987), y de tipos
de errores más frecuentes de los terapeutas, como aquellos que se
deben a un entrenamiento inadecuado, errores de tipo neurótico o
por patología del carácter, tal y como señaló Blau (1988). Es importante destacar que hay recomendaciones y prohibiciones en todos los
códigos éticos sobre comportamientos que un terapeuta no debería
hacer (COP1-APA) y áreas que pueden suponer problemas éticos,
como los conflictos de valores que se pueden dar en el marco de una
relación terapéutica (Koocher, 1995).
Se ha señalado el estrés y las fuentes de estrés que conlleva la profesión de terapeuta (Dryden, 1995; Mahoney, 1991) y los riesgos para
1. 9pDVHXQDUHYLVLyQGHORV&yGLJRV 'HRQWROyJLFRV3HQDOHVHWF \/H\HV SRUHMHPSOR/H\GH
(QMXLFLDPLHQWR&ULPLQDO TXHULJHQODSUiFWLFDSURIHVLRQDOHQ(FKHEXU~D LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
387
su salud mental que ello supone, como por ejemplo, insomnio, conductas suicidas, adictivas, “estar quemado”, etc. (Mahoney, op. cit.).
Estas fuentes de estrés son especialmente relevantes al inicio de
nuestra práctica profesional. El neófito tiene miedo a fallar, sufre de
estrés profesional, tiene dificultades en desarrollar una mente psicológica y a veces se puede sentir como un impostor o un fraude. Todo
ello apunta a que el terapeuta requiere un cierto equilibrio (por
expresarlo en pocas palabras) y que el terapeuta, como apuntaron
Rippere y Williams (1985) hace ya tiempo, puede, igualmente, “estar
herido” y manifestar conductas o tener esquemas cognitivos, por
ejemplo, que dificultan su trabajo. En este caso, el terapeuta requiere
terapia, sin duda. A veces, será necesario que deje la profesión por un
tiempo y otras que simplemente evite tratar a determinados tipos de
pacientes (Garfield, 1995).
Ahora bien, esta cuestión es un tema muy complejo y cada modelo da una respuesta diferente a ello. Lo que puede ser necesario
para un psicoanalista, no será tan necesario para un terapeuta de
conducta. El tema se complica, además, porque muchas asociaciones profesionales incluyen entre sus requisitos de certificación que
el terapeuta haya recibido un número (variable) de horas de terapia
personal (Dryden, 2005). Por ejemplo, la Asociación Británica de
Counselling y la División de Psicología del Counselling de la British
Psychological Society indica la necesidad de recibir 40 horas de
terapia.
En nuestro país la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP, 2005) contempla como uno de los criterios mínimos comunes para todos los psicoterapeutas la formación personal.
Cito textualmente (FEAP, 2005, p. 20):
“Un mínimo de 50 horas de formación, que permitan a los
alumnos identificar y manejar adecuadamente su implicación
personal y su contribución al proceso de la Psicoterapia,
mediante métodos que contengan elementos de autorreflexión,
terapia o experiencia personal”.
388
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Creo que debemos adoptar ante esta cuestión una respuesta abierta, contextualizada a cada caso. Como señalan Halgyn y Murphy
(1995) en su revisión del tema, es indudable que conocer de primera
mano lo que se puede experimentar como paciente va a ser informativo siempre, e influirá en la empatía. Sin embargo, no se ha encontrado evidencia de que sea relevante, importante o beneficioso para
el resultado final de la psicoterapia que el terapeuta haya recibido
terapia previamente, sin que fuera necesario a priori (Geller, Norcross y Orlinsky, 2005). No obstante, sí que hay beneficios tal y como
nos aparece en el cuadro 8.1.
Cuadro 8.1. Ventajas y consecuencias para el terapeuta
de recibir terapia
(Geller, Norcross y Orlinsky, 2005, p. 9)
Meta de la terapia personal
Mecanismos de mejora del trabajo
terapéutico
• Mejora el funcionamiento
emocional y mental del psicoterapeuta.
• Convierte la vida del clínico en menos
neurótica y más gratificante.
• Ofrece al terapeuta-paciente
una mayor comprensión de las
dinámicas personales y las
evocaciones interpersonales.
• Permite al terapeuta realizar el tratamiento con percepciones más claras y
un potencial para la contratransferencia
menor.
• Alivia el estrés y las cargas
emocionales y las cargas propias en la “profesión imposible”.
• Mejor manejo de los problemas especiales impuestos por el oficio.
• Sirve como una experiencia
profunda de socialización.
• Fomenta la convicción sobre la efectividad de la psicoterapia y facilita la internalización del papel de sanador.
• Coloca al terapeuta en el papel
del cliente.
• Aumenta la sensibilidad y el respeto ante
las luchas del paciente.
• Ofrece un oportunidad intensiva para observar métodos
clínicos.
• Modela habilidades interpersonales y
técnicas.
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
389
Desde mi punto de vista, y para introducir las características que
voy a exponer a continuación, creo más deseable que la formación se
centre en habilidades y competencias de tipo cognitivo. Las 50 horas
de autorreflexión, terapia o experiencia personal, por ejemplo que
plantea la FEAP (2005) me parecen en principio suficientes. Ahora
bien, hay que prestar una atención especial a aquellos profesionales
en formación que requieran un tratamiento, recomendando su separación de la terapia durante un tiempo, hasta que los problemas
estén resueltos. O prestando una especial atención a conflictos y problemas que surjan durante sus años de práctica profesional. Es decir,
que no todo el mundo puede ser terapeuta, algunos durante algún
tiempo (más o menos largo), otros durante toda su vida.
Requisitos para ser un terapeuta cognitivo
La competencia en un determinado modelo es un tema complejo
pero un elemento importante para todas las asociaciones profesionales. Un terapeuta competente requiere una buena formación teórica
en psicología (con materias básicas como Psicología de la Personalidad, Psicología Diferencial, Psicofisiología, Psicología Social, etc.).
Estar formado en el campo de todos los tratamientos psicológicos (y
en su modelo específico) cubriendo cuestiones referidas a evaluación, diagnóstico, psicopatología, investigación, etc. Además debe
manejar habilidades de comunicación e interpersonales, y tener un
sentido de la ética y de los valores. Esta breve descripción no pretende ser exhaustiva, sino simplemente introducir un tema que nos debe
preocupar a todos los profesionales y que como ya he comentado ha
recibido considerable atención (véase, por ejemplo, la revisión de
Kaslow, 2004). Existen, pues, elementos básicos que definen la competencia en nuestra profesión, como por ejemplo (en Rodolfa, Bent,
Eisman, Nelson, Rehm y Ritchie, 2005):
1. Bases científicas en Psicología y en métodos de investigación.
2. Elementos éticos, legales y de política pública.
3. Supervisión.
390
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
4.
5.
6.
7.
8.
Evaluación Psicológica.
Intervención.
Diversidad individual y cultural.
Consultar y relacionarse con profesionales de otras disciplinas.
Elementos de desarrollo profesional.
Partiendo de estos elementos Rodolfa y cols. (op. cit.) proponen el
modelo del cubo que distingue entre tres tipos de competencias. Las
dos primeras son ortogonales, mientras que la tercera se refiere a los
marcos básicos mediante los cuales un psicólogo puede obtener competencia en la evolución de su carrera profesional. Las competencias
fundacionales se refieren a las habilidades y conocimiento específico
básicas para cualquier psicólogo profesional (por ejemplo, ética o
conocimiento del método científico). Las competencias funcionales
recogen habilidades, conocimiento y valores necesarios para hacer el
trabajo de un psicólogo (por ejemplo, la intervención). El modelo del
cubo tiene una tercera dimensión, de tipo evolutivo que se refiere a
aquellas competencias específicas de los distintos niveles educativos
por los que debe pasar un psicólogo (por ejemplo, para doctorarse).
Obvia decir que esta formación afecta a cualquier psicoterapeuta
cognitivo. Es decir, para ser un terapeuta cognitivo es preciso una
formación adecuada en Psicología, aunque también podríamos considerar aquí la inclusión de los médicos especialistas en Psiquiatría
(véase las normas de acreditación de la Asociación Española de Psicoterapias Cognitivas, ASEPCO, publicadas en su página web: www.
terapiacognitiva.net /descripcionAsepco.htm).
Partiendo del trabajo de Rodolfa y cols. (2005), Newman (2010)
ha propuesto, recientemente, una serie de elementos que deben confluir en cualquier terapeuta de tipo cognitivo. De ellos nos interesan
especialmente las competencias funcionales aplicables a la terapia
cognitiva de corte clásico. Para Newman (op.cit.) es importante que
el terapeuta cognitivo:
1. Aprenda a pensar de forma empírica. Esto supone que el terapeuta sea capaz de recoger datos clínicos vía medios fiables,
válidos, generando y comprobando hipótesis y derivando inter-
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
391
venciones adecuadas basadas sobre estas hipótesis. Un ejemplo patente de esto es la formulación que hace el clínico (partiendo de la conceptualización del caso) de los problemas de
un paciente como una serie de hipótesis.
2. Ser capaz de enseñar a su cliente a pensar de forma más empírica. Esto supone aprender a distinguir entre impresiones subjetivas y evidencia objetiva; autorregistro de aspectos relevantes
de su propio funcionamiento; reducir la tendencia a sacar inferencias causales de circunstancias correlacionales y derivar
hipótesis que pueden comprobarse sistemáticamente mediante
ejercicios comportamentales u otros medios apropiados.
3. Aprendizaje de técnicas centrales. El terapeuta cognitivo tiene
a su disposición una serie muy extensa de técnicas, descritas
en numerosos trabajos (véase, por ejemplo, la Enciclopedia
coordinada por Freeman, Felgoise, Nezu, Nezu y Reinecke,
2005). No obstante, Newman (2010) señala la importancia de
un grupo de ellas, que aparecen recogidas en el cuadro 8.2.
A este apartado técnico, Newman (op. cit.) añade cuestiones
referidas al comportamiento y actitud del terapeuta en la línea
de los aspectos indicados más arriba sobre formación, como la
capacidad del terapeuta de reflexionar sobre sus propias habilidades, o el logro del equilibrio entre la excesiva directividad o
autoritarismo y la pasividad.
4. El logro y el mantenimiento de la competencia es posible
mediante la práctica activa, la supervisión e, incluso, mediante
la autoaplicación de técnicas cognitivas y conductuales. Newman (2010, p. 16) cita el trabajo de Roth y Pilling que definen
la competencia en este campo de una manera flexible a la vez
que ajustada al modelo:
“... la mayor parte de nuestras listas de competencia para
intervenciones específicas en un problema incluyen una importante metacompetencia –la habilidad para introducir y poner
en práctica los componentes de un programa de forma que sea
flexible y que responda a los elementos que señala un cliente,
pero que se asegure que incluya todos los componentes relevantes”.
392
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 8.2. Principales técnicas que se relacionan con la
competencia de un terapeuta cognitivo clásico
(basado sobre Newman, 2010, p. 15)
Técnica
Descripción
Automonitorización
Tomar datos de las situaciones, pensamientos, conductas,
emociones y resultados más destacados.
Descubrimiento
guiado
Hacer preguntas para reevaluar los pensamientos automáticos que producen un malestar no deseado.
Práctica activa
Practicar nuevas formas de funcionamiento vía el juego de
roles en sesión y el diseño de tareas para casa como los experimentos conductuales.
Programación de
actividades
Programar actividades que pueden estimular razonablemente la satisfacción o una sensación de logro.
Relajación y control de la respiración
Estos ejercicios reducen la activación excesiva (típica en
casos de ansiedad, miedo o cólera) muchas veces en el contexto de la exposición a situaciones o experiencias evitadas,
ya sea en vivo, mediante la imaginación guiada.
Mantenimiento
Practicar y revisar viejas habilidades y antiguas tareas para
casa en situaciones nuevas para incrementar la probabilidad del mantenimiento de las ganancias terapéuticas.
A esta relación yo creo que hay que añadir una última característica.
5. Saber emplear las tareas en terapia cognitiva. Las tareas para
casa en las que se aplican y utilizan elementos que han sido
tratados o debatidos en sesión es una característica del modelo
cognitivo en general aunque el valor y el tipo de tareas prescritas para casa va a ser diverso según el tipo de enfoque. Hay
algunos, por ejemplo, el modelo de Wessler (1997) que asumen
que no es necesario prescribir tareas para casa. Lo cierto es
que se han hecho estudios que demuestran la relación entre la
tarea y la eficacia de la terapia cognitiva, sobre todo la terapia
cognitiva tipo Beck (véase Scheel, Hanson y Razzhavaikina,
2004 para una revisión).
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
393
Lo importante, en cualquier caso, según Kazantzis y Deane (1999)
y Detweiler-Bedell y Whisman (2005) está en preparar al cliente para
la tarea ofreciéndole una explicación de por qué se va a hacer, especificándola en la medida de lo posible (siempre debe estar ajustada a
éste), dándole opciones y anticipando problemas en su consecución.
Para ello hay que estar pendiente de las reacciones y comentarios del
cliente a la tarea. Además, es conveniente que el terapeuta componga
notas en donde se especifica exactamente qué debe hacer el paciente,
cuándo y cómo, tal y como señalaron con anterioridad Shelton y Levy
(1981). Además se deben revisar las tareas para que el cliente conecte
su esfuerzo con los cambios y se dé cuenta de que hacerla le beneficia. De lo que no cabe duda es de que las tareas para casa deben estar
asentadas y directamente relacionadas con el resultado de la conceptualización y la formulación del caso (Wilner, 2007).
Esta relación anterior de características de un terapeuta cognitivo
está más centrada en aspectos técnicos y de formación específica del
terapeuta cognitivo. Pero un terapeuta cognitivo debe poseer características de tipo personal. Las condiciones necesarias (pero no suficientes) de la terapia que señaló Rogers (1957): empatía, consideración positiva incondicional y congruencia se pueden generalizar,
igualmente, al modelo cognitivo. Para Whitfield y Davidson (2007)
un terapeuta reservado, que juzgue al paciente y actúe como un
experto no será un buen terapeuta. Son importantes características
del terapeuta que logren establecer una relación terapéutica de apoyo y de colaboración, es decir, una relación terapéutica que fomente
la esperanza y que permita que surjan los aspectos técnicos de la
terapia cognitiva ya descritos con anterioridad.
Para Newman (2008) la relación terapéutica es un elemento fundamental. Siguiendo la metáfora de un camino, la relación terapéutica
sería el camino por donde se transportan las mercancías en una buena
dirección. La función del terapeuta sería la de facilitar una buena jornada en el recorrido por ese camino. Para ello el terapeuta tiene que
ser una especie de artista que favorezca un contexto terapéutico que
facilite el cambio en un marco adecuado de temporalidad, tono de voz,
postura, narraciones y analogías empleadas, uso del humor, etc.
394
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Para ello se le pide al terapeuta cognitivo que logre un equilibrio
entre la creatividad y el sentido común (Baringoltz, 2007b). La rigidez y la falta de creatividad dificultan la relación terapéutica. Un
terapeuta creativo debe ser capaz de pasar de la teoría al caso de la
manera más beneficiosa para el paciente. Pero ningún “enfoque creativo” va a tener éxito si el terapeuta no usa el sentido común para
saber cómo, cuándo y mediante qué técnicas puede ayudar a un
paciente.
Un terapeuta cognitivo debe ser capaz de invertir en el bienestar
del cliente y de modelar cómo puede el cliente conducir su vida con
autoeficacia y habilidad interpersonal (Newman, 2007). Para ello el
terapeuta cognitivo (en Newman, op. cit.):
1. Tiene que ofrecer un buen modelo de rol al paciente. Esto es, el
terapeuta debe mostrar que está dispuesto a afrontar los requisitos de la terapia (i.e., diseñar y revisar la tarea, enseñar y
practicar las técnicas) con elegancia, entusiasmo y optimismo.
2. Además, debe tener un fuerte compromiso ético y urgencia por
ayudar al paciente, y la habilidad para recordar detalles críticos
y triviales de la vida del paciente y del curso del tratamiento.
3. Tiene que ser capaz de sacar el mayor partido a las sesiones,
responder de forma inteligente a preguntas razonables de los
pacientes y demostrar las técnicas terapéuticas.
De forma más concreta (en Blackburn y Twaddle, 1996, pp. 256-257):
1. El terapeuta cognitivo necesita habilidad para escuchar y
observar de una forma objetiva, pero empática. Esto requiere
que esté totalmente focalizado en el otro y no en uno mismo.
2. Al mismo tiempo, el terapeuta cognitivo necesita ser, a la vez,
directivo, inquisitivo y didáctico. Esto requiere que el terapeuta pueda hacer las preguntas adecuadas facilitadoras del descubrimiento; dar el feedback adecuado que resumirá el significado implícito y explícito de algunos minutos de comunicación y ayudar al paciente a sintetizar lo que puede suponer
aspectos diferentes de sus quejas.
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
395
3. Un buen terapeuta cognitivo necesita disfrutar del proceso de
descubrimiento que se da en terapia, esto es, la búsqueda de
una formulación y de un cambio en los métodos adecuados
para un individuo en concreto.
4. El buen terapeuta cognitivo tendrá sentido del humor, el cual,
si se usa prudentemente, mejorará la relación terapéutica, al
igual que el estado de ánimo.
5. El terapeuta cognitivo necesita tener una mente creativa; es
decir, necesita ser capaz no sólo de adaptar los métodos de tratamiento al paciente concreto, sino de emplear imágenes, analogías, historias e ilustraciones adecuadas. Muchos pacientes
al ofrecer feedback al final de la terapia comentan que este tipo
de ilustraciones les causaron una viva impresión y actuaron
como un momento decisivo en su proceso de tratamiento.
Existen diferencias entre la forma de actuar en terapia de los terapeutas cognitivos en función del modelo específico, cognitivo, que
defiendan. Si las características anteriores se referían al modelo cognitivo clásico, en la estela del enfoque de Beck, debo señalar que las
características de un terapeuta cognitivo tipo Ellis serán diferentes
(aunque se solapen algunas de ellas), al igual que lo serán las características de un terapeuta de tipo constructivista.
En el campo de la TREC se asume la importancia de características como la empatía filosófica y afectiva, la aceptación incondicional
de los clientes y que el terapeuta sea genuino y congruente en su relación terapéutica (Dryden y Neenan, 2004).
Para Dryden y Neenan (op.cit.) un terapeuta que practique la TREC
se define como siendo autoritario (domina y comunica su modelo al
cliente, pero asume que el cliente puede manifestar sus dudas y críticas ante éste), un educador (explica el caso desde el punto de vista de
la TREC, pero no asume que éste sea el único punto de vista) que anime al cliente (en sus tareas, logro de metas, manejo de posibles retrocesos) y cuyo papel está basado sobre un igualitarismo realista. Con
esta última característica Dryden y Neenan (op. cit.) se separan del
concepto del enfoque de Beck del empirismo colaborador y asumen:
396
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. Terapeuta y cliente tienen el mismo valor, pero no son iguales.
Cada uno posee habilidades y características que los diferencian.
2. El cliente sabe más que el terapeuta sobre su vida y lo que le
preocupa.
3. El terapeuta sabe más que el cliente sobre la teoría y la práctica
de la TREC.
4. El terapeuta manifiesta con tacto y honestidad en qué aspectos
se considera igual al cliente o diferente.
El terapeuta en la TREC se define como un camaleón que cambia
de estilo, pero sigue siendo auténtico (Lazarus, 1989). Se dispone de
diversos listados de características del terapeuta TREC (revisados en
Caro Gabalda, 2007a). El listado que se ofrece en el cuadro 8.3. recoge características divergentes que hacen posible los elementos citados, dentro de este estilo camaleónico defendido en la TREC.
Cuadro 8.3. Características del terapeuta TREC
(basado sobre Dryden y Neenan, 2004, pp. 51-52)
Principales características del terapeuta racional-emotivo-conductual
• Con sentido del humor.
• Serio.
• Formal.
• Competencia profesional.
• Informal.
• Que anime al cliente.
• Menos activo-directivo (sobre todo con clientes reluctantes).
• Educativo (con diversos estilos).
• Incitador (sobre todo en las últimas fases de la terapia).
• Que se automanifieste.
• Que no se automanifieste.
El enfoque que se da a la figura del terapeuta en los modelos constructivistas es muy diferente de las anteriores, aunque tiene algunas
semejanzas. El terapeuta constructivista puede emplear estilos distintos. Al igual que el terapeuta TREC, por ejemplo, puede ser directivo y no directivo, o más o menos estructurado. Pero cualquier aplicación de un modelo constructivista va a ser necesariamente específico y único (Mahoney, 1997, p. 408).
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
397
Mahoney en su texto de 1991, en el capítulo 13, “La persona y la experiencia del psicoterapeuta”, hace un planteamiento en el que se puede
observar que las preocupaciones del terapeuta constructivista por sus
propias características están muy unidas a la figura del terapeuta como
una persona que desarrolla una profesión apasionante, pero difícil, estresante y con un nivel de demanda para el que hay que estar preparado. Sin
quitarles importancia, ya no se destaca tanto el dominio profesional, sino
la figura del terapeuta, que se podría definir como una caja de resonancia.
Como plantea G. Neimeyer (1995) no es la técnica en sí lo que promueve
el cambio, sino el significado que surge tras su uso en el proceso terapéutico. El terapeuta constructivista no se limita a aplicar su conocimiento,
su competencia aprendida, para ayudar al cliente, sino que como persona
aprende, en su interacción con el cliente, cosas sobre él mismo (Mahoney, 1995b). Esta cuestión hace que las características del terapeuta constructivista estén muy unidas al papel de la relación terapéutica, motivo
por el cual me centraré en ella en el siguiente apartado.
La importancia de la relación terapéutica en psicoterapia cognitiva
La calidad de la relación paciente-terapeuta no es sólo una derivación del éxito terapéutico, sino el mejor predictor (encontrado de forma consistente en diversos estudios) de un buen resultado. En la
revisión que de ello hacen Cahill y cols. (2008) se estima que el tamaño del efecto general de esta cuestión oscila entre 0,21 y 0,25. El 15%
del resultado se debe a efectos de expectativa, el 15% a las técnicas, el
30% a factores comunes que implican en gran medida a la relación
terapéutica y el 40% a cambio extraterapéutico (Horvath y Bedi,
2002). No obstante, hay que mencionar que diversos estudios, en el
campo cognitivo (en concreto en estudios de terapia cognitiva para la
depresión) han encontrado que es la reducción de síntomas la que
influye en la alianza terapéutica y no al contrario (véase Newman,
2007 para una revisión). Pero, en cualquier caso, hay que asumir una
relación recíproca, incluso sinérgica, importante, entre aspectos técnicos y relacionales en terapia cognitiva (Newman, op. cit.).
Así no es extraño que entre las conclusiones y recomendaciones
del grupo de trabajo (task force 29) sobre las relaciones terapéuticas
398
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
empíricamente apoyadas se considere incompleta cualquier guía de
tratamientos validados que no tenga en cuenta o no incluya el papel
de la relación terapéutica, así como incompleta la formación o la
práctica del terapeuta que no tenga en cuenta aquellos elementos que
se han visto como más relevantes (Norcross, 2001, 2002). Por su
importancia, estos aparecen en el cuadro 8.4.
Cuadro 8.4. Principales conclusiones y recomendaciones sobre
las relaciones terapéuticas empíricamente apoyadas
(a partir de Norcross, 2001, 2002; Task Force, 2002)
Evidencia sobre los
elementos generales de la
relación terapéutica
ofrecidos por el
psicoterapeuta.
Evidencia sobre la
adaptación de la relación
terapéutica al paciente
concreto partiendo de las
conductas o cualidades.
Características que no está
claro si la relación terapéutica se debe adaptar a ellas
para un mejor resultado.
• Estilo de apego.
• Género.
• Etnia.
• Religión y espiritualidad.
• Preferencias.
• Trastornos de personalidad.
Efectividad
demostrada
Efectividad prometedora
y probable
• Alianza terapéutica.
• Cohesión en la terapia de grupo.
• Empatía.
• Consenso y colaboración en el establecimiento de metas.
• Consideración positiva.
• Congruencia/terapeuta genuino.
• Feedback.
• Reparación de las rupturas en la
alianza.
• Automanifestación del terapeuta.
• Manejo de la contratransferencia.
• Calidad de las interpretaciones
relacionales.
Efectividad
demostrada como
un medio para
adaptar la terapia
Efectividad prometedora y
probable como un medio para
adaptar la terapia
• Estilo de afrontamiento.
• Estadios del cambio.
• Resistencia.
• Deterioro funcio- • Estilo anaclítico/ sociotrópico e
introyectivo/ autónomo.
nal.
• Expectativas.
• Asimilación de experiencias problemáticas.
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
399
En un modelo como el cognitivo es importante la relación terapéutica, tanto en los modelos clásicos, de corte racionalista, como en
los construccionistas. Sin embargo, dicha relación se adapta y se
define de manera diferente atendiendo a los elementos principales de
cada modelo, y sobre todo, a las metas del cambio propuestas por
cada enfoque. En el cuadro 8.5. nos aparece un resumen de las principales diferencias en cuanto a la relación terapéutica entre ambos
modelos.
Cuadro 8.5. Principales diferencias en cuanto al tipo de
relación terapéutica mantenida en los modelos cognitivos
Modelos clásicos/racionalistas
Modelos construccionistas
• Supone un marco de instrucción y
guía.
• Contexto seguro y de apoyo para la
autoexploración.
• Se alienta el logro de un conocimiento más válido, alineando su pensamiento con la “realidad”.
• Se alienta el descubrimiento de sus
propios conceptos, creencias, etc.
coherentes con sus estructuras sociocognitivas.
• Se busca el cambio en estructuras,
procesos y productos cognitivos.
• Se busca el cambio en estructuras
cognitivas tácitas y explícitas.
• Estatuto epistémico diferente paciente-terapeuta.
• Estatuto epistémico similar clienteterapeuta.
La relación terapéutica en los modelos cognitivos clásicos e “intermedios”
Dentro de este enfoque la relación terapéutica se define como las
cualidades personales del paciente, del terapeuta y las interacciones
entre ellos (Wright y Davies, 1994). Para el modelo cognitivo clásico la
relación terapéutica siempre ha sido importante, pero más en años
recientes (Waddington, 2002), sobre todo desde que se va disponiendo de evidencia sobre la importancia o la relación entre la calidad de
la relación terapéutica y el resultado (Leahy, 2008). ¿Cómo se puede
describir este tipo de relación terapéutica?
De los postulados principales de los modelos cognitivos que esbocé al inicio de este texto se desprende que el terapeuta cognitivo den-
400
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tro de esta perspectiva instruye y guía al paciente para que éste analice y observe aquello que influye en su malestar e intente cambiarlo,
convirtiéndose, pues, en un científico.
El concepto que marca esta relación es el del empirismo colaborador (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Así, la propia estructura de la
terapia cognitiva facilita el desarrollo de una relación activa y en
colaboración. Estos elementos incluirían la actitud empática, abierta, activa y cálida, del terapeuta, la estructura de las sesiones, la recogida de la mayor cantidad posible de información del paciente y el
supuesto de que la terapia se debe ajustar a cada caso (Sudak, 2006).
El foco principal está en, vía lo racional, producir un cambio en
lo emocional. Esta cuestión, ampliamente debatida en terapia cognitiva (Beck, 1985; Mahoney, 1988; 1991) no supone que la emoción
y el afecto no son elementos importantes, sino que indica que las
terapias cognitivas clásicas, las primeras, hacían que el terapeuta
estableciera un marco de trabajo mediante el cual se lograra el cambio, centrándose en los productos cognitivos (como un pensamiento
automático), en las estructuras (esquemas) y en los procesos (distorsiones cognitivas). La idea principal está en establecer una relación
de trabajo conjunto en un ambiente de negociación (por ejemplo,
teniendo una agenda abierta, no oculta) lo cual formaría parte del
empirismo colaborador mediante el cual se trabaja conjuntamente
en la verificación y comprobación de las hipótesis de un paciente,
haciendo obvio lo que acabo de mencionar: el ser humano se convierte en un científico.
Cahill y cols. (2008) establecieron tres procesos evolutivos como
siendo necesarios para ofrecer una relación terapéutica efectiva.
Estos autores señalan que el primer nivel se refiere al establecimiento
de la relación en donde es importante procesos como la empatía o la
negociación de metas. El segundo nivel se refiere al desarrollo de la
relación en donde son importantes procesos como la exploración, el
reflejo o el ofrecimiento de una base segura. Y finalmente, la tercera
etapa se refiere al mantenimiento de la relación en donde son importantes procesos como el de responsividad (véase Stiles, Honos-Webb
y Surko, 1998) o la flexibilidad y prestarle atención a posibles amena-
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
401
zas como la resistencia o la hostilidad del paciente. Partiendo de este
modelo Richardson, Richards y Barkham (2010) plantean recientemente una serie de elementos y factores comunes que se pueden
adaptar o se deben sumar al empleo de libros de autoayuda. Al margen de este contexto considero que este modelo puede ser importante
pues resume bien algunas de las características personales y técnicas
del modelo cognitivo que pueden influir en una adecuada relación
paciente-terapeuta. Dicho modelo aparece en el cuadro 8.6.
Cuadro 8.6. Objetivos de los tres estadios de la relación
terapeuta-paciente y el papel de los factores comunes
y específicos en la terapia cognitivo conductual
(tomado de Richardson, Richards y Barkham, 2010, p. 69)
Objetivos
Factores
comunes
Factores específicos de la TCC
Establecimiento de
la relación
• Expectativas positivas.
• Esperanza.
• Implicación del
paciente.
• Empatía, calidez y autenticidad.
• Negociación de
metas.
• Marco de colaboración.
• Guía.
• Evaluación del
paciente.
• Formulación.
• Establecer
la
competencia del
terapeuta.
Desarrollo
de la
relación
• Compromiso.
• Confianza en el
terapeuta.
• Apertura a la terapia.
• Desarrollo de
una base segura.
• Feedback.
• Responsividad.
• Educación.
• Ofrecer una base
explicativa (rationale).
• Inicio del tratamiento.
Mantenimiento de
la relación
• Satisfacción.
• Alianza.
• Procesamiento
emocional.
• Mejora clínica.
• Prevenir abandonos.
• Reparación de
las rupturas en
la alianza.
• Flexibilidad y
responsividad.
• Técnicas específicas de tratamiento.
• Solución de problemas.
• Prevención de recaídas.
En la revisión que hace Waddington (2002) del tema, utilizando
distintos estudios hasta la fecha, se puede asumir que el terapeuta
402
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cognitivo puede aumentar el potencial de la relación terapéutica si
tiene en cuenta lo siguiente:
1. Buscar el punto de vista del cliente sobre la relación terapéutica:
puesto que la investigación demuestra las diferentes perspectivas de clientes y terapeutas y que la perspectiva del cliente es
un mejor predictor del cambio, es importante que el terapeuta
lo tenga en cuenta y busque el feedback del cliente a lo largo de
toda la terapia.
2. Buscar generar esperanza empleando la relación terapéutica: tal
y como planteó el grupo de Newcastle (Newcastle Cognitive
and Behavioral Therapies Centre) se puede evaluar el carisma
del terapeuta, es decir, la habilidad del terapeuta para inspirar
al cliente.
3. Emplear habilidades cognitivas para establecer una relación
terapéutica: esto se puede hacer empleando, por ejemplo, habilidades generales como la formulación cognitiva o aplicando
las mismas técnicas cognitivas que se aplican al cliente, como
el descubrimiento guiado o el registro de pensamientos. Además, se puede asumir que no sólo una buena relación terapéutica apoya una buena práctica, sino que una buena práctica
produce una buena relación terapéutica.
4. Prestar atención a las rupturas en la relación terapéutica: aquí
tenemos el trabajo clásico de Safran y Segal (1990) sobre la
importancia de este aspecto.
5. Buscar las características positivas del terapeuta: el terapeuta
debe ser consciente de sus aspectos positivos con vistas a promocionarlas. Si es preciso puede utilizar, para identificarlas, la
información que aparece en distintas fuentes bibliográficas,
respecto a técnicas (Padesky y Greenberger, 1995) o a conceptualización de casos.
6. Intentar generalizar a partir de la relación terapéutica: emplear
técnicas cognitivas para centrarse en la relación terapéutica
como un precursor para modificar cogniciones sobre las relaciones en general.
7. Considerar elementos individuales de un cliente en la relación
terapéutica: lo más útil parece estar relacionado con la adapta-
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
403
ción de la relación terapéutica al tipo de cliente y a la conceptualización de su caso.
8. Utilizar la supervisión para monitorizar habilidades relacionales
del terapeuta: esto es, incluir en los programas de formación
una supervisión intensiva de elementos relacionales.
Modelos cognitivos más recientes, a los que denomino “intermedios”, como los de Young o Wessler introducen conceptos y metas de
cambio diferentes y por tanto desarrollan un tipo diferente de relación terapéutica que hace evolucionar a las terapias cognitivas desde
considerar a la relación terapéutica como algo técnico a considerarlo
como un factor de cambio (Caro Gabalda, 1997a).
Así por ejemplo, el modelo de Wessler, aún alineándose con una
perspectiva racionalista (Wessler, 1997) defiende una relación terapéutica que establezca una gran cercanía entre paciente y terapeuta.
Las sesiones carecen de estructura fija y se evita las tareas para casa.
Por su parte Young (1990), adaptando su modelo cognitivo a las
peculiaridades de los pacientes con trastornos de personalidad,
defiende que la relación terapéutica puede servir como marco para
establecer “una nueva relación paterna” en donde el terapeuta, con
su comportamiento, modifique esquemas disfuncionales tempranos
desarrollados por el paciente con figuras significativas de su infancia. En la comparación que establecí entre terapias cognitivas clásicas, constructivistas y la TLE (Caro Gabalda, 2002) situé a la TLE
más cercana a los modelos clásicos que a los modelos construccionistas en este apartado. Así, la relación terapéutica se basa sobre el ajuste de metas entre paciente y terapeuta. En un ambiente de apoyo y
cuidado el terapeuta tiene un papel educativo y reeducativo. Pero
este estilo variará en función de las características del paciente. A
veces conviene ser más directivos, otras no.
La relación terapéutica en los modelos construccionistas
Para un modelo construccionista el trabajo en terapia consiste en
lograr que el cliente se autoexplore y comprenda cómo experiencia y
explica su sí mismo y su realidad. Desde este punto de vista, y siguiendo a Guidano (1991b) la relación terapéutica debe lograr que el clien-
404
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
te encuentre el camino para la exploración personal y vaya comprendiendo las reglas que constriñen la coherencia rígida de su significado
personal, a través de sus emociones problemáticas que aparentemente carecen de sentido. Para Guidano (1991a, p. 98, de la edición inglesa; p. 135 de la traducción castellana) la relación terapéutica:
“... es el contexto específico en el cual se hace posible que el
terapeuta ponga en marcha los acontecimientos de cambio
afectivo y guíe los procesos de reorganización que estos activan. La relación terapéutica es, en todos los sentidos, una interacción real, viva, y sus aspectos emocionales producen un
efecto facilitador para asimilar nuevas experiencias o reenmarcar las ya existentes”.
En este sentido, el terapeuta debe ser un persuasor o perturbador
orientado estratégicamente (Guidano, 1991 b). Esta estrategia supone
que el terapeuta debe prestar atención a las oscilaciones emocionales
del cliente que tienen lugar durante la sesión con la meta puesta en
que el cliente comprenda lo que se va reconstruyendo logrando una
reorganización en su significado. Esto no se hace de manera arbitraria, sino acorde a una estrategia que debe conducirse atendiendo a
(Guidano, 1999):
1.
2.
3.
4.
¿Cuál es el tipo de significado personal que posee la persona?
¿Qué tipo de desarrollo ha tenido a lo largo de su ciclo de vida?
¿Qué es lo que lo ha desequilibrado en el momento presente?
¿En qué consiste el desequilibrio producido?
Para Mahoney (1991, p. 168) y partiendo de las teorías del apego
y en concreto de Bowlby (1988), la responsabilidad principal del terapeuta es la de ofrecer una base segura, con apoyo emocional, y respetuosa para la experiencia actual del cliente. Así, la primera tarea de
estos modelos es la exploración, intentando comprender y estimar
los estereotipos viejos e inconscientes sobre el sí mismo y el mundo y
experimentar con el sentimiento, el pensamiento y la acción de maneras diferentes. En este sentido un terapeuta construccionista (Mahoney, 1991):
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
405
1. Tiene que prestar una cuidadosa atención a la experiencia
emocional.
2. No minimizar las dificultades para lograr un cambio personal
significativo.
3. No puede estar separado emocionalmente del cliente en el
marco terapéutico, ni manifestar un exceso de control, ni tener
un escaso desarrollo personal.
Siguiendo a G. Neimeyer (1995) el terapeuta constructivista necesita construir un vínculo terapéutico íntimo ya que la técnica psicoterapéutica se produce en contextos relacionales. Características de
la terapia constructivista descritas por este autor nos permiten entrever el tipo de terapeuta que se requiere:
1. Forjar un vínculo: se ofrece una aceptación segura y permisiva
del cliente (enfoque crédulo, Kelly, 1955). La actitud del terapeuta es curiosa y no disputadora, aprueba más que desaprueba y explora más que demuestra. Todo ello se lleva a cabo en
un escenario terapéutico seguro en el que el cliente puede crear
y poner a prueba nuevos significados y conductas. Es decir, un
mundo hipotético “como si” (Vaihinger, 1925).
2. Conjurar un mundo: el cliente en este ambiente forjado por el
tipo de vínculo anteriormente expuesto puede experimentar
cambios sin poner en peligro o atentar contra sus estructuras
de significado existentes. El sí mismo es una unidad de significado organizada y por ello cualquier suceso que amenace esta
unidad hace que el cliente se autoproteja y se resista al cambio.
Para evitar esto se desarrolla un mundo fingido y seguro que
facilita que el cliente desarrolle estructuras de significado
alternativas. Para ello el terapeuta debe ser capaz de adoptar
un lenguaje basado sobre hipótesis que produzcan opciones
junto a lo ya existente (y no en vez de), dejando a la persona
íntegra e intacta (Kelly, 1969).
3. Llevar a cabo la exploración: en el contexto constructivista, el
terapeuta debe ser capaz de favorecer el descubrimiento, más
que la demostración, la exploración más que la repetición. En
406
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
lugar de ser capaz de saber diseñar tareas, aquí se habla de
representaciones, de juego de roles. El terapeuta debe ser capaz
de plantear al cliente marcos hipotéticos, breves y estructurados o el desempeño de roles más duraderos y formalizados
(como por ejemplo, en una terapia de rol fijo).
Para terminar este apartado me gustaría retomar, de nuevo, el trabajo de Mahoney (1991) sobre la figura del terapeuta. Mahoney preocupado por el cuidado del terapeuta ofrece un listado (Cuadro 13.4,
Mahoney, 1991, p. 371) de consejos hacia el terapeuta para favorecer
su equilibrio y su adaptación a las exigencias de la profesión. Estas
características se reproducen, de nuevo, y se amplían en Mahoney
(2003a, pp. 262-263). En mi opinión estos dos listados nos ofrecen
una adecuada descripción de algunos rasgos importantes de un terapeuta constructivista en un marco relacional. Extraeré a continuación aquellos que, a mi juicio, se pueden considerar como más destacados y que amplían algunos elementos de la práctica constructivista
esbozados en este capítulo y resumidos, en cuanto a las diferencias
entre terapeutas de distintos modelos cognitivos, en el cuadro 8.5. Un
terapeuta constructivista debe:
1. Apreciar la complejidad y la unicidad de cada individuo.
2. La comprensión del terapeuta es limitada; debe permitirse no
saber. Al igual que el cliente.
3. Confiar en las capacidades del cliente para seguir adelante y
aguantar.
4. Permitirse e invitarse a sentir emocionalmente. Estar emocionalmente presente en el sufrimiento de un cliente; sentir con
él.
5. Reconocer que no puede quitar el dolor de todo el mundo. Hay
que confiar en que el cliente puede soportar el dolor y como
consecuencia hacerse más fuerte.
6. Si está atemorizado por sentimientos (propios o del cliente)
debe respirar, y permitirse expresar lo que está sintiendo.
7. Enfatizar la seguridad y ofrecer tanta estructura como requiera el cliente.
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
407
8. Siempre que sea posible, dejar que el cliente haga la mayor
parte del trabajo. El cliente es capaz de marcar su propio ritmo. El terapeuta debe honrar dicho ritmo.
9. Favorecer, pero no forzar la expresión emocional.
10. Afirmar y animar la experimentación y la exploración.
11. Aprender a guiar y a seguir.
12. Ser paciente con él mismo; ser paciente con sus propios procesos.
13. El terapeuta apoya, anima lo más que puede y favorece la fe en
el proceso de desarrollo personal. El terapeuta debe tener fe en
él mismo y en el valor de sus servicios profesionales.
14. Enseñar compasión, perdón y autocuidado.
Recomendaciones finales para la práctica de las psicoterapias
cognitivas
El campo de las psicoterapias cognitivas es complejo y requiere de
una adecuada formación como ya he expuesto. Ahora me centraré en
exponer algunos elementos que considero importantes para fomentar una práctica adecuada de cualquier modelo cognitivo. Me centraré en algo que considero importante para terminar este volumen: qué
no supone y qué supone la psicoterapia cognitiva.
La psicoterapia cognitiva no supone...
Los siguientes supuestos son consecuencia de años de experiencia
formando terapeutas cognitivos, supervisando casos y respondiendo
a sus preguntas y dudas. No pretendo cerrar el campo, sino sólo señalar aquellos aspectos que a mí me parecen más interesantes y relevantes en este momento.
La psicoterapia cognitiva no es (podríamos decir que ningún tipo
de modelo terapéutico firmemente establecido lo es), lo siguiente:
1. Un conjunto deslabazado de técnicas, sin ninguna fundamentación teórica propia, es decir, sin fundamentación cognitiva.
408
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2.
3.
4.
5.
Se responde desde el modelo a preguntas sobre qué es el ser
humano, qué problemas aquejan a los seres humanos y sobre
las formas adecuadas de resolverlos y de mantener la mejoría
desde la óptica del conocimiento y del significado. Entonces, la
práctica cognitiva se hace desde presupuestos que se desarrollan bajo los cuatro epígrafes que sintetizan las diversas formas
de práctica cognitiva y en los que me centré en la introducción
teórica de este texto: modelos de reestructuración cognitiva,
cognitivo comportamentales y construccionistas, junto con los
“intermedios” que comparten elementos de los otros modelos
cognitivos. Presupuestos que también intenté sintetizar en la
definición ofrecida al final del capítulo 1.
En terapia cognitiva no se hacen preguntas en “plan metralleta”, una detrás de otra, sino que se busca, en la medida de lo
posible, la exploración. Se pregunta evitando que el terapeuta
“interprete” la conducta del paciente, siendo el paciente quien
debe llegar, por él mismo (aunque ayudado por el terapeuta) a
desarrollar sus propias interpretaciones, conclusiones, etc.
Siguiendo con ello tenemos lo siguiente:
La terapia cognitiva no es “hablar” con un paciente.
La terapia cognitiva no es decirle a un paciente lo que tiene que
pensar, cómo se debe sentir o cómo debe comportarse.
La terapia cognitiva no es darle clase al paciente.
Los puntos 3, 4 y 5 se resumen en una sola máxima: no le digas al
paciente lo que tiene que pensar. El cambio cognitivo, como aparece
en el apartado siguiente, va encaminado a enseñar formas diferentes
de relacionarse el paciente con su experiencia y no encaminado a
pautar el curso del pensamiento, sentimiento y acción de un paciente. Se guía, pero no se prescribe. Se ayuda a descubrir, pero no se
dice, ni se soluciona, ni se ponen palabras en la boca del paciente.
En mi experiencia supervisando a terapeutas inexpertos he visto
muchas veces que creían estar haciendo terapia cognitiva cuando lo
único que estaban haciendo es convertirse en la propia mente del
paciente y traspasarle (de buena fe) cómo debían pensar y abordar
situaciones. La idea principal es explorar y guiar al paciente en la
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
409
consecución, por él mismo, de formas alternativas de pensar y de
aportar significado o de desarrollar un discurso diferente. En terapia
cognitiva el paciente es un participante activo y su actividad empieza
por esto.
Lógicamente es más fácil decirle a un paciente lo que tiene que
hacer que enseñar al paciente a que decida qué debe hacer. Es más
fácil decirle a un paciente qué debe pensar, cómo debe ver las situaciones vitales, que enseñarle a que, por él mismo, adopte una postura
diferente, genere un nuevo significado y los cursos de acción consecuentes. Pero el camino más fácil no es el que debe seguir el terapeuta cognitivo.
El terapeuta cognitivo eficaz
Para ir terminando este capítulo y este texto me gustaría plantear
algunos elementos que es interesante que formen parte de la formación y del estilo de los terapeutas cognitivos y que desarrollan y concretan los elementos que conforman o no el modelo cognitivo.
Como ya hemos visto, no hay un patrón común de características,
aunque todos los modelos cognitivos comparten la importancia de
características y competencias profesionales más básicas (generalizables a y desde otros modelos). Expondré las que me parecen más
destacables, sin entrar en características que son compartidas y exigidas en cualquier modelo, dentro de un marco ético, como el respeto, la aceptación, etc. En mi opinión, y sobre la base de mi experiencia como terapeuta cognitiva y como profesora y supervisora en el
modelo, creo que un terapeuta cognitivo puede asumir como adecuadas las siguientes características.
1. El terapeuta cognitivo debe ser capaz de observar, comprender
y relacionarse con un ser humano que funciona como un todo.
Observar el funcionamiento del ser humano en su totalidad.
“Pensamiento”, “emoción” y “conducta” nos dan unas coordenadas para situar al individuo que es más que la suma de las
partes. Así, por ejemplo, el terapeuta cognitivo sabe integrar la
tarea del paciente/cliente, por ejemplo, los registros en el mar-
410
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
co de referencia de éste y en relación a otros problemas suyos.
La diferenciación pensamiento-emoción-conducta es una diferenciación aparente, que el lenguaje nos facilita, cuando en
realidad, son caras de la misma moneda.
En relación a esta visión del individuo cabe señalar la importancia no sólo de comprenderlo como un todo, sino de “ver” al
ser humano que está detrás de la etiqueta diagnóstica. Las etiquetas, como mapas, pueden ser útiles, pero el mapa no es el
territorio.
2. El terapeuta cognitivo está formado en los diversos enfoques
que se agrupan bajo las cuatro grandes etiquetas que estoy
manejando en este volumen. Modelos de reestructuración cognitiva, cognitivo-comportamentales y construccionistas, junto
con los modelos “intermedios”. Aunque desde mi punto de vista, elegiremos el modelo que mejor se ajuste a nuestras características personales, a nuestra filosofía de vida y premisas
sobre el ser humano y los métodos para el cambio. Así no todos
los terapeutas se sentirán igual de a gusto con cualquiera de
estos modelos y preferirán el empleo de un enfoque frente a
otros. Pero la formación debe ser global.
3. Siguiendo con el punto anterior, el terapeuta cognitivo debe
ser capaz de tener una visión global de las técnicas que utiliza,
si es posible en un marco integrador (en principio cognitivo, ya
que éste es el foco de este texto, pero no de forma excluyente).
Como comentó Maslow (en Mahoney, 1991), las técnicas son
como lenguajes y cuantos más lenguajes hablemos mejor nos
comunicaremos con el otro. La propia evolución de los modelos cognitivos hace patente la importancia de esta característica. Ahora bien, partiendo de una adecuada formación cognitiva el terapeuta no se deja llevar por la “tiranía de la técnica” y
sabe adaptarla a las demandas clínicas. Rompe la estructura y
la agenda cuando es necesario, pero bajo un marco de justificación clínica-cognitiva.
Esta visión global facilita que el terapeuta no aplique de forma mecánica las técnicas ni trabaje con las tareas de forma
mecánica, como si fuera una tarea escolar.
LA FORMACIÓN DE LOS TERAPEUTAS COGNITIVOS
411
4. El terapeuta cognitivo favorece en el paciente/cliente una
visión alternativa sobre la “realidad” y una comprensión de sus
emociones, sin que deje nunca de reconocer de dónde parte o
qué camino evolutivo lo ha convertido en la persona que es en
un momento determinado. Enseñarle al paciente/cliente, por
tanto, la fuerza de los procesos de significado y la influencia y
fuerza de sus construcciones sobre la “realidad”.
5. El terapeuta cognitivo escucha al paciente/cliente (lo que dice,
lo que no dice y lo que sugiere entre líneas) y sabe discriminar
qué aspectos relacionales, técnicas terapéuticas o habilidades
comunicativas (verbales y no verbales) son más adecuadas
para ese paciente/cliente en concreto. En relación a ello, el
terapeuta cognitivo sabrá adoptar, según las necesidades clínicas uno de los dos estilos básicos descritos con anterioridad: el
propio de los modelos más racionalistas o el propio de los
modelos construccionistas.
6. El terapeuta cognitivo sabe conceptualizar el caso clínico
adaptando el modelo al caso y no al contrario. El terapeuta
sabe buscar lo más importante y lo más relevante y se focaliza
en ello. Desde una visión amplia, integra los pensamientos,
emociones y conductas principales en los temas principales del
paciente/cliente. Sabe hacerle llegar al paciente/cliente esta
conceptualización y facilita que se sienta comprendido y ayudado a través de ella. El paciente/cliente sabe lo que le pasa y
por qué le pasa.
La conceptualización facilita que el terapeuta haga un uso
adecuado del tiempo de la sesión. Es necesario que se dedique
un tiempo adecuado a repasar la tarea (en el caso de que se prescriba), a trabajar con las técnicas indicadas en cada caso, explicar lo que debe hacer entre sesiones y sea capaz de cerrar la
sesión, resumiendo, repasando lo tratado y conseguido en ella.
La conceptualización facilita que el terapeuta establezca
una jerarquía de problemas y metas con una visión a corto,
medio y largo plazo, desde una perspectiva cognitiva.
7. El terapeuta cognitivo ayuda al paciente/cliente a estar a gusto
con la incertidumbre. Al final del tratamiento el paciente debe
412
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ser capaz de estar abierto a un proceso continuo de aporte de
significado en un marco experiencial diverso.
8. Lo anterior supone enseñarle al paciente a dar un nuevo sentido y significado a sus experiencias. Donde antes había caos e
incoherencia, ahora hay un sentido y una coherencia, una nueva narración.
9. El terapeuta cognitivo no debe tomar sus supuestos terapéuticos como válidos. Si se le pide al paciente capacidad de distanciamiento y de duda frente a sus pensamientos, creo que lo
mismo se le puede pedir al terapeuta.
10. El terapeuta cognitivo eficaz es capaz de lograr un equilibrio
entre los factores técnicos y los factores relacionales adaptados
a las demandas del paciente/cliente, partiendo de sus propias
competencias como terapeuta logrando la adecuada interacción entre su estilo personal y el estilo del paciente/cliente.
La psicoterapia cognitiva supone...
En pocas palabras, en mi opinión, la psicoterapia cognitiva consiste en:
1.
2.
3.
4.
Comprender al paciente como un todo.
Enseñarle al paciente la fuerza del significado.
Enseñarle al paciente a pensar de forma diferente.
Enseñarle al paciente a dar un nuevo sentido y significado a
sus experiencias. Donde antes había caos e incoherencia, ahora hay un sentido y una coherencia, una nueva narración.
Bibliografía
Arean, P., Perri, M., Nezu, A., Schein, R., Christopher, y Joseph, T. (1993).
Comparative effectiveness of social problem solving therapy and reminiscence therapy as treatments for depression in older adults. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 61, 1003-1010.
Arnkoff, D.B. y Glass, C.R. (1982). Clinical cognitive constructs: Examination, evaluation, and elaboration. En P. Kendall (comp.), Advances in cognitive-behavioral research and therapy (Vol. 1) (pp.1-34). Nueva York: Academic Press.
Avia, M.D. y Ruiz, M.A. (2005). Recommendations for the treatment of hypochondriac patients. Journal of Contemporary Psychotherapy, 35, 301-313.
Avila, A. (1994). ¿Qué es psicoterapia? En A. Avila y J. Poch (comps.), Manual
de técnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico (pp. 3-34). Madrid:
Siglo XXI.
Bados, A. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia. En M. Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández, e I. Amigo (comps.),
Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Tomo I. (pp. 247-270). Madrid:
Pirámide.
Báguena, Mª J. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el
trastorno de estrés postraumático. En M. Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández, e I. Amigo (comps.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces.
Tomo I. (pp. 311-336). Madrid: Pirámide.
Bajtin, M. (1981). The dialogical imagination. Austin: University of Texas
Press.
Balbi, J. (1997). El proceso terapéutico en la terapia cognitiva postracionalista. En I. Caro Gabalda (comp), Manual de psicoterapias cognitivas (pp.
381-398). Barcelona: Paidós.
414
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Bannister, D. y Mair, J.M.M. (1968). The evaluation of personal constructs.
Londres: Academic Press.
Baringoltz, S. (1997). La formación del terapeuta cognitivo en Sudamérica.
En I. Caro Gabalda (ed.), Manual de psicoterapias cognitivas. Estado de la
cuestión y procesos terapéuticos (pp. 433-442). Barcelona. Paidós.
Baringoltz, S. (2007a). Supervisión terapéutica cognitiva para profesionales
con experiencia. En S. Baringoltz y R. Levy (comps.), Terapia cognitiva.
Del dicho al hecho (pp. 355-378). Buenos Aires: Polemos.
Baringoltz, S. (2007b). Al hecho... Rumbo a la tierra. En S. Baringoltz y R.
Levy (comps.), Terapia cognitiva. Del dicho al hecho (pp. 27-42). Buenos
Aires: Polemos.
Bartlett, F.C. (1932). Remembering. A study in experimental and social psychology. Cambridge: Cambridge University Press.
Basco, M.R. y Rush, A.J. (1996). Cognitive-behavioral therapy for bipolar
disorder. Nueva York: Guilford Press.
Beck, A.T. (1963). Thinking and depression: I. Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 10, 561-571.
Beck, A.T. (1964). Thinking and depression: II. Theory and therapy. Archives
of General Psychiatry, 10, 561-571.
Beck, A.T. (1967). Depression. Causes and treatment. Filadelfia: University of
Pennsylvania Press.
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. Nueva York:
International Universities Press.
Beck, A.T. (1985). Cognitive therapy, behavior therapy, psychoanalysis, and
pharmacotherapy: A cognitive continuum. En M.J. Mahoney y A. Freeman (comps.), Cognition and psychotherapy (pp. 325-348). Nueva York:
Plenum Press. (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Beck, A.T. (1996). Beyond belief: A theory of modes, personality and psychopathology. En P.M. Salkovskis (comp.), Frontiers of cognitive therapy (pp.
1-25). Nueva York: Guilford Press.
Beck, A.T., Emery, G., y Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Nueva York: Basic Books.
Beck, A.T., Hollon, S.D., Young, J.E. y cols. (1985). Treatment of depression with
cognitive therapy and amitriptyline. Archives of General Psychiatry, 42, 142-148.
Beck, A.T., Laude, R., y Bohnert, M. (1974). Ideational components of anxiety neurosis. Archives of General Psychiatry, 31, 319-326.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of
depression. Chichester: Wiley. (Traducción castellana: Terapia cognitiva
de la depresión, 17ªed., Bilbao: Ed. Desclée De Brouwer).
Beck, J.S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. Nueva York: Guilford
Press.
BIBLIOGRAFÍA
415
Beck, J.S. (2005). Cognitive therapy for challenging problems. Nueva York:
Guilford Press. (Traducción castellana en Gedisa).
Becoña, E. y Lorenzo, Mª C. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno bipolar. En M. Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández,
e I. Amigo (comps.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Tomo I.
(pp. 197-222). Madrid: Pirámide.
Bedrosian, R.C. y Beck, A.T. (1980). Principles of cognitive therapy. En M.J.
Mahoney (comp.), Psychotherapy process: Current issues and future directions (pp. 127-152). Nueva York: Plenum Press.
Bennett-Levy, J. (2006). Therapist skills: A cognitive model of their acquisition and refinement. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 34, 57-78.
Bennet-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackman, A., Mueller, M. y Westbrook, D. (2004) (comps.). Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. Oxford: Oxford University Press.
Bennett-Levy, J., Lee, N., Travers, K., Pohlman, S. y Hamernik, E. (2003). Cognitive therapy from the inside: Enhancing therapists skills through practising
what we preach. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 31, 143-158.
Bennett-Levy, J., Turner, F., Beaty, T., Smith, M., Paterson, B., y Farmer, S.
(2001). The value of self-practice of cognitive therapy techniques and
self-reflection in the training of cognitive therapists. Behavioural and
Cognitive Psychotherapy, 29, 203-220.
Bennett-Levy, J., Westbrook, D., Fennell, M., Cooper, M., Rouf, K. y Hackmann, A. (2004). Behavioral experiments: historical and conceptual
underpinnings. En J. Bennet-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hackman, M.
Mueller y D. Westbrook (comps.), Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy (pp. 1-20). Oxford: Oxford University Press.
Blackburn, I.M. (1988). Cognitive measures of depression. En C. Perris, I.M.
Blackburn, y H. Perris (comps.), Cognitive psychotherapy. Theory and
practice (pp. 98-119). Berlin: Springer.
Blackburn, I.M., Davidson, K.M. y Kendell, R.E. (1990). Cognitive therapy for
depression and anxiety. Oxford: Blackwell.
Blackburn, I.M., James, I., Milne, D., Baker, C., Standart, S., Garland, A. y Reichelt, K. (2001). The Revised Cognitive Therapy Scale (CTS-R): Psychometric properties. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 431-446.
Blackburn, I.M. y Twaddle, V. (1996). Cognitive therapy in action. A
practitioner’s casebook. Londres: Souvenir Press.
Blankstein, K.R. y Segal, Z.V. (2001). Cognitive assessment: Issues and
methods. En K.S. Dobson (comp.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 40-85). Nueva York: Guilford.
Blau, T. H. (1988). Psychotherapy tradecraft. The technique and style of doing
therapy. Nueva York: Brunner/Mazel.
416
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Botella, C. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico. En M. Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández, e I. Amigo
(comps.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Tomo I. (pp. 287310). Madrid: Pirámide.
Bowlby, J. (1988). A secure base. Nueva York: Basic Books.
Bruner J. (1986). Actual minds, possible worlds. Cambridge: Harvard University Press. (Traducción castellana en Gedisa).
Bruner, J. (1990). Acts of meaning. Cambridge: Harvard University Press.
(Traducción castellana en Alianza Editorial).
Bruner, J. (2002). Making stories: Law, literature, life. LLC: Farrar. (Reproducido en The narrative creation of the self, en L. Angus y J. McCleod,
comps., pp. 3-14, Thousand Oaks, Sage).
Burns, D.D. (1980). Feeling good. The new mood therapy. Nueva York: Avon.
(Traducción castellana en Ed. Paidós).
Cahill, J., Barkham, M., Hardy, G., Gilbody, S., Richards, D., Bower, P.,
Audin, K. y Connell, J. (2008). A review and critical appraisal of measures
of therapist-patient interactions in mental health settings. Health Technology Assessment, 12, 3-21.
Carey, T.A. y Mullan, R.J. (2004). What is socratic questioning? Psychotherapy, 41, 217-226.
Caro Gabalda, I.(1988). As terapias cognitivas na perspectiva da semântica
geral: pontos de contacto e linhas de accao. Análise Psicológica, No.2. VI.
Abril, 197-21
Caro Gabalda, I. (1990). Semántica general y psicoterapia. En I. Caro Gabalda (comp.), Psicología y semántica general (pp. 219-259). Valencia: Promolibro. Colección de Psicología Teorética.
Caro Gabalda, I. (1992). La terapia cognitiva de evaluación: Datos sobre su
eficacia. Boletín de Psicología, 37, 89-109.
Caro Gabalda, I. (1993). La identidad de la psicoterapia. En I. Caro Gabalda
(comp.), Psicoterapia e investigación de procesos (pp. 17-40). Valencia:
Promolibro. Colección de Psicología Teorética.
Caro Gabalda, I.(1994). La práctica de la terapia lingüística de evaluación.
Salamanca: Amarú Ediciones.
Caro Gabalda, I. (1995). Pasado, presente y futuro de las terapias cognitivas.
Boletín de Psicología, 46, 115-160.
Caro Gabalda, I. (1997a). Las psicoterapias cognitivas: modelos básicos. En
I. Caro Gabalda (comp), Manual de psicoterapias cognitivas. Estado de la
cuestión y procesos terapéuticos (pp. 37-52). Barcelona. Paidós.
Caro Gabalda, I. (1997b). El estado de la cuestión en la terapia lingüística de evaluación. En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas. Estado de la cuestión y procesos terapéuticos (pp. 279-290). Barcelona. Paidós.
BIBLIOGRAFÍA
417
Caro Gabalda, I. (1999). La investigación de procesos: Análisis de tareas y
cambio terapéutico en la terapia lingüística de evaluación. Número monográfico. Psicologemas. Nº 25-26, 1-192.
Caro Gabalda, I. (2002). General semantics-Cognitive therapy-Constructivism: A relational approach. En I. Caro Gabalda y Ch. Read (comps.),
General Semantics in Psychotherapy (pp. 324-352). Nueva York: Institute
of General Semantics.
Caro Gabalda, I. (2003). La evolución cultural de las psicoterapias cognitivas: el largo y sinuoso camino. En I. Caro Gabalda (comp.), Psicoterapias
cognitivas. Evolución y comparaciones (pp. 23-42). Barcelona: Paidós.
Caro Gabalda, I. (2005). Linguistic therapy of evaluation. En A. Freeman,
S.H. Felgoise, A.M. Nezu, C.M. Nezu y M.A. Reinecke (comps.), Encyclopedia of cognitive behavior therapy (pp.233-236). Nueva York: Springer.
Caro Gabalda, I. (2006a). The assimilation of problematic experiences in the
context of a therapeutic failure. Psychotherapy Research, 16, 436-452.
Caro Gabalda, I. (2006b). The assimilation of problematic experiences in the
linguistic therapy of evaluation: How did María assimilate the experience
of dizziness? Psychotherapy Research, 16, 422-435.
Caro Gabalda, I. (2007a). Manual teórico-práctico de psicoterapias cognitivas.
Bilbao: Desclée De Brouwer.
Caro Gabalda, I. (2007b). La asimilación de experiencias problemáticas en la
terapia lingüística de evaluación: ¿Cómo asimiló María su incapacidad
para hacer cosas? Boletín de Psicología, 89, 47-73.
Caro Gabalda, I. (2008). Assimilation of problematic experiences in linguistic therapy of evaluation: A case study. Journal of Constructivist Psychology, 21,151-172
Caro Gabalda, I. (2010). The case of Gabriel: A linguistic therapy of evaluation perspective. Journal of Constructivist Psychology, 23, 4-24.
Caro Gabalda, I., Neimeyer, R.A. y Newman, C. (2010). Theory and practice
in the cognitive psychotherapies: Convergence and divergence. Journal of
Constructivist Psychology, 23, 65-83.
Ceccero, J.J. y Young, J.E. (2001). Case of Silvia: A schema-focused approach. Journal of Psychotherapy Integration, 11, 217-230.
Chadwick, P., Birchwood, M. y Trower, P. (1996). Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia. Chichester: Wiley.
Chambless, D.L. y Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685-716.
Clark, D.A.(1995). Perceived limitations of standard cognitive therapy: A
consideration of efforts to revise Beck’s theory and therapy. Journal of
Cognitive Psychotherapy, 9, 153-172.
418
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Clark, D.A., Beck, A.T., y Alford, B.A. (1999). Cognitive theory and therapy of
depression. Nueva York: Wiley Press.
Clark, D.M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and
Therapy, 24, 461-470.
Coelho, H.F., Canter, P.H. y Ernst, E. (2007). Mindfulness-based cognitive
therapy: Evaluating current evidence and informing future research.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 1000-10005.
Colby, K.M., Faught, W.S. y Parkinson, R.C. (1979). Cognitive therapy of
paranoid conditions: heuristic suggestions based on a computer simulation model. Cognitive Therapy and Research, 3, 55-60.
Corbridge, C., Rugg, G., Major, N.P., Shadbolt, N.R. y Burton, A.M. (1994).
Laddering: technique and tool use in knowledge acquisition. Knowledge
Acquisition, 6, 315-341.
Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G. y van Oppen, P. (2008). Psychotherapy for depression in adults: A meta-analysis of comparative outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 909-922.
Delclaux, I. y Seoane, J. (comps.) (1982). Psicología cognitiva y procesamiento de la información. Madrid: Pirámide.
DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Amsterdam, J.D., Shelton, R.C., Young, P.R.,
Salomon, R.M., O’Reardon, J.P., Lovett, M.L., Gladis, M.M., Brown, L.L.,
Gallop, R. (2005). Cognitive therapy vs. medication in the treatment of
moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 409416.
DeRubeis, R.J., Tang, T.Z., y Beck, A.T. (2001). Cognitive therapy. En K.S.
Dobson (comp.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 349393). Nueva York: Guilford.
DeRubeis, R.J., Webb, C.A., Tang, T.Z. y Beck A.T. (2010). Cognitive therapy.
En K.S. Dobson (comp.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp.
277-316) (3ª edición). Nueva York: Guilford Press.
Detweiler-Bedell, J.B. y Whisman, M.A. (2005). A lesson in assigning
homework: Therapist, client, and task characteristics in cognitive therapy for depression. Professional Psychology: Research and Practice, 36,
219-223.
Dimidjian, S., Hollon. S.D., Dobson, K.S., Schmaling, K.B., Kohlenberg,
R.J., Addis, M.E., Gallop, R., McGlinchey, J.B., Markley, D.K., Gollan,
J.K., Atkins, D.C., Dunner, D.L. y Jacobson, N.S. (2006). Randomized
trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 74, 658-670.
Dobson, K.S. (1988). Handbook of cognitive-behavioural therapies. Londres:
Hutchinson.
BIBLIOGRAFÍA
419
Dobson, K.S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for
depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 414-419.
Dobson, K.S y Hamilton, K.E. (2009). Cognitive restructuring: Behavioral
tests of negative cognitions. En W.T. O’Donohue y J.E. Fisher (2009)
(comps.). General principles and empirically supported techniques of cognitive behavior therapy (pp. 194-198). Nueva York: Wiley & Sons.
Dobson, K.S., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Schmaling, K.B., Kohlenberg, R.J.,
Gallop, R.J., Rizvi, S.L., Gollan, J.K., Dunner, D.L., y Jacobson, N.S. (2008).
Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major
depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 468-477.
Dobson, K.S., Shaw, B.F. y Vallis, T.M. (1985). Reliability of a measure of the
quality of cognitive therapy. British Journal of Clinical Psychology, 24,
295-300.
Dryden, W. (1984). Rational-emotive therapy. Fundamentals and innovations.
Londres: Croom Helm.
Dryden, W. (1987). Counselling individuals: The rational-emotive approach.
Londres: Taylor Francis.
Dryden, W. (1995). The stresses of counselling in action. Londres: Sage.
Dryden, W. (2005). The personal therapy experiences of rational emotivebehavior therapist. En J. D. Geller, J.C. Norcross y D.E. Orlinsky (comps.),
The psychotherapist’s own psychotherapy. Patient and clinician perspective
(pp. 98-113). Oxford: Oxford University Press.
Dryden, W., David, D., y Ellis, A. (2010). Rational emotive behavior therapy.
En K.S. Dobson (comp.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp.
226-276) (3ª edición). Nueva York: Guilford Press.
Dryden, W. y DiGiuseppe, R. (1990). A primer on rational-emotive therapy.
Champaign: Research Press.
Dryden,W. y Ellis, A.(1988). Rational-emotive therapy. En K.S. Dobson
(comp.), Handbook of cognitive-behavioural therapies (pp– 214-272). Londres: Hutchinson.
Dryden, W. y Ellis, A. (2001). Rational emotive behavior therapy. En K.S.
Dobson (comp.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 295348). Nueva York: Guilford.
Dryden, W. y Neeman, M. (2004). The rational emotive behavioural approach
to therapeutic change. Londres: Sage.
Dryden, W. y Walker, J. (1996). REBT self-help form. Nueva York: Albert Ellis
Institute for REBT.
Dunkley, D.M., Blankstein, K.R. y Z.V. Segal (2010). Cognitive assessment:
Issues and methods. En K.S. Dobson (comp.), Handbook of cognitivebehavioral therapies (pp. 133-171). Nueva York: Guilford Press.
420
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
D’Zurilla, T.J. y Goldfried M.R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107-126.
D’Zurilla, T.J. y Nezu, A. (2001). Problem solving therapies. En K.S. Dobson
(comp.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 211-245). Nueva
York: Guilford Press.
D’Zurilla, T.J. y Nezu, A. (2010). Problem solving therapy. En K.S. Dobson
(comp.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 197-225) (3ª edición). Nueva York: Guilford Press.
Echeburúa, E. (2002). El secreto profesional en la práctica de la Psicología
Clínica y Forense. Alcance y límites de la confidencialidad. Análisis y
Modificación de Conducta, 28, 485-501.
Edwards, D.J.A. (1990). Cognitive therapy and the restructuring of early memories through guided imagery. Journal of Cognitive Psychotherapy, 4, 33-50.
Eells, T.D. (2007). History and current status of psychotherapy case formulation. En T. D. Eells (comp.), Handbook of psychotherapy case formulation (2º ed.) (pp. 3-32). Nueva York: Guilford Press.
Elkin, I., Shea, T., Watkins, J.T y cols (1989). National Institute of Mental
Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Archives of General Psychiatry, 46, 971-983.
Ellis, A. (1958). Rational psychotherapy. The Journal of General Psychology,
59, 35-49.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Nueva York: Stuart.
(Traducción castellana: Razón y emoción en psicoterapia, Bilbao: Ed. Desclée De Brouwer).
Ellis, A. (1963). Toward a more precise definition of ‘emotional’ and ‘intellectual’ insight. Psychological Reports, 13, 125-126.
Ellis, A. (1973). Humanistic psychotherapy. Nueva York: McGraw-Hill.
Ellis, A. (1976). The biological basis of human irrationality. Journal of Individual Psychology, 32, 145-168.
Ellis, A. (1979). The theory of rational-emotive therapy. En A. Ellis y J. Whiteley (comps.), Theoretical and empirical foundations of rational-emotive
therapy (pp. 33-60). Monterey: Brooks/Cole Publishing.
Ellis, A. (1981). La teoría básica de la terapia racional-emotiva. En A. Ellis y
R. Grieger (comps.), Manual de terapia racional-emotiva (pp. 17-46). Bilbao: Desclée De Brouwer.
Ellis, A. (1985). Expanding the ABC’s of rational-emotive therapy. En M.J.
Mahoney y A. Freeman (comps.), Cognition and psychotherapy (pp. 313324). Nueva York: Plenum Press. (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Ellis, A. (1990). Special features of rational-emotive therapy. En W. Dryden y
R. DiGiuseppe (comps.), A primer on rational-emotive therapy (pp. 79-93).
Champaign: Research Press.
BIBLIOGRAFÍA
421
Ellis, A. (1993). Changing rational-emotive therapy (RET) to rational emotive behavior therapy (REBT). Behavior Therapist, 16, 257-258.
Ellis, A. (1996). Better, deeper and more enduring brief therapy. Nueva York:
Brunner/Mazel (Traducción castellana en Ed. Paidós, 1999).
Ellis, A. (1997). El estado de la cuestión en la terapia racional emotivo conductual. En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas
(pp. 91-102). Barcelona: Paidós.
Ellis, A. (2002). General semantics and rational-emotive-behavior-therapy.
En I. Caro Gabalda y Ch. Schuchardt-Read (comps), (pp. 297-323). Brooklyn: Institute of General Semantics. (Trabajo original publicado en
1993 en General Semantics Bulletin, 58, 12-28).
Ellis, A. (2009). Cognitive restructuring of the disputing of irrational beliefs.
En W.T. O’Donohue y J.E. Fisher (2009) (comps.). General principles and
empirically supported techniques of cognitive behavior therapy (pp. 189193). Nueva York: Wiley & Sons.
Ellis, A. y Dryden, W. (1987). The practice of rational emotive therapy. Nueva
York: Springer. (Traducción castellana: Práctica de la terapia racional
emotiva, Bilbao: Ed. Desclée De Brouwer).
Ellis, A., Gordon, J., Neenan, M. y Palmer, S. (1997). Stress counseling: A
rational emotive behaviour therapy approach. Londres: Cassell.
Ellis, A. y Grieger, R. (1981). Manual de terapia racional emotiva. Bilbao: Desclée De Brouwer.
Emery, G. (1981). A new beginning. How can you change your life through
cognitive therapy. Nueva York: Simon & Schuster.
Engels, G.I., Garnefski, N. y Diekstra, R.F.W. (1993). Efficacy of rationalemotive therapy: A quantitative analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 1083-1090.
Fairburn, C.G. (1997). Eating disorders. En D.M. Clark y C.G. Fairburn
(comps.), Science and practice of cognitive behavior therapy (pp. 209-242).
Oxford: Oxford University Press.
Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) (2005).
Estatutos y normativas. Madrid. FEAP.
Feixas, G. (1991). The repertory GRID in psychotherapy research. Trabajo
presentado en el 22 Annual Meeting of the Society for Psychotherapy
Research.
Feixas, G. y Cornejo, J.M. (1996). Manual de la técnica de la rejilla mediante
el programa RECORD versión 2.0 (2ª ed.). Barcelona: Paidós.
Feixas, G. y Neimeyer, R.A. (1997). El proceso terapéutico en la terapia de
constructos personales. En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas (pp. 319-337). Barcelona: Paidós.
422
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Fennell, M., y Teasdale, J.D. (1987). Cognitive therapy for depression: Individual differences and the process of change. Cognitive Therapy and
Research, 11, 253-271.
Fernández, F. y Fernández, C. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la hipocondria. En M Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández, e I.
Amigo (comps.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Tomo I. (pp.
381-404). Madrid: Pirámide.
Fisher, W. (1984). Narration as a human communication paradigm: The case
of public moral argument. Communication Monographs, 51, 1-22.
Fournier, J.C., DeRubeis, R.J., Shelton, R.C., Gallop, R., Amsterdam, J.D. y
Hollon, S.D. (2008). Antidepressant medications vs. cognitive therapy in
people with depression with or without personality disorder. The British
Journal of Psychiatry, 192, 124-129.
Fowler, D., Garety, P. y Kuipers, E. (1995). Cognitive behaviour therapy for
psychosis. Theory and practice. Chichester: Wiley.
Fransella, F. (1985). Técnica de la rejilla. En F. Fransella (comp.), Personalidad (pp. 192-204). Madrid: Pirámide. (Original inglés de 1981).
Fransella, F., Bell, R., y Bannister, D. (2004). A manual for repertory grid technique. 2ª edición. Chichester: Wiley.
Freeman, A. (2005). Socratic dialogue. En A. Freeman, S.H. Felgoise, A.M.
Nezu, C.M. Nezu y M.A. Reinecke (comps.), Encyclopedia of cognitive
behavior therapy (pp.380-384). Nueva York: Springer.
Freeman, A., Felgoise, S.H., Nezu, A.M., Nezu, C.M. y Reinecke, M.A. (comps)
(2005). Encyclopedia of cognitive behavior therapy. Nueva York: Springer.
Freeman, A. y Freeman, S. (2005). Understanding schemas. En A. Freeman,
S.H. Felgoise, A.M. Nezu, C.M. Nezu y M.A. Reinecke (comps.), Encyclopedia of cognitive behavior therapy (pp.421-426). Nueva York: Springer.
Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B., y Simon, K.M. (1990). Clinical applications of cognitive therapy. Nueva York: Plenum Press.
Garfield, S.L. (1995). Psychotherapy: An eclectic-integrative approach. Nueva
York. Wiley.
Geller, J.D., Norcross, J.C. y Orlinsky, D.E. (2005) (comps.). The psychotherapist’s own psychotherapy. Patient and clinician perspective. Oxford:
Oxford University Press.
Georgaca, E. y Avdi, E. (2009). Evaluating the talking cure: The contribution
of narrative, discourse, and conversation analysis to psychotherapy
assessment. Qualitative Research in Psychology, 6, 233-247.
Gergen, K.J. (1989). Invitaciones al engaño: un análisis micro-social. Boletín
de Psicología, 22, 7-40.
Gergen, K.J.(1991). The saturated self. Nueva York: Basic Books. (Traducción
castellana en Ed. Paidós).
BIBLIOGRAFÍA
423
Gergen, K.J. (1994). Exploring the postmodern. Perils or potentials. American Psychologist, 49, 412-416.
Gergen, K.J. (2000). The coming of creative confluence in therapeutic practice. Psychotherapy, 37, 364-369.
Gergen, K.J. (2005). Construire la réalité. París: Editions du Seuil. (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Gergen K.J. y Kaye, J. (1992). Beyond narrative in the negotiation of therapeutic meaning. En S. McNamee y K.J. Gergen (comps), Therapy as a
social construction (pp. 166-185). Londres: Sage. (Traducción castellana
en Ed. Paidós).
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van
Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., y Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder. Randomized trial of schemafocused therapy vs. transference-focused psychotherapy. Archives of
General Psychiatry, 63, 649-1008.
Glass, C.R. y Arnkoff, D.B. (1982). Think cognitively: Selected issues in cognitive assessment and therapy. En P. C. Kendall (comp.), Advances in cognitive behavioral research and therapy, Vol. I (pp. 35-71). Nueva York: Academic Press.
Glass, C.R. y Arnkoff, D.B. (1997). Questionnaire methods of cognitive selfstatement assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65,
911-927.
Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., y Blackburn, I.M. (1998). A metaanalysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal
of Affective Disorders, 49, 59-72.
Gluhoski, V.L. y Young, J.E. (1997). El estado de la cuestión en la terapia
centrada en esquemas. En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas. Estado de la cuestión y procesos terapéuticos (pp. 223234). Barcelona. Paidós.
Gonçalves, O.F. (1992). Cognitive narrative psychotherapy: The hermeneutic
construction of alternative meanings. Trabajo presentado en la III Conferencia Internacional de Constructivismo en Psicoterapia.
Gonçalves, O.F. (1993). Terapias cognitivas. Teoria e prática. Oporto: Ediçôes
Afrontamento.
Gonçalves, O.F.(1994). Cognitive narrative psychotherapy: The hermeneutic
construction of alternative meanings. Journal of Cognitive Psychotherapy,
8, 105-126.
Gonçalves, O.F. (1995). Hermeneutics, constructivism, and cognitive-behavioral therapies: From the object to the project. En R.A. Neimeyer y M.J.
Mahoney (comps.), Constructivism in psychotherapy (pp. 195-230). (Traducción castellana en Ed. Paidós).
424
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Gonçalves, O.F. (1997a). El proceso terapéutico en la terapia cognitivonarrativa. En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas (pp. 351-370). Barcelona: Paidós.
Gonçalves, O.F. (1997b). El estado de la cuestión en la terapia cognitivonarrativa. En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas (pp. 339-350). Barcelona: Paidós.
Gonçalves, O.F. (2002). Psicoterapia cognitiva narrativa. Manual de terapia
breve. Bilbao: Desclée De Brouwer
Gonçalves, O.F., Alves, A.R., Soares, I. y Duarte, Z.T. (1996). Narrativas prototipo y psicopatología: un estudio con pacientes alcohólicos, anoréxicos y opiáceo-dependientes. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 1, 91-104.
Gonçalves, O.F. y Barbosa, J.G. (2002). From reactive to proactive dreaming:
A cognitive-narrative dream manual. Journal of Cognitive Psychotherapy,
16, 65-74.
Gonçalves, O.F., Henriques, M.R. y Machado, P. (2004). Nurturing nature.
Cognitive narrative strategies. En L.E. Angus y J. McCleod (comps), The
handbook of narrative and psychotherapy (pp. 103-118). Thousand Oaks:
Sage.
Gonçalves, O.F. y Machado, P. (1999). Cognitive narrative psychotherapy:
Research foundations. Journal of Clinical Psychology, 55, 1179-1191.
Gonçalves, O.F. y Rosas, M. (2003). Elaboración narrativa de los aspectos
psicotraumáticos del infarto de miocardio: un manual terapéutico. En I.
Caro Gabalda (comp.), Psicoterapias cognitivas. Evolución y comparaciones (pp. 95-108). Barcelona: Paidós.
Goolishian, H. y Winderman, L. (1988). Constructivism, autopoiesis and
problem determined systems. Irish Journal of Psychology, 9, 130-143.
Gordon, D.C. (1970). Overcoming the fear of death. Nueva York: McMillan.
Greenberg, L.S. (2002). Emotion-focused therapy: Coaching clients to work
through their feelings. Washington: APA.
Greenberg, L.S. y Safran, J.D. (1987). Emotion in psychotherapy: Affect, cognition, and the process of change. Nueva York: Guilford Press.
Guidano, V. (1987). Complexity of the self. A developmental approach to psychopathology and therapy. Nueva York: Guilford Press.
Guidano, V. (1991a). The self in process. Nueva York: Guilford Press (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Guidano, V. (1991b). Affective change events in a cognitive therapy system
approach. En Safran, J.D. y Greenberg, L.S. (comps.), Emotion and the
process of therapeutic change (pp. 50-79). Nueva York: Guilford Press.
Guidano, V. (1995). Self-observation in constructivist psychotherapy. En
R.A. Neimeyer y M.J. Mahoney (comps.), Constructivism in psychotherapy (pp. 155-168). (Traducción castellana en Ed. Paidós).
BIBLIOGRAFÍA
425
Guidano, V. (1997). El estado de la cuestión en la terapia cognitiva postracionalista. En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas
(pp.371-380). Barcelona: Paidós.
Guidano, V. (1999). El modelo cognitivo postracionalistas. Hacia una reconceptualización teórica y crítica (Compilación y notas A. Quiñones). Bilbao: Desclée De Brouwer.
Guidano, V. y Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders.
Nueva York: Guilford Press.
Guy, J.D. (1987). The personal life of the psychotherapist. Nueva York: Wiley.
(Traducción castellana en Ed. Paidós).
Halgin, R.P. y Murphy, R.A. (1995). Issues in the training of psychotherapists. En B. Bongar y L.E. Beutler (comps), Comprehensive textbook of
pscyhotherapy (pp. 434-455). Nueva York: Oxford University Press.
Hankin-Wessler, S. (1997). El proceso terapéutico en la terapia de valoración
cognitiva. En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas (pp. 261-277). Barcelona: Paidós.
Hardison, H. G. y Neimeyer, R.A. (2007). Numbers and narratives: quantitative and qualitative convergence across constructivist assessments. Journal of Constructivist Psychology, 20, 285-308.
Harrell, T.H. y Ryon, N.B. (1983). Cognitive-behavioral assessment of depression: Clinical validation of the Automatic Thoughts Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 721-725.
Hayek, F.A. (1952). The sensory order. Chicago: University of Chicago Press.
Hayes, S.C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame
theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35, 639-665.
Hayes, S.C., Follete, V.M., y Linehan, M.M. (2004) (comps.). Mindfulness and
acceptance: expanding the cognitive-behavioral tradition. Nueva York:
Guilford Press.
Hayes, S.C. y Plumb, J.C. (2007). Mindfulness from the bottom up: Providing an inductive framework for understanding mindfulness processes
and their application to human suffering. Psychological Inquiry, 18, 242248.
Henry, W.E., Sims, J.H. y Spray, S.L. (1973). The public and private lives of
psychotherapists. San Francisco: Jossey-Bass.
Hermans, H.J.M. (1996). Voicing the self: From information processing to
dialogical interchange. Psychological Bulletin, 119, 31-50.
Hermans, H.J.M., Kempen, H.J.G., y van Loon, R.P.P. (1992). The dialogical
self: Beyond individualism and rationalism. American Psychologist, 47,
23-33.
426
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Hinkle, D. (1965). The change of personal constructs from the viewpoint of a
theory of construct implications. Tesis doctoral sin publicar. Ohio State
University, Columbus.
Hofmann, S., y Asmundson, G.J.G. (2008). Acceptance and mindfulnessbased therapy: New wave or old hat? Clinical Psychology Review, 28, 1-16.
Hofmann, S. y Smits, J.A.J. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult
anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 621-632.
Hollon,S., y Beck, A.T. (1994). Cognitive and cognitive-behavioral therapies.
En A.E. Bergin, y S.L. Gardfield (comps.), Handbook of psychotherapy
and behavior change (pp. 428-466). Nueva York: Wiley.
Hollon, S., DeRubeis, R.J., Evans, M.D., Wiemer, M.J., Garvey, M.J., Grove, W.M.
y Tuason, V.B. (1992). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Singly and in combination. Archives of General Psychiatry, 49, 774-781.
Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Shelton, R.C., Amsterdam, J.D., Salomon,
R.M., O’Reardon, J.P., Lovett, M.L., Young, P.R., Haman, K.L., Freeman,
B.B. y Gallop, R. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs. medications in moderate to severe depression. Archives of General
Psychiatry, 62, 417-422.
Hollon, S.D. y Kendall, P.C. (1980). Cognitive self-statements in depression:
Development of an Automatic Thoughts Questionnaire. Cognitive Therapy and Research, 4, 383-396.
Hollon, S. D., y Kriss, M. R. (1984). Cognitive factors in clinical research and
practice. Clinical Psychology Review, 4, 35–76.
Horvath, A. y Bedi, R. (2002). The alliance. En J. Norcross (comp), Psychotherapy relationships that work (pp. 37-69). Nueva York. Oxford University Press.
Houts, P.A., Nezu, A.M., Nezu, C.M., y Bucher, J.A. (1996). The prepared
family caregiver: a problem-solving approach to family caregiver education. Patient Education and Counseling, 27, 63-73.
Howard, G.S. (1990). Narrative psychotherapy. En J.K. Zeig y W.M. Munion
(comps.), What is psychotherapy? Contemporary perspectives (pp. 199201). San Francisco: Jossey-Bass.
Ibáñez Guerra, E. (1982). La psicopatología del procesamiento humano. En
I. Delclaux y J. Seoane (comps.), Psicopatología Cognitiva y Procesamiento de la Información (pp. 219-225). Madrid: Pirámide.
Ibáñez Guerra, E. (1990). Presupuestos básicos y clasificación de las terapias cognitivas.Un punto de vista para la psiquiatría. Trabajo presentado
en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría.
Ibáñez Guerra, E. y Caro Gabalda, I. (2005). Psicoterapias cognitivas: bases
conceptuales y enfoque terapéutico. En J. Vallejo y C. Leal (comps.), Tratado de Psiquiatría (Volumen II) (pp. 2058-2070). Madrid: Ars Médica.
BIBLIOGRAFÍA
427
Ibáñez, T. (1992). ¿Cómo se puede no ser constructivista hoy en día? Revista
de Psicoterapia, 3, 17-28.
Ingram, R.E. y Kendall, P. (1986). Cognitive clinical psychology: Implications of an information processing perspective. En R.E. Ingram (comp.),
Information processing approaches to clinical psychology (pp. 3-21). Londres: Academic Press.
James, I.A., Southam, L. y Blackburn, I.M. (2004). Schemas revisited. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 369-377.
James, W. (1890). Principles of psychology. Vol I y II. Nueva York: Henry Holt & Co.
Jameson, F. (1984). Postmodernism or the cultural logic on late capitalism.
(Traducción castellana en Ed. Paidós).
Johnson,W.(1946). People in quandaries. The semantics of personal
adjustment. San Francisco: International Society for General Semantics.
Joseph, A. (2009). Cognitive behavioural therapy. Chichester: Captone.
Joyce-Moniz, L. (1985). Epistemological therapy and constructivism. En M.
Mahoney y A. Freeman (comps.), Cognition and psychotherapy (pp. 167202). Nueva York: Plenum Press. (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body
and mind to face stress, pain and illness. Nueva York: Delacorte. (Traducción castellana en Ed. Kairós).
Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are. Nueva York: Hyperion.
(Traducción castellana en Ed. Plaza & Janés).
Kaslow, N.J. (2004). Competencies in professional psychology. American
Psychologist, November, 774-781.
Kazantzis, N. y Deane, P. (1999). Psychologists’ use of homework assignments in clinical practice. Professional Psychology: Research and Practice,
30, 581-585.
Kelly, G.A. (1955). The psychology of personal constructs. Nueva York: Norton.
Kelly, G.A. (1969). The language of hypothesis: Man’s psychological instrument. En B. Maher (comp.), Clinical psychology and personality: The
selected papers of George Kelly (pp. 147-163). Nueva York: Wiley.
Kendall, P.C., Haaga, D.A.F., Ellis, A., Bernard, M., DiGiuseppe, R. y Kassinove, H. (1995). Rational-emotive therapy in the 1990s and beyond:
Current status, recent revisions, and research questions. Clinical Psychology Review, 15, 169-185.
Klosko, J. y Young, J. (2004). Cognitive therapy of personality disorders. En
R.L. Leahy (comp.). Contemporary cognitive therapy (pp. 299-318). Nueva
York. Guilford Press.
Koocher, G.P. (1995). Ethics in psychotherapy. En B. Bongar y L.E. Beutler
(comps.), Comprehensive textbook of pscyhotherapy (pp. 456-473). Nueva
York: Oxford University Press.
428
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Kopec, A.M., Beal, D. y DiGiuseppe, R. (1994). Training in RET: Disputational strategies. Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, 12, 47-60.
Kopp, S.B. (1972). If you meet the Buddha on the road, kill him! Nueva York:
Bantam.
Korchin, S.J. (1976). Modern clinical psychology. Nueva York: Basic Books.
Korzybski, A. (1921). Manhood of humanity. Nueva York: Dutton.
Korzybski, A.(1933). Science and sanity. An introduction to non-aristotelian
systems and general semantics (4rd ed. 1958). Lakeville: Institute of General Semantics.
Korzybski, A.(1951).The role of language in the perceptual processes. En
R.R. Blake y V. Ramsey (comps.), Perception: an approach to personality
(pp.170-205). Nueva York: The Ronald Press Company.
Kovacs, M., y Beck, A.T. (1978). Maladaptive cognitive structures in depression. The American Journal of Psychiatry, 135, 525-533.
Kovacs, M., Rush, A.J., Beck, A.T y Hollon, S.D. (1981). Depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy: a one-year
follow-up. Archives of General Psychiatry, 38, 33-39.
Kuyken, W., Byford, S., Taylor, R.S., Watkins, E., Holden, E., White, K.,
Barrett, B., Byng, R., Evans, A., Mullan, E., y Teasdale, J.D. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 966-978.
Kvale, S. (1992a) (comp.). Psychology and postmodernism. Londres: Sage.
Kvale, S. (1992b). Postmodern psychology: A contradiction in terms? En S.
Kvale (comp.), Psychology and postmodernism (pp. 31-57). Londres:
Sage.
Kwee, M.G.T. (1990). Psychotherapy, meditation & health. A cognitive-behavioural perspective. Londres: East-West Publications.
Labrador, F.J., Echeburúa, E., y Becoña, E. (2000). Guía para los tratamientos psicológicos efectivos. Madrid: Dykison.
Lakoff, G. y Johnson, M. (1980). Metaphors we live by. Chicago: University of
Chicago Press.
Lambruschi, F. y Lenzi, S. (2008). La técnica de la moviola como método de
reelaboración de las narrativas autobiográficas. Revista de Psicoterapia,
XIX, 74-75, 153-185.
Lazarus, A.A. (1989). The practice of multimodal therapy (versión actualizada). Baltimore: John Hopkins University Press.
Leahy, R.L. (2002). A model of emotional schemas. Cognitive and Behavioral
Practice, 9, 177-191.
Leahy, R.L. (2003). Cognitive therapy techniques. A practitioner’s guide. Nueva
York: Guilford Press.
BIBLIOGRAFÍA
429
Leahy, R.L. (2008). The therapeutic relationship in cognitive-behavioural
therapy. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36, 769-778.
Leahy, R.L. y Holland, S.J. (2000). Treatment plans and interventions for
depression and anxiety disorders. Nueva York: Guilford Press.
Leichsenring, F. (2001). Comparative effect of short-term psychodynamic
psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: A metaanalytic approach. Clinical Psychology Review, 21, 401-419.
Leichsenring, F. y Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic
and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders:
A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160, 1223-1232.
Liese, B.S. y Alford, B.A. (1998). Recent advances in cognitive therapy supervision. Journal of Cognitive Psychotherapy, 12, 91-94.
Lineham, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline disorder.
Nueva York: Guilford Press.
Linn, S.J. y Garske, J.P. (1988). Psicoterapias contemporáneas. Modelos y
métodos. Bilbao: Desclée De Brouwer.
Lyddon, W.J. y Jones, J.V (2001) (comps.). Empirically supported cognitive
therapies. Nueva York: Springer.
Lyons, L.C. y Woods, P.J. (1991). The efficacy of rational-emotive therapy: A
quantitative review of the outcome research. Clinical Psychology Review,
11, 357-369.
Lyotard, J.F. (1986). Le posmoderne expliqué aux enfants. París: Galilée (Traducción castellana en Ed. Gedisa).
Ma, S.H. y Teasdale, J.D. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy for
depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31-40.
Mahoney, M. J. (1977a). Reflections on the cognitive-learning trend in psychotherapy. American Psychologist, January, 5-13.
Mahoney, M. J. (1977b). Cognitive therapy and research: A question of questions. Cognitive Therapy and Research, 1, 5-16.
Mahoney, M. J. (1980). Psychotherapy and the structure of personal revolutions. En M.J.Mahoney (comp.), Psychotherapy process. Current issues
and future directions (pp. 157-180). Nueva York: Plenum Press.
Mahoney, M.J. (1988). Rationalism and constructivism in clinical judgment.
En D.C. Turk y P. Salovey (comps.), Reasoning, inference, and judgment in
clinical psychology (pp. 155-181). Nueva York: Free Press.
Mahoney, M.J. (1991). Human change processes. Nueva York: Basic Books.
Mahoney, M.J. (1995a). The modern psychotherapist and the future of psychotherapy. En B. Bongar y L.E. Beutler (comps.), Comprehensive textbook of psychotherapy (pp. 474-488). Nueva York: Oxford University
Press.
430
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Mahoney, M.J. (1995b). Continuing evolution of the cognitive sciences and
psychotherapies. En R.A. Neimeyer y M.J. Mahoney (eds.), Constructivism in psychotherapy (pp.39-68). Washington: American Psychological
Association. (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Mahoney, M.J. (1997). El estado de la cuestión en la psicoterapia constructiva. En I. Caro Gabalda (comp), Manual de psicoterapias cognitivas
(pp.399-410). Barcelona: Paidós.
Mahoney, M.J. (2003a). Constructive Psychotherapy. Nueva York: Guilford
Press. (Traducción castella en Ed. Paidós).
Mahoney, M.J. (2003b). Respiración, equilibrio y técnicas para centrarse en
la psicoterapia constructiva. En I. Caro Gabalda (comp.), Psicoterapias
cognitivas. Evolución y comparaciones (pp. 129-147). Barcelona: Paidós.
Mahoney, M.J. (2005). Constructive psychotherapy. A practical guide. Nueva
York: Guilford Press.
Mahoney, M.J. y Freeman, A. (1985). Cognition and psychotherapy. Nueva
York. Plenum Press (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Mahoney, M. y Gabriel, T. (1987). Psychotherapy and the cognitive sciences:
An evolving alliance. Journal of Cognitive Psychotherapy, 1, 39-59
Markus, H. y Nurius, P. (1986). Possible selves. American Psychologist, 41,
954-969.
Martin, J.R. (1997). Mindfulness: A proposed common factor. Journal of Psychotherapy Integration, 7, 291-312.
Martin, R. y Young, J. (2010). Schema therapy. En K.S. Dobson (comp.),
Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 317-346) (3ª edición).
Nueva York: Guilford Press.
McAdams, D.P. (2008). Personal narratives and life story. En O.P. John, R.W.
Robins, y L.A. Pervin (comps.), Handbook of personality: Theory and
research, 3ª edición, (pp. 242-262). Nueva York: Guilford Press.
McAdams, D.P. y Janis, L. (2004). Narrative identity and narrative therapy.
En L. Angus y J. McCleod (comps.), The handbook of narrative and psychotherapy (pp. 159-174). Thousand Oaks: Sage.
McBride, C., Farvolden, P. y Swallow, S.R. (2007). Major depressive disorder
and cognitive schemas. En L.P. Riso, P.L. du Toit, D.J. Stein y J.E. Young
(comps.), Cognitive schemas and core beliefs in psychological problems. A
scientist-practitioner guide (pp.11-40). Washington: APA.
McLuhan, M. y Powers, B.R. (1989). The global village. Oxford: Oxford University Press. (Traducción castellana en Ed. Gedisa).
Meichenbaum, D.O. (1977). Cognitive-behavior modification. Nueva York:
Plenum Press.
Meichenbaum, D.O. (1985). Stress inoculation training. Nueva York: Pergamon Press.
BIBLIOGRAFÍA
431
Meichenbaum, D.O. (1995). Cognitive-behavioral therapy in historical perspective. En B. Bongar y L. E. Beutler (comps.), Comprehensive textbook
of psychotherapy (pp. 140-158). Oxford: Oxford University Press.
Meichenbaum, D.O. (1997). El estado de la cuestión en la modificación cognitivo-conductual. En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de Psicoterapias
Cognitivas (pp. 149-156). Barcelona: Paidós.
Meichenbaum, D.O. (2007). Stress inoculation training: A preventive and
treatment approach. En P.M. Leher, R.L. Woofolk, y W.E. Sime (comps),
Principles and practice of stress management (3ª ed.), (pp. 497-516). Nueva
York: Guilford Press.
Meichenbaum, D.O. y Cameron, R. (1987). Entrenamiento en inoculación de
estrés. En D.O. Meichenbaum y M.E. Jaremko (comps.), Prevención y
reducción del estrés (pp. 107-145). Bilbao: Desclée De Brouwer. (Original
inglés de 1983, Nueva York: Plenum Press).
Meichenbaum, D.O. y Jaremko, M.E. (1987) (comps.). Prevención y reducción del estrés. Bilbao: Desclée De Brouwer. (Original inglés de 1983,
Nueva York: Plenum Press).
Milne, D. (2006). Developing clinical supervision research through reasoned
analogies with therapy. Clinical Psychology and Psychotherapy, 13, 215222.
Milne, D., Claydon, T., Blackburn, I., James, I. y Sheikk, A. (2001). Rationale
for a new measure of competence in therapy. Behavioural and Cognitive
Psychotherapy, 29, 21-33.
Milne, D., y Westerman, C. (2001). Evidence-based clinical supervision:
Rationale and illustration. Clinical Psychology and Psychotherapy, 8, 444457.
Miller, G.A., Galanter, E., y Pribram, K.H. (1960). Plans and the structure of
behavior. Nueva York: Holt, Rinehart and Winston.
Mirapeix, C. (1994). Psicoterapia cognitivo analítica: Un paradigma de integración en psicoterapia. Antecedentes, justificación epistemológica,
aspectos teóricos y técnicos. Revista de Psicoterapia, 5, 5-43.
Mirapeix, C. (2003). La psicoterapia cognitivo analítica. En I. Caro Gabalda
(comp.), Psicoterapias Cognitivas (pp. 57-76). Barcelona: Paidós.
Mitte, K. (2005). Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for generalized anxiety disorder: A comparison with pharmacotherapy. Psychological Bulletin, 131, 785-795.
Moore, R.H. (1983). Inference as “A” in RET. British Journal of Cognitive Psychotherapy, 1, 17-23.
Moorey, S. (1996). Cognitive therapy. En W. Dryden (comp.), Handbook of
individual therapy (pp. 254-281). Londres: Sage.
Moreno, J. (1946). Psychodrama. Vol. 1. Nueva York: Beacon House.
432
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Muñoz, M. y Larroy, C. (1993). Inoculación de estrés. En F.J. Labrador, J.A.
Cruzado y M. Muñoz (comps.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 744-759). Madrid: Pirámide.
Neimeyer, G.J. (1995). The challenge of change. En R.A. Neimeyer y M.J.
Mahoney (comps.), Constructivism in psychotherapy (pp. 111-126). Washington: American Psychological Association. (Traducción castellana en
Ed. Paidós).
Neimeyer, G. J. y Neimeyer, R.A. (1993). Defining the boundaries of constructivist assessment. En G.J. Neimeyer (comp.), Constructivist
assessment (pp. 1-30). Newbury Park: Sage. (Traducción castellana en
Ed. Paidós).
Neimeyer, R.A. (1993a). An appraisal of constructivist psychotherapies.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 221-234.
Neimeyer, R.A. (1993b). Constructivist approaches to the measurement of
meaning. En G.J. Neimeyer (comp), Constructivist assessment. A casebook. (pp. 58-103). Newbury Park: Sage. (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Neimeyer, R.A. (1995). Constructivist psychotherapies: features, foundations
and future directions. En R.A. Neimeyer y M.J. Mahoney (comps.), Constructivism in psychotherapy (pp. 11-38). Washington: American Psychological Association. (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Neimeyer, R.A. (2002). Constructivism and the cognitive psychotherapies:
Conceptual and strategic contrasts. En R.L. Leahy y E.T. Dowd (comps.),
Clinical advances in cognitive psychotherapy (pp. 110-126). Nueva York:
Springer.
Neimeyer, R.A., Anderson, A., y Stockton, L. (2001). Snakes versus ladders: A
validation of laddering technique as a measure of hierarchical structure.
Journal of Constructivist Psychology, 14, 85-105.
Neimeyer, R.A. y Mahoney, M.J. (comps.) (2005). Constructivism in psychotherapy. Washington: American Psychological Association. (Traducción
castellana en Ed. Paidós).
Neimeyer, R.A. y Raskin, J.D. (2001). Varieties of constructivism in psychotherapy. En K.S. Dobson (comp.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 393-430). Nueva York: Guilford Press.
Neimeyer, R.A., van Dyke, J.G., y Pennebaker, J.W. (2000). Narrative medicine: Writing through bereavement. En H. Chochinov y W. Breitbart
(comps.), Handbook of psychiatry (pp. 454-469). Nueva York: Oxford
Press.
Neimeyer, R.A. y Winter, D.A. (2006). Personal construct therapy. En N.
Kazantzis y L.L. Abate (comps.), Handbook of homework assignments in
psychotherapy (pp. 151-171). Nueva York: Kluwer.
BIBLIOGRAFÍA
433
Newman, C.F. (2007). The therapeutic relationship in cognitive therapy with
difficult-to-engage clients. En P. Gilbert y R.L. Leahy (comps.), The therapeutic relationship in the cognitive behavioral psychotherapies (pp. 165184). Londres: Routledge.
Newman, C.F. (2008). Power supervision. Training the next generation of
CBT clinicians to excel in both technical merit and artistic impression.
Trabajo presentado en el World Congress of Cognitive and Behavioral
Psychotherapies, Barcelona (España).
Newman, C.F. (2010). Competency in conducting cognitive-behavioral therapy: Foundational, functional, and supervisory aspects. Psychotherapy,
47, 12-19.
Nezu, A.M. (1998). The problem solving approach. Trabajo presentado en el
World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies. Acapulco: Méjico.
Nezu, A.M. (2004). Problem solving and behavior therapy revisited. Behavior
Therapy, 35, 1-33.
Nezu, A.M. y Nezu, C.M. (1991). Entrenamiento en solución de problemas.
En V. Caballo (comp.), Manual de técnicas de terapia y modificación de
conducta (pp. 527-554). Madrid: Siglo XXI.
Nezu, A. y Nezu, C.M. (2001). Problem solving therapy. Journal of Psychotherapy Integration, 11, 187-206.
Nezu, A., Nezu, C., Deaner, S., y D’Zurilla, T. (1997). El estado de la cuestión
en la terapia de solución de problemas. En I. Caro Gabalda (comp.),
Manual de psicoterapias cognitivas. Estado de la cuestión y procesos terapéuticos (pp. 171-180). Barcelona. Paidós.
Nezu, A., Nezu, C., Deaner, S.L. y Friedman, S.H. (1997). El proceso terapéutico en el enfoque de resolución de problemas. En I. Caro Gabalda
(comp.), Manual de psicoterapias cognitivas. Estado de la cuestión y procesos terapéuticos (pp. 181-194). Barcelona. Paidós.
Nezu, A., Nezu., C., Felgoise, S., McClure, K., y Houts, P. (2003). Project
Genesis: Assessing the efficacy of problem-solving therapy for distressed
adult cancer patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71,
1036-1048.
Nezu, C.M., Nezu, A., y Houts, P.S. (1993). Multiple applications of problemsolving principles in clinical practice. En K.T. Kuehlwein y H. Rosen
(comps.), Cognitive therapies in action (pp. 353-378). San Francisco: Jossey-Bass.
Nezu, A.M., Nezu, C.M., y McMurran, M. (2009). Problem-solving therapy.
En W.T. O’Donohue y J.E. Fisher (2009) (comps.). General principles and
empirically supported techniques of cognitive behavior therapy (pp. 500505). Nueva York: Wiley & Sons.
434
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Nezu, A.M., Nezu, C.M., y Perri, C. (1990). Psychotherapy for adults within a
problem-solving framework: Focus on depression. Journal of Cognitive
Psychotherapy, 4, 247-256.
Norcross, J.N. (2001). Empirically supported therapy relationships: Summary report of the Division 29 Task Force. Psychotherapy, 38, 4.
Norcross, J.N. (2002) (comp.). Psychotherapy relationships that work. Nueva
York: Oxford University Press.
Nordahl, H.M. y Nysaeter, T.E. (2005). Schema therapy for patients with borderline personality disorder: A single case series. Journal of Behavior Therapy, 36, 254-264.
Overholser, J.C. (1999). Elements of the socratic method: VI. Promoting virtue in everyday life. Psychotherapy, 36, 137-145.
Padesky, C. (1993). Socratic questioning: Changing minds or guiding discovery? Trabajo presentado en el Congreso Europeo de Terapias Cognitivas
y Conductuales.
Padesky, C. y Greenberger, D. (1995). Clinicians guide to mind over mood.
Nueva York: Guilford Press.
Pelechano, V. (1985). Apuntes de psicoterapia y modificación de conducta.
Tomo I. Valencia: Promolibro.
Pennebaker, J.W. (1993). Putting stress into words: Health, linguistic and
therapeutic implications. Behaviour Research and Therapy, 31, 539-548.
Pennebaker, J.W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Psychological Science, 8, 162-166.
Pennebaker, J.W. y Beall, S.K. (1986). Confronting a traumatic event. Toward
an understanding of inhibition and disease. Journal of Abnormal Psychology, 95, 274-281.
Pennebaker, J.W. y Chung, C.K. (2007). Expressive writing, emotional upheavals, and health. En H. Friedman y R. Silver (comps.), Handbook of health
psychology (pp. 263-284). Nueva York: Oxford University Press.
Pennebaker, J. W. y Seagal, J.D. (1999). Forming a story: The health benefits
of narrative. Journal of Clinical Psychology, 55, 1243-1254.
Pérez, M. (1996). La psicoterapia desde el punto de vista conductista. Madrid:
Biblioteca Nueva.
Pérez, M. (2003). Las cuatro causas de los trastornos psicológicos. Madrid:
Universitas.
Pérez, M., Fernández, J.R., Fernández, C., y Amigo, I. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Madrid: Pirámide.
Pérez, M. y García, J.M. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces
para la depresión. En M. Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández e I. Amigo
(comps.). Guía de tratamientos psicológicos eficaces (pp. 161-196).
Madrid: Pirámide.
BIBLIOGRAFÍA
435
Perri, M., Nezu, A., McKelvey, W., Shermer, R., Renjilian, D., y Viegener, B.
(2001). Relapse prevention and problem solving therapy in the long-term
management of obesity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69,
722-726.
Perris, C. (1988). The foundations of cognitive psychotherapy and its standing in relation to other psychotherapies. En C. Perris, I.M. Blackburn, y
H. Perris (comps.), Cognitive psychotherapy. Theory and practice, (pp.
1-43). Berlin: Springer.
Perris, C. (1993). Psicoterapia del paziente difficile. Metis: Lanciano.
Perris, C. (1994). Supervising cognitive psychotherapy and training supervisors. Journal of Cognitive Psychotherapy, 8, 83-104.
Perris, C., Blackburn, I.M., y Perris, H. (1988). Cognitive psychotherapy. Berlin: Springer.
Perris, H. (2004). Estrategias y técnicas terapéuticas menos comunes en la
psicoterapia cognitiva de pacientes con trastornos graves. En C. Perris y
P. D. McGorry (comps.), Psicoterapia cognitiva para los trastornos psicóticos y de personalidad. Manual teórico-práctico (pp. 379-394). Bilbao: Desclée De Brouwer. (Original inglés de 1998).
Persons, J. (1989). Cognitive therapy in practice. A case formulation approach.
Nueva York. W.W. Norton.
Persons, J. (1992). The patient with multiple problems. En A. Freeman y F.
Dattilio (comps.), Comprehensive casebook of cognitive therapy (pp. 241248). Nueva York: Plenum Press.
Persons, J., y Davidson, J. (2001). Cognitive-behavioral case formulation. En
K.S. Dobson (comp.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp.
86-110). Nueva York: Guilford Press.
Persons, J., y Davidson, J. (2010). Cognitive-behavioral case formulation. En
K.S. Dobson (comp.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp.
172-193) (3ª edición). Nueva York: Guilford Press.
Piaget, J. (1926). The language and thought of the child. Nueva York: Harcourt Brace.
Poch, J.y Avila, A. (1998). Investigación en psicoterapia. La contribución psicoanalítica. Barcelona: Paidós.
Polanyi, M. (1966). The tacit dimension. Nueva York. Doubleday.
Polkinghorne, D.E. (1988). Narrative knowing and the human sciences. Nueva York: State University of New York Press.
Polkinghorne, D.E. (1992). Postmodern epistemology of practice. En S. Kvale (comp.), Psychology and postmodernism (pp. 146-165). Londres: Sage.
Pretorious, W.M. (2006). Cognitive behavioural therapy supervision:
Recommended practice. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 34,
413-420.
436
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Procacci, M. (2002). Un nuevo programa para la psicoterapia cognitiva del
paciente grave. En A. Semerari (comp.), Psicoterapia cognitiva del paciente grave. Metacognición y relación terapéutica (pp. 55-78). Bilbao: Desclée
De Brouwer. (Original italiano de 1999).
Quiroga, E. y Errasti, J.M. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos de la personalidad. En A. Pérez, J.R. Fernández,
C. Fernández, e I. Amigo (comps.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Tomo I. (pp. 405-428). Madrid: Pirámide.
Raimy, V. (1985). Misconceptions and the cognitive therapies. En M.J. Mahoney y A. Freeman (comps.), Cognition and psychotherapy (pp. 203-222).
Nueva York: Plenum Press. (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Rainer, T. (1978). The new diary: How to use a journal for self-guidance and
expanded creativity. Los Angeles: Jeremy P. Tarcher.
Real Academia Española (2005). Diccionario panhispánico de dudas. Madrid:
Real Academia Española.
Rector, N.A. (2007). Homework use in cognitive therapy for psychosis: A
case formulation approach. Cognitive and Behavioral Practice, 14, 303316.
Rennie, D.L, y Toukmanian, S.G. (1992). Explanation in psychotherapy process research. En S. Toukmanian y D.L. Rennie (comps.), Psychotherapy
process research. Paradigmatic and narrative approaches (p. 234-251).
Newbury Park: Sage.
Richardson, R., Richards, D.A. y Barkham, M. (2010). Self-help books for
people with depression: the role of the therapeutic relationship. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 38, 67-82.
Rippere, V. y Williams, R. (1985). Wounded healers. Londres: Sage.
Rodolfa, E., Bent, R., Eisman, E., Nelson, P., Rehm, L. y Ritchie, P. (2005). A
cube model for competency development: Implication for psychology
educators and regulators. Professional Psychology: Research and Practice,
36, 347-354.
Roemer, L. y Orsillo, S.M. (2002). Expanding our conceptualization of a
treatment for generalized anxiety disorders: Integrating mindfulness/
acceptance-based approaches with existing cognitive-behavioral models.
Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 54-68.
Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic
personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103.
Rosenbaum, M. y Ronen, T. (1998). Clinical supervision from the standpoint
of cognitive-behavior therapy. Psychotherapy, 35, 220-230.
Rouf, K., Fennell, M., Westbrook, D., Cooper, M. y Bennett-Levy, J. (2004).
Devising effective behavioral experiments. En J. Bennet-Levy, G. Butler,
M. Fennell, A. Hackman, M. Mueller y D. Westbrook (comps.). Oxford
BIBLIOGRAFÍA
437
guide to behavioural experiments in cognitive therapy (pp. 21-58). Oxford:
Oxford University Press.
Ruiz, Mª A. (1997). El proceso terapéutico en la inoculación de estrés. En I.
Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas (pp. 157-170).
Barcelona: Paidós.
Rush, A.J., Beck, A.T., Kovacs, M. y Hollon, S. (1977). Comparative efficacy
of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed
outpatients. Cognitive Therapy and Research, 1, 17-37.
Rush, A.J. y Giles, D.E. (1982). Cognitive therapy: Theory and research. En
A. J. Rush (comp.), Short term psychotherapies for depression (pp. 143181). Chichester: Wiley.
Ryle, A. (1979). The focus in brief interpretative psychotherapy: dilemmas,
traps and snags as target problems. British Journal of Psychiatry, 135,
46-64.
Ryle, A. (1991). Cognitive analytic therapy: active participation in change. Chichester: Wiley.
Ryle, A. (2001). Constructivism and cognitive analytic therapy (CAT). Constructivism in the Human Sciences, 6, 51-58.
Ryle, A. y Fawkes, L. (2007). Multiplicity of selves and others: Cognitive
analytic therapy. Journal of Clinical Psychology: In Session, 63, 165-174.
Ryle, A. y Low, J. (1993). Cognitive analytic therapy. En G. Stricker y J.R.
Gold (comps.), Comprehensive handbook of psychotherapy integration
(pp. 87-100). Nueva York: Plenum.
Safran, J. y Segal, Z. (1990). Interpersonal process in cognitive therapy. Nueva
York: Basic Books. (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Sarbin, T.R. (1986) (comp.). Narrative psychology: The storied nature of
human conduct. Nueva York: Praeger.
Scheel, M.J., Hanson, W.E. y Razzhavaikina, T.I. (2004). The process of
recommending homework in psychotherapy: A review of therapist delivery methods, client acceptability, and factors that affect compliance.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 38-55.
Schmidt, N.B., Joiner, T.E., Young, J.E., y Telch, M.J. (1995). The Schema
Questionnaire: Investigation of psychometric and the hierarchical structure of a measure of maladaptive schemas. Cognitive Therapy and
Research, 19, 295-321.
Scott, M.J., Stradling, J.G., y Dryden, W. (1995). Developing cognitive-behavioural counselling. Londres: Sage.
Segal, Z., Teasdale, J.D., y Williams, J.M.G. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. Nueva
York: Guilford Press. (Traducción castellana: Terapia cognitiva de la depresión basada en la consciencia plena, Bilbao: Ed. Desclée De Brouwer).
438
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Semerari, A. (2002a). Historia, teorías y técnicas de la psicoterapia cognitiva.
Barcelona: Paidós. (Original italiano de 2000).
Semerari, A. (2002b) (comp.). Introducción. En A. Semerari (comp.), Psicoterapia cognitiva del paciente grave. Metacognición y relación terapéutica
(pp. 15-20). Bilbao: Desclée De Brouwer. (Original italiano de 1999).
Seoane, J. (1997). Prólogo. El escenario postmoderno de la psicología social.
En G. Collier, H.L. Minton y G. Reynolds (comps), Escenarios y tendencias de la psicología social (pp. 13-29). Madrid: Tecnos (Edición original
inglesa de 1991).
Shapiro, S.L. (2009). The integration of mindfulness and psychology. Journal of Clinical Psychology, 65, 1-6.
Shapiro, S.L., Carlson, L.E., Astin, J.A y Freedman, B. (2006). Mechanisms
of mindfulness. Journal of Clinical Psychology, 62, 373-386.
Shaw, B.F., Elkin, I., Yamaguchi, J., Olmsted, M., Vallis, T.M., Dobson, K.S.,
y cols. (1999). Therapist competence ratings in relation to clinical outcome in cognitive therapy of depression. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 67, 837-846.
Shaw, B.F y Wilson-Smith, D. (1988). Training therapists in cognitive-behaviour therapy. En C. Perris, I. M. Blackburn, y H. Perris (comps), Cognitive psychotherapy: Theory and practice (pp. 140-159). Heildelberg: Springer Verlag.
Schelton, J.L. y Levy, R.L. (1981). Behavioral assignments and treatment compliance: A handbook of clinical strategies. Champaing: Research Press.
Sheely, R. y Horan, J.J. (2004). Effects of stress inoculation training for 1styear law students. International Journal of Stress Management, 11, 41-55.
Siev, J. y Chambless, D.L. (2007). Specificity of treatments effects: Cognitive
therapy and relaxation for generalized anxiety and panic disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 513-522.
Singer, A.R., y Addington, D.E. (2009). The application of cognitive therapy
for command hallucinations. Cognitive and Behavioral Practice, 16, 73-83.
Soriano, J. y García-Riaño, D. (1997). La evaluación cognitiva. En I. Caro
Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas (pp. 71-87). Barcelona: Paidós.
Spence, D.P. (1982). Narrative truth and historical truth. Nueva York: W.W.
Norton.
Stiles, W.B. (2002). Assimilation of problematic experiences. En J.C. Norcross (comp.), Psychotherapy relationships that works (pp. 357-365).
Oxford: Oxford University Press.
Stiles, W.B., Elliott, R., Llewelyn, S., Firth-Cozens, J., Margison, F.R., Shapiro, D.A., y Hardy, G. (1990). Assimilation of problematic experiences by
clients in psychotherapy. Psychotherapy, 27, 411-420.
BIBLIOGRAFÍA
439
Stiles, W.B., Honos-Webb, L., y Surko, M. (1998). Responsiveness in psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 439-458.
Stiles, W.B., Morrison, L.A., Haw, S.K., Harper, H., Shapiro, D.A., y FirthCozens, J., (1991). Longitudinal study of assimilation in exploratory psychotherapy. Psychotherapy, 28, 105-206.
Sudak, D.M. (2006). Cognitive behavioral therapy for clinicians. Filadelfia:
Lippincott Williams.
Sudak, D.M., Beck, J.S., y Wright, J. (2003). Cognitive behavioral therapy: A
blueprint for attaining and assessing psychiatry resident competency.
Academic Psychiatry, 27, 154-159.
Szentagotai, A., Lupu, V., David, D., y Cosman, D. (2008). Rational emotive
behavior therapy versus cognitive therapy versus pharmacotherapy in
the treatment of major depressive disorder: Mechanisms of change analysis. Psychotherapy, 45, 523-538.
Tarrier, N. (2006) (comp). Case formulation in cognitive behaviour therapy.
Londres: Routledge.
Task Force on Empirically Supported Psychotherapy Relationships (2002).
http://www.divisionofpsychotherapy.org
Teasdale, J.D. (1982). Negative thinking in depression: cause, effect or reciprocal relationship? Advances in Behavior Research and Therapy, 5, 3-25.
Teasdale, J.D. (1999). Metacognition, mindfulness and the modification of
mood disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 146-155.
Teasdale, J.D., Segal, Z.V., Williams, J.M.G., Ridgeway, V.A., Soulsby, J.M. y
Lau, M.A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression
by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615-623.
Tineo, L. (1997). El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas.
En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas (pp. 235250). Barcelona: Paidós.
Vaihinger, H. (1925). The philosophy of ‘as if’. Nueva York: Harcourt, Brace &
Co. (Original alemán de 1911).
Vallejo, M.A. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo. En M. Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández, e
I. Amigo (comps.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Tomo I.
(pp. 337-354). Madrid: Pirámide.
Vallina, O., y Lemos, S. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces
para la esquizofrenia. En M. Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández, e I.
Amigo (comps.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Tomo I. (pp.
35-80). Madrid: Pirámide.
Vallis, T.M., Shaw, B.F. y Dobson, K.S. (1986). The Cognitive Scale: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 381-385.
440
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Vallis, T.M., Shaw, B.F. y McCabe, S.B. (1988). The relationship between therapist competency in cognitive therapy and general therapy skill. Journal
of Cognitive Psychotherapy, 2, 237-250.
Vedel, E. y Emmelkamp, P.M.G. (2010). Psychological treatments for borderline personality disorders: Are all treatments equal or are some treatments
more equal than others? Personality & Mental Health, 4, 50-53.
Villegas, M, y Torres, E. (1997). La formación del terapeuta cognitivo en
España. En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas.
Estado de la cuestión y procesos terapéuticos (pp.443-458). Barcelona.
Paidós.
Waddington, L. (2002). The therapy relationship in cognitive therapy: A
review. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 179-191.
Waller, G., Kennerley, H., y Ohanian, V. (2007). Schema-focused cognitivebehavior therapy for eating disorders. En L. Riso, P.L. du Toit, D.J. Stein,
y J. Young (comps), Cognitive schemas and core beliefs in psychological
problems. A scientist practitioner guide (pp. 139-176). Washington: APA.
Watzlawick, P. (1990). Münchhausen’s pigtail. Or psychotherapy and reality.
Nueva York: Norton.
Weimer, W.B. (1977). A conceptual framework for cognitive psychology:
Motor theories of mind. En R. Shaw y J.D. Bransford (comps.), Perceiving, acting, and knowing (pp. 267-311). Hillsdale: Erlbaum.
Weissman, A.N. y Beck, A.T. (1978). Development and validation of the Dysfunctional Attitude Scale: A preliminary investigation. Trabajo presentado en el Annual Meeting of the American Educational Research Association, Toronto.
Wessler, R. L. (1987). Listening to oneself: Cognitive appraissal therapy. En
W. Dryden (comp.), Key cases in psychotherapy (pp. 176-212). Londres:
Croom-Helm.
Wessler, R. L. (1988). Affect and nonconscious processes in cognitive psychotherapy. En W. Dryden y P. Trower (comps.), Developments in cognitive psychotherapy, (pp. 23-40). Londres: Sage.
Wessler, R. (1990). Cognitive appraisal therapy. En J.K. Zeig y W. M. Munion
(comps.), What is psychotherapy? Contemporary perspectives (pp. 155159). San Francisco: Jossey-Bass
Wessler, R.L. (1993). Cognitive appraissal therapy and disorders of personality. En K.T. Kuehlwein y H. Rosen (comps.), Cognitive therapies in action
(pp. 240-267). San Francisco: Jossey-Bass.
Wessler. R. L. (1997). El estado de la cuestión en la terapia de valoración cognitiva. En I. Caro Gabalda (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas.
Estado de la cuestión y procesos terapéuticos (pp. 251-260). Barcelona.
Paidós.
BIBLIOGRAFÍA
441
Wessler, R.L. y Hankin-Wessler, S. (1991). La terapia de valoración cognitiva.
En V. Caballo (comp.), Manual de técnicas de terapia y modificación de
conducta (pp. 555-580). Madrid: Siglo XXI.
White, M. y Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. Nueva
York. Norton. (Traducción castellana en Ed. Paidós).
Whitfield, G., y Davidson, A. (2007). Cognitive behavioural therapy explained.
Oxford: Radcliffe.
Whittal, M.L., Robichaud, M., Thordarson, D.S. y McLean, P.D. (2008).
Group and individual treatment of obsessive-compulsive disorder using
cognitive therapy and exposure plus response prevention: A 2-year
follow-up of two randomized trials. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 76, 1003-1014.
Williams, C. (2001). Overcoming depression. A five areas approach. Londres:
Arnold.
Williams, C. (2003). Overcoming anxiety: A five areas approach. Londres:
Arnold.
Williams, J.M.G., Duggan, D.S., Crane, C. y Fennell, M.J.V. (2006). Mindfulness-based cognitive therapy for prevention of recurrence of suicidal
behavior. Journal of Clinical Psychology: In Session, 62, 201-210.
Williams, J.M.G, Russell, I. y Russell, D. (2008). Mindfulness-based cognitive
therapy: Further issues in current evidence and future research. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 76, 524-529.
Wills, F. y Sanders, D. (1997). Cognitive therapy. Transforming the image. Londres: Sage.
Wilner, R. (2007). Tareas en terapia cognitiva. Hecho a medida. En S. Baringoltz y R. Levy (comps.), Terapia cognitiva. Del dicho al hecho (pp. 43-56).
Buenos Aires: Polemos.
Wolf, M., Chung, K., y Kordy, H. (2010). Inpatient treatment to online aftercare: E-mailing themes as a function of therapeutic outcomes. Psychotherapy Research, 20, 71-85.
Woods, P.J. (1991). Orthodox RET taught effectively with graphics, feedback
on irrational beliefs, a structured homework series, and models of disputation. En M. Bernard (comp.), Using rational-emotive therapy effectively
(pp. 69-110). Nueva York: Plenum Press.
Wright, J. y Davies, D. (1994). The therapeutic relationship in cognitivebehavioural therapy: Patient perceptions and therapist responses. Cognitive and Behavioural Practice, 1, 25-45.
Young, J.E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schemafocused approach. Sarasota: Professional Resource Exchange Inc.
Young, J.E. y Beck, A.T. (1980). Cognitive Therapy Scale. Manuscrito sin
publicar. Filadelfia: Universidad de Pennsylvania.
442
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Young, J.E. y Beck., A.T. (1988). Cognitive Therapy Scale. Manuscrito sin
publicar. Filadelfia: Universidad de Pennsylvania.
Young, J.E., Klosko, J.S. y Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy. A
practitioner’s guide. Nueva York: Guilford Press.
Young, J.E., y Lindemann, M. (2002). An integrative schema-focused model
for personality disorders. En R. L. Leahy y E.T. Dowd (comps.), Clinical
advances in cognitive psychotherapy (pp. 93-109). Nueva York. Springer.
Young, J. y Mattila, D.E. (2002). Schema-focused therapy for depression. En
M.A. Reinecke, y M. R. Davidson (comps.), Comparative treatments of
depression (pp. 291-316). Nueva York: Springer.
Young, J.E., Weinberger, A.D., y Beck, A.T. (2001). Cognitive therapy for
depression. En D.H. Barlow (comps.) (3ª edición). Clinical handbook of
psychological disorders. A step-by-step manual (pp. 264-308). Nueva York:
Guilford Press.
Yurica, C. L. y DiTomasso, R.A. (2005). Cognitive distortions. En A. Freeman, S.H. Felgoise, A.M. Nezu, C.M. Nezu y M.A. Reinecke (comps.),
Encyclopedia of cognitive behavior therapy (pp.117-122). Nueva York:
Springer.
Índice temático
A
C
ABC, 30-40, 43, 44, 120, 127, 138,
156, 160, 161 y ss.
Canciones racionales humorísticas,
45, 294-295
ABCDE, 44, 230
Carta no mandada, 302, 377, 378
Actitud narrativa, 87
Cartas a los padres, 301
Afecto personotípico, 64, 65, 66, 302
Cogniciones justificadoras, 65, 66,
303
Análisis de la lógica incorrecta, 49,
50, 239, 243
Autocaracterización
Características, 189
Elementos, 190-191
Objetivo, 175
Origen, 189
Autoidentidad, 83, 90, 196, 207, 209
Autoverbalizaciones, 166
B
Búsqueda de respuestas alternativas
Descripción, 50
Meta, 239
Modo de empleo, 239-241
Comprobación de hipótesis, 49, 50,
51, 95, 244 y ss., 257, 267
Conceptualización semántico general, 316-317
Conciencia plena, 12, 58, 76, 77, 79,
80
Conductas buscadoras de seguridad,
65, 66, 303
Constructos personales, 106, 176,
177, 182, 184
Creencias centrales
Definición, 46
Y esquemas, 148, 181
Creencias irracionales
Bloques, 233
444
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Definición, 157-158
Detección, 156
Disputa, 44-45, 229, 232, 290
Evaluación, 160-161, 164-165
Refutación, 222
Tipos, 229, 231-233
Creencias racionales
Creencias racionales vs. irracionales, 156-157, 226
Creencia racional alternativa,
233
Definición, 157
Evaluación, 162-163
Crisis existencial, 83
D
Debate semántico general, 75-76,
324, 325-326
E
Ejercicio
De atacar la vergüenza, 45, 292294
De la autoidentidad, 207
De toma de riesgos, 45, 293-294
Empirismo colaborador, 51, 63, 258,
395, 400
Entrenamiento en inoculación de
estrés
Aplicación, 56
Elementos, 55
Fases, 57-58
Finalidad, 55
Objetivos, 56
Origen, 28, 55
Diario de desarrollo personal, 187,
374
Epistemología
Como comprensión, 119
Constructivista, 82
Evolutiva, 83
Modernista, 29, 31
Modernista vs. postmoderna,
29-30
Postmoderna, 31, 33
Diarios, 169, 170, 192, 193-194
Escala de Terapia Cognitiva, 96, 382
Dispositivos extensionales
Base teórica, 342
Definición, 76
Finalidad, 342, 344-345
Origen, 74, 342
Recomendaciones, 343
Escalamiento
Elementos principales, 177
Empleo, 178-179
Objetivos, 175, 176
Origen, 176
Recomendaciones, 179-180
Distorsiones cognitivas
Cuestionamiento, 241-242
Definición, 48
Identificación, 141, 142, 144,
191, 238
Tipos, 141, 142, 143
Escritura expresiva, 168, 193
Descubrimiento guiado (véase Método Socrático)
Diálogo socrático (véase Método
Socrático)
Esquema
Características, 147
Conceptualización, 148-149
Definición, 46, 146
Desencadenamiento, 153-154
Diálogos de, 259-260
ÍNDICE TEMÁTICO
Detección, 147, 149, 180, 296
Emocional, 146, 296
Modificación, 49, 236, 237, 252,
257
Técnicas para extraer esquemas,
150-153
Técnicas para modificar esquemas, 253-254
Tipos, 47, 148
Esquema disfuncional temprano
Definición, 68
Diálogos, 259-260
Dimensiones, 68, 69, 151
Evaluación, 71
Modificación, 258, 261, 298-299,
262
Operaciones, 68
Y distorsiones cognitivas, 68, 71
445
Evaluación narrativa, 196-197
Experimentos conductuales, 250,
392
Extensionalización, 22, 74, 75, 345
F
Filosofía
De los debo, 42
Irracional, 40-41, 159, 226, 293
Racional, 40, 43, 223, 226
Formación
Áreas, 385
Características, 96
Competencia, 389
Flujo de conciencia, 118, 174, 175,
187, 188
H
Estilos de disputa de creencias, 235
Historia evolutiva, 85, 311
Estructuras cognitivas, 56, 114, 290,
399
Historias, 55, 194, 195, 196, 197,
374, 379
Evaluación
Definición, 73
Registros, 204, 320
Tipos, 203-204, 321-322
Trabajo con, 75, 318 y ss.
Homo scientus vs. Homo fabulus, 86
Evaluación cognitiva
Diferencias entre evaluación
racionalista y constructivista,
116-117
Dimensiones básicas, 115
Mediante Escalas, 118
Evaluación constructivista
Características, 172
Meta, 172
Técnicas principales, 175
Temas,173
Y narrativas, 195, 379
Hoja de predicción de la satisfacción, 279-280
I
Ideas irracionales
Búsqueda, 164, 290
Disputa, 229, 272, 294
Mantenimiento, 290
Refutación, 224-226, 227, 271
Tipos, 41-42, 158-159
Imaginación racional emotiva, 45,
291
Informe de experiencia personal,
376-377
Insight, 44, 45, 66, 80, 172, 180, 189,
290, 291
446
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Intensionalización, 74, 203, 205,
322, 324, 343, 345
Modos, 47, 48, 68, 70, 106, 118, 147,
298, 299
J
N
Juego de roles, 50, 58, 62, 115, 125,
302, 392, 406
Narración
Dimensiones, 196, 363, 371, 372
Prototipo, 87, 88
M
Metáfora alternativa, 87, 88, 368,
369, 373
Método socrático
Aplicación, 214-216
Características, 214, 235
Cómo hacer preguntas, 213-214,
215 y ss.
Finalidad, 213
Origen, 213
Y tipos de disputa, 229
Mindfulness, 30, 31, 58, 76, 90, 384
Modelos cognitivo-comportamentales
Características, 36-37
Definición, 38
Eficacia, 96, 97, 99-104
Origen, 28
Modelos constructivistas/construccionistas
Eficacia, 97, 105-107
Principios básicos, 81-82
Modelos de reestructuración cognitiva
Características, 36-37
Definición, 38
Eficacia, 96-97
Modelo DPR, 384
Modelos “intermedios”
Eficacia, 104
Tipos, 58
O
Organización de significado personal, 84, 312
Orientación
Extensional, 74, 75, 314, 319,
324, 333, 345
Hacia el lenguaje, 75
Hacia el problema, 53, 54, 283284
P
Pensamiento en voz alta, 165-166
Pensamientos automáticos
Características, 118-119
Desafío, 50, 239, 245, 255-256
Desencadenamiento, 123
Diferencias con la moviola, 307
Exploración, 125, 149, 237
Y distorsiones cognitivas, 48, 141
Pensar como si, 272
Procedimiento secuenciado, 60
Proceso
De abstracción, 73-74, 315
De orden tácitos, 22, 82, 89, 150
Productos cognitivos,114, 399, 400
Programación de actividades
Descripción, 392
Estructura, 276-278
Finalidad, 275
Instrucciones, 275-276
Tipo de actividades, 278
ÍNDICE TEMÁTICO
Proyecto de revisión de vida
Finalidad, 90, 375
Procedimiento, 375-376
Psicoterapia cognitiva
Características, 18-19, 20
Cuarta fase, 31
Definición, 18, 19-20, 110
Hitos históricos, 25-26
Orígenes, 21-22
Primera fase, 27-28
Qué no supone, 407
Qué supone, 412
Retos actuales, 107-109
Segunda fase, 28-30
Tercera fase, 30
Ventajas y desventajas, 107
447
R
Racionalismo vs. constructivismo,
27, 28, 29, 30
Reacción semántica, 317
Reconstrucción narrativa, 379-380
Registro de pensamientos automáticos
Con pacientes difíciles, 138-141
Identificación en sesión, 123
Importancia, 119
Finalidad, 120-122
Formatos, 127-128, 130, 131,
133, 134, 138, 139
Recomendaciones, 125-127
Reglas personales de vida, 63, 64-65,
Psicoterapia cognitivo narrativa
66, 182, 303
Características principales, 86,
Relación terapéutica
361
Diferencias entre modelos, 399
Definición de psicopatología,
En los modelos clásicos, 399-400
86-87
En los modelos construccionisElementos principales, 370-373
tas, 404
Fase de recuerdo, 87-88, 198-199,
En los modelos “intermedios”, 403
362-363, 370
Estadios, 401
Fase de objetivar, 88, 363-364,
Importancia, 393, 397
370
Mejora de la relación terapéutiFase de subjetivar, 88, 364-366,
ca, 402-403
371-372
Relaciones terapéuticas empíriFase de metaforizar, 88, 366-368,
camente apoyadas, 397-398
372
Fase de proyección, 88, 368-370, Retraso en la acción, 74, 315, 321,
373
322, 329
Psicoterapia cognitiva postracionaS
lista
Ser humano como un científico, 37,
Conceptos básicos, 83-84
43, 51, 60, 110, 236, 239, 244
Fases, 84-85, 311-312
Solución de problemas
Psicoterapia constructiva, 89-90
Aplicación, 283
Punto fijo emocional, 65, 66
Conceptos principales, 52, 282
Definición, 39
448
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Fases, 54, 283 y ss.
Metas, 54-55
Orígenes, 52
Proceso racional, 54
T
Tareas
Graduadas, 49, 272, 281-282
Narrativas, 199
Tarjetas de recuerdo, 257, 262-263
Técnica de la autosupervisión
Descripción, 272-273
Finalidad, 274
Técnica de la evidencia que contradice el esquema, 258-259
Técnica de la flecha hacia abajo,
152, 180, 181
Técnica de la moviola
Análisis de escenas, 309
Descripción, 307
Exploración del por qué y el
cómo, 310
Finalidad, 199, 306
Y análisis evolutivo, 85
Técnica de la rejilla
Elementos principales, 184, 185
Finalidad, 183, 184
Pasos a seguir, 185-186
Problemas principales, 181-182
Y estudios de procesos, 106
Técnica de la triple columna
Formato, 237-238
Meta, 237
Y formulación del caso, 94
Técnica de revisión de vida, 71, 258
Técnica del argumento y contraargumento, 261-262
Técnica del dominio y la satisfacción
Definición, 279
Finalidad, 279, 280
Técnicas cognitivas
Finalidad, 49, 257, 266
Metas, 212
Principales elementos, 236
Tipos, 50, 257
Y técnicas conductuales, 49, 266268
Terapeuta
Como persuasor, 404
Competencias, 390-392, 394-395
Eficaz, 409-412
En la TREC, 395
Esquemas, 384, 385, 387
Formación personal, 386-387,
389
Fuentes de estrés, 386, 387
Requisitos, 389 y ss.
Terapia del, 386, 387
Terapia centrada en esquemas
Características principales, 67
Diferencia con el modelo de
Beck, 67
Eficacia, 105
Fases, 71
Finalidad técnicas cognitivas,
257
Finalidad técnicas experienciales, 297-298
Supuestos principales, 67
Terapia cognitivo analítica
Características, 58-59
Fases, 62
Patrones principales, 60, 61
Secuencia básica, 61
Técnicas principales, 62
ÍNDICE TEMÁTICO
Terapia cognitiva basada en la conciencia plena
Consecuencias de la conciencia
plena, 79
Diferencias con la terapia cognitiva estándar, 80
Eficacia, 105
Elementos principales, 77-78
Origen, 76-77
Terapia cognitiva de Beck
Eficacia, 99-104
Origen, 27
Principales conceptos, 115
Técnicas conductuales en la, 49,
266-269
Técnicas cognitivas en la, 49, 50,
236 y ss
Técnicas de procesamiento emocional, 295-297
Terapia de valoración cognitiva
Cambio terapéutico, 66
Características principales, 58,
63, 66
Eficacia, 104
Metas, 66, 303
Origen, 28
Trabajo con el afecto, 302
Terapia lingüística de evaluación
Conceptos principales, 73-75
Eficacia, 104
Meta terapia, 75, 314-315
Orígenes, 28, 72
449
Registros, 129, 135, 320
Visión sobre el lenguaje, 72-73
Terapia racional emotivo conductual
Distorsiones cognitivas en la
TREC, 43, 44
Eficacia, 97-98
Evaluación, 160
Origen, 21, 27
Técnicas conductuales, 270-271
Técnicas principales, 45, 223
Tests comportamentales, 267-268
Tiranía de los debo, 43, 142, 164,
224
Tormenta de ideas, 54, 284
Trabajo con diálogos, 299
Trabajo en imaginación, 299, 300
Tratamientos empíricamente validados, 104
Tres debos absolutistas, 42-43, 159160
Tres premisas no aristotélicas, 73,
75, 76, 324, 333
Tríada cognitiva
Detección, 155-156
En la depresión, 46, 154-155
En la ansiedad, 46, 155
Y
Yo-Mí, 83, 106, 311
Índice general
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I
11
PARTE I
Introducción histórica y conceptual
1. Principales modelos y resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
La psicoterapia cognitiva.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento
psicológico.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento
psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios... . 21
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento
psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios
que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el
ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes... . 27
1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados
años 50-1980) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991) . . . . . . . . 28
3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-2002) . . . . . . . . . . 30
4ª Fase: ¿la deriva hacia el pastiche (2003-hasta la actualidad)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento
psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios
452
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el
ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes.
Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos
que defienden la importancia que para el conocimiento
humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales
y conductuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Los modelos de reestructuración cognitiva y los
cognitivo-comportamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis . . . 39
La terapia cognitiva de Beck. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Los modelos cognitivo comportamentales . . . . . . . . . . . . . . 51
El entrenamiento en solución de problemas de
A. Nezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
El entrenamiento en inoculación de estrés de
D. Meichenbaum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Modelos intermedios en psicoterapias cognitivas . . . . . . . . 58
La terapia cognitivo analítica de A. Ryle . . . . . . . . . . . . 58
La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler . . . . . 62
La terapia centrada en esquemas de J. Young . . . . . . . . 66
La terapia lingüística de evaluación de I. Caro . . . . . . . 72
Técnicas de la conciencia plena (mindfulness) . . . . . . . 76
Los modelos constructivistas/construccionistas . . . . . . . . . 81
La psicoterapia cognitiva postracionalista de
V. Guidano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
La psicoterapia cognitivo narrativa de O. Gonçalves . . 85
La psicoterapia constructiva de M. Mahoney . . . . . . . . 89
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento
psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que
acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas
perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden
la importancia que para el conocimiento humano tienen
factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales.
Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad
representan un modelo de trata miento practicado por
profesionales competentes y formados.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
ÍNDICE GENERAL
453
La formulación y conceptualización de casos en psicoterapia cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
La formación de los terapeutas cognitivos . . . . . . . . . . . . . . 96
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento
psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios
que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser
humano que han ido evolucionando desde sus orígenes.
Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de
métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos,
emocionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias
cognitivas en la actualidad representan un modelo de
tratamiento practicados por profesionales competentes y
formados que ha demostrado su utilidad en diversos cuadros
diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
La eficacia de la terapia racional-emotivo-conductual . . . . 97
La eficacia de la terapia cognitiva de Beck y de los
modelos cognitivo-comportamentales. . . . . . . . . . . . . . . 99
La eficacia de los modelos intermedios . . . . . . . . . . . . . . . . 104
La investigación en los modelos construccionistas/
constructivistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento
psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios
que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser
humano que han ido evolucionando desde sus orígenes.
Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de
métodos que defienden la importancia que para el
conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos,
emocionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias
cognitivas en la actualidad representan un modelo de
tratamiento practicado por profesionales competentes y
formados que ha demostrado su utilidad en diversos cuadros
diagnósticos, aunque no están exentas de problemas . . . . . . . . 107
Hacia una definición de las psicoterapias cognitivas . . . . . . . . . 109
454
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
PARTE II
Evaluación, técnicas principales y formación
de los terapeutas cognitivos
2. La evaluación de tipo racionalista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
La evaluación cognitiva: Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
La evaluación cognitiva en los modelos racionalistas y en los
modelos constructivistas: principales diferencias . . . . . . . . . . 116
La evaluación cognitiva en los modelos clásicos . . . . . . . . . . . . . 117
Los registros de pensamientos automáticos . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Importancia de los registros de pensamientos
automáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Cómo hacer un registro de pensamientos
automáticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
La búsqueda de pensamientos automáticos negativos
en sesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
La búsqueda de pensamientos automáticos negativos
mediante registros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Cómo enseñar o introducir una tarea de registro a un
paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
El registro de pensamientos con pacientes “difíciles” . . . . . 137
La evaluación de las distorsiones cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . 141
El acceso a la emoción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Identificar “puntos calientes” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
La evaluación de los esquemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Técnicas para extraer esquemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
La evaluación de esquemas mediante el desencadenamiento de esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
La detección de la tríada cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
La detección de creencias irracionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Creencias racionales vs. Irracionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
El ABC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Cómo se pueden descubrir las creencias irracionales . . . . . 164
El acceso al mundo cognitivo del paciente sin el uso de
registros estructurados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
ÍNDICE GENERAL
455
3. La evaluación de tipo constructivista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
La evaluación en los modelos constructivistas: Introducción . .
El escalamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La técnica de la flecha hacia abajo o flecha descendente . . . . . .
La técnica de la rejilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El flujo de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La autocaracterización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Los escritos terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La evaluación cognitiva siguiendo un enfoque narrativo . . . . . .
La evaluación en la terapia lingüística de evaluación . . . . . . . . .
Los órdenes de abstracción como procedimiento de
evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La evaluación de las evaluaciones y principales teorías
de los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El ejercicio de la autoidentidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
172
176
180
182
187
189
192
195
200
201
203
207
4. Técnicas cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El método socrático y el descubrimiento guiado. . . . . . . . . . . . .
Ejemplo de un diálogo socrático. Paciente: Mercedes
Sesión #3. Diagnóstico: Neurosis depresiva. . . . . . . . . . .
Técnicas cognitivas en el modelo de Ellis. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La refutación de ideas irracionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Un ejemplo de la posible filosofía de la TREC con el
“miedo a la muerte” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Un ejemplo de la filosofía de la TREC para la
resolución de problemas de autoestima. . . . . . . . . . .
Tipos de disputa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Técnicas cognitivas en el modelo de Beck . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La técnica de la triple columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La búsqueda de respuestas alternativas . . . . . . . . . . . . . . . .
El análisis de la lógica incorrecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La técnica de la comprobación de hipótesis . . . . . . . . . . . .
El uso de experimentos conductuales. . . . . . . . . . . . . . . . . .
El trabajo con esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La investigación y el desafío de pensamientos. . . . . . . . . . .
212
213
219
222
224
227
228
229
236
237
239
243
244
249
252
255
456
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Técnicas cognitivas en la terapia centrada en esquemas
de Young . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Revisión de vida o revisar la evidencia para los esquemas.
Revisar la evidencia que contradice el esquema . . . . . . . . .
Diálogos de esquemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Técnica del argumento y del contraargumento . . . . . . . . . .
Uso de tarjetas de recuerdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
257
258
258
259
261
262
5. Técnicas conductuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Técnicas conductuales en el modelo de Ellis . . . . . . . . . . . . . . . .
Técnicas conductuales en el modelo cognitivo de Beck . . . . . . .
La técnica de la autosupervisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La programación de actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Técnica del dominio y la satisfacción . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Las tareas graduadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El modelo de solución de problemas de A. Nezu. . . . . . . . . . . . .
266
270
272
272
275
279
281
282
6. Técnicas emocionales y experienciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Las técnicas emocionales en la terapia racional emotivo
conductual (TREC) de A. Ellis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La imaginación racional emotiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Los ejercicios para atacar la vergüenza . . . . . . . . . . . . . . . .
Los ejercicios de toma de riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La utilización del humor y de las canciones racionales
humorísticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Técnicas de procesamiento emocional en el modelo cognitivo
de Beck
..........................................
Airear las emociones por escrito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aumentando el procesamiento emocional . . . . . . . . . . . . . .
Reescribiendo la imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Las técnicas experienciales en la terapia centrada en esquemas
de J. Young . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El trabajo con diálogos en imaginación . . . . . . . . . . . . . . . .
Cartas a los padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El juego de roles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
290
291
292
293
294
295
296
296
297
297
298
301
302
ÍNDICE GENERAL
457
El trabajo con el afecto en la terapia de valoración cognitiva
de R. Wessler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
La técnica de la moviola de la terapia cognitiva postracionalista de V. Guidano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
7. Técnicas lingüísticas y narrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La terapia lingüística de evaluación: Introducción . . . . . . . . . . .
La conceptualización semántico general . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El trabajo con las evaluaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El debate semántico general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ejemplo de un debate semántico general. Paciente:
Gabriel. Sesión #4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La técnica de los órdenes de abstracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ejemplo de un orden de abstracción. Gabriel. Sesión #3 . .
La técnica de los dispositivos extensionales . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ejemplo de dispositivo extensional. Gabriel. Sesión #7 . . .
La práctica de la psicoterapia cognitivo narrativa. . . . . . . . . . . .
Fase 1. Recuerdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fase 2. Adjetivar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Subfase 1: Objetivar: Adjetivar las sensaciones . . . . . . . .
Subfase 2. Subjetivar: Proceso de adjetivación de lo
cognitivo y la emoción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Subfase 3. Metaforizar: La adjetivación del significado .
Fase 3. Proyectar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Técnicas narrativas en la psicoterapia constructiva de
M. Mahoney. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El diario de desarrollo personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El proyecto de revisión de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La carta no mandada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La reconstrucción narrativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
314
314
316
318
324
325
333
337
342
348
361
362
363
363
364
366
368
374
374
375
377
379
8. La formación de los terapeutas cognitivos. . . . . . . . . . . . . . . . . 381
La formación de los terapeutas cognitivos: Introducción . . . . . . 382
¿Es necesario que el terapeuta reciba terapia? . . . . . . . . . . . . . . 386
458
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Requisitos para ser un terapeuta cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . .
La importancia de la relación terapéutica en psicoterapia
cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La relación terapéutica en los modelos cognitivo
clásicos e “intermedios” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La relación terapéutica en los modelos construccionistas .
Recomendaciones finales para la práctica de las psicoterapias
cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La psicoterapia cognitiva no supone. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El terapeuta cognitivo eficaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La psicoterapia cognitiva supone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
389
397
399
403
407
407
409
412
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Índice temático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Índice general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
0DQXDOWHyULFRSUiFWLFRGH
3VLFRWHUDSLDV&RJQLWLYDV
,VDEHO&DUR*DEDOGD
,6%1
Aunque es difícil definir los modelos cognitivos de una forma general, no cabe
duda de que cada uno se preocupa de dar respuesta al problema de cómo
aportamos significado y cómo conocemos los seres humanos. Los distintos
enfoques recogidos se centran en estas dos importantes cuestiones desde
perspectivas bien diferentes, en las que tienen cabida la relevancia del
concepto de esquema (Beck), el esquema disfuncional temprano (Young), el
concepto de pensamiento irracional (Ellis), las dificultades en la resolución
de problemas (Nezu), la orientación hacia el lenguaje (Caro) o, finalmente, el
papel del afecto (Wessler).
Puesto que el libro tiene una doble vertiente teórica y aplicada, no sólo
se presentan los principales conceptos de cada modelo, sino también
sus técnicas y estructura general, y se plantea el desarrollo de distintos
ejercicios prácticos y cuestionarios de auto-evaluación.
Por todo ello, esta obra puede ser de gran interés no sólo para alumnos
de Psicología, sino también para profesionales de la materia que quieran
ampliar sus conocimientos.
3VLFRWHUDSLDSDUD
HQIHUPRVHQULHVJRYLWDO
.HQQHWK-'RND
,6%1
Una enfermedad mortal no es sólo una crisis médica; es también una crisis
psicológica, social y espiritual. Además, las enfermedades graves no sólo
afectan al paciente, sino también a la familia de éste. Por lo tanto, las dos
principales premisas de este libro son que la atención en los casos de
enfermedades mortales debe ser holística y estar centrada en la familia.
El autor presenta una guía completa y comprensiva para los terapeutas,
asistentes sociales y profesionales de la salud que atiendan a pacientes
que padecen una enfermedad mortal. El modelo desarrollado por el autor,
basado en el trabajo previo de Avery Weisman y E.M. Patterson, contempla
la enfermedad como una serie de fases:
• Prediagnóstica: los individuos pueden decidir cómo desean afrontar los
síntomas que padecen o a qué pruebas diagnósticas someterse.
• Diagnóstica: centrada en la crisis existencial creada por el diagnóstico.
• Crónica: los individuos han de afrontar la enfermedad y el tratamiento.
• Recuperación: reconoce que incluso cuando los individuos sobreviven a
un encuentro con una enfermedad grave, existen siempre cuestiones que
han de ser resueltas.
• Fase terminal: el individuo se enfrenta a la inevitabilidad de la muerte.
En el desarrollo de cada fase se describen tareas específicamente dirigidas
a los pacientes, así como las circunstancias a las que éstos deben adaptarse.
Además, se presentan estrategias de las que los terapeutas y profesionales
de la salud pueden hacer uso con dichos pacientes en cada fase de la
enfermedad.
0DQXDOGH
3VLFRGUDPD'LiGLFR
%LSHUVRQDOLQGLYLGXDO
GHODUHODFLyQ
3DEOR3REODFLyQ
,6%1
El psicodrama es una psicoterapia de grupo, sin embargo cada vez es
más frecuente su utilización en psicoterapia individual. En este libro de
psicodrama “diádico”, el autor parte de una concepción de la relación
paciente-terapeuta como un sistema o grupo de dos individuos, marcando
así las líneas básicas de comprensión de este enfoque psicodramático.
Por otra parte, Pablo Población se ha ocupado desde hace años de un tema
al que se había prestado escasa atención en el campo de la psicoterapia.
Se trata del factor “poder”, tanto en lo intrapsíquico como en las relaciones
interpersonales.
En la presente obra se tratan diferentes aspectos teóricos del psicodrama
individual y se aportan numerosas técnicas utilizadas en esta faceta
terapéutica. Se muestra un interés especial por los roles de poder que
aparecen desde la infancia y que dan lugar a la aparición de un “personaje”,
conglomerado de roles que se constituye como un “falso yo” a lo largo
de la vida del sujeto. Según el autor, gran parte de la patología que puede
abordarse con la psicoterapia está fundada en estos roles complementarios
patológicos de poder. Este libro aborda la descripción de todos estos
conceptos psicopatológicos y aporta pautas para su abordaje terapéutico.
%,%/,27(&$'(36,&2/2*Ë$
'LULJLGDSRU9LFHQWH6LPyQ3pUH]\0DQXHO*yPH]%HQH\WR
ÒOWLPRVWtWXORVHGLWDGRV
0e72'2636,&2/Ï*,&26(1/$,19(67,*$&,Ï1<358(%$6&5,0,1$/(6SRU
'DYLG/5DVNLQ
7(5$3,$&2*1,7,9$$3/,&$'$$/$&21'8&7$68,&,'$SRU$)UHHPDQQ\0$
5HLQHFNH
027,9$&,Ï1(1(/'(3257(<(/(-(5&,&,2SRU*O\QQ&5REHUWV
7(5$3,$&2*1,7,9$&213$5(-$6SRU)UDQN0'DWLOOLR\&KULVWLQH$3DGHVN\
'(6$552//2'(/$7(25Ë$'(/3(16$0,(172(1/261,f26SRU+HQU\0:HOOPDQ
36,&2/2*Ë$3$5$(/'(6$552//2'(/$&223(5$&,Ï1<'(/$&5($7,9,'$'SRU
0DLWH*DUDLJRUGRELO
7(25Ë$<35È&7,&$'(/$7(5$3,$*583$/SRU*HUDOG&RUH\
75$6725122%6(6,92&2038/6,92/RVKHFKRVSRU3DGPDOGH6LOYD\6WDQOH\5DFKPDQ
35,1&,3,26&2081(6(136,&27(5$3,$SRU&KULV/.OHLQNH
36,&2/2*Ë$<6$/8'SRU'RQDOG$%DNDO
$*5(6,Ï1&DXVDVFRQVHFXHQFLDV\FRQWUROSRU/HRQDUG%HUNRZLW]
e7,&$3$5$36,&Ï/2*26,QWURGXFFLyQDODSVLFRpWLFDSRU2PDU)UDQoD7DUUDJy
/$&2081,&$&,Ï17(5$3e87,&$3ULQFLSLRV\SUiFWLFDHILFD]SRU3DXO/:DFKWHO
'(/$7(5$3,$&2*1,7,92&21'8&78$/$/$36,&27(5$3,$'(,17(*5$&,Ï1SRU
0DUYLQ5*ROGIULHG
0$18$/3$5$/$35È&7,&$'(/$,19(67,*$&,Ï162&,$/SRU(DUO%DEELH
36,&27(5$3,$(;3(5,(1&,$/<)2&86,1*/DDSRUWDFLyQGH(7*HQGOLQSRU&DUORV$OHPDQ\
(G /$35(2&83$&,Ï1325/26'(0È68QDQXHYDSVLFRORJtDGHODFRQFLHQFLD\ODPRUDOLGDGSRU
7RP.LWZRRG
0È6$//È'(&$5/52*(56SRU'DYLG%UD]LHU (G 36,&27(5$3,$6&2*1,7,9$6<&216758&7,9,67$67HRUtD,QYHVWLJDFLyQ\3UiFWLFDSRU
0LFKDHO-0DKRQH\ (G *8Ë$35È&7,&$3$5$81$18(9$7(5$3,$'(7,(032/,0,7$'2SRU+DQQD/HYHQVRQ
36,&2/2*Ë$0HQWH\FRQGXFWDSRU0/XLVD6DQ]GH$FHGR
&21'8&7$<3(5621$/,'$'SRU$UWKXU:6WDDWV
$872(67,0$,QYHVWLJDFLyQWHRUtD\SUiFWLFDSRU&KULV0UXN
/2*27(5$3,$3$5$352)(6,21$/(67UDEDMRVRFLDOVLJQLILFDWLYRSRU'DYLG*XWWPDQQ
(;3(5,(1&,$Ï37,0$(VWXGLRVSVLFROyJLFRVGHOIOXMRHQODFRQFLHQFLDSRU0LKDO\&VLNV]HQWPLKDO\L
H,VDEHOOD6HOHJD&VLNV]HQWPLKDO\L
/$35È&7,&$'(/$7(5$3,$'()$0,/,$(OHPHQWRVFODYHHQGLIHUHQWHVPRGHORVSRU6X]DQQH
0LGRUL+DQQD\-RVHSK+%URZQ
18(9$63(563(&7,9$662%5(/$5(/$-$&,Ï1SRU$OEHUWR$PXWLR.DUHDJD
,17(/,*(1&,$<3(5621$/,'$'(1/$6,17(5)$6(6('8&$7,9$6SRU0/XLVD6DQ]GH
$FHGR/L]DUUDJD
75$6725122%6(6,92&2038/6,928QDSHUVSHFWLYDFRJQLWLYD\QHXURSVLFROyJLFDSRU)UDQN
7DOOLV
(;35(6,Ï1)$&,$/+80$1$8QDYLVLyQHYROXFLRQLVWDSRU$ODQ-)ULGOXQG
&Ï029(1&(5/$$16,('$'8QSURJUDPDUHYROXFLRQDULRSDUDHOLPLQDUODGHILQLWLYDPHQWHSRU
5HQHDX=3HXULIR\
$872(),&$&,$&Ï02$)5217$026/26&$0%,26'(/$62&,('$'$&78$/SRU
$OEHUW%DQGXUD (G (/(1)248(08/7,02'$/8QDSVLFRWHUDSLDEUHYHSHURFRPSOHWDSRU$UQROG$/D]DUXV
7(5$3,$&21'8&78$/5$&,21$/(027,9$ 5(%7 &DVRVLOXVWUDWLYRVSRU-RVHSK<DQNXUD\
:LQG\'U\GHQ
75$7$0,(172'(/'2/250(',$17(+,3126,6<68*(67,Ï18QDJXtDFOtQLFDSRU-RVHSK
%DUEHU
&216758&7,9,602<36,&27(5$3,$SRU*XLOOHP)HL[DV9LDSODQD\0DQXHO9LOOHJDV%HVRUD
(675e6<(02&,Ï10DQHMRHLPSOLFDFLRQHVHQQXHVWUDVDOXGSRU5LFKDUG6/D]DUXV
,17(59(1&,Ï1(1&5,6,6<5(638(67$$/75$80$7HRUtD\SUiFWLFDSRU%DUEDUD5XELQ
:DLQULE\(OOLQ/%ORFK
/$35È&7,&$'(/$36,&27(5$3,$/DFRQVWUXFFLyQGHQDUUDWLYDVWHUDSpXWLFDVSRU$OEHUWR
)HUQiQGH]/LULD\%HDWUL]5RGUtJXH]9HJD
(1)248(67(Ï5,&26'(/75$6725122%6(6,92&2038/6,92SRU,DQ-DNHV
/$36,&27(5$'(&$5/52*(56&DVRV\FRPHQWDULRVSRU%DUU\$)DUEHU'HERUD&%ULQN\
3DWULFLD05DVNLQ
$3(*2$'8/72SRU-XGLWK)HHQH\\3DWULFLD1ROOHU
(175(1$0,(172$%&(15(/$-$&,Ï18QDJXtDSUiFWLFDSDUDORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGSRU
-RQDWKDQ&6PLWK
(/02'(/2&2*1,7,9232675$&,21$/,67$+DFLDXQDUHFRQFHSWXDOL]DFLyQWHyULFD\
FOtQLFDSRU9LWWRULR)*XLGDQRFRPSLODFLyQ\QRWDVSRUÈOYDUR4XLxRQHV%HUJHUHW
7(5$3,$)$0,/,$5'(/2675$67251261(852&21'8&78$/(6,QWHJUDFLyQGHODQHX
URSVLFRORJtD\ODWHUDSLDIDPLOLDUSRU-XGLWK-RKQVRQ\:LOOLDP0F&RZQ
36,&27(5$3,$&2*1,7,9$1$55$7,9$0DQXDOGHWHUDSLDEUHYHSRUÏVFDU)*RQoDOYHV
,1752'8&&,Ï1$/$36,&27(5$3,$'($32<2SRU+HQU\3LQVNHU
(/&216758&7,9,602(1/$36,&2/2*Ë$('8&$7,9$SRU7RP5HYHQHWWH
+$%,/,'$'(6'((175(9,67$3$5$36,&27(5$3(87$6
9RO&RQHMHUFLFLRVGHOSURIHVRU
9RO&XDGHUQRGHHMHUFLFLRVSDUDHODOXPQRSRU$OEHUWR)HUQiQGH]/LULD\%HDWUL]5RGUtJXH]9HJD
*8,21(6<(675$7(*,$6(1+,3127(5$3,$SRU5RJHU3$OOHQ
36,&27(5$3,$&2*1,7,9$'(/3$&,(17(*5$9(0HWDFRJQLFLyQ\UHODFLyQWHUDSpXWLFDSRU
$QWRQLR6HPHUDUL (G '2/25&5Ï1,&23URFHGLPLHQWRVGHHYDOXDFLyQHLQWHUYHQFLyQSVLFROyJLFDSRU-RUGL0LUy
'(6%25'$'26&yPRDIURQWDUODVH[LJHQFLDVGHODYLGDFRQWHPSRUiQHDSRU5REHUW.HJDQ
35(9(1&,Ï1'(/26&21)/,&726'(3$5(-$SRU-RVp'tD]0RUID
(/36,&Ï/2*2(1(/È0%,72+263,7$/$5,2SRU(GXDUGR5HPRU3LODU$UUDQ]\6DUD8OOD
0(&$1,602636,&2%,2/Ï*,&26'(/$&5($7,9,'$'$57Ë67,&$SRU-RVp*XLPyQ
36,&2/2*Ë$0e',&2)25(16(/DLQYHVWLJDFLyQGHOGHOLWRSRU-DYLHU%XUyQ (G 7(5$3,$%5(9(,17(*5$'25$(QIRTXHVFRJQLWLYRSVLFRGLQiPLFRKXPDQLVWD\QHXURFRQGXF
WXDOSRU-RKQ3UHVWRQ (G &2*1,&,Ï1<(02&,Ï1SRU((LFK-).LKOVWURP*+%RZHU-3)RUJDV\301LHGHQWKDO
7(5$3,$6,67e0,&$'(3$5(-$<'(35(6,Ï1SRU(OVD-RQHV\(LD$VHQ
36,&27(5$3,$&2*1,7,9$3$5$/2675$672512636,&Ï7,&26<'(3(5621$/,'$'
0DQXDOWHyULFRSUiFWLFRSRU&DUOR3HUULV\3DWULFN'0F*RUU\ (GV 36,&2/2*Ë$ < 36,48,$75Ë$ 75$16&8/785$/ %DVHV SUiFWLFDV SDUD OD DFFLyQ SRU 3DX 3pUH]
6DOHV
75$7$0,(1726&20%,1$'26'(/2675$67251260(17$/(68QDJXtDGHLQWHUYHQFLR
QHVSVLFROyJLFDV\IDUPDFROyJLFDVSRU0RUJDQ76DPPRQV\1RUPDQ%6FKPLG
,1752'8&&,Ï1$/$36,&27(5$3,$(OVDEHUFOtQLFRFRPSDUWLGRSRU5DQGROSK%3LSHV\
'RQQD6'DYHQSRUW
75$6725126'(/,5$17(6(1/$9(-(=SRU0LJXHO.UDVVRLHYLWFK
(),&$&,$'(/$67(5$3,$6(16$/8'0(17$/SRU-RVp*XLPyQ
/26352&(626'(/$5(/$&,Ï1'($<8'$SRU-HV~V0DGULG6RULDQR
/$$/,$1=$7(5$3e87,&$8QDJXtDSDUDHOWUDWDPLHQWRUHODFLRQDOSRU-HUHP\'6DIUDQ\
-&KULVWRSKHU0XUDQ
,17(59(1&,21(636,&2/Ï*,&$6(1/$36,&26,67(035$1$8QPDQXDOGHWUDWDPLHQWR
SRU-RKQ)0*OHHVRQ\3DWULFN'0F*RUU\ &RRUGV 75$80$&8/3$<'8(/2+DFLDXQDSVLFRWHUDSLDLQWHJUDGRUD3URJUDPDGHDXWRIRUPDFLyQHQSVL
FRWHUSLDGHUHVSXHVWDVWUDXPiWLFDVSRU3DX3pUH]6DOHV
36,&27(5$3,$&2*1,7,9$$1$/Ë7,&$ 3&$ 7HRUtD\SUiFWLFDSRU$QWKRQ\5\OHH,DQ%.HUU
7(5$3,$&2*1,7,9$'(/$'(35(6,Ï1%$6$'$(1/$&216&,(1&,$3/(1$8Q
QXHYRDERUGDMHSDUDODSUHYHQFLyQGHODVUHFDtGDVSRU=LQGHO96HJDO-0DUN*:LOOLDPV\-RKQ'
7HDVGDOH
0$18$/7(Ï5,&235È&7,&2'(36,&27(5$3,$6&2*1,7,9$6SRU,VDEHO&DUR*DEDOGD
75$7$0,(17236,&2/Ï*,&2'(/75$672512'(3È1,&2</$$*25$)2%,$0DQXDO
SDUDWHUDSHXWDVSRU3HGUR0RUHQR\-XOLR&0DUWtQ
0$18$/35È&7,&2'(/)2&86,1*'(*(1'/,1SRU&DUORV$OHPDQ\ (G (/9$/25'(/68)5,0,(172$SXQWHVVREUHHOSDGHFHU\VXVVHQWLGRVODFUHDWLYLGDG\ODSVLFRWH
UDSLDSRU-DYLHU&DVWLOOR&RORPHU
&21&,(1&,$/,%(57$'<$/,(1$&,Ï1SRU)DEULFLRGH3RWHVWDG0HQpQGH]\$QD,VDEHO=XD]X
&DVWHOODQR
+,3126,6<(675e6*XtDSDUDSURIHVLRQDOHVSRU3HWHU-+DZNLQV
0(&$1,6026$62&,$7,926'(/3(16$0,(172/D³REUDPDJQD´LQDFDEDGDGH&ODUN/+XOO
SRU-RVp0*RQGUD
/$0(17((1'(6$552//2&yPRLQWHUDFW~DQODVUHODFLRQHV\HOFHUHEURSDUDPRGHODUQXHVWURVHU
SRU'DQLHO-6LHJHO
+,3126,66(*85$*XtDSDUDHOFRQWUROGHULHVJRVSRU5RJHU+DPEOHWRQ
/2675$6725126'(/$3(5621$/,'$'0RGHORV\WUDWDPLHQWRSRU*LDQFDUOR'LPDJJLR\
$QWRQLR6HPHUDUL
(/<2$7250(17$'2/DGLVRFLDFLyQHVWUXFWXUDO\HOWUDWDPLHQWRGHODWUDXPDWL]DFLyQFUyQLFDSRU
2QQRYDQGHU+DUW(OOHUW561LMHQKXLV\.DWK\6WHHOH
36,&2/2*Ë$326,7,9$$3/,&$'$SRU&DUPHOR9i]TXH]\*RQ]DOR+HUYiV
,17(*5$&,Ï1<6$/8'0(17$/(OSUR\HFWR$LJOpSRU+pFWRU)HUQiQGH]ÈOYDUH]
0$18$/35È&7,&2'(/75$672512%,32/$5&ODYHVSDUDDXWRFRQWURODUODVRVFLODFLRQHVGHO
HVWDGRGHiQLPRSRU0yQLFD5DPtUH]%DVFR
36,&2/2*Ë$<(0(5*(1&,$+DELOLGDGHVSVLFROyJLFDVHQODVSURIHVLRQHVGHVRFRUUR\HPHUJHQFLD
SRU(QULTXH3DUDGD7RUUHV FRRUG
92/9(5$/$1250$/,'$''(638e6'(8175$67251236,&Ï7,&28QPRGHOR
FRJQLWLYRUHODFLRQDOSDUDODUHFXSHUDFLyQ\ODSUHYHQFLyQGHUHFDtGDVSRU$QGUHZ*XPOH\\0DWWKLDV
6FKZDQQDXHU
$<8'$3$5$(/352)(6,21$/'(/$$<8'$3VLFRILVLRORJtDGHODIDWLJDSRUFRPSDVLyQ\GHO
WUDXPDYLFDULRSRU%DEHWWH5RWKVFKLOG
7(25Ë$'(/$3(*2<36,&27(5$3,$(QEXVFDGHODEDVHVHJXUDSRU-HUHP\+ROPHV
(/75$80$<(/&8(5328QPRGHORVHQVRULRPRWUL]GHSVLFRWHUDSLDSRU3DW2JGHQ.HNXQL
0LQWRQ\&ODUH3DLQ
,16201,28QDJXtDFRJQLWLYRFRQGXFWXDOGHWUDWDPLHQWRSRU0LFKDHO/3HUOLV&DUOD-XQJTXLVW
0LFKDHO76PLWK\'RQQ3RVQHU
36,&27(5$3,$3$5$(1)(5026(15,(6*29,7$/SRU.HQQHWK-'RND
0$18$/'(36,&2'5$0$',È',&2%LSHUVRQDOLQGLYLGXDOGHODUHODFLyQSRU3DEOR3REODFLyQ
.QDSSH
0$18$/%È6,&2'((0'5'HVHQVLELOL]DFLyQ\UHSURFHVDPLHQWRPHGLDQWHHOPRYLPLHQWRGHORV
RMRVSRU%DUEDUD-+HQVOH\
75$672512%,32/$5(/(1(0,*2,19,6,%/(0DQXDOGHWUDWDPLHQWRSVLFROyJLFRSRU$QD
*RQ]iOH],VDVL
+$&,$81$35È&7,&$(),&$='(/$636,&27(5$3,$6&2*1,7,9$60RGHORV\WpFQLFDV
SULQFLSDOHVSRU,VDEHO&DUR*DEDOGD
36,&2/2*Ë$'(/$,17(59(1&,Ï1&2081,7$5,$SRU,W]LDU)HUQiQGH] (G (VWHWH[WRVHFHQWUDHQHODPSOLRFDPSRGHODVSVLFRWHUDSLDVFRJQLWLYDV
(O OLEUR HV GH JUDQ LQWHUpV SDUD WHUDSHXWDV HQ IRUPDFLyQ R FRQ
HQ HVWH
FDPSR DVt FRPR GLVSRQHU GH XQ PDQXDO GH XVR WHyULFR \ SUiFWLFR
TXHLQWHJUHWpFQLFDV\IRUPDWRVGHGLYHUVRVPRGHORVFRJQLWLYRVGHVGH
PRGHORV GH UHHVWUXFWXUDFLyQ FRJQLWLYD D PRGHORV FRQVWUXFFLRQLVWDV
HQ SVLFRWHUDSLDV FRJQLWLYDV $PSOLDQGR HVWD LQWURGXFFLyQ WHyULFD VH
H[SRQHQ VXV SULQFLSDOHV WpFQLFDV FRPR SRU HMHPSOR WpFQLFDV GH WLSR
FRJQLWLYRFRQGXFWXDOH[SHULHQFLDOOLQJtVWLFR\QDUUDWLYR,JXDOPHQWH
VH SUHVHQWDQ GH IRUPD SUiFWLFD ODV SULQFLSDOHV IRUPDV GH HYDOXDFLyQ
FRJQLWLYD GH WLSR UDFLRQDOLVWD R GH WLSR FRQVWUXFWLYLVWD VLQ ROYLGDU
FXHVWLRQHVUHODWLYDVDODIRUPDFLyQGHORVWHUDSHXWDVFRJQLWLYRVMXQWRD
VXVFD
,VDEHO
(YDOXD
9DOHQFL
GH 3VLF
HW\ IRU
&RQVWUXF
XEOLFDGRQXPHURVRVDUWtFXORV
\OLEURVHQHVWHFDPSR$GHPiVKDFRQWULEXLGRDpOFRQHOGHVDUUROOR
GH OD 7HUDSLD /LQJtVWLFD GH (YDOXDFLyQ 3RU HVWH WUDEDMR UHFLELy HQ
HO-7DOERW:LQFKHOO$ZDUGRWRUJDGRSRUHO ,QVWLWXWHRI*HQHUDO
6HPDQWLFV 1XHYD<RUN ISBN:
S
978-84-330-2468-8
9 8 84 330 2468 8
$$024688
www.edesclee.com
biblioteca de psicología