Pauta fonoaudiológica cualitativa TEA Datos de identificación Datos Mórbidos Nombre:_________________________________ Diagnósticos concomitantes: ____________________ Fecha de Nacimiento:______________________ Verbal/No Verbal: _____________________________ Edad actual:______________________________ Grado Autismo: _______________________________ Motivo de evaluación:______________________ Examinador: _________________________________ I. AVD A. AIVD Cuidado de mascotas: ___ Procedimientos de seguridad: ___ Uso sistemas de comunicación: ___ Crear y mantener hogar: ___ Movilidad en la comunidad: ___ Preparación de comida: ___ Manejo de dinero: ___ Limpieza del hogar: ___ Cuidado de salud: ___ Ir de compras: ___ Movilidad funcional: ___ Procedimientos de emergencia:___ B. ABVD Baño/ducha: ___ Higiene personal/aseo: ___ Control esfínter diurno: ___ Actividad sexual: ___ Control esfínter nocturno: ___ Dormir: ___ Vestirse: ___ Higiene del inodoro: ___ Comer: ___ Movilidad funcional: ___ C. AAVD Educación formal: ___ Realización de voluntariado: ___ Exploración de intereses en educación: ___ Juego: ___ Interés y búsqueda de trabajo: ___ Exploración del tiempo libre: ___ Consecución y desempeño en el trabajo: ___ Preparación para el ocio: ___ Preparación para jubilación: ___ Comunidad, familia, compañeros: ___ II. Funciones ejecutivas Flexibilidad cognitiva: ___ Planificación: ___ Inhibición: ___ Memoria de trabajo: ___ Monitorización: ___ Toma de decisiones: ___ Resolución de problemas: ___ Establecimiento de metas: ___ Organización: ___ Inicio y finalización de tareas: ___ Anticipación: ___ Shifting: ___ Updating: ___ Fluidez: ___ III. Comunicación, Lenguaje y habla Receptivo:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Expresivo:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ IV. Audición Responde a lenguaje hablado: __________ Responde a lenguaje susurrado: __________ Tinnitus: sí___ no___ Usa prótesis auditiva: sí___ no___ V. Deglución y otros A. Habilidades pre articulatorias Respiración: - Modo: Oral___ - Tipo: Costal superior___ Nasal___ Mixto___ Costoabdominal___ Diafragmático___ Succión: Normal: ___ Débil: ___ Soplo: Presente:___ Ausente: ___ Interrumpida: ___ Enérgica: ___ Continua: ___ Masticación: - Posición: Labios: ______ Lengua:______ Mandíbula:______ Cabeza: ______ - Intensidad: Fuerte:___ - Proceso: Continuo:___ Débil:___ Normal:___ Interrumpido: ___ No realiza masticación: ___ Deglución: - Consistencia: - Tipo: Líquida:___ Sólida: ___ Semi solida:___ Normal:___ Atípica: ___ - Características: Interposición lingual:___ Movimiento asociado:___ Resto de alimento en vestíbulo oral:___ Labios separados:___ Succión de mejillas:___ B. Evaluación anatomofuncional de OFA Labios: - Estructura: Fisura:___ - Tamaño y forma: - Función: - Tono: Normal:___ Protrusión:___ Lateralización:___ Simétricos:___ Adherencias:___ Grueso:___ Retracción:___ Evertido:___ Ascenso:___ Cicatrices:___ Delgado:___ Descenso:___ Vibración:___ Normal:___ hipertónico:___ hipotónico:___ - Cierre labial: Reposo: Presente:___ Ausente:___ Con esfuerzo: Presente:___ Ausente:___ - Frenillo: Presente:___ Ausente:___ - Postura habitual de labios: Cerrados___ Entreabiertos___ Mejillas: Hipotónicas:___ Hipertónicas:___ - Estructura: Simetría:___ Heridas internas:___ Abiertos___ Lengua: - Estructura: Geográfica:___ Adherencias:___ Bífida:___ Normal___ - Función: o Adecuada:___ o Protrusión:___ Disminuida:___ retrusión:___ Lateralización:___ - Tono: Normal:___ - Frenillo lingual: Sin movilidad:___ Ascenso:___ Vibración:___ Contacto paladar:___ Hipertónico:___ Hipertónico:___ Presente:___ Ausente:___ Adherencia:___ - Función en fonación: Adecuada:___ - Tono: Normal:___ Bífida:___ Presente:___ Normal:___ Hipotónico:___ - Tamaño: Pequeña:___ Grande:___ Ausente:___ Disminuida:___ Aumentadas:___ Asimétricas:___ Paladar óseo: - Estructura: - Forma: Fisurado:___ Normal:___ Fístula:___ Ojival:___ Cicatrices:___ Normal___ Alto:___ Maxilar: - Estructura: Sin movilidad:___ Amígdalas: - Tamaño: Disminuida:___ Úvula: - Estructura: Cicatrices:___ Hipertónico:___ - Estructura: Normal:___ Se visualiza con maniobra:___ Paladar blando: - Estructura: Fisura:___ Descenso:___ Simétrica:___ Asimétrica:___ Mandíbula: - Estructura: Simétrica:___ Normal:___ Micrognatia:___ Prognatismo:___ - Función: Protrusión:___ Retrusión:___ Ascenso:___ Descenso:___ Lateralización:__ Dientes: - Etapa: Temporal:___ - Estado: Bueno:___ Permanente:___ Malo:___ Caries:___ - Posición: Implante normal:___ Supernumerarios:___ Súper puestos:___ Ausencia de piezas:___ - Arcada: - Oclusión: Giroversiones:___ Normal:___ Sobre mordida:___ Abierta:___ Caries:___ Cruzada:___ Vis a vis:___ Insertada:___ VI. Voz _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ______________________________ Flga. Isca Jiménez B.
