INSTITUCIÓN EDUCATIVA SECUNDARIA “NOMBRE DE LA INSTITUCION” DISTRITO - PROVINCIA - REGION CÓDIGO MODULAR Dirección LOGO DE LA INSTITUCION FICHA DE ENTREVISTA INDIVIDUAL PARA ESTUDIANTES/PPFF DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE: Nombres: Apellidos: Modalidad: Nombres y Apellidos del Acompañamiento Presencial ( ) Virtual ( ) Especifique: Edad: Año y Sección: (M) (F) Sexo: Fecha: Parentesco: Padre ( ) Madre ( ) Apoderado ( ) Tutor ( ) Otro ( ) Motivo de la entrevista: Dimensión en la que se aborda la entrevista: Académico Emocional Social Familiar Conductual Otro: Aspectos Abordados en la entrevista: Compromisos del Estudiante: Comentarios Adicionales – Observaciones: Fecha de la próxima entrevista: Motivo de la próxima entrevista: Firma del estudiante Celular: DNI: Firma del Acompañante DNI: Celular: INSTITUCIÓN EDUCATIVA SECUNDARIA “NOMBRE DE LA INSTITUCION” DISTRITO - PROVINCIA - REGION LOGO DE LA INSTITUCION CÓDIGO MODULAR Dirección FICHA DE SEGUIMIENTO DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE: Nombres: Apellidos: Modalidad: Nombres y Apellidos del Acompañante Presencial ( ) Virtual ( ) Especifique: Edad: Sexo: Fecha: Parentesco: Año y Sección: (M) (F) Padre ( ) Madre ( ) Apoderado ( ) Tutor ( ) Otro ( ) Motivo de la entrevista: Académico Emocional Dimensión en la que se aborda la entrevista: Social Familiar Conductual Otro: Situación actual del estudiante: Aspectos Abordados en la entrevista: Compromisos del Estudiante: Comentarios Adicionales – Observaciones: Fecha de la próxima entrevista: Motivo de la próxima entrevista: Firma del estudiante Celular: DNI: Firma del Acompañante DNI: Celular:
