Líquido cefalorraquídeo importancia de su estudio en la práctica médica - copia

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
IMPORTANCIA DE SU ESTUDIO EN LA
PRÁCTICA MÉDICA
Dr. Carlos Guillermo Zaballa Martínez de Aparicio
Especialista de 1er. Grado en Laboratorio Clínico
Profesor Auxiliar
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
CONCEPTO
Es aquel líquido seroso que, una vez formado en los
ventrículos laterales del cerebro, pasa el espacio
subaracnoideo para recubrir todo el encéfalo y la
médula espinal o raquis, por lo que cubre el Sistema
Nervioso Central (SNC) en su porción externa
SINONIMIA: “ Líquido espinal ”
BREVE RESUMEN ANÁTOMO-FISIOLÓGICO (LCR)
Plexos coroideos ( Ventrículos laterales del cerebro)
(Agujeros de Monroe)
Tercer Ventrículo
(Acueducto de Silvio)
Cuarto Ventrículo
(Agujeros de Luschka y Magendie)
Espacio subaracnoideo
(Vellosidades subaracnoideas)
(Corpúsculos de Pacchioni)
CIRCULACIÓN SANGUÍNEA
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
FUNCIONES:
1- Sirve de almohadilla líquida protectora del Sistema
Nervioso Central de los insultos mecánicos: contusiones,
compresiones, sacudidas, etc.
2- Sirve como medio de difusión o transporte de algunas
sustancias necesarias al cerebro y la médula espinal
3- Funciona también como eliminador de desperdicios o
productos del metabolismo del Sistema Nervioso Central
TOMA DE MUESTRA (LCR)
Punción ventricular
Punción cisternal
Punción lumbar
EXÁMENES UTILIZADOS EN EL ESTUDIO
DEL LCR
LABORATORIO CLÍNICO:
-Examen físico
-Examen citológico
-Examen químico
-Examen serológico
LABORATORIO MICROBIOLOGÍA:
-Examen bacteriológico
LABORATORIO ANATOMÍA PATOLÓGICA:
-Examen citológico
LABORATORIO CLINICO
A) EXAMEN FÍSICO:
- Presión :
Método indirecto: 20-70 gotas/minuto
Método directo (Uso de manómetros de agua o
mercurio)
75-200 mmH2O (Decúbito)
200-250 mmH2O (Sentado)
- Aspecto: claro, transparente como el agua de roca
-
Color: incoloro
-
Reacción (pH): 7,35-7,45
-
Densidad: 1003-1005
- Viscosidad: 1,05 (Índice viscosimétrico)
- Coagulación: no coagula (ausencia de fibrinógeno)
B) EXAMEN QUÍMICO:
-Proteinorraquia:
1) Determinación cualitativa de las globulinas
(Método de Pandy): NEGATIVO
2) Determinación cuantitativa de las proteínas
totales ( 0,15- 0,45g/L)
- Glucorraquia: (Método de Glucosa-Oxidasa)
1,3-2,7 mmol/L
OTRAS DERERMINACIONES QUE SE REALIZAN:
- Cloruros ( Clorurorraquia): 118-132 mmol/L
- Magnesio, Cinc
- Enzimas: ● Lactato deshidrogenada (LD)
● Aspartato Aminotransferasa(ASAT)
● Creatina Cinasa (CK) e isoenzimas
- Hormonas: ● Deshidroepiandrosterona (DHEA)
● Leptina
● Melatonina
● Somatostatina
- Otros:
● Acetilcolina
● Colesterol
● Glutamina
● Haptoglobina
● Lactato
C) EXAMEN CITOLÓGICO:
„ Conteo global de células (leucocitos)
0-6 · 106 /L ( adultos)
0-10· 106 /L (niños)
‹ de 19· 106 /L( lactantes)
‹ de 30· 106 /L( recién nacido)
„ Conteo Diferencial de células ( leucocitos)
Linfocitos (mayoría)
Monocitos (no más de un 5%)
Polimorfonucleares neutrófilos (algunos)
D) EXAMEN SEROLÓGICO:
-Serología (VDLR)
-Prueba de Paul- Bunnell (Prueba del VEB)
-Otras (Micro-Elisa para la detección anticuerpos
contra el VIH)
LABORATORIO MICROBIOLOGÍA
● Examen directo (Coloración de Gram): negativo
● Examen bacteriológico con cultivo y antibiograma:
no crecimiento bacteriano
● Examen BAAR ( directo y cultivo)
LABORATORIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
● Estudio citológico: búsqueda de células atípicas o
neoplásicas
VALOR DIAGNÓSTICO DE LAS ALTERACIONES
HALLADAS EN EL ESTUDIO DEL LCR:
A) EXAMEN FÍSICO:
Hipertensión
.Tos
.Estornudos
Fisiológica
.Excitación .Llanto
Hipertensión
Patológica
.Meningoencefalitis
.Tumores
.PRESIÓN
.Hemorragias (cerebral y
subaracnoidea)
.Traumatismo craneales
Hipotensión .Estados por contracción de
Patológica
volumen
.Estados de choque
.ASPECTO:
- Claro, transparente
LCR Normal
.Migrañas
.Trastornos Psiquiátricos
.Ataques Transitorios de Isquemias
.Convulsiones febriles (infancia)
Con alteraciones de
Laboratorio en otros
estudios del LCR.
.Meningoencefalitis vírica
.Meningoencefalitis por TB
.Neurosífilis
.Enfermedad de Alzheimer
.Poliomilitis
-Ligeramente turbio .Meningoencefalitis bacteriana
piógena (al inicio)
.Meningoencefalitis vírica (a veces)
-Purulento
- Hemorrágico
.Meningoencefalitis bacterianas piógenas
(etapa avanzada)
.Punción traumática
.Hemorragia subaracnoidea
.Hemorragia cerebral (75% pacientes)
.Eclampsia (mayoría de los casos)
-COLOR :
Verdoso
Grisáceo
.Meningoencefalitis bacteriana severa
.Meningoencefalitis neumocócica
.Hemorragia por punción traumática
Rojizo
.Hemorragia subaracnoidea
.Hemorragia cerebral
.Eclampsia
Punción traumática de › 2 horas de producida
Hemorragia subaracnoidea (2-4 horas después)
Hemorragia cerebral no reciente
Otras causas:
Amarillo
- Hiperproteinorraquia superior a 1g/L
(Xantocromía)
- Hiperbilirrubinemias severas ( Ictericia crónicas)
- Medicamentos ( Mertiolate, Sulfamidas,
alcohol yodado, etc).
- COÁGULOS:
1.- Meningoencefalitis bacterianas con
hiperproteinorraquias superiores a 1,5 g/L
2.- Meningoencefalitis por TB (red de Mya)
3.- Síndrome de Froín ( compresiones medulares)
4.- Hemorragias (por punción traumática,
subaracnoidea o cerebral) después de un reposo
prolongado, generalmente 24 horas
B) EXAMEN QUÍMICO
- GLUCORRAQUIA
Meningoencefalitis vírica
- Normoglucorraquia Trombosis cerebral
Embolia Cerebral
- Hiperglucorraquia
Diabetes Mellitus
Tumores cerebrales
Poliomielitis
Neurosífilis
.Meningoencefalitis bacterianas
piógenas
.Meningoencefalitis por TB
- Hipoglucorraquia .Infecciones fúngicas y
parasitarias
.Estados de hipoglucemia
- PROTEINORRAQUIA
- Determinación cualitativa de las globulinas
(Método de Pandy) (+ a +++ )
. Neurosífilis
. Meningoencefalitis bacterianas Piógenas
. Meningoencefálitis por TB
. Meningoencefálitis vírica
- Determinación de las proteínas totales
(Hiperproteinorraquia)
.Meningoencefálitis bacterianas, víricas y fúngicas
(micótica)
.Hemorragias (cerebral y subaracnoidea)
.Tumores cerebrales
.Eclampsia
.Síndrome de Froín (Comprensiones medulares)
- CLORURORRAQUIA
. Meningoencefálitis TB
Hipoclorurorraquia . Meningoencefálitis
bacterianas y víricas
. Neurosífilis
Estados de hipocloremias
Hiperclorurorraquia Estados hiperclorémicos
-ENZIMAS
.Lactato Deshidrogenasa (LD)
Enzima con mayor utilidad clínico-diagnóstica en sus
determinaciones.
.Hemorragia cerebral
.Hemorragia subaracnoidea (LD3, LD4, LD5)
Aumentos .Tumores del SNC (LD5)
.Meningoencefálitis bacterianas (LD4, LD5)
.Meningoencefálitis TB (LD1, LD2, LD3)
.Meningoencefálitis viricas (LD1, LD2 o Normal)
.Aspartato aminotransferasa (ASAT) (TGO)
Aumentos
Infartos cerebrales de gran tamaño
(primeros 10 días)
Tumores del SNC ( benignos, malignos o
Metastásicos) (menos del 40% de los
casos)
Otros procesos (traumatismos cerebrales,
Hemorragias subaracnoideas, etc
-Creatina Cinasa Total (CK total)
.NO es de utilidad debido a que:
-No aumenta constantemente en las diversas
enfermedades del SNC
-No guarda relación con las concentraciones de las
proteínas, leucocitos o eritrocitos del LCR
-No se observa un patrón de relación con Lactato
Deshidrogenasa (LD) y la Aspartato
Aminotransferasa (ASAT) en el LCR
-No existe correlación entre la CK sérica y la del
LCR
-Isoenzima CK- BB
-Niveles elevados indican un peor pronóstico
-Concentraciones inferiores a 5 U/I: lesión cerebral leve
-Concentraciones superiores a 50 U/I: mal pronóstico, con
fallecimiento frecuente del paciente
-Isoenzima CK-MM
-Normalmente, está ausente en el LCR, por lo que su
aparición en este india contaminación sanguínea debido a
punción traumática o hemorragia subaracnoidea
- Lactato (Ácido Láctico)
. Meningoencefálitis bacterianas piógenas
. Meningoencefálitis por TB
Aumentos . Meningoencefálitis fúngicas
. Infarto Cerebral
. Traumatismos cerebrales
. Abscesos cerebrales
Disminución . Meningoencefálitis vírica
C) EXAMEN CITOLÓGICO
-Conteo global de células (leucocitos)
Pleocitosis ligera
o moderada
(e/10-100 . 106/L)
.Meningoencefálitis vírica
.Meningoencefálitis por TB
.Neurosífilis
.Poliomielitis
.Sinusitis
.Mastoiditis
.Osteomielitis huesos cráneo
o vértebras
.Meningoencefálitis bacterianas
Pleocitosis
piógenas( mayores aumentos)
Marcada
.Meningoencefálitis por TB
(› de 100.106/L) (Formas graves)
.Ruptura de abscesos cerebrales
Conteo diferencial de células (leucocitos)
-Pleocitosis neutrofílica:
.Meningoencefálitis bacterianas piógenas
.Absceso cerebral
.Infecciones fúngicas (Candida albicans, Aspergillus, etc)
.Fases iniciales de procesos que luego cursan con
pleocitosis linfocitaria (meningoencefalitis TB)
(Poliomielitis)
-Pleocitosis linfocítica
.Meningoencefálitis víricas
.Meningoencefálitis por TB
.Neurosífilis
.Poliomielitis
.Infecciones fúngicas ( Histoplasmosis, Cryptococcus
Neoformans)
.Infecciones parasitarias ( Toxoplasmosis, Cisticercosis)
-Pleocitosis eosinofílica
.Infecciones parasitarias (Strongiliasis)
.Linfomas
D) EXAMEN SEROLÓGICO
- Serología (VDRL):
serología reactiva en sangre y LCR
(NEUROSÍFILIS) acompañada de un marcado aumento de las
IgG con inversión del cociente
albúmina/globulinas
-Prueba de Paul Bunnell (Prueba del VEB)
. Mononucleosis Infecciosa
(FALSOS POSITIVOS)
(Títulos supe. Linfoma de Burkitt
riores al 1:56)
. Leucemia linfocítica
. Carcinoma pancreático
. Lupus Eritematoso Sistémico ( LES)
- Micro-ELISA
para detectar anti- VIH
E) OTROS HALLAZGOS (DETECCION DE MARCADORES)
1) MARCADORES BIOQUIMICOS:
a) PROTEÍNA BÁSICA DE LA MIELINA (PBM)
.Es una molécula compuesta por 170 resíduos de
aminoácidos y un peso molecular de 18,5 KDa
.Comprende el 30% de las proteínas que se hallan en la
mielina del SNC
.Se analiza en el LCR para saber si se está produciendo un
proceso de desmielinización del SNC o más raramente, del
sistema nervioso periférico
.Valores de referencia (LCR): ‹ de 4 ng/mL
(resultados superiores a los 9 ng/mL indican una
descomposición activa de la mielina)
-Concentraciones elevadas en el LCR:
-Esclerosis múltiple
- Traumatismo del SNC
- Infecciones del SNC
- Accidentes cerebrovasculares (ACV)
- Encefalopatías
- Después de la neurocirugía
b) PROTEÍNA BETA- TRAZA
. Es una de las proteínas más abundantes en el LCR
. Se sintetiza EXCLUSIVAMENTE en el cerebro
. Por su estructura, se ha identificado como una
prostaglandina D (PGD) sintasa que interviene en la
regulación del sueño
. Debido a su elevada especificidad del LCR,
representa una herramienta muy valiosa en el
diagnóstico de la otolicuorrea y rinolicuorrea
. Su determinación contribuye al diagnóstico
diferencial etiológico de las Meningoencefálitis
.Variaciones en sus concentraciones:
.Meningoencefálitis víricas
AUMENTO
.Esclerosis Múltiple
.Tumores cerebrales
.Enfermedades cerebrovasculares
.Meningoencefálitis bacterianas
(UNICA PROTEINA CONOCIDA
DISMINUCIÓN CON CONCENTRACIONES
DISMINUIDAS EN EL LCR
EN ESTA ENFERMEDAD)
2) MARCADORES TUMORALES
a) ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE):
Muy útil en el diagnóstico sospechado de carcinomas
metastásicos en el SNC ( aparato digestivo, ovario, mama
y pulmón)
b) Beta 2-MICROGLOBULINA ( detección de metástasis).
-cáncer de mama, pulmón e hígado
-linfomas
c) ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP)
- Carcinoma embrionario
- Tumores de células germinales
d) Gonadotropina Coriónica Humana (hCG)
- Coriocarcinoma
- Carcinoma embrionario
e) BETAGLUCURONIDASA ( no es marcador especifico, pero
refleja alteraciones metabólicas de las células neoplásicas)
- Adenocarcinoma leptomeníngeo metastásico (75%).
- Leucemia Mielocítica Aguda con afectación del SNC (60%)
f) ANTIGENOS CARBOHIDRATO ( O CANCERÍGENOS)
(CA)
- CA 15-3: cáncer de mama
- CA 27-29: cáncer de mama, colon, estómago,
riñón, pulmón, ovario, páncreas, útero
e hígado
- CA 125 : cáncer de ovario
F) HALLAZGOS OBTENIDOS EN EL ANÁLISIS DEL
LCR EN PATOLOGIAS DE INTERÉS CLÍNICO
* ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (ACV) *
1) Características del LCR en los ACV tipo OCLUSIVOS
EXAMEN DEL LCR
ASPECTO
TROMBOSIS
.Claro, transparente
.Hemorrágico (o xantocrómico)
si se produce un infarto hemorrágico
PRESIÓN
.Normal
Aumento ( 30% de los pacientes).
GLUCOSA
.Normal
PROTEÍNAS
.Normal
.Ligero aumento( no más de 1,0 g/L)
EMBOLIA
( Comentarios similares)
.Normal
.Normal
.Hipoglucorraquia.
(si embolismo séptico)
.Normal
.Aumento ( si
Embolismo séptico)
EXAMEN DEL LCR
ASPARTATO
AMINOTRANSFERASA
(ASAT) (TGO)
TROMBOSIS
Aumento primeros 10 días
(si infarto cerebral
de gran tamaño)
EMBOLIA
(Comentarios similar)
LACTATO DESHIDROGENASA (LD)
Aumento
CREATINA CINASA
TOTAL (CK TOTAL)
Aumento (No existe buena
correlación con el ictus, por lo
que no se recomienda para
calcular área infartada.
Aumento
Similares
comentarios
EXAMEN DEL LCR
ISOENZIMA
CK-BB
CONTEO DE
CELULAS
(LEUCOCITOS)
TROMBOSIS
Similares comentarios
.Normal
.Pleocitosis severa
durante el 3er día.
(rara vez)
EMBOLIA
Similares comentarios
.Normal
.Pleocitosis
(si embolismo
séptico)
2) CARACTERISTICAS DEL LCR EN LOS ACV TIPO HEMORRAGICOS
EXAMEN
DEL LCR
ASPECTO
Y COLOR.
PRESIÓN
HEMORRAGIA
CEREBRAL
.Hemorrágico (75%)
.Xantocrómico (hemorragia
no reciente)
.Claro (hemorragia
intraparenquimatosa)
Aumento
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
.Hemorrágico
(Hemorragia reciente)
.Xantocrómico
(Hemorragia entre 2-4
Horas)
Aumento
EXAMEN
DEL LCR
HEMORRAGIA
CEREBRAL
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
PROTEINAS .Aumento (generalmente
‹ de 2,0 g/L)
.Aumento( › de 5,0 g/L)
GLUCOSA
.Similar comentario
.Normal (o ligero aumento)
CLORUROS .Normal (o ligero aumento)
ASAT (TGO)
.Aumento
LD (LDH)
.Aumento
.Similar comentario
.Aumento
.Aumento (fundamentalmente, las franciones LD3,LD4, LD5)
EXAMEN
DEL LCR
CK (CPK)
HEMORRAGIA
CEREBRAL
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
.Aumento
.Aumento
.Pleocitosis neutrointraparrenquimatosa). fílica (origen irrita.Pleocitosis (hemorra- tativo)
gia abierta al espacio
subaracnoideo)
CONTEO GLOBAL .Normal (hemorragia
Y DIFERENCIAL
DE CELULAS
* SINDROME MENINGOINFECCIOSO *
EXAMEN
DEL LCR.
PRESIÓN
ASPECTO
COÁGULOS
MENINGOENCEF.
VIRICA
.Aumento
.Claro, transparente
.Ligeramente turbio
(a veces)
.No presentes
MENINGOENCEF.
BACTERIANA
(PIÓGENA)
.Marcado aumento
.Turbio, opalescente o
francamente purulento
.Pueden observarse (si
la proteinorraquia es
superior a 1,5 g/L)
EXAMEN
DEL LCR
MENINGOENCEF.
VIRICA
MENINGOENCEF.
BACTERIANA
(PIÓGENA)
PROTEINAS
.Aumento (raras veces,
valores superiores a 2,0 g/L)
.Marcado aumento
que puede llegar a
15,0 g/L
PANDY
++ a +++
+++ a ++++
GLUCOSA
.Normal.
.Muy disminuída
CLORUROS
.Normal
.Ligeramente disminuídos
.Ligera disminución
MAGNESIO
.Disminución
.Disminución
EXAMEN
DEL LCR
MENINGOENCEF.
VIRICA
ASAT (TGO)
.Normal
ADENOSINADESAMINASA
(ADA)
.Normal
LD (LDH)
.Normal
.Ligero aumento
(LD1) (LD2)
MENINGOENCEF.
BACTERIANA
(PIÓGENA)
.Normal
.Aumento (traduce
complicaciones)
.Normal
.Aumento (LD4) (LD5)
(Los mayores aumentos se
observan en la M.. por
neumococos)
COLESTEROL
.Normal
.Normal
PROTEÍNA C
REACTIVA
.Negativa
.Positiva (97% pacientes)
EXAMEN
DEL LCR
MENINGOENCEF.
VIRICA
PROTEÍNA
BETA TRAZA
.Aumento
LACTATO
.Disminución
(‹ de 3 mmol/L)
CTEO. GLOBAL
Y DIFERENCIAL
CÉLULAS
.Pleocitosis (e/100-200
cél . 106/L)
.A veces 1000
cél . 10 6/L con
predominio
linfocitario
MENINGOENCEF.
BACTERIANA
(PIÓGENA)
.Disminución
.Aumento
(› 4,2 mmol/L)
.Marcada pleocitosis (› de
500 cél . 106/L) con
predominio de
PMNeutrófilos
EXAMEN
DEL LCR
MENINGOENCEF.
VIRICA
EXAMEN
.No se realiza
BACTERIOLÓGICO
MENINGOENCEF.
BACTERIANA
(PIÓGENA)
.Examen directo
(Coloración de Gram)
.Examen bacteriológico
con Cultivo y
antibiograma
MENINGOENCEFALITIS POR TB
PRESIÓN
.Aumento
ASPECTO
.Claro, transparente
.Ligeramente amarillo (a veces)
COAGULOS .En reposo, pueden observarse mallas
de fibrinas en forma de embudo
invertido en la superficie (red de Mya)
PROTEÍNAS .Aumento
PANDY
++ a +++
GLUCOSA
.Disminución ( menor que en las bacterias
piógenas)
CLORUROS .MUY DISMINUIDOS (hallazgo característico)
MAGNESIO .Marcada disminución
MENINGOENCEFALITIS POR TB
ASAT (TGO)
.Normal
LD (LDH)
.Aumento ( fracciones LD1, LD2, LD3)
ADENOSINA- .Muy aumentada
DESAMINASA
(ADA)
COLESTEROL .Marcado aumento (hallazgo característico)
PROTEINA C .Positiva
REACTIVA
PROTEINA BETA .Disminución
TRAZA
LACTATO
.Aumento ( › 4,2 mmol/L)
MENINGOENCEFALITIS POR TB
CONTEO GLOBAL
Y DIFERENCIAL
DE CÉLULAS
EXAMEN
BACTERIOLÓGICO
.Pleocitosis (e/100 - 500 cél . 106/L; a veces,
hasta 1000 cél.106/L)
.Predominio linfocitario (al inicio de la
.Enfermedad, puede detectarse un predominio de PMN que se confunde con una
M. Bacteriana)
.Examen directo (Colorac. Zielh-Neelsen):
positivo en un 25%. Hallazgo difícil del
M. Tuberculosis
.Examen cultivo (medio UIT)
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB
(Encefalopatía espongiforme bovina) ( Enfermedad
de las ¨ vacas locas”)
.Proteínas totales: aumento
-Proteínas 14-3-3: marcado aumento
-Proteínas beta-amiloide 42 (AB42): disminución
-Proteínas Tau total (T-tau): marcado aumento
-Proteínas Fosfo-tau (P-tau): normal o ligero aumento
.Enolasa específica neuronal (NSE): aumento
.Resto de los estudios en LCR: resultados normales
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
(+) Proteína beta-amiloide 42 (AB42): disminución
moderada a marcada
(+) Proteina tau-Total (T-tau): aumento
(+) Proteina fosfo-Tau (P-tau): marcado aumento
(+): Estos analitos también varían en otros procesos
neurodegenerativos, por lo que debe tenerse
presente el cuadro clínico
(*) Proteína de los filamentos Neurales (AD7C-NTP):
(aumento › 2 ng/mL)
(También se determina en orina: aumento (› 1,5 ng/mL)
(*) Proteínas ADDL: aumento
(*) Acetilcoinesterasa (AChE): disminución
(*) : Marcadores bioquímicos muy precoces de la Enfermedad
de Alzheimer en el Líquido Cefalorraquídeo
(TODOS ESTOS PARÁMETROS SE ENCUENTRAN
EN CONCENTRACIONES ADECUADAS EN EL
ENVEJECIMIETO NORMAL )
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