Secuencia de intubación rápida SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA • Evitar el riesgo de broncoaspiración Indicaciones: RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Rincón, D. A. (2004). Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea. Revista Colombiana de Anestesiologia , 89-104. Proceso Perilla, P. P. (2013). Guía para la secuencia de inducción e intubación rápida en el servicio de emergencias. PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA EDITORIAL, 175-198. Preparación • Comprobar el equipo este completo y funcione. • S: SUCTION • O:OXYGEN • A: AIRWAY • P:PHARMACOLOGY • M:MONITORING • E:EQUIPMENT RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. PREPARACION • Exploración anatómica, determinar si VA difícil o ventilación difícil. • Ventilación: • M: Sello de la mascara: deformidades anatómicas faciales incluido el trauma o la barba • O: obesidad u obstrucción • A:edad > 55 años • N: no tener dientes • S:ronquido o rigidez pulmonar(enfermedad pulmonar previa) sensibilidad86,6% y especificidad 96,0% RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Preparación: • Intubación difícil: • L: Look externally (mirar externamente): • E: Evaluate: evaluación de la regla 3-3-2 • M: Mallampati: 1,2,3,4 • O: Obstruction of the airway (obstrucción de la VA): • N: Neck mobility (movilidad del cuello): RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Preparación Grado I: paladar blando, úvula, pilares y pared posterior de la faringe. Grado II: paladar duro, úvula, y pared posterior de la faringe. Grado III: paladar blando y base de la úvula. Grado IV: Paladar blando invisible, solo paladar duro. RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Preparación RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Preparación Un paciente que no presente externamente anomalías en cara ni cuello, conserve la regla 3-3-2, presente un Mallampati grado I-II, no presente anomalías en la vía aérea superior y conserve la movilidad cervical, predice a priori, un acceso fácil a la intubación RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Preoxigenación • Debe realizarse simultáneamente con la preparación: • Aplicación de oxígeno mediante mascarilla reservorio (FiO2 = 100%) durante 5 minutos para sustituir el nitrógeno de la capacidad residual funcional por oxígeno. • 3-8 minutos en apnea sin hipoxemia. RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Preoxigenación • Paciente sano de 70 kg mantendrá la saturación de oxígeno superiora 90% durante 8 minutos. • un paciente obeso de 127 kg durante 3 minutos • un niño sano de 10 kg menos de 4 minutos • Elevación de la cabeza 25° • CPAP a 7,5-10 cmH2O, lo cual aumenta el tiempo de saturación en 1 minuto. • No realizar ventilaciones manual con mascarilla y bolsa autohinchable, por el aumento de la presión gástrica y la posibilidad de regurgitación y/o vómitos. RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. MANIOBRA DE SELLICK Pretratamiento • Disminuir los efectos adversos secundarios de la intubación orotraqueal (hipotensión, bradicardia o taquicardia, aumento de presión intracraneal y resistencia de la vía aérea) • Los fármacos utilizados en el pretratamiento de la SIR son: atropina, lidocaína y opiáceos de acción corta (el más utilizado el fentanilo) Rincón, D. A. (2004). Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea. Revista Colombiana de Anestesiologia , 89-104. Pretratamiento • TCE severo con signos de hipertensión intracraneal: lidocaína y fentanilo. • Disección vascular, cardiopatía isquémica y cualquier paciente que la descarga simpaticomimética conlleve hipertensión y aumento de la frecuencia cardiaca: fentanilo. • Crisis asmática o broncoespasmo severo: lidocaína. • Niños menores de 5 años que reciben succinilcolina, o mayores de 5 años con una segunda dosis de succinilcolina y pacientes que presenta bradicardia y se va a utilizar succinilcolina: atropina RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Pretratamiento Disminuir la ansiedad del paciente y para disminuir la dosis y la latencia del fármaco inductor Rincón, D. A. (2004). Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea. Revista Colombiana de Anestesiologia , 89-104. Pretratamiento Control hemodinámico (opcional) Disminuir la respuesta hemodinámica a la laringoscopia, que puede ser simpática o vagal (parasimpática), la primera más común en pacientes adultos, y la segunda más común en pacientes pediátricos. Rincón, D. A. (2004). Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea. Revista Colombiana de Anestesiologia , 89-104. Pretratamiento Analgésicos (obligatorios) Contrarresta el dolor que genera la laringoscopia y que a su vez es responsable de la respuesta simpática que presentan los adultos durante el procedimiento Rincón, D. A. (2004). Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea. Revista Colombiana de Anestesiologia , 89-104. Pretratamiento INDUCCION (OBLIGATORIO) Se requiere para inducir un estado de inconciencia que permita realizar la ISR sin que el paciente tenga memoria del procedimiento Rincón, D. A. (2004). Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea. Revista Colombiana de Anestesiologia , 89-104. Pretratamiento RELAJANTES NEUROMUSCULARES (OBLIGATORIO) conseguir una relajación muscular que permita una laringoscopia cómoda, que disminuya la manipulación que requiere la hoja del laringoscopio dentro de la cavidad oral para permitir la mejor visión glótica posible Rincón, D. A. (2004). Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea. Revista Colombiana de Anestesiologia , 89-104. Sedación con parálisis neuromuscular • • • • • Sedación y relajación neuromuscular Etomidato. Ketamina. midazolam Propofol RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Posición del paciente Y protección • La posición ideal para la intubación orotraqueal es la llamada sniffing the morning air (olfateando el aire de la mañana) • Cabeza hiperextendida con respecto al cuello y el cuello flexionado con respecto al tronco RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Posición del paciente Y protección Rincón, D. A. (2004). Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea. Revista Colombiana de Anestesiologia , 89-104. Posición del paciente Y protección Comprobación de la colocación del tubo endotraqueal 1. Visualización directa de la introducción del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. 2. Inspección, palpación y auscultación pulmonar (en 5 puntos: ambas zonas medias infraclavicuales, zona axilar bilateral; línea media axilar a nivel del 5º espacio intercostal y el epigastrio). 3. Medición de la profundidad introducida del tubo endotraqueal a través de sus marcas a nivel de los incisivos. 4. Capnografía. 5. Radiografía de tórax. 6. Fibrobroncoscopia RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Manejo postintubación • • • • Adecuada sedación, analgesia y relajación de mantenimiento, Se ajusta los parámetros de la ventilación mecánica apropiados. Se monitoriza de forma exhaustiva. RX de torax RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. Manejo postintubación • uso de volúmenes corriente bajos para evitar el volu/barotrauma, • usar la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y maniobras de reclutamiento alveolar para prevenir el atelectrauma. • Disminuir la concentración de oxígeno inspirado para disminuir el biotrauma RUIZ, F. M. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina, 397-410. COMPLICACIONES TEMPRANAS TRAUMATICAS NO TRAUMATICAS TARDIAS TRAUMATICA NO TRUMATICA Rincón, D. A. (2004). Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea. Revista Colombiana de Anestesiologia , 89-104. ISR FALLIDA • Mas de 60 segundo de medicación y mas de 30 de laringoscopia no se logra introducir el tubo, o IT esofágica • Usar mascarilla facial: alta frecuencia y poco volumen corriente • Después de 30 segundos de ventilación, volver a intentar. • Volver a intentar por tercera vez Rincón, D. A. (2004). Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea. Revista Colombiana de Anestesiologia , 89-104. ISR FALLIDA • Si en el tercer intento no funciona asumir ventilación controlada manual • Cada intento genera edema laríngeo y faríngeo • Intubación esofágica: suspender presión positiva, realizar la oxigenación de rescate y el segundo intento de laringoscopia e intubación sin retirar el tubo del esófago Rincón, D. A. (2004). Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea. Revista Colombiana de Anestesiologia , 89-104.
