AXO-208 Solicitud de Desvinculacion del Vehiculo Equipo LBS02449 BDE711 IBERSA

ANEXO-208 – Específico del sitio (Las Bambas)
FORMULARIO
SOLICITUD DE DESVINCULACION DEL VEHICULO
SOLICITUD DE DESVINCULACION DEL VEHICULO
LAZO VERA EDGAR ENRIQUE
43861210
El que suscribe____________________________________________________________________
identificado con DNI Nro. _______________________
ante ustedes me presento con la finalidad de solicitarle se sirva autorizar desactivación de pase vehicular de nuestro (s) vehículo (s)
según detalle.
DATOS DE LA EMPRESA CONTRATISTA / MINERA LAS BAMBAS
Razón Social (Conforme figura en SUNAT):
RUC:
IBERSA INGENIEROS S.A.
20564135373
Dirección:
Departamento / Provincia / Distrito:
CUSCO / ESPINAR / ESPINAR
CALLE SAN ISIDRO 105
Rubro:
Teléfono:
OBRAS CIVILES
Email:
[email protected]
989486119
DATOS DE VEHICULO(S) / EQUIPO(S) MOVIL(ES) (SEGÚN NUMERO DE PASE VEHICULAR)
PLACA
CODIGO
TIPO VEHICULO
MARCA
MODELO
LBS02449
1543
RETROEXCAVADORA
CATERPILLAR
420F2
TERMINO DE CONTRATO
BDE711
1688
VOLQUETE
VOLVO
FMX6X4R
TERMINO DE CONTRATO
GERENTE /ADMINISTRADOR (SOLO EMPRESAS COMTRATISTAS)
Apellidos y Nombres:
MOTIVO
Firma:
LAZO VERA EDGAR ENRIQUE
Tipo y Nro. De Documento de Identidad:
DNI N° 43861210
Email:
[email protected]
Teléfono:
969729057
Por medio del presente, dejamos constancia de la devolución de N° ( 01) pases para sus vehículos (fotochecks).
Fecha de Recepción:
Nombre:
___________/___________/____________
______________________________________________
Firma: ______________________________________________________