Lesiones radioinducidas= Síndrome Cutáneo Radioinducido DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS 2,35% 1,41% 3,29% 2,82% 49,77% 7,98% 3,76% 5,16% ESPALDA-GLUTEOS S/D ABDOMEN 8,45% 4,69% MANO - M. SUP SACRO-RECTO-GENITALES 10,33% MIEMBRO INFERIOR TORAX CARDIOLOGIA INTER PERINE CUELLO - CABEZA - CARA MAMA N=213 0,94% 8,45% 90,61% N=213 Radioterapia Accidentes Intervencionismo N=213 Reparación correcta Muerte celular No hay efecto Efectos deterministas DNA Dañado Cel. Sobrevive mutada Efectos estocásticos Efectos Biológicos de las RI DETERMINISTAS Reacciones Tisulares ESTOCASTICOS Sindrome Agudo Radiacion Cancer Sindrome Cutáneo Radioind Esterilidad Hipotiroidismo Cataratas Efectos Hereditarios el agente causal no es visible , no puede ser percibido. Las lesiones no se evidencian en forma inmediata, salvo las que son a altas dosis. DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Pueden afectar todos los tejidos de la región irradiada: piel, tejido celular subcutáneo, músculo, vasos y huesos. Se caracterizan por presentar una evolución cíclica con alternancia de períodos clínicamente silenciosos. El pronóstico es función de la dosis absorbida y su distribución témporoespacial. DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Síndrome Cutáneo Radioinducido. Manifestación Umbral de dosis (Gy) Eritema: 3-10 Depilación transitoria: 3-7 Depilación definitiva: 7-10 Epitelitis seca: 10-15 Epitelitis húmeda: 15-25 Necrosis: > 25 DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Clasificación de las Lesiones por Radiación * Limitadas Epitelitis Exudativa Endotelitis Vascular Evolutivas *Rápidamente Evolutivas DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Por acortamiento de Fases Por fusión de fases Clasificación de las Lesiones por Radiación ETIOLÓGICAS: dependientes de los parámetros físicos del agente causal: *según naturaleza de la Fuente *según el tipo de Energía DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Clasificación de las Lesiones por Radiación TOPOGRÁFICAS: Según la Extensión del Área afectada * Localizadas * Generalizadas DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Clasificación de las Lesiones por Radiación CRONOLÓGICAS Tomando como referencia la Hora Cero. * Precoces * Tardías DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Clasificación de las Lesiones por Radiación E)Asociadas al SAR F)Asociada a Lesiones Convencionales G)Complicadas DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Síndrome Cutáneo Radioinducido. Manifestación (Gy) Eritema: Umbral de dosis 3-10 Depilación transitoria: 3-7 Depilación definitiva: 7-10 Epitelitis seca: 10-15 Epitelitis húmeda: 15-25 Necrosis: > 25 DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS ERITEMA PRECOZ ( 3-10 Gy) fase de latencia (*) ERITEMA SECUNDARIO / EPITELITIS SECA ( 10 – 15 Gy) EPITELITIS EXUDATIVA ( 15-25 Gy) Restauración aparente ( > 25 Gy) Silencio clínico (meses) Ulceración Necrosis (6-18 meses) Fibrosis (años) (*) más corta a mayor dosis. A dosis altas puede haber fusión de fases Síndrome Cutáneo Radioinducido Combinado Trauma térmico Quemadura A B radiológica Endarteritis obliterante DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Radicales libres Preparación del lecho cruento A •Colagenasa •papaina B Radicales libres Endarteritis obliterante. Isquemia reperfusión •Pentoxifilina 400 •Vía oral DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS •Súper oxido dismutasa •Antioxidante: •Vitamina E 400 U.I. -Vía oral Criterios para Evaluación de Radiotoxicidad-Piel EORTC/RTOG Grado RADIOTOXICIDAD AGUDA :< 90 días RADIOTOXICIDAD TARDIA:> 90 días 0 No se observan cambios respecto de la línea de base Ningún signo 1 Eritema folicular, leve, difuso Depilación Prurito Descamación seca Hiposudoración Atrofia leve difusa Cambios pigmentarios Pérdida parcial del vello 2 Eritema marcado Focos de atrofia moderada Descamación húmeda en focos Telangiectasias moderadas circunscriptos Pérdida total del vello Edema moderado 3 Descamación húmeda confluente Edema severo Áreas confluentes de atrofia marcada Telangiectasias severa 4 Hemorragias Ulceración Necrosis Ulceración DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS DRA ME HOSPIT Presenta Depilación definitiva en ambos miembros inferiores DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Paciente de 26 años Técnica radióloga- hospital público Estaba en el área de quirófano donde se realizaba una práctica bajo fluoroscopía que duró 3 hs, según refirió. Comenzó a sentir ardor en la frente y en las conjuntivas oculares, y ardor en las manos , lo que motivó la rápida consulta en el Hospital de Quemados DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Análisis del caso en forma multidisciplinaria en la primera consulta Fotografía de la lesión Interconsulta oftalmológica para descartar daño ocular Solicitud de ecografía de alta resolución con ecodöppler de párpados y región frontal Termografía facial completa y termografía de manos Estudios de Radiosensibilidad Individual DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS 1. 2. 3. 4. Evaluación psicológica Inclusión de la paciente en el protocolo de radiolesiones en la primera consulta, mientras se realizaba los estudios ( pentoxifilina + vitamina E) Análisis de los resultados obtenidos por los estudios solicitados DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Paciente G A,M- Historia Clínica 747765 La Red de Respuesta Médica en la Emergencia, fue convocada rápidamente frente a este caso por sus implicancias, brindando a la paciente una rápida respuesta , con la debida contención , descartando radiolesión. La paciente continuó con el protocolo por 3 meses DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS A, Julio HC 830839 Profesión : médico radiólogo Antecedentes: fumador/ Primera consulta: 02-08-2010 Refiere dolor en 3er dedo de mano izquierda V, Carmelo HC 699996 Edad: 50 años. Masculino Angioplastia, con exposición radiológica durante 5 horas. Al ingreso 5-9-2003 se observa una quemadura en dorso de 15 x 15 cm eritematosa, la cual presenta en la zona central una escara necrótica tipo B (3º grado) de 3 cm de diámetro Síntoma predominante: DOLOR. DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Informe ecografía realizada 31-03-06 La evaluación ecográfica de la lesión cutánea dorsal muestra área hiperémica perilesional, aumento de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo con conservación de la diferenciación de planos. En la zona central cicatrizal se observa material ecogénico heterogéneo, compatible con tejido de granulación que en profundidad compromete la aponeurosis superficial y parte del espesor del plano muscular superficial. El espesor máximo de la lesión es de 20 mm a nivel central, donde presenta además algunas áreas locales de aspecto líquido menores de 3 mm. DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS V, C.: Paciente masculino sometido a una angioplastia, con exposición radiológica durante 5 horas. Lesión necrótica en espalda. Año 2006.Clínica VS. Termografía. DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Lesión crónica de 7 años de evolución con períodos de remisión y crisis de reagudización . Paciente hipersensible a las radiaciones Protocolo de radiolesiones, se indica en la 1ª consulta: Pentoxifilina 400 mgs/ Vitamina E 40 U.I./ por día tratamiento general DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS 1 2 3 4 5 Emisividad 0,96 0,96 0,96 0,96 0,96 Promedio Mínimo 34,0 32,1 DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Máximo 26,3 34,8 34,5 33,7 34,0 Delta Paciente P.S.;M.C Edad: 57 años Antecedentes : fumadora. 09/09 2005 Según refiere la paciente durante la colocación de un stent , fue expuesta durante 6 hs a los rayos X. Le dan el alta a los 7 días. Comienza con lesiones ampollares que fueron diagnosticadas con un herpes zoster. En el 2006 en el Hospital xxx le diagnostican la lesión como radiodermitis. Le realizan curaciones más colgajos de vecindad que se necrosan. Consulta el 21-12-2006 . Se comienza con el protocolo. Solicito teletermografía y ecografía. Paciente. P.S.,M.C. Primera curación , se constata necrosis de colgajos, Dehiscencia de tejidos, exposición de zona dorso lumbar. Se observa margen lateral derecha con restos necróticos. La paciente se encuentra en decúbito lateral obligado. SM A nivel lesional ausencia de plano hipodérmico y compromiso del plano muscular Hiperflujo intenso al examen Doppler color A nivel perilesional desaparición gradual de la hipodermis y engrosamiento dérmico con disminución de la ecogenicidad Aumento del flujo al examen Doppler color 0,8 % Colocación stent Hospital Público 3 hs y media 2012 Primera consulta Hospital de Quemados 15 marzo 2013 DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS C, José DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Cámara hiperbárica: entre 20 a 40 sesiones Inclusión de dermis acelular Autoinjerto de piel Colgajo a distancia Implante de células troncales Mesenquimales sobre una placa de fibrina seguida o no autoinjerto una vez preparado el lecho receptor DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Indicación de aplicación de células Mesenquimales: Paciente sin dolor Sin patología oncológica DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. En los Grupos 4(ERTOG) cuando se interrumpe el protocolo de radiolesiones, disminuye el periodo de latencia. Se evidencia una crisis de reagudización por reaparición de las lesiones. Se manifiesta la isquemia. Aparece el dolor. Daño tisular por mayor stress oxidativo Alertar al paciente sobre esta posibilidad Intervención fundamental del psicólogo DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS El equipo tratante debe ser multidisciplinario siempre: •Cirujano Plástico entrenado en el tratamiento de este tipo de heridas: Concepto de uso de debridantes enzimáticos Indicación del uso de VAC Indicación de Cámara Hiperbárica Métodos de cobertura cutánea. Conocimiento y utilización de matrices dérmicas acelulares. Manejo del cierre de heridas mediante colgajos cutáneos, miocutáneos o fasciocutáneos. Conocimiento del protocolo de radiolesiones. Entrenado de ser posible en el uso de terapia celular: aplicación de células Mesenquimales. DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS •Especialista en Diagnóstico por Imágenes para la realización de : Ultrasonografia de alta resolución Ecodoppler de partes blandas Teletermografía DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS •Intervención de Psicopatología Objetivo la contención del paciente y su entorno familiar Cada caso, según su etiología radioterapia por cáncer, intervencionismo por patología vascular, para el paciente surge un doble problema, su enfermedad de base se potencia con la aparición de la radiolesión localizada, ya que estas lesiones son crónicas, se controlan, pero no curan. Aparece el tema del dolor crónico y sus crisis debido a la fisiopatología de la lesión. DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS •Presencia de un Anatomopatólogo Posibilidad diagnóstica del estudio de la angiogénesis en la lesión y perilesión en los Grupos 4 de la clasificación que utilizamos ERTOG Detección precoz del cáncer radioinducido DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS •Estudios Radiosensibilidad Individual En los Grupos 3 y 4 de la ERTOG Considerar el tema legal •Estudios de Dosimetría Citogenética DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS •Estudios de marcadores de inflamación crónica . •Banco de Tejidos El aporte del debridamiento enzimático de la lesión evita los debridamiento quirúrgicos que son traumáticos y contraproducentes para la lesión retrasando su cierre. Se asegura la conservación de los tejidos estimulando los factores de crecimiento y angiogénesis. Utilización de células madre para cierre de heridas. Protocolo aprobado por el INCUCAI DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS La utilización de matrices porcinas acelulares y Film de PVC son herramientas que se deben tener en cuenta durante las etapas de tratamiento para preparar la estrategia de sellado de la herida mediante el autoinjerto o los cultivos celulares, estas aplicaciones deben ajustarse para lograr la injertacion de un componente bicapa confeccionados por bioingeniería y colocados en un solo tiempo •Unidad de Terapia Celular: Utilización de células madre para cierre de heridas. Protocolo aprobado por el INCUCAI DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS En los Grupos 4(ERTOG): NO interrumpir el protocolo de radiolesiones, por que se acorta el periodo de latencia, debido a: Crisis de reagudización con reaparición de las lesiones por la isquemia/ reperfusión de los vasos de la dermis. Aparece el dolor. Daño tisular por mayor stress oxidativo Alertar al paciente sobre esta posibilidad Intervenci0n fundamental del psicólogo DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Grupos 1 y 2 ERTOG: Presentan evolución favorable y remisión local completa entre los 5 y 12 meses De tratamiento. Los estudios realizados ,como el ultrasonido no muestran compromiso muscular. Está engrosada la dermis y la hipodermis disminuida. Interfaces están engrosadas. Hay una buena respuesta vascular al tratamiento, particularmente en las áreas perilesionales, demostrando curación centrípeta DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS En los Grupos 4(ERTOG): NO interrumpir el protocolo de radiolesiones, por que se acorta el periodo de latencia, debido a: Crisis de reagudización con reaparición de las lesiones por la isquemia/ reperfusión de los vasos de la dermis. Aparece el dolor. Daño tisular por mayor stress oxidativo Alertar al paciente sobre esta posibilidad Intervenci0n fundamental del psicólogo DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS En los Grupos 3 y 4 de ERTOG: Se observó respuesta parcial al tratamiento. Crisis repetitivas de dolor Se halló en los estudios de tejidos: Compromiso muscular. Los pacientes experimentan sangrado venoso espontáneo DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS CORRECTA ANAMNESIS- HISTORIA CLÍNICA HACER DIAGNÓSTICO FUNDAMENTALMENTE POR BUEN INTERROGATORIO( tuvo exposición a radiación por su trabajo, le realizaron estudios cardiológicos prolongados, cuando y donde?) SOLICITAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: ECOGRAFÍA DE ALTA RESOLUCIÓN DE PARTES BLANDAS ECODÖPPLER DE PIEL Y TEJIDOS TELETERMOGRAFÍA /RADIOSENSIBILIDAD(?) APLICAR EL PROTOCOLO EN EQUIPO MULTIDISPLINARIO CON CRITERIO MEDICO NO DAÑAR LOS TEJIDOS COMPROMETIDOS(NO AGREDIR),EJ.: BIOPSIAS EN EPITELITIS ABORDAR AL PACIENTE EN SU TOTALIDAD(SU PATOLOGÍA DE BASE SE SUMA A LA LESIÓN CONECTARSE CON EL MÉDICO TRATANTE ( RADIOTERAPEUTA,ONCÓLOGO, CARDIÓLOGO INTERVENCIONISTA ETC.) PARA SUMAR ESFUERZOS SOLICITAR TODOS LOS TRATAMIENTOS PREVIOS REALIZADOS EN LA 1ª CONSULTA TODOS LOS PROFESIONALES DEL EQUIPO DEBEN TOMAR CONTACTO CON EL PACIENTE SIEMPRE CONTROLES SEMANALES/MENSUALES/ANUALES TODA VEZ QUE EL PACIENTE LO REQUIERA Considerar: 1-Pacientes de riesgo: Fumadores. Cardiópatas. Enfermedades metabólicas. 2-Exposición a Rayos X en estudios 3-Diagnóstico erróneo por “similitud” con otras dérmatopatías 4-Tratamientos tardíos . 5-Falta de aplicación del protocolo de tratamiento basado en la fisiopatología desde la hora cero del accidente. DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Propuestas: 1. Protección radiológica médico-paciente 2. Seguimiento de los pacientes que fueron sometidos a este tipo de tratamientos 3. Ante la sospecha de la aparición de algún síntoma cutáneo, pensar primero que se trata de una radiolesión 4. Ponerse en contacto con un Comité de Radiopatología ( expertos) creado ad hoc 1. Solicitar estudios complementarios( teletermografía/ ecografía de alta resolución),ecodöppler en forma secuencial. Indicar el protocolo de tratamiento con celeridad DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS 1 comprimido diario de antioxidante. 1 comprimido diario de Pentoxifilina. 3 curaciones diarias : higiene de la zona con jabón glicerinado, luego aplicar crema con Trolamina o Sulfadiazina de plata con lidocaína sobre la lesión cutánea. Indicar SOD(Sodermix®) como antifibrótico En todos los casos cuando se cumplió el tratamiento se obtuvo una franca mejoría local con remisión de los síntomas. DRA MERCEDES PORTASHOSPITAL DE QUEMADOS Todos son o pueden ser GRAVES SIN PREVENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Buenos Aires, Argentina GRACIAS [email protected]
