Exceso de volumen de líquidos r

1. Exceso de volumen de líquidos r/c falla de los mecanismos reguladores
e/p aumento de peso en un periodo corto de tiempo, BH + 5000,
edema, taquicardia, PVC (24 cm H2O), oliguria
Dominio 2 – nutrición
Clase 5
NOC:
Equilibrio hídrico
 PA
 FR
 PAM
 PESO CORPORAL ESTABLE
 ELECTROLITOS SERICIOS
 CANTIDAD DE ORINA
Hidratación
 TURGENCIA CUTANEA
 MEMBRANA MUCOSAS HUMEDAS
 PERFUSION TISULAR
 FUNCION COGNITIVO
 SODIO SERICO
Equilibrio electrolítico y acido base
 FR
 SODIO SERICO
 POTASIO SERICO
 CALCIO SERICO
 PH SERICO
 ALBUMINA SERICA
 CREATININA SERICA
NIC
Manejo de electrolitos
Manejo de la eliminación urinaria
Manejo de liquidos y electrolitos
 Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de
BUN, disminución de hematocrito y aumento de osmolaridad de la orina.)
 Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos
Terapia intravenosa
Monitorización respiratoria
Monitorización de los signos vitales
Monitorización de líquidos
 Vigilar ingresos y egresos
 Observar niveles de osmolaridad de orina y suero
 Vigilar presión sanguina, frecuencia cardiaca, y estado de la respiración.
 Observar color, cantidad y gravedad específica de orina
2. Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del volumen de eyección:
precarga, postcarga, contractibilidad e/p PA, FC
Dominio 4 actividad/ejercicio
Clase 4
NOC
Efectividad de la bomba cardiaca
 PRESION SANGUINEA SISTOLICA
 PRESION SANGUINEA DIASTOLICA
 FC
 PULSOS PERIFERICOS
 GASTO URINARIO
 ARRITMIA
 EDEMA PERIFERICO
 DIAFORESIS
 NAUSEAS
NIC
Cuidados cardiacos:
 Monitorización de signos vitales
 Monitorizar y Observar cambio en el segmento ST en el ECG y
enzimas cardiacas
 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u
otros sonidos adventicios
 Control de laboratorios(enzimas cardiacas, niveles de electrolitos)
 Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión, eliminación, peso
 diario)
Manejo de líquidos:
 Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención







de líquidos (aumento de BUN, disminución de hematocrito y
aumento de osmolaridad de la orina.)
Evaluar la ubicación y extensión del edema.
Administrar diuréticos prescritos
Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para
trasfusión, si fuera necesario.
Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma)
3. Deterioro del intercambio de gases r/c Desequilibrio ventilación
perfusión. e/p disnea, agitación, y taquicardia.
NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso
 PAO2
 PCO2
 PH
 SATO2
 EQUILBRIO ENTRE VENTILACION Y PERFUSION
NIC
Monitorización respiratoria Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Observar si hay fatiga muscular diafragmática
- Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
- Observar la disnea y sucesos que mejoran y empeoran - Instaurar tratamientos de
terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
Oxigenoterapia Actividades:
- Preparar el equipo oxigenado y administrar a través de un sistema humidificado.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsometría, gasometría de sangre arterial)
- Observar si hay signos de hipo ventilación inducida por el oxígeno.
Manejo de las vías aéreas Actividades:
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el
máximo posible.
Vigilar el estado respiratorio y oxigenación
4. Riesgo de perfusión renal ineficaz r/c
Concepto: Riesgo de disminución de la circulación sanguínea renal que puede
comprometer la salud. -Factores de riesgo: Bajo gasto cardiaco, acidosis metabólica,
hipoxemia y efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
NOC
FUNCION RENAL
 COLOR DE LA ORINA
 ELECTROLITOS SERICOS
 PH ARTERIAL
 TURGENCIA CUTANEA
 BICARBONATO ARTERIAL
NIC
• Manejo de la eliminación urinaria (0590).
• Manejo de líquidos (4120).
• Monitorización de electrolitos (2020).
• Monitorización ácido-base (1920).
• Sondaje vesical (0580).
• Cuidados del catéter urinario (1876).
• Interpretación de datos de laboratorio (7690).0
• Terapia intravenosa (4200).
5. Déficit de volumen de líquidos
6. Riesgo de déficit de volumen líquidos
7. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
8. Riesgo de desequilibrio electrolítico
9. Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos
10.Deterioro de la eliminación urinaria
11.Diarrea
12.Patrón respiratorio ineficaz
13.Deterioro de la ventilación espontanea
14.Confusión aguda /crónica