HISTORIAS CLINICAS EN COLOMBIA La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera cierta información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica. La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud. Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones. El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, establece la investigación completa de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que procede su resultado como documento legal. La misma debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, existiendo un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. Su principal función es la asistencial ya que permite la atención continua a los pacientes; para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con seriedad, describiendo todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra explícita, comprensible, respetuosa y con buena redacción. La historia clínica debe tener un formato consolidado, tiene que contener una orden de los documentos y una unión en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.). Es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente; documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley 23 de 1980. Las historias clínicas de los usuarios se reglamenta con la Resolución 1995 de 1999 (julio 8) por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica y la Resolución 839 de 2017 que tiene por objeto establecer el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación. Dicho documento con todos sus anexos es de carácter confidencial. Por tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines educativos epidemiológicos, entre otros, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente. Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida como normativa de acceso a la documentación clínica para los profesionales que trabajan en el centro. La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas (folder) que permita la introducción de nuevos documentos y en sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de mayor importancia (ej., pruebas de radiodiagnóstico). Es beneficioso que los diferentes documentos u hojas que componen la historia clínica se archiven con un orden establecido. Datos de identificación del paciente. - Nombre y apellidos. - Nº de historia clínica. - Fecha de nacimiento y sexo. – Datos referidos al proceso asistencial. Fecha de admisión y alta. - Motivo del ingreso. - Estado en el momento del alta. - Destino. Diagnóstico principal. - Otros diagnósticos (si aplica). - Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos. - Otros procedimientos significativos (si aplica). - Resumen clínico (antecedentes, examen física, exámenes complementarios, curso clínico y recomendaciones terapéuticas). Hoja de Historia Clínica y Hojas de Curso Clínico; en dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente, en cada nota que se escribe debe registrar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora. Hojas de datos de enfermería, la información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele. Además es allí donde la destreza, los conocimientos y la experiencia del personal médico suelen ser puestas a prueba y con más rigor. La historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por un periodo mínimo de quince 15 años, contados a partir de la fecha de la última atención. Los cinco 5 primeros años dicha retención y conservación se hará en el archivo de gestión y los diez 10 años siguientes en el archivo central. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que el género en el curso de atención, cumpliendo los procedimientos de archivos señalados en la (Resolución 839 de 2017). El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal, cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de dicho documento de un usuario debe dejar constancia en las actas de entrega o devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia. En caso de liquidación de una institución prestadora de servicios de salud, la historia clínica se deberá entregar al usuario o al representante legal. Ante el obstáculo de entrega al usuario o al representante legal, el liquidador de la empresa designara a cargo de quien estará la custodia de la historia clínica, hasta por el término de conservación pactada en la normatividad. Este hecho se comunicara por escrito a la dirección seccional, distrital o local de salud competente, lo cual deberá guardar archivos de estas comunicaciones a fin de avisar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clínica. El incumplimiento a la no realización de la historia clínica puede tener las siguientes consecuencias: Defecto de gestión de los servicios clínicos, mal praxis clínico-asistencial (negligencia en la asistencia, resultados de tratamientos como consecuencia un enfermo) por incumplimiento de la norma, riesgo de potencial de responsabilidad por lesiones al paciente, a la institución y a la administración; también podemos resaltar el mal diligenciamiento de una historia clínica por parte del profesional; como consecuencia haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control interno disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de servidores públicos, y así generar multas, suspensiones o inhabilidades de tipo ético-disciplinario.
