Lectura: Neoplasias prostáticas Próstata • Órgano masculino más afectado con neoplasias (benignas o malignas) • Se divide en 3 zonas según McNeal. ◦Zona periférica: representa 70% del volumen de la próstata del adulto joven ◦Zona central: representa 25% ◦Zona transicional: representa 5% • 60-70% de los carcinomas prostáticos se originan en la zona periférica ◦10-20% en la zona de transición ◦5-10% en la zona central • 3 lóbulos de la próstata: ◦Mediano ◦2 Laterales Hiperplasia prostática benigna (BPH) • Es un tumor beningo • Incidencia relacionada con la edad ◦La relación entre el envejecimiento y el BPH es por el aumento de concentraciones de estrógeno debido al envejecimiento, lo cual causa inducción del receptor de andrógenos, lo cual, sensibiliza a la próstata para la testosterona libre. • Factores de riesgo ◦Predisposición genética • BPH se origina/desarrolla en la zona de transición Prevalencia • 20% en hombres de 41 y 50 años • 50% en hombres de 51 a 60 años • >90% en hombres mayores a 80 años • Casi no se presentan síntomas • Síntomas de obstrucción prostática están relacionados con la edad ◦A los 55 años — 25% de los px reportan sx de micción obstruida ◦A los 75 años — 50% de los px tienen disminución en la fuerza y el calibre del chorro urinario Etiología • Multifactorial • Factores genéticos o ambientales que influeyn a la 5a-reductasa • Tiene control endocrino • Hay correlación positiva entre las concentraciones de testosterona y estrógenos libres y el volumen de BPH Patología • Se trata de un proceso hiperplásico que se debe al aumento en la cantidad de células. ◦Evaluación microscópica — muestra patrón de crecimiento nodular integrado por cantidades variables de estroma y epitelio ‣ Estroma = compuesto de cantidades variables de colágeno y músculo liso ‣ Ej. Un tx con a-bloqueadores puede producir excelentes respuestas en px con BPH que tiene un componente significativo de músculo liso; mientras que aquellos con predominio de epitelio, pueden responder mejor a los inhibidores de la 5a-reductasa. • Conforme se hacen más grandes los nódulos de la BPH en la zona de transición, se comprimen las zonas externas de la próstata = formación de cápsula quirúrgica (separa la zona de transición de la periférica) Fisiopatología • A medida que se va agrandando la próstata, puede producir una obstrucción mecánica de la luz uretral o el cuello de la vejiga. ◦Esto lleva a una resistencia elevada en la salida de la vejiga • Componente dinámico ◦El estroma prostático, compuesto por músculo liso y colágeno tiene abundacia inervación adrenérgica. El nivel de estimulación autónoma establece un tono para la uretra prostática. ‣ El uso de tx con a-bloqueadores reduce este tono, lo que produce una reducción en la resistencia a la salida. • Las quejas de micción irritante se bene a la respuesta secundaria de la vejiga a la creciente resistencia a la salida. ◦La obstrucción de la salida de la vejiga llegva a hipertrofia e hiperplasia del músulo detrusor, y depósito de colágeno. • En la inspección macroscópica, los haces engrosados del músculo detrusor se ven como trabeculación. Si se deja sin revisar, se produce herniación de la muchosa entre los haces del músculo detrusor = causa formación de divertículos (formados de tejido mucoso y serosa) Síntomas • Sx de BPH pueden dividirse en: ◦Obstrucción ‣ Dificultad para iniciar la micción ‣ Reducción de la fuerza y el calibre del chorro ‣ Sensación de vaciado incompledo de la vejiga ‣ Doble vaciado (micción por 2da vez antes de 2 hrs después de la micción previa) ‣ Esfuerzo para orinar ‣ Goteo postmiccional ◦Irritación ‣ Polaquiuria ‣ Tenesmo vesical ‣ Nocturia • Se puede emplear el cuestionario IPSS (International Prostate Symptom Score) ◦Herramienta importante en la evaluación del px con BPH ◦La puntuación va de 0 a 35 ◦IPSS de 0 - 7 puntos = leve ◦IPSS de 8 - 19 puntos = moderado ◦IPSS de 20 - 35 puntos = grave Signos • En todos los px realizar exploración física + DRE (examen rectal digital) + exploración neurológica orientada. • Tomar nota de: ◦Tamaño y consistencia de la próstata • BPH suele producir: ◦Agrandamiento liso, suave y elástico de la próstata • Induración de la próstata = alarmante = posibilidad de cáncer = hay que hacer evaluación adicional (antígeno específico de la próstata + ecografía transrectal + biopsia) Datos de laboratorio • EGO para excluir infección, hematuria • Medición de creatina sérica para evaluar función renal • PSA sérico (antígeno prostático específico) ◦El PSA a comparación con el DRE, aumenta la capacidad de detectar CaP (carcinoma prostático) Imagenología • Si hay enfermedad concomitante de las vías urinarias o complicaciones por BPH (hematuria, infección de vías urinarias, insuficiencia renal, antecedentes de litiasis) = hacer imagenología de vías superiores (ecografía renal, urografía mediante CT) • TRUS (ecografía transrectal) = para determinar el tamaño de la próstata Fun Facts • En 10% de los px se puede observar insuficiencia renal, con prostatismo = requiere imagenología de vías superiores • Px con insuficiencia renal están en mayor riesgo de desarrollar complicaciones después de la intervención qx por BPH • PSA sérico (antígeno prostático específico) Cistoscopia • No es un examen de rutina • Puede ayudar a elegir el método quirúrgico • En casos donde hay sx de obstrucción marcada en el entorno de hiperplasia prostática, es útil para identificar el cuello vesical alto, estenosis uretral y otras patologías. • Es obligatoria si la BPH se relaciona con hematuria (para descartar otra patología vesical) Pruebas adicionales • Medición de velocidad de chorro • Determinación de orina residual posmicción • Estudios de flujo de presión Diagnóstico diferencial como: • Trastornos obstructivos de vías urinarias inferiores (estenosis uretral, consticción de cuello vesical, cálculos vesicales o CaP) • Hay que preguntar sobre antecedentes • Hematuria y dolor = se relacionan con cálculos besicales • CaP se puede detectar por anormalidades en la DRE o PSA elevado • Infección de vías urinarias puede imitar síntomas de irritantes de BPH ◦Para descartar infección, hay que pedir análisis de orina y urocultivo • Una infección de vías urinarias también puede ser una complicación de BPH • Px con vejiga neurogénica pueden tener muchos signos y síntomas de BPH ◦También pueden estar presentes antecedentes de enfermedad neurológica, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus o lesión en la espalda. ◦También puede haber menor sensibilidad perineal o en extremidades inferiores, alteraciones en el tono del esfínter rectal, reflejo bulbocavernoso, y estreñimiento. Tratamiento • Px con síntomas leves e IPSS de 0-7, se recomienda esperar atentamente. ◦Espera vigilante del tratamiento • Indicaciones quirúrgicas: retención urinaria refractaria a tratamiento médico y a los intentos de retiro de la sonda, infección recurrente de vías urinarias, hematuria recurrente, cálculos vesicales, insuficiencia renal o divertículos vesicales grandes. Tratamiento médico • a-bloqueadores ◦Próstata y base de la vejiga tienen a1-adrenorreceptores, y la próstata muestra una respuesta contráctil a los agonistas correspondientes. ◦Las propiedades contráctiles de la próstata y el cuello de la vejiga son mediadas por el subtipo de a1a- receptores ◦El a-bloqueo mejora los síntomas y signos de BPH en algunos px. ◦Los a1-bloqueadores de acción prolongada hacen posible la dosificación una vez al día, pero hay que HACER CÁLCULO DE DOSIS. ‣ Terazosina: se inicia en 1mg al día por 3 días, y se aumenta a 2 mg al día durante 11 días y luego a 5 mg/día. • Si es necesario, la dosis puede aumentar hasta 10 mg al día ‣ Doxazosina: se inicia en 1 mg al día durante 7 días, y aumenta a 2 mg al día durante 7 días, y luego a 4 mg al día. • Si es necesario, la dosis puede aumentar hasta 8 mg al día. ◦Posibles efectos secundarios: hipotensión ortostática, mareo, cansancio, eyaculación retrógrada, rinitis, cefalea. ◦El bloqueo selectivo de los a1a receptores de la próstata y cuello de la vejiga produce menos efectos secundarios sistémicos (sobre todo cardiovasculares) ‣ Tamsulosina, alfuzosina, silodosina • Inhibidores de la 5a-reductasa ◦Ej. La finasterida — bloquea la conversión de testosterona en dihidrotestosterona ‣ Afecta al componente epitelial de la próstata — produce una reducción en tamaño de la glándula y mejoramiento de los síntomas. ‣ Se requiere tx a 6 meses para ver los efectos máximos en el tamaño de la próstata y mejoría sintomática ‣ Solo se ha visto mejora sintomática en px con hiperplasia prostática >40 cm3 ‣ Efectos secundarios poco comunes: disminución de la libido, menor volumen eyaculado e impotencia. ‣ PSA sérica reduce en casi 50% en px con tx de finasterida ◦Dutasterida difiere de la finasterida ‣ Dutasterida inhibe la isoenzima de la 5a-reductasa ‣ Reduce el PSA sérico y el volumen prostático total ‣ Se ha demostrado su eficacia en el alivio de los sx, la puntuación de sx, la velocidade máxima de chorro urinario, el menor riesgo de retención urinaria aguda y la necesidad de cirugía. ‣ Efectos secundarios poco comunes: disfunción eréctil, libido disminuida, ginecomastia, trastornos de la eyaculación. • Tratamiento de combinación ◦Combinación de a-bloqueador e inhibidor de la 5a-reductasa • Fitoterapia ◦Uso de plantas para fines medicinales. ‣ Se ha demostrado que no hay beneficios superiores al placebo Tratamiento quirúrgico • Resección transuretral de la próstata (TURP) ◦Se realiza por endoscopio ◦Suele requerir que el px se quede 1 día hospitalizado ◦Mejora los sx de IPSS • • • • • ◦Riesgos: eyaculación retrógrada (75%), impotencia (5-10%), incontinencia (<1%) ◦Complicaciones: hemorragia, estenosis uretral o contricción del cuello vesical, perforación de la cápsula de la próstata con extravasación, y en casos graves síndrome de resección transuretral (TUR) debido al estado hipervolémico, hiponatrémico por la absorción de la solución hipotónica para irrigación. ◦Manifestaciones clínicas del síndrome de TUR: náuseas, vómito, confusión, hipertensión, bradicardia, pertubaciones visuales. ‣ El riesgo del síndrome de TUR aumenta con el tiempo de resección >90 min, y se ve en px de edad avanzada. ‣ Tx: diuresis, y en casos graves administración de solución salina hipertónica. Incisión transuretral de la próstata ◦Se hace en px con síntomas de moderados a graves y una próstata pequeña que tienen hiperplasia de comisura anterior (cuello de la vejiga elevado) ◦Es un procedimiento rápido y menos mórbido que TURP ◦Tiene un índice más bajo de eyaculación retrógrada (25%) ◦Técnica: 2 incisiones usando bisturí de Collins, las cuales se inician en posición distal a los orificios ureterales y se extienden hacia afuera, la veru montanum. Vaporización transuretral de la próstata (TUVP) ◦Son técnicas de ablación que usan foto o electrofulguración para escindir tejido obstructor de la próstata ◦Los dos dispositivos más comunes son el laser de dopaje de neodimio de granate de itrio y aluminio, y KTP. ◦Estos procedimientos se realizan bajo irrigación con solución salina. ◦Objetivo del procedimiento: producir un defecto de la próstata central al igual que la TURP tradicional, pero con menos hemorragia y menor riesgo de perforación. ◦Desventajas: mayores sx de micción irritante en corto plazo después del procedimiento, menos durabilidad del resultado que una TURP estándar. Enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP) ◦Denota una disección anatómina en el plano entre las zonas central y periférica de la próstata. Prostatectomía simple (subtotal) ◦Es utilizada cuano la próstata es demasiado grande como para extirparla por medios endoscópicos. ‣ Se realiza una enucleación abierta ◦Las glándulas >100 g se consideran para enucleación abierta. ◦Prostatectomía abierta también se puede realizar cuando hay un divertículo vesical o un cálculo vesical grande ◦La prostatectomía abierta puede hacerse con un método: ‣ Suprapúbico: se realiza de manera transvesical y se usa para tratar la patología vesical concomitante, • La vejiga se abre y se hace incisión en la mucosa vesical. ‣ Retropúbica: no se entra a la vejiga, se hace una incisión transversa en la cápsula de la próstata. Termoterapia transuretral con microondas Carcinoma de próstata • Es el cáncer no cutáneo más común detectado en hombres en EUA. • Su prevalencia aumenta con la edad. • Muchos cánceres de próstata son indolentes • Factores de riesgo: ◦Aumento de la edad ◦Raza negra ◦Antecedentes familiares positivos de CaP ◦Ingesta total de grasas, ingesta de grasa animal y de carne roja. ◦Vitamina D y calcio • La ingesta de licopeno, selenio, ácidos grasos omega 3 (pescado) y vitamina E es protectora al CaP • Más del 95% de los cánceres de próstata son adenocarcinomas
