PAGINA: 1 DE 3 CLINICA SEBASTIAN DE BELALCAZAR HISTORIA CLÍNICA NÚMERO 14955676 PACIENTE : JOAN STEVEN VALENCIA SALAZAR ADMISIÓN : H 2016 4002 ENTIDAD SEXO : MASCULINO : COOSALUD EPS IDENTIFICACIÓN : CC 1111815510 EDAD 25 AÑOS : FECHA ADMISION : 13/02/2023 HORA : 7 a 8 a.m. MOTIVO DE CONSULTA PACIENTE INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR : MOTIVO DE CONSULTA : GASTROENTERITIS INFECCIOSA ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE DE 25 AÑOS REFIERE FUERTE ABDOMINAL DEBIDO A LA GASTROENTERITIS QUE LE AFECTA REFIERE DOLOR , MALESTAR GENERAL Y VOMITO ANTERIORIDAD PRESENTA FUERTE DOLOR CON SANGRADO POR LO CUAL REQUIERE HOSPITALIZACION INMEDIATA GENERAL + FIEBRE ALTA NO CUANTIFICADA AUNADO DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES CON MARCHA ANTALGICA NO OTROS SINTOMAS TRAE PARACLINICOS HEMOGRAMA SIN LEUCITOSIS PLTS NORMALES, PCR >345 ALTA VSG 35 ALTA - HEMOCULTIVOS POSITIVOS PARA S AUREUS MULTISENSIBLE ANT PERS. PAT NEUROPATIA PERIFERICA DEMIELINIZANTE - TAQUICARDIA PAROXISTICA EN TTO - HPB EN TTO QX YA ANOTADOS ALERG NEG ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DIAGNÓSTICO : FEBRERO OBSERVACIONES : SE REALIZO COLELAP PROFESIONAL : JUAN CAMARGO SIERRA MES FECHA ANTECEDENTE AÑO : 2023 : PACIENTE FEMENINO SEG59.8 LE REALIZA CIRUGIA DEBIDO A QUISTES ENCONTRADOS EN EL AREA DIAGNÓSTICO OTRAS MONONEUROPATIAS EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE ABDOMINAL BAJA DEBIDO A LOS OVARIOS QUE PRESENTAN IRREGULARIDAD POR MES AÑO : 2016 : ESO FRECUENTABA DOLOR DE VARIOS DIAS OBSERVACIONES : NEUROPATIA DE NERVIO PERIFERICO DESMIELINIZANTE ( EN ESTUDIO ) PROFESIONAL : CC 6405493 DAVID ALBERTO CARDONA FECHA ANTECEDENTE : 09/05/2016 13:49:39 ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS FÁRMACO : VICERALGINA COMPUESTA OBSERVACIONES : 1 TABLETA VIA ORAL PROFESIONAL : JUAN CAMARGO SIERRA FECHA ANTECEDENTE : 15/02/2023 CLINICA SEBASTIAN DE BELALCAZAR 6607001 Firmado electrónicamente Avda 4 norte No. 7N-81 TEL Cali - COLOMBIA PAGINA: 2 DE 3 CLINICA SEBASTIAN DE BELALCAZAR HISTORIA CLÍNICA NÚMERO 14955676 GENERADO: 24/12/2022 09:35 A.M PACIENTE : JOAN STEVEN VALENCIA SALAZAR ADMISIÓN : H 2016 4002 ENTIDAD SEXO : MASCULINO : COOSALUD EPS IDENTIFICACIÓN : CC 1111815510 EDAD 25 AÑOS : FECHA ADMISION : 13/02/2023 HORA : 7 a 8 a.m. OTROS ANTECEDENTES ANTECEDENTES : NO HTA DM NIEGA IAM O ECV USO REGULAR DE MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS POR ENUROPATIA NO ALERGIA A MEDICAMENTOS PROFESIONAL : JUAN CAMARGO SIERRA FECHA ANTECEDENTE : 13/02/2023 ANTECEDENTES : PATOLOGICOS (-) FARMACLOGICOS (-) ALERGICOS (-) QX (+) APENDICECTOMIA. PROFESIONAL : JUAN CAMARGO SIERRA FECHA ANTECEDENTE : 13/02/2023 EXAMEN FÍSICO PESO : 76 Kgs PERÍMETRO CEFÁLICO : Cms TENSIÓN ARTERIAL SÍSTOLE TEMPERATURA : 116 mmHg 37.0 ºC : FRECUENCIA RESPIRATORIA GLASGOW TALLA: : 18 X' ESTADO GENERAL : IMC: PERÍMETRO ABDOMINAL : Cms TENSIÓN ARTERIAL DIÁSTOLE : 64 mmHg FRECUENCIA CARDÍACA : 76 X' ESTADO DE CONCIENCIA : ALERTA EMBRIAGUEZ : 1.69 Mts : SATURACION OXIGENO: N 98.00 PCTE CONSCIENTE Y ALERTA ALGIDO DOLOR : ESCALA VISUAL ANÁLOGA : 5 HALLAZGOS DEL EXAMEN FISICO DESCRIPCIÓN HALLAZGOS ORL MUCOSAS HUMEDAS PALIDAS CUELLO SIN NOVEDAD TORAX SIMETRICO NO RESTRICTIVO CARDIOVASCULAR RSCSRS NO SOPLOS PULMONAR CSPS BIEN VENTILADOS ABDOMEN PRESENTA DOLOR Y SUTURA EXTREMIDADES SUPERIORES AMAS CONSERVADOS SIN DOLOR AL ALA MOVILIZACION DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO EXTREMIDADES INFERIORES NORMAL OJO IZQUIERDO PIR+ OJO DERECHO PIR+ Firmado electrónicamente CLINICA SEBASTIAN DE BELALCAZAR 6607001 Firmado electrónicamente Avda 4 norte No. 7N-81 TEL Cali - COLOMBIA PAGINA: 3 DE 3 CLINICA SEBASTIAN DE BELALCAZAR HISTORIA CLÍNICA NÚMERO 14955676 GENERADO: 24/12/2022 09:35 A.M PACIENTE : JOAN STEVEN VALENCIA SALAZAR ADMISIÓN : H 2016 4002 ENTIDAD SEXO : MASCULINO : COOSALUD EPS IDENTIFICACIÓN : CC 1111815510 EDAD 25 AÑOS : FECHA ADMISION : 13/02/2023 HORA : 7 a 8 a.m. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CATEGORIA : TIPO DIAGNÓSTICO : CONFIRMADO REPETIDO DIAGNÓSTICO : M86.6 SUTURA DE ABDOMEN BAJO DEBIDO A CIRUGIA SE ALTERO DEBIDO QUE HUBO APERTURA EN PUNTOS QUIRUR OBSERVACIONES : REESTRUCTURA DE PUNTOS TIPO DIAGNÓSTICO : IMPRESION DIAGNOSTICA DIAGNÓSTICO : A09.9 GASTROENTERITIS, DOLOR ABDOMINAL Y MALESTAR GENERAL OBSERVACIONES : SOSPECHA DE BACTEREMIA A TRATAR CAUSA EXTERNA : ENFERMEDAD GENERAL PLAN DE MANEJO : AISLAR AISLAR,REPOSO , TOMO DE MEDICAMENTOS ADECUADAMENTE EVITAR COMIDAS GRASAS CANALIZAR PARACLINICOS RASTEO PARA GERMENES LEV SALINO 1000CC PARA 4 HORAS DIPIRONA 1 G 1 AMP EV MÉDICO INGRESO : JUAN CAMARGO SIERRA REGISTRO MÉDICO : 501362012 ESPECIALIDAD : MEDICINA GENERAL CATEGORIA : EVOLUCIONES FECHA DE EVOLUCIÓN : 13/02/2023 DIAGNÓSTICO ACTUAL : SUBJETIVO : OBJETIVO : HORA : 07 Firmado eletronicamente CLINICA SEBASTIAN DE BELALCAZAR 6607001 Firmado electrónicamente Avda 4 norte No. 7N-81 TEL Cali - COLOMBIA MINUTO : 00
