Estado hiperglucémico hiperosmolar no cetócico Estado hiperglucémico hiperosmolar no cetócico Paciente prototipico • Poliuria • Pérdida de peso • Disminución del consumo oral Exploración fisica • • • • • Deshidratación grave Hiperosmolalidad Hipotensión Taquicardia Trastorno del estado mental Factores precipitantes Infecciones Enfermedades cardiovasculares Fármacos Pacientes que dependen del cuidado Incumplimiento del tratamiento hipoglucemiante Inadecuado monitoreo de la glucemia Estado hiperglucémico hiperosmolar no cetócico Estado hiperglucémico hiperosmolar no cetócico DIAGNOSTICO Estado hiperglucémico hiperosmolar no cetócico TRATAMIENTO Reposición de volumen • 1 a 3 L de solución salina normal a 0.9% en el transcurso de las primeras 2 a 3 h • Estabilizar estado hemodinamico Rapidez de la corrección del estado hiperosmolar • Equilibrar la necesidad de reponer agua libre y el riesgo de que una corrección excesivamente rápida empeore el estado neurológico Na serico mayor de 150 mmol/L (150 meq/L) • solución salina a 0.45%. Líquidos hipotónicos • solución salina a 0.45% y después dextrosa a 5% en agua K y Mg Insulina IV • Diureticos – Deficit K grande • KPO4 y la instauración de medidas de nutrición • g(en bolo) de 0.1 unidades/kg seguidas por goteo endovenoso, con un ritmo constante de 0.1 unidades/kg/h. Si no hay disminución de la hiperglucemia se aumenta al doble la velocidad de goteo de la solución con insulina. Al igual que ocurre en DKA, se agrega glucosa a la solución IV si la glucemia disminuye a 13.9 mmol/L (250 mg/100 mL) y se reduce la velocidad de goteo de la insulina a 0.05 a 0.1 unidades/kg/h. Diabetes Gestacional Diabetes mellitus en el embarazo : Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, caracterizada por un déficit absoluto o relativo de insulina Diabetes mellitus pregestacional Diabetes mellitus gestacional 10% 90% Cambios del metabolismo glicémico durante el embarazo Insulina Metabolismo: carbohidratos, proteínas, lípidos Glucosa Difusión facilitada Aminoácidos Transporte activo Acidos grasos Difusión simple Aporte energético al feto Principal hormona Anabólica fetal Cambios del metabolismo glicémico durante el embarazo Primer trimestre Secreción de Insulina Segundo & Tercer trimestre Demanda fetal - nutrientes Hiperplasia de las celulas b 70 -80 mg/dl Lactógeno placentario, prolactina, cortisol Resistencia periférica insulina 26-30 semanas Glicemia postprandrial Diabetes Mellitus Pre-gestacional Diabetes Mellitus Pregestacional Tipo I Insulinodependiente Tipo II Insulinoresistente Clasificación Priscila White DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Fisiopatología • Alteración metabólica post-receptor de insulina • Desarrollan un déficit relativo de insulina • HIPERGLICEMIA E HIPERINSULINEMIA las mujeres con diagnóstico de resistencia a la insulina previo al embarazo tienen un 80% de posibilidad de tener diabetes gestacional. Consecuencias Maternas de DMG • Bajo consumo de energía y aumento de los depósitos de grasa corporal • Aumenta el riesgo de obesidad • Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II Fetales de DMG • Macrosomía fetal o feto sobre percentil 90: • Trauma obstétrico • Complicaciones metabólicas neonatales • Incremento del índice de cesáreas • Morbilidad neonatal • Muerte neonatal • Obesidad y/o diabetes desarrollada más tarde en la vida del niño Diagnóstico de DMG ALTO riesgo - Mayor a 126 mg/dL = diabetes preexistente Entre 92 a 126 mg/dL = DG Menor de 92 mg/dL = se realizará una PTOG de 75 g entre las semanas 24 y 28 de gestación. MODERADO riesgo - NO son pruebas equivalentes para tamizaje de DG la medición de glucosa capilar o el test urinario de glucosa Basal: menor a 92 mg/dL 1º hora: menor a 180 mg/dL 2º hora: menor a 153 mg/dL Se considera DG si uno o más de estos valores se altera. Se debe suministrar información y asesorar en el tamizaje cuando La DG responderá a los cambios en la dieta y ejercicio en la mayoría de mujeres. Existe riesgo de complicaciones al nacimiento o si la DG no se controla. La metformina o la insulinaterapia pueden ser necesarias si la dieta y el ejercicio no controlan los niveles de glucosa sanguínea. Se requiere monitoreo de glucosa estricto durante el embarazo y el trabajo de parto. Se debe suministrar información y asesoría después del tamizaje sobre Automonitoreo de glucemia. Los riesgos de la DG y cómo reducirlos con un buen control glucémico. Dieta, control de peso y ejercicio, incluyendo pérdida de peso para mujeres con sobrepeso Objetivos personalizados para control de glucemia Los riesgos de la DG: Macrosomía fetal Trauma durante el nacimiento, tanto para la madre como para el niño Incremento del índice de cesáreas Morbilidad neonatal Muerte neonatal Obesidad y/o diabetes desarrollada más tarde en la vida del niño Tratamiento de la DMG Tratamiento de la DMG Manejo dietario de la DMG Tratamiento de la DMG Manejo farmacológico de la DMG • pacientes hospitalizadas Insulinoterapia • donde se efectuará un control glicémico preciso • se instruye a la paciente en el autocontrol y autoadministración de la insulina. - 0.3 a 0.4 unidades/kg si el IMC preembarazo es < 30, 0.5-0.7 unidades/kg de peso ideal si su IMC pre-embarazo es > 30. Se controlará glicemia a las 7:00 y 22:00 h, y se ajusta la dosis de la insulina lenta según necesidad. Tratamiento de la DMG Tratamiento de la DMG Hipoglicemiantes orales Metformina drogas seguras y efectivas para el tratamiento de mujeres con DMG cuyo control metabólico no ha sido logrado solo con dieta acción es inhibir la gluconeogénesis hepática y aumentar la sensibilidad de los receptores del músculo y tejido graso a la glucosa 500 mg cada día hasta 2.000 mg cada día. Glibenclamida aumentar la secreción de insulina por las células pancreáticas, la glibenclamida no cruza la barrera placentaria, de modo que no es lógico que tenga efectos adversos fetales con 5 mg cada día hasta 20 mg/día Tratamiento de la DMG Periodicidad del control La periodicidad sugerida para el control es: • 7 - 28 semanas: mensual • 28 - 34 semanas: quincenal • 34 - 38 semanas: semanal Evaluación de bienestar fetal • Ecografía cada 3 semanas • Doppler de arteria uterina o PBF semanal Interrupción del embarazo tratamiento con insulinoterapia: programar la inducción o cesárea ayunos prolongados: administrarse insulina basal 1/3 y no administrar dosis prandiales de insulina cristalina. manejo de glicemias : especialista. Vía del parto • DMG se debe privilegiar el parto vaginal, • indicar cesárea si la EPF mayor a 4.000 g La mayoría normalizan su intolerancia a la glucosa después del parto Puerperio En el puerperio inmediato, se inicia régimen común, sin restricción de hidratos de carbono y sin necesidad de control de glicemia. En el control puerperal ambulatorio, se realiza TTG a las 6 semanas
