FORMATO VISITA DOMICILIARIA

FORMATO VISITA DOMICILIARIA
FORMATO VISITA DOMICILIARIA
Fecha: __________________
Cargo al que aspira: _________________________________________
DATOS DEL ASPIRANTE
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
F
Edad:
M
Dirección:
Barrio:
Estrato Socio Económico:
Teléfono:
Celular:
Estado Civil:
Nivel de Escolaridad:
Miembros de la Familia que acompaña la visita:
ASPECTOS DE LA VIVIENDA
En qué sector se encuentra ubicada la vivienda
Residencial:
Industrial:
Comercial:
Tipo de Vivienda
Casa:
Lote:
Casa-lote:
Apartamento:
Habitación:
Tendencia de la vivienda:
Propio:
Arriendo:
Financiación:
Familiar:
Otro ¿Cuál?:
Nombre del arrendador:
N° de pisos:
N° de familias que habitan en la vivienda:
N° de personas que conforman el núcleo familiar:
La vivienda cuenta con:
Acueducto:
Luz:
Teléfono:
Gas:
Cuanto equivalen los servicios mensualmente:
Quien Asume estos Gastos:
FORMATO VISITA DOMICILIARIA
COMPOSICIÓN FAMILIAR
Nombre
Edad
Tipo de familia:
Nuclear:
Extensa:
Estado
Civil
Parentesco
Monoparental:
Nivel
Académico
Mixta:
Ocupación
Homoparental:
Ingresos
Sin Hijos:
FORMATO VISITA DOMICILIARIA
Características
Familiares
Proyectos Familiares
Observaciones
Valores
Utilización del Tiempo
libre en familia y del
candidato
Manejo de Autoridad
Manejo de Conflictos
EVALUACIÓN FAMILIAR:
¿Qué opinión tiene respecto al candidato? (Fortalezas y debilidades):
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¿Cuáles considera usted que son los principales logros obtenidos por el candidato?:
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FORMATO VISITA DOMICILIARIA
SITUACIÓN ECONÓMICA
EGRESOS
INGRESOS
Total
$
Nombre
Total
Aportes $
S P A H O
$
Concepto
Vivienda
Alimentación
Servicios:
Transporte
Estudios
Otros:
(Cuotas créditos,
deudas, ahorros y
otros)
Propiedades (a nombre de quien esta, metros cuadrados, avaluado,
Deudas (personas particulares):
vehículos marcas y modelo, avaluado):
A quien se solicitó, monto, en que se empleo, cual
es el valor de la cuota actual
Ahorros(a nombre de quien esta, entidad en la que se encuentra consignado,
Créditos(entidades financieras):
monto)
A entidad se solicitó, monto, en que se empleo, cual
es el valor de la cuota actual
Otros (recreación, vestuario, celulares, empleada los servicios, etc.):
FORMATO VISITA DOMICILIARIA
Tipo de ingresos: salario (S) Pensión (P) Ahorro (A) Honorarios (H) Otros (O)
SEGURIDAD Y SALUD
Cuenta con servicio médico:
Si:
No:
Cual:
Enfermedades Importantes en la Familia:
Si:
No:
Cual:
El candidato padece o a sufrido de alguna enfermedad:
Si:
No.
No:
Cual:
FECHA DE INICIO - FECHA DE FINALIZACIÓN
Empresa (empresa temporal o
(mes – año)
cooperativa de trabajo asociado) – Cargo
– Motivo de Retiro.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
FORMATO VISITA DOMICILIARIA
REFERENCIACIÓN DE VECINDAD
Vecino 1
Nombre_____________________________________________
Relación ___________________________________________
Tiempo de Conocer al Candidato_________________________
Concepto del Candidato________________________________
Frecuencia de Contacto________________________________
Actividades que comparten_____________________________
Vecino 2
Nombre_____________________________________________
Relación ____________________________________________
Tiempo de Conocer al Candidato_________________________
Concepto del Candidato________________________________
Frecuencia de Contacto________________________________
Actividades que comparten_____________________________
ESPACIO PARA FOTOGRAFÍAS
FOTOGRAFIA FAMILIAR
FOTOGRAFIA DE LA
VIVIENDA
FORMATO VISITA DOMICILIARIA
Observaciones:
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Fecha de la aplicación:
Nombre del Entrevistador:
Firma de quien aprueba: