Fisioterapia en Traumatologia Ortopedia

Prologar un libro a parur de la segunda cdiclhn rsjugar con
venraja, todavez que el exrto edironal de una obra es en general
un indice de su cahdad o, al menos, de la calidad percib~dapor
sus lectores.
La deferencia qur ha tenido conmigo Rosa Sera Gabriel invitindome a ral tarea es una sai~sidccidnpersonal, pues de alguna
manera supone una ocasion para un rcconocimiento puhlico
de su valia como proiesional y especialmenre, como ~nagnilrca
docente de la Unwemtar Intemacional de Cadunya.
FalorrnArl.4 F
l TP.~lJh4ATOl~Oi~li,OKIOPEUL\ Y RELMATOIOG~A
es una obra a la medida d r sus auroras. profcsionales con
ampha expenencia, que hablan de lo qur conocen. Si algo hay
que exigir a un libro como &re es que d6 cnrerio y conmbuya
a clue el lector adqu~rracomperencias bis~casy cspecificas, y
esro 5610 se logra transmit~endoexpenencia de u n modo
didktico.
Analizando el indice de la obra vemos que se rratan con preclsiiin la mayorfa de parologias que preocupan en iisioreiapia. Su
estilo, muy + m d o en rl texto y con una excelente iconograrh,
es alramenre d~dictico,ficd de leery eficaz.
En un tiempo donde la publicacion electron~cae Internet
parecen querer rrduc~ra la hrstoria alas puhlicac~onescienrificas
en fbnnato papel, se agradecc la apancihn d r volumenrs como
Cste de ran agradable lectum y rlip~darespuesta a las dudas clue
pucdan surgir ante una hisrona clinica. No es extrafio que se
haya agorado la pnmcra e d i c i h y auguro un nuevo exito para
esta segunda.
Josir i\n~mfiR ~ N O M
CatedrAtico de Pediauia
Rector de la Universitat
Iniemacional de Caralunya
Capítulo 1
Introducción
a la fisioterapia
M aR. Serra Gabriel
Como su nombre indica, la fisioterapia es la terapia por
medios físicos.El fisioterapeuta ti-abaja con prescripción médica;
diagnóstico y sugerencia de objetivos a conseguir.
Tabla 1-1. Clasificación básica de la fisioterapia
Preventiva
Laboral
Escolar
Recidivas
Geriatria
Al iniciar un tratamiento, el f~sioterapeutaexplora el estado
físico actual del paciente tomando buena nota y detalle del
aspecto analítico articular, muscu1a1-, textura de la piel, presencia de cicatrices y caracteristicas de las mismas; también observa
la tipologia del i n d i ~ d u ola
, postura global y segmentaria, además de tener en cuenta el tipo de psiquismo y d ánimo que presenta el paciente de forma natural, y particularmente frente a su
problema actual y al tratamiento de fisioterapia que va a iniciar
En deíinitiva, debe realirar una anamnesis complera en beneficio
de la posterior instauración del tratamiento, que será tanto m&
eficaz cuantos más datos se aporten sobre el paciente y su patologia actual.
Curativa
Atención
a los enfermos
crónicos
Postinmovilización
Poscirugia
Objetivos simples
primarios
Enfermedades
Revisión, valoración y tra~
tamiento de los brotes
reumáticas
agudos y seguimiento
de los mismos
Tratamiento y adaptación
Amputados
protésicos
Tratamientos
ArtrOSiS
periódicos,
control y
seguimiento
Osteoporosis
..ti
$
8
..
..
.
8
8
2
i
o
o
Tendrá dos aspectos: el anaiitico de IaJuncióii articular, que
nos permitirá una sucesión periódica en su vertiente de movlidad y fuerza, y elfuncioiiul, cuyo objetivo de recuperación
total o parcial se basará en la exploración inicial, complemento
de la anamnesis y el diagnóstico médico nunca obviable, y
cuyos hallazgos y modismos ai~atomofisiológicosoriginarios de
lesión o patologia marcarán la progresión, coexistiendo a la vez
que el traramiento iicioterápico. La prudencia evitará una precensión funcional completa al inicio del tratamiento, así como
una analítica articular pura. Una vez explorado y valorado cl
paciente se programará el tratamiento fisioterápico de acuerdo
con lo observado y la valoración efectuada, marcando programación, fases y objetivos de las mismas que se seguirán con
rigor y fidelidad, condicionantes del buen éxito en la resolución del cuadro.
La fisioterapia se define en la actualidad por los aspectos
básicos que se detallan en la tabla 1-1. El fisioterapeuta debe
conocer en profundidad la anaiornia y lafiiioiogía del cueipo
humano, asi como la anatomía /uiicional y la gimnasia anaiiiica
Prevención de accidentes
laborales
Detección de patologias
incipientes
Aprendizaje en el manejo
de recursos
Mantenimiento de la calidad de vida
Tratamiento, control y seguimiento
Control, evolución yaparelaje
del aparato locomotor elementos básicos sin los cuales seria
imposible su trabalo profesional. Es asimismo imprescindible
el conocimiento de IafÍsica y sus leyes: la propia fisiología
tiene implicita una parte mecánica que está ligada a la anaromía ): como afirman Merle D'Aubignk y Kapandji, «es necesario gustar de la precisión y tener visión del espacio tridimensional~.
En la mecánica del mo>lmiento intervienen también otros
factores (tabla 1-21: rapidez, velocidad, trabajo, eriergia, potencia, aceleración, impulso, inercia y fricción.
La conunuidad de la contracción muscular contribuye a la
producciór del monmiento, sin obviar los condicionanres que
se imponen a tal movimiento por la configuración articular propiamente dicha.
La fuerza de la gravedad y la contracción y acción musculares pueden regula& reciprocamente, de tal manera que en bipe-
4
Generalidades
Tabla 1-2. Princiaios biomecánicos
Dirección
itensidad
Sagital
Frontal
Veriical
Horizontal
Inclinado
Vertical
Primer género
Segundo género
Tercer genero
Planos
Palancas
Tabla 1.3.
Gravedad
Centro
Linea
Base
Equilibrio
Estable
inestable
Neutro
Tensión
Estabilidad
Potencia
Velocidad
Biomecánica de la estática
Segunda vértebra sacra (aproximadamente)
Del vértice de la cabeza a un punto situado
entre los pies
Superficie entre los dos bordes externos
de los pies
Máximo al bajar el centro de gravedad y
sobre una base amplia
Con el centro de gravedad alto y una base
pequeña
invariabie al modificar el centro de gravedad
desiación el equilibrio sólo se consigue por la coiirr;icción de los
niúsculos anrignniraiorios, que sc opoiicii U la fucrza de la gra'dad (rablü 1-3).
E1 conocimiento de la Ksica es imprescindible para manejar
recursos físicos que el Iisiorerapcuta urilizdri pard la corisecución
de un buen y completo traiamicnto.
Los medios lísicos más utilizados cn fisioicrapia son los
siguientes. caioi;\ií~~,
riertiiridad.y el u p u e11 todas sus inodalidades y tipos de ap1ic:ición; dispositwos y aparatos mecánicos
en todas sus rwtientes producioras y facilitadoras de moviiiiicnto, y rambiCn los ctmipos iiiapitin~i
1.0s principios bioniccáiiic«s del mo~~inicnto
y de la estAiica
e s t h siempre presentes en las técnicas de trabajo que desarroLla el fisioterapi-uta y que forman pdrie dc los nieciios tcrapéulicos del misino.
Fundaineiitalnicntc ciiaremoí la mordiracióii articular, el
refuerzo muscular la coordinación. cl equilibiio, 13 relajación y
el masa]e.
Capitulo 2
Valoraciones
M.".
Serra Gabriel
La iilosufia que guia este libro podnamos rcsu~nirlaen i.0; Ice<
cxplor~~i;
uh; volvri u IW; vulorui; p r ~ ~ r nyi trulur,
r
lilosofia cpc
scgún nwstra opinión dchena ser la guía de actitud del fisiorcraprura frenie a un paciente, ademis del enhque para el iraiamienro.
t\naliiicamentc, todos los puiitos que cubre esta serie de procedimientos llenen giaii valor para el iisioierapeuta, y es nuestra
p r m n s ~ ó ndif~i~idirlos
e imhuirlos a travts dc ciras páginiis.
VER
Simboliza la iiiirada. que dará una visión global del paciente y
que 110s pcriuiiira darnos cucrita di. la iipnlogíu/ízi<¿l, el liúbitn
posttirul. la ruloiziciií~ide lupicl, la cdiid y el rstadu uníniiro
Siguiendo la clasiticación de Krestchmei; los individuos se
agrupan en astil-nicos. picnicos, leptosómicos y ail6ticos. con
caracterísricas muy clifereociadas y que relacioiian los puntos
anteriores entre sí.
Aprender a ver cs uii arte CLLK se puede drsan-ollar día a dia
Observar con iiiirad'~critica ayuda a entender mejor al paciente
y- su parologia, eii su propio conrexto; y así i-clacionarlos Ihallazgus como parre de un iodo.
Si ohscrvamoi c~iidadosameritea un individuo que liemos
clasibcado tipoli,gicamente corno ast6iiici~(iig 2-11, I-iallarcrnos
una posrurapobre (o asti.riica propiamente dicha), una piel más
hieii pálida o macilri~ta,y i i i i estado animico posihlemeiiie
dec;iido.
El picnico (Iig. 2-2) s e 6 un sujcro de ralla pequeña. con una
imporrance tendencia a la ohcsidad 11 obcso, con ulia piel llh&
5 hien rolira ypletórico.
El leptosdmico (fig 2-31 i c caiacreriza por su alla eltarura;
'0
dclgadez y miembros largos. y puede asociarse a veces con cl
2
asréiiico
El arlético (Iig 2-41 es de talla regular. tornido, estrucni~afuerte y piel Iiien coloi-cada.
Fig. 2-1. Individuo astenico.
0
S
L
0
2i
LEER
Vi
Cuanto más documentados estemos sobre un paciente mejor
y más ~licainientele traiaremos Y « adoptaremos ninguna
0
o
Fig. 2-2.
Individuo picnico
6
Generalidades
cimiento, siendo el primordial <sus propias manos» Las manos
del iisioterapeura son insusrituibles: gracias a ellas podemos
tocar y conocer la tottura de la pie!, los músculos y las arrrriculaciones, asi como la temperatura, las tensiones y !os relieves anómalos. Serán nuestro insrrumento básico de ti-atamiento. ya
que con ellas podremos amasar traccionaq moviliiai: percutir,
estimulai curar, presionar adivinar e i n c l ~ ~ infundir
s o
a
nuestros pacientes serenidad y confianza.
Fig. 2-3.
Individuo leptosómico
nia en nuestra menie la descripción exacia de la patología que
nos ocupa, se diría que más perlilada aún que con la observación mnal.
S o cabe la dispersión El fisiotcrapeuta ideal debe ser a t r e inadamente sensiriiSoy perceptivo, desarrollando al máximo
sus dotes de observador en todos !os aspectos (y el de la palpación con los ojos cenados seria uno de los mis importanres).
Las manos del fisioterapeuta deben ser suaves pcro firmes,
acruando como una masa pero capaces de desgranai-la percepción: como un teclado que sólo espera nuesri-a orden para poner
en marcha todo lo que nuestras aferencias sensirivas nos ti-ansmiterl.
Siempre que podamos exploraremos al paciente con luz natural, para poder apreciar mqor los posibles carnhios de coloración
tisular.
Debemos escuchar al paciente y dqarlo que se exprese. ya que
de ser un alivio psicológico para él, a
buen seguro corisntuirin uria orientación para nosotros, aumentando el grado de conocimiento que tengamos del mismo.
SUS explicaciones, además
VOLVER A VER
Fig. 2-4.
Individuo atlético
medida terapéutica con un paciente sin haber leido su historial
clínico dc iorma detallada, de cal manei-a que conozcamos bien
su patología actual. así como los antecedentes c h i c o s relacionados con su dolencia. Esto nos pcmirirá objetivar una planiiicación fisioterápica de acuerdo con las posibilidades iísicas del
paciente y sin riesgosaciicionales por lalta de conocimientos prcc1sos.
EXPLORAR
Al lisiotcrapeuta le corresponde explorar al paciente para
poder calibrar la magnitud del proceso que le ocupa y pcrfiiar y
precisar la extensión del temiorio y órganos alectados. Para ellc
sc servirá de todos los medios fisicos a su alcance v de su cono^
Volver a ver significri irmisión, ya que ahora tcncrnos un conocimiento bastaute profundo del paciente Oo liemos visto. henios
oído sus explicaciones, Iciclo su liistonal y explorado). En este
momento dehemos volwiu i'cr, es decii-,rc~isaitodos los puntos
expuestos para emperar a extraer conclusiones quc nos peimitan llegar al siguiente punto.
VALORAR
Se reliere a todos los aspems pcrrinenrcs a cada caso de lorma objetiva.
La valoración abarca desde u n trsl musrtilur o urticulai, un
test dc extcrisibilidud o una curvu 1T. a un test dr r-upuridudfuncioiiul, además de un sinrir de explicacioiies dcrallada': y de cxplorurionrr funcio~ialr<según la patologia que son indispensables
para establecer una valoi-aciónque permira enfocar el ti-atamierito. Se realizará con la Irecuencia neccsana para clue quedcn reflejados la e\-olución del paciente y cl nimo de su progreso duranie el tratamiento.
Una vez realizados exhaustivarriente todos los puntos anteriormente apuestos, deberá llevarse a cabo una acción productiva.
TRATAR
Tratamiento
El tratamiento puede ser pievcntii~oo cui.uiivo La iisioterapia
preventiva se ocupará de estudiar acritudes Idhorales, mobiliarios
de trabajo, y la relación f~incionalidad-patologia;
asi como del
estudio preventivo de las recidivas dc patologias ya tratadas. 1.a
iisioterapia curativa se enfocará según la dolencia, pre\'io paso
por todos los aspectos anreilormeiitc expuestos, y de roma evolutiva según vaya progresando el paciente en su acercamiento a
la normalización de su proceso.
De rodo lo expuesto en esta rilosofia se deduce la importancia capital e ineludible de no iniciar un traiamiento si11 que se
hayan realizado eii el paciente las delidas historia, exploración
y valoracióii. Yo es una perdida de iiempo sino un aprovechamiento máximo del mismo. de tal manera que aconsejamos y
preconizamos la dedicaaón de una a dos sesiones a ral nienrsrer. De esrc modo se clarilicaráii los sintornas, veremos claros
los objetivos, y el pacientc depositai-i plenamente su conf@iiza
en nosotros. por todo lo cual la eficacia y el éxito del tratamiento contarán con un potencial de srgurirbad 1-calmeiiteesriinable.
Fig. 2-5.
Goniómetro
Noimal, para medir ángulos de brazos de palanca largos.
Digital, para medir ángulos de las falanges de los dedos
(fig 2-6).
- De gravedad (fig. 2-71, para medir la movilidad de la coluiiina, y que resulra de gran utilidad en la espoiidiliris anquilopoyitica.
-
-
La penodicidad aconsejable de repetición del test articular es
de cada 15 dias (más o menos) en un caso normal, y tantas
Método
-
e
Debido a que la fiiosoíia y el inétodo se imlhcan y coordinan íiitimamenie, es necesario adoptar un hacer sistemático y
periódico que nos permita tencr constancia ghfica y escrita de la
evolución del tratamiento. De iodos modos, la periodicidad de
la valoración será flmble ).se establecerá segúii nuesiros propios
criterios de necesidad.
Somos conscientes de ia dificultad qur esto representa para el
fisioterapeura que se enfrenta dia a dia con una masificación crecienre dr pacientes, pero ramhiin creemos que lo que en un
principio puede suponer un esruerro, será u posterion una clara
ventaja, dcmosrrativa de la evolución del paciente y de la rricacia
del propio profesional.
Fig. 2-6.
Goniómetro para medir las articulaciones de los dedos.
2
.o: Técnicas
..
0
.-m
o
S
y
v,
i
Las técnicas hásicas de doración que se pod~íaiiaplic~rsistemáticamente a los pacicntcs que se describen en esie libro
(nos refeninos a los enfermos de las irea de traumatologia, ortopedia y reumatología) son el test articular, el test inuscular, el
electromiograma, la curva 1 1 kis técnicas de medición del edema
y las técnicas de medición de curvatura vertebrales.
O
m
o
Test articular. Se liará mediantegriniómrtuo (tig 2-5)en sus
diversas versiones:
Fig. 2-7.
Goniómetro de gravedad
8
Generalidades
veces como sea iiecesano en 10s casos agudos, en los clue conocer dia a dia la evoluciiin articular es mtal (p. ej.. en un caso de
arirnmiólisis o dc manipulación arriculai-bqo anestesia).
E1 aumerito de la I'recueiicia en la aplicación del iest ariiculai;
si no es estictainciire necesario. puede generar desconfianra en
el paciente que iio vc un progreso en la incdición de los grados,
iio porque éste no exista sino porque la 131-oximidadcon la antcrior medición hace imposihlc c»nsiai:ir un avance.
Test muscular. Se aplica uecesananienre a estos pacientes.
no sólo como test cognosciiivo iino como parte del análisis dc la
luncionalidad no perfecta dcl sqero en iratamieiito. y sei-i una
magriíficri herramienta en cl niomciito de estructui-:ir y rcentienar
una marcha o rn un equilihno de cintura escapular por qeinplo.
E1 equilibrio y la coordinación de 1% cadenas musculoscjucli-ricas
paian inexorahlcinentc por el análisis de la potencia muscular.
La frecuencia repeutiva dc la técnica será similar a la del resi
articular, es d e c i ~cada 15 días aproximadamenie
Anihos tests guardan una íiiriii~arelación, de tal manera que
es difícil mantener y ganar un arco dc movimiento si uo ??a
acompañado de un buen halance musculai-.Tauro el rcsr ariicular (fig 2-81 como el muscular deben ser realizados rigurosamente, y el fisiorerapeiiradebe ser uri hncn conocedor dc la anaromia para poder analiiar movimienros puros. es decir eliminando suplencias y coi1 una estabilización ariicular perkcm Así,
con la constancia de un proceso evolutivo representado grificamente, se idcilira el seguimiento del caso con los cambios de tratamiento iiecesaiios y puntualmeiiic exactos en el momento en
que son rcclueridos evolutnv.mente.
Electromiogpama. E1 principio de la clcctromiopifia se hasa
e11 el i-egistroe interpretación del potencial eléctrico (3 los polencialei de accióii que se producen en el iniei+x de un músculo,
pudihdose conocer, de esre modo, diversos iactores en relación
con la acritud neuromuscular como son la denervación muscular, la velocidad de conducción nerviosa o el porencial de reiiiervación (iigs. 2-9 y 2-10). No lo realiza directamente el fisio-
Fig. 2-9.
Denervación muscular, observada electromiográfica
mente
Fig. 2-10.
Potenciales de reinervación observados electromiográficamente.
rerapeura siuo el mi-dico; sin embargo. co~isti~~iye
un elemento
consultivo e iniormaiiio.
Lo que si puede hacer el iisioiel-apeuiapara el seguimiento de
un ~prowso~ L I Cafcctc a un nenio periierico es hallar la curva 1T
(inreiisidad/tieinpo), cuya evolución ofreceri iiifotmación sobre
la 1-egeneracióii nerviosa En la aciualidad hay aparatos de clectroterapia clue, preno suministro de daros pertinerites, lacilitan
la curva IT lo cual pio\-ce al fisiorerapcuia de un juicio siempre
actualizado de la evolución regenerativa nerviosa perifiiica.
Fig. 2-8.
Gráfico control del test articular.
Técnicas de medición del edema. Iodos sabemos lo
imporrante que es reducir el edcina para recuperar la funcionalidad d r un miembro, pero ianil~iiiies iiiiporiante dcjar consrancia gráfica de tal rcducc16ii. La sistcmática aplicada variará
según dónde estf localizado el edema, y la medición siempre se
realizará ioinando como referencia la de la esri-ciiiidadsaiia.
Los &mas puedcn ser segmrnrarios eii una extremidad;
así, podremos ohservai-:
Edemas articulares, p x a cuya niedición tornaremos nota dc
los ceiirírnetros de perÍineiro sieinpre a la misma il0l.a y en
las mismas circunstancias. es decii; anres del tratamiento
Iisioterál>ico.
- Edemas de roda la cxtrernidad; r n los que la medición se
efectuar6 tarnhiCn en centímetros pelo toinancio puntos de
referencia óseos. por ejemplo a 10 cm de la rótula. a 10 cm
del maliolo externo; a 10 cm del epicóndilo, etc.
- Edernas que alecian a la mano; en los que la mejor manera
de efectuar la rnedicióii es mediante u n contorno gráfico,
dibujando direcramente la mano del paciente encima del
papel (h.2-11),
-
Cada medicih se hará en un color diferente y anotando la
fecha en el mismo color
En todos los sistemas se aconseja realizar la medición una vez
por semana.
Fig. 2-11.
Fotognafia. Fs muy úril icncr una constancia iorogi-afica de
la cvoluciiin de los pacientes. sobl-c todo en aquellos casos que
presentan alteracioiies posturales y que son susceptibles de
modificación clínica a ti-aves del tretaiuienro iisioterápico o de la
imhncacih de Cste con 13 ortopedia ( p ej.. en el tratamiento dc
una escoliosis aconsejariamos Iorografiar al pacicnte con la misina
regularidad con que se lc liacen radiografías, tanto con corsi
como sin él) El uso de espejos cuadnculados y fondos oscuros
lacilita cl scyimienro y la apreciación objetiva del proceso.
Filmación. Cada dia m& en uso; nos permite constatar y
comparar la evoiución del pdcieiite en 1% clikrentes etapas de su
rraiamiento. Pcimite calibrar de forma más concreta su funcionalidad, a la vez que permite el estudio comparaiivo de senes dc
pacientes con igual traramienro, protocolo de actuación, y parámetros de acmación clínica y fisioteripica.iil mismo tiempo. pcrmire
ioimar un archivo documental siempre úril para las consultas.
Contornos gráficos de control evolutivo del edema en
a mano.
Podriamos definirla corno la manera de cerrar el caso
Si hemos esrudiado cuidadosamente al paciente y a su llegada le heinos adorado de lorma adecnada, es el momento de
valoi-ar la aplicación del tratamienio pava comprobar si el resultado dcl mismo es funcionalmente útil. Para ello poden~osusar
dos sistemas:
-
Simplemente volver a realizar las valoraciones iiiiciales y
consiarar diki-eiicias entre los tests por cronologia
Hacer una valoración puramente funcional, de modo quc la
apreciación de los resultados no sea tan analítica pero sí ian
importante como cn el sistema anierior
Capitulo 3
Técnicas especiales
M.".
Serra Gabriel
SUSPENSOTERAPIA
polea, cinchas d e diferentes medidas, mosquerones y muelles de diferente tensión según la zona a soporrar (figuras 3-2
Guthne Smith fue una de las pioneras en sentar los principios de utilidad de la suspensorcrapia. y su apararo universal
de suspensión es mundialmente conocido (fig 3-11La finalidad de la suspensión es supnmir el electo de la gravedad. de
tal inanera que con una miniina contracción muscular sca
posible conseguir movilizar u n inieinhro o un seginento de
éste.
Los ejercicios realizados en suspensión son scmejanres a los
realirados en el agua, ya que hay una verdadera flotacióil. con la
ventaja de que pueden llevarse a cabo con unas instalaciones
relativamente sencillas (no todos los centros de recuperación
funcional cljsponen de piscina, y de esre modo se puede indicar
al paciente cómo hacerlos en su domicilio).
La suspensoterapia está indicada en los pacientes que presentan atroiia o parálisis de los grupos musculares proxnnales, de
tal manera que mediante la suspensión el paciente puede usar
funcionalmente sus extremidades sin la acción de la musculatura
fijadoi-a proximril. Tiene especial intcrés en la exticmidad superior y son beneficiarios de tal sistema los pacientes afectados de
lesiones periiéilcas de plexos nerviosos, de miopatias. de lesiones dcl sistema nervioso central ( S N C ) , de hcmiplejias y de
retraplelías.
Pava poder llevar a cabo ejercicios en suspensión es necesario el siguiente inateriril: punto o barra flja supenor cuerda,
y 3-31,
Cuando a la terapia por suspensión le akadinios muelles, el
pacienre se siente más coiiforcablemente suspendido, 10 quc
hacc posible que esté más relajado, o incluso favorece que consiga una reldjación total. Teniendo en cuenta que el pnmer ohjeiivo es facilitar el movimiento, consideraremos el cuerpo humano como un conlunto de palancas, en las cuales las ai-ticulacioiies actúan de fulcro (fig 3-41,
Fig. 3-1.
Aparato universal de Guthrie Smith
Fig. 3-2.
Fig. 3-3.
Muelies, mosquetones y cuerda, útiles generales en sus
pensoterapia.
Cinchas, poleas, etc., útiles generalés en poleoterapia.
12
Generadades
Fig. 3-4.
Tipos de palancas.
Suspensión axial
remos actuar sobre la alrura del enganche y su drsplazamiento
longtudiiial.
En el caso de articul;icioiies doloi-osas o con alrcración de Ilis
siipedicies ar~iciilaresen las clue intereic un sistema dc srispensoterapia con adición dc tuerzas dc rracci6n que aunxnrc la rclajación al-ticular separando las carillas articularcs. lpodremos
lograrlo colocalido el enganche imis allá dc la perpendicular de
la exiremidad disial del iniembro.
E1 punto de enginche esiájusto cn la verrical y es peqmidicular al eje de la aniculación que se va n movilizar (fig. 3-6)
No hay res~ncc161i
del arco de rnoviiiiicnto, quc se rcilliza cn el
pln11o I1orizoutal.
En el caso quc se dcsce modificar las presiones que sufrc
uiia articulación mcdiante el moniale dc suspensoterapia. debe-
Corno su iiomhie indica. es el uso de polca? para la facilitac i h del mo\~micntoarticular A conrinuaci6ii se rclacioiian los
sistemas de uso básicos.
suspensión pendular
F1 punto de enganche está situado cn vertical sobre el centro de
gravedad de la parie del cucil,o susprndido (fig 3-51 Cada oscilación es de aproximadaiiienie unos 20", a cada lado de laverrical.
Polea más cuerda. Con ella puedc obtenerse una buena
cooperac16ndel p~cienteen su propio rl-a~~miciiro,
ya que mom
Fig. 3-5.
Suspens~ónpendular
Fig. 3-6. suspensión axial.
Técnicas especiales
lira su ext~emidadakciai-la sirnfiidose de la sma, cfecriiando a
rraais de 1a misma cl coiirrol del inonmiento; 1a rcsisrencia y
los cstii-amientos (lig 3-71
Sc recomendará suavidad en la realización del ejercicio, y se
~ i r i a r áel iiigulo poslcional polea-paciente según el grado dc
dificuliad que coiisidcrenios vencible por el pacienie. A niedida
ilue ésie a\mira en el tratamieinro. In confianza en si mismo
aumenta y el mi& al dolor dismiiiu)ic: así ie aticve a forrar ligcrauiciite para de este modo. i r jianaiido arco dc ino~iinieiito.
Al mismo tiempo, el ritmo de actuación recíproca y actim de la
nioiilid~ddc los dos miemhros a)-& a ohreiicr una iiicjoi- mord i n a c i h del parriin de iiio~iiiiiciito,uii;i mejor situación del
mienibru en cl csl?aci«. y iiiia acci6ii iiiusc~ilarbien coinrrola<ia.
coordin;ida. relaJad,i y sin tensión
Polea con adición de peso. Coiistituyc uiia alternaiiva para
los sisrenias dc ionilicación iiiuscular, en los que sc aplica resistencia de forma directa. En la mo~ilizmi6nrealizada mccliante
poleas con adición de peso (fig. 3-81, cl recorrido arricular es
coinpleto y el peso aplicadii cs coiiocido E1 paciente rcaliza el
iiiisino ejercicio, cl misnio ii- halo )- el inisino rccoriido en cada
contracción imusc~ilar
Con la aplicacióii de pcs«s y mucllcs dc resistencia conocida
puede ii-abaprse coiirrarrcsiircncia en todo e1 cucrpo y en todos
los sciitidos cn que dcscemos ejerciiar y ronificar la mo\?lidad
y la musciilatura.
La aplicación de estos siitein'is de polcotempia es posible y
de Fácil adapiaciiiii a la cama dcl pacieiitc De este modo. lacilitaremua que Cstc pueda iealirar qercicios por si mismo en su
tiempo libre fuera del servicio de lisioierapi.i, y es de cspccial
aplicación a pacicinrcs que deban pcriiianccct encamados ciumii-
Fig. 3-7.
Poleoterapia recíproca
Fig. 3-8.
13
Poleoterapia con adición de peso.
un período de riempo rclativaiiierite largo, o bien que deban
aprender a valerse únicainente de la parte supcnor del tronco y
cle las exti-cuiidacic~superiorcs.
Reiumieiido lo aritenoimcnre expuesto, son susccptiblcs dc
recibir suslicnsoterapia y poleoter,ipia todos a~lucllospacientes
con ñieccones cii las que se dcsec movilizar desgravando la
articulacióri; con lo cual se hciliia el iiioviiiiienio, se clisiiiin~iyc
el esiuei-zo y se obtiene una mejor y más duradera colaboraciiin
del pacienre; en cl caso cle quc sea necesaria la ,iplicación de
resistencia. liuede afiadirse carga al sistema liabirual.
ti
Entendemos por prol>iocepción el proccsc dc rcequilihi-ación
articular a tnivés de los esrimiilos posiuralcs rcndinosos y iicuromusculares, que cn sus aferencias fa~iliiaiiel cquiliimo y el
control ariicular Por tanto, cs misión del fisiotcra~~euia
hallar
el sistema de esiímulo articular p a n potenciar) desarrollar csra
percepciiin.
Se rccorniencki durante el eiiirenarnicuto no usar nendqcs
;iriiculares, aunque s a n clbticos, ya que su utilización intcrrierc 211 la percepción de cstirnulos 6 por tanto, en la propiocepción
Todas las arriculacioiies son siiscepiibles de se1 tratada': con
csra técnica, al igual que la cstáric~general del ~nciimduo:el SNC
utiliza la iiil«rmación pr»pioceptiv;i en la continua regulaciiiii y
inodiilación de los iiio\iiniieritos voluntanos y de la estática.
El mttodo úiil por cxcclencia eii el uso de la propioccpción es
el desarrollado por Hcrnian Kabar en 1946 Evoluci«nado y
consiaiado, ha coiitinuado usiiidose Iiasia nuesrros días y es
de una urilidad indiscutible (fig. 3-91,
Las técnicas de facilirúción neuromuscular propioceptiia
(FNP)constituyen procedimicritos muy c«iicrctos en los que. a
tiavés de una demanda especitica. se olineiie la resliuesra dcscad,i Es iodo 10 conrrario a la inhibición )~,
especihcamente. ei el
efecto di1 paso del impulso en el tejido nervioso; es decii; cpc
Ioi iinpulsos q u e estimulan la rcspuesra propioceptiia procedeii
dc los iierv~osy de los músculoi
Al trabajar con F N P el fisioterapcuia LIS3 j m ~ i hmanual
como mecanismo de facilitacióii, sicmprc sin provocar dolor.
14
Generadades
una seiisibilidad muy desarrollada en la punta de los dedos
para conocer y detecrar los cambios ti su la^-es. Es por ello que el
conocimiento de la terapia manual requicre de un lai-go aprendizaje
Esta tGcnica se ocupa de las lesiones de aquellos tejidos que
pueden ser tratados con 1a modización articular general o especifica, es decir. la piel y el tejido conectivo, el músculo, los tendones y las insci-cioiies,y las ariiculaciones óseas y cartilaginosas. La terapia manual ranihién tiene sus raíces en las técnicas de
diagiióstico y biomecánica de Cyriax y Mennell.
Para iniciar u n traramiento con esta terapia es necesario
explorar muy cuidadosamente al paciente, para lo cual se aconsejan los siguienres pasos:
Inspección general: hábitos, posiura. piel y ayudas (corsés,
bastones. erc.).
- Observar las alteraciones en el aico del mot~miento
articular
en activo y en pasivo, en cjué dirección está alterado, y si esta
dirección es relativa y en el mismo senrido del traumatismo.
- Dolor y debilidad: esta asociación es altamente demostrativa
de la lesión, de manera que: a) dolor pero no debilidad equivale a lesión ligera en tendón o músculo; b) dolor y debilidad equivalen a lesión ya importante en rendóii o inúsculo.
y c) no dolor y debilidad equivalen a aiectación neurológica
o rotura.
- Explorar la elasticidad articular en tracción, compresión y
trdslac~ón
- Palpación.
- Exyloracióii iicurológica.
- Piuebas especiales a solicitar por el médico.
-
Fig. 3-9.
Patrón de Kabat.
Cna vez efectuada la exploración del paciente se programará
el ti-atamiento de acucrdo con el resultado de la misma y según
las necesidadc.;. Las demandas más frecuenies son dolor y ingidez
ulmculul~.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Para situar una acción o para dar seyiidad al paciente utiliza la
propiocepción en músculos, tendones y articulaciones. La Lvucción consiste en separar laí superiicies articulares, disminuyendo
el dolor y también estimulando la propiocepcióii. La uproxiinuci6n es utilizada paca estimular los propioceprores esrabiliiadores. Iamhién contribuyen a la propiocepción la cápsula articular y los ligamentos.
Como medios auxiliares podríanios mencionar los platos de
Fnedman, las tablas basculanres y las camas elásricas. así como
todos los ejercicios clue requieran una respuesta al estímulo, ya
sea desarrollando potencia o esrdbilidad, siempre en la búsqueda del ecluilibiio articular.
TERAPIA MANUAL
Es un método integrado por u n coiipnto de ~écnicasdesarrolladas por Kalteiibom, con fuertes raíces en la ana~omiay en
la biomecinica. Requicre una huena base científica y también
La tracción, cuya ejecución pone en marcha una relajación
de las estructuras periarticulares al separar las superlicies de la
articulación, puede ser continua o inrermitente. Kalterbon y Brodin preconizan la intermitente, de unos 10 segundos de duración cn cada movimiento, y realizada de loima suave, enérgica
y lenta.
TRATAMIENTO DE LA LIMITACI~NARTICUW.~:
MOVILIZACIÓN ESPEC~FICAARTICULAR
Es niuy importante que tanto el pacienre como el lisioura
peura estén cn la postura adecuada, por lo que recomendamos
el uso de camillas hjdriulicas, las cuales facilitarán la altura adecuada a cada necesidad del traramienro según la articulación a
tratar
La moviliración no debe proiocar dolor y siempre se liará
en ligera iracción.
Técnicas especiales
Es fundamental también coiisidcrar Id dirección du la mmliza-
15
Contraindicaciones
cióli, para lo cual es necesario conocer cómo son las supcríicies
articulares que mmos a m0~.111ia~
Así, S: el extremo d:sta! de u n
hueso seniueve en una direccicjn, la accióii deslizante del
otro hueso ilue coniorma la articulaci6n será en la dirección
opuesa si la superficie arriculai-es convexa, y en la misma dii-eccióii si es cóiicava.
Eii terapia manual, las presas articulares deben ser siempre las
mis proximales posibles; teniendo en cuenta esto, el terapeuta
ricnc a su disposición un surtido de cinchas y baiidas para hacer
más Iácil y efecrim el tratamiento.
Las conrraindicaciones más lrecuentrs son la infeccióii, la
artritis rraumárica del codo, las calcificaciones,la hursit'ic, la aruiris 1-eumatoidey los atrapamicntos n e n osos. s.
MASAJE PROFUNDO TRANSVERSO DE CYRIAX
Iniciar el rraramieiito en la zona proximal para dejar pasar el
liquido procedenre de la zona distal.
- Maniolxas de presión suave.
- La piel no dclx enrojecerse.
Movimienios en círculo y repetiiivos.
- Mo~lmientos
diiigidos a los vasos Iin/aticos aferenres.
- No debe provocar dolor
I.a/iicciiii~pri>/iiridues una de l a ticnicas de masqe m& precisas, ya que acrúa cii zonas muy pequeñas. y los resultados
son inejores. Este tipo de masaje tiene como objetivo la inodizacióii de los tejidos. y siempre dehe pracricarse en senrido
transverso sohi-e las fibras lesionadas. Por tanto, es necesario que
el fisioterapeuia renga un buen conocimicnto aiiar6mico y sepa
la dirección de las libras a tratar El dedo del fisioterapcuta y la
piel del pacieiirc deben desplazai-seconjunramente y al mismo
tiempo (iig 3-10) La fricci6n dchc ser siempre con dcslizainient u ; ya que de lo conrano se convertina únicamenre en presión.
El masaje profundo irann-eixo puede pracncarse sobre niúsculos. liganienros y tendonei. Puede resultar doloroso, ya que se
incide en profundidad y sobre la lesión, por lo que se recomienda no tratar al paciente dianamente. Se pi-ocurari que éste tenga una posición adecuada. puesto que hay- tendones (p. ej., en el
Iiomhro) quc quedan íuera dcl alcance de las inaiios del tisiorerapeura si el pacicntc no esiá colocado en la lorma corrccra.
i\simismo, sr procurará que dui-anre el rraramienro cl p aciente
.'
lnanrenga el músculo relajado; si los rendones a tratar tienen valna, la fiiccióil rcsrahlecerá el deslizamiento entre ambas parres y
se elecruaii con los tendones en rcnsión.
Los modos más usuales de pi-acricar csra técnica de fricción
pi-ofunda s o n u) el dcdo índice criiiado sobre el dedo medio,
urilizando las yemas de los dedos. y b) el dedo medio cmzado
sohre cl dcdo indice y con aproximación del pulgar a los dcmis
dedos.
c'
2
o
Fig. 3-10.
Masaje transverso profundo de Ciriax. Posición de o s
dedos del fisioterapeuta.
DRENAJE LINFÁTICO
El drenaje linf'iricomanual h e presentado co~iiomitodo de
tratamiento en 1936 por Vodder Esta trcnica siguc los siguieiites principios:
--
El drenaje Iiniiitico se practica en aquellos pi'cesos en los cuaIcs. debich d alecciones concretas, el paciente ha sufrido una
obstrucción de algunos vasos o ganglios Iinfiticos: o bien la cxrirpación quirúrgica de los mismos (en el caso de querer evitar la
diseminación de una iieoplasia). Fn csros casos la manifestación
clinica es de «edema>%;
ésrc presenta unas cdracierkncas especiales
como pueden ser 1a no remisión en el descanso iiocrurno y la progresim oiganización,de manera que el miembro aiecrado cadavez
es más duro y más pesado. Este proceso es de dificil resolución,
sohre todo en pacientes que hayan sido rrdiados con radioierapia, pero lo cierto es que cl drenaje linfitico imanual consigue alimar y disminui~-el edema, procurando la inejoria del pacientc.
El sistema inmunoiógico guarda srrecha relación con el sistema
linidt~co,por lo que insistireinos en eviiai- cualquier tipo de acción
agresiva sobre !a región afecrada que pueda Ilc~ara una inf'eccjón
sobreañadida: por tanto, se evirarin inyecciones, vacunlis, sueros
e iricluso Iiaccrse la inanicura, ya que cualquier heiida podria ser
peligrosa; en caso de braquiedema estad aconselado realizar las
aciividadcs peligrovas con guantes, as1 como evivar las prendas
con gomas clue actuarian a modo de toiniquete. Igualmente se
evitarán el calor directo (sol incluido), las esrenllas. las esrufasy la
inmovilidad excesiva, estando rtcomendados ejercicios suaves
que ayuden a manreiier en hueri estado las al-ticulxioiies.
i\deinji de la pricrica de un ejercicio suave, taiihién apdará al
traraiiiienro el uso de medias elásricz compresivas, la aplicación
de compresas frias con vendajes mojados en mezclas menioladas
que mantengan duranre más riempo la vasoconsrncción, y más
recientemente se ha introducido el empleo de aparatos neumáticoi compre?ores alternos que aplicarido divsrcas presiones actúan
a modo de comple~iienrodel drenaje liniatico manual (D1.M).
Hay diversos tipos de compresores de prcsióii intermiteiire,
con una o varias cámaras de acción gradual (lig. 3-11)
I:na vez teirninado o mis o menos esrabilirado el rratainiento. son aconsejables los controles periódicos y un prograiiia de
mantenirnientu rcmsado. Si e1 liacicrire r s t á cn hucnas condicioncs ikicas, se lc puedc recomendar que practique la naración
clue se conviclte en una tei;ipia ciectiva e11cicrios p;lcicnies
orropidicos, en postopcratorios y cn cierras disluriciunes
iicrviosas.
Lada uno de eitos casos iieiie un iraiamienio cspccifico. pero
lo cseiicial es que el j l s i o t c r a p ~ ~ conozca
~ia
Iicn la iicnica y.
sobre todo, que sea capaz ric explorar a1 pacienic. y recoiiocer
los ilcrmatomas y las zonas c~itánt.escorl-csporidientcs a cada
piologia (Iigs 3-11y 3-13). Fs ptiinorcii,il t:waininar al pacicnic
con muy buena iluniiiiación.
Fig. 3-11.
Compresor para drenaje Infatico, aplicado a las extre~
midades inferiores.
Contraindicaciones
Las co~~traindicacion~s
más rrcc~ientesson Id hiporcnsiún
artcrial (en caso de que .ic practique en iodo ci cuci-po), el liipcrtiroidismo (se c\ir,iri i a zona del tirodes). los cdcnias de origeii
cardíaco, dzspuis de una rroinhosis en las extrcmiciades, el asma
(se pueclc provoc~runa crisis por esciracióii del sistema parasimpáiico). si el pacieiire siente sensaciones desagradables, 121s
infecciones. la tubcrciilo.;is, y los procesos oncológicos cori peligro de diseminacih
MASAJE BINDEGEWEBS
(MASAJE REFLEJO DEL TEJIDO CONJUNTIVO)
El masaje rcncjo del tejido c«nluntiv« sc lhasa hnclamciitñlmcnre en el efecto es~niuladorde las neuronas periifncas. que
gcrierari iin rcflqu c urár-ico-iiiúsc~~1o~~~~iscerdl
La invcsiigaciái~y
el ciiudio ierapiutico de la relación ncrl~ioso-reflejaentre el
tejido suhcuiáneo y los órganos iiiiernos. los vasos y los ncrrios
se debe a Flisabeih Uickc.
E1 estudio del masaje t3iridcgcw:ehs cs un curso completo de
posgrado; por lo que cii este apartado nos ocuparemos únicamente dc sus caracrcristic;~~
básicas.
Fig. 3-12. Dermatomas del masaje Blndegewebs en la cara ante-
rior del tronco.
Efectos terapéuticos
Los elccms ~ei-apéuiicosdel iiisiajc i-eflcjodel rqido conliinrivo son los siguienres:
Fl reequilihric rieurovegt~ativoy la normaliraciiin de la ¡unc i h vasoinotnr.
- La relajación gciieral.
- La supresión de tensiones )~
contracrura.
- La regulaci6n de 10s centros vegetaUvos, rzsj,iiaiorios. cardiacos y del sueño
- La acción Iavorahlc sobre el rneraholismo al provocar una
estimulación iuiive en los problemas hormonales.
- La hipcrcinia consecutnra a su aplicación. muy útil en problemas de disri-ofia (incluso Ilcga a suprimir el doloi-),por lo
-
Fig. 3-13.
Dermatomas del masaje Bindegewebs en a cara posterior del tronco
18
Generaldades
Ventajas
l
l
Con esta técnica se consigue evitar la instauración de la rigidez articular, reducir el edema y también el dolos una movilidad
precoz postoperatoria. un sincronismo de movimientos de pronosupinación con la flexoexcensión (en el caso del codo), y un
sincronismo de rotación-extensión del hombro durante la
abducción.
Necesidades
Esta tknica requiere de una programación y supervisión por
parte del fisiotei-apeuta, que además tratará individualiiienie al
paciente y controlará su fuerza musc~ilary el tiempo de mecanorei-apta.
Desventajas
Son desventalas de est~tt k n i c a la hlra del estimulo que supone una acti~ldadvoluntaria, la acción muy localizada y segmcnrana, y la monotoriiii y pasimdad clue pueden generar desánimo
en el paciente.
De todo ello se demil la conclusión de que el paciente debe
recibir el tratamiento que en su momento requiera en un centro de h o t e r a p a pero, en el caso de la mecanoterapia, se acoriseja solamente coino ayuda programada y no como base de tratamiento sin supervisión.
Fisioterapia y dolor
M.aR. Serra Gabriel
El dolor es una sinsuriiii? pii~iptwuystd~~t~fiiu.
de eiiologia
vanada. que crea impotencia h~icioin~~l,
miedo, afecración psicológica, que incide en la disminuci6ii de la calidad dc x~idadel
eufermo. y LIUC scnsibili~ay aiecta tambiin a sus familiares. La
intensidad del dolor sera distirita en ca&a sujcio, modificada
incluso por la pcrsoiialidacl del iudi\~duo.La duracióii, localizaciir y irecuencia del dolor son IZaliiientc idcntificabil,les,pero no
así sri intensiciad y sus características.
Los estados de ansiedad potencian el doloi: aiitncnian su pcrccpción y dismiiiuycn su tnlerancia generando tensión musciilar ~ x o d ~ i c 6 n d i >eli ccirculo (según Koiiica) «dolor rcnsión,
doloro. Esto nos couducc el pensarnient~~
de que, de fonna ajena a una causa orginica, es cierto que varios elemenios iiicidcn
sohrc el dolor.
Nuestra misión como Iisioiei-apcui~ses, además de recuperar
la fuiicióri, tr'irar el dolor.
Uc la exacta valoración del caso dcrivar:iii la prccisióu y ralidei del iraiamieiiro (tabla 4-11,
Los ~ ~ ~ ~~ nU padecen
Ct e s un dolor ruóniw suelen cstar afecrados de enfeunedades cróuicas. Lomo seria el caso de las enferme
dades i-euináricasen las que, aunque muchas de ellas wolucionan
con hroies, el paciente suele mariteiiersc consraniemcnte en tratamiento dehido a que el dolor ra1nbii.n es constante, aunque sea
c
Tabla 4-1.
c
0
U
N
L
2
a
S
m
O
0
L
o
2
2
83
O
Datos clave en la valoración del dolor
T~DO
de dolor
Crónico
Agudo
Esporádico
Intensidad
Duración en minutos
Calidad del descanso nocturno
Asociado a una patologia concreta
NO asociado a una oatolovía concreta
Tratamientos recibidos
Opinión del paciente respecto a su dolor
Carácter del individuo
u
de intensidad vaiiahle. .Así, el pacientc suclc csiar bien iiilormado de
su propio caso, y liuede incluso manejar algún recurso pala iiiejorar algo su situación. Suelen ser buenos col~~bonidores.
aunque
sc dchc icnci- cuidado de no crear dependencia.
El dolor ugtido es el que mejor responde al tratamiento: 11x1
vcz icleutificaclo.siiele ser objeto de un diagnóstico puntual y un
ii-~ia~iiieiito
corto, lo que le diferencia en gi-an manera del dolor
crónico. Debe emtarse cpic u11 doloiagudo se cronifiqiie.
E1 dolor rrporúdiro csiá relacionado con alguna activickici o
mo\diciad concreta, a veces dilícil de identificar y tmtar.
La sensibilidad y 1;i percepció~idel dolor son subjeiiv»s, y para
identiiicar de alguna niancra la iiitensidad dcl ~iolor,usamos habitrialmente la csruiu de Horg, la cual pennitc al paciente cuantificar
el grado de su dolor en una valoración del O (ausencia de dolor)
al I O (dolor insoportable) -pasando por los di~criosgi-ados ~ L I C
pucden marcar la tolei-aricia, la persistencia y la iniensiciad del
dolor-. y nos lieniiire hacemos una idea objetiva del mismo
La persistencia del dolor crea prohlcims por sí misma, llegan<¡oa irivahdar al paciente, y muchas leces diiiculta o incluso imposibilira el descanso nocturno, lo ciial higa al enfermo y aumeuta
el grado de ansicrlacl, que actúa como amplilicador del dolor.
Cuando el dolor se awc?a a uiiapatologi~concieia permite el u-aiaiiiiento eriológico y n<>s
abre un abanico de posibilidades I'isic~sy
educacionales. en la doble vcriiente de tratamiento y prevención.
Cuando no se asocia a paiologías concreras, se incidirá en
una buena explor;ición y valoración del caso para poder tratarlo
Deben valorarse estrictamente los tratamientos recibidos y cl
tiempo que hace que se realizaron para tomar buena ilota y 110
adoptar una medida terapfutica que ya no solucionó el caso en
otra ocasiOn c incidir en las medidas clue lograron la mejoría
del pacicnte
Que el pacienre crea que su dolor es vcncihle y se vea con
capacidad para mejorar es un punto ciave para e1 traram~enio
«Los síniomas subje~ivosson de gnau imporraucia en la medicina clinicaa (Noakes, 1987).
TRATAMIENTO
El fisioicrqxuta disponc de diversos medios iísicos para cl
traiamicnto del dolor y seleccionari el mis adecuado de acuerdo al dolor que pi-csctiie el lnciciirc.
Termoterapia por conducción
1-5 la aplicacii>i?directa di. calor solirc la piel del pcic~iii.,
dc
csfiisa penctiaciiin (1 c i d pero que puede teiiei-iiicl~isoclcct«s
de scdaci6n gcricral. al poder aharcar gi-andes siipcrficics y ciiii'Ttll~sc C I l 1111 SU<i\.C calor cllvoI~c11rc
En ciic aparr;ido podriaii iiicliiiix 1,i Iiidi~~itciul>iu
[crinal. los
U
U
I
, a
if
4-11
~ y el I i ~ l o l mque ~ x r c l c n
rcncr t;iml~iCii.una ocasiond aplicación aiiiciilni:
Este tipo clc icrinoia-qm coiisiiruy~-,l p r iii seiicillcz de uplic;iciiiri, uiio de los tr[:c~lrs«sil11ee1 IJIICICLI~Cp u ~ d c~~tiliziii
con
facilidad cin su propio doinicilio. si bien clcl>cscguii- ticliiicintc las
indcacioncs del fisiotcrapeuta para cmiar qucmaduias acciclci-itales. Taiinl>it;n drhc icncrsc cn cuciii,i el l ~ u c ncirado de lii piel,
sin lictidas i i i r~iicccion~spues cxistc cl riesgo cli- que sc liiodurca iiificcióri o dc que
si. exticnda.
ticrsc ilcxihlc a pcsnr dc la ienipcrarura, de 131iiiaiicra que sc
pueda adaptar bien a las siipcrficics anar6riiic;is del pacit:iiic.
Hielo picado. \c ;iplica clirccr~inriiie,ciivuelto cii un;!
i(>aika.y rii;iiitciiiciiclo I;i ;iplicaci6ir ilc 1 i 21 20 rninuriis.
Masaje con hielo. Sc apica clc 5 a 7 miiiuros aproxitii;id;iIneiliii si~htciupcrhcies icciucidas y dc il>riiinriianiiai por pait[:
clcl /15il~lrcra~Jc~lr'1.
Aire kío (lig 4-2). Si.nplic~c1iri.i iaimcritz en choiro sobrr
al-iicular io~iesu zonas doluroias, piod~icicridorApidanicntc L I I ~
ckcto nncsti.sico y una rclajar i i i i en pocos ininuros: l,i irmpcrntui-ii pucdii alcanr~r10s -32 "C.
Crioterapia
Termoterapia por conversión
Compresas frías (cold yuck). Ivla~iteiiidascn ~ i coiigrl~.
~ i
dora 1 7 "(1, cítiii conipricstas de 11na masa qric dcbc I ~ I I I < +
Microondas
Fig. 4-1.
Baño de parafina.
Fig. 4-2.
Crioterapia por aire
Fisioterapia y dolor
23
Fig.4-3. Aparato de microondas.
La aldicaciiiii de la closji eiiará rclmionada coi1 10 agudo del
proceso y la inllamación: en este caso la iritciisid;id aplicada scri
más bqiñ Iii carnhio. cuaiido nos hallcmoi anrc uii proccso de
tipo ya crónico. la iurciisidad d c la dosis scrA alia
kl diseño de los clec~rodosde aplicación monopolar permite
el trat;imiciito exclusivo dcl punto 0 la zona a rmrar sin aharcar
zoiiasvccina.s. con lo cual su aplicación ). manejo i-csulran ciiriiodos para el pacienie.
Hiológicameiite tiene efectos vasodilaraclores, aiitiálgicoi y
estirnulaurcs de las $mdulas cle secreción inienia
No sc debe aplcai a pacientes portadores de osteosintesis
inet:ilicas, p que la ac~irii~ilacióii
dc calor que prodiicen las
rnicrooriclas podna causar c~uciriadurascii las mismas par^ subsanar csrc problema se iitilm cl inir i~uui~iiuspiil~~itii.
en cuya apliación la resp~icstacalónca de los rcliclos no rieiic lugar ya que
la eiiergi~l>roduciclapor las vibr;icioncs clc los iiiipulsos aciúa
por choq~~cscdm
e1 [ejido adipo30 ysc transmire el wido niuscu1,,ii.c,i i fuiina de riiici-oriiaialc.
Fig.4-4. Aparato de ultrasonidos
c ~ lo; de media ircciienciii. lo que pcriiiirc poreiiciai los cfccros
~iiiodiiaracl«resy la analgesia. Asiiiiisiiio, la aplicaci<inprc\ia dc
icrmoicrapia poimcia la acción dcl ~ilrras«riid«
Onda corta
Ultrasonido
+
-
,
$
.
i
gm
o
,
La ciiei-gia ulrrasiinic~es de iipo ~ibraiorio.y csiá generada por
oiidai sonoras c o Irzciienciai
~
siiperiores a les cluc el «ido h~iinano pucdc pcrcibir Las fi~ecueiiciasusadas e11 ulrras~notcr~ipia
son
de 7'50kHz a 3 MHz; cuanto iiiás alia ci la ti-ccucnciamás superhcial S& su aci~racióny al C O I I ~ I - ~ I ~las
O , hqas kccucii~i~is
perinirrán actuar en cslriicliiins ims proluiid~is(Iig 4-41
E1 ultrasonido puede ser emitido cn/oi-iti~~
r-oiitiiitia « bien a
i~i~pul.sos.
t n la aciualiclad. la forina coiitinua ha c~~itdaclo
Iiniilada a ;iplicacioiic> iniiy conci-eias dcl>ido a su gcnci-,iciíin
caióncn: a nicilid;~que atrmiesd lo? tejidos la cnci-gia u h a h
nica sc va coii\irriend« cii calor. clcpcndicrido del coiiicniclo
1mxc1co y dc coligcno dc los mismos. En 13 foruid pulsitil cl
calor se disipa dur,iiiti. las paiis;is y sólo se pri~clucciiefccros
incciriicoi.
tl u11ms0111doacaba ~~r«d~icicnclo
cambios en la rictiviclrid
celular aumento de la ewiensibil~daddzl tcndriii. dis~iiiiiiiciúii
de la coi~tractilid~~d
muscular, insodilataciiin ): iainl>i?n,~ 1 1 1 710s "1 lavclocidad de c«iiducción ner\iosa.
TLa aplic~cihiidel ulir~ionicl«se puctlc Ihaccr intercuncciadn
con ori-as ~inidac1i.sdi. i.lccii<~teiapia
dindinimica. iiircrfci~eii-
.Al igual que los oiios qxrartis clc nlia ti-ccucncia, producc
calor sohrc i.1 01-giiiisino,iiiciciieiido la tcrripci-aiiii-aimjxiiiia en
el rcjido adiposo Su aplicaci6ii por medio di. d11s elcciiodos I;i
hace electiva en las cxrreniicladcs. cluc produce uria terniorer q 1 3perilihca coinlili:i:i q ~ i cconirihuyc a la analgesia arricular
Fsi;i coniraiiidicacla el1 I X I C I C ~ I C con marcapas»s 1. mateiiul dc
<~sic«siiiicsii
Corrientes interferenciales
llainadai iaidiiCii coii-iciiies dr Nr~,mi.to de ti~rdiu/i.cruciiria;
su nctuacirin esiá sujcia al empleo de dos circuiros cle foinia ciu-
rada La iei-apia se produce cn c1 ceiiii-o de las elas diagoinalci
iniagiiiarias del cuadro clue Ioriiian los cuatro i.lcctrodos colocados sobre el pacicrits.
1.a intcrfcrciicia clc ~ i i ? > ocircuii«s
s
lieimirc la aplicación dc
dosis y irccricncias clcidus sin que el pacicliic aciist' moleiiias
por el paso de la col-riente:es decir i~c;rlmcritese aplica una ici-api
de O a 100 Ilz en el punto de inrcrsrccióri y se cubren los objctivos. i s c ~ s ascusacih clc corric~iic,gran cloiilicaci<iii(40 M.41
y aplicacióii gcncial pam iodo iipo de lesioni:~
Temas especificos
24
De O a 100 Hz podemos establecer rres tipos de terapias.
-
O a 10 Mz,ierapia excitomotora.
90 a 100 Hz, terapia sedativa o analgtsica
0 a 100 Hr, dinámica combinada.
En el 11-atamientodel dolor es útil combinar la aplicación de
comentes inrerierenciales con ultrasonidos o microondas.
Estim~~laciÓn
eléctr~catranscutánea newiosa (TNSI
Se utiliza para aliwar los síntomas y rrarar el dolor, tanto en
su aspecto agudo, posti~umáricoo posquiiúr@o, como en fase
de cronicidad. No se considera curativo, sino un tratamiento
sinromático que suprime la sensación de dolor Noriiialmente
tiene una amplitud de pulsación ajustable de 2 a 1 10 Hr, y una
inociulación variante en un patrón cíclico sobre un intervalo de
5 scgundos. La corriente utilizada en TNS no debe ser tan elevada que produzca contracciones musculares
Contraindicaciones de la TNS. Puede afectar al funcionade marcapasos; no está descrito ni establecido su efecto
en el embarazo; se aconseia no estimular cerca de las arrerias
caróiidas ui en los ojos.
La experiencia clinica en cl uso de esra terapia ha demostrado la
tranca utilidad dc los imp~ilsosinociulados. Así, los aparatos que
constan de varios electrodos peniiiren seguir todo un trayecto nervioso (p. ej., en b ciaralgia). En el caso de que se trate de u11 ~ L I I I L O
doloroso, los clecmdos no deben distar entre si injs de 10 cm.
La TNS es de uso corriente y continuo en la clinica del dolor
(en los servicios de anestesia), a la vez que se aplica en inclicaciones precisas cn el servicio de fisioterapia.
Se ha compi-ohado que el efecto se incrementa si prevramentc se ha aplicado temoterapia en la zona a ti-atar.
cepcióii doiorosü. Por tanto. y por deducción lógica. si se consigue eliminar el factor ansiedad de un cuadro álgico c o n todo lo
que comporra en sí misma ). de forma i n t r i n s e c a se habri
logrado una perccpción concreta del dolor, lo que hará no s6Io
q ~ i eCste sea más tolerable. sino que ramhién aumentará las posibilidades de obtener respuesta positnra al rrarainieiito.
El fisioterapeuta puede tratar estos procesos ensefiando al
paciente a relajarse, asi como a objetivar y concreiar ius propias
sensaciones.
En el camino para obtener la relajación se pueden emplear
diversos métodos y técnicas. ILas más usadas por cl íisioterapeura son el mitodo de Jacohsoii ?~ia soirologia.
Método de lacobson
En csia 6cnica el pacicnte iiprende a conoccr sus exrrcinidades, cuerpo y musculatura c a n t o dobalincnre como de loima
localizada- a través del mantenimiento de luertes contracciones musculares clue permiten la reiajaciún consccuuva al cansancio ~~roducido.
miento
l
1
Relajación
La ansiedad genera teiisión y Pacilita la contractura de los niúículos, dificulta el proceso de recuperación fisica y aumenta la per-
ti la ciencia que estudia el conocimiento de la mente. Eumológicaniente significa «tratado de la scrcnidad de la inentcs.
En el tratamiento por sofrologia se emplean diversos ejercicios gimnásticos y conti-acciones musculares a la vez que el
pacicnre vive conscientemente iodas las seniaciones aferentes a
travts de la relqación. de foma endógena, gracias a lo cual será
posible desencadenar un mecanismo de hio/cidback mediante el
cual ser2 capaz de reproducir revixv y utilizar la relajación siempre que le sea necesana
La sr~jalogíud~tiiinmi:~de iuiredo es de USII irecuente en fisioterapia en sus 1V g-acios; tainhiin lo es la apl~caciónde técnicas
como la sofrosiiitituci6i1 syna~riul,en la que el pacienie puede crear
sensaciriri de anestesia eii zorras deteirninadas.
Finalmenre. hay que seiialar que el uso de la relajación permite entar recidivas, ya que se provee al paciente de un i-ecursc
q ~ i le
c impediri caer en un proceso cíclico, c le ayudar&a rcsolverlo en sus inicios
Capítulo 5
Edema
Las cClu1as cstán rodeadas de uii líquido seroso denominado
«liquido risulariiitcrsticial c> Imla de los tejidos». Fsic liquido ticne dos imporranrcs iuiiciones, una iiurnriva y otra de eliminaci6n dc róx?cos.
En siruación de normalidad, hay uii equilibrio entre la lurniación )~
la reabsorción del liquido inicrsticial. pero en situaciones patológ~casy rraumariimos, este erluilibno se rompe dando lugar a cloi simacioiies errremas: si aumenta la to~maciónde
liquido esrareinos anre uii edema, si auniciita la reahsorcióii
esvarenios ante uiia cieshidraiación
Por edema, asi pucs, entendemos un estado parológco dc los
tej~dosdehido al auincnro anormal y noral~lcdel liquido iiitersticial que normalmeiitc rellena 10s espacios iiiicrcciu~ari.sEs
un sigilo ciíriico. u« uu,i rrifei-irliddd e11si misma.
Fig.5-1.
tdema postraumático importante.
Signo dc IaJúveu: ddrciiiios que csti presente cuando al opnmir coi1 un dedo la zona edcmarosa 1ü depresión digiial se
manticiie dui-ame iiiios scguiidos (fig 5-2)
- I'uedc producir inolestias. pero e11 gcncral es indoloro.
-
Podemos distinguir tres tipos dc edema rmumático, iiifiamatoiio yaascular Fn la ralda 5-1 veremos más amplianicnrc dcsai~olladoeste aoarrado.
EDEMA E INCAPACIDAD FUNCIONAL
Cuando exploramos a u n pacienw quc prcscnia edema
enconiramos linos sigrios y sintoiiias clisicos:
-
-
-
In e1 esqucina dt, la tabla 5-2 liodeinos vcr diferenm descncadenanics d i una irritación di. los rejidos blandos (y el ron-
Hiiichüzón dc la zona alccrada (hg. 5-1)
Piel pálida, lisa y hiillante en la zona quii rccul~rcel cdeina.
Hon-aniieiiro de los pequciios plicgucs dc la picl.
n
3
c
3
c
:o
;
8
Tabla 5.1.
Tipo
Clasificación de los edemas
Etloogia
m
3
5 Traumático
S
O
8
0
L
<
m
i
p, Inflamatorio
Inmediato
Reactivo al traumatismo
Posterior a una inmovilización
Por alteración vascuiar
Por atrofia miisciilar
Alteración física, química, microbios. parásitos
m
o
vascular
nlteraciones venosas y linfáticas
Signo de la fovea. Tras presionar con un [tedo la zona del
edema, durante unos segundos permanece la impresión digital.
Fig. 5-2.
25
Por atrofia muscular
Cuando el edema está producido por atrofid inuscular cl
ohjetivo pnonrano será resiuhlccri-rl roiio iri~~sculuviiorniul
Rira el trarainienic ci>locaremosun rcnclalc elásiico liast;! que
logremos uii ion« muscular acepiable. rainhicn ;iplicarcrn«s
ciioicrapi;~para ayudar a la red;sorción, y masaje profuricio 1 a
nirno ripido de la musculalura cjuc \mnos a trahajar -aiiics d i
los c j w x ~ o ps x a ~ r ~ w o m
una
r hipcxmia 1 así olxener mqorcs
c o i i r r a c c i o n e ~Utiliiarciiios
.
colmo refuerzo los aparatos de
elccirogiiuiiasin duranre las pririicias fases. Se realizarán zjercicios isom~tiicosacrivos. que en las etapas finales serin soiiietidos a rcsisrciicia nlaniiai o rnedial~rcpeso5
De la inflamación
Lsrc ripo dc edema es un proceio delcnsivo puesto en marcha por el o r p i s m o irenie a la iigresióir de clivci-sosagentes íísi
c o s químicos, microhianos y paiasiranos.
Las fases por las que pasa ini proceso ~nfliitiiatoricihasta su
rcsolucióii son irritación, niorlilriaciones circulato161s, exudación. knómciios 1-cgrcsi\~s,re~ciieracióny. reparación
Los siii.
iomas y signos clásicos <lela inflainiicióii son rulm; iumoi; calor
dolor y alicraci6n iuncional.
Fase aguda. Duranre esta iasc el tratamiciito de la iiiilainaci6n es casi exclusivaiii~ntemidico.
Los objetivas clil iiiiorci-apcutaioii prevenir el exudado cxcesivo.jariliiur lu iá~nd~ah.soiii~iz
y truiurdr iinpcd~-laurgaiwcici~iiidcl
m ~ d a d oPor ello el rraiamienio se limitará a reposii de la articulación afectada. colocación de un vc.cridajc coinpresivo y apl~cacióii
de ricnicas antiinflamatonas, como, por eemplo. la crioterapia.
Fase de resolución. , Fn esra fase se pucdc iniciar el t r a
tarnicnto de iisioicrapia. Los objetivos que nos plantmnos son
ia\.orccer la cii-culaci6ii. cvitar In formxión de tejido fibroso. ?cíinwinr el i o n ~
y la masa muscular
l a s rncdi<i,is rerapCuiicas. nl igual quc cn la tase agucki.
serári la crioiel-apia y el vendaje compresivo, ahora ;rcompafiados de clrrcicios isomérricoi de la arriculacióii ,ifectacla c
sot6nicos de I;is ariiculacioncs Iibi-cs dc csra exii-ziiiiriad. l a
recuperación progresiva y suave d i la aiticiilacióii afcctiida la
iniciaremos cualido eiinpicceii a iciriitir los siriroinas y signos clc
la iiiiliiiiiaci6n.
Por alteración vascular
En los edimas producidos por una altiración vascular e1
objetivo prioritario sci-á /urori:c;i- e1 i?toi 110 Y C I ~ U S O .
Pnra ello, en cl ii-aiamiento prucui-areinus cluc la i'xtrcinidad
permanezca cn climción cl mayor tiempo posihlc. Sc colocará
comllrcsivo ensefiaremos al p,rcienii. las
Ll,l \.elidale
i,osriiras ;iltemas de L~~ K .~,~ ~ i l n l s~ l l l ocir;
,~
~ liacir~
i j e r c ~ i o ys rnjsalc~dcderiv;ición circularorili. utilizar apaiiiros dc
prcsióii iiircimireiire. y aplicar liañoi altcriios; lhañini c;irl~oó,iscoy ecilvri~ruras faligo pava estimuhr
la circulación,
Edema linfático
F1 edema liiifático se cxpiiso cn el cal?írul« 3,por lo que nos
ianitlrnos a éLpa'-asu
SECUELAS
La siruxión de edema o i~iflaniaciiiiidui-anir u n pciioclo clc
tiempo proloiigado idvorcccrá la aparición de osreoporosis y
adlierencias.
~
,
Capítulo 6
La iigidez arriculai- cs una de las complicacioncs que con más
Irecuenciu nos enconiramos los fisiotei-apeuras. Su prevención y
tratamiento scrin objetivos pnoniarios en rodas 1% fases del proceso de rec~ipcracióiide las distinras pmlogias que tratemos.
Puede iener vaiTas causas. Unas son 1-cactivasa un riaumarisiuo o a la solución aplicada al mismo; otras son dc origen mecáiiico o inflamatono;y otras se piocl~icencon10 consecuencia de
complicacioiies o secuelas de estas patologias (tabla 6-11,
PROFILAXIS
Al igual que en el resio de complicacioncs con clue nos podeinos encontrar 10s [isioierapeuras, la prevención es de capital
importancia.
En el u-aramienlo de inuchas patologías es imprcsciiidiblc el
reposo de un seginenro concreto o de toda la cxtremidad. Fn
estos casos. dcbcremos hacer comparible esra medida terapéutica con la pi-ofilaxis de la rigidez arriculai: A coniiiiuación vei-eiiios las medidas que dcbeinos adoptar para evita! la iiisiauracióii de esia rigidez.
Durante el tiempo que el pacienre esté iiimomhiado si. intentará aue sea con afectación del menor número de articulaciones
0
..-
! Tabla 6-1.
m
c
:o
N
S
2
k
b
L
U,
2
posible. es decir, el imprescindible para garantizar cl resulrado
que se espera obtener con la ininomlización eii la posición más
funcioiial y además, se procurará que esra medida sc ;ipliquc el
menor tiempo posible
Como tmramiento indicaremos la elevación de la cxtrernidad
aiecrada para prevenir o disininuir el edema articular; la rno\iliiación precoz y frecuente de todas las articulaciones lii>rcs,y
las conrracciones isoinCrricas de los grupos tniusciilarcs inmo\ilizados.
IJna vez retirada la inrnonlización, las pautas generales de
prevención dc la rigidez ariicular son las siguienies
Preparar las estructuras periarticulares
para la movilización
Si la aruculación presenta un edema importante. podemos utiIiiai- la cnotcrapia c«m» antiintlainatoiio y aiialgisico inincdiato.
Si el edema es moderado c leve podemos utilizar medidas para
favoi-ecerla hiperemia, como la onda roria, las imici-ooiidas.y las
disrinras formas de calor supcdiciel. Tdnihiin podemos hacer ~ i i i
masaje pci~articularpai-a consegur este iuismo dqetivo.
Movilización
Para gamr roda la amplitud ariiculai-posiblc disponemos dc
divcisas ticnicas especificas para cste fin:
-
Causas más frecuentes de aparición de rigidez
articular
-
Edema-hemartrosis
Cuerpos libres intraarticulares
Adherencias entre u n foco de fractura y los músculos o tendones.
y entre los tendones y sus vainas
Contracturas musculares
Lesión de un nervio periférico
Consolidación de una fractura en posición incorrecta
Cicatrices retractiles
lsquemia muscular por lesión arteria1
Artrosis secundaria
Incongruencia articular por necrosis avascular
Miositis osificante
-
M«\-ilizacionespasnm y auropasivas inediantc poleoterapia
y ariromorores (iig. 6.1).
Ticnicas especiales, como la terapia manual, el hold i c l u x .
las cstabilizacioiies rirmicas y mo~ilizacionessecuenciales
ríi iiiicas.
Tratamiento postura1 dc la ariiculación, ligcramenie lomada.
Mantenimiento
Es freciiciiie que tras el ti-atainiciito se consigan unos grados
dc amplitud articular y que en la siguicnre sesión estos hayan
disminuido co~isidevahleineiite.Pava paliar esra situación pue-
30
Temas específicos
la ariiculación del hloqiieo al clue estásomerida (fig. 6-21 1 as más
Iiecuentes son la Iibei-aciiin de adherencias mediante mo\diiación
pasiva bajo anestesia y la ;irtróhsis.
Movilización pasiva bajo anestesia
Las articulaciones sometidas con más irecuencia a esta técrlica son la rodilla y el hoiril~ro.
Se i-caliza bajo anestesia epidural si ia rigidez se encucntra en
las exrremidades infcnores. y a través dcl ncrvio subclablo si la
articulación aleciada es el liombro.
El cirujario fuerza la arric~ilaciónen dirección a todos sus
r n o ~ ~ i i i i e ~ ihasra
t o s lograr la roiura de las adhcrenoas, pcrimiueiido de csra forma una m d p movilidacl, aunqnc a veces m3 se
logra que quede libre todo cl recorrido ariiculac
Tratamiento
Exisren diferentes protocolos dc actuacióri de los lisiotcrapeuras ~rsíla aplicacióii de esta técnica. De todas formas, hay un
criterio bisico que b deiioiniriador común dc todos ellos, y es la
necesidad de iiiovilizuciont:sji~ec~~e~~tei
y suavcs. iras la manipulación aparece uii edema reacrivo a la agi-esii~nque supone esta
maiiiobra. y si damos tiempo a que este edema se organice;
aparecerán nuevas adliercncias. Dado cpe la articulación de la
rodilla cs la que irararnos m& a menudo. la toiuarcmos como
ejemplo para describir una forma de tratninieiito.
Fig. 6-1.
Movilización autopasiva mediante poleas
den ser de gran utilidad las fCrulas estiiricas seriadas o diiximica5,
que facilitan la Iuiición permitiendo al paciente mantener 10 que
ha ganado.
1-a r«nific;ición niuscular resulta indispensable para mantener
de fornr~activa los grados que se van consiguiendo.
Primer día. 1 1 paciente sale del qiiil-ólano con un catéter
epiduial o bien con una bomba de ieclación conhnua Se coloca un tubular elástico que permita la mod?iización,pero que prevenga la foriuacióii del edema.
Posrerioimenre, se lleva a cal70 moviliiaci<inpasiva por parte
del lisiorerapeuta o con una lirula diriámica tipo artromotor ya
que la exiremidad esti anestesiada, así como ciioterapia al hnalizar la moviliracióii para prevenir el auiiicnto del edema. Este
TRATAMIENTO
En la tabla 6-1 hemos inencioriado las cliusas más irccuentcs
di.iigidei articular F ~ c t i c a r n e n todas
t ~ ellas son tmtadas en los
disriiitos capitulas de este libro; para evitar repehciones sugerimos que se consulre el índice para S U Iocalizaciim No obstante, a continuación vercmos tres de estas causas que 110 se dcscribcn en otros capirulos: las adlien~ncias,la miosiiis osficuntr y la
n~crosisavasc~~lur.
ADHERENCIAS
4 pesar clc toda la wg,lancia y profihis para cwar csra complicacióii. y tambiin debido a que alg~masde sus causas se escapar
a nuestros medios de prevención. nos podemos encontrar ante
este prohleina. Dependicndo del origen sc harin iiecesarias récnicas especiales rcalizadji por el cimjaiio. con el objetivo de liberar a
Fig. 6-2.
Rigidez articular por adherencias entre un foco de fractw
ra y las partes blandas adyacentes.
Rigidez articular
ciclo dc mo\~iliracióiiiiiás cvioicrdprn se rcpciirá aproxirriad:iiiicintc cada 2 horas.
Segundo día. A trmcs del cattter cpiclural iluc llcaa el
paciriirc se admiiiistra nuevamente aiicsiesia, o ;i trüvis dt: la
boinha un analgésico, li) que permiic (inhibido el dolnr y por
tanio con la ni~iscularuratotalmciiic rcLjada) rcpeiir el nilsmo
u-atamiento que el día aiitcnor.
31
Exploración
Fn la cxploracih se cvidciicia una disminuciiín de los nio~<mienros de la aruciil;ició~iaieciada debido a la inierposición de
eíra masa iisea; cpe se oI;sei-va en la mdiologin como una iiiasa
hlaiiqucciiia.
Profilaxis
Esra pauta se prolonga ;rprowiiiiacIaiiietiteunos iclias; al c ~ h o
:le los cuales íc 1niciar.í el traiamienro de ioriiia amhuiatorio y
;iguicndo las directnccs gcnimlcs de rccupcraciim iiniculaiaiirc-ionnenic iiirncioriadas.
Hemos de rcíaliar que a ficil conseguir toda la anipliiud articuar que se logrh con la manipulación en las primeras horas dc
icción anesii.sica, pero cuando esta ultima va rIismi~i~iycnd«,
los
p d o í iiendeii a rei-luc~rseplicsro iliie se \,a11 iiisrmrantIo cotitraciuras inusc~ilarcsde defens~o antiálgicaí. tsia siiuación i r
:lebe ;i la agresi6n qric supone la técnica de iii;inipul,ición y cs
!eversihlt: pasados uiios dias Es iniprianrc anticipar al pacicii:e esia iiiiormaci<iii,y3 q i e puede deccpcioiiarle conipi-ohar que
os rcsiiltados no son tan brillanirs cuando la esirciriidad no cstá
q o los efectos de la mesresta o de la analgisia.
nrtrólisis
F1 objetivo de esrn inter\n~<ónquirjrgca es lihcrar dc adlie~
reiicias y rctraccioiics los icli<losblandos pcriarticuiarcs. Se rcaliza gmei-;ilrncnte hajo anestesia epidural
»clxndieiid« de las estructuras que cstéii implicadas e11 la
rigidez. el cirulano practicará diversas accioncs (caps~ilcctomia.
tcnotoiiiia. artroiiiióliíi~y separación de tascks tiiuscularcs)
1.0 inás iniportante es la profilaxis de csia ~oin~licacióri
en liis
casos cn los que sea previsible su apariciiin Para d i o se dibeii
cviiai- moilmientoí briiscos en los traurnatisiiios recicntcs, los
niasa]csy el calor local cii las primeras kiies del ii-atamiciito
Tratamiento
TI-anscurriiloi i r i afio de la apancióii de la iniosiiis sc puede
procecler a su cxrracci6ii rncdioiirc ciriigia. Si sc iiiicnta la iiiierrención antes de cstc período existen bairaiii;~posibilidades dc
recirli\ri.
Tratamiento antes de la intervención. Crii~tcrapiapara
ayiidar a la rc~ibsorcióridel hzrnatonia y nioviliiacióii acriva
~xm
manrciicr I;i amplirud articular que iiris pcrinita esic ohstáculo mcc;iiiico.
Tratamiento postextracción. (:iii.rci-api;i para disiniiiuir
el edema posquinirgico anrcs y ilespuii de las inowlizaciones.
y rnoailir~ci6n;icriva iiiientaiido ganar los grados que se han
perdido eii estc periodo ian proloiigado desile 13 aparición de la
iniositis hasta su crimccióri. La potcnciacih clc la musculaiura
pcr~iruculxsc iiiiiiiiiá a 10s 2 o 3 I ~ C S C Sd~ la intcnwición pira
eviiar las rcciilic~í.
Tratamiento
NECROSIS AVASCULAR
Timí la inten~encióii,el iratainiento de fisioierapia scgiiiri las
pauras de recuperacibn aiticular ya ciiaclas. Es fi-ecueiirc la
uiilir;ición de anesicsia {pira1;s~ i i o ~ ~ I ~ ~ a cposraririílisis.
innes
Se s11~leaplicar mediante un caiCicr epidural y se sigiicn lo5
prot«col«s y;i citados en la ii.criica de motdizaci6n pasiva bajc
aiiesicsia.
E! tratm~ientockbc pprolongarsc hasva ronscguiii~coino n h i ~
mo. la amplitud articular que s i obtuvo cn cl acio c~iiirúigico.
MlOSlTlS OSIFICANTE
Es 1:i muerte de iejiilo iisco, gcricral~mci-iredebida a iin trauiiiatiímo cluc ;ilerta a su sistema cii-ciilatoiio
Etiología
En la niayni- pan<,de los msos, csra cc~mplicaciiiiiic
pur un tiaiiniaiismo cri cl misnio riiomciiio de la lesión q ~ i c
iiitciiumpc el ricgc sangiiíiieo r n el b c i ~de fr;ictlii-a.lainbién
p~iedcpi-evocarla el uso de disps~ri\'os<le hlilciiin inicriia demasiado graiiclcs qiie alteren el sisrcnia vascular
Sc define como una masa calcificacla que ~ I J L I I ~ Cen
C los ~ Ú S C L I ~
los ~xiisinios3 las
ariiciilacioncs coino coiisecucnci¿
de la fbrinación de u11 lieiiiaioma que se co~iiporiacomo u11
Profilaxis
heinaroina fractui-aiio,es decir, que paya por Lis fases de calciii~
cación y osificación
La lprorilaxis consistc en reducir precoz y co!rcct;imciite las
La localizació!i más ficcucnie sucle scr el coclo (imúsculc
iiacturas óscas que por su vasculanzaciiin sc coiisidci-eii clc alto
braquial aiircrior). seguido del lioinhro, la cadei-a y la rudilla.
ni:sg« para esta complicación
32
Temas específicos
Localización más frecuente
1.a necrosis avascular se produce iiiás habirualmcnic en la
cabeza del fémul; así como en los huesos cscafoides, seiu~lunar
y astrágalo:
La cabeza del fémur se decra en la luxación de cadera y en
ias lracturas iniracal3suiares
-E1 escafoides en las fracturas ilue se han producido en la
miiad proxiinal.
- El seiiiilunar en la luxación e iiicluso en ii-arimaiisiiios leves.
- El asr~igalo
en iracrur,i o luxaciiiii.
-
Si el trarainiento médico Iia sido conservador, los o b p v o s
que nos plaiiteareilios antes de la soluci6n quirúi-gica seráti
paliar el dolor, prevciiir los xorramicnros. reuasar la ciiugia, y
mantener el arco ariicular y la funcionalidad. Para ello utilizaremos elccirorerapia coiiio aiitiálgico. movilización articular en
toda la amplitud posihle, estiramientos de ia musculaiura acortada, tonificación de la musculaiura aniagonista, y descarga de la
articulación afectada s i es lircciso- iiiediantc lérulas y hasiones
Los ohjetiws después de la cirugia dependerán del iipo de
solución por la que se haya optado:
-
Exploración
Lo más llamativo de la txploración es el dolor que aumenta a
la rno\6lización y una claudicación progi-csi\,a. Observamos tümhién arroiia de la inusculñtura penarricular; iigdez ai-ticulardehida a la disminución de la movilidad y a la iiicongi-uenciaariicular: adopciiin de posiuras anti:ilgicas pr»li~ng;idas,lo que coiiduce al acortnmiento de partes blandas penarticulares (11. ej., el
t i e x de la cadera), y disminuciiiii de la capacidad funcional por
todo 10 an~cnor.
Tratamiento
Citaremos los tratamientos más comunes en cl capítulo
correspondienre a sus I»calizaciones mis fi-ecueiites, aunque
podeiiios avanzar alg~~nas
pauias gene!-ales.
-
En caso de clegirsc el /oraje. al coiisidei-arse una medida
paliarim puede acogerse a los ohjeiivos y ii-aramieiiio descnros en la fase precluiiirgica.
En caso dc scr neccsanas prótesis, nos reniitiinos a los pro~ocolosesiablccidos para m accptacióii, integración y conservacidn (Y capítulos 56 y 57).
SECUELAS
arA la hora de d o r a r la importaiicia clc una limit,diion
.''
ticular pcrmaiienre se Iian de considerar e1 iipo y los grados
de movimiento perdidos Así. una gran restricción del arcc
articular tendrá repercusionrs sobre la fuiición, y la disminución o ausencia de esta tcn~lrü,ri su vez, COIIIO consecuencias
inrnediaras. la airoiia musculas la osteoporosis y las dcforiiiidadcs.
1 Capítulo 8
Patología ósea
M." R. Serra Gabriel y M.".
de Sande
E1 hueso eí un tqido conjuntiva que presenra un ariuazón de
colágcno iuincralizado, lo ilue le especializa en cl soporte esquelitico del cuerpo. Lejos de ser un tcliclo estirico, en cl rranscur
so de la d a se reabsorhe y reforma consianternente. desaiioIlándose y conservando así su estnictur;i y tamaño, a la ver que
proporciona un mecanismo para cl mantcnirnicnio cle la horneostasia tónica del calcio en los líquidos orgánicos.
COMPONENTES BIOLÓGICOS DELTEJIDO ÓSEO
11 tejido óseo está constituido por uria rnatnz orginica y diferentes mirierales. 1.a marrv orgánica se coinpone cic células especializadas (osteohlastos, «sicocir«s y osteociasros) y de una sustancia osteoide q ~ i eelaboran los osteoblastos. Fsia íustaricia es16
formada básicamente por fibrss de co1;igcno. Los minerales niayuntanos son el calcio y el fósforo. así como iones Iiidroxilo; iambiúi
encontramos fosíarasaí alcaliiias, fosiurilava alcaliria y XrP Ademis, en la 1-cg~ilacióii
del equilihno del calcio parricpan niia scnc
de hormoii3s como la paratliormona (PTH) y la calcironiria.
A partir de lo expuesro, y conocedores de la m«rlologia ósea
y de los Factores bioliigicos que la condicionan, dividiremos los
proccsm patológicos óseos eriológicamente e11dos gnipos:
-
-
o
Gm
La seudoarrrosis, relacionada con el 1-erras[>de 13 ronsolidación.
Kclacionacios con la patologia propia del hueso corno la osreoporoíjs, la osteoiiialacia, la enki-midad de Pagct, la osiconecrosis aséprica y avascular, y la osreocondntis disccarite. adcrnis cic la atrofia ósca de Surleck.
viliración incorrecta que permite mo\irnicntos de roración o
dcslizaiuienio, las iiifccciones y las enierinedades metahólicas.
Pueden presentarie trastornos rdili0 de la velocidad como de
la calidad cn el proceso dc reparacióii de la tractura.
Tratamiento
F1 iratamicnto debe clirigirse a cumplir el ohjctivo primordial, es dccii-,procurar la l'ormación del callo óseo.
Desde e1 punto d e n s t a méd~co,el tacultativo prolongari la
inmoailizacidn del miernbro afectado y le proporcionará al
paciente la medicación nccesana para clur biológicainentc sca
posible la ionnación del tejido óseo.
I Iel~
áinbiro~.siotrrúpico,teiiiendo cn cuenra que el Iiueso es
u n tejido conjunrivo especialirado (un armazón de coligeno
mineralizado) y rccordanclo que cl ioligeno contiene sustancias
piezoel~crncasy fonoelPciricaí,cl ti-atarnicnto más adccuado s e d
la aplicaciiin de campos magnéiicos pulsitilcs 0 Inu,ynctotcizipiu
istd actúa en la repolariración de los polimeros. m la
(tig 8-1).
aceleración del moviniicnro dc iones y en el restühlec~ii~ieiii«
del
potencial ti-ansmemhranoso normal. En definitiva, restablece la
cinética eniiinárica ccluiar gracia5 a la repoljrnzación de la esrniciura proteica y al restahlcciinicnto del potencial elécinco de la
mcnihi-,inacelular
De todo ello resulta la reducción del edema, la activación dc
la sinicsis cnzimática y la aceleración del proceso del tejido ósco;
m
c
8g RETARDO DE CONSOLIDACI~N
0
2
m
La consolidación ósea iienc lugar en un penodo m& p~mlongado
de lo lijhiiual, pero se trata de un proceso biológ~camcnieactivo.
2
L
0
2
Etiología
i
2
Puede dclxrse a vaiias cauvas. como son la rracción excesiva
o y prolongada. la isquernia de u110 o ambos fragnientos; ia inino-
Fig. 8-1.
Aparato de magnetoterapia.
39
l
40
Patología general
además, al actuar de mancm refleja ranihiCn sobre el sistema ncrvioso vcgerativo. regulaiiza la lunción endocrina. activa el sistema iiiiiiunirario, normaliza el sueño y da lugai- a una acción
sedante.
SEUDOARTROSIS
Fii este caso no es necesaria la iiiiervenciiin del fisioterapcuta. al menos e11 el tratamienro propiaineiire dicho de la
lesión que nos ocupa, ya quc la resolución del ciiadro es competencia del cirujano oriopédic«. Sin embargo. la iisiorerapia
puede y debe tener cuidado de iuantcncr en buenas coiidjciones rónico-tróficas las articulaciones Iilxes y toda la cxri-emidad
afeciada en general, a la espera de poder llevar a cabo un iratamiento especílico, cuando se solucinne de Ioriiia dehnitiva e1
procesu.
ATROFIA ÓSEA DE SUDECK
O SIMPATICORREFLEJA
Suele inanifestarse despi16s de una iiimovilización más o
nicnos pi-olongada,y en relación muchas veces coi1 la psicología
ansiosa de algunos sujetoí.
Pucde aparecer ranto cn la exrreiiiidad íupcrior como en la
iniciioi-, observindose edema y lrialdad de la piel (que suele ser
lisa y brillante, aíi c m i o sudorosa). En el proceso se iiisuuran
iápidaiiieiiie ngidcces estructui-alesy hay dolor, sobre todo a la
moviliiaciiin. Radioli~gicamenreaparece uiia osteoporosis
iinportante (tig 8-11
Profilaxis
Desde el mismo servicio dc urgcnciJs. donde se le innin\,ilira,
se deben dar I& instmcciones oporniiias al pxientc para clue no se
produzca el cuadro Estas instrucciones serán sencillas. pero
concretas, iiisisiicndo en la necesidad de c~implirlasBásicamente consiírirán en monlizaciones dc todas las articulaciones
libres de la exrremidad y canibios postuniles del niieinbro alecrado que varien e1 declive. Iodo ello y de fonna sisiemática varias
veces al día.
Tratamiento
En caso de akcci6n de la extremidad inferior el paciente suele presenrar dolo1 a ia carga.Se le indicai-á el uso de zapatos con
suela de goma, y se le recomendarán cjci-cicios de marcha sobre
colchonetas que no exceda11los 3 cm de possor y andar sdxe cama
elásrica, así como ni«viliraci«iies suaves y maniobras antiedcmas.
El iraiamiento de una atrofia ósea de Sudeck puede durar
Iácilinente unos 4 o 5 meses, por lo qui- se aconseja instniir al
p ~ ~ c nergomi.riicanieiiie
te
«, mejor aún, tratarlo de lorma cmijuma con el ierapeuta ocupacional.
El pacienre afecrado de atrofia siinpaticn~retlejao de Sudeck
se benelkiará tain1xi.n del rraiamicnro con maqierorci-apia. con
la que sc han eiidenciado grandes cambios, sobre ~ o d oen la
mtreinidaci inicrior (iig 8-31,
Aíimisnio, serd muy cfcctnro el tratamiento inedianrc masajc
Diiidegeiveb~por su acción siiiipaiicorrci1t:ja (en anihas exti-einidades).
Fig. 8-3.
Fig. 8-2.
Atrofa Ósea de Sudeck.
Atrofia ósea de Sudeck evolucionando en un tratamiento de magnetoterapia.
41
Patología general
Gonalgias
Sc prescntaráii cn iiidividuos con vida scdeiitaria. a veces
;icornpaiiadas de nitross y debilidad inuscular
El trataniiciiro adzruado es intcniar reactivir la ~iiiiiniica
arricular de estos sujztos col1 eiercicios que f,i',rczfiln la tcnslón
imuscular de los grupos morores de la rodilla (cuidriccps c
isqui«ril~iaics):estos qel-cicios se realizaran con una caga progresiva hasta los 2 kg. y a p~riitrdceste moiueiito seri prefcni>le
aiimeniar el iiúiiiero de qcrcicios anics cluc el l>eso.
Sc programad y controlará el perímetro de rnñrclia. desacoiiselándose la práctica clel ciclismo y cl suhii y hajar escaleras,
pues estas bicrimdades aumenten la prestbiri eiiire las supcrlicies
de fiiccióii. con lo cual cl dcsgasre arricular puede aceniuarsc.
El paciente p r c s e ~ ~algias
~ a geiieraliiadas y alte]-ación miopárica. y en la radiojiratia se olxcrva desmincralizaciiiii 6sca.
Aparte de poder oTrccei- al paciente un rratainicnto sintoriiárico paliativo ~ l Lx
c alteraciones metahóliias y siricas quc prescnra, no SP ha comproliado la clicacia dc la fisioterapia eii la
resolucióii del cuadro.
ENFERMEDAD DE PAGET
Sc c;iracrrrriia por el engrosaiiiienin y la debriiiidad de los
huesos, así como por cornplicacioiies y dcgenemci~mcsmalignas. que aJccrm a indimduos en 13 icgunda mitad de la d a .
Curia cn dos hscs:
-
Son el resulrado de uria progrcsiw ~cenriiaciíinde 13 cifosis
del pac~eiiie.cluc picseiira dolor y una altermión posrural significari\,a. En la explcl?lonicióiiradiológica, podcmos eiiconrrar una
ii-;icturavc.crtehralo iiii apl;istamientn del cueqx \:crtehral en Ior11ra dc cuIia.
El traramiznto se Ikxaia1.á cii ejercicios rcsliii-atrios poi.cnciados
por la accióri de 1% earemidncles supeiiores, iiicicliendo cn la rccupcración dc la exreiisióri de Id columna. clue esrá aiectnda (iodo
proceso de coluiiiii;~comporta una alccción rcspiratoiia, y ésta
in\~a~i.ahleiiientc
reduce el mlunien de oxígeno útil para el p;icicntc; de alii la gran irnporiancva di los cjci-a«os ac~<íhicoi
y clc los
esiiramientos. sin olvidar la aplicaciúii de masales s~iavesdc aniasamiento, de campos magrii.ticos pulsAtilcs y de h;iiios de sol)
Fracturas
La fi-aciurairás frecuente es la de cadera, y el tratamiento rciidrá \miaiitcs en función de la opción quir(irgica.
Es aconsqablc siempre mirar los movimientos de elevación
de la extremidad en estensióii, ya que gravaii direcramentc la
cahera del femur de forma excesiva. Así pues, los movimienros
se iniciaidn
..' prudentemente y cn deslizamiento, con la ayuda y
mgilaiicia del fisiotcrapeuta que dispondrá siempre presas proxmales. Paulatinamente se increniciitarái~la toiirficación muscuiar
y los ejercicios a u n q u e nunca se incidirá sobre el foco de
fractura con inummientos que lo sometan a fuerzas dc cizallaii~icnro- hasta devolver la fuiicionalidad al indklduo; no obsianie, ésre será dado de alta con todas las normas de profil,ms,
mantenimiento y mejoria que le conespoiicien por su afección.
<:orresponde al facultativo el diagnóstico diferencial con la
osreoporosis. y lo lundamcnran las pniebas analíticas.
Osrcolítica. que podríamos ciiinparar con una osrcoporosis.
Osicoblásticq en la quc lirctisaiiienie intcreia la cliininación
de calcio.
Ei paacnte p " m u m 1~osrumtípica. cabera con aumento
de cliimetro. cihsis csagcmda. incurnacióii de los huesos lai-gos
y niarcha leiira.
Tratamiento
Mi-climmcnre, según la fase sci~iiieccsaiio e1 aporte vitaminic o y Iiol-moiial adecuado. así como una dicta cspecinl.
Fisioter:ipicamenre, rl dyctivo rs munieiit~i-Iu actiuidud del su]<lo, de iiiaiiera que piicda llevii- una calidad de \irla aceptable.
NECROSIS AVASCULAR
OSTEOCONDRITIS
Esia afección se define por la foniiacióii de un pequefio segmento de hueso suhcondral necrúrico en una arriculación; su
etiologia es poco concrcra, y es caracierísiica su lmdilección por
la articulación de la rodilla.
Tratamiento
Se favorecerá la resorción ósea en la primera fase con la aplicación de magiietoterapia. Poste~orriicnresc aplicad toniiicación musculai- con resistencia, reniendo eii cuenta que iio haya
cucqms libres nrticulares. en cuyo caso dehenan eliminarse. El
tratamiento posquiriirgico i e elegirj según la inrervención elecruada.
Atrofia muscular
M.".
Seria Gabriel
La atrofia eí la disminuciiin de ramaño de los rejidi,~.Fn
cstc capiiuio tiataremos esta anomalía cuando afecta al músculo
(iig. 7- 1).
Todos los tipos cle inriiovilirilció~icmiiribuyen a la airolia
muscular: los veiiciaies, los yesos. la oriesis, erc. Eíros inrcriici-cn en la propioccpción musculaii debido a lo cual hay una
ausencia de estímulos que deseinboca cn la atrofia muscular
ETIOLOG~A
Alteración de las fibras simpáticas
Disminución (o pérdida) de la función
se
con focuenciay casi
LlespLl&s
de una llilno.
viliración inB o rnenos prolongaCiaque afecte a
parte
del cueq,o; la l,rimera
es la airorla mLisciilar
del
temtoiio innioviliiado, lo que se denomina uiro/iupor di.ilüo.
Como ociirre, por qernplo. en los iraumatismos penarriculares, esta disfunción de las librai simpiticas ocasiona a su ver
ulia alte1;iciiili en la nurrición de 10s tejidos, maniies~indoseuna
airofia muscular muy acentuada. Son procesos que cursan con
edema e inflainaciiin. y hasra la rcsoliiciiin del cuadro la riiusculatura no pucde tener uiia función normalizada y menos aúri si
está inriiodizacla
Problemas circulatorios
En ellos se pone en evidencia la atrofia inusc~ilarque se va
iiisiaurando de f»rmcigradual pero sisteiiiática a medida cluc se
produce el d6iicit nutricional.
Afectación de la neurona motora inferior
I s un caso dc gi-awcdacl con una evolución rápiclamentc degcncratnra de 105 tej~dosy idieraciiiii perriiaiicnie de la funci6n.
Lesión directa sobre un nervio
Sucede en caso de cont~isiiiiio íecciiin. La mejora del imlismo ~iiuscularestará s u p a a la e\~olucióiiclcl cuadro de regencmci6ii nerllova y a la recoiiduccióii dzl esiíniiilo. Cuanto más
tiempo tarde cn regenerarse, mayores ser:iii las posil~ilidaclcsde
fihrosis rmiscular y menor la capxidad de recupcrx la aii-olla
En cl caso de que la airolia miiscular afccte a una cxrrem~clad~
Fig. 7-1.
Atrofia muscular en la extremidad inferior.
In naloraciiin sc c q x s x 5 en centímetros refenila a la cxtl-cniiclad
Atrofia muscular
Fig. 7-2.
35
isocinetics. A: en extensión: E: en fiexión
!nos y sirnplrs y iio sc pasar5 a ejercicios mis coniple~oshasta
dominar him loi aiiici-iorci: iiiiiyiio de illos ~rcqiici-iráun gran
csfuci-zo iriuscril;ir.
Ibclos los clcrcicios se progrmiariii según CI estado fiiico, p i i
c~uicoy iii~isculardel paciciite, y se rc;iliral;in eii clccúbito, en
sedesración y en bipzclesiación
1-0s paciciites qpc m& >e hcnclici;iii de la apliclición dc csie
mitodo mil los diahi.ticos. los ~ ~ a r q u i n ~ o ~ ~yi los
a n «arixicos.
s
111
el imiiodo cfc l<ubu~hcliios de cicsti~carla ~iiilmrraiici~~
dcl
iipo dc clcrcicios. i s u son
~ parrones globalcs dc rno-41iiicnr~~s
eli los clur se combinan mi~\~iiiiieiir«s
nnnliticos di- tlcxocxrcrisiún con rotaciones y arcos cspiroidcos, y cn su ir:i)rccroiia
cias a los diversos reciii-sos utilizados (iraccióii. prcsiiin y más
rcsisiaici,~)sc coiisiguc la accihn dc ruda la inusculatuia de una
extremidad por esiirnulo dc 1;i priipioccpciiin
~ C I -
PROFILAXIS
Si se 1 1 ~ vunmnmovilización
i
prolong;ida. se ;ic«nscja la
aperrura de ventanas en el yeso par:i poder estiinular eléctricanicnie los grupos ni~isculaicsy la circulaci6n sanguíiica.
Cuaiiclo el sistcriia irnmoailiraclor sea mis ligero (ortesis). >~
siernprcquc sca ljodhlc. las conti-xcionci serán isotónicas r iioiiiitricas, sin <ili,idarla pr~mpccpcióii.De csie modo, la ronihcacióii de las fibr:is róiiicas y lisicas dcl r~iusculoes ioial
FATIGA MUSCULAR
Durante la (,be d c coiirraccióri muscular la circulaciún sanguíiica clisininuye, p o lo
~ que la elinii~~acióii
dc detritos es iniiiima, de Iicclio. ista se rca11r;iprincipalmenic en la lasi de r c p
so De ello sc deduce cliie para evitar la fatiga muscular dehcn
intercdaric períodos dc rcposo cntrc las coiirraccioncs. y procurar que 6~13sno sea11 de una dui-aciiiii excesiva.
T~imhiétidebe iencrsc en cuenta que a mayor resistencia y
cslucrro, más r;ipidamcrirc apa~ccela iariga, y al coiirrario. con
iin eiiirenamicnro hien pausado y iin reposo previo se rcii-asai-a
1a ,npmc. o11
' de la misma. Por otra parte. es imporraiitísimo rl
buen citado circulatono para icncr hien nuindo el músculo, yli
que en circunstancias normales ia permeabilidad capilar pcimire iácilineiirc el paso de las sustancias riurrienrcs Iias~ala iihra
muicular misma.
_
Capítulo 9
Patologías vasculares
M.". Serla Gabriel y M.* L. de Sande
PATOLOG~ASVASCULARES ARTERIALES
ISQUÉMICAS
Entre las patologias adsciiias a los pariciJres ~ l u procecleii
c
dc
cii-ugia ori~qkhcay tmmiaiolcí@a. las akccioncs al-renales isquCmicas con-cqondei-iana los indiduos con un tmiiriaiismo arterial.
Etiología
Fig. 9-1. Garra cubital en la parálisis de volkmann.
La causa mis hlibitual de espasmo aricrial trau~niticoagudo
es una fracrura quc tieiie lugar en localizacioiizs en las que 1;i
arteria esta en intima rekición con el hueso.
Una de las fixiiiras que mis frccueriteiiientc ocasiona lesión
artenal es la supracondilea de húmero; @sra.en c ~ í clc
o ~icsplar;imieiiro, lesioi~ala arteria bmquial pudiendo I l c p a causar iicpemia del micinhro que. si persiste, p u ~ akSI v c r proclucir necrosis pai-cnqu~matosay ~ustitucióiidel músculo por tejiclo ci~itricial
(en pairiciilar eii el antebrazo, consiitiiy~e~id«
la coiituuriuia i.squi'
micu dc Volkinaiin, auiique rainhitn puede darse e11 la extrcniidad
iiifcrior afeciaiido al tenirnrio del nema ci5tico como coiisecuei~cia de una hicrura disral del ieinur o una 1ux:iciriri de iodilla).
Exploración
+
5
5
8
.E
8
2
g
.
<
.
i
L
gm
0
Fl paciente puede picsrniar priilis~>,
iincomplet~y trann?ii«ria o hicn total y establecida, c m afccraci6ii del ticivio niduno
y del i ~ r r v i ocubiiai; a la ver que se manilicsta pi.rdida dc sensibilidad cn el ieriitorio del nervio radial
Se observa atroiia de la n ~ u s c u l a r ~de1
~ ~aiitebriizo
ii
y de la
niano, qur decia dccti\amciire a los iiiusc~ilossig~iieiiies:
cubital mayor, Ilcxor proruiiclo de los dedos. p l m a r menor
musculatura de la eniiiiericia tiipotenai; luinbricalc?. iiiierúscos
y adiictor ckl pulgai:
Si la tihrosis es mo~irrada.los niúsculos resporiden a esrimiilos elCctricos dr larga ciuiiición. lo c p i r ponc CII e\<dcncia uria
rcacción dcgeircr,itiva.
La apariencia es la de una gima ópica (fin. 9-1). FI color dc la
piel su& six pálido y cn ocasioiic.; cianótico !F dolor ino suele ser
demasiado fuerie. y iciiia segiln se tme dc 1' mri-cinid,~superior
o imfeiior; en el caso de esta úlriiiia ;i \-ecei pucdc ser iiolorio.
A pesar dc ser una afecración arierinl. cl pulso suele estar
presente
Valoración
1 1 porcentaje de iecuperacih csporitinea cs muy reducido.
Scgfiii Griffithí, los nifios son los que ieaccioiiarh más fmoi-ahlemciire, y anics o después los neriws isqui.inicos se recuperariii. Ko olxtante, para Scddon el porcciiiaje más lavorahlr de
recuperxirin corresponde a los adultos.
Lo cierro es q ~ i se
c delx eiiablecer un sistema dc valoración
c1uc permita constatar los p r o g ~ s o sdel pacieiiie. Por cllo. aunclue
íntiniaiiienrc lifiidos. se dehi-n valorar tres aspecros: e1 proceso
rriiirrudor el buen csrado articular y ti-dice del iniembm akctado y ia capacidad funcional.
Proceso reinervador
Sc seguirá ;I travb de exploracioiics elcctrorniogriiicas q ~ i c
iiidicarán i se puede cspeiar c no una 1-ccupeiaci<iii.ya iluc revelari las uinidi~dcsdr porciicial de accióii motoras
Estado articular y trófico del miembro afectado
Se coiiiraiari periódicamenic efecruando rciis arriculnrcs y
inusculxcs. El test muscular esti relaoanado crin el proccio >~el
progreso que Iiabr;mos conrirniado a trav6s de la valor.ición
clcctromiogliika.
Patoloeias vasculares
tambiin la aparición dc la flebitis, como por ejemplo los partos
distócicor y los abortos, y los postoperaronos de cimgia p e h a na. ósea o abdominal.
Exploración
El fhoterapeura debe ser capaz de reconocer los signos inilamatorios que coniporra una patología venosa para así evitar
manipulaciones y mriniobi-as que resulrxían perjudiciales para el
paciente. En concreto. debeii detectar el aumento de la tempci-atura cutánea, el dolor a la palpación, el dolor y la trnsión a la
modiracióii, y el edema malcolar, de modo que en presencia de
estos sínto~masse abstendrá de mov~liraral paciente.
El pnn~ei-oljerivodel tratamiento ffiioterápico es e\?tar la constitución del ccuüd~ode patología infiamatona. Para ello se realiraiin:
45
Masaje en ambas extremidades inferiores.
Contracciones isom6tricas de toda la m~lsiulaturadel mudo
y de la pierna.
- Mowiliracionrs pasivas e11 toda la amplitud del movimiento
articular,
- Movilizaciones activas arriculacióri por articulación, con la
extremidad algo elevada para favorecer el retorno venoso.
- Ejercicios rcsp~ratunos
tmácicos y diafragmáticos.
-
-
En el caso de que se presente una ~romboflebitis,cesaremos
toda maniobra y no se 1-eanudará hasta que sea aurorizada por
el médico.
Cuando el cuadro haya remitido, el objetivo será combatir
el rciema con tecnicas de masaje y ronificación muscular contranesistencia, a la vez que se mantienen los ejercicios respiratonos diakagmáticos y toi-ácicos.
El paciente estará pro\.isto de un vendaje elistico que colocaremos una vez terminado el tratamiento, y a medida que se
evidencie la mejoria se iniciarán ejercicios más glohalei (p. ej.,
bicicleta).
72
Traumatoio~ía. A. Partes óseas
1 s cl tratamiento quiiúrgico rnjs etiológico del dolor articular,
por cuanto actúa sobre las causas del dolor ya iiiericionadas. En
piiiiier lugar, sohi-e el estado rascular: mediante tccnicas manoiniriicas intraóseas se ha comprobado que tras la osteotomia la
presión artenal en el liueso disminuye y, en m b i o . aumenta
la presión venosa (el drenaje sanguíneo). En segundo lugar, sobre
las fuerzas de presión: la osteotomía actúa mecánicamente al
corregirse el eje de carga, consiguibidose así uiia disminuciiin del
esii-és articular en zonas del carrflago sobrecargadas (fig. 14-2).
esta técnica es imprescindible un enfoque rehabilitador no
sólo p a n la recuperación articular, sino también para actuar sobre
este drenaje venoso cn el que ya hemos insistjdo. Por cilo, la hnesiterapia es~anídirigida a la tonificación muscular, a la ganancia
de elasticidad articular y rambién a la tonificaciónvsiiosa.
La comprensióri e investigación de las estnicturas ariiculares,
tanro anatómica como bioliigica y iuncionalinenie, va ligada a
una c h i c a quirúrgica muy en boga actualmenre: la artroscopia.
ARTROSCOPIA
Muchos han sido los esfuerzos del hombre para estudiar el
cuerpo humano desde su interior y obrener irnigenes de las
estructuras dañadas por la enfermedad para de este modo poder
actuar sobre ellas. Este plaiiteainiento llegó a las articulaciones
en la década de los afios veinrc y treinta; muchos son los nombres ligados a esta iniestiga~ión(Rircher, Sominer o Waranabe)
hasta llegar a la actualidad, e11 que se ha convertido en una técnica habitual para el diagnóstico y el tratamiento de la patologia
articu1a1-.
La observación del intenor de la cat4dad articular se lleva a
caho mediante una cánula de 4 mm dotada de lenics especiales
(Hopkins) que transmiten 1a imagen a una cámara de vídco, y
para poder visualizar las estnicturas se recune a su iluminac16n
a través de un cable de fibra óptica iiicluido igualmente en la
cánula. Además. es preciso csiablccer una corriente de sucro
fisiológico o gas, quc se hace mediante un sistema de conducción incorporado rambién a la cánula.
11 resulrado son unas imágenes del intenor de la arriculaciór
o cavidad, en reposo y en plena función, con lo que el diagnóstico es entonces sencillo.
1.a siguiente etapa es el tratamiento con instmmental especial Mediante incisiones míniiuas (de 4 min) podemos acruar
dentro de la articulación. siendo posible dcsde una biopsia de
la membrana sinov~ala una meniscectoinía de la rodilla, o un
ti-asplanre osteotendinoso. I.as ventajas de esra técnica son las
propias de una ciiugia coi> mínima agresiór capsular: la posibilidad de movilización precoz sin dolor, lo que implica un postoperarorio incomparablemente inás sencilio, y sus indiclicioiies c ~ d vez
a más extensas (tig. 14-11.
ARTRODESIS
Una drástica actuación sobre una articulación dolorida o de
función alterada es la fijación articular en posición lo más [uncional posible. De este modo, la articulación desaparece al unirse de uiia manera estable los extremos óseos que la lormaban.
No obstante, esro implica alteraciones bioinecánicas en las
articulaciones vecinas que dcberán suplir el déficit tras la pérdida de un eslabón en la cadena de articulaciones Pensemos en
una arrrodesis de cadcra: la flexión de esta articulación será
suplida en parre por la anreversióri péhlca. con la consiguienre
hiperfunción del raquis lumbar y también la Iiiperextensión de
la rodilla en el mo\<mierito del paso.
Fs por ello que sólo la indicarnos en casos muy concretos,
una vez desechadas otras posibilidades de actuación. Estos
casos incluirán los procesos sCpricos graves que contraindiquen
otras técnicas menos limitantes.
ARTROPLASTIA DE IMPLANTE ARTICULAR
Fig. 14-2. Osteotomia correctora de ungenu valgo realizada en la
metáfisis proximal de la tibia.
Otra posibilidad que está en auge en nuestra especialidad
nace de la conjuiicióii de la biomecáiiica con la bioingenieria. 1.a
imiracióu de la naruraleia, en el aspecto de la función m& que
de la fonm, ha llegado a un norable n i d , contin~iamentesuperado. con la creación de implantes articulares. Así, aparecen
consranreiiieiitc nuevas prótesis articulares. nuevos niatenales y
diseños, que se rennevan cou val rapidez que es difícil acumular
.
Técnicas quirúrgicas en cirugía oriopédica y traumatología
73
i-]l
Monitor
Fig. 14.3.
-
..-
5
8
c
'0
..
o;
.
.y
f
V>i
gVi
o
Artroscopia de rodilla; en el monitor se esquematizan las imágenes del menisco, el ligamento cruzado anterior y e cóndilo femoral
una experiencia sobre un tipo determinado de prótesis cuando
aparece en el mercado (Psra cs uiia palabra clave que no debería
primar sobre otras valoracioiics de carácter deoiitológico) un
muevo inoclelo~.
No obstante, la artroplastia está ahí, como un rero Uno de
los aspectos imporrantcs es el deilvado de la existencia de una
frontem entre un hueso (elemenio vivo) y una prótesis (eleinento no vivo). La fijación de la prótesis con polirrietilmeracnlato
(que actúa de «cemenro» de fijación a superlicies metálicas
porosas o aelementos más hiol6gicos como lo es últimaniente la
hidroxiapatita, son diversas soluciones dc u n capitulo todavia
abierto.
Las ventajas de la artroplastia son imporianres ya desde el
postoperatono inmediato, empezando, en primer lugar, por la
desaparición del dolor (fig 14-41. en realidad, para implantar
una prótesis necesitamos una resección de las superficies ariicularcs, por lo que desaparecen el hueso esclerosado y el cartílago lisurado. Ello lleva a la anulación de los mecanismos de producción del dolor que comeniábamos antenomcnte. En segundo lugar los sistemas de fijación de la prótesis al hueso peimiteii
la inovilización precoz, con lo que sc recuperan los movimientos
en poco tiempo, lo que permite una roiiificación muscular acelerada y una viiclta a la actividad (social y lalmral) muy rápida.
En realidad, podemos esrablecer la relación de ti.cnicas de
artroplastia más sofisticadas con u n tiempo de rehabilitación
más cono y en consecuencia, un menor coste (en molestias
para el paciente y en coste social) 1-0s espectaculares esfuerzos para perfeccioiiar las tecnicas se ven recompeiisados a corto
plazo por los beneficios en el paciente y en la sociedad. Aqui se
impone una mcnralidad aiiiplia por parte de las autoridades
sanitarias, ya clue jamás pueden considerarse un derroche las
asignaciones para la investigación y puesra en niarcha de programas de prevención, diagi~ósticoy tratamiento cada vez más
solisricados
OPERACIONES NO ARTICULARES
Para conseguir un nraddrizaiiiento» (esta corrección, rccrilicacióii, enderezamiento) hemos de actuar muchas veces sobre
estructuras no directamente relacionadas con la articulacióii
Nos refenmos al aprovechamiento o corrección de estructuras
pasivas (tendoiies, ligamenios) o activas (luerias musculares)
Fig. 14-4.
Artroplastia total de cadera
74
Trautnatologia. A. Partes Óseas
Un ejemplo sencillo es la liberación de una eso-uctura retraida
para conseguir u n arco de modidad en una articulación. Pero
también hemos de pensar en la utilización de la capacidad estabilizadora de un trasplante tendinoso en un problema de inestabilidad, y en una transposición tendinomuscular en casos de
dificit motores específicos (parálisis): el niúsculo útil viene a
suplir al paralizado, y el trabalo que deja pendiente el trasplantado lo hace un agonisra.
LA COLUMNA VERTEBRAL
Otro campo importante en la cirugía orropédica es el esqueleto axial. Si consideramos los dos principales elementos del
nquis, la cstmctura ósea (vértebras, discos intewerrebrales) y los
elementos ner\losos (médula espiual. nervios raquideos), tendreinos las dos grandes gnipos de patologías quinirgicas de la
columna vei-rebial.Los principios generales de que habl'b
CI amos
antes son rainbikn aplicables aquí Las des\~acionesdel 1-aquis
son tratadas con corrección dinámica (Fisioterapia. aparatos
correctivos) i: en los casos que lo requieran, arrrodesis en posición conecta.
De la relación de vecindad del disco incervertebral con los
ner16os raquídeos nace otra patología, la hemia diical. Exacramente se define como la hemiación del núcleo pulposo de este
disco intenrertebral que invade el espacio neural, ocasionando
síntomas neurológcos: la ciática es su expresión m B conocida
por ser la más frecuente; el dolor ciático está producido por
una imtación de la raíz nenlosa debida a la presión de la hernia.
Los traramient»s quinirgicos de esta afección van, por tanto,
encanlinados a la eliminación de este coinpromiso del espacio,
bien mediante la cxéresis de la hernia (técnicas de laminectomia)
o la exnrpación instrumentada transcutánea (nucleotomía percutáuea), o bien por disolución de este tejido hemal por quimionucleosis (iujcción en el düco de sustancias que destmyen sus proteínas componentes, provocando su digestión y, por tanto, una düminución de volumen, con lo que cesa la causa de la irritación).
Otro amplio campo de actuación será el de los pacientes con
u n aparato locomotor normal que se ha Listo alterado bruscamente por u n traumatismo Los iiesgos de la velocidad en el
transporte de personas, los depones y la actividad laboral por un
lado, y, por o r o , la mayor longevidad de la población que contribuye a aumentar el número de individuos en edad de riesgo
de fracturas espontáneas hacen de la traumatologia una especialidad fundamental.
La terapéutica traumatológica se mueve entonces entre dos
aspectos: el reposo en posición correcta y la movlidad precoz.
Se sabe que el reposo de un trauinatizado en posición conecta
durante el tiempo apropiado conduce a la curación. El caso
más sencillo es la inmovilización de una fractura con un vendaje rígido. También es cierto que la movilidad precoz resulta
beneficiosa e imprescindible para la recuperación. Las técnicas
de cimgia traumatológica deberán buscar ambas ventqas.
Vendajes rígidos
En primer lugar, el diseiio de los miidajes iigidos (en yeso u
otros materiales) olrece más libertad a las articulaciones adyacentes a una fractura.
Un ejemplo lrecuente es la polaina (rodilla y tobillo libres)
en fracturas de tibia, en la que incluso auronzamos la carga y en
donde observamos una m& rápida consolidación fractural, hasta el punto de que en el momento de retirar la inmodización
encontramos las articulaciones sin déficit de recoindo y un tono
muscular aceptable (fig. 14-51,
Osteosíntesis
En otros casos. la estabilización de las fracturas no puede
hacerse con un tratamiento incnienro. Entonces se efectuará la
osteosíntesk o fijación de fracturas mediante sistemas mecánicos.
En esra situación entran en juego los múltiples y sofisticados
sistemas cie placas, tomillos, clavos endomedulares óseos, sistemas de transfixión ósea (para conseguir una reducción y filación externas), hasta llcgar a prótesis para la suscirución d e
articulaciones cuyos componentes óseos han sufrido un daiio
vascular rrreparable y por ranro está11 condenados a la necrosis
(p. q., las prótesis de cabeza femoral en fracturas subcapitales
Fig. 14-5.
Polaina de yeso
Técnicas qururgicas en cirugia ortopedca y traumatologia
desplazadas, con la ventaja de una sustiiuci6n artic~ilarininediata y la posibilidad de reanudar la marcha rápidamente,
ambos ractores ran iiri~iorcaiitesen la recuperación de persorias
de edad avanzada).
Podriamos seguir hablando de innun~erablestécnicac en cirugia ortopédica y traumatología porque en esre campo la innovación es constante: injertos óseos vasculariiados, trasplantes de
tejidos hoin6logos, au~ólogosy heterólogos (para los que ya
75
esrán funcionando bancos de relidos), e implantes de celulas
cultivadas (sobre todo de cartilago).
No ohsrante, en esencia estamos hablando de lo mismo que
se planteaba en el siglo mii, el «arte de raddrizzamenton. Biologia, biotecnologia, biomecánica, e incluso ciencias sociales al
servicio del «arte» más noble: el que se dirige al hombre que
sufre, p o n i h i o l o en cl camino de la curación y de la inserción,
nuevamente, como micmbro útil en la sociedad.
Capitulo 13
Generalidades de las fracturas
Por fractura se entiende la solucióii de continuidad que se
produce en un hueso cuando la luerra aplicada sobre tl es superior a su clasriciclad.
MECANISMO
Los mecanismos que puedeii dar lugar a una fractura son de
dos tipos, directos o indirectos. En los primeros, el hueso es
golpeado por un ohjeio o bien el hueso golpea sobre una superficie dura (p. ej., en una caída), produciéndose la iractura en el
mismo lugar en e1 que se recibió el traumatismo. Fn el caso dc
los mecanismos indirectos, el hueso es sometido a una fuerra
de torsión 0 aiigulación, resultarido fracturado en el lugar dondc
se acumularon m& tensiones o donde el hueso presentaba una
mavor debilidad.
En la bibliografía consulidda p a n la rcaliración de los capítulos refcndos a las fracturas hemos ericontrado diversas ionnas de
clasiiicación, según se atienda a la localizacióri, a la morblogia, a
la estabilidad o a la disposición de los Iragmentos El criterio
para escoger un tipo de clasiiicación u otro se ha realizado en
función de los intereses dc los fisioterapeutas a la hora de planificar sus ohjeiivos.
a
-
VALORACIÓN
m
5
'0
.
o
2
E
&
2
2
i
gm
0
Debemos destacar la imporrancia de realizar una valoracióii
detallada antes de iniciar cualquier traiamiento, ya que su elicacia está relacionada con la información que poseamos del
pacienre.
Nunca el orceso de trabajo puede justificar no realizar esra
valoración. Es preferible que el primer día sólo citemos al
l~acientepara la recogda de datos; con ello no perderemos uri
día de traixjo efectivo sino que, al estar mgor informados, cl tratamieriro resultará más perlilado y provechoso.
Los ti-atainieritos estandarizados y nitinanos, además de ofrecer pocos incentivos a los fisiotcrapeutas, resultan largos, costosos e insuficientes para los pacientes.
Los datos de interes se detallan a continuación
Diagnóstico principal. Es el diagnóstico del tipo, localización y gravedad de la fractura, haciendo reicrencia rambién
al tratamiento por el que se ha optado. Además, debemos
toiiiar nora de on-as patologias que pudieran intedcnr en el proceso que nos ocupa.
Medicación. Se referirá ranto a la que estt relacionada con
la paroiogia trauinática como a otras que se pudieran tomar de
forma habitual
Estado clínico. Averiguar el estado clínico es importante ya
que condicioriará la planificación de nuestro tratamiento Los
datos de particular interés son la fiebre y el dolor (al conrimindicar la modizacióii del paciente), y la hemoglobina y el heinarócrito (debido a la perdida hemática que se produce en el mismo
traumatismo o en la iiitei-vencióii el paciente podría marearse
por falta de oxígeno, al ser la hemoglobina su rransportador en
san&
Balance de la musculatura. Se hará el balance de la inusculatura implicada cn cl traumatismo.
Estudio de la amplitud articular. Se estudiarán todos los
mo>lmientos de las articulaciones próximas al toco de fractura.
ranto de forma activa como pasiva.
Estudio articular. Se observará si la fractui-a presenta edema. inflamación, puntos dolorosos o ruidos llamativos.
Comparar el lado afectado con el sano. Se comparari la
ortremidad afectada con la sana, que será nuestra referencia
Analizar las deformidades, los relieves arioimales y las posturas iiiconecras.
Buscar puntos o zonas dolorosas. Se localizarán las zonas
de dolor y su posible inadiación
Detectar los movimientos y actitudes compensatonas.
67
68
Traumatologia. A.Partes óseas
Explorar las partes blandas de la zona. Se observarán el
iipo de cicatriz, las coiitracturas aiirilílgicas. los hcmatomas, las
jnJ'eccioncs y las fístulas.
Consultar la radiología. Es de gran interés para nosotros
seguir la evolució11 de la fractura, su p x m s o de consolidación.
También importa mrnprc~l~ar
la estabilidad y la localización de
los medios de fijacibn.
Balance funcional. Nos ofrecerá una idea de la capacidad
del paciente para llevar a cabo las ~aciivjdadesdc la vi& diaria».
Otros datos de interés. Como complemeiiro a la hola de
valoración es importante recoger una sene de datos que nos sitímn en el entorno ciei paciente ynns ayudan a planificar los objetivos ijnales de n u m r o rraraniienro Algunos de esos datos son
la edad. los anrecederites patológjcos y hmiliares, la prolesi6n, las
aficiones, los deportcs quc practica, el tipo dc 7lvienda o la capacidad dc dcsplazaiiiiciito antcs del traumatismo; tambien cs
iinportantc infoimamos de si prccisaiiia ayudas deanibulatorias
antenomente, con q~iiCnvive y la capacidad de estos hmiliares
para ayudar al pacwnte. No tendrá Ia misma demanda una persona sedentaria que otrü activa. La edad y el apoyo familiar tambien variarin las exyecracuvas cle recuperación del pacienre.
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA CONSOLIDACI~N ÓSEA
Tipo de hueso. La consohdacióii en el hueso esponjoso es
mucho más rápida que en el hueso cortical; igualmente, los huesos anchos se consoljdan antes que los largos.
Edad. En los niños la consolidación es más rápida quc en
los adulrris.
Separación de los fragmentos. Si ésta es excesim no perniitc la organización del hematoma fracturario
Interposición de partes blandas. En el foco de fi-actura
p d c n jnterpoixi-se ditercncrs tejidiis: como el ~musculdt-&m,
t.\iiientemeilte, supone un obstáculo mcchico.
Tabla 13-1.
Alteración circulatoria. Para la iunción osteoghica tic1
hc~natomafracturario sc precisa una h~ienairrigación. 5011 causas de alteración circulaioria la afeclación de los vasos en el propio i.raurnarisriio,la inllamación y la inacti\&d. En la inllamaion sc produce una hiperemia congesriva, lo que drficulta la
1i-npci6n normal en la zona; 1ü inactividad, por su parte, tieni:
cnirio consecuencia un enlentecimiento de la circulación al
iit'sapxeccr el efecto de bombeo que geriemn los movirnienms.
Infección por cuerpos extrafios (placas, alambres, ioinillos,
erc ). Aunquc scaii los causantes de la infección y rctraseii las
Cases de concoli~laci6i1,no sc suclcn rctiriir hasta que Id maduración del callo iiseo ofr-ezca ciertas garantías de esiabilidad.
Estabilidad del loco. La inovílidaci de la rracrrira (hcrza dc
cizallainieiito) djflculta la irrigación del hematoma lracrurario y
por tanto La coiisolidación (tabla 13-1).
Consolidación lenta. La fractura tarda mis iiempo de lo
Iial-iitualen consolidarse. pcro pasa por todas las fases de reconstrucción ósea.
Ausencia de consolidación. Se observan cambios radiológicos que indican la necesiciad de un cambio teraphtico, ya
quc, de lo contrario, la fractura no se consolidaría. Podemos
encontrar dos tipos de esiancamiento, hiperrrófca y arrófico. En
la fractura hiperrr-ÓJca los cxtremos óseos cstrin ensanchados,
preseiican esclcrnsis y se aprecia la línea de fractura que dcja ver
la brecha rellena de iejido fibroso y cartilaginoso. E n la fractura
atroficu n o se aprecian signos de activiciacl en la I'racttira, los
extrem«s óseos son cstrcchos, redniideados, osteciporóticos y
lrec iier-itemeii~cavascutcircs.
La ciuración cic 13s rases de reconstrucc~ón6sea n o es igual
para todos los huesos. Es importante conocer los plazos normales de cada uno de ellos antes de escablccer un criterio tic consolidacidn lenta o ausencia de la misma. Así, en la cxtremidacl
supenoz la clavícula tarrh alrededor de un mes: en el húmero, si
la fractura es del cucllo un mcs, y si es de 121 diáíisis entre mes y
medio y 2 meses; el cúbii.ci y cl rciciio enrre 2 y 3 meses; la fractura de Colles entre u n mes y mes y medio; el escafoides enire
Factores locales que influyen en la osteogénesis
Positiva
Fuerzas de compresión
Circulación disminuida
i íInflamación
Distrofia simpaticorrefleja
Sobrecarga por tracción
Dentro de los límites fisioIógicos
Negativa
Sobrecarga excesiva
Hiperemia conge~tiva
Circulación I ~ l r
Atonía muscular
Disolución de las sales de calcio
Degradación de a masa ósea
Disminución de la corriente sanguínea
Generadades de a s fracturas
2 y 3 [mesesy, finalineiiie, los meracarpianos y las Ialanges alrzdedor de un mes.
En la cxtremidad inierioi cl f i m u r entre 3 y 4 iincses; la
róiula enrre un mes y mes ). mrdio, la tibia y el pcroné entrc 3 y
4 meses; el calcánen alrcdcdor de 2 ~iiescs;y los metararsianos
y ias Falanges menos de u11 mes.
TRATAMIENTO
Las fracturas pueden ser tratadas de lorina conservadora o
qui~úrgica,y tanto una lornia come la otra prcseiitan veniajas e
inconuenienles.
Consideraciones sobre el tratamiento conservador
En líneas geiicralcs se pucde alirmar que este u-~tarnicntoestá
indicado cn los siguieliies casos.
Cuaiidc con estc in6todo scan prct~siblcsbucnos rcsulrados.
Eu los pacienies que presenten mal estado gciieral, es decir,
que probablemente n« soportarkan una intcrvencióri quinírgica.
- En los niños. excepto eii algunas fi-acturas articulares c~
periarricularcs.
- - Si emsteri dificultades para el empleo de auestesia.
-
Complicaciones del tratamiento conservador
Fsras coiiiplicaciones son consecuencia de la más o iiieiioi
prolongada inmovilización que exigen los métndos conservado^
i-cs. Son de destacar la arrofia inuscular, la atrofia ósea. la retracción ligamentosa. la retracción capsulal: la iigidcr arUcular y 105
problemas de rct«rno circular«~io.
69
Complicaciones del tratamiento quirúrgico
L.1' s. ~omplicacioiies
.
que aparecen más frecuentemenlc son la
infección ~eneralineiitelocalizada) y el rromboemholismo puliiloi~ax
ventajas de la intervención quirúrgica
sobre los métodos conservadores
La más importante es la inwprraciói jÍuiicional precoz, es decir,
la posibilidad de hacer ejercicios activos en el postoperatoric
inmediato. Esro facilita la pi-cvcnciiin de todas las complicaciones que cnuiiierábainos cii los in6rodos conscndol-es como
consecuencia de la rnrnovilirlad.
Los moviinic~itosactivos manrienen el tono muscular, Fdcilitan la ahsoi-cih del calcio, favorecen la reabsorción del edema, y
estimulan la circulación local y general.
Si se permite la carga, esra fuerza de compresióii favorece la
consolidación y se convierre en un factor osteogiriico. Debemos
recordar que la i~itervciicióiiquirúrgica «hece muchas vcces
estabilidad para el ejei-ciclo,pero no para la carga.
Se e\"tarán los rn«iiinientos de cuallaniienio y angulación, ya
que pueden originar problenias de corisohdación. TambiCn se ha
demostrado que síntesis demasiado rigidas, con una fuerza de
compresicin excesiva. podnan generar csros lmhlcuias.
Desventajas de la intervención quirúrgica
sobre los métodos conservadores
F1 ucmpo de cx~osicióiianesrisica es inás prolongado que en
el tratamicnio conservador. Por otro lado, el coste ecoiiómico es
más elcvado, tanto por la especialiración dcl pei-sonal como por
la posible iieccsidad de rsiancia en un cenu-o sanirano Este úlrimo factor riende a ser cada día mcnos importante debido al uso
de aiiestésicos y iécnicas quinirgicas menos agresivas que disminuyen o hacen innecesaria la pcmriiicncia en los hospitales.
Consideraciones sobre el tratamiento quirúrgico
iste suele estar indicado en los casos siguienics:
Cuando se requiera una calidad de re<luccióny fijación quc
no se conseguiiiaii con el traramienro conseiiador
- Si hay interposición de partes blandas en el roco de fractura
- En caso de persistir I
ri iriala posición de los fragmeiiros Ira:
la reducción
- En algunas frac~uias
abiertas.
- Cuando se considere importante la movilización precoz pan
maniener el buen estado genel-al del pricicnte.
-
5
8
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2
3
6
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L
8
OBJETIVOS
Los oblerivos generales que nos planteamos ante un paciente
con fractiii-aspueden resumirse en esras ri-es consignas:
Lograr uua buena consolidación ósea, sin deformidades.
Recuperar la tunci<inpara clue el pacienre pueda vol\,er a sus
actidades lo aiircs posilde.
- Enseñar al paciente a usar las suplencias naturales o artiliciales en caso de secuelas irrevei-siblcs.
-
Capitulo 12
Infecciones
M.=R. Serra Gabriel
Flabitualmente los pacientes aiectados de infecciones locales
no acuden al fisioterapeura para ser tratados; no obstante, éste
dehe ser capaz de reconocer los signos de infección para n o
movilizar al enfermo y remitirlo al médico para que aplique el
tratamiento oportuno.
Por otra parte, se tendrá siempre en cuenra la patologia de base
del paciente ya que. por ejemplo, en un diabético un foninculo
puede ser recidivante ); a la inversa, la evolución de un h ú n c u lo a un ántrax puede agravar la diahetrs, llegando incluso a condicionar la aparición de coma.
Por tanto, es necesario poder dereciar la infección en los primeros estadios. a ia vez que será una medida imprescindible de
pnidencia no modizar al paciente y aplicar cijoterapia a la espera de actuación médica.
SEPTICEMIA O SEPSIS
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Es una inlección general producida por gérmenes piógenos.
Éstos son lanzados al torrente circulatofio de Iorma coiitinua
desde el foco de sepsis, y pueden localizarse en arteriolas o capilares (procluci6ndose Cmbolos de fibrina) o fluir con la comenre
sanguínea &seminando el proceso.
FI estado gcneral del paciente es malo: suele presentar escalofrios seguidos de fiebrc alta, por lo que rcquicre traramiento
médico adecuado. tanro para el estado general como para mejorar y evitar los problemas locales en el foco séptico, o los producidos por las embolias y las alteraciones dc los procesos de
coagulación de la sangre (se han dado casos de pacientes que
han desarrollado necrosis distales de las cxtremidadcs).
El papel del fisioterapeuta consistirá básicamente en oiientar
los cambios posturales del sujeto y vigilar la bucna posicióii de
las extremidades, ya que en la recuperación del estado general
del paciente desempeñará un papel decisivo la iuncionalidad
que pueda olrecer un cueiTo al que se ha mantenido cn una
actitud conecta, entando retracciones y rigideces, con pies capaces de mantener una postura plantigrada y manos que han coiiservado su arco paliuar.
Fn la actualidad el fisioterapeuia presta tanihién sus ser\?cios en las unidades de cuidados intensivos, quc es donde
suelen pasar los pacientes las primeras fases de gravedad, revisando el control postural, mejorándolo si cabe, y ofreciendo
recursos como pueda ser la aplicación de férulas pasivas mantenedoras de posturas correctoras, sobre todo para las manos
y los pies.
Ei fisioterapeuta rambiin deberá evirar el uso indiscnminaclo
y permanente de almohadas que favorezcan las rctracciones y
rigideces, y movilirará pasivamente siempre que no exisran contraindicaciones. Todo esto hari que se conserve el bueii estado
arricular de manera que cuando el paciente se recupere, pueda
utilizar sus articulaciones sin restiicciones.
1.a osteomieliiis es un cuadro inieccioso resultante de la instalación de agentes patógenos e11 el hueso y en la médula ósea.
Puede ser aguda o crónica.
La osteomielitis aguda, en todas sus modalidades (Iiematógena del adolescen~e,supurante o crónica traumática), requiere de
una actuación restringida por parte del fisioterapeuta; es decir,
clue no será conveniente movilizar al paciente (1201otro lado bajo
tratamiento médico para combatir la infección) con el objetivo
de evivar la diseminación del cuadro. Coino medida fundameiital el iisioterapeura velará por la buena alineación articular y s r
dedicará a momlizar acti\~ameiitelas articulaciones libres, además de las quc puedan ofrecer alguna suplencia.
1a. osteomieliiis crónica es un caso de evolución tórpida y
recidimnte durante afios. Tanto es asi que muchos pacientes no
se curan a pesar de pasar repetidas veces por el quirófano para la
limpieza dcl foco séptico, y de que se les practiquen injertos y
curas; incluso llegan a solicitar de manera voluntana la íimputb
cióii cicl miembro. Cuando esre enfermo llega al iisioterapcura
p u d e adoprar dos posturas características. por un lado, el
paciente puede estar muy abatido peiisando en que no se ha
podido solucionar el proceso y al final de muchas pen;ilidades
ha lxrdido el miembro afectado; por otro lado, el pacienrc mve
csra resolución del cuadro como una liberación, con una euioria
clue tampoco es real. En ambos casos la labor del fisioicrapcuta
(además de los aspectos técnicos inherentes al caso) s e d conseguir centl-ar al paciente en una realidad posiriva y con futuro. ya
clue sólo de esta forma conseguirá una aceptación real del proceso por parte de1 mismo y una colaboración completa con el
fisioierapeuia en el tratamiento.
64
patología general
TUBERCULOSIS ÓSEA
Esie tipo de iuberculosis se produce poi-el aseiiiamieiito del
bacilo dc Koch cn los huesos.
C u ~ n d oel proceso afecta a la columna vertebrel se deiiomina
mal d i Pott y es donde remire mayor iniportancin por las lesimies
cine ongina. El disco intuvenebral sc alma prccozniente. presentando una nnagen radiológica de desriucción con 121 parricipacióri
de los discos veciiios; esta Iesióii es más manifiesta en la parte amei-ior dc ahila cifosis secundaria. Pucdc abdicar vanas localiziciones,
y a inenudo se desarrollan abscesos que si se vaciaii en el músculo
pueden fistulizarse (es el caso de la región lumhar en la que se afectan la fosa iliaca y el músculo ps»as). 0 incluso pueden co~iipiiniir
la medula espina1 y desencadenar así una parapl+ (fig. 12- 1).
Fl diagnóstico temprano cs muy iinporrante, raiiio como la
iiisrauración inmcdiaia dcl t~.aramienrooportuno, ya sca coiiservador o qninirgico, y siemp1.e con una hase antihiótica adecuada.
Uno de los objetivos dcl rrarainienro es minimizar la cleiorinidad de la columiia (con sus típicas imAgenes de ciiosis anguladas), ya clue isra a f m a siempre a la nindidad y a la dinámica de
la caja torácica, coi1 10 cual, Iógicainenie, se alrei-a la capacidad
vira1 del individuo
Después de finaluar el periodo de inmo\dización cn cama, los
pacientes siguen llevando un corsé duranre mucho tiempo para
con-ep-o mantener la columna vertebral en buena posicióii. &tos
coirés sc adapta11y varían según 1a región a iiiinovilirar y corregir
El papel del fisiotei-apeuracon esros pacientes variará en función de las erapas por las que &tos \ q m i pasarido, quc en general serán las siguieiires.
Fig. 12.2.
Ortesis para pacientes afectados de mal de Pott
Período de inmovilización en cama. Se realizarán ejerci
cios respiratorios; se iniciarán las inodizaciones de las extremidades superiores e inicriores pero dc una en una, para no inomiizai-la coi~lniiia.Se ejecutarán ejercicios isonléil-lcos de palavertebrales, abdominales y glúteos.
Bipedestación y reentreno para l a marcha. E1 pacieiire
estar5 pimlsio de 1a orresis adecuada, y se le enseiiará cómo
ponerse y sacarse el corsé (k.12-21
Tonificación general y específica. Sc realzará en la inuscw
larura del ti-onco y de las c.xrreinidades.
Ejercicios respiratorios.
Prograniación de rce~it~eno
ui esJuriio.
Pro@-alnaciónde mradu drl c m i .
Control y prevencidn de dectíbiius Fn caso de inmovilización
muy prolongada.
Seguimiento durante u n tiempo prolongado. En el caso
de que el paciente sea nilio se hará un seguimiento proloiigado,
ya que al ser un indinduo en período de crecimiento la defoimidad puede \miar y agravarse.
Fig. 12-1. Absceso lumbar póttico.
Ortesis vertebrales. Suelen llevar almohadillas dispuestas puntualmente .
para presionar
la deformidad de manera
especifica.
Capítulo 11
Úlceras, cicatrices y quemaduras
M . R.~ Serra Gabriel
Se caiiibiai-á la postura cada 2 Iioras en ires deciil?itus Oaieral derecho, lareral izquierdo y supino)
- Sc protegerin las zonas que más presión reciban.
- Se inlsará la piel en cada cambio postural.
- Ésra se Iriccionará con cremas hidraiantes, con lo que se
favorecerá la circulaciói~.y se nutriri y elastilicara la picl.
- Tamhi61i se limpiar6 escrupulosamente.
- Se usarán rodos los almohadones necesarios para colocar,
protegery Iilai. (iig. 11-1);riomalmenie serán una alinohada
que mantiene el brezo algo ahducido, una almohada que
maniiene acolchado cl contacto de las roclillas entre sí. una
almohada entre los ii~aliolosy una almohada costal pa12 Llar
la posición.
-
El mejor tratamiento de cite tipo de alecciiiii es la yrofiluxis.
Para llevar a cabo una buena prevención es preciso conocer qué
pacientes pueden desarrollar las úlceras:
- Pacienrcs con un largo peiiodo de eiicaniamiento
P~cienresingesados en la UCI.
Pacientes de edad avanza~ia.
- Pacientes con alcciaciiin ~ieurológicagrave.
- Pacientes portadores de apararos ortopGdicos.
- Pacienics con amputaciones
- Pacientes hipei-tensos con cdcmas clistalcs.
- Pacientes con vanccs
-
Unos y orros se agrupan entrc si y las patologias se suman,
lo que favorece la alpanción de las úlcci-as.
híi pues. serán los pacientes con una escasd o nula movilidacl
volunmria y con largos períodos de encamamiento los susceptibles
de rccihii-las medidas pi-ofilácticai.que se clescnbeii a coniinuacióii
Profilaxis
La prevención de las úlceras se rcalirará siguiendo las siguientes indic~ u.' o n e s :
O
Fig. 11.1.
Cuando el paciente este en decúhiio supino se protegerán
cspecialmentc los talones.
Si todo esto no fucra suiiciente o cl periodo de encamamienro se prolongase, colocahnos un colchón ncurnirico o un colchón elCctnco que lucra cambiando por si mismo las presiones,
o hicn un colchón de agua que al mis miiiimo iuovimicnto
variará Vas áreas dc presidn.
Todos cstos pacientes desarrollan la úlcera tras un periodo
de presióii que desemboca en una isquemia; pues hicn. el mismo iactor dcsencadenante lo encontramos en pacientes portadores de aparatos ortopédicos, los cuales en sus diversas iacetas
Almohadas para el mantenimiento de posiciones correctas en el paciente encamado.
58
Patología general
o principios de actuación como correctores o mantenedores
~irbenqrrcer unas fuerzas de presión y contrapresión para resulrar efectivos. No obstante, el aparato en cuestión jamás dehe
provocar Una úlcera, por lo que se controlará periódicamente y
se instiuirá al paciente en cómo usarlo, cómo proteger la piel
y cómo adaptarse progresivamente al mismo.
Tanto en el caso de la aplicación de ortesis como en el caso de
la aplicación de prótesis, encontramos miembios riidiiu~iidosy
con cierto grado de isquemia. Por tanto, hemos de actuar con
cautela si queremos evitar úlceras, ya que adcmás de ser un
problema por si mismas, obligan al paciente a prescindir de su
ortesis o prótesis hasta su toral curación. Por tanto, se instaurará una pauta de adaptación y un uso progresivo, conrrolando
cuidadosamente las reacciones de la piel.
Tanto 10s pacientes hipertensos como los varicosos deben
usar medias elásucas compresivas -si el edema es ligero- o
vendajes eiásticos si precisan de mayor comprrsión. Sin einbargo, "ste la tendencia en estos pacientes a supnmir los vendajes
y media': en id época estival, lo cual deberemos evitar siempre
que sea posible, ya que durante el verano miste un alto nesgo
vascular y, además, se producen edematizaciones con más [recuencia, lo que contubuye al riesgo de ulceración.
Antes de que se produzca una úlcera debemos intentar que
remita el edema; uno de los mitodos más usados es el masajedrenee evucuadou, que se realizará una o dos veces al dia, cuidándose la buena elasticidad e hidratación de la piel, por lo clue
no es aconsqable el uso de polvos de talco, pero sí el de una crema hidratante que el Iisioterapeuta pondrá en sus manos.
Maniobras de un masaje-drenaje evacuador venoso
El íisioterapeuta debe tener muy presente no qercer presión
con la punta de los dedos sino con roda la inaiio, como si fuera
una masa, utilizando principalmente ia palma y el ralón de la
misma.
El paciente esrará colocado en decúbito s u p o con la exrremidad akctada en posición elevada (fig 11-2). El masale se iniciará en la planta del ppie con los pases evacuadores. que serán de
dos tipos: uno longitudinal, presionando con el talón de la
mano, potro transverso en dirección a la cara interna del pie
electuado con los dedos unidos y traccionados por la ilexión
meracarpotalángica; la fuerza de presión y tracción debe ser tal
que al retirar la mano suene en la misma un ligero chasquido.
El pase siguiente saldrá en posición transversa por la cara
interna del pie para continuar por la cara interna de la pantomIla, siguiendo hasta la rodilla; sc utilizará roda la mano, la cual se
procurará que esté perfectamente adaptada a la piel del pacien[e. Seguidamente se actuará con las 2 manos desde el pie por
ambos lados, y posteriormente en pases evacuadores muy largos
y completos hasta la rodilla. Se terminará con el efleuiage de la
cara intema de toda la extremidad
E1 tiempo mínimo del masaje será de 1 5 minutos, y cada
uno de los pases deberá repetirse varias veces
El resultado que se obtiene es bueno, pero a veccs difícil de
mantener si el mecanismo de bombeo venoso no actúa de rorma
conveniente. En consecuencia. será necesario instaurar una pauta de ejercicios de tonificación de la musculatura del pie y la
pantorrilla, y de la pierna en general; algunos de ellos se harán
en declive y sin gravedad. y otros en carga.
Tratamiento de la escara
Si todas nuestras maniobras fracasan y se produce una escaru,
o bien recibimos a un paciente que no ha sido traiado, pero
que ya presenta una. procederemos a su reducción y curación
Pai-a ello efecr~iamnosun masale alrededor de la henda con el
fin de provocar una hiperemia que revitdice la zona. El tisiorerapeura usará guantes estériles para masajear direcrameiite la
herida; otras veces aplicará el masaje en el borde de la misma
con un cubito de hielo para conseguir una mayor hiperemia.
También es útil la aplicación de rayos ultravioleta por su poder
cicatizame y bactericida.
Si el tratamiento surge efecto veremos que la escara se va
reduciendo de tamaño, pei-o si no hay mejoiia deherá piantearse
una intervención m& actiia y agresiva, acción que corresponde
al cirujano.
Tratamiento de las úlceras varicosas
Una vez más el primer objetivo debe ser la prevención, para la
cual considei-aremos todos los mitodos anteriormente expuestos, incluyendo ia cimgía. Yo obstante, si se producen las úlceras, lógicamente se adoptarán las niedidas encaminadas a su
reducciún.
Técnicas
Fig. 11-2.
Maniobras de masaje-drenaje evacuador venoso
Se realizará u n masaje centripcto prof~~iiclo
y evacuador
en posición declive, acompafiado de u n trabajo muscular sisieináiico (hg. 11.3). Se masajearári todos los tejidos circundantes a la úlcera mediante maniobras de vibración y presión; tarnbiiii se procederá al despegamiento curáneo de los
bordes de la úlcera mediante movilizaciones punriformes, y
se tenderá a disminuir las posibles induraciones. Después
de cada sesión se limpiará la zona escrupulosamente y con
cuidado, y una vez limpia se curará y vcndará de Forma compreswa.
Ulceras, ccatrces y quemaduras
59
Cicatrices retráctiles, que pueden dar lugar a impotencia
funcional
- Cicatrices sineqnias, casi siempre debidas a quemaduras y
a la no adopción de posturas conectas antibndas.
- Ulceras, generalmente en hendas pl-ofundas.
- Degeneración neoplásica, que suele aparecer en cicatrices
debidas a quemaduras.
- Queloides, ilue es necesario diferenciar de las cicarrices
hipertróficas; el queloide es rosado, no retráctil, presenta
un relieve de 0 , i a 1 cm, no se adhiere a la profundidad y
es poco doloroso pero sí anriesrético. Si se cxtirpa puede
aparecer otro de mayor tamaño
- Cicatrices dolorosas, que se deben a la imtación de fihras
nerviosas englobadas en la cicatriz.
-
Podemos deducir, pues, que para el lisioterapeuta los problemas básicos que genera una cicat~izson la limitación del arco de
movimiento, la imporencia funcional, la adherencia a los planos profundos subyacentes, el dolor y el relleve antiestérico.
Fig. 11-3.
Maniobras de masaje-drenajeevacuador venoso
Profilaxis
La prevención se realizai-á mediante.
Masaje d e Bisgaard
Se clasifica en dos cipos, local (que se aplica en los bordes y
en la zona próxin-ia a ia úlcera) y generalizado (que se efectúa en
toda la u<tremidad infcnor afectada)
El tipo li!cal es u n masaje de fricción que se realiza con los
dedos índice y medio o con los dos pulgares. Se aphca de f a m a
circular y apretando un poco s e g ú n la tolerancia del paciente- para reblandecer la zona indurada y así ayudar a movilizar y
desplazar la úlcera.
El masaje generalizado se inicia con un eJm!mge suave en toda
la cxtremidad que va aumentando en profundidad para favorecer el drenaje y reducir el edema; se presra especial atención a
la planta del pie, al tendón de Aquiles y a la zona maleolar.
CICATRICES
Cualquier agente externo que provoque una herida de la piel
y
que
alcance, por lo menos, el cuerpo papilar de Malpighi deja
.ti
una cicatriz visible. Ésta está constituida siempre por tejido con: juntrvo con reparación epidéimica superficial.
8
c
Hay dos clases de cicatrices: las lineales y las wciosas. Las
E
cicatiices
lineales son estéticas, lisas y sumes; no están adheridas
.
ni son duras, y están discretamente pign~entadas.Las cicatnces
viciosas pueden ser hiperrróticas (duras y retráctiles) o atróficas
.
Cadhendas a planos profundos).
- Posturas funcionales de los miembros afectados con heridas
o quemaduras que sabemos van a dar lugar a cicatrices al
final del proceso de resolución.
- Aplicación de ortesis adecuadas que faciliten cl inanrenimiento funcional articular, sobre todo en manos y pies, existen materiales plásticos en ortopedia que puedeii ser lavados
(y estedizados incluso) en caso de ser nececario (fig 11-41
Tratamiento
Se aplicarán vendajes y enfundados elásticos que con su presión contribuirán a que las cicatrices mantengan su buena forma
y no aumenten de grosor.
El hsioterapeuta efectuará también masaje propio de cicatrices
cuando éstas e s t h bien coiistituidas. Esre masaje será de dos
tipos: primero cn los alrededores y de forma centripeta, y después directamente en la cicatriz; para aplicarlo el fisioterapeuta
usará 2 dedos, el anular y el medio, de tal forma que con la pre-
g
8
LL
o
2i
Problemas cicatriciales
o
m
o
Los problemas cicatnciales con que nos podemos encontrar
son los siguientes:
Fig. 11-4. Ortesis de plástico lavable.
60
Patología general
sión ejercida en círculos pueda momlizar la cicatriz y los planos
subyacentes. Se facilitará el masaje con una sustancia grasa; las
mis ac«nsejal>lespor su buena penetración y elactiiicación de la
piel son el aceite de oliva, el aceite de coco y la lanoliiia.
Otras medidas a adoptar son la aplicación de ultrasoiiidos y
comentes inrerirreiicialesen caso de dolor modizaciones articulares suaves y terapia manual.
QUEMADURAS
ILas quemaduras son lesiones producidas en los tejidos por
la acción del calor, y su intensidad dependerá de la temperaiura, del tiempo de contacto y del estado de la piel. TambiCn serán
factores a tener en cuenta su etiologia, su extensión, su profundidad y su topografía (fig 11.5).
En los pacientes quemados, Ias acciones médicas irán encaminada a la reanimacióii, en pnmer lugar, a la escisión quirúrgca y prcparacióii al injerto, a la i-ealizacióndel mismo, al seguimiento en el peiíodo postinjerto y, iinalmente, al balance funcional y estérico, y a la wloración de las secuelas.
Tratamiento
El rraramienio de fisiotei-apiairá variando sus objeiivos según
la fase del proceso de recuperación en la que se encuentre el
paciente. Fundamentaliiiente difcrenciai-einos si se trata de un
gran qucmado. o bieii ias quemaduras son solamente locales y.
por tanto, iiiterfiercn una funcionalidad concreta.
Primera fase
Corresponde a la fase de reanimaci6n médica en la que el
objerivo principal es salvar lu vidu al purienie. Aquí el fisioterapeuia tendrá como única misión la vigilanriu zobi-e posiciuiirs
cnrrctas y en cuanto sea posible, el inicio de las movilizaciones, que el paciente tenderá a emtar a causa del dolor,
Hay diferencias esenciales según se trate de un adulto o de un
niño; el niño no suele hacer rigideces articulares, mientras que el
adulto si, por lo que nos vemos en la necesidad de variar el ángulo de posición articular rrecuentemente, aunque a veces es diiícil. de rodos inodos, prevenir las bndas cicatriciales.
Segunda y tercera fases
La escisión quirúrgica y la preparación para el injerto son
muchas veces simultáneas, aunque en otros casos se alternan
En cualquier caso; se van solucionando zonas progresivamente
hasta la recuperacióii de una superficie de piel sana.
El fisiotei-apeuta también irá variando sus objerivos según la
necesidad. En el período preinlerlo se movilizará la zona en lo
posible, intentando mantener al mjxiino los recorridos articulares. Sin embargo, duraiite el período de iyeutu se paralizará el
rratamiento modizador en aquella zona.
cuarta fase
En el período postinjerto se 'gilarin las posturas viciosas,
las cicatrices hipertróficas, las retracciones aponeuróticas y las
retracciones musculares, prestándose una especial atencióii a
Fig.11-5. Topografía de extensión de las cluemaduras
úlceras. cicatrces v auemaduras
las regicnes cjue mayor atención precisan como son el cuello, las
axilas. Lis ingles, los codos y 1% rodillas.
En estas primeras cuari-o rases del proceso, el traramiento de
fisioterapia se hará dos veces al día.
Finalmente, las últimas etapas de areiición al pacienre quemado correspondei-án al balance funcional 1- estélico y a la valoraciiin de las secuelas, que permitirdn ofiiccrle soluciones paliativa:, y coinsejos ~ Y ' s uvida futura.
Las ortesis en los pacientes con quemaduras
Las orresis resulran de gran ayuda en la recuperaci6ii funcional de estos pacientes. y su naturalera variará cle esrática a cii&
mica según la progrzsión del tratamiento. Las ortesis se retirarán
o se readaptarán er caso de mucho dolor. F i n detcnoro sensoiial o infección.
Indicaciones
Las orresis est6n indicadas en la prevención de las defonnidades, en el mantenimiento de posiciones coi-rectas postinjerto. en
la protección de esriuciuras superiiciales y en la prcvencióii de
contracturas.
61
Extremidades superiores:
Axila, abducción de 120".
Codo. si la quemadura afecra a la parte anterior, extensión
máxima; si es la postura posterior, posición interniedia.
- Mano, s e p r los mismos citenos que en la ai-titulación del
codo.
- Dedos., alrernar flexoextensinn, mantener L
a separacibn
interdigital, el arco palmar y la oposición del pulgar.
-
-
Extremidades inferiores:
- Caderas en ahducción máxima y en exiensióii.
Rodillas, recordar cjuc una buena extensión es necesaria
para la hipeclestación y la marcha.
- Pies, procurar mantener la posición a 9
0'. et"tando el equrnismo.
-
En todas estas posturas pueden usarse ortesis, que serán retiradas como mínimo dos veces al dia para el traiamienio de fisiorei-apia.
A medida que el trarainiento avanza y cl paciente progresa,
varían los ol>jetivos,que pasarán a scr la recuperación articular
y el retorno a la funcioiialidad de los tejidos mediany in~isc~iiai;
te el masaje. Éste se hará siempre con una sustancia grasa y
usando técnicas especiales pam las cicatrices (v capitulo 5 )
Material
Las ortesis están realiradas con material tcmoplástico, lo que
peiiiiite que sea el propio fisiorerapeura el que las confeccione,
realizando su ajuste y adaptación med~antcla comprobación y
recriiicaiión (en caso necesaiio) diarias.
Posturas para la prevención de bridas cicatriciales
(paciente encamado)
Cuello (fig. 11-6):la cabeza en ligera hiperextensión y el
brazo a lo largo del cuerpo estirando los trapecios.
Tórax una ligera liiperextensión del tórax mantenida por una
almoliadilla central.
Tronco: independientemente del decúlito. se intenta<amantenerlo lo más i-ccto posible.
Balance funcional
Se valorarán las actlrudrs viciosas clue toda\<a puedan existir
en esra fase, la capacidad iuncional global del individuo, la capacidad de resistencia al esf~ierzo,las liahilidades manuales, la
capacidad en marcha y subiendo escaleras, y la independencia
personal
Balance estético
Es iniportante que la apariencia estética del paciente sea la
ya que de esra manera se facilitará su iiiiemás fzvorable
gración a la vida iiornlal.
Secuelas
Las secuelas n o se pueden considerar como deiinitivas hasta
pasados 2 año.; después de las quemaduras. Se debe prever y
orieiirar su rraramiento, por lo cjuc el paciente será cono-olado
periódicamente cada 3 o 6 meses para evitar la insrauración de
déficit vciicihles.
Los ~iiñosdeben ser mgilados hasta el linal del crecimiento.
consejos
Fig. 11-6.
Postura preventiva de a región ceivical.
Se entará tomar el sol al menos en un año; se usarán ropas
holgadas y suaves, así coino cremas que suavicen y nutran la
piel, y phoiies suaves. Fn caso de insomnio o angustia sc recomienda acudir ripidamenre al inéclico, que indicará cl apoyo
psicológico preciso.
62
Patología general
Quemaduras de las manos
Dado que Las manos son para nosotros u n elemento básico
de relacih y precisión, hemos creído conveniente dedicarles
una sección aparie con el fin de resaltar 1i necesidad de prestar una
atención especial a su tratamiento después de una quemadura.
Empezaremos distinguiendo entre las quemaduras por exposición y las quemaduras por contacto.
Quemaduras por exposición. Normalmente son bilaterales. afectan al dorso y suelen formar parte de una quemadura
mayor.
Quemaduras por contacto. Suelen ser unilaterales y frccuentemente las encontramos en la palma de la mano.
Si la extensión de la lesión abarca las articulaciones metacarpofalángicas e intertalángicas, el paciente presentará fácilmente deformidades y pérdidas significativas de la función. Por
ello, son muy útiles las fCrulas posicionales y dinámicas, a las
que se piiede asociar u n dispositivo de tracción fijado a v ~ c e as
la propia uña del paciente y que colabora en la realineación
articular.
E1 paciente llevará ortesis de mano y dedos hasta que sea
capar de realizar de toma activa todos los movimientos.
Objetivos
Los objetivos serán preservar la alineación articular correcta y
recuperar funcionalmente la mano.
Tratamiento
Se realizarán movilizaciones dos veces al día, especialmente
con terapia manual. Se colocarán ortesis, se masajeará con sustancias grasas y se seguirá una terapia ocupacional.
Secuelas
Siempre que quede interferida la funcionalidad de forma grave se sugerirá la visita mCdico-quinírgica para procurar solucionar o suplir este problema.
Lesiones de los nervios periféricos
M.".
de Cande
1 ~ ; iiiaynria
i
de lesiones de los rni.ri4os peiilCricos se produto,
o rracción. y resiilta pnco lrccen por c s ~ ~ ~ i m i c nInccraci61i
cuente la sccción conil>lcia del nerw«. lo cpe se debe a quc sc
rrara cle esrruciuras muy cláslicns.
coinpicsih: lcsioncs clc la coluirina cci-vic;il c lumbar como la
cmicoarrrosis y la hci-iiia discal; de oiigen neoplisico (rumor de
Paiicoast, carciinoiiias de mama). o por esriramiciiio en e1
momciito del parro (El-17-Duclicnnc)
TIPOS DE LESIÓN
l a s lesioiies de los nervios periféricos puede iencr clilcrciiics
ctiologias. aunque las más frecuentes son las traumi~icas.
Disringuiremos elos ginipos: las quc sc produccn cii el mismo momcnio del iraunialisino y las que aparccen clespuCs corno
coniplicaciones o sccuelas del mismo.
Lesiones inmediatas
Tracción.
q~llai.
Esta Icsih se olxerra sobre todo cii el plexo b r a ~
1:aceración o secriGn. Proclucidas por hcndas penetranrei
(cristalcs. rnacluinxi~i,ariius) clui Icsioiiaii ciireci~in~eiire
al nei-mo. Es fi-ecriciiteen los nerrios cubiral y mediano
Se di\iclcii en ires grupos clc menor a nia)or gravedad
Neurapraxia. Sc produce una alrcracióii de la imclina sin
pi.rdida de la conrin~iidaddel ncnio en el que no exisrc degeneración. kl mccmisino suelc ser una coniusión o compresión.
aI: alecración es motora, y se conscrmi la sensación las rraccioncs autóiioinas. Se pucdc rccupcrar la f ~ ~ n c i óenn 2 meses
(hg 10-1).
Axonotniesis. Es uria lcaión más grwc que la anterior.
auiiclue iio se picidc la contiiiiiidad anatdmica del
Iicnlo; éstc prescrita intermpciorics ramo en la m i c h a coiiio CII
el a x i n Además de la alt~ciacióiimotora; 1;i seiisil~ilidady las
reacciones auiónomas si.clicueiitran altcradas Puede rardarse
en recupci-arla Iiinci6n imis de un año (fin 10-2).
IXKSW quc,
Lesiones tardías (complicación o secuela)
Compresión. Pucdc qxrccer por un ycso dcmasiado e p w
tacto.
un toiniquctc p r o l o n ~ d ouna
, postura iiimn-ccia (p. cj
.-u
e11la posrura dii roiaci6ri exienia de la picina la ciihezi~~ c peroI
5 i i C presiona i i h r c i.1 c i i ~ i c o~poplíicoexierno; si se rn;inticnc
8
diimntc un tempo prolongado pucdc dar oi-ipi a csra Icsi611).
.
8
Atrapamiento Lo? iici-\.ios que pasan cercanos a una l'iac~
rura pueden q~icdarcnglihados iii cl c ~ l l oósco.
;
8
2
Estiramiiiito. Es frccucnte cn las luxaciones. dcloi-iiiicladcs
articulares y fi-acrura desplazadas.
?
'
i
Iirrihii'ii [pueden si.! i.1 reiiili;id» de akccloiics pat~>l6gicai
corno el alcoholisnio y la diübctcs. que provncan clchiliclad y kao gilidad inerviosa, lo que iaaorecc la aparición dc parilisii lioi
g
Fig. 10-1. Lesión tipo neurapraxia
48
Patologia general
1
1
haciendo que la picl se reseque. se haga mis delgada y sc i a x iezcaii las lesiones ~róticas).
AFECTACIONES
l a s aleciaciones más imporrantes de las extremidacks supeiiorrs son la del plcxo braquial, la de los nerwos radial, cubitd
y mediano ): en las extrcmidadcs iiiferiorcs, la del ciitico poplireo externo. En las ligurai 10-4 a 10-10 podemos ver la disrnhución iiiororii y sensitiva de estas lcsioncs.
Plexo braquial
Fig. 10-2. Lesión tipo axonotmesis.
1
I
1
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,&.,\'
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;.-~
Fig. 10-3. Lesión tipo neurotmesis
!
i
Neurotmesis. En esta lesión se pierde la continuidad armómica; generalniente producida por seccióii o araricamiento dcl
iier\lo. Sc encuentran afectados lavaina y el axóii. Para que se
produzca la recuperación es neceiana una reparación quirúrgica
(sutura. injertos). De todas iomas, es posible que no se recupere
totalmente la fuerza y que la sensibilidad pemianerca algo alterada
Habitualmcnre el tratamiento de fisioterapia deberá manrenerse
hasta un mámmo de 2 años después de la intervención (Tig 10-3)
No es raro hallar en un iiiismo pvoceso los tres tipos de
lesión, lo que explicaria la diferencia de recuperación muscular
según la lesi6n pmducida.
Los nervios penféncos esrán fonnados por rrcs ripos de tihras:
mororas, serisirivas y autónomas. Nuestra exploración irá c n b cada a esros apartados
En las lesiones d~fibizismolorus se produce una disminución o
pérdida de los reflejos osteotendiiiosos y del tono mus+r, lo
que conducc a atrofia.
En las lesiones dejbrus sensitivas apreciaremos una alteración o
pérdida dc Lis sensaciones cutáneas y propioceptivas.
Eii iusjbrns uuiónonzas, la lesión de las mismas produce alteraciones vasomotoras y de la piel (13. ej., disminuye la sudación
Si la lesión es completa Iiahrá u ~ i aparilisis de la exmemidad
afectada. Debido a la atrofia de ioda la inusculatura periarticular del hombro, y por la tracoón que ejerce el peso de la extremidad, m s t e una tendencia a la subluxación de la cabeza hrimeral. 1La. posición que adopia entonces el paciente es la de brazo
colgando a lo largo del cuerpo, la cahezi Ihuineid en anievei-sión
y rotación interna. el codo extendido, el antebrazo en pronación y
la mano caida. En cuanro a la sensihilidad; geiieralmcnte presenra anesresia total. excepto en la cara intertla del brazo, que
esrA ineivada por la raíz D2
La avtesii es una Lérula ciue evita La subluxacirh del hombro,
palia el edema y evita el estiramiento de las pai-res blandas penariiculares (tig 10-11).
Nervio radial
En esta lesiiiii cl paciente iiene dificultad 0 incapacidad para
reñlirar la extensión de los dedos y la muñeca EL aspecto que
presenta es el de una mano caída.
La ortcsis mantendrá la muñeca y los dedos en aciiiud luno o n d (hg. 10.12)
Nervio cubital
La deforniidad típica dc csra lesión cs la muno e n gun-a»,
con predomin~odel cuarto y quinto dcdos. La pnmcm falange
está en hipcrottensión y las otras en flexión. Hay una atmiia de
la eminencia hipoteniir y de los intci-óseos. El paciente presenta
una clara diricultad para hacer la pinra entre el pulgar y el índice. La sensibilidad está alterada.
La ortesis se dispondrá de manera que niantenga la muñeca
en ligera extensión, con flcxión de la mcracail,ofaMiigica y pulgar en oposicióii. Los dcdos estarán suspendidos en hamacas
para enrar la Ilcxión incontrolada de las falanges (íig 10-13)
Nervio mediano
En la lesión de esrc nerno aparece una atioiia de la cinincncia
tenaq con diticultad para la tlmióii de la muñeca y los dedos. la
Lesiones de los nervios perifericos
49
Fig. 10-4. Anatomía del plexo braquial.
1. Nervio dorsal de la escápula. 2.Nervio supraescapuiar. 3. Nervio torácico lateral anterior. 4. Nervio musculocutáneo. 5.Nervio mediano.
6. Nervio axiar. 7 . Nervio radial. 8. Nervio cubital. 9. Nervio toracodorsai. 10. Nervios subescapuiares. 11. Nervio toracico rnedial anterior.
12. Nervio toracico largo. 13.Tronco superior. 14Tronco medio. 15. Tronco inferior. 16. Ramo medial. 17. Ramo uosterior. 18. Ramo lateral.
pronmón del aii~ebraro,y la oposición y la abduccióii del pulgar La scn.ihili&d esvi alrerada.
La oricsis mmtcndri la abducción del pulgar (iig. 10-1 4).
Nervio ciático poplíteo externo
-
¡.a I c s i h de esre ncrmo se traduce cri trastornos del apoyo y
dc la inarclia. El paciente presenta dificultad o imposibilidad
para llevar a cabo la tlmón dorsal del pie, lo que consiituy una
sena diiicultad para la niarclia.
La ortesis debe mantener el pie en una postura aiitiequiiia
que evitc las rerracciones que in~pedinanla con-ccta hpedesración y gravadan toda\& inás la marcha (fig 10-15)
..0
n
Ln
VALORACI~N
'0
8
Edema
+
Son varios los tacioies clue fmrccen la aparición de edema: el
$ propio traumarismo, trastornos circularorios. o la disiiiinuciói~o
taita de movilidad Para su valoraciiin ~poilemosmedir el penmcLro dc la extremidad. Si queremos valorar la inano podeiiios
2 dibujarla
o bien hacerlo iueiliünre aros cic medicióii. I d m h i h
i
gY) podcmos utilizar el sistema de cmces.
(Todas esras valoraciones las enconrrarimos en los capítulos 2
o y 5, dedicados al cdciiia.)
Dolor
Depende del tipo de lcsión que se baya producido. En las lesiones completas, dui-ante las primeras etapas puede aparecer dolor
que progresiv;~rncnteva disminuyendo. Sin embargo. en las lesioines parciales peinianece en mayor o menor grado durantc todo
el proceso dc regeneración. Presenta diferenies caracteiísicas,
puciiliendo ser en Iorma de quemazón, de laiido 0 un dolor sordo.
Para medirlo podemos utilizar la esculu de Hovg (\T. capirulo 4).
Balance muscular
1 s importante realizar uii derallado balance rriiiscular ya que
ademis de ofreceinos inlormación sobre las fibras que han sido
lesionadai iambltn nos puede oiientar sohre el grado de la lesión.
Fste examen debe ser meticuloso, puesro que ame la incapacidad
para realiza u n trabajo se ponen en marcha rodas las suplencias
pnsdhles. Para valorar la atrofia global de la extremidad inediremos
cl perimerro dc Csra tornando como puntos de relerencia los
salicriics óseos o los pliegues curineos. En la cxrreinidad supenor
podemos medir la fueiza global de la mano con un diiiamómeiro.
Y
Test articular
En un principio la ainpliiud de los momnienros pasivos puede no estar afcciada. Si el paciente es sonmido a inmombzación
Fig. 10-5.
Distribución motora del nervio mediano.
y no vigikanlos aienralnen te que permanezca el1 posruras con-ccras. o si se ha piodiicido una suhluxacii>n, esta arnpliiucl piiccle
verse compromericiñ.
Fig. 10-6.
Distribucion motora del neivo cubital
io de las rciirnas, iexiuras, raniaño de los «beros). ~en.;~hilicIacl
t é r m i ~yi signo LI? Titiel.
Recordcinos que no podcmos cspcrar iiria iiinci6ti moroi-a
conecta si la sensación coiitiiiúa esianclo altemda.
Anotar deformidades
Estado de la piel y del tejido subcutáneo
Las deformidades pueden apareccr por clilci-entes cansas:
A p r 1 ~ 6 1de
1 iejdo iibroso miiscuiar y articular clisminuycndo por iaii to la elasrici<iad.
- Creación de adhcrcncias entrc los tendones y sus vainas,
gcnei-almcntr por falta cle mmimicnio.
- Tracción de la musculaiura no alectada. que al no enconti-ar
la oposición dc la musculatui-ú paralizada coloca a 13s articulaciones en una posic i<in aniimnla.
-
Test de sensibilidad
Las fibras sensitivas se regeneran mcjor que las motoras y el
pacienie rehcrc ;ensaciones lmresrfsicas (fio. calor, horniigiicos y
pmchaos) mies cle edenciarse la ni& iniíinma acnndad musculai
Se wloran la propiocepcihn (conciencia de ia posición rspacid de la arreinidad afccrada), la estereognosin (rec<iiiociiiiien-
Obsen~arcrnosla coloi~acióir,la icxrura, el grado dc hidraracihn. la sudaciór y la airolia
Balance funcional
Fn relación con cl iipc de lesión. se ha conieniado la posihilidad de secuelas. Scgunimcnie el paciciiie dcsarrollar;i supleiicias para compensar el délicii que éstas generen. liny cliic anotar
esias suplencias y evaluar las capacidades f~incionalcsdel
paciente cn su iinl>itopersonal. domi.stico. laboral y de ocio
EleCtrOmiOgt'ama y resonancia magnética
Debemos pcdir información sobre el resiiliado de estas
exploracioncs, no sol« a1 ii-iicio del progrmia para informar-
Lesones de los nervios perfercos
Fig. 10-7.
Distribución motora d e nervio radial.
nos de la localización y grado de la lesión, sino también
durante todo el proceso, ya que nos ayuda a planliicar iiuestro
tratainicnto al anticiparnos información sobrc la regeneración
del inerxio
Estado psíquico del paciente
lras este tipo de lesiones. adeinás de la pirdida dc lunciones dc una parte de su cuerpo, el pacienic r e alreiadas sus
actividades habituales, ranm profesionales como d e ocio.
Como consecuencia de csios cambios. es posible cjuc presente labilidad emocional, así como alteraciones del carácter y
del sueño.
Debemos detectar esros problemas y encauzar al paciente
-ohacia su resolución antes de que pueda con su acutucl incidir de
roma negativa en nuestro tratamicnto
c
'0
9"
3
TRATAMIENTO
u
m
-8
51
Objetivos
L
o
Fig. 10.8.
Distribución motora en la extremidad inferior.
A: anterior; B: posterior.
Tratamiento de fisioterapia según objetivos
Disminuir el edema
Será lo ~iiásinmediato, ya que si permitimos que esta situación se alargue aparecerán depdsitos de Iibrina que disminuirán
la capacidad elástica de las partes blandas penarriculares, lo que
a la larga puede ser un factor de rigidez articular.
pava ello colocaremos un vendqe eljsuco compresivo y ascendente. somcrcremos a ~levacióiiperiódica la extremidad afectada. y efrcruai-emosmasaje de derivación circulatoria y presiones
manuales ascendentes. La mowliración activa, por su efecto de
boinheo, ayudará al retorno venoso; si el paciente no puede
realizarla, también se beneiiciari de la modiiación pasiva.
Paliar el dolor
2
Tras la valoración, los objetivos se concretarán en disminuir el
edema,
paliar el dolor, ampliar el arco articulai; aumentar la herg
2Z ia musciilar prevenir y corregir deformidades, mejorar la funo ción y prevciir los .~icci
d entes.
i
dad de aumentar la producción de eiidorfinas. o hicn las
comcntes inrcrlerenciales o los ultrasonidos.
Lesiones de os nervos pellféllCOS
Fig. 10-13.
53
Férula indicada en la lesión del nervio cubital
Fig. 10-11. Férula para tratamiento postura1 utilizada en la lesión
del plexo braquial. A: anterior; B: posterior.
Fig. 10-14.
Férula para la lesión del nervio mediano.
Fig. 10-12. Férula utilizada en la lesión del nervio radial
i
O
En cstimulación c l k r l i c a sc urilirari esencialmcnre dos t6cnicas, la farádica y la ex-poncricial. Lajuiiiriicu est2 indicada cn las
Icsioncs del tipo neurapiaxia para conseguir la coiittaccióii dc
los músculos alcciaclos hasta que sc resral>lezca la conducción
Férula para evitar la flexión plantar durante la marcha
en ias lesiones del nervio ciático poplíteo externo.
Fig. 10.15.
54
Patologia general
nermosa normal, siendo entonces preferible utilizar ticnicas que
iaciliten la contracción activa. La exponenrial se utiliza para provocar contracción en las rihras musculares denerwdas.
Prevenir y corregir deformidades
Podremos mantener la amplitud arucular completa mediante
la momlización de rodo el arco articular, con estiramientos suaves y sostenidos para emar retracciones. DC este modo se conservan la elasticidad propia de las partes blandas y el deslizamiento conecto de las aponeurosis. Se debe evitar la potenciación de los grupos anragonistas.
Es necesario adoptar posturas lo más funcionales posible para
prevenir las deformidades;para ello son útiles las firulas esráticas,que deben proporcionar comodidad al paciente; a ello contribuirá que sean fáciles de colocar, ligeras y estéticas. Si las
defonnidades ya se han producido, utilizaremos rénilas seriadas
de corrección pi-agresiva.
Mejorar la función
Recordemos la diferencia esencial entre la función de la exiremidad inferior y !a superior. Las extremidades infei?ores ejercen
como elemento básico de apoyo y traslación, mientras que las
superiores actúan como instrumentos de precisión. ejecutando
movimientos finos y precisos.
Debemos detectar y aprovechar cualquier m o h i e n t o voluntano que se produzca en la zona paralizada, estimulándolo e incremenrándolo. ,.iplicaremos récnicas de reeducación motora y seiisorial mediante técnicas de facilitación nruromuscular (p. ej., la
tkcnica de Kabat). Al inicio de la recuperación de la función pucde ser útil trabajar sobre la extremidad sana para conseguir una
modidad inducida por irradiación de la afectada
Xambiin está indicada Iü mecanoterapia. insistiendo en la
modalidad más apropiada para su profesión y aficiones. Asiimismo, se enseñarán suplencias que puedan ayudar al paciente a
compensar sus diiicit, por elemplo, mediante el uso de ortesis.
Al realiiar la electroterapia pediremos al paciente que intente
hacer el movimiento coincidiendo con el momento en que recibe ba estirnulación eléctrica. De esta l o m a se irá 1-estaurandosu
esquema motiir.
La récnica de biojredbach se uriliia en la fase de rcinervación y
en los músculos tmplantados El aparato lleva incoq>oradoselectrodos que amplifican la contracción muscular, e indicadores
(v%uales o sonoros) que iiiioiman al paciente sobre la calidad de
esta contracción Uriluando esta iiilormación, éste podrá ir modificando sus reacciones hasta conseguir la respuesta deseada.
Prevenir acciden tes
Dado que la sensibilidad está alterada. estos pacientes son
muy vulnerables a los accidentes domésticos. Desde el primer
momento debemos informarles de lo peligroso que puede rcsultar el manejo de objetos cortautes y de cosas muy frias o muy
calien tes. Les aconsejamos que pongan mucha atención cuando
usen esta extremidad, y que al principio se acompañen del sem
tido de la visra para aumentar la inloi-maciónrespecro al entorno
en que van a trabajar.
Consejos
Es imporrante presenar la circulación sanguínea de la zona Los
tmtomos vascularei y la disminución de la modidad son factores
que dificultan esta circulación, de manera que la ex~remidadaiecrada permanece iiia Si el paciente 110scomenla que la parte mLs
dista1 de la extremidad se le ponc cianótica y que tiene dificulrades para movilizarla, le indicaremos e! uso de calcetines o panies
al salir a la calle con el objetivo de mantener esca wna tibia.
La deshidratación y la desnutrición de la piel pueden dar lugar
a lesiones que si se infectan llegan a ser graves. Podemos mejorar
mucho este problema si cuando realizamos el masaje utiliiaii~os
susranciai como lanolina. aceite de coco o aceite de oliva, cuyo
uso también recomendaremos al pacienie en su domicilio.
Al ser un proceso que puede resulrar muy largo, es coiivenicnte concienciar al paciente y a sus familiares de lo ventajosa
que puede resultar su participación directa en el tratamiento Por
un lada, sin estos auiocuidados s e h imposible llevar a cabo parte de nuestros objetivos (p ej., la pi-evención de ias defornidades). Además, si se siguen nuestras directrices en el domicilio,
no es neccsana la asistencia diana al centro de recuperación, con
lo cual la situación de dependencia y la sensaci6n de inutilidad
se compensan mejor al poderse dedicar el paciente a otras actividades. Todo esto, e~ldentemente,una vez superados los pnmeros meses
Regeneración
Es importante informar al paciente dc que nuestro tratamiento no incide sobre la regcneracidn de! ncrvio sino que esrá e n b
cado hacia las complicacionrs que podtian derivarse de la lesión
si no actuamos.
En la rieurupiaxiu la regeneración se produce de manera
esponránea y rápida. y la regenelacióii es completa.
En la axonotmesii también puede producirse una regeneración espontánea. aunque es mucho más lenta y la 1-ecuperación
de la lunción no siempre es compleia.
En caso de neuvotmcsis la recuperación de la función se produce tras lii intervención quirúrgica; los uaramientos de urugia
más frecuentes son la nrurorrajia (sutura de los fascículos que
componen el tronco nervioso), la nrur~51isisOihei-ación del iiemo
que puede ser inri-aneural [mediante liberación de sus fasciculos] o externa [adlierencias y atrapamientos que se producen en
el trayecto del nervio]) y los mjritos (horno y autoiiijerros).
COMPLICACIONES
Las complicaciones injs kecuentei con que nos vamos a encontrar son el dolor. las lesioiies asociadas y la arrolia ósea de Sudeck.
Dolor
Ya comeniamos en la valoración la posibilidad de que aparezca dolor en este tipo de lesiones, así como su tendencia a dis-
Lesiones de los nervios ~erfercos 55
minuir en las lesiones completas y a mantenerse en las parciales.
Sólo en algunos casos este dolor es tan intenso y persistente que
puede constit~iiruna complicación en el proceso de recupei-ación. Los dos casos más frecuentes son la cuusulgiu y el neurorna,
que precisa11a veces una inteiwcnción quinirgica para ali\lar los
síntomas (concretamente una simparectomía en el primer caso y
una resección del neuroma en el segundo)
de esta alteración. Vanos de ellos concurren en las lesiones de los
nervios periléricos, que conllevan edema, dolor que favorece la
inmomlidad, atrofia que disminuye la función, y el uso de ortesis.
I-lemos de estar alerra para prevenir esta complicación, ya que
su resolución una vez instaurada es lenta, dolorosa y dificulta
enormemente el proceso de recuperación funcioual de la lesión
nerviosa.
Lesiones asociadas
SECUELAS
Es frecuente que junto a las lesiones nenlosas peiiféncas nos
encontremos lesiones artenales, secciones tendinosac, fractuizs y
lesiones de la piel. Lógcamente. el enfoque de nuestro tratamienro uene que contemplar las disnnras demanda que estas enndades
presentan y ia ionna de solucionarlas sin interierir unas en otras.
A pesar de todos los medios de que se dispone para paliar
las consecuencias de estas lesiones, a veccs son tan graves que
persiste una parálisis residual.
En estos casos puede estar indicado el trasplante o transferencia muscular y tendinoso, e incluso una artrodesis.
También pueden presentarse secuelas nerviosas de forma
tardía, es decir, años después de haber suindo un traumatismo
(p. q.,
en las fracturas de cabeza de radio &¡as que Csta se
extrae, a la larga puede producirse una desviación del codo en
valgo que obligue al nervio cubital a un esuramiento que puede
llegar a lesionarlo).
Sudeck
Aunque es u n síndrome de etiología desconocida, sabemos
que exlsten una serie de factores que pueden favorecer la aparición
78
TraUmatOlOgía. A. Partes Óseas
Fig. 15-2.
Fractura del cuerpo de la escápula
Fig. 15-4. Cabestrilio amplio. Abarca el borde cubita de la mano
Dara evitar su caída. La mano debe estar más elevada oue el codo
Dara disminuir el edema
Fig. 15-3.
Vendaje tipo velpeau.
contracturas antiálgicas de la musculatura de la cintura escapular.
Igualmentc se utiliza la crioterapia con los mismos criterios
que en la fase antenor
Instruiremos al paciente en los ejercicios desgravados tipo
Codinun de Oexión, extensión y rotaciones (fig 15-51. a la vez
que continuamos los ejercicios isométncos de flmión y abducción del hombro; pero si el paciente ha pasado por la fase de
inmovilización absoluta o han pasado unos días desde el traumatismo, no es necesaiio hacer estos ejei-ciclos oponiendo una
resistencia manual. sino que puede utilizarse una pared como
resistencia (fig 15-6).
Fig. 15-5. Ejercicios de Codman.
1: flexión; 2: abducción; 3: circunducción
Es posible que aparezcan conti-acturas. sohi-e codo en la zona
.el
del trapecio superior, escalenos, angular del omóplato, etc. i
tratamiento ha sido conser~adorpodremos utilizar micrcmdas
y seguidamente ~iltrasonidos.TainhiCn realizaremos i ~ irasaje
~ i
profundo y pl-esiones sobre la zona conti-acturada, y se ensefiardn al paciente los ejercicios de corrección de la postuia fren~oal
espejo, ya que existe una tendencia a elevar la cintura escapii,..
aiectada, lo que conduce a cüntracturas.
Fase postinmovilización
En esta fase los objetivos son los mismos que en la anienür.
añadiendo ahora el priinordial de aumentar el arco articular
Fracturas de a cintura escapuar
Fig. 15-7.
79
Estlramlentos con los brazos apoyados y flexión de
tronco.
Iniciaremos en esta lase la mecanoterapia (p. el., mediante la
meda del hombro desgravada)
Finalmente, realizaremos la rnodización manual de la articulación escapulotorácica (figs. 15-8 y 15-91,e iniciaremos la
potenciación de la musculatura escapular, sobre todo del serrato, los trapecios y los romboides.
Fig. 15-6. Ejercicios isometricos de hombro
1: extensión; 2: abducción; 3-4: rotaciones.
-4
Se supone que habrá disminuido el edema, pero podemos
seguir utilizando la crioterapia como analg6sico. También se
seguiián realizando los ejercicios de Codman y los isoinétricos
del hombro.
Antes de iniciar las movilizaciones pueden ser iiecesanos la
temotcrapia por conversión (onda corta y mici-oondas para los
pacienres rraiados de íomw consendora), o la remoterapia por
conducciiin (el calor húmedo o los fangos para los tratados quinirgicamentc)
Se realizai-án ejercicios activoasistidos del hombro La flemón
y la abducción sólo se rcaliiarán hasra los 90" para evirai- desplazamientos de la escápula. i:as roraciones se llevarán a cabo
con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo en tloión.
Sc iniciai-á la poleoterapia autopasiva hasta el liinire del dolor.
:$
Fase de recuperación funcional
-
=
8
Fase de resolución
En esra fase final se potenciard la extremidad y se iniciará la
prictica de deportes.
Para potenciar la extremidad realizaremos un trabajo analitico,
en especial de los grupos antenomenre mencionados, con ejercicios resistidos manualmente o mediante pesos progresivos.
Si las fracturas son de la apófis~scoracoides o del acromion, al
inicial- la porenciación de los músculos que se insertan en estas
estructuras (bíceps. coracobraquial, pectoral menor y delroides)
.-m
e
En esta fase el ol,jetivo primordial es ganar todo cl arco arricular e iniciar la porenciacióri.
.y Antes de la iuoviliración urilizaremos termoterapia. con los
criterios expucstos cn la fase anieiior
9
Se realizarán qercicios acrimasistidos de los rno\mnentos del
Iiombro en roda su amplitud articular. En este caso puedeii ser
2
úriles las récnicas de nio~llizacióncomo la terapia manual. I a m ~
hién se Ilevnin a caho elercicios de ilexión «en escalerilla» o con
o el brazo apoyado en clcvacidn y flexión del [ronco (fig 15-7).
8
Fig. 15-8.
Movilización pasiva transversa de la escápula
Fracturas de a cintura escapuar
81
Fase postinrnovi1;zación
En esia iase el pacicnte llevará u n cabcsrnllo sólo durante
algunas hoi-as al dia para prcvcnir la fatiga de la musculdtura
pcriarricular
A los ohjeti\ms de la primera iase añadiremos como porira110s aLlI1leIitar el arco articular y corregir ln posturU.
Se aplicarán cri~~rerapia
o Lermoterapia si ya ha dismi!luido el
edeiiia aiiics de inicial-las riio\dizaciones.
Para aurnenrar el arco articular estarán indicados los ejercicios
desgravados penduiares (en un recol-iicio articular más amplio),
la poleorerapia y la mccanorerapi~(p. ej.. la meda del hombro
sin resisiencia)
Es frecuente que al rerirar la inmo~ilizaciiinel paciente se
encuentre dcsprotegido y como mecanismo de delenia adopte
una posición incorrecta, con elevaciij~ide la cintura escaplar y
el briizo en aclucci61i. En csre caso scrá conveniente relajar la
tmusciiiatura periarriciilar del hoiiibro mcdiantc ejercicios silaves
o masaje superiicial, presiones y aibracioncs
Fase de recuperación funcional
En esta fasc el objetivo ~prioritatioes ganar todo el arco articular completo e iniciar la poteiiciación.
Se p o d i n uiiiiiar indisrinra~nentela cnoterapia o la tcnnotcmpia aiires de iniciar la mn\,iliración.
Sc rcalirarán mo~~ilizaciones
de rracci6n-movilización para la
ilesióii y abduccióri del hombro.
Para rrahajar la exri-eniiclad cic forma global sc realizarán cjerc i c i i ~dc laciliracióii ncurnmuscular niedianrc las grandes diagorialcs de Kahnt. para la potenciación de la imusculaiui-U
peiiarticular del Iiornbro, ejercicios isométricos y resisridos con
pt-sos PI-og-~sivos
y mecanotcrapia contrmesistencla.
Fiz. 15-11,
Vendale en extensión también denominado cen ocho
A: vista
ante&;
B: vista
posterior
Fase de resolución
En esta iase sc procurará rncj<~rar
la coordinación y se iniciará la p r i c r ~ ade dcportcs.
Para cllo se realinir&i cjercicios hilaicrales si~iifincosy asii n h c o s mediante bastones. toallas y bandas elAsiicas
La naración se puede practicar cr todos los estilos; tanibién
están indicados los juegos con pelotas, cintas y alos
Complicaciones
o
2
a
Desplazamiento del tercio interno de la clavicula por
una fuerte contracción del músculo esternocleidomastoideo.
Fig. 15-12.
Fsias fi-acturas suelen provocar pocas complicaciones Las
ni& Irccuciites son el callo hipei-rrólicoy la ngdez de la articulación
El caiio hipci,ii?j/ico piicdc prcseiiiar tres tipos de problemas. el
dolor por eiiglohaiiiiento de estructuras ncrnosas, 11' compresi611 vüscular y los prohletiias estéticos.
1.a ~.igi>l~lcz
e11 la ai.ticulacii51-idel Iioinhro aparece eii 1x1-sonas
de edad avivnniada.
Capítulo 18
Fracturas de antebrazo
M.".
de Cande
FRACTURAS DIAFISARIAS DE CÚBITO Y RADIO
Este tipo de iraciuras son muy frecuentes y se pr»ducen a
i d a s las edades. Suelen ser muy iiiest~bles,ya que lo más liabitual es que akcreii a lo3 dos huesos. bien fracrurándose ambos o
bien produciiiidose la fractura de uno y la luxación dcl otro
Mecanismo
Directo. Es poco Irecueiite y suele afectar a un solo hueso
(generalrnenic cl cúbiro). Si se fi-acturaii los dos. puedc 1-esultar
uiia fractura conminuta o transversa.
I
Es el mecanismo nxÍs irccuente, dccra nomalmenw a los dos hucsos, y se debe a una caída sohi-e la maino
estando ésta en ilexión dorsal o p~lmar.Tambiin puede producirse por uiia rotación del radio sobre el cúbito
Indirecto.
Fig. 18-1.
Fractura~luxaciónde Monteggia.
Clasificación
Poi-su Iiicalización se pueden divicljr cn fracturas de tercio
proximal, medio y disral. Es Iircuente la asociación de iracrura
de uno cic los huesos del antebrazo con luxación dcl otro: esra
lracrura-luxicióiipuede ser de dos tipos: clc Muizru,g@u (fig 18-11,
cuando se produce la rotura del cúbito y la luxación en la cabera del radio, ya sea en sentido anterior, posrenor o Iaterd, o de
Galeuzzi ((iig. 18-2), cuaiido es el radio cl hueso fi-acturadoy la
luxación, dista1 del cúbiro.
3
c
8
c
'0
N
Tratamiento
3
..
-
&
-
Fractura~luxaciónde Galeazzi.
Fase de inmov~lizaciánabsoluta
En esta hse el pacieritc nos llcga con un yeso de brazo-antcbrazo para e'tar cualquier movimiento en el foco clc fract~ira
(fig. 18-3). Serán pacientes tratados de forma conscrvadora, o
i
bien
intervenidos cliiirúi-gicameiitc pci-o en los que e1 cirujano
g
haya indicado la in~inoviliracióiidurante las piimeras semanas
(p. q., cuaiido los medios urilirados [clavos inrramrdularcs,
f
~~
Fig. 18-2.
+
3gujass] iio impiden los mov-imicnros dc ir>taci<;iien cl foco de
iiactura) (figs 18-1y 18-5).
1.0s objetivos seriii disminuir e1 edema y el dolor y prercnir
las secuelas de la inmovilización.
Lhda la proximidad de la mano, ia prevrncióri del edema sci-á
el ol~pxivoprimordial de i d a s las fases de nuemo tratamiento.
94
Traumatología. A. Partes Óseas
Asimismo, se realiiar:in ejercicios de rel+jación de la musculatura de la cintura cscapular encaminados a etitar contracturas, ya que a la postura aiiriálgica que adoptan los pacieiitcs
con traumaiisinos de 13 extremidad s u p e i % ~se le a i d r el peso
del ycso de brazo-antebrazo.
Finalmente, para prevcnir la atrofia muscular se realizarán
ejercicios isoini.tncos de los dcdos y del codo.
Fase de inmovilizacian relativa
Fig. 18-3.
Yeso de brazo~antebrazo.
Fig. 18-4.
Fractura de cúbto y radio
En esta fase se encuentran los pacientes tratados quirúrgic;ipcro a los quc se ha colocado
mciite con placas (Tig 18-61,
algún sistema de inmovilizaci6n (p. ej., unli férula posteiioi-1,
los pacientes t r ~ t d o mediante
s
Iilador externo (fig 18-71y los
tiarados de forma coiiservadora en irises avanzadas dc consolidación.
1.0s ohjetivcj sor 10s mismos de la fase anizrior ariadiendo
el aumento del recorrido de las dos arrjculaciones cercanas al
tra~lmatismo.
F a r ~el tratamiento conira cl cdema se seguiráii los mismos
cnrenos clue eii la fase anterioi; añadiendo la ciiorerapia.
l ~ mowlizacióil
a
de las articulaciones dehe realirarse de fori i u activa, pero si se presentasen muchas diTicultade, para Ilemrla a cabo podemos uyudur al pacienie cor iina modizaci6n
Fig. 18-6.
Fig. 18-5.
Fractura de radio inmovilizada mediante una placa
Material de osleosíntesis (agujas)empleado en las frac^
turas de la figura 1 8 ~ 4 .
Rcctirdcrrios Ins complicaciones que se derivan de los edemas en
la zona disial de la cxrremidlid supenor (v capírulo 5). Para e\<tarlas sc rccoinendará la elevación de la mano, mediante almolindas si el paciente esrá senrado o acostado, » mediante una
correcra colocaci6n dcl cabestrillo si ya deambula; se acompak r j n e s w postusas con la mowlizaci6n activa de los dedos para
todo el 1-ecorudoque el paciente sea capaz de re.1' 1'rar.
Fig. 18-7.
Fractura conminuta decúbito y radio, tratada mediante
osteosintesis (aguja)y fijador externo.
Fracturas de antebrazo
activoasistida, siempre iiin,fi~rzuv Así.se realizarin la ilexoextensión dcl codo, la pronosupinacióri. la Ilexión dorsal y palmar de
la nruñcca. y las desnaciones radiales y cuhirales.
Fase postinmovilización
95
Fase de recuperación funcional
En esta tase los objetivos son lograr iodo el recomdo articular e iniciar la potenciación.
Se realiiarán para ello CJerclcioS lhilaicrales sirnérncos y asimitncos mediaiiie palos y bandas ~Iásticas
Pai-a aumentar la potencia muscular aplicareinos mrcanotei-apia con resistencias progresivas y cjci-cicioscontnirresisrencia
manu;il 0 iiiccliaiite pesos.
Se trabajar6 la ljropioccpción (timica de Kalmt) con ejercicios
cspccificos para la muñeca y el codo, y las grandes diagonalcs
para inicgrar la parte afectada en los movirnicntos de ioda la
extremidad.
Suele iniciarse cntrc la ociava y la dCcirna semana en el rraramienio conservador y mire la primera y la segunda e11 i.1 quirúrgico.
Los ohjcrivos continúan siendo disminuir el edema y el dolor,
y aumentar el arco articular
h a vez lia sido retirada la iiimomliraci611se coloca u n venclqr compresivo desde la rair de los dedos Ihasta por encima del
codo. Para ;iyudar al reionio venoso se realizará un rnaiajc o cjcrFase de resolución
cicios de denvacióii ciiciilaioria, ex6tando el foco le frociuia.
Coii la 1iii;ilidad de ganar arco arricular y de que las rnoxdizaEn esta Ijse e1 ohjctiao es que 1.1 pacicnie se rcincorporc a
cioiies no resulicn muy dolorosas podernos utilizar criotcrapia
rndas las actmdades de la d a coticliñii;i.
p~-em'ia la moriliraci6n del codo, y rcrmorcrapia prir c o ~ ~ l ~ i c c i ó r i St: insistirá en ki conveniencia de q ~ i ecl pacicnre asiiilia todos
(calor Iiu~nedo.parafina) previa a la movilización de la muñeca y
sus cuidados liigihcos y tareas doni&iicas como parte de su
la rnaiio Iluranic la aplicación de estas técriicas la mano debe
prograrna de reciiljcraci<iii.
permanece! elcvada liara favorecer el rctomo vznoso, ya que en
t n cuanto ;i los deportes, se rccomcnci;irAn los luzgos con
csra fase el calor aún puede aumentar el cdcnxi.
palos y cucrclas para trabajar lo coorclinación de las dos eucreniiSe elzciuarán qcrcicios acuvos o activuasisridos r k codos los
dadcs, y jobri. iodo cl empleo de la pcloia Iiotarla. ldrirarla y
movinicnros del codo, la muñeca y los dedos, c ~ i p t u u i ~ dIuo
recilmla con ias dos manos
~?~0llo.s~lpiiluriiiil
en las iracruras rcsiiciias con ciav~linii-:iiliedular o agups de Knschncr (que no oiieccii ;srai'ilicI,id para las
roiaciíincs): liara inici;ir cste ino~~~miciico
se cspcrari h conrirComplicaciones
nación médica dc la consolidncibn ioral. ya que si incidi~nos
con fuerzas de rotaciiin solm el foco podenios f,iiorecer la apaEl Siidn-Ir se iuelc vcr tras iniiio\ilizacio~iesprolongailas y cri
I-iciónde stwi,~uvtiosii.
paucntcs q x c i a l m e n t c ;iiisi»sos 1a. si:udi~avtrriiise ptodiicc
Otras t6ciiic~siiidicada son la mecanoterapia sin rcsisteiici;~
sohrc rodo en las rraciuras cliafisnrias de los Ihiicsos largos.
en la mesa de instrunrcnr«s de uso coridiario (fig 18-8), y la
lanihifn se pucdeii pr<ducir~ C S L . ~ M ~ O I I Ccluc
S
dili~iilicnnieciici-apia manual en ki miiñeca para ganar arco articuix
nit;irncili~:la l~rollosupinaciiln e iiiciuso una sii~osiosisizidlo~tlbittrl (por u n callo hilicrtrófico, por cjcnrplo en fractur,is t m s vcims di. anbos hiiesix) que anule totalmcnic esic niomniicnto
Finaliriciire, se priedc ~procl~icir
uria I C S I ~ I ? iici~viocu(i[iitri-id
clcbido a 1;i pro\iinidacl d c estas csti~iiciui-asc m los liucios
FRACTURAS DISTALES DE CÚBITO Y RADIO
i
2
3o
Fig. 18-8.
Mesa de instrumentos cotidianos donde el paciente se
entrena para mejorar su capacidad funcional.
96
rraiimatoogia A. Parics óseas
Indirecto. Gcneraltiic~ireel mecanismo dc proiiucciiin
es una caicla sobre la mano cuando ista está m flcxión rliirs;il
o l~alrnar.
Clasificación
Segun su inecaiiisiiic cie producci6n puci-len denominaric
de Sinitil. iiiienl-as que por sii localización
fraciui-asde Coilcs lr
se puedcii clasificarcomo fracrui-us inti-a o exrni;irricula~-es.
Fractura de Colles
Sr dcfine coino la fi-actura di.1 cxrremo clistal del radio. ilric
puede ir acompanacla dc Ir;ictura poi- ;irni~~caniiciii«
dc 1;i esriloides cubital y rotula d d Irbrocarrílago articular (lió. 18-9).
Es l'rcciieritc el desph~ra~liieiit«
del Iragrnenio distal cii seniiclo
dorsal y radial. SI este desplzaiiiiento cs iiiiporrnrirc. cleicrii~ina~-;i
la defonnidad «rn rioi-i,~di: fcriedoim,cai;icierÍstic,~de esias h c tuias.
El inecunismii PC ii~dii%-cio,
y sc ~ ~ O C I L I C Cpor una caída sobre 13
mano estando &ia en flemón dorsal
Fig. 18-10.
Fractura de Smith
Fractura de Smith
Es una fractura que por ~ L mecaliis!nu
I
de pr«ducci6ii e?
poco frecueiite. Suceclt, por iina caicla con la mano en flcx16n
palmar El frag~iicniodistal se desphza en scntido palmar y
rdial. dando lugar a 1'1 dciorniidacl m pudufia» (fig 18-10)
Fig. 18-11.
Yeso de colles
Tratamiento
Fase de inmoviiiración absoluta
En esta fase vercirios los pacieiiics iluc Iian sido tratados c m
un y a o d r C~llcs,es decir coi1 una in~ii«viliz;icióiique abarca
dcsde las ariiculacioiies rn~r;icarpoialirigicaslhasia i.1 codo
(fig 18-11). Este yeso debe pcirnirir Lina ficxión cid codo ~icmás
clc 90". una flexi6n de las ~iici;ic;irpofaliii~~cas
de unos 70" >~
los momniientos de oposiciiíii del pulgai:
lamt1i6n podcmos uiiliiar esta paura de rrai:iiiiiciii« para los
pacientes somcridos a cinigia (17 el., medianre un f@d«r exicl110) (Lg. 18-12),
Fig. 18-12.
Fig. 18-9.
Fractura de colles
Fractura de Colles tratada mediante fijador externo
l o s objetivos seriri disniiii~iirel edcma y el dolor
Para disminuir el edema indicarenios al paciaite ilue pemianczca coi1 la mano elev;id;i varias hoi-as al dia, y t~calirarcin«scon
mucha lrccuencia inowlizacio~icsactivas de los dedos en iodos
sus iniiviinimtos y qercicios dc deiivacióii circulaiorin
FlilctUlaS de antebrazo
97
En las inovilizaciorics aciivoasisildas de las metacaiyofalán@cas se debe llegar hasra los PO", inientras que eti las del codo
deheremos alcanzar la o;tensióii completa y la flexión al menos
de 90". También se realuarán ejercicios glohales de toda la cxtrcmidad.
Fase postinrnovilización
Fn esta fase los obletivos son disminuir el edema y el doloi-,
así conlo auinenrar el arco articulai:
Teniendo en cuenta que los objetivos más importantes son
los mismos que en la primera fase, en esta segunda podemos
utilizar las mismas medidas aniiedema que en la fase anterior,
aiiadiendo vendaje coii~presivodesde la raíz de los dedos hasta
el codo, masaje de derivación circulatoria, o hanos alternos de
agua caliente (38-40 Y:) durante 2 minutos y liia (con hielo en
el agua) durante un minuto.
Antes de iniciar la rno\llización podemos utilizar la temorerapia por conducción (caloi- húmedo y parafiiia), pero con la
mano elevada.
Se comenzarün ias inoillmcioncs activas de la pr»nosupiiiación del codo y se seguirá aumenrando la amplitud articular para
la flexoextensión; también sc movilizarán las metacarpofalángicas hasta conseguir los 90" de flemón.
Finaln~entese iniciará la niorilización de la muñeca mediante
trimppi munual e hidrorcrapia, que el paciente incluso podrá
realizar en su domicilio.
Fig. 18-13. Deformidad <en dorso de tenedorn típica de las fractu-
ras distales de radio.
globales dc ia extremidad, recomendai~doespecialmente la técnica de Kahat por su reeducación pi-opioceptwa.
La ergorerapia se indicará con el objeto de reintroducir al
paciente en su futuro laboi-al y de ocio.
Fase de resolución
Fn esta fase 10s objetivos son inrcgrar la mano en todas las
acrividades de la vida diana.
.4sf pues, se potenciará que el paciente utilice la mano arectada en t o c h las acri\idades domésticas, laborales y de ocio.
Si se practican deportes, se 1-ecomendarán losjuegos de pelota,
tanto los que se juegan iudi\d.ualmente como los colectjvos.
COMPLICACIONES
Fase de recuperación funcional
En esta fase los objetivos son ganar todo el arco ai-riculary la
potenciacibn.
Se iniciará la mecanoterapia de pronosupinacibn del codo y
de flexoextensión del codo, todo ello en la meya de instrumeiltos de utilización cotidiana.
Se podrán realizar ejercicios contrarresistencia progresiva,
manual o mcdiante pesos Tambiéu sc llevar&i a cabo ejercicios
El Suderk es la más frecuente, y generalmente no se aprecia
Ihasta clue se retira el yeso.
Otra complicación que puede aparecer es la dcforniidud «en
dorso de tenedor», que sc dehe a una dificultad para mantener
los fraginentos correctamente reducidos (fig. 18-13).Aunque la
esti-rica quede alterada, el resuliado funcional suele ser bueno.
Finalmente, pueden apareccr dcsviur-ionrs que dificulten la
realizacibn de la pronosupinac~ón
Capítulo 17
Fracturas de codo
Indirecto. La iraciura se produce por la caida sobi-i. la
mano con el codo eii extensión.
i o n fracturas lrecuenres en los niños, aunclue rambién se producen en los adultos Genel-almente reii.;teii gravedad.
Por su proxiinidüd puede resultar lesionada la arrena humeral, con riesgo de desarrollar una c o n t m c c i ó i ~isqiién~icude L¿1Ilzniux (actualmente esra complicación se produce en pocas ocasiones) (&.17-11,
Directo. La fractura se pi-oduce por la caída sohre el oléci-anon, que presiona entrc los dos cóndilos y los separa.
Clasificación
Por su localización y moifologia se pueden dividir cn Iraciuras
supracondileas, intercondilea en «Y», cn «T» y en ~l:>>
(lig 17-2).
Según la disposición de los Fiagmenios. también pueden clasilicarse e11 fracturas con o sin desplazamienio.
Estas fraciuras son intraarUculares, lo que rcquiere una gran
precisión en la reducción ya que, de io contrario, puede verse
gravemente coinpiorneUda la funcionalidad del codo y posienoimente conducir a una artrosis secundaria (lig 17-31
Este tipo de lracruras suele asociarse a otras lesiones (p. ej.,en
las Iracturas de tr6cli.a sc asocia la lesión del nenlo mediano).
Directo. Esta forma de producirse la ii-acrura afecta más al
adulto que a los niños.
i
8
Fig. 17-1. Fractura supiacondilea del humero. LOS extremos del
hueso pueden lesionar la arteria humeral y conducir a una ContraCo
ción isauemica devolkman.
Fig. 17-2.
Fracturas supracondíleas e intercondíleas del húmero.
87
88
~raurr~atooeia.A Panes óseas
l
Fig. 17-3.
Fracturas de cóndilo y tróclea.
l
Fig. 17.4.
Fracturas de epicóndilo y epitróclea.
Indirecto. Es el rnecanisnm más frecuente, y se producc
por una caída coi1 la inaiio y el codo en extciisióii.
Clasificación
Por la disposición de los fraginenros pueden ser rracturas
con desplazamiento y sin él.
Son fracturas nljs frccuenre en cl rnifio que en el adulto, y no
suclen i-cvesiir gravedad (fin. 17-41 No obstante. en las rracrui-as
de epitróclea puede haber riesgo de lealón del nervio cubital.
Mecanismo
Se suelen prodiicir por un mecanismo iiidiri,rto, de caída
sobre la mano
FRACTURA DE OLÉCRANON
Es ni& 11-ccueiireen los adultos. y genel-almenie se asocia a
otras Icsiones del codo.
Como cn roda5 las fractui-asarticulares es imporrante una precisa reducción que garantice una buena congruencia arlicular
(fipr2 17-51
Fig. 17-5.
Fracturas de olécranon.
Clasificación
Pueden ser li~actuiassin dcsplazaniicnio, con desl~lazaiiiictiri>
y conminutas.
Mecanismo
Directo. La fractura se produce por caida wbre el codo
esiaiido este cii tlexi6ii.
Indirecto.
del tríceps.
La 11-acrurase produce por contracción btmsca
FRACTURA DE CABEZA DE RADIO
Es una 11-acturairecuente sohi-c iodo cn cl adulto. Tdmbiiii eii
este caso reiicrarnos la irnporiancia de una hiicna coiigrueiicia
articular (lig 17-6).
Fracturas de codo
89
Fase de inmovilización absoluta
Fig. 17-6.
Fracturas de cabeza de radio.
Consideramos en esta iase los pacientes que precisan un ).es«
de bi-azo-antebrazo o un Gillclirisi para mantener la reducción de
la iracrura. La duración de esta fase es muy variable de unas fracturas de codo a otras.
Los ohjcriios son disminuir el edema y el dolor, prevenir los
cfcctos de la iiimovilidad y concgir la postura.
Para ayudar a la reabsorción del edema se recomienda una
posici6n elevada cie la extremidad durante el i-eposo y frecucintes
moviliracioncs de los dedos.
En esta fase el ii-auniatisrno es muy recienle, y si a esto anadimos el peso del yeso ser5 fácil que cii la exploración dc la musculatura de la zona ceinical y d o r d alia se encuentren coniracruras.
En este caso se i-ealizari un masaje superficial y vibraciones a1
comienzo del tratamieiiio para no provocar mis dolor Más adclame se pasai-A a maniobras más agi-csivas,como el amasamiciito
pi-ofuiido.
Es frecneiitc que el pacieiirc adopic ~?osrurasantiálgicas qrlc
alteran la esiárica corporal y a la larga conduccn a dolor eii la
cxrrcinidid afeciada y en roda la coluinna\icrtebidl. Par3 lircveiiiiestc dolor se le enseñarán ejercicios de relajación fi~cnteal espejo
y de correcc~óiide la postura. También se reconieiidará r~ilirar
rno~~liracioiies
acrirai del hombro y dc la colunina certical.
Fase de inmovilización relativa
Directo. Se produce por caída sobre la parie externa dcl codo.
Indirecto. Es e1 mecanismo m b Irecucrite. S? produce
por ~ i n acaída con la mano y el codo cin cxtcnsióin, transniitiindose la fuerza a t~avésdel radio hasra que Csic golpea coi1
el cóndilo.
Er esia iase el paciente puede llevar un ueiidalc compresivo
y cabestrillo o uiia fcmla posienor
Consider;imos cii esta íase los casos tratados quinil-giamcrite (cerclqes, agujas; toriiillos ysustituciiin de la cabeza del radio
[fig 17-11)en l«s cluc el ciimjario indica unas semamas de innio-
Clasificación
La: clasiiicación mis simple relacionada con nuestro rraiamiento se di\,idc cii tres g~upos:iraciura ino desplazad;^, dcslilarada y conmin~~ta.
-
o
..-
TRATAMIENTO
72
m
h t c s de iliiciai- la ~ I C S C ~ ~ Xdel
I ~ ri-ata~iiicnto
II
de fisiorcrapia
querernos
llamar
la
aiencióii
sohrc
ia
coniplicacióii
n ~ á stemida
..
dz la articulación del codo: la iiiiositii osiliraiiie Si.cree quc su
..
O origen es un hematoma postraumáiico o posqulrúl-gico que el1
lugar de irse re~lxorbicindoinicia un proceso de calcificación y
50 osificaciún
.
I~ami>iCripcnsainos que las iiioviliraciiincs Ihriiscas. las
y
+
2 maniobras o cl sobreesi~ierroen las pnmei-as lascs dc recuperación puedcn provocal-la ripaiición de esla complicacihn.
i
Por tainro, el objerivo lirim<dialde todas las Pases dc nuestro
y:m
rraiaiiiicnro (50131~uido en la fase de inm«~~ilizacióii
relativa y
o pos'iimoi?lización) seri su prcncncinii
3
c
g
Fig. 17-7.
Prótesis de ciiastic para la sustitución de la cabeza del
radio.
90
Traumatología. A. Partes Óseas
vilizacióin, y los casos quc tras la inmovilización absoluta iambiéii rcquiei-eii un periodo de ininowl~dadrelativa.
Los objetivos son los mismos que en la Fase anteiioi; aunque
eii fsra afiadiremos la ganancia de arco articular pucsto que se
puede solicirür un mínimo de acti~idad.
Se usará la cnorerapia como analgésico y antiinflamatorio
vanas veces al día, y se espemW a que comience a remitir el ede!ira p a n iniciar la moviliracióii del codo.
La terinotei-apia por con\wsión o por conduccióii es?'~i~ o n traindicada en los tnuniai~smosrecientes, ya +le podiía F~vorecer
la aparición de heinaromas, y ésros ).a hemos visio que pueden
derivar en una miositis osificante. La niesoterapla cn la zona del
traumatismo también está contraindicada por la misma razón.
Se rcalizarAn momlizaciones de Ilcxocxiensión y pronosupinación de forma activa o autopasiva, es decir, sei-(iel propio pacieiite el que con su extremidad sana mmilice e1 codo ip el.,junrando las manos para realizar la flcxoextcnsión). lambi6n se puede
iniciar la moviliración pasiva mediante artroniorores (fig. 17-81
Fig. 17-9. Ejercicios de codo en la tabla deslizante.
Fase de postinmovilización
A~inqueno precise ii~movilización,es conveniente para el
pacienre llevar un vend?jc elástico para ayudar a la rcinisión del
edema y darle mayor sensación de scguiidad.
Los objetivos son prevenir la iniosiiis, ganar arco articular e
iniciar la potenciación.
Se uiilirará la criotei-apia antes y después de la modización,
ya que todavía es prudente evitar la termoterapia en esra Fase.
Se realizará masaje de derivación circulatoria desde los dedos
hasta el hombro, pero evitando la zona del codo
Los ejercicios activos s e r h de ilexoextensión y pronosupinación
). si aún m s t e edema, se realiiarán en decúbito supino. con el
brazo en elevación para favorecerel i-etornovenoso. Paia iacilirar
estos ejercicios se dispoiie de difcrenrcs técnicas: la ijhla deslizante (iig. 17-91:la poleorerapia (fig 17-10) o ejercicios bilaterales de
flcxoextensión inediante la utilización de un bastó11 (fig 17-11)
Fig. 17-10. Poleoterapia para favorecer la movilidad del codo.
Fase de recuperación funcional
Fig. 17-8. Artromotor para la movilización pasiva del codo.
En esta tase 10s objetivos son ganar todo el arco arricular y
potenciar la musculatura.
El edema habi-á remitido y I;) podremos utilizar la termorel-apia (calor húmedo. diadiiiámicas. onda corra) o los ultrasonidos si aparecen algias puntuales antes de las moviliracioines. No
obstanre. la criotei-apia sigue esti~iicloindicada coino analgésico. Sc iniciarin los eiercicios activos de la c d e n a flexora (ilex~ón
de dedos, flm16nde codo y supinación) y de la cadena extensora (exteiisióii de dedos, de codo y pi-onación). También se efectuaran qei-cicios pendulares del hombro con pesos en la mano,
pai-a fiawoi-ccer la extensión (fig. 17-12) y ejercicios de pronosupiinación con pesos pai-a ganar los drirnos grados de estos mo\i-
Fracturas de codo
91
Fig. 17-11. Ejercicios de codo con la ayuda de bastones. prono su^
pinación.
Fig. 17-13. Mecanoterapia para mejorar la función del codo.
(biccps) y en posición intermedia (supinador largo). Se porciiciai-a tainbih el tríceps contra gravedad, colocando al paciente en
decúbito prono con el homhi-o en abclucción de 90" y el codo al
borde de la camilla. Finalmente, para la potenciación dobal de
la cxrreinidad, se podri aplicar la rknica de Kdbat o PNI
Si el paciente presenta una Iienda o inc~siónquinirgica adherida a los planos infcnores, estará indicado el masaje de dcspegamienro o la utilización de jeringa de vacío sobre la cicarriz
(figs. 19-9y 19-10).
Fase de resolución
En esta h e recomendamos la prdcrica de la natación. y sobre
~oclode los dcpories de pelora en los que se realicen laniamientos y rebotes del balón sobre el suelo.
4
m
c
EjerCiCiOS pendulares del hombro con pesas en la
muneca o en la mano para favorecer la extensión del codo.
Fig. 17-12.
m
..mm
-
mieiiros. Se podrd ~iiilizarla mecanorerapia para mqorar la lle< xoexrensión y la pionosupinación (fió. 17-13).
m
En esta fase ya se puede realizar un masaje para activar la ciri
culación y preparar la musculatura para el trabajo de potenciacióii. Así se iniciard la poteiiciacidn analítica de la flexióii, con el
o antebrazo en pronación (braquial anterior), en supinación
z
l
COMPLICACIONES
Las complicaciones que suelen apareccr son la iigdez arricular y el d&it de extensión.
La rigidez articular se debe a adlicrencias o a la aparición de
miositis osificaiire.
El d@cii de atmiión aparece eii pacientes portadoi-cs dc marcnal de osreosinresis. aunque se recupera la normalidad una vez
extraído éste.
Capitulo 16
Fracturas de húmero
FRACTURAS DE LA EPIF~SIS PROXIMAL
b i a s rracturas pueden preseniarse en todas las cdades, a u n
que suclen ser mis frecuentes en los iiiños y e11 las pcrsonas de
edad ;ivarizada.
Mecanismo
Directo.
li«nihro.
La iractui-a se produce por una caída sohrc el
Indirecto. La causa es iiiia caída sobi-e el codo o sohrc la
mano e11 exten.si<i~i.
Depc~idiendode la dirección que tome el
tronco en relacióii con la inano. estas fracturas serán en abdiicción o en aducción.
Clasificación
Según su localización. pueden ser clasiiicadas en hcturas de
cuello aiiatómico, de cuello quirúrgico, de trocpírer, de ti-oquin
y de caheia de húmero (iig 16.1).
Según la disposición de los iiagmcnios pueden scr fracturas
ciigrmadas en abduccióii, en aducción, con desplazamiento y
sin C.l.
e
-
Tratamiento
n
2
c
-0
Fase de inmovilización absoluta
En esra fase el pcieiiie llevará probablemente un vendale tipo
\t/clpcut~o tipo í;ilfrhnst.
Los objetivos son disminuir el edema y el dolor, así comu
pilliar las secuelas de la inacrividacl.
Sc usa16 la crinterapia lrecucnte como analgésico y antiiiifla&
Y marorio. Sc realizará una inovilización activa de los dedos y de la
2 muñeca varias veces al día. y niasaje dcsconrracturante de
i
la musculatura de la zona cei-mcal Tamhifi? se Ile\~arina cabo
g
9
'
cjcrcicios
de flexocxtensión, incliinacioiies laierales y roraciones
2
o de la musculatui-a de la zona cervcal.
o:3
Fase de inmovilización relativa
Fn esra h e el pacicnrc k v a un caI3esirillo amplio o un cabesrrillo en collar col3 miiñequcra (fig 16-21,
1-0s objetivos son los de la primera fase, a los que se añaden la
correccióii de la postuim y el aumento del arco articular.
Si ha disminuido el edema posrraumárico o poscluirúrgico se
puede utilizar como analgésico y antiinflamatorio la tcrnioterapia
1301 cnnvwsión en las li-acturas ti-aradas dc forma conservadora,
y por conducción en las tratadas c~~iinirgicameiire.
Seguiremos realizando los ejercicios de las al-ticulacioiiesIihres
mencionados cii la faie antcnor y el masajc descontiaciuranre dz la
inuscula~ui-aperiarticuh especialmente del trapecio silpeior y del
deltnidcs. Pard actuar sobre las coiitracturas podemos aplicar ranibien ulirasoiiidos. en su modalidad continua y a dosis alias para
zonas amplias. y de forma pulsátil en los puiitos scleciivos de dolor
Se iiiiciaián qercicins pciiciulares tipo Codman, a loi que añadiremos aralidelas con peso en la inuñeca paix favorcccr la distensión
de 1% pai-iesblandaí pcriariiculares y aunicntai-así su elasticidad.
83
-.
~
l
84
TraumatOlogia. A. Partes óseas
Fig. 16-2.
Cabestrillo en collar empleado en algunas íracturas de
húmero.
Fix.
- 16-3.
Artromotor Dara reaizar la moviiizacion Dasiva del
hombro.
Fiz.
- 16-4.
Eiercicios de flexión del hombro mediante bandas elás
ticas o toallas.
Fiiialmente, irentc al espelo ensefiai-emosal pacieiiie a relajar
la musculatura implicada en cl traumatismo para corregir las
~'o"u'.""""rd#cas
Fase postinmovilización
Auiiquc ya no sea preciso u n mcdio de ininoiilizacióii,
muchos pacientes seriren una gi-an coinodidad llevando un
cabestrillo algunas horas al clia Dc csia forma tnriihi6n se prcvienen la higa y las contracturas de la rnusculat~~ra
de la c i n w
ra escapular ) vertchral, que en dctinitiva cs la quc iccihirá las
iensioncs oiiginadas 1.11 roda la exricmidad supcrioi
Los objetivos son ganar arco articular c iniciar el irabajo de
potenciaci6n.
Ames de inic1;ir la nio\ilizaciÚri. se Ilcvai-in a caho cjci-ciclosde
relajación (3 se utilirar5 la rtm~nutcrapi~i
para acribar la circiilacii5n
y prepara1 la articulación pan cl irabajo cluc Ic vamos a soliciiar:
Están indicados e11 esta fase ranil>ih los qcrc1cio.i desgwados mediante hidrorrrüpia, tablas deslizanrcs y iiiox?liz~cl»ii
mediante arti-omorores (fig. 16-3).
Para iawi-ecer las moxilizacioiies acrivas urilirnrcmos técnicas
I h h i 6 n se realizar& ejercicios a~~rmsistidos:
para ello el pcicinte
se cogeri ambas manos y las ding~ijh m a dclaiiic, por ciiciina dc
1'1 cabeza, hacia la mna dc la nuca. Si cncontranios dihciilrad par,i
que aparezca movilidad activa se rcaliiar5n elcicicios de coiiiiarrcsistciicie en la m~remidadsana. para coriseg~~ir
uiia ;ic~ióiireflcja
cn la lesionada.
Sc efectuará la in«rilización del lioinhro rnciiiante trrnpiri
tnatiuui y cjcrcicios isoniériicos con t.1 codo cn flcxi6n pai-a disminuir cl brazo de palanca
Firialmciite, en las fraciuias trarackis quirúgicamenre se aplicará masaje dc cizallaniiento sohrc la cicatiiz si ista se adhici-c a
los p1:iiios inrino~es.
I
Fig. 16-5.
Ejercicios de hombro bilaterales, simétricos y asimé
tricos.
Fracturas de hiimeio
85
Fase de I-ecuper-acfónfuncfonai
Mecanismo
Fii esta fase. los ol,jcti\,«s son conseguir iodo cl arco articular ). porenaar la musciilatura.
para la r e c u p e r x i h funcional dcl Ironibro conti~iiiamosla
rnoidiraci6n riiedianie rcrapia man~ial.T;~rnbiiii?siimiy inclicada !a t6ciiica de Kabar 0 PVT; ya que aderiiás de potciiciaiglol>alniciite la esti-criiidad iicnmitc trnlxajar la propioccpción, así
como los cjercicios de poreiiciación progrcsiw con pcsos con\rncionales
Se aplicará i~iecanotcrapiacon resistencia (iucda de lioriibrü)
Nig. 16-6).
Directo. La Irmiura se producc por la caida solire u11 lado
clel ciicrpo « u n golpt- cii cl brazo. tstc rnecanisnio suclc dar
lugar a fraciurai tr,iiisversalcs o cvnminutas.
Indirecto. 1.a caicla es sohre la mano coi1 la i~~uficc:iy
el codo
en exrcnsióii. Siieleii pi~oducinchcturas ohlicuas o espiroideas.
Fase de resoiución
Ya licmoi visto que se& 21 mecanismo dc producción pucdiii
ser fractiiras trarisicrsales. coniiiinut:ii. oblicuas o espiroide~s.
.%irmismo. segúri su loc;iliración hal~lriretiiosde fracturas dcl
tercio supii-mi: del tercio niedio 11del tercio disial.
Clasificación
El objetivo S& el iiiicio dc las ;rctidadcs habitiialcs y dc los
deportes
La natación en mdos sus esi~loscs el C I C ~ O I ~ C II& ~ n d ~ r a d o
Tratamiento
para todas las edadci, sobre todo en los adulros. aunque tanib i h !o son 10s j ~ l t p sde pelota p a i ; ~
los jóvenes y niños
Dada la localización dc estas Iracturas. es 111uy prohahle
midico i c icaii implicad;is la articulaqiic pii i I t~-~itii~iri~nio
ci6n
dcl
hombro
y
la
del codo; por coiisiguiciite. tniicstros
complicaciones
«I>]eti\i>sy ~iicdidasrcrapCuucas si. ciicaininariti a las dos al-ticuacioiics.
:
Nos remitimos 3 los apa~tadosde rrataniicnro de los
Las complicxioiics más Iiccucritcs son i.1 sínciiomc d g « d i s ~
1 5 y 17 para eljitar repeticiotii-s.
capítulos
rrúiico rcflcjo. la capsulitis rciráctil (en las personas de edad
4iiaciiirt:nios
de todos modos como objetim p~iriiordialla picav;itiracla), la necrosis avascular de un fingmeiito y la compreiciiriái~
(le
lu
S C U ~ O L I I -P
tx~
mse110 realizarciiios iims puntiidizasión naswlar nxilar.
ciones para e1 ri-aiaiuieiito conscn-adory oti.:is para c i c{~iiriirgicc.icii.
,
FRACTURAS DE DIÁFISIS HUMERAL
tstc tipo de ii-acturas cs 11-ccuentecii los adultos de iiicdiaiia
y amnzada cckrd.
Tratamiento conservador
Una ver rctii-ada la inmodizaci6n se piiedcii i-calirat roiacioncs del lioiiihro en activo. evirarido las resistencias liasra iciicr
criiicricia racliológic~de consolidaci6n. 6sta se suele prod~icir
cntrc las 6 y las 8 scnianas.
Cuaiido la aruciilación del coi-lo cstC l i l m se podi-i rcalizir la
p~nimuppinmiiri.con cl codo 3 YO' de llcxión pira cviiar iricidir
eli el toco dc Irxtura con ~iio~iiiiieiiros
roiaronos.
Tratamiento quirúrgico
Gcncraliucntc sc puede inici;~!la niov~liració~i
del hombro y
ilcl iodo a pnrrit de 121s 154 horas si las molestias del paciente lo
pcr"~Itcl1.
Es Iieccsario eiitar las roracioncs pasivas dcl Iioiiibro. al igual
soiidac~óii.
Xo «I>st;iiite,se puei-Ir rcalizar la proriosupiiiacióii coi- el
codo a 9O- de flexióii
COMPLICACIONES
Fig. 16-6.
Rueda de hombro.
La complic;ició~imis Ireciiciiic es I;i Icsión del iicrno radial
por su pi-oximidacl a la diifisis liuineral. 6sie puccic rcsult;ir
Ics~«n:ldoen el iiiomaiio clcl tniiiiriatisino. 0 si sc priducc un
ralln hiiicrtrúfico, qucdar eiigI«hado i.11él.
1 Fracturas del carpo y de la mano
FRACTURAS DE ESCAFOIDES
Tratamiento
Es 1;1 más habitual de las lracrui-as del cal-po, y suele afccrar a los adultos. Sus caracterísiicas anatiimicas favorecen la
apar~ciónde las dos complicaciones mis fiecuentes en esras
l'rac~iiras:la necrosis avaículai- y los problemas de consolidación.
Los principios rcrapi.uticos, desde el punto de visca de la
fisioterapia.son los mismos que en las fracturas distales del anrebmro Por tanto, nos remilirnos al capírulc conespoiidienie, en
el que se desciiben las distintas Fases del tratamienlo y sus ohjetivos.
Como tratamienlo espccifico de las fracturas de escafoides
rcsalrareinos el hecho de que la inmoviliraciiin suele ser más
prolongada, por lo que la prerencióii de las secuelas de esra
inmovilizaciiin rcquc~irámayor atención por nuestra parte.
En cuanto al traramienio de fisioterapia, debc afiadirse que
los ino\iiniciitos dc pronosupinación no tienc~ique iniciai-se
hasva confirmar que la consolidación es compleia. ya que
estos movimientos incidirian de foima negativa en el ioco de
fractura; respecto al pulgar debe recordarse que si sc utilizó
un yeso de escafoides éste iniuoviliiaha roda? sus arriculiicio"es, por lo que también necesitará mis atención que los otros
dedos (fig 19-2).
En los casos trara~losquirúrgicainciite. las rases de traramie~ito estarán i-elacionadas con la inmowiiiización indicada tras la
intervención
Indirecto. Se producc por mida con la mano en cxteiisión
y desmació~iradial, o bien por torsiiin de la m u ñ e c ~quedando
,
el escaioides cnrre la csriloides radial y el hucso granclc.
Clasificación
Por su localización se pueden dividir cn fracturas de cuello,
del tercio pi-oxiinaly del tercio dista1 (ruhii-culo) (fig 19-11,
I'oi- su ri-azo pueden ser tiaiisversas, oblicuas y liorizonrales.
Fig. 19-1. Fracturas de escafoides.
1: de cuello; 2: de tercio proximal; 3: de tercio distal.
100 Traumaiolo~ía. A. Partes Óseas
Fig. 19-2. Yeso de escafoides
Complicaciones
Necrosis avascular. 1.a irrigación del escaioides se realiza
mediante los ligamentos que le rodean; si el polo proximal esrá
menos inigado que el tercio medio y el tubérculo, y se produce
una fractura en esta zona, queda intermmpido el aporte sanguineo, lo que da lugar a esva complicación. Si el proceso esrá en
fases tempranas, p antes deque se desai-rolle una artrosis secundaria, el médico puede proponer una sustitución del hueso por
una prócesis de silastic.
Problemas de consolidación. Dadas las relaciones articulares del escaioides, es muy importante asegurar una huena
innioviliiación mientras se lleva a cabo su proceso de consol?.
dación, ya que de lo contrario los movimientos en el foco de
fractura pueden conducir a una seudoarrrosis.
La artrosis suele ser secundaria a los problemas de consolidación o a la necrosis avascular.
Finalmente. el iudcck es una de las complicaciones que presentan las fracturas distales de la extremidad superior, al requerir
un peiiodo de inniovilinición prolongado.
FRACTURAS DE LA MANO
I
Fig. 19-3. Fracturas del primer rnetacarpiano.
Clasificación
Por su locahzación pueden ser fracturas de la base, de la diáfisis v del cuello.
Fracturas de las falanges
Suelen producirse como consecuencia de un golpe o traumatismo directo, y en muchas ocasiones van acampanadas de
lesiones de las partes blandas
Clasificación
Atendiendo a su localización las clasificaremos en lracruras de
la falange proximal, media y distal.
Fracturas del primer metacarpiano
Valoración
Son lracruras irecuentes, sobre todo las de la base, pero no
suelen presentar problemas de consolidación. Se pro~iucen
como consecuencia de una calda, de u11 golpe con el puiio o de
una abchcc~ónforzada del pulgar.
Clasificación
Las fracturas del pilmer metacarpiano se diwden en intiaarriculares y extraarticulares. Entre las mtraarticulares se incluyen
IaJractura de Hrnnett (fractura-luxacióndel pnmer metacarpiaiio)
y l a j m t u r a de Rolando (fractura con trazo en «Y») (fig 19-31,
Las fracturas extraarticularez son las fracturas transversas de
la base, de la diátisis, de la cabeza y del cuello.
Fracturas de los metacarpianos
Se producen como consecuencia de trauniatismos directos
sobre el dono de la mano o por golpes con el pufio cenado.
Fn el capítulo 13 dedicado a las generalidades de las fracturas, se expusieron los puntos más iiiiporranres a valorar por los
fisiorerapeutas en los pacientes afectados por una o vanas fl-acturas
Dado que por su i~inciónla mano tiene unas caracteristicas
especiales, nos permitimos resaitar los siguientes puntos.
Vaioiucióti del edema, ya que éste es el ongen de las complicaciones más importantes de los traumatismos de la inano
- Valorución articuluv en la que además de la medición de la
modiciad activa y pasiva en grados (fig. 19-41,se mide la distancia (en cm) entre los dedos y el pliegue palmar, y entre
los dedos y el pliegue digital (v fig. 55-2).
- Vuloraci611
[uncional mediante la exploración de las pinzas terminal, subterminal y lared, del puño y de la gana (v. figs. 61-8
a 63-13),
- Medición de la,íuerza global de la inano mediante un ~iinamórne~ro,o con un manómetro en milimetros de mercurio
-
Fracturas d e carpo y de a rnuno
101
Se 1-calii~rinqcrcicios activos dc los dedos no aleciados para
que ayudcii al reicinio ieiioso, así como masaje <ir dcriiwión
circularorin de loi dcdos 11" iri~iio\dirad«sy dcl dorso de la
mano
Fase postinmovilización
Fig. 19-4.
valoración articular de la mano mediante un goniómetro
esoecífco de dedos.
(estas dos úlrimas valoraciones pueden ohservaise cn el
\ a c i h dc la esrciisión d i las cicarriccs pai-a prevenir liniiiacioncs iuncionales que éstas pudieran originar.
Tratamiento
Fase d e inmoviiización
Esta Tase ;lbarca ranto a los pmicntcs tiatados de forina coiiscn~idom(mcdiaiiie yeso o fi.mlas) coino a los iraiados quinirgicanicntc (p. ej.; ~mcdianiea g u p de Kirchsncr) con indicación
de u i i priíodo dc I I I I ~ C I V I ~ ~ Z I C I ~ I I .
Estas iiirnoviliracioiics se lIc\.;iii a cabo cii posición f~~ncioinal,
es decir, con las ariiculaciones mctacarpohliiigicns a unos 70"
y las inrerialárigicas a unos 10-20' (fig 19-5).
1.0s objetivos son disininuir el cdeina y el dolor
Se indicari a1 paciente C ~ L I Cdebc iriaiitenir la inaiio en posición elcvada rncdian[e alrriohndns o, si pcrmanrcc cn seclcsraci6n, elt:var la mano con un sistema de siispcnsión duraritc
vaii;is horas al dia.
$
M
Fig. 19-5.
Férula de aluminio almohadilada para a inmoviiización
de las fracturas de falange.
t i 1 cica fasc los ol~jcri\-osserán ilisrnir~uircl edcma pel dolo];
de rcti-acaiinicniar la inomlidnd articular y cviiar la i~isia~ii-ación
cioiics tendinos~i.
Al retir'ir la ininovilización es conv?iiicnre colocar un vciidaje comprcsi\-o, por eleiiiplo, 1nec1i:iiiit~ven<lasadherentes auroxihcsi\as (hg. 194).
Sc cnscñari a! pacicnre ü icaliiür I x ñ m alremos de agua
caliente 08-40"C)i-Iurante 2 miiiutos y i r i ~(;igun con cuhitos)
1 mmutc). con la tii~alicladde x t i m la circulacióri de la
d~11~1iie
iuano
Esrá iiidicacla la criotc~apiamccliainte m a q e coi1 hielo y
movuniciitos troraionos cl~iraiirclinos 5 iniinuros. « con la aplicaciiiil de hlclo pil6 duranre 10 minutos. T;imbién lpuede uriliiarsc cl bafio galv&~icocomo analgfsico y aniiinllainaiorio
durante unos 15 rniiiutos.
Sc rcalir,ir,i ia nioiilizacióii pasiva o aciivoasisuda de tocids Iris
arriculacio~icsintcrFalángicas, ii~ct~ickirpohlángicas,
caqmmct;icarpianas e iniercaq~ianas.
Se utilizarán Iérulas de yeso. dc ali~ininioo de marcrial rcriii«maleable para ciiiar las rctrxciones.
Fase d e recuperación funcional
En esta fasc; a los ohjcrivos de las hscs anmnores sc añaden la
potcnciación dc la fuerw muscular p ew tai las acl!~cieiii13s LIC la.5
cicarriccs.
Pai-a facilirar ia momlizacioncs se pucdc iniciar tcnnoterapia
por conducción (p. 21 , Imio c k pairaiiiia duraiirc LO iiiiiiuros),
p u o con la extremidad clevada para a p d a r al rctorno venoso. ya
epe el c;ilor puedc provocar un aumento del edema. Con la niis~
ma iiiialidad, en los pacienici [rarados de tomi~conscr-vaslorase
p~iecleutiliza la tcrmoteraliia por convcrsióii (microoiidas y
onda corrd duranie 10 o 15 iminutos
Fig. 19-6.
Vendaje adherente para ayudar a la reabsorción de los
edemas de la mano.
102 Traumatologia. A Partes óseas
Se inaiarjn los cjercrcios contrarresistcncia inaliual o mediiinre bandas eláslicas para los músculos exrensoi-es (fig 19-71,
mientras que para la potenciación de la musculatura intniiseca
de la mano se utilizará el amasamiento de plastilina (iig. 1%8).
Para el trabajo de las distintas pinzas y la coordinación de la
morncidad h a existen diversos juegos en el rnercado.
Para evirar las adlierencias se rcalizai-a un masaje sobre las c i ~ i trices con lanolina o aceite de oliva, ciui-ante unos 7 o 10 minutos
según su extensión. Con esta misma Iiniilidad se utilirarin ultrasonidos, preki-cnteineure de iorma suhaciiárica debido a la megulaiidad de las superficies a tratar, aplicándose durante uiios
6 minutos y enrre 10 y 12 sesiones. Tamb1C.n estará indicado el
uso de jeiiiigas de vacío (figs. 1'1-9 y 19-10).
Fig. 19-9.
Jeringa de vacío muy eficaz para movilizar cicatrices
adheridas.
Fa% de resolución
Los u~jetivosy rraiamlentos de esta fase son prácric;imente
los mismos que en las l'racruriis del caiyo y del exlremo d ~ t adel
l
Fig. 19-10.
ción
Fig. 19-7.
E]ercicios mediante bandas elásticas para la tonificación
de o s extensores de los dedos v la muñeca.
Tratamiento indicado en fases avanzadas de cicatriza-
radio, poi- li>que nos rcmiiim«s a csios apartados parii cxitaircpericiones.
COMPLICACIONES
1-2 irigidez (le k x LICLIOS
cs la co~nplicació~~
mis incapaciiante; su
causa son 13s adlierencias ariicirlares, 13 iil>r«sisde la vaina tendiiioiri dcl flesor cori-cspoiidiente y c i ,icortamienro de los l i p
mi-ntos colatci-alcscii las tracturai. al~ieitasque se complican con
uiiñ iiifccción
El edeniu riiinirc aparccc cuando la t~iineiacciónposrrauniálica o posquirúrgica continúa i-luraiirr un largo pei-iodo dc
iiempo. lo que diiiculta la reciiperacióii funcional de In
mano
Findmcntc, pucdc ~príiclucirseuna coiisihdcirióri t i 7 117uluposici611, lo cpe oiuginai-:i problemas luncionales.
Capitulo 29
Luxaciones de hombro y codo
Es una l e s i h rekativaiiicnle trccucnte que generdlmcnre aficta a losjóvenes.
Se suelen producir por un g«lt>cdirccto en el liumbi-o que lo
desplaza liacia delanie.
Clasificación
Subluxación. Se produce cn caso de r«rura de los ligamenros acroini»ciri~icularcs(fin 29-11,
Luxación. Se produce por una rotura de 10s ligaincnros
acroinioclmiciilai-es y comcoclamculares.
Tratamiento
Pava el tratamiento de iiiiotcrapia nos remitimos al apai-rado
referido a la luxación iscapulohumeral (17. posrcnormeiilcj
Fig. 29-1. Luxación acromioclavicular.
1: subluxación:2: luxación.
LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
..o
Es uiia lesión muy poco irccueiitc, ) los probleiiias que comporra son más esr6ticos quc Iuiicionales.
te
Indirecto. Un golpe s o b i ~el ii«iiibru que lo p r ~ i y i ~Ihacia
delante d a 6 lugai- a la luxación an~enor.
Clasificación
Tratamiento
Se puede producir una luxación antcrior (la mis frecuenrc). o
bien posierior (fig 29-2).
(V
2
n
c
-0
-2
Sus rcmirimos al iraramiento de las fracturas de clavícula
capítulu I 5)
8
t
Q
L
Mecanismo
O
3
Directo. Uii &e directo sobre el rcrcio interno de la clao vícula dará lugar a la luxación posterior.
Fs tina lesiúii rreciiente quc se pi-ocl~ice
en los ailulros$wenes
de forma csponthca o por accidentes de tráfico o dcportwos, y
142 Traumatología
6 Partes blandas
Tratamiento
Se llevará a cabo un traramicnto de fisioterapia común para
los pacientes trarados de iorma coiiservadora mediante cabesriillo y vendajes tipo Velpem o tipo Gillchnsi (esre último proporciona mayor comodidad al paciente) y los intervenidos qui1-úi-gicamente,ya que en ambos casos se habrá pasado por un
periodo de inmodiración semejanre
Fase de inmovilización absoluta
Fig. 29-2. Luxación esternoclavicular.
1: luxación anterior; 2: luxación posterior.
en los adultos de edad avanzada corno consecuencia de la degeneración de los rcjidos blandos penarticulares.
Clasificación
Se agmpan en luxacioncs antenores, infenores y posteriores
(figura 29-31,
Mecanismo
Luxación anterior. El mecanismo dc producción más fi-ecuente es la rotación externa forzada del hombro, pero tanibién
puede producirse como resulrado de un golpe directo en la parte postenor del mismo.
Luxación inferior. Se produce por un golpe direcro en la
parte supenor de la articulación, y muchas veces se asocia con
fracturas del cuello quiiúrgico del húmero.
Luxación posterior. Generalmente se dehe a un golpe
directo en la parte antenor del hoinbro o a una caída con el brazo en extensión y roración interna.
(Estos dos últimos tipos de luxación son muy poco frecuentes)
Los objetivos en esra primcra fase serin la disminución del
edema, fawoi-ecei-el 1-etomovenoso y equilibrar el tronco.
El i,acienre tiene iniiio\ilizados el hombro v el codo con un
vendaje de k l p e a u o Gillchnsi (lig 29-41 Sin embargo. en la
mayoría de casos de pacientes de edad avanzada no es necesaria una medida inmovil~zadoratan importante, ya que el riesgo
de luxación recidivanre es mínimo, por lo que es suficieute un
cabestrillo durante el tiempo quc duren 1% molestias.
Se utilizará la cnoterapia como anestésico y antiinnainatorio
vanas \wes al dia hasra que disminuya el edema.
Indicaremos al paciente que 1-ealiceii-ecuentesniomlizaciones
de los dedos: ejercicios de ~exoextensión.de abducción-aducción y de pinzas. En la uiufieca estarán indicados los ejercicios
~ i extensión
e
y las inclinaciones radial y cubital, y se recomendará la movilización del cuello para evitar las rensiones musculares que tienden a oiiginarse en esta zona.
Finalmenre, debido a la tendeucia a adoptar posturas antiálgicas, ser$ convenienie instruir al pacienre íohre la necesidad
de mantener una postura correcta del niquis.
Fase de inmoviiización relativa
Una vez ha sido retirado el vendale (aproximadameute a las
3 semanas) se suele colocar un cabestrillo para paliai- las molestias que todavia presenta el paciente y orrecerle sensación de
segundad.
los objetivos serán el aumento del arco articular el inicio de
la tonificación y la relajación de la musculauira penariicular.
Se iniciarán ejercicios pendulares: si el paciente es reticente a
molilizar el hombro, podrán 1-calizai-sesin retirar el calxstrillo; la
amplitud del movimienro será la mdxima pero evirando brusquedades, ya que la cápsula no debe someterse a un estr6s eucesiw
Se realizarin modiraciones activoasistidas en la dirección clc
la kxión y la abducción (recordemos que la reparación de la cápsula no habrá concluido aúii, por lo que estas moviliraciones se
harán de lorma suave y con una amplitud articular moder;.2a).
Se podrá iniciar la tonificación con ejercicios isorritricos
realizados con el codo en flcxióii, aplicando resiswncia en
dirección a todos los m«vimienr«s del hombro, incluidas las
rotaciones. Tambih en esta fase está iiidicado iniciar ejercicic.,
de tonificación mcdiailre bandas elásricas, que permiten un
buen trabajo de la musculatura de la extremidad sin someter a
tensiones la cápsula y el münguito de los rotadores (fig. 29-51,
Es muy posible que la musculatura de la zona cervical presen te contracturas antiiálgicas: pai-a paliar esra situación se harán
masajes suaves de relajación
Luxaclones de hombro v codo
Fig. 29-3.
143
Luxaclón escapulohumeral. 1: luxación anterior; 2: luxación inferior; 3: luxación posterior.
Fase de recuperación funcional
En esra lase los objetivos serán la ganancia de iodo el arco
articular y el aumento de la potenciación.
Se continuarán realizando ejercicios desgravados, pero
~uiiiciiiandosu an~plitud.También se iiicrcinentari la amplitud de las moviliraciones aciivoasistidas, pero atendiendo a las
siguientes consideraciones previas:
En cuanto al reentrenamiento m~iscuiai;iniciaremos ejercicios en cadena c e r d a (tig 29-61,
y posteriormente bilaterales
resistidos mediante pesas; asimismo, la inecaiiotcrapia se llevará
a cabo contrarresistencia progresiva. Para mejorar la coordina-
Fn pimcr lugai-,sc evirarán las maniolxas de tracción sobre
la articulación no debercirios someter a csrir:imientos a los
tqidos blandos penarriculares Iiasra que haya concluido su
121-ocesode curación.
- En segundo lugal-, tei~dremos
en cuenia que algunos m o w
mientos pueden ser considerados corn(1 dc ricsgo para la
aparición dc nuevos episodios de luxación, por 10 que los
iniciaremos en fases posteriores; as;. en la luxación anrenor,
se eviiariii los moxlmientos de exrensicjn y rotación externa, ya cluc Csios prqccran hacia dckinte la cabeza Iiumeral;
si la luxación es infcrior se realizará con mucho cuidado la
abducción emtando sobrepasar los 60" finalmente, cn
la luxación postenor se enrarin los moviinieiiros dc roración
inicrna
-
Pala c»nsepuir el primer objetivo de csra fase se podrán iniciar los -jcrcicios dc escalcidla, o con basrones, es decir, utilirancio los medios a nuestro alcance. Si apareciei-an algas estará
indicada la elccrrotcrapia (oiida corra o ultrasonidos)
Fig. 29-4.
Vendaje tipo Gillchrist
144 Traumatología
B
Partes blandas
Fig. 29-5. Ejercicios contrarresistencia mediante bandas elásticas.
Fig. 29-6.
cihn de ioda la extremidad se ~iiiliraiiiilas grandes diagomiles
de Kahat, que ~jerciradasaplicando resistencia': ramhiéii mmeiitarán e1 tono muscular.
farorecerian las rccidiiiüs scrian el aplanamiento de la cabeza
Iiumi.ra1, la deloriiiidad del reborde d?ii«ideo, uiia gran lasitud
de la ~Ípsiilay la lesión del manguito de los roiadores
L.,i i,.I ~ I ( I P C~irtzililui.se producc con mayor Sreciiencia en
pacienrcs d; edad avanzada que. coino mecanismo de dcfcnsa
anrc cl dolor y por icmor a nuevos episodios de luxación. soiiieien a la articulaci6ii a una i~irn~milización
clue lavorecerá la instauración de la rigidez, que por otro lado no se hace esperar
Las lesioiics iirrviosa,.~vuv-ulurcs pueden presentarse cii d iierwo circunllcjo
debido a un cstiraniicnto) y en la
a r m a axilür.
Fase de resolución
Fii esta fase ya se pucden reülizar cjcrcicios de m;¡ina airiplirud articular y si11 limite cn cuailto a la dircccióii dcl inovimieii[o. Uc todos modos, cs convcnicnic consulrar con d cirujano la
c»nveniencia de miar los úli~mosgrados de las rotacioiics como
medidü profilActica.
E1 deporte recomendado será la natación, etitaiido la niollalidad de espalda.
Ejercicios del hombro mediante el sistema de cadena
cerrada.
LUXACIONES DEL CODO
complicaciones
Pueden sobrevenir luxucionii- n-cidiwi~irs(17násde tres o cuatro
episodios). sobre todo en pacientes jóvenes. 1-0s factorcs que
En el capitulo dedic~doa las kacturas de antebrazo ya se mericionaron las luxaciones del codo más frecuentes, asi como los
riiecanismos que las produccn: para los objetivos y el traramient» dc lisioiclapia se consultariii estos apariados del capitulo 18.
Lesiones de partes blandas. Generalidades
En este capítulo mencionaremos las lesiones de partes blandas de origen traumático tratadas con mayor irecuencia en los
servicios de fisioterapia.
Estas lesiones pueden tener su origen en accidentes deportivos o de trdlico, o bien ser consecuencia de procesos inflamatonos crónicos o degenerativos que. con un mínimo traumatismo,
dan lugar a lesiones imporrantes.
En la tabla 28-1 seexponen las lesiones m& frecuentes de los
músculos, tendones y ligamentos.
PROFILAXIS
La profilaxis de las lesiones de las partes blandas es imprcscindible para toda persona que pretenda conseguir un estado de salud
óptimo mediante el ejercicio físico.Asi pues, esws medidas deberán
procurdr, en primer lugar evitar los accidentes depomvos. No obstante, si ya se han producido, tendrá más importancia aún el cumplimiento de h normas básicas que se mencionan a connnuación.
Se indicará a los deportistas la conveniencia de realizar moviiizuciones o masuje, para aumenrai- la imgación de la zona
cuyo esiuerzo se va a solicitar.
- También estardn indicados los ejercicios de umplitud articular,
de estiimniento suavesy progresivos y de cnordinaci6n ames de
los entrenamientos.
- Se miturún ejercicios para los cuales no se tenga la suficienre
preparación fisica, por falta de entrenamiento, edad inadecuada o precalenramiento insuficiente.
- Se utilizará siempre el calzado adecuudo )r si existe alguna
lesión previa. se realizarán los ejercicios con los vendajes o
f h i a s indicados para prevenir lesiones más graves.
-
LESIONES MUSCULARES
El mecanismo de producción suele ser una contmcción brusca o violenta en un momento en el que el músculo solicitado no
estaba en las condiciones físicas que el esfueizo irquería o cn la
posición adecuada para desarrollar ese tmb?jo.
Es poco frecuente la lesión muscular por mecanismo directo, es decir, por compresión o aplastamiento del músculo; en
todo caso se produciria por derrumbamientos o accidentes
deportivos.
Tipos de lesión
Tabla 28-1.
Lesiones de partes blandas
Lesiones musculares
Contractura
Elongación
Rotura fibrilar
Rotura parcial
Rotura total
3
..c
-
Y,
i
Y:
2
O
Lesiones tendinosas
Tendinitis
Desinserciones o roturas parciales
Desinserciones o roturas totales
Lesiones ligamentosas
Distensión
Desinserciones o roturas parciales
Desinserciones o roturas totales
De menor a mayor gravedad las podemos clasificar como sigue.
contractura
A la palpación del músculo encontramos zonas endurecidas y
bastante dolorosas. La lesión suele producirse por sobresolicitación y falta de preparación para el trabajo realizado.
También podemos observar contracturas como síntoma
acompañante de rotura musculares.
Elongación
Las fibras están intactas y la sintomatologia es mínima,
encontrando tan sólo dolor a la palpación del músculo.
137
Lesiones de oartes blandas Generalidades 139
Tratamiento
Si en nuestrd exploración detectáramos desequilibrios de la
esrática o musculares, s e d imprescindible actuar sobre ellos,
ya que podiian ser uno de los desencadenantes de las lesioncs
tendinosas. As!, se instruirá al paciente sobre los nioviinientos que posiblemente iniluyeron en la aparición de la tendinitis (estudiando conjuntamente la posibilidad de evitarlos
o bien de paliar sus erectos), así como en otros factores de
riesgo.
Tendinitis
Desinserciones o roturas parciales
Generalnienre se indican al paciente unos días de reposo
deportivo o de la acti\dad laboral desencadenante de la Icsión.
Es importaiite coiicienciarle de la imporiaiicia de cste reposo. ya
que el inicio prematuro del ejercicio podría conducir a la croniiicación del cuadro o a lesiones de mayor gravedad. Para respetar
esia inmovilización puede ser útil la colocación de iéiulas o ycsos.
En los primeros dias, si la forma de presentación ha sido aguda.
se recomienda la criorerapia frecuente y el láser como antiinilamatorios. Seguidamente se iniciará la elcctroterapia con microondas (durante aprommadamente 6 niinutos) para acrivar la iingación de la zona afectada y, postenormente. con ultrasonidos. Debido a que en general el área a tratar es reducida, la aplicación deberá ser piilsáril y de unos 6 mminuros de durxión; 12 dosis estará
relacionada con la profundidad a la que pretendamos actuar.
Una vez hayan disniinuido las molestias, se iniciarán ejercicios
sumes de estiraniicnto de la inusculatura afectada (fig 28-1)y
masqe de L@ax sobre el tendón iiifiamado (v capítulos 3 y 46)
Generalinenie estas les~onesrequieren inmovilización mediante vendajes o yesos, y es necesario que el periodo de reposo se
prolongue hasra la curación de la lesión ya que, de lo contraiio,
podna asentarse una inflamación crónica que dara lugar a nuevas
y más gi-aves lesiones.
1-as pauras del tratamiento de fisioterapia (una vez retirada la
inmoviliiación) son similares a las descnras para las tendinitis.
Se llevará a cabo el estudio de la movilidad pasiva, activa y
resistida de todos los grados de la articulación akctada, así como
la exploración y valoración de la estática de la columna vertebi-al y las extremidades relacionadas con la zona.
(Es reconiendahle cousultar las pruebas complemcnrai+as.)
Fig. 28-1.
DeSiflSerCiOnes o roturas totales
El paciente que ha sufrido una rotura toral generalmente llega
al servicio de tisioterapia tras una intervención quirúrgica
(ascenso tendinoso, reparación mediante sutura, injerto renclinoso en un tiempo e injerto tendinoso en dos tiempos) seguida
de un periodo de inmoviliración
Una vez retirada la inmodización se iniciará el ti-atamiento de
fisioterapia descnro para las tendinit'i (v. capítulo 46)
E]ercicios de estiramiento suaves tras una tendinitis de los aductores de la cadera
140 Traumatoloeia. B. Partes blandas
LESIONES LIGAMENTOSAS
Son muy frecuentes en la práctica dcporriva y como consrcueiicia de accidentes de trálico; hahitualmente se ven afectadas
las articulaciones de ia rodilla y el tobillo
Clasificación
En esta lesión el ligaiiiento ha sido soinetido a un estinimiciit« excesivo, pci-o sus fibras están intactas. de modo que aunque
aparezcan edcnia y dolor la articulación es esrahlc.
Férula que protege a la aiiiculacion de la rodilla cuando
a estabilidad está comprometida por lesión de sus ligamentos.
Fig. 28-2.
Desinsercioneso roturas parciales
Si cl ligamento no está iiitcgro la esiahilidacl arucular estará
comprometida: al rcalizar las pruebas esprcílicas para el ligamento quc suponemos aiecrado se e\ldenciará dicha inestahilidad.
También se presentan edeina y dolor y prohahlemeiire, equimosis
Desinsercones o roturas totales
Fii estos casos la exploi-aciiin del ligamenro lesionado tendrá
una inestabilidad m& iinporiante. Fii los casos de Irsión de dificil diagnóstico se suelc observar mediante artroscopia exploradora.
E1 paciente presenta edema y dolor importantes, por lo que
uriliraremos las medidas antiedema y analgésicas de quc dispongamos (\widajes elásticos, elevación de la extremidad, criotempia, láser). Pasada esra fase aguda, se iniciará ya e1 tratamiento
encaminado a ganar arco arriculai-.a potenciar adecuadainenre y
a mejoi-ar la coordiiiación. (Todo esto se especifica en los capitulos dedicados a las lesiones 1igarneiicos;is ll& frecuentes.)
Al iniciar los ejercicios o los cnrrenamicntos (en lisioterapia o
en el deporte Iiabitiial) serán muy útiles las fémlas y los vendqes
funcionales pal-a pioteger la articulaciiiii de nuevas lesiones.
Si la iiiestabilidad es iinportüntc podrá ser necesaria la inrervención quiiúrgica medianre sutui-a o sustiruciiin del ligamento,
hicn sea de procedencia auróloga o bicn de banco.
Tratamiento
En la fasc aguda estará indicado el reposo articular medianre
vendajes funcionales o. si cs preciso, inediaiirc yeso. aunque
rambién podrán utilizarse férulas para 131-orcgerla artic~ilaciiin,
evitando así inrnoviliiaciones inás importantes (fig 28-21,
Secuelas
1-35 lesiones crónicas o mal cura~iaspresentarh una inesra~
hilidad articular permancnrc.
Capítulo 27
Fracturas del pie
FRACTURAS DE CALCÁNEO
dcsis del iohillo (fusióri de las articulaciones sulxisrra~alina.
asti-agalocacahica y calcaneocuboidea) (fig 17-11
tsic iilio de iiacturas son freciienlcs el1 personas cuya profesión se desarrolla cn planos clevados respecio dcl suelo (escaleras, repisas), así como en los irircritos dc siiiciclio por precipirac i h en ocasioiics se asocian a una fractura vci-ichral cii la
ci>lumiiadorsoluiiihar.
FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS
Directo. he proclucc por una caida desde u11plano elevado
sohrc los talones. Ls el mecanismo mis ~reciicrirc'~
dará lugar a
una Irmura por C O I ~ Y I C S I U I I
Indii-ccto. SC dehe a la a c c i h bmsta y Ioimda de tendones
y ligai~ienrosquc produce el arrancainicinto de un lragrneiito del
Estas fi-acturas cn niuclias ocasiones van iicoinpafiadas de
una Icsión de partes blandas, especialinenic dc la picl. y cs trecucntc la aparioiin de un cderna postmum Atico muy iirnporranii~.
Los mccanisiinos de producción so11 el ñpl,istamienro (e1 tiiás
Irecueiire), la farigi (qur aii'ctagcnei-almcnrca la cl~áfisisy al cueIlo del s q u n d c inctatarsimo), y ki invci'ióin y la cvcrsión biuscas
Podemos claiilicailas en h c t u r a dcspl;iiadris y ino deslilaradas.
FRACTURAS DE LA BASE DEL QUINTO
METATARSIANO
I~L~~so
Clasificación
La clasificación im6s inici-csaintc desde el punto de iisra de la
estas [ractiii-as en dos grupos: siu compromi
flsIoterapia
so m-ticulai-y con c«~nproinisoarticular.
tíras sor1 las fracturas mis l'recucinics del anrepii, y su meranismo de produccióu es uri arrancamicrito a ciiiisecuencia de
una m\-ersión ri~rzadadel pie que gcucmlmenrc da lugar a una
fractura de trazo horizonial iio desplazada.
Piicden afectara la articulacióii del uicratai-siano coi1 el cuhoides, y si se produce la f~igmcntacióiide roda la hase taniliiin
alcciarin a la articulacióri cou el cuarto meiaiarsia~io.
Dado clue las ariiculacioncs y la inusciilaiui-:i implicada en csra
fractura y cl tipo de inmo\iliracióii dcl paciente 5011 muy similares a los quc se claii cn las friictui;is de iol>illo(cnpitiilc L6),para
cvtar rcpciiciimcs nos I-cinirircmosal apariado dc tratamiento rlc
fisiorci~apiade dicho capitulo, adecu~ndoLis disriiiias fases a los
períodos clc inmomliracióu propios de la fractura que nos ocupa.
secuelas
1 a ui-11-051sscc~iizdunupuedc provocar iiuniemsas inolcsiias y
durante un tiempo prolongado, hasta d piinio dc que cii algw
nas ocasiones el cin~lanupropondri al pacieiitc la r~iplcartro-
Fig. 27-1.
Artrodesis del tobillo
134 TraumatoloRia
A. Partes óseas
FRACTURAS DE FALANGES
E1 mecaiiisrno de producción más frecuenic es el aplastamiento por caída de un objeto pesado, sicndo la ialaiiy dista1
del dedo p r d o la más habituaimenie aieciada.
Puede haber Icsióii de partes blandas y al i p a l que en todas las
ti-actums del antepie. el edema posrraumático será impoinaiiic
Tratamiento
Generalmenre el paciente coi? alguno <leestos tipos rle liaciura llcga al sei-i.icio de fisiotcrapia con iinvcndaje elástico c una
lérula como medio de iiimodiración. ya que muy pocos casos
pasan por una fase de iniiiovilización absoluia.
Fase de inmovilización relativa
Fn est;i Fase los ob~etivosscrin la disininuci6n del edema,
paliar las molestias e impedir la ati-ofia inusculai:
En los primeros días tras el iraumatismo se rcconiendari al
l?"enic la perimiicincia con la mrcrnidad elevada para ayudala la remisión dcl edema. En esta posición, se rcalir.ara' un niasajc ascendente suavc combinado con prcsioncs biinaiiiiales,
sobre rodo en el dorso del pie y en la zona retromaleolar que es
en la que se concentra la mayor parte del edema.
Si aparecen algias, cii los tratamienros conservaclorcs se utilirar:iii ultrasonidos (en su modalidad subacuhtica) conio analgisico.
Ya liemos mencionado que generalniente esias rracturas no
pasan por una fase clc inmovilización ahsoluia, por lo que una
ver que haya clisminuido el dolor se iiiiciará la movilizacióri
activoaiis~idade las al-ticuIac~on~s
del tobillo, subastragalina,
mediotarsiana, mctatai-soialángiw e inrerfalángicas. r\ilinisiiio,
es importante iniciai- los inovimiciit»s acrivos lo aintcs posiblc
p a n evinr una atrofra de la ~ n u s c u l a t ~
intrinseca
~ ~ r ~ del pie, que
conduciría a una desestabilización de la bóveda plaiitar
La inarcha se s u d e iniciar de forma iiiinedia~a,crnpezando
con una carga parcial en los casos cn los que aparezca un dolor
iinportanrc, pero procurando pasar 10 antes posible a la carga
total.
Fig. 27-2.
Ejercicios en la tabla oscilante para mejorar la rnovili~
dad y la propiocepción del pie.
de un escalón y se IiarA una ilcxih dorsal scgiiida dc una flcxión
plantar (fig 27-31,
Fiiialmeiite, se realizarin marchas liacia delnntc apoyiiido los
talones y las puiiras, y hacia atnís con lo.; raloiies l>icnapoyados
en el suelo; sc liará caminar 31 pacienle apoyando los bordes
extcmo c iiiieinn del 131%y ~.iaiiibiéiipur u n plano inclinado
tanto en subida corno cii hijada.
Fase de resolución
En csta fase el o1,jetn.o es que el pacienic rcinicic su vida
laboral y de ocio.
Para ello, conio en todas las lesiones dc la ortreiiiidnd iiifcrior,
rccomciidaremos la marcha y la carrera; que podriri realizarse
por ierrznos irregulares siemprc que tras la c~iracióiitic la h c iuia el nacienic rreseiiic una buena coneriieiicia articulai; sieiido especjalnientc henericioios los paseos por la playa
Fase de recuperación funcional
Los objetivos a coiiseguir seriii la poienciaci6n de la inuscuIatura de la pierna y el pie, as! como lograr una marcha correcta
Para ello se reahzai-án ejercicios con cl paciente seii~acioo dc
pie cn la tabla oscilante (fig 77-21: en esra posición se porlráii
llcvar a cabo movimientos de flonóii planiai. y dorsal, y de inversióii-evcrsióii.idnlbrén con elpacienle sentado y una roallñ en el
suelo, le indicaremos que la vaya desplazanclo por debajo cle su
bóveda plantar.
Se iniciari la subida y bajada de escaleras, donde ranihiCii rcalizai-cmos el siguiente ejercicio. se colocarán los dedos al borde
Fig. 27-3.
Ejercicios defexion dorsal y plantar del pie utilizando un
escaión o bordillo.
Capitulo 26
Fracturas de tobillo
El tobillo es una articulación de carga (es el punto donde se
transmite el peso desde el cuerpo al pie) por lo que, cuando
ocurra una fractura, será imprescindible una reducción que
garantice la congmeucia articular coirecra necesaria para asegurar un buen resultado funcional, congniencja, iior otro lado,
todavía más importante que en otras fracturas articulares por
ser el tobillo una articulación con tendencia a la inestabilidad.
En muchas ocasiones esras fracturas se asociarán a lesiones
ligamentosas.
FRACTURAS DE EXTREMO DISTAL DE TIBIA
Y PERONÉ
Mecanismo
Fig. 26-1. Fracturas de tobillo
Generalmente el mecanismo de producción
indirecto se debe a una supinación y rotación externa, a una
abducción, a una pronación y rotación externa, o a una aducción; no obstante, también puede ser provocado por una fuerza
de compresión.
Indirecto.
Clasificación
Por su localiración se puede dividir en fracmras de u n solo
maléolo (interno o externo), de los dos maléolos (bimaleolares), y de los dos maléolos más la zona posteroinferior de la
tibia (trimaleolares) (fig 26-1)
O
n
5
8
.".
FRACTURAS DE ASTRÁGALO
Fig. 26-2. Zonas de irrigación del astragalo
c
.
",lo,
.
8
4
i
3
o
El astragalo presenra tres superficies articulares: la del tobila subasuagalina y la astragaloescafoidea. De ello se deriva la
necesidad de una reducción de la fractura y un mantenimiento
de esta reducción muy cuidadosos. ya que sus relaciones han de
estar en perfecto equilibrio para n o desencadenar problemas
secundarios a la fractura.
Debido a que el astrágalo no presenta inserciones musculares
y q u e gran parte de su superficie es cartilaginosa (alrededor del
60 93, las zonas por donde recibe inigación de este hueso son
escasas (fig. 26-21,
Las causas de fracruras suelen ser los accidentes de tráfico, las
caídas casuales y las precipitaciones.
Mecanismo
El iiiecanisrno d e pi-oducciún más frecuente es una dorsiflexión extrema en la que el astrágalo choca contra la tibia.
130 Tra~rllatol~~ia.
A Partes óseas
Clasificación
Por su lciializición se pucdcn d~vicliren iiactr~i-aspei-iléncas
y ccntraliis; laspci(fricas (en las que se afecraii l;i c;ibcza, la
apófisis externa o la alióf~sisl>«stciioi)no suzlcii prcscilrar proIilcii-ias de iiccrosis. mimiras que cn las i e i i l i o l n (conniiiiut;is.
del cuello o del cuerpo) es fi-ccuriiic ki aparición clc lprciblcmas
v;1sculares.
Las fracturas del cuello del astrágalo pueden si.[ claiilicadas
según el grado de clcsplaramienrii Así, tciidrcinos Iraci~irassiin
clcsplazaiiiii~ni~i,
ciin suhluxación de la articulación subastragali113, con luxación del tobillo y dc 1;i articulacióii si111astra::;ilina y.
fiiialmcnte, con csta úlriiiia lesión acomp;iiiada del dcslilaiamiento dc la arriculación ;isrrag~linescafoidca.
Tratamiento
Tamo si el imiamicnto mkiico 1x1sido conscrvxlor como si
ha siclo qiiirúigico el pacienie suele pasar unas scrnanas inniovilirado mcdiantc una hoiina cic yeso o una icriila.
Fase de inmoviiizaciónabsoluta
zación, pmo la iii«viliiaci6n de la ariiculación rihiopt.rc~ncoastragaliiia sólo se Il~\w.;i;I calx dc for~iiaactivoasistida. asimismo,
nos reservaremos cl comienzo de las inodizacioiies de la ariiciilaci6n suhastragalima y niecli«tarsiana por la posibilidad de que
1unio d a fracrui-a se hubiera producirlo una lcsión de los l i p mentos. Cuando csra posible lesiiin di. los lig;iinciitos ya I i a p
sido diagnosticada. y cn el supuesto dc que haya sido rraiada
mediante sutura Iiganieiit«sa, nos reinirim«s al capíiiilu 35
para consuliar el iraramiento de Lsioiei-apia.
Si aprcccn algias y el ti;itñmiciito ha sido consendor se aplicará elccu-otcrapia (onda corta, ult~~asoiiido,
iiitericreiicialcs) Fii
Iris casos rrarados con maicrial rlc «srcinsíiii?sis (Iig 26-31si. utilizará la moierqiia curno ariesiisico
Podremos iniciar la dcamhul;ición con carga parcial y a y da de haitoncs, indica~idoal paciente la c»iivcnieiicia de re;!lizar maiclhas corras y frecuenies e11 pi-evisión de la posililc
aparición de algi" Se vigilara que. a ~ i n q w e apoyo
l
si.a parcial, se Iiaga de forma correctn, ya cluc es frccucntc quc el
doloi- provocado por cste apoyo empuje al pacienre a wiiarlo
o 3 clisrrihuir la carg:i q i o ~ ~ ~ sólo
n d oalguna zona del pie. con
los coiisiguicnlcs p!oblemas d e cstárica qiic cato conlleva.
además cle la apxición de algiñs tanto cii las dos extrciniclaclcs
inferiores como cn la col~irnriarcrtehral y, s«l>re codo eii la
zona liinilxar
Ciimdo se ha oliiaclii por una soliiciún conservadoru esta
t,i>c
.. . se
.. prolongará diitantc unas 6 LI 8 scmanas, niieiiiias que
en las ir~ciiii-astraradns de ioiin;~cliiirúi-gica poclrá rliirar unas
4 semamis.
Los objetkos s e r i i ~la <iisiriiriuci61idel cdemd y la prcveim
ción de las posibles secuclns de la ~i-irnoailizacióii.
Se ii~<licari
al pacicnrc la necesidad de colocar la p i c r n ~delacia para fivoi-eccrel rciorno venoso: csio deheri hacerlo iali;is
x~ccesal día al miiino tiempo qut: rcalira movilizaci«iici activas
fi-iicuciiiesde los dedos; la mdilki y la cadcr~.
Se harán cjcrcicios isoiiiC~ricosde cuidi-icepi cii la-. dos exlw
iuidadcs, y de tiiccps y iibial aiitciioi-en la cstremicbad atecrad;~.
Por otm lado, ieticndo en cueiiia qiic 1.1 i i i a p ~ í ade esiai fractui-as rcquiereii un prríodo de marcha en clescaiii-jia,lioienciarciiios
las exir~mid~dcs
supcii»rcs. sobre toclo los iiiusc~ilostríceps bmquial. pccroi-al mayor 1-dorsal anclio para prepararlos p a n el uso
de bastones: iamhién sc poiciiciari 11' cxrreniidad inlerior sana
puesto que debeii soprrar i d o e1 peso del paciciite.
Fase postinmoviiizac~ón
alredtdor cle las 4 scinanas e11los trata,rst.
. ,i f ahe
- si
-.inicia
.
iinieritos quirúr~icos.y a las 6 u 8 seman;is en los ionserradorcs
L«s oblcrivos a conseguir scriii paliar el edema p«sriiim«~~ilización. gñiiar arco arricular c iniciar la poieiici~cióii
Tnmrdiarammie dcspiits clc rcimi- la innio\~ilii;ici;iny duraiite los pnnieros dias se colocari iin vcnd?le elisrico desde la raíz
de loi dedos hasra por cincim.i de la rodilla; cuaiidc el cdelua
1-eriiit;i.sc podrá colo~arun tuliular elisiico Iiaira la iodilia.
Si el paciiiitc no ha llevado ulia iiimodinición funciori~l,cs
dccii; que no ha pasado por uii periodo dc iiiniomliz2rciiin rcla~iva, cl iraramiento a seguir será i y a l al de la fase aii1t:iior Pero si
1x1pasado por este periodo. i-iuestro trataiiiienro se ccntrn12 mas
cii la aplicación de técnicas (liidroterapia; poleotei-apia Ifig 26-41
Fase de inmovilización relativa
En csta fase cl pdcienie puede lleva! u n yeso o fCimla luiicional, ycii algutios casns es posihlc cjiie se le pcnnita la carga. Tcridrcirios como objetivos la disn~inucióndel ci-lema. el aumenio
del x c o aiticula~y el inicio del apoyo
Eii el supucsio cluc cl paciente lleve una f h l a funcional. retir;indola se podrá ;iplicar ci-ioterayia como medida anticcicrna;
aiiniismo; para acrivar la circulacún dc 13 zona e s h i~id~cadus
los baños aliernos de agria Ma y calicnic. y ~ii;isdiey cjcrcicios de
dcri~iciiincircrilñtori,~para 3) udar al retorno venos«.
Al I .
~,
L I L Uque
~. cn la piiinera fase, se rmlizarin qercicios isoinCiricos y moviiiraciones activas de todas las ariicu1;iciones de la
~
ewiremidad afectada c~ueno Iiahion sido iometidas ,I ininovili-
tratada mediante la colocación de
i26.3~. . ~~~~t~~~
material de osteosíntesis (tornillos).
Fracturas de toblllo
Fig. 26-4.
131
Poleoterapia para aumentar el arco articular del tobillo.
o niccanotempi,i) desciiiadas a la conszcucióii de roda 13 momlidad de las al-ticuiacioiics tibiopci-oiicoasrragaliiia,suhasriagaliiia
y rnediorarsiana.
Se iriici:iri~ilos elci-cicios de poteiiciacióii del tibia1 aiitciior~
del ril>ialposterioi: del iríceps y de los peroncos
En este caso, la inarcha ya se suele rcalizai-con cargl. siempi-c
siguiendo el criieik niidico pero, sohrc t o d o consulrariclo el
tipo de carga auioiirada en pacientes con fi-actums 11-aradasquirúrgcamcritc y cluc lian precisado injcrros ~ i a r asu repar~ción
(13. 4 , alguiias kacturns de asuigalo).
iimalinenre, se iniciará la subida y halada de escalei-as;no obstante. duraiite los kiiimcros días y cri pi-mención de la apaiición
de algias por solmxarga dc la articulacióii, este ejercicio se liará
con caiga parcial, cs dccir, subiendo primero la extremidad sana
y b;ijando prima-o la afectada.
Fig. 26-5.
Ejercicios de cama elástica para mejorar la propiocepción
del pie y la rodilla.
fomentar 13 adaptaciiin del pie a iodas las dem;irickis, auiiquc
esto sólo scrá posible cuaiido el resuliado hiicioiial del tobillo
sca Ihueiio; en caso conrrano, la inarcha sobre supcrficics irrcgulai-cs lxdrá provocar cdema y dolor
Si los pacientes son de edad avanzada. es mejor indicar la
coiiveriiencia de rcalizar largos paseos, a ser posible en zonas
que alternen subidas y hajadas con terrenos planos. IariihiCn es
iiiuy rccoiiieiidablc para esras edades 1;i prictica de bailes de
salón
Complicaciones
Fase de recuperación funcional
En esta fase los ohjerivoi scriii la gaiiancia de rodo cl arco
arricular la potcnciacióii dc la extremidad, la mejora de la coordinaci6n y la indepcndcncia de la maiclia.
Se continuarán las riciiicas empleadas en las tases anteriores
hasta coiiscguir rodo el arco articular y aumentar la poicnciación.
Se iniciará la deambiilacióii de talones y de puiitas, apoyando
el borde interno y cxtcmo del pir; para cluc el paciente se s i m a
más seguro. los pnmeros dias esta parre del tiaiamiciiro se puede Ilcvai-a c:il~oden~rode las parñlcias
o
e
Para mejorar la coordinaci6n se rrahajará la propioccpción
g
5 mediante camas elásticas y platos de Frecimari (tig 26-51;tani: Iiiéii se rcaliiarin epcicios de facili~acihneiiroiriuscular, como
'0
los quchi-ados de Kñbet y, lin:ilment~.la deamhulac16iisohrc
uiia rampa (ianro cn subida como eii balada). y el ciitrciio a la
.
marclia rápida y la can-el-asobrc un iapiz de mai-clia.
gu
W
<
m
i
o
Vi
3
O
Fase de resolución
Como deportesse recome11dar:iii la inarclia y posicnormeiiLe la can-cra, preicrenremeilic sobre superticles irreguiares para
Trastornos de la estática. Cmio scfiálabamos al principio
del capírulo. el iohillo ticric la p;iiticularidacl de ser uiia articulación de carga, por lo que cn caso de hcrura cliiicilmcnte podiá
compensar las desvkicioiies 0 las iiicongnicncias dei-ivadas de
uiia consolidación con problemas dc :iliiicación. Esra .;iiuacióii
conduce a una alieracióii biomccáiiica que comportd esta comlplicación.
La iiicr~ubiliduili-esidtiul cs otra complicación, en esle caso
producto de la existencia de lesiones Iigameiirosas acompañaiiles de las fi-acrurasde la zona del ~obillo.
1.a neciosis ai~usiului.pucde aparecer en las lesiones cenrrales
del asrrAgalo por la escasa vasculaiiración del hueso en esta zona.
Finalmente, cl Sudrck no es muy trecuenre. aunque suele producirse en los pacientes que han permanecido un largo periodo
de ~iempoen inimoiilizació~ialxoluta.
Secuelas
lbdas las complicaciones anrenoimeiite citadas pueden coiiducir a una urtrosis serrii~dariu.
Capítulo 25
Fracturas de tibia y peroné
M.aL. de Cande
FRACTURAS DE MESETATIBIA1
Clasificación
Las fracturas de la mescta tibial son más fi-ecueiitesen las personas cuya edad oscila enti-c los 50 y los 60 años. En los aiicianos pueden producirse por irauinatismos mínimos debido a la
Irecueiite presencia dc osteoporosis; en cambio, en los jóvenes
s mis resistentes) es nccesano un traumatismo
(cuyos h u e s ~ son
de gran intensidad (accidentes de rriiico, caídx desde alruras
elemdas) para quc se produzcan. Tainbiin cn los jóvenes, las
fracturas de meseta tibial van acoinpafiadas con frecuencia de
lesiones ligamentosas; asi, el ligaineiito m& aicctado es el latcml
interno. aunque tanibién pueden lesionarse los Iigaiiieiitos cruzados
Según su moriologia pueden ser lraciui-as poi- separación, por
hunciimieiito y por separación más hundimienro (fig 25-11,
Segúii su localización se tratará dc fracturas del cóndilo latem . del cóndilo medial o bicondilcas. Tambicn podrcmos enconriar Iracturas por arraiicamicnio de las cspinas tibialcs
Cabe decir que las fracturas m& frecuentes son las que afccraii al cóndilo lateral, debido a que está más expuesto a los trauiiiarismos y tanibiiii por el valgo fisiológico quc prcsciira la
cxrremidad inkrior en esta zona
Tratamiento
Mecanismo
El mecanismo indiiwdo es d i n k fi-ccucnrey se produce cuando una fuerza intensa en valgo induce al cóiiclilo femoral externo
a chocar contra el platillo tibial.
2
O
Fig. 25-1.
Estas fracturas, al igual que las iraciuras siipi-acondíleas
del femur, afcctan a la articulación de la rodilla y a sus estructuras peilarticulares (fig 25-21; por ser las fases de recupcracióii similai-es y para caitar repericioncs innecesarias, nos
remitimos a los apartados de tratamiento dc iisiorerapia del
Fracturas de meseta t b a l
124 TraUmatolOgía. A. Partes óseas
Rigidez articular. Los pacientes de edad avanzada, que no
han podido iniciar una recuperación precoz, suelen ser los afectados por este tipo de limiración funcional.
FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ
La tibia es un hueso especialmente apuesto a los traumatismos, entre otras razones porque gran parte de su cara anterointema es sul-icuránea,por lo que le faltan la prorección y el almohadillado que ofrecen los músculos.
Estas fracturas pueden alcanzar un tiempo medio de consolidación prolongado, que oscila alrededor de Im 14 o 16 semanas.
Mecanismo
Directo. Se produce por golpes directos sobre la tibia, bien
sea en accidentes de tr&fico,o por despi-endimiento de objetos
pesados desde una altura elevada. La trdctura resultante suele ser
estable.
Fig. 25-2.
1 tocr.:i3 ae
iiie:,et,,
i 11dI
riataoa iiied aiiic
\Y
I J L ~:tiC
uc nidtei a ae s i e o s tires s pac3 y toril lo:,
capitulo dedicado a las mencionadas fracturas lemorales
(v. capítulo 23).
Exceptuaremos los casos tratados de forma consewadora con
calza de yeso durante el periodo de inmovilización, en los que
sólo se podrán realizar ejercicios activos de las articulaciones
libres e isométricos de las inmovilizadas. Generalmente estará
permitida la carga (excepto en las fracturas por hundimiento),
si bien será el médico quien haga la indicación de la misma y 1a
forma de llevarla a cabo.
Si, como se ha mencionado al principio del capítulo, el
paciente presenta además de la fractura de meseta tibia1 una
lesión ligamentosa (ligamento lateral interno o ligamentos cmzados), se consultarán los capitulas 33 y 34, en los que se tratan
específicamente estos temas
Secuelas
Problemas de alineación. Afectan particularmente a ias
fracturas de la zona media1 que tienen tendencia a la deformidad
en varo; éste, por pequeño que sea, provoca dolor y dificultades en la marcha. Si fuese necesario practicar una osteotomía
valguizantc para paliar estos problemas, nos remitiremos al capitulo 57, en el que se aborda el tratamiento de fisioterapia tras
esta intervención.
Artrosis secundaria. Está relacionada con la complicación anterior. La incongruencia articular puede dar lugar a
una artrosis secundaria que, dependiendo de la sintomatologia
que provoque y de la capacidad funcional que permita, puede
convertir al paciente en un futuro candidato a artroplastia de
rodilla (v. capítulo 57).
Indirecto. Este mecanismo es muy frecuente, se produce
por una fuerza de torsión y afecta normalmente a los dos huesos. Son fracturas más inestables que las antellores.
Clasificación
Según su morfologid pueden ser aisladas, transversa, oblicuas,
con tercer fragmento, espiroideas, bifocales o conminutas.
Atendiendo a su localización, la clasificación más sencilla las
divide en diafisarias proimales, medias y distales.
complicaciones
Mencionaremos las complicaciones antes de exponer los tratamientos porque su prevención tendrá un lugar preferente a la
hora de planificar nuestros objetivos.
Fracturas abiertas. Al inicio del tema ya comentábamos
que la tibia es en gran parte subcutánea, lo que hace que los
extremos de la fractura puedan lesionar la piel. Por la misma
razón los traumatismos directos, al no encontrar la protección
de los músculos, pueden dar lugar a esre tipo de fractura.
Lesión de paries blandas. Puede estar relacionada con el
foco de fractura (por los mecanismos que acabamos de comentar)
o alejada de él, por abrasión, aplastamiento o arrancamiento.
Infección. Si existe comunicación entre el exterior y el
foco de fractura aumentan las posibilidades de contaminación.
Problemas de consolidación. La zona del tercio inferior de
la tibia no posee una imgación muy abundante, lo que puede
conducir a retrasos en la consolidación.
Fracturas de tibia y perone 125
lsquemia de Volkmann. Por la cara posterior del tercio
superior dc la iibia pasa la arteria popliiea iiriiy cercana a la crcsta de la misma Si se pi-oduce una fractura en esta zoiia. cs posible que resulte lesion~clala arteria, con lo iluc se desarrollaria
esta compiicacióu
Sudeck. Aprccc sobre todo en los pacientes que lian sido
inm«i.iliiados siri que sc ad«pc~ir,irimedidas prdilicricas.
Tratamiento
yeso. y los ejercicios de poreiiciación del cuádi~cepsy los iscluiotihialcs. Los cjcrcicios dc cadera ya se p o d h walizar de forma
;ictiva y progresivarnenie resisiida
En i.1 supuesto de cpc el paciente lleve una fimla (fig L W ) ,
seguramente nos esrará permitido retirarla para llcrar a cabo
nucsri-c tratamiento de fonna más completa; además de todas las
medidas aiiteriormenre descnras, podernos aiia
- d ir
' iumo
,
rratamiento anticdcma la crioterapia, ?.si el segrneiico clc la tihia donde se loialira la iiactura estÁ convenieniemente estabilizado. sc
podi-án realizar los movimientos del tobillo y de la rodilla en u11
recorrido mricular más amplio de lo C[LK pumitirian el ycso de
samiicnto 0 el yeso fiinciond
Tratamiento conservador
Eii los pacienies que llenn como medio de iiimoriliracióii
uuyrso cniiopldir-o (p. ej.. cii las riacruras aisladas, en las iiu desplazadas o en las que prcscnrau un desplazamiento miiiiino. es
decir. que son estables), los «bjeti\i>s y el rratamiciito de fisioterapia se encaminarán a disminuir el edcrna postraumAtico. paliar
los efectos de la inm«c~lizaciÓuy disminuir el dolor
Tratamiento quirúrgico
Fase de inmovilización
Material d e osteosintesis
Ilui-ante los primeros días rras el rraumatismo se i n d i c d al
pacienre la iiecesidad de pennauecer con la extremidad atectada
en
aiion
. ' durante varias hoi-as al dia. y de inu\.iliiar iiiuy hecuentemente los dedos del pie.
Se liará la mo\~l'icióiiactivoasistida de todos los niomnicntos
de la cadera hasta que el paciente pueda realizarlos de Ioinia activa.
Los ejercicios isomi.rnc«s del cuádriceps dcberin repcrirse
apr"madamenre cada 2 horas.
t i i general, cstaiá peimiricla la dcainbulación con carga, jalvo
AS raciui-as distales.
Es posible que rras la inm»~ilizacióncon ycso cniropédico al
paciente le sea colocado u i i p dc
~ iaii~iii~?ilo
(fig 25-31 o una
f6iula. En cste caso se añadirán a las nieclidas aiii.ciioi-es el inicio
dc la moviliración de ki rodilla hasta los limites que peimita i.1
Si sc ha «prado por el maierinl de ostcosíntcsis ian1hii.n se
realirarin dos disrincioues: por u11lado. las fracturas que se localizan en la diáiiiis y, por otro, las fi-actums disralcs.
Fig. 25-3.
yeso de sarmiento
En los pacienres que lian sido ti-alados de forma qiiirúrgica
el rraramiento de tisioterapia iariará según el niC.rodo escogido
pai-a mantener ki reducción de la fractura (inaieinal de ostcosíntesis. clavos endomedulares o i?jadores oircriios).
Fase d e postoperatorio inmediato en las fracturas diafisarias
Iniciai-emosel traiainiciito eii las primera Iioias con el ohjetivo
de disminuir el edema y el dolor, y auimcntar la ainplitud articular.
Fig. 25-4.
Férula articulada
126
Traumatologia. A. Partes óseas
Como en todas las fracruras, uno de nuestros objetivos esenciales será la disminución del edema, sobre todo en las fractuias dc las zonas más distales de las extremidades. por la repercusióii que aquél tiene en la circulauón d e retoruo venoso y la
consiguiente dificultad en su reabsorción Se indicará al pacieiire que permanezca con la extremidad elevada incluso durante
las lioras en las que esté acostado, pard lo que se utilizarán uiia o
dos almohadas 0 siniplemente se elevarán los pies de la cama
Se aplicaiá cnoterapia vallas veces al dia, sobre todo antes y
después& nuestras movilir~ciones.También se colocará un
rendaje compresivo que durante los pninei-os dias el paciente
deberá llevar continuamente: m& adelanre, cuando empiece n
reinirir el edema y el paciente tenga mis capacidad de inovimiento, valoraremos la posibilidad de que lleve el veiid~jesólo
ciiando la cxtremidad estf en declive.
Se liai-á la movilizació~iactivoasistida de la rodilla y el robillo
clcsde el primer día del postoperatono La mo\diiacióii elel tobillo es conveniente realiiarla en elevaciiin (cmpleanclo alinoliacias, cufias o la elevación de los pies de la cama) para aprovecliar
el inovirniento y la posición como factores iavorccedores del
retonio venoso.
La carga parcial se suele aurorirar a partir del quinto dia,
dependiendo de la estabilidad de la fractura y de la tolemiicia del
pacienre al dolor que la carga provoca.
Clavo intrarnedular
Las I'ractuias tratadas con clavo intramcdular (figs. 25-5
y 25-61 suelen ser estables para la carga, pero no para los !no'inientos rorarorios. por lo que liabitualmenic sc coloca un
inedio de inmo\diración (p. ej.. una boiina de yeso) durante
unas 4 o 6 semanas. Veaimos a coiiriniiacidn las diferentes faícs
de iratamicnto.
Fase d e postoperatorio inmediato en las fracturas distales
Cuando se ha utilizado marenal de osieosintesis en las iracturas distales de 13 iibia, los pacientes suelen llegar al servicio
de fisioterapia con uiia ffnila posrerior o una botina de yeso quc
garaiiiiran la estabilidad del loco de fractura.
Si se ha iitilizado una h i l a , las ineclidas aniiedema son las
mismas q ~ i ecn I i kac~iirasde diáfisis. pero si e1 paciciite es porraclor cie un yeso ~ s t a medidas
s
quedariii reducidas a la elevación kecuente de la cxtremidad.
Las movilizaciones de rodilla se iiiiciai-áii prccozniente. así
como las clrl tobillo (en el supuesto de que rambii-n se haya
inmovilizado con uiia ffrula)
Fs conveniente iniciar un programa clc ejercicios de potenciación de las exiremiclades superiores ya ciuz posihlemeiite cl
paciente precisartí bastones dui-ante un largo períoclo de tiempo.
La cleamhulación se hará genei-alinente rn descarga, que en las
li-acrui-as coiiininutas puede 1>rolongarsede 14 a 16 seniaras.
Fig.25-5. Fractura de tibia y peroné.
Fase d e recuperación funcional d e las fracturas diafisarias
y distaies
Los ohje~ivosy el trataiiiiei~tode esta fase son los misinos
que los mencioiindos en la recuperación cle la rodilla y cl
tobillo
capirulos 24 y 26, respcctivainenrc). aunque deberemos tener en cucnia que tanto cn las tCcnicas que podamos
tmplear para ganar amplitud articular como en las encamiliadas a la poiciiciación de la extremidad se evitarán las fueiras de rotación sobre cl loco de fractura. Asi, solamente esrarán indicados los movimientos activos (no los Dasivos. v,
mucho menos conrrai-resistencia) y en fases avanzadas de
ctinsolidación
(\i
Fig.25-6.
Fractura de la figura 25-5 después de la coiocación en
la tibia de un clavo intramedular.
Fracturas de tibia y perone 127
Fase d e postoperatorio inmediato
Corno medida aiiricdcina esváii indicados la elcvacióii de la
extremidad y los m«viinient«s frccuenrcs de los dcdos del pie.
Se realiral-in ejercicios isoin6tincos de toda la cxiremidad desdc el primer día del postopemiono, y movilizacioncs de la rodilla dcsde el scguiiclo día pucsto quc el dolor einperari a ser más
rolcrahlc
La deamhulacióii se podrá 1-calirarcon cnrga. aunque debido
a las complicaciones que prcsenia la tibia cleheremos contactar
Irecucnrcmcnte con el infdico a liii de quc sea 61 quivn iiiclicpe
el iipo de carga convenienre en ceda inomcnto.
Fase postinmovilización
Sc colocai-á un tubular clisrico desde la raíz dt: los dcdos
hasta una altura por ericiii~ade la rodilla
Aiiics y clespuCs de las mo\ilirnciones se aplicará crioleraliia
en la rodilla y en el tobillo. 1-ainbiin scrán necesarias técnicas
para aumentar el arco artic~iltude I;is dos arocui;icioiies ccrianas.
Para potenciar 13 cxrrcniidad conrinnai~ernosrealiraiido ejercicios isomftincos, a la \ez que inicianios uin trni>:iloaiiaiiticu del
ciiádriceps. los isquiotihi;ilzs, el tibia1 aiirenor, los peroneos, los
~yinelosy cl siiia>.~igilmdomuy ateiiramciire rlue esins cjerciiios no incidan sobrc el foco de Iractur;~con luerzas de roiación
clue pongan en pcligru la consolidación del hueso.
~ i g25-7.
.
Fractura de tibia y perone tratada mediante la coloca^
ción de un fiiador externo.
Se rcaliz;ir:i la mo\iliiacióii aciivoasistida ~prccozo la pasiva
rnediariic el uso de :iriromotorcs, ya que. c«inr>liemus mencion;ido. csisic una tendencia a la apiiricióti de rigidez articular
Fase d e resolución
pol cl liiador.
debida ;il etrapainieiito de la ~iiusculat~ira
b t ; i hsc es igual a la de las li-xtunis que afectan a las articiiL,i hildestaciiiii se inici&~ cnirc cl scguiido y el icrcer día.
iaciones de la rodilla y dcl tobillo
y la ~icaiiiliulaciúnse ciecruará gcncral~neiirccon carga por t:l
1.a rcriracla del clavo w rcaliza al~roxi~nad;imenii:
al ario de S U
efecto de coml>rcsiónejcrciclo quc actúa como estiinulanti. de
iinplantacitin, y la labor dcl iisiorerapcura esrari cticaniinada a
la co1isoliciaci61i.En los C B I 2~11 que h a y indicación de dcamreducir el dolor y 21 cdeina L ~ L Kii«nnaI~nc~nie
aparcceii iras esta
hiilaci6n en descarga se clcbcri prevenir la aparic16iidtr pie
intervención (el trataiiiicnro se prol«ngai:i aproxirn;idamenie
equino, ya que esta incapaciraiirc dcioiniiclacl \ienc iavorccida
las 2 svrnaiizs que suele durai- la sininniatok~~ía
p o ~ ~ ~ u i i u ~ ~ gpor
~ ~laaposiciijii
)
que adopfat'i.l plc en cite tipo de iriarchn y t ; i m
b i h liar la tendencia antcnorinenic mencionac1;r 3 la rigiclcz
articular.
Flador externo
En los pacienies tratados con un fijadni-externo (iig 25-7), e1
acceso a las partes hlandas Icsionaclas (p. ej , lhcndas csi.cnsas u
iinpurtan~dse w considei-ahleiiicnie hcilirado, sin quc ello alecte n i;i buena mmo\ilizaci6ii clcl foco de hictura. Sin cinhargci,
rsic mitodo tarnbie~ipresenta dcs\witaj;is uiia es la posibilidad
de i~1lc~:ci611
a través de 1% agujas (por lo ilue dchci-cirios ser I ~ L I J cuidadosos con la higienc clcl pacieliie y la iiucsira propia aiiics
de iniciar cualciiiier rratamicnto). K« obstanic, la de n i a p r rcpercusihn dcsde el piiiiio de nsra de la fisio~i.i-apiaes > i i i duda la
tclideiicia a la irigi~lrzque se ongmi i n las arriciilacioncs cercanas.
Fase d e postoperatorio inmediato
En esta lase los objetivos scriii disminuir el edema, eviiar la
retracción muscular y favol-cccrla formación clcl callo óseo.
Coino iiiedida ~iiricdcinainclicarcmos, una vez ~ i i i sla, clc\,ación de la extreinidad y la mo\~ilizaciónfrcciitmie clc los didos
y del tohillo.
Fase d e recuperación funcional
En csia lase los obpivos serán prevenir 1'1 rigidez articular y
pownmr 1;i niiisculatlira.
,\si pues, nos c c n r r a r c m i ~cii la rcdliraci6l-i de lrecuentes
rno\~iliracioncsde las dos drticui;1clolicsinás cqJuest;a a la llgidcz articulx (iodilki y iohillo), para las que i-ecurrircinos ;i la
polcoternlii;i. 13 mccanoicrapia. los estinimienriis manuaics y
los aiiiociriraiiiiciiios.
Tambih ic realizarán ejercicios dc potenciación global de la
csrrcmidad, insisriciido ~pai-iicularincintei.17 el cuidiiceps, los
isquioribwles, cl tibial anterior y los pcinncos.
Fase de resolución
Si.miciar;in el eiiireiianiicnto ;i la imai-clia ripida y la carrera
sobrc lapiz dc mirclia
T,iiiibiéii sc cntrcnari la suhida y bqada di: 1-ampas y escalei-as.
128
Traumatolo~ía. A. Partes óseas
Magnetoterapia
Fin,ilmcnte, como ya mcricionamos en el apartedo de
coinplicacioncs, esras fracturas pucdeii preseniar problemas
de coiisolidacxh Para ayudar a la fori-iiasión del callo óseo
podemos aplicar inagnetotcrapia en todos los rraianiicntos
meiicionados e11 este capitulo, ya ~ L I Cal sel. un I I ~ Ode clecti-otei-dpia«atCrmic:i»se puede cniplzar tanto en Ids pacientes
poita~ioresde implantes metálicos corno en los poi-tadoi-esde
rij;idores cxtcrnos
Capítulo 24
Fracturas de rótula
M . L.~ de
Cande
Dada la siruación subcutánea de la róiula, se trata dc una localización cn la que se producen frecucnteinente rraumarisn~os.
Las Sracturas so11 de tipo arriculai; por lo que la reduccióii
hahi-á dc ser muy precisa si se quiere gmantizar una buena congruencia articular y preucnir lcsioncs secundanas a esta lesión
(p. ej.. la artrosis ieinoropatelar).
Con [recuencia se asocian a iracturas dc diáfisis lemoral y a
luxacióii posterior de la cadera.
MECANISMO
Directo. Se produce por caida o golpc de la rodiliü conrra
un objetc estando bra en flerión. y tamhií-n como consecuencia
de la caida de u11 objeto pciado sobl-e !a ri>dil!a.
Indirecto. Es poco hahitual y se debería a una conti-accióm muscular violenta.
Desde cl punto de visia de id fisioterapia. la clasificación que
más nos inrercsa d i d e cstas fracturas en dos tipos (fig 24-1):
fracruias sin intempción del aparato extensor (loiigitudi~ialcso
parcelares) y lracturas con interrupción del apararo extensor
(rranmrsales totales, poiifrdginentarias o co111iliiiut;as)
TRATAMIENTO
Fase de inmovilización absoluta
Esta lase compreiide las 6 u 8 semanas que suclc cstar
iiii~~ovilirado
el pacienrc (iig 24-2).ranro si ha sido ti-arado
de lorma conservadora (fracturas csrahles, con poca o nula
separación de los fragmentos y que no afecran al mecanismo
exrciisor de la rodilla). como si ha sido intervenido quirúrgicamente (cerclales [Tig 24-31. agujas, iornillos, hci~iiyaLu/ectumías o putclcctoinías), ya que en este caso también precisa de
un medio de irimovdización durante cl petíodo dc iicmpo que
nos indique cl cimjano.
Los ol>jetivosserán prevenir las secuelas de la inmomlizacidn
e jii~c~ar
la clemibulaci~nlo antes posiblc.
Se elevará la exti-cmidad, incluso cuando el paciente esri cn
sedestación, para facilitar el retorno venoso y disminuir el d e ma. Con csra iiiisma Iinalidad se realizará una movilización acu-
Fig. 24-1. Fracturas de rótula.
1: sin interrupción del aparato extensor; 2: con
interrupción del aparato extensor
-~
~
-
~
120 Traumatología. A Partes Óseas
tos cn tres rcmpos iadelanra: los hastories, apoyar la pierna afectada y, a la niisima ,iItura, la varia) para rcalirar Lima carga moclerada que no provoclue un exceslio dolor al pacirnre (fig 24-4).
Pasados uiios dias, cuando las molestias hayan disminuido, se
puede autorizar la marcha de cuatro puiitos en cuatro tiempos
(adelantar i i r i bastón y la pierna coiirraiia. repiriendo la misma
secuencia en el otro lado) (iig 24-5).
Fase de postinmovilización
Una vez ha sido reiirada la iiiiiiovilización es iiiipurrdnre
realizar u11 tratainieiiio intensivo dc tisioicrapia. ya cjuc si cl
Fig. 24-2.
Calza o cilindro de yeso
Fig. 24-4.
Fig. 24-3.
Marcha de cuatro puntos en tres tiempos
Fractura de rotula tratada mediante cerclaje alambrico.
va de todas las articulaciones libres (dcdos, robillo ycadei-a). que
iaml>iin i~ianteiidi4su amplitud de rno\,imicntos.
Los ejercicios isoniétricos dc cuáclriccps m:iniciicIrin cl tono
inuscular, mejorar:in la irrigación dc la zona y p c r m i t i h los desplaraiiiien~oslongirudinales de la róiula (con 1c que sc evitarin
las adhe:c~icias con los tejicios adpceiites)
Se iniciaiá la cleanibulación con carga; el apoyo puede llevarsc a cabo ~iesclrlos pnineros ciiai i;l ilue la rótula rio transmite
dircctamciite cai-ga.Al inicio se uiilirar6 la iiiarcha de cuatro puii-
Fig. 24-5.
Marcha de cuatro puntos en cuatro tiempos.
Fracturas de rotula
tiempo de iiimo\6Iizacióii absolura ha sido prolongado, com frecuencia se habrá producido una limitación de los moiimientos
de la rodilla; cuya recuperación cn algunos pacientes resultará
laboriosa.
Los objetivos serán la disiniuución del edema posiininoviliiación. la i-ccupcracióii de la iiiodi~iadarticular y el inicio de la
potenciación.
Desde el mismo momento de la rctii-ada de la inmoiilización, se colocará un vendaje elástico tubular que el paciente
debei-á llevar duraiiie todu el dia.
La criorcrapia cstari indicada antes de las inonlizaciones,
para aprwechai- su efecto anestésico 5 posteriormente. por su
efecto antii~iflamaiorio.
Se realizarán ejercicios isorn6tiicos frecuentes; es piioritana
la recuperación del tono iniuscular ya que el cdema posriiimovilizxkh tiene ~ L algen
I
en la atrofia muscular.
Se iniciará la flexión de la rodilla a Favor dc gravedad. r e d rando la extensión dc forma aiiiirda Se 'iplicari poleorei-apia
también a favor de gravedad, en íedestaciiiii y en decúbito supino, y se cmplcarán ICi-ulas dinámicas tipo artromoioi-.Tainlxén
sc harán movilizaciones pasivas de la rótula en dirección loiigitudinal y transversal (fig 24-6).
Fase de recuperación funcional
Los ohjerivos scrin e1 aumciito del arco articular la potenciación de la exrreinidad y la ~iiejorade la coordinación neurolnusculax
Cuando ciiipiccc a remitir el edema será el iiioiiienro de intcnsiiicar nuestro 11-arainientopara conseguir el objcti\-o di: ganar
todo el arco articular, para lo que se iiiiIizarAn las difcrenics
técnicas disponibles adecuáridolas a cada paciente y a su tolerancia
Fn esta fase está espcci;ilmeiirc indicada la terapia manual.
que se iealizará con cl pcicilte convenientemente ciiicliado: tam-
121
Ihiiii csráii indicados el hold-u~hxy la polcoterapia (fig 24-7), que
puede realizarse contra gravedad.
La flcxidn puede lle\.arse a cabo de rorrna activa, la exteiisióii sólo debe ser asistida en los úliinios 30".
Es psildc que aparezcan algias diiusas en roda la ariiculaci6n
0 puntos selectivos de dolo^ provocados por nuesiras inaniohras
de rcciiperación articular. Si el rratamienro midico ha sido conservador, se utilizará la termorerapa por conduccidn » por
co~iversión(p. q.,
onda corta); en cambio, si ha sido quinirgico,
la termoterapia deheri ser por conducción En los casos de dolor
seleciivo estará i nclicada ia utilización de ultras«niclos a dosis
hajas y en aplicación iiirermitente, ya que probablemenic los
relidos a tratar scrin superhciales.
Sz iniciará la potenciación general de toda la cxti-cinidad,y cii
particular del glúteo mayor, por su siirergra con el recio anterior
dcl cuádnceps (quc es el ii~úsculodircctamerite implicado cn
estas Iracruras). También se realizarán ejercicios isquiotibiales
pai-a estabiljzar la rodilla y mantener los grados de ilexióii que
se consigan; se trabajará el psoai para iniciar la marcha. así como
el glúteo medio para a l t a r la mal-cha de Trendelenhurg que provoca su hiproiiia.
Dclx recordarse que los últimos grados de la exicnsión no
están perinitidos duraiitc los piimcros dias de rratamieiiio para
altar grandes teiisiones en el mecanismo extensor Esta cirniora
provocar6 unadificultad para realizar el mov~mieniocoinpleto,
por lo que debcremns insistir en el trabalo dcl vasto micino (responsable de 10s últimos grados del inoximieni« dc rxtcnsióii).
Se iiidicarjn elel-cicios de facilitación neuroinuscular rncdiaiite la ikcnica de Kahar, lñ uiilización de los platos de Freeman y
la cama elásiica para mejorar la coordinaciiin y aunque el edema
haya desaparecido. sr podrá continuar el tiarainiento de cnotcrapia como aiiesiésico.
Fase de resolución
Lii eiia fase se iriicia la marclia rápida, y posteriormente la
canera. Si es posible, csia rcediicación se llevará a cabo cn un
r a p de marcha para s<,gLnrdc foriiia oh~ctivalos progreso'. del
pacien re
Fig. 24-6. Movilizaciones pasivas manuales de la rotula
1: transversas: 2: longitudinales.
Fig. 24-7.
Poleoterapia para aumentar el arco articular de la r o ~
dilla.
122 Traumatología. A. Panes óseas
retracciones de los tejidos blandos periarticulares y adhercncias
cnrre los direrentes planos de estos tejidos. Si aproximadamente un mes después de iniciado nuestro tratamiento no hemos
conseguido llegar a los 90" de flemón de la 1-oclilla.es posible que
el médico plantee al paciente la conveniencia de realizar una
lnovilización bajo anestesia o una arrrólisis.
SECUELAS
Fig. 24-8. Vectores de fuerzas de la rodilla.
1: resultante de estos vectores en una rodilla normal; 2: resultante de
los vectores en una rodilia a la que se ha practicado una patelectornia.
Disminución d e la fuerza inuscular. En los pacientes a
q u e n e s se Les practique una patelectomia (técnica reservada
para los casos realmente imprescindibles por la repercusión
que la ausencia de la rótula tiene sobre la función de la rodilla),
la recuperrición articular puede ser completa; sin embargo, a l p nos estudios 1-evelan que la fuerza muscular se pierde entre un
30 y un 50 /o' (fig 24-81,
COMPLICACIONES
Inestabilidad articular. Estos pacientes ran~biéiirefieren
sensación de inseguridad, sobre todo ante las rampas, y dificultad para incorporarse si están en Bcxión en una posición baja.
La ngjdez autiiular es habitual en las h-acturas de rótula inmovilizadas durante algunas semanas, debido a que se presentan
Artrosis femoropatelar. Puede aparecer en aquellos casos
en los que no se logró una buena congruencia articular.
Capitulo 23
Fracturas de fémur. Supracondíleas
M." L. de Cande
E1 tirmino asupracoindíleass agrupa todas las iiacrurm quc
se producen eii el tercio distal del femur. Generalmeiire se onginan por un traumarismo (accideiires de tráfico) y atccran especialmente a loslóaencs.
Es caracrerknco que, debido a kd acci6n de los geinelos, el flagmento distal tenga tendencia a desplazarse en sentido posiciior
lisiorerapia han sido tratados mayontariarnenr~de lorma quinirg~ca.
No obsianre, y coincidiendo tamhién con las rraciuras de diitisis. el tratamiento conservador puede consistir en unñ irarción
i:sqt1~1Cticiique ayude a mantener la reducción, seguida de un
yeso arriculado hasta la evidencia dc consolidación.
Fase de tracción esquelética
Por su localización puedeii ser intraarticuiarcs y extrriarricularcs (fig 23-1). y afectar a un solo cóndiln (un~condileas)o a los
dos (hicond~leas).
Por su moifología podrán scr trann7crsas, longitudiiiales. ion
trazo en &, o conminiiras, y scgún la disposición de los fragmentos, se diwdcn en fracturas desplazadas y ino desplaiadas.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
Al igual que en las Iracturas de diáiisis feiiioral, los pacientes
con fl-acturassupracondílcas que son atendidos en el servicio de
Fig. 23-1.
Fracturas supracondíleas
1: intraarticular; 2: extraarticular.
Si el paciciiie está en tracción, nuestros objetivos se cenri-arán
eii la prevención de las deioniiidades y de las secuelas debidas
a la iniiiodmción
Como en todos los pacientes clue deben permanecer encamados duiiinrc un período de tiempo prolongado, realizxeinos
ejercicios respiratonos frecuentes y In rnovdizac16n de roda; las
articulaciones libres.
Se iniciará la moviliracióii de todas las articulacioiies del pie y
sc mglará la rendcncia a la posición de flmón plantar, que lavorecería la aparición de eq~iiiiismo.
Es muy importanre rcalirar modiraciones de la rótula en sentido longitudinal y iransversal, ya que por su proximidad con el
foco de fracnira el tendón del cuádiiceps puede presentar adhcirivius que limitaríati sobre todo los desplazamientos parelares
longitudinales (T. fig 6-11
Se realirarán ejercicios isoméuicos del cuidriceps y de los
iscpioribiales de las dos cmrernidades, así como nio\-ilizacioncs
acrivoasisridas de la articulación de la cadem.
Finolmcnre, se iniciarán ejercicios de porenciación de la musculama de las extremidades superiores ya que el paciente deberá
llevar bastones durante vanas semanas.
Una vez retirada la tracciiiii, es posible que al paciente se Ic
coloque un yeso articulado.
En esta fase los ohjerivos serán la ganaiicia de arco articular y
el inicio de la deambulación.
Durante el riempo que el pacienie llevc el yeso articulado se
Ic indicarán moriliraciones dc todas las articulaciones lihrcs
(dedos de los pies; tobillo y cadera).
Desbloq~ieanclccl disposirivo de ia rodilla se inicia<an movimientos de flexión a favor de la gral-edad. gencralniente sólo
116 Traumatologla
A Partes Óseas
lmdre~nosa canrar 10s YO" de Hexiiin. ya que el choque entre los
dos segmentos del yeso impide avanzar más en este nrovmiieiito. i o n el d spositivo bloqueado el paciente iniciará la deanihu]ación: dependiendo de la estabilidad y el grado de coiisolidación, el médico indicai-á s puede ser con carga y cluC ripo dc calL
ga es la i-ecomendable
Fase de postinmoviiización
1.0s ohjciivos serán prevenir e1 edema postinmo\~ilización,
ganar arco articular e iniciar la potenciaciiiii.
Cna vez rerii-ado el yeso, se coloca iiiniediarainentc uii vendaje elástico para prevenir la aparición de edeiua Durante los
primeros días se indicad la conveniencia de mantener la': c;;t~-emidaclcs inferiores elevadas durante varios minutos, varias veces
al día, realizaiido al mismo iiempo inovrliracioiics de los dcdos
y le los rohillos para iavoreccr el reiornu vciiosi~.
Rccoi-demos que en la fase anterior sólo conseguimos unos
90" dc Ilexiiiri; por ranro, ahora debercrnos poncr en inarclia
las dilerentes técnicas de que dispoiieinos para conseguir los
misinus grados de flu;oexiensih que en la exrreinidad saiia.
Se iniciar5 la poteiici~cióndel cuádnceps. los isquionhiales. los
glúteos y el p s o ~ slanibiéii
.
se realizarán ejeicicios de la niusculanira de la pierna, es <lecir.el tihial anteiior el tncepi y los pci-meos
Fases de recuperación funcional y de resoiución
Para los objetivos y tratamiento eii esias fases nos rcmirinros
al apa~kidode iralamiento de hsioterapia en los pcientes intervenidos de l o m a quirúrgica (v. más adelaiiie), que una vez
se ha llegado a este punto de la i-ccuperación ;imlms procesos
pueden seguir las mismas pauias.
Tratamiento quirúrgico
Fig. 23-2. Fractura supracondilea conminuta tratada mediante cla-
vo-placa.
di3. durante media o uiia hora. En los pnmeros días dcspui-s
de la inrervencióii cs conveniente que la velocidad del moviriiiciito sea Icnra. ya que resultará inái cómoda para el paciente, la rolerai-á me]m 5 por ranto, el iralamiento será más efectivo
TanbiCii en esta fase pondremos en marcha otras técnicas
1xxi gaiiai- nexióii cie la rod~lba,como la suspensoterapia y la
poleoierapia a favor de ia gravedad (lig 23-31,
Al igiiñl que en las fractui-as rrmdas de forma conservadora,
seri irnporranic realizar iiioviliiaciories pasivas de la rótula
En el supucsro de que el paciente Ilrvc uii inedio defiaidn
iiiteiiiu para mantener la reducción de Va fractura (iornillos, clavos-placa [iig. 23-21, placas anguladaj), el iratainienrc de lisiotzrapa se dividirá en cuatro fases
Fase de postoperatorio inmediato
1.0s objetivos serán prevenir pl-oblen~~s
vasculares. dsmiiiuii~
el cdcma y prcveiiir la rigidez articular
Se colocar:i un vei-idqe elástico dcscle cl pmmei momeiiro, es
dccir cuando el paciente i«din+i pe~rnaiieceen reposo, siendo
imprcscinciible antes de iniciar la scdesrxirjn
Está indicada la crioterapia vanas wces al dia coincidiciido
coi1 las rfcnicai encainiindai a aumenrar el arco articular, se
aplicará tanto alires (pira aliro\wliar su accicjn anesti-sica)como
dzsp~~Cs
(para aprovechar sil acción aiitiirillamatona)
Se liariii ejercicios isoinéiricos frecue~iiesque, adcink de maiitener el ion« miiscular lorlncntan el ckslir~miciitodel cuádricep
clismiiluyendo 1;i' posi'uilid;idei de iori?iación de adliei-cncias
Taiuhiéri sc Ilciariii a caho ii~ovilizacio~ics
clc flexoextciisión pasiva mediante el uso dc artroiiiororcs, varias vccei al
Fig. 23-3. Poleoterapia de la rodilla a favor de la gravedad
Fractuiüs de fémur. Supracondileas 117
Fase de recuperación funcional
t ~csia
i lase los objciivos sc~rinauincntUr el arco ariicular e
iniciar la pritznciación
Se coiltinual-5aplicandu el veii&;c clistico. aunque coi? dilerente objetn~o.Ya no se rnitaiá clc prevenir los problemas vasculares posquirúi-gicos siuo de paliar los elcc~osque sobre cst,i-:
articulaciomes tiene nuesil-a aplicación clc las ticnicas destinadas
a la rec~ipcracióndrticular y la iricorporación riel paciente a la
\?da cotidiana.
l'anibiin se indicarán qcrcicios isométiicos de ciiidiiccps e
isq~iioiibiales,y ciioicr~piacon los mismos cnienos que en la
fasc ün terior
Es posiblc que el p;iciciite dcha realizar uiia marciia en descarga durante un pciiodo de tiempo proloiigado: se vigilará con
ri-ecuencia el cstado dc la dorsiflexiiiii del pie, ya quc esra postula y la ieiidencia de csia arriculacióii cuaiidii está cn reposo
favorecen la d~$Jrn~iJuI
del pii, iC17 equino.
Si eu csra Pase no se han conseguido los 90" de Ilcsión de i a
rodilla, uos pondrciiios cii coniacto cc>ii el midico para que
1-Aore la posibilidad de soiiieter al pacieiitc a una de las iCcnicas que periniicii eliiiiiiiar las adhercncias que se hubicmn podido forimar (iiioi~ilizuriónJ~i-z~idu
de la imfillu o irrfi-ólisisl En los
p a c ~ e ~ i que
~ e ssi han superado estos grados, se seguiri üplicmclo
poleorerapia utilirando pesos para ayudar a gauar movimiento
de flexión. h n b i i n esi;iii indicadas las t h i c a s de terapia
nianual. el 11old-wluxy las iiwwlizaciones sccuencialcs iitinicas.
Sc iuiciará la poiciiciaciúu de los isquiotihialcs, el cuádinceps,
y los glúieos m a y o ~ ymedio. acitiiiis de rcalizar uii trabajo dc
potenci;iciói-i global de 1;i cxiremidad alccracki.
Fase de recuperación funcional con carga
En csia tase los objciivos serán cl inicio dc la cargi, la poicnciación global de b exrri.miilad y la iiirjiira de la roorcliii;i<ión
1.a carga a i uii principio será p;ircial y a)udacia liar bastones.
Posicri<>rmeritc,
cuando el foco dc fiaciura di-czca la suficiente
esiabilidad y el rnSdico autonce 13 carga toral eii la cxtreiriidai-1;
ésta se iniciará ~arnhiCiic m bastones que se iMn abandonaiido
a medida quc la niiisculai iira vaya ganando potencia y las riiolcsiias del paciente clisiiii~i~~yan.
tsrari iiidicaclo subir ); Ihajar escaleras como ejercicio dc
potcnciacióii, si cl ]?acieiiic es de cdad avanzada se realizari
con un riinio y sccuciicia iionnal, y si csjoven lo hará alternando dos escaloiies y uno al piincipio para acahar la poicnciación
siihicrido los escalones dc d ~ eu
x dos.
Tos cjercicius de reeducacióu propioceptiva se iiiiciar:in cuando se permita el apoyo. Para ello se utilizará~ilos platos de Freemau, las camas elásticas, la dcambulacióii por superficies irrcgLilares y las de-:eiiahilizaci«iies ma~iualcspor parte del fisioter " l x w a h 7 . fig. 34-91TainbiCn csiará iiirlicada la inecaiioterapia
(p. q.,la hicicleni).
Fase de resolución
En esra lisc solicitaremos al pxienie que deam'vule por i-ani~pas,~ a n t osubiciido corno bajando.
Coi-rio dcportcs se recomenda15 la naraci6n. la carrera, y: en
los jóveiics, las caiiias elásticas 0 los saltos.
COMPLICACIONES
La cnmpliciición más irccrienrc es la 1-igidri~litir-ulrii-,
qiie puede estar origii~adapor adhercncias en trc las fibras del cuádi-iccps
) zl h c o de rr~ciui-a(y fig. 6-21Tanibién aparece eti los n i ~ l c s
iniraarticular ?~ pcriaruculai, y sueleu asociarse habitualrncntc a
10s ti-aiamiciitos coiiscrvadorcs con iniiioviliiación prolongada.
Capítulo 22
Fracturas de fémur. Diáfisis
El ongcn de estas fracturas generalmeiirc es traumAlico bccidenres de coche, aplastamientos, caídas desde un plano elevado),
aunque tarnhién pueden ser parológicas (ostcoporosis seiiil,
metástasis dc un carcinoma) y mecánicas (esms últimas producidas por la ei-osión del extremo dista1 del vástago de una próiesis)
ILas traciuras iraumáricas suelen verse en personas jóvenes. y
en un porccnrrije elevado se acompaiiaii dc otras lesioucs (polirrauinatinidosj
Es frecuente la aparición de un irnpoi-iaurehcmatoma Iriic~umrio que a veces ohliga a demorar la inreracución quirúrgica
hasta coiiseguii la esiabiliiaciiin liemodin;imic:i.
Por su localiración se pueden dividir en diafiiariai alras o suhti-ocantfrcas, ceiirrodiafisarias. y diakanas bajas; por su morlologia se las clividc cn iransvci-sas,oblicuas. con tercer fragmento,
bifocales \.conminuras.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
Dado que la consolidación de esras fmcturas se produce de
fonna lenta (alrededor de 1 mescs), los pacientes irarados con
mil-todus coiiservadores q u e obligarian a inmovilizacioiies
cada
~ vez llegan con menor frecuencia al serti muy p r ~ l o l n g i d a
.ncio dc fisioterapia. ya que el tratamieuto cluiiúrgico cs el más
5 frecuentemente aplicado.
E
c
No obstante, si cl rraramiento rnkiico ha sido Inalmente coii-0
servador
y el pacienrc está e11 tizuci6ii ~squi,léiii:u (fig. 72-11,los
objetivos
y el ir;iramienro de fisioterapia sc diiidii-án en cuatro
-
Fig. 22-1.
Tracción transesquelética en una fractura de diáfisis
femoral.
y
4
El objetivo s c r i paliar los elecros de la inino~~lizacióii.
Sc idizarán ejercicios respiratoiios frccuenles y ejercicios de
porenciación de las extremidades superiores como preparacióii
o para el uso de hasrones; tamhi61i se poienciará la extremidad
w
i
gm
sana, ya que istü deberá soportar más carga de la habitual pan
aliviar la cxti-cinidad afcctada.
Se iniciará11 ejercicios isomérricos ahdomiiiales y paravertebrales para mantener la estática del tronco. insistiendo sobre
lodo cn estos Últimos ya que por su función antigramtaroria irabajan casi contiriuainenrr. y si son sometidos a reposo son los
piimcros que se atrofian Los ejei-ciciosisom6rncos se realizarán
tamhiin en el cuádnceps de las dos extremidades para mantener
el tono musculas ya que aunque no sean inúsculos propiamente autigm?tato~-iosson solicirados con mucha frccut.ncia y tainbien se atrofian rápidanicn~esi peimaneceii en i-eposo.
Fracturas de fémur Diáflsis
113
Se aplicará crioterapia sobi-e la articulación de la rodilla anies
y despues de las movilizaciones.
Esias se iniciarán alrededor del tercer dia de posqmaroiio,
con la movilizaciiin pasiva de la rodilla y Ia cadera, cviiundo las
ioiucioiics hasta que el cirujano las autorice.
Se iiisisriri en la conveniencia de hacer ejercicios isométncos
fi~ecueiitespava lavorecer la fomacióii del callo óseo. Si enconiramos dihculrades para iniciar el rnhajo muscular en la extremidad
alcciada. se harin eiercicios i-csisridosen la sana para provocar una
actividad refleja. hsi, aplicando resisiencias a Ia aducción y la
abducción obtendremos como respuesta estos mismos inoviiniicnros de inanei-a i-ecípi-oca,y si se rcsisw la flcxión se obtendi5
una esicnsión (Iig 12-41.
No ,u ri~alizuiiirub~!joaiiulírrn~sino sólo de graiidcs grupos
musculares, para cmtar fuerr~sque incidan sobrc el foco.
La deamhulacióii sucle iniciarse entre cl quinto p el sCpiiiiio dia (dependiendo de la potencia del cuildriccps) ): si e1
cirujano no indica otra paiira, la carga podr;i ser parcial coii
bastones
Fig. 22-3.
' . i .i ,
1
11,
., 1 1 ,
1'1 1
1
.
f
. .Ii 1
I . i . i i i 1'1, 111 . i i 1%
i< 1: 11. I
.
.l I
No olxianic. anies dc iniciar este tiatamicinto. geiiei-almeiiic
el px'iente permanece durante iirios dias en tracción cutánea en
espera de LI estahilizacióii de sus constaiiics iral les o bien de los
resultados dc las analíticas; radiografías ) «iras exploraciones
prc"asala intcrveiicióii quirúrgic~.L>ui-amceste pcri«dc>,sc Ic
iiisiriiir6 cn cjc~ciciosrcspiraiolios. isoiiiCriicos de Ias dos exti-eniidadcs c isoróriicos de ki extri.micI;id sana. 10 que adeniis dc
~ K V C I I I T las scc~iclasde la iii~no~~liclad
nos seivirá (en el posroperaiorio inmcdiaio) para que el ~ m x r i t casuma c m mayor
lacilidad su pal-iicipcii~nen las pauias que le indicluemos.
Fase de postoperatorio inmediato
l o s ohlctivos scirin prcvciiir la sc~idoarirosisy las secuelas dc
Id iiniiiu~~hzación,
así coino clismin~i~r
el edema postrauinático y
posqui1urgico.
111igiial iluc en i«<loslos pacientes tratados de krma cliiirúrgica, cst;i~:iiiiridic;idos los clercicios rcspimtorios frccucntcs.
Es ncccsaiio colocar Iü ~xtremicladafcct;ida cii una fCiula
aiitirroraroria para cvirar este tipo LIC mo~imiciitosen el loco
5 de Iraci tira Iirnl>i?iise c o l o c ~ run
i veiidae elistico coinprcsi2
vo clcsd; la raír dc los dcdos l ? a i ~
disminuir cl cdcma, y sc api'0
c x i criotcinpia para ayudar ;i I;i rcal~sorcióndel lhctiiatoma
b que suele acornpaliar a estas fi-acturaa.
Finalinciiic, vanas 1-ccci al dia sc rraliziiiti qcrcicios xtivos
.
dc la extrcmciad sana y del pic de la extremidad altmada, y
& Cjci-cicios isométricos dcl c ~ ~ i d r ~ dc
c qlas
x dos cxt~~etnidiides.
Fase de resolución
Los objetivos scr;iii la consecnción de todo e1 arco at.tic111ar de
la rodilla y de la cadei-a,y la poteiiciacieiii dc toda la cxi-cmidacl
Para conseguir el piiiiicr ohjcrivo se utilizai-a11la lmlcoicrapia
0 e1 hold-iclau, y la iiiovilii:ición activa de la cadi-ra y la rodilla, se
continuará entando los movunientos de roraciiin, y se insistirá
en los últimos grados de extensión de la rodilla.
Sc p~lecleaplicar u11 masale a la nnuscularui-a del muslo anres
de inicial-los ejercicios de p«icnciaci6ir, pcro siempre eviiando
la zona del foco de fractura.
Se realizarán ejercicios con resistciicia. pero x-igilaiido atentamciiie la colocaciiin de nuestras manos (si la resisrciicia que
aplicamos es niaiiiial) 0 la dc los pesos (si zs mediante aparaioi).
Cuando resistatiios los movimientos dz la cadei-a. debcn situarse airrc la articulación y el foco, nunca por clcb~ijode iste; igualmeiiic, cuaiiclo se realicen ejercicios con resistencia en la rodilla,
dehcmos aseguranios de que el iiiuslo cite coinpletameinie apoyado sobre u11 plano duro.
-
0
L
ui
Fase de recuperación funcional
m
u
V1
Fii ~,srilfase, a los »hetivos d e 13 anterior se añadii-Aii cl
e auinciiro dcl arco articular y el inicic dc la cleamh~~lacióii.
Fig. 22-4.
.,
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(11 .
:
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Las fracturas del tercio supcnor del femur son las que más fi-ccueiitemente se producen a edades avanzadas, puesro que se dan
una sene de coiidicionantes (alreracioncs de la visión o del equilibno, prohlemas dc la inadia y de la coordinación, y diiminución
de la lucra muscular) que favnrecen las caídas.
1-Pasta los 60 aiios dccia más a los varones (accidentes de trabajo o de ti-áficoj, pero a partir de esa cclad el número de mujeres akciadas es tres \mes superior al dc los varones: en ellas, el
lactor de iiesgo más iinpoi-tanre es la osLeoporosis (que aumenta tras la menopausia), de forma que la masa ósea se sitúa por
c se podrá
debajo del umbral de fractura, lo que implica q ~ i ésra
producir poi- m h m o s traumatismos e incluso espoiiiAneamente. 1.a osreoporosis también puede aparecer por una dismjnuciiin de la acti\,idad, que se acoinpafiará de una pirdida de
potencia muscular, lo que constituye un factor más de nesgo;
quizá sea ei sedentansmo la causa por la que vernos con ill& irecuencia esra fractura en la población urbana que en la rural.
Indirecto. Generalmente es consecuencia de una caída eii
la que se produce una fuerza indirecta de rotación.
MECANISMO
Necrosis avascuiar
Directo. Se produce por una caída que origina un rrauinatismo sobre el rrocántcr mayor.
La vascuiariración de la cübera del fémur se realiza a través de
dos grandes vasos, la artena circunfleja anterior y la artena cir-
tiras fractuns se d i d e n en dos jiandes gmpos en función dc su
localización: fracturas intmcapsularesy extracapsulares (fig 21-11,
Fracturas intracapsulares
Tanto las fracturas subcal~italcscomo las truixun-icules pueden
presentai- dos tipos de coniplicación debido a las caracterísricas
anarómicas de la cabera del Iéinur.
Dado que esras coinplicaciones condicionan el tratamiento a
seguir, se exponen a continuacióii.
Fig. 21-1. FraCtUraS intracapsulares del fémur.
1: subcapital; 2: transcervical. Fracturas extracapsulares de fémur.3: pertrocantérea; 4: basicervical; 5:subtrocantérea,
Fracturas de fémur Cabeza 109
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de íisioierapia en las kactiiras tratadas de Iorelel iii6todo por el que se haya uptado.
maicrial cle osteosintesis, ariroplastilis parciales o toialcs, o clavos eiidomeclularcs. A coiiriiiuación cirarcmos los que iemos
con mis frecuencia
11x1quirúrgica dependerá
iaria la c a p parcial o iiicluso la dcscarga Iiasta cjue el callo esté
en bscs ,ivanradas de osificación.
Alrededor del cluiiito o sépiinio día, y dcpcncliendo de las
capacidadcs Ksiclis y ineritales del paciente, se le insrniiri en el
LISO de hasiones clue iiiiremeiitaLin su independencia Tambiéti condicionado a las capacidadcs anteiiorinente citadas, ic
puede iniciar un ~pgrairiade rnoviliiaciones acrivas de las articulaciones im ~iicadas
Material d e osteosíntesis ilig 21-4)
Fase d e resolución
Fase d e postoperatorio inmediato
El o b j p será
~ prescnir las sccuelas dc la iininovilizacibn.
Sobre iodo en personas de cdad amnzada. los iinporiantes ncsgos de una inniomlmición prolongada (prol~lcii~as
c;irdiomspiiztonos, musciilosqpel~ucosy de la picl) obligdtan a iniciar ya desde
el primcr dia del postoperarono, cjcrocioi 1-cspiratorioskecuentes
y, si el csrado geiieial del lpcicute lo pcrrnire, la sedesracióii Previamenie se habrá colocado un vcnclqe elásiico para la lircvcncióii
de los problemas vasculares. tan comunes en csros pacienics
Se inforinará al paciente d e la cotiwnicncia de retomar las
actimdades clue desan-ollaba antes de la hictura. Sin embargo,
c n ocaíiories. algunos pacientes, pese a haber sido iridcpeiidientes cii cuanto a auiocuidados y no precisai ayidas dcamlbulatoriz con a~itinondad,a partir de este incirirntc no niel\eii
a su anterior esiaclio.
Finalnicntc, debe scfialarse que el matenal de ostcosíiitcsis
geiicralmeiirc no se mira a menos que produzca inolcstias o clui
el ~ a c i e ~ iira
i c de inediana cdad.
Fase d e recuperación funcional
Artroplastias parciales
El ohjetivo ícrá dcvolver al paciciitc la capacidad luncional
que tenia antes del traurnatis~n«.
&roximac~arnenie mire el segundo y tercer día se inicia la
rnoviliracióii actimasistida dc la cxtreiiiidad interveiiida, aunque, teniendo cri cucntli el ohjerivo planicado y la edad de cstos
paacntm; darrmos p~iondad;i la clmnihiilacióii (que se rralizará con carga y coii a)ucIa de unos camiiindores).
Si la fractura presenta gran coiirniiiucióii 0 si la síntesis no
ofrece sulicientc esrahilidad al toco de li-actura. piitde ser nece-
Fase d e postoperatorio inmediato
Los objcrivos será11 disminuir el ecleiiia y prevenir los ckctos
secundanos a la inmo\dizacióii
Desde el pnincr dia, y dado cluc existe eclema posquinirgico. sc
,il'licarB un i~cuclqce1;istico clescle la raíz de los dedos Para rnanrener una poslura conecta y mejorar la comodidad del paciente se
colincará la cxtrerniclad intervenida en una férula an~in-otatoria.
Fs necesario rcaliiai-e]ercicios iespiraiorios frccueiircs, y dcsde el segundo dia postinrervcncióii sc Ilevai-5 a caho la momliracióii activa elel tobillo yla rodilla dc 1,i pierna afectada, asi corno
cjci-cicios iwmitiicos del cuádriceps.
Fase de recuperación funcional
3
o
Fig. 21-4.
Fractura de cabeza femora tratada mediante un clavo
placa tipo Richards.
Lo5 « l > i c t n ~
s e~d n disminuir el edema y aunmirar el arco
articular
En eíra fase se iniciará la movilización activoasistid;i cic la
. alccrada, tcnienclo cin Lumia que la flcmón no debe supe,ic 1t, ra
rar los 90". la ,idiiccióii los 10" y la abducción los 20" Las 1-otacioncs no se realiiadn hasta pasa& unas 6 sern;inlis.
Fiiire el segundo y icrccr dia se iniciará la sedesración: irisistimos aquí CLC n u e c en la necesidad de colocar prcviaincnte un
vendaje elásiico.
Al-c~iedordel tercer o cuarto día, si el esraclo general del p;iciciite eí conecto, se iniciará la dcaiiihulación con carga. En primer
luglir se utilizardn cainiiiadorcs. que peimitcii un ;ili\,io dcl peso
d h r e les extremidades infcnoreí palianclo las inolcsrilti cluc la car
ga puxlucc. Cuando Cstas disininupi y el paciente se sicnra mis
s r g ~ ~ rsec ~podrá
,
reeliix la deaii~l~ulación
con hasiones ingleses.
La inovdización a c r m se comcnzari entre el quinto y sexio
dia. y postenomienie los ejercicios ele p«tenciación dc la musculatura de la c:i<lera (eslxcialmerite del glúico iricdio) y dcl cuidnccps, urilizarido para ello rcsisteiicias niocleradas.
110
Traumatología. A. Partes Óseas
Fase de resolución
Artroplastias totales
Generalmente el alra hospitalaiia se produce alrededor del
dCcimo dia. Como se ha nsto, la inovilidad y la carga han sido
inmediatas, por lo que esros pacientes no suelen presentar déficit ni diferencias considerables rcspecto a la otra extremidad.
Debido a que este ti.atamient« rcsulra fiecueiite en las patologías inflamatonas y degenerativas de la cadera, para evitar repeticiones nos reniirirnos al capitulo 56, dado que los protocolos de
trabdjo de risioterapia son muy similares.
Fracturas de pelvis
Recordemos que la pelvis es un anillo óseo compuesto por
tres huesos (dos iliacos >~cl sacro) y tres articulacioiies (dos
sacroiliacas y la sínfisis púhica).
Este anillo se ve reforzado por los iuerres ligamenros sacroiliacos y publanos, lo que da al conjuiiro la solidez necesaria para
las tuiiciones que cumple, que rscncialmenle son protcger los
órganos ahdomiiiales. conferir esrárica al tronco, y tmiisinitir y
distribuir heiras desde la columna vertebral a las esrrcmidades
iiifenores y viceversa.
MECANISMO
Las fracturas de pellis suelen producirse por un golpe directo dc
gran iiircnsidad; son poco frecucntcs 10s mecanismos indirectos
(por tuerzas traiisrnitidas a tra& de las extremidades iiifcriorc's).
l
Fig. 20-1.
Fractura aislada de pelvis.
La ciasificació~ide las iraciui-as de pelvis que más 110s interesa desde CI punrc de nsra drl fisiorerapeura es la que dereimiria
si se mantiene o no la estabiliciad de la misma. i s í , disring~~ircinos cnrre ii-acturas aisladas, que mantienen el ,iriillo pelviano
intacto y por tanto no repercuten sobre la rsrática (fip 20-11, y
li-acruras mn scpiu~ióiidi: k ~ limgn~eiltos,
s
en las que el anillo pelviano se abre y la estática cjueda aleciada (fig 20-2).
FRACTURAS AISLADAS DE PELVIS
0
.n
8
:
a
Se consideran lesiones Ic\i.s, las más trecuentes de las cualcs
son las de sarnas puhianas supcnores. En gcnei-al. se suelen producir en pacientes ancianos con antecedeliies de osrcoporosis.
5
La fractura se produce por cüida sobre la cresta
ilíaca o e1 n-ocánrer, y por accidentes dc tráfico.
Directo.
i
Indirecto. La fiacrum se produce por una iuerza transinitida
a travé9del fémur, aunque rambién puede ser por arranca3
o mienio ósco, corno en el caso de las lesiones deporriv~s.
'9
o
'9
Fractura de pelvis con separación de los fragmentos.
Exploración
.a
2
Fig. 20-2.
La exploración dcl iisioterapeura debc basarse cii la clínica.
que al no estar alterada la csrárica 10s m o i l ~ n i ~ n de
~ olas cadera
pueden ser norinalcs. No obsrante, apareceriii doloi; si se c m prime bilateralmcntc la pelvis, seniibilidad local y dificultad para
la deainbulación
104 Traumatología. A. Partes Óseas
Tratamiento
Clínica
Uiiilu que n o suele ser necesaria la inmo\llización. sólo en
algunos casos se indicaiá reposo durante 2 o 3 dias: así, y
ieiiiendo siempre en cuenra la edad que geneialmcntc rieiieii
estos pacientes, el trarainicnto de 1isioter;ipia irá eiiiocado a la
iniomliiaciiin lo más pi-emarura posible y a la 1-emudación de las
actix<dades Iiahituales preiias a la fractui~i~.
1.a dinica estará 1-elacioiia~lacon 13s esII.uciiivas que liayati
podido rcsultar lesioiiadas: las siruacioiies más graves son cl
shock liipovoléinico. el Íleo paralítico y la peiitonitis
Fase postraumatismo inmediato
Lo más caracterisiico de esta fase es el do101y l;i dificultad
cluc6ste ocasiona para la hipcdcsiación y deambula~ión,por lo
cluepucde esmr indicado un antiálgico como 1a terapia con
inicroondas e interfcrenciales
Fase de recuperación funcionai
-
A los L u 3 di&; cuandc el dolor sca tolerable, se inici.ala I a mar
cha. Para paliar las molesrias que ésta origina cl pacienie uiiliiará
uii andador o bastones a rnodo de descarg~sobre ellos recaei-á
parrc del peso de la mirad superior del cuerpo, y~de este modo
s d o se hard unri carga parcial sobre las exrremidadei iiifcriores.
FRACTURAS DE PELVIS CON SEPARACIÓN
DE FRAGMENTOS
Mecanismo
E1 mecanismo de pi-oclucciiin suele ser por aplastsmienro en
accidente de tráfico 0 lahoral. o en deriuinbairiie~itos.
Lo más imponaiire e inmediato será descarrar las lesiones de
las esrmctui-as intraabdomiiiales. ya que puedeii llegar a poner
en peligro la vida del pacienrc. i\« en vano, esras fik~cturasson
consideradas como craumatismos g i m ~ pur
s lai Iriiones que
puedeii ir asociadas con ellas. y suelen ser coniroladas mediaiire
el ingreso del paciente en un Lmiirro Sdnitdrio. A continuación
sc relacionan las lesiones asociadas de inayor gravedad
Exploración
Lo rmás signiiicaiivo, ya que marcará la pauta de los objetivos
y de los rraiainientos a aplicar, ser5 la ultcruriijii rh: la cstúticu
Si la iractura es desplazada, puede observarse un acorramieiiio de Ia extremidad iiifcnni- afectada. También aparecerá dolor
al intentar momlizar las exrrcniidacles iiifciioi-es.
Tratamiento
Fase de inmoviiización absoluta
Fn esra fase se i n c l u ~ ~105
n pacientes tratados de fonna consermdom, esto es, medianre coniprcsióii aplicada alrededor de la pclutillzaiido un siswma de poleas, pesas y cahest~illos(kg. 20-3).
Los objetivos serán la profilaxis anriirornbótica, cl mantciiimicnto de los arcos articulares librcs. el inantcnimiento del roiio
nluscular y la adapración-i-eiajación
Se iiiiciarh lo antes posible cjcrcicios rcspii- tonos combinlidos con in»\~imieiirosactivos de las cxtremidadrs superiores,
rodo ello durante cl tiempo que durc el tmriin~icntocle suspensión.
Asiinismo, si. realizarán ejercicios acrivos dc la exireirirdad
iiifcrior no afectada, ejercicios isoiiiCtiicos de cuidriceps e
isqiiiorihiales, y la iiionlización activa del pie de la exti-emidad
alecr;ida; se ~ g i l a r ála postula.
Eii cuanro al objetivo dc adaptacióii al ti-atamiento de suspensibn. el pacieiirc habbr:i sido inlormado por el médico de la
necesidad de permanecer en la posición de decúbito supino
Lesiones asociadas
Hemorragia interna. 1.a pelvis está alxindaiireniente iingada, por lo que si se ha producido desplaramiento es posible
que los bordes de los ii-agmenros lesionen los vasos cercanos.
Lesión de la uretra. Esta complicación se observa solbre
todo en las fracturas de~nomiinadas d a de mariposas
Lesión d e la vejiga. Suele producii-se en las iracturas desplazadas de una lieinipelws.
Lesión neurológica. Es posihle la afecración del tronco
lumbosacro en las fracturas con desplazamiento.
Fig. 20-3.
Lesión de los intestinos y rotura del diafragrna.
~ é t o d ode suspensión utilizado para el tratamiento con
servador de las fracturas de pelvis.
Fracturas de pelvs 105
durante varias semanas; esta imposibilidad de cambiar de posición puede producirle al principio una sensación de incomodidad y desasosiego que puede paliarse permitiendo y potenciando la movilidad de sus articulaciones libres ); si es necesario,
empleando una técnica de relajación
Fase de inmovilización relativa
Aunque el pacieiite permanezca en suspensióii, pasados unos
dias desde el traumatismo es posible que se nos autorice la
movilización de la extremidad afectada.
Los objetivos en esta Fase, pues, añadirán a los anreriores la
potenciación gencralinida y especilica de esta extremidad.
Para mantener el tono muscuiar del rronco se realizarán ejercicios isoméincos abdominales y paravertebrales; los ejercicios
contrarresistencia (pesa) de las extremidades supciiores prepararán los brazos para el uso de bastoues (especialmenre el triceps, el dorsal ancho y los pectorales). Finalmente, realizaremos ejercicios activos de la extremidad afectada en los movmientos y g-aados que nos indique el médico; si esta extremidad
presentaba un acortamiento que ha hecho necesario añadir una
trilcción sobre ella, la amplitud de estos movimientos esrará
reducida. pero debemos llevarlos a cabo para paliar en lo posible
(fig 20-4).
la atrofia m~~sculai-
Fase postinmovilización y posquirúrgica
A partir de esta fase el traramiento de fkioterapia será común
para las fracturas tratadas de forma conservadora (una vez retirada la suspensión) y las tratadas mcd'iante intervención quinirgica (p. ej., con material de osreosíntesis o Qadores exremosl.
En este caso los objetisos son accntuai- la profilaxis antitrombótica, potenciar y aumentar la movilidad articular de la cadera
afectada, y recuperar la verticalización y la marcha.
Profilaxis. ' Recordemos qne si el paciente ha estado en una
posición horizontal durante vanas semanas, en el momento de
iniciar la verticalización el retorno venoso de las extremidades
inferiores y el abdomen se efectuará contra gravedad, lo que
puede provocar un cuadro de hipotensión ortostática; por otro
lado, en la zona disral de las extremidades aumrntará la presión
dentro de los capilares, lo que iacilitará la salida de liquido del
sistema circulatorio a los tejidos que les rodear y, como consecuencia, aparecerá edema.
También es importante tener en cuenta que. según algunos
estudios, el hecho de permanecer en posición horizontal durante m& de 7 o 10 días pro\,oca una disminución considerable del
volumen de sangre circulaiite, y que la pérdida es proporcionalmente mayor en la porción liquida que en la de masa celular.
E s ~ oda lugar a un aumento de la \lscosidad, que puede ser un
factor de riesgo más para el desarrollo de iromboembolismo.
Todos estos factores hacen impresciudible extremar las medidas antitrombóticas mediante la colocación de vend+s elásticos
en las dos cxtreinidades desde la raiz de los dedos, ejercicios de
derivación circularona antes de iniciar la sedestación prolougada
y la elevación de las extremidades vaiTas veces al dia una vez se
hay1 iniciado esta sedestación.
Movilización. En esta Fase generalmente se permite la
inovilidad de La cadera afecrada, por lo que iniciaremos ejercicios
activoasistidos de todos los movimientos, no sobrepasando el
limite del dolor.
Potenciación. En cuanto a ésta, se debe conocer exacramente la localizacióu de la fractura para evitar la contracción de
los músculos que ejercen fuerzas de cizallamiento sobre el foco.
Marcha. Es frecuente que el paciente vaya en descarga
durante algunas semanas, pero después iniciarj una carga parcial con bastones. Si aparece dolor se utilizarán medidas antiálgicas que dependerán del traramiento aplicado a la fractura.
Escaleras. Se entrenari al paciente para la subida y bajada
de escaleras, considerando que sólo pueda hacer una c a r g parcial; a l , para subir se elevará pnmero la pierna sana seguida de
la afectada, y para balar se moverá pnmero la pierna afectada
seguida de la sana. De esta forma siempre recae sobre la pierna
sana el mayor esfuerzo.
Fase de recuperación funcional
8
O
Fig. 20-4. Fractura de pelvis tratada de forma conservadora
mediante suspensión y tracción de la extremidad inferior del lado
afectado.
Los o b p v o s perseguidos en esta fase serán la estabilización
de la pelvis y la consecución de ia carga total.
Dado que la pel\ris es el nexo de unión entre el raquis y las
extremidades inienores, para conseguir su estabilización se trabalarán tanto los esrab~lizadoresde ba pelvis en relación al raquis
como los esrabilizadores de la pelvis en relación con las extremidades inferiores.
Iambién se realizarán ejercicios de basculación pélvica y de
control de la postura (fig. 20-51, y se iniciarán ejercicios de equilibrio con apoyo bipodal y posteriormente monopodales.
Se continuará con el trabajo de po~enciación,pero ya de forma bilateral.
La carga total será autorizada cuando mediante radiologia y
exploración mCdica se compruebe la estabilidad pélvica necesaria para no poner en peligro la estárica normal del tronco.
106 Traumatologia
A. Partes óseas
Fig. 20-5.
Ejercicios de basculación pélvca
Fase de resolución
Fn esia fase final se indicará al paciente la conveniencia de
hacer natación y marcli~o carrera para completar el tratamiento.
Exploración
En la exploraciiin pucden enconti-arse dolor local o irradiúdo, trastornos de la sensibilidad en las exu-emidadcs inieriores y
paresia.
secuelas
4veces persiste un acortamiento de la extremidad arectada
que debe corregirse mediante alzas. t a m i i ~ npodemos encoiitrar
una marcha de Trendele~iburgpor debilidad del glúteo medio.
Al analizar la marcha del pacieiite se han de diferenciar clanmente estos dos conceptos.
En algunos casos se han encontrado dificultades obstérncas
por d i s t o ~ i ó nde la p e h s , pero es muy poco frecuente.
~
FRACTURAS DE SACRO
secuelas
Mecanismo
No suelen cluedar secuelas ya que las lesiones nervlocas son
por estiramienros moderados ): por tanto, transitorias. Si el desplazamiento de los fragmentos fuese importante, los trasromos
neurológicos podrían ser permanentes, pero esto es poco [recuente.
Esta fractnri puede producirse por compresibn, pero es más
frecuente por cai& desde un plano elevado, con lo que se produce una ikctura tmnsversa.
~
~
t
~
~
i
~
~
Para el tratamiendo del dolor utilizarenios métodos analg6silnicroondas,
o interferenciales),y los
casos de paresia se estimulará mediantc electroterapia y se realipotenciacióll de la nluscL,larLli.a parética,
t
Capitulo 30
Luxaciones y lesiones tendinosas del carpo
y la mano
M.aL.de Cande
LUXACIONES DEL CARPO
LUXACIONES DE LA M A N O
Soii Icsiones poco frecuentes pero que l>uedcndar origen a
prohleiiias iuncioi~alesgravcs.
Luxaciones del primer dedo
Luxación del semilunar
Las más irecucnrcs son la luxación trapccioinetacatpiaria (que
se produce por un golpe directo sobre el mciacai~iaiio,ioizndo
la aruculacióii en flcxiún) y ia luxación pos~cnorde la ariiculaci6n
~iietac:irpolaláiigica(producida por una hiperexrensión íoriada)
Es la más lreciieiiie d i las luxaciones del carpo, y se pi-ocluce
por una caida con la mano en ericnsión. Suele presentar edema
y dolor importantes.
Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
Luxación del escafoides
El micanismo de producción es una liipcrexrensión de la
articulación como consecuencia de un golpe directo.
Esia lesión es muy poco fi-ecucnrey. a1 igual que en h hxacióii del semilunai: los signos clinicos iuás Ilamaiiios son cl cdema y cl dolor E1 mecanismo de producción también es uma caída con la mano en dorsiflexión
Lesión de los ligamentos colaterales
Es de apanción frecuente tms accidentes dclmrtivos. Sc produce por un golpe direcro desde el lado opuesro a la lesión
Tratamiento
Complicaciones
Para el ii-aiamienro de fisiotempia consulrar el apartado sobre
lracturas dis~alesdel antcbr:iz« (17. capítulo 18)
complicaciones
o
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La lusiiin dcl ineriio mrdiuiio se produce en el mistiio inoniento
del traumatismo; y su gravedad pucdc depender del iieinpo
ti-anscuiracntre la lcsión y su rduccióii.
Eii los casos clc apaikiiin de i~cci-ohiz~lvus<-ulur
se procederá a
la exéresis del hueso, y cii algunos casos a su sus~iiuciói?por una
~prútesisde Sylastic para evirdr una artrosis secundaria, que cs
oti-a coinplicación a k d i d a
.En etecro, la urtrosis sett~nduiiupuede aparccer corno conseciiciicia d i la coinplicaciiin anteinoi, pero tarnbih por una falta
de coiignicncia entre el hueso atccrado y sus articulaciones con
1' radio y el rcsto del carpo.
Fiii,ilmcritc, cl Sudccll aparcci rreciienremeiite, al igual que ai
oiias Icsioncs del caqm
Las complicaciones que aparecen con mayor lrecuciicia son
el edema fusiforme del dedo afectado, q ~ i epuede persistir
durante mudios meses, y la rigidez articular, que requiere u11 ti-aianiiento prolongado y p.~iciente.
-'
LESIONES TENDINOSAS DE LA M A N O
Tendones flexores superficial y profundo
h t c s de aI>orclarcstas lesiones Iienios creido cniivenientc Ilcvar a cabo una breve aproxiniación aiiarúmica. para recordar que
los ici~doncsilaores realizan amplios desplaramientos que se llevan a rabo con eficacia gracias a que están sujetos a los liuesos
mediante correderas iibrosas (ligariiciito anular aiirerior dcl carpo, polcas anulares y ligamentos ciuciiomicsj, las cuales a su \TZ
esiáii en contacto con vainas serusas luhticadas coi1 líquido sinovial para lavoreccr el dcslizainieiito de los teiidoiics a su iraués.
146 Traumatoloqia. B. Partes blandas
El inecanismo de producción puede ser por un objeto cortante, maquinaria o n d n o s , o bien puede ser espontáneo; en
cste caso se ven afeciados rendones ya detenomdos por causa de
una afección previa
E1 hecho de que concurran tantas estructuras en un espacio
ran rednado fiacilita la aparición de adherencias. Éstas se pueden
tormar por divei-sas causas (iiifecciones, suturas o inmodizaciones) y su prevención será uiio de los objetivos prioriiarios,
ranto desde el punto de vista del cirujano como del fisioterapeura. Asimismo, las lesiones en la muñeca y en el antebrazo
suelen asociarse con lesiones vasculares v nermosas.
Fig. 30-1. Férula de Kleinert: colocada en lesiones de los flexores
de la mano permite la extensión activa y la flexión pasiva, evitando
tensiones sobre los tendones afectados.
Exploración
Si se ha producido una sección del flexor profundo veremos
que bloqueando la falange media no se puede realizar la tlexión
activa de la articulación inrerialángica disial.
En las secciones del flexor superficial, estendiendo pasivamente los otros dedos, no se podrá realizar la flexión activa de
la arriculacióii interlalángca proximal.
Tamhién deberá11explorarse la sensibilidad y la iingación de
la zona supuestamente arectada.
Tendones extensores
Este tipo de lesión es frecuente en los depornstaa,y generalmenre es causada por un impacto de pelota que f u m a los dedos en
dirección a la flexión; no obstante, también puede producine por
laceración de los tendones de los dedos o del dorso de la mano.
Deformidades
Dedo «en martillo». Aparece una flaión de la interfalángca dista1 y diticulrad o incapacidad para realizar activainente la
extensión de esa articulación. La interralángica proximal suele
estar hiperextenciida debido a la tracción que ejercen las dos
bandeleras laterales del tendón
El rnecuizismo de pmducción es una ilexión forzada de la articulación interijlánpp disral que provoca el desprendimiento del tendón extensor de su inserción dital. Tdmhién puede producirse por
anancamiento de un fragmento óseo en el lugar dc inserción del
tendón (v. fig. 63-61.
Deformidad «en ojal» (boutonniére). En este caso la lesión
sc produce en la interfalángica proximal: la sección de la lengüeia central provoca una flexión de la articulación, mientras clue las
otras dos lenguetas laterales se desplazan hacia delante hiperatendiendo la arriculación interfalángica dista1 iig. 61-51
(17.
Tratamiento
Generalmente los pacientes llegan al ser\icio de fisioterapia
con una iéruia como medio de mrno\dización, tanto si Iian sido
tratados de lorma conservadora como si han precisado una
intervención quirúrgica (avance tendinoso. surura o injertos)
pal-a la reparación del tendón.
Si csiá indicada la inoviliiación prccoz, deberá realizarse de
brma cuidadosa, ya que aunque aporta las ventajas de la prevención de adherencias y de s e r w coiiio estímulo para la Jormación y reinodclación del callo tendinoso, no podemos olvidar quc cii las pnineras semanas de una sutura la resistencia
del tendón disminuye, por lo que éste es más vulnerable a las
lesiones.
Tras la iiitervención quirurgicd puede esrar iiidicada una
iniiio\~lizaciónde 3 o 4 semanas, qne una vez retirada dará paso
al inicio de moidizaciones lrecuenres, ya que las ariiculaciones
metacarpokilángicas e iiitcrfalángicas tienen una gran rcnciencia
a presentar complicaciones.
Los objetivos y el tratamiento de iisioteiapia son equiparables
a los mencionados en el capitulo dedicado a las ri-acturas de la
inaiio (v. capitulo 19), por lo que nos remitiremos a ésre para
evitar repeticiones.
Para cntar la instauración de adherencias, :ras una intewención
sobre los teiidones flexores el ciimjano puede indicar una inomhzación precoz que haga compatible este objcti\:o con la prorección
de las suturas. Esto se consigue con una férula dorsal q i e mantiene la inuiieca y las articulaciones meiacarpofalángicas en discreta flmón, así como las intertalángicas del dedo afectado y del
contiguo. Mediante una goma elistica anclada en las uñas se consigue que los dedos permanezcan en timón, realizando la extensión activanienre y la tlmón de iorma pasiva (fig 30-1).
A pesar de hahcr instaurado un tratarnienlo de fisioterapia
precoz con modizaciones frecuentes o la utiliración de la férula de l<leincri, pueden aparecer adherencias que limircn los
movimientos impidieiido el buen resuirado funcional dcl tratamiento. En estos casos puede estar indicada una tenóli~is(liberación q u ~ ú r g i c ade las adherencias del tendóu), que geiieralmente se llevará a cabo meses despu6s de la cirugia para ebftar
nuevas lesiones sobre el tendón dañado.
complicaciones
1a: complicación más frecuente es la rigidez urti<uiur
Capitulo 39
Amputaciones (1)
M.".
Serra Gabriel
, '
o ampuraciiin de un iiiiemhro coiiíriruyc un proL.,I ,i,,,l. ~iciori
ceso altamente agresivo jpai~ila lpcrs«tia L ~ I I Cla sulre, agresión
que padece ranio cn el plano físico como en el psíquico. al
iii«dilic;irse el csiliicnia corporal del indimduo. lo cluc gcnci~a
uiia sitiiación de csti-is iiiirc la necesidml clc airontar cl presente
i
el futuro con uiia iiiiriusvalia eiidcn te.
i
Dagnoslico
D e c s ó n qurUrgica
Tratamento médico
COT
Fs~telapeuta
*
Decision de equpo
l
El 80 % de las ampuracioneí tienen su causa en ;irtcriopatias
dc etiologí;i diversa, de las ciinlci un 46 'Y¿ scrian cliabi-tiras.En
orden dc porcciirqc dccrecienrc Ics scguirian 10.; casos clc ciiologia oncológica y por úlriiiio. los trauin:iticos.
Dc ;iciierdc c«!i esta criologia y porcenraje, es tambiin m a p r
la nfectnción en los \;irorics clue en las iriujcres, )r la d a d media
en el gnipo de eriología msculiir es de uiios 65,6años.
UNIDAD DE TRATAMIENTO
Annlirando intrírisccamcnre la criologia de las anpiirncioncs
y su repercusión fisic,i, psiiluica ) lunci»iial, el tratamiento de
esros pacicnics 1-damaprr se la acciiiti y la :iiciicióii de un equipo rn~ilri<lisciplinari«que valoi-e con «lycti\id;i~ila rcalidad y el
futuro flinciorial de estos pacientes.
La tinidad idcal cle atención al pacienw ampuiaclo csraria iiitegrxla por uwhnijano iiriopiclico y rraumarólogo (C:OI-), un
c i r n p o vasculñr un inkico cndocnnólogo, un fisiotmpeuta.
un mSdico l~siq~iiarra.
u n técnico orioliCclico, un asisrcnte
5 social, un ierapeuia ocupacional, una enfermera y un iéciiico
de rcliabilitaciiin de inviclcnres: roclos ellos persegiiirian el oble'O
n rn~ocomún de recuperar l,i funcii>naIidaddel pxicnte y procu5 rx su 1-einseraiiii lamiliar y socid
c
-
m
-E
Nivel de amputación
Fig. 39-1.
Procedimiento habitual en la decisión del nivel de amputación.
to en la extreinid;id inkrioi c m i o en la superior se consideran
iiivclcs óptimos los tercios medios de las d i i k i s de los Ii~icsos
Iai-goí, ya que permiten un hucii hi-azo de p,iiaricci (con iist;is a
accioiiai- la próicsis), aclcniis de przsciirar un rccubriiniento
rnusciil,il- siiiicicnrc iligi. 39-2y 19-3)
En cl caso de que 1'1 ainpnrdcióii se xerclui. al tercio proximal
o disral el hi-aro de palaiica scri iiiriy largo o deiiiasiado corto, y
el recul~riii~iciiro
iiiuscular clcl iiiufión prohablenie~iredeficiraiio. No ohstantc, estas considcracioiics admiren clos salvcdadcs:
la ~lnurticuluíiói~
dc lu ri~dillu(actiialiiieiiie un iiiicl dptimo. sobrc
todo en pac~eiiresgcnárricos! (Fig 3 P i ) . y ia riinputuiión de Sytne
( ~ Lcle~rci~iiscjanios
K
por sus inalas adaptacioiics proiisicas)
Las graiidcs anipuiacioncs, como las que a veces es obligado
practicar a los pacicnics oncológicos (desarticulñciones de radera. Iieiniliclvecto~ni~is,
dcs;irriciilaciorics cscal>ul«huiiierales,
escapulrciomi~s),no enti-a11cii la valoracihn de buciios o iiialos
ni\-eles, sino que sc consiclei-an I ~ W Z ~ I I L ~ r\iori~i~iadameritc
S.
la ifcnica ortopcdica ha ilorado de avances notorios a la prorciiiacióii.
NIVEL DE AMPuTACIÓN
a
Debido su cumplujidad la decisión del iiii,el i k ai~ipuiuii6ii
sei-i uria labor clc equipo (fig 39-1)
m
t i ? general, d ~ i i i i i i . ~ l ic«nio
l ~ s un~~nit~i~iiiil
ideal la que permi2
0 ta un aprovcchaniicnto luiicioiial óptimo de la extremidad Sani
Para valorar de briiia adecuada la posil>ilidades hiicionales
clc un xnplitndo es preciso clocumentarsc prolundamciirc sohre
192 Ortopedia
-
,
Solo oncológicas
Solo oncológic~s
Mal nivel
Mal nlvel
Mal nivel
Tolerable
NIVELES @TIMOS
BUEN NIVEL
Mal nivel
Fig. 39-4. Desarticulación de rodilla
Fig. 39-2. Niveles de amputación en la extremidad superior.
Tabla 39-1.
Aspectos a tener en cuenta en la valoración
de un caso de amputación
Aspectos físicos
Edad
Etiologia
Estado de la piel
Estado de ia cicatriz
Test articular (articulaciones vecinas)
Estado de la otra extremidad
Dolor
Uso de otras prótesis
Uso de ortesis
Equilibrio
Antecedentes actuales
Patologías asociadas
Tratamientos farmacologicos
Funcionalidad sin prótesis
Aspectos psíquicos
Estado psíquico
Estado emocional
Coeficiente inental
Asoectos sociolóeicos
Mal nivel
Mal nivel
Situación social
Sugerencias e ideas del paciente sobre su proceso y protetización
Fig. 39-3. Niveles de amputación en la extremidad inferior.
TRATAMIENTO
sus camctcristicas físicas. p s i q u i c ~ sy clc cnrorno. I':1i~ello p u c d e ser útil la 1-caliracim d c un ciiestiornmo ( m h h 39-11~ L I C 110s
pcriiiiiii-á pcrcihir LII pcriil dc e ~ x n x ~ ~ n n cc'acta
i i i i ~ a la rcalidad
que deha-cinos riariii desde n u c i r r o i i n h i i o proicsioiial ) 1lcg;ir
a Liiias conciiisiorics y a u11c n i o q i i e oi3jetivo d c l l r a i a n i i ~ n t o .
c ~ m
c l consipuienrc l>eiirlici« para c l pacienre
El conocimiento y la ;iccptnción d c l a realidad s c r i i i el objctir o ~ x i o r i r a n os i n e l cual p o d i i pcligi-ar el k i t o de cualqnicr prot c r i r a c i h ). ri-arniiiicnro
Deba-cinas icncr m cuenta i l u c los o l ~ j c i i v o sdc1 t t x a i i i i c n t o
vanni-ii-i segÚ11 nos encontrcrnos fi-cntc a un cxso L~LK afecte a 11'
extrcmidnd i ~ i f c n o o
r a l a supciioi:
La io*.t~~ciriiilacI
irl/iiior csrá diseikada para cumplir las f~~iicioncs
de soporrcy tinslacióii, por lo que cl uaiamicnto del arnpuiaclo de
Cmgia vascular + Endocrinologia + Cirugía ortopédca y trauinato~
Ogía (COT)
extremidad iiiicrior clche perseguir los n1isrnos objetivos, es
dccir iiitcntar rcsiiiuir dc la forma más periccra « aproximada
posible esta furición (con las aporraciorics protésicas más adeCuidados medcoquirúrgcos y ortéscos si se precisan
cuadas a cada paciente) de tal manera que el pacienie pueda
maiirciicrse y irasladarse con una marcha que tciign un perínictro funcional útil y accpiablc.
Ejercicios preuentivos de tromboembolismos
La cxtri.midad superior es u n instrumento de pii:cisiói~y
Tonifcación de a extremidad sana
iclatióri, por lo que es c n estos casos quc el p r o l ~ s i ~ j ~ i a l
deheri atinar los crirerios de ael«r~ciói1para ofrecer, de una
manera individualizada, lo m q o r y m i s adecuado a c,i~i;i
paciente.
Llegado este punto, creemos necesario solicitx una rctlcFig. 39-5. Primera fase de tratamiento en amputados de extremi~
dad inferior (postoperatorio inmediato).
siiin al paciciire para liacerle notar que. por muy perfecta q u e
sea la pi(,resis, nunca dejará dc ser un insrruinento mecánico
(con las lim~tacionesq u e esto comporta) y, por raiito, no
podr; solicitar las mismas presiacioiies que en su exireinidad
quirárselo más de 15 minutos) puesto que una sola I-ioi-asin él
1x1-clida.
provocana uii edema por descompresión
t
PRIMERA FASE DEL POSTOPERATORIO
INMEDIATO (EN AMPUTADOS
DE EXTREMIDAD INFERIOR) (iig 39 5 )
Se realizará el control postiiial en la cama del pacienie. por
lo c1ue S acnnscjdi"bleque ésta sea iazoiial>lernerit~dura para
tacilitar
..
la buena posición arucular y de la columiia.
Cabe prest'ii especial aienciiin a la posihle ~ciiclenciaa la
reri-accióii en ilexió~ide la cadera ? la rodilla, y a la rotac1611
mterna en general Se siipiimir5n, pues, las almohadas colocadas dcb-jo de los muñoncs de ainpuración supr~condílca,colocándosc una almohada latcral pai-a evitai-la al~diicciiinexcesiva y
un i a q u i ~ ode arena o uria almohacia pcquefia debajo drl trocánter para e\.itar la r o i a c i h externa. kn caso de ampiitación
infiacondilea sc aconseja un yeso en hivalva pava proteger la
P X I ~ I I S I ~ de
I I la rodilla que suele colocarse en el misino quii-ófano. al finalizar la ~iiicrvcncióri.
Vendaje de la amputación supracondílea
Sc ~iesaconsejai-ilas vueltas de fijación que pasan alrededor de
la cintura dcl paciente por dos moiiios iv primer lugai-, porque es dificil que cl paciente consiga realirdas por si mismo
sin ayuda y, en seguiido lugar, porque suelen eiirollai-sey provocar molestias iniiecesxias (lig. 19-7)
hiciarernos cl ii.ridge en la raíz del muslo con dos \ i d r a s
dc li~acióninicial, para ir hajando de Terma oblicua hasta
cubrir 1;i piinia del inuñóii. Uehc ir diri.ctamcnte aplicado
Il
cirugía vascular
endocrinologia
Cuidados médcos
y
1
Punto de vista
SEGUNDA FASE DEL POSTOPERATORIO
(EN AMPUTADOS DE EXTREMIDAD INFERIOR)
ortopédico
e
0
-
5
.{.
.
4
y
a
i
l
8
o
Esra seg~iiidalase se ~ i i i c ~a d10s 8 dias de la intcrvcncióii.
.iurique el pacienle suclc llevar todavia los punros y csti siijeto a
cuiclados de crifcr~ncrki,es posihle y iicccsario iiiiciar una acti\,¡dad progresiva eiifocada a la rc~olucióride sil ii-aiamjciiro
conlo ariipiiiaclo (iig 39-6)
Con el piso clc los dias se hahrá prcsciiidido del rcridale compresivo del posrope~~atorio
innicdiato y se pasari al icndujc Pspe$ro del ii~uii6ride ainputuri6ii.
i o n la colocaciiin de esre vcn<la,cse prcrcndc rcducir e1 edem'i. ciar hueiia kiriiia al iiiufióii i, tambiéii, procurar protcccióii
y confort al paciente Seri clistico, rcnlirndo con vendas dc
goiria quc se colocarin con ririineza pero sin optimir 111 causar
dolor, y clebci-á llevarse las 24 Iioras del dia (el paciente no podrá
muscular
Protetización provisional
información familiar
Sofrolo~ia
~écnlcoortopédco
Asistente social
viotet~iación
Apoyo y consejo familar
/l
Fig. 39-6.
Segunda fase del tratamiento postoperatorio en amputados de extremidad inferior.
Tonificación muscular general
Se 111cidr;iespccialnicnte e11 la muscularura aiitigi-a\.itütond;
sin olvidar la toniiicacióii dc las cxtremidadcs superiores quc
neccsitaráii un huen desarrollo miiscular en el caso de ser necesürias ayudas p i - a la de;iinhulación
Tonificación muscular específica
Amputaciones de extremidad inferlor
Fig. 39-7.
Vendaje del muiión en la amputación supracondílea.
Amputación supracondílea
i ~ o músculos
s
a porenciar son los glútios mayor y medio. el
cuadraco lumbar los ahdominalcs, los rotadores internos y los
aductoi-zs.
PO'ILI«N
Dccúhito prono
Dccúbiro lateral
D ciuhiio
-2
supino
Fig. 39-8.
Vendaje del muiión en la amputación infracondilea.
Vendaje de la amputación infracondílea
Debe empezar siempre sobrcpasaiido la articulación de la
rodilla (iig 39-8)
Se inicia con dos vueltas de rijación abarcando los ciindilos
lemorallei: para descciider dcspuCs de Iorina oblicua Iiasu;ia cubiir
la punta del niuñón En personas de edad avanzada o de piel
delicada aconsejamos acolcliarlo Iigeiamcnte por su cara aiireiiol:
Los pacientes con uiia amputación de dcsarticuinci6n de
cadera no suclcn precisar vendaje. en cambio, las hemipclvcctornias se beneficiarán cn un primer estadio dc un vendaje de
contención abdominal.
Vendajes de las amputaciones
de extremidad superior
Son más difíciles de realizar por el propio pacicnte (aunque
suele conseguirlo), por lo que en caso necesaiio se sustituirá por
una media elásiica de proporciones convenientes
Los cáiiones a seguir so11los misnios que en la extremidad
inferior. Así, se tendrá cuidado de no dcformar los muñones
usando rcndas que guarden la ~iniformidadde prcsióii, tendiendo a la foma cóiiica; la protección de los relieves óseos es
siempre conveniente. pero se extremará en la articulación del
codo y en las arnputaciones de cúbico y rüclio.
De pie
nr rjrncicro
Extensión de la cadera
Lxtmsión de la cadera
Hacer cl puenie elevando la pelvis;
extendiendo ia cadera al inisino
tiempo
;il)oyando la espalda conrra la parcd,
cxiendcr la cadera al k,mmo
TIPO
Este rnúsciilo, que aciúa como siistituto del cuádriceps
durante la Iiipeclesración y la marcha; rewsre gran importancia
en estos pacientes, )-a que es gracias a 6i que pueden controlar la
rodilla de la pii>tesis.
Posicim
Decúbiro supino
Deciibiro lateral
De pie
t
TIPO~ l~IEK(.I<.IO
Separación del niuslo
Ahduccióir del muslo
pcryado en la pared, abducción del
muslo
Su porenciación co~itnbuyeal equilibrado laieral de la pelms,
emraiido la inarclia dc~rendelenburg.
Posi<.iiw
Decúbito supino
I3e pie
TIPOu t E I ~ R C I C I O
Basculacióii p6lvica teiisionando el
111ú.culodel lado alcctado
Báscula pC1vic:i en sentido craneal
Estc inúsculo es indispensable para la elevación dc la prótesis
en la lace de inicio de la marcha.
Arnputaciones (1)
195
Hemipelvectomia
TIPC»r EJERCI~IIO
nccúbito supino
Flcxióii anterior del (ronco hasta la
scdestació~nsin ayuda
Kespiraci6n ahdomiiial con iinporianDccúbiio supino
te basculac16n posrcinor de la pcl~is
Drisculacióii posicnor de la pelvis
De pie
En la amp~iiaciónsuprücondílca y cuando el paciente usa
prótesis. iridcpeiidiciiteiiieiitc de que la rodilla esté lil~reo bloy aumcnio de la inoviliqueada suclcn proclucii-sc hii~rrlui~dosii
dad de la columna l u i i i l ~ apor
~ lo que se precisan unos Luertts
abdominales pai-a conipeiisar
I'~)\ic.ih
Se roiiificará~iy potcnciai-án los niúsculos abdominales y
paravcrtdbrales. ya que el awnce de la prótcsis se lleva a cabo
por la a c c i h dc los rectos abdominales y la hiperexrcnsión de
la coluinna lumt?ar
Arnputaciones de extremidad superior
Amputaciones por encima del codo
Sc realiiaiá la tonilicacióu y potenciaciiin dc los músculos irapecios, vomboides, serrato, delioides y paravcrtebralcs, con la
particularidad dc que la ionificación deberá ser bilateral, pues
de laprósegún el sistema de hierras que se use la in«\~ilizació~i
5 . kjeiiiiios tonjfi~udoirsde !os i-oiadoiws iriter~iosj'los U L I U C ~ U I ~ :
tesis correrá a cargo del brazo sano.
Todos los ejercicios sc harán en sedesiación y aplicando resis(Suelen irab:?jarsc ambos a la vez, y riencn la inisiin de colaiencias; se realizarán elevaciones de Iiombros y cscápulas, flexoborar en el centrale ). equilibrado dc la prótesis.)
esrensioncs y abducciones de la articulación escapulohumeral.
la jl,ducción cscapulai-,la iijación de la escápula y la exicnsión
POSICI~?S
TIPOU€ rJEKCICI<)
de la columna
Aducción y roración intcina del ~iiuslo
Decúbito supino
con la pieina sana en flefióii
Amputaciones por debajo del codo
No sc aconsela toniiicar el psoas ni los rotadores extenios. ya
Sc potenciarán todos los músculos siguieixes. bíceps, triceps,
que podrían con~iibuira un mal equilihno de fuerzas articulahraquial antcrioi-: supiriador largo y supiriador corto (depenres que Ilei-asen a la cadera a una postura mriosa que clificiilrase
diendo de! nivel de ampuración), sin ohidar todos los fijadores
la ~rotetización.
de la escápula.
Konnalinente el pacienrc puede actuar contra gi-awtdad muy
pronto
y hacer los ejercicjor de fleu«cutensjón del codo con apliAmputación infracondilea
a c i ó n directa de cargas de 1-esistencia
La toniiicacicin y potenciación se llevará a cabo sobre la
musculatura gciieral de la ariiculaci61i de la cadei-a, e1 múscuCONSIDERACIONES EN EL PERíODO
lo cuádiiceps y los músculos isquioribiales.
DE ADAPTACIÓN
Desarticulación coxofemoral
Se rouificaráii y po~enciaránlos músculos siguientes: abdominales, paraverichmles. rnceps braquial. gian dorsal y cuadrad» lumbar.
9
-u
Posici6~
Decúbito prono
n
2
Scdestación
c
'o
M
Tiim
~ EJERCIC10
Fsrcrisiúii de los codos conwarresistencia
Con las maiios eii los bi-azos de u n
sillón. cargar el peso del cuerpo
qerciendo iuerzli para levanrarse
m
&
POIILI~N
Y
Decúhito prono
<
VI
i
Sedestxión
e
TIPOID7 EJtKCICLO
Exrerisiún de la arriculación cscapulohumeral, con los brazos en a t e n sión y contrarresistencia
Elevación del riunco por accióri de los
brazos
Información familiar
E1 paciente amputado muy dificilmente podrá solucionar
todas sus necesidades en las primeras lases de u-atamicnto y prorerización
Necesitarj, pues, la colaboración de sus familiares y allegados, de lo que se deriia que estos dcbcrán estar perlecra y
adccuadanierite informados del proceso con el ol~jetode que
la reinseición del paciente a Ia vida familiar no sea dramática
ni represente ningún probleina: al contrario, de esta forma
será posible obiencr una buena colaboración al traraiiiiento
coi1 el resultado d e u n henelicjo sustancial para e! propio
pacimte.
Asimismo, será úril permitir la asistencia de un iamiliar al tratatriierito. haciéiidole participe de las parriculaiicladcs del mismo, e instruy6ndolo en la aplicaciin de la prórcsis y su técnica.
Sofrología
El paciente amputado p ~ d presentar
e
problemas de orden
psicológico inlierenies a su afección, como los que se derivan de
196 Ortoaeda
la alteración del esquema corporal o del estrb clue comporta la
situacih presente y hiiui-a. Este desasosiego genera tensiones
que a veces serán diliciles de superar sin ayuda.
Será útil enseñar al paciente cóino relajai-se,potenciando y
descubriendo el autocontml a ira\& del conocimieiito que pucde conseguir de sí mismo gracias a la soirologia.
La relajación ayudará tambiin a superar una sensacióv muy
desagradable que acompaiia al paciente, la scnsución de1 rniembuo jantasina, en la que percibe su extremidad complera y dolorosa como antes de la ampuración. Suele ser suficienie una relajación de base pero explicando al paciente el modo de aplicarla
a todo el cuerpo, pensando incluso en la extremidad ausente ya
que la corteza cerebral no se ha modificado y en consecuencia
eniire y recibe sensacioiies relativas a este miembro.
Debido a las dificuliades que implica la coiivivenclü cor
una peEoTd que sufre una minusvalia grave romo pueda ser una
amputación, aconsejareinos que las tCcnicas de sofi-ologia
sean aplicadas al enfci-ino y a la persona que coiiviva con él
La soii-ologia les proporcionará autoconcrol y serenidad frente a las situaciones adversas de su presente y su luturo.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Es posible la aparición de una pLologíu local del riiiiiiijn, en
genei-al en forma de dolor que habitualn~eniepodrá ser de dos
tipos: el dolor del miembro lintasma y por un neunnoina.
El trarainieiito del ~ioloi~del
inierinbrojantusmu será la relajac i ó ~ isuele
;
desaparecer con la colocación de la prótesis y la
marcha. Es cunoso constarar la ausencia, a veces, de esra akcración en nifios y ancianos.
El ticuriiioinin habitualmente se soluciona con la aplicacióii
de infilrraciones de firrnacos adecuados.
Orro problema que puede aparecer es la iujucrniu, que se
manilicsta con aiccración dCrmica o cun dolor y quc niirmilmente precisa de iratamicnto mCdico o incluso «ira intervención quinírgica.
Las ire~i~11i.u~
tumoi-alcs son competencia inédica.
La forinación de úlceim es muy rara si las prótesis están bien
aplicadas y su adapiación ha sido comcta siguiendo tina pauta
rigurosa de progresión de uso.
Finalmente, pucde aparccer una deprcsiiiil. Es curioso observar que muclios pacienres no se dan realmeiite cuenra de su
aieccióii y dc las repercusiones de invalidez que conlleva hasta la
segunda fase del postoperatono. En este momento puccic sobi-cvenirles una depresión y iiecesirar atención psicluiáti-ica, que
deberá ser presrada col1 la mayor brevcdad posible I m a evitar
que el proceso depresivo se apodere dcl pacienre y éste deje de
colaborar con el iraramientu, pierda 1nteri.s por rodo lo que le
rodea y por la d a , y terniinc alccraiido también a la hrnilia al
no saber ésta quC postura adoptar. Nunca deberán minimizarse
csms sitiiaciones, sino que se pondrá a1 paciente en manos del
iil6dico psiquiatm que tratará el problema de la b r m a más d e cuada y rápida.
Capitulo 38
Traumatismos vertebrales
lks iraciuras vcrrehralcs pueden producirse por iraumatismos
(consecuencia de caidas desde un plano elevado o
g«lpes direcros, como en el caso de d e r r u n i l ~ a m ~ c ~ot oaccis
dentes de ri-ático), o por rrau~matismosmínimos - que incluso
pueden pasar d e s a p e r c i b ~ d o en
í los pacientes con patologCas
óseas (con osteomalacia, osreoporos~so rurnoi-es)
kl hcror más importante a tener en cueiim €11estas f~-act~uas
es si existe o no un c«iiipr»~nisorieurológico: no obsianre, en
cste capítulo sólo nos referiremos a la? iracturas sin compromiso
neurológico, ya sean cstablei o inesrablcs. hacicrido liiiicapié
eii las medidas iiecesaiias para e\irür que la inesial~ilidaclclc la
fractura llegue a provocar lesioncs medulares, dc la cola de cabaIlo « dc los nerblos raquidcos.
E1 irdvamicnio cle iisiorerapia de los traumatisiiioi que pi-ovocaii
lesioiics neurológicas (paiaplelia o icrraplejia) requiere un aprinado
arenso y complejo que escapa del coniesio de esra obra
Clasificación
importantes
La clasificación más rclevanrc dc estos trauina~isiiioslos dividc en fracturas estables e inesiahlcs.
En lasfkuctuvus ~stablrila relación entre las estmcturas posteriores (ligamentos y apótisis arricularcs) se mantiene, y no se prescntan signos de Icsdn neurol6gica.
En caso de fmtturu iilr~tubli^.la rolura del arco posterior) las
lesionrs iiiiporraiiics del complejo ligamenrario pueden dar
lugar a suhluxacionzs y luxacioncs en las que exisre ncsgo de
lcs~ó~i~i~~~rológi~ii.
No ohíraiite, para su estudio en esie capitulo dividiremos las
Z
5 Iraciurai veriehralzs cii fracturas del raquis cervical, latigazo
8
ccr\-¡cal y fracturas dcl i-aquis roracolumbar
o
'0
m
La claíificación puede 1leva1-sea cabo en f ~ ~ n c i ódcn la localizacióii (siendo Ioí lugares más fi-ccucntes de asenraniiciito la
charnela cervicodoi-sal y la arriculaciiiii arloidoaxoidea), del
mecanismo :[LK las lia originado (por aplastamiento [mecanisinio de conipresiónl 0 por flcxión o extensión forzadas), o bien
en función de la gravedad del rmumatismc (las lcíioiies puecleii
ser como vimos anteriormente. estables o inestables)
Gericralmente, auiiquc hayan rran?curricIo varias semanas
desde el irauinatismo, cl paciente todavia prcseniará dolor en la
zoma ceivical, que podi-a irradiarse al liomhro y a la zoiia doisal.
También encontraremos coiiri-acturas mtiálgicas de la musciilaiura de la zoma afectnda y disniinución de la amplitud de los
moviiniciiioí elel cuello.
Ohservai-eiiio? ti~ialmcnreqlic l,is Icsioiics de la columna
cervical baja si. asocian coi1 kecucncia a sintomatol«gia de compi-omiso medular debido a la <iisiiiinució~ide diámetro que presciita el canal raquidco en esra zona.
Tratamiento
Tanto e1 traiamiento conservador como el quirúrgico rcquiercii un periodo de inmovilización, de modo quc la duracióii clc
las tases de fisiorcrapia se enconrrari en funcióii de la intensidad
de esta ininomliraci6n: en amlms casos podi-;in planrcarse objctivos y iraiamicritos comunes.
-
9
FRACTURAS DEL RAQUIS CERVICAL
m
m
-f&
2
Mecanismo
p d u c i r por la acción de una fuerza de compreSe
de la cabeza y a menudo se nsociaii con rrausión
rriarisnios craiie,iles. Sin embarga iamhiin puccicn ocurrir por
o una Ili:x~Ón o cxien~iónbrzad'i ~ielcuello
i
o
En esta fase. dcpcndieiido de la gravedad de ia lesióii, cl
paciente habrá sido colocado en una iraccióii craneal o sc le
habrá irirno\-iliiado la zoria cervical ~iiedianieuna orrcsis tipo
Minei-va o un collar ceimcal (figs. 38-1 a 38-3)
Los objeiivos seráii disminuir las coritracturas musculares y el
dolor. asi como rclapial pacienic.
184 Traumatol0gi;i C. Otros traumatismos
Para lograi el primer objcrivo estari iiidicada la teimorcrapia
por conduccióii coiiio, por ejcmplo, la aplicación de calor
húmcdo en la zoiia dorsal alla y en la zona cervical que deje lihrc
e1 collar o la orwsis (en esia lase aún no es posible retirarlos).
En los paciciitcs tratados con collar cerncal se podi-á aplicar
icriiioieralia por coiiversión (onda corta 0 mici-oonclas)seguida
de ultrasonidos, con lo que se poienciarA la acción de ambos
tipos de corriente con miorre1q;iiites y analg6sicos.
I'anibiCii cstari iiidicacba lii cnorerapia en los puiiros scleciivos
de dolor que sc realizai-i inediai~teinasaje rotatorio con un c~ibito de hielo duranic unos 3-5iiiinuros.
Es importante relajar al paciente, que tras cstc tipo dc traumaiisinos suele mostrarse tenso y con tciidciicia a desarrollar
contrac~ui-asmusculares; para ello estará indicaclo iiisn-iiirloen
la rcaliiación dc ejercicios respiraronos cliakagmáiicos y costales,
además c k eiiscñarle una iicnica de rel@cióii. como la sofrolog i ~Esra
. ult~inapa~itah aplicaremos sobre todo en los paciciiies
que permanecen e11 tracción craiieal.
A los objetivos cnumerados cn la priiriera fase se afiadiri la
poreiiciaci6n de la musculatura ininoailirada
Por tanto, coiitinuaremos con el mismo traramienio cle la lasc
anterior pero ademis se iniciarán ejercicios activos y suaves de
las extreinidades superiores, e isomCiricos dc roda la inusculatul-a de la zona cei-mcal.
Fase postinmovilización
Unavez retirada la inmodiración ya se liodi-,i actuar de forma
direcia sobre la musculatura. que prohablemenic pi-esenrará
coiitracturas e hipoionia.
Los objetivos s e r h los anieiioi-es, afiadiendo la recuperación
de la ino\ilidad articular.
Se aplicará reniloterapia con los criterios ya mencionados cn
13 priniew I'ase, cenrráiidoiios ahora en la zoiia alecrada.
Tdmbiéii se iniciará masaje descontracturante en la zona de
los trapecios s u p e n o ~ s ymedios y. eii un plaiio m i s profundo, actuaremos si cs preciso sobre el esplenio, el arigliliii-del
Fase de inmovi/ización
Pasados unos días el cuadro de tensión muscular y dolor
comienza a disminuir; ésie es el moniciiro en el que podrá iniciarse una nueva fase del tratamiento.
Fig. 38-2. lnm~vilizacioncervical mediante una ortesis tipo Minerva
A anterior, B lateral
Fig. 38-3.
Inmovilización de la columna mediante un collar cervical.
omóplato y los romboideos. Tainbii.ii es posible encontrar coiitracturas en el plano anterior, en la zona del esternoclcidomastoideo.
Se realizará11 movil~zaci»nesdc las extreinidades supeiiorcs,
estando indicados los elercicios mediautc hastones y poleas, y la
realización de trabajos simétricos y asim6tiicos. Asimismo. se
practicarán ejercicios de mo\iliracidn aciiva de flexoextensión.
inclinaciones larevales, rotaciones y elevaciones del cuello, y
aducción de las escápulas (no obstante, si al paciente se le ha
pi-acticado una artrodeii, [fig 38-41 deberemos consultar sobre
la conveniencia de realizar estos ejerc~cios,y en caso afirmativo
conocer el arco de movimiento autornado en esta Pase).
Fiiialmente, se iniciará la potenciación de la musculaiura
mediante estal~ilizacioiicsntmicas o eja-cicios isomi.tiicos según
la técnica de Kabai, y se realizarán estiramientos suaves y sostenidos sin llegar a provocx dolor (figs. 38-5 y 38-61,
Fase de resolución
Tn esta Fase se recomeiidarán al pacierite las normas de higiene posrural que será iiecesano adoptar para disminuir el ncsgo
de algias y conimcturas. Puesto que la zona cervical ya es muy
propensas "desarrollar estos proccsos en la población sin aniccedenres tl-aumáticos (\T. capítulo 58). es previsible que en este
tipo de pacienies el nesgo sca mayor aun cuando el traumatismo haya sido leve.
Fig. 38-5. E~erCiCioSisometricos cervicales segun la técnica de
Kabat.
Secuelas
Los rraumarismos leves sin coinpi-omiso de la estabilidad iio
s~ielendejar secuelas.
Fig. 38-6. Ejerclclos de estiramiento de la musculatura de la zona
cervical.
Por el conrraiio, las secuelas de las irac~ui-asinestables pucdcii aparecer de Ionna inmediata (&re seria el caso de la disminución de los rnoviinicuros como coiisecucucia de la iugidcz ñriicular). o bieri ser de aparición rardia, como las paiologíias dcgcnmaUias
LATIGAZO CERVICAL
Fig. 38-4. AtirOdeSiS cervical. Rectificacion de la lordosis por con^
tracturas musculares.
Este iCrmiiio eiiglol>alas lesiaies de partes blandas pruducidas por un trauniaiismo \,iolciiio. Se angina. de forma uiracterisrica. cuando un automóvil embiste a otro por su parte trasera
~jruvocmdoa los ocupantes una hiperextcnsiiin de la columna
cer\~i;ical,seguidamenrc el automó~dseiia proyectado conira otro
vehículo o una valla. l>r«duciéridose entonces u11 choque en su
parre autcnor quc ohligaria a una llexi6n iorzada de la columna.
186 TraUmatOlogla C. Otros traumatlsmos
El paciente suele presentar rigidez arriculai; así como dolor y
contraciuras de la musculatura cervical y dorsal. En algunos
casos puede presentarse dolor inadiado a las cxti-cniidadessuperiores.
i;eneralnienre el irarainienro médico es conservador y consiste en la colocación de un collar cerwal durante el tieinpo que
persisian las molestias.
Desde el punto de +ra de la fisiorei-apiaesrai-in indicadas la
termoterapia por coiiversióii y la termoterapia por conciucción
con fines miorreliantes y anti:ilgicos; cuando la sintoinatologíia
lo pe~nnita,se reanudarán las niowilizaciones del i-aquis cervical.
iiue se rcaliiarán cle b i m a suave.
FRACTURAS DEL RAQUIS TORACOLUMBAR
Fig. 38-7.
Mecanismo
E1 iiircanismo de producción más fi-ecuenre es una flexión
oragerada de la columna a la que puede añadil-se una Iuerza de
rotación. Taiiihi6ii pueden originarse por una fuerza de c o n pi-csióil aval o lateral, o por una extensión forrada.
Clasificación
Scgún el mecmismo cpe lia originado la tracrura, las lesloiies rcsulranres son dilcrenies. Así, las iracrur~spor nexión surleii presentar un acuñamiento anrcrior del cuerpo vertebral; las
Irnciuras por compresióii lateral, un ac~iñamicritolateral; 13s fi-acturas por coinprcsióii axial; una lesión en esrallido del cuerpo
vcrrehral, y las l'raciuras por cxreiisión, una alecvacihn de las ap6tisis espinosas. los pcdiculos y las Mminas
I>e iodos niocios, como ya m~ncicmába~no~
al iinicio del capírulo; la clasilicac~óiiiiiis iiiteresainte desde el punto de iisia de
fisioterapia seri si la fractura i.s csmhle 0 inzstablc.
Tratamiento
Fracturas estables
Movilización en bloque haciendo coincidir la rotación
sobre los hombros y sobre a pelvis.
Los cicsplarainientos en horizontal precisarán de la colalmración de 2-3persoiias, depeiidiendo del peso y el tamaño del
pacienie: los nio~dizadorescolocarán los aiirehrazos y las palinas
de las manos debajo del enferino para, a c«iiiiii~~acióin,
arraci-lo
hacia ellos.
Se emrará la posición en <iecuhiio prono por su efecto hiperlordoíanie de la col~iiniialumbar.
Iniciaremos cjt'rcicios rcspiraronos diafragm:iiicos y costales
Irecueiites; en estos úlrinios haremos coincidir la inspiración
con mo\?rnientos de flexióii unas veces y de abducción de los
hombros oiras. y la espiración con la cxieiisión y la ~duccihn.
Sc rcaliiaijn iii«\ilizaciones activas y ircc~icnresde los dedos
dc los pies y los tubillos; se ejecutai-511ejercicios isornitricos dc
cuidnceps c isquioril~iales(coi1 una pecpelia almohah debajo
del hueco poplíreo) y de flcxión activa clc las cacleras; también
con las rodillas Ilcxionaclas (en ambos casos con el ohjctn~odc
e\~ir;irla hiperlordosis lumbal-1
Los c~erciciosisomitricos al~doiiiinalesy de los extensorcs del
raquis serhi necesarios pm evitar la arwlia de estos gmpos musculares, ya cliie sobre todo la musculatura paraieriebral es solicitada
continuamente por su lunción aintigramatoria, y al perriiariecer
cn reposo ticiidc a atrofiarse con i-apidez (figs. 38-8 y 18-91.
Fase de inmovilización en cama
Esta fase suelc duniiunos dias hasta la reniisiiin de I j s molestias, momento cn que el miclico suele indicar al paciente la
necesiclad dc llevar un c«isC.
1-0s «Ijetivos serán garantizar la ii~momlizacióndc la kactura
y paliar las sccudas dc la iiimouiliiación.
El aspecro ~ i i i importante
s
es la i~ioi~il~zuc~óii
r11 hlorjuc, ya que
aunque nos eiicontremos ante una fractura estahic no sc puede
1io11cr en pcligro esa estal~ilidadcon inaniobras quc provoquen
iuerzas de rotacióii o dc cizallaniienro sobre el segmento aíectado.
Así, para pasar dcl dccúhiio supino al decúbito lateral, la
mcxi1iz;ición sc realizari lerit;imentc, liaciendo coiiiciclir la roración de los lionibros con la dc la pehis (fig 38-7) Para mantencr esta posición s e d necesario colocar una alniol~acladura quc
alxrquc loda la columna, incluyendo el a r o
Fig. 38-8.
EjerCiClos isometricos abdominales: solo se desplaza la
cabeza permaneciendo los hombros apoyados.
Fig. 38-9.
Ejercicios isométricos paravertebrales: no existe ningún
desDlaZamient0.
Fase de inmovilización mediante corsé
En el momento en el que el paciente disponga de un corsé
(figs. 78-10 y 38-11) podremos iiiiciar esra h e , que se prolongará hasta la consolidación de la Iracrui-a,teniendo como objerivo la incorporacdn a ias actividades de la \ida diaiia.
Una vcz colocado el corsé se iniciará la sedesración y al dia
siguiente ya se podrá realizai- la deambulacióii, que generalmente no precisará de ayudas; éstas sólo serán necesarias en los
pacientes de edad avanrada que ya las uulizahan antes de la fi-actura, y en los quc presentan osteoporosrs u osteomalacia (en
c u y caso se emplearán como medida antiálgica).
Fase postinrnovilización
Tendrá como objetivos conseguir un raquis equilibrado y esmble (mediante la potenciación y el estiraniiento de la musculatura
exrensora del i a q ~ ~yi la
s abdominal), y la prevención de las algas
Se continuará con los ejercicios isométncos de los extensores
del raquis y la musculatura abdominal que habiamos iniciado
3 '
O
Fig. 38-10.
Corsé de tres puntos.
Fig. 38-11.
Corsé tipoTaylor
en la primera fase, y se añadidn los ejercicios isotónicos de
estos mismos grupos. En los pacientes con una fractura en acuñamiento anterior o con una osteoporosis importanre la musculatura abdominal sólo se potenciará mediante ejercicios de
piernas sobre el tronco, es decir, en su función estabiliiadora
del ti-abajo de las extremidades infenores (hg 38-12), evlraiido
los ejercicios de tronco sobre piernas que auineiitarian la teridencia a la cifosis concomitante a este tipo de afcctación verlebral (fig. 38-13).
Estará indicada también la realización de ejercicios de estiran~iencode la niuscnlatura del raouis v de las extremidades infe-
188 Traumatología C. Otros traumatismos
Fig. 38-13. Ejercicios en los que se desplaza el tronco sobre las
extremidades inferiores;su tendencia a aumentar la cifosis hace que
estén contraindicados en las fracturas vertebrales en acuñamiento
anterior o en pacientes con una osteoporosis importante
Fig. 38-15.
Fig. 38-14. EJfYCiCiO de estiramiento del raquis.
Fiilalincnte, para prevenir la apa~iciónde algias se enseñarh
al paciente las normas de higiene postura1 que más coiwciigan
a sus actividades profesionallcj y de ocio (v. capítulos 59 y 60).
Fracturas inestables
l o s objerivos quc nos plaiiiearenios en este tratamiento semn
proporcionar al paciente una postura esrable, segura, que ayude a e\l,lrar despiaiamienros del segmento al'ectado que pociiian
conducir a lesiones neiirológicas, así como paliar los electos de
la inmovilización prolongada.
l o s centros especializados suden disponer de cuinas rinéticas
giratoiias que ayudan a la prevención de 1% secuelas de la inin«\;il'iación al permitir un cambio irccuente de los punros cie apoyo. También con la finalidad de pi-oporcionar cambios posturales sin riesgos para las columnas inestables se puede utilizar la
cciniu dc Stvykrr, cuyo mecanismo permite la colocación del
paciente enu-e dos planos que @an al mismo riempo, de fonna
que puede pasar ficilmente del decúbito supino al decúbito prono; una vcz conseguida la posición deseada se retira el plano
que ha quedado arnha (iig 38-15). Cabe sefialar la posible necesidad dc colocar almohadas en el abdomen para evitar que se
Cama para facilitar los cambios posturaies en las fracturas inestables de columna.
acentúe la lordosis lumbar cuando el paciente permanezca en
decúbito prono.
1 1 resto del tratamiento es similar al que se describió en las
fracturas estables, es decir, pasando por las fases de inmovilización en cama h n a s semanas), de inmovilizacióii mediante
corsé tras el reposo o la intervención quirúrgica, y una fase
final postinmovilización Por tanto, nos remitiremos a ellas
para etltar repeticiones, tenielido en cuenta la necesidad dc
mtremar las precauciones indicadas en el ti-atamiento de fisjotfrapia debido a ia mayor gravedad de las li-aciuras que 110s
ocupan.
Complicaciones
La complicación más frecueiite es la h~potuniugeneralizada, que
aparece como consecuencia del reposo pi'iloiigado y ue rcquieren los traramientos consewadores en 1% fracturas incstdbks.
secuelas
La artiusis ,e~undanupuede aparecer tras una artrodesis que
haya requerido la inmo\ilizacióri de varias vérrebras por la consiguiente alteración de la estáuca de la columna que ello comporta.
Esta alteración de la estática también puede originar un dolor
irssidua~que es otra secueia cal-actenitica.
Capítulo 37
Traumatismos torácicos
Los traumatismos torácicos pueden aiecrar a la cqa torácica,
a las vísceras que ésta contiene o a las dos entidades al mismo
tiempo; en cualquier caso, el equilibrio que existe entre ellas
quedará alterado provocando las consiguientes repercusiones
sobre las funciones ventilatona o cardíaca.
MECANISMO
Directo. Se produce por la caída sobre una superficie angu
lada, o por el impacto de un objero sobre el tórax.
Indirecto. Este mecanismo se angina cuando el tórax es
sometido a fuerzas de compresión, kacrurándose por el punto
de mayor tensión y no por los puntos de presión.
Según la gravedad, que previsiblemente puede llegar a ser
muy iinporrantr, los dimdiiemos en traumatismos leves y traumatismo~de mayor entidad.
Se consideran tniumurisnios leves la contusión costal, los
desgarros jntcrcostales y la iiactura costal única. Los Lrauinarismos de mq~ven[idadson fracturas costales múltiples, lesiones pleurales, lesioues musculares (diairagmáticas e intercosrales), lesiones pulmonares y cardiacas, y traumatismos
..o abiertos
n
m
5
3
'.-Uh
TRAUMATISMOS TORÁCICOS LEVES
Tratamiento
En estac lesiones no se suele aplicar ningún tratamiento, ya que
la sintomatologia normalmente desaparece en unas 2-3 semanas
Sin embargo, este tipo de traumarismo, en principio leve,
puede llegar a ser importante para los pacientes con problemas
respiratorios premos; asi, la tendencia a movilizar lo menos posible la caja torácica agravará una función respiratoiia ya alterada,
lo que favorecerá la aparición de complicaciones.
Los objetivos que nos planteamos en este caso, así como el
tratamiento de fisioterapia, son equiparables a los que meiicionaremos en el apartado de los traumatismos torácicos de mayor
entidad con insuficiencia respiratoria leve (v postenomente).
TRAUMATISMOS TORÁCICOS
DE MAYOR ENTIDAD
Estos traumatismos de entidad considei-ablesuelen pi-oducirse en pacientes polifracturados a consecuencia de un accidente
de tiá6co o Idboral, o por derrumbamientos.
Exploración
Aparece en todas las lesiones y puede ser de intensidad coiisiderable; como consecuencia de este dolor puede producirse
una hipoventilacidn, ya que el paciente tenderi a realizar cxcursiones respiratorias breves para no provocárselo; de todos
modos la hipoventilaciCin rambién puede deberce a la existencia
de rapones mucosos.
O
2
4
Los pequeños desgarros intercostales y las fracturas costales
pO únicas no provocan problemas funcionales en la mecánica veny
rilatoiia; la repercusión sobre esta función se debe al dolor, que
2 se incrernenta con la inspiración profunda, el estornudo y la tos,
<
m
i
por lo que el paciente tenderá a evitarlos.
En la exploracióii radiológica puede ser difícil evidenciar
la fractura costal única, sobre todo si se localiza en la linea
o axilar
3
resp;rator;a
La alteración de la función respiratoria será de diferenres grados según la causa que la provoque: las más frecuentes son el
hemotórax, el neumot6m, el enfisema subcutáneo y las secreciones bronquiales.
E1 hemot6rux se debe generalmente a la lesión de las arterias
intercostak o a hemonagas en los focos de fractura.
178 Traumatologia
c otros traumatisrnos
-
El neuinotóruw se suele producir tras una lractura de costilla
que Icsiona el paréncluima pulmonar: si es un neumotórax abrerto (comunicación entre el espacio pleural y la armósiera) renste
una gran importancia, ya que durante la inspii-aciónse produce
un desplazamiento del mediastino hacia el lado sano y movimientos paradójicos del aire (fig 77-11,
fl enfisema subcutáneo aplrece en los neumotónx liipertensivos, cuando se forma uii paso de aire entre cl espacio pleunil y el
rqido subcutáneo que provoca la acuinulación de aire en este
tejido; esta acumulación puede extenderse a grandes zonas del
tronco, la cal-a, e incluso las extreinidades.
Fiiialmen~e,las sucreciones bronquiulus son de frecuente apanción como reacción al trauinatismo. En ocasiones se acompafian
de restos hemáricos.
Valoración
afecrada, si la localización es anterior c posterior, y si es unifucal
o birocdl.
Tipo de respiración
La respiración parad<ilicucausada por un wlet coslal es típica
de las lracturas costalcs múltiplcs y bifocales. Durantc la inspiración se deprime la zoria de volet y durautc la espiración se expailde, como consccuericia, un porcentaje elevado del aire que
peneti-a en el pulmón aiectado por estos mo\lmientos paradójicos procede del pulmón cano y poi- tanto ya ha sido utili~dcio
paya el intercambio g~scoso(fig 37-11
Otra respiracih caixreiiítica que podrcmos obseimr será la
hipoueiitilaci6n, típica en los pi-ocesoi dolorosos.
Número de respiraciones por minuto
Tipo de traumatismo
Se anotará si es ahierto o cerrado; en el caso de ser vanas las
fracturas costales cs importante saber el número de costillas
Los valores normales están comprometidos entre 12 y 18 respiraciones por iniiiuto. Cuando hay una alteración de la función
respiratona apai-cce un incremento del iiúinero de ciclos con el
Fig. 37-1. Movimientos paradójicos del mediastino cuando se produce una comunicación entre el espacio pleural y la atmósfera.
1: durante la inspiración el mediastino se desplaza hacia el hemitórax sano: 2: en la espiración vuelve a su posición de origen.
I
Fig.37-2.
voiet costal; 1: durante a inspiración se deprime la zona fracturada; 2: en la espiración se expande.
fin eie compensar esta sii~racióri:se consielera iayuiyiini L1113 hecuencia rcspiramna ni;iyor « i y a l ;i 25 ciclos [JOr minuto.
Auscultación
Sc escuch;ir:iti crepitaciones cii los li~cosdc fraciura, imix LIS
si liay secreciones. roce pleur,il t r ~ un
s prriccso lx~tológicode
citas meinbraiias c liip»~cusiacii las arelcctasias.
Percusión
y maridci
Sc prcscilta ti~iipanisinoen caso de iic~~niorótaw
cn raso de hciiii,tóia~
Ga~~metría
L...
,i> i .i [ras ii»rinia~cssi. i.ncucntraii e1110s líiniies sigi~icilics:
En los pacientes coi? respiración pe!adójica es ~arxrcristica
)unto coi1 una p L 0 . hala: esta circuiisrancia se rldic a que, a pesar de qric la Iiipci~~cniilac~óii
~mdiicicla
!>ara compm~sxla lairiiuficicnciarcspiraioi~iconsigiic la disininuciún ilc los v,ilorcs de CO?,
ein cada iiispifiici6n cl pulnlbii afccrxk
recibe una parte del aire espirado (cs dccir con una haja concciirracióii cic osígcno). por lo clue fiiialiiicnrc se piriclucc hipoxciriia.
LIII,~ hipoxciiii~
iinportanie
Espirometría
1-0s claro3 iiiis importanres p x a e1 dcsaridlo de iiuesrro tmi ~ l(c~iyos
~ i ~ l valores ~ior~iialcs
~ ~ c i l aalreii
bqjo scriii la i t ~ l ~ ~ i ~VILUI
clcdoi~dc lbs 5-6 1). el V ~ L I I ~ I C ~qm,utm~iu
II
~ilrcdcdoi~dc
500 i111)
y ~3~1c~i1cll1111
ns/?ii.uro~i(~.
s í . si qusrernos coiiocer ia \cntilnción que es c;ipnz de rcalizir el ~pdcienreen un rniiiuro, r~~~iliil>lic;ircin»s
el vol~imciirespiiaroricl por la IICCLIC~ICL~
compleja como para q ~ i cnos parfzca jusrific;ido dcdicai-un :il,arradu especifico a su iraramiento y los objetivos di. Iisioierapia.
Diferciiciarcmostres gi-JCIIXdc afccr;ici6n respiratoria: la iiisuiicieiiria 1ei.c. la insuficiencia nincIc~-i~da
y h insuticieiicia grave.
Insuficiencia respiratoria leve
Tratamlento
Los ohlcrivos irá11znc~minndosa ewrar la hipovcntilación y a
taciliriir el drenaje de Vas secrccioincs.
Para evitar la hipo\~cnrilaciónlo mis imp«riaiiic es paliar cl
ciolor; para ello aplicarenios uii analgisico local tipo csiiniulación
clhtrica ir,inscut:iiic;i nci-mosa (TUS)o mrnneiitcs diadiniinicas.
Sc iinsisrii-ien In relación rlc cjcicicios irt:spiraroiios cli;iIl-agmdiicoi. los cuales permirirán iiiia inspiraciriii prohiida con biic1705 \~lúrricinesdc aire, niiciirras la caja rorkica pei-manccc cri
rmi ~iiovil~dad
rclaiim
Para ayudar ;il dreiiale de las secrccioncs, se colocará al
pacicnrc cn iiiia posrurd c l ~ ~I~cilirc
c
la iril~da3 favor de la grave&id dc las sccreciones del scginoiro concreto que sc prctcndc
drcnar En esta p<istura Ic pediicrnos que rcalice los qercicios
siguientes inspirar por la nariz y soltar el aire por la boca,
soplando (dc cim forma el aire cxpulsadc iios ayuda a elicami1n3rlas secrccioincs hacia la ti-iqucd; repetir csia inaiiiobra dicz
~ isoplc
l i ~
reces: las tres últimas veces iiidi~ii-cni«snl ] 3 ~ i ~ ~que
iipid;i y rscalon;idamcnic, tras 10 cliic Ic iincir;iicnios a roscr
cnC.1-giraimmicpero p o c s v'."::~~xxd~bemospciinitii ci~it,la tos
pies csio le hrigaria y iio seria cfrctii~).
sca dfI>ily pii~longacL-i,
Para paliar el doliir cluc pucd;i liroclucir esta los se nplicx:í
urxi coniciicióii cxtcrii:~que cont!ai-rcsrc !;i prcsióii inrraroricica gciiernrla por la nianiol>ra.Lo más c6iiiodo cs la utiliixi<iii
d c una almoliada gi.mde. L ~ L se
I ~ ad;iptc al ióraxy qiic ica
siijciada por e1 propio pnciciite (lig. 37-31,iio ohsrantc, i;iiii-
o
"m
.
8
Radiologia
3, c«iis~~irai~;i
p r , i localizar f»cos de iraciura; la apancióri de
rliirrarne lpleiiral, neurnotórax o cii~iscin;i.I;i siruaciOn del
iiiccliastiino y la silucra cardíaca.
C
4
m
Z
0
">
m
0
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Esra afccraci6n. clc aparicihii frcciiciiic cn los trauinarisniíis
toricicos clc iii;iyo! ciiiiclad, es lo srificiciiicinc~ntcimporrnntc y
Fig. 37-3. Almohada utilizada para contrarrestar la presión intra~
torácica que se produce durante la tos.
180 TraumatoloEia
C Otros traumatismos
biGn serviráii dc contención las manos cuando nos sorprcrida
la tos en un iiioincni« eii que no se dispone de ninguna ori-a
ayuda.
Finalnicritc seiialar que las i~ioiiiubuuidc vibmciijri y pcii ~isióii
esiún contiziindicndu3 sobrc la zoria elel rraumaiisino, puesto que
provocan dolor, que a su vez conduce a una hipovenrilació~i
que, como l~ciiios\ ~ s i oes
, el origen de 1üs c o ~ n p h ~ a c i o nni&
e~
111l~J""""Ls.
lnsuficiencia respiratoria moderada
Pueden prcscntar este tipo de insulicieiicia los pacientes con
kacturas costales múltiples y posreriorcs (mAs estables por el
sopor~eque oirece la iiiiisculatui;~dorsal); cont~~sióii
p~ilmoiial;
derrames pleiimlcs y neumorórax poco cxterisos.
Tratamiento
1.0s ol>jciiv«sseráii el mantenimiento de la gasomeiri~,así
como evitar atclectasiüs y las adlierencias entre las dos plcuras.
Para mantener la gasomct~íaen los líniires norinales se iiircrirará que las vías aéreas pcnnaiicican pcriiienhles y se realizai-áii
ele~iciosrespiraiorios dialtagmiticos y frccucrires.
En los casos de atclectasia por tapón inucoso se uriliiadn las
técnicas ya descritas para conseguir la perrneabiliración de ese
segmento. I:ma vez cliininado el ohsiáculo mecánico se colocará
al pacienie sohl-e cl decúbiio larelal alccta.to, y en esa posiciiiii
(que okece mejores condiciones para h üxparisión diairagináric~
y abdominal) se rcaliz;irári clcrcicios respii-aronosdidnigniiticos.
El licniidiafragina afectado, si la areleciasia es imp«rraiite. pucdc
esrar elcvaclo.
Si las aicleciasias se deben a hipoveiitikación se i-caliza~iiieieiciclos respiratorios en ciccúhiro lateral sobi-c el lado sano. Eii csta
posición pedireinos al pacieiitc que inspire prol'iindamerite
micniras realizarnos la a1)cIucción dcl lionibro Iiasta los 90" coi^
el codo Ilexionaclo. Al linal de la espiración prcsionareinos cl
biazo y el atiiebrazo sobre la parrilla costal para apdai- a vaciar
nGs aii-c. con lo que en la sipicnie inspiración cl a i e scri amido hacia esta zona (fig 37-41.
Cuando la zona de Iiip<,\,eniil;iciii~icsté muy Iimiracla, se
podrá inienw la reexpansióri del par~iiq~iiina
puliiioiiar piclicndo o1 paciente que efectúe rcspirxioncs proiundas micritras
nos«tros c«Iocamo~una mano sol>i-eel segmciiio colapsado. En
el momento de realizarse el icrcio ~mcdiodc 1'1 inspiracih olncercmos resisrcncia a la expansión del t ó r a , perriii~icncloen cl
icrcio final quc esa zoiia st. cspnnda; csre efecto «siIóiw a i i e r i
1115s aire hacia la zmü afectada. Aún podreinos liaccr cirie estc
cju-ciclosea rnás ericaz ;iyiidaricIo a la cxpiilsii>ndel aire ii~ediarite prcsión sobre el segmento afcciado coincidicrick c m el final
dc la espiracióii.
?,ira evitx que la ~ I C L Iviscenil
I-a
y la paineval clucdcn adlicrid;is (sobre todo si ha hahido un proceso plzui-al iiileccioso, inflamaimio o Iicniático) esiarin indicados elcrcicios respirarorios
sohre el clecúhiro larei-al sano cii los que se liará coincidir una
itispir~ióiiprnluiida ion u11rnovimicnto del brazoen dirccc16n
a la abducción complcra del hoin>ro;y la cspir~ci6ncon su
Ejercicio respiratorio: inspiración coincidiendo con la
abducción del hombro hasta los 90"; espiración con aducción y pre~
sión final sobre la parrilla costal.
Fig. 37-4.
aducciiin. De esta lornia se pivdiicc un dcslizarnieiiro eiit~clas
dos plcuras que impide I;i olganiiaclóli de los rcsios dz rrasudados o cmdaclos dc la ca~ici'iciplcur;il.
lnsuficiencia respiratoria grave
Si el cuacli-o cliiiico empeoi-a, con la aparición de triqu~~rirdia
crccicnie, iaqiiipnca, licl>re.cianosis y ohii~ihilac161i,
o si la gasoincrri.
,i ~., .s .t', ialterad;^ (cor valores dc pO. inlzriores a 50 iiimHg
y de pCO, supenores a 50 ininllg). el pacienie piiecle llegar a
~ ~ r c i s aiiiruhaci<in
iy rcntilacióii mccinica (fig 37-51
Los respiradores o vcniiladorcs (es m5s coirccto cl uso de esre
úliinio téimino. ya qiic se ;alista m6s a su hiición) oficccn una
variada gaiiia de ;ipdas ;i la respiraciiin. vei~~ilación
c«ni~-olada,
e11 la que cl rrahajo del paciente es iiulo; vciitil;iciiin asisticia; en
la que cl pacicnrc lmic en inarcha el vciitilador con un mínimo
Paciente con traumatismo toracico con insuficiencia
respiratoria grave que precisa ventilación mecánica.
Fig. 37-5.
i.sliicrzc iiicpii-aiorio: ventilac16n niaindaroria in~criiiiii-iirc
i\?i4l). cii la i~iicsc t>rogliiiiiaun n ú m u o dc ciclos por rniiiutc
con u11 wluincn ticlal ( ~ ~ O I L I 3diiliiiistrado
IIICI~
CII cada ciclo!
ciral>lccido 1701 el rnéciico, lo que posibilira q11c el paciente
incluya SLISpropioi ciclos. y otras n i i ~ ~ ~\imdntc;
iai
q ~ i c~CI-1111tcii oircccicspccilicaiiienrc a c d i caso cl iipo cle soporte rccliic-
Tratamiento
Fase de ventilación mecánica
Espirometría para controlar o s progresos conseguidos
con los ejercicios respiratorio en la capacidad piilmonar.
Fig. 37-6.
Eii los casos clc insulicicncia rcsl?iiar«ria raiii,ida por Iicrriotórax o iiiuni~~iórax,
la tase de drstctc siiclc iiiici;iix una vcz
rccxpan<lido el p,irénquima puliiionai: I r i las II-actuiascost,ilcs
in úliiplcs. lhifoc;iles ). aniel-iorcs (rolct aritcnoi-), la parnlla costal
no siielii i-ccupcrar la suficiente estal>ilicI~dcomo para que el
l~aucntcrcsprc sin alrcracioncs li;ist;i pasadas ~iii:is3 scrnanas
clcl ri<i~~iii;itisino
t i 1 csra fase rciidreinos criiiio oijcrivn rceiitrcr1,ir la musculatnr;r dc la i~cspiracióri
Se miciaiá el rrawiiiienro cxplic;iiido :iI pacicinic lns proccdiiiiiciitos quc se Ilc~ariii3 cabo y la gran iml~o~ianci;i
clc su coladc i - ~ d l i i[re~r
Ihoraciiin ;ictiv;i. ya clue iciidi-i la rcspoi1s;i~~iliciad
ciiciiicinc~itclos cjcrciciix rcspii-diorios que se Ic ii~ciicl~~cii
fstos seriii prcfcrciirementc diafragniiiicos, y se aconscj;ir;i ;il
p;iciciitc cliic cviic el uso dc la musciilalui-a accesoria (rórax
iupcnod, IJOI su elevado consumo clc oxíg~rio
Los ejercicios se practicardii cn uiia posiiióii c6rni>da,coii 13
cabeza y la cspald;~bien apo).;rd:is y la parcd ;ibdominaI relalada. De c m lorma el diafi-agnia no ~ncuciiti-aresistencia a su contracción
Fase postintubación
Fase de desconexión
p.ala
-, iniciar la fase eIe sc~)ril.aciÓ~~
del neiiril,id»r 2s iinportantc
~ L I el
C pacienrc colalxm con niicsii-us iiiclicacioncs. pr>rlo que será
iicccsario ~ L I es16
E
c o n s ~ ~ e ~elue
~ t eiciiga
.
i-cflq~tusíge~ioy q~iiposca iinii ~putinciadc los músculoj dc la ii.ipiiacih capaz dc conseguir y ninntcner vulúmciies puliiioiiarcs ;iccpi:il>les. Aclcinás, la
gasornctrfa dcbcrá ciicontr,iiic dcnri-o de los Iímics nomialcs.
E11 Csra lasc los ol>jcrivosscdii mantener la ~;ermcahilidad
de las viñs aéreas (itiia \'CL mis) y inicjorar los viilúinciics pulmonares.
p.a i..d conseguir el ptiincr objetivo sc seguirin realirniido I,is
inaiiiul;l.as ~ I C S C I ~ ~ ; I S e11las lascs anrcriorcs.
La lncjoia clc 10s v o ~ i l n l i l l ~p~l~nlon3rcs
s
se c o ~ l ~ c g ucon
i~á
la práctica dc qcrcicios rcspiriirorius frc~ucnrvs,rcaliriiiclosc
cspirnmctiias sccucniiadas p;na consrar~irobjctiaamcnic los
jicrenicnros de la capciclacl pulinonai- (110.37-6)
Capítulo 36
Traumatismos craneales
Los traumatismos craneales han experimentado u n gran
incremenro en las últimas décadas debido a los accidentes de
ti-áfico, aumento que no sólo Iia sido en número sino tainbién
en gravedad bproximadamente en el 50 % de los accidentes
mortales la causa es un traumatismo craneal)
t e estos pacientes presenten otras lesiones
Es l r e c ~ ~ e nque
prodiicidas en el mismo accidente, algunas de las cuales pondrán cn peligro su vida por lo quc teririrán prioridad sobre
otras, también apremiantes, pero cuyo tratamiento pueda
esperar; estas afecciones de más urgente tratamiento son la
fi-actura-luxación de vfi-cebras cer'cales, las roturas viscerales,
las fracturas de pelv-is, las fracturas costales y las fracturas de
huesos largos.
MECANISMO
Directo. En estos casos la fractura se producirá en el mismo lugar del impacto, pudiendo provocar lesiones en el encéfalo Las causas de la fractura podrjri ser golpes de la cabeza
contra una superficie dura (accidentes de tráfico), objetos que
golpcan la caheia o que penetran en ella (heridas de bala), o
aplastamientos (en demimbamientos y accidentes de tráfico,
que sc caracterizan por la existencia de niás de una linea de
fractura)
Indirecto. IjmbiCn pueden provocarse lesiones en el lado
opuesto al del impacto por u n desplazamienro brusco de la
wo mm encefálica.
Para la clasificacii5n de los traumatisinos craneales podcmos
atender a diversos criteiios tisi, según las estmcturas implicadas
en el traumatismo, éste podrá serCon ufectu~uíndel tqido óseo, rxistiencio íracrura de la bóveda
o de la base del cráneo.
- Con uJectuciói~dd sisiema vusrular con hemorragias, hematoiras y edema.
- Con ufertación dc la musa encefúlicu, es decir, quc podrá producirse curitusióii ceiebml, compresión o intección.
-
Por otra parte. para clasificarlos según la gravedad, el factor
más relevante será el tiempo transcurrido desde el traumatismo
hasra la recuperación dc la conciencia. Este lapso en el que el
paciente permanece en coma puede durar desde unos minuros
hasta meses. e incluso años.
ISo obstante, y dada la gran variedad clínica que presentan
estos pacientes, para poder siinplificar la cxposiciGn de los objetivos y tratamientos de fisiotcrapia los hemos dividido en dos
gmpos. Lruumatisnios lcvcs y truuniatisino~modevudos o graves (en
este segundo gmpo se han incluido dos niveles de gravedad ya
que, aunque el pronóstico es muy diferente, es posible que
pasen por las niismas fases hasra la recupeiación parcial o total
de las lunciones).
TRAUMATISMOS LEVES
n
c
a
m
c
':e:
.
EXPLORACI~N
3
R
c
-&
f
Y,
i
2
Z
o
1.a o;ploración ha de ser inmediata y se repeurá con frecueiicid, ya que ademk de inforniamos del estado actual del paciente nos semrá para seguir su evolución
Esencialmente sc tomarán tres puntos de referencia para la
evaluación del estado de coma y totalidad que presenta el
paciente: el nivel de conciencia, los moviinicntos oculares y signos pupilares, así como los movimienios de las extremidades
supefiores e inferiores.
Se consideran como leves los traumatismos en los paciciires
que no presentan lesión orgánica, y en quienes la recuperacih
de la conciencia se produce cn unos minutos o durante las primeras horas.
. .
El aspecto más destacable desdc el punto de vista del fisioterapeura es un estado de ansiedad consecutivo al traumausmo y
la presencia de contracturas inusculüres, sohre todo en la zona
del cuello y especialmente en los trapecios supcnores Aclemás.
171
172 Traumatología C. Otros iraumatisrnos
el paciente presenta cefaleas, vértigos y fotopsias de intensidad
variable que pueden incidir en nuestro tratamiento.
tiempo que puede permanecer en esta sitwación o muy variable,
así como la clínica que pueda presentar.
TRATAMIENTO
Exploración
Objetivos
Los datos más relevantes serán la insuficiencia respiratoria, la
alteración de las constantes vitales y el tono muscular, así como
la liberación de los reflejos primitivos.
Por leve que haya sido el lapso de inconsciencia es muy probable que genere una sensación de inseguridad, por lo que se
intentará rrlqur al paciente.
La recuperución de lasfinciones de la vidu diaria será otro objetivo a conseguir, por otro lado perfectamente viable, ya que este
tipo de traumatismo, con ausencia de lesión orgánica y una vez
superados los efectos de la conmoción, no genera problemas al
paciente a la hora de reiniciar sus actividades habituales.
Tratamiento
Estarán indicadas todas las técnicas que procuren la relajación del paciente, si bien la sofiologia está especialmente recomendada puesto que utiliza como medio de relajación ejercicios
encaminados a la integración del esquema corporal.
Para la recuperación de las actkldacles de la vida cotidiana es
importante seguir la progresión «descanso-masaje-ejerciciosedestación-bipedestación-deambulación».
El drscanso sel-á necesario mientras el paciente presente una
cefaleaimportante; cuando esta empiece a disminuir se iniciarán
masajes relajantes y descontracturantes. sobre todo en los trapecios superiores. Una vez superada la cefalea se podrá pasar a realizar ejeicicios activos lentos de la musculatura del cuello. La
sedestuciói~será progresiva (ya que pueden aparecer vértigos), y la
bipedestación sólo se iniciará tras explorar el equilibrio y, si es
necesario, tras la realiración de ejercicios de control del tronco
con el paciente sentado. Finalmente, antes de la deambulución
será úul la ejercitdción del equihbno en bipedeivación.
Secuelas
Insuficiencia respiratoria
Puede deberse a vanos factores, entre los que destacan la
lesión del tallo cerebral, la afectación torácica y la obstrucción de
las vías aéreas.
Lesión del tallo cerebral. Dado que en él se encuentra ubicado el centro respiratorio (que intenlene en el ritmo de la respiración), su afectación obligará a la ventilación mecánica del
paclente al perder éste la capacidad de respirar por sí mismo.
Afectación torácica. Muchos de los traumac~smoscraneales son en realidad politraumatismos; por tanto, puede haber
una lesión asociada del parénquinia pulmonar (con establecimiento de una comunicación entre el exterior y el espacio pleural [neumotórax]), o bien una fractura costal múltiple (mov%
mientos paradójicos del tórax) que comprometan la función respiratona hasta el punto de obligar a la ventilación asistida del
paciente.
Obstrucción d e las d a s aéreas. En esta fasc aguda el riesgo de aspiración (ya sea de secreciones, de sangre o de vómitos) es muy elevado dada la incapacidad del paciente para toser
y evacuar adecuadamente. Si este material obstaculiza las vías
aéreas puede ser necesaria la intulsación para proceder a su aspiración.
Como vemos, es posible que el paciente precise ayuda para
mantener su ventilación (fig. 36-11;esta situación puede
resolvei-se en pocas horas o prolongarse durante mucho tiempo, o incluso perpetuarse si la lesión del tronco cerebral es
ineversible.
Los traumatismos leves no suelen dejar ningún tipo de secuela.
TRAUMATISMOS MODERADOS O GRAVES
Los traumarismos de intensidad moderada o p e pasan por
diferentes estadios que, para planificar el trabajo del fisioterapeura, dividrremos en cuatro fases: aguda, de recuperación d e
la conciencia, de recuperación de las funciones y de valoración
de las secuelas.
Fase aguda
En esta fase el paciente está en coma o incapacitado para
colaborar con el tratamiento. Ya comentamos que el peiiodo de
~
paciente
con traumatismocraneal
con insuficiencia
.
respiratoria grave que precisa ventiiacion mecánica.
36.1.
i ~
Traurnatlsmos craneales 173
Constantes vitales alteradas
plantares: si se coloca al paciente en decúbito lateral, lograremos
la relqiación de la mtremidad y la disminución de la espasticidad.
Los signos clínicos m& frecuentes son taquipnea, respiración
de Chepe-Stokes, bradicardia, hipertermia central, hipotensión e hipertensión.
Prevención de las secuelas de la inactividad
Ton0 muscular alterado
Las secuelas que vemos con más frecuencia se describen a
continuación.
Si la lesión se ha producido en los centros superiores del
encéfalo, el paciente pi-esenrara una alteración del tono muscular por exceso. es decir, una hipertonia o espasticidad En las
lesiones del cerebelo encontraremos hipotonía y falta de coordinación de los movimientos. y si además está dafiada la médula
espinal, podri aparecer una flacidez total o parcial.
Liberaclon de los reflelos
Se produce una liberación de los reilejos neuromusculares
primitivos que puede ser prolongada y obligar al paciente a permaneccr en posturas incorrectas que a la larga favorecerán las
deformidades y contracruras.
Tratamiento
Los tratamientos de fisiotenpia irán enfocados a e'tar las
secuelas y complicaciones que conlleva este tipo de traumatismos. Ya hemos mencionado la vanabilidad de la clinica dependiendo del grddo de afectación y el lugardel traumatismo, por lo
que nuestros objeuvos y los medios para abordarlos también
podrán ser muy diferentes de unos pacientes a otros.
Los objetivos zn esra fase aguda podemos resumirlos en los
siguientes: mantener lapcmieabilidad de l a vias aéreas, ev~carla
actividad motora primitiva, prevenir las secuelas de inactividad,
y prevenir las corirracturas y deformidades.
Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas
Dado que en estos casos la colaboración del paciente es nula,
nuestra conducta será permanecer a la expcctativa hasta la recuperación de un nivel de conciencia que le permita participar activamente en el tratamiento.
Mientras tanto, podremos realizar percusión y mbración sobre
el
tórax
y cambios de posición para iacilirar el drenaje de las
ti
secreciones.
Si el paciente ya ha sido extubado pero todavía no
n
5 coiabora, tras estas técnicas puede estar indicada la aspiración
de las secreciones con una sonda a tra\Tés del tubo de Mayo.
.."
E
O
2 Evitar la actividadmotora primitiva
Disminución del arco articular. Pdra prevenirla se realizarán moviiizacioiies dianas de todas las articulaciones, incidiendo
en el hombro, la mano y el tobillo.
Atrofia. Sólo podemos actuar contra ella si contamos con la
colaboración del panente, lo que en esta tase es poco probable.
Estasis venosa. Están indicados los masajes de dei~vación
circulatoria y las movilizaciones pasivas sobre todo en las extremidades inleriores.
Escaras. Para prevenirlas es fundamental realizar cambios
posturales frecuentes, para lo cual resultan de gran ayuda los
colcliones de aire o agua, ya que garantizan la alternancia de
puntos de apoyo. También recurriremos a las movilizaciones
pasivas y al masaje pal-a activar la circulación sanguínea de las
zonas de riesgo.
Prevención de contracturas y deformidades
Para mantener la amplitud articular ya hemos mencionado la
necesidad de realizar movilizaciones de todo el recomdo articular Veremos ahora el traramiento postural, que procurará mantener una correcta alineacián mediante almohadas y férulas.
La aplicación de iéiulas es un tema sumamente delicado ya
que, si bien pueden ser de gran utilidad en pacientes hipotónicoi al ayudar al rnantcnimicnto de una postura conecta (p. ej.,
en las exmmidades infenorcs e\.itando la tendencia de ias mismas a la rotación externa de la cadera y al equinismo [fig 36-21),
no parece tan clara su indicación en los pacicntes hipertónicos
(la afectación del tono más frecuente en los traumatismos craneales), ya que el tratamiento postural con férulas rígidas, aun-
c
~m
Es muy importante no producir esrimulaciones, como ruidos
y modizaciones bniscas, que pudieran desencadenar reac+
ciones de espasticidad.
4
m
Si cuando intentemos moillirar a1 paciente presenra hipertonia,
i
nuestra
conducta será intentar la relajación, ya que forzándolo sólo
o
7
'
conseguiremos aumentar esta hipertonia. Por ejemplo. al movilizar
el tobillo muchas veces aparece una hipertonia de los ilexores
.
'c
Fig. 36-2. Férula para evitar la tendencia a la rotación externa de
la cadera y el equinisrno.
174
Traumatologla C. Otros traumatlsmos
que estén perfectamente almohadilladas. puede conducir a la
aparición de escaras en pocas horas debido a la fuera de la espasticidad que lacera rápidamenie los puntos de apoyo. Es por ello
que creemos más eficaz procurar la relajación musculai-y el uso
de ierulas de gomaespuma semim'gidas (que liarán su función
cuando el paciente este relajado). intensificando la vigilancia
para que, una vez pasada la crisis de espascicidad, podamos
colocar de nuevo las extremidades en alineación corrccta.
Sino se &pone de estas fCmlai,para ebitarla rendencia a la rowción externa se colocarh rodillos a la altura del trocánter mayor,
puesto que si se hace en la rodilia se puede ejercer una presión
sobre el nema ciáuco popliteo extuno que provoque su lesión.
En el caso de la tendencia al equinismo, se utilizarán finilas
antiequino vigilando que Csras no acaben en los metatñrsianos, ya
que se favorecerkala aparición de la deformidad dedos cn gana».
Si existe tendencia a ceirar la mano csrá coiitniindicado el uso
de rollos en la palma para evirarlo, ya clue &tos estimulan la
musc~~latura
ilcxora dc los dedos Favorec~cndodicha tendencia
al cierre palmar. Es InCjOr colocar los antebrazos en supinación
y las palmj': dc las maiios hacia amha.
Fase de recuperación de la conciencia
En esta fase ya nos es poslble exploi-ar al pacmxe con su colaboración
Exploración
Neuuoniusculurinintc~nos encontramos una alteración del
tono muscular que puede ser de tipo hipoiónico o , mis frecuentemente. liipertónico: tambih podemos obseruar patrones
de movimiento concretos en flmón o en extensión.
Seiiioviulnzrntc, las alteraciones ni& frecueiites son la esrereognosia, la anosognosia. y las dislunciones de la nocicepción y la
propiocepción.
En cuanto a los senridoi, observanios alteraciones sobre rodo
del leiiguaje y la visión, aunque tambieri pueden prcsciirarse en
el oído y en el oliato
Finalmente, en el plano dc lu conduela, son frecuentes las
alteraciories dc la personalidad, la labilidad einocional y las diiicultades de concentración mental.
Tratamiento
Siguen siendo válicios los objetl\Qs de la fase a y d a , aunque
vanaremos los medios pai-a conseguirlos, ya que conlaremos con
algún grado de colaboración por parte del paciente.
Mantenimiento d e la permeabilidad d e las vías aéreas
Se aplicarán técnicas de dreiiaje dc secreciones como la percusión. lawbración, las posiciones que favorezcan su movilización por
efccro de la ~dvedad,los ejercicios rcspiraronosy la tos induciiLr. es
ebdente que todas esias pricucas solamente se Ilevarin a cabo
cuando las lesione-: asociadas al traumüttsmo craneal lo peimiiaii
Evitar la actividad motora primitiva
Se colocará al paciente en posiciones que inliil~anesias reacciones iiig. 36-31,
Prevención de las secuelas debidas a la disminución
d e la actividad
Se aumentará o mantendi-i el arco articular medrünte movilización activoasistida, y se recuperad el tono muscular niediante monirniciiios activos en cuarnto sea posihle.
SI se produjeron escaras, el traramie~iroirá encaminado a
mejorar a' circulación local. Para ello se realizarA masaje inanual
con hielo alrededor de la escara. modización de las aruculaciones cei-canas,aplicación de r a p s ultrabloleras por su efecto hipereiniante y antiséptico y, finalmente. lascrierap~a.
Para favorecei-el rerorno venoso instruiremos al paciente cn
las posturas dc Leo Rurger a la vez que se realizan ejercicios y
mnsajci de deimción circulatoiia y ejercicios isométricos, y se
coloca un vendale elástico.
Prevención de contracturas y deformidades
E1 tratamiento será posrural, procurando la alineación conccia en la canla y eii posición de sedesiación mediante almohadas,
férulas antirrotatorias y aritiequinos
Para llevar a cabo csre obletivo tambih será necesario mantener la aniplirud articulrir mediante mo\liizaciones frecuentes.
ateniendonos a las pautas ya indicada anteriormente.
Fig. 36-3. Posiciones inhibitorias de la actividad motora primitiva
Si en la lase aguda no se pudo evitar la instauración de conri-acturas y delorniidades, es el momento de iniciar los estiraniienros y la aplicación de f h l a s senadas (en el supuesro de
que esté disn~inuyendola hipei-tonicidady, por canto, haya ricsgo de lesionar la piel).
Fase de recuperación de las funciones
En esca l h e ya podcmos esperar una colaboración más activa
del paciente, así como una rernisióii de la sintomatologia.
Fig. 36-5.
Reeducación del equilibrio
Exploración
La clínica, insistimos, puede scr muy variada: sin embargo,
cabe resaltar los rasgos que más dii-ectamenre se relacionan con
nuesrro tratamiento. Así, podcmos encontrar problemas de sensibilidad, tanto profunda como superlicial, problaiias de ioordiriac1617de los morrimienros, patroncs de movimienio influidos
a
ureivriasias lankares dbidas hipomitilacióii
Exploración de la sedestación
Cuando el paciente inicia la sedesiación solemos enconti-arnos con problemas de cqnilihrio, e incluso pueden estar compi-oinetidas la rreacciones de endcrezamienio (fig. 36-4)
Esto se debe a diversos factores, entre ellos la disminución del
tono niusculai-, la pérdida de la coordinacióii de los mo\lrnientos (cn las lesiones cerebelosas) o la alreración de los reflejos de
cndcrczainien~o(cn la lesión del rallo cerebral).
Exploración de la bipedestación
Es conii.nicnie cornprohar cl equdibrio del paciente (iig 36-5).
Si esiu\lesc alterado, se realirarán pruebas emp~~jándole
suavemcntc en diferuites direcciones mieniras inantioie los ojos cenados; a coniinuación se repetirán los mismos qercicios con los ojos
abicrros, y si la dilerencia es notable diremos que el pacicnre presenra un signo de Rombcrg positivo, lo que indicará algún gi-ado
de lesi6n cerebelosa.
Exploración de la marcha
-
l a marcha puede ser a i h c a , signo que aparece por una lesión
en el Arca sensjriva (correa cerchral), debida a una disminución
en la apreciación de los estímulos sensoriales o por una lesión
del cerebelo.
Tratamiento
Es posible que en esta idse loda\% sean válidos alg~lnosde los
ohjeuvos mencionados en Ias tases anteriores, si bien nos centraremos en conseguir una buena capacidad respiratoria, 1-eeducarlos mommientos y el equilibrio, reeducai- la sensibilidad e iiiiciar las actividades de Ia vida diana.
Consecución de una buena capacidad respiratoria
Sed neccsaiio repetir con fl-ecuencialos ejercicios diafragináiicos y costales, aunquc es prohahle que a este tipo de pacie~irrs,
por sus caracterísiicas personales, Ics sea dificil manrener la disciplina suficiente para lograr el objetivo, por lo que seri imprescindible nuestra insistencia y la dcl rcsro del personal que rieiic
alrededor
Reeducación de los movimientos
Se utilirarin r6cnicas como las de Kabai c las de Bobarh, y sc
realizarán ejercicios glohales de coordinac~óny potenciación
sobre todo de los músculos amigravitatonos ya que. si ha hahido uri eiicamarnknto prolongado, &tos serán los más hipotónicos o atroiiados. Sin emhargo, no debemos olvidar la posible
existencia de una afecración ne~irológica,cuyas pnondadcs de
runoonalidad indicarán al íisioierapeuta la conveniencia de unos
traramientos u otros.
Mejora del equilibrio
Scrán útiles los ejercicios en el borde de la cama, enipujaiido
al pacienre en todas las direcciones y alrei-ando el ritmo conrinuamenie En bipedesiarión se 1-epetirdnlas mismas müniobras.
Reeducación de la sensibilidad
Fig. 36-4.
Reeducación del equilibrio.
Se trahajará Ia propiocepcióii mcdianie la r6cnica de Kabat, y
en las exireniidades inferiores mediante la deainhulación c m
carp. Esros irastomos deben ser reeducacios con la participación activa y visual de los pacientes.
176
Traumaiologla C. Otros traumatlsmos
Para el trabio de la sensibilidad superficial se utilizará la manipulación de objetos con diferentes formas, tamaños y texturas.
Reincorporación a las actividades de la vida diaria
La posibilidad de que el paciente se reincorpore a las acri51dades que realizaba antes del traumatismo variará dependiendo
de las secuelas que persistan al final.
Secuelas
Las secuelas más frecuentes están relacionadas con déficit
neurológicos y mentales, así como con problemas psicológicos.
Los déficit neuuoMgcos variarán según 1% lesiones cerebrales
producidas en el momento del traumatismo o como complicación de éste.
Los déficit rnmtulcs apai-ecen como consecuencia de traumat i s m o ~graves que producen lesiones cerebrales diiiicas y atrofias corticales; rainhién es posible la aparición de epilipsiu por
uiia lesión cerebral consecutiva a hemaromas o abscesos subdurales.
Finalmente, es previsible que tras este tipo de tl-aumatismo
el paciente presente en mayor o menor grado algunos sintomas
de alteración psicológica, como los relacionados con la personalidad, el sueño, la dificultad para tomar decisiones, la labilidad
emocional y la inseguridad.
Capitulo 35
Lesiones del tendón de Aquiles
y esguinces de tobillo
ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES
Esta lesión se produce generalmente en deportistas (saltadoi-es,atletas y esquiadores1 de mediana edad debido a los cambios
degenerativos que ya empiezan a tener lugar en los tendoncs.
Fn los deportjstas jóvenes es m B frecuente que sc produzcan
cpisoclios ~cpetidosd e rendinitis que a la larga conlleven una
degeneración del tendón que evolucione hacia lesiones inás graves; no obstante, también pueden presentar roturas como consecuencia de una contracción muscular biusca sin precaleniamiento o sin entrenamiento premo.
El lugar más frecuente de asentamiento de la lesión es alrededor de los 5-8 cm por encima de la inserción del tendón.
Mecanismo
El mecanismo de producción rs una distensión brusca del
tendón con el tnccps contraído; eito suele suceder por una caida hacia delante con el pie iijo en el suelo, o por una caída vertical con el antepii. apoyado.
Clasificación
1.a~roturas puedcn ser parciales o corales (hg. 35-11
Exploración
El paciente referirá un dolor brusco e intenso en el momento
de la rotura que podrá irradiane a la planta del pie y al tnceps; posteriormente aparecerán inflamación o tumefacción, dificultad para
:
realizar ia flwiónpiantar o pan manreriene de puntillas, impotencia
funcional de la amculación del tobillo y dificultad pan. la marcha. La
2 modidad activa podrá cstai consewda o la acción de los múscu..
los flanres de los dedos. tibia1 postenor y peroneo lateral largo.
3
Fig. 35-1.
Lesiones del tendón denquiles
D
2
m
0
o
2
i
Tratamiento
El traramiento de fisioterapia se d i d i r á en cinco fases para
los pacientes tratados de forma conservadora, y en cuatro para los
o tratados de fuma quirúrgica.
5:
Fase de inmovt/tzacióncon yeso cruropédico
Este método presenta el inconveniente de precisar un uempo
prolongado de inmovilización, lo que puede repi-esentarun gran
problema a los pacieiltcs que practican deporte habirualmente.
Es por ello que suele llevarse a cabo sobre todo en deportistas de
edad avanzada o deportistas esporádicos.
En este caso, claramente, el objetivo primordial será paliar
las secuelas de la inmovilización. Para ello indicaremos al paciente que movilice los dedos y haga ejercicios de elevación de la
extremidad vanas veces al día.
'1 65
166 Tla~mat~lOgía B
Partes blandas
Del3ido a la diiicultad de realizar ejercicios en la pierna aiectada, se elercirari la extremidad sana contranesisrencia para provocar ejercicios irradiados isoiiiétricos en la afectada.
La deambulación se realirari en descarga con la ayucla de hastones
Fase de inmovikación con botina de yeso
A parrir de esta Fase podemos considerar clue el iratamiento de
fisioterapia es común para los pacientes tratados de foma conservadora y los rrarados cluirúrgicainenre, ya que en general tnis la
iiitcnmción (sutura o plasria) se sucle colocar una bonna de yeso.
Así pues, en ambos casos los objetiws serán el aumento del
arco articular y el inicio de la toiiiiicacióiiy la deanibulación con
carga.
Debe recorclarse que si el paciente ha llevado un yeso ciuropidico probablemente Csre mantenía una kxióii de unos 20" en la
rodilla y una flmón plantar del tobillo de otros 20" (posición ésra
que aproxima los cabos del tendón facilitando su cui-aciijn).Por
tanto, será pnoniaria en esla lase la recuperación de la extensión
completa de la rodilla, ioientras que de la articulacnón del tobillo
nos ocuparemos cuando sc haya retirado la inmoviliración.
Al mismo tiempo se iniciarán las técnicas habituales eiicaminadas a ganar la ilexión pero, como acahanios de meiicionai-,
siempre dando preferencia a la ganancia articular en extensi6ii.
Se realirarán ejercicios isoinétncos de cuidnceps e isquiotibiales, y generalmente se autorirará el inicio de la dcambulación con carga parcial y posieri«rmentc lotal (la carga se liará
colocando un td6n de ma~chaen la botina de yeso)
Fase de retirada de la inmovilización
Los objetivos serán los mismos que en la idse antrioi-, pero
ahora r e f e d o s tainbién a la articulación del tohillo.
En el mismo momento de retirar la botina de yeso colocaremos u n vendaje elástico desde la raíz de los dedos hasta por
debajo de la rodilla en el supuesto de que esta no p t u u ~ t eningún grado de edema, y por encima de ella si todavía lo presenta.
Seguiremos insistiendo en la consccuciiin de la extensión
completa de la rodilla por la importancia que tiene para la maicha coirecra.
Rcslxcco al tobillo, antes de iniciar las inoviliraciones activoasistidas, recurriremos a la termoterapia por conversión o por
convección para mejorar la elasticidad de las partes blandas
periarticulares; se insisiird especialmente en la flexión dorsal ya
que, como mencionábamos cn la pninera iase, si esta articulación ha permanecido inmovilizada en ilexión plantar durante
algunas semanas la recuperación de este arco de movimiento
será más laboriosa TambiCn s e d útil iiisrniir al paciente en la
realiración de autoestiramientos que deberán ser suaves y niaiitenidos duranre unos s e p n d o s (tig 35-21,
Para a).udar a la recuperación de la musculatura largamente
inmovilizada citará indicada la electroesiimulación hasta que el
trabajo activo alcance un grado cie calidad aceptable.
F~nalmente,tras acal~arel trarainiento de fisioterapia será muy
eficaz la aplicación de criotei-apia para prcvenir la aparición de
edema y como medida anriálgica.
Fig. 35-2.
Ejercicios de autoestiramientos del tendón de Aquiles.
Fase de recuperación funcional
Los objetivos en esra iase serán la ganancia de rodo el arco
al-iiculai-de la roclilla y el tobillo, la porcnciac~ónglobal de la
extrcmidad, y la rncjori de la 131-opiocepcióny la coordinación.
En este caso podernos aiiadir a las tGcnicas utiliradas en Fases
aiireriores para ganar arco articular el uso de mecanoterapia especiiica para el pie. la subida y bajada de escaleras o los ejercicios de
flexión dorsal con el antepif apoyado en el borde de un escalón.
En los pacientes ri-aladoscle forma quinirgica a veces pueden
onginane adheruricias entre la cicarnz y el tendón reparado, por lo
que renlira'mos n i q e trdnsvrales de despegamiento para evitar que esto conduzca a una Iiiiiiración de la momlidad. l>iiibiCii
puede ser muyútil el uso de la jei.inga devacío (figs. 19-9 y 19-10).
Se iniciai5n los ejercicios de potenciación que serán en cadena
ceriada: con los 2 pies apoyados en d suelo, se mantendrá una flexión de las rodillas de unos 20 o 60" durante unos 10 segundos.
Por otro lado, se liará una potenciación especitica de los flexores
dorsales y del tríceps. Si aparcciei-an algas puntuales puede estar
indiada la util'irdcióii del l5.w o de ultnsonidos u1Co1nn.a puisátil.
Para conse,yii-el último objetivo podemos emplear platos de
Freeman, camas elásticas y ejercicios de equilibrio hipodales ):
postenoimente. monopodales.
Fase de resolución
Los objetivos finülcs serán la reincorporación a la práctica
deportiva habitual y la prevención de las recidivas.
41 reiniciai- el entrenamiento en los deportes que el paciente
practicaba ames dc la lesión deberemos instruirle sobre algunos
factores de riesgo para a l t a r las recidivas, sobre roclo en los
casos de tendiiiiris y dc lesiones parciales.
Asi, será imprescindible respetar las pauias de tratamicnro indilas relacionadiis coi1 el tiempo dc
c a d por
~ el médico, e~~ccialmenie
i-cpoco depomvo y con la intrnsidad dd c$urrzo auronwda, debido a
que el cleporrisw lrecuentemente mostrará deseos de acelerar estas
pailtas, será necesario inform:irk dc las posibles consecuuicids
El calado dcbei-áser el adecuado para el tipo de deporie a practicai; y el enri-aiamieiitodcherá inicianc bajo la supervisión de personal cualificado, concediéndose gran iinporiancia a los qcrcicios dc
preiulcntainicrito que incluirán estiraiiiienios suaves y sostenidos.
Lesiones del tendón de Aquies y esguinces de t o b o
167
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DELTOBILLO
La estab~lidadde la articulación del tobillo viene dada por tres
lactorcs que en ella iiiterienen: por un lado. la morlologí:~del
extremo dista1 de la tibia que hace difícil que el astrAgalo pueda
subluxarse; por otro, la acción de los músculos periarriculares y
filialmente, el sistema ligame~itario,que es el que nos ocupa en
este capit~~lo.
Fsre sistema está constituido por el ligamento lateral
exremo (con sus lasciculos peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y peroneoasrragaliiio postenor), el ligamento lateral intei
no o deltoideo (compuesro por los Idsciculos tibioastrdgalino anrcrior, tibioescatoideo, tibiocalcáneo y tihioastragalino posterior), y
los ligamentos tibioperoncales anterior intei-óseoy posterior.
E1 ligainento que resulta lesionado con mayor frecuencia cs el
peroneoastragdino anterior, que en los esguinces graves siempi-e
esrá aiecrado; en la lesión del ligainento lateral interno suele
obseimrse el ai-rancamieiito óseo del nialéolo tibial.
Mecanismo
E1 mecanismo de producción de la lesión del ligamento lateral
externo es una inversión loi-zada del pie: en concreto, la lesión
del fascículo peroneoastragalino antcrior se produce por inversión y flexión planrar. ya que es en esta posición cuando el ligamento está más verticalizado y, poi- tanto. es más vulnerable.
Para que se produzca la lesión del ligamento lateral interno tienen que darse una everción y un valgo forzados, mientras que para
el ligamento tibioperoiieal ha dc actuar una fuerra en rotación.
Clasificación
La clasificación se realizará según la inestabilidad causada,
agrupándose en esguinces leves, medianos y graves.
En los cspinces leves se produce una elongación o una rotura
h i l a r que comportan dolor, edema y, en ocasiones, equimosis
e impotencia funcional, no obstante, la articulación es csralAe.
En los esguinces incdiunos puede producirse la rorura completa de un fascículo, pero cl ,istrAgalo no esrá suhluxado. También
se pi-esentan dolor y edema, pero la afectación hncional es más
imponante, el paciente refiere hdher sentido u11 chascluido en
el momento del traumatismo, y existe un cierto grado de inesiabilidad articulai:
En los eiyuinces graves a todo lo antcrior se añade una gran
Yn
inestahiliclad que puede conducir a una subluxación del asirágalo (fig. 35-3).
Esguincegrave de tobillo.
Se rcconicridará la ele\,acióii de la acremidad para disminuir
el edema posrraumático; también con la misma tinalidad se aplicará cnoterapia en roda la articulación, y masajes rotaronos sudves con un cubito de hielo en los puntos de dolor por su cfccto
analgésico.
En estos puntos scicctivos de dolor podemos aplicar otras
medidas analgésicas como son el láser o los ultrasonidos.
Con respecto a la deambulación, ésra se suele recomendar en
d e s c a r g a con carga parcial durantc unos dias para ewtar un
aumento del edema y el dolor Finalmente, antes de iniciar las
actividades deporrivas será conveniente colocar un veiidaje tipo
strapping para proteger la articulación de movimientos que
pudieran iiiducir a nuevas lesiones Uig. 35-4).
Esguinces medianos y graves
Tratamiento
En estos esguinces, indcpeiidientcmente del tratamiento recibido ( f h l a s , botinas de yeso, suturas 0 plastias), es común un
período de inmovilización (iig 35-i)
La duración de las fases en que se di'de el tratamiento de
fisioterapia estar6 en ¡unción dc la gravedad de ia inmovilización
y del csgnince.
Esguinces leves
Fase de inmovilización
c
:o
g
-
5
Fig. 35-3.
-
m
b
-
0
En los esguinces leves el iratainiento de fisioterapia tendrá
como objetivos la disminución del edema y el dolor, así como
i
la prevención de nuevos episodios.
g
a
El paciente llega con un vendaje elástico que deherá llevar
o todo el dia hasta la desaparición de la sinroinatologia.
2
Básicamente se tendrá como objetivo palrar las secuelas de la
inmovilización.
Estarán indicadas la elevación dc la extremidad y la movilización acliva y frecuente de los dedos. la rodilla y la cadera, con cl
iin de facilitar el i-etomo venoso.
168 Traumatologia
B Partes blandas
Fase d e recuperación funcional
Fig.35-4.
Vendaje de strapping para prevenir lesiones ligamentosas.
En esta Fase los objetivos serán la ganancia de toda la amplitud articular, la potenuación de la muscuiatura y la mejora de la
coordinación.
Probablemenie toda\~fasean necesarias las medidas antiedema y anriálgicas descritas en fases anteriores, pero en el supuesto de que el edema haya remitido. iniciaremos la realiración de
masaje transrerso profundo en los puntos que presenten dolor y
la aplicación de rennoterapia por conversión (p. q.,onda cona).
Se realizará la movilización de las articulaciones nbiotarsiana
(flo;o~tcensjonrs).subasmgalina (en varo-valgo) y mediotaniana (a!>ducciones-aduccionesy pronosupinacioiies). la mecauoterapia con pedales, la subida y bajada de rampas y escaleras, y
la deambulación en pai-alelasde puntas, de ralones, y a p y a n d o
el borde inrerno y externo del pie; para ello será necesaria la
potenciación de la musculatura implicada (tnceps. tibiales, peroneos, extensor común de los dedos), asi como los ejercicios de
propiocepción en los platos de Freeman y las camas elásticas
Por últ~mo,se 1-ealizaránejercicios de facilitación neuromuscular mediante los quebrados de Kabat.
ase d e resolución
Fig. 35-5. Férula para la prevención o tratamiento de lesiones liga-
mentosas del tobillo.
Se iniciará la potenciación de las extremidades superiores preparái~dolaspara el uso d e bastones, ya que 13 demhulación se
suele realizar en descarga durante los primeros días; será el
médico quien indique el momenro de iniciar la carga parcial y,
finalmente, la carga total.
Fase postinmovilización
En esta fase los objetivos serán evitar el edema postinmovilización y aumentar el arco articular.
Al retirar la inmovilización se colocará inmediaramente un
vendaje elástico para prevenir el edema.
Asimismo, se aplicarán crioterapia y electroterapia (siguiendo los criterios mencionados en el tratamiento de los esguinces
leves), y se iniciará la movilización activoasistida de la articulación ribiotarsiana, pudiendo estar indicados el masaje de derivación circulatoria y el masale de relajación para paliar las molestias que nuestro tratamiento provoque.
El objetivo será la reincorporación del paciente a la v~daactiva, labora1 y deportiva.
Se entrenarán la marcha rápida y la carrera en un tapiz de mal-cha para poder seguir con obje~ividadlos progresos del paciente.
También se trabajará el equilibrio en superficies inestables o
resistiendo las maniobras desestabilizadoras del Fisioterüpeura.
En cuanto a los deportes, en esra fase es probable que el
médico autorice de nuevo la práctica del deporte habitual. A los
pacientes que no suelen realiar ninguna actixidad deportiva en
concreto se les puede recomendar que den largos paseos y que
caminen por terrenos irregulares, lo que iacilirará la adaptación
del pie a todas las demandas. No obstante, esto último sólo
estará indicado en los casos en los clue la estabilidad articular
sea conecta; de lo contrario estos apoyos iiqylares pueden conduciva dolory edema ciónicos, y a la larga a una arlroiiz secundaiia.
secuelas
inestabilidad prnnaiimte: en algunas ocasiones nos encontramos
con que estas lesiones no han sido tratadas adecuadamente, bien
porque no se les dio la importancia que tenían o bien porque el
paciente no cunipiió las p a u w de tratamiento indicadas. Como
rcsulrsdo podrá producirse una recidiva de las lesiones qnc a la lars
ga implicarán consecuencias p ~ para~b estabilidad
amcular.
La artuosis pveinatuvu será una de estas consecuencias graves:
una deficiente función articular conduce a la aparición de zonas
d e carga no fisiológicas que desembocarán en esra patologia
degenerativa.
Finalmente, podremos encontrar calc$caciones penarliculurcs
que se producirán como consecuencia de las lesiones recidivantes en los pacientes con inestabilidad crónica
Capitulo 34
Lesiones de los ligamentos cruzados
M a L. de Cande
Los liganentos cmzado anrerioi-y cruzado posieiioi- fonnan
lo que se denomina pivore central de la rodilla, cuya r~inciónes
g~raiitizarla es~ahilidadanieroposteiior de Csta y, junto a los ligamenios Iaierales, la estabilidad roiarona cii cxtensióii.
Ts una de hs lesiones oaumáticas m i írec~ieniesde esrn arriculación, y suele asociaise con lesiones de los ligamentos laterales y de
los mciiiscos, sobre ~ o d oen los casos en los cpc se produce una
rotaciiin di1 tronco rcspecto a las extremidades inlenores.
LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
~lleciangeneralmente a pacientes jómiies que pi-actican algún
tipo de deporte (ya sea de forma h a b i d o esporádica), siencio
mayor la incidencia en aaroiics que en mujeres, ya que acp4los
llevan a cabo acii\idadcs deportivas m& asiduamente.
Los deportes en los que con niayor ti-ecuenciase pi-ocluce esta
lesión son el esqui y el fútbol, aunque también puede debei-se a
accidentes de 11-ático.y en espcial los dc moto. La extremidad
derecha prcscnta un Índice más elevado de afectación.
Exploración
Cuando esre ligamcnro resulta lesionado se produce una
inesiahilidad antcrioi-de la rodilla: el paciente presente un mj6n
untcrior, es decic un desplanimientc anormal de la rilbia sobre
los cóndilos fcinoi-alescn sentido anterior (lig 3 4 1)
Exisren diversas lornias de valorar este ~iesplazarniento. Las
más conocidas y ijciles de realizar son el test dc Luchmuii: se
colocará al paciente en decúbito supino, con la rodilla a unos
20' de flemón para evirar las contracturas musculares aniiálgicas,
y con nucslra manos desplazaremos la rihia hacia delante; cl t a t
4 de Pn'otiirij se coloca la pierna en valgo y roració~iinterna, realirándose desde la posición de extensión una flexióri rn la que.
si liay lesión que afecte a un rccomdo de hasta unos 90".aparece,, ,m resalte o subluxación de la til;ia) fiiialmcnte, clJenkf a t , clue es la misma maniobra del tesr aiiieiior pero en el sciiri2 do de la flemón hacia la exteiisióii (fig 34-21,
2
Otro signo que se puccle ohsernai- en 1a cxploraclón es la apai-ici6n de uii dermue articular ((al gcnei-alliernai-trosis) inmediao tamente despli& del traumatismo. FI dolor suele ser difuso.
Fig. 34-1.
Cajón anterior tras una lesión del ligamento cruzado
anterior
Fig. 34-2.
Maniobras de exploración de la lesión del ligamento cruzado anterior.
,E
g
8
159
160
Traumatologla
B
Partes blandas
Mecanismo
Se producc por u n a hiperextcnsión loriada, por un golpe
sobre la tibia. resultaiido esta desplazada hacia atl-ás o por una
rotación intcriia tainhi6n forzada.
Clasificación
Las lesiones del liganienio cruzado antcrior se dividen en
roturas parciales, desinserciones y 1-otui-astotalcs.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Si el traramieiito médico indica la colocaciór de una calza de
ycso o dc f6nilaí para proteger la ariicul;ición de los mommientos
bimscoí de hiperextensióii y de las rotaciones, el iraiamiento de
iisioierapia seguiri las Saícs que se describen a continuación.
Fase de Inmovilización
Fig. 34-3.
Ejercicios de potenciación global de la extremidad infe~
rior mediante el sistema de cadena cerrada.
En esta iasc los ohjctivos serán disminuir el edema postranmático y e~irdrla ütrofia.
Asi. s r rn.antndrá clcvadri la ex~einidaclalervda y se rrealrwriii mo\dizaciones de 10s cledos y del ~obillocon el fin de Iacilit x cl retorno vcnoso.
Sc iniciarán ejericios isomitricos de cuadriceps e isquioiihialei, y rambih ejercicios para mantener el iono muscular de los
glúteos medio y mayor. !.a deambulación generalnienre se llevará a cabo con carga. si hien debido a Va posibilidad de otras lesiones conzomita~itcscl infdicci indicará el tipo de inai-cha que
conviene a cada pacienrc
Fase postinmovilización
El1 esra segunda fiase los ohjrtivos serán cviiar el edema postinmovilización, iniciar la ganancia ai-ticulary aumcntar la potcncia muscular
Inmediatamente despu6s de retirar ia inmo\dización se colocari un vendaje elástico compresivo para evirar 13 instauración
del edema. Este vendaje deberi llevarlo cl pacientc hasta que la
musculatura penarricular presente un tono muscular aceptable.
Como analg6sico y antiinflamaiono estara indicada la crioterapia.
Para iniciar la ganancia de arco articular urilizaremos poleoter a p a a favor de gravedad en las primeras sesioncs añadiendo
posteriormente pesos para aumeniar su eficacia.
La tonificación global de la extremidad se ir~lirar;por el sistema de cadena cerrada. De esta forma podremos soliciiar un
trabajo importante a toda la muscularura de la mti-cmidad afccvada sin someter al ligamento a situaciones de es~r6s(fig. 34-3).
Transcurridas 2-3 semanas se iniciad 1a potenciacidn en cadena
ahicria en los isquiotibiales por su función «aii~icajónanterior,>,
y~que estos músculos limitan e1 desplazamiento anier~orde la
tibia; posteriormente poteiiciaremos el cukiiiceps y el resto dc
la miisculaiura pcriarricula- (figs 34-4 y 31-7).
Fig. 34-4.
Ejercicio del músculo vasto interno
Fig. 34.5.
Ejercicio del muscuio vasto externo
Lesiones de los ligamentos cruzados
Tratamiento quirúrgico
Dependiendo de la gravedad y el tipo de lesión, los tratamientos quinírgicos que suelen realizarse son de repación (mcdiante sutura de los cabos), de reinsncidn (proximal o dista1 al ligamento) y de susiituciún (mediante una platia procedente del tendón del semitendinoso, del ligamento rotuliano o de banco).
La tendencia actual es realizar esras intervenciones mediante
artroscopia, ya que debido a la escasa agrfsiviclad de esra t h i c a
la sintomatologia posquirúrgica es mínima y, en consecuencia, la
recuperación resulta más fácil, precoz y con mcjores resultados
f~~ncionales.
En este aparrado desarrollaremos el tratamiento de fisioterapio de los casos en los que la reparación quirúrgica e l e ~ d ahaya
sido la sustitución del ligamento por una plastia mediante
artroscopia (tig. 34-61
Objetivos generales
El píimer objetivo que se plantea es laprutecciiin de la plastia,
para lo que se evitarán maniobras inapropiadas (como la hiperextensión o los movimientos bruscos en rotación) y se tendrá en
cuenta la demanda que podemos hacer al inlerto en cada una de
las fases por las que atraviesa hasta su revitalización total. Este
objetivo, que eldentemente es pnoritano, deberá ser comparible con los dos siguientes p a a que el resultado funcional de la
mtremidad sea óptimo.
161
Las secuelas de la inmovilización ync tanto demoraban y dificultaban la recuperación de estos pacientes se entarin gracias a
la posibilidad que ia artroscopia ofrece de iniciar la muviluación,
la rargay la toniJicación en el postoperarono inmediato.
Finalmente, y una vez conseguido el ob~etivoanterior, el
paciente podrá incorporarse a las actividades habituales (no
deportivas) en un breve plazo de tiempo.
Fase cle postoperatorio inmediato
Tras la inrervención se coloca un vendaje compresivo duranre
aproximadamenle 2-3 días, que clespuCs será sustituido por un
vendqe elástico desde la rair de los dedos hasta por encima de
la rodilla (&.34-71. Una vez retirado el vendaje compresivo se
colocará una Iérula con la finalidad de proteger la articulación de
los movimientos de rotación y las desviaciones laterales Esta
fémla deber6 llevarse en todas las actividades y ejercicios que
realice el paciente, pudiéndose retirar sólo cuando la articulación permanezca en reposo (fig. 34-8)
En esta fase los ob~etivosserán la disminución del edema
posquirúrgico y la ganancia de arco articular
Para disminuir el edema se utiliiarán l a medidas antiedema
clásicas, es decir, la elevación de la extremidad, el vendaje el&rico y la cnoterapia Los qercicios isométncos tan~biénayudarán
Fig. 34-7. Vendaje elástico.
I
a
3
O
Fig. 34-6. Plastia y sus anclajes en la sustitución del ligamento crw
zado anterior.
Fig. 34-8.
I
Férula para evitar las rotaciones y la hiperextensión de
la rodilla.
162 Traumatología
B
Partes blandas
a la rrabsorcibii del cdema dehido al efccto de bombco que
produce su contraccióii-relajación.
Se iniciarán las iiiovdiiaciones con la realización de la llexión a
iavor de gravedad » mediaiite hidroterapia, y la extuisiiin de forma
aciimiiisrida. La deambulación es& autofiada en descdrga Iiasia
que se pueda colocar LI fiiula; una vcz cl pacienir disporiga de ella
se podd rcaliiar 1a carga piqresiv:~con la ayuda de dos bastones.
Fase d e resolución
Fase d e recuperación funcional
La uicstabilidad cr6nicu aparece en las lesiones que en su
moineiito psaron desapercibidas y en las que uo curnplieron las
pautas de iratamicnro establecidas. Como consecuencia de ella
puecle aparecer oti-a coniplicación aruculai; la urlrosii vrtii~daiin.
Finalmente, en los ii-araniientos conservadores que precisaron de una innioviliiaiión importante puede desai-rollarse una
utr$ü di: ruádniep3 peniitente que deheremos combatir coi1 un
programa iiitcnsivo de trabajo analíiico clc cste inúsc~ilo( c m -
En esta Iase los objerivos serán ganar iodo el arco articular y
ton,iicar la extremidad
Es muy prohable que en la?, primeras scimanas aún peirisva el
edema o que Éste aparezca iras las maniobras realizadas par21
coiisegiiir nuestros o l y i v o s , por lo que pros~pii-emoscon las
niedidas antiedeina mencionada en la fasc aiiteiioi; adecuáiiclolas a la demanda.
Se llevarán a cabo momlizaciones de la rcjrula en sentido Ion@tudiiial y transwnal; esra maniobra cs parricularmentc iniercsante
si la pincedcncia de la plastia es el ligamento ronihaiio, debido a la
posibles adherencia que su uianipulacióii Iiubieie podido generai
Pai-a ganar arco articular se utilirai-áii ia poleotcrapia y c1 holdielax, iiisisiiendo en la exiensión co~iiplem,aunque evitando la
hipcrextens~ón.que sometería al n u e w ligameiiio a unas tensioncs iiiiiecesaiias y dolorosas
La tonificación se trabajará mediante el sistema de d e n a
~ c r r u d aclue
, ofrece mayor estabilidad debido prohablemente al
l i e x d e l cuerpo y a la contracción conjunta de toda la musculatura peiiarticular. Este sistema lo utilizaremos duraiite los ,>timeros 4 meses, período eii el cual el injerto es 1-elaiivamciite
déhil por estar Ilcváiidose a cabo su p r x c s o de revascularización; con ello e\~rarem«sia atrofia miiscular si11 soinerci-al ii~ievo ligameiiio a situaciones pl-enlaturas cle esir&
A partir de los 2 mcses los anclajes de la plastia ya son hastanre seguros y se puede retirar la fÉrula. no obsrantc, esta se
llevará todabla en los sobreesfucrros (p. q.,cuando sc pcrmanerca de pie o se camiiie cluiaiite varias horas).
Alrededor de los Y meses ya se lia producido la reviialiiación
total del injerto y se ;iutorizará al paciciire la práciica de los
depoi-resliabiruales.
Secuelas
I
Fig. 34-9.
Desestabilizaciones matiuales de la rodilla.
Fase d e potenciación y coordinación
A los 4 meses de la iritcivciicrónya se puede solicitar un trabajo coiirrarresisrencia en el sistema dc cudcna iibirrtn; a ~ ísc
, iiiiciará la potenciacióii con pesos ininiiiios hasta Ilcgai-a la bsc de resolución. pero sin sobrepasai-los4 lkg de 1-esisrencia,en cambio, si se
podrá ir aumentando el número de ejercicios e11 cada seiie.
En esta tase sc iniciarán también los ciepoi-res que no conlleven gran ricsgo articular, como la natación. la hicicleta o la carrera lincal. Sin eiiibai-go, no sor recomendables los deportes de
cquipo por el peligro de realizar maniohi-as iiiapi-opadas para la
coi-recia evolución del pi-oceso.
Eiia vez coriseguida una buena poteiic~aciónde la exireniidad se iniciará la reeducación propiocepriva mediante ejercicios
en los platos de Frecman y en las camas elásticas. El pacieiire
rcaliiürá estos ejercicios coi1 la f h l a puesta para proteger la
plasria de la hiperexieusióii y de los inovimientos Ihruscos en
rotación. Iimbién en esta fase estarán iiidicadas las desesr,ibilizaciones m;inuales (fig 34-Y)
Fig. 34-10.
calon posterior tras una lesión del ligamento cruzado
posterior.
Lesiones de los ligamentos cruzados 163
biando a menudo los ejercicios) y global de toda ia extremidad
(p. q.,con la técnica dc Kdbat o aplicando resistencias).
LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR
La iunción de este ligamento, además de ayudar a la flcxión
dc la rodilla, es evirar el desplazamieiiio posterior de la tibia
sobre el fimur y Iiinirar la rotación interna de la rodilia en
extensión
Su Icsi6n suele asociarse con la de los ligainentos laterales
interno y exreriio; el mecanismo dc producción es un golpe
directo sobre la tibia que la desplaza en sentido posterior, generalinente a consecuencia de una caída o de un accidente de tráIico con la rodilla en tlunón.
1.a lesión producirá una inestabilidad posterior que a la crploración se tmducirá en un m j ó i i posterior (fig 34-10),
Capítulo 33
Lesiones de los ligamentos laterales
de la rodilla
M.".
d e Cande
Los ligainentos de los que trütaremos en este capítulo son
los responsables de la estabilidad idteral de la rodilla, actuando
de forma sincroniiada con los tendones d e la cara interna y
externa, la cápsula y los ligamentos cruzados de id articulación.
De allí la importancia de que todas estas estructiiras müntengan u11 equilibrio, ya que de ello dependerá la estabilidad total
de la rodilla.
Exploración
L ü rodilla suele preseniar edema y equimosis en la cara que
recibió cl traumatismo, y sensibilidad dolorosa en los puntos
de inserción del ligamento. La inestabilidad resultüntc de la
lesidn scrA en valgo y eii rotación (fig 33-11,
Mecanismo
LIGAMENTO LATERAL INTERNO
Por su morfologia en loriiia de abanico es frecuen~cque se
produzca la lesión de algunas de sus iibras mientras que las restanles peimanecen intactas.
G
m
Eo
La roriiia de lesión más frecuente cs un golpe desde el lado
externo de la rodilla clue SorzarA un valgo excesivo; éste seri responsable de la afectación dc difcrentes estructuras de la cara
Fig. 33-1. Inestabilidad de la rodilla por lesión de o s ligamentos laterales.
1: lesión del ligamento lateral interno con inestabilidad en valgo y en rotación; 2: lesión del ligamento lateral externo con inestabilidad
en varo.
155
156 Traumatología. B. Partes blandas
Clasificación
Según la int.ensidad del traumatismo se pueden agmpar en
lesiones leves, moderadas y graves.
La lesión leve afecta únicamente a algunas fibras, ya que el desgarro es parcial y la aruculación cohtinúa siendo estable.
En la lesión moderada se ven afectados los cabos prolundo y
superficial, e incluso a veces el menisco interno. La articulación
presenta inestabilidad.
Finalmente, en las lesiones graves, ademjs de las estructuras
mencionadas en los casos anteriores, pueden estar lesionados
los ligamentos cruzados, con lo que la articulación es muy inestable.
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO
Estas lesiones son menos frecuentes que las del ligamento
lateral interno. Debido a su morfología no suelen dar lugar a
lesiones de gravedad intermedia, siendo lo más habitual la rotura total de sus Fibras (fig 33-11,
Exploración
Como en el caso anterior, se presentan edema y equimosis,
pero en la cara interna de la rodilla, así como sensibilidad en los
puntos de inserción. La articulación presenta una inestabilidad
en varo.
Fig. 33-2. Tríada en una lesión grave de la rodilla.
Mecanismo
Se produce por un traumatismo en la c m interna de la rodilla que fuerza la articulación en varo.
Clasificación
Hablaremos de uiia lesión leve cuando se produzca elongación
o desgano de algunas fibras pero sin solución de continuidad.
La articulación será estable.
La lesión grave implicará la rotura del ligamento, además de
poder verse afecrados el tendón del bíceps cmral y la bandeleta
de Maissiat. La articulación será inestable.
Las lesiones muy graves se producen en traumatismos importantes que también pueden afectar los ligamentos cmzados y el
nervio ciático poplíteo cxtemo. La articulación es muy inestable.
Según la definición de rnllat, se denomina triada (Iig 33-2)
a la lesión combinada del ligamento lateral interno, el ligamento crnrado anterior y el menisco interno; si a esta asociación se
añaden la lesión del ligamento cruzado posterior y las lesiones
capsulares, se tratará de una phtada.
Tratamiento
El tratamiento de tisioterapia se llevará a cabo en función de
la gravedad de la lesión, y se dividirá en tres apartados relacio
nados con la estabilidad de la articulación.
Lesiones estables
En los casos en los que la miculación es estable, el paciente
llega al servicio de ikioterapia con un vendaje elástico compresivo colocado desde la raíz de los dedos hasta por encima de la
rodilla, que normalmente se mantiene hasta que disminuyen el
edema y el dolor.
Además de esta disminución del edema y del dolor, los objetivos serán el aumento del arco articular y la potenciación de la
musculatura.
Estará indicada la crioterapia como antiinflamatorio y anestésico, iniciándose inmediatamente después los ejercicios isométricos de cuádriceps e isquiotibiales (fig. 33-3).
Las lesiones del ligamento lateral externo pueden asociarse
con lesión del nervio ciático poplíteo fmtemo que, como sabemos, produce la postura permanente de flemón plantar del pie
por inactidad de los dorsitlexores. Para evitar que esta postura
conduzca a una deformidad del pie en equino-varo, se colocará
Lesiones de o s ixamentos laterales de la rodilla
157
pie, del tobillo y de la cadcra, asi como ejercicios isométncos de
la musculat~~i;i
sometida a innio\iiliración, insistiendo en el cuádiiceps por su tendencia rápida a la atrofia y porque su contracción moviliza la rótula en sentido lon@udinal, lo que prevendrá la formación de adherencias.
Seguidamente se llegará a la& posiinminiiizuci6n en la que el
tmtainiento y los objetivos ser4n los mismos que en las lrsiones
estables, por lo que nos remitiremos a este apartado para evitar
repeticiones.
Férula
Fig. 33-3.
Crioterapia mediante masaje con hielo.
Esie rratamiento (fig. 33-4)presenta la reiitaja de que la
inmovilización puede ser retirada durante los períodos de des-
una f h l a antiequino durante los periodos de actividad, y se
procurará la permanencia del pie a 90" duranle los peiiodos de
reposo mediante la colocación dc almohadas.
Durante los primeros dias se recomienda la flmón de la rodi
Iba a lavor de la gravedad. En cuanto disminuya el edema, se
iniciarán iac técnica para ganar arco articulai-(13. ej., la poleoterapia).
Las posiciomes dc extensión y flexidn completa son las más
dolo^-osas puesto que en ellas los ligamentos laterales se encuentran en máxima tensión, permaneciendo distendidos en las posiciones intermedias. Esta característica es común a los dos ligamentos, si bien en el caso del ligamento lateral interno, debido a
su nioriología, siempre hay tibilis tensas y fibras distendidas; en
cambio, en el lateral externo y debido a su forma de cordón,
todas l
a fibras actúan en el mismo sentido.
Los ligainentos laterales son ayudados en su función por los
músculos de la para de ganso y el tensor de la fdsckd lata. También el cuádncep, inediainte sus expansiones directas y cniradas, contribuye a la estabilidad lateral de la rodilla; por tanto,
la potenciación de estos gnipos musculares será prioritaria. Esta
potenciación la iniciaremos con resistencias mínimas (1-2 kg),
que irán aumentando de lorma lenta, lo mismo que el número
de contracciones.
Se realizarán ejercicios de ptenciación global mediante u n
ti-abajo en cadena cenada.
Finaimenre, se iniciará la deamhulación con carga, aunque
los primeros dias el paciente podrá ayudarse con bastones para
paliar las molestias que la carga provoca y no causar un aumen..o
$ to del edema.
c
8
:h2 Lesiones inestables
.-
e
Si la articulación presenta inestabilidad el paciente puede ser
remitido al servicio de Fisioterapia coi1 diferentes inmovilizacio50 nes que se describen a continuación.
"
0
*
e
s,"
".
Calza de yeso
i
El paciente pasará por una primei-aJuse de inrnovilizacidn en la
que el objetivo del tratainiento será prevenir sus secuelas. Para
o ello se realizarán rno\llizaciones activas de las articulaciones del
g
Férula para proteger la articulación de la rodilla en un
caso de inestabilidad derivada de la lesión de sus ligamentos late
rales.
Fig. 33-4.
158 Traumatología. B. Paries blandas
canso y de realiiacidn de rratainiento de fisioterapia. De esta
brma evitaremos la instauración de los problemas originados
por la iniriovilidad. lo que permitirá concentrar todos los
esfuerzos en los denvados del traumatismo o de la interveiición quirúrgica.
Los objetivos y pauias de tratamiento son similares a los
de las lesiones estables; no obstante, la deamhulación constituye una excepción, y en ella será el médico quien indique si
puede llevarse a cabo con c a p y en ese caso, con qué tipo de
carga.
Tratamiento quirúrgico
En los pacientes tratados me~iianteintervención quirúi-gca
(suturas, reinserciones, transposiciones) generalinenre se coloca un medio de inniov~lizacióiirelativa (13. ej., un vendaje o una
ierula). El traramienro de iisioterapiri en estos supuestos puede
consultarse en oiros apartados.
Ya se mencionó anteriormente la posibilidad de que en el mismo traumatisino resultaran lesionacias otras estructuras de la
rodilla, lesiones sobre las que tambi&nse podrá actuar quinir@camente (para el tratamiento de tisioterapia v capitulo 32 en
caso de meiiiscectomia, y v. capículo 34 en caso de inrervención sobre el ligamento cmzado anterior).
Secuelas
Las lesiones estables n o suelen dejar secuelas, pero en las
inestables suele persisrir una inestabilidd residual que a la Iarga puede degenerar en una uvtrosis secui?dariu.
Si la lesión del nervio ciálico pilpfÍk0rr-terno ha consistido en un
estiramiento, se pueden esperar signos de recuperación en el
plazo de unas 6 u 8 semanas. Si se ha producido una lesiiin
más grave, el pronóstico dependerá del tipo de degeneración
que presenten estas hbrds nerviosas
Capítulo 32
1
Lesiones meniscales y del aparato extensor
de la rodilla
M aL. de Cande
LESIONES DE LOS MENISCOS
Las lesiones ti-aumáticas de los meniscos son consecuencia de
accidentes importantes (sobre todo en la práctica deportiva) 0
de mimo~anmaasmosrependos generalmente de ongcn labond, por
lo que presenran una mayor incidencia cnri-e los val-onesjó\m~es.
E1 menisco interno se lesiona con m& lrecuencia que el rxterno, ya que dehido a sus rclacioncs coi1 la cápsula articuiai y el ligamento lateral inrcrno, y a la disiancia entre sus insemoiies. tienc
menos movilidad que el menisco interno, lo que lo hace más vulnerable a los atrapamicntos entre el cónc~iloy la glenoides.
Mecanismo
El mecanismo de pi-oducción más fl-ccuente es una rotación
brusca de la i-odilla estando ésta en tlexióil. En esrc caso el
menisco interno se encuentra dcsplaiado hacia el cenuo de la
aruculació~i,enme el cóndilo fcinoral y la glcnoides.
Tambih puede ser cl i-esuliado de una extensión rápida de
la rodilla, de manera que el menisco no sigue su hahirual desplazamiento hacia delante sino que queda comprimido entre el
cóndilo y la glcnojdes.
Clasificación
En la tabla 32-1 y en la figura 32-1se exponen las lesiones
más kecuentes de los mcniscos.
8
-N
F.\ bloqiiuo urti~iilures uno de los síntomai caracrensticos de
las Icsiones meniscales. El paciente explica episodios en los
3
c
-
Fig. 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos.
1: desgarros longitudinales; 2: desprendimientos en aasa de cubo>>;
3: desprendimientos del cuerno anterior o posterior; 4: desinsercio~
nes periféricas; 5: roturas transversales; 6: rotura interna; 7: quiste
meniscal; 8: rotura compleja meniscal.
L
-
m
-
Tabla 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos
&
0
Q
m
z
W
2z
O
Desgarros longitudinales
Desprendimientos en (<asade cubo>)
Desprendimientos de cuerno anterior o posterior
Desinserciones perifericas
Roturas transversales
cuales la rodilla queda bloqueada en flexibn, esto es consccuencia de la interposición de una parte del menisco lesionado
con las superficies articulares, lo que inecánicaniente imposibiliia el n o m a l funcionamienro de la articulación.
151
152 TiaumatOIOgia. B Partes blandas
El dolor suele presentarse de forma inmediata y, en general,
dificulta la deambulación con carga.
Edema. Recordemos que los dos tercios internos de los
meniscos son de tejido cartilaginoso y, por tanto, avasculares;
únicamente el tercio externo es fibroso y recibe irrigación por
unos pequeños vasos procedentes de la arteria genicular media.
Por tanto, se deduce que no todas las lesiones de menisco presentarán edema, sino que éste dependerá de su localización y de
las posibles lesiones asociadas.
Tratamiento conservador
Si el tratamiento de la lesión del menisco ha sido consewadoi;
los objetivos de fisioterapia serán la disminución del edema y el
dolor, así como la potenciacióii de la musculatura.
El paciente llcgará con un vendaje compresivo que se deberá
mantener hasra la desaparición del edema.
Como analg6sico y antiinfiamatorio se aplicará crioterapia
durante los pnmeros días, y cuando empiece a remitir el edema
podremos utilizai-onda corta, y en los puntos más selectivos de
dolor aplicaremos ultrasonidos.
La deambulación estará autorizada con carga, aunque a veces
será aconsejable el uso de bastones para descargar en cierta
medida la articulación, con lo que se evitará un incremento del
edema y se logrará la disminución de las molestias que provocana la carga total.
Una \TZ insta~nadlii:las meciidas annedema se inicrará la potenciación isomérrica del cuádnceps y los isquiotibiales, y cuando el
edema disminuya se realizará la potenciación contrarresisrencia
del cuádriceps. Si el paciente presentara una atrofia importante
estarÍa indicada la electroestimulación de la musculatura ateciada
hasva la consecución de una buena conrracción muscular activa.
Tratamiento quirúrgico
Si se ha practicado una ineniscrctorníu purcial (extirpación parcial del menisco) o una nienisceciomíu toful (exéresis total), el tratamiento de fisioterapia se dividirá en tres Fases.
Fase de postoperatorio inmediato
En esta tase el paciente puede llevar como medida de inmoviliración relativa un vendaje compresivo almohadillado. Los
objetivos serán disminuir el edema y el dolor.
Si el medio de ininoviliiación lo permire, aplicaremos crioterapia varias veces al día
Pasadas 24 horas desde la intervención se podrán realizar
ejercicios ~omthncoscle cuádnceps y, si es posible, ser harán ¡lexiones a Saior de la gravedad sin forzar la articulación: también
después de este período se podrá iniciar la incorporación del
paciente, manteniendo las extremidades inferiores elevadas y
realizando movilizaciones frecuentes de los dedos del pie y de
los tobillos para favorecer el retoino venoso.
Para la deambulación será mejor esperar a las 48 h o r a después
de la intervención, aunque si la meniscectomia se ha llevado a
cabo mediante artroscopia. que actualmente es la técnica de eiección m& frecuente, es posible que se pemnta la deainbulación a
las 24 horas; generalmente se podrá realiiar con carga pero aliviada con bastones.
Fase de recuperación funcional
Los objetivos serán los mismos que en la pnmera f a e , añadiendo la ganancia de arco articular y la potenciación de la extremidad.
Las medidas antiedema que mencionábamos en la primera
Pase siguen siendo válidas, aunque el vendaje compresivo almohadillado se podrá sustituirpor una media elástica que resulrará más cómoda para el paciente.
Para la ganancia de arco articular estará especialmente indicada la aplicación de hidroterapia y poleoterapia a favor de gravedad o autoasistida. De todos modos, durante los pnmeros
días se evitarán los mo>lmientos bmscos o forzados y los mmlinientos de rotación, ya que producen imtación sobre la membrana sinoxfd pudiendo provocar derrames.
Si aparecen algas se utilizará la elecrroterapia; están especialmente indicada las diadinámicas por sus electos tróficos y analgésico~.
La potenciación global de la extremidad y especifica del cuádriceps será especialmente necesaria en los procesos crónicos,
en los que suele producim una atrofia muscular importante.
Para ayudar a esra potenciación podremos utilizar electroterapia
de estimulación muscular.
Finalmente, la deambulación podrá realizarse con carga total.
Fase de resolución
En esta fase los objetivos serán la mejora de la propiocepción y de la coordinación, así como el inicio de la actividad
deportiva.
Pueden realizarse ejercicios de facilitación neuromuscular con
la técnica de Kabat. Adeinas, se iniciarán qercicios de estabilización d e la rodilla, primero sobre el suelo (con maniobras
desestabilizadoras llevadas a cabo por el fisioterapeuta), y posteriormente sobre tablas móviles.
Se realiirán ejercicios de bicicleta pan. ganar resistencia muscular y se entrenará la carrera sobre el tapiz de marcha. También se
llcvarjn a cabo subidas y b+jadas por un plano inclinado.
A las 4 semanas, si el médico lo autonra, podrá iniciarse la
naración y ejercicios de Aquasym, y alrededor de las 6 u 8 semanas se pemiurán ya los deportes habituales, pero evitando las
situaciones de riesgo.
Complicaciones
Cuando la lesión del menisco se ha cronificado, es posible
que tras la mrervención quinirgica persisia una utrojia del cuádriceps durante un perfodo de tiempo prolongado. Esta situación
podrá resolverse con la planificación de un traramienio intensivoy prolongado, y variando con frecuencia el tipo de ejercicios,
para aumentar la efectibldad de estos
Lesones menscales y d e aparato extensor de a rodla
153
LESIONES DEL APARATO EXTENSOR
DE LA RODILLA
Las lesiones traumáticas de partes blandas del aparato extensor de la rodilla pueden encuadrarse en tres apartados: lesiones
del músculo cuádriceps, lesiones del tendón del cuádriceps y
lesiones del ligamento rotuliano (fig. 32-21,
Lesiones del músculo cuádriceps
Nos remitimos al apartado del capitulo 28 en el que se
analizan los factores predisponentes y se exponen la clasificación y el tratamiento de las lesiones musculares de origen
traumático.
Lesiones del tendón del cuádriceps
y del ligamento rotuliano
Estas últimas son más frecuentes que las lesiones del tendón
del cuádriceps. En general, afectan a deportistas de mediana
edad debido a que la elasticidad muscular y tendinosa disminuye con los años. De todos modos, revisando el liistorial
médico del paciente se suelen encontrar antecedentes patológicos de la rodilla.
Mecanismo
El mecanismo de producción es una contracción brusca contranesistencia del cuádiiceps.
en la zona lesionada que puede ser dificil de percibir por la rápida instauración de la tumefacción.
Exploración
El aspecto más destacado en la q l o r a c i ó n es que el paciente refiei-e un dolor intenso en el momento del traumatismo, que
se localiza por encima o por debalo de la rótula. Otros signos
caracteniticos sei-án la incapacidad para realizar la extensión de
la rodilla, el edema o el liematoma importantes, y la depresión
Tratamiento
Nos remitimos al tratamiento de fisioterapia de las fracturas
de rótula (v capítulo 24) por la similitud de éstas con las lesiones que nos ocupan
Luxación de cadera
M.a L. de Cande
La luxación de la cadera se produce coino consecuencia ~ i e
un importante traumatismo, ya que la cabeza femoral está perfectamente acogida por el acet;ibulo que. como sabemos, es una
cavidad profunda.
Así pues, las causas más frecuentes sei-án los accidentes de
tráfico y ias caidas desde un plano elevado.
Del~icloa la irirensidad del rmiirnausino causante, podrá asociarse con fi-acturasdel acetábulo, del Emur o dc la rótula.
Fn la tabla 31- L se exponen los diiercnres tipos de luxación
de la cadeia.
Luxación central. Para que se produzca esta luxación es
prcciso que se hcrure el acetahulo, lo cual succcle por una fuerza transmitida direcraincnrc desde la diafisis.
La postura rípica de la luxacióri posterior es la de acortamiento de la extiemiclad con rotación interna y aducción de la
cadera (iig 31-11;la posición que adopra la extremidad en
la luxación anrenor es de flmión. abducción y roracióii cxrerna
cie la cadera (iig 31-21. mientras qlie en la luxación ccnu-UIes de
acortamiento con la oneniación de la diáfisis depeiidicndo de la
parre del acetibiilo qiie haya resulriclo lesionada (iig 31-3).
Será común en todos los tipos de luxaciiin un dolor intciiso
uue no cesará hasra la reduccióii de la Icsión.
MECANISMO
Los mecanismos de producción son dilerenies en cada tipo
de luxacióii.
Luxación posterior. Es la más [recuente, y se suele producir
estando la extremidad en posición de flexión y con aduccióii de la
cadera, por la acción dc una fuciza rraminitida a t i a 6 de la diáfisis,
de maiiera que la cabeza fcmord se sirúa por detris del ace~bulo.
ti
n
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
En las luxaciones tr;ir;idas de lorrria coiiscrvcidurciriieiliaiite
tracción, 1% mcdidas dc fisiotempia correspondientcs se aplicarán en tres inses.
Luxación anterior. Es la menos frecuente de las luxaciones
de la cadera Se produce por una abducción forrada estando la
cadera en extensión, de maiiera que la cabeza femoral se sitúa
por deianre y por debajo dcl acetAbulo.
c
2
m
-
5
3
$
L
-
n
L
o
m
4
Tabla 31-1. Clasificación de las luxaciones de cadera
L U X ~ C I posterior
O~
Con fractura de acetabulo
Sin fractura de acetabulo
Luxación anterioi
Luxación central
Fig. 31-1.
Luxación posterior de la cadera
148 Traumatologia. B. Paries blandas
rior, y los de abducción-rotación externa si la luxación ha sido
anterior
Se practicarán ejercicios de potenciación de las extremidades
supenores con la finalidad de prepai-arlas para el uso de bastones.
Fase de postinmovilización
Fig. 31-2. Luxacion anterlor de la cadera
En esta fase. los objerivos serán la prevención de problemas
vasculares y de luxaciones recidivantes, así como el aumento del
ai-co articular.
Antes de iniciar la verticalización se colocará un vendaje elástico desde la raíz d e los dedos hasta por encima d e la rodilla.
Sc explicará al paciente que debe cvitar todas las posturas en
las que la cadera se someta a los movimientos combinados mencionados en la fase anterior, ya que podrían inducir a una nueva
luxación (p. ej., en la luxación posterior, estando sentado el
paciente, deberá evitar coger cosas del suelo, abrocharse los
zapatos o ciuzar las piernas).
Si el paciente presenta una atrofia iniporrante del cuádriceps,
utilizaremos la electi-oterapiapara estimular su contracción hasta que presente un fono muscular suficiente como para trabajar
activamente.
Se iniciarán modizaciones actims de flexión y abd~icciónde
la cadera, y la marchasc realizará con carga parcial dependiendo de la tolerancia del paciente a las molestias que resulten del
apoyo, de modo que a medida que aumente esta tolerancia se
aumentará la cal-ga (si no hay contraindicación médica)
Fase de recuperación funcional
Fig. 31-3. Luxación central de la cadera
Durante este tiempo el paciente deberá permanecer en decúbito supino, ya que la tracción no permite los cambios posturales. En coiisecuencia, los objetivos serBn evitar las secuelas de
la ininodización.
Se realizai-án ejercicios respiratorios frecuentes, asociaiido
la inspiración con Va flexión o la abducción de los hombros, y la
espiración con la extensión o la aducción. También se mowilizará activamente la extremidad sana, y el robillo y los dedos
del pie de la extremidad afectada.
Se iniciarán ejercicios isométiicos abdominales y paravertebrales, manteniendo asi en correcto estado esta musculatura
para cuando se inicie la verricalización. lambién se realirarán
ejercicios isométricos del cuádriceps y los isyuiotibiales de las
dos extremidades.
La movilización activoasistida de la cadera afectada, en los
mownnientos de flexión y abducción, se llevará a cabo de Tosma prudente, evitándose los movimientos combinados de
ilexión-aducción-rotación inrema si la luxación ha sido poste-
En esta fase el objetivo será iniciar la potenciación del cuádnceps, el psoas, los glúteos medio y mayor, y los isquiotibiales. Se evitarA la potenciación de los aductores por su rendencia
al patrdn de movimienro que favorece la luxación posterior.
El entrenamiento para la marcha y la cancra se realizarA en el
tapiz de marcha, y se practicará la subida y bajada de escaleras
para la potenciación global de la extremidad
Tratamiento quirúrgico
Fn las fracturas de acetábulo tratadas yuirúrgicamente las
pautas del tratamiento de tisioterapia son similares a las ya mencionadas en las fases de postinmovilizacióii y recuperación funcional del traramiento conservador de las luxaciones posteriores de cadera.
Las moviliraciones pasivas y activas podrán realizarse de iorma precoz; sin embargo, la deambulación con carga deberá
ciemorarse hasta la consolidación de la iractura, es decir, hasta
pasados unos 3 meses.
COMPLICACIONES
Puede produciise la latón del nervio ciático por estirainieiiro o
compresión. Generalmente tras la reducción se produce una
mejoría de los síntomas.
Luxación de cadera 149
Necrosis avascular. La cabeza femoral esrá vasculanzada
por las arterias circunflejas que penetran en ella a través de la
cápsula articular en su unión con el borde cartilaginoso. Las
luxaciones antenor y posterior lesionan esta cápsula, comprh
metiendo el riego sanguíneo si penisten durante mucho tiempo.
De ahi la necesidad de reducir las luxaciones con la mayor hrevedad posible.
La artri~~i,
rccuildunu sc produce cuando la congmencia articular está alterada, por ejemplo en los casos en que la iuxacióri se
asocia con una kactura o como consecuencia de una necrosis
avascular
Finalmente, se podrá desarrollar una miositis osficuiite, con
mayor frecuencia en las luxacioncs que para su reducción precisaron de una intervención quinii-@a.
Capitulo 40
Amputaciones (11)
kn circ capítulo ac pn~iundizarieu la Iasc dc tratamiento
ciicaiiiiiiacla a la protctiiacii~iide los miembros ampuraclos
( I ~ a c i ~ ~ ~ m m b u l a r idedicando
i ~ i « ) . una cspccial aiención a los
diferciitcs tipos de priiiesis y a sus indicaciones cspcciiicas.
TanibiC~use dcdic;mí un cxrcnso apartado a coinplctar lli desci-ipciiiin de los tipos de arnpuiacio~~cs
iniciadii en el capítulo
aiirciior.
;Irriculación de ia ~ddeoicoriecvainimii: alineada.
R~icnrroiisnio iiiuscular
- Buen estado de la otra cxrremidlid.
- Bancras nrq~iiicciónicasaicquihlcs.
- Mautc~iiiiiieiito
del eyiiciiia coiporal y ccpihl~iioeu la mal-ch.
-
Características de las prótesis provisionales
PROTETIZACIÓN PROVISIONAL
la caractcnstica que dcfiiie a este lipo de lpriircsis es el cric~#
dr arinpiilud i,uiiablc ya que tanto en las prdtcsis prmiíioiialcs
Eri los p a u e n t c s q ~ ~han
e s~lfndouna ampuracióii de la e~ti-C- como en las de cncajc i-letiiiitivo los liuntos de anclaje y prcsió~i
midad iiilci-iorse rccomicnda el uso dc prótesis pro~~sioii~iles S011 los lnls1n~~s.
por los ~iiotivossiguientes
El eiicaje va uiiicio a u n armazón de ruho ciidoesquclitico
que a SU vez se fija al pie. Según que sea lenioral o tibial, y e11
Posibilidad de aplicación precoz, ciianclo la herida qurrúrgiiuricióii de la edad y las coiidicioues del pliciente. corirará o 110
ca sc coiisidcie cicatrizada o como mixinio iras urios 15 dias
coi1 una rodilla ariiculada que permitiri la flcmcxtcnsidn libre
de ~postopwaiono.
o bien dispondri de un c,iblc de apci-ruramanual con tracción
Posibilidad de niodiiicar los perimcrros del cncajc dcl
voluntaria (ligs. 40-1y 40-2).
niufión Iiasra llegala la medida deliniiwa.
E1 sisteiiia de suspeiisión de estas prótesis piicdc ser uiia han- Posibilidad de ir afiadicnd» articulaciones a coiitrolar a
dolcra. u11cinturón p6lvico o las comas de filación siipiacoriclilca
inedida que ;iLiiiicnia la liabibiliclad del paciente eii el mariqo
(que u1 la acruaiidad van iijadas coi1 i i i i ; i s i-odilleras o m a s musde la prótesis.
Icras elisticas de ncopi-cno o de silicona. con las que se consigue
- Expcrizncias anteriores daiiuestran cjuc el iiidiv~duo
iluc no
una adñpt;icidti excclairc)
h d ~itiliziiduuna priircsis provisional time iiiis dificultades
1-3s pi-ótesisprovisionriles suclen usarse iiurliute unus 3 nieses.
cii el uso de iina deiiiiiiiva (apliracla cIircct;imcirte) simpleal ser esre el tieinpo qut, se considera iicccsario pai~lclue el
mente por el cfccto del [paso del tiempo.
mufión esré hicn coiiforrnado y con uuas iiicdidas que ya uo
- 1.a p m o z aplicación de una próicsis provisional cnta iluc cl
vanal-irisusniucialmciiic: cn ese momenio csiará indicacla la sus~ ~ a u c npierda
ti
cl csqucrna de la marcha y la piopiocepción.
titiición por la priitesis dcliniuva.
- Finalmcnre, es indiscuiil>lcla gmn incjoria aiiiniica.
Con la pr6rcsis provisional el paciente debcri ser capaz de
a
una iuricioii;ilidad coiiipleta, aunque s e d posihlc conservar el
uso de ayudas a la dcaiiih~ilacióiipor si hubiera algima irnpreci65 Requisitos y criterios de protetización provisional
si611 en la adapracióii dcl cncajc Uchc dcsracaix que, aunque el
pacierite inicie la dearnbulacióri, no dcbe delar de rcalizar ei proEs iicccímo consicicrar los siguicntcs ;ispcclos:
grama c«riiplet« de cjcrcicios de tisioterapia.
c
m
.m - Edad (aunque no sc pucde scr ramrnroe11 esta cucsrión, si iluc
se tcndri eii cueiita cuando cl paciente teugli niis dz 80afios)
+
PROTETIZACIÓN DEFINITIVA
Sistema sciisorial despejado
Q
(TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO)
- \/oluniad de cooperación (del pacient~,
) la lainilia).
i
g - Fquilibiio de pie (siu la próiesis).
tsia hsc continúa los períodos de rratainicuto p«s~ol?erarorno
2 - Buen estado de la articul:iiión 'le la rodilla (dtlic11de cxtcndesarrollados en el capitulo antefior En csre momento 1s aiencio0
sióri tolerable: 30').
m
N
"
198
Ortopedia
la conseiución del Cxiio eii .;u ~protetitiiciónd e f i n i m n estos ciiicrios
scirin LI edad, el b i i e r estado
y las cxpcctat~vasde vida, uiios
seiitidos dcspcj,~ios, la buena colal>oi;icióii laiiiiliar la consecución
de u n a mercha únl c o n la próicsis príivisioiial. u n b u e n e q u i l i l ~ i i oy
u n a buciia co«ldinación, una picl en buen estado. u11pciiiucrrc del
imufión 3 o 4 cni inierioial mismo nivel i i i c d i d o en la mtremid;id
saiia. el hucn trofismo y potencia I~LISCLI~~I; las arricrilacioiies bim
~ilincarlaí.la \iilunr;id de LISO de la próicsis p o r pairc clcl pacieiitc y
hiialmentc, el c n r u i o ohjciiio del lisioterapeuta.
Características de las prótesis definitivas
Partes integrantes
Esras sc detallan e n la rahla 40-1
Materiales
L o s materfiilcs más utilizadoí e n la coiilcccidn dc p h t e s i s son
el pclite. la picl. la íilicona, las resinas sintéticas. la f i h m de carbono, el polieiilcno, cl aliimiiiio. c l acero iiiosidalhle. el tir;inio.
Tabla 40-1.
Comoosición de las orótesis definitivas
Extremidad Inferior
Pie
Sach
Articulado
FIPY
. .
.. .fnnt
.
.
.
Fig. 40-1. Prótesis provisional supracondílea.
Dinámico
Pantorrilla
Laminada (resinas sintéticas)
Modular lendoesauelética)
Encaie
~Úadrangular,PTB, KBM, CAD, CAM
contacto
-- -
% i r-,ó-.n.
Fig. 40-2. Principios básicos del encaje de la prótesis provisionai
Cesta pélvica
Silicona con lanzadera
sny
Articulaciones
Rodilla
Estabilizadoras (ahorro de energía)
Inteligentes (control de diferentes velocidades
y cadencias de marcha)
Neumáticas
De bloqueo voluntarlo
uniaxiales
Cadera
Tobillo
infracondílea.
iies al paciente amputado se centrará11 en s u pi-oteiiiación clciinitiva, aunque sin abandonar los otros aspcctos d e ierapiag control.
Extremidad supenor
Dispositivos terminales
Ganchos
ManOS
Pasiva o cosmética
Criterios de protetización definitiva
A la hora de r~iliiar
este paso en c l trarainienro del liacicntc.será
inipresciiidible atender a u n a serie de requisitos iinportantes pava
Encale
Bisagras, abrazaderas y correajes
Articulación del codo
200
Ortopedia
-
Fig. 40-6.
Fig. 40-4.
Hemipelvectomía,visión lateral
Fig. 40-7.
Fig. 40-5.
Diferencia entre una desarticulación de cadera y una
hernipelvectomia.
Hemipelvectomia, visión frontal
Ubicación de hemipelvectomia en la cesta pelvica.
La lmiicsis se complevari con ariiculacioneí dc cadei-a, i-ocliIla y pie, teniendo 1.11 cuenra I ~ L I Cel centro de gravedad debrrh
pasar por delaiite del cje de la rodilla.
1 5 necehario rener cn cucnra que para los pacientes en los
q ~ se~ lia
e llevado a cabo una clesariiculac16ii la zona dc carga
A
r?
A
de la mano, aunque iamhién inconvenientes. entre ellos el peso
elevado, la dependencia de Iuenres energéticas, la mano como
/
único elemento prensor, el entrenamiento laborioso hiojecd- /
back), no estar recomendadas para trabajos que requieran fuer-,'
/
ra y las lrecuentes avenas.
,/
Tratamiento de fisioterapia
A
Fig. 40-8.
Puntos de anclaje en una prótesis de desarticulación de
cadera.
más importante será el isquioii, mienrraí que para los heniipelvectomizados la cresta iliaca del lado sano constituirá la zona
más cnncreta de apoyo.
Prótesis definitivas de extremidad superior
Prótesis mecánicas de tracción muscular
En ellas la transinisiiin de la fuerza se lleva a cabo a travCs de
coneas y cables (Tig 40-9). Sus ventajas son rener un peso reducido y ser independientes de fuentes energétic~s,mantener el
tono inuscular y tener muy pocos problemas y averias. Ahora
bien. en niños y ancianos, o si el nivel de ainpuración es alto. se
necesitará un esíuerio excesivo. y no se podrán conseguir movimientos de mufieca.
E1 proceso de protetizacióii engloba divci-sos aspectos como
el tratamiento evolutivo, el reentreno de la marcha, el adiestramiento funcional, compi-obaciones de la prótesis y las recomendaciones al paciente. 1a. capacidad indimdual en la colocacióir y retirada de la próresis será la clave de la independencia
de este úlumo.
El tiempo de uso de la prótesis aumenrará progresivamenre
hasta llegar a las 8-10 horas dianas. Esta progresión ha de ser
lenra y obsenmdo cuidadosamente la piel después de 1-cnrarla
prótesis, para en caso de producirse una úlcera o rozadura detener temporalmente su utilización.
Entren0 de la marcha
Para el inicio de la dcuinbula~ióiiestará indicada la realización
de ejercicios esráticos, inonopodales, de bloqueo de rodilla, de
distribución de la carga, de simerifa de los pasos, de tlcxión de la
rodilla cle la prótess; asimismo, será necesano el entreno de la propiocepción y del equilibrio.
Esta rnaixha se ayudará al principio de andadores, para pr»gi-esivamente pasar al uso de bastones ingleses, un bastón de
paseo, o será libre, según las posibilidades. Se ejercitará la subida y bajada de escaleras, para finalirar con la salida a la calle y los
m i e s en vehiculos.
Prótesis neumáticas
Actualmente esrán en desuso.
Prótesis mioeléctricas
Presentan ventajas. como la buena tuerza prensora, la posibilidad de pronosupinacióii. y la capacidad de apertura y cierre
Comprobación de las prótesis de la extremidad inferior
Incluirá la rewsión de clue la prótesis esté realizada de acuerdo con la prescripcih, la observación de la comodidad dcl
paciente y de la esiérica con-ecta, que la longitud sea la adecuada y los apoyos correctos, y la wgilancia de los puntos dolorosos, los niidos y la estabilidad.
Será igualmente necesario comprobar la iacilidad de colocación
y rerirada, la funcionalilidad, la opinión del paciente, la localización de la válvula de succión, y que la piel se encuentre en buen
estado al retirar la prótesis.
Entrenamiento funcional de las prótesis
de la extremidad superior
Fig. 40-9.
Prótesis mecánica de tracción muscular.
Dada la complejidad y las posibilidades de uso de estas prótesis será necesario un enrrenamieixo exliaustivo de los dispositivos terminales destinados a la prensión. la instrucción del
pacientc en las utilidades de la prensión, y la realización de cjeicicios de encadenamiento de la preiisióii a movimientos de las
articulaciones supenoi-es, para tinalizai- con el entreiiainienro de
las a c r i d a d e s esenciales diarias (fig 40-10). hmbiCn puede
esvar indicada la terapia ocupacional.
202 Ortopedia
Si la protetizacióii es de la c.xtreniidud inferior se iniciará con
u n elemento muy simple (prácriraniente un pilón), al que se
emperarán a añadir articulaciones alrededor del ano y medio o
2 años de edad, para conrinuar modificando cada alio la Ioiigitucl y los encajes, y seguir mejorando los sistemas de suspensión
y la fuiicionalidad
OTRAS AMPUTACIONES
Fig. 40-10. Pinza de precisión de Hook como dispositivo terminal.
En caso de prótesis mioelécii-icas será necesaiio el entrenan~ienrodel rniojrrdback.
Comprobación de las prótesis de la extremidad superior
Los aspectos a supermar son que la prótesis sea la prescnra, !a comodidad del encale, que el uso de los disposiuvos rerminales sea elicaz, la opinión del paciente. la longitud conecta, la corrección estética, que la piel esté en buen estado al retirarla, y que sea funcionalmente útil, y fácil de colocar y d e
retirar
Recomendaciones al paciente
Será necesario que el paciente siga las siguientes norinas de
mantenimiento de la prótesis para asegurar su óptimo fuiicionamiento
Hasra el momento nos henios referido a las ainputaciones
de las extremidades superior e inferior más frecuentes, desai-rollando ampliamcnre (rauco en el capítulo anterior como en
el que nos ocupa) las iiistiiitas rases de evoluciói> del pacieiite, desde su intervención quiiúrgica hasra su protetización
definitiva.
Ahora vamos a trarar el resto de ampuraciones cori ijue nos
podcnios encontrar, aunque de una manera más descriptiva por
haberse profundirado ya en apartados anteinores en los aspectos paliativo y terapéutico
Amputación transmetatarsiana
Como su nombre indica. es la arnpuración a ti-avés del metatarso, con lo que la parte posterior del pie queda indemne; en
consecuenc~a,el paciente ilo precisará prácticamente ti-aramiento de fisioterapia, pero si será necesaria la aplicación de un vendaje con-ectoy la confección de uma plantilla adecuada que, además de dar soporre a la bóveda del pie, siwa para iellenar la puntera del zapato (Iig 40-1 1)
Amputación de Syme
- Limpieza diaria del encije con agua y jabón.
- 'To engrasar ninguna .\i.ticuiación por cuenra propia.
- Mantener limpios y secos los cueros y cables.
- Limpieza diaria del dispositivo tenninal.
- Lmar la mano tres veces al día con agua templada y jabón
- No usar gasolina, éter, ni queroseno.
Las ventalas de esta intervención so11 la conservaciiin del calc i n e y~ la posibilidad de caminar sin pr6tesU; no obstante; preserira como inconvenientes la patente diferencia de longitud
entre las extremidades, la mala adaptación protésica y la estkti-
Protetización de niños
Esta suele iniciarse a los 8 meses de edad, y tanto si se trata
de la extremidad supenor como de la infcnoi; los objetivos a perseguir serán el mantenimiento (y aprendizaje) de un buen
eqnema corporal, la bilateralidad de las iunciones, el desanollo de! equilibrio y La simetiía corporal, ka aceptación funcional,
y ia eliminación o reducción de la dependencia ráctil del
miuió~i.
En el caso de la mtremirfadsupnior la primera prótesis será muy
simple y con gancho; postenonnente, hacia los 10 a 24 meses, se
le coiiectará un cable y se iriiciarán las actimdades maiiuales.
Cada 2 afios se cambiará el gancho para mejorar Ia función,
y se podrá colocar la prótesis deiinitiva aproximadamente a los
1 5 afios.
Fig. 40-11. Amputación transmetatarsiana
Fig.40.14.
Fig.40.12.
o
Prótesis infracondíleas.
Arnputac~ónde syme protetizada
Fig.40.13.
Doble amputacion tibia1
3
b
Fig.40-15. Paciente doble amputada ya protetizada.
.a
0
u
+
Desarticulación de la rodilla
Doble amputación
La gi-:ived;id dc citc procrio gu;ird;i una rst~ccllarrl+
ción con lo? siguknics hctorcs. cdad. altura clcl iii\i.l dc ampuiacióri, p,ir«logÍas aioci:id:is y posiblc prcscncia dii amiiiiosis.
Capítulo 50
Patología de partes blandas de la cadera
J.
Díaz Petit
Se puede encontrar un cierto paralelismo ciitre la ai-ricu1;ición
escapulohumeral y la coxolemoral, ya que coiistitiiyen las dos
enartrosis del esqueleto huniano. Sin embargo, erwsrcii dilercncias refciidas a la e s h l i d a d y a la modiilidad que co~idicionaii
sus dis~inrasenfermedades. ,%si,la articulacióii escapulohumeral
es más móvil y menos estahle y,por tanto, presenta más afecciones de partes blaiidas, laenti-as que la ariiculación coxolemoral, por ser más estable y menos inóml, cs menos propciisa a
prcsenrar cste tipo de aiecraci6ii.
La estabilidad de la articulacióii comicmoral, ncccsaria por
ser ésta una articulación de carga, viene dada por la cúpzcilu ar[ir-dar(cilíiidiica, muy iiorcnte y la1 contmio clue en la articulación escapulohuiiierall n« demasiado I~xa),
los Iigineiilix y la
n~~i.s~~illit~iizz.
Esta proteccióii o reiuei-io articulai-que evita en gran pdrtc la
afección de partes blandas, no libera sin embargo coiiiplcrameute de algias a la cadera, sino que muy al conrano ism suele
ser una articulrición dolorosa por las distintas cnfeniiedades que
pueden producirse en la misma (tabla 50-1).
Tdmbiéii en la cacicra, al igual que en el hombro, se utiliza
alguiias veces el 161minopmartntis como síndrome iiiespccitico
Tabla 50-1.
Origen de las algias en la articulación de la
cadera
inflamatoria: artritis
Infecciosa: artritis séotica
Afectación ósea
Enfermedad de Paget
Fnff
m
o
0
L
o
a
V)
i
O
3
r'
osteomaiacia
Necrosis aseptica o avascular
Afectación de partes blandas periarticulares
RUrSitiS
Tendinitis
Caasuiitis retráctil
ooloi radicuiar
Neuralgia parestésica
Dolor referido
cólico nefrítico
Patología de la rodilla
Algoneurodistrofias
Distrofia refleia de la cadera
clc afectación dc parrei blandas. Sin emhargo, en este capítulo
nos reicnremos a las afecciones concretas quc puedan quedar
cnglohadas en dicho tCriiiino En la tabla 50-2 se dcicnhen los
parámetros a explorar ante una supuesra penartntis tic cadci-a
BURSITIS PERTROCANTÉREA
Sc trata de una inflamación de las boli's serosas localizacl~pnncipdincnte en la zoiia del trocinter mayor del fémur (lig 50.1).
Etiología
Esta afectación puede cnconrrarse asociada con una a~mopatía iiiflainatoria, o bien con un proceso degcucrarivo, y en cste
caso aparecei-aprobableiiienrc a partir de 10s 50 « 60 aiios.
La obesidad (o la celulitis) en una pcrsona de 50 o 60 aiios
de ed;id o bien en un paciente coi1 ariihs es un lacror de riesgo
para 13 b~mitisperrrocanrirea. dehido a la sobrecarga a la cpc
esti sometida la articulacióii.
Clínica
El dolor sera inflamaiono. localiiaclo cn Iri ingle: a la presión
txnbién aparecciá cn la zona del trocáiiter (es tipico en estos
pacientes e1 dolor noctiiriio al dormir sobre el costado afectacio
por la bursitis)
Tabla 50-2.
E~ploraciónde la cadera
Dolor
Tipo, intensidad, localización
Movilidad articular
Activa, pasiva
Contracción isornetrica contrarresistencia
Positiva en caso de tendinitis
Estado de la musculatura
Atrofia de cuádriceps o de glúteos
Alteración de la marcha
Trendelenburg en la insuficiencia del glúteo medio
Funcionalidad
Modificaciones en las actividades laborales, ludicas o de la vida
diaria
256
Reumatología. A. Patologia de partes blandas
Psoas
Trocántel
mayor
Fig. 50-1. Localización de las principales bolsas serosas de ia cadera e isquion.
La movilidad articulai-será nomal, dolorosa a la abducción y
a la roración contran-esistencia.
Finalmente, la contracción isoniétnca coniranesistencra de
la musculatura periarticular será indoloi-a, lo que confirmará la
ausencia de afectación tendiiiosa.
Tratamiento
Fase aguda
Comprende los pnmeros 5 o 7 días, durante los cuales el tl-atamiento ser&básicamente antiinflamatorio.
Esta14indicado el reposo rclanvo, por lo que se pedirá al paciente que reduzca m actividad y peimanezca m& tiempo reposaindo
en cama. Sólo en casos muy agudos se le aconsqará que uulice un
bastón de mano conwlateral para descargar la articulación.
Se elegirá la electroterapia de alta frecuencia (microondas,
onda corta) por ser de mayor penetración. ya que estas huisitis
se localiian profundamente y ademáí suelen akcrar a personas
obesas, con lo cual otro tipo de electroterapia mb superficial o
bien el calor local (termoterapia por conducción) no cumplikn
el objetivo deseado a pesar de su acción antiinflamatoria.
Fase crónica
Esta fase se inicia cuando disminuye el dolor agudo (después de aproximadamente una semana) y concluye con la total
remisión del proceso.
Se continuarán las mismas pautas antiinflamatonas que en la
hse aguda hasta completar las 2 semanas de tratamiento.
En caso de que hubiera limitación articular (no siempre aparece). se iniciarán las nlowilizaciones pasivas, y si se produjera
una disminución de la fuerza muscular (se da siempre en los
procesos crónicod. se iniciará la tonificación con ejercicios resistidos y de facihtación neuromusculai- pi-opjoceptiva.
Es necesaiio tener en cuenta rambién el tratamiento con infil[raciones, que puede aplicarse a pesar de ser la bunitis una afección de dificil acceso, y en ese caso estará indicado el reposo de
fisiorerapia ese dia para facilitar la absorción del firmaco, si bien
pueden realizarse suaves momlizaciones para ayudar a una melar
distribución del mismo.
TENDINITIC DE LOS ADUCTORES,
LOS ISQUIOTIBIALES Y EL PSOAS ILIACO
La tendiniris que con mayor frecuencia encontrareinos en la
cadeia será la que afecta a la inserción isquiopubiana de los inúsculos aductores; la tendinius de la inserción pmximal de los isquioñb i a k en e1 isquion y la de la inserción dista1 del psoas ilíaco en el
trocánter menor del fémur tienen una menor incidencia.
Etiología
La pubalgia, y en especial la de los aductores, se suele producir eii deportistas (futbolistas, saltadores, velocistas, etc.), de
Patología de panes blandas de a cadera 257
10 que se deduce que su criologia es 11-aunlarica.bien seü por distensión (cuando el precalcntamiento haya sido iiisuficiente o
nulo) o bien por microtraumatismos de repetición debidos al
sobrcentrena~iiicnto.
Fuera del imbiio deportivo, las causas de aparición de estas
rendinius serán por asociación con u ~ i aartropatia intlamatoria
(etiología intlamatoria), o bien dentro del pioccso de degeiicración natural de los tendones que 1iar:i que, a una demanda
moderada de aciividad, &tos piieclan responder con una tcndiniiis (etiologia degenel-ativa)
Clínica
La cliiiica es muy similar a la del resro de las tendinitis. Asi.
el paciente referirá u n dolor inflainatorio que no cederá con el
reposo y que impedirá algunas veces el sueño; la movilidad arricular pasiva será normal, pero la activa cstari limitada o será
nula clehido al dolor.
La contracción isométrica contrai~esisteiiciaseri posit~vapara
cl músculo cuyo rciidóii c:.tá iriliarriado; asiiiiismo, e1 m i r a miento del tendón s& doloioso a la abducción en caso de afección dc los aductores. a la ilexión en la icnchiitis de los iíquiotibiales y a la extensión en la del psoas iliaco.
ción de 1;i cipsiila ariicular que producen una 1imit:ición de
tipo mecánico.
1a. contracción 1soiilét"ca contrarresisrencia es positiva en
todos I < E inovimicntos. lo que indica una afectación glohal dc
las partesblandas~
Se observará una postura antiilgica de ligera flexión y aducción de la cadera, dcbida a la contractura muscular de protección
contra cl dolor de los músculos aductores y los ilexores. Esto
conduce, en los procesos de larga duración. a la insrauración de
una :itroTia de los glúteos debida a la ausencia de función en los
movimieutos de extensión klúreo mayoi-1 y de abduccicin (glb
te« iiicrlio)
F~nalnienre.cxvte una oidenie alreración de la marcha, que en
la tase aguda será en toma de cqera debida al dolor y a la posicióii
aiiriálgica de la cadera. y en la fase crónica se manilesiará como
una mal-clia en Trciicielenhuigpor lainsuficiencia del glúteo medio.
Tratamiento
Ixistc un pa~iiic~isnio
oirre el iraiamicnro dc fisioterapia de la
capsulitis retricril de la cadera y la del hombro (v capitulo 47).
por lo que a continiración nos ceiitrarcmos en dcscnhir las diferencias rerapiuticas clue se derivan de la distinta localización
anatómica de la afección
Fase aguda
El trztamicnto 'le hsioterapia será el general clc las rcndiniris
(v capitulo 46),teniendo en cucuta que el reposo dcherá rcali-
rarse en decúbito supino, al scr Csta la posrura neutra de la cadcra (es dccir en la quc los tendones están relajados), en la iasc
aguda cstari también recomendada la carga parcial.
Fn el caso de los deportistas, sobre todo si éstos son de elite,
iio sc suelen scguir estas pauias de tratamiento; no obsiaiire,
este caso particular no es matena dc este libro y deberi consulrM r l q w t ~ ~ .
iarse en los rrmdos cleji.sinti.r~ipi~i
CAPSULlTlS RETRÁCTIL DE CADERA
Al igual que en cl hombro, la capsulitis retrácril es el proceso
final hacia el qLie podrá evoluciimar cualquier afección de partes blandas de la cadera. Sin embargo, a diferencia de lo qiic
..g sucede con la capsulitis del hombro. esta afección es poco fre5 cuente en la cadera, lo que coincide con la menor proporciiiii de
8
pa~ologiade partes blani-las en esta articulación que corncntA..E
.
.- bamos al iniciar el capítulo.
5
2
Come rmrdida antiilgic~se indica la electroteiapia d e alta
Irccuciicia (microoiidas u ond:i corra) Esta preferencia de la
elecirorerapia sobre la crioicrapia o el caloi- local se dcbc a su
inayor poder dc pcnetriición. ya que ni el calor local iii la cnoterapia podrian ejercer un efecto terapCuiico eficaz debido a la proiuiididad dc ia articulació~ide la cadera.
Se e l e c r ~ x á~naiüjesobre los aductores y el ciiidriceps, quc
sor1 los músculos contractuiados.
Un poco mis adelanti, se iniciad la coireccibn postura1 eii
decúbito prono; con una almotiada debajo dc la pieina y tenicndo al cuenta la tolerancia del paciente. Con ello se conseguirá
contraircsiar de algúr modo la posición aiitiálgica de la cadera.
Fase de resoiución
En esta fase. rarnl>iéiidenomiiiada crónica, al rraramiento
indicado para el iiornhro (v capitulo 47) sc le añadirán los cstiraiiiiciitos de aductores y ilcxorcs, con lo que se terminará dc
corrcgir la posiura antiiigica.
Clínica
8"
El dolor será de tipo infianiaiorio y no ccclei-á con el reposo;
su intensidad variará cnti-e inoderarla y fuerrc
i
Respecto a la movilidad articiilar cxisrc limiiación de todos
los movimientos tanto activos como pasivos, y en especial de la
o abducción y las i-otaciones,debido al engrosamiento y la retr'ic-
3
Secuelas
Las atccciones dc parrcs blandas de la caclcra pueden dejar
secuelas al liiial de la fase de resolucióii. como el dolor crónico
perí'itciite, la limiiación ck la mo, ilidad articular (sobre todo en
258
Reumatoloela. A Patoloría de Danes blandas
caso de capsuli~isrerrácrilj, la hipotrofk muscular y la altención de la marcha (es frecuente 1li marcha de Ikndelenburg por
ati-oliadci glúteo medio).
Profilaxis
Las medidas de prevención se dirigen especialmenre al ámbito de la pi-áctica deporriva, y consisririn sobre todo en evitar los
sohreentrenaniientos y realrzar siempre un lirecalentümiento.
Fuera del mundo dcl depone, será recoiiiendlihle ramhién e\,itar
los esfuerzos excesivos a los que el cuerpo no este acosiumhrado
(las marchas lai-gas, las pendientes pronunciadas, e t c ) y que
requieran un tribajo importante de la musculatura de la caclel-a.
Finalmente, y rcfinéndonos concreraniente a la capsulitis rerrácnl, fomaráparte de las medida5 pi-dlácticas el tratamienro precoz
y adecuado de las afecciones de partes blandas de la cadera.
Programas a domicilio
A partir de cierta edad (entre los 45 y los 50 años). los
pacientes con anrecedcnres de afecciones de partes blandas de
la cadera, o bien las personas que por su constitución física o
insulicicncia muscular o incluso clue por sufrir orro tipo de
enfermedad inflainatona (como la al-tntisj constiruylin un gnlpo de riesgo para las afecciones d e partes blandas, deberán
seguir un programa de ejercicios en su doniicilio que sei-á coiiieccionado por el fisioterapeuta de forma indi\~idualizada.Estos
ejercicios serán básicamente de tipo isométnco de cuicinceps
y glúteos, mo~dizacioncsacrivas de la cadera y la rodilla y un
programa de marcha progresiva. y tendrin como oljeiivo manrener la movilidad articular y potenciar la fuerza iniiscular, con
lo que se conseg~~ii-á
sentar la base de una buena prevención y
reducir en gran medida las lesiones de partes blandas de la
cadera.
1 capitulo 49
y la mano
J. Díaz Petit
En la mufieca y en la mano son irecuentes las afecciones de
partes blandas de ongen traumático, como las seccioncs tendiiiosas, o hren de eUología inflainatoria, ya que suele ser una localización prefei-entede las uiiriiis, en especial de la aililtis reuniatoidc (V capitulo 61).
A continuación vamos a centramos en las afecciones de partes blandas de ""gen mecánico y degcnerativo (tabla 49-l), cuya
exoloiación se resume en la rahla 49-2.
Se trata de una rieui-opatía por atrapamicnro del nciniii mrdiua su paso por el túnel carpiano, el cual esti Ionnado por el
c a q x y el ligamento palmar (lig 49-11,
rio
Tabla 49-1.
Principales patologias de partes blandas de la
muñeca y la mano
Neurológica
Síndrome del túnel carpiano
Tendinosa
Tenosinovitis estenosante de De QueWain
Dedo aen resorten o aen gatillo>>
Aponeurótica
Contraciura de Dupuytren
Sinovial
Ganglión
8
Tabla 49-2.
Exploración de la muñeca y la mano
Fig. 49-1. Nervio mediano. Se aprecia su localización dista1 en la
cara palmar de la muiieca y en la mitad radial de la palma de
la mano.
Esta afectación, muy [recuente, presenta una mayor iiicidc~icia enrre cl sexo femenino, aparcce alrededor de los 50 años y
generalmente de forma bilateral.
Etiología
-
i
.O
8
O
2
5
g8
f
'V:
3
O
Tipo, localización, intensidad
Inflamación
Localizada, generalizada
Moviiidad articular
Activa y pasiva
Estado de la musculatura
Posible atrofia de la eminencia tenary de la musculatura intrínseca
Contracción isométrica contrarresistencia
Positiva en caso de tendinitis
Deformidades
Retracción en fiexión de los dedos en la contractura de DUpUyiren
Sensibilidad
Su disminución acompañada de parestesias suele ocasionar
el síndrome del túnel carpiano
Las causas pueden ser de muy diversa naturalcra: mecánicas
(por rnicrotraurnarisinos de repetición), degenerativas (por estenosis del túnel carpiano debida a fibrosis del ligamento palmar), inflamatonas Casociadas a artritis) o traumáiicas (por compresión del callo óseo en una fractura en esa zona).
Clínica
El dolor será radicular e id acompaiiado de parestesias en el
trayecto de inervación del nervio niediano (mirad radial dc la
palma de la mano), desencadenándose ambos durante la noche
249
250
Reurnaiologia. A. Patología de partes blandas
por el efecto que ejerce la posición de decúbito sobre la inflamación de las manos. Este feiióineno puede ser de intensidad iiiodei-ada, y obligar al paciente a levanrarse de la cama.
En ocasiones el dolor se localizará de forma referida en el
codo o en el hombro. La inflamacióii, en cambio, se producirá ocasionalmente y se localizará de manera dilusa en toda
la mano.
La iiiodidad articular suele estar consenrada, pero en caso de
inilamacióii importante puede producirse una limitación mecánica a la Ilexión de los dedos. También se producirá una atrofia
de la eminencia temar por alecración de los músculos inervados
por el mediano (flexores, abchctores y oponente). que podrá ir
acompañada de una sensible pérdida de fuerza muscular,
La sensibilidad estará dismiiiuida en el territorio conespondiente al nervio mediano.
Fig. 49-2.
Localización de la enfermedad de De Quervain
resistidos (p. ej., realizar masale de amasainiento. apretar el
ambú). maniobras que algunos profesionales de la medicina
repiten jnfinidad de veces.
Exploración
Clínica
Forman parte de la valoración de esta afección dos pruebas
diagnósticas específicas:
Tratamiento
El dolor será inflamatorio y localizado en la apófisis estiloides
del radio; puede irradiarse en sentido puoximal hacia el antebrazo o ser disral siguiendo el r e c o r d o del pulgar. La inflamación también se producirá ocasionalmente en la estiloides
radial.
La modidad articular estará conservada pero será dolorosa;
el esrado de la musculatura será normal, aunque en caso de
que el proceso se croniiique podrán producirse ligeras atrofias
de los músculos del antebrazo y de la mano.
La raloi-ación mediante contracción isomitnca con trarresistencia será positiva para la mtensión y abducción del pulgar. lo
que confirmará la naturaleza teiiciinosa de la afección.
Finalmente, se rraliiará un estiramiento pasivo de los extensores y abductores del pulgar llevando el dedo hasra la palma
de la mano; esta maniobra, que revela la flexión y la aducción
dolorosas del pulgar es específica para la exploración de la enfermedad de De Quervain.
El rratamiento podrá ser conservador, aplicando fisioterapia,
o ~~uirúrgico.
Tratamiento
El signo de Tínel. En éste la percusión del nervio mediano a rravés del ligamento del carpo desencadena los síntomas,
El signo de Phalen. &te cleseiicadena la clínica por hiperflexión dorsal o palmar durante un minuto, o bien por hiperextensión del pulgar.
Como exploración complementaria en esta akcción disponemos del electiudiup6sLico, con el que se detectará una disminución de la velocidad de conducción del n e r n o mediano
acompaiiada de signos de dcneivación dc los músculos iiiervados por éstc.
TENOSlNOVlTlS ESTENOSANTE
(ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN)
Se trara de una inilamación de la vaina tendinosa que emuelve al abductor largo y al atensor corto del pulgar a su paso por
la apótisis estiloides del radio (fig 40-2).
Etiología
Puedc formar parte del proceso de degeneración natural de
los tendones. pero también puede deberse a una al'eccidn inflamatoria, como, por e,jemplo, la artritis reumatoidc.
Las causas mecánicas son. una vez más; los microti-aumatismos de repetición, por mo\.iinientos repetidos normalmente
El tratamiento podrá ser coiiservador, con antiinnaniaiorios,
infiltraciones, reposo y técnicas de iisioierapia, o cjuirúrgico.
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
La enki-iiiedad de Dupuytren se caracicnza por la esclerosis
retrácril de la aponcurosis palmar que comporra la consiguiente flcxión progresiva c irreducible del cuarto y quinto dedos (fig. 49-3)
pi-efei-entemente.
Su eriologia se desconoce, aunque suelen aistir antecedentes
Faniiliares. También se cree que los microtraumatisinos de repetición actúan como [actor desencadenante en personas con teiideiicia a desarrollar esta afección, que suelc ser hilareral y que
puede asociarse también (aunque no ran frecuentemente) con
una contractum iibrosa de la fascia plantar
Patología de panes blandas de a muiieca y la mano 251
Fig. 49-4.
Dedo aen resorte>>.
Etiología
Fig. 49-3. Enfermedad de DUpUytren.
Las causas de tipo inflamatono son por asociación con una
poliartropatia innainatona. como puede ser la artritis reumatoide. También puede formar parte de un proceso degenerativo
fisiológico de los tendones (a partir de los 40 o 50 afios).
Clínica
El signo patognomónico es la aparición de nódulus en la palma de la mano, generalmente en la base del cuarto dedo, que
van evolucionando hacia la formación de verdaderos cordones
de tqido fibroso y retráctil que provocan IaJcxión de lus urticulaciones metucurpo/alungiias e intefulángicus proximales del cuarto y
quinto dedos.
Se observa también Una atrofia de la musculatura intnnseca
de la mano debida a la cronicidad de esra akcción.
Tratamiento
o
13abitualmente el tratamiento conservador será ineficaz a c a u ~
sa de lo irreducible de las retracciones, por lo que sc optai-á por
la resección quiiúrgica de la fascia palmar.
Clínica
El signo patognomónico es la aparición de un resorte a la
extensión de los dedos; éste podrá maniks~arsesólo ocasionalmente; y en especial cuando haya un ligero edema en la mano
(p. e]., al levantarse por la macana)
Tratamiento
Habitualmente se intentará resolver mediante intervención
quinirgica. ya que el CI-atamientoconservador (fisioterapia, inliltraciones) suele ser ineficaz dehido al componenre mecánico de
esta afccción, aunque hay que tener en cuenta que al disminuir
la inflamación se consigue paliar algo la apanción del resorte
m
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:o
DEDO «EN RESORTE» O «EN GATILLO*
..m
..S
O
g
a
m
i
o
8
0
Se trata de la dificultad o incapacidad de extender activa^
mente uno o más dedos debida a la formación de un nódulo en
la vaina teiidinosa del tendón del flexor profundo flexor largc
(fig 49-41 Al flexionar el dedo, el nódulo queda atrapado detrá:
de la banda fibrosa del ligamento anular del metacarpo, dc
manera que al intentar extender el dedo éste queda Ibloqiieado.
lo que obliga al paciente a realizar un graii esluerzo muscular c
la extensión pasiva, que a su vez dan lugar a la apanción de uii
resorte.
Se denomii~aasí un quiste sinovlal localirado generalmcnte
en la cara dorsal de la muñeca que aparece o se hace más e n dente al m«\uniento de flexión.
De etiología desconocida (aunque parece ser degenera~iva),
no suele producir dolor ni limitación articular si no es de gran
tamaño, y sólo tiene una importancia estitica.
Se resolverá mediante intervención quirúrgica destinada a
paliar las molestias dc los gangliones de gran ra~maño,o bien
cuando creen problemas de angustia en el paciente. El traramiento de fisioterapia, en cambio, será totalmente ineficaz.
252
ReUmatOlOFia
A
Paioioría de riartes blandas
Tratamiento de fisioterapia
Se han descnto basta el momento las afecciones más lrecuentes de partes blandas de la muñeca y de la mano, incidiendo
básicamente en los aspectos clinicos y etiológicos; los detalles
ierapiuticos se han reservado para el apartado que nos ocupa, al
ser el tratamiento conservador común a todas ellas.
1.0s objetivos serán la disminución del dolor y la inflamación, el mantenimiento de la inovilidacl articular, la prevención
de las retracciones tendinosas y la poteiiciación de la niusculatura.
Una vez superados los episodios 11& dolorosos (que podrán
justificar 5610 ocasionalmenre la aplicación del tratamiento en un
centro de fisioterapia); se indicará al paciente una pauta a seguir
en su domiciho.
Disminución del dolor y la inflamación
El tratamienio indicado será básicamente aniiinilaniatorio,
ya cpe la intlamaci6n y el dolor rieiien reiación directa, con lo
que al disminuir uno ramhién lo hará el otro. Los distintos
métodos de los que se dispone se descnben a continuación.
Baños de parafina. Se irara de un tipo de termoterapia por
conducción especialmenrc indicado en las inanos por su adaptabilidad y su facilidad de aplicación, pudiéndole realizar el
paciente en su propio cl»micilio (en su dekcto podi-in utilizarse
mit«cl«s más nidiniencanos, corno las bolsas de agua calienie).
Electroterapia de baja frecueiicia. Tiene efecto antiinflamatono, y en general se aplica en forma de baño gaIi,Úi~icoal ser
ésra la modahdad que pennite abarcar toda la mano.
Ortesis d e reposo. Confeccionadas con yeso o materiales
tei-iiioconformables, colocadas cn la cara palmar inantienen la
mano en posicióii neurra. Están especialmente indicadas en
la enieninedad de De Quervain, ya quc las muñecas se someten
a una iiiovilidad continua en todas las actividades de la vida
diana (incluso hablando se gcsticula moviendo las manos), así,
si durante algunas horas al día conseguimos que el paciente
rnanienga las miiñecas en reposo mediante el uso de una ortesis,
paliaremos en cierto modo la inllamación.
dc rcposo o posturales y también las ierulas digitales de aluminio
colocadas dorsalmente. Será necesano que ranto las fin~lasdigiralcs como las onesis de reposo se alternen con las movilizaciones activas. ya que de lo contrano lo que se fomentará será la
ngidez articular
Potenciación de la musculatura
En este caso serán necesarios rjcvciciiis iwsistidos mediante
pesos pequeños en la muñeca; potenciando los movimienros de
flcxoextensión, las desviaciones cubital y radial, y la pronosupinación. Para potenciar la musculatura ininnseca de la mano se
utilizará la pasra inodelable, y para la muscularura extnnsecaextcnsora, las bandas eiásticas capitulo 19)
17(.
Tratamiento posquirúrgico
Si el tratamienro conservador ha fracasado o es insuficiente,
será necesario resolver la afección mediante ciiugia; esto es frecuente y excepto qui& en el ganglión y en el dedo <<en
resorte».
casi siempre cs preciso un rratamicnto posterior de iisioierapia,
que será similar al tratamiento posquirúrgco de los traumarlslnos de nnuñeca y mano (v. capitulo 1 Y).
Teniendo en cuanva que la inflamacidn posquiiúi-gm es más
importante, los objetivos serán los mismos que en el tratainiento conservador, aiiadiendo la necesidad de wirar las reti-accioiies
y adherencias en las cicatrices.
Para disminuir la inflamación seguiremos las mismas paulas que ein el iraramiento conservador pero realizando rambiin masaje circulatorio, traramiento posrural (manteniendo
1~mano en posición elevada mediante un cabesrdlo), y colocando vendas adherentes auioadhesivas o bien un guante
elástico en caso de infiamaciones muy persistentes (Tigura 49-51.
Para evitar reiracciones y adherencias en las cicatrices se efectuará un masaje con una crema grasa que Fdcililará el desliza-
Mantenimiento de la movilidad articular
La movilidad articular puede verie Iimirada debido a la inflamacidn y el dolor que haráti que el pacienre disminuya los movimientos, sobre todo cn sus Últimos grados; esto se compensará con la
iilalización de movilizacioiii., a~tivasde 1a muñeca y de la mano.
Prevención de las retracciones tendinosas
El logro deeste objctivo es especialmente impoi-rantc en la
enieniiedad de Dupuytreii. Para ello, esrarán indicadas las ortesis
Fig. 49-5.
Guante elástico para el tratamiento de la inflamación
de la mano.
Patología de partes blandas de la rnuneca y la mano 253
miento de los dedos sobre la piel, y se indicará al paciente que lo
realice vanas veces al día en su domicilio.
Complicaciones
Al igual que en los traumatismos, la ciiugia de la mano tiene
como principal complicación la distrofia simpaticorrefleja o
Sudeck, que está dii-ectamente relacionada con el tiempo de
inrnoviliiación, la agresividad de la intervención quinirgica y la
personalidad del paciente; entre las afecciones de partes blandas
de la muñeca y la mano. es la enfermedad de Dupuytren la que
presenta mayor nesgo de complicarse con un Sudeck, ya que
su traramiento quirúrgico es el que afecta a nna mayor extensión
y, por ende, causa un mayor edema.
Recidivas
No son Irecuentes, pero pueden producirse (especialmente
en la enfermedad de Dc Quervain, que puede ser muy agresiva)
si no se eliminan los factores de riesgo.
Secuelas
Además de la retracción y de las adlierencias de las cicatnces
quirúrgicas, podrá existir una ngidez articular (secundaria a la
inflamación) y una atrofia muscular
Profilaxis
Al hablar de profilaxis nos referiremos en especial a la enfermedad de De Quervain, ya que en el resto de afecciones es muy
difícil incidir por tener una etiologia pnncipalmcnte degenerarkm
La enfermedad de De Quenrain, a pesar de tener un coniponente inflaniatono y degenerativo, muy a menudo está causada
por microtraumatismos de repetición, siendo profesiones de nesgola de fisioterapeuta (masaje) y la de anestesista (por el movimiento de apretar el ambú en las maniobras de reanimación y al
salir los pacientes de una anestesia general). En este caso la prevención es dilicil, y básicamenre se insistirá en la conveniencia de
sustituir las manos por medios mecánicos (siempre que esto sea
posible y teniendo en cuenta que nunca serán buenos sust~tutos de la técnica manual, pero si podrán ser un paliativo ocasional en caso de disrunciones del profesional).
Patología de partes blandas del codo
J. Díaz Petit
E1 codo es una ariiculación que se ve menos afectada por procesos patológicos de parres hlandas que la ariiculación del hornbro. La razón es su rnüyor esial>ilidady menor nmilidad que la
articulación escap~~loliumeral.
Sin embargo. aunque la patología sea mcnos variada, hay
afecciones concrers (como 17, epicondiliiis) cpc sc pr~duceiiIrecuentemente en cl codo.
hnatómicainenre. la articulación dcl codo está brrnada por
elemciitos óseos y partes blandas periarticulai-es (iig 48-1):
Partes blandas periariiculares. Son la bolsa serosa icrrooiecraiieana (situada por encima dcl olicranon), los tcndoiics de
los músculos que se insertan eii cl epici,ndilo, tanto cxrensorcs
como supinadores (primer y segundo radiales exieinos, extensor
común de los dedos, cvtensor propio dcl q u i n ~ odedo, cubiial
corto, supinador cono y anciineo), y los tendoncs de los músculos quc se insertan en la cpitrdclea. llexores y proiiadores (pronaclor redondo, palmar mayor, palmar menor flcxor común
siiperficial y cubiial aiiteiior).
Elementos óseos. Fnrre &tos se enciienii-aii el exrrcmo
disial del Ihúmero (con el cpicóndilo y la epitrócled, y los cxtreinos proximalcs del cúhito y el radio.
Ll dolor en el codo puccle tencr diierenies eiiologias (vaque se coiic~-crarángracias a unü exploración cletallabla 48-11,
da de la aruculación.
E1 primer sigm a tener en cucnra serd el propio dolor, del que
ser2 necesario conoccr 511 etiologia, localización e intensidilci; en
caso de hiirsiris la inllamación será e\xiente.
Se valorar5 rarnhién la inoviliclad articular, activa y pasnra,
aunque cs iiecesürio tener presente quc rürainente se verá akcrada por atecciones de 1üs partes blandas.
Se aplicarán contimcciones isoméincas contrünesistcncia; y sc
aploi-ai-Acl cstado de la muscularura para dcrecrar posiblcs amoiras musciilarcs
Tabla 48-1. origen de las algias en la articulación del codo
.
O
retrooiecraneana
TmImatiSmOS
Artropatías degenerativas
ArtrODatíaS inflamatorias
par& blandas periarticulares
BUrSitiS
Epicondilitis
EpitrOCieítiS
Tendinitis tricipital
Neuropatías por atrapamiento
Neuritis del cubital
Radiculares
Cervicobraquialgia
Referidas
Patología del hombro
Síndrome del túnel carpiano
244
Reumatología. A. Patología de panes blandas
Finalmente, hay que desiacar que cicrtas afecciones dc partes
blandas, debido al doloi: pueden incapacirai- para rcalizar las
acti\ldadcs de la vida diaria, kdbomies o dep«riiv;ts.
A c«nrinuüción se expondrán las eniidades más irecueiites
causanies de afecciones en el codo.
BURSITIS RETROOLECRANEANA
La bolsa sei-osa olecraneana estA situada en la p m c postenor
del codo, por ciiciiiia del olécranoii.]usto por dehalo de la piel
(es, pues, subcutánea).
Etiología
Esra bursitis es frecuente, y sus causas pueden ser iiifluiiiutuiias, secundarias a una inilaniación de la arriculacidn del
codo resulrado de una ai-tropatia iníiamatoiia (como pueden
sei- la artritis reumatoide o la artritis goiosa) o trauiridticas,
secundarias a un traumatismo direcio o a rnicrotraumarisiiios
de repetición, que tambiéii se denominan «codo del estudiante».
Clínica
El dolor será inilamar«ii« y de intensidad variablc. La inflamación provocará uiia tumefacción que puede llegar a ser iiiuy
acentuada (~higrornan),acompafiacla de rubor y calor
La movilidad articular, tanto acriva como pasiva esrá conservada aunque cs doloi-osa; eii la exploración con contraccióii
isom6tnca conLrarresisteiicia no hahrá doloi; lo que corifirmará
que no se trata de una afección tendinosa.
Tratamiento
Al no existir hmitación de la movilidad articular el rrarainientu de fisiotei-apiaserá básicainente antiinflamatono.
Asi pues, se rt:aliiarA un vendaje coinpresivo con vendas elásticas. y se indicad un reposo relativo c m el codo en flexiiiii de
90°,para lo que se colocará el lhrazo en un cabestrillo.
TambiCn se aplicai-á elecrroterapia dc alta fi-ecueiicia (microondas u onda corta), y ultrasoiiido pulsátil a dosis balas, aplicado seguidamente después del microondas o la onda corta.
El masaje con hielo direcramenre sobre la bolsa olecraneana
se realizará dos o rres veces al día dui-anre 3 o 5 iniiiuros, indicándosc al paciente que lo continúe en SLI doinicilio
En caso de croniiicación del proceso o de recidivas una vez
superada la tase inflainaroria se harán ejercicios de tonificación
musculai ya que los peiíodos prolongados de reposo, aunque
Cste sea relativo, conllevan una atro[ia muscular pi-ogresiva de
roda la musculatura de la exti-einidad.
Paralelamenre al traramienro de Iisioterapia la bursitis puede
trararse niediante punciones evacuado~asen caso dc higroina o
con infiltraciones de corticoides.
La epicondiiitis es la afección inás frecuente dcl codo 1 1 tCrmino signiiica inllamación de uno cj más tendoiics de los músculos que se insertan en el epicóndilo; atendiendo al dolor que
provoca esta inflamación tambiin sc la puede denominar upicoiidilulgia o dolor en la zma del epic6ndilo. Otra denominacióii
clue recihe esia aicccióii es mdo de tenista, debido a su frccucnte
relación con la prác~icade esie dcporre~
Etiología
has causas suelen ser siemprc imimtruumuiisimsdr rcp~Lmi~l,
q w se dan con la misma frecuencia tanto en el mundo laboral
como en el deportivo. Así, por ejemplo, los camareros por los
mowimienios de extensión y supinacióii de muñcca resistidos al
transporrar las bandejas, los carniceros, por 1% cxieiisioiies repcridas de la muñcca realizadas al cortar la carne; los tenistas que
dc revCs». por la extensión y supinacióii dc
practican el
muñeca conirai-resisieiicia (iig 48-2), y los motociclistas. por la
mtensión de niufieca mantenida durante largo tiempo (lig 48-3).
Los inicrotraumarismos se ven acentuados por la edad del
pxiente (ya que a partir de la tercera o cuarta década de la d a
empieza el proceso degciiei-aiivo de los tendones), y por cl
sobrecnirenamieiiro: y el empleo de técnicas y marenalcs dclectuosos en el caso de los de~ortistas.
Clínica
El dolor estará localizado en la zona del epicóndilo, y puede
exrendcrse al tercio superior del antebrazo. La aparición del
dolor puede sei- brusca o bien (como succde más frecueiiremente) lenia y progresn-a, que corresponde a la inllamaaóii del tciidón o rendones.
Es necesario tener en cuenta que las mariiobras explorato~nas
deberán realizarse con el codo en cxiensióii.
La movilichd ariicular activa y pasiva csii conservada, aunque
en ocasiones puede ser dolorosa.
I
I
Fig. 48-2.
Golpe de revés en el tenis.
Patooaia de oartes blandas del codo 245
Extensión contrarresistencia (A) y flexión pasiva de la
muñeca (5);maniobras exploratorias de la epicondilitis.
Fig. 48-4.
Fig. 48-3. El motociclismo es un deporte causante de epicondilitis
por la posición forzada de la muñeca.
La contracción isoiiiétrica contrancsistencia de la musculatura extensora de la muñeca y los dedos provoca dolor en el epicóndilo, al igual que la flexión pasiva de la mufieca y los dedos,
que provoca un estii-amiento pasivo de los músculos epicondíleos; ambas maniobras forman parte de la exploración diagnóstica especifica para la epicondilitis (fig. 48-41.
El estado de la musculatura es normal, aunquc en caso de
croniiicarse la epicondilitis podrá producirse una pérdida de masa
muscular en todo el brazo y el antebrazo por disminución de la
acrimdad debida a las algias.
Eii caso de recidivas la Funcionalidad podrá verse coinprometida, sobre todo en el caso de los deportisras al estar Cstos
sometidos a demandas musculares importantes, hasta el punto
de que si no se resolwera totalmente el proceso p o d h n incluso
- verse obhgados a abandonar la piáctica deporuva.
.$
n
m
L
m
En lajase ciónica o de resolución, se iniciarán ejercicios de
tonilicacióii muscular de toda la extremidad, insistiendo en los
músculos epicondileos. ya que u n buen tono muscular es en
este caso una gaiantia contra las lesiones.
idmbiCn en la fase de resolución, una vez reiniciada la práctica deportiva .a« la acti~ldadlaboral, será de gran utilidad la colocación en el codo de una venda elástica a modo de contención
arncular que, aunque un poco precanamenre, evirari los inicrotraumatismos en la región del epicóndilo; este método sencillo
es muy úril precisamente por su simplicidad de aplicación que
tacilita
. . el uso continuado, lo que la iiiayoría de las veces es fnndamcntal para conseguir la resolución toral del proceso. Existen
ortesis especificas que van desde la handa eldctica de antebrazo
a la ortesis integral de codo (fig 48-51
Recidivas
g Tratamiento
g
El tratamiento de iisioterapia será el traraniiento general de las
tendinitis (v capitulos 28 y 46). En la/use aguda se realizarán
.
infiltraciones, especialmente en el caso de que el pacienre sea un
3 deportista. El reposo se hará colocando el brazo en cabestiillo ),,
p e ~ i s l eel dolor, será necesaria la confección de una ortesis dc
< sireposo
en posici6n de acorrainiento de los músculos epicondileos
i
(flcx~ónde codo a 90" y ligera extensión de muñeca y dedos). En
casos más graves puede ser necesaria la inmoviiización con yeso
o durante unas 2 semanas, en la posición anteriormente descrita.
3
3
Fn esta afección las iecidivas son irecuentcs y en ocasiones obligan al abandono de b práctica deportiva. De ahí la importancia de
un correcto tratamiento de fisioterapia y de una buena prolilaxis.
Profilaxis
La medida proiiláctica bdcica será la tonificación de los músculos epicondileos para conseguir una mayor tolerancia a las cargas
de trabajo, tanto en el mundo laboral como en el deportivo.
246
Reumaioiogia. A Paiologia de partes blandas
Etiología
1.a etiologia, al igual que en la epic«ndiliris, suclc ser por
rniciutrauiizuiisrrio,de i~prtició~
Ejemplos de dcporres que pueden provocar epiiroclciiis son
cl golT en el que al golpear la hola sc producc una llcxión de la
muficca conrran-csistencia con el codo en cxrensión (fig 48-7).
cl larizaniieniu de jabaliria y el tenis (fig. 48-81. e11 los que la
inaniohra de riesgo es cl scrmcio.
Clínica
Fig. 48-5.
Ortesis de codo.
La tonificación iii~iscularse liará cle una manera progresiva,
con cjei-cicios resistirlos, aumciiraiido poco a poco cl peso. Son
candidato': a esta pi-ofilms los deporrisras que praciicm dcporics
de riesgo para pi-cscniar csia aliccióii. y los indimduos que dchido a su acrindad Ial~oralse han wsro alccrados de epicondiliris
En cl mundo del deportc fonnari parte de la pi~eimcióii
iar los sohrec~itreiiainiciiros.y utilizar el niaiciial adccuaclu y
una buena ticnica de juego (p. cj.. cn el ieiiis. si es necesario. cl
guly'e de rcvcs se rcaliiur6 a dos manos) (iig 48-61
Esta afección sz produce por la inllaiiiaciú~ide un[> o mis
reridones cle los iiiúsciilos que se iiisettari eii la epiirúclca; es
siiniiai a la epicoridilitis. pcm inuctio menos lrcciicntc Se cieno~~
con la
~ n i mramhih codo r!c! gdjisL~i,Ipor su S L I ~ X I C Srelacióii
~ricticadel golt.
Modificación de la técnica de juego en el tenis como prevención de posibles lesiones: golpe de revés a dos manos.
La cliticn de la cpirrocleíiis es idéniica a la de la epicondililis, s61o varía su localiiacióii. 4si. el dolor será rpirroclcar y la
coiitracciiiii isoin6tricn contrarresisreiicia seri positiva para
la musculaiuia flo;~mde la mufieca y los cIccI«s. El csrii-ariiicnto
pas~vode los músculos flcxori~scon el coclo cii exicnsión provocar; dolor cn la cpiróclca.
Tratamiento
El iraialiiienro de fisioterapia será cl mismo que en las rpicoiidiliris, c m las dchidas correccioiics. la epitidclea en lugar del
cpicóndilo y la iiilisculai~iraflcxorn en lugar de la extcnsora.
Ln la jusr ugudu, si es Iiecesaiio e1 uso de orrrsis o yeso. la
posición adecuada scri de codo cii ilexiiiii 91Y y muñeca y
declos en ligera tlcxión. ainl>asposwrai de ac«riainiento pan los
niusculos de la cpiiióclea.
Ln la/usc de i u ~ o l i i r i ú i iestará iiiciicado cl uso dc una vcnda
clijstic~de C O ~ I ~ C I I C Ique
~ I ~ S? ~iian~enclrá
al reiniciar la pricticñ
cle»oriiva cori el ohierivo de disrninu~:cn la ~nicdtdade lo ~ o s i ble. los micii>rrauiiia~ismusdc repeticióii
Fig. 48-6.
Fig. 48-7.
EI golf es un deporte de riesgo para la epitrocleitis.
Patologia de partes blandas del codo 247
EI esqui náutico, por la extensión forzada y mantenida
del triceps, es un deporte de riesgo para la tendinitis tricipital.
Fig. 48-9.
Tratamiento
Fig. 48-8. Servicio en el tenis en el que se puede apreciar la flexión
de la muñeca contrarresistencia con el codo en extensión.
1.a ioiiificación musculai- sc realizará en toda la exti-cimdad,
pero insisrieiido sobre todo en los músculos flexores y pronadores dc la muñec~.
En caso de fracaso dcl ri-arainiciito conservadoi; ramo las epicondiliiii como las epitrocleítis pucdeu ser tratadas excepcioualmeute de forma q~iinirgica,inediairte desinserción musculorcridinosa.
1-as accioues de fisiorci-qia en csra teiidinitii scrin las inisnias
que en la epicondilit~so la el~itiocleíris.S o obstante. el reposo cii
lajuw U ~ L I I Ise har6 con el codo en cxtensi6n ya que es la posici6ii
de acortainicnto para el tncepi y. en cousecueiicia. de rclalacióm
En la fase ciónicu o de resolución se iniciarán los ejercicios
resistidos de toniiicación muscular insistiendo espccialinentc
En la toriificaci6n dcl iriceps. También cn esta fase. al igual
que en las afecciones antaioi-meiitc citadas, es clc gran utilidad
cl uso de una veiida elástica de contención en cl codo coi1 el
objetivo de proteger esta zona di. los inicroti-auinalisn1os a que
se ve sometida. solirc todo en las acri\~iddcies0 delioriei de
~iesgo.
TENDlNlTlS TRlClPlTAL
TENDlNlTlS BlClPlTAL
Es la teiidiriiris de la iiiscrciiiii dista1 del riiceps a la altura del
ol6ciriiioii. Esra ateccióii es pocu kcuentc. y sc proclucc cspeciaimente en deporiisias que se ven obligados a efec~uarrepetidas
O
(p ej., lanzadores de peso,
% extensioucs del codo coi-iirai~-es~tencia
: porteros de túrhol, cn el esquí niuiico [fig 48-91 o en la haltcrolilia).
n:
c
0
-i
;
I n t las
~ afecciones de pai-ies hhiandns dcl codo sc encuenini-i
rambién otras rendiilitis, como puede ser la hicipiial (locahzada
en la iiiscrción disial dcl Ibiccps) que. por su poca iiicideiicia y
por su similitud con las anteiionneiite descritas, no serán mcricioiiadas en esie libro.
Clínica
FI dolor será de tipo iu~iuat«rio,110 ccdmi con el reposo y se
encontrará localirado e11 el olicranon. La movilidad articular
(activa y pasiva) estar6 consenzda, nunclue será dolorosa. ILa coiitracción isoniétiuca conrrarrcsisrenciaser6 poiiriva para el triceps.
a
Fl estado de la musculatura será noimal sal\.« en caso de croi
iiilicarse el proceso, ya quc se produciia una pérdida de masa de
toda la muscuhtura del hrazo y el antebrazo por diminución de la
o actwlclad muscular.
Profilaxis general
.
4
3
Fina1iz:ircmos con una gcncralizació~ia modo dc rcco!-cI;ironn
dc las medidas dc prcvenciiin de las akcciones de parres blandas
d d codo. Scra fundamental mantener u11 buen tono rnusculaq evitai-los sohrcentrenanrienios. utilirar rnatenal adecuado, depurar la
ttcnica de juego evitaido eimres y ~itil'irarvendajes de contención
articular en el caso de molestias o de afeccionespre\qas.
Capítulo 47
El hombro doloroso
J. Díaz Petit
Anws de iniciar el estudio dc las pnncipalcs afecciones dolorosas del hombro. será coiiveineinte rccordar brevemente la anatomía de esra al-riculación. para lo cual nos remitirnos a las descripciones de la figura 47-11, y R y cle la rabla 47-1, y las psiblcs
causas etiológkas de las al@ quc allí se localiian (ralh 47-2)
Deberá centrarse en la observación de los aspectos clave que
sc describen a continuación.
En la valoi-ación del dolor se tendrán en cueiiia:
1
Fig. 47-IB. Anatomía de la articulación del hombro.
1: porción corta del bíceps; 2: porción larga del bice~s.
Su eiioiogíu, es decir, si cs infiamutorio (constante, iincluso en
rep.so, C ~ L Ise
P lncremenra por la noche iinpiclicndo (lonliir o que
l p u ~ l llcgar
e
a despertar a1 l~acientdo maúiiiro (originado por la
mo\~ilizauón,suele relacionane con patologí~sdegenerativas).
La ioi-alizurióii,ya que es importante sabcr si duele un punio
concreto. si es u11 dolor difuso en todo el mufión del honhro, si
se ii-radia a esiructuras vecimas o si se traia de dolor relciicio de
oiigen exrraarticular.
La iii~ensidud,para cuya medición utilizaremos las escalas de
Huchl~nsono de R6rg.
Movilidad articular
Mediante el «iesr articuiar~valoraremos la movilidad urtwu g
yusivu
m
i l
V,
m
2
o
I
Fig. 47.1~. Anatomía de la articulación del hombro.
1: cápsula articular; 2: acronión; 3: bolsa serosa; 4: manguito de los
rotadores; 5: ligamentos.
Contracción icométrica contrarresistencia
Fsre método permite expiorar los reridorirs aprovechando 1;i
naturaleza contráciil de sus libras: al provocar una contracción
234
Reurnatologia
A Patologia de partes blandas
Tabla 47-1. Anatomía de la articulación escapulohumeral
Partes blandas periafriculares
Cápsula articular
Bolsa serosa subacromiodeltoidea
Tendones
Manguito de los rotadores
Bíceps, porción corta
Bíceps, porción larga
Ligamentos
Funcionalidad
Se inrerrogará al paciente para saber SI pese al proccso doloroso conserva su independencia a la hora de rcalizar las a c t i d a des de la d a diaria (como puedan ser comer, peinarse o vestirse), y si mantiene su actib~dadlahoral.
Existc u11 test de valoración global del hombro, tert de Con,tant habla 47-3)en el que se valoran cl dolor. la funcionalidad,
la niovilidad y la fuerza muscular. a1. puntuacióri máxima es de
100 punros. lo que representa la normalidad; cuanto mis hala
sea la puntuación, más afectado estará el hombro.
PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL
Coracobraquial
Pectoral mayor
Tabla 47-2.
Origen de las alglas en la articulación escapulohumeral
rraurnatismos
Artropatías
Degenerativas
infiamatorias
Partes blandas periarticulares
Tendinitis
Bursltls
capsulitis
RadiCUlareS
Cervicobraquiaigia
@ancoast>>
Referidas
De origen viscerai
Cardíaco
Hepático
Frénic0
De origen articular
ArtrOSiS
Epicondilitis
síndrome del túilel carpiano
Otras
Patología de las articulaciones vecinas (p. ej., la acromioclavicular)
Patología ósea (enfermedad de Paget)
Algoneurodistrofias (síndrome hombro-mano)
Periodos de inmovilización prolongados (encamamiento)
isomi.riica conirarresistencia en el músculo, el tendón correspondiente tarnbiin se contrael-a, l o que provocará la a p a k i ó n
de dolor si está inflamado.
Estado de la musculatura
Se valorará mediante la palpación de posibles contracturas y
reilirando un balance iniiscuiai que evidenciará las posibles atrofias, fiuto de la cronificación de los procesos dolorosos.
La periartntis escapulohumeral n o es una patología sino un
síiidrome inespecífico que se iraduce en dolor más o rneiios
limitante del movimiento de la articulación del hombro, cuyo
Tabla 47-3. Test de Constant
Dolor
Ausencia, 15 puntos. Leve, 10 puntos. Moderado, 5 puntos. Grave,
O puntos
Actividades de la vida diaria
Trabajo
ocio y10 deporte
Dormir
Posición del brazo para manipular
las cosas
Debajo de la cintura
De cintura a xifoides
De xifoides a cuello
De cuello a cabeza
Por encima de ia cabeza
Movilidad
Flexión y abducción
0130"
o puntos
30160"
2 puntos
60190"
4 puntos
4 puntos. Sin problemas
4 puntos. Sin problemas
2 puntos. Sin problemas
2 puntos
4 puntos
6 puntos
8 puntos
10 puntos
901120"
1201150"
1501190"
6 puntos
8 puntos
10 puntos
Rotación externa
Brazo detrás de la cabezalcodo hacia delante
Brazo detrás de la cabezalcodo hacia atrás
Brazo por encima de la cabezalcodo hacia delante
r
de la cabezalcodo hacia atrás
Brazo ~ o encima
~otaci0ncompieta
6 puntos
8 DUntOs
10 puntos
Rotación interna
Dorso de la manolcara lateral de¡ muslo
Dorso de la rnano!nalga
DOrSO de la manolarticulación sacroiiiaca
DOrSO de la manolcintura
DOrSO de la manolD12
DorSO de la manolD7
O puntos
2 puntos
4 puntos
6 puntos
8 puntos
10 puntos
Fuerza: máximo 25 puntos
2 kg
4 puntos
4 kg
8 puntos
6 kg
12 puntos
8 kg
16 puntos
10 kg
20 puntos
12 kg
25 puntos
2 puntos
4 puntos
El hombro doloroso
origen es una alteración parológica de cualquier esti-ucturade las
partes blandas (rendones y bolsas serosas)
Al ser un término poco p d o x o que no especifica cuál es la
patologia concreta que ongna las algas, puede llevar a la aplicación de un tratamiento global y no la del cspeciíico que le correspondería, con la comiguiente demora en la resolución favorable
del proceso. Sin embargo, esid denominación sigue en uso entre
el personal sanitario y por esta razón ia mencionamos.
A continuación vamos a describir las patologías de partes
blandas más frecuentes en el hombro doloroso (tabla 47-41.
Es un término unlirado habitualmente, que debe su nombre
a la disminución del espacio por donde discun-e el manguito de
los rotadores, lo que produce un pinzamienio del tendón al
movimiento combinado de flo;ión,/ahducc~ón.Esra disminución
del espacio subacromial (> 8 min entre la cabeza del humero y
el acromion) puede deberse a una alteración patológica de la
articulación acromioclamculai
BURSITIS SUBACROMIODELTOIDEA
La bolsa serosa subacromiodeltoidea está situada anatómicamente entre el manguito de los rotadores y el acromion, por lo
que cualiIuier proceso patol6gico que afecte al pnmcro podrá
areciar también, a causa de la proxiiiiidad, a dicha bolsa.
235
dificulia su deslizamiento por debqo del acromion, con lo cual
mstirá una resistencia mecánica a los movimientos dr abducción y rotación externa (fig. 47-2).
La exploración mediante la técnica de contraccióu isometrica contrancsistencia será negativa para todos los movimientos,
con lo que se descartará la posibilidad de una afectación tendinosa
PATOLOG~ADEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
El manguito de los rotadores está formado por u n tendón
común a los musculos supraespinoso, infraespinoso, redondo
menor y subescapular, que se d e s h a por debajo del acromion,
entra en contacto con la bolsa serosa subacromiodeltoidca, y se
inserta en el troquirer humeral. Es el respousable de los movimientos de abducción y rotación de la extremidad superior.
Después de 50 o 60 años de d a este tendón podráverse afectado por un proceso degenerativc tisular hsiológico agravado por la
gran movilidad del tcndón y por las resistencias que habitualmente habrá tenido que soportar (p. ej.. en el transporte de pesos).
Dentro del manguito. los tendones que más habitualmente
presentan patologías son, de mayor a menor ii-ecuencia, el
supraespinoso (con dilereucia sobre los demás), el infraespinoso, el subescapular y el redondo menor; sin embargo, pese a las
maniobras exploratornas y debido a la proximidad de todos ellos.
puede ser difícil identificar que porción del manguito se encuentra afectada.
Tendinitis
Clínica
Existirá dolor de tipo inflarnatoiio. que no ceder; con €1 reposo, y clue será nocturno y de aparición súbita e intensidad crecieute. Localirado al principio en el muñón del hoinhro podrá
originar posreriormeiire un dolor i-efcridoal codo y a la muñeca
Se podrá observar una limitación articular de la moiilidad
activa en iodos los sentidos, que será más acentuada cuanto más
agudo sea el proceso: a m& dolor menos movilidad activa.
En cuanto a la movilidad pasiva, existirá una limitación de los
movimientos de abducción y rotación externa debido a que al
infiamarse la bolsa se produce una adhesión de sus paredes que
Puede afectar sólo a una porción del manguito o a todo el
tendón. En el pnmer caso. hablaremos de tendinitis del supra-
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Tabla 47-4. Principales patologiasde las partes blandas
del hombro
Bursitis subacromiodeitoidea
Manguito de rotadores
Tendinitis
Calcificación
Rotura
Tendón de la porción larga del bíceps
Tendinltis
~uxación
Rotura
Capsulitis retráctil
Fig. 47-2.
BUrSitiS subacromiodeltoidea con limitación mecánica
Ue ia abducción.
236
ReUmatOIOgia. A Patología de panes blandas
espinoso, irifrñcspinoso y sulxscapular (quedando lia>irualmente libre de patolo@ el rcdoiido menor) y, en el scgundo.
~ i » rcfenreiiios
s
incspeciiicarnentc a una aicndinitis del niaiigui10 dc los roradnresx, por no ser posible la idcnriiicación de la
porción aleciada ti poriluc cxisrt, una afectación difusa de i d o
cl tcndóii
Clinica
El dolor S& de tipo inflaina~orio(nn cede con el reposo) y
rnecdnico (cun un arco doloroso enirc los 60 y los 100' de
;ihducciúii d e ~ i d oal paso del rciid6ii por dehalo dcl acromion),
y sc localizará en el propio reiidón. en su inserción delroidea.
En cuúiito a 1* eqdoraci6n dc la Liiiiii;ici(>riaiuculni, la movilidad activa sc vei-5 afcciacla por uiia impotencia funcional dchid;i el dolor y la niovilidad p;iii\a se arcctar6 con la realiiacióii del
arco doloroso (Iig 47-31.
La coniracciijn isoin6rrica coiitrarresisiericili será dolorosa
(inui?iobizidc liucuni ifig 47-41], para explorar el supiacspinoso.
El pdcienre coloca su mano cn el hoinhro comralarci-aly la resistencia sc praciica en el codo, pidicncio la ele\~acióiidel brazo.
Calcificaciones
La prrsencia dc calcificaci«nes en el iiiaiiguito de los rotadorcs puede debersc a un irc~uniutisimpr~woen el que se produce
1;i rotura de alg~inaslihias del tendón que al cicairizar dan lugar
a las calciiicaciunes, o bici1 pueden ser consecuencia del propio
p n ~ ~ dr~g~iii.izirivu$sioIOgicr>
:m
(en él las calciri~moiicsson a los
rciidones lo que los osieólitos a las ariiciillicioiies)
Su tamafio oscila cnrrc e1 dc una cabeza de allilery el de un
liucso dc aceiiuiia. h i i q ~ i son
e peliccrainenrc \Isualizables con
la racliiigraiía. el ~iiagnósricoselecti\-o de su localizaciijn macra
Fig. 47-3. A ~ C Odoloroso en la tendinits del supraespinoso
Fig. 47-4.
Maniobra de Yocum para explorar el supraespinoso.
depende de exploi-aciones cspccificas como la iieumoattrografia
o la resonancia rnngnirica (hg. 47-51.
Ciia complicación de las calciiicaciones cs su inigracióii por
vcciiidad a la bolsa scrosa subacro~iii«delroidea,donde puede
provocar una buiiitis ug1111u.
En el proceso de calcificacióii podemos diferenciar una hse
aguda, clurantc la cual hay una reaccióii inflamaioi-ia pcriarriciihr, y una lase crónica, en la quc permancccii las calciiicacioncs una ver desaparecida la inllamacióii; estas calcificacio-
Fig. 47-5. Calcificaciones en el manguito de los rotadores.
E
nes, si no son de tainaiio considerable. soii perkctamenre
cninpatibles con las acti\xlades norimales del paciente siempre
que éstas n o se desarrollen en el ámbito deporiivo o en un
marco lalioral con una imporranre demanda de esfucrzo iisico
o de moviniicntos rcpeticios, lacrores ambos de nesgo para la
rendiniris.
Es la misma que en las tendiniris, con la diferencia que en
caso de calcificaciones de tamaño considerable se produce una
limiracióii articular a la abducción que se p u d e coixgir efectuando esre mommiento e11roración extema, con lo que cl tendón no queda piiizado entre la cabeza humeral y el acromion.
Otro signo caracrenstico son las ci-epitur:iunesal movimiento
de abducción, palpables al colocar la mano en el muiión del
hombro.
Rotura
Se produce como consecuencia de un u-aumarismo prewo o
por el mismo proceso degenerarwo del rendiin, y puede ser total
o parcial.
En la rotura roral el dolor será intenso y de inicio brusco: la
mo\ilidad articular pasiva será nom~al,y exiscrá impotencia funcional en la movilidad activa. Finalmente, se observará un hematoma subcutáneo.
Tratamiento
-
-
5
8
..y
-
Podrá scr conservador (\T. &atamiento del síndrome subacromial») o quiiurgico: la decisión la tomará el cirujano ortop6dico
y estará condicionada por el tipo dc rotura (total o parcial). asi
como por la edad y el estado del paciente.
El rratamiento de iisiotcrapia se iniciará cuando exista indicación lacultativa de retirada progresiva di. la innm~.ilización.
En él los objetivos scrán aumentar la m o \ k i x l articular y la
fuerza muscular, así corno ~iisininuirel dolor secundario a la inmovilización
Anies de iniciar los ejercicios se aplicará crioterapia con la
finalidad de facilitar su qccución. Sc cixiririuard con ejercicios
isomérricos y pendularcs. mo~ilizacionespasivas suaves y autopasivas, y ejercicios resistidos c m bandas slásticds, para pasar
finalmente a los ejercicios resistidos incdianic pesos.
0
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La aplicación precoz del tratamiento de iisioterapia será un
hcror iinprtantc en la rápida resolución dcl proceso; asi, cuani
g 10más tardío sea el inicio, más sesiones y irás técnicas serán
iirccs,irids paia la resolución del cuadro, ya que se hahrán :nio taurado limitacioncs articulares y atrofias muscuiares
hombro doloroso 237
Fase aguda
Comprende el periodo más doloroso, y en todo caso no debe
superar los 7 dias. En esta fase el rratamiento scrá básicamente
anninil~matorio.Puede ser necesario el reposo ai-ticular,si el dolor
es muy intenso; en este caso, se colocará el brazo en un cabestrillo.
Se aplicai-áelectroterapia de alta frecuencia: onda corra pulsAti1 y ultrasonidos pulsátilcs a dosis bajas, finalirrindo con cilorerapia: masaje con hielo durante 3-5minutos, que puede realizar rambih el paciente en su domicilio dos o tres veces al dia
Fasesubaguda
El dolor ya habrá disminuido en gran parte, por lo que el
principal objetix en esta fase es la recuperación de la movilidad articular.
Se continuarin las pautas anriintlam~itoriasde la fase anteno6
hasta completar apromadamenie unas 15 o 20 sesiones. Se mi«aran las mo\-iliiacionespasivas de l= articulaciones gleiiohumeral
y escapulororácica. En la mowlmción pasiva de la glenohnmeral se
ten~lrárn cuenta no provocar dolor (por lo que no se iiisktirá en la
abducción pasiva por encima de los 90" si ésta es doloi-osa) Se rcaIizarán t'imbién qercicios pendulares de Codman, y ejercicios autopasivos, que el paciente puede realizar rambién en su domicilio.
Fase crónica o de resolución
Una vez desaparecido el dolor y recuperada ia movilidad. el
principal objetivo para mantcncr una buena funcionalidad y
evitar rccidivas es la depresión y el recenirado de la cabeza del
húmero con respecto a la glenoides y al acroniion. Para ello el
irabajo scrá básicamente activo.
Depresión activü de la cabeza del liúmero. Sc realiza con
el paciente eii bipedestación, el brazo pegado al cuerpo y el
codo en extensión; con la mano hornolateral se comprinirá
una esponja que premamente se habrá colocado encima de un
taburete (fig 47-61. Se-llevará a cabo rrabajo isoméu-ico de los
músculos depresores de la cabeza humeral: pcctoral mayor.
doi-salancho y bíceps bmcluial. En casos de atrofia del deltoides,
hay que tener en cuenta no toiiilicar excesivamente este múscuio
(en especial ia porción media aliductoni), !J. que se conscguiria
u n eiecio contrario al deseado, el ascenso dc la cabeza del
humero
'
Se realizara la facilitaciói~iieuromuscuiar propioceptnra, con
grandes diagonales de la extremidad superior Se seguirá trabajando la propiocepción por medio de haloncs de dikrentes
tamaños: el pacienie frente a una pared intentará desplazar un
balón con la mano.
E~0n0miaarticular
Es imporrame, una ve2 Iinalizdo el rratamiento, manieiier
unas normas de ahon-o articular, ya quc de no ser asi se vulwrá a
238
Reumatologia
A. Patología de panes blandas
Tendinitis
Puede producine por una sobi-uurg (al Ievantai-pesos cxcesivos en relación con la poteiicia muscular del bíceps). por micmtt~uumatismosde rrpriición (es decir, por mo\irnicintos repetidos
de flrxión de codo o de hombro) 0 tener un ongen truuniútiro
(p. cj.. por distensióii del rendón cn una luxación escapuloliumeral, al ser Cste inriaarticular)
Clínica
El dolor será inilainarorio y no cederá con el reposo, y se locaIzará eii 13 cal-a an~eriordel homhro y en el tercio supenor del hrazo Fii la q l o i a c i ó n de la movilidad articular obsei?iari.mos que
la pasiva es normal, inientms que la activa esiará limitada por el
dolor pudiendo llcgar a general-una in1potenci.i funcional Finalmente, la coiirracción isomiitilca coiitrancsistencia (en este caso
tainbiin denominada n~aiiiobrude ltigusc~n)será posiiii-a (fig. 47-71
Tratamiento
El tratamiento de tisioterapia será el general de las tendinitis
(v capiiulos 28 y 46). pero realizando el reposo en la fiase aguda
coi1 el brazo en un cabestrillo.
Luxación
Fig. 47-6.
Depresión activa de la cabeza del humero.
repetir el proceso, con lo cual de poco hahrá seriwio todo el
tratamiento de lisioterapia. h a s son: no llevar pesos: no manipular excesivamenre con los hraios por encima del hombro; no
forzar los brazos hacia atrás (extensidn/rotación externa. extensiónJrotación interna), y emar los movimientos rcpetitivos cn los
que el codo está separado del tronco
La luxación del tendón de la porción larga del bíceps es poco
fi-ecuenre,y etiológcamenie puede delxi-se a allurucioi7cs anatrjmicas en la conedera bicipitd que puede incluso no cxisui; o a la
<li.grricrucióny roturu de ias h a s que van del troquin al troquiter
protegiendo la corredcra.
Clínica
El dolor aparece de forma súbita, y se localiia en cl wentie
muscular del biceps. Hay una scnsuridn de ircsoite que se produ-
PATOLOG~ADEL TENDÓN DE LA PORCIÓN
LARGA DEL B~CEPS
El niúsculo bíceps braquial tiene (como su nombre indica)
dos vientres musculares (la porción lai-ga y Ia porción coi-ia)
con sus tendones conespoiidicnres que se insertan en la ariicu~
lación escapuluhumeral. De ellos, únicamente el tendón de la
porcidn larga presenra patologia Anatómicamente, esre tendón
pasa por la conedei-a bicipiral del Iiúmero, desde donde se hace
intraarticular para acabar insertándose en el rodete glenoidec
(fig 47-1 K).
La presencia de un gran iiúinero de afecciones se debe a la
gran luncionalidad del biceps, priricipal músculo inotor de la f l e ~
xión del codo y accesono de la flcx76n del Iiombro, inoviinientoi
ambos que se repiten continuamente en bas actividades de 1;
\ida diaria y laborales.
Fig. 47-7.
A
Maniobra de vergason para ia exploración de la tendinitis bicipital.
E
cc en el niovimieiito combinad<,de ahducción-ro~aciónaterna
(posicióii de niáximo aiargamicnto del tcudón).
Estas luxacioncs suele11ser recidivanies y se reducen esponráneamcnte.
Tratamiento
Sc realirati la potenciación muscular dcl biceps para Iijar el
icndóu en la conedera. En caso de recidivas frccucutes. estará
indicada la recoiistincción quirúrgica de la corredera bicipital.
La rotura del rcndón de la porción larga del bíceps suele scr
de etiología dcgcner~riva,o bien asociarse cori una arrropatia
mHamatona, o tcner una causa yatrogénica (p. cj , cu pacienics
que han seguido tratamientos prolongados con corticoidcs)
hombro doloroso 239
a~itiinilamatoriopodremos aplicar ci,otei,ipia medianre comprevas ii+as o mas+jes con hielo, varias veces al día, )- microondas u
onda corta, seguidas de ultrasonidos La iiiodidad articular se
trabajará con mo\dizacioiies pasivas: ocasionalmente podremos
encontrarnos con una limiraci6n prevka a la intervención debida a la cronificación del proceso doloroso (13. ej.. por la preseilcia de calcihcacioncs en el manguito de los rotadores, que a la
larga conducen a uua limitación de la abducción)
Cna vez han pasado los primeros días se continuará con el
aumento de la iuovilidad articular (si no se lia coiiseguido antenonneiite) y se potenciara la tuerza muscular En el primer caso
seguiremos utilizando las iiiovilizaciones pasivas, iniciando la
mecanoterapia (poleas). Para la potenciación muscular se realizaráu mo\~i6zacioiicsactivas y resistidas con pesos progresivos, y
raml~ifnestá indicada la técnica de Kalxt.
1.a duración del tratamienlo de iisiotcrapia dependerá de la
rapidez con que sc consigaii los oblerivoi niencioiiados, condicionada siempre por el grado de limitación art~culary de atrofia
Clínica
E1 dolor es de inicio bmsco, y sc o h s c n ~un hematoma snbcutineo. 1.a movilidad articular pasiva es normal. y la activa
lxcsenta un d6licit en la flexión del codo y del hoinhro, sin
emhai-go,el hiceps continua luncioriandi) a expciis~~s
de 13 porción coria.
En el tercio medio del brazo se aprecia el vicnrrc inuscular
de la porción larga, ieiraído a causa de la rotura del tendón
Tratamiento
No son necesarios ni el tratamieiiio quirúrgico ni el de fisiorei-apia,ya que cl brazo sigue sieudo luncional. La única medida iniprescindiblc scrá respetar d reposo de la extremidad desde
la rotura I-iasra la desaparición dcl liematoma.
Complicaciones
Las aieccioiies de partes blandas del hombro pueden evolucioriar hacia una capsulitis i.ctiLir ti1 (Y posrenonneiite) en caso de
no aplicarse un ti-arainicnto adecuado.
Recidivas
Soii frccueutes si no se eliminan los factorei de riesgo. coino
pueden ser los monnmieiitos repetidos, la sobrecarga, etc.
Secuelas
ARTROSCOPIA DE HOMBRO
La artroscopia es una récinca que cucnta con la venraja de ser
poco agresiva; lo que acelera el tiempo de recuperacióu del
pacienre. Sin embargo, debido a la localización de la articulación
del hombro, es preciso realirar esla inrervención con anestesia
8
.
Las secuelas no se producirAii si se aplica un correcro matamiento de Iisio~ei-apia,contando sienipre con la colaboración
del paciente.
Fn cambio, si se sigue solameme un iraramicuto Iannacológico, se deja a las lesiones a su libre evolución, o bien si el rratamiento de fisiorerapia es inadecuado, podrán quedar un dolor
crónico persisteiite y una resu-icción de la modidad articular
Tratamiento
P
..
N
Ilpacicntc saldri del quii-ófaiiocon iinvendje de tipo Gillclinst que se mantendrá duranre 24 horas El tratamienlo de fisioterapia duraute este tiempo consistirá únicameute en ejercicios
i-espiratorioiy movilizacioncs activas de las extremidades inietiores par;^ prevenir cualquier coiiipli(:acióu de tipo respii-atono o
2 circulatorio
que pudiera surgir secundara a la anestesia geiieral.
i
Pasadas
las
24 horas. y durante los primeros días, los ohjetig
vos de fisiorerapia scráii eviiar la inflamacióu posquirútgic~y
0 maiiteuer o aumentar la movilidad articular Como tratamienlo
.
Esta afección (que también se conoce por el nombre de honlcongcludo) se produce cuandc hay una retracción de la cáps u b de la articulación del hombro, y coustituyc el proceso iinal
hacia el que puedc evolucionar cualquier leiión de partes hlandas dcl hombro.
Sin embargo, iaiub~énpuede ser secuiidaria a dilerentes procesos patológicos; como la cardioparia isquémica, la cirugia
penarticular (mastectomia), y el accidenie cei-ebrovascular o las
afecciones pleurales.
bim
240
Reumatología. A. Patologia de partes blandas
Clínica
El dolor es infiamatorio, continuo. iiocrurno y no cede con el
reposo. \;iloraud« la moviliclarl articular se aprecia liinitación dc
todoslos inommicntos, m i « activos conio pasi\rns, y se encucniran
afectadas sobi-e todo la abducción y la rotacióii externa (fig 47-81
La cápsula de la arriculación escalxhhumcral es laxa,y er posición de oposo presentaun fmdo de saco en su porción inlenor quc
peinlitc la abclucción;en la capsulim retráctil, no olxianrc, este ioiido de saco desaparece liniiiando todos los mowmientos, lo que da
como resultado la posrura típica del b r m pegado 211cueipo.
La contracción isoinérnca contrarresisrencia seiá positiva el1
todos los moiimientos, lo que indicará la alectación global cde las
pai-res blandas de la articulación.
Se observará tainbién una coniractui-a de la musculatura
periarticul;ir (trapecio. deltoides, pectoral, inri-acspinoso y gran
clorsdl) corno reacción al proceso doloroso En los procesos de
larga duración con una Iimiración articular mantenida puede
producirse la atrofia por desuso de los músculos deltuides, irapecio superior e intraespinoso, cs decir, de la musculatura responsable de la tu~nciónarticular, que ocasionará una depresión
del muñón del hombro (iig 47-91,
El proceso de instauración de la capsuliti retráctil es lenro >~
doloroso, el paciente va perdiendo iiiovilidad articular paulatiinamente, y puede llegar a una inmovilidad casi total en caso de
no aplicarse un traramiento adecuado. Una ver que la articulación ha perdido ino\<miento cles.iparece cl dolor, lo que vendria
a ser un mal iinal de este moceso intlaniatono.
Tratamiento
La capsuliris rerrácril tiende a evolucionar Iavorablemcnre
aunque de rormülenta, pudiendo llegar a durar este proceso
un proceso de larga duración en la
caosulitis reiractii.
Fig. 47-9. Atrofia muscular en
liasta 2 años. La tisioteiapia tendrá como ohjeiivos acelerar el
proceso de curación y el<tir las secuelas. para lo que actuará cn
ires fases dilerenciadas.
Fase aguda
Fn esta fase los objetivos serán aliviar el dolor y las coniracturas rnuscularcs.
i o n i o inedida aiiiiálgica será de graii utilidad la criotcrapia,
por la anestesia local que se consigue con su aplicación. estaiido
indicadas las compresas frías tipo cok-park, el hielo picado
cnvuclro cii una toalla y aplicado djrrcramcntc, o bien la tenipia con aire fifo a 3 2 "C En caso de cluc cl fifo sea mal tolerado se puede utilizar iermoterapia por conduccióii, compresas
calientes o un iiidrocollutor; 110somos partidarios de ~itilizaricimotetapia dc alta frecuencia debido a la larga durauóin del proceso, que implicana un ~iurn<:ro
exrigcmdo de sesiones.
Para dismiiiiiir la contlactuia muscular se uriliiarjn la rnasotei-apia y e1 masaje de amesamieixo profundo en e1 <ieltoides,cl
pectoral mayor y los músculos posia~oresde la escjpula. Linlbitn sei-á de gran utilidad CI empleo de la tcrapia manual como
ticnica para ganar recorrido articular (coiicreramenic, en esta
fase nos serwrenios de la descompactación)
Finülmenie, se iniciará la ino\'iliiación de las articulacioi~es
vecinas (columna cenical, codo. miiheca y mano) con cl lin de
prevciiir posiblcs limiracioiies articularcs.
Fase subaguda
Fie.47-8. Limitación mecánica de a abducción del hombro debida
a una capsulitis retractil.
Se uiicia cuando sc pi-oducc una clan1 disrniiiucióii del dolor y
se cmpicia ;i recuperar la movilidad. Los objetivos s e r h eliminar las coiitractui-as musciilarcs y conseguir la movilidad articular
Se seguirá con el inismo ti-atamieiiio que en la fase aiirenor,
insistiendo en la terapia inanual de descoinpactacióii-~no\'iliiiición Se 1-ealiraránejercicios pend~ilarcsde Codrnari, y se iniciarán las movilizaciones pasivas y activoasistidas pard ir ga~iaiido
i-ccon-idoarticular En las inomliraciones pasivas se14imporranrc
ganarse la conliaiiia del paciente, lo que permitirá forrar un
p x o la ariiculación e ir ganando grados, ya que si provocanios
un dolor intenso podcnios desencadenar un espasino inuscular
E hombro doloroso
coino reacción de delemsa, con lo que se «i>rciiciriaun resultado con~r;irioal descado Por vani». seii de suma importancia
sahcr eiiconirar el equilibrio, sin 101-zar mucho iii poco; si s i
hace de forma progi-esiua obrcii~ireniosla c«lab«ración del
pacienic. con lo que cl Lraiamicnro seri;i más agrñdahle y con
un menor iiúincro de scsioncs.
Fase crónica o de resolución
Esia lase se iilicia cuniido sc ha rrcupcraclo casi toda la I ~ O W
lidad articular y ha desaparecido lirácriciimcnic cl dolor, por lo
que el ol~jetivoa conseguir ser; la rrcuperación de los úlrimos
grados dc recorrido ariicular y de ia Tuerza muscula,:
Como iCciiicas para aumciiiar la rno\,ilidad articular israrán
iridicadas la icrapia maiirial, las rnoiilizaciones pasivas y la mecaiioterapia. mientras quc para potcliciar la mllscui3rura se rcalliariii cjcrcicios resistidos y PNE cjcrc~ta~ido
las dos gr~iirlcsdiigonalei d i la extremidad supenor
En esta lasc sc c«rifcccioii;iri un progrma de ejercicios para
quc el l~acicrirc10 Ilcvc 3 cabo en su doniicilio: coiisistiri b & caineinte en ejercicioi libres dc toda la cxrrcmidad siipcrior y de
241
la coluiniia cervical, ;üi corno ejercicios icsis~idoscon pcsos
para la potciiciaciiin de roda la musculatura del brazo.
Secuelas
L.,is.st.cuclas
.
que pueden clriedrir tras esta alcccióii son la i-ig~tina liinitación moderada de las roracio~irs),y
la Iii~ml~ojiu
del dclioiclcs~uiirocon la musculatriia posteiior de la
escápula.
Insistiremo? de nuc\-o en que url h ~ i i i i11-aranlientodi. fisioreiapia dchr.ii dcjar la articulaciiin libre de sccuclas.
d c z a i t i r u l u i . (u
Profilaxis
La profilaxs de la capili?uIitisreti~5ctilse consigue con un traram e m o precoz y ,~dcc~iaclo
dc las afcccioncs dc las partes Iblaiidas del Iioirihro, y con la mo\ilización sistemáiica de la al-ticulación cn los pmciires encain;id«s. los IieniiplC~icosy los soiiieridos a largos pcrkdos dc reposo
232
Reurnatología. A. patología de panes blandas
Fase aguda
Es la fasc dolorosa y comprende los pnmeros 3 o 4 días.
En esta fase. cl trataiiiicnm de fisioterapia es t~bicamcntc
antiinflamatorio y antiálgico; se recomiciida utilizar l;i e1ectrotei;ipia de alia frecuencia (microondas. onda corta) y el ultrasoiiido
pulsáril a dosis bajas (se aconseja seguir este orden para conscguir una mayor eficacia de la rerapéutica uln-asóiiica, aprovechando el efecto liipei-einiante y vasodilatador producido por la termoterapia de alra frecuencia).Tdmbién se realizará masaje con liielo sobre el ieindón dur.ante unos 3 a 5 minuios, ); se instnlu-á al
paciente o a sus familiares para que lo continúen en el domicilio.
Finalmente, estará indicado el reposo articular, en el sentido
de disminuir la acrividad de la parte afectada (sin que sea nccesana la inmovilidad total).
Fase subaguda
Aharca los 10 a 15 días siguientes, en los que el dolor ya
halná disminuido.
Como pauras antiinilamdtorias se seguirjn las mmnas que en
la fase antcrior (microondas, onda corta, ultrasonidos, masajc
con hielo), y se iniciará el inusuje trui~svcrsoprofiiido de Cytyiiu,u
sobre el tendón; es importante ejecurar esra récnica correctamente ya que, de lo coniraiio, no se conseguih el efecto deseado sino un aumenro de las algias.
Se empezarán ramhien en esra fase las mowlizacioiies pasivas y activoasistidas, realizando masaje dc aniasamiento cii
caso de que aparezcan contracruras (éstas ocurren sobre todo
cuando la tendiniris sc croniiica, como respuesta antiálgica de
defensa)
Fase de resolución
En esra iase final el dolor habrá desaparecido casi ioralniente, con lo cual e1 objetivo será la recuperacióii de la movilidad
articular y de la fuerza muscular del paciente.
Para ello esrarán indicados los ejercicios contrarresistencia
münua!, con pesos, i
k facilitaciórincumll1uscu!ar propioceptiw.
fuiicionales y la mecanoterapia.
El hsioterapeuta confeccionará un programa de ejercicios de
corta duración (lacilitando con ello su cuinplimiciiro) para que
el paciente los electúe en cl domicilio, reilsáiidolos peiiód~camente hasra la completa resolución del proceso.
226
ortopedia
-
clelormidad se evideinciai-á en la exploración, sieiido posible
constatar incluso la luxación del astrigalo. quc liará promineiicia en el borde interno del pie pronáiidolo de ioniia irreducible
a la vez que se derniinh;~la bóveda plantar
FI pic equino, si es flácido, se evideiicia en la marcha poi
la caída del pie que n» pucdc hacer 1;i flexión del-sal; el inniirenimienro de esta situación provocará una reiraccióii del
tendón de Acluiles que; si no se rraia. puede llegar a fijar la
postura.
El pie tulo se caracieiiza por un descenso del calcáneo acompañado de gran ercavacidii de la bóveda planrar. Es pocn hecuente actualmente. pero hace unos años solía citar preseiiic cii
los casos de poliomielitis.
Las detoi-macioncs del pie pueden preseniarse dc forma
aislada, pero lo habitual es que sc asocien \arias entic sí. De
este modo, en el piu plano i.aig~~
se observa L I aplaiianiienio
~
de la iiueiia plantar que se produce poi descenso de la bóvcda, posihle luxaciiin 0 subluxación del astrágalo, y valgo del
calcbieo
Elpiu cui'o v m i es un pic excavado, con aumento de la hóveda plantar, hipciqlrresióii en la caheza de los metatarsiaiios y el
calcáneo, dedos «en garra» y varo de talein. El pii: equino varo
generalmente es congénito o iieurológ~co.
TRATAMIENTO
En el momento dc abordar el iraiainienro dc las patologías
del pie, tanto si éste es oriésico como si es fisioterápico o qui1-úrgico,disuiiguiremos entre les terapias apliciidas al niiw y las
orientadas al tratamiento del pie adulto.
Así, los ohjctivos en el inño serán ia corrección máxima y la
toiiificación muscular con reeducación dniáinica de la estática y
de la niarcha Fn cambio, en el tratamiento de adultos, se procurar; el alimo y la dcscontracturación del pie por inedio de la
fisioterapia, ya que cuando un adulto precisa tratamiento cl skitoma nias acucianie es el dolor seguido de la pi-esencia de deformidades que impiden la deainhulación normal y calzarse adecuadamente. Son acoiiscjables el calor los masajes, l « baños
~
altemantes para activar la circulacidn y la realización de moviliracioiies con terapia manual; uiiavez el pie esté reldjado se colocar&una ortesis (plantilla) destinada, no a corregir estmcruras,
sino a proporcionar un soporrt: adecuado y proporcionar cornodidad.
El niaterial para la coiistrucción de las ortesis plantares es
variado, puede ser rígido (de duralumiiiio), semimgdo (de ca~iclio o corcho) o blando (silicona). En los nifios estáii indicüdos
iodos ellos, siempre que se revisen penódicaincnte y se rernodclen, ya que el propio calor del pie y el peso los drformaii. En los
adultos las ortcsis s e r h siempre seniirrígidas o blandas (recoi
dcnios que el olyetivo en este caso es paliatwo del dolor y Facilirador de la deainbulación, antes que dc corrección postura1
como sucede en los nifios). Final~neiite,debe senalarse que
todas las plantillas dcberáii llegar sólo hasta la cahera de los
nietatarsiaiios.
A coiitin~qciónse dcscribir:i el ti-ataniieiiio de las afcccioiics
más frecuentes del pie del ad~ilto,que suele presentar ti-es zonas
espec~alineniedolorosas: la caheza dc los metatarsiaiios; los
dedos y el calcjneo.
METATARSALGIA
Suele producirse por sobrecarga de los metararsianos y aplaiiaiiiicnro del arco anici~ordel pie (Y capitulo 53), y puede asociai-se con pie cauo. Fn cste caso la plantilla sena de cstmctura
semiblanda. con un alza rctrocapital central (en ioiiiia dc coi-aron) o en barra, segúii cl iiúinei-o de cabezas imctararsialias afecradas.
En el caso de nieiatarsalgia aislada, puede aplicai-se un alza
nierautsal sin piantilla, fijándola al pie coti un elásr~co.
Estos pacientes suelen presentar dedos «en garra*, deformi~ c de fnniia siniultánea a la aplicación de la ortedad q ~ mejnra
sis; en ciimhio, los pacienles con un dedo «en martillo» asociado con la metararsalgia suelen requerir una inrervcnción quirúrgica para solucionarlo una vez se ha insraurado la rigidez.
Es un pmccso doloroso que a vcces puede acompañarse dc
una fiiciiis plantar. Mejoiaiá alni«hadillaiido cl ialón y con la aplicación de ultrasonidos (0.5 oicm') cii la zona (v capítulo 53).
ESPOLÓN DEL CALCÁNEO
Se foirna una exostoxis ósea en el centro o cl lateral plaiitar
del calcáneo, iiiuy dolorosa a la presión y a la imrcha. Se recoiiit:ndari uii apoyo de dcscargi de la zona (ya sca una planrilla
0 una taloriera), de forma que apoyando únicamente los bordes
del calcánco quede libre la zona del espolóii. TainbiCn estáii
indicados los ulirasonidos
PIE EQUINO
Esta malfoimiación. por su naturaleza. precisa de ortcsis más
completas que las anrcnoi-es que reduzcan el pie a la posición
plantígrada (de L)O0). Así, según que el pie equino sea flácido o
espástico el mantcniinicnro será distinto, pero el diseño englobar; la articulación del tobillo prolongándose des& la planta del
pie hasta debajo dc la caheza del peronC.
Existe riiia vaiiada gama de orrcsis dispoiiihles (Codevilla,
«Rancho de los amigos*, Kleiiiack y otras); la tendencia actual
es lograr una flexhilidad controlada y uii movimiento basculante, a lavez que sc respeta la csréiica (iigs. 15-2a 47-41
Para iiiialirar este apartado de rrataiiiicnto de las paiologias
del pie. debe scrialarse que tanto cii el niño como en el adulto
es muy iiiiportanre la selecciiin del zapato, que desempeñará
u n papel esencial como colahorador En general. el zaparo
deberá alojar el pie sin aprisionarlo y tener la longitud exacta
(no es coiiveiiientc ni grande ni pequciio) para evitar alterar la
postura cle los dedos propiciando la garra. y conrará con un
Patología del pie 227
Fig. 45-2.
Tratamiento postura1 antiequino para pacientes enca
mados.
Fig. 45-4.
Fig. 45-3.
Antiequino dinámico de marcha
Férula nocturna antiequino
c«iiiraiuerrc bien csrmcturado y capaz de colaborar en el iiiaii
tcnimiento de la bucna postul-a del retropié, siendo quizás csti
clemenro el que más deberá centrar nuestra atención
El uso de lbotas tan en b o ~ hace
a
unos años es obicto acrua
de discusióii, ya que dc alguna manera este tipo de calzado c o n
prometc la movilidad del tobillo. Siempre que el coiitrafuerte sea
eleciivo y ~ígidopuede usarse un r a p t o bdlo, de suela dc cuero
o goma indistiiitamenie: la plantilla u ortesis debcri quedar ubicada de forma correcta. y. pcriniiir la inarciia sin que se salga el
pie o éste quede aprisionado
~
1 Desviaciones patológicas del raquis
La columna vertebral presenta tres cui-vaturas fis~ológicasen
sentido anteroposterior de manera que observamos una lordosis cervical, una cifosis dorsal y una lordosis lumbar, en cambio, en visión dorsal, debe ofrecer una imagen de rectitud y
equilibrio pélvico.
Las desviaciones patológicas del raquis son evolutivas, y
pueden suceder eii sentido anteroposrerior y en seiitido lateral. 1-as desviaciones anteropostenores incluyen la (hiper)cifosis y la (hiper)lordosis, y las laterales son escoliosis, siendo
posible la combinación de ambas (p. ej., eu el caso de las cifoescoliosis)
La le). d e Delpech afirma que en una articulación en suspeiisión, en los puntos d e hiperpresión se produce una atrolia
ósea, mientras que en los punlos de hipopresión hay una
hipertrofia, fijándose la deformidad por modificación de las
superficies articulares.
La ley dr Charles Dur-voqud afirma que los ligamentos en reiisióu se elongaii y los hgamentos en elongación se retraen.
La columna vertebral es la armadura articulada del tronco,
por lo que el aumento de una de las curvas arrastrará y desequilibrará a las demás. Estas curvaturas anómalas pueden ser exageraciones de las iiormales (hiper), iuversiones (dorso plano,
cilosis lumbar), o extendidas a otras regiones (cilosis total. lordosis total o cifosis de la charnela dorsolumbar)
Las cansas de estas anomalias pueden ser extrarraquídeas y
0
a patoló~cas.
m
3
c
3
c
:e
.-
Causas extrarraquídeas
foimacióri de la cintura escapular, la coxartrosis del adulto y las
ampuraciones pi-oximales.
Causas patológicas
Entre ellas encontramos causa idiopáticas (de origen desconocido), malfomaciones vcrtebmles congénitas y trastornos del crecimiento y la iinorfología de los cucipos vertebrales. Estos últimos
son característicos de Va inlancia y la adolescciicia Tmbiéii pueden deberse a infecciones (inal de Pott), enlermedades neuromusculares, tuinoracioiies, fracturas por aplastamiento y acufiaciones por osteoporosis, asrenia, rrauniatismos y hernia discal.
Se realizará con el pacienie de pie (en vistas de fi-ente, de
peiiil y de espalda), sentado y en decúbiio supino (para observar
si existe reducción total de curvas), inspeccionando la piel y el
panículo adiposo, la flexibilidad raquidea, y valorando la longitud de la exrremidades inferiores; tainbii-n se prestará atención
a la existencia de Chiper)laxitud ligamentosa o de astenia, y a la
pi-eseiicia de retracciones musculares (pcctorales. isquioiibiales,
del psoas, de las masas lumbares); se dilcrenciará entre actitud
p o s t ~ r a yl delorimdad real estructurada de 10s cuerpos vertebrales, y se evidenciará la rotación de las virtebras; otros aspectos a coiisiderar serán la edad de aparición, la i d a , la presencia
de gihosidades y su local~zacióii,y la existencia de desviación
pélvica o de asiiiietnas torácicas.
Es importante tener presente que toda deioiiiiidad vci-rebral
coexiste con una restricción i-espiralona, por lo que será inreresanre explorar la capacidad vira1 del indi>lduo.
5>
2
Las luraciones congénitas de cadera implican una bascula-
$ ción anterior de la pclvis ): como consecuencia, una hiperlor-
8
dosis lumbar.
Las nialiormaciones torácicas, aveces consecuencia de cierras
enfcmcdades respiratoiias, pueden deformar por extensión la
i
columna doi-sal.
Los problemas de vlsión o audición obligan a la lateralirao ción de la cabeza o a avanzarla, así como las anomalías de con-
Es muy útil lavaloración estncta de la tipologia del pacienie,
para lo quc cendrenios en cuenta la ralla y el peso, los signos puherales, el remperamenro y la coiiducra, además de la edad ósea.
Se valorará la aparición de gibosidades en la flexión anterior
del tronco, y se realizará un mamen radiográiico midiendo ias
curvaturas y su flexibilidad.
220
Ortopedia
pulieral, debe vigilarse la posibilidad dc que se produzca u11
aumento patológico de las cui~aruriii.Es por ello que se consideran indispensables y inuy útiles las remiones escolares junraiuente con las visiras al pediatra, ya que en ambas puede descubrinc
incipieiitemenre una alremción que pi-ecisc coritrol y tratamieiito.
Hábito asténico
Fig. 44-1.
Medición de curvas escolióticas empleando ei método
de cobb.
Bending test. Es la realiración de una radiografía antcroposterior con máxima inclinación activa del tronco hacia ambos
lados, en decúbito supino; dc inanera que las curvas de compensación deiaparcccii mieiiri-asque las estmcrurales evideiician
su rigidez (escoliosis): para el estudio de las cifosis y lordosis la
radiografiase realiza en proyección lateral y bipedestacióii.
Medición de curvas en las escoliosis (método de Cobb). Se
selecciona la vér~ebi-aiii& caudal cuyo borde inferior mire hacia la
concavidad de la curm, y a continuacióri se iraza una líiiea por
este borde inknor. Seguidaiiienrc se selecciona la vértehra inás
craiieal cuyo borde supeiior mil-e hacia la concd\iidad de la cuma,
y se iraza. asimismo, una línea por este borde superioi: Finalmente se mide el ángulo formado por las dos peqxndictilares a estas
líneas en el momento de su inrersecció~i(fig. 44-11,
Esros niños son casi sieinpi-einás altos de lo que coi~espondc
parasu edad, delgados e hipoiónicos, de há1,iios scdeiiiarios y
poco depoi-tisras. Les caracteriia una postura pobre, con eiirollamiento autenor de los liombros, cilolordosis acentuada y rodillas con tendencia al flexo.
Aunque radiogi-áficainente no se detectan alteraciones. preseiiian acorrainienros musculares en los pecrorales, los isquiotibiales, las masas lunibares, y el psoas. así como la pelvis bascubada en senrido anteiior.
El traiamiento de fisioterdpia se fundamenrará cn ejercicios
respiratorios y flmhilizanres. estirarnientos musculares, roniticacióii general, coiirrol posrural y reeducación posrural duranre la
marcha; se revisará el programa de acriv~dadesescolares y el
mobiliario que el nino usa y finalmente, se indicar6 el programa depor~ivomás adecuado.
Enfermedad de Sheuermann
Aunque en un principio
confundirse con el hábito
asrénico, en la exploración radiográfica se observarán alreraciones niorfológicas de los cuerpos vertebrales (fig 44-21 Esta
Visión radiográficü global. Pennirirá valorar el hallazgo de
aiiomalias vertebraies congénitas (hemivérrehras. vértebras eu
cuiia, auseiicia de alguna véi-telh), de alieraciones morfológicas de la adolcscencia, la cxisiencia de enfermedad de Sheuermaiin, y demás alieraciones estmcturalcs que puedan pi-oducrr
se por otras criologias.
La,íotogiv/iu sc aconseja como medida coniplemeiitaria dc
valoración peiiódica sisteinirica; se realizará eii fondo oscuro 0
dclaiirc dc un espejo ortosrátic» cuadriculado.
TRATAMIENTO
Desviaciones anteroposteriores del raquis
Es iisiológxo que hasta los 7o ii anos de edad los niños tengan
el abdomen prqmincntc y, consecueritcliieiie,la curvatura lumbar
acu~tuada,pero pjsada esta época de lavida, y al entrar cn la edad
Fig. 44-2.
Enfermedad de Sheuermann.
Desviaciones natolóeicas del raauls 221
natui-alera deformanie de la enfermedad hará que si no se actúa
rápidamente la deformidad sea iireducible.
FI ii-atamiento seria básicamente cl mismo que en el hálxto
ast6nic0, pero más enérgico, incluyendo una gran potenciación
coxectora de la musculatura. Este trataiiiiciiro puede apoyarsc
en algunos casos en la colocación de un corsé. cuyo objetivo
principal será la actuación sobre la cifosis y el control de la lordosis Hay variedad de ortesis, pero las que mejor sc alusrarán a
este objetivo serán el corsé de iMilGuulze y el de Hoston, que se
adaptarán convenientemente y se inantendrán hasra el final del
ci-ecimiento.
1-as alteraciones de las curvaturas anteroposteriores del
racluis en el adulto se tratan con el obleiivo d e mqorar las
algias que puedan producirse por su causa (pero sin la finalidad de corrección que tenían las del niño y el adolescente,
aunque de forma natural se reduzcan algo con el tratamiento),
pudiéndose usar rambiin una ortesis de inantenimieiiic adecuada.
DESVIACIONES LATERALES DEL RAQUIS
(ESCOLIOSIS)
E1 traraiiiieiito dc esta afección sigue una metodologia
variada con obleiivos claros y concreros: la valoración Iisiológica, la reconstrucción del q u e m a corporal y la acciiir
cori-ecrora.
Fn el Li~uLan?irntodc base el orden es muy importanie. de
manera que se seguirá el siguiente procedimiento:
1. Ejucicios 1-espiratofios.
2. ~iecoiistruccióndc un mejor esquema corporal delante del
espejo (tonia de conciencia)
3. Ejercicios de estiramientos musculares.
4. Ejercicios tlexibilizanies.
5 . Ejercicios de autoelongación (fig 44-31,
6. Corrección de curvas locales.
7. Musculación
8 Ejercicios de cxtremiciades inferiores.
9. Fjerciaos complementarios (marcha, juegos, concccióii de
la postura).
e
V
Los métodos correctivos reeducadores son muy variados y
complemeiiran el tratamiento de base. A continuación se dcscnben los más dcsracados.
Fig. 44-3.
EjerclclOS de autoelongación.
Método d e Klapp. Se fuiidamcnta en 3ercicios quc mantienen desgravada la colunina partiendo de la postura cuadmpédica Aunque en 1ü actualidad no se sigue la ioralidad de! método, algurios qercicios que mezclan la elongación y la llexihilidad
siguen siendo de utilidad indiscurible por sí mismos y como preparación para cualquier oiro mCtodo.
Método de Niederliofkr.
\'&ase el capitulo 2
Método d e Schrot. Es el único mitodo gimnástico que
incide sobre la desrotación de las virtehi-as que contigurari las
curvas escolióticas. Se basa en los principios bisicos de exteiisión-elongación, desrotación por Ia respiración, estabilinición a
ri-av6s de fuertes coritraccioiies isométricas y actuación siempre
partiendo de una posrura pélvica corregida.
Método d e Cotrel. Se basa en la sucesión de yesos coi-rectores disrractores, qecutados por un sistema especial de tracción-desroración, coi1 apertura de ventanas en las conca~'~dadcs.
El sujeto realizará los ejercicios correctores con el s'o puesto.
Método Stagnara. Basado en la aplicación del corsé Lionés,
que conirola la escoliosis partiendo de una corrección pélvica.
El paciente rcaliiará ejercicios de imusculación simétrica y asiméinca. siendo inuyimportante que la retirada dcl corsé se haga
de iiianera conveniente una vez ha hnalizado cl creciiuiento y
se ha obtenido la corrección deseada.
El coisé se retirad conforme a la pauia siguiente: durante la pnnieva seinana se picscindirá de él por la noche y el ucmpo dedicado a los elercicios; la segunda semana se retirará una hoya anies
de acostarse, y la tercera semana se retirará 2 horas anres de acostarse. El periodo total p c d e ser de unos 3 mcses. y una vez finalirado. aunque el paciente no lleve ya el corsé, será controlado de
forma periódica durante un cspacio de ticmpo de 3 a 5 anos.
Método de Blount. El ni& universal: está hasado en el tratamienro de la escoliosis medianre la aplicacióii del con6 de Milwmlce que se puede iniciai-cuando el paciente renga los 2 años
y medio de edad; iambién se usa fi-ecuentemente en los prime1-0s dias de postoperatono.
El iratamiento giinnásrico se realizara con el corsé y sin él;
todos los ejercicios se harán tornando como base de estabilización la pelvis en retroversión, postura en la que también esii
constmido cl corsé Se scguirá el trataiinento de base antenormente expuesto, pero teniendo en cuenta que los clercicios a
redzar con el corsi. puesto serán especílicos (incluyendo modclantes del torso). ya que cuando sc retira el corsé (una \.e2 ierminado el crecimiento del pacieiite) no es raro observar rigidez
raquidea y aplaiiamiento del torso.
1.a pauta de retirücia del coisé se iniciará con 3 horas diunlas
una vcr por semana. comprobando en unas seinanas que la
curva no haya aumentado, con lo que se irá aumentando la frecuencia y el número dc lloras El perfodo de suspensión hasta su
uso nocturno exclusivo debe ser de por lo menos u n año. El
paciente no irá a la escuela sin corsé hasia que se compruebe la estabilidad i-aquidea después de llegar a retirarlo duranie
9 hoi-as. Finalniente, debe señalarse que en pleno tratamiento, el
corsé puede retirarse durante una hora para la natación.
Estimulación eléctrica nocturna. Suele usarse en el tratainienio de curvas de 20 a 45",que no son reducibles en el benrling tvsr 1.0s electrodos han de situarse en el lado de la c o m e
xidñd, y el tratamiento se inicia durante el dia, en varias sesioiies
de media hora, incremenrando el tiempo hasta poder aphcarlo
durante las horas nocturnas.
Se finalizala terapia cuando temina el crecimienro, o tras comprobar su inefectividad en dos controles radiográiicos sucesivos.
Este tratamiento esrá contraindicado en pacientes portado1-esde marcapasos.
Relajación. Uno de los puntos clave de las técnicas empleadas en el tratamienlo de la escoliosis es el reaprendizqe del
esquema corporal conecto y la toma de conciencia del mismo, lo
que posibilitar2 hacer efectivas las correcciones.
Uno de los métodos de relajación más enipleados es la sofilogía, en la que son básicos el control y la coiicienciación del
esquema corporal; el paciente hará los ejercicios correcrores
dentro ~ i e programa
l
sofi-ológico,sin tensión, y con la niáxima
percepción de la inusculatura que actúe en cada moniento.
Según el grado de curvatura escoliótica, la sofrologia no
actuará en solitario sino que tambiéii servirá de apoyo a los otros
métodos.
Tratamiento quirúrgico de la escoliosis. Sistema FIamington. Se denomina asi el tratamiento quiiúrgico de la escoliosis
que se reserva para curvas de más de 50". En él, está indicada
la fisioterapia ames y después de la intervención y tienen una
gran importancia los ejercicios respiratorios.
Es frecuente que en el postoperatoiio inmediato los pacientes
sigan usando el corsé de Milwaukee, a diferencia de otros tipos
de intervención quirúrgica en los que el paciente no precisa
corsé postoperatorio y puede levantarse en pocos dias.
Hoy dia el sistema I-iamngton se usa poco, quedando reservado casi cxclusivameiite para las escoliosis parulí~icus.
Acrualmenie los sistemas quirúrgicos correctivos de la escoliosis contemplan la columna vertebral en una visión rridimensional y de Iijacidn segmentaria (son ejemplos el sistema
Luque 1y cl sistema Cotrcl-Dubousset)
Corsé Lionés (fig. 44-41 Utilizado por Stagnara por pnmera
vez en 1950, está construido sobre la base de una cesta pélvica
compuesta de dos niitades unidas por bisagra posteriores y un cieme anterior De la cesta pélvica arrancan dos pletinas que en la parre supenor van unidas a dos placas males; a dichas pletina van
unidas 1a placa de presión sobre la gibosidacl torácica y la cuiva
compeiisadora El matenal de cons~rucc~ón
suele ser plexidui:
Corsé de Charleston. Es una ortesis nocturna, curvada y
muy útil en la conección de curvas lumbares. Es indispensable
acompañai-su uso con un programa de ejercicios como parte del
tratamiento
Corsé d e Michel Allegre. Tiene su origen en el corsé Lioiiés, pero es activo y de gran utilidad en las escoliosis luidbares.
Consta de tres placas unidas a dos pletinas, la placa pélnca (que
sirve de apoyo y evita la rotación del corsé), la placa lumbar
(que presiona y verticaliza la curra, al mismo tiempo que estaMiza el cors6 por su presión iliaca), y la placa toi-ácica (un simple apoyo para estabilizar el corsé).
Corsé de Boston (fig 44-51 De apertura posterior, está confcccionado con módulos plásticos prefabricados provistos de
Fig. 44-4.
Corsé Lionés.
Ortesis vertebrales
Su sistema de actuación sobre la columna se fuiiclainenra eii la
acción cle fueizas xiales (de acción disnzctora longirudinal) y kicrm transve~as(de acción coinpresoi-a y recriiicacloij. de las cuwa).
Se clasifican en ortesis pasivas (constituidas por eleinentos
rígidos que ejercen luerzas consrantes; entre ellas están el coi.s i I.ionés [o de Stagnara], cl corsé Charleston y el coi-sé BOR),
chlinámicas (dc elementos elásticos y fuerzas vanabies), y activas
(i~iductorasde la contracción muscular, coiivirti6ndola en
motor principal de la co~~eccióii
y autoelongación de las cuwas;
pertenecen a este grupo el corsé de Michel, el de Boston, el de
Milwaukee, la ortesis Barcelona y el corsé de Cheneau)
Fig.44-5. Corsé de BOStOn.
Desviaciones atol lógicas del raquis
Fig. M - 7 .
Fig. 44-6.
Corsé de Milwaukee.
Lecho de reclinación de Dennis Browne.
inclinadas en el mismo scnrido que las costillas, que se sirúan cn
las coi~wxidacies). ayudan a la con-ección dc la curva. 1.a aperiui-a es postcnor
almohadillas suplementanas que perniiicn corregir por prcsiiin las
incurvacioiics lumharcs y dorsoluinbares I.as curvas m q al ras
debcii ser rratadas aliñdiendo una supr,icstmctiira de Milwaul«e.
Lecho de reclinación de Dennis Bro~vne(bg. 44-71 h a l imciirc se dispone de este rraiainiairc para las cscoliosis congéiiitas. Se irara clc u11 lccho incunwk donclc se coloca al lacrantc en sentido conii-ario a la curva.
Corsé d e Milwaukee (fig. 44-6) Ilisciiado por Rlouiir.
Schiclr y Bicln~ellen 1945, consta dc una c e s a pCl\?cn de polieiileno construida cn recrilicación lumhar donde sc ciiclavan
una scric de b a r m unidas cn sii exireino proximal a un aiiillo
con apoyo glórico que obliga a la autocloiigacióii del pacicilic:
en la i-cgjh dorsal y lumbai- lleva acbapradas placas dc presión
Corsé dc «Roston overlap hracen (BOB). Utilirado en ex«liosis de euologia iniopática, en trastorllos del SNC y cn pacientcs que usaii silla de ruedas. Tiene una buena dinámica inmo&
iacl»ra y csrahiliiadoia. y perniiic afiaclir estnicturas superiores y
de reluerzo.
Capítulo 43
Patologías pediátricas
TORT~COLIC
occipiral; debe evitase siempre la inclinación lateral liacia el lado
afectaclo.
Es una patología Irecueiiie y muy conocida que se produce
como consecuencia. principalmenw, de la i-eti-accióiidel músculo
esternocleidomastoideo Cuando h a sea su única causa, v
dependiendo de la gravedad clcl caso, esrará indicada la iiirernención quinirgira.
ENFERMEDAD DE LEG-PERTHES
AIecta a la cabeia lemoral, necrosánclola y deloriiiáiidola, y se
clasifica en tres grados (1. Il y 111) de gravedad evolutiva
Exploración
Expl~ra~ión
El nifio preseiitará la iaheza inclinada hacia cl lado afectado
y la haibilla girada hacia la otra dirección, además de rcner la
columna cewical en ilcxióii. Si en la exploración radiológica no
se detectau alteraciones inorloldgicas, se iiiiciará el tratamiento
consenador.
Rásicamcnre. se observan dolor y ciaudicacióii a la marcha
con cqlera evidente, mientras que la cxploracióii radioliigica
informa de 1a necrosis Cisca.
~
'
Tratamiento
Tratamiento
MOvi/izaCiOneSreeducadoras
o
:
C
:o
::
L
Se ejmccrá una ligera tracción de la cabeza, a la vez que se
desplaza en scnrido lateral opuesto y en extensión la región cervical; las manos del lisio~erapeutaestarán colocadas, respectivamente, en el mentón y el occipucio.
Se realizarán, asimismo, moviliraciones pasivas para mantener
y aumenrar el arco de in«vimieiito y la elasticidad muscular.
pasando progresivamente a caprai- la atención del nifio para cmiseguir que sea capaz dc realizar el mommiento de forma activa y
volunrana. Esros ejercicios sc cnseiiardn también a los padrcs
para que los realicen varias veces al día.
Se i~mdaineiiracn un u ~ e t i v obioinecúnico claro: reducir la carga a i a l de la articulación de la cadera.
Hace algunos años esios niños pasahan una larga reinpoiada
en la cama para evirar la carga en la cabeza fcmorai afectada. En
la actualidad sc les coloca 1a orLrsis de 1¿1ci,?iu11, que proporciona
descarga niercecl al apoyo isquiático. a la vez quc mantiene la
articulación de la cadera en abducción y ligera rotación interna,
conrnhuycndo de este inoclo a centrar la cabeza fcmoi-al.
La ortesis de TUchjian (Tig 43-1) pi-esenra un encaje de pljsiico
laminado cuya pared lateral llega por encima del trocánter, y ~ l u e
posee una abertura lateral mrcrna para permitir mejor la ahducc i h : la barra inreinia eí de acero, con cien-e de campana y soporte
deslizaiitc con muelle para mantener el pie y el tobillo alineaclos
c m cl cítiibo y el zapato (en caso de precisar uuna ortcsis bilateral se
construii-á con dumlumiiiio en vez de acei-o para rcclucir el peso).
u
u
z
-
ortesis
m
&
Fn los casos cn los que sea difícil obtener una inejoria csta-
hle pucde ser aconsejable el uso de un collarín cci-vicai especial
que cumplirá la tnple función de proiección, conccción y m a n
i
2 tenimiento Consra de una haiida circular con dos proloiigaciones en rorma de horquilla a amhos lados de la oreja y en sentido
o ascendente en dirección a la articulación tempor«maxilar y al
PARÁLICIS OBCTÉTRICA
Obedece a un traumatismo sobre el plexo durante el parto,
que generalmente es disrócico y con fetos grandes.
1-Iahirualmenre se ve atecrado el plexo praquial, aunque ianh i n puede lesionarse el plexo luinhar en los partos pod:~licoso
de nalgas.
215
I
Fig. 43-2.
Fig. 43-1.
Ortesis de Tachjian.
Se aconseja realizar la exploración con luz natui-al para apreciai- mejor los posibles cambios de coloración cutánea.
La parálisis observada es de tipo flácido; el niño preseiira el
brazo en extensión, roración interna y aducción, muñeca flcxa y
dedos ccnados. A través de la radiografia puede apreciarse una
subluxación de la calxra del húmero.
Si la raiz lesionada es la C4 habrá afectación diafnigmática;
cuando sc vean afectadas las raíces C8 y DI se presentará el sindi-orncdc Cfuudc-Bernuud-Ho~~?rr,
que se manifiesta por la asimetría facial durante el llanto y el mayor cierre del ojo del lado
dc
afccrado; éste puede ir acompañado del p u n i r i~yué~iiico
Rochrr, llamado así porque la mano del lado comprometido
cstá muy pálida y coi1 gran afeciación. Si las raices afecradas son
la C 5 y la C6 se trarará del siridioioc de Duchriinr-Frb, con afcciacióii superior Finalmente. si está coniprometida la raiz C7
hahrá abolición del reílcjo tricipiral, con afrcció~iradial y la
muñeca en nrxióii.
Cabe seiirikir clue un 70 D/o de las lesiones presentan una rcgresitin de toima espontáiiea en el traiiscurso de algunas semanas.
ortesis toracobraquiai en posición de esgrima.
osteoarticulares, y educar el reconocimiento del miembro afectado incorporándolo al esquema corpord
En general se harán momlizaciones pasivas de las articulaciones en todo su arco de movimieiiio, y se deberá detecrar la aparición de la rciner.ración para cstimiilar enseguida el movimiento activo.
lodas esras modizaciones se enseñarán a los progenitores.
Con las ortesis se seguirá un programa de mantenimiento para
presemr la buena posrura ariicular niieniras llega la reinervación.
Deberán ser cómodas, usándose en una primera fjse la típica
ortesis ioracobrriquial en posición de esgrima (fig 43-11;
más
rarde, cuando se haya producido ya partc de la reiiien.ación. se
usarán ortesis menos aparatosas en la muñeca y la mano.
Como en cualquier patologia nerviosa, se considera el periodo válido de reinemción de unos 2 afios, pasados los cualcs el
~ a c c i n t eentrará en lajuse de S C C L I ~es~ U
enSeste
; momento en
el que delmi estudiarse la posibilidad de una intenención quiiúrgica que mejorc la postura articular siempre en aras de una
mejoría Ilincional, mediante ia desrotación dc cstnicturas articulares, o bien mediante una artrodesis (en algunos casos, y pi-euio cstudio cuidadoso del halancc muscular, poclnaii estar mdicados los trasplanres musculotcndinosos)
Finalment?, debr seiialarsr que pueden presentarse alecciones asociadas clue casi siempre comportarán altcracioncs de la
estática del tronco comc la esc«liosis y la hipci-lordosis, y que
se tratarán de h i m a conveniente rras una minucioía exploi-ación
y balance muscular
GENO VALGO
E1 tratamiento de fisioterapia deberá iniciürse pi-ecozmente
c m tres objetivos: luchar conti-a las retracciones fibrocapsulares
y inusculares, luchar conira posturas tlciosas y deiorinidades
Se rrara de una patología que afecta a la articulación de la
i-odilla, angulindola por su cara iiiterria.
Etiología
Es muymiiada y puede producii-sc por trastornos del creciniieiiio, i-~quirismo,altcracioncs rnetal>ólicas,arirosis cn el d u l tu, hipcrlawitud Iigaincnrosa y sobrepeso.
El pacieiite cs iioinial, pero es~aiidozn carga sobre sus exiremiclades iiiluiores se puede obsei~vaique las rodillas se angulnii
por la cara interna lorniaiido las tipicas pieriias eii «X»A veces
se acoinpafia de pie plano valgo.
Será inipor~mwcxylorai-la el;isticidad articiilar para valoi-arla
posibilidad de correccióii.
Tratamiento
Ei más orril-sico que fisioterápico, ). s u d e llevarse a c;iho
mediaiiie la coloc~ciiiiidc ortesis que ;i)udan a la coirrección y
siiwcn de guia durante el crccimiciiro.
Esras orresis pucdcn sci- tutoii., de aplicmóii indi\.idual subic
cada cxircmidad y con p r e s i h puntual sobre las r«dill:is. o bien
actuar a la vez sobre a m h a c~ircniidades.como eii cl caso de 1%
Ilamadas~rt~lus
de sil-ciia (fig 43-31quc son dc aplicacióii nocturna y cuyo uso dche ser pi-oloiigad«hasta ob~cnerurna coirección cstable.
La fisiotcr~piaproporcioiiari un pi-ograrna de refuerzo
musculai- dc las cxrremidades inferiores, y sobre iodo dc la
musculatura de la rodilla, adeniás de conscjos y correcciones
posturales. Lii 1-cfci-cnciii;i esre úliimo aspecto, una de las
1pos1urasmis nocivas eii el g r m valgo es la quc ai-loptaii los
nifios parajugar. de ioclillas y mitados hacia ,irr:is con los pics
ahiei-tos.
En el adulro con gonartrosis. el gunu \?algo suele tenci- soluciones cluinirgic;rs para realinear la articiilacióii que van desde
las osteotomias varizmtes hasra la realización dc uim ariroplasria.
Queremos llamar la aiención sobre el inienio de corrección
mcdiantc cl uso dc plantillas correctoras del pie plano valgo,
Fig. 43-4. Ortesis individuales para genu varo
scnalando su escaso resultado s o m las rodillas al actuar sohrc
isras por seguiid;i inreiición.
GENO VARO
Es la des~iaciónatcima de la articul:icióii de 1;i rodilla que la
incurva dando la iiiiagen ripica dc «piernas dclineren
Etiología
El origen es variado, puede deberse a tr;ist«rnos del creciiiiiciiro, raquitismo, alieracioiies iiictahólicas, o>esiclady amosis en cl adulto.
Tratamiento
Fig. 43-3. Férulas de sirena.
E iraianiicnto se basará eii uii p r o p i n a de rel'ucrzo muscular general de la ariiciilaciin dc la rodilla.
Taiiihih sc aplicadn ortesis indix~idualeseii cada extremidad
(lig 41-41, 0 dc acción coiljuiita e11 ami% pieriias.
En el adulto con dcspldzainiento articular y debido a la mi-osis. esr,ir:i indicada la rcalincacióii coi1 osteoromias » incluso la
realización de arrroplastias.
Capitulo 42
Patologías congénitas
(
M.aR. Serra Gabriel
tsra afección; dr tendencia hereditaria y que puede aconipafiarse de retraso mental. se caracteriza por la aplasiu de ftl musculatiiiu de las extremidades. es decir. la sustitución de las filxas
musculares por tqido Iibi-«adiposo. por lo que las aiticulacioi~cs
del pacieute están ngi& cs~iccialmenrclas que unen huesos larg o d w m o la 1-odillay el codo) que presentan un típico aspecto
fusiforme (iig 42-1). La postura global articular de cstos pacientes suele ser de flexióii. aducción e invcrsi6n. además dc presenrar frecuenteinenre pies equinovaros y irianos rainhas (fig. 42-2).
No ohsiaiirc, esta afectación no es especialineiite dolorosa y
la cxpcctariva de vida es, en general, buena La aieciación suele
ser iimérnca; la coliiinna algunas veces se encuentra preservada,
aunque un paciente sin rrarar podr:i desarrollar en ella una rigidez en opisidtoizm
Fig.42.2. Manos zambas en la artrogriposis.
El pronósrico iuncioiial siempre es dudoso y. en numerosas
ocasiones, ptsimo. ya que es difícil llegar a un grado de inde-
pendciicia hiicionalrnente úiil si cnste afcctaci6n de las inauos
que irnpos~bilirai-á
sus funciones prensoi-asy de relación, a pesar
de CILIC. salvo excepciones especialmente gra\-es;el paciente pucda caminar con mas o menos soltura y claudicaciones.
Tratamiento
El iraramiento siempre esta6 relacionado con la precocidad
dcl diagnóstico y se aplicalj en trcs modalidades (fisioterapéurico, orropCdico y quirúrgico) que muclias veces coexistirán, iii
cualquier caso, el iratainiento de fisiorerapia nunca deberá m e irrumpirse ya que scrá responsable de cuidar taiitc al paciente en
el poitoperarorio como de eiisciiar el uso adecuado de las ortesis.
Tratamiento de fisioterapia
Fig. 42-1. RodlllaS fusiformes en la artrogriposis.
Sus objetivos serán estiniular la evolución motriz del niño, y
mantener al i n h m o la dinámica articular y la educación funcional:
Debei-á iniciarse precormcnte, en cuanto se haya establecido
el diagnóstico: el paciente acudirá diariamente al sermcio de
lisioierapiii donde será m«\~iliradoy estiinulado motnzmerite, a
la vez que el familiar que lo acompariaua aprendiendo cómo
rnovcr y cómo rratar al niiio. Esto se hari pi-ocurando c~piclas
212
ortopedia
-
crapas coiiicida~i1« más posibie con las cron«lógic,is de eviil~ición natural.
En gciicial, los pacientes liabrán empezado su trarainicnto eii
e1 servicio de fisiorcrapia c»iiicidiciicI« con la I:ici:iiicia, y lo
al>aiidonaránal ieniiiiiai aclolesccnci;i: entre ianto se Iiabri
inicnrado que la cscolarincih sca nornial.
Por otro lado. los prohlrriias que se ~ p r c x n v ~a npartu de la
rolid dc La Icsih son, !<isic;lincntc, la p6rclicia cic seii.;ihi!icl~d.
las alteraciimcs del tono iiiuscuiar (que puedcii 11- desde una
~arcsiaa una pril;llisis), y la inconrinmcia de cshiicrzs.
Tratamiento ortésico
Iri dcstinaclo a conseguir una coi~rcccióiiy cstahilidacl ~ ~ ~ I C
pi-«ni-esivamciitcuna lhipcdcstacióii y una riiarclia l r i mis
correcias ~osib1e.
L I -
131; y
Tratamiento quirurgico
Siempre que el csrado iiiinral cicl paciciite lo acoiisejc, estaindicadas las oiicotomi~isy las ~iti»dcsis.
r h
Tratamiento
ESPINA B~FIDACON MIELOMENINGOCELE
EsLa areccióii es una enlel-medacl congénita cn la cliii. iio sc
desarrolla la placa neural para foriiiar uri'i esri-uciura tuiular )en la que el posicrior dcsairollo clc las placas óicas tio loya cubrir
la regón deicctuosa dc la niCclula, cliie qui-da abierta (Iig 42-31
También puedc darse e! caso dc que la rntdula sea normal y
el déficit sea únic~iiien~e
6sco; en csic c,iso sc d ~ n o m i i ~cspi~nu
a
b~/idriuitiitu y no siicle ocasionar problein;is.
Exploración
Eii uii / O % ciclos casos 13 ohscrvarcrnos asociada con Iiidiocefdiu
Aninrcí de exponer el tiarainieniii h~ibiiualdi. csra akccióii.
cahc scñalar qlie cs posihlc la detccciiiii precoz de la cspiiia
Mida en cl cinl>ai-azoal ser unii ci~limccliidclc inesgo !hcri:dii;irio; por raiiici, se actiiiscjari realizar uiia aiiiiiioccrii~siscon el
objcto clc dercttailn prcscncia de u~u~i:iopiniciilu.
El prinicr trntniiiiciitc será cluii-iirgico,y se Ilcrari n cabo en
las priincras horas d e iicla. con una iiitcrvcricihn 1icuro1hgic;i
zncmiiiiada 3 s o l ~ ~ c i o el
n a~~~~~ ~ c l c ~ ~ i i e nyi na pcsiablccc~~
o c ~ l c circiqescle clerivaci6ii con \:~ílxdaspara c\irar cl riesgii dc compi-csión cercbrd que coinporra la liidrocclalia.
l'osrerioimicrirc, cii cl Iialaniicnto se phiitcai-al1uii«s ol~ji~livils
claros a lograr scgi~ii> ra\.«rcccr la cvol~icióiimorriz clcl niño.
maiiteiier cri buen estado todas las ariic~ilacioncs.hacienclo cspecial Iiiiicapié en las dc los pies por scr iicccsma-. para la hipeclestacióii, colocar !as orresis iiccesa~iaspara la lbipcdestaciiin y la
coiiscr\ :ida del tronmarcha; toiiilicnr al niixinio In in~isculatu~i
co y de los brazos firialiiientc. seguir la evolución cicl iiilio
cfecruaiido cxplornciones pcniiclicai di: la rniisculatur~con el fin
de l i l x i ~ todas
r
las :iriiculacioncs posil~lcsdcl uso de «ricsis
1 ,I tendciicia ierap6iitica ;ictual ssc inclina mis hacia la iolc~inciñ
d i una csráiira y iina marcha no muy «acacli.iriic;r.~
perc sir ortrsis;
preicindicndo del LISO de orresis muy cotiipleres de extrciiiicladcs y
mnco dcstiiiadas a c«nscguir una hiprdestación muy hicii alinc;ida
y uria marcha dc h~lanccoen suspcnaón cii la? paraplcjias
Fiiialmcii~e,debe sek,iinrse quc el deporic aconscla<ioscii la
~intaciiiii
LUXACIONES CONGÉNITAS DE CADERA
En i,sia aficción La cahcza tziiioral csrá ~icsplazñdafucra clcl
acciáh~iloy s c a p o p eii la parcd laiel-al del hncst, iliaco.
Etiología
Fig. 42-3.
Espina bifida con mielomeningocele.
Es ~icscoiiocida,auiiqiic es importñntc tencr cn cucnia el laciiir liercclitaiio. Suele alcctaicori mayor kecueiicia a las n i k
Patologias congénitas 213
.\ simple \lita se obserm asimeuia de los pliegues dc ambos
mrislc~y un acnrtanncntci aparente dc la ixtrcinidad afectada.
I n la palpación puede localirane la cabria firnord por dcbdlo de la espina iliaca aiiicroposrenor.
Cuando están nfcctadas ambas caderas la pelm se ac cnsanchada y los muslos sc ~iesplarande forma laicral, estando la
cle'imbulaciiin iriuy retrasada con el pati-ón tipico de la marcha
de pato. Si solamenie es una la cadcra luxada, la marcha cs la
iípica cn Tieiidclcnbiirg por la claudicación del músculo glúieo
iucdio y la mala posición articular.
En esros pacientes la abducción pasiva se encuentra disiniriuida, y la pelvis csiá en antcvcrsión, lo que comporta una
importante hipcrlordusis
Fs pi-imordial un diagnósiico temprano, ya que cuanto niás
rardío sca esre mayor será la d~licultadcn resolver el cuadro de
una manera satisiaci»i~a.
Fig. 42-5.
Pañal de Frejka
Tratamiento
El rratamicnto de las luxacioncs cotigéiiitas de cadcra será la
reducción y cl inantenimicnro dc la misma por medio de ortesis,
yeso o cirugía. debidamenic complementados coi1 el correspondicn te traianiicriro de fisiotcrapia.
I
Fig. 42-6.
Férula G F de abducción.
Los miembros inleriorcs deben estar en ligera flcxión. en tucric alxhcción y rotación cxicina; con las rodillas Iihrcs pero sin
posibilidad de que se aproximcii (ftg 42-4); esta postura sc
mantendrá coi1 el veso o las ortisis adecuadas.
Zpos d e ortesis
Las mis habituales son el paiial de Frejka (hasta l i s 3 meses)
(lig 42-51,la f h l a GF de abducción (iig 42-61, los tirantes de
Paulic (Iig. 42-7)y la fenila de \hn Kosen, cnire ori-as.
Fig. 42-7. Tirantes de Paulic
Tratarmerito d e hsiotempia
I l m vci rciir~doel yeso 0 la oricsis se iniciai-áii mo\~iliiacioncí SLI~TTS y la rcci-Iucación rnusciilar y de la mai-cha, rodo ello
c<implcrneiitadocon liidrorcralm
Kuiica se forzará la ndiiccióii, ya C I L I ~el niiio irá a d q u i n h i o la oor sí solo.
PIE EQUINOVARO CONGÉNITO
z
0
Fig. 42-4.
Postura reducción de la luxación congénita de cadera
Es una dciormidad relatwanienic Irecuciitc (1/1.000), que
prcsenta una iiiapr incidei1ci;i ciirrc cl seso masculiiio.
214
Ortopedia
Su ctiologia es muy variada; puedc rener un origen neurol6gico, deberse a una coinprcsión iiirr~uierina,a la derciicióii del
dcsai~oliofctal, a una displasia inusciiiar o a una inscrcióii tendiiiosa aiionnal.
Fn esios pacienrcs pucderi ohscrvarse ciisrinras delormidades como el varo del retropii, el mctaranu en varo, la cvcrsión y
el equinismo.
Por otra paric, la piel puedc ser normal, o bien prcscntar iniilirados y edema, que pueden crear prohleinas en el uso de las mresis.
l a morfología scra deterininaiitc a la hora clc esiahleccr un
pronóstico; así. los pics largos y delgados suelcn ienei una iiicjor
evolucióii, m i c n ~ r ~que
s 10s pies corros y gruesos scráii más
diiícilcs dc iiianipular y por tanto. dc tratar
Fig. 42-8.
Ortesis GF correctivas de pies equinovaros
Tratamiento
La irisra~iracióinprecoz del iiatamieiiro es cle suma importancia,
hasta el punro dc clue seghi la magiit~id.puede ser f~~iidaiimiid
la
initwencióii qiiunirgic;~yi eii Im piimcras 24 limo dewda clcl niño.
Por otro lado, estarán indicaclas la3 inai~ipulacioiicsrcalincadoras, los vciidajes elásticos y las ortcsis (fig 42-8)
sc raracterizan por iniciar el tratamiento con una progresiva
Iilaciiin y ngidez ort6sica. que poitci~ormentesc rctiiará complctamciite para dejar paso. simpleint~iiit:,al uso dc boras adccuaclas LIC horma r a r a . &o ohstaiite, no es inirecucnte nna
liiperc«rrccción que obligara a la utilización de plantillas para
pies planovalgoi.
id1
Vendaje de Roberi Jones
Se iiiicia atravesando la planta del pie por eiiciiiia dc la cabera
de lbs meraraniarios. y asceiiclicnd« posrenon~ienrrpor e1 lateral
externo de la pierna lima cnglobaila rodilla; de esia iiianera sc iip
el pie eii posicióii iieuira. ianio de \mo coiiio de equinismo.
Casi todlis las ortesis utilizadas cii el tratamiento del pie raiiih a s en geneho se derivan de 13s diseñadas por Dciiriis B~~>WIIC
Manipulaciones realineadoras
7a mano del fisioierapeura cogerá la plarira del pie del niño y
le impninirá iiioviiiiieiiios de pronaci6n suaves, corngieiido al
inisnio ricnipc el equinismo. Este mo\rimieni« se i-ealirai a trcs
dorsal.
handas, con estir,imicnto de Aquiles, ~ ~ r c > n myóflex~ón
n
Cuaiido cl trataiiiiciito de un pie zarn>o suaw se fundanieiite sólo en la nianipiilaciiin y la orieiis. sc cnsrfiai-in a los p~clres
del iiiiio estos rno\,imienros para qiie los hagan cori cada camhio
cle pañales.
Capítulo 41
Hernia discal
M aR. Serra Gabriel
La hemia discal es una proriusió~idcl núcleo pulposo del disco inrervertebrd que puede comprimir una o vanas raíces nerviosas dando lugar a si~iromatologiaradicular iensitivomoiora.
Puede deberse a un proceso degenerarn~clento, o bien producirse de fonna brusca en pcisonas jóvencs tras un csfuerio o
rrauinarismo: las regioncs más frccuenicmente aieciadas son la
zona lumbosacra y la región cervical.
Si cstudfiimos el cornportaiiii~iiiockl disco mte~~wtebral,
\wcmos que según las fuerzas que acrúan sobrc fl hay dos moiimientos quc claramente c«nll;mmeten su 11itcgridiid: la apliiación
de fuerras de compresión ,ixial {hg. 41-1) y los moviniicntos de
flcx<ón;interior (tig 41-2).Las fue~zasde co~nprcsiónaxid p e cien conrnbuii al sutriinierito y a la degeneración cliscdl, micnti-as
que la suma de compresió~irnás íicklón puede ocasionar direcrarncnic la hernia del disco y la protruiió~idel mismo (fig 41-3)
l
Fig. 41-2. Flexión anterior de la columna vertebral.
E1 pacienic suele presentar una escoliosis antiálgica unida a una
incbnación anienor dcl tronco, y rcfiere un dolor iivo en todo el
trayecto del nervio afectado cuya raíz suire la compresióri; también duele a la prcsi01i. Este dolor i-adicular puede asim~smosir
I
Fig. 41-3.
i
O
3
Q
Fig. 41-1.
Comportamiento del disco iniervertehral en caso de
compresión a x i a l . ~ -
Compresión de a s raíces nerviosas.
piovi>caclopor la tos. la defecación, el aumcnro tic la presión iiirraabdominal y la rnaniohm de Valsalva (contracción aliclorninal.)
En las radiculoparías koncqmndieiires a L4, L5 y SI sedetectan
los signos de 1:aseguc y de Bragard (elevación e11 cxrensión de 1ü
extremidad i~iferior,y nexión a 90" de tobillo) (iigs. 41-4 y 41.5).
Puede observarse también una disminiición o al~olici6i-ide
los reflcjos roruliano y ;iquíIeo, y si la afecr;rción radicular e\wlu-
206
Ortopedia
-
Fig.41-4. Lassegue.
muscular .o de. la coiitractura esra~-iriiiidicadas las mici-ooridas 0
el culu~.húinrdu, que es más superticial
Las tracciones serin coniiiiuas y ~ i odemasiado enérgicas,
increiiien~andoel peso de l o m a paularina y según la rolei-a~icia
del paciente, ya quc; aunque sc pretende auincnrar el espacio
intervertebral descongesrioriando el disco y las raíces iieriiosüs,
si su incidencia cs demasiado fuerte pueden irritarse las iiiserciones musculares dando lugar a conrracturas
Iimbién suele estar indicada la apiicaci<iride ultrusoiiidos en
codo el temtorio de la radiculalgia
Para la inni«\~iIiracióny sujeciiin de lüs heas niqiiideas afectadas se usai-án coii4s ~iiiriui.ili~udoii.\,
imitici-vasy ioliurincs cervicales ilue. además, actuarán desgravando diclias áreas 1. evitando
la compi-csión.
1 s iieces~noiener en cuenta que las hernias discalcs cuya sinroinaiologia riinitc por efecto del traramienro conscr\~aclor). del
riempo serán las quc se beneficiarán esliecialmente de los esrii-aniientos suaves. la roniii~aci6iimusculai; la observación de
nonnas de lrigiene posrurül y cl recntreno al esfucrzc acompafiado de la ~oiz$rurióriti? ¡as atii.inidudi:c in/ci?on:s Este último
apai-vadoes de mal imporrancia ya que, en general, los pñcieritcs
con afecciones clc col~imiianeccsirnn fortalecer las extreinidades
inferiói-espara salvüguardar la coluiniia rerrchral mo\'iendo el
ti-onco a expensas de las mismas.
Fimlinente, sc ohsci-vara la noriua de ino ptcnciiii- la ti~usculuiuiu sohur LIII shus~idi~i~oi~~iclo»;
es de& quc se aplazará la ioniCcación niuscular hasrü que el liacicnreno presenie contracriivas, sin ñcortariiienros ni icnsiones, y se cvlrari crialquier movimiento que produzca dolor.
Terapia acuática
Fig. 41-5. Bragard.
cioiia aprtxcriii parcsxasde los músculos de los temtoiios aleciados capitulo sohre ~Cciiicasespeciales)
1(7.
TRATAMIENTO
El rraramicnio de fisioterapia dcpende de la i-esolucióiimédica. )a que el paciente afectado de hernia discal puede ser iratado de forma consci-vadoi-ao quinirgicameiiie.
Objetivos
lodos los irararnienros persiguen cl «I~jetiu«principal de
lograr una analgesia y el restablcciiiiiento clc la luiicióii.
La trrupiipiu acuúiicu como nexo de unión de todas esias ~écnicas. y eje centre1 del ti-atainiciiro. es csliecialinente útil como traraniicmo conseivador cn los l~aaentesclue nos ocupari. es decir.
en los afectados de hcmia discal.
El paciciiic afectado de una Iieniia discal lunihal: u n a de las
más il-eciuentes.como decianios 1-4, 1.5 o 1.5, S I , presenta molestias o dolor claranienre iiivalidante. tanto en la propia zona Iiimbar como en las eaiemidades infciioi-esque, dc csiar alectado el
nervio ciáiico, pierden fuerza y muscul;iiur;i rápidamente.
A p r t ~del tratarnicnro fariiiac«16gico a!itiil&c y antiiiitlamainri«, resulrará heiieiicioso el tratamiciito en medio acuático
por las siguiciiics razones:
Temperatura
La rempcraiura dcl agua ~ l unos
c
28 a 31 "C lacilii;.ri la relap a ó n de las posibles coriti-acruras musculares lo quc, a su vez,
faciliiará y mejorará la circulacihn. de tal manera que el pacient~
esrari mejor prcpai-aclo Iisi«liigic;iineiite para el ejercicio. y se
contril~uiráa su rekajacióii geucral.
Tratamiento conservador
En cl [raramiento de fisiorerapa suelcn esrai- indicadas las
truccioiics vertebrulrs, que se prccecierin de la aplicaciiiii de calor
para irelajar 1ü musculatura Así, según la iiiietisidad dc la tensión
Desgravitación
Una pei-sona de unos 80 kg dentro dcl agua pesa unos 20 1%.
por lo quc el movimiento es mucho más iicil que I~ienide la
Herria dsca
En cl caso de ilue el pacicnrc haya sido somcrido a L I I inter~
vención quiniipca. scil cuál sea la ricnica emplrada para solucionai el prolnlcnia dc la licriiia discal, rambién puedc nadar
crol, sin que corra ncsgo alguno.
Mejoría d e la movilidad articular y aumento d e la elasticidad
La?
. ~aiuctci-íslicus
que Iiaceii acoiisqable cl csiilo espalda son
las siguiciitcs:
La iiatacióu como ieraliia puedc considerarsi lacilitadora del
Para un paciente con algias \ericbi-alcs, aiccrxio de iina Ihernio~imiento.y m c p n de Ioinia iriiportanic la cla>ticidad iiiusc~~lai:
nia discal. esic csrik de iiatrlción es aconsqaldc clesdc todos los
puntos cic vista. ya que es cl más relajado, y el mcnos comproMejoría d e la resistencia cardiovascular
meiirlo cu cuaiiro a pnsiuray riio~ilidad~~el-tcbral,
pesca ello. es
con csie estilo precisaliienic con el que p u d e obrencrsc una
Reentreno respiratorio
tonificación c.specificn dc toda la inusculatura ierrebral. lo que
bencf~ci~ii~i
siernpi-e al paciente.
Mejora del equilibrio
La 1cil~ir~ici6n
es lihi-c. el tronco giva sobre el q c io~igitudiiial.
mcjora las palaricas y la iriusculat~~ril
implicacia en la rracción, mcjoMantenimiento del control neuromotol
ra la coordinación geiicral. las piernas tiencri un Lictor equiiilii-ado~;
y los brazos se mucvcn alternariiainente. h~
deben tcncr una
poiicióii no dciiiasiado abierta rcspccio a la articulación escai'sicolóp,icamcntc ic logran scus,ic 1611de hicuesiar mcjoni del
I~~d«li~micral,
pani no Icsionar el hombro ini causar tcndinitis
funci<>namieriro
cogiiitivo, mcjora de la capacidad de aprciidiniAl igual que e! estilo ii-nw!, puede practicase en paciciircs clue
y. mcjora Jcl inrcré;; üdapraci6ii morrir. y incjoii;~di. la indcIiapn pasado por ciimgia.
piclencia y cic la confianza cu uno mismo
Liiavez cqjlicados iodos estos ;ispectos. de los que el pacieii~
ic se I>riichciará,el tfiita~iiiznroaconsci~~lil,lc
cii cl a s o de u n i hci=
Programación del tratamiento
riia diirni iuii~bai.seria iintnción cirilos cmwl )I r.slx~!dLi.precedidos.
Aiites de la naracih el p i c icliie se somrreri a una scsi6ii Iigepor ligmos cjerciciris de calciitamicnro y suaves eitirarniciiios
bisicainenrc las eu!remidaclcs
iii~isculaics.eii los iiiúsculos pcrro~lcs.lurnharcs e iic(~lic~ribiaic5. ira de qcrcicios que iriiisc~~lcn
inlciiorcs. incidiendo solnre todo en los iiiusc~~los
aiitigraviiatoy alhacihii de uiia diiclia sosiciiida diirante uinos ~i-iiiiu~os
a tcmrios
como
ahdorniiialcs,
glúicos.
cuádriccps
y
iríccps
suml.
prmtura al#, más calieutc de lo liahitiial en la zona liirnl~arcri la
Dcberi i-calizarejercicios rspirarnnos toiicicos y ahclo~ni~ialcs.
c«luinna en gena-al y cn las masas uiusciilart:s adyxeiitcs
Pasada est3 primera fase, el pacienre recibiii una ducha cri 1ü
1-ai ~:ui%lct~i.ísti~~~s
del estilo +iiI que lo liaccn iiidicndo en
zona luiiihar suwc sisicnida y caliente, y des1mi.s ya pucde inicsta paiologia so11la; siguientcs:
c i x la nmción
IIIla fase de propulsióli sc cfcctúa una flcxi6ii siiii~ilránca
I s de suponer que el pacieiiie conoce la técnica de la rianicióii.
de cadera y rodilla. para acto scguiclo, ~nantcnicudolil ncrihin de
por lo clue sc le iiirlicará que debe iiaclar coino mínimo 15 min de
cadera. cfectu;ir una cxrcnsión brusca de roclilla: esto incide
ciliiil y 1'5 min de espalda
cspecíiicamc~itceii la ioniiicacióii dc las cxtrciiiicladcs iiikriotcs,
Sr le iindicari ~ 1 1 11~10: se tire de cabcra Iiaita estar scgui-os de
;i la \.ci que se iiioviliia iuaicmcntc la p c h ~ scn
, s ~ concxiuii
i
que no iieni, dolor lumbar y clc que sabe Iiaccrlo bien sin procoi1 la columna de la zoiia Iiiiiihosacra.
vocar- uuil I~ilx~-luld~sis
cxcesi\a: raidbiiii s~ Ii i n d ~ c x á~ U no
C
El tronco gira sohrc el eje longir~~dirial,
con cl olqetno dc 1aahaga aolrerctes para clar la ruclia kii rin paticnit, afectado de
lirar1,i respir~cióu.la m«\.ilidad articular y mejorar. aiimisn~o,las
hernia discal, u opeiado dc ésta, no deben lnaccrsc inoviinwnros
palancas y los ~múscrilosiiiiplicados en la tracció~i
de flcxión aiircnor de tronco, ni de Ilcxión y rraccióu combinaLa respi~ici611
puede ser iiiiilarcr;il o lhilatcral. c w un ligero
da. y inenos aúii de ilmión y rinración.
iiio~-.rriicrirode la rahcra, cu la i~ispir~~ciiiii.
pala cqbulsili el aire en
ks acorisqablc que el trataiiiienro sea diano, 0 por lo mcnos
cl agua. La resistencia ~ L I oC k c r e1 rig~iaal cxpui?ar e1 iiii-c con11.1de rrcs veces a la semana. yi qile L I ~ C I I O Ssc;iuliei rcs~~lla~-iaii
buyc a la rcciipcración del roluincn i-cspiratorio 1. a la roriilicai~nsulicicnres.
cibii de los músculos del tórax, y de todos es sabido cjiic en cual^
"lo hay límirc 111 de iicnipo 111 de horas, ya que si el paciente
q u r r afección de columna corin-isrcsicinpre un dcficit rcspi-ai»n«.
coge el hibiiíi de nadar Csrc nunca rcsultari pcqjudicial para i.1
Acrúa tainbitn cn la coordiiiaci6ii genmal, por la siucronizasinci al conttario, coiirr~biiiria su buen esrado geiiei;il. aunque
ciíiii ihigada dcl i~io\~irnici-ii«
coiitsalaici-aldc brazos y picriias,
el episodio de la Iicniia discill esté ya su/jerado
que xtuaii como factor cqiiilih~-~icI~~~.
CII q x c i o iniportaute cs la co~oc.iciiiiisistcrn:itica y CLIICLdosa dc los brazos cn cl m«~imicnio.clc tal manera que se aciúc
Tratamiento quirúrgico
clcv:incl« mucho los codos al manrar. lo c~rii.c~luil~hrael
tronco
y no prn\mca hilxi-lordosis
Con el estilo c i - ~ ~ tse
j ~ consigue
l
ula ro~iili~ación
suave. no se
Laminectomia y hemiiaminectomia
crcari tcrnsioiies. sc mejora la icspii-aciuii. se ilcxibiliza la columSo11dos itcnicas habituales, y se practicaran dcpciicliendo
113rcitchral y se crea cn el pacicnie la scrisacióii de bieriestar a la
clc la magiiitiid di. 13 zmm a descotnpriniir
IILIC 131110 3113ULl
niism;i, por 1n que sicinprc que el paciente prcscnrc u i a hipo
riinia global i>scgniciirana es ;iconscj:ihlc.
~
ti
+
-
$
$
8
2
4
m
i
2
0
207
208
Orioweda
E1 postopuxorio scri ripido: csrá indicacio cl~icel paciente se
leizinte yi e11el primer dia postiiirervención y que inicie la maiclia en e1 segundo. esto vcndrá Iavorecido por cl Iiecho de quc
rras la cirugía el pacicnre mejiira ~~ipidamcnit:,
al dcsapai-eccr la
rai-liculalgia.
Serin neceíxios elcrcicios respiraronos )- mo~llizacionesdcsti!nadas a la prei.enci6n de ti-omhocnibolismos:así, inici,ilmciitc cl
trat;rmient» comistirá en rnovilizxioncs de las cxtrcmidades inicricres. a<iem:is;se realizará11ejercicios oo~ufiric«sde ahdoniinalcs
y pñrmvrtebrales con~ran-csisreiiciasalilicacias en las zonas supenores del ti-onco y c~trcnii<iades;
así como en la c a b c i ~
Se insrruirá al paciciite cii la t«rm;i de darse la viiclta en la
cama y de sentarse, con la eslplda e11 lhloq~ie Cuando se autorice la marcha, se iiisisrii-á cii que camine bloqul.eiido la hascii1.u .o'n anrenor de la pcl<ii SI antes de la intervención el lpcicnre liabia usado un corsC el tieinpc suricicntc para que hubiera
una hipotonia iiorablc de los ahdoininales pucde ser útil el manteiiimieiiio del mismo hasta q ~ i la
c tonificación sca evidente o m i
caso tic c~besidaclimporianie.
Despuis de los hahiiiiales 8 o 10 dias de ingreso que rziluicrcu la lainincciomia )- la hemilamiiii-ciumia, se puede iniciar
una pauia g ~ ~ i i d s t i mucho
ca
más enérgica. en la que se16 beiicficiosa la pricticn de la natación y caminar por siiperficies blaiidas (p. ej.. una cama eliiiica). y se aconscjari usar zaparos de
suela de goma al inenos en los p~iineros2 meses dcspiiis de IJ
operación
En caso de ilue pas,idos 3 mescs persista u i i ~ligeia rigidez de
la coliiiiimi lumbar (la zona iriiervenida), el paciente sc hcneliciar3 del trar;imicnto fisioiei-apicocon caloi- y estiramientos autdgcnos que Ic cler~olvcránla Iexibiliclad; si no hay cornplic;mones,
podrá reiniciar SLI acti~&d normal y laboral en estos 3 mescs
miximo. aunclue sin abmdonar los ejercicios giinnásricoi, la
naiaciim y las iioimas de higicne y protección de La columna.
Con respecto a la naiacióii, cabe señalar ilue en general es
un hueii deporie paia todos los pacicntcs que tienen problcmas de columna. ya que manticiie la nexil~iliclacl.relala y iio ofrece riesgos para la iiitegiidad i-quidea, por otro Fado, tonifica dc
forma discreta. pucsro que la musculación por la natación sólo
se consigue con un eiirren;imient« i-egular que permita nadar
unos 1 000 ni diarios como mínimo.
Si pi-c\~:iniente n la iutervcrici611si.hubieran producid« par&
hsis de algunos dc los músculos del pie. fsios reclueni-in el iraramienro de fisiorcrapia especifico adeiiiás del oporiuno scguiniienio clectroiniogrAfico.
ksia ifciiica dc tratamiento de la lizriiia discal sc 1lci.a a cabo
inediinrc 1;i inyeccióii de una erinnia (quimiopap~iiia)en el núcleo
del disco afccrado; esra enzima produce una fragmenracióri y disolucióii ral del núclco que esre reduce su mnx~ño): por corisiguie~ite, la presión que ejerce el disco sobre las raíces ncniosas (Iig 41-61,
La ;iplicación de esra ticnica ruvo rele\ancia en los años ochciiranoventa. Aci~ialinentcha perdido algo de vigc~icia.
El multado no siempre seri inmediato. aunque podrán clcsaparecer el dolor de espalda y las radiculalgias, lo clue se considera un buen síntoma.
Fig.41-6. Quimionucleólisis
scpi15n la nolms cdc hiiicioriahcLid cluc se dctallaii a coiinn~~a~hii.
El p51no'-díuel paciciite peniiancccrá en la cama. puciii.nd«sc
girar hacia los liidos pero eii bloquc, p sc lz laciliiai-á una almoliada cuando sc crea oliort~iiio.
Del scgumio ul quinlo diu podri leaaiitarse si no cxistc dolor
radicular 1 i i los clolorcs luinbares so11modei;idos. el tisioicra~ X L I Iindicari
~
al paciente cóiiio dehc c~niiiiar,le\aniarsc y sciirai-se con la COIUII~IIJ hicn i-ígidx insistiendo en la necesidacl
de evitar los mo\lmicritos de flcxi6n y rurac~ó~i
del rronco.
Del sii>;loni o c l u w ~ l í i ise seg~iirinlos ~ol1SCjOSanteiiores ) se
elirara el permanecer largo tiempo dc pie o seiiracio, así como
los cambios bruscos de pnsiciiiii. Inmhi6ii se rccomeii<iará el
scguir fielincnre las normas dc higiene y de protección de la
columna (v c~píiulo60).
Duraiiic cl pi-ii~iu
iim no se liará traraniierito de iisiorcr~pia
(únicamente estarán iiiclicados los e]crcicios isomCiiicos y los
csiiramicntos), dando mayor iiiip«riancia al reposo; pasado
este periodo, y si el hculiativo 10 aurorira, el paciente podrá
reanudar sus acti\,idades lahoiiiles.
En caso de persistir los dolores luniharc.s.se liará ir~iaiiiiciirc
espccílico como si dc una lumbalgia sc ii-aiaie. pero si el dolor
rxicular pei-sisricra más de 6-12 semanas. el p;icieiitc será valorado dc iiucvo por cl cir~~jano
orropidico
Nucieotomía percutánea
En esra técuica cl iiúclcti herniado se aipiia ;i trer6s de un
sofisticado aparato t~iiciucdiñrite un ti6quer 'ictúa direcramciiie
sobre él, con lo que CI trauma quirúrgico cs mínimo y cl Cxito.
rápido (ilg 41-7).
E1 posroperaioi7o es ligero. con L I ingreso
~
minimo en el 110spit;11(en algunos paises la intervencidii se 1lcl.a a cabo incluso
ainbularorianien te) que se deber2 coii~plcrarcon la imposici6n
de una i-estricciúii de las actidadcs del pacicmc, inclu)cndo el
scguiiniento cstiicro de las normas de Iiigicne 1 prcvcncidn de
columna, y u11 programa ligcro de ioniiicacidii niusc~ilarde abdominales. parzci-ichralcs 1 muscukitura anrigravitarona e11generdl, así como ejercicios respiratorios y rstiramiciiros si fuese
neccsano
cierta sobrecarga en dichos niveles al ser eii Cstos que se esralhlece la transición entre la iiimilidad libre de la columna ceinical
i r la iriinomlidad relativa de la columiia dorsal.
Fig. 41-7.
Nucleotomía percutanea.
HERNIA DISCAL CERVICAL
Este tipo de hcinia cs menos [recuente que la Iiimhar y suele
p~i>cl~~cii~sc
entrc Cí y C6 o hien entre 1 6 y 17.Esto obcdecc n
1.0s objetivodel trammieiiio serán cl iortaleciinieiito de los
músculos dc cuello y hombros, asi como la recuperación dc la
ino\ilided y secuelas neurológicas.
Las actuaciones de tisioterapia en caso de ti-aramiciiio coiiscrvaclor de 1a lesión serin la aplicación de calor la realiiación de
tracciones y el uso de un collariii o u i n mmei-va.
Tii caso dc rrarainiento cluirúrgico. iariro sr se priicticii uiin
heiiiilaminect«inia como si sc realiza iiiicrocii-ugia, el fisiotci-apcura intcrveiidr:i eii el posroperatono iniciando ejercicios i-csIpiratonos y protectores de los iiim?inientos de la cabera cii caso
de tos, elercicios de las cxtreinidades inlcnorcs con cl objeto dc
cmrai-tromboemholisnios. movilinicioiicssuaves y amplias de los
hombros y, finalinenre, la reeducación de hipoionia inuscular
mediante PNr
Capítulo 51
Patología de partes blandas de la rodilla
J. Diaz Petit
La rodilla esrá formada por dos articulaciones, la irmorotibial y ia remoi-opatelar (fió. 51-11Al igual que la cadera, es uiia
articulación de carga y por tanto, muy estable. con lo que será
poco frecuente la aiección de partes blandas de ongen no uaumático; en contrapartida, la patologia traumática será muy
iinporrante (v capitulas 32 :I 34).
En la t h l a 51-1 se detallan los cornpoiientes anatómicos de la
articulación Si nos ccntranios en las partes blandas (fig. 51-21,
el componente más importante será la gran cápsula articular
debido a su hcilidad para disrendcne y acumular gran cantidad
de liquido sinovial.
A pesar de ser inhabirual la afección no traumárica de parres
blandas, la rodilla no esvi libre de algias sino que, muy al contrario, suele scr una articulación dolorosa por las distintas afecciones que en ella pueden aseniarse (tabla 51-21 No obsrante,
en esle capitulo nos centraremos en el estudio de las afecciones
no trauináiicas de partes blandas (tabla 51-3).
Tabla 51-1.
Elementos que constituyen la articulación de
la rodilla
Superficies articuiares
Cóndilos femoraies
Platillos tibiales
Rótula
MeniSCoS
Caosula
ROtUliano
T ~ ~ c ~sural
Ps
lsquiotibiales
De la pata de ganso (sartorio,recto interno, semitendinosol
Lieamentos
Laterales (internoy externo)
Cruzados (anterior y posterior)
Elementos lubricantes
Membrana sinovial
Paquete adiposo
BOlSaS serosas
Prerrotuiiana
Popiítea
De la pata de ganso
En la exploración de la rodilla sei-á fundaniental observai- los
siguientes aspectos:
El doloi; su localización, inrensidad y etiología
Fig. 51-2. Partes biandas de la rodilla.
1 : cápsula articular; 2: tendones; 3: bolsas serosas; 4: meniscos;
5: ligamentos.
La i ~ f l u i n u c i ó i ya
~ , clue la rodilla es una articulación yuc se
inflama incilmente y que suele presentar un derrame sinovial o
articular por lo que será preciso realizar las maniobras q l o r a rorias coi-respondienres (iig 51-31
259
260
R~utnatologia. A. Patología de partes blandas
Origen de las algias en la articulación de la
Tabla 51.2.
rndilla
Oseos (fracturasy iuxaciones)
De partes blandas (roturas y distensiones)
Afectación articular
Degenerativa (gonartrosis)
inflamatoria (artritis)
Infecciosa (artritis séptica)
Afectación ósea
osteocondritis disecante
Tumores óseos
Patología de partes blandas
Aigoneurodistrofias
Distrofia refleja o Sudeck
Dolor referido
De cadera
Principales afecciones de partes blandas de la
rodilla
Tabla 51-3.
Meniscal
Meniscosis
Quiste meniscal
Menisco discoideo
Tendinitis
Dei tendón rotuliano
De la pata de ganso
Bursitis
Prerrotuliana
~ e - l apata de ganso
Popiítea o quiste de Baker
Cartílago
Condromaiacia rotuiiana
Desequilibrios rotulianos
Síndrome de hiperpresión rotuliana externa
~
~
La uitcmciói? de lu muiihu, que podrá manifestarse como uiia
cojcra anriálgica.
La /un~ioilulidad,inrerrogando al paciente para saber si se ha
visro obligado a inodificar sus hábitos o a suspender algunas de
sus actividades deportivas.
Meniscosis y quistes meniscales
El rérniino iiicniscosis se refiere al proceso degcriei-ativo del
menisco. que puede estar acompaiiado o no de quistes Iocaliwdos en el menisco inteirio.
Etiologia
A veces uii trauma produce un pequefio desgarro iueniscal
que pasa desapercibido; pero que a la larga p u d e desembocar
en una meniscosis. 1imbiCn puede deberse a niicrotrauniatismos de repetición: iricumres en depoi-tisras (por i-oraciones del
fémur sobre 13 tibia), o asociarse con procesos degenerativos
artic~ilarescomo la ai-ti-osiíicmoroiibial
El dolor ser; de tipo mecánico, localirado en la parte iiiteinTa
o exrerna scgún el iiienisco alectado El derrame articular suele
se* poco ~ m p o r i a n ~aunquc
e,
aumentará coi, la acrivlclad; la
movilidad arricular seii nonnal, pei-o si el derrame es iinporrante podrá observarse una Iimiración mecánica a la flexión.
La contracción isomé~iicacontrarrcsisteiicia scrá iiidolora, lo
que descartará cualquier pioceso tendinoso.
La atroiia del cu:idriceps será más o menos pronunciada
se@n la duración del pioceso E1 paciente notar6 fallos ysensaciiiii de inseguridad en la rodilia.
Menisco discoideo
Es una ateccióii de tipo coiighro que suele aleciar a1 menisco externo: Cstc será de mayor iamaño y loriua circular dehido
a quc la parte central no se habrá reabsorbido (fig 51-4)
la clínica cs la misma que en las nieiiiscosií.
Fig. 51-3.
Maniobra exploratoria de derrame articular con choque
rotuliano.
La rinuviiiilud articuln~;activa y pasiva. ya que puedcn existiilimiraciones por el dolor y por el derrame articular (esta últinia
de tipo mechico)
La corituuicióti ison~itrirurontizrrn:sistmciu del cuádriceps y los
músculos de la pata de ganso. paia descariar posibles tendinitií.
El vitullo d c la inusiulaturu para derectar la posible hipotrotia y
debilidad del cuád~icepsconsecuencia dc la reducción de la carga en los procesos crónicos de rodilla, que le aiectará cspecialmenrc por ser un inúsculo de gian potencia.
Tratamiento
En la nieniscosis y cl quiste meiiiscal el iraranricnro podrá
ser conservador (idmacológico, con inriltraciones y medianre
iisioier;ipia). o bien quirúrgico (mediante iiienisceciomia); en
caiiibio, en el menisco discoideo el ti-atamienro sci-á prcferenremente quirúrgico.
Vercmos n continuacióii el ii;rramieiito de iisiorerapia iiidicado cn estos.casos, que esta15cncamiiiado a conseguir la disminución de la iiiilamaciún y la poreiiciación de I:i musciiiatura.
Ya se ha comentado que lamdilla es la articulación con mayor
tendencia a la iiiflaiiiación y a presentar derrames, lo que va u n -
Patoloeia de oartes blandas de a rodilla 261
su reabsorción (siempre que n o se trate d e u n gran derrame
articular, ya qque &te requerirá reposo absoluto).
Finalmente, aparte de e s t a movilizaciones activas, el pacicnte deberá realizar rnoi~iliracionespasivas para conseguir los últimos grados d e recorrido articular, tanto de flexión como de
extensión, y evitar de este modo la pérdida de movimiento por
pequefia que ésta sea.
TENDINITIS D E L T E N D ~ NROTULIANO
Y DE LA PATA DE GANSO
Son éstas las dos tendiiiitis más frecuentes en la rodilla, y se
ven afectada la inserción del tendón rotuliano en la espina tibia1
(lig. 51-5A) y la inserción de la pata de ganso en el borde superior interno de la tibia (fig 51-5B).
Etiología
Las causas de estas tendinitis son frecuentemente degencrativas (acompañando a procesos degenerativos articular= como la
Fig. 51-4. A) menisco discoideo.
do a dolor, e incluso a la limitación mecánica de la flmión si el
derrame es importante Si se coiisrguc 13 reducción de éste y de
la inbmación, se estará actuando positivamente sobre el dolor y la
movilidad.
Con la potenciación de la musculatura (especialmente el cuádriceps) se conseguiri dar mayor estabilidad a la rodilla, e\ltando los lallos que relata el paciente, a la vez que se logra reducir el
dolor debido a la insuiicirncia muscular
De acuerdo con los objetivos, el tratamiento se iniciará con
la aplicación de eiectroterapiu con fines antiinflainarorios: que
puede ser de baja (conientes galvdnicas, iontoioresis con pomadas o cremas antiinilamatonas, diadinámicas de Rernard), media
(interferenciales) o alta (onda corta) frecuencia. Serd importante
que la aplicación abarque loda la rodilla, por lo que si se utilizan
comentes de bqa frecuencia nos senvemos de un aparato que
disponga de dos salidas de electrodos para poder obtener más
ti campo.
La colocación de un vinduje elústico compresivo tainbiin favog
5 recerá la reducción de la inflamación y el den-ame.
:
Estarán indicados qenicios isoiiiétncos e isolóiiicos contizimsis.g
.
tencio
del mádnceps, y qercicios contrurresistenciu de los isquioii2
",iales.
Se iniciarán urilizando resistencias de poco peso que se
.
aunienrarán de forma progresiva y según la tolerancia del pacieii.
te, aunque siempre s e r h relativamente pequeiias (alrededor de
los 2 kg en individuos de mediana edad y constitución norEl riesgo de utilizar pesos mayores será provocar u n
2 mal).
aumento del dename por sobrecarga, por lo que como hemos
i
dicho se trabajará con poca resistencia e insistiendo en los ejercicios isoméincos.
el trabajo moderado del cuád~icepsno
o sólo no provocará más dename sino que también contnbuirá a
gonartrosis) o intlamatonüs (por asociación con una artl-opatía
inflamatona como, por ejemplo, la artriiis de rodilla).
También se pueden producir en deportistas, aunque es
poco frecuente; en estos casos la etiologia será rraumática (asociada con un traumausmo en la rodilla), o por microtraurnatismos de repetición casi siempre debidos a u n sohreentrena-
-
8
Fig. 51-5. A) inserción del tendón rotuliano: 6) inserción de la pata
de ganso.
Patologia de partes blandas de la rodilla
Etiología
Aunque no sc puedan definir claramente las causas que provocan este síndrome, si se pucdc alirmar que existen factores
que predisponen a su apancidn, como la ins~i/iciriiciumuscular
del cuádriceps y la hiperluxitud ligamentosu, que actúan disminuyendo la estabilidad de la rociilla. Los grupos de riesgo están
formados por personas de sexo feineiiino (con menor masa
muscular y mayor laxitud) nóvcnes (por la mayor deiiianda articular), ysueie ser bilaiera! 00 quc ~lpunra~ía
hacia una posible
predisposición lamiliar)
Clínica
La cliiiica es siinilar a la de la condi-omalaciarotuliana, ya que
ambas presentan afección parelar hrrn sea &recta o indireccamenrc.
El diagnóstico viene dado por la exploración radiológica (en
proyección axlal a 30, 60 y 90") y puede apreciarse el desplarainienro progresivo de la riitula hacia el borde cxtemo articular.
Tratamiento
F1 11-aramienroserá micialmen~cconservador, pero cstará indicada la ciiugia en caso de que el primero no coiisig~iiei-aconirolar los síntoma (sobre red« el dolor y los fallos de la rodilla).y si
además el paciente viera afcctada su luncionalidad teniendo que
limiiar sus actividades Iúdicas o deportivas.
El rratamienro conservador de fisioterapia será similar al de
la condrornalacia rotuliana, incidiendo ademis y de manera
eípecífica en la po~enciacióndel vasto interno del cuádriceps
con el obje~ivode conseg~~ir
una inayor coaptación de la i-ótuia,
evirando de esta forma e! desplzamienio externo. Esta potcnciacidn se realizará con ejei-cicios iaiito isométricos como isotóiiicos, en cadena abierta y cernada.
TRATAMIENTO DE FlSlOTERAPlA
EN LA ARTROSCOPIA DE RODILLA
La artroscoyiia es una técnica quirúrgica que se utiliza preíerentemente en cimgia menor por ser poco agresiva, carecer casi
totalmente de riesgo quirúrgico y- facilitar en gran inanera el
postoperatono. En contrapartida, algunas veces es iiisuficienre
y precisa una iiitervencióii posicrior con artrotoinia.
TLa rodilla es la articulación en la que se imcid la práctica de
la artroscopia y en la que acrualmeiire se rraliza el iiiayor núme-
263
ro de ellas; esta preicreiicia se debe a sn localizacióii (que la hace
Iácilmente accesible), a su gran cápsula arricular (de gran capacidad de distensióii y sin fondos de saco) y a 13 cantidad de afeccioncs tanto traumáucas como degenerativas que pueden tratarse mediante inter-cnción quirúrgica.
Después de la intervención, el paciente saldrá del q u i r d h o
con un vendaje compresivo y permanecerá en el ceritIu 24 horas,
o bien se realizará la intervención en r&imen ambulatorio,
4
según ciiterio lacultativo Los ohjctivos de iisiotcrapia serán disminiiir el edema posquirúrgico, inanrcner la inovildad articular
y potenciai- la fuerza inuscular.
Para dismiiiurr e! edrmu se utilizarán vendas elásticas o cualquier tipo de media que ejerza una compresión suave fácil de
tolerar En el caso de no ser suficiente el vendaic, se aplicarj crioterapia y se instruirá al paciente y a sus familiares para que la
continúen en su domiciho.
Par3 muntene,.!ri mwjlidud ariiciilur re jnc1icarB al paciente un
programa de cjcrcicios activos de llexoextensión de la rodilla y
de triple flemón (cadera, rodilla, tobillo). La ariroscopia en sí no
pi-ovoca ngidez articular, pero el edema postoperatono, el reposo y la aprensión del paciente a mover la extremidad intenwida
pueden originar peclueñas hmitaciones que deberemos prcvcnir
Para la potenciación de la muiculuturu se realizarán ejercicios
isométncos del cuidnceps, su inicio ser6 en el postoperaiono
inmediato, y a partlr de las 48 horas se autorizarán !os ejercicios
isoróiucos resistidos empezando con muy poco peso.
La marcha podrá iniciarse inuy precozmcnte (a las 24 horas),
einperando con carga parcial para pasar de una manera progresiva
a la carga rota1 una vez conseguido un buen tono del cuádriceps
En el caso de pacientes jóvenes, colaboradores y con un buen
estado general, será suliciente un programa de ciercicios y unas
p u r a s de marcha progresiva a realizar en el domicilio. basrando
una super\isión semanal por parte del iisioterapeuta.
PROFILAXIS DE LAS AFECCIONES DE PARTES
BLANDAS DE LA RODILLA
Las medidas de prevencróii se dirigiián a los grupos de riesgo,
coiistituidos por pacientes con afecciones inParnatonai o degcneratnas premas, o bien por indiv~duoscaracterizados por una
insuficiencia muscular y una h i p e r h t u d ligamentosa.
Rkicamente se procurará evitar la sobiccurga, para lo que será
necesario controlar el peso coil7orai y no hacer esfuerzos cxcesivos (como marchas exageradas, subir y bajar p n c l e s pcndienrcs
o tramos de escaleras). y ,mantener un buen tono niuseubr dul ruádinceps, efectuando a diario un programa de ejercicios isométricos e isotónicos resistidor con peso moclcra~lo.
Capítulo 59
1
Patología mecánica y degenerativa del raquis.
Región dorsal
J. Díaz Petit
El racluis dorsal cs el segmento de mayor longiiud (y de
mayor iigidez) de la columiia, y su imporrancia viene dada pnr CI
hecho clc foimar paric iikgranic de la cqa torAcica, jLI!ltO c m
cl esternón y las costillas. Por tanlo, cualquicr alteiaciiin p;iroIóg c a de imporrancia modei-ada en csra zoiia podr;i comportar
un coinproi~iisoiwitilatori,>.Sin crnhargo, esio difícilmente
sucedcrá por causas dcgcncraiivas o niecáriicas. quc son las
que se estiidia~-incn esic capitulo
En este segmento de la coluinna wrtehral las radici!lalgras ditipo degcrierativo serán priciicamenie i~iexisientcsdehido a la
cscasa iiio\ilidad selecii\ii del scgn~eritoniotor vcrichial. En consecuencia, las dorsalgias sc debcrAii a la osrcoporosis o a la osreornalacia, clue ambas etilermedadei suelen procl~~lucitr
uno o múltiples aplasramienros vci-tchi;ilrs; tambih causarin dorsalgias los
dolores i-etendos de oii-as afecciones de tipo cardhco. digestivo o
~iiediastiiiico.
Fig. 59-1.
HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE
O ENFERMEDAD DE FORESTIER
Ei una
forma especial de «stc«ari~-mis.que 5e podna clasificar
como primaria, de predominm axiül. se producc sobre todo en
el seso niascuiino a partir de apiosimadarnenre los 60 años,
por lo que tamhien sc dcno~ninaIii~ie~~osr«sis
anquilosariie seiiil.
Se caracteliza por la cdcificació~idel ligarnctiiri vcrtebi;il común
antrnor y por la presencia de osreóf~tosaiiteroIate~-al~s,
sm alkración dc,qFn>ratiia en los discos inrenrrrebralcs. q u c suelen
estar coiiser\wdos. Cursa con dolor modiradc y rigidez, prcclo~iii~iantemcntc
doríal
Co~isideramosque la cxploi-ación)~
el iratamii-nro de iisioterapia
clcberían seguir las rnismas diiccilices que las de la cspoiidiliris
a~iquilopoyéiic:i(x~.capiiulo h7), si bicn no cs nccesano u11 seguimiento tan cxliaust~vopor parrc d d Iisioter~pzuta.Se ircoinienda
el curnplimicnto de un progranm a domicilio ptmorialiiado y la
pricrica dc algún dcporie dcnrc de las p<xibilidadcsdcl pacic~itc.
i
0
Vi
Alteración de las curvaturas fisiológicas del raquis.
A: normal; B: cifosis; C: dorso plano.
to dc la cifosis (la rnapria de los casos) c, por LIII d o n o piano
(m& raramcnic). En ambos casos cl origen csrará cn los desr.
qiiiltbiios pilvicos (aiitcnersión en la cilosis y rctroversión en el
dorso plano) acoiiil~aúadosde iiisu/ii-iciiciu ~ i ~ u x u l ~ l i . .
Etiología
Además de 10s dos factores antes ciraclos, podrin ser causa dc
c1ors;ilgia la liiperlaxiiucl ligamenrosa. las posruras manre~iidaslai'
go ricrnpo hicn en flcxih de ti-o~ico,como sucede en los agnculiores o en las mecanógrafas, bieii con los brazos elevados,
como en el caso dc las peluqueras), la sobrecarga (por transporte de p c s m en cspecial si 110 se reprrcn las cargas, un cjciiiplo lo
consatuye el cuidado de un bebe, 211 llevarlo en br,iios, Iew.rirar
lo c> haliarlo). y los faciores psicosociales (esiados de ansiedad y
lx~ondlicla~ies
emociorialincntt I6bilcs conrribiiycn a que el o la
pxcinte somaticen su esrado de ininio con un dolor dorsal)
DORSALGIA MECÁNICA
El doloi- mecánico dorsal se debe a una alteraci6n dc las c u i ~
o vas fisiológicas dcl raqus (tig 59-11. cine podrá ser por aumen-
Valoración
Se valorarán los pai-imerros que sc clescribeii a corlrinuac~iin.
303
304
Reumatooeía
B. nriro~atiasmecánicas v
deneneraivas
Postura del segmento dorsal en reposo. Podrá existir un
aumento de la cifosis o una disminución de las curvaturas (lo
que se denomina dorso plano)
Dolor. Aunque sea un signo subjetivo, se valorarán su localización. intensidad y tipo, y si tiene relación con el esfuerzo o
bien aparece espon tánramente; si fuera difuso. mal delimirado y
sin relación directa con la actimdad podría trararse de una manifestación psicosomática cuya causa habría que buscar fuera del
contexto de la medicina clinica.
Flexibilidad. En el caso de la cifosis se entiende por flexibilidad la capacidad de corrección postura1 activa; en caso de
estar ausente nos enconti-aríamos ante una dorsalgia ngida. Las
dorsalgas por dorso plano serán siempre flexibles.
Estado de la musculatura.
Mediante palpación se exylora-
ní la presencia de contracturas, en especial en las zonas interes-
capular y dorsal alta. La insuliciencia muscular se podrá valorar
visualmente, por la presencia de poca masa muscular y hjbito astinico (que suelen darse casi siempre en los indi~iduoscifóucos).
Asimetna paravertebral. Colocándonos detris del pacienre se le pedirá que toque el suelo con la punra de los dedos y sin
doblar las rodillas; la presencia de una gihosidad paravertebral
será indicativa de escoliosis.
Además de la exploración clinica, el fisioterapeuta deberá
examinar las radiografias con el objetivo de descartar cual-
quier otra afección asociada, como los aplastamientos aertebrales (frecuentes en la osteoporosis y la os~eomalacia),la
enfermedad de Scheuermann, la escoliosis, las infecciones
(mal de Pott) y las fracturas vertebrales postraumáticas que algunas veces, por tratarse de traumatisnios de poca importancia,
pasaii desapercibidas.
Tratamiento
El tratamiento de la dorsalgia mecánica será única y exclusivamente de fisioterapia. En otras épocas se trataba con corsPs, olmdando la flexibilización activa y la tonificación muscular; sin embargo, hace ya bastantes décadas que estas teorias
han sido abandonadas, reservándose la utilización de los corsés dorsales para el traramiento de los aplasramientos vertebrales, la escoliosis y los casos graves de enfermedad d e
Scheuermann
Los objetivos del tratamiento serán disminuir el dolor y la
contractura, mantener o aumentar la función respiratoria, corregir o mejorar la postura, y potenciar la musculatura.
Para disn?inuiiel dolory lu contvuctwu se podrá utilizar cualquier técnica anriálgica: termoterapia por conducción (hidrocollator). convección Gnfrarrojos) o conversión (niicroondas, onda
corta, ultrasoi~idos);crioterapia aplicada en forma de compresas fiías o de masaje con hielo en los puntos selectivos de dolor;
electroterapia de media (interferenciales, de gran utilidad cuando la zona dolorosa es muy extensa) o bala (diadinámicas.
comentes de Tribert) frecuencia, o bien el T ~ S .
Patoloeia mecánica v deeeneraliva del raaus Reeión dorsal 305
Fig. 59-3.
Estiramiento de los pectorales: de pie, contra un ángulo
de la pared.
Para lograr una mayoi- efectividad se podi-án coinhinar vanas
ticnivas (p. el., rnia-oonclas y ultrasonidos. hidrocollator y ultrasonidos, hidrocollator y microondas), e iiicluso barajar inulritud de alternativas, pero manteniendo siempre los siguirnrcs cnrciios.
Utilizar el ultrasonido sólo en zonas peilucñas
Realizar un iiúmcro determinado de scsiones Caproximaclameiiie LO). por encima de las cuales si no hay una mcloiía
aidentc será inútil insistir.
- No cambiar de una iécnica a otra.
- Fiiialinenrc, no prohai- todas las técnicas (si no se han obtenido resulrados positivos con la seyiida ;iltemativa se podrá
pensar que exisic un cümponent? psicógcno causalile dcl
dolor con lo que será inúril iiisistir ya iluc sólo sc conseguirá fomentar la dependencia del pacieritc hacia los traumentos iiidividualizados).
-
o
Fl masje de amacaimienio se aplicará también para disminuir
5 la coiitractura muscular aunque haciendo coiiiprciider al
!
pacienrc que el verdadero traramienio contra sus algias será el
'0
que él nmsiiio Ilcvará a cabo activamente
k
Para rnui~tmci~o
uumentar iufuncióri iapiin~louiuse rcalirarin
i
; ejcrcicios respiratorios tanio di: ventilación cos~Acomo diafragmática.
8 Pan h r i r e g i o rnqorur Iu pastuizi se halán ejei-ciciosde correcc ~ ó nposturd y ilexibiliixi«ries. Se tendrá en cuenta quc para
<
m corregir Ia región doaal se clehei-á pai-[ir de una postura coirecta
i
g de las regones vecinas (cervical y luiiihar) quc podván precisar
rambién de coi-rcccióii E1 pacicnte se colocará en decúbiro supio no y se le pedivá que realice la corrección postura1 de las regio-
.
en decúbito prono) (0;
tonificación del romboides (aducción de
escapulas en posición de sentado) (D)
iies cervical y lumbar y que scguidamenre intente liaccr una
cxicnsión axial de la región donal. tratando di: manrener toda
la espalda pegada 21 la cainilla. En las cifosis rigidas se partirá clc
la misma posición, colocando una almohada debajo dc la caheza si es necesario pava niayor conioclid~ddel p aiicnte:
.'
en esios
casos el obletivo será evirar la evolución de la cifosis, ya que
esta desviación de la columna es irreducible. En el dorso plano
306
Reumaiologia. B. Altropatias mecánicas y degenerativas
I
I
Fig. 59-5. Formas correcta (A) e incorrectas (5 y Cl de estar sentado.
no estará indicada esta con-ccción, puesto que poieiicia la desaparición de las curvas fisiológicas.
Las nexibiliiaciones serdn útiles en lil cifosis, pero no tanto en
el dorso plano que ya es flexihle de por sí. Se podrán realizar
en posición cuadiúpeda, en semisuspensión en las espaldeias o cn
sedesiación (hg. 59-2). TamhiCii se rcaliiariiii ejercicios de esriramiento de los músculos pecroi-ales, que cn los cifóticos se
encuentran acorrildos (fig 59-31
Para la putenriaciói~de lu inusculatura csrarán indicados los
ejercicios de tonificacióii especialmenie dirigidos a la musculatura posterior de la espalda (pai-a\~ertehrales.roinboidcs, gran
dorsal y rrapeciosj. que estarán indicados rariro en la cifosis
coiiio en el dorso plaiio ya que en ambos casos suele exisw una
insuiiciencia muscular La posición de partida ser; 4dccúhito
prono (Iig. 59-41,
Finalmente, debe sehalai-scque en la rcgióii dorsal son de gran
utilidad, como tí-ciiicas especificas, tanto el Irlapp como el schrot.
Para completar la eficacia del tratamiento de fisioterapia,
deberán obsei-mi-seuna senc de nomus du higiwc pustural:
- Dorinir sobre uri plano duro para e ~ l t a la
r poienciación de
las curvaturas.
Piocuizr que las superficies de irahajo (mesas, tahla de piatichar
esc~iiono,nliiinimles dc la cocimi) esiCn a una altura adecuadzi,
con lo que se evitarán las postunis cifosaiiies maiireiiiclas.
- Se~irarse
con la espalda perkctamcnre apqada en el i-cspal:lo de la silla (fig 59-5)
-
10s pgrunias a domirilio serán fundamenialcs cn esta afecci6n especialmente mecánica, quc requiere una potcnciación
muscular manteiiida para nmi. ius rccidiuas. No se descarraiá la
asistencia periódica a un giinnasio. siempre que Cstc ofrezca
garantias en ciianio a los profesionales clue dirigen las actividades; la asistencia a un grupo dc gimiiasia dirigido ser4 el susiituro del programa a domicilio y una manera mis agiadable de
inantenci-se en forma. Se 1-ccomcndará la práctica deportiva,
sobre iodo la iiaración en estilo espalda, muy adecuada para
corregir la postiira en cilosis y aumentar la cxpansi6n iorácic~
El pi-ogi-amaa doimcilio piopiaiiiente dicho coiistar5 de ejercicios que seguirán las pautas indicacias pai-a el tratarmerito en el
serwcio de Iisioterapia, especificando al paciente el número dc
repcticioiies clue deber6 realizar dc cada uiio En lo ilue se relicre a las características que debe saiisiacer uii progmma a domicilio, éstas se Iian cxpuesto en cl capiiulo 55.
Capitulo 58
1
Patología mecánica y degenerativa del raquis.
Región cervical
J . Día2 Petit
El raquis (o columna vertebral) sc puerle considerai como el
eje siilido del tronco. Formado por 24 véi-~ebrasque se articulan eiiire si c o n s r i t u p d o una unidad funcional propia, es a la
ver ngido y ilexhle. En él se articulaii rarnlién las cintui-as esciipor lo que una disiunción en el raquis tendrá
p ~ ~ lya pelviana,
r
repei-cusdn sobre ellas.
Oira f~uicilónimportante de la columna vertehral es la de
protección del canal inedular de donde se deduce que cualquier arección o lesión vertebral podrá tener graves consecLIellclas.
La patologia degenerativa de la colun~naes Irecueiire y aparecerá en ocasiones a edades relativamenie tempranas debido en
gran parte a la sobrecarga a que se rc somciida. Sin embargo,
estas alteraciones la mayoría de las veces s e r h asintomlilicas.
por lo que las algias vertebrales no secuiidarias a uria aieccilón
concreta y ~ b ~ e t i v a b obedecerán
le
a una etiología mecánica,
como descquilibnos o contructinrus inusculuims (tabla 58-1)
En esre capítulo y e11 los dos siguienres se cxpondrá la \%loración y el rraramiento de iisioterapia de las parologias mecánicas y degenerativas que puedan afecrar a los tres segmentos vertebrales (ccrx~ical,doisal y lumbar) (Tig. 58-11 Aunque se descnban las patologias analiucamentc por segmentos, no se deberá
perder nunca dc vista al 1-acluisen su conjunto, y aunque la
exploración y ti-atamiento sean analíticos siempre debeián estar
inregrados dentro de la globalidad, y coiisiderar las mtcraccic~nes
entre los distintos segmentos verieh~-alisy el sistcma osteomuscular en su romlidad.
o
5
SEGMENTO CERVICAL
c
8
Está lomado por 7 iértebras que generan una curvatura fisio"lógica
en el plauo iagital de tipo lordosis. En él distiiiguiretnos
i
dos partes anatóinicamente distintas, una superior toimada por
las dos piiineras virtehras (atlas y axis), y una inferior integrada
por las cinco resranres; estas últimas se diferencian del resto de
vértebras del raquis por poscci- ap6iisis uiicilorn~es,las cuales
articularán enrre sí por medio de las articulaciones uiicoveric2 se
brales (fig 58-11
i
8 Entre las patologías más frccuenrcs del scgnieiito cervical se
encuentran la ccvi.iialga mccánm (aguda o crhica) y la nruruo su ccrvirobiaquial o rciviiobraquiulgia.
c
'0
g
Fig. 58-1. Curvaturasfisioiógicasdel raquis: lordosis cervical, cifo-
sis dorsal v lordosis lumbar.
Tabla 58-1.
Etiologia de los desequilibrios musculares del
raauis
Insuficiencia muscular
sobrecarga
MiCrotraUmatiSmoSde rebetición
Posturas estáticas mantenidas
Eslados de ansiedad
298
ReUmatOlOgia. B. Artropatias mecancas y degenerativas
I
I
Fig. 58-2. Anicuiaciones uncovertebrales (exclusivas de las vertebras ceivicales).
Fig. 58-4.
Medición mediante cinta métrica de la distancia que
separa el mentón del esternón.
Valoración
Se examinará la postura del cuello en reposo, que deberá c a l servar una ligera lordosis fisiológica; no obstarire. fl-ecuenteinente en caso de ccrmcaigia se apreciará una rectificación (1ig 58-3)
La inclinación laieral de ia cabeza, imposible de reducir activainente, a menudo se deberá a una tortícolis aguda
E1 segiiiento cerncal posec una gran momlidad: cn sujetos
iiorniales la flexoexrensión es de unos 150°,las inclinaciones
la~eralesde unos 45"y las rotaciones de unos 90". Para valorar
objetivmen te estos monmientos se urilizarA un goniómcrro de
gravedad o, en su defecto, se medirá sólo la flcxootrensión calibl-ando en centirnerros la disrancia desde el mentón al estcimóii
ianto cn la ilexión como en la exteiisió~i(iig 58-41,
En el examen del csrado de la inuscularui-a se buscarán posibles conrracrui-as de los músculos de la nuca y de la cinrura escapular así como debihdad o insuficiencia muscular en los procesos crónicos. Pai-a ello bastará con la palpación en el caso de las
contracruras, y cl exaincn visual en caso de insuficiencia muscular que revelará el poco volumen del ddtoides y el trapecio, c
incluso del bíceps; esto suele coincidir con la naturaleza leprosómica (v capitulp 2) y el Iiáhito a s t h c o dcl paciente.
Respecto al doloi; se intemgai-A al pacienre para avenguar su
localización y tipo, si es infiamatorio y. en este caso, si permanece 0 incluso se exacerba por la noche. Se habrá de descarraiIa posible mstencia de una parologia arricular inflarnarona, o
bien que se rraie de uii dolor referido de la arriculación escripulohumeral. 1.a palpación de las apófisis espinosas podrá ser
dolorosa a uno o vaiios niveles (fig. 58-51,lo que ii~d~cará
una
posible afectación de las articulaciones posteiiores; esta palpación se efectuará con el pacienie en decúbiio supino, con la
cabeza bien apoyada en la camilla o mesa dc exploración, y colocando la mano ciirre esta y cl cuello.
Las alreiaci»nes neurológicas (consecuencia de la compresión
radicular) p o d r h ser de tipo sensitivo (paresresias, dolor, hipo-
Fig. 58-3. Rectificaciones de la coiumna ceivical: la lordosis fisiológica ha desaparecido.
Fig. 58-5. La aparición de dolor intenso a la palpación de una o
más apófisis espinosas puede ser indicativo de hernia discai.
Patolo~iamecánica v degenerativa del raqus Región cervical 299
estesias) o bieii motor (abolición de reflejos, e i~isuiicienciao
paresia inusculai; ambos acompafiados de atrofia).
Las radiculalgias se producirán en el plexo hraqiiial de C5 y
C8, ya que el plexo cer?cal de C L a C4 sólo se verá afectado
en el cuello y por tanto presenrará poca patología mecánica c
degenerativa Cuanto más diítal sea la siiitomarología radicular
más baja será la alectación certlcal, de manera que se poclria
afirmar que:
Asim~mo.rambién se15convcnientc par* el hsioterapeuta conocer los rasgos m& caractcnsticos de la radiografía (tabla 58-2). La
interpreración radiográíica. junto con la valoración dc fisioierapia, proporcionarán los dalos objctivos neccsanos para la buena
oinenración del tratamiento.
La compresión radicular en C5 y C6 afeciará a delroides,
bíceps, cara exrciria del lioinbro, brazo y antebrazo.
- La compresión radicular en C7 afectará a triceps, extensores de mufieca y dedos, cara posterior del Iioinbro, hrazo,
antebrazo y dedo medio.
- 1
a. compresión radicular en C R afeciará a interóseos, flexores
de los dedos. cara interna del antebrazo. y dedos anular y
meñique (fig 58-6).
Se define con este nombre el dolor localizado en la parte postenor del cuello y superior dc la espalda o la zona dorsal alta,
que no sc acompafia de signos característicos de radiculalgia.
-
Los parámetros a valorar en la exploración neurológica serán
el dolor (su localiración,~ysi se acompaña de parestesias y seiisació" de acorchamienro, lo qiie coniimarLa su naturaleza radicular), la sensibilidad @as zonas de h~poestesiao de disesresia se
explorarán con una agula, procurando que el paciente no pueda ver los puntos donde fsm le roza i a piel). y la atrofia muscular (visualmente y mediante balance de los niúsculiis que puedan estar afectados: delroides. bíceps, tnceps. flcxoreí de muñcca y dedos, inreróseos y extensores dc los dedos); sin embargo,
mediante esta exploinición será difícil definir exactamente el
nivel en el que se localiza la conipresióii, ya que ramo los signos
inusculares como los cutáneos no son daros y podrin llevar a
confusión.
Exploraciones complementarias
Ge~icmlmenrc,cuando despu6s de valorada la clínica se sospeche la emstcncia de una coinpresión radicular el médico recurrirá a téciiicas especificas de exploración complemcnrana; entre
ellas se encuentran el elcctromiograma, la resonancia magnética.
la tomograiia coiiiputarirada y la mielogialía.
Plexo braauial
o
1
Nervio muscuocutaneo
Nervio circunfeJ0
N ~ N Ofacial
NeNlO mediano
Nervio rada1
NervO mediano
Nervio cubital
l
Nervio cubital
Nervo braquial
a
7'
i
S
o
Fig. 58-6. Afectación neuroiógica en la compresión radicular cer-
vical.
Cervicalgia aguda o tortícolis
De aparición súhita, se acornpana de dolor intenso y lirniración importante o toral de la movilidad del cuello.
Su etiologia puede ser uii mo\rimiento brusco (generalmente
de rotación). una postura forzada del cuello durante el sueno,
el frio iritctisu o la exposi~iónmantenida a una coriienre de aire
(12. ej.. cn el coche con la ventanilla abierta).
Esra cerbkalgia es muy molesta pei-o con un tratamiento adccuado suele remitir toralmeiite a los pocos días.
Cervicalgia cr6nica
Se denomina asi el dolor ceimcal moderado y peisistente sin
radiculalgias; y su causa es siempre la contractura niuscular de
los extensores del cuello, es decir, el trapecio superioi; los csplenios y la muscuiatura posrenor de la nuca. Fsra contiaciura piiede estar originada por diversas causas (Y tabla 58-11,
C m afección causante de cermcalgia crónica es la espondiluurtimis CCYI,~CUI.
Fii la exploración radiológica de esla afección se
observarán osteofitosis y pérdida de altura del disco. Debido a
que generalmentr es asiiitomáiica, s e d conveniente desmitificarla ante el paciente, restándolc iiiiporiaiicia e informándole
de la gran incidencia que este proceso dcgenerativo tiene eii la
rnayoria de la pobiación que lia alcanzado una cierra edad, sin
que miga mayores consecuencias El paciente rambién delxrá
saber que los crulidos que nora algunas veces en los moviniientos de rotaciún, aunque cierraniente se deben a los ostcófiros,
no 1-cvisten signo alguno de gravedad, y que el dolor y la contracrura muscular noae deberán lorzosaineiite a la artrosis sino a
una o varias de las causas antcriormeiite descritas. Tarnbi61i
la fibtoiniaigiu puede dar lugar a este dolor eii la región cervical
capit~llo54)
En la cer\.icaigia crónica, junto con el dolor y la coniractura,
suele ohscrvarse una recrikxión de la lordosis fisiológica. asi
1(7.
Tabla 58-2.
Sianos radiolóaicos en la aatoloaía cervical
Rectificación d e la lordosis fisiológica
Osteofitosis
Listesis vertebral
Osteoporosis
300
Reumaiología. B Artropatias mecánicas y degenerativas
como una limitación inoderada de la iiiovilidad del cuello
(teiiicndo en cuenta que ésta será fisiológica en las personas
mayor4
Tratamiento
Los objetivos de iisiotei-apia serán la disminución del dolor,
recuperar la movilidad del cuello. porenciar la musculatura y e+
rar las recidivas
Se deberá diferenciar si la cenicalgia es crónica o aguda. En el
primer caso, además del ri-arainientoiaimacológico. estará acoiisejada la termoterapia por conducción o bien la criotei-apia
(compresas frias o masaje con hielo), siendo esra última más
eficaz siempre que sea bieii tolerada por el paciente: seguidamente se podrá aplicar tein~oterapiade alta frecuencia (inici-oolidas o ultrasonidos) Sc i-ccomendai-áal pacienie que continúe
er su domiciho con las aplicaciones de calor o de frío (según la
tecnica utilizada cii el centro), clue repetirá vanas veces al día
El masale no scrá aconselahle durante los primeros dias. sino
que se esperará a que disminuya un poco la conrractura muscular; no obstante, sí que se podrá colocar un ~ r ~ i l am~wi ci u l como
metodo antiálgico.
En la cervicalgia crónica se seguirán los mismos crirerios
quc en la aguda. proporcionáiidosc al paciente elenienros que
pueda utilizar en su domicilio Caplicación de frío o calor, coliaiiii y tracción cer\lcal) (fig 58-71 Corno métodos anriálgicos a
realizar en el cenrro asistencial. se progi.amará un número con-
creta de sesiones de inasajc y tl-accióii manual, o bien de trac-
ción más m»vilización (fig 58-81; la conveniencia dc fijar de
anreinaiio el iiúmero aproximado de sesiones facilirará la h a Iizacióii del tratainiento en el centro asisiencial, ya que el
pacicnre no podrá quedar toialinentc libre dc inolesrias sino
después de mucho tiempo, y existe una tendencia a que los
factores psicosociales puedan hacerlo dcpciidieiite de los [irniacos v los cciitros de rehabilitación
Recuperación de ia movilidad y potenciación
de la muscuiatura
Se empezará con la rcediicecióii posrural, seguida de las
flexihiliiaciones y csiir~inieiitos) iiiialmente, la potenciación
n1usclllai-.
La reeducacióii postura1 se realizará en decúbito supino. el
paciente colocará el cuello en posiciiin de doblc mentón, de
manera que se fuerce la extensión axial de la coluiniia cervical
por e1 estiramiento de los músculos atensores del cuello. comgifiidose además la proyección de la cabeza liacia delante.
Las flex~bil~iaciones
y estiramientos del cuellc se rea1irar:in
mediante inoviliiaciones pasivas suaves acompañadas de ti-acción en decúbito supino y ejercicios activos libres de columna
ceriical (flexoextensioncs.larcizlmc,icionesy roraciones) (fig 58-91,
Se incluirá rambiéii en esle grupo de flexibilizaciones y estirainienros la inodización de la cintura escapular (Iig 58-10), ya
que su vecindad con la columna cer\ical hace que a menudo se
vea aiectada en las algias de hombros y extreiiiidades superiores
causadas por las cenwalgias cró~iicas.
Para la potenciación muscular del cuello se rcalirarán ejercicios isoméincos que el pacicnre podrá aprender y i-cproducir cii
su domicilio (fig. 58-1 1); otrd tfcnica de fácil ejecución sei-á el
PNF. En las cxti-einidades superiores estarán indicados los ejercicios aciiaos resistidos con pcsos moderados para no provocar
lesiones por sobrecarga; éstos sci-án necesaiios debido a q ~ en
~ e
las cer~icalgiascrónicas el pacicnre tenderá a infrautilizar sus
exrremidades superiores como prevención a la sobrecarga que
pudiera represeniar pai-a su columna cervical, con lo que aparccerá una perdida de fuerra por insuficieiicia muscular que a su
vez será uria fuente de algias.
Fig. 58-8.
Fig. 58-7.
Método de aplicación de la traccion cervical a domicilio
Tracción manual cervical con el paciente en decúbito
supino.
Patología mecánica y degenerativa del iaqus Región ceivical 301
Evitar las recidivas
Fig. 58-9. Movimientos de flexoextensión, lateralización y rotación
dei cuello.
o
Fig. 58-11. Ejercicios isornétiicos de cuello.
Será imprescindible que el tratamiento sea correcto, sobre
todo en la ejecución de los estiramientosy la potenciación muscular si bien más que el número más o menos prolongado de
sesiones, importarán el cumplimiento del programa de Iisioterapia a domicilio y la observación de unas normas de higiene
posrural básicas por parte del paciente.
Esras normas de higiene postura1 pueden dimdirse en dos graiides bloques: evitur-las posturus cstátims y evitar 10 sobi-ccut-gii.
Así pues, no se deberán mantener posturas estáricas con d cuello en flmón, ya que Cstas ponen en tensión la musculatura posrerior o cxrensora. En el ámbito laboral existen profesiones de nesgo
para las algas cenricales, coino administrativos, trabqos de precisión, o técnicos de informática o de laboratorio; estos prolesionales deben mantener la misma postura durante largos períodos de
tiempo, por lo que se recomendará utilizar mesas o planos de trabajo con una altura adecuada (a la altura del pecho), y sill;ü o sillones de respaldo alto que permitan apoyar perfectamente la parte
supenor de ia espalda e incluso la cabeza (kg. 58-12); además, estará indicada la interrupción periódica del trabajo duranle unos
rniimtos para realizar movilmciones a c n m de cuello.
Por otro lado. se debei-án etltar las sobi-ecargas.no trünsportando pesos aunque sean moderados, como la bolsa de la compra, o el bolso de müno que muchas veces es relativamente pesado y se lleva durante bastante tiempo sin darle importancia, o las
carteras que en algunos casos pueden pesar consiciernblemenre. Se deberá mentalizar al paciente de la necesidad,de suprimir
todas estas cargas, de las que probablemente no d a en absoluro consciente y en el caso de que se mera obligado a llevar peso,
se le recomendará repartirlo entre los 2 brazos (iig 58-13).
Estará indicado también el uso de un reposacabezas cómodo
al conducir, sobre todo si se trata de largas distancias. Finalmente, será conveniente que el paciente duerma con una almohada blanda y plana, haciéndole un hucco en el centro (en la
Fig. 58-12.
Mesa y silla de trabajo adecuadas.
302
Reumat0lOo;ía. B. Artromias mecánicas v deeenerativas
Tabla 58-3.
Etiología de la neuralgia cervicobraquial
Esta compresión nerviosa podrá tener diferentes etiologias
(tabla 58-3). siendo la ht-rriia discul una cle ellas. La columiia cervical, probablemeiite debido a la gran movilidad que preseuta.
s u f ~un proceso degenerativo geuerülmen te precoz, que aleciará ranto a las articulaciones inrei-somáticas, iiiterapofisarias y
uncovertebrales como al disco. Las arriculaci»ues preseutarán
formaciones ostcofíticas y el disco se deshidrmi0, perdiendo
altura y en ocasiones desplazándose y protiuycndo, con lo cual
nos encontraremos ante una hernia discal: sólo en contadas ocasiones la compresión de la raíz uerviosa se producirá en el a m e ro dc conjuución, dcsencadenaudo la iieuralgia cervicobraquial.
En la exploi-acióri. además de los sintornas conespondientes
a la ceri.icalgia, se observarán signos neurológicos (como se ha
\%to anreiionneiire).
Fig. 58-13. Transporte de pesos correcto (A) e incorrecto (B).
Tratamiento
actualidad en el mei-cado se puedeii encontrar diversos tipos de
almohadas diseñadas para no provocar coiitracturas ccrr;icales)
Corno sucede en todas l;isafeccioues crónicas, un pi~opinuu
domicilm s e d también fundamental en la prevención de las recidivas. Éste tendrá dos oh!erivos, uliriui- lu runtizictui~uinusculur y
realizar ejeim~ios.
Para disminuir la contractula muscular se indicará al pacierite tennoterapia por conduccióu (con bolsas de agua caliciite) o
por couvección (mediante irifrarrolos), o hieu crioterapia (aplicando compresas kias, o mejor niasaje coi1 liielo directamente
sobre la piel duraute 3 a 5 mili). Segúu sea el pacieiire se aconsqará uno u otro sistema. ya que algunas personas se resisten a
laurilizaciiiu dc la cnoierapia (prelriendo el calor). mientras que
otras adoptan el masqe con hielo por su rápido efecto analgésico. Finalmente, sc aconsqará el uso de las cremas o pomadas
autiiufiamatoiias de aplicación local. asi como se recomendará
realizar las iracciones de cuello.
Los ejercicios aconsejados serán hásic~men~e
los mismos que
sc vcnian realizando en el ceiiti-o asistencial. siguiendo las pautas de reeducación posrural, esiiramicnros y flexihiliiaciones. )~
potrnciación inusculai: E1 número de ejercicios y las rcpeticiones se procurará que sean reducid«s con el ohierivo de favorecer
su c~implimicnio capitulo 53 para las cualidades que debe
posecr u11 programa a domicilio).
(\T.
NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL
Se denomiiia así el dolor ceriwd que se acompafia de doloiradicular en la extremidad supenor. La causa de cita radiciilal@a "12 la comprcsióii de una raiz ncinwsa en uiuo o vaiios niveles de la columna cervical
Dependieudo de la importancia o gravedad de la aiectación
neurológica, el tratamiento podrá ser conservador o quirúi-gico
6:capítulo 38).
Tratamiento conservador
A~iuqueel eiccro mecánico de la coinpi-csión radicular será imposilde de corregir con inedidas coiiservadoras, si que se podrá iiicidir de forma posinwa sohi-ela inflainación perirrddiciiiar y ue muchas
veces será la verdadera responsable de los signos neurológicos.
Los obletivos de iisioterapia serán los niisimos que en las cervicalgias, aiiaciiendo la rlirninu~ióiidc los signos irudirulures
Durautc las piimeras 3 o 4 scmaiiüs el rratniniento constará
de reposo (pcniianeciendo bastantes lloras en cama y utilizando
un collar cervical); aplicación de termoterapia o crioterapia o
bien ultrasoindo cii la i-egióri cer~ical,juutocon masaje de amasaniienro, así como tracciones mecánicas (intermitentes los pnmeros dias para pasar a continuas cuando sean hien toleradas).
1.a aplicacióu de tennorcmpia o cnoterapia con inacaje se continuará hasta la completa remisión de la conrractura rnuscular
Cuando los síntoiuas hayan disminuido de ioima considerahle (lo que sucederá ;ipartir de las 3 « 4 semanas). sc retiriá el
collar certical, sipiendc uria progresióii lenta y siernprr. dependiente de la tolerancia del pacicnre. Las tracciones uxcáiiicas se
conrinuaián, aumentando el peso de manera progrcsiva 1iasr;i
pasadas aproximadamente unas 6 semanas.
Sc iniciará~i,rainbién de forima progresiva, los ejercicios de
reeclucacióii p o s ~ u r ~llexihilización
l,
y- tonificaciiin. ranto de coiumiia cir\,ical como de cintura escapular.
La ciuracióu del tratarnieiito suele ser dc uiias 6 a 8 sciuaiia>.
Ahora lbieii. para a l t a r las rcciclivas será f~~iidamcntal
que, además de obseivar las normas de higiene posrural, el paciente siga
un programa a doinicilio.
Gonartrosis
J. Díaz Petit
Fn la rodilla se distinguen dos ariiculaciories. la femoropatelar y la fciiioiotihial, clue podrán verse alcciadas por la artrosis
simultáneamciitc o de inanei-a inde~endietiic.
La exploración será hásicaiiicnte radiológica. Paransualizar la
arriculacióii fcmorotibial pocli-á empicarse una proyección anteropostnior (Iig 57-11, iiiieiitras que para la ~lsuliliraci6nde la
articulación rtmoropatclar será ncccsana una pro)i.cción de perfil (fig. 57-21.
Los parámetros a valorar serán los mismos que en la coxautrosis iicapirulo 56)
El dolor será mecánico. relacioiiado con la actividad ariicular, aunque como en toda ariroparia degenerativa podrán produ-
Perfil radiológico de una gonartrosis femoropatelar.Se
observa a ausencia de espacio articular entre la pateia y el cóndilo
femoral.
Fig. 57-2.
"
Z Fig. 57-1. Imagen radiológica anteroposterior de una gonartrosis
femorotibial.Se puede observar la disminución de la interlínea aro
ticular en el com~artimientointerno.
cii-sc episodios infiamatonos con dolor persistente incluso en
reposo.
1.a iiillamación de la rodilla podrá acompaiiarse de aumento
de calor local y tuinelacciiin (con o sin derrame sinmial), signos ambos de infiamac~iinrcactivü al proceso clcgenerativo.
La movilidad rotuliana se explorará con la rodilla en exteiisión. En la arrrosis icnioropdar, al mowdizar la i - h l a se podrán
aprecmr FAcilmenre un roce y crepiracjoncs, asi como dolor,
pudiendn ser difícil este desplaniiuiento en los estadios avanzados. Fn la arrrosis feniorotibial la flexocxrciisióii estará limitada
en sus últimos grados, tanto para la flemón como 1x1-a la cxtciisión
Como en cualquier aiecciiin cjue afecte a la rodilia. ranto en la
artrosis femoropatelar como en la fcmorotihial se observará una
arrofra de cuádnccps que sei-á más importante cuanto más largo
ira el proceso dcgenei-arivo. Para valorar el esiado del músculo,
292
Reumatologia. B Artropatías mecánicas y degenerativas
con una cinia m h c a se medirá el perinietro del muslo alecrado
a una distancia de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la
rótula. y para obtener un dato objetivo; este valor se comparará
con la medición realizada en la cxtreinidad contralared
Respecto a las deroriiiidades, e11 los esiadios avanzados de la
gonartrosis fcmoi-otibialse suelen producir el g n i i raro y cl gmu
valgo (en el plano fi-ontal).acompanaclos o no dc gnu/lc.in!m j:
raraineiite, de gcnu recuriatum (anlbos en el plano sagital).
Los mecanismos desencadenames de estas deformidades
pueden actuar tanto en el plano frontal como en el sagiral En
cl plano irontal iiitermeineii la alteración fisiológica en la alineación de los tiuesos largos de las cxti-emidacles inferiores y de la
cadera, los ~ieseqiiilibriosde las cadenas musculares, las alteraciones en la biomecinica ¿le1 pie y el sobrcpcso. Ln el plano sagital, el flrxuni se debe a un desequilili~iocntrc el cuádnceps, los
isquiotibiales y el tríceps sural; así, el peso del cuerpo, y la i-etracción de los isquiotibiales y el triceps, rodo ello sumado a una
debilidad del cuádriceps que es insuficiente para mantener lü
extcnsi6n de la rodilla, hacen que esta mantenga una actitud en
ilcxión. Esra posrura ocasioiia uiia hiperpresióii tanto fcinoropatelar como femorotibial, que conrribuye a acclerar el proceso degeiierütivo. También en el plano sagiral, el ii.iuivtiitim
corresponde a una acritud fisiológica que suele darse en la hiperlaxitud ligamentosa y que se exacerba con el peso corpoial: coiitnbuye, igual que el jlcxunz, a acelerar el proceso degciieraiivo.
La marcha podrá estar alterada. con cqera causada por la
deloirnidad y el dolor que obligará al paciente a utilizar coii frecuencia un b a l ó n de apoyo conti-alateral.
La funcionalidad esrará afecrada, existiendo una iiicapacidaci
direcramente proporcional al grado de deterioro articular. Intre
las liniiiaciones más destacübles se encuentran la dificultad al
subir y bajar escaleras. los fallos y bloqueos cuando se [rara de
una artrosis femoropatelar y la necesidad de ayudas dcambiilaioiias en fases avanzadas.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
.41 lgud 1lue en la coxartrosis, el rraraniienro se hasari en los
olqetims generales de fisioterapia expuestos cii la artrosis (v capírulo 5.5).
Para aliviai-el dolor y la inilainación se uiilirari la rermoiei-apia
por conducción. el calor local 0 bien la crioterapia en casos de
compromiso vascular (dc Fácil aplicacióii ambos en el doinicil i o ) y ramhién la electroterapia de alta (onda corra), inedia
(interlerenciales) o baja (diadininiicas) Irccuencia. Cualcjuicra
de estas iécnicas estará indicada en el tratamienro dcl dolor y la
inflainación. pudiéndose alternar o bien elegir uina u otra dependiendo de las posibles coiitraiiidicaciones.
Eii el tratamiento de la intlaniación scrin de utilidad las conrenciories elásticas (vendas, inedias o rodilleras). tcniciido siempre cuidado de iio provocai compresiones que pudieran akctar
a la circulación de retorno.
Para mantfner y aumeiitar la moiiliclad mticular se realirarári
movilizaciones activoasistidas y pasivas suaves de la rodilla y del
resto dc la e~rremidad,teiiiendo cuidado de no efecruar inaniobras hmscas ni loriadas que pudieran lcsionar la articulación
l a i n b i h se iniciar5 la porenciación de la musculatura cic toda
la exiremiclad, haciendo espec~alIiincapit en el cuácliiceps y los
iscluiotibialcs, rcsponsablcs ambos de la función de la rodilla
(cxtciisión y flexión.respectivainente). Se realizarán cjercicius isométricos c isotóiiicos resistidos, einpleando i-csisteiiciasmoderadas para no pro\.ocai- uiia sobrecarga articular. Al igual que cn la
coxartrosis, tanibifn el PUF scrá adecuado para la potenciacióii.
En i;i correccióii o preveución de las deformidades con el
objetivo dc retrasar la e\~oluciÓiide la eniermeclad, la fisioterapia sólo podrá incidii- en elflauin, realizando esUi-amienrossuaves, potenciando el cuádiiceps, y si es preciso colocando oriesis posrcriorcs d r cxicnsi<in(aunclue de 1iianer;i intermitente
para no provocar nfiidez art~culax)
Pan conseguir iiiia mayor luncioiialidad e incidir ramhii.11 cn
la medida de lo posible en la no evolución de la artropaiia. en caso
de dolor importante 0 de gran deterioro ai-iicularse aconsejad la
~~tilizacióri
de uii bastón coniralateral.
Findinente, liay cluc destacar que en la dererniiuacióu del
número de sesiones y en el scguimienio del proceso se scgiiirAn
los mismos criterios dcscnr»s para la coxarirosis (v capitulo 56).
Programas a domicilio
TainIiiCii cn las gonartrosis se facilitar6al paciente un programa de iisiorerapia que deberá seguir en su ~iomicilioy que será
revisado penódicamcnte (tabla 57-11 Las cu;ilidades que deben
caracterizar cste progl-aiiia ya se describieron para la artrosis pnmana (t.. capítulo 55)
La apl~cacióiide termoterapia vendrá condicionada poi- el
dolor y l;i inflamación: se indicará :il pacicnte que si uota la ro~iiila más iuflainada de lo habitual o con dolor pcrsiste~ireincluso
en reposo, aplique entre 15 y 30 ininuros calor local húincdo o
seco c m los medios de que disponga (cstenlla eltctrica « bolsa
de agua caliente). La icriiioterapia poi- conveccióii (como los
iiifraqos) tambih se podrá aplicar en el don~iciliopor su facilidad de m a n e p y bajo coste econóinico. Tanto el caloi- local
como los inlran-ojos podrán utiliiarse vanas veces a1 dia. pero sin
exceder el tiempo señalado a fiii de evikar queinaduras y macc1-aci»iiesde la piel, y siempre mies de los ejercicios, con el objei i w de preparar la a~ticulacióny eviiar las molestias de los pri[meros rnoviniicnros.
Debido a clue la gonartrosis muchas veces irá acompafiada de
signos de iiisuficiencia venosa eii l a í extremidades inlcriorcs, podii
cstar conii-aindicada la aplicación de tennoterapia por el iicsgo de
anmciirar la estasis venosa; cii estos caos se urilizai-ála ci-iotcixpia
Tabla 57-1.
Elementos de que debe constar un programa
a domicilio en la gonartrosis
Tiatamiento postura1
Normas de higiene
Proerama de marcha
Artross secundarla GonartroSlS 253
en cualquicra de sus modalidadcs. pudiéndose obtener con ella los
mismos resultados o incluso inejores que con la termoterlipia.
Se inc1uir:iii también en el programa ejercicios de toda la
extremidad, y cspecificos de cuádriceps e isquiotihiales. Será
necesario indicar al paciente el peso que deberá utilizar en los
ejercicios resistidos, que será adecuado a su potencia muscular
aunque siempre estará por d e l y o de sus posibilidades para evirar una sobrecarga articular que supoiidna la aceleración del proceso degerieratwo; se indicari, asimismo, el número de repeticiones, el orden de ejecución y la progresión exacta con que se
deberán aurnenrar tanio el peso como las repeticiones.
El tratamiento postui-al será necesario en caso de contractuiz
en ilexión (ojlruirrn) de 1ü rodilla. pava llevarlo a cabo se iacilitará al paciente una ortesis posterior o de exiensióii, indicindolc el
tiempo que deberá llevarla puesta.
Las nonnas de higiene serán fundameiitliles para la economili
articular de la 1-odilla, frcnando en lo posible la evolucióii de la
artropatia. Esras medidas incluirh
- El control de la obesidad, ya que Csta actiia coino sobrecar-
ga articular y constituye un lacror de nesgo pava las ai-tropatias degenerativas. tantc J e la cadera como de la ro~iilla
- Ko llevar zapatos de iacón alto, puesto que coiitnbuyen a la
instauración del,lltw,m de rodilla, fomeiitando el acoi-tamienio de la niusculatura posterior (isquiotibiales y tncelis sural)
- No permaiieccr deniasiado tiempo de pie para evitai-la csrasis venosa y la sobrecarga mecánica de la rodilla
-.
No subir y lbajar cxcesivanienic las escalcias, haci6ndolo sólo
~ O I necesidad
y nunca como ejercicio, ya que representa
una solicirud mecánica importanre para la articulación
- No perinanccer en la inisnia posici6n durante un tiempo
prnloiigado, pues así se Imi-ece la ngidez ariicular
- liealizar periodos de reposo con la rodilla en exreiisióii en
caso de insuficiencia vciiosa (parologCa iiccuentemente asociada a la gonartr«sis), para facilitar la c~rculaciónde retorno
- Evitar el ti-ansportede objeios pciados, ya que al igual que la
obesidad, csia acti~idadactúa coino sobrecarga en una artitulación ya deieiiorada.
roda su d a . Sin embargo, cuando el dolor o la deformidad son
imporranies y ocasionan una incapacidad funcional considerable, el propio paciente suele reclamar la intervención quirúrgica.
En la artrosis fcmoi-opatelarla cinigia m& irecuente suele se! la
de resecciún (patelectomia o hemiparelectomía; v capitulo 24):
aunque algunas veces nos encontrareinos con pacientes a los
que sc les habrá practicado una osteotoinia de rótula.
En la artrosis kinorotibial esiarán indicadas la cin~giade alineación (osreoromía) y la de susurución (artroplasua).
Tratamiento prequirúrgico de fisioterap;a
Sigu~m"d«los misnios criterios que en la coxartrosis, se i-ccomcndará al paciente en espera de intervención quirúrgica la
realización de un programa de ejercicios supervisados por el
Iisiorerapeura, que le pemitirin llegar al quirólano en condiciones articulares y niusculares aceptables.
Los objetivos seijn mantener la función respiratoria iuediante
la qercitación de laventilación costal y diafragináuca,y aumentar la
Iue,za muscular de la mtreinidad. en espectal del cuádnceps; que
suele estar aiecrado: esto último se conseguii-a mediante ejercicios
isoinétfmx de todos los iascículos integrantes del mismo. así
como con ejercicios modeiadameiire resistidos tanto del cuádricepi como de los isquiotibiales También se pi-ocurará la couección de las rerracciones de partes blandas, por ejemplo, deljexum dc rodilla meclianre ortesis posteriores de extensión. indicaiido exactamente al pacieiire el tiempo que deberá llevarla.
Osteotomia tibial
En csta iiitcnmdm se actuará quinii-ficaineiitcsdbre la mesera
tibial con el fin de co@r el varo o el valgo. de ahi que se la dcnomine, respectivamente. <walguimnteno «uanranto>(fig 57-31,
/
ti
B
5
8
.y
88
"
Fii el programa de marcha se seguirán también los mismos
criterios que eii la coxarti-osis, teniendo cn cucnta que el ejercicio (corno en todas las arrropatias dcgenci-a[¡\-as) debci-i coiiilbiiiarsc con el reposo. Una actividad exagerada conducirá a un
mayor desgasie arricular lo q u c se coiitradicc con ia crceiicia
popular de cluc el ejercicio y aiicbar soii buenos para la arrrosis;
esto es cierro sólo cn parte, ya que la mo\ilidacl actúa en e h o
conn-a la rigidez. pero su exceso repercutirá iiegatiirainentcsobrc
el deterioro articular. Así pues, sed ~iecesancque el paciente siga
de manera fiel el programa de marcha indi\idualizado, cluc el
iisiotci-apeuiaIialirá confeccionado reiiiendo en cuenta su edad
y sus condicioi-iesfísicas.
B
o
<
m
i
",
Tratamiento quirúrgico
O
"
,
o
Al igiial que sucedia cii la coxartrosis, el pacientc con goiiarrrosis
permanecer cn tratainiento consci-vador dui-anre
Fig. 57-3. Osteotomía tibial.
294 , ReumatOIOgia. B. nrtropatias mecánicas y degerieratrvas
E1 tmlunziento poztupeizilorro de fisiuieizipiu se podr6 dividir en
tres fases que se dcscrihen a coiltinuación. Los objetivos y las
técnicas de iraramiento se exponclrán en la artroplastia total de
rodilla (\T. postenormenre).
Fase d e inmovilización
Comprenderá desde la iiiten~encióniiasia la consolidación de
la osteotoiiiia, es decir, aproximadamente unas 6 semanas. La
inmodización consistirá en una calra de yeso que dejará libre
la artic~ilacióiidel tobillo. Duranrc esta fase el pacieiltc peiinanecerá unos días hospitalizado hasta que sea capaz de clecruar la
marcha con bastones y sin ayuda.
Fase postinmovilización
Abarcará desde la reiirada de la inmovilización hasta la recuperación del arco articular. Habrá que tener en cuenta que no
será posible conseguir uiia movilidad superior a la exisrcntc
previamente a la intervención
Fase d e recuperación funcional
Se extenderá desde la recuperación de la inoviliclad liasia la
coinpleta adquisicibn de la marcha libre y la potencia muscular
de la cxtrcmidad.
AItroplastia total d e rodilla
La artroplastia cs una técnica quirúrgica muy empleada
para el ti-atainierito de la rodilla y la cadera debido a los buenos resultados que se obtienen, tanto por la desaparición de
las algias coiiio a nivel tuncioiiai y de corrección total de las
deformidades (fig 57-4). Sin einbargo, es un procedimiento
de gran riesgo quirúrgico y que puede dar problemas a niedio
o largo plazo, como las infcccioiies o el ailojaniieiito de ia pr6tesis.
'El trutumimto postopiiutorio deJsii~teizipiu,al igual que en la
osreoromia. se dindii-á en tres fases
Fase d e postoperatorio inmediato
Se iriiciai-á con la intervención y se prolongará hasra el micio de la niodización. lo que significar5 uiia duración aproxiinad;i de 5 o 6 dias.
Debido a la inestabilidad postoperatoria de la arriculació~i,el
pacieiite saldrá del cluiróiano con un vendaje compresivo y una
lérula protecr«r:i pai-a cmar 1as desviaciones iatcr&s de la rodilla (rlg. 57-51.
Los objetivos de risiorerapia serán prevenir las coiiip~icaciones
vascularcs (troinbocmbolisinos) y respiratorias, y mantener la
porencia rniix~ilardel cuádriceps. Pai-a ello sc realirarán tjercicios respiratorios, movilizaciones aciivas de tobillo, flcxiones
activoasistidas de cadera, y ejercicios isométricos de cuádriccps
(cstos últimos cumplirin el doble objetivo de toniricar el iiiúsculo a la vez que pre\ieiieii los tromboeml~olismos211 mqorar la
irrigación de la zona)
Durante esta fase, a partir dcl tercer o cuarto dias y si el estado del paciente lo permite, se iiiiciai-i la seciestaci6n como paso
p r e ~ i oa la deanihulación
Fase d e movilización
Comprendei-á desdc el iriicio de la movilización hasta la recuperación del arco ariicular Teiidrj cuiiio obpivo.o?dismiiiuii- el
edema, iniciar ia dcamhulnci6n, recuperar el arco articular e iniciar la porcnciacióri iii~isculai
El iraramienio se basará en la aplmaiiii de ciiotei-apiacomo
medida antiedeiiia. prekreiiiemente antes <lelas movilizacioiics
para aprovecliar tamhiCn su elecio aiiest6sico. Un wndalc eljsuco ayiidará. asimismo, a la conteiicic51i del cdeina.
Se iniciará la deaiiil~ulacióiicon carga parcial, previa autoiización del cirujano ortopklico, emperandii con una marcha de
cuatro puntos en tm ticnipus: seadelantar5 pimcrr rin b a r & y
luego el conu-ario, apoyando scguidamenie la pierna intei-vciiida
e inmediatamente la sana a la misina altura. Pasados unos cli:is
se autorizar5 la niarcha de tres puntos (adelantando los dos bas
toncs a la vez, apyai- la picma iiitcrienida y luego La salid o bien
la marcha de cuatro puntos en cuatro ticmpos (en la que se adclant;i uii bastón y la pieriia coiirrana altcriiativarnen~e).l b deambulación se iniciará dc f o r i ~ aprogresiva, sin querer quemer etapas. para cbiiar la sobrecarga y. c»nsecuentcincnrc, el ,iumciito
dcl edema.
Fig. 57-5.
Fig. 57-4. Artrop~astiatotal de rodilla. A: de frente; 6: de perfil.
Férula protectora en el postoperatorio inmediato de la
artroplastia de rodilla.
AltrOSlS secundaria.Gonartrosis 295
Tambiéii se iniciará la m«~diraciónsuave de la rodilla, con
moviliraciones activoasistidas de tnple flexión y flexión de rodilla a favor de la gravedad, estando el paciente sentado y realizando la exrensión de torna asistida. Pasados unos diai se colocará al paciente en decúbito prono (con lo que el cuádnceps se
enconirai-á en posición de alargamiento) para efectuar la flmión
de rodilla con la cadera en extensión.
También estarán iridicadas las férulas dinámicas tipo artromotor y la poleoterapia autopasiva (fig. 57-6), ya que si bien
estas técnicas n o aumenran directamente el arco articular al
menos iiiantienen la movilidad de la rodilla durante bastante
tiempo, lo cual facilita la posterior moviliiacióii pasiva con la
que se obtendrá un aumento de la modidad.
El paciente será dado de alta del centro durante esta Fase. Fl
momento definitivo estará condicionado a una movilidad aceptable (alrededor de 90" de flexióiiy -15" de extensión), ya que
en el tratamiento ambulatorio el fisioterapeura podrá declicai-le
menos tiempo.
La potenciación niuscular se iniciai-á de manera suave, continuando con los ejercicios isomi.ticos cle cuádriteps, pero incorporando ahora (y por este ciden) los ejercicios de extensión ac-
tiva contra gravedad y los resistidos; estos últimos se harán
empleando un peso moderado que aumentará muy progresivamente para no producir una sobrecarga articular que retrasaria la
reabsorción del edema.
Fase d e recuperación funcional
Abarcará desde la recuperación del arco articular hasra la
complera adquisición de la marcha libre y de la potencia rnuscular de id extremidad.
En esta Fase se rceducará la marcha, se consolidará la fuerza
muscular y se instriiirá al pacieiite en el cuidado de su próresis.
Una vez remitido el edema se pi-estará mayor dedicación a la
potenciación de toda la extremidad, en especial del cuádriceps.
que es el músculo mis afectado raiito en lo que se refiere a ia
pérdida de porcncia como de volumen. 1.a reeducación de la marcha irá ligada a la recuperación de la fueria muscular, aunque
en algunos casos tamhiCn delxrán conegirse vicios en la mai-ciia
que el paciente habrá adquirido a lo largo del proceso degenerativo.
Al igual que en el caso de la cadera, las prótesis de rodilla no
ticnen una duración iliinltada, por lo que será preciso observar
unas normas de economia articulai-que dismiiiuyan en lo posible su desgaste. Estas medidas no serán descritas en este apartado por ser equiparables a las ya expuestas pai-a las prótesis de
cadera (1301-lo que nos reniitii-elnosa1 capítulo anrenor).
Secuelas
Fig. 57-6. Poleoterapia autopasiva, técnica útil para mantener o
ganar flexión en el postoperatorio de rodilla.
Una buena tGcnica quirúrgica acompañada de un tratamienio
de fisiorerapia adecuado darán corno resultado una rodilla sin
deformidades y lo que cs m& inqmrrante, funcional. Sin ~ m b a r go, si no se insiste en la movilización posquirúrgica precoz,
podrá quedar como secuela una rigidez ai~ticului-en mayor o
menor gpdo que dificulte al pacieiite la realización de las sencillas actividades de la 'da draiia (una tlexión menor de 90" sei-á
u n inconveniente a la hora de sentarse en sillones bajos, y al
subir y hqjar escaleras).
La rigidez articular será pues la pniicipal secuela que podrá
resultar del traramienio quiiúrgico de la gonai-rrosis,si bien también se poddii considei-ai-como complicacioiics las infcccioiies y
el atlojainierito de las prótesis que se prí~duceiien las arrroplasnas.
Artrosis secundaria. Coxartrosis
J. Díaz Petit
la artrosis forma parte del proceso de detenoi-o tisular fisiológico propio del euvejecimienro Sin emhai-so, la existencia de
diversos factorcs que incidcn en su apainción justifica cl ti-rmino artrosis sn-uii~fai-la.Entre los principales se encuentran los
traumaLismos; los microtnumatismos de repetición; la sohrecarga, ia hiperlaxitud ligamentosa y las anomalias conginitas.
Los trutiinutisnzos arricuiares o penarriculares. sobre todo si
son imporrantes, pueden alterar anatómicamente las superficies
articulares, condicionando cambios biomecánicos clue a la larga
conduzcan a la apanción de un proceso clegenerarivo.
Los n~icrotrouniutisinosde repciirión constituyen una agresión
pequeña pero constante sobre la articulaci6n. Son irecuentes
tanto en el ámbito laboral como en el deportivo; un ejemplo es
i d apancióii dc una espondiloarti-osis luinhar precoz cii personas que pracrican habjrualmenre e l p ~ i i z gcon calzado iiiadecuado (rapatillas de deporte sin cámara de aire que ainortigue
el sal toi
~.
L ü obesidad y el transporte habitual de pcsos conllcvaii una
sobrecargo en las articulaciones de cadera, r«dilla y coluinna l u n bar Sorprendeiitemente la articulación del tobillo (o tibiotarsiüna) no se r e tan afectada a pesar de ser parte iutegrante de la
cadena cinética de la exremidad inferior; la razón podria ser
la menor niovilidad de esra ariiculación respecto a las otras ya
meiicionadas, con movimieiiios únicamente de flexoextensión.
En el ámbito deportivo, uii entreiramiento irxagerüdo también
podrá producir una sobrecarga articular como es el ejcmplo de
los jugadores de rúrbol. que a menudo se ven afectados de artrosis de nxlilla en edades muy reiiipranas.
La hipciluxitud iigui~ict~tusu
pei-initiri una mayor movilidad
que repercutirá en un mayor rozamiento de las superficies ar5 ticulares, lo ilue se traduciri en un mayor desgaste poi-Iiipei8
.& momlidad.
ii~ialrneiite~
las uiiomalías congénitas comportarán uiia alte..
U
: ración de la hiomecáiiica artlculai; ianro si son propiamente ar~iculares(luxación congénita de cadera, Pcrthes) como si se
liiniran a una incon-ecta aliiieacióii de los huesos largos cii les
8 exireinidades i~iknoreso bien a un desequilihric de las cadenas
musculares (lo que conducii-á a un varo O un valgo de cadera o
2 de
rodilla).
i
En
esre capitulo y cii el siguiente nos centr'ircmos en cl e>tug
dio de la artrosis de cadera (o coxarti-osis)y en la artrosis de rodio lla (o gonartrosis) como las arrrosis secu~iclanasmás significativas.
1.a artrosis de cadera es una de las más frecuentes ): debido
al dolor y la deformidad que produce. la que en fases wanradas
produce una mayor incapaciracióii.
Exploración
Es convenienie para el fisiotempeutasaber inrei~reiarlas i-ddiograiia? y así conocer si se cncueiiti-a frente a una artrosis incipiente LI frente a un proceso en un estadio ya avanzado dc degeneracióii De este modo, podr4 cotrjar la radiografía con los sínromas
que pi-eseiiia el paciente, ya que no siempi-ese con-esponden.
Ins signos radmlógicos propios de la artnxis de caderü (Cig 56-11
son el pinzamiento de la inrei-línea articular (cluc se hace más
u
6
Fig. 56-1. Imagen radiológica de una coxartrosis. Se puede apreciar la disminución de la interlínea articular y la esclerosis del hueso
subcondral.
286
Reumatoogia. B. Artropatías mecáncas y degenerativas
cvidcnte en la parte superior de la articulación por ser ésta la
zona que soporta más carga), la esclerosis del hueso subcondrd,
la formación de quistes o geodas (tanto en la cabeza femoral
como en el acerábulo, o bicn en ambos), la formación de osteófitos (especialmente en la parte infcrior e interna de la cabeza del
fbmur) y, en estadios avanzados, la pérdida casi compIeta
del cartílago articular con empotramiento de la cabeza femoral
en el acetábulo, a más raramente una subluxación o luxación
an teroexterna.
clínica
E1 dolor sera de tipo mecánico, aparecerá al iniciarse la mar.
.
.
--',&+
A maew&U
.
. .
cha dtq&s Yc U = p~,,
,LLC
, j' T-,I
' al dar
unos pasos. Eri escadios avanzados, debido a los brotes inkamaiorios, el dolor estará presente incluso en reposo y durante el
descanso nocturno. La localización preferente será la ingle y en
ocasiones el glúteo mayor, pudiendo también existir dolor referido cn la parre anterior del muslo y en la rodilla.
La movilidad articular estará limitada en mayor o menor grado dependiendo de la destrucción articular; en primer lugai, se
verán afectados los mo~lmientosde rotación interna y de abducc i h , seguidos de la rotación externa, la extensión, la tlexióii J:
finalmente, la aducción; en fases avanzadas, la abducciói~y las
rotaciones se encontrarán abolidas.
En lo que se refiere al estado de la musculatura, a<stlrA una
atrolia vanable de toda la extremidad, especialniente del cuiídiicclx y los glúteos; también se podrá obseiwr una retl-acción de
los músculos flmores y aductores.
La marcha, típica en la coxartrosis, será en Tiendclenburg por
ins~ificieliciade la musculatura glútea (en especial dcl glúteo
medio), responsable principal de la estabilización de la cadcra.
El paciente claudicará a cada paso adquiriendo un vawén típico.
1-a dismetria podrá ser real o aparente; la real se dará en casos
avanzados debido a la desaparición del cartílago articular y al
empotrmiento de la cabeza feinoral, o bien por la luxación o
subluxación articular. La dismetria aparente podrá aparecer en
estadios más precoces de evnlucih y en general se deberá al
acortamiento de las partcs blandas por la contractura en flcslón, aducción y rotación interna. Esta disrnetria, junto con la
marcha en Trendclenburg y el dolor, producirá una cojera maniflcsia que en muchos casos obligari al pacicnte al USO de u n hast6n r n los despiazarnientos, y podW llegar a confinarlo en su
damjcilio cn los casos muy avanzados. Se preguntar2 al pacienre
si neccsira ayudas deanibulatonas, si se ve obligado a efectuar
todos sus desplazamientos en automód, O SI no putde prácticamcnie salir de su domicilio salvo en arnbulüncia.
El alivio del dolor se procurará aplicando termoterapia de
alva frecuenci~(microondas u onda corta), ya que la proiundidad de la arriculacion de la cadera hace inútil el [ratamiento
antiinflamatorio y antiálgco por otros medios.
Se realizarán moviiizaciones activoasistidas y pasivas suaves
destinadas a mantener ( j si es posible aumentar) la niovilidad
articular: N o serin colivenientes las maniobras biiiscas ni forzar
las movilizacion es pasivas por el riesgo que existe de provocar
inflarnaciones t.n una articulación ya de por sí detenorada; se
movilizará la cadera en flexión, extensión, abducción, aducción
y con roiaciones (si están conservadas).
La potenciacilín de la musculal-ura se hará mediante ejercicios
resistidos utilizando resistencm manuales y mecánicas; éstas serán moderadas, )a que un peso excesivo podna suponer una sobrecarga articular por e s a misma razón, el mot.imienm dc fiexión resistido se hará en tnple flexixión o bien con el paciente seriado (fig. 56-2). Una técnica muy adecuada de potenciación será el
PNF, que cjercitai-álas grandes diagonales de extremidad inferior.
Paralclarnentc.a la po~enciiiciónmuscular, sc iniciará la corrección de la marcha, para lo que s e d necesario que el esrado del
glúteo medio del paciente sea aceptable. Un bucn ejercicio para
potenciarlo seri la marcha de lado hacia d lado sano, que hace
un trabajo isomSriico del músculo al obligarlo a iijar la cadcra sm
alrernancias (fig. 56-3); también aquí será de gran utilidad el
Fig. 56-2. Potenciación de los flexores de la cadera mediante resistencia manual, con el paciente en posición de sentado (A) y en decú-
.,/n\
,-,.
Tratamiento
Tratamiento conservador
r n a vez ccomplctnda la mloraclin se iniciará el tratamiento de
Iisiotcrapia, que se basará en los principios generales para la
ari-rnsis expuestos en el capíiulo anterior.
Fig. 56-3.
Potenciación del glúteo medio, que actúa como estabilizador de la cadera en la marcha.
288
ReumatolOgia. B. Artropatias mecánicas y degenerativas
ceso de consolidación al-ticulai-.En esla lase. el tt~uturnicritupostopci-~ton~
dc/isioterapia consistirá en ejercicios rcspirato~iose isométncos de cuidriceps en las dos extremidades, así como m«%
liracioncs activas de los dos tobillos y la airemidad sana.
Cuando el paciente empiece a Icvanrarse se iniciará la deambulación con carga parcial, que se irá aumentando de forma
progresiva liasra la mal consolidación de la artrodesis.
Osteotomia d e cadera
En esra intervenci6n se lleva a cabo la división quiiúrgicri del
cuello del @murcon el ohjetivci de cambiar la displisición de las
carga, orientando la cabcw femoral hacia un valgo o un varo según
sea más com7eiiientea la parologia degeiierativa. Actualmenie es
uiia técnica infiaurililada en Favor dc la al-troplastia.En los pacientes jóveines akctados de coxarrrosis puede ser iina intervericióii
provisional a la espcn de una posieiinr arrinplastia, que se I1cvaii.a
a cabo a uiia edad más avanzada una vez las iiidicaciones heran
más claras y las expectativas de v i ~ ha largo plazo menores, con
esto se emana una tasa de recambios protésicos elevada.
E1 fiutaniicnto postopei-utorio dejsiutcrapia ii:i encaininado a
prevenir las coinplicaciones vasciilares y respiraroiias (sobre
lodo en caso de anestesia general); mantener la movilidad articular (en especial de la extremidad intervenida) y mautener la
potciicia muscular de las atremidadcs iiiferiores.
En el postopcratorio inmediato el paciente se encontrará
encamado, por lo que estarán iudicados los ejercicios respiratonos y los isomhicos de cuádnceps. así como las momlizacioiies activas del tobillo; se colocará también una venda o media
elistica en la cvti-emidad iiiiervenida (todo ello desrinado a evitar las posibles complicaciones respiratoinas y vasculares)
A partir del segundo o tercer dias se iniciará la sedestación,
siguiendo la misma líiiea de pi-c\mción de problemas vasculares
y ii~aiirenieiidolas mismas pautris de fisiorerapia.
,Aproximadamente entre el tcrccr y cuarto dias (siempre
dependiendo del estildo del paciente) sc iniciará la dcarnhulacióii en descarga con basrorics ingleses, a la vez que se cmpieran
las moi?lizaci«iii-s aciivoasistidas de toda la cxti-emidad.la marcha eii descarga se rnanteiidiá hasta la coral consolidación de la
osteotomia, lo que sucederá alrededor de los 3 mcses.
A los pocos dias de iniciarse las inoriliraciones, y según c1
estado del pacienie, se empezará tambiin la potenciacidii rnuscular de la exiremidad, de gran iinportaiicia del3ido al tiempo o d gamno de descarga que podría conrl~icir,adeniás de a uria aii-ofia gener~l~zada
de la cxircmidad, a una ostcoporosis por falta dc
estímulos de tensiiin mecáiiicil de los tcndoncs sobrc los liuesos. Se hará la porcnciación analítica dcl cuidriceps coi1 qci-cicios isoiiii.uicos c isotónicos resisiidos de los isquiotiI>iales,dcl
rriceps sui-al y del tibia1 aiiici-ior. Los flcxores, abdiicto~esy
exreiisorcs de la cadera se irabajarin siii resistcncia para cvitar
una sobrecarga que pudiera dcsvkar o retrasar la coiis«lidación
de la fractura cluinirgicii.
Artroplastia total d e cadera (Iig %-5)
Es la técnica quirúrgica más eiiipleada eu la coxarrrosis por
sus buenos resuirados 3 cori.« plazo, lo LILW se iraduce en una
Fig. 56-5. Artroplastia total de cadera
mejora susrancial de la calidad de d a . Sin embargo, tiene cuino
incorivenieiites un iuayor riesgo quirúrgico (que puede ocasionar complicaciones en el postoperatorio inmediato, como se
detalla en la tabla 56-11,la duración limitada de la prótcsis )r a
medio plazo. los problemas que se derivan de las irifcccioiics lai-uadas, el allojaniiento del vástago y las fracturas en el hueso
esponjoso.
El ti-ututi:icntupostu~~erutoriu
dejsiorri-apio tendr6 como ohjetivos prevenir los problemas vasculares (por el nesgo de ti-oinhoeniholisinos) y las complicacioiies respiraiorias (que pueden
apxwcr en paciciitcs dc edad avanzada con aiecciones previas
soinetidos a anesresia generd. manteiier o aumentar la mmdidad de la cadcra. potenciar la miiscularura de la exrrciiiidad
iiiiervcnida. prevenir la posible luxacióii de la prótesis y educar
al paciente en el cuidado de la uiisina.
En el lmsroperaiono iiimediaio el pacientc se encontrai-a encarnado y coi1 una férula antirrotatoria quc eiiiari la i-oiación exicriia de la caderzi, la cual pociria conducir a iina posterior dcrol-midad, dada la incstahilidad postoperaroria de la articulación.
En esra fase eiiariii raiiihiCii indicados los cjcrcicios de 121-c.
vencióii de las complicacioiies vascularcs y respirarorias Con
este mismo objetivo. a partir del tercer 0 cuarto dies (siempre
depciidicndc del e s d o del paciente) se inicial-;ila sedestación.
Parali-lamciiie, sc iniciariii 13s inomlizaciones acrivoasisridas
de la cadcra hasta un in~utinioaproximado de YO", que se realimr6n con la cxti-einidad cn tiiple flmóii.
Tabla 56-1.
Complicaciones en el postoperatorio inmediato de la artroolastia de cadera
Infección de la cicatriz
Aparición de tromboemboismos
Luxación de la prótesis
ArtrOSlS
.4 partir del quinto dia aproximadainente se podrá iniciar la
marcha de tres puntus con carga parcial, previa autonzacióii del
cirupiio 01-ropédico,sin abandonar los ejercicios an reriorcs. El
movimienio de abduccióii iio se inreniará hasta el séptimo LI
octavo días aproximadamente, sin exceder una amplitud de
unos 20"; el 1-cstode mox~imieiiiosde la cadcra no se realirxin
por la incsrabiliclad rlue podrian suponer e11el prinicr iiempo
dcl posiopei-aiorio. Simultincamenie a la deambulación y a la
mowlización activa de la cadcra se rcalirarft la potenciación del
cuádiiceps y cl tríceps medianie ejercicios isotónicos resistidos,
einpczmclo dc manera suave y siguiendo uiin progresión Iciita.
Estas pautas se ~iiaiirendi-áiiaproxiniaclanientc durante las
pninwas 6 semanas. si bien en la deambulación sc ii-i aumentanclc la carga progrcsivrimenie, pero maiiteniendo el apoyo con
2 bawnes.
A partir de esias 6 seinaiias aproximadanieute sc rcrii-ai-á un
hastón y se utilizará sólo el conti-alatcral, pasando finalmente a la
marcha libre al cabo de 3 meses si no oristcn coniplicacioncs
como dolor rcsiclual o iiicstabilidad a la marcha.
Paralelameiite. a las 6 semanas se iniciará la porenciacióii
rcsisrida de flctores de cadera y glúteos, empezando con poca
resisrencia y aumcutindola de loniia muy lenta segúii las coiidiciones iísicas del pacieiire, aunque sicmprc manteniendo nn7eles rclativiiinetirc baps.
Para prevenir la ILISJCI~I~(le la prótesis será conveiiicute inforiiiar al luciente dc los gestos 0 posrui-as que colocan a la caclcr,i en
una situacióii de incsrahilid;id; el rno\iiiiicnto de mriyor peligro
~xi-ala luxación es el conbinado de flexióii, acluccióii y nicación
intcma, típico cii cl gesto de abrocharse el mpaio. Para evitar estas
siiiiaciones ric ncsgo se aconsejará al paciente no eieciuar giros
bmscos col1 la extremidad operada. seiiiarsc cii silloiies alros. no
cmrarlas picrnas y permaneccr en la cama en dccúbito supino (en
caso de cloiinir cn decúbito laicral, descansar sobre el costado no
operado maiiicnicndo uiia almohada entre las pier~iaspara miar
Vil aducoóti excesiva)
secundaria.Coxartrosis 289
Tabla 56-2. Economía articular después de una artroplastia
de cadera
Control del peso corporal
Evitar las marchas prolongadas
No transportar pesos
Efectuar un tiempo de reposo en cama en mitad de la jornada
Estas normils se mantendi-áir d~imnrelas pnmclas 6 semanas.
y se ii-in abaiicionaiido progresivamente a lo largo de los 3 meses
sig~iieniescoincidiendo con la fin;iliracióii dcl proceso de estabilizacióii de la cadera.
Fiiialmeiite, debe desiacarse que la fisiorerapia eii la arti-oplasiia de c:irlcra deber5 ser suave dcsiinada mis al coiiirol y
criidaclo que a la porenciacii>n,y;i que en caso contr;~riose correr'a L,] rlesgo de acoriar la \ d a de la prótesis y provocar dolores
i-csidualespor sobrecarga ariicular Así pucs, ser5 tamhién iiccesaiio quc el fisioterapeuta eduque al pacientc cii el cuidado de
su próiesis. acoiiscjáiidole mantener a lo lal-go de su mcla unas
normas cie economía articular que harán posible la mixima
cluració~ide la misma ( d l a 56-21,
Secuelas
En la cirugía de la coxarirosis las secuclas aparecen iundaliiciira~meiiteen las artroplasrias
I.as piiiicipales son la dismctria, que si iio es muy iinporraiite se podrá corregir con la colocación de un alza, y la mala alineación de la extreiiiidad (que puede quedar en rotación iirienra
n en roración cwtcina), por lo que esii conti-aiiidicado intentar
corrcgir la roiacióii por el riesgo clue supone para la estabilid;id
clc la cadera. Selar coinplicxio~ie~
a largo plazo las intccciones
larvadas y el aflojamiento de la próiesis; ambas provocal-áii dolor
coiiiinuo ype~sistci~te,
y scrA el cirujano ortopédico cluicii \'ala1-arila indicación clc una posible revisión quinirgca.
Artrosis primaria
J. Día2 Petit
El término artrosis u osteouutrosiz se refiere al proceso degenerativo que sufren las arriculaciones. Los cambios empiezan en
el cartílago articulai-,que sufre un proceso de reblandecimienro y
deterioro e incluso llega a desaparecer en fases avanzadas. El
hueso subcondral también presenra cambios que se traducen en
un aumento de densidad o iderosis, y en la formación ocasional de quistes o geodas. En los márgenes articulares aparecen
prolongaciones óseas del hueso subcondral, de forma in-egulary
tamafio variable, denominadas osteá/itos, que constituyen el signo más caractefistico de la artrosis.
Estos cambios degenerativos conllevan una alteración mecánica de las supcriicies arriculai-es,por lo que la artrosis se describe
como una afección niecúnica y degenciativu (fig 55-3); según sea
idiopitica o resulrado de otros factores o afecciones. se distinguiri
entre ai-ti-osisprimuriu y secunduna, respectivamente.
El paciente con ai-tros~es un enfermo crónico y coino tal tendrá
unas caracreristicas especiales que lo diferenciarin del resto de la
población. Asi, padeceri dolor siempre, en mayor o menor grado:
sufnrá tambií-n una lirnitación/uncional, que podrá ser discreta o
bien invalidame, si bien hoj-dia, gracias a la evolución de los tratamientos (especialmente de la cimgia), el paciente artrósico 1-aramente se vera convertido en un iuválido, aunque sí tendrá dihculd e s paix llevar a cabo las actividades de l a d a clnria y, finalmente,
será coizsciente de que la enfermedad durará roda la vicia. Esm tres
premisas causarán al paciente crónico cambios notables en el carAcrer que se podrán mclucir en deprrs~sion:autorompusión y drl?n~dcrinu.
El fisioterapeuta tendrá un papel imporrante a la hora de hacer
frente a estas alteraciones, especialmente en lo que se refiere a la
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de el punto de blsta funcional como psiquico
La iiidependenciafincioilui se lograra aplicando los tratamientos
adecuados (ranro tarinacológicos como quirúrgicos y de fisioterapia), complementados con la colaboración del paciente y ia adecuación del medio a sus posibilidades articulares, lo que permirirá que realice fácilmente los tratamientos que le hayin sido debcritos en el programa.
La iiidependencia psir-ológcase conseguirá si el paciente dispone de
una infoiniación correcta sobre su proceso (los rmtamienros que se
Ilam a cabo y los que podrin estar indicados en un Futuro), y si misLe una lhuena rclaci6n entre el personal sanirano y el yacienre, aunque sin Ilcggrir a una acan~dpatemakra, )a que el hsiotenpeutü debel .
. .
1
l.'
~.
.
la interlínea articular.
i i sci-un punto
de referencia a quien acudir en monienros punruals
y no un elemento indispensdhle sin el cual sea imposible realizar los
traiamicntos prescritos: no obstanre, será imprescindible qLie exisra
un buen jeedhuik que facilite el a p o p psicológico en caso necesario.
ARTROSIS PRIMARIA
La arri-osis primaria (o artrosis múltiple nodular) es una
poliaitroparia que afecra a varias articulaciones simultáneamen-
278
Reurnatologia. B Artropatias mecánicas y degeneratlvas
te, y que se produce sobre todo en el sexo fcriiciii~io,a pariir de
la quinta década de la vida (en la posmenoliausia).
Su etiología es descoriocicla. si bien se cree que hay un componente familiai-imporranre: en una misma familia suele afccrar
a diícrcntes miembros (de hecho, muclias mujeres con arirosis
p m a r i a presentan aiirccedciitcs i,iiiiiliares dc pniiier o scguiido grado de parentesco, cs decir, padres o Iiermanos).
Localización
ILa poliartropatia cs de tipo siriiirrico, alcctando dc forma
paralcla a ambos Iieiiiicueipx (rahla 55-11,
Siiiiuliáneanienrc a la cxploraciiin clínica se estudial-2 la radiograiia para iencr coiisrancia del csiadio dc cvol~~cióii
de la enicrmedad cn que se encuentra el paciente, ya que a veces no cxisw
una correspondencia clara entre ariixas (p cj , una radi«giali;i
deiiiosrrariva de un csradio avanzado p u d e tcncr una clíiiica
aceptable y vicc\,cisa) ((ialh 55-2)
El dolor será de ripo niccAnico. lo que iriipiicarásu relación rlirccia con la acu\ldad arricul;ir; es taii caractciísrico que sr denomiiia
«dolor de rirmo arrrósicon; almece a1 iniciaila acti\:i&ad para dcsaparccer piogresivaiiieiiie cuando el paciente llna un raro riimCi~dose No obstante, este dolot mecánico se alteniara con pciiodos de
dolor intlamaroiio que coircsponderán a pequeños brotes de iiiflimación arricular secunclam a la pi-opa alier~ciónmecánica.
ILa limitación y la rigidcz ariicular i d n auriienrando de hiina
directamente proporcroiial a la ~icstiuccióriarriculai:
licspccto al estado de la iiiuscuiar~m,la naiui-alcra cr6nica dc
la cniciiiieclacl pi-evocará que los músculos peramcul;ircs (p. cj .
cuiídriceps cii caso de verse aleciadas, como a menudo sucede,
las rodillas) se vayan dc~erioraiido,pasando de la insuiicicncia a
la arrofia por desuso
FsLa poliarrrop~riano sude provocar glaiidcs deforriiidadcs
(excepro cii la niano. como se v c r i postcr~orinc~itc);
cl lugar de
Tabla 55-1.
aparición inás frccucute son las roclillas. pudicncio darse un
varus, un migus » uiijii-;t~in.Finalmeiiie, la funcionalidad se
eqiloi-ai-á preg~iiiiaiidoal paciente acerca de sus diiicultadcs en
la realización de las aciividades cotidiaiiiis.
Valoración de la mano
Dac
. , .ns p
,is iaiacrerísticas
..
de la arirosis pnmaria y la aleciaci0n
tan especifica clue cauia en la niano, se rcalmd una cxploraciiiii
cxliaustiva dc la niisma.
Se iniciari con la valoraciiin analítica minuciosa dt: cada arriculación empleando un gonióinciro especifico para la mano
(17.
fig. 2-61. ya clue un goni6mciro coiivcncional no permite
mcdir las articuiacioncs intcrfalángicas sobrc todo las distales.
L3 explor~cióiiglobal de toda la m m o se Iiaid niidicndo en
ceniímetros la distancia de la punta dc los dedos al pliegue palmar (cn caso dc que el paciente iio pucda cerrar la mario), y
tam>ifnde la puiira de los dedos al pliegue cligital (fig 5 5 - 2 ) En
el caso del pulgar se utilizarán los mismos 1x1-ániea-os.pei-o afiadiendo. ademis, la valoraciijii de la oposición eii ceiitíniciros
en el caso de que el pacicrire no pueda Ilcvarla a cabo (fig. 55-31,
No se ekcniari una valol-,ición aiialí~icadei estado de la niusculaui-J, sino Únicanicnre ~lhwal;los ~II-ámcrros
mis ol>jeri~aldc~
suelen ser la arroiia de los iniiinsccos (luinhricales e in~iróseos),
la de la eminencia tciiai y ia de la eminencia hipoteiiar (fig 55-4)
Las di$miidudcs dc la mano artrósica son su sigrio más caracterísiico en las ariiculacioncs intcif,il;ingicasse loniia~-innódulos
que darir a los dcdos uii aspecro cnsancliado y debrinado a la
Localización tooorrráfica en la artrosis orimaria
Rodillas
columna
Cervical
Lumbar
--
Pies
MetatarsOfalánglCadel primer dedo
Manos
Interfalángicas proximales y distaes
Trapeciometacarpiana
Tabla 55-2.
Medicion en centmetros de la distancia de a punta de
los dedos al pliegue palmar (A) y al pliegue d g t a (B)
Fig. 55-2.
Signos radiológicos en la arirosis
Pinzamiento de la interlínea articular por disminución o perdida del
cartílago
ESClerOSiS del hueso subcondral
Quistes o geodas en el hueso subcondral
Formación de osteófitos periatticulares
Fig. 55-3. Valoración en centímetros de a oposición del pulgar, en
caso de limitación.
Artrosis primaria
279
m, que
Es la arrrosis de la articulación trapecioiiieiaca11>ia.
puede estar causada por la sobrecarga o por microtraumarismos de repetición; en ambos casos existen profesiones de
riesgo, como los anesresisias Cal manejar con frecuencia cl
ambú y el laiiiigoscopio) y los fisiotcrapeutas dedicados cspecil~canienteal masale (al represenrar Csre una sobrecarga para
el pulgar).
Scrán signos caractensticos de esra arección el dolor y la crepiiació~ia la modización pasiva del pulgar (fig í%),
la pérdida de Iuerza (el pacienre reiiere que se le caen los objetos de 1%
manos) y la deformidad del p u l y r (que sc colocará en ilexióriaducciiin, llegando incluso a subluxarsc o luxarse el primer
ineiacarpiaiiol: cuando csia deforriiidad vaya unida a la ;irroCa
muscular y a los nódulos que son propios de la mano artrósica;
ésra presentará un aspecto caractenstico de inurio iuadvuda (figura 55-71
La f~mcionalidadcie la mano tanihién se verá akciakü, sobre
iodo eii lo que se rcfierc a la movdidad fina y de prrcisriin, como
cosei: tricoiai-, el biicolace v el rransixrte de obieros cuando la
pxsa de agarre sea pcqiieña (Iig 55-8)
Fig. 55-4. Atrofia muscular evidente en la mano artrosica.
vez. Esros nódulos, que cuando se localicen en las interidlángic~
proxiinalcs se denoniinarin d r Bouch~iidy cuando se iocahcen en
las distales se denominarán de Heheidcn, no son sino osieóhios
que al encoiitrairc tan supcficiales podi-án visualirarsc (&.55-51,
E1 doloi: como se ha ~ i s t oen la exploración general, s e d de
tipo mecánico, pero muy especialmente cn la mano presciirará
periodos de hrores inflamatorios ilue corresponderán a la iiisiauracihii de los nódulos. de manera que unavez establecidas
las dcfcmnidadcs dichos hrores suelcii remitir.
Fig. 55-6. La circunducción pasiva del pulgar en la rizartrosis produce dolor-y crepitación.
Rizartrosis del pulgar
Esta amoparia, muy irecuenre. puede estar integrada cn 1'1
arrrosis 1?rimaria clc la mano; o bien prcsentarse aisladamente
como una arrrosis seciindaiia.
",
Fig.55-5. Aspecto ensanchado de las articulaciones interfalángicas
o proximaies (nódulos de Bouchard)y distales (nodulos de Heberden).
Fig.55-7. La combinación de la deformidad típica de la rizartrosis
con la presencia de nódulos y atrofia muscular da a la mano artrósi~
ca el aspecto típico de mano cuadradan
280
Reumatoogia B. ArtiOpatíaS mecánicas y degenerativas
resistencia excesiva producirá una sobi-ecarga articular que será
también un factor de nesgopara el proceso degenerativo. Así
pues, no se sobrepasará un peso medio de 2 kg o una resistencia manual moderada, dependiendo ésta, en última instancia, de
las condiciones físicas del paciente.
Estará recomendado alternar los ejercicios con períodos cortos
de reposo que permitirán la recuperación de la musculatura y evitarán la posible inflamación articular ocasionada por el esfuerzo.
Retardar la evolución
Fig. 55-8. En la rizartrosis la funcionalidad de la mano se ve alterada cuando hay que utilizar una presa pequetia en la que interviene el pulgar.
Tratamiento
Tratamiento ~ 0 n S e ~ a d 0 r
Los objetivos de fisioterapia en la artrosis primaria serdn alivjar
el dolor, mantener la movilidad articular, potenciar la fuerza muscular, retardar la ndución de la enfermedad, y mantener o aumentar la independencia funcional. &tos objetivos también se tendrán
en cuenta en la elaboración de los propmac a domicilio.
Aliviar el dolor
Ya hemos comentado que al ser la artrosis un proceso crónico, el tratamiento permitirá disminuir el dolor, pero no eliminarlo completamente. Estará indicada sobre todo la termotei-apia
por conducción o calor local, debido a su seucillez, a la sensación agradable que produce y por ser de fácil aplicación en el
domicilio del paciente.
El calor local se aplicará p a n prepanr las aroculaciones ames de
los qercicios, y también cuando se den pequeños brotes de dolor
inflamatono (como respuesta fisiológica a la destmcción articular).
En caso de dolores persistentes, como tratamiento de apoyo
a la termoterapia por conducción, se utilizará termoterapia de
alta frecuencia en cualquiera de sus modalidades (microondas.
onda corta, ultrasonido), por su alro poder antiinflamatorio.
Mantener la movilidad articular
y potenciar la fuerza muscular
Se realizarán ejercicios activos y ac~ivorresistidos,estando
contraindicadas las movilizaciones pasivas por cl riesgo que
suponen las maniobras bruscas en articulaciones ya afectadas
por un proceso degenerativo (ya que pueden acelerar la destrucción articular producir lesiones de partes blandas o desencadenar una reacción inflamatoria). Los ejercicios resistidos
deberán llevarse a cabo rambién con moderación, ya que una
El logro de este objetivo puede parecer utópico, al ser la artrosis un proceso degenerativo que seguirá su curso sin que exista
posibilidad de detenerlo. Sin embargo, se podrá incidir controlando la infiamación articular (que acelera la evolución) por
medio del reposo (aunque relativo para no ocasionar rigidez) y
lac técnicas encaminadas a manrener una musculatura potente
que proteja las articulaciones.
También serán importantes unas buenas normas de higiene
postura1 y de economia articular. Entre ellas, se recomendará el
control de la obesidad, ya que un peso corporal excesivo significará una sobrecarga para las articulacioneq(especia1mente las
rodillas y las pequeñas articulaciones de los pies); se evitará el
transporte de pesos (que también representarán una sobrecarga), por ejemplo, utilizando camtos para la compra, y se emtarán
las marchas prolongadas y subir y bajar escaleras, que significan
un trabqo excesnropara las rodillas.
Mantener o aumentar la independencia funcional
Dado que en las afecciones crónicas los tratamientos n o
suponen una total curación para el paciente, se intentará por
todos los medios inantener una calidad de d a aceptable.
Tratamiento de fisioterapia en la mano artrósica
Se seguirán los oh:jetwos descritos en el tratamiento conservador general. Asi, se aplicará termoterapia por conducción
mediante baño de araf fina, ya que éste abarca perfectamente
toda la mano y es fácil de i-ealizar en el domicilio (siempre que
no existan contraindicaciones como quemaduras, hendas o alergias). Como tratamiento de apoyo en las inflamaciones impoi-tantes se utilizará también electroterapia de baja frecuencia del
tipo baño galvánico, que a su acción antimflamatoria une la
posibilidad de abarcar toda la mano.
Para manrener o aumentar la movilidad articular se realizarán
modizaciones activas, asistidas y pasivas suaves, tanto de cada
aruculación (analiticas) como de toda la mano íglobales).
Para tonificarla musculatura inoinseca se utilizará pasw modelable (v. fig. 19-91 de una dureza api-opiadapara el paciente (mistu1
diferentes consistencias) empeidndo progresixamenre, ya que las
sesiones demasiado prolongadas s o b r e todo al p r i n c i p i e podiían ser causa de inflamación en las articulaciones inteitalángicas.
Fn la rizav[vosis del p l g u u estará inciicada la colocación de una
ortesis de termoplástico que manteuga el dedo en extensión y
abducción (fig 55-91.
Alirosis primaria
Fig. 55-9. Ortesis de termoplástico utilizada en la rizartrosis
Por úItmi», esrará recomendada la inecanoterapia, para m a n ~
tener 0 aumentar la !movilidad fina de la mano ): por tanto,
potenciar la independencia luncional del pacieiire.
Tratamiento quirúrgico de la rizartrosis del pulgai
Cuando el rraraiiiieiiro coriscrvador sea insiilicienre y el
pacienre siga con molestias que le incapaciten en mayor o
nienor grado para las acrividadcs habituales, estará indicada la
cinigia, siendo la ticiiica mis empleada la aiiimplastiu dc iniplui1te (fig 5.5-10).
Los ohjcrivos de lisioter~piacii el rratainieiito poscluirúrgico
serán disminuir la iriflamación. mantener la mo.i?lidad articulai-,
potenciar la iucrza muscular y prevenir la formación de adlierencias en la ci~airii
El riarainierito de fisioterapia empezará el scguiido día despues de la i~itervenciún.cuando el paciente todavia lleve el
yeso. con la intención de prercnir la inflamación posquirúrgica; para ello se conrrolará que el paciente mantenga la
extremidad en posición elevada con la ayuda de almohadris.
O
Fig. 55-10. A: rizartrosis del pulgar en una fase avanzada.
6 : aspecto del postoperatorio. El trapecio ha sido sustituido por una
prótesis de sylastic.
281
y se realizarán moviliracioiies pasivas del hombro y del codo
para activar la circulación y e\ltar la posible rigidez causada
por la inactividad. Tainhién se indicará al pacienre uria pauia
d e ejercicios de lionibro y codo para que los realice varias
veces al di;i
Una vez rctirada 13 inmmdizació~ise eiinpczará el rratamieiiro amhulatorio de I'isioterapia, con uiia duraoón (eii número
de sesiones) que depender2 dc la evolución del paciente; estará
dirigido a conseguir los ohjeii\~osan tenorinenre mencionados,
y será básicaniente igual al tratamiento coiiservador de iisiorerapia ya expuesto. Merece especial ateucióii la 1-esolución del primer objetivo, ya que las inflamacioiies posqiiinirgicas pueden
ser difíciles de coiirrolar. por lo que se aconsejará al paciente que
no lleve nunca el bi-aro colgando, y se aplicarin baños de parafina y masaje circulatorio.
Se insistirá ta1nbii.n en la niovilización. ianro activa como
pasiva, de roda la extremidad pJr6 prevenir posibles limitaciones
(sohre todo del hombro), secundarias a la inmowlizacióii.
Para prevmir las adliercncias en la cicatriz (fi-ecuentes en la
niano por la poca p ~ s e n c i ade masa muscular), ésta se masalea6 con una crema grasa que /ac~liteel desli~amicntu.indicando al paciente cluc lo repita varias reces al día siguiendo uilas
pautas de Iioi.ano y uenipo de duración (entre 7 y 10 minutos,
aproximadamenre). Si las adherencias ya esiwiemn iiisrauradas
el mas@ seri intensivo, ).a clue con la prdctica metódica y rcgular se conseguirá el despcjiainicnto dc los tejidos, auiicluc iio
siempre de una iimma total
Programas a domicilio
E1 paciente afectado de artl-osis primaria, debido a la croiiicidad de su proceso. dcherá seguir cn su domicilio y dutaiire ioda
la vida un programa de fisioterapia superwsado periódicamente
según ciiter~odel lisiorerapcuta (se aconseja por término medio
una rcnsión cada 3 meses). Sin embargo, el paciente deberá
tciier la libertad de acudir a este proresional anre cualquier duda
o complicación, sabiendo cluc seri atendido. ya que de poco le
s e r ~ i r áun prograiiia a domicilio si no ticnc un punto de refci-eiicia en su rerapeuta o eii el equipo que le atiende; esto le
ayudará a trabajar en su domicilio, maiiteniendo una indepeiidcncia tanto funcional como psicológica.
Si eri las imisioncs periódicas, o mientras el paciente lleva a
cabo el programa. se detectara o sc manifestara un aumcnio de
las algias o de la inllamación que jusriiicasen la aplicacicin
de clectroterapia, se le indicar5 que acuda a tratamiento ambulatorio en el ccntro asistencial. marcando de entrada u n iiumero
dcrcrminado de scsioiics (que siempre se podrá modificar
dependiendo de la e\~«lución)tras las cuales, y una vez obtenida
uiia cierta meioria. se seguirá con el progranama a domicilio. Insistimos en programar un iiúmcro de iesioncs para tener más facilidad a la hora de dar el alra. ya que (.sic es un momento deiicado para los pacientes crónicos; con este proceder se fomentará
su indeperidencia psicológica.
Un programa a doimicilio deberá caractenzarse por su smcillcr; brevedad y concreción, cualidades quc facilitarán el trabajo
del pacicnte y Favorecerán, en consecuencia, su cumplimiento.
282
Re~mat00eía. B. Ariro~atíasmecánicas v deeenerativas
1.a rencillez de comprensión (con un lenguaje api-opiado para
el pacienie) deberá ir acompañada de la sencillez de los medios
a utilizar explicándole la manera de aprovechar los recursos
que tiene a mano para la confección de pesos o la aplicación de
calor, sin que sea imprescindible adquirir ningún producto en
el mercado.
La bunmiad también seri otra cualidad, ya que un programa
largo será difícil de cumplir durante mucho ticnipo, por lo clue
es preferible un progi-ama hreve que se cumpla a uno extei~so
que no se cumpla. Coiiveiidrá indicar al paciente el número de
repeticiones de los ejercicios y el tiempo total aproximado que
deberá invertir en su realización.
Finalmente, deberá ser concuelo, bien especificado, sin vaguedades, indicaido el orden a seguir en las diferentes r6cnicas.
Seri importante tambi611 respetar un horario, realizando los
baños de parafina o la aplicación de calor siempre a la misma
hora, con lo cual el paciente sentid que los integra en su nitina
diana, lo que contribuirá a su cumplimiento.
Acontinuación se detalla, a título de ejemplo, lasecuencia de
un programa a domicilio en la artrosis primaria.
Ejercicios de columna
Ejercicios de glúteos levantando alternativamente las
piernas.
Fig. 55-12.
y glúteos, a realiirar en decúbito supino; isorói1icos de ahdominales cn decúbito supino y con una progesión suave, llexionando
las piernas sobre el tronco, y ilcxionarido el tronco sobre 1as piernas (fig. 55-11); isorónicos de glúteos en decúbito prono (fig 5512); isoróiiicos de paravertebrales en decúbito prono (fig. 55-13),y
Ejercicios de paravertebrales con sujeción en las
piernas para facilitar la extensión del tronco.
Fig. 55-13.
ejercicios activos libres de columna cei?ical. con el paciente sentado, de todos los movimientos (ncxoexrcnsioiies, iateraliraciones y rotaciones)
Ejercicios de rodilla
Isom6tncos de cuádnceps e isotónicos rcsistidos de cuádncepse isquiorihiales, aconsqándose utilizar poca resistencia para
eirar la sobrecarga arricular y la incomodidad de trabajar en casa
con grandes pesos (la media indiada será de 2 kg, dependiendo
siempi-e de las condiciones fisicas del paciente)
Tratamiento en la mano
Fig. 55-11.
Ejercicios abdomnaes de tronco sobre piernas
La afectación primordial en caso de artrosk primaria se localiza cn la mano, sierido en las articulaciones iiiteilaláiigicas>~en ia
ti-apeciomeracaipma donde el paciente rcfenrá mayor doloi: aI:
cantidad de ariiculacjones afectadas será importante, y la rigidez
articular de las intedalángicas podrh llegar a causar una limitación
funcional considerable. De ahí la importancia de un programa a
domicilio en el caso concreto de la mano, ya que a pesar de no
poder incidir en las dekmnidades (que unavez instauradas scrán
ineversibles), sí lo haia en la inflamación y la luiicionalidad.
Se indicará al paciente que realice baños de paraíina, una o
dos veces al dia, dependiendo del gi-ado de inflamacióii, únicamente la parafina sólida y un recipiente para calentarla (p. ej.,
una cazuela). se colocari la paraíina en el recipiente y este se
llevará al fuego directamente hasta que se Iicue: una vez líquida
se apai-taray sc dejará enlnar hasta que alcancc la temperatura
adecuada para realizar el hafio (unos 40 o 50 "C). La misma
parafina se podrá utilirar bastantes veces, por lo que este proccdimiento no representará un coste económico demasiado elevado para el paciente.
Después del bafio de parafina se realizarán ejercicios con
pasta modelable con el objeuvo de mantcncr la movilidad articular de las interlalángicas y la fuerza muscular de roda la
mano. Se indicará a cada pacientc el tiempo aproximado quc
deber$ dedicar a estos cjei-cicios, ya que si se excediera podria
aumentar la inflamación.
En el caso de presentar riiartrosis importante con disminución significativa del primer espacio interdigiral, sc iacilirará al
paciente una ortesis con la recomcndación de Ilem.rla preierentemente toda la noche.
Programa de marcha
No será suficiente la recomcndación de que el paciente camine un poco todos los dias, sino que será necesario confeccionar
un pi-ograina basado en el riempo o en la distancia, indicáiidole
la progresión con que deberá aumentarlos.
Capitulo 54
Fibrositis o fibromialgia
J. Diaz Petit
El término iibrositis signilica iriilamacióii dcl tqido conjuniivo fibroso. Sin eiiihai-go,actualmente se ha demostrado mediante biopsia que no existe tal infiamación, por lo que se considera
m& adccuado el ttrmino fihromialgia (3 dolor en el tejido iibroso y en cl músculo.
La fihroiiiialgia n o es un: enfermedad en sí, sino un síndronie de etiologia desconoiicia que también se ionocc con el
nombre de reumatismo n~tiscularTiene gran iinportaiicia desde el puiiro de wsra de la fisioterapia debido al gran número
de pacientcs que lo presentan Se trara gcnenilmente de mujeres sobre 1a tercera década de la vida, con personalidad ansiosa, que tienden a somarizar cualquier ripo de prohlema o
angustia
5
8
:o
.-
e
$m
,Y
u
2
o
Existe do101localiiado en una zona amplia, a menudo mal
delimitada. 1-as áreas que lo presentan con mayor irecuencia son
la zona cervicodorsal (a la aliura de los rrapecios), el músculo
supraespinoso, la zona luinbar los glúteos, el tercio medio de los
hrazos y la cara interna de los muslos.
Este dolor wele ser inigrarono, es decir, que se desplazará de
una localizacióii a otra desapareciendo entonces de la primel-a.
Hay que tener en cuenta también que el paciente con iibromialgia presentari una seiisihle disrminución del uinbrul del dolor
en relación al resto de la población (cn cl es típica la li-asc «me
duele todo el cuerpos).
Ori-o fenómeno que suele esiar presente es la aludinia, o respuesta cxagcradamenie dolorosa a un cstirnulo que en si no tiene por qué serlo. Este signo suele darse a la palpación de un
pliegue cutánco en las zonas del trapecio superior, paraespinal
ciorsal y triceps sui-al.
Existirán iiódulos o puntos gatillo, sensibles y dolorosos a la
palpación, localizados en las vainas aponeuróricas que rodean
al músculo y que se palparán ficilniente halo el tejido celular
subcutáneo; su ubicación se coiresponderá con las zonas dolm
rosas anteiionneiite citadas (trapecios, supraespinoso. glúteos)
(fig 54-11Para hablar de fibromialgia deben ser posiiivos por
lo nienos 11 de los 18 puntos (tdbla 54-1).
ILaJutiga cs otra de las manifestaciones c h i c a s de la cnfermedad. E1 paciente prescnra1-á una sensación de agotamlenro
Fig. 54-1. Localización de los nódulos o puntos gatillo en la fibro-
mialgla.
general y una dificultad para afrontar las actividades de la vida
diaria que no tendrán relación con el ejercicio Ksico ni con el
esfuerzo realzado; de hecho, el paciente manifestará levantal-se
por la mañana ya iarigado.
Tabla 54-1.
Puntos gatillo
Bilaterales
Cervical bajo (cslC7)
Trapecio
supraespinoso
Interescapular
Condrosternal
Glúteo mayor
Epicóndilo
Glúteo medio
Cara interna de la rodilla
274
ReumatOIOgia A patología de panes blandas
Tabla 54-2.
EXDlOraCiÓtI de la fibromialgia
Dolor y nódulos
Localización
Aiticular
Columna cervical y cintura escapular
Muscular
Contracturas y10 atrofias
También pou la mañana experimeniará una sensación de
ciivaramiento y dilicultad para la movilización articular (~igidcz
niatutiiiu); cabe senalar que este fenómeno rambiiii es un signo
patognomónico de las artroparías iiiflamatonas.
Finalmente, podi-án existir alteuuciones dcl siieño, parciales o en
foma de verdadel-c insomnio. Este síntoma, junto con la fanga y la
ngidez inanitina, constituyen la sinromatologia de la tibroniialgia.
TRATAMIENTO
Antes de iniciarse el rraramiento de risiorerapia será necesaiio 1-ealiraruna exploración y valoración de los aspeclos de la
atccción del paciente que se mponen en la tabla 54-2.
i-esisridos de exrreniidades superiores e infenores; se recomienda que la duración de los inisinos no exceda los 15-20 miiiuros
diarios para evitar causar una distorsión irnporrante en el iitmo
de \ d a del pa~iente
.'
kiinisino, esrará inmcada la priciica de algún deporte, que si
se hace con regulaiidad tendrá distintos efectos positivos, como
la liberación de energía (que contribuiri a disminuir la ansiedad), y la des\lación de la atención del paciente sobie sus puntos dolo~osos.En geiienil, todos los deportes esrardii recomendados, pero de mancra preferente se aconsqará la práctica de la
natación, ya que con ella se trahajan gran caiiridad de gnipos
musculares con la sincronizaciiin de la respiración, por lo que se
puede decir que es el deporte ni& coinpleto.
Sin embargo, si el paciente viera aumenrados sus dolores
con la prdctica deportiva, esto significaría que la pi-ogresión no
h.a vdo
:
correcta; el Iisioterapeura no dcbcid limiiarse a acoiisqar
el deporte. sino que deberd indicar al paciente id progresión adecuada, que dependerá de la edad, del estado de la musculatura
y de la existencia de un Iiábito deportivo premo.
Dentro del tratamiento general, la reldjacióii descmperia u n
papel importante debido al gran componente ansioso que presentan estos pacientes. Dentrc de las ticnicas de relajación se
aconseja la solrologia, que estará muy indicada en esta afcccióii.
Tratamiento local
Se actuará direcrainenre sobre las ion% dolorosas y sobre los
iiódnlos, empleando las técnicas siguientes.
- Crinterapia, masajeando con hielo sobre la zona dolorosa
durante 5 o 7 minutos, con lo que se obtcndri un erecto
Iiiperemiante, vasodilatador y anesrii-sico.
- Seguidamenie, se aplicari ulirasonido pulsátil a dosis bajas.
- Por último, se realizará masaje de amasamiento profundo
con el objetivo de actuar dircctaincrire sohre las conn-acturas
y sobre los nódulos.
Fn esra piimera fase de ti-aramiento es remmenciable dcterminar el número concieio de sesiones (entre 15 y 201, y se maiitendrá aunque el paciente no aprecie una mejoría sensihle o
incluso si al cabo de unos dias el dolor se maiiifiesra eii una localización distinta; esra medida rainbiéii va desiinada a evitar la
manipulación que puedan ejercer (aunque de forma involunraria) algunos de los pacientes hacia el persoiial saniraiio reclamando su atención y mgiendo la coiitinuación de las sesiones,
aleg,indo la persisteiicia de las molestias.
Una vez concluidas las sesiones de tratamiento local se insistirá en el tratarnienlo general y en su cumplimiento por parte del
paciente.
COMPLICACIONES
La iibroniialgia cii si no presenta complicaciones. pero cuaiido se producen, derivaii de la insuficiencia muscular asociada
con cl sindimine, y normalmenie serán rendinitis y arrrosis.
RECIDIVAS
Las recidiva son el gran problema de esta afcccióii, ya cluc el
paciente, de una manera toralmcnte involunia~la,se «resiste»averse ciindo y reclama de una maneiz más o menos exigente la arencióii del tisiotuzpeuta, manifestando que toda& no esrá cundo o
bien que welve a tener dolores. De ahí la importancia de detcrminai-a piiun el número concreto de sesiones a realizar, y dc no ceder
a la demanda del paciente sobre cambios en el tipo de rratmienro.
SECUELAS
Las secuelas más habituales son las que se derivan de la aparición de contracturas, las cuales, al ser de difícil resolucihii,
pueden llegar a provocar, a la larga, una limitacióii de la madidad en la columna ccr\iic«dorsal y en las ariiculacioncs escapulohumcrüles.
Tratamiento general
Isel tratamiento propiamcnre dicho de las iil,i-ornialgks. y biscameiitc consiste en ejercicio lísico, ya que «un buer lono muscular es el mejoi- remedio contra los dolores de ripo inespecífico».
Así pues, se ti-ahajará la ronificaciijii general iiie~iiaiiteqei-cicios abdominales, paravenebralcs y de glúteos, así como ejercicios
PROFILAXIS
La prevención de la iibi-omialgia se basnrá en dos elcmenios
(el ejercicio físico y la higiene mental), que cmtarán la insrauración del círculo vicioso «dolor-contiaci~ira-dolor».
Capitulo 53
Patología de partes blandas del pie
J. Díaz Petit
Anatómicamente, el pie sc puede dividir en dos parres, el
retropié y cl airtepi6. El ri-tt-opkestá lormüdo por e! calcáneo y
el astrágalo. y cucnta con la articulación subastrag,ilina. respolisable de los movimientos de inversión y eversión. El aiiteppié
está formado por los huesos del tarso, los metararsianos y las
Falanges: tanibiin se encuentran en él las articulaciones mediotal-siana (responsable de los iiiovimienios de al>duccióny aducción, que se combinan con la invcrsióii y la eversiónj, meratarsofdáiigicas e interfdángicas (fig 53-11,
1.a bóveda plantui- y la biornccánica del pie son de gran iniporrancia, puesto que cualquier altei-món de iris mismas romperá el
equilibrio y dará ongen a la apaiición de posterioi-cspatologías. En
este capitulo nos centraremos en la dcsciipción de la parologia de
partes blandas de causa mccánica )-/o degciierativa (tabla .53-1).
-
9
o
Fig. 53-1. Anatomía del pie: anteplé, retroDié y principales articu-
laciones.
A: metatarsofalangicas;B: tarsometatarsianas; C: mediotarsianas.
Tabla 53-1.
Patología de partes blandas del pie
Retrapie
Taialgias
Fascitis plantar
Fibromatosis plantar
Ailteplé
Metatarsalgias
Hallux valgus
Haiiux rigidus
Dedo «en garra»
Dedo «en martillo>>
Quintus adductus
La exploración del pie se encaminará a la detección de las
patologias aiiteiiormente citadas (psaremos por alto en este
capitulo la exploración de la patologia congénira del pie que ya
ie expuso en el capítulo 45).
Será necesario conocer la localiración y tipo (~nflamatorio)r/o
mecánico) de dolor teniendo en cuenta cjue en toda patologia
del p e s e dauncomponente de dolor mecánico debido a la
carga que soporta en la bipedestación j~ en la iiiai-cha.
La ir~jlamacióiipodrá estar localizada en la cabeza dr los meratarsianos (zona
en la partc dorsal del empeine o en el
talón. habri que tener cuidado en no conlundir las inflamaciones localizadas con los edeiius de origen vascular, que se caractenzan por ser unitormes y por preseniarf6vea.
Las dejbnnidailcs serán rnúltiplcs y variadas, y pueden alectaiparcialmente a uno o varios dedos, o de forma global a todo el
pie, como en el caso del halltix vrilgtis en tase avanrada. i o n las
exploraciones en decúbito supino y en posici6n ortostáiica se
evidenciarán estas deíomidades.
Las rullosidudes apareccii como resulrado de un mal apoyo del
pie, y se pueden localiiar en 1a zona plantar con-cspondiente a
las cabezas de los metürarsianos, en la cara dorsal de los dedos
o bien en la zona interdigital
La ~ ~ i ~ c r a m
dej la
n marchu se manifestai-á como una ojera
antiálgca; así, en el caso de metararsalgas. la marcha se hará con
apoyo en el talón. y en las talalgas, apoyando el anrepi6.
Finalnienrc, para explorar h/uiicionalidud, se pregunrati al
paciente sobre el upo de calzado que le resulta más cómodo, si
sc ha msro obligadii a reducir sus acrimdades por no rolel-a! la
bipedestación, o si precisa desplazarse en automóvil; esto dará
una idea dc su p d o de discapacidad.
268
Reumatolonía
A. Patoloría de oartes blandas
Se denomina ialalgia al dolor localizado en el talón: existen
cuatro afecciones que caracterísucameiite pueden causarla: la
fascitis plantar, la presencia de espolones calc:ineos. los cambios degenentivos en la almohadilla del talón (la cual pierde
elasticidad y por consiguiente, su capacidad de amortiguación
de la marcha) y las artropatias inflamaronas i-eactivas (o seronegaiivas) en las que incluso puede ser un signo diagnósrico.
Fascitis plantar y espolones calcáneos
ILa inflamación de la aponeurosis plantar puede presentarse de
forma aislada o bien acompafiada de un espolón calcáneo, es
decir. de un punio de osificación de la inserción aponeurótica.
Etiologia
Se pueden cirar algunos iacrores de riesgo. aunque no se ha
podido demostrar que siempre sean detenninantcs, ya que algunos pacientes qne no los cumplen presentan tambiin la patologia: estos factores son la obesidad, el pie valgo y la realiración de
un sobreesfuerzo (p. ej., una marcha excesivamente larga por un
ten-ello desigual).
Clinlca
El dolor será inflamaron« y aumentará intensamente con la presión sobre la tuberosidad interna del calcáneo; la inilamación, que
se localizará en este hueso, en ocasiones podrá pasar desapercibida.
El paciente presentar2 dificultad para andar apoyándose en
el taló~i,por lo que la deamhulación la hará apoyando el antcpii y cargando el peso del cuerpo en el pie no aiectado. Así
11ues. cxisrirá una pérdida de funcionalidad debida a la importante alteración de la marcha.
Tratamiento
interno. hl igual que en la enlermedad de Dupuytrcn, esta afección
no suele acompaiiarse de inflamacióii, pero sí de dolor a la h i p desración y a la marcha (que en este caso es de tipo mechico).
Tratamiento
El objetivo primordial de lisiorerapia s e d prevenir la instaui-ación de un 17iccavo (por retracción de la aponcurosis planrai-1 ):
consecuentemente, de la defomidad de los dcdor «rilgaiuu* (por
luxación de 11ü articulaciones nieratarsofialángicz?)(v capítulo 45)
Estarán indicadas las moviliiacioiies activas y pasivas de las al-riculaciones incrararsoFaiángicas y los estiminientos de la hóveda
plantal: Sin embargo, la iisiotcrapia neiic un papd muy discreto en
este cuadro, por lo que deberá coiiiplerarse siempre con tratamiento ortopédico; lo m& iiid~cadoserá la colocación de plantillas
de upoyo uermcupirui con el fin de elevar el arco anteimr (fg. 53-21,
Al considerar la escasa mejoría que se consipe con las medidas conservadoras, se llega a la conclusión de que el tratamiento por excelencia de esla afección es ia cimgia. aunque se debe
rener en cuenca que no siempre garantiza u n buen resultado
puesto que son posibles las recidivas.
METATARSALGIA
Se trata de un dolor localiiado en el antepic. en la cara planrar de las cabezas de los metatarsianos, y secuiidario a desecluilihnos en el arco antenor, que puede esiar aplmado (fig 53-31
o bien invertido (fig. 53-4):eii ambos casos las cabezas de los
meiatarsiünos prouuyen, dando lugar a la fomación de callosidades y a la aparición de dolor.
Etiología
Las causas de esta afección pueden ser muy vanadas, por lo
que se detallan a continuación.
E1 [raramienlo podrá ser quirúrgico o conservador I.as medidas terapéuticas conservadoras incluyen el uso de antiinflamatonos e infiltraciones locales con corticoides, el reposo y la utilización de una almohadilla en la zona del talón que amortigüe el
apoyo calcáneo; rambiéri se aplicarán t2cnicas de fisioterapia de
tipo antiinflarnarorio. c o n o la electrotmapia de alta (microondas, ultrasonidos) o baja lrecuencia (baño galv2nico), o bien la
combinación de ambas con el ol3jeiivo de porenciar al máximo
su acción antiinkamatoiia.
FIBROMATOSIS PLANTAR
En esta afección se producr la retracción de la aponeurosis
plantar; es poco frecuente y suele asociarse con la enlemedad
de Dupuyti.cn.
La clínica se caracrenzd por una tumoración dura, fila y localiiada en la planta del pie, injc específicamente en el arco longitudinal
I
Fig. 53-2.
Plantillas de apoyo retrocapital.
Paiolo~ade Dattes blandas del Die 269
Fig. 53-3. Aplanamiento del arco anterior
ción plantar del antepié, sobre todo en las artropatias inflamatonas por la sino~ltisasociada de las articulaciiines metararsofaIángicas.
Aparecerán callosidades en la cara plantar de todas las cabezas de los metatamanos si el arco antenor está aplanado, aunque
sólo a la altura de la primera, segunda y tercera cabezas si el
arco está invertido.
Finalmente, existirá una alteración de la marcha debida al
dolor que ocasiona la carga en el antepié, de manera que el
paciente caminará apoyando el retropi6 (es decir, los talones)
Tratamiento
Fig. 53-4.
Inversión del arco anterior
Patología congénita del pie. En el pie plano se observa el
antepié en supinacih y el aplanamiento del arco anierior; en d pie
cavo existe un aumento del arco 1ong;tudinal con aplanamiento
del arco anterior.
Insuficiencia de la musculatura intrínseca. Esta debilidad de los músculos propios del pie imposibilita [ornar conectamente el arco anterior )T. el1 consecuencia. provoca un apianamiento de la bóveda plantar.
La parálisis de los flexores
Patología n e ~ o s periférica.
a
dorsales del pie produce equinismo al concentrar la totalidad
de la carga en el antepié, lo que conlleva el aplanamiento del
arco anterior.
Artropatía inflamatoria. En caso de causar sinolltis en las
articulaciones metatarsofalángicas.
Procesos mecánicos. Entre ellos destaca la sobrrcargu (por
la obesidad, embarazo o transporte hahitual de ol,letos pesados), que puede llegar a provocar el derrumbamiento de la bóveda plantar por el peso excesivo. Tambikn es de destacar la alteración mecánica que provoca el uso de calzudo inadecuado, de
puntera estrecha y/o racón alto; en el pnmer caso se comprimen
las cabezas de los metatarsianos, limitándose asi la acción de la
musculatura inrhseca (que se vuelve insuficiente) y, en consecuencia, dificultándose la lorrnación del arco anterior. Con el
uso de racones altos se fuerza un apoyo exagerado del anrepié
que provocará dolor.
Clínica
El dolor s e d de tipo mecánico, y aparecerj tanto en bipedestación como en la marcha. Se observará tambikn una tumefac-
El tratamiento coiisrrvacior se bsará en técnicas de iisiorerapia y orropédicas. Estas últimas emplearán plantillas de apoyo
retrocapital y apoyos laterales en el calzado con el objetivo de
descargar la zona media del arco anterior. La fisioterapia procurará u11 tratamiento antiinilamatono. básicamente paliativo, ya
que una vez aplanado o invertido el arco antenor será prácticamente imposible que se welva a formar. Sin embargo, el fisioterapeuta tendrá un papel importante en la profilaxis de las afecciones del pie.
El tratamiento quirúrgico intentará la reconstrucción de la
bóveda pla~itar,aunque deberá tenerse en cuenta la dificultad
de esta intervención una ver la biomecánica del pie se ha ' S to alterada de toima considerable. El cimjano ortopédico escogerá la técnica más adecuada, pero se deberá advertir al paciente de que, por muy buenos que sean los resultados, nunca un
pie intervenido podrá ser igual a otro que esté libre de deformidades.
HALLUX VALGUS
Esta deformidad se caracteriza por la desvkación interna del
dedo gordo del pie, y suele ir acompañada de ia formación de
una bursitis en la cara externa de la cabeza del primer metararsiano conocida con el nombre de juanete.
En un piimer momento se produce una alineación en varo
del primer metatarsiano, que da lugar a la luxación del flexor largo del dedo gordo a su paso entre los sesamoideos, lo que en
ocasiones coloca este dedo por encima o por debajo d e los
demás.
El aductor del dedo gordo, responsable de la formación del
arco antenor durante la marcha, se encuentra contracturado o
bien es insuficiente, lo que da lugar a una aducción fija del dedo
gordo (en el piimer caso) o bien a la imposibilidad de formar el
arco anterior por insuficiencia muscular (en el segundo), lo que
conducirá a una metatarsalgia
La protrusión de la cabeza del pi%ner meratarsiano y su roce
con el calzado dan lugar a la bursitis (o juanete), que puede llegar a ser de gran tamaño (fig 53-5)
270
Reumatoiogia. A. Patología de partes blandas
Clínica
11 dolor será mecánico, y localizado en la planta del pie
(metarai-salgia)y ce la cara inierna clcl primer metatarsiano (]ud.
nere); en este caso, la inhmación, que podrá ser imporianle y
acompaiiarse dc rubor y calor estará tarnbiin localizada en la
zona del juanere. En consecuencia. existirá una alrei-acióii de
la inai-cha
A la deforinidad tipica dc la afección se le pueden sumar
dedos «en gairax o «en iiiartillo~~.
liinhiin pueden existir callosidades localizadas en la zona planrar (en las cabezas de los
merararsianos). en la zona dorsal de los dedos (si hay ;isociación con deformidad «en inai-tilloo),y entre los dedos (en caso
de cahalgamienro de unos encima de los otros)
Tratamiento
Fig. 53-5.
Hailux vaigus. Deformidad tipica con varo del primer
metatarsiano y vaigo del dedo gordo.
Etiología
Existe uiia predisposición he!-cditaria a presenrar esta aieccióii, observándose un componente familiar considerahlc
Txnbi6n puede darse una causa 6sr~i.por la disposición de
la pnmei-a cuca quc coiillevará un varo del piinier metatarsiano. Las causas inecánicus se deberán básicamente al uso de
zapalos estrechos y puntiagudos, que obligan a los dedos a
agruparse unos encima de los oiros. lo que a la Imga coiiducir5 a una debilidad de la musculatura intrínseca del pie (iiiúsculos intrróseos, lumbricalcs; abducror y aducroi- del dedo gordo) y, en consecuencia, a la limitación de la fomiación del arco
antck>r.
En el caso de las artropatias injluinu~oiius,la sinoviris de las
pecpcEas a r r ~ c u l a ~ ~ oyn las
e s tenosiiiovit'is conducii-áii a u n
deniiinbamienio progresivo de la bóveda planrai-,y más concreramcnie a la subluxación o luxación completa de las arriculaciones metararsoi,ilangicas; finalmenre. como coiisecuencii, se
prociucirá el desplazamiento en varo del pnmer meraiarsiano )- la
desviaciiiii inrema de todos los dedos.
l o s procesos deg~tirimiivos.corno la artrosis de la arriculacióii metatarsofaláiigica del dedo gordo en estado avanzado
de desirucción arricular pueden producir un despiazaimcnro
e n varo del primer metararsiano y e11 valgo d e !a primcra
falange.
finalmente. podrá lenei- una etiologia rungénitu, secundaria a
paiologias concretas como puedan ser el pie plano o cavo. en
cuyo caso la disfunción dcl arco antenor dará lugar, a la larga, a
un dcsplazainieiito en varo del pnmer mcraraniaiio.
Entre las iiiedidas conservadoi~asel papel principal recaerá
sohre el tratainiento orropidico. ya que su ausencia hará inútil
cualquier ticnica de iisiorcrapia tsic se Lnsará en el uso de calza
do adecuado, ancho y blando, con el einpeine alio y quc no coinprima en absoluto el pie; de plantillas para elevar el arco anterior,
y de
al I~LU! que s~lcediaen las inerararsalgiai (v ai~tenormcntc),
o r t e s ~de sihcona enrrc los dedos, o bien por encima de ellos. en
caso dc que existan zonas de coinpresih o fricción.
El rratamieiito de fisiorerapia tendi-i como objetivos piniicipales disminuir el dolor y la iiillamación, así como poienciaila
muscularui-a inrrínseca. De esta forma. se aplicad termoterapia
por conducción (calor local) y electroterapia de alta frecuencia
(microoiidas. onda coria) en la zona planrai- del pie coiiio iratamicnto anriálgico y anriinllamatorio Para la toiiilicacióii muscular se realiiarAn movilizacioiies activas y resistidas; en caso dc
deformrdades graves estas movilizaciones puedeii ser difíciles.
por lo que, como alieniaii\.a o incluso como uatamicnto de apoyo en rodos los casos (iiicluidos tainbiin los procesos degene1-arivos),se aconsejará la inai-cha con los pies descalzos sohre la
arena mojada (que fuerza a un ti-abajo activo de la niusculatura
intiúlseca).
Sin embargo, el tratainieiito por excelencia del iiallt~xvulgus es
quirúrgico. resoliiéiidose nornialniciile ambos pies en la misma iiiter\-ención con el objetivo de acortar e1 periodo de convalecencia poscirugia. 11 cirujano ortopédico decidirá la ricnica
más adecuada según la dcfoniiidad, edad, esrado general y patología de hase del paciente.
HALLUX RlGlDUS
Se denomina así a la arti-osis de la articulación inetatai-sofaIángica del dedo gordo, que puede loi-mar parre de una poiiai
tropatia (coino la arirosis primaria) o bien ser secundaria a una
alteración conginita del primer merararsiano (generalinente
una elevación) que varíe la hioiiiecánica de esta al-riculacióii,
acelerando su proceso dcgeneraiivo Ocasioiialmeiiie piicde
quedar como secuela de la iiitcrveiición quirúrgica del hiillux
vuigiis
Patologia de partes hlandas del pie
271
Clínica
DEDO «EN MARTILLO»
Ilxistii-i dolor mecáiiico a la moviliiación y a la marclia: la
moiilidacl arricular cstari limitada (principalincnie a !a exterisión) y evolucionará hacia la rigidez
Esra deformidad se produce por la exieihsión de la articulación ineiatarsofalángica. acornpafiada dr la contractura en Ilexión de la al-titulación interfjlingica prosimal y la extensión de
la inrerfalhngica dista1 (lig 53-71
Cuando sc presente de manera aislada, afectando a un solo
dedo, seri seciiiiclaria al uso dc calzado demasiado estrecho
(que compninc el pie y obliga a la flcxión d e uno o irás dedos).
El tratamiento sevi quirúrgico, auiiqiie se podrán colocar
pequeDas orrcsis en foriiia de almohadilla sohi-c la articulaci<iii
interialingicü proximal (cluc es e! lugar donde .S? iornim las
callosidades) con el ti11 de paliar ias molestias qiie ocasione el
roce con el zapatc
Tratamiento
No suelen obtenerse hucnos resultados con el tr;itamicnt«
conservador de esta al'ección Sin embargo. pucdcn intentarse
ttcnicas ortop€dicas como, por elcmplo. la colocación de uiia
pcqiieña alza en el antepié con el objerivo de limirar los movimientos de cxtcnsi6ii del declo.
Como rl-aianiiento de iisiütei-aliia, en las fases dolorosw esrar i indicada la aplicación dc calor local y electrorerapia de alta
(niidi corra. micr«r>ridas)o baja (bnño galvinico, diadiii:imicas)
kccuenciay tarnbi6ii dcl TKS
Ko obsraiirc, estas 16cnicasorropédicas y de lisiotempia tciidrin sólo un electo pliaiivo. ya q ~ i ccl único traramicnto clicaz
será una vez inUs cl c[~iinirgic.i
DEDOS «EN GARRA»
k r a dcforiiiidad >e produce por la contractiira e11 exicnsión
de la ai-ricu1;ición iiicrararsofalángica. que puede estar incluso
lusada en sentido doi-sal. aconil>aiiadapor la contraci~ii-aen Iles i h de ambas articulaciones inrcrfaihigicas (íig '53-6).
1.0s dcdos c r i garra* iio suelen darse dc foi-iiia aisl~dasiiici
conjuiiiamcnte. Su causa puede scr LIIU deformidad prc\',la en
raw,. un Iiallux viilgus o cualquier alicración quc conlleve uii
aplaiidmicnro o iiiwriióii del arco aiiicnor y3 quc la etiologia
inccánica propiamente diclha es una prorrusiói~de las cdliezas de
los nieratarsianoi quc origina !a extensión manieni~laclc las
articiilaciones meiararsof:iláiigicas.
El único iraramieiiio válido será la corrección cluirúrgicn. si
hirn micntias ésta 110 se lleva a r3hn o si c1 paciente la rechaia,
estad iiidicad;i la colocación de pi-queiias orresis en la cara clorsal dc los dedos pni-a impedir ~1 rocc con el iqjato.
Fsra iiialiormacirh en la clue se produce cl eucahalgamicnto
del cjuinto dcdo, suele ser de etiología coiigéiiiia y ticiie iiiipoi
iancia úiiicamente desde el punto de vista estético (110. 53-81,
Sólo eii coso dc que ocasione molestias: o Ihicii si el patienie
sol~cirasu cnrrcccióii, se adoptarán medidas rerapéuiicas que
serbli de tipo cjuirúrg~co.
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
EN LA CIRUG~ADEL PIE
(lomo e ha conicniaclo anterioinicnie. las afecciones de partes blandas del pie pueden ser tnhutarias d e traramiciito quirúrgico, las que se prcsenmi en un único dedo, com« el cicdo
«en gui-m», « c ~ iilniiilIo»
i
o el quintirs uddiictus,riu s~~elcii
reilucrir
Fig. 53-7.
Fig. 53-6.
Dedos «en garra>>.
Dedo #en martillan Se pueden observar la deformidad y
las callosidades.
272
Reurnatologia A. Patologia de partes blandas
~p
Fig. 53-8.
-
Quintus adductus, deformidad congénita.
un tratamiento de fisioterapia en el postoperatono, quedando
Este reservado a las intervenciones que afecten al pie de una
forma más global.
Dependiendo del tipo de operación, el paciente llevará un
yeso o un vendaje compresivo durante unos dias, y podrá realizarse la deambulación apoyando el retropié a partir del segundo
dia en las metaiursaigias y el hallux vulgus.
Una vez retirada la inmovilización, el tratamiento de fisioterapia tendrá como objetivos disminuir la inflamación, tlexibilirar
el pie, potenciar la musculatura intrínseca, reeducar la marcha y
controlar que el paciente utilice un calzado adecuado.
Para disminiir la inflamación se indicari al paciente que permanezca con los pies elevados mientras esté sentado, y se recomenciarán periodos de reposo en cama y el uso de calzado suficientemente grande (en el postoperatorio pueden ser necesanos un par de números niás que el habitual). En caso de que
esta inkamación sea muy importante se aplicarA cnoterapia en
cualquiera de sus modalidades (compresas frías, masaje con hielo, hielo picado o aire frío).
Puesto que la inflamación posquirúrgica tenderá a la ngidei
del pie, se realizarán inoviliraciones pasivas de todas y cada una
de sus articulaciones para flexibiliiarlo. Asinlismo, para potenciar la musculatura intrinseca, se indicará al paciente que efectúe
ejercicios activos de apertura y cierre de los dedos del pie, o
intentando coger una toalla del suelo con ellos. Aunque al pnncipio resultará difícil se deberá insistir, ya que conforme el pie
vaya adquiriendo flexibilidad, los elercicios se ejecutaran mejor.
ai igual que veíamos para el tntamiento conservador, se recomendará la mucha con los pics descaizos sobre arena mojada
como ejercicio activo.
La reeducación de la marcha implicará la corrección de los
hábitos adquiridos durante las algias (como los apoyos con el
ralón, con el antepié o con el borde externo. dependiendo de la
patologia de origen); ya que una vez practicada la intcn~ención
quirúrgica éstos teindcráin a permanecer en mayor o menor grado. Sed. pues. tarea del fisioterapeuta la corrección de la marcha, indicando los apoyos conectos y el control del calrado que
deberá utilizar el paciente, ewtando así en la medida de lo posible la reproducción de la afección.
En las afecciones de partes blandas del pie las recidivas son
muy frecuentes, debido a la delicada cor&uración de la bóveda plantar que tiene que soportar el peso corporal, además de
las sobrecargas afiadidas con el transporte de ohjetos. Una vez
alterada la hiomecánica del pie, sea cual sea su etiologia, será
dificil restablecer el equilibno, e incluso si se consigue éste será muy
lábil. De ahí la importancia de la fisioteizpia posroperatona y de
respetar las normas de higiene, que torma parte también de la
profilaxis.
PROFILAXIS
En las afecciones del pie la profilaxis o las normas de higiene tienen que estar presentes desde la infancia. Durante los pnmeros 2 años de vida será importante la detección precoz de
cualquier malformación congénira para su corrección mediante ortesis.
Los parámetros más importantes a tener en cuenta en la prevención de las aiecciones del pie serán el control de la obesidad
y el uso de calzado adecuado.
La hóveda plantar, especialmente si se trata de un pie pequefio en relación con la estatura, n« está preparada para soportar
una sobrecarga continua como pueda ser el peso coqmrai excesiva. Un ejemplo de ello podría ser el caso de algunas embarazadas que al aumentar mucho (y muy rdpidamente) de peso presentan algiac en el pie, que desaparecerán postenomente al perder peso.
Asimismo, serj importante que el zapato sca ancho y pemira la buena colocación de los dedos, con el empeine alto para
impedir que los comprima; la suela deberá ser blanda para un
mejor confort de las articulaciones metatarsofalángicas, y el
tacón bajo (de u n máximo de 4 cm) con u n refuerzo sólido
en el calcáneo que lo mantenga en posición correcta, etitando
un posible varo o, más frecuentemenic. un valgo de talón.
Capítulo 52
Patología de partes blandas del tobillo
J. Díaz Petit
El tobillo se forma por la articulación de los extremos distales de la tibia y el peroiir coi1 e1 astrágalo (articulación tibiotarsiana). La c:ipsula articular es dthil, por lo que la estabilidad
vendrá dada a través de sus Iigamcnios.
El tohillo presenta pocas aleccioiies inllamatoiiasy/o degenerativas de pi-ces blaniias, pci-o i;uc sc vc afectado con gran rrecuencia por trauniarismos. Sin ernixirgo, en este capítulo nos ceñiiemos a las afecciones de partes blandas dc origen no traumáiico.
Fn la exploración deberán tenerse en cuenta los siguienies
aspectos
F1 doloi; su tipo, localiracióii y etiologia.
La presencia de ii$amucióny/o demme; es necesario distinguir esias dos entidades del edema de origen vascular muy
frecuente en el tobillo; este último es difuso y clesaparece
paulannamente al colocar las piernas en posición elevada. La
inllamación y el denamc artic~ilarcsse limitan a la aruculación y no desaparecen tan i-ápidamente con el reposo.
- Los resultados de la contracciin~
isomit~tiicacontruiimistcnciu,
que nos permitirá descartar la posible afectación rendinosa.
- 1.a inovilidad artlculur activa y pasiva, que podrá verse comprometida en los proccsos crónicos.
- Elesfado de la musciiluturii rambitn en los procesos crónicos,
ya ciue pueden darse atrofias en los músculos de la pierna
responsahles de la función del tobillo; el acortamiento o
retracción del rríceps (generalmente provocada por el uso
continuado de zapatos de ratón alto) pueden originar una
limitación de la flexión d o r d
- Finalmente, se valorará la rstubilidad, para lo que se preguii:
tara .a1 pcienic
,:
si se le tuerce idciliiiente el tobillo, signo de
o
2
ld~ituddel liganicnto Irircral cxtcrno.
-
Tendinitis
La inflamación del rendón de Aquiles puede aparccer en
los deportistas como consecuencia de un sobreenrrenamiento. por el uso de un calzado inadecuado. o bien por defectos
de técnica; los deportc de mayor nesgo son el salto (en iodas
sus iariantes! y la carrera (tanto de fondo coino de \,el«cidad) (fig. 52-1).
Fuera del ámbito deportivo, a partir de los '50 o 60 años los
tendones se encuentran en un proceso más 0 nienos avanzado
de degencración tisular, por lo que las actividades o csfuci-zos
iniisuales (como coner, saliar subir / o bajar pcndientcs), así
como el cambio en el calzado (zapatos planos cn lugar de con
un poco de racón) puedcn dcseiicadenar un proceso inllamatorio e11 un tendón jx de por si poco tlcxible. 1.0s signos clinicos
son los tipicos de las teiidiiiitis (tabla 52-11,
-
<
F1 rendón de Aquiles es el más potente del cuerpo humano y
corresponde al músculo tnccps sui-al,responsable de la Ilexión
Yi plantar del rohillo. En coiisecuencia, cualquier afección que alecte
o a este rendón podrá comprometei la iiiai-cha, la carreia y el salto.
i
o
Existirá dolor iniiainaroino persistente que no cedei-á con el
reposo. La inflamación tendrá forma de ligera tumefacción,
como u n cmpasramiento, y se localizará por encima del tendón
en su inserción en el calcáneo.
La contracc~ónisomf mca coniranesisiencia ser6 dolorosa a la
llexióii pianrar, yla elongación del tcndim al mo\imienro dc flexión dorsal. En consecueiicia, la movilidad articular activa esiai5
limitada, tanto a la tlexión doi-sal como a la planrar, a causa del
clolor.
Se producirá la atrofia del inceps en los proccsos crónicos,
qeneralmente cuando la teiidiiiitis sea de origen degcnerativo.
En los procesos agudos, el dolor podrá ocasionar iainbién una
coiitractui-a de este músculo.
Tratamiento
Sed el general de las tendinitis (c capítulo 461,pero reniendu
en cuenta que durante la fase a p d a el reposo consisrirá en una
disminución de la actividad (cmicreramenic de la marcha, y e11
el caso de los deporristas, del entrenamirnio).
LambiCn e s u i i indicado el uso de un tacón en cl zapato para
conseguir la posición de acortamiento - y por lo ranto de relajación- del tendón.
266
Reurnatologia. A. Patologia de partes blandas
Bursitis subaquiliana y retroaquiliana
Estas bolsas serosas están situadas, respectivamente, por
dehalo y por encima del tendón dc Aquiles, y son las responsables de su luhiificación.
La etiologb de las bursitis es la misma que la de las tendinitis,
añadiendo que en la afecración de la bolsa retroaquiliana el uso
de calzado demasiado pecluefio puede ser un desencadenante,
al producirse microtraumatismos de repetición por cl 1-ozamiento del zapato.
La clínica también es parecida a 12 de las teiidinius, exceptuando
las maniobra de conuacción isomitrica conrrarresistencia y las de
clongación del tendón que son pi-opias de la patología tendinosa.
El tratamiento de fisiorei-apia será el mismo que en 1% rendinitis, exceptuando ei masaje transwno profundo de Cyriax, más
especifico de las afecciones tendinosas.
Finalmeiire, hay que sefialar que en el caso de una bursitis
rerroaquiliana de gran tamafio puede llegar a ser i~ccesanauna
punción evacuadora.
LAXITUD DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO
Esta laxitud, que forma p t e del sindrome de hiperlaxitud
ligiimentosa, se mauiiesrard caractensticamenre por la torcedui-a
esponránea y reperida del pie en sentido interno, que puede verse agravada en las personas obesas.
Fig. 52-1.
Salto de altura como deporte de riesgo para las afecciones del tendón de Aauiles.
Tabla 52-1. Clínica de la tendinitis del tendón de ~quiles
Dolor
Inflamatorio (no desaparece con el reposo)
Inflamación
Localizada en ia inserción del tendón
Contracción isométrica contrarresistencia
DolVrOSa
Elongación del tendón
DolOrOSa
Movilidad articular
Restringida activamente
MusCUiatUra
Contractura en procesos agudos y atrofia en procesos crónicos
Rotura
Podrá ser total o parcial, y se producirá por un traumatismo
(especialmente en los atleras), o bien por degeneración natural
del tejido del tendón Los atletas no muy jóvenes coii procesos
repetidos de tendinitis lormlirían un ,mpo de nesgo en el que se
sumarían estos dos factores causales de la rorui-a del tendón de
Aquiles.
No obstante, también se pueden producir roturas esporiráneas yairogénicas en pacientes que han seguido tratainienms
pi-olongados con corticoides.
Para la valoración y natamiento nos remitiremos al capírulo 35.
Tratamiento
Se llevará a cabo la potenciación de la musculatura de la pantorrilla con el objetivo de que actúe como contención articular.
Se recomendará el uso de calzado estable, con tacón bajo. y
que se adapte bien al tobillo (quedan descartados. pues, los
zapatos tipo sandalid.
Solamente en casos p i e s , cuando el paciente sufra caídas fi-ecuentes con el consiguiente riesgo de hactura, esrará indicada la
intervención quirúrgica (coii una amplia variedad de técnicas).
Las midivas suelen rener como causa un traramiento inadecuado &eiiei;ilniente demasiado corto) de risioterapia. Por ranto,
conviene respetar los periodos de reposo y no reiniciar la activiclad
laboral y/o deportiva hasta la completa desapanción de la clínica,
teniendo la precaución en cualquier caso de reiniciar esta acrividad de foniia progresiva (sobre todo en el caso de los deportisras)
Profilaxis
Las medidas de prevención irán cspecialmen te diriadas a los
deportistas no inuyjóvenes que, como se ha rnencioiiado. ya
constituyen un gnipo de ~iesgo.
Así pues, se deberá realizar siempre pi-ccalenrainiento. se e\ltaráin los sob~ccntre11a111ientos,y se empica~ánla técnica y ei calzado adecuados.
1 Patología mecánica y degenerativa del raquis.
J. Díaz Petit
El segmento lumhai- del raquis coniprendc dcsdc la charnela
dorsol~imhar(O 17-11) hasia la charnela luiiibosacra (1.5-SI); lo
iniegran cinco vértebras lumbares que se caiacrel-iiaii por ser de
mayor ramafio. condición necesaria d e l d o a las presiones considerables a las que están sometidas. Esto último, surnado a la
rnomlic~ddel segnienio, coliducii-á a una aceleración de los procesos degenerativos que piidieran instaurme.
El dolor lumbar o iumbulgiir es dc sohms conocido, y casi sc
podria ;ifimar que no m s t e ningún adulto que no lo haya cupenrneiitado alguna vez en su vida.
El segmento lumbar eii bipedestación ioriiia una lordosis
fisiológ~caque mantiene su eqnilibrio a expensas de la pelvis. La
anteversión pClwca, pues, tendrá corno consecuencia un aunmito di. la lordosis lunihar, mienti-as que la retrorei-si611la i-ectiiical-i (fig. 60-1); de ahí la imporrancia que se concede a los músculos mororcs de la pelvis (rabia 60-1)
Fn el prcscnrc capitulo se tmtaráii la Iunibulgu iricuíiiicu sinple. la i~spoi~diloartrosis
ltimhai y la cspondilolistciis.
En la exploración de la clínira se valoi-xáii los pai-ariierrosq ~ i e
se describen a continuación
Tabla 60-1. Músculos anteversores y retroversores de la
pelvis
Anteversores
RetlOverSoleS
Recto anterior
Psoas iliaco
Masas lurnbares
lsquiotibiales
Glúteos
Abdominaies
Postura en bipedestación.
Un desequilibrio pflvico causa-
rá una contraitura de la m~isculaturai~iiplicaclaUna hiperlor-
dosis con la consiguienre aiircwi-sión de ia pelvis ciiusürá una
conrractura de la musculatiira postcrior. La rectificación dolorosa dcl segmento lumbar podrá debcrse al espasmo de la inusculacura erectora dc la columna o paraveriehral.
Dolor. Sc preg~inraráal pacientc sobre la intensidad y el
iipo de doloi si tiene relación con la a c t i d a d , o bien si persisie incluso con el reposo en cama, lo que indcana la posibilidad
de una l~imhalgmintlarnatona. Asimismo. será importante coiiocer la localización, si está circunscrito a la zona lumbar o si se
irradia iainhién Iiacia la pai-tc posterior del muslo, lo clue indic a ~ &una posible ci;italgia
Contracturas muscularcs. Se detccrarán rnedianre palp;ición dz la musculatura paravertebral.
M o d i d a d . Más que la momiidacl selectiva del segmento
luinlm-, se exylorará de iriaiiei-a global si el picienie es capaz dc
cleciuar la exrcnsión de la col~iinna,si la flcxiún es armónica
(aunque su valoi se veti mediatizaclo l x r la arriculacih de la
cadcra), la latenilización y la roración. Se valorará rainhih la
poshlc esisrcncia de diticuliades cn la niarclia, al sentarse y al
- ,.al ~ c o s t a i y
~ cal iircorpoi-arse.
levant.,i,si..
Alteraciones neurológicas.
de ciaialgias o cmralgias.
Podrán presentarse cn forma
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Z
O
Fig. 60-1.
Efectos de ia anteversión y retrovers~ónpéivicas sobre la
columna lumbar.
Siempre clue al fimilizar la exploración clínica sc sospeche de
una posible implicación neurológic~será necesario recurrir a ias
308
Re~mat00gk B. Artropatias inecanicas y degeneratvas
exploi-acioiies coiiilileincn tarias como la iomogralia computanzada (TC), la resonancia magnética (RM), la tiiielogr~lia)-la eleciromiograii~(EMG).
Con la radiografia siiiiplc, que clchci-i ser un paso prcvio a
l,ii. anterioi-es
.
cxploracioncs, se podrá idciiriiic~rla presciicin dc
osteopomsi.~,dc Iktesis wrtehral o de osreólitoi. (Csios a ~ ~ c c c i
a~ompaiiadosde signos dc dcgenereción discal. como la pCrdida de altura del &su,)
Otm atccción que se debcri clcscariar cii caso de elolor localizado en el raquis lurnbnr se15la esp:~ndiliiisaiiquiL~poy&tiru.
que
en su forma incipii-nrc (rainbiiii dcnoinin;ich sncroileitis) pueclc
conlundirse con una lumlialgia ineciiiica.
Lumbalgia mecánica simple
En esra afección cxisiir6 un dolor Iocalir~docn la zona luinhai- sin irradiación a las extremidades inkriorrs. ) que podrá
ieiier u n cadcier agudo o crónico (igual comu sucedia en la
cers~calgia)
Etiología
1.0s desequilibrios pilvicos (anrerersión) por distc~isióiic
iiisul'iciencia dc la muscula~iiraahdoniinal, acorramiento del
pioas ilíaco, i.insuiiciciicia de glúteos e iscluiotibialcs. darán
lugar a un aumento de la lordosis luin1:ar.
TkmbiCn la obesidad signiticari una solii-ecarga para el segineiito lunibar debido al aurnetiio di. pcso corpor~l
En el trah;ij« o el deporte, repercutirán nrg;itiv;imcnic aclucIlas actnldades que coiillevein el transporte continuado 0 puntual de pesos. Un ejcrnplo en el ámbiio lahoial es el personal
de riilei-ineria, que regiilai-nieiire d e l x lei,arirar g rrasladar a
~~aucnti.~liscapacitados.
En i.1 iiiihito deportivo prescnran un
riesgo cspccial los deporres quc precisan de 1;i modir;icii>ii de
gian apai,itaje, como el suijliig « el ala clclra. Un sol:icesfucrzo
de tipo puiit~ialo debido a un sohreciiii-cnainiciiro rainhiCii
podrá s u ~ i i lacior
i
descnciidciiantc.
Los micrormiiniarisnios dc rcpeticióii actuarán sobre la rniisciilaruta posterior de la csplcla dando lugar a uiia coiitractura.
Fiiialrneiite, los estados de dcprcsión o ansicclad, acompaiiados de algún otro factor ctioldgico, son l'rccucntcs en las ateccioncs de columna
Fig. 60.2.
Tratamiento
Los ohjcrivos seiiii b&ic:imciite <iisiiiiiiuirel dolor y la contraciiira » esliasmo inusculai; así como cvliar las 1-ccidi~as.
Para el priimer ohjerivo, se rccoiiieiiclnri el rclioso en cama
sdhrc uii colclión duro. hicii en dccúhito supino con las rodillas cn ilexióii para conseguir la rctrovenión dc 1;i pelvis. hicn
en decúbiio laici-al cii posici6ii fetal para dcslordosar el segincnto lumbar (ligs. 60-3y 60-4):en ambas posiui-as el picicnte cleberi serirme rdnierite cíiinodo.
En el doniicilio, se recoiiicndari rermotcrapin por conduccióii bolsa de a y a caliente o cstciilla el6cnica) y la aplicaci6i-i
Fig. 60-3.
Postura antiálgica deslordosante del segmento lumbar
en decúbito supino.
Fig. 60-4.
Postura antiálgica deslordosante del segmento lumbar
en decúbito lateral.
Lumbalgia aguda
La lumhalgxa aguda es de alxiición súbita. En la niloiaci6n diiiica se observará uiia rccrificacióii de la lordosis acoinpaiiada dc
una lleuión de cadera conio postura aiiiialgica (lig 60-2):
uii dolor
iiircnso localizado eii la zona lumbar que aumentará al inicniairealizar algúii ino\miicnto: una gran coiitractur,~m~tscularcon
disiniiiución o abolición de ia movilidad luinlm-,que a su vez c,iw
sarán uiia dificultad para la marclia y los camliios postui-alcs.
1a. luini>algiaaguda tieiic un huen proiiósrico. y con un tratamiento adecii~dono deberi proloiigarst: más de 2 scrnanas.
Postura antiagica en la lumbaigia aguda
Patología mecáiica y degeneratlva del raqus Regón lumbar
309
de pomadas o cremas aiitiiiiflaiiiatoriai. sin abniidoiiai cl tratasí como una postura cn bipedestncióii camcrcrística. con Iiipcr
miciico iannaco~ógicoprcscnio tsra pauia se maiitendrá dui-aiilordosis 1 antevei-sión p6ivica.
tc 3 o 5 días, cl~icpodnin prolongane iiicl~isoliasr~sicre.
En la l~irnlxlgiacrónica siiclc custir u n gran compmcntc psiDespués de la piirncra semana cl cI»l«r y la c o n i r a c i ~ i r ~ crigzii(>.por lo clue anre una lacliografka cn la iluc se obscrveii
hahráii disinin~~iclo
considerahleineiirc y cl paciente pociri
signo-. ciegiricratnriis algiino-. pnciciitcs tcndcrán a exagerar I,i
inm-erse con rclaiiva laciliclacl. Sei-á el moiiicnro de iiicoiporar
siiito~n'atoIo@a,~~imilcsiancio
LIUC tie1ie11mucha ar~rosiso Ihen
la clccrroicr~pia(niicroonclas. onda caria, i n r ~ ~ - f c r ~ ~ ~y e ~ a cpc
I e s tienen <dacspalcla deshcchii», utilizando sil doloi- en beiicultras«rii<ios,de maiicni iridividiial o coinbinadn) al iraiatiiieiiIicio propio (bien paia dqnr de trahqar 0 hicii pira llamar la
ro aplicxio cn e1 centro: después clc la clecrrorer;ipi;i sc cfccruaatenc16n)
rá un riiasale cle ariiasaniiento dcscontracrurantc I s t c rrntziniiciiro se iiiaiiiendi-ál i s i a la priciic~desaparición de las ~iinlcsTratamiento
tias, lo que siiccdeii gencralinenrc a las L o 3 sciiianas.
Rira cvitar las rccidi\w se intciitnri controlar los iacii~rcsde
Los o l ~ j c i i v ~scriii
~ s lo-. iuismos que cii el rraiamiciito de la
nesgo (v l>osrciioriiicntc las tiornias dc higieid Si el p;icicritc se
luinh;ilgi,i aguda, nkidiendu la con-ección o mcjom de In postuviel-a ohligado a cicciuar rai-ms pesadas, se Ic acoiiscyrá la utilira. y la porcriciación de la iiiuscularura.
zación de uii mrsC de coiiieiiciii~i0 iu,izborLuto (fig 60-'7)
quc,
t'ai-a disiiiinuir el dolor y la coniraciiirti sc urilirarin clcctr«; ~
clc
coino medida dternntiva, se p u d e siistituir p ~ i rL I I ~ laja
ielapia y masqc (\T. la dotsalgia mecánica en el c;ipítulo aircrior)
iiiorc&xa; de este modo se protcgci-i la zona liiiiihir <lela sohrcPara la coi-rccciuii y mejora de la postura Csta se rcccIuc:ir:i
carga a la q ~ i csc ve sometida.
iricdiante basculacióii pilmca; forzandc la rctroversióii activa por
medio cic la cinniracciiiii isoiii6inca simulrinca dc abdominnlcs
).glúizoi ILos clcrcicios se z~eciiiaiáripartiendo d i tres postui~is:
Lumbalgia crónica
en clzclil~iiosupino con Lis rodillas en scmiflexióii, se partirá de
uria p u ~ & n p a ~ i a l m c n corrcgida
te
(fig 60-6):seniarlo cl
Se dcnoniiiia así a una luriibalgia que pcrsisie mis dc 6 meses
pacicntc eii una silla de rcsi~~lclo
alro 6
.. 60-71,
y dc i>iccontra
y recidiva 6cilmente.
En In exploración ciicontrarernos uii dolor imoderadc )- pcrsistciirc: uiia Iigci-a « moclcrada contractum muscu1,ir; la inovilidad lunihar coiiseri.acla (sin cl~liculiadpara la marcl mriquc cl
pacieiitc suele rcierir iiio1csti;is en la hipedzsiacióii inicnida),
Fig. 60-5. Corsé de contención o lumbostato.
Fig. 60-7. La misma corrección que en la figura 60-6. pero en posiL
clón de sedestación.
310
R@umatOIOgia BArtropatias mecánicas y degenerativas
Fig. 60-11. Estiramiento de isquiotibiales: se coloca un pie apoya-
Indircctaminte se incidil-5 ramhiéii en la con-ccción postui-al
con la práctica dc estiramienios de la musculaiura acorinda o
retmida. es decir, de los extensores luml~arcs(fig 60-9)dc los
tlexores dc cadci-a (iig. 60-10) y de los isquiotibiales (fig 60-11).
Para potencial la muículatura se realizal-áli ejercicios de toiiiiicación de los músc~ilosahdorniiiales (iig. 6 012) y glúicos
(fig 60-13).por ser Cstos los motores pniicipalcs cir 121 retiovcrsión p6luica En caso dc ~iesecluilihiiopflmco, estará indicado
trabqjar la anterioniaciónlpusteno~~~ac~ón,
apcrturdcieim segun
do en las esoalderas o en una suoerficie similar. manteniendo las
rodillas en extensión
Fig. 60-12. Tonificación de abdominales en decúbito supino.
A: flexión de tronco sobre piernas con o sin ayuda de brazos;
B: flexión de oiernas sobre tronco. La posición de partida es siempre
con las rodillas en fiexión (corrección lumbar).
Fig. 60-9. Estiramiento de extensores iumbares: en decúbito supi-
no, fiexión de las piernas sobre el abdomen con ayuda de los brazos
(autoestiramiento).
Tonificación de eluteos en decúbito orono: contrac~
ci& isométrica; extensión actTva. se pueden resistir los ejercicios
colocando un peso en e tobillo.
Fie. 60-13.
l
I
Fig. 60-10. Estiramiento de flexores de cadera: flexión máxima de
una pierna manteniendo la contraria en extensión.
corresponda previa exl~loracioiialiui-a de las crestas iliacas y
simciiia de las cspinas iliacas posterosupenoi-es.
Las recidivas, tan frecuentes en las lurnhalgtas cróiiicas. sc
evitarin incidiendo e11 los puii tos siguientes
Patologia mecanca vdegenerativa del raqus Región lumbar 311
- Reducir los Factores de ncsgo, >-aque cualquier tratamiento
sei-á iiiútd si no se les presra una cspecial aiencióii; este objetivo se resolverá con la observación de unas noimas de higeni: postural (1: posteriormente).
- Potenciar los programas a doinicili«, inculcando al paciente
que el cuinpiiriiiento de los niisnios sei-á el único sisrema
para inanrenerse libre de molestias.
- Utiliiar las contenciones en fomia de coi-si.,faja de inotonsta o fqa tubular que estarán cspecialinente indicadas cuando se realicen esfuerzos. en los viales largos en auiomóvii «
cuando el paciente empiece a notar molcstias que tivrsen de
una posible recidiva del proceso; sin embargo, a pesar del
uso de contencioiies, no se deherá almidonar el pi-ogi-ama
de ejercicios, ya que de lo conti-atio sólo se obiendi-faun
aumento de la insuficiencia muscular.
Finalniente, hay que señalar que uno de los retos más iinportanres para el risioterapeuta será restar importancia al proceso
delante del paciente. La inayoria dc eiifennos con lumbalgia crónica (sin ánimo de genel-alizar)soii asiduos visirmies de los servicios de rehabiliracion, a l!is que acuden reclamando atcnción y
quejándose de la gravedad de s u proceso, e incluso llegan a
exagerar los siritoinai. No sc deberá caer, pues. en la 11-ainpade
imanrencrlos incleiinidamente bajo tratamiento e11 el ceniro, sino
que coii mucho tacto se tratará de minimirar sus dolencias,
mcntalizándoles de que cl ejercicio y la acrividad controlada
lejos dc perjudicai-les Ics va a suponer un benelicio. aunque
deherán aprender a c«nvi\fLr con las molestias por la irnposihilidad de evitarlas completaineiite.
Fig. 60-14.
Silla con apoyo lumbar.
iainhiéii es correcto. El decuhito prono, sin embargo, no cstai-á
recomendado ya que favorece la lordosis y anade un coinponerite de rotación al iener quc girar 1a calxza; de manera que si
el paciente dehc adoptar esta posicióii para ioinar el sol o cfectuñr un tratainieiito, tcndrá la pi-ecaución de colocar una alinohada debalo dcl abdomen para corregir la lordosis (hg. 60-15).
Cambios posturales
Para seiii(1rsu el paciente deberá colocarse de cspaldas a la
silla, lo wficieiitcinciite cerca corno para que las paiiloi~illas coiitactcn con la misrria, ilexioiiaiido scguidaiixmie las
rodillas a l a vez que iiianticne la espalcka recta y e\ cuerpo
ligcramcntc inclinado hacia dclante (fig 60-1 6).
- Pani li~untai>u
colocará los pies un puco por debajo de la
silla, apoyará las manos en el asiento para desiizaise Iiasra el
borde del mism«, e inclinando el cuerpo hacia delance se
levantará lenrainente extendiendo las rodillas. realizando
simulráneamenie una coniracción de abdominales para
mantener una rctronmión pClvica (fig 60-17)
-
Normas de higiene postural
En las lunibalgias las normas de higiene posiurd incluyen
tanto parte del tratamiento destinado a evitar las rccidivas como
la profilaxis en personas que realizan tareas pesadas o que por
sus actividades sc iren obligadas a iiianrener posturas estáricas
durante p e h d o s de tiempo irás o menos prolongados
Se podrán dindii- en dos hloques: el mantenimiento de una
postura corrccra y la nianipulación de objeros pesados.
Mantenimiento de una postura correcta
Bipedestación. Si es prolongada se separarán un poco los
pies para obtener una mayor base de susrentación; se aconsep el
apoyo en una pared, cainhiar peiiódicanicnte el apoyo de una
8
pierna a otra, o dar unos pasos de vez en cuando
.
m
8
Sedestación. Colocarse en el fondo del asiento y no en cl
5
borde; en las sillas de rrahajo será especialmente importante
colocar un apoyo l u i n b ~ que
r no Iavorerca la lordosis pero que
p e m t a el contacto de la espalda (fig 60-14).
d
b
2
a
i
8
En la cama. El colchón deherá ser duro para e m a r la
potenciaci<iiide la lordosis Se recomendará la postui-a en clecúhito lateral con las piernas flexionadas; el decúbito supino con
las piernas en ligera flcxióii descansando sobre una almohada
Fig. 60-15.
Decúbito prono: posición correcta (A) e incorrecta (B).
312
Reumatoogia
B. ArtrOpatíaS mecánicas
v degeneratvas
Fig. 60-16. Forma correcta de sentarse.
Fig. 60-17.
Forma correcta de levantarse
Fig. 60-18. Forma correcta de levantarse de la cama
Al Ievanianr de la ruiriu el paciente se colocar6 en decúbito
lateral cerca dcl borde de la misma, desliiará las pieriias
liacia fuera, y se incorporai-á con la ayuda de los brazos mariieniendo la espalda recta y contrayendo los ahdomiiiales
para mantener la retrovcrsión p&ca (fig 60-18)
- En rlaulorn~ivil
cl pacicnrc sc saiiavi con los piesjiintos lateralmeute. s~~jeraiido
las piernas con ambas manos para girar
en bloque (hg. 60-19).
- Las rnaiiiobras de aguchurscy Icvarituvse se repiten muliiiud
de veces al dia, para recoger un objeto del suelo. al hacer Ias
camas, al ir a buscar cualquier obieto que se encuentre en
u n estante o en u11 cüjón bajos. etc. Dado que se d e l x r i
cmar a toda cosia doblar la columna, la iorma correcra de
agacharse será flexioiiando las rodillas y iuantenicndo la
cspalda recia, a poder ser con rerroversión pélmca mantenida mediantc la contracción de los abdominales (hg. 60-20).
- Sc deberá clqrar uliunzui-oljetos clrvudos por la hiperlordosis
que esta postura provoca; la hi-ma correcra de hacerlo será
subiil-ndosea un taburete (hg. 60-21).
-
Manipulación de objetos pesados
Levantar un objeto pesado del suelo. En muchas ocasi«ncs esta seri la causa de una lumbalgia mecánica por sobrecarga.
Fig. 60-19. Forma correcta de sentarse en e automóvil
Patología mecánica ydegeneratlva del raauis. Reyion lumbar 313
lraslado de objetos pesados. Dcberá ewrarsc al máximo
por suponer sicinprc una sohrecarga. Como alternativa se pueden emplear carriios ron ruecbas, siendo pi-efciible emp~ijai-los
más que an-asirarlos. ).a que el arasile pi-ovoca una hipei-lordosis a la quc se suima un cornponentc de rotación por tenerse que
cfectuai- con u n a sola mano (lig 60-23). Tambiin frente a la
uuliración de carteras o holsos de mano se 1-ccomenclarásu susritución por mochilas o bandoleras (fig 60-24).
Fig. 60-20. Forma correcta (A) e incorrecta (B) de agacharse.
Programas a domicilio
Al igual que en los segmeiiros cervical y dorsal, un programa
a domicilio será iundainenial a la hora de eiiiar las rccidivas.
Consiará de dos apartados. uuo enfocado al tratamienro del
dolor y otro a la realiración de qercicios.
En el trutuini~ntiidrl dolor será importante proporcioihar al
paciente clemcntos con q u i poder aliviar las algias y las coi?tractums muscularcs que puedan afccrarlo de nimera puntual o
inanteuida. Esto encará un empeoraniicnto de la contractura
que obligue a scgiiir el traramiento en 1111centro asistencial. Las
iuedidas <lomiciliariasaconsejadas sei-in la rcnnorci-apia por coliducción bolsas de agua calienrc. csreiilla eléctrica) o por consccc i h (lámpara de inkarroios), y la criorcrapia (compresas frias,
Fig. 60-21. Forma correcta (A) e incorrecta (B)de alcanzar un obje-
to elevado.
por lo que coniwidrá urilizar uiia huena ri.cmca. Así se emtai-á
siempre inclinarse Ilexionaiido la columna (lo que ocasionaria
una sohrecai-ga iinpoi-taiitc cn la cnsilladura lumbar); la lortua
conecta de hacerlo será colocarse lo más cerca posible del ohieto, flexionar las rodillas lhaíra la posición de cuclillas, y asir y
mantener el peso lo más cerca posible del c u e q x inientras la
penoiia se levanra exrendiendo las rodilias (lig 60-22).
Fig. 60-23. Carrito con ruedas para el transporte de pesos (empu-
jar mejor que arrastrar).
Fig. 60-24.
Fig. 60-22. Forma correcta de levantar un objeto pesado.
Mochilas O bandoleras como alternativas a las carteras
o bolsos de mano.
314
ReUmatOlogia.
B. attropatías mecánicas y degenerativas
masaje con liielo), eligiéndose ia técnica que mejor se adapte a
las iiecesidades y posibiliciades del paciente.
Rcspecro a los cjeicicios, se escogerá un número reducido
(para facilirar su cumplimiento) siguiendo las pautas visias en el
apartado de tratamiento: reeducación postural; estirainientos de
extensores lumbares, flexores de cadera e isquioribiales, y tonificación de abdominales y glúteos.
ESPONDILOARTROSIS LUMBAR
Y ESPONDILOLISTESIS
La artrosis en el segmento lumbai- aparece irecuenremente a
partir de la cuarta o quinta dicada de la vida. Los cambios degenerarivos tienen lugar ranto en el disco (que pierde altura y puede prorruir dando lugar a una hernid) como en las articulaciones
interapolisarias. Estas alreraciones son generalmente bien toleradas, salvo si afectan al agujero de conjunción, ya que en csc caso
darán lugar a una ciatalgiu (en caso de compresión radicular
entre 1 4 y 15) o a una cruralgin (si tiene lugar entre L3 y 14).
Cuando estos cambios degenerativos comprometan el canal
central o lateral. se podrá hablai- de estenosis del cunul luinbui; que
suele piesentar una clínica de doloi; g alreraciones neurológicas
difusas y mal delimitadas.
Los cambios degencrativos del disco y de las ariiculaciones
posrenores o iiirei-apofisaiiaspodrán dar lugar al desplazamiento
de la vértebra hacia delanrc (cs~7undik~listcs1s
(fig 60-25) o, más
raramente. hacia atrBs (rclrolisresisl, desplazarnientos que tambiin podrin procincir compresión radicular
Cuando la espondilolistesis sea importante, a la exploración cliiiica o de iisioicrapia se observará un aumento de la
lordosis.
Espondilolistesis lumbar. Se puede apreciar claramen~
te el desplazamiento de la vértebra hacia delante.
Fig. 60-25.
Ya se dedicó un capitulo a la valoración y tratamicuto de la
hernia discal (v capitulo 41). por lo que no se expondrán de
nuevo en el apartado que nos ocupa. Y en ciiariro a la csponclilolistesis, su exploración y ti-atamiento de fisioterapia son prácticamente iguales que en la hernia discal, por lo clue tambiin
nos remitiremos al capitulo 41 para su esrudio.
Yo obstante, puede ser tratada quirúrgicamenre. por lo que
a continuación se desciibii-án las pautas de risioterapia que se
deben aplicar después de la técnica de cinigía defuli,iónvcrtcbizii
niús laniin~rlomíu(fig 60-26).
Tratamiento posquirúrgico
Los objetivos serán estabihrar el segmeiiro lumbar, potenciar
la muscularui-a estabilizadoi~de la pelvis Cahdominales, para\'errehralcs y glúreos). inanrener la movdidad y ron« inuscular de las
cxrreniidades,y prevenir complicaciones respiratorias y vasculares.
E1 paciente normalmente permanecerá hospiralizado alrededor de 3 semanas, iniciándose los ejercicios respiratorios costales y diakagmáricos a partir del segundo día de la intervención;
tamhien en ese momento se podrán iniciar los qcrcicios isomttncos de cuádriccps, abdomiiiales, paravertebrales y glútcos, así
como las niomlizacioncs activas cdc las 4 extremidades.
La hipedestación 110 se iniciará hasta pasados 3 o 10 dias de
posropei-aiorio por el riesgo de scudoartrosis; de todos modos,
previamente se habrá colocado un lumbosiaro Si la bipedestación es bien tolerada se iniciar6 la deambulación y posteriovmente la sedestación durante períodos cortos.
Una ver dada el alta hospiialaria se seguirá con el misino
programa de ejercicios y con el luinhosrato hasta la completa
consolidación de la artrodesis. El lumbosraro se retirará progi-e-
Fig. 60-26.
Artrodesis lumbar más aminectomia mediante técnica
de osteosíntesis más injertos.
Patologia mecánica y degenerativa del raquis Región lumbar 315
sivainente, según tolei-ancia, estando recoinendado que se mantenga ocasionalmente en viajes laigos de a u t o n i ó d en marchas
prolongadas o cuando el paciente note molestias por sobrecarga.
complicaciones
Las complicaciones m& frecuentes en el tratamiento qumírgico de esta afección son los troniboembolismos (que entran
dentro del iiesgo propio de la cirugia), las infecciones, la seudoartrosis y el iallo de la arrrodesis.
secuelas
La disminucibn de la muvilidad no se puede considerar propiamente una secuela, ya que el objetivo de la intervención precisamente es eliminar la mo\llidad a uno o más niveles para ganar estabilidad. Sin embargo, a consecuencia del 1-eposoy la unliración del
lumbostato puede instaurane una cierra i i ~ d ear niveles supeiiores.
Lai lumbalgus de reprtuión se deberán a las contracturas musculares que proiocard la sobrecarga de la parte m ó d de la columna lumbar, al tener que compensar la falta de movilidad del scgmento sometido a artrodesis.
El fisioterapeuta y el paciente geriátrico
M.aR. Serra Gabriel
Es un Iiccho que la sociedad en\qece; y dado que los iiiclnlduos~ivcninás afios, prccisxin iiiás cuicladns y medidas que les
permitan inaiiteiicr uiiii huenli cnlidacl de vida cuando alcancen
cclacles asaiizadas. Dcbcri cmtii, pues, uii proceso cdncncioiial
clix nos perliiita el rcconoomicnto de los riesgos y la aplicación
de recursos pira evirar la ir~~:apac~clacl,
por lo que las insiiiuciones
sanitarias deberán respor:~ahilir~rse
de su buena formación c
iniorniaciiin; as!, se tcndrá presenw que las secuelas de una
lesióii en un pacienre gcriátrico a meniido serán imp«rtalites
debido al deterioro de los procesos de regcneracih iis~ilarg a la
disminución de la luiición inmiinoli5gica y las reservas funcionales. iodo ello c«nsecucncia dc la mmiacla edad.
El lisiotci-apcuia cledicado a tratar a pacientes geriáiricos
deberá valorailas aliei-acioiies físicas que puedan tener una
i-epcrcusión invalicbnte, a la uez que paralclamcntc explorar6
datos de sumo intcrCs como la nioiivación del liacicnte, cl posible estado de dcpri-sióii. la scnsacióii suhjcriva rle íabei-se comprendido y su cntoinu social, todos estos lacioi-cs incidirán en el
Ijrowsc de recupci-acióii.
Es dc utilidad realizar el iiiciice de Barthel (fig 72-11,
con el
cual podremos tener una irlea mis c*acra dc cómo es ti~iesiro
p"ciciiie. y cómo estaba anrcs cl rratamicliio acrual. .4siiuismo.
será Útil volver a cuinpli~iieiitai~lo
al linalirar el rraramierito para
as1 dejar constalicia :le ciimo se enciicnrra el pacicnrc cn el
o momento presente, de los camhios y de la rneloria obtenida
-l2
m
5
.-
4
La exploracidii, que se liará conymtameiiic con la vaioración,
E revelará las dificulradcs y litiiiraciones clel lmciente, teniendo sicm
.Sm preprcsmw que una afección localiracla no actuará de lorma
& siempre aislada sino clue rcpercutiri dc loma sistcniiticli sobre cl
b c s t o del org;inisin«. Scgún csia premisa. CI examcn incidir5 cn
2 dos verticmes, la corresponciienie al prohlcm,~nctiial clcl pacicnie
1. la coi-respoiidieiirc a su estado genel-al y amhic~ital.Arlcmis, se
toma15iruta de las enIermedadcs de base y de los i a c t o asocm
~
o dos como pucdan ser la diabetes, la hiperiensión, la crilei-medad
de Parlansoii, la insuliciencia rmal, la presencia de cardio~ütilis,Iü
arteiiosclcrosis, la depresión, las iiifcctiones, la enfermedad pulmoiiai- ohstnictivd crónica. las med~iicacionesinsta~iradas,los dChcir visuales p v c s , 10s déficit auclit~vosg-axs. Lis incoplasias, los
estlidos clc hidratación y de nu~rición,las alreraciones posiuralcs
estnicrurnclas, l ü aniluilosis articular. la parálisis clc algún grupo
muscula~.el uso dc prótesis, e1 uso de ortesis, los trastornos dcl
sueño, la inconiinenc~ay- la osieoporosis.
Lis afecciones iluc con mis Irecuencia se prcse~~tarán
en el
pacicntc geiiitnco, y que scAn susceptibles de rraiaiiiicnio iisiorerápico por su repcrcusi<in hnciorial y ortopédica, son la ira<tura de Collcs. la lraciui-a d c cuell» de húmero, la fractur:i de
fCinus las fracturas vertebrales, la osieoporosis, la arrrosis y el
deiciioro por inactiwdad.
TRATAMIENTO
Los ohjctims del iraiamienlo cic fisiotcrapia serán, hásicamente, el ~na~itc~iimicnt»
o rcsrablccimicnto de una hueiia calidad de vida; la recuperación de la capacidad funcional (en la
medida de lo p«sil,le y de la forma adecuada a la edad y condición dcl liacientc, emtaiido someterlo a un ii-ataniicnio dcmasiado eiiérgico y agresivo): la prevención d e los i-iesgos cjue se
pudieran denvar del csraclo gencral dcl pacienic (hipertensión,
ostioporosis. pérdidas scnso~iales.alteraciones cicl equilibrio)
informindolc de sus d6iicir para que pueda manejar los i-ecursos
de c~ue~iisponcy así cviiar complicaciones y, finalmente, la
aclapm~óna los cambios que se irán produciendo en su o r p
nisnio clehiclo a la ccbad.
E1 avalice clc las tecnicas cliiinirgicas en el ri-aiamieiito de las
Iracruras facilita Iioy dia en gran manera su rccupei-ación,con lo
que pucclcn iniciabe i-ápiclainenre Lis actuaciones dc Iisioitmpia
con una i6sióri funcional clala; asf. por clemplo, y con el iin de
ni, d i s r n i ~ ~la~ fun~io~ah:lacl
~ir
clel siijeto, se realizarán artroplasias sustitiiiiias de cadera graci,is a las cuales el paciente podrá
cairiinar cn pocos dias Por otro laclii, cn la:; Irmuras de coliiriina el LISO :le ortesis de inanieiiimicnto obligado pcrmitir;~;il
pacientc el clesairollo de una acthidad normal.
Al igual qric-cl deia-ioro de la iiiaia ósca prriduce (3 aumenta
e1 riesgo di. fr,icturas. tambiiii deberá icr inotiv(~de preocupación la incidc~iciaque en d a s piie<i;iiencr el dcierioro clel sis-
384
Otros temas
iNDlCE DE BARTHEL
Paciente
Edati
t Anotar, con ia ayuda
comer
S
Total independiente
- Necesita ayuda para cortar a carne, el pan, etc.
~avarse
-
lndependlente. Entra y sale soio del bano
vestirse
-
- Dependiente
-
-
.
10
5
Independiente para lavarse a cara, las manos. peinarse. afeitarse.maquillarse,eic
Dependiente
5
o
Contnente
Ocasonamente.algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supostorios
o lavativas
10
5
- incontinente
Micción"
Usar el retrete
masladarse
O
- Continente o es capaz de cuidarse de la sonda
- Ocasionalmente,máxima un episodio de incontinenca en 24 h. necesta ayuda para cuidar de ia sonda
-
i
independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse,atarse o s zapatos
- Necesita avuda
-
.
M
-
Dependiente
DeposiCioneS''
V
de¡cuidador principal. cual es la situación personal del paciente. respecto a estas 10 preguntas de actividad basca de la vid;
-
Arreglarse
Sexo
incontinente
~~
~
~
~~
-
Independiente para ir a váter, quitarse y ponerse la ropa
Necesita ayuda para ir al vater pero se limpia solo
-
nPnPndlemP
-
10
5
0
- Independiente para ir del sillón a la cama
-
Mínima ayuda fisica o supervisión
Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado si11ayuda
- Dependiente
.
Deambular
.
Escalones
Independiente.camina solo 50 m
Necesita ayuda física o supervisión para camnar 50 m
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda
- nenendimte
-
-
independiente para subir y bajar escaleras
- Necesita ayuda fisica o supervisión
- Dependiente
10
5
-
o
TOTAL:
rema nervioso central, la Falta de equilibiio. la disminución de
movimientos y la i i ~ ~ c hlos
a , dereiioros d r la visión y la audición, la disminución de la ppiocepción. la hipotonia muscular,
la ~iegeiiei-aciónarticular y el dolor.
Todo lo expuesto hasia el momento demuestra la necesidad
de aplicai- técnicas le fisiorci-apiaespecílicas respecto a la akccióii deseiicadenanre del cuadio, a la ver que globales respecto
a1 deterioro general que se produce. En cualquier caso el tratamienro deber5 ser suave, ~ i agresivo
i
i i i exha~isrvo,
procurando
transmitii-órdenes sin tensión al paciriiie.
Estarin indicadas las movilizaciones pasivas suaves de la articulación akcrada, que progresadn a activoasisiidas, y ü activas
libres y ligerame~iieresistidas; tarnbiin se realiraráii ejercicios respiraronos pul-os y combinados con ejercicios de brazos y piernas
en carga, buscando cl bcinehcio aeróbico asoci~do;se csrimular:i la
propiocepción; se iiiiciari el recnrreno del equilihno, de la coordiiiacióri. y de la iiiai-cha;se rcalirardn clercicios tm giupo, así como
juegos que potencien la coordiiiacióii y findmente. ser2 iinportanie la colabol-ación de un ergorei-apcutay de la fainilia paix niaiitener las habilidades personal^ y la inonvación.
Los elerctcios serin sencillos y repetitivos, y en caso de dolor
se aplicari analgcsit suave por métodos clásicos (microondas,
ulrrasonidos, TNS, inrerfcrcnciales)
Terminamos sub!-ayaiido las observaciones de Pcrersoii y
Orpen, según los cuales se podria dcfinir el tratamiento que rccihe el pacientc gei-iátrico como un proceso de rcaprendiraje de
la m»viliración y las actitudes, rodo ello incluido en un coiirexro de aceptación y que le permiiirá vivir de a c u d o consigo inismo y con la aclapiación a los cambios que ~isiológicamentese
pi-oduarin en cl rimscurso de los años.
Capítulo 71
La fisioterapia en el paciente oncológico
M.a L. Gargallo lranzo y M.a R. Serra Gabriel
Los avances en el diagnósrico y en el tratamiento médico o
quirúrgico han posibilitado que el pacrente oncológico pueda
ser muchas reces un caso solucionable o cuando menos con
una longevickad notoria.
No obstante, en el transcuiso de su trmiiiiento, y según evolucione el cuadro, podrá11 prescntaise lesiones, incapacidades,
disminuciones o incluso inutilaciones que debei5n valoi-aisejustamente y con una proyección de futuro, para poder ofrecer al
paciente el beneficio de una recuperación plausible y úul mediante la aplicación de un tratamiento adecuado de fisioterapia.
Los pacientes oncológicos más frecuentemente tratados en
la vertiente quirúrgica y ortopCdica de la fisiotei-apia serán los
mastectomizados, los intervenidos de estabiliiaciones vertebrales y de ciimgía pi-eventiva: y los afectados de linfoedemas, cáncer de cabeza y cuello (vaciamientos ganglionares), Iiacturas
pa~ológicas.tumores óseos malignos y cáncer de pulmón.
Tambiin estará indicada la tisioterapia, pero en su vertiente
neurológica, en el traiaiiiienio de los procesos tumorales cerebrales y medulares, las leucemias (trasplantes de médula ósea)
y el linloma de Hodghn.
En todos estos casos, el objetivo común de fisioterapia será
mantener la ralidad de vida, witar la inactividad y uecul?rraujuiiciunulmente al paciente sometido a cirugia; por otro lado, para el
tratamiento global será necesaria la intervención de divenos profesionaies: fisioterapeura, terapenta ocupacional, técnico orrop6dico, enfermera, logopeda, psicólogo y asistente social deberán
trabajar en equipo, juntamente con la familia.
dihles, así como con un programa de ejercicios a i-ealiraren su
domicilio que englobarán, de lorma funcional y sencilla, todos los
mov~miciitosde la ai-titulación del homlho (iig. 71-11 Si cuando
se k dé el alta hospiralarka no ha recuperado la movilidad coinplela de la articulación escapuiohuinerd~.se la citará para realizar tratamiento ambulatorio hasra que se nomalice la función articular y
pueda realizar los ejercicios en su doinicilio.
Complicaciones
En las pacientes inastectomizadas pueden aparecer resrriccióii de la movilidad escayiuloliunieral y liiiioedema, especialmente si han sido inadiadas
Profilaxis
Existen nna serie de hcrores que la pacienie deberá evitar,
como son el calor aplicado localmente o incluso los bafios pro-
m
La paciente mastectoiiiizad~pl-ecisaráde un tratamiento susve y progresivo, cuyos objetivos serán evirar la rigidez de la articulación escapuloliumeral, conservar la funcionalidad de la
extremidad supenor homolateral a la intervención, detectar el
posible linfoedema y m t a r la atrofia muscular.
Se iniciará el tratamiento a las 48 lloras de la iiitei~encióny
&
2 u m vez retirados los redones, con movilizaciones suaves de la
2 articulación escapulohumeral, sin forrar y evitando rotaciones.
i
Los ejercicios serán activoasistidos con el brazo de la paciente
soporrado para evitar tensiones innecesarias. Al tercer día se pl-oo curard llegar a los 90" de aliducción y se iniciarán las rotaciones.
.E
.-
.g
-
Fig. 71-1.
Ejercicios básicos posmastectomía
378
otros temas
longados de sol (que pueden provocar edemas), las heridas (por
el nesgo de infección), cargar peso, las compresiones. las vacuiras, inyecciones y extracciones.
Además, será recomendable seguir los consejos siguientes:
acostumbrarse a usar guanres en los quehaceres donicsticos; de
vez en cuando mantener el brazo elevado, abriendo y cenando la
mano, con la finalidad de descansar y descongestionar el brazo a
,i viz
.. que se coiit~ihuyea mcjorar » evirar el edema, acudir
ripidamente al médico en caso de producirse una herida con
mal aspecto (infección), y colocar una prótesis, lo que se hai-á a
las 3 semanas de la intervención si la paciente no ha sido irradiada, y si se ha somerido a radioterapia, 3 semanas después de
liiializada Csta.
l b paciente inastectomizada precisará de gran comprensión y
apoyo, ya que con el pi-oceso puramenre físico se entreinezclan
connoraciones psicológicas por la repercusión social, lamiliar,
personal y sexual que imagina que tendri su enferniedad;serán
pues de gran importancia la ayuda y la colaboración de la pareja
y de la Familia, sieudo muy útil que el fainiliar más próximo
conozca los detalles del tratamiento y que incluso asista alguna
vez al mismo, con lo que además de participar en el proceso de
forma activa podi-6 exponer sus dudas o preguntas, lo que contribuirá a desdramatizar el cuadro.
,,
CÁNCER DE CABEZAY CUELLO
En estos pacientes (quc suelen tener una elevada super\,iveiicia) la problemática es muy exiensa y agresim tanto en el plano fkico como psicológico, ya que la cirugía y el traramiento
serán muchas veces iiiiposibles dc disimular a pesar de las prótesis y las reconstmcciones quiiúrgicas, quedando afecrada senameiiie su est6tica.
La risiorerapia estará indicada cuando 1a intervención haya
implicado un vaciamiento ganglionar cenwal, el cual afectará la
cintura escapulohumeral y el cuello resultando de todo ello
moviniienros asiinetricos y dislunción de los hombros, rilación y
elcvación escapulai; y una afección del músculo trapecio en sus
tres porciones.
Los ejercicios, que deberán ser sencillos pero diaiios, rendrán
como objetivo mantener libre la articulación escapiilohumeral y
cl cuello, evitar las retracciones del pectoi-al mayor y los rotadoi-es internos, y buscar el equilibrio y la siinetna de la cintura cscal~ularPara su e]ecucióii el paciente esrará senrado en una silla
cuyo respaldo no sobrepase el borde inferior de las cscápulas,
lo que peimiitirá los movimientos de flexoextensión del cucllo,
de elewcióii de hi-aros y hoiiibros, y de abducción escapulai-.
Este tipo de Lractura habitualmenre csiará provocado por
rneiástasis esqucléticas, y el paciente podrá llegar al seri,ici« dc
fisioterapia bien anres de que se produzcan o bien después de su
ti-atainicnto quinirgico
t u el caso de que el paciente se presenie cuando le haya sido
dcteciada la afección ósea, la misión del lisiotcrapeura será des-
cargar la zona (ensefiando, por qeniplo, marchas con apoyo parcial y el uso de basrones), procurando manrener una funcionalidad y una calidad de vida adaptándose al ci-itcrio de predicción
del nesgo de fractura patológica.
Si se opta por la cirugia, se buscará la rápi&a recuperación
del paciente; esro será posible gracias a las t6cnicas quirúrgicas
enipleadas en la acrualidad, que utiliran enclavados quc, por su
diseño y sistema de fijación ósea (fig 71-2t\ y B), permiteu muy
pronto la función y la carga, con lo que a la vez se evitan al
paciente los inconvenientes de los periodos prolongados de
inaciividad (hipercalcemia. osteoporosis y perdida de fuerza
muscular)
Cuando las metjstasis sean vertebrales ser2 urgenrc estabilizar
la columna para prevenir alteraciones neurológicas; estarán indicadas las ortesis que mantengan inmóvil la zona, evitando asi
desliiamientos y luxaciones que podrian tener dcsaforrunadas
consecuencias. En cstos pacientes con metástasis la apinción de
sintomas de afectación iieurológica (mcdular y radicular) coiistiruye siempre una problemática sobreañadida.
En general, toda la cirugia ortopCdida especifica para la estabiliración de fracturas patológicas o de lesiones de columna
vertebral (fig. 71-3) entra dentro del apartado dc cirugia preveiitiva en su doble vertiente: la propiamente destinada a evitar la
alección en si misma, y la de prevención de la inactividad y de
las consecuencias que sobre el estado general del paciente esta
comporta. La estabilización de varios cuerpos verrcbrales supondrá una valoración cuidadosa y exacta s se pretente una cimgia
esrabiliiadora, ya que las v6rtebras vecinas deberán ser lo sulicientemente fuertes como para soportar cl sistema de fijación
elegido (p. ej.; un Iiarrington).
El tratamiento de fisioterapia incluirá modiraciones de las
extremidades, ejercicios respiratonos y la puesta en pie lo más
rápidamente posible; esto último precisará de la ayuda de ortesis estabiliradoras. tanto de (ronco y cuello como de extremidades inferiores: mincrvas en la región cerncal (fig. 71-41, cors6s
de hiperexrensión Jewett para la columna dorsal y lumbar (iigura 71 5 ) , bitiitores bloqueaiires le rodilla y anriequinos para la
extremidad inferior.
Fig. 71-ZA y B.
Enclavado quirúrgico de fracturas patológicas.
La iisioterapia en e paciente oncológico 379
Fig. 71-3. Fractura vcitebral patológica estabilizada.
Fig. 71-5.
Corsé de Jewet.
reconsriucción y maiiteiiimieiiio inixinio de la iniegridad corcomo alternativa a l ü ampiiiación, sir pt:rder
poral y l~~ncioiial.
por cllo la seguridad cn cl proceso de cunicióti (fig 71-01
Enti-e los pacientes intervenidos de salvamento de extreniidades que precisan fisioierapia rraiareinos de nuestra cxpenr:ncia
en megapróresis y hom»iii]erios localizados en:
m
c
I
Fig. 71-4.
Mlnerva estabilizadora de la región cervical
8
c
'0
W
3 TUMORES ÓSEOS MALIGNOS
.
Y CIRUG~ADE SALVAMENTO DE EXTREMIDADES
L
-
&
2
Y,
i
5:
m
2
o
Dehido a los avances en el tratamiento de osceosarcoma y de
los tumores óseos malignos, tanto en cuanto a t6cnicas quirúrgicas como de quimioterapia e iirüdiación y a los métodos de
diagnóstico: TC,gammagrafia, Kh4 y a las récnicas de biopsia,
que pennitcn deteminar mejor la extensión del tumor, la cirugía
ortopédica oncológica puedc ser menos radical e ir dirigida a la
Fig. 71-6.
Resección en bloque y artroplastia a medida.
380
Otros temas
1. Húmero proximal: homoinjertos osteoarticuiares o artroplastia más hoiiioinjertos.
2. Cadera: homoiiijerto más megapróresis o artroplastias
modulares.
3. Rodilla: megaprótesis mis homoin~eitoen el ftmur dista1 o
tibia proxlmal.
4. Hornoinjertos intercalaves: en el Iémur, tibia o húmero.
Tratar las complicaciones derivadas de la extensi6n del tumor:
parálisis, extirpaciones musculares, retracciones.
3. Restablecer la\unción articulaiy musculav
4. Deumbulación: lo más autónoma y correcta posible.
5 . Inroipoiución a las aciividndcs de la vida diaria: recuperar las
actividades anteriores de trabajo, estudios, sociales, familiai-es, eic., supone para estos enfermos un reto en La superación de su enremedad.
2.
Atención multidisciplinaria
Tratamiento de fisioterapia
El tratamiento del paciente con patología tumoral ósea
requiere una atención multidisciplinaria m i r e los diferentes
equipos que inrerviencn en su traramiinro:
Cimgia ortoptdica oncológica
Oncologia.
Enfermeria.
Psicologia.
5. Trabajadores sociales.
6. Fisioterapia.
1.
2.
3.
4.
La colaboración enrre ei fisiorerapeuta y los diierenres profeslonales es necesaria debido a la problemática de ia enfermedad
quetratanios, ya que nuestros pacientes no sólo se les realiza
uiia cimgia muy agresiva sino que tamhitn sufren una enfermedad grave que les produce miedo y angustia y, además, están
someticlos a tratamientos agresivos que afectan a su estado general, tanto iísica como psicológicamente y todo esto interiicre en
nuestro tratamiento de fisioterapia.
Factores a tener en cuenta en la planificación de fisioterapia
El tratamiento no puede planificarse con programas estandaiizados, sino que cada paciente debe ser valorado indi~ldualmente según una serie de Factores:
1. Tipo de cinrgíu y su localizución
2. Complicaciones derivadas de la mtensión del tuinol; como pueden ser pai-áhsis nerviosas, alteraciones de la sensibilidad,
afcctaciomes vasculares, extirpaciones musculares, etc.
3. i?atamienlos coadyuvantes: la quimioterapia periódicamente
afecra al estado general del paciente y es necesario en la
inayona de los casos interrumpir el tratamiento de fisioterapta y la ~adioterapia,lo que ocasiona complicaciones
locales de íibrosis y puede dar lugar a rigideces o disrrohas
cutáneas.
4. Sit~iuciónpersonal: edad, estado clínico, actividades antenores, cxpecrativa de vida, situación familiar y lugar de residencia que incide en la progran~aciónambulatoria.
Húrnero proximal
Hornoinjertos y artropiastias
El objetivo en esros casos es conseguir la máxima funcionalidad, teniendo en cuenra que estos pacientes han sufrido
amplias resecciones musculares, dependiendo de la extensión
del tumor: del manguito de los roradores, del deltoidcs antcnor, etc.
Se inicia La fisioterapia pasado el período de inmodiración.
que es de 3 semanas si se trata de un homoinjerto más prótesis
y de 6 semanas si sólo es un homoinjerto osteocartilaginoso sin
prótesri.
Generalmenre antes del tratamiento se utiliza calor local para
relajar las partes blandas, siempre que no haya edema, y finalizamos la sesión con crioterapia como medida antiálgica y vasoconstnctora.
Se 1-ealizamasorerapia en la zona del mpecio, así como movliiación acuva y pasiva del homhro y codo, con potenciación de
la musculatura no extirpada del hombro y de los fiexoris del
codo, y musculatura cerclcal y dorsal, para prevenir problemas
posturales que se puedan traducir en cervicalgias o doi-salgias.
Cadera
Megaartroplasias y hornoinjertos
Fase de hospitalización
Postoperatorio. En el posroperatorio inmediato el paciente
se encuentra en tracción-suspensión durante 3 semanas para
prevenir luxaciones y favorecer la cicatnración de 1% partes bland a , ya que estos pacientes han suli~doamplias desinserciones o
extirpaciones musculares que alectan a la estabilidad de la articulación.
Durante este período el uaramiento va encaminado a:
1. Prevención de problemas vasculares, respiratorios y atroiias
musculares.
Objetivos de ficioterapia
Nuestros objetivos serán los siguientes:
1. t'rmeiiiión de ci~mpiicuciones:vaiculares, respiratonas, atro
fias iiiuscukares, retracciones.
2. Tonificación de la musculatura cie la extremidad operada
(isomttncos)
3. Tonificación de la extremidad sana (p. ej., activos y con4.
tran-esistencia)
Toniricación EFSS (para preparar al paciente en la postenor
utiliración de bastones).
Retirada d e la tracción. Una vez retirada la tracción se
inicia la modización en la cama colocando la extremidad en una
férula antin-oratoriay en abducción:
Moviliiación suave de cadei-a y rodilla, entando las rotaciones y la aducción
Sedestación al seguiido-tercer dia según el esrado del
pacienre, obser\mid« los cuidados propios d? una ATC.
Entreno en la deambulación en descarga.
En casos de inestabilidad con nesgo de luxación, se le pone
a1 pacicnte una fémla de abducción para bloquear la llexión
y aducción durante la sedestación y deanibulación y en la
cama si es necesario.
2. Movilización activa y pasiva de la rodilla.
3. Xoniiicación de cuádriceps e iscluiotibiales y ~nuscularui-ade
la cadera.
4. Inicia la deainbulación con apoyo parcial progresivo (de 10
a 20 kg..
Fase amhulatona
Una vez el pacienre es dado de alta hospiralaria se programa
la fisioterapia ainbulatoria. al principio diariamente o ti-es veces
a la semana, según id evolución (recomdo articular) y posreriormente se irjn espaciando:
Crioterapia antes y despu6s de la sesión; en caso de iigidez, siempre que no haya edema, empezamos la sesión
con calor local, acabando sienipre con criotcrapia como
medida antiálgica y para controlar el edema.
Moi.iliiación aumentando el recorrido articular, manteiiiendo fijo el ssrgmcnto portador del homoinjerto (90a 110").
Cuáciriceps e isquiotihiales coi] rrarresistcncia progresiva,
Tonificación de la musculatura de la cadera.
Deainbulación con carga total coi1 bastoiies a partir dc las
8 scmanas.
Retimda de bastones segúi, la radiogralia y fucrra muscular,
generalmente a parnr de los 6 meses.
Rceducacióii de la marcha.
Programa a domicilio con controles periódicos hasta el alta.
Fase ambulatoria
Una vez el pacienre es dado de alta hospitalaria, se programa
el traramiento dc fisioterapia ambulatoria, por regla general dos
o rres veces a la semana, teniendo eii cuenta una serie de iactores, como ya se ha mencionado (estado del paciente, scsiones de
quimioterapia, pronósticc erc.).
Durante esta fase. seguimos con la siguiente pauta:
Movilizar la cadera, aumentando el recomdo articukdr.
Tonificar la musculatura (cuádriceps, pelmtrocantéreos. etc.).
Tonificar la extmnidad sana, si es pi-eciso.
Suministi-aar un programa al paciente para que lo realice en
su cloniicilio, porenciando el trabajo del gimnasio, así como
para cuando se encuentre bajo los efectos de la quimioterapia y le resulte difícil trasladarse.
5 . Se permite la carga pai-cial a partir del mes y la carga total
con hasrones a parrir de los 2 meses, aunque todo ello s q e to a la evolución del pacienre. a la radiologia y las indicaciones del cirujano.
6. Una vez el paciente puede apoyar la exri-emiclad sin ayuda
de Ihastones, se reeduca la marcha y se sigue con un progi-ama a domicilio con controles periódicos hasta que puede ser dado de alta.
1.
2.
3.
4.
Flsioterapfa d e la rodilla
Megaartroplastia y hornoinjerto en
e
-
:g8
el fémur
El pacienw sale del quirófano con un veridaje compresivo e
inicia la fisioterapia a las 24 hoi-as después de la intervención. si
su estado gencral se lo permite.
o
Y
3. Ejercicios activos de tobillo.
0
+
L
A partir del cuarto dia le reriran el vendaje e inicia la m o d -
"
! ración de la rodilla:
z
8
o
Fase de hospitalización
Cuando el homoinjerto está en la tibia se innioviliia la articulación con u n yeso cruropCdico durante 6 semanas para
proteger la inserción del cuádriceps, no olvidemos que esrc
tendón ha sido reinsertado en el injerto y prótesis. El paciente inicia:
1 . Ejercicios isom~tiicosa las 24 horas.
2. Mox~~lización
de la cadera.
3. Sedestación al cuario dia.
4. La deanibulación scl-á con carga parcial
5 El alta hospitalaria.
Fase d e hospitalización
2 l . Ejercicios isometncos de cuidnceps e isquioribiales.
Ea 2. Moviliiación de la cadei-a.
5
Megaartroplastia en la rodilla y hornoinjerto en la tibia
l . Cnoterapia antes y d e s p u b de la fisiorerapia y dui-aiire ci
dia (cada 4 horas)
Fase ambulatona
Se inicia a las 6 semanas una vez que le han retirado el yeso;
la programaci6ii de estos pacientes debe ser diana, siempre que
sea posible, ya que pueden presentar prohleinas para rccupcrar
la [unción arricular de la rodilla y del cuádriceps También hay
que prestar a~encióna la modidad del iohillo, y,i que pueden
presentar rigideces dehido a la inmovilización, y según la localización y extensión del tuinor puedeu padecer parálisis o paresias. Durante esta fase el matamiento es el siguiente:
1. Cnorerapia o calor con los misiiios ciitcnos de siempre.
2.
Momliración suave de la rodilla.
Captulo 70
Otras artropatías
J. Díaz Petit
En este capiiulo se rrarxán algunas al-tropatias inllamaronas o
seudoinfliiiiarorias relacimadas o 110 con otras enlerincdades.
que si bien en lo referente a la enlermeclad constituyen entidades bien diferenciadas, en cambio siguen ciiieiios muy parecidos en cuanio a los objetivos y a1 tratamiento de fisiotempia.
4sí, se hará reierciicta a la ar!.;ns psons~ica,a las arnins reactivas
(cntcropánc& y enfermedad de lleiicr) y a la poliinialgia reiirniiica.
1.a debilidad iiiuscular o la aii-otia serán consecuencia de las
infiamaciones repetidas y el reposo. Se insraui-arán deiormidacles
en las inaiios, siendo las más caiacterís~icasla dclormidad e n
botitonriii.m y el pulgar en «zo (i
capitulo 63).
[.as lesiones uiigueales. a pesar de no estar sicmpre prcsentcs.
coiistitiiyen un signo claro de psonasis: se observará una separación subungucal y cambios en la ci~loraciónde la ufia.
Exploraciones complementarias
ARTRITIS PSORIÁSICA
-
Se cree que un 5 :Y' de los pacieiites afectados de psoriasis
prcscnian una arti-opatía asociada con la ciifemicdad derinatológica 1.0s signos ariicularcs habitualmente apai-cceWncon posterioridad a la areciación deriliat«lógica, si bien iaiiibién podrán
hacerlo de fomia simulrinca o incluso. aunque más raramenie,
con antelaciiin a la misma.
Al igual que la artiiris rcumatoide, la aririiis psonásica cursa
por brotes agudos o iiiilamatorios a los clue siguen periodos de
1-einijióii;en algunas articulaci«iies csros lhi-orespodrdn ser de gran
intensidad y difícil resolución. Fn ocasiones la afcctación articular será muy grave, causando destrucción de las supcriicics
articulares acompañada de grandes signos de osieiilisis: cii este
caso se denominari uririiis mu[ilaiite.
El ripo dc afectación articular s e d asiilihca. coi1 prelerelicia hacia las articulaciones distales (iiiierlalángicas de manos y
pies), aiiiiquc la localización vertebral será li-ecuenre, y en ese
caso recordará a la espondilitis aiiquilopoyCtica con aicctacióri
preici-ciite de a~ticulacionessacroiliacas y colrimna cervical.
e
n
m
5
m
'0
.-U
Clínica
Generalnienic los hroies inilainaiorios coincidirin con los
dermatológicos, aunque no loizosamenie.
Existirá dolor a~ticularde tipc infliimaioiio quc no cederá con
Sm
el
reposo.
iigidez matutina (signo parognumóiiico dc enfci-me&
dad iiillamaro~ia),astcnia (sensaciiin de cansancio y nialestar
m
6
general) y tunielacción coii ;rumcnro de la temperatura local y
i
eritcim La inwjlidad arricular csiará liniiratla por el ~lolory la
m
inflainacióii, y podrá evolucionar Iiacia la rigidez uiia vez 1i;iya
o remitido el bi-orc iiikamatoiio.
8
2
c
Los signos radiológicos scrán los iipicos dc las artropatias
iiiilamatoiias. En la forma mutilante se podrán apreciar signos
rlc reabsorción ósea, y cii la afectación verrebral aparecerán los
típicos siiidesniotitos (que a diferencia dc lo que sucede cii la
espondilitis anquilopoyi.tica, serán asirniti-icos y no forzosameiitc geiicralizados).
Tratamiento
Se seguiriii los misnios criterios quc en la artntis rcumatoide
u la espondilitis anqriilosanre (r capitulas 61 y 67),se@n que la
cliiiica se correspolida c m una u otra arrropaiía. Sin embargo,
la artritis psoriásica en ocasiones podrá pieseiiiar una clínica
mixta y cui-sar como una cspoiidiliris con marcacia afectación
articular pei-ilhca (espccialiiieiiie de manos y pies), en cuyo
caso cl tiatainiciiro de risioici-apia constará de clercicios de
columna, terapéutica aiitiinflamatona y i>revcnción de defomicladcs en las arriculaciones pelirCricas.
Eii las Fdses intlamarurias el oh~etivoserá básicamente disminuir la iiikamación y el dolor, para lo que esiarin indicados el
reposo, la rermotcrapia por conducción y las inovilizaciones
como ti-atamiento dc tisioter~pia
I'al-a el reposo gencrai y arricuiar se recomendará permanecer
en clecúhito durante períodos prolongados de tienipo, en el caso
de clue las p ~ l u e i i a sarticulaciones de las manos y de los pies
e s t h particularmenic aiectadas se uiilirarán ortcsis de reposo.
clue podri conkccionar el propio iisioter~peuracoii matirial termoconfonnnhlc o, en su delecto. con yeso
Cuando sc aplique la rcimotei-apia por conducción (bafios de
parafina. calix húmedo), se rendrá la prccancióii de proteger la
picl si el pacieiire pi-csenra lesiones cuiiíneas en la zona; esto scrj
especialmente importante cuando el traraniiento se realice en un
cenlro, ya que por respeto hacia el resto de pacientes, aunclue
no exisiaiiesgo alguno de contagio, no será 6tico que un paciente con lesiones cutáncas cii las manos las miiicqa en el mismo
baño de parafina que los demás.
Finalmente, las moviliracioiies sei-án del tipo '~ctivoasistidasy
pasivas suaves, y esrarán destinadas a prevenir la iigdez articular
secundaiia al reposo y a la inflamación
ARTRITIS REACTIVAS
Se dciiomina asi a las artr»pa&~siiiflamaionas secundarias a
una enfermedad infecciosa; destacan enire ellas ia eifermedud de
Kelter y las artritis imlempúiicüi.
Enfermedad de Reiter
Sc trata de una arirop~iiaseroiiegauva secundaria a uiia infección gcncralmenre urogenital. El agente causante dc la enfcnnedad no sf conoce con cxacurud, pero parece ser del tipo h4ycoplasinu o Lhluiriyii~i
La enfermedad liabii~ialmentese iniciará con una uretritis
inespecifica, apareciendo el resto de síntomas a las 2 o 3 semanas
das rambi6n las articulaciones de la cxri-emidad superior (hombros y codos).
Habitualmente,j~intocon la afectación peiifii-ica, se presentará una sacroileítis coi1 dolor luinbar importante. que podrá
ser aurolimitada o bien evolucioiiai-Iiacia una espondilitk anquilopoyética.
Será frecueiire la aleciaci6n de las prirlCs blandas periarriculares, en especial la tcndinitis o la hursitis cicl tencfóii dc Acluiles,
la hsciiis plantar ylas tcriosino\itis.
Exploraciones complementarias
Las iinágencs de la radiografia srriii parecidas a las de la arrnt i i reumatoidc y a las de la espoudiliris anquilopoyérica, aun-
que menos apararosas y no iaii desirucrivas.
E1 signo ripico de la cnkrinedad serán las iieolormaciones
óseas a parrir del periostro (un ejemplo claro es el espolón del
calcáneo tipico de la enfcnnedad de Rciter)
Tratamiento
De nuevo nos remitiremos a los niisinos cntciios indicados
para la artritis rcumatoide y la espondilius anquilosanre (Y c;ipÍrulos 61 y 07), variiindolos según que se trate d e la [ase inflaniaroria o del período de remisión de la enfermedad.
Fase aguda o inilamatoria
Clínica
La uretniis, inepecifica, poclri ser discreta e incluso parar
desapercibida, pero en algunos casos irá acompañada de cistiiis
con disuria y hematuna.
h s r i r á ramhién una conjuntivitis de evolución benigna que. o
bien pasará desapercibida o bien presentará una intensa secreción punilenra con el consiguienre riesgo de quei-ariiis y úlceras
corneaies; ka iiitii, que no siempre estará preíenlc, será un signo indicativo dc gravedad.
En la piel y en las mucosas, las lesiones no sicinpi-e estarán
preseiircs En caso de existir queruiodeimiu (muy parecida a la
psonasis, pero quc se difcreiicia de ésta porque rcinite esponiáneamenie) se localizará en la palma de las nianos y en la planta
de los pies y, más raraniente, en el cuero cabelludo. La afecración de las mucosas seri en fonna dc úlceras cii labora, la lengua y la iivula; el pene también e s r a i liabitualnieiire afectado.
con icsiones costrosas o erosivas (bulaniti)
La astenia, la unurcr-¡u y IaJiebi-c, junio con la uretriris y la
conjunrivitis, forman parie de los siiiroiiias iiiicialcs de la eiiiermcciad.
Tainbién so11 significativaslas nrlralgius y urtritis
En esta fase, el principal objciivo será reducir el dolor y la
inflamación, para 10 que se indicari el reposo (~xrmanecieindoel
paciente largos periodos en decúbito), la tennoterapia por coiiducción (calor local, que el paciente podrá aplicar cn íu domicilio por medio de bolsas de agm caliente o una csieiilla clécmc3; especia1111cnre indic~daen la sacroikitis con dolor lurnbai-)
y la crioterqia (compresas Frias, hiclo picado) sobre todo en las
articulaciones que prcscntcn gran t~iiiietacción.
fl siguiente objctivo sei-á el manreniinienro de la modidad
ai-ticular y la pi-evenciiin de la arrolia muscular para lo que se
realizarán (al igual que en la arri-irispsoiiásica) movilizaciones
activoasisiidas y pasivas suaves, y se iniciará al pacienrc cn los
cjcrcicios isoinirncos, insistiendo especnlmenie cii los inúsculos de la rodilla (cuádiiceps e isquiotibiales)
Si ~luraiircla tase iiillaiiia~oi-iael paciente se ciicucntia en su
domicilio, no se recomienda su traslado diario a un centro de
rehabiliracióii,sino que será prefciiblc que el ti-atainieiiro de lisioterapia lo realice en casa, previo eiitrenamicnro de los ianiiliares,
y si es necesario con coiitroles periódicos a caigo del iisiorer,ipeuta.
Fase crónica o d e remisión
Afectación del aparato locomotor
La enferiiledad de Kciter cursa como una arti-oparh inbamatona asiiiiitrica, con alectación preferentc de las articulaciones
de la exrremidad infcrior (rodillas, tobillos, mediotarsiauas,
meiaiarsoPalángic3s e intcrfalángcas), que presenrariii tumefacci6n y ciolor importantes, r~casionalinentcpodrin verse aiccia-
Una vez superada la tase inilamatoria el p c i e i ~ t cacudirá a
un centro de rehaliilieción pava iniciarse en el programa de fisioterapia de la espondilitis anquilopoyitica
capitulo 67), y
pai-a el iraramiento dc las posibles sccuelas inflamatonas (dolores resid~iales.debilidad muscular, lirniración de 13 movilidad
articular, talalgias y dolores planiares).
1
(7.
Otras aitropatias 373
Artritis enteropáticas
1.a roliiis ulccri~suy en ocasiones la ci~+rincdaddi. Ciohn pueden dar lugar a arrropatias inlamaiorias similares a la enfcrmeciad de Rciter. Geneiiilmcnte los brotes inflamat«ri«s arricularcs
serán paralelos a los brotes clc afectación iiitestiiial y rcmiiirán
junto con &ros. liií pues. las artropatías reactivas a enfermedad
iiiresiinal haI>iiualmenic icndrin un pronósiico hcnigiio siem~ x que
e e1 curse de la enfermedad previa sca satisiacioib
Afectación articular
Podrá ser de dos iipos: oligoartriris y sacroilcítis. La oliguui-inlis ser5 asmétrica, podrá afectar a cualquier articulación y remitirá toralmeiitc; a difcrciicia dc lo que sucedia en la arrritis rcumatoide, la afcctación sc limirai-á a las partes bkiiidas y una vez
l~ayai-emitido no dejai-á secuelas.
l a surroilcíiis es una afectación de columna igual a la de la
espondilitis ancluilosante; parece exrstir una asociación ciitre colitis nlccrosa y cspondiliris, ya cliie un gran número de pacientes
con esra cnteniiedad intestirial presciiran el antigeno Hi-h H27.
Tratamiento
El tratamiento de fisioterapia segiiir5 los iiiismoí criterios
q ~ i ceii la artritis rcurnatoide o la cspondiliris anquilopoyirica
(v capítulos 61 y 671,según que la afectación articular sea de
iino u otro tipo
Polimialgia reumática
Se puede coiisidcrar a esta afección dentro de Lis seudoartro~
parias inflarnatorias. ya que a pesar de presentar signos claros
de inflamación el pronóstico es benigno, y evoluciona hacia la
remisión total y Iibi-e de sccuelas De todos modos, m& (lue una
cntermcdacl se la puede considerar u11 sínclrome doloroso que
aparece a partir de los 50 o h0 afios, lprcclomi~iandocn ci scxc
ferneiiirio con una proporcidn 2: 1 sohi-c el masculino.
La polimialgia rcuinática podrá asociarse coi1 una artcnris dc
la temporal: en este caso se acompañará de dolor de cabcza y
de pCrdida parcial de la visión.
ción pwna habitualriienrc será iiorrnal (aunque podrá producirse una Iiiniracióii a los úliiiiios grados del moximienro)
Pcsc a los dolores muscul;ires, la poieiicia se encontr;irA denrro dc los límirei de la normaldxI segíui la edad del paciente. y
se podi-ári apreciar contracruras anriálgicas cervicalcs.
Exploraciones complementarias
En la an;ilitica de lah~msoiiola \'cl«cidad de scdinieniaci<iii
globular podrá alcanzar ~~aloies
de hasu 10 mm la primera liara.
Por ,otra parte, la 1-acliograiiapodrá ser ii»rm;il. y se evdenciarán en muchos casos signos de arirosis compatihlcs con la edad
y que nada tendrán que ver con el síndrurnc.
Tratamiento
FI p m e r ohlcrivo de iisiotcrapia será puliur FI dolor p«! lo
que esrari indicada la reniiorerapia por conclucci6ii (calor local,
mcdiante hidrocollatoi aplicación de laiigos o pataíaiigos), Ia
rcrmotcrapia por convección (lámpara de infrarrojos!. la elecrroterapia de baja (diadinámicas. corneiites de Tiaber), media
(inreriereiicialcí) y alta (onda corta, microondas) frecuencia; y
el TKS.
Se acoiiscja la aplicación preferente de ierm«rerapia por roncl~iccióny por conveccióii, ya cluc el paciente puede recurrir a
ellas Iácilincnre en su doimcilio, rcservaiido la elecrrorcrapia
para casos puiiiuales de exaccrhación localizada del dolor
El dolor y la inmovilidad que comporra originarán a la la?-ga
una resrncción dc los movimientos. De ahí la iniportancia de la
realización de qcrcicios para e1 inailtrniinieiito de la rriovilidrid al,~icuiui;indel>e~iclicrireiiientede que Csta est6 conservada Se
rcalirai;in. pues, m«viliiacioncs activoasistidas y pasixiis sriaves;
y se insrniirj al paciente en los ejercicios activos libres clue pueda llevar a cabo iáciliiiciiie en su domicilio.
Finalmente, auiique la polimialg~areumática no afecte direcramcnte a la fibra muscular podrá hacerlo de forina iiidirecta
dando lugar a una insuficiencia o incluso a una arroiia por desuso;
de manera que para in(m~r~ricr
lu porenciu mtiscular se aconsejarAn
los ejuuc~osisomérricose isotónicos resistidos con pesos
moderados.
Programas a domicilio
f
-
Clinica
n
'0
.
;
El dolor será iiiflamatoino (persistente incluso en reposo) y
localizado en las ciiituras escapular y pelviaiia, abarcando ram~
hién Ias zonas cervical y lunihai:
.4didcrnás de rigidez matutina, exisiirán astenia, anorcxia y Iiebre.
0
5
i
Y:
2Z
Valoración
E1 paciente reicnrá iigidei en las articulaciones de hombros.
caderas, y columna iervical y lumbar; sin emhargo, la moviliza-
La polimialgia 1-eumática es un síndrome que por sus caracrerísricas (ausencia de Iiniitaciones arriculares y larga duración
del proceso) podribbe&ciarse periectamcntc de un programa
dc fisioterapia a domicilio con supcr-isión peiiódica según cnrcnc del iisiorerapeura: ésie valorará la periodicidad de los controles cn función del paciente, evitando crear una dependencia
psicológica del enfermo hacia el personal sanitario.
El programa a domicilio deberá elaborarse de forma iiicli\~dual para cada paciente. y siguiendo los criterios ohjetivos
expuestos anienormenre (Y capíiulo 55)
Artropatías metabólicas
J. Díaz Petit
Se eiigloban en csta denominación las enfermedades causadas
por el dcpósitn cn la zona articular o pcnamicular de un producto
del mciaholismo i n iomia de crisrales Estos cilstalcs podrán scr
de uraio (y hablarcnios enronces de gota!, o bien de pirolostato
cálcico (y criionccs se riaiari dc ima io~idi~iii:ii(ii~~~i.~
o .snidr~goiu)
Estas artropaiias también son conociclas con el nombre de
zilmplíus rnituiirius.
GOTA
La gola cs una artrqmia frecuenie, conocida desde la aiitiguedad. prcdomiiianteinenre iniasc~iliiiay que se üsocia con los enccsos
e11 la comida y la ihcbida Se puede d~tinguircutre uiia gora aguda
y uiia gora ci-óuica. esra última generalmente acompatiada de tojls.
Clínica
Gota aguda
fxistiri dolor iiifiamatono que no cederá ron el reposo, muy
iiirenso y cluc se wacehiiri al imis niínimo roce 1.a inilarnación será
oblctw" con tumefaccióny edeim, y la picl preseiitaiá un aspecto
tipico con un coloi~rOjo brillante y un cmienic adelgammiento
Tainhiéii exisrirá derrame articular col: presencia de crisialcs
de uraio eii cl liquido siiiovial. La aiecracióu podrá localizarse
ranto ariicular como ~~eilai-ticularnicntc
(tdbla 69-11
Tabla 69-1. Topografía de la afectación en la gota aguda
Tarso
Codo
Hombro
Interfalángicasproximales de a s
manos
lnterfalángicasdistales de los pies
Gota crónica
Su mauifesración niás carac~ensticaserá la presencia de trfo,
suhcutáneoí (turnoraciones de tamaño variable, más bicn
p e q u e k s ) . que en alguiioí casos podrá11 llegar a ulcerarse
espmtáneammcnie. Los toios suelen s i r indoloros. tenieiido
imporiancia únicamcntc estética, y como causa mecánica de
limiración articulür (cn caso de estar localirados en esa zona)
(rabia 09-21.Fambiin cn las articulaciones se suele11dar amoparias seudodcgeiierativas con dolor mecáuico. limitación
moderada de la rno.;ilidad y episodios i~iilaiuaro~los.
1.a disrnhuciiin iopograíiia es similar a 1a de la gota aguda
Exploraciones complementarias
En la aiialitica de laborarono se deteciará una hipci-unceiiiia.
inicntras que en la exploiacióii 1-adioliigicapodrá observarse una
osieoporosis periarticular geodas en llis cpifisis óseas (que
correspoiiderán a depósitos de ui-ato iutraóscos! y un pinzamiento dc la interlínea
Tratamiento
11 tratamieiiro conservador será distinto eu función de la
naruraleza aguda ri crónica dc la gota. El trAiamiento quirúrgico se expondrá más ;idelantc, a1 irarar sobre la condrocalcinosis
Tabla 69-2. Principal localización de los tofos en la gota
crónica
Tendones extensores
Articulaciones interfalángicas
Pies
Dedo gordo
Talón
Dorso del pie
368
Reumatología. C Arlropatias inflamitorias
Gota aguda
Los olyctivos y cl tratamieiiro correspoiiclicii~ede fisioierapia
serán los siguientes
Alniur el dolory la iii/iui1iuciói7,que se conseguirá con e1 rcposo general (en cama, ya que el paciente a nicniido preseniará nial estado general con fiebre, astenia y ciebilidacl) y articular (de la o las articulaciones afccradas), y con la aplicación
de cnorerapia (conipresas frías,liielo picado, masaje con hielo) que tiene la vcnrala dc sumar un efecto anriinflamatoiio
a la acción anest6sica local, ambos de gran utilidad en los
brotes agudos con algias inteiisas.
- MaizLener la m~vilidadarticiilui- mediante movilizaciones actiuas y activoasistidas, ya que la aniplirud articular teiidci-á a
verse disininuida por efecto de la inkamación y del reposo
prolongado.
- Manteizer la potencia inusctilai; püm lo que serin de g a n utilidad los eercicios isoinétncos de la musculatura penarticular arectada por el pi-oceso infiamatorio.
--
Gota crónica
Como recomeildaciones generales se aconsejará llevar una
xida activa, manrener una dieta equilibrada y practicar deporte
con modei-aci6n.Por lo cluc respecta al wtamiento especifico de
iiiioterapia. a los objetivos expuestos cn la eniermedad aguda
se sumará la prevención de las deformidades articulares: todos
ellos se detallan a continuación.
CONDROCALCINOSIS (O SEUDOGOTA)
Se [rara de una mi-opatía hasranre trecucnie cpc aiiiiguamcnte
no se diiereiiciahn de la gota. Se carmcnra por el dcpósilo de ciistalcs de pirofosfato dlcico rii las 3siiculacione.s.apaivcc a l~artlrde
la niitnd dc la d a del individuo y afecta por ig~iala arribos scxos.
Clínica
Disringuircnios ciitrc una iaíc aguda y una klsc criinica de la
criia-medad.
Fase aguda
En esia fase la clínica será muy paiccidn a la de la gota aguda,
auncjue menos aparaiosa. Los sintomas al-ticularcs a mcnudi~se
acoiiipafiarán de mal estado general, fichrc. astenia y posirxión.
La afccraciiin se localizará pretcrenienicnic en las grandes articulaciones (tabla 69-31
Fase crónica
Dado quc la coiidrocalcinosis a menudo se asocia con artrosis, la clínica en esra tasc será muy parecida cn ambas artrqiatias. Así pues, existirá dolor mecáiiico, tumefacción (leve o
moderada), limitación articiilar discreta y atrofia imuscular (especialmentc del ru:idnceps)
Exploraciones complementarias
Aliviar el dolor y la inflamación. Éste constituye ianibién el pnmer objetivo en la enfermedad aguda, pero en la gota
crónica el tratamieiiro de iisioterapia será más amplio. abarcando todo el abanico de posibilidades terapCuticas aiitiinflainatonas (re~m«rerapia,crioterapia y electroterapia); se seg~iirán los mismos ciiterios que si se tratara de una al-tropatia
degenerativa.
Mantener la movilidad articular. Ésta podrá verse dismiiiuida como resulrado de la ironicid~dclel proceso que coiillevará una hipomovilidad de las articulaciones alectadas Para contrarrestarlo se efectuarán moviliracioiies activas y ejercicios funcionales.
Mantener 0 aumentar la potencia muscular. roda articulación quc haya suirido un proceso inflamatorio piese1ita1-á,en
consecuencia; una disminución de la potencia de la musculatura periarticular, ésta se deberá poienciar medianic ejercicios isoinétricos y e,jercici«s isotónicos rcsisridos con pesos
progresivos.
En la 1-adiograria se observarán calcificaciones ariiriilares,
que en el caso de la rodilla podi-áii akcrar a los meniscos.
En la tase aguda, en la analítica dc laboratorio se detectará
una elevación dc la \!S(;. y el examen del licuido sinomal evidenciará 1ü cxisrencia de cristdes de uir~dosfatocálcico.
Tratamiento
fiiiio cn la fasc a y d a conio en la crónica e1 trarainicnro de
fisiorerapi,~podrá cquipai-ane al de la gota, )a que se íiguen los
niismos cnrenos clc actiiación.
El trutonziento quiiúi.@o estará indicado cuando los toios sean
de gr.m tamaño y por su localizacihin alecten a la movilidad articular, o bien si so11 aniiciiéricos. Cuando exista gran destrucción
articular tanto en la gota como en la condrocalcinosis, el tratamiento quirúrgico será similar al que se practica eii las :irtropatías d c p e r a t n a s (v. ciinigía dc la goriarti-osisen el capítulo i7).
Tabla 69-3.
Prevenir las delormidades articulares. Las articulaciones
que se vean afectadas por procesos inilaniaiorios de repeticiún
tenderán a mantener acritudes en nexicín que a la larga conllevarán delonnidades articulares. Coino medida de prevención se
aconsejará la realizacióii de estiramientos suaves y de autoestiramieiiros (wcetchiny)
Localización articular en la condrocalcinosis
o seudonota
-
Rndillas (mavor frecuencia)
caderas '
Hombros
Tohlllos
Muiiecas
Programas a domicilio
A1 igual que todas las eiifcrmedacles crói~icaslas arri-opatias
nictabólicas s e h n subsidiarias de un programa de Iisioterapia
individualizado somctido a supein%ión pciiódica.
Los olqetivos quc el programa deberá cumplir serán disminuir cl dolor y la inflamación, mantener la movilidad articular y
la l'ueria muscular, y prevenir las deforniidades.
Capítulo 68
Enfermedades del tejido conjuntivo
J. Díaz Petit
El tejido coqjunrivo (o concctivo) se cncucnra presente cii
todo e! organismo. ya quc es pai-rc i n r e p n t e de huesos, cartilagos, tendones, dermis y vasos sanguineos. Dentro del tcjido
con]untivo nos 1-ckriremosen este capitulo al colúgeno, que forma la derinis. los tendones, los Iigainenros y las aponeurosis.
Se consideran eiifcmedades propias del tejido coiijuntivo cl
l u p ~ eritematoso
~s
sisréinico, in esclerosis sistémica progresiva (o
esclerodcrmia), la poliarterítis nudosa, la polimiosiris y la derrnatoniiositis, y el síndroine de Sjogren. La artntis reumatoide
también podria incluirse €11este gmpo, pero por sus caracreristicas especiales se la considera una entidad propia. Todas estas
enfermedades. o conecrivopatias, tendrán corno ~aractensticas
comunes la ufectaiióii sistémiiu, la a j a Larión visccrul y la ufectuii6n
orlir-dar.
Manifestaciones extraarticulares
Cutáneas
kl LES se manifiesia típica y caracterísiicamcnte en la piel.
Aparecc una crupción eiircmatosa. rugosa a la palpación, que
lacia!;
se localiza en cara, cuello y extremidades: la l~)~alizac~ón
aunque ir,? la presenrari todos los pacientes, es la m i s típica y
se extiende en [orina dc alas de manposa sobre el puente nasal
y las mejilias resperando los ojos. La alopccia transitoria forma
~ ~ .inucosas podrán
t a m b i h p r t e de la alecración c u i á ~ i cLas
presentar ulccracioncs dolorosas, tanio en boca y faringe como
en la vagina. Aparece cl fenómeno de Kayiiaud (v posteriorniente)
Renales
El lupus eritematoso sisti.inico (LES) es una enknnedad grave, de eriologia desconocida, que afecta inay«rmentc al sexo
femenino y que suele aparecer enire los 20 y los 40 aiios dc
edad.
La afectación renal es la m& imporrante (representa el 60 O/0
de los casos) y también la injs giave. siendo la causa más hecueiire de morralidad.
Las iniaiiifcstaiiones serin del cipo proreinuria simple (que
podrii ir acompañtada de hematuna microscópica), glomen~loneiritis l«calizada n o l~rogresivao nefntis pr«liferativ:i, que cvolucionará lmcia la insuiicicncia renal.
Manifestaciones articulares
Estarin presentes poliartralgias y niialgiias difusas y migratoiias, derrames articulares y una poliartritis de repetición; esra
o última es similar a la artritis reurnaroide con afectación prcfee
m
rente por las articulaciones disrales (tabla 68-11,
n
: A diferencia de lo que sucedia en la artritis reuinatoide, en la
exploración radiológica no se aprecian gi-andcs cainhios erosi'0
m vos. lo que implica que existe poca desiiuccidn articular.
0
+
2
.c
m
o
o
L
<
m
i
m
O
m
2
O
Tabla 68-1. Localización preferente de la afectación aríicular en el lupus eritematoso sistémico
Metacarpofalangicas
interfalangicasproximales
Muñecas
Rodillas
Tobillos
Cardiacas
La pericarditis seca o con derrame es muy frec~ienie,aunque
alg~inasncces paca inadvcrtida También pueden presentarse
endocarditis y miocarditis (que puede conducir a una insuficiencia cardiaca)
Respiratorias
Podi-in existir pleurit~scon o sin derrame, atelcctasias y iieumonitis.
Vasculares
Se producen vasculitis de los vasos periféricos que pueden
oscilar entre cambios de coloración, pasando por la púrpura,
úlcei-as y tromboflebiiis, y la gangreiia
361
Digestivas
Las molestias gasrroinrcsrinalcs pucdcn ser divei'as iaiiorc.«a, ná~~scas,
dian-ea, dolor abdoininal) y aunque no es fi-ccuente, el hígado puede esrar afectado.
Las mialglas, la debilidad y la airofia de la muscularur;i proximal son inaiiiieiracioncs frecuentes en los ~~iúseuIos.
Neuroiógicas
Pueden aparecer ncuroparixs pcnfi.ilcas, epilepsia, v6rtigo o
nio\liiiienios corcifoinics.
Hematopoyéticas
Se prodiiccii liiil~idciiopaiiasy csplenotiic~ilia.
Psiquiátricas
Las alici-acioiies psiquiiriicas son poco irccuenres. pcro cahc
rcner en cucnta que podrán producirse episodios psicóiicos
sirnilarcs a la cscpiioirctiia.
Clínica
La cnfcrmedad evolucionar6 por lhroizs cii los que se da1:j
ficl>rc,asLeni;i. mal csrado general; iigdez inaturiiia moderada.
ariralgiaa, inialgiaí. rlerraincs articularcs. siiiovitis ñi-ricularcs;
vasculitis, pruriio y en ocasioiics, crirciiia cut:ineo. Eíros brotes
podraii ir acompaliaclos de signos \i.;ci-iales (cspccialmcnic
rcnaks) quc revcsti~áiign\eed;id. o hicn limitarse a la ;ifecraoón
p"l.iric;i articulai; musciihr y cu1;iiica.
Exploraciones complementarias
En la analíiica de lahoratoiio sc cletcciará uiiaviilocidad d z
sedimenracióii gld~lilai-O'SQ elevada, lrecuiiiteimciirc por cncima dc los 100 nim a la primera Iiora: el posirivo del fciiónieno
cle las células LE y de los aiiticuerpos anrih\DN, asi como la emsrcncia clc anemia hemulitica, Icucopcnia. troinbociropenia y alrzracionrs de la coagulación
Es irnpoi-raiiie tener en cuenta la iricideiici;i de vasculiris eii
los p;iciciites aicctaclos de lupus, ya que Csta conti-aiiidicará la
aplicaciiin de calor local (o de cualcluicr tipo de teimorci-apia por
coiiduccidn). Las alreraciones de la sciisil~ilidadrainbién serán
un iacior a tener en cuenta a la hora de aplicar ran~otcimotc1::ilxacomo ciioierapia.
ESCLEROSIS SISTÉMICA
(O ESCLERODERMIA)
PROGRESIVA
Es ésta una ciitci-incdad sistéinica de eriologia desconocida
que cursa con una esderosis de la piel y maniicsracioncs cxi1:~cuiáne;is que pucdeii rcvcstii- sigios cl; glmcdad.
Afectación cutánea
La maniiesfiicih cutánea más criiac terística ES la esrli:i~oduitiha. que implica pai-csrcsiasde los ciedos con endurecimiento de
la piel: los dedos se vuelven afilados, pierdcii los rclieves cuiáneos y. en ocaiioiies. aparcceii ulce1:;idos en la punta, lo ~ l u c
l~ucdcproclucir (en los casos graves) la reahsoi-ción de l i s ialaiigcs clisralcs por osrciilisis (11g68-11,
La piel de ia cara i;imbiéii tmdri uii aspccio caracrerktico en
«inmtii~~
i.gi[xiiuu, con la nanz ahlacla, sin atimgas, y labios tinos
con fisura.; cn scnticlo radial y liiniracióii de la aperiura dc la
hoca (tig 68-2) kcla la piel, en general, pi-csenrai-a ur aspecro
duro y acarroiiado. como iir cucro \yo.
Afectación extracutánea
En los pul~noiies,en api-o\?m~damcntciin 30 % de los pacientes si.producirá una fihrosis pulmunar. La afectación rriiul es la
más grave cii la esclcriidzrmia, y sncle sei- causa de muerte por
iiiiuiicicncia reiial g w e . En los tniisrulos existe debilidad y airotia, y en cl tiurfodigestivo, perdida de la motilid'id csofigica
La ateciacióii ~iiticuiurprocirari iigiclcz con una incideiicia
inás disal quc 131-oxiinal.por lo que se darán delormidades cn
Tratamiento
Dcbidu a la siniiliiud del cuadro arrlcular con el de la ariritis
1-cumaroidc,los ohlciiios y el rraiamiciito scgiiirhi los mismos
crirerids descritos para csra últiiiia; sin ;mbargo. la meiior iiicidencm de clcioriiiiciaclcs cii el LES dismin~iyc13 necesidacl de
ortesii de correccidn. asi como dc traiamientc q~iir-úrgicorcpai-ador (v los olqcrivos y el rraraniicnic de fisio~en~iii
de la artrirti
reuniatoicle cn el c~iiiii~ilo
61).
Fig. 68-1. Dsteólisis de las falanges distales en
rodermia.
un caso de escle~
Enfermedades del tqdo conjuntiva
Fig. 68-3.
Esclerosis y deformidades en flexión de los dedos de
los pies en la escierodermia.
,%~farzrci~o-l~fui~riúiz
i*\imzirona. para lo que citarin indicados
los ejercicios de \~enrilacióncosral y diafragnráiica corno
prevención de la ciismiiiucióii de la capacidad vital debida a
la fihrosis pulinonar.
- i'otciiiiui- lu iii~~sctiiaturu
mediante ejercicios isoinérricos e
isoiónicos resistidos, en geiieral de rodos los grupos musculares y específicamenre de la musculmura que presente indicios de airofia (habitualmciire el cuádnccps y la miiscular~~i-a intkseca de la mano)
- Maiitciiei-ki moi~ilidad
iirti~inluryprcieilii-lu iigdez, para lo que
se rcalizai-án movilizacioiies activas y pasivas, c11 general de
todo el aparato locomoror y especíiicarrierite di. Iasprqucfias
articulaciones de las manos y de los pies.
- Corregir las dejimnidudes, nicdiarirc ortcsis de aluminio en
caso de deformidades en flexión aisladas de los dedos, o bien
medianre oi-tesis más amplias si las deformidades abarcan
más dedos o incluso las articuhcioncs metacarpofalángicas
- I'irvriiii lu upuriciún de1Jeiiónistio de Raynuud, para lo que se
indicará al paciente que proleja las nianos ylos pies clel fno,
uulizando doble guantc en imkmo, calzado forrado y calcetines giuesos. y tamhiin e\~iraiidotot,ilirieiite el contacto coi1
agua Tria; la termoierapia por conducción (calor local, baiio
de pirafina) se aplicará en 1% partes disialcs (inaiios y pies)
antes de realizar los ejercicios, y especialmente en las époc a',
. - fras.
,.
-
Fig. 68-2.
Facies típica de a esclerosis sistemica progresiva
flexióii en los dedos de inanos y pies, en ocasiones aparecerin
poliaririris de las pzqueiias articulaciones de las inanos y los pies
que junto al edema dc la piel y la desaparición de los pliegues
cutáneos darán una imagen de «dedos en sulchi~hu»
Clínica
Es característica la presencia del~cn6inenudc Kaymud, una
alieración vasomotoi-a provocada por el frío que consisre en una
iasoconst~iccióiiimportante que da a las zonas distales (dedos)
un aspecto de marlil, seguida de una vasodilatación durante la
cual los dedos roinan un coloi-violáceo;d~~ranre
la piimera h e la
sensación ser2 dc cntumecimiento y durante la segunda, de dolor
También aparecen nódiilos denominados culciiiosis localiiados en las iinaiios y ocasioiiaiinciitc en los codos. constituidos
por depósitos de materiales cálcicos subcuráneos.
Existirá rigidez articular y en ocasiones cleiorinidades en flexión de los dedos de las manos y los pies (fig 68-11,
insiiliciencia muscular y ocasionalmente atrofia (inás disral que proximalo mente) y dilicultad a ia deglución por disminución de la inouli+
dad clel esófago.
POLIARTERITIS NUDOSA
3
c
n:
3
2
Y
Exploraciones complementarias
La analítica de laboratorio no es detemii~iante,ya quc Ia única altei-ación cvidcntc es la cleiacióii de ia VSG.
2
z.
Tratamiento
Z
V:
Y)
Fii la esclerodermia, el rrararniento de iisioterapia deber5
o perscg~iirlos siguientes ohletivos.
Esta eiiicrniedad. junto con la artenus de células gigantes y
la artcntis de Takayasu, coiisiii~i).enel grupo clc afecciones de
tipo infhmaiorio arteria1 (o, más gcniralmente, vascular) que
se puecleii incluir en el gmpo de enfcrmedadcs del tejido conj U11tiVU.
La poliartenris nudosa. auiiquc se manifiesta sistémicamente,
presenra poca afectación del apai-aro locomoior: ésta consiste cn
dolores articulares difusos de tipo migratorio, sin signos claros
de artritis.
El tvutrimicntn defisintemliu s e d bisicamente sintomáiico,
aplicando medidas anriálgicas (termoierapia por conducción
364
Reumatologia. C. Ariropaiias nflamatorias
I N S ) , prevjniendo mediante movilirüciones activas la limitación
articular ocasionada por el reposo, y previniendo también la
atrofia muscular con la realización de ejercicios isoniCiiicos e isotónicos resistidos.
POLlMlOSlTlS Y DERMATOMIOSITIS
ILa poliiniositis es una eiifcimedad inflainatona de los músculos estriados que produce ii-isuricicncia e incluso atrofia en la
musculatum proximal de ripo simCtinco. La etiología se desconoce; afecta en mayor proporción a las mujcres, y se puede prcscnrar asociada con artritis reumatoide, con esclerodermia, con
LES, o bien con algunas neoplasias.
Se denominará dennatomiositis cuando a la afectación muscular se le afiada una erupción cutánea en forma de manchas dc
color rojo oscuro localizadas en cara. codos, manos, rodillas y
tobillos.
Munleiirr la función ircspiimtoiiu, que podrá verse alterada por
la debilidad de los músculos respiraroiios; esrarán indicados los ejercicios de venolación cosral y diai*agniática.
- Mantener la !noviIidad ai,iiculai; que estaid disminuida como
consecuencia de la debilidad muscular; pai-a pahar este ekcro se efectuarán modizaciories activoasistidas y pasivas.
- Puliur lu atrojia inusc~dur
medianre ejercicios isométricos e
isotónicos resistidos con poco peso.
- Prevenir las rctrarcioncs rnu~culurcsque en fases avanzadas
podrán aparecer en la musculatura flexora; se emplearán
para ello orresis de corrección, estiramientos y autoestiramientos
- Disminuir cl dolor n~usculur
mediante electroterapia de baja
(corrieiires de Iraeberr) y media (interTerencialcs) Irecueiicia,
así como con la aplicación de TYS.
-
S~NDROMEDE SJOGREN
Clínica
Existirá dolor (localizado en la musculatura proximal de las
cinturas escapular y pelviana) y debilidad rotisrulur de instauracióii progi-esivaqque habitualmente se iniciará con una dificulrad al levanr<irsede la cama, al subir p bajar escaleras, y al peinarse; esta debilidad, al ir progrcsando, podrá ocasionar verdaderas dificulrades para la marcha e incluso para darie la vuelta
en la cama. La alrofiu mu~c~ilarjunro
con la debilidad orignarán
una progresiva disminución del volumen de la imusculatura proximal; las fibras musculares perderán su capacidad coniráctil y
serán invadidas por tejido fibroso Las contiacturasy ireirucciones
n?usiulures se iiistaurarán en fases avanzadas de la eiifcrmedad y
afeciarán a la musculatura flcxora
Existirá poliu~~t~itis
traizsiloriu de tipo migratorio con signos
inflamatonos leves.
Eljeiziimeno de Ruynaud sei-á inuch~isveces el pnnier signo en
aparecer Cauncluc dc fonna moderada y no tan manifiesto como
en la esclerodermia)
Finalmente, se producirá una pérdida dc pero covorul importante que, junto con la atrofia muscular, scWn signos caracteiísticos de la enfermedad.
Exploraciones complementarias
Este síndrome, que a mcnudo tainbiCii se denomina « s h
drome seco», weiie definido por un conjunto de sinromas entre
los que destacan la qurratocoi?Jtiiztivitissecu (¡alta de secreción de
las glándulas lagrimales), la xeiostomíu (sequedad en la boca
producida por una disminución importante de la sccreci<insalival, »casionalmenre aconipafiada de una hiperrrofia dc las paróridas), elfeiiómrno de Kaynaud y la alteración del tejido conjuntivo compatible con alguna enfermedad propia del mismo
Cartritis reumatoide. lupus eritematoso diseminado o esclcrodermia)
Clínica
FI paciente refiere una sensación de cucrpo extrafio en los
ojo" que describe como arenilla ywsióii boi-rosa.
La sequedad en la lboca dificultará la masticación y la dcglució~i,y la sequedad vagina1 podrá ocasionar una dispareuiiia.
Junto con estos síntomas de carácter propio, podrá darse un
cuadro de poliartritis (debido a clue el síndrome de Spgrcn suele ir asociado a arrntis reumatoide) o de ngidez (cuando se asocie a esclerodeiniia)
Tratamiento
Gcneralmeiite sei-áii anodinas. Tan sólo la hiopsia muscular
será una prueba definitiva, ya que en ella se endenciará una
degeneración de la fibra muscular acompaiiada de una reacción
inllamarona intersticial.
Será sintoinático, siendo dc utilidad las lágrimas arriliciales
aplicadas regularmente. En los pacientes con una afección del
tejido conjuntiva asociada al tratamiento será el propio de esta
elliermehd, siempre
en
el estadio de e\,olución
en el que se encuentre.
Tratamiento
Programas a domicilio
Serán objetivos en el traraniiento de iisioterapia de esta eiifei-mcdad:
Las enfermedades del tejido conjuntivc pertenecen al extenso gmpo dc afcccioiies crónicas del aparato locoinotor, y como
Enfermedades del teldo conjuntlvo 365
tales. precisarán de un seguimientc periódico por parte dcl fisiorerapeufa, ademis de la aclecuac16nde un prograina a doinici
lio acorde con los obleiivos propios de cada enkimedad.
La conieccióii de un programan domicilio deberá seguir unos
ciirenos básicos que ya se expusieron en cl capítulo 55,por lo
que no se rcpeiirán aquí.
El seguiiniento y las remimes pei~ódicasse llevarán a caho
en los inrervalos de tiempo que se consideren conveiiientes en
cada caso. si bien se recomendará que estas revisiones no se
distancieii más de 6 meses, ya que periodos m& Irirgos desmorivarian al pacicnrc lo que, en numiimsas ocasiones, será la causa del incumpliinicnto dcl programa.
Espondilitis anquilopoyética
J. Díaz Petit
La esporidilitis anquilopoyérica o aiiquilosante es una artropaiia inllaniatoria de oiigen desconocido. asiniétnca, que afecta
iriayorita~amcnreal sexo masculino (en una proporción aprofimacia dc 5 a l), y cuyo inicio se sitúa por término medio enrrc
los 20 y los 40 años. Al igual que la arrriris reumatoide. es progresiva y cursa con brores inilamaronos a los que siguen periodos mis o menos largos de :misión.
Tabla 67-1. Afectación articular en la espondilitis anquilopoyética
Central
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Raquis
Celvical
Dorsal
Lumbar
Tórax
Costovertebrales
costotransversas
Condroesternales
sacroiliacas
Sínfisispúbica
pelvis
Periferca
Hombros
Caderas
Rodillas
TObillOS
pies
Al igud que la arrriiis i-euiiiaroide. puede considerai-se una
enterniedad sistémica, si hien las afectaciones exrraariiculares
revisten menor g i - , ~ \ d a en
~ i la espondilitis que en la artritis.
Uveítis o iritis. Esta afectación se suele producir en un
25 Dó de los casos. y se considera de gravcdacl ya que puede ser
causa dc cegiiria.
Insuficiencia aórtica. Se produce raramente, y es consecuencia dcl proceso inflamato~iode la válvula aórrica.
Fibrosis pulmoiiai- Es irás bien rara. pero puede revestir
gr~vedadsi se suma al proceso restiictnz a consecuencia dc la
poca elasticidad cicl tórax.
MANIFESTACIÓN ARTICULAR
ti
2
2
..8
2
5
.
9
<
-
i
Es la propia de la e n t e ~ i e d a dy ~tielle lugar principalrnen te rn
la columna (en todos sus niveles), en el tórax y en las articrilacioiies sacroiliacas; esta alcctación articular podrá ser pcnGiica y
de tipo asiinétrico, con una preferencia por ki localizacióii proximal anies que la diiial. cs decir, que sc ncrán afectacies sohre
todo las caderas y los hombros y, en menor grado. las rodillas,
los tobillos y los pics (tabla 67-1).
Entre las carxieiísticas dc la afect,ición axial se encueniraii
las siiiobiiis dc iepiri6i? que darin lugar a la foririición de i i n
tejido de granulación clue se cxrcndcr6 originando sindc.stnoJ;tris
(o puentes 6x0s) en dirccción vertical. que iiiiiráii U113 vérrcbra
con otra((iig. 67.1); esto, junto con 1;i calciiicacióii de los ligamenios, dari Iugilr a ngidez. t n las articulaciories perif6ric;is tanbién se produciinn eii~sionrsdel caitíluq~urtirulul con tendencia a
Fig. 67-1. Sindesmofitos vertebrales.
las ac~itudcsen flmo y a la rigidez. En deliniiiva, pues, podernos
afirmar qiie la afectación articular en la espondilitis anquilopoyética cvolucionai-iIiaciñ la rigidcr )~
de h a a la anquilosis.
Afectación vertebral
coiurnna cervical
L. . f .iiración
. .
ctrricd en general se instaurnr; tardiaiiieiirc,
aunque podrá haber excepciones cn las quc pred»miiie una
mayor iigdcz certlcal respccio al resto dcl 1-aquis.
CI
352
Reumatoiogia
C Aitropatias inflamatorias
Los nio\imient»s que se verán aieciados cn primer lugar serán
las inclinaciurics Iaiei-alcs, seguidas di. la flcxoextciisión;las rniaciones se rnniitendrin clur~ntemis ticmpo (aunque con inenor
arnpliiud) debido a que cste mo\imienro dclicncle di. las ,~ itic~it
lacioiies atloidoocloiiroidcasy arloidoaxoideas. C ~ L Wh;il~itu;ilincinte se ven atecradas con postcrioiidad. No obstante, cii fases avanz a & ~podr6
~ producirse la pérclicla total de la iiio\~licladcci-vial
Ln deiorinicl;~dque tesiiltará de este procesii será la proyección del cuello liacia delante (fig 67-21,
~
'
Columna dorsal
Se vcriii afectadas las articulacioiics costovertel~ralcj.costoir:insvcrsas y condi-ocstcriiales, lo cliie dari lugar ;i una Iiiiiiraó nlos di&
ci6n de la expatisióii i o r i c i c ~y a itiiü d i s m i i i ~ ~ c ~de
metros enteroposterior )~tiiinsvcrso del rórax, liasia el punto dc
que en las fases avanzadas de la cnienncdad la ve~iiilacióntcridi-á
lugar sólo a cxqmiías del cIiáiiierr« wi-iical. por desceiiso del diaIl-agitia, lo que d a r i lugar a 13 dilataciiin nhdomina~con un viciitrc prominciitc (fig 67-3).
Sc pro~iucetain1~ii.nuna pirdida de las i-oiaciíiiics,c iiistaut-ación de la deioimidad cii ciiosts lila.
Columna lumbar
Aparece una reciilicacii5n de la lordosis fisiológica que cn
lascs aimiiadas pasari a scr Lina mcluilosis total del scgiiicnto
(con ausencia de cifosis lumlxir a la ilcxión del ironco) TambiCii
cxistiri contracrura y rcrracci<i~i
dc los músculos cspiriales y
pai-avcrtclirales, y una diíiiiiiiuci6ii 0 p6rdida de los moviinicii10.; laiei-alcs y de rot;ición.
Fig. 67-3.
Cintura pélvica
cmlxirgo. debido a la poca mo~~ilidacl
dc la ciiirura pCl>ica, la
mariifcstacióii clíiiic:~inás iiotable en csta zona s c d el dolor lumbar Ikap, la luilibafgiu influinuioi-ia.
Tanto las ñrticulacioines sacroiliacas ciniiio la siiifis~púhica se
verin afeciaclas por el pi-occso inllaniatorio. gerieraliiieiiic la
primera iiiaiiilesiaci6ri dc la espondiliris será Lima suci.oili:iiis. Sin
Dilatación abdominal producida por la ventilación diafragmática.
Articulaciones periféricas
1.a afectación penf61ica.como ya se ha señalado anienormente, seri más proximal que clistal y afcctari mayormente ;i iüs
graiidcí ariicul~ctoiiesdcl hoiiihro y de la cadera.
Hombros
La afeciacióii escapiiloliiimei-al se asociari coi1 uria afccracióii
a c r ~ ~ n i i o t l ~ ~ ~yi cesremocla\icul;ir,
ular
existiendo una liniiiiic16n
importante de toclos 1»s mo\iimciitos que causará una incapacidacl para las acii\icladcs de la vida diaria que oscilará entre
nioderada y gravc.
1.a alternatna quiiúrgica scri 1;i realiiücióii de una artroplasiia
(v. capitulas 14 y 62)
Caderas
Fig. 67-2.
Cuello proyectado hacia delante propio de la espondiitis
anquilosante o anquilopoyetica.
Lxisriri c«xm que cursari con Imitación importante de todos
los rno\~inienros.así como con coiiti-actui-ay retracción de flexo-
Espondilitls anqiiopoyPtica
res y aclucrorcs. L,i dc[omidad se insiaui-al-5en fonna de contriiccura eii flm6n qpe; asociada con la rigiclezvertebrd, dar; lugx a
una aciiiud en ilcnión y a una p n dificultad para la niarclia.
1.a soliición quii-úrgica scrá la artroplastia dc cadera, que en
muchos casos <ieheráser hilaiei-al, con lo que se dcvd\.erá la
f~~riciorialidad
al pacieritc y la mnyoría clc las veces sc permitir2
que se rciniegrc al mundo lahoi-'11.
Rodillas
La aiccración de rodilla es menos l'recucnic, y en general se
manikstalá en lorina cle ariiitis traiisitonns clue ~normalinenteno
dejarin seciichs. sal\.« ~ i m amodci-acla contractura eii ilcxión q ~ i c
~inidaa la de la cadera (mis grave) y a la iigdcz vcrtcbral obligai i n al pacjenie a iina postura en apiiicncia clc esquiador
Tobillos
Los epsoclios clc artritis trnnsitorias siiclcn evolucionar sin
dejar secuelas.
pies
Esta afectación PS poco ti-ccuenrc;y se m;iniliesia en loinia de
talalgms y de artritis dc las ariiculacioncs incdiotarsirina y mciararsofalingcas.
Clínica
Al margen clc las aieciacioncs locales; exisicii una serie de
aslxctos gcrier;ilcs ;i tmcr cii curnia.
Desaparición de las curvaturas fisiológicas del raquis.
FII la ixploin1ci6ri mdioliigica iriicinlmciite sólo poclri apreciarsc una iamili~ílis,clue cn p ~ o y ~ ~ ammupoiierioió11
se mosrra1-i como uiia pi.rdid;i de iiiiidcz de las .;upcili~ii.saiiiculates,
veccs acompaíiada clc cscler«sis s ~ ~ l ~ c o n d En
r a l una
.
hsc avaiiiacla sc producirá la fusión coiiipleia de las articuI,icio~icssacroiliiicas. y zn las vénebras sc nprcciari Lm3 tusión de los curqms
vcrielirdcs que dari lugar a un,i imagen característica dc csra
p"td<~gia.
la c~lui?~tiu
«CI ~ u n u(ir biimbií» (lig 67-51,
EII las prtwbiis d~ I ~ h r u t ~ r ilau .uclocidacl de se<iimenracióri
globular (VSG) esiari acelerada en la prinicra hora caso dc misrir a c t i d a d i~~kamatoria.
tl aniígeno H W B27 scrá hahiiualI ~ P I ~positi~m
I Z
lii ~ I I I .<-rinstiriiyc
im dalo pira confirmar el ciiagiióstico dc es~~«ndilius.
(Hay c~uedilercnciar la cspondilitis ariq~iilop«y5ricade la h i p ~
,ros~osisunqtiilux~ilt~.
aiecci6n de iipo drgctictativo si11manifcst;~cionis sisiCii~icasy c i i p alecraci6n axinl iaistr menor gi-'ivcdad.
V capitulo '9.)
Valoración
S
m
j
Fig. 67-4.
Exploraciones complementarias
L
0
a
Aspectos personales
i
»chcr;in icnersc cn cuenta la cdnri dcl pcieiitc y i.1 iiri?ipo dc
c~~~oli~c1611
dc 11' c i ! / i ~ i ~ i d c iliacienclo
~l,
~ U I I S I Xci~inclc~
si. I I I I ~ ? J ~ O I ~
I;is ~iiiilcstiai.cu:iiicIo sc cliagnosticó 1,1 t~iilciiiiid,id,y si cl
131110la racliografia como la analírica son cxploi-acioiiesiircc~
o sarias paaconfiimar cl cli;igii6siico de csl~oiidilitiianq~iilosaiitc
2 o a n c ~ u ~ l o p y i i i cpor
a , lo c~ucel iisioierapcura dclicri saber
0
intcrpi-ctxrlas.
a
354
ReUmatOlOgia. C. Artropalías inflamatorias
Fig. 67-5.
Columna <<encana de bambú>>.
Fig. 67-6. Valoración en centímetros de la expansión torácica.
Flexibilidad del raquis
Si.ialoiai-ií ~ n c i - l i ~ i ici i~i ~p l ~ m c i r i n glob;ilcs
cs
y cs~xcificas.
L a disi~liir-iu
il~.dos-siir.lo (/iiigc~/ii~i~r)
c o i i i i i i ~ i y i : u n a csploi-ar1611g I d ~ 1ctc
1 1,t ICXI~II,
UI 1'1 ~ L I C I I ~ I ~ I - \ ~ ~ C I I ~i ~; I~ i i i h ~I;is
f [ ~;Iry a i i i ~ i i ~ ~ ~ l I~OS[CI.IO~
; i t ~ ~ i i de
i Iris c m c t i i u l ~ c i o i i c comfciiior,ilcs
i
iiiidadcs intcti<ii-i-i en ella si c l l p c i c r i t c no a l c m z a el suiilo px
Ili.xiiin del r q u i s tii;inicinic~icIo I : i i roclillas i-in c s i c i i ~ i ~ i si.
i i , m«t., i. ~1.di d s. i a n c i a c i i ceintítiiciriis clcsdc la pii1ii;i d r l i c r c r i clcdri ;il
suelo ( f i ó 67-7).
E l t c i t t i c Seliübi~iclirisiiiiiyz iiw cxploi-ación cspcciiic,i clc 13
inoiiliclad del scgrncnto I u m h i r E n 61 se traza Lima lirica quc u n a
Fig. 67-7.
Valoración de la flexibilidad del raquis.
Fig. 67-8.
Exploración articular del raquls
Test de Schober.
cii tíidos sui iii«\~~iiicritos
flcxióin. cxtcns10ri.1r013~1011y lamaliraci6r Tmibitn i c vdorarlin los ~iiorimiciitosde roiacióii y
1,itcraliración del scgiiiciiio do]-ioluirihar (hg. 67-10)
Pai-a la valoi-ación articular dcl segmciiio cerncal tanibifn se
pucdc ineclir la disranc~ae11 ~eintiinetrosq ~ i cscliara cl iiiciitó~i
del in;inuhrio estcrn~1cn las posiciones cic rclioso, i l c x i h y
cstcrisióii, csra pnieha, a pcs~i-clc n o ser tan especifica corno la
goiiioimcrria. coristiruyc un dato iiiás p m la \-aloración di la llcxoeueiisióii ccrmcal.
rsI.
a SL
.~li.:iliza
.
Iiahitunlmzntc inedianti gonioiiieiria (iiase cl
. ~ del segnicnio ccnical
gomóincrro dc gravedad cin la l i g u ~23)
Expl~raciónarticular periférica
Las cuatro cxrii~iiiicladi-Sse explorariin glohalmmrc con el
clcscartar cualquier liosildc Iiiiiiiaci6ii articular, recorde-
1111dc
Fig. 67-10.
Fig. 67-9.
Test de a plomada
valoración en grados de los movimientos de rotación
(A) y lateralización (0).
356
Reumalologia
C Artropatlas inflamatorlas
mos q u e e s r ~ slimiiaciones son frecuenies en las articulacioiies
proxlmales (hoinl>r«sy caderas)
deberá paliar las disFunciones torkicas y vertebrales pai-a per.
mitir la rciniegración del paciente a sus acrimdadcs habiiiiales,
tanto de la vicia diana y deportiva como laboi-al
~
Estado de la musculatura
Se explorará ~i~liualmenrc
y medi.a~irepl,lpnción, con el olqcto de detecrar posibles contractui-as, retracciones y atrofias
,
Descripción de las deformidades
La proyección de la cabeza hacia dclanre se podrá objetivar
colocando al paciente con los pies y la columna apoyados contra la pared, midiendo a continuación la distancia (en ccntímeiros) q ~ i eva desde esta última hasta la nuca (fig 67-11).
Funcionalidad
Se pregunta" al paciente si tiene alguna limitación cn sus üctividades de la d a cliaiia o Ial~orales,y si se ve ohligaclo a pemianecer en situación de baja laboral uansitona a musa dcl dolor
TRATAMIENTO
Las medidas terq3éuiicas di hsioterapk se aplicará11con diírinto criterio según si la enlcrmedad se encuentra en fase infliinarona,
o bien si se opta por un tratainicirto conservador o C~LIIIUI-~co.
Tratamiento conservador
El rraramicnto conservador no sdlo tendi-á como oblctivo
resrablecer la fuiicionalidad ariicular peiiiénca, sino que tambiin
Disminución del dolory la inflamación
Comparando la espondilitis anquilopoyCiica con la ñi-rntis
reuiiiatoide (atendiendo al hecho de ser ambas artropatias inilamaterias); se puede afirmar que en la piimei-a los episodios de
dolor e inflamación son menos frecuentes que en la segunda: sin
embargo, el traramieiito de fisiotcrapia seguirá los mismos cnrenos de r e p o y trnnoicrnpiu; csra última podrá ser por conduccióii (calor local), por conveccidn (inf~inojos)o por c«inrersióii
(onda corra, niicroondas) TambiCn sc p d r á aplicar elcrtioiempia
de bqa ~,diadinimicai)o r n d u (inrerlercnciales) Irecuencia.
A direrencia de la artilris rcumaroide, el ircposo debei-i rcalizarse en periodos corros. alicriiándolos con pccl~~eiias
tandas de
ejercicios aciivos. ya que la esporidilitis tiene una imporrante
tendencia a la rigicicz y a la anquilosis, que una ver instaurada es
in-cversible. Por la niisnia i-azón (y a pesar de dc~erminadastendencias tci-apéuricas que cxisteii en la actualidad), no se rccomcndarán las orwsis de ieposo ni los corsis dc coi-rección.cluc
constmyen un riesgo iniiecesano de aparición clc ngidez.
Mantenimiento de la función respiratoria
La disniiiiución de la inovilidacl clcl icji-ax (por la pírdida de
cxqmnsióri torácica) tendrá como consecuencia un descenso de la
l iipo rcsincLivo. De ahi la importancia de los
capacidad ~ i t a de
ejercicios respiratorios, que serán preveiitivos cn un;i lase inicial
y teizpéuiicos en hscs más avanzadas.
Cuando ia inomlidad costal csiC ioral o pai~cialineiiteconsci-vada, los ejercicios serán de i~ntilaciiintoi-ácica y venrilaci6n abdoniiiial (fig. 67-121, mientras que cuando exisia una ahdición de la
mowlidacl costal los qei-cicios sci-án de veiitilaciiin ehdorninal o
diairagmática, rceducando el dialiagina cii los distintos clecúbitos.
Mantenimiento o aumento de la movilidad vertebral
6sre p d r i a corisidei-arsc el objetivo piioinraiio clue de él
dependerá, únicamente, la no instaui-acion de la anquilosis ósea.
Fig. 67-12. E]erCiCioS respiratorios.
A: ventiiacion costal; B: ventilación diafragmálica
Cornprcnderá ejercicios de flexihilización de todos los scginenios vertcbralcs, ip«teiiciando la': curvaturas fisiológicas (lo que
los ditcrenciará de los qercicios indicados en las lurnhalgias
mecAnicas). que podrán sei- más o menos amplios en iunción
del grado dc ariquilosis.
Lii e1 segiuciiio ccrviid estarán iiidicados el auroestiramiento
axial en clecúhito supino, y los ejercicios activos de los tres moviniieiiios sclcctivos de la colunina cer\.ical,
En el s c p e n r o dorsal sc realizarin ejercicios dc roiacióii cn
posición cuadrúpeda (fin. 67-13), en hipedesración (fig 67-14),
y en dccúbito supino (fig 67-15];cjcrcicios dc laieraliniciiin cn
bipedesiacióii (fig 61-16)y en posición de seniado; ejercicios
asimétricos en posición criadi-úpeda (fig 67-17), y cjercicios de
basculacióii pihica (fió 67-1 8)
En caso de anquilosis de alguno dc los segiiicntos vcrte1x:ilcs.
y irenre a la imposibilidad del pacicnic de cjcciiiar los qercicios
de íietiihilir:icióii correspondiente.., se insistirá con mayor firmez;i si <;>been las curas posiui-aics con el ohjeto de mantener
una l x x t ~ ~lo
r amás funcional posiblc.
Mantenimiento o aumento de ia movilidad
de las articulaciones periféricas
Fig. 67-14. E]erciCioSde rotación en bipedestación. mediante giros
de cintura.
Esie «hjctivo i r i dingido espccialiiiente a las ai-ticulacionesde
hombro y c~dcra.sobre todo cuando emita aiecrmiiin con limi-
Fig. 67-15.
E]erciciosde rotación en decúbito supino con las extremidades inferiores en flexión.
tacióii de la movilidad. Fsrarán indicadas las inov~liz~ciones
pasisuaves, los rjercicios activos libres y los ejercicios iuncionales (hiciclera estática. así como meda y poleas de hombro)
\;?S
Prevención o reducción de las retracciones
y/o acortamientos musculares
Se rca1uar;in estiramienios suaves de los pectordes, los flcxores de la cadera, los aductores de la cadvia y la musculatura
posienor de 13 pierna (Ig. 67-19).
358
Reumatoloeia. C. Artro~atiasinflarnatorias
Fig. 67-16.
Ejercicios de lateraliración de columna en bipedestación.
L
Ejercicios asimétricos en posición cuadrúpeda, dirigidos a potenciar la coordinación y el equilibrio, asi como a movilizar la
columna que en esta posición se encuentra suspendida por sus
extremos.
Fig. 67-17.
FiL 67-19.
EStiramlentoS muscuiotendinosos
Tonificación o potenciación de la musculatura
Fig. 67-18. Ejercicios de basculación pelvica en posición cuadrú~
peda.
SCrealizarán ejercicios abdominales y paravericbralcs (figuni 67-20). isomCtricos ). cuádriceps, c isotónicos resistidos de
cuádriceps, isquiotibiales, y extelisores y ahductorcs de la
caderú.
de ironco), el rcnm (trabajo contrarresisrencia de las extreinidades supenores), el tiro con arco (extensión del tronco y del
hombro). y el i,oleibol (por el rrabajo activo d e las articulaciones escapulohumerales)
Entre los drpurrrs no uecoi~iendadozse encuenti-an el esquí (por
la postura en flexión de caderas y rodillas y la inclinación anterior del tronco), el ciclismo (también por la postura en ilenón),
la equitación (por la flexión de rodillas y caderas y también por
los microtraumatismos de repetición en la columna), el atletismo (por los microtnumatismos de repetición sobre la columna),
y en general todos los deporres practicados en compeiición, ya
que suponen una sobrecarga excesiva para el pacienre con una
artropatia inflamarona.
Sin embargo, aunque se dé prioridad a unos deportes sobre
otros (aue incluso se clasifican como no recomendadmi
~ ,~la ~ - .
pr5crica de cualquier deporte siempre ser6 preferible a que el
pacieiite llwe una d a sedeintana, ya que la inacti>ldad toda'a
le perjudicará más que estos deportes no apropiados, por el ekcto que tiene sobre la rigidez. Así; en el caso de quc el paciente
muestre preferencia por un deporte no recomendado (p. ej.. el
ciclismo), se le aconseprá que realice ejercicios de expansiiin
torácica para conti-an-estarel efecto íiexor de la postura.
~
Fig. 67-20. Ejercicios de tonificación de abdominales (A) y para^
vertebrales (B);destaca la ausencia de protección (contrariamentea
lo que es habitual en fisioterapia)de la zona lumbar ante la posibilidad de una lordosis excesiva, ya que precisamente uno de los objetivos es mantener la lordosis fisiológica que tiende a desaparecer
en esta patologia.
~~
Prevención de las deformidades
Fsta se llevará a cabo mediante curas posturales. Durante el
tiempo que le sea indicado, el paciente permanecerá en una
detenninada postura, que se mantendrd con la ayuda de cinchas
o sacos de al-eiiü (fig 67-21)
Reintegración del paciente a la vida activa
potenciando las actividades deportivas
..ti
5
8
,S"
Dado que el ejercicio físico desempeiia un papel de suma
importancia en estos pacientes, se potenciará la prjctica del
deporte, especiiicando tanto los más indicados como los que se
consideren contraindicados o menos apropiados.
Asi, los depites irrr-omeiidados serán en general todos aquellos que lavorezcan la extensión de tronco, caderas y rodillas, y
la flexión y abducción de homhros, ejemplo de ellos son la
natación (el estilo espalda, especialmente). el ienis (ya que
aunque mantiene un cierro grado de flexióii de cadera y rodillas favorece la orpansión torácjca), el tenis de mesa (cieporre
rápido que precisa de una gran moiilidad de las extremidades
superiores, sobre codo del brazo dominante). el gol1 (que favorece la extensión del tronco y, además, incluye marchas prolongadas que potencian el trabajo muscular de las extremidades inferiores), la vela (con posturas inantenidas en extensión
..N
r'
Yi
9
O
Fig. 67-21.
Curas posturales como prevención de posibles deformidades.
Tratamiento en la fase inflamatoria
Las Fases inilamatoiias (o rambién denominadas agudas) cursarán con rigidez iniaiutina, misuendo también dolor (que no
cedcrá con e! reposo y podij cxacerbai-sepor la noche) generalnienre localizado en las articulaciones sacroiliacas, en la zona
cervical, y en hombl-osy caderas si hay akcracióii perifCnca.
E1 trataiiiienro, con algunas vanantes, es parecido al de la fase
inflamatoria de la artiiris reumatoide.
Los obletivos a conseguir serán disminuir el dolor y la inflamación, mantener o aumcntar ba lunción i-cspiratoria, mantener
ia movilidad articulai-, prevenir la atroiia muscular y prevenir la
instauiación de deformidades incversibles
Las medidas terapéuticas se iniciarán con el reposo, ya que
éste es el mejor iraiamiento contra ka inflainación. fistará, pues,
indicado el decúbito durante peiiodos de tiempo que serán limitados (para evitar la rigidez) y quc poclrdn repetirse varias veces a
lo largo del día.
También se aplicará termotcrapia por conducción o calor
local aprovechando los periodos de reposo; en su domicilio el
paciente podrá uiilizar una bolsa de agua caliente o la esredla
elécinca.
Se realizarán ejercicios respiratorios. de ventilación torácica si
la modidad costal cstá consewada y de reiitilación abdnminal
en caso de que Csia constituya la única ventilación posible insistiendo en la reeducacióii diairagrnática (v antenormente) 1.0s
ejercicios respiratorios cumplirán el doble objetivo de aumentar
la capacidad vira1 y relajar al paciente, lo que resulia de p n utilidad cii la fase inkamatoria.
También se realizarán movilizacioiies activoasistidas de las
extremidades y del segmento cervical para mantener la movilidad articular. y ejercicios isométiicos de cuádi~ceps,abdoiniiiales, glúreos y paravertchrales; tanto las movilizacioncs como los
360
Reumatologia. C. Artropatias inflamatorias
ejercicios isomctlicos sc cjecutai-án en tandas cortas para m i a r
un aumento de la inhmación
Durante esta Fase el paciente perinaiieceri en decúbito mrias
veccs al día (cumpliendo los periodos de reposo), momentos
que se podrán api-orecliar para realizar las curas posturales destinadas a prevenir posibles dcfoi-inidacles,ya que éstas, uria vez
initauradas. serin genemlmente irreversibles.
h a l i n e n te, debe serialarse que duraiite la rase inilaniatoria, si
el pacienie se encuentra en su domicilio. no estará indicüdo su
traslado a un centro para eiectuar el tratamiento de fisioterapia
sino que será preferible ijue lo realice en su casa para cvirai- la
fatiga que suponen los traslados.
Fig. 67-23. Postura de esfinge,que tiene como objetivo mantener
la extensión del tronco.
Programas a domicilio
Tratamiento quirúrgico
En la espoiidilitis aiiquilopoyética la cirugia debe resolver 1a
muvihdacl de las arriculacione': penféiicas (eii caso de que hubiera afectación); consiguiéndose con ello que el paciente recupere una inayor tuncionalidlid a menudo ya mcrmada pniicipalmente p m la at'ectación nertcbrai. Tdmhiiii puede realizai-se iaa
cirugía anial: ui-tii>dc.sis vcutcbrul, en casos graves de anquilosis
en Ilcxióii de columna. Una cirugía con un riesgo considerühlc,
por lo que suele realizarse únicamente en casos de gran incomodidad del paciente, e iinportaiire compromiso aenularorio
En cuanto a la fisiorcrapia complemeniaria, se deberá considerar u n pcriodo de tratamiento preope~-acorioen el que se iniistirá de foi-inaespecial en la reeducación respii-aroria, ya que la
cimgía supone un riesgo para los pacientes con la [unción pulmollar disminuida por restricción rorácica. a la que además ocasionalmente se podi-á sumar una fibrosis pulmonar
El tratamiento posqiiirúrgico se trata en los capítulos 56 y 57.
En todo caso se deber5 tener presente la imporrancia de que el
pacienie permlinezw en una posición cómoda. aunque sin olvidar evitar las posturas «en flexon quc podrían conducir a deformidades muy difíciles de contranestar u posicnori
Flexión de ambas caderas con las extremidades inferiores en extensión. Con este ejercicio se consigue el doble objetivo
de aumentar la lordosis lumbar y tonificar la musculatura abdominal.
Fig. 67-22.
Los progiamas a domicilio son clc gran importancia en
todas las aiecciones ci-ónicas del aparato locomotor. Sin
einhargo, eii la e~poiicliliiisanqiiilopoyérica esta imporrancia
cs aún mayor si cabe, ya que el único ti-atainiento efectivo de
que se riisponc para luchür contra la anquilosis es el elercicio
fisico. Así pues, el objetivo priorirario del iisiotenipeuta será
coiiseguirque el paciente tome conciencia de la imporrancia
del cumplimiento del programa de fismterapia, lo que sc asegurar; con un seguimiento exhaustivo realizado mediante
controles periódicos; esta periodicidad en los controles estimulará al paciente a cuinplir el programa y lo h&ii sentirse
apoyado; además se le deber:in iacilirar tanras coiisulras como
crea necesario.
En estos controles periódicos. que se aconsejan cada 4 o
6 meses, se reülizará unavaloración de iisioterapiü y se retisará
el programa para comprobar que no existan errores: la valoración podrá indicar la necesidad de introducir cambios en el
mismo.
El p r o p m a a domicilio hásicameiite coiistaiA de cjercicios respii-atalos; estirarnientos de pectorales, masas lumbares, isquiotibiales, tlmores de cadera y. en general, de toda la musculatura que
esté acortada; ejercicios de flcsibilización <lecolumna ceriical
(autoestiramiento ax?al, movdizaciones activas de todos los mo+
inienios realiadas de manera selectiva) y de columua clorsolumbar (movimienro de rotación y latemlirñcioiies, ejercicios clirigiclos
a aumentar la lordosis lumbar) (fig 67-22); cjercicios de poteiiciación de abdominales. glúteos, cuádnceps y extensores de la
columna, asi como qcrcicios posturales de cxtens~ánde tronco
(fig 67-23), caderas y iadillas.
Formará parte del programa a domicilio la indicación de los
deportes más adecuados según la edad, el estadio de la enfermedad, y los hábitos y aficiones del paciente.
En esta afección, la lucha contra la anquilosis y las clel'ormidades consutuirá un verdadero reto para el lisioterapeuta. Por
ello será iundameiital insistir en la motivación del paciciite.
procurando el cambio de hábitos sedentarios por otros más
activos, y reservando el reposo para periodos concretos (p. ej.,
los episodios inflamatonos). en los que de todos niodos se hará
en pequeii~sdosis y alteinándolo con tandas cortas de ejercicjo
activo.
Artritis crónica juvenil
J. Diaz Petit
El reumatismo inflamatorio iiifaritil.al imal
la artritis reu,~, uiie
,
matoide, es de etiologia descoiiocida, si bien existe una alteración del sisrciiia inmunirano. La arriiiis c r h i c a juvenil puede
icncr diversas rnaniicstacionei:
Tabla 66-1.
Distribución topográfica de la artritis
crónica juvenil
Columna cervical
sacroiliacas
rnrloc
Muñecas
Caderas
Rodillas
Tobillos
Monoarticular (con afccixión pi-cfcrciite cii la rodilla).
P~~uciariic~ilar
(alma a picas articulaciones).
- Poliarliciilar.
- Sisthica o eiilermcdad cic Still.
-
Suelen darse baiianres casos de anreccdentes lamiliares de
ariropa~ias,pero iio puede aliriiiarse clue sea una enfermedad
hereditaria.
El curso de la enfcriiiedad sigue brotes inllainatorios que se
alterna11con pcnodos ni& o iiieiioi largos de reriiisión, y que al
Ilegx a la edad adulta remittii cspontáneamen~e(en la mapria
de los casos), o bici1 cvoluciunaii liacia rina arrropatia inflamatoria (artritis o espondilitis)
p r o d ~ ~ cn
~ c laa ~nandil,ulallevará a ui?a reti-acci(,ri
ésta o
nii(:l-opnciu
1.0s pxieiites suelen iuenteiier una actitud anriálgica. liniitando cl inovin~ienrude las arriculacior~esinflamadas. lo q ~ i e
dará como resultado una iigidri « aiiqiiilosis en flexicin.
CL~NICA
Las manilesiaci«nes clíiiicas sei-iii parecidas a Iai de la arrriiis reumatoide o a las de la csponciilitis anquilopoy6rica.
4s; lpucs; cxistir5 ~~igi~l~zr~~tit~itiiiu
de mayor o menor eiurmóii.
tsisiiri/iebir coincidiciido con los brotes iiihmatoiios; adedependiendo del g r d o de inflainación; tttii?~;ju~~i611
y Iiinitucih
nopuiias, preierenteiuenie de los gaiiglios asilares y del codo;
uitiiulur con rendeiicia a la ngiclez cn las articulaciones alccrauna e.splei~umeguliumoderada a rcccs acompañada de LCLIC~CI~Odas; uti,ofiu in~tisciilai-como coiisecucncia del reposo y la sinox~tis
sis; ei-upcioncs cutún~asen el rroiico y las cxtrcmid;iclcs; en algucle rcpeticióri. y uiia dciim:iói?del cri:riri?imiii (aprec~ndoseuna
~ i » casos
s
aprecc pciir-uidi~isc«incidicndo con ias fases de acilrlismiiiución de la talla, o Liiia ligera dismctria si 11' afcc~acióncs
vidad de la cr~fermed;id;es posiblc que un 3-5 ?b de los casos
iiioii«articiilar, p. el , eii una rodilla) ccjuc cs reversible, peio que
pucdc llcgar a ser irrenersiblc si l a actimdacl inllainatoria se proo " v a n afectados dc u~niloidosis,que cs una manilesiac~óiiglave
y, firialrncnic. un 8 '%de los pacieiires presentati una ii-idocidlonga. con lo que se c c m r i premarurmienre las epiiisis dc cie5 tis que podri evolucioriar hacia la ceguera.
ciinienio
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
.o
MANIFESTACIÓN ARTICULAR
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En 1as airiculaciones
las smo\itis de rcpctición originen uii,~
destrucción dcl cartílago artic~ilai:seguida de resorciijii cle las
s~~perficics
óscas y finalmente de uiiquiiosis I:a alcciaciiiii poi-Irá
se! morioarticular o poliarticular (tabla 66-1) .
Cuando la ai-ii-irisse localice en la cpifisis de un hueso cn
creciiiiienio ocasionai-i ii-asrornos del clcsarrollo que se rniducirá11 irccucntemcntc cn una detención del mismo: cuaiido se
Radiograíía. Se observa osreoprosis, cluc pucde ser la única inanifcstación IIIcasos p v e s se pi-oduciri un acelcmciiiii clc
la macluració~iósea, apareciendo prccozmeiire núcleos de osificación.
En la ;inalirica de lahoi-aioriose apreciarán \.el«cidai-ldc scclimainiacióri glolnhr acelerada, lo que coiistitiiyc un sigilo claro
clc aciividacl inllamaroria; lclicocir«sis. que piicde llcgar a sei
'
B
i
o
3
3
o
347
348
Reumatología. C. Artropatias inflamatorias
importante, y sólo en un 10-20 % de los casos se detectará la
presencia de Fdctor reumatoide.
Será parecida a la valoración que se describió para la artritis
reumatoide del adulto. 1.0s parámetros a explorar serán tanto
personales como anatómicos y funcionales.
Entre los primeros se encuentran la edad del pacienre y la
edad de inicio de la eniermedad, la siruación iamiliar (ya que el
conrexto en el que se ~iesenvuelveel niño tanto fisica como
ern«cionaliinente scrá importante a la hora de conseguir una
buena rehabiliración), la situación escolar (muy importante. ya
que los tratamientos, ingresos hospitalarios o visiras médicas
deheráii programarse procurando evitar al máximo el retraso
escdai: que podna condicionar un posterior fracaso con las consecuencias negativas que zsto supone en la vida del nifio, incluso postenomente en S U desai~~ollo
como adulto) y, fi~~almenie,
las aficiones y liábitos ().a que a un niño pasivo, alicionado a la
lectura, las nianualidades, y los juegos de mesa u ordenador con
toda probabilidad le será mucho más fácil seguir el tratamiento
de hsiotei-apiaque a un imño activo o hiperaciivo, al que le sea diiicil estme quieto dui;iiite un periodo relatimmeiite largo de tiempo. y cor una p a n afición por el deporte y los juegos de pelota).
También será importante coiiocer si el nifio lia seguido anteriormente algún tratamiento de tisinterapia. y en ese caso de qué
tipo era, cuáles fueron lds pautas a seguir, y si se realizó correctamente, ya que podiia ser vilido total o parcialmente, aunque
también podrá ser necesario cainbiai-lo.
1.a amplitud articular se valorará mediante gonionietria de
las articulaciones que se afectan prererentemenie.
Para conocer el esrado de la musculatura se valorará globalnienre la fuerza muscular, especialniente del cuádnceps, midieiido su perirnetro Se valorará también si existen retracciones
iiiuscuiares, iiecuciites en esta eniermedad.
Se estudiará la existencia y la localización de sinoviiis coino
signo de actividad inllamatona; en la rodilla se explorai-á también la presencia de derrame sinm?al. y se desciibiráii las deformidades en caso de que estuvieran presentes.
AFECTACIÓN ARTICULAR: DEFORMIDADES
Como se ha comentado anteriormente, la ariiiris crónica juveuil evolucionará Iiacia la rigidez y de Gsta a la anquilosii. La
aicctación especifica por articulaciones será la siguiente:
Rodillas, derrame arlicular y coniracrura en flcxión (flt-uuinde
voill!lfl)
- tobillo^. anquilosis en posici6n neutra (YO")
Mttñ~cus,anquilosis en posición neutra.
- Cai!ei,us, contractura de aductores que puede llegar a ser
imuy imporrante y acompafiarse de una cnntractura en ilexión, existiendo Iiinitación ariicular a rodos los m«+
imienios.
- iodos, corirractura en tlcxión.
--
Coltinznu cervical, rigidez que puede evolucionar hacia la
rusión de las arriculaciones inrerapolisanas e inrersomáiicas
y, en consecuencia, hacia la anquilosis.
- 5u:roiliucu.s,
inflamación que puede evolucionar liaciü la
iusión.
-
TRATAMIENTO
Fase inflamatoria
En esta fase, que suele coincidir con el inicio de la enfermedad, aunque puede dai-se también como brotes aislados, el nifio
presenrará iichre, mal estado general, astenia, cioloi; iumcfacción
e impotencia iuncional
Los objetivos de fisioterapia serán disminuir la infiamación, y
ewtar rigideces articulares y ati-ofiasmusculares. El rratamiento
consistirá, en priiner lugar, en hacer r p o en una buena posición
que eviie al ni6xinio las actitudes *en tlcxon; en un niño será muy
difícil mantener el reposo un vez haya desaparecido la iiehrc, pero
teniendo en cuenta su importancm en esta tase de la enfermedad se deberá coiiseg~iirque se cumpla, acompaiiando al niño en
iodo momento y distrayéndole con juegos, además de inentaiirarle de que es absolurameiite necesario para su curación.
La termoterapia por conducción (calor local) en las ariiculacioiics inflamadas podrá aplicarse varias veces al diü, aprovechando los penndos de reposo.
Se rcalizarari movilizaciones activoasistidas globaliiiente de
,is
. . 1.as. .di~ic~ilaciones,
.
s ~ a v e ys con pocas repeticiones; se
podrán realizar dos veces al día para no iaiigar al niño con scsiones demasiado prolongadas. lambién estarán indicados los ejcrcicios acrivos de coluinnd cervical para prevenir la rigidez de este
segmento.
Se recomienda realizar ejercicios isométiicos de cuádriceps,
paravertebrales y abdominales varias veces al dia con pocas repericiones cada vez.
Fase no inflamatoria
Esta h s e , que también se puede denoniinar fase crónica,
comprende cl periodo de inactividad iiifiamatoria enrrc dos
brotes. Fn ella los objetivos principales serán evitar las detonnid.ac{es. y. i.,.
tiuperar el cono muscular
Para conseguir el primer objetivo, aparte del rratamieiito postural. se utilirarán orteiii de comcciún (especialmente en la rodilla si exkrejlcxiiriz) y los estirumientos suaves en todas las articulaciones que presenten retracción de parres hiandas.
Para recuperar el rono niuscuiar se seguirá con los ejercicios
isomCtricos. introduciendo los resistidos con una progresión
lenra para no provocar sobrecargas articulares.
Se man~endrántamhiéii los ejercicios lihrcs de la coluinna
cervical, cornplerándolos con los de todo el esqueleto como
terapéutica dc mantenimiento.
finalnienre, debe serialarse que en esta fase será muy convemente que el niño siga u11 programa a domicilio con siipcnisión
periódica.
Arirlts cronca iuven
Programa a domicilio
Ser4 necesario que los padres controlen y supervisen los ejercicios (evita& cualcluier movimiento violento). y que cuiden
de que cl nifio cumpla el reposo prescrito Sc deberá pedir rambien la colaboración de la escuela. poniendo en conocimiento
del equipo pedagógico la siiuación del niño para que adopten
los mismos criteios de actuación en cuanro a la actividad fisica
y las nonnas de higiene postural.
p r o p i n a a domicilio requerirá super\isióii periódica que
e11 condiciones noirnalcs será de 3 meses, aunque podrávaiar en
luncióii del estado y las necesidades de cada momento.
A continuación se relücionaii los aspectos básicos que conformarán cl pro@-ama.
Reposo. 1.a duración dependerá de la inilamación, pero se
aconselari un minimo de 8 horas diarias en cama. En caso de
inflimacióii se aconsqará mis tiempo durante la noche y de 1 a
2 lloras durante el dia.
Aplicación de calor. Ei: las articulaciones inflamadas (si las
hay) el calor puede aplicarse en furnia de bolsas de agua caliente, esreiilla elCctnca o lámpara de iiifranojos.
Ejercicios. Fii este aparrado se incluyen ejercicios isomCmcos de cuádriccps, abdominales y paraverrebralcs; resisridos de
extremidades superiores e infcnores (con poca resistencia); activos libres de columiia cervical. y flcxildizantes de columna dor-
349
sal y lumbai; y los autoestiramieiitos de aductores y ilexorcs de
cadera, y de flexoi-es de rodilla y codo.
Mecanoterapia. En la articulación del rohillo se puedc utilizar el pcdal de 13 máquina de cosei-o, en su defecto, uno de iabriración casera, y rambién estarán indicados los platos dc Frecman.
Colocación d e ortesis d e corrección si es necesario, que
deherin revisarse en los coiirroles periódicos
Cumplimiento de las normas de higiene postural. Consisre en eviiar el sobrepeso, cuidar la postura en clase (la silla y el
pup~tredeberdn tener ia altura adecuada pai-a mantener la espalda
recta, y la silla deberá tciier respaldo), uiilirar los ascensores en
lugar de las escaleras siempre que sea posible, descaiisai-sobre una
supcriicie dui-a; no pi-acricar deportes ni qercicios \lolentos mientias haya infiainación (y una vez superado el periodo inilamaiorio
iniciar los ejercicios gimiiásticos de una m a n m progresiva)
SECUELAS
Un buen programa de fisioterapia a domicilio y su cumplimiento, así corno la acruación conjunta del cq~iipoinultidiscipiinano, son los Factores de mayor imporriiiicia para coiiseguir
que el pacientc afecrado de artritis crónica juvenil se vea libre
dc secuelas si una vez alcanzada la edad adulra la eiilermedad
rcinite toralmenre.
Capítulo 65
Artritis reumatoide.
La fisioterapia en fase inflamatoria.
Importancia de los programas a domicilio
J.
Díaz Petit
FlSlOTERAPlA EN LA FASE INFLAMATORIA
p a .artritis
. . reiiniaroide curia con h c s de actividad dc la enfcrmedad (o inflamatorias) que ie alternan con perío~losde remis16n 1nás o incnos largos. Fn la fase iii~ai~larona,
~ u u t ocon el
dolor y la tunielacción articulares se producirá una mayor duracióm de la rigidez maiutiiia y una importaiitc sensación de agoiamiento.
Tratamiento
Los objetivos de risiorerapia serán disminuir la inflamación,
mantener la función respirarona, mantener la modidad articular
y la fuerra inusculai-,y evitar las pos~cioiiesviciosas
La mejor terapia contra la infiamación, al margen de la faimacológica, ser6 el reposo, que se aconsc~arárealirür en la posición de decúbito Para que ésre se cumpla correctamente será
muy útil cuantihcarlo. cs decir indicar al paciente el número de
horas dianas que deberá permanecer en cama.
Como medida antiinflarnaro~nase aplicará tcrmorerapia por
coiiduccióu o calor local en la misma cama del paciente, sin que
sea necesario trasladarlo. indepeiiclicnten~ente de que se
encuentre ing-esado o en su domicilio.
E1 reposo se alicrnará con qercicios del tipo de las inovil~zaciones pasivas suaves de todas las articulaciones (con el 1111de
manrcner la momlidad articular) y las contracciones isoinétricas
2 de cuádriceps, abdominales y glúteos (pava mantener el tono
5 muscular y evitar la atrofia).
8
c
Se insrruii-á al pacienie eu la rcaliraciiin de ejercicios dc ven'0
rilación rorácica y abdoniinal vanas v e e s al día, lo que ayudará
al mantenimienro dc la función respiratoia.
S
; El reposo en cama deber6 realizarse en una buena postura,
ya que de lo contrario se favorecerá la instauración de deformi& dades Asi, en las exrreniidades inferiores se emtará el flexo de
cadera y rodilla, así como la aduccióii de caderas; en las exrrea
m midades superiores se ewtarán la aducción de liomhros, la llei
g xión palmar de la muñeca y la desviación cubital de los dedos.
La postura conecta se mantendrá con la ayuda de almohadoncs,
0 procurando siempre la comodidad del pacienre (fig 05-11.
Reposo en cama en una postura funcional mantenida
con ayuda de aimohadones y sacos de arena para evitar la instauración de deformidades. E n la extremidad superior los hombros se
mantienen en ligera abducción, los codos en ligera flexión, las muñecasa unos grados de flexióndorsal, los dedos en semiflexión y el pulgar en oposición con los demás dedos: es importante mantener la
alineación de los dedos evitando su tendencia habitual hacia la desviarinn
. . . - cubital. En la extremidad inferior mantenemos las caderas en
ligera flexión y abducción, las rodillas a unos 10" def1exión.y los tobiIlos en posición neutra.
Fig. 65.1.
~~~~
Duraute la Fase inllamatoria el pacienre podri pennant'cer en
su domicilio o ingresar eii un ceutro. pero en cualquiera de los
dos casos no estará justificado su t~asladopara la aplicación de la
iisioierapia; ya ilue en el orden de prioridades prevalecerá el
346
ReUmatOlOEia. CArtrouatias inflamatorias
reposo, y tanto el calor local como los ejercicios pucden llevarse
a caho en la cama. Si quc será imporraiite que dui-ante el día el
paciente dé pequefios paseos para evitar la estasis irenoca.
NORMAS DE HIGIENE Y ECONOM~AARTICULAR
Para el paciente afectado de arlritis reumaioide será de gran
imporiancia aliorrar al máximo el mowiiiiento de las articulaciones para, de este modo, no cont~ibuira su dctenoro progresivo E1 fisioterapeuta, como prolesional de la salud, deherá
inciitalizaido en este seiiriclo; esto puede ser una tarea difícil.
sobre todo en el caso de pers«nas]óvenes con una 'da laboral
activa, y especialmente en las mujei-es (que recordemos presenraii nna mayor incidencia de la enfermedad) con hilos pequeños, quc tienen un nivel de actividad elevado.
Se recomendarán una serie de nonnas a seguir:
Distribuir las tareas en períodos cortos con inrervalos de
1-eposo
- C~ilizar
las ayudas domtsticas que existen en el mercado
&ladoras, lavavajillas, cxpninidoras).
- ~ \ l t a r h
tareas o mo\lmienros que mjan un csluerro considerable como, por ejemplo, abrir latas de conserva con un
abndor normal, abrir botellas coi1 las manos, utilizar pinzas
de tender la ropa convencionales; todas estas tareas tienen
soluciones alternativas asequibles en el mercado.
- Dosificar las salidas, ?virando de este modo las caminatas
largas: si es necesario, util'irar e1 transporte público o el automónl en los desplazamientos urbanos.
Siempre que sca posible, realizar las tareas domésticas y
ljlioralcs seiitado y no de pie.
- No transportar pesos, utilizar el carrito de la compra y los
cochecitos de bebé.
- Utilizar ayudas deambularorias cuando la marclia sea deficiente, teniendo en cuenta que si existe afecración de muñccas y manos los bastones deberán ser con apoyo de anteIhrazo.
-
PROGRAMAS A DOMICILIO
El paciente con artritis reumatoide presenrari una artropatía
cr6iiica. progresiw e invalidantc que le obligará a seguir tratamienro de Fisioterapia durante roda su vida. Para no hacerlo
dcpendieiite de los hospirales o centros sanitarios y para que
pueda llevar un 'da lo más normal posible, se le facilitará u n
programa a domicilio, individualizado, que se confeccionará
después de lavaloración y que sc revisará periódicaineiite (p. ej
cada 4 meses). El programa c o n s r i de divcrsos aspectos que se
ciescrihen a continuación.
Terapéutica antiinflamatoria
La termoterapia por conducción se podrá aplicar iácilmeiite
sin ninguna complicacióri: estarán indicados los hafios de para-
fina, los rangos y parafangos, el hidi-ocollatoi-o, como ti.ciiicas
más sencillas; las bolsas de agua caliente o la esterilla ciéctnca.
Para la terinorerapia por conuección podrá emplearse una
lámpara de mirarrojos. de prccio asequible y de rjcil aplicación.
Finalmente, las ortesis de reposo serin muy convcnientcs en
caso de inflamaciories persistentes dc la muñeca y10 la mano,
siendo importante especiiicar el riempo y el horaino de colocación para iaciliiar el cumplimiento y poder valor~rlos rcsuliados.
Ejercicios respiratorios
Se iiicluirin siempre como prevención cic posibles complicacioiies respiratorias y como inétodo de 1-elalacióii.
Ejercicios libres de todo el aparato locomotor
Prevendrán posibles limiraciones articulares, y debe actuarse
espccíficainenre en caso de restricción dc la iriovilidad en arriculaciones concretas.
Ejercicios isométricos e isotónicos
con poca resistencia
Su función será lnanrener o aumentar la fuei-za muscular,
actuando donde esisia un déiicit (cuádriceps, musculatura
intrínseca de la mano), y según la alectación que presente el
paciente.
Normas de higiene y economía articular
Se aplicarán a cada caso concreto según se han descrito en el
apartado anterior (v. también los programas a doniicilio en la
artrosis pnmana, capitulo 55)
El programas domicilio permitir6 a1 paciente su independencia,
y hará compat~blela hsioterapia con las actidades de la vida diaria. incluso las laborales si el e s d o de la enfemiedad lo pennjre.
Elpacienre, siguiendo nuestro criieno, acudir2 a un ccncro de
fisioterapia por los motivos siguientes:
Iniciar y aprender el programa.
Valoraciones periódicas.
- Exisrencia de limiración articular, s a h cluc 6sra sea ya irreversible debido al estado de destnicción articular.
- Patología puntual de partes blandas.
- .4ntes y despuis dc la cirugia.
-
Finalmente, queremos ineiicionar el efecto beneficioso dc la
balilcuteiupia en los pacientes 1-eumáticos.Las cui-as tennales en
los balnearios pucden ser una aliernativa vacacional en estos
eiifermos. ya que en ellos se combinar los variados y iiiúliiples
traramientos cie hidroterapia, la alternancia cnrre reposo y activdad controkida con paseos al aire lihrc. y el efecto relajante de
los masajes (al que se suma el contacto con la iiaturaleza).
Artritis reumatoide. Localización articular
en extremidades inferiores. El pie reumático
J. Díaz Petit
ARTICULACIÓN COXOFEMORAL
El inclicc de afectación de cita articulación en la arrntis KLImaroide es importante y se siiúa en alrededor del 60 %. Habiiualn~criieevolucioiiari hacia una cox»paria dcstruciiva c invalidante.
clínica
Sc podrán distinguir dos fases de afec~acióncon chicas bien
diferenciadas: uiia irifiarnatoria o de coxitis, y una avanzada de
desirucciiin arriculai (fig. 64-1).
La crxiiis ocasioiiari un dolor irnporrante de tipo iiiflarriaroiio, con limitación dc la mo~didadarticular (los inovimienios de
roiación y abducción), insuficiencia o atrofia muscul;ir de ciiádnceps, p x a s yglúteos, e irnpotcncia funcional debida al dolor.
La deforimidad resuirante será una conlractura en Ilcxión dc la
cadera que podrá llegar al bloqueo articular
Tratamiento
Los objetivos dc$siotrirqiu en la coxitk serán disminuir el dolor
y la inllarnación, a l t a r las retracciones de flexorcs y aducrorcs.
L
O
Fig. 64-1. Articulación coxofemorai en una fase avanzada de artri~
tis reumatoide. Se puede apreciar la pratrusión acetabulai de la
cabeza del fémur.
rnnntencr la iii~ivilidadarticular y tonificar o poienciar la musculatura; estos olpjetivos coniluyeii en el úlrimo y m& iniporianrc.
que sera ~FXII!!~
1u d+r!iidud de la cadm
Debido a la profundidad a la cl~iese encuentra la artic~ilacióii,
la terapéutica aniiálgica y antiiii~maroriacsiará limitada casi
cxclusiwmentc a la remorerapia de alta freciieiicia (niicromidas,
onda corta) acompaiiada, evidciiiemente. de reposo. Para cviiar
las rerraccioiies. en los periodos de reposo sc efectuará tralaiuicnto posrural. inaiirciiiendo las cxtrcniidacles nifcnores en la
inisima extensión posihle (siempre respetando la comodidad
dcl paciente) En caso de rerracciones ya cstablccidas nos ienlremo5 dc sacos de arena ). almohadas para iiianrcner la cadera cii
extznsión y alhducción
S i oioviliiaiá la arriciilación rncdwnte c i c x i c i o i activoasistidos y pasivos suaves, y si esta inodiliración es doloi-osa sc oprari por los ejercicios desgivados cn suspensión. Esrar:in también
indicados los isoinCrricos de cuádriceps y los isotóiiicos c011
pcque"s rciisrencias.
el ÚIIICD rratarniciiEn lajfiiic uvunzudu di, iiestiucciói~c~~~tic~ilut~
io efccrim será quiiirgico, ya que la gra\.c afectación de la arriculaciiin coxofcmoral dificu1t;iiá enorniciricnrc la i~iaichay podrá
Ilegal incluso a confinar al pacicnrc a una silla dt rucrl;is. 1.a
cinigia prcrerenrc cii esras siruacioncs sera la uut!~oplustia(li.su,tituri:n
capitulo 561, clind»ic el c;iso de pacientes con
ariroplasrias lbilateniles clue Ics permircn una buena calidacl de
vida
En el posinpei-aioiio iiimediato el paciente deberj utilizar basrones iiiglcses para efectuar una marcha coi1 descarga parcial de
la arriculación intervenida. Sin embargo, mucho~spacientes
debido a la afccracióii ;irticular de las exrreniidades superiores
(en cslpcud de las manos 1 iiiufiecas) no podrán cinplear este
ripo de bastones, csraiido aconsejados cnronccs los dp apoyo de
aniel>r:izo(fig 64-21
(17.
La i~icideiicindc afectación de esta ü r r i c ~ ~ l a cen
i h ki arrrilis
rcuiiiatoidc es clcl 70 %. coincidiendo muchas veces esta localiracióri tan frccuenie con el iliicio de la enfcnnedad.
1.a roililla presenta una gran c3psuIa arric~ilarccon uma mcmhr;iiia sino\ial riiuy activa. En la aitritis rcurnatoide la hipcrtro-
Radiografía de una rodilla en fase avanzada de artritis
reurnatoide en la que se puede observar la gran destrucción articular.
Fig. 64-3.
Fig. 64-2. Bastones con apoyo en el antebrazo para evitar la sobre-
carga de muñecas y manos
iia sinonal destiuirif cl cai-iílago articular, y puede llegar a arecrar
al hueso sul>coiidi-al(lig 64-3); el iienarnc micular casi siempi-c
,
a la rodilla su
esi:ii-:i 1 ~ e x n t en
e mayor o m c i m g ~ i d odando
iípico aspccto globul«so.
En su inicio, la ateciacih de la artiitis rcumatoidc ui la d i
Ila sc iiiaiiifesiará s6l0 por la tumefaccióii y la atrolia de cuidnccl;" sin que se obscrreii grandes signos nidinlógicos (sólo una
osrcoporosis moderada); en uiia lase i r i s avaiiracla se p.isar,i a
u n a dcformidacl con p n inestabiliciacl e importantes cambios
radioliigicos (pii~r~iniciiio
de la iiirerlínca. así cuino el-osioncscii
los cóndilos ieiiioiales y cn los plaiillos tihiales).
Fig. 64-4.
Deformidad <<envalgo>>de la rodilla propia de la artritis
reurnatoide A: vista anterior; B: vista posterior.
Lstos dos iactorcs, cspccialmcnre la incstai>ilidad,cauiarár
:iltcracioncs de 1;i marclia.
Clínica
Lxistiri dolor de tipo inflamarono, y tuiridacción iiiiputtanrc
a cxpcnsas de la 1ii~;ei-trolilisinovial clue suele ii- ;iconipafiCidade
derraiiie la atroha del cuádiiceps pondrá iockmia más de iiiaiiiIiesto el aspecto gloi~ulosoclc la rodilla, mientras que los iscjuiorihiales y el triccps sui-al esiadn rermídos (actitud «en Ilcxo»).
La presencia de inestabilidad lateral la clilcre~iciai-ácliiiicamenie de la gonartrosis, inieiitras quc la detoriiiidad «cn tlexo*.
irreducible y~aconlpafiada de \'algo más ircciicntemcntc que dc
varo. dará a la rodilla i-cuiiiaioidc su aspecto típico (iig 64-4).
Tratamiento
Tratamiento consen/ador
,A continuaci6n se describen los objetivos de fisiotciapia en
cl tratainiento de la artritis de la articulación femorotibial.
Disminución del dolor y la intlamacióri. Sc aplicari tclmoierapia por coiiducciiiii (calor local) scguida de clcc trotenipia
Artritis reumatoide Localiracióri articular en extremidades inferiores E pie reuinatico 341
Tonificación del cuádriceps. Esta se Ilevari 21 cabo ciiii
ejercicios isoniitricos c isoiiiiiicos libres, pasando en urin segLi1-ida lasc a los resistidos con pcqueños pesos
Prevención d e la actitud «cn nexo». Sc llcvari a c a l x
inediarite estiramieiiios suaves y la aplicación de fériilas posicriorcs de exteusión y esial~ilizacióii:cuando la iucstaliilidad
lateral sca muy pi-o~iuiiciadriy por iaiito, cree serias diiicultadcs
para la ~iiaiclia,sei-511cle gr;m utilidad las coiitcncioncs estabilizadoins (lig 64-5)
Tratamiento quirúrgico
&as; aproximadainenie a las 2 semanas cl paciente podrá ri-iiitcgrai-se a su rxla normal.
Coiiio sefialáhainos antcnormcntc, la arti-oiriiníu rcquicrc un
ti-iitaiiiieiitomis pioloiigado puesto que el postopcraioiio cursa
cinn ngidcz. El rraimiiieiiio de lisiorcrapia inniecliararncntc dcspuCs dc la inLerwiición sa-i cl misnio que en la ai-iroscopia, se
iniciar5 la niodizacióii de la rodilla al icrcer o cuartc dias: los
medios mccinicos iipo arii-<>motor
senín ú~ile:;como técnicaz de
apoyo. 1 ~ ;niarch:~
i
con basioircs ingleses y carga parcial est;ii-5
condicionada por la poiencia del ciiiciriccps, dc manera que a
medida C ~ L Kel músciilo vaya adqi~iricndofuerza se podrán ir rctirando los hastoncs, empiiraiido por cl contrailircral. hasta llegar a
la marcha Iilxc cuando el cs~adodel cuádriccps sca xeprable.
EL TOBILLO Y EL PIE REUMÁTICOS
Scr:i necesario distinguir entrc dos iipos de cirugili, la que sc
rcaliza en un primer iiernpo y que se podría llamar preveriiiva o
sinovcctoi~iío,y la que se liera a cabo eti rases avanzadas L ~ U C
podriaiiios llamar reparadora o uriropiustiu. Fsia úlriiiia ya se
tiatd cn el capiiulo 57. ~ietlicado3 la go~i~~rtrosis.
por lo cpc
vamos a centmriios en cl estudio de la sinovectomia.
En cita intervención se rcaliza la extirpación de ln meinbraiia
sinovial coi1 cl objeto di. dcieirer el l?roccs« inflamaroiio. Fn
muchos casos será un compás de espei-a que permitirá retrasar la
post"ior artroplasria nianteniendo una hueiia calidad de tida,
pu-o en otras ocasiones (aunque esto es poco fi-ccucnie)conseguirá la remisión total del pi-oceso.
Fl c i r ~ i p i oortopidico podrá elegir entre dos ticiiicas 21 la
hora dc realizar la sinovecromia. la niimstupiu (no iiivasiva, y con
un postoperatono corro y suaw) y la urtri~tonh(que co~idicioiiará un pciíodo de rcliahiliración mucho más largo y iina lisioterapia más intensiva pam evitai- la ngidcz articular que piidici-a
insraurarse despuis de la ciiugia), estando en sus iiiarios el cliterio de uriliiacióii dc u m u oii-a iécnica.
La urti-oztopiu rcquenr5 poco tratamiento de lisiotcrapia despues de la intcrvcricióii, úiiicamciite la prevención del edema
posquirúrgico mediante la aplicación de ci-loterapia y la colocación de u n vciidajc compresivo (iipo inedia clásiica) en el postoperetorio inmediato. La tonificación del cuáduceps se iniciará a
las 24 horas con ejercicios isoniitricos, y se pasará a la poieiiciación con pequck~sresistencias alrededor del s a t o o sCptiirio
La afectación del pie en le attriiis ri~uniatoidcpresenia una
iiicidencia muy alra (alrcdedor del YO 961, y haliruaimciire es grai t . y de dificil solucidii. ianro nicdiaiitc medios conservadores
coiiio inccliaiire medios quirúrgicos. El proceso inflamaioric akctarj a un conjunto rico en mruciuras articularcs. tcndinos;ii y en
bolsas serosas. y se vci-án alteradas de loima grave tanto 12 cstárica como 1;i dinámica del pie y e1 rdilla, ya que las inflarnacioncs
repetidas y las consccueiitcs clefoniiidades ocasionarán gi-andes
diliculiades a la marcha y a la Iiora de encontrar caiiado adecuado ,4sí pues, al igual que siicedia en la mano, la afccraciór articular y de partes hlanclas ser:i múltiple (ralh 64-11.
Articulación tibiotarsiana
Se producirá una siiiontis maleolar que conducirá, en una
hse inás avanzada, a desrmccioiies ostericariilagiiiosai que cursarán con dolor y limitaciones importantes de la mo\iiliclad.
Articulación subastragalina
Inicialmente 1;i afecración co~isisriráen una sinoviiis arricular, que posiciiorinentc evolucionará a erosiones y destrucción
Tabla 64-1.
Afectación articular y de partes blandas del
tobillo Y el pie reumáticos
ArtIcUlaCloneS
Tibiotarsiana
Flexión/extensión del tobillo
Subastragalina
Inversión/eversión del pie
Mediotarsiana
Abducción/aducción del pie
Metatarsofalángicas
Pariec blandas
~
Fig. 64-5. Rodillera estabiliiadora del valgo, mediante varillas lateO
rales.
~~~
~
Aparato aquileo-calcáneo plantar: tendón de Aquiles, tuberosidad
posterior del calcáneo. flexor corto plantar
Canal tarsiano: nervio tibia1 posterior
Aparato flexor y extensor de los dedos
342
Reur~iaiologia. C. Artropatías lnflamatorias
óseas del asrrágalo y el calcáneo Las maniiestacion~sclínicas
serin dolur inrenso al apoyar, y abolici6n de la invenión-evenióii
00que ocüsionará un pie vdgo).
Aparato aquíleo-calcáneo plantar
1a. aiecración se iriiciari con una tcriosinovitis de los tendones de Aquiles y dcl flexor c a r o plantar acompafiada de bursirits, que evolucioiia~-áhacia la osteoperiostiris erosiva del calcáneo, ocasionando la iafuig~~
rc.t~máticu.
Articulación mediotarsiana
La sinouiris de esta artic~ilaci6iipuede rccidivar o mantenerse
durante mucho tiempo, contrihuyendo al hundimienro dc la
Canal tarsiano
Fig. 64-6. Antepié triangular, tipico de la artritis reumatoide
Situado por debqo del malColo interno. forman parte de él
los iciidones del flexor largo común de los dedos y del flexor
propio del dedo gordo. La renosino\itis de estos tendones ocasionará la compresión del n i n w uhial postenor con las curisiguientes alieraciones neurológicas (paresresias y pérdida dc
sensibilidad)
Articulaciones metatarsofalángicas
aI: sino\ltis de esras arriculaciones ocasionarLÍ lcsiones cipsulo-ligameritosas irrevei-siblcs. con erosiones óseas, que evolucionarán hacla la luxación. Todo ello causará el hun<iimient«de
la bóveda plantar y la desiación de los dedos «eii d a g a externa*
(antepi6 rrPangular) (fig. 64-6)
Tobillofijo en ángulo i-ecio poi- anquilosis de la articulación
ribiotarsia~ia.
- Rctuopii:vulgo, con aplanamiento por sobi-ccargadel ai-co longiiudinal interno debido a la afecración de la arriciilacióin
subestragalina.
Iiiiiditnien~ode Iu búvidii pluiiiur por s i i i o ~ ~de
i s la articulación mediotarsiana y aplanamie~ntodel arco anrci-ioi-a
expensds de las lesiones cál>sulo-ligaiiieiirosasdc las articulaciones metaiairoialáiigicas.
- Pie tuvo anterioi por coiitracrula de los flexorcs plantares.
gui-TU»
(como cainsecueilcia dc la conrraciura de
- Dedos
los llexoics), o «cn iájugn arcmau (por luxación de las miculacioncs ~nctaiarsolalái~gicus)
- IIullux valps poi luxación clc 1a articulación ~nctatarsofaliiigica del cid« gordo (fig 61-7).
-
Formaciones tendinosas de los aparatos flexor
y extensor del pie
Valoración
En el pie reumático se concede niayor imporrancia ;I la tenosinoviris del upurutojlcxoi. que a la dcl exieiisor debido a su
mayor incidencia y a sus más graves repei-cusioncs sobre labioinccánica del pie. M , las renosino~irisrepctiilas de los llexores
plantares ocasioiiarán la conrracrura de los mismos, criti el rcsulrado de un cavo del antepii y una defoiiiiidad «eri garm de los
dedos.
Deformidades globales del pie reumático
Aunque las pequeiias arriculaciones y el conjunto de vainas
tcindinosas y Ibolsas serosas puedan w r s e afccradas de forma
aislada, la alteraciiin gluhal de la esii-uciura del ~>ie
es Irecuenic
tsia delormidad glohal podi-5 tencr diveiias lorrnas:
Loi signos a tencr en cuenra en la valoi-ación analítica del pie
reuiiiáiico serán los siguimies.
El Li(~lol;SLI I » C ~ I ~ I Z y~ C
SI Ise
~ Iaconipafia
I
de alreraciones
neurológic&.
l b siiiovitis y su localiz:iciiiii. que sc liará por palpaciór de las
articulaciones y partes blandas donde se instaura habitualinente.
- El cdcina, !muy frecucntc por ser una zona dista1 y por suni;iiL
sc al proceso iiiflan~aroriolas aliei-aciones de la circul;iciór
de ictomo.
- Pa moiilidnd de lu uriicul~ir~óri
iibiotuisiunu. cxplor;indola dc
rria~ieraanalítica a difcrericia de las pcqneiias artic~ilaciones
del 13' que x vaioi-arán clc uria b n n a gl»l?al.
-
Artritis reumatoide Localización ariicuar en extremidades inferiores.El pie reumático 343
provocar un descenso considerable de la temperatura corpoi-al:
en estos casos será una buena alternativa la utilización de vendas
frias, que peiniitii-áiiaharcai-una zona más amplia. Los baños de
coiiti~astesuponen una alremaiiva a la ciioterapia, si bien rainbien esrará recoincndado alternar ambas ~fcnicas,asimismo,
serán eiecuvos para activar la circulación.
El masaje circulatorio de toda la extremidad Facilitará el rcroiiio vcnoso. así como el reposo con los pies elevados, este efecto
se coinplcinentará coi1 la aplicacióii de un vendaje coinprcsivo
(vendas o medias elásucas) que el pacienre deberá Ilwar duraiire todo el dia, retirándolo por la noche.
Para la disi~iiiiuciónriel dolor? la ii~flaina~ióii
csraráii indicadas
la-3 iicnicas
".
clásicas antiinhmatorias que mejor se adapten a
cada zona No ohsiaiiie. íení coiivciiiente diferenciar la iiiilamación o sinontis del edeiiia, esre úlrimo iriás dihso y mal rlcliiriivado. La sinovms es más localizada y dolorosa a la presión. y en
su tratamiento estarán indicadas la tennoterapia por conducción
(calor local o bafios de parafina), que sc recomendará por su fácil
aplicación en los programas a domialio: la clectmterapia de baja
frecuencia (corricnres diadinámicas). cuando la siiioviiis es16
localizada y se puedan adaptai- fácilinente los electrodos, romu
por ejcinplo en cl tobillo: el baño galnáiiico en las sinovitis
~oliarticiilaresque afectan a las pequeñas ai-ticulacionesdel pie,
la electroterapia de alia trccuencia (mirroondas, onda corra.
~~Irr~íoiiido);
de gran utilidad ai sinomis injs localizadas como
pueden ser las merararsalgias, el ultrasonido, además. podri
aphcarse inmediaianicnte despues de las microoiidas o la onda
coi-ra para potenciar su ekclo anriiiifla~natono.
la funcinnalidad del pir se
El iniunicniinieiito de la niovi11du~i.y
hai-á mediante movilizacioi?es pasivas y activoasisridas. así como
con csriramicntos suaves. En las deformidades fijas o en las
anquilosis articulai-esno deberán re~lizaixnianiobcis hiuscas ni
'
Fig. 64-7. Afectación avanzada de las articulaciones metatarsofaangicas y hailux valgus, en e pie reumático.
-
-
La presencia de cullosidudci o I~ipciqurrulosis:signos de un
mal apoyo del pie; habitualmcnic se localizarán eii la cara
plantar de la zona metararsal y en la cm donal de los dedos
La altciziciriri LIC. lu rnuirhu, que podrá debene a ralalga, metararsalgia y hullux vulgu,.
Tratamiento
Todo tmtamicnro del pie reumático es difícil, independientemenie de quc sca de tipo conservador « quinírgico. y los resulrados no siempi-eserán los descados. Ello se dehc a la dificultad
que entraña la arquiieciura del pie, ya que, una vez desestabilizada, es prácticamente iniposihlc quc recupere cl equilibno.
Será. pues, impi-esciridible advertir al pacienrc sobre estas dificulrades para cvi tar que sea demasiado exigente con los resultados o hicn quc abrigui ialsi cspei-aiizas y luego pueda sentine
defraudado.
0
-a
: Tratamiento conservador
F Tratamiento de fisioterapia
B
O
8
Los ubjrtn-os serán icclucir cl edcma, dismiriiiii-el dolor y la
! inflamación, y iiimtener la inomlidad y ia iuiicioiialiriad del pie.
Para lavorccer la iducci6n dcl idcrnci estará indicada la cnotcmpia (compresaí frias o hielo picado) pero sólo en caso de e d e
mas muy localizados, ya que cuaiido la estensión alcctada abar~
o que. por qemplo, las dos piernas a partir de la rodilla, se podiia
i
8
m
Fig. 64.8.
corrección quirúrgica mediante artroplastia de resección
de las cabezas de los metatarsianos.
344
Reumatologia. CArirOpatiaS nflamatorias
estiramientos iorzados, ya que lo único que se conseguiría sena
un aumento del dolor v de la inflamacióii.
Tratamiento ortopédico
Sed luiidamenral en el pie reumático e imprescindible para la
deambulación, pudiendo ser de tipo ortésico o bien, si el caso lo
requiere, un calrado ortopédico.
Las plantillas no deberjn ser de coirección sino de conipeiisació11de las defonnidades; actualmente existen buenas comhiiiacioncs entre ortesis plantares y digirales de silicom que son
sencillas y confortables.
Tratamiento quirúrgico
En el tobillo y el pie reumáticos es habitual la práctica de todo
tipo de cinigia encaminada a lograr una mejora en la esritica y
en la deanibulación (fig 64-81 Como ya se comentó anteriormente, los res~ilradosno suelen ser espectaculares debido al mal
estado en que gcneralmcnte se encuentran los elemeiitos de sosién, afccrados por el proceso inflamatorio. Sin embargo, el
pacienie habitwalnientc solicita la intervención quinírgica ya que
la afectación del pie y/o el tobillo le suponen una imdidacióii
importante de su movilidad y uiia sena dificultad a la hora de
calzai-se.
El tratamiento posquirúrgco cie fisioterapia ya se ha descnto
en el capí~ulo53 dedicado a la patologia de partes blandas del
pie. Solamente se comenrará aquí la absoluta contraindicación dc
modizar la parte arrrodesada en caso de pi-act~carseuna artrodesis (tanto si es tibiotarsiana como si cs una rriple artrodesis del
pie). de modo que sólo sc trabajará la inoviliiación de las articulaciones libres con el obietivo de paliar la rigidez posquirúl-gica.
NORMAS DE HIGIENE POSTURAL
Y ECONOM~AARTICULAR
EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES
El control del peso corpoi-al, eliminando el sobi-epeso, entará la sobrecarga articular y, en coiisecuencia, la inllamación.
Se utilirarán las escaleras mecánicas y los ascensorcs. ya que
subir y bajar las escalera lcjos de ser un ejercicio constituye un
esfuerzo sobreaiiadido.
' h i p o c o se permanecei-á mucho tiempo de pie, realizando
en la medida de lo posible las tareas seiirado, y teniendo siempre
un taburete alto a mano Durante el dia, adcmás, se ciectuarán
periodos de reposo con las piernas en posición elevada para hcilirar la circulación de retorno
FI calrado ser&cómodo, ancho y bajo, pero que contenga el
pie; no se recomienda el uso de zapatillas
Capitulo 63
' ~ r t r i t i sreumatoide. La mano reumática
J. Día2 Petit
La arritis reumatoide afecta prefercnremente a las pequeñas
ai-ticulacionesdisiales de las manos y de los pies. con una incidencia de aproximadamente cl 90 O/o.
Bi la rabla 63.1 se relacionan las múltiples localizaciones del
proceso inllamarono, considerando la muñeca y la mano como
una unidad Suncional.
Inicialmente sólo se podrá apreciar la tuiiieiacción correspondienre a la sinoviris de las articulaciones g/o las vainas de los tendones alecrados, que además podrá acompafiaise de edema. En
el mamen radiológico, en esta rase inicial no se apreciarán lesiones sino únicamenre una ligera ostenporosis. Conforme vaya
avanzando el proceso inflamatorio, éste causará lesiones desrmctivas (tig. 63.1) clue se scguiWn de deloniudades.
En la muñeca se observará una luxación dorsal de la cabeza
del cúhito, una desviación radial del carpo y una anquilosis en
ligera flexióii (fig 63-21Las articulaciones i~ietar-ai7~ofuiÚiigicus
prcsenr~ráiiuna desviación en ráfaga cuhital por luxación articular y iendinosa de los extensores (fig 63-3)
El mecanismo de dcfiiinac16ii de los dcdos sei-a distiiito scgún
el tipo de alteración, por lo qiie se dctalla a contiiiuaci6n
o
%
5
C
E'r:
o
«Cuello de cisne» (hg. 61-4). Se caracteriza por una flexión
dc la arriculacióii mcracarpoialdiigica. una hiperexierisión de la
inrerfaláiigica proximal y una llcxión de la inrerialáng~cadista1
En una fase avanzada representará uii dificir iuricionai iillpoitante, ya que impedir6 la llexióii coinplcra de los dedos, con lo
que será imposible cerrar la mano tanto activa como pasivamente.
La dcfoimación e\olucionaiá en dos riempos, en piimerlugai~
se producirá uiia ligera hiperextensi6n dc la inrerlaláilgica pnlximal, todavía reducible, qiie no irá acompañada de flexión de la
iiitcdaláiigica distal; en un segiiiido tiempo, la lhipcrcsrensión de
la inteifalángica priiximal de acentuará, haciéndose irrcduc~ble,
y- aparecerá la flmión de la interidángica distal. La hipermtensión de la inierfalángica proximal podrá iwse acentuada por la
Fig. 63-1. Destrucclón del carpo en la artritis reumatoide
rotura de un tendón tlexor superficial, además de por la cloiigación del ligamento palmar.
«Boutonni&e» o d e d o de ojal» (lig 63-5). Se observa una
flemón de la arriculación interlalángica proxiinal asociada con
una hipermtensión de la inrerialángica distal.
En un pnmcr momeiito aparecerá una sinovitis de la intefiaIángica proximal acompafiada de una distensión de la baiidelera
central del aparato atensor que originad la pirdida de la esienslón acum Como mecanismo compensatorio el aparato extensor
se desplazará proximalmente, ocasioiiando una hiperextensióti
L
m
U
Tabla 63-1. Localización del proceso inflamatorio en la mano reumática
E
u,
i
$
Muñeca
carpo
Dedos
Tendones
Articulación radiocubital inferior
Articulación radiocarpiana
Articulaciones intercarpianas
Articulaciones carpometacarpianas
Articulaciones metacarpofalángicas
Articulaciones interfalángicas
Aparato fiexor
Aparato extensor
O
331
Fig. 63-2. 1
1 l
A
1
.1
.
,
1
r
1
:
. 1
1
.
'
R
:J
.
,
11 . A .
Fig. 63-4. Deformidad e n cuello de cisne)>
A: en el esquema se aprecia la afectación de a s tres articulaciones
del dedo medio: 6: Derfi de un dedo índice demostrativo de esta
deformidad
Fig. 63-3. Desviación de los dedos <<enráfaga cubital>>con luxación
de las articulaciones metacarpofalángicas.
dc la inierlaláingica disral. Fn un segundo tiempo, las bandcleras
larei-des del apararo extensor se desplarerin lateralmcnrc protmyendo entre ellas la articulaciiiii interfalángica proxiinal como si
se tratara de un bot6n a través de un ojal (de ahi su noinhrc). Esta
dd«rniidacl no es tan invalidante como la anterior ya quc pemite la casi totalidad de las pinzas y presas de la mano.
Dedo «en inartillo» (fig 63-6). Se produce una t l w ó n aislada de 11' aruculación iiitufalángica disral quc corillevard una pii-dida de la cxtcrisión aciiva. b quid 121menos fi-ecuenrede las deloiiniiclacles y iambiéii la cluc representa un menor dificit f~uicional.
En uii 1~rirnmtiempo, tendri lugar una sirnomis de la interfalángica disral que dari lugai; en un segundo tiempo, a la elori-
Fig. 63-5. Deformidad «en boutonn~erex
g~cióriprog~-eji\adel rendiin cxtciisor lo que lo imposibiliiará
para la exieiisiiin de esta aniculacióii
Pulgar «en "z"»(iig 61-71. Fs la deformidad iniás frecuente del pulgar y sc produce por la flexióii dc la articulación metacaqmialángica acompaFda de la hiperexieiisón de la intcrfaIáiigica.
LA primera maniiestación será una siiioviris de la meracaiv
pofalingica que afectará a los tendones oxicrisorcs del pulgar,
perdiendo &tos efcctnldad a favor di. los llexores que originai-in uiia flexión fija clc 121 meracarpol,~láingicacon subluxacióii de &sra.La deformidaci; una vez instaurada, será irreducihle.
Artritis reumatoidc. La mano reumática
333
Aparato flexor
1a. renosinontis en el túnel caqxano (en la muñeca) puede
causar coniprcsión del nervio iiicdiano. lo que desencadenai-ála
siiiromaiologia típica. En los dedos la cliiiica ser&de dolory Iiniiiación de la movilidad activa además de la aparición de resorte.
Las rotulas espontiricas gcneralrneii~epasarán desapercibidas, ya que al lesioiiarsc cl flexor supcriicial la ilmón se realuari
a expensas del flexor p r o f ~ ~ i i dRal-amcnic
o.
se producirá una
rotura de ambos tendones.
I
I
Fig. 63-6. Deformidad <<enmartillo>2.
Aparato extensor
Las tcn«sin«m~sse dai-án en el borde cubital dc la muñeca y
aieccarin al dorso de la mano a la altura de la \mia comiiri dc los
tendoncs del exlensor común de los rledos. Esras tenosiin«\>itis
exudativas serán frecuentes y se visualizarán claramente dchido
a su locdización subciiiánca.
Se podri producir tanihiin la elongacih y luxacicjn de los
tendones en sciiiid» cubiral en las articulaciones mctacarpofakngicas, lo que dai-á lugar a la dci«imidad «en i-ifaga cubitaln L,i
distciisió~ide la haiideleta central en la interlilángica proxinial
daii lugai- a la deformidad mi bouionnii.ir»
La rotura esporitinea en general sei-á parcial. )~aíeciarápnncipalinenrc a los dedos pulgar, mcfiique y anular
Valoración
Fig. 63-7.
1
:
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1
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1.1 l 1 .. ,;li i r
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VI-.,
Pulgar «en aducción». Se debe a la sinoviris de la ai-ticulación rrapeciornetacarliim que ciolucioiiará hacia la luxacióii (como sucedia en la nzar[rosis). El,prinicr rncracaipmo
se colocará en flexión y a d u c c i h por contractui-a de la musculatura inrriiiscca, coi? disminución del pnmcr espacio inrerdigiral.
AFECTACIÓN TENDINOSA
EN LA M A N O REUMÁTICA
>
c
8
=
h n q u c la e~~ologia
sea comú~i,es decir, la enfermedad reumaioide. se puede diferenciar dos giupos dc Icsiorics, las pro$ piamenre ii?j!uniulorias (tcnosinoviris) y las de tipo nlcccíizico
(elongación. luxación y rotura): las ri:i~osiriovitisa su vez podrán
5 ser extic!ativui (con derrame sinovial que. por ejemplo, en la
tenosinovitis de los extensorcs provocai-:i una cu~iiefacciiine\?deiiie
en el d o n o de la mano). 1iudu1ui.e~(coi1 lormación de
a
pequeños nódulos en lavaina de los teiid«iies, lo que dai-á lugar
i
o
la apanciói~de rcsor-re), o udhcsiiai (con iorinacjón de adhcz ürcncias
que se maiiiiestai-áii clinicainentc con crcpitaci6n a la
0 movdización)
-0
,
Debido a que la mano se re afectada de niaiiera prrtcreiire en la artritis reumatoidc. existe una exploración clínica
espccílica de la misma en la que se valorarán los aspccios
siguicnies:
El twudo de lu pie!, para apreciar la posible afectación c u t á n ~ i
con atrolia o incluso úlceras.
- El cdemri, que aparece irccucntcmenie en la fase inllaniar«na
de la rriiei-irredady cluc se puede d o r a r por clistiritos miiodos (y capitulo 5).
- l a localizaciún de la sinoiitis, que se podi-á hacer canto
~ ~ s u d i n e ncomo
t c iniediante presión digital si no es muy c\idente.
- 1-a movilidud ui-ticii!ui; tanto aiialirica como glohalmentc.
- - El estado tic !ti iniiscul~itiira.
en concreto la prcseiicia de contracruras y atrofias dc los músculos inrnnsecos.
- ILa iifi.iuc~óii
dc 10s tri~doil~s.
si su P X C L I ~ S es
~ Ocoriiplera
~
o
bioi insuficiente, en caso de elongacióii, si existe crepitación
a 1;i movilidad 0 bien aparece algún resorte.
- Lajim~ioriulidu~f,
explorando los ripos de pinza que el
pacicntc es capaz de realizar: remina1 (fig 63-81, subterniinal (fig 62-91, subterminolarerd (tiy 63-10) o bien oiros
tipos de prensióii. a manos Ilems (iig 63-11). digiropalmar
(fig 61-12) e interdigitd (fig 63-13]: la fuerza de prensión
con toda la mano se valorará con un esiigiriomanónietro de
columna de mercuno: sc ajiisiará la coluiiiiia a 20 niin1lg y
se indicará al pacienic que prcsioiie el iiiaiiguito con la
- -
Reumatologia. C.Ar[ropatías tnflamatorias
334
Fig. 63-11.
' l t l
pequeños.
Pinza subterminal, en la que la base de apoyo entre el
pulgar y el índice es más amplia. Es de menor precisión que la terminal.
Fig. 63-9.
Fig. 63-10.
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Fig. 63-12, Prensión digitopalmar, formada por a palma de la
mano y los úitirnos 4 dedos (p. ej., se emplea al coger el volante del
coche).
8
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' 1 .
4
l
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t !-,:tic. : - 1 / , , :
cuando pierden la terminal y a subterminal; sin embargo, favorece a
aparicion de la deformidad <<enráfaga cubitala por la presión ejercida sobre la base cubital del dedo índice.
Prensión interdigital, formada por dos dedcs y dejando libre el pulgar (p. ej., cuando se sostiene un cigarrillo).
Fig. 63-13.
Tratamiento
mano sin apoyar el brazo, rep~tiendola prueba tres veces
consecutivas y aiiotando la media resultanre (iig 63-14).
1-as deJmnidader se descnlxi-ány se anorai-á si son reducildes
o no lo son (fig 63-15).
Tratamiento conservador
A coiitinuación se detallan los objetivos del tratamiento conservador.
Artrits reumatoide. La mano reumálca 335
Fig. 63-16.
OrteSiS de reposo en la muñeca
Evitar la rigidez articula1
Fig. 63-14.
Valoración de iz fuerza de prensión de la mano
Se l l c ~ ~ ~ar ácalio
n rnomlizaciones pasivas y acrivoasistidas di.
Ili-xoextensión y pr«nosupiiiación de muñeca, y de ilcxocxde dedos (insisricndo eii la
tensión y alicl~~cción-adiicción
abducción del pulgar). Las momlizacioiies pasivas sc rcaliiarán
aiialiticamente, ariiculación por arriciilaciiin. y globalmente cn
roda la mano. Estarin contraindicadas las maniobras bruscas
y las tracciones articulares por la situación de inesrahilidad y
fragilidad cipsulo-ligamentosa que suelen presentar esros
pacientes
Tonificación d e la musculatura intrínseca y extensora
Se Ilemri a cabo mediante la cjecucidn dc cjercicios activos,
insisiicndo en la tonificación analítica dc los cxrensores de los
dedos (lig 61-17); csrarán especialmentc indicados los ejercicios con pasta modelable y handas elásticas.
Conservación d e las pinzas y prensiones
Fig. 63-15.
Ejemplo de una mano en a artritis reumatoide.
.
Esiará indicada la mecanoterapia ciue
incluya todo tipo de
,
preiisioncs, ramo de movilidad tina como glohnl
Disminución del edema y la inflamación
g
5
,S
g
&
v,
i
0
Es iieces;irio disiinguir entre edenia e inflamación. En caso de
edcina sc indicarán la cnotei-apia y los baiios de conri-aste u aliel~
naiires.
Cuaiido se trate de sinoviris localizadas estará indicada la
termotcrap~aporcoiiducción (cn forma di- hafios dc paratin a o calor l i ú m d o ) , que se considera la tcnipt5uiica dc clcccióii por su ficil aplicacióii en el d«inicilio; ta1iibiii.n serán
útiles la ciectrotciapia de baja fi-ecncncia (en forma de hafio
galvinico ya q u c éste permite eiigl«bar toda la mano) y el
ulrrasonido dc aplicación subacuáiica (cspccialiiicrire en las
tenosinovitis).
Tanto en el cdcina corno en 13 inflamación esrarin i~idicadas
las oi-irsis dc rcposo cn posiciiiii hiicional, que se aconsejarin
a tiempo parcial pero duranie p r i o d o s relaiivainente largos
(fig 63-16).
Fig. 63-17.
Toniflcaclón del extensor común de o s dedos. elimlnando la acción de los lumbricales.
336
Reumatología. C Ariropatias inflamatorias
Control d e la evolución d e las deformidades
Se emplearán orresis de corrección (fig. 63-18);siii embargo.
una vez insrauradas las deíormi~iades&ras no podrán corregirse,
por lo que el tratamiento de fisiorerapia deberá coiicciitrmc en
evitar que e\ducionen i-ápidamenie.
En la hse inkümütoria el tinramicnro se liiiiirará úriica~nentc3
cLmseguir reducir la infiarnacióii y evitar la rigidez por los nicdios
descritos hasra ahora. Las scsiones deberán ser corvas y se intcr1,aran
'
periodos de reposo que pcrmitm la rccuper;ición del
pacicnie Un exceso de celo en la aciuacióii clcl tisioterapeuia
podría tener gra\i.s corisccueniias.
SI
Entreno del paciente en sus actividades
d e la vida diaria y laboral
El objem~oserá. i>ásicamcnre.lograr el máxiiiio de i~coiiori~íu
ai.ticuiar para ello se cviiariii los m o ~ ~ m i e n tque
i ~ s potencien las
cletorinidades. como la pinza suhrerminolateral (p. ej , al coger
una taza por el asa); que faaorecc la dcs\lñción cubiral de los
dedos (fig 63-19). o pulsar un botdn con e1 pulgar (que Iworcce la liiperotrensi6n inrerialángica) (fig. 63-20)Iarnbii.11csrariri
coniraindicadas las sobrccargüs;yi que la distensión tcndiriosa y
la lragiliclad cápsulo-ligamentosa conduci~ína ulia incstahilidad
que se agravará a la más miriiina sobrecarga.
Fig. 63-18.
ortesis de corrección en la desviación cubital de los
dedos.
Movimientos como, por ejemplo, coger una taza por el
asa favorecen la desviación de ios dedos <(enráfaga cubitalo.
Fig. 63-19.
Juiiiii con la iisiorcrapia, las oi-icsis iieiicii un papel i m p - rante en el ti~atainicnrocoriscrvador de la mano rc~iináiica.Distinguiremos tres gmp«s de ortesis: de rcposo. de corrección y
clinániicas.
Ortesis d e reposo
Tienen el objetivo prioiiiario de dismiriuir la i~iflarnacióii~
y cl
sccunclano dc e i i m la insiauración de dciorniidacles El maierial ~ ~ i i l i ~ aseTá
d o el yeso 0 prelerenicmznie el iemioplásiico. y
dado que su confcccióii es sencilla el propio iisioterapeura
podri Ilcvarla a cabo: esto se deberá hacer cn la ymir iiíiiJuricioim11, es decir coii la muñeca en Iigcra flexióii dorsal, las mciacarpialingic;is en ligera flexi6n (la oricsii abarca]-á las iiireríaIátigicas proxiiiiales dejando libres las distales) y cl pulgar cn
ligera oposición; c»nsiirraiido la amplitrid del primer espacio
intercligiial
Ortesis d e corrección
Se colocai-áii coii la finalidad de cvirar la progresión de las
cleforii~iclaclei(Iig 63-21).
Para la dcfoimiidad oe11 idjugu I L ~ L L e1~ midelc
~ ,
scrá igual al
de Li ortesis de reposo, con un rcfucrzo cii el borde cubital
Para la dehrmidacl «en houtoiiiiiPtco, doi-salmeiircse colocará
una ifiula de aliirninio para iorznr la cxien?iiin clc la arriculaci6ii
iniei-lalángica proxirnal. y se iilaii con cspai-~dralioaiiiialCrgico o
c m vencia elástica.
Para la deioimidad «en cuc1L1ile cisilo>tariiIiiCn se utilizai-á una
f h l a de aluminio p e r o colocada en la cara p a l i r i ~ r cluc
iiiaiiiciidi;i e1 0 los dedos en posición coi-regida,rs decir eii ligcy en ligera cxtciisiiin dc la intcrra cxtcnsión ii1etacai~ofali11gic~1
fali~igic~i
pi-oxirnal.
En la di$~si~iur-i6ii
cfc ¡u i~itiñcca,la des\.iacióii radial con Iigcra
llcxióii paliiia~secorregiri coi1 oi-iesis de yeso o de ici-nioplásti-
Fig. 63-21.
Ortesis de corrección en u n dedo <<enrnattillon
Amiis reurnatoide La mano reumática 337
Ortesis dinámicas
Sc colocan con el doble objciiro de cmrar la c\.ul~iciiinde las
dclormidadcs aún rcclucibles,y para ioiiiiicar la inuscula~uraflese conlcccionan en yeso o plásxoia o cwrciisoi-a tiahit~~~alinente
tico y dii~iluniinio(lig 67-22).
Tratamiento quirúrgico
En la innno reiiniáiica las t6ciiicasiic cirugía indicadas pueden ser dc distintos tipos (rabia 63-2).En los casos mis levcs se
realizarán inrervencioncs priniuaies solhrc pequeñas Icsiolles.
1xro c r n ~ i d ola aic~riaciói~
sea global podrá realizarse iina cii-ugia amplia (figs. 63-21 y 67-24).
A pesar dc las dcrorririclaclcs la niano reumáiica suele seguir
sicndo i~iiicional;así pues. la cirrigia coinporrará rma iiicioria
c1ue x r á mu). iriil?orraiite pero s61o esii.ricamcnrc, con la aliiicación de los ~Icdasy la coiiecció~ide l;a dclormicladcs, yi quc la
iuiicionalidacl se aciá poco mocliiicada.
Aunque la afccración articular 1 icndinosa de la niano reu~náiica.suele scr hilateral. la ciru~íasc pnicticari cn general en
.
.
.
reducir el edema, cvirar las limitacioiies articularcs. recuperar
la movilidad fina de la niano, cmar las adliel-cnciu y rnatiteni~rla
conección clliinirgira
tl cdema ic reducir6 rnediaiiic iratamiciito poiiural, con la
elcvaci6ii dc la cxtreinidnd en cl posroperatorio iniiiccliaro, y
inasaje circulatorio unavez retirada ia inmo\dización
La mo\dizaciÚii precoz será iinporrantc en la preneiiciúii dc
las limiracioncs cn las ,~rric~ilaci«iics
de la manc lr
dcl i-esto de la
cxiremidad s ~ ~ p e n osobre
i , todo la rigidez de las mciacaq?ofa-
Fig. 63-24. Corrección quirúrgica de la cabeza de los metacarpianos mediante artroplastia de sylastic.
'i
Fig. 63-22.
0
Ortesis dinámica en la deformidad «en ojal>>
o (<enboutonniere>>.
m
c
.-m
w
&
Tabla 63-2. Cirugía de la mano reumática
3
?
4
.
L
z
O
Artc~lal
precoz
~inovectomía
Reparadora
Artrodesis
Artroplastia
Tendnosa
sinovectomia
TendüliSiS
Reducción tendinosa
Reconstrucción
lángicas e11las ariroplaírias dc iinplantc. Se realirardn movilizacioncs pasivas sua\es y sc colocarán ortesis diiiárnicas. insiruycndo al paciente sobre su iirilizición: iamhiin esrarin indica&ii las illo\?~izacionesactmas y pasivas de liornhro codo.
Se trnlxlará la iii«\didad h a de la inano nicdiante iriccanoicrapiay tcrapia ocupacional, zviiando cn roclo momento lms
~ i i o \ ~ i ~ ~ i ede
n t riesgo
os
(corno la pinza subicrininolateial cluc
lavorece la dcs\~acióncubiral dc los dedos)
338
Reumatologia. C. Anropatias inflamatorias
La adherenciai se evita&- efectuando masale circuhr por enciriia
y por los bordes de la c~catnr,con lo que se moviiiw1-án I j s capas más
superiiciales de la piel. Cuaiido se prevea una inestabilidad de la
corrección quinirgica Csta se manrendrj si es neceszio por medio de
orrrcis.
Complicaciones
LE cccimpliwcionesm& hal~tualesson la recidiva precoz de la
sinovitis en el caso de las sinovectomias: las sinovitis reactnas en
las arrroplastiris de implante, que conducirAn a la Isrga a ia ngdez
arricular y, finalmente, la rotura de la prótesis en las arrroplastias
de implanre, que afoitunaciamente son excepcionales.
Secuelas
1.a secuela más miportante será ia ngdez articulur secundaria
a una arrroplasria de implante metacarpofalángica. Esra rigidez
afectará neptiwnmente a la ino\?lidad de la mano, y será la responsable de su disfunción.
Capítulo 62
Artritis reumatoide. Afectación articular
y deformidades temporomaxilares,
de la columna cervical y de la extremidad superior
J. Día2 Petit
Todas las articulacioiics del apaiaio loco~iiotorpueden presentar cii algún moinento un hi-ore inhmatorio. Sin einbai-go. sc
ha11 selcccionaclo aquella en las ~ L Kse 1x1observado LIITJ mayor
1ncicienci;i de afectación y que, en consecuencia, pi-ccisali dc
un tratamiento clc iisiotei-apia adeciiado.
La iiicidcncia de la ai-tritis reuni;ii«icie cii csta articuiacii>lics
iii«dcr;ida. ) se sirua alrcdedoi-d r un 25 % (lig 62-1)
Tratamiento
Tratamiento conservador
En CI se podi-in difci-enciardos fases. Uix~/usi,in/Iaii~uturia,en
la que se aplicai-in ultrasoiiidos y se rccornei~d~iri
una dicta
blanda para h\.«reccr un reposo ariicular relativo y una jusi: ~ i c
i-ernisiriri, en ln que >e iniciarir las iiioiiliracioiics aciiras (alxir y
cen-ar la boca) y los inominienros laterales de mandíhiila. la dic13s6lida se iniroducirá progi-csi\;iiiicure.
Tratamiento quirúrgico
Clínica
El doloi-scri dc tipo inflamatorio, pcrslsrirá incluso en reposo
y scri de iiaruralei~inecáiiica (al masticar y ahrir y cerrar la
bocd:
. , esto último co~illcvariuna limitación de la irio\ilidad con
disimiiución dc la mcrtura bucal
Se suele recurrir a la cirugía sólo en caso de inflarnaciones
rccidiv~iiieso si cxisic uma gimi destrucción articular
COLUMNA VERTEBRAL
Eii la artiitis rruinatoide se disiingiien dos ripos de afcctacióii
cii la cdurniia: la iiiflainacióii de la articulación ailoidoasoidea
(dc c~ricizrpnmaiio) y la osteoporosis (de cariciersccuiidari«)
la osit~opomsisst~ruiiduriutime una gran incidericia debido al
rcposo que dcbcn elecruai- los pacientes artríticos y a la tei-apiutic,~hrinacológica (\ prcvencióii y ti-atainieiito dc la osteopul-osis en cl capítulo 8).
En la zona cervical, el p r r s i >in/luinulorio se localiza sobre
tiido en la u?ticuluaó?~~lrlutlm LOII el UXIS Clinicaiiicnte, los silir«iras que iiiclicm una iinflamación en esta zona son el doloi-periisteinte y ia ciiEic~iltadpna iiiovei-el cuello Pucde ser que esra Fase
inl1mii;iroina pase desapcrcilida y quc sea más tnrck cuaiido suija
urna iii~s~ahiliciad
coi1 lesioncs ya irre\wsihlcs; esra iiiesrabilidad
podrá ser de dos lipns s ~ b l u ~ x i amcrior
ón
(con UIU inc~dcncia
del Li '% (7 suhluxacirjii uri-iical (con una fi-ccueiicia clcl 8 %1.
Subluxación anterior
Mecanismo de producción
Fig. 62-1.
Articulación temporoinaxilar.
Se pmduce por rotura o ciistensióii del Iipmcnto ti-ansvctso
del atlas, debido al proceso iiiilainatorio (iig 62-21. Se conside-
326
Reurnatologia. C Attropatias inflamatorias
Mecin~camentesc producc en mayor o menor grado una
compresidn del canal medular por la apófisis odontoides a la ilexión del cuello.
Ciínlca
Su gravedad dependerá del grado de subluxacióii Podrá ir
dcs~iepequeñas alieracioncs (como la relajación dc esfiiircres)
hasta la mucrie siibita
Tratamlento
La incsiabilidad modcracla, secundaria a la distensión del ligamcnio transverso del atlas, puede tratarse c«iiservadoramenre
mediante inmovilización (rota1 o parcial) dei cucllo colocando
un rolkiiin cervical 0 una minrwu (iig 62-41
Paralelamente a la inmo~lirecidnse realizarán ejercicios isomérricos de cuello con el objcuvo dc manrencr el tono muscular
La inestabilidad grwe rcqueikí tratamicnlo quii-úrgico (figura 62-5)
Subluxación vertical
Mecanismo de producción
Fig. 62-2. Vértebra atlas y apófisis odontoides del axis en una sec-
ción transversal, en la que se puede ver cómo e ligamento transverso del atlas (A) actúa como contención de la apófisis odontoides (B).
rará C~LK exme subluxación cuando en una proyección radiológca larel-al,en la ilcxión completa del cuello se oljerive un cspacio supenor a 4 mm entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas (fig 62-31
Se debe a la dcsirucción ioral o parcial clc la apófisis odontoides, lo que provoca el cmpor~imicnrodc las dos rirrcbras con la
consiguiente compresión de la artcna vertebral.
Será la propia de la insuficiencia vcrteI~rohas11a1-,
con vértigo.
maleo, inestabilidad a la marcha, cefaleas y paresiesias. Estos
síntomas se desencadenarán coii los movimientos dc rotación y
extensión
Tratamiento
Será el mismo clpe en la subluxación aiitenoi:
E1 tratamiento posquirtírgico de fisiorerapia se 1leval-áa cabo
con cautela. manicnieiido la iniiiomliiación hasta la total con-
Fig. 62-3. Subluxación atloidoaxoidea.
Fig. 62-4. Collarin cervical
Artritis reumat0ide.Afectación articular vdeformidades tem~oromaxilares,de a columna cervical vde a extremidad superior 327
Tratamiento
Tratamiento conservador
Fig. 62-5.
Corrección quirúrgica mediante osteosintesis
solidación de la artrodesis Ai. duranie el período de ininoidiración se limitará a los ejercicios isoinétricos de cuello, así conlo
a los ejercicios libres y de porenciacióii muscular de las cxtremidades supenores. Una vez consolidada Ia f~~sióii
vertebral se retirará progresivamente la inmovilización, pasaiido de la minerva
a un collarín, para ir retirando este úliimo de forma progresiva
según la tolerancia del p aciente.
.'
Debido a la gravedad que suponcn las alecraciones cervicales
e11 los pacientes con arrriiis reumaroide se delxi-á reiicr espccial
precaución antc cualquier nianikstación de sinromatologia cervical. Asimismo. 1% tracciones y las maiiipulaciones vertebrales
pasivas estarán coiiipleramente contraindicadas en cstos pacicnres, presenten o no sintomarologia.
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
En la artritis reumatoidc el hombro tiene una incidencia de
afectación muy elcaada Calrededor del 80 %l.FI proceso inflamatorio en la arriculación principal (la escapulohuineral) a
menndo se acompañará de inflamaciiin en las articiiiaciones
acromioclavicnlar y estemocosrocla~ic~iliir,
lo que aumentará el
dolor y la incapacidad funcional.
Clínicanienre se diferenciarán ~ ~ i i a l aii$uinatonu
se
(con dolo<
tumeFacción eviclenre y limitación más o menos acentuada dc
la modidad) y unaJ¿useuvanzuda o de dcstrucci6n urticular (con
una liinitación iinportanre de la niovdidad que puede incluso
llegar al bloqueo ai-ticuiar, a la contrac~uradc los aductores y a la
atrofia del deltoides. lo que se traducirá en una depresión del
muñón del hombro) (hg. 62.6).
Fase inflamatoria
El piiiner objetivo seri la disiiniiució~idel dolor y de la i n b
mación, para In que se requcriri el reposo cn posición f~~iicional:
mientras el pacleiiic peimaixzca en cama, coti la ayuda de almoliadas se colocaiA el brazo en iigcra abducción y ilexón dc codo;
cuando permanezca de pie coloc~ráel brazo en un cabcstrillo
Tnmhiéii cstai-á iiidicada la termoterapia por coiiducción (calor
local). sobre iodo por su facilidad de aplicación en el doiniciho,
o bien la electroterapia por su acción antiiiihinatoria; la clectroTerapia podrá scr de alta (microondas, onda corra), media (inierlereiiciales) o baja (diadinárnicas. ionroforesis) frecuencia.
kmhién se procurará mantener la movilidad articular, por lo
clue estarán indicadas las modiniciones aciivoasistidas hasta el
limite del dolor; la cinesiterapia en csta idse ser6 importante para
evitar la rigidez articular que pudiera seguir a la inilainación. Sin
embargo, no se realizarán movilizaciones pasivas forzadas. ya
que Cstas podnan aumentar esra inflamación
Para mantener la f u e r z ~muscular se efectuarán cjercicios con
pec1ueñas resistencias (que se irán aumentando de una iorma
muy progresiva según la tolerancia); y con muy pocas rcpeticiones pam eairar la sobrecarga articular En esra fase serán recomendablcs los cjercicios isométiicos
Fase avanzada
Se procurará paliar la contractura en aducción realizando
masaje de amasainiento de la musculatura periarticular (delioides, pecroral, gran doi-saly trapecios).
l'ara aumentar la movilidad se eiectuJrren mo\ilizacioiies activoasisiidas y pasivas muy suaves; asimismo, se deberá evmr el
bloq~ieoarticular, que podiia resultar iimversible.
Al igual clue en la base inllamaroria. la toiuiicación muscular se
llevará a cabo mediante ejercicios isornétricos y actiwis resistidos
con poco peso.
328
ReUmatOlOgia. CArtrOpatiaS inflamatorias
Tratamiento quirúrgico
En el hombro reumático el tratamienio conservador tieiic
especcal iinportancia en cuanto a la preservación de la función
articulas ya que iucluso en c a s o de rjse avanzada de la enfermcdad, con la ariiculación muy detenorada, mediante iisioterapia se consigue una iuncionalidad aceptable.
Sin embargo, en determinados casos sei5n necesarias ticnicas
quinirgicas, coiicretainenre la ai.trojhsriu dc hombni (iig. 62-7)
cuyo tratamiento de fisiorer~piase descril>iri a coiiiinuación.
1.0s ohjerivos pnniordiales serán la nirrviiidud y la ustubilidud,
que se resumen en uno solo que es la/uil~ioriulidud.
Durante las pnmeras 6 semanas, los ejcrcicios deberán liiiiirarse a ser peiidulares, isomirricos, acrivoasisridos, o dc tipo
movdización auiopasiva con ayuda de la rxrremidad contralateral. Esie traiaiiiiento se realiniri dui-anrc las primeras 2 o 3 seinanns, aumentando progresivainenie el númcro de ejercicios, a la
vez cl11csc incorpomii otros ripos como los de cadema ccrrada y
10s isoinCtricos, con lo que se conseguirá aumciiiar la lucria
iiiiiscular nianieniendo la estabilidad.
Estas 6 semanas de periodo posquiiúrgico s e r h las dc mayor
ncsgo de iiicstabilidad. por lo que se deberá advertir al pacicriic
del peligro que supoiicn las maniobras bruscas: se le rccomeiidará no apoyariz sohre cl brazo operado y e\,irar flexionarlo actiiameiiic.
Iiiincdiataincnte antes de iniciar li~sCiercicios. duranic las primeras sesiones se aplicará cnotcrapia pai-a faciliiar la mo~-ilizacihn y procurar ~ L I ésta
C
seii lo mcnos d01ornsa puslble.
ARTICULACIÓN DEL CODO
l a incidencia de afecraciiin es modeiada. y se sitúa alrededor
del 40-45 40.Se iiiici,irá con una sino\itis localizada eii el cpi-
Fig. 62-7.
Artroplastia de hombro
cóndilo o eii la epirróclea, y la inflamación se acoinpaiiará de
una limitación al iiio\~iiniciirode extensión. En esta primera
hse no suele haber sigiros radiológicos.
Fii iina Fase ñvaniada de dcsrrucción ariicular (lig 02-81 el
proceso inflamatorio daiá lugar a nn;i rigidez importante en
serniexteiisión y seiriipro~i~ción
que diiicultai-álas acti\idades de
la \ida diaiia con10 comer 0 Ia\iirse la card o los dientes.
El puniiiis siii~viuipodri dar lugar a la conqiresióii riel ner\.i«
cuhiial a sii paso por el caml cpitrticleo-olecranim 10 ilue ocasioiiari parestesias cn las zonas de la mano coi~espo11dicritcsa
su incrracii~ii.
El codo será tainbién una roiia de localización de nódulos reumáticos subcritáiieos, que se situarAii por debajo del 01Ccianon.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Los «lhjeiivos de iisioicrapia serán disiriinuir el dolor y la inllamación, y mantener la funcioiididad
Como mcdida antiálgica y antiiufiümatoria estará indicada
la termoterapia por c o n d u c c i h (calor local. lia~iosclc parafina); dc fácil aplicación en el rioiriicilio del pacicnrc, y como
teraptutica de apoyo la electroterapia de alta (onda corta,
ultlasonido), inedia (inrcrfcrencialcs) o baja (diadinárnicas,
iontoforesis) fi-ccuciicia. Tainhiin estará iridicada la aplicación de un vendac d? contcnci6n (mcdianie una inedia el&
rica o una codera). y~ en caso de inilamaciones importantes
(iig 02-91 se rccoinciidari una ortesia de rcposo con el codo
cii flcxión de 90"
Para manieiier la l'iiiicionalidad ie cicciuai-án iiimilizacioncs
~ctivoasisiidas,cstir;iinientos s~iaves(t~niendoespecial ciiidado
con los estirarnienros forrados que en el codo pueden provocar calcificaciones en 1.i tendón del liíceps), y cjcrcicios resistidos con pesos pequeños (en decúliiios suliino y prono para
flexora como 1;i extensora; respoienciar tanto la rnusc~ilatur;~
pectivamente)
Fig. 62-8. Destrucción articular en un codo reumático
A: proyección anteroposterior,B: perfil.
artritis reumatoide. afectación articular y deformidades temporomaxilares,de la columna cervical y de la extremidad superior 329
Fig. 62-9. Tumefacción en el codo reumático.
Tratamiento quirúrgico
En la articulación del codo sc suclen pi-acticar los dos tipos clc
ciiugfa, la prewnriva (iiiirwcionií~i)y la r~paradora(ai-tiupl~~slia)
(fig. 62-10).
Los objetivos del traiainieiirt~posquinirgico clc fisiotcrapia scrin
reducir la inilainación. prevenir la rigidez de las arriculacioiies
iecinas. recuperar la mcivilidacl arnciilar y tonificar la inusculaiura.
La inflamación podri conir»lai-se rnaiircniendo la extiemidad cn posición elevada ininediarainente después de la intcrreiición quirúrgica, lo que se conseguirá coiocando cl brazo
encima de almoliadoncs o , mejor aún, colgando de una 1-cd
Cuando cl paciciite empiece a levan~arse,colocará el brazo en
un c~hestnllo;una vcz retirado td yeso sc marircndrá el cabestrillo duraiire la dearnhulación y se aplicará crioterapia.
Para la prevención dc la rigidez arricular sc i-ealiznrAn moiiliraciones activoasistidas dcl Iio~iibro.la ~iiufieca1- la mano, ya
desde cl postoperatono inmediato.
Con cl objctiio de rccriperar la moijlidad de la articulación
iiitcrvenida, a partir del tcrcer o cuarto dias en las sinowxrornies
y dcl cliiinto 0 sexto en las artroplastiüs. se iniciarán niovliiraciones pasi~ivasde flcxoexicnsión y ejercicios acti~ilsdesgl-avados (deslizando el hrazo por encima dc un plano) Las m o d i racioiies pasivas de pronosupiiiación no se iniciarán hasra el
sSptimo 0 el octavo dias en las ariroplastias (antes cn las sinovecroniias)
Fig.62-11. Prótesis total de codo con los tres componentes articulares.
Finalrnenrc, a partir de l«s días 1 O 12 se podrán iniciar ya los
ejercicios activos coritragraveciad (añadiendo pequeñas resisrelicias según la evolución del pacicntc) destinados a tonificar la
musculat~li-a.
Complicaciones
Las arrroplasrias son espccialincnte propensas a 121-esciirat~
coinpii~icionesy secuelas, iirieiirms que en la sinoi.ccroinia 1'1
complicación a tcner mis en cuenta es la in:ridii:u precoz.
1.a iritei-uencidn con ostcosínresis estará sujeta a p«sibles
in[uccioiics, por lo que se deberán cxti-emar los cuidados y las
medidas de asepsia en cl acto quirúrgico y en el postopci-atono
inmedia~o.
La mo\ilidad del nkiago en las i'.iriroplaítiasde bisagra podrá
producir una periostitis, o iiicliiso ui-,a/iliriuiu, que gcncralincnre sucederi cn cl Iiúinero por la gran ostcoporosis acompaiiaiite que sufren los pacientes con artntis rcuimtoide.
Secuelas
Fig.62-10. Artroplastia total de codo de tipo bisagra.
La sccuela más importante será la iigidcz ai-iiculau postal-rroplastia, quc habrá heclio iiiúril la inrervericiiin realizada
~
mayor IUIIC~Oprm~samentecon el o l ~ j m r cIIPC O ~ I S C X U I una
nalidad iluc hubiera perininclo al pacie~itcIlcvar a cebo las
acriviclacles de la vida diaria para las que estaba incapaciiado
1301-la artritis. i-\ciualinente esta seciirla se ha visto reducida
gi-acias a las modernas ariroplasrias semicoristrcñidas, cluc
constan de trcs coinponentes iiiclcpendienies (uno para cada
uno dc los liuesos que inrcgraii 1ü ariiculación del codo) (figura 62-1 1).
Artritis reumatoide.
Manifestaciones extraarticulares.
Valoración y objetivos de fisioterapia
J. Diaz Petit
ILa artriris reuiiiatoick es una ctiterriieclaci ariioinmuiie articula~crónica, progi-csiva y con afectación sisri-inica. Su etiologia
se cicsconocc. si bien generalmente existen aniccedeiites h i liarcs. Predomiiia en el sexo lcmeiiino con una proporción q r o xiniada de 3 a l.
En la arir~tis,la aiecraciin articular se localiza en la inernbraiia sinovial, que se inllaina (sinoviti,) e hiperiroiia (fig 61-1).
Esre proceso intlamatorio cle la memhraria sino\,ial puede llegar
a invadir el cariíiago articular y el hueso sul~condral,erosionando y destiuyeiido las superficies articiilarcs y las partcs blanclas
penal-ticulai-es.
La ariniis reuinaroidc se localira cn ocasiorxs en una sola arsin embargo,
ticulación; en esrc caso se denomina inionourtii~ilui~;
lo más frecuentc es la atecracióii simultánea de vanas articulaciones (deiio~iiinándosccnronces poliurtic tilar), caractei-isticamenicde forma sitnéti-icu. es decir, amhas manos. ambas rodillas (ambos hcn~icuci-posen gerierali
Cuando cs poliarticiilai-el inicio suele sci brusco con mal csrado general e incluso fiebre; Csic es cl Ibrote inflamaiono inicial, que
suelc rcmitir sin dejar secuelas Posicnoiiiiente Ic seguirán sucesi-
brotes, con una may-or incidencia cn los cambios de estación
(pimiiavera y otoiio), y que no cursarán en rodos los pacienles
11or ig~ral.ya q ~ i ecn algunos casos se dará la remisi61i casi ioial,
mienil-as que en otros las lesioncs serán más graves e ir rever si^
bles. condicionandi>cliierenres grados de incapacidad funcional.
VCIS
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
La al-rntis reumntoidc con alecración sistémica se denoiiiina
también eiljerinedad ictii~totoidr.fstñ prcseii ta n~aniicsraciones
cxtraarticulares que cl iisioterapeuta debed conocer ya que o
coiidicionarin el tratan~ieiiiode lisiorci-apia, o bien precisariil de
una aiencióii espccifica. h continuación se dciallaii las mis liabit~rales.
vasculitis
La vasculitis es relaii\v,inciite fiecrientc en la arriitis reumatoide y suclc ser rndicativa CIC mayor gravedad eir el proceso. Se
produce por una iiitlamaci6n de los vasos sanguineos qiie puede evolucionar hacia la iiecrosis.
Clínicaineiire se manifestari coi? lesiones cutáneas, ncuropatias lpwiiéncas y lesiones msccrales.
Entre las 1es:iionrscutunms se podrá observar:
iksiulitii digtui localizada en el pulpejo de los dedos o en el
pliegue ungueal; las lesiones pocirin oscilar entre la m&ula
y In nccrosis.
- j"j
;rciai cii ius pieriias, que se dehci-:in disiinguir dc las dct-ras
naricosas atcndicndo a su diferente loc;ilización.
E~mptoncsgeii.ileruliwila.s,más fi-ecuaiics en las extrcmidadcs
inferiores.
- Púrpra
- Gmgrriiu, como complicación de la necrosis &gira1 o de las
úlceras de exircinidadcs inkriores.
-
Z
O
Fig. 61-1.
Hipertrofia sinovial en una articulación en fase infiarna~
toria en la artritis reumatoide.
Rcspecro a las neurojmtíus ~~i:riftlr~cas,
dciitro del sistema neriioso las nasciilitis akctaiAn genei-almcnie al sistema periférico
en kmtia de poline~intissensitnras de localiracióii distal, la alcctaiión motora ramhién podrá darse pero más raramente.
319
320
RriJmatologia C. Ariropatias inflamaiorias
Las iiiitincs vis<cimicsdebidas a vasculitis 1-curnatoideson iiiúiiil~lcs.ya que puede vcrsc alecvadu cualquier iirgaiio. kiiirc cllas
se encucnrran la pericarditis, la pleuriris y la vasciiliiis cic los
vasos imcseniéiicos.
autol~~m
Sin. ciiihargo, cii casos aislados se poclriii dar afccracioiies graves cpe alguiias veces caus~rini ~ i c l ~ ~lasliiuerri.
o
Las disiinias maniicsiacioiics cardíacas qiic piiedcn prcscntarsc sc>nla pericarditis, la miocarcliris y la ,ifcctación ~~alvular
(mirral. aorta. tricuspide o puliiioiiair).
~ ó d u l o sreumatoides subcutáneos
Afectación renal
Dc taiiiaño y núrnero vmahlc (pucdcii alcarirar liasta 5 cm dc
diámetro), iicncn una incidencia elel 20
Se localizan en las
~xo~niiiencias
óseas y en zonas s«iiieti<las a prcsiiiii (cerca dcl
olécratioii. cii las articulaciones inctacai~>«lal;iiig~c;~s,
iiiierIal,im
gicas o del pie) (iig 61-2).
Soii indoloros. por lo quc su rescctióii quirúrgica sólo estari
jiisiilicacla l p r tiio~ivoirsifiicos, o bicii si soii causa clc rnolcsiia
1xxcstar loc;ilirados cn sitios dc a p o p . como pueda irr el talón.
L.
as m,inifcstacioiies
,
de a1ccr;icióii renal mis lrccucnies son la
gl«mei-uloiicliiiis,13 neiiiiis. la aiiiiloidosis~~la\-asciiliiis.
y ~oclas
cllas p o d ~ i c~ oi n d ~ ~aclar iiis~iiicicncrarenal piugrein.;~e irrcrcniblc
A las manifcstaci«ncs de 1;i patología rc~iniiiicapucclen
suniarse 10s clccioi )~airo~éiiicos
dc los ;intiinhmai~~rios
y ;analgésicos, clue pueden prodiicir lcsiorics in-evcrsiblcs en el pnririciiiiina renal.
Afectación pulmonar
¡as nianiksracioncs pulmonarcs eii la arrriiis rcuiiiaioidc
soii 11-ecucntcs,y tienen mayor inciclcncia cii cl sexo masculirio.
Clínicaiiiciire sc prescnran cn iorma cic pleuritis con derrame,
iihiusis iiiici-siicial diliisa (ciilcrnicrkid rcsriictiva que c u m con
disiira progresiv;i), nódulos rcuiiiatoidcs que sc loc:ilir;iii en el
parinquiriia pliliiionar y la obstrucciiiii d r 1pcqucñ;a i-í;nairc,is
(atccción tanihii-ii rcsri-icriva clc cvíil~iciiinprogresiva liacia la
ins~~lici~ncia
~puliiionar).
La afectación pulrnoiiar podr;i revestir signos clc gr;iwdad. y
será ncccsano tratamiento dc fisioiei-apia para mejorar ia wiiti1,ai.ion,
. ' ranrii en el C350 de la plcuriiis c ~ i n oen la siiitori~arnloi.
el pacicnie iio prescnw
gia rcsii-iciva LI u h s i r ~ t i ~ v iAunque
siritomas de atcctación rcspirarorix se incluiriii cii el progi;um
cjcrcicios de reiitilación t«rácica y abdoniiiial como picvcricióri
de poshles coml>licacioncsrcspii-airi~ias.
Afectación cardíaca
Suclc iciier Linü discrcia inanilcsr;icióii clinica, por lo ~ L I
tmuchas vccis pasará dcsapcrcibida, y sólo sc c«iiIirmai-;ieii ki
Afectación ofialmológica
Se pueden diierei~ciarelos rnaiiiicst;iciones inil?«rianics la
q~~i~raioconjuiiiii.iiis
seca y la escleritis Ln i j u c r ~ i i o ~ o i ~ ~ u i ~ l i i ~ i t
san si. 1prodiicir:i por disinmuciiin dc la secreción lagrimnl, y h r
mn p a m clcl siiidrornc <Ir Sjogreii. 1.a ixlcrilis es una inilarnación clc la cscleriiiica que cui-sai.i con dolor iiircnso ) pirdida de
visih, c incliiso podriii produciix pcrforncioncs eii acludla.
Afectación hematológica
1.a ;ineinia es cluizi l,i manilcsiacióii csrraarticular niás lrecricrirc, y csti clirecta~iiciircrel;ici»~i;idacoi1 la aciWicIac1 inflaiiiarona clc la cnlcriiicclacl. siciiclo raiiibih rcspons;ible del egoiamienic) quc rclicreii los pacienics en estos periodos irifiainatorios ridcmis; a la mcinia propia ele la cnlcrmcdacl se suma la
1xnmxacla por los láriiiacos (iii~ii~i~ius~ipieiorcs,
sales dc oro c
D-pcliicila111,mil)
C
Manifestación articular
1-n artritis reunintoidc. como su iiomhi-c ~iidica.tendri su
alccrxióii arric~~lar
pi-clcrciitc.La idse inicial ser6 la iiillainaci6n
que p»clr:i c~olucioiiai- Ihacia la dcsrnicciiiii articiilar esic proceso inil;imarurio podri scgiiir dos direccioiics: Iiacia 11' incstabiliclad y la luxación articular y h;icia la rigidez g la aiic~uilosi~
(iig 61-3).
Clínica
Nos iclcriremus ;i c o i i t ~ i i ~ i la~los
~ ~signos
í ~ i c l i ~ i i c ~iiidicdtis
vos de actimiad de la criicrriieclad:
Fig. 61-2.
Nódulos reumatoides localizados en a s manos.
1.3 ingidrz ni~il~iliiia
cs un signo patogrioiiióiiico de cnrcrmedad inkimitorin, y se maiiilicsia coi1 ngidez o ciivaramicnto del
Artritis reumatodc Manifestacionesexlraarticulares.Valoiücion y objetivos de fisotcrapia 321
Hipertrofia
Fig. 61-3.
Evolución de la afectación articular en la artritis reumatoide.
apxaio locomotor al Icvanrai-se de la cama. Se medir6 en iniiiutos. aunque cii algunos cdSOS p«drá ser de lhoras, coincidiendo
un mayor gi-aclo dc ~igidcrcoii un inayor giado de 11iflamxi6n.
La sci~sociúiide asimi~l:iarig o ;igoiamiciiro se dzberá a la pi-o)~
tanhiéli a la ancmia.
p a inlla~n~ación
la drp:si6n o tiisrezi no sc dará en todos los casos aunque
sí frecuentemenic. Podri dchcrsc al lnal estado general y a ia
Iiniiración funcional ocasion:ida por la propia enlcrmedad.
En las arriculaciimcs se observad iu~i~~furcióii
y liiii1fuci6n,y
cn 10s rnúscuios, iiisufi~i~iiriu
y utir,/iu.
Las dijCiinriiiludcs ui ricului-cs son rambién sig~iospatognonibiiicos de la cnfcnncdad, pcrc clchc~ircncrsc en cuenta que son el
resuirado del proccso inilainarorio y n o signos indic:iri\-os de
inflñmacibn acti\a
Exploraciones complementarias
e
El 1isioi.erapeuta debci-a reconocer 121scai-acteríst~caspnncipiles
dc la cnlcrniedad mi.di;riiie la? clistintas exploi-xioiics
x
U
Fig. 61-4.
Ejemplo de una fase avanzada de destrucción articular
en el caroo.
FI lacioi- rcumatoidc s e d posiiivo, lo cpr iio es espccilico de
la i.nfer~ircda<l,
ya que puede darse e11 pcl-sonas sanas o bieii en
otras ciiiirmcciades criinicas ioiiio la liiipaiiris: sin ciiihal-go,
sigue izniendo valor di;igni~siicocomo dato diiixncial cnuc las
artropatias iiiIlain~ar«~i:is
(ser5 seroposiriva la artritis rcumatoide,
;inquilopoy6rica,la cnlerniedad de
y seroriegativ,is la cspoi~d~ht~s
Rciicr y la artritis psoi~iisica).
1.3 anemia taiihiin SLKIC estar 131-cscilteaconiy>aiiandoa las
Cises 1n11ania10nasclc Iri cnlcr~n~dacl.
(En esra cxpIora~i6ngciicrai no se inciuiri la mano, ya que
ésta sc clcsairollari ainpliaincnrc cri i.1 capitiilo 63.)
Debido a ia coiiip~cji~kid
y posihie esrensióii de la ciifciniedad, la aaloracióri dc iisiorerapia ser6 e~liausiiva)c«mprcncleri
tanto los aspecros pcrs»iialcs c o n o los propiariicnte articiilares
del 1m~imtc.
o
c
Kadiografía. FII13 lase inicial se «bserv,iri iin ahultamieiito cit. las parics blandas corrcsporidienrc 1' la tiiiuclnccióii, y
; osrcoporosis cpiiisaiia: cn Tasc w ~ n z a d ase podrá apreciar una
clis~niiiucióiidc la iiiierliiiea; croaioiics y dcstriicción articulx
.
<fió.61-4).
9
2
Airditica de laboratorio. la uclocidaci de scdimimiación
globulai
scri elevada (a partir de ?O iiim cii la piirner,~1ioi;i). lo
g
que constituye un slgiio rlc acri\~idxlinilamntoria.y laprotciixi C
o 1-extivaiaiiibifn cstari clcvada.
i
Aspectos personales
Sc iciidr6 cn cucrita la cd;id y el tiempo de cvol~icióncle 1)
e~ifernit:rlad.Prcgiinbir ;II ],acieii~esobre el irairr~i~iciiro
larmacológico (aci~uly posibles anrcriorcs) s e d iniliorranrc, ya cluc ci
iiii-isuiiio de aniiintla~-inar«iio.scsrcroidc~ricne import:iiirci rlcctos secuiiclxios sobre el tejido 6seo, muscular y teiiclinoso.
Dcbc prcg~~:urit;irsc
accica de lii siriiaciiin f:irnili;ii; cl lugar que
ocupa cl clilerino cii el núcleo Familiar y 511sliih«rt,s o rcslmi-
Asimismo, se traiará su situación lahoral, si se encuentra
en aciivo, si es pensmnisra o si hahiiualmeiite no ii-abiljija.Eii
caso de hallarse en activo, si trabaja en este momento o bien
si se encuentra de baja lahoral transitoria; el ripo de trahajo
que rcaliza h a b ~ t ~ ~ a l r nyu el
~ rhorano
e
(importante para el traramiento)
Dentro de las actividades lúdicas, se interrogará sobre cómo
emplea el ocio c si tiene alguna ahción a destacar; enti-e las actividades deportivas se pregunta~hipractica o ha prac~icadoa l p
na vez algún o algunos deportes.
Finalmeiite, será importante saber si el paciente ha seguido
con anierioriiiad algún tratamiento o programa de fisiorerapia,
en relación con su enfermedad o coi1 alguna otra eniirnxdad
puntual.
Tabla 61-2.
Recuento de las articulaciones <<activas>>
(con dolor a la aresión v a a
movilidad pasiva, y10 inflamación),evaluando de O a'l (la puiituación máxima es de 68)
Las articulaciones examinadas son:
Temporomaxilar
Esternoclavicular
ACrOmioCla~ic~lar
Hombros
Codos
Muñecas
Metacarpofaiángicas (5 unidades)
Interfalángica del pulgar
lnterfalángicas proximales y distales de los otros dedos de la
mano (8 unidades)
Caderas
Rodillas
Tobill~s
Subastragalinas
Mediotarsianas
Metatarsofalángicas(5 unidades)
lnterfaiángica del dedo gordo
Interfalánnicas aroximalesvdistales de los otros dedos del Pie (4 unidades)
~~
Aspectos articulares
Amplitud articular. Se mide mediante goniometria de
todas las arriculaciones. excepiuando las pequeiias articulaciones del pie.
Estado de la musculatura. Se d o r a r á globalmenre la
porencia muscular (sin pi-accicar iin tesr analítico), incidiendo
especialmente cn el cujdriceps del que se medirá el perimeti-o
de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la rótula. Mediante palpación se explorará la posible existencia de contracwras
aii tiálgicas o de sobi-ecai-ga.
Estado d e la piel. Visualmente se examinará la piel buscando posibles vasculitis, arroha o úlceras cutáneas, así como
nódulos reumatoides.
Descripción d e las deformidades. Fn este apartado se
in~en-ogaráal paciente sobre alguna posible intervención quinirgicil del aparato locomotor practicada con anteiiondad.
Existencia d e actividad inflamatoria. Se valorará por
medio de índices articulares de evaluación Los más utilizados
serán el índice de Ritchie (tabla 61-11 y el índice d~ lu A M (Aniericun Rhcumaiisin Association) (tabla 61-21. Existen otros índices de evaluación basados en el recueiiro de articulaciones
dolorosas o tnineiactds, entre los que se encuentra el índicc dc
Thompson.
Tabla 61-1.
indice de Ritchie
.
.
tobiilos y metatarsofalángicas
2. Se valora el dolor a a movilidad pasiva en las siguientes articulaciones: columna cervical, caderas, subastragalinas y mediotarsianas
.
.
L '1
l
II
.
, .iSI
!
.
.
;
.¡
2 , .
1
l., 1 t x . 1
La puntuación máxima es de 78
, 1
. $1
l.
1 i:
I
índice de la ARA
~~
Aspectos funcionales
Existen innumerables cuesrionarios específicos, cntrc los
que calie destacar el currtionario de LCP(de 1973); sin emhargo, actualmente se utiliza el HAQ (Hrallh Assessinriit Qticstioniiuire), un test autoaplicable que evalúa el dolor y el grado
dc incapacidad funcioiial en actividades de la vida diaria
(tabla 61-31,
Los tests de actividad articular y los cuestionarios sobre func~onalidadpcrmiten recoger datos objetivos con los que será
posible i-egistrarla evolución clínica de la enfermedad.
Finalmente, la clasificación de los direrentes estadios de
la enfermedad hasta el momento se ha venido realizando
basándose en la escala dc capucidudJuncional de la Al&\ (Steinbroker, 19491, de la cual existe una versión revisada de 1900
(rahla 61 -4).
TRATAMIENTO DE FlSlOTERAPlA
Consideraciones generales
El paciente afectado de arrritis reumatoidr se incluye en el
grupo dc pacientes crónicos, con lo que ello implica 1-especro a
las cal-acrerísticas de su enferinedad; además, esros enlermos
son de los más afectados tanto funcional como psijuicamcnte.
Debido a la especial Siagilidad de estos pacientes, tanto eii lo
referente a su afectación articular como a la cutraarriculai; s e d
necesaiio tomar ciertas precauciones en cuanto a las t6cnicas
de iisioterapia que se vayan a aplicar
Así, se realizarán salones de corfu dumción con un doble objetivo, no sobrecargar la articulación (que se iiiflaina con iacilidad)
y no fatigar al paciente (ya que éste puede hallarse en un estado
general algo precano) Ademk, se respetará un peiiodo de reposo
Anritis reumatoide Manliestacioncs extraarticulares.Valoración y objetivos de fisioterapia 323
Tabla 61-3. Health ~scessmentQuestionnaire (HAQ)
consta de 2 0 items, agrupados en 8 apartados, los cuales se evalúan
de (O) capacidad total, (1) ligera dificultad, (2) gran dificultad y (3)
incapacidad:
Es usted capaz de:
vestirse y asearse
¿Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y atarse los
cordones de los zapatos?
'Enjabonarse la cabeza?
B) Levantarse
¿Levantarsede una silla sin brazos?
¿Acostarsey levantarse de la cama?
C ) comer
¿Cortar un filete de carne?
¿Abrir un cartón de leche nuevo?
¿Seniirsela bebida?
D) Carninar-pasear
¿Caminar fuera de casa por un terreno llano?
¿Subir cinco escalones?
E) Hlglene personal
¿Lavarse y secarse todo el cuerpo?
¡Sentarse v levantarse del retrete?
bucharsei
F) Fiexionarse o extenderse
¿Coger un paquete de azkar de 1 k?de una estantería coocada por encima de su c a t ~ z a ?
¿Agacharse y recoger ropa del suelo?
G ) Prension
¿Abrir la puerta de un coche?
i.Abrir envases cerrados aue
. va
. antes habian sido abiertos?
LAbrir y cerrar los grifos?
H) Otras actividades
¿Hacer los recados y las compras?
¿Entrary salir de un coche?
¿Hacer tareas domésticas como barrer o lavar los platos?
A)
La puntuación máxima es de tres
Fig. 61-5. Fractura por sobrecarga del tercio dista1 de la tibia ocasionada al utilizar una resistencia excesiva en la potenciación del
cuádriceps,tras una
de artroplastia total de rodilla en
una paciente en fase avanzada de artritis reumatoide.
Tampoco se realizarán presionesjuei~tes,especialmente en el
caso dc las vasculitis, ya quc podnan dar lugar a la aparición de
licma~oinas.iii técnicas que iresiiltarian drsrstabilizadoras (como
la terapia inanual o las grandes diagonales de Kabat) por el nesgo de provocar luxaciones articulares o tendinosas
Riesgos del tratamiento inadecuado de fisioterapia
riitru /LIS srsii~nespara pei-rnitir 1ü r-ecupcracióri (tanto ariicular
como general) del pmenre.
Se Ilevai-ána cabo mmiiobrus lerita,, e~ltandoen todo momento los gestos bruscos que pudiel-an lesionar la articulación, ya de
por si frágil, o bien las liartes blandas periarticulares; cii ningún
caso se sobi-eppasaní cl u i m doloroso, ya que el dolor dcbe ser un
indicarivo del limite de movimiento en la movilización pasiva.
Se utilizarán resistencias pequeñas o moderadas puesto que el
paciente reumático suele verse afcctado en mayor o menor grado de insuficiencia muscuiar y osteoporosis, con lo que una
ti resistencia excesiva podria dar como resultado una sobrecarga
$ articular o incluso una fractura.
Descuidar la ticiiica de fisioterapia puede provocar difercutes
Icsioncs. hematoinas, tendinitis. roturas rcndinosas. sinovitis,
luxaciones y fractul-as (fig 61-5)
Objetivos generales de fisioterapia
fisros serán los siguientes:
-
-
Disminuir el dolor y la intlainaci6n.
Reducir el edema.
3
m
c
9
Tabla 61-4. Escalas de capacidad funcional de la AüA
N
5
Steinbrocker (1949)
3
m
..c
u
n
8
9
l.
Capacidad funcional completa para las actividades habituales
sin rinlnr ni limitarihn
dades o únicamente al cuidado personal
IV. lncaoacidad. Paciente confinado en cama o en silla de ruedas
veisi6n revisada (1990)
l.
Capacidad Completa para iaS actividades habituales de la vida
diaria
las actividades laborales y no laborales
IV. Incapacidad para realizar todas as actividades de¡ cuidado per-
Preservar la funciún respiratoria.
Prevenir la ngidez articular, la atrofia inuscular, la osteoporosis y las deformidades.
- Onentar al pacicnre hacia la ecoiiomia articular
- Motivar al paciente y conseguir su co1aboración.
- Porenciar la autoestima.
- Conseguir el mayor grado posible de independeiicia funcional y con ello una calidad de vida acepiable.
--
Cada uno de ellos se especificai:i con más detalle al dcscnbir
la afectación propia de cada articulación. E11 el pi-ciente apartado nos limitaremos a almdai- sólo las geiieralidades
La yi-~scrvaciiiride laJmci6ii respiizitoilu estará relacionada
con la posible afectación sistémica del aparato respiratorio; este
objetivo abarcará ~ a n r ola prevciición como cl trarainiento de
las complicaciones respiraronas mediante ejercicios de respirj;
ción costal y diilfragmática.
Ilespecto a la ctoi~omíaartiiulur se deberá estar en disposición
de okccer alreriiarivas, como por ejeniplo las mejoras ergoiiómicas cisLentes en el mercado que mejor se adapten al pacieiire, sin o l d a r el marco socioeconóinico e n el que ésre se desenvuelve.
La niolivución del p i r r i t ~constituirá un reto para el profesional de la salud. ya que al trararse de uii enierino crónico
con un grado de dolor importante iro será una tarea FAcil. Sin
eiilbargo. seri imprescindible si se q ~ ~ i cconseguir
rc
el cumpliniienio del pi-ogi-amay de los conrrolcs periódicos. I'ara morivar
al pacieiite se le deherá dar un rnargcii de coiifianra, ), pedir su
colaboiación haciéndole ver que es él quicn tiene el papel m:is
imporfante en el traramicnin, además de sei- el pilmcr interesado en ohrcncr buenos resultados. Esta colaboración pasará por
saber dikrcnciar analíticamente los mominientos, reconocer la
dirección de las iielornridades, aportar idcas sobre posibles
mejoras ei-gonómicüs;~isurnirel heiicficio del reposo, controlar
la ohcsidad y asumir cl seguimiento de fisioteropia
Para coriseguir piei~riui.la autousliinu el fisioterapeuta <i&cii
cmplc;irse a fondo. sohre rodo si el pacienrc es rclatiiament~
jovm y 1 ~ x x n t adcfoimidades iinporran tcs y una merma de
sus posihilidadcs a distiiitos niveles. Como profesional intcgi-ado en un equipo de salud. el fisiorcrapeuta tendrá la r a r a dc
posirivirar al ináxiiiio las ofertas cxistenics, guiando al paciente
para que no vea úiiicamciite sus liiiuraciones >[noque sepa apreciai- las posihilidadcs que todmía se le ofrecen, tamhién se Ic
mcnraliiará de la irriport;mcia de cumplir el tratamiento para
ajuciar al control de su cnicimedad, eviraiido en la medida de lo
pos~blesu progresión.
En dcfinitiva. la suina de todos los objetivos conlluirá cn el
obietiiro único de r-onrcguir una imjoim dc lu rulidad devi~lu
1 Capitulo 73
Fisioterapia y salud pública
CONCEPTO DE SALUD
.-
i:
5
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3
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L
Zm
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4
o
i
5:
o
La salud, según la definición piiblicada por la Orgaiiizacióii
Mundial de la Salud (OMO, es un estado de bienesturflsico,psíyuicoy social.
Esta definición de la OMS ~mplicaque la salud no es únicamente la ausencia cic enfermedad sino que iieiic un valor por si
misma; el concepto resulta importantisirno y fundamenral, espe<:ialiiienteen relación con las acruales estrategias de salud adoptadas por los paises desarrollados y por los países en vías de
desal~oilo.
De salud y enkmedad se Iian realizado varias definiciones; la
primera de ellas descrihía la salud corno la ausencia de enfermedad, concepto que implicaba que la salud csiaha en funcióii
de la enfermedad i:por tanto, tenia unas consecuencias muy
clirecras sohre los objetivos de trabajo dc todos los profesionaIcs de la sanidad (ohjeiivos que t~~iidaineiitaliiiciite
eran la lucha
contra las enfermedades como medio de procurar salud a la
población).
Sin embargo, actualmente la salud se ha convertido en la
meta y los profesionales pucden trabajar basándose en o l > ~ c ~ i vos que pei-sigan conservarla. aumentarla y resiablccerla (cuando se haya pei-clido)
En un momento en que la salud es un derecho fuiidamenial
del ser humano reconocido como ial por la Declai-ación de Derechos Humaiios y reconocido tambiéii en la Consrirución de
todos los países desarrollados, no cabe diida de que deberá ser
sxmpre el principal ol,jetivo.
La dcfiiiición de salud de la OMS incluye tres imhitos (el
físico, el psíquico y el social) que influirán prol?orcionaimerire
en el logro de este objetivo (iig. 73-1). Pero esta concepción dc
salud implica la participación de oiros sectores, además del
sanirario, siendo ésta una dc las muchas consecuencias que el
nuevo concepto de salud ha incorporado: el irahajo en equipo.
ya sea multidisciplinario, inrcrdisciplinario o. simpleniente,
pl~~ridisciplinario.
Aún se podría ir más lejos y no hablar sólo
de pluiidiscipii~iiiridadsino de objeiivo común, cs ciecii; que
todos los miembros del equipo trabajarán sobre la hase dc un
único objeiivo, indepcndientemenre de cuál sea su nivel de
iiitervención.
Fig. 73-1. Ámbitos implicados en el concepto de salud
ANALISIS DEL CONCEPTO DE SALUD
DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
IJn análisis detallado ilue fue publicado coi1 posrenoiidad a la
derinición de salud dictada por la OMS permire observar algunos problen~asde operari\idad en este concepto.
El primero viene determinado por la palabra rstado, ya ilue
ésta implica algo iiiamomble, filo y estable, cuando la salud y la
enfermedad se mueven en un ciclo, y cl ser liumaiio esrá periiiancnremcnre evolucionando dc un niuel a otro.
El segundo punto de discordancia es el concepto de bimcsta,;
dado que implica uiia subjetividad que depender6 en cada caso
de la pcrsoiia que presrc los cuidados y de la clue los reciba, lo que
prcsentn serlas ditic~~ltades
para gencialirar la aplicación de dereriiiinados esr;indares de salud y de calidad de l&prestaciones pava
~imicolcctimdad. dada la diferencia de o i ~ e c t a t i wmstentes.
OTROS CONCEPTOS DE SALUD
La salud puede también ser deliiiida como u n pi-ucriu de
~uriaiióri,udapiución y inurnlalidad mririnuuda.
386
otros temas
Aiialirando esta dcliniciiiii. ciicontramos quc eii ella se rcfleja 10 que acontece al individuo durante el día y dui-ante su proceso evolutivo vml, fiuto de las corisraiiics agresiones suiridas
provenienres de las tres esferas que coiiliguran nuesti-o niundo
personal, la fisica, la psíquica y la social. Estas agl-esiones implicarán una serie de variaciones en 1ü fisiol»@a. la anatomia. la psicología o el mundo relaciona1 del iindivicluo, de manera que si
éste no cs capaz de ñdaprarse a ellas. a ser posilde con una cierra celcndad, podi-án llegar a ser causantes de niimei-osas enfe-medades, que repercuUrán en el organismo provocando una
considerable pérdida cualitativa y cuaiititativa de salud.
Eii este proceso de adaptación tienen urna gran importancia
las personas encargadas del cuidado de los individuos y de la
coniunidad, ya que gracias a sus conocimientos y expeneiicia
podrin ayudar a reconocer lo más i-ápida y mactamente posihle
las variaciones que presente el i n d i d u o , cómo afeciarán o
podrán atecrar a su salud. y de clui mecanismo se dispone y
mii qué recursos se cuenta para Iiacerlcs lreiite. de inodo que su
\-ida se adapte nuevameiite a la normalidad evitando la anomalidad que represciitai-ia la enfermedad. Especialmente cuando
el i i i d i d u o se eiifrenie a una lesión incapacitanre, traumAtica o
a eníermedades crónicas, deheri tener clararnenre asuinido que a
partir dc ese momento nada será igual que antes, si bien entre
todos se intentará que todo vuelva a la noimalidad lo más rápidamente posible.
Fn lisioterapia particularmente este concepro de salud eí de
gran utilidad, ya que permite rrabalar con él y en fl, consiguiéndose una mdx?ma efecri\ldad.
Como tjemplo podría cirai-se el caso de un paciente con una
amputación. A partir del momeiito de la pérdida de su inregridad anatóinica, es emdenre que por muy bien que se cuide o se
atienda al enfeirno, nunca se le podrá retomar la parte perdida
(p. el., una extremidad). El objetivo del fisioierapeuta será ayudar a esa persona a adaptarse a su nuevo esquema corpoi-al, a
una nueva forma de viwr y de relacionarse con la sociedad, de
modo que nuevaiiiaiie pueda llevar una n d a lo más normalizada posible dentro del iiivel de discapacidad que s ~ i l r a
Siguiendo cn esta línea, Sigciist (1943)arirrnaba, rcfin61idose a la
enfermedad, que ésra el-a una forma de ~ i w u1
r condiciones anormales. Nosotros, basándonos en el coiicepto de sal~ludy no cn el de
ck vivir.
enlermedad, afirmariamos que es r:oimdizur iiii~~,/oirnu
También se puede definir la salud como un proceso de equilibrio dinámico entre el medio i?i[crnoy el rxtrrno, c»nsider:indose
como medio interno el &o-psico-físico», y como medio exteino el físico amlkntal, psíquico y sociolabo~il.
Finalmente, el X Coiigreso de Médicos y Biólogos de Cataluiia definió asimismo lasalud como unafoiinu dc vivirnlegre, uutónoma y soliduriu.
de las cnlermidades clue se pueden prcvenii; y el csral?lecimieiito de senlcios de 1-cliabiliracióny dc salud.
iiiiinisnio, la OMS indicaba que cmsrcin tres factores clue inciden cii la salud del individuo: el aurocuidado, el cuidado desde
el sistema sanitario y el ciiidado desde la política general del
Estado.
Para el uutiiruidado la población necesita fundamentalmente
saber y poden El silbtu esrá relacionado con la infoiniacióii y la
educaci6ii sanitaria en general, y con la educación para la salud
cii p r t i ~ u l a rel
; poder depciiderá de la disponibilidad de niedios
para participar activamente cn la programación. planiJicaciiin y
01-gaiiizacióii de la salud y de los sisteiiias de salud, desde su
nivel de actiiación.
FI cuidudu desdc cl sktcinu sunituiio depende de la distribución dc los rccursos sociosanitaiios, la accesibilidad a los mismos y la capacidad del sistcma para dar respuesta a la deinanda
de salud de la población basándose en sus ncccíidades.
Fiiialinente, el cuidado desde lil polítiru gciii:rul riel Esrudo
dependerá de la elahovacióii de programas cspecificos de actuación sobre la mejora de la salud de la poblacióu, prestando especial ateiición a la mejora del medio y de los estilos de \ida fundamciitalmente, asi como al control y mejora de los lacrores
determinantes de salud (fig 71-21
Asimismo, y en el Ambiio coiiiiinirari«. se podna hahlar de
los factores que incide11 en la salud de la comunidad desde su
perspectiva indimdual y colectiva; de la figura 73-3 destacan las
1x1-áinidcsde Maslow con-espondienies a las necesidades iridnidualcs, y la comunitaria rererente al nivel socioecoiióinico. Además, en las figuras 73-4 y 73-5 se expone el nitlodo para elalxrar planes de aciuación, marcar ol~jetivosy discfiar estrategias
con el fin de meprar y aumenrar los niveles de d a , de calidad
de vida y de salud de la población a nuesrro cuidado.
En la reunión de ITieinade 1088,la OMS marcó tres obletivos de salud de cara al tururo:
FACTORES
NUTRICONALES
FACTORES
AMBIENTALES
ESTILOS
DE VIDA
LA SALUD DEL FUTURO
La Conferencia de AlmaAia, en su punto décimo, iiidicaba
que el objenvo de todos los gobiernos y de todos los paises
debena ser la salud para todos en el año 2000.
Para lograr dicho objetivc marcaba como esrraiegks la promoción de estilos de vida dirigidos hacia la salud: la preveiición
SALUD
LABORAL
Fig. 73-2. Factores que inciden en los determinantes de salud.
Flslnteranla v salud oúbl~cu 387
FACTORES B I O L ~ G I C O S
COMUNIDAD
AUTOESTIMA
NIVEL SOCIOECON~P~ICO
FACTORES INDIVIDUALESYCOLECTIVOS
FACTORES SOCIALES
Fig. 73-3.
FACTORES GEOPOLiTCOS
Factores q u e inciden e n el nivel d e salud d e la Comunidad. Fuente: Escuela d e Enfermería d e Santa Coloma, Departament d'nfermeria i Salut Publica.
A
SALUD
AUTOESTIMA
NIVEL SOCIOECONOMICO
INDIVIDUALES
Fig. 73-5.
Fig. 73-4.
i
Integrantes d e los factores individuales.
1 1 primero de los objetivos es el que ha trabajado más conen el
4S cienzudamenre la sanidad basándose f~~ndarnenialnicnte
o aurnenro de esperanza de vida a1 nacer, y cabe decir que se ha
5:
integrantes del nivel socioeconómico
logrado pleiiamen~e,aunque últimamente preocupa su estancamiento.
FI segundo de los objetivos esrá hasado en la calidad de d a :
no b a s a con \%,ir mmás, s i ~ que
o en el futuro deberemos log~-aivh?i- mejor. Para ello será necesario reducir la tasa de pi-cvülencia
de enfemedades crónicas, incapacitanres o que limiteii nuestra
auto~iomiay funcionalidad, así como retrasar su edad de apan-
388
Otros temas
ción. El logro de este objetivo pasa, indefectiblemente, poi- ti-es
coordenadas: la educación sanitaria, la mejora de los estilos de
vida y la mejora del medio.
El tercero de los objetivos implica vivir plenamente la vida
instante a instante pues, como afirmaba Arifon en el siglo u
a C , «la \<.ida está en la salud, no en los años». Lo importante
será educar al individuo para que sea capaz de cuidar de su
salud. ahorrándola para cuando necesite derrocharla (es lo
que se denomina «econoinia doméstica de la salud»),y para que
sepa disfrutar de todas sus capacidades y potencialidades sin
que se resienra el diskute de la vida; educarle en la base de la
promoción y de la prevención. De e s t e ~ n o d oel sujeto será
capaz de disfrutar de su salud aun en el caso de que la misma esté reducida, siendo capaz de sacar el máximo de partido de sus capacidades conservadas para mantener unos niveles de autonomía del sistema d e salud suficientes para n o
convertirse en u n mero observador del paso de los años y de
la vida.
SALUD PÚBLICA
Si se analiza cl senrido erimológico estricto, la salud pública
cs la salud del pueblo.
Ahora bien, se puede ir más allá en el estudio del concepto de
salud púbhca, cuya definición podemos encontrar e11multitud
de publicaciones especializadas; de entre ellas se han cxtraído
las siguientes:
«Salud pública es la ciencia y el arte de aplicar los conocimientos y habilidades de la medicina y las ciencias afines. en
un esfuerzo organizado de la comunidad para conservar y mejorar la salud de los grupos de individuos)>(Hilleboe)
«La salud pública imphca la iniervencidn técnica planificada
sobre el medio global y la población, teniendo como principio
específico la prevención de la enfermedad, la promoción de la
salud, los cuidacicios curativos, la readapiación del enfcmo y la educación para la salud» Winslo\v)
Según la OMS, la salud pública se ha convertido históricamente en una disciplina autónoma que se ocupa de la salud
global y de la enfermeciad de las poblaciones bajo todos sus
aspectos: su objetivo es la puesta en marcha de sistemas de
servicios de protección para la salud, de prevención d e la
enfermedad, de tratamiento y readaptación de los entermos,
de educación sanitaria, de investigación y de administración.
La salud pública es, pues, una disciplina multi e interdisciplinaria cuya herramienta científica es la epidemiologia.
«La salud pública es una ciencia basada en la aplicación de
los conociinientos de las ciencias y técnicas afines que inciden
en la salud con el fin de conservar, aumentar prevenir y recuperar (cuantirativa y cualirativamente) el nivel de salud del indi\lduo y la comunrdad, y cuyo principal objetivo es la participación
de la comunidad en su derecho a la salud mcdianre el aumento de
la educación sanitaiian (A.Xarbona)
El Programa Europeo de Salud Pública se basa en los cinco
puntos siguientes:
El autocuidado.
La coordinación de la asistencia médica con los demás seccol-es.
3. La integración de la promoción con los niveles restantes.
4. Prestar semcios a los iiiás necesitados.
5 . Parucipación comuniraiia
1.
2.
FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA
estas podrán ser específicas e inespecíiicas. Entre las últimas
se encuentran las que Ilevm a cabo disciplinas como la arquitecrura, la ingeniena, la informática o la cconomia que, sin estar
relacionadas directamente con el mundo sanitario, ticnen una
repercusión más 0 menos imporrante (según el caso) en la salud
de la población, y que vendrían a explicar la iniervención en el
campo de la salud de los diversos sectores no sanitarios.
Las funciones cspcc$cas serán las de prutctción de la salud
(mediante la mejora del medio), la promoción (el aumento y el
fomento de un nivel de salud), la preimción (se engloban aquí todas
las acruaciones cnc~minadasa evitar que se produzca un proceso
móibido no deseado), la usistencia (rcfenda a la atención y cuidado
de los problemas de salud) y la rehubilitación (consistu~teen todas
las acnwdades, programas y estrategia desarrollados por los sistemas sanitarios con el fin de restaurar los nivcles de salud, recuperar
la auronomir, libertad, funcionalidad y capacidad- máximas de la
persona, rcadaprándola nuevaiiienre a su medio social).
Cada una de estas lunciones engloba a las otras. de manera
que la promoción implica protección; cuando se hace prevcnción. se protege y se promue\,e; cuando se hace asistencia, a la
vez se está realizando prevención, pronioci6n y prorección, y
cuando se realiza la rehabilitación se están llevando a cabo a la
vez roda las demás, por lo que se la pucdc considerar como la fuil.
ción específica más completa y compleja de la salud pública.
Promoción de la salud
Se trata de un proceso de capacitación del iiidi\xiuo que
pretende incrementar su control sobre la salud, así como su
mejora Sus prmcipios son los siguientes:
La pi-oinoción de la salud pública se ocupa de la población
en su vida cotidiana mis que de las pe~ionasque ya esrán en
riesgo o utilizan los servicios saiiiraiios.
- Dinge sus acciones hacia 1% causas b & i m de ptrdida de salud.
- Utiliza y combina distintos enfoques.
- Consiste es1;eciaimeiite en la participación de la pohlacióii.
- Los profesionales de la salud, espccialiiiciite los de atencidn
piimaiia, tienen un papel iinportaiite en el desarrollo de la
piumoción de la salud.
-
Prevención
Existen tres niveles de prevcncióri: prirnano, secundaiio y rerciano. La j?reveiicióii piiinuria esrá integrada por iodas aquellas
F~sloteral,lav salud púbca
actividades encaminadas a evirar la aparición de la enfermedad,
del proceso mórl3ido u de procesos que condicionen una perdida del nivel de salud. Sc basará lundaincntalmentc en la educación sanitaria y en las acti\idades de tnmiiniración, control y cliniii~aci<iii
de riesgos, o en su disminución.
ILa jmvmcióri m u i i d u i l a engloba todas acluellas actuaciones
encaminadas a reducir las complicaciones y a favorecer un desarollo más positivo del pi-o~esomórbido; se hndainenrará espccialmentc en el diagnóstico y tratamiento precoz.
Finalmente, la pi-evetrcih teiiinriu se basará en la disminución o eliiiiiiiación de secuelas. En este scntido se podria alinnaique una asisrencia dc calidad a cntcrmos terminales puede ser
considerada como una actimdad de prevención terciana, dados
10s tres componentes tísico, psiquico y social dc la salud.
Asistencia
La asistericiü se reliere al desairollo de las diferentes 16cnicüs
de rraiainieiito aplicadas por los distintos especialistas e11 las
múltiples discipliiias socioianirarias, con el objeio de resrableccr
la salud a ias persoims que -. han perdido.
Rehabilitación
.-u
-
e
5
8
c
'S
..
5
3
.
8
2
o
Estc t h i n o significa, cstriciainente; la devolución de hal>ilidades a las personas quc las b;in perdido (no importa la causa) y.
si es posihle, la readaptación a su medio ambiente, se dikrciicia
de la habiliiación, que tiene como objetivo crear nuevas habilidades y la adapiación a nuevos esquemas o paránictros.
La rehabilitación es, corno se senaló con anterioridad, la luiición más compleja y complcta de cuantas componcn la salud
púbbca, ya que la recuperaci6n de las lesiones que alecran al
indimduo se deherá a una terapia asistencial basada en Iiindamcnros cieiitificos 1 técnicos sólidos.
Además, fi-ecuentementeel intenso contacto que el pi-ofesional
que trabqa en los servicios de reliabilitacióii establece coi1 el
pacientc !tanto eii lo que se reliere a tiempo de dedicación como
a 131-esenciareal junto a él) pcrmite una coinuiiicación muy directa entre ambos y el establecimienio de una ernpatia quc permitirá
al fisioierapcuta influir en los comportamienios del p.u e.' n i e ; esta
influencia podri ser apromchada por el teidpeuta mpcrto y motivado para realizar labores de educación sanitaiia, inuchas de las
cudcs Ioiman la base de SU traramiento de cara a1 iuturo, cuando
llegue el iiiomento de establecer unevas pautas de vida a seguir.
Esta actividad. que pcrrnile i-educirla reincidencia de la enferincdad, LaiiibiCn podrá ser aprovechada como promoción de la
salud, dado que será útil para aquellas persoiias que todavid no
han sido sometidas a los efectos de las a!reraciones que condicionan los distintos iiiveles dc dishncionalidad y cliscapacidad.
La i-ehabiliración no es un tercer nivel asistencial en el cual
dehan ofrecerse soluciones a los pioblemas de salud o eniennedad que no hayan podido ser resueltos en los niveles anteriores.
sino que es nii nivel de arención con ulias caracteiiiticas propias
y que responderá a problemas especíiicos que lc serán propios.
~ i m i s i n ose
, puede afirmar LE, en lo que sc 1-eliei~al objerivo de calidad de vida, la rehabilitación puede ser considerada
389
corno un primer nivel eie actuación. ya que cuando una persona acude a esre serx<cio frecuentemenie su calidad de vida es
imuy baja, empezando a mejorar y aumentar desde el primer
momento en que es atendida.
1a. rehabiliiación como sei-vicio inregrado es el mejor ejemplo
del trabajo en equipo, base íundamenial de la salud pública. ya
que en dicho servkio colaboran un conjunio dc profesionales no
sólo con la idea dc inulii, inter o pluridisciplinaiidad, sino con la
idea del objetivo común cornp~rtidopor médicos, fi~iotera~euvas, enfenncras, terapeuias ocupacionales, logopedas, podólogos,
asisrenres sociales, psicólogos y ticnicos ortop6dicos.
FlSlOTERAPlA Y SALUD PÚBLICA
La risioici-apia,corno disciplina saiiiwna inrcpnte del servicio de
1-chabilitación,ha sido desde el puiiio de mita de la salud pública,
dc sus funciones, y de sus estrategias de actnacióii, trcmeiidamenre inalti-anda por el diccionano, ya cluc se la define como el matamiento inecl~antemedios lísicos dc las lesiones quc akctau al ser
liumano» La hoterapia. como discipliiia. es muclio más que eso.
Se trata de una ciencia que, bisándose en el conocimiento del
cueiyo humano sano, de su anatomia, su fisiología y su biomec h i c a , y conociendo los niveles máximos de fuiicionalidad,
capacidad, potencialidad y auronoinía, es capaz de ayudar al
individuo a conservar dichos niveles, a aumentarlos si cabe, y a
recuperarlos cuando Cstos se han perdido, mediante el empleo
de ~écnicascientíficamente demostradas ): cuando esto no es
posible, ayudari al indimduo a aceptar y a adaptai-se a su nuevo
esquema coi~oral.
E! fisioterapeuta, debido a las caractensncas de su tral~ajoy a la
pos~hlidadde estar en contacto muy dii-ccramenrc y durante
mucho nempo con las peimnas a las que ri-ata, es uii buen «ageiite de cambio» dado clue tiene la posibilidad de ser promoror de
salud, espccialincnre desde el punto de visra iiimihar y comunitario. Las enseñanzas que el usuaiio reciba de él pockán ser aplicadas al resto de miembros de la Tdiiiilia y de la comunidad en un
intenio de mcjorarsii saliiri, donde los concepios de ergonomia,
estiramientos e higiene postura1 pueden ser aplicados a programas preventivos masivos con una alra eficiencia y efectividad.
El iisiorei-apeura,corno cducador de salud, es tainbiin un elemento básico eii la iiicjora de ias condiciones de vida en pacientes g e d ~ r i c o scon problemas cardionespiratorios u osteoarticulares, asi como en el deporte. Campos como e! de la salud infantil, la salud corporal, la geiTatria o el deporte serán susceptil>lcs
clc aplicar programas preventivos diii@dos por este profesional
La incorporación definitiva de la iisioiel-apia a la atención primaria desde la amplia perspectiva que ofrecen las múltiples
capacidades y conocimientos de sus especialistas en los remas
que le son propios deber4 ser un eleinenro indispensable en los
obpivos de calidad de ~ l d de
a la comunidad en el futuro. /simismo. será un recurso inciispensalhle en la mejora del indicador de salud «esperanza de vida sin incapacidad*, ya que su
reducción no sólo puede coiiscguirse evirando la incapacidad,
sino también rerrasaiido su aparición y efectuando un tratamiento correcro que la evite y Savorezca la adapiación y la normalidad