PSICOFARMACOS 1 La Psicofarmacología David Macth (1920): Propuso el término y lo definió como “Nueva disciplina para el estudio científico de sustancias psicoactivas ” La disciplina que estudia las bases biológicas del comportamiento a través del análisis científico del efecto de los fármacos sobre la conducta y el sistema neuroendocrino y arroja luz sobre los principios básicos que gobiernan las interacciones del cerebro y la conducta Psicofármaco Sustancia Psicotrópica, psicoactiva, medicamentos que actúan primariamente a nivel del sistema nervioso central induciendo cambios en los procesos del pensamiento, percepción, afecto, estado de vigilia y comportamiento tanto normal como patológico Aspectos de la psicofarmacología • • • Farmacología de la conducta Psicofarmacología Clínica Neuropsicofarmacología Principios generales de la Psicofarmacología 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Antes de indicar tener un diagnóstico Tratamiento sintomático únicamente No posee efecto mágico Tratamiento individual Tomar en cuenta factores de placebo Usar la menor dosis efectiva Instruir al paciente Historia de la Psicofarmacología EDAD ANTIGUA Las culturas antiguas consideraban la enfermedad mental como algo sobrenatural, relacionada con violaciones de tabúes, perdida del alma o introducción en el cuerpo de un espíritu. Se describe en los primeros textos de Babilonia y Egipto, así como grabados precolombinos El Opio, la coca, el cannabis o el peyote fueron las primeras drogas consumidas por el hombre Se distinguen 2 líneas de actuación terapéuticas: El EMPIRISMO Y LA MAGIA Historia de la Psicofarmacología EDAD ANTIGUA • En la Grecia clásica se desarrolla el primer modelo médico de la locura • La concepción mágica y sobrenatural de las enfermedades mentales se mantiene hasta HIPOCRATES (460-355 a.C) • Hipócrates era partidario de la teoría de los humores • La terapéutica mental de la época clásica se basaba en la liberación catártica de las emociones ( teatro, prácticas místicas grupales, se daba gran importancia a la función terapéutica de los sueños y a las sustancias homeopáticas. • Desde el punto de vista psíquico el tratamiento se trataba de invertir el sentido de la pasión del sujeto • Dentro de las técnicas de psicoterapia están las de Platón (catarsis verbal persuasiva) y Aristóteles ( catarsis verbal violenta ) • Asclepiales( s. I a.c ) rechaza la teoría de los humores y se adhiere a la teoría atomista de Demócrito. definió Frenitis y manía, diferencio las ideas delirantes de alucinaciones. Fue GALENO la figura mas relevante de la época romana, con la teoría de los espíritus. EDAD MEDIA • La doctrina vigente es el galenismo que se sustenta en la teoría hipocrática Se identifican dos periodos claramente diferenciados: Hasta finales del siglo XI y comienzo del siglo XII (Alta Edad Media ) y el que comienza a partir de entonces (Baja Edad Media) ALTA EDAD MEDIA • La actividad médica de esta época supuso un considerable retroceso • Las ideas religiosas y mágicas caracterizan el concepto de locura de ese tiempo • Una de las figuras más representativas es San Agustin quien realizó una excelente descripción de su propia psicología, muy influida por el pensamiento platónico BAJA EDAD MEDIA • Los Árabes crearon escuelas médicas florecientes que heredaron el saber griego y adoptaron una actitud más humanitaria hacia el enfermo mental, quizás incluido por la creencia musulmana de que el loco es amado por Dios y ha sido escogido para decir la verdad. • Se determinaron 2 rasgos básicos en el tratamiento : La primicia del tratamiento físico sobre el psíquico y la utilización de terapias psicológicas RENACIMIENTO • • • • • • • En esta época conviven junto a las creencias médicas, la superstición, la brujería, y la magia Surgen algunos autores que defienden corrientes médicas como: Laguna, Cardeno, Cornelio y Weyer Weyer 1563 PUBLICO (Praestigiis Daemonium) muchos lo refieren como fundador de la psiquiatría moderna Luis Vives cuestiono el origen demoniaco de las enfermedades mentales Paracelso introdujo un numero importante de remedios basados en productos químicos (arcanas) La mayor Aportación del renacimiento es la creación de movimientos asistenciales 1409 se crea el primer hospital psiquiátrico gracias al padre Fray Juan Gilaberto Jofré SIGLO XVII y XVIII • Numerosos tratatamientos ganan fama • En esta época se hace uso de las propiedades de los purgantes y eméticos • Se utilizan irritantes, cautericos, moxas, y sedales, ventosas y vesicantes, fricciones y cataplasmas, incluso cera hirviente aplicados lo más cerca del cerebro para aliviar los malos humores • Los tónicos se usaron para los estados de alienación complicados con agotamiento, melancolia, idiocia o demencia. • Las terapeutas mas agresivos recurrieron, por su parte al mercurio o los polvos de cantartida, recomendado por Mason Cox. Siglo XIX Pinel: fusionó el punto de vista somático y el psicológico; Redujo las entidades patológicas a cuatro grupos: manía, melancolía, demencia e idiocia. Esquirol: le otorga un lugar accesorio en el tratamiento de la alienación. E. Kraepelin y E. Bleuler: Kraepelin dio gran importancia a la herencia, ordeno las enfermedades mentales siguiendo una base etiológica. Bleuler: Fue el primero en dar nombre a la nueva ciencia de los psicofármacos. Reelaboro la teoría de Kraepelin sobre la demencia precoz dándole un nuevo nombre de Esquizofrénico. En la primera mitad de esta época, la ansiedad era considerado un síntoma presente en otros cuadros como demencia, melancolia. Para finales de esta época la ansiedad fue considerada como un estado emocional de la vida normal. Los tratamientos consistían en medidas higienico-dietéticas: dietas reforzantes, ausencia de alcohol, hidroterapia, ejercicio y distracción del paciente, entre otros. Siglo XX 1845 Propuesta de la intoxicación por hachis como un modelo de locura (Moreau) 1869 Introducción del hidrato de cloral como tratamiento de la melancolía y la manía 1875 Se propone la cocaína como tratamiento psiquiátrico (Freud) 1882 Se introduce el paraldehído 1892 Investigación de morfina, alcohol, éter y paraldehído en personas sanas (Kraepelin) 1903 Se introducen los barbitúricos 1917 Se trata la psicosis de la sífilis con malarioterapia (Julius Wagner-Jauregg) 1922 Coma inducido por barbitúricos (Jaboe Klaesi) 1927 Choque insulínico para la esquizofrenia (Manfred Sakel) 1931 Se introduce la rauwolfia serpentina (reserpina) (Sen y Bose) (Nathan Kline la confirma como tratamiento de la esquizofrenia en 1953) 1934 Convulsiones inducidas por pentilenetetrazol (Ladislas Von Meduna) 1936 Lobotomía frontal (Egas Moniz) 1938 Terapia electroconvulsiva (Ugo Cerletti y Luio Bini) 1940 Se introduce la fenitoína como anticonvulsivo (Tracy Putnam) 1943 Se sintetiza la dietilamida del ácido lisérgico (LSD) (Albert Hofmann) 1949 Se introduce el litio 1953 Se introduce la clorpromazina 1955-1958 Se introducen los tricíclicos y los inhibidores de la monoaminoxidasa 1960 Se introduce el clordiacepóxido Antipsicóticos Cabe destacar lo concerniente a las circunstancias en las que se realizaron estos descubrimientos. Un laboratorio había desarrollado un fármaco con un fin muy alejado de la psiquiatría: - la clorpromazina era un antihisminico - La Iproniazida era un antituberculoso - El Meprobamato un curarizante de sistesis. Es en la década de 1950 cuando se producen avances históricos en el tratamiento de los trastarnos afectivos. Se descubren los Antidepresivos tricíclicos (ADT). En la década de 1960 se utilizaron las sales de litio en el tratamiento y profilaxis de los trastornos de humor. En la década de 1970 se introdujeron los denominados antidepresivos atípicos, heterocíclicos o de segunda generación. Antipsicóticos Finalmente en la década de 1980 se incorpora una nueva serie de antidepresivos de una nueva familia de fármacos: - los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) - inhibidores selectivos y reversibles de la monoaminooxidasa (RIMA) - Antidepresivos noradrenergicos y serotoninergicos específicos (NaSSA) - Inhibidores de serotonina y noradrenalina (IRNS) - Agentes que combinan la inhibición de la recaptacion de serotonina con el bloqueode los receptores postsinapticos 5HT2 (nafazodona) Sales de litio y reguladores del Humor Sorasmus de Efeso 100 a. C En 1817 fue aislado por Arwedson y Barcelius, a partir de un mineral conocido como petalita. - En 1949 J. F. Cade publica las siguientes conclusiones: Eficacia en el tratamiento de la manía. Eficacia en el tratamiento de las manifestaciones maniacas de la demencia precoz. Escasa eficacia en la depresión crónica y reaparición de los síntomas tras su retirada. En 1960 es que empiezan a ser utilizadas gracias a los trabajos de M. Schou. Desde 1970 la carbamazepina y el acido valproico han ido ganando interés como alternativa al litio. Hoy en día son el tratamiento de primera elección de las fases maniacas de los trastornos afectivos bipolar. - Los últimos fármacos en incorporarse al tratamiento de la enfermedad bipolar han sido los nuevos antilepticos: Gabapentina Topiramato Oxcarbazepina Lamotrigina Tiagabina Ansiolíticos Hasta 1950, Los barbitúricos fueron los agentes mas utilizados como inductores del sueño y sedante. En la década de 1980 se sintetizo la Buspirona, el cual tiene efecto ansiolítico mas no sedante. La mayor seguridad de las Benzodiacepinas provocaron que aumentara su uso y desplazaron el uso de los demás ansiolíticos. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Conocidos como antipsicóticos de primera generación, neurolépticos clásicos, poseen acción antidopaminergica, se caracterizan por su eficacia en el control de síntomas psicóticos positivos. Generalidades Bloqueo D2 en la via mesolimbica, apacigua los sintomas psicotuicos positivos. Antagonista Colinérgico M1: Produce efectos Anticolinérgico s. En la vía tubero infundibular, el bloqueo de D2 se asocia a aumento de la Prolactina. Antagonismo adrenérgico alfa 1: Causa mareos, disminución de la TA, disfunción sexual. Antagomismo histamínicos H1: Sedación. A mayor afinidad por D2, efecto mas incisivo sobre sintomas psicoticos y mayor incidencia de SEP. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Clasificación • • Alta potencia: HALOPERIDOL, FLUFENAZINA, TRIFLUOROPERAZINA, PIMOZIDA. Baja potencia: CLORPROMAZINA, PROMETAZINA, TIORIDAZINA, LEVOMEPROMAZINA. • Absorción: Gastrointestinal e intramuscular. • Distribución: alta unión a proteína plasmática 85-90%. • Metabolismo: Vía hepática, originando metabolitos inactivos. • Excreción: Principalmente renal • Bloquean los receptores Dopaminergicos postsinapticos. • Bloqueo de receptores Muscarínicos. • Bloqueo de los receptores H1, noradrenérgicos 1. Efectos adversos: Afectan corazón, disminuyen la contractibilidad cardiaca, aumentan el tiempo de conducción atrial y ventricular, los antagonistas alfa 1, pueden provocar vasodilatación e hipotensión ortostática. Principio Activo Presentaciones Indicaciones Posología Clorpromazina (Largactil®) Comprimidos de 25-100 mg/día. Solución oral 40 mg/ml. Ampollas 25 mg. Psicosis, delirios, confusión, esquizofrenia. DI: 25-50 mg/día. Mantenimiento de 25-50 mg/8h maximo (300mg/día). Vía IM o perfusión, i.v. 2550 mg varias veces al día hasta una dosis máxima de 150 mg/día. Flufenazina (Modecate®) Ampollas 25 mg. Psicosis y Esquizofrenia. DI: 12,5-25 mg. Terapia de mantenimiento: 1 única administración puede ser eficaz para 4 semanas o más. No exceder 100 mg. Principio activo Presentación Indicaciones Posología Levomepromazina (Sinogan®) Comprimidos de 25 y 100 mg. Solución oral de 40mg/ml. Ampollas de 25mg. Ansiedad, agitación, Pacientes psicóticos depresión, psicosis. 100-200 mg/día en 2-3 tomas. No psicóticos 25-75 mg/día en 2-3 tomas. Por vía i.m. 75-100 mg/día en 3-4 inyecciones, como tratamiento de ataque y bajo vigilancia médica. Trifluoperazina (Eskazine®) Comprimidos de 1, 2 y 5mg. Ansiedad, esquizofrenia, psicosis, delirios. Dosis usual 2-5 mg/12 h, pudiendo incrementarse hasta 25 mg/día. Ancianos y pacientes (debilitados: 1-2,5 mg/12 h). Principio activo Presentación Indicaciones Posología Haloperidol (Haldol®, Halopidol®, Halozen®, Limerix®, Keselan®, Halosten®). Comprimidos de 0,5 y 10 mg. Sol oral de2mg/ml. Ampollas de 5mg. Psicosis, esquizofrenia, ansiedad grave, agitación, Tics motores, vómitos, hipo persistente. DI: 0,5-2 mg/8-12 h con dosis de mantenimiento de 1-15 mg diarios; en esquizofrenia crónica y tratamiento de ataques de psicosis, dosis inicial de 15 mg/día, en casos resistentes son necesarias dosis de hasta 60-100 mg/día en 2-3 tomas diarias . Pimozida (Orap®) Comprimidos de 1 y 4 mg. Psicosis, Síndrome de Guilles Tourette. DI: de 4mg/día, máximo 16mg/día. Sx de Tourette 12mg/24h, máximo 10mg/día. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Son aquellos antipsicóticos que se apartan de las características esperables de los convencionales. Constituyen la segunda generación. Generalidades Menos propensión a producir síntomas extra piramidales (SEP). No producen aumento de la secreción de prolactina. Pueden ser mas eficaces en los pacientes resistentes a los AT. Parecen ser mas eficaces para controlar los síntomas negativos de la esquizofrenia. . Gabriela Lezama Antipsicóticos Típicos Antipsicóticos Atípicos Gabriela Lezama ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS • Absorción: Gastrointestinal e intramuscular. • Distribución: alta unión a proteína plasmática. • Excreción: Principalmente renal BLOQUEO DEL RECEPTOR • Bloquean los receptores D2 (del cerebro y la porción anterior del encéfalo). • Interactúan con los receptores 5HT2. • Bloqueo de los receptores H1, noradrenergicos 1 y M. EFECTO ADVERSO EFECTO TERAPÉUTICO D2 Extrapiramidalismo Hiperprolactinemia Antipsicótico Antiemético 1 Hipotensión ortostatica Eyaculación retrograda H1 Sedación, aumento de peso Sedación M Efecto atrópinico Disminución del extrapiramidalismo Gabriela Lezama ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS NOMBRE PRESENTACIÓN Risperidona (Risperdal) Cajas de 10, 20, 30 tabletas de 1, 2, 3 y 4 mg Inicio: 1 mg BID Optima: 6mg/dia Máxima: 5 mg BID Ancianos: 0.5 mg BID Mantenimiento: 1-2 mg/dia Olanzapina (Zyprexa, Midax) Midax 2,5 mg: envases por 28 comprimidos Midax 5 mg: envases por 14-28 comprimidos Midax 10 mg: envases por 1428 comprimidos Zyprexa IM 10 mg Zyprexa 7,5 mg tabletas Zyprexa 5 mg 14 comprimidos Zyprexa 10 mg, 7 y 14 comprimidos Episodio maniaco: Inicio 15mg/24horas o 10mg/24horas Estuche de 60 tabletas de 25, 100 y 200mg Adultos: Iniciar 50mg/dia, para el 4to dia dar 300 a 450mg/dia. Luego ajustar según el caso a 150 y 750mg Ancianos: Iniciar 25mg/dia Quetiapina (Seroquel) DOSIS Prevencion de la recaida en el trastorno bilpolar: Iniciar 10mg/dia. Si ha tomado olanzapina para el tratamiento del episodio maniaco, se aconseja continuacion con la misma dosis en la prevencion de recaidas. Gabriela Lezama Trastornos motores producidos por Neurolépticos PARKINSONISMO INDUCIDO POR NEUROLÉPTICOS Cuadro parkinsoniano clásico, producido por múltiples fármacos, fundamentalmente los Bloqueadores de los Receptores Dopaminergicos, que es potencialmente reversible. Clínica: Sintomas de 2 semanas y 3 meses luego del inicio del tratamiento. * Triada clásica: temblor en reposo, rigidez y bradicinesia. * Disminucion de los movimientos de los brazos mientras camina, Dificultad para iniciar la marcha, «Síndrome de conejo» Epidemiologia: * Prevalencia de Parkinsonismo inducido por fármacos es elevada * 15-16% de los pacientes tratados con BRD * 57% de los Parkinsonismos en la consulta neurológica son inducidos o agravado por fármacos Gabriela Lezama Factores de Riesgo: * Edad avanzada * Predisposición individual y familiar * Enfermedad de Parkinson preclínica desencadenada por el tratamiento farmacológico Diagnostico: Fundamentalmente Clínico. (Diagnostico diferencial con Parkinson idiopático y parkinsonismo vascular) Trastornos motores producidos por Neurolépticos Estudios de neuroimagen: *Tomografía simple con Emision de Foton Único (SPECT) * DaT-SCAN PARKINSONISMO INDUCIDO POR NEUROLÉPTICOS * Iodobenzamida (IBZM): patologico Tratamiento: 1. Disminuir la dosis del neuroleptico. 2. Si el PIF es leve usar Anticolinergicos o Amantina, disminuir los sintomas extrapiramidales. 3. Levoterapia ente la posibilidad de una Enfermedad de Parkinson preclinica 4. Sustituir neurolepticos por alternativa: antagonistas de la serotonina-dopamina Gabriela Lezama Síndrome neuroléptico maligno Clínica: •Hipertermia •Efectos extrapiramidales: oRigidez muscular oSialorrea oSingo Rueda dentada oOpistótonos oTrismus oDisfagia •Disfunción autonómica •Estupor o coma Tratamiento: • Discontinuación de la medicación •Medidas generales •Bromocriptina: 1,25-2,5 mg/dosis BID, hasta 10mg TID Distonía aguda inducida por neurolépticos Sobrestimulacion colinérgica Respuesta rápida a los anticolinérgicos parenterales Clínica Contracción muscular lenta Edad: <30 años Género: Masculino Afecta: cuello, mandíbula, lengua, cuerpo completo Crisis oculógira Opistótonos Acatisia aguda inducida por drogas Presencia de síntomas de inquietud motora y la observación de al menos uno de los siguientes movimientos: movimientos que recuerdan el nerviosismo motor, o balanceo de las piernas estando sentado, balanceo de los pies o «andar continuamente por la habitación», estando en pie, necesidad de caminar para aliviar esta inquietud, o incapacidad para permanecer sentado o quieto durante algunos minutos. Clínica Inquietud motora Tratamiento Disforia Antiadrenergicos Ansiedad Propanolol Irritabilidad Intentos de suicidio Dosis bajas hasta 60 mg/día Discinesia tardía inducida por neurolépticos Se caracteriza por la presencia de movimientos anormales e involuntarios de lengua, mandíbula, tronco o extremidades en relación con la toma de medicamentos neurolépticos. Clínica Movimientos coreoatetoides Protrusión y mov. rotatorio de la lengua Mov. de chupeteo y succión Tratamiento: No se dispone de tratamiento eficaz. Prevención mediante uso optimo de los fármacos disponible Pestañeo persistente Movimiento de los dedos Biperideno=Akineton Mecanismo de acción Anticolinérgico; disminuye la actividad colinérgica exaltada en la vía nigro -estriada del encéfalo que acompaña al Parkinson. Farmacocinética Después de la administración oral es absorbida en media hora y VIM en 0.3 horas Las concentraciones plasmaticas pico, se alcanzan en 90 minutos Indicaciones terapéuticas Síndromes parkinsonianos, especialmente con sintomatología de rigidez muscular y temblor. Sintomatología extrapiramidal, como distonía aguda, acatisia, acinesia, rigidez, sialorrea, sudoración y síndrome parkinsoniano, provocada por medicamentos. Dosis Oral: Se debe iniciar la dosis de forma gradual sin sobre pasar 16mg al dia en adultos, o 6mg al dia en niños Dosis promedio: 2mg para el adulto, de 3 a 4 tabletas al dia, y en niños entre 3 y 15 años, ½ tableta, una o dos veces al dia, según el efecto deseado.
