HISTERECTOMÍA VAGINAL CÓDIGO PCT: 58260 I. II. III. IV. V. VI. OBJETIVO Extirpación quirúrgica del útero, a través de la vagina. INDICACIONES Enfermedad uterina benigna del útero, con volumen adecuado, menor a 12 cm de longitud o peso menor a 280 gr. Patología confinada al útero: miomatosis, adenomiosis sintomática. Neoplasias: LIE de alto grado persistente, Ca de cérvix in situ e invasivo hasta estadio I41. Presencia de prolapso uterino sintomático. Hemorragia uterina anormal con citología, biopsia endometrial, colposcopía negativa. Dolor pélvico crónico de origen uterino. Pacientes de edad avanzada con distopia genital y riesgo para la cirugía abdominal. CONTRAINDICACIONES Útero mayor de 12 cm de longitud o mayor a 280 gr, que no se puede reducir quirúrgicamente. Cáncer de cérvix avanzado sospecha de adherencias peritoneales firmes y fijación intensa del útero con relación a peritonitis de cualquier origen, cirugía abdominal previa, endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria o absceso tubo-ovárico Características de la paciente que pueden hacer que un abordaje vaginal sea más dificultoso: la nuliparidad, el aumento del índice de masa corporal, el historial de radiación pélvica, vía de acceso limitada por arco subpúbico estrecho y la falta de descenso uterino. PERSONAL RESPONSABLE Médico Gineco-Obstetra/Ginecólogo-Oncólogo/Anestesiólogo/Enfermera MATERIAL Y EQUIPOS Sonda Foley y bolsa colectora de orina Equipo de electrocirugía con corte, coagulación, corte-coagulación Equipo de cirugía vaginal mayor Suturas o Reabsorbible: ácido poliglicólico, polidioxanona (PDS), cat gut crómico o No reabsorbible: lino Accesorios o Equipo de electrocirugía con sistema de sellado de vasos. PROCEDIMIENTO Preparación preoperatoria: Estrógenos locales previo a la cirugía, en casos de atrofia vaginal tratamiento de las infecciones vaginales detectadas descartar la presencia de incontinencia urinaria oculta, para planear la necesidad de cirugía anti-incontinencia concomitante Procedimiento: 1. Paciente en posición de dorso litotomía alta, con el soporte de la pierna a nivel de la pantorrilla (para evitar lesionar los nervios ciático, crural, o ciático poplíteo externo), con las caderas al borde de la mesa ginecológica 2. Lavado del campo operatorio: abdomen, genitales externos y vagina, con clorhexidina o con yodo povidona, realizado por la enfermera circulante 3. Colocación de la placa de retorno al paciente, realizado por la enfermera circulante 4. Los cirujanos colocan los campos estériles sobre la paciente 5. Colocación de la tubuladura para aspiración y del lápiz de electrocirugía 6. Los labios menores cuando resulten largos deben ser separados a los lados 7. Se realiza el examen bajo anestesia 8. Se coloca valva anterior y posterior, se realiza la histerometría y tracción del cérvix con tirabalas y se inicia la técnica de Heaney: - Circuncisión del cérvix - Rechazo de reflexión vésico-uterina, apertura del peritoneo anterior y reparo - Apertura del fondo de saco de Douglas - Ligadura y sección de ligamentos útero sacros, cardinales y reparo - Ligadura y sección de vasos uterinos - Pinzamiento, corte y sutura de ligamento ancho - Luxación del cuerpo uterino - Ligadura y sección del complejo anexial - Extracción de pieza operatoria - Cierre de la cavidad peritoneal, sutura en bolsa de tabaco con extra peritonización de Muñones de ligamentos reparados, según criterio médico - Sutura de cúpula vaginal y colposuspensión Colocación de sonda Foley conectada a bolsas colectora Si se necesita reparar el cistocele (según Guía de Colporrafia Anterior), realizarlo antes del cierre de la cúpula o de su suspensión - Si se necesita reparar el rectocele realizar colporrafia posterior 9. Revisión de hemostasia y retiro de instrumental VII. COMPLICACIONES Intraoperatorias: o Hemorragias, lesiones vesicales y ureterales, lesión intestinal Postoperatorias: o Retención urinaria o Infección o absceso de cúpula vaginal o Hematoma de cúpula vaginal o Dehiscencia de cúpula vaginal o Prolapso de cúpula vaginal o Fístulas: vesicovaginal, rectovaginal, enterovaginal o Tromboembolismo venoso o Incontinencia urinaria de novo VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Shirish Sheth. Vaginal Hysterectomy. Best Practice 4 Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 19, No. 3, pp. 307-332, 2005. 2. Silva Agnaldo. Factors Influencing the Operative Time and Complications of Vaginal Hysterectomy of a Nonprolapsed Uterus. Journal of PELVIC MEDICINE 8 SURGERY Volume 10, Number 5 September/October 2004. 3. Gary D. David. Selecting the Appropriate technique for vaginal hysterectomy. Journal of pelvic medicine & surgery volume 9, number 3 May/June 2003 4. Richardson, E. 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