Diplomado en línea Educador en Diabetes CAPITULO 14 HIPOGLUCEMIA. Hipoglucemia es una complicación frecuente en las personas con diabetes mellitus, particularmente en los que utilizan insulina o hipoglucemiantes orales que estimulan la secreción pancreática de insulina. Esta complicación puede dar lugar a alteraciones estructurales y funcionales del sistema nervioso central con carácter transitorio o permanente especialmente en los niños de poca edad. En los adultos con alteraciones cardiovasculares (ateroesclerosis) puede ser la causa precipitante de problemas cardiacos agudos (infarto). Estas condiciones hacen que la hipoglucemia sea un evento indeseable que requiere de su conocimiento para su prevención y manejo oportunos. DEFINICIÓN. En personas con diabetes hipoglucemia se define como un valor de glucosa sanguínea menor a 70 mg/dl, acompañado o no de síntomas. CLASIFICACIÓN DE HIPOGLUCEMIA ADA 2020 HIPOGLUCEMIA NIVEL 1 <70mg/dl. HIPOGLUCEMIA NIVEL 2 < 54mg/dl. HIPOGLUCEMIA NIVEL 3 Disminución severa de niveles de glucosa, caracterizado por funcionamiento alterado mental y/o físico que requiere asistencia de otra persona. *Adaptado de Guías ADA 2020 (1) Diplomado en línea Educador en Diabetes Las bajas concentraciones de glucosa en sangre conducen a la activación adrenérgica y a la neuroglucopenia. La hipoglucemia sintomática se diagnostica mediante la llamada tríada de Whipple que consiste en: síntomas de hipoglucemia, concentración de glucosa en plasma <55 mg / dl y resolución de esos síntomas después de que se eleva la concentración de glucosa en plasma. (2) Los mecanismos compensatorios de glucosa en pacientes con diabetes se encuentran alterados, en personas que presentan hipoglucemia los mecanismos fisiológicos se disparan con concentraciones plasmáticas menores de 80 mg/dL, al contrario de lo que ocurre en pacientes que viven con diabetes, las manifestaciones clínicas y por consiguiente el diagnóstico con frecuencia son inadvertidos. (3) MECANISMOS NORMALES DE DEFENSA CONTRA HIPOGLUCEMIA. GLUCORREGULACION. El Sistema Nervioso Central requiere obligadamente de un aporte continuo de glucosa para su funcionamiento e integridad estructural, sin embargo, no tiene capacidad para almacenar ni sintetizar sustratos energéticos. El cerebro humano consume aproximadamente 80 mg de glucosa por minuto (5–10 gramos por hora) que obtiene de la circulación sanguínea cerebral, aproximadamente 25% del consumo corporal total en su estado posabsortivo. La glucosa sanguínea cruza la barrera hematoencefálica por mediación de una proteína transportadora denominado Transportador 1 de glucosa (GLUT 1) y al interior de las neuronas por el Transportador 3 de la glucosa (GLUT 3). El tejido cerebral tiene la capacidad de adaptarse a la disminución del suministro de glucosa; sin embargo, esta capacidad se considera limitada. Ocurre por dos mecanismos: 1) aumento en el flujo sanguíneo cerebral y 2) el uso de reservorios de sustratos alternativos a la glucosa. El aumento del flujo cerebral lo han propuesto varios autores apoyando la participación del óxido nítrico como factor relajante de las células endoteliales. Existe evidencia de que el cerebro puede utilizar los Diplomado en línea Educador en Diabetes cuerpos cetónicos durante estados de inanición, para sustituir parcialmente a la glucosa. (4) Es crucial que las concentraciones de glucosa sanguínea se mantengan en límites normales para asegurar un adecuado aporte de glucosa al sistema nervioso central. Como se ha mencionado, el descenso de la glucosa sanguínea por debajo de 80 mg /dl pone en marcha una serie de mecanismos llamados glucorreguladores, que evitan un mayor descenso en la glucosa sanguínea, estos mecanismos se encuentran alterados en pacientes con diabetes. La evidencia derivada de estudios experimentales indica que el descenso de la glucosa sanguínea por debajo del límite fisiológico es detectado por sensores localizados en el cerebro (hipotálamo y tallo cerebral). La disminución en el aporte de glucosa y la disminución en su actividad metabólica a nivel cerebral, desencadenan la respuesta glucorreguladora en defensa contra el descenso de la glucosa sanguínea. Diplomado en línea Educador en Diabetes Glucorregulación- activación de hormonas glucorreguladoras La glucorregulación es uno de los mecanismos más importantes con que cuenta el cuerpo humano para mantener la glucosa sanguínea en límites de seguridad (homeostasis), este proceso se manifiesta con una serie de respuestas del organismo que se dan de manera escalonada mediante distintos mecanismos que serán descritos a continuación (5): 1. Aumentan la producción hepática de glucosa mediante gluconeogénesis y glucogenólisis. 2. Disminuyen la captación periférica de glucosa. 3. Inhiben la secreción de insulina La respuesta inicial al descenso de la glucosa sanguínea es la supresión en la secreción de insulina por el páncreas, aparece cuando hay un nivel de glucosa de 80mg/dl. Posteriormente, se da un aumento de la secreción de glucagón alrededor de los 68mg/dl de glucosa, paralelamente hay un aumento en la producción de epinefrina. El efecto combinado de estas respuestas da lugar a un aumento en la producción hepática de glucosa por activación de la glucogenolísis y gluconeogénesis. Cada una de las hormonas glucorreguladoras tiene un papel particular en la glucorregulación. El glucagón y la epinefrina (adrenalina) son las hormonas de la glucorregulación temprana, porque ejercen su actividad anti insulina a los pocos minutos del descenso de la glucosa sanguínea. En contraste los efectos del cortisol y de la hormona de crecimiento son aparentes más tardíamente. El glucagón tiene su actividad primaria en el hígado en donde activa inicialmente la glucogenolísis y posteriormente ayuda a la gluconeogénesis. La adrenalina tiene un efecto similar al del glucagón en la degradación del glucógeno hepático en glucosa (glucogenolísis) y efectos extrahepáticos, entre los que destacan la activación de la lipólisis (degradación de los triglicéridos en ácidos grasos), la supresión de la Diplomado en línea Educador en Diabetes secreción pancreática de insulina y la reducción en la utilización de glucosa por los músculos. Los ácidos grasos producto de la lipólisis son una importante fuente de energía para los músculos, lo que favorece que quede más glucosa disponible para el sistema nervioso central. La actividad de la hormona de crecimiento durante hipoglucemia es activar la lipólisis junto con la adrenalina y reducir la utilización de glucosa por los músculos. El cortisol participa fundamentalmente en la gluconeogénesis, favoreciendo la degradación de las proteínas musculares en aminoácidos para la gluconeogénesis. A continuación, se mencionará la respuesta hormonal y sus efectos fisiológicos en el proceso de glucorregulación: Respuesta Concentración Efectos Papel en la sérica de glucosa fisiopatológicos prevención o (mg/dL) corrección de la hipoglucemia (respuesta contrarreguladora) Aumento de la producción de glucosa por el hígado y el riñón. Insulina 80-85 Disminución de utilización de glucosa por tejidos sensibles a insulina (excepto el cerebro) Primera defensa contra la hipoglucemia Diplomado en línea Educador en Diabetes Aumento de la Glucagón 65-70 producción de glucosa por el hígado y el riñón Segunda defensa contra la hipoglucemia Aumento de la producción de Epinefrina 65-70 glucosa por el Tercera defensa hígado y el riñón. contra la Disminución de la hipoglucemia. utilización de Crítico (cuando el glucosa por glucagón es tejidos sensibles a deficiente) insulina (excepto cerebro) Aumento de la producción de glucosa por el hígado y el riñón. Cortisol y GH 65-70 Disminución de la utilización de No crítico glucosa por tejidos sensibles a insulina (excepto el cerebro) Comportamiento Síntomas 50-55 Aporte de glucosa de defensa: exógena ingesta de alimentos Diplomado en línea Educador en Diabetes Compromiso de Cognición < 50 - comportamientos de defensa *Adaptado de Kittah NE, Vela A. Pathogenesis and management of hypoglycemia. LOS SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA. Las manifestaciones clínicas de la diabetes se pueden dividir en dos categorías: 1. Síntomas y signos neurogénicos o autonómicos, y 2. Síntomas y signos de neuroglucopenia. A continuación, se resumirán los síntomas de hipoglucemia y su clasificación (6): Síntomas Síntomas neurológicos/neuroglucopénicos autonómicos/adrenérgicos/ neurogénicos Psiquiátricos Sudoración Confusión Palidez Alteraciones Neurológicos Mareos/debilidad del Dolor de cabeza comportamiento Temblor Agresividad Visión borrosa/doble/alterada Taquicardia Habla incoherente Afasia Ansiedad Lapsus de conciencia Disartria Hambre Marcha inestable Náusea Falta de coordinación Debilidad Parestesias Sueño Convulsiones Hormigueo Coma *Adaptado de Canadian Journal of Diabetes 2018. Diplomado en línea Educador en Diabetes LOS SÍNTOMAS NEUROGÉNICOS. En esta categoría se incluyen las manifestaciones adrenérgicas y colinérgicas, que resultan respectivamente de la liberación de las catecolaminas (epinefrina y nor epinefrina) y de acetilcolina. La epinefrina (adrenalina) se libera de la médula suprarrenal y la nor epinefrina en las neuronas post gangliónicas del sistema nervioso cromafín. La acetilcolina se libera en las neuronas post gangliónicas parasimpáticas. Particularmente importantes en la glucorregulación son la nor epinefrina y la acetilcolina (neurotransmisores) que dan lugar a los síntomas de alarma o aviso que está en proceso un episodio de hipoglucemia. a) Colinérgicos (acetilcolina): Diaforesis (sudoración fría), hambre, ansiedad. a) Adrenérgicos (epinefrina y nor epinefrina): Tremor, palpitaciones, ansiedad. Nerviosismo, debilidad, estremecimiento, palidez, hormigueo alrededor de la boca. Diplomado en línea Educador en Diabetes LOS SÍNTOMAS DE NEUROGLUCOPENIA. Las manifestaciones de neuroglucopenia resultan de la deprivación de glucosa en el sistema nervioso central (cerebro) y comprenden: * Confusión, desorientación, incoordinación motora, lenguaje arrastrado, visión borrosa, cambios en el comportamiento, dificultad para la concentración, somnolencia. mareo, desmayo, convulsiones y pérdida de conocimiento (coma). • Algunas manifestaciones como cefalea y náusea no pueden ser incluidas en alguna de las categorías antes señaladas. LA PRESENTACION DE LAS MANIFESTACIONES DE HIPOGLUCEMIA NO TIENEN UN PATRON DEFINIDO, ya que concomitantemente se pueden presentar las manifestaciones neurogénicas y de neuroglucopenia, e incluso a veces éstas últimas preceden a las manifestaciones colinérgicas y adrenérgicas. Es claro sin embargo que la alarma o aviso de hipoglucemia se da por la percepción de las manifestaciones adrenérgicas y colinérgicas. Diplomado en línea Educador en Diabetes CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA. Fármacos Insulina Sulfonilureas Etanol Pentamidina Quinina Salicilatos Sulfonamidas Otros Hepatopatía Insuficiencia hepática, cardiaca o renal Sepsis Inanición y desnutrición Diplomado en línea Educador en Diabetes Insuficiencia endocrina Cortisol Hormona de crecimiento Glucagón Adrenalina (diabetes tipo 1) Tumores de no células beta Fibrosarcona, mesotelioma Rabdomiosarcoma, liposarcoma Hepatoma, tumores adrenocorticales Carcinoides Leucemia, linfoma, melanoma, teratoma Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Otras alteraciones de las células beta Secretagogos (sulfonilureas) Autoinmunitaria Secreción de insulina ectópica Alteraciones de la infancia y Intolerancia transitoria al ayuno adolescencia Hijos de madres diabéticas (hiperinsulinismo) Hiperinsulinismo congénito Defectos enzimáticos congénitos Posprandial Reactivo (tras cirugía bariátrica) Diplomado en línea Educador en Diabetes Inducido por etanol Síntomas autonómicos sin hipoglucemia verdadera *Adaptado de Nares-Torices MA y col. Hipoglucemia Ciertos factores del régimen de tratamiento y de los comportamientos de automanejo pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. Todos los casos de hipoglucemia en personas con diabetes obedecen a hiperinsulinemia absoluta o relativa. Es decir, exceso en la medicación que se utiliza para reducir la glucosa sanguínea (insulina o secretagogos de insulina). Otras condiciones se relacionan con las comidas y el nivel de actividad física. COMPORTAMIENTOS DEL AUTOMANEJO QUE AUMENTAN EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA. TRATAMIENTO CON INSULINA: • Ajustes inadecuados en la dosis. • Irregularidad en los momentos de aplicación. • No reducir dosis cuando se come menos. • Inadecuada preparación de la dosis de insulina. • Algunos de los nuevos análogos de insulina, incluyendo las insulinas de acción rápida (LisptoLispro, aspart, glulisine) y las de acción prolongada (glargine, detemir) parece que reducen el riesgo de hipoglucemia, En general las insulinas que tienen un dramático pico de acción, como la NPH, se asocian más frecuentemente con hipoglucemia. • La terapia con bombas de infusión que semeja más estrechamente la secreción normal de insulina parece también que se asocia con menos episodios de hipoglucemia. Diplomado en línea Educador en Diabetes a. Hipoglucemia es más probable que se presente cuando no se ha tomado alimento por algunas horas o cuando aumenta significativamente la actividad física. b. El consumo de alcohol sin consumo de alimentos puede dar lugar a hipoglucemia. COMIDA: • Saltarse comidas o colaciones. • Retrasos en las comidas o colaciones. • Irregularidad en el horario de comidas. • Irregularidad en el contenido de hidratos de carbono. • No llevar consigo hidratos de carbono. ACTIVIDAD FISICA. • No tomar hidratos de carbono adicionales. • Alta variabilidad en el esquema de actividad física. • Incapacidad para reconocer el aumento en la demanda calórica. • Iniciar ejercicio con glucemia normal o baja. • No efectuar ajuste adecuado de insulina pre ejercicio. El incremento en la actividad física combinado con inadecuado incremento en los hidratos de carbono o no reducir la dosis de insulina es una de las causas más comunes de hipoglucemia durante el día y la noche. * Se debe enseñar a las personas que cualquier actividad física extenuante puede dar lugar a hipoglucemia, sobre todo cuando no están formalmente condicionados. Los ajustes inapropiados en la actividad física, duración, momentos son los factores que dan lugar a hipoglucemia. Diplomado en línea Educador en Diabetes El aumento en los requerimientos y utilización de glucosa por los músculos durante ejercicio físico extenuante pueden tener un efecto inmediato y tardío en la reducción de la glucosa sanguínea. * La depleción y necesidad de reabastecer el glucógeno muscular requiere de más hidratos de carbono para incrementar la glucosa después de ejercicio prolongado. HIPOGLUCEMIA NOCTURNA. Más del 50% de todos los casos de hipoglucemia grave ocurren durante la noche. HIPOGLUCEMIA NOCTURNA Y AL AMANECER * En razón de que los pacientes no están alertas para detectar los síntomas tempranos de hipoglucemia nocturna, existe un alto riesgo de hipoglucemia grave, especialmente en las personas con déficit en la glucorregulación, este fenómeno se da frecuentemente en pacientes con neuropatía autonómica ya que la respuesta simpatoadrenal se encuentra atenuada. Por esta razón, la hipoglucemia suele ser prolongada y tener una duración hasta de 4 a 8 horas provocando severos efectos secundarios, se ha demostrado que las hipoglucemias tienen un mayor impacto en Diplomado en línea Educador en Diabetes el desarrollo de complicaciones cardiovasculares que las hiperglucemias frecuentes. (7) En personas con una adecuada contrarregulación, es común que durante el sueño presenten episodios de hipoglucemia sin darse cuenta de ellos. * El síntoma más frecuente que despierta a las personas es diaforesis, aunque este síntoma está ausente en personas con hipoglucemia sin síntomas. La pareja puede despertar por los gemidos y braceo. * Hipoglucemia nocturna se presenta frecuentemente cuando se ha efectuado ejercicio extenuante el día previo. Las personas entonces deben medir frecuentemente su glucosa sanguínea en las 12 – 24 horas siguientes. Esta información puede servir para establecer estrategias en los ajustes de insulina y alimento para prevenir la presentación de hipoglucemia después de ejercicio extenuante. Además, se deben efectuar mediciones de glucosa antes de dormir o durante la noche (03:00 AM) después de ejercicio extenuante durante la tarde. Diversos factores adicionales pueden contribuir a hipoglucemia nocturna. * La aplicación de insulina de acción intermedia antes de la cena (NPH) puede tener su pico de acción durante la noche y causar hiperinsulinemia relativa durante la noche. * Los requerimientos de insulina disminuyen entre la media noche y las 03:00 AM. En comparación con requerimientos en el resto de la noche. El incremento en la actividad física combinado con inadecuado incremento en los hidratos de carbono o no reducir la dosis de insulina son una de las causas más comunes de hipoglucemia durante el día y la noche. • Se debe enseñar a las personas que cualquier actividad física extenuante puede dar lugar a hipoglucemia, sobre todo cuando no están formalmente condicionados (condición física). Diplomado en línea Educador en Diabetes El aumento en los requerimientos y utilización de glucosa por los músculos durante ejercicio físico extenuante pueden tener un efecto inmediato y tardío en la reducción de la glucosa sanguínea. • La depleción y necesidad de reabastecer el glucógeno muscular requiere de más hidratos de carbono para incrementar la glucosa después de ejercicio prolongado y dar lugar a HIPOGLUCEMIA TARDÍA. • El uso concomitante de sulfas con sulfonilureas puede dar lugar a hipoglucemia profunda y refractaria. Las personas con diabetes deben hacer saber a sus médicos que están tomado sulfonilureas. GUIA PARA PREVENIR HIPOGLUCEMIA NOCTURNA. • No deje de tomar la colación antes de dormir. • Si el valor de glucosa sanguínea antes de dormir es menor de 126 mg/dl aumente el contenido de hidratos de carbono de su colación. • Cuando efectúe ejercicio extenuante tomo hidratos de carbono adicionales en la colación de la noche. • Mas que disminuir la insulina NPH ante de la cena que puede dar lugar a hiperglucemia, mueva el momento de aplicación a antes de dormir o cambie a insulina de acción prolongada (glargina o levemir). • Mida su glucosa sanguínea a las 03:00 am al menos una vez a la semana o más frecuentemente si presenta hipoglucemia nocturna recurrente. • Mida su glucosa sanguínea a las 03:00 am cuando la actividad física o el consumo de comida durante el día fueron atípicos y no hizo ajustes en las dosis de insulina. 1. OTROS FACTORES PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA. Cambios hormonales pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia en las mujeres. Diplomado en línea Educador en Diabetes • La frecuencia de hipoglucemia aumenta significativamente durante el primer trimestre del embarazo, debido a las demandas fetales de glucosa y aumento en la sensibilidad a la insulina. La frecuencia de vómitos también aumenta el riesgo de hipoglucemia. • El riesgo y frecuencia de hipoglucemia disminuye conforme el embarazo progresa porque aumentan las hormonas placentarias que incrementan la resistencia periférica de la insulina. • La frecuencia de hipoglucemia aumenta significativamente en el post parto debido a incremento en la sensibilidad de la insulina y el amamantamiento que aumenta el uso de glucosa. • Las mujeres con terapia intensificada pueden tener valores altos de glucosa sanguínea antes de las menstruaciones, con disminución después de iniciar el flujo menstrual. • La gastroparesia puede retrasar el vaciamiento gástrico y la absorción de hidratos de carbono y dar lugar a hipoglucemia. • Las personas con entrenamiento físico son más sensibles a la insulina que las personas sedentarias. • La disminución en la función renal en personas de edad avanzada o personas con insuficiencia renal con diabetes tipo 2 pueden extender la duración de los efectos de las sulfonilureas y de la insulina y causar hipoglucemia. • La reducción de la ingesta calórica para bajar de peso que no se acompañan de reducción en la dosis de insulina o medicación oral puede dar lugar a hipoglucemia. • La herramienta más poderosa para evitar hipoglucemia es el entrenamiento en el automanejo. • Muchas personas no saben que las comidas ricas en grasas retrasan y deprimen la absorción de glucosa, lo cual puede dar lugar a hipoglucemia. • Hasta recientemente se creía que hipoglucemia frecuente era signos de buen control glucémico. Diplomado en línea Educador en Diabetes • Ahora se sabe que frecuentes episodios de hipoglucemia moderada aumentan grandemente el riesgo de hipoglucemia grave. • Un valor de HbA1c de 7% o menos puede ser el resultado de amplias variaciones en la glucosa sanguínea, por lo que es importante relacionarlo con el monitoreo de glucosa. CATEGORÍAS EN RELACIÓN A LA INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA: - CLASIFICACION. El valor absoluto de glucosa sanguínea no se puede utilizar para describir la severidad de un episodio hipoglucémico, porque los umbrales para la aparición y magnitud de los síntomas difiere en gran medida entre las personas e incluso en una misma persona de un episodio a otro. Algunas personas se mantienen alertas sin síntomas con valores de glucosa sanguínea de 50 mg/dl, mientras que otros presentan sopor, inconciencia e incluso convulsiones con el mismo valor de glucosa. Sin embargo, la tolerancia a valores bajos de glucosa no es siempre la misma. La clasificación de hipoglucemia se basa exclusivamente en analizar si el paciente puede manejar un episodio hipoglucémico. HIPOGLUCEMIA LEVE-MODERADA • Hipoglucemia leve-moderada: se presentan síntomas tales como temblores o nervios, sudoración, hambre, dolor de cabeza, visión borrosa, somnolencia o cansancio, mareo o aturdimiento, confusión o desorientación, palidez, descoordinación, irritabilidad o nerviosismo, argumentación o combate, conducta o personalidad cambiante, problemas para concentrarse, debilidad y ritmo cardiaco rápido o irregular, pero tiene como característica que el paciente puede proveerse de alimentos o líquidos con hidratos de carbono. Diplomado en línea Educador en Diabetes HIPOGLUCEMIA GRAVE. • Hipoglucemia grave: La glucosa en sangre desciende a <54 mg/dL. Esta condición es peligrosa y debe tratarse de inmediato, ya que en ella se presenta incapacidad de comer o beber, ataques o convulsiones (movimientos espasmódicos), pérdida del conocimiento. (8) HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA. Esta categoría como su nombre lo indica no se acompaña de manifestaciones de hipoglucemia a pesar de que las cifras de glucosa sanguínea se encuentran por debajo de los limites normales. Diplomado en línea Educador en Diabetes Generalmente se identifica durante el monitoreo de la glucosa. La hipoglucemia asintomática ocurre de manera frecuente en los siguientes casos: • Hipoglucemias frecuentes. • Diabetes de larga evolución. • Control estricto de diabetes, metas intensivas (aumenta las probabilidades de sufrir reacciones hipoglucemia) (9) CONDICIONES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIA. CAUSAS CONVENCIONALES Las condiciones o factores de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia se relacionan con el tratamiento hipoglucemiante (insulina o hipoglucemiantes orales), que pueden condicionar un exceso absoluto o relativo de insulina. Cabe mencionar que en el adulto mayore existen otros factores que puede influenciar la aparición de episodios de hipoglucemia como lo son: la discrepancia entre los niveles logrados y los recomendados de hemoglobina glicosilada (HbA1c), aunado a las comorbilidades, polifarmacia, problemas sociales, dependencia funcional, malnutrición, deterioro cognitivo y depresión que influyen de manera importante en las habilidades de auto-cuidado como también la calidad de vida. (10) A continuación, se describirán las causas convencionales que pueden propiciar episodios de hipoglucemia en la población general: APORTE INSUFICIENTE DE GLUCOSA (Carbohidratos). Esto se refiere al ayuno de más de 6 horas (excepto durante la noche en las horas de sueño) en personas con tratamiento insulínico o hipoglucemiantes orales. En el concepto también se incluye el retraso en los horarios de comida o un consumo Diplomado en línea Educador en Diabetes insuficiente de alimento, incluyendo las colaciones (alimento extra) en los pacientes con diabetes tipo 1. Otras condiciones que se acompañan de un insuficiente aporte de hidratos de carbono son los episodios de diarrea y vómitos, así como los trastornos en la motilidad gastrointestinal por neuropatía autonómica (retraso en el vaciamiento gástrico, diarrea). ERRORES EN LA DOSIFICACIÓN Y HORARIOS EN LA APLICACIÓN DE INSULINA O DE LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES. La falta de entrenamiento en la dosificación y aplicación de insulina pueden dar lugar a una mayor dosificación o la administración de insulina de acción rápida en lugar de la insulina de acción intermedia. No es raro que en ocasiones por olvido se aplique dos veces la dosis de insulina o se tome doble cantidad de hipoglucemiante. La incapacidad visual en las personas con cataratas o retinopatía diabética pueden dar lugar a errores al cargar las jeringas con insulina. AUMENTO DEL CONSUMO DE GLUCOSA POR EJERCICIO FÍSICO. El ejercicio físico aumenta el consumo de glucosa por los músculos y al mismo tiempo acelera su absorción de los depósitos subcutáneos. El ejercicio sobre todo extenuante puede dar lugar a hipoglucemia inmediata o tardía (12 a 24 horas después). Las reservas de glucógeno hepático y muscular consumidas durante el ejercicio se reponen en las horas siguientes a partir de la glucosa sanguínea. El ejercicio prolongado puede provocar el agotamiento de las reservas de glucógeno, y la reposición de estas reservas requiere un aumento de la captación de glucosa de la sangre. Si se consume una cantidad insuficiente de carbohidratos después del ejercicio, el riesgo de hipoglucemia de inicio tardío puede aumentar. 1. Siempre llevar consigo bebidas que contengan hidratos de carbono que sean fáciles de llevar en el carro. Medir la glucosa sanguínea de tiempo en tiempo para estar seguros de que se encuentra en valores seguros. Diplomado en línea Educador en Diabetes 2. Si se presentan signos de hipoglucemia mientras maneja, orille el carro y deténgase. No intente llegar a un sitio antes de tratamiento. 3. Trate de no reiniciar el manejo del carro hasta que se haya recuperado la función motora y cognitiva. La recuperación puede tardar un tiempo prolongado. Diversas investigaciones han demostrado que realizar carreras cortas, intervalos de alta intensidad y ejercicios de resistencia se pueden practicar con éxito, prevenir hipoglucemias y por lo tanto se podría disminuir la dependencia del consumo excesivo de carbohidratos durante el ejercicio y mantener niveles de glucosa estables. Sin embargo, es importante que cada persona pueda comprender y predecir sus propias respuestas a este tipo de actividades ya que muchos factores físicos, emocionales y fisiológicos influyen en las respuestas de glucosa en sangre al ejercicio en un día determinado, sigue siendo importante controlar los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después del ejercicio para garantizar un nivel adecuado de seguridad. (11) INGESTIÓN DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS. El consumo de bebidas alcohólicas provoca la inhibición de la gluconeogénesis como el principal efecto metabólico, también se dice que los síntomas cerebrales del alcohol pueden ocultar o enmascarar los síntomas de la hipoglucemia. Se ha comprobado que incluso el consumo moderado de etanol (6–9 unidades) puede reducir el conocimiento de la hipoglucemia y perjudicar la respuesta contrarreguladora a la hipoglucemia inducida por insulina. Por lo tanto, para los pacientes tratados con insulina, las guías de tratamiento mencionan y enfatizan que el consumo de carbohidratos de la dieta no debe omitirse, que el alcohol debe consumirse con los alimentos o poco antes de comer, y que el riesgo de hipoglucemia puede extenderse por varias horas después de beber. (12) Diplomado en línea Educador en Diabetes DISMINUCIÓN EN LA DEPURACIÓN DE INSULINA. Esto sucede particularmente en personas con insuficiencia renal, que no permite la degradación y eliminación de la insulina y por lo tanto recircula creando un estado de hiperinsulinemia de duración variable. DISMINUCION EN LA ABSORCION DE GLUCOSA POR GASTROPARESIA. En personas con diabetes de larga evolución, comúnmente se presenta un daño en el nervio vago provocado por hiperglucemia, el cual provoca una diminución del vaciamiento gástrico, esto a su vez causa niveles altos y bajos de glucosa en sangre. (13) HIPOGLUCEMIA CAUSADA POR HIPOGLUCEMIANTES ORALES. El tratamiento con hipoglucemiantes orales tiene el mismo potencial que la insulina para causar hipoglucemia. Aunque la frecuencia de hipoglucemia es menor con hipoglucemiantes orales es igualmente peligrosa para la integridad del sistema nervioso central. La capacidad para inducir hipoglucemia varía con los diferentes tipos de hipoglucemiantes: • Dentro de los antidiabéticos orales, las sulfonilureas son las que favorecen más hipoglucemias y sobre todo las que tienen acción más prolongadas conllevan mayor riesgo. La glibenclamida se asocia con mayor riesgo de hipoglucemia severa que el resto de las sulfonilureas. (14) • Las Meglitinidas que al igual que las sulfonilureas estimulan la secreción pancreática de insulina, son también causantes de hipoglucemia. • La medicación antidiabética con Metformina, tiazolidinedionas y los inhibidores de la alfa glucosilada no son causa de hipoglucemia, a menos que se asocian con una sulfonilurea o insulina. • El riesgo de hipoglucemia en personas con diabetes tipo 2 es mayor en personas de edad avanzada, pobremente nutridas o con enfermedad hepática o renal. Diplomado en línea Educador en Diabetes • Los episodios hipoglucémicos causados por los secretagogos de insulina son también potencialmente peligrosos como los causados por insulina. • Los sensibilizadores de insulina (metformina y TZD) como monoterapia no dan lugar a hipoglucemia. • Los inhibidores de la alfa glucosidasa no dan lugar a hipoglucemia cuando se utilizan como monoterapia. Los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia son: • Edad avanzada. • Desnutrición. • Enfermedad renal o hepática. CAUSAS PARTICULARES DE HIPOGLUCEMIA EN LAS MUJERES. • Durante el primer trimestre del embarazo el aumento en la demanda fetal de glucosa, el aumento en la sensibilidad de la insulina y la presencia de vómitos favorece episodios de hipoglucemia. • Durante la menstruación la reducción en las concentraciones de progesterona reduce el requerimiento de insulina y propician hipoglucemia. De manera contraria, en los días previos a la menstruación las concentraciones de glucosa sanguínea son más altas que coinciden con concentraciones altas de progresterona. CAUSAS NO CONVENCIONALES DE HIPOGLUCEMIA EN DIABETES TIPO 1. La experiencia del DCCT indica que los factores convencionales de riesgo para hipoglucemia sólo explican una minoría de los casos de hipoglucemia en los pacientes con diabetes tipo 1. En este estudio se analizaron 714 episodios de hipoglucemia grave en 216 pacientes y se puso de manifiesto que la frecuencia de Diplomado en línea Educador en Diabetes hipoglucemia fue tres veces mayor con el tratamiento intensificado que con tratamiento convencional. En ambos grupos del estudio (convencional e intensificado) se identificó un alto porcentaje de casos de hipoglucemia sin síntomas (55%) especialmente durante el sueño nocturno y un 36% de casos durante el día. El análisis de las causas de hipoglucemia en el estudio DCCT llevó a concluir que existen 4 factores de riesgo para esta complicación: 1. El antecedente previo de hipoglucemia grave (Hipoglucemia favorece hipoglucemia). 2. Tiempo de evolución de la diabetes (a mayor tiempo mayor frecuencia). 3. Grado de control glucémico (HbA1c). Con mejor control más frecuencia de hipoglucemia. 4. Dosis de insulina. A mayores dosis mayor frecuencia de hipoglucemia. Se hizo evidente que además de los factores convencionales para el desarrollo de hipoglucemia, existen otras condiciones más importantes para el desarrollo de hipoglucemia en los pacientes con diabetes tipo 1, que se han categorizado en tres entidades que se engloban en la denominación de HIPOGLUCEMIA ASOCIADA A INSUFICIENCIA AUTONÓMICA. HIPOGLUCEMIA ASOCIADA A INSUFICIENCIA AUTONÓMICA. Alteración de la contra regulación de los niveles de glucosa, la cual reduce la respuesta de la adrenalina a un nivel determinado de hipoglucemia en el contexto de la ausencia de respuesta del glucagón. Este fenómeno causa hipoglucemia inadvertida, se reduce la respuesta simpático-suprarrenal y el resultado consiste en la presencia de síntomas neurogénicos, por lo tanto, se considera que este tipo de hipoglucemias es recurrente. Además, las respuestas de la adrenalina y los Diplomado en línea Educador en Diabetes síntomas neurogénicos son modificados para concentraciones glucémicas más bajas luego de una hipoglucemia reciente. (15) Existen 3 tipos: • Hipoglucemia por defectos en la glucorregulación. • Hipoglucemia sin alarma -asintomática- (Unawareness). • Hipoglucemia por elevación del umbral glucémico. HIPOGLUCEMIA POR DEFECTOS EN LA GLUCORRELACCIÓN. En las personas con diabetes tipo 1, la recuperación de un episodio hipoglucémico se ve impedida por la persistencia de la actividad de la insulina circulante que proviene del sitio de su aplicación en el tejido subcutáneo. Las concentraciones de insulina circulante dependen enteramente del tipo de insulina administrada, así como de sus diferentes momentos de acción (inicio, máximo, efecto, duración), que no son modificables por las concentraciones de glucosa sanguínea como sucede en las personas sin diabetes. En estas se suprime la secreción pancreática de insulina tan pronto como la glucosa sanguínea desciende por debajo de lo normal. En las personas con diabetes tipo 1 se pierde el primer mecanismo de defensa contra la hipoglucemia, que es la supresión en la producción pancreática de insulina. Por lo contrario, persiste un estado de hiperinsulinemia relativa que limita la recuperación de la hipoglucemia. Por otra parte, se ha demostrado que las personas con diabetes tipo 1 tienen defecto en la secreción de glucagón durante el descenso de la glucosa sanguínea. Se desconoce la causa de esta pérdida selectiva en la respuesta del glucagón durante hipoglucemia, que se instala después de 2 a 5 años de evolución de la Diplomado en línea Educador en Diabetes diabetes. El defecto en la secreción de glucagón sólo es al estímulo hipoglucémico, ya que se conserva intacta su secreción con otros estímulos. En las personas con diabetes tipo 1 el descenso anormal de la glucosa sanguínea no se acompaña de reducción en las concentraciones plasmáticas de insulina y de incrementos en las concentraciones de glucagón como sucede en las personas sin diabetes. Sin embargo, la glucorregulación es adecuada porque la epinefrina compensa en gran parte la deficiencia de glucagón. La respuesta de epinefrina al estímulo hipoglucémico también puede verse alterada en algunos pacientes con diabetes tipo 1 después de 10–15 años de evolución. Este defecto adquirido también es selectivo a hipoglucemia. Se desconoce el mecanismo que lo origina y es diferente a la deficiencia adrenomedular y simpática de la neuropatía diabética autonómica. A diferencia de la deficiencia de glucagón, la deficiencia de epinefrina es solo parcial, ya que se requiere de un descenso importante en la glucosa sanguínea para estimular su secreción (Aumento en el umbral glucémico para su secreción). Después de varios años de evolución de la diabetes tipo 1, se tiene además de la deficiencia de glucagón, deficiencia parcial de epinefrina, lo que incrementa el riesgo de hipoglucemia grave. HIPOGLUCEMIA SIN SÍNTOMAS DE ALARMA (ASINTOMÁTICA). Esta variedad de hipoglucemia, como su nombre lo indica carece de síntomas de aviso o alarma de la necesidad de tomar glucosa de inmediato (carbohidratos), para evitar su progresión a hipoglucemia grave. Este tipo de hipoglucemia es frecuente en pacientes con terapia insulínica intensificada como lo puso de manifiesto el estudio DCCT. La tercera parte de los episodios de hipoglucemia grave en este estudio no se acompañaron de los síntomas neurogénicos de alarma, dados por la epinefrina y acetilcolina. Diplomado en línea Educador en Diabetes La hipoglucemia sin alarma parece ser el resultado de una disminución en la respuesta autonómica (simpática y de la médula suprarrenal) para la que aún no se tiene una explicación. Se ha propuesto que probablemente tiene un origen multifactorial, entre cuyos componentes previamente señalados destacan el tiempo de evolución de la diabetes, el grado de control glucémico y el antecedente inmediato de hipoglucemia severa. Existe evidencia adicional de alteración en la respuesta a la neuroglucopenia, es decir ausencia de manifestaciones indicativas de deprivación de glucosa en el sistema nervioso central (cerebro). La ausencia de síntomas de neuroglucopenia se ha tratado de explicar a través de un aumento en el transporte de la glucosa sanguínea al sistema nervioso central. Para esto se refiere un aumento en los transportadores de glucosa (GLT 1) en el cerebro, después de un episodio hipoglucémico. Esto permite el aumento en la fracción de glucosa que pasa al cerebro, a pesar de hipoglucemia, con lo que se evita la disfunción neurológica. Esta hipótesis requiere de mayor comprobación. HIPOGLUCEMIA POR ELEVACIÓN DEL UMBRAL GLUCÉMICO. Los pacientes con terapia insulínica intensificada efectiva (buen control), requieren que las concentraciones de glucosa sean muy bajas para que se inicie la respuesta glucorreguladora, particularmente la liberación de epinefrina. Esto es lo que se denomina “Umbral glucémico elevado”. Por lo contrario, en las personas con mal control glucémico, la respuesta glucorreguladora se inicia con concentraciones altas de glucosa sanguínea (umbral glucémico disminuido). El aumento en el umbral glucémico para iniciar los síntomas neurogénicos y la glucorregulación, son efectos que comparten los pacientes con defectos en la glucorregulación y los que presentan hipoglucemia sin síntomas de alarma (Hipoglucemia asociada a insuficiencia autonómica). Se ha propuesto que el aumento en el umbral glucémico es un mecanismo de adaptación que aumenta la fracción extraíble de glucosa por el cerebro. En el mismo Diplomado en línea Educador en Diabetes sentido se sabe que la hipoglucemia recurrente aumenta la captación y transporte de glucosa al cerebro. El antecedente repetido de hipoglucemia e incluso episodios únicos de hipoglucemia aumenta el umbral glucémico para la respuesta glucorreguladora y de los síntomas de hipoglucemia. Esto significa que el inicio de la respuesta glucorreguladora con concentraciones bajas de glucosa, pueden dar lugar con el tiempo a hipoglucemia sin síntomas de alarma. Así entonces, la hipoglucemia favorece hipoglucemia recurrente, creando un círculo vicioso que se puede romper evitando hipoglucemia (buen control de la glucemia sin hipoglucemias). En algunos estudios se ha demostrado que un solo episodio de hipoglucemia nocturna de hipoglucemia asintomática reduce los síntomas autonómicos, de neuroglucopenia y la respuesta glucorreguladora. La hipoglucemia asintomática no es exclusiva de los pacientes con terapia intensificada. En el estudio DCCT alrededor de la tercera parte de los episodios de hipoglucemia grave se presentaron cuando los pacientes estaban despiertos sin presentar previamente síntomas de alarma. Por otra parte, la hiperglucemia crónica se asocia con umbrales glucémicos bajos para desencadenar la respuesta glucorreguladora y sintomática (umbral glucemico bajo indica que la respuesta glucorreguladora se inicia con valores altos o normales de glucosa). Se desconoce si la hiperglucemia reciente también puede alterar el umbral glucémico para la respuesta glucorreguladora. Algunos estudios han demostrado en adultos con y sin diabetes, que la respuesta glucorreguladora se puede precipitar por la caída de la glucemia de niveles altos a niveles normales en menos de una hora (por ejemplo, de 200 a 100 mg/dl)., LO QUE RECIBE LA DENOMINACIÓN DE PSEUDOHIPOGLUCEMIA, Esto apoya el concepto de que la respuesta glucorreguladora se puede modificar por el antecedente glucémico de la persona. Diplomado en línea Educador en Diabetes SINTOMAS DE NEUROGLUCOPENIA COMO SINTOMAS DE ALARMA. Los síntomas de neuroglucopenia pueden servir de aviso temprano de hipoglucemia. • Tradicionalmente se han considerado a los síntomas autonómicos como los signos de alarma más precisos de hipoglucemia. En contraste los signos de neuroglucopenia se pensaba que tenían poca utilidad como signos tempranos de alarma. Se asumía que estos signos aparecían hasta que los valores de glucosa eran muy bajo y que el paciente estaba mentalmente comprometido para reconocer un nivel bajo de glucosa. • Recientemente la investigación ha demostrado que los signos de neuroglucopenia y los autonómicos se presentan a umbrales glucémicos similares y que los pacientes experimentan signos de neuroglucopenia tan frecuentemente como los autonómicos. • Los signos tempranos de neuroglucopenia incluyen decaimiento en el desempeño de alguna actividad, dificultad para concentrarse y para leer. • Subjetivamente la persona siente que está efectuando más esfuerzo para desempeñar sus tareas que generalmente efectúa fácilmente. • Conforme desciende más la glucemia y progresa la neuroglucopenia aparecen los siguientes síntomas: Franca confusión mental, desorientación, lenguaje arrastrado, comportamientos irracionales o no usuales, fatiga extrema y letargia. Si la glucosa continúa descendiendo se presentan convulsiones e inconciencia. La neuroglucoenia es típicamente la causa de accidentes y lesiones que ocurren durante hipoglucemia. • Se debe enseñar a los pacientes que los cambios en la habilidad para efectuar sus tareas de rutina puede ser unos signos de hipoglucemia. Estar a tales cambios es especialmente importante para aquellos con síntomas autonómicos reducidos quienes más frecuentemente presentan síntomas de neuroglucopenia como primer signo de hipoglucemia. Diplomado en línea Educador en Diabetes • La neuroglucopenia durante hipoglucemia puede comprometer severamente el comportamiento de automanejo y de tomar decisiones; es común que los pacientes que experimentan hipoglucemia se resistan a los intentos de otras personas para darles hidratos de carbono e incluso llegan a ser beligerantes cunado se intenta darles de comer o beber. CAMBIOS EMOCIONALES • La neuroglucopenia puede causar numerosos cambios emocionales y en el comportamiento social. • Algunos de los cambios emocionales más comunes son: Humor negativo: Ansiedad, nerviosismo, tensión, irritación, frustración, enojo, mal humor, pesimismo. Humor positivo: Euforia, desinhibición, mareo. Comportamientos: Discutidor, llanto, resistencia al tratamiento, agresividad, comportamiento social/sexual inapropiado • Los efectos de la hipoglucemia en las emociones puede ser fuente de estrés para la persona con diabetes, quien frecuentemente no está consciente de que tales efectos son comunes y que pueden ser embarazosos de platicar con el profesional de la salud. • Los cambios emocionales son también fuente de estrés para los miembros de la familia y para otras personas porque se presentan de manera súbita los cambios negativos en el comportamiento las relaciones en la escuela, trabaja y profesionales de la salud puede ser afectado por estas emociones. Diplomado en línea Educador en Diabetes EL FENÓMENO SOMOGY. El efecto Somogyi, también conocido como el "rebote somogyi crónico" o "hiperglucemia posthipoglucémica", fue una teoría propuesta en la década de 1930 por el Dr. Michael Somogyi Se describió la tendencia del cuerpo a reaccionar ante la hipoglucemia produciendo hiperglucemia. Somogyi propuso que cuando los niveles de glucosa en sangre disminuyen por la noche, se da la activación de hormonas contrarreguladoras como la adrenalina, los corticosteroides, la hormona del crecimiento y el glucagón, lo que conduce a la activación de la gluconeogénesis y la hiperglucemia resultante en la madrugada. La hiperglucemia post hipoglucemia resulta de la activación de las hormonas glucorreguladoras que estimulan la producción hepática de glucosa y reducen la utilización de la glucosa por el músculo. Diplomado en línea Educador en Diabetes En otro sentido la hipoglucemia aguda inducida por insulina se acompaña de intolerancia a la glucosa que persiste durante varias horas, es decir se reduce la utilización de la glucosa y aumenta la producción hepática de glucosa. Estos efectos son consecuencia de la actividad de las hormonas glucorreguladoras (bloqueo de la acción de la insulina). Hiperglucemia post hipoglucemia sólo se presenta en las personas con diabetes tipo 1. En personas con diabetes que conservan cierta capacidad de producir insulina por el páncreas compensan la resistencia a la insulina inducida por las hormonas glucorreguladoras, lo que limita la hiperglucemia post hipoglucemia. En cambio en los pacientes con diabetes tipo 1 la deficiencia absoluta de insulina no permite concentraciones plasmáticas suficientes para vencer la resistencia a la insulina, lo que favorece la hiperglucemia post hipoglucemia. Esto sucede especialmente cuando solo se utiliza insulina de acción rápida que tiene una corta duración en su actividad. En los pacientes que utilizan insulina de acción intermedia pueden desarrollar hipoglucemia prolongada mientras dura su efecto que no se sigue de hiperglucemia. En otras palabras, el fenómeno Somogyi se presenta cuando solo se utiliza insulina de acción rápida o de acción corta, ya que la administración de insulina de acción intermedia solo induce hiperglucemia cuando se ha desvanecido su actividad. El efecto Somogyi ha sido cuestionado recientemente. FENÓMENO DEL AMANECER En la década de 1980 el Dr. Schimdt introdujo un fenómeno conocido como el fenómeno del amanecer, el cual afirma que la hiperglucemia matutina se debe a la disminución de los niveles de insulina endógena secretada por la noche, también contribuye a la hiperglucemia matutina al aumento de las concentraciones de hormonas antagonistas de la insulina. Diplomado en línea Educador en Diabetes Este fenómeno es comparable al fenómeno de Somogyi que atribuye la hiperglucemia matutina a las hormonas contrarreguladoras de bajo nivel de glucosa. Se ha demostrado que el fenómeno del amanecer ocurre más comúnmente que el fenómeno Somogyi. De cualquier manera, se concluye que es importante tener en cuenta que la mejor manera de prevenir ambos fenómenos es el control óptimo de la diabetes con la terapia de insulina adecuada. (16, 17, 18) EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS EVENTOS DE HIPOGLUCEMIA Causa potencial Factores Manejo Perfil de acción de la ¿Cuál fue el momento de • Considerar análogos de insulina la administración de insulina de acción rápida insulina? y acción prolongada. ¿Cuál es el pico de para acción de la insulina? múltiples inyecciones diarias para más fisiológica suministro de insulina • Considere la terapia con bomba insulina de en insulina, bolo con comidas de bajo índice glucémico Ingesta reciente de ¿Cuál fue el momento y Revisar la determinación alimentos la cantidad de de carbohidratos. carbohidratos? • Revisar el contenido de ¿Cuál fue el efecto pico grasas y proteínas de las de glucosa de los comidas. alimentos recientes? • Ajuste la ingesta de ¿consumo? alimentos para que los Diplomado en línea Educador en Diabetes picos glucémicos sean más estrechamente relacionado con los picos de acción de la insulina. • Puede ser necesario agregar refrigerios durante el día y la hora de acostarse, especialmente en niños más pequeños, si son de acción intermedia se usa insulina. Actividad física reciente ¿Cuál fue el momento, la • Los refrigerios previos duración y la intensidad al ejercicio y posteriores de los recientes al ejercicio (15-30 g) ¿actividad? pueden ser necesario • Suspensión de la tasa basal de la bomba durante el ejercicio. • Si el ejercicio ocurre en la acción pico de insulina, se pueden requerir carbohidratos adicionales Hipoglucemia reciente / ¿Ha habido hipoglucemia • Es posible que sea falta de síntomas de severa recurrente necesario ajustar los hipoglucemia o reciente? objetivos de glucosa inconsciencia de hacia arriba en pacientes hipoglucemia con hipoglucemia Diplomado en línea Educador en Diabetes (esto puede estar recurrente y / o asociado con una inconsciencia de reducción hipoglucemia. respuesta • Considerar un mayor contrarreguladora) control de los niveles de ¿A qué nivel de glucosa glucosa en sangre. comienzas a reconocer? • Considere la terapia hipoglucemia? con bomba aumentada ¿Qué tipo de síntomas por sensor con tienes? suspensión de insulina automatizada con sensor detectado hipoglucemia o hipoglucemia predicha por sensor. • Detecta las comorbilidades subyacentes que pueden predisponer a la hipoglucemia recurrente Hipoglucemia nocturna ¿Cuáles son los valores La monitorización de la prolongada de glucosa durante la glucosa en sangre, en noche? particular durante la noche, es importante para detectar la hipoglucemia y prevenir episodios graves y severos. Diplomado en línea Educador en Diabetes • Considere aumentar el monitoreo nocturno de sangre niveles de glucosa • Revisar los perfiles de insulina *Adaptado de Consenso de Guías de práctica clínica ISPAD (19) TRAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA LEVE–MODERADA. Todos los episodios de hipoglucemia requieren de tratamiento independientemente de su intensidad, lo que varía es la cantidad de carbohidratos y su manera de administrarlos ALIMENTO DURANTE HIPOGLUCEMIA Regla del 15: dar 15 gramos de HC, esperar 15 minutos, si la glucemia es menor a 100 mg/dl repetir la cantidad de hidratos de carbono (15 gramos). Otros recomiendan 20 – 30 gramos de glucosa como dosis de glucosa inicial: • Hipoglucemia con valores menores de 70 mg/dl, sin trastorno en el estado de conciencia, se trata con la administración de 20 a 30 gramos de carbohidratos. Diplomado en línea Educador en Diabetes • Medir la glucosa sanguínea 15 minutos después y si es menor de 100 mg/dl repetir el tratamiento. • Si el paciente no va a comer en las próximas 1 a 2 horas después del tratamiento, se recomienda dar una colación adicional que contenga proteínas. • Cuando la glucemia ha vuelto a valores normales, consumir un suplemento de CH de absorción lenta para prevenir una nueva hipoglucemia. • Después de un episodio de hipoglucemia esperar 30 minutos para reiniciar actividades, previa medición de la glucosa sanguínea. • Los episodios de hipoglucemia con cifras de glucosa entre 70 y 120 mg /dl (Pseudo hipoglucemia) se pueden tratar con 5–10 gramos de carbohidratos. • No se recomienda el tratamiento de la hipoglucemia con alimentos ricos en grasas (dulces, chocolate, leche entera), ya que retrasan la absorción de carbohidrato y evitará que se eleven los niveles de glucosa. • Las personas con diabetes siempre deben llevar consigo algún carbohidrato simple. • El tratamiento excesivo con carbohidratos puede causar hiperglucemia post tratamiento. • El ejercicio físico requiere de un mayor consumo de glucosa por los músculos, por lo tanto se requiere de alimento extra cuya cantidad depende de su intensidad y duración. • Ingerir Carbohidratos (10-20g) antes de iniciar el ejercicio si la glucemia es menor de 100mg/dl y después de la actividad es recomendable tomar un suplemento de unos 15-20g de carbohidratos si la glucemia es inferior a 120mg/dl. Diplomado en línea Educador en Diabetes REGLA GENERAL PARA EL TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA: 10 GRAMOS DE GLUCOSA POR CADA 10 KILOS DE PESO. Esta cantidad aumenta la glucosa sanguínea 72 mg/dl en promedio. 1.5 GRAMOS DE GLUCOSA POR CADA 10 KILOS DE PESO. Esta cantidad aumenta la glucosa sanguínea 36 mg/dl en promedio. Ejemplo: Un niño de 30 kilos de peso, requiere 30 gramos de glucosa para aumentar la glucemia de 50 mg/dl a 126 mg /dl (l0 gramos de glucosa por cada 10 kilos de peso). CONTENIDO DE CARBOHIDRATOS EN DIVERSOS ALIMENTOS: 15–20 gramos de carbohidratos están contenidos en: Medio vaso de jugo de naranja. Un vaso de leche. Tres-cuatro tabletas de glucosa. Medio vaso de refresco no dietético. Dos cucharadas de mermelada. Caramelos (salvavidas). Diplomado en línea Educador en Diabetes TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA GRAVE (CONVULSIONES Y/O PÉRDIDA DEL ESTADO DE CONCIENCIA). 1. El tratamiento más efectivo es la administración endovenosa de glucosa. Se recomienda utilizar solución glucosada al 30% a razón de 1 a 2 mililitros por kilo de peso, hasta que el niño despierte. Preparación de la solución glucosada al 30%: Solución glucosada al 50% -------------------------------- 60 ml (30 gramos de glucosa). Agua para administración endovenosa---------------- 40 ml ------------100 ml (Sol. de glucosa al 30%). La administración de glucosa endovenosa la debe realizar una persona capacitada (Médico, Enfermera), por lo que generalmente se debe recurrir a un Hospital. TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA CON GLUCAGÓN. La administración de glucagón es la medida más efectiva cuando no se puede recurrir de inmediato a un Hospital. Los familiares y amigos de personas con diabetes tipo 1 deben estar familiarizados con la administración de glucagón. Esta hormona libera la glucosa almacenada en el hígado en forma de glucógeno. Diplomado en línea Educador en Diabetes En diabetes tipo 2, no se recomienda la administración de glucagón en el manejo de hipoglucemia, ya que estimula la secreción de insulina. La administración de glucagón es por vía subcutánea de igual manera que se aplica la insulina. Los frascos ámpula contienen 1 mg de glucagón. Dosis de glucagón según la edad: 6 meses a 3 años = 0.25 mg (¼ de c.c.) 3 a 5 años = 0.50 mg (1/2 c.c.) Mayores de 5 años y adultos = 1 mg (1.c.c) Actualmente el Glucagón para tratamiento de la hipoglucemia es una preparación obtenida por la tecnología del DNA recombinante (r-GLUCAGÓN de 1 mg) de los Laboratorios Lilly, que consta de un estuche de plástico que contiene una jeringa precargada con el disolvente y un frasco ámpula del liofilizado. Para utilizarse se pasa el disolvente al frasco que contiene el liofilizado de glucagón (polvo blanco). Se extrae la solución y se aplica por vía subcutánea de la misma manera que la insulina. Después de la aplicación del glucagón la persona recobra el conocimiento en 15– 20 minutos. Tan pronto como se recobre el conocimiento se deben proporcionar líquidos o alimentos que contengan carbohidratos simples. La acción del glucagón es pasajera y solo da tiempo para que aumente la glucosa transitoriamente, por lo tanto es importante proporcionar alimento o líquidos azucarados para mantener la glucemia por arriba de 100 mg/dl. Diplomado en línea Educador en Diabetes AL RECOBRAR EL CONOCIMIENTO TOMAR ALIMENTO Tan pronto se aplique el glucagón dispóngase a salir al Hospital o al servicio médico más cercano, llevando consigo alimento o líquidos. En caso de que se recupere el estado de conciencia y se tome alimento, puede regresar a su domicilio. *Se recomienda que, en pacientes tratados con insulina, Sulfonilureas o repaglinida evaluar periódicamente los conocimientos acerca de la detección y el tratamiento de la hipoglucemia, así como recordar la necesidad de llevar siempre consigo carbohidratos suficientes para el tratamiento de una hipoglucemia y disponer de glucagón. (20) Diplomado en línea Educador en Diabetes BIBLIOGRÁFIA. 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care. 2019;43(Suplement 1): S1-S2. 2. Desimone ME, Weinstock RS. Hypoglycemia.Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext 2018. [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279137/. 3. Auer R, Wieloch T, Olsson Y, Siesj B. The distribution of hypoglycemic brain damage. Acta Neuropathologica. 1984;64(3):177-191. 4. Kittah N, Vella A. 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