Manejo de mujeres embarazadas Durante el embarazo y la lactancia la mujer está en un estado fisiológico diferente. Conocer y comprender estos cambios permite la adecuada toma de decisiones para la correcta atención odontológica de la paciente. Alteraciones del sistema cardiovascular Entre los muchos cambios que presenta la mujer embarazada, el aumento del gasto cardiaco entre un 30% y un 50%, así como el subsecuente aumento en la frecuencia cardiaca del 20 al 30%, son el resultado del aumento del volumen sanguíneo circulante. Es completamente normal que la paciente embarazada en reposo tenga taquicardia.1 Este aumento en el volumen sanguíneo circulante, combinado con una disminución de la resistencia vascular periférica, ocasionada por la circulación de progesterona, prostaglandinas y óxido nítrico, son los responsables del edema frecuente (sobre todo en extremidades) que ocasionalmente presenta la mujer embarazada. Una disminución de la presión sanguínea y del gasto cardiaco pueden ocurrir durante el segundo y el tercer trimestre cuando la paciente se recuesta en posición supina por completo. Esto es la respuesta a una disminución del retorno venoso (hasta del 15%) que ocasiona la presión del bebé sobre la vena cava.2 De continuar esto, puede llevar a la paciente a cursar con hipotensión severa, bradicardia y síncope. Aunque no todas las pacientes presentan esta sintomatología, esto puede evitarse al inclinar a la paciente entre 5 y 10° hacia el lado izquierdo, evitando la hipotensión supina.3Para esto podemos ayudarnos de un pequeño cojín que se coloque en la región lumbar del lado derecho de la paciente. La hipertensión arterial es el padecimiento más común que sucede durante el embarazo que está asociado con efectos adversos maternos y perinatales. Durante el segundo trimestre es normal encontrar a la paciente con ligera hipotensión, y en el tercer trimestre, con hipertensión arterial. Esto resalta la importancia de realizar la toma de la presión arterial antes de cualquier procedimiento odontológico y, en caso de encontrar alteración, realizar consulta con el gineco-obstetra tratante. En caso de que se presente preclampsia, debe realizarse una vigilancia obstétrica cercana de los signos maternos-fetales, ya que la presencia temprana de preclampsia predispone a una posterior hipertensión crónica y enfermedad cardiovascular.4 La toma de la presión arterial en la mujer embarazada, antes de cualquier consulta médico odontológica, es una medida sencilla que puede prevenir dichas complicaciones. Cambios hematológicos Debido a la demanda que significa el embarazo, el plasma materno y el volumen de eritrocitos incrementa el volumen sanguíneo de la madre. Este puede aumentar entre un 25% y 50%, y la cantidad de células rojas en un 20% en comparación con una mujer no embarazada.5 Este importante incremento en el plasma, que llega al máximo alrededor de la semana 30 de gestación, ocasiona una “dilución” de las células sanguíneas, provocando una anemia fisiológica o anemia dilucional.6 Además de las células rojas, hay un incremento normal de los leucocitos. Este incremento en las células del sistema inmune permitirá una respuesta más efectiva ante cualquier proceso infeccioso, por lo que encontrar leucocitosis (entre 5000 y 1000) en una mujer embarazada se considera normal, cifras que en una mujer no embarazada correspondería a una infección. Este incremento del volumen sanguíneo y celular previene a la madre de una importante pérdida sanguínea durante el parto. El porcentaje ideal del hematocrito durante el embarazo es entre el 30% y 40%. 7 Otro cambio importante durante el embarazo es el incremento de la cantidad de los factores de coagulación. Esto predispone a tener tromboembolia, ya que se cursa con un estado temporal de hipercoagulabilidad. Sólo en circunstancias especiales, evaluadas por el o la obstetra encargada, deberá administrarse anticoagulante.8 Sistema respiratorio La mujer embarazada frecuentemente cursa con hiperventilación. Aunque puede iniciarse en el primer trimestre, hasta el 45% de las mujeres experimentan este síntoma hacia el final del embarazo. Esto es resultado del efecto postural y la mencionada opresión del bebé y desplazamiento pulmonar por el útero.9 En consecuencia, es normal encontrar un estado de una leve alcalosis respiratoria y alteraciones en un análisis respiratorio por gasometría. Entre los cambios normales que ocurren durante el embarazo están reducción de la capacidad residual, incremento de la diferencia de oxigenación alveolar y en posición supina menor gasto cardiaco. Estos cambios pueden ocasionar desaturación durante el sueño. A pesar de eso, los estudios no han encontrado niveles significativos entre las últimas semanas de gestación y el periodo posparto.10,11 El síntoma más común es la dificultad respiratoria, la cual se presenta a mediados del segundo trimestre y afecta al 75% de las mujeres hacia la semana 30.12 Esto es el resultado del desplazamiento superior de hasta 4cm del diafragma y el incremento del diámetro transverso del tórax y de la circunferencia del pecho; se incrementa la capacidad vital hasta en un 40%, por lo que al desplazarse el diafragma se reduce la capacidad pulmonar residual hasta en un 20%. Como resultado final, la mujer embarazada consume hasta un 15% más de oxígeno que la mujer no embarazada. Sistema gastrointestinal Las alteraciones gastrointestinales son el resultado del desplazamiento de los órganos internos por el útero. Existe una disminución en el tono del esfínter esofágico por el aumento de progesterona y la ubicación superior del estómago, ocasionan frecuentemente pirosis esofágica hasta en el 75% de las mujeres embarazadas.13 Otro factor que contribuye a esta sensación de reflujo y regurgitación es el retraso en el vaciamiento gástrico hasta en el doble del tiempo, lo que explica la rápida sensación de saciedad al alimentarse. El uso de antiácidos y de antagonistas de los receptores H2 como la ranitidina pueden disminuir el pH gástrico, aunque no disminuyen la probabilidad de reflujo y regurgitación. Sistema genitourinario El crecimiento uterino ocasiona un desplazamiento de la vejiga y un crecimiento de la uretra. Esto convierte a la vejiga en un órgano más abdominal que pélvico. Los músculos de la vejiga se hipertrofian y con el incremento en la cantidad de progesterona que disminuye su tono muscular, ésta incrementa su capacidad. Esto cambia hacia el tercer trimestre por el aumento del tamaño del bebé. Pueden cursar con una estasis urinaria que les predispone a pielonefritis. Otro cambio en la mujer embarazada es el incremento en el flujo renal y en la filtración glomerular; éste puede aumentar hasta un 80% en comparación con las mujeres no embarazadas. Esto resulta en una disminución en los niveles de creatinina, ácido úrico y nitrógeno ureico.14 Al aumentar hasta en 6L los fluidos durante el embarazo (de éstos, 1200ml en el plasma), existe un cambio en la osmolaridad sérica. Como mecanismo compensatorio, el organismo promueve la reabsorción de sodio (hasta de 950mg) lo que acarrea más líquido y explica el frecuente edema en extremidades.15 Metabolismo La principal alteración metabólica se da hacia la 26a semana de gestación. El incremento sérico de glucosa puede sobrepasar los límites normales y conducir a la mujer a una diabetes gestacional. Cuando se identifica de forma temprana, por medio de análisis de rutina, puede controlarse sólo con dieta y, en caso de no ser así, puede necesitarse de insulina subcutánea. La monitorización cercana permite que la mujer se mantenga dentro de niveles normales, lo que minimiza no sólo los riesgos vasculares e infecciosos, sino que la mujer será menos propensa a desarrollar diabetes tipo 2 después del embarazo. Tanto durante el embarazo como durante la lactancia existe una demanda de calcio (y de otros nutrientes y minerales) para proveer al feto y al neonato. La mujer pierde en promedio de 300 a 400 mg de calcio a través de la leche materna, y esta demanda se obtiene de una pérdida del 5 al 10% de reserva esqueletal durante seis meses de lactancia.16 Es importante mencionar que esta merma es completamente reemplazada en los siguientes meses, de tal forma que no existe una deficiencia a largo plazo. Consideraciones anestésicas y farmacológicas Anestésicos locales Durante el embarazo se modifica la conducción nerviosa. El bloqueo con anestesia local de fibras A, B y C es más rápido en mujeres embarazadas que en las que no lo están.17 Todos los anestésicos locales cruzan la barrera placentaria, por lo que debemos considerar que medicamento que administremos entrará en la circulación materno-fetal. Aunque la administración de benzocaína, procaína, tetracaína y lidocaína durante el embarazo no han demostrado el incremento de malformaciones fetales, deben administrarse valorando siempre el riesgo-beneficio. El uso de anestésicos locales con epinefrina como vasoconstrictor debe evitarse, ya que una inyección intravascular puede ocasionar una disminución del flujo sanguíneo uterino y el consecuente sufrimiento fetal. Es importante recordar que la felipresina, otro vasoconstrictor usado comúnmente con los anestésicos locales, actúa sobre las paredes del músculo liso, por lo que especialmente hacia el tercer trimestre, puede ejercer su efecto vasoconstrictor y estimular contracciones uterinas. Anestesia general Pocos son los procedimientos odontológicos que requerirían de anestesia general. Básicamente, esto se limitaría a infecciones cérvico-faciales extensas que ponen en peligro la vida de la paciente.18 Cuando se decida utilizar anestesia general, debemos considerar el preservar la oxigenación fetal, evitar agentes teratogénicos y prevenir el parto prematuro. En todos los casos, el uso de sedación inhalatoria o de inducción de anestesia general con óxido nitroso N2O está contraindicado por su alta teratogenicidad. Antibióticos La mayoría de los antibióticos cruzan la barrera placentaria y potencialmente pueden afectar al bebé. En caso de que la evaluación riesgo-beneficio nos oriente a administrar un antibiótico, el medicamento de primera elección, de acuerdo a la microflora bucal de las infecciones odontogénicas es la penicilina. Los antibióticos B-lactámicos han sido usados desde los años 40 de forma segura sin incrementar la incidencia de anormalidades fetales. El aumento del volumen sanguíneo y de la tasa de filtrado renal en la mujer embarazada disminuyen la concentración de los antibióticos, en comparación con la mujer no embarazada. En caso de seleccionar amoxicilina como antibiótico, deberá ser de forma simple y sin el uso en conjunto de ácido clavulánico. Los macrólidos (eritromicina, clindamicina, lincomicina, etcétera) cruzan sólo de forma mínima la barrera placentaria, por lo que se convierten en el medicamento de elección en mujeres embarazadas alérgicas a la penicilina. El metronidazol es un medicamento que se ha evitado por su capacidad teratogénica. Aunque el ser humano no es capaz de reducir el medicamento a la forma en la cual se asocia a los efectos adversos, su uso sigue siendo controversial y en caso de decidir su administración, éste sólo debería recetarse en el segundo y tercer trimestre. Las tetraciclinas son antimicrobianos que deben ser evitados durante el embarazo y la lactancia. Estas bacteriostáticas ejercen su mecanismo de acción evitando la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad ribosomal 30s. Estos medicamentos atraviesan la barrera placentaria y ocasionan depósitos que permanecen en huesos y dientes, ocasionando en estos últimos una coloración café amarillenta si se ingieren en los primeros cinco meses de gestación.19 Analgésicos Para los procedimientos odontológicos usuales, los analgésicos más usados pertenecen al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Este grupo de medicamentos ejerce su mecanismo de acción al inhibir la síntesis de prostaglandinas. El ácido acetilsalicílico se ha evitado principalmente por la irritación gástrica que produce, por lo que el medicamento al que usualmente se recurre es el paracetamol. El ibuprofeno es un analgésico de mayor potencia sin reportes de defectos congénitos asociados al medicamento.20 Los AINES, clasificados como selectivos de la COX2, deben evitarse en la fase final del embarazo, pues están asociados al cierre prematuro del conducto arterioso fetal, por lo que son clasificados dentro de la FDA como categoría C. De la misma forma, no son medicamentos de elección durante la lactancia. Manejo estomatológico de la mujer embarazada Antes de describir el manejo estomatológico de la mujer embarazada es importante mencionar que, como resultado de todos los cambios fisiológicos descritos, encontraremos varias circunstancias que en un estado de no embarazo se considerarían patológicas, pero que durante las cuarenta semanas de gestación se consideran normales. No se han tratado los cambios psicológicos de la mujer embarazada pero no está por demás mencionar que, desde el momento en que la mujer se sabe embarazada, su mayor prioridad y preocupación es el crecimiento y desarrollo del bebé. El manejo inicial debe incluir una revisión minuciosa de la historia clínica. Antes de cualquier procedimiento debe consultarse su historial gineco-obstétrico para determinar el curso del embarazo. Todos los tratamientos electivos, implantes dentales, blanqueamiento, procedimientos cosméticos, etcétera, deberán evitarse hasta terminada la lactancia. Los procedimientos que no puedan postergarse deberán hacerse bajo ciertos cuidados indispensables. En la posición de trabajo debe evitarse la supina para que no se desarrolle el síndrome hipotensivo supino. La posición ideal es semisentada a 15° con inclinación hacia la izquierda ayudándose de un cojín en la región lumbar derecha. La toma de radiografías debe estar limitada a lo estrictamente indispensable. Aunque se ha demostrado en estudios en animales que incluso una serie completa de radiografías periapicales, que expone al paciente a 0.0001 cGy, está muy por debajo de la cantidad de radiación que ocasiona alteraciones fetales y retraso en el crecimiento del producto (10cGy). Aún así, no deben utilizarse estudios de imagen que no sean necesarios; y cuando se tomen, deben realizarse las medidas de protección recomendadas como el uso de mandiles de plomo para proteger al bebé. El uso de anestésicos locales no está contraindicado, pero deben vigilarse los niveles de toxicidad. La controversia reside en el uso de vasoconstrictor por la posibilidad de reducir el flujo sanguíneo hacia el bebé. Todo procedimiento que requiera de anestesia local, que no sea una urgencia, debe posponerse hasta después del embarazo. Dentro de las medidas preventivas, la más usual es la profilaxis, ya que los cambios hormonales predisponen a gingivitis que se controla con hábitos higiénicos y de ser necesario puede recomendarse colutorios de clorhexidina. Los cambios principales en la microflora bucal no se deben a una alteración hormonal durante el embarazo, sino a los cambios en los hábitos dietéticos y al autocuidado dental y de la salud en general. 21 El adecuado seguimiento médico y odontológico, la correcta dieta materna y los hábitos de autocuidado son factores muy importantes para la conservación de la salud bucal. La salud bucal muchas veces está subestimada por pacientes, médicos y odontólogos. La presencia de periodontitis está asociada con parto prematuro, preclampsia y bajo peso del bebé al nacimiento. Este padecimiento puede evitarse con sesiones de limpieza profiláctica y monitoreo dental. En caso de persistir, puede promover la presencia de tumores del embarazo (granuloma piógeno).22 Además de esta situación, la flora materna se transmite al bebé, por lo que una microflora altamente cariogénica predispone al infante a tener caries.23 La caries dental es la enfermedad crónica más común de los niños, y la periodontitis puede afectar a más del 40% de las mujeres en edad reproductiva.24-25 Estas cifras nos piden poner más atención en el estado bucal de todas las mujeres embarazadas. La causa odontológica más frecuente de hospitalización de la mujer embarazada es la infección cérvicofacial.26 Varias situaciones hacen que esto sea más probable, primero que los cambios hormonales hacen la mucosa más friable, por lo que es común que la paciente curse por varios meses con gingivitis crónica, que incluso puede predisponer a la formación de un granuloma piógeno. La posibilidad de inmunosupresión y de diabetes gestacional son factores predisponentes. El manejo debe ser convencional, eliminar el foco séptico, realizar el drenaje del proceso infeccioso y administrar antibióticos. Conclusiones El embarazo es un estado temporal de adaptación de la mujer, como consecuencia presenta múltiples cambios ya mencionados. El tratamiento odontológico no es una prioridad en muchas ocasiones. En caso de requerirse atención odontológica, tenemos que considerar que el tratamiento más simple puede complicarse no sólo por los cambios vasculares, sino por una disminución en la inmunidad materna, y más si agregamos que aproximádamente un 10% de las pacientes van a tener un compromiso metabólico alterado como intolerancia a los carbohidratos, diabetes o alteraciones de presión arterial (hipertensión agregada al embarazo, preeclampsia y alteraciones tiroideas), por lo que se puede requerir de otros procedimientos o de otros medicamentos. Todo tratamiento odontológico deberá realizarse únicamente hasta obtener por escrito la autorización del obstetra encargado del caso e idealmente en el segundo o al inicio del tercer trimestre. Por último, debemos considerar que toda mujer que está en edad reproductiva y tiene actividad sexual corre riesgo de estar embarazada e ignorarlo, por lo que se debe de realizar una historia clínica detallada previa administración de medicamentos y terapias odontológicas ya que presentan un riesgo potencial de afectación embrionaria o fetal y ponen en riesgo a la propia madre. El embarazo es una condicionante que favorece cambios y patología dental, los trabajadores de la salud no debemos minimizar la importancia del cuidado odontológico en este período para evitar complicaciones que pongan en riesgo al embarazo. Tabla 1. Categorías de medicamentos FDA27 Estudios clínicos controlados que han demostrado que no Categoría hay riesgo de malformaciones para el feto o que este riesgo A es muy remoto Fármacos con estudios de reproducción en animales sin Categoría observarse efectos negativos. Sin embargo, no existen B estudios controlados en el hombre. Fármacos en los que los estudios en animales han mostrado algún efecto adverso sobre los fetos no existiendo estudios controlados en el hombre. También se incluyen en esta categoría aquellos productos Categoría de los que no hay estudios animales ni tampoco estudios C controlados en el hombre. Estos fármacos deben ser evitados en la medida de lo posible y ser utilizados solamente si el beneficio para la madre supera claramente el potencial riesgo para el feto. Categoría Fármacos de los hay alguna evidencia de riesgo para el D feto, pero cuyo uso resulta indispensable para la madre. Categoría Fármacos con efectos teratogénicos demostrados cuyo uso X es inaceptable. Tabla 2. Resumen de medicamentos más usados para la paciente de cirugía maxilofacial durante embarazo y lactancia Medicamento Clasificación FDA Anestésicos Locales Lidocaína B Mepivacaína C Prilocaína simple B Bupivacaína C Uso embarazo durante SI SI SI No, puede ocasionar hipotensión Uso durante lactancia SI SI SI SI Analgésicos Aspirina C/D Paracetamol Ibuprofeno B B/C No, asociado con menor crecimiento NO del bebé SI SI Evitar en tercer SI Inhibidores COXC 2 Morfina B Antibióticos Penicilinas B Erictromicina B Clindamicina B Cefalosporinas B Tetraciclina D Sedantes /Hipnóticos Benzodiazepinas D trimestre Evitar en trimestre SI tercer SI SI SI SI SI NO No, riesgo malformaciones SI SI SI SI SI NO de NO Tabla 2. Resumen de los cambios fisiológicos durante el embarazo ♦ Cardiovascular - Compresión uterina de vena cava inferior, que ocasiona estasis venosa y trombosis venosa profunda - Pérdida de presión oncótica que ocasiona edema en extremidades inferiores - Incremento de volumen eritrocitario - Aplanamiento de ondas T en electrocardiograma - Sonidos cardiacos extras (S3, murmullo sistólico) I- ncremento de gasto cardiaco, incremento de volumen plasmático ♦ Respiratorio - Incremento de la fragilidad de la mucosa respiratoria - Menor presión parcial de oxígeno en posición supina - Hiperventilación inducida por la progesterona - Disminución de la capacidad residual funcional ♦ Hematológico - Incremento de riesgo de enfermedad tromboembólica (estado de hipercoagulabilidad) - Leucocitosis - Anemia dilucional por aumento del volumen plasmático ♦ Gastrointestinal - Menor tono del esfínter esofágico que incrementa la incidencia de reflujo - Menor motilidad gástrica - Mayor presión intragástrica - Incremento de la tasa de filtración glomerular - Incremento de estasis urinaria con predisposición de infecciones de tracto urinario ♦ Inmune - Supresión del sistema inmune materno secundario a menos quimiotaxis. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=75105 http://web.minsal.cl/portal/url/item/955578f79a24ef2ae04001011f01678a.pdf https://www.propdental.es/pacientes-especiales/embarazo/tratamiento/ http://www.medigraphic.com/pdfs/imi/imi-2010/imi102g.pdf
