Guía para la Ev aluación Clínica de Dispositiv os Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud México, 2017 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos. México: Secretaría de Salud, Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, 2017. Recurso electrónico ISBN XXX-XXX-XXX-XXX-X 1. Evaluación de Tecnologías para la Salud. Dispositivos Médicos. Guía para Evaluación Clínica GUÍA P ARA LA EV ALUACIÓN CLÍNICA DE DISP OSITIV OS MÉDICOS Publicada por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Diseño editorial: Lic. Sonia Adriana Tena Becerra 1ª edición, 2017 D.R. Secretaría de Salud Lieja 7, Col. Juárez 06600, México, Ciudad de México. ISBN XXX-XXX-XXX-XXX-X Secretaría de Salud, CENETEC-Salud Hecho en México. Se permite la reproducción total o parcial, sin fines comerciales, citando la fuente. Sugerencia de cita: Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos. [Recurso electrónico]. México: Secretaría de Salud, Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud; 2017. 2 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Directorio José Narro Robles Secretario de Salud José Meljem Moctezum a Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud Marcela Guillermina V elasco González Subsecretaria de Administración y Finanzas Fer nando Gutiérr ez Domínguez Coordinador General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos Guillermo Miguel Ruiz-P alacios y Santos Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Manuel Mondragón y K alb Comisionado Nacional contra las Adicciones Ernesto Héctor Monroy Yurrieta Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social Gustav o Nicolás Kubli Albertini Titular de la Unidad de Análisis Económico Julio Sánchez y Tepoz Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Onofre Muñoz Her nández Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Manuel Hugo Ruiz de Cháv ez Guerrer o Presidente del Consejo de la Comisión Nacional de Bioética Antonio Chemor Ruiz Comisionado Nacional de Protección Social en Salud Jesús Ancer Rodr íguez Secretario del Consejo de Salubridad General Francisco Ramos Gómez Director General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Coordinador Dr. Esteban Hernández San Román Director de Evaluación de Tecnologías en Salud Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Autores M. en C. Daniel Martínez Aguilar 1 Jefe de Departamento de Evaluación de Instrumental y Equipo Médico Ing. Laura Patricia López Meneses 1 Subdirectora de Evaluación de Dispositivos Médicos Ing. Brenda Guadalupe Olv era González 1 Jefa de Departamento de Evaluación de Auxiliares de Diagnóstico Dr. Sergio Vidal Flores 1 Médico Especialista adscrito a la Subdirección de Evaluación Clínica de Tecnologías para la Salud 1 Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Agradecimientos El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salude agradece la colaboración en la revisión externa del documento a los integrantes del Grupo de Trabajo Interinstitucional de Evaluación de Tecnologías para la Salud, quienes representan a las siguientes instituciones: - Comisión Nacional de Protección Social en Salud de la Secretaría de Salud - Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad de la Secretaría de Salud - Unidad de Análisis Económico de la Secretaría de Salud - Dirección General de Sanidad de la Secretaría de la Defensa Nacional - Dirección General Adjunta de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de México - Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social - Dirección de Finanzas del Instituto Mexicano del Seguro Social - Dirección Médica del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado - Dirección de Finanzas del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado - Subdirección de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos - Dirección de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia 4 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Acrónimos CBCISS Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud COFEP RIS Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios CICBCISS Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud CTE Comité Técnico Específico CSG Consejo de Salubridad General DM Dispositivo Médico ECRI Emergency Care Research Institute EMA European Medicines Agency EMAT Equipo Médico de Alta Tecnología ETES Evaluación de Tecnologías para la Salud FDA Food and Drug Administration INAHTA International Network of Agencies for Health Technology Assessment LGS Ley General de Salud RIS Reglamento de Insumos para la Salud GP C Guía de Práctica Clínica 5 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Glosario Curv as ROC: Representan un índice de la exactitud con que una prueba diagnóstica discrimina los estados de salud a lo largo del espectro de trabajo de una prueba diagnóstica 1. Efectiv idad: La medida de efectividad de una intervención pretende conocer el resultado alcanzado por la misma en condiciones habituales de uso 2. Eficacia: La medida de eficacia de una intervención diagnóstica, preventiva o terapéutica implica el análisis del resultado obtenido, cuando ésta se aplica en condiciones ideales 2. Especificidad: Es la probabilidad de que un individuo sin la enfermedad presente un resultado negativo en la prueba diagnóstica 1. Guías de P ráctica Clínica : Declaraciones que incluyen recomendaciones orientadas a mejorar la atención al paciente. Están basadas en revisiones sistemáticas de la evidencia y en la evaluación de los daños y beneficios de alternativas de atención 3 . : Llamado también patrón de referencia o patrón de oro. Es un método, procedimiento o medición generalmente aceptado como el mejor de su clase, con respecto al cual deben compararse las intervenciones nuevas. Es especialmente importante en los estudios de exactitud (o validez) de las pruebas diagnósticas 4. Sensibilidad: Es la probabilidad de que un individuo enfermo tenga un resultado positivo en la prueba diagnóstica 1. Tecnologías en salud: Cualquier insumo o intervención que pueda ser utilizada en la promoción de la salud, prevención, diagnóstico o tratamiento de enfermedades, rehabilitación o cuidados prolongados. Se incluyen los medicamentos, las vacunas, los dispositivos, los procedimientos médicos y quirúrgicos, así como los sistemas de organización e información que se utilizan para la atención a la salud 3. Ev aluación de Tecnologías en Salud: Análisis multidisciplinario que estudia las implicaciones clínicas, económicas, organizacionales, éticas y sociales del desarrollo, introducción, difusión y uso de las tecnologías en salud, con el objetivo de aportar información para la toma de decisiones y la elaboración de políticas públicas 3. 6 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Con tenido DIRECTORIO ..................................................................................................................................................... 3 COORDINADOR ............................................................................................................................................... 4 AUTORES .......................................................................................................................................................... 4 AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................................................ 4 ACRÓNIMOS ..................................................................................................................................................... 5 GLOSARIO ......................................................................................................................................................... 6 P RESENTA CIÓN ............................................................................................................................................. 10 P RÓLOGO ........................................................................................................................................................ 11 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................. 12 ANTES DE COMENZA R.................................................................................................................................. 13 GENERALIDADES DE LOS DISP OSITIV OS MÉDICOS ................................................................................. 14 LA INDUSTRIA DE LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS (DM)................................................................................................................. 14 CONCEPTO DE DISPOSITIVO MÉDICO ........................................................................................................................................... 14 REGULACIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS..................................................................................................................................... 15 GESTIÓN DE LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS (EN ESPECIAL, GESTIÓN DE EQUIPOS MÉDICOS ........................................ 16 EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS PARA LA SALUD EN DISPOSITIVOS MÉDICOS .......................................................................... 16 DIFERENCIAS ENTRE REGULACIÓN, GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS .......................................................... 16 CICLO DE VIDA ÚTIL DE UN DISPOSITIVO MÉDICO ........................................................................................................................ 18 EV ALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS P ARA LA SALUD .................................................................................. 19 ANTECEDENTES DE LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS PARA LA SALUD .................................................................................. 19 IMPORTANCIA DE LA ETES EN LA TOMA DE DECISIONES ............................................................................................................ 20 SITUACIÓN ACTUAL DE LA ETES EN MÉXICO ............................................................................................................................. 20 GUÍA P ARA LA EV ALUACIÓN CLÍNICA DE DISP OSITIV OS MÉDICOS .................................................... 21 OBJETIVO DE LA ETES EN DISPOSITIVOS MÉDICOS ..................................................................................................................... 21 PROCESO DE INCLUSIÓN DEL CUADRO BÁSICO Y CATÁLOGO DE INSUMOS DEL SECTOR SALUD ............................................ 21 ETAPAS DE LA EVALUACIÓN DEL PROCESO DE INCLUSIÓN DE UN DISPOSITIVO MÉDICO ............................................................ 22 1. Conocimiento e identificación del dispositivo médico a evaluar y del comparador .............................. 23 1.1 Cédula descriptiva del insumo ............................................................................................................................. 23 2. Contexto clínico y epidemiológico ......................................................................................................................... 24 3. Evaluación de la información técnica/científica ............................................................................................... 25 3.1 Localización de información técnica/científica .............................................................................................. 26 3.2 Descripción del dispositivo médico .................................................................................................................... 27 3.2.1 Indicación de uso.................................................................................................................................................................... 27 3.2.2 Principio de operación o funcionamiento ....................................................................................................................... 28 7 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.2.3 Elementos que constituyen un dispositivo médico ..................................................................................................... 29 3.2.4 Accesorios, refacciones y consumibles........................................................................................................................... 32 3.2.5 Características adicionales ................................................................................................................................................. 33 3.3 Instalación, operación, capacitación, mantenimiento y calibración ......................................................... 35 3.3.1 Instalación ................................................................................................................................................................................ 36 3.3.2 Capacitación y operación .................................................................................................................................................... 37 3.3.3 Mantenimiento y calibración .............................................................................................................................................. 39 3.4 Advertencias especiales, precauciones de uso y/o incidentes adversos ............................................... 40 3.5 Contraindicaciones .................................................................................................................................................. 42 3.6 Alternativas de tratamiento ................................................................................................................................. 43 3.7 Autorización Sanitaria del dispositivo médico ................................................................................................ 44 3.7.1 Registro Sanitario .................................................................................................................................................................. 44 3.7.2 Regulación a nivel mundial .................................................................................................................................................. 45 3.8 Descripción del comparador del dispositivo médico a evaluar propuesto por el solicitante ........... 45 4. Evaluación de la evidencia clínica .......................................................................................................................... 47 4.1 Antecedentes a la evaluación de la evidencia clínica en dispositivos médicos..................................... 48 4.1.1 Clasificación de los dispositivos médicos ....................................................................................................................... 48 Clasificación de la FDA 38 ........................................................................................................................................................... 48 Dispositivos Clase I ................................................................................................................................................................. 48 Dispositivos Clase II ................................................................................................................................................................ 48 Dispositivos Clase III ............................................................................................................................................................... 49 ¿Qué es la notificación pre-mercadeo 510(k) de la FDA? .......................................................................................... 49 ¿Qué es la aprobación pre-mercadeo PMA (por sus siglas en inglés)?................................................................... 49 ¿Qué es un dispositivo de uso humanitario HUD, (por sus siglas en inglés)? ....................................................... 50 Clasificación de la Comisión Europea (CE) ........................................................................................................................... 50 4.1.2 Estudios clínicos en dispositivos médicos ...................................................................................................................... 51 4.2 Generalidades en el proceso de evaluación de la evidencia clínica .......................................................... 52 4.2.1 Pregunta PICO ........................................................................................................................................................................ 52 4.2.2 Tipos de documentos o publicaciones ............................................................................................................................ 54 4.2.3 Tipo de diseños de estudios ............................................................................................................................................... 54 4.2.4 Tipos de resultados reportados en la evidencia clínica (medidas de resultado) ............................................... 55 Eficacia y efectividad ...................................................................................................................................................... 55 o Eficacia y efectividad de dispositivos médicos destinados al diagnóstico. .................................................... 55 o Eficacia y efectividad de dispositivos destinados a tratamiento. ..................................................................... 56 4.2.5 Información de seguridad contenida en la evidencia clínica ..................................................................................... 58 4.3 Análisis y síntesis de la evidencia clínica ........................................................................................................... 58 4.3.1 Criterios de selección de artículos .................................................................................................................................... 58 4.3.2 Lectura crítica de cada documento que integra la evidencia clínica...................................................................... 59 Aspectos a revisar e incluir en la síntesis de cada uno de los documentos o publicaciones científicas ............ 59 4.3.3 Evaluación crítica de la evidencia (por artículo) ........................................................................................................... 61 Calidad metodológica de la evidencia clínica....................................................................................................................... 62 Listado de preguntas ......................................................................................................................................................... 63 P r eg un ta s g en er a les ....................................................................................................................................................... 63 4.3.4 Calidad de la evidencia clínica (nivel de evidencia global o beneficio neto) ........................................................ 63 4.3.4 Resumen del análisis de la evidencia clínica .................................................................................................................. 66 4.3.5 Fortalezas y limitaciones de la evidencia clínica .......................................................................................................... 67 8 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.4 Evaluación de la evidencia clínica presentada por el solicitante ............................................................... 68 4.5 Evaluación de la evidencia clínica adicional localizada por el evaluador ................................................. 69 4.5.1 ¿La pregunta PICO del solicitante fue adecuada? ....................................................................................................... 69 4.5.2 Búsqueda de la evidencia clínica ....................................................................................................................................... 70 Buscadores de evidencia clínica ............................................................................................................................................... 70 Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias ................................................................................................................................ 70 Guías de Práctica Clínica: ........................................................................................................................................................... 71 Políticas de cobertura ................................................................................................................................................................. 71 4.5.3 Selección de la evidencia clínica localizada .................................................................................................................... 73 4.5.4 Evaluación de la evidencia clínica localizada ................................................................................................................. 74 5. Información de seguridad del dispositivo médico evaluado .......................................................................... 75 5.1 Búsqueda y revisión de alertas de incidentes adversos ............................................................................... 76 6. Conclusiones del evaluador sobre la evidencia de regulación sanitaria, técnica/científica, clínica y de seguridad del dispositivo médico .............................................................................................................................. 78 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................................ 80 ANEXO 1. CLASIFICACI ÓN DE LOS DISP OSITIV OS MÉDICOS ................................................................. 85 ANEXO 2. MARCO REGULATORIO P ARA DISP OSITIV OS MÉDICOS ...................................................... 86 ANEXO 3. P UNTOS A REV ISAR EN EL REGISTRO SANITARIO ................................................................ 88 ANEXO 4. REGISTRO EM ITIDO P OR LA FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA) ........................ 91 ANEXO 5. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA DE INCIDENTES ADV ERSOS EN FDA ................................. 98 ANEXO 6. P ROCEDIMIENTO P ARA LA ELAB ORACIÓN DE LA S CÉDULA S DESCRIP TIV AS EN EL CUADRO BÁSICO Y CA TÁ LOGO DE INSTRUMENTA L Y EQUIP O MÉDICO DE LA COMISIÓN INTERINSTITUCIONAL DEL CUADRO BÁ SICO Y CATÁLOGO DE INSUMOS DEL SECTOR SALUD .. 103 ................................................................................................. 106 ANEXO 8. BUSCADORES DE EV IDENCIA CLÍNICA .................................................................................. 107 9 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Presentación Los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) en el mundo, tienen un doble desafío, ya que por una parte pretenden lograr la cobertura universal con mejora en la calidad de los servicios; y por la otra, enfrentan, en un entorno de insuficiencia de recursos, el constante incremento en los costos de la atención que deriva fundamentalmente del gasto en tecnologías para la salud de prevención, diagnóstico y tratamiento; por lo tanto, las tecnologías deben ser evaluadas de manera sistemática antes de decidir su incorporación, uso y financiamiento con fondos públicos. En la 28ª Conferencia Sanitaria Panamericana que se realizó en Washington, D.C. del 17 al 21 de septiembre de 2012, la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) emitieron la resolución CSP 28. R9 mediante la que instan a los Estados Miembros a institucionalizar el uso de la Evaluación de Tecnologías para la Salud (ETES) en los procesos decisorios, en los diferentes niveles de los SNS: Niv el Macro: Elaboración de políticas públicas sobre cobertura, priorización, organización y prestación de servicios de salud. Asignación y utilización de recursos. Niv el Meso: Incorporación, utilización, monitoreo y desuso de tecnologías médicas. Niv el Micro: Elaboración de Guías de Práctica Clínica para mejorar la efectividad, seguridad y eficiencia de la atención médica. El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, el cual fue creado en 2004, sus propósitos básicos son: la generación de información relevante, precisa y pertinente acerca de tecnologías médicas para mejorar el suministro de información para el cuidado de la salud, la implementación y diseño de políticas en salud; y ayudar a racionalizar la adquisición, adopción, manejo y diseminación de tecnologías médicas a nivel local, regional y nacional; lo anterior obedece a la necesidad del sistema de salud en México de contar con información sistemática, objetiva y basada en la mejor evidencia disponible, que satisfaga las necesidades de gestión y evaluación de tecnologías para la salud, que apoye a la toma de decisiones y el uso óptimo de los recursos. El CENETEC ha alcanzado reconocimiento internacional y fue designado centro colaborador de la OPS/OMS en 2009; desde 2006 es miembro de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías para la Salud (INAHTA, por sus siglas en inglés) y miembro fundador de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías para la Salud de las Américas (RedETSA) creada en 2011 por iniciativa de la OPS/OMS. Entre las actividades más importantes de las Redes mencionadas destaca el desarrollo y la difusión de metodologías de trabajo. En ese contexto, el CENETEC elaboró la para la evaluación clínica de dispositivos mé presenta, con el propósito de establecer cuáles son los aspectos que se deben tomar en cuenta para determinar la seguridad, eficacia y efectividad de los dispositivos médicos. José Meljem Moctezum a Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud 10 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Prólogo La Misión del Centro Contribuir a satisfacer las necesidades de gestión y evaluación de tecnologías para la salud, mediante la generación, integración y divulgación de información, recomendaciones y asesorías basadas en la mejor evidencia disponible, así como la coordinación de esfuerzos sectoriales, con el fin de sustentar la toma de decisiones que faciliten el acceso efectivo a los En congruencia con su misión y en alineación con los objetivos, estrategias y líneas de acción del Plan Nacional de Desarrollo y del Programa Sectorial de Salud 2013-2018, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 2013desarrollo de instrumentos metodológicos en materia de En la actualidad, la evaluación de dispositivos médicos, habitualmente está sujeta a las metodologías para la evaluación de medicamentos; sin embargo, existen diferencias muy importantes entre esos insumos, destacando las siguientes: la regulación, riesgo, complejidad de uso, aplicabilidad (diagnóstico, tratamiento, rehabilitación) mecanismos de acción, dependencia del operador y dificultad para generar evidencia científica de calidad. Debido a las consideraciones antes mencionadas, el CENETEC comprometió la elaboración de dos económica de dispositivos mé específicas para éste propósito. Esta primera publicación de las metodologías corresponde a la Guía para la evaluación clínica de dispositivos médicos, que está dirigida a los profesionales encargados de la evaluación de la eficacia, efectividad y seguridad de estas tecnologías y a los funcionarios que deben asesorar o tomar decisiones sobre su financiamiento, incorporación y uso en las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud. Francisco Ramos Gómez Director General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 11 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Evaluación de Tecnologías en Salud (ETES) como el proceso sistemático de valoración de las propiedades, los efectos y/o los impactos de la tecnología sanitaria; debe contemplar las dimensiones médicas, sociales, éticas y económicas, y tiene como principal objetivo aportar información para que sea aplicada a la toma de decisiones en el ámbito de la salud. El propio organismo define las tecnologías sanitarias o tecnologías en salud como la aplicación de conocimientos teóricos y prácticos estructurados en forma de dispositivos, medicamentos, vacunas, procedimientos y sistemas elaborados para resolver problemas sanitarios y mejorar la calidad de vida. El programa de ETES que realiza el CENETEC emprende evaluaciones en respuesta a las peticiones de instituciones de salud, las cuales son relevantes para la sociedad, así como de temas destacados en salud pública. Las técnicas y métodos empleados en cada una de las evaluaciones dependen en gran medida de las preguntas que la investigación pretenda responder, del tipo de tecnología de que se trata y del tiempo con el que se cuenta para enviar una respuesta. Respecto a este tiempo, en general, se prefiere otorgar una respuesta oportuna que permita a los solicitantes tomar decisiones en los tiempos adecuados. La respuesta a este tipo de consulta se materializa en informes completos, evaluaciones rápidas y resúmenes de ETES, que pretenden ser fuentes de información útiles en la toma de decisiones. El objetivo de la presente Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos es ser un complemento a las guías ya existentes del Consejo de Salubridad General (CSG) a través de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud (CICBCISS): Guía para la Conducción de Estudios de Evaluación Económica para la Actualización del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud en México ; y la Guía de Evaluación de Insumos para la Salud . Los dispositivos médicos incluyen a los productos de las siguientes categorías: equipo médico, prótesis, órtesis, ayudas funcionales, agentes de diagnóstico, insumos de uso odontológico, materiales quirúrgicos, de curación y productos higiénicos. Esta guía es una herramienta útil para la realización de evaluaciones de tecnologías para la salud de calidad metodológica adaptada a las características de los dispositivos médicos; de esta manera, el profesional de la salud será capaz de llevar a cabo correctamente una evaluación de los dispositivos médicos disponibles en el mercado, cumpliendo con los requerimientos que exige el marco regulatorio establecido por las autoridades de nuestro país en materia de salud. Este documento será actualizado regularmente y podrán añadirse nuevos ejemplos. 12 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Antes de comenzar El lector debe saber que a lo lar go del documento existen secciones que hacen referencia a temas particulares, éstas se pueden identificar por el color del recuadro que las contiene y el formato diferente. A , en unos recuadros se citarán algunas diferencias relevantes entre los aspectos que se analizan en la Evaluación de Tecnologías para la Salud de los medicamentos y los dispositivos médicos. Cuadros que resaltan algunas diferencias relev antes A lo largo del documento se encuentran recuadros como éste, en los que se citan algunas diferencias relevantes entre los aspectos que se analizan en la Evaluación de Tecnologías para la Salud de los medicamentos y de los dispositivos médicos, de la siguiente manera: Medicamentos: Aspectos que hacen diferente la Evaluación de Tecnologías para la Salud aplicados a medicamentos. Dispositiv os médicos: Aspectos que hacen diferente la Evaluación de Tecnologías para la Salud aplicados a dispositivos médicos. Los ejemplos usados en la guía tienen el siguiente formato: Ejemplo 1 Ejemplo 2 Explicación del tema desarrollado en alguna sección particular con el ejemplo 1. Explicación del tema desarrollado en alguna sección particular con el ejemplo 2. Consideraciones especiales: os en el Registro Sanitario, poniendo especial atención en los puntos siguientes: Existen dispositivos médicos, que contarán con más de un modelo o código indicando diferentes descripciones y/o medidas, por lo que al evaluarlos debemos corroborar que se encuentren autorizados en el Registro Sanitario. El hecho de que se encuentren en el manual de usuario o instructivo de uso no quiere decir que se encuentran autorizados por COFEPRIS. El que los modelos y/o códigos de un dispositivo médico cuenten con un Registro Sanitario vigente no quiere decir que correspondan a una tecnología actual, existe la posibilidad de que sea obsoleta. Los puntos anteriores pueden ser de gran impacto en las conclusiones de la evaluación del DM. Y el formato de las notas corresponde al siguiente: Notas: A lo largo del documento se elaboraron notas para clarificar alguna idea en particular. 13 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Generalidades de los dispositivos médicos La industria de los dispositivos médicos (DM) Las tecnologías para la salud son elementos cruciales en el Sistema Nacional de Salud (SNS) en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de enfermedades, por lo que es importante establecer prioridades en su selección y gestión, en particular de los dispositivos médicos. 6 La demanda de los servicios hospitalarios así como sus costos van en aumento debido al incremento en la esperanza de vida y a una mayor incidencia de enfermedades crónico-degenerativas, por lo que existe una tendencia a desarrollar dispositivos médicos para el diagnóstico y tratamiento de esas y otras patologías relevantes. 7 Durante la última década, la industria de los dispositivos médicos en México ha crecido de manera dinámica y sostenida. Se estima que en el año 2012 el sector de DM alcanzó una producción con un monto de $10598 millones de dólares y un consumo de $8300 millones de dólares; se espera que para el año 2020 la producción se incremente a $19039 millones de dólares. México es el décimo exportador de dispositivos médicos en el mundo, el principal exportador de América Latina y gran proveedor para Estados Unidos. 7 La OCDE en su informe 2005, afirmó que el fomento de la adopción de tecnologías médicas eficaces y eficientes sigue siendo un desafío político importante para muchos de los países miembros. 8 El sector de tecnologías médicas está regulado con normas, tanto nacionales como internacionales, que garantizan la seguridad, calidad y buen funcionamiento, sin embargo, la incorporación de estas tecnologías, sobre todo de los dispositivos médicos, a los sistemas de salud no es óptima pues no existe una metodología adecuada de evaluación para la gran variedad de dispositivos médicos que existen en el mercado. Por lo anterior, nuestro SNS enfrenta el desafío de incorporar de manera adecuada los dispositivos médicos que satisfagan las necesidades de la población mexicana. Concepto de dispositivo médico Se denomina dispositivo médico a la sustancia, mezcla de sustancias, material, aparato o instrumento (incluyendo el programa de informática necesario para su apropiado uso o aplicación), empleado solo o en combinación en el diagnóstico, monitoreo o prevención de enfermedades en humanos o auxiliares en el tratamiento de las mismas y de la discapacidad, así como los empleados en el reemplazo, corrección, restauración o modificación de la anatomía o procesos fisiológicos humanos. Los dispositivos médicos incluyen a los productos de las siguientes categorías: equipo médico, prótesis, órtesis, ayudas funcionales, agentes de diagnóstico, insumos de uso odontológico, materiales quirúrgicos, de curación y productos higiénicos. 9 Los dispositivos médicos son parte importante de los insumos para la salud. De acuerdo a la Ley General de Salud (Artículo 194-BIS) se consideran insumos para la salud: los medicamentos, substancias psicotrópicas, estupefacientes y las materias primas y aditivos que intervengan para su utilización, así como los equipos médicos, prótesis, órtesis, ayudas funcionales, agentes de diagnóstico, insumos de uso odontológico, material 14 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud quirúrgico, de curación, y productos higiénicos. 10 Por lo tanto, los dispositivos médicos no incluyen a los medicamentos, substancias psicotrópicas, estupefacientes, materias primas y aditivos. Al igual que muchos países, México cuenta con un sistema de clasificación de los dispositivos médicos (ver Anexo 1. Clasificación de Dispositivos Médicos) de acuerdo al riesgo que implica su uso (se emplean tres 11 y existe una cuarta categoría denominada de bajo riesgo, de acuerdo a lo publicado en el Diario Oficial de la Federación el 31 de diciembre de 2012 (esta clasificación no se encuentra aún autorizada en el RIS) 12. La mayor parte de los dispositivos pertenecen a la categoría de riesgo bajo o moderado (Clase I) y menos del 10% a la de riesgo moderado o alto (Clase III). 13 Tabla 1. Diferencias en la clasificación de acuerdo al riesgo. Clasificación de los medicamentos y dispositiv os médicos de acuer do al riesgo Medicamentos: Los medicamentos no se clasifican de acuerdo al riesgo. Existen diferentes modalidades como: medicamento huérfano, medicamento genérico, vacuna y molécula nueva. Dispositiv os médicos: La clasificación (Clase I, II y III) depende del riesgo sanitario que implica su uso y de la invasividad al organismo. El cumplimiento de requisitos y el tiempo de respuesta a la solicitud de Registro Sanitario dependen del nivel de riesgo (ver Anexo 1. Clasificación de los dispositivos médicos ). Fuente: Elaboración propia. Regulación de dispositivos médicos La regulación sanitaria se define como el conjunto de acciones preventivas que lleva a cabo el gobierno para normar y controlar las condiciones sanitarias, los establecimientos, las actividades, los productos, los equipos, los vehículos y las personas que puedan representar riesgo o daño a la salud de la población en general. 14 Para la comercialización, fabricación y uso de los dispositivos médicos se requiere cumplir con ciertas autorizaciones sanitarias, según sea el caso, expedidas por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y por el CSG, (ver Anexo 2. Regulación de dispositivos médicos). 15 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Gestión de los dispositivos médicos (en especial, Gestión de Equipos Médicos ) El concepto de Gestión de Equipos Médicos se refiere al conjunto de procedimientos sistemáticos para proveer y evaluar la tecnología apropiada, segura, eficaz y costo-efectiva en el SNS. La importancia de implementar y desarrollar adecuadamente estrategias y acciones encaminadas a la GEM tiene consecuencias en la calidad de la atención a la salud, en la seguridad del paciente y en el uso racional y eficiente de los recursos; sobre todo cuando el equipo médico representa un costo muy importante desde el punto de vista de inversión para la incorporación, así como de los costos relacionados a la operación y mantenimiento necesarios para garantizar un adecuado, continuo y seguro funcionamiento de la tecnología en la prestación de los servicios de salud. La GEM se encuentra conformada por cinco procesos: planeación (análisis y detección de necesidades); incorporación de equipo; instalación y puesta en marcha (capacitación e instalación de equipo médico); operación de la tecnología (inventarios, programas de capacitación permanente, mantenimientos, calibraciones) y, baja del equipo médico. 15 Evaluación de Tecnologías par a la Salud en Dispositivos Médicos La Evaluación de Tecnologías para la Salud en DM se define como el proceso sistemático de valoración de las propiedades, los efectos y/o los impactos de los mismos 6, integrando los aspectos técnicos, clínicos, de seguridad, sociales, económicos, éticos y organizacionales que influyen en su incorporación al SNS. El propósito de esta guía es precisamente la evaluación de tecnologías para la salud en dispositivos médicos por lo que más adelante, este punto será ampliamente desarrollado. Difer encias entr e r egulación, gestión y evaluación de dispositivos m édicos De acuerdo a la OMS, la Regulación de Tecnologías Sanitarias (RTS), la Evaluación de Tecnologías para la Salud (ETES) y la Gestión de Tecnologías Sanitarias (GTS) son funciones complementarias cuyo objetivo es garantizar la introducción y el uso adecuado de los dispositivos médicos. 6 Si bien es necesario establecer vínculos estrechos entre las tres actividades, es fundamental mantener la independencia entre ellas y enfatizar las características distintivas y el papel que desempeñan en el proceso de la toma de decisiones para la adopción de una tecnología sanitaria. 16 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Tabla 2. Comparación entre RTS, ETS y GTS. Cuadro comparativ o Regulación Sanitaria Ev aluación de Tecnologías para la Salud (Dispositiv os Médicos) Gestión de Dispositiv os Médicos (en especial de equipos médicos) P ropósito Evitar daños a la salud. Integración y/o generación de información sustentada en la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones. Diseño de estrategias y acciones para la optimización de recursos tecnológicos. Aspectos de análisis y/o ev aluación Seguridad, calidad, eficacia, funcionalidad, utilidad clínica y desempeño. Eficacia, efectividad, seguridad y costo-efectividad comparativas. Planeación, incorporación, instalación, operación y baja. Obligatoriedad Obligatoria Recomendaciones para la incorporación o desincorporación de dispositivos médicos en el Sistema Nacional de Salud. Recomendaciones para la optimización de las tecnologías en dispositivos médicos. Métodos Cumplimiento de lineamientos establecidos por COFEPRIS para la obtención del Registro Sanitario. Cumplimiento de normatividad nacional e internacional aplicable a dispositivos médicos. Revisión, análisis y síntesis de un amplio rango de evidencia científica y económica, examinando de manera sistemática la seguridad, eficacia, efectividad clínica, costo-efectividad, características técnicas, el impacto organizacional y los aspectos éticos y sociales de la potencial incorporación de la tecnología médica. Análisis de las necesidades, alternativas y estudios de mercado; de las especificaciones técnicas; de los procesos de licitación o compra; de la elaboración y desarrollo de programas de capacitación y mantenimiento; de la calibración; de la evaluación de desempeño para baja, y de la gestión de proyectos. Resultados Garantizar la seguridad y eficacia de los dispositivos médicos comercializados en el país. Reducción de incidentes adversos relacionados al uso de dispositivos médicos (Tecnovigilancia). Contribuir a la toma de decisiones informada sobre la incorporación de los DM, a través de la generación de evaluaciones de tecnologías para la salud sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta toma de decisiones puede ser a varios niveles. Procurar el incremento en la calidad de la atención médica a través de la disponibilidad de equipo médico y la reducción de costos de operación, garantizando que el equipo médico esté en condiciones de uso seguro para los pacientes y operadores. 15 Características Fuente: Adaptación de la serie de documentos técnicos de la OMS 6 e información propia. Como se puede observar en la tabla anterior, cada actividad tiene su propio campo de acción, sin embargo, se puede decir que para que exista una adecuada gestión de recursos tecnológicos, en este caso de dispositivos médicos, se necesita que previamente exista una regulación y evaluación de los mismos antes de su incorporación al SNS. 17 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ciclo de vida útil de un dispositivo m édico Conocer el ciclo de vida útil de un dispositivo médico antes y después de su distribución y venta en el mercado permite comprender más a fondo la relación y al mismo tiempo la diferencia entre las actividades que desempeñan la regulación, gestión y evaluación de tecnologías para la salud, con el fin de tener un panorama completo sobre todos los aspectos que implican la adopción de una tecnología en este caso de un dispositivo médico. Diagrama 1. Ciclo de vida útil de los dispositivos médicos. 1. Diseño y desarrollo 2. Fabricación Regulación Sanitaria Premercado 3. Registro Sanitario 4. Inclusión al Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud. (Sólo se aplica al Sector de Salud Público). Dispositivo Médico Evaluación de Tecnologías para la Salud 1. Planeación 2. Incorporación Postmercado 3. Instalación Gestión 4. Operación Regulación Sanitaria (Tecnovigilancia) 5. Baja del dispositivo médico. , publicado por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (invima) 16 e información propia. 18 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Evaluación de Tecnologías para la Salud El objetivo principal de la ETES es proporcionar información de calidad, sustentada en la mejor evidencia disponible, accesible y que pueda servir de referencia a las personas involucradas en la toma de decisiones en salud, con el propósito de mejorar la calidad de la atención, utilizando de manera eficiente los recursos disponibles. 17 Antecedentes de la Evaluación de Tecnologías par a la Salud La Evaluación de Tecnologías para la Salud tiene sus orígenes en Estados Unidos, a través de la Office of Technology Assessment (OTA), creada en 1972, con el fin de responder a la necesidad de los congresistas y legisladores de contar con suficiente información para tomar decisiones, considerando los posibles efectos sociales, económicos y legales, que pueden conllevar la incorporación de una nueva tecnología. La OTA fue la institución pionera en ETES por lo que le fue retirado el financiamiento; al cierre de sus actividades contaba con una plantilla de 143 personas. A finales de 1980 la evaluación de tecnologías comenzó a extenderse al resto del mundo, inicialmente en Suecia con la formación del Consejo Sueco para la Evaluación de las Tecnologías Sanitarias (SBU, por sus siglas en sueco). 17 En el desarrollo de la ETES diversas organizaciones internacionales han jugado un papel muy importante constituyendo un foro mundial de discusión y análisis sobre las metodologías. Tal es el caso de la Sociedad Internacional de Evaluación de Tecnologías para el cuidado de la Salud (ISTAHC, por sus siglas en inglés), creada en 1985 y que en el año 2003 diera lugar a la Sociedad Internacional para la Promoción de la Evaluación de Tecnologías en Salud (HTAi, por sus siglas en inglés), sociedad que actúa como un foro neutral para la colaboración e intercambio de información y experiencias. En esta sociedad participan agencias de evaluación de tecnologías gubernamentales y privadas, tomadores de decisiones, la academia, la industria, investigadores, proveedores de servicios de salud y los pacientes-consumidores. Tiene miembros en 59 países de todos los continentes. 17 Otras organizaciones internacionales importantes en la promoción de la ETES son: la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías en Salud (INAHTA, por sus siglas en inglés), fundada en 1993, organización sin fines de lucro, actualmente conformada por 57 agencias gubernamentales establecidas en Norteamérica, América Latina, Europa, África, Asia, Australia y Nueva Zelanda. Destaca de manera importante la Organización Mundial de la Salud (OMS), quien ha emitido una serie de recomendaciones en materia de ETES, de las cuales sobresalen las siguientes: 1. , en la que insta a los Estados Miembros a contar con sistemas que permitan la adecuada evaluación, planificación, adquisición y gestión de tecnologías sanitarias. 17 2. gías sanitarias en apoyo , en la que sugiere considerar el establecimiento de sistemas nacionales de evaluación fomentando el empleo sistemático de evaluaciones, para fundamentar la toma de decisiones, en particular las relacionadas con la selección, gestión, y uso de intervenciones y/o tecnologías sanitarias entre otras. 17 19 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud A diferencia de los países europeos, en Latinoamérica los sistemas de salud son altamente fragmentados, razón por la que se ha convertido en una región con creciente uso de la ETES para la toma de decisiones, contando con apoyo de entidades internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS). 18 Importancia de la ETES en la toma de decisiones Tal como ocurre en muchos otros países, en México los recursos destinados a la atención de la salud son limitados y las necesidades de atención son prácticamente ilimitadas, siendo ésta la principal razón para establecer políticas de salud basadas en la mejor evidencia disponible, a fin de lograr los mejores resultados con los recursos existentes. Para ello se hace necesario tomar decisiones con base en prioridades, tanto en el desarrollo como en la introducción y difusión de tecnologías sanitarias. 19 La ETES desempeña un papel importante en la toma de decisiones gracias a la revisión, el análisis y la síntesis de un amplio rango de evidencia científica y económica, examinando de manera sistemática la seguridad, la eficacia, la efectividad clínica, la costo-efectividad, las características técnicas, el impacto organizacional, y los aspectos éticos y sociales que implican la adopción o incorporación de un dispositivo médico. Uno de los intentos por hacer un uso más eficiente de los recursos en salud, tratando de maximizar el costo de oportunidad, es a través de la creación de listas de DM autorizados para la compra (conocidas como listas positivas a nivel internacional), mediante financiamiento con recursos públicos destinados a la atención en salud (este concepto es conocido como reembolso a nivel internacional), sin embargo son pocos los países que contienen listas positivas de dispositivos médicos en el mundo 20, en el caso de México, son los Cuadros Básicos y Catálogos de Insumos del Sector Salud del Consejo de Salubridad General. Situación actual de la ETES en México Actualmente México, por conducto del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), es uno de los principales promotores de la ETES en América Latina. CENETEC fue creado en 2004 como una agencia especializada de la Secretaría de Salud, cuya labor ha contribuido de manera importante en la propuesta de iniciativa para la promoción de la evaluación de tecnologías para la salud, misma que hoy en día constituye uno de los objetivos y estrategias del Programa de Acción Específico (PAE) Evaluación y Gestión de Tecnologías para la Salud , 21 que a su vez se encuentra alineado a una de las líneas de acción de la quinta estrategia del PROSESA (Programa Sectorial de Salud, 2013- 2018), que tiene por objetivo desarrollar instrumentos para asegurar la generación y el uso efectivo de los recursos en salud. 3 CENETEC cuenta con un grupo multidisciplinario (médicos, ingenieros biomédicos, economistas, sociólogos) dedicado a la evaluación de tecnologías para la salud que incluye medicamentos y dispositivos médicos. Por otro lado el Consejo de Salubridad General ; órgano colegiado de origen constitucional, a través de su Comisión Interinstitucional de Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud establece los procesos de integración de Cuadros Básicos y Catálogos de insumos del Sector Salud , los cuales constituyen los instrumentos con los que cuenta México para la optimización de los recursos públicos; además de elaborarlos, la CICBCISS tiene por objeto mantenerlos actualizados para fomentar la calidad de la atención médica y el uso racional de los insumos en las instituciones públicas del SNS. 20 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Guía para la Evaluación clínica de Dispositivos Médicos Esta Guía está diseñada para orientar a los evaluadores en materia de actualizaciones (inclusión, modificación y exclusión de dispositivos médicos) del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y está orientada principalmente al análisis de las solicitudes de inclusión de equipo médico (Clase I y II) y de dispositivos médicos (Clase III) debido a la alta complejidad que representan, no obstante la metodología puede ser empleada para evaluar cualquier tipo de dispositivo médico. Objetivo de la ETES en dispositivos médicos Evaluar sistemáticamente la eficacia o efectividad clínica, funcionalidad o desempeño, seguridad, costoefectividad, y eventualmente, los aspectos éticos, sociales y organizacionales relacionados con un dispositivo médico para su incorporación al Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud. Pr oceso de inclusión del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud De acuerdo al Reglamento Interior de la CICBCISS, se incluyen, modifican o excluyen los insumos contenidos en el CBCISS. El secretariado técnico de la CICBCISS es el responsable de revisar y valorar las solicitudes de actualización recibidas 22; para mayor información se 23 A continuación se describirá una de las modalidades del proceso de actualización (inclusión) de un dispositivo médico. 21 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Etapas de la evaluación del proceso de inclusión de un dispositivo médico Con el propósito de sustentar la inclusión del dispositivo médico, el solicitante debe presentar la información necesaria de acuerdo a los siguientes documentos: Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud. Guía de Evaluación de Insumos para la Salud. Guía para la conducción de Estudios de Evaluación Económica para la Actualización del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud. Las etapas involucradas en la evaluación del dispositivo médico para su inclusión, son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Conocimiento e identificación del dispositivo médico a evaluar y del comparador. Contexto clínico y epidemiológico. Evaluación de la información técnica/científica. Evaluación de la evidencia clínica. Información de seguridad del dispositivo médico. Conclusiones del evaluador sobre la evidencia de regulación sanitaria, técnica/científica, clínica y de seguridad del dispositivo médico El producto final del proceso de evaluación será el Informe de Análisis de la solicitud de inclusión del dispositivo médico en cuestión, cuyas características básicas son: la fundamentación en la evidencia científica, claridad en la redacción y utilidad para la toma de decisiones. 22 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos 1. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Conocimiento e identificación del dispositiv o médico a ev aluar y del comparador La primera etapa del desarrollo de la ETES es la identificación clara del dispositivo a evaluar y del comparador propuesto por el solicitante. El dispositivo médico, objeto de la evaluación, siempre se debe comparar con otra tecnología (la cual puede ser otro dispositivo médico, medicamento o una intervención médica o quirúrgica), cuya intención de uso sea la misma, es decir, tienen el mismo propósito para diagnosticar o tratar algún padecimiento, en los casos en los que no existe comparador, se utiliza el no hacer nada. Dentro del contenido de la información presentada por el solicitante, podemos identificar de manera rápida el comparador que está siendo utilizado en el estudio de evaluación económica. Esta información es específica para el problema de salud en el cual se va a aplicar el dispositivo médico a evaluar, así como el comparador y la población de interés (pregunta de investigación o pregunta PICO). Una vez identificado el dispositivo a evaluar y el comparador, se procede a la búsqueda de evidencia que demuestre que el dispositivo médico es eficaz o efectivo, seguro y costo-efectivo, y que además represente una alternativa viable para diagnóstico o tratamiento de la patología o enfermedad de interés. El comparador propuesto debe ser el que se usa en México como estándar de oro, estar en el CByCISS y debe responder a la práctica clínica común. 1.1 Cédula descriptiva del insumo De acuerdo al Reglamento Interior de la CICBCISS, la cédula descriptiva del insumo es el texto en que se detallan las características técnicas de los insumos incluidos en el CBCISS. El solicitante debe presentar la propuesta de la descripción genérica del insumo que propone incluir, indicando para los dispositivos médicos los rubros de accesorios, consumibles y refacciones. Esta propuesta debe escribirse de manera textual en el informe. En caso de que el resultado del dictamen sea procedente, el Comité Técnico Específico (CTE) correspondiente elaborará la cédula descriptiva, la cual debe ser genérica excepto en el caso de tecnologías únicas 22. Es conveniente que para lograr que la cédula sea genérica e incluyente, se consideren otras marcas comerciales que cumplan los criterios regulatorios y cuya intención de uso sea similar, además de que se encuentren en el mismo nivel de desarrollo tecnológico. El procedimiento para la elaboración de las cédulas descriptivas en el Cuadro Básico se puede consultar en el Anexo 6. 23 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos 2. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Contexto clínico y epidemiológico La descripción del contexto clínico ayudará a realizar una adecuada interpretación y una mejor comprensión de la información que conformará la evaluación. Para este propósito, se debe realizar una búsqueda que contribuya a conocer la enfermedad o patología a tratar, en la que se incorporen datos epidemiológicos que den noción de la morbilidad (tasas de incidencia/prevalencia), así como de la mortalidad, ya sea en términos globales o de preferencia locales si es que existen. Los datos epidemiológicos constituyen una herramienta fundamental que da soporte a la toma de decisiones. Además, el contexto debe contener información de la historia natural de la enfermedad. Cuando se evalúan los resultados muchas veces se compara la utilización de la tecnología contra la historia natural del padecimiento. Finalmente, es necesario agregar los diferentes métodos para realizar el diagnóstico y las distintas formas de tratamiento estándar utilizado, así como el pronóstico esperado y las medidas preventivas. En resumen, en ésta sección se deben investigar y documentar brevemente los siguientes puntos, mismos que podrían ser ampliados según el tipo de DM que se evalúa: Definición de la patología Epidemiología Etiología Historia natural de la enfermedad Diagnóstico y tratamiento Prevención 24 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos 3. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ev aluación de la información técnica/científica Constituye uno de los aspectos más relevantes en la evaluación de dispositivos médicos y es la sección que hace la gran diferencia respecto a la evaluación de medicamentos, ya que en esta sección se encuentran desagregadas gran parte de las características propias de los dispositivos médicos. Debido a la gran variedad de elementos en esta categoría, es necesario mencionar que no todos son aplicables a todos los dispositivos médicos, sin embargo, al tratar de desarrollar cada uno de estos puntos, nos permitirá conocer las características tecnológicas más importantes del mismo y de su comparador. En este proceso deberán investigarse y desarrollarse los siguientes puntos: 3.1 Localización de información técnica/científica 3.2 Descripción del dispositivo médico 3.2.1 Indicación de uso 3.2.2 Principio de operación o funcionamiento 3.2.3 Elementos que constituyen un dispositivo médico 3.2.4 Accesorios, refacciones y consumibles 3.2.5 Características adicionales 3.3 Instalación, operación, capacitación, mantenimiento y calibración 3.3.1 Instalación 3.3.2 Capacitación y operación 3.3.3 Mantenimiento y calibración 3.4 Advertencias especiales, precauciones de uso y/o incidentes adversos 3.5 Contraindicaciones 3.6 Alternativas de tratamiento 3.7 Autorización Sanitaria del dispositivo médico 3.7.1 Registro Sanitario 3.7.2 Regulación a nivel mundial 3.8 Descripción del comparador del dispositivo médico a evaluar propuesto por el solicitante Nota: Los puntos anteriores, no necesariamente se analizan en cada dispositivo médico, aplican dependiendo del tipo de dispositivo: equipo médico, agentes de diagnóstico, material quirúrgico y de curación, así como de insumos de uso odontológico, prótesis, órtesis y ayudas funcionales y productos higiénicos. 25 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.1 Localización de información técnica/científica El desarrollo de una nueva tecnología siempre viene acompañada de investigación, patentes y pruebas de laboratorio; todo lo anterior genera una gran cantidad de información técnica/científica que puede ser rastreada para poder comprender los principios de operación o funcionamiento de la tecnología y los posibles riesgos que el uso de ésta conlleva. Debe hacerse una clara distinción entre la evidencia científica que acompaña al desarrollo de la tecnología y la evidencia clínica que se genera para probar que es efectiva y segura, por tal motivo, se consultan diferentes bases de datos en la búsqueda de información al respecto. Algunas de las bases de datos que se pueden consultar en la búsqueda de información técnica/científica son: ScienceDirect SCOPUS Springer Link USPTO Patent Database Web of Science Academic Search Complete American Physical Society (APS) Berkeley Electronic Press BioMed Central Journals BioOne Biotech & Bioengineering (CSA) CAB Direct (CABI) DynaMed ECRI (Emergency Care Research Institute) FDA Health and Safety Science Abstracts IEEE Xplore Institute of Physics (IOP) JSTOR Biological Sciences Collection MEDLINE (EBSCO) Oxford Journals (Oxford University Press) Este documento propone hacer la diferencia entre la evidencia llamada técnica/científica y la evidencia clínica, debido a que se generan en etapas distintas de la investigación y desarrollo, además de que cada una cumple un propósito distinto. A pesar de que ambas comparten muchas similitudes, una de las principales diferencias entre ellas es que la evidencia clínica (o pruebas clínicas) involucra pruebas en humanos en sus protocolos de investigación y la evidencia científica/técnica no necesariamente lo hace. La información encontrada en las bases de datos mencionadas con anterioridad ayuda a dar sustento a las secciones que se describen a continuación. 26 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.2 Descripción del dispositivo médico Esta información por lo regular puede obtenerse del instructivo o manual de operación, instalación o servicio. Se explicará en qué consiste cada concepto y se ejemplificará su desarrollo en dos dispositivos médicos con diferente clasificación de riesgo: 3.2.1 I n d i ca ci ó n d e u s o Se refiere al pr opósito final del dispositiv o m édico conforme a las instrucciones de uso e información del fabricante 24, la cual debe coincidir con lo autorizado en el oficio de Registro o P rórroga de Registro Sanitario y con la cédula descriptiv a propuesta por el solicit ante para su ingreso al CBCISS. Un dispositivo médico puede contar con más de una indicación de uso, idealmente se deben evaluar las consecuencias y el impacto de cada una de las indicaciones del dispositivo médico, logrando de esta manera hacer un análisis completo del impacto general y los beneficios totales que la tecnología tendrá sobre el SNS. Ésta puede ser una tarea extremadamente laboriosa. En las condiciones actuales, se hace el análisis de la inclusión de la tecnología para las indicaciones determinadas por el solicitante y consensuadas con la CICBCISS, sin embargo no se debe perder de vista el alcance de todas las indicaciones de uso del dispositivo médico, poniendo especial atención en las más relevantes para el Sistema de Salud. Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) Indicación de uso aprobada por COFEPRIS. Equipo médico para radioterapia intraoperatoria. Indicación de uso propuesta por el solicitante: Acelerador miniaturizado que emite rayos X de baja energía, con distribución isotrópica que libera la dosis de manera uniforme. V álv ula aórtica autoexpandible para inser ción percutánea (Clase III) El sistema está indicado en pacientes con estenosis sintomática de la válvula aórtica nativa que necesiten la sustitución de la válvula y que presenten vasos de acceso femoral o o de acceso plano basal. Tabla 3. Diferencias en el uso clínico. Uso clínico Medicamentos: El uso clínico es preventivo o terapéutico (curativo o paliativo). Dispositiv os médicos: El uso clínico es preventivo, diagnóstico, terapéutico, rehabilitación o combinaciones de ellos. Fuente: Adaptación de los documentos: Therapeutic and Diagnostic Device Outcomes Research 25 y Economic Evaluation for Devices and Drugs Same or Different? 26 27 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.2.2 P r i n ci p i o d e o p er a ci ó n o f u n ci o n a m i en t o La intención de esta sección en el informe es explicar de manera clara y concisa cómo funciona el dispositiv o médico, este es un aspecto que v aría en función de la naturaleza del mismo y la forma en la que ha sido desarrollada la tecnología. Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) V álv ula aórtica autoexpandible para inser ción percutánea (Clase III) El sistema de radioterapia intraoperatoria es un sistema básico para tratamientos de radioterapia; por un lado es un sistema para la terapia mínimamente invasiva y altamente enfocada de lesiones seleccionadas, y por otro lado, es un sistema para la radioterapia intraoperatoria del lecho tumoral en cualquier parte del cuerpo. La bioprótesis está diseñada para reemplazar la válvula aórtica nativa sin necesidad de cirugía a corazón abierto ni de extirpación quirúrgica concomitante de la válvula nativa defectuosa. El elemento clave del sistema es una fuente de radiación en miniatura XRS (Fuente de radiación X) equipada con una sonda de 10 cm de largo y diámetro de 3.2 mm, que emite una radiación de baja energía y alta dosificación. La punta de la sonda de la fuente de radiación se introduce en la lesión o en el lecho del tumor eliminado para proceder luego con la terapia desde adentro hacia afuera. El sistema básico puede configurarse de tal modo que permite la radiación de lesiones definidas con procedimientos intersticiales, intraoperatorios e intracavitarios, así como la terapia de superficies. El armazón de soporte está fabricado con nitinol, material que tiene propiedades de autoexpansión a varios niveles a la temperatura del cuerpo humano y que es un material radiopaco, por lo que el dispositivo de colocación de la prótesis tiene integrados unos marcadores de la posición en la que comienza la válvula y la posición en la que termina. La bioprótesis se fabrica suturando las valvas valvulares y un faldón a partir de una capa única de pericardio porcino en una configuración de tres valvas, el cual es un material biológico que altera la propiedades de la sangre en un grado menor que otros materiales sintéticos, sin embargo, la duración del biomaterial es menor que en los materiales sintéticos. Lo innovador de este procedimiento es la generación de radiación in situ y de esa manera se afecta menos a los tejidos por los que pasarían los rayos X en una radioterapia convencional. La generación de radiación in situ se hace a través de un acelerador lineal miniatura que hace incidir un haz de electrones en un blanco de oro que se encuentra en la punta del aplicador. Tabla 4. Diferencias en los principios de operación o funcionamiento. P rincipios de operación o funcionamiento El principio de operación o funcionamiento (modificación, cambio o proceso que se inicia en el organismo en presencia de un medicamento o de un DM) difiere en lo siguiente: Medicamentos: Llamado mecanismo de acción; puede ser un proceso bioquímico, farmacológico, inmunológico o metabólico en el cuerpo humano, usualmente a nivel celular. Dispositiv os médicos: Es por medios físicos, técnicas, procedimientos o algoritmos con el propósito de generar una acción o reacción en el cuerpo humano y puede ser asistido (ej. por algún medicamento) para lograr su propósito. En general, un dispositivo médico está pensado en el beneficio del paciente, sin embargo, no debe limitarse el alcance al mismo y puede brindar una ventaja al usuario (médicos, enfermeras, cuidadores o familiares) o incluso mejorar un proceso en el Sistema de Salud. En relación a la operación y el manejo, en medicamentos este aspecto no se toma en cuenta, mientras que en los dispositivos médicos su operación depende del profesional médico para su uso en los pacientes, situación que implica una capacitación previa en el uso y/o aplicación, ya que la eficiencia está directamente relacionada con el operador y de él depende el desempeño. Por lo general, existe evidencia científica acerca de todos estos aspectos y al igual que en los principios de operación debe hacerse una consulta en las bases de datos de artículos científicos. Lo anterior implica que la evaluación de DM requiere más tiempo para su análisis y desarrollo. Fuente: Adaptación de los documentos: Therapeutic and Diagnostic Device Outcomes Research 25 y Economic Evaluation for Devices and Drugs Same or Different? 26 28 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.2.3 El em en t o s q u e co n s t i t u y en u n d i s p o s i t i v o m éd i co Son los elementos que forman parte y /o constituy en el dispositiv o médico y que son esenciales para su correcto funcionamiento. Esta descripción puede parecer simple cuando se trata de equipos médicos, no obstante, debido a la naturaleza de los demás disposi tivos médicos, no todos se pueden describir de la misma forma, tal es el caso de un abatelenguas, de agentes de diagnóstico, de sistemas de clavos para columna v ertebral, etc. El dispositiv o médico en ev aluación puede estar constituido por un único elemento, o bien, por una gran cantidad de elementos que en su conjunto lo conforman. Es importante que el evaluador esté plenamente familiarizado con el dispositivo médico con la finalidad de que pueda identificar debidamente los elementos esenciales del mismo. A veces el solicitante cataloga algunos elementos esenciales como accesorios o consumibles a fin de disminuir sus costos de incorporación al sector salud; este hecho, además de impactar en la evaluación económica al no considerar los costos de estos elementos esenciales, repercute negativamente en la operación, pues es necesario incurrir en gastos adicionales para poder subsanar la falta de éstos, que como ha sido indicado, son indispensables para el correcto funcionamiento y desempeño clínico del dispositivo médico. 29 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ejemplos V álv ula aórtica autoexpandible para inserción percutánea (Clase III) Consta de: Válv ula aórtica percutánea La bioprótesis está diseñada para reemplazar la válvula aórtica nativa sin necesidad de cirugía a corazón abierto ni de extirpación quirúrgica concomitante de la válvula nativa defectuosa. El armazón de soporte está fabricado con nitinol, material que tiene propiedades de autoexpansión a varios niveles y que es radiopaco. La bioprótesis se fabrica suturando las valvas valvulares y un faldón a partir de una capa única de pericardio porcino en una configuración de tres valvas. La bioprótesis está disponible para una variedad de diámetros del anillo aórtico y de la aorta ascendente: Diámetros anatómicos del paciente. Modelo* Longitud* Diámetro del anillo aórtico* VITC-26 26 mm 20 mm 23 mm VITC-28 28 mm 23 mm 27 mm VITC-30 30 mm 26 mm 29 mm Diámetro de la aorta ascendente* Fuente: Elaboración propia con información del manual de usuario del dispositivo médico. *Información de carácter ilustrativo Sistema de catéter de liberación (catéter) El catéter es compatible con una guía de 0,889 mm (0,035 pulgadas). El extremo distal (de despliegue) del sistema presenta una punta radiopaca atraumática. Una vaina protectora cubre la bioprótesis y la mantiene en posición comprimida. El mango está situado en el extremo proximal del catéter y se utiliza para montar y desplegar la bioprótesis. El mango incluye un mando deslizante de macroajuste para abrir y cerrar la cápsula y un mando de microajuste para facilitar la colocación precisa de la bioprótesis. El mando de microajuste se gira en el sentido de las agujas del reloj para hacer retroceder el catéter de liberación (para el despliegue), y en sentido contrario al de las agujas del reloj para hacer avanzar el catéter de liberación (para el montaje). El catéter se presenta en 2 modelos diferentes: con y sin capa de estabilidad (ambos modelos del catéter se describieron en el informe original). Figura 1. Sistema de inserción de la v álv ula aórtica . Fuente: Modificado de Gérontologie&Pratique (http://www.gerontologie-pratique.com/axistv/video/implantationtranscatheter-dune-valve-aortique-deployee-par-ballonnet-tavi) Sistema de compresión y montaje El sistema de compresión y montaje comprime la bioprótesis en el interior del catéter. El sistema de compresión y montaje está constituido por los siguientes elementos: o o o o o Cono de entrada Tubo de entrada (tubo recto) Tapa de salida Cono de salida Tubo de salida (tubo con bordes abocinados) 30 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) Componentes principales del sistema básico: - Unidad de control. Esta unidad recibe las tareas desde la terminal de usuario para la verificación durante la terapia; abarca los siguientes componentes: software para supervisión y control de los diferentes componentes de sistema, monitor para indicación de parámetros de ajuste, luces de control y teclas, fuente de alimentación para abastecimiento de la fuente de radiación de rayos X y sensor de presión atmosférica. Figura 2. Radioterapia intraoperatoria de rayos X - Terminal de usuario para la configuración y el mando del sist ema básico. Con la terminal de usuario se puede configurar y operar el sistema básico; cuenta con los siguientes componentes: computador, monitor con pantalla táctil, teclado de lámina con panel táctil, unidades para disquetes y DVD/CD-ROM y diferentes conexiones. - Fuente de radiación de ray os X . Genera alta tensión y envía con ella un haz electrónico a la sonda de radiación, en la punta de la sonda se encuentra el haz electrónico con el objeto destino, creando la radiación de rayos X. La punta de sonda es de berilio, la superficie de la punta de sonda está dotada con una capa protectora. Las fuentes de rayos X deben calibrarse periódicamente. - Monitor interno de ray os X . Es el sistema de monitorización principal para la radiación emitida al paciente y sirve durante la terapia como medida indirecta para la radiación emitida en la punta de la sonda de radiación. 31 Fuente: ZEISS, (http://www.zeiss.com/meditec/en_d e/products---solutions/intraoperativeradiotherapy/intrabeam-system.html) Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.2.4 A cces o r i o s , r e f a cci o n e s y co n s u m i b l es Accesorios: son los elementos complementarios o auxiliares cuyo objetivo es incrementar las funciones, calidad, productividad o seguridad de un DM y que permiten mejorar la prestación del servicio. 24 Accesorios necesarios: son elementos que deben ser incluidos, ya que éstos son esenciales para el correcto funcionamiento del DM. Accesorios opcionales: son elementos que pueden o no ser incluidos, ya que éstos no son esenciales para el correcto funcionamiento del DM y su adquisición es decisión del usuario final. Refacciones: son las partes o piezas que conforman un equipo o DM, necesarias para su operación e independientes del consumible, y que deben ser sustituidas garantizando la compatibilidad con el DM, en función de su desgaste, rotura, substracción o falla, derivados del uso. 24 Consumibles: son los materiales desechables necesarios para que el insumo realice sus funciones conforme a su intención de uso, los cuales pierden sus propiedades o características de origen después de usarse, que por su operación se agotan y son de consumo repetitivo y/o periódico. 24 Es importante que el evaluador pueda identificar debidamente accesorios, refacciones y consumibles a fin de corroborar que la información que presenta el solicitante sea la adecuada y de esta manera se considere en la evaluación económica. Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) El sistema puede ser utilizado para diferentes aplicaciones en diferentes partes del cuerpo, por lo que es necesario emplear diferentes tipos de aplicadores como: aplicadores esféricos utilizados especialmente para el tratamiento de cáncer de mama (esterilizables con vapor); aplicadores de aguja para radiación intersticial de tumores como metástasis óseas (producto estéril de un solo uso); tumores en superficies expuestas quirúrgicamente como tumores del tracto gastrointestinal; aplicadores cilíndricos para tratar tumores en la pared vaginal; fundas estériles de uso único; protector de radiación flat; protector de radiación esférico; carro y estativo. V álv ula aórtica autoexpandible para inserción per cutánea (Clase III) En este caso en particular, la empresa es ; justifica ésto solicitando la inclusión de la válvula aórtica transcatéter como un insumo necesario para llevar a cabo un procedimiento quirúrgico, la implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI, por sus siglas en inglés), y proponiendo como comparador al procedimiento estándar, el tratamiento médico paliativo en pacientes que no se pueden someter a cirugía a corazón abierto. Al presentar la solicitud de inclusión de un procedimiento quirúrgico, se asumía que ya se contaba con todos los insumos necesarios para llevarlo a cabo, es decir, como si fuera un servicio integral, sin embargo, al mismo tiempo solicitaba las claves de cuadro básico para cada uno de los accesorios necesarios para el procedimiento; en este caso, es deber del evaluador revisar que se incluyan todos los accesorios, refacciones o consumibles necesarios para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico a pesar de que el solicitante no los mencione, ya que la teoría difiere de la realidad. 32 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.2.5 Ca r a ct er í s t i ca s a d i ci o n a l e s Existen otras características de los DM que se deben indicar dentro de la descripción del producto ; éstas son muy variables y dependen de la naturaleza de cada dispositivo. Estos detalles finos son indispensables de identificar y a que pueden generar un impacto económico si no se consideran. A continuación se enuncian algunas características adicionales de manera descriptiva, más no limitativa: Dispositivo médico de un sólo uso o desechable Esterilidad del producto Necesidades especiales de traslado Necesidades especiales de almacenamiento o resguardo Licencias de software, de operación, o de construcción Infraestructura necesaria para la instalación y puesta en marcha Estudios de impacto ambiental Estudios de mecánica de suelos Capacidad de actualización (software y hardware) Sistemas de protección al operador Dispositivos médicos adicionales necesarios para la utilización del dispositivo evaluado Tabla 5. Diferencias en la descripción de la tecnología. Descripción de la Tecnología Medicamentos: Para la correcta descripción de los medicamentos, es necesario referirnos a la farmacodinamia (mecanismo de acción) y a la farmacocinética (absorción, metabolismo y eliminación) de los mismos. Dispositiv os médicos: La descripción de los DM es diferente a los medicamentos, debido a que para describirlos es necesario mencionar los siguientes puntos: indicación de uso (¿cuál es su propósito?), principio de operación (¿cómo funciona?), elementos o partes que lo constituyen, accesorios, consumibles y refacciones según sea el caso; asimismo, dependiendo de su naturaleza, se deben citar características como: esterilidad, necesidades especiales de almacenamiento e indicar si el DM es desechable o de un sólo uso, entre otras. Fuente: Elaboración propia. 33 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) V álv ula aórtica autoexpandible para inser ción percutánea (Clase III) El sistema se utiliza para diferentes aplicaciones en distintas partes del cuerpo, por lo que es necesario emplear diferentes tipos de aplicadores como: Aplicadores esféricos utilizados especialmente para el tratamiento de cáncer de mama, esterilizables con vapor. Aplicadores de aguja para radiación intersticial de tumores, como metástasis óseas, productos estériles de un sólo uso. Fundas estériles de uso único. En cuanto a protección radiológica, si bien no se requiere de un blindaje de la instalación (quirófano),es necesario tomar en cuenta las siguientes consideraciones: Se requieren blindajes fijos o móviles (barrera plomada móvil) que mitiguen la radiación de fuga tanto de la cabeza del aplicador como de sus paredes, así como la radiación dispersa producida por el paciente. Se requiere un estricto control de la vigilancia de los límites de exposición radiológica al Personal Ocupacionalmente Expuesto (POE). Se requiere un control de calidad diario, así como la existencia de un programa de garantía de calidad. Deben respetarse los tiempos necesarios de calentamiento, lo cual limita el número de pacientes tratados por quirófano a la semana. En caso de requerirse incrementar el número de pacientes tratados deberán considerar adicionar otro quirófano. Se requiere hacer una planificación adecuada de la distribución, dosis total y la dosimetría. Elaboración de un plan de contingencia. Producto estéril, con una caducidad de 2 años. En el caso particular de esta válvula aórtica auto expandible, una de las características adicionales observables es la sensibilidad a los cambios térmicos que se puede observar en el empaque a través de un marcador que se activa en caso de que el dispositivo no se conserve en el rango de temperatura adecuado, indicando que la válvula ha quedado inutilizable. Estas características adicionales conllevan a evaluar si se requieren condiciones especiales de almacenamiento y transporte, por ejemplo. Consideraciones especiales: autorizados en el Registro Sanitario, poniendo especial atención en los siguientes puntos: Existen DM, que contarán con más de un modelo o código indicando diferentes descripciones y/o medidas, por lo que al evaluarlos debemos corroborar que se encuentren autorizados en el Registro Sanitario. El hecho de que se encuentren en el manual de usuario o instructivo de uso no quiere decir que se encuentran autorizados por COFEPRIS. El que los modelos y/o códigos de un DM cuenten con un Registro Sanitario vigente no quiere decir que correspondan a una tecnología actual, existe la posibilidad de que sea obsoleta. Los puntos anteriores pueden ser de gran impacto en las conclusiones de la evaluación del DM. 34 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.3 Instalación, operación, capacitación, mantenimiento y calibración Regularmente sólo se toma en cuenta en el aspecto económico el costo de la inclusión de la tecnología, a este efe (ver Figura 3), ya que se considera que el costo total de la tecnología está dado solamente por el costo de su adquisición a pesar de que este representa únicamente el 20% del total del costo de operación del DM 27, mientras que el 80% restante, suele no tomarse en consideración, siendo conceptos tan relevantes como adecuación y/o mantenimiento de la instalación, operación, capacitación, mantenimiento y calibración, mismos que pueden repercutir e incluso modificar de manera importante la evaluación económica derivada de su adopción. Estos rubros difieren entre los diferentes tipos de DM, pues varían en función de su naturaleza. Figura 3. Síndrome del iceberg 28 Fuente: Adaptado de 35 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.3.1 I n s t a l a ci ó n Uno de los mecanismos primordiales para garantizar la operación y uso seguro de las tecnologías es llev ar a cabo la correcta instalación del DM de conformidad con las instrucciones del fabricante. En algunos casos particulares existen Equipos Médicos de Alta Tecnología (EMAT) que requieren una infraestructura específica , tales como: condiciones ambientales, instalaciones eléctricas, hidráulicas, neumáticas, medios para la eliminación de residuos médicos, i nstalaciones para equipos de rayos X, entre otras. Esta información es presentada por el fabricante en un documento conocido como guía mecánica, misma que es muy importante considerar, y a que proporciona información valiosa desde el punto de v ista económico, y permite identificar los insumos que se requieren no solo para la adecuación de las áreas y /o instalación, sino para la operación misma. Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) El tratamiento utilizando el sistema de radioterapia intraoperatoria de rayos X se realiza en el quirófano y generalmente no es necesario realizar cambios constructivos de protección radiológica. El sistema es totalmente móvil y puede utilizarse en varios quirófanos, sin embargo se debe contar con espacio suficiente para fijar el trípode de suelo y se debe contar con los requerimientos eléctricos necesarios para su funcionamiento de acuerdo al manual de usuario. V álv ula aórtica autoexpandible para inser ción percutánea (Clase III) La implantación del sistema debe ser realizado: En unidades que cuenten con infraestructura adecuada donde pueda llevarse a cabo una cirugía de válvula aórtica de emergencia. Con control fluoroscópico, por lo que requiere llevarse a cabo en una sala de Hemodinamia (angiografía o sala de cateterización cardiaca) o en un quirófano híbrido en un hospital de tercer nivel. Nota: Esta información habitualmente no se encuentra en el documento presentado por el solicitante, sino en otras fuentes de información como las páginas de internet de las empresas. Generalmente se encuentra en las guías mecánicas, diagramas de instalación, etc. Esta última información no es de dominio público. Tabla 6. Diferencias en instalaciones especiales. Instalaciones Especiales (Infraestructura) En relación a las instalaciones especiales (infraestructura) se citan las siguientes diferencias: Medicamentos: Aquí se consideran condiciones especiales de almacenamiento y resguardo. Dispositiv os médicos: Algunos dispositivos médicos dependiendo de su naturaleza y complejidad requieren instalaciones especiales (eléctricas, hidrosanitarias, gases medicinales, vapor, mecánicas, informáticas, blindajes, etc.). Fuente: Elaboración propia. 36 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.3.2 Ca p a ci t a ci ó n y o p er a ci ó n La capacitación apropiada es esenci al para la seguridad del paciente, del usuario y del personal técnico. Se debe hacer énfasis en este punto ya que para la correcta operación del DM y por ende, de la disminución de incidentes adv ersos, se requiere personal debidamente capacitado, lo cual representa costos que deben tomarse en cuenta de manera permanente a lo largo de todo el ciclo de v ida del dispositiv o. En el caso de tecnologías innov adoras o cuy a base instalada tenga acceso limitado, el prov eedor deberá trasladar al personal a que tome la capacitación en otros países; si bien estos gastos corren por cuenta del prov eedor, la unidad médica deberá cubrir gastos adicionales de capacitación que se requiera por ejemplo para personal suplente, personal de nuev o ingreso, rotación de personal, o bien, entrenamiento a personal adicional. Existe una característica particular de los DM -dependent en inglés), debido a que la intención de uso está pensada para profesionales de la salud (médicos, cirujanos, enfermeras, etc), pacientes o algún familiar. Y es debido a esta característica que se ve afectada la eficacia o la percepción de los beneficios que proporci onan más allá de la estricta utilidad terapéutica o diagnóstica para el paciente. 29 Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) V álv ula aórtica autoexpandible para inser ción percutánea (Clase III) El sistema de radioterapia intraoperatoria debe utilizarse sólo por radioterapeutas, cirujanos, físicos, médicos y personal sanitario cualificado y capacitado para el uso del sistema. El fabricante ofrece cursos de capacitación para el uso del sistema. El proceso de valoración del paciente para ser considerardo candidato, requiere de un equipo multidisciplinario que incluye cardiólogo clínico, expertos en imagen, cardiólogos intervencionistas, cirujano cardiovascular y anestesiólogo. El personal debe contar con amplia conocimiento y experiencia en el área. Adicionalmente, todo el personal (médico y paramédico) que intervenga en el procedimiento deberá tener curso aprobado de Seguridad y Protección Radiológica avalado por la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardas, pues el uso de radiaciones los cataloga como Personal Ocupacionalmente Expuesto (POE). El procedimiento se debe realizar bajo control angiográfico, hemodinámico, ecocardiográfico y anestesiológico. La implantación del sistema debe ser realizada exclusivamente por médicos que hayan recibido capacitación. Adicionalmente, todo el personal (médico y paramédico) que intervenga en el procedimiento deberá tener curso aprobado de Seguridad y Protección Radiológica avalado por la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardas, pues el uso de radiaciones (fluoroscopio) los cataloga como POE. En el eventual caso de requerir efectuar un procedimiento quirúrgico de válvula aórtica de emergencia, se requiere tener la disponibilidad de cirujano cardiovascular, perfusionista, anestesiólogo y personal médico y paramédico que asista el procedimiento, así como un servicio de Terapia Intensiva Postquirúrgica (con todo lo que conlleva este servicio en cuanto a instalaciones, personal especializado, suministros, etc.). 37 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Tabla 7. Diferencias en capacitación Capacitación En relación al aspecto de capacitación se cita el siguiente punto: Medicamentos: Este aspecto no aplica a los medicamentos, debido a que su administración está indicada en la información amplia para prescribir. La prescripción de medicamentos muy especializados está restringida a especialidades específicas y hay disponibilidad de información científica permanentemente actualizada. Dispositiv os médicos: Con frecuencia, el personal que para el desempeño de sus funciones requiera emplear algún dispositivo médico debe ser capacitado de manera continua en el uso seguro y eficiente del mismo. Algunas de estas capacitaciones son auditadas por la autoridad correspondiente y en ocasiones es requisito indispensable para la operación del servicio dentro de la unidad de atención médica. Este punto es tan relevante que incluso la efectividad y eficiencia en el uso de los dispositivos médicos mejora con la experiencia. Fuente: Elaboración propia. 38 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.3.3 M a n t en i m i en t o y ca l i b r a ci ó n Dentro de los DM, los equipos médicos exigen mantenimiento y calibración específicos para cada tipo de equipo. En el rubro de mantenimiento existen tres opciones: Mantenimiento predictivo: Técnica para prever la frecuencia de avería de determinados tipos de componentes sustituibles (batería, válvulas, bombas, sellos). El intervalo entre procedimientos de mantenimiento se fija a modo de reemplazar los componentes antes de que fallen y así poder garantizar que el funcionamiento del equipo siga siendo fiable. 30 Mantenimiento preventivo: Se realiza para prolongar la vida útil del dispositivo y prevenir desperfectos. El mantenimiento preventivo habitualmente se programa a intervalos definidos e incluye tareas de mantenimiento específicas como lubricación, limpieza (por ejemplo, de filtros) o reemplazo de piezas que comúnmente se desgastan (por ejemplo, cojinetes) o que tienen una vida útil limitada (por ejemplo, tubos). Por lo general es el fabricante el que establece los procedimientos e intervalos. 30 Mantenimiento correctivo: Proceso para restaurar la integridad, la seguridad o el funcionamiento de un dispositivo después de una avería. 30 Calibración: Algunos equipos médicos, en particular aquellos cuya salida de energía se usa con fines terapéuticos (desfibriladores, unidades electroquirúrgicas, estimuladores musculares, etc.), requieren calibración periódica. Esto significa que los niveles de energía se deben medir y que si hay discrepancia con respecto a los indicados, es preciso realizar ajustes hasta que el dispositivo funcione conforme a las especificaciones. Los dispositivos con los que se realizan mediciones (electrocardiógrafos, equipos de laboratorio, básculas con estadímetro, espirómetros), también requieren calibración periódica para asegurar su precisión según parámetros establecidos. 30 De igual manera, los EMAT requieren controles de calidad y de calibración muy estrictos (aceleradores lineales, equipos de Imagenología, etc.). Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) V álv ula aórtica autoexpandible para inserción per cutánea Dentro de las indicaciones de mantenimiento y cuidado del equipo, el manual establece una serie de actividades que pueden repercutir en costos a corto, mediano o largo plazo: No se requiere ninguna rutina de mantenimiento para este tipo de dispositivo médico. - Calibración de fuentes de radiación XRS - Calibración de la cámara de ionización IC - Calibración del sistema - Cambio de fusible de red que puede ser reemplazado por una persona autorizada por la empresa - Esterilización de algunos componentes o accesorios como: Aplicadores esféricos y set de aplicadores ginecológicos - Adquisición de algunos productos estériles de uso único: parches, aplicadores de aguja, fundas 39 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Tabla 8. Diferencias en mantenimiento y calibración. Mantenimiento y Calibración En relación a los aspectos de mantenimiento y calibración se citan las siguientes diferencias: Medicamentos: Estos aspectos no aplican para los medicamentos. Dispositiv os médicos: Dentro de los DM, los equipos médicos exigen mantenimiento y calibración específicos y periódicos para cada tipo de equipo, con el fin de garantizar condiciones de uso óptimo y seguro tanto para el paciente como para el operador. Varían en complejidad y en periodicidad dependiendo del tipo de equipo. Fuente: Elaboración propia. Nota: Es importante considerar todos los elementos descritos , ya que generan costos adicionales que impactan directamente en la evaluación económica. 3.4 Advertencias especiales, precauciones de uso y/o incidentes adversos La identificación de las advertencias y precauciones de uso del DM permiten identificar posibles procedimientos o repercusiones a largo plazo. El análisis de esta información puede proporcionar datos que impactan en la seguridad del dispositivo y por lo tanto, en la probabilidad de generar costos omitidos por el solicitante. Adv ertencias especiales: Generalmente son definidas por el fabricante; se considera que estos puntos no deben pasarse por alto; son comunicadas a los usuarios a través de recuadros en los manuales de usuario, en hojas adicionales a la documentación (generalmente de colores llamativos), o en etiquetas adheridas al DM, componentes adicionales o accesorios. P recauciones de uso: Generalmente son definidas por el fabricante representan los posibles riesgos para el DM, el usuario o al paciente por el uso del mismo. Comúnmente son enlistadas en los manuales de usuario o en hojas adicionales en la documentación del DM. Incidente adv erso prev isto: Cualquier acontecimiento que no se consideró en el análisis de riesgo realizado durante la fase de diseño y desarrollo del dispositivo médico y que se presenta durante el uso del mismo en condiciones reales. 31 40 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) V álv ula aórtica autoexpandible para inserción per cutánea (Clase III) El manual de usuario establece que los médicos deben seleccionar clínicamente a los pacientes que se van a irradiar con el sistema básico, ya que hay pacientes que preoperatoriamente presentan grandes edemas, hemorragias o calcificaciones en el campo de tratamiento, y eventualmente no resultan aptos para la radiación con el sistema de radioterapia intraoperatoria. En la búsqueda de información en el manual del dispositivo se encontró que previo a la instalación de la válvula aórtica era necesario hacer una valvuloplastia con balón; esta información fue omitida en el dossier del solicitante y debería impactar el estudio económico. Un efecto inevitable en la generación de la radiación de rayos X con la sonda de la fuente de radiación es que se genera al mismo tiempo energía térmica que se deriva al tejido colindante del paciente, los aplicadores utilizados en el sistema tienen una temperatura superficial que puede ser mayor a los 41°C durante la terapia, sin embargo, el fabricante establece en su manual de usuario que no hay indicaciones sobre un daño térmico del tejido ubicado fuera de la zona destino, siempre y cuando el equipo sea aplicado según su uso previsto. El manual del fabricante indica lo siguiente: Comprobar detenidamente que los parámetros anatómicos relevantes del paciente se encuentren dentro de los indicados por el fabricante. No congelar la bioprótesis y conservarla a una temperatura de 15 a 25°C (59 a 77°F). La bioprótesis está diseñada para utilizarse en un solo paciente, no se debe reutilizar, reprocesar ni re-esterilizar, debido a que estas acciones pueden poner en peligro su integridad estructural o generar riesgos de contaminación del mismo, que podrían provocar al paciente lesiones, enfermedades e incluso la muerte. Una medida preventiva relacionada a la implantación es que se requiere de una valvuloplastia aórtica con balón (VAB) de la válvula aórtica nativa antes de insertar el catéter a fin de facilitar la colocación de la bioprótesis. Los incidentes adversos que pueden asociarse al uso del sistema son: complicaciones en el punto de acceso (ejemplo; dolor, hemorragia, hematoma, seudoaneurisma), cierre coronario agudo, infarto agudo de miocardio, fallo renal agudo, traumatismo de la aorta ascendente, isquemia intestinal, alteraciones del sistema de conducción (bloqueo del nodo auriculoventricular, bloqueo de rama izquierda, asistolia), muerte, embolia, necesidad de valvuloplastia con balón, infección, hipotensión o hipertensión, insuficiencia mitral, trombosis, taponamiento, arritmia ventricular. 41 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.5 Contraindicaciones En el proceso de evaluación técnica deben considerarse algunas situaciones en las cuales no debe utilizarse el DM, ya que puede generar efectos dañinos al paciente, por lo que es necesario identificar las contraindicaciones señaladas en el manual de usuario del fabricante. La consideración de este aspecto es importante desde el punto de vista económico pues podría resultar en costos permanentes para mitigar estos efectos. De la misma manera, el conocer las contraindicaciones nos permite determinar si la población a la que está dirigida el estudio económico es la adecuada. Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) V álv ula aórtica autoexpandible para inser ción percutánea (Clase III) No se indican contraindicaciones en el manual de operación del fabricante. La válvula aórtica auto-expandible para inserción percutánea está contraindicada para pacientes que presenten cualquiera de los siguiente trastornos: - Hipersensiblidad al ácido acetilsalicílico, la heparina, la ticlopidina, el nitinol o sensiblidad a los medios de contraste. - Infarto al miocardio reciente. - Fibrilación auricular no controlada. - Trombo en el ventrículo o la aurícula izquierda. - Sustitución previa de la válvula aórtica (válvula mecánica o válvula bioprotésica con stent). - Accidente cerebrovascular. - Embarazo. - Gastritis o enfermedad ulcerosa péptica activa. 42 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.6 Alternativas de tratamiento Es importante que en el proceso de evaluación de tecnologías se consideren todas las alternativas utilizadas en la actualidad para el tratamiento de una determinada intervención. Lo anterior con el propósito de validar si el comparador propuesto por el solicitante es correcto, o en su defecto existe otro que pudiera ser más adecuado tomando en cuenta la intervención elegida por el solicitante en el dossier. Las alternativas de tratamiento pueden ser: otro dispositivo médico, un medicamento o un procedimiento médico, mismas que deben estar disponibles en México. Es importante que los insumos necesarios para las alternativas terapéuticas cuenten con clave en el CBCISS. Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) V álv ula aórtica autoexpandible para inser ción percutánea (Clase III) El sistema de radioterapia intraoperatoria de rayos X tiene diversas indicaciones de uso, por lo que dependiendo de estas van a existir diversas alternativas de tratamiento; en este caso en particular el comparador propuesto por el solicitante para el sistema de radioterapia intraoperatoria de rayos X es el El único procedimiento que modifica la sobrevida con estenosis aórtica severa sintomática es el reemplazo valvular aórtico; este procedimiento quirúrgico a corazón abierto es definitivo, ya que no hay tratamiento médico que mejore o cambie el pronóstico de la enfermedad. de mama; por lo anterior, se realiza una búsqueda de las alternativas de tratamiento existentes en el Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico del Sector Salud encontrando lo siguiente: Acelerador Lineal de Alta Energía. Clave: 531.005.0017. Existen diferentes tipos de válvulas para realizar este procedimiento, como son las prótesis mecánicas uni o bivalvas, así como las protésicas biológicas. La prótesis ideal debe combinar una baja trombogenicidad con una vida media prolongada y resistencia a la infección. La válvula aórtica autoexpandible para inserción percutánea propone una alternativa de tratamiento, sobretodo en pacientes de edad avanzada que no pueden someterse al procedimiento convencional. 43 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.7 Autorización Sanitaria del dispositivo médico Todo dispositivo médico debe cumplir con ciertas autorizaciones para su distribución y/o fabricación en el territorio nacional según se establece en la Ley General de Salud (LGS), en el Reglamento de Insumos para la Salud (RIS) y en las Normas Mexicanas correspondientes. El interés de esta guía se centra en la autorización para la distribución del DM, es decir, en el Registro Sanitario. 3.7.1 R eg i s t r o S a n i t a r i o Es indispensable que el DM en evaluación cuente con Registro Sanitario emitido por la COFEPRIS, el cual tiene una vigencia de 5 años a partir de la fecha de su expedición (LGS art 376). 10 La obtención previa de esta autorización sanitaria indica que el DM cumplió con los requisitos necesarios para demostrar su seguridad y eficacia. Sin embargo, haber sido expedido o el insumo no requiera Registro Sanitario, el solicitante deberá presentar la información científica disponible 32 ; todos estos puntos se pueden encontrar en el artículo 28 del Reglamento Interior de la CICBCISS. Los elementos que se deben verificar en el Registro P untos a rev isar en el Registr o Sanitario Anexo 3. Tabla 9. Diferencias en aspectos regulatorios. Registro Sanitario El proceso de autorización del Registro Sanitario de un medicamento y de un DM difiere en lo siguiente: Medicamentos: La autorización del registro se da en función del resultado de la evaluación, misma que consta de dos dictámenes, uno químico y uno clínico. Existen diferentes modalidades tales como: molécula nueva, genérico, vacuna y huérfano. Los requisitos varían dependiendo de la modalidad; un ejemplo del tipo de información que se solicita es: desarrollo farmacéutico, estudios de biodisponibilidad y/o bioequivalencia, estudios preclínicos (farmacodinámicos, farmacocinéticos, toxicológicos) y estudios clínicos (Fase I, II, III). 33 Dispositiv os Médicos: La autorización del registro se da en función del resultado de la evaluación, misma que consta de un solo dictamen; la obtención del Registro Sanitario está sujeta al cumplimiento de requisitos muy diferentes a los que se solicitan para los medicamentos (ej. manual de usuario, cumplimiento de pruebas eléctricas, biocompatibilidad, toxicidad, pirógenos, de ensamble, electromagnetismo, certificado de análisis de producto terminado) y que pueden variar o ser más estrictos dependiendo de la clasificación de riesgo del DM. 34 Fuente: Elaboración propia. 44 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 3.7.2 R eg u l a ci ó n a n i v el m u n d i a l Además del registro sanitario es recomendable verificar que el DM cuente con alguna autorización a nivel internacional, como la que otorga la Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés) en Estados Unidos y/o la European Commision (marca CE, por sus siglas en inglés) en Europa, con la finalidad de fortalecer más el Anexo 4. Registro emitido por la Food and Drug Administration (FDA) cómo llevar a cabo el proceso para verificar si el dispositivo médico en evaluación cuenta con registro emitido por la FDA. 3.8 Descripción del comparador del dispositivo médico a evaluar propuesto por el solicitante Como se mencionó, idealmente el DM a evaluar se compara con otra tecnología, la cual puede ser otro dispositivo médico, un medicamento o una intervención médica cuya intención de uso sea la misma. En algunos casos no existe un comparador, por lo que se utiliza simplemente no hacer nada. El informe debe contener la descripción del comparador propuesto por el solicitante, a fin de corroborar si es el adecuado para la evaluación. La descripción del comparador se realiza de manera similar a la descripción del DM evaluado y dependerá de la naturaleza de la tecnología médica, en caso de que este sea un dispositivo médico se deben tomar en cuenta los siguientes puntos: 3.2.1 Indicación de uso 3.2.2 Principio de operación o funcionamiento 3.2.3 Elementos que constituyen un dispositivo médico 3.2.4 Accesorios, refacciones y consumibles 3.3 Instalación, operación, capacitación, mantenimiento y calibración 3.4 Advertencias especiales, precauciones de uso y/o incidentes adversos Analizando la información anterior, se puede comprobar que el comparador propuesto por el solicitante es el adecuado para la tecnología que se está evaluando para llegar a esta conclusión debemos tomar en cuenta los aspectos epidemiológicos y el contexto clínico. En caso de que el comparador sea un insumo para la salud, éste debe estar en el CBCISS. Nota: Para la integración de la información: contexto epidemiológico, descripció n de la tecnología y de los comparadores, es imperativo realizar una búsqueda de información adicional a la que proporciona el solicitante, con la finalidad de corroborar su veracidad. 45 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ejemplos: El comparador de la radioterapia intraoperatoria de rayos X propuesto por el solicitante fue el acelerador lineal, lo cual es correcto para la intervención elegida. A continuación se enuncia una breve descripción; en el informe esta descripción contiene todos los puntos mencionados con anterioridad, sin embargo, no se han transcrito todas las secciones en este ejemplo por cuestiones de espacio. Radioterapia Externa o convencional. La radioterapia externa o convencional ha llegado a ser la principal modalidad de tratamiento contra el cáncer, junto con la quimioterapia y la cirugía. La radiación es utilizada para tratar más de dos terceras partes de los casos de cáncer existentes y muchos pacientes reciben una combinación de las tres modalidades (cirugía, quimioterapia y radioterapia). La radioterapia puede ser curativa o paliativa, dependiendo del tipo de cáncer, estadio y pronóstico de la enfermedad. La dosis de radiación que se administra depende principalmente de tres factores: dosis total (Gy), número de fracciones, y tiempo; es importante también tomar en cuenta el tipo de tumor y la presencia de tejidos o estructuras sensibles que puedan verse afectadas. Casi todos los programas de radioterapia curativa se aplican con una frecuencia diaria en fracciones de 1.5 a 2.0 Gy. El acelerador lineal y las unidades de radioterapia de cobalto son equipos médicos dedicados a dar tratamientos de radioterapia convencional o externa para cáncer. Los aceleradores lineales emiten un campo de radiación de rayos X de intensidad uniforme; dependiendo del acelerador, algunos producen haces de electrones, a diferencia de las unidades de radioterapia de cobalto que producen fotones de rayos gamma, éstos últimos son aceleradores de baja energía usados primordialmente para tratamientos de cáncer en hueso y tumores de cabeza, cuello y mama. Los Aceleradores Lineales se componen principalmente de: modulador, generador de radiofrecuencia (magnetrón o klystron), colimador, mesa de tratamiento, gantry, sistema de dosimetría, etc. Los aceleradores se clasifican de acuerdo a su nivel de energía en: baja (4 6 Megavolt (MV)), media (8 10 MV) o alta energía (15 25 MV). Convencionalmente la alternativa para pacientes con estenosis aórtica sintomática grave es el recambio valvular quirúrgico, sin embargo, existen contraindicaciones que hacen que un determinado grupo de pacientes sea inoperable, quedándoles como única opción de tratamiento, el manejo médico paliativo que no impide la progresión de la enfermedad. Este subgrupo de personas inoperables fue el elegido por el solicitante en la solicitud de inclusión, es por esto que a pesar de que existen diversas válvulas dentro del CBCISS, como la bioprótesis valvular cardiaca aórtica de bovino o porcino. Este insumo no puede ser el comparador ya que la bioprótesis se implanta mediante cirugía a corazón abierto y la válvula aórtica autoexpandible está indicada para el subgrupo de pacientes inoperables, por ello resulta el comparador adecuado. Tabla 10. Diferencias en la selección del comparador. Comparador es En relación a los comparadores se cita la siguiente diferencia: Medicamentos: Existe más información que permite la definición del comparador. El medicamento frecuentemente es comparado con otro medicamento de la misma familia o con una acción terapéutica similar. Dispositiv os médicos: En algunos casos no existe suficiente información que permita la definición del comparador adecuado. Para el caso de DM debemos tomar en cuenta que no necesariamente el comparador va a ser otro dispositivo médico, puede ser un medicamento, una intervención médica o quirúrgica y la posibilidad de comparación contra placebo Fuente: Elaboración propia. 46 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos 4. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ev aluación de la ev idencia clínica La búsqueda y revisión de la literatura científica debe incluir los aspectos siguientes: Existen diversas formas de resolver un problema de o Fuentes consultadas salud, algunas de ellas más seguras y eficaces que o Estrategia de búsqueda otras, en general, este tipo de tecnologías son las que o Criterios de selección se desean adoptar en los sistemas de salud del mundo. Es por eso, que una parte esencial de la evaluación de o Criterios utilizados en la evaluación de la tecnologías para la salud es la revisión y el análisis de calidad de los estudios la mayor cantidad de evidencia científica disponible, procurando que ésta sea lo más confiable, clara y Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria detallada posible; si el resultado es evidencia científica Buenos Aires, Argentina de calidad, ésta sirve como sustento en la toma de decisiones para la incorporación de tecnologías médicas. Para lograr este objetivo, el rastreo de información tiene que realizarse mediante un proceso metodológico de búsqueda y localización sistemática, valorando y juzgando la calidad de cada uno de los trabajos encontrados (estudios de casos y controles, estudios de cohortes, revisiones sistemáticas, GPC, evaluaciones de tecnologías de otros países, entre otras). En contraste con la evidencia clínica disponible para medicamentos (la cual está mejor definida), en algunas ocasiones la existencia de información basada en evidencia para dispositivos médicos es escasa. 35 Es importante mencionar la diferencia entre la evidencia considerada como técnica/científica, que acompaña a la investigación y desarrollo del dispositivo médico, y la considerada como evidencia clínica que se genera a través de pruebas en seres humanos y que trata de explicar cuáles son los efectos que la tecnología tiene para disminuir la morbilidad y la mortalidad, mejorar la calidad de vida de las personas enfermas y los familiares o mejorar los sistemas de salud a través de la inclusión de la tecnología. Tabla 11. Diferencias en la evidencia clínica. Ev idencia clínica de medicam entos y de dispositiv os médicos Respecto al tema de calidad de la evidencia sobre la eficacia o efectividad se citan los siguientes puntos: Medicamentos: En este caso la evidencia de la eficacia y efectividad se sustenta en ECAs (Ensayos Clínicos Aleatorizados), revisiones sistemáticas y meta-análisis, entre otros. Dispositiv os Médicos: La existencia de evidencia de buena calidad que sustente la eficacia y efectividad es escasa ya que la realización de ECAs y en consecuencia, la disponibilidad de revisiones sistemáticas y meta-análisis es difícil debido a las siguientes situaciones: 36 a. b. c. La realización de estudios cegados habitualmente es complejo y algunas veces poco ético si se trata de un procedimiento simulado. La aleatorización también se dificulta. Los pacientes se resisten a participar en estos ensayos debido a su preocupación de salir elegido para un procedimiento quirúrgico invasivo en contraposición de un procedimiento mínimamente invasivo. Existencia de curvas de aprendizaje asociadas al uso del DM, principalmente los destinados para cirugía, en virtud de que en lugar de demostrar las diferencias entre los propios procedimientos se demuestra la diferencia entre la experiencia con el antiguo procedimiento de cirugía y la inexperiencia con el nuevo procedimiento. Fuente: Elaboración propia. 47 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.1 Antecedentes a la evaluación de la evidencia clínica en dispositivos médicos Para entender cómo se debe hacer el análisis y la síntesis de la evidencia clínica, es importante saber cómo se genera esta información y los esfuerzos que se han hecho en el caso de medicamentos para uniformar la generación de evidencia de calidad, como los del Consejo Internacional de Armonización (ICH, por sus siglas en inglés), omendaciones con la finalidad de lograr una mayor armonización en la ; entre Estados Unidos, Europa y Japón, muchas de estas recomendaciones son extrapoladas al diseño de estudios en DM. La entidades regulatorias están conscientes de que no es factible económicamente o justificable en la práctica someter a todos los dispositivos médicos a los procedimientos más rigurosos disponibles en la actualidad, como se hace en el caso de medicamentos. Es por eso que se ha propuesto un sistema de control más apropiado mediante la clasificación de los dispositivos médicos en grupos. 37 4.1.1 Cl a s i f i ca ci ó n d e l o s d i s p o s i t i v o s m éd i co s Concepto de dispositivo médico sistema de clasificación de los dispositivos médicos de acuerdo al riesgo que implica su uso en México (para detalles consultar el Anexo 1 Clasificación de Dispositivos Médicos). Este sistema de clasificación es específico de nuestra nación, sin embargo, la mayor cantidad de evidencia clínica en dispositivos médicos no se produce en nuestro país. Por lo anterior y para entender por qué los requisitos necesarios para realizar estudios clínicos en dispositivos médicos son con base en el riesgo que éstos representan, las siguientes secciones tienen la finalidad de dar un contexto global en la generación de evidencia clínica. En la rama de DM en la actualidad las dos principales entidades que regulan la investigación clínica en el mundo son la FDA de Estados Unidos y la CE de Europa, entidades que coinciden en algunos procedimientos y difieren en otros. Es necesario saber cómo se clasifican los DM en estas dos regiones, ya que son ellas las que más evidencia clínica generan. Clasificación de la FDA 38 La clasificación de la FDA sitúa a todos los DM en una de tres categorías (Clase I, II y III) basadas en el nivel de control necesario para garantizar la seguridad y la efectividad del dispositivo médico. Esta clasificación es con base al riesgo, es decir, el riesgo que el dispositivo médico representa para el paciente y/o el usuario, es el factor de más peso para determinar la clase a la que el dispositivo pertenece. Los dispositivos en las tres clases están sujetos a controles generales que requieren, en parte, que las compañías: 1 2 3 Registren sus instalaciones y lista de dispositivos médicos que ofrecen ante la FDA. Que fabriquen sus dispositivos médicos de acuerdo a las buenas prácticas de manufactura. Que etiqueten sus dispositivos médicos de acuerdo a las regulaciones vigentes de etiquetado. Dispositivos Clase I Los tipos de dispositivos que entran en esta categoría son aquellos que sólo están sujetos a los controles generales mencionados con anterioridad. Típicamente presentan el potencial más bajo de daño y son más simples en diseño que los dispositivos de Clase II o Clase III. Ejemplos de dispositivos Clase I son: vendas elásticas, guantes para exploración e instrumental quirúrgico. Dispositivos Clase II El tipo de dispositivos que entran en esta categoría son aquellos para los cuales los controles generales mencionados con anterioridad por si solos son insuficientes para garantizar la seguridad y efectividad de los 48 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud mismos. Además de cumplir con los controles generales, los dispositivos Clase II están sujetos a controles especiales identificados por la FDA, que pueden generar requerimientos especiales de etiquetado, estándares de rendimiento y vigilancia posterior a la venta de los dispositivos. Ejemplos de dispositivos Clase II son: sillas de ruedas eléctricas, bombas de infusión y campos quirúrgicos. Los dispositivos de esta clase deben solicitar una notificación pre-mercadeo llamada 510(k) de la FDA antes de poder ser comercializados. Dispositivos Clase III Generalmente son aquellos dispositivos médicos para los cuales existe información insuficiente para determinar que los controles generales o especiales son suficientes para garantizar un aseguramiento de la seguridad y efectividad razonables. Ejemplos de dispositivos Clase III son: válvulas de reemplazo auricular, implantes mamarios de silicón en gel y estimuladores cerebrales implantables. Los dispositivos de esta clase deben solicitar una aprobación pre-mercadeo de la FDA, llamada PMA (por sus siglas en inglés), antes de poder ser comercializados. ¿Qué es la notificación pre-mercadeo 510(k) de la FDA? Es un trámite solicitado a la FDA previo a la comercialización del DM en desarrollo. Si la FDA concuerda en que el DM en desarrollo es substancialmente equivalente a algún dispositivo que ya es comercializado y que no requirió una aprobación pre-mercadeo (PMA), el fabricante podrá comercializar su dispositivo inmediatamente. La FDA no requiere datos clínicos en la mayoría de las solicitudes 510(k). Sin embargo ésta puede ser necesaria para demostrar la equivalencia substancial; aproximadamente del 10% al 15% de las solicitudes 510(k) requieren de estos datos clínicos y pruebas de desempeño que por lo general son confirmatorias. 39 Este tipo de pruebas pueden ser pruebas de laboratorio como: pruebas de desempeño con fantomas, pruebas de seguridad mecánica y eléctrica, pruebas de compatibilidad electromagnética, pruebas de emisiones y de inmunidad. En algunos casos puede ser un requisito llevar a cabo pruebas en animales. Este tipo de pruebas pueden ser entre el dispositivo propuesto y el dispositivo con el que se quiere demostrar la igualdad. ¿Qué es la aprobación pre-mercadeo PMA (por sus siglas en inglés)? Este es el tipo de aprobación más estricto para DM y la FDA sólo aprueba la solicitud PMA si determina que contiene suficiente evidencia científica válida y que ésta asegura razonablemente que el DM es seguro y efectivo en la intención de uso solicitada. El tipo de evidencia puede ser desde pruebas de laboratorio, de la misma manera que en la notificación pre-mercadeo 510(k), pruebas en animales, pruebas en humanos: estudios clínicos de factibilidad y estudios clínicos pivote. 39 49 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Figura 4. Etapas de la revisión en la aprobación pre-mercadeo (PMA). Solicitud de excepción para un dispositivo en investigación (IDE, por sus siglas en inglés) Pre-evaluación Información del diseño del DM Pruebas de laboratorio Pruebas en animales PMA-S PMA Solicitud para llevar a cabo estudios clínicos en humanos para el nuevo DM. Para poder ser realizado requiere la autorización de un comité de ética previo a la aprobación de la FDA. Enfocados en la seguridad y en la factibilidad. Estos estudios sirven como base para el estudio pivotal. Solicitud de la aprobación pre-mercadeo (PMA) Esta solicitud se lleva a cabo cuando se ha realizado algún cambio o actualización al DM En ocasiones puede ser necesario solicitar un nuevo IDE ¿Qué es un dispositivo de uso humanitario HUD, (por sus siglas en inglés)? Son DM para el tratamiento y diagnóstico de enfermedades o condiciones cuya incidencia es menor a 4,000 pacientes por año, reconocida por la oficina para el desarrollo de productos huérfanos en los Estados Unidos. En el caso de que un DM de Clase III de este tipo requiriera una aprobación pre-mercadeo (PMA), se puede solicitar una excepción a la misma y así no requerir resultados clínicos científicamente válidos para demostrar efectividad, sin embargo, se debe demostrar que el probable beneficio en salud supera a los riesgos asociados al uso. Clasificación de la Comisión Europea (CE) Esta clasificación, al igual que la de la FDA, es con base en el potencial riesgo inherente al tipo de dispositivo; se hace en la etapa de desarrollo de la tecnología y el fabricante es el responsable de asignarle una clase con base en ciertas reglas preestablecidas dependiendo del DM, y de forma secuencial a través de árboles de decisión que, dependiendo del DM del que se trate, (ej. invasivo, no invasivo, etc.) determinan la clase a la que pertenece. Clase Riesgo Clase III + Clase IIb Clase IIa Clase I DM de medición Clase I DM estéril - Clase I 50 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.1.2 Es t u d i o s cl í n i co s en d i s p o s i t i v o s m éd i co s Un sistema sólido de aprobación de estudios clínicos para DM de alto riesgo debe asegurar que los pacientes tengan acceso a dispositivos que mejoren su salud sin someterlos a riesgos innecesarios, y al mismo tiempo, debe proveer acceso a terapias importantes sin un retraso innecesario 40. Como se discutió en la sección pasada, sólo del 10%-15% de los dispositivos Clase II y Clase III requieren evidencia clínica que demuestre seguridad y eficacia, hecho que conlleva a una escasez de evidencia clínica en una gran cantidad de DM; aunado a esto, existen diversas dificultades en la realización de estudios clínicos, hecho que limita el diseño, la calidad metodológica , así como la validez interna y externa. Tabla 12. Diferencias en estudios clínicos Medicamentos Estudios clínicos Fase I Dispositiv os médicos Estudio piloto Enfocados en la seguridad y la tolerancia al fármaco. Pruebas en voluntarios sanos (20 100 sujetos). Estudios para determinar la dosis y los efectos adversos mayores. Pruebas en poblaciones pequeñas de sujetos enfermos (10 30 sujetos). Enfocados en determinar la seguridad y el desempeño preliminares. Estudios clínicos Fase II Enfocados en la seguridad y la eficacia. Pruebas en poblaciones pequeñas de sujetos enfermos (50 200 sujetos). Estudios para confirmar la dosis y los efectos adversos mayores. Estudio piv ote Estudios clínicos Fase III Enfocados en la seguridad y la eficacia. Pruebas en poblaciones grandes de sujetos enfermos (100s 1000s de sujetos). Estudios para determinar las interacciones medicamentosas y efectos adversos menores. Pruebas en poblaciones mayores de sujetos enfermos (150 300 sujetos). Enfocados en determinar la efectividad y los incidentes adversos. Estudios de post-aprobación Estudios clínicos Fase IV Enfocados en recolectar datos a largo plazo e información sobre incidentes adversos. Estudios post-mercadeo. Recolectan datos y efectos adversos a largo plazo y en condiciones de la vida real. Fuente: Adaptado de la tabla de Chittester, Brandy, Medical Device Clinical Trials 51 How Do They Compare with Drug Trials? 41 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.2 Generalidades en el proceso de evaluación de la evidencia clínica Una vez que se ha estudiado cómo es que se genera la evidencia clínica relacionada con DM, es necesario hacer el análisis y la síntesis de la información que está disponible para el evaluador. A continuación se describen las particularidades generales de la evaluación de la evidencia clínica, ya que en el proceso de generación de los informes de análisis de las solicitudes de inclusión se hace la evaluación de esta información en dos secciones: la información presentada por el solicitante y la información encontrada por el evaluador. Algunos aspectos de la evaluación de la evidencia clínica en medicamentos coinciden con la evaluación de evidencia clínica de DM y es muy distinta en otros. En el proceso de evaluación de la evidencia clínica de DM, la evidencia existente se evalúa en términos de medidas de resultados que describan los efectos y/o beneficios clínicos que demuestren la eficacia, efectividad, seguridad, eficiencia, costo efectividad e impacto presupuestario en contraste con un comparador 42 propuesto. La presentación de las medidas de resultado, resultados clínicos y/o medidas de efecto dependerán de la naturaleza del DM (equipo médico, agentes de diagnóstico, prótesis y material quirúrgico y de curación). La evaluación de la evidencia clínica abarca el análisis y síntesis de los documentos presentados por el solicitante y los documentos localizados por el evaluador, los cuales sustentan que el DM es seguro, eficaz y/o efectivo. Para valorar la evidencia clínica se debe realizar una lectura crítica de cada documento, tomando en cuenta la validez de los resultados y la relevancia de los hallazgos. 43 En este punto de la evaluación es necesario correlacionar la información presentada por el solicitante en la evaluación económica, ya que se debe tener muy claro el problema de salud (pregunta PICO) qué se pretende solucionar y qué población se va a beneficiar, así como la idoneidad del comparador; en las solicitudes de inclusión a la CBCISS, todos ellos son propuestos por el solicitante. La revisión en esta parte del proceso de evaluación tiene el objetivo de verificar que la definición de estos puntos de la pregunta pico sea correcta y así validar su uso en la evaluación económica. 4.2.1 P r eg u n t a P I CO Se ha vuelto una práctica común la formulación de preguntas de investigación en la estructura de preguntas PICO en la generación de evidencia clínica y de estudios de evaluación económica para facilitar la definición de los objetivos de un estudio, la forma en la que se reportan los resultados y la búsqueda de evidencia al respecto. En particular, el diseño del estudio de evaluación económica parte de la pregunta de investigación o pregunta P ICO [P=población objetivo /problema, I=Intervención utilizada o de Interés, C= Comparadores del análisis, O=Resultado (outcome) que se considera relevante para el estudio], que debe estar claramente definida para dar respuesta al problema que se pretende resolver. P oblación objetiv o (P )/ problema: Se refiere al tipo de población que se beneficiaría con el uso del DM a evaluar 44. Es necesario indicar sus características clínicas, género, edad, número, características raciales, entre otras. 52 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Interv ención utilizada o de Interés (I): Se refiere al DM a evaluar. Comparador es del análisis (C): El comparador propuesto debe ser válido para el DM a evaluar. Debe ser una tecnología alternativa, o en caso de no existir, debe considerarse la opción de seguir la historia natural de 44 la enfermedad . Resultado (outcome) (O): Se refieren a las medidas de resultado intermedias o finales inherentes a la tecnología (mortalidad, sobrevida, calidad de vida, sensibilidad, especificidad, disminución de riesgos relativos, etc.). Nota: Es importante tener muy clara la pregunta PICO al momento de realizar la l ectura crítica de cada uno de los artículos científicos, debido a que en su conjunto deben dar respuesta a lo planteado en ella. Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) V álv ula aórtica autoexpandible para inser ción percutánea (Clase I II) Pregunta de investigación indicada por el solicitante: radioterapia intraoperatoria durante la cirugía conservadora en el tratamiento del cáncer de mama en etapas tempranas en comparación con el tratamiento estándar con radioterapia externa P oblación: Mujeres con carcinoma de mama ductal invasivo (CaMa en etapa temprana). Interv ención: Uso de la radioterapia intraoperatoria en el tratamiento del cáncer de mama en etapas tempranas. Comparador: externa. Tratamiento estándar con radioterapia Resultados: Para este caso en la evaluación económica se indica como medida de efectividad la recurrencia local después de 5 años, mortalidad y niveles de toxicidad de las pacientes. Pregunta de investigación indicada por el solicitante: Población: Pacientes con estenosis aórtica Interv ención: Implante de prótesis valvular aórtica transcatéter usando la válvula aórtica. Comparador: Tratamiento médico paliativo) farmacológico (manejo Resultados: Años de vida ganados. Para poder hacer el análisis y síntesis de la evidencia clínica, es necesario estar familiarizado con conceptos relacionados a los tipos de documentos o publicaciones, artículos científicos y estudios clínicos que podemos encontrar en la literatura científica, así como la forma en que los resultados se reportan. 53 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.2.2 Ti p o s d e d o cu m en t o s o p u b l i ca ci o n es Identificar el tipo de documento o publicación que formará parte de la evidencia clínica para la toma de decisiones permitirá verificar su calidad metodológica; cabe aclarar que existen diferencias entre el tipo de documento o publicación y el tipo de diseño de los estudios que los constituyen, a continuación se describen brevemente cada uno de ellos: - - - A r tícu lo científico: Informe escrito y publicado que comunica los hallazgos derivados del proceso de investigación. 45 R ev isión sistem á tica y m eta -a ná lisis: Las revisiones sistemáticas tienen como objetivo reunir toda evidencia disponible sobre un tema específico minimizando sesgos median te la aplicación de métodos sistemáticos y explícitos. Muchas de las revisiones sistemáticas contienen meta -análisis, el cual consiste en la aplicación de métodos estadísticos para resumir los resultados de estudios independientes. Al combinar la información de todos los estudios relevantes, el meta-análisis puede obtener estimaciones más precisas de los efectos sobre la atención sanitaria que las derivadas de estudios individuales incluidas en una revisión. 46 R epor tes de ev a lu a cion es d e tecn olog ía s de otr os pa íses : Estos documentos son herramientas muy útiles que proporcionan información sobre la evaluación sistemática de las características técnicas de una tecnología sanitaria, su seguridad, eficacia, efectividad clínica, costos, costo-efectividad, implicaciones organizacionales, consecuencias sociales y consideraciones éticas y legales de su aplicación, en este caso de dispositivos médicos. 47 Gu ía s de P r á ct ica Clínica : Son declaraciones que incluyen recomendaciones orientadas a mejorar la atención al paciente. Están basadas en revisiones sistemáticas de la evidencia y en la evaluación de los daños y beneficios de alternativas de atención. 3 4.2.3 Ti p o d e d i s eñ o s d e e s t u d i o s Se entiende por diseño del estudio como un conjunto de procedimientos, métodos y técnicas a través de los cuales el investigador selecciona a los pacientes, recaba información y analiza e interpreta los resultados. Existen diferentes tipos de diseño dependiendo de la evidencia que aporta: - - Ensa y o clínico contr ola do a lea tor iza do (ECA ): Estudio fuente cuya validez es la más alta, sin embargo, como se mencionó con anterioridad, su aplicación en DM es escasa. En este tipo de estudios, por lo menos dos grupos son definidos: ej. un grupo sujeto a la intervención en salud propuesta y otro que no (grupo control). La asignación a cada grupo de estudio se hace de forma aleatoria con el propósito de minimizar los efectos del sesgo de selección y aumentar la posibilidad causal. Estu dio d e cohor te : Su característica principal es que los sujetos de estudio se eligen de acuerdo con la exposición de interés; se selecciona a un grupo expuesto y a un grupo no -expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comparar la ocurrencia de algún evento de interés 48 . Generalmente este tipo de diseño es el que se encuentra en estudios dedicados a pruebas diagnósticas. 49 54 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - Estu dio d e ca sos y con tr oles : Este tipo de estudio representa una estrategia muestral, en la que de manera característica se selecciona a la población en estudio con base en la presencia (caso) o ausencia (control o referente) del evento de interés; comúnmente se utilizan sistemas de registro de eventos relacionados con la salud, registros de padecimientos o listados de pacientes hospitalizados 48 . - Estu dios tr a nsv er sa les : La población en estudio puede ser seleccionada de manera aleatoria sin considerar la exposición o el evento como criterios de selección 48 . 4.2.4 Ti p o s d e r es u l t a d o s r ep o r t a d o s en l a ev i d en ci a cl í n i ca (m ed i d a s d e r es u l t a d o ) Los resultados que son de interés en la evidencia clínica están expresados en términos de eficacia, efectividad y seguridad, y dependerán de la pregunta de investigación que se haya establecido. - Efica cia y efectiv idad En relación a estos aspectos, está muy bien definida la diferencia de los resultados o medidas de resultado que proporcionan los DM destinados para el diagnóstico y aquellos destinados al tratamiento. o Eficacia y efectividad de dispositivos médicos destinados al diagnóstico. Dentro de este rubro tenemos a los agentes de diagnóstico y a algunos equipos médicos dedicados al mismo propósito; hablando de medidas de resultado, la evidencia debe demostrar la capacidad que tienen estos DM para determinar el estado de salud de un paciente. La evaluación de la eficacia y la efectividad será a través de medidas intermedias como la sensibilidad, especificidad, valores predictivos negativos y positivos, cocientes de probabilidad, y curvas ROC; contar con esta información permite valorar si los resultados obtenidos por el DM para diagnóstico, objeto de la evaluación, son más precisos en la identificación de personas con o sin la enfermedad que el patrón de referencia (patrón de oro) o el comparador propuesto 50. La importancia de evaluar las características anteriores no sólo radica en si el dispositivo médico es más sensible o más específico que otro método diagnóstico, la relevancia es conocer cómo el aumento en la precisión diagnóstica con respecto a la prueba estándar se reflejan en algún momento de la historia natural de una enfermedad, de un tratamiento o en la prevención de la misma, y de esta manera, observar el impacto que este aumento en la capacidad diagnóstica se mide en resultados finales como la mortalidad o la morbilidad. Lo anterior puede ser una medida difícil de calcular, sin embargo, se debe hacer un esfuerzo para llegar a este tipo de medidas finales en salud. Este concepto que está ligado con el tipo de diseño del estudio desarrollado para probar la eficacia y efectividad de la prueba diagnóstica generalmente son estudios de cohorte, sin embargo en ECAs se puede llegar a probar si las diferencias en la precisión de la pruebas son clínicamente relevantes. 49 Ejemplos de DM destinados para el diagnóstico que demuestran la variedad de los mismos son: analizador de bioquímica clínica, equipos de rayos X, mastografía, escáner cervical, sistema de análisis de diagnóstico citológico, tiras reactivas, kits de controles y calibradores, equipos para la determinación de antígenos de virus, entre otros. 55 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ejemplo: Sistema para diagnósticos citológicos cerv icales. (Clase II) Sistema para uso en investigación de la presencia de células anormales, cáncer cervicouterino o sus lesiones precursoras. Agente de diagnóstico in vitro. Como se puede observar, es un equipo médico para diagnóstico y se considera agente de diagnóstico. Las medidas de resultado intermedias son: sensibilidad y especificidad en contraste con su comparador que en este caso es la prueba de papanicolau. Estos resultados son intermedios y su obtención impacta en la detección temprana de cáncer cervicouterino, de esta manera se logra relacionar la detección previa con la reducción en la mortalidad en la población (medida final). Por otro lado en la ev aluación económica la medida de efectiv idad son los años de vida ganados (medida final) derivados del diagnóstico oportuno a partir de la sensibilidad y especificidad de la prueba (medidas intermedias). o Eficacia y efectividad de dispositivos destinados a tratamiento. Las medidas de resultado en dispositivos destinados a tratamiento pueden ser intermedias o finales dependiendo de la naturaleza del DM, e incluso, pueden estar enfocados a mejorar un aspecto de seguridad o de desempeño relacionado con el usuario de la tecnología. Algunos ejemplos de los resultados intermedios que se deben considerar, son entre otros: o o o o o o Disminución de la glucemia Grado de estenosis coronaria Presencia/ausencia de síntomas Disminución del tamaño en tumores Disminución de días de estancia hospitalaria Aumento en la productividad del usuario Ejemplos de los beneficios o efectos finales en salud reportados en la literatura, pueden ser, entre otros: o o o o o o Mejoras en los tiempos o procesos en los sistemas de salud 1 Sobrevida Libre de Progresión, Sobrevida Global Cambios en la calidad de vida 51 52 Años de vida ganados 51 52 Años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC) 23 Morbilidad y Mortalidad 51 52 Ejemplos de estos DM son: incubadoras neonatales, aceleradores lineales, ventiladores mecánicos, prótesis, simuladores quirúrgicos, máquinas de anestesia, bombas de circulación extracorpórea, stents, centrales de monitoreo, unidades de fototerapia neonatal, láser quirúrgico, entre otros. 1 Este desenlace final es una particularidad de los DM y no necesariamente está relacionado directamente con beneficios al paciente, por el contrario, puede estar relacionado con beneficios al usuario, a los familiares o a los sistemas de salud en general. 56 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ejemplos: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) V álv ula aórtica autoexpandible para inserción per cutánea (Clase III) El equipo para radioterapia intraoperatoria de rayos X es un dispositiv o médico para tratamiento. La válvula aórtica auto-expandible para inserción percutánea es una prótesis. Para este caso, las medidas de resultado de acuerdo a la información presentada por el solicitante son: recurrencia local después de 5 años, mortalidad y niveles de toxicidad de las pacientes. Para este caso las medidas de resultado de acuerdo a la información presentada por el solicitante son: años de vida ganados. Nota 1: Los resultados o m edidas de resultado son obtenidos por medio de análisis estadísticos adecuados, tomando en cuenta medidas de asociación y efecto y medidas de significancia estadística; por lo que para lograr la interpretación adecuada de los resultados y/o d iscusiones es necesario conocer los conceptos de bioestadística siguientes: riesgo, r iesgo r elativo, riesgo absoluto, número necesario de pacientes a tratar (NNT), intervalos de confianza, coeficientes de correlación, entre otros. Nota 2: Cuando evaluamos los resultados reportados en la evidencia clínica, dependiendo del tipo de DM que se esté evaluando, debemos tener en cuenta que los beneficios reflejados en los resultados no sólo tienen que ver con el mejoramiento en la calidad de vida del paciente, sino que algunos DM están pensados para proporcionar ayuda a los profesionales de la salud o al personal que esté a cargo del cuidado del paciente. Estos dispositivos pueden mejorar la seguridad cuando se realizan intervenciones o procedimientos médicos sin impactar directamente o de manera inmediata en la salud del paciente, por ejem plo: Mejoramiento ergonómico que impacta a los usuarios (profesionales de la salud, cuidadores y pacientes). P rotección durante los procedimientos médicos (ej. prevención de accidentes por exposición a sangre, o riesgos relacionados con químicos o radiación ionizante). Reducción del tiempo de curva de aprendizaje que impacta en el mejoramiento de la ejecución de algunos procedimientos quirúrgicos. Disminución de lesiones en p acientes en procedimientos quir úrgicos invasivos. Reducción de tiempo de duración de procedimientos quirúrgicos y de estancias hospitalarias. Incremento de diagnósticos cada vez más tempranos pa ra nuevos métodos de tratamiento. Algunos ejemplos de estos dispositivos son: sim ulador es para radioterapia, sistemas de m onitoreo remoto, o dispositivos para el control de profundidad de la anestesia. 29 57 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.2.5 I n f o r m a ci ó n d e s eg u r i d a d co n t en i d a en l a ev i d en ci a cl í n i ca La seguridad y la eficacia de los insumos es revisada por la COFEPRIS y éstas están avaladas por el registro sanitario; el artículo 28 del Reglamento Interior de la CICBCISS enuncia que en el escenario en el que el registro sanitario tenga más de un año de haber sido emitido, la empresa solicitante debe presentar evidencia actualizada de seguridad y eficacia a partir de la fecha de emisión del registro sanitario al momento de la solicitud de inclusión al CSG. 32 Por lo anterior, el evaluador debe prestar especial atención a la información relacionada con la seguridad del DM contenida en la evidencia clínica y especialmente para dispositivos médicos Clase III que representan una alta complejidad, o cuya intención de uso sea de gran importancia. En general la evidencia clínica contiene información implícita de seguridad que varía de acuerdo al tipo de DM que se está evaluando y de la pregunta PICO o de investigación propuesta. La evidencia de seguridad contenida en la evidencia técnica/científica y en la evidencia clínica aunada a la información sobre tecnovigilancia y las alertas reportadas en FDA constituyen el sustento que permite concluir que tan seguro es el DM sujeto a evaluación. 4.3 Análisis y síntesis de la evidencia clínica Una de las acciones más importantes del evaluador en la generación de informes para los Comités Técnicos Específicos de la CICBCIS es realizar el análisis y síntesis de la evidencia presentada por el solicitante y la localizada por él mismo, proceso para el que se proponen la siguiente serie de pasos: 4.3.1 Cr i t er i o s d e s el ecci ó n d e a r t í cu l o s El primer paso, aunque podría considerarse un paso previo al análisis y síntesis, es el que elimina los artículos o estudios clínicos que no cumplen los criterios básicos o fundamentales de inclusión que están relacionados con la pregunta PICO, y es el que verifica que los 4 elementos de la misma coincidan con los de los artículos a analizar, es decir, es un paso que en la medida de lo posible está enfocado a ahorrar tiempo al evaluador a no leer la evidencia para descubrir al final que no era aplicable al tema de estudio. En la Guía de Evaluación de Insumos para la Salud de la CICBCISS (GEIS) se men otros aspectos como el título, los autores, las fuentes de financiamiento y el resumen, que dan una primera aproximación sobre algunos datos que orientan hacia el diseño del estudio o su metodología, y pueden ayudar a descartar aquellos artículos que no tengan relevancia clínica o que no sean adecuados para el objetivo del 23 del artículo que dependerá de factores tales como: los tipos de investigación, el objetivo y la pregunta de 23 Para lo cual la GEIS propone la siguiente serie de preguntas: 58 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Tabla 5. Preguntas de eliminación propuestas por la CICBCISS. Diseño del estudio o pr opósito P rueba diagnóstica Casos y controles ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? ¿Existió una prueba de referencia adecuada? ¿El estudio se centra en un tema claramente definido? ¿El estudio se centra en un tema claramente definido? ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? ¿Incluyó la muestra un espectro adecuado de pacientes? ¿Los autores han utilizado un método apropiado para responder la pregunta? ¿La cohorte se reclutó de la manera más adecuada? ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? ¿Existe una adecuada descripción de la prueba? eliminación Preguntas de Ensayo clínico Cohorte P or último, puede asegurar la v alidez interna del estudio y en consecuencia no se considera adecuado continuar con la rev isión 23 Fuente: Adaptado de la Guía de Evaluación de Insumos para la Salud 23. 4.3.2 Lect u r a cr í t i ca d e ca d a d o cu m en t o q u e i n t eg r a l a e v i d en ci a cl í n i ca En este apartado se valoran los aspectos metodológicos que influyen en la validez y confiabilidad de las publicaciones para la elaboración de informes que den sustento a la toma de decisiones de las solicitudes de inclusión presentadas a la CICBCISS; el evaluador debe realizar la síntesis de cada una de las publicaciones, con el propósito de facilitar el trabajo de análisis a los integrantes de los CTE y así se pueda determinar si efectivamente la evidencia demuestra que el dispositivo médico es eficaz, efectivo y seguro. 42 Aspectos a revisar e incluir en la síntesis de cada uno de los documentos o publicaciones científicas Título y objetiv os del documento publicado: Ambos deben responder específicamente a la pregunta de investigación establecida, lo cual parece lógico, sin embargo existen casos en los cuales los documentos parecen dar respuesta de manera parcial, por lo que existe la posibilidad de que la evidencia clínica presentada por el solicitante o encontrada por el evaluador no sea la adecuada. Autores: Su inclusión es importante para fines de referencia del artículo: relevancia del autor en el tema, la institución que representa, en dónde fue hecho el estudio, etc. Año de publicación: Este dato es importante para saber la cronología de la evidencia clínica. Permite tener un control de la fecha en la que se generó la evidencia; es importante tener información actualizada, ej. si el registro sanitario tiene más de un año, cobra relevancia la evidencia de seguridad posterior al año de la fecha de expedición. 22 Metodología: A este respecto debemos tomar en cuenta aspectos como: tipo de documento (ensayo clínico, evaluación de tecnologías, revisión sistemática con o sin meta-análisis), tipo de diseño del estudio (ensayo clínico aleatorizado, estudio de cohortes, estudios transversales, etc.), tamaño de muestra, características y seguimiento de los pacientes, detalles sobre las intervenciones que se realizaron, lugar donde se desarrollaron los estudios, entre otras. Para el caso de revisiones sistemáticas con meta-análisis y de evaluaciones de tecnologías es necesario considerar los criterios 59 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud que los autores tomaron en cuenta al momento de seleccionar los estudios clínicos o artículos científicos que forman parte de su análisis. Resultados: El proceso de análisis se centra en los resultados clínicos debido a que, como se , estos describen los efectos y/o beneficios en salud que van a demostrar la eficacia, efectividad y seguridad del DM que se está evaluando. Los resultados junto con la discusión de resultados de los estudios clínicos tienen gran impacto en las conclusiones tanto del autor como del evaluador. Conflicto de interés: Es necesario mencionar en el informe si existe conflicto de interés declarado por los autores y si hay potenciales conflictos de interés, como es el caso del financiamiento de la investigación por parte del fabricante o distribuidor del DM. Discusiones: Este aspecto, además de los resultados, es relevante para el evaluador, debido a que en algunos casos se señalan las limitaciones que presentó el estudio, ventajas y desventajas del DM evaluado en comparación con el patrón de referencia, y aspectos metodológicos del estudio que proporcionan información sobre la calidad del mismo. Esta sección a veces contiene más información relevante para el evaluador que las conclusiones. Conclusiones: En este apartado se deben citar las conclusiones obtenidas por los autores del estudio tal y como se expresan en la evidencia sin emitir ningún tipo de juicio u opinión por parte del evaluador, señalando los aspectos relevantes que permitan establecer las conclusiones del evaluador al final del análisis; cabe resaltar que de acuerdo a la Guía de evaluación de Insumos para la Salud no se deben aceptar las conclusiones de un artículo con solo leer el resumen (abstract), en virtud de que no es suficiente para asegurar la validez, por lo que requiere el análisis detallado de las secciones de métodos, materiales, discusiones y/o conclusiones. 60 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ejemplo: R esu m en d e u no de los a r tícu los pr esenta dos por la em pr esa solicita nte pa Título r a eldel artículo sistem a de r a diot er a p ia intr a op er a tor ia Autores Jayant S. Vayda. (2010) Target intraoperativ e radiotherapy v ersus w hole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospectiv e, randomised, non -inferiority phase 3 trial. 16 Año de publicación Antecedentes: La cirugía conservadora seguida de tratamiento con radioterapia externa postoperatoria es actualmente un estándar para el cuidado de pacientes con cáncer de mama en etapas tempranas. El 90% de las recurrencias locales después de una cirugía conservadora ocurren en el cuadrante donde se presentó el cáncer, por lo que la terapia con radiación intraoperatoria en el sitio que rodea al tumor durante la cirugía es adecuada para estas pacientes. Objetivo Diseño del estudio Objetivo: Demostrar la no inferioridad de la radioterapia intraoperatoria con respecto a la radioterapia externa en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama sometidos a cirugía conservadora. Métodos: Ensayo clínico, prospectiv o, aleatorizado, multicéntrico, internacional, fase III cuyo objetivo es mostrar la no inferioridad, la seguridad y la eficacia; se seleccionaron 2232 mujeres con cáncer de mama primario candidatas para una escisión local amplia unifocal de carcinoma ductal, cuyas edades eran de 45 años o mayores; se excluyeron aquellas pacientes con diagnóstico preoperatorio de carcinoma lobular. Para el tratamiento con radioterapia se utilizaron dos sistemas: la radioterapia intraoperatoria (1113 pacientes) y la radioterapia externa (1119 pacientes); la técnica con radioterapia intraoperatoria está diseñada para que la paciente reciba la cantidad de radiación requerida antes de que despierte de la cirugía. Las pacientes fueron aleatorizadas en la asignación del tratamiento, después de esto se rompió el ciego y los investigadores, colaboradores y pacientes conocían el grupo asignado, sin embargo, los análisis estadísticos realizados fueron cegados en la entrega de datos al grupo que realizó el análisis de acuerdo a lo establecido. Resultados Discusión de resultados Conclusiones Conflictos de interés Metodología Resultados: Se llevó a cabo un seguimiento de 10 años, sin embargo, sólo se consideraron 4 años en el análisis estadístico por recomendación de la literatura clínica encontrada y debido a que después de este tiempo sólo 420 pacientes acudían a la revisión anual, lo cual representa menos del 20% de la muestra inicial. En este periodo se presentaron 6 recurrencias tumorales locales en el grupo de radioterapia intraoperatoria y 5 en el grupo de radioterapia convencional, por lo que no hay una diferencia estadísticamente significativa teniendo (1.20%, 95% CI 0.53-2.71) VS (0.95%, 0.39-2.37); diferencia entre grupos de (0.25%, -1.04 a 1.54; p=0.41). Discusión de resultados: De acuerdo a la literatura, la tasa de recurrencia tumoral en el sitio de tratamiento a 5 años es menor de 5%, razón por la cual, a pesar de tener la información de 10 años de seguimiento, no se realizó el análisis estadístico de los datos de este periodo de tiempo. Conclusiones: El análisis estadístico de los resultados del estudio demuestra la no inferioridad de la radioterapia intraoperatoria en pacientes con cáncer de mama en etapas tempranas sometidas a cirugía conservadora a través de las pruebas de Kaplan-Meier. Conflictos de interés: El fabricante de la tecnología financió algunos centros con becas de investigación, de igual manera patrocinó la mayoría de los viajes y alojamiento para las reuniones, entre otros elementos. Fuente: Elaboración propia 4.3.3 Ev a l u a ci ó n cr í t i ca d e l a ev i d en ci a (p o r a r t í cu l o ) Posterior al análisis y síntesis de cada uno de los artículos se debe indicar la calidad de la evidencia como lo determina la CICBCISS. De conformidad con la Guía de Evaluación de Insumos para la Salud, la valoración de la evidencia clínica (fortaleza del tipo de diseño empleado en el estudio y la validez interna del mismo) se realiza por estudio tomando en cuenta tres aspectos importantes: 61 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Validez interna: se dice que un estudio tiene validez interna cuando mide aquello para lo cual fue diseñado 53 ; indica si los estudios son metodológicamente robustos, es decir, si el estudio indica el tipo de diseño, selección de pacientes, control de sesgos y variables de confusión, entre otras. con la cual se analiza si el diseño es apropiado para responder a la pregunta de investigación y si los métodos utilizados evitaron o disminuyeron la posibilidad de obtener resultados sesgados”. Validez externa: indica si los resultados obtenidos en una población específica son generalizables a otras poblaciones. Resultados del estudio: nos indica la magnitud e importancia clínica traducida en medidas de resultado intermedias y/o finales (sensibilidad, especificidad, mortalidad, sobrevida, calidad de vida, entre otras), donde se analiza propiamente la forma de expresarlos de acuerdo con el diseño y la pregunta de investigación, así como su significancia estadística, precisión, importancia clínica y magnitud. Calidad metodológica de la evidencia clínica Para calificar los puntos previos debemos considerar los siguientes aspectos. Para la valoración metodológica existen diferentes herramientas, las cuales se utilizan de acuerdo a cada tipo de diseño; entre otras se encuentran las siguientes: A GR EE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation). Instrumento utilizado para la evaluación del desarrollo y calidad de las Guías de Práctica Clínica. CONSOR T (CONsolidated Standards Of Reporting Trials). Disponen de listas de verificación para diversos aspectos de los ECAs, entre ellos, la calidad metodológica (CONSORT Checklist 2010). Lista d o de com p r ob a ción pa r a in for m es de Ev a lu a ción d e Tecnolog ía s pa r a la Sa lu d (INAHTA). Su objetivo es identificar con claridad cómo se ha llevado a cabo la evaluación y cuáles son las principales limitaciones del análisis. P R ISM A (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses). Herramienta para el reporte de revisiones sistemáticas y meta-análisis. QUA DA S-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies). 42 Herramienta para valorar la calidad de los estudios de pruebas diagnósticas. QUOR OM (Quality Of Reporting of Meta-analysis). 42 Lista de comprobación y diagrama de flujo que facilitan la publicación de meta análisis de buena calidad metodológica. STA R D (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy). Su objetivo es mejorar el diseño de los estudios sobre precisión de una prueba diagnóstica. STR OB E (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) Iniciativa internacional que elabora guías para la conducción y diseminación de estudios observacionales. Sin embargo, es importante señalar que para los documentos publicados sobre DM algunas de las herramientas mencionadas no son aplicables, por lo que para realizar una lectura crítica correcta debemos tomar en cuenta las siguientes preguntas con el propósito de tener una idea de la calidad metodológica del estudio: 62 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Listado de preguntas P r eg un ta s g en er a les pregunta PICO del solicitante? el tipo de diseño de estudio? M etodolog ía : iodo que cubre el estudio? inclusión y exclusión? seguimiento que se hace de los sujetos en el estudio? ¿El seguimiento es el adecuado de acuerdo a la historia natural de la enfermedad? n de manera explícita las características del dispositivo y el comparador utilizados en el estudio ( DM vs patrón de referencia)? entre otras? Resulta dos Discu sion es aspectos encontrados en el estudio? Con clusion es discusiones)? Otr os a spectos: informan posibles conflictos de interés? Fuente: Elaboración propia con información de PRISMA y Tablas de la GEI de la CICBCISS 51 . 4.3.4 Ca l i d a d d e l a ev i d en ci a cl í n i ca (n i v el d e ev i d en ci a g lo b a l o b en ef i ci o n et o ) La evaluación de la calidad de la evidencia utiliza medidas de resumen que nos permiten conocer el grado de confianza que tenemos en los resultados de la literatura, es decir , hasta qué punto confiamos o no en los resultados obtenidos en los estudios localizados. 54 Existen diferentes sistemas para la evaluación de la evidencia dependiendo de los tipos de diseños de investigación clínica. El sistema más actual es la clasificación establecida por GRADE (Grading of 63 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Recomendations Assessment, Development and Evaluation) la cual surgió como una iniciativa internacional con el propósito de optimizar la evaluación de la calidad de la evidencia y gradación de la fuerza de las recomendaciones en las guías de práctica clínica. Para fines de esta guía se usa como referencia las clasificaciones establecidas por GRADE y por la USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force), en complemento al sistema de calificación elaborado por la CICBCISS en la GEI que tomó como base la Scottish Intercolegia te Guidelines Network (SIGN, por sus siglas en inglés). 64 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Tabla 14. Calidad de la evidencia. Ca lida d de la ev id en cia B u en a Descr ip ción La calidad de la evidencia clínica es uena cuando proviene de estudios bien diseñados y realizados en poblaciones representativas que directamente evalúan efectos sobre resultados de salud. 23 Existe una confianza alta en que el efecto estimado se encuentra muy cerca del efecto real. 55 La evidencia con este nivel de calidad permite recomendar la aceptación de la solicitud de inclusión. 23 M od er a d a La calidad de la evidencia clínica es oderada cuando existe una confianza media en que el efecto estimado se encuentra muy cerca del efecto real. 55 La evidencia disponible es suficiente para determinar los efectos de la intervención en los resultados en salud; aunque la confianza es limitada debido a los siguientes factores: el número, tamaño o calidad de los estudios individuales, inconsistencias en los hallazgos entre los estudios, generalización limitada de los resultados a la práctica clínica habitual y falta de coherencia en la cadena de evidencia. 56. A medida que haya más información disponible, la magnitud o dirección del efecto observado podría cambiar hasta llegar a alterar la conclusión. 56 Existe moderada evidencia clínica para recomendar la aceptación de la solicitud de inclusión. 23 La calidad de la evidencia clínica es nsuficiente , cuando la confianza es limitada, dado a que el efecto estimado se encuentra lejos del efecto real y existe alta posibilidad de que haya una diferencia substancial. 56 In su ficien te (b a j a ) La evidencia disponible no permite evaluar los efectos en los resultados en salud debido a los siguientes factores: limitaciones en el número, tamaño o calidad de los estudios , defectos importantes en el diseño o métodos de los estudios, inconsistencias en los resultados entre estudios individuales, los resultados no son generalizables a la práctica clínica habitual, falta de información sobre los resultados en salud y deficiencias importantes en la cadena de evidencia. 56 La evidencia clasificada como insuficiente no permite emitir recomendaciones a favor o en contra de la solicitud de inclusión. 23 Fuente: Contenido adaptado de la clasificación de la USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) 56, clasificación del sistema GRADE (Grading of Recomendations Assessment, Development and Evaluation) 55 y de la Guía de Evaluación de Insumos para la Salud de la CICBCISS. 23 65 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.3.4 R es u m en d el a n á l i s i s d e l a ev i d e n ci a cl í n i ca En el proceso de elaboración de informes para los CTE, un paso fundamental en el análisis y síntesis de la evidencia clínica disponible es: resumir la información, de cada uno de los documentos revisados, en el formato de tabla del ejemplo siguiente; para así facilitar la lectura a los integrantes de los CTE: Ejemplo: Formato de evaluación Síntesis de la infor m a ción Jayant S. Vayda. (2010) Target intraoperativ e radiotherapy v ersus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospectiv e, randomised, non -inferiority phase 3 trial. 16 Antecedentes: La cirugía conservadora seguida de tratamiento con radioterapia externa postoperatoria es actualmente un estándar para el cuidado de pacientes con cáncer de mama en etapas tempranas. El 90% de las recurrencias locales después de una cirugía conservadora ocurren en el cuadrante donde se presentó el cáncer, por lo que la terapia con radiación intraoperatoria en el sitio que rodea al tumor durante la cirugía es adecuada para estas pacientes. Objetivo: Demostrar la no inferioridad de la radioterapia intraoperatoria con respecto a la radioterapia externa en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama sometidos a cirugía conservadora. Métodos: Ensayo clínico, prospectiv o, aleatorizado, multicéntrico, internacional, fase III , cuyo objetivo es mostrar la no inferioridad, la seguridad y la eficacia, en el cual se seleccionaron 2232 mujeres con cáncer de mama primario candidatas para una escisión local amplia unifocal de carcinoma ductal, cuyas edades eran de 45 años o mayores; se excluyeron aquellas pacientes con diagnóstico preoperatorio de carcinoma lobular. Para el tratamiento con radioterapia se utilizaron dos sistemas: la radioterapia intraoperatoria (1113 pacientes) y la radioterapia externa (1119 pacientes); la técnica con radioterapia intraoperatoria está diseñada para que la paciente reciba la cantidad de radiación requerida antes de que despierte de la cirugía. Las pacientes fueron aleatorizadas en la asignación del tratamiento, después de esto se rompió el ciego y los investigadores, colaboradores y pacientes conocían el grupo asignado, sin embargo, los análisis estadísticos realizados fueron cegados en la entrega de datos al grupo que realizó el análisis de acuerdo a lo establecido. Resultados: Se llevó a cabo un seguimiento de 10 años sin embargo sólo se consideraron 4 años en el análisis estadístico por recomendación de la literatura clínica encontrada y debido a que después de este tiempo sólo 420 pacientes acudían a la revisión anual, lo cual representa menos del 20% de la muestra inicial. En este periodo se presentaron 6 recurrencias tumorales locales en el grupo de radioterapia intraoperatoria y 5 en el grupo de radioterapia convencional, por lo que no hay una diferencia estadísticamente significativa teniendo (1.20%, 95% CI 0.53-2.71) VS (0.95%, 0.39-2.37); diferencia entre grupos de (0.25%, -1.04 a 1.54; p=0.41). Discusión de resultados: De acuerdo a la literatura, la tasa de recurrencia tumoral en el sitio de tratamiento a 5 años es menor de 5%, razón por la cual, a pesar de tener la información de 10 años de seguimiento, no se realizó el análisis estadístico de los datos de este periodo de tiempo. Conclusiones: El análisis estadístico de los resultados del estudio demuestra la no inferioridad de la radioterapia intraoperatoria en pacientes con cáncer de mama en etapas tempranas sometidas a cirugía conservadora a través de las pruebas de Kaplan-Meier. Conflictos de interés: El fabricante de la tecnología financió algunos centros con becas de investigación, de igual manera patrocinó la mayoría de los viajes y alojamiento para las reuniones, entre otros elementos. 66 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.3.5 F o r t a l eza s y l im i t a ci o n es d e l a ev i d en ci a cl í n i ca Posterior al análisis y a la síntesis, es importante indicar las fortalezas y limitaciones de cada grupo de evidencia en una lista de manera clara y concisa, en donde se muestren los aspectos relevantes de la evidencia sin emitir juicios de valor, resaltando únicamente la información encontrada. Las fortalezas y limitaciones están definidas por la calidad metodológica y la calidad de la evidencia clínica descritas anteriormente. La calidad de la evidencia clínica es una medida global que debe expresarse en los términos señalados en la Tabla 14. Calidad de la evidencia uena , oderada o nsuficiente . Se puede usar Figura 5. Pirámide de la calidad de la evidencia evidencia. Figura 5. Pirámide de la calidad de la evidencia. Fuente: Elaboración propia con información de 17 y 57 67 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ejemplo: Fortalezas y limitaciones La calidad de la evidencia analizada es buena debido a lo siguiente: Fortalezas de la evidencia clínica o El número de la muestra de los estudios es adecuado en relación a la prevalencia. o La calidad metodológica de los estudios analizados es adecuada o Etc. Limitaciones de la evidencia clínica o Existen inconsistencias en los resultados encontrados entre estudios o La generalización de los resultados es limitada en la práctica clínica habitual o Etc. 4.4 Evaluación de la evidencia clínica presentada por el solicitante Hasta este punto se han descrito las generalidades para hacer la evaluación de la evidencia clínica, proceso que se debe llevar a cabo en los artículos entregados por el solicitante en el dossier y que justificarían o no la inclusión del dispositivo médico al CBCISS. Los pasos para evaluar la evidencia clínica descritos en las secciones anteriores son: Realizar el análisis y la síntesis de la evidencia clínica siguiendo los siguientes pasos: a) 4.3.1 Criterios de selección de artículos: el evaluador deberá seleccionar aquellos documentos que sean relevantes, indicando los criterios utilizados para dicha selección. b) 4.3.2 Lectura crítica de cada documento que integra la evidencia clínica c) 4.3.3 Evaluación crítica de la evidencia (por artículo) d) 4.3.4 Calidad de la evidencia clínica (nivel de evidencia global o beneficio neto) e) 4.3.4 Resumen del análisis de la evidencia clínica: asignando la calidad indicada por la CICBCISS, sin emitir juicios de valor, de manera objetiva e imparcial y mostrando la información contenida en los documentos enviados por el solicitante de manera clara y concisa. Haciendo énfasis en los beneficios en salud que se presentan y la evidencia que los sustenta. 68 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.5 Evaluación de la evidencia clínica adicional localizada por el evaluador Además de analizar la evidencia clínica presentada por el solicitante, es recomendable realizar una búsqueda exhaustiva y sistemática adicional de evidencia clínica, cuyo propósito es proporcionar mayor sustento en la toma de decisiones para la inclusión o no del dispositivo médico al CBCISS. En este punto de la creación del informe, el evaluador deberá ser capaz de responder si la pregunta PICO del solicitante fue adecuada , tema que se discute a continuación. 4.5.1 ¿ La p r eg u n t a P I CO d el s o l i ci t a n t e f u e a d ecu a d a ? Después del análisis de toda la información, el evaluador deberá preguntarse si el planteamiento de la pregunta PICO propuesta por el solicitante es correcta, es decir, si el comparador, la población objetivo o los resultados esperados son los adecuados. De no ser así, se recomienda replantear la pregunta de investigación limitándose sólo a los aspectos anteriores, sin perder de vista el objetivo inicial establecido por el solicitante y realizar la búsqueda de evidencia clínica que sustente el replanteamiento del evaluador como se puede observar en el Diagrama 2. Diagrama 2. ¿La pregunta PICO del solicitante fue adecuada? Fuente: Elaboración propia Si el planteamiento de la pregunta PICO presentada por el solicitante fue correcto, la búsqueda es realizada bajo las características propuestas por el mismo, con la finalidad de confirmar los resultados que presenta la misma e incluir posible evidencia adicional de relevancia. 69 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.5.2 B ú s q u ed a d e l a ev i d en ci a cl í n i ca Al igual que el solicitante, debemos establecer la estrategia de búsqueda señalando las características de inclusión y exclusión de los artículos que se buscarán. Es muy importante definir bien el algoritmo de búsqueda, que incluye a las palabras clave y el período de tiempo cubierto que se utilizarán en la estrategia de búsqueda y que este sea reportado en el informe de evaluación. También se deben predefinir los criterios de exclusión que serán utilizados en caso que la búsqueda arroje demasiados resultados de acuerdo a la Figura 5. Pirámide de la calidad de la evidencia Buscadores de evidencia clínica Partiendo de la pregunta PICO propuesta, ésta debe ser desglosada en sus cuatro componentes con el propósito de definir los términos principales que serán utilizados en la búsqueda; se recomienda que estos . 58 (Para profundizar un poco más en la identificación de descriptores de la Anexo 7. T ). Es indispensable que el evaluador sepa hacer su propia búsqueda de evidencia clínica, por lo que si se quiere saber más a detalle de cómo y en dónde hacer la búsqueda de evidencia, Anexo 8. Buscadores de evidencia clínica que debe ser tomado como una introducción al tema debido a que existe literatura extensa que lo explica y al no ser el propósito de esta guía, sólo se abordará el tema de manera sencilla y práctica. Una vez que se han identificado los términos clave, se procede a la búsqueda de información en las siguientes bases de datos: MEDLINE /P ubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) LILACS (http://lilacs.bvsalud.org/es/) Tripdatabase (www.tripdatabase.com) EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) Cochrane Library (www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html) Las fuentes de información antes mencionadas son las más utilizadas para la búsqueda de información científica, sin embargo, se recomienda extender la búsqueda de información a meta-buscadores como , con el cual podemos realizar búsquedas avanzadas. 43 Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias Para el caso de búsqueda de evaluaciones de tecnologías, se recomienda ingresar a: INAHTA (http://www.inahta.org/hta-tools-resources/database/) CRD (http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/) HTAi V ortal (http://vortal.htai.org/?q=home) También se recomienda el uso de metaTecnologías Sanitarias con los cuales podemos realizar búsquedas avanzadas. 43 70 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Otro tipo de documentos que coadyuvan a la toma de decisiones sobre la inclusión del DM al CBCISS son las Guías de Práctica Clínica y las políticas de cobertura. Guías de Práctica Clínica: Las Guías de Práctica Clínica constituyen un elemento de rectoría en la atención médica, cuyo objetivo es establecer un referente nacional para favorecer la toma de decisiones clínicas y gerenciales, basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, a fin de contribuir a la calidad y la efectividad de la atención médica 17. Es recomendable consultar las Guías de Práctica Clínica nacionales e internacionales en sitios como: CENETEC (http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html) NGC (http://www.guideline.gov/) SIGN (http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html) NICE Guidance (https://www.nice.org.uk/guidance) NHS Ev idence. National Library of Guidelines (https://www.evidence.nhs.uk/) TripDatabase (www.tripdatabase.com) La información contenida en las Guías de Práctica Clínica es muy útil debido a que proporcionan datos relevantes sobre ciertos padecimientos, recomendando tratamientos que se llevan a cabo en la práctica diaria y los cuales pueden estar relacionados con el uso del DM objeto de la evaluación. Políticas de cobertura El propósito de consultar algunas políticas de cobertura de DM alrededor del mundo es conocer la forma de acceso que tienen los pacientes a ciertos DM innovadores; cada país establece su sistema de cobertura de acuerdo a los criterios del financiador o a si los dispositivos médicos son o no necesarios; la cobertura puede estar limitada a ciertos tipos de población con base en la gravedad de la enfermedad, al fracaso de terapias previas o en la disponibilidad de alternativas diagnósticas y terapéuticas. 59 Algunos países realizan evaluaciones de tecnologías para la salud para poder emitir recomendaciones de cobertura, tal es el caso de Australia, Canadá, Reino Unido y Estados Unidos, entre otros. La búsqueda de políticas de cobertura suele ser difícil debido a la carencia de archivos centrales; la forma más fácil es DM que se está evaluando. 43 Otra opción es usando algunos financiadores conocidos como: AETNA Inc, Anthem BlueCross, Medicare y Medicaid, entre otros. 71 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Ejemplo: Radioterapia intraoper atoria de rayos X (Clase II) De acuerdo a las políticas de cobertura internacionales como AETNA (Aseguradora de Estados Unidos) la radioterapia intraoperatoria (IORT) es considerada necesaria para el tratamiento del cáncer cervical, cáncer uterino y sarcoma de tejido blando, sin embargo, para el cáncer de mama la radioterapia intraoperatoria se considera como un tratamiento experimental y de investigación debido a que su efectividad no ha sido comprobada. Las políticas de cobertura de Blue Cross & Blue Shield of Missisippi indican que el uso de la radioterapia intraoperatoria puede ser considerada sólo para cáncer rectal con márgenes quirúrgicos positivos o enfermedad recurrente, ya que aún se considera a la radioterapia intraoperatoria como investigación para otras aplicaciones oncológicas. V álv ula aórtica auto-expandible para inser ción per cutánea (Clase III) diferentes países se establece lo siguiente: Francia: Se presta cobertura para TAVI¥ restringida a pacientes con estenosis aórtica severa sintomática en quienes la cirugía está contraindicada tomando en cuenta los puntajes de riesgo quirúrgico, comorbilidades, características anatómicas y expectativa de vida. Estados Unidos: Se presta cobertura para TAVI¥ bajo un plan de cobertura sujeta al desarrollo de evidencia cuando se cumplen con una serie de condiciones. NICE: El Instituto Nacional de Salud Inglés en su guía para procedimientos intervencionistas considera que la evidencia sobre la seguridad de TAVI¥ muestra que existen potenciales complicaciones graves, por lo que también se deben establecer ciertas condiciones para su aplicación. Nota: Cabe aclarar que la información anterior no hace referencia específicamente a la válvula CoreValve® sin embargo en el contenido del documento se indica que existen dos sistemas de válvula que se usan con TAVI¥ el sistema CoreValve® de Medtronic y el sistema SAPIEN de Edwards. Por otro lado es importante destacar que cada País que usa el TAVI¥ lo hace bajo ciertas condiciones como contar con el equipo multidisciplinario correcto y la infraestructura adecuada. ¥ Implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI, por sus siglas en inglés) Al término de esta etapa de búsqueda adicional, se debe realizar el análisis y síntesis de la evidencia clínica 72 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.5.3 S el ecci ó n d e l a ev i d en ci a cl í n i ca l o ca l i za d a Dependiendo de la estrategia de búsqueda, ésta arrojará un número determinado de publicaciones, por lo que mediante la lectura de los resúmenes (abstracts en inglés) se seleccionan aquellas que realmente coincidan Diagrama 3. Selección de la evidencia clínica Diagrama 3. Selección de la evidencia clínica. Fuente: Elaboración propia 73 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 4.5.4 Ev a l u a ci ó n d e l a ev i d en ci a cl í n i ca l o ca l i za d a La evaluación será a través de los mismos pasos aplicados para evaluar la evidencia clínica entregada por el solicitante. Los pasos para evaluar la evidencia clínica descritos en las secciones anteriores son: Realizar el análisis y la síntesis de la evidencia clínica siguiendo los siguientes pasos: 1)4.3.1 Criterios de selección de artículos, el evaluador deberá seleccionar aquellos documentos que sean relevantes, indicando los criterios utilizados para dicha selección. 2) 4.3.2 Lectura crítica de cada documento que integra la evidencia clínica 3) 4.3.3 Evaluación crítica de la evidencia (por artículo) 4) 4.3.4 Calidad de la evidencia clínica (nivel de evidencia global o beneficio neto) 5) 4.3.4 Resumen del análisis de la evidencia clínica, asignando la calidad indicada por la CICBCISS, sin emitir juicios de valor, de manera objetiva e imparcial y mostrando la información contenida en los documentos seleccionados de manera clara y concisa. Haciendo énfasis en los beneficios en salud que se presentan y la evidencia que los sustenta. 4.3.5 Fortalezas y limitaciones de la evidencia clínica 74 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos 5. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Infor mación de seguridad del dispositiv o m édico ev aluado La información de tecnovigilancia y las alertas reportadas en FDA, aunada a la evidencia de seguridad contenida en la evidencia técnica/científica y en la evidencia clínica, constituyen el sustento que permite concluir qué tan seguro es el DM sujeto a evaluación. Si bien el Registro Sanitario avala el aspecto de seguridad del DM, existe una vigilancia posterior a la comercialización conocida como Tecnovigilancia que nos indica si el dispositivo médico es seguro en la práctica médica, la cual tiene como propósito garantizar que los DM que son distribuidos en el territorio nacional funcionen de manera adecuada conforme a la indicación de uso propuesta por el fabricante (autorizada en el oficio de Registro Sanitario), en caso contrario, tomar las medidas necesarias para corregir y/o disminuir la presencia de incidentes adversos. La Norma Oficial mexicana NOM-240-SSA1-2012, Instalación y operación de t proporciona los lineamientos y actividades a seguir para el manejo de incidentes adversos de DM. A partir de su entrada en vigor, las instituciones del SNS están obligadas a contar con un responsable que elabore los informes sobre los incidentes adversos, los cuales deben ser presentados al Centro Nacional de Farmacovigilancia de la COFEPRIS. De igual manera, las empresas distribuidoras y/o fabricantes deben contar con una unidad de tecnovigilancia, la cual debe estar dada de alta ante la COFEPRIS. Con base en el Reglamento Interior de la CICBCISS, el solicitante como parte de la información evaluada para la inclusión del dispositivo médico, deberá presentar documentación en la que se indique que cuenta con sistema de farmacovigilancia y notificación inmediata con base en la NOM-240-SSA1-2012 de tecnovigilancia, 32 por lo que puede presentar alguno de los documentos siguientes que garanticen su apego a esta disposición oficial: Documento emitido por el distribuidor y/o fabricante, dirigido al Centro Nacional de Farmacovigilancia de COFEPRIS, indicando la solicitud de alta de su unidad de tecnovigilancia. Escrito emitido por COFEPRIS, en el cual se establece que queda registrada la unidad de tecnovigilancia y el responsable de la misma. Escrito emitido por el distribuidor y/o fabricante dirigido al Centro Nacional de Farmacovigilancia de COFEPRIS, indicando que el DM a evaluar no ha presentado incidentes adversos durante un periodo determinado. (Este reporte es obligatorio para la empresa solicitante al momento de solicitar la prórroga de Registro Sanitario). Esta documentación en conjunto con los diversos reportes de incidentes adversos elaborados por los usuarios, distribuidores y/o fabricantes forma parte de la evidencia dinámica de seguridad del dispositivo médico y es responsabilidad del evaluador hacer la revisión de todos estos documentos e indicarlo en el informe. 75 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Tabla 6. Diferencias en aspectos de seguridad. Seguridad En relación al tema de seguridad (informes de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia) se citan las siguientes diferencias: Medicamentos: La Farmacovigilancia es la actividad que lleva a cabo la COFEPRIS con el propósito de observar los efectos tanto benéficos como nocivos que produce un medicamento, una vez que éstos son utilizados en la población. 60 Todas las partes involucradas en la cadena de distribución deben ser identificables y éstas deben permitir la trazabilidad de los fármacos en cada etapa del proceso, de manera que se pueda rastrear cualquier insumo en el país. Dispositiv os Médicos: mercado funcionen de manera indicada de acuerdo a la intención de uso del fabri actividad realizada por COFEPRIS. 31 Al igual que la Farmacovigilancia es una Fuente: Elaboración propia. 5.1 Búsqueda y rev isión de alertas de incidentes adversos Es deber de los solicitantes proporcionar información acerca de las alertas de incidentes adversos que su producto pudo haber presentado, sin embargo, la realidad demuestra que no se presenta la información completa; por este motivo es necesario realizar una búsqueda de alertas de incidentes adversos a nivel nacional e internacional: Búsqueda a nivel nacional: debería realizarse en el portal de COFEPRIS, sin embargo, no existe un registro de alertas de incidentes adversos que pueda consultarse y en caso de que exista la información, ésta no es de acceso público. Búsqueda a nivel internacional: se realiza en el portal de la FDA que, entre otras actividades, monitorea los reportes de incidentes adversos y otros problemas relacionados al uso de los DM, con el propósito de asegurar el uso adecuado de los mismos y la seguridad del paciente. La búsqueda se realiza en primera instancia en la FDA debido a que cuenta con un buscador que permite realizar consultas por marca, modelo o nombre genérico del dispositivo médico, en el cual se encuentran las alertas de incidentes adversos generadas por usuarios, distribuidores y fabricantes del DM acompañadas de un espacio para la réplica de cualquiera de los involucrados, lo que permite conocer a fondo el desenlace. De la misma manera, existen otras fuentes de información donde se puede consultar alertas como las del ECRI; la gran ventaja de esta base de datos es que en cada una de las alertas indica los lotes y los países donde se presentaron, con lo cual podemos verificar la presencia de incidentes adversos en México. Anexo 5. Metodología de búsqueda de incidentes adversos en FDA describe de manera explícita y detallada el mecanismo de búsqueda de alertas de incidentes adversos en la FDA. 76 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Tabla 16. Diferencias en la revisión de incidentes o eventos adversos. Rev isión de alertas de incidentes o ev entos adv ersos Medicamentos: Con base a la NOM-220-SSA1-2002, Instalación y operación de la farmacovigilancia , en medicamentos se conoce como evento adverso a cualquier ocurrencia médica desafortunada en un paciente o sujeto de investigación clínica a quien se le administró un medicamento. La búsqueda de eventos adversos relacionados con el uso de medicamentos se realiza fundamentalmente a través de las páginas de la FDA y de la European Medicines Agency (EMA, por sus siglas en inglés). Dispositiv os Médicos: Con base a la NOM-240-SSA1-2002, Instalación y operación detecnovigilancia , se conoce como incidente adverso a cualquier acontecimiento comprobado que está relacionado con el uso de un DM que pudiera ser ocasionado por un mal funcionamiento o alteración de las características del mismo y que pueda provocar la muerte o un deterioro grave de la salud del usuario. La búsqueda de incidentes adversos se realiza fundamentalmente a través de la página de la FDA y de la ECRI. Fuente: Elaboración propia. 77 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos 6. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Conclusiones del ev aluador sobre la ev idencia de regulación sanitar ia, técnica/científica, clínica y de segur idad del dispositiv o médico Hasta aquí se da por finalizada la evaluación clínica y técnica del DM para su inclusión al CBCISS; gracias a la revisión exhaustiva y al análisis crítico de la evidencia disponible, el evaluador es capaz de emitir una conclusión que, en conjunto con la información que proporcione la evaluación económica, ayude a los CTE a determinar si es adecuada o no su inclusión. Las conclusiones emitidas por el evaluador deben ser cortas y claras; en la medida de lo posible deben expresar resultados en términos de eficacia y/o efectividad, seguridad, aspectos técnicos y en su caso regulatorios sobre la incorporación y el uso del dispositivo médico en el SNS. Dependiendo de la información que se considere relevante, se recomienda separar las conclusiones de acuerdo a cada aspecto evaluado: regulación sanitaria, técnico/científico, clínico y de seguridad. Conclusiones de a spectos r eg u la tor ios Señalar si la indicación de uso aprobada por la FDA o la CE coincide con la del Registro Sanitario. Indicar, de ser el caso, las inconsistencias entre lo autorizado en el oficio de Registro Sanitario y la información establecida en la cédula propuesta por el solicitante como: modelos no autorizados, características técnicas diferentes a las autorizadas, entre otras. Conclusiones de la ev aluación técnica/científica: Identificar si la tecnología propuesta mejora o resuelve la condición o problema identificado y la factibilidad de la implementación de la tecnología. Incluir información adicional sobre alguna característica o requerimiento técnico que no haya sido mencionado por el solicitante y que es importante para el buen desempeño del dispositivo médico o en su caso represente una dificultad para la organización que lo adopte (ej. capacitación especializada, cambios en la infraestructura, curvas de aprendizaje muy extensas, dependencia de otros dispositivos o procedimientos médicos para su funcionamiento, mantenimientos especiales, entre otros). De ser el caso, señalar la existencia de otros comparadores más adecuados q ue el comparador elegido por el solicitante. Indicar si se solicita la inclusión de un modelo obsoleto o si existen nuevos modelos que superen la tecnología propuesta para inclusión. Conclusiones de la ev aluación clínica. Considerar si el dispositivo médico es adecuado al contexto al que está destinado (necesidades de salud y características del sistema al que se pretende incorporar). Se debe observar si existe relación entre los resultados presentados en la evidencia clínica por parte del solicitante y la pregunta PICO. Indicar en qué grado los beneficios de la tecnología son dependientes de la experiencia del operador y que repercuten en las medidas desenlace clínicas. 78 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Expresar el nivel y la calidad de la evidencia clínica (eficacia, efectividad y seguridad) presentada por el solicitante y la encontrada por el evaluador. Relacionar el impacto que tienen las medidas intermedias sobre las medidas finales; procurar que éstas se vean reflejadas en beneficios sobre seguridad, salud y calidad de vida del paciente, o en su caso, beneficios para los usuarios de la tecnología y profesionales de la salud. Conclu sion es de la ev a lu a ción d e seg u r ida d: Enumerar los incidentes adversos presentados debido al uso del DM, considerando la frecuencia, gravedad y fecha de los mismos. Mencionar los riesgos que el uso de la tecnología representa para el usuario y el paciente. 79 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Bibliografía 1. Cámara AGdl. Caracterización de pruebas diagnósticas. Medicine. 1998;: p. 4872-4877 [citado 2016 julio] 2. Conde JL. Eficacia y efectividad: una distinción útil para la práctica y la investigación clínicas. Nefrología. 2002; XXII(3) [citado 2016 julio] 3. Secretaría de Salud. Programa Sectorial de Salud 2013- 2018. Diario Oficial de la Federación. 2013 Diciembre; [citado 2016]. Disponible en: http://portal.salud.gob.mx/contenidos/conoce_salud/prosesa/pdf/programaDOF.pdf. 4. INAHTA, HTAi y otros colaboradores. HTA Glossary.net [Base de Datos]. [Actualizado 2002; citado 2016 01 01]. 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Equipo médico: Son los aparatos, accesorios e instrumental para uso específico destinados a la atención médica, quirúrgica o a procedimientos de exploración, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes, así como aquellos para efectuar actividades de investigación biomédica. II. P rótesis, órtesis y ayudas funcionales: Aquellos dispositivos destinados a sustituir o complementar una función, un órgano, o un tejido del cuerpo humano. III. Agentes de diagnóstico: Todos los insumos incluyendo antígenos, anticuerpos calibradores, verificadores o controles, reactivos, equipos de reactivos, medios de cultivo y de contraste y cualquier otro similar, que pueda utilizarse como auxiliar de otros procedimientos clínicos o paraclínicos. IV. Insumos de uso odontológico: Todas las sustancias o materiales empleados para la atención de la salud dental. Materiales quirúrgicos y de curación: Los dispositivos o materiales que, adicionados o no de antisépticos o germicidas, se utilizan en la práctica quirúrgica o en el tratamiento de las soluciones de continuidad, lesiones de la piel o sus anexos, y V. VI. P roductos higiénicos: Los materiales y sustancias que se apliquen en la superficie de la piel o cavidades corporales y que tengan acción farmacológica o preventiva. De acuerdo al riesgo sanitario (Artículo 83 del RIS) 11: Clase I: Aquellos insumos conocidos en la práctica médica y que su seguridad y eficacia están comprobadas y, generalmente no se introducen al organismo. Clase II: Aquellos insumos conocidos en la práctica médica y que pueden tener variaciones en el material con el que están elaborados, o en su concentración y, generalmente se introducen al organismo permaneciendo menos de treinta días. Clase III: Aquellos insumos recientemente aceptados en la práctica médica, o bien, que se introducen al organismo y permanecen en él por más de treinta días. 85 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Anexo 2. Marco regulatorio para dispositivos médicos En términos generales un marco regulatorio de DM debe encontrar un balance entre los siguientes objetivos: Asegurar que los DM son clínicamente seguros, efectivos y eficaces. Facilitar el acceso oportuno y equitativo de los pacientes a la tecnología en salud existente. Capacidad de gestionar los costos en salud así como el aumento de los mismos. Fomentar el desarrollo continuo de innovaciones tecnológicas. Para el logro de los objetivos anteriores en materia de regulación sanitaria específicamente de DM, en México se cuenta con el siguiente marco legal: Ley General de Salud (LGS). Ley Federal de Procedimientos Administrativos. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de investigación para la salud. Reglamento de Insumos para la Salud (RIS). Reglamento de COFEPRIS. Normas oficiales mexicanas de DM. Cuando no se cuentan con normas nacionales se toman como referencia normas internacionales expedidas por la Organización Internacional para la Estandarización (ISO, por sus siglas en inglés), la Comisión Internacional Electrotécnica (IEC, por sus siglas en inglés), la Comisión Federal de Comunicaciones (FCC, por sus siglas en inglés) entre otras. Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos y su Suplemento de Dispositivos Médicos. La COFEPRIS es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud con autonomía administrativa, técnica y operativa, la cual otorga el Registro Sanitario; autorización sanitaria con la cual un dispositivo médico nacional o extranjero puede ser distribuido y puesto en venta en territorio nacional. En los artículos 179, 180 y 184 del RIS 11 se establecen los requisitos que deben cumplir los DM para la obtención del Registro Sanitario, en ellos se incluye información científica, técnica y legal con la cual va a demostrar su seguridad y eficacia. A partir del 2005, estos registros cuentan con vigencia de 5 años, por lo que deberán ser prorrogados cumpliendo con las disposiciones que la Secretaría de Salud establezca. De manera adicional al Registro Sanitario, la COFEPRIS emite los Certificados de Buenas Prácticas de Fabricación para los DM de fabricación nacional; para la obtención de este documento los fabricantes nacionales están obligados a cumplir con la Norma mexicana NOM-241-SSA1-2012, Buenas prácticas de fabricación para establecimientos dedicados a la fabricación de dispositivos médicos . Otras normas con las que tienen que cumplir todas las empresas que se dedican a la venta y fabricación de DM en territorio nacional es la Norma mexicana NOM 240-SSA1-2012, Instalación y operación de la tecnovigilancia ; que establece los lineamientos sobre los cuales se deben realizar las actividades de tecnovigilancia con el propósito de garantizar la protección de la salud del paciente y la seguridad del producto y la NOM -137-SSA1-2008, Etiquetado de dispositivos médicos . Por otro lado, el Consejo de Salubridad General (CSG) es un órgano colegiado de origen constitucional, que depende directamente del Presidente de la República, dando cumplimiento a lo establecido en el artículo 4°, párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en el cual se indica el derecho a 86 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud la protección de la salud. El Consejo de Salubridad General, a través de su Comisión Interinstitucional de Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud, establece los procesos de integración de Cuadros Básicos y Catálogos de Insumos del Sector Salud, los cuales constituyen los instrumentos con los que cuenta México para la optimización de los recursos públicos (lista positiva); además de elaborarlos la CICBCISS tiene por objeto mantenerlos actualizados para fomentar la calidad, seguridad y el uso racional de los insumos en las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo a los avances de la ciencia y tecnología en medicina 23. 87 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Anexo 3. Puntos a revisar en el Registro Sanitario Los puntos a revisar de manera explícita y detallada en el Registro Sanitario son: 88 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos 89 Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos 90 Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Anexo 4. Registro emitido por la Food and Drug Administration (FDA) La FDA de los Estados Unidos es responsable de la protección a la salud de la población, asegurando que los medicamentos, productos biológicos, dispositivos médicos, cosméticos, entre otros sean seguros y eficaces. En el ámbito de los dispositivos médicos la FDA regula desde un simple abatelenguas hasta tecnologías muy complejas. Al igual que COFEPRIS, la FDA emite autorizaciones sanitarias para la distribución y venta de dispositivos médicos en Estados Unidos; asimismo, clasifica a los DM de acuerdo a la intención de uso, en Clase I, II y III; la regulación de cada clasificación define los requerimientos regulatorios de cada tipo de DM, de igual forma, la clasificación indicará qué tipo de aprobación se requiere, ya sea una aprobación 510 (k) o PMA (premarket approval). Para corroborar que el dispositivo médico que se está evaluando cuenta con Registro ante la FDA, se procede a ingresar a la página de internet: http://www.fda.gov/ , (ver figura 6): Figura 6. Búsqueda de registro en FDA paso 1. Ingresar a la sección de Dispositivos Médicos. Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. Ya dentro de esta sección, hipervínculos a las diversas bases de datos para la autorización de DM, (ver figura 7): 91 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Figura 7. Búsqueda de registro en FDA paso 2. Seleccionar cualquiera de las siguientes alternativas para revisar: Dispositivos médicos aprobados recientemente. Autorizaciones 510 (k) Aprobaciones PMA Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. Como se mencionó anteriormente, la FDA divide las autorizaciones o aprobaciones para DM en: Aprobaciones 510 (k): Autorización para dispositivos médicos clase I o clase II. PMA (premarket approvals): Autorización para dispositivos médicos clase III. Para determinar la clasificación de los dispositivos médicos en Estados Unidos existe una base de datos, la cual se encuentra disponible en la página de la FDA. Al seleccionar la opción 510 (k) en la figura anterior aparecerá la siguiente imagen, (ver figura 8): Figura 8. Búsqueda de registro en FDA paso 3. Al elegir esta opción nos lleva a la página de bienvenida del Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. 92 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Como se puede observar en la imagen anterior, también contamos con otras opciones de bases de datos por año; éstas son muy útiles si conocemos en que año fue autorizado el DM por la FDA. Posteriormente aparecerá la siguiente imagen, (ver figura 9): Figura 9. Búsqueda de registro en FDA paso 4. Elegimos está opción para entrar en el buscador avanzado de la base de datos de registros 510 (k). Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. Figura 10. Búsqueda de registro en FDA paso 5. Si conocemos el número 510 (k), se introduce en este Si sólo conocemos la denominación del dispositivo, se Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. 93 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Figura 11. Búsqueda de registro en FDA paso 6. Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. ; esto es debido a que además de otorgarle un registro al equipo, se registra cada uno de los componentes los cuales, en este caso, son los aplicadores necesarios para su uso. siguiente, (ver figura 12): 94 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Figura 12. Búsqueda de registro en FDA paso 7. Para ver la indicación de uso autorizada Número de registro 510K. Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. Y se obtiene la siguiente imagen, (ver figura 13): Figura 13. Búsqueda de registro en FDA paso 8. En este apartado podemos ver la descripción y la indicación de uso del equipo médico. Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. 95 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Es importante comparar las indicaciones de uso aprobadas tanto por la FDA como por la COFEPRIS y por la propuesta en la cédula para inclusión al CBCISS, presentada por el proveedor o solicitante, ya que éstas deben coincidir. A través de los años los documentos emitidos por la FDA han sufrido modificaciones, es por eso que podemos encontrar diferentes formatos del mismo documento; lo importante es revisar el contenido. Otro ejemplo de documento emitido por la FDA para la autorización de la distribución y venta del dispositivo médico en Estados Unidos, (ver figura 14): 96 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Figura 14. Búsqueda de registro en FDA otro ejemplo. Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. 97 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Anexo 5. Metodología de búsqueda de incidentes adversos en FDA Para iniciar la búsqueda ingresamos a la página de la FDA http://www.fda.gov/ e ingresamos al apartado de como se muestra, (ver figura 15): Figura 15. Búsqueda de incidentes adversos en FDA paso 1. Ingresar a la sección de Dispositivos Médicos. Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. Figura 16. Búsqueda de incidentes adversos en FDA paso 2. Medical Device Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. 98 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Una vez en el apartado , (ver figuras 17, 18, 19 y 20): Figura 17. Búsqueda de incidentes adversos en FDA paso 3. Ingresar a la sección MAUDE En caso de que se trate de una tecnología anterior a 1996 utilizar el buscador MDR. Nota: A partir de ese año dejó de ser actualizado. Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. 99 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Figura 18. Búsqueda de incidentes adversos en FDA paso 4. que generalmente sólo se cuenta con la denominación distintiva. Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. Figura 19. Búsqueda de incidentes adversos en FDA paso 5. y el año durante el cual ocurrieron los eventos buscar en todos los años. A continuación se da click Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. 100 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Figura 20. Búsqueda de incidentes adversos en FDA paso 6. Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. Como podemos observar, se despliega un listado de las alertas correspondientes a los incidentes adversos de la FDA del sistema IntraBeam. Se requiere revisar cada una de las alertas para poder elegir aquellas que son más representativas, esto en el caso de que la cantidad de alertas no sea muy extensa; de no ser así, se recomienda hacer la búsqueda por año y elegir de manera aleatoria un número de alertas por cada año. 101 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud A manera de ejemplo, ingresamos a la primera alerta del listado, obteniendo lo siguiente, (ver figura 21: Figura 21. Búsqueda de incidentes adversos en FDA paso 7. Fuente: Elaboración propia con información de la página de internet de la FDA. Como podemos observar, se indica el problema que se presentó, la fecha, clasificación del dispositivo, y la solución que el fabricante propuso para subsanar dicho problema. Lo importante es observar la gravedad de las alertas, es decir, evaluar el resultado que se obtuvo por la presencia de un incidente adverso y registrarlo en nuestro reporte. 102 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Anexo 6. Procedimiento para la elaboración de las cédulas descriptivas en el Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud Activ idad Responsable 1. Revisar el Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico Tomo II (CBCIEM) para el o los equipos correspondientes a una misma tecnología, con la misma intención de uso y/o equipo(s) complementario(s) necesarios para un fin común. Dirección de Ingeniería Biomédica de CENETEC 2. Identificar las marcas que se comercializan en México y las compañías que la distribuyen a través de herramientas como: la Guía de Proveedores y Servicios en el área de la Salud. Dirección de Ingeniería Biomédica de CENETEC 3. Identificar las características indispensables en la tecnología, si fuese necesario, visita un lugar especializado en alguna institución del Sector Salud. Dirección de Ingeniería Biomédica de CENETEC 4. Programar la(s) reunión(es) con el área médica y/o paramédica usaría de la tecnología, para conocer la operación y entender el uso de la tecnología en diferentes niveles de atención, áreas o servicios. Dirección de Ingeniería Biomédica de CENETEC 5. Programar la(s) reunión(es) con los representantes de dicha tecnología para la presentación de un Seminario Técnico, cumpliendo los requisitos del formato CT-01-01. Dirección de Ingeniería Biomédica de CENETEC 6. Revisar la información de la tecnología y los cuadros comparativos de ECRI (Emergency Care Research Institute, http://www.ecri.org) y en caso de no encontrarse disponibles, revisar la información de la tecnología en las páginas de internet de los fabricantes. Dirección de Ingeniería Biomédica de CENETEC 7. Realizar una propuesta de estratificación de la tecnología y elaborar en hoja de cálculo Excel la propuesta de actualización de las claves del CBCIEM indicando si es una modificación, exclusión o inclusión y la justificación correspondiente a cada caso, cumpliendo los requisitos del formato CT-01-02. Dirección de Ingeniería Biomédica de CENETEC 103 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 8. Elaborar en hoja de cálculo Excel, el cuadro comparativo con las características de los diferentes modelos de las marcas disponibles en México y para cada nivel de tecnología con base en la propuesta de actualización. Dirección de Ingeniería Biomédica de CENETEC 9. Elaborar la propuesta de cédula(s) descriptiva(s) con base en el cuadro comparativo correspondiente, cumpliendo los requisitos del formato CT-01-03. Dirección de Ingeniería Biomédica de CENETEC 10. CENETEC reúne y entrega al CSG la evidencia documental de los pasos previos para ir conformando la carpeta conforme al procedimiento. Dirección de Ingeniería Biomédica de CENETEC 11. Presentar la propuesta(s) de cédula(s) descriptiva(s) ante el Comité Técnico Específico de Instrumental y Equipo Médico para su revisión. En caso de existir observaciones entrega a CENETEC para análisis, modificación y/o respuesta procedente. CENETEC y CSG 12. Corregir en caso de existir observaciones la propuesta(s) cédula(s) descriptiva(s) cumpliendo los requisitos del formato CT-01-03 y dejarlas listas para revisión en la sesión de trabajo conjunta. Dirección de Ingeniería Biomédica de CENETEC 13. Notificar de forma oficial al área de informática las fechas y datos de la reunión(es) para la elaboración de cédulas descriptivas para hacer la difusión en la página de internet http://www.csg.gob.mx/ CSG 14. Preparar la sesión de trabajo conjunta a) Verificar la disponibilidad de: * Usuario(s) experto(s) de la tecnología (área médica o paramédica). * Proveedores (al menos dos). * Sala de juntas b) Notificar de forma oficial al área administrativa o apoyo administrativo fecha y hora pactada para la reunión, asegura que se cuente con el siguiente material de apoyo como: cañón de proyección, laptop, servicio de café, agua y galletas. c) Enviar la invitación a proveedores, asegurando la presencia de su(s) especialista(s) de producto y representante legal, por oficio y de acuerdo al formato invitación a proveedores, cumpliendo los requisitos del formato CT-01-04. d) Enviar la invitación a experto(s) del área médica o usuario relacionado con la tecnología en cuestión vía correo electrónico con 104 CSG Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud fecha y hora definida, o en caso de ser necesario tramitar el oficio correspondiente, cumpliendo los requisitos del formato CT-01-05. 15. Solicitar al experto(s) del área médica o usuario de la tecnología y proveeduría los comentarios y puntos de vista sobre la(s) cédula(s) descriptiva(s) propuesta(s), de manera previa y por escrito, enviándose a la dirección de correo electrónico que establezcan los organizadores, con la finalidad de revisarse en la reunión. CSG 16. Coordinar la reunión con experto(s) del área médica o usuario de la tecnología y proveedores, elaborando lista de los asistentes a la reunión, cumpliendo los requisitos del formato CT-01-06. CSG 17. Revisar la propuesta final de la(s) cédula(s) descriptiva(s) formato CT-01-03 y en su caso, de acuerdo con el consenso de los asistentes, modificar la cédula descriptiva y cuadro comparativo, completando todos y cada uno de los campos del formato de cédula descriptiva de equipo médico formato CT-01-03. CSG y CENETEC 18. Solicitar la firma de propuesta de cédula descriptiva preliminar , por cada uno de los participantes en las sesiones de trabajo, al calce de las mismas. CSG 19. Elaborar la carpeta específica por tecnología realizada, con toda la información recopilada durante el proceso. CSG y CENETEC 20. Solicitar visto bueno a la Dirección General Adjunta de Priorización para hacer la entrega de forma oficial al área informática de la(s) cédula(s) descriptiva(s) preliminar(es) en formato electrónico para que sean puestas en la página de internet del Consejo, a efecto de que los interesados puedan opinar por escrito y medio electrónico sobre su contenido. CSG 21. Registrar y enviar la(s) cédula(s) descriptiva(s) de equipo médico para publicación al D.O.F., de no existir opiniones o una vez que hayan sido solventadas las observaciones. CSG 105 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Anexo 7. T MeSH (Medical Subject Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) son vocabularios controlados cuya principal utilidad es el aporte que hacen a la precisión de una búsqueda, permitiendo recuperar información con el nivel de especificidad que se establezca 43. MeSH: Vocabulario controlado de términos biomédicos que identifican el contenido de cada artículo en la base de datos de P ubMed 61. Al introducir un término en esta herramienta, el sistema ofrece sugerencias para que se seleccione el término correcto o el que se ajuste al nivel de especificidad deseada, (ver figura 22): Figura 22. Términos MeSH. Fuente: Elaboración propia con información de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/ DeCS: Vocabulario controlado de términos biomédicos que identifican el contenido de cada artículo en la base de datos de LILACS y está basado principalmente en MeSH 43, (ver figura 23). Figura 23. Descriptores DeCS. Fuente: Elaboración propia con información de: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm 106 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Anexo 8. Buscadores de evidencia clínica Una vez que se han identificado los términos clave, se procede a la búsqueda de información en las siguientes bases de datos, comenzando por la más utilizada que es MEDLINE /Pubmed: MEDLINE /P ubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed): Es la base de datos más utilizada que permite hacer búsquedas específicas por campos determinados; contiene artículos de publicaciones periódicas de todo el mundo, de las cuales más del 50% corresponden a publicaciones originales de EE.UU. 43 Utiliza como vocablo de indización a los términos MeSH (Medical Subject Headings) y es de acceso gratuito. Permite la obtención de resultados óptimos si se utiliza una combinación correcta de términos de búsqueda y operadores booleanos (AND, OR, NOT) 58, (ver figura 24). Figura 24. Buscador Pubmed. Fuente: Elaboración propia con información de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed 107 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud LILACS (Literatur a Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) (http://lilacs.bvsalud.org/es/): Base de datos que toma a MedLine como modelo, comprende la literatura científico-técnica en salud, publicada en los países de América Latina y el Caribe, a partir de 1982 es producida por autores latinoamericanos y del Caribe, 62 lo cual representa una ventaja ya que el escenario que manejan es mucho más semejante al nuestro que el de Estados Unidos o Europa. 43 Utiliza como vocablo de indización a los términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud). Cabe resaltar que LILACS no se limita a indizar artículos de revistas, sino que también incluye tesis, libros y documentos oficiales de la región, (ver figura 25). Figura 25. Buscador LILACS. Fuente: Elaboración propia con información de: http://lilacs.bvsalud.org/en/ Otras fuentes de Información utilizadas para la búsqueda de artículos científicos, son entre otras las siguientes: Tripdatabase (www.tripdatabase.com): Es un metabuscador que incluye numerosas fuentes de información diseñado por la Universidad de Gales en Reino Unido. Aunque es una base de datos pequeña en comparación con Pubmed, la ventaja de este metabuscador es que permite la búsqueda ingresando la pregunta de investigación o pregunta PICO, por lo que se puede comenzar el proceso de búsqueda por este sitio de internet, (ver figura 26). Figura 26. Buscador Tripdatabase Fuente: Elaboración propia con información de: https://www.tripdatabase.com/ 108 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research). Base de datos de literatura biomédica sobre temas relacionados a medicamentos y dispositivos médicos. Cochrane Library (www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html). Es una colección de 6 bases de datos que contiene información de diferentes tipos de evidencia de alta calidad sobre toma de decisiones en salud. Las fuentes de información antes mencionadas son las más utilizadas para la búsqueda de información científica, sin embargo se recomienda extender la búsqueda podemos realizar búsquedas avanzadas. 43 Para el caso de búsqueda de evaluaciones de tecnologías, se recomienda ingresar a: o INAHTA (http://www.inahta.org/hta-tools-resources/database/): Red internacional de agencias que cuenta con una base de datos que proporciona información sobre evaluaciones de tecnologías realizadas por los miembros de esta red alrededor del mundo. Esta base de datos es fundada por la , (ver figura 27). Figura 27. Buscador INAHTA. Fuente: Elaboración propia con información de: http://www.inahta.org/hta-tools-resources/database/ Otro tipo de documentos que coadyuvan a la toma de decisiones sobre la inclusión del dispositivo médico al CBCISS son: Guías de P ráctica Clínica: Las Guías de Práctica Clínica constituyen un elemento de rectoría en la atención médica, cuyo objetivo es establecer un referente nacional para favorecer la toma de decisiones clínicas y gerenciales, basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, a fin de contribuir a la calidad y la efectividad de la atención médica 17. 109 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Es recomendable consultar las Guías de Práctica Clínica nacionales e internacionales. La instancia nacional para su consulta es El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) que cuenta con un amplio catálogo, (ver figura 28). Figura 28. Buscador Blog GPC CENETEC-Salud. Fuente: Elaboración propia con información de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html Fuentes internacionales sugeridas NGC (http://www.guideline.gov/) SIGN (http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html) NICE Guidance (https://www.nice.org.uk/guidance) NHS Ev idence. National Library of Guidelines (https://www.evidence.nhs.uk/) TripDatabase (www.tripdatabase.com) La información contenida en las Guías de Práctica Clínica es muy útil debido a que proporcionan datos relevantes sobre padecimientos específicos, recomendando intervenciones diagnósticas o terapéuticas que se llevan a cabo en la atención médica, mismas que pueden estar relacionadas con el uso del DM objeto de la evaluación. 110 Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos 111 Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
