Universidad Autónoma de Coahuila ARTRITIS REUMATOIDE Alejandra Jaquelinne Torres Mancha Dra. Dariela de la Garza García Reumatología Septiembre 2018 Contenido 1 ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ Concepto Epidemiologia Fisiopatología ▰ ▰ ▰ Laboratorio Diagnóstico Manifestaciones articulares Manifestaciones extraarticulares ▰ Métodos de imagen Tratamiento No farmacológico Tratamiento farmacológico ▻ ▻ ▻ ▻ AINES Corticosteroides FARME 2 Biológicos Cirugía 2 Artritis Reumatoide Concepto Poliartritis inflamatoria crónica y simétrica, autoinmunitaria, que se produce cuando el sistema inmunitario ataca por error a tejidos del cuerpo. ▰ ▰ ▰ Erosiones Perdida del espacio articular Destrucción de articulaciones 3 Manual Washington de Especialidades Clínicas. Reumatología Epidemiología ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ México 2011: 1.6% AR Mundial 2009: 0.2 – 5% 2013: 1.6% Yucatán: 2.8% ▰ 40-60 años ▰ >60 años 4 Rev Colomb Reumatol. 2015;22(3):145-147 J Rheumatol Suppl. 2011;86:21-25 Fisiopatología Factores del estilo de vida ▰ Tabaquismo ▰ Sexo ▰ Edad ▰ Infecciones? Factores genéticos ▰ HLA-DR4 – HLA-DRB1 ▰ Polimorfismos alélicos ▰ “Epitope compartido” HLADR4 *0401 Epitope compartido a.a 67-74 HLADRB1 *0401 *0101 *0404 *1001 *0901 *0405 *1042 5 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 211-212 Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol II. 19th ed. McGraw-Hill Interamericana, pp.2139-2140 Fisiopatología HLA-DRB1/DR4 Tabaquismo ARGININA CITRULINA Peptidil Arginina Desaminasa (PAD) Colágeno II ▰ ▰ A C IgG Colágeno II 6 Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X Fisiopatología 7 Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X Fisiopatología Cel. T-Helper ▰ o o ▰ o o o Citocinas INT-gamma ▰ ▰ ▰ ▰ PANNUS Fibroblastos Miofibroblastos Cel. Inflamatorias IL-17 Macrófagos TNF-alfa IL-1 IL-6 8 Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X Fisiopatología ▰ Ligando de receptor activador para el factor nuclear KB FR antiCCP 9 Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X Fisiopatología Sistema del complemento FR Anti-CCP 10 Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X Laboratorio Factor Reumatoide ▰ 85% pacientes con AR ▰ Enfermedad severa y lesiones ▰ ▰ VSG ▰ VSG normal en AR? Raro ▰ Actividad inflamatoria extraarticulares FR(-) FR(+) Otras enfermedades ▻ ▻ ▻ ▻ Sx de Sjogren PCR ▰ Fase aguda ▰ Actividad inflamatoria ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ Otros Hipergammaglobulinemia Hipocomplementemia Trombocitosis Eosinofilia LES EMTC Esclerodermia 11 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 218 Laboratorio ▰ Anti-CCP ▰ 2-5% otras enfermedades ▰ ▰ ▰ reumáticas 1/3 FR(-) Anti-CCP(+) Etapas precoces Anti-CCP(+) mayor agresividad y peor progresión radiográfica 12 R. Sanmarti, J.A. Gómez-Puerta. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S25-S28 El Residente. Anti-CCP en Artritis Reumatoide. 2015; 10(1): 12-17 Laboratorio ▰ Liquido sinovial ▰ Estado inflamatorio ▰ leucocitos 5000-50,000 cel/mL ▰ <2,000 OA ▰ Confirma artritis inflamatoria ▰ infección o cristales (gota) 13 Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol II. 19th ed. McGraw-Hill Interamericana, pp.2144 Diagnóstico 2010 14 Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol II. 19th ed. McGraw-Hill Interamericana, pp.2143 Manifestaciones Clínicas ▰ Rigidez matutina ▰ Inflamacion sinovial ▰ Prolongada (>30 min- 2 horas) ▰ Duración = Inflamacion ▰ Seguimiento ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ Rigidez matutina? Cuanto dura? Desaparece con reposo o actividad? Cuanto tarda en recuperar su movimiento normal? Una articulación o mas? 15 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 219 Manifestaciones Clínicas ▰ Inflamacion Sinovial ▰ aumento de temperatura ▰ ▰ hinchadas articulaciones superficiales ▰ Daño estructural ▰ Perdida de cartílago ▰ erosión del hueso periarticular 16 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 219 Manifestaciones Clínicas y Exploración ▰ Manifestaciones articulares ▻ Columna cervical ▻ Hombros ▻ Codo ▻ Mano ▻ Cadera ▻ Rodilla ▻ Pie y tobillo ▰ Manifestaciones extraarticulares ▻ Cutáneas ▻ Respiratorias ▻ Musculoesqueleticas ▻ Neurológicas ▻ Hematológicas ▻ Hígado 17 Manifestaciones Clínicas y Exploración. Articulares ▰ Columna cervical ▰ No palpable ni visible ▰ Rigidez del cuello ▰ Perdida general de movimiento 18 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 122. 220 Manifestaciones Clínicas y Exploración. Articulares ▰ Hombros ▰ Difícil detección ▰ Perdida de movimiento ▰ Restricción inconsciente de movimientos 19 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 121. 220 Manifestaciones Clínicas y Exploración. Articulares ▰ Codos ▰ Fácil detección ▰ Aumento de volumen y engrosamiento de articulación radio-humeral ▰ Neuropatía compresiva 20 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 220 Manifestaciones Clínicas y Exploración. Articulares ▰ Manos ▰ 90% pacientes con AR ▰ MCF e IFP ▰ Nervio mediano 21 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 220 Manifestaciones Clínicas y Exploración. Articulares 22 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 220 Manifestaciones Clínicas y Exploración. Articulares ▰ Cadera ▰ Dificultad para realizar actividades del lado afectado 23 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 221 Manifestaciones Clínicas y Exploración. Articulares ▰ Rodilla ▰ Valgo ▰ Contractura en flexión ▰ Signo de la oleada 24 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 123. 221 Manifestaciones Clínicas y Exploración. Articulares ▰ Pie y tobillo ▰ MTF ▰ Art. astrágalo-navicular ▰ Tobillo 25 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 123. 221 Manifestaciones Clínicas Extraarticulares Fiebre Destrucción de proteínas Nódulos reumatoides intercambio gaseoso y derrame pleural Hepcidina IL-1 Vasculitis IL-6 26 Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X Contenido 1 ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ Concepto Epidemiologia Fisiopatología ▰ ▰ ▰ Laboratorio Diagnóstico Manifestaciones articulares Manifestaciones extraarticulares ▰ Métodos de imagen Tratamiento No farmacológico Tratamiento farmacológico ▻ ▻ ▻ ▻ AINES Corticosteroides FARME 2 Biológicos Cirugía 27 Métodos de imagen ▰ Radiografía simple ▰ anquilosis ▰ edema de partes blandas ▰ disminución simétrica del ▰ ▰ Bajo costo radiación ionizante Disponibilidad AR precoz 840% Reproducibilidad Baja sensibilidad en detección precoz de daño articular espacio articular erosiones subcondrales quistes subcondrales 28 Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1. Imágenes Diagnosticas en Artritis Reumatoide. Vol. 9 Numero 2 – Agosto 2006 Métodos de imagen ▰ Ultrasonido ▰ Sinovitis ▰ Liquido articular ▰ Erosiones ▰ Artrocentesis y punciones guiadas 29 Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1. Imágenes Diagnosticas en Artritis Reumatoide. Vol. 9 Numero 2 – Agosto 2006 Métodos de imagen ▰ Resonancia Magnética ▰ Sinovitis ▰ erosiones ▰ edema medular óseo ▰ cartílago 30 Imágenes Diagnosticas en Artritis Reumatoide. Vol. 9 Numero 2 – Agosto 2006 DAS28 31 Tratamiento No farmacológico ▰ ▰ ▰ ▰ Descanso, ejercicio, terapia física y ocupacional Evitar bipedestación prolongada o movimientos repetitivos Consejo nutricional y mantenimiento de peso ideal Dejar de fumar 32 Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1. Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010. Tratamiento Farmacológico. AINES diclofenaco sódico 150-200mg/d 3-4 dosis ibuprofeno 1,200-3,200mg/d 24 dosis indometacin a 50-200mg/d 2-4 dosis naproxeno 1,500mg/d 2 dosis sulindaco 300-400mg/d 2 dosis celecoxib 200-400mg/d 2 dosis 33 N Engl J Med 2016;375:2519-29 Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010. Tratamiento Farmacológico. Corticosteroides Metilprednisolona 4-160mg/d 1-2 dosis Triamcinolona 4-60mg/d 1-2 dosis 34 Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010. Tratamiento Farmacológico. FARME ▰ ▰ Efecto en 4-10 semanas No alcohol Metotrexato 7.5-15mg/sem 3 dosis 10mg/sem 1 dosis sulfasalazina 500-3000mg/d 2-4 dosis ciclosporina 100-400mg/d 2 dosis hidroxicloroquina 200-600mg/d 1-2 dosis leflunomida 10-20mg/d 1 dosis penicilamina 125-250mg/d 1 dosis y aumentar a 1500mg/max/d 3 dosis 35 Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010. Tratamiento Farmacológico. Terapia Biológica ▰ Tratamiento fallido con FARME Sufijo MAB: anticuerpo monoclonal TU: tumores MO-MAB: murino LI: linfocito XI-MAB: quimérico KIN: interleucinas ZU-MAB: mayormente humano CEPT: Proteína de fusión (al Fc de IgG1) MU-MAB: totalmente humano ANA-KINRA: Antagonista receptor de IL-1 36 Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1. Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010. Tratamiento Farmacológico. Terapia Biológica. Anticuerpos monoclonales ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ Infliximab Tipo quimérico TNF-alfa + MTX: 3mg/kg i.v semanas 0,2 y 6 mantenimiento: cada 8 semanas C.I: I.C ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ Adalimumab Tipo murino TNF-alfa e inductor de apoptosis 40 mg c/2 semanas vía subcutánea ▰ ▰ ▰ ▰ C.I: Tb activa, I.C, infecciones graves, alergia ▰ Golimumab Tipo murino TNF-alfa (formas soluble y transmembranosa) 50 mg/mes vía subcutánea (100mg/mes con escasa respuesta a los 4 meses) C.I: Tb activa, I.C, infecciones graves, alergia y mareos ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ Rituximab Tipo quimérico Antígeno de membrana CD20 Indicado: intolerancia a antiTNF-alfa 1000mg i.v (previa 100 mg metilprednisolona 30 min antes) repetir a ▰ las 2 semanas C.I: 37 Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1. Tratamiento Farmacológico. Terapia Biológica. Proteínas de fusión ▰ ▰ ▰ ▰ Etanercept TNF-alfa 25 mg 2 veces/sem o 50 mg/sem C.I: alergia, sepsis o infecciones activas ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ Abatacept Proteína moduladora de activación de células T <60 kg: 500 mg i.v 60-100 kg: 750mg i.v >100 kg: 1000mg i.v repetir a las 2 y 4 semanas, después mensual 125 mg/sem C.I: alergia 38 Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1. Tratamiento Farmacológico. Terapia Biológica. Inhibidor de IL-1 ▰ ▰ ▰ ▰ Anakinra Receptor de IL-1 100 mg/24hrs a la misma hora vía subcutánea C.I: alergia al compuesto o a proteínas derivadas de Escherichia coli, I.R grave 39 Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1. Riesgos de agentes biológicos ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ Susceptibilidad: linfomas infecciones enfermedad cardiovascular Descartar: ▰ ▰ ▰ ▰ Radiología de tórax serología VHB, VHC y VIH Prueba de Mantoux con booster BH, QS, PL mensual primeros 3 meses Infecciones activas tuberculosis hepatitis víricas neoplasias insuficiencia cardiaca 40 Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1. Cirugía 41 Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010. Datos 2018 ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ ▰ Pre-artritis Artritis indiferenciada/ inicio Artritis reumatoide de inicio Dejar de fumar Higiene periodontal Perdida de peso 42 Bibliografía Manual Washington de Especialidades Clínicas. Reumatología Rev Colomb Reumatol. 2015;22(3):145-147 J Rheumatol Suppl. 2011;86:21-25 Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol II. 19th ed. McGraw-Hill Interamericana, pp.2139-2140 Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD. R. Sanmarti, J.A. Gómez-Puerta. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S25-S28 El Residente. Anti-CCP en Artritis Reumatoide. 2015; 10(1): 12-17 Imágenes Diagnosticas en Artritis Reumatoide. Vol. 9 Numero 2 – Agosto 2006 Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010. Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1. N Engl J Med 2016;375:2519-29 43
