FUNDAMENTOS DE MEDICINA LEGAL EN EL ECUADOR Texto de apoyo a la cátedra de Medicina Legal AUTOR: MARCO ANTONIO CALLE GÓMEZ Y COLABORADORES ISBN: 978-9942-38-018-0 AUTOR MARCO CALLE GÓMEZ PROFESOR TITULAR CARRERA DE MEDICINA. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. DOCTOR EN MEDICINA, ABOGADO DE LOS TRIBUNALES Y JUZGADOS DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR. COLABORADORES INGRID GURUMENDI ESPAÑA MÉDICO. PROFESORA GUAYAQUIL. TITULAR DE LA UNIVERSIDAD DE DE LA UNIVERSIDAD DE MARITZA BORJA SANTILLÁN MÉDICO. PROFESORA GUAYAQUIL. TITULAR MARCO ANTONIO CALLE PRADO MÉDICO KARLA TAMAYO CRESPO MÉDICO COLABORADORES ESPECIALES MARÍA CRUZ MORENO, KATHERINE POTES RAMOS Y NADYA YANEZ APARICIO. ESTUDIANTES DE MEDICINA PORTADA I CRÉDITOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA LEGAL EN EL ECUADOR DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN EDITORIAL SARA DÍAZ VILLACÍS Revisora técnica: María José Andrade Hernández Licenciada en Criminología Universidad de Sinaloa - México Revisión didáctica: Fabrizzio Andrade Zamora Doctor en Educación Universidad de Rosario - Argentina EDICIÓN CON REVISIÓN DE PARES CIEGOS EDITORIAL LIVEWORKING S.A. www.liveworkingeditorial.com Guayaquil – Ecuador ENERO DEL 2020 © ® DERECHOS DE COPIA Y PROPIEDAD INTELECTUAL II CONTENIDO ACADÉMICO PORTADA ..................................................................................................................................... I CRÉDITOS ...................................................................................................................................II CONTENIDO ACADÉMICO .................................................................................................... III ÍNDICE DE ILUSTRACIONES .............................................................................................. XIV ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................................. XIV CAPÍTULO 1 ................................................................................................................................ 1 1. INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA LEGAL ................................................................... 1 1.1 Significado e importancia del estudio de la Medicina Legal ........................................ 2 1.2 Sinonimia de Medicina Legal ....................................................................................... 3 1.3 Clasificación de la Medicina Forense ........................................................................... 3 1.4 Relaciones de la Medicina Forense ............................................................................... 4 1.4.1 Relaciones con la Medicina................................................................................... 4 1.4.2 Relaciones con el Derecho .................................................................................... 4 1.4.3 Relaciones con las Ciencias Físico-químicas y Naturales ..................................... 5 1.5 Historia de la Medicina Forense.................................................................................... 5 1.6 Trascendencia en el ejercicio de la profesión................................................................ 6 1.7 Marco jurídico en el Ecuador ........................................................................................ 7 1.8 Pirámide de Kelsen........................................................................................................ 7 1.8.1 Primer nivel: La Constitución ............................................................................... 7 1.8.2 Segundo nivel: Leyes ............................................................................................ 7 1.8.3 Tercer nivel: Reglamentos..................................................................................... 7 1.8.4 Cuarto nivel: Ordenanzas ...................................................................................... 8 1.8.5 Quinto nivel: Sentencias........................................................................................ 8 CAPÍTULO 2 ................................................................................................................................ 9 2. MEDICINA LEGAL CRIMINALÍSTICA ........................................................................... 9 2.1 Criminalística médico legal ......................................................................................... 10 2.2 Identificación médico legal ......................................................................................... 10 2.2.1 Determinación de la edad .................................................................................... 11 2.2.2 Determinación del sexo ....................................................................................... 11 2.2.3 Determinación de la talla..................................................................................... 11 2.2.4 Determinación de la raza ..................................................................................... 11 2.2.5 Otros elementos importantes ............................................................................... 11 2.3 Antropología forense ................................................................................................... 11 2.4 Radiología forense....................................................................................................... 12 2.5 Ecopsia ........................................................................................................................ 12 2.6 Virtopsia ...................................................................................................................... 12 III 2.7 Odontología forense .................................................................................................... 12 2.8 Manchas, pelos y cabellos ........................................................................................... 14 2.9 Identificación de sexo, raza, talla, edad a partir del esqueleto .................................... 16 2.9.1 Identificación de cráneo fotográfica .................................................................... 20 2.9.2 Escultura forense ................................................................................................. 21 2.10 Pericia médico legal .................................................................................................... 21 2.10.1 Tipos de infracciones .......................................................................................... 24 2.9.2 Penas ................................................................................................................... 26 2.10.2 Falso testimonio .................................................................................................. 27 2.10.3 Institutos de Ciencias Forenses ........................................................................... 27 2.10.4 Escena del hecho ................................................................................................. 28 2.10.5 Tipos de escena de los hechos ............................................................................. 29 2.10.6 Equipos de investigación ..................................................................................... 29 2.10.7 Departamento de Criminalística .......................................................................... 30 2.10.8 Formas de examinar la escena del hecho ............................................................ 31 CAPÍTULO 3 .............................................................................................................................. 37 3 MEDICINA LEGAL TOCO GINECOLÓGICA ................................................................ 37 3.1 Estructura y funcionamiento del aparato sexual masculino y femenino ..................... 38 3.2 Prematrimonio ............................................................................................................. 39 3.2.1 Problemas médico-legales ................................................................................... 40 3.3 Requisitos para escoger una pareja desde el punto de visto biológico, moral y espiritual .................................................................................................................................. 40 3.4 Matrimonio .................................................................................................................. 41 3.4.1 Legislación sobre el matrimonio en el Ecuador .................................................. 41 3.4.2 Significado del matrimonio ................................................................................. 42 3.4.3 Obligaciones entre los esposos ............................................................................ 42 3.4.4 Respecto a los hijos ............................................................................................. 43 3.4.5 Matrimonio en el extranjero ................................................................................ 45 3.5 Consideraciones generales para la celebración del matrimonio en Ecuador, según Registro Civil, Identificación y Cedulación ............................................................................ 46 3.6 Requisitos adicionales para la solicitud de matrimonio .............................................. 46 3.6.1 Solemnidades del matrimonio ............................................................................. 47 3.6.2 Nulidad del matrimonio ...................................................................................... 48 3.7 Unión de hecho............................................................................................................ 48 3.8 Consideraciones previas al registro de la unión de hecho ........................................... 50 3.9 Requisitos para el registro de la unión de hecho ......................................................... 51 3.10 Requisitos para el registro de la terminación de la unión de hecho ............................ 51 3.11 Concepción y anticoncepción...................................................................................... 51 IV 3.11.1 Estudio de la impotencia sexual y su repercusión en el matrimonio ................... 53 3.11.2 Esterilidad e infertilidad ...................................................................................... 54 3.11.3 Embarazo............................................................................................................. 56 3.11.4 Parto .................................................................................................................... 57 3.11.5 Nacimiento .......................................................................................................... 57 3.11.6 Identidad e Identificación .................................................................................... 57 3.11.7 Fecundación asistida ........................................................................................... 62 3.11.8 Inseminación artificial ......................................................................................... 62 3.11.9 Fecundación in vitro ............................................................................................ 62 3.11.10 Aborto ............................................................................................................. 63 3.12 Divorcio....................................................................................................................... 65 3.13 Filiación....................................................................................................................... 69 3.13.1 3.14 Paternidad discutida ............................................................................................ 70 Patria potestad ............................................................................................................. 75 3.14.1 Tutela................................................................................................................... 81 3.14.2 Curatela ............................................................................................................... 84 3.14.3 Adopción ............................................................................................................. 90 3.14.4 Derecho de alimentos .......................................................................................... 91 3.14.5 Derecho sucesorio ............................................................................................. 100 CAPÍTULO 4 ............................................................................................................................ 104 4 MEDICINA LEGAL SEXOLÓGICA .............................................................................. 104 4.1 Definición .................................................................................................................. 105 4.2 Clasificación del sexo................................................................................................ 105 4.2.1 Sexo biológico ................................................................................................... 105 4.2.2 Sexo psicológico y social .................................................................................. 105 4.3 Delitos sexuales ......................................................................................................... 106 4.4 Violación ................................................................................................................... 106 4.4.1 Tipos de violadores ........................................................................................... 106 4.4.2 Tipos de violación ............................................................................................. 107 4.5 Estupro ...................................................................................................................... 110 4.6 Abuso sexual ............................................................................................................. 110 4.7 Acoso sexual ............................................................................................................. 111 4.8 Estados intersexuales................................................................................................. 112 4.9 Trastornos y desviaciones sexuales ........................................................................... 113 4.9.1 Exhibicionismo.................................................................................................. 113 4.9.2 Voyerismo ......................................................................................................... 113 4.9.3 Froteurismo ....................................................................................................... 113 V 4.9.4 Zoofilia .............................................................................................................. 113 4.9.5 Necrofilia........................................................................................................... 113 4.9.6 Onanismo .......................................................................................................... 113 4.9.7 Pedofilia ............................................................................................................ 114 4.9.8 Gerontofilia ....................................................................................................... 114 4.9.9 Pluralismo sexual .............................................................................................. 114 4.9.10 Ninfomanía ........................................................................................................ 114 4.9.11 Satiriasis ............................................................................................................ 114 4.9.12 Sadismo ............................................................................................................. 114 4.9.13 Masoquismo ...................................................................................................... 114 4.9.14 Frigidez ............................................................................................................. 114 4.9.15 Travestismo ....................................................................................................... 115 4.9.16 Transexualidad .................................................................................................. 115 4.9.17 Homosexualidad ................................................................................................ 115 4.10 Contagio venéreo....................................................................................................... 115 4.11 Diagnóstico médico-legal de los delitos sexuales ..................................................... 116 CAPÍTULO 5 ............................................................................................................................ 117 5 TANATOLOGÍA FORENSE ........................................................................................... 117 5.1 Definición .................................................................................................................. 118 5.2 La muerte y la medicina legal ................................................................................... 118 5.3 Ramas de la tanatología............................................................................................. 118 5.3.1 Tanatodiagnóstico ............................................................................................. 119 5.3.2 Tanatosemiología .............................................................................................. 121 5.3.3 Tanatocronología............................................................................................... 122 5.3.4 Tanatopsia ......................................................................................................... 122 5.3.5 Tanatoconservación ........................................................................................... 125 5.3.6 Tanatolegislación .............................................................................................. 126 5.4 Suicidio ..................................................................................................................... 139 5.5 Homicidio .................................................................................................................. 140 5.6 Asesinato ................................................................................................................... 141 5.7 Eutanasia ................................................................................................................... 142 5.8 Muerte súbita ............................................................................................................. 143 5.9 Muerte fetal ............................................................................................................... 143 5.10 Muerte del neonato .................................................................................................... 143 5.11 Muerte súbita del lactante ......................................................................................... 143 5.12 Muerte súbita infantil ................................................................................................ 144 5.13 Muerte súbita del adulto ............................................................................................ 144 VI CAPÍTULO 6 ............................................................................................................................ 145 6 ASFIXIOLOGÍA ............................................................................................................... 145 6.1 Etimología ................................................................................................................. 146 6.2 Definición .................................................................................................................. 146 6.3 Clasificación .............................................................................................................. 146 6.3.1 Anoxia anémica ................................................................................................. 146 6.3.2 Anoxia por estancamiento ................................................................................. 146 6.3.3 Anoxia histotóxica............................................................................................. 146 6.3.4 Anoxia anóxica.................................................................................................. 146 6.3.5 Anoxia mecánica ............................................................................................... 147 6.4 Asfixia producida por mecanismos físicos................................................................ 147 6.4.1 Sumersión .......................................................................................................... 147 6.4.2 Ahorcadura ........................................................................................................ 149 6.4.3 Estrangulación ................................................................................................... 151 6.4.4 Sofocación ......................................................................................................... 151 CAPÍTULO 7 ............................................................................................................................ 154 7 LESIONOLOGÍA MÉDICO LEGAL .............................................................................. 154 7.1 Definición de las lesiones .......................................................................................... 155 7.2 Clasificación de las lesiones ...................................................................................... 156 7.2.1 Golpe ................................................................................................................. 157 7.2.2 Choque .............................................................................................................. 157 7.2.3 Contusión .......................................................................................................... 157 7.2.4 Excoriación........................................................................................................ 157 7.2.5 Equimosis .......................................................................................................... 158 7.2.6 Apergaminamiento ............................................................................................ 158 7.2.7 Derrame ............................................................................................................. 158 7.2.8 Hematoma ......................................................................................................... 158 7.2.9 Hemorragia ........................................................................................................ 158 7.2.10 Herida contusa ................................................................................................... 158 7.2.11 Mordedura ......................................................................................................... 159 7.2.12 Descuartizamiento ............................................................................................. 159 7.2.13 Decapitación ...................................................................................................... 159 7.2.14 Arrancamiento ................................................................................................... 159 7.2.15 Scalp .................................................................................................................. 159 7.2.16 Aplastamiento.................................................................................................... 159 7.2.17 Caída ................................................................................................................. 159 7.2.18 Defenestración................................................................................................... 159 VII 7.2.19 Precipitación ...................................................................................................... 160 7.2.20 Laceración ......................................................................................................... 160 7.2.21 Desgarro ............................................................................................................ 160 7.2.22 Estallido............................................................................................................. 160 7.2.23 Fractura.............................................................................................................. 160 7.3 Lesiones por arma blanca .......................................................................................... 160 7.3.1 Heridas incisas o cortantes ................................................................................ 160 7.3.2 Heridas punzantes ............................................................................................. 161 7.3.3 Heridas punzocortantes ..................................................................................... 161 7.3.4 Heridas de cavilación ........................................................................................ 161 7.3.5 Heridas de defensa ............................................................................................ 161 7.3.6 Degüello ............................................................................................................ 161 7.3.7 Heridas pasionales ............................................................................................. 161 7.3.8 Harakiri.............................................................................................................. 161 7.4 Lesiones por arma de fuego ...................................................................................... 162 7.4.1 Orificio de entrada en disparos de contacto ...................................................... 164 7.4.2 Orificio de entrada en disparos a corta distancia ............................................... 165 7.4.3 Orificio de entrada en proyectiles de carga múltiple ......................................... 165 7.4.4 Trayectoria ........................................................................................................ 166 7.4.5 Orifico de salida ................................................................................................ 166 7.4.6 COIP y las armas de fuego ................................................................................ 166 7.5 Lesiones por quemaduras .......................................................................................... 167 7.5.1 Quemaduras por calor ....................................................................................... 167 7.5.2 Quemaduras por frío.......................................................................................... 168 7.6 Lesiones por químicos............................................................................................... 169 7.7 Lesiones por electricidad ........................................................................................... 169 7.7.1 Lesiones por corriente eléctrica......................................................................... 169 7.7.2 Lesiones por electricidad atmosférica ............................................................... 170 7.7.3 Lesiones por explosión ...................................................................................... 170 7.7.4 Lesiones por rayos X y radioactividad .............................................................. 171 7.8 Lesiones por mordeduras .......................................................................................... 171 7.9 Lesiones por accidentes de tránsito ........................................................................... 171 7.9.1 Etiología del atropellamiento ............................................................................ 172 7.9.2 Fases del atropello ............................................................................................. 173 7.9.3 Accidentes de motocicletas ............................................................................... 174 7.9.4 Ley de tránsito relacionada a los accidentes...................................................... 175 7.10 Lesiones por cambios de presión atmosférica ........................................................... 179 VIII 7.11 Accidentes de aviación y leyes relacionadas ............................................................. 180 CAPÍTULO 8 ............................................................................................................................ 183 8 MEDICINA LEGAL PSIQUIÁTRICA ............................................................................ 183 8.5 Definición .................................................................................................................. 184 8.6 Capacidad .................................................................................................................. 184 8.6.1 8.7 Capacidad de goce y ejercicio ........................................................................... 184 Incapacidad ............................................................................................................... 184 8.7.1 Incapacidad de hecho ........................................................................................ 185 8.7.2 Incapacidad de derecho ..................................................................................... 187 8.8 Juicio de interdicción ................................................................................................ 190 8.9 Reglas especiales relativas a la curaduría del demente ............................................. 192 8.10 Reglas especiales relativas a la curaduría del disipador, del ebrio consuetudinario y del toxicómano ...................................................................................................................... 194 8.11 Psicogénesis de la conducta criminal ........................................................................ 195 8.11.1 Variables interiores ........................................................................................... 196 8.11.2 Variables exteriores ........................................................................................... 197 8.12 Responsabilidad penal ............................................................................................... 197 8.13 Simulación de la enfermedad mental ........................................................................ 199 8.13.1 Definición .......................................................................................................... 199 8.13.2 Variedades de simulación.................................................................................. 200 8.13.3 Características del simulador............................................................................. 200 8.14 Psicogénesis delictiva................................................................................................ 202 8.15 Trastornos de la personalidad .................................................................................... 203 8.16 Síndromes psiquiátricos ............................................................................................ 204 CAPÍTULO 9 ............................................................................................................................ 206 9 MEDICINA LEGAL TOXICOLÓGICA .......................................................................... 206 9.1 Definición .................................................................................................................. 207 9.2 Historia de la toxicología .......................................................................................... 207 9.3 Clasificación de los tóxicos ....................................................................................... 207 9.4 Formas de exposición ................................................................................................ 208 9.5 Causas de intoxicaciones más frecuentes por edad ................................................... 208 9.6 Tóxicos y etiquetas .................................................................................................... 209 9.7 Toxicocinética ........................................................................................................... 209 9.8 Grandes síndromes toxicológicos.............................................................................. 210 9.8.1 Síndromes digestivos......................................................................................... 210 9.8.2 Síndromes respiratorios ..................................................................................... 211 9.8.3 Síndromes cutáneos ........................................................................................... 211 9.8.4 Síndromes neurológicos .................................................................................... 212 IX 9.8.5 Síndrome hepatotóxico ...................................................................................... 212 9.8.6 Síndromes hemáticos......................................................................................... 212 9.8.7 Síndromes renales ............................................................................................. 212 9.8.8 Síndrome colinérgico ........................................................................................ 212 9.8.9 Síndrome anticolinérgico .................................................................................. 213 9.8.10 Síndrome simpaticomimético ............................................................................ 213 9.8.11 Síndrome alucinógeno ....................................................................................... 213 9.8.12 Síndrome opiáceo .............................................................................................. 214 9.8.13 Síndrome hipnótico-sedante .............................................................................. 214 9.8.14 Síndrome extrapiramidal ................................................................................... 214 9.9 Intoxicaciones más frecuentes en el medio ............................................................... 214 9.9.1 Intoxicación alimentaria .................................................................................... 214 9.9.2 Intoxicación por compuestos órgano fosforados ............................................... 215 9.9.3 Intoxicación por salicilatos................................................................................ 215 9.9.4 Intoxicación por paracetamol ............................................................................ 215 9.9.5 Intoxicación por plomo ..................................................................................... 216 9.9.6 Intoxicación por mercurio ................................................................................. 216 9.9.7 Intoxicación por benzodiacepinas ..................................................................... 216 9.9.8 Intoxicación por metanol ................................................................................... 217 9.9.9 Intoxicación por etanol ...................................................................................... 217 9.10 Farmacodependencia y sus adicciones más frecuentes en el medio.......................... 217 9.10.1 Tabaco ............................................................................................................... 218 9.10.2 Heroína .............................................................................................................. 219 9.10.3 Marihuana.......................................................................................................... 219 9.10.4 Cocaína .............................................................................................................. 220 9.10.5 Éxtasis ............................................................................................................... 221 9.10.6 Anfetaminas ...................................................................................................... 221 9.10.7 LSD ................................................................................................................... 221 9.10.8 Metanfetaminas ................................................................................................. 222 9.10.9 Drogas nocturnas o de club ............................................................................... 222 9.10.10 Inhalantes ...................................................................................................... 222 9.10.11 A los juegos ................................................................................................... 223 9.10.12 A la comida ................................................................................................... 223 9.10.13 Al internet...................................................................................................... 223 9.10.14 A los juegos de video .................................................................................... 224 9.10.15 Al sexo .......................................................................................................... 224 9.10.16 Al trabajo ....................................................................................................... 224 X 9.11 Síndrome de abstinencia............................................................................................ 224 9.12 Adicciones en niños y adolescentes del Ecuador ...................................................... 225 9.13 Legislación sobre drogas en Ecuador ........................................................................ 226 9.14 Escopolamina y su uso delincuencial ........................................................................ 231 CAPÍTULO 10 .......................................................................................................................... 233 10 JURISPRUDENCIA MÉDICA..................................................................................... 233 10.1 Definición .................................................................................................................. 234 10.2 Ética médica .............................................................................................................. 234 10.3 Medicina .................................................................................................................... 234 10.4 La salud y el derecho a la salud................................................................................. 234 10.5 El acto médico ........................................................................................................... 236 10.6 La calidad de atención ............................................................................................... 236 10.7 Ejercicio de la medicina en el Ecuador ..................................................................... 236 10.7.1 Ejercicio legal de la medicina en el Ecuador..................................................... 236 10.7.2 Ejercicio de otras formas de medicina en el Ecuador........................................ 242 10.7.3 Ejercicio ilegal de la medicina en el Ecuador ................................................... 245 10.8 Responsabilidad médica ............................................................................................ 247 10.8.1 Obligación de los médicos ................................................................................ 247 10.8.2 Elementos constitutivos de la responsabilidad médica ..................................... 248 10.9 Médico vs. La Ley..................................................................................................... 248 10.10 Iatrogenia............................................................................................................... 249 10.10.1 Iatrogenia en el Ecuador ................................................................................ 249 10.10.2 Tipos de iatrogenia ........................................................................................ 250 10.11 Mal praxis.............................................................................................................. 251 10.12 Responsabilidad dolosa ......................................................................................... 258 10.13 Documentación médica ......................................................................................... 261 10.13.1 Clasificación de los documentos médicos ..................................................... 261 10.13.2 Partes ............................................................................................................. 262 10.13.3 Actas .............................................................................................................. 263 10.13.4 Certificados ................................................................................................... 264 10.13.5 Receta médica ............................................................................................... 265 10.13.6 Historia clínica .............................................................................................. 266 CAPÍTULO 11 .......................................................................................................................... 269 11 DEONTOLOGÍA MÉDICA ......................................................................................... 269 11.1 Definición y orígenes ................................................................................................ 270 ORÍGENES ............................................................................................................................ 271 11.2 Deberes de los médicos ............................................................................................. 271 XI 11.2.1 Deberes de los médicos en general.................................................................... 271 11.2.2 Deberes del médico con las profesiones afines y auxiliares de la medicina ..... 272 11.2.3 Deberes del médico con los enfermos ............................................................... 272 11.2.4 Deberes del médico con el estado ..................................................................... 275 11.2.5 Deberes de confraternidad ................................................................................. 275 11.3 Juntas médicas ........................................................................................................... 276 11.4 Derechos del paciente................................................................................................ 278 11.5 Secreto médico .......................................................................................................... 278 11.5.1 Secreto médico absoluto.................................................................................... 279 11.5.2 Secreto médico relativo ..................................................................................... 279 11.6 Denuncia ................................................................................................................... 281 11.6.1 Concepto............................................................................................................ 281 11.6.2 Marco legal aplicable ........................................................................................ 281 11.7 Secreto médico y encubrimiento ............................................................................... 282 11.8 El médico y la ética ................................................................................................... 283 11.8.1 Historia de la ética médica ................................................................................ 283 11.8.2 Código de Ética Médica del Ecuador ................................................................ 284 11.9 Bioética ..................................................................................................................... 285 11.9.1 11.10 Principios básicos de la bioética........................................................................ 285 Consentimiento informado .................................................................................... 287 11.10.1 El paciente y su capacidad de decisión ......................................................... 289 11.10.2 Excepciones al consentimiento informado .................................................... 291 11.10.3 Derecho al rechazo ........................................................................................ 291 11.10.4 Revocación del consentimiento informado ................................................... 292 11.10.5 Marco legal aplicable .................................................................................... 292 11.10.6 Consentimiento informado escrito ................................................................ 293 CAPÍTULO 12 .......................................................................................................................... 296 12 MEDICINA LEGAL SOCIAL ..................................................................................... 296 12.1 La Medicina Legal o Forense .................................................................................... 297 12.2 Aspectos médico-legales del SIDA ........................................................................... 297 12.2.1 Derechos humanos y VIH-SIDA ....................................................................... 298 12.2.2 Derechos vulnerados y VIH-SIDA.................................................................... 300 12.2.3 Estigma y discriminación a personas que viven con VIH ................................. 300 12.2.4 Formas de discriminación en varios ámbitos .................................................... 300 12.3 Violencia familiar...................................................................................................... 308 12.3.1 Definición .......................................................................................................... 308 12.3.2 Violencia familiar .............................................................................................. 308 XII 12.3.3 Formas de violencia .......................................................................................... 308 12.3.4 Víctimas ............................................................................................................ 309 12.3.5 Violencia contra el niño o maltrato infantil....................................................... 309 LESIONES ESQUÉLETICAS .................................................................................... 313 LESIONES VISCERALES ......................................................................................... 313 LESIONES PARTICULARES .................................................................................... 314 12.3.6 Violencia contra la mujer o maltrato doméstico................................................ 315 12.3.7 Violencia y maltrato a los ancianos................................................................... 316 12.4 Medicina legal del trabajo ......................................................................................... 318 12.4.1 Medicina del trabajo .......................................................................................... 318 12.4.2 Trabajo .............................................................................................................. 318 12.4.3 Trabajador ......................................................................................................... 318 12.4.4 Objetivos de la medicina del trabajo ................................................................. 318 12.4.5 Funciones del médico del trabajo ...................................................................... 319 12.4.6 Enfermedades comunes ..................................................................................... 320 12.4.7 Enfermedades relacionadas con el trabajo ........................................................ 320 12.4.8 Accidentes de trabajo ........................................................................................ 320 12.4.9 Riesgos de trabajo ............................................................................................. 320 12.4.10 Lesiones corporales ....................................................................................... 321 12.4.11 Relación con el trabajo .................................................................................. 321 12.4.12 Imprudencia profesional ................................................................................ 322 12.4.13 Criterios médicos........................................................................................... 322 12.4.14 Código de trabajo .......................................................................................... 322 12.5 Incapacidad laboral ................................................................................................... 324 12.5.1 Clasificación de las incapacidades .................................................................... 324 12.5.2 Prestaciones del seguro de riesgos del trabajo .................................................. 324 12.6 El médico frente a las emergencias y catástrofes ...................................................... 326 12.6.1 El médico frente a las emergencias ................................................................... 326 12.6.2 El médico frente a las catástrofes ...................................................................... 327 12.6.3 Fases y etapas del ciclo de desastres ................................................................. 333 12.7 Trasplante de órganos................................................................................................ 336 12.7.1 ¿Qué es un trasplante? ....................................................................................... 336 12.7.2 Tipos de trasplante en función a la relación donante-receptor .......................... 337 12.7.3 Tejidos, órganos y células que pueden ser trasplantados .................................. 337 12.7.4 Transfusión de sangre........................................................................................ 338 12.7.5 Tipos de trasplante según el donante ................................................................. 339 12.7.6 Características del donador ............................................................................... 340 XIII 12.7.7 Definición de compatibilidad ............................................................................ 340 12.7.8 Complicaciones ................................................................................................. 340 12.7.9 Aspectos éticos .................................................................................................. 341 12.7.10 Tráfico de órganos ......................................................................................... 342 12.7.11 Ley de trasplante de órganos ......................................................................... 342 Bibliografía ............................................................................................................................... 346 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1: Clasificación de la Medicina Forense ..................................................................... 3 Ilustración 2: Relaciones de la Medicina Forense ......................................................................... 4 Ilustración 3: Pirámide de Kelsen ................................................................................................. 8 Ilustración 4: Dentición Temporaria ........................................................................................... 13 Ilustración 5: Tipos de escena de los hechos............................................................................... 29 Ilustración 6: Encuesta ENSANUT 2017 – Anticonceptivos...................................................... 53 Ilustración 7: Tabla de pensiones alimenticias ............................................................................ 96 Ilustración 8: Certificado médico de defunción ........................................................................ 128 Ilustración 9: Simbología de las etiquetas de tóxicos................................................................ 209 Ilustración 10: Escalas de cantidades admisibles para uso personal de estupefacientes ........... 229 Ilustración 11: Escalas de cantidades admisibles para uso personal de psicotrópicos .............. 229 Ilustración 12. Parámetros evaluables en examen ..................................................................... 241 Ilustración 13. Elementos constitutivos de la responsabilidad médica ..................................... 248 Ilustración 14. Homicidio por mala práctica profesional en Ecuador ....................................... 254 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Dentición permanente ................................................................................................... 13 Tabla 2: Diferencias de cráneo y cara entre sexo masculino y femenino ................................... 16 Tabla 3: Diferencias de pelvis entre sexo masculino y femenino ............................................... 16 Tabla 4: Características del cráneo.............................................................................................. 17 Tabla 5: Índice cefálico ............................................................................................................... 17 Tabla 6: Fusión de las suturas craneales ..................................................................................... 18 Tabla 7: Trastornos esterilidad femenina .................................................................................... 55 Tabla 8: Trastornos esterilidad masculina ................................................................................... 55 Tabla 9. Donantes de sangre ..................................................................................................... 338 XIV CAPÍTULO 1 1. INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA LEGAL 1 1.1 Significado e importancia del estudio de la Medicina Legal Significado Para comprender mejor el significado de Medicina Legal, debemos primero citar los conceptos de Medicina y Derecho que se exponen a continuación, para a partir de ello tratar de definir a la Medicina Legal. Medicina La medicina en su sentido más amplio es la ciencia encargada de la conservación y recuperación de la salud, o el arte de prever y asistir la curación de la enfermedad. Derecho Derecho es la ciencia que analiza, incorpora y sistematiza los ordenamientos jurídicos para su correcta aplicación. La Medicina Legal o Medicina Forense constituye el enlace entre la Medicina y el Derecho, de tal forma que estamos frente a una especialidad médica de vertiginosa demanda frente al deterioro social en el que nos desenvolvemos, permitiendo el descubrimiento del contexto médico biológico de la falta jurídica. Medicina Legal La Medicina Legal desde el punto de vista académico es la especialidad médica que pretende valerse de todos los conocimientos, para ayudar al Derecho en la correcta administración de justicia. Su campo de acción es sumamente amplio, no hay prácticamente rama del Derecho en la que no exista intervención de la Medicina Forense. El rol estará presente siempre que la materia biológica se convierta en sustrato de normas del Derecho o; frente a cualquier materia, pública o privada en la que la salud o su ausencia son motivo de conflicto o controversia. En el Ecuador, la Medicina Legal se ha venido practicando casi exclusivamente por los médicos de los establecimientos de policía quienes en el ejercicio de sus labores se han visto en la necesidad de participar en el dictamen de diagnósticos médicos en el ámbito de la justicia. De esta manera, podemos señalar que solo un pequeño número de quienes practican la Medicina Forense son especialistas en la materia, ya que los establecimientos de educación superior han producido una mínima cantidad de profesionales, confrontados frente a la demanda existente; esta limitación se ha agudizado con la dinámica dada en los últimos años a la administración de justicia, que exige cada día de profesionales médicos especialistas. Sin embargo no se debe desmerecer la experticia de quienes sin poseer un diploma concedido por las universidades, han hecho de la Medicina Forense una práctica diaria, interviniendo en todos los ámbitos de esta área médica y jurídica, así como de los escasos profesionales que alcanzaron las dos profesiones con las que se interrelaciona, es decir la Medicina y el Derecho, ya que al revisar este texto seguramente el lector desechará la creencia que la Medicina Legal está reservada sólo para el estudio del cadáver, para dar paso al convencimiento de que también estudia al vivo y no sólo ello, sino al accionar y 2 desenvolvimiento del médico y del abogado en la esfera ginecológica, psicológica, toxicológica, laboral, emergencias, desastres, etc. La medicina legal inmersa en las transformaciones legales y sociales a través del tiempo deberá ser analizada desde cuatro enfoques que nos permitirán llegar a comprender su importancia: Desde lo médico: Los conocimientos de esta disciplina asesoran a los administradores de justicia; además los profesionales de la salud deben conocer las sanciones que derivan el actuar con negligencia, inobservancia de leyes y reglamentos, impericia e imprudencia. Desde lo legal: Los análisis y dictámenes periciales dirigen los argumentos de las partes, en función de resultados científicos probados, para llegar a sentencias justas. Desde lo judicial: La medicina forense engloba los elementos básicos para el cuidado de la escena de los hechos, e indicios de víctima y victimario. Desde lo legislativo: Permite definir leyes acordes a la realidad y resultado de investigaciones científicas realizadas desde el campo de la Medicina Legal. 1.2 • • • • • • • Sinonimia de Medicina Legal Medicina Forense Medicina del Derecho Medicina Jurídica Medicina Judicial Antropología Jurídica Jurisprudencia Médica Cirugía Forense 1.3 Clasificación de la Medicina Forense Tanatología Forense Psiquiatría Forense Criminalística Deontología Médica Toxicología Forense Tocoginecología Forense Sexología Forense Traumatología Forense Jurisprudencia Médica Ilustración 1: Clasificación de la Medicina Forense Según su contenido, la Medicina Forense puede clasificarse de acuerdo con la diversidad de problemas jurídicos que demandan el conocimiento biológico en: • Tanatología forense: Estudia la muerte, el cadáver, y sus procesos de reducción y conservación. 3 • • • • • • • • Psiquiatría forense: Estudia las facultades mentales del sujeto con el propósito de establecer la responsabilidad penal en el delito. Criminalística: Estudia los indicios que sirven de aporte en el proceso judicial para determinar la responsabilidad del o los autores. Deontología médica: Estudia las normas éticas y morales que sirven de guía en el ejercicio de la profesión. Toxicología forense: Estudia los aspectos judiciales de los tóxicos y de las intoxicaciones. Tocoginecología forense: Estudia a la mujer y su descendencia desde el ámbito médico legal. Sexología forense: Estudia los problemas de carácter médico legal relacionados al sexo. Traumatología forense: Estudia las alteraciones anatómicas y funcionales que traducidas como lesión tienen importancia para la justicia. Jurisprudencia médica: Estudia el marco legal que regula el ejercicio de la medicina. 1.4 Relaciones de la Medicina Forense La Medicina Forense, conjuga el amplio conocimiento médico, y el de otras disciplinas a fin de obtener resultados en los aspectos que se investigan. MEDICINA • Obstetricia y Ginecología • Patología externa • Anatomía • Fisiología, Bacteriología, Patología DERECHO • General • Especial CIENCIAS FÍSICO - QUÍMICAS • Física • Química • Biología • Genética Ilustración 2: Relaciones de la Medicina Forense 1.4.1 Relaciones con la Medicina • • • Obstetricia y Ginecología: Infanticidio, aborto, delitos sexuales. Patología externa: Lesiones provocadas por otras personas, consideradas por lo tanto como delitos. Anatomía: Establece la identidad de restos cadavéricos, autopsias, etc. 4 • Fisiología, Bacteriología y Patología: Establece causas de muerte, infecciones criminales, etc. 1.4.2 Relaciones con el Derecho El peritaje médico como fundamento útil para administrar justicia. Medicina Forense en relación a derecho laboral, derecho de menores, derecho de familia, etc. 1.4.3 Relaciones con las Ciencias Físico-químicas y Naturales • • • • • • Química: La Medicina Forense investiga manchas, polvos, cenizas y toxicología. Física: La Medicina Forense utiliza la fluorescencia, la refractometría, la espectroscopia, la espectrofotometría, etc., en la investigación. Biología: La Medicina Forense estudia sangre, semen, pelos, secreciones, etc. Genética: La Medicina Forense emplea el ADN en las pruebas de paternidad. Botánica: La Medicina Forense identifica hongos tóxicos o plancton en líquidos y vísceras. Zoología: La Medicina Forense identifica animales venenosos, así como insectos y otros artrópodos de los cadáveres. 1.5 Historia de la Medicina Forense La historia de la Medicina Forense se remonta según el texto bíblico a Génesis 4:8 cuando señala “Caín se levantó contra su hermano Abel y lo mató”. El primer experto en Medicina Forense fue Imhotep quien vivió 3000 años a.C., reconocido a través de un papiro donde se encuentran tratamientos y observaciones de vísceras humanas. Otra vez la Biblia en 1 Reyes 3:27 señala “El rey Salomón, sentencia sobre la disputa de maternidad de un niño 950 años a.C.”. Numa Pompilio 600 años a.C., ordenaba hacer autopsia a quienes morían, implicando una pericia. En Roma, la Ley de las Doce Tablas, año 450 a.C., contenía normas relacionadas a la responsabilidad del enajenado mental y tiempo de duración de la gestación de la mujer. La docimasia de los órganos, se tiene conocimiento de su empleo desde Galeno, año 200 a.C. El Código de Justiniano, año 550 d.C., establece penas por mala práctica médica. En el siglo XIII de nuestra era, el Papa Inocencio III, ordena a los médicos visitar a los heridos en los hospitales por mandato judicial. Y Hsi Yuan Lu, clasifica las lesiones por su gravedad. En el siglo XV, se hacen peritajes médico legales a los abortos, homicidios, infanticidios, etc.; también el Código Carolino establece la necesidad de ser consultados los médicos como auxiliares de los magistrados. En 1521, muere el Papa León X, y para establecer la causa de su muerte se practicó autopsia médico-legal, ante la sospecha de envenenamiento. 5 Nos detenemos en la historia para resaltar el nombre del francés Ambroise Paré, quien viviera desde 1517 a 1590 y es el autor del primer texto de Medicina legal “De los informes y de los Medios de Embalsamar los Cadáveres”, ya el avance en la disciplina es notorio, ahora se habla de una ciencia, esto a Paré le da la distinción de Padre de la Medicina Legal. El primer Servicio Médico Legal en forma organizada se constituye en el año 1603 y medio siglo más tarde emerge la figura de otro de los grandes de la Medicina Legal, su precursor moderno, el italiano Paulo Zacchia. La dactiloscopía tiene también precursores y ellos son: Marcelo Malpighi y Nehemiah Grew. Lombroso, Lacassagne, Mateo José Buenaventura Orfila, Emilio Federico Pablo Bonnet, Nina Rodríguez también son figuras importantes en el desarrollo de la Medicina Forense, la misma que se dicta como cátedra desde 1804, en la Universidad de Viena, hasta la actualidad, en que prácticamente forma parte de todos los programas de estudios de la carrera de Medicina a nivel mundial. 1.6 Trascendencia en el ejercicio de la profesión En el Ecuador y en el mundo las estructuras van cambiando y de este cambio no se ha podido excepcionar el ejercicio de la profesión médica. Hace más de treinta años cuando en nuestros estudios de pregrado hoy llamados de tercer nivel, cursábamos la asignatura de Medicina Legal, prácticamente pasamos por alto la Jurisprudencia Médica, dedicábamos largas horas a estudiar la Deontología Médica, hablábamos de la importancia de la ética y de la moral en el ejercicio de la medicina. Y esto se debía a que muy difícilmente se dudaba de las capacidades del médico, su reputación era alta y ocupaba un rol protagónico en la sociedad. Esta realidad hoy es distinta, y el médico ha tenido que aceptarla, se ha convencido que no es suficiente con estudiar mucho y ha debido abandonar las cuatro paredes de su consultorio o de los hospitales, donde pasaba largas horas atendiendo uno a uno a sus pacientes y prácticamente se desconectaba del mundo que le rodeaba, para dar paso a interesarse por conocer la ley, y sí que es importante, porque hoy nuestro sistema jurídico a través del Artículo 163 del Código Orgánico Integral Penal, “tipifica la mala práctica médica como homicidio culposo por mala práctica profesional”. El gobierno nacional una década ha hablado de transformación social y parte de esta transformación ha calado en la mente de muchos ecuatorianos que se han convencido, erróneamente por supuesto, que el médico ecuatoriano es un holgazán bien remunerado, y que su falta de ética y preparación lo conduce a cometer asesinato en sus pacientes. A esto debe sumarse una lista extensa de requisitos gubernamentales y municipales, dependiendo de la ciudad, a cumplir para el ejercicio público y privado de la profesión; así como la creación de instrumentos legales aparte del Código de la Salud, donde se legisla sobre el ejercicio profesional, ejemplo: Ley de Amparo al Paciente, Ley de Trasplantes, Ley de Seguridad Social, etc. Es en el curso de Medicina Forense, donde se pretende dar las pautas fundamentales para tener una seguridad jurídica en el ejercicio profesional y donde se adquieren habilidades a ser puestas en práctica para prevenir o sortear los conflictos que se presenten, bajo el precepto jurídico que: el desconocimiento de la ley no exime de responsabilidad. 6 1.7 Marco jurídico en el Ecuador A partir del año 2008 nuestro país cuenta con una nueva Constitución, la misma que en el Título 1 del art. 1 establece: “Art. 1.- El Ecuador es un Estado constitucional de derechos y justicia, social, democrático, soberano, independiente, unitario, intercultural, plurinacional y laico. Se organiza en forma de república y se gobierna de manera descentralizada. La soberanía radica en el pueblo, cuya voluntad es el fundamento de la autoridad, y se ejerce a través de los órganos del poder público y de las formas de participación directa previstas en la Constitución. Los recursos naturales no renovables del territorio del Estado pertenecen a su patrimonio inalienable, irrenunciable e imprescriptible.” (Constitución de la República del Ecuador, 2008) Según nuestra Constitución existe un orden estricto de prelación de las normas jurídicas en las que unas están sobre otras de forma tal que no puede haber superposición jerárquica. Estamos frente a un Estado Constitucional de Derechos, donde nada ni nadie podrán contravenir lo que exprese la Constitución de la República del Ecuador. 1.8 Pirámide de Kelsen Hace más de cien años Hanns Kelsen, constitucionalista alemán se inspiró en sus clases de derecho y didácticamente estructuró lo que llamo la Pirámide de Kelsen, modelo para los estados constitucionalistas y que traducido en nuestra legislación se estructura de la siguiente manera: 1.8.1 Primer nivel: La Constitución Elaborada por la Asamblea Nacional Constituyente de Montecristi (Manabí), y sometida a consulta popular, reúne el componente dogmático y orgánico del estado en el que están contenidos los derechos y deberes de las personas, y la forma del estado, así como las atribuciones, funciones y normas para la reforma constitucional. Nada ni nadie podrá en teoría sobrepasar su supremacía. 1.8.2 Segundo nivel: Leyes Su elaboración a cargo de la Asamblea Nacional del Ecuador, son expedidas para normar el funcionamiento de las instituciones de la República. Comprende: leyes orgánicas y especiales, y leyes ordinarias. 1.8.3 Tercer nivel: Reglamentos El eslabón que antecede necesita de los reglamentos, que son los que le dan aplicabilidad a la ley, la elaboración de los reglamentos está a cargo del poder ejecutivo representado por el Presidente de la República y su gabinete ministerial. 7 1.8.4 Cuarto nivel: Ordenanzas Las ciudades por mandato constitucional gozan de autonomía y sin significar desmembración como estado, cada una de ellas está en capacidad de emitir sus propias normas de convivencia conocida como ordenanzas. 1.8.5 Quinto nivel: Sentencias El poder Judicial emite sentencias en diferentes instancias, éstas cuando se repiten toman el carácter de normas y se incorporan al ordenamiento jurídico. Hanns Kelsen determinó que un nivel inferior jamás sobrepasara los límites de sus inmediatos superiores y la cima de la pirámide es la Constitución. CONSTITUCIÓN LEYES ORGÁNICAS Y ESPECIALES LEYES ORDINARIAS, DECRETOS LEY REGLAMENTOS ORDENANZAS SENTENCIAS Ilustración 3: Pirámide de Kelsen 8 CAPÍTULO 2 2. MEDICINA LEGAL CRIMINALÍSTICA 9 2.1 Criminalística médico legal Definición La palabra criminalística se deriva del latín CRIME, e INIS que traducido al español quiere decir delito grave, y del sufijo ISTA e ICA que se traduce como ocupación u oficio. La criminalística ha sido definida como una ciencia dirigida a establecer la identidad de las personas basadas en procedimientos y técnicas especiales y que por lo tanto está ligada al sistema judicial. De esta forma frente a la sosp+echa de un delito nuestro pensamiento va dirigido a buscar respuestas a ciertas preguntas: ¿Quién?, ¿Cómo? Y ¿Por qué? La criminalística responde las dos primeras o sea ¿Quién? y ¿Cómo?, dejándole a la criminología que estudia el fenómeno criminal respondiendo el ¿Por qué? del mismo. Clasificación La criminalística se la ha clasificado de varias formas, pero para nuestro estudio podemos citar la criminalística policial y la criminalística médico legal. La criminalística policial emplea: dactiloscopía, retrato hablado, cicatrices, malformaciones, como información objetiva para el investigador policial quien trata de reconstruir un hecho pretérito con el afán de esclarecer la verdad de un hecho criminal. La criminalística médico legal emplea el análisis científico y técnico de las evidencias físicas, químicas, biológicas como base del informe pericial, que se convierte en el aporte sustancial para el esclarecimiento de hechos, modos, autores y circunstancias que se investigan. La investigación de un hecho que pudiera o no constituir delito se practica en el sitio en el que se produce, haciendo uso de métodos y técnicas previamente establecidos para observar, grabar y precautelar el lugar de los hechos, luego de ello se procede a la recolección y empaquetado de los indicios que serán analizados posteriormente. Este momento de la investigación por muchos autores ha sido llamado como criminalística de campo. En los laboratorios de criminalística todos los indicios y evidencias obtenidos en la escena serán analizados haciendo uso de las más variadas técnicas científicas, esto ha recibido el nombre de criminalística de laboratorio. 2.2 Identificación médico legal La identidad la adquirimos a partir de nuestro nacimiento, es el conjunto de características que nos diferencian de los demás. En la práctica, en el momento que nuestros padres o apoderados van a las oficinas del Registro Civil con el certificado de nacido vivo y nos inscriben con nuestros nombres y apellidos, adquirimos nuestra identidad, actualmente en ese mismo acto se nos otorga un número de cédula de identidad, hemos adquirido nuestra identificación legal la misma que es para toda nuestra existencia. 10 A diario hacemos uso de nuestra identidad en la escuela, en el colegio, en la universidad, en el sistema financiero, etc., y pese a que hay delitos también en esta esfera no es difícil demostrar quienes somos. Pero cuando hablamos de un cadáver más aun resultado de una muerte en circunstancias no naturales, por accidentes, homicidios es común que debamos recurrir a la ciencia para determinar la identidad médico legal del occiso. A continuación, expondremos los elementos médicos de identificación: 2.2.1 Determinación de la edad A partir de la lógica común que se obtiene por la apariencia externa, textura de la piel, color del sistema piloso, aspecto óseo, fusiones epifisiarias, cronología dentaria podemos a priori emitir una estimación de la edad aparente. 2.2.2 Determinación del sexo En un cadáver integro no será difícil a partir de la visualización de los órganos genitales externos llegar a la determinación del sexo. Si no fuera evidente recurriremos a determinación del Corpúsculo de Baar, identificación cromatínica o cromosómica 2.2.3 Determinación de la talla Empleando nuestro sistema métrico se dispone de tallímetros para el efecto, los problemas surgen cuando solo se disponen de fragmentos del cuerpo para lo cual hay fórmulas y tablas especiales 2.2.4 Determinación de la raza Otra vez la apariencia externa juega un papel importante, color de la piel, tipo de cabello, tamaño de los ojos, etc., o podemos emplear los índices craneales o índices pélvicos distintos para las diferentes razas. 2.2.5 Otros elementos importantes Constituidos por: malformaciones congénitas o adquiridas, cambios anatómicos producidos por las profesiones, cicatrices, impresiones permanentes en la piel, describiéndose forma color y localización de las mismas. 2.3 Antropología forense Hablar de Antropología Forense abarca la determinación de edad, sexo, talla, raza y características particulares, pero además incluye la especificación de las causas, circunstancias y acontecimientos ligados a la muerte, tratando de vivenciar la forma de vida, actividad laboral de la víctima y patologías pre-mortem. La Antropología Forense se subdivide en: 11 Antropología Física: Identifica los restos humanos esqueletizados y las causas de muertes a partir de las marcas óseas. Arqueología: Cuya orientación es reedificar la conducta del criminal para reconstruir los hechos delictivos. Antropología cultural: Que servirá para la aprensión del criminal a partir del estudio de su conducta y personalidad. 2.4 Radiología forense Emplea los Rayos X como método de ayuda para la investigación y recolección de evidencia que será utilizada en la etapa de prueba de los procesos judiciales. Ejemplo: municiones, artefactos, fracturas. La radiología no solo se emplea en cadáveres, sino que es de enorme importancia en la detección de las “mulas”, utilizadas por las redes de tráfico de drogas. 2.5 Ecopsia También llamada ecografía forense. Es el empleo del ultrasonido en cadáveres o en los vivos para la detección de patologías y tomas de muestras que se envían a los laboratorios. 2.6 Virtopsia También llamada autopsia virtual. Engloba la radiología, ecografía, tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear, todas ellas utilizadas como medios de diagnóstico. A lo que denominamos el bisturí no invasivo de la medicina forense. El scanner estudia con éxito las partes óseas y la resonancia magnética se prefiere para las partes blandas. La virtopsia pretende desplazar a la autopsia clásica ya que estudia sin abrir o mutilar las estructuras internas en tiempo real, también evita la exposición del personal a la presencia de infecciones. Sin embargo, tiene la desventaja de que no permite la observación directa del aspecto de la anatomía de los órganos, el tiempo que significa realizarla y su alto costo. 2.7 Odontología forense También sirve de base para la identificación del agresor que deja sus marcas en la piel de la víctima, o de la víctima que se defiende de su victimario. En los últimos años la demanda por mala práctica odontológica nos ha llevado a recurrir al perito odontólogo para la solución de los juicios planteados. En nuestro país la huella digital se ha venido utilizando para la identificación de cada persona, en otras sociedades también se ha hecho uso de la arcada dentaria, existiendo la cultura del registro de cada uno de los cambios que se realizan en ella, no por ello se deja de hacer una revisión anatómica de los dientes: 12 De acuerdo a la forma se clasifican en: incisivos, caninos, premolares, molares. El número depende de la edad, la estructura es diferente dependiendo si es dentición temporaria o definitiva, la raza también influye en sus características. La dentición temporaria que aproximadamente se completa hasta los 30 meses de vida cuenta con 20 piezas dentarias distribuidas de la siguiente manera: 8 INCISIVOS De 6 a 12 meses. 4 PRIMEROS MOLARES De 12 a 18 meses. 4 CANINOS De 16 a 22 meses. SEGUNDOS MOLARES De 18 a 24 meses. Ilustración 4: Dentición Temporaria Esta dentición temporaria o primaria es reemplazada por la dentición definitiva o permanente entre los 6 y 21 años de edad, luego de lo cual el adulto cuenta con 32 piezas dentarias permanentes dispuestas en forma simétrica en 8 pares opuestos en el maxilar y 8 pares de la mandíbula inferior. Tabla 1: Dentición permanente Piezas dentales Incisivos centrales (2) Incisivos laterales (2) Caninos (2) Primeros premolares Segundos premolares Primeros molares Segundos molares Terceros molares Edad de aparición De 6 a 8 años De 8 a 9 años De 11 a 12 años De 10 a 11 años De 10 a 12 años De 6 a 7 años De 12 a 13 años De 17 a 21 años 13 Para la Medicina Forense es importante la relación de los dientes en cada maxilar y entre los superiores e inferiores. La disposición en cada maxilar se conoce como alineamiento, la relación entre dientes superiores e inferiores se conoce como oclusión que permite un cierre correcto y función adecuada de la masticación (Caramelo, 2013). En la identificación de un cadáver desconocido se emplea Afecciones bucales y dentales Oclusión Anomalías congénitas y adquiridas Tratamientos Prótesis Los dientes incisivos y caninos han sido empleados para estimar la edad dental mediante fórmulas, en las que, a partir de la inserción periodontal, la longitud radicular y su transparencia, se obtiene la edad promedio; también otros factores, atrición, resorción del ápex de la raíz y formas de la cámara pulpar sirven para determinar la edad. (Caramelo, 2013) Las características de los dientes varía según la raza, de esta forma, en la raza oriental los molares temporales son de tres raíces, en la raza europea los molares cuentan con el Tubérculo de Carabelli y en la raza negra el primer molar inferior tiene dos o tres cúspides linguales. La determinación del sexo a través de la longitud dentaria ha sido discutida y no hay trabajos concluyentes en este sentido. Los hábitos dejan recuerdos imborrables en la dentadura, así a un fumador pre-mortem se lo conoce por la marca que el humo del tabaco deja en la superficie lingual de los dientes superiores, los carpinteros y zapateros quienes sostienen los clavos con los dientes hace que presenten pérdida del esmalte en el borde de oclusión. En líneas anteriores señalamos que la identificación se puede realizar a partir de las marcas que dejan los dientes como parte de la arcada, constituye su impresión una forma de reconocer al agresor o al agredido, pero primero deberemos determinar si estamos frente a una mordedura animal o humana, para luego proceder con toda la experticia existente para realizar el levantamiento de la mordedura valiéndonos de la anatomía comparada a fin de determinar la identidad del autor. 2.8 Manchas, pelos y cabellos Manchas Podemos definir a una mancha como toda sustancia que altere la homogeneidad de una superficie, esto puede significar cambios en el tono, depósitos de elementos extraños, modificaciones de su textura, las mismas que pueden ser percibidas por la vista y por el tacto con auxilio de los demás órganos de los sentidos. En medicina forense el estudio de una mancha se relaciona en forma directa o indirecta con la sospecha de la participación de alguien en un hecho que se investiga. 14 Las manchas de sangre, semen, saliva, heces, vómito, etc., por provenir de seres vivientes se las conoce como biológicas. Otras substancias extrañas a organismos vivos también son productoras de manchas y se las conoce como no biológicas o inorgánicas. En medicina forense se pone gran atención a las manchas de sangre, las que han sido motivo de clasificaciones, así: Mancha de sangre por contacto, como su nombre lo indica es el resultado de la intimidad directa de la sangre con el objeto de contacto. Mancha de sangre por escape, producto del deslizamiento de la sangre generalmente desde una herida resultado de la fuerza gravitacional, algunos autores la llaman por escurrimiento. Mancha de sangre por salpicadura, resultante de la velocidad con que se proyecta la sangre desde una distancia determinada, citamos el disparo del suicida sobre la sien. Mancha de sangre por goteo, también ocasionada por la fuerza gravitacional y su morfología depende de la altura desde donde cae, a mayor altura será más irregular y radiada. Mancha de sangre por infiltración, producida por la penetración de la sangre en trapos y vestidos. Mancha de sangre por limpiamiento, consecuencia del intento de quitar, lavar o remover la sangre con el ánimo de eliminarla. Otro fluido biológico importante para la medicina forense es el semen, de éste se hizo mucho ruido en el año 1998 en el caso del entonces presidente de los Estados Unidos de América, Bill Clinton y Mónica Lewinsky, al verse inmersos en un juicio de relación extramarital, en el que se comprobó manchas de semen impregnadas en el vestido de la funcionaria de la Casa Blanca y que fueron sometidos a pruebas de ADN. Los laboratorios de criminalística en la actualidad cuentan con tecnología cada vez más avanzada tendientes a descubrir la naturaleza, pertenencia y procedencia de las manchas de cualquier etiología. Pelos y Cabellos La denominación de pelo engloba a los filamentos cónicos que se proyectan desde la epidermis y que se sitúan en: barba, axilas, pecho, espalda, pubis, extremidades; histológicamente tienen características que los diferencian entre ellos. Estos filamentos con sus características propias situados en la cabeza reciben la denominación de cabellos, los que se según su estructura nos sirve para nombrarlos, así se tiene cabello liso, ondulado y rizado. Los pelos y cabellos al igual que las manchas constituyen indicios para la identificación forense, encontrarlos en la escena de los hechos sobre víctima, ropa, uñas, zonas interdigitales etc., son de gran ayuda para el esclarecimiento de la verdad criminal. A partir de la raíz del pelo en un frotis la presencia predominante del Corpúsculo de Barr determina que ese pelo o cabello corresponde al sexo femenino. 15 2.9 Identificación de sexo, raza, talla, edad a partir del esqueleto Sexo Muchos de las formas estudiadas en Medicina Forense a través de los años para la determinación del sexo no dejan de ser recuerdos históricos ya que las pruebas genéticas al estudiar los cromosomas con la microscopía electrónica hoy en día dan la certeza de la determinación del sexo, sin embargo, es importante a simple vista tener en cuenta determinadas características óseas que con gran margen de seguridad nos ayudan en esta determinación. Tabla 2: Diferencias de cráneo y cara entre sexo masculino y femenino CRÁNEO Y CARA MASCULINO Volumen: 1400 cc. Apófisis mastoidea rugosa Arcos supraciliares pronunciados FEMENINO Volumen: 1300 cc. Apófisis mastoidea lisa Arcos supraciliares poco pronunciados Cóndilos occipitales largos y delgados Cóndilos occipitales anchos y cortos Maxilar inferior: 80 gr. Arco dentario: forma de “U” Mentón cuadrangular Maxilar inferior: 60 gr. Arco dentario: forma de “V” Mentón en punta Nota: cc = centímetro cúbico; gr = gramos. Tabla 3: Diferencias de pelvis entre sexo masculino y femenino PELVIS MASCULINO FEMENINO Volumen más pesado Volumen más liviano Textura rugosa Textura lisa Inserciones musculares marcadas Inserciones musculares leves Sacro largo y estrecho Sacro corto y ancho Sínfisis alta Sínfisis baja Cuerpo del pubis triangular Cuerpo del pubis cuadrangular Cresta iliaca “S” itálica Cresta iliaca poco sinuosa Pelvis menor pequeña Pelvis menor grande, superficial Ángulo subpubiano: 50° - 60° Ángulo subpubiano: 80° - 85° Raza 16 A diferencia del sexo, no podemos afirmar a través de restos óseos, que correspondan con seguridad a una raza, sin embargo, a partir del cráneo podemos describir ciertas características correspondientes a un grupo: negra, blanca, amarilla. Tabla 4: Características del cráneo REGIÓN ÓRBITAS ORIFICIOS NASALES PROGNATISMO DIENTES PALADAR MOLARES NEGRO cuadradas anchos BLANCO triangulares estrechos AMARILLO redondeadas redondeados alveolar no característicos rectangular no prominentes ausente no característicos triangular no prominentes ausente incisivos en pala redondo prominentes También es de utilidad la determinación del índice cefálico, formado por la relación entre el diámetro transverso máximo y el diámetro anteroposterior máximo multiplicado por cien como constante, lo que nos lleva al siguiente CUADRO: Tabla 5: Índice cefálico Índice cefálico DOLICÉFALO 75 cm o menos RAZA NEGRA BRAQUICÉFALO > 83 cm RAZA AMARILLA MESATICÉFALO 75 a 85 cm RAZA BLANCA Nota: cm = centímetros. Talla En las diferentes edades existen tablas que nos permiten aproximarnos con bastante exactitud a la determinación de la talla y que son de aplicación por especialistas, por lo que en esta obra nos limitamos a citarlas: Así la fórmula de Balthazard es empleada para determinar la talla en el feto. Himes y colaboradores mediante fórmulas y a partir de los metacarpianos determinan la talla en niños Las tablas de Orfilas, Manouvrier son fórmulas para encontrar la talla en adultos. Edad Para la medicina forense las suturas craneales, los dientes y la sínfisis pubiana son de gran valor en la determinación de la edad, ya de los dientes hablamos en líneas anteriores, por lo que nos referiremos a: 17 Suturas craneales Sínfisis pubianas Tabla 6: Fusión de las suturas craneales SUTURAS CRANEALES MEDIO FRONTAL FUSIÓN 2 a 8 años CORONAL O FRONTOPARIETAL INTERNO Y MEDIO 40 a 50 años EXTERNO 30 a 40 años SAGITAL O BIPARIETAL ANTERIOR 40 a 50 años MEDIO 20 a 40 años POSTERIOR 30 a 40 años ESCAMOSA O 30 a 60 años TEMPOROPARIETAL LAMBOIDEA O 50 años PARIETOOCCIPITAL Data de la muerte De la mano de la identificación de un cadáver es de importancia judicial el espacio de tiempo que transcurre desde la muerte hasta que se tenga conocimiento del hecho por testigos, familiares, personal de salud, personal policial, etc. Este tiempo puede ser relativamente corto (minutos, horas, días) o extremadamente largo (meses, años) y se lo conoce como data de la muerte. En el capítulo de tanatología forense daremos una explicación detallada de los fenómenos cadavéricos, sin embargo, por referirnos a la data de la muerte se hará una introducción al tema. Descubrir la data de la muerte no es tarea fácil y entrará en juego la experiencia del forense y las condiciones del cadáver o sección del mismo con el que se cuente. Hablamos de restos recientes, restos no recientes o simplemente de restos cadavéricos. Iniciemos una breve sinopsis de los fenómenos que ocurren en el cadáver reciente: 2.9.1.1 Cadáver reciente Enfriamiento Es el descenso de la temperatura. Ocurre gradualmente y es diferente antes de las doce horas y después de las doce horas. Se calcula que el cadáver pierde 1° centígrados de temperatura por hora dentro de las primeras doce horas 18 Pierde 0.5° centígrados por hora en las subsiguientes doce horas. Esta pérdida será influenciada por ropa, temperatura ambiente, biotipo, hemorragia, fiebre, es decir por factores internos o externos al cadáver. A las veinticuatro horas el cadáver tendrá la misma temperatura del ambiente en el que se encuentra. Livideces (Livormortis) Son manchas posturales de color vino presentes a partir de las tres horas de la data de la muerte, y que alcanzan su máximo vigor entre las doce y quince horas. Aparecen en las zonas más bajas del cuerpo según su posición (declive) exceptuando los lugares de apoyo o contacto con la superficie; son causadas por la fuerza gravitacional que permite el acúmulo persistente de sangre por ausencia de circulación. A partir de las veinticuatro horas iniciales el proceso de formación de livideces habrá concluido, por lo que será fiel testigo de la posición en la que quedó el cadáver. Tiene importancia en criminalística cuando se trata de cambiar intencionalmente la posición del cadáver, para lo cual es necesario señalar que entre las doce y dieciocho horas después de la muerte al cambiar de posición pueden aparecer nuevas livideces sin que desaparezcan las primeras; antes de las doce horas desaparecen las primeras y se marcan las posteriores; y después de veinticuatro horas no habrá neoformación de livideces. Deshidratación Es la pérdida del agua del cuerpo se la calcula en 10gr / kg/ día, lo que significa pérdida de peso del cadáver. Aparecen dos signos específicos de este fenómeno: Signo de Sommer: presente a las cinco horas de la data, inicialmente en los ángulos externos de la esclerótica para luego extenderse a sus ángulos internos, es una mancha de color negro producto de la oxidación de la hemoglobina. Requiere que los ojos estén abiertos. Signo de Stenon Louis: presente a las doce horas de la data, consiste en la opacidad de la córnea. La mucosa oral, del escroto, de los labios de los genitales también sufren deshidratación y adquieren un color negro por desepitelización a partir de las setenta y dos horas de la muerte. Rigidez (Rigormortis) Fenómeno conocido popularmente como engarrotamiento y por el que actúan con rapidez los familiares vistiendo al cadáver. Se inicia luego de las dos horas alcanzando su máximo a las doce horas, desaparece luego de las veinticuatro horas. Se presenta primero en cara luego cuello, tórax miembros superiores, abdomen y miembros inferiores. Desaparece en mismo orden de su aparición cuando los fenómenos de putrefacción se hacen evidentes. (Ceballos, 2014) 19 Esta rigidez es consecuencia de la degradación del trifosfato de adenosina a nivel celular. A la rigidez cadavérica se la debe diferenciar del espasmo cadavérico, llamado Signo de Taylor que es la contracción muscular permanente después de una muerte rápida y que en el suicidio constituye el aferramiento del suicida por su arma o en un homicidio traduce el gesto de defensa de la víctima. 2.9.1.2 Cadáver no reciente Los fenómenos que se presentan en el cadáver no reciente dependen de la putrefacción, distinguiéndose cuatro fases: Cromática Presencia de una mancha color verdoso en el abdomen, con frecuencia la podemos observar en fosa iliaca derecha después de las veinticuatro horas de la data. En muertes por trauma en otros lugares la mancha verde característica de esta fase tendrá su inicio en el lugar del trauma. En esta fase también se hace presente la red venosa póstuma que es una trama presente en tórax y brazos donde se pueden visualizar los vasos venosos superficiales que por oxidación de la hemoglobina toman una coloración verde obscura. Enfisematosa Caracterizada por vesículas obscuras en la piel, distensión del abdomen, cara y genitales; protrusión de globos oculares, también de lengua y recto, despitelización de zona ventral de manos y pies, presentes a partir de las veinticuatro horas post-mortem, tiene su explicación por la presencia de gas en el tejido laxo. Colicuativa Como su nombre lo indica es la licuefacción de los tejidos, excepto el tejido óseo y dentario, se inicia en las partes declives, es variable en tiempo y depende del medio exterior y de la constitución de los tejidos al momento de la muerte; por lo general va desde la semana dos a la cuatro post-mortem. Reductiva Su aparición depende de las condiciones externas, varía según el lugar de su sepultura, puede extenderse hasta los veinte años post-mortem, pudiendo llegar hasta la pulverización. En esta fase los anaerobios afectan a todos los órganos blandos siendo el útero y el corazón los más resistentes, es una verdadera autolisis. Cuando se deseca la piel adhiriéndose al tejido óseo tomando un tono obscuro acompañado del endurecimiento de los órganos, estamos frente a una momificación. 2.9.1 Identificación de cráneo fotográfica Existen métodos especiales de identificación, estos fueron iniciados por Paul Brocca, Bertillon y es Brash quien en 1935 crea la interposición cráneo-fotográfica. 20 La identidad por comparación directa de la imagen del cráneo correspondiente a un individuo desaparecido con la fotografía de una persona conocida es la técnica de superposición cráneo-facial. La antropología forense hoy en día hace uso de varias técnicas mediante las cuales asocia las características de la cara, nariz, labios, orejas, color y forma del cabello, contornos y perfiles de la cabeza, características de los ojos, coloración de la piel para obtener la identidad aproximada de un sujeto. En esto se ha avanzado a una velocidad sorprendente con el empleo de la Informática que nos permiten obtener imágenes en 3D y 4D. En la identificación cráneo-fotográfica es de gran importancia la entrevista familiar, la información antemortem, medidas craneométricas y la experticia del personal que hace la homologación de toda la información con la que se cuenta. 2.9.2 Escultura forense La escultura forense nos permite tener directamente la aproximación de la réplica del rostro o apoyado en un software 3D una aproximación de la imagen digitalizada de la cabeza. La mano paciente, y el ojo artístico son de gran ayuda en la investigación criminal. Gracias a la escultura forense podemos saber cómo pudo verse alguien en el tiempo de su muerte, pero también como fue años antes y como se pudo ver después de algunos años. 2.10 Pericia médico legal Iniciemos este importante tema con el Paragráfo Tercero del Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, donde se dicta lo relacionado a la pericia “Artículo 511.- Reglas generales. Las y los peritos deberán: 1. Ser profesionales expertos en el área, especialistas titulados o con conocimientos, experiencia o experticia en la materia y especialidad, acreditados por el Consejo de la Judicatura. 2. Desempeñar su función de manera obligatoria, para lo cual la o el perito será designado y notificado con el cargo. 3. La persona designada deberá excusarse si se halla en alguna de las causales establecidas en este Código para las o los juzgadores. 4. Las o los peritos no podrán ser recusados, sin embargo, el informe no tendrá valor alguno si el perito que lo presenta, tiene motivo de inhabilidad o excusa, debidamente comprobada. 5. Presentar dentro del plazo señalado sus informes, aclarar o ampliar los mismos a pedido de los sujetos procesales. 21 6. El informe pericial deberá contener como mínimo el lugar y fecha de realización del peritaje, identificación del perito, descripción y estado de la persona u objeto peritado, la técnica utilizada, la fundamentación científica, ilustraciones gráficas cuando corresponda, las conclusiones y la firma. 7. Comparecer a la audiencia de juicio y sustentar de manera oral sus informes y contestar los interrogatorios de las partes, para lo cual podrán emplear cualquier medio. 8. El Consejo de la Judicatura organizará el sistema pericial a nivel nacional, el monto que se cobre por estas diligencias judiciales o procesales, podrán ser canceladas por el Consejo de la Judicatura. De no existir persona acreditada como perito en determinadas áreas, se deberá contar con quien tenga conocimiento, especialidad, experticia o título que acredite su capacidad para desarrollar el peritaje. Para los casos de mala práctica profesional la o el fiscal solicitará una terna de profesionales con la especialidad correspondiente al organismo rector de la materia. Cuando en la investigación intervengan peritos internacionales, sus informes podrán ser incorporados como prueba, a través de testimonios anticipados o podrán ser receptados mediante video conferencias de acuerdo a las reglas del presente Código.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Según el marco legal vigente en nuestro país, desde el año 2014, se puede definir al perito deduciendo de la lectura se deduce del literal 1 del artículo 511 del COIP. Médico es la persona que practica la medicina como profesión. Por lo tanto, el peritaje médico estará reservado para un profesional médico. De esta forma estamos en presencia de un médico cumpliendo un papel judicial, inmerso en las relaciones existentes entre el derecho y la medicina. En nuestro país las instituciones judiciales encargadas de impartir justicia son los juzgados, estos pueden ser: de primera instancia, de apelación o de casación; también existe la justicia penal y la justicia civil, el que hacer médico, su desempeño en la profesión, está vigilado por la justicia penal. Otros organismos que pueden requerir del concurso del médico como perito son, la fiscalía en representación del ministerio público y la policía judicial. Lo expresado anteriormente va de la mano con la doctrina, que señala que el perito es un tercero imparcial que es designado por un juez a fin de suministrar conocimiento para el esclarecimiento de un hecho que se investiga convirtiéndose en un auxiliar de la justicia. Siendo el perito designado para desempeñar su función y notificado del cargo mediante providencia deberá hacerlo en forma obligatoria, según lo indica el literal 2 del citado artículo 511. El resultado del trabajo pericial se resume en un documento que recibe el nombre de dictamen o informe pericial. Los dictámenes periciales de ninguna forma constituyen 22 sentencia son tomados en cuenta por el juzgador, quien aplicando los principios jurídicos en especial el principio de inmediación, está en libertad de tomar una decisión acorde o no al dictamen. El literal 3 del artículo en referencia habla de que el perito se excusará si se halla inmerso en una de las causales que establece el artículo 572 del COIP y que a continuación se cita. “Artículo 572.- Causas de excusa y recusación. Son causas de excusa y recusación de las o los juzgadores, las siguientes: 1. Ser cónyuge, pareja en unión de hecho o pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad de alguna de las partes, de su representante legal, de su mandatario o de sus defensores. 2. Ser acreedor, deudor o garante de alguna de las partes, salvo cuando sea de las entidades del sector público, de las instituciones del sistema financiero o cooperativas. Da lugar a la excusa o recusación establecida en este numeral solo cuando conste el crédito por documento público o por documento privado reconocido o inscrito, con fecha anterior al juicio. 3. Tener juicio con alguna de las partes o haberlo tenido dentro de los dos años precedentes si el juicio es civil y cinco años si el juicio es penal. La misma regla se aplicará en el caso de que el juicio sea con su cónyuge, pareja en unión de hecho o pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad. 4. Tener interés personal en la causa por tratarse de sus negocios, de los de su cónyuge, pareja en unión de hecho o de sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad. 5. Ser asignatario, donatario, empleador o socio de alguna de las partes. 7. Intervenir en el proceso como parte, representante legal, apoderado, juzgador, defensor, fiscal, acusador, perito, testigo o intérprete. 8. Tener amistad íntima o enemistad manifiesta con alguno de los sujetos procesales. 10. Tener vínculo con las partes, la víctima o sus defensores por intereses económicos. 11. Dar consejos o manifestar su opinión sobre la causa. 12. No sustanciar el proceso en el triple del tiempo señalado por la ley.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Para actuar como perito médico deberá estar inscrito el nombre del profesional en el listado oficial que emite el Consejo de la judicatura. Este organismo establece los requisitos para ser calificados como peritos dentro de los cuales consta el ser mayor de edad, poder ejercer sus derechos de participación, tener por lo menos dos años de graduado y cumplir con la experiencia necesaria. 23 En el Ecuador Los peritos actualmente se someten a un concurso de calificación bajo el reglamento del Sistema Pericial Integral De La Función Judicial las actuaciones periciales reciben honorarios que oscilan entre el 50% de la remuneración básica unificada hasta diez veces de la remuneración básica unificada según la materia y complejidad del análisis. 2.10.1 Tipos de infracciones El Código Orgánico Integral Penal en el artículo 18 establece que la infracción penal “es la conducta típica, antijurídica y culpable cuya sanción se encuentra prevista en este Código”, de seguido el artículo 19 dicta la clasificación de las infracciones “Las infracciones se clasifican en delitos y contravenciones. Delito es la infracción penal sancionada con pena privativa de libertad mayor a treinta días. Contravención es la infracción penal sancionada con pena no privativa de libertad o privativa de libertad de hasta treinta días.” Las infracciones puede ser el resultado de una acción u omisión, si la acción u omisión es producida con la intención de causar daño estamos frente a una infracción penal dolosa. Si la acción u omisión produce un resultado mayor al que se esperaba estamos frente a un delito preterintencional o si la acción u omisión no tenía el propósito de producir daño, pero el resultante es una infracción estamos frente a un delito o infracción culposa. Esto lo recoge el COIP en su artículo 26 y 27 que lo citamos a continuación. “Artículo 26.- Dolo. Actúa con dolo la persona que tiene el designio de causar daño. Responde por delito preterintencional la persona que realiza una acción u omisión de la cual se produce un resultado más grave que aquel que quiso causar, y será sancionado con dos tercios de la pena. Artículo 27.- Culpa. Actúa con culpa la persona que infringe el deber objetivo de cuidado, que personalmente le corresponde, produciendo un resultado dañoso. Esta conducta es punible cuando se encuentra tipificada como infracción en este código.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) No todos los casos de acción u omisión, sin embargo, son considerados infracción penal, una conducta típica antijurídica puede estar justificada por estado de necesidad o legítima defensa, el artículo 32 del COIP se refiere al estado de necesidad. “Artículo 32.- Estado de necesidad. Existe estado de necesidad cuando la persona, al proteger un derecho propio o ajeno, cause lesión o daño a otra, siempre y cuando se reúnan todos los siguientes requisitos: 1. Que el derecho protegido esté en real y actual peligro. 2. Que el resultado del acto de protección no sea mayor que la lesión o daño que se quiso evitar. 3. Que no haya otro medio practicable y menos perjudicial para defender el derecho.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 24 De la misma forma el artículo 33 del COIP establece legítima defensa. “Artículo 33.- Legítima defensa. Existe legítima defensa cuando la persona actúa en defensa de cualquier derecho, propio o ajeno, siempre y cuando concurran los siguientes requisitos: 1. Agresión actual e ilegítima. 2. Necesidad racional de la defensa. 3. Falta de provocación suficiente por parte de quien actúa en defensa del derecho.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Un ejemplo de estado de necesidad sería la persona que derriba la puerta de una vivienda para intentar extinguir el fuego ante la inminencia de un incendio cuando no hay otra forma de lograrlo. Ejemplo de legítima defensa persona víctima de un asalto a mano armada y que en el forcejeo mata al agresor. El artículo 34 del COIP señala: “Artículo 34.- Culpabilidad.- Para que una persona sea considerada responsable penalmente deberá ser imputable y actuar con conocimiento de la antijuridicidad de su conducta.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Ser imputable significa entonces entender y querer. Quienes no estén en capacidad de entender y querer la ley los determina como inimputable. La inimputabilidad se vuelve un causante de inculpabilidad y el artículo 35 del COIP señala: “Artículo 35.- Causa de inculpabilidad. No existe responsabilidad penal en el caso de trastorno mental debidamente comprobado.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Esto será tratado en el capítulo de psiquiatría forense cuando estudiaremos que el delincuente para evadir su responsabilidad tratará de simular una enfermedad mental. En concordancia con el Código Penal, el Código Civil en su artículo 1463 establece “Son absolutamente incapaces los dementes, los impúberes y los sordomudos que no pueden darse a entender por escrito. Sus actos no surten ni aún obligaciones naturales y no admiten caución”. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) También serán inimputables los menores de edad, es decir quienes no hayan cumplido los dieciocho años, ellos en nuestra legislación no están incluidos en el Código Orgánico Integral Penal sino en el Código de la Niñez y Adolescencia, siendo inimputables no serán culpables de lo que hacen, ya que según el concepto la imputabilidad es presupuesto para la culpabilidad. Esto también ha determinado que veamos actos delictivos protagonizados por adolescentes quienes no podrán ser sometidos a la ley penal ni declarados culpables, sino que deberán ser sometidos a rehabilitación. 25 2.9.2 Penas El estado ante el cometimiento de una infracción a través de su aparato jurídico determina un responsable o responsables que en el derecho se los conoce como culpable o culpables. Los mismos que serán sometidos al cumplimiento de una pena. El artículo 51 del COIP determina qué pena: “La pena es una restricción a la libertad y a los derechos de las personas, como consecuencia jurídica de sus acciones u omisiones punibles. Se basa en una disposición legal e impuesta por una sentencia condenatoria ejecutoriada.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) El artículo 58 del COIP clasifica a las penas y dicta: “Las penas que se imponen en virtud de sentencia firme, con carácter principal o accesorio, son privativas, no privativas de libertad y restrictivas de los derechos de propiedad, de conformidad con este Código.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Sobre la pena privativa de libertad el artículo 59 del COIP señala: “Penas privativas de libertad. Las penas privativas de libertad tienen una duración de hasta cuarenta años. La duración de la pena empieza a computarse desde que se materializa la aprehensión. En caso de condena, el tiempo efectivamente cumplido bajo medida cautelar de prisión preventiva o de arresto domiciliario, se computará en su totalidad a favor de la persona sentenciada.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Sobre la pena no privativa de libertad el artículo 60 del COIP contiene: “Penas no privativas de libertad. Son penas no privativas de libertad: 1. Tratamiento médico, psicológico, capacitación, programa o curso educativo. 2. Obligación de prestar un servicio comunitario. 3. Comparecencia periódica y personal ante la autoridad, en la frecuencia y en los plazos fijados en sentencia. 4. Suspensión de la autorización o licencia para conducir cualquier tipo de vehículo. 5. Prohibición de ejercer la patria potestad o guardas en general. 6. Inhabilitación para el ejercicio de profesión, empleo u oficio. 7. Prohibición de salir del domicilio o del lugar determinado en la sentencia. 8. Pérdida de puntos en la licencia de conducir en las infracciones de tránsito. 9. Restricción del derecho al porte o tenencia de armas. 10. Prohibición de aproximación o comunicación directa con la víctima, sus familiares u otras personas dispuestas en sentencia, en cualquier lugar donde se encuentren o por 26 cualquier medio verbal, audiovisual, escrito, informático, telemático o soporte físico o virtual. 11. Prohibición de residir, concurrir o transitar en determinados lugares. 12. Expulsión y prohibición de retorno al territorio ecuatoriano para personas extranjeras. 13. Pérdida de los derechos de participación. La o el juzgador podrá imponer una o más de estas sanciones, sin perjuicio de las penas previstas en cada tipo penal.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Para finalizar citamos el artículo 65 del COIP: “Inhabilitación para el ejercicio de profesión, empleo u oficio. Cuando el delito tenga relación directa con el ejercicio de la profesión, empleo u oficio de la persona sentenciada, la o el juzgador, en sentencia, dispondrá que una vez cumplida la pena privativa de libertad, se la inhabilite en el ejercicio de su profesión, empleo u oficio, por el tiempo determinado en cada tipo penal.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 2.10.2 Falso testimonio En líneas anteriores señalamos que la labor del perito en algunos casos se hará incluso bajo juramento por lo que citamos al artículo 270 del COIP que al efecto señala: “Perjurio y falso testimonio. La persona que, al declarar, confesar, informar o traducir ante o a autoridad competente, falte a la verdad bajo juramento, cometa perjurio, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años; cuando lo hace sin juramento, cometa falso testimonio, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. De igual modo, se comete perjurio cuando a sabiendas se ha faltado a la verdad en declaraciones patrimoniales juramentadas o juradas hechas ante Notario Público. Si el perjurio se comete en causa penal, será sancionada con pena privativa de libertad de siete a diez años. Si el falso testimonio se comete en causa penal, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años. Se exceptúan los casos de versiones y testimonio de la o el sospechoso o de la o el procesado, tanto en la fase pre-procesal, como en el proceso penal.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 2.10.3 Institutos de Ciencias Forenses Por mandato de la Constitución en su artículo 195 la fiscalía general del estado es el ente encargado de la instalación, organización y dirección de la investigación en ciencias y medicina forenses del país, que se convierten en el sustento probatorio de los hechos antijurídicos. 27 En este último lustro hemos sido testigo en el Ecuador de la inauguración en Ambato, Machala, Loja, Nueva Loja, Esmeraldas, Manta, Cuenca y Santo Domingo de nuevos centros de investigación forense. (9 de Enero 2014). La Hora Imbabura, pp. B3. En nuestra ciudad, Guayaquil el Ministerio del Interior inauguró en el año 2016 el Laboratorio de Criminalística y Ciencias Forenses con tecnología de punta que lo convierte en uno de los mejores de Latinoamérica. 2.10.4 Escena del hecho Es conocida también como lugar del suceso, o escena del crimen; es el escenario donde presuntamente se ha cometido un acto delictivo, este escenario puede ser: cerrado, abierto o mixto. Será cerrado, si su perímetro está delimitado por paredes que eviten la influencia del medio exterior. Será abierto cuando no hay delimitación y se encuentre al aire libre. La característica de la escena mixta es más compleja ya que, por ejemplo: una escena cerrada con libre ingreso de personas deja de serlo y se convierte en mixta. Ejemplo: un aula de clase a la que concurre estudiantes de varios cursos. También será mixta cuando las evidencias puedan hallarse en un campo abierto y cerrado. Ejemplo: la piscina de un hotel. También se los puede clasificar por el lugar donde se encuentra la evidencia, de esta manera serán: típicos, si los indicios y evidencias se encuentran en el mismo sitio; atípicos, cuando se encuentran en distintos lugares. Lugar de hallazgo, sitio donde se pueden encontrar indicios y evidencias, pero que no es el lugar donde se cometió el delito. Lugar de enlace, medio o vehículo que sirvieron para transportar o cambiar evidencias o indicios. 28 2.10.5 Tipos de escena de los hechos LUGAR DONDE SE ENCUENTRA LA EVDENCIA. TIPOS DE ESCENAS DE LOS HECHOS. POR SU TIPO DE LUGAR. TÍPICOS. Indicios y evidencia se encuentra en el mismo sitio. ATÍPICOS. Indicios y evidencia se encuentra en distinto lugar a la escena de hecho. LUGAR DE HALLAZGO Sitio donde se pueden encontrar indicios y evidencias, pero que no es el lugar dónde se lo cometió. LUGAR DE ENLACE. Medio o vehículo que sirvió para transportar o cambiar evidencias o indicios. ABIERTO. Cuando no hay delimitación y se encuentre al aire libre. Ej: parque. CERRADO. Su perímetro está delimitado por paredes que eviten la influencia del medio exterior. Ej: baño. MIXTO. -Una escena cerrada con libre ingreso de personas deja de serlo y se convierte en mixta. -Las evidencias puedan hallarse en un campo abierto y cerrado. Ej: la piscina de un hotel. Ilustración 5: Tipos de escena de los hechos 2.10.6 Equipos de investigación La investigación criminal se llevará a cabo en la escena del hecho, el lugar de hallazgo, lugar de enlace, es por ello que a estos lugares solo deberá asistir el personal autorizado para evitar la contaminación que signifique errores en la interpretación y resultados. 29 Al hablar de investigación estamos frente a un objetivo cual es el descubrimiento de una verdad, para ello deberá hacerse uso de técnicas, métodos, hipótesis, variables que nos llevaran a la obtención del resultado deseado cual es la verdad criminal. No podrá haber improvisaciones ni personal que desconozca sobre la tarea investigativa por lo que hablamos de personal especializado, que en criminalística se llama equipo de investigación. La Policía Judicial del Ecuador cuenta con el reglamento que norma la actuación del equipo de investigación, el mismo que por mandato constitucional estará dirigido por el fiscal en representación del Ministerio Público. Se transcribe el articulado relacionado al Departamento de Criminalística. 2.10.7 Departamento de Criminalística “Art. 63.- El Departamento de Criminalística estará a cargo de un oficial superior de línea de la policía en servicio activo, especializado en Criminalística.” Art. 64.- En las cuatro cabeceras distritales de la Policía se establecerá un Departamento de Criminalística; y las jefaturas y subjefaturas de Policía Judicial de los restantes comandos provinciales contarán con unidades de Apoyo Criminalístico. Art. 65.- Bajo la dirección de los fiscales, corresponde a los departamentos de Criminalística, acudir al lugar de los hechos para proteger la escena del delito; buscar, fijar, levantar, etiquetar las muestras dando inicio a la cadena de custodia, y analizar todos los indicios, señales o evidencias sobre un presunto hecho delictivo, de conformidad con lo establecido en el Código de Procedimiento Penal Art. 66.- Son funciones de los jefes de los departamentos de Criminalística: 1. Dirigir y presidir el Consejo Consultivo Forense integrado por los jefes de sección para el asesoramiento, consulta y aval acerca de los dictámenes periciales en forma previa a su emisión; 2. Planificar, organizar y supervigilar los procesos de capacitación del personal del departamento y la actividad docente institucional en su jurisdicción; 3. Supervisar y asesorar técnicamente al personal de las diferentes secciones; 4. Formular requerimientos de recursos humanos, recursos materiales y de equipos a la Subdirección Técnica Científica; 5. Informar en forma permanente de las novedades de sus dependencias a la Subdirección Técnico-Científica; y, 6. Las demás que se le asignaren. Art. 67.- Los departamentos de Criminalística contarán con las siguientes secciones: 1. Inspección Ocular Técnica; 30 2. Audio, Vídeo y Afines; 3. Fotografía Pericial; 4. Dibujo y Planimetría; 5. Identidad Física Humana; 6. Registro de Detenidos; 7. Balística; 8. Biología; 9. Química Analítica; 10. Toxicología Analítica; 11. Física; 12. Documentología; 13. Identificación de Grabados y Marcas Seriales; 14. Incendios y Explosivos: 15. Análisis Informático y Telecomunicaciones; 16. Centro de Acopio y Conservación de Evidencias; y, 17. Otras que se crearen. Las secciones de los departamentos y unidades de Apoyo de Criminalística estarán dirigidos por oficiales o clases profesionales especializados en la materia.” (Reglamento de la Policía Judicial, 2007) 2.10.8 Formas de examinar la escena del hecho En la escena del hecho hay premisas que deben ser consideradas por quienes intervienen, de esta forma no se dará paso a ideas preconcebidas sino a la verdad objetiva, no deberá actuarse con apuros sino tomarse el tiempo necesario para obtener un buen resultado. 2.10.8.1 Examen punto a punto Sin lugar a dudas es el más utilizado ideal para áreas pequeñas, el investigador se desplaza desde un objeto de evidencia a otro sin reglas establecidas. 31 2.10.8.2 Examen por cuadros La superficie a examinar se divide en dos o más cuadrantes los que serán examinados cautelosamente por los investigadores diferenciando los cuadrantes por números o letras. Se emplea en lugares cerrados. 2.10.8.3 Examen lineal o por peine Los investigadores se formarán uno al lado del otro para avanzar en forma paralela de uno a otro extremo, luego rotan 180° y retornan al extremo inicial quedando toda la superficie examinada. Es empleado en campos abiertos, y también en campos cerrados grandes. 2.10.8.4 Examen en espiral o reloj Dos o más investigadores hacen círculos desde afuera hacia adentro, se disponen uno al lado del otro de forma tal que cada uno examina el sitio señalado. Llegando al centro regresan hacia afuera. Se emplea para campos abiertos 2.10.8.5 Examen directo Similar al punto a punto no hay orden preestablecido y en forma anárquica el equipo se traslada por la escena. Se usa en sitios cerrados 2.10.8.6 Examen por zonas La escena se las subdivide por jerarquía, a la de mayor importancia se le llama zona A, a la adyacente se le denomina zona B y zona C es la de menor jerarquía 2.10.8.7 Examen por franjas El personal de investigación se dispone uno al lado del otro dirigiéndose de sur a norte para luego volverse a disponer y hacerlo de oeste a este. En campo abierto y escenas grandes se emplea esta forma de examen y puede ayudarse con el empleo de motos o bicicletas 2.10.8.8 Examen en abanico Quien hace la investigación entra por un extremo y como su nombre lo indica se abanica, analizando sistemáticamente piso paredes y techo. En la escena de los hechos se llevará a efecto la investigación criminal de campo y en el Instituto de Criminalística se llevará a cabo la investigación criminal de laboratorio. (INACIPE, 2012) En los textos de la materia de diferentes autores se pueden encontrar que se enumeran las fases de la investigación criminalística, esto queda reservado para uso institucional, en este texto se hará uso del marco legal aplicable en el Ecuador y el Código Orgánico Integral Penal en el Capítulo Segundo bajo el titulado de Actuaciones y Técnicas 32 Especiales de Investigación determina la forma como se debe proceder en la actuación investigativa: “Articulo 459.- Actuaciones. Las actuaciones de investigación se sujetarán a las siguientes reglas: 1. Para la obtención de muestras, exámenes médicos o corporales, se precisa el consentimiento expreso de la persona o la autorización de la o el juzgador, sin que la persona pueda ser físicamente constreñida. Excepcionalmente por las circunstancias del caso, cuando la persona no pueda dar su consentimiento, lo podrá otorgar un familiar hasta el segundo grado de consanguinidad. 2. Las diligencias de reconocimiento constarán en actas e informes periciales. 3. Las diligencias de investigación deberán ser registradas en medios tecnológicos y documentales más adecuados para preservar la realización de la misma y formarán parte del expediente fiscal. 4. El registro que conste en el expediente fiscal deberá ser suficiente para determinar todos los elementos de convicción que puedan fundamentar la formulación de cargos o la acusación. 5. En caso de no existir una institución pública acreditada, las autopsias, exámenes médicos, de laboratorio o pruebas biológicas, podrán ser realizados en una institución de salud privada acreditada y los costos serán asumidos por el Consejo de la Judicatura. Los mismos tendrán valor pericial Artículo 460.- Reconocimiento del lugar de los hechos. La o el fiscal con el apoyo del personal del Sistema especializado integral de investigación, de medicina legal y ciencias forenses, o el personal competente en materia de tránsito, cuando sea relevante para la investigación, reconocerá el lugar de los hechos de conformidad con las siguientes disposiciones: 1. La o el fiscal o el personal del Sistema especializado integral de investigación, de medicina legal y ciencias forenses, podrá impedir a cualquier persona, incluso haciendo uso de la fuerza pública, que ingrese o se retire del lugar donde se cometió la infracción, por un máximo de ocho horas, hasta que se practiquen las actuaciones de investigación necesarias 2. En las infracciones de tránsito, las diligencias de reconocimiento del lugar de los hechos, investigaciones, inspección técnica ocular y peritajes serán realizados por el personal especializado del organismo competente en materia de tránsito en su respectiva jurisdicción. 3. Los agentes de tránsito tomarán procedimiento y elaborarán el parte correspondiente. Se harán cargo de los presuntos infractores quienes serán puestos inmediatamente a órdenes de la autoridad competente y se requerirá la participación del personal especializado del organismo competente en materia de tránsito en su respectiva jurisdicción. 33 4. Se remitirá a la o al fiscal correspondiente, los partes policiales y demás documentos relativos a la infracción, en el plazo de veinticuatro horas. 5. La fijación y recolección de las evidencias, huellas, vestigios encontrados en el lugar ingresarán en cadena de custodia para la investigación a cargo de la o el fiscal, quien dispondrá las diligencias pertinentes. 6. Los vehículos aprehendidos por accidentes de tránsito, en los que resulten personas heridas o fallecidas, se trasladarán a los patios de retención vehicular respectivo hasta su reconocimiento pericial. 7. La diligencia de reconocimiento pericial de los vehículos ordenada por la o el fiscal será practicada dentro del plazo de setenta y dos horas, contadas desde que la o el fiscal recibe el parte policial correspondiente. Posteriormente al reconocimiento pericial se entregará el automotor a su propietario, poseedor o a quien legalmente corresponda. 8. Se realizarán diligencias de reconocimiento del lugar de los hechos en territorio digital, servicios digitales, medios o equipos tecnológicos. Artículo 461.- Actuaciones en caso de muerte. Cuando se tenga noticia de la existencia de un cadáver o restos humanos, la o el fiscal dispondrá: 1. La identificación y el levantamiento del cadáver. 2. El reconocimiento exterior que abarca la orientación, posición, registro de vestimentas y descripción de lesiones. 3. En el informe de la autopsia constará de forma detallada el estado del cadáver, el tiempo transcurrido desde el deceso, el probable elemento empleado, la manera y las causas probables de la muerte. Los peritos tomarán las muestras correspondientes, las cuales serán conservadas. 4. En caso de muerte violenta, mientras se realizan las diligencias investigativas, la o el fiscal de considerarlo necesario, solicitará a la autoridad de salud competente que no otorgue el permiso previo para la cremación… Artículo 463.- Obtención de muestras. Para la obtención de muestras de fluidos corporales, componentes orgánicos y genéticomoleculares se seguirán las siguientes reglas: 1. No se podrá realizar pruebas de carácter biológico, extracciones de sangre, de objetos situados en el cuerpo u otras análogas, si se teme menoscabo en la salud y dignidad de la persona objeto de examen. 2. Cuando el examen deba realizarse en víctimas de infracción contra la integridad sexual o en una niña, niño o adolescente, se tomarán las medidas necesarias en función de su edad y género para precautelar su dignidad e integridad física y psicológica. Los exámenes se practicarán con estrictas condiciones de confidencialidad y respeto a la intimidad. Salvo que sea imprescindible, se prohibirá someterle a la persona nuevamente a un mismo examen o reconocimiento médico legal. Los profesionales de la salud que 34 realicen estos exámenes estarán obligados a conservar los elementos de prueba encontrados en condiciones de seguridad, que serán entregados inmediatamente al personal del Sistema especializado integral de investigación, de medicina legal y ciencias forenses, y deberán rendir testimonio anticipado o podrán ser receptados mediante video conferencias de acuerdo con las reglas del presente Código… Artículo 466.- Identificación personal. Cuando no sea posible identificar por otros medios a una persona investigada y sea necesaria la [sic] identificación por parte de la víctima o un tercero, se procederá con las siguientes reglas: 1. La o el fiscal dirigirá el reconocimiento. 2. La persona por identificar, tendrá derecho a contar con una o un defensor público o privado. 3. La persona por identificar será puesta entre un mínimo de diez personas de similares características. 4. La víctima o la persona que cumpla el reconocimiento deberá permanecer en un lugar separado antes y después de esta diligencia. No podrá presenciar la formación o ruptura de la fila que se reconoce. 5. Ninguna persona podrá ver al investigado en circunstancia alguna que permita a este identificarlo. 6. Si son varias las personas que deban realizar esta diligencia, no podrán ver a los investigados que integran la fila y efectuarán el reconocimiento una por una. 7. La o el fiscal encargado del reconocimiento en la fila, así como el agente encargado de escoltar a cada una de las personas que deban realizarlo, no deberán saber quién es el investigado ni podrán comunicar a las otras personas que deban cumplirlo. 8. En la diligencia se utilizarán medios técnicos adecuados que eviten la exposición de la víctima con la o el investigado (…)” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Además de los artículos 456 y 458: “Artículo 456.- Cadena de custodia. Se aplicará cadena de custodia a los elementos físicos o contenido digital materia de prueba, para garantizar su autenticidad, acreditando su identidad y estado original; las condiciones, las personas que intervienen en la recolección, envío, manejo, análisis y conservación de estos elementos y se incluirán los cambios hechos en ellos por cada custodio. La cadena inicia en el lugar donde se obtiene, encuentra o recauda el elemento de prueba y finaliza por orden de la autoridad competente. Son responsables de su aplicación, el personal del Sistema especializado integral de investigación, de medicina legal y ciencias forenses, el personal competente en materia de tránsito y todos los servidores públicos y particulares que tengan relación con estos elementos, incluyendo el personal de servicios de salud que tengan contacto con elementos físicos que puedan ser de utilidad en la investigación… 35 Artículo 458.- Preservación de la escena del hecho o indicios. La o el servidor público que intervenga o tome contacto con la escena del hecho e indicios será la responsable de su preservación, hasta contar con la presencia del personal especializado. Igual obligación tienen los particulares que por razón de su trabajo o función entren en contacto con indicios relacionados con un hecho presuntamente delictivo.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 36 CAPÍTULO 3 3 MEDICINA LEGAL TOCO GINECOLÓGICA 37 Es la rama de la medicina legal que estudia a la mujer y su descendencia. Este amplio concepto nos abre un horizonte en el que se va a ocupar un número considerable de páginas de nuestro texto FUNDAMENTOS DE MEDICINA FORENSE ya que se hará una breve revisión de la estructura y funcionamiento del aparato sexual femenino y masculino, para luego introducirnos en la familia como núcleo central de la sociedad, su conformación, pre matrimonio, matrimonio, unión de hecho, concepción y anticoncepción. Se tratara sobre el embarazo, fecundación asistida hasta llegar al parto y el nacimiento, la impotencia sexual y la esterilidad también serán estudiadas brevemente así como el controversial tema del aborto, la desintegración de la familia nos lleva a hablar del divorcio, filiación, patria potestad, tutela curatela, y un tema que despierta mucho interés los problemas de paternidad discutida, prueba de ADN dándole paso al derecho de alimentos y tabla de pensiones alimenticias para concluir con un tema del que muy poco se habla como lo es el derecho sucesorio como fin de la existencia de las personas. Todo esto tratando de darle el enfoque médico forense y citando la legislación ecuatoriana vigente. 3.1 Estructura y funcionamiento del aparato sexual masculino y femenino APARATO SEXUAL FEMENINO Está conformado por genitales externos e internos, también tiene órganos anexos como: glándulas de Bartolini y glándulas de Skene. Genitales externos Se encuentra limitado desde el monte de venus hasta el periné. Está constituido por: monte de venus, labios mayores, labios menores, clítoris, vestíbulo de la vagina, bulbos del vestíbulo. Genitales internos Vagina, Útero, trompas de Falopio, ovarios. En su función reproductiva recibe los espermatozoides y aloja el cigoto para su desarrollo. APARATO REPRODUCTOR SEXUAL MASCULINO Al igual que en la mujer se encuentra constituido por genitales externos e internos y también por órganos anexos como: próstata y glándula de Cowper. Genitales externos Testículos, escroto y pene Genitales internos: 38 Conductos deferentes, vesícula seminal y conductos eyaculadores. En su función reproductiva cumple con: produce los espermatozoides para luego alojarlos en el aparato sexual femenino. Es así como el aparato sexual femenino en conjunto con el aparto sexual masculino tienen como función principal la REPRODUCCIÓN. 3.2 Prematrimonio A lo largo de la historia se señala a la familia como el núcleo central de la sociedad. Se habla de esta forma de una institución universal que tiene una conformación diversa, como tan diversas han sido las sociedades a través del tiempo y del espacio. Numerosos filósofos, historiadores, antropólogos, sociólogos han estudiado a la familia y todos han coincidido que es una institución en crisis permanente. De ahí que el discurso de la sociedad de nuestros días sobre su crisis no llama la atención. De esta manera la familia nace de una alianza entre dos seres originarios de diferentes grupos de descendencia que unidos en matrimonio o mediante otras formas de convivencia establecen relaciones de parentesco y convivencia. En nuestro país se hace difícil hablar de universalidad en el comportamiento de la población en relación al matrimonio y cada día hay una mayor tendencia a las relaciones de familia sin éste. Según el INEC en un estudio del 2014 a nivel país entre jóvenes de 15 a 29 años, el 58.27% eran solteros, el 22.14% vivían en unión libre y el 15.9% en matrimonio; esto ratifica la tendencia a disminuir el matrimonio como base en la conformación de la familia. También podemos ver que en las poblaciones de la Sierra hay mayor índice de matrimonios (68%) en relación con las de la Costa (43%). Estas estadísticas guardan relación con lo que se puede observar en los jóvenes estudiantes de Medicina Forense, quienes manifiestan creer cada día menos en el cuento de hadas con un final feliz sobre el matrimonio, y optan por las uniones de hecho, unión libre, novios con derecho, amigos con derecho, marinovios, etc., toda esta terminología que engloba a relaciones de parejas sostenidas o no muchas de las cuales forman parte del pre-matrimonio. Pre-matrimonio es la época que precede al matrimonio en la que los próximos contrayentes tienden a conocerse en los diferentes aspectos, como forma de preparación para su futura convivencia. Estos diferentes aspectos engloban lo psicológico, lo sociológico y en el compendio de medicina legal del Dr. Carlos Barcos Velásquez del año 1990 nos habla de conocerse en el aspecto de su salud; hoy empleando una cita bíblica, Efesios 2: 2-3. (Reina - Valera, 1960) El texto bíblico habla de la corriente del mundo, cual es relaciones sexuales antes del matrimonio, práctica común en etapas de enamoramiento y noviazgo de hoy en día; de esta forma, textos actuales señalan que el pre matrimonio estudia las relaciones sexuales entre novios. 39 3.2.1 Problemas médico-legales De estas relaciones prematrimoniales se derivan problemas médico legales, que pueden ser de orden biológico, psicológico, social. BIOLÓGICOS Frigidez o sea incapacidad femenina para obtener placer sexual y orgasmo, derivada de desarreglos sexuales en el pre-matrimonio, en nuestro medio a partir de los 12 años. De la mano a esta alteración hay mujeres que optan por el lesbianismo o les es indiferente tener relaciones con hombres o con mujeres. Enfermedades venéreas: sífilis, condiloma, HPV, gonorrea, SIDA. PSICOLÓGICOS El mantener relaciones sexuales antes del matrimonio genera miedo en la pareja, este contacto sexual generalmente se mantiene en secreto, y nace el temor a ser descubierto, ya se hablará de embarazos no deseados, temor a ser señalados por la sociedad; se crea un fenómeno pasional como los celos y a ello lo acompaña el sentimiento de posesión hacia su pareja, por lo general quien se ve más afectada es la mujer, ella pierde su virginidad y se siente en la obligación de que cada vez que su pareja quiera mantener relaciones sexuales debe cumplir, ya que comienza a tener pensamientos de que si no satisface el deseo de su pareja, la puede abandonar para buscar otra persona que le ofrezca placer. Se da una importancia excesiva al sexo convirtiéndolo en prioridad dentro de un noviazgo y disminuyendo así el progreso de la relación. SOCIOLÓGICOS Embarazo: sin ser esta condición una enfermedad, producto de relaciones prematrimoniales, hay embarazos no deseados y esto conlleva a la práctica de abortos clandestinos, casamientos precipitados o jovencitas que a muy temprana edad engrosan el segmento cada vez mas creciente de las madres solteras. ESPIRITUALES La fornicación y el adulterio, para la Biblia son pecados, es decir quebrantan la ley de Dios. El texto bíblico en Romanos 6:23 dice: Porque la paga del pecado es muerte, más la dádiva de Dios es vida eterna en Cristo Jesús Señor nuestro. R.V.1960; en igual sentido 1 Corintios 6:9-10 ¿No sabéis que los injustos no heredarán el reino de Dios? No erréis; ni los fornicarios, ni los idólatras, ni los adúlteros, ni los afeminados, ni los que se echan con varones, ni los ladrones, ni los avaros, ni los borrachos, ni los maldicientes, ni los estafadores, heredarán el reino de Dios. La persona pierde el gozo de ser cristiano, su oración es más escasa, como está consciente del pecado se esconde de Dios. 3.3 Requisitos para escoger una pareja desde el punto de visto biológico, moral y espiritual EN LO BIOLÓGICO 40 Engloba el aspecto anatómico y psicológico ASPECTO ANATÓMICO Al hombre le atraen las mujeres con medidas de reina de belleza, con rasgos faciales sutiles, labios bien definidos, las mujeres prefieren hombres fuertes, musculosos y de rasgos faciales varoniles. Sin lugar a duda se cumple el axioma “el amor entra por los ojos”, debiendo cuidar que lo físico tenga correlación con lo intelectual. ASPECTO PSICOLÓGICO Engloba sentimientos, carácter, personalidad y encontramos opiniones divergentes, unas que señalan que un futuro exitoso se asegura cuando ambos coinciden en lo psicológico, otros aseguran que la diferencia es el “éxito” porque es el encuentro de lo que me faltaba. EN LO MORAL Engloba los valores, normas, principios, costumbres, la forma de comportarse con la pareja y con los demás. Constituye la belleza interior de la persona, en ciertos casos habrá personas muy bellas pero pobres en valores y principios que dificultarán la convivencia. EN LO ESPIRITUAL Corintios Capítulo 6 -2.14 No os unáis en yugo desigual con los incrédulos; porque ¿Qué compañerismo tiene la justicia con la injusticia? ¿Y qué comunión la luz con las tinieblas? 3.4 Matrimonio Matrimonio es la institución que crea el vínculo conyugal. Con el matrimonio nacen deberes y derechos, reconocidos inicialmente por la sociedad y recogidos por el derecho para plasmarlos en códigos y leyes. Nuestra legislación lo tomó del derecho romano, donde al igual que en la nuestra fue monógamo, indisoluble, entre varón y mujer, pero que con el pasar del tiempo ha ido recibiendo cambios sustanciales. 3.4.1 Legislación sobre el matrimonio en el Ecuador Según la Constitución de la República: Art. 67.- Se reconoce la familia en sus diversos tipos. El Estado la protegerá como núcleo fundamental de la sociedad y garantizará condiciones que favorezcan integralmente la consecución de sus fines. Estas se constituirán por vínculos jurídicos o de hecho y se basarán en la igualdad de derechos y oportunidades de sus integrantes. 41 El matrimonio es la unión entre hombre y mujer, se fundará en el libre consentimiento de las personas contrayentes y en la igualdad de sus derechos, obligaciones y capacidad legal. (Constitución de la República del Ecuador, 2008) Según el Código Civil del Ecuador: Art. 81.- Matrimonio es un contrato solemne por el cual un hombre y una mujer se unen con el fin de vivir juntos, procrear y auxiliarse mutuamente. Art. 100.- El matrimonio civil en el Ecuador se celebrará ante el Jefe de Registro Civil, Identificación y Cedulación, en las ciudades cabeceras de cantón del domicilio de cualquiera de los contrayentes, o ante los jefes de área de registro civil. En todo caso, el funcionario competente puede delegar sus funciones a cualquier otro funcionario administrativo. Siempre se requiere la presencia de dos testigos. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) Art. 103.- Podrán ser testigos de las diligencias previas al matrimonio, y del acto mismo, todos los que sean mayores de dieciocho años, hombres o mujeres, menos los siguientes: 1. Tenga discapacidad intelectual que le prive de conciencia y voluntad; o, 2. No pueda darse a entender de manera verbal, por escrito o por lengua de señas. Las personas que no entiendan los idiomas oficiales de relación intercultural serán asistidas por un traductor nombrado de conformidad con el procedimiento que para el efecto establezca la Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación (Codigo Civil del Ecuador, 2015) 3.4.2 Significado del matrimonio Del matrimonio se derivan una serie de deberes y derechos, se hará referencia a los más importantes: 3.4.3 Obligaciones entre los esposos Código Civil del Ecuador “Art. 136.- Los cónyuges están obligados a guardarse fe, socorrerse y ayudarse mutuamente en todas las circunstancias de la vida. El matrimonio se constituye sobre la base de igualdad de derechos y deberes de ambos cónyuges. Art. 137.- Los cónyuges fijarán de común acuerdo su residencia. Art. 138.- Los cónyuges deben suministrarse mutuamente lo necesario y contribuir, según sus facultades, al mantenimiento del hogar común. Cualquiera de los cónyuges estará siempre obligado a suministrar al otro, el auxilio que necesite para sus acciones o defensas judiciales. Los derechos y deberes que este Código establece para los cónyuges subsistirán mientras no se disuelva legalmente el matrimonio, aunque, por cualquier motivo, no mantuvieren un hogar común. 42 Art. 139.- Por el hecho del matrimonio celebrado conforme a las leyes ecuatorianas, se contrae sociedad de bienes entre los cónyuges. Los que se hayan casado en nación extranjera y pasaren a domiciliarse en el Ecuador, se mirarán como separados de bienes siempre que, en conformidad a las leyes bajo cuyo imperio se casaron, no haya habido entre ellos sociedad de bienes. No se podrá pactar que la sociedad conyugal tenga principio antes de celebrarse el matrimonio o después de que este termine. Toda estipulación en contrario es nula” (Codigo Civil del Ecuador, 2015). 3.4.4 Respecto a los hijos “Art. 233.- El hijo que nace después de expirados los ciento ochenta días subsiguientes al matrimonio, se reputa concebido en él, y tiene por padre al marido, quien podrá impugnar la paternidad mediante el examen comparativo de los patrones de bandas o secuencias de ácido desoxirribonucleico (ADN). Esta presunción se extenderá al conviviente en los casos de unión de hecho que reúna los requisitos previstos en este Código Art. 233a.- La acción de impugnación de paternidad o maternidad podrá ser ejercida por: 1. 2. 3. 4. Quien se pretenda verdadero padre o madre. El hijo. El que consta legalmente registrado como padre o madre y cuya filiación impugna. Las personas a quienes la paternidad o maternidad impugnable perjudique en sus derechos sobre la sucesión de los que constan legalmente como padre o madre. En este caso, el plazo para impugnar será de ciento ochenta días contados a partir de la defunción del padre o madre. Art. 246.- También se presume que un hijo tiene por padre al marido de su madre, cuando nace dentro de matrimonio, aunque no hayan transcurrido los ciento ochenta días a que se refiere el artículo 233. El marido podrá reclamar contra la presunción de paternidad, mediante el examen comparativo de los patrones de bandas o secuencias de ácido desoxirribonucleico (ADN) practicados por laboratorios especializados públicos o privados, que cuenten con peritos calificados por el Consejo de la Judicatura. En el caso de los laboratorios privados deberán contar con el permiso de funcionamiento de la entidad pública rectora en salud Art. 62.- De la fecha del nacimiento se colige la época de concepción, según la regla siguiente: Se presume de derecho que la concepción ha precedido al nacimiento no menos de ciento ochenta días cabales, y no más de trescientos, contados hacia atrás, desde la media noche en que principie el día del nacimiento Art. 61.- La ley protege la vida del que está por nacer. El juez, en consecuencia, tomará, a petición de cualquiera persona o de oficio, todas las providencias que le parezcan convenientes para proteger la existencia del no nacido, siempre que crea que de algún 43 modo peligra. Toda sanción a la madre, por la cual pudiera peligrar la vida o la salud de la criatura que tiene en su seno, deberá diferirse hasta después del nacimiento. Art. 63.- Los derechos que corresponderían a la criatura que está en el vientre materno, si hubiese nacido y viviese, estarán suspensos hasta que el nacimiento se efectúe. Y si el nacimiento constituye un principio de existencia, entrará el recién nacido en el goce de dichos derechos, como si hubiese existido al tiempo en que le correspondieron. En el caso del Art. 60, inciso segundo, pasarán estos derechos a otras personas, como si la criatura no hubiese jamás existido”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) DE LA TENENCIA DE LOS HIJOS Código Civil del Ecuador “Art. 307.- En el estado de divorcio y en el de separación de los padres, la patria potestad corresponderá a aquel de los padres a cuyo cuidado hubiere quedado el hijo. Los padres podrán, con todo, apartarse de esta regla, por mutuo acuerdo y con autorización del juez, quien procederá con conocimiento de causa.” (Codigo Civil del Ecuador, 2015) Código de la Niñez y de la Adolescencia “Art. 118.- Procedencia. Cuando el Juez estime más conveniente para el desarrollo integral del hijo o hija de familia, confiar su cuidado y crianza a uno de los progenitores, sin alterar el ejercicio conjunto de la patria potestad, encargará su tenencia siguiendo las reglas del artículo 106. También podrá confiar la tenencia con atribución de uno o más de los derechos y obligaciones comprendidos en la patria potestad, teniendo siempre en cuenta la conveniencia señalada en el inciso, anterior. Art. 119.- Modificaciones de las resoluciones sobre tenencia. Las resoluciones sobre tenencia no causan ejecutoria. El Juez podrá alterarlas en cualquier momento si se prueba que ello conviene al adecuado goce y ejercicio de los derechos del hijo o hija de familia. Si se trata del cambio de tenencia; se lo hará de manera que no produzca perjuicios psicológicos al hijo o hija, para lo cual el Juez deberá disponer medidas de apoyo al hijo o hija y a sus progenitores. Art. 120.- Ejecución inmediata. Las resoluciones sobre tenencia se cumplirán de inmediato, debiendo recurrirse al apremio personal y al allanamiento del domicilio en que se presuma se encuentra el niño, niña o adolescente, si ello es necesario. No se reconocerá fuero alguno que impida o dificulte el cumplimiento de lo resuelto. Art. 121.- Recuperación del hijo o hija. Cuando un niño, niña o adolescente ha sido llevado al extranjero con violación de las disposiciones del presente Código y de las resoluciones judiciales sobre ejercicio de la patria potestad y de la tenencia, los organismos competentes del Estado arbitrarán de inmediato todas las medidas necesarias para su retorno al país. Para el mismo efecto, el Juez exhortará a los jueces competentes del estado donde se encuentre el niño, niña o adolescente.” (Código de la Niñez y Adolescencia, 2015) 44 DEL DERECHO A VISITA DEL PROGENITOR QUE NO LO TIENE Código Civil “Art. 272.- No se prohibirá al padre o madre, de cuyo cuidado personal hubieren sido sacados los hijos, visitar a éstos con la frecuencia y libertad que el juez estimare convenientes.” (Codigo Civil del Ecuador, 2015) Código de la Niñez y de la Adolescencia “Art. 122.- Obligatoriedad. En todos los casos en que el Juez confíe la tenencia o el ejercicio de la patria potestad a uno de los progenitores, deberá regular el régimen de las visitas que el otro podrá hacer al hijo o hija. Cuando se hubiere decretado alguna medida de protección a favor del hijo o la hija por causa de violencia física, sicológica o sexual, el Juez podrá negar el régimen de visitas respecto del progenitor agresor, o regular las visitas en forma dirigida, según la gravedad de la violencia. El Juez considerará esta limitación cuando exista violencia intra - familiar. Las medidas tomadas buscarán superar las causas que determinaron la suspensión. Art. 123.- Forma de regular el régimen de visitas. Para la fijación y modificaciones del régimen de visitas, el Juez aplicará lo dispuesto en la regla No. 1 del artículo 106 y en el inciso final de dicho artículo. Si no existiere acuerdo entre los progenitores o entre los parientes que solicitan la fijación, o si el acuerdo al que han llegado fuere inconveniente para los derechos del hijo o la hija, el Juez regulará las visitas teniendo en cuenta: 1. Si se trata de un progenitor, la forma en que éste ha cumplido con sus obligaciones parentales; y, 2. Los informes técnicos que estimen necesarios. Art. 124.- Extensión. El Juez extenderá el régimen de visitas a los ascendientes y demás parientes consanguíneos hasta el cuarto grado de la línea colateral, en las condiciones contempladas en el presente título. También podrá hacerlo respecto de otras personas, parientes o no ligadas afectivamente al niño, niña o adolescente. Art. 125.- Retención indebida del hijo o la hija. - El padre, la madre o cualquier persona que retenga indebidamente al hijo o hija cuya patria potestad, tenencia o tutela han sido encargadas a otro, o que obstaculice el régimen de visitas, podrá ser requerido judicialmente para que lo entregue de inmediato a la persona que deba tenerlo y quedará obligado a indemnizar los daños ocasionados por la retención indebida, incluidos los gastos causados por el requerimiento y la restitución. Si el requerido no cumple con lo ordenado, el Juez decretará apremio personal en su contra, sin perjuicio de ordenar, sin necesidad de resolución previa, el allanamiento del inmueble en que se encuentra o se supone que se encuentra el hijo o hija, para lograr su recuperación”. (Código de la Niñez y Adolescencia, 2015) 3.4.5 Matrimonio en el extranjero “Art. 91.- El matrimonio celebrado en nación extranjera, en conformidad a las leyes de la misma nación o a las leyes ecuatorianas, surtirá en el Ecuador los mismos efectos civiles que si se hubiere celebrado en territorio ecuatoriano. Pero si la autoridad competente ha declarado la insubsistencia o nulidad de un matrimonio celebrado en nación extranjera, se respetarán los efectos de esa declaratoria. Sin embargo, si un 45 ecuatoriano o ecuatoriana contrajere matrimonio en nación extranjera, contraviniendo de algún modo a las leyes ecuatorianas, la contravención surtirá en el Ecuador los mismos efectos que si se hubiere cometido en esta República”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) 3.5 Consideraciones generales para la celebración del matrimonio en Ecuador, según Registro Civil, Identificación y Cedulación Los contrayentes deberán haber cumplido 18 años de edad. Comprobante de pago correspondiente a la tarifa vigente según el servicio. Presencia de uno de los contrayentes o su mandatario al momento de la solicitud del matrimonio, en esta entrevista se debe solicitar y reservar fecha de matrimonio. Originales de la cédula de identidad o documentos de identidad válidos y vigentes de los contrayentes. Presentarse al momento de la ceremonia con los originales de las cédulas de ciudadanía o documentos de identidad válidos y al menos un testigo válido por contrayente. Los contrayentes deben haber definido quién será el administrador de la sociedad de bienes previamente ante autoridad competente o en el momento de agendar el matrimonio”. (Registro Civil de Identificación y Cedulación) 3.6 Requisitos adicionales para la solicitud de matrimonio “De acuerdo a los casos descritos a continuación, además de los requisitos generales para la solicitud de matrimonio, se adjuntarán los siguientes: a.- Si uno de los contrayentes tiene hijos menores de edad bajo su custodia. Presentar el nombramiento de curador especial, realizado mediante sentencia ejecutoriada o en Notaría. Si estuvieren administrando bienes de los referidos menores presentarán el inventario solemne de bienes emitido por la autoridad competente. b.- Si uno de los contrayentes tiene hijos menores de edad bajo custodia de terceros. En caso de no tener la custodia de los referidos menores, deberá presentar la copia certificada de la sentencia ejecutoriada o la declaración juramentada (realizado en los formularios pre impresos de la Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación (o en notaria) del hecho, para proceder a autorizar el matrimonio. c.- Si uno o los dos contrayentes son divorciados Revisar por internet en el Sistema Informático de la Función Judicial la causal del divorcio, en el caso de no existir en el sistema, solicitar el documento original de la sentencia ejecutoriada. Si la sentencia de divorcio fuese emitida en rebeldía, el actor no podrá contraer matrimonio hasta haber transcurrido un año. 46 NOTA: El Registro Civil solicitará por trámite interno el Certificado Integro de Matrimonio con su respectiva sub inscripción de Divorcio. d.- Si uno o los dos contrayentes son viudos, El o la contrayente deberá presentar información sumaria de no tener hijos menores de edad bajo patria potestad, ni administrar bienes de estos, conforme al Art. 133 del Código Civil. En caso de que el contrayente tenga hijos menores bajo su custodia se procederá de acuerdo a lo establecido en el punto a. e.- Si uno de los contrayentes otorga un poder especial para la celebración del matrimonio, La celebración e inscripción del matrimonio se efectuará mediante poder especial, otorgado ante la autoridad competente (notaría o cónsul); se aceptará el poder especial conferido por la autoridad extranjera, embajada o consulado del país de origen del solicitante, apostillado o legalizado y traducido legalmente de ser necesario. f.- Si uno de los contrayentes se encuentra privado de la libertad, Solicitud aprobada por parte del Director del Centro de Rehabilitación Social donde se encuentra recluido él o la contrayente, dirigida al Director General del Registro Civil, Identificación y Cedulación; solicitando autorización para que el delegado de matrimonios pueda celebrar el hecho en el centro de reclusión”. (Registro Civil de Identificación y Cedulación) 3.6.1 Solemnidades del matrimonio Al regresar a la definición de matrimonio lo primero que surge es que es un contrato solemne, es decir que no es un contrato igual que los demás donde sólo basta el ponerse de acuerdo las partes y verbalmente o por escrito consentir. No, el matrimonio según el Código Civil debe reunir las siguientes solemnidades “Art. 102.- Son solemnidades esenciales para la validez del matrimonio: 1a.- La comparecencia de las partes, por sí o por medio de apoderado especial, ante la autoridad competente; 2a.- La constancia de carecer de impedimentos dirimentes; 3a. La expresión libre y espontánea del consentimiento de los contrayentes y la determinación obligatoria de quien administrará la sociedad conyugal; 4a.- La presencia de dos testigos hábiles; y, 5a.- El otorgamiento y suscripción del acta correspondiente. 47 Art. 103.- Cualquier persona mayor de dieciocho años podrá ser testigo del matrimonio, salvo que: 1. Tenga discapacidad intelectual que le prive de conciencia y voluntad; o, 2. No pueda darse a entender de manera verbal, por escrito o por lengua de señas. Las personas que no entiendan los idiomas oficiales de relación intercultural serán asistidas por un traductor nombrado de conformidad con el procedimiento que para el efecto establezca la Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) 3.6.2 Nulidad del matrimonio “Art. 96.- Es igualmente causa de nulidad del matrimonio la falta de libre y espontáneo consentimiento por parte de alguno o de ambos contrayentes, al tiempo de celebrarse el matrimonio, sea que provenga de una o más de estas causas: 1. 2. 3. 4. Error en cuanto a la identidad del otro contrayente; Discapacidad intelectual que prive del uso de la razón; En el caso del matrimonio servil; y, Amenazas graves y serias, capaces de infundir un temor irresistible”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) 3.7 Unión de hecho Según las estadísticas del INEC, tal como se citó en líneas anteriores gran parte de las familias del Ecuador se fundan en la unión de hecho por lo que en este apartado se hará referencia al marco legal que la fundamenta CONSTITUCION DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR Art. 68.- La unión estable y monogámica entre dos personas libres de vínculo matrimonial que formen un hogar de hecho, por el lapso y bajo las condiciones y circunstancias que señale la ley, generará los mismos derechos y obligaciones que tienen las familias constituidas mediante matrimonio. (Constitución de la República del Ecuador, 2008) CÓDIGO CIVIL TITULO VI De las uniones de hecho “Art. 222.- La unión estable y monogámica entre dos personas libres de vínculo matrimonial, mayores de edad, que formen un hogar de hecho, genera los mismos derechos y obligaciones que tienen las familias constituidas mediante matrimonio y da origen a una sociedad de bienes. La unión de hecho podrá formalizarse ante la autoridad competente en cualquier tiempo. 48 Art. 223.- En caso de controversia o para efectos probatorios, se presumirá que la unión es estable y monogámica, transcurridos al menos dos años de esta. El juez para establecer la existencia de esta unión considerará las circunstancias o condiciones en que esta se ha desarrollado. El juez aplicará las reglas de la sana crítica en la apreciación de la prueba correspondiente y verificará que no se trate de ninguna de las personas enumeradas en el artículo 95(…) Art. 226.- Esta unión termina: a) Por mutuo consentimiento expresado por instrumento público o ante un juez de lo civil. b) Por voluntad de cualquiera de los convivientes expresado por escrito ante el juez de lo civil, la misma que será notificada al otro, en persona, o mediante tres boletas dejadas en distintos días en su domicilio. c) Por el matrimonio de uno de los convivientes con una tercera persona; y, d) Por muerte de uno de los convivientes”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) LA LEY NOTARIAL DEL ECUADOR Las notarías tienen las siguientes competencias según la última reforma a la Ley Notarial del Ecuador del año 2015: “Art. 18.- Son atribuciones de los notarios, además de las constantes en otras leyes (…) 13.- Autorizar la petición de disolución de la sociedad conyugal o de la sociedad de bienes por mutuo acuerdo, previo reconocimiento de las firmas de los solicitantes ante la o el Notario, acompañando la partida de matrimonio, la sentencia, acta de reconocimiento, certificado de la unión de hecho o cualquier documento habilitante según lo dispuesto en la ley Orgánica de Gestión de la Identidad y Datos Civiles. (…) 26.- Solemnizar la declaración de los convivientes sobre la existencia de la unión de hecho, previo el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 222 del Código Civil. El Notario levantará el acta respectiva, de la que debidamente protocolizada, se conferirá copia certificada a las partes; sin perjuicio de lo previsto en el numeral 13 del artículo 10 de la Ley Orgánica de Gestión de la Identidad y Datos Civiles (…) (Ley Notarial del Ecuador, 2014) La o el Notario inmediatamente de reconocida la petición redactará al acta correspondiente que declarará disuelta la sociedad conyugal o la sociedad de bienes, la misma que se protocolizará y se inscribirá en el Registro Civil correspondiente. LEY ORGÁNICA DE GESTIÓN DE LA IDENTIDAD Y DATOS CIVILES La Ley Notarial se complementa la Ley Orgánica de Gestión de la Identidad y Datos Civiles que dicta: 49 “Art. 57.- Inscripción y registro de la unión de hecho. La Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación será competente para inscribir y registrar la existencia de la unión de hecho en el Ecuador, con el cumplimiento previo de los presupuestos contemplados en la ley y los requisitos establecidos en el Reglamento correspondiente. Los agentes diplomáticos o consulares en el ejercicio de sus funciones serán competentes para inscribir y registrar las uniones de hecho. En uno y otro caso, se verificará que la inscripción y registro de las uniones de hecho no contravengan la Constitución de la República y la ley. Art. 58.- Uniones de hecho efectuadas por ecuatorianos en el exterior ante autoridad extranjera. Las uniones de hecho efectuadas en el exterior ante autoridad extranjera entre personas ecuatorianas, entre una persona ecuatoriana y una persona extranjera o entre personas extranjeras con residencia legal en el Ecuador, si no contraviene la Constitución de la República y la ley, podrán registrarse luego de la resolución de homologación ante la autoridad diplomática o consular del Ecuador acreditada en el país donde se efectuó la unión de hecho o acto de similar naturaleza. En los países donde no existan agentes diplomáticos o consulares del Ecuador, podrán registrarse en el consulado del Ecuador del país más cercano adjuntando los documentos debidamente legalizados. En el caso de no haber registrado ante ninguna de las autoridades antes mencionadas, podrá realizar dicho registro ante la autoridad competente de la Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación en el Ecuador. Para este efecto, se presentará el documento mediante el cual se efectuó la unión de hecho debidamente apostillado y traducido, de ser el caso. Para los países que no son miembros de la Convención de La Haya para la apostilla, será procedente la autenticación de firma por parte del cónsul del Ecuador acreditado en el país donde se efectuó la unión de hecho. Para los demás casos no contemplados en el inciso anterior, a falta de apostilla o autenticación de firma de cónsul ecuatoriano, se requerirá certificación del Ministerio encargado de asuntos exteriores. Puede solicitar el registro él o los convivientes domiciliados en el Ecuador o, en su defecto, a través de un mandatario o una mandataria legalmente acreditado, cualquiera sea el lugar de residencia del o los mandantes.” (Ley Orgánica de Gestión de la Identidad y Datos Civiles, 2016) 3.8 Consideraciones previas al registro de la unión de hecho La Dirección General del Registro Civil Identificación y Cedulación en relación al trámite de uniones de hecho establece lo siguiente: Requisitos: Haber cumplido 18 años de edad al momento del reconocimiento de la unión de hecho. Registrar estado civil libre de vínculo matrimonial. Los convivientes deben definir conjuntamente en la inscripción o con documento público, quien va a constar como administrador de la sociedad de bienes. 50 No estar unido por vínculo de parentesco 4to. grado de consanguinidad y 2do. grado de afinidad. Ser ciudadano ecuatoriano /a o extranjero/a residente (cedulado). Ser legalmente capaz. (Registro Civil de Identificación y Cedulación) 3.9 Requisitos para el registro de la unión de hecho Comprobante de pago correspondiente a la tarifa vigente. Sentencia judicial, acta notarial, o documento emitido por la DIGERCIC en el cual se inscriba la unión de hecho. Originales de la cédula de identidad o documentos de identidad válidos y vigentes de los convivientes. Presencia de al menos uno de los convivientes o su mandatario. En el caso de decidir al momento del registro de la unión de hecho, cuál de los convivientes será el administrador de la sociedad de bienes, deberán estar presentes los convivientes”. (Registro Civil de Identificación y Cedulación) 3.10 Requisitos para el registro de la terminación de la unión de hecho En caso de muerte de uno de los convivientes, el certificado de inscripción de la defunción. Cuando se realiza de mutuo acuerdo, es necesaria la declaración de los dos convivientes de que dan por terminada la unión de hecho, ante notario público. Cuando una parte va a dar por terminada la unión de hecho, es preciso contar con la notificación hecha a través de la notaria o juzgado, sobre la decisión unilateral de terminación. En el caso de que uno de los contrayentes hubiese contraído matrimonio con la misma conviviente o con una tercera persona, deberá presentar el original del documento de identidad en el cual conste el estado civil de casado. (Registro Civil de Identificación y Cedulación) 3.11 Concepción y anticoncepción Uno de los fines del matrimonio es procrear y desde el punto de vista médico la unión de dos células sexuales, espermatozoide y óvulo se denomina concepción. Al tenor de la Constitución de la República del Ecuador, nuestra carta magna determina “Art. 45.- Las niñas, niños y adolescentes gozarán de los derechos comunes del ser humano, además de los específicos de su edad. El Estado reconocerá y garantizará la vida, incluido el cuidado y protección desde la concepción. Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a la integridad física y psíquica; a su identidad, nombre y ciudadanía; a la salud integral y nutrición; a la educación y cultura, al deporte y recreación; a la seguridad social; a tener una familia y disfrutar de la convivencia familiar y comunitaria; a la participación social; al respeto de su libertad y dignidad; a ser consultados en los asuntos que les afecten; a educarse de manera prioritaria en su idioma y en los contextos culturales propios de sus pueblos y nacionalidades; y a recibir información acerca de sus progenitores o familiares ausentes, salvo que fuera perjudicial para su bienestar. 51 El Estado garantizará su libertad de expresión y asociación, el funcionamiento libre de los consejos estudiantiles y demás formas asociativas”. (Constitución de la República del Ecuador, 2008) En concordancia el Código de la Niñez y Adolescencia dicta: “Art. 20.- Derecho a la vida. Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la vida desde su concepción. Es obligación del Estado, la sociedad y la familia asegurar por todos los medios a su alcance, su supervivencia y desarrollo. Se prohíben los experimentos y manipulaciones médicas y genéticas desde la fecundación del óvulo hasta el nacimiento de niños, niñas y adolescentes; y la utilización de cualquier técnica o práctica que ponga en peligro su vida o afecte su integridad o desarrollo integral.” (Código de la Niñez y Adolescencia, 2015) CODIGO CIVIL “Art. 61.- La ley protege la vida del que está por nacer. El juez, en consecuencia, tomará, a petición de cualquiera persona o de oficio, todas las providencias que le parezcan convenientes para proteger la existencia del no nacido, siempre que crea que de algún modo peligra. Toda sanción a la madre, por la cual pudiera peligrar la vida o la salud de la criatura que tiene en su seno, deberá diferirse hasta después del nacimiento.” (Codigo Civil del Ecuador, 2015) ENCUESTA NACIONAL DE SALUD, NUTRICIÓN, SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA En el Ecuador en los Últimos años hay una reducción en la tasa de fecundidad de esta forma diario El Telégrafo de Abril del 2015 presenta un cuadro de la encuesta ENSANUT (Encuesta Nacional de Salud, Nutrición, Salud Sexual y Reproductiva) donde la tasa global país de fecundidad se sitúa en 3 hijos por mujeres en el año 2012, esto va de la mano con el conocimiento de la planificación familiar y por ende la introducción de los métodos anticonceptivos. 52 Ilustración 6: Encuesta ENSANUT 2017 – Anticonceptivos 3.11.1 Estudio de la impotencia sexual y su repercusión en el matrimonio Bajo esta denominación se conoce a la imposibilidad de consumar la cópula. Se la clasifica en: 3.11.1.1 Impotencia coeundi Abarca a la imposibilidad de introducir el órgano sexual varonil al interior de la vagina. Esta imposibilidad se puede dar por causa masculina y femenina 3.11.1.2 Impotencia generandi Es solo masculina y está dada por defectos o ausencia de espermatozoides. Puede coexistir con la coeundi es decir sin erección. 3.11.1.3 Impotencia coencipiendi Es solo femenina y están involucrados los órganos del aparato sexual femenino. 53 3.11.2 Esterilidad e infertilidad DISFUNCIÓN MASCULINA La impotencia en el hombre se llama disfunción eréctil es la imposibilidad de tener una erección capaz de dar paso a una relación sexual. Se señalan algunos factores de riesgo, entre otros, diabetes, hipertensión, tabaquismo, alcoholismo, hiperlipidemias, fármacos, estados depresivos, pero para mayor comprensión se las ha dividido en: Causas psicológicas: no hay alteraciones orgánicas, sin embargo el temor a no tener erección, desacuerdos matrimoniales, preocupaciones laborales, vida sedentaria, ansiedad, hacinamiento, etc., provocan falta de erección. Causas vasculares: Al pene no llega suficiente cantidad de sangre para lograr la erección, esto es secundario a hipertensión, hiperlipidemias, etc. Causas neurológicas: lesiones medulares, interrupción en la conducción nerviosa, cirugías en cerebro o pelvis, se citan como causa de disfunción. Causas hormonales: bajos niveles de testosterona en sangre. Causas medicamentosas: numerosos fármacos pueden estar comprometidos en la impotencia masculina Una historia clínica cuidadosa será vital para el tratamiento de esta afección, mientras menor es la edad del varón que la padece, hay mayor posibilidad que se trate de una causa psicológica. Los inhibidores PDE-5 (fosfodiesterasa 5) han demostrado efectividad en el tratamiento farmacológico, en nuestro medio los más empleados son sildenafil, vardenafil y tadalafil. DISFUNCIÓN FEMENINA La disfunción sexual femenina es una afección no tan drástica como la del hombre, o sea no se habla de imposibilidad de tener la relación sexual, sino que consiste en la disminución o inexistencia de pensamientos sexuales que provocan distanciamiento en la pareja. Las causas al igual que en el hombre pueden ser muchas: Psicológicas: las mismas que en el hombre 54 Físicas: las intervenciones quirúrgicas, menopausia, desarreglos hormonales. Anticonceptivos, enfermedades como la diabetes, cardiopatías, infecciones, Parkinson. Drogas: tabaco, alcohol y otras. Al igual que en el hombre la historia clínica es fundamental en el tratamiento, ya que debe corregirse la causa. A diferencia que en el hombre muchas mujeres que adolecen este padecimiento, lo ocultan y fingen relaciones sexuales satisfactorias. Sera importante que en esta etapa del pre-matrimonio la pareja converse sobre este importante tema, ya que una de las finalidades del matrimonio desde el punto de vista jurídico y bíblico es procrear. ESTERILIDAD E INFERTILIDAD La esterilidad puede estar presente en ambos sexos caracterizada por la imposibilidad de concebir y la infertilidad se da solo en el sexo femenino, es la dificultad de llevar un embarazo a término. Ambas tienen como resultado la incapacidad de traer al mundo un nuevo ser. En ciertos casos la esterilidad puede ser causada por ambos integrantes de la pareja, será entonces esterilidad combinada, y también se han estudiado casos en las que los estudios revelan que ambos integrantes son fértiles, pero no llegan a concebir sospechándose de causas genéticas. Tabla 7: Trastornos esterilidad femenina ESTERILIDAD FEMENINA TRASTORNO OVÁRICO ANAOVULACIÓN TRASTORNO UTERINO ALTERACIÓN ANATÓMICA DEL ÚTERO TRASTORNO TUBÁRICO ALTERACIÓN ANATÓMICA TUBÁRICA TRASTORNO CERVICAL ALTERACION ANATÓMICA DEL CERVIX TRASTORNO GENÉTICO CROMOSOMAS Tabla 8: Trastornos esterilidad masculina ESTERILIDAD MASCULINA TRASTORNO GENÉTICO CALIDAD DEL SEMEN TRASTORNO ANATÓMICO TRASTORNO EXTRÍNSECOS ALTERACIONES EN EL TRASPORTE DEL ESPERMA TABACO/ALCOHOL 55 3.11.3 Embarazo El embarazo es el tiempo que va desde la fecundación hasta el parto, esta fecundación puede ser natural o artificial, y el parto puede ser por vía vaginal o por cesárea. El embarazo normal es el intrauterino, que puede ser único o múltiple. El embarazo sin embrión se lo conoce como huevo güero. Otros embarazos ocurren fuera del útero es el embarazo extrauterino o ectópico. El tipo de embarazo en el que la placenta está conformada por un conjunto de quistes que crecen en forma anormal se lo conoce como embarazo molar. Diagnóstico del embarazo: Para la Medicina Legal es muy importante diagnosticar correctamente la existencia de un embarazo, los errores de diagnóstico en el campo legal pueden dar origen a repercusiones más significativas que para la Ginecología. No hay signo clínico patognomónico que indique que una mujer esté embarazada, pero existen signos y síntomas que orientan a la presunción de una gestación, estos son: amenorrea, mareo, astenia, somnolencia, nausea, vómito, cambios en la turgencia de las mamas, hiperpigmentación cutánea, etc. La probabilidad de embarazo será mayor ante el crecimiento de la circunferencia abdominal, el crecimiento del útero así como la aparición de signos semiológicos en el cuello uterino. La certeza del embarazo será dada mediante: Movimientos fetales, campana de Pinard, dopler, identificación de actividad cardiaca y el resultado positivo de las pruebas diagnósticas de laboratorio, así como la ecografía. La cronología del embarazo está dada en la edad gestacional, que se mide en semanas; un embarazo normal dura entre 38 y 42 semanas, por lo que recibe el nombre de embarazo a término. Antes de esta fecha será considerado el neonato como prematuro y después de estas semanas será considerado como postmaduro. EDAD GESTACIONAL (EG) Y FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP) Para poder realizar los cálculos de EG Y FFP se toma como base la fecha de la última menstruación (FUM), considerando que la principal causa de amenorrea secundaria es el embarazo , sin embargo un número reducido de embarazos, se dan en presencia de menstruaciones donde la semiología obstétrica y la ecografía ayudarán en esta determinación. Conociendo el FUM se ejemplifica el cálculo de la siguiente manera: F.U.M: 15/10/2017, Estamos hoy 25/01/2018, entonces se realiza la siguiente operación: • • • • 16 días que queda del mes de Octubre (de 31 días) 30 días del mes de Noviembre 31 días del mes de Diciembre 25 días del mes de Enero 56 La suma total es de: 102 días, dividido para 7 días de cada semana da: 14,5 semanas. La EG será de 14,5 semanas aproximadamente. Tomando como referencia el mismo FUM se calcula la FFP para ello existen 3 reglas: Regla de Naegele: se suma 7 días al primer día de la última menstruación se pasa al año inmediato superior y se restan 3 meses. Ej: 15/10/2017 más 7 días = 22/10/2017 paso al 22/10/2018 y resto 3 meses = 22/07/2018 Regla de Wahl: Se usan los mismos parámetros de Naegele con la variación de 10 días en lugar de 7. Regla de Pinard: Al igual que la regla de Whal también se emplean 10 días, pero se toma como referencia el día en el que término la menstruación. 3.11.4 Parto Es el momento fisiológico de la expulsión al exterior desde el vientre materno del nuevo ser, recibe el nombre de parto, el mismo que para su estudio se lo ha denominado trabajo o labor de parto que consta de tres fases o períodos: Período de dilatación: como su nombre lo indica consiste en la dilatación del cérvix uterino. Período de expulsión: se inicia en la parte final del período de dilatación, exige de la motricidad uterina y culmina con la expulsión del neonato. Este período cuando es muy rápido puede originar lesiones en las estructuras encefalocraneanas, mientras que cuando es muy lento se lo conoce como expulsivo prolongado y es causa de hipoxia neonatal, aspiración del líquido amniótico o infecciones Período de alumbramiento: se inicia en la parte final del período de expulsión y termina con la expulsión total de la placenta y sus membranas. 3.11.5 Nacimiento El nacimiento es también un hecho fisiológico mediante el cual la expectativa de nacer se convierte en una realidad, tenemos ahora un recién nacido titular de derechos. El parto y nacimiento no siempre es fisiológico y cuando existen distocias se hará uso de la cirugía mediante la operación cesárea. 3.11.6 Identidad e Identificación La identidad surge como necesidad para diferenciarnos de los demás, en tal sentido el recién nacido como parte de su identidad necesita de una identificación inicial que seguida a su desarrollo y crecimiento a futuro lo distinguirá de los demás. 57 La identificación se la hará en las oficinas del Registro Civil Identificación y Cedulación a partir de la identificación de nacido vivo o en casos especiales la ley determina como acceder a su obtención. En líneas posteriores se hará referencia a los artículos de la ley. Se hará una revisión breve de la legislación en el Ecuador relacionada a lo que se está tratando: CONSTITUCION DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR “Art. 43.- El estado garantizará a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia los derechos a: 1. No ser discriminadas por su embarazo en los ámbitos educativo, social y laboral. 2. La gratuidad de los servicios de salud materna. 3. La protección prioritaria y cuidado de su salud integral y de su vida durante el embara zo, parto y posparto. 4. Disponer de las facilidades necesarias para su recuperación después del embarazo y durante el periodo de lactancia.” (Constituyente, 2008). CÓDIGO CIVIL ECUATORIANO “Art. 60.- El nacimiento de una persona fija el principio de su existencia legal, desde que es separada completamente de su madre. La criatura que muere en el vientre materno, o que, perece antes de estar completamente separada de su madre, se reputará no haber existido jamás. Se presume que la criatura nace con vida; quien alegue lo contrario para fundamentar un derecho, deberá probarlo. Art. 61.- La ley protege la vida del que está por nacer. El juez, en consecuencia, tomará, a petición de cualquiera persona o de oficio, todas las providencias que le parezcan convenientes para proteger la existencia del no nacido, siempre que crea que de algún modo peligra. Toda sanción a la madre, por la cual pudiera peligrar la vida o la salud de la criatura que tiene en su seno, deberá diferirse hasta después del nacimiento. Art. 62.- De la fecha del nacimiento se colige la época de concepción, según la regla siguiente: Se presume de derecho que la concepción ha precedido al nacimiento no menos de ciento ochenta días cabales, y no más de trescientos, contados hacia atrás, desde la media noche en que principie el día del nacimiento. Art. 63.- Los derechos que corresponderían a la criatura que está en el vientre materno, si hubiese nacido y viviese, estarán suspensos hasta que el nacimiento se efectúe. Y si el nacimiento constituye un principio de existencia, entrará el recién nacido en el goce de dichos derechos, como si hubiese existido al tiempo en que le correspondieron. En el caso del Art. 60, inciso segundo, pasarán estos derechos a otras personas, como si la criatura no hubiese jamás existido”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) 58 LOSEP (ley Orgánica de Servicio Público) “Art. 27.- Licencias con remuneración. Toda servidora o servidor público tendrá derecho a gozar de licencia con remuneración en los siguientes casos: c) Por maternidad, toda servidora pública tiene derecho a una licencia con remuneración de doce (12) semanas por el nacimiento de su hija o hijo; en caso de nacimiento múltiple el plazo se extenderá por diez días adicionales. La ausencia se justificará mediante la presentación del certificado médico otorgado por un facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; y, a falta de éste, por otro profesional de los centros de salud pública. En dicho certificado se hará constar la fecha probable del parto o en la que tal hecho se produjo. d) Por paternidad, el servidor público tiene derecho a licencia con remuneración por el plazo de diez días contados desde el nacimiento de su hija o hijo cuando el parto es normal; en los casos de nacimiento múltiple o por cesárea se ampliará por cinco días más: e) En los casos de nacimientos prematuros o en condiciones de cuidado especial, se prolongará la licencia por paternidad con remuneración por ocho días más; y, cuando hayan nacido con una enfermedad degenerativa, terminal o irreversible o con un grado de discapacidad severa, el padre podrá tener licencia con remuneración por veinte y cinco días, hecho que se justificará con la presentación de un certificado médico, otorgado por un facultativo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social y a falta de éste, por otro profesional médico debidamente avalado por los centros de salud pública; Art. 33.- De los permisos. La autoridad nominadora concederá permisos hasta por dos horas diarias para estudios regulares, siempre y cuando se acredite matrícula y regular asistencia a clases. Para el caso de los estudiantes, se certificará expresamente la aprobación del curso correspondiente. No se concederán estos permisos, a las o los servidores que laboren en jornada especial. Las y los servidores tendrán derecho a permiso para atención médica hasta por dos horas, siempre que se justifique con certificado médico correspondiente otorgado por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social o avalizado por los centros de salud pública. Las servidoras públicas tendrán permiso para el cuidado del recién nacido por dos horas diarias, durante doce meses contados a partir de que haya concluido su licencia de maternidad. La autoridad nominadora deberá conceder permisos con remuneración a los directivos de las asociaciones de servidores públicos, legalmente constituidas, de conformidad al plan de trabajo presentado a la autoridad institucional. Previo informe de la unidad de administración del talento humano, las o los servidores públicos tendrán derecho a permiso de dos horas diarias para el cuidado de familiares, dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, que estén bajo su protección y tengan discapacidades severas o enfermedades catastróficas debidamente certificadas. 59 Se otorgarán además este tipo de permisos en forma previa a su utilización en casos tales como de matriculación de sus hijos e hijas en establecimientos educativos y otros que fueren debidamente justificados”. (Ley Orgánica de Servicio Público, 2015) REGLAMENTO LOSEP “Art. 35.- Licencia por maternidad y paternidad. La servidora podrá hacer uso del derecho a la licencia por maternidad desde dos semanas anteriores al parto, las que se imputará a las 12 semanas establecidas en la letra c) del artículo 27 de la LOSEP que podrán ser acumulables. La licencia se justificará con la presentación del respectivo informe médico, y en caso de acumularse a más tardar dentro del término de tres días hábiles de haberse producido el parto mediante la presentación del certificado de nacido vivo otorgado por la autoridad competente; y, a falta de este, por otro profesional de la salud. De producirse el fallecimiento de la o el niño, dentro del período de la licencia por maternidad concedida, la servidora continuará haciendo uso de esta licencia por el tiempo que le reste a excepción del tiempo por lactancia. En el caso de los padres, la certificación de maternidad servirá de sustento para justificar la concesión de la licencia por el tiempo establecido para estos casos en la LOSEP. Dichas licencias podrán ampliarse de conformidad con lo establecido en el artículo 27 de la LOSEP Art. 61.- Permiso para el cuidado del recién nacido. La autoridad nominadora concederá permiso con remuneración a las servidoras para el cuidado del recién nacido por dos horas diarias durante doce meses efectivos contados a partir de la terminación de la licencia por maternidad. El lapso en el cual se otorgue dicho permiso puede ser fraccionado conforme al requerimiento de la servidora pública, para garantizar el adecuado cuidado del niño o niña”. (Ley Orgánica de Servicio Público, 2015) CÓDIGO DE LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA “Art. 33.- Derecho a la identidad. Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la identidad y a los elementos que la constituyen, especialmente el nombre, la nacionalidad y sus relaciones de familia, de conformidad con la ley. Es obligación del Estado preservar la identidad de los niños, niñas y adolescentes y sancionar a los responsables de la alteración, sustitución o privación de este derecho. Art. 35.- Derecho a la Identificación. Los niños y niñas tienen derecho a ser inscritos inmediatamente después del nacimiento, con los apellidos paterno y materno que les correspondan. El Estado garantizará el derecho a la identidad y a la identificación mediante un servicio de Registro Civil con procedimientos ágiles, gratuitos y sencillos para la obtención de los documentos de identidad. Art. 36.- Normas para la identificación. En la certificación de nacido vivo, que deberá ser emitida bajo la responsabilidad del centro o institución de salud pública o privada que atendió el nacimiento, constará la identificación dactilar de la madre y la identificación 60 plantar del niño o niña recién nacido o nacida. En casos de inscripción tardía se deberá registrar en la fecha respectiva la identificación dactilar del niño, niña o adolescente. Art. 30.- Obligaciones de los establecimientos de salud. Los establecimientos de salud, públicos y privados, cualquiera sea su nivel, están obligados a: (…) 3. Mantener registros individuales en los que conste la atención y seguimiento del embarazo, el parto y el puerperio; y registros actualizados de los datos personales, domicilio permanente y referencias familiares de la madre; 4. Identificar a los recién nacidos inmediatamente después del parto, mediante el registro de sus impresiones dactilar y plantar y los nombres, apellidos, edad e impresión dactilar de la madre; y expedir el certificado legal correspondiente para su inscripción inmediata en el Registro Civil; 5. Informar oportunamente a los progenitores sobre los requisitos y procedimientos legales para la inscripción del niño o niña en el Registro Civil. 6. Garantizar la permanencia segura del recién nacido junto a su madre, hasta que ambos se encuentren en condiciones de salud que les permitan subsistir sin peligro fuera del establecimiento; 7. Diagnosticar y hacer un seguimiento médico a los niños y niñas que nazcan con problemas patológicos o discapacidades de cualquier tipo. (Código de la Niñez y Adolescencia, 2015). 3.11.6.1 Formulario original del INEC (Estadístico de Nacido Vivo), físico o electrónico. Original del documento de identificación de la madre obligatorio (cédula, pasaporte o carné de refugiado). Documento de identificación del padre en caso de que reconozca al menor. Comparecencia de los padres, si no estuvieran casados entre sí o en unión de hecho. Acta notarial, sentencia otorgada por el juez que formalizó la unión de hecho o declaración juramentada conferida ante autoridad competente si tuviesen unión de hecho entre sí, de conformidad al Art. 222 del Código Civil. Poder especial y documento de identificación del solicitante de la inscripción, si no fuera hecha por los padres. 3.11.6.2 Requisitos de inscripción del recién nacido Registro de inscripción tardía de nacimiento Comprobante de pago correspondiente a la tarifa vigente. Declaración del solicitante y de los testigos (realizado en los formularios pre impresos de la Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación en una notaría) sobre el hecho, con lo cual será llenado el informe estadístico de Nacido Vivo (INEC) por el delegado del Registro Civil. (INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICAS Y CENSOS, 2017). 61 TARIFAS: Inscripción de nacimiento oportuna (hasta 30 días de nacido) $ 0,00 Inscripción de nacimiento tardía (hasta 5 años) $ 0,00 Inscripción de nacimiento tardía (18 años en adelante) $ 5,00 Registro de adopción $ 15,00 3.11.7 Fecundación asistida No siempre la pareja tiene la posibilidad de procrear de manera natural, por lo que recurren a procedimientos artificiales para lograr un embarazo. Estas técnicas en las que se tratan a los gametos de diferentes formas reciben el nombre de fecundación asistida. Hay dos procedimientos diferentes que son: Inseminación artificial Fecundación in vitro 3.11.8 Inseminación artificial La inseminación artificial consiste en la estimulación del ciclo ovárico femenino para mayor producción de ovocitos y/o en el estudio de los espermatozoides que posteriormente serán introducidos en el útero cuando la mujer se encuentre en etapa de ovulación, para que migren los espermatozoides a la trompa uterina y así lograr la fecundación. Este procedimiento se aplica cuando el problema se localiza en el cérvix uterino. Cuando el semen que será utilizado es de la pareja se lo conoce como inseminación artificial homóloga, pero cuando el semen pertenece a una persona ajena a la pareja se lo conoce como inseminación artificial heteróloga. 3.11.9 Fecundación in vitro Esta técnica se realiza dentro de un laboratorio consta de 5 pasos: 62 1. Estimulación ovárica: Consiste en estimular la producción de óvulos dentro de la mujer. 2. Punción ovárica: Consiste en la extracción del los óvulos estimulados. 3. Fecundacion del óvulo: Consiste en poner los óvulos en contacto con los espermatozoides en una caja de Petri. 4. Cultivo embrionario: 5.Transferencia del embrión: Este proceso dura de 2 a 5 dias, luego de esto se selecciona al mejor embrion. Despues de la selección se culmina con la introducción del embrión en el útero. 3.11.10 Aborto El concepto de aborto difiere para la Obstetricia y la Medicina Legal. Así la interrupción sea natural o consecuencia de factores externos de un embarazo antes de que se cumplan las 20 semanas para la Obstetricia constituye aborto. Mientas que para la Medicina Legal la interrupción violenta de un embarazo sin importar la edad gestacional constituye un aborto. Para la Medicina Forense el aborto puede ser: natural, accidental y provocado, clasificación que no merece mayor explicación, solo puntualizar que el aborto accidental y el provocado guardan muchas similitudes. Sin embargo más importante es la pericia que ha de practicarse para establecer un aborto en una mujer viva o llegar al mismo dictamen en una necropsia. La Obstetricia tiene perfectamente definidas las causas en fetales y maternas. El aborto espontaneo o natural se presenta en un porcentaje que va desde el 12% hasta el 26% siendo directamente proporcional a la edad es decir a mayor edad mayor porcentaje de aborto. El aborto provocado puede ser: Criminal o doloso, es decir la muerte del producto de la concepción con intención. Preterintencional: muerte del producto de concepción provocado por violencias físicas contra la madre aunque no hubiera la intención de provocar la muerte del producto. 63 Terapéutico: cuando la salud de la madre está en peligro y no exista otro medio para preservarle sino irrumpir con la concepción. Accidental: como su nombre lo indica un hecho accidental en el que no hay ni intención ni voluntad pero se produce la muerte fetal. Jurídico: no existe en nuestra legislación, pero es la interrupción del embarazo en caso de abuso sexual en mujeres alienadas. El diagnóstico Médico Legal de aborto además del examen físico a la mujer viva y de los hallazgos en el cuerpo de una necropsia se hará por la historia clínica y las evidencias que se encuentren en las escenas del hecho punible. Siempre será complejo identificar al autor ya que las comadronas, los farmaceutas, los obstetras y las obstetrices, los médicos; en ocasiones, habilidosamente dan las instrucciones para que la embarazada se auto provoque el aborto haciendo de coautora o autora material, para luego ellos actuar desde el punto de vista médico. Pero en otro gran porcentaje de casos se encontrarán instrumentos familiarizados con la práctica del aborto, como curetas, sondas, aparatos de succión, sustancias irritantes, drogas uterotónicas, anestésicos, prostaglandinas, espéculos, lámparas, dilatadores, etc., que orientarán a los peritos en el dictamen base para la tipificación del delito. Legislación sobre el aborto “Artículo 147.- Aborto con muerte. Cuando los medios empleados con el fin de hacer abortar a una mujer causen la muerte de esta, la persona que los haya aplicado o indicado con dicho fin, será sancionada con pena privativa de libertad de siete a diez años, si la mujer ha consentido en el aborto; y, con pena privativa de libertad de trece a dieciséis años, si ella no lo ha consentido. Artículo 148.- Aborto no consentido. La persona que haga abortar a una mujer que no ha consentido en ello, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años. Si los medios empleados no han tenido efecto, se sancionará como tentativa. Artículo 149.- Aborto consentido. La persona que haga abortar a una mujer que ha consentido en ello, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. La mujer que cause su aborto o permita que otro se lo cause, será sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a dos años. Artículo 150.- Aborto no punible. El aborto practicado por un médico u otro profesional de la salud capacitado, que cuente con el consentimiento de la mujer o de su cónyuge, pareja, familiares íntimos o su representante legal, cuando ella no se encuentre en posibilidad de prestarlo, no será punible en los siguientes casos: 1. Si se ha practicado para evitar un peligro para la vida o salud de la mujer embarazada y si este peligro no puede ser evitado por otros medios. 2. Si el embarazo es consecuencia de una violación en una mujer que padezca de discapacidad mental”. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 64 3.12 Divorcio Cuando un hombre y una mujer conforman una familia, sea mediante el matrimonio o no, se produce el encuentro de sus historias peculiares. Cada uno aporta con un bagaje personal de valores y creencias acerca de los conceptos de "familia", el propósito que se tiene es que la suma de los procesos críticos llegue a un funcionamiento coherente y equilibrado. Pero no siempre se logra lo deseado y comienzan a aparecer los problemas del convivir de la familia, llega la desorganización, alteraciones de la comunicación, los valores y creencias se suelen contraponer. Avanza el problema, se exceden los perfiles de la flexibilidad, las cabezas de hogar han entrado en crisis, el conflicto es inevitable, es decir factores que se oponen entre sí; es de anotar que el conflicto es propio de cualquier interacción humana y lo importante será el "método" empleado para resolverlo. Uno puede ser mediante la puesta en juego de conocimientos, aptitudes y habilidades comunicativas, encaminadas a recuperar el status inicial y otro el aplicar la concepción doctrinaria del contrato, que consiste en un acuerdo de voluntades, que al no existir, optan los contratantes por disolverlo, mediante la separación, en caso de libre convivencia o uniones de hecho, o por medio del divorcio en caso de matrimonio. El divorcio es el fin de un matrimonio fundamentado en un causal que se encuentre preestablecido en el Código Civil. Al respecto el Art 105 del Código Civil del Ecuador lo establece como una de las formas de disolver el matrimonio. El divorcio según nuestra legislación, puede darse por un acuerdo entre los contrayentes quienes de la misma forma como decidieron unirse en matrimonio, ahora consienten en disolver esta unión. Estamos en presencia del divorcio por mutuo consentimiento. Otros matrimonios no logran este acuerdo y recurren a los causales que la ley determina para lograr la disolución del vínculo matrimonial, este será un divorcio litigioso en el que se requerirá elementos probatorios de la parte actora que demanda el fin de la relación matrimonial mediante el divorcio por causales. El divorcio por mutuo acuerdo y el divorcio por causales deberán ser tramitados mediante demanda en alguna de las unidades judiciales de la familia, es decir le corresponde al Derecho Civil. A partir de la nueva Ley Notarial del año 2014 las notarías del Ecuador también tienen competencias para tramitar los divorcios por mutuo consentimiento, con la condicionante que los conyugues no tengan hijos menores de edad. A continuación se cita el marco legal aplicable al divorcio en el Ecuador “Art. 106.- El divorcio disuelve el vínculo matrimonial y deja a los cónyuges en aptitud para contraer nuevo matrimonio, salvo las limitaciones establecidas en este Código. De igual manera, no podrá contraer matrimonio, dentro del año siguiente a la fecha en que se ejecutorió la sentencia, quien fue actor en el juicio de divorcio, si el fallo se produjo en rebeldía del cónyuge demandado. Estas prohibiciones no se extienden al caso en que el nuevo matrimonio se efectúa con el último cónyuge. 65 Art. 107.- Por mutuo consentimiento pueden los cónyuges divorciarse. Para este efecto, el consentimiento se expresará del siguiente modo: los cónyuges manifestarán, por escrito, por sí o por medio de procuradores especiales, ante el juez de lo civil del domicilio de cualquiera de los cónyuges: 1o.- Su nombre, apellido, edad, nacionalidad, profesión y domicilio; 2o.- El nombre y edad de los hijos habidos durante el matrimonio; y, 3o.- La voluntad de divorciarse, y la enumeración de los bienes patrimoniales y de los de la sociedad conyugal, con la comprobación del pago de todos los impuestos. Art. 108.- Transcurrido el plazo de dos meses, a petición de los cónyuges o de sus procuradores especiales, el juez de lo civil les convocará a una audiencia de conciliación, en la que, de no manifestar propósito contrario, expresarán de consuno y de viva voz su resolución definitiva de dar por disuelto el vínculo matrimonial. En la misma audiencia, los cónyuges o sus procuradores especiales acordarán la situación económica en la que deben quedar los hijos menores de edad después de la disolución del matrimonio, la forma como deben proveer a la protección personal, educación y sostenimiento de aquéllos. Los hijos deberán estar representados por uno o más curadores ad - ítem, según el caso, cuya designación la hará el juez prefiriendo, en lo posible, a los parientes cercanos de los hijos. Si no llegaren a un acuerdo sobre estos puntos, el juez concederá el término probatorio de seis días, fenecido el cual pronunciará sentencia, sujetándose a las reglas siguientes: 1a.- A la madre divorciada o separada del marido toca el cuidado de los hijos impúberes, sin distinción de sexo, y de las hijas en toda edad; 2a.- Los hijos púberes estarán al cuidado de aquel de los padres que ellos elijan; 3a.- No se confiará al padre o madre el cuidado de los hijos, de cualquier edad o sexo, si se comprobare inhabilidad física o moral para cuidarlos, inconveniencia para los hijos, sea por la situación personal, sea porque no esté en condiciones de educarlos satisfactoriamente, o haya temor de que se perviertan; 4a.- Tampoco se confiará el cuidado de los hijos al cónyuge que hubiere dado causa para el divorcio por cualquiera de los motivos señalados en el Art. 110; 5a.- El matrimonio del cónyuge divorciado dará derecho al cónyuge que no se hubiere vuelto a casar para pedir al juez que se le encargue el cuidado de los hijos hasta que cumplan la mayor edad; y, 6a.- En el caso de que ambos padres se hallaren en inhabilidad para el cuidado de los hijos, el juez confiará ese cuidado a la persona a quien, a falta de los padres correspondería la guarda en su orden, según las reglas del Art. 393, pudiendo el juez alterar ese orden, si la conveniencia de los hijos así lo exige. A falta de todas estas personas, cuando, a convicción del juez, el menor o menores se encuentran en estado de abandono, ordenará que sean entregados a un establecimiento de Asistencia Social, público o privado, o en 66 colocación familiar en un hogar de reconocida honorabilidad y de suficiente capacidad económica, y fijará, al efecto, la pensión que deban pagar así el padre como la madre, o las personas que le deban alimentos, para atender a la crianza y educación de los hijos, todo lo cual se resolverá a solicitud de los parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad. Si tales personas carecen en absoluto de medios económicos para pagar una cuota mensual, deberá declararlo así en su providencia. El cobro de tal pensión se hará por apremio en la forma determinada por el juez. La sentencia, en cuanto resolviere sobre la educación de los hijos, será susceptible del recurso de apelación, pero solo en el efecto devolutivo. El juez podrá, en todo tiempo, modificar la providencia en lo referente al cuidado, educación y alimentos de los hijos, aun cuando hubiere sido confirmada o modificada por el superior, siempre que, previa una tramitación igual a la que sirvió de base para la resolución primitiva, encontrare suficiente motivo para reformarla. Esta providencia será también susceptible del recurso de apelación, que se lo concederá igualmente, sólo en el efecto devolutivo. El juez, para tramitar el divorcio y mientras se ventilare definitivamente la situación económica de los hijos, deberá señalar la pensión provisional con la que uno o ambos cónyuges han de contribuir al cuidado, educación y subsistencia de la prole común. Podrá también el juez, en caso necesario, cambiar la representación de los hijos. El guardador tiene la obligación de rendir cuentas anuales documentadas del ejercicio de su guarda. Art. 110.- Son causas de divorcio: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 El adulterio de uno de los cónyuges. Los tratos crueles o violencia contra la mujer o miembros del núcleo familiar. El estado habitual de falta de armonía de las dos voluntades en la vida matrimonial. Las amenazas graves de un cónyuge contra la vida del otro. La tentativa de uno de los cónyuges contra la vida del otro. Los actos ejecutados por uno de los cónyuges con el fin de involucrar al otro o a los hijos en actividades ilícitas. La condena ejecutoriada a pena privativa de la libertad mayor a diez años. El que uno de los cónyuges sea ebrio consuetudinario o toxicómano. El abandono injustificado de cualquiera de los cónyuges por más de seis meses ininterrumpidos. Art. 117.- La demanda de divorcio se propondrá ante el juez del domicilio del demandado, y si éste se hallare en territorio extranjero la demanda se propondrá en el lugar de su último domicilio en el Ecuador. Para los efectos de este artículo se tendrá por domicilio de la mujer el lugar de su residencia actual, aun cuando el marido estuviere domiciliado en otro lugar. Art. 119.- La citación con la demanda de divorcio al cónyuge demandado se hará en la forma determinada en el Art. 91 del Código de Procedimiento Civil, salvo el caso del Art. 83 del mismo Código. Cuando no sea posible determinar la residencia del cónyuge 67 demandado, la citación con la demanda se la hará expresando esa circunstancia, por tres veces, en un periódico del lugar del juicio, así como en uno de la capital de la provincia donde se celebró el matrimonio. De no haberlo, la publicación se hará en uno de los del cantón o provincia cuya cabecera o capital estuviere más cercana al uno o a la otra. Las publicaciones a que se refiere el inciso anterior, se las hará mediando término de ocho días, por lo menos, entre la una y la otra. Art. 120.- El cónyuge que alegare que el juicio de divorcio seguido contra él, se ha tramitado atribuyéndole falsamente un domicilio que no lo tuvo al momento de la presentación de la demanda, podrá entablar acción de nulidad de la sentencia pronunciada dentro del año inmediato posterior, contado desde la media noche del día en que la sentencia quedó ejecutoriada, tiempo dentro del cual, ninguno de los cónyuges podrá contraer segundas o ulteriores nupcias. Art. 121.- En los juicios de divorcio, a excepción de los de mutuo consentimiento, se abrirá la causa a prueba, no obstante el allanamiento de la parte demandada. Art. 128.- La sentencia de divorcio no surtirá efecto mientras no se inscribiere en la oficina de registro civil correspondiente. De la sentencia que declare disuelto el vínculo matrimonial, una vez inscrita, se tomará razón al margen del acta de inscripción del matrimonio, dejando constancia en autos del cumplimiento de este requisito”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) Ley Notarial Art. 18.- Son atribuciones de los notarios, además de las constantes en otras leyes: 22.- Tramitar divorcios por mutuo consentimiento, únicamente en los casos en que los cónyuges no tengan hijos menores de edad o bajo su dependencia. Para el efecto, los cónyuges expresarán en el petitorio, bajo juramento, lo antes mencionado y su voluntad definitiva de disolver el vínculo matrimonial, mismo que deberá ser patrocinado por un abogado en libre ejercicio, cumpliendo adicionalmente en la petición, lo previsto en el artículo 107 del Código Civil. El notario mandará que los comparecientes reconozcan sus respectivas firmas y rúbricas y fijará fecha y hora para que tenga lugar la audiencia, dentro de un plazo no menor de sesenta días, en la cual los cónyuges deberán ratificar de consuno y de viva voz su voluntad de divorciarse. El notario levantará un acta de la diligencia en la que declarará disuelto el vínculo matrimonial, de la que debidamente protocolizada, se entregará copias certificadas a las partes y se oficiará al Registro Civil para su marginación respectiva; el Registro Civil a su vez, deberá sentar la razón correspondiente de la marginación en una copia certificada de la diligencia, que deberá ser devuelta al notario e incorporada en el protocolo respectivo. El sistema de correo electrónico podrá utilizarse para el trámite de marginación señalada en esta disposición. Los cónyuges podrán comparecer directamente o a través de procuradores especiales. De no realizarse la audiencia en la fecha designada por el notario, los cónyuges podrán solicitar nueva fecha y hora para que tenga lugar la misma, debiendo cumplirse dentro del término de 10 días posteriores a la fecha en la cual debió celebrarse originalmente. De no darse la audiencia, el notario archivará la petición. 68 Situación de los hijos en el trámite de divorcio: El Código Civil del Ecuador continúa dictando sobre el divorcio: Art. 115.- Para que se pronuncie la sentencia de divorcio, es requisito indispensable que los padres resuelvan sobre la situación económica de los hijos menores de edad, estableciendo la forma en que deba atenderse a la conservación, cuidado, alimento y educación de los mismos. Para este efecto, se procederá en la misma forma que cuando se trata de disolución del matrimonio por mutuo consentimiento. En la audiencia de conciliación en los juicios de divorcio, el juez, aparte de buscar el avenimiento de los litigantes, se empeñará en que se acuerde todo lo relacionado con la alimentación y educación de los hijos, fijando cantidades precisas y suficientes, en armonía con las posibilidades de los padres. Se acordará también el cónyuge que ha de tomar a su cargo el cuidado de los hijos; este acuerdo podrá modificarse en cualquier tiempo, por el juez ante quien se hizo, cuando se presenten pruebas suficientes a juicio del juez, que den fundamento para la modificación. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) 3.13 Filiación La relación jurídica entre dos personas que se fundamenta en la descendencia, motivada por una causa biológica o por un acto jurídico recibe el nombre de filiación. Los ascendientes serán llamados padre y madre. Al respecto el Código Civil del Ecuador señala: “Art. 24.- Se establece la filiación, y las correspondientes paternidad y maternidad: a) Por el hecho de haber sido concebida una persona dentro del matrimonio verdadero o putativo de sus padres, o dentro de una unión de hecho, estable y monogámica reconocida legalmente; b) Por haber sido reconocida voluntariamente por el padre o la madre, o por ambos, en el caso de no existir matrimonio entre ellos; y, c) Por haber sido declarada judicialmente hijo de determinados padre o madre.” (Codigo Civil del Ecuador, 2015) Código Civil, marco legal aplicable. Se hace nuevamente referencia al Código Civil del Ecuador en los artículos: Art. 248.- El reconocimiento es un acto libre y voluntario del padre o madre que reconoce. En todos los casos el reconocimiento será irrevocable. Art. 25.- En los casos señalados en los literales a) y b) del artículo anterior, los derechos de los padres y de los hijos son correlativos, pero en el caso del literal c), el hijo tendrá todos los derechos, como los demás hijos, y los padres tendrán todas las obligaciones de 69 tales, pero no podrán exigir ningún derecho, ni siquiera el de herencia, frente a los hijos a quienes no reconocieron voluntariamente. Se entiende que hay reconocimiento voluntario, no sólo en el caso del Art. 249, sino también cuando el padre o madre confiesan serlo, o se allanan a la demanda del hijo en juicio de investigación de la paternidad y maternidad. Art. 26.- Los hermanos pueden ser carnales o medios hermanos. Se denominan carnales los hermanos que lo son por parte de padre y por parte de madre; y medios hermanos, los que son simplemente paternos o maternos. El artículo 24 está relacionado con la doctrina, los literales a y b son típicos de la filiación natural; el literal c, puede ser natural, cuando se trata del padre que voluntariamente no reconoció al hijo, pero un juicio de paternidad lo determina, o el caso de las adopciones. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) De la filiación se deriva el parentesco y también se clasifica: Parentela consanguínea.- Fundamentada en vínculo genético o de sangre, se origina del padre y la madre, puede ser en línea recta, ascendente o descendente (abuelo, hijo, nieto), o sus colaterales (hermanos, tíos, primos, sobrinos). Parentela afín.- Tiene su origen en la pareja, matrimonio, uniones de hecho. El cónyuge llega para introducirse en una nueva familia, se une a los consanguíneos de su esposo o esposa (marido o mujer) y de ahí que aparecen: suegro, suegra, yerno, nuera, cuñado, cuñada. Es importante señalar que con el divorcio no concluye el parentesco por afinidad, persiste hasta la muerte El parentesco se cuenta por grados, según el número de generaciones, El Código Civil del Ecuador señala al respecto: Art. 22.- Los grados de consanguinidad entre dos personas se cuentan por el número de generaciones. Así, el nieto está en segundo grado de consanguinidad con el abuelo; y dos primos hermanos, en cuarto grado de consanguinidad entre sí. Cuando una de las dos personas es ascendiente de la otra, la consanguinidad es en línea recta; y cuando las dos personas proceden de un ascendiente común, y una de ellas no es ascendiente de la otra, la consanguinidad es en línea colateral o transversal. Art. 23.- Afinidad es el parentesco que existe entre una persona que está o ha estado casada y los consanguíneos de su marido o mujer, o bien, entre uno de los padres de un hijo y los consanguíneos del otro progenitor. La línea y grado de afinidad entre dos personas se determina por la línea y grado de consanguinidad respectivos; así, entre suegros y yernos hay línea recta o directa de afinidad en primer grado, y entre cuñados, línea colateral de afinidad en segundo grado. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) 3.13.1 Paternidad discutida Nuestro derecho es originario del derecho romano, ya se ha señalado y para ello los hijos de matrimonio eran indiscutiblemente del padre y de la madre; sin embargo la legislación 70 ecuatoriana al igual que la romana han dado paso a juicios de impugnación y de investigación de paternidad. LA IMPUGNACIÓN DE LA PATERNIDAD Es la oportunidad del marido, que tiene de probar que un hijo nacido del vientre de su mujer no le pertenece como tal a él. Se citan los artículos del Código Civil DEL ECUADOR: “Art. 233.-El hijo que nace después de expirados los ciento ochenta días subsiguientes al matrimonio, se reputa concebido en él, y tiene por padre al marido, quien podrá impugnar la paternidad mediante el examen comparativo de los patrones de bandas o secuencias de ácido desoxirribonucleico (ADN). Esta presunción se extenderá al conviviente en los casos de unión de hecho que reúna los requisitos previstos en este Código Art. 233 A.- La acción de impugnación de paternidad o maternidad podrá ser ejercida por: Quien se pretenda verdadero padre o madre. El hijo. El que consta legalmente registrado como padre o madre y cuya filiación impugna. Las personas a quienes la paternidad o maternidad impugnable perjudique en sus derechos sobre la sucesión de los que constan legalmente como padre o madre. En este caso, el plazo para impugnar será de ciento ochenta días contados a partir de la defunción del padre o madre Art. 234.- El adulterio de la mujer, aún cometido durante la época en que pudo efectuarse la concepción, no autoriza, por sí solo, al marido para no reconocer al hijo como suyo. Pero probado el adulterio en esa época, se le admitirá la prueba de cualesquiera otros hechos conducentes a justificar que él no es el padre. Art. 235.- Mientras viva el marido, nadie podrá reclamar contra la paternidad del hijo concebido durante el matrimonio, sino el marido mismo. Art. 236.- Toda reclamación del marido contra la paternidad del hijo concebido por su mujer durante el matrimonio, deberá hacerse dentro de los sesenta días, contados desde aquel en que tuvo conocimiento del parto. La residencia del marido en el lugar del nacimiento del hijo hará presumir que lo supo inmediatamente, a menos de probarse que, por parte de la mujer, ha habido ocultación del parto. Si al tiempo del nacimiento se hallaba el marido ausente, se presumirá que lo supo inmediatamente después de su vuelta al lugar de la residencia de la mujer; salvo el caso de ocultación, mencionada en el inciso precedente. 71 Art. 237.- Si el marido muere antes de vencido el término que le conceden las leyes para declarar que no reconoce al hijo como suyo, podrán hacerlo, en los mismos términos, los herederos del marido, y en general toda persona a quien la pretendida paternidad del hijo causare perjuicio actual. Cesará este derecho, si el padre hubiere reconocido al hijo como suyo en testamento, o en otro instrumento público. Art. 238.- A petición de cualquiera persona que tenga interés actual en ello, declarará el juez que el hijo nacido después de expirados los trescientos días subsiguientes a la disolución del matrimonio, no tiene por padre al marido de la madre de dicho hijo. Si el marido estuvo en absoluta imposibilidad física de tener acceso a la mujer desde antes de la disolución del matrimonio, se contarán los trescientos días desde la fecha en que empezó esta imposibilidad. Lo dicho acerca de la disolución se aplica al caso de la separación de los cónyuges por declaración de nulidad del matrimonio. Art. 239.- Los herederos y demás personas actualmente interesadas tendrán, para demandar que se declare que un hijo no tuvo por padre al marido de su madre, sesenta días de plazo, desde aquel en que supieron la muerte del padre, en el caso del Art. 237, o en que supieron el nacimiento del hijo, en el caso del Art. 238. Si los interesados hubieren entrado en posesión efectiva de los bienes, sin contradicción del pretendido hijo, podrán oponerle la excepción contra la paternidad en cualquier tiempo en que él o sus herederos les disputaren sus derechos. Si el marido hubiere desaparecido, el primero de los plazos señalados en este artículo se contará desde el primer decreto de posesión concedida a sus herederos presuntivos. Art. 240.- Los ascendientes del marido tendrán derecho de impugnar su paternidad, aunque no tengan parte alguna en la sucesión del marido; pero deberán hacerlo dentro de los plazos señalados en el artículo precedente. Art. 241.- Ninguna reclamación contra la paternidad del hijo concebido dentro de matrimonio, ora sea hecha por el marido, o por otra persona, tendrá valor alguno, si no se interpusiere en tiempo hábil, ante el juez, el cual nombrará curador al hijo que lo necesitare, para que le defienda. La madre será citada, pero no obligada a parecer en juicio. No se admitirá el testimonio de la madre que, en el juicio sobre la paternidad del hijo, declare haberle concebido en adulterio. Art. 242.- Durante el juicio se presumirá que el hijo lo es del marido, y será mantenido y tratado como tal. Pero una vez que se declare judicialmente que el marido no es el padre, tendrá derecho el marido y cualquier otro reclamante a que la madre les indemnice de todo perjuicio que la pretendida paternidad les haya causado. Art. 242 A.- No se admitirá el reconocimiento voluntario que contradiga una filiación ya existente. Si de hecho se llegare a producir, no podrá inscribirse la nueva filiación y, si se lo hiciere, dicha inscripción será nula. Art. 242 B.- Podrá reconocerse voluntariamente a un hijo que ya ha fallecido, sin embargo, este reconocimiento no conferirá derechos al presunto padre o madre declarante, en la sucesión intestada del reconocido. (Codigo Civil del Ecuador, 2015). 72 LA INVESTIGACIÓN DE LA PATERNIDAD Conocer al padre de un hijo no nacido en el matrimonio ha sido un tema de controversia para la legislación y para la sociedad, una mujer soltera, viuda, divorciada según nuestra legislación no tiene la potestad jurídica de inscribirlo con el apellido paterno a menos que cuente con su aceptación y se presente ante las oficinas del Registro Civil. Para muchas madres lograr que el padre reconozca a su hijo se convierte en una verdadera hazaña; ruegos, humillaciones, lágrimas, abusos, se han cometido tras esta figura de reconocimiento voluntario. Por ello, el legislador inicialmente requirió de la presencia de testigos para lograr el reconocimiento jurídico de los hijos, la microscopía electrónica revolucionó a la genética, que mediante la prueba de ADN, dan la certeza del 99.9% en la comprobación de la paternidad. Es así, el Código Civil y el Código de la Niñez y Adolescencia permiten al juzgador la posibilidad de inequívocamente conocer al padre biológico. La determinación de la paternidad se basa en la comparación del perfil genético del hijo o hija con el supuesto progenitor. La técnica exige tomar muestra sanguíneas de la madre, del hijo y de quien se presume es el padre. Los STR (Short Tandem Repeat) microfragmentos consecutivos de repetición son diferentes entre una persona y otra, pero no entre padre e hijo, consecuentemente por lo que indubitablemente se llegara a la confirmación o no de la paternidad biológica. El padre biológico según la legislación tiene deberes que cumplir con su hijo, el que espera el apellido o sus alimentos. Legislación relacionada a la investigación de la paternidad Código Civil “Art. 245.- Cuando por haber pasado la madre a otras nupcias se dudare a cuál de los dos matrimonios pertenece un hijo y se solicitare una decisión judicial, el juez resolverá por el resultado del examen comparativo de los patrones de bandas o secuencias de ácido desoxirribonucleico (ADN). Art. 246.- También se presume que un hijo tiene por padre al marido de su madre, cuando nace dentro de matrimonio, aunque no hayan transcurrido los ciento ochenta días a que se refiere el artículo 233. El marido podrá reclamar contra la presunción de paternidad, mediante el examen comparativo de los patrones de bandas o secuencias de ácido desoxirribonucleico (ADN) practicados por laboratorios especializados públicos o privados, que cuenten con peritos calificados por el Consejo de la Judicatura. En el caso de los laboratorios privados deberán contar con el permiso de funcionamiento de la entidad pública rectora en salud. Art. 252.- El que no ha sido reconocido voluntariamente, podrá pedir que el juez lo declare hijo de determinados padre o madre. Art. 255.- La acción de investigación de la paternidad o maternidad le corresponde al hijo o sus descendientes, pudiendo ejercerla directamente o a través de sus representantes legales. 73 Quien tenga a su cargo la patria potestad del hijo menor de edad representará sus derechos para exigir dicha investigación, garantizando el derecho de niñas, niños y adolescentes a conocer su identidad, nacionalidad, nombre y relaciones familiares, de conformidad con el Código de la Niñez y Adolescencia y de manera supletoria este Código. Las acciones para investigar la paternidad o la maternidad serán imprescriptibles. Art. 258.- Si propuesta la demanda de investigación para que se declare la maternidad o paternidad, el demandado negare ser suyo el hijo, el actor solicitará al juez la realización del examen comparativo de los patrones de bandas o secuencias de ácido desoxirribonucleico (ADN). En el evento de existir negativa por parte del demandado a someterse a este examen dispuesto por el juez, se presumirá de hecho la filiación con el hijo. Art. 259.- La acción de investigación de la maternidad pertenece al hijo, el cual, si es incapaz, será representado por el padre, o por un guardador. No podrá intentarse esta acción contra la mujer casada, mientras el marido no haya obtenido sentencia que declare que él no es el padre. Art. 283.- La patria potestad es el conjunto de derechos que tienen los padres sobre sus hijos no emancipados. Los hijos de cualquier edad, no emancipados, se llaman hijos de familia; y los padres, con relación a ellos, padres de familia”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) El Código Orgánico de la Niñez y de la Adolescencia en el Título V señala: “Art. 11.- Condiciones para la prueba de ADN.- Tendrán valor probatorio en juicio, el examen comparativo de los patrones de bandas o secuencias de ácido desoxirribonucleico (ADN) practicadas por laboratorios especializados públicos y privados, que cuenten con peritos calificados por la Fiscalía. En el caso de los laboratorios privados deberán contar con el permiso de funcionamiento del Ministerio de Salud Pública. La identidad de la persona a la que pertenece la muestra, se comprobará mediante la cédula de identidad o ciudadanía o pasaporte o cualquier otro mecanismo que asegure fehacientemente la identidad de la persona y, el registro de su huella digital. La identificación y toma de muestras se hará en presencia de la autoridad que la ordena o su delegado, el/la perito y las partes o quienes las representen. Los resultados de las pruebas de ADN son confidenciales. Todo movimiento de la muestra deberá ser registrado con indicación de la fecha, la hora y el nombre e identificación de las personas que intervinieron. El Juez/a, podrá disponer el auxilio policial, la intervención de médicos legistas o de otros peritos a petición de la parte interesada, para asegurar la autenticidad y confiabilidad de la toma de muestras, su examen, custodia y transporte. Art. 12.- Responsabilidad de los peritos. Los peritos serán administrativa, civil y penalmente responsables por los procedimientos y metodología, resultados falsos o adulterados de las pruebas que practican y por los informes que emiten, sin perjuicio de la responsabilidad civil solidaria del laboratorio en el que se ha practicado la pericia y de 74 la descalificación del perito por la Fiscalía. Esta responsabilidad se extiende a los hechos y actos de las personas que intervienen bajo su dirección o dependencia en dichas pruebas o informes. Art. 13.- Suficiencia de la prueba de ADN. La prueba de ADN con las condiciones de idoneidad y seguridad previstas en esta ley, se tendrá por suficiente para afirmar o descartar la paternidad o maternidad. No será admitida la dilación de la causa a través de la petición de nuevas pruebas, salvo que se fundamente y pruebe el incumplimiento de las condiciones previstas en la presente ley”. (Código de la Niñez y Adolescencia, 2015) 3.14 Patria potestad “Art. 283.- La patria potestad es el conjunto de derechos que tienen los padres sobre sus hijos no emancipados. Los hijos de cualquier edad, no emancipados, se llaman hijos de familia; y los padres, con relación a ellos, padres de familia”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) Es una columna esencial del derecho de familia, de ella se emanan los deberes de los padres de criar y educar a sus hijos hasta que obtengan la mayoría de edad. Esta autoridad paterna no mira el estado civil de los padres, sino que se fundamenta en la relación biológica padre e hijo. CODIGO CIVIL DEL ECUADOR “Art. 285.- Si el hijo es común de ambos cónyuges, la sociedad conyugal goza del usufructo de todos los bienes del hijo de familia, menos los que se indicarán más adelante. Si el hijo ha sido concebido fuera de matrimonio, tendrán dicho usufructo el padre o padres, a cuyo cuidado se halle confiado. No hay lugar a dicho usufructo sobre: 1o.- Los bienes adquiridos por el hijo, en el ejercicio de todo empleo, de toda profesión liberal, de toda industria, de todo oficio mecánico; 2o.- Los bienes adquiridos por el hijo a título de donación, herencia o legado, cuando el donante o testador ha dispuesto expresamente que tenga el usufructo de esos bienes el hijo, y no el padre; y, 3o.- Las herencias o legados que hayan pasado al hijo por incapacidad o indignidad del padre, o por haber sido este desheredado. Los bienes comprendidos bajo el numeral 1ero. forman el peculio profesional o industrial del hijo; aquellos en que el hijo tiene la propiedad, y el padre el derecho de usufructo, forman el peculio adventicio ordinario; los comprendidos bajo los numerales 2o. y 3o., el peculio adventicio extraordinario. Se llama usufructo legal del padre o madre de familia, el que le concede la ley. 75 Art. 286.- La sociedad conyugal o los padres no gozarán del usufructo legal sino hasta la emancipación del hijo. Art. 287.- Los padres no están obligados en razón del usufructo legal, a la fianza o caución que generalmente deben dar los usufructuarios, para la conservación y restitución de la cosa fructuaria. Art. 288.- El hijo de familia será considerado como mayor de edad para la administración y goce de su peculio profesional o industrial. Art. 289.- Los padres administrarán los bienes del hijo cuyo usufructo les concede la ley, siguiendo las reglas de la administración de los bienes de la sociedad conyugal. No tienen esta administración en las cosas donadas, heredadas o legadas bajo la condición de que no las administre el padre o la madre. Ni en las herencias o legados que hayan pasado al hijo por incapacidad o indignidad del padre o de la madre, o por haber sido éstos desheredados. Art. 290.- La condición de no administrar el padre o la madre, impuesta por el donante o testador, no se entiende que le priva del usufructo, ni la que le priva del usufructo se entiende que le quita la administración, a menos de expresarse lo uno o lo otro por el donante o testador. Art. 291.- El padre o la madre que administra los bienes del hijo, no está obligado a hacer inventario solemne de ellos mientras no pase a otras nupcias; pero deberá llevar una descripción circunstanciada de dichos bienes, desde que empiece a administrarlos. Art. 292.- El padre o la madre es responsable en la administración de los bienes del hijo, hasta de la culpa leve. La responsabilidad del padre o la madre para con el hijo se extiende a la propiedad y a los frutos, en los bienes del hijo en que tiene la administración, pero no el usufructo; y se limita a la propiedad, en los bienes de los que es administrador. Art. 293.- Habrá derecho para quitar al padre o a la madre la administración de los bienes del hijo cuando se haya hecho culpable de dolo o de grave negligencia habitual. El padre o la madre, en su caso, pierde la administración de los bienes del hijo, mientras por resolución del juez, esté suspensa la patria potestad. Art. 294.- No teniendo ninguno de los padres la administración del todo o parte del peculio adventicio ordinario o extraordinario se dará al hijo un curador para esta administración. Pero quitada al padre o a la madre la administración de los bienes del hijo, ésta corresponderá al que no estuviere impedido; y si esto no fuere posible, a un guardador. No variará el usufructo de la sociedad conyugal o del padre o madre, si solamente se le priva de la administración; pero si pasa la administración a uno de ellos, éste recibirá también el usufructo. Art. 295.- Los actos y contratos del hijo de familia no autorizados por el padre, la madre, o por el guardador, en el caso del artículo precedente, le obligarán exclusivamente en su peculio profesional e industrial. Pero no podrá tomar dinero a interés, ni comprar al fiado, excepto en el giro ordinario de dicho peculio, sin autorización escrita del padre, de la madre, o su guardador; y si lo tomare, no quedará obligado por estos contratos, sino hasta el monto del beneficio que haya reportado de ellos. 76 Art. 296.- Los actos y contratos que el hijo de familia celebre fuera de su peculio profesional o industrial, y que el padre o la madre autorice o ratifique por escrito, obligan directamente al padre o a la madre, y subsidiariamente al hijo, hasta el monto del beneficio que éste hubiere reportado de dichos actos o contratos. Art. 297.- No se podrán enajenar ni hipotecar en caso alguno los bienes raíces del hijo, aún pertenecientes a su peculio profesional, sin autorización del juez, con conocimiento de causa. Art. 298.- No podrá el padre o la madre hacer donación de ninguna parte de los bienes del hijo, ni darlos en arriendo por largo tiempo, ni aceptar o repudiar una herencia deferida al hijo, sino en la forma y con las limitaciones impuestas a los tutores y curadores. Art. 299.- Cuando el hijo demande al padre o a la madre, en la misma demanda pedirá venia al juez, quien la concederá en el primer decreto que dicte. Art. 300.- El hijo de familia no puede comparecer en juicio, como actor contra un tercero, sino representado por el padre o la madre que ejerza la patria potestad. Si el padre o la madre niegan su consentimiento al hijo para la acción civil que éste quiere intentar contra un tercero, o si están inhabilitados para prestarlo, podrá el juez suplirlo, y al hacerlo así dará al hijo un curador para la litis. Art. 301.- En las acciones civiles contra el hijo de familia deberá el actor dirigirse al padre o a la madre que ejerza la patria potestad, para que represente al hijo en la litis. Si el padre o la madre que ejerza la patria potestad no pudiere o no quisiere prestar su representación, podrá el juez suplirla, y dará al hijo un curador para la litis. Art. 302.- No será necesaria la intervención paterna para proceder penalmente contra el hijo; pero el padre o la madre que ejerza la patria potestad estará obligado a suministrarle los auxilios que necesite para la defensa. Art. 303.- Procede la pérdida o suspensión de la patria potestad, cuando el padre o la madre que la ejerza se encuentre en los casos contemplados en el Código de la Niñez y Adolescencia. Art. 304.- La suspensión de la patria potestad deberá ser ordenada por el juez con conocimiento de causa y después de oír a los parientes del hijo Art. 305.- En todos los casos en que termine o se suspenda la patria potestad del padre o la madre, sobre los hijos no emancipados, le reemplazará aquél respecto del cual no ha terminado ni se ha suspendido la patria potestad. Art. 306.- El padre o madre que llevaren una vida disoluta perderán la patria potestad. Art. 307.- En el estado de divorcio y en el de separación de los padres, la patria potestad corresponderá a aquel de los padres a cuyo cuidado hubiere quedado el hijo. Los padres podrán, con todo, apartarse de esta regla, por mutuo acuerdo y con autorización del juez, quien procederá con conocimiento de causa. 77 Art. 308.- La emancipación da fin a la patria potestad. Puede ser voluntaria, legal o judicial Art. 311.- La emancipación judicial se efectuará por sentencia del juez, si ambos padres incurrieren en uno o más de los siguientes casos: 1o.- Cuando maltratan habitualmente al hijo, en términos de poner en peligro su vida, o de causarle grave daño; 2o.- Cuando hayan abandonado al hijo; 3o.- Cuando la depravación los hace incapaces de ejercer la patria potestad; y, 4o.- Se efectúa, asimismo, la emancipación judicial por sentencia pasada en autoridad de cosa juzgada que los declare culpados de un delito a que se aplique la pena de cuatro años de reclusión, u otra de igual o mayor gravedad. La emancipación tendrá efecto sin embargo de cualquier indulto o gracia que recaiga sobre la pena”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) CÓDIGO DE LA NIÑEZ Y DE LA ADOLESCENCIA “Art. 106.- Reglas para confiar el ejercicio de la patria potestad. Para confiar la patria potestad en los casos previstos en el artículo 325 del Código Civil, el Juez, luego de oír al adolescente, al niño o niña que estén en condiciones de expresar su opinión observará las siguientes reglas: 1.- Se respetará lo que acuerden los progenitores siempre que ello no perjudique los derechos del hijo o la hija; 2.- A falta de acuerdo de los progenitores o si lo acordado por ellos es inconveniente para el interés superior del hijo o hija de familia, la patria potestad de los que no han cumplido doce años se confiará a la madre, salvo que se pruebe que con ello se perjudica los derechos del hijo o la hija; 3.- Tratándose de los hijos o hijas que han cumplido doce años, la patria potestad se confiará al progenitor que demuestre mayor estabilidad emocional y madurez psicológica y que estén en mejores condiciones de prestar a los hijos e hijas la dedicación que necesitan y un ambiente familiar estable para su desarrollo integral; 4.- Si ambos progenitores demuestran iguales condiciones, se preferirá a la madre, siempre que no afecte el interés superior del hijo o la hija; 5.- En ningún caso se encomendará esta potestad al padre o madre que se encuentre en alguna de las causales de privación contempladas en el artículo 113; y, 6.- En caso de falta o de inhabilidad de ambos progenitores para el ejercicio de la patria potestad, el Juez nombrará un tutor de acuerdo a las reglas generales. La opinión de los hijos e hijas menores de doce años, será valorada por el Juez, considerando el grado de desarrollo de quien lo emita. La de los adolescentes será 78 obligatoria para el Juez, a menos que sea manifiestamente perjudicial para su desarrollo integral. Art. 107.- Ejercicio de la patria potestad en caso de reconocimiento posterior. El reconocimiento posterior del hijo o hija da derecho al ejercicio de la patria potestad. Art. 108.- Suspensión de la representación legal por causa de conflicto de intereses. Se suspende la representación legal tratándose de actos, contratos o juicios en los que exista o pueda existir intereses contrapuestos entre el hijo o la hija y quien o quienes la ejercen. En estos casos ejercerá la representación. el padre o la madre que no se encuentre en conflicto de intereses, o el curador especial que nombre el Juez si el interés los inhabilita a ambos. Art. 109.- Autorización para salir del país. Los niños, niñas y adolescentes ecuatorianos y extranjeros residentes en el Ecuador que viajen fuera del país con uno de sus progenitores deben contar con la autorización del otro. En caso de que viajen solos o con terceros, requieren la autorización de los dos progenitores, salvo que uno de ellos esté privado de la patria potestad; o en su defecto, con la autorización del Juez. Cuando viajen solos o en compañía de terceros, en la autorización de salida deberá constar el motivo del viaje, el tiempo que permanecerán fuera del país y el lugar preciso de su residencia en el extranjero. Si se trata de salida por un tiempo superior a los seis meses, la autoridad que emitió la autorización la pondrá inmediatamente en conocimiento del Ministerio de Relaciones Exteriores que deberá controlar permanentemente la localización, actividades y estado general de los niños, niñas y adolescentes que han salido del país en estas condiciones. No se requiere autorización cuando viajen en compañía de los dos progenitores o uno de ellos cuente con la autorización del otro constando en documento público y debidamente autenticado en caso de haber sido otorgado en país extranjero. Art. 110.- Formas de otorgar la autorización de salida. El o los progenitores podrán otorgar la autorización de que trata el artículo anterior ante el Juez o un Notario Público. En casos de negativa, ausencia o incapacidad del padre o de la madre, el otro podrá solicitarla al Juez, quien la otorgará o denegará, con conocimiento de causa, en un plazo no mayor de quince días. Art. 111.- Limitación de la patria potestad. Cuando lo aconseje el interés superior del hijo o hija, el Juez podrá decretar la limitación de la patria potestad, respecto de quien o quienes la ejerzan, restringiendo una o más funciones, mientras persistan las circunstancias que motivaron la medida, o por el tiempo que se señale en la misma resolución, Art. 112.- Suspensión de la patria potestad. La patria potestad se suspende mediante resolución judicial, por alguna de las siguientes causas: 1. Ausencia injustificada del progenitor por más de seis meses; 79 2. Maltrato al hijo o hija, de una gravedad que, a juicio del Juez, no justifique la privación de la patria potestad con arreglo a lo dispuesto en el numeral 1 del artículo 113; 3. Declaratoria judicial de interdicción del progenitor; 4. Privación de la libertad en virtud de sentencia condenatoria ejecutoriada; 5. Alcoholismo y dependencia de substancias estupefacientes o psicotrópicas, que pongan en peligro el desarrollo integral del hijo o hija; y, 6. Cuando se incite, cause o permita al menor ejecutar actos que atenten contra su integridad física o moral. Una vez desaparecida la causa que motivó la suspensión, el padre o madre afectado podrá solicitar al Juez la restitución de la patria potestad. Suspendida la patria potestad respecto de uno de los progenitores; la ejercerá el otro que no se encuentre inhabilitado. Si ambos lo están, se dará al hijo o hija un tutor. Art. 113.- Privación o pérdida judicial de la patria potestad. La patria potestad se pierde por resolución judicial, por uno o ambos progenitores, en los siguientes casos: 1. Maltrato físico o psicológico, grave o reiterado del hijo o hija; 2. Abuso sexual del hijo o hija; 3. Explotación sexual, laboral o económica del hijo o hija; 4. Interdicción por causa de demencia; 5. Manifiesta falta de interés en mantener con el hijo o hija las relaciones parentales indispensables para su desarrollo integral, por un tiempo superior a seis meses; 6. Incumplimiento grave o reiterado de los deberes que impone la patria potestad; y, 7. Permitir o inducir la mendicidad del hijo o hija. Privado uno de los progenitores de la patria potestad, la ejercerá el otro que no se encuentre inhabilitado. Si ambos lo están, se dará al hijo no emancipado un tutor. A falta de los parientes llamados por ley para ejercer la tutela sea porque no existe o porque no pueden asumirla, el Juez declarará en la misma la resolución de privación, la adoptabilidad del niño, niña o adolescente. Cuando las conductas descritas en este artículo constituyan delito de acción pública de instancia oficial, el Juez remitirá de oficio copia del expediente al Fiscal que corresponda para que inicie el proceso penal. Concordancias: CODIGO CIVIL (LIBRO I), Arts. 279, 281, 303, 306, 308, 311, 367, 385 Art. 114.- Improcedencia de limitar, suspender o privar la patria potestad por razones económicas. La circunstancia de carecer de suficientes recursos económicos no 80 es causal para limitar, suspender o privar al padre o a la madre de la patria potestad. Tampoco se lo hará cuando por causa de migración motivada por necesidades económicas, el padre, la madre o ambos deban dejar temporalmente al hijo o hija bajo el cuidado de un pariente consanguíneo en toda la línea recta o hasta el cuarto grado de la línea colateral. En este caso sólo podrá suspenderse la patria potestad para efectos de confiar la tutela al pariente que recibió el encargo. Art. 115.- Legitimación activa. Disponen de acción para solicitar la limitación, suspensión o privación de la patria potestad: 1. El padre o la madre que no se encuentre afectado por alguna de las causales que justifique dichas medidas; 2. Los parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad; 3. La Defensoría del Pueblo, de oficio o a petición de parte; 4. La Junta Cantonal de Protección de Derechos, de oficio o a petición de parte; y, 5. Los representantes legales o directores de las entidades de atención en que se encuentra un niño, niña o adolescente. Art. 116.- Medidas de protección. En la misma resolución que ordene la privación, suspensión o limitación de la patria potestad, el Juez dispondrá una o más medidas de protección para el niño, niña o adolescente y sus progenitores, con el objeto de favorecer las circunstancias que justifiquen una posterior restitución de esta potestad. Art. 117.- Restitución de la patria potestad. El Juez, a petición de parte, puede restituir la patria potestad en favor de uno o de ambos progenitores, según sea el caso, si existieren suficientes pruebas de que si han variado sustancialmente las circunstancias que motivaron su privación, limitación o suspensión. Para ordenar la restitución, el Juez deberá oír previamente a quien solicitó la medida y en todo caso al hijo o hija de acuerdo a su desarrollo evolutivo. También puede el Juez, atento las circunstancias del caso, sustituir la privación o la suspensión por la limitación de la patria potestad, cumpliéndose lo dispuesto en los dos incisos anteriores”. (Código de la Niñez y Adolescencia, 2015) 3.14.1 Tutela También se deriva del derecho romano, la tutela surge como protección al incapaz cuando la patria potestad no puede ser ejercida por sus padres. Es un principio de origen legal, mediante el cual un juez en representación de la ley, da el poder a un capaz para que proteja a un incapaz que carece de protección. Tipos de tutela: Tutela testamentaria.- se origina en el derecho sucesorio, reconocido el heredero, el causante por derecho que le confiere la ley nombra tutor o tutores en el testamento, para que ante su muerte protejan al incapaz. 81 Tutela legítima.- se origina en las relaciones de consanguinidad, a falta de tutela testamentaria, la ley designa a los parientes de grado más cercano para que se encarguen del cuidado del incapaz. Tutela dativa.- cuando no hay designado tutor o tutores por testamento y no hay parientes a quien encargar el cuidado del incapaz, el juez deberá nombrar tutor. Esta institución tiene espacio en nuestro Código Civil en los siguientes artículos: “Art. 367.- Las tutelas y las curadurías o curatelas son cargos impuestos a ciertas personas, a favor de aquellos que no pueden gobernarse por sí mismos, o administrar competentemente sus negocios, y que no se hallan bajo potestad de padre o madre, que puedan darles la protección debida. Las personas que ejercen estos cargos se llaman tutores o curadores, y generalmente guardadores. Art. 368.- Las disposiciones de este Título y de los dos siguientes están sujetas a las modificaciones y excepciones que se expresarán en los títulos especiales de la tutela y de cada especie de curaduría. Art. 369.- La tutela y las curadurías generales se extienden, no sólo a los bienes, sino a las personas sometidas a ellas. Art. 370.- Están sujetos a tutela los menores. Art. 372.- Se llaman curadores de bienes los que se dan a los bienes del ausente, a la herencia yacente, y a los derechos eventuales del que está por nacer. Art. 373.- Se llaman curadores adjuntos los que se dan, en ciertos casos, a las personas que están bajo potestad de padre, madre, o bajo tutela o curaduría general, para que ejerzan una administración separada Art. 375.- Los individuos sujetos a tutela o curaduría se llaman pupilos. Art. 376.- Podrán colocarse bajo una misma tutela o curaduría dos o más individuos, con tal que haya entre ellos indivisión de patrimonios. Divididos los patrimonios, se considerarán tantas tutelas o curadurías como patrimonios distintos, aunque las ejerza una misma persona. Una misma tutela o curaduría puede ser ejercida conjuntamente por dos o más tutores o curadores. Art. 377.- No se puede dar guardador al que está bajo la patria potestad, salvo que ésta se suspenda por disposición del juez, en alguno de los casos enumerados en el Art. 303. Se podrá dar curador adjunto al hijo cuando el padre o la madre estén privados de la administración de los bienes del hijo o de una parte de ellos, según el Art. 293. Art. 378.- Generalmente, no se puede dar tutor ni curador al que ya lo tiene. Sólo podrá dársele curador adjunto, en los casos que la ley designa. Art. 379.- Si el tutor o curador, alegando la excesiva complicación de los negocios del pupilo y su insuficiencia para administrarlos cumplidamente, pidiere que se le agregue un curador, podrá el juez acceder, oyendo previamente sobre ello a los parientes del pupilo. El juez dividirá entonces la administración del modo que más conveniente le parezca. 82 Art. 380.- Si al que se halla bajo tutela o curaduría se hiciere una donación o dejare una herencia o legado, con la precisa condición de que los bienes comprendidos en la donación, herencia o legado se administren por la persona que el donante o el testador designen, se accederá a los deseos de éstos; a menos que, oídos los parientes, apareciere que conviene más al pupilo repudiar la donación, herencia o legado, que aceptarlos en estos términos. Si se acepta la donación, herencia o legado, y el donante o el testador no hubieren designado la persona, o la que ha sido designada no fuere idónea, hará el juez la designación. Art. 381.- Las tutelas o curadurías pueden ser testamentarias, legítimas o dativas. Son testamentarias las que se constituyen por acto testamentario. Legítimas, las que se confieren por la ley a los parientes o cónyuge del pupilo. Dativas, las que confiere el juez. Sigue las reglas de la tutela testamentaria la que se confiere por acto entre vivos, según el Art. 386. Art. 382.- El padre o la madre pueden dar tutor, por testamento, a los hijos que no estuvieren bajo patria potestad al momento de hacerse efectivo el testamento. Pero si estuvieren bajo patria potestad, pueden darle curador adjunto. Art. 383.- Pueden, asimismo, dar curador, por testamento, a los menores o mayores interdictos, siempre que ninguno de ellos esté bajo patria potestad. Art. 384.- Puede el padre, asimismo, nombrar curador, por testamento, para la defensa de los derechos eventuales del hijo que está por nacer. Art. 385.- Carecerá de los derechos que se le confieren por los artículos precedentes el padre o la madre que han sido privados de la patria potestad por disposición de juez, según el Art. 311, o que, por mala administración, ha sido removido judicialmente de la guarda del hijo. Art. 386.- Los padres, no obstante, lo dispuesto en el artículo 385, y cualquiera otra persona, podrán nombrar tutor o curador, por testamento o por acto entre vivos, con tal que donen o dejen al pupilo alguna parte de sus bienes que no se le deba a título de legítima. Esta curaduría se limitará a los bienes que se donan o dejan al pupilo. Art. 387.- Podrán nombrarse por testamento dos o más tutores o curadores que ejerzan simultáneamente la guarda; y el testador tendrá la facultad de dividir entre ellos la administración. Art. 388.- Si hubiere varios pupilos, y los dividiere el testador entre los tutores o curadores nombrados, todos estos ejercerán de consuno la tutela o curaduría, mientras el patrimonio permanezca indiviso; y dividido el patrimonio, se dividirá entre ellos, por el mismo hecho, la guarda, y serán independientes entre sí. Pero el cuidado de la persona de cada pupilo tocará exclusivamente a su respectivo tutor o curador, aún durante la indivisión del patrimonio. Art. 389.- Si el testador nombrare varios tutores o curadores para que ejerzan de consuno la tutela o curaduría, y no dividiere entre ellos las funciones, podrá el juez, oídos los parientes del pupilo, confiarlas a uno de los nombrados o al número de ellos que estimare 83 suficiente; y en este segundo caso, dividirlas como mejor convenga para la seguridad de los intereses del pupilo. Art. 390.- Podrán asimismo nombrarse, por testamento, varios tutores o curadores que se sustituyan o sucedan uno a otro; y establecida la sustitución o sucesión para un caso particular, se verificará en los demás en que falte el tutor o curador; a menos que manifiestamente aparezca que el testador ha querido limitar la sustitución o sucesión al caso o casos designados. Art. 391.- Las tutelas y curadurías testamentarias admiten condición suspensiva y resolutoria, y señalamiento de día cierto en que principien o expiren. Art. 392.- Tiene lugar la guarda legítima cuando falta o expira la testamentaria. Tiene lugar especialmente cuando, viviendo los padres, es emancipado el menor, y cuando se suspende la patria potestad por sentencia de juez. Art. 393.- Los llamados a la guarda legítima son: En primer lugar, el padre del menor; En segundo lugar, la madre; En tercer lugar, los demás ascendientes; En cuarto lugar, los hermanos del pupilo y los hermanos de los ascendientes del pupilo. Si no hubiere lugar a la guarda del padre o madre, el juez, oídos los parientes del pupilo, elegirá entre los demás ascendientes, y a falta de ascendientes, entre los colaterales aquí designados, la persona que le pareciere más apta y que mejores seguridades presentare; y podrá también, si lo estimare conveniente, elegir más de una, y dividir entre ellas las funciones. Art. 394.- Si continuando el pupilaje cesare en su cargo el guardador legítimo, será reemplazado por otro de la misma especie. Art. 395.- A falta de otra tutela o curaduría, tiene lugar la dativa. Art. 396.- Cuando se retarda por cualquiera causa el discernimiento de una tutela o curaduría, o durante ella sobreviene un embarazo que por algún tiempo impida al tutor o curador seguir ejerciéndola, se dará por el juez, tutor o curador interino, por el tiempo que dure el retardo o el impedimento. Pero si hubiere otro tutor o curador que pueda suplir la falta, o si se tratare de nombrar un tutor o curador que suceda al que actualmente desempeña la tutela o curaduría, y puede éste continuar en ella algún tiempo, no tendrá lugar el nombramiento del interino. Art. 397.- El juez, para la elección del tutor o curador dativo, deberá oír a los parientes del pupilo, y podrá, en caso necesario, nombrar dos o más, y dividir entre ellos las funciones, como en el caso del Art. 389. Si hubiere curador adjunto, podrá el juez preferirle para la tutela o curaduría dativa”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) 3.14.2 Curatela Parecida a la tutela, porque sirve para proteger a quienes, por un hecho propio o accidental, no están aptos para administrar sus bienes. 84 De esta forma los dementes, los pródigos, los ebrios, los sordomudos, etc., la ley les proporciona un protector de su patrimonio. Art. 463.- A los que, por pródigos o disipadores, han sido puestos en entredicho de administrar sus bienes, se dará curador legítimo, y a falta de éste, curador dativo. Esta curaduría podrá ser testamentaria en el caso del Art. 472. Art. 464.- El juicio de interdicción podrá ser provocado por el cónyuge del supuesto disipador, por cualquiera de sus consanguíneos hasta el cuarto grado, por sus padres, hijos y hermanos Art. 465.- Si el supuesto disipador fuere extranjero, podrá también ser provocado el juicio por el competente empleado diplomático o consular. Art. 466.- La disipación deberá probarse por hechos repetidos de dilapidación, que manifiesten falta total de prudencia. El juego habitual en que se arriesguen porciones considerables del patrimonio, donaciones cuantiosas sin causa adecuada, gastos ruinosos, autorizan la interdicción. Art. 467.- Mientras se decide la causa, podrá el juez, a virtud de los informes verbales de los parientes o de otras personas, y oídas las explicaciones del supuesto disipador, decretar la interdicción provisional. Art. 468.- Los decretos de interdicción provisional y definitiva deberán inscribirse en el libro correspondiente del Registrador de la Propiedad, y notificarse al público por un periódico del cantón, si lo hubiere, y por carteles que se fijarán en tres, a lo menos, de los parajes más frecuentados del cantón. La inscripción y notificación deberán reducirse a expresar que tal individuo, designado por su nombre, apellido y domicilio, no tiene la libre administración de sus bienes. Art. 469.- Se conferirá la curaduría: 1o.- Al cónyuge; 2o.- A los padres y más ascendientes. Los padres casados no podrán ejercer este cargo, sin el consentimiento del otro cónyuge; 3o.- A los colaterales, hasta el cuarto grado. El juez tendrá libertad para elegir, en cada clase de las designadas en los numerales 2o. y 3o., la persona o personas que más a propósito le parecieren. A falta de las personas antedichas, tendrá lugar la curaduría dativa. Art. 470.- El curador del cónyuge intervendrá en la administración de la sociedad conyugal en cuanto ésta subsista, y en la tutela de los hijos menores del disipador. Art. 471.- El cónyuge puede aceptar o renunciar la curaduría del disipador. Si no la acepta, tendrá derecho para pedir la liquidación de la sociedad conyugal. 85 Art. 472.- El padre o madre que ejerzan la curaduría del hijo disipador, podrán nombrar por testamento la persona que haya de sucederles en la guarda. Art. 473.- El disipador tendrá derecho para solicitar la intervención del ministerio público, cuando los actos del curador le fueren vejatorios o perjudiciales; y el curador se conformará entonces a lo acordado por el ministerio público. Art. 474.- El disipador conservará siempre su libertad, y tendrá para sus gastos personales la libre disposición de una cantidad de dinero, proporcionada a sus facultades, y señalada por el juez. Sólo en casos extremos podrá ser autorizado el curador para proveer por sí mismo a la subsistencia del disipador, procurándole los objetos necesarios. Art. 475.- El disipador será rehabilitado para la administración de lo suyo, si se juzgare que puede ejercerla sin inconveniente; y rehabilitado, podrá renovarse la interdicción, si hubiere motivo. Art. 476.- Las disposiciones indicadas en el artículo precedente serán decretadas por el juez con las mismas formalidades que para la interdicción primitiva; y serán seguidas de la inscripción y notificación prevenidas en el Art. 468, que en el caso de rehabilitación se limitarán a expresar que tal individuo (designado por su nombre, apellido y domicilio), tiene la libre administración de sus bienes. Art. 477.- Respecto a los ebrios consuetudinarios y toxicómanos, se seguirán las reglas señaladas en este Título. Art. 478.- El adulto que se halla en estado habitual de demencia, deberá ser privado de la administración de sus bienes, aunque tenga intervalos lúcidos. La curaduría del demente puede ser testamentaria, legítima o dativa. Art. 479.- Cuando el niño demente haya llegado a la pubertad, podrá el padre o la madre seguir cuidando de su persona y bienes hasta la mayor edad; llegada la cual deberá precisamente provocar el juicio de interdicción. Art. 480.- El tutor del pupilo demente no podrá después ejercer la curaduría sin que preceda interdicción judicial, excepto por el tiempo que fuere necesario para provocar la interdicción. Art. 481.- Podrán provocar la interdicción del demente las mismas personas que pueden provocar la del disipador. Deberá provocarla el tutor del menor a quien sobreviene la demencia durante la guarda. Pero si la locura fuere furiosa, o si el loco causare notable incomodidad a los habitantes, podrá también provocar tal interdicción cualesquiera autoridad o persona del cantón. Art. 482.- El juez se informará de la vida anterior y conducta habitual del supuesto demente, y oirá el dictamen de facultativos de su confianza, sobre la existencia y naturaleza de la demencia. Pero no podrá decretar la interdicción sin examinar personalmente al demandado, por medio de interrogatorios conducentes al objeto de descubrir el estado de su razón. 86 Art. 483.- Las disposiciones de los artículos 467 y 468 se extienden al caso de demencia. Art. 484.- Se conferirá la curaduría del demente: 1o.- Al cónyuge si no hubiere separación conyugal. Pero el cónyuge tendrá derecho de aceptar o repudiar esta guarda, y en caso de no aceptarla, podrá pedir la liquidación de la sociedad conyugal; 2o.- A sus descendientes; 3o.- A sus ascendientes; y, 4o.- A sus colaterales, hasta el cuarto grado, o a sus hermanos. Los padres no podrán ejercer este cargo, sin el consentimiento del otro cónyuge. El juez elegirá, en cada clase de las designadas en los numerales 2o., 3o. y 4o., la persona o personas que más idóneas le parecieren. A falta de las personas antedichas, tendrá lugar la curaduría dativa. Art. 485.- Si se nombraren dos o más curadores al demente, podrá confiarse el cuidado inmediato de la persona a uno de ellos, dejando a los otros la administración de los bienes. El cuidado inmediato de la persona del demente no se encomendará a persona alguna que sea llamada a heredarle, a no ser su padre o madre, o su cónyuge. Art. 486.- Los actos y contratos del demente, posteriores a la sentencia de interdicción, serán nulos, aunque se alegue haberse ejecutado o celebrado en un intervalo lúcido. Y por el contrario, los actos y contratos ejecutados o celebrados sin previa interdicción serán válidos, a menos de probarse que el que los ejecutó o celebró estaba entonces demente. Art. 487.- El demente no será privado de su libertad personal, sino en los casos en que sea de temer que, usando de ella, se dañe a sí mismo, o cause peligro o notable incomodidad a otros. Ni podrá ser trasladado a un hospital psiquiátrico, ni encerrado, ni atado, sino momentáneamente, mientras, a solicitud del curador, o de cualquiera persona del pueblo, se obtenga autorización judicial para cualquiera de estas medidas. Art. 488.- Los frutos de los bienes, y en caso necesario, y con autorización judicial, los capitales, se emplearán principalmente en aliviar su condición y en procurar su restablecimiento. Art. 489.- El demente podrá ser rehabilitado para la administración de sus bienes si apareciere que ha recobrado permanentemente la razón; y podrá también ser inhabilitado de nuevo con justa causa. Se observará en estos casos lo prevenido en los Arts. 475 y 476. Art. 490.- La curaduría del sordomudo que ha llegado a la pubertad, puede ser testamentaria, legítima o dativa. Art. 491.- Los Arts. 479, 480, 484 y 485 hácense extensivos al sordomudo. Art. 492.- Los frutos de los bienes del sordomudo, y en caso necesario, y con autorización judicial, los capitales, se emplearán especialmente en aliviar su condición y en procurarle la educación conveniente. 87 Art. 493.- Cesará la curaduría cuando el sordomudo se haya hecho capaz de entender y de ser entendido por escrito, si él mismo lo solicitare y tuviere suficiente inteligencia para la administración de sus bienes; sobre lo cual tomará el juez los informes competentes. Art. 494.- En general, habrá lugar al nombramiento de curador de los bienes de una persona ausente cuando se reúnan las circunstancias siguientes: 1a.- Que no se sepa de su paradero, o que a lo menos haya dejado de estar en comunicación con los suyos, y de la falta de comunicación se originen perjuicios graves al mismo ausente o a terceros; y, 2a.- Que no haya constituido procurador, o sólo le haya constituido para cosas o negocios especiales. Art. 495.- Podrán provocar este nombramiento las mismas personas que son admitidas a provocar la interdicción del disipador. Además, los acreedores del ausente tendrán derecho para pedir que se nombre curador a los bienes, a fin de que responda a sus demandas. Se comprende entre los ausentes al deudor que se oculta. Art. 496.- Pueden ser nombradas para la curaduría de bienes del ausente las mismas personas que para la curaduría del demente, en conformidad con el Art. 484, y se observará el mismo orden de preferencia entre ellas. Podrá el juez, con todo, separarse de este orden, a petición de los herederos legítimos o de los acreedores, si lo estimare conveniente. Podrá asimismo nombrar más de un curador, y dividir entre ellos la administración, en el caso de bienes cuantiosos, situados en diferentes cantones. Art. 497.- Intervendrá en el nombramiento el ministerio público. Art. 498.- Si el ausente ha dejado cónyuge, se observará lo prevenido para este caso en el Título De la Sociedad Conyugal. Art. 499.- El cónyuge que obtuvo separación conyugal judicialmente autorizada no podrá ejercer esta curaduría con respecto de los bienes del otro cónyuge. Art. 500.- El procurador constituido para ciertos actos o negocios del ausente, estará subordinado al curador; el cual, sin embargo, no podrá separarse de las instrucciones dadas por el ausente al procurador, sino con autorización del juez. Art. 501.- Si no se supiere el paradero del ausente, será el primer deber del curador averiguarlo. Sabido el paradero del ausente, hará el curador cuanto esté de su parte para ponerse en comunicación con él. Art. 502.- Se dará curador a la herencia yacente, esto es, a los bienes de un difunto cuya herencia no ha sido aceptada. La curaduría de la herencia yacente será dativa. 88 Art. 503.- Si el difunto, a cuya herencia es necesario nombrar curador, tuviere herederos extranjeros, el cónsul de la nación de éstos tendrá derecho para proponer el curador o curadores que hayan de custodiar y administrar los bienes. Art. 504.- El juez discernirá la curaduría al curador o curadores propuestos por el cónsul, si fueren personas idóneas; y a petición de los acreedores, o de otros interesados en la sucesión, podrá agregar a dicho curador o curadores otro u otros, según la cuantía y situación de los bienes que compongan la herencia. Art. 505.- Después de transcurridos cuatro años desde el fallecimiento de la persona cuya herencia está en curaduría, el juez, a petición del curador y con conocimiento de causa, podrá ordenar que se vendan todos los bienes hereditarios existentes, y se ponga el producto a interés con las debidas seguridades, o si no las hubiere, se deposite en las arcas del Estado. Art. 506.- Los bienes que han de corresponder al hijo póstumo, si nace vivo y en el tiempo debido, estarán a cargo del curador que haya sido designado al efecto por el testamento del padre, o de un curador nombrado por el juez, a petición de la madre, o a petición de cualquiera de las personas que han de suceder en dichos bienes, si no sucede en ellos el póstumo. Podrán nombrarse dos o más curadores si así conviniere. Art. 507.- La persona designada por el testamento del padre para la curaduría adjunta del hijo, se presumirá designada asimismo para la curaduría de los derechos eventuales de este hijo, si mientras él está en el vientre materno, fallece el padre. Art. 508.- El curador de los bienes de una persona ausente, el curador de una herencia yacente, el curador de los derechos eventuales del que está por nacer, se hallan sujetos en su administración a todas las trabas de los tutores o curadores; y además se les prohíbe ejecutar otros actos administrativos que los de mera custodia y conservación, y los necesarios para el cobro de los créditos y pago de las deudas de sus respectivos representados. Art. 509.- Se les prohíbe especialmente alterar la forma de los bienes, contraer empréstitos y enajenar aún los bienes muebles que no sean corruptibles; a no ser que esta enajenación pertenezca al giro ordinario de los negocios del ausente, o que el pago de las deudas la requiera. Art. 510.- Sin embargo de lo dispuesto en los artículos precedentes, los actos prohibidos en ellos a los curadores de bienes serán válidos, si, justificada su necesidad o utilidad, los autorizare el juez previamente. El dueño de los bienes tendrá derecho para que se declare la nulidad de cualquiera de tales actos, no autorizados por el juez; y declarada la nulidad, será responsable el curador de todo perjuicio que de ello se hubiere originado a dicha persona o a terceros. Art. 511.- Toca a los curadores de bienes el ejercicio de las acciones y defensas judiciales de sus respectivos representados; y las personas que tengan créditos contra los bienes podrán hacerlos valer contra los respectivos curadores. Art. 512.- La curaduría de los derechos del ausente expira a su regreso; o por el hecho de hacerse cargo de sus negocios un procurador general debidamente constituido; o a 89 consecuencia de su fallecimiento, o por el decreto que, en el caso de desaparecimiento, conceda la posesión provisional. La curaduría de la herencia yacente cesa por la aceptación de la herencia, o, en el caso del Art. 505, por el depósito del producto de la venta en las arcas del Estado. La curaduría de los derechos eventuales del que está por nacer cesa a consecuencia del parto. Toda curaduría de bienes cesa por la extinción o inversión completa de los mismos bienes. Art. 513.- Los curadores adjuntos tienen sobre los bienes que se pongan a su cargo las mismas facultades administrativas que los tutores, a menos que se agreguen a los curadores de bienes. En este caso no tendrán más facultades que las de curadores de bienes. Art. 514.- Los curadores adjuntos son independientes de los respectivos padres, cónyuges o guardadores. La responsabilidad subsidiaria que por el Art. 444, se impone a los tutores o curadores que no administran, se extiende a los respectivos padres, cónyuges o guardadores, respecto de los curadores adjuntos. Art. 515.- Las curadurías especiales son dativas. Los curadores para pleito o ad-litem son dados por la judicatura que conoce en el pleito. Art. 516.- El curador especial no está obligado a la formación de inventario, sino sólo a otorgar recibo de los documentos, cantidades o efectos que se pongan a su disposición para el desempeño de su cargo, y de que rendirá cuenta fiel y exacta. Antes de pasar al derecho de alimentos se va a hacer referencia en forma breve a las adopciones”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) 3.14.3 Adopción Institución del derecho civil en la que participan adoptante y adoptado, el primero es quien adquiere derechos y deberes de padre o madre, respecto del adoptado, quien se considera por excepción como menor de edad hasta los veinte y un años. En virtud de lo anterior el adoptado recibe los apellidos del padre en primer lugar y de ser adoptado por la pareja, también de la madre en segundo lugar. La legislación aplicable la encontraremos en el Código Civil desde los artículos 314 al 330. El Código de la Niñez y de la Adolescencia desde el artículos 151 hasta el 189 señala la forma como se debe dar la adopción, y todo lo relacionado a la misma, siendo una ley de mayor jerarquía por ser orgánica prevalece en caso de conflictos con el Código Civil que es ley ordinaria. La adopción se inicia en la parte administrativa y termina en el juicio de adopción, que llega a su fin con la Inscripción en el Registro Civil, la Ley de Registro Civil instruye: 90 Art. 176.- Inscripción en el Registro Civil. La sentencia que conceda la adopción deberá inscribirse en el Registro Civil, para que se cancele el registro original de nacimiento, mediante una anotación marginal que dé cuenta de la adopción, y se practique un nuevo registro en el que no se mencionará esta circunstancia. 3.14.4 Derecho de alimentos Es la facultad legal de una persona para exigir a otra legalmente obligada, lo necesario para subsistir, en vista que no es capaz de obtenerlos por sus propios medios. El obligado es el alimentante y quien tiene el derecho es el alimentado, o deudor y acreedor alimentario respectivamente. Se entiende por alimentos para el derecho todo lo necesario para el sostén, vivienda, vestido y salud de la persona asistida. El derecho de alimentos es connatural a la relación padre e hijo en la que el padre debe garantizar al hijo la provisión para sus necesidades elementales. El Código de la Niñez y de la Adolescencia en el Título V, artículos 2 y 3 señala las características más importantes de este derecho: “Art. 127 .- Art. Innumerado 2.- Del derecho de alimentos. El derecho a alimentos es connatural a la relación parento-filial y está relacionado con el derecho a la vida, la supervivencia y una vida digna. Implica la garantía de proporcionar los recursos necesarios para la satisfacción de las necesidades básicas de los alimentarios que incluye: 1. Alimentación nutritiva, equilibrada y suficiente; 2. Salud integral: prevención, atención médica y provisión de medicinas; 3. Educación; 4. Cuidado; 5. Vestuario adecuado; 6. Vivienda segura, higiénica y dotada de los servicios básicos; 7. Transporte; 8. Cultura, recreación y deportes; y, 9. Rehabilitación y ayudas técnicas si el derechohabiente tuviere alguna discapacidad temporal o definitiva. Art. 128.- Art. Enumerado 3.- Características del derecho. Este derecho es intransferible, intransmisible, irrenunciable, imprescriptible, inembargable y no admite compensación ni reembolso de lo pagado, salvo las pensiones de alimentos que han sido fijadas con anterioridad y no hayan sido pagadas y de madres que hayan efectuado gastos prenatales que no hayan sido reconocidos con anterioridad, casos en los cuales podrán compensarse y transmitirse a los herederos. Los titulares de este derecho están contemplados en el artículo 4: 91 Art. 129.- Art. Enumerado 4.- Titulares del derecho de alimentos. - Tienen derecho a reclamar alimentos: 1. Las niñas, niños y adolescentes, salvo los emancipados voluntariamente que tengan ingresos propios, a quienes se les suspenderá el ejercicio de este derecho de conformidad con la presente norma; 2. Los adultos o adultas hasta la edad de 21 años que demuestren que se encuentran cursando estudios en cualquier nivel educativo que les impida o dificulte dedicarse a una actividad productiva y carezcan de recursos propios y suficientes; y, 3. Las personas de cualquier edad, que padezcan de una discapacidad o sus circunstancias físicas o mentales les impida o dificulte procurarse los medios para subsistir por sí mismas, conforme conste del respectivo certificado emitido por el Consejo Nacional de Discapacidades CONADIS, o de la institución de salud que hubiere conocido del caso que para el efecto deberá presentarse. Los obligados son: Art. 130.- Art. Innumerado 5.- Obligados a la prestación de alimentos. Los padres son los titulares principales de la obligación alimentaria, aún en los casos de limitación, suspensión o privación de la patria potestad. En caso de: ausencia, impedimento, insuficiencia de recursos o discapacidad de los obligados principales, debidamente comprobado por quien lo alega, la autoridad competente ordenará que la prestación de alimentos sea pagada o completada por uno o más de los siguientes obligados subsidiarios, en atención a su capacidad económica y siempre y cuando no se encuentren discapacitados, en su orden: 1. Los abuelos/as; 2. Los hermanos/as que hayan cumplido 21 años y no estén comprendidos en los casos de los numerales dos y tres del artículo anterior; y, 3. Los tíos/as. La autoridad competente, en base al orden previsto en los numerales precedentes, en los grados de parentesco señalados, de modo simultáneo y con base en sus recursos, regulará la proporción en la que dichos parientes proveerán la pensión alimenticia, hasta completar el monto total de la pensión fijada o asumirla en su totalidad, según el caso. Los parientes que hubieren realizado el pago podrán ejercer la acción de repetición de lo pagado contra el padre y/o la madre. Los jueces aplicarán de oficio los instrumentos internacionales ratificados por el Ecuador a fin de garantizar el derecho de alimentos de los niños, niñas y adolescentes, hijas e hijos de padres o madres que hubieren migrado al exterior, y dispondrán todas las medidas necesarias para asegurar el cobro efectivo de la pensión. La autoridad central actuará con diligencia para asegurar el respeto de los derechos de los niños, niñas y adolescentes, y, responderá en caso de negligencia. 92 Y quienes podrán iniciar la acción para exigir este derecho son: Art. 131.- Art. Innumerado 6.- Legitimación procesal. Estarán legitimados para demandar la prestación del derecho de alimentos a favor de un niño, niña o adolescente o de las personas de cualquier edad que padezcan de una discapacidad física o mental que les impida hacerlo por sí mismas: 1. La madre o el padre bajo cuyo cuidado se encuentre el hijo o hija y, a falta de ellos, la persona que ejerza su representación legal o quien esté a cargo de su cuidado; y, 2. Los y las adolescentes mayores de 15 años. Para plantear la demanda no se requerirá del auspicio de abogado. El o la reclamante la presentarán en el formulario que para este propósito diseñará y publicitará el Consejo de la Judicatura. Si por la complejidad del caso, el juez/a o la parte procesal considerare que es necesario el patrocinio legal, dispondrá la participación de un defensor público o de un defensor privado, respectivamente. No es necesario que exista separación entre el padre y la madre para que se presente una demanda exigiendo este derecho: Art. 132.- Art. Innumerado 7.- Procedencia del derecho sin separación. La pensión de alimentos procede aún en los casos en que el alimentado y el obligado convivan bajo el mismo techo. Los miembros de la familia ampliada que en virtud de una medida de protección dispuesta por la autoridad competente o en ejercicio de la tutela se encuentren conviviendo con niños, niñas y adolescentes titulares del derecho de alimentos, no serán obligados subsidiarios de la pensión de alimentos. Según el antiguo Código Civil los alimentos podían ser exigidos desde el nacimiento si el progenitor no demostraba haberlos provisto, en la actualidad los alimentos se deben desde la fecha de presentación de la demanda: Art. 133.- Art. Innumerado 8.- Momento desde el que se debe la pensión de alimentos. La pensión de alimentos se debe desde la presentación de la demanda. El aumento se debe desde la presentación del correspondiente incidente, pero su reducción es exigible sólo desde la fecha de la resolución que la declara. A continuación, se hace referencia a los artículos relacionados en la forma como se procede hasta obtener el derecho de alimentos. Art. 134.- Art. Innumerado 9.- Fijación provisional de la pensión de alimentos.- Con la calificación de la demanda el Juez/a fijará una pensión provisional de acuerdo a la Tabla de Pensiones Alimenticias Mínimas que con base en los criterios previstos en la presente ley, elaborará el Ministerio encargado de los asuntos de inclusión económica y social, sin perjuicio de que en la audiencia, el Juez/a tenga en cuenta el acuerdo de las partes, que en ningún caso podrá ser inferior a lo establecido en la mencionada tabla. 93 Cuando la filiación no ha sido establecida, o el parentesco en el caso de los demás parientes consanguíneos, el Juez/a ordenará en la providencia de calificación de la demanda, el examen comparativo de los patrones de bandas o secuencias de ácido desoxirribonucleico (ADN), sin menoscabo de la fijación provisional de alimentos. Nota: Artículo reformado por Ley No. 0, publicada en Registro Oficial Suplemento 283 de 7 de Julio del 2014. Art. 135.- Art. Innumerado Art. 10.- Obligación del presunto progenitor. El Juez/a fijará la pensión de alimentos a favor del niño, niña o adolescente a una persona cuya filiación o parentesco en el caso de los demás parientes consanguíneos no ha sido legalmente establecida, de acuerdo con las siguientes reglas: a) En el evento de existir negativa por parte del demandado o demandada a someterse a las pruebas científicas de ADN que el Juez/a disponga, se presumirá de hecho la filiación o relación de parentesco en el caso de los demás parientes consanguíneos, con el alimentario y en la misma providencia se fijará la pensión provisional, la cual será exigible desde la presentación de la demanda. b) Si el resultado del examen de ADN es positivo, el Juez/a declarará la filiación y la correspondiente paternidad o maternidad y dispondrá la inscripción de la respectiva Resolución en que así lo declare en el Registro Civil; o la relación de parentesco en el caso de los demás parientes consanguíneos. En la misma providencia fijará la pensión definitiva de alimentos, la cual será exigible desde la fecha de presentación de la demanda. c) Si el demandado o demandada funda su negativa para la práctica del examen de ADN en la circunstancia de carecer de recursos para sufragarlo, el Juez/a dispondrá que el Ministerio de Salud Pública, a través de una Unidad de Investigación Genética, realice el examen de ADN en forma gratuita. Se admitirá la demostración de la carencia de recursos del presunto padre, madre o pariente consanguíneo obligado a sufragar los gastos que demande el examen de ADN, así como las costas procesales y los gastos del estudio social, cuando del estudio de la oficina técnica se probare dicho particular y de conformidad con la prueba que se actúe en la audiencia respectiva. Se prohíbe practicar los exámenes de ADN al que está por nacer; sin embargo se lo puede hacer en personas fallecidas, cuando ello sea necesario para establecer la relación parentofilial. Art. 139.- Art. Innumerado 14.- Forma de prestar los alimentos. El Juez/a, fijará el pago de la pensión de alimentos y de los subsidios y beneficios adicionales, principalmente, y, si así lo solicitare el alimentario o su representante, a través del depósito de una suma de dinero que deberá efectuarse por mensualidades anticipadas, dentro de los cinco primeros días de cada mes, y, en caso de subsidios y beneficios adicionales, en la fecha señalada para el efecto; en la cuenta que para ello se señale, cuyo certificado de depósito constituirá prueba para demostrar el pago o la falta de a favor de la beneficiaria/o o de quien legalmente lo represente. 94 Podrá además efectuarse el pago de la pensión alimenticia y de los subsidios y beneficios adicionales de la siguiente manera: a) La constitución de derechos de usufructo, la percepción de una pensión de arrendamiento u otro mecanismo similar, que aseguren rentas u otros frutos suficientes para la debida prestación de alimentos del beneficiario; y, b) El pago o satisfacción directos por parte del obligado, de las necesidades del beneficiario que determine el Juez. Cuando se trate del usufructo o la percepción de la renta de arrendamiento de bienes inmuebles, el Juez/a comprobará que no se encuentren limitados por otros derechos reales o personales ni afectados por embargo, prohibición de enajenar o gravar, anticresis o cualquier otro gravamen o contrato que afecte o puedan impedir o dificultar dicho disfrute o percepción. La resolución que los decrete se inscribirá en el Registro de la Propiedad del cantón en que se encuentre ubicado el inmueble. El hijo o la hija beneficiario no estará obligado a confeccionar inventario ni rendir la caución que la ley exige al usufructuario. En ningún caso se obligará al niño, niña o adolescente cuya tenencia y cuidado han sido confiados al otro progenitor o a un tercero, a convivir con quien está obligado a prestar los alimentos, con el pretexto de que ésta sea una forma de pensión alimenticia en especie”. (Código de la Niñez y Adolescencia, 2015) Los parámetros que la ley establece para la elaboración de la tabla se encuentran en el artículo 15: “Art. 140.- Art. Innumerado 15.- Parámetros para la elaboración de la Tabla de Pensiones Alimenticias Mínimas.- El Ministerio encargado de los asuntos de inclusión económica y social, definirá la Tabla de Pensiones Alimenticias Mínimas en base a los siguientes parámetros: a) Las necesidades básicas por edad del alimentado en los términos de la presente Ley; b) Los ingresos y recursos de él o los alimentantes, apreciados en relación con sus ingresos ordinarios y extraordinarios, gastos propios de su modo de vida y de sus dependientes directos; c) Estructura, distribución del gasto familiar e ingresos de los alimentantes y derechohabientes; y, d) Inflación. El mismo código establece que la pensión no podrá ser en ningún caso a la mínima establecida en la tabla, por lo que a continuación el mismo artículo 15 dicta: El Juez/a, en ningún caso podrá fijar un valor menor al determinado en la Tabla de Pensiones Alimenticias Mínimas. Sin embargo, podrá fijar una pensión mayor a la establecida en la misma, dependiendo del mérito de las pruebas presentadas en el proceso. 95 Las pensiones establecidas en la tabla serán automáticamente indexadas dentro de los quince primeros días del mes de enero de cada año, considerando además el índice de inflación publicado por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, (INEC) en el mes de diciembre del año inmediato anterior y en el mismo porcentaje en que se aumente la remuneración básica unificada del trabajador en general. En los casos en que los ingresos del padre y la madre no existieren o fueren insuficientes para satisfacer las necesidades del derechohabiente, el Juez/a a petición de parte, dispondrá a los demás obligados, el pago de una parte o de la totalidad del monto fijado, quienes podrán ejercer la acción de repetición de lo pagado contra el padre y/o la madre, legalmente obligados al cumplimiento de esta prestación. Nota: Artículo reformado por Ley No. 0, publicada en Registro Oficial Suplemento 283 de 7 de Julio del 2014”. (Código de la Niñez y Adolescencia, 2015) Ilustración 7: Tabla de pensiones alimenticias 96 El Código Orgánico de la Niñez y la Adolescencia continúa: “Art. 141.- Art. Innumerado 16.- Subsidios y otros beneficios legales. Además de la prestación de alimentos, el alimentado tiene derecho a percibir de su padre y/o madre, los siguientes beneficios adicionales: 97 1.- Los subsidios legales o convencionales por carga familiar que reciba el demandado; 2.- Dos pensiones alimenticias adicionales que se pagarán en los meses de septiembre y diciembre de cada año para las provincias del régimen educativo de la Sierra y en los meses de abril y diciembre para las provincias del régimen educativo de la Costa y Galápagos. El pago de las pensiones adicionales se realizará, aunque el demandado no trabaje bajo relación de dependencia; y, 3.- El 5% del monto de las utilidades legales recibidas por el prestador de alimentos por cargas familiares, que deberá prorratearse entre todos quienes tengan derecho a pensión de alimentos, cuando tenga derecho a dichas utilidades. Art. 142.- Art. Innumerado 17.- Del efecto de cosa juzgada. La providencia que fija el monto de la pensión de alimentos y los obligados a prestarla, no tiene el efecto de cosa juzgada. Art. 143.- Art. Innumerado Art. 18.- Obligaciones de las entidades públicas y privadas. - Si el obligado al pago de alimentos goza de remuneración, honorarios, pensión jubilar u otros ingresos, con o sin relación de dependencia, el auto que fije la pensión de alimentos se notificará al pagador o a quien haga sus veces. La entidad responsable de realizar el pago, tendrá la obligación de depositar la pensión fijada dentro del término de 48 horas, contadas desde el momento en que recibió la notificación del Juez/a, para lo cual remitirá a ésta autoridad el original o copia certificada del depósito. En el mismo término deberá remitir la información solicitada por el Juez/a sobre los ingresos totales que perciba el demandado. El incumplimiento de lo dispuesto en el inciso anterior, hará solidariamente responsable al empleador, con los intereses de mora respectivos. Si el empleador o la entidad obligada a proporcionar la información no lo hiciere dentro del término de 48 horas, ocultare o proporcionare información incompleta o falsa sobre los ingresos que percibe el demandado, no cumpliere con las obligaciones determinadas en esta ley, dificulte o imposibilite el fiel y oportuno cumplimiento de la obligación alimenticia, será sancionada, de ser del sector privado, con multa equivalente al doble del valor de la prestación fijada por el Juez/a y en caso de reincidencia con multa equivalente al triple del valor de la prestación fijada por el Juez/a. Si la entidad es de carácter público, se sancionará al funcionario o funcionaria responsable, con el valor de la multa antes señalada y en caso de reincidencia, con la destitución del cargo, previo el sumario administrativo correspondiente. El mismo Juez/a que impuso la sanción será competente para ejecutar las sanciones previstas. Estas multas serán depositadas en la cuenta que el/la demandante haya acreditado para el depósito de las pensiones alimenticias. Art. 144.- Art. Innumerado 19.- Pago por medio del sistema financiero. En la primera providencia el Juez/a dispondrá que el derechohabiente o su representante determine la cuenta corriente o de ahorros en la que deberá depositarse las pensiones alimenticias. 98 Art. 145.- Art. Innumerado 20.- Incumplimiento de lo adeudado. En caso de incumplimiento en el pago de dos o más pensiones alimenticias sean o no sucesivas, el Juez/a dispondrá la prohibición de salida del país del deudor/a y su incorporación en el registro de deudores que el Consejo de la Judicatura establecerá para el efecto. El registro de deudores de la jurisdicción que corresponda, se publicará en la página Web del Consejo de la Judicatura y este a su vez remitirá el listado a la Superintendencia de Bancos y Seguros para la incorporación de los deudores en el Sistema de Registro o Central de Riesgos. Una vez cancelada la obligación el juez dispondrá tanto al Consejo de la Judicatura como a la Superintendencia de Bancos la eliminación del registro. Art. 21.- Inhabilidades del deudor de alimentos. - El padre o madre que adeude dos o más pensiones de alimentos, mientras no cancele las obligaciones vencidas quedará inhabilitado para: a) Ser candidato/a a cualquier dignidad de elección popular; b) Ocupar cargo público para el cual hubiere sido seleccionado/a en concurso público o por designación; c) Enajenar bienes muebles o inmuebles, salvo que los beneficios sean directamente para el pago de alimentos adeudados, en cuyo caso se requerirá autorización judicial; y, d) Prestar garantías prendarias o hipotecarias. Art. 147.- Art. Innumerado 22.- Apremio personal. En caso de que el padre o madre incumpla el pago de dos o más pensiones alimenticias, el Juez/a a petición de parte y previa constatación mediante la certificación de la respectiva entidad financiera o del no pago, y dispondrá el apremio personal hasta por 30 días y la prohibición de salida del país. En caso de reincidencia el apremio personal se extenderá por 60 días más y hasta por un máximo de 180 días. En la misma resolución en la que se ordene la privación de libertad, el Juez/a ordenará el allanamiento del lugar en el que se encuentre el deudor, siempre y cuando preceda la declaración juramentada sobre el ocultamiento del obligado/s, por parte de quien solicita dicha medida. Previo a disponer la libertad del alimentante moroso, el Juez/a que conoció la causa, realizará la liquidación de la totalidad de lo adeudado y receptará el pago en efectivo o cheque certificado. Pagada la totalidad de la obligación, el Juez/a dispondrá la libertad inmediata. Sin perjuicio de lo dispuesto en el presente artículo, el Juez/a podrá ejecutar el pago en contra de los demás obligados. Similar procedimiento se cumplirá cuando el obligado haya dejado de pagar dos o más obligaciones asumidas mediante acuerdos conciliatorios. 99 Art. 147.1.- Innumerado Art. 23.- Apremio personal a los obligados subsidiarios. El juez dispondrá el apremio personal de las/los obligados/as subsidiarios que, habiendo sido citados con la demanda de alimentos, bajo prevenciones de ley, no hayan cumplido con su obligación de pago conforme lo previsto en esta ley. Art. 147.2.- Innumerado Art. 24.- Otras medidas cautelares a los obligados subsidiarios. La prohibición de salida del país como las demás medidas cautelares reales previstas en la presente ley, se impondrán a los obligados subsidiarios siempre que hayan sido legalmente citados con la demanda y bajo prevenciones de ley. Art. 147.3.- Innumerado Art. 25. Prohibición de salida del país. - A petición de parte, en la primera providencia, el juez decretará sin notificación previa, la prohibición de ausentarse del territorio nacional, la que se comunicará de inmediato a la Dirección Nacional de Migración. Art. 147.4.- Innumerado Art. 26.- Medidas cautelares reales. Para asegurar el pago de la prestación de alimentos, el Juez/a podrá decretar cualquiera de los apremios reales contemplados en el Código de Procedimiento Civil. Art. 147.5.- Innumerado Art. 27.- Cesación de los apremios. La prohibición de salida del país y el apremio personal a los que se refieren los artículos anteriores podrán cesar si el obligado rinde garantía real o personal estimada suficiente por el Juez/a. En el caso de garantía personal, el garante o fiador estará sujeto a las mismas responsabilidades y podrá ser sometido a los mismos apremios que el deudor principal. Los demás apremios e inhabilidades sólo cesarán con la totalidad del pago adeudado y sus respectivos intereses, en efectivo o mediante cheque certificado. Art. 147.6.- Innumerado Art. 28.- Otras Inhabilidades. El progenitor que se encuentre en mora en el pago de la prestación de alimentos no podrá solicitar que se le entregue la patria potestad del hijo o hija beneficiario, pero si podrá ejercer el derecho de visitas regulado en el presente Código. (Código de la Niñez y Adolescencia, 2015) El Derecho de Alimentos según nuestra legislación se extingue: Art. 147.10.- Innumerado Art. 32.- Caducidad del derecho. - El derecho para percibir alimentos se extingue por cualquiera de las siguientes causas: 1. Por la muerte del titular del derecho; 2. Por la muerte de todos los obligados al pago; y, 3. Por haber desaparecido todas las circunstancias que generaban el derecho al pago de alimentos según esta ley”. (Código de la Niñez y Adolescencia, 2015) 3.14.5 Derecho sucesorio Corresponde a las formas como la ley establece se debe distribuir la herencia; la palabra sucesorio viene de reemplazar, es decir ocupar el lugar de quien ya no está. 100 Al respecto el Código Civil señala que la sucesión puede ser testada o intestada. La sucesión testada es la que tiene origen en un testamento que ha sido elaborado en vida por el causante en apego a la ley. La sucesión intestada es aquella en la que en ausencia de la voluntad del causante o habiendo dispuesto su voluntad pero no conforme a derecho, la ley determina un orden sucesorio que debe ser cumplido por el juzgador y sus herederos. El orden sucesorio determinado por la ley lo encontramos en el artículo del Código Civil. TITULO II REGLAS RELATIVAS A LA SUCESION INTESTADA, CÓDIGO CIVIL ECUADOR “Art. 1021.- Las leyes reglan la sucesión en los bienes de que el difunto no ha dispuesto, o si dispuso, no lo hizo conforme a derecho, o no han surtido efecto sus disposiciones. Art. 1022.- La ley no atiende al origen de los bienes, para reglar la sucesión intestada, o gravarla con restituciones o reservas. Art. 1023.- Son llamados a la sucesión intestada los hijos del difunto, sus ascendientes, sus padres, sus hermanos, el cónyuge sobreviviente y el Estado. Art. 1024.- Se sucede abintestato, ya por derecho personal, ya por derecho de representación. La representación es una ficción legal en que se supone que una persona tiene el lugar y por consiguiente el grado de parentesco y los derechos hereditarios que tendría su padre o madre, si éste o ésta no quisiese o no pudiese suceder. Se puede representar al padre o madre que, si hubiese querido o podido suceder, habría sucedido por derecho de representación, con la limitación señalada en el Art. 1026. Art. 1025.- Los que suceden por representación heredan en todos los casos por estirpes, es decir, que cualquiera que sea el número de los hijos que representan al padre o madre, toman entre todos, por iguales partes, la herencia o la cuota hereditaria que correspondería al padre o madre representado. Los que no suceden por representación suceden por cabezas, esto es, toman entre todos y por iguales partes la porción a que la ley los llama; a menos que la misma ley establezca otra división diferente. Art. 1026.- Solamente hay lugar a la representación en la descendencia del difunto o de sus hermanos. Art. 1027.- Se puede representar al ascendiente cuya herencia se ha repudiado. Se puede asimismo representar al incapaz, al indigno, al desheredado, y al que repudió la herencia del difunto. 101 Art. 1028.- Los hijos excluyen a los demás herederos, sin perjuicio de la porción conyugal. Art. 1029.- Si el difunto hubiere dejado más de un hijo, la herencia se dividirá entre ellos, por partes iguales. Art. 1030.- Si el difunto no ha dejado posteridad, le sucederán sus ascendientes de grado más próximo, y el cónyuge. La herencia se dividirá en dos partes, una para los ascendientes y otra para el cónyuge. No habiendo padres o ascendientes, toda la herencia corresponderá al cónyuge. No habiendo cónyuge, toda la herencia corresponderá a los padres o ascendientes. Si la filiación del difunto se hallare establecida sólo respecto de uno de sus padres, éste recibirá la porción correspondiente. Si la filiación se hallare establecida respecto de ambos padres, la porción correspondiente a ellos, se dividirá entre los dos por partes iguales. Cuando concurrieren dos o más ascendientes del grado más próximo, los asignatarios de la herencia se dividirán por partes iguales; habiendo un solo ascendiente del grado más próximo, sucederá éste, en todos los bienes o en toda la porción hereditaria de los ascendientes. Art. 1031.- Si el difunto no hubiere dejado ninguno de los herederos expresados en los artículos anteriores, le sucederán sus hermanos, ya sea personalmente, o ya representados de acuerdo con el Art. 1026, y conforme a las reglas siguientes: 1a.- Si el difunto hubiere dejado solamente hermanos carnales o solamente medios hermanos, cada uno de ellos recibirá partes iguales; y, 2a.- Si el difunto hubiere dejado uno o más hermanos carnales y también uno o más medios hermanos, cada uno de los primeros recibirá una cuota igual al doble de la de cada uno de los segundos. Por consiguiente, la herencia se dividirá en tantas partes cuantos fueren los medios hermanos, más el doble del número de hermanos carnales; así cada uno de éstos recibirá dos de dichas partes, y cada uno de los medios hermanos recibirá una de tales partes. Art. 1032.- En concurrencia con sobrinos del causante, el Estado sucederá de acuerdo con las siguientes reglas: La cuota del Estado se deducirá de la porción de bienes que corresponda a los sobrinos, y hecha esta deducción el resto constituirá un nuevo acervo divisible entre los sobrinos, de acuerdo con las reglas generales. La cuota del Estado será la mitad de esa porción, si hubiere un solo sobrino; un tercio, si hubiere dos; y un cuarto, si hubiere tres o más. 102 Art. 1033.- A falta de todos los herederos abintestato designados en los artículos precedentes, sucederá el Estado. Art. 1034.- Cuando en un mismo patrimonio se ha de suceder por testamento y abintestato, se cumplirán las disposiciones testamentarias, y el remanente se adjudicará a los herederos abintestato, según las reglas generales. Pero los que suceden a un tiempo por testamento y abintestato, imputarán a la porción que les corresponda abintestato lo que recibieren por testamento, sin perjuicio de retener toda la porción testamentaria, si excediere a la otra. Prevalecerá sobre todo lo dicho la voluntad expresa del testador, en lo que de derecho corresponda. Art. 1035.- Los extranjeros son llamados a las sucesiones abintestato abiertas en el Ecuador, de la misma manera y según las mismas reglas que los ecuatorianos. Art. 1036.- En la sucesión abintestato de un extranjero que fallezca dentro o fuera del territorio de la República, tendrán los ecuatorianos, a título de herencia, de porción conyugal o de alimentos, los mismos derechos que, según las leyes ecuatorianas, les corresponderían sobre la sucesión intestada de un ecuatoriano. Los ecuatorianos interesados podrán pedir que se les adjudique, en los bienes del extranjero existentes en el Ecuador, todo lo que les corresponda en la sucesión de dicho extranjero. Esto mismo se aplicará, en caso necesario, a la sucesión de un ecuatoriano que deja bienes en país extranjero”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) Esto se resume en el siguiente orden: 1.- Hijos 2a.- Ascendientes del grado mas próximo (padres, abuelos, bisabuelos) 2b.- Conyugue sobreviviente 3.- Hermanos 4.- Sobrinos 5.- Estado 103 CAPÍTULO 4 4 MEDICINA LEGAL SEXOLÓGICA 104 4.1 Definición Sexología es la rama del saber que se encarga del estudio de los aspectos médicos, sociológicos, jurídicos, antropológicos relacionados al sexo. Sexología forense: constituye una subdivisión de la Medicina Forense que se encarga de la aplicación del saber médico para tratar de responder las interrogantes relacionadas al sexo por la justicia. De esta forma se da inicio a este nuevo capítulo. 4.2 Clasificación del sexo 4.2.1 Sexo biológico Puede ser: Sexo cromosómico: Conformado por los cromosomas característicos de cada sexo. Sexo cromatínico: Dado por el corpúsculo de Barr característico del sexo femenino. Sexo endócrino: Constituido por las gónadas, sean masculinas o femeninas. Sexo genital: Se basa en la apariencia externa de los genitales. Sexo morfológico: constituido por la morfología exterior, como el cartílago laríngeo en el varón, los diámetros pelvianos de la mujer, la estructura del esqueleto y la masa muscular, entre los más relevantes. 4.2.2 Sexo psicológico y social Integrado por: Sexo psíquico: Decidido a través del deseo de pertenencia a uno de los sexos. Sexo social: Viene del exterior, el medio en el que nos desenvolvemos nos otorga una caracterización que influye en la expresión final, sumatoria de lo biológico y psíquico. La escuela psicoanalítica lo ha denominado sexuación y lo caracteriza como procedimiento mecánico del que se valen los padres y la cultura para encasillar al niño o niña en una posición sexual. Sexo jurídico: Proveniente del certificado de nacido vivo y la posterior inscripción en el Registro Civil. La sexología forense estudia: Delitos sexuales Estados intersexuales Trastornos y desviaciones sexuales Contagio venéreo 105 4.3 Delitos sexuales Delito desde el punto de vista jurídico es todo comportamiento que resulta en oposición a lo establecido por el marco legal aplicable y que es castigado por ello por una pena. Aplicado a la esfera sexual serán las acciones de diversa naturaleza sean: agresiones, abusos, acosos, provocaciones, exhibiciones, etc., que afecten a personas de cualquier sexo y edad. El sistema jurídico ecuatoriano en la sección cuarta ha incorporado bajo la denominación de delitos contra la integridad sexual y reproductiva a todos estos actos que serán someramente tratados en esta unidad. 4.4 Violación El artículo 171 del Código Orgánico Integral Penal del Ecuador define al delito de violación de la siguiente manera: “Violación. - Es violación el acceso carnal, con introducción total o parcial del miembro viril, por vía oral, anal o vaginal; o la introducción, por vía vaginal o anal, de objetos, dedos u órganos distintos al miembro viril, a una persona de cualquier sexo. Según la Organización de las Naciones Unidas (ONU) violación es: “Una penetración física por coacción de la vulva o el ano, con un pene, otras partes del cuerpo o un objeto.” Este tipo de agresión se refiere a la actividad sexual realizada en forma contraria a la voluntad de la víctima, con el empleo de la fuerza, alcohol, drogas, amenazas, autoridad, por lo que la pena contemplada en los cuerpos legales dependerá de las circunstancias en las que se comete este acto ilícito. 4.4.1 Tipos de violadores El perfil habitual del violador, es un varón heterosexual que comete el delito por necesidad sin importar lo que ocurra con su víctima; es el llamado violador común. Otro perfil es un individuo con orientación sexual normal sin antecedentes de conducta antisocial pero que cambia totalmente cuando se enoja o se frustra, momento en el que entra en una psicosis aguda y ejerce violencia sexual contra a alguien que conoce, pasado su enojo se arrepiente del acto es el violador furioso. También hay un patrón caracterizado por el merodeamiento previo del agresor en búsqueda de una víctima en la que ante condiciones favorables va a desarrollar un acto impulsivo, explosivo, no importándole las consecuencias psíquicas y físicas en la víctima es el violador explosivo. Ciertos individuos en su comportamiento desarrollan una fusión entre lo sexual y lo agresivo, en el que hay una fantasía que generalmente comienza como una simple seducción, con juegos eróticos que aumentan el lívido y que culmina en las formas más intensas de violencia sexual es el violador sádico. 106 Entre uno y otro grupo aparecen características que permitirían desarrollar otros patrones de violadores como por ejemplo el violador circunstancial en el que tal como su nombre lo indica en forma repentina y sin antecedentes surge el delito; el violador inmaduro relacionado con el retraso mental y comportamiento infantil de la esfera sexual; violador parafílico quien tiene predilección por los niños; violador por poder en el que su accionar obedece a la expresión de virilidad y dominio sobre el sexo opuesto. Los violadores de mayor edad generalmente prefieren victimas niñas o niños y adolescentes, mientras que los violadores jóvenes atacan a mujeres de mayor edad. 4.4.2 Tipos de violación La doctrina se refiere a una clasificación en la que se habla de: Violación típica: delito en el que se conjuga violencia, cópula, sin voluntad, Violación impropia: engloba violencia, instrumento no corporal o corporal distinto cualquier sexo. al pene, sin voluntad, cualquier sexo. Violación equiparada: víctima sin capacidad mental o indefensión, generalmente un infante. Violación conyugal: la ejercida contra su conyugue sin voluntad. Violación por vía oral: penetración del pene en la boca, constituye un dolor de cabeza para el médico legista apenas se identifican erosiones o distensiones en las comisuras labiales. Violación de un varón: caracterizado por lesiones anales y perineales, que coexisten con signos generales de violencia por la resistencia de la víctima. Especial importancia requiere el estudio del himen, para lo cual se debe hacer una inspección general de los genitales externos, en posición ginecológica, se halan delicadamente los labios menores, visualizando el marco del himen en un círculo que recuerda el cuadrante de un reloj. La membrana himeneal está constituida histológicamente por epitelio plano poliestratificado con escasas fibras elásticas, lo que explica el desgarro frente a la penetración del cuerpo viril u otros objetos. Existen variedades de hímenes que fueron estudiadas en Anatomía, los tipos más destacados son: cribiforme, circular, ovoide, en láminas, elástico, biperforado, labiado, semilunar; en fin, tantas clasificaciones como autores. Lo usual será que ante el acceso carnal sufra el desgarro apareciendo los bordes hemorrágicos los primeros cinco días, congestivos hasta los diez días, después de ello habrá presencia de cicatrización. El límite de los diez días es importante porque menos de este tiempo serán desgarros recientes y mayores se consideran antiguo, donde la cicatriz será la misma a los diez días a los diez meses o a los diez años. El desgarro tiene la característica de poseer solución de continuidad desde el borde libre hasta el borde de inserción. Con una incidencia del diez porcientos los hímenes no se desgarran, estos hímenes son llamados dilatables o complacientes, que toman la forma de un esfínter retraible o de amplios orificios que al examen ginecológico permiten la introducción fácil de uno o dos dedos. 107 Los signos de desgarro himeneal se los conoce como desfloración, que en el examen médico legal debe completarse con tomas de muestras para examen del fondo de saco vaginal y la determinación de fosfatasas ácidas. Existen localizaciones habituales de desgarros según la anatomía del himen, en las formas típicas tenemos: un himen anular generalmente se desgarra simétricamente en dos puntos a cada lado, es decir presentará cuatro puntos de desgarro en las horas dos cuatro ocho y diez; el semilunar deja un segmento en la columna vaginal posterior, desgarrándose en dos puntos laterales generalmente a la hora cinco y siete; el himen labiado puede sufrir desgarros de las comisuras o en la parte media de los labios himeneales tomando una forma de cruz. En las formas atípicas la localización de los desgarros también será atípica. Sea cual fuere su localización tendremos una herida de la mucosa con bordes eritematosos, hemorrágicos, tumefactos más o menos desiguales que van rápidamente camino a la cicatrización y que en algunos casos se acompañan de escaso material supurativo. Para la medicina forense la presencia de espermatozoides constituye signo diagnóstico de acceso carnal, si los espermatozoides conservan su movilidad el acceso data de menos de doce horas; espermatozoides inmóviles pueden verse hasta dos o tres días después del coito en la vagina y hasta cinco días en endocérvix de mujeres vivas; en necropsias se ha encontrado espermatozoides hasta quince días después de la muerte en el endocérvix. Habrá la posibilidad de efectuar estudios adicionales en las ropas interiores aun a las semanas y luego de la desecación del líquido seminal, de ahí la importancia de que la víctima se presente con la ropa que usaba cuando fue violada, o sin lavarlas para ser remitidas al laboratorio de criminalística. El diagnóstico de violencia demostrado el acceso carnal se logra con el examen físico general de la víctima, donde constantemente aparecerán huellas como equimosis en las caras internas de los muslos, desgarro desde la horquilla vulvar hasta el periné, signos de violencia en las mamas, alrededor de la boca de la víctima, que en algunos casos logra morder al victimario, dejando la marca de su huella dentaria, hecho que permitirá identificar al violador. La presencia o falta de signos de violencia necesariamente se deberá dejar sentado en el examen. En casos de violación anal se tomarán muestras para demostrar espermatozoides en el fondo del saco rectal lo que sumado a los desgarros de esta zona confirmarán la realidad de estos actos. Adelantándonos en el examen de esta región señalamos que el tacto rectal permitirá conocer el tono muscular de la zona y deberá complementarse con una exploración por medio del rectoscopio para evitar que se omita la visualización de lesiones de la zona. En el dictamen de actos sexuales violentos donde se sospeche la incapacidad de resistir de la víctima se debe aportar el diagnóstico con el suministro de bebidas alcohólicas sumada a sustancias depresoras como escopolamina, haloperidol, barbitúricos, benzodiacepinas, etc. Es importante recordar que la sinergia alcohol y depresores provocan amnesia y la inconciencia puede ir desde confusión mental al coma superficial, e inclusive la muerte. 108 En el capítulo de psiquiatría forense se hará referencia al trastorno mental de la víctima para que el delito sea considerado abusivo o que este trastorno no permita comprender la naturaleza de la violación. Numerosos estudios de la epidemiología de la violación revelan que este delito es más frecuente en las ciudades, en los climas cálidos, o en los meses calurosos. La violación plantea otros problemas de índole práctico como son la contaminación venérea, la presencia de un embarazo, en la legislación ecuatoriana no existe autorización legal para provocar el aborto de un embarazo secundario al delito de violación. El acusado de violación en no muy pocas ocasiones alega impotencia, ésta a veces es real, otras fingidas y otras de origen psíquico. La demostración del reflejo cremasteriano al rozar con una aguja suavemente la cara interna de los muslos por debajo de las bolsas escrotales observando la respuesta al estímulo mediante la contracción escrotal, así como la exploración y respuesta normal de los reflejos espinales demuestran la integridad del acto nervioso responsable de la erección. Sin embargo, no puede ser concluyente este examen ya que la impotencia puede ser secundaria al tratamiento farmacológico con antihipertensivos, depresores del sistema nervioso o enfermedades como la diabetes mellitus. En la impotencia de etiología psíquica por alteraciones mentales no hay erección el diagnóstico será por exclusión; las erecciones nocturnas durante el sueño, universales en el varón confirman la integridad anatómica y fisiológica, aclarando el origen psíquico de la impotencia. La violación como se expresó en líneas anteriores está contemplada en el Código Orgánico Integral Penal en el artículo 171 cuyo texto completo se lo transcribe: “Artículo 171.- Violación.- Es violación el acceso carnal, con introducción total o parcial del miembro viril, por vía oral, anal o vaginal; o la introducción, por vía vaginal o anal, de objetos, dedos u órganos distintos al miembro viril, a una persona de cualquier sexo. Quien la comete, será sancionado con pena privativa de libertad de diecinueve a veintidós años en cualquiera de los siguientes casos: 1. Cuando la víctima se halle privada de la razón o del sentido, o cuando por enfermedad o por discapacidad no pudiera resistirse. 2. Cuando se use violencia, amenaza o intimidación. 3. Cuando la víctima sea menor de catorce años. Se sancionará con el máximo de la pena prevista en el primer inciso, cuando: 1. La víctima, como consecuencia de la infracción, sufre una lesión física o daño psicológico permanente. 2. La víctima, como consecuencia de la infracción, contrae una enfermedad grave o mortal. 3. La víctima es menor de diez años. 109 4. La o el agresor es tutora o tutor, representante legal, curadora o curador o cualquier persona del entorno íntimo de la familia o del entorno de la víctima, ministro de culto o profesional de la educación o de la salud o cualquier persona que tenga el deber de custodia sobre la víctima. 5. La o el agresor es ascendiente o descendiente o colateral hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad”. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) La violación se consigna de tres formas: 1.- El acceso carnal encasillado en el tipo penal de su concepto se lo sanciona con pena privativa de libertad de diecinueve a veintidós años, incluye a los numerales uno, dos y tres del artículo 171. 2.- Se sancionará con el máximo de la pena es decir con veintidós años, si la victima consecuencia de la violación sufre lesión física o daño psicológico permanente, contrae una enfermedad grave o mortal, es menor de diez años, el victimario tiene ascendencia o poder sobre la victima (tutor, curador, profesor, jefe) y es ascendiente, descendiente o colateral, pariente de la víctima, o esta se encuentra bajo el cuidado del agresor. 3.- El Código Orgánico Integral Penal sanciona con pena privativa de libertad de veintidós a veintiséis años si se produce la muerte de la víctima como resultado de este acto sexual abusivo. 4.5 Estupro “Artículo 167.- Estupro.- La persona mayor de dieciocho años que recurriendo al engaño tenga relaciones sexuales con otra, mayor de catorce y menor de dieciocho años. De esta forma el estupro que se circunscribe entre los catorce y dieciocho años para el legislador se considera acceso carnal por engaño que según el mismo artículo 167 será sancionado con pena privativa de la libertad de uno a tres años. El engaño del estupro tiene diferente colorido en este concepto y va desde la promesa hasta el engaño, con el fin deseable claro de obtener lucro sexual”. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 4.6 Abuso sexual La persona que, en contra de la voluntad de otra, ejecute sobre ella o la obligue a ejecutar sobre sí misma u otra persona, un acto de naturaleza sexual, sin que exista penetración o acceso carnal, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años. Cuando la víctima sea menor de catorce años de edad o con discapacidad; cuando la persona no tenga capacidad para comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo; o si la víctima, como consecuencia de la infracción, sufra una lesión física o daño psicológico permanente o contraiga una enfermedad grave o mortal, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años. Si la víctima es menor de seis años, se sancionará con pena privativa de libertad de siete a diez años. 110 El abuso sexual infantil no es limitado al contacto físico, sino que incluye exponer al menor niño o niña a la pornografía. Algunos abusadores emplean la fuerza física para conseguir su objetivo, otros en cambio se valen de amenazas, chantajes, o manipulación. El COIP de esta forma establece grados de penalidad conforme a la edad de la víctima. Sin citarlo textualmente este artículo también se refiere a estados que le priven el consentimiento de la víctima en la ejecución de actividades sexuales, dejando entre ver que se trata de perturbaciones mentales como por ejemplo la oligofrenia. 4.7 Acoso sexual “Artículo 166.- La persona que solicite algún acto de naturaleza sexual, para sí o para un tercero, prevaliéndose de situación de autoridad laboral, docente, religiosa o similar, sea tutora o tutor, curadora o curador, ministros de culto, profesional de la educación o de la salud, personal responsable en la atención y cuidado del paciente o que mantenga vínculo familiar o cualquier otra forma que implique subordinación de la víctima, con la amenaza de causar a la víctima o a un tercero, un mal relacionado con las legítimas expectativas que pueda tener en el ámbito de dicha relación, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. Cuando la víctima sea menor de dieciocho años de edad o persona con discapacidad o cuando la persona no pueda comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años. La persona que solicite favores de naturaleza sexual que atenten contra la integridad sexual de otra persona, y que no se encuentre previsto en el inciso primero de este artículo, será sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a dos años.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Distribución de material pornográfico a niñas, niños y adolescentes “Artículo 168.- La persona que difunda, venda o entregue a niñas, niños o adolescentes, material pornográfico, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Corrupción de niñas, niños y adolescentes. “Artículo 169.- La persona que incite, conduzca o permita la entrada de niñas, niños o adolescentes a prostíbulos o lugares en los que se exhibe pornografía, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Utilización de personas para exhibición pública con fines de naturaleza sexual. “Artículo 172.- La persona que utilice a niñas, niños o adolescentes, a personas mayores de sesenta y cinco años o personas con discapacidad para obligarlas a exhibir su cuerpo total o parcialmente con fines de naturaleza sexual, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Contacto con finalidad sexual con menores de dieciocho años por medios electrónicos. 111 “Artículo 173.- La persona que a través de un medio electrónico o telemático proponga concertar un encuentro con una persona menor de dieciocho años, siempre que tal propuesta se acompañe de actos materiales encaminados al acercamiento con finalidad sexual o erótica, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. Cuando el acercamiento se obtenga mediante coacción o intimidación, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años. La persona que suplantando la identidad de un tercero o mediante el uso de una identidad falsa por medios electrónicos o telemáticos, establezca comunicaciones de contenido sexual o erótico con una persona menor de dieciocho años o con discapacidad, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años. Oferta de servicios sexuales con menores de dieciocho años por medios electrónicos. Artículo 174.- La persona, que utilice o facilite el correo electrónico, chat, mensajería instantánea, redes sociales, blogs, fotoblogs, juegos en red o cualquier otro medio electrónico o telemático para ofrecer servicios sexuales con menores de dieciocho años de edad, será sancionada con pena privativa de libertad de siete a diez años”. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 4.8 Estados intersexuales A la colisión entre el sexo y sus genitales, con características de genes y fenotipos propias de macho o de hembra en grado variable se la conoce como intersexualidad. Para la Medicina estas anomalías se engloban en un variable número de enfermedades, que tienen su origen en diversas etapas del desarrollo embrionario o fetal. El patrón sexual normal está constituido por: Sexo Gonadal: testículos y ovarios. Sexo Somático: presencia de caracteres sexuales típicos del varón y de la mujer a partir de la pubertad. Sexo Cromosómico: cromosomas sexuales XX en la mujer y XY en el varón. Patológicamente en ciertos individuos las características sexuales son ambiguas, lo que ocasiona incertidumbre al determinar el sexo; las causas son variables y se le ha atribuido a ingesta de medicamentos, herencia, alteraciones del par cromosómico. Estos estados se los conoce bajo la denominación de hermafroditismo. LOS ESTADOS INTERSEXUALES MÁS CONOCIDOS SON: Intersexualidad 46 XX: caracterizado por genitales externos masculinos, pero Intersexualidad 46 XY: genitales externos con apariencia femenina, con presencia de Intersexualidad gonadal verdadera: presencia de tejido ovárico y testicular genitales internos femeninos al igual que cromosomas de mujer. testículos normales o ausencia de ellos y cromosomas de hombre. (ovotesticulo), con cromosomas XX, XY o ambos. Hermafroditismo verdadero 112 Intersexualidad compleja: existencia de 45 o 47 cromosomas, con combinaciones XO, XXY o XXX, sin claridad sobre los niveles hormonales sexuales y peor aún del desarrollo sexual en general. 4.9 Trastornos y desviaciones sexuales Existen un grupo de alteraciones que no afectan el orgasmo, pero en las que hay una conducta diferente a la normal, que han sido encasilladas dentro de las perversiones o aberraciones, variantes sexuales denominadas parafilias. Estas son: 4.9.1 Exhibicionismo Alcance de la excitación sexual a través de mostrar los órganos genitales a terceros o en público, puede acompañarse de masturbación. Es más frecuente en hombres. No hay intento de ejecutar ninguna actividad sexual posterior. 4.9.2 Voyerismo También llamado escopofilia dijese de aquellos que llegan a la excitación sexual al observar personas desnudas o en actos eróticos, quienes ignoran ser vistos. 4.9.3 Froteurismo En nuestra ciudad muy frecuente en las metrovías (carros de transportación pública masiva), es la obtención de placer, mediante la frotación del órgano masculino contra los glúteos o partes del cuerpo de la mujer cubierta de su vestido y sin el consentimiento de ella. 4.9.4 Zoofilia Llamada también bestialismo consiste en la ejecución de actos sexuales o similares empleando animales en el mayor porcentaje los zoofílicos son varones, pero también mujeres emplean el coito con animales. 4.9.5 Necrofilia Atracción sexual hacia cadáveres, la psiquiatría forense se refiere a dos variedades: la primera la copula con el cadáver y la segunda el acto sexual en el cementerio o ante cadáveres. 4.9.6 Onanismo Es el vicio solitario o quiromancía consiste en la autoexcitación por masturbación en genitales externos o internos en hombres o mujeres. 113 4.9.7 Pedofilia Trastorno caracterizado por tener relaciones sexuales con niños; incluye el tocamiento de órganos sexuales, debe provenir la acción de un adulto. 4.9.8 Gerontofilia Trastorno caracterizado por tener relaciones sexuales con ancianos; incluye el tocamiento de órganos sexuales, debe provenir la acción de jóvenes. 4.9.9 Pluralismo sexual Dado por el goce sexual al mantener relaciones con más de una persona a la vez sean heterosexuales bisexuales u homosexuales. 4.9.10 Ninfomanía Compulsión femenina por el acto sexual. 4.9.11 Satiriasis Estado obsesivo y permanente del varón por relaciones sexuales. 4.9.12 Sadismo Excitación sexual que lleva al orgasmo por el dolor, castigo o sufrimiento que se causa a la pareja. 4.9.13 Masoquismo Necesidad de maltrato o castigo que le provoca la pareja, se auto provoca o la provoca un tercero para obtener placer sexual. 4.9.14 Frigidez Disminución del deseo sexual, en la mujer, puede deberse a causas orgánicas o psicológicas. Hay un grupo de trastornos que han sido objeto de criterios diferentes en el contexto científico y social, la Organización Mundial de Salud por ejemplo en el año 1990 retiró a la homosexualidad de la lista de enfermedades mentales varios estudios respaldan la génesis de este trastorno en factores genéticos y hormonales mientras otros los sitúan dentro de los desequilibrios sociales los primeros hablan de una condición humana los segundos de una anormalidad el texto bíblico afirma “varón y hembra los creo” sin posibilidades de estadios intermedios, afirmación que comparte la autoría de esta texto 114 sin embargo estos temas deben ser tratados al margen de todo tipo de consideraciones, por lo que nos limitamos a dar un concepto general de los mismos: 4.9.15 Travestismo Necesidad irresistible de vestir con prendas del sexo opuesto para lograr placer sexual 4.9.16 Transexualidad Necesidad interior al cambio de sexo, en el caso del varón se siente mujer por lo que actúa y siente como tal, en el caso de la mujer actúa y piensa como varón. La OMS lo define a la persona como el deseo de vivir y ser aceptada como miembro del sexo opuesto. 4.9.17 Homosexualidad Trastorno conocido como lesbianismo en la mujer y sodomía en el varón, caracterizado por la atracción hacia personas del mismo sexo. La literatura hace referencia a tres tipos de homosexuales: El homosexual: aquel que ante los ojos de la sociedad tiene comportamientos El bisexual: encubre su homosexualidad actúa como heterosexual incluso se casa homosexuales. y forma una familia. El sociópata: antepone el lucro al pudor por factores económicos practica lo homosexualidad. Tratándose de lesbianismo de la misma forma podemos encontrar a la lesbiana activa, con función de varón y lesbiana pasiva aquella encubierta que actúa dependiente de la activa. La homosexualidad no es exclusiva de actividad sexual incluye caricias manipulación erótica besos etc. 4.10 Contagio venéreo Es una circunstancia agravante del delito sexual, como su nombre lo indica es la transmisión de una ETS de alguien que está infectado al individuo sano a causa del acto sexual. Al efecto el Código Integral Penal Ecuatoriano dicta: “Articulo 48.- Circunstancias agravantes en las infracciones contra la integridad sexual y reproductiva, la integridad y la libertad personal. (…) 3. Haber contagiado a la víctima con una enfermedad grave, incurable o mortal. Artículo 103.- Pornografía con utilización de niñas, niños o adolescentes. La persona que fotografíe, filme, grabe, produzca, transmita o edite materiales visuales, 115 audiovisuales, informáticos, electrónicos o de cualquier otro soporte físico o formato que contenga la representación visual de desnudos o semidesnudos reales o simulados de niñas, niños o adolescentes en actitud sexual; será sancionada con pena privativa de libertad de trece a dieciséis años. Si la víctima, además, sufre algún tipo de discapacidad o enfermedad grave o incurable, se sancionará con pena privativa de libertad de dieciséis a diecinueve años Artículo 152.- Lesiones. La persona que lesione a otra será sancionada de acuerdo con las siguientes reglas: 5. Si produce a la víctima enajenación mental, pérdida de un sentido o de la facultad del habla, inutilidad para el trabajo, incapacidad permanente, pérdida o inutilización de algún órgano o alguna grave enfermedad transmisible e incurable, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años. Dentro del grupo de enfermedades de transmisión sexual las más comunes son gonorrea, sífilis, linfogranuloma venéreo, tricomoniasis, condilomas, herpes genital, chancro, sarna, piojos, hepatitis B, VIH/sida” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 4.11 Diagnóstico médico-legal de los delitos sexuales Siguiendo la semiotecnia deberá englobar interrogatorio, examen físico, examen del aparto afecto que generalmente es el ginecológico, exámenes de laboratorio y la evaluación forense. Interrogatorio será similar al motivo de consulta cuando ocurrió y responderá a las preguntas cuándo cómo quién donde y por qué. Examen físico será el general y el regional incluirá la inspección, donde deberá ponerse especial atención al área genital, así como al área paragenital que comprende muslos, nalgas, cara anterior del abdomen y el área extragenital cuello mamas muñecas. En el área himeneal se debe tener presente de hacer el diferencial entre escotadura congénita y desgarro, en la primera encontraremos que las muescas no incluyen el espesor completo del himen por lo que se la cataloga de incompleta, sus bordes son regulares, simétricos y recubiertos de epitelio pavimentos; el desgarro es en cambio completo, de formas regulares, asimétricos y están constituidos por tejido fibroso El examen de laboratorio es de especial importancia y brevemente fue tratado al inicio de esta unidad incluye proteína p30, zinc, lámpara de Woods, prueba de fosfatasa ácida, prueba azul de toluidina, grupos sanguíneos, alcohol, estupefacientes, enfermedades de transmisión sexual, fibras y pelos. La evaluación psiquiátrica es mandataria. De tener la presencia del acusado también se procederá a su examen que incluirá capacidad de erección, contextura anatómica (muscular), signos de coito y otros signos que tengan relación con la investigación; presencia de hematomas excoriaciones, arrancamiento de pelos, examen del pene, edema, ruptura de frenillo, pelo pubiano. Al final se procederá al diagnóstico médico legal. 116 CAPÍTULO 5 5 TANATOLOGÍA FORENSE 117 5.1 Definición Se conoce con este nombre a la rama de la medicina forense que estudia los hechos biológicos, médicos y jurídicos que están relacionados con la muerte. 5.2 La muerte y la medicina legal Para el profesional médico es muy importante diagnosticar el principio de la existencia de las personas es decir la vida pero no será menos relevante que con certeza determine el fin de la existencia, constituye frecuentemente una gran responsabilidad para el médico al ser llamado ante un enfermo agónico el afirmar con certeza que este ha dejado de existir. El Código Civil del Ecuador en el título II se refiere al principio y al fin de la existencia de las personas y en el artículo 64 dicta: La persona termina con la muerte. Desde el punto de vista médico muerte es el cese definitivo del funcionamiento del organismo considerado como un todo. Al referirse “como un todo” significa que excluye al funcionamiento de subsistemas independientes como función cardiovascular y ventilatoria asistida por medios artificiales; el encéfalo es el encargado que el organismo humano funcione como un todo, por lo que la muerte encefálica significa muerte. La primera definición científica de muerte viene de Bichat que la describió como la “detención funcional del sistema nervioso, de la circulación, de la respiración y de la temperatura corporal. Desde esta primera definición científica han surgido otros conceptos que han llegado a simplificarse hasta equiparar la detención del corazón con el momento de la muerte. En foros científicos se ha consensuado en llamar muerte al fin de las funciones respiratoria, cardiaca y nerviosa, que cumplen con la tarea de llevar oxígeno a los tejidos; ésta es la llamada Triada de Bichat. Se da paso a algunas definiciones relacionadas. 5.3 Ramas de la tanatología Tanatodiagnóstico Tanatosemiología Tanatocronología Tanatopsia o autopsia Tanatoconservación Tanatolegislación 118 5.3.1 Tanatodiagnóstico 5.3.1.1 Muerte legal La ausencia total de la actividad cerebral, el resto del sistema nervioso central, sistema circulatorio y respiratorio con el requisito de que sea declarada por un profesional médico. 5.3.1.2 Muerte natural La que surge producto de una enfermedad o derivada de ella en la que no hay intervención de agentes extraños al organismo. 5.3.1.3 Muerte real La que se produce como resultante de una enfermedad ya diagnosticada que llega a su fase terminal. 5.3.1.4 Muerte aparente Como su nombre lo dice parece estar muerto, pero puede tratarse de un individuo con vida, pero con un estado psicótico denominado catatonía; también se ha descrito como una muerte de “duración breve” que de no actuarse rápidamente o persistir la etiología va sin retorno a la muerte real. 5.3.1.5 Muerte violenta Cese de la vida consecuencia de suicidio, homicidio, accidente es decir producido por agentes exógenos con el concurso de una persona responsable del hecho. 5.3.1.6 Muerte súbita Aquella que se produce en el momento de un aparente buen estado de salud, o que no sabía ni él ni la familia de la existencia de una enfermedad. 5.3.1.7 Muerte inesperada Aquella que se produce en una persona que adolece una enfermedad pero el estado clínico hace que el pronóstico no lleve a imaginar la inminencia de la muerte. 5.3.1.8 Muerte rápida Aquella que se produce en una persona al poco tiempo de que aparece la causa, es el caso de la muerte por suicidio o un accidente. 5.3.1.9 Muerte de causa dudosa Aquella en la que de los antecedentes dados por testigos, familiares o agentes de policía o tránsito y del examen físico, no surge de manera clara la causa de muerte. 119 La tanatología al estudiar la muerte, no sólo estudia el cadáver, sino que ayuda al ser humano en aquello a lo que tiene derecho, a aceptar que debe morir por su naturaleza pero con dignidad y paz; y va más allá ayuda a los familiares de un enfermo terminal a que se preparen para la muerte del ser querido. Cuando la enfermedad se agrava la tanatología trata con el enfermo terminal, con la familia, el manejo post-mortem inmediato llamado duelo; también estudia el suicidio. Se ha expresado que el tanatólogo "cura" el dolor que provoca la muerte. 5.3.1.10 Agonología Sirve para dar nombre a la transición de la vida a la muerte, una vez que comienza en forma inexorable e irreversible la muerte. La agonía puede tener un desenlace casi inexistente en la muerte rápida, corto en la muerte súbita y largo como sucede en el estadio terminal de diversas enfermedades. Los coágulos sanguíneos al ser examinados pueden ser de dos tipos: Lardáceos.- Se adosan al endotelio de los vasos y paredes del corazón, son amarillos y adquieren la configuración de la cavidad que los contiene, son propios de agonías de corta duración. Cruóricos.- Son característicos de la agonía prolongada, a diferencia de los anteriores su color es rojo obscuro, no toman la forma de los vasos o cavidades que los contienen y son lábiles. Docimasias.- Las más empleadas son la docimasia hepática y la suprarrenal. La hepática es positiva en muertes de corta agonía y su positividad se basa en la presencia de glucógeno hepático; si no aparece esta sustancia, será negativa y es indicador de agonías prolongadas. La docimasia suprarrenal emplea como principal indicador la adrenalina. No se puede terminar este apartado sin hacer referencia a un término muy escuchado en el medio hospitalario, el de estado vegetativo, que traduce a un enfermo con actividad cerebral abolida, que conserva la función respiratoria y circulatoria dependientes del tronco cerebral. Así mismo el de muerte cerebral, en el que están abolidas las dos funciones antes señaladas, pero se preserva la actividad del corazón; un respirador debe asumir la función respiratoria y la “vida” depende de este aparato. La medicina forense tiene ardua tarea en el estado vegetativo y la muerte cerebral, se han establecido parámetros para diagnosticar a esta última, apoyados en la tecnología y son: falta de respuesta a estímulos; no hay respiración espontánea; areflexia pupilar, corneal, faríngea y osteotendinosa; trazo plano del electroencefalograma; a la angiografía ausencia de circulación cerebral. 5.3.1.11 Signos relacionados al Tanatodiagnóstico Signos cardiocirculatorios: Ausencia de pulsos y de presión arterial, silencio en los focos cardiacos auscultatorios por más de cinco minutos en cada uno (signo de Bouchut). Signos respiratorios: Ausencia de inspiración-expiración, o sea movimientos respiratorios del tórax y silencio auscultatorio de la ventilación pulmonar. 120 El signo de Winslow: “Es la ausencia de empañamiento de un espejo cuando se lo acerca a las fosas nasales.” (POLICE, 2012, pág. 14) Signos nerviosos: Falta de respuesta al dolor y estímulo profundo, ausencia de reflejos y onda plana del electroencefalograma. Signos esquelético-tegumentarios: No hay movimientos. Confirman la muerte. Signo de Icard: Que se obtiene con la prueba de la fluoresceína, donde al inyectar esta sustancia y haber circulación habrá cambio de la coloración normal a verde de los ojos y amarilla de las mucosas. Signo de Lancisi: Que se obtiene al tomar un metal al rojo vivo y ponerlo en contacto con la piel deberán normalmente aparecer los signos de inflamación, ausentes en caso de muerte. 5.3.2 Tanatosemiología Parte de la tanatología que se encarga del estudio de los cambios del organismo humano luego del cese de sus funciones vitales. La semiología clínica estudia los signos de los pacientes, la tanatosemiología estudia los signos del cadáver, éstos pueden ser inmediatos y mediatos. En el capítulo 2 de esta obra se estudió la deshidratación, enfriamiento, rigidez, espasmo cadavérico, livideces y fenómenos de putrefacción, por lo que no se lo volverá a hacer en este apartado. Dentro de los signos mediatos, alejados o tardíos de putrefacción y en relación a la temperatura y humedad se tienen: 5.3.2.1 Saponificación o adipocira Fenómeno relacionado a destrucción de las grasas del cadáver, requiere de por lo menos tres meses en condiciones de poco aire y abundante humedad, generalmente cuando son encerrados en nichos o bóvedas. 5.3.2.2 Corificación Fenómeno similar al de saponificación, el cadáver se seca, toma color negro, y su consistencia es dura, la urna en que se depositaron los restos corificados generalmente es metálica. 5.3.2.3 Momificación Fenómeno diferente a los anteriores, característico en cadáveres que están expuestos a altas temperaturas y escasa humedad, por lo que reduce su tamaño al encogerse la piel que se adhiere a los huesos. Requiere por lo menos seis meses para su aparición 5.3.2.4 Congelación Fenómeno que se da en cadáveres que se encuentran por largo tiempo a bajas temperaturas, manteniendo indemnes sus tejidos por congelación. 121 5.3.3 Tanatocronología Adquiere singular importancia cuando el investigador debe correlacionar los hallazgos, las declaraciones de los testigos, de los implicados, en casos que se sospecha de homicidios, ya que como su nombre lo indica retrae el tiempo a partir del examen del cadáver, tratando de determinar la data de la muerte. El dictamen al que se llega será el tanatocronodiagnóstico el mismo que será diferente antes y después de la putrefacción. La Tanatocronología está íntimamente (deshidratación, rigidez, enfriamiento, etc.). relacionada a la Tanatosemiología La excitabilidad muscular, los cambios retinianos, la reacción pupilar, la coagulación postmorten con pruebas de variada interpretación han sido empleadas con el cometido de conocer el tiempo de la muerte y serán motivo de estudio para quienes opten por hacer la especialidad o los investigadores policiales. La determinación del ion potasio, que aumenta 0.14 mEq/litro/hora en el humor vítreo del ojo del cadáver ayuda significativamente en el Tanatocronodiagnóstico. Ya instalada la putrefacción adquiere mayor importancia la búsqueda de fenómenos cadavéricos tardíos como veteado venoso, transformación de la grasa, desaparición de partes blandas y su relación con el sitio de hallazgo del cadáver. La Entomología interviene aportando conocimiento sobre el tipo y número de insectos implicados en la putrefacción, haciendo las consideraciones del clima, estación, humedad. 5.3.4 Tanatopsia Viene de las voces griegas, auto que en el caso que nos ocupa corresponde al propio examen de quien la ejecuta y opsis que significa fortaleza visual; es decir autopsia es el estudio del cadáver realizado por la propia vista del examinador y que va dirigido a determinar las causas del deceso. Existe la autopsia clínica y la autopsia médico legal. 5.3.4.1 Autopsia clínica Es el procedimiento técnico-científico que sirve para investigar la causa de la muerte, cuando el personal médico no ha podido determinar con exactitud, pero también cuando habiéndose determinado hay un interés de la ciencia en precisar ciertos aspectos para su enriquecimiento. Se citan como justificativos de este tipo de autopsia a muertes no explicadas en pacientes en tratamiento, muertes en enfermedades contagiosas o infecciosas con alto riesgo, muertes neonatales precoces, muertes por infecciones nosocomiales, entre otras. La autopsia clínica ante la mínima sospecha de causa no natural de muerte se debe convertir en autopsia médico legal 122 5.3.4.2 Autopsia médico-legal Es el elemento de estudio fundamental de la medicina forense, que se lo ejecuta para conocer la causa, la forma, la data de la muerte y la identificación del occiso. También es un procedimiento técnico-científico que contribuye con la justicia en el esclarecimiento de procedimientos incoados a consecuencia de: muertes violentas, sospechosas de criminalidad, muertes donde no hay quien emita el certificado de defunción o aquellas en las que se acuse mala práctica profesional. Con la autopsia médico legal además de lo que se expresó en líneas anteriores podemos también verificar la muerte, conocer si la muerte se debió a causa natural o violenta, en caso de violencia si fue homicida, suicida, o accidental, además de establecer otras circunstancias de interés para esclarecer la verdad jurídica. El Código Orgánico Integral Penal del Ecuador dicta el procedimientos a seguir por la autoridad competente en caso de muerte, al respecto se transcribe el artículo 461. Actuaciones en caso de muerte Cuando se tenga noticia de la existencia de un cadáver o restos humanos, la o el fiscal dispondrá: La identificación y el levantamiento del cadáver. El reconocimiento exterior que abarca la orientación, posición, registro de vestimentas y descripción de lesiones. En el informe de la autopsia constará de forma detallada el estado del cadáver, el tiempo transcurrido desde el deceso, el probable elemento empleado, la manera y las causas probables de la muerte. Los peritos tomarán las muestras correspondientes, las cuales serán conservadas. En caso de muerte violenta, mientras se realizan las diligencias investigativas, la o el fiscal de considerarlo necesario, solicitará a la autoridad de salud competente que no otorgue el permiso previo para la cremación. La autopsia o necropsia médico legal, debe ser completa y consta de las siguientes partes: 5.3.4.3 Examen exterior Se registrará talla, edad real o aparente, sexo, biotipo, aspecto exterior de piel y conjuntivas, palpación de región cervical, nuca, hueco axilar, ingle en busca de ganglios; si la condiciones lo permiten buscar agrandamientos de vísceras; visualización de los orificios naturales, secreción láctea. Se debe practicar la medición pupilar, examen dentario, este último más aún en caso de no tener la identificación del cadáver. Especial atención se pondrá en la descripción de lesiones producidas por traumas, localización, extensión; buscar en los miembros heridas de defensa, diferenciarlas con las cicatrices antiguas para evitar confusiones diagnósticas. 123 El examen ginecológico en el caso de cadáver de sexo femenino debe ser minucioso más aún si existen indicios de infracciones sexuales; debe de incluirse el examen del área perineal, lo que se acompañará en acto seguido de la toma de muestra para exámenes de laboratorio. De ser evidentes los procesos putrefácticos se dejará constancia de ellos en el informe pericial que servirá de base para las conclusiones. 5.3.4.4 Examen interior Consiste en el análisis de todas las estructuras internas, debe considerarse la extracción completa de los órganos intratorácicos e intraabdominales. La incisión puede ser en I, Y o T y su extensión será desde la esternón hasta la zona supra púbica, interiormente se inicia con la visualización de la base de la lengua, topográficamente se visualizarán las vísceras en el plano anteroposterior llegando hasta la observación de la columna vertebral. La exploración de las cavidades pleurales deberán descartar la presencia de hidrotórax o hemitórax, en caso de presentarse estos se hará la medición del líquido contenido. La exploración manual también es mandataria en el abdomen donde se visualizará desde el diafragma hasta el recto, en los cadáveres femeninos se visualizará el fondo de saco de Douglas y se hará el corte en el nivel más inferior de la vagina. El orden de disección de los órganos depende del protocolo que se sigue en cada unidad de necropsia y de la experticia del forense, sin embargo se acepta universalmente el siguiente: Aorta en todo su trayecto hasta la bifurcación Vena cava Sistema urinario, riñones, uréteres hasta la vejiga, medición de la orina y toma de muestras Suprarrenales Faringe Esófago Tráquea y bronquios Pulmones, incluido el peso Corazón, pericardio, permeabilidad de las cavidades, suficiencias valvulares, espesor de las paredes, coronarias Tiroides Estómago y duodeno, examen del píloro, aquí debe describirse el contenido gástrico Intestino delgado y grueso Vías biliares, vasos hepáticos y portales Páncreas Bazo Genitales Las extremidades de considerarse necesario se explorarán generalmente para comprobar la permeabilidad de los vasos sanguíneos. 124 Después del examen físico cuidadoso de la cabeza se procede a incidir el cuero cabelludo desde un pabellón auricular al otro, desbridando el cuero cabelludo y observando las aponeurosis y el periostio. Con una sierra se abre la bóveda craneana, se visualiza la duramadre, y luego se explora el cerebro, paso seguido el tallo encefálico y el cerebelo. El estudio cuidadoso de la base del cráneo permitirá visualizar fracturas, no solo cervical sino de los huesos etmoidales y esfenoidales, de ser necesario se procederá con la observación de la medula espinal. Si se presentaran hemorragias deberá cuantificarse el volumen. Antes de concluir con el procedimiento deberá tomarse una muestra de por lo menos 100ml de sangre, se envían estudios a toxicología. Para estudios anatomopatológicos los tejidos deberán preservarse en formol, también las muestras de laboratorio deberán considerarse adecuadas en casos de cultivos. Las manchas de sangre se recolectan cuidadosamente y se depositan en un frasco sin anticoagulante. Los cabellos también se guardaran en fundas adecuadas y se diferenciaran si son de localizaciones distintas, las muestras vaginales deben ser rotuladas adecuadamente y su análisis ordenado en forma pronta. 5.3.4.5 Conclusión La parte final de la necropsia será el diagnóstico macroscópico que siga el orden secuencial del proceso fisiopatológico que llevo a la muerte. La causa de la muerte deberá ser fundamentada con el nexo de causalidad entre lesión y muerte. Deberá mencionarse el instrumento causal y las lesiones asociadas. La autopsia médico legal tendrá sus variaciones específicas cuando se trata de menores de edad, recién nacidos o fetos; por ejemplo, en los recién nacidos las livideces sobre todo si ha habido anoxia, por el tinte cianótico puede confundirse con equimosis por maltrato hecho en vida; de esto se desprende que los institutos de criminalística tienen médicos especializados en estas áreas. Circunstancialmente el médico que realiza una autopsia, después del examen minucioso, y luego de recibir los resultados de los estudios de patología, toxicología, criminalística no le es posible establecer la causa de la muerte; estaremos ante la presencia de lo que se denomina autopsia blanca o negativa. Esta autopsia blanca puede ser atribuible a defectos en el procedimiento, defectos en el diagnóstico, este último asociado a enfermedades de difícil de determinar como causa de muerte, por ejemplo muerte por miedo o por shock, espasmo coronario, tumores de paratiroides. 5.3.5 Tanatoconservación Como su nombre lo señala es la conservación por cortos o largos periodos de tiempo del cadáver mediante procedimientos empleados para el efecto. Tenemos: 125 5.3.5.1 Embalsamiento Es el método más empleado y consiste en la inyección de formol por arterias de gran calibre con el fin de retardar la putrefacción, cuando se quiere prolongar el tiempo de preservación se eviscera el cadáver. 5.3.5.2 Refrigeración Cumple también con la función de conservación, para el efecto se han fabricado cámaras especiales que mantienen el cuerpo sin vida en temperaturas bajo cero grados. Ambos métodos señalados deben emplearse con precaución, ya que en los cadáveres provocan cambios tales que impedirán tener un buen tanatocronodiagnóstico. En la actualidad existen modernas técnicas de conservación y reconstrucción combinadas que no son de interés para la medicina forense, sino que son empleadas más con fines artísticos, de enseñanza o históricos, se incluyen la taxidermia, la inclusión y recubrimiento, parafinación entre los más importantes. 5.3.6 Tanatolegislación Agrupa el marco legal aplicable a la muerte, el cadáver, procesos administrativos, judiciales y documentología. El artículo 64 del Código Civil del Ecuador dicta: La persona termina con la muerte. 5.3.6.1 Inhumación Producido el fallecimiento de una persona hay que proceder con la inhumación, que atendiendo a su significado viene de la raíces latinas in que significa dentro y humus que significa tierra; es decir colocar el cadáver dentro de la tierra o enterrar. En el sentido más amplio se ha extendido su significado a sepultar en la tierra, bóveda, nicho el cuerpo o sus cenizas. La Ley Orgánica de la Salud en el Ecuador en el capítulo II, relacionado a la disposición y manejo de cadáveres señala lo siguiente: “Art. 87.- La instalación, construcción y mantenimiento de cementerios, criptas, crematorios, morgues o sitios de conservación de cadáveres, lo podrán hacer entidades públicas y privadas, para lo cual se dará cumplimiento a las normas establecidas en esta ley. Previamente se verificará la ubicación y la infraestructura a emplearse y que no constituyan riesgo para la salud. Deberán contar con el estudio de impacto ambiental y la correspondiente licencia ambiental. Los cementerios y criptas son los únicos sitios autorizados para la inhumación de cadáveres y deben cumplir las normas establecidas por la autoridad sanitaria nacional y la correspondiente municipalidad. Art. 88.- Practicada la necropsia, el cadáver debe ser obligatoriamente tratado, inhumado o cremado. 126 Ningún cadáver podrá mantenerse insepulto o sin someterse a cremación por más de setenta y dos horas, excepto cuando medie orden judicial o no sean reconocidos o reclamados por sus familiares o derechohabientes, en cuyo caso debe garantizarse su mantenimiento en los sitios autorizados y en condiciones de conservación adecuadas que no comprometan la integridad del cadáver ni alteren las posibles evidencias. Art. 89.- Los cadáveres no identificados o que no fueren reclamados en el plazo de treinta días posteriores a su fallecimiento, se entregarán a título de donación a las facultades de Ciencias Médicas o de la Salud legalmente establecidas dando preferencia a las estatales, o se inhumarán de conformidad con las disposiciones pertinentes. De los cadáveres no identificados, previa a su donación o inhumación se extraerán muestras que permita la obtención del perfil genético de la persona. Esta información será registrada en un banco de datos de cadáveres no identificados. Art. 90.- No se podrá proceder a la inhumación o cremación de un cadáver sin que se cuente con el certificado médico que confirme la defunción y establezca sus posibles causas, de acuerdo a su diagnóstico. Esta responsabilidad corresponde a los cementerios o crematorios según el caso. Este último artículo se refiere a un documento de gran importancia, el certificado de defunción, que se explicará brevemente a continuación.” (CONSTITUYENTE A. N., 2006) 5.3.6.2 Certificado de defunción Es el documento legal que acredita el fallecimiento de una persona emitido por el Registro Civil, tiene su sustento en el informe estadístico de defunción documento que es proporcionado por el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos; en este documento constará la firma del profesional que certifica la causa de muerte y tendrá por lo tanto repercusiones médico-jurídicas. Causas de la defunción certificadas por médico. 127 En el Ecuador el documento es tal como se lo exhibe a continuación: Ilustración 8: Certificado médico de defunción En la parte I de este certificado se debe anotar la enfermedad relacionada con la cadena de acontecimientos que condujo directamente a la muerte, siguiendo un orden que deja entre ver que la causa anotada arriba fue ocasionada por la anotada en la línea de abajo. Se pueden registrar desde una hasta cuatro causas, cada una inscrita por cada línea. Se da un ejemplo: Ia) lo que produjo directamente la muerte. Ejemplo: Ruptura de várices esofágicas. Ib) la ruptura de várices esofágicas de Ia) tuvo su origen en cirrosis hepática, que debe ser escrita literalmente en el espacio destinado en Ib). Cirrosis hepática Ic) la cirrosis de Ib) tuvo su origen por ingesta repetitiva de bebidas alcohólicas que produjeron enfermedad alcohólica crónica del hígado: entonces en la línea correspondiente a Ic) escribo. Enfermedad alcohólica crónica hepática. Otro ejemplo: Ia) Edema agudo del pulmón Ib) Insuficiencia cardiaca Ic) Hipertrofia ventricular Id) Hipertensión arterial No en todos los casos se podrá explicar una cadena de acontecimientos que produjeran la muerte. Así un paciente sin enfermedad previa reportada, ingresado en un hospital que refirió fuerte dolor precordial, con opresión, que se le hace EKG y el trazo indica infarto del miocardio; el certificado será llenado simplemente así: 128 Ia) Infarto transmural agudo de miocardio En la parte II encontramos OTROS ESTADOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS: que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estado morboso que la condujo; los pacientes que fallecieron por ruptura de várices esofágicas, edema agudo de pulmón e infarto transmural agudo de miocardio de líneas anteriores, pudieron o uno de ellos pudo ser diabético, enfermedad que no desencadenó la muerte, pero debe ser anotada en esta parte II. Diabetes mellitus. En caso de muertes violentas, accidentes, traumatismos donde se realiza la autopsia médico legal, se utilizará el apartado 21 del acta de defunción, que se muestra a continuación. Deberá sin embargo llenarse las acusas de defunción certificadas, en este caso por el médico legista, en ella se hará constar el factor, la circunstancia, lugar, sustancia, que llevaron a la muerte. Ejemplo: Ia) Estado de coma Ib) Fractura de la base del cráneo Ic) Golpe en la cabeza contra el borde de la piscina. Cuando el profesional llamado a emitir el certificado de defunción no esté completamente seguro sobre la causa del fallecimiento no deberá llenar el certificado y de ser necesario solicitará la realización de la autopsia, dada la trascendencia del certificado de defunción documento de gran significado para la justicia. El Reglamento de salas de velación, empresas funerarias, cementerios, criptas, inhumaciones, exhumaciones, cremación, embalsamamiento, formolización y transporte de cadáveres humanos en el Ecuador establece las pautas a cumplirse en estos procedimientos: 5.3.6.3 De las inhumaciones y exhumaciones Art. 20.- Tan pronto como ocurra una defunción, en Capital de Provincia, se solicitará al jefe provincial de salud de la jurisdicción, la correspondiente autorización de enterramiento. Cuando la defunción se produzca en cantones o parroquias, la autorización de enterramiento la concederá el Director del Centro de Salud o el Director del Subcentro de Salud respectivamente, por delegación del Jefe Provincial de Salud, a cuya jurisdicción pertenezca el Cantón o Parroquia. Art. 21.- Las autoridades de salud competentes, para otorgar dichas autorizaciones, exigirán la presentación del correspondiente certificado de defunción expedido por un médico. 129 Art. 22.- Siempre que existan motivos fundados de peligro para la salud pública, las Autoridades de Salud podrán tomar las siguientes medidas: a) Prohibir el velorio; b) Ordenar el traslado inmediato del cadáver al depósito del cementerio; c) Ordenar la inhumación del cadáver, antes de haber transcurrido las 24 horas del fallecimiento; d) Practicar la autopsia del cadáver, con fines diagnósticos en los casos sospechosos de haberse producido el fallecimiento por enfermedad sujeta a denuncia obligatoria; e) Negar el permiso de traslado a otra localidad; y, f) Negar el permiso de embalsamamiento. Art. 23.- Todo cadáver debe ser enterrado en el cementerio del lugar de su fallecimiento con las siguientes excepciones: a) Cuando no hubiere cementerio en la localidad, en cuyo caso el enterramiento o incine ración se efectuará en el cementerio mas próximo o en donde ordenare el Jefe Provincial de Salud, el Director del Centro de Salud, o el Director del Subcentro de Salud; b) Cuando los deudos acuerden el enterramiento en otro cementerio, siempre que el trasl ado del cadáver pueda efectuarse en las condiciones que señala este Reglamento. Este traslado debe de ser autorizado previamente por la Autoridad de Salud o su Delegado. Cuando no hubiere cementerio en la localidad, en cuyo caso el enterramiento o incinera ción se efectuará en el cementerio más próximo o en donde ordenare el Jefe Provincial de Salud, el Director del Centro de Salud, o el Director del Subcentro de Salud; Cuando los deudos acuerden el enterramiento en otro cementerio, siempre que el traslad o del cadáver pueda efectuarse en las condiciones que señala este Reglamento. Este traslado debe de ser autorizado previamente por la Autoridad de Salud o su Delegado. Art. 24.- La profundidad de enterramiento no será menor a 2 metros, cuando la inhumación se haga directamente sobre la tierra, sin utilizar losa de hormigón que recubra el féretro. Cuando se utilicen losas de hormigón, la profundidad mínima será de 1,50 metros. En las inhumaciones de cadáveres de menores de 1 año, la profundidad mínima será de 1 metro. La profundidad se la medirá desde la base del féretro. La separación entre cada fosa de enterramiento en el suelo, será por lo menos de 60 centímetros por todos los lados. Art. 25.- Los nichos para el enterramiento de cadáveres de toda persona mayor de dos años, medirán por lo menos 2,20 metros de largo, por 90 cms. de ancho ypor 90 cms. de alto; los nichos para el enterramiento de cadáveres de personas de hasta dos años, tendrá n un metro de largo por 0,45 cms. de ancho y por 0.45 cms. de alto. 130 Los materiales de las paredes, tanto en lo referente a los exteriores así como entre las paredes y nichos serán: De hormigón armado. Mampostería de ladrillo. Bloque de cemento. Deberán reunir condiciones de seguridad, impermeabilidad y serán absolutamente herméticos. Art. 26.- Los anfiteatros, osarios, salas de autopsias y depósito de cadáveres y de restos humanos, serán construidos con materiales a prueba de roedores e insectos, con ventilación e iluminación adecuada; las ventanas tendrán una ubicación y diseño que no permita la vista desde el exterior los pisos y zócalos deberán ser de materiales impermeables incombustibles y lavables, tendrán conexión de agua y abundante provisión de ella y se equipararán instalaciones sanitarias aconsejadas por las normas y disposiciones de la Autoridad de Salud. Art. 27.- Todo cementerio deberá contar con instalaciones de servicios higiénicos para hombres y mujeres de acuerdo a lo que determine la Autoridad de Salud. Art. 28.- En ningún caso se podrá inhumar en criptas, cadáveres de personas fallecidas a causa de enfermedades transmisibles. Todo cadáver podrá ser inhumado en las criptas existentes, deberá previamente ser formolizado, de acuerdo a las normas técnicas y científicas que se dictan en este Reglamento y por médicos registrados en el Ministerio de Salud para este fin. Art. 29.- Los cementerios existentes, que se encuentran dentro del perímetro urbano, deberán cumplir en adelante con las anteriores disposiciones y además se sujetarán a las que a continuación se expresan. Art. 30.- Los propietarios o administradores de Cementerios y Criptas actualmente en funcionamiento, presentarán a la autoridad de salud correspondiente en un plazo no mayor de noventa días, a partir de la vigencia de este Reglamento, los planos, memorias técnicas, áreas ocupadas y disponibles y demás datos que se le solicitaren Art. 31.- La Autoridad de Salud, previa inspección concede permiso para que continúen funcionando los cementerios o criptas, haciendo constar en dicho permiso las adecuaciones, cabida máxima y cualquier otra modificación necesaria para mejorar el aspecto sanitario, concediendo un plazo prudencial para que se realice dichas obras de mejoramiento. Art. 32.- Si los Administradores de cementerios y criptas no cumplen con las órdenes de la Autoridad de Salud, dentro de los plazos que se les haya concedido, serán sancionados de acuerdo a las penas establecidas en el Código de Salud. Art. 33.- La exhumación de cadáveres humanos, no podrá realizarse, sino luego de transcurridos por lo menos cuatro años desde la fecha de inhumación, y previo permiso que a solicitud de parte interesada concederá la Autoridad de Salud. 131 Entiéndase como parte interesada el cónyuge, los hijos, los padres y a falta de éstos los parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, y a falta de estos parientes podrán solicitarlo los parientes hasta el segundo grado de afinidad. Art. 34.- Podrá hacerse la exhumación antes del plazo señalado en el Artículo anterior, por necesidad científica o por orden judicial que deberá ser comunicada a la autoridad de salud, para que tome las precauciones adecuadas en salvaguardia de la salud pública. Art. 35.- Las personas que intervengan en la exhumación de cadáveres humanos, deberán estar provistos de ropas y mascarillas adecuadas a fin de proteger su salud. (Reglamento de salas de Velación, empresas funerarias, cementerior, criptas, inhumaciones, exhumaciones, cremación, embalsamamiento, formilización y transporte de cadaveres, 2012) 5.3.6.4 Del embalsamiento y formolización Art. 36. Embalsamamiento. Es el procedimiento mediante el cual, de un cadáver previamente formolizado, se extraen las vísceras torácicas y abdominales, dejando en su lugar substancias químicas y materiales absorbentes que rellenen dichas cavidades. Art. 37.- Para verificar un embalsamamiento, se requiere el permiso del Jefe Provincial de Salud de la respectiva jurisdicción. Art. 38.- La solicitud para practicar el embalsamamiento deberá ir acompañada del correspondiente certificado de defunción, del procedimiento o técnica que se pretenda utilizar, la razón por la cual se desea hacer el embalsamamiento y certificación de la autoridad competente de que no es necesario la autopsia médico legal o constancia de haber sido ésta practicada legalmente. Art. 39.- Cuando el embalsamamiento se verifique con evisceración, las vísceras deberán ser enterradas o incineradas inmediatamente de extraídas. Art. 40.- Los cadáveres embalsamados podrán ser enterrados después de las 36 horas del fallecimiento, dentro del lapso señalado por el médico embalsamador, siempre que no se observen signos de putrefacción, pues en tal caso se procederá inmediatamente a la inhumación. Art. 41.- Terminado el embalsamamiento, el médico que lo haya efectuado, deberá rendir un informe ante la Autoridad de Salud que concedió el permiso, diciendo cuál fue el resultado de la operación, el tiempo que probablemente durará el cadáver sin entrar en putrefacción, y cualquier otro dato que le fuere solicitado. Art. 42.- Se llama formolización el procedimiento por el cual se introducen en el cadáver inyecciones conservadoras de soluciones debidamente preparadas, con el fin de evitar la putrefacción o descomposición del mismo, consiguiéndose únicamente su momificación. Art. 43.- Los líquidos para inyección cadavérica estarán compuestos por una solución básica de formol al 40% en una cantidad aproximada al volumen total de sangre que la persona tuvo en vida, más la adición de otra solución de ácido fénico cristalizado, en una proporción de 50 gramos por 1.000 centímetros cúbicos de formol. 132 La introducción de estos compuestos se hará mediante disección cuidadosa en cualquiera de las arterias carótidas primitivas o en los femorales, utilizando un tubo en T, cuyas dos ramas penetran en la luz de la arteria y la rama media en el sitio de entrada del líquido inyectable. De no ser posible la utilización del tubo en T, se utilizará una sonda de cristal o plástica que se introducirá en los sitios antes indicados por uno de los extremos, mientras por el otro se conecta al recipiente que contiene la solución inyectable y el mismo que deberá estar a una altura no menor de 1 metro ni mayor de 2 metros. Cuando se ha conseguido la rigidez total cadavérica con la inyección de la cantidad total antes indicada, se procederá a ligar en el extremo proximal de la arteria ya que el extremo distal fue ligado antes de realizar la inyección, con el fin de evitar el retorno del líquido inyectable. Para la inyección cadavérica en fetos se utilizará la solución antes indicada en una proporción igual a la sangre que debió contener la persona en vida. Cuando se quiera conseguir mejor conservación y no la momificación total, puede utilizarse alcohol y glicerina adicionados a los líquidos antes anotados. La inyección en los fetos se hará utilizando la vena umbilical. Para el transporte de cadáveres fuera del país, se utilizará el embalsamamiento que consiste en: Formolización del cadáver por los métodos antes indicados; Evisceración completa, debiendo llenarse los sitios vacíos con naftalina cristalizada en una proporción igual al peso de las vísceras y luego la adición de algodón estéril hasta llenar las cavidades. (Reglamento de salas de Velación, empresas funerarias, cementerior, criptas, inhumaciones, exhumaciones, cremación, embalsamamiento, formilización y transporte de cadaveres, 2012) 5.3.6.5 De la cremación Art. 44.- Se autorizará la cremación o incineración de cadáveres y restos humanos en locales adecuados y aprobados por la Autoridad de Salud y bajo la observancia de las normas técnicas y científicas dictadas para el efecto a excepción de siniestros y accidentes, cuando no sea posible rescatar los cadáveres completos. (Reglamento de salas de Velación, empresas funerarias, cementerior, criptas, inhumaciones, exhumaciones, cremación, embalsamamiento, formilización y transporte de cadaveres, 2012) 5.3.6.6 Transporte de cadáveres humanos Art. 45.- El transporte de cadáveres humanos de una población a otra o del país a otro puede realizarse previo permiso de la Autoridad de Salud; esto siempre y cuando se deje plenamente establecido que la causa del deceso no fue por enfermedad transmisible. Para el transporte de cadáveres humanos de una población a otra, debe procederse previamente a la formolización conforme a lo dispuesto en este Reglamento, y para el 133 transporte de cadáveres de un país a otro, se requerirá el cumplimiento de las disposiciones sanitarias internacionales referentes al embalsamamiento. Art. 46.- El transporte de cadáveres deberá hacerse en vehículos especiales destinados exclusivamente para este objeto. (Reglamento de salas de Velación, empresas funerarias, cementerior, criptas, inhumaciones, exhumaciones, cremación, embalsamamiento, formilización y transporte de cadaveres, 2012) La Ley Orgánica de Salud al respecto instruye: Artículo 94.- Es obligatoria la necropsia cuando: No se conozca la causa de fallecimiento; Por muerte repentina; El Ministerio Público lo disponga; En casos de emergencia sanitaria; Por razones de salud pública; y, Por petición y consentimiento del representante legal o pariente más cercano hasta el cuarto de consanguinidad y segundo de afinidad. (Ley Orgánica de Salud, 2012) 5.3.6.7 Exhumación Del latín ex= fuera-sacar y humus=tierra significa sacar, extraer de su sepultura, desenterrar un cadáver. El fin con el que se lo hace puede ser para trasladar los restos a un nicho o para en la misma fosa inhumar a otro cadáver, en este caso se trata de un fin civil, pero también puede haber fines judiciales por ejemplo para repetir una autopsia, o certificar una identidad. Al respecto el COIP señala: Artículo 462.- En caso de ser necesaria la exhumación de un cadáver o sus restos, se seguirán las siguientes reglas: 1. La o el fiscal, la o el defensor público o privado o la víctima podrán solicitar la realización de una exhumación dentro de la investigación de una presunta infracción penal a la o al juzgador competente, quien podrá autorizar su práctica, para lo cual la o el fiscal designará los peritos médicos legistas que intervendrán. 2. La autorización judicial procederá solamente si por la naturaleza y circunstancias de la infracción, la exhumación es indispensable para la investigación de una presunta infracción penal. 3. El personal del Sistema especializado integral de investigación, de medicina legal y ciencias forenses, deberá revisar y establecer las condiciones del sitio exacto donde se encuentre el cadáver o sus restos. 4. El traslado y exhumación deberá respetar la cadena de custodia. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) La Ley Orgánica de la Salud también señala: Artículo 91.- La exhumación para efectos legales podrá practicarse en cualquier tiempo por orden de autoridad competente. 134 La mejor profilaxis para la exhumación judicial es una autopsia médico-legal efectiva. (Ley Orgánica de Salud, 2012) 5.3.6.8 Cremación Es el procedimiento mediante el cual un cadáver en hornos destinados para el efecto a altas temperaturas es reducido a cenizas. Este procedimiento está reservado para las muertes naturales en caso de que voluntariamente los familiares del fallecido decidan que se realice. El Código Orgánico Integral Penal en relación a la cremación dispone: Artículo 461.- Actuaciones en caso de muerte. En caso de muerte violenta, mientras se realizan las diligencias investigativas, la o el fiscal de considerarlo necesario, solicitará a la autoridad de salud competente que no otorgue el permiso previo para la cremación. En el Ecuador la cremación se viene realizando desde hace dos décadas aproximadamente sin embargo es en estos últimos diez años donde se ha venido incrementando este procedimiento. Las autoridades sanitarias podrán en caso de fallecimientos por enfermedades de contagio ordenar la cremación. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Ley Orgánica de la Salud: Artículo 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: 1. Definir y promulgar la política nacional de salud con base en los principios y enfoques establecidos en el artículo 1 de esta Ley, así como aplicar, controlar y vigilar su cumplimiento; (…) (Ley Orgánica de Salud, 2012) El Reglamento de salas de velación, empresas funerarias, cementerios, criptas, inhumaciones, exhumaciones, cremación, embalsamamiento, formolización y transporte de cadáveres humanos en el Ecuador al efecto contiene: Artículo 44.- Se autorizará la cremación o incineración de cadáveres y restos humanos en locales adecuados y aprobados por la Autoridad de Salud y bajo la observancia de las normas técnicas y científicas dictadas para el efecto a excepción de siniestros y accidentes cuando no sea posible rescatar los cadáveres completos. (Reglamento de salas de Velación, empresas funerarias, cementerior, criptas, inhumaciones, exhumaciones, cremación, embalsamamiento, formilización y transporte de cadaveres, 2012) La Ley Orgánica de Gestión de la Identidad y Datos Civiles, también tiene disposiciones relacionadas: 5.3.6.9 Inscripción y registro de defunción Art. 64.- Notificación del Registro de Estadísticas Vitales. Se podrá proceder a la inhumación, cremación o sepultura de un cadáver, una vez que se constate por cualquier medio que el Registro de Estadísticas Vitales fue notificado, en medio físico o electrónico, debidamente a la Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación. 135 Art. 65.- Fuentes para el registro de defunción. Los registros de las defunciones tendrán como documentos fuentes los siguientes: 1. Inscripción de defunción mediante declaración ante autoridad competente. 2. Sentencia judicial. 3. Documento con certificación auténtica de autoridad extranjera legalmente conferido y traducido, de ser el caso, referente al fallecimiento de una persona. Art. 66.- Documento base para la inscripción. El documento habilitante para la inscripción y registro de defunción será la constancia del fallecimiento contenida en el formulario físico o electrónico de defunción, el mismo que será firmado de forma manuscrita o electrónica por el médico que certifique la defunción, por el médico legista, por cualquier otro médico que haya verificado el fallecimiento, según el caso. Donde no existan médicos o las circunstancias no lo permitan, el formulario de defunción se llenará con la declaración de dos testigos que conocieron el hecho. La identidad de la persona ecuatoriana o extranjera residente fallecida se verificará con los datos constantes en su cédula de identidad o mediante verificación de su información biométrica y la de los extranjeros en condición de no residentes, con los datos constantes en su pasaporte o algún documento de identificación. Si no es posible comprobar la identidad del fallecido, se inscribirá la defunción con los datos que hayan podido obtenerse y se señalará el lugar donde se encontró el cadáver, la edad aparente, las señales particulares que presente y el día probable de la muerte. Art. 67.- Obligación de declarar y solicitar la inscripción. Las personas obligadas a declarar y solicitar la inscripción de una defunción, en su orden, son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. El o la cónyuge o conviviente sobreviviente. Los hijos o hijas mayores de 18 años El padre o la madre Los parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad Los demás parientes mayores de 18 años A falta de las personas citadas en los numerales anteriores de este artículo, podrán declarar los directores, directoras o representantes de establecimientos de salud, de asistencia social o de centros penitenciarios, jefes o jefas de comandos militares o policiales, un capitán de nave o aeronave o el conductor de vehículos de transporte. Otras personas sin vínculo de parentesco para con el fallecido que haya conocido el hecho, en cuyo caso las condiciones y requisitos serán determinados en el Reglamento de esta Ley. Art. 68.- Plazo para inscribir la defunción. La inscripción y registro de defunción deberá hacerse dentro del plazo de 48 horas contadas desde el momento de su fallecimiento o desde que se tuvo conocimiento del hecho. Art. 69.- Autoridad ante quien se inscribe la defunción. La defunción ocurrida en territorio ecuatoriano se inscribirá ante la autoridad competente de la Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación. Cuando el fallecimiento haya ocurrido a 136 bordo de una nave o aeronave ecuatoriana fuera de mar territorial o espacio aéreo nacional, la inscripción la realizará el respectivo capitán. Los requisitos para que conste registrada la inscripción se determinarán en el Reglamento de esta Ley. La inscripción y registro de las defunciones ocurridas en el exterior de personas ecuatorianas o de personas extranjeras con residencia legal en el Ecuador se realizarán ante los agentes diplomáticos o consulares del Ecuador. Art. 70.- Caso de muerte presunta. Las defunciones por efecto de muerte presunta se inscribirán ante la autoridad competente de la Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación, para lo cual será necesaria la correspondiente sentencia debidamente ejecutoriada. Art. 71.- Casos especiales. Cuando el fallecimiento de personas en el Ecuador haya sido ocasionado por desastres naturales, conflictos armados, epidemias, desaparecimiento del cadáver u otras causas que imposibiliten identificar a las personas fallecidas, las inscripciones se realizarán ante la autoridad competente, según el caso. Los requisitos serán determinados en el Reglamento de la presente Ley. Art. 72.- Informe estadístico de las defunciones fetales. En el caso de defunción fetal, la autoridad de la Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación inscribirá la defunción con base en el informe estadístico físico o electrónico, del que tendrá conocimiento, para fines estadísticos, el organismo rector de esta materia. Cumplido el requisito precedente, extenderá la correspondiente autorización para la inhumación, cremación o sepultura. (Ley Orgánica de Gestión de la Identidad y Datos Civiles, 2016) 5.3.6.10 Levantamiento de cadáveres Estudiadas las diferentes ramas de la tanatología y por mantener la didáctica que se emplea en los textos de la materia no se hará excepción en revisar brevemente este tema, comprende aquella diligencia judicial, que en nuestro medio es dirigida por el ministerio público representado en el fiscal de delitos contra la vida, acompañado de funcionarios de policía, judiciales, investigadores, etc. La importancia del levantamiento del cadáver es de tal magnitud que en el éxito de la investigación según Lacassagne, aporta con el cincuenta por ciento. En el Ecuador lentamente se progresa en la cultura del cuidado en conservar cada una de las piezas que se encuentran en la escena del hecho, que serán fundamentales para armar correctamente este rompecabezas que constituye el delito. Sin embargo se hace difícil luchar contra los curiosos, “los dueño de lo ajeno”, los familiares, los testigos, que de alguna u otra forma alteran el lugar del delito; el Código Orgánico Integral Penal del Ecuador tipifica este delito. Artículo 292.- Alteración de evidencias y elementos de prueba. La persona o la o el servidor público, que altere o destruya vestigios, evidencias materiales u otros elementos de prueba para la investigación de una infracción, será sancionado con pena privativa de libertad de uno a tres años. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 137 El levantamiento del cadáver no se refiere en forma literal a su significado, es decir no basta con levantarlo y trasladarlo a la morgue, sino que es el examen previo a la autopsia en el mismo sitio donde falleció o donde se lo encontró. En el capítulo dos se hizo referencia al Código Orgánico Integral Penal artículo 461 que se lo vuelve a citar: Artículo 461.- Actuaciones en caso de muerte. Cuando se tenga noticia de la existencia de un cadáver o restos humanos, la o el fiscal dispondrá: 1. La identificación y el levantamiento del cadáver. 2. El reconocimiento exterior que abarca la orientación, posición, registro de vestimentas y descripción de lesiones. 3. En el informe de la autopsia constará de forma detallada el estado del cadáver, el tiempo transcurrido desde el deceso, el probable elemento empleado, la manera y las causas probables de la muerte. Los peritos tomarán las muestras correspondientes, las cuales serán conservadas. 4. En caso de muerte violenta, mientras se realizan las diligencias investigativas, la o el fiscal de considerarlo necesario, solicitará a la autoridad de salud competente que no otorgue el permiso previo para la cremación. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Es muy importante que la escena del crimen sea delimitada, es decir se debe aislar y custodiar para de esta forma conservar las huellas e indicios. No se deberá mover al cadáver hasta que llegue el fiscal, luego de ello se fijaran la postura, la expresión, objetos que lo rodean, objetos personales y no personales, se precisara su vestimenta, si se observan heridas, ruptura de las ropas, traumatismo, todo esto se hará sin haber movido el cuerpo. En los accidentes de tránsito se hará constar si la víctima estaba en la calzada o en la cera, la presencia de huellas de frenado, condiciones de visibilidad, señalética, tipo de vehículo, color de la pintura, se anotará la circunstancia de ser un vehículo fantasma, si el vehículo quedo sin ocupantes se verificaran huellas de trauma, volante del vehículo, se constatará el cinturón de seguridad y la fragmentación de los vidrios. En carros con pasajeros al conductor se le deberá tomar la muestra de sangre para dosificar alcohol y estupefacientes. Si se trata de un homicidio por arma de fuego la posición de la víctima es muy importante, el escenario, niveles de altura, orificios de entradas y salidas, y se agotaran los esfuerzos para recuperar los casquillos o vaina de proyectiles. Si es por arma blanca el tipo de mancha de sangre, y se recolectara una muestra de las mismas, longitud exterior de la herida. En intoxicaciones tratar de registrar presencia de comprimidos, ampollas, líquidos, jeringas, si hubo tratamiento médico previo a la muerte se anotará la droga suministrada. En caso de suicidio juega papel importante las notas escritas dejadas, intentos anteriores de quitarse la vida, historia psiquiátrica. 138 En muertes accidentales, altura de la caída, consistencia de las superficie sobre la que cayó, escalera. En los casos de abuso sexual el análisis de la ropa interior de la víctima y pruebas toxicológicas. En las asfixias la inspección del área, búsqueda de cuerpos, objetos o sustancias que obstruyan las vías aéreas, desordenes en el sitio que sugiera lucha previa; en cadáveres rescatados en el agua se indagara sobre la fauna, tipo de peces, voracidad de lo mismo. En infanticidio o sospecha de lo mismo, tiempo de duración de trabajo de parto, número de gestas y paras, quien atendió el parto. Si se trata de abortos se enviará el producto y resto placentarios. En muertes por causas naturales sin asistencia médica se prestará atención a la explicación de la circunstancias de la muerte si fue súbita, luego de actividad física, cuando ingiera alimentos, durante el sueño; si fue la muerte ocasionada por enfermedad crónica se deberá investigar la sintomatología única presentada. Todo lo descrito es anterior a la necropsia, constituyen la circunstancia de la muerte, no se podrá adelantar conceptos propios sobre la causa de la muerte hasta no tener datos concluyentes. El protocolo de un correcto levantamiento de cadáver exige al personal que interviene lo haga con batas adecuadas, overoles de tela, guantes de vinilo y máscaras antigases o con filtros en casos necesarios. 5.3.6.11 Traslado del cadáver a la morgue El traslado del cadáver desde el sitio de los hechos a la sala de necropsia se lo hará una vez concluido con el levantamiento del cadáver lo que incluye fotografías, descripción de las ropas, captura de evidencias. Los cuerpos han de ponerse en fundas especiales para cadáveres de no haber envolturas de plástico o sábanas de tela. Debe de anotarse la respectiva identificación haciendo constar claramente el sitio y fecha en el que fue encontrado. Ya en la sala de necropsia se debe realizar un informe detallado de los daños de la ropa, al momento de tomar fotografías se deberá hacer constar la medición a tener en cuenta como referencia. Se precederá luego con la práctica de la autopsia ya descrita en líneas anteriores. 5.4 Suicidio El suicidio es no solamente un tema que le compete a la medicina forense, sino que tiene repercusiones médicas y sociológicas. Es de interés para la medicina forense porque entraña trabajos desde el levantamiento del cadáver, ya que más de un homicidio se ha tratado de hacer pasar como suicidio, o 139 repercusiones de orden social, la llamada afrenta de la familia trata de encubrir a un suicidio, para hacerlo parecer como un accidente. En Latinoamérica el suicidio es rutinario, dada la presencia de graves problemas personales y sociales. Los métodos más comunes de suicidio son las intoxicaciones, los perpetrados por armas de fuego, el ahorcamiento, otros en menor frecuencia son el lanzamiento al vacío, sección de vasos sanguíneos, etc. El suicida en ciertas ocasiones planea el hecho pero no inicia su ejecución será tentativa de suicidio, en otras ocasiones inicia le ejecución pero no logra su objetivo será suicidio frustrado y finalmente el que logra su objetivo será suicidio consumado. En la investigación del suicidio será relevante la actuación previa del suicida, desajustes emocionales, tratamientos antidepresivos, pánico se deberá hacer los exámenes de laboratorio postmortem. La necropsia deberá ser completa cuando se trata de armas de fuego el orificio de entrada deberá ser analizado cuidadosamente, la posición de las manos, la empuñadura del arma, el espasmo cadavérico; encontrar una o más heridas de arma de fuego hacen dudar de la naturaleza suicida de la muerte, sin embargo el médico legista no tiene dentro de sus competencias determinar si la muerte fue accidental, homicida o suicida, la competencia para ello será de a quién el estado le ha encargado la responsabilidad de impartir justicia, el juez penal. En el Ecuador hasta el año 2014 el instigar o prestar auxilio al suicida era reprimido con prisión de uno a cuatro años pero con la entrada en vigencia del Código Orgánico Integral Penal se suprimió este tipo penal por catalogarlo a este delito como absurdo. 5.5 Homicidio Es un delito, puede ser causado por acción u omisión, mediante el cual el sujeto activo (un hombre) termina con la vida del sujeto pasivo (otro hombre). Debe establecerse la diferencia entre homicidio y asesinato, en este último la muerte que se ocasiona concurre con ciertas circunstancias tales como alevosía, saña, remuneración, recompensa, etc. Artículo 144.- Homicidio. La persona que mate a otra será sancionada con pena privativa de libertad de diez a trece años. Artículo 145.- Homicidio culposo. La persona que por culpa mate a otra, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años. Con la misma pena será sancionado el funcionario público que, inobservando el deber objetivo de cuidado, haya otorgado permisos, licencias o autorizaciones para la construcción de obras civiles que hubieren perecido, y que como consecuencia de ello se haya ocasionado la muerte de una o más personas. Artículo 146.- Homicidio culposo por mala práctica profesional. La persona que al infringir un deber objetivo de cuidado, en el ejercicio o práctica de su profesión, ocasione la muerte de otra, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. 140 El proceso de habilitación para volver a ejercer la profesión, luego de cumplida la pena, será determinado por la Ley. Será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años si la muerte se produce por acciones innecesarias, peligrosas e ilegítimas. Para la determinación de la infracción al deber objetivo de cuidado deberá concurrir lo siguiente: 1. La mera producción del resultado no configura infracción al deber objetivo de cuidado. 2. La inobservancia de leyes, reglamentos, ordenanzas, manuales, reglas técnicas o lex artis aplicables a la profesión. 3. El resultado dañoso debe provenir directamente de la infracción al deber objetivo de cuidado y no de otras circunstancias independientes o conexas. 4. Se analizará en cada caso la diligencia, el grado de formación profesional, las condiciones objetivas, la previsibilidad y evitabilidad del hecho”. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) El legislador en el artículo 140 consideró que el asesinato en general, y en el artículo 141 tipificó el asesinato del hombre a una mujer por su condición de género, con el nombre de femicidio, estableciendo en el artículo 142 penas especiales cuando ocurre con circunstancias que agravan el hecho. También un tipo de asesinato que ocurre con la obtención de dinero, el legislador lo separó y le dio un nombre especial, sicariato. En el artículo 146 se contempla al homicidio por mala práctica profesional que será estudiando en este texto en el segmento de Jurisprudencia Médica. 5.6 Asesinato Artículo 140.- Asesinato. La persona que mate a otra será sancionada con pena privativa de libertad de veintidós a veintiséis años, si concurre alguna de las siguientes circunstancias: 1. A sabiendas, la persona infractora ha dado muerte a su ascendiente, descendiente, cónyuge, conviviente, hermana o hermano. 2. Colocar a la víctima en situación de indefensión, inferioridad o aprovecharse de esta situación. 3. Por medio de inundación, envenenamiento, incendio o cualquier otro medio se pone en peligro la vida o la salud de otras personas. 4. Buscar con dicho propósito, la noche o el despoblado. 5. Utilizar medio o medios capaces de causar grandes estragos. 6. Aumentar deliberada e inhumanamente el dolor a la víctima. 7. Preparar, facilitar, consumar u ocultar otra infracción. 8. Asegurar los resultados o impunidad de otra infracción. Si la muerte se produce durante concentraciones masivas, tumulto, conmoción popular, evento deportivo o calamidad pública. 141 Perpetrar el acto en contra de una o un dignatario o candidato a elección popular, elementos de las Fuerzas Armadas o la Policía Nacional, fiscales, jueces o miembros de la Función Judicial por asuntos relacionados con sus funciones o testigo protegido. Artículo 141.- Femicidio. La persona que, como resultado de relaciones de poder manifestadas en cualquier tipo de violencia, dé muerte a una mujer por el hecho de serlo o por su condición de género, será sancionada con pena privativa de libertad de veintidós a veintiséis años. Artículo 142.- Circunstancias agravantes del femicidio. Cuando concurra una o más de las siguientes circunstancias se impondrá el máximo de la pena prevista en el artículo anterior: 1. Haber pretendido establecer o restablecer una relación de pareja o de intimidad con la víctima. 2. Exista o haya existido entre el sujeto activo y la víctima relaciones familiares, conyugales, convivencia, intimidad, noviazgo, amistad, compañerismo, laborales, escolares o cualquier otra que implique confianza, subordinación o superioridad. 3. Si el delito se comete en presencia de hijas, hijos o cualquier otro familiar de la víctima. 4. El cuerpo de la víctima sea expuesto o arrojado en un lugar público. Artículo 143.- Sicariato. La persona que mate a otra por precio, pago, recompensa, promesa remuneratoria u otra forma de beneficio, para sí o un tercero, será sancionada con pena privativa de libertad de veintidós a veintiséis años. La misma pena será aplicable a la persona, que en forma directa o por intermediación, encargue u ordene el cometimiento de este ilícito. Se entenderá que la infracción fue cometida en territorio y jurisdicción ecuatorianos cuando los actos de preparación, organización y planificación, sean realizados en el Ecuador, aun cuando su ejecución se consume en territorio de otro Estado. La sola publicidad u oferta de sicariato será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 5.7 Eutanasia El término eutanasia (eu = bien; thanatos = muerte) se empleó por primera vez en Grecia y su significado traducía el tener una muerte buena. Y desde ese entonces hasta nuestros días es un controversial tema, ya que va relacionado con la decisión propia de morir. Holanda, Luxemburgo, Suiza, Estados Unidos (algunos estados), Canadá, son países que han legalizado la eutanasia, bajo la figura de la necesidad de una muerte digna. En América del Sur, Colombia, si bien el Código Penal establece una pena para quien la practique, a partir del año 2014 con un fallo de la Corte Constitucional, se estableció como homicidio piadoso, aplicable a enfermos terminales, cuando sea decidido por su la voluntad libre, justificando al médico que lo practique liberándolo de cualquier pena. Argentina, existe la Ley de Muerte Digna desde el año 2012, en la que se legalizó la eutanasia pasiva. 142 En el Ecuador, se han presentado en varias ocasiones en el Congreso Nacional cuando tenía esta denominación, hoy Asamblea Nacional, proyectos de Ley sobre la Eutanasia, que no han recibido apoyo en las comisiones legislativas, por lo que su práctica no es permitida. La eutanasia puede ser directa, cuando el actuar va en dirección a abreviar la muerte, en caso de enfermedades terminales. Dentro de las formas de eutanasia directa se considera una llamada Activa, donde se toman acciones para terminar la vida; y otra, la eutanasia directa Pasiva, donde no se toman acciones sino que suspenden acciones que le permitían a un enfermo estar con vida. La eutanasia es indirecta, al ejecutar acciones que indirectamente producen la muerte. Pero también se habla de eutanasia voluntaria, no voluntaria e involuntaria, en la primera se toma en base al deseo de morir manifestado por la misma persona; la no voluntaria es cuando al estar imposibilitada la persona de expresar este deseo la decisión la toma una tercera persona; y la involuntaria cuando se la práctica contrario al deseo del enfermo. Finalmente eutanasia piadosa que es sinónimo de compasión ante un enfermo que sufre y experimenta dolor en demasía. 5.8 Muerte súbita Aquella que se produce en el momento de un aparente buen estado de salud, o que no sabía ni él, ni la familia de la existencia de una enfermedad. Para la medicina forense es muy importante este término de muerte súbita y se le agrega saliendo de la clasificación tradicional el adjetivo de inesperada, de modo que hablamos de muerte súbita inesperada. 5.9 Muerte fetal Si el feto muere antes de la extracción del útero. Puede ser producida por causas naturales, tóxicas o violentas; a partir de las 72 horas se inicia la maceración dentro de la cavidad uterina. 5.10 Muerte del neonato La muerte en el período neonatal, ocurre más en prematuros o asociado a trabajo de parto prolongado con hipoxia que entran en apnea y mueren. Se incluyen hasta los 28 días de nacido. Causas naturales incluyen factores que dependen del recién nacido, sean éstos respiratorios, cardiacos, metabólicos, etc. Causas violentas, golpes, asfixia, fracturas, arma blanca, térmicas. 5.11 Muerte súbita del lactante Llamada también muerte de cuna, es uno de los capítulos más trágicos y dolorosos, a veces con sentimiento de culpa por parte de los padres, o del médico, dependiendo de las 143 circunstancias. Es en los menores de un año; realizada la historia clínica, la autopsia y hecho el examen del lugar del suceso no hay datos suficientes que expliquen la muerte, incluso en la anatomopatología puede haber alteraciones pero no son concluyentes. La epidemiología de la muerte súbita del lactante, revela que la incidencia mayor es en sexo femenino, en las noches, lactancia artificial, bajo peso y/o talla, madre con adicciones, solteras, jóvenes. 5.12 Muerte súbita infantil Cuando no se pueda explicar la causa de la muerte de un infante, deberá ordenarse la práctica de la autopsia incluyéndose investigación toxicológica y anatomopatológica y se deberá descartar que sea muerte por violencia. Cuando en la investigación aparece claramente la causa deja de ser muerte súbita y se deberá proceder como muerte con causal. 5.13 Muerte súbita del adulto Ya dijimos que también se incluye dentro de súbita al hecho de ser inesperada y rápida, por lo que aquí se deberá buscar una causa que se la hará constar o también como en el lactante y el infante no habrá explicación para que se produjera la muerte. Es mandataria la realización de la autopsia médico-legal, de ello se citan las siguientes causas: Entre los 20 a 40 años, la causa cardiaca es la más frecuente, daños valvulares y más aórticos. En adultos jóvenes, también causa más frecuente cardiaca, pero por hipertrofia del músculo cardiaco; aneurisma de la aorta Pasados los 40 años la oclusión coronaria ocupa el primer lugar, es más difícil estudiar el sistema de conducción, que incluye nódulos, haz de His y fibras. Si bien el infarto figura entre las causas, éste no es tan inesperado por lo que no se lo encasilla en todos los casos como muerte súbita del adulto. En adultos mayores la enfermedad coronaria es la causa más frecuente, pero también la arteriosclerosis de la arteria de mayor calibre, la aorta. También figuran como causas de muerte súbita, el trombo embolismo pulmonar, derivado de tromboflebitis de extremidades inferiores; aneurismas en el encéfalo, hemorragias del parénquima; úlcera péptica perforada; pancreatitis hemorrágica; etc. En el medio en que vivimos la muerte súbita de adolescentes, jóvenes y adultos también se relaciona con abuso de drogas, y hay venenos que se deben incluir como causas de muerte. Apenas el 1 al 2 % de las muertes no tienen causa explicable clara. 144 CAPÍTULO 6 6 ASFIXIOLOGÍA 145 6.1 Etimología La palabra asfixia tiene su origen en las voces griegas: a = sin y fixis = pulso, de modo que se traduce como la falta de pulso. Visto en sentido práctico la asfixia es la obstrucción de las vías respiratorias, que impiden una normal ventilación pulmonar, que lleva a la falta de oxigenación de los tejidos, que termina con la muerte. 6.2 Definición Una importante rama de la Medicina Forense es la asfixiología, que se encarga de estudiar el fallo del organismo, consecuencia de la ausencia de oxígeno producto de la falta de ventilación en los casos de asfixias. Todo cuadro de asfixia se caracteriza por un stop respiratorio, que puede ser en cualquier nivel y que produce anoxia. 6.3 Clasificación Las anoxias se han clasificado de la siguiente manera: 6.3.1 Anoxia anémica El insuficiente aporte de oxígeno es producido por poca capacidad de transporte, en nuestros países generalmente debida a anemia o daño en la médula ósea que es la generadora de células sanguíneas. 6.3.2 Anoxia por estancamiento El insuficiente aporte de oxígeno es debido a la falla en la bomba cardíaca, no hay alteración pulmonar, tampoco hay déficit transportador, es el caso del insuficiente cardíaco. 6.3.3 Anoxia histotóxica El insuficiente aporte de oxígeno es por dificultad en el intercambio gaseoso, debido a diversas causas, por ejemplo el producido por cianuro, sustancias tóxicas que afecta las citocromo oxidasas. 6.3.4 Anoxia anóxica El insuficiente aporte de oxígeno es en la provisión del mismo desde el exterior o fallo de los pulmones, es el caso del enfisema pulmonar. 146 6.3.5 Anoxia mecánica El insuficiente aporte de oxígeno resulta del bloqueo mecánico entre la llegada del oxígeno y su intercambio en los pulmones, es por antonomasia característica en medicina forense. 6.4 Asfixia producida por mecanismos físicos En este tratado de medicina forense no se hará referencia a las asfixias producidas por entidades nosológicas, sino que se centrará el estudio de las asfixias producidas por tóxicos, y las asfixias por mecanismos físicos, que son: Sumersión. Ahorcadura. Estrangulación. Sofocación. Las anoxias en general se deben considerar como una lesión personal y la duración de la incapacidad estará en relación con la causa. La cianosis es el signo cardinal de la hipoxia, es más notoria en mucosas, labios y lechos ungueales: excepción a la regla se da en ciertos casos, por ejemplo en la intoxicación por cianuro y CO, la piel y mucosas toman coloración rojo cereza. En el examen interior así como hay características comunes a todas las asfixias, se encuentran particularidades que serán nombradas al estudiar cada tipo de asfixia. Los gases arteriales cuantificados en el laboratorio revelan el grado de anoxia, pero para que tengan valor deberán ser las muestras obtenidas y procesadas rápidamente, ya que el tiempo altera las cifras así como su validez. 6.4.1 Sumersión La muerte por sumersión en la mayor parte de los casos es accidental, en algunas oportunidades podrá ser suicida, pero también el homicidio figura entre sus causas. La sumersión produce una serie de eventos, que partiendo desde la hipoxia, acidosis, cambios electrolíticos, de no poder retomar a tiempo el ingreso de oxígeno llevan a la muerte. Los cambios electrolíticos serán diferentes si la inmersión es en agua dulce o salada; en la primera el líquido es hipotónico por lo que al entrar en contacto con la sangre produce hemólisis, quedando el ion potasio libre, esta hiperpotasemia lleva a fibrilación ventricular. El agua salada por el contrario es hipertónica, lo que al entrar por la vía aérea desencadena edema agudo del pulmón. Las bajas temperaturas del agua favorecen la irritabilidad miocárdica. 147 Si no se produce la muerte por haberse recuperado el aporte de oxígeno voluntariamente o por reanimación pueden aparecer complicaciones respiratorias, neurológicas, renales, etc. 6.4.1.1 Fases de la sumersión Cuando el que no sabe nadar cae al agua, o aquel que sabiendo nadar por alguna causa no puede mantenerse en la superficie, y se sumerge aparecen las siguientes fases: Primera fase: Caracterizada por una inspiración profunda previa al hundimiento. Segunda fase: Acto seguido viene una apnea voluntaria, queriendo impedir el ingreso de líquido en las vías respiratorias. Tercera fase: Ya no puede prolongarse el apnea, por acción reflexógena se inicia la dinámica respiratoria, movimientos espiratorios e inspiratorios que permiten la entrada de agua al interior de las vías aéreas. Sobreviene inconciencia. Cuarta fase: Fase de anarquía respiratoria y deglutoria, se dan convulsiones generalizadas. Quinta fase: Fase de parada respiratoria, con anoxia cerebral que llega a la muerte. El período de tiempo en el cual se desarrollan estos eventos, si bien es variable, puede extenderse entre los 4 y 10 minutos; tomando en consideración condición física, edad, temperatura del agua, intervalo post-ingesta, corrientes de agua, etc. 6.4.1.2 Examen externo e interno El cadáver del ahogado en su exterior tiene huellas de la hipoxia sufrida, cianosis, signo del hongo de espuma que es un líquido espumoso que sale por boca y nariz indicador del edema pulmonar y que no es patognomónico del ahogado ya que está presente en muchos casos de muertos arrojados al agua. En las 24 horas después de la muerte el cadáver está al fondo, autores lo llaman primer tiempo de flotación; si hay corrientes de agua es arrastrado, produciendo erosiones en las prominencias óseas. Estas erosiones si hacen una gran diferencia, cuando son antes de morir tienen halo hemorrágico periférico, como es el caso de torturas antes de morir, si son post-morten no tienen halo hemorrágico periférico. Luego se instalan fenómenos putrefactivos, lo que provoca salida a la superficie, flotando en decúbito ventral, es el segundo tiempo de flotación. Los depredadores, la maceración, los enfisemas que se rompen, provocan un segundo hundimiento del cadáver, es el tercer tiempo de flotación. No siempre, depende del medio, por acción de la grasa cadavérica puede volver a la superficie, es el cuarto tiempo de flotación. La piel tienen aspecto anserino, y la “carne de gallina”, las manos y pies de “lavandera” por la maceración cutánea, en las uñas pueden haber restos de vegetación que pudo agarrar según el medio donde ocurrió cuando agonizaba. La llamada cara de negro se presenta por putrefacción que va tomando primero color verde que se oscurece hasta hacerse negro. La fauna del río o mar también con su voracidad podrán dejar huellas de su acción en los tejidos blandos, debe ser motivo de análisis para la investigación. 148 Estos hechos se describen en forma universal para la sumersión asfixia, sin embargo se describe la sumersión inhibición, una asfixia del sumergido que deviene por un laringoespasmo que no permite entrada de agua y estamos frente a un ahogado blanco por la palidez que presenta, diferente al clásico ahogado azul de Pajot presente en el 90 % de las veces. En la sala de autopsia, el examen del cráneo será diagnóstico por la presencia de hemorragias del oído medio, visibles sobre el techo timpánico luego de retirado el encéfalo y desprendida la dura, así como también aparecen en la lámina cribosa del etmoides; esta hemorragia no está presente en homicidios fuera del agua. En lo que fue la vía respiratoria, suelen haber cuerpos extraños, si éstos van más allá de los bronquios secundarios fue reacción vital, que se acompañará de enfisema acuoso en la subpleura. El estómago estará distendido por líquido, es de señalar que no es característico sólo del que se ahogó sino también si el cadáver fue arrojado al agua. El laboratorio buscará determinar cloruros en sangre de las cavidades del corazón y demostrar algas diatomáceas que según algunos investigadores sólo tiene valor si están en la médula ósea de húmero o fémur. Este ordenamiento se basa en distinguir los diferentes niveles de bloqueo del sistema respiratorio; los medios físicos involucrados y las distintas situaciones por las cuáles el aire puede carecer del oxígeno necesario. 6.4.2 Ahorcadura Es un tipo de asfixia en la que la muerte se debe a que un elemento oprime el cuello por medio de una tracción que pende de un punto fijo; el peso del cuerpo es el que origina la tensión que lleva a la muerte. De esta forma se está haciendo referencia a un lazo que puede ser de diferentes tipos y materiales, que circunda el cuello y tiene como característica la presencia de un nudo que puede ser firme o móvil. La muerte del ahorcado es generalmente suicida, ocasionalmente accidental y cada vez menos de tipo judicial; la escena del suceso se la relacionará con la etiología, en casos de tratarse de un suicidio no se encontrará desorden más que el que se pudiera dar en la fase convulsiva, en accidentes de niños se encontrarán objetos de juego, evidencias de enredadera, prendas de vestir, puertas automáticas, o en adultos de ser el caso pornografía en juegos eróticos, y en homicidios otras lesiones y signos de lucha en la escena del hecho. 6.4.2.1 Tipos de ahorcadura En relación al contacto con el suelo o alguna estructura bajo el cuerpo, se habla de: ahorcadura completa cuando no existe punto de apoyo, caso contrario es ahorcadura. En relación al nudo, tomando como referencia la línea media del cuerpo, si está sobre ella será simétrica y si está fuera de ella será asimétrica. 149 El cuello también ha sido tomado como referencia para clasificar las ahorcaduras, considerándose típica cuando el nudo se encuentra en la región posterior y atípica cuando el nudo se encuentra en la región lateral o anterior del cuello. 6.4.2.2 Patogenia La muerte en la ahorcadura puede ser multicausal, se describen mecanismos de tipo: vascular, respiratorio, reflejo y raquídeo, sin embargo el mecanismo vascular dado por la interrupción de la circulación cerebral es el responsable en la mayoría de los casos, la detención del flujo carotideo provocará la anoxia que lleva a la muerte. Otros mecanismos como el respiratorio están dados por la oclusión de la tráquea, provocada por el músculo de la lengua que comprime la parte posterior de la faringe. La compresión del neumogástrico y del seno carotideo son responsables de la acción depresora cardiaca, conocido como mecanismo reflejo inhibidor; y el mecanismo raquídeo que está presente en casos de tracción violenta al luxar o fracturar las vértebras cervicales con la consiguiente lesión medular. El peso del cuerpo tiene un papel importante en la patogenia vascular y respiratoria, en los laboratorios de experimentación se ha comprobado que para detener el flujo de las yugulares externas es necesaria una tracción de 2 kg, las arterias carótidas requieren de al menos 5 kg, la tráquea se ocluye con un peso de 15 kg y las arterias vertebrales se colapsan con más de 30 kg de peso. Sea cual fuere el mecanismo, la muerte ocurrirá máximo diez minutos después de iniciada la cadena de acontecimientos asfícticos. 6.4.2.3 Períodos clínicos Aunque es difícil separarlos ya que dependen del mecanismo que lleva a la muerte, se puede señalar que hay una primera fase con cefalea, acufenos, escotomas, parestesias y pérdida del conocimiento; la fase dos de convulsiones generalizadas, con movimientos desordenados, que provocan traumatismos cuando existen objetos alrededor del cuerpo; y la fase tres dada por la falta de respiración, falla cardiaca y muerte. 6.4.2.4 Examen externo e interno Los hallazgos de la autopsia al examen exterior; nos permiten a simple vista apreciar el signo del cordel que es la huella dejada por el lazo encima del cartílago tiroides; es frecuente en las ahorcaduras incompletas observar cabeza pálida en contraste con la congestión de las extremidades; Cuando la ahorcadura es asimétrica por tener el nudo en posición lateral, puede aparecer la cara de color azul y en la ahorcadura típica el rostro podrá aparecer de color blanco. La erección y hasta la eyaculación por congestión pasiva puede verse en un porcentaje importante de los ahorcados. En los hallazgos interiores se apreciará hemorragias de las vísceras en la zona de compresión y en la túnica y adventicia de las carótidas y yugulares, también a nivel de los músculos del cuello se apreciarán hemorragias y desgarros y más a la profundidad equimosis de faringe, ruptura de las cuerdas bucales. 150 6.4.3 Estrangulación Otra asfixia mecánica es la estrangulación, muerte relacionada con la diferencia de fuerzas entre victimario y víctima, a favor del primero que constriñe el cuello manualmente o por cuerda. 6.4.3.1 Etiología Si hay superioridad de fuerza del agresor, difícilmente la víctima es un hombre, en la mayoría de los casos será una mujer adulta estrangulada por un hombre, un niño estrangulado por un adulto; va relacionado en gran parte de los casos con abuso sexual, por lo que es importante el examen del área genital y del periné. Hecho el análisis es una modalidad mayormente homicida y secundariamente accidental, en niños o en los juegos de fuerza yudo, jiu jitsu, etc., pero casi imposible suicida. 6.4.3.2 Patogenia El mecanismo respiratorio es la principal causa de la muerte, por cierre de la vía aérea, pero puede intervenir el mecanismo vascular o el mecanismo inhibitorio, descritos en ahorcaduras. 6.4.3.3 Examen externo e interno El examen externo tendrá huellas dejadas por el medio empleado para la constricción cervical, habrán abrasiones e improntas equimóticas en las caras anteriores y laterales del cuello si es adulto, en los niños se extenderán a la totalidad, provocadas por la presión de los pulpejos de los dedos del agresor, En oportunidades se encontrarán huellas de las uñas que quedan en la epidermis. Si es por cuida aparecerá la marca de la cuerda, pero el trazo es horizontal y debajo del cartílago tiroides. En el interior no hay diferencia con las lesiones del ahorcado, pero pueden ser mayores aún las hemorragias musculares, de laringe y subglotis, y serán más frecuentes las fracturas del hueso hioides en sus astas mayores y del cartílago cricoides o tiroides. A todos estos hallazgos se suman los propios de la anoxia. 6.4.4 Sofocación Está dada por el impedimento de entrada de aire al árbol respiratorio, producida por oclusión de boca y nariz, oclusión laríngea, o una fuerza que anula la movilidad del tórax. En la forma criminal se da al tapar boca y nariz, obstruyendo el paso del aire, las víctimas son recién nacidas o lactantes y es una forma común de infanticidio que no deja huellas; para ejecutarla en un adulto primero el victimario debe poner a la víctima en indefensión. Muchos menores mueren asfixiados en su lecho por sus padres cuando duermen en la misma cama, en accidentes de tránsito los hierros retorcidos suelen comprimir el tórax; en derrumbes con sepulta miento, aglomeración de personas en espectáculos públicos, en estampidas por catástrofes, se da sofocación por compresión tóraco-abdominal. 151 Los cuerpos extraños pueden obstruir la entrada al tracto respiratorio u obstruir la laringe y sobrevenir una asfixia denominada por ahogamiento, sin referirse a la sumersión; fichas de juego, bolillas, monedas en los niños y prótesis dentarias y pedazos de comida en el adulto están en la lista de elementos que la provocan. La maniobra de Heimlich en el adulto, con sus variedades en infantes y lactantes debe ser conocida no sólo por médicos y paramédicos, sino como cultura a la población en general. La compresión mecánica del tórax ya ha sido nombrada y casi siempre cursa con cianosis cérvico - facial y con severos traumatismos de tórax óseo. Más susceptibles a este tipo de asfixia son niños y ancianos y personas con padecimientos cardiacos y pulmonares, factores que los hacen más vulnerables a esta anoxia. En este apartado incluimos a la llamada encefalopatía anóxica, complicación que surge generalmente después de una caída tensional, insuficiencia ventilatoria pulmonar, intoxicaciones, complicaciones anestésicas, paro cardíaco, etc., que de sobrevenir pueden llevar a cambios que van desde una amnesia pasajera, secuelas severas, hasta la muerte; dada la labilidad del encéfalo a la falta de oxígeno. La crucifixión, hoy se la nombra más con fines históricos y religiosos, que era una forma de muerte común que se les daba a los delincuentes en la sociedad romana. La víctima era clavada o colgada en madero con los brazos abiertos, la fuerza gravitacional hacía colgar los miembros inferiores, que eran también fijados; todo esto provocaba el agotamiento del músculo diafragmático y de los intercostales que permanecían en inhalación, anulándose la exhalación. Ya el sepulta miento ha sido descrito en el desarrollo de la sofocación, y hay entrada de polvo y tierra en las vías respiratorias que la ocupan y sumada a la compresión de tórax y abdomen provocan la muerte. El confinamiento es la ausencia del oxígeno en un ambiente que no tiene entradas de aire por su pequeño volumen o profundidad y donde la acumulación del dióxido carbono produce la muerte. Niños jugando se suelen esconder en baúles, en desastres naturales quienes quedan atrapados, os trabajadores de las minas también están con elevado riesgo de que les ocurra. Finalmente se trata las asfixias por gases; el monóxido de carbono es un gas sin color, ni olor, pero un asesino sin ruido; ocupa el lugar del oxígeno en la sangre, se une fuertemente a la hemoglobina formando la carboxihemoglobina, unión que es 200 a 300 veces más fuerte que la oxihemoglobina y que provoca la muerte. El cianuro también figura éntrelos gases letales, también puede actuar el ácido cianhídrico; los trabajadores de fábricas de plásticos y goma, así como los que limpian metales. Se une al hierro oxidado en la cadena respiratoria de la citocromooxidasa y bloquea el intercambio, esto deprime el sistema nervioso central, sobreviene la muerte por paro respiratorio. Característica es la piel y mucosas rosadas y el olor a almendras amargas. 152 Los trabajadores de fábricas de hielo, suelen sufrir de intoxicación por fugas de amoniaco y son frecuentes en nuestro medio, también se encuentra en algunos limpiadores domésticos, linimentos, fertilizantes. La muerte sobreviene por quemadura de la vía aérea, obstrucción, bronquio alveolitis y edema pulmonar; pero también hay pérdida de conciencia y alteraciones cardiovasculares. 153 CAPÍTULO 7 7 LESIONOLOGÍA MÉDICO LEGAL 154 7.1 Definición de las lesiones La parte de la medicina legal que se encarga del estudio de las lesiones es llamada Lesionología. La lesionología dedica su accionar al estudio de las lesiones que son noxas producidas por energías extrínsecas al cuerpo humano, interesándole analizar e interpretar sus formas, origen y descripción. Serán estudiadas las agresiones a los semejantes de toda magnitud, muchas que llegan a terminar con la vida. En las carreras de medicina de todo el mundo se dicta la asignatura de medicina forense, y uno de los capítulos que no se puede omitir es justamente éste, ya que todo lesionado busca de un profesional que le ayude en su dolencia y éste se encuentra en las emergencias de los hospitales, donde no hay un médico legista, quien asume el examen del lesionado en etapa posterior, cuando está de por medio el ministerio público u orden judicial. De esta forma el profesional de la salud debe estar consciente de la importancia de una historia clínica cuidadosa, así como del examen físico. Para el Derecho las lesiones personales constituyen la transgresión más frecuente al Código Penal, pero también pueden tener implicaciones en el campo civil y laboral. En este segmento no se tratarán las de implicación laboral, las que serán motivo de estudio en el último capítulo. El Código Orgánico Integral penal en la Sección Segunda dirigida a los Delitos contra la integridad personal dicta: “Artículo 152.- Lesiones. La persona que lesione a otra será sancionada de acuerdo con las siguientes reglas: 1. Si como resultado de las lesiones se produce en la víctima un daño, enfermedad o incapacidad de cuatro a ocho días, será sancionada con pena privativa de libertad de treinta a sesenta días. 2. Si produce a la víctima un daño, incapacidad o enfermedad de nueve a treinta días, será sancionada con pena privativa de libertad de dos meses a un año. 3. Si produce a la víctima un daño, incapacidad o enfermedad de treinta y uno a noventa días, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. 4. Si produce a la víctima una grave enfermedad o una disminución de sus facultades físicas o mentales o una incapacidad o enfermedad, que no siendo permanente, supere los noventa días, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años. 5. Si produce a la víctima enajenación mental, pérdida de un sentido o de la facultad del habla, inutilidad para el trabajo, incapacidad permanente, pérdida o inutilización de algún órgano o alguna grave enfermedad transmisible e incurable, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años. Si la lesión se produce durante concentraciones masivas, tumulto, conmoción popular, evento deportivo o calamidad pública, será sancionada con el máximo de la pena privativa de libertad prevista para cada caso, aumentada en un tercio. La lesión causada por infringir un deber objetivo de cuidado, en cualquiera de los casos anteriores, será sancionada con pena privativa de libertad de un cuarto de la pena mínima 155 prevista en cada caso. Para la determinación de la infracción del deber objetivo de cuidado se considerará lo previsto en el artículo 146. No serán punibles las lesiones derivadas de acciones terapéuticas ejecutadas por profesionales de la salud en cumplimiento del principio de necesidad que precautele la salud del paciente.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Visto de esta forma para la Jurisprudencia la lesión es el daño que se pueda producir en el cuerpo o en la salud de una persona, es decir éste daño que puede ser cuantificado por los órganos de los sentidos o mediante exámenes lleva un elemento subjetivo que es la intención del agresor de perjudicar al ofendido, no solamente este perjuicio podrá ser en lo corporal sino también en lo psíquico. El legislador de esta forma ha tratado de establecer una proporcionalidad entre la gravedad de la lesión y la pena aplicable haciéndola directamente proporcional. En la lectura del artículo se podrá comprobar este anunciado, así en el literal uno se aprecia que una lesión que produce un daño en la victima incapacitante entre cuatro y ocho días recibe como castigo pena privativa de libertad de treinta a sesenta días, estableciéndose una gran diferencia con el literal cinco, cuando una lesión produzca incapacidad permanente o pérdida de algún órgano en la que la pena privativa de libertad será de cinco a siete años. 7.2 Clasificación de las lesiones Dependiendo de la región anatómica en la que se producen: cabeza, tórax, abdomen, extremidades, etc. De acuerdo al agente lesionante: a) mecánicos b) térmicos c) químicos d) eléctricos e) biológicos. De acuerdo a su morfología: a) externas b) internas. De acuerdo al arma o instrumento causante: a) arma blanca b) arma de fuego 156 c) quemadura d) explosión e) accidente f) mordedura g) variación de presión. Se hace muy complejo desarrollar las lesiones según una clasificación específica, por lo que necesariamente al estudiar cada lesión pueden estar imbricados en más de una clasificación. De esta manera se da inicio al estudio de las diferentes lesiones: 7.2.1 Golpe Sin importar la causa es la violencia que se da por el contacto de un cuerpo sólido sobre una parte o todo el cuerpo humano. 7.2.2 Choque Es el mismo golpe pero en el que el vector de la dirección se ha invertido, es decir el cuerpo el que se impacta sobre el elemento sólido. Es el mismo golpe pero en el que el vector de la dirección se ha invertido, es decir el cuerpo el que se impacta sobre el elemento sólido. 7.2.3 Contusión Se ha dado este nombre al efecto que producen en el organismo el golpe o el choque. Una contusión puede ser: excoriación, equimosis, apergaminamiento, derrame, hematoma, hemorragia, herida contusa, mordedura, descuartizamiento, decapitación, arrancamiento, scalp, aplastamiento, caída, precipitación, desgarro, laceración, estallido, fractura. Si bien es cierto que muchos textos consideran a la contusión productora de factores externos, este mecanismo también es responsable de lesiones internas por lo que han sido consideradas en la descripción. 7.2.4 Excoriación Es aquella lesión en la que aparece la llamada costra o “caracha” (en el argot popular), producto de la lesión se afecta la epidermis sin llegar a lesionarse su capa germinativa. 157 7.2.5 Equimosis No hay pérdida de piel, pero hay extravasación de glóbulos blancos, rojos y otros elementos formes en la dermis. La hemoglobina le da un color característico que experimenta cambios a través del tiempo, por lo que a este tipo de lesión se le atribuye una enorme importancia médico legal. El color violáceo intenso que va a negro está presente en los primeros tres días. El color azul del cuarto al sexto día. El color verde entre siete y catorce días. El color amarillo se va atenuando hasta su desaparición completa. 7.2.6 Apergaminamiento Nombre que lo toma por su similitud al pergamino, se produce simultáneamente con la muerte, no hay reacción inflamatoria y es la intervención de la linfa de la superficie de la piel. Se aprecia en el surco del ahorcado, en el estrangulado, en los accidentes de tránsito. 7.2.7 Derrame Es el depósito de líquidos en las cavidades naturales del organismo, de esta forma se habla de derrame pleural, derrame pericárdico, etc. También se le ha dado este nombre al acúmulo de líquido sanguíneo o linfático en los planos profundos a partir de la dermis. Cuando éste derrame es importante en volumen y es de sangre se lo conoce como hematoma. 7.2.8 Hematoma Es la colección hemática en cavidades neoformadas o en el parénquima de ciertos órganos ejemplo: hematoma subdural, hematoma epidural. En el párrafo anterior se hizo referencia a otro tipo de derrame, que han recibido una denominación de chichón en el argot popular. Ciertos hematomas han recibido la denominación de hemorragia, ejemplo hemorragia subaracnoidea. 7.2.9 Hemorragia Se citó en líneas anteriores como ejemplo a la hemorragia subaracnoidea, pero el término hemorragia está relacionado a la pérdida de un volumen considerable de sangre. Cuando la hemorragia es rápida ocasiona un shock, que de no ser compensado lleva irreversiblemente a la muerte. 7.2.10 Herida contusa Caracterizadas por que hay solución de continuidad de la piel, por pérdida de la elasticidad, exponiéndose vasos sanguíneos, nervios, tendones, tejido conectivo. Este tipo de lesiones son propensas a la contaminación bacteriana. 158 7.2.11 Mordedura Puede ser animal o humana, la característica es que debe ser producida por los dientes mediante el mecanismo de presión con o sin tracción; también son susceptibles a infecciones. 7.2.12 Descuartizamiento Es una lesión compleja caracterizada por la segmentación de un cuerpo o cadáver. Cuando se trata de un crimen, si es llevado a cabo cuando la víctima esta con vida se habla de descuartizamiento primario y cuando el homicida trata de ocultar el cadáver fragmentándolo, se habla de descuartizamiento secundario. El descuartizamiento accidental es común que se presente en accidentes en las vías de gran velocidad. 7.2.13 Decapitación Un suicida que se arroja a la línea del ferrocarril puede ser descuartizado y decapitado. El descuartizamiento de la cabeza es la decapitación. La decapitación judicial practicada por mucho tiempo ha quedado en desuso y se la conocía como muerte en la guillotina. 7.2.14 Arrancamiento Producido generalmente en accidentes de trabajo, es la separación con violencia de una parte del cuerpo, es más frecuente a nivel de extremidades. 7.2.15 Scalp Es un arrancamiento violento de los tejidos blandos que recubren el cuero cabelludo, la cara e inclusive el tórax. 7.2.16 Aplastamiento Lesión caracterizada por un peso contundente aplicado por encima del cuerpo humano, ocasionando como resultado destrucción del tejido visceral y esquelético; Cuando huesos y vísceras aparecen triturados se le llama atracción. 7.2.17 Caída Es una lesión producida por el choque del cuerpo contra el suelo. Si la altura no sobrepasa a la talla del individuo se habla de caída. 7.2.18 Defenestración Tipo de caída en que la altura que recorre el cuerpo va de 10 a 50 metros. 159 7.2.19 Precipitación Es una caída de gran altura, más de 50 metros. En caída, defenestración y precipitación actúan varias fuerzas, como la fuerza gravitacional, la fuerza propulsiva y el impacto; las lesiones puras o sea las que se producen naturalmente pueden sufrir contaminación de factores que aceleren, desaceleren o se interpongan en el impacto contra el suelo. También las lesiones resultantes pueden ser mayores o menores dependiendo de la textura de la superficie sobre la cual cae el cuerpo. 7.2.20 Laceración Cuando el parénquima de los órganos se destruye por efecto de la violencia, con que un elemento supera su resistencia elástica, produce lo que se denomina una laceración. 7.2.21 Desgarro La lesión que provoca una solución de continuidad al vencer la resistencia de vísceras, músculos, meninges, aponeurosis, tendones, se denomina desgarro. 7.2.22 Estallido Si la lesión provoca una destrucción traumática de las vísceras debido a su gran magnitud, recibe el nombre de estallido 7.2.23 Fractura Cuando un hueso o un cartílago pierden su solución de continuidad por una contusión, recibe el nombre de fractura. Ahora se pasa a desarrollar dos tipos de lesiones que muchos textos las llaman, lesiones especializadas ya que el ser humano las creó para que le sirva de ataque o defensa y las ha ido perfeccionando, se trata de las producidas por arma blanca y por arma de fuego. 7.3 Lesiones por arma blanca Ahora se pasa a desarrollar dos tipos de lesiones que muchos textos las llaman, lesiones especializadas ya que el ser humano las creó para que le sirva de ataque o defensa y las ha ido perfeccionando, se trata de las producidas por arma blanca y por arma de fuego. 7.3.1 Heridas incisas o cortantes Se caracterizan por ser alargadas, poco profundas, bordes precisos con coleta corta por donde penetra el arma y coleta larga superficial por donde sale. 160 7.3.2 Heridas punzantes Se caracterizan por ser profundas, poco alargadas, bordes que grafican un anillo de contusión. Heridas contuso cortantes.- se caracterizan por que la forma la da el objeto empleado, la profundidad depende de la intensidad del ataque y el peso del arma, sus bordes pueden ser lineales o anfractuosos, equimóticos. El mecanismo lesivo exige primero presión y golpe, seguido de deslizamiento. 7.3.3 Heridas punzocortantes Similares al contuso cortante, pero el objeto de ataque tiene punta y uno o ambos bordes con filo. Para terminar el estudio de los tipos de heridas, hay otras que tienen características particulares y de importancia para el forense: 7.3.4 Heridas de cavilación Son propias de los suicidas, que muestran la indecisión de acabar o no con su vida, son superficiales, paralelas; el resultado dependerá del daño que causaron y del tiempo transcurrido hasta la asistencia que se preste. Se encuentran en cara anterior de antebrazos, cara anterior del abdomen, cuello, cara interna de los tobillos. 7.3.5 Heridas de defensa Constituyen la resultante de un conflicto, dado por el victimario que ataca y la víctima que se defiende. Se encuentra, en pliegues de las manos y antebrazos. 7.3.6 Degüello Herida en el cuello, cara anterior o lateral, que compromete los elementos vasculares de la zona pudiendo llegar hasta tráquea dependiendo de la fuerza y filo del arma. 7.3.7 Heridas pasionales Se pueden observar en genitales y sus inmediaciones, rostro y mamas. 7.3.8 Harakiri Herida suicida de la cultura oriental, consiste en clavarse un arma en el abdomen, provocando sección visceral, si no llegaba a lograr la muerte disponía el suicida que un ayudante lo hiciera. 161 Herida en acordeón de Lacassagne.- espada que ingresa en el abdomen y lo atraviesa de forma que sale por la espalda, dada que la longitud supera a la distancia antero posterior del cuerpo El médico forense deberá ser muy cuidadoso en la descripción de las lesiones descritas, lo primero que hará es inspeccionar y explorar la herida para tratar de encasillarla en uno de los tipos descritos; la dirección de la herida; luego si corresponde al arma encontrada o tratar de determinar que arma la pudo haber producido, no siempre el arma que se encuentra es la que se utilizó para perpetrar el delito, ni tampoco la morfología de la herida coincide exactamente con el instrumento que la produjo; si son varias las heridas se intentará determinar un orden de producción. Hay casos en que las heridas no son las que llevaron a la muerte, sino que son postmortem; en estas últimas faltarán la retracción de los bordes, la infiltración hemática, la protrusión del tejido graso hacia el exterior de la herida y hemorragia abundante, que son características de las heridas antemortem. 7.4 Lesiones por arma de fuego Se ha generalizado el empleo del término herida por arma de fuego, sin embargo debe decirse herida o lesión por proyectil o proyectiles de arma de fuego, salvo el caso que la lesión provenga por causa del golpe directo del arma sobre el cuerpo humano. Hoy existe la balística que estudia a estas armas. Ya se dio la definición de arma, corresponde conceptualizar al arma de fuego. Arma de fuego es el instrumento provisto de un cañón, por donde sale el proyectil, con el impulso dado por una explosión. La balística interior estudia los fenómenos que se producen dentro del arma hasta que sale del cañón; la balística exterior estudia el proyectil desde que sale del cañón hasta que da en el blanco; y la balística de efecto que estudia los efectos que produce el proyectil en el blanco. La medicina forense centra su atención en la balística de efecto. El Reglamento de la Policía Judicial del Ecuador, en la sección de Balística dicta: Art. 74.- Corresponde a la Sección de Balística. 1. Organizar y mantener en forma actualizada la documentación técnica sobre armas y municiones; 2. La identificación de las armas de fuego, neumáticas y mecánicas por medio de la confrontación de las balas, vainas y otros elementos de la munición u otros métodos técnicos adecuados; 3. Estado de funcionamiento mecánico y aptitud para el disparo de las armas de fuego, neumáticas y mecánicas; 4. Establecer la procedencia de los cartuchos, grados de calidad e idoneidad para su uso; 5. Determinación de calibres, velocidad de los proyectiles, trayectorias, dirección, distancia de disparo, ubicación del tirador y/o víctima y todos los fenómenos concurrentes en la balística exterior; 162 6. Identificación y estudio de residuos producto del proceso del disparo encontrados en el arma, objetos, víctima y/o victimario; 7. Estudio sobre impactos y efectos; 8. Mantener la cadena de custodia y el archivo de la sección; 9. Participar en el registro documental de la compra venta de armas de fuego y efectuar la toma de testigos balísticos de dichas amas; y, 10. Las demás funciones que se crearen y/o dispusiere la autoridad legal y que permitan el esclarecimiento del hecho punible. (Reglamento de la Policía Judicial, 2007) Las armas de fuego pueden ser móviles y fijas, dependiendo si pueden ser llevadas consigo por una persona o no, respectivamente. Las armas de fuego más empleadas son el revólver y la pistola. El revólver cuenta con un cilindro que gira donde se almacenan los proyectiles, el proyectil que va ser eyectado se coloca de forma que la cabeza (posterior) queda lista para recibir el golpe del percutor y la nariz (anterior) si sitúa en la entrada del cañón. El interior del cañón se llama ánima, provisto de estrías que son responsables del movimiento de rotación del proyectil; las estrías son las “huellas digitales del arma”, dicho de otra forma cada arma tiene diferentes estrías, que se graban en el proyectil a su paso por el cañón y que sirven para posteriormente saber con precisión el arma de la que se efectuó el disparo. El largo del cañón determina si son armas cortas o largas y a partir de los 30 cm. de longitud se las denomina armas largas. El calibre del arma está dado por el diámetro interno del cañón, se habla de calibres 22, 38, 45, etc. La pistola se diferencia del revólver porque no posee cilindro, sino que en el interior de la empuñadura se encuentra el cargador que contiene los proyectiles que por empuje de un espiral uno a uno será percutido. También tiene ánima y la tecnología ha agregado dispositivos para convertirlas en automáticas. Es necesario enfatizar que las armas de fabricación casera no poseen ánima, lo que dificulta determinar el origen de los proyectiles. Hay armas de proyectiles múltiples como las escopetas, donde cada proyectil tiene una carga de municiones. La tecnología en balística como se señaló anteriormente ha ido en avance, hoy en día se tienen armas móviles de largo alcance con miras telescópicas, capaces de alcanzar su objetivo desde un kilómetro de distancia. El proyectil en su cabeza tiene el cartucho que está constituido por una vaina cuya función es contener la pólvora, la cabeza en la base contiene el fulminante; el percutor golpea al fulminante el que enciende la llama que al contacto con la pólvora provocará la explosión necesaria para la eyección del proyectil, la huella que deja el arma una vez efectuado el disparo queda sobre la base, las vainas quedarán vacías en el revólver o serán arrojadas rápidamente en la pistola. 163 En los proyectiles múltiples el cartucho es similar a las de proyectil único, con la diferencia que no poseen nariz sino que su superficie es plana y contiene una carga de explosivos conocidos con el nombre de perdigones, que ante la deflagración provocan fisuras en la superficie del proyectil, por lo que entran dispersas en el blanco. La pólvora empleada años atrás estaba constituida por nitrato de potasio, carbón vegetal, azufre y era conocida como pólvora negra; la pólvora empleada actualmente contiene nitroglicerina y sustancias gelatinizantes. Según la distancia entre el arma y el blanco, la pólvora, la llama, los gases de explosión y los restos de humo quedarán grabados sobre él. También al ser disparada el arma quedan impregnados los restos de pólvora en las manos, los cuales pueden ser comprobados mediante pruebas, entre las que se pueden nombrar la prueba de la parafina, el papel fotográfico desensibilizado, fotografía infrarroja, solución de isopropanolol, rayos X blandos, etc. Para la Medicina Forense la parte más importante es determinar los efectos del proyectil en el cuerpo humano, por lo que se inicia su descripción. La gravedad de una herida por proyectil está en relación con la velocidad y trayectoria; si son proyectiles de alta velocidad no sólo lesionan el lugar por donde pasan, sino estructuras aledañas, ejemplo arterias, venas; de forma que macroscópicamente no hay explicación, sino el daño se descubre con la microscopía. La trayectoria es indiscutible que el daño dependerá de la importancia para la vida del órgano diana comprometido. Será diferente si es producido por un solo proyectil o proyectiles de carga múltiple. Proyectiles únicos: el orificio de entrada constituye el sello del proyectil en el cuerpo de la víctima, depende de la distancia del disparo y del sitio de penetración. Si el ingreso del proyectil es perpendicular el orificio será circular, si es oblicuo el orificio será ovoide, si el ángulo es menor de 15 grados, no habrá perforación de piel, sino que existirá una excoriación. El orificio de entrada tiene los bordes invertidos, dado que el proyectil primero empuja la piel en forma de dedo de guante, hasta lograr romper las fibras elásticas y penetrar. Puede darse el caso que no se encuentre orificio de entrada, ya que el proyectil penetró por boca, nariz, oído, vagina, ano, el orificio de entrada será llamado natural. El típico orificio de entrada presenta el llamado halo o anillo de Fisch, que en su parte concéntrica está constituido por el anillo de enjugamiento y en la periferia por el anillo de contusión; el anillo de enjugamiento, de color negruzco, es producto del acúmulo de las impurezas y suciedades del anima del cañón arrastradas a su paso por el proyectil; el anillo de contusión también se llama bandeleta contusiva, es de color rojizo y es la expresión de la retractilidad de la piel ocasionado por el golpe del proyectil. 7.4.1 Orificio de entrada en disparos de contacto Como su nombre lo indica son de contacto, porque el arma es colocada directamente sobre la piel de la víctima. 164 Signo de Puppe-Werkgartner.- Es la impresión resultante del cañón en contacto directo sobre la piel. El metal caliente deja su impronta sobre la epidermis reproduciendo su forma circular. Signo de Hoffman o boca de mina.- Es un orificio de entrada desgarrado e irregular, en el que los granos de pólvora se depositan en el corion y en la dermis. Aparece en los disparos en la frente, producto de la explosión de los gases sobre la piel firmemente unida al hueso. Signo de Benassi.- El proyectil va acompañado de humo, el que al depositarse en el hueso forma este anillo generalmente de color negruzco. Está presente en los disparos de contacto en la cabeza, pero ha sido descrito también en disparos sobre costillas y tráquea. Signo del calcado.- Es apreciado cuando entre el cañón y la piel, se interponen por lo menos dos prendas de vestir, como su nombre lo indica la prenda más superficial va a quedar calcada sobre la interior y muchas veces sobre la piel de la víctima. Signo de la escarapela.- Descrito por Simonin, está presente en la ropa que usaba la víctima y se describe como dos anillos concéntricos oscuros, separados por un anillo claro. Signo del deshilachamiento crucial.- También presente en la ropa la que tiene una forma de cruz, con bordes deshilachados y negruzcos, producto de la combustión de la prenda. 7.4.2 Orificio de entrada en disparos a corta distancia Se considera corta distancia el término medio de 50 cm entre el arma y la piel y se describen como característicos el tatuaje y el ahumamiento. Tatuaje.- Es un punteado grisáceo permanente que rodea al orificio de entrada, producto de la pólvora que se impregna en la piel. Ahumamiento.- Es una zona negruzca no permanente, que desaparece al lavado, producto del humo que se deposita en la periferia del orificio por donde ingresa el proyectil. Tanto el tatuaje como el ahumamiento. 7.4.3 Orificio de entrada en proyectiles de carga múltiple Si el disparo es a menos de un metro, el orificio de entrada puede ser único y también será de bordes invertidos, de varios centímetros de diámetro y se podrá encontrar la cubeta contenedora de perdigones. Si el disparo es a mayor distancia, en la piel se verá el cono de dispersión, el que se caracteriza por ser directamente proporcional a la distancia. Cada orificio de entrada de perdigón será considerado como un solo proyectil. No siempre el orificio de entrada es típico y al penetrar el proyectil puede dejar heridas de diversas formas, incluso harán pensar que han sido provocar por objetos corto punzante, la pericia del médico legista o la del experto en balística será fundamental para despejar cualquier duda en estos casos. 165 7.4.4 Trayectoria Las heridas antemortem forman un túnel hemorrágico, las postmorten el túnel es anémico; importante señalar esto para los casos en que está en duda que un disparo sea la causa de la muerte. Señalamos en líneas anteriores que hay proyectiles de gran velocidad que no producen un túnel único a diferencia de los de baja velocidad, sino que forman una cavidad transitoria de varios centímetros, que explica además las lesiones anatómicas a distancia del trayecto hemorrágico. Pero la lesión que deja el proyectil en la trayectoria también depende de la consistencia de los órganos; en los pulmones, tejido poco laxo, existe un halo hemorrágico en la pleura al entrar el proyectil, pero la elasticidad evita un daño muy severo, incluso el túnel hemorrágico se puede ocluir; tejidos densos como el corazón, el túnel permanece invariable; en riñón e hígado, el orificio de entrada es estrellado y el túnel se mantiene; en huesos los proyectiles se suelen deformar, producir fracturas y desviar la trayectoria del proyectil. El forense debe en su informe no sólo hacer constar el plano anatómico, sino si la trayectoria era de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda, de adelante hacia atrás o viceversa. El médico de emergencia o el cirujano de cualesquier especialidad que extraiga un proyectil, no deben entregarlo como trofeo al lesionado o a la familia sino que debe remitirlo al laboratorio de balística de la institución, de haberlo, al servicio de enfermería, o a un funcionario judicial, además de anotarlo claramente en la historia clínica. 7.4.5 Orifico de salida Si el proyectil sale del cuerpo deja un orificio que es de bordes irregulares, siempre más grande que el de entrada a menos que entre en ángulo y salga perpendicular, será de bordes evertidos. La signología es esquiva a diferencia de los orificios de entrada, excepcionalmente habrán residuos de pólvora, siempre habrá hemorragia. 7.4.6 COIP y las armas de fuego Artículo 359.- Abuso de arma de fuego.La persona que dispare arma de fuego contra otra, sin herirla, siempre que el acto no constituya tentativa, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años. Artículo 360.- Tenencia y porte de armas.La tenencia consiste en el derecho a la propiedad legal de un arma que puede estar en determinado lugar, dirección particular, domiciliaria o lugar de trabajo, para lo cual se requiere autorización de la autoridad competente del Estado. La persona que tenga armas de fuego sin autorización, será sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a un año. El porte consiste en llevar consigo o a su alcance un arma permanentemente dentro de una jurisdicción definida, para lo cual se requiere autorización de la autoridad competente 166 del Estado. La persona que porte armas de fuego sin autorización, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años. Artículo 361.- Armas de fuego, municiones y explosivos no autorizados.- La persona que fabrique, suministre, adquiera, comercialice o transporte, sin la autorización correspondiente, armas de fuego, sus partes o piezas, municiones, explosivos, accesorios o materias destinadas a su fabricación, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años. Artículo 362.- Tráfico ilícito de armas de fuego, armas químicas, nucleares o biológicas.- La persona que dentro del territorio ecuatoriano desarrolle, produzca, fabrique, emplee, adquiera, posea, distribuya, almacene, conserve, transporte, transite, importe, exporte, reexporte, comercialice armas de fuego, sus piezas y componentes, municiones y explosivos, sin autorización de la autoridad competente, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años. La persona u organización delictiva que, patrocine, financie, administre, organice o dirija actividades destinadas a la producción o distribución ilícita de armas, municiones o explosivos, será sancionada con pena privativa de libertad de siete a diez años. En el caso de que estas sean químicas, biológicas, toxínicas, nucleares o contaminantes para la vida, la salud o el ambiente, la pena privativa de libertad, será de diez a trece años. Si las actividades descritas son destinadas o empleadas para conflicto bélico, se sancionará con pena privativa de libertad de diez a trece años. 7.5 Lesiones por quemaduras 7.5.1 Quemaduras por calor El mayor parámetro empleado para valorar la gravedad de una quemadura es la extensión en la superficie corporal; el estudiante de medicina forense con seguridad ya habrá en la asignatura de cirugía estudiado la fórmula de los nueve de Wallace, que divide el cuerpo del adulto en 11 segmentos de 9 % cada uno y se suma el 1% del área genital; en el niño al nacer se considera que la cabeza tiene en porcentaje el doble del adulto, es decir 18 % y este porcentaje que se le suma a la cabeza se le resta a las extremidades inferiores que en lugar de 36 % se le designa 27 %. Cada año que crece hasta los 9 años se disminuye 1 % a la cabeza y se suma 1% a extremidades, de manera que la fórmula del adulto se aplica a partir de los 9 años. También en el quemado se valora la profundidad de la lesión; se tienen: Quemadura de primer grado.- cuando sólo se lesiona la epidermis, son muy dolorosas por la inflamación delas terminaciones nerviosas y después del trauma cae la epidermis quemada. Quemadura de segundo grado.- ahora el compromiso es de la piel, hay edema perilesional, aspecto clínico de ampollas y vesículas, también son dolorosas. Se suele clasificar a este grupo en superficiales y profundas, la capa basal es el límite, así son superficiales si no destruye ésta, o profundas si hay destrucción de la capa basal, trombosis vasculares y de los folículos pilosos. 167 Quemadura de tercer grado.- comprometen piel, tejido subcutáneo y de ahí hacia la profundidad dependiendo de la gravedad de la lesión, generalmente no duelen porque se destruyen las fibras nerviosas, aquí se forman las escaras. Las quemaduras de primer grado aún extensas no revisten mayor gravedad, las de segundo grado y tercer grado si van en relación con la extensión; una quemadura de segundo grado con extensión de más del 10 % de la superficie o una de tercer grado con extensión de más del 5 %, revisten gravedad, el riesgo de las complicaciones es muy alto. El desequilibrio electrolítico, la insuficiencia renal aguda, embolia pulmonar y membrana hialina, hemorragia digestiva y peritonitis por perforación de una úlcera son complicaciones inmediatas; las infecciones de diversa etiología, encefalopatías son complicaciones mediatas. Desde el interés médico legal se deben diferenciar las quemaduras en vida y las que se puedan dar después de muerto; cuando la lesión es vital hay borde eritematoso en la piel sana que hace límite con la piel quemada, el microscopio será de ayuda para ver presencia de leucocitos y hemorragias. Los niveles de carboxihemoglobina deben investigarse en laboratorio ya que indican la asfixia. Las proteínas en las ampollas aparecen si fueron vitales, caso contrario están ausentes. La muerte puede ser causada por acción directa del fuego sobre el cuerpo, esto se conoce como cuerpo carbonizado; aparece negro como el carbón de ahí su nombre, además seco, deshidratado. En la cara del carbonizado es característica la apertura de la boca con procidencia de los dientes y borramiento de los surcos de expresión. Las extremidades puede encontrarse desmembradas y haber desarticulaciones: las presiones de las cavidades tanto torácica, abdominal, aumentan por acción del calor que se puede producir estallido, al igual del aumento de la presión intracraneal puede dar hematoma epidural. Uno de los dilemas a resolver para los peritos en caso de carbonizados y sospechas de homicidio, será la confirmación de que la muerte precedió a la carbonización o si muerto fue carbonizado; para ello se han establecido comprobaciones anatómicas de examen externo, la ayuda del microscopio y también la analítica. Entre las pruebas directas está la presencia del signo de Montalti, que es el color grisnegro de las mucosas de las vías respiratorias que incluyen faringe, laringe, tráquea, bronquios, en el que muere como producto de la carbonización. De igual manera, con la ayuda del microscopio este color que vimos a simple vista estará presente también en bronquiolos y sacos alveolares. La sangre del carbonizado antemorten dará positiva a la carboxihemoglobina. 7.5.2 Quemaduras por frío Las bajas temperaturas también afectan al cuerpo humano, temperaturas extremadamente bajas llevan a un enlentecimiento de las funciones del organismo, luego al colapso de la circulación y a la muerte por paro cardiaco. 168 Por acción local las bajas temperaturas provocan primero una constricción, el vaso pierde su tono por lo que luego hay vasodilatación, llevan a alteraciones vasculares, isquemia, y necrosis. Estas lesiones se han denominado heladuras. Los neonatos, los lactantes, son abandonados sin abrigo y mueren, esto es homicidio; los inválidos, ebrios, vagabundos, no logran a veces cubrirse o llegar a un sitio donde encontrar abrigo y mueren por frío, esto es muerte accidental. 7.6 Lesiones por químicos Al dar el concepto de quemaduras, se dijo que también podían ser producidas por sustancias químicas como los ácidos y los álcalis, conocidos como cáusticos. Estos químicos tienen potente acción destructora de la piel y de las mucosas, la ingesta de estas sustancias en especial de álcalis es común que ocurra en los suicidios; lo ácidos son más empleados para provocar lesiones en el rostro. Los ácidos más empleados son: sulfúrico, nítrico, fénico y clorhídrico Los álcalis más empleados son: hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, amoniaco. En el capítulo de toxicología se volverá a hacer referencia de estas sustancias, así como de otras que lesionan el organismo. 7.7 Lesiones por electricidad Se citan las dos formas en que se producen las lesiones por electricidad: la primera por la corriente eléctrica, que en su forma más lesiva produce electrocución; la segunda por la electricidad atmosférica que produce electrofulguración. 7.7.1 Lesiones por corriente eléctrica La severidad del daño depende si la corriente es alterna o continua; del amperaje que es quien define la intensidad y es responsable de la muerte; del voltaje que define la extensión de la quemadura; de la resistencia que varía según tamaño del grosor de la piel y de condiciones de sequedad o humedad, su medida es en ohmios. Cuando la corriente hace contacto con la piel, una parte de esa corriente se transforma en calor y deja la “marca de entrada” o “marca de Jellinek” que es una quemadura circinada, de borde nítidos, poco profunda, indurada en el centro; si el conductor toca tangencialmente la piel, la marca será alargada. En palma de las manos y plantas de los pies se desprende la epidermis y suele dejar una ampolla. Pero se ha descrito la lesión de entrada, ahora se pasa a analizar la quemadura que provoca y es necesario nombrar el efecto Joule que es la forma como el cuerpo reacciona produciendo calor como manifestación de la resistencia del conductor al paso de la corriente eléctrica; se forma una escara seca, negra, indurada, una característica importante es que no sangra. 169 El cuerpo en contacto con altos voltajes sufrirá lesiones viscerales severas, a veces con ruptura de las mismas y muerte inmediata, dependiendo del voltaje hasta las ropas pueden incendiarse. La sangre es buena conductora por lo que son frecuentes las complicaciones vasculares como la ruptura de la lámina elástica interna de las arterias. Si se quiere enunciar valores límites para la muerte, si es corriente alterna 100 miliamperios y si es continua a partir de los 40 miliamperios será muy peligrosa; a los hogares llega corriente alterna, en Ecuador se emplea 120 voltios intra domicilios, pero también hay corriente de 220 voltios en las casas en especial para cocinas de inducción y aires acondicionados, si hay mayor voltaje será necesario menores valores en miliamperios para producir fibrilación ventricular. Menos de 120 voltios se considera baja tensión, de aquí hasta 1200 voltios es media tensión, de 1200 a 5000 voltios alta tensión, más de 5000 voltios es mega tensión. La muerte ante bajas tensiones se da por fibrilación ventricular, en cambio ante altas tensiones la muerte sobreviene por inhibición de los centros bulbares y paro respiratorio. 7.7.2 Lesiones por electricidad atmosférica Son producto de los llamados rayos, en los que hay una descarga eléctrica desde las nubes hacia la tierra. Es uno de los casos donde no hay que indagar mucho sobre la etiología, porque siempre es accidental y aunque se reportan escasos sobrevivientes, casi siempre sobreviene la muerte. En la fulguración, nombre que se le da a este acontecimiento, el rayo generalmente se hace presente con lluvia, la víctima casi siempre está mojada por lo que la conducción es mayor, el rayo cae sobre la persona y con él una descarga eléctrica que deja en la piel un aspecto arborescente característico, llamado arborizaciones de Lictenberg producido por la hemólisis intracapilar y que tienen tiempo de duración de hasta 24 horas; y a lo interior del organismo múltiples lesiones, como fracturas, arrancamiento de extremidades, quemaduras. 7.7.3 Lesiones por explosión Se la incluye en este apartado, ya que su efecto incluye una poderosa liberación de energía, que lleva consigo los fragmentos del cuerpo que explota, y produce luz, calor y gases que se mueven a gran velocidad. Esta onda expansiva producto de las explosiones se la conoce como “blast”, que tiene doble efecto, un primer efecto rápido y corto que es de empuje del elemento que está alrededor de la explosión sea sólido, líquido o gaseoso, y un segundo efecto de succión que no es tan rápido como el primero pero dura más. En el organismo de quien está expuesto al blast, pueden darse lesiones externas e internas. Las lesiones externas serán en la piel y órganos externos como ojos, mucosas, dadas por partículas y fragmentos que son llevados por la onda y penetran en el cuerpo; si son grandes los fragmentos producirán heridas tipo contusas; pero también pueden sufrir 170 quemaduras por acción directa de la llama, o quemadura por el calor radiante que se libera. Las lesiones internas tiene relación con el tipo de blast, si el blast es acuoso hay movimiento de gran cantidad de agua, por fenómeno físico al interior del organismo los órganos más afectados serán los de contenido líquido, como intestino, estómago, vejiga; si el blast es aéreo, por el mismo principio que el anterior, los órganos más afectados serán los pulmones, el oído; si el blast es sólido, las lesiones serán en los huesos, dependiendo donde se recibe la onda explosiva. 7.7.4 Lesiones por rayos X y radioactividad Unas pocas líneas para mencionar que la radiación que emiten los equipos de rayos X y de radioterapia, también son responsable de quemaduras en piel, y otros trastornos a nivel de células al interior del organismo como células sanguíneas, células germinativas. Similar situación se han descrito en zonas de escape radioactivo en las que la muerte puede ocurrir en 1 a 2 días después de la exposición. 7.8 Lesiones por mordeduras Son producidas por humanos o animales; se caracterizan por dejar en la piel de la víctima una imagen similar a un óvalo. Cuando son humanas, a partir de la marca que deja la arcada dentaria se puede identificar al autor. Las mordeduras según su localización permiten suponer la causa o intención que tuvo el sujeto activo; si están situadas en las orejas o en la cara serían ofensivas; en extremidades superiores y piernas serían de defensa; en cuello, espalda, senos, nuca, cara interna de los muslos, serían eróticas; y las mutilantes serían autoinferidas. 7.9 Lesiones por accidentes de tránsito Los accidentes de tránsito constituyen una de las causas más importantes de lesiones y muerte, de forma que se los considera un problema de Salud Pública y un campo de necesaria aplicación para la Medicina Legal. Según la Organización Mundial de la Salud los accidentes de tránsito causan la muerte aproximada de 1.25 millones de personas en el mundo; el 50% de los que fallecen son “usuarios vulnerables de la vía pública” es decir transeúntes y personas que se transportan en bicicletas y motos. Este mismo organismo, en el Reporte del Estado Global sobre la Seguridad de las Vías de América Latina, informa que en el Ecuador se registraron 28 muertes por cada 100.000 habitantes, en el año 2013; el segundo de la región solo superado por Venezuela; dentro de las principales causas constan: 50% la impericia o imprudencia del conductor, 13% el irrespeto de las normas, 12% el exceso de velocidad, 10% la embriaguez. 171 Según la Agencia Pública de Noticias de Ecuador y Suramérica en el año 2014 hubo 2.322 muertos por accidentes de tránsito en el Ecuador. En este mismo año se reportaron 17.492 siniestros. En el año 2015 se registraron 2.164 fallecidos, según la Agencia Nacional de Tránsito del Ecuador y llama la atención que se suma a las principales causas, la distracción del chofer con equipos tecnológicos. Las lesiones causadas por el tránsito, además de las irreparables pérdidas de vidas humanas, significan grandes pérdidas económicas para las víctimas y sus familias, dado el tratamiento, rehabilitación, gastos judiciales, lucro cesante, etc. y la pérdida del tiempo que se dedica normalmente al estudio, trabajo, labores del hogar para atender a los lesionados. El grupo etario más afectado es justamente el más productivo, según las estadísticas de la OMS el 48% de personas que mueren por accidentes de tránsito tiene entre 15 y 44 años de edad. Dentro del perímetro urbano, la principal víctima de un accidente automovilístico es el peatón (80%), luego el pasajero (15%) y el conductor (5%). En los accidentes en carreteras, el porcentaje mayor de las víctimas está en los pasajeros, seguido por el chofer y luego los peatones. Citemos algunas características de las víctimas de los accidentes de tránsito. El infortunio de tránsito, nombre que también recibe el accidente de tránsito, puede ser causado por: el conductor, la víctima, el vehículo, la vía, las condiciones climáticas. A continuación se detalla términos relacionados a los accidentes: Atropello: golpe de un vehículo en circulación a un transeúnte o animal. Arrollamiento: pasar la rueda o ruedas por encima de una persona o animal. Caída del pasajero: descenso brusco desde un vehículo hacia la calzada al perder el equilibrio. Choque: sinónimo de colisión, se produce entre dos vehículos en movimiento. El choque puede ser: frontal, lateral, posterior. Estrellamiento: golpe de un vehículo rodando contra otro que está estacionado, o contra un cuerpo fijo. Volcamiento: accidente que provoca la inversión o lateralización de un vehículo. Roce: contacto por fricción de la carrocería de un vehículo con otro. 7.9.1 Etiología del atropellamiento La mayoría son de tipo accidental, escasamente suicidas y raramente homicidas. En el Ecuador los vehículos atropelladores en el 99% de los casos tienen neumáticos, con el resurgimiento del ferrocarril no se descarta que se reporten casos de accidentes de vehículos in neumáticos. 172 7.9.2 Fases del atropello No siempre se encuentran presentes todas las fases, pero en un atropello típico se describen: Fase de choque: es el impacto primario del vehículo al peatón y la lesión estará en relación a la parte de la carrocería que lo impacta, por lo general este impacto primario es en las extremidades inferiores. Esta fase de choque también cuenta con un impacto secundario, que es el golpe que le da el peatón a la carrocería del vehículo, posterior al impacto primario, como es de suponer será con la mitad superior del cuerpo. En los vehículos que circulan a muy baja velocidad no hay fase secundaria. Fase de caída: es la segunda fase, luego del impacto el peatón es lanzado a la calzada. Las lesiones que se producen dependen en gran parte de la velocidad a la que circula el vehículo; algunos peatones son “elevados” para caer sobre el capot y luego a la calzada; otros son elevados a alturas considerables sirviendo de túnel al vehículo y caer a la calzada, muchos son impactados por el vehículo que viene atrás. Fase de arrastre: el peatón se desliza sobre la calzada producto de la velocidad que adquiere por el impacto. Fase de aplastamiento: el vehículo arrolla a la víctima y aquí en esta fase adquiere gran importancia el peso del vehículo y la parte del cuerpo que recibe el aplastamiento. Todas estas fases van a dejar lesiones en diversas partes del cuerpo de la víctima y serán motivo de descripción para el médico del hospital o del médico forense Los ocupantes de un vehículo presentan lesiones de diversos tipos, pero son dos fenómenos físicos a tener en cuenta como responsables de lesiones graves y muerte: Compresión.- En el momento de la colisión, el torso del cuerpo humano por la aceleración del vehículo es llevado hacia adelante, como el vehículo repentinamente tiene una contrafuerza en sentido contrario, el tórax y abdomen también sufren similar cinética, es decir los órganos y estructuras anteriores, sufren el impacto de las posteriores y a esto se suma la fuerza del tórax anterior. Esto se conoce como compresión. Desaceleración.- Porciones fijas de los órganos o que no tienen suficiente elasticidad, ejercen un tirón sobre el resto del órgano que sigue hacia adelante como explicamos en líneas anteriores en el momento de un choque, esto se conoce como desaceleración. En un choque frontal los ocupantes de un vehículo son llevados hacia adelante, si tienen puesto el cinturón de seguridad sirve de obstáculo para que se golpeen directa y rápidamente contra las partes del vehículo o en su defecto salgan proyectados del interior del vehículo. Las lesiones más comunes de hallar son las fracturas de huesos de las extremidades inferiores, lesiones del tórax, fractura de huesos de cráneo, lesiones de la columna cervical. 173 En choques laterales serán frecuentes fracturas costales, fracturas de pelvis, lesiones en hígado o bazo. En choques por alcance la lesión más frecuente es hiperextensión con ruptura del ligamento occipito atloide, su frecuencia es menor con el uso adecuado del reposacabezas. En los vuelcos se presentan lesiones de columna vertebral, fracturas vertebrales, expulsión del interior del vehículo. La lesión que produce el cinturón de seguridad por su uso estadísticamente está comprobado, siempre será de menor gravedad que la que se produce por la falta de empleo del mismo; debe ser colocado siempre entre el fémur y las crestas iliacas anterosuperiores, ya que si está por encima no cumple su función y hasta puede causar estallido de vísceras por compresión entre parte anterior de tórax y abdomen y columna vertebral. El sitio que se ocupa en el interior de un automóvil es siempre motivo de discusión en cuanto a cuál es el más seguro. El más peligroso el asiento delantero derecho, o sea el del acompañante, luego el del conductor; los ocupantes de los asientos traseros sufren menos lesiones que los de adelante, el asiento más seguro es el trasero izquierdo, detrás del conductor. 7.9.3 Accidentes de motocicletas Muy frecuentes en nuestro medio, cada vez se populariza más el uso de la motocicleta como medio de transporte, por ser un vehículo de bajo costo, accesible al bolsillo popular, también por la congestión vehicular, falta de espacios de estacionamiento, etc. El uso con precaución reduce el riesgo de lesiones en caso de accidentes, sin embargo esa no es la premisa de los conductores de motocicletas; no usan casco protector, si se lo ponen en la cabeza no lo aseguran, su acompañante tampoco lo tiene o tampoco se lo fija, los cascos que emplean son de muy mala calidad, a veces vemos cascos hasta de juguete en la cabeza de los motociclistas; si se suma a ello la imprudencia al conducir, no respetan los carriles, hace un zigzag en las calles y carreteros, y para terminar este resumen de imprudencia las motocicletas que vienen diseñadas para transportar máximo a dos personas, en el Ecuador tienen capacidad hasta para cinco o seis ocupantes. Las lesiones que cobran la vida instantáneamente generalmente son las de la cabeza, el impacto de la cabeza contra el pavimento produce fractura y deformación del tejido cerebral; esto se minimiza con el uso de un buen casco. Si el casco no cumple efecto de almohada o amortiguador, de nada vale llevarlo puesto, ya que protege de la fractura, pero no de la deformación. También la muerte se puede producir por los movimientos excesivos de rotación y de traslación de la cabeza y del resto del cuerpo. La estructura contra la cual se impacta el motociclista será también concluyente, así como cuando queda aprisionado por tratar de pasar por donde no puede. El uso del teléfono celular al mismo tiempo que se maneja, aumenta considerablemente la posibilidad de sufrir un accidente de tránsito. Hay campañas de concientización para evitar su uso, pero aun así las estadísticas indican que cada día los teléfonos celulares 174 están más relacionados con la génesis de accidentes; aún el empleo de artefactos para poder tener las manos libres no protege de la distracción que provoca una conversación por el celular. Las campañas han sido dirigidas a los conductores, pero se han reportado accidentes en los que el peatón también en su caminar por las calles es objeto de distracción por su atenta conversación y no mira las señales de tránsito provocando accidentes, en los que sale lesionado él u otras personas. Las lesiones en accidentes de tránsito en un porcentaje muy significativo se relacionan con la ingesta de alcohol, lejos de la expresión popular “con alcohol manejo mejor”, éste tiene una influencia significativamente negativa al actuar en la conducción y es directamente proporcional al tenor de gramos de alcohol por litro de sangre. Se muestra a continuación este efecto: Si la alcoholemia está en los niveles entre 0.3 y 0.5 g/litro, se cataloga al conductor como de riesgo mediano de producir un accidente ya que presenta una moderada dificultad para actuar. La respuesta ante peligros se lentifica y se hace confusa. Cuando el nivel está entre 0.5 y 0.8 g/l., el riesgo ya es alto, porque la dificultad para actuar será de moderada a severa; se reduce la visión con dificultad de enfoque, no se ven adecuadamente las señales en las calles y vías. Entre 0.8 y 1.5 g/l., el riesgo alto se ve agravado por una severa dificultad para actuar en el tránsito; hay una excesiva confianza, euforia, prácticamente se actúa no por razón sino por impulsos. Muy alto es el riesgo cuando la alcoholemia es mayor a 1.5 g/l., la conducción se vuelve crítica, no se puede conducir, los reflejos están alterados y la reacción es lenta e imprecisa, hay dificultad para mantener la atención, hay estado de ebriedad importante con deterioro de la concentración visual. Alcoholemia entre 2.5 y 3 g/l., hay nivel de riesgo severo, la ebriedad es completa, es imposible conducir, hay narcosis y confusión, no se pueden tomar decisiones razonables. Después de los 3g/l., el riesgo es extremo, como evidentemente no se puede conducir, hay un profundo estado de ebriedad, prácticamente no hay conciencia, algunas personas pueden llegar al coma y hasta la muerte. 7.9.4 Ley de tránsito relacionada a los accidentes INFRACCIONES DE TRÁNSITO SECCIÓN PRIMERA Reglas generales Artículo 371.- Infracciones de tránsito. Son infracciones de tránsito las acciones u omisiones culposas producidas en el ámbito del transporte y seguridad vial. Artículo 373.- Responsabilidad de las o los peatones, pasajeros o controladores. Cuando el responsable del accidente no sea la o el conductor de un vehículo sino la o el peatón, pasajero, controlador u otra persona, será sancionado con las penas previstas en los artículos correspondientes, según las circunstancias de la infracción, a excepción de la pérdida de puntos que se aplica en forma exclusiva a las o los conductores infractores. 175 Artículo 374.- Agravantes en infracciones de tránsito. Para la imposición de la pena, en las infracciones de tránsito, se considerarán las siguientes circunstancias: 1. La persona que conduzca un vehículo a motor con licencia de conducir caducada, suspendida temporal o definitivamente y cause una infracción de tránsito, será sancionada con el máximo de la pena correspondiente a la infracción cometida. 2. La persona que sin estar legalmente autorizada para conducir vehículos a motor o haciendo uso de una licencia de conducir de categoría y tipo inferior a la necesaria, según las características del vehículo, incurra en una infracción de tránsito, será sancionada con el máximo de la pena correspondiente a la infracción cometida. 3. La persona que ocasione un accidente de tránsito y huya del lugar de los hechos, será sancionada con el máximo de la pena correspondiente a la infracción cometida. 4. La persona que ocasione un accidente de tránsito con un vehículo sustraído, será sancionada con el máximo de las penas previstas para la infracción cometida, aumentadas en la mitad, sin perjuicio de la acción penal a que haya lugar por la sustracción del automotor. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) SECCIÓN SEGUNDA Delitos culposos de tránsito Artículo 376.- Muerte causada por conductor en estado de embriaguez o bajo los efectos de sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan. La persona que conduzca un vehículo a motor en estado de embriaguez o bajo los efectos de sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan y ocasione un accidente de tránsito del que resulten muertas una o más personas, será sancionada con pena privativa de libertad de diez a doce años, revocatoria definitiva de la licencia para conducir vehículos. En el caso del transporte público, además de la sanción prevista en el inciso anterior, el propietario del vehículo y la operadora de transporte. Serán solidariamente responsables por los daños civiles, sin perjuicio de las acciones administrativas que sean ejecutadas por parte del organismo de transporte competente sobre la operadora. Artículo 377.- Muerte culposa. La persona que ocasione un accidente de tránsito del que resulte la muerte de una o más personas por infringir un deber objetivo de cuidado, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años, suspensión de la licencia de conducir por seis meses una vez cumplida la pena privativa de libertad. Serán sancionados de tres a cinco años, cuando el resultado dañoso es producto de acciones innecesarias, peligrosas e ilegítimas, tales como: Exceso de velocidad. Conocimiento de las malas condiciones mecánicas del vehículo. Llantas lisas y desgastadas. Haber conducido el vehículo más allá de las horas permitidas por la ley o malas condiciones físicas de la o el conductor. 176 Inobservancia de leyes, reglamentos, regulaciones técnicas u órdenes legítimas de las autoridades o agentes de tránsito. En caso de que el vehículo con el cual se ocasionó el accidente preste un servicio público de transporte, será solidariamente responsable de los daños civiles la operadora de transporte y la o el propietario del vehículo, sin perjuicio de las acciones administrativas que sean ejecutadas por parte del organismo de transporte competente, respecto de la operadora. La misma multa se impondrá a la o al empleador público o privado que haya exigido o permitido a la o al conductor trabajar en dichas condiciones. Artículo 379.- Lesiones causadas por accidente de tránsito. En los delitos de tránsito que tengan como resultado lesiones a las personas, se aplicarán las sanciones previstas en el artículo 152 reducidas en un cuarto de la pena mínima prevista en cada caso. Serán sancionadas además con reducción de diez puntos en su licencia. En los delitos de tránsito que tengan como resultado lesiones, si la persona conduce el vehículo en estado de embriaguez o bajo los efectos de sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan, se aplicarán las sanciones máximas previstas en el artículo 152, incrementadas en un tercio y la suspensión de la licencia de conducir por un tiempo igual a la mitad de la pena privativa de libertad prevista en cada caso. La o el propietario del vehículo será responsable solidario por los daños civiles. Artículo 152.- Lesiones. La persona que lesione a otra será sancionada de acuerdo con las siguientes reglas: 1. Si como resultado de las lesiones se produce en la víctima un daño, enfermedad o incapacidad de cuatro a ocho días, será sancionada con pena privativa de libertad de treinta a sesenta días. 2. Si produce a la víctima un daño, incapacidad o enfermedad de nueve a treinta días, será sancionada con pena privativa de libertad de dos meses a un año. 3. Si produce a la víctima un daño, incapacidad o enfermedad de treinta y uno a noventa días, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. 4. Si produce a la víctima una grave enfermedad o una disminución de sus facultades físicas o mentales o una incapacidad o enfermedad, que no siendo permanente, supere los noventa días, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años. 5. Si produce a la víctima enajenación mental, pérdida de un sentido o de la facultad del habla, inutilidad para el trabajo, incapacidad permanente, pérdida o inutilización de algún órgano o alguna grave enfermedad transmisible e incurable, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años. Si la lesión se produce durante concentraciones masivas, tumulto, conmoción popular, evento deportivo o calamidad pública, será sancionada con el máximo de la pena privativa de libertad prevista para cada caso, aumentada en un tercio. La lesión causada por infringir un deber objetivo de cuidado, en cualquiera de los casos anteriores, será sancionada con pena privativa de libertad de un cuarto de la pena mínima prevista en cada caso. 177 Para la determinación de la infracción del deber objetivo de cuidado se considerará lo previsto en el artículo 146. No serán punibles las lesiones derivadas de acciones terapéuticas ejecutadas por profesionales de la salud en cumplimiento del principio de necesidad que precautele la salud del paciente. Artículo 380.- Daños materiales. La persona que como consecuencia de un accidente de tránsito cause daños materiales cuyo costo de reparación sea mayor a dos salarios y no exceda de seis salarios básicos unificados del trabajador en general, será sancionada con multa de dos salarios básicos unificados del trabajador en general y reducción de seis puntos en su licencia de conducir, sin perjuicio de la responsabilidad civil para con terceros a que queda sujeta por causa de la infracción. En el caso del inciso anterior, la persona que conduzca un vehículo en el lapso en que la licencia de conducir se encuentre suspendida temporal o definitivamente, será sancionada con multa de cinco salarios básicos unificados del trabajador en general. La persona que como consecuencia del accidente de tránsito cause solamente daños materiales cuyo costo de reparación exceda los seis salarios básicos unificados del trabajador en general, será sancionada con multa de cuatro salarios básicos unificados del trabajador en general y reducción de nueve puntos en su licencia de conducir. En el caso del inciso anterior, la persona que conduzca un vehículo en el lapso en que la licencia de conducir se encuentre suspendida temporal o definitivamente, será sancionada con multa de siete salarios básicos unificados del trabajador en general. En cualquier caso, la o el propietario del vehículo será solidariamente responsable de los daños civiles. Artículo 381.- Exceso de pasajeros en transporte público. La persona que conduzca un vehículo de transporte público, internacional, intrarregional [sic], interprovincial, intraprovincial con exceso de pasajeros, será sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a un año, suspensión de la licencia de conducir por el mismo plazo. Artículo 382.- Daños mecánicos previsibles en transporte público. La persona que conduzca un vehículo de transporte público con daños mecánicos previsibles, y como resultado de ello ponga en peligro la seguridad de los pasajeros, será sancionada con una pena privativa de libertad de treinta a ciento ochenta días, suspensión de la licencia de conducir por el mismo tiempo. Será responsable solidariamente la o el propietario del vehículo. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) SECCIÓN TERCERA Contravenciones de tránsito Artículo 383.- Conducción de vehículo con llantas en mal estado. La persona que conduzca un vehículo cuyas llantas se encuentren lisas o en mal estado, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a quince días y disminución de cinco puntos en la licencia de conducir. 178 En caso de transporte público, la pena será el doble de la prevista en el inciso anterior. Además se retendrá el vehículo hasta superar la causa de la infracción. Artículo 384.- Conducción de vehículo bajo efecto de sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan. La persona que conduzca un vehículo bajo los efectos de sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionada con reducción de quince puntos de su licencia de conducir y treinta días de privación de libertad; además como medida preventiva se aprehenderá el vehículo por veinticuatro horas. Artículo 385.- Conducción de vehículo en estado de embriaguez. La persona que conduzca un vehículo en estado de embriaguez, será sancionada de acuerdo con la siguiente escala: 1. Si el nivel de alcohol por litro de sangre es de 0,3 a 0,8 gramos, se aplicará multa de un salario básico unificado del trabajador en general, pérdida de cinco puntos en su licencia de conducir y cinco días de privación de libertad. 2. Si el nivel de alcohol por litro de sangre es mayor de 0,8 hasta 1,2 gramos, se aplicará multa de dos salarios básicos unificados del trabajador en general, pérdida de diez puntos en su licencia de conducir y quince días de privación de libertad. 3. Si el nivel de alcohol por litro de sangre supera 1,2 gramos, se aplicará multa de tres salarios básicos unificados del trabajador en general, la suspensión de la licencia por sesenta días y treinta días de privación de libertad. Para las o los conductores de vehículos de transporte público liviano o pesado, comercial o de carga, la tolerancia al consumo de cualquier sustancia estupefaciente, psicotrópica o preparado que las contengan es cero, y un nivel máximo de alcohol de 0,1 gramos por cada litro de sangre. En caso de exceder dicho límite, la sanción para el responsable será, pérdida de treinta puntos en su licencia de conducir y pena privativa de libertad de noventa días. Además, en todos estos casos, como medida preventiva se aprehenderá el vehículo por veinticuatro horas. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 7.10 Lesiones por cambios de presión atmosférica Las variaciones de presión atmosférica producen lesiones en el organismo las mismas que reciben el nombre de baro traumas, la presión al nivel del mar es de una atmosfera, el organismo del ser humano tiene la capacidad de adaptarse a las variaciones progresivas a la presión en el exterior, entendiéndose como tal en el aire o dentro del agua. Si la presión atmosférica exterior supera a la del oído no se puede abrir adecuadamente la trompa de Eustaquio que es la encargada de equilibrar las presiones del interior con el exterior, presentándose dolor del oído medio, acufenos, zumbidos, vértigo, hipoacusia de transmisión, hasta otorragia. El baro trauma es común en los buzos, quienes por su profesión deben descender a grandes profundidades; este descenso debe de ser gradual ya que al hacerlo bruscamente la resultante será la ruptura de la membrana timpánica, ingreso del agua hacia el laberinto, fenómeno físico que produce desorientación, con la consiguiente ansiedad y 179 desesperación que hace que el buzo trate de eyectarse hacia la superficie produciéndose la formación de burbujas gaseosas que pueden llevarlo a una embolia, con la posibilidad de llegar a la muerte. 7.11 Accidentes de aviación y leyes relacionadas El común de las personas creen que los accidentes de aviación se refieren a los incidentes que ocurren dentro de un avión en el aire, se debe enfatizar que también se refieren a los que ocurren en tierra, es decir que desde que abordas el aparato, no es necesario siquiera que se mueva, sino que basta que hayas recibido el llamado a abordar y lo haces y ocurre un incidente en el que hay una lesión será un accidente de aviación; de igual forma si el aparato ya aterrizó y deja de moverse lo que ocurra hasta todas las personas hayan bajado de la aeronave será considerado como tal, también incluyen a avionetas y helicópteros. La trascendencia de los accidentes de aviación ha significado que equipos altamente técnicos, haciendo uso de todos los adelantos científicos, trabajen en el esclarecimiento de la verdad de los mismos, los médicos legistas, así como personal especializado en toxicología son llamados para que den su aporte en la resolución de estos casos. El rol del patólogo será fundamental para colaborar en la identificación de las víctimas, establecer la causa y forma de la muerte, con la tripulación será importante correlacionar hallazgos de la necropsia con una historia clínica completa a fin de descubrir causas orgánicas contribuyentes en el accidente, establecer supervivencia de los ocupantes y periodo agonal. La cadena de custodia, así como la recolección adecuada y toma de muestras debe de hacerse con la rigurosidad que se exige en criminalística el manejo de la escena de los hechos, de ahí la importancia que el médico general conozca sobre este tipo de diligencias que están íntimamente relacionadas con la necropsia. Todo equipo técnico de aeronáutica que investiga un accidente de aviación debe tener incorporado un equipo de medicina legal y criminalística. La Ley de Aviación Civil del Ecuador dicta: Artículo 6.- Son atribuciones del Director General de Aviación Civil: 12. Designar a los miembros de la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación; De la Junta Investigadora de Accidentes. Artículo 12.- La Junta Investigadora de Accidentes es una entidad con personería jurídica, adscrita a la dirección general de Aviación Civil, sin perjuicio de su autonomía operativa y decisoria para el cumplimiento de su función. Artículo 13.- La Junta Investigadora de Accidentes, investigará y establecerá los hechos, circunstancias, causa o probable causa de un accidente o incidente de aeronave en la que tiene autoridad de investigar. En las investigaciones identificará evidentes deficiencias de seguridad y efectuará recomendaciones conducentes a eliminar o reducir cualquier deficiencia de esa seguridad. 180 Artículo 15.- El Presidente de la República emitirá el reglamento inherente a la estructuración, funcionamiento, actividades, atribuciones y responsabilidades de la Junta Investigadora de Accidentes. Artículo 17.- las conclusiones alusivas a las causas del accidente se tomarán sin la injerencia ni intervención de las autoridades aeronáuticas Artículo 19.- Excepto por lo dispuesto en el último artículo de este capítulo, la Junta Investigadora de Accidentes tendrá: El poder para investigar los accidentes ocurridos en el Ecuador que involucren aeronaves civiles; y, La autoridad para participar en la investigación de accidentes que involucran aeronaves matriculadas en el Ecuador y que ocurran en el territorio de un país extranjero, acorde con cualquier tratado, acuerdo u otro arreglo con el país en cuyo territorio ocurrió el accidente. Artículo 22.- La investigación de un accidente que involucre aeronaves, ocurrido dentro de un área militar, o un accidente que involucre únicamente a una aeronave de las fuerzas armadas, será responsabilidad de los militares. Para los propósitos de este artículo el término: “área militar”, significa aquella área dentro del Ecuador que está bajo el control de los militares. Reglamento de la Junta Investigadora de Accidentes (JIA) Artículo 6.- Finalidad de la Investigación.- La investigación de accidentes o incidentes debe estar orientada a definir la forma en que los factores humano, material y ambiental han intervenido directa o indirectamente en la ocurrencia de dichos accidentes o incidentes, a fin de tomar las medidas de prevención, para evitar la ocurrencia de los mismos en el futuro. Artículo 8.- Funciones de la JIA: Promover la seguridad en la transportación aérea; Será responsable por la investigación, evaluación, determinación de los hechos, condiciones y circunstancias y las causas probables de todos los accidentes que involucran aeronaves públicas y privadas determinadas según la ley y el reglamento, en los cuales se produzca la muerte de alguna persona, daño a las aeronaves o daño significativo al medio ambiente o a la propiedad; Formulará recomendaciones de seguridad de vuelo para los operadores aéreos, la Dirección General de Aviación Civil y organizaciones privadas; Analizará y formulará nuevas técnicas y métodos de investigación de accidentes; y, Elaborará los informes relacionados con la investigación de accidentes o incidentes graves. 181 EL CÓDIGO AERONAÚTICO DEL ECUADOR DE LA PREVENCION E INVESTIGACION DE ACCIDENTES Art. 250.- Todo accidente o incidente de aviación deberán ser investigados para determinar sus causas y prevenir su repetición. Art. 255.- La remoción o retiro de la aeronave accidentada, de los elementos afectados y de los objetos que pudieren haber concurrido a producir el accidente podrá practicarse solamente con la autorización de la autoridad aeronáutica. Art. 256.- La autoridad aeronáutica coordinará su actuación con las judiciales, militares, policial, sanitaria y aduanera, dentro de los límites de la competencia de cada una de ellas. Art. 257.- Toda persona natural o jurídica, pública o privada o semipública o de derecho privado con finalidad social o pública, está obligada a declarar y presentar los informes que le solicite la autoridad aeronáutica para los fines de la investigación de accidentes, así como a permitir el examen de la documentación y antecedentes que se consideren necesarios para el efecto. Art. 258.- Las aeronaves extranjeras que sufran accidentes en territorio o aguas jurisdiccionales ecuatorianas, así como las aeronaves ecuatorianas que los sufran en territorio o aguas jurisdiccionales extranjeras o en el mar libre quedarán sujetas a la investigación técnica prevista en los convenios internacionales de la materia. Art. 259.- Cuando una aeronave ecuatoriana sufra un accidente en el extranjero, el explotador, el comandante o, en su defecto, cualquier miembro de la tripulación deberá notificarlo de inmediato al Cónsul del Ecuador más cercano al lugar, así como a la autoridad aeronáutica ecuatoriana, a efecto de que se adopten las medidas de investigación pertinentes. DE LA BÚSQUEDA, ASISTENCIA, SALVAMENTO Y DESAPARICIÒN DE AERONAVES Art. 260.- Los explotadores y comandantes de aeronaves públicas y privadas están obligados, en la medida de sus posibilidades, a prestar colaboración y asistencia a las aeronaves y personas en situación de peligro. Así mismo, todo armador o capitán de buque y cualquier persona en tierra están obligados a prestar asistencia a quien se encuentre en peligro o estado de desvalimiento a consecuencia de un accidente aéreo. Art. 261.- No hay lugar a la obligación de prestar asistencia. Cuando de ella se derive peligro grave para el obligado o cualquier clase de peligro para las personas bajo su cuidado o dependencia; Cuando el obligado tenga conocimiento certero de que tal asistencia ha sido prestada por otros; y, cuando la autoridad competente le dispense expresamente de este cometido. Art. 263.- En caso de desaparición de una aeronave con sus tripulantes y pasajeros, ésta será considerada y declarada perdida, transcurridos noventa días de la fecha de la última noticia. 182 CAPÍTULO 8 8 MEDICINA LEGAL PSIQUIÁTRICA 183 8.5 Definición La Psiquiatría Forense, llamada también Psiquiatría Médico-Legal o Medicina Legal Psiquiátrica, es la rama de la psiquiatría que se ocupa del estudio de la enfermedad mental y de los trastornos de la personalidad en relación con la administración de justicia. En la Psiquiatría Forense confluyen dos ciencias muy disímiles, por un lado, el derecho, representado por el jurista quien cede un tiempo a la contemplación del sujeto, y en el otro extremo la ciencia médica, representada por el psiquiatra quien le da apertura a la lógica formal en su pensamiento. Los administradores de justicia en diferentes materias, especialmente en lo civil y en lo penal constantemente necesitan del psiquiatra para que dictamine sobre las capacidades y responsabilidades de los sujetos involucrados en circunstancias donde la salud o enfermedad de la mente, sean determinantes en la aplicación de la ley. 8.6 Capacidad Es la posibilidad de una persona para apropiarse de derechos y de asumir obligaciones. El Derecho le llama capacidad jurídica y le añade como requisito, que esta posibilidad la pueda ejercer por sí misma, sin la ayuda o autoridad de otra persona. 8.6.1 Capacidad de goce y ejercicio Capacidad de goce es la facultad de una persona para adquirir derecho y obligaciones. Capacidad de ejercicio es la facultad de una persona para poder ejercer sus derechos y obligaciones. Como se ha señalado, siempre se habla de una persona, significa que la capacidad está ligada a la personalidad. 8.7 Incapacidad Lo contrario a capacidad es la incapacidad, que no es otra cosa que, revisando el mismo concepto de líneas anteriores, la imposibilidad de una persona para apropiarse de derechos y de asumir obligaciones. No es lo mismo capacidad de goce y de ejercicio. En nuestro país la capacidad de goce se la obtiene desde la concepción y se la lleva consigue hasta la muerte; salvo excepciones dadas por la ley. La capacidad de ejercicio exige de ciertos requisitos, por ejemplo, para ejercer el derecho al sufragio, debo según la legislación ecuatoriana vigente ser mayor de diez y seis años. En relación a lo manifestado el Código Civil del Ecuador también señala: DE LOS ACTOS Y DECLARACIONES DE VOLUNTAD 184 “Art. 1461.- Para que una persona se obligue a otra por un acto o declaración de voluntad es necesario: Que sea legalmente capaz; Que consienta en dicho acto o declaración, y su consentimiento no adolezca de vicio; Que recaiga sobre un objeto lícito; y, Que tenga una causa lícita. La capacidad legal de una persona consiste en poderse obligar por sí misma, y sin el ministerio o la autorización de otra. Art. 1462.- Toda persona es legalmente capaz, excepto las que la ley declara incapaces” (Codigo Civil del Ecuador, 2015). 8.7.1 Incapacidad de hecho Derivada de la capacidad de ejercicio surge lo que se conoce como capacidad de hecho, que no es sino ejercer un derecho. El impedimento por causas de cualesquiera tipos para ejercer actos de la vida civil es la incapacidad de hecho. La incapacidad de hecho puede deberse a imposibilidad física, tal es el caso de el que está por nacer, la ficción de persona creada por el derecho que es la persona jurídica, los declarados como tal motivo de una sentencia, los sordomudos; o imposibilidad psíquica, caso de los impúberes y dementes. Al respecto el Código Civil indica: “Art. 1463.- Son absolutamente incapaces los dementes, los impúberes y los sordomudos que no pueden darse a entender por escrito. Sus actos no surten ni aún obligaciones naturales, y no admiten caución. Son también incapaces los menores adultos, los que se hallan en interdicción de administrar sus bienes, y las personas jurídicas. Pero la incapacidad de estas clases de personas no es absoluta, y sus actos pueden tener valor en ciertas circunstancias y bajo ciertos respectos determinados por las leyes. Además de estas incapacidades hay otras particulares, que consisten en la prohibición que la ley ha impuesto a ciertas personas para ejecutar ciertos actos. Art. 1464.- Lo que una persona ejecuta a nombre de otra, estando facultada por ella o por la ley para representarla, surte respecto del representado iguales efectos que si hubiese contratado él mismo”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) De la lectura cuidadosa del texto legal se desprende que hay una incapacidad que es absoluta, en la no da lugar a la realización de acto jurídico alguno y si lo hace el resultado ante la ley es la nulidad absoluta de ese acto. Pero también hay una incapacidad relativa en los actos que se ejecutan en las condiciones que la ley determina, tienen validez. Los menores adultos que según el Art. 21 del Código Civil son la mujer mayor de doce años 185 y menor de dieciocho años y el hombre mayor de catorce años y menor de dieciocho años; ellos pueden realizar actos con validez jurídica por así determinarlo la ley. El Código Civil del Ecuador también ha incorporado estos elementos: DE LA NULIDAD Y LA RESCISION “Art. 1697.- Es nulo todo acto o contrato a que falta alguno de los requisitos que la ley prescribe para el valor del mismo acto o contrato, según su especie y la calidad o estado de las partes. La nulidad puede ser absoluta o relativa. Art. 1698.- La nulidad producida por un objeto o causa ilícita, y la nulidad producida por la omisión de algún requisito o formalidad que las leyes prescriben para el valor de ciertos actos o contratos, en consideración a la naturaleza de ellos, y no a la calidad o estado de las personas que los ejecutan o acuerdan, son nulidades absolutas. Hay asimismo nulidad absoluta en los actos y contratos de personas absolutamente incapaces. Cualquiera otra especie de vicio produce nulidad relativa, y da derecho a la rescisión del acto o contrato. Art. 1699.- La nulidad absoluta puede y debe ser declarada por el juez, aún sin petición de parte, cuando aparece de manifiesto en el acto o contrato; puede alegarse por todo el que tenga interés en ello, excepto el que ha ejecutado el acto o celebrado el contrato, sabiendo o debiendo saber el vicio que lo invalidaba; puede asimismo pedirse por el ministerio público, en interés de la moral o de la ley; y no puede sanearse por la ratificación de las partes, ni por un lapso que no pase de quince años. Art. 1700.- La nulidad relativa no puede ser declarada por el juez sino a pedimento de parte; ni puede pedirse por el ministerio público en solo interés de la ley; ni puede alegarse sino por aquellos en cuyo beneficio la han establecido las leyes, o por sus herederos o cesionarios; y puede sanearse por el transcurso del tiempo o por la ratificación de las partes. Los actos realizados por el marido, o por la mujer, respecto de los bienes de la sociedad conyugal, sin el consentimiento del otro cónyuge, cuando éste es necesario, son relativamente nulos, y la nulidad relativa puede ser alegada por el cónyuge cuyo consentimiento era necesario y faltó. Si uno de los cónyuges realiza actos o contratos relativos a los bienes del otro, sin tener su representación o autorización, se produce igualmente nulidad relativa, que puede alegar el cónyuge al que pertenecen los bienes objeto del acto o contrato”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) 186 8.7.2 Incapacidad de derecho Hay incapacidades que no necesariamente se las encasilla como absolutas o relativas, sino que las crea la ley y son incapacidades de derecho. El Código Civil del Ecuador por ejemplo niega la posibilidad de recibir herencia al eclesiástico que hubiere confesado al difunto. “Art. 1007.- Por testamento otorgado durante la última enfermedad, no puede recibir herencia o legado alguno, ni aún como albacea fiduciario, el eclesiástico que hubiere confesado al difunto durante la misma enfermedad, o habitualmente en los dos últimos años anteriores al testamento; ni la orden, convento, o cofradía de que sea miembro el eclesiástico; ni sus deudos por consanguinidad o afinidad hasta el tercer grado inclusive. Esta incapacidad comprenderá a las iglesias parroquiales de que son curas los confesores, excepto la iglesia parroquial del testador, a la que se podrán hacer asignaciones, aunque el testador se haya confesado con el cura de ella. La incapacidad establecida en los incisos anteriores no recaerá sobre la porción de bienes que el eclesiástico o sus deudos habrían heredado abintestato, si no hubiese habido testamento. En igual incapacidad incurrirán los ministros y las instituciones religiosas de otros cultos que hubieren prestado asistencia espiritual al difunto”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) El Legislador en el Código Orgánico Integral Penal del Ecuador ha determinado: “Artículo 26.- Dolo. Actúa con dolo la persona que tiene el designio de causar daño. Responde por delito preterintencional la persona que realiza una acción u omisión de la cual se produce un resultado más grave que aquel que quiso causar, y será sancionado con dos tercios de la pena. Artículo 27.- Culpa. Actúa con culpa la persona que infringe el deber objetivo de cuidado, que personalmente le corresponde, produciendo un resultado dañoso. Esta conducta es punible cuando se encuentra tipificada como infracción en este código. Artículo 28.- Omisión dolosa. La omisión dolosa describe el comportamiento de una persona que, deliberadamente, prefiere no evitar un resultado material típico, cuando se encuentra en posición de garante. Se encuentra en posición de garante la persona que tiene una obligación legal o contractual de cuidado o custodia de la vida, salud, libertad e integridad personal del titular del bien jurídico y ha provocado o incrementado precedentemente un riesgo que resulte determinante en la afectación de un bien jurídico. Artículo 29.- Antijuridicidad. Para que la conducta penalmente relevante sea antijurídica deberá amenazar o lesionar, sin justa causa, un bien jurídico protegido por este Código. 187 Artículo 30.- Causas de exclusión de la antijuridicidad. No existe infracción penal cuando la conducta típica se encuentra justificada por estado de necesidad o legítima defensa. Tampoco existe infracción penal cuando se actúa en cumplimiento de una orden legítima y expresa de autoridad competente o de un deber legal. Artículo 31.- Exceso en las causas de exclusión de la antijuridicidad. La persona que se exceda de los límites de las causas de exclusión será sancionada con una pena reducida en un tercio de la mínima prevista en el respectivo tipo penal. Artículo 32.- Estado de necesidad. Existe estado de necesidad cuando la persona, al proteger un derecho propio o ajeno, cause lesión o daño a otra, siempre y cuando se reúnan todos los siguientes requisitos: 1. Que el derecho protegido esté en real y actual peligro. 2. Que el resultado del acto de protección no sea mayor que la lesión o daño que se quiso evitar. 3. Que no haya otro medio practicable y menos perjudicial para defender el derecho. Artículo 33.- Legítima defensa. Existe legítima defensa cuando la persona actúa en defensa de cualquier derecho, propio o ajeno, siempre y cuando concurran los siguientes requisitos: 1. Agresión actual e ilegítima. 2. Necesidad racional de la defensa. 3. Falta de provocación suficiente por parte de quien actúa en defensa del derecho. Artículo 34.- Culpabilidad. Para que una persona sea considerada responsable penalmente deberá ser imputable y actuar con conocimiento de la antijuridicidad de su conducta. Artículo 35.- Causa de inculpabilidad. No existe responsabilidad penal en el caso de trastorno mental debidamente comprobado. Artículo 36.- Trastorno mental. La persona que al momento de cometer la infracción no tiene la capacidad de comprender la ilicitud de su conducta o de determinarse de conformidad con esta comprensión, en razón del padecimiento de un trastorno mental, no será penalmente responsable. En estos casos la o el juzgador dictará una medida de seguridad. La persona que, al momento de cometer la infracción, se encuentra disminuida en su capacidad de comprender la ilicitud de su conducta o de determinarse de conformidad con esta comprensión, tendrá responsabilidad penal atenuada en un tercio de la pena mínima prevista para el tipo penal. 188 Artículo 37.- Responsabilidad en embriaguez o intoxicación. Salvo en los delitos de tránsito, la persona que al momento de cometer la infracción se encuentre bajo los efectos del alcohol o de sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionada conforme con las siguientes reglas: 1. Si deriva de caso fortuito y priva del conocimiento al autor en el momento en que comete el acto, no hay responsabilidad. 2. Si deriva de caso fortuito y no es completa, pero disminuye considerablemente el conocimiento, hay responsabilidad atenuada imponiendo el mínimo de la pena prevista en el tipo penal, reducida en un tercio. 3. Si no deriva de caso fortuito, ni excluye, ni atenúa, ni agrava la responsabilidad. 4. Si es premeditada con el fin de cometer la infracción o de preparar una disculpa, siempre es agravante. Artículo 38.- Personas menores de dieciocho años. Las personas menores de dieciocho años en conflicto con la ley penal, estarán sometidas al Código Orgánico de la Niñez y Adolescencia. Artículo 39.- Tentativa. Tentativa es la ejecución que no logra consumarse o cuyo resultado no llega a verificarse por circunstancias ajenas a la voluntad del autor, a pesar de que de manera dolosa inicie la ejecución del tipo penal mediante actos idóneos conducentes de modo inequívoco a la realización de un delito. En este caso, la persona responderá por tentativa y la pena aplicable será de uno a dos tercios de la que le correspondería si el delito se habría consumado. Las contravenciones solamente son punibles cuando se consuman. Artículo 40.- Desistimiento y arrepentimiento. Quedará exenta de responsabilidad penal por la infracción tentada, la persona que voluntariamente evita su consumación, al desistir de la ejecución ya iniciada o al impedir la producción del resultado, sin perjuicio de la responsabilidad por los actos ejecutados. Artículo 41.- Participación. Las personas participan en la infracción como autores o cómplices. Las circunstancias o condiciones que limitan o agravan la responsabilidad penal de una autora, de un autor o cómplice no influyen en la situación jurídica de los demás partícipes en la infracción penal. Artículo 42.- Autores. Responderán como autoras las personas que incurran en alguna de las siguientes modalidades: 1. Autoría directa: a) Quienes cometan la infracción de una manera directa e inmediata. b) Quienes no impidan o procuren impedir que se evite su ejecución teniendo el deber jurídico de hacerlo. 189 2. Autoría mediata: a) Quienes instiguen o aconsejen a otra persona para que cometa una infracción, cuando se demuestre que tal acción ha determinado su comisión. b) Quienes ordenen la comisión de la infracción valiéndose de otra u otras personas, imputables o no, mediante precio, dádiva, promesa, ofrecimiento, orden o cualquier otro medio fraudulento, directo o indirecto. c) Quienes, por violencia física, abuso de autoridad, amenaza u otro medio coercitivo, obliguen a un tercero a cometer la infracción, aunque no pueda calificarse como irresistible la fuerza empleada con dicho fin. d) Quienes ejerzan un poder de mando en la organización delictiva. 3. Coautoría: Quienes coadyuven a la ejecución, de un modo principal, practicando deliberada e intencionalmente algún acto sin el cual no habría podido perpetrarse la infracción. Artículo 43.- Cómplices. Responderán como cómplices las personas que, en forma dolosa, faciliten o cooperen con actos secundarios, anteriores o simultáneos a la ejecución de una infracción penal, de tal forma que aun sin esos actos, la infracción se habría cometido. No cabe complicidad en las infracciones culposas. Si de las circunstancias de la infracción resulta que la persona acusada de complicidad, coopera en un acto menos grave que el cometido por la autora o el autor, la pena se aplicará solamente en razón del acto que pretendió ejecutar. El cómplice será sancionado con una pena equivalente de un tercio a la mitad de aquella prevista para la o el autor”. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Se retoma el Código Civil del Ecuador. 8.8 Juicio de interdicción Es el juicio de incapacitación, mediante el cual se anula o se limita la capacidad jurídica de una persona. En líneas anteriores se citó el Art. 1463 del Código Civil, ahora revisamos los siguientes artículos: REGLAS ESPECIALES RELATIVAS A LA CURADURIA DEL DEMENTE “Art. 478.- El adulto que se halla en estado habitual de demencia, deberá ser privado de la administración de sus bienes, aunque tenga intervalos lúcidos. La curaduría del demente puede ser testamentaria, legítima o dativa. Art. 479.- Cuando el niño demente haya llegado a la pubertad, podrá el padre o la madre seguir cuidando de su persona y bienes hasta la mayor edad; llegada la cual deberá precisamente provocar el juicio de interdicción. 190 Art. 480.- El tutor del pupilo demente no podrá después ejercer la curaduría sin que preceda interdicción judicial, excepto por el tiempo que fuere necesario para provocar la interdicción. Art. 481.- Podrán provocar la interdicción del demente las mismas personas que pueden provocar la del disipador. Deberá provocarla el tutor del menor a quien sobreviene la demencia durante la guarda. Pero si la locura fuere furiosa, o si el loco causare notable incomodidad a los habitantes, podrá también provocar tal interdicción cualesquiera autoridad o persona del cantón. Art. 482.- El juez se informará de la vida anterior y conducta habitual del supuesto demente, y oirá el dictamen de facultativos de su confianza, sobre la existencia y naturaleza de la demencia. Pero no podrá decretar la interdicción sin examinar personalmente al demandado, por medio de interrogatorios conducentes al objeto de descubrir el estado de su razón. Art. 483.- Las disposiciones de los artículos 467 y 468 se extienden al caso de demencia. Art. 484.- Se conferirá la curaduría del demente: 1o.- Al cónyuge si no hubiere separación conyugal. Pero el cónyuge tendrá derecho de aceptar o repudiar esta guarda, y en caso de no aceptarla, podrá pedir la liquidación de la sociedad conyugal; 2o.- A sus descendientes; 3o.- A sus ascendientes; y, 4o.- A sus colaterales, hasta el cuarto grado, o a sus hermanos. Los padres no podrán ejercer este cargo, sin el consentimiento del otro cónyuge. El juez elegirá, en cada clase de las designadas en los numerales 2o., 3o. y 4o., la persona o personas que más idóneas le parecieren. A falta de las personas antedichas, tendrá lugar la curaduría dativa. Art. 485.- Si se nombraren dos o más curadores al demente, podrá confiarse el cuidado inmediato de la persona a uno de ellos, dejando a los otros la administración de los bienes. El cuidado inmediato de la persona del demente no se encomendará a persona alguna que sea llamada a heredarle, a no ser su padre o madre, o su cónyuge. Art. 486.- Los actos y contratos del demente, posteriores a la sentencia de interdicción, serán nulos, aunque se alegue haberse ejecutado o celebrado en un intervalo lúcido. 191 Y por el contrario, los actos y contratos ejecutados o celebrados sin previa interdicción serán válidos, a menos de probarse que el que los ejecutó o celebró estaba entonces demente. Art. 487.- El demente no será privado de su libertad personal, sino en los casos en que sea de temer que, usando de ella, se dañe a sí mismo, o cause peligro o notable incomodidad a otros. Ni podrá ser trasladado a un hospital psiquiátrico, ni encerrado, ni atado, sino momentáneamente, mientras, a solicitud del curador, o de cualquiera persona del pueblo, se obtenga autorización judicial para cualquiera de estas medidas. Art. 488.- Los frutos de los bienes, y en caso necesario, y con autorización judicial, los capitales, se emplearán principalmente en aliviar su condición y en procurar su restablecimiento. Art. 489.- El demente podrá ser rehabilitado para la administración de sus bienes si apareciere que ha recobrado permanentemente la razón; y podrá también ser inhabilitado de nuevo con justa causa. Se observará en estos casos lo prevenido en los Arts. 475 y 476”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) La interdicción puede también ser demandada para: 8.9 Reglas especiales relativas a la curaduría del demente “Art. 478.- El adulto que se halla en estado habitual de demencia, deberá ser privado de la administración de sus bienes, aunque tenga intervalos lúcidos. La curaduría del demente puede ser testamentaria, legítima o dativa. Art. 479.- Cuando el niño demente haya llegado a la pubertad, podrá el padre o la madre seguir cuidando de su persona y bienes hasta la mayor edad; llegada la cual deberá precisamente provocar el juicio de interdicción. Art. 480.- El tutor del pupilo demente no podrá después ejercer la curaduría sin que preceda interdicción judicial, excepto por el tiempo que fuere necesario para provocar la interdicción. Art. 481.- Podrán provocar la interdicción del demente las mismas personas que pueden provocar la del disipador. Deberá provocarla el tutor del menor a quien sobreviene la demencia durante la guarda. Pero si la locura fuere furiosa, o si el loco causare notable incomodidad a los habitantes, podrá también provocar tal interdicción cualesquiera autoridad o persona del cantón. Art. 482.- El juez se informará de la vida anterior y conducta habitual del supuesto demente, y oirá el dictamen de facultativos de su confianza, sobre la existencia y naturaleza de la demencia. 192 Pero no podrá decretar la interdicción sin examinar personalmente al demandado, por medio de interrogatorios conducentes al objeto de descubrir el estado de su razón. Art. 483.- Las disposiciones de los artículos 467 y 468 se extienden al caso de demencia. Art. 484.- Se conferirá la curaduría del demente: 1o.- Al cónyuge si no hubiere separación conyugal. Pero el cónyuge tendrá derecho de aceptar o repudiar esta guarda, y en caso de no aceptarla, podrá pedir la liquidación de la sociedad conyugal; 2o.- A sus descendientes; 3o.- A sus ascendientes; y, 4o.- A sus colaterales, hasta el cuarto grado, o a sus hermanos. Los padres no podrán ejercer este cargo, sin el consentimiento del otro cónyuge. El juez elegirá, en cada clase de las designadas en los numerales 2o., 3o. y 4o., la persona o personas que más idóneas le parecieren. A falta de las personas antedichas, tendrá lugar la curaduría dativa. Art. 485.- Si se nombraren dos o más curadores al demente, podrá confiarse el cuidado inmediato de la persona a uno de ellos, dejando a los otros la administración de los bienes. El cuidado inmediato de la persona del demente no se encomendará a persona alguna que sea llamada a heredarle, a no ser su padre o madre, o su cónyuge. Art. 486.- Los actos y contratos del demente, posteriores a la sentencia de interdicción, serán nulos, aunque se alegue haberse ejecutado o celebrado en un intervalo lúcido. Y por el contrario, los actos y contratos ejecutados o celebrados sin previa interdicción serán válidos, a menos de probarse que el que los ejecutó o celebró estaba entonces demente. Art. 487.- El demente no será privado de su libertad personal, sino en los casos en que sea de temer que, usando de ella, se dañe a sí mismo, o cause peligro o notable incomodidad a otros. Ni podrá ser trasladado a un hospital psiquiátrico, ni encerrado, ni atado, sino momentáneamente, mientras, a solicitud del curador, o de cualquiera persona del pueblo, se obtenga autorización judicial para cualquiera de estas medidas. Art. 488.- Los frutos de los bienes, y en caso necesario, y con autorización judicial, los capitales, se emplearán principalmente en aliviar su condición y en procurar su restablecimiento. 193 Art. 489.- El demente podrá ser rehabilitado para la administración de sus bienes si apareciere que ha recobrado permanentemente la razón; y podrá también ser inhabilitado de nuevo con justa causa. Se observará en estos casos lo prevenido en los Arts. 475 y 476”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) La interdicción puede también ser demandada para: 8.10 Reglas especiales relativas a la curaduría del disipador, del ebrio consuetudinario y del toxicómano “Art. 463.- A los que, por pródigos o disipadores, han sido puestos en entredicho de administrar sus bienes, se dará curador legítimo, y a falta de éste, curador dativo. Esta curaduría podrá ser testamentaria en el caso del Art. 472. Art. 464.- El juicio de interdicción podrá ser provocado por el cónyuge del supuesto disipador, por cualquiera de sus consanguíneos, hasta en el cuarto grado, por sus padres, hijos y hermanos, y por el ministerio público. El ministerio público será oído aún en los casos en que el juicio de interdicción no haya sido provocado por él. Art. 465.- Si el supuesto disipador fuere extranjero, podrá también ser provocado el juicio por el competente empleado diplomático o consular. Art. 466.- La disipación deberá probarse por hechos repetidos de dilapidación, que manifiesten falta total de prudencia. El juego habitual en que se arriesguen porciones considerables del patrimonio, donaciones cuantiosas sin causa adecuada, gastos ruinosos, autorizan la interdicción. Art. 467.- Mientras se decide la causa, podrá el juez, a virtud de los informes verbales de los parientes o de otras personas, y oídas las explicaciones del supuesto disipador, decretar la interdicción provisional. Art. 468.- Los decretos de interdicción provisional y definitiva deberán inscribirse en el libro correspondiente del Registrador de la Propiedad, y notificarse al público por un periódico del cantón, si los hubiere, y por carteles que se fijarán en tres, a lo menos, de los parajes más frecuentados del cantón. La inscripción y notificación deberán reducirse a expresar que tal individuo, designado por su nombre, apellido y domicilio, no tiene la libre administración de sus bienes. Art. 469.- Se conferirá la curaduría: 1o.- Al cónyuge; 194 2o.- A los padres y más ascendientes. Los padres casados no podrán ejercer este cargo, sin el consentimiento del otro cónyuge; 3o.- A los colaterales, hasta el cuarto grado. El juez tendrá libertad para elegir, en cada clase de las designadas en los numerales 2o. y 3o., la persona o personas que más a propósito le parecieren. A falta de las personas antedichas, tendrá lugar la curaduría dativa. Art. 470.- El curador del cónyuge intervendrá en la administración de la sociedad conyugal en cuanto ésta subsista, y en la tutela de los hijos menores del disipador. Art. 471.- El cónyuge puede aceptar o renunciar la curaduría del disipador. Si no la acepta, tendrá derecho para pedir la liquidación de la sociedad conyugal. Art. 472.- El padre o madre que ejerzan la curaduría del hijo disipador, podrán nombrar por testamento la persona que haya de sucederles en la guarda. Art. 473.- El disipador tendrá derecho para solicitar la intervención del ministerio público, cuando los actos del curador le fueren vejatorios o perjudiciales; y el curador se conformará entonces a lo acordado por el ministerio público. Art. 474.- El disipador conservará siempre su libertad, y tendrá para sus gastos personales la libre disposición de una cantidad de dinero, proporcionada a sus facultades, y señalada por el juez. Sólo en casos extremos podrá ser autorizado el curador para proveer por sí mismo a la subsistencia del disipador, procurándole los objetos necesarios. Art. 475.- El disipador será rehabilitado para la administración de lo suyo, si se juzgare que puede ejercerla sin inconveniente; y rehabilitado, podrá renovarse la interdicción, si hubiere motivo. Art. 476.- Las disposiciones indicadas en el artículo precedente serán decretadas por el juez con las mismas formalidades que para la interdicción primitiva; y serán seguidas de la inscripción y notificación prevenidas en el Art. 468, que en el caso de rehabilitación se limitarán a expresar que tal individuo (designado por su nombre, apellido y domicilio), tiene la libre administración de sus bienes. Art. 477.- Respecto a los ebrios consuetudinarios y toxicómanos, se seguirán las reglas señaladas en este Título”. (Codigo Civil del Ecuador, 2015) 8.11 Psicogénesis de la conducta criminal Es el estudio de los aspectos criminológicos y de la psiquiatría forense de quien tiene en mente o ejecuta un acto delictivo En el acto criminal es importante conocer la causa o causas que conducen al hechor a perpetrar el acto delictivo. En la génesis de la idea hasta su consumación entran en juego 195 factores del interior (psíquicos o psicológicos) y del medio que rodea (parte externa, circunstancial). La personalidad del criminal es motivo de estudio, por ello hay que remontarse a su niñez, adolescencia, juventud, tratando en lo posible descubrir alguna relación entre su y su conducta criminal. Cada ser humano es único, sin embargo, hay patrones que se repiten en grupos de seres humanos que han permitidos clasificarlos en tipos de personalidad; cada uno de estos tipos reaccionan de diferentes maneras ante las circunstancias que se presentan en el diario vivir. Cuando se habla de los factores interiores se hace referencia a la forma de pensar, a la manera como cada uno traduce la realidad, esa forma es propia de cada individuo. Los factores exteriores es lo que se puede ver y puede que piense de una manera y actúe de otra, lo exterior es lo que se ve, pero siempre hay relación entre lo interior y lo exterior, en condiciones de salud mental. El aumento de la violencia en todas las sociedades, y por ende de los delitos, es motivo de atención en todo el planeta. Hipótesis en las investigaciones unas se confirman otras se descartan, sin embargo, se va a mencionar las principales variables comprometidas con la conducta del criminal. 8.11.1 Variables interiores Partiendo de la perspectiva biológica se estudia el papel de la serotonina, la disminución se relacionada con tendencias al suicidio, individuos violentos y agresivos, así como pérdida del control, dando paso a la impulsividad. También se han hecho estudios a niños, jóvenes y adultos, hijos de madres y/o padres alcohólicas o alcohólicos, encontrándose falta de adaptación, impulsividad, tendencia a mentir, a adquirir algún tipo de adicción, problemas de conducta, falta de agilidad mental. Los traumas en la cabeza aumentan los cambios de conducta, tendencia a la violencia; lesiones del lóbulo frontal se relacionan con el placer que se siente al dañar a otra persona. Medicamentos anticonvulsivantes se los ha relacionado con irritabilidad manifiesta y desajustes emocionales. La testosterona, está relacionada con tendencia a los excesos, consumo de drogas, delincuencia. Estudios en poblaciones de delincuentes han concluido en relacionar, por ejemplo, a los asesinos en serie, ladrones, violadores, con daño cerebral. El plomo también se relaciona con estas conductas 196 8.11.2 Variables exteriores Partiendo de la perspectiva biológica se estudia el papel de la serotonina, la disminución se relacionada con tendencias al suicidio, individuos violentos y agresivos, así como pérdida del control, dando paso a la impulsividad. También se han hecho estudios a niños, jóvenes y adultos, hijos de madres y/o padres alcohólicas o alcohólicos, encontrándose falta de adaptación, impulsividad, tendencia a mentir, a adquirir algún tipo de adicción, problemas de conducta, falta de agilidad mental. Los traumas en la cabeza aumentan los cambios de conducta, tendencia a la violencia; lesiones del lóbulo frontal se relacionan con el placer que se siente al dañar a otra persona. Medicamentos anticonvulsivantes se los ha relacionado con irritabilidad manifiesta y desajustes emocionales. La testosterona, está relacionada con tendencia a los excesos, consumo de drogas, delincuencia. Estudios en poblaciones de delincuentes han concluido en relacionar, por ejemplo, a los asesinos en serie, ladrones, violadores, con daño cerebral. El plomo también se relaciona con estas conductas 8.12 Responsabilidad penal Es el resultado jurídico que obtiene una persona imputable al cometer una infracción tipificada en el Código Penal. Esta responsabilidad penal con lleva la imposición de un castigo que en el lenguaje jurídico se conoce con el nombre de pena. En la sección tipos de infracciones en el capítulo 2 de este texto ya se tuvo la oportunidad de estudiar lo relacionado a culpabilidad, imputabilidad e inimputabilidad, para facilitar el desarrollo del presente capítulo se procede a transcribir la parte correspondiente en el COIP. Código Orgánico Integral Penal del Ecuador “Artículo 34.- Culpabilidad. Para que una persona sea considerada responsable penalmente deberá ser imputable y actuar con conocimiento de la antijuridicidad de su conducta.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Ser imputable significa entonces entender y querer. Quienes no estén en capacidad de entender y querer la ley los determina como inimputable. La inimputabilidad se vuelve un causante de inculpabilidad y el artículo 35 del COIP señala: “Artículo 35.- Causa de inculpabilidad. No existe responsabilidad penal en el caso de trastorno mental debidamente comprobado.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 197 En concordancia con el Código Penal, el Código Civil en su artículo 1463 establece “Son absolutamente incapaces los dementes, los impúberes y los sordomudos que no pueden darse a entender por escrito. Sus actos no surten ni aún obligaciones naturales y no admiten caución”. También serán inimputables los menores de edad, es decir quienes no hayan cumplido los dieciocho años, ellos en nuestra legislación no están incluidos en el Código Orgánico Integral Penal sino en el Código de la Niñez y Adolescencia, siendo inimputables no serán culpables de lo que hacen, ya que según el concepto la imputabilidad es presupuesto para la culpabilidad. Esto también ha determinado que veamos actos delictivos protagonizados por adolescentes quienes no podrán ser sometidos a la ley penal ni declarados culpables, sino que deberán ser sometidos a rehabilitación. Penas El estado ante el cometimiento de una infracción a través de su aparato jurídico determina un responsable o responsables que en el derecho se los conoce como culpable o culpables. Los mismos que serán sometidos al cumplimiento de una pena. El artículo 51 del COIP determina que pena: “La pena es una restricción a la libertad y a los derechos de las personas, como consecuencia jurídica de sus acciones u omisiones punibles. Se basa en una disposición legal e impuesta por una sentencia condenatoria ejecutoriada.” El artículo 58 del COIP clasifica a las penas y dicta: “Artículo 58.- Clasificación. Las penas que se imponen en virtud de sentencia firme, con carácter principal o accesorio, son privativas, no privativas de libertad y restrictivas de los derechos de propiedad, de conformidad con este Código.” Sobre la pena privativa de libertad el artículo 59 del COIP señala: “Artículo 59.- Penas privativas de libertad. Las penas privativas de libertad tienen una duración de hasta cuarenta años. La duración de la pena empieza a computarse desde que se materializa la aprehensión. En caso de condena, el tiempo efectivamente cumplido bajo medida cautelar de prisión preventiva o de arresto domiciliario, se computará en su totalidad a favor de la persona sentenciada.” Sobre la pena no privativa de libertad el artículo 60 del COIP contiene: “Artículo 60.- Penas no privativas de libertad. Son penas no privativas de libertad: 1. Tratamiento médico, psicológico, capacitación, programa o curso educativo. 2. Obligación de prestar un servicio comunitario. 3. Comparecencia periódica y personal ante la autoridad, en la frecuencia y en los plazos fijados en sentencia. 198 4. Suspensión de la autorización o licencia para conducir cualquier tipo de vehículo. 5. Prohibición de ejercer la patria potestad o guardas en general. 6. Inhabilitación para el ejercicio de profesión, empleo u oficio. 7. Prohibición de salir del domicilio o del lugar determinado en la sentencia. 8. Pérdida de puntos en la licencia de conducir en las infracciones de tránsito. 9. Restricción del derecho al porte o tenencia de armas. 10. Prohibición de aproximación o comunicación directa con la víctima, sus familiares u otras personas dispuestas en sentencia, en cualquier lugar donde se encuentren o por cualquier medio verbal, audiovisual, escrito, informático, telemático o soporte físico o virtual. 11. Prohibición de residir, concurrir o transitar en determinados lugares. 12. Expulsión y prohibición de retorno al territorio ecuatoriano para personas extranjeras. 13. Pérdida de los derechos de participación. La o el juzgador podrá imponer una o más de estas sanciones, sin perjuicio de las penas previstas en cada tipo penal.” Para finalizar citamos el artículo 65 del COIP “Artículo 65.- Inhabilitación para el ejercicio de profesión, empleo u oficio. Cuando el delito tenga relación directa con el ejercicio de la profesión, empleo u oficio de la persona sentenciada, la o el juzgador, en sentencia, dispondrá que una vez cumplida la pena privativa de libertad, se la inhabilite en el ejercicio de su profesión, empleo u oficio, por el tiempo determinado en cada tipo penal.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) 8.13 Simulación de la enfermedad mental En el capítulo 2 del texto se expresó que a este capítulo le corresponde tratar este importante considerando. 8.13.1 Definición Es el fingimiento, el tratar de presentar una enfermedad mental que no existe como real. Para el Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders DSM, simulación de la enfermedad mental es “la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos, como no realizar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensación económica, escapar de una condena criminal u obtener drogas” DSM,1995. En nuestro país queda exento de la pena la persona inimputable. De ahí que quién infringe la ley trata de aparentar estar mentalmente enfermo a fin de que el juzgador pese a que 199 encasille la falta dentro de un tipo penal, no pueda aplicar la pena por falta de la consciencia del actor. 8.13.2 Variedades de simulación • • • • • Disimulación: tiene como característica tratar de esconder la enfermedad que si se padece. Para simulación: sí existe un padecimiento, pero el enfermo crea una nueva patología, que generalmente ve en otros enfermos para obtener algún beneficio. Sobre simulación: también existe un padecimiento, pero el enfermo extrema su padecimiento. Meta simulación: el enfermo ya está sano, padeció una enfermedad, pero intencionalmente aparenta seguir enfermo. Pre simulación: Se prepara para el cometimiento de un delito y parte de esa preparación es aparentar que es un enfermo mental. La comprobación de la simulación o de la enfermedad es un proceso complejo y multidisciplinario que involucra elementos neurológicos, psicológicos, psiquiátricos y sociales. Los administradores de justicia no son médicos, son abogados, la defensa de un implicado en un delito alega que el acusado es inimputable por ser demente; recurre entonces a los peritos médicos, a la Psiquiatría forense, quienes tiene la responsabilidad de emitir un dictamen lo más veraz posible que sirva de base para que el Tribunal imponga una pena o se inhiba de hacerlo y envíe al demente a rehabilitación. De esta forma los peritos deberán tener dominio de su campo de conocimiento, además de conciencia plena de la responsabilidad que cumplen y la repercusión jurídica del dictamen pericial, la necesidad por lo tanto de la rectitud en el procedimiento, sin tener reparo de revelar la realidad mental del examinado. 8.13.3 Características del simulador Existe un buen número de items que se pueden aplicar apropiadamente en la detección del engaño: 1. INFORMACIÓN POBRE Y POCA COLABORACION La memoria de quien simula aparece con lagunas, es esquivo sabe que entre menos información proporcione es más difícil ser descubierto. Al interrogatorio, su respuesta es, no sé. 2. DRAMATIZACIÓN A veces no toman la postura anterior, sino que optan por ser dramatizadores, tratando de hacer creíble su trastorno con la exageración. 3. BUSCAN NOTORIEDAD 200 Otros simuladores tratan de que todos se den cuenta de su enfermedad, es decir buscan ser notados, esto puede ser lo contrario a lo que realmente ocurre con ciertos enfermos, que esconden su enfermedad. 4. AUTOATENTADOS ESTUDIADOS Algunos buscan hacerse daño ellos mismos para llamar la atención y hasta la compasión ya que ningún cuerdo se haría un daño físico a sí mismo, pero el o los episodios son bien calculados y nunca las lesiones son de consideración. Algunos fingen síntomas aislados que no guardan relación con un cuadro clínico completo ni con exámenes de laboratorio. 5. FINGEN SER BOBOS Muchos simuladores tienen la creencia muy arraigada que quien padece enfermedad mental es bobo, por lo que tratan de simular episodios de lagunas mentales y hablar solos. 6. DISCREPANCIAS ENTRE CLÍNICA Y PRUEBAS EVALUATORIAS La vida diaria del simulador no guarda relación con los resultados de las pruebas evaluatorias de su capacidad mental. 7. SINTOMATOLOGIA ESPORÁDICA La continuidad es característica de la personalidad y de la enfermedad, esa persistencia es rara que la puedan mantener los simuladores. 8. RESPONDEN PAUSADAMANETE El simulador piensa para responder, lo que hace que su respuesta sea retardada, trata de mezclar las palabras para hacer creíble su estado de desequilibrio, también busca realizar gesticulaciones extrañas. 9. COMPORTAMIENTO QUEBRADIZO Quien simula lo hace cuando está en público, el empleo de cámaras o grabaciones ayuda a despejar estas dudas, siempre que no tenga conocimiento de las mismas. También dice que no recuerda ciertas cosas, pero otras las recuerda perfectamente. 10. MIENTRAS MAS PASA EL TIEMPO ES MÁS DIFÍCIL MANTENER LA SIMULACIÓN Los simuladores llegan a sufrir cansancio en su labor de engaño, por lo que necesitan relajarse a la normalidad, dan tregua y ahí son descubiertos. 11. NO PUEDEN FINGIR SÍNTOMAS ORGÁNICOS PUROS Puede fingirse estar deprimido, pero no se puede fingir una taquicardia o una frialdad de las extremidades. 12. MUCHOS SON BIEN INSTRUIDOS Y DIFÍCILES DE DESCUBRIR 201 Algunos simuladores son muy estudiosos y pueden investigar la clínica de la enfermedad, pero se hace difícil que cumplan con todo el cuadro clínico, Más difícil será detectar la simulación en caso de profesionales como médicos, enfermeras, psicólogos, psiquiatras. 13. EXAGERA EXTRAVAGANCIA El simulador frente a sus evaluadores luce más extravagante que los enfermos reales, usa la ropa al revés, o se saca la ropa, no se baña, etc.; pero le cuesta mantener esta misma extravagancia con el resto de las personas. 14.- VIDA NORMAL PREVIA AL HECHO El simulador en la historia clínica relata que su padecimiento se inicia desde hace mucho tiempo para que sea más creíble su enfermedad; si hay acuciosidad de investigar su vida familiar, laboral, social, no habrá coherencia con la patología que ahora se dice padecer. 15.- EL CONCURSO DE VARIOS SUJETOS EN EL HECHO DESCARTA QUE UNO SEA LOCO En la mayor parte de bandas o en los delitos que cuentan con complicidad, no se da paso a la participación de enajenados mentales o no actúan en homicidios que se originan en mentes psicópatas. 8.14 Psicogénesis delictiva Es el cómo, el porqué; de la actitud, del trastorno, del comportamiento delictivo. Este proceso mental, pasa como su nombre lo señala por etapas, que parten de una idea que va tomando forma progresivamente, que va siendo primero permitido su análisis, luego aceptada, para finalmente ejecutarla. La idea puede tener su origen en una infinidad de hechos, que encuentran tierra fértil en la psiquis, para después de que tenga crecimiento, vea su fruto en la transgresión. En este proceso, puede que algo corte el avance y de esta manera no se consuma el hecho delictivo. Se habla que los periodos intrapsíquicos del acto delictivo son: intelección, análisis, determinación, ejecución. Y que son tres los criterios a seguir en el estudio de los mecanismos psíquicos del delito: psiquiátrico, psicoanalítico y fenomenológico. El primero de ellos, el criterio psiquiátrico es aplicable solo a los enfermos mentales, término hoy remplazado por el de alienados y este criterio puede partir del examen del autor o de las peculiaridades del delito, llegando a determinar la patología que lo causó. El segundo es el psicoanalítico que ha encontrado detractores bajo el criterio que para el psicoanálisis no hay sujeto sano, todos son enfermos, que no puede explicar todos los delitos y que la personalidad no se la puede abstraer del mundo que rodea al delincuente, su genética y la respuesta singular de cada individuo. 202 El último de los criterios, el fenomenológico intenta deducir al delito en una forma dinámica, tomando en cuenta la personalidad y la psicogénesis, del autor y del acto respectivamente. 8.15 Trastornos de la personalidad El DSM-IV define los rasgos de personalidad como "patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales". En forma somera se detallan los trastornos de la personalidad. Primer grupo. Raros o excéntricos: Paranoide.- caracterizado por la presencia en un joven de temor mayor al normal y sin motivo a ser dañado por los demás, no existe la palabra confianza, ni aún con sus familiares, son Evitativo y fácilmente odian, rinden excelentemente en el estudio o trabajo ya que la desconfianza hace que se esfuercen por cumplir ellos mismos. Esquizoide.- es un individuo solitario, solo cuenta con su familia más cercana, con el resto del mundo es indiferente, no le interesa el “qué dirán” parece que no tuviera afecto, es frío. Esquizotípico.- es un individuo raro, también desconfiado y sólo cuenta con los de su casa; es misterioso, tiene fantasías (a veces desde la niñez) acorde a su edad, padece alteraciones cognitivas y llega a ser extravagante Segundo grupo. Dramáticos o emotivos: Sociópata.- no tiene reglas de convivencia, son antisociales, se inicia el trastorno en la adolescencia, en muchos textos dentro de los trastornos de la personal se lo califica como disocial. Límite.- individuo emocionalmente variable, no sabemos con qué nos saldrá hoy, y su actuación es diversa, su ánimo es variable, incluso tiene etapas de disociación. Es un trastorno muy frecuente, son los dramáticos emocionales cuyo estado de ánimo es impredecible, a veces disfóricos, otros ansiosos, no pueden controlar su carácter, por lo que no pueden ocultar su enfado, más aún si se sienten impotentes para hacer algo. Como actúan por impulso son suicidas en potencia, se vuelven peligrosos cuando su impulsividad toma el área sexual, drogas. Histriónico.- buscan llamar la atención de los demás en todas las esferas incluso en la sexual, es el emotivo, inicia actividades con entusiasmo pero así mismo lo pierde y las deja sin concluir, cuida su apariencia personal, le gusta el drama y el teatro que los emplea para convencer, cree convencer fácilmente y en sus conquistas idealiza romances con sólo entablar una conversación. Cuando alguien lo secunda generalmente ese “amigo” lo maneja a su antojo. Narcisista.- su fantasía en la belleza no tiene límites, es único, nadie lo supera en relacionarse con los más poderosos (los de dinero, los del gobierno, los intelectuales), y lo que es más a todos los deja admirados por sus capacidades interiores y exteriores, esto le vale para alcanzar logros; su petulancia le ocasiona más de un problema. 203 Tercer grupo. Ansiosos o temerosos Evitativo.- temen ser rechazados, no aceptados, y este rechazo lo atribuyen a su aspecto físico, clase social, forma de ser. Evitan interactuar con los demás, pero no por miedo a ser dañados, sino a ser considerados inferiores. Dependencia.- su nombre lo señala son dependientes, necesitan que alguien tome las decisiones que deben ser tomadas por ellos, hasta que los cuiden. No tienen iniciativas propias, en la relación de parejas se vuelven hijos o hijas en lugar de marido o mujer; tienen miedo a la separación o divorcio y si rompen una relación buscan apresuradamente otra para suplir el apoyo que le daba su anterior pareja. Obsesivo-compulsivo.- es el perfeccionista, el ordenado, tiene el control de todo, es detallista. Tiene ideas brillantes, pero su perfección hace que no lleguen a su fin porque le encuentra fallas de donde no las hay. Es coleccionista, a todo le encuentra su valor, incluso de donde no lo tienen. Es esclavo del trabajo porque nadie hace las cosas como él o ella. 8.16 Síndromes psiquiátricos Los grandes síndromes psiquiátricos que continúan teniendo validez universal son: las psicosis, las neurosis, y los trastornos de la personalidad ya tratados a groso modo. Como psicosis no sólo se entiende a la esquizofrenia, pero si es la más común. En las psicosis hay un lesionamiento grave de las relaciones interpersonales y laborales, en cuanto están comprometidos el juicio y el raciocinio de quien las sufre; en este caso está afectada la voluntad y adaptación a la realidad. La resultante son anomalías severas en la vida emocional y la conducta, seguido de la ideación delirante. Las psicosis pueden ser pasajeras en su menor gravedad, pero así mismo hay la psicosis con aparición de alucinaciones e ideas delirantes. Las neurosis surgen del esfuerzo de la personalidad para manejar problemas emergentes, con el surgimiento de una problemática interna, que se maneja por medio de angustia, conversión, disociación, desplazamiento, depresión. El neurótico pretende reparar acciones, hay hasta regresión, pero nunca es tan marcada como la psicosis, ni afecta el grado de funcionamiento de la personalidad. La psicosis y neurosis se diferencia por el grado de los mecanismos de defensa empleados, la psicosis es más grave porque las defensas son más extremas, más regresivas y toman menos en cuenta la realidad, es decir la distorsión es más grande y el funcionamiento social está muy alterado. En la neurosis el funcionamiento social no está fuertemente alterado ya que no niega la existencia de la realidad, sólo que la ignora, en la psicosis la niega y busca remplazarla por otra. Los trastornos de la personalidad exhibidos en líneas anteriores pueden a veces tener similitud con reacciones afectivas y esquizofrénicas, pero la capacidad de valorar la realidad y su funcionamiento del yo permanecen intactos y por ende normal su adaptación social. Lo anterior expresado explica la delincuencia mínima en los trastornos de la personalidad y por otro lado la alta relación de problemas con la justicia de los psicóticos. Los psicóticos pueden tener diversas manifestaciones: 204 Deficiente organización de la personalidad: tienen gran desorganización, falta de la organización de su carácter; hay quienes manifiestan que su personalidad está organizada, pero según normas falsas. Egoísmo: para conseguir lo que quieren y obtener ventajas y satisfacciones, no le importa sacrificar por cualquier medio a quien sea. Se señala que representa constante sufrimiento para su familia, sin que les afecte en lo más mínimo. Raza vez tienen déficit intelectual: de ninguna manera son “locos”. Son mentirosos: roban, mienten, carecen de vergüenza, peor se arrepienten. Irresponsabilidad: dirán y harán exactamente lo que no deben, carecen de recto criterio, son informal y del todo irresponsable. Conducta imprevisible: no se sabe lo que harán, peor si ingiere alcohol, donde afloran las deficiencias y conductas escondidas de modo consiente. Incapaces de aprender por su propia experiencia: corren siempre los mismos riesgos, pese a que conocen sus consecuencias. No le interesa el futuro: vive la satisfacción del momento, no tienen planes para su vida, no piensan en el mañana, lo importante es ahora. Sexualmente es anormal: son promiscuos y tienen embotamiento moral de la sexualidad. Comúnmente son consumidores: de drogas (marihuana, cocaína, alcohol, etc.), hacen psicosis exotóxicas, yendo por esto a un hospital mental, para después escudarse en esta psicosis y evadir la ley. Después de haber desarrollado este tema se concluye que el peritaje psiquiátrico debe ser oportunamente solicitado y servirá para dilucidar la situación del sindicado, siempre correlacionándolo con el informe de su captura, consumo de tóxicos y aporte de los testigos. 205 CAPÍTULO 9 9 MEDICINA LEGAL TOXICOLÓGICA 206 9.1 Definición A la toxicología le corresponde el estudio de los venenos, según el Diccionario de la Real Academia se conoce como veneno a “cualquier sustancia que introducida en el cuerpo o aplicada a él en poca cantidad, le ocasiona la muerte o graves trastornos”. Ciertos términos son necesario citarlos al estudiar la toxicología: Tóxico. - sustancia que provoca daño en el organismo al ser absorbido, pero que no se administra con este fin. Veneno. - sustancia que se da con el fin de causar daño. Toxicología. - ciencia que se dedica a estudiar los efectos de tóxicos y venenos, y también los efectos físicos, el mecanismo de acción, metabolismo, las lesiones resultantes y tratamiento. Xenobiótico.- sustancia no reducida en el organismo que es incorporada desde el exterior. El estudio de los tóxicos puede hacerse desde el campo clínico, que se refiere a los signos y síntomas; también se puede hacer desde lo analítico, relacionado al laboratorio; terapéutico será cuando se relaciona al tratamiento; patológico, estudio de las alteraciones de la función y morfología; y lo que ocupa a este tratado, desde el campo médico legal o forense, que deberá tener en cuenta todas las anteriores ramificaciones y debe explicar a la justicia las lesiones personales que son provocadas por los venenos, o las muertes resultantes de la exposición o ingesta de sustancias que los contienen. El laboratorio forense es de importancia capital en la detección, identificación, cuantificación de estas sustancias en el organismo. 9.2 Historia de la toxicología La historia de la toxicología se remonta al paleolítico con el empleo de productos extraídos de vegetales o animales que provocaban la muerte y que eran empleados en la caza. En Egipto, según referencias de escritos se cita a la marihuana y amapola en el año 1700 a.C., el Papiro de Ebers 1500 a.C. cita a algunos venenos. En Grecia, los condenados a muerte eran ejecutados con venenos, Sócrates fue envenenado con cicuta. La toxicología tiene como uno de sus pioneros a Hipócrates, y Nicandro de Colofón es el autor de las obras más completas de la antigüedad que existen sobre los venenos. En Roma, su historia cita el empleo del arsénico, el acónito, el beleño; los emperadores tenían en su corte personas especializadas las que no siempre fueron fieles e incluso terminaron con algunos de ellos, tal como cuenta la historia de Claudio; Avicena y Maimónides comienzan a prescribir los antídotos. Paracelso en el siglo XVI expresa “Todo es veneno y nada es veneno, sólo la dosis hace el veneno”. apenas una dosis y razón para que una cosa no sea un veneno (Theophrastus Bombastus von Hohenheim, conocido como Paracelso (1493-1541)). 9.3 Clasificación de los tóxicos Por el origen: vegetal, animal, mineral y sintético 207 Por su estado físico: líquidos, sólidos, gaseoso y pulverulentos Por el órgano blanco: puede ser tóxicos a cualesquiera órganos, pero los más atacados son el hígado, el riñón, la médula ósea, las células sanguíneas, etc. Por el lugar de acción: locales o sistémicos. Por el tipo de exposición: aguda o crónica Por la composición química: amidas aromáticas, hidrocarburos halogenados Por el mecanismo de acción: inhibidores sulfidrilos, inhibidores de la colinesterasa, productores de metahemoglobinemia. 9.4 Formas de exposición Ambiental.- cuando provienen del agua o del aire. Profesional.- cuando provienen del ambiente laboral. Contaminante Alimento.- animales o vegetales venenosos. Envase.- generalmente recipientes que sirven de envase para los alimentos Biológico.- microorganismos que ingresan con alimentos en mal estado Químico.- químicos que sirven para preservar los alimentos. Error Intoxicación por medicamentos que se toman por equivocación o por desconocimiento de sus indicaciones; empleo de frascos o envases de productos bebibles generalmente para guardar tóxicos; errores en la dosis o automatismo farmacológico; y finalmente descuido de los adultos que dejan tóxicos al alcance de los niños. Por voluntad Suicidio.- Autodeterminación de quitarse la vida con la ingesta de tóxicos Homicidio.- Acto de quitar la vida a una persona con tóxicos. Hábito o Farmacodependencia.- Sustancias que ingeridas provocan placer y dependencia Yatrogenia.- relacionada con el acto de prescribir un fármaco por el médico en el que se obtiene un efecto indeseable en el paciente, pero también con automedicación. 9.5 Causas de intoxicaciones más frecuentes por edad Niños.- no tienen conciencia del peligro de los medicamentos, se meten todo a la boca, no saben leer; las sustancias más comprometidas en las intoxicaciones de este grupo etario son los venenos para insectos y roedores, los productos para aseo e higiene del hogar, medicinas en presentación de soluciones o jarabes. Adultos.- contrario a lo que imaginamos más son los adultos que mueren envenenados que niños; entre las causas los suicidios ocupan el primer lugar, la automedicación, las intoxicaciones laborales, el consumo de alcohol y drogas que producen farmacodependencia, exposición a pesticidas, picaduras de animales, delincuencia, entre otras. 208 Tercera edad.- la polimedicación, la disminución de la potencia visual, la falta de ayuda, el automatismo farmacológico, se mencionan entre las causas más frecuentes. 9.6 Tóxicos y etiquetas Ilustración 9: Simbología de las etiquetas de tóxicos 9.7 Toxicocinética Es el recorrido del tóxico por el organismo, desde su contacto hasta que es eliminado, comprende absorción, distribución, biotransformación, eliminación. Absorción Depende de la vía de administración: Si entra por vía oral la absorción se hará en el tubo digestivo, el intestino delgado es quien posee más perfeccionada esta característica y la cumple por absorción pasiva, difusión facilitada, transporte activo, pinocitosis. Puede ingresar por la vía respiratoria, donde a nivel del alveolo se difunde y llega a la circulación. La piel y mucosas también son importantes vías de absorción, los insecticidas por ejemplo penetran a través de la piel y la cocaína es “inhalada” por la mucosa nasal. 209 Las vías parenterales, subcutánea e intramuscular, son vías de absorción, y la endovenosa es de ingreso directo, ósea de administración y absorción a la vez. Distribución Se tiene al tóxico ahora en la sangre y será distribuido a todos los órganos de la economía. Biotransformación Por los fenómenos de oxidación, hidrólisis, reducción, conjugación, el tóxico es degradado por el organismo; el órgano más comprometido en la degradación es el hígado, pero riñón, intestino, pulmón, etc. también cumplen esa función. Eliminación Los tóxicos que no sufrieron transformación, o sus metabolitos son eliminados, es decir expulsados del organismo por los órganos excretores, aquí le toca al riñón ocupar el papel más destacado, pero el pulmón, la bilis, y en menos porcentaje otros órganos tienen a su cargo el proceso de eliminación. Acumulación Un tóxico o una sustancia en general que ingresa al organismo cumple la cinética hasta ser eliminado, pero ciertas sustancias no se absorben, no se transforman o no se eliminan por lo que se acumulan, depende del sitio donde lo hacen, de la cantidad y de la toxicidad los efectos que produzcan en la salud. 9.8 Grandes síndromes toxicológicos Síndrome se define desde el punto de vista médico al conjunto de síntomas que presenta una enfermedad. En líneas anteriores se señaló que desde el campo médico legal o forense, se deberá tener en cuenta todas las ramificaciones de la toxicología para tratar de explicar a la justicia las lesiones personales provocadas por los venenos, o las muertes resultantes de la exposición o ingesta de sustancias que los contienen. La clínica ha crido didáctico agrupar los signos y síntomas de las intoxicaciones en entidades llamadas síndromes, que pueden presentarse solos o combinados entre sí, dependiendo de la acción farmacológica de la sustancia; éstos someramente se tratan en esta unidad. 9.8.1 Síndromes digestivos Resultan de acción local o sistémica. En la boca.- sabores especiales, el plomo proporciona un sabor dulce, los alcaloides saben amargos y hay otros sabores característicos de cada sustancia. Aumento de la salivación en intoxicaciones por alcaloides, alcohol etílico. Dolor característico de los cáusticos. 210 Ribete gingival.- aparece en el borde libre de las encías, son fáciles de visualizar ya que más se presentan a nivel de incisivos y caninos; en intoxicación por plomo este ribete es azulado, en intoxicación por bismuto es gris azulado oscuro y en intoxicación por mercurio es rojo vinoso. Estomatitis.- la inflamación de la mucosa de la boca, como la que aparece en la intoxicación por mercurio; puede acompañarse de ulceras, infección, halitosis, etc. Vómito.- de importante valor cuando va acompañado de una buena semiología, tiempo de aparición: inmediata, precoz o tardía; aspecto; olor: el cianuro veneno muy empleado en la antigüedad tiene un olor a almendras agrias. Diarrea.- de tracto digestivo superior como es el caso de aquellas diarreas líquidas, de gran cantidad, con granos riciformes y que se producen por vasodilatación paralítica del territorio esplácnico; de tracto inferior, diarreas disenteriformes de poca cantidad, con moco, sangre, pus y síntomas como pujo y tenesmo. Los síndromes digestivos están presentes en las intoxicaciones alimenticias, que no son de gran duración, a veces parecen inofensivas, pero causantes hasta de la muerte, en especial en niños, adultos mayores y quienes tienen baja la inmunidad. La mayor parte de las intoxicaciones por alimentos llegan a curación con reposición de líquidos y electrolitos. 9.8.2 Síndromes respiratorios Pueden afectar a parte de la vía respiratoria o a la totalidad, son producidas por cáusticos. Cuando son agudos si afectan el árbol superior y medio, producen: rinitis, rinorrea, estornudos, tos, inflamación de las mucosas, estornudos, catarro. Si se afecta el árbol medio habrá laringitis, traqueítis, inflamación bronquial y en casos graves disnea. Hay cáusticos que llegan al parénquima destruyendo los alveolos, la disnea será grave con, angustia y dolor torácico, entre estos cáusticos está el cloro, sulfato dimetílico. Los procesos crónicos son causados por cáusticos que están presentes en un tiempo prolongado y en pequeñas dosis; el manganeso, el cadmio y el berilio producen este síndrome crónico El tratamiento depende del tóxico, del tiempo de exposición y el daño que provocaron. 9.8.3 Síndromes cutáneos Los tóxicos pueden producir efectos nocivos en la piel y pueden ser por contacto directo, teniendo como resultante irritación, también puede ser por alergia o por su fórmula química. Los fenoles y catecoles disminuyen la coloración de la piel, la tetraciclina y 211 metales pesados la hiperpigmenta; hay sustancias que dejan a la piel fotosensible. El más grave efecto podrá ser destrucción de la piel o cáncer cutáneo. 9.8.4 Síndromes neurológicos A nivel central, se puede ver afectada la corteza cerebral como es el caso de los anestésicos inhalatorios, el bulbo con la toxina botulínica, encefalitis con plomo y arsénico, y otras drogas que producen excitación o depresión. A nivel periférico, afecciones de una o más fibras nerviosas; el nervio óptico se afecta con el alcohol metílico; el alcohol etílico afecta a muchos nervios y más de los miembros inferiores; la intoxicación por plomo afecta más a la mano y también es polineuritis. El coma es un estado severo de inconciencia que puede ser producido por tóxicos, ya se citó a los anestésicos, pero también opiáceos, barbitúricos, alcohol, etc 9.8.5 Síndrome hepatotóxico Deben ser estudiados con el síndrome digestivo, pero dada su importancia se los nombra aparte; es uno de los órganos más afectados en las intoxicaciones; está dado por afecciones que van desde una pequeña inflamación, acúmulo de grasa en el hepatocito hasta destrucción irreversible del mismo; se habla de esteatosis, colestasis, esclerosis, cirrosis, Puede también estar afecto el hígado por presencia de masa tumorales o quísticas, así como el sistema de conductos. 9.8.6 Síndromes hemáticos El veneno de serpiente, el plomo, las sulfamidas, pueden ocasionar hemólisis con la consiguiente anemia; también hay daño a las células productoras de la sangre, que es la anemia aplásica, y daño a las células blancas y plaquetas; los factores de coagulación se ven alterados con diversos venenos, dando como resultado hemorragias graves. 9.8.7 Síndromes renales Otro órgano importante y así mismo también puede ser blanco de afecciones sea en sus glomérulos o en sus túbulos; arsénico, cantaridina, colchicina afectan los primeros; sulfamidas, bromo, uranio, bicromato de potasio, afectan los túbulos. Cuando el daño es severo la función renal se afecta y los procesos de eliminación de desechos no son posibles por lo que se recurre a la diálisis. 9.8.8 Síndrome colinérgico Llamado así por las acciones similares a la acetilcolina, sobre el S.N.C. presenta miosis, que cursa con alteración de la refracción y visión borrosa, confusión, convulsiones, depresión respiratoria y coma; además hipersalivación, broncorrea, sudoración, incontinencia urinaria, diarrea como subsíndrome muscarínico, y mioclonías, fasciculaciones, fracaso muscular y fracaso muscular, como subsíndrome nicotínico. 212 Se produce por medicamentos como neostigmina, pilocarpina y otros fármacos colinérgicos; los insecticidas carbamatos y los organosfosforados, intoxicaciones frecuentes del medio; setas inocibes fastigiata. El tratamiento incluye medidas generales, evitar la absorción; y farmacológico, de inicio con atropina y luego con pralidoxima y obidoxima como antídotos. Tener presente que el tratamiento se puede extender por varios días, 9.8.9 Síndrome anticolinérgico El nombre nos lleva a interpretar que los síntomas son similares a la acción de la atropina, que está dentro de los fármacos que lo pueden producir, así como los antihistamínicos, antipsicóticos, antiespasmódicos, antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos; también plantas como la belladona, estramonio, mandrágora, la producen. Se caracteriza por midriasis, confusión, delirio, amnesia, como manifestaciones en el S.N.C.; sequedad de piel y mucosas, hipertermia, íleo, retención de orina. Esto ha dado paso a un aforismo farmacológico "el paciente está loco como una cabra, rojo como una remolacha, ciego como un murciélago, caliente como una liebre y seco como un hueso". De igual forma que el síndrome colinérgico el tratamiento inicial es con medidas generales, evitar la absorción si se está a tiempo. El antídoto es la fisostigmina. 9.8.10 Síndrome simpaticomimético Sobre el S.N.C. produce excitación, agitación psicomotora, delirium, midriasis; sobre la hemodinamia presencia de hipertensión, arritmias, taquipnea; además hipertermia, piloerección, sudoración. Dada como resultante de fármacos alfa y beta estimulantes, aminofilina, teofilina, antidepresivos inhibidores de receptación de noradrenalina; drogas de abuso, cocaína, cafeína, anfetaminas, inhibidores del mono amino oxidasa. A diferencia de los síndromes hasta ahora estudiados, no hay antídoto, el tratamiento se da con medidas generales, verapamilo, benzodiacepinas, clonidina. 9.8.11 Síndrome alucinógeno Caracterizado por agitación, alucinaciones, diaforesis, desorientación, pánico, agresividad, convulsiones; también taquicardia, hipertensión, arritmias. Se produce por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, anfetaminas, cocaína, setas del Géneros Psilocybe y Paneolus. El tratamiento se basa en medidas generales, benzodiacepinas. 213 9.8.12 Síndrome opiáceo Frecuente en el medio producido por drogas como heroína, morfina, codeína, tramadol, fenfanilo, pentazocina, dextrometorfano. La clínica está dada por depresión en la respiración, bradicardia, hipotensión, hipotermia; también se afecta el S.N.C. hay miosis, somnolencia, incluso coma. El antídoto es la naloxona, medidas generales son la base de la terapéutica, hay que estar preparado por la frecuencia con que se presenta el síndrome de abstinencia. 9.8.13 Síndrome hipnótico-sedante Caracterizado por estupor, somnolencia, ataxia, disminución de los reflejos, bradipnea, depresión respiratoria, hipotensión, puede en altas dosis llegar al coma. Se da por la administración de benzodiacepinas, barbitúricos, meprobamato, y también por alcohol etílico. El tratamiento va dirigido a medidas generales, tratamiento de soporte a los efectos, si es producido por benzodiacepinas el antídoto es el flumazenilo; al igual que con los opiodes debe tenerse en cuenta el síndrome de abstinencia. 9.8.14 Síndrome extrapiramidal La clínica fundamentalmente cursa con movimientos oculogiros, rigidez, distonías, disfagia, trismus, laringoespasmo, bradicinesia, alucinaciones Es producido por fenotiacidas, metoclopramida, fármacos antidopaminérgicos. El antídoto a tener en cuenta en el tratamiento es el biperideno, y dependiendo de los síntomas además de soporte general se puede emplear benzodiacepinas para la agitación. 9.9 Intoxicaciones más frecuentes en el medio 9.9.1 Intoxicación alimentaria Consiste en la ingesta de agua o alimentos contaminados con bacterias, parásitos, hongos, virus, o sus toxinas. Estos alimentos pueden ser ingeridos generalmente en reuniones sociales, en restaurantes y afectar a una persona o a grupos de personas. Mucho se trabaja en la higiene para la prevención de estas intoxicaciones, sin embargo se siguen produciendo, y la contaminación es la resultante de carnes en contacto con estiércol de los propios animales, o el agua con estiércol, también alimentos que no se refrigeran, otros crudos, frutas y vegetales mal lavados. Los microorganismos que más se encuentran en estas intoxicaciones son: E. coli, Salmonelas, Shigella, Cólera. 214 La clínica es muy variada, generalmente aparece a las cuatro horas postingesta y está dada por cólico, náusea, vómito, cefalea, fiebre, escalofrío y diarrea. Se debe tener en cuenta la deshidratación y más aún si se trata de pacientes niños y ancianos. La forma como se tratan estos cuadros, no difieren de la generalidad; medidas generales, control de la diarrea y vómito, hidratación, antibióticos de ser el caso. 9.9.2 Intoxicación por compuestos órgano fosforados Nuestro país es agrícola por lo que las fumigaciones son rutinarias en el agro con insecticidas órganos fosforados, también son empleados en los domicilios y aunque en menor frecuencia como venenos contra parásitos ý herbicidas. Entre los compuestos más empleados están malatión, clorpífiros, dimetoato. Son altamente hepatotóxico, aunque también afectan al páncreas y al riñón; los efectos tóxicos locales también son importantes llegando incluso a lesionar tráquea y pulmones. El manejo de esta intoxicación es complejo y el daño hepático con frecuencia provoca la muerte; las medidas generales, el control de la función cardíaca, el oportuno lavado gástrico, el uso de catárticos y tratamiento con atropina son realmente importantes. 9.9.3 Intoxicación por salicilatos Frecuente hasta finales de los años noventa, hoy poco empleados. Caracterizados inicialmente por signos neurológicos, acúfenos, confusión, delirio, agitación; luego hiertermia, rigidez muscular, hioglucemia, acidosis metabólica, aumento de Na, disminución de K; finalmente toxicidad multiorgánica, estupor, coma, edema pulmonar y muerte en casos severos. El tratamiento al igual que en las otras intoxicaciones las medidas generales, corregir la acidosis, al igual que los signos neurológicos, de ser necesario se recurrirá a la hemodiálisis. 9.9.4 Intoxicación por paracetamol Se dijo que la intoxicación por salicilatos hoy en día no es frecuente, no así con paracetamol del que podemos hablar del uso y abuso actual. El paracetamol es hepatotóxico, pero antes de poder ver estas manifestaciones que es un cuadro típico de hepatitis con dolor en hipocondrio derecho, náuseas, malestar, puede aparecer palidez y sudoración; hay aumento del tamaño del hígado y elevación de las bilirrubinas y más aún de las transaminasas, las que son indicadores de la mejoría o no de la intoxicación, que cuando se agrava hay complicaciones como hemorragia por fallas en la coagulación, arritmias, edema cerebral; el fallo renal por necrosis tubular puede presentarse aunque no es definitivo y mejora si el daño hepático no termina con la vida del intoxicado. 215 El tratamiento está dirigido a mejorar las condiciones generales, equilibrio hídrico, actualmente la N-acetilcisteina se está utilizando con éxito por su acción regeneradora del glutatión. 9.9.5 Intoxicación por plomo La gasolina que lo contiene, la fundición, las pinturas, cosméticos, pueden ser fuente para intoxicarnos con plomo, que se deposita en cerebro, riñones, huesos, dientes, hígado; el ribete de Burton en las encías la Semiología lo describe como característico; cuando alcanza valores altos se manifiesta con encefalopatía, fallo renal, dolor abdominal, irritabilidad, alteración de células de la sangre, polineuritis; si la intoxicación es grave puede haber convulsiones. Pueden aparecer síntomas vagos que desorientan al médico y dificultan el diagnóstico. Los neonatos también son susceptibles de sufrir malformaciones congénitas, cuando por vía placentaria se afectan por altos niveles de plomo en la etapa de organogénesis. El tratamiento farmacológico está dado con dimercaprol, penicilamina, edetato cálcico disódico. La prevención constituye la mejor terapéutica dada las severas consecuencias sobre el desarrollo intelectual y déficit neurológico. 9.9.6 Intoxicación por mercurio Fuentes de intoxicación pueden ser las causadas por inhalación de vapores que provienen de objetos que lo contengan, así como por ingesta en compuestos medicinales, cremas tópicas, pinturas o alimentos contaminados, es especial peces que han ingerido el compuesto. La clínica depende de la dosis, pero puede llevar a encefalopatía, temblores, trismo, ceguera, sordera, contracturas musculares, depresión respiratoria, convulsiones. En el tratamiento, es básico retirar la fuente de exposición se inicia con medidas de sostén, hemodiálisis, la terapia de quelación es similar a la de intoxicación por plomo. 9.9.7 Intoxicación por benzodiacepinas Tiene su origen en el empleo indiscriminado de estas sustancias en personas adictas, o cuando se emplean como parte del tratamiento medicamentoso. Son depresores por lo que su sintomatología está dada por sedación, sueño, miosis, disartria, hiporreflexia, hipotensión arterial, nauseas; en casos graves depresión respiratoria y de otras funciones, coma. El tratamiento además de suspender la administración e instaurar medidas generales, debe hacerse con el flumazenil que es el antídoto. 216 9.9.8 Intoxicación por metanol La química lo describe como el alcohol más simple, que se obtiene por destilación de la madera, se obtiene a partir del metano, de ahí su nombre. Por su bajo costo criminalmente se lo envasa en vez del alcohol etílico y ha producido lamentables muertes en sus consumidores o efectos nocivos para toda la vida. Generalmente se lo consume mezclado con alcohol etílico, o después de haber consumido este último, por lo que la sintomatología es variable. El síntoma inicial es somnolencia, luego vértigo, pareciera ser una embriaguez normal; pero lentamente el metanol se transforma en ácido fórmico y formaldehido, dos poderosas sustancias tóxicas, a medida que va ocurriendo esto, a las 12 horas habrá cefalea intensa, náuseas, vómitos, marcha en zigzag y depresión sistema nervioso central. Luego de esto hay preocupación, la resaca no pasa, hay dolor abdominal, dolores musculares, aparece diarrea y se instala disnea, taquipnea, depresión cardiovascular, paresias, convulsiones; ahora el paciente está grave, presenta ceguera, acidosis metabólica, shock, coma y muerte. Un examen oftalmológico muestra la alteración del nervio óptico que se presenta hiperémico, para luego progresar a edema de papila que progresa a atrofia del nervio óptico, este proceso de pérdida definitiva de la visión si sobrevive el intoxicado durará entre seis a ocho semanas. El tratamiento se lo hace con alcohol etílico (vodka, tequila, whisky) mediante un antagonismo competitivo por el receptor que tiene más afinidad por el etanol que por el metanol, de esta manera no se desdobla en los metabolitos tóxicos, mientras se elimina el metanol. Otros antídotos empleados son el fomepizol y el ácido folínico Hay que mantener la vía aérea, instaurar medidas generales, administración de bicarbonato para corregir acidosis, hidratación, anticonvulsivantes, hemodiálisis. 9.9.9 Intoxicación por etanol Se da por exceso en el consumo de alcohol etílico que se encuentran en las bebidas de llamado consumo moderado que se expenden libremente en el mundo. Nos referiremos en este apartado a la intoxicación aguda. Los síntomas son los propios de un ebrio, con incoordinación motora, disminución de la atención, dificultad de caminar en línea recta; rangos superiores a 200 mg/dl son un peligro para la vida, a este nivel suele el paciente entrar en coma, que se suma a la hipotensión, depresión respiratoria; rangos que superan los 400 mg/dl provocan la muerte. No hay antídoto para la intoxicación por alcohol etílico y el tratamiento estará dado en base a la sintomatología, con medidas generales esperando la eliminación del etanol. 9.10 Farmacodependencia y sus adicciones más frecuentes en el medio Llamada también drogadicción, es la necesidad psíquica y física del organismo por consumir determinada droga, se diferencia de la habituación o hábito porque en la 217 farmacodependencia o drogadicción ahí la necesidad irresistible que en farmacología se llama compulsión, es decir que el individuo que la presenta hará literalmente “lo que sea” por conseguir la sustancia. Se señaló que es la necesidad psíquica, lo que se traduce que para sentirse bien debe consumir la droga; y necesidad física dada porque estas drogas ya ingeridas en forma repetida forman parte de las funciones del organismo, por lo que se las necesita, caso contrario sobreviene malestar que puede llegar al síndrome de abstinencia. Visto de esta manera la dependencia tiene sus etapas, que son: Etapa de experimentación.- es una etapa donde la persona conoce la droga, anda en la consecución de un efecto deseado, encuentra ese efecto, ahora se habitúa a ese efecto. Etapa de abuso.- el uso que la persona da a la droga progresivamente de la habituación pasa al abuso, sin embargo, hay control sobre su uso, es una etapa de riesgo, ya que luego del abuso viene la adicción y sus límites no son fuertes. Etapa temprana de la adicción.- es la etapa de lucha, quien pasa por esta etapa cree tener el control, pero descubre que no puede, ya que el organismo en su bioquímica necesita de esta sustancia, lo que se ve reforzado por su psicología, ahora ya dedica tiempo de otras actividades que normalmente hacía a conseguir y consumir la droga. Etapa plena de la adicción.- ahora el consumo es repetitivo e intenso, hay daño psíquico, físico y se instaura la repercusión social. Hay problemas económicos, en el trabajo o estudio, en la familia. Hay deterioro de la personalidad, la droga es lo primero, el adicto se ha despersonalizado. Se está tratando uno de los temas más preocupantes para la salud, tanto humana como social, el de las adicciones; hoy generalizado en la niñez y juventud de nuestro Ecuador, los esfuerzos del gobierno han sido estériles y estamos ante una verdadera conflagración que ha tomado escuelas, colegios y universidades, que ha irrespetado clases sociales y no se diga esfuerzos policiales y de padres y familiares para prevenir y evitar el consumo. La gente consume drogas, se estudian como responsables factores genéticos, factores de personalidad, factores sociales; se consume para sentirse bien, para mejorar el rendimiento en un mundo competitivo, por curiosidad y ahora hasta porque te lo imponen. Se citarán a continuación las adicciones más comunes en nuestro medio. 9.10.1 Tabaco En su composición tiene un sinnúmero de sustancias, de las cuales la nicotina es la más adictiva, aunque socialmente es aceptada, silenciosamente es la causa más importante de muerte en los países desarrollados por los efectos sobre los órganos del aparato cardiovascular, respiratorio y Sistema Nervioso Central. Las manifestaciones clínicas incluyen rinitis, conjuntivitis, amigdalitis y síntomas respiratorios diversos; hay anorexia, cansancio, náuseas y mareos. La tos del fumador, el aliento a cigarrillo, laringotraqueitis, disfonía, bronquitis, úlceras gástricas, alteraciones del olfato y del gusto, son entre otras manifestaciones comunes y 218 que revisten gravedad mínima, si se comparan con el cáncer de pulmón y otros cánceres de boca y zonas expuestas al humo del tabaco, del que es responsable en más del 90% de los casos. El asma, no sólo del fumador, sino de su entorno, familiares, compañeros de estudio o trabajo; las enfermedades del corazón, ataques coronarios, infarto y muerte súbita están dentro de sus efectos. Niños de bajo peso al nacer, hijos de madres fumadoras; menopausia precoz, osteoporosis se suman a esta conflagración. No se ha dejado de fumar en el Ecuador, pero las campañas preventivas, las políticas de estado, al parecer han logrado una disminución en el consumo en los últimos años. 9.10.2 Heroína Sustancia que se obtiene del opio caracterizada por un efecto narcótico, produce depresión del sistema central y se caracteriza por su rápida e intensa dependencia psicológica y física. Puede ser aspirada, fumada, o inyectada. En el Ecuador en los actuales momentos a criterio del autor ocupa el primer lugar dentro de las adicciones, aunque no se consume como heroína pura sino bajo el nombre de “H”, “cocodrilo”, sustancia de preparación casera que además contiene: anestésicos disociativos como la ketamina, pinturas, alquitrán, diltiazén (droga antiarrítmica), venenos para rata, residuos de cemento, metanfetaminas, heces de animales, entre otras; con el objetivo de disminuir su costo y de aumentar la adicción. La heroína produce un efecto inmediato caracterizado por: euforia, hiperexitabilidad, desinhibición, poder, superioridad, alucinaciones; para luego en un segundo tiempo presentar: sedación, paz interior que se traduce como plenitud, depresión-inhibición de los centros respiratorios, del dolor, de la tos, del vomito. Presenta además miosis, disminución de la micción, disminución de las secreciones, disminución de la temperatura, disminución del nivel de conciencia. En la segunda fase de sedación puede haber la aparición de picos de excitabilidad. Las complicaciones más frecuentes están dadas por la sobredosis y consumo repetitivo que llevan indefectiblemente al adicto a la psicosis, estados convulsivos, daño renal, hepático, cardiaco y hasta la muerte. El tratamiento se centra en la desintoxicación y manejo del síndrome de abstinencia, que incluye asesoramiento al adicto al grupo familiar y al entorno, la mejor manera de tratar a la sociedad es con la prevención. 9.10.3 Marihuana Ocupa el segundo lugar dentro de las adicciones, también es conocida como: “Mary-Jane” “porro” ”hierba”, se la obtiene del cannabis y se la consume solo o combinada con otras drogas; por ejemplo marihuana más cocaína, “principito”, marihuana más residuo de 219 cocaína y triki, conocida como “maduro con queso”, marihuana más chocolate llamada “happy brownie” (comestible). La marihuana generalmente se la fuma como cigarrillo o pipa y su efecto se puede sentir en pocos minutos y se puede extender por tres o cuatro horas. En el cerebro produce daño neuronal que redunda en disminución de la memoria, de la capacidad de concentración y atención, incoordinación, deterioro de la orientación visual por lo que disminuye la capacidad de manejo en los conductores, aumento del apetito, alucinaciones, hasta poder producir daño permanente de las células cerebrales. También afecta el ritmo cardiaco produciendo taquicardia y disminución de la oxigenación del miocardio; puede producir enfermedades pulmonares y llegar a la bronquitis crónica y enfisemas; a nivel de la reproducción disminuye la cantidad de espermatozoides, altera el ciclo menstrual y la producción de óvulos. El tratamiento está dirigido a campañas de información a jóvenes y adultos sobre el peligro del consumo de estas sustancias y la necesidad de recuperación de un estilo de vida saludable. 9.10.4 Cocaína Ocupa el tercer lugar de las adicciones es extraída del árbol de coca y se la conoce con el nombre de “coca”, “nieve”, “polvo”, “dama blanca”, al igual que las anteriores se la puede consumir pura o en combinación con otras sustancias; por ejemplo, cocaína, cemento y cloro “triki”, bicarbonato de sodio más agua y cocaína “ploplo”, cocaína con marihuana el ya nombrado “principito” y también con anfetaminas y anestésicos. Se puede administrar por vía nasal, oral, e intravenosa. Los residuos de la cocaína se combinan con otras sustancias y forman la pasta base de cocaína llamada “paco”, “basuco”, “base”, que es de menor costo. Los efectos sobre el organismo aparecen a los pocos minutos y se pueden prolongar dependiendo de las vías de administración, de las dosis, y de la cantidad consumida. Produce euforia, locuacidad, estado de alerta, gran energía, para luego disminuir el apetito y caer en sueño. Otros efectos midriasis, hipertermia, taquicardia, hipertensión, espasmos musculares. Complicaciones graves incluyen convulsiones, vomito, dolor abdominal, accidentes cerebrovasculares, y muerte. Quienes consumen por vía inhalatoria presentan síntomas respiratorios y también secuelas por su acción local entre ellas está la anomia, hemorragias nasales, y destrucción del tabique. El tratamiento se inicia concientizando al adicto que atraviesa por un problema de salud e ingresándolo a un programa de rehabilitación basado en bonos y recompensas que consiste en controles de exámenes de sangre y orina libres de cocaína, a cambio de inscripciones a gimnasio, cenas a restaurante, tickets a espectáculos. 220 9.10.5 Éxtasis La MDMA “3-4 metilendioximetanfetamina” conocida en el comercio como “éxtasis” es la droga del amor o droga de la fiesta. Es alucinógeno y estimulante, su consumo es preferentemente juvenil, en los centros de diversión nocturna, bares, discotecas y su presentación es en comprimidos o tabletas, con formas y colores que son atractivos para la edad, son drogas energizantes, producen euforia, aumentan el rendimiento físico y suprimen la fatiga, y disminuyen el apetito. Aumenta la frecuencia cardiaca y respiratoria, puede producir arritmias, hipertermia, aumenta el tono muscular incluido el de la mandíbula con bruxismo; escalofríos, sudoración, visión borrosa, estado de alerta, para en su parte final presentar mareos, debilidad, deshidratación. Es una droga peligrosa que puede llevar a la psicosis y a la perdida de la memoria, así como también a la insuficiencia renal, fallo hepático, y parálisis. 9.10.6 Anfetaminas Son drogas estimulantes del sistema nervioso central se les llama despertadores o levantadores, provocan euforia, aumento de la actividad física, aumento del estado de ánimo, aumento de la vigilia, disminuyen el apetito. Se emplea por vía oral e intravenosa. Sobre el corazón provocan taquicardia, hipertensión y a veces palpitaciones; se describe bruxismo, midriasis, cefalea, fiebre. Estos síntomas se deben al aumento de la dopamina y norepinefrina que son neurotransmisores, pero este aumento va seguido de depleción de los mismos, por lo que se presenta malestar y necesidad de volver a emplearlos, incluso se ha descrito la aparición de tolerancia farmacológica. Su consumo en deportistas para aumentar su rendimiento, en estudiantes para lograr estar despiertos en especial en épocas de exámenes, de choferes para viajes de largas horas se ha generalizado. El uso prolongado de anfetaminas se lo relaciona con trastornos de la conducta, agresividad e incluso aparición de esquizofrenia paranoide. 9.10.7 LSD Son las iniciales en inglés de la dietil amida de ácido lisérgico, sustancia que se obtiene en el laboratorio y se comercializa para administración por vía oral. Quien consume este compuesto refiere se va a “un viaje sin interrupción de larga duración”, en efecto pierden la noción del tiempo mientras ven figuras y colores, escuchan sonidos y deliran permanentemente mientras dura la acción de la droga. En dosis repetidas y altas aparece confusión alucinaciones, pánico, disartria, insomnio, taquicardia, que puede ir seguida de depresión y muerte. 221 9.10.8 Metanfetaminas También droga estimulante, de mucho más efecto adictivo que las anfetaminas, las vías de administración son oral, inhalatoria, fumar, intravenosa. La acción es similar a las anfetaminas, a la que hay que agregar taquipnea y arritmias con más frecuencia y se debe a liberación de grandes cantidades de dopamina. 9.10.9 Drogas nocturnas o de club Algunas de ellas, las más conocidas en nuestro medio son PCP (anestésico) Ketamina (anestésico) y Rohipnol (benzodiacepina). Se llaman nocturnas porque su uso se da en bares, clubes y discotecas. El PCP debe su nombre a las iniciales en inglés de la fenilciclohexilpiperidina, es un anestésico disociativo que se conoce es llamado “polvo de ángel” y que se emplea fumándolo, comiéndolo o inhalándolo. Provoca delirio, alucinaciones, cambios en el estado de ánimo. El Rohipnol es nombre registrado del flunitrazepan que se da en bebidas a las víctimas quienes, por el efecto depresor, entran en sedación y son fáciles presa de los violadores por permanecer en indefensión. La Ketamina se administra por vía intramuscular o intravenosa, también puede producir sedación, pero más se emplea por su efecto alucinógeno. Tanto Rohipnol como Ketamina pueden producir tolerancia y adicción. 9.10.10 Inhalantes Se incluyen a sustancias: disolventes volátiles, aerosoles, gases y nitritos. Los disolventes volátiles, como su nombre lo indica son sustancias que al medio ambiente se evaporan, se tiene aquí a los diluyentes, la solución para pegar, esmaltes, etc. Los aerosoles incluyen a las pinturas, atomizadores tipo fijadores de cabello y rociadores. Entre los gases se menciona al éter, cloroformo, halotane, sevorane, que son anestésicos de empleo en la medicina y otros de uso casero como la bencina y el gas propano. Finalmente, los nitritos que contienen los ambientadores, desinfectantes, y los poppers o snappers. Los inhalantes generalmente producen euforia, pero se acompañan de delirio y alucinaciones; su efecto es fugaz, por lo que para mantener la euforia se ven obligados a gran tiempo de inhalación lo que es perjudicial y se reportan casos de pérdida de la conciencia e incluso la muerte por exposición prolongada. Se han descrito las adicciones a las drogas mas frecuentes en nuestro medio, pero en la actualidad hay otras adicciones que también están causando efectos negativos en las personas y en la sociedad; se citan algunas de ellas: 222 9.10.11 A los juegos En nuestro país, se sometió a consulta popular la legalidad de los juegos de azar en establecimientos públicos de diversión y la mayoría dijo no como respuesta a la consulta, por ello el Gobierno desde el año 2011 dispuso el cierre de casinos, a menos que se encuentren en el interior de hoteles. Esto seguramente se debió a que las autoridades palparon una realidad a veces oculta tras la falsa esperanza de ganar mucho dinero a través de los juegos de azar, y que lo que provoca son problemas económicos en las familias que ven como lo que inicia con juegos aislados poco a poco se van convirtiendo en una actividad sin control y el gasto sin retorno que significa el apostar, termina en desatención de las necesidades básicas de la familia, como son alimentación, educación, vestido, vivienda. La persona se vuelve adicta al juego, cuando no tiene dinero para jugar entra en depresión y ansiedad, Esta inclinación patológica por los juegos se conoce como ludopatía. 9.10.12 A la comida Los alimentos son necesarios para la vida, en su conjunto se los denomina comida; pese a ser necesarios pueden darse desórdenes y descontrol en cuanto a la cantidad y frecuencia con la que los ingerimos, llegando incluso a la adicción. De esta forma la Semiología enseña sobre la bulimia, que es la compulsión por ingerir alimentos, llegando hasta a provocarse vómitos para vaciar el estómago y seguir con la ingesta de comidas. A criterio del autor es lo mismo que comedor compulsivo, en el que en algunos textos se señala como diferencia con la bulimia a que tiene tiempos de remordimiento y que usa la comida asociada a los sentimientos, sin embargo, la bulimia desde el punto de vista médico es un desorden de tipo nervioso. Contrario al comer en demasía es no comer y se cita la anorexia nerviosa donde quien la padece busca permanecer en programas de dietas, voluntariamente impuestos con el afán de no verse “gordos o gordas”. La obsesión puede ser tal que la disproteinemia y desequilibrios electrolíticos llevan a la muerte. 9.10.13 Al internet No se puede negar la utilidad del internet en el mundo actual, la información, su accesibilidad incluso en sitios marginales de las ciudades y el medio rural hacen de esta herramienta una necesidad; pero ¿cuántos permanecen en internet más del tiempo necesario?, pese a que surge otra interrogante ¿cuál es tiempo necesario? Se ha señalado que los jóvenes son el grupo más vulnerable a entrar en adicción al internet, pero esto va cambiando, vemos madres despreocupadas de sus hijos, padres ocupados en un computador “conectados” hasta cerca del amanecer. Todos se aíslan, no hay diálogo entre los miembros del núcleo familiar, cada vez estamos más solos, el internet es el centro de atención de nuestro cerebro y cuando éste falta se entra en cambios de conducta, depresión y ansiedad. Bajo rendimiento escolar, bajo rendimiento en la jornada de trabajo, desintegración de la familia, se enumeran entre las consecuencias de esta adicción. 223 9.10.14 A los juegos de video Afecta a niños y adolescentes, similar a la adicción al internet, ya se citaron las repercusiones personales y sociales, afectan al desarrollo físico, los deportes concebidos como esparcimiento para mejorar la condición física y mental e influir positivamente en el desarrollo del cuerpo, en el adicto a los juegos de video, se reducen a desarrollar los pulgares y dejar de ser esparcimiento para convertirse en un problema para su salud. 9.10.15 Al sexo El sexo lejos de lo que se cree, es una bendición de Dios, para la satisfacción de la pareja, y para unir a un hombre y una mujer y procrear; sin embargo el mundo secular lo considera como base para la realización personal y lo ha llevado a la práctica sin límites. Esta práctica sin límites ha derivado una serie de conductas patológicas ya tratadas en capítulos anteriores conocidas como parafilias, el problema es mayor cuando el deseo de satisfacción es tan intenso que se vuelve sin límites y habitualmente con diferentes parejas. El modelo del adicto describe a un varón joven, pero también puede ocurrir con una mujer joven (satiriasis en el hombre, ninfomanía en la mujer) con satisfacción momentánea con el acto sexual y descontrol del impulso que los lleva a la promiscuidad, siendo imposible contener el deseo exagerado por mantener relaciones sexuales, que lo lleva al fracaso en su matrimonio (de existir), interfiere en los estudios, en el trabajo, y frecuentemente los lleva a delitos en la esfera sexual. 9.10.16 Al trabajo El prototipo descrito es para las mujeres, escasa en los hombres. Es la incapacidad de controlar el impulso a comprar, por lo que gasta el presupuesto para compras generalmente de ropa de vestir, aunque puede ser de otros bienes o v servicios, y ocupa el presupuesto de otros rubros. No es raro que quienes sufren de esta adicción se endeuden con las tarjetas de crédito, riñan con la justicia y sufran embargos y pérdidas de sus propiedades a causa de los gastos innecesarios derivados de la adicción que padecen. 9.11 Síndrome de abstinencia Es el insoportable llanto de tu cuerpo cuando de disminuye o se suspende la administración de una droga a la que es adicta. Se describe el síndrome de abstinencia tardío, cuando un adicto después de haber recibido tratamiento y haber superado la primera etapa de desintoxicación, se comporta más vulnerable y se incrementa la posibilidad de recaer. El síndrome de abstinencia condicionado, como su nombre lo indica es el que aparece con el cumplimiento de una condición que era habitual en la adicción. Si el consumo de marihuana era en conciertos de música metálica, por ejemplo, será más probable que el síndrome de abstinencia se presente al escuchar este tipo de música. El síndrome de abstinencia puede aparecer a cualquier edad, la condición es que el organismo en forma voluntaria o involuntaria haya creado dependencia a una determinada 224 sustancia, para que aparezcan síntomas por lo general opuestos al efecto farmacológico que produce la sustancia adictiva; así se producen efectos de excitación si se tiene adicción a un depresor y efectos de depresión si se es adicto a una droga estimulante. Con respecto al tratamiento del síndrome de abstinencia se señala, que es específico para cada dependencia desarrollada, y muchos de ellos incluyen la disminución gradual del empleo de las sustancias. Un tema controversial es que si el adicto puede recuperarse totalmente de su problema y hay quienes afirman que nunca dejará de ser adicto, afirmación que no comparte el autor de esta obra y que es motivo de análisis y debate en los conversatorios con los estudiantes. 9.12 Adicciones en niños y adolescentes del Ecuador En los últimos años se ha podido sentir en nuestro país un aumento del consumo de drogas por parte de los niños y adolescentes, no sólo en algunos de los colegios secundarios donde se sitúan los menores entre doce y diez y ocho años son escenario de tráfico, consumo y abuso de estas sustancias, sino que hasta en ciertas escuelas de primaria, donde hay niños entre los seis y once años es frecuente escuchar que las autoridades del plantel o la policía encuentran drogas y drogados y redes de micro tráfico muchas de ellas integradas pos padres de familia de los menores y hasta por personal docente de los planteles. A decir de las autoridades de educación, de policía y organismos de protección de los menores se está trabajando con dedicación para tratar de erradicar esta peligrosa enfermedad que ataca a niños y adolescentes; peor es el escenario fuera de los establecimientos educacionales, en los buses de transporte urbano hay libertad absoluta para el consumo de drogas, no es extraño contemplar como a vista y paciencia de los usuarios, jóvenes, adultos o viejos se drogan; no se diga en las calles, barrios y ciudadelas de las grandes ciudades; y en los sitios de diversión nocturna. La situación es alarmante. Se trata de curar la enfermedad, pero no se hace nada por evitarla. Algunos estudios citan factores que aportan para el consumo y adicción de drogas, en especial en adolescentes. Muchos de los factores se relacionan al grupo familiar, la desatención a los hijos, desconocimiento y poco conocimiento como tratar con ellos en la adolescencia, falta de autoridad de quienes ejercen la patria potestad, ausencia de valores positivos; otros lo relacionan con un aparato legal y judicial equívoco e incompetente, el Código Orgánico Integral Penal en vigencia desde el año 2014, permite el porte de ciertas cantidades de drogas para consumo personal sin ninguna penalización, así como la libertad de consumo escudado que el consumidor es un enfermo y no un antisocial, y muchos casos de impunidad para quienes son sorprendidos en el ilícito de tráfico; las redes sociales, en las que hay oferta-demanda, suplantación de identidades, trata de blancas; factores gubernamentales, falta de oportunidades, ambiente ocioso, no hay interacción familia, escuela/colegio, comunidad, escasas actividades de disfrute en el tiempo libre; se suma esto a la curiosidad propia de la adolescencia, sentimiento de rebeldía, requisitos para integrarse a grupos, tendencias disóciales, disponibilidad, mercado ilícito. Esta problemática bien puede ser tema de estudio e investigación en la Universidad ecuatoriana, hoy que trata de dedicarse a este olvidado quehacer del saber, además de ser la excusa ideal para hacer una verdadera vinculación a la comunidad. 225 9.13 Legislación sobre drogas en Ecuador En el Ecuador la base legal que regula y sanciona el uso indebido y tráfico ilícito de estupefacientes y sustancias psicotrópicas se encuentra en el Código Orgánico Integral Penal y la Ley de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas, además de contar con el CONSEP Consejo Nacional de Control de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas, órgano regulador en este campo. En líneas anteriores se señaló que en nuestro país no penaliza en consumo de drogas, esto tiene su base en la Constitución de la República, Art. 364.- “Las adicciones son un problema de salud pública. Al Estado le corresponderá desarrollar programas coordinados de información, prevención y control del consumo de alcohol, tabaco y sustancias estupefacientes y psicotrópicas; así como ofrecer tratamiento y rehabilitación a los consumidores ocasionales, habituales y problemáticos. En ningún caso se permitirá su criminalización ni se vulnerarán sus derechos constitucionales. El Estado controlará y regulará la publicidad de alcohol y tabaco”. El COIP, en el Capítulo Tercero, Delitos Contra los Derechos del Buen Vivir, Sección Segunda, dedica desde artículo 214 hasta el 228, la tipificación de los delitos por la producción o tráfico ilícito de sustancias catalogadas sujetas a fiscalización. En primer lugar, se refiere a la producción ilícita de drogas: “Artículo 219.- Producción ilícita de sustancias catalogadas sujetas a fiscalización. La persona que directa o indirectamente sin autorización y requisitos previstos en la normativa correspondiente: 1. Produzca, fabrique, extraiga o prepare, sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionada con pena privativa de libertad de siete a diez años. 2. Produzca, fabrique o prepare precursores y químicos específicos destinados a la elaboración ilícita de sustancias estupefacientes y psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Luego tipifica el tráfico ilegal de estas sustancias, diferenciando por escala a quienes trafiquen las drogas, señalando claramente al final del artículo que la tenencia o posesión para uso o consumo personal no es punible. “Artículo 220.- Tráfico ilícito de sustancias catalogadas sujetas a fiscalización. La persona que directa o indirectamente sin autorización y requisitos previstos en la normativa correspondiente: 1. Oferte, almacene, intermedie, distribuya, compre, venda, envíe, transporte, comercialice, importe, exporte, tenga, posea o en general efectúe tráfico ilícito de sustancias estupefacientes y psicotrópicas o preparados que las contengan, en las cantidades señaladas en las escalas previstas en la normativa correspondiente, será sancionada con pena privativa de libertad de la siguiente manera: 226 a) Mínima escala de dos a seis meses. b) Mediana escala de uno a tres años. c) Alta escala de cinco a siete años. d) Gran escala de diez a trece años. 2. Oferte, almacene, intermedie, distribuya, compre, venda, envíe, transporte, comercialice, importe, exporte, tenga, posea o en general efectúe tráfico ilícito de precursores químicos o sustancias químicas específicas, destinados para la elaboración ilícita de sustancias estupefacientes y psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años. Si las sustancias estupefacientes y psicotrópicas o preparados que las contengan, se oferten, vendan, distribuyan o entreguen a niñas, niños o adolescentes, se impondrá el máximo de la pena aumentada en un tercio. La tenencia o posesión de sustancias estupefacientes o psicotrópicas para uso o consumo personal en las cantidades establecidas por la normativa correspondiente, no será punible” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) También señala las penas para la organización y financiamiento relacionadas con producción y tráfico de drogas “Artículo 221.- Organización o financiamiento para la producción o tráfico ilícitos de sustancias catalogadas sujetas a fiscalización. La persona que directa o indirectamente financie u organice, actividades o grupos de personas dedicadas a la producción o tráfico ilícito de sustancias catalogadas sujetas a fiscalización, será sancionada con pena privativa de libertad de dieciséis a diecinueve años” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) El artículo siguiente tipifica la siembra, cultivo y cosecha de plantas de donde se extraen las drogas. “Artículo 222.- Siembra o cultivo. La persona que siembre, cultive o coseche plantas para extraer sustancias que por sí mismas o por cuyos principios activos van a ser utilizadas en la producción de sustancias estupefacientes y psicotrópicas, con fines de comercialización, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) También establece sanción para quienes suministren estas sustancias “Artículo 223.- Suministro de sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan. La persona que mediante engaño, violencia o sin el consentimiento de otra, suministre sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) El artículo siguiente es muy importante a tener en cuenta por los profesionales de la salud. “Artículo 224.- Prescripción injustificada. La o el profesional de la salud que, sin causa justificada, recete sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las 227 contengan, será sancionado con pena privativa de libertad de uno a tres años. Si prescribe la receta a una o un incapaz absoluto, mujeres embarazadas, discapacitados o adultos mayores, será sancionado con pena privativa de libertad de tres a cinco años” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) También sancionan a quienes injustamente traten de incriminar personas inocentes en estos delitos. “Artículo 225.- Acciones de mala fe para involucrar en delitos. La persona que ponga sustancias estupefacientes o psicotrópicas en las prendas de vestir o en los bienes de una persona, sin el consentimiento de esta, con el objeto de incriminarla en alguno de los delitos sancionados en este capítulo; realice alguna acción tendiente a dicho fin o disponga u ordene tales hechos, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años. Si la persona que incurre en las conductas tipificadas en el inciso anterior es servidor público o finge cumplir órdenes de autoridad competente, será sancionada con el máximo de la pena privativa de libertad.” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) El objeto material del delito, es decir la droga deberá ser destruida según manda la ley “Artículo 226.- Destrucción de objetos materiales. En todos los delitos contemplados en esta Sección, se impondrá la pena de destrucción de los objetos materiales de la infracción, entre los que se incluyen plantas, sustancias, laboratorios y cualquier otro objeto que tenga relación directa de medio o fin con la infracción o sus responsables. La o el juzgador podrá declarar de beneficio social o interés público los instrumentos o efectos de la infracción y autorizar su uso” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) La normativa correspondiente deberá señalar cuales son las sustancias materiales consideradas en estos delitos “Artículo 227.- Sustancias catalogadas sujetas a fiscalización. Para efectos de este Código, se consideran sustancias catalogadas sujetas a fiscalización, los estupefacientes, psicotrópicos, precursores químicos y sustancias químicas específicas que consten en la normativa correspondiente” (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) Finalmente, las cantidades para el porte señalado en el artículo 220, deberá ser establecida. “Artículo 228.- Cantidad admisible para uso o consumo personal. La tenencia o posesión de sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan, para consumo personal, será regulada por la normativa correspondiente”. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) El CONSEP a efectos de establecer las cantidades admisibles para uso personal elaboró la siguiente tabla: ESTUPEFACIENTES 228 Ilustración 10: Escalas de cantidades admisibles para uso personal de estupefacientes PSICOTRÓPICOS Ilustración 11: Escalas de cantidades admisibles para uso personal de psicotrópicos La Ley de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas de nuestro país, primero señala que es el uso indebido de sustancias: 229 “Art. 27.- Del uso indebido de sustancias sujetas a fiscalización. Por uso indebido de sustancias sujetas a fiscalización se entiende todo aquel que no sea terapéutico”. (Ley de sustancias estupefacientes y psicotrópicas del Ecuador, 2004) Luego el mismo cuerpo legal dispone que hacer con las personas que se encuentren bajo efectos de estupefacientes o sicotrópicos: “Art. 28.- Examen y tratamiento obligatorio. Los miembros de la Fuerza Pública están obligados a conducir de inmediato a cualquier persona que parezca hallarse bajo los efectos nocivos de una sustancia sujeta a fiscalización a un hospital psiquiátrico o centro asistencial, con el objeto de que los médicos de la correspondiente casa de salud verifiquen si se encuentra bajo el efecto de esas sustancias. Si fuere así, evaluarán si hay intoxicación y el grado que ha alcanzado. Si éste fuere el caso, ordenarán inmediatamente el tratamiento adecuado. El tratamiento que debiere efectuarse en centros especiales se realizará en los que fueren previamente calificados y autorizados por la Secretaría Ejecutiva, en coordinación con el Ministerio de Salud Pública”. Siguiendo lo determinado por la Constitución la Ley determina claramente la prohibición de privar de la libertad a los consumidores y avanza en el procedimiento a seguir, incluso si es menor de edad: “Art. 30.- Prohibición de detención del usuario. Ninguna persona será privada de su libertad por el hecho de parecer encontrarse bajo los efectos de sustancias sujetas a fiscalización. Si una persona afectada por el uso de sustancias sujetas a fiscalización hubiere sido conducida a un centro de detención, el Director o funcionario responsable del mismo deberá enviarla, dentro de las seis horas siguientes a su ingreso, al instituto asistencial correspondiente, con notificación al Juez de la Niñez y Adolescencia, si se tratare de un menor de edad, o a la oficina más cercana de la Dirección de Migración, si se tratare de un extranjero”. “Art. 31.- Tratamiento de menores de edad. Para el tratamiento de menores de edad se contará con el Juez de la Niñez y la Adolescencia de la respectiva jurisdicción. Las salas especializadas de menores de las cortes superiores y la Secretaría Ejecutiva del CONSEP coordinarán sus acciones para asegurar la debida protección de los menores de edad”. Los lugares donde reciban tratamiento los consumidores deberán informar sobre las actividades que cumplen: “Art. 32.- Información sobre casos. Los directores de hospitales, clínicas y otros centros de salud en los cuales se trate a personas afectadas por el uso de sustancias sujetas a fiscalización informarán mensualmente a la Secretaría Ejecutiva del CONSEP sobre las actividades cumplidas por el servicio especializado y el número y características de los casos tratados”. 230 Sobre el derecho al trabajo de los consumidores la Ley establece: “Art. 35.- Derecho a trabajo. Las personas afectadas por el uso de sustancias sujetas a fiscalización que hubieren sido rehabilitadas, según certificación de la Secretaría Ejecutiva del CONSEP, y que presentaren solicitudes de trabajo a entidades públicas o privadas, tendrán el mismo tratamiento, en igualdad de condiciones, que los demás aspirantes. La Secretaría Nacional Técnica de Desarrollo de Recursos Humanos y Remuneraciones del Sector Público o la Dirección General de Trabajo y Recursos Humanos, en sus campos de actividades respectivos, vigilarán el cumplimiento de la norma prevista en el inciso precedente”. (Ley de sustancias estupefacientes y psicotrópicas del Ecuador, 2004) 9.14 Escopolamina y su uso delincuencial Para finalizar este importante tema se dará una breve explicación de la escopolamina, droga cuyo empleo no se registra con fines adictivos, pero que por su acción farmacológica no deja de ocupar espacio en las noticias de la crónica roja, por el uso delincuencial que se le da en nuestro país, sea en la zona bancaria, cajeros automáticos, bares, discotecas, llegando incluso a haberse constituido bandas como las de las llamadas “dulces sueños” de las que haremos referencia. Es un alcaloide de las solanáceas, extraído de la flor de la amapola, se la llama burundanga (sustancia bebible con fines delictivos), de preparación casera para fines delincuenciales, acompañada de benzodiacepinas u otros sedantes, se la emplea en polvo para inhalación, también disuelta en líquidos o esparcida en alimentos sólidos y por vía tópica dada la absorción fácil por piel y mucosas. Tiene efectos similares al síndrome anticolinérgico, pero gracias a la presencia de un puente de oxígeno entre los carbonos 6 y 7 de su estructura química, penetra fácil y rápidamente la barrera hematoencefálica, lográndose efectos casi inmediatos sobre el sistema nervioso central. Médicamente es empleada como antiespasmódico a nivel digestivo; pero son los efectos descritos sobre el sistema nervioso central los que permiten el mal uso que se le ha dado a la escopolamina, que, provoca en la víctima un verdadero “automatismo” o sea estado de pérdida de su propia voluntad y de acato total sin ninguna oposición de la voluntad del victimario, sumado al escaso recordar o casi ninguna memorización de lo acontecido mientras estuvo bajo el efecto de la sustancia. Anula el sistema límbico y la corteza próxima por bloqueo de la actividad colinérgica. En síntesis, el drogado recibe órdenes y las obedece sin importar que sea lo que se le ordene; de esta forma es fácil decirle vamos al banco, dame el número de tu cuenta, firma esta papeleta, vamos al cajero, llévame a tu casa, entrégame el computador, abre la caja fuerte, etc. Estas supuestas órdenes dadas en la líneas precedentes son a plena luz del día, pero en bares y discotecas hombres jóvenes especialmente han sido presa de las “dulces sueños”, quienes en el mejor de los casos despiertan en sus casas o departamentos sin dinero, y habiendo perdido los artículos de valor y en el peor de los casos con una sobre dosis que 231 les provoca la muerte, ya que hace sinergismo con el alcohol y deprime severamente las funciones pudiendo llegar al coma, convulsiones y desenlace letal. La acción farmacológica produce otros efectos tales como, disminución de secreciones, sed, midriasis, visión borrosa, taquicardia, aumento de la tensión arterial, rubor, hipertermia, insuficiencia respiratoria, retención de orina. Los efectos máximos se producen a los treinta minutos y tiene una vida media de dos a tres horas, se metaboliza en el hígado y se excreta por riñón, atraviesa la barrera placentaria y se puede encontrar en la leche materna; la dosis tóxica varía para el niño y el adulto y es de 10 y 100 mg. respectivamente. El urianálisis es el mejor medio para diagnosticar la presencia de esta sustancia en el organismo. El tratamiento de la intoxicación por escopolamina, al igual que otras intoxicaciones se instauran medidas generales, va dirigido a conservar la ventilación, hidratación, terapéutica fisiológica, evitar estímulos, si no han transcurridos más de treinta minutos de su ingesta se puede hacer lavado gástrico, emplear carbón activado. La fisostigmina es empleada para revertir los efectos centrales y periféricos antes descritos. USO DELINCUENCIAL Las “dulces sueños” son bandas organizadas, conformadas por mujeres que emplean este alcaloide para robarle a su víctima; generalmente operan en bares y discotecas, son mujeres jóvenes de buena apariencia y muy seductoras, con su belleza deslumbran a hombres también presumidos entre los veinte y cuarenta años, que consideran han efectuado la conquista de la noche y que terminan despojados de sus pertenencias, sin dinero en sus cuentas bancarias y hasta entregando objetos de valor en sus casas o departamentos, cosa de la que se enteran a la mañana o tarde siguiente cuando despiertan después de que pasa el efecto de la droga. Otra modalidad con la que operan es el “pañuelazo”, “el cinturonazo”, o el “perdido”; el primero, un pañuelo con la sustancia lo sacuden de forma que la víctima inhala la droga; en el segundo el cinturón de seguridad de taxis se encuentra impregnado de la sustancia y al ser accionado ingresa al organismo por vía inhalatoria y piel; y el tercero, un mapa de la ciudad o un papel con una dirección que al abrirlo remueve la sustancia pulverulenta que ingresa fácilmente al organismo. Luego que la sustancia penetra de cualquier forma al organismo se producirá el automatismo descrito en líneas anteriores. Los violadores también emplean la escopolamina, generalmente ofrecen bebidas o dulces que la contienen. También se han reportado vendedores ambulantes, impulsadores o simplemente preguntones en las ventanas de las casas que logran administrar el polvo al ofrecer sus productos o entregar papeles a sus víctimas, generalmente empleadas domésticas o amas de casas. 232 CAPÍTULO 10 10 JURISPRUDENCIA MÉDICA 233 10.1 Definición Se la define como una agrupación sólida de características disciplinarias asociadas a los derechos del médico en la práctica diaria en los tribunales de justicia. Su accionar se basa en ejercicio profesional, así como el compromiso médico, certificaciones, requisitos legales del ejercicio y retribución médica entre otras. (Bellido, 2013) Es preciso expresar diferentes conceptos claves como que es la Ética Médica y Medicina, cuyo tema lo revisaremos a profundidad en el siguiente Capítulo (Deontología Médica) 10.2 Ética médica Se conceptualiza como una asociación de valores y disposiciones morales que ordena la asistencia médica, que tiene como base acuciante la conducta y la cercanía que se establece entre un profesional de salud y su paciente. (Sotomayor, 2008) 10.3 Medicina Según (Roberto, 1996) define a la medicina: "la ciencia que tiene por objetivo la conservación y el restablecimiento de la salud" "el arte de prevenir, cuidar y asistir en la curación de la enfermedad" "la ciencia de sanar y prevenir enfermedades". 10.4 La salud y el derecho a la salud Existe un concepto universal de Salud, según (OMS, 1948) que define como: “Un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todos los seres humanos sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. La Salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados. Después de socializar conceptos básicos de Salud, se hace una revisión del marco legal aplicable respecto a este tema, por lo que citaremos algunos artículos de la Constitución de la República del Ecuador: Constitución de la República del Ecuador 2008 Sección séptima del título II que trata sobre los derechos refiere: “Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, 234 la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. Art. 361, título VII que trata sobre el Régimen del Buen Vivir declara: El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la Autoridad Sanitaria Nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector”. (Constitución de la República del Ecuador, 2008) Declaración Universal de Derechos Humanos “Art. 25.- Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad”. (Declaración Universal de los Derechos Humanos, 1948) Ley Orgánica de Salud Capítulo I Del Derecho a la Salud y Su Protección “Art. 1.- La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política de la República y la ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y bioético. Art. 2.- Todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud para la ejecución de las actividades relacionadas con la salud, se sujetarán a las disposiciones de esta Ley, sus reglamentos y las normas establecidas por la autoridad sanitaria nacional. Art. 3.- La Salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables Capítulo II 235 De la Autoridad Sanitaria Nacional, sus Competencias y Responsabilidades Se destaca: Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la salud, los siguientes derechos: a) Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a todas las acciones y servicios de salud; b) Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pública, dando atención preferente en los servicios de salud públicos y privados, a los grupos vulnerables determinados en la Constitución Política de la República.” (Ley Orgánica de Salud, 2012) 10.5 El acto médico De manera explícita se lo define como el accionar especial de enlace que tiene el profesional con las personas en pro de su Salud, cuyas actividades solo le conciernen a el médico. Por medio del acto médico se buscar impulsar la salud, aliviar y evitar la enfermedad y restituir al paciente. El profesional de salud está comprometido a velar por los intereses del paciente. 10.6 La calidad de atención Esta dependerá de la tenacidad de la ciencia y el continuo avance de la tecnología, con el objetivo de llegar a un mayor beneficio de la salud sin que haya riesgo alguno para los pacientes. Después de establecer diferentes puntos acerca del accionar médico y de las leyes relacionadas a la salud se a lo relacionado al ejercicio de la medicina en el Ecuador. 10.7 Ejercicio de la medicina en el Ecuador Basado en las Normas Legales y Penales de nuestro Código Orgánico, podemos diferenciar al ejercicio médico en dos aspectos: El ejercicio legal es la actividad englobada dentro de las Normas Legales. El ejercicio ilegal es una actividad delictual prevista en el Código Penal. 10.7.1 Ejercicio legal de la medicina en el Ecuador Para poder ejercer la profesión médica se debe obtener el título del 3er nivel, el cual se lo solicitará en la secretaria de la escuela de medicina. La entrega del título se la realizará en ceremonia, donde en conjunto se les hará el juramento médico basado en Hipócrates. 236 El juramento es un acto en el cual el nuevo profesional de salud se compromete a desarrollarse bajo los principios de ética y moral en cuanto al paciente, sus colegas médicos y la comunidad en general. Las características especiales del ejercicio de la medicina que según la definición de la O.M.S. consiste en "la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación", surgen del objeto y del fin propuesto que son el hombre y la salud, respectivamente. El médico, es un profesional, legítimamente autorizado para ejercer la medicina. Es una persona que juró ante una autoridad competente que su misión será el mantenimiento de la salud de la sociedad. El Estado debe velar para que los profesionales de salud que procuran restablecer la salud de los enfermos, sean idóneas y cuenten con los conocimientos suficientes en las Ciencias Médicas. Los practicantes, son personas que una vez culminados sus años de estudio, pueden acceder a hospitales públicos , instituciones privadas, cuyo fin debe ser el aprendizaje, siempre guiado por un profesional de salud con experiencia suficiente para capacitarlos de forma que los próximos médicos sean íntegros y con conocimientos a la hora de la atención del enfermo. REQUISITOS PARA EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN MÉDICA JURAMENTO MÉDICO Es un juramento que se realiza en acto público, el cual lo pronuncian los que se gradúan de médicos, ante otros profesionales de Salud y la comunidad. Su importancia es de carácter ético, y sirve para orientar la práctica del Profesional. "El juramento médico fue aceptado por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial de 1948” (OMS, 1948) EXAMEN NACIONAL DE EVALUACIÓN DE CARRERAS Este examen tiene como propósito evaluar los resultados de aprendizaje de aquellas carreras que están en periodo de acreditación. Se aplica para todos los estudiantes del último año de la carrera de forma obligatoria, así se contribuye a la calidad en la Educación Superior. Para seguir en el desarrollo de este tema es necesario citar algunos artículos que contempla la Ley Orgánica de Educación Superior. Ley Orgánica de Educación Superior (LOES) Art. 174.- “Son funciones del Consejo de Evaluación, Acreditación y Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior (CEAACES): planificar, coordinar y ejecutar las actividades del proceso de evaluación, acreditación, clasificación académica y aseguramiento de la calidad de la educación superior. 237 Art. 103.- Examen Nacional de Evaluación de Carreras y Programas Académicos.- Para efectos de evaluación se deberá establecer un examen para estudiantes de último año, de los programas o carreras. El examen será complementario a otros mecanismos de evaluación y medición de la calidad. Este examen será diseñado y aplicado por el Consejo de Evaluación, Acreditación y Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior. El Examen estará centrado en los conocimientos establecidos para el programa o carrera respectiva. (Ley Organica de Educacion Superior ( LOES), 2010) ¿QUÉ PARÁMETROS SE EVALÚAN? Según (CEAACES) se evaluarán dos parámetros: El entorno de aprendizaje y El resultado del aprendizaje. El primer parámetro evaluará las condiciones académicas de la carrera para desarrollar sus actividades (los laboratorios, las herramientas de trabajo y estudio para profesores y estudiantes, la infraestructura y la malla curricular). El segundo consiste en la aplicación del Examen Nacional de Evaluación de Carreras (ENEC). Si aprueba solo el entorno del aprendizaje y no supera los resultados de aprendizaje, sus estudiantes deben rendir otra prueba. O, si la carrera aprueba el resultado de aprendizaje y no el entorno de aprendizaje; en ambos casos, queda en proceso de acreditación. Pero si no aprueba ninguno de los dos parámetros, la carrera no es acreditada. OBLIGATORIEDAD DEL EXAMEN Esta prueba no tiene ninguna asociación con la graduación del futuro profesional, pero si el estudiante no aprueba dicho examen no podrá desempeñar su cargo como tal. ACREDITACIÓN De acuerdo a lo descrito por (CEAACES) La acreditación tiene una duración de 5 años En el caso de que un porcentaje mayor al 60% de estudiantes de un programa o carrera no logre aprobar el examen durante dos años consecutivos, el mencionado programa o carrera será automáticamente suprimido por el Consejo de Evaluación, Acreditación y Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior. ¿Qué pasa si la carrera no es acreditada, el título que otorgue la universidad no será reconocido para realizar un posgrado? 238 Sí, porque el título de los graduados estará registrado por la Secretaría Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación (Senescyt). Sin embargo, la carrera ya no podrá formar a más estudiantes. (Senescyt) INTERNADO ROTATIVO DE LA CARRERA DE MEDICINA (de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil) Requisito: Haber aprobado todas las materias hasta el 6° de Medicina, o con la nueva malla que se está insertando hasta el semestre X. 2 convocatorias: 1. Inicio en mayo, 2. Inicio en septiembre Plazas: Ministerio de salud Junta de beneficencia IESS Clínicas privadas Sorteo: (Prioridades) Mejores calificaciones Situaciones de salud o discapacidad Mujeres embarazadas Personas que tengan a cargo niños < 5 años de edad Personal naturales por orden de promedio Rotaciones: Medicina interna Ginecología-obstetricia Cirugía Pediatría Extramural o comunitaria Estipendios $591 para aspirantes a médicos $540 para aspirantes a enfermeros y obstetras (MPS) EXAMEN DE HABILITACIÓN PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL El examen de habilitación profesional es el único medio por el cual el médico está autorizado que puede ejercer la medicina en el Ecuador. Revisión de la base legal: Constitución de la República del Ecuador 2008 Art. 351.- El Sistema de Educación Superior estará articulado al Sistema Nacional de Educación y al Plan Nacional de Desarrollo; la ley establecerá los mecanismos de coordinación del sistema de Educación Superior con la Función Ejecutiva. 239 Este sistema se regirá por los principios de autonomía responsable, cogobierno, igualdad de oportunidades, calidad, pertinencia, integralidad, autodeterminación para la producción del pensamiento y conocimiento, en el marco del diálogo de saberes, pensamiento universal y producción científica tecnológica global (Constitución de la República del Ecuador, 2008) Ley Orgánica de Educación Superior (LOES) Art. 104.- El Consejo de Evaluación, Acreditación y Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior (CEAACES), desarrollará un examen de habilitación para el ejercicio profesional, en aquellas carreras que pudieran comprometer el interés público, poniendo en riesgo esencialmente la vida, la salud y la seguridad de la ciudadanía. Para este tipo de carreras, los planes de estudio deberán tener en cuenta los contenidos curriculares básicos y los criterios sobre intensidad de la formación práctica que establezca el Consejo de Educación Superior. El Consejo de Evaluación, Acreditación y Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior en coordinación con la Secretaría Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación (SENESCYT), determinarán la obligatoriedad de este examen y expedirán el permiso respectivo para ejercer la profesión. (Ley Organica de Educacion Superior ( LOES), 2010) ¿Quiénes deben rendir el examen de habilitación para el ejercicio profesional de la medicina? Deben rendir el examen de habilitación aquellos estudiantes que cursen por lo menos 6 meses de su internado rotativo Aquellas personas que no han aprobado en años anteriores Las personas con Título de Tercer Nivel en Medicina, obtenido en el extranjero, que lo hayan registrado en la SENESCYT. 240 QUÉ PARAMETROS SE EVALUAN EN EL EXAMEN Componentes 1. Medicina interna 2. Pediatria 3. Ginecoobstetricia 4. Cirugía 5. Salud Mental Subcomponentes 1.1. Aparato Circulatorio 1.4. Aparato Digestivo 1.7. Patología Infecciosa 1.10. Aparato Respiratorio 3.1 Ginecología 4.2 Oftalmología 4.5 Urología 1.2. Dermatología 1.3.Diabetología/Nutri ción Aparato 1.6. Hematología 1.5. endócrino 1.8. Aparato Nefro- 1.9. Sistema Nervioso urinario 2.1. Neonatología 2.2. Pediatría 3.2 Obstetricia 4.3 Otorrinolaringología 5.1 Salud mental 4.1 Cirugía General 4.4 Traumatología 6.1 Bioética 6. Bioética Ilustración 12. Parámetros evaluables en examen OBJETIVOS DEL EXAMEN Garantizar profesionales de calidad, que estén suficientemente capacitados para ejercer la medicina, ya que a diferencia de otras carreras, esta tratará con seres humanos, los cuales acudirán al profesional con el fin de aliviar su enfermedad. El examen tiene una duración de 4 horas, y existen 3 oportunidades para aprobarlo. Después de aprobado el examen de habilitación profesional y el trabajo de titulación, el interno rotativo, se gradúa. Ahora está listo para el siguiente paso: AÑO DE MEDICATURA RURAL Según La Ley Orgánica de Salud contempla lo siguiente: Del capítulo III que trata acerca de las profesiones de salud, afines y su ejercicio, se destaca los siguientes artículos: Art. 197.- Para la habilitación del ejercicio profesional y el registro correspondiente, los profesionales de salud deben realizar un año de práctica en las parroquias rurales o urbano marginales, con remuneración, en concordancia con el modelo de atención y de conformidad con el reglamento correspondiente en los lugares destinados por la autoridad sanitaria nacional, al término del cual se le concederá la certificación que acredite el cumplimiento de la obligación que este artículo establece. 241 La Autoridad Sanitaria Nacional en coordinación con organismos seccionales y organizaciones de base, controlará la asignación y el cumplimiento del año obligatorio por parte de los profesionales que cumplen el año de salud rural. Se prohíbe el ejercicio de la práctica rural en unidades operativas urbanas de segundo y tercer nivel. (Ley Orgánica de Salud, 2012) Título Universitario del Tercer Nivel Ley Orgánica de Salud Del capítulo III que trata acerca de las profesiones de salud, afines y su ejercicio, se destaca los siguientes artículos: Art. 194.- Para ejercer como profesional de salud se requiere haber obtenido título universitario de tercer nivel conferido por una de las universidades establecidas y reconocidas legalmente en el país, o por una del exterior; revalidado y refrendado.- En uno y otro caso debe estar registrado ante el CONESUP y por la autoridad sanitaria nacional. Art. 195.- Los títulos de nivel técnico superior o tecnológico así como los auxiliares en distintas ramas de la salud, para su habilitación deben ser registrados en las instancias respectivas e inscritos ante la autoridad sanitaria nacional. (FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS UNIVERSIDAD DE CUENCA, 2006) Los pre – requisitos para el registro de Títulos de Profesionales de la Salud en el Ministerio de Salud Pública son: Reconocimiento del (los) título (s) profesional (es) en la Secretaria Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación (SENESCYT). Haber cumplido el año de Salud Rural. Rige para médicos, enfermeras, odontólogos y obstetrices. Art. 196.- La Autoridad Sanitaria Nacional analizará los distintos aspectos relacionados con la formación de recursos humanos en salud, teniendo en cuenta las necesidades nacionales y locales, con la finalidad de promover entre las instituciones formadoras de recursos humanos en salud, reformas en los planes y programas de formación y capacitación. (Ley Orgánica de Salud, 2012) 10.7.2 Ejercicio de otras formas de medicina en el Ecuador Debemos tomar en cuenta diversos aspectos relacionados a la práctica médica, este es el marco legal a cumplir para ejercer la medicina, pero existen diversas formas en las que según la tradición se practica otro tipo de medicina como por ejemplo: la medicina tradicional y alternativa, las cuales detallaremos a continuación: EL SHAMAN 242 Ser espiritual, cuyo conocimiento de la medicina ancestral ha sido adquirido en generación en generación, como la destreza de curar, trabajar con energías y ver "visiones" . Según (Cherrez, 2006) "shamanes son los únicos agentes de medicina ancestral que realizan distintos tipos de rituales como temazcales, búsqueda de visión, despachos, los cuatro tabacos, interpretación de sueños limpias de diferentes tipos etc." EL CURANDERO Persona con la capacidad de sanar o aliviar alguna dolencia, mediante conocimientos adquiridos de manera empírica. Se cree que cuentan con dones misteriosos para curar, los mismos que no son reconocidos por la medicina tradicional. (net, 2014) En nuestro país existen curanderos que practican diferentes actividades como: limpias de varios tipos, realizan también el trabajo de las parteras es decir con él título de curandero no se puede enmarcar a un agente médico tradicional que solo realiza limpias o sana enfermedades. LA PARTERA Podríamos definir como un perito de salud que brinda cuidado primario a las mujeres durante el transcurso de su embarazo, trabajo de parto, parto y puerperio; y que además otorga atención para la madre y estimula el vínculo con el recién nacido durante las primeras 6 semanas siguientes al nacimiento. Mediante las consultas con regularidad, las parteras proporcionan exámenes clínicos, asistencia y educación. Ellas están independientes de la profesión médica, aunque en otros países trabajan en la red de salud y brindan apoyo a los médicos cuando fuere necesario. En nuestro País se ha optado por capacitarlas y así poder garantizar que efectúen un buen trabajo en sus comunidades. En conclusión a las parteras se las considera como especialistas de embarazo. Haciendo referencias a los diversos tipos de práctica de la medicina en nuestro país, debemos considerar los siguientes artículos de la Constitución de la República acerca de ello: Constitución de la República del Ecuador Artículos basados de la Constitución del Ecuador “Art. 56.- Las comunidades, pueblos, y nacionalidades indígenas, el pueblo afro ecuatoriano, el pueblo montubio y las comunas forman parte del Estado ecuatoriano, único e indivisible. 243 Art. 57.- Se reconoce y garantizará a las comunas, comunidades, pueblos y nacionalidades indígenas, de conformidad con la Constitución y con los pactos, convenios, declaraciones y demás instrumentos internacionales de derechos humanos, los siguientes derechos colectivos: 1. Mantener, desarrollar y fortalecer libremente su identidad, sentido de pertenencia, tradiciones ancestrales y formas de organización social. 2. No ser objeto de racismo y de ninguna forma de discriminación fundada en su origen, identidad étnica o cultural. 3. Mantener, proteger y desarrollar los conocimientos colectivos; sus ciencias, tecnologías y saberes ancestrales; los recursos genéticos que contienen la diversidad biológica y la agro biodiversidad; sus medicinas y prácticas de medicina tradicional, con inclusión del derecho a recuperar, promover y proteger los lugares rituales y sagrados, así como plantas, animales, minerales y ecosistemas dentro de sus territorios; y el conocimiento de los recursos y propiedades de la fauna y la flora. Se prohíbe toda forma de apropiación sobre sus conocimientos, innovaciones y prácticas”. (Constitución de la República del Ecuador, 2008) Ley Orgánica de Salud Del capítulo II que trata acerca de la Medicina Tradicional y Alternativa se destacan los siguientes artículos: “Art. 198.- Los integrantes del Sistema Nacional de Salud respetaran y promoverán el desarrollo de las medicinas tradicionales incorporara el enfoque intercultural en las políticas planes programas proyectos y modelos de atención de salud, e integraran los conocimientos de la medicina tradicional y alternativas en los procesos de enseñanzaaprendizaje Art. 190.- La Autoridad Sanitaria Nacional promoverá e impulsara el intercambio de conocimientos entre los distintos agentes de las medicinas tradicionales fomentara procesos de investigación de los recursos diagnósticos y terapéuticos en el marco de los principios establecidos por esta ley, protegiendo los derechos colectivos de los pueblo indígenas y negros o afro ecuatorianos Art. 191.- La Autoridad Sanitaria promoverá procesos de regulación y control, para evitar que las prácticas de medicina tradicionales atenten a la salud de las personas. Art. 192.- La Autoridad Sanitaria de Salud respetaran y promoverán el desarrollo de las medicinas alternativas en el marco de la atención integral de salud Las medicinas anternativas deben ser ejercidas por profesionales de la salud con títulos reconocidos y certificados por el CONESUP y registrados ante la autoridad sanitaria nacional. Las terapias alternativas requieren para su ejercicio, el permiso emitido por la autoridad sanitaria nacional”. (Ley Orgánica de Salud, 2012) 244 10.7.3 Ejercicio ilegal de la medicina en el Ecuador El ejercer ilegal se lo considera como “práctica de la medicina que no se adapta a las normas vigentes, y que vulneran la legislación". Dentro de este contexto podemos distinguir lo ilegal en distintos aspectos: Ejercicio ilegal de la medicina con título expedido en el extranjero Ejercicio médico sin título profesional EJERCICIO MEDICO CON TÍTULO EXPEDIDO EN EL EXTRANJERO: No cumple con registrar el título en la Senescyt y dar el examen de habilitación profesional. EJERCICIO MÉDICO SIN TÍTULO PROFESIONAL: debemos hacer una revisión de la (LOES) cuyos artículos se relataran a continuación: Ley Orgánica de Educación Superior Art. 126.- Reconocimiento, Homologación y Revalidación de títulos. La Secretaría Nacional de Educación Superior. Ciencia, Tecnología e Innovación efectivizará el reconocimiento e inscripción automática de títulos obtenidos en el extranjero cuando dichos títulos se hayan otorgado por instituciones de educación de alto prestigio y calidad internacional; y siempre y cuando consten en un listado que para el efecto elaborare anualmente la Secretaría. En estos casos, no se requerirá trámite alguno para que el título sea reconocido y válido en el Ecuador. Cuando el título obtenido en el extranjero no corresponda a una institución integrada en el listado referido, la Secretaría Nacional de Educación Superior. Ciencia, Tecnología e Innovación podrá reconocerlo e inscribirlo previo al trámite correspondiente. La persona que ostenta un título de médico expedido por una universidad extranjera, no revalidado en el Ecuador o no registrado en la forma establecida para los títulos provenientes de países con quienes existen tratados específicos de intercambio profesional, están cometiendo un delito al no regirse a las normas legales establecidas en nuestro territorio, con lo cual garantizan a sus pacientes la seguridad de su salud y por ende de su vida. (Ley Organica de Educacion Superior ( LOES), 2010) EJERCICIO DE LA MEDICINA SIN TÍTULO PROFESIONAL Existe en nuestro territorio, independientes de la condición social ciertos consultorios que brindan sus servicios de salud, unos, aparentando ser centros de estética, de relajamiento entre otros, pero en realidad se practica la medicina, impartiendo personal no certificado diferentes tratamientos, cabe recalcar que esto significa poner en riesgo la vida del paciente que busca y debe recibir atención garantizada y de calidad. Pero también por falta de control de las autoridades de salud, ejercen la medicina personas que estudiaron pocos años en la universidad en el mejor de los casos y peor quienes nunca pisaron las aulas universitarias, y no en forma clandestina, sino que lo hacen libremente. 245 Todo sujeto que sin tener título alguno, realice ciertas actividades como diagnóstico, pronóstico, y terapéutica, está infringiendo la ley e incluso pone en riesgo la vida de las personas. En el siguiente artículo mencionaremos las infracciones que se dan en este caso. Ley Orgánica de Salud Art.247 del capítulo IV que hace referencia a las infracciones: Será sancionado con multa de diez salarios básicos unificados del trabajador en general y clausura temporal o definitiva del establecimiento correspondiente, el incumplimiento a lo dispuesto en los artículos 104, 116, 121, 143, 159 inciso segundo, 186 y 192 incisos segundo y tercero, de esta Ley. En este tema también se revisa otras formas de vicios en el ejercicio de la medicina a la par que se citan las leyes y sanciones: CHARLATANISMO Se da en aquellos especialistas que por medio de carteles o avisos publicitarios, prometen curar cualquier enfermedad sin tratamiento farmacológico ya sea este: inyecciones, drogas, metales, etc., o mediante la aplicación de determinadas ondas, fitoterapia. Como ya se ha mencionado en el párrafo de arriba, el charlatanismo se basa en la mentira al paciente, al cual se le promete exterminar determinada enfermedad con métodos científicos que no han sido estudiados, o con fórmulas milagrosas En nuestra legislación no existe una sanción como tal, para este tipo de práctica médica. Otro tema que se trata es la Cesión de Título o Prestación de Nombre que se tipifica en la legislación siguiente: Cesión de Título o Prestación de Nombre Ley Orgánica de Salud, capítulo III de las Profesiones de Salud, afines y su ejercicio. “Art. 200.- El profesional que ampare con su título o con su firma el ejercicio de las profesiones de Salud a personas no autorizadas, sin perjuicio de los establecido en esta Ley, será sancionado con la legislación aplicable. Una clara suplantación de identidad con autorización es lo que puedo decir de este artículo. Como se denota sus características principales son demasiado obvias el autor es un profesional de la salud que permite que otra persona utilice su nombre y ejerza su profesión para la obtención de un beneficio. Usurpación de Títulos y Nombres Artículo 287.- Usurpación y Simulación de Funciones Públicas. La persona que ejerza funciones públicas sin autorización o simule cargo o función pública, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. La persona que ejerza funciones públicas y sea destituida, suspensa o declarada legalmente en interdicción y que continúe en el ejercicio de sus funciones después de ser 246 notificada con la destitución, suspensión o interdicción, será sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a un año”. (Ley Orgánica de Salud, 2012) 10.8 Responsabilidad médica En el ejercicio de la práctica profesional, el médico se enfrenta a situaciones adversas, donde tiene que tomar ciertas decisiones de carácter urgente, en especial en casos que comprometen la vida del paciente. Según (Ponce) "Es preciso tener en cuenta que el médico puede cometer errores, los cuales no son repudiables " ética y jurídicamente ", si el médico ha actuado con el paciente con los elementos adecuados, conocimientos actualizados y apegados a la ley". Desde este punto pueden surgir muchas dudas. ¿Ha extremado realmente los medios adecuados?, ¿Una sospecha puede justificar una denuncia judicial? Uno de los derechos indiscutibles del ser humano es el Derecho a la Salud, que suele confundirse con el derecho a la Curación, pues el paciente cree que el derecho al Tratamiento debe involucrar necesariamente un resultado positivo. CONCEPTO La Responsabilidad Médica se la puede definir como el menester que tiene aquel profesional que ejerce la medicina de responder por aquel efecto ocasionado por su actuar profesional. 10.8.1 Obligación de los médicos Cada médico tiene sus compromisos adquiridos desde su juramento médico, cuyo fin es mantener una calidad de vida a sus pacientes; entre ellas se citan las de mayor relevancia: Obligación de Medios: Este aspecto es realizado por el médico. Él tiene el deber ético de dar todo de sí al servicio del paciente. En ciertos momentos la jurisprudencia ha sostenido que "el médico contrae una obligación de medios, consistente en la aplicación de su saber y de su proceder en favor de la salud del enfermo". Obligación Contractual: Según (Castellanos) define a la obligación contractual como "El incumplimiento de una obligación nacida de un contrato", que puede llevar a causa penal. Esto no quiere decir que el paciente al no tener un contrato firmado solicitando sus servicios o que estos fueren gratuitos, no le pueda exigir al profesional de la Salud. El profesional es responsable por sus actos culposos que se dan por una mala práctica, y le corresponderá al paciente demostrar la culpa en el acto médico y el daño que le hubiere provocado ese accionar. Obligación Extracontractual: Esta, a diferencia de la antes mencionada, su base fundamental es que no habrá un contrato previo entre el paciente y el profesional. Su ejecución en el área de salud se dará por hallarse el paciente en estado de inconsciencia, alienación mental, politraumatismo en los que hay pérdida del conocimiento, o cuando un médico atiende a un paciente accidentado en la vía pública o en otras situaciones de emergencia; en estas circunstancias no existe una obligación contractual, pero sí, un deber ético de atención. 247 10.8.2 Elementos constitutivos de la responsabilidad médica Autor Acto Médico Elemento subjetivo Elemento objetivo Relación de causalidad directa Ilustración 13. Elementos constitutivos de la responsabilidad médica Estos son los elementos constitutivos de la responsabilidad profesional: Autor: Es el versado que ejerce la medicina en las condiciones descritas en la legislación. Acto Médico: Esta circunstancia es decisoria porque se trata del accionar del médico, cuando en tal carácter asiste a un paciente. Elemento Subjetivo: Consiste en el señalamiento de "culpa" por parte del Profesional de Salud. El carácter distintivo de la culpa es la falta de premonición de las consecuencias del acto, por parte de una persona con capacidad de premonición. El caso contrario sería un accidente excusable. Elemento Objetivo: Se basa en el agravio causado al paciente. Este agravio consiste en daños en el cuerpo o en la salud o en la muerte del paciente o sea en la producción de lesiones u homicidio, ambos de carácter culposo. Esta valoración es de carácter penal habiendo otra valoración civil, de remuneración, por la cual los afectados podrán solicitar una reparación económica de acuerdo al agravio producido. Relación Causal: Para que haya responsabilidad civil o penal debe quedar bien demostrado que el agravante sea este por lesiones o muerte; es la consecuencia directa del acto profesional. El señalamiento del nexo entre el acto médico y las lesiones o muerte del paciente, es la circunstancia imprescindible para que exista obligatoriedad del profesional. A esta determinación se llega a través de la labor pericial realizada por los profesionales designados por el Juez a tal hecho. (Asistmed-L, 2017) 10.9 Médico vs. La Ley Es responsabilidad del Estado ecuatoriano velar por la salud y por el bienestar de sus habitantes, ejerciendo tutela en la protección y garantía de la vida y salud. La legislación pretende proteger a los individuos afectados por actos de negligencia médica. Los profesionales de la salud están de acuerdo que deben existir leyes que protejan a las personas de un caso de negligencia en el desempeño medio, inclusive obligándolos a responder por los daños causados. A lo largo de la carrera los futuros médicos adquieren una formación académica de calidad que los capacita en la lucha contra las enfermedades. La profesión médica está llena de grandes satisfacciones y recompensas, pero, en ciertas ocasiones, los profesionales de la medicina pueden estar expuestos a situaciones en la que no se obtengan resultados satisfactorios. Se descarta como lógico pensar que un médico trate o busque hacer daño, o peor causar la muerte de un paciente. 248 El accionar médico en el Ecuador está vigilado en su mayor parte por el derecho penal. A continuación se estudia a la iatrogenia y mala praxis, para luego estudiar el homicidio culposo por mala práctica profesional. 10.10 Iatrogenia Se puede definir a la iatrogenia como el daño provocado en la salud, por un actuar médico involuntario. Su significado deriva de la palabra “iatrogénesis” que quiere decir “provocado por el médico” (iatros significa médico en griego, y génesis: origen o crear). Este daño puede ser producido por una droga o un procedimiento médico o quirúrgico realizado por algún profesional relacionado a las ciencias de la salud como por ejemplo un médico, un obstetra, un psicólogo, una enfermera, etc. Esta puede ser también causada por un médico que practique medicina alternativa. La Iatrogenia ocurre por ejemplo por un error o por la elección incorrecta del tratamiento, por negligencia, inexperiencia, imprudencia o abandono del paciente. Sin embargo, esto también puede darse por procedimientos médicos realizados de forma correcta, realizados con pericia, prudencia y diligencia. Dentro de causas de iatrogenia se mencionan: la flebitis pos catéter, la infección urinaria leve por mantener varios días una sonda vesical, la flebitis de las extremidades inferiores luego de la apendicetomía complicada con gangrena, error al escribir los medicamentos, efectos adversos de éstos, resistencia a los antibióticos, interacciones medicamentosas, entre otras 10.10.1 Iatrogenia en el Ecuador El marco legal ecuatoriano no contiene ley que sancione la iatrogenia entendida como daños emergentes del accionar médico, en el que se actuó con pericia, prudencia y diligencia, descartándose la impericia, imprudencia y la negligencia; por tanto, dichas acciones aún no sancionadas quedarían impunes. Por este motivo, existe transcendencia jurídica y social de dicha situación. A decir de publicaciones periodísticas los resultados muestran que la mala práctica médica en Ecuador es frecuente, y por tanto se requiere la incorporación en la legislación una norma especial sobre la Iatrogenia - Mala Práctica Médica, dentro de la relación médico-paciente. Hay que recalcar que, al no existir legislación vigente, el proceso judicial ha sido interminable para los afectados y no se cuenta con un número real de las denuncias presentadas. Estos resultados nos confirman la hipótesis anteriormente planteada y por lo tanto recomendamos que la normativa contenida en las leyes sea más específica en estos casos. También se sugiere que la Asamblea Nacional realice las modificaciones a las leyes médicas, civiles y penales a fin de incluir la mala práctica médica. 249 10.10.2 Tipos de iatrogenia IATROGENIA MEDICAMENTOSA Muchas de las drogas de uso farmacológico son potencialmente tóxicas y tienen efectos secundarios, y estos efectos han aumentado con su eficacia y están facilitados por el fácil acceso a ellos. La iatrogenia ocasionada por fármacos se puede dar por los siguientes motivos: Por fallas en la posología. Por toxicidad conocida del fármaco produce efectos colaterales. Por efectos teratogénicos obviados. Por su poder de crear dependencia. Por producir daño en la anatomía, fisiología o metabolismo. Por producir atopias. Los tratamientos farmacológicos indebidos casi siempre son resultado de impericia de la farmacología y toxicología básica de los fármacos prescritos y por la influencia que realizan los laboratorios farmacológicos sobre los médicos especialmente jóvenes o sin experiencia en el campo. PSICOIATROGENIA La psicoiatrogenia describe los elementos de la comunicación entre el médico y el paciente, incluyendo la comunicación verbal (iatrolalia) y la comunicación expresiva no verbal que se demuestra mediante actitudes o gestos (iatromimia). Son iatrogénicas las personas que mediante palabras o gestos que para el paciente son lesivos por debilitar su seguridad, provocar sentimientos de vergüenza, humillación o ridículo, disminuir su autoestima, crear o aumentar su desconfianza en sí mismo o con el médico tratante. Los comentarios o críticas fuera de lugar pueden causar o aumentar la angustia en el paciente. IATROGENIA QUIRÚRGICA Toda intervención quirúrgica por más que sea considerada de procedimiento sencillo o baja complejidad constituye una agresión, y un riesgo, así lo establece el propio riesgo quirúrgico y el riesgo anestésico, esto significa que solo con ingresar a una sala de quirófano a un riesgo evidente. La iatrogenia puede ocurrir en los siguientes casos: Por un diagnóstico y pronóstico erróneo. Por error de elección de técnica, generalmente por imprudencia pre quirúrgica. Por una clínica preoperatoria pobre o no bien realizada. Por omitir cuidados necesarios postoperatorios. Por intervenciones quirúrgicas innecesarias, con poca o ninguna justificación. Por impericia del cirujano en determinada intervención quirúrgica. 250 IATROGENIA EN INFECTOLOGÍA Las infecciones intrahospitalarias pueden producir una iatroepidemia. Como ejemplos comunes tenemos: La contaminación de la herida quirúrgica. Infección de las Vías Urinarias. Las bacteriemias provocadas por procedimientos invasivos. En este grupo de iatrogenias se deben incluir el rápido aumento de cepas bacterianas resistentes por el uso indiscriminado de antibióticos y su fácil acceso. 10.11 Mal praxis Antiguamente en el del Ecuador, la mala práctica profesional, era tipificada por la constitución bajo el amparo de responsabilidad civil y penal. Desde marzo 2011 a Marzo 2012 los casos denunciados por Mala Praxis fueron 54, pero ninguno fue sentenciado y casi el 60% de los “perjudicados” retiraron su demanda y por esto, aquellos casos perdieron seguimiento. Podemos definir la MALA PRAXIS como el daño en la salud de una persona, puede que este daño sea parcial o total, con límites de tiempo o permanentes, que se producen como resultados de una actuación profesional realizada con imprudencia, negligencia, impericia o inobservancia de reglamentos o deberes en su profesión. El legislador en el año 2014 pese a la oposición de los gremios médicos y por presión ciudadana e impulso presidencial reformó la legislación e incorporó el homicidio culposo por mala práctica profesional en EL CODIGO ORGANICO INTEGRAL PENAL, que busca la concreción de la responsabilidad profesional. Se recuerdan en Ecuador algunos casos de denuncia, pero entre los casos más conocidos y que fueron llevados a proceso penal los médicos por tratamiento figura el de las diálisis a pacientes del IESS, donde fallecieron todos los pacientes que fueron víctimas de una negligencia sin nombre, al reutilizar implementos de diálisis lo que terminó con el contagio masivo de VIH. Con lo mencionado se puede decir que la mala praxis es un accionar incorrecto del profesional que termina provocando daño en el paciente. Los resultados adversos que terminan en incapacidad, prolongación del tiempo hospitalario o/y hasta muerte, y que no suelen tener relación con la enfermedad, tienen varias denominaciones, entre las más comunes tenemos: “errores médicos” o “mala práctica médica”. Para poder precisar la existencia o no de una mala praxis debe ocurrir determinados factores: Que exista realmente un daño, y que dicho daño sea como resultado de una acción imprudente, negligente o por falta de pericia Que haya una interrelación causa-efecto entre lo que hizo el profesional y el daño en el paciente y que este pueda ser otorgable al profesional. Aquí se ratifica la importancia de realizar una correcta Historia Clínica, por medio de la cual los profesionales pueden desligar o disminuir el grado de responsabilidad, que le 251 corresponde a cada profesional interviniente, ya sea cuando el paciente fue atendido por un profesional o un grupo de profesionales especializados. El Código Orgánico Integral Penal dicta: Artículo 146.- Homicidio culposo por mala práctica profesional. La persona que, al infringir un deber objetivo de cuidado, en el ejercicio o práctica de su profesión, ocasione la muerte de otra, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. El proceso de habilitación para volver a ejercer la profesión, luego de cumplida la pena, será determinado por la Ley. Será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años si la muerte se produce por acciones innecesarias, peligrosas e ilegítimas. Para la determinación de la infracción al deber objetivo de cuidado deberá concurrir lo siguiente: 1.- La mera producción del resultado no configura infracción al deber objetivo de cuidado. 2.- La inobservancia de leyes, reglamentos, ordenanzas, manuales, reglas técnicas o lex artis aplicables a la profesión. 3.- El resultado dañoso debe provenir directamente de la infracción al deber objetivo de cuidado y no de otras circunstancias independientes o conexas. 4.- Se analizará en cada caso la diligencia, el grado de formación profesional, las condiciones objetivas, la previsibilidad y evitabilidad del hecho. (Código Orgánico Integral Penal del Ecuador, 2014) El inciso tres del Artículo 146 del COIP, establece que: Será sancionada con pena privativa de tres a cinco años si la muerte se produce por acciones innecesarias, peligrosas e ilegítimas. Este artículo se refiere a la muerte ocasionada al infringir el deber de cuidado y está sujeto a que se compruebe las cuatro condiciones estipuladas y que se produzca por acciones que agraven la infracción al deber de cuidado. El gran avance del artículo 146 incluye en determinar cuatro condiciones específicas para alcanzar la infracción al deber objetivo de cuidado. Por lo tanto, la norma de cuidado se infringirá cuando se sumen las cuatro condiciones. 1.- La muerte de un paciente no significa que necesariamente el médico haya infringido al deber objetivo del cuidado. Se analizará el desarrollo de los hechos que concluyeron en el fallecimiento del paciente y no solo el resultado. 2.- El incumplimiento por parte del médico de las normas generales de su profesión, es decir, el no apego a los estándares básicos de la profesión, es una de las condiciones que debe concurrir con todas las otras para que se configure la infracción del deber objetivo de cuidado 252 3.- Si un paciente fallece por falta de insumos o medicamentos, infraestructura inadecuada, causas propias de la enfermedad o por características propias de la persona, no es responsabilidad del médico tratante. 4.- Se analizará en cada caso la diligencia, el grado de formación profesional, las condiciones objetivas, la previsibilidad y evitabilidad del hecho: el análisis técnico de cada caso implica un proceso que precisa de la concurrencia de peritos especializados en función de la naturaleza del caso. El artículo 146 no tiene como fin la criminalización de la práctica sanitaria, ya que no toda muerte es homicidio y no todo proceso judicial significa el encarcelamiento de los involucrados. (Direccion Nacional De Politicas y modelamiento del sistema nacional de salud, 2014) En el argot popular se escucha que detrás de cada demanda a un médico, hay un abogado, la autoría de este texto de medicina legal, opina diferente, no es verdad, no hay un abogado, hay otro médico que generalmente por la desleal competencia se encarga de hablar mal de la actuación de otro profesional, hay falta de valores y de ética; además de que no es menos cierto que el propio médico en el siglo pasado se encargó de su auto desprestigio, su accionar no fue el mejor dentro de la sociedad, el juramento de Ginebra se olvidó el mismo día de la graduación para muchos, el maltrato al paciente, casi como que algunos endiosados caminaban cincuenta centímetros sobre el piso sin amor a sus pacientes, la falta de calidez, el incumplimiento con los horarios de entrada y salida en los servicios públicos en los que laboraban; la corrupción en los gremios, sus dirigentes que llegaban a los Colegios y Federación hacer mal uso de los fondos, a amarrar concursos para favorecer a unos pocos, y conseguir candidaturas para puestos de elección popular. Todo esto significó que el mandatario de turno encuentre un caldo de cultivo idóneo para que supuestamente congraciándose con las grandes mayorías impulse medidas y leyes atentatorias contra el esfuerzo y nobleza de esta profesión. El médico es quien se pone al frente en los servicios de salud, es quien sufre la ira del paciente que no encuentra medicina en los centros de salud y hospitales, es el que recibe el maltrato cuando no hay cupo para ser atendido y hasta a veces se lo trata como un asesino cuando muere un paciente sin investigar siquiera la causa de la misma; entonces nos damos cuenta que no se valora el esfuerzo de esa persona que ha entregado una gran parte de su vida al estudio para graduarse y que nunca deja de actualizarse para perfeccionar cada paso a seguir en el tratamiento de las enfermedades y que nunca fue a recibir un seminario o un curso para asesinar pacientes, su fin principal por el contrario es curar, prevenir o al menos mitigar el dolor. Pero el médico de este siglo debe tener en cuenta que su accionar está inmerso en el marco legal del país y parte de la responsabilidad es conocer la legislación, porque es bien sabido que el desconocimiento de la ley no lo exime de culpa y la mejor defensa es actuar dentro del marco legal, observando y cumpliendo a cabalidad leyes y reglamentos. En conclusión, para atribuirle una sanción penal al profesional de la salud es necesario probar que ocurrió negligencia, imprudencia, impericia o inobservancia de leyes y reglamentos, y que la muerte se produjo a causa de ese accionar sin mediar otras circunstancias ya que si el accionar es fortuito o imprevisible y si no está en manos del médico salvarle la vida al enfermo de ninguna manera puede ni debe ser sancionados. 253 Para la Fiscalía, la tipificación del homicidio por mala práctica profesional “redujo considerablemente la subjetividad del delito”. Antes del COIP, estos casos se tramitaban bajo las figuras de homicidios inintencionales o voluntarios. Cada mes, las unidades de la Fiscalía recibían -en promedio- unas 50 denuncias por mala práctica. Desde agosto del 2014, la cifra bajó a 15, según el reporte enviado a este Diario. (Diario EL COMERCIO, 2016 ) Ilustración 14. Homicidio por mala práctica profesional en Ecuador Los profesionales de la salud optan hoy en día por la medicina defensiva, es decir se cuidan de las leyes por lo que necesitan estar más seguros de que en cualquier momento llegue una demanda de algún paciente que haya sido afectado o que este en descontento con la atención. La Constitución Política del Ecuador, en el art. 54, establece la responsabilidad civil y penal de las personas y entidades que prestan servicios públicos. Art. 54.- Las personas o entidades que presten servicios públicos o que produzcan o comercialicen bienes de consumo, serán responsables civil y penalmente por la deficiente prestación del servicio, por la calidad defectuosa del producto, o cuando sus condiciones no estén de acuerdo con la publicidad efectuada o con la descripción que incorpore. 254 Las personas serán responsables por la mala práctica en el ejercicio de su profesión, arte u oficio, en especial aquella que ponga en riesgo la integridad o la vida de las personas. En los art. 361 al 363, establece los deberes del estado sobre la salud de sus habitantes “Art. 361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector. Art. 362.- La atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes. Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios. Art. 363.- El Estado será responsable de: 1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención, curación, rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en los ámbitos familiar, laboral y comunitario. 2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y ampliar la cobertura. 3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones públicas de salud. 4. Garantizar las prácticas de salud ancestral y alternativa mediante el reconocimiento, respeto y promoción del uso de sus conocimientos, medicinas e instrumentos. 5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos en la Constitución. 6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y postparto. 7. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su comercialización y promover la producción nacional y la utilización de medicamentos genéricos que respondan a las necesidades epidemiológicas de la población. En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pública prevalecerán sobre los económicos y comerciales. 8. Promover el desarrollo integral del personal de salud”. (Constitución de la República del Ecuador, 2008) 255 Es importante considerar al final que en la mala práctica se deben analizar dos tipos de delito: Los dolosos, que es el conocimiento de todos los elementos de la infracción y de la voluntad de realizarlos Los culposos, cuya característica es la vertiente subjetiva por la ausencia del dolo y en la objetiva por la infracción de la norma del deber de cuidado. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL ÁREA CLÍNICA Se entiende como la aceptación por parte de un enfermo competente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico después de contar con la información para implicarse libremente en la decisión clínica. Los requisitos básicos son: libertad, competencia e información suficiente. Por lo tanto, tiene que entenderse como fruto de la relación clínica, siempre basada en dos pilares insustituibles e inconfundibles: la confianza y el proceso de información que incluye la comprensión del procedimiento propuesto, explicar en qué consiste, proponer las alternativas posibles, la oportunidad y los resultados esperados de llegar a una decisión, ya sea de elección, de aceptación o de rechazo. En nuestro país, la Constitución Política de la República del Ecuador, artículo 361; la Ley Orgánica de la Salud, artículo 7; y el Código de Ética Médica del Ecuador, artículos 15 y 16; señalan la obligación del consentimiento informado para la realización de todo procedimiento clínico o quirúrgico. El consentimiento informado en el área clínica, tiene que entenderse como la aceptación por parte de un enfermo competente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico después de tener la información adecuada para implicarse libremente en la decisión clínica. La Ley de Derechos y Amparo del Paciente en el capítulo sobre los derechos del paciente artículos 2 al 7, señala los derechos de los pacientes: atención digna, a no ser discriminado, derecho a la confidencialidad, a la información, a decidir. DESANTENCION A UN PACIENTE La Constitución de la República señala que: Art. 365.- por ningún motivo, los establecimientos públicos o privados ni los profesionales de la salud negarán la atención de emergencia. Las leyes amparan al paciente en situación de emergencia y establecen sanciones a las infracciones por inobservancia en el cumplimiento de las normas, impericia en la actuación del profesional de la salud con falta total o parcial de conocimientos técnicos o experiencia, imprudencia con omisión del cuidado o diligencia exigible, y negligencia con omisión o demora injustificada en su obligación profesional. 256 ¿CUANTOS MEDICOS SON SANCIONADOS SEGÚN EL COIP? Reproducción del texto de una nota periodística Lunes, 10 de agosto, 2015 Temor persiste en médicos al año de tipificación de la mala práctica Falleció con quemaduras en su cuerpo al día siguiente de haber nacido con complicaciones respiratorias. Eran de segundo grado y marcaban su pequeña espalda y brazo derecho. La termocuna que trasladó al bebé de un hospital público en Milagro a otro en Guayaquil, según las investigaciones, habría provocado las quemaduras. La Fiscalía en Guayas acusó a tres profesionales de la salud, entre ellos dos extranjeros, por el deceso ocurrido en abril pasado. El proceso, que está en fase de instrucción, es uno de los 138 casos que la Fiscalía General registra en el país por supuesto homicidio culposo por mala práctica profesional, según el Código Orgánico Integral Penal (COIP). Esto, en el periodo comprendido entre el 10 de agosto de 2014 y el 31 de mayo pasado. Hoy, el COIP cumple tres años de vigencia, y uno de los delitos que introdujo fue el referido homicidio culposo, que consta en el artículo 146. Durante el debate su inclusión en el entonces proyecto molestó en especial a los médicos, que realizaron protestas entre el 2013 y 2014. Advirtieron que la figura los alcanzaría por los riesgos que el trabajo a veces conlleva. Temían ir a la cárcel, que es la sanción establecida. Los ánimos se calmaron luego de reuniones con el presidente Rafael Correa y un pronunciamiento de la Corte Nacional de Justicia. Un año después hay visiones divididas sobre los efectos de la infracción. 257 La Fiscalía General sostiene que las denuncias se han reducido con relación a la anterior tipificación. Antes se lo configuraba como “homicidio simple e intencional”, por eso, según los datos de la institución, en el 2013 hubo 531 “casos” y en el 2014, entre el 1 de enero y el 9 de agosto, 423. En cambio con el Código, entre el 10 de agosto del 2014 y el 31 de mayo del 2015, 138. El fiscal del Guayas, Paúl Ponce, explica que los casos son los expedientes de investigación abiertos, sea que estén en indagación previa, instrucción o esperando la audiencia de juicio. Afirma que los 138 registrados desde la vigencia del Código denotan una “baja considerable de los expedientes”. “Ahora el tipo penal establece con claridad cuáles son sus elementos para considerar que ha existido delito; antes podía llevar a la confusión, a la subjetividad”. En Guayas se tramitan 33. El presidente de la Asociación Nacional de Médicos Rurales, Alfredo Olmedo, opina que las cifras de la Fiscalía son un “subregistro” y muestran solo “parte de la realidad”. Esto, porque las denuncias también son planteadas en centros del Ministerio de Salud o en jefaturas políticas, en el caso de “los pueblos”, anota él. El titular de la Federación Médica Ecuatoriana, Armando Salcedo, asegura que “preocupa”, así sea un caso, pues “ningún médico se prepara para hacerle daño al paciente”. Y remarca que el gremio insiste en que una “negligencia médica” debe ser sancionada según el Código Civil y si hay agravante, según el COIP. 10.12 Responsabilidad dolosa Se señaló que se define al dolo como “Actúa con dolo la persona que tiene el designio de causar daño”. Responde por delito preterintencional la persona que realiza una acción u omisión de la cual se produce un resultado más grave que aquel que quiso causar, y será sancionado con dos tercios de la pena.” El dolo, exige conciencia, conocimiento y voluntad de obtener un resultado. Entonces definiremos responsabilidad dolosa médica a toda acción u omisión realizada por el médico en el ejercicio de su trabajo sea pública o privada y de manera consciente. Sería contradictorio pensar que un médico, el cual está para cuidar la salud de una comunidad con el correcto uso de sus facultades, preste de sus conocimientos para cometer delitos, que perjudiquen su nombre o a la sociedad. Pese a lo contradictorio, los delitos que pueden ser cometidos con dolo por médicos en el país según el Código Orgánico Integral Penal. Artículo 147.- Aborto con muerte. Cuando los medios empleados con el fin de hacer abortar a una mujer causen la muerte de esta, la persona que los haya aplicado o indicado con dicho fin, será sancionada con pena privativa de libertad de siete a diez años, si la 258 mujer ha consentido en el aborto; y, con pena privativa de libertad de trece a dieciséis años, si ella no lo ha consentido. Artículo 149.- Aborto consentido. La persona que haga abortar a una mujer que ha consentido en ello, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. La mujer que cause su aborto o permita que otro se lo cause, será sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a dos años. Como vemos el aborto es castigado tanto a la mujer que consciente el proceso como para la persona que lo realiza, no nos quedaremos cortos en pensar que solo un médico puede realizar este tipo de daño, gente inescrupulosa sin conocimiento práctica el aborto de manera clandestina, en ocasiones marcando a la mujer que ha abortado con daños colaterales, físicos y psicológicos. El deber de nuestro país y de la comunidad médica, es y será respetar la vida. Artículo 330.- Ejercicio ilegal de la profesión. La persona que ejerza la profesión sin título, en aquellas actividades en las que la Ley exija título profesional, será sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a dos años. Las o los profesionales que favorezcan la actuación de otra persona en el ejercicio ilegal de la profesión serán sancionadas o sancionados con pena privativa de libertad de tres meses a un año e inhabilitación del ejercicio de la profesión por seis meses. Artículo 224.- Prescripción injustificada. La o el profesional de la salud que, sin causa justificada, recete sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionado con pena privativa de libertad de uno a tres años. Si prescribe la receta a una o un incapaz absoluto, mujeres embarazadas, discapacitados o adultos mayores, será sancionado con pena privativa de libertad de tres a cinco años. Este tipo de delito es un daño directo a la salud de la persona que, sin necesidad de dicha droga o fármaco, el médico en este caso se la prescriba, causándole una adicción y lo perjudicial que es está a la salud. También se debe comprobar la inocencia de dicho profesional de la salud que se vea envuelto en estos casos, porque el extremo de dependencia de estas personas por conseguir las sustancias bajo receta médica, son capaces de adulterar dichos documentos, para defensa del médico se citara el artículo 329 del código orgánico integral penal: ¨Artículo 329.- Falsificación, forjamiento o alteración de recetas. La persona que falsifique, forje, mutile o altere recetas médicas; las utilice con fines comerciales o con el fin de procurarse sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a dos años. ¨ En el Ecuador existe legislación en el Código Orgánico Integral Penal, la Ley Orgánica de la Salud, la Ley de Derechos y Amparo del Paciente, que establecen los derechos y deberes del Estado, de las instituciones y de los profesionales de la salud para la atención de los pacientes. Se requiere que todo este conjunto de normas y leyes sean revisadas en forma integral para una mejor aplicación de justicia. Los médicos del país deben tener un 259 conocimiento legal, fundamental para asegurar la salud integral de los ciudadanos ecuatorianos, en base de equidad, solidaridad y con principios bioéticos. Y para mejor conocimiento citaremos la ley orgánica de la salud y sus artículos correspondiente sobre el ejercicio médico: De las profesiones de salud, afines y su ejercicio “Art. 198.- Los profesionales y técnicos de nivel superior que ejerzan actividades relacionadas con la salud, están obligados a limitar sus acciones al área que el título les asigne. Un claro ejemplo lo observamos cuando un médico general, realiza cirugías de pericias mayores al título obtenido, no tendrá respaldo en su defensa sobre su práctica ilegal de la medicina, pudiendo en casos fortuitos perjudicar al paciente. Será sancionado con multa de un salario básico unificado del trabajador en general. Art. 199.- Corresponde a la autoridad sanitaria nacional la investigación y sanción de la práctica ilegal, negligencia, impericia, imprudencia e inobservancia en el ejercicio de las profesiones de la salud, sin perjuicio de la acción de la justicia ordinaria. Art. 200.- El profesional que ampare con su título o con su firma el ejercicio de las profesiones de la salud a personas no autorizadas, sin perjuicio de lo establecido en esta Ley, será sancionado de acuerdo con la legislación aplicable. Será sancionado con multa de multa de 5 salarios y clausura temporal o definitiva del establecimiento correspondiente. Art. 201.- Es responsabilidad de los profesionales de salud, brindar atención de calidad, con calidez y eficacia, en el ámbito de sus competencias, buscando el mayor beneficio para la salud de sus pacientes y de la población, respetando los derechos humanos y los principios bioéticos. Es su deber exigir condiciones básicas para el cumplimiento de lo señalado en el inciso precedente. Art. 202.- Constituye infracción en el ejercicio de las profesiones de salud, todo acto individual e intransferible, no justificado, que genere daño en el paciente y sea resultado de: a) Inobservancia, en el cumplimiento de las normas; Será sancionado con multa de un salario básico unificado del trabajador en general. b) Impericia, en la actuación del profesional de la salud con falta total o parcial de conocimientos técnicos o experiencia; Será sancionado con multa de cinco salarios básicos unificado del trabador en general. c) Imprudencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión del cuidado o diligencia exigible. Será sancionado con multa de diez salarios básicos; y, 260 d) Negligencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión o demora injustificada en su obligación profesional. En este artículo se aplicarán diversas sanciones según el hecho cometido por el médico y son los siguientes respectivamente: a) Será sancionado con multa de un salario básico unificado del trabajador en general. b) Será sancionado con multa de cinco salarios básicos unificado del trabador en general. c) Será sancionado con multa de diez salarios básicos. d) Será sancionado con multa de 20 salarios básicos unificados del trabajador en general. Art. 203.- Los servicios de salud, serán corresponsables civilmente, de las actuaciones de los profesionales de la salud que laboran en ellos. Art. 204.- El consentimiento o autorización del paciente o de la persona que le representa legalmente, no exime de responsabilidad al profesional o al servicio de salud en aquellos casos determinados en el artículo 202 de esta Ley”. (Ley Orgánica de Salud, 2012) 10.13 Documentación médica 10.13.1 Clasificación de los documentos médicos La palabra documento proviene del vocablo latín “documentum” proveniente del verbo “docere” que traducido al español significa enseñar. Según la Real Academia y de acuerdo a este contexto la palabra documento significa “escritura o papel autorizado con que se comprueba o se hace constar algo”. Entonces, el documento es un escrito que tiene como finalidad especifica la confirmación de determinada cuestión o acto, es decir es una información registrada de algún hecho y tiene carácter legal. Para que este documento pueda entrar del marco legal debe constar de ciertas características establecidas con precisión y claridad: Que sea escrito Que sea atribuible a otra persona Que pueda entrar en la labor jurídica Que sea adecuado para producir efectos jurídicos En cuanto a la documentación médica, se puede llegar a definir como el instrumento a través del cual se muestra el trabajo o labor del profesional de la salud, que contiene datos e información de carácter asistencial. Revisten dicho carácter los certificados, historias clínicas, pedidos e informes de exámenes complementarios, recetas, entre otros. Clasificación de los Documentos Médicos 261 Se clasifican según el contexto en el que son emitidos y hacia quienes son destinados. Judiciales Sanitarios Laborales Administrativos 10.13.2 Partes El parte es usado para darle noticia o informar de carácter urgente algún hecho a otra persona. Se trata básicamente de un documento de corta extensión, redactado por el médico tratante y por el cual se da a conocer a alguna autoridad o al público en general un determinado hecho que ha ocurrido en el cual ha intervenido. 1. Partes Judiciales Parte es la notificación escrita que realiza el medico a la autoridad judicial para hacerle conocer el hallazgo o existencia de determinada lesión. Hay lesiones que son necesarias que se notifiquen, y son: Lesiones accidentales: tránsito, laborales, domesticas, intoxicaciones y catástrofes. Lesiones criminales: agresiones y maltrato. Lesiones autoinfligidas: envenenamientos e intentos autolíticos. 2. Partes Sanitarios Se hace referencia a la vigilancia epidemiológica, que es la base del motivo de estos documentos. La vigilancia epidemiológica es la recolección de datos de forma sistemática, continua y confiable de información de relevancia y necesaria sobre las condiciones sanitarias de la población por parte de las autoridades sanitarias. Los problemas de salud en los que se aplica la vigilancia epidemiológica son muy variaos y en ellos se han considerado tres grupos: Los contemplados en los planes de salud. Los planes específicos de actuación Los regulados por mandatos normativos, ya sean nacionales o internaciones. 3. Parte Laboral Se considera como la protección brindada por la sociedad a sus miembros, a través de medidas públicas, contra privaciones sociales y económicas que pudieran originar la suspensión o disminución de los ingresos por causa de enfermedad, accidente y enfermedad en el trabajo o maternidad. 262 Incapacidad laboral es aquella situación determinada dada por la aparición de una enfermedad o accidente sea causado por el trabajo o no, en la que el trabajador será atendido por un médico siendo impedido para continuar laborando. Las causas de incapacidad pueden ser: Enfermedad Accidente laboral o no Periodos de observación Para que se pueda brindar la protección al trabajador, el papel del médico es de vital importancia, ya que ellos mediante la emisión de los correspondientes partes, ya sean estos de la baja y de alta, informaran a las autoridades de la Seguridad Social estos sucesos para que se puedan brindar dichas prestaciones sanitarias. 4. Partes Administrativos Estos son documentos los cuales están destinados a informar al público en general, mas no a las autoridades. Tienen como objetivo fundamental dar a conocer la evolución de las lesiones o enfermedades de personas ilustres o de impacto social. El medico encargado de la atención o sus superiores pueden brindar la información médica exclusivamente al diagnóstico, pronóstico y tiempo de espera. 10.13.3 Actas Desde la perspectiva médica, se considera como una reseña escrita en la que se detalla un acontecimiento medico con la finalidad de la obtención de la prueba del mismo. Las actas de mayor interés médico, tanto por su uso como por su repercusión son: 1. Acta de Nacimiento El profesional de la salud que atendió el parto deberá probar con el informe estadístico de nacido vivo, ya sea físico o electrónico, y debe ser legalizado. En casos de que el profesional de la salud no entregue debidamente lleno y legalizado el informe será sujeto de sanciones contempladas en el ordenamiento jurídico. 2. Acta de Exhumación La exhumación es el acto mediante el cual se saca de la sepultura un cadáver o restos cadavéricos. Hay de 2 tipos, las sanitarias y las judiciales, siendo estas últimas en las que el médico forense intervendrá. Las de tipo judicial pueden ser necesitadas en el ámbito penal, como para determinar la causa de muerte, o civil para investigar una presunta paternidad, ambas debiendo ser autorizadas u ordenadas por las autoridades judiciales. 3. Tanatopraxia 263 La tanatopraxia comprende el conjunto de métodos y prácticas para lograr detener, de manera temporal o definitiva, el proceso de descomposición. Los métodos incluidos son: Conservación temporal: o Se realizará de manera obligatoria cuando se presenten alguna de las siguientes circunstancias: o Traslado para inhumación después de las 48 horas y antes de las 72 horas posteriores al fallecimiento o Exposición en lugares públicos o Catástrofes y muertes masivas. Embalsamiento: o o o o o Se realizará cuando debido a alguno de los siguientes motivos: Inhumación no realizada antes de las 96 horas posteriores a la muerte Traslados al exterior Traslados aéreos o marítimos Deseos de familiares o del fallecido a través del testamento. 10.13.4 Certificados De acuerdo a su concepto podemos entender que la palabra certificado significa, testimonio realizado de manera escrita por alguien que ha comprobado el hecho que está describiendo. En cuanto al certificado médico es la constatación por escrito que el médico hace acerca de un hecho pasado o actual del cual participó realizando actos propios de su profesión y que, desde el punto de vista testimonial, es fiel expresión de verdad. De acuerdo a quiénes sean los solicitantes, los certificados pueden ser de orden privado o público, según se extiendan a pedidos del paciente o familiares o bien, en cumplimientos de disposiciones legales que así lo ameriten. Públicos: se los define como aquellos documentos que son expedidos por funcionarios públicos legalmente facultados para dar fe en lo que se refiere al ejercicio de sus funciones. Se caracterizan por su autenticidad y por su valor de prueba. Privados: son los que se desarrollan en el sector privado, la cual se rige por el principio de autonomía de la voluntad, es decir se puede hacer todo mientras no se transgreda la ley. En cuanto a su valor de prueba, serán prueba cuando su autenticidad no sea impugnada por la parte a quien perjudique, es decir que serán válidos legalmente cuando sean reconocidos por la persona que lo firma. Éste documento debe realizarse sólo a solicitud del interesado o de sus representantes legales, esta solicitud significa la autorización para que el médico revele el secreto sobre el hecho que certifica. 264 Los certificados deben confeccionarse en recetarios y/o formularios donde conste impreso: nombres y apellidos del médico, registro, domicilio y número telefónico. Serán redactados en idioma castellano y a mano. Por razones obvias, es lógico saber que el médico no puede falsear los hechos, lo que se traduciría en delito. Tipos de certificados Certificado único de salud: informe en que el medico certifica que una persona se encuentra en condiciones saludables a través del examen físico y de laboratorio (biometría hemática, coproparasitario, examen general de orina, glucosa, triglicéridos, colesterol y ácido úrico) por lo tanto está libre de sintomatología que pueda afectar a la salud pública. Certificado médico para la obtención de la licencia tipo F: es aquel en que el médico especialista determina la idoneidad de una persona para conducir un vehículo. Certificado médico especialista: el médico especialista tratante informa a una autoridad el diagnostico, inicio y tipo de tratamiento, secuelas reversibles e irreversibles que se está llevando a cabo en una persona. Certificado de defunción: es el informe estadístico de la muerte indispensable para la inscripción de una muerte en el Registro civil. El medico deberá certificar la muerte para llenar este informe. Certificado de defunción fetal: es la muerte ocurrida antes de la expulsión completa del producto, sin importar cuál fue la duración del embarazo. Certificado de matrimonio “in extremis”. – aquel en que el médico acredita que alguno de los contrayentes se encuentra en peligro de muerte y que expresan el deseo de contraer matrimonio. Art. 328.- Falsificación y uso de documento falso. La persona que falsifique, destruya o adultere modificando los efectos o sentido de los documentos públicos, privados, timbres o sellos nacionales, establecidos por la Ley para la debida constancia de actos de relevancia jurídica, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años. Cuando se trate de documentos privados la pena será de tres a cinco años. El uso de estos documentos falsos, será sancionado con las mismas previstas en cada caso. 10.13.5 Receta médica Es un documento médico legal mediante el cual el medico establece relación con el paciente y el farmacéutico, el cual comprende una serie de indicaciones a seguir. Es prueba de la existencia del diagnóstico realizado por el médico y la indicación de fármacos para su tratamiento. “Art. 224.- Prescripción injustificada. La o el profesional de la salud que, sin causa justificada, recete sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionado con pena privativa de libertad de uno a tres años. 265 Si prescribe la receta a una o un incapaz absoluto, mujeres embarazadas, discapacitados o adultos mayores, será sancionado con pena privativa de libertad de tres a cinco años. Art. 329.- Falsificación, forjamiento o alteración de recetas. La persona que falsifique, forje, mutile o altere recetas médicas; las utilice con fines comerciales o con el fin de procurarse sustancias estupefacientes, psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a dos años”. (Ley Orgánica de Salud, 2012) 10.13.6 Historia clínica Es un documento de carácter técnico, científico y jurídico, que realiza cualquier médico o profesional de la salud, en el cual registra todos los eventos asistenciales, siendo así la historia clínica uno de los objetos más importantes en la relación médico-paciente. Así también es un documento que tiene un gran valor probatorio, ya que constituye una prueba básica y elemental en el momento de determinar compromisos penales, administrativos o civiles. En la historia clínica se van a incluir documentos, procesos y procedimientos y el fundamentalmente el consentimiento del paciente, siendo estructurada de una manera ordenada. Finalmente podemos definirla como el documento médico-legal obligatorio y reservado en el que se registraran cronológicamente el estado de salud de determinada persona, los actos sanitarios y demás procedimientos durante su atención. 1. Partes de la Historia Clínica Se detalla la información del paciente y su padecimiento teniendo carácter enunciativo y sin limitarse. 1. Autorización del ingreso 2. Informe de urgencia 3. Fechas de ingreso y de alta 4. Anamnesis 5. Motivo de consulta 6. Evolución de la enfermedad y estado actual 7. Interrogatorio dirigido por aparatos y sistemas 8. Antecedentes fisiológicos personales 9. Antecedentes patológicos personales 10. Antecedentes patológicos familiares 11. Hábitos y encuesta socioeconómica 12. Examen físico (general y topográfico o regional) 13. Órdenes médicas: exámenes complementarios y sus informes 14. Hoja de interconsulta 15. Consentimiento informado 16. Diagnóstico: diferencial, presuntivo, definitivo 17. Tratamiento, evolución y planificación de cuidados de enfermería 18. Epicrisis 266 2. Características Completa: es de vital necesidad que el paciente brinde la información concerniente a su identificación, así como también a su estado físico y psíquico. Clara: deberá ser fácilmente legible, en lo posible evitando el uso de abreviaciones, simbología, enmiendas y tachos. Se deberán usar frases tanto concisas como comprensibles para las personas que tengan acceso a ella. Ordenada: el médico debe cooperar en la confección de una historia clínica ordenada y secuencial de su labor médica en el paciente. Esto tiene importancia jurídica, ya que es un ente de defensa en el caso de un juicio de responsabilidad, siendo el secuestro de documentos una de las primeras órdenes de los jueces en estos eventos. 3. Acceso El Reglamento para el manejo de información confidencial en el Sistema Nacional de Salud fue expedido mediante Acuerdo Ministerial No. 5216-A del Ministerio de Salud Pública, publicado en el Registro Oficial – Suplemento – No. 427 de 29 de enero de 2015. Todo documento que contiene información de salud es confidencial y no podrá ser usado para fines diferentes a la atención de los pacientes, evaluación de la calidad de los servicios, análisis estadístico, investigación y docencia. El deber de confidencialidad perdurará incluso después de finalizada la actividad del establecimiento de salud, la vinculación profesional o el fallecimiento del titular de la información y se extiende a toda persona que intervenga en su elaboración o que tenga acceso a su contenido. La autorización para el uso de los documentos que contienen información confidencial es potestad privativa del paciente o de su representante legal. No podrá invocarse reserva de accesibilidad a la información contenida en los documentos que contienen información de salud en caso de investigaciones realizadas por autoridades públicas competentes sobre violaciones a derechos de las personas. Estos documentos solo podrán ser manejados por personal autorizado y deben mantenerse abiertos únicamente mientras se estén utilizando. La gestión documental deberá asegurar un sistema adecuado de archivo y custodia que asegure la confidencialidad. Los nombres y apellidos del paciente deberán remplazarse por el número de su cédula de identidad para proteger a personas que padecen de enfermedades raras y de tipo catastrófico como VIH/SIDA, tuberculosis activas, cáncer, entre otras. La historia clínica sólo podrá ser manejada por personal de la cadena sanitaria. Pueden solicitar copia certificada de las historias clínicas los pacientes, los profesionales de la salud inmersos en la atención del paciente o de legítimos procesos y las instituciones que representan las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la Ley. En caso de fallecimiento, la copia de la historia clínica podrá ser solicitada por el cónyuge superviviente o por un familiar hasta el segundo grado de consanguinidad o primero de afinidad. 267 La copia certificada de la historia clínica deberá entregarse, de manera general, en un plazo máximo de cuarenta y ocho horas desde presentada la solicitud. 4. Usos y finalidad Asistencia sanitaria más adecuada, en cuanto a calidad y calidez. Recolección de datos a estados de salud o enfermedad de la población. Fuente de información Aplicaciones de otros tipos: científica, acreditación, control de calidad, ente jurídico Ley Orgánica de Salud Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la salud, los siguientes derechos: …f) Tener una clínica única redactada en términos precisos, comprensible y completos; así como la confidencialidad respecto de la información en ella contenida y a que se le entregue su epicrisis. 268 CAPÍTULO 11 11 DEONTOLOGÍA MÉDICA 269 11.1 Definición y orígenes La deontología médica se la puede definir como el conjunto de obligaciones, derechos, y de principios éticos del médico al ejercer su profesión. En el año 1834; Bentham; define a la deontología profesional; en el Tratado de los deberes y etiqueta profesional; como “la ciencia que se ocupa de la determinación de los deberes que han de cumplirse, se quiere alcanzar el ideal del mayor placer posible para el mayor número de individuos”. (Deontology or The science of morality. 1834. Bentham Jeremy. Editorial Londres: Longman, Rees, Orme, Browne, Green y Longman; Edimburgo: William Taft. Colección Robarts. Idioma Español. Volumen 1) El término deontología proviene de las voces griegas deonto, que significa deber y de logos, estudio, tratados; que juntándolas se la puede definir como el “estudio o ciencia de los deberes”, tratándose de la medicina podríamos decir que son los deberes del médico. En estos conceptos están comprendido los aspectos éticos, morales y legales. La palabra ética procede del griego ethos, que significa costumbre, modo de ser; y la Real Academia de la Lengua (RAE) lo define como: el conjunto de normas morales que rigen la conducta de la persona en cualquier ámbito de la vida. El término moral, en cambio, proviene del latín mos; que significa costumbre, modo de vida, y la RAE lo define como: la doctrina del obrar humano que pretende regular el comportamiento individual y colectivo en relación con el bien y el mal y los deberes que implica. Se puede diferenciar a la ética y moral médica con la deontología médica, porque las primeras tienen un aspecto más espiritual, que nace de lo más íntimo del profesional médico, son aquellos valores que se han ido forjando en el trascurso de su vida y que lo estimulan a seguir sirviendo y trabajando por la gente que lo necesita; la deontología médica en cambio, es el conjunto de normas y deberes éticos que rigen el ejercicio de la profesión médica. En el Ecuador el Ministerio de Salud Pública, en el año 2013 elaboró su Código de Ética, que rigen a los profesionales médicos, y en su art. 8, referente a los valores que deben tener los médicos, dicta: Respeto.- Todas las personas son iguales y merecen el mejor servicio, por lo que se respetará su dignidad y atenderá sus necesidades teniendo en cuenta, en todo momento, sus derechos. Inclusión.- Se reconocer que los grupos sociales son distintos, por lo tanto, se valorará sus diferencias, trabajando con respeto y respondiendo a esas diferencias con equidad. Vocación de servicio.- La labor diaria se cumplirá con entrega incondicional y satisfacción. Compromiso.- Invertir al máximo las capacidades técnicas y personales en todo lo encomendado. Integridad.- Demostrar una actitud proba e intachable en cada acción encargada. Justicia.- Velar porque toda la población tenga las mismas oportunidades de acceso a una atención gratuita e integral con calidad y calidez. Lealtad.- Confianza y defensa de los valores, principios y objetivos de la entidad, garantizando los derechos individuales y colectivos. 270 ORÍGENES Los primeros datos históricos sobre la deontología médica; fue en la antigua Mesopotamia en el siglo XVIII A.C; conocido como el Código de Hammurabi, el cual regulaba todo los aspectos sociales de aquel imperio que gobernaba Hammurabi, y en este código se encuentran leyes que regulaban a los médicos, por ejemplo, en la ley 218 dictaminaba: si un médico hizo una operación grave con el bisturí de bronce y lo ha hecho morir, o bien si lo operó de una catarata en el ojo y destruyó el ojo de este hombre, se cortarán sus manos. El Juramento Hipocrático, se lo puede establecer como el origen de la deontología médica; porque el código de Hammurabi tenía un contenido escaso en deontología médica; el cual fue escrito entre los siglos V y IV A.C. Este juramento tenía como objetivo establecer el compromiso moral para los que ejercían ésta profesión y sus pupilos en aquellos siglos. Las primeras reglas y normas que el médico debe de cumplir, están en el juramento hipocrático. Luego aparece la Declaración de Ginebra, en el año1948, bajo la forma de una promesa solemne en los graduados como miembros activos de la corporación médica. En el siglo XIX, aparece el Código de Pervicial, escrito por Thomas Pervicial, nombrándolo en la historia como el primer código de deontología médica, que sirvió como fundamento para la elaboración de los Principios de Ética Médica de la Asociación Médica Norteamericana y ha influido también sobre los códigos europeos y sudamericanos del siglo xx. En el Ecuador, en el año 1952, se dio a conocer el primer Código de Ética Médica, y en 1962, la Federación Médica Ecuatoriana dio paso al documento de la dignidad y de la ética profesional. En 1992 finalmente se aprueba y es publicado el Código de Ética Médica, que luego se lo llamo Código de la Salud; que el 14 de marzo del 2017 sufrió una reforma que fue aprobada por la Asamblea Nacional. Además, en 1995, el Congreso Nacional aprueba la ley de Derecho y amparo al Paciente que sigue vigente hasta la actualidad. 11.2 Deberes de los médicos 11.2.1 Deberes de los médicos en general El Código Internacional de Ética Médica relacionado a los deberes de los médicos en general, instruye: El médico debe mantener siempre el más alto nivel de conducta profesional. El médico no debe permitir que motivos de ganancia influyan el ejercicio libre e independiente de su juicio profesional de sus pacientes. El médico debe, en todos los tipos de práctica médica, dedicarse a proporcionar un servicio médico competente, con plena independencia técnica y moral, con compasión y respeto por la dignidad humana. 271 El médico debe tratar con honestidad a pacientes y colegas, y esforzarse por denunciar a los médicos débiles de carácter o deficientes en competencia profesional, o a los que incurran en fraude o engaño. Las siguientes prácticas se consideran conducta no ética: a) La publicidad hecha por el médico, a menos que esté autorizada por las leyes del país y el código de ética médica de la asociación médica nacional. b) El pago o recibo de cualquier honorario u otro emolumento con el solo propósito de obtener un paciente o recetar, o enviar a un paciente a un establecimiento. El médico debe respetar los derechos del paciente, de los colegas y de otros profesionales de la salud, y debe salvaguardar las confidencias de los pacientes. El médico debe actuar sólo en el interés del paciente cuando preste atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y física del paciente. El médico debe obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos o nuevas técnicas, o tratamientos a través de canales no profesionales. El médico debe certificar sólo lo que él ha verificado personalmente. 11.2.2 Deberes del médico con las profesiones afines y auxiliares de la medicina El médico no actúa nunca solo, por lo tanto, debe de ser primordial el acto profesional y relación cordial con todos aquellos profesionales afines y auxiliares de la medicina, así, el Código de Ética Médica del Ecuador (1992), en referencia a los deberes del médico con las profesiones afines y auxiliares de la medicina, desde el art. 95 al 97 señala: Art. 95.- El médico cultivará cordiales relaciones con los profesionales de las ramas para - médicas colaborando en su perfeccionamiento y respetando estrictamente los límites de cada profesional, siempre que éstas respeten el Código de la Salud. Art. 96.- Cuando se trata de estos profesionales afines a la medicina no hay obligación de prestar gratuitamente los servicios médicos. Art. 97.- El médico no debe delegar no confiar a los auxiliares de la medicina lo que a él exclusivamente le corresponde en el ejercicio de su profesión. 11.2.3 Deberes del médico con los enfermos En el momento de graduarse, el médico tiene deberes y derechos con los enfermos, porque ellos van a poner la vida en sus manos, por lo tanto, tiene la responsabilidad de ayudarlos. El médico debe poseer virtudes que lo caractericen y lo hagan un buen profesional; no siempre lo será quien tenga más conocimientos, sino el que es humanitario y entrega todo su esfuerzo para el bienestar del paciente; preparándose día a día y teniendo como meta principal preservar y respetar la vida de los demás y en especial de sus pacientes. Hay que situarse también en el lado del enfermo, para así poder entender, que es lo que lo aqueja o su sufrimiento y mejorar su calidad de vida. 272 El Código Internacional de Ética Médica relacionado a los deberes de los médicos hacia los enfermos, instruye: El médico debe recordar siempre la obligación de preservar la vida humana. El médico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su lealtad”. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el médico debe llamar a otro médico calificado en la materia. El médico debe guardar absoluto secreto de todo lo que se le haya confiado, incluso después de la muerte del paciente. El médico debe prestar atención de urgencia como deber humanitario, a menos de que esté seguro que otros médicos pueden y quieren prestar dicha atención. Además, según el Código de Ética Médica del Ecuador, en referencia a los deberes y derechos para con los enfermos, desde el art. 6 al 24 señala: Art. 6.- El Médico desde que es llamado para atender a un enfermo, se hace responsable de proporcionarle todos los cuidados médicos necesarios para que recupere su salud. Su responsabilidad mayor será la conservación de la vida del enfermo. Art. 7.- El Médico está obligado a llevar una ficha clínica escrita de cada uno de sus pacientes y registrar la evolución que constate en los mismos. Art. 8.- Está obligado a acudir a un llamado sin motivo de excusa, en los siguientes casos: a) Cuando no haya otro facultativo en la localidad en que ejerce su profesión; b) Cuando habitualmente es el medio de quien lo solicita; y, c) En los casos de suma urgencia o peligro inmediato para la vida del enfermo. Art. 9.- Se exceptúa de esta obligatoriedad cuando el médico está capacitado física y mental debidamente comprobado. Art. 10.- Cuando se trate de un caso grave o se tema un desenlace fatal está en la obligación de dar aviso oportuno, para que puedan ser atenidos los intereses espirituales y morales del paciente y los materiales de los familiares. La advertencia del peligro lo hará a los consanguíneos, amigos o allegados, eligiendo como confidente a la persona más ponderada o a una autoridad competente cuando el caso lo requiere. Art. 11.- En casos de incurabilidad lo dará a conocer a los familiares y en casos especiales al propio enfermo cuando el médico lo crea indispensable usando la mayor prudencia y manteniendo en primer lugar, los mejores intereses del enfermo. Art. 12.- La cronicidad o incurabilidad no constituye motivo para que el médico prive de asistencia al enfermo, pues en estos casos se hará más necesario el auxilio y en consuelo que el médico pueda brindar. Art. 13.- El médico debe respetar las creencias religiosas e ideológicas de sus pacientes y no oponerse al cumplimiento de sus preceptos, siempre que no sean perjudiciales para su salud. 273 Art. 14.- El número de visitas, la realización de exámenes complementarios, la aplicación de los tratamientos médicos quirúrgicos, así como la oportunidad de los mismos deberán ser los estrictamente necesarios para seguir el curso de la enfermedad. Art. 15.- El Médico no hará ninguna intervención quirúrgica sin previa autorización del enfermo, y si éste no pudiera darla recurrirá a su representante o a un miembro de la familia, salvo que éste de por medio la vida del paciente a corto plazo. En todos los casos de autorización incluirá el tipo de intervención, los riesgos y las posibles complicaciones. Art. 16.- Igualmente, los casos que sean sometidos a procedimientos de diagnóstico o de terapéutica que signifiquen riesgo, a juicio del médico tratante, deben tener la autorización del paciente, de su representante o de sus familiares. También lo hará en caso de usar técnicas o drogas nuevas a falta de otros recursos debidamente probados como medios terapéuticos y salvaguardando la vida e integridad del paciente. Art. 17.- Los procedimientos de anestesia general o regional no se realizarán sino en centros hospitalarios o clínicas con personal calificado y medios suficientes para dicho procedimiento. Art. 18.- Todo procedimiento clínico o quirúrgico complejo o que entrañe algún peligro para el paciente podrá efectuarse solamente en centros que posean los elementos técnicos que garanticen la seguridad de dichos procedimientos. No se administrarán drogas, ni usarán métodos clínicos o quirúrgicos que no se consideren idóneos. Art. 19.- El Médico tiene la obligación de advertir el diagnóstico a sus pacientes o los familiares, en estricto apego al estudio de la patología encontrada y en concordancia con su real capacidad; prohíbese por tanto las explicaciones folclóricas o de otra índole que no sea la científica. Art. 20.- La atención domiciliaria brindada por el médico es de su absoluta responsabilidad, por tanto, está en la obligación de alertar a sus pacientes o familiares, sobre los limitantes de la misma. Art. 21.- El Médico está en la obligación de explicar a sus pacientes, los beneficios de la prestación médica institucional, social o pública; antes de hacerse cargo de su caso. Art. 22.- No podrá, por tanto, utilizar los recursos o servicios médicos institucionales sociales o públicos, para llenar sus vacíos. Art. 23.- Prohíbase la prestación de servicios por parte de médicos, en instituciones de salud privadas que no cuenten con los recursos físicos y tecnológicos adecuados o no cumplan con los requisitos que garanticen una correcta atención a los pacientes. Art. 24.- La asociación entre médicos para la prestación de servicios profesionales, debe tener como finalidad la complementación y el mejoramiento del recurso ofrecido, prohíbese por tanto la asociación con fines de lucro o engaño. También se pueden revisar cuales son los deberes del estado con el paciente, los cuales se encuentran en la Ley Orgánica de la Salud en el Capítulo III Derechos y deberes de las personas y del Estado en relación con la salud art. 7 literales a, b y e; citan que: 274 Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la salud, los siguientes derechos: a) Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a todas las acciones y servicios de salud; b) Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pública, dando atención preferente en los servicios de salud públicos y privados, a los grupos vulnerables determinados en la Constitución Política de la República; c) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, así como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejería y asesoría de personal capacitado antes y después de los procedimientos establecidos en los protocolos médicos. Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el caso, serán informados en su lengua materna. 11.2.4 Deberes del médico con el estado En el Código de Ética Médica, Capitulo VII deberes del médico para con el Estado, nos indica: Art. 53.- Siendo el Estado el que regula y protege la actividad profesional del médico éste está obligado a cumplir ciertos deberes retributivos que garanticen los mejores y más amplios programas de bienestar humano; por tanto, el médico debe dar ejemplo en el cumplimiento de las Leyes del Estado, particularmente el Código Sanitario y la Ley y Reglamentos de la Federación Nacional de Médicos. Art. 54.- Siendo la salud del pueblo uno de los principales objetivos del Estado, el médico debe contribuir a que se cumplan los planes y programas de salud. Art. 55.- Todo médico becario deberá sujetarse a las Leyes y Reglamentos que regulan las becas y tiene por obligación retribuir con su trabajo el beneficio recibido. 11.2.5 Deberes de confraternidad La confraternidad profesional está dada por quienes ejercen una misma profesión; agrupándose para establecer gremios o asociaciones, que tendrán representantes y estarán reguladas por normas internas, las cuales deberán ser respetada por los integrantes de la confraternidad. El objetivo será el apoyo, respeto, compañerismo, la solidaridad, valorización de su trabajo, etc; de quienes conforman estas asociaciones. Por ejemplo; el Colegio Médico del Guayas tiene como misión: Representar y defender los intereses de los médicos de la provincia del Guayas desde los campos clasista, laboral, científico en busca de lograr la consecución de nuevos beneficios y derechos para nuestros agremiados. En el Código de Ética Médica en el Capítulo V Deberes de confraternidad, se establece del art 29 al 40, que: 275 Art. 29.- El honor del cuerpo médico exige del facultativo se abstenga de dañar la reputación de sus colegas con calumnias e injurias, o manifestar sus defectos y errores que tiendan a rebajar sus méritos. Art. 30.- Se puede denunciar al Colegio Médico o al Tribunal de Honor los actos ilícitos o el falso testimonio que afecten la reputación personal o del gremio. Art. 31.- Por deber la confraternidad se atenderá gratuitamente a los colegas y a su familia próxima, es decir a sus padres, cónyuge e hijos si dependen económicamente de él. Las atenciones otorgadas deberán constar en una certificación firmada por el beneficiario para que afecten los intereses económicos del facultativo. Art. 32.- Cuando un médico es llamado por el paciente para reemplazar a otro, debe insinuar a la familia del paciente que se notifique primero de este particular al médico anterior, como prueba del respecto al colega. Art. 33.- El Médico que por motivos justificados se encargue provisionalmente de los enfermos de otro colega, debe desempeñar su misión sujetándose a las normas que garanticen los intereses y el buen nombre del reemplazado. Art. 34.- En caso de no asistencia del médico tratante, el que hubiere sido llamado deberá retirarse de aquel, salvo que medie una disposición expresa del paciente, sus familiares o del mismo. Art. 35.- En el consultorio privado del médico pueden ser recibidos y tratados todos los pacientes cualesquiera que haya sido sus médicos anteriores siempre que su especialidad le acredite mejor atención y de mutuo acuerdo con el paciente. Art. 36.- Si varios facultativos son solicitados simultáneamente para un caso de urgencia, el enfermo quedará al cuidado del o los especialistas afines con la patología que presenta. En igualdad de condiciones quedará a criterio del paciente o de sus familiares la selección del médico tratante. Art. 37.- El médico no podrá usar medios de expresión pública ajenos a los propios y específicos de su clase, para solventar diferencias de criterio profesional. Art. 38.- El médico y sus organismos gremiales deberán defender a los colegas perjudicados injustamente en el ejercicio de su profesión. Art. 39.- Un médico no podrá reemplazar a otro colega que haya sido separado de un cargo por causas que no estén justificadas en la Ley y los Reglamentos respectivos. Art. 40.- El facultativo que quiera asistencia médica deberá facilitar las decisiones de sus colegas adoptando exclusivamente la condición de paciente. 11.3 Juntas médicas Según el art. 41 y 42 del Código De Ética Médica, se denomina Junta médica a: (…) la reunión de dos o más colegas para intercambiar opiniones respecto al diagnóstico, 276 pronóstico y tratamiento del enfermo. (…) deberán conformarse de preferencia con los especialistas afines a la patología del enfermo. Además, en el Código de Ética Médica en el Capítulo VI De las juntas médicas, nos indica desde el artículo 43 al 52 lo siguiente: Art. 43.- La rivalidad, resentimientos o intolerancia en materia de opiniones no deben tener cabida en la Junta Médica; al contrario, la buena fe, la probidad el respeto y la cortesía se imponen como un deber en el trato profesional de sus integrantes. Art. 44.- Las Juntas Médicas se harán por indicación del médico tratante o a petición del paciente o sus familiares. El Médico deberá convocarla en los siguientes casos: a) Cuando no se logre un diagnóstico; b) Cuando no se obtiene un resultado satisfactorio con el tratamiento empleado; y, c) Cuando por la gravedad del pronóstico sea necesaria. Art. 45.- En caso de que el médico consultor propuesto por el paciente o sus familiares no convenga al médico tratante por causas justas, queda a su conciencia profesional solicitar cortésmente sea llamado otro médico consultor y si los familiares insistieren, el médico tratante está en libertad de continuar o no la atención del paciente. Art. 46.- Los médicos están en la obligación de concurrir a las Juntas con puntualidad. Si después de una espera prudencial no concurre el médico tratante, los médicos consultores están autorizados para proceder a examinar al enfermo. Art. 47.- Reunida la Junta el médico tratante hará la relación del caso sin omitir ningún detalle de interés y hará conocer los resultados de los análisis y demás elementos de diagnóstico empleados. Luego deliberarán para ponerse de acuerdo con el diagnóstico y tratamiento. Art. 48.- Si los consultantes no están de acuerdo con el médico tratante, los familiares podrán elegir el o los especialistas que deberán continuar con la asistencia. Art. 49.- Las decisiones de las Juntas pueden ser modificadas por el médico tratante si así lo exige la evolución de la enfermedad, pero todas las modificaciones, como las causas que le motivaron, serán expuestas en las Juntas siguientes que pudieren efectuarse. Art. 50.- Las discusiones que pueden tener las Juntas deben ser de carácter confidencial la responsabilidad es colectiva y no le será permitido a ninguno eximirse de ella, por medio de juicios o censuras emitidas en otro ambiente que no sea de la Junta misma. Esta deberá sentar por escrito el criterio sobre el diagnóstico del enfermo, debiendo quedar incorporada a la historia clínica. Art. 51.- A los médicos consultores les está prohibido volver al centro hospitalario después de terminada la consulta, salvo caso de urgencia o por indicación del médico tratante y con anuencia del enfermo o sus familiares, así como hacer comentarios particulares sobre el caso. 277 Art. 52.- Cuando la familia no puede pagar una Junta Médica, el médico tratante podrá conformarla y los designados están obligados a integrarla en forma gratuita, al igual que el médico tratante. 11.4 Derechos del paciente En las últimas décadas en el Ecuador se han producido cambios en la relación del profesional de la salud y el paciente, se ha tratado de puntualizar las acciones de los médicos en su bienestar, más aún sus derechos en situaciones de fragilidad, de esta forma la Ley de Derechos y Amparo del Paciente, en el Capítulo II del Derechos del Paciente, art 2 hasta 6; señala que el paciente tiene derechos a: Una atención digna. No ser discriminado. La confidencialidad. Información. Decidir. 11.5 Secreto médico El médico debe salvaguardar el bienestar del paciente, tanto su salud como su intimidad, ya que nos confía datos personales que a su vez permitirá encaminarnos hacia un correcto diagnóstico y así, podremos ayudarle a recuperar su estado físico, mental y social saludable. Este tema tiene orígenes muy antiguos en la profesión del arte de curar, así, el Juramento Hipocrático menciona: …Guardaré silencio sobre todo aquello que, en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ella…, esto, como base para que el secreto medico esté contemplado en los diferentes códigos de ética y deontología profesionales en la actualidad. La palabra secreto proviene del latín secretus del verbo secernere que quiere decir poner aparte. Así, la RAE define al secreto médico, como: Deber que tienen los miembros de ciertas profesiones, como los médicos, los abogados, los notarios, etc. de no revelar los hechos que han conocido en el ejercicio de su profesión. El secreto profesional según el Código de Ética Médica Ecuatoriana, en el art.66, dice que: El secreto profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión. El interés público, la seguridad de los enfermos, la honra de las familias, la responsabilidad del profesional y la dignidad de la ciencia médica, exigen el secreto. Los médicos tienen el deber de conservar en secreto todo cuanto observen, escuchen o descubran en el ejercicio de su profesión. El reglamento para el manejo de información confidencial en el Sistema Nacional De Salud indica lo siguiente en el Capítulo I: Objeto Y Ámbito De Aplicación, en el artículo 6, menciona: Art. 6.- Secreto Médico. Es la categoría que se asigna a toda información que es revelada por un/a usuario/a al profesional de la salud que le brinda la atención de salud. Se configura como un compromiso que adquiere el médico ante el/la usuario/a y la sociedad, 278 de guardar silencio sobre toda información que llegue a conocer sobre el/la usuario/a en el curso de su actuación profesional. Los profesionales de salud de los establecimientos de salud cumplirán con el deber del secreto médico, para generar condiciones de confianza en la relación con los/as usuarios/as y así garantizar el derecho a la intimidad. El secreto médico es extensible a toda la cadena sanitaria asistencial. Por lo tanto, la información que nos fue revelada en la relación médico-paciente no debe ser divulgada a terceros respetando la privacidad del paciente, aun así, existen determinadas circunstancias en la cuales el médico debe y/o puede revelar la información que le fue promulgada por el paciente, las cuales serán expuestas más adelante. Bajo los parámetros legales, existen 2 tipos de secretos médicos; los cuales son: 11.5.1 Secreto médico absoluto Cuando se está en la obligación de abstenerse a revelar cualquier tipo de información que tenga sobre su paciente en cualquier tipo de eventualidad. Es algo conflictivo en la sociedad, puesto que, algún conocimiento que el médico tenga sobre su paciente puede causar daño a otro individuo de la comunidad y aun así se está en el deber de guardar silencio. 11.5.2 Secreto médico relativo Trata de buscar el equilibrio entre los derechos de cada persona, es decir, los derechos del médico y el derecho comunal como la salud pública. Entonces; el secreto médico relativo es cuando el médico puede promulgar los secretos médicos del paciente en ciertas situaciones. El secreto médico relativo cobra vital importancia cuando todo el equipo asistencial; profesionales o personas que participan en la asistencia del enfermo, tienen información o conocimiento sobre un paciente ya que ésta no deber ser difundida a otras personas o profesionales que no intervengan en el tratamiento del enfermo. El Código de Ética Médica Ecuatoriana Capítulo IX: Del Secreto profesional en el artículo 67, menciona los casos en los cuales el médico se libra de responsabilidad cuando revela el secreto profesional, tenemos así: Cuando en su calidad de perito actúa como médico de una compañía de seguros rindiendo informe sobre la salud de los candidatos que ha examinado, el que enviará en sobre cerrado al médico jefe de la compañía, quien tendrá la misma obligación del secreto; Cuando es comisionado por la autoridad competente para reconocer el estado físico y mental de una persona; Cuando ha sido designado por la autoridad competente para practicar necropsias o peritajes médicos legales de cualquier género, así en lo civil como en lo penal; Cuando actúa con carácter de médico funcionario de los servicios sanitarios del país; Cuando en su calidad de médico tratante hace declaración de enfermedad infecto - contagiosa ante la autoridad sanitaria y cuando expida certificado de defunción; 279 Cuando tratándose de menores de edad o mayores incapacitados mentales, lo exijan sus padres o representantes; Cuando el médico es acusado o demandado bajo imputación de un daño culposo en el ejercicio de su profesión; Cuando revela o denuncia los delitos que tenga conocimiento en el ejercicio de su profesión para que no cometa un error judicial; Cuando a pedido expreso del paciente extienda una certificación sobre su afección o enfermedad. Además, en el mismo capítulo del artículo 68 al 75 sobre secreto profesional nos expresa lo siguiente: Art. 68.- Los casos de embarazo parto se incluyen en el secreto profesional, el médico debe guardar reserva salvo ante los padres o representantes en el caso de menores de edad. Art. 69.- No se viola el secreto profesional cuando el médico es citado al Tribunal para declarar como testigo de los hechos que ha conocido en el ejercicio de su profesión. Art. 70.- Cuando el médico se vea obligado a reclamar judicialmente sus honorarios se limitará a indicar en forma general el trabajo realizado sin exponer el diagnóstico. Art. 71.- El profesional solo debe suministrar informe respecto al diagnóstico o tratamiento del enfermo, a los familiares más inmediatos, su representante o al paciente. Art. 72.- El médico puede compartir su secreto con cualquier otro colega que intervenga en el caso, el que a su vez está obligado a mantenerlo. Art. 73.- Si por motivos científicos deben exhibirse o publicarse fotografías que permitan la identificación del paciente, se necesita autorización. Art. 74.- Las visitas médicas hospitalarias a cargo del médico tratante deberán realizarse con toda la prudencia, de tal manera que no se afecte la integridad del paciente. Art. 75.- Los documentos médicos relacionados con los pacientes, así como el registro de la información por otros medios, tanto en los consultores privados como en los servicios de salud, deben ser manejados con carácter reservado. Al personal paramédico encargado de los mismos deberá instruirle que está obligado a guardar el secreto médico involucrado en dichos documentos. En el Código Orgánico Integral Penal en el Libro Primero: La Infracción Penal el Título III: Infracciones, en particular en el Capítulo Segundo: Delitos Contra Los Derechos De Libertad la Sección Sexta: Delitos Contra El Derecho A La Intimidad Personal, cita lo siguiente: Artículo 179 Revelación De Secreto. - La persona que, teniendo conocimiento por razón de su estado u oficio, empleo, profesión o arte, de un secreto cuya divulgación pueda causar daño a otra persona y lo revele, será sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a un año. 280 El artículo presentado como norma general no hace referencia exclusiva a los médicos, por ello, es importante aclarar que el secreto médico es una variante del secreto profesional. 11.6 Denuncia 11.6.1 Concepto La denuncia no es más que la declaración de un hecho ya sea este verbal o escrito que un individuo realiza frente a un o varios agentes de la autoridad, informándoles de que ha tenido lugar un delito. La denuncia involucra un hecho, un denunciado y a el denunciante quien puede ser una víctima o perjudicado por el delito del que afirma haber sido agredido u ofendido o en todo caso un simple espectador o testigo de dichos hechos. 11.6.2 Marco legal aplicable En el Código Orgánico Integral Penal en el Libro Segundo: Procedimiento, Título II: Acción Penal, Capítulo Tercero: Denuncia, menciona: Artículo 421.- Denuncia. - La persona que llegue a conocer que se ha cometido un delito de ejercicio público de la acción, podrá presentar su denuncia ante la Fiscalía, al personal del Sistema especializado integral de investigación, medicina legal o ciencias forenses o ante el organismo competente en materia de tránsito. La denuncia será pública, sin perjuicio de que los datos de identificación personal del denunciante, procesado o de la víctima, se guarden en reserva para su protección. Artículo 422.- Deber de denunciar. - Deberán denunciar quienes están obligados a hacerlo por expreso mandato de la Ley, en especial: 1. La o el servidor público que, en el ejercicio de sus funciones, conozca de la comisión de un presunto delito contra la eficiencia de la administración pública. 2. Las o los profesionales de la salud de establecimientos públicos o privados, que conozcan de la comisión de un presunto delito. 3. Las o los directores, educadores u otras personas responsables de instituciones educativas, por presuntos delitos cometidos en dichos centros. Artículo 424.- Exoneración del deber de denunciar. Nadie podrá ser obligado a denunciar a su cónyuge, pareja en unión estable o parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad. Tampoco existirá esta obligación cuando el conocimiento de los hechos esté amparado por el secreto profesional. Por otra parte, en el Código Orgánico Integral Penal en el Libro Primero: La Infracción Penal el Título III: Infracciones, Capítulo Quinto: Delitos Contra La Responsabilidad 281 Ciudadana, la Sección Primera: Delitos Contra La Tutela Judicial Efectiva, cita lo siguiente: Artículo 276.- Omisión de denuncia por parte de un profesional de la salud. La o el profesional o la o el auxiliar en medicina u otras ramas relacionadas con la salud que reciba a una persona con signos de haber sufrido graves violaciones a los derechos humanos, a la integridad sexual y reproductiva o muerte violenta y no denuncie el hecho, será sancionado con pena privativa de libertad de dos a seis meses. 11.7 Secreto médico y encubrimiento El médico durante su actividad diaria, con el fin de obtener datos que ayuden al diagnóstico de un paciente, indaga mediante el interrogatorio al aquejado, así también el examen físico y los exámenes complementarios revelan valiosa información. Un acuerdo de confidencialidad es crucial para proteger la información que se ha obtenido del paciente, y a medida que aumenta la importancia de la información confidencial, aumenta la complejidad del secreto médico. El secreto médico es parte del respeto que merece el paciente y es obligatorio, no solo para el médico, sino también para todo el personal asociado a la salud. (Enfermeros, tecnólogos, estudiantes, toda persona que tenga acceso a información). El reglamento para el manejo de información confidencial en el Sistema Nacional De Salud indica lo siguiente en el Capítulo I: Objeto Y Ámbito De Aplicación: Art. 1.- El presente Reglamento tiene por objeto establecer las condiciones operativas de la aplicación de los principios de manejo y gestión de la información confidencial de los pacientes y sus disposiciones serán de cumplimiento obligatorio dentro del Sistema Nacional de Salud. Además, en el capítulo II: Principios, refiere lo siguiente: Art. 2.- Confidencialidad. Es la cualidad o propiedad de la información que asegura un acceso restringido a la misma, solo por parte de las personas autorizadas para ello. Implica el conjunto de acciones que garantizan la seguridad en el manejo de esa información. Así mismo, en el capítulo III: Confidencialidad en los documentos con información de salud, indica: Art. 7.- Por documentos que contienen información de salud se entienden: historias clínicas, resultados de exámenes de laboratorio, imagenología y otros procedimientos, tarjetas de registro de atenciones médicas con indicación de diagnóstico y tratamientos, siendo los datos consignados en ellos confidenciales. El uso de los documentos que contienen información de salud no se podrá autorizar para fines diferentes a los concernientes a la atención de los/las usuarios/as, evaluación de la calidad de los servicios, análisis estadístico, investigación y docencia. Toda persona que intervenga en su elaboración o que tenga acceso a su contenido, está obligada a guardar 282 la confidencialidad respecto de la información constante en los documentos antes mencionados. La autorización para el uso de estos documentos antes señalados, es potestad privativa del/a usuario/a o representante legal. En caso de investigaciones realizadas por autoridades públicas competentes sobre violaciones a derechos de las personas, no podrá invocarse reserva de accesibilidad a la información contenida en los documentos que contienen información de salud. Los pacientes comparten frecuentemente información al personal de salud. Si la confidencialidad de esta información no estuviera protegida, la relación entre el médico y el paciente se vería afectada. Sin embargo, es necesario conocer en que ciertas circunstancias se debe ignorar este principio de confidencialidad, para no caer en el encubrimiento médico. De acuerdo con la Sociedad Médica Británica (British Medical Society) existen cinco casos en la que los médicos son liberados de mantener en secreto la información. 1. 2. 3. 4. 5. Cuando tienen el consentimiento del paciente para revelar información. Cuando sea indeseable, por razones médicas, solicitar el consentimiento del paciente. Cuando prevalece la obligación del médico hacia la sociedad. Cuando se le exija que divulgue información a los tribunales. En los casos de investigación médica aprobados por el Comité Central de Ética. En nuestro país el médico no está en la obligación de denunciar ningún delito, y debe respetar el secreto médico, caso contario se expone a acciones penales por parte del paciente. 11.8 El médico y la ética La ética médica se refiere al grupo de normas y principios vigilan las actividades de los médicos, teniendo como propósito fundamental examinar la relación interpersonal que existe entre el médico y el paciente. Por lo tanto, al hablar de ética médica, nos referimos a la conducta con la que se maneja cada profesional de salud, independientemente de los actos morales. 11.8.1 Historia de la ética médica La ética médica se puede describir en dos tiempos, antes del cristianismo y después del cristianismo. Previo al cristianismo, la medicina era muy diferente a la que actualmente conocemos. Era una disciplina empírica, donde el médico tenía la última palabra y el paciente estaba sujeto a todo tipo de abuso. Fue Hipócrates, quien habló por primera vez sobre los deberes éticos de los médicos hacia el paciente y los plasmó en lo que actualmente se conoce como el juramento hipocrático. 283 Con la aparición del cristianismo, la ética médica ha experimentado muchos cambios que algunos han considerado que ha beneficiado la concepción de la medicina y renovado la idea que se tenían sobre los galenos. Antiguamente el médico era considerado como un sabio o líder, el cual estaba por encima de sus pacientes; desde el cristianismo ha dejado de ser un personaje superior a ley y a los demás para convertirse en un servidor, un instrumento de Dios para aliviar a las personas que sufren. A medida que avanza la ciencia y la tecnología se han presentado dudas sobre la práctica actual de la medicina, estos conflictos han hecho necesario la formación de un órgano que regule las actividades de los médicos y amparen al paciente, de esta manera será más fácil distinguir entre lo que es legal y lo que no lo es. Los hechos se tornan complicados si se determina lo correcto en base a la moral y a creencias religiosas. 11.8.2 Código de Ética Médica del Ecuador PROFESIONAL El Código de Ética Médica del Ecuador, en referencia la ética profesional, señala: De las incompatibles y otras faltas a la ética Art. 93.- No utilizará su condición de médico y/o especialista para el comercio de drogas, especialmente tóxicas y estupefacientes; pudiendo recetarlos solo con fines terapéuticos. Art. 94.- Es falta grave al asociarse, amparar, colaborar y encubrir el empirismo. Del médico funcionario Art. 99.- El médico que desempeña una función pública ésta, como el que más, obligado a respetar la ética profesional cumpliendo con lo establecido en este Código. Art. 100.- Es contraria a la ética la participación de los médicos en todos los sistemas compulsivos que impliquen tortura física o mental de los seres humanos o su degradación. Normas esenciales para el mantenimiento de la dignidad profesional Art. 101.- Son contrarios a la ética profesional los siguientes procedimientos: a) Proyectar o televisar asuntos científicos ante personas ajenas a la medicina, con fines comerciales; b) Desviar enfermos de hospitales a consultorios particulares o clínicas; c) Obtener beneficios de la venta de muestras médicas; d) Establecer consultorios en farmacias, en locales comerciales o en locales comunicados con ellos; 284 e) Prestar sus servicios profesionales no encontrándose en condiciones psicofísicas satisfactorias o bajo la acción de bebidas alcohólicas; f) Dar consultas e indicar tratamientos por correspondencia o por cualquier otro medio de comunicación oral o escrita a quien no se hubiere examinado y cuya historia clínica no se conozca; y, g) Dar informes tendenciosos, otorgar certificados o fórmulas de complacencia y expedir certificados sin examen previo. 11.9 Bioética La bioética es una disciplina que se crea como resultado del desbordamiento de las nuevas tecnologías aplicadas en medicina. Consiste en un grupo de principios que define el correcto comportamiento del ser humano con respecto a la vida, vigilando que no se interpongan intereses de ningún tipo, sean estos científicos, tecnológicos o económicos sobre la salud. Este término se utilizó por primera vez en el año de 1971 por Van Resselaer, quien planteo la bioética como un medio de vinculación entre las ciencias biológicas y la ética, para mejorar la calidad de vida. En las últimas décadas se ha hecho obvia la necesidad de discutir e informar sobre este tema al público en general. Por esta razón la bioética se imparte en aulas de clase, oficinas, hospitales y en diferentes medios de comunicación, con el fin de llegar al mayor número de personas posible. La bioética genera un gran debate sobre cómo se está aplicando la medicina con relación a los grandes avances científicos y tecnológicos. Pero también expone temas de antaño, como el uso de anticonceptivos y placebos. En 1983 Beauchamp y Childress publicaron un libro sobre los principios de la bioética en el que adoptaron los tres principios del Informe Belmont, informe creado por el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos, titulado "Principios éticos y pautas para la protección de los seres humanos en la investigación" que es un importante documento histórico en el campo de la ética médica. El reporte fue publicado el 30 de septiembre de 1978, y toma el nombre del Centro de Conferencias Belmont, lugar donde fue creado el documento; a estos principios le añadieron un cuarto principio, el de la no maleficencia, desde entonces se considera que la bioética se fundó en cuatro principios básicos que son: autonomía, beneficencia, justicia, y no maleficencia. 11.9.1 Principios básicos de la bioética 2.9.2.1 Autonomía Una persona debería estar libre de realizar cualquier actividad que desea, sin importar el pensamiento de los demás, siempre y cuando su autonomía no esté por encima de otros. En la salud, en lo que refiere a toma de decisiones, debemos respetar la autonomía sin intentar controlar o influenciar sobre las decisiones personales del paciente. Este principio es la base de la práctica del "consentimiento informado". 285 2.9.2.2 Beneficencia Este principio se refiere a que el personal de salud está capacitado para ayudar no solo a sus pacientes, sino a toda la población en general. En el ejercicio profesional se basa en el empleo de métodos diagnósticos y tratamientos considerados seguros y eficaces para el paciente. Este principio es el núcleo de la atención médica, lo que implica que una persona (en este caso el paciente) puede establecer una relación con alguien a quien no conoce, pero la sociedad ha calificado como idóneo para prestar atención médica, de esta forma el paciente confía que el principal objetivo del médico es ayudar. 2.9.2.3 Justicia Todas las personas tenemos los mismos derechos y obligaciones, sin importan la raza, sexo, color, situación económica, religión, entre otros. Por esta razón todos deberíamos ser tratados como iguales. En la salud este principio implica una distribución equitativa de los bienes en la sociedad, así como también una atención igualitaria. Sin embargo, debemos ser conscientes que tanto los bienes como los servicios son escasos, por lo cual se debe determinar lo que es justo de acuerdo con nuestros recursos de asignación. Relacionado con la salud, La Constitución de la República Del Ecuador establece en la sección séptima, lo siguiente: Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. La Ley Orgánica De Salud en el Capítulo I: Derecho A La Salud Y Su Protección, manifiesta lo siguiente: Art. 1.- La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política de la República y la ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y bioético. 286 2.9.2.4 No maleficencia Todos los que formamos parte del servicio de salud, debemos evitar el daño de forma intencional o cualquier tipo de lesión al paciente, sea por negligencia u omisión. Es cierto que en la salud nadie está exento de cometer algún error, pero es nuestro deber en la medida de lo posible proteger la vida del paciente. Los médicos en nuestro país enfrentamos ciertas condiciones que no se presentan en otras profesiones, por lo cual debemos ser cuidadosos en toda actividad ya que, en el Código Orgánico Integral Penal, está tipificado una pena por negligencia médica. Varios estudios realizados indican que la iatrogenia médica es una de las causas principales de muerte en diferentes países. Los médicos frente a estos errores cometidos por sus compañeros o por sí mismos, se colocan en una encrucijada, donde se analiza si es ético revelar sus propios errores, o es una situación más comprometedora; si se debe o no revelar el error de un compañero. 11.10 Consentimiento informado El concepto de consentimiento informado en Ecuador, según el Acuerdo Ministerial No. 00005316, dentro de las disposiciones generales, menciona que: Primera.- El consentimiento informado es un proceso de comunicación y de liberación, que forma parte de la relación de un profesional de salud y un paciente capaz, por el cual una persona autónoma, de forma voluntaria, acepta, niega o revoca una intervención de salud. En caso de menores de edad o personas incapaces quien otorgue el consentimiento será su representante legal. El consentimiento informado se aplicará en procedimientos diagnósticos, terapéuticos o preventivos, luego de que el profesional de la salud explique al paciente en qué consiste el procedimiento, los riesgos, beneficios, alternativas a la intervención, de existir éstas, y las posibles consecuencias derivadas si no se interviene. Segunda.- Cuando se trate de un procedimiento de salud de riesgo mayor, conforme a lo previsto en el “Modelo de Gestión de Aplicación del Consentimiento Informado en Práctica Asistencial”, el consentimiento debe ser expresado por escrito, por el paciente o su representante legal, cuando corresponda, en un formulario firmado que será parte de la historia clínica. El “Modelo de Gestión de Aplicación del Consentimiento Informado en Práctica Asistencial” (Ver Anexo #1) es un documento que tiene por objetivo establecer lineamientos que garanticen el derecho de los pacientes a ser informados sobre los riesgos, beneficios y alternativas de un procedimiento médico diagnóstico o terapéutico, previo a la toma de decisiones respecto a su salud. Citando un ejemplo, en algunos casos, como un examen físico que realiza un médico, el consentimiento es implícito o sea supuesto y está sobreentendido por el paciente, pero en situaciones más invasivas o aquellas que preceden un riesgo significativo para el paciente o que conlleven una alternativa durante su proceso, el consentimiento informado debe ser 287 realizado y presentado de manera escrita, en un formulario que debe ser firmado por el paciente y por el profesional de salud y de esta manera será parte de la historia clínica. Debemos recordar que, citando este modelo de gestión, se conoce como riesgo mínimo a: Aquellos que no causan deterioro importante en la calidad de vida y no son susceptibles de convertirse en mayores. No son importantes para la toma de decisiones clínicas. Se considerará un riesgo mínimo cuando la posibilidad de daño o molestia anticipada en el proceso clínico, no es mayor de lo que se presenta durante un examen físico de rutina, o pruebas psicológicas. Por ejemplo, los procedimientos como análisis de orina, obtención de muestras de sangre obtenidas por punción venosa, un electroencefalograma, pruebas de alergia, el uso de estándares de pruebas psicológicas, entre otras. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) Así también, define a riesgo mayor como: Procedimiento de atención de la salud, en el cual las probabilidades de afectar a la persona son significativas. Incluye las intervenciones médicas en las que hay mediano o alto peligro de ocasionar la muerte, de afectar la identidad o la integridad de las personas, por diversas vías y en particular, cuando existe la probabilidad de causar incapacidades significativas o persistentes, lesiones prolongadas o daños permanentes en las personas. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) La conferencia general de la UNESCO en su “Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos”, expresa en el artículo 6 respecto al consentimiento informado que: Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica solo habrá de llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada. Cuando proceda, el consentimiento debería ser expresado y la persona interesada podrá recovarlo en todo momento y por cualquier motivo, sin que esto entrañe para ella desventaja o perjuicio alguno. Dando al consentimiento informado el valor de presentarse como un documento que respalde y avale que el candidato en cuyo caso puede ser un paciente o trabajador, fue comunicado y que el cedió voluntariamente a la realización de las evaluaciones y procedimientos médicos ocupacionales después de haber analizado y entendido la información que se le ha brindado sobre dicho proceder. El consentimiento informado debe buscar ser claro con sus detalles, informar de manera entendible según le sea posible al médico o persona a cargo, todo con respecto al proceso y alternativas que se pueden dar en su situación. Para que la explicación sea más fácil se deberán utilizar gráficos y el profesional de la salud deberá responder todas las inquietudes que tenga el paciente, así también, deberá solicitar que el paciente explique con sus propias palabras lo que comprendió de esta explicación a manera de corroborar lo explicado por él. La información que se brinda al paciente no debe ser expuesta como manera de infundir temor alguno en los pacientes, sino, como una percepción clara y real de las alternativas que tiene ante un proceso médico. No debe solicitarse la firma de un consentimiento informado a manera de requisito de admisión a un establecimiento de salud. 288 Para que el conocimiento informado tome valor, el o los responsables a cargo de ceder esta información deben tomar en cuenta características tanto del individuo como de la situación que se está presentando. Siendo importante que el individuo se encuentre y posea la capacidad de tomar sus propias decisiones, tener voluntariedad en cuanto a dichas decisiones, es decir el individuo debe disponerse y determinar libremente a someterse a un tratamiento o ser partícipe de un estudio sin que se lo seduzca o manipule. Para que el individuo reciba una correcta información, los puntos a seguir durante el proceso deben incluir como importante el ¿Por qué?, es decir la razón del tratamiento o estudio, su procedimiento, sus beneficios y los riesgos potenciales e informar sobre todo que siempre existe la alternativa del paciente de negarse o rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier situación o momento. 11.10.1 El paciente y su capacidad de decisión El consentimiento informado es un documento legal que requiere que un paciente, legalmente capaz, comprenda, acepte consciente, libre y voluntariamente, luego de una decisión reflexiva, un procedimiento médico, ya sea diagnóstico o terapéutico, luego de recibir información de los riesgos y beneficios y alternativas posibles. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) Tenemos así, de acuerdo al Código Civil vigente en Ecuador, en el Libro IV: De Las Obligaciones En General Y De Los Contratos, en el Título II: De Los Actos Y Declaraciones De Voluntad, en el artículo 1462, indica que: Toda persona es legalmente capaz, excepto las que la ley declara incapaces. Así también, menciona quienes son considerados incapaces en el artículo 1463, que expresa: Son absolutamente incapaces los dementes, los impúberes y los sordomudos que no pueden darse a entender por escrito. Sus actos no surten ni aún obligaciones naturales, y no admiten caución. Son también incapaces los menores adultos, los que se hallan en interdicción de administrar sus bienes, y las personas jurídicas. Pero la incapacidad de estas clases de personas no es absoluta, y sus actos pueden tener valor en ciertas circunstancias y bajo ciertos respectos determinados por las leyes. Además de estas incapacidades hay otras particulares, que consisten en la prohibición que la ley ha impuesto a ciertas personas para ejecutar ciertos actos. Asimismo, la decisión que tome el paciente es plena de sus valores y se mantendrá dicha decisión en pie todo el tiempo siempre y cuando no haya o exista modificaciones hechas por el mismo. Así, en la Ley De Derechos Y Amparo Al Paciente en el Capítulo II: Derechos Del Paciente, cita: Art. 6.- Derecho A Decidir. Todo paciente tiene derecho a elegir si acepta o declina el tratamiento médico. En ambas circunstancias el centro de salud deberá informarle sobre las consecuencias de su decisión. 289 Es importante saber que existen situaciones que el individuo no pueda expresar su consentimiento ante tal proceder; o que el mismo individuo sea quien no requiera ser informado de cualquier procedimiento si así es su deseo previo. Cuando el paciente adulto no tiene capacidad para tomar una decisión, el consentimiento informado se realizará por su representante legal, tutor o curador; el paciente también será informado de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) Si no existe una representación legal definida para un adulto que no tenga capacidad de decidir, o si se presenta un caso de disputa de la representación legal para tomar la definición al respecto a la realización de una intervención clínica, el profesional de la salud, en base a la valoración clínica, actuará en consideración al interés superior y beneficio del paciente. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) En los casos de consentimiento informado en pacientes en fase terminal para las intervenciones clínicas, pueden éstos mediante un documento escrito, renunciar a recibir información de su caso y solicitar voluntariamente que otros se informen por él. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) En caso de que el paciente sea un menor de edad, el consentimiento informado deberá ser suscrito por el padre o la madre, o su tutor o curador. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) En el caso de padres menores de edad emancipados, el consentimiento podrá ser suscrito por los mismos, tanto para intervenciones clínicas en ellos o en sus hijos. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) Para una intervención médica en un menor de edad de padres menores de edad no emancipados, uno de los abuelos del menor, bajo cuya patria potestad viva, podrá suscribir el consentimiento informado. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) Cuando no exista una representación legal definida para un menor de edad y se presente un caso de disputa de la misma, o en casos en los cuales exista una definición contradictoria respecto a una intervención clínica, entre los representantes legales de un menor, el profesional de la salud en base a la valoración clínica, actuará en consideración al interés superior y beneficio del paciente. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) Sin embargo, en el caso de que el individuo sea menor de edad tendrá todo el derecho de saber y conocer los asuntos que sobre el inmiscuyan y el profesional de salud deberá informar y aclarar las dudas del menor haciendo uso de términos claros y sencillos. Por ello es de importancia que el pediatra, el médico general o enfermeras, en cuyo caso corresponda, conozcan que: En el Código De La Niñez Y Adolescencia, Libro Primero: 290 Los Niños, Niñas Y Adolescentes Como Sujetos De Derechos, Título III: Derechos, Garantías Y Deberes, Capítulo V: Derechos De Participación, en el artículo 60, indica: Derecho A Ser Consultados. Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a ser consultados en todos los asuntos que les afecten. Esta opinión se tendrá en cuenta en la medida de su edad y madurez. Ningún niño, niña o adolescente no podrá ser obligado o presionado de cualquier forma para expresar su opinión. 11.10.2 Excepciones al consentimiento informado No se requiere contar con un consentimiento informado suscrito en los siguientes casos: Situaciones de emergencia: no se realizará el proceso de consentimiento informado cuando el paciente esté en situaciones de emergencia, cuando exista la imposibilidad de informar al paciente o que el paciente no pueda comunicarse o que no se pueda conectar a familiares. La actuación del médico quedará fundamentada por escrito en la historia clínica. Tratamientos exigidos por ley: no se realizará el proceso de consentimiento informado en los casos que representan un peligro para la salud pública, como la posibilidad de pandemias y epidemias, para lo cual el MSP definirá las acciones a seguir. Posibilidad de corregir una alteración: no se realizará el proceso de consentimiento informado cuando en el curso de una intervención, se requiera un procedimiento inesperado, con el fin de mejorar la salud del paciente o para corregir una situación que ponga en peligro su vida. Intervenciones de riesgo mínimo: no se requiere consentimiento informado suscrito en las intervenciones de riesgo mínimo. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) 11.10.3 Derecho al rechazo El paciente una vez informado de cualquier procedimiento tiene la plena capacidad y derecho legal y moral para oponerse y rechazar cualquier tratamiento o intervención médica. Con el fin de constatar que al paciente se le informó adecuadamente de los beneficios del tratamiento o intervención; y él en su plena capacidad decidió no aceptar firmar el consentimiento informado para dicho procedimiento y exista la posibilidad de sufrir alguna enfermedad o padecimiento que influya en la disminución de su calidad de vida, se debe pedir que firme el formulario donde exprese su negación al consentimiento informado, siendo esta la forma en la que el médico se protege de cualquier responsabilidad legal por no proporcionarse el tratamiento o procedimiento en cuestión, pero si el paciente se niega a firmar, este documento deberá ser firmado por el profesional de salud que atiende al paciente y por un testigo externo al establecimiento de salud donde se encuentre el paciente. 291 Si el paciente rechaza cualquier intervención no va a significar necesariamente que al individuo se le deba negar cuidado alguno en ningún momento, sino que se debe ofrecerle alternativas posibles, explicando tanto los riesgos como los beneficios y limitaciones que tenga dicho procedimiento. 11.10.4 Revocación del consentimiento informado El paciente tiene derecho a revocar o retirar su consentimiento informado respecto a un procedimiento médico en curso. El profesional de la salud le informará adecuadamente de los riesgos que suponga esta decisión. No se podrá revocar el consentimiento si una vez iniciado el procedimiento médico, la suspensión del mismo implica un riesgo vital para la salud del paciente. En el caso de revocatoria de consentimiento informado, el paciente deberá firmar en el acápite correspondiente a revocación, del formulario de consentimiento. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) 11.10.5 Marco legal aplicable La Constitución De La República Del Ecuador, el Título VII: Régimen Del Buen Vivir en su Capítulo I: Inclusión Y Equidad la Sección II: Salud, el Artículo 362, cita que: La atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes. Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios. (Constitución De La República Del Ecuador (2008). La Ley Orgánica De Salud, referente a consentimiento informado, en el Título Preliminar, Capítulo I: Del derecho a la salud y su protección, el artículo 7 literales e y h, citan que: Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la salud, los siguientes derechos: a) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, así como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejería y asesoría de personal capacitado antes y después de los procedimientos establecidos en los protocolos médicos. Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el caso serán informados en su lengua materna; b) Ejercer la autonomía de su voluntad a través del consentimiento por escrito y tomar decisiones respecto a su estado de salud y procedimientos de diagnóstico y tratamiento, salvo en los casos de urgencia, emergencia o riesgo para la vida de las personas y para la salud pública; (…). 292 11.10.6 Consentimiento informado escrito El consentimiento informado en procedimientos como un examen de sangre de rutina, una radiografía o toma de muestras, suele estar implícito. Pero en situaciones como una prueba invasiva o un tratamiento que contenga un riesgo significativo, se debe otorgar al individuo un formulario de consentimiento de manera escrita, además de una explicación verbal, dando importancia y teniendo en cuenta su idioma nativo. En el formulario se incluye una explicación de la condición médica que justifique por qué se va a realizar el procedimiento ó tratamiento, así como también una explicación de la finalidad como resultado de la prueba o tratamiento propuesto. El formulario de consentimiento deberá estar firmado y fechado de manera correcta y legítima tanto por el profesional de salud a cargo como por el paciente o su representante legal. Según el “Modelo de Gestión de Aplicación del Consentimiento Informado en Práctica Asistencial”, deberá dejarse por escrito (consentimiento informado escrito), a manera de constancia, la autorización del paciente para efectuarse un procedimiento médico en los casos expuestos a continuación: Intervenciones quirúrgicas consideradas de riesgo mayor. Exámenes radiológicos que se efectúen bajo anestesia para realizar un procedimiento radiológico con intervencionista y los que requieran uso de medios de contraste. Tratamientos de radioterapia y quimioterapia. Procedimientos endoscópicos diagnósticos y terapéuticos. Biopsias. Procedimientos de reproducción asistida. Prueba de VIH. Todos aquellos que impliquen un riesgo mayor. La obligación de contar con el consentimiento informado estará presente en tanto: 1. Cuanto mayor sea la proporción entre el beneficio y el riesgo de un procedimiento. 2. Entre menos urgente sea el procedimiento y más experimental sea éste. 1. En el caos de donante vivo y trasplante de órganos el consentimiento informado será escrito y notariado, en cumplimiento con lo establecido en el artículo 33, literal c de la Ley orgánica de donación y trasplante de órganos, tejidos y células. (Ley Orgánica De Donación Y Trasplante De Órganos, Tejidos Y Células.) En el caso de transfusiones de sangre, se actuará en cumplimiento de la Ley Orgánica de salud del Ecuador que en su artículo 77 dispone, que la aceptación o negativa para transfusión de sangre y sus componentes, debe realizarse por escrito de parte del potencial receptor o a través de la persona legalmente capaz para ejercer su representación, exceptuándose los casos de emergencia o urgencia. Elementos que integran el conocimiento informado escrito 293 Para los casos de intervenciones de riesgo mayor, en cada establecimiento de salud, en función de su cartera de servicios, los profesionales de los diferentes servicios de atención sanitaria desarrollaran los contenidos específicos de consentimiento informado para cada intervención y procedimiento médico, diagnóstico o terapéutico, y con especial atención en las situaciones que ya fueron mencionadas y en base al modelo anexo. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) En los casos que se requiera un consentimiento informado escrito, el documento deberá ser escrito en español, y será traducido verbalmente a personas que no hablen este idioma. Un formulario deberá contener. (Acuerdo ministerial 5316 y Modelo de gestión y aplicación de conocimiento informado en práctica asistencial) a. Datos generales: Título del formulario, según el procedimiento médico de consentimiento informado al que se refiera. Encabezado que comprenda: nombre del establecimiento de salud, nombre del servicio médico que realizará el procedimiento. Fecha y hora. Número de cédula/HCU Nombres completos del paciente. Tipo de atención: internación o ambulatorio. b. Descripción del procedimiento: Nombre del procedimiento y tipo (diagnóstico o terapéutico). ¿En qué consiste? ¿Cómo se realiza? Duración aproximada. Grafico previamente seleccionado para el formulario. c. Beneficios y riesgos: ¿Para qué sirve? Breve y sencilla explicación sobre el objetivo de la intervención y beneficios. Riesgos. ¿Qué riesgos puede haber? o Riesgos frecuentes (poco graves). o Riesgos poco frecuentes (graves). o Riesgos específicos relacionados al paciente. Enfermedades que padece el paciente por las cuales puede presentar otras complicaciones (circunstancias personales de los pacientes como edad, estado de salud, profesión, creencias, valores, entre otros). Alternativas al procedimiento. Informar las alternativas de intervención y en qué consisten, o si es la única opción. A. Descripción del post-tratamiento, incluyendo las responsabilidades del paciente. Informar al paciente las condiciones físicas después de la intervención, cuidados que se requiere para su recuperación. 294 B. C. D. E. Consecuencias previsibles si no se realiza el procedimiento recomendado. Declaratoria. Datos de negativa de consentimiento. Datos de revocatoria del consentimiento. 295 CAPÍTULO 12 12 MEDICINA LEGAL SOCIAL 296 12.1 La Medicina Legal o Forense La medicina forense no puede ni debe estar estrictamente relacionada con los Juzgados de Instrucción. Sino más bien como toda especialidad médica debe estar directa e indirectamente dirigida al servicio de los ciudadanos, y no sólo al servicio de los Jueces de Instrucción y de lo Penal. Es por ello que el médico legista debe actuar en interés de la sociedad, porque este al analizar cualquier tipo de accidente, enfermedad, intoxicación, lesión, capacidad mental de un delincuente o incluso la muerte, ámbitos que no son sólo hechos biológicos que afecten en exclusiva a quien los padece, sino que también, constituyen aspectos jurídicos con una clara repercusión social, los cuales deben someterse a la acción de la justicia para restablecer el equilibrio social que se ha alterado y de esta manera reparar los daños producidos. Este es el campo de actuación de la medicina legal o forense y del perito médico. Es por ello que en esta unidad trataremos los s temas, que a continuación se mencionan: 1 2 3 4 5 6 Aspecto Médico Legal del SIDA Violencia Familiar Medicina Legal del Trabajo Incapacidad Laboral El medico Frente a las emergencias y catástrofes. Trasplantes de órganos. 12.2 Aspectos médico-legales del SIDA El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta a las células del sistema inmunitario, alterando o anulando su función. La infección produce un deterioro progresivo del sistema inmunitario, con la consiguiente "inmunodeficiencia". Se considera que el sistema inmunitario es deficiente cuando deja de poder cumplir su función de lucha contra las infecciones y enfermedades. (OMS, 2017)1 SIDA El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un término que se aplica a los estadios más avanzados de la infección por VIH y se define por la presencia de alguna de las más de 20 infecciones oportunistas o de cánceres relacionados con el VIH. (OMS, 2017)2 TRANSMISIÓN La forma de transmisión del VIH puede darse por el contacto con diversos líquidos corporales de personas infectadas tales como sangre, leche materna, secreciones vaginales o semen. Esta transmisión se da por las relaciones sexuales (vaginales, anales o bucales) con una persona infectada sin protección 297 No obstantes formas en las que no es posible contagiarse por contacto directo en situaciones tales como dar besos, abrazos o apretones de manos o por el hecho de compartir objetos personales, alimentos o bebidas. DATOS Y CIFRAS En el ámbito de la salud pública a nivel mundial el VIH sigue siendo uno de los problemas más importante, ya que ha cobrado más de 35 millones de vidas hasta ahora. Hasta el año 2015, alrededor de 1.1 millones de personas fallecieron a causa del VIH y a finales de este mismo año ya existían 36.7 millones de personas infectadas por el virus en todo el mundo, de las cuales al menos 2.1millones de personas contrajeron el HIV solo en el 2015. 12.2.1 Derechos humanos y VIH-SIDA Ante el aparecimiento de los primeros casos de VIH, a principio de los años ochenta del siglo pasado, se manifestaron las primeras violaciones a los derechos de esas personas, sobre todo en el área de la salud debido a la negativa para atenderlas. Luego, de ello la discriminación se extendió a otros ámbitos tales como el laboral, educativo, de servicios públicos, entre otros. La asociación de la infección del VIH a conductas supuestamente irresponsables o cuestionables (homosexuales, usuarios de drogas, trabajo sexual) y a minorías étnicas, provocó un aumento de actitudes discriminatorias y estigmatizantes hacia las personas con VIH, por parte de una sociedad poco informada y prejuiciosa. En ese contexto, organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconocieron la estrecha relación que se da entre protección de derechos humanos y respuestas efectivas al VIH, por lo que se recomendó eliminar toda forma de segregación o discriminación hacia las personas que viven con el virus y apuntar los esfuerzos para combatir la epidemia a través del desarrollo de medidas de prevención, atención, cuidado y apoyo para las personas afectadas. (ONUSIDA, 2015)3 La relación existente entre los derechos humanos y el VIH/SIDA se basarán en tres aspectos: 1. Mayor vulnerabilidad: Los grupos más vulnerables a contraer el virus son aquellos que no logran ejercer sus derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales. Las personas a las cuales se les niega el derecho al libre acceso a la información quedan impedidas de discutir cuestiones relacionadas con el VIH/SIDA, de la participación en organizaciones y grupos de autoayuda que están relacionados con el SIDA, y la adopción a otras medidas preventivas para protegerse contra la infección por el VIH. 2. Discriminación y estigmatización: Los derechos de las personas que viven con VIH/SIDA a menudo suelen ser violados ya sea por sabérseles o suponérseles infectadas por el virus, tal situación les hace sufrir al mismo tiempo el peso de la enfermedad y la consiguiente pérdida de otros derechos. Estos factores pueden trabar su acceso al tratamiento y afectar a su empleo, su vivienda y otros derechos. Esto, a su vez, contribuye a la vulnerabilidad de otras personas a la infección, ya que el estigma y la discriminación vinculados con el VIH desalientan a las personas 298 infectadas y afectadas por el VIH de recurrir a los servicios sanitarios y sociales. La consecuencia de ello es que quienes más necesitan información, educación y asesoramiento ni siquiera se benefician de esos servicios cuando se dispone de ellos. 3. Obstáculos a una reacción eficaz: La prevención y el tratamiento eficaces del VIH, y las estrategias de apoyo y cuidado, se ven trabadas en un ambiente en que no se respetan los derechos humanos. Los principales instrumentos legales relacionados con los derechos humanos de las personas que viven con VIH A NIVEL INTERNACIONAL SON: Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) Declaración de Compromiso de Lucha contra el Sida – UNGASS (2001) Declaración de Doha (2001) relativa al Acuerdo sobre Propiedad Intelectual, Comercio y la Salud Pública (ADPIC) A NIVEL NACIONAL SON: 1. Constitución Política del Ecuador (2008) La Constitución Política del Ecuador (aprobada en referéndum en septiembre del 2008) tiene como uno de sus principios el derecho a la no discriminación por portar VIH. 2. Ley de Derechos y Amparo al Paciente (1995) que obliga al Estado ecuatoriano a brindar una atención a la salud de manera integral, con calidad y calidez. 3. Ley de prevención y asistencia Integral del VIH/sida (2000) que enmarca la respuesta al VIH/sida desde la Salud y establece artículos relacionados a temas jurídicos. 4. Reglamento para la atención a personas con VIH/sida en el Ecuador (2002) que promueve la atención especializada a personas que viven con VIH/sida y sus familiares a través de servicios especializados, la prevención de la transmisión vertical (de madre a hijo/a) y precautela su derecho para acceder a servicios de salud. 5. Decreto Ejecutivo Nº 118 (2009) que declara "de interés público el acceso a las medicinas que sean utilizadas para el tratamiento de las enfermedades de la población ecuatoriana y que sean prioritarias para la salud pública, para lo cual se podrá conceder licencias obligatorias sobre las patentes de los medicamentos de uso humano que sean necesarios para sus tratamientos". 6. Acuerdo Ministerial No. 396 del Ministerio de Salud (2006) sobre la instalación de dispensadores y comercialización de condones de látex. 7. Ley Orgánica Reformatoria a la Ley Orgánica de Salud, Ley 67, para incluir el Tratamiento de las Enfermedades Raras o Huérfanas y Catastróficas por la que "El Estado ecuatoriano reconocerá de interés nacional a las enfermedades catastróficas y raras o huérfanas; y, a través de la autoridad sanitaria nacional, implementará las acciones necesarias para la atención en salud de las y los enfermos que las padezcan, con el fin de mejorar su calidad y expectativa de vida, bajo los principios de disponibilidad, accesibilidad, calidad y calidez; y, estándares de calidad, en la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, habilitación y curación". 299 12.2.2 Derechos vulnerados y VIH-SIDA Aunque existen avances en la legislación vigente en el Ecuador, con relación a la defensa y protección de los derechos humanos en su integralidad, en nuestro país, aún persisten la violación de los derechos de las personas que están viviendo con el VIH-SIDA, principalmente, en los ámbitos de lo laboral, la educación, la atención médico-clínica y en la estructura familiar, en esta última, de forma sumamente cruel resaltándose la estigmatización y la consecuente discriminación. 12.2.3 Estigma y discriminación a personas que viven con VIH Estigma: Es el atributo (propiedad, características). Que es visto como profundamente desacreditador para una persona o grupo. Discriminación: Termino que hace referencia al trato de inferioridad dado a una persona o a un grupo de personas por motivos raciales, religiosos, políticos, de sexo, de filiación o ideológicos, entre otros. Acciones negativas que resultan del estigma y que desprestigian, reducen las oportunidades en la vida de la persona estigmatizada Estos factores son los que más daño causan y afectan la calidad de vida de las personas que viven con VIH, adicionándole a ello el daño que el virus produce en el sistema inmunológico. Muchas personas con VIH no mueren por razones de tipo médico patológico, tales como la inmunodepresión o las infecciones oportunistas, sino más bien por el rechazo social y familiar, el aislamiento, los prejuicios, la estigmatización y discriminación del cual son objeto. Las mismas que son provocados por muchas razones, entre las que podemos citar: Desconocimiento y falta de educación sobre el VIH. Los mitos sobre las formas de transmisión del VIH y la sexualidad humana. Las informaciones distorsionadas de los medios de comunicación sobre la epidemia. 12.2.4 Formas de discriminación en varios ámbitos Existen distintas formas y espacios en los que se desarrolla el estigma y la discriminación en relación al VIH. Entre ellos tenemos: 300 EN EL SECTOR SALUD: Objeción y rechazo a atender a las personas infectadas con VIH. Retención del tratamiento. Violación de la confidencialidad. Observaciones o comportamientos inapropiados. Uso de precauciones excesivas. EN LA FAMILIA Y COMUNIDAD: Rechazo por los familiares o personas de la comunidad. Violación a la confidencialidad. Juzgamiento a la conducta o forma de ser de la persona. Aislamiento y abandono. EN EL SECTOR LABORAL: Pedir la prueba de VIH para ingresar a permanecer en una plaza de trabajo. Realización de exámenes sin el consentimiento del trabajador. Despido a causa de su condición de salud. Violación a la confidencialidad. Aislamiento laboral. EN EL SECTOR EDUCATIVO: Pedir la prueba de VIH para ingresar, permanecer o egresar de un centro educativo. Realización de exámenes sin el consentimiento del estudiante. Violación a la confidencialidad. Rechazo y críticas por los compañeros, profesores, o personal administrativo Es por ello que el estigma y la discriminación con relación al VIH resultan de mucha importancia ya que en la Declaración de Compromiso de Lucha contra el sida (UNGASS), elaborada en el año 2000 por la Organización de las Naciones Unidas, se afirma: “El estigma, el silencio, la discriminación y la negación de la realidad, así como la falta de confidencialidad, socavan los esfuerzos de prevención, atención y tratamiento e incrementan los efectos de la epidemia en las personas, las familias, las comunidades y las naciones” (UNGASS, 2000) 301 (Manual de Derechos Humanos y VIH en Ecuador/ UNGASS) DERECHO A LA VIDA Declaración Universal de los Derechos Humanos Art. 3: “Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona” CONSTITUCIÓN DEL ECUADOR Art.66.- Literales 1 y 2, se reconoce y garantizara a las perronas el derecho a la inviolabilidad de la vida y el derecho a una vida digna, que asegure la salud. DERECHO A LA NO DISCRIMINACIÓN Declaración Universal de los Derechos Humanos Art. 2: “Toda persona tiene todos los mismos derechos y libertades sin discriminación alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición”. Declaración de Compromiso – UNGASS Art. 59. “Promulgar, fortalecer o hacer cumplir, según proceda, leyes, reglamentos y otras medidas a fin de eliminar todas las formas de discriminación contra las personas que viven con el VIH/sida y los miembros de grupos vulnerables, y asegurarles el pleno disfrute de todos sus derechos humanos y libertades fundamentales; en particular, darles acceso a, entre otras cosas, educación, empleo , atención de la salud, servicios sociales y de salud, prevención, apoyo, tratamiento, información y protección jurídica, respetando 302 al mismo tiempo su intimidad y la confidencialidad; y elaborar estrategias para combatir el estigma y la exclusión social asociados a la epidemia” Constitución Política del Ecuador Art. 11, literal 2: “Todas las personas son iguales y gozarán de los mismos derechos, deberes y oportunidades. Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por cualquier otra distinción personal o colectiva, temporal o permanentemente, que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La ley sancionará toda forma de discriminación...”. Ley de Derechos y Amparo al Paciente, Art. 3: “Todo paciente tiene derecho a no ser discriminado por razones de sexo, raza, edad, religión o condición social y económica” Ley de Prevención y Asistencia Integral del VIH/sida (2000), Art. 7: “Ninguna persona será discriminada a causa de estar afectada por el VIH/sida o fallecer por esta causa”. DERECHO A LA IGUALDAD ANTE LA LEY Todos y todas somos iguales ante la Ley. El hecho de ser una persona que vive con VIH, no te da privilegios ni desventajas al momento de cumplir la Ley. Declaración Universal de los Derechos Humanos Art. 7: “Todos los seres humanos son iguales ante la ley”. Constitución Política del Ecuador Art. 11 numeral 2: “Todas las personas son iguales y gozaran de los mismos derechos, deberes y oportunidades. Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o permanente, que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La ley sancionará toda forma de discriminación” DERECHO A LA PRIVACIDAD Declaración Universal de los Derechos Humanos Art. 12: “Nadie será objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia” 303 Constitución Política del Ecuador Art. 66 numeral 11: “Se reconoce y garantizará a las personas el derecho a guardar reserva sobre sus convicciones. Nadie podrá ser obligado a declarar sobre las mismas. En ningún caso se podrá exigir o utilizar sin autorización del titular o de sus legítimos representantes, la información personal o de terceros sobre sus creencias religiosas, filiación o pensamiento político; ni sobre datos referentes a su salud y vida sexual, salvo por necesidades de atención médica.” DERECHO A LA SALUD Declaración Universal de los Derechos Humanos Art. 25: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. Constitución Política del Ecuador Artículo 32.- “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos, el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos, y otros que sustentan el buen vivir”. “El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y al acceso permanente oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de la salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional”. DERECHO A LA TRATAMIENTO ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL, INCLUIDO EL Como cualquier paciente, el enfermo con infección por el VIH tiene derecho a una asistencia médica apropiada, ajustada a la necesidad, por parte del personal sanitario competente. Por ello, la negativa a dicha asistencia no es legítima, ni siquiera aduciendo argumentos sobre riesgo de contagio, peligrosidad o supuesta falta de cumplimiento terapéutico. El riesgo de contagio es inherente a la profesión en el trato de numerosas patologías y el deber profesional incluye el aceptar dicho riesgo. Lógicamente, el riesgo será mínimo si se aplican las medidas de protección universales y normas de aislamiento ya conocidas según sea necesario. Para que la denegación de asistencia constituya un delito no se requiere que la persona que necesite asistencia se encuentre en peligro manifiesto grave, pero sí que de la omisión de asistencia se haya derivado un riesgo grave en la salud de las personas. En este sentido, tampoco es legítima la actitud conservacionista cuyo objetivo sea reducir el riesgo de contagio a expensas de negar una actuación clínico-terapéutica necesaria a un paciente (intervención quirúrgica, maniobra invasiva, etc.) o adoptando medidas profilácticas de contagio más allá de las recomendadas en cada caso por la normopraxis. Por el contrario, el paciente tiene derecho 304 a que se agoten todas las posibilidades terapéuticas razonables de superación de su enfermedad o proceso intercurrente. Constitución Política del Ecuador Artículo 50.- “El Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y permanente”. Ley de Prevención y Asistencia Integral del VIH/sida Art. 5.- Numeral b): “Facilitar el tratamiento específico gratuito a las personas afectadas con el VIH/sida y las enfermedades asociadas al SIDA” Numeral g): “Facilitar a las personas afectadas con el VIH/sida la realización de pruebas y diagnósticos actualizados permanentemente”. Art. 8.- “La persona o institución que no brinde la atención demandada será responsable por negligencia, debiendo ser juzgada por las autoridades competentes de acuerdo con la Constitución y leyes competentes”. DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD Ley de Derechos y Amparo al Paciente Art. 4: “Todo paciente tiene derecho a que la consulta, examen, diagnóstico, discusión, tratamiento y cualquier otro tipo de información relacionada con el procedimiento médico a aplicársele, tenga el carácter de confidencial.” Código de Ética Médica Art. 66.- El secreto profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión. El interés público, la seguridad de los enfermos, la honra de las familias, la respetabilidad del profesional y la dignidad del arte exigen el secreto. Los profesionales del arte de curar tienen el deber de conservar como secreto todo cuanto vean, oigan o descubran en el ejercicio de la profesional, por el hecho de su ministerio, y que no debe ser divulgado Código Integral Penal Art. 179.- REVELACIÓN DE SECRETO. La persona que, teniendo conocimiento por razón de su estado u oficio, empleo, profesión o arte, de un secreto cuya divulgación pueda causar daño a otra persona y lo revele, será sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a un año. DERECHO A LA INFORMACIÓN Derecho a la información Todo paciente tiene derecho a recibir una información comprensible, suficiente y continuada sobre aspectos generales de su asistencia, y el médico responsable debe informarle sobre el motivo de su ingreso y los riesgos probables asociados a un diagnóstico o tratamiento, además de darle una explicación detallada antes 305 de ser incluido en un estudio. La información ha de formar parte de todas las actuaciones asistenciales y debe ser verídica. Sólo a partir de la comprensión de la información adecuada, el paciente estará en condiciones de dar su consentimiento a las actuaciones que le afecten, como ejercicio responsable de sus derechos en situación de enfermedad. Corresponde al médico garantizar el cumplimiento del derecho a la información, aunque también tienen responsabilidad en el proceso de información los profesionales que atienden al paciente o le aplican alguna técnica o procedimiento concreto. Ley de Derechos y Amparo al Paciente Art. 5.- “Se reconoce el derecho de todo paciente a la información concerniente al diagnóstico de su estado de salud, pronóstico, tratamiento, riesgos a los que está expuesto, en términos en los que el paciente pueda entender y estar habilitado para tomar decisiones sobre el procedimiento a seguirse” Art. 362.- “Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes”. DERECHO A LA EDUCACIÓN Constitución Política del Ecuador Art. 66.- “La educación es derecho irrenunciable de las personas, deber inexcusable del Estado, la sociedad y la familia. La educación, inspirada en principios éticos, pluralistas, democráticos, humanistas y científicos, promoverá el respeto a los derechos humanos. El Estado garantizará la educación para personas con discapacidad”. Art. 67.- “La educación pública será laica en todos sus niveles; obligatoria hasta el nivel básico, y gratuita hasta el bachillerato o su equivalente. El Estado garantizará la libertad de enseñanza y cátedra; desechará todo tipo de discriminación” Acuerdo Ministerial No. 436 del Ministerio de Educación (2008): Art. 1.- Prohibir a las autoridades de los establecimientos educativos públicos y particulares de los diferentes niveles y modalidades del Sistema Educativo Nacional, exijan a los estudiantes se realicen cualquier tipo de pruebas o exámenes de salud relacionadas con la identificación del VIH/SIDA, como requisito para: inscripciones, matrículas, pases de año, graduación o por cualquier situación institucional, por ser atentatorio contra los Derechos Humanos. Art. 2.- Garantizar a los niños, niñas, adolescentes y jóvenes víctimas del VIH/SIDA que pertenecen al Sistema Educativo Nacional ya sus afectados, sin discriminación, ni limitaciones de ningún tipo, el ejercicio pleno de sus derechos protegidos por la Constitución de la República del Ecuador, por los instrumentos internacionales y la legislación nacional. 306 DERECHO AL TRABAJO Constitución Política del Ecuador Art. 35.- “El TRABAJO es un derecho y un deber social. Gozará de la protección del Estado, el que asegurará al trabajador el respeto a su dignidad, una existencia decorosa y una remuneración justa que cubra sus necesidades y las de su familia....” Acuerdo Ministerial No. 398 del Ministerio de Trabajo y EMPLEO (2006): Art. 1.- Prohíbase la terminación de las relaciones laborales por petición de visto bueno del empleador, por desahucio, o por despido de TRABAJADORES y trabajadoras por su estado de salud que estén viviendo con VIH-SIDA, en virtud que violenta el principio de no-discriminación consagrado en la Constitución Política de la República. Art. 3.- Prohíbase solicitar la prueba de detección de VIH-SIDA como requisito para obtener o conservar un EMPLEO, en las empresas e instituciones privadas, mixtas o públicas, nacionales o extranjeras. Art. 4.- Promuévase la prueba de detección de VIH-SIDA, única y exclusivamente, de manera voluntaria, individual, confidencialidad y con consejería y promociónese en el lugar de trabajo la importancia de la prevención del VIH/SIDA. DERECHO A LA PROTECCIÓN LEGAL Ley de Prevención y Asistencia Integral del VIH/sida Art. 12: “En las principales ciudades del país se establecerán oficinas jurídicas dependientes de la Defensoría del Pueblo o de la Fiscalía, para que asistan legalmente a las personas afectadas con el VIH/sida, o familiares que fueren víctimas de discriminación cuyos, derechos hayan sido vulnerados por esta causa”. DERECHO A ORGANIZARSE Y ASOCIARSE Como todo/a ciudadano/a, las personas que viven con VIH tienen derecho a organizarse, formar grupos y asociaciones de personas que estén pasando por la misma situación, lo cual es muy positivo para sobre llevar de mejor manera esta situación de salud. DERECHO AL ANONIMATO Todos los datos contenidos en la historia clínica y toda aquella información que haya comunicado el paciente de manera confidencial pertenecen a su vida privada. El paciente tiene derecho a que ninguna persona no autorizada pueda acceder a su contenido, a menos que sea bajo el amparo de la legislación vigente. Con respecto al personal facultativo, debe cumplirse la exigencia ética del secreto profesional y, por tanto, abstenerse de divulgar datos, evitando la falta de discreción que posibilite la identificación del paciente o de su proceso patológico. El paciente puede incluso pedir que su ingreso se mantenga en secreto, siendo excepción a esta regla las órdenes judiciales. 307 DERECHO A LA INFORMACIÓN DEL RESULTADO El resultado positivo debe ser comunicado al paciente en un ambiente de intimidad, no sólo para respetar la confidencialidad sino también, por sentido común, debido al impacto que representa para el paciente el saber que es ser seropositivo. Como hemos dicho, en relación con el anonimato, todos los datos concernientes a su salud pertenecen a la vida privada del paciente y sólo él puede otorgar el permiso para que se comunique el resultado de una prueba (tanto si es positivo como negativo) a quien el paciente crea oportuno 12.3 Violencia familiar 12.3.1 Definición La OMS define la Violencia como: “El uso intencional de la fuerza física o el poder contra uno mismo, hacia otra persona, grupos o comunidades y que tiene como consecuencias probables lesiones físicas, daños psicológicos, alteraciones del desarrollo, abandono e incluso la muerte. (OMS, 2017)” 12.3.2 Violencia familiar Se define como los malos tratos o agresiones físicas, psicológicas, sexuales o de otra índole, infligidas por personas del medio familiar y dirigida generalmente a los miembros más vulnerables de la misma: niños, mujeres y ancianos. 12.3.3 Formas de violencia Física: Lesiones corporales infligidas de forma intencional: golpes, quemaduras, agresiones con armas, etc. Psicológica: Humillaciones, desvalorizaciones, críticas exageradas y públicas, lenguaje soez y humillante, insultos, amenazas, culpabilizaciones, aislamiento social, control del dinero, no permitir tomar decisiones. Sexual: Actos que atentan contra la libertad sexual de la persona y lesionan su dignidad: relaciones sexuales forzadas, abuso, violación. Los malos tratos que existen entre los miembros de una familia ya sea que estos estén vinculados por lazos sangre y/o afectivos presentes o pasados, deben ser cuidadosamente estudiados con el argumento de establecer las circunstancias y características de la relación en que la que se produce hechos violentos. Agresividad: es la predisposición que se encuentra presente en todas personas que permite que se preparen para lucha en contra los elementos que separa al individuo de su integridad armónica. Es un factor normal, saludable y positivo, siempre y cuando este se encuentre bajo el control de la inteligencia y se canalice de manera armónica y saludable. 308 Esta puede convertirse en hostilidad o pensamiento negativos dirigidos hacia una persona o en agresión que se pone en manifiesto de manera ya sea verbal o física. Agresión: En esta conducta están involucradas las palabras, modo o la acción con que se actúa hacia la persona actuando con la intención de causar daño moral, físico o psicológico. Históricamente este tipo de actitud era aceptado de mejor manera ante la sociedad basado en la desigualdad jerárquica por prepotencia económica, intelectual o social, estos factores eran transmitidos hacia la familia colocando como máxima autoridad al varón como máxima autoridad hacia la esposa y los hijos. El hecho de que las relaciones familiares de desarrollen en medios de intimidad permitió que el jefe de hogar, que ostentando su título de suma autoridad llegue a extremos con tal de ejercer su función como educador y controlador del hogar. 12.3.4 Víctimas La violencia familiar recae principalmente sobre tres tipos de víctimas, aunque existen consideraciones especiales en cada caso: 1. Mujeres 2. Niños 3. Ancianos 12.3.5 Violencia contra el niño o maltrato infantil La dinámica familiar de intimidad y confianza en la gran parte de los casos acepta a la violencia como un método de corrección y educación para los infantes. Los malos tratos o sevicias son un problema de todos los tiempo y de todos los países, teniendo en cuenta esto “Son una variada serie de violencias de las cuales son víctimas los niños de corta edad y que pueden conducir a un estado de sudesarrollo tanto físico como psicológico que tiene como resultado la invalidez e incluso hasta la muerte en ocasiones más extremas.” (CALABUIG, 1991) Los malos tratos pueden producirse por: OMISIÓN A. Carencias físicas: Abandono Falta de aporte alimenticio Falta de administración de medicamentos B. Carencias Afectivas POR ACCIÓN 309 A. Maltrato físico: Contusiones (por golpes. empujones, patadas, zarandeo, Etc.) heridas por instrumentos (punzantes o cortantes) Quemaduras (líquidos, solidos calientes, o con objetos específicos, como cigarrillos, la plancha, un radiador, etc.) Abuso sexual B. Maltrato psicológico Amenazas Coacción Gritos Encierros prolongados Castigos extremadamente severos, etc. 12.3.5.1 Características de los niños maltratados EDAD Hasta el año 2010, según reporta el Observatorio Social del Ecuador, “El 44% de los niños y niñas de entre 5 y 17 años había sido objeto de respuestas violentas por parte de sus padres en el hogar ante el cometimiento de alguna falta o no obediencia” (UNICEF, 2010). Esto es preocupante si lo comparamos con el año 2000 en el cual oscilaba por el 35%, es decir que ha aumentado 9 puntos porcentuales. SEXO Según Instituto Nacional de Estadística y Censos hasta el 2012 aproximadamente del total de niños víctimas de maltrato infantil, 6 de cada 10 infantes pertenecieron al sexo femenino. 12.3.5.2 Características de los autores de los malos tratos Abusador Habitualmente se trata de los padres como autores de la agresión siendo más frecuente que solo uno de los dos progenitores actué como abusador, que actuando en conjunto. En general son padres jóvenes y a menudo no están casados. En segundo lugar, los padrastros o los compañeros sentimentales o convivientes del padre o de la madre. Abuelos de manera excepcional los abuelos son causantes de malos tratos. Estado social No es determinante; se han dado casos en todos los ambientes socioeconómicos. Sin embargo, con mayor frecuencia son familias trabajadoras con problemas económicos y 310 que habitan en barrios urbanos comerciales y periféricos, a veces en situación de hacinamiento. Personalidad Distante, rígida, o bien poseen de personalidades inestables emocionalmente, incapaces de adaptarse a las responsabilidades de la paternidad. Poco tolerante a la frustración a causa de que su hijo o infante al cuidado llene sus expectativas. Factores agravantes al maltrato Adicciones: Alcoholismo y drogodependencia o el uso ocasional de estas sustancias. Desviaciones sexuales: llegando al abuso sexual en ciertos casos sumándole al daño físico y psicológico, el daño a su moral. Antecedentes: Fueron víctimas de violencia infantil llegando a convertirse en repetidores de conductas aprendidas y sufridas. No todas estas características antes descritas indican una alta tendencia al maltrato, ya que pueden existir casos excepcionales en los que coexisten estos hábitos y maltrato, así como es factible malos tratos en “familias cultas”. 12.3.5.3 Marco legal aplicable CÓDIGO ORGÁNICO INTEGRAL PENAL PARÁGRAFO PRIMERO Delitos de violencia contra la mujer o miembros del núcleo familiar Artículo 155.- Violencia contra la mujer o miembros del núcleo familiar. Se considera violencia toda acción que consista en maltrato, físico, psicológico o sexual ejecutado por un miembro de la familia en contra de la mujer o demás integrantes del núcleo familiar. Se consideran miembros del núcleo familiar a la o al cónyuge, a la pareja en unión de hecho o unión libre, conviviente, ascendientes, descendientes, hermanas, hermanos, parientes hasta el segundo grado de afinidad y personas con las que se determine que el procesado o la procesada mantenga o haya mantenido vínculos familiares, íntimos, afectivos, conyugales, de convivencia, noviazgo o de cohabitación. Artículo 156.- Violencia física contra la mujer o miembros del núcleo familiar. La persona que, como manifestación de violencia contra la mujer o miembros del núcleo familiar, cause lesiones, será sancionada con las mismas penas previstas para el delito de lesiones aumentadas en un tercio. Artículo 157.- Violencia psicológica contra la mujer o miembros del núcleo familiar. La persona que, como manifestación de violencia contra la mujer o miembros del núcleo familiar, cause perjuicio en la salud mental por actos de perturbación, amenaza, 311 manipulación, chantaje, humillación, aislamiento, vigilancia, hostigamiento o control de creencias, decisiones o acciones, será sancionada de la siguiente manera: 1. Si se provoca daño leve que afecte cualquiera de las dimensiones del funcionamiento integral de la persona, en los ámbitos cognoscitivos, afectivos, somáticos, de comportamiento y de relaciones, sin que causen impedimento en el desempeño de sus actividades cotidianas, será sancionada con pena privativa de libertad de treinta a sesenta días. 2. Si se afecta de manera moderada en cualquiera de las áreas de funcionamiento personal, laboral, escolar, familiar o social que cause perjuicio en el cumplimiento de sus actividades cotidianas y que por tanto requiere de tratamiento especializado en salud mental, será sancionada con pena de seis meses a un año. 3. Si causa un daño psicológico severo que aún con la intervención especializada no se ha logrado revertir, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. 12.3.5.4 Clínica de los malos tratos ACTITUD DEL NIÑO: La desnutrición o el retraso estaturoponderal es frecuente, en relación con la hipoalimentación y la privación afectiva, el médico puede percibir desatención de las indicaciones facultativas, problemas físicos no atendidas, defecto de higiene o sociabilización, tendencias antisociales, desnutrición, placas de alopecia, cicatrices, hábitos y actividades: peligrosas, absentismo escolar, etc. VIGILANCIA HELADA El niño llega al hospital y al momento del médico atenderlo el infante se muestra indiferente apático, o triste. Protegiéndose la cara con los brazos o manos y medida que el medico se le va a cercando para realizar maniobras exploratorias, el niño cierra fuertemente lo ojos a modo defensa ante situaciones similares en las que ha recibido un golpe. LESIONES En orden de mayor a menor frecuencia: Tórax 20% (10% espalda) Miembros inferiores 19% Cefálicas 17% (7% calota y 5% los ojos) Miembros superiores 14% Glúteos 12% Abdomen 4% Genitales 2% Según el área topográfica LESIONES CUTANEO-MUCOSAS: 312 Esencialmente equimosis, hematomas, escaras, escoriaciones y heridas, siendo sus características más importantes las siguientes: 1. Equimosis y hematomas, se sitúan en cualquier parte del cuerpo, pero con mayor frecuencia en la cabeza y si hay varias, esta se encuentra en estadios evolutivos diferentes, aquí valiéndose el médico legal de la coloración de las mismas. 2. Las heridas son, unas veces, contusas, y otras por arma blanca. Las contusas son polimorfas, dependiendo del objeto causante (mordeduras, arañazos, etc.). Las segundas pueden ser desde puntiformes a cortes frecuentemente superficiales. 3. Las quemaduras: Suelen reproducir al objeto con el que se provocó en caso de ser por un objeto sólido (líneas paralelas del radiador de la calefacción, cigarrillos o la plancha), y se localizan de manera preferencial en el tronco y las extremidades. Suelen estar infectadas y la justificación de su causa no concuerda con las características de la quemadura LESIONES ESQUÉLETICAS 1. Fracturas de Cabeza o Se acompaña de hematomas extradural y trastornos neurológicos que compromete la vida del niño al no darle importancia. o Fracturas estrelladas: indica el punto central de la fuerza con que se golpeó. Fracturas de los huesos de la nariz ocasionalmente se las encuentra. 2. Fracturas de Extremidades. o Afectan a las diáfisis de los huesos largos, o se configuran como arrancamientos de la metáfisis con repercusiones en el crecimiento. o Se describe en estas lesiones el síndrome de Silverman, que consiste en fracturas múltiples las cuales se encuentran en diferentes estadios de consolidación ósea. 3. Fracturas de Costillas. o Suelen producirse por caídas en proyección sobre planos duros o por golpes directos. 4. Fracturas de pelvis o raquis: solo ante traumatismo muy violentos. LESIONES VISCERALES 1. El hematoma Subdural: En el recién nacido ´puede aparecer hemorragia retiniana y fontanelas tensas. 2. Lesiones abdominales: roturas de hígado, bazo o intestino, aunque son muy raras. 3. Lesiones genitales: se debe tomar en cuenta en casos de abuso sexual. o En niñas se debe prestar mayor atención ante la presencia de vulvovaginitis y ligeras erosiones por tocamiento, incluso hasta verdaderos desgarros del himen y periné. 313 o En niños desgarros anales y del periné. Las contusiones testiculares más bien dirigen la atención hacia el maltrato meramente físico, no acompañado de abuso sexual LESIONES PARTICULARES 1. Niño zarandeado o sacudido: cuando se toma al niño por los hombros y se lo sacude de delante hacia atrás. Comúnmente este tipo lesión se presenta en niños menores de 2 años y causa del tamaño desproporcionado de la cabeza en relación al resto del cuerpo, esto a su vez ocasionar que el cerebro oscile dentro de la bóveda craneana y se produzcan hemorragias retinianas bilaterales, hematomas subdurales o subaracnoideos. Todo sin reflejarse signos externos de violencia. Sintomatología o o o o Convulsiones Trastornos respiratorios Obnubilación Coma 2. Suspensión del niño a través de los brazos: Puede ocasionar desgarros ligamentosos, musculares y elongación o daño del plexo braquial. 3. Otras Lesiones: existen casos en que los padres o tutor con el fin tranquilizar al infante le suministran medicamentos con facultades tranquilizantes como es el caso de benzodiacepinas y barbitúricos. Cuando el resultado de la violencia es la muerte del niño que prestar especial importancia en el diagnóstico diferencial de la muerte súbita del lactante, médico legista debe tomar en cuenta ciertos aspectos como: Discrepancias en el relato de los cuidadores. Falta de coincidencia entre la hora de muerte y la hora del sueño del niño. Lesiones recientes o antiguas en calota, mucosas, orejas, tronco, extremidades, etc. Malnutrición. Alcohol. Hostilidad por parte del cuidador al responder el interrogatorio. 12.3.5.5 Malos tratos por omisión En este tipo del maltrato las necesidades básicas del niño se encuentran contrariadas aun cuando dentro del círculo familiar no existan dificultades socioeconómicas, los efectos de los malos tratos por omisión. Falta de aporte alimenticio Falta protección frente al frio o calor 314 Carencias afectivas De manera general quedan englobadas habitualmente y como fondo casi constante de los maltratos de obra. Quienes más provocan esta clase de maltrato son los miembros de la familia distintos a quienes acostumbraban, por ejemplo, en caso de separación de los padres, uno de los convivientes incluye a su pareja como nuevo integrante, el mismo que presta mínima o nula atención al infante. Cuando se pregunte a los padres sobre el origen de las Lesiones ellos ofrecen un relato falto de convicción y lleno de contradicciones valiéndose del hecho de que es el modo de que el niño se eduque correctamente, pues los padres por general suelen tener una visión que el mundo está lleno de problemas y que la mejor manera de que sus hijos se enfrente a las adversidades es sometiéndolo a prácticas disciplinarias rígidas y sin afecto. 12.3.5.6 Otras formas de maltrato infantil Menores forzados a: Tomar alcohol o drogas. Mendigar o robar. Trabajar excesivamente. Ejercer la prostitución. 12.3.6 Violencia contra la mujer o maltrato doméstico Cuando la violencia familiar se origina en la relación conyugal, en l pareja que convive o en el periodo de noviazgo o cuando estas relaciones ya se han roto por decisión de la mujer, el hombre toma el papel de abusador llegando a manifestarse en él conductas que van desde los insultos, amenazas, sometimiento humillación, aislamiento, agresión, física, vejación, etc. 12.3.6.1 Características de la víctima La mayor incidencia se da en mujeres casadas entre los 20-40 años de edad siendo muy pocas o raras las veces que solicitan ayuda en la primera agresión ya que siguen teniendo una dependencia emocional con el agresor y siguen conviviendo con él. 12.3.6.2 Víctimas en el Ecuador En nuestro país según estudios realizados por el INEC en el año 2012 a 18.800 mujeres encuestadas en las 24 provincias demuestra de 6 de cada 10 mujeres fueron víctimas de violencia domestica ya sea física (38%), psicológica (53,9), sexual o patrimonial, predominando en nuestro país la violencia Psicológica. Tomando en cuenta poblaciones rurales se registró 58,75 y urbano 61,4%. Socioeconómicos: En las mujeres víctimas de maltratos predomina los estudios de nivel primarios y medios, pero sin embargo la mayoría de ellas suelen tener como subsistir a pesar no tener estudios completos. 315 Datos de su vida infantil: Entre las víctimas destacan que vivieron una infancia difícil y con poca comunicación con sus padres, además del castigo infantil y antecedente de abuso sexual se debe de considerar. Forma: En la mayor parte de las veces existe discusión previa a la agresión. Tiempo: las mujeres suelen soportar muchos años soportando las agresiones por motivo de existir niños en el matrimonio, tiene la idea que los infantes deben de crecer bajo el seno de una familia. Evolución de la agresión: Raras veces disminuye de intensidad, se mantiene a un nivel la mayoría del tiempo. Actitud de la víctima: Poseen una actitud de inhibición, raras veces se defienden ni imponen denuncias, por el hecho argumentando “aun lo quiero” o “sé que puede cambiar”. 12.3.6.3 Lesiones Agresiones Físicas: causadas con las manos u objetos romos ya amenazas con diversos tipos de objetos usados como armas: Contusiones Hematomas y equimosis Lesiones osteoarticulares Lesiones cefálicas (ojo morado y rotura timpánica) Con mucha frecuencia estas lesiones no requieren intervención médica y suele resolverse en días. También puede provocarse la muerte de la víctima, pero en estos casos existe el antecedente de denuncias previas por lesiones leves. Agresiones Psíquicas: El varón dominante provoca el alejamiento y aislamiento de la mujer del medio familiar y social y esto a su vez crea dependencia hacia su agresor y poco a poco moldeando la idea que de todo lo que hace ella está mal o es una irresponsable ante sus obligaciones. En otras ocasiones las agresiones suelen mutuas e incluso se llega a usar a los hijos como medio de chantaje. Agresiones mixtas: En este tipo de agresiones hay mezclas de los anteriormente descritos. El medico además de tratar el daño físico, también debe tener en cuenta el daño psicológico que se mantiene en el momento de la relación patológica o aquellos que vendrán a futuro. 12.3.6.4 Médico y el maltrato a la mujer El medico ante la evidencia de cualquier tipo de violencia ya descritos deben comunicarlo a las autoridades judiciales correspondientes. 12.3.7 Violencia y maltrato a los ancianos Las personas mayores pueden convertirse en víctimas de la violencia familiar cuando las relaciones y la organización familiar están desajustadas en los aspectos organizativos, lo que acaba produciéndoles daños concretos, o supone un riesgo o amenaza para su bienestar o salud física y/o mental. Se reconocen 3 tipos de riesgos para el anciano. 316 1. Carecer de las atenciones que su estado requiere, o convertirse en víctima de agresiones verbales o físicas por parte de los miembros de la familia. 2. Ser ingresado en una residencia de las destinadas a la tercera edad, en la que pueden correr los mismos riesgos que en la familia cuando dicha instalación no cumple con los requisitos exigidos para el bienestar. 3. El abuso económico: cuando los miembros se aprovechan de sus bienes a menudo muy limitados sin dar a cambio los cuidados que necesite. Ante estas situaciones se reconocen 2 Tipos del maltrato: 1. POR OMISIÓN Lesiones psíquicas: Es común encontrarse con modificaciones de la conducta, mostrándose el anciano desconfiado hacia los demás, egoísta e incluso violento. Quienes actúan de agresores la mayor parte del tiempo son los hijos quienes poseen enfermedades mentales, alcohólico o drogadictos que conviven con ellos. 2. POR ACCIÓN Lesiones Físicas: Hematomas y equimosis, con características descritas anteriormente en el maltrato infantil. Heridas por armas, raramente. Áreas de alopecia, hay que diferenciarla de la tricomanía propia del anciano. Fracturas, en las cuales se debe de hacer espacial énfasis ya que suele ser dificultoso determinar las causas, ya que pueden ser espontaneas en la senectud o por caídas atribuidas a la edad. Situaciones a considerar por parte del médico tratante Abandono, Se puede apreciar cuando el médico, tras atender a un anciano, deduce que vive solo, o que viviendo con familiares y no recibe lo alimentación, cuidados o vigilancia que necesita; y se da en casos en que el anciano ingresa al hospital por un problema médico y la familia su desatiende de él, no acompañándolo cuando llega el momento del alta médica. Maltrato claro. Cuando se delectan lesiones evidentes, se procederá a alertar a las autoridades correspondientes. 12.3.7.1 Internamiento de los adultos mayores En ocasiones se plantea la posibilidad en caso que la familia por factor de disponibilidad de tiempo no se pueda hacer cargo del anciano. Los centros geriátricos que ofrecen sus servicios de cuidados en primera instancia deben de tener el consentimiento del anciano, es decir el contrato entre el centro y el interno. Sin embargo, es frecuente en la práctica que el anciano no esté en condiciones de elegir por lo que se contrata o llega a un acuerdo con la familia. 317 12.4 Medicina legal del trabajo 12.4.1 Medicina del trabajo MEDICINA DEL TRABAJO: estudia las causas, consecuencias, profilaxis y tratamiento de los estados mórbidos derivados de una actividad laboral 12.4.2 Trabajo TRABAJO: Es toda actividad física o intelectual que se realiza de forma voluntaria por la cual se recibe una remuneración determinada. Se considera en el Art. 33 de la CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR “El trabajo es un derecho y un deber social, y un derecho económico, fuente de realización personal y base de la economía. El Estado garantizará a las personas trabajadoras el pleno respeto a su dignidad, una vida decorosa, remuneraciones y retribuciones justas y el desempeño de un trabajo saludable y libremente escogido o aceptado”. 12.4.3 Trabajador TRABAJADOR: En todo trabajador existen dos características: es un ser humano y productor. Por ser humano está sujeto a todas las posibilidades patológicas que el resto de la población. Por ser productor es un elemento integrado en la economía. La condición de trabajador da lugar a que la enfermedad repercuta en calidad de producción unas veces limitándola y otras veces por ser consecuencia de la industria, que de algún modo compensar al trabajador, por ellos un obrero es susceptible a padecer: Enfermedades comunes Enfermedades relacionadas con el trabajo 12.4.4 Objetivos de la medicina del trabajo De acuerdo con Guillermo Cabanellas, los objetivos de la medicina del trabajo son los siguientes: 1. Higiene del ambiente de trabajo. 2. Organización técnica laboral para obtener el máximo rendimiento con la menor pérdida de energía y tiempo. 3. Conocimiento exacto del obrero, a través del examen biopatológico que pretende: a) Conocer las aptitudes físicas y psíquicas, así como la capacidad y diferencia productiva individual, para que cada obrero desempeñe el puesto que le corresponda. b) Examen de las predisposiciones morbosas y los tipos constitucionales que favorecen los accidentes y las enfermedades profesionales. 318 c) Conocimiento del estado anterior, para facilitar así la resolución de múltiples cuestiones medico legales en caso de accidentes o enfermedades. d) Estudio de la traumatología del trabajo y de las enfermedades profesionales. e) Legislación sobre la incapacidad proveniente de la actividad profesional. 12.4.5 Funciones del médico del trabajo Examen de ingreso. También llamado reconocimiento previo, se practica en función del díptico hombre-puesto, que define la evaluación de la aptitud. La orientación del examen la proporciona el puesto que el candidato pretende ocupar. La investigación debe conducir a la evaluación de los factores positivos y al descubrimiento de eventuales factores negativos. Esta adaptación de la máquina al hombre equivale a disminuir el umbral de aptitud requerido y facilitar la ecuación hombre-trabajo. El medio de que se dispone para este fin es el examen clínico. Mediante las conclusiones obtenidas, el médico redacta una ficha de aptitud dirigida al patrono. En ella expresa la aptitud del candidato para ocupar uno o varios puestos. Desde luego, la ficha queda sujeta a modificaciones en función de enfermedades o de posteriores accidentes, o por variaciones en el mismo trabajo. Examen médico periódico: Tiene por fundamento “la vigilancia de la aptitud biológica para el trabajo”. En este examen se analizan los órganos y sistemas de acuerdo con los antecedentes patológicos personales y familiares, así como las exigencias y los perjuicios del trabajo. Vigilancia especial: Se refiere a la atención para prevenir accidentes y enfermedades del trabajo. En este sentido, el médico debe estar atento a la detección y prevención de riesgos para la salud del trabajador. Así, debe enterarse de los productos utilizados y de los métodos de fabricación, mediante la visita personal a los talleres. Exámenes complementarios: Deben incluir dosificaciones de tóxicos en sangre, orina y aire espirado, determinaciones bioquímicas y pruebas funcionales. Reconocimiento de retorno al trabajo: Se refiere al examen médico del trabajador que ha estado ausente o incapacitado por enfermedad, accidente o maternidad, con el fin de aclarar si hay algún vínculo entre la enfermedad o la ausencia y las condiciones de trabajo. Sugerencias relativas a cambios de puestos: El jefe de la empresa debe tener en cuenta la recomendación que en tal sentido haga el médico, quien ha de asegurarse que se cumpla una vez que aquella aprobó. Ejemplo ilustrativo es el asma bronquial, que en algunos casos hace necesario que el trabajador se aleje de la exposición a polvos y humos. Visita a los lugares de trabajo: Estas visitas, que pueden ser periódicas u ocasionales, permiten al médico tener conocimiento de las labores propias de cada puesto, con el fin de opinar con mayor autoridad acerca de la aptitud del trabajador. Los resultados de la visita se registran en la ficha higiénica de industria. 319 12.4.6 Enfermedades comunes Existe un amplio grupo de alteraciones de la salud de las personas, que aparecen con plena independencia de que tengan actividad laboral y de la naturaleza de esta. Para su asistencia y reparación, sin que pongan en peligro la economía del trabajador, deben habilitarse formulas sociales de ámbito nacional (asistencia sanitaria y subsidio económico durante el tiempo que dure la enfermedad). 12.4.7 Enfermedades relacionadas con el trabajo Son aquellas enfermedades y lesiones tienen su origen o causa en el hecho del trabajo. Pueden clasificarse en: Afecciones de consecuencia imprevista, accidental del trabajo, catalogándose como Accidentes del trabajo. Las que se originan sin que haya habido ninguna violencia extraordinaria en el obrero; a su vez comprenden: a) Las enfermedades del trabajo. b) Las enfermedades profesionales. 12.4.8 Accidentes de trabajo Concepto: Es el resultado de una acción traumática y violenta, acaecida durante el trabajo y por efecto de este, cuya consecuencia es la enfermedad o la inutilidad del obrero. De ello se deriva un problema social: la imposibilidad para el trabajador de atender a sus necesidades, a las de su Familia y aun a la mera subsistencia durante un periodo de tiempo mayor o menor. Tiene como las siguientes características destacables: 1. Existencia de una violencia: esta definiría el accidente siempre que reuniera varias condiciones: Que fuera externa. Imprevista. De anormal intensidad con relación al trabajo habitual. 2. Existencia de ciertas condiciones del lugar y tiempo, es decir, que se diera en el lugar de trabajo y durante y el tiempo que se realice este. 3. Existencia de una causalidad directa entre el trabajo y la lesión producida. Según la ley de legislación social del Ecuador asegura la protección mediante el uso de indemnizaciones. 12.4.9 Riesgos de trabajo Un riesgo de trabajo es todo aquel causado por accidente o enfermedad directa o indirectamente relacionado con la prestación de trabajo subordinado, y que tenga por 320 efecto la imposibilidad absoluta o la incapacidad total o parcial, temporal o permanente de la víctima para trabajar. Y estos son: 1. Accidentes de trabajo. 2. Las enfermedades 12.4.10 Lesiones corporales Por accidente de trabajo deben estar determinadas por la producción de un daño, más bien, que por la realidad de una lesión en su estricto sentido anatómico, daño que imposibilita al trabajador para desarrollar su normal capacidad de trabajo cuando respetara la integridad anatómica y funcional, por ejemplo si un obrero sepultado en una mina, se tardaron varios minutos en rescatarlo, anatómicamente pareciera estar bien luego de estabilizar, pero a largo plazo producto del estado hipóxico al que se sometió durante ese lapso de tiempo pueden existir repercusiones a futuro. De acuerdo con esto, podríamos definir la lesión corporal como toda alteración en la continuidad, situación, relaciones, formas, estructura o funciones de los órganos. Por enfermedades profesionales, asimismo debidas al trabajo, suelen provocarse tiempo después del accidente laboral. Hay daño, que no lleva siempre la implícita idea de violencia traumatismos. Además, se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Las enfermedades no profesionales ex que contraiga el trabajador con motivo de Ia realización de su trabajo, siempre que se compruebe que su enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo. 2. Las agravaciones de los estados patológicos anteriores al accidente, que hayan tenido su origen en la lesión constitutiva del accidente. 3. Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación por enfermedades intercurrentes, bien constituyan complicaciones de la lesión propia del accidente o bien se deban a afecciones adquiridas en el medio en que se haya situada al paciente para su curación. 12.4.11 Relación con el trabajo La lesión corporal, para constituir accidente de trabajo, tiene que estar relacionada con este. Es decir, la causa de la lesión se encuentra en el trabajo que realiza habitualmente el obrero. Están excluidos los accidentes debidos a fuerzo mayor extraña al trabajo, debiendo entenderse que esta no guarda relación alguna con el ejercicio de la profesión de que se trate. Es decir, cuando sus funestos efectos se hubieran igualmente producido estando o no en el trabajo. No se benefician do la legislación de accidentes de trabajo los casos de imprudencia del obrero y los actos voluntarios de este que den origen un accidente. 321 12.4.12 Imprudencia profesional Es aquella lesión que tiene su origen en la excesiva confianza por parte del trabajador en ejercicio de su profesión, actuando sin tomar medidas de seguridad o ignorando reglas y procedimientos. De no seguirse esta sana política, el obrero podría verse privado de la reparación debida al accidente. La mayoría de las veces quien se beneficia de estas conductas es la empresa ya que el obrero suele hacer su trabajando manera más rápida al ignorar estatutos. 12.4.13 Criterios médicos Desde el punto de vista estrictamente médico, los criterios para calificar una enfermedad del trabajo son los siguientes: 1. Relación de valor estadístico entre la exposición al agente y el desarrollo consecutivo de la entidad clínica. 2. Correlación entre el tiempo de exposición y la extensión de los elementos esenciales del cuadro clínico. 3. En los casos en que sea posible demostrar el agente o sus metabolitos en los tejidos, su concentración debe ser mayor en las personas expuestas. 4. La demostración en animales de laboratorio de cambios anatómicos similares a los observados en el hombre, por exposición al agente, refuerzan el principio de causa-efecto, pero su ausencia no debilita otras pruebas en tal sentido. 5. Evaluar el papel de las diversas circunstancias capaces de influir en la aparición o las manifestaciones de la enfermedad originada por el agente. 12.4.14 Código de trabajo Los objetivos son: 1. Reducir la siniestralidad laboral a través de la prevención de los riesgos del trabajo; 2. La reparación de los daños derivados de los accidentes del trabajo y de las enfermedades profesionales; 3. La rehabilitación, recalificación y recolocación del trabajador damnificado. 4. Es necesario conocer con precisión lo que la ley define como enfermedad profesional y enfermedad-accidente ya que resultan de interés para el médico. SEGÚN EL CODIGO DE TRABAJO DEL ECUADOR Art. 347.- Riesgos del trabajo. Riesgos del trabajo son las eventualidades dañosas a que está sujeto el trabajador, con ocasión o por consecuencia de su actividad. Para los efectos de la responsabilidad del empleador se consideran riesgos del trabajo las enfermedades profesionales y los accidentes. 322 SEGÚN LA RESOLUCIÓN C.D. 390 del IESS Art. 12.- Factores de Riesgo. Se consideran factores de riesgos específicos que entrañan el riesgo de enfermedad profesional u ocupacional y que ocasionan efectos a los asegurados, los siguientes: mecánico, químico, físico, biológico, ergonómico y sicosocial. SEGÚN EL CODIGO DE TRABAJO DEL ECUADOR Art. 348.- Accidente de trabajo. Accidente de trabajo es todo suceso imprevisto y repentino que ocasiona al trabajador una lesión corporal o perturbación funcional, con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena. Art. 349.- Enfermedades profesionales. Enfermedades profesionales son las afecciones agudas o crónicas causadas de una manera directa por el ejercicio de la profesión o labor que realiza el trabajador y que producen incapacidad. Art. 350.- Derecho a indemnización. El derecho a la indemnización comprende a toda clase de trabajadores, salvo lo dispuesto en el artículo 353 de este Código. Art. 352.- Derechos de los deudos. Reconócese el derecho que tienen los deudos (familiares) de los médicos, especialistas, estudiantes de medicina, enfermeras y empleados en sanidad, salud pública y en general, de los demás departamentos asistenciales del Estado, que fallecieren en el ejercicio de sus cargos, por razones de contagio de enfermedades infectocontagiosas, para reclamar al Estado las indemnizaciones que corresponden por accidentes de trabajo. Igual reconocimiento se hace respecto de lesiones que sufrieren en las condiciones que establece el inciso anterior. Art. 353.- Indemnizaciones a cargo del empleador. El empleador está obligado a cubrir las indemnizaciones y prestaciones establecidas en este Título, en todo caso de accidente o enfermedad profesional, siempre que el trabajador no se hallare comprendido dentro del régimen del Seguro Social y protegido por éste, salvo los casos contemplados en el artículo siguiente Art. 355.- Imprudencia profesional. La imprudencia profesional, o sea la que es consecuencia de la confianza que inspira el ejercicio habitual del trabajo, no exime al empleador de responsabilidad. Art. 356.- Seguro facultativo. El empleador en el caso de trabajadores no sujetos al régimen del Seguro Social Obligatorio de Riesgos, podrá contratar un seguro facultativo a su cargo, constituido a favor de sus trabajadores, en la propia institución o en una compañía o cualquier institución similar legalmente establecida, siempre que las indemnizaciones no sean inferiores a las que prescribe este Código. Si no surtiere efecto tal seguro, subsistirá el derecho de los trabajadores o de sus derechohabientes contra el empleador. Art. 359.- Indemnizaciones por accidente de trabajo. Para el efecto del pago de indemnizaciones se distinguen las siguientes consecuencias del accidente de trabajo: 323 1. 2. 3. 4. Muerte; Incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo; Disminución permanente de la capacidad para el trabajo; y, Incapacidad temporal. 12.5 Incapacidad laboral El accidente de trabajo provoca en el accidentado diversas situaciones, una de cuyas consecuencias es la de producir estados de invalidez, para los que se hacen necesarios diferentes tipos de prestaciones. 12.5.1 Clasificación de las incapacidades 1. 2. 3. 4. 5. Incapacidad temporal. Incapacidad permanente parcial. Incapacidad permanente total. Incapacidad permanente absoluta. Muerte. 12.5.2 Prestaciones del seguro de riesgos del trabajo Las prestaciones económicas en base a la incapacidad son: En el Art. 326 numeral 5 de la Constitución de la República, determina que: “Toda persona tendrá derecho a desarrollar sus labores en un ambiente adecuado y propicio, que garantice su salud, integridad, seguridad, higiene y bienestar”; y, el numeral 6 dice que: “Toda persona rehabilitada después de un accidente de trabajo o enfermedad, tendrá derecho a ser reintegrada al trabajo y a mantener la relación laboral, de acuerdo con la ley” (ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE, 2008). De acuerdo al CÓDIGO DEL TRABAJO tenemos los siguientes: Incapacidad permanente y absoluta. (Art. 360) Disminución permanente. (Art. 361) Incapacidad temporal (Art. 362) Art. 360.- INCAPACIDAD PERMANENTE Y ABSOLUTA. Producen incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo las lesiones siguientes: 1. La pérdida total, o en sus partes esenciales, ¡de las extremidades superiores o inferiores; de una extremidad superior y otra inferior o de la extremidad superior derecha en su totalidad. Son partes esenciales la mano y el pie; 2. La pérdida de movimiento, equivalente a la mutilación de la extremidad o extremidades en las mismas condiciones indicadas en el numeral anterior; 324 3. La pérdida de la visión de ambos ojos, entendida como anulación del órgano o pérdida total de la fuerza visual; 4. La pérdida de un ojo, siempre que el otro no tenga acuidad visual mayor del cincuenta por ciento después de corrección por lentes; 5. La disminución de la visión en un setenta y cinco por ciento de lo normal en ambos ojos, después de corrección por lentes; 6. La enajenación mental incurable; 7. Las lesiones orgánicas o funcionales de los sistemas cardiovascular, digestivo, respiratorio, etc., ocasionadas por la acción mecánica de accidente o por alteraciones bioquímicas fisiológicas motivadas por el trabajo, que fueren declaradas incurables y que, por su gravedad, impidan al trabajador dedicarse en absoluto a cualquier trabajo; y, 8. La epilepsia traumática, cuando la frecuencia de la crisis y otros fenómenos no permitan al paciente desempeñar ningún trabajo, incapacitándole permanentemente (MINISTERIO TRABAJO ECUADOR). Art. 361.- DISMINUCIÓN PERMANENTE. Producen disminución permanente de la capacidad para el trabajo las lesiones detalladas en el cuadro valorativo de disminución de capacidad para el trabajo (MINISTERIO TRABAJO ECUADOR). Art. 362.- INCAPACIDAD TEMPORAL.- Ocasiona incapacidad temporal toda lesión curada dentro del plazo de un año de producida y que deja al trabajador capacitado para su trabajo habitual (MINISTERIO TRABAJO ECUADOR). Art. 370.- INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD PERMANENTE. Si el accidente hubiere ocasionado incapacidad absoluta y permanente para todo trabajo, la indemnización consistirá en una cantidad igual al sueldo o salario total de cuatro años, o en una renta vitalicia equivalente a un sesenta y seis por ciento de la última renta o remuneración mensual percibida por la víctima (MINISTERIO TRABAJO ECUADOR). Art. 371.- INDEMNIZACIÓN POR DISMINUCIÓN PERMANENTE. Si el accidente ocasionare disminución permanente de la capacidad para el trabajo, el empleador estará obligado a indemnizar a la víctima de acuerdo con la proporción establecida en el cuadro valorativo de disminución de capacidad para el trabajo (MINISTERIO TRABAJO ECUADOR). Si el trabajador accidentado tuviere a su cargo y cuidado tres o más hijos menores o tres o más hijas solteras, se pagará el máximo porcentaje previsto en el cuadro valorativo (MINISTERIO TRABAJO ECUADOR). Art. 373.- INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL. La indemnización por incapacidad temporal será del setenta y cinco por ciento de la remuneración que tuvo el trabajador al momento del accidente y no excederá del plazo de un año, debiendo ser entregada por semanas o mensualidades vencidas, según se trate de obrero o de empleado (MINISTERIO TRABAJO ECUADOR). 325 SEGÚN LA RESOLUCIÓN C.D. 390 del IESS PRESTACIONES DEL SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO Art. 17.- Prestaciones por Accidentes de Trabajo.- Se genera desde el primer día de labor del trabajador, bajo relación de dependencia o sin ella, para lo cual el afiliado deberá estar registrado en el IESS mediante el respectivo aviso de entrada en el Sistema Historia Laboral, de conformidad con el artículo 73 de la Ley de Seguridad Social (IESS). Art. 18.- Prestaciones por Enfermedad Profesional u Ocupacional.- El derecho a las prestaciones por enfermedad profesional u ocupacional se genera de acuerdo con lo que contempla la Ley de Seguridad Social, para los trabajadores bajo relación de dependencia o sin ella, que hubieren cubierto por lo menos seis (6) aportaciones mensuales, previo al diagnóstico inicial de la enfermedad profesional u ocupacional (IESS). Los trabajadores a tiempo parcial tendrán derecho a las prestaciones de este Seguro, siempre que tuvieren registrados en el IESS al menos ciento ochenta (180) días de aportación (IESS). Denuncia de accidente o enfermedad SEGÚN EL CODIGO DE TRABAJO DEL ECUADOR DENUNCIA DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD (Art 386) El empleador, la víctima o sus representantes o los derechohabientes del fallecido, deberán denunciar el accidente o enfermedad ante el inspector del trabajo. La denuncia podrá ser verbal o escrita. Si es verbal, dicha autoridad la pondrá por escrito en un libro que llevará al efecto (MINISTERIO TRABAJO ECUADOR). Art. 410.- Obligaciones respecto de la prevención de riesgos. Los empleadores están obligados a asegurar a sus trabajadores condiciones de trabajo que no presenten peligro para su salud o su vida. Los trabajadores están obligados a acatar las medidas de prevención, seguridad e higiene determinadas en los reglamentos y facilitadas por el empleador. Su omisión constituye justa causa para la terminación del contrato de trabajo (MINISTERIO TRABAJO ECUADOR). 12.6 El médico frente a las emergencias y catástrofes 12.6.1 El médico frente a las emergencias Concepto de Emergencia: Cuando un evento adverso, o su inminente llegada, puede ser manejado usando las capacidades y mecanismos del territorio directamente afectado se habla de Emergencia. La emergencia permite: activar los mecanismos y procedimientos previstos para este tipo de situaciones (incluyendo los de respuesta humanitaria y los de movilización de recursos) 326 alertar a la población para que tome las precauciones que correspondan (SECRETARÍA NACIONAL DE GESTIÓN DE RIESGOS). LEY DEL SISTEMA NACIONAL DESCENTRALIZADO DE GESTIÓN DE RIESGOS Y CAMBIO CLIMÁTICO Art. 4.- Emergencia. Para efectos de la presente ley se entiende por emergencia a la perturbación con potencial para afectar el funcionamiento normal de una comunidad o sociedad, en términos de modo de vida, salud, infraestructura o medio ambiente y que pueda ser manejada a partir de las capacidades disponibles en tales comunidades o sociedad, sin importar que dicha perturbación se deba a un accidente, a la naturaleza o a la actividad humana (ASAMBLEA NACIONAL DEL ECUADOR , 2012). El médico tiene como obligación moral y legal atender a todo tipo de paciente que esté en estado de emergencia y así lo dice la Constitución de la República del Ecuador en su artículo 365: Art. 365.- Por ningún motivo, los establecimientos públicos o privados ni los profesionales de la salud negarán la atención de emergencia. (ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE DEL ECUADOR , 2008) Varias leyes amparan al paciente en situación de emergencia y establecen sanciones a las infracciones por inobservancia en el cumplimiento de las normas, impericia en la actuación del profesional de la salud con falta total o de conocimientos técnicos o experiencia, imprudencia con omisión del cuidado o diligencia exigible, y negligencia con omisión o demora injustificada en su obligación profesional. 12.6.2 El médico frente a las catástrofes Concepto de catástrofe El concepto de catástrofe se aplica a “todo acontecimiento inesperado e imprevisto, perjudicial para la colectividad humana que lo sufre, de aparición sorpresiva y rápida que, muchas de las veces, superan los medios de auxilio disponible” (MADRIGAL, 2014). En realidad, no afecta a individuos aislados, sino a un sector poblacional presente en la zona, trastorna el devenir, hasta ese momento habitual de la vida social, incide desfavorablemente sobre la economía y la salud, genera numerosas víctimas, y crea simultáneamente repudio y solidaridad social. Cuando un evento adverso causa la ruptura grave del funcionamiento de una comunidad o sociedad, con importantes pérdidas humanas y/o pérdidas económicas, materiales o ambientales y sobrepasa la capacidad de ser manejada con los recursos y mecanismos propios del territorio directamente afectado, se denomina de Desastre (SECRETARÍA NACIONAL DE GESTIÓN DE RIESGOS). LEY DEL SISTEMA NACIONAL DESCENTRALIZADO DE GESTIÓN DE RIESGOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. 327 Artículo 5. Desastre. Para efectos de la presente ley se entiende por desastre a la situación cuyo manejo supera la capacidad de la comunidad afectada y que requiere del apoyo del gobierno central y de la ayuda internacional. El manejo de los desastres naturales será competencia exclusiva del Estado central sin perjuicio de las obligaciones y responsabilidades de las entidades desconcentradas y los gobiernos autónomos descentralizados (ASAMBLEA NACIONAL DEL ECUADOR , 2012). La OMS ha propuesto una clasificación en función de la velocidad de aparición: Catástrofes de aparición rápida: Naturales Artificial (causadas por la mano del hombre: grandes incendios o accidentes) Atentados o conflictos armados Catástrofes de instalación prolongada Enfermedades epidémicas Hambrunas, desnutrición Intoxicaciones por contaminación de alimentos o agua (ESTÉBANEZ, 2005). Las catástrofes necesitan una reacción multidisciplinaria que pone en marcha numerosos tipos de ayuda, que van desde los transportes y aprovisionamiento de alimentos hasta la atención médica. Los escasos recursos médicos o la desorganización en terreno y el aumento de heridos en poco tiempo crean desafíos éticos específicos (ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL). Atención La atención de catástrofes se ejecuta en diferentes etapas bien definidas: Fase I Prehospitalario Fase II Hospitalario Fase III Interhospitalario Fase I Prehospitalario Esta puede ser la más importante de las fases de atención. De su adecuada organización dependerá el correcto inventario de los recursos disponibles, la operación de los puestos de avanzada, la movilización de personal, la evacuación de heridos, el no generar mayor número de víctimas en el área del siniestro, la buena administración del recurso hospitalario de acuerdo a su nivel de atención, y el correcto manejo de los cadáveres (Enfermería en Cuidados Críticos, 2006). También es importante en esta fase la “Selección” de los pacientes. Selección La selección es una medida médica de dar prioridades en el tratamiento y administración basados en un diagnóstico rápido y un pronóstico para cada paciente. La selección debe hacerse de manera sistemática, tomando en cuenta las necesidades médicas, posibilidades de intervención y recursos disponibles (ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL). Se la puede realizar mediante un triage de catástrofes: 328 Los códigos por COLORES SE ASIGNAN SEGÚN LAS PRIORIDADES: Rojo: es un paciente en estado crítico, pero recuperable, y desde luego, es el de primera prioridad si se cuenta con los recursos para su atención. Amarillo: Paciente que necesita tratamiento no urgente, es un paciente diferible, de segunda prioridad. Verde es un paciente levemente lesionado, de tercera prioridad, que necesita tratamiento menor y no urgente Negro: es el paciente en estado muy crítico, no recuperable (agónico). Blanco: el fallecido, que no constituye ninguna prioridad dentro del esquema de atención médica de urgencias, pero sí resulta crucial dentro de la estructura de atención del desastre; su adecuado manejo es fundamental (Enfermería en Cuidados Críticos, 2006). En este momento de selección, se nos puede presentar algo denominado “Urgencia Sobrepasada” URGENCIA SOBREPASADA Los pacientes que necesitan más recursos terapéuticos que los disponibles y que sufren de lesiones muy graves, como radiaciones y quemaduras generales en grado irrecuperable o casos quirúrgicos complejos que necesitan una operación muy delicada y prolongada, lo que obliga a que el médico realice una selección entre los pacientes (ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL). Estos pacientes pueden ser clasificados como casos de "urgencias sobrepasadas". La decisión de no tratar a una persona herida, por las prioridades que establece la catástrofe, no puede ser considerada como una falta en la ayuda a una persona en peligro de muerte. Es justificado cuando se intenta salvar la máxima cantidad de personas. Sin embargo, el médico debe tener compasión por esos pacientes, ayudarlos y respetar su dignidad, por ejemplo, aislándolos y dándoles calmantes apropiados (ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL). Fase II Hospitalario En este tipo de situaciones, se recomienda conformar un Comité, cuya función principal es modificar la organización habitual del servicio de urgencias. Los integrantes del Comité de Emergencia deberán ser designados previamente. 329 Su número y perfil dependerán de las características de cada institución, pero incluyendo siempre personal de atención médica y de apoyo administrativo. Paralelamente se establecen Equipos de triage que deben estar integrados por un médico idóneo, una enfermera profesional, un funcionario de inscripción y dos camilleros (Enfermería en Cuidados Críticos, 2006). Se debe disponer de una morgue que permita la adecuada disposición de los cadáveres para su manejo por parte de las autoridades de Medicina Legal (Morgan, 2006). Fase III Interhospitalario Terminada la alerta roja y recuperada la calma, se completan las transferencias pendientes o ahora pertinentes, de acuerdo con la necesidad de una atención superior, ya sea por la severidad de las lesiones o por la aparición de complicaciones. Hacen parte de esta fase los aspectos médico-legales pertinentes al manejo de cadáveres y los planes de prevención y promoción de la salud en los campamentos u otros asentamientos temporales de damnificados (Enfermería en Cuidados Críticos, 2006). A nivel de Ecuador, existen artículos que mencionan el accionar de cada organismo en caso de algún tipo de eventualidad. Encontramos así en la Constitución del Ecuador el artículo 389. Art. 389: El Estado protegerá a las personas, las colectividades y la naturaleza frente a los efectos negativos de los desastres de origen natural o antrópicos mediante la prevención ante el riesgo, la mitigación de desastres, la recuperación y mejoramiento de las condiciones sociales, económicas y ambientales, con el objetivo de minimizar la condición de vulnerabilidad. El sistema nacional descentralizado de gestión de riesgos está compuesto por las unidades de gestión de riesgo de todas las instituciones públicas y privadas en los ámbitos local, regional y nacional. El Estado ejercerá la rectoría a través del organismo técnico establecido en la ley. Tendrá como funciones principales, entre otras: Identificar los riesgos existentes y potenciales, internos y externos que afecten al territorio ecuatoriano. Generar, democratizar el acceso y difundir información suficiente y oportuna para gestionar adecuadamente el riesgo. Asegurar que todas las instituciones públicas y privadas incorporen obligatoriamente, y en forma transversal, la gestión de riesgo en su planificación y gestión. Fortalecer en la ciudadanía y en las entidades públicas y privadas capacidades para identificar los riesgos inherentes a sus respectivos ámbitos de acción, informar sobre ellos, e incorporar acciones tendientes a reducirlos. 330 Articular las instituciones para que coordinen acciones a fin de prevenir y mitigar los riesgos, así como para enfrentarlos, recuperar y mejorar las condiciones anteriores a la ocurrencia de una emergencia o desastre. Realizar y coordinar las acciones necesarias para reducir vulnerabilidades y prevenir, mitigar, atender y recuperar eventuales efectos negativos derivados de desastres o emergencias en el territorio nacional. Garantizar financiamiento suficiente y oportuno para el funcionamiento del Sistema, y coordinar la cooperación internacional dirigida a la gestión de riesgo (ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE DEL ECUADOR , 2008). LEY DE AMPARO AL PACIENTE EN SITUACIONES DE EMERGENCIA Art. 8.- Todo paciente en estado de emergencia debe ser recibido inmediatamente en cualquier centro de salud, público o privado, sin necesidad de pago previo. Art. 9.- Se prohíbe a los servicios de salud públicos y privados exigir al paciente en estado de emergencia y a las personas relacionadas con el, que presenten cheques, tarjetas de crédito, pagarés a la orden, letras de cambio u otro tipo de documento de pago, como condición previa a ser recibido, atendido y estabilizado en su salud. Tan pronto como el paciente haya superado la emergencia y se encuentre estabilizado en sus condiciones físicas, el centro de salud tendrá derecho para exigir al paciente o a terceras personas relacionadas con él, el pago de los servicios de salud que recibió. Art. 12.- Bajo ningún motivo un centro de salud podrá negar la atención de un paciente en estado de emergencia. El centro de salud que se negare a atender a un paciente en estado de emergencia será responsable por la salud de dicho paciente y asumirá solidariamente con el profesional o persona remisa en el cumplimiento de su deber, la obligación jurídica de indemnizarle los daños y perjuicios que su negativa le cause. Art. 13.- Los responsables de un centro de salud que se negaren a prestar atención a pacientes en estado de emergencia, serán sancionados con prisión de 12 a 18 meses y, en caso de fallecimiento del paciente desatendido (sic), con prisión de 4 a 6 años (CONGRESO NACIONAL DEL ECUADOR, 2006). PROYECTO DE LEY ORGÁNICA DEL SISTEMA DESCENTRALIZADO DE GESTIÓN DE RIESGOS DE ECUADOR NACIONAL LINEAMIENTOS OPERATIVOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS Función de respuesta a emergencias y desastres. La Función de RESPUESTA A LAS EMERGENCIAS Y DESASTRES garantiza la seguridad y bienestar de la población afectada, cumpliendo los protocolos, manuales, guías y más herramientas acordados previamente. El Área de RESPUESTA de la SNGR hará la coordinación interinstitucional con las entidades de socorro y ayuda humanitaria y a través de las siete Mesas de Trabajo Técnico. 331 La RESPUESTA se guía por criterios precisos y se principaliza en Situaciones de Emergencia y Estados de Excepción, cuando hay Alertas y, en general, ante eventos adversos inminentes o en marcha. Cuando se principaliza la función de respuesta, toda la estructura de los CGR y de la SNGR atienden esta prioridad (SECRETARÍA NACIONAL DE GESTIÓN DE RIESGOS). Sistema Nacional Descentralizado de Gestión de Riesgos De la Secretaria Nacional de Gestión de Riesgos. La Secretaría Nacional de Gestión de Riesgos es una entidad pública, independiente, descentralizada y desconcentrada que tiene rango de Ministerio del Estado y cuya finalidad es garantizar la protección de las personas, las colectividades y la naturaleza de los efectos negativos de las amenazas y desastres de origen natural o antrópico. Su sede será la ciudad de Guayaquil y contará con Direcciones Provinciales en todo el territorio nacional (SECRETARÍA NACIONAL DE GESTIÓN DE RIESGOS, 2015). Criterios para guiar las operaciones de respuesta. La prioridad de la respuesta es proteger y preservar la vida humana con condiciones de dignidad. La respuesta debe ser ordenada y priorizada según las necesidades de la población y los recursos disponibles. La Respuesta a un evento adverso, debe ser proporcional a la afectación a las personas, infraestructuras, bienes y servicios involucrados. Los criterios de aplicación general, por orden de prioridad, son: Proteger y preservar la vida humana. Prima el criterio de “Vivir con Dignidad” y el Enfoque de Derechos (Manual del Proyecto ESFERA) Monitorear y controlar los eventos secundarios y ulteriores. Proteger la infraestructura y los bienes y servicios importantes que se encuentren en riesgo. Identificar y cubrir las necesidades básicas de las personas que hayan resultado afectadas o damnificadas. Rehabilitar los servicios básicos y de salud que resulten afectados. Reactivar los servicios educativos, sociales y económicos (SECRETARÍA NACIONAL DE GESTIÓN DE RIESGOS). Declaratoria de situaciones de emergencia y/o desastre. Un estado de emergencia puede ser declarado para eventos de alcance local, municipal, provincial, regional o nacional, con la debida observación de los procedimientos legales. Los estados de excepción se declaran según lo previsto en la Constitución de la República. Los artículos 164, 165 y 166 determinan las causales para esta declaratoria. Entre los elementos para hacerlo están la presencia de desastres de origen natural o de eventos sociales que pongan en riesgo la estabilidad del país. Quien declara el estado de excepción es el Presidente o Presidenta de la República. Adicionalmente, la Ley de Seguridad Pública y del Estado, en sus artículos 28, 29 y 30, se refiere también a esta declaratoria. Para declarar situación de emergencia, la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública, establece el procedimiento a seguir, a través de los artículos 6 (numeral 31) y 57. 332 Para la declaratoria de emergencia ligada a riesgos de competencia de la SNGR en un determinado territorio provincial o municipal se procede de la siguiente manera: El líder provincial de las oficinas de la SNGR, los mandos de las instancias técnicas de investigación, monitoreo o seguimiento (INOCAR, INAMHI, IG-EPN, los coordinadores de las Mesas de Trabajo, y otros actores similares) informan al Presidente del Comité de Gestión de Riesgos sobre la inminente presencia del evento adverso en un territorio determinado. El Presidente del CGR (en el respectivo territorio) convoca a reunión urgente para valorar la situación. El Plenario del CGR valora la situación y emite su recomendación a la autoridad competente (Alcalde, Ministro, Prefecto, etc.) para la declaratoria de la situación de emergencia. Esta recomendación no es de aceptación obligatoria. Si la máxima autoridad competente lo decide, emite una resolución motivada declarando la situación de emergencia, a partir de la cual se inician las acciones de respuesta integrada, coordinada e interinstitucional (SECRETARÍA NACIONAL DE GESTIÓN DE RIESGOS) 12.6.3 Fases y etapas del ciclo de desastres El ciclo se ha agrupado en tres fases, en función del tiempo con referencia al evento. Cada fase puede durar desde unos pocos segundos hasta meses y años, y una fase puede prolongarse hasta la siguiente. Cada fase agrupa varias etapas asociadas con el evento en cuestión, y adquieren la denominación de antes, durante y después, y pueden vincularse al sinónimo de fase primaria, fase secundaria y fase terciaria (Bruno Bello Gutiérrez, 2004). Antes del desastre (planificación) Corresponde a las actividades anteriores al desastre, es decir, cuando se tiene un período de calma. Durante esta fase se aprecian los valores de riesgo del territorio y se evalúa el nivel de preparación de la población ante las amenazas potenciales más frecuentes. Se educa a la población, se adiestran a los recursos humanos necesarios, se realizan inventarios y se acopian los recursos para su movilización rápida. Es el período más importante del proceso de planificación, el más largo y de mayores posibilidades para cumplir medidas de prevención, mitigación y preparación contra emergencia y desastre, según el fenómeno que se esté analizando. Es también la fase de reducción de riesgo previo al desastre, de vital importancia en el proceso de prevención por las mayores posibilidades de desarrollar medidas de mitigación y preparación contra emergencias y desastres. Suele tener mayor duración y comprende las etapas siguientes: 1. Prevención. 2. Mitigación. 3. Preparación. 333 4. Alerta. Esta es la fase más importante del proceso de planificación y la que resulta más larga y de mayores dimensiones (Bruno Bello Gutiérrez, 2004). PREVENCIÓN. Conjunto de acciones cuyo objeto es impedir o evitar que sucesos naturales o generados por la actividad humana, causen desastres. Ejemplos sobre la base de lo definido: 1. Sistemas de irrigación y canalización para evitar sequías. 2. Reubicación de viviendas localizadas en zonas de alta amenaza (cauce de un río). 3. Sistemas de cierre automático de válvulas para evitar escape de sustancias tóxicas. Las medidas de prevención contra los efectos de los desastres deben considerarse como parte fundamental del proceso de desarrollo integral a escala territorial, y dependen en gran medida de la evaluación de riesgos, lo que necesitan para esto la colaboración intersectorial. Dado que eventos de estas características pueden causar un grave impacto en el desarrollo de las comuni- dades expuestas, es necesario enfrentar el cumplimiento de las medidas preventivas con el resultado de la recuperación posterior al desastre para evaluar su eficacia e incorporar el análisis de riesgo al desarrollo socioeconómico de cada territorio, y generalizar las experiencias e introducir acciones de perfeccionamiento en este sentido (Bruno Bello Gutiérrez, 2004). MITIGACIÓN. Es el conjunto de actividades que se realizan antes de un desastre, para reducir o atenuar el efecto de su impacto en la población, la economía y el medio ambiente. La mitigación es una intervención con el fin de modificar: Las características de un fenómeno, con el objetivo de reducir el impacto de la amenaza. Las características intrínsecas de un sistema biológico, físico o social, para reducir la vulnerabilidad La gran mayoría de los desastres no son previsibles, sin embargo, siempre existe alguna posibilidad de mitigar; minimizar y atenuar sus consecuencias sobre la población, la economía y el medio ambiente. La mitigación tiende a reducir los efectos dañinos que sobre vidas y propiedades causan los desastres que no puedan prevenirse, y es necesario establecer prioridades para poner en práctica las medidas más adecuadas (Bruno Bello Gutiérrez, 2004). Además de las acciones de prevención, es necesario mitigar los efectos de los fenómenos naturales para reducir la vulnerabilidad con el propósito de que no se sufran daños humanos y materiales. Los desastres son prevenibles en el grado en que las prácticas humanas puedan influir para que las medidas de mitigación se incluyan en la planificación del desarrollo, con el fin de reducir la vulnerabilidad, y crear estructuras físicas y sociales con mayor resistencia a los efectos perjudiciales (Bruno Bello Gutiérrez, 2004). PREPARACIÓN. Conjunto de medidas cuyo objetivo es organizar y estructurar la respuesta de la comunidad a las condiciones adversas; educar, capacitar y adiestrar a la 334 población con el objeto de facilitar las acciones para un efectivo y oportuno aviso, control, evacuación y conducta que permitan una restauración lo más pronto posible, tanto física como social (Bruno Bello Gutiérrez, 2004). La preparación es una tarea fundamentalmente multisectorial y multidisciplinaria y está encaminada a reducir las muertes, lesionados y daños materiales, con un uso racional de los recursos disponibles. Esta etapa de preparación exige una cuidadosa planificación de sus acciones, así como el seguimiento y la evaluación oportuna de su idoneidad, acorde con los objetivos trazados, y la magnitud de su alcance, con precisa introducción de las variantes necesarias que se deben considerar, según las circunstancias imperantes. A esta 31 etapa del ciclo de los desastres corresponden, entre otras, las actividades siguientes: Definición de las funciones de los organismos operativos. Inventario de recursos. Capacitación del personal (piedra angular de los preparativos). Información a la comunidad, acerca de los riesgos e instrucciones que se deben cumplir en caso de desastres. Señalización de rutas de evacuación a las zonas de refugios. Información y educación a trabajadores, dirigentes y población general. Importancia de la organización general de ejercicio de simulacro de desastres para poner a prueba los mecanismos de respuesta (Bruno Bello Gutiérrez, 2004). ALERTAS Las instituciones encargadas o los miembros de los comités de Emergencias de las comunidades, evalúan la información o el resultado del análisis de los datos procesados y lo contrastan con un Mapa de Riesgo, determinando así el daño potencial, nivel y tipo de alerta que se debe declarar y emitir. Comúnmente se utilizan tres colores de alertas, en algunos países se utilizan cuatro, incorporando el color anaranjado, cada una con un significado y acciones definidas, las cuales describimos a continuación: Verde: indica que se debe estar atento al comportamiento y evolución del fenómeno o evento monitoreado, y de las alertas que se continúen emitiendo. Esta alerta debe dirigirse a los especialistas de las instituciones, los encargados del Plan de Emergencia y los habitantes de las comunidades en peligro. Amarilla: aumenta la alerta y los diferentes equipos e instituciones inician sus preparativos para ejecutar las acciones correspondientes, dirigidas a 28 enfrentar el impacto del evento y sus consecuencias. Naranja: se sitúa después del color amarillo, representando la Alerta Naranja, que significa lo siguiente: Cuando se han concretado las condiciones necesarias para que se presente el fenómeno y sólo sea cuestión de minutos y horas para que se manifieste el fenómeno 335 Roja: significa que es inminente la llegada o materialización del evento, esta alerta es emitida a través de las instituciones responsables o entidades autorizadas, tanto nacionales como locales. Se activa el Plan de Emergencias y, en la mayoría de los casos, se ordenará la evacuación de los pobladores a zonas seguras o albergues, además otras acciones, según las condiciones en que se presenta el evento (UNESCO MANUAL SISTEMA DE ALERTA TEMPRANA). Durante: Son las actividades que se desarrollas inmediatamente después de ocurrido el fenómeno natural, durante el período de emergencia. Respuesta: Las actividades de respuesta a un desastre son las que se desarrollan inmediatamente después de ocurrido el evento, durante el período de emergencia. Esta actividad comprende acciones como: evacuación de las áreas afectadas, rescate y asistencia sanitaria de las personas directamente afectadas, y otras acciones que dependerán del tipo de catástrofe. Estas actividades se desarrollan durante el tiempo en que la comunidad se encuentra desorganizada y los servicios básicos no funcionan. En la mayoría de los desastres este período es de corta duración, excepto en casos como sequías, hambrunas y conflictos civiles. Esta fase es la más dramática y traumática, razón por la cual concentra la atención de los medios de comunicación y de la comunidad internacional. Después: Comprende las actividades que se desarrollan después de ocurrido el desastre, y son: Rehabilitación. Es el periodo de transición que se inicia después de terminada la respuesta de emergencia, en esta etapa se restablecen los servicios básicos, indispensables en el corto plazo, como por ejemplo el servicio de abastecimiento de agua potable. Reconstrucción. Consiste en la reparación de la infraestructura y la restauración del sistema productivo, este puede ser a mediano o largo plazo, con miras a alcanzar o superar el nivel de desarrollo previo al desastre. 12.7 Trasplante de órganos El proceso de donación y trasplantes es un verdadero trabajo en equipo y se va a dar gracias a la constante formación de profesionales, porque cada vez que se produce una donación se pone en movimiento un despliegue logístico en el que se tiene que actuar en pocas horas, con gran diligencia, eficacia y en perfecta sincronización, para lograr el resultado de preservar la vida. “La donación de órganos y tejidos, así como el trasplante no es solo un tema de salud, es de compromiso y cohesión social, es el reflejo del interés compartido por todos los ecuatorianos.” (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2011) 12.7.1 ¿Qué es un trasplante? Se denomina trasplante o injerto a la intervención quirúrgica por la cual se inserta en un receptor vivo, un tejido u órgano proveniente de un donante cadavérico o vivo, con el fin de que desarrolle en el receptor, funciones semejantes a las que cumplía el tejido u órgano 336 suplantado y así poder salvar o mejorar la calidad de vida del receptor. También se pueden trasplantar células vivas, por esta razón la sangre se considera como el trasplante más frecuente. Como última alternativa se realiza el tratamiento por trasplante, cuando el paciente tiene una probabilidad de sobrevivir o esperanza de vida menor de 12 meses. 12.7.2 Tipos de trasplante en función a la relación donante-receptor DONANTE-RECEPTOR En función de la relación existente entre donante y receptor, se va a distinguir los siguientes tipos de trasplantes: 1. Autotrasplante, autoinjerto o trasplante autólogo En este tipo el donante y el receptor son el mismo individuo. Entonces no existe ningún problema con la incompatibilidad, porque el injerto y el receptor son genéticamente idénticos. Ejemplos de este tipo incluyen trasplantes de piel (de un lugar corporal a otro) y trasplantes de médula ósea autólogos. 2. Isotrasplante o trasplante singénico Aquí el donante y el receptor van a ser individuos distintos pero genéticamente idénticos, como gemelos univitelinos. Por lo tanto casi no hay riesgo de rechazo. 3. Alotrasplante u homotrasplante El donante y el receptor son genéticamente distintos y de la misma especie. Es el tipo de trasplante más común de células, tejidos y órganos entre humanos. Para evitar el rechazo generalmente se necesita tener en cuenta la inmunocompatibilidad entre donante y receptor. En la mayoría de casos es necesario seguir tomando fármacos inmunosupresivos por la vida del injerto. 4. Xenotrasplante, heterotrasplante, o trasplante xenogénico El donante y el receptor son individuos de diferentes especies. Por ejemplo, los reemplazos valvulares pueden usar válvulas bovinas o porcinas. La utilización de órganos de animales para su implantación en el hombre, con el objeto de reducir la escasez de órganos de donante humano que existe actualmente y que hace que las listas de espera crezcan de forma progresiva y aumente el número de pacientes que mueren esperando un órgano que para ellos nunca llega. Ej. Antitetánica, suero antiofídico, válvulas cardiacas. 12.7.3 Tejidos, órganos y células que pueden ser trasplantados TEJIDOS: Córnea. Hueso. Pelo. Piel, incluyendo la cara. Sangre Válvulas de corazón. ORGANOS: Corazón. Hígado. Intestino. Páncreas. Pulmón. Riñón. 337 CÉLULAS: Células de páncreas (islotes de Langerhans). Células progenitoras hematopoyéticas, incluyendo de la médula ósea. 12.7.4 Transfusión de sangre Como ya se había mencionado la sangre se considera como el trasplante más frecuente, por lo tanto, es necesario conocer que la transfusión de sangre es la transferencia de la sangre o un componente sanguíneo de una persona (donante) a otra (receptor). Con los descubrimientos realizados acerca de la circulación de la sangre por William Harvey, se inició una investigación más sofisticada para las transfusiones de sangre en el siglo XVII, con experimentos acertados de transfusiones en animales. Sin embargo, las investigaciones sucesivas de transfusión entre animales y seres humanos no fueron tan exitosas hasta que estas técnicas se refinaron y hoy en día salvan cientos de miles de vidas diariamente. CONTRAINDICACIONES Y TIPOS DE SANGRE Para realizar transfusiones, es necesario tomar medidas para asegurar la compatibilidad de los grupos sanguíneos del donante y el receptor, y así evitar reacciones hemolíticas potencialmente fatales. Sin embargo, no son el ABO y el Rh los únicos tipos de grupos sanguíneos existentes. Existen otros tipos de grupos sanguíneos menos conocidos por ser menos antigénicos que los anteriores y por lo tanto menos susceptibles de provocar reacciones de incompatibilidad. Por ello es imprescindible realizar pruebas cruzadas entre la sangre de donante y la del receptor, para descartar la existencia de anticuerpos en el receptor contra eritrocitos del donante. Antiguamente este análisis se hacía observando la reacción al microscopio y valorando con el mismo la aparición o no de aglutinación (incompatibilidad). En la actualidad el proceso está automatizado y ya no es imprescindible depender únicamente de la fiabilidad del observador al microscopio. Tabla 9. Donantes de sangre Sangre A+ AB+ BAB+ ABO+ O- ¿A quién puede donar? A+ AB+ A+ A- AB+ ABB+ AB+ B+ B- AB+ ABAB+ AB+ ABA+ B+ AB+ O+ TODOS ¿De quién puede recibir donación? O+ O- A+ AO- AO+ O- B+ BO- BTODOS O- B- A- ABO+ OO- TRANSFUSIÓN E INFECCIÓN En los países desarrollados cada unidad de sangre donada es sometida a pruebas de laboratorio para detectar la presencia de múltiples tipos de virus y bacterias como el VIH/SIDA, las hepatitis B y C o la sífilis. Así, al realizar una transfusión sanguínea en 338 los Estados Unidos, la American Medical Association dijo en 2004 que la probabilidad de que una unidad de sangre sea portadora de virus o bacterias es inferior a una entre 1,9 millones en el caso del VIH e inferior a una entre un millón en el caso de la hepatitis C. En contraste, en 2008, la Organización Mundial de la Salud reveló que en 31 países en desarrollo y con economías en transición no se realizaban, en todas las unidades de sangre donada, pruebas para detectar la presencia de virus o bacterias responsables de enfermedades infecciosas. Según informe del sitio oficial de Cruz Roja/Media Luna Roja, del año 2007, las transfusiones de sangre contaminada ponen vidas en peligro, porque pueden contagiar al receptor el VIH o los microorganismos responsables de la hepatitis B, la hepatitis C, la sífilis, la enfermedad de Chagas, la malaria y otras infecciones. La sangre contaminada por cualquiera de estos agentes patógenos no puede ser transfundida y debe desecharse, lo que supone unos costes económicos adicionales. Estas cuestiones son especialmente preocupantes en los países con escasez de sangre. En el mundo, hasta cuatro millones de personas se han infectado con el VIH/SIDA por la transfusión de sangre contaminada. La prevalencia de los agentes responsables de la hepatitis B, la hepatitis C y la sífilis en la sangre donada sigue siendo inaceptablemente alta en muchos países en desarrollo; la prevalencia de Trypanosoma cruzi (responsable de la enfermedad de Chagas) en la sangre donada es un problema importante en algunos países de América del Sur y América Central. Muchos países carecen de políticas, procedimientos o recursos para garantizar la seguridad de la sangre, sobre todo en zonas de África, Europa Oriental, Asia Central y Asia Meridional y Sur Oriental, que se enfrentan a la pandemia de VIH/SIDA ya que son los que tienen la mayor prevalencia de infecciones transmisibles por la sangre. 12.7.5 Tipos de trasplante según el donante DONANTE VIVO Se le va a extraer el órgano mientras el donante está vivo. Para que el donante pueda sobrevivir después del procedimiento, el órgano o tejido extraído debe ser renovable o no esencial para la vida; por ejemplo, un solo riñón de una persona que tiene un par de riñones normales; la sangre, la piel, la médula ósea, los riñones, y los lóbulos del hígado pueden ser trasplantados de esta manera. DONANTE FALLECIDO En este caso el donante es un individuo fallecido por muerte encefálica. Los órganos que se van a trasplantar se mantienen vivos hasta el trasplante mediante técnicas de ventilación artificial y drogas específicas para ello, que permiten que el corazón siga latiendo e irrigando los órganos a ser trasplantados. También se puede sacar órganos y tejidos de un individuo que ha sufrido un paro cardíaco (donante en asistolia). MUERTE ENCEFÁLICA PARO CARDÍACO 339 Ausencia de respuesta cerebral y pérdida absoluta de conciencia. Ausencia de respiración espontánea, por lo que el paciente necesita de un respirador. Ausencia de reflejos cefálicos, no se dilata la pupila, tono muscular interior al normal (hipotonía). Electroencefalograma plano. Los donantes en asistolia que han sufrido un paro cardíaco suelen ofrecer un mejor pronóstico en trasplantes de riñón y de hígado que los donantes en estado de muerte cerebral, ya que no han estado hospitalizados previamente. 12.7.6 Características del donador Histocompatibilidad (HLA). Grupo sanguíneo (Compatibilidad ABO); factor RH. Tamaño del órgano no menor de 80%. No más del 10% prueba de linfocitos cruzados. No menor de 18 años No mayor de 45 años mujeres. No mayor de 40 años hombres. 12.7.7 Definición de compatibilidad El sistema inmune reconocen las células del injerto que muestran estas moléculas extrañas como invasoras, y ataca el órgano trasplantado en un proceso llamado rechazo, para reducir el riesgo y la severidad del rechazo, se busca un donante que comparta con el receptor la mayor cantidad de antígenos que pueden generar una respuesta inmune particularmente fuerte, como el complejo mayor de histocompatibilidad (también llamado sistema HLA en humanos) y las glicoproteínas que determinan el grupo sanguíneo 12.7.8 Complicaciones TIPOS DE RECHAZO Rechazo hiperagudo. Rechazo acelerado. Rechazo agudo Rechazo crónico. EL RECHAZO HIPERAGUDO.- Esto se produce dentro de 48 horas tras el trasplante de un tejido u órgano macizo, y puede ocurrir unos pocos minutos después de la revascularización del injerto. Va a resultar de las acciones de anticuerpos preformados específicos de antígenos que están presentes en el injerto. Estos anticuerpos se unen al endotelio del órgano, activando la cascada de coagulación y el sistema de complemento. Los vasos sanguíneos del injerto se ocluyen, produciendo hemorragia y la muerte del injerto. RECHAZO ACELERADO.- El rechazo acelerado es una complicación rara que se manifiesta durante los primeros días tras el trasplante. Se piensa que es causado por el desarrollo rápido de anticuerpos que atacan el injerto, resultando en oclusiones vasculares en el injerto. 340 Este tipo de rechazo se inicia dentro de unos meses después del trasplante, y se caracteriza por un infiltrado intersticial por linfocitos, granulocitos, macrófagos, y/o monocitos. A veces se puede ver evidencia de fibrosis, necrosis e inflamación. El diagnóstico se hace con biopsias y varias pruebas de función del órgano, incluyendo estudios ecográficos. RECHAZO CRÓNICO.- El rechazo crónico puede continuar por meses o años después del trasplante, y contribuye a la pérdida paulatina de la función del órgano. La respuesta inmunitaria puede ser tanto humoral como celular, frecuentemente involucrando la producción de anticuerpos aloreactivos. Cambios histológicos incluyen la fibrosis, alteraciones en los vasos sanguíneos, y signos de inflamación. Generalmente no responde bien a tratamiento con inmunosupresores, y en muchos casos el injerto se va a morir finalmente. OTRAS COMPLICACIONES Existen otras complicaciones que puede haber como: Proceso arteriosclerótico. Hipertensión. Proceso neoplásico. Tumores. Linfomas del tipo no Hodgkins. Estenosis. 12.7.9 Aspectos éticos En la actualidad la mayoría de los trasplantes se realizan como acto terapéutico: Autonomía Beneficencia Justicia No maleficencia AUTONOMIA.- el respeto del principio de autonomía va a obligar a consultar siempre antes de extraer un órgano o tejido para trasplante. CONSENTIMIENTO EXPLICITO Y PRESUNTO Dominio del cuerpo para la exigencia o no del consentimiento explícito para la donación. Cuando no existe expresión previa de voluntad serían los más cercanos al paciente quienes tomen la decisión. JUSTICIA DISTRIBUTIVA.- La principal preocupación ética en el ámbito de la justicia distributiva lo constituye la adecuada asignación de los escasos órganos y tejidos existentes a las personas que más lo necesitan. BENEFICENCIA / NO MALEFICENCIA.- Gran demanda de órganos existentes, hace el acto médico susceptible de preocupación ética. 341 12.7.10 Tráfico de órganos La ética médica exige la necesidad de establecer un marco legal más amplio que tome en cuenta factores como la pobreza las largas listas de espera, el mercado negro de órganos y el turismo de trasplante. Por lo tanto, debe haber una ley que controle y vele por los derechos tanto de los donantes como de los receptores y es así como tenemos a la Ley Orgánica de Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células. 12.7.11 Ley de trasplante de órganos TEJIDOS Y CÉLULAS La actividad trasplantológica en el país está evolucionando gracias a la dotación de recursos técnicos, la responsabilidad de las unidades médicas públicas y privadas, la solidaridad de la sociedad al momento de aceptar la donación y al financiamiento del Estado, que garantiza que el acceso al trasplante no esté mediado por la condición económica del paciente. (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2011) De los derechos de donantes y receptores Art. 5.- Derechos. Además de aquellos establecidos en la Constitución de la República y los tratados internacionales vigentes sobre la materia, las y los donantes y receptores gozarán, dentro de los procesos de donación, de los siguientes derechos: a) A ser informados veraz, oportuna y previamente sobre las consecuencias de la decisión de participar en un procedimiento de donación y/o trasplante, b) A expresar explícitamente y por escrito su consentimiento para participar en un procedimiento de donación y/o trasplante, sea como donante o receptor; c) A que la información que se refiera a su identidad, que pueda afectar de cualquier manera sus derechos, no sea revelada y se respete su carácter confidencial. d) A que todos los datos que se determinen u obtengan, producto del procedimiento de donación y/o trasplante, sean protegidos y precautelados en su confidencialidad por quien los posea; e) A recibir, oportuna y gratuitamente, todas las facilidades para precautelar su salud, garantizando la asistencia precisa para su restablecimiento, sin perjuicio del lugar donde se realice el proceso de donación y/o trasplante; f) A la garantía de que los componentes anatómicos, provenientes de una donación previa a su utilización, cumplan con todos los requisitos legales y técnicos en cada una de las etapas del proceso. 342 g) A que el Estado garantice los recursos necesarios para asegurar un lugar especializado para el tratamiento del paciente, y el alojamiento de la persona a su cuidado, manteniendo condiciones adecuadas para una evolución favorable y satisfactoria; y, h) A recibir la medicación necesaria en forma gratuita, oportuna y permanente por parte del Estado para el mantenimiento del órgano trasplantado bajo los más altos estándares que garanticen su calidad y efectividad. SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE DONACIÓN Y TRASPLANTES Art. 25.- Lista de Espera Única Nacional.- Los órganos, tejidos y/o células serán distribuidos respetando la Lista de Espera Única Nacional; y, en casos específicos, en base de las escalas técnicas adoptadas para cada órgano y tejido en particular. La Lista de Espera Única Nacional se establecerá de acuerdo a los parámetros definidos de conformidad con el reglamento que, para cada órgano y/o tejido, establezca la autoridad competente. La Autoridad Sanitaria Nacional administrará esta base de datos y asignará los componentes anatómicos respetando principios y criterios universales y constitucionales, en especial el interés superior de las niñas y niños y las condiciones de doble vulnerabilidad. Se reconoce el derecho que tienen las y los ecuatorianos residentes en el exterior, que requieran algún trasplante, a ser incorporados en la Lista de Espera Única Nacional de acuerdo al reglamento que se dicte para el efecto y de acuerdo a los convenios internacionales referentes a la materia que suscriba el estado ecuatoriano. REGLAMENTO DE LA ASIGNACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS Artículo 8.- Lista de Espera Única Nacional.- La Lista de Espera Única Nacional es el registro de datos de los pacientes preparados y listos para recibir un trasplante de órganos y tejidos que tengan el estado de ACTIVO, inscritos por las unidades acreditadas. La responsabilidad de la administración de la Lista de Espera Única Nacional le corresponde únicamente al INDOT, el cual deberá emitir los linchamientos de regulación y control correspondientes. Artículo 9.- Asignación de órganos, tejidos y células.- El INDOT emitirá la normativa sobre los criterios técnicos de asignación para cada órgano, tejido y células, tomando en cuenta los siguientes parámetros: 1. Los pacientes declarados en código cero se convertirán en casos prioritarios; 2. Respeto al principio de interés superior de las niñas y niños, menores de edad y condiciones de doble vulnerabilidad; 3. Escalas de orden técnico, ético y científico de acuerdo al tipo de órganos, tejidos y células. Esta enunciación no reflejará necesariamente el orden de asignación. DE LA DONACIÓN Y ABLACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS 343 Art. 29.- Donación. - Las ecuatorianas, ecuatorianos y extranjeros residentes legales en el país, mayores de dieciocho años, al fallecer se convertirán en donantes, a menos que en vida hubieren manifestado, en forma expresa, su voluntad en contrario en una de las siguientes formas: a) Manifestando su negativa a la donación de los órganos, tejidos o células de su cuerpo para posterior implante en seres humanos vivos o con fines de estudio o investigación; o, b) Restringiendo, de modo específico, su voluntad afirmativa de donación a determinados órganos, tejidos y/o células. Art. 32.- Autorización de donación de órganos, tejidos y células de menores de edad fallecidos.- Cuando se compruebe el diagnóstico de muerte cerebral de ecuatorianas, ecuatorianos o extranjeros residentes legalmente en el país, menores de dieciocho años de edad y que no sean emancipados, solamente sus padres y a falta de éstos su representante legal podrán autorizar, en forma exclusiva, la donación de sus órganos, tejidos y/o células especificando los alcances de la misma. En ausencia de las personas mencionadas en el inciso anterior, podrán intervenir los jueces de la niñez y adolescencia competentes, para autorizar la donación. Art. 33.- Requisitos de la donación en vida.- Cualquier persona podrá donar en vida sus componentes anatómicos, siempre y cuando se cumplan los siguientes requisitos: Que la o el donante sea mayor de edad, en goce de plenas facultades mentales, con un estado de salud adecuado para el procedimiento y exista compatibilidad biológica, morfológica y funcional con la o el receptor; Que la o el receptor tenga parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad, con la o el donante, o se trate de su cónyuge o conviviente en unión libre; y, que, siendo el caso, se hubiere comprobado la compatibilidad entre donante y receptor mediante las pruebas médicas correspondientes. La misma regla se aplicará para los casos de filiación por adopción; Que la o el donante y la o el receptor hayan sido previamente informados de las posibles consecuencias de su decisión y otorguen su consentimiento escrito y notariado, en forma libre, consciente y voluntaria. Dicho consentimiento deberá ser anexado a las respectivas historias clínicas; Que la o el receptor sea una persona determinada en forma previa, de acuerdo al reglamento a la presente Ley; Que la extracción de las partes o tejidos o la remoción de órganos no implique para la o el donante riesgo de incapacidad funcional permanente; Que no existan indicios de prácticas ilegales de turismo para trasplante o tráfico de órganos; y, En caso de donación cruzada, no constará la identidad de la o el receptor y será codificada por la Autoridad Sanitaria Nacional. 344 DE LAS INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS Art. 73.- Sanciones por comercialización.- Sin perjuicio de las sanciones civiles y penales a que hubiere lugar, será sancionado con: a) Multa de cincuenta remuneraciones básicas unificadas del trabajador privado, quien comercialice órganos, tejidos, células y/o componentes anatómicos. En el caso de que éstos provengan de personas vivas, la multa será de cien remuneraciones básicas unificadas del trabajador privado; b) Multa de cincuenta remuneraciones básicas unificadas del trabajador privado, quien facilite o proporcione a otro con ánimo de lucro, uno o más órganos propios para ser usados con fines de trasplante; La donación de órganos solamente podrá realizarse a título gratuito. Se prohíbe, en consecuencia, y será nulo y no tendrá valor jurídico alguno, al acto o contrato que, a título oneroso o a cualquier otro tipo de compensación, contenga la promesa de entrega de uno o más órganos para efectuar un trasplante. Art. 76.- Sanción por la realización de procedimientos de trasplante sin autorización.- Sin perjuicio de las sanciones civiles y penales a que hubiere lugar, los establecimientos de salud públicos o privados en donde se realicen o se hayan realizado procedimientos regulados por esta Ley, sin contar con la autorización y acreditación emitida por la Autoridad Sanitaria Nacional, serán sancionados con multa de doscientas remuneraciones básicas unificadas del trabajador privado y clausura temporal o definitiva del establecimiento. 345 Bibliografía Ministerio de Salud. (septiembre de 2016). http://www.salud.gob.ec. Recuperado el 04 de septiembre de 2017, de http://www.salud.gob.ec/wpcontent/uploads/2016/09/reglamento_de_cadaveres_publicaciÓn_pÁgina_web.pdf ASAMBLEA NACIONAL. (2014). justicia.gob.ec. Obtenido de http://www.justicia.gob.ec/wpcontent/uploads/2014/05/c%C3%B3digo_org%C3%A1nico_integral_penal__coip_ed._sdn-mjdhc.pdf ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE. (2008). 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