DECLARACION JURADA DE APTITUD MÉDICA OCUPACIONAL DE LOS TRABAJADORES Yo, HORMIGÓN J.F. CONSTRUCTORES EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA identificado(a) con RUC N° 20607973661 en adelante, LA EMPRESA o LA ENTIDAD), con domicilio en LOS CIPRECES CUARTO PISO debidamente representada por FLORES COLLANTES RAFER JOSUE con DNI /CE N 72882443 en su condición de Representante Legal con poderes inscritos en la Partida Electrónica N° 11253911 Del Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral CUSCO declaramos bajo juramento: Que, el (los) colaborador (es) (ver cuadro), que ingresarán a las instalaciones del Aeropuerto PADRE ALMEDARIZ ubicado en el departamento de MADRE DE DIOS cuentan con aptitud medica ocupacional para realizar las actividades de INSTALACION ALAMA CONTRA INCENDIO Que se está catalogado como: Trabajos a nivel de piso. Trabajos en altura. Trabajos en espacios confinados. Ítem X Trabajos en caliente. Uso de maquinaria. Trabajos eléctricos. Otros: ……………… Trabajo de Izaje de carga. Nombres y Apellidos HARRY ALBERT JURO KORAWA DNI o CE 41049163 TECNICO Cargo ROGER GALINDO JIMÉNEZ 72036114 TECNICO JORGE FRISANCHO ALIRE 43977599 INGENIERO En ese sentido, en caso de incumplimiento a las medidas antes descritas nos sometemos a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, concordante con el artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y las demás normas que resulten aplicables a quienes realicen una declaración falsa. Del mismo modo nos obligamos a mantener indemne en todo momento a AAP, así como a resarcir los daños y perjuicios que nuestra conducta pueda ocasionar a AAP, al solo requerimiento de este. En fe de lo cual firmo la presente. Ciudad, 29 de Noviembre de 2022. (Nombre Médico Ocupacional) (Nombre de Representante Legal) Médico Ocupacional Representante Legal (Razón Social)
