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PROCESO
F5.MO15.PP
11/05/2018
Versión 2
Pág. 1 de 3
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
FORMATO PARA
PARA VISITA DOMICILIARIA - SELECCIÓN
SELECCIÓ N DE AGENTE
EDUCATIVO
EDUCA
TIVO HCB FAMILIAR, AGRUPADO, INTEGRAL Y FAMI
FECHA VISITA DOMICIIA!
DOMICIIA!IA"
IA"
CI#DAD"
$A!!IO / VE!EDA
1. DATOS PERSONALES
%OM$!E DE A&E%TE ED#CA
ED#CATIVO
TIVO ASPI!A%TE"
DI!ECCIO%"
TEEFO%O"
ESTADO
EST
ADO CIVI" C's'd(/'
#nión )i*re
Se+'r'd'/(
S(),er'/(
(,r(
%-ME!O DE HIOS"
Ed'des" 0
 12
13 18
M'(r de ed'd
FECHA DE %ACIMIE%TO"
%IVE ED#CATIVO"
ACTIVIDAD #E !EAI4A ACT#AME%TE"
ACTIVIDAD DE ESPOSO/A/ COMP
COMPAE!O/A
AE!O/A
MOTIVACIO% PA!A
PA!A VI%C#A!SE A OS SE!VICIOS DE IC$F"
2. ASPECTO HABITACIONAL:
TIPO DE VIVIE%DA" C's'
A+'r,'6en,(
C's' )(,e
Fin7'
!ESIDE%CIA
!ESIDE%CI
A DE A FAMIIA" !r')
#r*'n'
DESC!IPCIO%" O*r' negr'
O*r' gris
Ter6in'd'
De,eri(r'd'
Ade7'd'
#$ICACI9% DE A VIVIE%DA"
VIVIE%DA" Se en7en,r' *i7'd' :er' de n áre' de innd'7ión (
':e7
':e7,'
,'7i
7ión
ón +(
+(rr re6(
re6(7i
7ión
ón de 6'
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s'  (,
(,r'
r'ss 7(nd
7(ndi7
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i(ne
ness de ri
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esg(
g( Si
%(
TE%E%CIA DE A VIVIE%DA" Pr(+i'
Arriend(
Cedid'
In;'sión
F'6i)i'r
SE!VICIOS" A7ed7,(
A)7'n,'ri))'d(
<
Te)=:(n(
&'s
ESPACIOS
ESP
ACIOS DE A VIVIE%DA" S')'
C(6ed(r
C(7in'
&'r'>e
P',i(
%6er( de ?'*i,'7i(nes
%6er( de *'@(s
ASEO  O!&A%I4ACI9%
O!&A%I4ACI9% DE OS ESP
ESPACIOS"
ACIOS" Ade7'd(
!eg)'r
De:i7ien,e
CO%
#E PE!SO%AS
COMP
COMPA!TE
A!TE
Hi>(s
P'rien,es
InBi)in(s
O,r(sA VIVIE%DA" Es+(s(/'/7(6+'@er(/'
HA
HA
 P!ESE%CIA DE A%IMAES DOMESTICOS" SI
%O
C#A%TAS PE!SO%AS E% TOTA COMPA!TE% A VIVIE%DA"
' ;i;iend' +er6i,e )' inde+endi<'7ión de) gr+( :'6i)i'r +(s,)'n,e de (,r(s gr+(s
:'6i)i'res 7(n )(s Be 7(n;i;e" SI
%O
3. CARACTERISTICAS GENERALES DEL ESPACIO DISPONIBLE PARA LOS NIÑOS Y NIÑAS
%OM$!E OS ESPACIOS DISPO%I$ES PA!A OS %IOS  %IAS #S#A!IOS DE
SE!VICIO "
EISTE%CIA DE VE%T
VE%TA%AS
A%AS #E PE!MIT
PE!MITA%
A% A C I!C#ACI9% DE AI!E. Si
%O
ESPACIOS
ESP
ACIOS I#MI%ADOS CO% #4 %A
%AT#!A
T#!A Si
%O
A!TIFICIA
A!TIFICIA
 SI
%O
ESPACIOS
ESP
ACIOS I$!ES DE H#MEDAD" SI
%O
DISPO%E DE $ATE!IA SA%ITA!IA PA!A OS %IOS SI
%O
4. ASPECTOS FAMILIARES
S# FAMIIA ESTA DE AC#E!
AC#E!DO
DO CO% A VI%C#ACIO%
VI%C# ACIO% A OS SE!VICIOS DE IC$F SI
PO!
#G"
%O
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
C')Bier 7(+i' i6+res' de es,e d(76en,( se 7(nsider' 7(6( COPIA %O CO%T!OADA
OS DATOS P!OPO!CIO%ADOS SE!% T!ATADOS DE AC#E!DO A A POTICA DE T!ATAMIE%TO DE DATOS PE!SO%AES DE IC$F  A A E 1581 DE 2012
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FORMATO PARA
PARA VISITA DOMICILIARIA - SELECCIÓN
SELECCIÓ N DE AGENTE
EDUCATIVO
EDUCA
TIVO HCB FAMILIAR, AGRUPADO, INTEGRAL Y FAMI
#G ACTIVIDADES !EAI4A S# FAMIIA E% E TIEMPO I$!E"
#IG% TOMA AS DECISIO%ES E% A CASA"
C#ES SO% OS P!I%CIP
P!I%CIPA
A ES MOTIVOS DE CO%FICTO E% A F
FAMIIA
AMIIA
COMPAE!O/A/ESPOSO/AJ
COMP
AE!O/A/ESPOSO/AJ HIOSK"
C9MO DEFI%E S# !EACIO% CO% OS VECI%OS"
PE!TE%ECE A A&#%A !ED COM#%ITA!IA" SI
%O
C#A
E A&E%TE ED#CATIVO ASPI!A%T
ASPI!A%TE
E FACIIT
FACIITA
A E DESA!!O
DESA!!OO
O DE A VISITA
DOMICIIA!IA" SI
%O
A FAMIIA PA!TICIPA E% A VISITA DOMICIIA
DOMICIIA!IA"
!IA" SI
%O #IE%ES
. ASPECTOS COMPORTAMENT
COMPORTAMENTALES
ALES DEL AGENTE ASPIRANTE
COMO ESTA$ECE
ESTA$ECE IMITES  !E&AS CA!AS CO% S#S HIOS /O HIAS"
E CASTI&O ES #%A ATE!%ATIVA PA!A CO%T!OA! E COMPO!TAMIE%TO
I%ADEC#ADO DE OS %IOS" SI
%O
PO!#E"
#E HACE C#A%DO SE DA C#E%TA #E S# HIO O HIA TIE%E COMPO!TAMIE%TOS
A&!ESIVOS
#E !EF#E!4OS #TII4A C#A%DO S#S HIOS O HIAS P!ESE%T
P!ESE%TA%
A% #%
COMPO!TAMIE%TO ADEC#ADO"
!. ASPECTOS REFERIDOS A LA ATENCIÓN DE LOS NIÑOS, NIÑAS Y USUARIOS:
#IG% ES #% %IO O %IA PA!A #STED
#G IMPO!TA%CIA TIE%E E #E&O  A EPO!ACI9% PA!A E DESA!!OO DE
%IO  A %IA"
#G ACTIVIDADES
ACTIVIDADES E P!OPO%D!LA A OS %IOSJ %IAS # OT!OS #S#A!IOS
#G IMPO!TA%CIA TIE%E E A!TE  A ITE!AT#!A PA!A OS %IOS  AS %IAS
C# SE!LA S# P!I%CIPA O$ETIVO F!E%TE A T!A$AO CO% OS %IOSJ %IAS #
OT!OS #S#A!IOS
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
C')Bier 7(+i' i6+res' de es,e d(76en,( se 7(nsider' 7(6( COPIA %O CO%T!OADA
OS DATOS P!OPO!CIO%ADOS SE!% T!ATADOS DE AC#E!DO A A POTICA DE T!ATAMIE%TO DE DATOS PE!SO%AES DE IC$F  A A E 1581 DE 2012
PROCESO
F5.MO15.PP
11/05/2018
Versión 2
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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
FORMATO PARA
PARA VISITA DOMICILIARIA - SELECCIÓN
SELECCIÓ N DE AGENTE
EDUCATIVO
EDUCA
TIVO HCB FAMILIAR, AGRUPADO, INTEGRAL Y FAMI
C9MO SE !EACIO%A!IA CO% AS FAMIIAS O C#IDADO!ES
CONCEPTO DEL PROFESIONAL "UE REALI#A LA VISITA:
NOMBRE DE "UIEN RECIBE LA VISIT
VISITA$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
A$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
FIRMA: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
NOMBRE DE "UIEN REALI#A LA VISIT
VISITA$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
A$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
FIRMA: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
C')Bier 7(+i' i6+res' de es,e d(76en,( se 7(nsider' 7(6( COPIA %O CO%T!OADA
OS DATOS P!OPO!CIO%ADOS SE!% T!ATADOS DE AC#E!DO A A POTICA DE T!ATAMIE%TO DE DATOS PE!SO%AES DE IC$F  A A E 1581 DE 2012