Practica clinica de enfermeria avazada Atención de enfermería a paciente con apendicitis aguda Daniel Alejandro Alvarez Ramos supervisora: Yessica Magaly Pérez Periodo 2022-3 Fecha de entrega: 25 de noviembre 2022 CASO CLINICO Paciente hombre (JLSM), con 25 años de edad ingresa al servicio de quirófano, ingresa con una valoración de enfermería cursando con un diagnóstico de Apendicitis grado 2, en espera para Apendicetomía, al momento de la valoración se encuentra al paciente en ayuno, hipotenso, con dolor en fosa iliaca derecha con facies y respuesta verbal del mismo en una Escala de EVA de 8, se observa distención abdominal, con ruidos intestinales hipoactivos, a la palpación responde con dolor bien ubicado, de inició súbito desde hace 6 horas, que se generó en la región periumbilical, con datos agregados de náuseas e hipertermia de 37.8 C° , dentro de los antecedentes solo refiere que es estreñido ya que sus evacuaciones son 1 vez cada tercer día, con heces duras y dificultad para evacuar, no consume suficiente agua (2 vasos por día), ni alimentos ricos en fibra. Exploración física Cabeza: Normocéfalo, Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal, Facie compuesta, Dentadura en buen estado, Conjuntiva y mucosas húmedas Cuello: No se palpan ganglios, Glándula tiroides normal, No se auscultan soplos Tórax: Simétrico, No se observan deformidades óseas Neurológico: Paciente orientado en tiempo y espacio, Pares craneales sin particularidades, Motilidad tono y trofismo conservado, Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial, Taxia y Praxia sin particularidades Peso: 95kg talla:179 cm Antecedentes: Nacionalidad: mexicana enfermedades crónicas: negadas tratamiento farmacológico: negado alergias: negadas intervenciones quirúrgicas anteriores: negadas Signos vitales: T/A 90/70 SPO2 marcado en 96% FC de 72 por minuto Temperatura: 37.8 C° FR 18 por minuto VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES I.- Percepción/manejo de la salud: debido al estado de salud del paciente no fue posible realizar la valoración de este patrón o no se encontró en formación relacionada en el expediente II.- Nutricional/metabólico: el paciente presenta náuseas, además de tener una temperatura de 37.8 °C lo que representa una hipertermia, también refiere no consumir la cantidad necesaria de agua normal, ni alimentos ricos en fibra alternándose el patrón eliminación III.- Eliminación: al momento de la exploración por observación se detecta distensión abdominal, por auscultación se detectan ruidos intestinales hipo activos, además de que el paciente también refiere estar estreñido, ya que solamente evacua cada tercer día, con heces de características dura y difícil para evacuar IV.- Actividad/ejercicio: debido al estado de salud del paciente no fue posible realizar la valoración de este patrón o no se encontró información relacionada en el expediente V.- Reposo/sueño: el paciente presenta dificultad para dormir, esto debido a qué refiere dolor, afectando así el patrón de sueño VI.- Cognitivo/perceptivo: dolor en fosa iliaca derecha con facies y respuesta verbal del mismo en una Escala de EVA de 8, a la palpación responde con dolor bien ubicado, temperatura de 37.8 VII.- Autopercepción/autoconcepto: debido al estado de salud del paciente no fue posible realizar la valoración de este patrón o no se encontró información relacionada en el expediente VIII.- Rol/relaciones: debido al estado de salud del paciente no fue posible realizar la valoración de este patrón o no se encontró información relacionada en el expediente IX.- Sexualidad: debido al estado de salud del paciente no fue posible realizar la valoración de este patrón o no se encontró información relacionada en el expediente X.- Adaptación/tolerancia al estrés: apreciado a la observación un paciente preocupado, angustiado, con incertidumbre y temor a la intervención quirúrgica y la anestesia XI.- Valores/creencias: profesa abiertamente la religión católica ANEXO: RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO NANDA PATRÓN ALTERADO DATOS SIGNIFICATIVOS VI.Cognitivo/perceptivo Facies de dolor, expresa dolor en escala 7 EVA VI.Cognitivo/perceptivo III.- Eliminación X.Adaptación/tolerancia al estrés Temperatura de 37.8, No consume alimentos ricos en fibra, no ingiere la suficiente cantidad de agua angustiado preocupado incertidumbre PROBLEMA IDENTIFICADO dolor hipertermia CAUSA Daño físico Patología actual PREGUNTA CLAVE si si DIAGNOSTICO ENFERMERÍA (REDACCIÓN NANDA) (00132) Dolor agudo r/c Agente de daño biológico, Agente de lesiones físicas m/p (00007) Hipertermia r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales. (00011) estreñimiento r/c Deposiciones poco frecuentes estreñimiento temor Relacionado con y a la intervención quirúrgica y la anestesia si Movilidad física deteriorada, Estresores, Ingesta insuficiente de fibra, Ingesta insuficiente de líquidos (00148) Temor si r/c Situación desconocida m/p Expresa miedo, nerviosismo PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PACIENTE (INICIALES) DIAGNÓSTIC O (NANDA) EDAD: SEXO: SERVICIO: INTERVENCIONES / ACTIVIDADES (NIC) CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC) DOMINIO:11 CLASE:6 DOMINIO: II salud fisiológica CLASE: I regulación metabólica RESULTADO ESPERADO: Termorregulación 0800 *DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Hipertermia R/c Proceso infeccioso (apendicitis aguda) m/p temperatura por encima de los valores normales ESCALA: INDICADORES •Temperatura cutánea aumentada •Hipertermia •Irritabilidad •Dolor muscular •frecuencia del pulso radial CAMPO: fisiológico completo CLASE: M termorregulación 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5 NA x x x x x INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA Regulación de la temperatura 3900 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: •Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda. •Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura x •central continúa, si es preciso. •Monitorizar la temperatura corporal y color de piel. •Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea posible ESTADO DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Enfocado en el problema •Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento Escala 1.Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4.Levemente comprometido 5.No comprometido •Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de calor o frío como parte del tratamiento para disminuir la fiebre Puntuación diana: Mantener a: _sustancialmente comprometido _ Aumentar EVALUACIÓN FUND CIENTIF La termorregulación es un proceso natural del cuerpo que consiste en la activación de mecanismos centrales y periféricos para mantener la homeostasis corporal y las funciones vitales constantes. Su importancia está relacionada con la estabilidad de los procesos cardiovasculares, respiratorios, renales, endocrinos, nerviosos y el funcionamiento de los músculos, además, presenta vías complejas que permiten un vínculo estrecho entre estímulo y respuesta donde se involucran las vías aferentes y eferentes. Comprende mecanismos controlados por el hipotálamo, funciona a través de un sistema de retroalimentación que permite el aumento o disminución de la temperatura como respuesta a las condiciones ambientales gracias a la información que recibe de los diferentes sensores térmicos (neuronas especializadas sensibles al frío y al calor), los cuales poseen la capacidad de detectar las variaciones en la temperatura interna del organismo y compararla con la del medio. Los receptores se encuentran localizados en la piel, en la médula espinal, en los órganos internos y especialmente, en la región posterior del hipotálamo, manteniendo como valor de referencia 37°C a: _levemente comprometido_ PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PACIENTE (INICIALES) DIAGNÓSTIC O (NANDA) EDAD: CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC) DOMINIO:12 CLASE:1 DOMINIO:V CLASE: V sintomatología RESULTADO ESPERADO: Nivel del dolor 2102 *DIAGNÓSTICO ESCALA: ENFERMERO: Dolor agudo r/c Agente de daño biológico m/p Expresión facial de dolor. INDICADORES 210201 dolor referido 210202 expresiones faciales de dolor 210208 inquietud 210223 irritabilidad 210227 nauseas ESTADO DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Enfocado al problema Escala de evaluación 1.Desviación grave del rango normal 2.Desviación sustancial del rango normal 3.Desviación moderada del rango normal 4.Desviación leve del rango normal 5.Sin derivación del rango normal SEXO: SERVICIO: INTERVENCIONES / ACTIVIDADES (NIC) CAMPO:1 fisiológico básico CLASE: E fomento de la actividad física 1 2 3 4 5 NA 1 2 3 4 5 NA x x x x x INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA Manejo del dolor agudo1400 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan. Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla). Explorar los conocimientos y las creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las influencias culturales. Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación. Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y átarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior. Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen. Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario. Puntuación diana: Mantener a: __desviación moderada____ Aumentar a: _desviación leve____ EVALUACIÓN FUND CIENTIF Opciones terapéuticas Podemos dividirlas en no farmacológicas, farmacológicas e intervencionismo. Pueden usarse de manera aislada o en conjunto dependiendo de cada caso, pero se sugiere en principio un manejo multimodal y siempre teniendo en cuenta el balance entre riesgo y beneficio. Recuerde que el someter a un paciente a tratamientos prolongados lleva un riesgo de causar iatrogenias a nivel hepático, gástrico y renal. Ya que de las principales causas de dolor crónico se encuentran las osteomusculares (lumbalgia, osteoartrosis), debemos señalar que el tener un estilo de vida sano es esencial. De tal modo que hay que motivar al paciente a que haga ejercicio y controle su dieta para evitar obesidad. Esto siempre será deseable, aunque no siempre se puede conseguir. La fisioterapia / rehabilitación es fundamental en el manejo del dolor crónico musculoesquelético. Nosotros podemos apoyar al paciente con medidas farmacológicas o intervencionistas, pero si el paciente no se rehabilita, seguramente el alivio tendrá corta duración. Medidas físicas como calor o frío local, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y los masajes son terapias que se emplean en fisioterapia y que se pueden aplicar en casa con facilidad.
