I DE ACCIDENTE O INCIDENTE INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA EMPRESA Municipio de realización de la investigación Dirección: Departamento Contrato No: CLASIFICACION Fecha y hora en que se realiza la investigación Hora Dia INCIDENTE ACCIDENTE No. Leve Mes Grave Año Mortal IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR CONTRATANTE O COOPERATIVA Tipo de Vinculador Laboral Empleador: Contratante: Nombre del representante Legal o Delegado CTA: Firma: CENTRO DE TRABAJO PRINCIPAL Actividad Económica Código de la actividad Económica Nombre o Razón Social Tipo de identificación del Aportante No Departamento Zona Urbana Dirección Nit CC CE NU PA Municipio Rural Teléfono FAX E-MAIL DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO EPS Código EPS Tipo de Vinculación Planta AFP Misión Cooperando Primer Apellido Segundo Apellido Tipo de identificación del Trabajador CC Fecha de nacimiento Estudiante o aprendiz Independiente Nombre CE Día Código AFP NU PA Mes No. Año Sexo M F Dirección: Departamento Municipio: Zona Urbana Teléfono Fax: E-Mail Cargo Ocupación Habitual Código Ocupación Habitual: Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente Fecha de ingreso a la empresa Día Rural Salario Mes Año Jornada de trabajo Diurn o Mixt o Turnos Formación específica para la realización del trabajo (Registros): Funciones asignadas DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE Número del reporte del AT Día de la semana en que ocurrió el AT Lu n Fecha del Accidente Día Mes Año Hora (de 0 a23h) del accidente Fecha de la Muerte Días Mes Año Hora (de 0 a 23 h) Causo la muerte al trabajador Estaba realzando su labor habitual Si No Código de labor no habitual Jornada en que sucede el AT Lugar donde ocurren los hechos Dentro de la empresa Si N o Normal Fuera de la empresa Ma r Mie Jue Vie Sab Tiempo laborado previo al AT En caso de marcar “NO” informar cual labor no habitual desarrolla Extra Tipo de Acciden te Violenci a Departamento Transit Deporti o vo Recrea ción o cultura l Municipio Zona SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE 1 Almacenes o depósitos 5 Escaleras 2 Áreas de producción 6 Parqueaderos o áreas de circulación vehicular 3 Áreas recreativas o deportivas 7 Oficinas 4 Corredores o pasillos 8 Otras áreas comunes 9 Otros especificar SPM-F-03 VI.5 02/2016 Trabajo Urba na I DE ACCIDENTE O INCIDENTE INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA EMPRESA PARTE DEL CUERPO AFECTADA 1 Cabeza 2. Cuello (con inclusión de garganta y de las vértebras cervicales) 4.Miempros superiores Miembro superior, ubicación no precisada Dedos de los pies 7 Lesiones graves Región craniana (cráneo, Cerebro, cuero cabelludo) 3 Tronco Hombro (con inclusión de la clavícula y del hombro) Ubicaciones múltiples Miembro inferior, ubicación múltiples Aparato circulator io en general 1.12 Ojo (con inclusión de la órbita y del nervio óptico) Espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal) Brazo 5.Miembro inferior Miembro inferior, ubicación no precisada Aparato respirato rio en general Oreja 3.32 Tórax (costillas,externon,órganos internos del tórax) Codo Cadera 6 Ubicación múltiples Aparato digestivo en general Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua) 3.33 Abdomen (con inclusión de órganos internos) Antebrazo Muslo Cabeza, tronco, y uno o varios miembros Sistema nervioso en general Nariz Pelvis Muñeca Rodilla Tronco y uno o varios miembros Lesiones generale s no precisad as 4.46 Manos Pierna Un miembro superior y un miembro inferior o más de dos miembros Dedos Tobillo Otras ubicaciones múltiples Miembro superior, ubicaciones múltiples 5.56 Pie (a excepción de los dedos solos) Ubicaciones múltiples no precisadas Cara, ubicaciones no clasificadas bajo otros epígrafes Cabeza, ubicaciones múltiples Tronco, ubicaciones múltiples Tronco, ubicación no precisada Cabeza, no precisada TIPOS DE LESIÓN Lesiones superficiales y heridas abiertas Luxaciones y subluxaciones Quemaduras de origen químico (corrosiones) 1.01 Lesiones superficiales (abrasiones, ampollas (no provocadas por el calor). Contusiones heridas punzantes (con abertura de pequeñas dimensiones), mordeduras o picaduras de insectos (no venenosos) Etc. 25 Esguince y distensiones Escaldaduras Heridas abiertas (cortaduras,laceraciones, heridas punzantes(con penetración de cuerpos extraños) mordeduras de animales etc. 30 Contusiones y lesiones internas Quemaduras térmicas (provocadas por calefactores eléctricos, conductores de electricidad, llamas fricción, aire y gases calientes, objetos calientes rayos, radiaciones,etc) 80. Efectos del tiempo del clima y otro relacionado con el ambiente Otras lesiones especificas 10 Fracturas 40 Amputaciones traumáticas Congelación 81. Asfixia Efectos del ruido y las vibraciones (incluida la perdida grave de la capacidad auditiva) Fracturas cerradas 41 Herida 70. Envenenamientos, intoxicaciones e infecciones agudos. 83 Efectos de las radiaciones Diversas lesiones no especificadas Fracturas abiertas 50 Trauma, superficial(Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño Envenenamientos e intoxicaciones agudos (efectos agudos de la inyección,ingestión,absorci ón o inhalación de sustancias toxicas, corrosivas o causticas; incluye los efectos tóxicos del contacto con animales Efectos de la presión del aire y la presión del agua 90. Lesiones múltiples Efectos de calor y la luz Hipotermia Efectos del rayo (estado de choque provocado por el rayo, efectos del rayo no especificado en otra parte) Ahogamiento de inmersión no mortal I DE ACCIDENTE O INCIDENTE INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA EMPRESA venenosos Otras fracturas (con luxación, con desplazamiento,etc) 55 Golpe o contusión o Aplastamiento Infecciones (enfermedades intestinales,infecciosas,zoo nosis específicas, protozoos, enfermedades virales, micosis,etc) 82 Efectos de la electricidad (electrocución,choque,elé ctrico) 20 Luxaciones, esguinces y distenciones 60 Quemaduras, corrosiones, escaldaduras y congelación. Efectos de maltrato (tanto físico como psicológico) Efectos de maltrato (tanto físico como psicológico) SMP-F-03 VI.5 99. Otros especifique 02/2016 AGENTE DE TRABAJO 1 Máquinas y/o Equipos Otras sierras Grúas Medios de transporte por agua con motor Fogones Líquidos no clasificados bajo otros puntos Máquinas de Vapor Máquinas de moldurar Ascensores, montacargas Medios de transporte por agua sin motor Maquinas giratorias Productos químicos no clasificados bajo otros puntos Máquinas de Combustión Cepilladoras Cabrestantes Transporte aéreo por cable Conductores y cables eléctricos Otros materiales, sustancias y radiaciones Máquinas de combustión interna Otras máquinas para trabajar madera Poleas Transportes mecánicos (excepción de aéreos) Transformado res Fragmentos volantes Arboles de transmisión Segadoras Otros aparatos de Izar Otros medios de transporte Aparato de mando y de control 4.44 Radiaciones ionizantes Correas,cables,polea s,cadenas, engranajes Trilladoras Ferrocarriles interurbanos 3 Aparatos Otros instalaciones, eléctricas, excluyendo las manuales Radiaciones de otro tipo Otros sistemas de transmisión Otras máquinas agrícolas Equipos de transporte por vía férrea, utilizados en las minas, galerías, canteras, establecimientos, industriales, muelles, etc. Calderas Herramientas eléctricas manuales 5. Ambiente de trabajo Prensas mecánicas Máquinas de rozar Otros medios de transporte por vía férrea Recipientes de presión sin fogón 3.36 Herramientas manuales adicionadas mecánicamen te a excepción de las eléctricas manuales Condiciones climáticas Tomos Otras máquinas para el trabajo en minas Tractores Cañeras y accesorios de presión Herramientas manuales no accionadas mecánicamen te Superficies de tránsito y de trabajo Fresadoras Máquinas para desmontes,ex cavaciones,et c Camiones Cilindros de gas Otras herramientas implementos y utensilios Agua Rectificadoras y muellas Máquinas para hilar, tejar y otras de industria textil Carretillas,mototiz adas Cajones de aire comprimido, equipo de buzo Escaleras, rampas móviles Otros ambientes en el exterior Cizallas Máquinas para la manufactura de productos alimentación Vehículos motorizados no clasificados en otros epígrafes Otros recipientes de presión Andamios Pisos I DE ACCIDENTE O INCIDENTE INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA EMPRESA y bebidas Forjadas Máquinas para la fabricación de papel Vehículos de tracción animal Altos homos Otros aparatos no clasificados bajo otro punto Espacios exiguos Laminadoras Máquinas de imprenda Vehículos de accionados por la fuerza del hombre Hornos de refinería 4. Mareriales,su stancias y radiaciones Escaleras Otras máquinas para trabajo del metal Otras maquinas Otros medios de transporte rodantes Otros hornos Polvos Otras superficies de tránsito y de trabajo Sierras circulares 2.Medios de transporte Medios de transporte por aire Estufas Gases, vapores, humos SPM-F-03- VI.5 02/2016 MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE 1 Caída de Persona 3. Pisada, Choques o Golpes Atrapada entre dos objetos Móviles (a excepción de objetos Volantes o que caen) Exposición la frio (de atmosfera o del ambiente de trabajo) 9.Otras formas de accidente no clasificados Caída de personas con desnivelación (desde alturas(Arboles, edificios Andamios, escaleras, Maquinas) y profundidades (pozos,fosos,excava ciones Pisadas sobre objetos 5 Esfuerzos excesivos o falsos movimientos Contacto con sustancias u objetos ardientes Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes Caída de personas que ocurren al mismo nivel Choques contra objetos inmóviles (excepción de una caída anterior) Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos Contacto con sustancias u objetos fríos Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes 2.Caida de objeto Choques contra objetos móviles Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos 7 Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica Derrumbe (caída de masas de tierra,rocas,piedras, nieve) Golpes por objetos móviles (excepción objetos que caen) Esfuerzos físicas excesivos al manejar o lanzar objetos 8 Exposición a o contacto con sustancias nocivas o radiaciones Desplome (de edificios,muros,anda mios escaleras, pilas de mercancía) 4. Atrapamientos Falsos movimientos Contacto por inhalación, por ingestión o por USTAabsorción con sustancias nocivas Caída de objetos en curso de manutención manual Atrapada por un objeto 6 Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas Exposición a radiaciones ionizantes Otras caídas de objetos Atrapada entre objeto inmóvil y un móvil Exposición al calor (de atmosfera o del ambiente de trabajo Exposición a otras radiaciones DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado) Presenció el accidente SI No Tipo de identificación CC Cargo Labor que desempeña al trabajador en el momento de accidente Relato del Trabajador Accidentado Relato del Testigo I Relato del Testigo II Persona que le da la orden de realizar la labor CE NU PA No. I DE ACCIDENTE O INCIDENTE INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA EMPRESA ENTREVISTA Firma de Testigos DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Los documentos que sirvan de apoyo para aclarar las causas del accidente, como dibujos , fotos diagramas, videos, etc., favor anexarlos con el formato) SPM- F- 03 V 1.5 02/ 2016 DIAGRAMA CAUSAL Modelo sugerido. Consultar metodología Atenea I DE ACCIDENTE O INCIDENTE INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA EMPRESA Normas o Procedimientos Maquinaria Herramientas Tecnologia y Inexistntes Mal estado Actit ud Inexistentes Obsoleta Desconocido Motivación Inapropiada Inadecuado Autoestima Inapropiadas Sistemas y Mal empleadas Mal aplicados Auto cuidado Otros Guardias de seguridad Otros Negligencia Sistemas de Bloqueo Otros Otros Avisos de Actitud Capacitación y Entrenamiento Inexixtentes Inapropiada Psicología Formación Físicas Otros Lesión o daño sufrido Interno Pisos Paredes Techos Materia Prima Inexistentes Políticas Escaleras Producto terminado Mal estado Recursos Mobiliario Producto desecho Inapropiadas Supervisión Otros Otros Otros Externo Mal utilizados Otros Vías Violencia social Fenómenos Naturales Otros Materiales Entorno ANALISIS DE CAUSAS BASICAS O MEDIATAS Relacione las causas básicas o mediatas según la metodología aplicada (Ver metodología sugerida) Factores personales. (Están relacionadas directamente con la aptitud, actitud de las personas y sus competencias. Como por ejemplo, ca inadecuada, tensión física o fisiológica, tensión mental o psicológica, falta de conocimientos, falta de habilidad. Motivación deficiente) Factores de trabajo. (Todos aquellos aspectos del trabajo o la organización que han podido favorecer el accidente como por ejemplo su especificaciones o requisiciones de compra, herramientas y equipos inadecuados, estándares deficientes de trabajo, deficiencias en las inspección INMEDIATAS Relacione las causas inmediatas según la metodología aplicada (Ver metodología sugerida) Actos subestandar o inseguros. (Son comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente, Como por ejemplo, n realizar bromas en las actividades laborales, errores de conducción adoptar una posición insegura uso inapropiado de las manos o partes del corriente eléctrica, vapor, etc.) Condiciones subestandar o inseguras: (Todos aquellos del medio que han podido favorecer el accidente. Como son por ejemplo ruido excesi colocación (inadecuadamente asegurados, inapropiadamente apilado). Inadecuadamente protegido, condiciones ambientales peligrosas) I DE ACCIDENTE O INCIDENTE INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA EMPRESA SPM-F-03 VI.5 02/2016 COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAD DE INTERVENCION MEDIDAS DE INTERVENCION FUENTE MEDIO TRABAJAD OR RESPONSA BLE FECHA DE IMPLEMENTA CION RESPONSAB LE DE VERIFICAIC ON FECHA DE VERIFICACI ON ACCION EFECTIVAS SI=1 NO = 2 CONCLUSIONES COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAS INTERVENCION NOMBRE Y APELLIDOS 1 Jefe inmediato o Supervisor 2 Representante de Seguridad y Salud en el Trabajo 3 Representante COPASO 4 Profesional En Salud Ocupacional ( Con Licencia en SST) 5 Encargado de Seguridad y Salud en el Trabajo 6 OTROS IDENTIFICACIO N CARGO FIRMA SPM-F-03 VI.5 02/2016
