G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCE DE TOBILLO Dr. Eduardo Gardella, Dr. Alejandro Santamaría, Dr. Juan Manuel Rios y Dr. Antonio Andrades Titular de los derechos patrimoniales de la obra: FOOTANKLECO, S.L. Titular de los derechos morales: Los autores. Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C. Patrocinador: GRÜNENTHAL PHARMA S.A. ISBN: Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright y de los titulares de los derechos patrimoniales y morales de la obra, entendiendo esta como los textos y material gráfico soporte de los textos. “Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., divulgador y patrocinador de la obra”. AUTORES Dr. Eduardo Gardella XXXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX Dr. Alejandro Santamaría Cirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y Tobillo Consorci Sanitari Integral / Clínica Diagonal Barcelona Dr. Juan Manuel Rios Cirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y Tobillo. Pie diabético Consorci Sanitari Integral / Clínica Diagonal Barcelona Dr. Antonio Andrades XXXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX SUMARIO INTRODUCCIÓN ANATOMÍA MECANISMOS DE PRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS CRITERIOS DE DERIVACIÓN DESDE AMBULATORIO AL ESPECIALISTA TRATAMIENTO TIEMPOS DE REINCORPORACIÓN LABORAL Y DEPORTIVA ANEXO: TROMBOPROFILAXIS EN LESIONES DEL PIE Y TOBILLO BIBLIOGRAFÍA PRUEBA TUS CONOCIMIENTOS G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO INTRODUCCIÓN El esguince de tobillo es la lesión de la extremidad inferior que con más frecuencia se atiende en Urgencias y en Atención Primaria. Su incidencia se sitúa en 1/10.000 casos al día. Hasta el 44% de los afectados presentarán secuelas un año después con dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional, lo que hace que sea importante el adecuado abordaje inicial de la patología. Afecta con más frecuencia a los individuos entre los 21 y 30 años de edad y es una causa importante de incapacidad transitoria: la segunda patología del aparato locomotor en horas de trabajo perdidas. Generalmente, los esguinces son de gravedad leve por lo que podrán ser abordados con eficacia desde la consulta de Atención Primaria. Incidencia 1/10.000 casos al día -5- G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO ANATOMÍA El mecanismo de producción determinará el tipo de lesión (Figura 1). Es importante realizar un recordatorio de las estructuras susceptibles de lesión: 1. Ligamento lateral externo Formado por tres ligamentos que se afectan de forma secuencial dependiendo de la intensidad del traumatismo: - El fascículo anterior, ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) • Es el que más frecuentemente se lesiona. Alrededor de un 85% de veces de forma aislada o asociado a otras estructuras como el fascículo peroneocalcáneo - El fascículo peroneocalcáneo • Es el segundo en afectarse en caso de producirse una entorsis - El fascículo peroneoastragalino posterior • Es poco frecuente la lesión aislada de esta estructura y suele aparecer en la luxación del tobillo 2. Ligamento colateral medial o deltoideo - Se lesiona el 5% de veces - Lesión poco frecuente ya más grave 3. Sindesmosis - Se lesiona en el 10% de ocasiones - Se asocia con frecuencia a fracturas del peroné -6- G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO Ligamento tibioperoneo anterior Ligamento peroneocalcáneo Ligamento peroneoastragalino anterior Ligamento peroneo largo Ligamento peroneo corto Figura 1. Visión lateral del pie. Ligamentos laterales del tobillo -7- G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Lesión del ligamento peroneoastragalino Inversión forzada + flexión plantar del pie Lesión del ligamento deltoideo y/o sindesmosis Eversión + flexión dorsal Factores de riesgo o predisponentes Esguince previo con un inadecuado o insuficiente tratamiento rehabilitador Alteraciones en la sensibilidad propioceptiva Sedentarismo Obesidad Calzado inadecuado Pie cavo-varo Pie ancho -8- G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO CLASIFICACIÓN La clasificación que se utiliza normalmente se basa en los signos clínicos y la pérdida funcional de la articulación. Se considerarían tres grados: Grado I: (Figura 2) - Distensión del ligamento sin rotura - No inestabilidad y poco dolor - Mínimo edema o signos de tumefacción - No hay equimosis ni deformidad Figura 2. Esguince Grado I -9- G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO Grado II: (Figura 3) - Rotura de algunas fibras - Dolor moderado con dificultad para la marcha - Marcha antiálgica con apoyo dificultoso - Inflamación y edema moderados con equimosis habitual Figura 3. Esguince Grado II - 10 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO Grado III: (Figura 4) - Rotura completa del ligamento - Laxitud manifiesta lo que provoca gran incapacidad funcional - Marcha muy afectada e imposibilidad para el apoyo del pie - Importantes signos de edema y tumefacción - Dolor muy significativo y habitualmente equimosis Hay que considerar que no existe una buena correlación entre los grados y la auténtica gravedad del esguince. Los poco sintomáticos pueden enmascarar inestabilidades de la articulación por lo que se debería reevaluar a la semana para determinar con más exactitud el alcance de la lesión. Figura 4. Esguince Grado III - 11 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Anamnesis Entrevista clínica que debe incluir: • Tiempo transcurrido desde la entorsis. • Mecanismo e intensidad con que se produjo. • Si el paciente pudo caminar tras el traumatismo. • Velocidad de instauración del edema y el dolor. Si se produce un hematoma y/o edema rápidos o crujidos, debemos pensar en la rotura ligamentosa o incluso en la fractura. • Localización del dolor que orientará sobre las estructuras afectadas. • Antecedentes de esguinces previos, empeora el pronóstico y disminuye la expresión clínica. Antecedentes del paciente • Edad y existencia de osteoporosis que predisponen hacia la fractura. • Conectivopatías, artritis, alteraciones de la circulación como la insuficiencia venosa o isquemia de la extremidad que condicionan el pronóstico. Exploración física El tiempo transcurrido desde la lesión condicionará la exploración del tobillo; el edema y la contractura antiálgica nos la dificultarán. La inspección se basa la comparación con en el pie sano para observar las posibles diferencias. - 12 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO - En la exploración física valoraremo: deformidades, hematomas y edema: • La intensidad y extensión de éstos se asocian a lesiones más graves. • Un aumento del perímetro del tobillo de 4 cm, aproximadamente, respecto al contralateral orientan hacia la rotura ligamentosa. • Un hematoma de rápida instauración y edema en maléolo peroneal sugieren lesión completa del ligamento peroneoastragalino anterior. - Se palparán las estructuras susceptibles de fractura o rotura: • Maléolo tibial y maléolo peroneal. Hasta la región proximal (rodilla) pues en ocasiones se produce fractura en esta localización (fractura de Maisonneuve). • Quinto metatarsiano. • Escafoides. • Ligamento peroneoastragalino en sus tres haces sobre todo la zona anterior del maléolo externo pues es la zona en donde más frecuente se producen lesiones significativas. • Tendón de Aquiles. Reglas de Ottawa para el tobillo y para el pie Es importante considerar las reglas de Ottawa que recomiendan: 1. Realizar una radiografía de tobillo (anteroposterior y perfil) si el paciente presenta dolor en la zona maleolar y alguna de las siguientes condiciones: - Dolor a la palpación 6 cm distal del borde posterior o punta del maléolo lateral. - Dolor a la palpación 6 cm distal del borde posterior o punta del maléolo tibial. - Incapacidad para mantener el peso inmediatamente tras el traumatismo y en Urgencias (dar 4 pasos sin ayuda). - 13 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO 2. Realizar una radiografía de pie (anteroposterior y oblicua) si el paciente presenta dolor en mediopié y alguna de las siguientes condiciones: - Dolor a la palpación de la base del quinto metatarso. - Dolor a la palpación del hueso navicular/escafoides. - Incapacidad para mantener el peso inmediatamente tras el traumatismo y en Urgencias (dar 4 pasos sin ayuda). Como se observa, la valoración de la capacidad para soportar el peso y la marcha nos orienta hacia la posibilidad de fractura y rotura tendinosa. Las maniobras dinámicas incluyen: - Prueba del cajón anterior • Tobillo a 10º de flexión plantar, con la rodilla en flexión de 90º, se tracciona desde la región posterior del calcáneo en sentido anterior, manteniendo fija la tibia distal con la otra mano. • Si es mayor de 10 mm o 4 mm diferente al contralateral pensaremos en la rotura del ligamento peroneoastragalino anterior. - Prueba de inversión forzada (Figura 5) • Se bascula el astrágalo, forzando el varo de la articulación tibioperoneoastragalina. • Si se produce una inclinación de 20º o mayor de 10º respecto al contralateral se considera positiva y nos indica una rotura del ligamento peroneocalcáneo. • La aparición de un surco de succión en la región infraperonea respondería a una rotura del LPAA. - 14 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO Inclinación de 20º ó >10º respecto al contralateral Inversión forzada. Lesión del ligamento peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo Eversión forzada. Lesión del ligamento tibiocalcáneo o deltoideo Figura 5. Prueba de inversión forzada - 15 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO - Prueba de la rotación externa forzada (Chunk test) (Figura 6) • Maniobra similar a la anterior pero rotando el pie hacia el lateral. Si aparece dolor puede indicar lesión de la sindesmosis. - Squeeze test o prueba de la presión • Compresión en el tercio medio de la pierna. Si genera dolor a nivel distal sugiere lesión de la sindesmosis. - Test de Thompson • En posición prono del paciente con los pies colgando de la camilla se presiona la pantorrilla en el tercio medio observándose en el lado sano como se produce una flexión plantar del pie. En caso de estar afectado el Tendón de Aquiles no se genera la flexión plantar y genera dolor. Estas maniobras son útiles si se practican tras el traumatismo o pasadas mínimo 48 horas o, en cualquier caso, cuando haya disminuido el edema y la rigidez. Si el paciente puede mantenerse en puntillas o sobre la extremidad afectada (Romberg modificado) es indicativo de buen pronóstico. Figura 6. Prueba de la rotación externa forzada (Chunk test) - 16 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Nos permitirán conocer si se ha producido fractura durante la entorsis. Las fracturas más frecuentes son las del quinto metatarso y las del maléolo peroneal, posteriormente el maléolo medial y luego el posterior. La prevalencia se sitúa entre el 5 y el 20% según se atienda en Atención Primaria o UCIAS. Las reglas de Ottawa nos ayudarán a decidir si solicitar o no una radiografía de tobillo o pie con una sensibilidad de casi el 100% y una especificidad alrededor del 40%. Múltiples estudios sugieren un ahorro en la realización de radiografías de entre un 30 y un 40%. Radiografía La radiografía simple (RX) debe ser siempre la primera imagen a solicitar puesto que nos resolverá la gran mayoría de dudas generadas al examen físico, siendo la mejor herramienta también en cuanto a costo/beneficio. Las proyecciones básicas son el “frente y lateral de tobillo” asociado a un “frente de mortaja articular” que se obtiene en 15º de rotación interna. También se pueden pedir proyecciones especiales forzadas en caso de dudas de estabilidad (por ejemplo en rotación externa para valorar el ligamento deltoideo) (Figuras 7.A y 7.B). En caso de dudas diagnósticas o del patrón de fractura, se pueden solicitar imágenes complementarias como TAC, RMN o ecografía. Las fracturas más frecuentes: quinto metatarso y maléolo peroneal - 17 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO Figura 7.A. Radiografías simples de tobillo, de izquierda a derecha: de frente o AP, lateral y “de mortaja” con rotación interna de 15º > 6 mm < 6 mm < 4 mm Figura 7.B. Límites normales de criterios radiográficos de lesión de sindesmosis - 18 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO Ecografía muscular Es una prueba complementaria que permite una valoración dinámica de las diferentes estructuras ligamentosas y tendinosas del tobillo. • Su uso se está incrementando progresivamente. • La valoración de las diferentes lesiones ligamentosas del tobillo es posible, aunque con una sensibilidad menor que la resonancia. • La ventaja es que se puede realizar desde el primer momento de la lesión y permite realizar un control evolutivo. • Las desventajas son que la curva de aprendizaje es alta y es operador dependiente. Resonancia magnética nuclear (RMN) Permite valorar qué ligamento específicamente es el que se lesiona y en qué grado se produce la rotura, además de diagnosticar lesiones asociadas como musculares, tendinosas, etc. Ha demostrado ser la prueba con mayor sensibilidad para el diagnóstico de las lesiones ligamentosas del tobillo y también permite diagnosticar las lesiones asociadas a una entorsis de tobillo, como edemas óseos, lesiones osteocondrales, lesiones tendinosas, fracturas parciales, etc. No está recomendado su uso en todos los pacientes con esguince de tobillo por el coste asociado, los criterios a seguir serían los siguientes: • En los deportistas de alta competición se solicita una resonancia magnética inicial en casos de esguince Grado III. • En casos en que exista una alta sospecha de lesión asociada, ya sea de sindesmosis, muscular, etc. • En los casos de esguince de tobillo que, tras las primeras 4-6 semanas aproximadamente de tratamiento conservador, no presentan una correcta recuperación clínica. Tomografía axial computarizada (TAC) Tiene poca utilidad en el estudio de los esguinces. Principalmente su uso esta destinado en caso de dudas diagnósticas para descartar fracturas o lesiones asociadas de cartílagos articulares. - 19 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO CRITERIOS DE DERIVACIÓN DESDE EL AMBULATORIO AL ESPECIALISTA Se derivará si se sospecha fractura, rotura ligamentosa (Grado III), luxación, afectación de la sindesmosis y ante dudas diagnósticas. Los criterios clásicos son: • Imposibilidad para la marcha y para soportar el peso. • Posible afectación neurovascular. • Presentaciones atípicas. • Presencia de heridas penetrantes. • Clínica muy importante con edema y hematoma de rápida instauración e inestabilidad importante. • Dolor, rigidez o inestabilidad tras 3-4 semanas. Los antecedentes de esguince implican peor pronóstico, muchas veces son menos sintomáticos y con unas tasas mayores de complicaciones. En muchas ocasiones la persistencia de síntomas o la pérdida de funcionalidad articular pasados unos días, será lo que nos hará pensar en una posible lesión complicada o no diagnosticada. Los antecedentes de esguince implican mayores tasas de complicaciones - 20 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO Complicaciones Lesiones osteocondrales Afectan a la superficie astragalina y se sospechan si hay persistencia de síntomas tras la finalización del tratamiento conservador. Son de diagnóstico tardío en muchos casos, meses después del traumatismo (6%). Síndrome del túnel tarsiano Atrapamiento del nervio tibial posterior que implica dolor y disestesias en el arco longitudinal interno del pie. Tenosinovitis crónica de tendones peroneos, tibial posterior y anterior Luxación o subluxación de los tendones peroneos (rotura del retináculo) Síndrome doloroso regional complejo (de Sudek o distrofia simpático refleja) Lesión de origen vascular que se caracteriza por dolor, trastornos tróficos, limitación de la movilidad o con apoyo doloroso de forma progresiva. Síndrome del seno del tarso Dolor entre astrágalo y el calcáneo. Se asocia a rotura parcial de los ligamentos de la articulación entre ambos. Inestabilidad crónica del tobillo Si ésta persiste durante más de seis meses. - Funcional: en la que el paciente siente de forma subjetiva la sensación de inestabilidad sin que se demuestre alteraciones orgánicas. - Mecánica: por laxitud de los ligamentos. - 21 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento serán: - Disminuir el dolor - Disminuir la inflamación - Evitar la inestabilidad crónica del tobillo Se realizará en función del grado del esguince. Grado I En la mayoría de ocasiones se resuelve con medidas conservadoras: • Protección, reposo, hielo, compresión y elevación. Acrónimo PRICE. La crioterapia consistiría en aplicación de frío durante unos 10 minutos cada dos horas si es posible durante las primeras 48 horas. • En estos 2-3 primeros días se debería evitar el apoyo de la extremidad en la medida de lo posible haciendo reposo con la extremidad elevada. • La protección y la compresión de la articulación se realizarán mediante vendajes elásticos o tape, vendaje compresivo, tobillera con cordones u ortesis semirrígida • Posteriormente se podrán realizar ejercicios de rehabilitación para mejorar el tono y la propiocepción del tobillo. • Se pueden utilizar AINEs que han demostrado mejorar el dolor y acelerar la recuperación. Grado II - Primera fase • Medidas englobadas en PRICE las primeras 24-48 horas. • Recuperar el apoyo lo antes posible. - 22 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO - Segunda fase • Iniciar rehabilitación lo antes posible. Cuando el paciente consiga apoyar el pie con ayuda de ortesis o vendajes elásticos y con el uso de muletas. • Durará unas dos semanas. • Ejercicios de flexoextensión al inicio. Posteriormente ejercicios de inversióneversión y circunducción. • Se puede realizar automasaje de la planta del pie con una pelota de goma aumentando el peso de forma progresiva. • Este tipo de ejercicios serán de intensidad progresiva de manera que podemos aumentar el fortalecimiento de la musculatura del tobillo usando bandas elásticas. • También se realizará marcha en puntillas y talones. • Los ejercicios de propiocepción consistirán en el equilibrio sobre una pierna con ojos abiertos y cerrados en superficie estable. Posteriormente se podrá usar una superficie inestable. • En estos casos el paciente se recuperará en unas seis semanas. Grado III • Inicialmente el tratamiento es similar al Grado II con la salvedad de considerar la posibilidad de inmovilizar con botina de yeso o vendaje compresivo hasta la colocación, si es posible, de una ortesis por el dolor y la inestabilidad. • Autorizar la carga cuando clínicamente sea posible. • El tiempo de recuperación es más largo, 8 semanas aproximadamente, y no antes de los tres meses para la práctica deportiva. • Existe discrepancia entre el tratamiento funcional conservador y la cirugía aunque parece ser que la primera opción mostraría mejor resultados y sería suficiente en el 80% de las ocasiones. - 23 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO TIEMPOS DE REINCORPORACIÓN LABORAL Y DEPORTIVA Según el artículo de la Secretaría del Estado de Seguridad Social: Duración de la incapacidad temporal asociada a diferentes patologías en trabajadores españoles. Capítulo 2, parte 1,”El tiempo estándar de la incapacidad temporal es aquel necesario para la resolución del proceso clínico que ha originado la incapacidad, por tanto, debe ser el tiempo necesario para la recuperación “funcional” de la lesión que le permita realizar su trabajo al profesional (teniendo en cuenta la lista de espera de aquellas de resolución quirúrgica y periodo de rehabilitación). Según el protocolo actual los tiempos de reincorporación para los esguinces son de 20-35 días de baja médica y de 30-40 días para realizar actividad deportiva. Recuperación “funcional”: 30-40 días para realizar actividad deportiva - 24 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO ANEXO TROMBOPROFILAXIS EN LESIONES DEL PIE Y TOBILLO La profilaxis de trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar en las lesiones de pie y tobillo no está claramente definida. Se deben considerar, como en otras circunstancias, los factores de riesgo para presentar enfermedad trombótica. En Atención Primaria utilizaremos las heparinas de bajo peso molecular por sus características de administración fácil y subcutánea, pudiendo pautarla por varias semanas sin necesidad de monitorización. La heparina inhibe el factor Xa de la coagulación que inhibe la trombina y con ello actúa inhibiendo la coagulación y, no lo olvidemos, aumenta el riesgo de hemorragias. Se usarán a dosis fijas ajustadas por el peso del paciente y la función renal. Las contraindicaciones son: - Trombocitopenia. - Hemorragia o alto riesgo de ésta. - Endocarditis bacteriana aguda. - Alteraciones de la coagulación. Por tanto, es muy importante valorar el balance entre factores de riesgo para presentar enfermedad trombótica y el riesgo de hemorragia. Los factores de riesgo se pueden clasificar en los propios del paciente y la patología que presenta, en los procedimientos que se le realizan y los traumatismos que sufre. En general, la mayoría de estudios realizados se han hecho en ámbito hospitalario extrapolándose los resultados a la Atención Primaria. Las guías más utilizadas son: - La ACCP (American College of Chest Physicians) • Sugiere que, en general, no debemos realizar tratamiento en las lesiones infracondíleas que requieren inmovilización aunque también considera un caso aparte los pacientes con alto riesgo de trombosis o si ya la presentaron en algún momento. - 25 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO - La PRETEMED (Guía de práctica clínica basada en la evidencia sobre la prevención de ETV en patología médica). • En ella se consideran los diferentes factores ponderados a la hora del uso o no de profilaxis y se recomienda que hacer en diferentes situaciones. • Para el caso del traumatismo del pie y tobillo distingue entra la lesión sin fractura como puede ser el esguince de tobillo en que recomienda tratamiento en función de la existencia de otros factores de riesgo y los traumatismos con fractura en que recomiendan tratamiento con HBPM mientras se mantenga el periodo de inmovilización sea con férula, yeso u ortesis. En general, no existe consenso a la hora de usar o no HBPM en lesiones de tobillo. La mayoría de los estudios están realizados en el ámbito hospitalario y en fracturas de tobillo y pie o lesiones ligamentosas importantes y no hay estudios en los esguinces de tobillo Grado I o II, que son los más frecuentes en primaria. La tromboprofilaxis si se realizará en caso de fijaciones internas, fracturas abiertas o complicadas del pie y tobillo, afectación de partes blandas y esguinces de tobillo Grado III. En Atención Primaria también es importante el seguimiento de los pacientes que iniciaron la anticoagulación en hospital. Se debe considerar el riesgo y la existencia de hemorragias o trombocitopenia. Especialmente en pacientes con insuficiencia renal y hepática o hipertensión mal controlada, >65 años, el uso de antiagregantes, antiinflamatorios y en tratamientos prolongados. Las heparinas pueden provocar trombopenia de tipo 1, rápida en aparecer, normalmente antes de los 5 días y suele ser moderada por lo que no es necesario suspender el tratamiento. El tipo 2 aparece hacia la primera semana y es más importante, obligando a suspender el tratamiento. Se recomienda, por tanto, retirar la heparina si las plaquetas son inferiores a 100.000 o se produce una reducción rápida e importante de las mismas. - 26 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO El tratamiento, en caso de hemorragia, es el sulfato de protamina. No se conoce cuanto tiempo debe mantenerse. En general, se recomienda hasta que la movilidad de la extremidad es posible. Otros efectos secundarios serían lesiones cutáneas en el punto de administración, asma, rinitis, fiebre, anafilaxia, etc. Las lesiones alérgicas suelen producirse por hipersensibilidad tardía. En tratamientos muy prolongados (>3 meses) se produce osteoporosis. En definitiva, a la hora de instaurar tratamiento con heparinas de bajo peso molecular será necesario valorar el procedimiento realizado. En caso de lesiones complicadas tratadas con cirugía e inmovilización rígida si se beneficiarían del tratamiento tromboprofiláctico. En caso de las lesiones más leves y frecuentes en Atención Primaria se deberán evaluar los factores de riesgo de hemorragia y trombosis de forma individualizada. En la profilaxis de la trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar se utilizan heparinas de bajo peso molecular - 27 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO BIBLIOGRAFÍA • Kobayashi T, Gamada K. Lateral Ankle Sprain and Chronic Ankle Instability: A Critical Review. Foot Ankle Spec. 2014;7(4):298–326 • Crosswell S, Leaman A, Phung W. Minimising negative ankle and foot X-rays in the Emergency Department -- are the Ottawa ankle rules good enough? Injury. 2014;45(12):2002–4 • Davies M, Whitehouse RW, Jenkins JPR, eds. Imaging of the Foot and Ankle. Techniques and Applications. Berlin: Springer; 2011 • Sagi HC, Shah AR, Sanders RW. The functional consequence of syndesmotic joint malreduction at a minimum 2-year follow-up. J Orthop Trauma. 2012;26(7):439–43 • Zalavras C, Thordarson D. Ankle syndesmotic injury. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(6):330–9 • Hopkinson WJ, St Pierre P, Ryan JB, Wheeler JH. Syndesmosis sprains of the ankle. Foot Ankle. 1990;10(6):325–30 - 28 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO PRUEBA TUS CONOCIMIENTOS 1. Ante toda entorsis de tobillo, que tras una anamnesis y examen físico exista sospecha de fractura, deben solicitarse las siguientes proyecciones radiográficas: A. AP o frente de tobillo + Perfil o lateral de tobillo. B. Frente de mortaja articular con 15º de rotación interna. C. Oblicuas de tobillo. D. Solo a y b. RESPUESTA CORRECTA: D Para valorar correctamente cualquier segmento óseo siempre se deben solicitar al menos 2 proyecciones, “frente y perfil”, en el caso de tobillo hay que agregar siempre el “frente de mortaja” que será fundamental para descartar lesiones de la sindesmosis. Las oblicuas y otras proyecciones como las forzadas o test de estrés específicos de tobillo solo se solicitarán en caso de duda diagnóstica. - 29 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO 2. Acude a Urgencias un hombre de 22 años que sufre torsión en inversión del tobillo izquierdo practicando futbol. A su llegada a Urgencias refiere que puede caminar pero que presenta intenso dolor (EVA 5-6) cuando apoya. Presenta edema y ligera equimosis inframaleolar peroneal dolorosa a la palpación, pero no refiere dolor al palparle las prominencias óseas del peroné, tibia y de la base del 5º metatarsiano. ¿Cuál sería la opción más correcta en relación a su manejo diagnóstico-terapéutico? A. Solicitar radiografías para valorar si presenta alguna fractura y decidir tratamiento y/o derivación a especialista según el resultado. B. Según el mecanismo de acción, anamnesis y examen físico, probablemente exista fractura, por lo que pediría valoración por el especialista en traumatología. C. Según los Criterios de Ottawa, probablemente no tenga fractura, por lo que no realizaría radiografías y realizaría tratamiento funcional de un esguince, dejando las radiografías y/o derivación en caso de mala evolución. D. Lo mejor sería inmovilizarlo durante 10-14 días y revalorar una vez haya remitido el edema y el dolor. RESPUESTA CORRECTA: C El diagnóstico de un esguince es clínico y no todos requieren una radiografía, para saber si la necesitará se utilizan los “criterios de Ottawa”, que deben su nombre a una convención en Canadá. Estos criterios son: • Dolor a la palpación en prominencias óseas tanto de tibia como de peroné (principalmente en cara posterior) en sus últimos 6 cm distales. • Dolor a la palpación en base del 5º metatarsiano o en hueso navicular o escafoides tarsiano. • Incapacidad para realizar carga posterior a la lesión o no poder dar más de 4 o 5 pasos sin ayudas. Si se cumple cualquiera de estos criterios se debiera realizar una radiografía para descartar fractura asociada. Este caso no cumple ninguno de los criterios. - 30 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO 3. Acude a Urgencias una mujer de 42 años, que refiere haber sufrido una entorsis y caída desde un bordillo con posterior dolor e impotencia funcional del tobillo izquierdo. A su llegada presenta intenso dolor difuso en tobillo. En el examen físico se observa edema leve pero generalizado del tobillo con equimosis en maléolo tibial doloroso a la palpación. Por otro lado, también refiere molestias en la cara externa de la rodilla ipsilateral. Con las siguientes radiografías pre y postreducción con yeso, ¿cuál sería su razonamiento diagnóstico-terapéutico? A. Presenta una ruptura del ligamento deltoideo aislada y sin fracturas, y el dolor en la rodilla probablemente sea un esguince del ligamento colateral lateral de la rodilla. Con la reducción con yeso la mortaja del tobillo ha mejorado a un rango aceptable, por lo que probablemente con este tratamiento conservador sea suficiente. B. Impresiona lesión de la sindesmosis por lo que mantendría la reducción con yeso y derivaría a traumatología de su ambulatorio para su control posterior, porque según la evolución a veces es necesaria la intervención quirúrgica. C. Existe lesión de la sindesmosis y sospecho una fractura de Maissoneuve, por lo que para completar el diagnóstico solicitaría una radiografía de rodilla y de cualquier forma, igualmente derivaría a Urgencias de traumatología porque estas lesiones son siempre de resorte quirúrgico. D. No se evidencia fracturas y la mortaja impresiona indemne por lo que solicitaría radiografía de la rodilla para completar el estudio y realizaría un tratamiento funcional de sus probables esguinces. RESPUESTA CORRECTA: C Las lesiones de sindesmosis son graves y generan importantes secuelas. Se debe sospechar, sobre todo, en fracturas bimaleolares suprasindesmales y en fracturas aisladas de maléolo tibial, o como en este caso que no se evidencian fracturas en los maléolos pero la radiografía muestra los signos de lesión sindesmal (en proyección de mortaja un espacio libre o de no solapamiento entre tibia y peroné mayor a 6 mm y un espacio entre maléolo medial y astrágalo mayor a 4 mm). En este caso además existe el antecedente de dolor en rodilla lo que debe hacer pensar en la fractura de Maissoneuve. Estas lesiones son siempre de tratamiento quirúrgico. - 31 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO 4. Acude a Urgencias un hombre 21 años que sufre una entorsis de tobillo izquierdo jugado a fútbol (es parte de un equipo semiprofesional). Presenta edema hematoma inframaleolar peroneal, puede caminar pero con dolor, el tobillo es estable. En las radiografías no se evidencian lesiones óseas agudas. Se diagnostica un esguince Grado II. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado? A. Botina de yeso durante 14 días, luego RHB en carga progresiva a tolerancia y realizar deporte a partir de la 3º-4º semanas. B. Vendaje elástico y deambular desde el inicio a tolerancia. No realizar deporte durante 2 semanas. C. Vendaje tenso o compresivo dependiendo del edema y reposo relativo durante 2 semanas, luego RHB progresiva y no realizar deporte durante 4-6 semanas. D. Dada la edad del paciente, se puede derivar al traumatólogo para valorar cirugía con el fin de retornar lo más pronto posible a su actividad deportiva. RESPUESTA CORRECTA: C Se trata de un esguince Grado II, por lo que su protocolo de rehabilitación funcional es el siguiente: RICE (Reposo relativo, Hielo, Compresión y Elevación), pero puede haber suficiente dolor como para que el paciente no pueda realizar carga total, en estos caso se recomienda 24-48 horas de reposo en casa y deambulación con muleta en carga parcial con un vendaje tenso o incluso compresivo dependiendo de la clínica y el edema. Podrán realizar ejercicios propioceptivos a las 2-3 semanas y también se recomienda no realizar deporte de impacto en 4-6 semanas. - 32 - G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O ESGUINCES DE TOBILLO 5. Acude a la consulta una mujer de 36 años que refiere haber presentado hace 2 meses una entorsis de tobillo izquierdo muy fuerte practicando senderismo de montaña. Recuerda que no podía caminar del dolor y que el tobillo estaba muy inflamado y con un importante hematoma en la cara medial. En Urgencias se le diagnosticó un esguince grado 2-3 y se le trató con botina compresiva 7-10 para luego comenzar carga progresiva y RHB. Pero la paciente refiere mantener el dolor al caminar y que, en ocasiones, siente “como si le fallara el tobillo”, no ha podido retornar al deporte por sensación de inestabilidad. ¿Cuál sería su conducta diagnóstico-terapéutica en este caso? A. Probablemente pasó desapercibida una fractura y actualmente sufre las consecuencias de una mala consolidación. Solicita radiografías para realizar el diagnóstico y deriva a traumatólogo para su tratamiento posiblemente quirúrgico. B. La primera posibilidad es que falte mejorar la musculatura, tanto tiempo de reposo genera atrofia muscular. Deriva para realiza más RHB intensiva para potenciar musculatura. C. Vuelve a mirar las radiografías, evidencia que efectivamente no presentaba ninguna fractura, la paciente llora durante la entrevista y refiere que además le diagnosticaron depresión y fibromialgia recientemente. Este es un caso para clínica del dolor y psiquiatría. Es un cuadro conversivo. Su tobillo está bien. D. Podría tratarse de una inestabilidad ligamentaria tras una ruptura subtotal o total del ligamento deltoideo. Solicita radiografías forzadas para realizar el diagnóstico y deriva a traumatólogo para su tratamiento posiblemente quirúrgico. RESPUESTA CORRECTA: D El caso es un esguince de tobillo catalogado en Urgencias como 2-3, que actualmente refiere clínica de inestabilidad y dolor. Por lo que cumple con 2 o 3 criterios de derivación al especialista. • Esguince Grado III. • Esguince de cualquier grado con sintomatología que persiste tras 3-4 semanas. • Sensación de inestabilidad tras la recuperación de un esguince. Posiblemente fue un esguince Grado III (ruptura total del ligamento) que se encuentra actualmente insuficiente. El estudio con radiografías forzadas evidencia la apertura del espacio articular y su tratamiento es de resorte quirúrgico. - 33 - www.guiasdnl.com CON LA COLABORACIÓN DE:
