Desarrollo de un nuevo software de tomografía computarizada ConeBeam para el diagnóstico endodóntico

Desarrollo de un nuevo software de tomografía computarizada de
haz cónico para el diagnóstico endodóntico
Mike R. Bueno1.2, Carlos Estrela 3, Brunno C. Azevedo 4, Aníbal Diógenes 5
1 Departamento de Radiología, Facultad de Odontología São Leopoldo Mandic, Campinas, SP, Brasil
2 CROIF, Cuiabá, MT, Brasil 3 Departamento de Ciencias Estomatológicas, UFG – Universidade
Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil 4 Departamento de Radiología, Facultad de Odontología,
Universidad de Louisville, Louisville, TX, EE.UU. 5 Departamento de Endodoncia, Universidad de
Texas Salud en San Antonio, TX, Estados Unidos.
La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha promovido cambios en los enfoques en la
endodoncia y ha mejorado la toma de decisiones en casos clínicos complejos. A pesar de los avances
tecnológicos en el hardware CBCT, la interpretación de las imágenes adquiridas todavía se ve
comprometida por la visualización de paquetes de software que a menudo tienen herramientas de
navegación limitadas y carecen de filtros adecuados para superar algunos desafíos de la tecnología
CBCT, como los artefactos. Este estudio revisa las limitaciones actuales de CBCT y el potencial de
un nuevo paquete de software CBCT (e-Vol DX, CDT- Brasil) para superar estos aspectos y apoyar
el diagnóstico, la planificación y el manejo de casos de endodoncia. Este método de imagen
proporciona imágenes de alta resolución debido a los tamaños de vóxel submilimétricos, la
navegación dinámica de imágenes multiplano y la capacidad de cambiar los parámetros de volumen,
como el grosor del corte y los intervalos de corte, y la corrección de datos aplicando filtros de imagen
y manipulando el brillo y el contraste. Las principales diferencias entre e-Vol DX y otros paquetes de
software son: compatibilidad con todos los escáneres CBCT actuales con capacidad para exportar
datos DICOM, una biblioteca de brillo y contraste más completa, ya que otras aplicaciones, en las
que los ajustes son limitados, no suelen soportar todas las características de rango dinámico DICOM;
Ajuste personalizado del grosor de la rebanada, a menudo limitado y predefinido en otras
aplicaciones; Ajuste de nitidez personalizado, a menudo limitado en otras aplicaciones; algoritmo
avanzado de reducción de ruido que mejora la calidad de la imagen; filtros de imagen preestablecidos,
filtros de renderizado de volumen de endodoncia dedicados con la capacidad de ampliar la imagen a
más de 1000x (reconstrucciones 3D) sin pérdida de resolución y personalización automática de los
parámetros de imagen para una mejor estandarización y oportunidades de investigación; Resolución
de pantalla de captura de 192 dpi, con una opción de 384 dpi, en contraste con los 96 dpi de la mayoría
de aplicaciones similares. Este nuevo paquete de software CBCT puede apoyar la toma de decisiones
para el tratamiento de casos endodónticos complejos y mejorar el diagnóstico y los resultados del
tratamiento. La mejora efectiva de la calidad de imagen favorece la prescripción e interpretación
racional de las exploraciones CBCT.
Palabras clave: Artefactos, tomografía computarizada de haz cónico, diagnóstico, tratamiento de
conducto, software.
Introducción
Los desafíos de hacer un diagnóstico después de la adquisición e interpretación de imágenes
complejas de estructuras dentomaxilofaciales han llevado a importantes avances en Endodoncia. La
introducción de la tomografía computarizada de haz cónico en endodoncia (1-4) ha proporcionado
información sin precedentes que ayuda enormemente al diagnóstico y la planificación del tratamiento
(5-10), además de proporcionar orientación tridimensional durante el tratamiento del conducto
radicular. Es importante destacar que la CBCT ha tenido un efecto dramático en la endodoncia, ya
que ha cambiado la forma en que se evalúan los resultados y, por lo tanto, se ha convertido en una
parte integral de la evaluación de si los protocolos de tratamiento deben mantenerse o ajustarse (11).
La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ofrece navegación dinámica multiplano,
corrección de datos mediante el ajuste de brillo y contraste y ajuste de parámetros de volumen como
el grosor del corte y el intervalo de corte (9,10,12,13). Debido a su mayor especificidad y sensibilidad
en relación con las patologías de los tejidos duros en comparación con las imágenes 2D, esta técnica
de imagen se puede utilizar para múltiples aplicaciones clínicas e investigación. CBCT ha traído
beneficios clínicos a casi todas las áreas de la odontología: endodoncia, cirugía, implantología,
ortodoncia, periodoncia, trastornos temporomandibulares e imágenes diagnósticas (5-9). Las
comparaciones con la radiografía periapical y panorámica (14-16), cuyas limitaciones son bien
conocidas (14,15,17-21), revelaron que el uso de CBCT en endodoncia aumenta la precisión de los
diagnósticos de periodontitis apical y reabsorción radicular inflamatoria. Una gran cantidad de datos
están disponibles para el diagnóstico y el plan de tratamiento, y, en consecuencia, los resultados del
tratamiento son más predecibles (5-8,11,17). La eliminación de la anatomía superpuesta en diferentes
planos (coronal, axial, sagital, oblicuo) y su alta resolución y contraste diferencian esta técnica de
imagen de otras. La exploración CBCT se ha recomendado para diferentes propósitos, como la
evaluación de la anatomía del conducto radicular, la evaluación de anomalías del desarrollo, la
preparación del conducto radicular, los empastes radiculares, el retratamiento, la detección de lesiones
periapicales, la cirugía periapical, las lesiones dentales traumáticas (resorciones radiculares) (5-10) y
la investigación en endodoncia (5-16). Por último, el uso de un enfoque de lectura de mapas con
imágenes CBCT puede minimizar varios problemas asociados con condiciones de evaluación
difíciles, como casos complejos y poco claros que requieren atención especial durante el diagnóstico
(17). Por lo tanto, en la endodoncia contemporánea, las innovaciones tecnológicas apoyadas por
estudios tridimensionales CBCT han establecido una verdadera revolución, que naturalmente ha
llevado a la necesidad de revisar algunos conceptos estructurados basados en métodos de imagen
convencionales. Sin embargo, la velocidad de los cambios y la cantidad de información que se ofrece
diariamente a los clínicos requieren una actualización permanente y la incorporación de
conocimientos efectivos, para que los profesionales de la salud puedan aprovechar mejor los recursos
que ofrecen estas nuevas tecnologías. A pesar de las muchas ventajas que aporta la incorporación de
CBCT en la endodoncia, todavía hay muchos desafíos que superar. Algunos de estos desafíos
actualmente no son abordados por el software de visualización existente. Por lo tanto, este estudio
revisa el potencial de un nuevo software de visualización CBCT (e-vol DX) que apoya el diagnóstico,
la planificación y la gestión del tratamiento de casos endodónticos complejos.
Tomografía computarizada de haz cónico
La tomografía computarizada es una técnica de imagen que proporciona visualización multiplano de
estructuras anatómicas escaneadas de una sección del cuerpo humano (21). Se han logrado muchos
avances con los escáneres CBCT después de su incorporación en odontología (3, 4). Varios
fabricantes (22) han desarrollado muchos escáneres CBCT diferentes. La dosis de radiación CBCT
es menor que la de la TC médica, y su calidad de imagen es mejor, ya que diferencia estructuras
específicas, como el esmalte, la dentina, la cavidad pulpar y el hueso cortical alveolar (9,10,12,13,2228). La adquisición de imágenes mediante haz cónico es muy sensible a la técnica y, por lo tanto, la
cabeza del paciente debe permanecer inmóvil durante la adquisición de imágenes para evitar
artefactos de movimiento que puedan degradar la calidad de la imagen. El brazo en C que contiene el
sensor de imágenes y el tubo de rayos X gira alrededor del paciente y adquiere múltiples imágenes
bidimensionales llamadas imágenes base en diferentes proyecciones. Un equipo de escritorio realiza
una reconstrucción de volumen primario (5,9,12,22-24,26-33). Después de reconstruir el volumen,
los datos deben corregirse para la orientación y optimizarse para la visualización ajustando el brillo
y el contrato. Además, los volúmenes CBCT se pueden reconstruir en otras vistas tridimensionales,
como reconstrucciones panorámicas y renderizado de volúmenes (5,8-10,12,22-24,31-33). Varios
factores pueden interferir con el resultado final de la calidad de la imagen: 1) Tipo de sensor de área,
espacio de aire (espacio entre el emisor de rayos X y el sensor), sistema de estabilización del paciente
(inmovilizador del paciente), estabilidad de la columna del escáner CT, tamaño del vóxel, campo de
visión (FOV), tamaño del punto focal de la cabeza del tubo, ruido de volumen, rango de imagen
dinámico, parámetros de rayos X kilovoltaje y miliamperaje, software de adquisición nativo,
calibración del escáner; 2) paciente - densidad de estructuras craneofaciales complejas, estabilidad
del paciente, posición del paciente, cantidad y densidad de materiales en la boca del paciente; 3)
software: diseño general de software, diseño de edición de imágenes, rango de imagen dinámico,
controles de nitidez de ruido y tamaño de margen, reducción de artefactos, 3D funcional (navegador
multidireccional), navegador multidireccional, compresión con o sin registro de datos perdidos,
registro de coordenadas oblicuas, registro de configuraciones de filtro para replicación, herramientas
de búsqueda específicas e imágenes en formato Digital Imaging and Communications in Medicine
(DICOM) (34). Al igual que en la TC médica convencional, los sistemas CBCT pueden exportar
imágenes como DICOM. DICOM significa Digital Imaging and Communications in Medicine
(Imagen digital y comunicaciones en medicina). La especificación para la mensajería y la
comunicación entre máquinas de imágenes se puede integrar y visualizar en un único sistema de
archivo digital que se puede abrir utilizando una aplicación de software específica. Este archivo puede
almacenar datos técnicos de adquisición, fecha e información clínica del paciente, y puede convertirse
a un formato STL para obtener modelos tridimensionales (8,9,30). Los escáneres CBCT tienen sus
propias características y difieren en el tipo de sensor, el campo de visión (FOV), la resolución y el
software. Estas diferencias hacen que ciertos dispositivos sean más adecuados para usos en los que
es necesaria una imagen de alta resolución, diferenciándose de otros casos en los que se requiere un
área de mayor volumen (31-33). Por lo tanto, es posible clasificar los escáneres CBCT según el
tamaño y el FOV: dispositivos de pequeño volumen; electrodomésticos de gran volumen; aparatos de
gran y pequeño volumen (5, 8-10,12,22-29). Además del software de visualización patentado que es
nativo de cada escáner CBCT, las imágenes se pueden exportar como imágenes DICOM y ser vistas
y manipuladas en software de terceros. Las imágenes DICOM se pueden segmentar y cargar en una
impresora 3D para generar modelos físicos, que son representaciones precisas, táctiles y
tridimensionales de la anatomía del paciente. Estos modelos pueden utilizarse especialmente en casos
que impliquen enfoques de planificación complejos (8). Por último, los avances en los desarrollos de
hardware y software han permitido reducir la radiación necesaria para escaneos de diagnóstico
aceptables y de buena calidad. De hecho, la dosis de radiación de un examen CBCT es ligeramente
más alta que la de la radiografía periapical, pero mucho más baja que la de las tomografías
computarizadas convencionales. La dosis exacta de radiación depende de algunas características del
examen y del escáner, como kilovoltaje y miliamperaje, modelo de escáner, área escaneada
(9,10,26,35-37).
Un novedoso software CBCT
Diferentes fabricantes han desarrollado varios dispositivos CBCT, cada uno acompañado de su
software específico. La necesidad de imágenes de alta calidad, visualización de estructuras
anatómicas complejas, identificación precisa de lesiones ocultas (posiblemente no detectadas) y
reducción de artefactos llevó a CDT Software (Bauru, SP, Brasil) a desarrollar el software e-Vol DX.
Una característica particular de este software CBCT es la capacidad de importar, trabajar con archivos
DICOM y estandarizar los ajustes de imagen para analizar volúmenes CBCT de diferentes fuentes.
Características principales del software e-Vol DX
Las imágenes CBCT originales pueden no ser adecuadas para su visualización. Pueden ser borrosos,
no lo suficientemente nítidos y pueden contener numerosos artefactos. Estas imágenes requieren una
serie de ajustes para mejorar la calidad de la imagen. Por lo tanto, este novedoso software CBCT se
ha desarrollado con características importantes para mejorar la calidad de la imagen, que incluyen
ajuste de brillo y contraste específico de la tarea, control de grosor de imagen personalizado, filtro de
nitidez de imagen personalizado, un filtro de reducción de ruido patentado y la capacidad de reconocer
automáticamente los datos de diferentes escáneres CBCT y aplicar un escáner específico, lo que
resulta en un ahorro de tiempo durante la navegación de imágenes y la captura de imágenes de alta
resolución. Todas estas herramientas, junto con los filtros de renderizado 3D especialmente
desarrollados, reducen los artefactos que pueden afectar negativamente el establecimiento de
diagnósticos precisos.
Configuración de brillo y contraste
El software e-Vol DX conserva todo el rango dinámico de los archivos DICOM. Por lo tanto, los
ajustes también se pueden aplicar a las áreas más claras y oscuras de la imagen, con amplia latitud.
La mayoría de las otras aplicaciones de software no funcionan con todo el rango dinámico de los
archivos DICOM porque sus ajustes suelen ser limitados y de naturaleza estrecha, lo que resulta en
la subutilización de datos ya adquiridos que no se explotan completamente para superar los desafíos
mencionados anteriormente.
Grosor de corte y reducción de ruido
El grosor del corte es inversamente proporcional al ruido de la imagen. Desafortunadamente, la
mayoría del software de visualización tiene un grosor de diapositiva predefinido sin la corrección
adecuada del ruido. Como resultado, es posible que sea necesario utilizar un mayor grosor de la
rebanada simplemente para controlar principalmente el ruido de la imagen. Sin embargo, las
estructuras finas pueden pasarse por alto fácilmente cuando se utilizan rodajas de mayor grosor. El
software e-vol DX tiene filtros de ruido únicos que permiten a los endodoncistas determinar el grosor
del corte específico de la tarea ajustando libremente esta configuración sin una pérdida importante de
calidad de imagen. Por lo tanto, se puede preservar la alta calidad del examen por imágenes y el
grosor se puede reducir sin degradación de la imagen. Ajuste de nitidez Este software tiene un filtro
avanzado para aumentar la nitidez que utiliza dos ajustes de nitidez complementarios y combinados:
en Sharp 1, el filtro se gradúa en 100 niveles; En el filtro 2, el radio se controla por separado del
margen de espesor de la rebanada, también utilizando una escala graduada de 100 niveles. Hasta la
fecha, este nivel de ajuste no ha estado disponible ya que este ajuste suele ser muy limitado,
generalmente contiene solo de 5 a 8 niveles y no tiene un segundo filtro de control de margen.
Captura de imágenes en alta resolución
Este novedoso software CBCT captura imágenes a una resolución de 192 dpi, con una opción para
384 dpi. La mayoría de las aplicaciones CBCT capturan imágenes a 96 dpi. Como las imágenes se
capturan por área, las imágenes capturadas con esta aplicación CBCT tienen de 4 a 16 veces más
píxeles que las capturadas por las aplicaciones que utilizan 96 dpi. Esto da como resultado una mayor
calidad de imagen y mejora las imágenes ampliadas utilizadas en estudios que incluyen imágenes
capturadas, imágenes para publicaciones impresas e imágenes ampliadas en publicaciones digitales.
Usos clínicos de esta novedosa aplicación de software CBCT
Esta aplicación de software CBCT es compatible con la decisión de ajuste de brillo y contraste de
espesor de corte y reducción de ruido haciendo, diagnosticando y tratando el impacto en endodoncia
porque produce imágenes de alta resolución mediante el uso de archivos DICOM de diferentes
fuentes. Algunos casos clínicos se describen a continuación para ilustrar sus usos potenciales y sus
importantes contribuciones. Un potencial reducido de artefactos de contraste de imagen resultante de
la acumulación de tono blanco tiene un impacto sustancial en la calidad de la información, que puede
ser malinterpretada. El caso clínico 1 (Fig. 1) describe imágenes CBCT de los dientes #11 y #21 que
tienen artefactos de contraste blanco (reflejos soplados), lo que dificulta la identificación del
tratamiento de conducto radicular fallido. En las imágenes CBCT de e-Vol DX, se utilizó el filtro y
se conservó el contraste normal de la imagen en escala de grises. Este filtro reduce las áreas blancas
de la imagen original. Por lo tanto, el material de relleno dentro del conducto radicular no produce
artefactos, e incluso se puede contar el número de puntos de gutapercha . Los artefactos de contraste
blanco (reflejos soplados) en una exploración CBCT pueden ocultar una fractura, así como una
rarefacción lateral, y dar lugar a interpretaciones erróneas de la imagen. El caso clínico 2 (Fig. 2)
muestra el informe CBCT producido por e-Vol DX. En las imágenes CBCT que muestran el diente
#21, un artefacto de contraste blanco (reflejos soplados) impide la visualización de una fractura
vertical de la raíz y oculta una rarefacción lateral. Después de utilizar filtros incorporados en el
software e-vol DX, se puede corregir el contraste de la escala de grises, se reducen las áreas claras y
se puede identificar más fácilmente la fractura radicular vertical palatal. Utilizando otros filtros, las
imágenes producidas por este software pueden ser reconstruidas de acuerdo con las características de
la estructura dental. Además, se pueden identificar detalles anatómicos, como canales laterales a
mayores aumentos sin deformación de la imagen, y se puede navegar por todas las superficies de las
raíces. El informe e-Vol DX CBCT del caso clínico 3 (Fig. 3) revela un canal lateral en el diente #37.
Los detalles anatómicos de este canal lateral interno y su superficie externa (ligamento periodontal)
se pueden ver claramente, utilizando esta nueva tecnología, a mayores aumentos que preservan la
resolución y la anatomía única de estructuras finas y pequeñas. Este filtro también facilita la
visualización de la posición del conducto radicular y su distancia de la furcación o ligamento
periodontal, y establece con precisión la existencia de un conducto radicular medio mesial en
comparación con imágenes CBCT muy claras en cortes axiales. Otro filtro interesante transforma las
imágenes CBCT en imágenes en modo transparente. El caso clínico 4 (Fig. 4) muestra una imagen
transparente del diente #26. Los detalles específicos de la cámara coronal, así como el volumen y las
estructuras adyacentes, se visualizan claramente. Esta visualización directa del modelo 3D permite
una excelente planificación del tratamiento y proporciona información clínicamente aplicable
inmediata, ya que el médico no está estudiando imágenes en 2 dimensiones de los
Figura 1. (A-B) El informe CBCT producido por e-Vol DX muestra los dientes # 11 y 21 con
artefactos de contraste blanco, que dificultan la identificación del tratamiento de conducto
radicular fallido; (C-H) en las imágenes CBCT de e-Vol DX, se utilizó el filtro y se conservó el
contraste de la escala de grises, lo que reduce las áreas blancas de la imagen original.
3 ejes (coronal, sagital y axial) y más tarde "visualizando" mentalmente una estructura 3D. En cambio,
el e-Vol DX produce renders de 3 dimensiones que pueden interpretarse inmediatamente revelando
estructuras internas únicas del diente y sus tejidos circundantes, proporcionando así información
valiosa que ayuda en todos los pasos del tratamiento endodóntico. Además, la información detallada
sobre los conductos radiculares previamente tratados, y especialmente las áreas de osteólisis, se puede
visualizar mejor utilizando filtros en este software que fueron diseñados para resaltar estas estructuras.
El caso clínico 5 (Fig. 5) ilustra esta capacidad como se demuestra con la alternancia de color del
material de relleno en el diente #36, mejorando la visualización de la extensión apical del relleno
radicular y la evaluación del volumen del conducto radicular. También puede proporcionar
información sobre la ausencia o presencia de osteólisis periapical. La posición precisa del foramen
apical puede definirse utilizando un filtro específico de reconstrucción de imágenes en el e-Vol. El
cursor para la dinámica de navegación se puede utilizar como guía
Figura 2. (A-B) e-Vol DX CBCT imágenes que muestran el diente # 21 con artefacto de contraste
blanco impide la visualización de una fractura vertical de la raíz y oculta una rarefacción lateral;
(C-F) En las imágenes CBCT producidas con un filtro para el contraste normal de la escala de
grises, las áreas claras se reducen y la fractura radicular vertical palatina se puede identificar
más fácilmente.
y una importante referencia anatómica. En el caso clínico 6 (Fig. 6), el informe e-Vol DX CBCT
muestra la forma y posición del foramen apical del diente # 35 después del uso de un filtro de
reconstrucción. El cursor se puede colocar en el conducto radicular transparente para llegar al agujero
apical, y se pueden analizar varios otros aspectos, como el área y el volumen antes y después de la
limpieza y conformación del canal, el llenado y el desgaste después del retratamiento. El volumen de
área se puede calcular utilizando herramientas específicas de este novedoso software. Otros aspectos,
como la geometría interna del conducto radicular, pueden identificarse cuando se utilizan filtros en
alternancia. Las imágenes CBCT e-Vol DX pueden mostrar el conducto radicular mesial medio del
diente #36 fácilmente visible con un filtro de reconstrucción específico (Fig. 7).
Discusión
CBCT, un avance tecnológico notable, se ha incorporado completamente en la endodoncia. El
impacto de esta técnica de imagen en el diagnóstico, la planificación del tratamiento y la toma de
decisiones se ha traducido en beneficios clínicos y
Figura 3. (A-B) Las imágenes CBCT e-Vol DX revelan un canal lateral en el diente # 37; (C-F) El
filtro favorece la visualización de los detalles anatómicos de este canal lateral interno y su superficie
externa (ligamento periodontal) se puede ver claramente a mayores aumentos.
Mayor calidad y eficacia del tratamiento. El desarrollo de la aplicación e-Vol DX ha sido una
respuesta a la necesidad insatisfecha de un software que conservara todo el rango dinámico de los
archivos DICOM, ya que analiza archivos DICOM de diferentes escáneres CT y produce imágenes
con contraste normal. Sus filtros han sido desarrollados para reducir los artefactos y mostrar los tonos
de gris que mejor caracterizan la estructura real del objeto en la imagen. El principio de captura de
imágenes en una cámara fotográfica es esencial para comprender y utilizar este software, ya que su
proceso de captura de imágenes define esencialmente su calidad final. El formato de imagen RAW
(nativo) consiste en la base de datos del objeto capturado y un gran número de píxeles del sensor.
Algunos filtros desarrollados para el paquete e-Vol DX se han ajustado a los principios del formato
RAW, que preserva la calidad de la imagen adquirida y potencialmente recupera áreas subexpuestas
o sobreexpuestas. Estos filtros evitan la pérdida de calidad de imagen y mejoran la saturación y el
brillo de áreas específicas, ya que las áreas claras de la imagen ocupan una cantidad sustancial de
espacio de archivo. También evitan la pérdida de calidad de imagen mediante el uso de ráfagas
blancas (rayas) o color gris, que generalmente es
Figura 4. (A) Otro filtro transforma las imágenes CBCT en imágenes en modo transparente, como
se muestra en el diente # 26; (B-D) Los detalles específicos de la cámara coronal, así como el
volumen y las estructuras adyacentes se visualizan claramente.
transformado en color blanco (34). Los principios de la formación de imágenes CBCT para
aplicaciones endodónticas han merecido especial atención, porque los artefactos pueden surgir de
materiales de alta densidad (como obturaciones del conducto radicular, postes intrarradiculares) y
afectar la calidad de la imagen y la identificación precisa de las estructuras a analizar. El conocimiento
técnico de la fotografía digital (38) y el hecho de que el área clara de una imagen ocupe casi la mitad
del espacio del archivo son indicios de que la reducción de la luz o del área blanca resulta en una
reducción sustancial de los artefactos. Los diagnósticos por imagen están definidos por diferentes
parámetros (34), y los ajustes técnicos de calidad de imagen, como la resolución de los pares de líneas,
el cambio de transferencia de modulación, el rango de escala de grises y la cantidad de moteado y
nitidez, son referencias fundamentales para ello (39). Pauwels et al. (40) presentaron una importante
explicación de los principios de adquisición de imágenes de haz cónico y reconstrucción de imágenes.
Informaron que
Figura 5. (A-B) Las imágenes CBCT de e-Vol DX muestran el diente #36 con información
detallada sobre la obturación del conducto radicular, y también pueden proporcionar información
sobre la ausencia o presencia de osteólisis periapical.
después de la reconstrucción, las imágenes CBCT podrían manipularse de diferentes maneras para
optimizar la visualización de estructuras anatómicas y lesiones. La manipulación más básica se realiza
para optimizar el contraste en la imagen, mostrando solo una parte del rango de valores de gris
completo. El contraste total del monitor de visualización, así como del ojo humano, se aplica a este
rango de valores de gris en particular. Estas operaciones pueden tener diferentes propósitos: en CBCT
dental, se utilizan principalmente para optimizar el contraste en el rango de densidad ósea, que
corresponde a los valores de gris óseo (40). La captura, procesamiento y formación de imágenes 3D
siguen fases importantes para obtener una imagen de buena calidad y evitar artefactos. Los errores
operativos debidos a interpretaciones erróneas tienen impactos negativos en la planificación, el
diagnóstico y el tratamiento endodóntico (34). Una imagen de buena calidad debe contener toda la
información obtenida cuando el tejido (objeto) es radiografiado y ser nítida y precisa, sin espacios
que puedan inducir infiltraciones o capas superpuestas. Distorsiones, como endurecimiento del haz,
artefacto de ventosa, halo hipodenso, rayas y volumen
Figura 6. (A-B) Las imágenes CBCT e-Vol DX muestran la forma y posición del foramen apical
del diente #35.
La sobreestimación puede ocurrir durante la reconstrucción de imágenes de objetos originales (41).
La reducción de los errores encontrados en las imágenes CBCT de estructuras o materiales de alta
densidad constituye un desafío importante. Una preocupación inicial en la práctica endodóntica es la
presencia de artefactos metálicos producidos por obturaciones o postes intracanal, que pueden limitar
la interpretación y la calidad de la imagen e inducir errores diagnósticos (42-54). Las mediciones de
llenado del conducto radicular de las muestras originales de la raíz y de las imágenes CBCT son
discrepantes, y las dimensiones de llenado del conducto radicular son mayores en las imágenes CBCT
que en la muestra de raíz original, especialmente cuando un sellador estaba presente. Los materiales
del conducto radicular producen distintos grados de artefactos de imagen de acuerdo con su densidad
de material (44). El aumento de las dimensiones del poste intracanal en las imágenes CBCT de dientes
tratados endodónticamente también se encontró en especímenes con postes de aleación de oro y plata,
y los hallazgos fueron significativamente diferentes de los observados para postes de fibra de vidrio,
fibra de carbono y metal (45). Los postes metálicos y el tamaño del vóxel son dos factores que
interfieren significativamente con el diagnóstico de fracturas radiculares verticales (46). Aunque los
artefactos metálicos están asociados con núcleos metálicos, filtro
Figura 7. Las imágenes CBCT E-Vol DX (A-C) muestran el conducto radicular mesial medio del
diente # 36 fácilmente visible con un filtro de reconstrucción.
Las aplicaciones no mejoran los diagnósticos. Para las fracturas verticales mesiodistales de la raíz, la
CBCT es superior a la radiografía periapical (46). La comparación del valor diagnóstico de seis
receptores digitales intraorales y un sistema de escaneo CBCT para la detección de vacíos en empastes
radiculares reveló que seis receptores intraorales se desempeñaron casi por igual en la detección de
vacíos en empastes radiculares, y la extensión de vacíos fue subestimada por todos los sistemas (47).
Las secciones axiales CBCT tuvieron una mayor sensibilidad, ya que se detectaron más vacíos, pero
al mismo tiempo los vacíos podrían ser sobrediagnosticados (registros falsos positivos) debido a los
artefactos producidos por los empastes de raíz de gutapercha . Fox et al. (48) describieron una técnica
novedosa para caracterizar artefactos de endurecimiento del haz (BH) en imágenes CBCT producidas
por tres materiales de relleno de conducto radicular y para evaluar los efectos de un material de relleno
radicular a base de circonio con un borde K más bajo (17.99 keV) en la producción de artefactos de
BH. Los empastes del conducto radicular con propiedades radiológicas reducidas del borde K pueden
reducir el impacto de los artefactos BH. Un modelo de diente fantasma utilizado junto con diferentes
empastes de raíz mostró con precisión las características de los artefactos BH. La comparación de los
artefactos de distorsión de volumen de los selladores del conducto radicular utilizando dispositivos
CBCT e imágenes micro-CT como referencia reveló que CBCT produjo más artefactos de distorsión
volumétrica que las imágenes micro-CT. El volumen fue variable para diferentes dispositivos CBCT
mientras se escaneaba en el mismo tamaño de vóxel (49). Otros autores han estudiado aplicaciones
de software que hacen que las imágenes sean más nítidas y no interfieran con el complejo maxilofacial
(53,54). La indicación de los exámenes CBCT en endodoncia debe seguir pautas para su uso racional
porque su dosis de radiación es mayor que la de la radiografía periapical. Las pautas para el uso de
CBCT en endodoncia deben seguir el principio ALARA (55-59). Además, los especialistas que
interpretan las imágenes CBCT deben estar cuidadosamente capacitados para evaluar estas
exploraciones y calificados para el análisis de parámetros técnicos que afectan las dosis de radiación,
de acuerdo con el principio ALADA (26,59). Este novedoso paquete de software, e-Vol DX, ofrece
una alta calidad de imagen capturada utilizando protocolos con menos tiempo de exposición (un
menor número de imágenes base) que aquellos protocolos de adquisición que tienen mayores tiempos
de exposición y dosis de radiación. Estos aspectos son importantes porque los exámenes de imagen
que utilizan CBCT tienen un impacto en el diagnóstico y la toma de decisiones en la práctica clínica,
y porque su indicación debe seguir los principios ALARA y ALADA (26, 55-59). Se pueden
reconstruir numerosos detalles anatómicos, incluyendo ramificaciones, canales laterales, foramen
apical, istmo del conducto radicular y conductos mesiales de la raíz media si se conocen las
características de la estructura dental, y se pueden ver claramente y con mayores aumentos utilizando
la aplicación e-Vol DX. Se han desarrollado diferentes filtros y varias herramientas para el software
e-Vol DX, y se pueden utilizar en una variedad de entornos clínicos de endodoncia (Figs. 1-7). El
potencial de e-Vol DX para aplicaciones clínicas e investigación (60) ha sido inicialmente evaluado
e ilustrado en los casos clínicos descritos en este estudio. Un análisis preciso de los beneficios de este
nuevo uso del software CBCT y sus aplicaciones tomará algún tiempo antes de que su uso se
incorpore a la práctica clínica. No obstante, los avances en la tecnología de la información en el campo
del conocimiento y el examen de imágenes son prometedores. Existe un gran potencial para ampliar
el conocimiento actual sobre CBCT y sus repercusiones. Imágenes más nítidas, aplicaciones de
software más sofisticadas y una base de datos organizada de imágenes deberían basarse en estos
nuevos desarrollos, especialmente la observación de patrones y sus desviaciones, en común con otras
áreas de investigación (34). Algunos avances tecnológicos futuros de los escáneres CT pueden incluir
imágenes más nítidas y una mayor ampliación, herramientas de diagnóstico de mayor calidad,
imágenes más limpias, reducción de artefactos, estabilizador de movimiento mecánico, reducción de
dosis de radiación, así como aplicaciones de software para la separación de formas 3D sutiles,
transformación de formas en STL, superposición CT, medición de volumen, funcionalidad 3D,
alcance dinámico completo del formato DICOM, mediciones submilimétricas, trazado de imágenes
multidireccionales, seguimiento de imágenes curvas, registrador de posición oblicua, indexación de
posición incluyendo 3D, intercambio de información con archivos dinámicos y uso compartido de
información en la nube. La aplicación de este novedoso software CBCT es un avance importante, ya
que interpreta archivos DICOM de diferentes fabricantes de TC y utiliza varios filtros que, en
conjunto, pueden mejorar la previsibilidad de un diagnóstico preciso y, en consecuencia, de una mejor
toma de decisiones clínicas. La calidad de imagen mejorada favorece la prescripción e interpretación
racional de las exploraciones CBCT y utiliza completamente los datos capturados por el equipo CBCT
existente, independientemente del fabricante y el diseño del hardware.