Estudio de las variantes anatómicas del conducto nasopalatino en

Revista Dental de Chile
2015; 106 (3) 41-44
Trabajo de investigación
Autores:
Diego Jorge Vazquez.
1
Beatriz Teresa Subiran.
1
María Julia Ramírez.
2
Néstor Hugo Osende.
2
Alejandro Norman Ezequiel Estévez.
2
Elisabeth Schneider.
3
Leonardo Nart.
4
Pedro Hecht .
1
Estudio de las variantes anatómicas del conducto nasopalatino
en pacientes desdentados utilizando la tomografía (CBCT).
Tomographic study of anatomical variants nasopalatine duct in
edentulous patients. (CBCT).
1
2
Profesor Adjunto Facultad de Odontología.
Universidad de Buenos Aires. Argentina.
Jefe de Trabajos Prácticos Facultad de Odontología.
Universidad de Buenos Aires. Argentina.
3
Ayudante de Primera Facultad de Odontología.
Universidad de Buenos Aires. Argentina.
Profesor Titular Cátedra de Biofísica.
Facultad de Odontología.
Universidad de Buenos Aires. Argentina.
4
Resumen
El objetivo del trabajo es determinar las variantes anatómicas del conducto nasopalatino (CNP) en pacientes edéntulos
anterosuperiores con respecto a pacientes dentados en tomografía computada (CBCT).
Métodos: Se realizaron estudios en tomografía (CBCT) del conducto nasopalatino en pacientes de 50 a 60 años de ambos
sexos edentulos en el sector antero superior, en el que se midieron la altura y el ancho superior, medio e inferior en el plano sagital
oblicuo con un software de CBCT en un grupo de pacientes dentados y un grupo de pacientes desdentados.
Resultados: Se pudo observar que los pacientes edéntulos presentan conducto más ancho y con menor altura que en los
pacientes dentados.
Conclusión: Según este estudio se comprobó que el conducto nasopalatino sufre variaciones estructurales y topográficas en
maxilares edéntulos, con respecto a los pacientes dentados. Se observó diferencias significativas entre la altura del conducto y las
corticales inferiores, media y superior del conducto nasopalatino entre los 2 grupos de pacientes de 50 a 60 años.
Palabras claves: Conducto nasopalatino, pacientes edéntulos, variantes anatómicas, tomografía volumétrica (CBCT),
Summary
The study aims to determine the anatomic variants nasopalatine duct (CNP) in upper anterior edentulous patients regarding
dentate patients in computed tomography (CBCT).
Methods: Studies were conducted in tomography (CBCT) nasopalatine duct in patients 50-60 years of both sexes edentulous in
the upper anterior sector in which the height and width upper, middle and lower were measured in the oblique sagittal plane CBCT
software with a group of dentate patients and a group of edentulous patients.
Results: It was observed that the edentulous patients presented through wider and less high than in patients jagged.
Conclusion: According to this study it was found that the conduit nasopalatine suffers structural and topographical variations in
edentulous jaws with respect to the dentate patients. Significant differences between the height of the duct and the lower, middle and
upper cortical nasopalatine conduit between the 2 groups of patients 50 to 60 years was observed.
Key words: Nasopalatine duct, edentulous patients, anatomic variants. volumetric tomography (CBCT).
Introducción
Del 1er arco branquial deriva el maxilar
superior, hueso par que constituye el núcleo del
esqueleto facial. En su descripción observamos
que los hemimaxilares se unen entre sí en el plano
sagital. En cada hemimaxilar se halla un medio
canal formado en su parte anterior por la apófisis
alveolar, y la porción posterior por el borde anterior
de la apófisis palatina. Completándose la unión
media de ambos maxilares, esta da lugar al agujero
palatino anterior, desembocadura del conducto
nasopalatino anterior o incisivo que se bifurca hacia
arriba en “Y”, para terminar en el piso de fosa nasal
a cada lado del tabique. El conducto nasopalatino
(CNP) posee una angulación de aproximadamente
70º con respecto al plano horizontal1.
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En el estado edéntulo completo, la reabsorción
puede atribuirse a la aplicación de fuerzas
excesivas sobre la cresta remanente, por lo cual se
produce pérdida de altura de la bóveda palatina que
es vestibular e inferior, de modo tal que la cresta
migra hacia atrás, acortándose 1,2.
Las piezas dentarias producen estímulos de
tracción y compresión sobre el proceso alveolar.
Una vez producida la reabsorción ósea consecuente
con una extracción dentaria, la longitud del canal se
reduce. Hay autores que refieren una pérdida del
25% en ancho y de un 40 a 50% entre tres y cinco
años posteriores a las extracciones dentarias, la
mayor parte de la pérdida se observa a expensas
del contorno labial3,4.
Se describen complicaciones en cirugías que
comprenden el agujero nasopalatino, al legrar
un colgajo mucoperióstico palatino, se produce
presencia de sangrado de tipo arterial, con
manifestación de sensación urente, parestesias o
disestesias3. Otra complicación mencionada en la
literatura es la que tiene lugar durante la colocación
de un implante dental, el cual una vez ingresado
al CNP, puede desplazarse de manera inadvertida
a las fosas nasales, y aún pasar a vías aéreas o
esófago debido a la posición en decúbito dorsal en
la que se encuentra el paciente4,5.
La imagen radiográfica convencional
frontal solo muestra al agujero palatino anterior,
desembocadura de CNP, proyectado entre las raíces
superiores, a nivel de los tercios medios y apicales,
de los incisivos centrales. Su forma, tamaño, bordes
y radiolucidez varían considerablemente. Esta
variabilidad se debe principalmente a las diferentes
angulaciones con la que se dirige el haz de rayos X,
sobre los incisivos centrales superiores5,6.
EL significado etimológico de la palabra
tomografía, procede del prefijo latín: tomo y el
sufijo griego: graphé, cuya conjunción significa
describir una sección o parte de un todo. Es
un método que representa la sección de un
espesor del cuerpo atravesado por la radiación
X, que inmediatamente a través de diferentes
procedimientos físicos, permite obtener la imagen
tomográfica, una de las herramientas diagnósticas
más importantes7,8. (Cone Beam Computed Tomography (CBCT)),
fue desarrollada a finales de los años noventa con
el fin de obtener escáneres tridimensionales del
esqueleto maxilofacial con una dosis de radiación
menor que la TC, que elude la superposición
y los problemas de distorsión de imágenes. La
tomografía computarizada Cone Beam utiliza
una tecnología innovadora en la adquisición de
imagen con el haz cónico de rayos-X. Este permite
que la imagen sea adquirida como un volumen y
no como un plano, como ocurre en la tomografía
computarizada médica9,10.
El objetivo del trabajo es poder determinar las
variantes anatómicas del conducto nasopalatino
en pacientes edéntulos con respecto a pacientes
dentados anterosuperiores en tomografía
computada (CBCT) en un estudio retrospectivo
descriptivo. Los datos obtenidos son de utilidad
para generar posibles cambios quirúrgicosprotéticos que proponen regeneración de la función
y la estética del sector mencionado. Además
el estudio aporta una revisión de la literatura
y constituye un aporte imagenológico de alta
complejidad a la anatomía descriptiva.
La tomografía computarizada de haz cónico
Materiales y métodos
Se realizaron adquisiciones tomográficas con
un Tomógrafo de haz cónico marca Kodak 9000
3D Extraoral Imaging Systems. (Fov: 50 x 37
mm.) con el paciente ubicado según el haz láser
de posicionamiento sagital medio y el haz de
láser de posicionamiento del campo de visión 3D
configurado para este equipo con valores de 75
a 85 kV, 10 mA y 12 a 15 seg. por toma según
la contextura física y tipo de maxilar (dentado o
desdentado) de cada paciente. La toma se llevo a
cabo en posición supina.
Realizadas las adquisiciones se editaron en la
estación de trabajo a través del software del equipo
Kodak 9000 3D sistema DICON Carestream
Health en el que se visualizan los distintos cortes de
la imagen y el 3D. Se selecciona el corte paraaxial
más representativo y a partir de este se genera
el corte oblicuo. Sobre este se realizan cuatro
mediciones una vertical y tres perpendiculares a las
estructuras anatómicas.
- La vertical: se realizó en el centro de la luz
del conducto desde la medición superior horizontal
hasta la medición inferior horizontal.
-Corte sagital superior: que se midió desde la
cortical interna hasta la cortical externa de la pared
anterior del conducto nasopalatino ubicado en el
piso de la fosa nasal.
-Corte sagital medio: ubicado desde la cortical
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interna hasta la cortical externa de la pared anterior
del conducto nasopalatino ubicado equidistante
entre el la porción superior e inferior del conducto.
-Corte sagital inferior: ubicado desde la cortical
interna hasta la cortical externa de la pared anterior
de dicho conducto ubicado en la porción inferior
del conducto nasopalatino y la altura del conducto.
La Muestra fue de 22 pacientes al azar
desdentados en el sector anterior que concurrieron
con orden de derivación para la realización del
estudio tomográfico. Los criterios de inclusión
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Figura N°1: En
este corte se puede
visualizar en la unidad
de trabajo con el
software en un corte
sagital oblicuo las
mediciones superior,
media e inferior del
conducto nasopalatino
en un paciente
desdentado.
fueron pacientes de 50 a 60 años de ambos
sexos edentulos en el sector antero superior.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
pacientes con patologías óseas preexistentes en el
maxilar superior, patologías de fosas nasales que
modifiquen el piso de las fosas nasales y pacientes
con trastornos neurológicos (Ver figura Nº1).
El Grupo control fue de 24 pacientes al
azar dentados en el sector anterior con orden
de derivación para la realización del estudio
tomográfico. Los criterios de inclusión fueron
pacientes de 50 a 60 años con presencia de piezas
dentarias en el sector anterior y los criterios de
exclusión fueron los pacientes con patologías
óseas preexistentes en el maxilar superior, con
patologías de fosas nasales que modifiquen el piso
de las mismas, con trastornos neurológicos, con
tratamientos ortodónticos y/o con prótesis y con
patología apicoperiodontal (Ver figura Nº2).
Resultados
Se estudió el sector anterosuperior en pacientes
de ambos sexos. 22 edéntulos y 24 en pacientes
dentados con un rango etario de 50 a 60 años. En los
pacientes edéntulos en promedio la perpendicular a
las estructuras anatómicas superior midió 2,2 mm.,
la media 2,2 mm. y la inferior 4,56 mm. con una
vertical de 9,25 mm. En los pacientes dentados
en promedio la perpendicular a las estructuras
anatómicas superior midió 1,18 mm., la media
1,26 mm. y la inferior 1,71 mm. con una vertical de
10,73 mm. (Ver tabla Nº1).
Se realizó el análisis estadístico y se observaron
diferencias significativas entre las corticales
inferior media, superior y altura del conducto
nasopalatino entre los 2 grupos.
Para la variable cortical superior, hay
diferencias significativas al nivel p<10-8 entre
ambos grupos (mayor diámetro en edéntulos) y
diferencias significativas al nivel p=0.05 entre
géneros (mayor en femeninos).
Figura N°2: En este
corte se puede visualizar
en la unidad de trabajo
con el software en un
corte sagital oblicuo
en donde se observan
las mediciones de
diámetro superior, media
e inferior del conducto
nasopalatino en un
paciente dentado.
Tabla Nº1: Promedio en milímetros de la altura y corticales superior, media e inferior medido en el corte
oblicuo de software en el grupo de pacientes dentados y desdentados,
Corte sagital Corte sagital Corte sagital
vertical
superior
medio
inferior
Promedio grupo edéntulos
2,2
2,2
4,56
9,25
Promedio grupo dentados
1,18
1,26
1,71
10,73
Mínima grupo edéntulos
1,4
1
1,4
7,2
Mínima grupo dentados
0,6
0,7
0,8
8,9
Máxima grupo edéntulos
3,7
4,6
8,6
10,6
Máxima grupo dentados
Desviación estándar grupo
edéntulos
Desviación estándar grupo
dentados
2,3
2,3
3
12,6
0,549
0,841
2,02
0,863
0,417
0,344
0,564
0,882
Figura Nº 3: Se observan los promedios de las mediciones en milímetros de la cortical superior, media e
inferior del conducto nasopalatino como también la altura del mismo en un grupo de pacientes desdentados
y un grupo de pacientes dentados medidos en un software en tomografía volumétrica (CBCT).
14
Para la variable cortical media, hay diferencias
significativas al nivel p<10-5 entre dentados y
desdentados, siendo mayor esta última y se hallo
diferencias significativas al nivel p=0.05 entre
diferentes sexos con predominio del femenino.
12
Para la variable cortical inferior, hay diferencias
significativas al nivel p<10-6 entre ambos grupo
(mayor diámetro en los edéntulos) y no hay
diferencias significativas entre sexos.
6
Para la variable altura, hay diferencia
significativa al nivel p<10-5 entre dentados (mas
diámetro) y desdentados (menor diámetro) y no
se hallo diferencias significativas entre sexos (Ver
figura Nº3).
10
8
Cort superior
4
Cort media
2
Altura
0
Cort inferior
Edéntulo
Estado
Dentado
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Discusión
Los resultados de este estudio demuestran
la variabilidad en el ancho y en la altura del
conducto nasopalatino en pacientes desdentados
anterosuperiores con respecto a los pacientes
que mantuvieron sus piezas dentarias. El maxilar
superior posee mayor proporción de hueso
esponjoso y, por lo tanto, sus corticales son más
estrechas, siendo menos resistente. La cortical
externa es menos gruesa que la interna en la región
del conducto nasopalatino, a diferencia del maxilar
inferior que la cortical externa es más gruesa a
nivel incisal11.
Los procesos alveolares pierden volumen
tras las exodoncias dentarias. Esta pérdida es
más avanzada en el período inicial, debido a
los procesos de remodelación y cicatrización.
Al avanzar este proceso se enlentece en forma
progresiva. Se pierde altura, anchura y superficie,
acercándose las corticales vestibular y palatina. La
pérdida durante el primer año en el maxilar superior
es de 2 a 3 veces con respecto al maxilar inferior
y, con el paso del tiempo la reabsorción suele ser
más lenta que en la mandíbula. También en la zona
del conducto nasopalatino es más evidente en la
vertiente vestibular que en la palatina, pudiendo
disminuir el diámetro transversal del hueso a la
mitad, y en toda su altura a diferencia del maxilar
inferior que suele mantiene el espacio en el sector
antero inferior en cuanto a anchura y altura12,13.
Con la incorporación de la tomografía volumétrica
(CBCT) se pude obtener imágenes en tres
dimensiones y se pudo obtener mediciones 1 a 1 en
un sofisticado software desproyectando adiciones
y obteniendo una gran exactitud a la hora de
visualizar reparos anatómicos14,15.
El edentulismo es el factor más importante de
reabsorción ósea. El hueso alveolar con dentición
natural recibe fuerzas de tracción a través del
ligamento periodontal que son las que mantienen
el tejido óseo, el segundo factor es la utilización
de prótesis mucosoportadas dado que la pérdida
de piezas dentarias provoca la disminución de
la percepción de la sensibilidad táctil y esto
ocasiona, cuando se utilizan este tipo de prótesis,
sobrepresiones que son responsables de mayor
pérdida ósea13.
No se puede realizar comparaciones con otros
autores dado que hasta el día de hoy no se halla en
la bibliografía estudios comparables al nuestro, si
está comprobada según varios autores la exactitud
en las mediciones realizadas con este tipo de
equipamiento.
Las técnicas radiográficas convencionales
no nos permitían diagnosticar con precisión
el tamaño y altura del conducto nasopalatino
dada la bidimensionalidad de las estructuras
radiografiadas y la no eliminación de adiciones.
Estos datos son de importancia para generar
posibles cambios quirúrgicos-protéticos que
proponen regeneración de la función y la estética
del sector mencionado. Asimismo contribuyen
a la toma de decisiones en la regeneración ósea
guiada para identificar limites vestíbulo palatinos
y mejorar el anclaje en la colocación de implantes
dentales.
Conclusión
Según este estudio se comprobó que en
pacientes de 50 a 60 años de raza caucásica y
ambos sexos estudiados en la Ciudad de Buenos
Aires, el conducto nasopalatino sufre variaciones
estructurales y topográficas en maxilares edéntulos,
siendo estos más anchos y con altura menor con
respecto a los pacientes dentados que son más
estrechos y largos de altura.
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Agradecimientos
Este trabajo está dedicado a la memoria del
Profesor Dr. Eduardo Carbajal quien ayudo a idear
el proyecto de investigación.
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Revista Dental de Chile 2015; 106(3)
CORRESPONDENCIA AUTOR
Dr. Diego Jorge Vazquez.
Mail: [email protected]
Marcelo t. de Alvear 2142.
Piso 16 sector A (Cátedra de Radiología)
c. p.: C1121ABF
Teléfono: 0054-011- 4964-1297