Los Peligros De La Inmovilidad LOS PELIGROS DE LA INMOVILIDAD Artículos publicados en la revista “American Journal of Nursing” Abril 1967, Vol. N° 4. pp. 779 - 797. Traducción y adaptación autorizada. EDITH V. OLSEN (Traducido por Matilde Pezoa E., Enfermera Ayudante, Catedra Atención Medica y Administración Hospitalaria, Escuela de Salubridad, Universidad de Chile para Revista “Enfermería”, Organo Oficial del Colegio de Enfermeras de Chile). El efecto de la inmovilidad en el organismo humano, para el cual, el movimiento es sinónimo de vida, es un problema tan viejo como el tiempo. El conocimiento de las alteraciones fisiológicas y psicológicas que resultan del confinamiento del hombre (ya sea a la cama o a una cápsula espacial), está avanzando rápidamente. Que estas alteraciones puedan tener un efecto drástico, aún en personas saludables, es conocido desde hace tiempo. En 1960 el Servicio de Salud Pública informó que uno de los 10 problemas de salud prevenibles era la desadaptación física que con el debido conocimiento, podría reducirse en un 50 a 75 %. EFECTOS EN LA FUNCION CARDIOVASCULAR Se han identificado 3 cambios importantes en el sistema cardiovascular, como consecuencia de la inmovilidad: 1) Hipotensión ortostática. 2) Aumento de la carga de trabajo del corazón. 3) Formación de Trombos. Hipotensión Ortostática: Posiblemente uno de los efectos más dramáticos de la inmovilidad es el deterioro de la habilidad del sistema nervioso autónomo para regular el suministro de sangre cuando una persona, que ha estado postrada por un largo periodo trata de ponerse de pie. Las enfermeras se dan cuenta que cuando un paciente se levanta después de varios días de cama, se siente débil, mareado y aún corre el peligro de desmayarse Taylor encontró que cuando a un joven sano se le dejaba en cama por 21 días, la habilidad del sistema cardiovascular para responder a una posición de pie sólo se recuperaba después 5 de semanas de actividad. Esto se debería a dos factores: Pérdida general del tono muscular y disminución de la eficiencia de los reflejos neurovasculares ortostáticos. La pérdida del tono muscular que resulta del desuso, se estima de 10 a 15% por semana. Un factor importante en el retorno venoso es el llamado “mecanismos venopresor”, en el cual la contracción de los músculos produce presión en las venas. En su ausencia la sangre venosa tiende a aposarse en la parte inferior del cuerpo. El segundo factor: disminución de la eficiencia en el control reflejo neurovascular ortostático de los vasos, no es bien conocido. Al mismo tiempo que hay inhabilidad para mantener la presión venosa mientras se está de pie, los pacientes muestran signos de gran actividad del sistema nervioso simpático como transpiración palmar, palidez e inquietud, lo que demuestra que los nervios y las funciones centrales están normales. BIRKHEAD, quien demostró también que las personas después de 42 días de reposo en cama, presentan baja tolerancia a la posición de pie, encontró reacciones automáticas normales a los ejercicios ejecutados en posición supina demostrando así, que el problema es periférico y no del sistema nervioso central. Browse informó que esta falla local del sistema nervioso puede resultar simplemente por acostumbramiento a una presión baja, aumento de la corriente sanguínea, y al aumento de diámetro de los vasos durante la posición supina. En tal situación los vasos sanguíneos no pueden reaccionar a los estímulos nerviosos y al repentino aumento de la presión intravascular cuando el individuo se pone de pie. Aumento de la carga cardiaca. El corazón trabaja más cuando se descansa en posición supina que en posición semisentada. Se le ha dado mucha atención en la literatura de los últimos años, al efecto fisiológico del reposo en cama como método de tratamiento en el infarto al miocardio. Demostró que cuando una persona está en posición supina, el trabajo de su corazón es mayor en un 30% que cuando está en posición sentada. Varios factores intervienen en este fenómeno: Cambios en la resistencia vascular y en la presión hidrostática asociada a la posición acostada, altera la distribución de la sangre en el cuerpo. Con la anulación de la fuerza de gravedad, parte del volumen total de sangre abandona las extremidades inferiores para redistribuirse en otras partes del cuerpo, esto aumenta el volumen de la sangre circulante que debe manejar el corazón. El débito cardiaco y el choque del volumen aumentan en posición acostada. Estudios realizados en individuos sanos que se han confinado a la cama, indican un aumento del 24% del débito cardiaco y 41% de aumento del choque. También el número de pulsaciones aumenta progresivamente a medida que el paciente permanece en cama (en más o menos 0.5 latidos por minuto al día). Después de tres semanas en cama, individuos sanos acusaron un aumento de 40 latidos por minuto durante un trabajo moderado; necesitaron entre 5 a 10 semanas de reacondicionamiento antes que sus latidos cardiacos se normalizaron al periodo anterior al reposo en cama. Este aumento progresivo de latidos durante el reposo y mayor taquicardia durante el periodo de trabajo indica una disminución progresiva de la habilidad cardiovascular. Otro factor que afecta la carga de trabajo cardíaco durante el reposo es la maniobra de Valsalva. Cuando una persona usa los brazos y músculos de la parte superior del tronco para facilitar sus movimientos en cama, fija el tórax y, generalmente, retiene la respiración con lo que el aire presiona fuertemente la glotis cerradamaniobra de valsalva. Este mecanismo se produce también cuando se usa la chata. Durante el período de fijación torácica en que se retiene la respiración, la presión intratorácica se eleva e interfiere con la expiración, baja la presión intratorácica y el corazón recibe repentinamente una gran cantidad de sangre. Esto puede resultar en taquicardia, la cual, a su vez, puede resultar en paro cardiaco, si el corazón no está funcionando en óptimas condiciones. Se estima que esta maniobra se hace con una frecuencia de diez a veinte veces por hora. Formación de Trombos: Se cree que la inmovilidad predispone a la formación de trombos porque contribuye al estasis venoso a la coagulación acelerada de la sangre, y a la presión externa contra las venas. El estasis venoso en las extremidades inferiores se produce por falta de contracción muscular que es la que promueve el retorno venoso. No hay evidencias de que el reposo en cama favorezca la coagulación de la sangre, pero existen algunas teorías al respecto. Algunos fisiólogos creen que el aumento de la concentración de los elementos de la sangre aumenta la viscosidad y, por lo tanto, predispone a la coagulación. También se considera la deshidratación, que a menudo acompaña la inmovilidad, como otro factor que favorece la coagulación de la sangre. La hipótesis más corriente sobre la coagulación de la sangre considera que la protrombina se activa con material proveniente de las plaquetas y del calcio y forma trombina la que, a su vez es la enzima activadora de la transformación del fibrinógeno en fibrina. Se cree que el rol vital del Ca en este proceso de coagulación apoya la teoría de que el aumento del nivel del Ca en la sangre, resultado de la inmovilidad, puede producir su hipercoagulación. Otro factor predisponente a la formación de trombos es la presión externa contra los vasos sanguíneos, de ahí que se evite colocar almohadas debajo de las rodillas, sin embargo, la posición lateral que se usa tan a menudo para acomodar a los pacientes, puede resultar tanto en éxtasis venoso como en daño de la íntima de los vasos sanguíneos. La pierna que queda arriba puede descansar pesadamente sobre la de abajo sino se toman precauciones necesarias. Cuando se daña la íntima, se deposita una capa de plaquetas sobre el área dañada, las que pueden formar la base del coagulo. Implicaciones de Enfermería: Los efectos de la inmovilidad en el sistema cardiovascular indican que no se debe permitir que los pacientes permanezcan inmóviles más tiempo del absolutamente necesario. En todo caso, las medidas de enfermería deben estar presentes para prevenir los peligros de la inmovilidad. Todo plan de cuidado de enfermería para pacientes que necesitan permanecer sin movimiento, debe incluir ejercicios para prevenir perdidas de tono muscular y promover el retorno sanguíneo restaurando la presión muscular contra las venas. Debe incluir ejercicios activos y pasivos de las articulaciones, ejercicios ecométricos y el máximo de actividades permitiendo que el paciente participe en su propio cuidado hasta donde le sea posible. El cambio frecuente de posición altera la presión intravascular y proporciona estímulo a los reflejos neurales de los vasos y ayuda a prevenir la hipotensión. Posiblemente la medida más efectiva es cambiar la posición del paciente horizontal lo que de conseguirse elevando la cabeza de la cama o, cuando está permitido, sentándolo en una silla Es importante enseñar al paciente a moverse y a cambiar de posición en cama sin producir presión intratorácica. Si es necesario, puede colocarse barras y trapecio sobre la cama y enseñar al paciente su uso adecuado. Enseñar a exhalar el aire y a no retener la respiración cuando se mueve en la cama para prevenir los daños que puede causar la maniobra Valsalva Una persona normal cambia de posición con intervalos de pocos minutos. Cuando el paciente se le cambia de posición cada dos horas sufre malestar o recurre a sus propios medios para cambiar de posición. Previniendo la constipación y colocando al paciente bien sentado en la chata o de rodillas, se reduce la carga de trabajo del corazón. Y finalmente, la actividad cuando es permitida debe graduarse cuidadosamente para evitar la fatiga. EFECTOS DE LA INMOVILIDAD EN LA FUNCIÓN RESPIRATORIA La completa utilización de la energía pulmonar disponible para realizar las actividades importantes para su organismo, es un derecho indiscutible del paciente “su derecho a respirar”. La respiración, como un proceso fisiológico es el intercambio gaseoso entre un organismo y su ambiente, se absorbe oxígeno y se elimina anhídrido carbónico. El propósito del movimiento respiratorio, es renovar el aire en los alvéolos, ventilar movilizando el aire hacia adentro y hacia afuera. Los pulmones están contenidos en el tórax y se comunican con el ambiente vías bronquiales; bronquios y tráquea. A medida que la cavidad torácica, cambia de tamaño por medio de las contracciones y relajaciones de los músculos de la respiración (Abdominales, intercostales internos y externos y diafragma) los pulmones también cambian de tamaño debido al cambio de presión de negativa a positiva. Los pulmones se expanden en la inspiración y relajan en la expiración. Estos movimientos son normalmente tan rítmicos y fáciles que el individuo no se da cuenta del proceso de la respiración. El intercambio gaseoso sólo se produce cuando el aire está en los alvéolos en intimo contacto con la sangre circulante y cuando el aire se cambia constantemente proporcionando una remesa fresca de oxigeno eliminando el anhídrido carbónico, acumulado. Los fisiólogos han descubierto que para que se produzca el intercambio de gases a nivel de los alvéolos debe existir una membrana permeable, extensa, delgada y húmeda y una diferencia en la concentración molecular del gas a ambos lados de la membrana. Se produce entonces el proceso que tiende a igualar la concentración de las moléculas a cada lado de la membrana. Los alvéolos y los capilares proporcionan la extensa y delgada membrana húmeda. Cambios en las funciones fisiológicas normales del sistema respiratorio durante cortos periodos de inmovilidad pueden ser al principio, compensatorios o adaptativos mientras el organismo lucha por preservar la homeostasis. Durante la inmovilidad disminuye el metabolismo basal y las células necesitan menos oxígeno para usarlo en la síntesis de las proteínas. Como consecuencia se produce menos anhídrido carbónico como subproducto del metabolismo celular. La respiración se hace más lenta y menos profunda para compensar la menor demanda y mantener las concentraciones necesarias en forma constante de estos dos elementos, oxígeno y anhídrido carbónico en la sangre y fluidos extracelular. Pueden producirse tres efectos fisiológicos en el sistema respiratorio como resultado de la inmovilidad: disminución de los movimientos respiratorios, estasis de las secreciones y perturbaciones del balance oxígeno-anhídrido carbónico. Disminución de los movimientos respiratorios: cuando el paciente permanece acostado o sentado durante mucho tiempo, sus movimientos respiratorios pueden limitarse por la resistencia a la expansión torácica que oponen la cama o la silla y también por distensión abdominal, o por el uso de fajas apretadas abdominales o torácicas. La presión intrabdominal impide el normal descanso del diafragma y dificulta los movimientos de inspiración. La expansión del tórax puede también limitarse por disminución de la coordinación y tono musculares por el desuso y disminución de la inervación muscular. La administración de anestésicos narcóticos, sedantes y otros agentes farmacológicos que actúan en el sistema nervioso central, puede limitarse el ritmo y profundidad de los movimientos respiratorios debido a la depresión del centro respiratorio en la médula, las áreas motoras y sensitivas de la corteza cerebral y médula espinal. La deficiente ventilación pulmonar se produce entonces por la falta de expansión de la caja torácica lo que impide la expansión de los pulmones. Estasis de las secreciones: cuando los mecanismos de limpieza- tos, cambio de posiciones, etc. son inefectivos, disminuye el movimiento normal de las secreciones desde el interior al exterior del árbol bronquial produciéndose el estasis y acumulación de ellas. Factores como deficiente ingestión de líquidos, deshidratación y ciertas drogas, contribuyen al engrosamiento y persistencia de las secreciones y, por lo tanto, dificultan su movilización. En estas condiciones, frecuentemente el paciente sufre de traqueitis, bronquitis o neumonía hipostática. Por otra parte, las secreciones acumuladas constituyen un excelente medio de cultivo de bacterias como neumococos, estafilococos, estreptococos y otros. El aumento del abultamiento de las secreciones y el edema inflamatorio pueden, eventualmente, obstruir las vías respiratorias. El paciente tiene que hacer un gran esfuerzo para tratar de respirar venciendo la resistencia a la expansión torácica y pulmonar, debido a la disminución del tono muscular y obstrucción del árbol respiratorio. Utiliza mayor cantidad de oxígeno y acumula más anhídrido carbónico a la vez que se esfuerza por respirar con mayor frecuencia para contrarrestar la insuficiente ventilación. Desequilibrio Oxígeno – anhídrido Carbónico: Una disminución de los movimientos de los movimientos respiratorios y de la excreción de las secreciones tiene como resultado, una ventilación deficiente y, a la vez, limitación en la difusión del oxígeno y anhídrido carbónico a través de las membranas alveolares y capilares. El intercambio gaseoso puede limitarse más, por fallas capilares debida a los cambios vasculares producidos durante la inmovilidad del paciente. La perturbación del intercambio altera el equilibrio normal oxígeno – anhídrido carbónico con acumulación de anhídrido carbónico en la sangre e hipoxia tisular. Al principio la disminución de la concentración de anhídrido carbónico en la sangre, actúa como un estímulo respiratorio, pero la estimulación constante de los centros respiratorios de la médula eventualmente los deprime y se produce narcosis por anhídrido carbónico. La disminución de oxígeno en la sangre puede proporcionar también, a intervalos, estímulos respiratorios a través de los cuerpos aórticos y carotideos, pero, nuevamente, la estimulación continua lleva a la depresión y este mecanismo también se torna ineficaz. El aumento de la concentración de anhídrido carbónico como ácido carbónico e iones de hidrógeno produce la acidosis respiratoria la que, sin tratamiento puede llevar a insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca y muerte. Implicaciones en Enfermería: Impedir que los cambios respiratorios fisiológicos lleguen a faltas funcionales es de gran importancia en la preservación del derecho del paciente a respirar La enfermera debe observar la calidad de la respiración superficial, seca, laboriosa, uso de los músculos del cuello o del abdomen para respirar; síntomas neurológicos, como inquietud, olvido, los que a menudo son síntomas precoces de deficiente suministro de oxígeno a los tejidos; signos de hipoxia, cianosis y disnea. Una de las responsabilidades de enfermería es ayudar al paciente en forma rutinaria, a darse vuelta, a toser y respirar profundamente. Tanto la enfermera como los pacientes deben saber que los movimientos facilitan la expansión de la caja torácica y la ventilación pulmonar. Por esto el paciente debe volverse de espalda de lado, estirarse a intervalos frecuentes y regulares. Los movimientos facilitan también la eliminación de secreciones con lo que el intercambio gaseoso se hace más fácil. EFECTOS EN LAS FUNCIÓNES GASTRO-INTESTINALES Marcada inmovilidad reduce requerimientos energéticos de las células y su proceso metabólico. Pone en movimientos el complejo fenómeno fisiológico asociado con el desuso que conduce a efectos fisiológicos y mecánicos en las funciones gastrointestinales. La inmovilidad en cama afecta las tres funciones más importantes del sistema gastrointestinal. Ingestión, digestión y eliminación. Trataremos solamente ingestión y eliminación. Ingestión: Experimentos con individuos sanos han demostrado que después de 6 a 10 días de inmovilidad en cama el balance hidrogénico llega a un estado negativo. Cuando las actividades anabólicas y catabólicas son iguales, un individuo está en un estado dinámico de equilibrio nitrogénico. La actividad catabólica, acelerada durante la inmovilidad, produce una rápida desintegración del material celular que lleva a una deficiencia proteínica y, por lo tanto, cambio de los tejidos normales. Frecuentemente los pacientes en prolongado estado de balance nitrogénico negativo, sufren de anorexia. La falta de apetito contribuye a su mal nutrición. Debido a esto, el proceso de la enfermedad se prolonga ya que las células no reciben las sustancias nutritivas necesarias para la elaboración y mantención del proceso celular. Casi todos los enfermos tienen alguna perturbación en su capacidad de ingerir, digerir, absorber o utilizar alimentos. Los factores que influencian la interrelación de los componentes psicológicos y fisiológicos. A pesar de que la inmovilidad disminuye el requerimiento de energías, el individuo inmovilizado necesita sustancias nutritivas adecuadas y suficientes para mantener su metabolismo basal y compensar las pérdidas debido al catabolismo inducido por la inmovilidad. Muchas veces, el paciente inmovilizado no siente deseos de comer. Se puede hacer un esfuerzo para ofrecerle una dieta apetitosa y adecuada. Alimentación fraccionada y frecuente atrae más al paciente anoréxico que comidas abundantes. La nutrición necesaria para el metabolismo celular debe incluir aumento en la ingestión de proteínas puede superarse con una dieta a base de huevos, carne y leche, los que proveen los aminoácidos esenciales y necesarios para la síntesis de los tejidos y la normalización de ciertas funciones. Durante la inmovilidad cada paciente sufre cierto grado de tensión el que, si se hace excesivo y el individuo no puede manejarlo, se producirán síntomas como dispepsia, estasis gástrico, distensión abdominal, anorexia, diarrea o constipación por la estimulación constante de los nervios parasimpáticos . Eliminación: Los músculos más importantes que intervienen en el proceso de eliminación son los abdominales, el diafragma y el elevador anal. Aumentan la presión intra-abdominal preliminar al acto de defecación y durante la expulsión de la masa fecal. Atrofia y pérdida de tono muscular se produce en pacientes inmovilizados, debilitados o desnutridos. La falta de ejercicios produce debilitamiento general de los músculos, lo que puede interferir con el mecanismo de la expulsión. Constipación: A veces el efecto de la inmovilidad en la actividad intestinal se debe a que el individuo no atiende al reflejo de la defecación. Influyen factores tales como el ambiente extraño, alteración del molde familiar de su diario vivir y la posición poco natural que a menudo está obligado a mantener. El acto de la defecación se inicia por una peristalsis masiva que hace descender el contenido fecal del colon sigmoides al recto, la distensión del cual estimula los impulsos nerviosos que crean la actividad refleja de vaciarlo. Si se reprime el proceso de defecación cuando los reflejos están excitados, éstos se harán cada vez menos intensos y si este estado se prolonga, la sensación de defecar puede abolirse completamente. Posponer este acto cuando el estímulo está presente produce inhibición de la motilidad intestinal. La posición fisiológica para defecar es la posición en cuclillas. Al usar la chata el paciente asume una posición anormal, con las caderas flectadas en un ángulo de 90° y las rodillas extendidas. Como resultado no se estimulan la mayoría de los mecanismos normales y reflejos. Además, en nuestra cultura la defecación es un acto privado. Tanto fisiológica o psíquicamente, es muy difícil para una persona defecar sentado en la chata, y sin estar aislada. El olor inevitable, los ruidos de la expulsión y la vergüenza, hacen que mucha gente espere que se presente un momento adecuado para defecar. Después de algún tiempo esto puede conducir a la constipación la que, sin tratamiento, puede producir acumulación de materia fecal y hasta obstrucción intestinal. La constipación es un problema tan común en individuos inmovilizados que el personal de enfermería debería anticiparse y prevenirlo antes que aceptarlo como inevitable. A pesar de que unos de los agentes, fármacos, dietas especiales, cambios ambientales y disminución de la actividad física pueden ser factores predisponentes individuales, la constipación es generalmente el resultado de una combinación de estos y otros factores. Cualquiera que sea la causa, se altera el ritmo de la motilidad del colon y se puede observar las siguientes manifestaciones asociadas con constipación: dolor de cabeza, anorexia, distensión abdominal, jaqueca, vértigo, dolor en la región sacra. Se cree que estos síntomas sean de origen reflejo. El endurecimiento fecal y fecalomas se producen por una prolongada retención de heces en el recto y en el colon. El material fecal mientras permanece en el intestino, va entregando agua con lo cual se va secando y endureciendo. Ciertas dietas fecales y medicamentos pueden causar el excesivo endurecimiento de las materias. El abultamiento de heces puede ser tan grande que la persona puede sentir deseos de defecar continuamente. Los músculos rectales se contraen, pero la consistencia dura de las heces impide que moldee para su expulsión. Condiciones patológicas tales como accidentes cerebro vascular, hemorroides, fisuras, ulceras, prolapso rectal y bloqueo cardiaco pueden acompañarse de excesivo endurecimiento de la materia fecal Las personas de edad pueden sufrir relajación de la musculatura anal y cuando el recto se distiende con la materia fecal, no sienten deseos de defecar. Los síntomas precoces de concreción fecal es el pasaje frecuente de líquidos alrededor de las heces impactadas, estado que a menudo se trata como diarrea, agravando así la magnitud del problema. Se puede presentar un ligero dolor abdominal cuando la concreción fecal está en el recto, pero si está ubicado más alto, en el colon, el dolor es más agudo y puede causar obstrucción intestinal. La obstrucción del lumen intestinal, ya sea parcial o completa, lo bloquea y permite la absorción de líquidos y gases cuya acumulación hace aumentar la presión interna. Con la expansión de la pared intestinal, los vasos mesentéricos se distienden hasta ocluirse e impedir la circulación del área afectada. Las funciones intestinales se retardan, se produce deshidratación y cesa la absorción resultando un desequilibrio de los electrolitos. La distorsión produce dolor y malestar al paciente; su respiración se hace difícil a medida que la presión abdominal aumenta interfiriendo con la expansión del diafragma. De acuerdo a algunos autores el aumento de presión en las grandes venas del abdomen puede retardar el retorno venoso y contribuir a la formación de trombos en las venas de las extremidades inferiores. PREVENCIÓN DE LA CONSTIPACIÓN La enfermera basada en sus conocimientos, debe planear conjuntamente con el paciente, si es posible, las medidas a tomar para prevenir la constipación. Este plan debe estar basado en tres puntos importantes: 1) obtener los antecedentes sobre los hábitos del paciente, 2) enseñar la fisiología de la eliminación y 3) planear las acciones necesarias para mantener y promover las funciones normales del colon. Cada persona tiene diferentes hábitos de eliminación, adquiridos desde la niñez, de ahí la importancia de conocerlos para incorporarlos un plan de cuidados de enfermería. Se recomiendan los siguientes ejercicios para individuos con músculos abdominales débiles: 1.Enseñar al paciente a cruzar los brazos sobre el pecho y sentarse sin levantar los talones. 2. En posición supina, sin levantar los hombros levantar ambas piernas sin doblar las rodillas. Ejecutar los ejercicios dos veces al día. Las personas que han estado inmóviles por tanto tiempo y especialmente los ancianos deben empezar con ejercicios más simples y menos agotadores. Por ejemplo, estando tendidos con las rodillas dobladas, el paciente puede levantar la cabeza y hombros o, en la misma posición, simplemente contraer sus músculos abdominales, subiendo y bajando la pelvis, pero sin levantar la espalda. Algunos pacientes tienen que usar fajas abdominales, como sostén visceral hasta que aumente el vigor de su musculatura a través de un programa de ejercicios sistemáticos. La observación de las deposiciones, de su frecuencia, color y cantidad, síntomas de malestar asociados al proceso de eliminación pueden orientar a la enfermera para actuar inteligentemente. Aún con un buen plan de higiene intestinal puede producirse concreción fecal especialmente en pacientes de edad avanzada o con enfermedades neurológicas. La concreción debe ser desmembrada y extraída suavemente por medio de manipulación digital. Algunas autoridades recomiendan que esta manipulación sea seguida por un enema de aceite de retención y tres enemas salinos. Puede ser necesario repetir este tratamiento por varios días hasta que el paciente se sienta libre de este problema. Una explicación del proceso de la defecación ayuda al paciente a evitar el frecuente error de creer que es necesario una deposición diaria. Se acepta que evacuar dos veces por semana en cantidad y consistencia suficiente es compatible con un estado saludable. La prevención de los efectos fisiológicos de la inmovilidad sobre el sistema gastrointestinal es responsabilidad de la enfermera y su intervención debe estar basada en sus conocimientos para mantener el equilibrio homeostático del paciente. EFECTOS DE LA FUNCIÓN MOTORA Moverse es una propiedad fundamental de toda vida animal. El movimiento necesario para mantener la estabilidad estructural y el metabolismo del sistema músculo esquelético. El esfuerzo mecánico que significa la actividad normal, promueven resistencia, vigor y coordinación de los músculos; permite el balance de actividades celulares de los huesos para mantener su solidez y su capacidad para servir de apoyo al peso del cuerpo contribuye a la nutrición celular, manteniendo la presión muscular en la circulación de la sangre. La función muscular es un proceso altamente complejo de interacción del hombre y su ambiente; de integración de los movimientos aprendidos y reflejos. Y de coordinación de los músculos, huesos, piel y sentidos a través del sistema nervioso. El deterioro músculo-esquelético por la inmovilidad se manifiesta por tres complicaciones importantes: osteoporosis, deformaciones y úlceras por decúbito. Osteoporosis: Afecta la estructura ósea del cuerpo. El hueso es una estructura viva, la matriz sea es fundamental para su crecimiento y contiene el calcio que le da solidez. A través de la vida, la matriz y su calcio están en constante estado de construcción y destrucción debido a las fuerzas opuestas de las células en su estado de equilibrio dinámico. Las células osteoblásticas forman la matriz ósea mientras que las osteoclásticas están constantemente destruyéndolas a través de sus funciones opuestas de absorber y eliminar tejido óseo. Debido a que los osteoblastos dependen de la presión causada por la inmovilidad y peso muscular, es necesario una actividad motora normal para que desempeñe la función de construir la matriz ósea. Si no hay actividad, se detiene el proceso constructivo del hueso, pero los osteoclastos continúan su acción de destructora rompiendo el estado del equilibrio y causando cambios estructurales hasta que se produce una depleción del Calcio. Al mismo tiempo aumenta la excreción del fósforo y nitrógeno y el hueso se desmineraliza. El cambio en la composición del hueso produce una condición conocida por el nombre de osteoporosis. A medida que continua el proceso de descalificación, los huesos se tornan esponjosos o porosos y pueden llegar a deformarse. Debido a la falta de firmeza estructural, fácilmente se producen fracturas. Una persona sana y activa no se da cuenta de la presión de su cuerpo contra los huesos pero una persona con osteoporosis puede sentir intenso dolor. La osteoporosis avanzada produce más dolor que muchas otras enfermedades crónicas, sin embargo, a menudo no se reconoce porque el calcio debe reducirse en un 30% para que la descalcificación sea visible a los rayos X. La descalcificación se produce durante la inmovilidad sin importar la cantidad de calcio que se ingiere. No se recomienda aumentar el calcio en la dieta porque no es utilizado por los huesos de los pacientes inmovilizados o con osteoporosis; dosis extra de calcio en esta situación, sólo serviría para aumentar la gran cantidad que se excreta por la orina y a menudo precipitarse en cálculos renales. Puede también depositarse en los músculos resultando una miosis ósea, o en las articulaciones causando osteo-artrosis ósea. La osteoporosis puede prevenirse o disminuirse evitando la completa inmovilidad por medios de ejercicios musculares y haciendo que el paciente sostenga el peso del cuerpo. Este último puede conseguirse colocando al paciente en una mesa especial con declive y con soporte para los pies; o haciéndole ponerse de pie o caminar entre barras paralelas. La actividad muscular debe planearse diariamente. No se debe subestimar la importancia que tiene estimular al paciente a movilizarse participando en su cuidado en todo lo que sea posible. Contracturas: Los músculos constituyen el 40% del cuerpo y proporcionan al individuo la facultad de movimientos e interacción con su ambiente. Todos los tejidos que están sujetos a una inmovilidad prolongada sufren atrofia e incompetencia funcional por desuso. Atrofia lleva no tan sólo disminución del tamaño de los músculos sino que también a una disminución en el movimiento funcional, fuerza, resistencia y coordinación. Las contracturas se producen cuando los músculos no tienen la actividad necesaria para mantener la integridad de sus funciones, esto es, el poder de alargar y acortar completamente sus fibras. Las contracturas pueden producirse por desequilibrio muscular, cuando un músculo es más débil que su antagónico. Cierto grado de espasticidad muscular son medios naturales para prevenir deformaciones debido a osteoporosis para movilizar una parte y prevenir el dolor. El edema puede inmovilizar una parte y prevenir la actividad muscular. Posiblemente la mayor causa de contracturas, que la enfermera debe reconocer siempre, es la inmovilización prolongada de una articulación, ya sea por medida terapéutica o por tratar de mantener una posición adecuada y no la movilidad y mantenimiento de su función. Cualquiera que sea la causa de la contractura las fibras de los músculos se acortan y resulta atrofia la que esencialmente puede hacerse reversible con ejercicios pero, eventualmente, la atrofia se extiende a los tendones, ligamentos y cápsula articular y es irreversible siendo necesario la intervención quirúrgica o un prolongado tratamiento de tracción. Cuidados de Enfermería: El primer objetivo de enfermería es mantener las articulaciones en una posición anatómica funcional, especial de las caderas y rodillas las que pueden resultar de posiciones viciosas por inadecuado uso de almohadas o camas hundidas que mantienen caderas y rodillas continuamente flectadas. Un tablero sobre la cama y un colchón firme son útiles para mantener el cuerpo en posición correcta. Un tablero a los pies del catre puede ser beneficioso para prevenir la caída del pie, pero sólo si se usa adecuadamente. Debe colocarse firmemente a los pies del catre de manera que sostenga los pies del paciente en ángulo recto con las piernas. Debe colocarse a una distancia adecuada de manera que el paciente no necesite estirarse para alcanzarlo lo que podría producir la posición plantar del pie caído. Es importante el cambio de posición y el movimiento de todas las articulaciones, combinado con el uso de artefactos para el sostén temporal de partes como muñeca, mano y dedos. Cuando es posible, el paciente debe asumir la responsabilidad de revisar su posición y realizar movimientos en toda su extensión. Un programa de enseñanza que estimula la participación del paciente y de su familia puede ser vital en la prevención de contracturas. Ulceras de Decúbito: se producen en muchas circunstancias diferentes. La circulación depende, en parte, de la actividad normal de los músculos; consecuentemente, el desuso muscular hace disminuir el intercambio circulatorio en los tejidos blandos. La presión prolongada de un área altera los impulsos nerviosos hacia y desde esta área y disminuye el suministro de sangre lo que, a su vez hace disminuir la nutrición en esa parte del cuerpo. Además, presión constante especialmente en las prominencias óseas como la del sacro, trocánter, cresta ilíaca y talones, comprimen y obstruyen la circulación causando isquemia o anemia local. La isquemia puede llevar a la necrosis y ulceración de los tejidos. Las áreas ulceradas pueden ser tan extensas que pueden tomar meses o años de tratamiento con sufrimiento para el paciente y alto costo. Aunque las úlceras de decúbito pueden producirse en personas sanas por presión en ciertas partes del cuerpo, en más probable que se produzcan en personas desnutridas con un balance negativo de nitrógeno. Una vez que el paciente recupere el balance positivo y consume más nitrógeno que el elimine, generalmente hay una recuperación en la regeneración y crecimiento de los tejidos. Las úlceras de decúbito son susceptibles de infecciones lo que no sólo retarda el proceso de cicatrización, sino que conducen a reinfecciones frecuentes. Este estado puede causar osteomielitis y aún la muerte. La osteomielitis, afecta seriamente la función motora. La infección destruye el suministro de sangre a los huesos, los que, privados de nutrición actúan como cuerpos extraños y medio de cultivo de microbios. Es necesario extirparlos e inmovilizar la parte afectada hasta que el hueso se regenera. Con los conocimientos actuales, las ulceras por presión son complicaciones evitables. Cada vez que se cambia de posición al paciente se debe observar áreas dolorosas en cualquier parte del cuerpo, edematosas, frías o rojas. Cuidado meticuloso de la piel y una cama seca y libre de arrugas y migas. Se debe establecer un horario de ir al baño durante las 24 horas específico para cada paciente; de este modo se reducirá la incontinencia que contribuye al maceramiento de la piel. Deben abolirse dos costumbres rutinarias en los hospitales: 1) el uso de rodelas y anillos de goma los que no previenen las úlceras de decúbito, sino que comprimen un área mayor alrededor de la zona presionada, disminuyendo la circulación y contribuyendo a la formación y agrandamiento de la úlcera; 2) el uso del alcohol para masajes porque elimina la grasa y la piel se reseca y se agrieta. Es importante prevenir úlceras para prevenir infecciones y reducir la pérdida de proteínas. La dieta debe proporcionar suficientes proteínas para compensar las pérdidas y suficiente grasa e hidratos de carbono para que las proteínas se utilicen al máximo. EFECTOS DE LA INMOVILIDAD EN LAS FUNCIONES URINARIAS. El sistema excretor del hombre, renal y urinario, está condicionado para funcionar óptimamente cuando se está en posición de pie. ¡Qué pasa cuando el individuo está en posición supina e inmóvil? La anatomía del riñón es tal que en posición erecta el hilio emerge de la parte media del riñón; la orina fluye desde la pelvis renal hacia el uréter de acuerdo a las leyes de gravedad. Existe solamente una pequeña porción de la pelvis renal en donde se puede producir estasis de la orina. Pero cuando el hombre se encuentra en posición supina el hilio del riñón queda más alto y la orina formada debe pulsarse al uréter contra la gravedad. Debido a que las contracciones peristálticas no son suficientes y al continuo esfuerzo para vencer la resistencia, la pelvis renal puede llenarse antes de que la orina entre al uréter. Si la posición supina se mantiene, aunque sea por unos días, se produce estasis urinario. Cualquier partícula contenida en la orina puede llegar a los cálices renales y constituir el núcleo de la formación de cálculos o de un foco de infección. Una vez que la orina se ha formado en el riñón y ha sido expulsada hacia la vejiga, debe ser excretada. La nicturia normal depende de la acción integrada del esfínter externo, interno y el esfínter músculo detrusor de las paredes de la vejiga. El hombre puede conscientemente relajar los músculos perineales y el esfínter externo, con lo que se inicia un reflejo automático produciendo la contracción del músculo destructor; a su vez esta contracción aumenta la presión intravesical, se relaja el esfínter interno y se produce la micción. Cuando el hombre permanece en posición supina, a menudo tiene dificultad para relajar los músculos perineales y el esfínter externo de tal manera que no se produce la acción refleja y no ocurre la micción. Sin embargo, se siente la sensación normal de eliminar y la presión intrabdominal aumenta a niveles normales. Pero esta sensación no es atendida y la vejiga se distiende, y con el alargamiento del músculo detrusor, la sensación no se siente, por lo tanto, con la distensión de la vejiga, se produce incontinencia por rebasamiento. Esto es generalmente fuente de vergüenza para el paciente, minando su moral y a menudo, produciendo depresión. La orina hace la piel más susceptible a la formación de grietas y ulceras por decúbito. Con el tiempo, la distensión de la vejiga puede conducir a una presión ascendente y daño de la unidad funcional del riñón, el nefrón. Se pueden producir infecciones especialmente si el individuo es cateterizado para aliviar la distensión. Cálculos en las vías urinarias: un reposo prolongado en cama tiene por efecto sobre la función fisiológica del nefrón renal. Para mantener la homeostasis de los líquidos y electrolitos, continúa su excreción selectiva del exceso de constituyente en el plasma sanguíneo y preservando los que están en déficit. Los cambios en la composición y volumen de la orina son el resultado de los cambios hemodinámicos y metabólicos. Así, el riñón excreta grandes cantidades de minerales y sales que se han acumulado en el plasma como resultado de los efectos de la inmovilidad en otros órganos del cuerpo. Estudios han demostrado que el prolongado reposo en cama y el consiguiente desdoblamiento de las proteínas hace aumentar la excreción de sulfatos, nitrógenos, fósforos, sodio, potasio y calcio. La excreción del calcio comienza después de los dos primeros días de reposo. Alcanza su nivel máximo de excreción después de la quinta semana manteniéndose en ese nivel. La mayoría de los cálculos producidos durante períodos de inmovilidad están compuestos de sales de calcio. Los factores que favorecen la formación de cálculos son estasis, infecciones, alcalinidad, aumento de la concentración de fosfatos, disminución del volumen de orina e insuficiente ácido cítrico. La orina se vuelve más alcalina porque sin actividad muscular se excretan menos productos ácidos. Se han avanzado dos teorías sobre el mecanismo por el cual los cálculos se mantienen en solución: 1) Absorción de los coloides suspendidos en la orina súper saturada. 2) Combinación con el ácido cítrico presente. Cuando los coloides están dispersos en la orina, presentan una gran área de superficies que mantienen sales en suspensión, pero que, con la estasis y la disminución del volumen de orina, las partículas de orina tienden a aglutinarse disminuyendo el área de superficie y permitiendo la precipitación de las sales formadoras de cálculos. Los citratos de la orina ayudan a la formación de complejos cálculos insolubles. Sin embargo, los niveles de ácido cítrico en la orina pueden disminuirse por la actividad bacteriana. El factor que promueve la precipitación del calcio puede originar enfermedades crónicas e inactivar individuos. Las presencias de los cálculos pueden revelarse por hematuria, dolor sordo en el costado o en la espalda, severos cólicos con náuseas y vómitos. Si el individuo se mantiene en posición supina, es más probable que se formen los cálculos en la pelvis renal y vejiga mientras que los cálculos renales pasan al uréter pelviano tienden a permanecer en la conjunción uréteropelviana. Todo cálculo puede dañar la membrana mucosa que tapiza el tracto urinario y hacerlo más susceptible a infecciones. Todo paciente tiene el derecho a un buen cuidado de enfermería y, por lo tanto, a permanecer libre de complicaciones las vías urinarias, si se toman las siguientes medidas: 1. Horario de actividades para 24 horas: ejercicios activos y pasivos, cambios frecuentes de posición; deambulación, posición en sillas o en mesas especiales que le permitan estar de pie por algunos momentos, ayudan a prevenir estasis. 2. Observación periódica de la distensión de la vejiga, especialmente necesaria si hay incontinencia, para facilitar el acto de orinar, se debe permitir al paciente hombre, cuando es posible, ponerse de pie o en posición sentada para facilitar la relajación de los músculos perineales e iniciar el reflejo de micción. Presión manual en el bajo abdomen puede ayudar. Las mujeres deben adoptar la posición sentada para eliminar. 3. Adecuada ingestión de líquidos durante 24 horas. Control de ingestión y eliminación. Si la orina se mantiene diluida hay menos posibilidades de que se precipiten las partículas y que se produzca estasis. 4. Dieta con residuos ácidos. La cantidad de calcio en la dieta puede limitarse dependiendo de la necesidad de formar huesos. Una dieta con residuos ácidos puede reducir el Ph de la orina, alimentos con residuos ácidos como carne, cereales, ave y pescado. 5. Prevención de infecciones de las vías urinarias. Solo se debe hacer cateterización cuando todos los otros mecanismos para inducir la micción han fallado, y debe observarse una rigurosa asepsia en el procedimiento. Los médicos pueden indicar medicamentos para prevenir las infecciones, sin embargo, las medidas adicionales no son necesarias cuando las enfermeras aplican conscientemente las medidas preventivas y estimulan la movilidad del paciente. EFECTOS DE LA INMOVILIDAD EN EL BALANCE METABOLICO Los efectos de la inmovilidad en los procesos metabólicos no pueden analizarse sin considerar las funciones endocrinas con las cuales están tan relacionadas, sin alguna explicación sobre la forma en que la perturbación del homeostasis metabólica influye en los procesos fisiológicos y otros mecanismos homeostáticos. Los cambios funcionales que resultan de la inmovilidad incluyen disminución del metabolismo , atrofia de los tejidos y catabolismo de las proteínas, desmineralización ósea, alteraciones en el intercambio de sustancias nutritivas y otras a través del líquido extra e intracelular, desequilibrio hidrosalino e hipo o hipermotilidad gastrointestinal. Cuando una persona esta con reposos en cama e inactiva, el ritmo de su metabolismo disminuye en respuesta a la disminución de los requerimientos energéticos de las células y al desequilibrio del proceso metabólico. Los procesos anabólicos se retardan y se aceleran las actividades catabólicas. muchos de estos procesos ya han sido descritos en relación a perturbaciones de otros sistemas del organismo: desdoblamiento de las proteínas que lleva a la deficiencia proteica y a un balance negativo de nitrógeno, la formación de úlceras de decúbito, la perdida de electrolitos cuando el proceso metabólico se acelera, la disminución de tono muscular y la formación de cálculos urinarios. Hay aún otros factores asociados al reposo en cama, que afectan el metabolismo y balance hidrosalino y que tienen implicaciones importantes en enfermería como es la temperatura. Las ropas de cama previenen la pérdida de calor por conducción y radiación. La posición supina dilata los vasos sanguíneos y, para eliminar calor acumulado el paciente transpira especialmente en aquellas áreas de piel que están en contacto: en los pliegues del cuello, debajo de las mamas, en los pliegues abdominales, en la superficie del pecho sobre la cual descansan los brazos en las regiones axilares y perianal. El líquido que se pierde lleva consigo electrolitos esenciales: sodio, potasio y cloro. Se sabe que la posición supina reduce la producción adrenocorticoides, aunque no se conoce aún su mecanismo. de hormonas Hay dos grupos de hormonas adrenocorticoides que influencian el metabolismo. Uno es el glucocorticoide que afecta el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas; el otro es el mineralocorticoides que influyen en el balance electrolítico, especialmente en el del sodio, potasio y cloro. Recientemente se ha aislado una segunda hormona: tirocalcitonina de la glándula tiroides. Su función parece ser adaptativa ya que baja o elevan el nivel del calcio en el suero. A veces se produce una diuresis aumentada cuando el paciente está en cama especialmente durante los primeros días de inmovilización, debido a que la circulación de los riñones aumenta en posición horizontal. Ciertas reacciones producidas por tensión, tanto psicológicas como fisiológicas se asocian frecuentemente a enfermedad e inmovilización El efecto de la tensión en el equilibrio hidrosalino y en otras funciones fisiológicas tanto como en la conducta del paciente no debe ser subestimado. Se ha observado que existen variaciones fisiológicas diurnas y nocturnas. Cuando el individuo está despierto, su metabolismo basal, temperatura, niveles hormonales y funciones renales son activas. Durante el sueño las demandas de esos mecanismos homeostáticos se reducen a un mínimo. Pero el organismo del individuo en posición supina dormido o despierto, tiene un mismo funcionamiento mínimo. Es importante considerar la forma en que esos factores pueden afectar al paciente que no puede dormir a ninguna hora, como sucede muchas veces en las unidades de cuidados intensivos, en el individuo que duerme la mayor parte del tiempo y en el que está despierto. Cada uno de estos pacientes tendrá alterado su requerimiento nutricional. Las medidas de enfermería que pueden prevenir algunos de estos problemas, no son complejas. El paciente debe permanecer en pie hasta que sea evidente su necesidad de reposar en cama. Permitiéndole vestirse y caminar cuando se sienta con ánimo, influye para que su estado metabólico se haga más normal. Si el paciente es incapaz de deambular, el hecho de sentarlo en una silla puede prevenir la pérdida de líquidos y electrolitos por transpiración y los cambios en el metabolismo basal y niveles hormonales que ocurren en posición supina. Para que el paciente que debe permanecer en cama pueda planear un horario que determine cada cuanto tiempo se le debe elevar la cabeza y parte superior del tronco. De este modo se evitarán muchos problemas previamente discutidos. Una cantidad mínima, pero suficiente, de frazadas sin apretarlas excesivamente alrededor del enfermo, disminuye la pérdida de calor por conducción y radiación, por lo tanto, la pérdida de líquidos y electrolitos. Aumento de la ingestión de líquidos y una alimentación hiperproteica es esencial para el paciente cualquiera que sea su grado de movilidad que se desea apresurar su recuperación y mantener el balance hidrosalino. La atrofia y elevados niveles de calcio en el suero, puede prevenirse, en parte, por medio de movimientos, ejercicios activos y pasivos , y de acuerdo a los límites de capacidad individual. Debido a que la homeostasis metabólica es fundamental para toda función humana, cualquiera persona inmovilizada sufre cierto grado de tensión. Reducir los efectos de este proceso es responsabilidad de la enfermera y lo que ella puede hacer al respecto dependerá de su habilidad para percibir, interpretar e intervenir en los mecanismos que están ejerciendo la presión tanto psíquica como fisiológica. EFECTOS DE LA INMOVILIDAD EN EL EQUILIBRIO PSICOSOCIAL Las enfermeras que se preocupan por proporcionar una atención comprensiva al paciente, debe estar consciente sobre las perturbaciones que puede producir la inmovilidad en la identidad del “ego” del hombre, tanto como individuo y ser social, como en su proceso homeostático. Se define la conducta humana como el desarrollo del proceso integrado de acciones e interacciones del organismo, personalidad, sociedad y cultura del individuo. Todo ser humano crece a través de una serie de etapas de vida relacionada e interdependientes con la edad. El individuo empieza la vida como una entidad producida por funciones biológicas y preparada para actuar en un mundo socializado a través de un complejo mecanismo biológico altamente organizado. Una persona se forma y llega organizarse a través de un proceso de socialización de interacciones sensoriales y motoras con el ambiente y por la integración mental de esas interacciones. Cada etapa de la vida necesita de nuevas comprensiones, nuevas definiciones, nuevos grupos sociales, nuevas pruebas de su organización psicológica. El ser humano responde a cada situación nueva, en término de su propio juicio sobre la naturaleza y significado de la situación. Su motivación y aprendizaje, la imagen de su cuerpo, la expresión de un impulso, expectativas y emociones, su interacción sensorial y perceptual con su ambiente, su adaptación y flexibilidad para desempeñar su rol social y su participación en libre elección, etc. forman el llamado “ego de identificación”. La inmovilidad tiende a fraccionar esta personalidad. En el campo de la motivación y aprendizaje, estudios realizados en individuos inmovilizados o aislados, demostraron que se produjo disminución de la motivación y pérdida de la habilidad para recibir contenidos necesarios para resolver problemas debido a la disminución de la estimulación sensorial y de la habilidad para discriminar. A la luz de estas evidencias, cabe preguntarse si nuestras expectativas sobre la participación del paciente en la solución de sus problemas son realistas ¡Esperamos demasiado cuando tratamos que una persona que ha estado inmovilizada durante largo tiempo se sienta motivada para asumir su papel social? La inmovilidad influencia tendencias, expectativas y emociones. Tendencias son los componentes fisiológicos como: hambre, sexo y actividad motora; representan acontecimientos internos del organismo que se traducen en conductas que pueden saciar o interpretar estados de deprivación física. Las expectativas se definen como respuestas anticipadas, mientras que las emociones son acontecimientos internos que se manifiestan por cambios orgánicos y conductuales. Estudios realizados, han indicado que tanto las tendencias como las expectativas disminuyen con la inmovilidad, mientras que las emociones se demuestran en varias formas, ejemplos de expresiones emocionales incluyeron apatía, retraimiento, ira frustrada agresión o regresión. Una de las paradojas fascinantes de la condición humana es que el organismo, mientras identifica al hombre como una especie biológica, origina, en cada uno de nosotros y en un nivel psicológico, una imagen del cuerpo con rasgos únicos de la personalidad individual. La concepción que una persona tiene de su propio cuerpo como de un todo y de sus diferentes partes, contribuyen grandemente a la concepción de su propia personalidad y de su relación con otra gente. En cierta medida, la imagen del cuerpo está culturalmente determinada, en Norte América, por el énfasis que se pone en la juventud, vigor, fuerza, físico y constante actividad. Sin embargo, la asociación íntima de la imagen del cuerpo con el sentido que tiene una persona de su propio valor y de su lugar entre la gente, es aún más profundo. Al concepto original del “Yo” del niño se agregan los cambios de la imagen de su cuerpo y emociones emanadas de experiencias en el transcurso de su vida. Aunque los componentes emocionales se desarrollan integrados a asociaciones racionales y maduras pueden permanecer en el inconsciente, representaciones irracionales y simbólicas La inmovilidad es a menudo, propicia para expresiones de emociones exageradas e inadecuadas como, por ejemplo, expresiones de pérdida de su propio valor, temor, amor propio herido, culpabilidad, disgusto o ira. La reacción psicológica a una inmovilidad terapéutica y necesaria puede estar relacionada a cambios de la imagen del cuerpo influenciada por la deprivación sensorial inducida por la inmovilidad, o por las modificaciones sufridas secundarias a enfermedades u otros tipos de excusas. Conducta Perceptual: La inmovilidad puede causar dos tipos de cambios de conducta: perceptuales y motoras. Los cambios motores, óseos, musculares y de sistemas que alteran la capacidad del individuo para, manipular su ambiente, o su cuerpo en relación a su ambiente, ya han sido analizados, por lo tanto daremos énfasis a los cambios de percepción. La inmovilidad reduce la cantidad y calidad de información sensorial del organismo y reduce la habilidad del individuo para interaccionar con el medio. Mantenemos contacto con el medio ambiente a través de los sentidos y tratamos de controlar nuestra conducta a través de respuestas adecuadas a los estímulos sensoriales recibidos del ambiente. El proceso de percepción requiere la interpretación estimulo complejo. La inmovilización reduce la eficiencia del proceso sensorial y el individuo sufre por su deprivación Numerosos estudios han demostrado que la deprivación sensorial produce una disminución de la percepción de forma, de la discriminación de peso, de la presión y de la sensibilidad a la temperatura. Tiende, también, a disminuir la rapidez de la percepción. En el mundo del tiempo, puede haber distorsión del tiempo métrico, de su orden, de su dirección. El tiempo métrico se refiere a la habilidad para estimar intervalos de tiempo y es una actitud relacionada con nuestros estado físicos y emocionales. Por ejemplo, a menudo decimos: “el tiempo vuela”, o “el tiempo pasa lentamente”. El tiempo-orden se refiere a la relación con el pasado, presente y futuro. La dirección del tiempo designa la secuencia de acontecimientos y la distorsión de la realidad. En nuestro mundo social hay una estrecha relación entre, tiempo, espacio y desgaste de energía ya que está se consume en un rol específico que se desempeña en un tiempo determinado. Actividades como trabajar, dormir, comer, visitar, tomar vacaciones y aún actividades sexuales, están reguladas por conceptos culturales relacionados con tiempo. El mundo de la inmovilidad es pobre en estímulos sensoriales por lo que a menudo el paciente presenta alteraciones conductuales psicológicas. Roles sociales e inmovilidad: La cultura americana refleja en cierto modo, la orientación de sus valores, de sus actitudes y normas sociales, creencias y conductas. Estas determinantes se consideran esenciales para ordenar la interrelación de la estructura humana y centralizar el ambiente de trabajo, independencia individual, justicia y responsabilidad social. Se integran en funciones sociales y cristalizan en instituciones sociales en las cuales el individuo tiene un rol determinado. Algunas de estas instituciones más importantes son la familia, educación, trabajo, religión y ociosidad. El individuo, a través de la vida, desempeña una serie de roles establecidos por la sociedad. El ideal americano de una personalidad bien desarrollada o del desarrollo de la diferenciación del ego, es la de un rol flexible y de la satisfacción de sus necesidades. La inmovilidad cambia la actividad de los roles debido a la disminución de la actividad física, ocupacional e interacción sensorial y motora en relación a la responsabilidad social y participación cultural. Por otra parte, hay demasiado tiempo ocioso que podría ocuparse en el rol ocupacional, pero no hay suficiente energía ni habilidad física para ella. Los roles de esposo, padres, compañero sexual, empleado, miembro de club y líder, pueden alterarse y hasta abolirse. La cultura americana estimula también la movilidad social hacia la clase alta a través de diferentes mecanismos: mayor ingreso económico, educación y prestigio profesional. La inmovilidad del individuo, con su consiguiente deprivación psicológica y socio-cultural, tiende a menudo a hacerlo descender en la escala social. En una sociedad que pone énfasis en juventud, físico, y, energía, las personas limitadas por la inmovilidad sienten disminuido su valor personal. En una sociedad que valora muy alto el valor del trabajo, se interpreta como decadente la persona que no trabaja y, por consiguiente, disminuye su status en la escala social. Nuestra cultura, aun cuando empieza a aceptar la ociosidad como parte de la vida, tiene aún una mentalidad de trabajo y todavía no ha desarrollado una actitud hacia la ociosidad compatible con sus propios valores. Durante el período de ocio, el mundo va hacia el individuo, durante el período de trabajo el individuo va hacia el mundo. ¡Cuánta tensión y en qué medida se cree en ese movimiento? ¡Bajo qué circunstancias y hasta qué punto puede desviarse las tendencias en las personas inmovilizadas? Atención de Enfermería: Debido a la interrelación e interdependencia de los afectos psicológicos y psicosociales de la inmovilidad sobre la identidad del yo del hombre como individuo y como ser social, la enfermera, con una filosofía basada en la promoción de la movilidad, tratará de sacar al paciente de su papel de inmovilidad dependiente y llevarlo, dentro de los límites permitidos, hacia una máxima movilidad independiente. El paciente, durante su enfermedad, generalmente esta privado del estímulo sensorial de su ambiente familiar, por lo tanto, temeroso de lo desconocido mientras aprende su nuevo papel de inmovilizado. La imagen de su cuerpo puede fraccionarse, distorsionarse, su orientación en el transcurso y contenido y del tiempo y alterarse su status económico y social-cultural. La enfermera conocedora de las necesidades y recursos del individuo, puede facilitar la adaptación del paciente a su enfermedad y a su papel de enfermo. Colocando un calendario y un reloj en su pieza e ideando otros medios que le recuerden la realidad, lo ayudará a mantener su orientación. Haciéndolo participar en el planeamiento y actividades de su propio cuidado, promoverá la actividad física y psíquica necesaria para sentirse relativamente independiente. Ampliando su ambiente más allá de su pieza, le proporcionará oportunidad de experimentar mayor estimulación sensorial, movilidad física, posibilidad de reconstruir la imagen de su cuerpo e identidad de su ego y de su papel social. Un enfoque comprensivo de la situación del paciente inmovilizado estimulará independencia y movilidad física y psíquica.
