CASO CLÍNICO MABEL SCARLET AREVALO PACO INTERNA DE MEDICINA HUMANA C.S. METROPOLITANO 16/07/2 021 Paciente de 74 años de edad natural y procedente de Puno, quien refiere que desde hace 1 mes presenta dolor abdominal tipo cólico motivo por el cual acude a consulta privada donde le solicitan una ecografía abdominal19/06/2021 en la cual se evidencia una hepatopatía difusa leve, colelitiasis, colédoco dilatado, paciente refiere que estuvo tomando desde hace 5 meses keterolaco por dolor en cuello (nódulo tiroideo) y cada vez que presentaba dolor abdominal se automedicaba con keterolaco (2 a 3 veces al día), disfagia a solidos Además refiere que ha tenido una deposición color “blanco”. Desde hace 3 días presenta sudoración profusa. Examen de orina 08/07/2021 urobilinógeno 2mg/dl. Al examen físico: AREG REH REN LOTE Abdomen globuloso a expensas de tejido adiposo, blando, depresible, poco doloroso en hipocondrio derecho, Murphy (-) RH aumentados en intensidad y frecuencia. Tórax y CV.: sin peculiaridades. Piel y escleras ictérica K800 - CÁLCULO DE LA VESÍCULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA EXAMENES LABORATORIALES 08/07/ 2020 HEMATOLOGÍA UNIDAD INMUNOSEROLO GÍA UNIDAD VALORES DE REFERENCIA Proteína C Reactiva 34.7 mg/L 5 mg/L Leucocitos 4 300 x mm3 Abastonados 01% Segmentados 69% Neutrófilos 70% Reacción Widall Basófilos 00% Tifico “O” Negativo Hemoglobina 22.7 g/dl Hematocrito 69% Tifico “H” Negativo Monocitos 01% Paratífico “A” Negativo Linfocitos 29% Paratífico “B” Positivo 1/20 Eosinófilos 00% Abastonados 00% 08/07/2020 EXAMEN COMPLETO DE ORINA ORINA UNIDAD Color Ambar Aspecto limpio Densidad 1025 ORINA UNIDAD PH 6 Leucocitos 1 -3 campo Olor Sui generis Bacterias Nitritos Negativo Proteínas Negativo Cocos escasos x campo Cuerpos cetónicos Negativo Células 3-5 x campo Hematíes 1-3 c campo Bilirrubina Negativo Cristales Negativo Urobilinogeno 2 mg/ml Cilindros Negativo Glucosa Negativo Sangre Negativo Leucocitos Negativo SEDIMENTO URINARIO 20/11/202 0 EXAMENES LABORATORIALES BIOQUÍMICA UNIDAD VALORES DE REFERENCIA GLUCOSA BASAL 114 mg/dl 70-110 INMUNOLOGÍA UNIDAD VALORES DE REFERENCIA ANTIPEROXIDASA 10.76 Ui/mL <32.98 HORMONAS UNIDAD VALORES DE REFERENCIA TSH 2.082 Uui/mL 0.5 – 5.8 T3L 2.45 pg/mL 2.0 – 4.9 T4L 1.04 ng/dL 0.75 – 1.54 19/06/2021 ECOGRAFÍA ABDOMINAL SUPERIOR Hepatopatía difusa leve Colelitiasis Colédoco dilatado Páncreas heterogéneo y prominente 19/11/2020 ECOGRAFÍA DE TIROIDES Nódulo espongiforme lóbulo derecho de tiroides (TI- RADS 2) Lesión quística simple lóbulo izquierdo (TI-RADS 2) En emergencia del HHU 17/08/20 21 EXAMEN UNIDAD VALORES DE REFERENCIA GLUCOSA 152.7 CREATININA 1.17 2.0 – 4.9 GGT 1176 0.75 – 1.54 TGP 558 30-65 U/L FOSFATASA ALCALINA 707 50-136 U/L BILIRRUBINA TOTAL 6.80 0.20. 1 mg/dL BILIRRUBINA DIRECTA 3.52 <0.30 mg/dl BILIRRUBINA INDIRECTA 3.28 <0.70 mg/dl TIEMPO DE PROTROMBINA 7.85 3.4 – 4 mg/dl ALBUMINA 4.53 3.4 – 4 mg/dl Gamma glutamil transferasa(GGT) VN: 0 -51 UI/l Niveles aumentados por insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis, isquemia hepática, necrosis hepática, uso de drogas hepatotoxicas 20/08/ 2021 EXAMEN UNIDAD VALORES DE REFERENCIA RBC 6.37 X 106 u/L 3.50-5.50 u/L HEMOGLOBINA 19.3 g/dl 11 - 16g/dl HCT 61.3% 37- 54 % VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 96.4 fL 80- 100 fL HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 30.3 pg 27- 34pg CONCENTRACIÓ N DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 31.4 g/dL 32-36 g/dL PLAQUETAS 152 000 uL 150-450 uL VOLUMEN PLAQUETARIO 9.5 fL 6.5 -12 fL COLEDOCOLITIASIS COLEDOCOLITIASIS • Presencia de cálculos en el conducto colédoco • Puede cursar asintomática, cursar como cólico biliar o complicarse con colangitis o pancreatitis aguda. • A diferencia del cólico biliar, puede cursar con ictericia obstructiva. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES • Edad • Sexo Femenino • Factores GenéticoRaciales • • • • • NO MODIFICABLES ESTUDIO DE PACIENTE CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA COLEDOCIANA Obesidad Diabetes Embarazo Lípidos séricos Factores Dietéticos • Alto VPN (más de 97%) con un perfil hepático normal (Probabilidad de coledocolitiasis aumenta con alteración del perfil hepático) Estudio Complementario con Imágenes • Ecografía Abdominal • Sensibilidad para detectar coledocolitiasis: 22 – 55%. • Sensibilidad para descubrir dilatación de la vía biliar: 77 – 88% • Ausencia de dilatación de la vía biliar posee un VPN de 95 – 96%. • Tomografía Computarizada: Puede identificar y diferenciar los tumores de cabeza de páncreas y de la vía biliar distal. • Colangioresonancia: Ofrece muy buena precisión diagnóstica, sin embargo en cálculos de pequeño tamaño se disminuye mucho su sensibilidad. Es el método imagenológico de elección. • Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica «Gold Estándar» por su precisión diagnóstica de casi 100%, pero es una prueba invasiva. • Ecoendoscopía: Alta precisión diagnóstica. • Colangiografía Intraoperatoria «Gold Estándar para el diagnóstico intraoperatorio» Ecografía Abdominal en Coledocolitiasis Paciente con sospecha de Coledocolitiasis • Factores Predictores de Coledocolitiasis • MUY FUERTES 1. Calculo en vía biliar común visto por ecografía. 2. Colangitis Clínica Ascendente. 3. Bilirrubina mayor a 4 mg%. • FUERTES 1. Dilatación de la vía biliar común por Ecografía (Mayor de 6 mm) 2. Bilirrubina entre 1,8 a 4 mg% • MODERADOS 1. Perfil hepático alterado (Aparte de las bilirrubinas. 2. Edad mayor de 55 años. 3. Pancreatitis aguda biliar clínica CANCER DE VIA BILIAR Definición SE DIVIDEN Son tumores malignos infrecuentes cuyo pronóstico es malo a corto plazo. 1 Clínicamente silencioso por lo que se diagnostica en fases tardías 2 Su extensión es en una zona quirúrgica de difícil resección. 1 Colangiocarcinoma intra y extrahepáticos 2 Cáncer de la vesícula biliar 3 Tumores de la ampolla de Vater (Ampulomas) Epidemiología El colangiocarcinoma representa el 3% de todas las neoplasias digestivas. La incidencia ha aumentado a lo largo de los últimos años en países desarrollados. Etiología COLANGIOCARCINOMA Se han propuesto causas que originan inflamación en el conducto como posibles factores de riesgo: o Litiasis o Inflamación o Infección, etc TUMOR DE LA VESÍCULA BILIAR Colelitiasis Tanto a la presencia como tamaño de las piedras. Vesícula en porcelana Calcificación de la vesícula biliar. Pólipos en la vesícula Neoplasia de vesícula biliar Algunos de los estudios recomiendan la realización de colecistectomía ante el riesgo de malignización. Es la quinta más frecuente del tubo digestivo. Clínica Ictericia Falta de apetito Perdida de peso Dolor abdominal Sensación de masa Diagnóstico Analítica general Detecta alteración de la expulsión de la bilirrubina TAC toracoabdominal Confirmatorio (Localización, extensión, metástasis, posibilidad qx) Colangioresonancia Define mejor la extensión local del tumor CA 19.9 Seguimiento Biopsia No siempre es posible, por la difícil localización Estadios Para la estadificación de los tumores de la vía biliar y la vesícula biliar el sistema que se utiliza es el TNM. o La T es la extensión local en la pared del órgano o La N es la extensión de la enfermedad a ganglios vecinos o La M indica la presencia de metástasis a distancia Estadio I: T1N0M0 Estadio II: T2N0M0 Estadio IIIA: T3N0M0 Estadio IIIB: T1-3N1M0 Estadio IVA: T4N0-1M0 Estadio IVB: T1-4N0-1M1 Tratamiento Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento curativo. Existe la posibilidad de que a pesar de realizar una cirugía el mismo vuelva a aparecer al cabo del tiempo. + tratamiento complementario (adyuvante) QT durante 6 meses (capecitabina) o QT + RT de forma concomitante. Complicaciones del tratamiento quirúrgico o Insuficiencia hepática leve o moderada: en pacientes en los que se precise una extirpación de parte del hígado para erradicar el tumor. o Absceso intraabdominal: si existe la presencia de una complicación infecciosa posterior a la cirugía. o Fístula biliar. Recomendaciones tras la cirugía o Dieta pobre en grasas: con frecuencia los pacientes pueden presentar una insuficiencia de digestión de grasas o Dietas de fácil digestión: evitar alimentos derivados lácteos, así como aquellos de difícil digestión (legumbres, picantes, salsas…). o Acudir a un servicio de urgencias en caso de fiebre tras la alta médica GRACIAS
