PROGRAMA ONLINE DE ACTUALIZACIÓN EN LA TEORÍA DEL APEGO Director Académico: Javier Aznar Psicólogo Clínico-Supervisor CURSO ONLINE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD GRAVES Clínica e intervención desde la teoría del apego Módulo 3 Estrategias de intervención en trastornos de la personalidad, basadas en la teoría del apego Profesor: Nacho Serván Psicólogo Clínico-Psicoterapeuta © Psimática Editorial. Material para uso exclusivo de los alumnos inscritos en el curso online “Trastornos de personalidad, clínica e intervención desde la teoría del apego” que imparte Nacho Serván en el Aula Virtual de Psimática. Prohibida su reproducción y/o distribución por cualquier medio, sin autorización escrita de Psimática Editorial, S.L Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial Programa acreditado por International Attachment Network-España Formación reconocida por ASEPCO para la acreditación como psicoterapeutas MÓDULO 1 Dirección del Aula Virtual de Psimática Gladys Veracoechea Troconis Psicóloga infanto-juvenil www.psimatica.net WhatsApp: (0034) 654862607 Página 2 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial MÓDULO 3 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, BASADAS EN LA TEORÍA DEL APEGO ¿ERRORES TERAPÉUTICOS? Silvia estuvo en terapia en dos etapas diferentes. Diagnosticada de TLP, la conocí al salir de un ingreso en una unidad de hospitalización breve. Creamos buen vínculo y exploró muchos aspectos de su vida y sus relaciones hasta que, llegados a un punto, decidió separarse de su segundo marido. Todo su entorno reaccionó con una fuerte oposición, temeroso acerca de su capacidad para sostenerse sola, sobre todo su padre, hipercrítico y autoritario. Finalmente, la presión pudo con ella, y reingresó en el hospital. Al alta, puso fin a la terapia con mucho dolor. Años después retomamos el proceso, se había separado, tenía un trabajo que le interesaba y vivía sola con su hija. De nuevo la terapia iba bien hasta que comenzó a beber y consumir ocasionalmente cocaína. Opté por abordarlo en las sesiones, tal vez no con la firmeza suficiente, y ella terminó abandonando el tratamiento. Tengo plena consciencia de que valoraba la relación, incluso después de terminarla ha recurrido a mí para derivaciones de familiares y tiene muy buen recuerdo, pero algo hacía que no la pudiera tolerar. Guillermo tiene un perfil esquizoide, lleva diez años en terapia semanal conmigo, y los veinte años previos con otros profesionales. Cada sesión es prácticamente una Página 3 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial repetición de la anterior, los mismos dos o tres temas expuestos de la misma manera, y, hagamos lo que hagamos, parece que nada le cala. Hace mínimos cambios de una semana a otra que le cuestan un triunfo, pero luego otras semanas se encierra sin salir de casa, se abandona y vuelve a empezar. Y todo con un gran sufrimiento. Yo a veces me desespero, me cuesta mantener la atención, me quedo sin nada que decir, fantaseo con derivarle y dudo, no sé si mi trabajo le está ayudando, pero él dice que la terapia le ha salvado la vida. Javier vino a terapia avisando que era una persona muy complicada: era brillante en su profesión, pero se las arreglaba para estar siempre en situaciones precarias, sus relaciones de pareja, con mujeres que se entregaban a él, duraban poco y terminaban por ser destructivas: él se cargaba las cosas buenas que tenía. Había tenido una infancia muy difícil, había sido maltratado por su madre y tenía un padre ausente. Pese a que frecuentemente se activaban elementos de competitividad narcisista en la relación terapéutica, el enganche fue inicialmente bueno. Pudo explorar algunos aspectos relevantes, retomar el trabajo tras un periodo de fuerte bloqueo y mostrarse vulnerable en algunas sesiones. Sin embargo, comenzó a atacar el encuadre y a mí de forma indirecta a la vez que se distanciaba debido a proyectos profesionales: decía que no tenía dinero para pagar y en la siguiente sesión me contaba que se había comprado material profesional que no necesitaba por un precio muy elevado, me enviaba artículos y recomendaba libros de psicoterapia que eran “reveladores”, etc. Yo decidí aguantar su agresividad sin interpretársela, manteniendo el encuadre, pero tras un viaje de trabajo cortó abruptamente con el proceso. Probablemente, para él, haya quedado como una experiencia más de confirmación de su esencia destructiva. Pablo presenta un estilo de personalidad fuertemente obsesivo. Aparentemente sumiso y concreto, vive bajo el yugo de una madre dominante y victimista. Está casado y tiene sintomatología ansiosa, así como algunas dificultades de pareja, fundamentalmente producto de su rigidez y escasa espontaneidad. Se empeña en hacer las cosas bien, pero se encuentra con que hay cosas que no funcionan a pesar de todo: no consiguen que su mujer se quede embarazada, está estancado en su desarrollo profesional, etc. Trabajamos durante un año y hace varias mejoras, es capaz de enfadarse, de tomar distancia de su madre y realizar cambios en su trabajo, y en este punto decide terminar y hacemos un cierre convencional. Casualmente, años después, me entero de forma indirecta de que durante todo el proceso mantuvo fuera de la terapia aspectos muy relevantes para el proceso, aspectos nucleares que yo ni imaginaba, lo que me hace reconsiderar todo el trabajo que hicimos. Charo lleva pocas sesiones, su perfil está marcado por la intensa dependencia; hace un año ha tomado la decisión personal de cambiar de vida hacia una mayor autonomía, y en este tiempo un fuerte, aunque inespecífico, cuadro ansioso-depresivo se interpone en su proyecto. Se siente sola, perdida y abandonada. Las sesiones en apariencia van bien, comienza a identificar patrones, pero con el paso de las semanas ella relata que al salir es como si se borrasen, y propone venir con un cuaderno para anotar los contenidos que van saliendo, ya que ella es un desastre y tiene muy mala memoria. Como si las sesiones no estuvieran realmente conectadas con su interior. Yo me planteo qué ha pasado. Página 4 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial Mónica proviene de una familia en la que la sexualidad era muy explícita, con escasos límites a la intimidad y utilizada de forma exhibicionista. Se presenta desde el primer día con un estilo fuertemente seductor y sexualizado. Su demanda tenía que ver con su relación de pareja, que temía perder, y se planteaba todo tipo de alternativas que pasaban por aumentar su atractivo sexual a ojos de su novio. Estuvimos trabajando durante unos meses con el fin de ampliar el foco de su imagen personal, en rescatar aspectos de su subjetividad, pero parece que le costaba mucho mantener la exploración en ese ámbito y todo volvía a la sexualidad. Finalmente se buscó otro terapeuta y dejó el proceso. Carla, con un trastorno límite con componentes paranoides según me refiere la persona que realiza la derivación, me comenta en la segunda entrevista que está muy preocupada por la confidencialidad, y me pide que no comente con nadie nada acerca de su vida, e incluye en esto de forma explícita la supervisión. Garantizo su anonimato y trato de explorar con ella sus temores, pero se muestra muy hermética. Le planteo que lo pensaré durante la semana y en la siguiente sesión le indico claramente que no me puedo comprometer a eso, pero que tal vez podemos llegar a un acuerdo intermedio que pase por que ella pueda elaborar sus temores en las sesiones y yo muestre transparencia por mi parte. Le explico las razones de mi planteamiento y le pido que lo piense de cara a la próxima entrevista. A los pocos días recibo un mensaje en el que me informa que en esas condiciones no quiere iniciar una terapia. Alba es enfermera y también madre, dedica su vida al cuidado de los demás y consulta porque desde hace un año tiene una fuerte ideación suicida en ausencia de un cuadro abiertamente depresivo o de otro tipo de sintomatología habitual. La relación con su marido, muy poco sensible, es muy decepcionante. Ella en todas sus relaciones se muestra compulsivamente complaciente, es incapaz de mostrar su malestar o hacer una demanda propia, los demás la valoran mucho, pero ella rechaza cualquier tipo de gratificación en este sentido, que no puede integrar. Al contrario, un reconocimiento no apuntala su autoestima, sino que se convierte en un motivo más para autocastigarse ya que ella no es realmente así. Durante mucho tiempo las sesiones han ido bien (y no ha sido una paciente complaciente), pero a la hora de hacer cambios en su vida ha sido incapaz, como si se tratara de realidades disociadas, como si venir aquí le sirviera para descargar y eso le permitiera seguir viviendo fuera, pero no integrara los cambios en su vida. Yo he dudado mucho sobre la conveniencia o no de explicitar esto, pero mientras lo pensaba parece que ella ha iniciado un pequeño movimiento de cambio en este sentido. El propósito de hacer este listado de situaciones es ilustrar algunas de las dificultades que se ponen en marcha en el trabajo con personas con marcadas alteraciones de la personalidad, que van a requerir de nuestra intervención, tanto desde el conocimiento y la experiencia, como desde la reflexión y la creatividad. Algunas de estas dificultades van a estar presentes de forma transversal, serán una constante en todas las sesiones, como es el caso de Guillermo, Rosa o Mónica. Otras tomarán la forma de situaciones críticas ante las que tendremos que tomar una decisión concreta, lo que puede suponer jugarnos a cara o cruz la continuidad del proceso, como es el caso de Carla y Javier. Por Página 5 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial último, algunas se jugarán en la frontera entre el espacio terapéutico y la vida exterior, como sucede con Pablo y Alba. El margen de maniobra es escaso, yo no tengo la seguridad de que las decisiones que he tomado sean terapéuticas en todos los casos, en algunos veo ahora cómo me he equivocado, en otros la misma decisión ha resultado de utilidad. Es un bonito proceso de aprendizaje en el que la idea de constituir y mantener una base segura es esencial. Todos los procesos son incompletos, muchos no tienen el mejor cierre, pero a veces el resultado nos sorprende. En un estudio de seguimiento a dos años de los pacientes de un área que pasaron por la unidad de trastornos de personalidad en que trabajaba, los resultados revelaron que había mejorías muy significativas independientemente del tipo de alta del proceso: terapéutica, voluntaria o expulsión (Tierno y cols., 2012), lo que nos indica que, a pesar de que no siempre sea posible superar todos los impasses del tratamiento, si ofrecemos una relación sana y un trabajo correcto, los efectos se producen. Podemos comentar en los foros acerca del manejo de estas situaciones o de las que propongáis, ya que lo fundamental, como iremos explicando, es mantener nuestro propio funcionamiento reflexivo y creativo en la relación terapéutica, algo que no siempre va a ser sencillo. OBJETIVOS DEL TERCER MÓDULO Tras esta semana de trabajo es esperable que logremos: 1. Identificar las dificultades más frecuentes en el trabajo psicoterapéutico con TPs y comprenderlas desde una perspectiva vincular que nos ayude a sostener el proceso. 2. Conocer los ajustes necesarios respecto a los procedimientos de terapia habituales. 3. Incorporar la importancia de construir la terapia, con especial atención a: • El contexto de intervención y los objetivos. • El encuadre. • La secuenciación de objetivos. • La persona del terapeuta. 4. Incorporar la idea fundamental del trabajo de rupturas y reparaciones en el vínculo terapéutico, y tener recursos para disminuir la probabilidad de una terminación del proceso y sostener la base segura. Página 6 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial LA DIFICULTAD DE TRABAJAR CON TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Héctor Fernández-Álvarez estima que una de cada dos entrevistas de psicoterapia en el mundo se llevan a cabo con personas diagnosticadas de un trastorno de la personalidad. Hay muchos estudios congruentes con esta afirmación, por ejemplo, el de Sanderson y cols. En 1994 encontraron que el 35% de los pacientes que consultaban por un trastorno de ansiedad cumplían criterios diagnósticos para al menos un trastorno de la personalidad, y el porcentaje es mayor entre los que presentan sintomatología de ansiedad generalizada (49%) o fobia social (61%). Así pues, dedicamos la mitad de nuestra vida profesional a trabajar con estas personas. Al menos la mitad en horas, probablemente un porcentaje mayor si lo medimos en desgaste emocional, horas de supervisión, de formación, de terapia personal o del espacio mental que nos ocupan. Se trata de los tratamientos que se complican, que resultan más largos y costosos, en los que las terapias en su formato habitual se muestran menos eficaces. Son terapias con pacientes difíciles: el paciente difícil es el que cuestiona el papel del terapeuta, el que amenaza con borrar el sentido de su experiencia, en resumen, el que produce distrés y malestar en el profesional, según O´Dowd (1988). El efecto en los profesionales: Las dificultades de los pacientes en interacción con las características personales del terapeuta producirán la movilización de intensas vivencias. Los patrones contratransferenciales que más habitualmente describen los terapeutas que trabajan con TPs incluyen: • Pacientes de Cluster A: Criticado/maltratado. • Pacientes de Cluster B: • Límites: Abrumado/desorganizado; Incapaz/Inadecuado; Sexualizado. • Narcisistas: Desconectado; Criticado/maltratado. • Pacientes de Cluster C: Parental/protección. No es de extrañar, por tanto, que los profesionales pongamos en marcha nuestras propias operaciones defensivas, corriendo el riesgo de que nuestras dificultades se transformen en mala praxis. Lo más habitual es la distorsión en la percepción o las atribuciones que realizamos acerca de lo que el paciente nos muestra: “está manipulando…, no quiere mejorar…, va de víctima…, no pone de su parte…, su sufrimiento no es real…”. Y lo hacemos a pesar de la evidencia: en un estudio de 2000 sobre la función de las autolesiones en pacientes borderline, Gough y Hawkins inciden en la necesidad de que los profesionales reflexionen acerca de la discrepancia entre los Página 7 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial hechos y su percepción, ya que los datos señalan claramente que la principal función de las autolesiones es la regulación emocional, y, sin embargo, los profesionales, pertinazmente, les atribuimos fines interpersonales…diagnóstico: ¡manipulación! Cuando esto sucede, cuando distorsionamos las percepciones o atribuciones guiados por la necesidad de mantener nuestro bienestar, corremos el riesgo de entrar en un isomorfismo que replique el ciclo invalidante que describíamos en el tema anterior, cuando hablábamos de la relación con sus figuras de apego. Por todo esto, el trabajo supone un reto para el profesional: ante cada caso va a encontrarse con un nuevo conflicto en el que deberá moverse con poca posibilidad de maniobra y los tratamientos serán intensamente movilizadores para el terapeuta. En ocasiones veremos amenazada nuestra capacidad de pensar, nuestra creatividad puede ser secuestrada en las sesiones y nos veremos desarmados, repitiendo interacciones estériles. En otros casos nos veremos compelidos a actuar, a no respetar el encuadre, con escasa conciencia de lo que nos ha despertado esa disposición. La relación nos movilizará intensos sentimientos de dolor, de compasión, de aburrimiento, de miedo o de impotencia, de frustración y rabia; muchas veces varios de ellos confusamente mezclados. Nuestros pensamientos también se pueden desorganizar, por ejemplo, se puede instalar en nosotros una insidiosa duda acerca de la veracidad del relato del paciente, o podemos sorprendernos en sesión fantaseando con escenas que aparentemente nada tienen que ver con lo que allí está sucediendo. Los terapeutas podemos llegar incluso a un funcionamiento límite, entrando en un estado caracterizado por un pensamiento dicotómico, polarizado, y sobreimplicarnos por temor a perder al paciente, rechazarlo, o actuar con él de forma agresiva. Esto es muy evidente en los recursos de tratamiento intensivo en los que se trabaja en equipo, es frecuente que en distintos momentos del tratamiento el equipo acabe representando un isomorfismo con la vivencia escindida del paciente: que algunos miembros se sobreimpliquen y no pongan límites, mientras que otros se distancian y les rechazan, generándose conflictos y tensiones en el equipo. El conflicto pasa de lo intrapsíquico a lo interpersonal, la tarea del equipo en ese punto es resolver e integrar, mantener el funcionamiento reflexivo. De no hacerlo se corre el riesgo de confirmar el ciclo desadaptativo entrando en una circularidad que retroalimenta el problema. Seguridad y trabajo vincular: La relación terapéutica tiene un componente de relación de apego, como dice Bowlby (1988) “a menos que el terapeuta pueda capacitar a su paciente a sentir algún grado de seguridad, la terapia no puede empezar siquiera” (en Juri, 2011, p.179). Nuestra ética implica que debemos revisar cuidadosamente estas percepciones y al menos mantenerlas en suspenso, no darlas por buenas, porque si las actuamos corremos el riesgo de que la experiencia sea retraumatizadora. Una de las funciones del terapeuta es ser capaz de sostener la incertidumbre: la ajena, y también la propia. A lo largo de este tema trataremos de apuntar una serie de conocimientos y habilidades que pueden resultar útiles en la intervención con trastornos de la Página 8 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial personalidad. Comenzaremos identificando los factores comunes a los tratamientos eficaces, dedicaremos tiempo a la construcción y encuadre del tratamiento, y por último nos centraremos en habilidades específicas en la intervención, algunas generales y otras centradas en el trabajo vincular. Hay algo que nos falta: un modelo terapéutico. Los datos indican que los terapeutas trabajamos mejor si estamos formados en un modelo específico. Aunque estoy en contra de la excesiva manualización de los modelos actuales, es cierto que necesitamos un terreno sólido a partir del cual explorar, y al que podamos volver cuando lo necesitemos, evitando así perder el foco. Confío en que cada uno trabajaréis desde el que más os guste o interese. En este tema no profundizaremos en técnicas específicas de ninguno, si bien en los foros podemos comentar y compartir. La idea del módulo es proporcionar algunas herramientas y resaltar aspectos que resultan muy importantes, independientemente del modelo desde el que se trabaje. Veremos cómo la teoría del apego nos permite integrar muchos de estos conocimientos. IDEAS IMPORTANTES-1 1. Los tratamientos con TP serán movilizadores para el terapeuta. 2. Una buena comprensión, consciente y no juiciosa, de este proceso y de las limitaciones de los profesionales será fundamental para realizar un buen trabajo. ASPECTOS GENÉRICOS Y FACTORES COMUNES DE LOS TRATAMIENTOS EFICACES A pesar de que es el tratamiento de primera elección, existe poca evidencia contrastada sobre la eficacia de la psicoterapia en trastornos de la personalidad. Esto se debe, por una parte, a que el estudio de la personalidad es muy complejo: ¿qué evaluar?, ¿cómo evaluar los cambios?, tampoco está claro que los cambios, cuando se producen, sean atribuibles a los tratamientos o a los componentes de los mismos que sus autores defienden como esenciales. Además, las terapias tienen diferentes componentes, formatos y duraciones, con lo que resulta difícil compararlas entre sí. Por último, la heterogeneidad de la patología hace difícil establecer criterios generales de intervención. Página 9 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial Ante la gran diversidad a la que nos enfrentamos, resulta necesario mantener un enfoque integrativo (no ecléctico), tal y como proponen Millon, Every y Davis (1993, p. 332): “No es que las psicoterapias integradoras no sean aplicables a patologías más focalizadas, es que estas terapias son necesarias para los trastornos de la personalidad (mientras que la depresión puede ser tratada con éxito cognitiva o farmacológicamente); es la misma naturaleza entrelazada de los componentes que conforman los trastornos de la personalidad la que hace necesaria una aproximación multifacética y sintetizada”. Varios autores reconocidos, en esta línea, proponen ajustes importantes, y señalan que trabajar con patología de la personalidad requiere de la capacidad de llevar a cabo una integración comprensiva: Joel Paris (1996) plantea dos recomendaciones: 1. Por un lado, es esencial ser realistas, adecuar expectativas de cambio ya que la patología de la personalidad es profunda y compleja. Los pacientes mejoran, pero no suelen llegar a alcanzar los niveles de flexibilidad y adaptación de la mayoría de la población (esto está comprobado para los borderline), y es importante prevenir la frustración tanto de paciente como de terapeuta. 2. Por otra parte, el profesional debe ser capaz de adecuar los diseños terapéuticos a las necesidades de cada persona, la rigidez en este sentido es especialmente contraproducente con estos pacientes, y lo que funciona para la mayoría, muchas veces no lo hace para ellos. Magnavitta, desde un enfoque integrativo amplía estas recomendaciones en 2000: 1. Enfatizar una actitud terapéutica orientada a lo relacional. 2. Observar el fenómeno clínico desde diversos niveles de abstracción. 3. Mantener un elevado nivel de actividad terapéutica e involucración en la 4. 5. 6. 7. 8. tarea. Tener la flexibilidad necesaria para cambiar el abordaje. Movilizar patrones de cambios en varios sistemas. Usar la teoría en favor de intervenciones creativas. Intentar un abordaje a corto plazo en primer lugar y cambiar a uno más prolongado cuando resulte indicado. Recurrir a un equipo terapéutico colaborador siempre que sea posible. Página 10 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial El tratamiento del trastorno borderline: En los últimos años contamos con datos fiables procedentes de estudios controlados sobre el trabajo con trastorno límite. Sabemos que son grandes consumidores de recursos, pero que la intervención habitual reporta escasos beneficios. Sí que son eficaces las psicoterapias específicas, que resultan efectivas y rentables utilizando distintos criterios de medida y en seguimientos a largo plazo, produciendo la remisión siete veces más rápido que el curso natural. Aun así, hay un porcentaje cercano al 50% de los pacientes que abandona los tratamientos, no mejora o se ve perjudicado por los mismos. Los factores comunes que comparten los modelos que han demostrado eficacia son: • Tratamientos muy estructurados: proveen de la estructura de la que carece el paciente, los roles están claros, así como las responsabilidades, consecuencias y expectativas. Las relaciones de contingencia (antecedentes-conductaconsecuencia) deben ser claras y manejadas de forma consistente. La idea es que con el tiempo el paciente podrá ir haciendo cierta internalización de esta estructura. • Tratamientos largos y preferiblemente escalonados: son pacientes graves que suelen pasar por distintos dispositivos y profesionales, requerir ingresos, medicación, etc. La idea es que además de la psicoterapia es necesario un trabajo de gestión de caso: una coordinación y programación de este proceso desde una perspectiva amplia, que proporcione un sentido global y se asegure de que el proceso se adecúa a las necesidades del paciente y no al servicio de sus aspectos más destructivos. Muchos procesos se pierden en este tipo de transiciones, todo el que ha trabajado con borderlines ha tenido esta experiencia, y está más que indicada la necesidad de abordar preventivamente estos cambios. En ocasiones existen problemas y el terapeuta principal no es la persona más adecuada para hacer esta gestión del caso, ya que la toma y mantenimiento de algunas decisiones puede entrar en conflicto con la actitud no controladora, exploratoria y empática que requiere su posición como terapeuta. • Tienen un marco teórico y foco claro (normalmente compartible con el paciente), que guían la intervención: En general son tratamientos muy simples para problemas muy complejos, y esto tiene un doble fin: por una parte, proporcionan una explicación clara que pueden compartir paciente y terapeuta, un foco al que ambos pueden volver cuando las cosas se compliquen y pierdan su capacidad reflexiva: regulación emocional, mentalización…, y por otro, permiten al paciente construir una idea desculpabilizadora de sí mismos, pero asumiendo la responsabilidad subjetiva del proceso de cambio. Página 11 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial • Gran esfuerzo en trabajar la adherencia: las personalidades limítrofes, como hemos visto, tienen dificultades a la hora de sostener un vínculo de apego de forma estable ya que se despiertan vivencias de amenaza y peligro. Hay que hacer inicialmente un importante trabajo de construcción y encuadre del tratamiento, incluyendo explícitamente los aspectos relacionados con la gestión de crisis y los límites del tratamiento, y con posterioridad será necesario un trabajo continuo de reparación sobre las rupturas y amenazas de ruptura en la alianza terapéutica. Dedicaremos gran parte de la clase a estos aspectos. • Reconocimiento e insistencia en la responsabilidad del paciente: dada la historia personal que arrastran estos pacientes, va a ser habitual que se coloquen en posición de objeto del terapeuta, o que traten a este como tal, y que por tanto no asuman una posición subjetiva. Favorecer su progresiva individuación, y una relación terapéutica intersubjetiva, en la medida que sea tolerable para ellos, va a ser esencial en el tratamiento. El riesgo es que, si esto no se lleva a cabo, como explica Winnicott en el artículo ya trabajado, se conduzca una pseudoterapia con efectos meramente de sostén o incluso iatrogénicos: “si se quiere que esa tarea de interpretación del analista tenga efecto, se la debe vincular con la capacidad del paciente para colocarlo fuera de la zona de los fenómenos subjetivos” (2002, p. 146). Hay varias formas de trabajar en esto que iremos abordando. • Fomentan la relación constructiva terapeuta-paciente: esto es necesario en toda psicoterapia, pero en este caso es aún más esencial. Retomando la definición de Bordin de la alianza terapéutica (1976), esta se sostiene en un acuerdo acerca de los objetivos y las tareas de la terapia, y en un vínculo de características positivas. El trabajo con los dos primeros aspectos ya ha sido reflejado en los puntos anteriores, así como los vaivenes en el vínculo y la actitud desculpabilidadora. Durante mucho tiempo podrá ser una actitud colaboradora en la que dos personas miran por el logro de un mismo fin en un proceso co-construido. Quizá lo más importante para señalar aquí es un tema delicado, que es el que tiene que ver con la relación real. En algún momento de la terapia, como señalábamos en el punto anterior, el paciente tiene que ver que el terapeuta es una persona real, con sus capacidades y limitaciones, lo que puede pasar de muchas formas, pocas veces controladas por el profesional. Será, habitualmente un momento de crisis, y es esencial que en ese punto no se detenga el proceso y poder continuar nuestro acompañamiento. • Proveen apoyo al terapeuta: La relación dual tiene muchas limitaciones para el abordaje de estos pacientes, principalmente la carga que supone para el terapeuta, por ello todos los modelos proveen apoyo para el profesional que puede ser en diferentes formatos: grupos de iguales, supervisión, apoyo emocional, etc. Página 12 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial IDEAS IMPORTANTES-2 1. Necesidad de hacer ajustes específicos sobre los enfoques tradicionales: • Orientación relacional de la patología y la terapia. • Distintos niveles de análisis y puntos de vista. • Integración estratégica de técnicas: Creatividad al servicio de los objetivos. • Secuenciación del proceso: firmeza-flexibilidad. 2. En el caso del TLP añadir: • Gran estructuración. • Trabajo continuo sobre adherencia. • Claridad sobre la responsabilidad del paciente. • Cuidados del profesional. LA CONSTRUCCIÓN DE UNA BASE SEGURA Antes de comenzar la terapia: La primera decisión que tenemos que tomar cuando vamos a atender a un paciente con trastorno de personalidad es si les vamos a tratar, si vamos a iniciar un proceso de psicoterapia y con qué objetivos. Con otras patologías es algo que a veces se da por sentado, pero con trastornos de personalidad (moderados o graves) es algo que debemos considerar con calma. Hay muchos factores que afectan a esta decisión, pero como norma general tenemos que considerar que debemos ser capaces de ofrecer una estabilidad al paciente, de constituir una base segura. Esto implica, por una parte, consideraciones personales: si nuestra formación o experiencia es suficiente, si estamos dispuestos a trabajar con un nivel elevado de frustración y agresividad, si podemos comprometernos a todo el trabajo extra-sesión, al manejo de crisis y, especialmente, con la carga emocional que supone. Son frecuentes los casos de terapeutas que se implican mucho Página 13 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial con sus pacientes inicialmente, y que transcurrido un tiempo se frustran y tienen dificultades para sostener el tratamiento; es decir, que vamos a tener que ser conscientes y trabajar dentro de nuestros propios límites, como comentaremos más adelante. El trabajo personal, la formación, supervisión, el trabajo en equipo y la experiencia son herramientas en las que apoyarnos. Por otro lado, también debemos llevar a cabo consideraciones contextuales: La gravedad del paciente, ¿lo que le podemos ofrecer se ajusta lo que necesita?, nuestra seguridad y estabilidad laboral, ¿puedo ofrecer un vínculo seguro si no tengo una estabilidad o seguridad en mi puesto de trabajo o si le voy a poder atender de forma breve y muy esporádica?, ¿hasta qué punto soy libre de tomar las decisiones que considero terapéuticas? Aunque no solemos considerarlo, puede haber serias limitaciones en este sentido, por ejemplo, alguien que trabaje en un dispositivo público pude tener dificultad en poner fin a un tratamiento o incluso un límite de otro tipo en el marco de la terapia, o alguien que trabaje en una consulta privada sin el apoyo de una institución, puede tener dificultades para sostener la agresividad de un cliente (amenazas, demandas…) o la angustia ante un paciente con elevado riesgo de suicidio. Por último, es importante considerar el contexto del paciente: es frecuente que las intervenciones fracasen porque la propuesta que hacen, si bien es adaptativa en un medio terapéutico o normalizado, resulta desadaptativa o peligrosa en el medio natural del paciente. La idea general es considerar lo que realmente podemos ofrecer desde nuestra persona y desde nuestra posición, encuadrarlo con franqueza y trabajar desde ahí, si consideramos que puede ser terapéutico, sin extralimitarnos. La activación del sistema de apego: N. Britton-Soth, en 1997, hace un planteamiento que nos ayuda a tomar la decisión de cómo orientar la intervención desde la situación en la que estamos. Propone que para trabajar con estructuras muy desorganizadas de personalidad debemos elegir entre hacerlo desde el paradigma estructural o desde el paradigma adaptacional: 1. En el paradigma estructural el foco está puesto en los aspectos nucleares del trastorno, en la estructura. El acceso vendrá dado a través del vínculo terapéutico, permitiendo que en este se activen los aspectos el nucleares de la estructura de la personalidad, lo que abrirá una vía de lo interpersonal a lo intrapsíquico. La regresión será favorecida (favoreceremos la activación del sistema de apego), y entonces emergerán y se actualizarán las dificultades en la relación, lo que nos dará la posibilidad de favorecer una integración reparadora. Para poder trabajar así es necesario contar con una elevada estructura y capacidad de contención, que Gunderson (2002 p.65) define como “la imposición Página 14 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial de un control externo y es la forma más concreta de lo que Winnicott denominaba un ambiente de contención”. Es decir, que no debemos ofrecer al paciente un vínculo y un tipo de trabajo expresivo si no tenemos la capacidad de contener la movilización que esto pueda conllevar. 2. En el paradigma adaptacional, por el contrario, el foco está en la tarea, en la adaptación al medio y la autorregulación, y la idea es prevenir que se active la regresión (la activación del sistema de apego), principalmente a través del señalamiento de los límites. El terapeuta debe funcionar más como un yo auxiliar, responsabilizando al paciente de sus conductas y de las consecuencias de estas. Aquí la idea es de apoyo y fortalecimiento, la imagen que nos podemos hacer es de terapeuta y paciente, lado a lado, afrontando la realidad externa, de modo que el paciente es fortalecido en sus capacidades, pero no está orientado a buscar en el profesional lo que le falta. Debemos elegir desde dónde vamos a trabajar, y ser consecuentes. En esta elección pesan los factores antes expuestos. Existe una tendencia a la mezcla de ambos paradigmas, que frecuentemente será favorecida por los pacientes, pero la experiencia sugiere que esta mezcla supone un importante riesgo. Es importante recordar en este punto que la consistencia del cuidador es uno de los factores fundamentales que contribuyen al establecimiento de un apego seguro. En general una buena indicación (especialmente con pacientes más desorganizados) es no estimular la activación del sistema de apego en un principio, y comenzar manteniendo un trabajo cooperativo con el paciente acerca de sus dificultades vitales. El encuadre: En todos los procesos terapéuticos es necesario realizar un encuadre, una formalización del acuerdo que se establece entre los participantes en la que se especifiquen aspectos relativos a cómo se va a desarrollar el mismo. Proporciona un marco que regula la interacción, define los roles de los participantes, los objetivos y tareas, las responsabilidades, los límites y el formato en el que la relación se va a llevar a cabo. El encuadre proporciona estructura, y es el lugar al que volver para terapeuta y paciente, de forma que cuando el tratamiento se ve amenazado, nos devuelve a la realidad intersubjetiva. Es un ancla al principio de realidad. Con trastornos de la personalidad debemos hacer encuadres muy claros y muy explícitos, no dando las cosas por sentadas. Muchos autores recomiendan formalizar esto en un contrato terapéutico en papel, otros están cómodos verbalizándolo, y algunos, como Young, optan por encuadrar una serie de cosas y abordar otras en la medida en que surjan, como las faltas o retrasos a las sesiones. Habrá que hacer ajustes en esto según las características de la persona con la que trabajamos, la regla general es: a mayor desorganización de la personalidad, más claro y firme debe ser el encuadre, mientras que con personas que se caracterizan por una Página 15 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial elevada rigidez de sus estrategias de forma estable, lo conveniente es ser más flexible en el encuadre. En pacientes que funcionan habitualmente con situaciones de crisis (Cluster B, dependientes, paranoides…) resulta muy importante anticipar e incluir en el encuadre lo esperable por parte del terapeuta (la disponibilidad personal, telefónica, el tipo de decisiones que puede tomar, etc.) y las responsabilidades del paciente. El profesional se debe sentir cómodo con lo que acuerde y el paciente siempre tiene que conservar responsabilidad en el proceso. También es conveniente dedicar tiempo a trabajar con la demanda y las expectativas del paciente. Nos van a ayudar a entender su forma de procesar la información y la forma en que se relaciona con su sufrimiento, más concretamente cómo se posiciona ante la posibilidad de recibir una ayuda, un cuidado, es decir, que nos van a dar información sobre su estilo de apego. La mayoría de las veces tendremos que trabajar sobre la demanda y las expectativas, tallarlas, en palabras de H. FernándezÁlvarez, para llegar a un acuerdo con ellos que se ajuste a lo realmente esperable del proceso terapéutico. En pacientes que funcionan con un elevado grado de idealización encontraremos expectativas exageradas e irrealizables, mientras que en pacientes aplanados o desconfiados veremos más habitualmente un derrotismo autoconfirmador, un estilo de afrontamiento de rendición. La inclusión de la familia: Es un tema muy delicado que va a depender de muchos factores. En pacientes muy jóvenes o en aquellos que dependan a nivel funcional, es más frecuente y recomendable incluirles en el proceso, especialmente si se hacen cargo económicamente del mismo. Es importante valorar qué sentido puede tener la inclusión de la familia en el tratamiento, y si van a poder participar terapéuticamente en el proceso. Por ejemplo, algunos familiares con patología mayor o fuertes problemas de consumo no controlados, no podrán. Con muchas familias podremos realizar trabajo psicoterapéutico, tanto en formato familiar como multifamiliar, que actúe como catalizador del proceso del consultante inicial, y el efecto será beneficioso. Con otras esto no será posible, y muchas veces optaremos por darles un lugar en el tratamiento simplemente para contener y frenar los posibles movimientos antiterapéuticos que puedan iniciar. Algunos ejemplos son: familias muy paranoides, familias con una fuerte inversión del apego, o amenazadas por la autonomía del paciente designado, que con frecuencia pueden entorpecer el proceso. Una última consideración tiene que ver con el grado de peligrosidad actual que exista en el entorno del paciente. Si la familia es un contexto de peligro activo, si hay Página 16 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial agresividad o maltrato, y/o si hay una estructura perversa que va a pseudo-colaborar en las sesiones, pero va a destruir el trabajo fuera de este contexto, lo mejor es mantener la terapia como un espacio de seguridad, y no incluirles en el proceso, especialmente con pacientes muy traumatizados. Los límites de la terapia: No todos los pacientes con trastorno de la personalidad van a presentar problemas con los límites, pero en muchos va a ser habitual, sobre todo en los borderline. Como explica T. Gutheil (en Oldham y cols., 2007, p. 423) “los temas relacionados con los límites dentro de la familia nuclear de estos individuos pueden haber sido un trauma o haber sido un componente del propio trauma”, y serán estos pacientes los que más dificultades presenten. En general, los pacientes a los que el vínculo les suponga una amenaza, aquellos con historia de apego desorganizado, atacarán el encuadre, lo pondrán a prueba. No serán los únicos, los narcisistas, los antisociales y los dependientes frecuentemente los cuestionarán o tratarán de transgredirlos. Gutheil define los límites como “el extremo que define el espacio de la conducta profesional apropiada”. Es decir, que el límite es lo que posibilita que profesional y cliente lleven adelante su tarea de forma terapéutica, tienen una función beneficiosa para ambos. Existe, sin embargo, una desigualdad que tiene que ver con la asimetría de poder de este tipo de vínculo: los pacientes son libres de transgredir los límites, pero el clínico debe establecerlos y mantenerlos. La forma principal de manejar los ataques es recurrir al encuadre, y no avanzar en el proceso terapéutico hasta que no haya un respeto a este. Hay diferentes formas de trabajar en este sentido, vemos algún ejemplo: • La precondición esencial para que la terapia sea eficaz es que el paciente acuda y esté en condiciones de beneficiarse de la misma. Con los pacientes límite es muy frecuente que en las primeras etapas del tratamiento se ausenten, numerosas crisis interfieran en el proceso, etc. Lo que Linehan y otros autores plantean es que lo primero a trabajar es la suicidalidad y las conductas que interfieren en el tratamiento: consumos, autolesiones que requieren atención…, y lo hacen principalmente de forma conductual (trabajo entre sesiones, etc.) y frenando el tratamiento hasta que no haya una contención conductual y un compromiso observable por parte del paciente. • Young trabaja con las faltas y retrasos a las sesiones de otra manera, la primera vez que sucede les recuerda el acuerdo inicial y les explica la relevancia que tiene, luego les informa que, a partir de ese momento, cada vez que se ausenten o se retrasen, van a dedicar toda la sesión siguiente a explorar los motivos de esa ausencia y no avanzarán en otros aspectos. Tiene muy buen resultado. Página 17 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial Los problemas con los límites no solo vienen del lado del paciente, los terapeutas también contribuimos y con resultados mucho peores, ya que estamos en una posición de poder, lo que nos otorga un deber fiduciario, basado en la confianza y la obligación. Gutheil y Gabbard (1993) proponen distinguir entre sobrepasar los límites (desviarse de la práctica habitual de forma transitoria y sin aprovecharse del paciente) y violar los límites (una desviación en la que el profesional se aprovecha del paciente y por tanto le causa daño). Dentro de este último apartado se incluirían: aprovecharse económicamente, utilizarle para gratificar las propias necesidades de dependencia o reconocimiento narcisista, encargar tareas y mantener relaciones sexuales. Recomiendan una forma muy útil de diferenciar entre ambas: ver si se puede hablar con franqueza y abiertamente con un colega de lo que ha sucedido. Como suele comentar el director académico de este programa, Javier Aznar, cuánto menos se desea compartirlo, más clara es la indicación de que se trata de material importante para llevar a supervisión. La cuestión es que con estos pacientes hay más riesgo que con otros de entrar en este tipo de actuaciones. Lo podemos explicar desde la identificación proyectiva, desde la activación de sistemas motivacionales alternativos al de apego (el de dominio, el de cuidado o el sexual) en las relaciones de apego, o también desde la especial habilidad que tienen algunos pacientes para detectar las necesidades narcisistas de los demás y colocarse a su servicio, el caso es que la tentación existe. La honestidad con uno mismo y el trabajo personal son la mejor herramienta para prevenirlo. La contención: La función de contención, como explicábamos antes, es uno de los pilares del trabajo con estos pacientes, pero es importante matizar algunos aspectos. Con pacientes menos graves, neuróticos, que van a poder evocar lo trabajado en las sesiones con relativa facilidad y mantener una representación lo bastante clara de la figura del terapeuta en la que existan aspectos positivos de forma estable, la contención habitual a través de la palabra probablemente será suficiente, ellos van a poder identificarse e internalizar esta figura, vivida como un validador autorizado, tal y como explica Semerari en su primer libro (I procesi cognitivi nella relazione terapeutica, 1991), para luego hacer suya esa función. En los pacientes con un trastorno de la personalidad, en los que existe una falta básica, este proceso no será tan sencillo. Holmes (2009, p. 102), explica cómo ”la falta básica se refiere sobre todo al fracaso de todas las estrategias relacionales; el terapeuta será puesto a prueba una y otra vez antes de que se le confíe la historia real de dolor, ira y fracaso de manera coherente”. La representación ambivalente y poco integrada de la figura del cuidador (cuidador/amenaza) hace que estén oscilando alternativamente entre el acercamiento y la separación. En estos casos es necesario que la contención sea Página 18 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial especialmente firme. Tal y como dice el autor (p.108) “Esta intensa contención puede considerarse en el contexto de un progreso del apego inseguro al apego seguro (…) Para ayudarles a vencer su miedo a la base segura, deben estar contenidos con fuerza, incluso aunque se resistan o se enfrenten, y sólo así llegarán a descubrir gradualmente que sus miedos carecen de sentido, que es posible confiar y que una estrategia relacional coherente puede funcionar como fuente de seguridad y punto de partida para la exploración”. La contención del temor y del potencial destructivo a veces debe ser muy clara, debe implicar reconocerlo, aceptarlo, y sobrevivirlo garantizando la seguridad de ambos componentes. En mi opinión, en algunas de las viñetas presentadas en la introducción, la falta de firmeza en la contención por mi parte hizo que algunos procesos terminaran prematuramente, o que los pacientes no llegaran nunca a sentirse suficientemente seguros (Silvia, Javier, Mónica). IDEAS IMPORTANTES-3 1. Para construir la terapia y establecer objetivos, considerar cuidadosamente: • El contexto de la intervención. • El momento y gravedad de la situación. • La demanda del paciente. • La persona del terapeuta. 2. Un encuadre claro y acordado de forma explícita servirá de base segura para T y P en los momentos de dificultad. 3. Los límites de la terapia deberán ser fuente de atención, los conflictos con los límites indicarán expresiones de la patología de la personalidad a revisar. 4. La contención debe ser más firme de lo habitual, el terapeuta también tiene una función de autoridad. A mayor desorganización y destructividad de la personalidad, mayor firmeza necesaria. LA EVOLUCIÓN DEL PROCESO Las etapas del tratamiento: La mayoría de los autores coinciden en la necesidad de estructurar el tratamiento y en que este atraviesa diferentes etapas. En general, como ya hemos comentado, el primer periodo conlleva tres tareas simultáneas: la evaluación, la construcción de la alianza terapéutica y el encuadre del proceso. Trabajaremos inicialmente con las conductas que Página 19 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial interfieren en la continuidad y los aspectos motivacionales si resulta necesario. Muchos modelos introducen en esta parte algún tipo de psicoeducación, plantean una devolución tras la evaluación en la que incluyen un modelo desculpabilizador de origen y mantenimiento del problema. La siguiente etapa tiene que ver con la identificación de pautas, secuencias, ciclos, patrones problemáticos y la elaboración y cambio de los mismos. En algunas personas el trabajo con el trauma puede requerir de intervenciones añadidas en esta parte del proceso si la interferencia es muy disruptiva. Por último, es especialmente relevante el cierre del proceso, la integración y la elaboración del duelo que supone la finalización de la terapia. Livesley (2005, en R. Cahill, 2015, P. 267) esquematiza estas etapas: 1. Seguridad: intervenciones que garantizan la seguridad del paciente y de los demás 2. Contención: intervenciones que primariamente buscan contener la inestabilidad conductual y afectiva 3. Control y regulación: con el objetivo de reducir los síntomas y mejorar la regulación del self, impulsos y afectos 4. Exploración y cambio: intervenciones cognitivas, interpersonales y psicodinámicas que buscan cambiar los factores cognitivos, emocionales y del entorno que contribuyen a los problemas conductuales 5. Integración y síntesis: Intervenciones que abordan la patología nuclear, creando un sentido de sí mismo, así como un sistema más integrado y adaptativo de los sistemas del self e interpersonales. Desde la teoría del apego, Holmes propone de una forma similar que la temporalización y secuenciación son cruciales, y que hay un isomorfismo entre el proceso general y cada sesión, que deben seguir la siguiente secuencia: establecimiento de una base segura, desafío y confrontación, contención e integración. Peter Fonagy añade algo interesante a esta secuencia. En esencia su idea es parecida, pero plantea que los cambios se deben ir produciendo de forma progresiva en tres sistemas, y que hasta que no se van consolidando en uno, no pueden extrapolarse a otros, siendo el fin último la restauración de la confianza epistémica. Los sistemas o procesos supraordinados que se relacionan acumulativamente son: 1. El intercambio de contenidos personalmente relevantes en la relación terapéutica. 2. La re-emergencia de una capacidad de mentalización robusta en la terapia. Página 20 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial 3. La re-emergencia de la capacidad de aprendizaje social fuera del contexto de la terapia. Debemos secuenciar la intervención según este orden, lo cual supone otro principio general, que tiene que ver con la parsimonia de la intervención: ir de lo más concreto a lo más general (que habitualmente refleja aspectos más nucleares). Un apunte más respecto al curso de la terapia: en general hay que prestar especial atención a los procesos de pérdida y duelo. Hemos descrito en clases anteriores la dificultad histórica de elaboración de los mismos, de modo que las pérdidas y los espacios vacíos, así como las transiciones, son elementos de especial relevancia. Puede ser una pérdida real en su vida cotidiana, las vacaciones del terapeuta o una desconexión de la atención en una sesión, pero requerirán de elaboración. La finalización de la terapia, por tanto, es un proceso que conviene anticipar y trabajar de forma progresiva y con tiempo. Es muy frecuente que ante este proceso se produzcan regresiones y una reactivación de actuaciones ya superadas, que habrá que elaborar para llegar a la conclusión del tratamiento. Es frecuente también que al alta y durante un periodo moderado, de uno a tres meses, aparezca un empeoramiento funcional y anímico del que luego remontan. Lo que podemos esperar: Tal y como describe Gunderson (2002, p. 70) los cambios se producen de forma gradual. Podemos esperar cambios en el estado subjetivo y los sentimientos disfóricos en unas semanas, para que cambien las conductas hacen falta unos meses, para que cambie el estilo personal al menos un año, y para que cambien los procesos intrapsíquicos más de dos años. Muchos pacientes cambian, pero es cierto que hay algo que no se reestablece, es lo que tiene que ver con la falta básica. Tal como propone Holmes, el objetivo de la intervención es “convertir esta rigidez en movimiento. Lo hace de múltiples formas: fortaleciendo otros aspectos de la personalidad de modo que la zona de la falta básica llegue a ser menos crucial para la supervivencia; ayudando al paciente a ver que las personas son inherentemente imperfectas y reduciendo así la inversión narcisista para alcanzar la perfección; mostrando que las personas, hombres y mujeres, no son realmente de piedra y que la agitación y modificación de la falta básica no implica necesariamente la desintegración”. Esto es muy importante, lo que Holmes dice es que no va a haber una reparación completa, sin embargo, es muy probable que desde el principio del tratamiento esta expectativa se encuentre presente en la fantasía del cliente. En algún punto es probable que la persona tenga que pasar por una renuncia a esta expectativa, lo que supone también un proceso de duelo especialmente significativo. Se asemeja al duelo evolutivo de la crisis de reacercamiento (la pérdida de la omnipotencia), y si se puede elaborar tendrá un efecto beneficioso. Como comenta Javier Aznar, no podemos olvidar que, de la misma manera, el terapeuta (al igual que la madre) debe elaborar la frustración de que el paciente se marche mejor, aunque haya cierta decepción por no haberle podido propiciar esa reparación total. Página 21 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial IDEAS IMPORTANTES-4 • Ante el riesgo de confusión y caos, es necesario secuenciar los objetivos de intervención: 1. El 1 va antes que el 2: primaremos la seguridad. 2. Lo siguiente será el establecimiento/recuperación del vínculo que permita el funcionamiento metacognitivo. 3. Solo desde ahí podremos explorar patrones y conflictos, favorecer cambios. 4. Finalmente dedicaremos atención a la integración de los cambios. • Isomorfismo: Proceso general de la terapia – Proceso dentro de cada sesión. LA POSTURA DEL TERAPEUTA La palabra que utilizan los angloparlantes es stance, me parece más interesante porque denota tanto posición como actitud, aunque por un criterio práctico, aquí diferenciaremos entre posición (que alude a un concepto espacial) y actitud (que se refiere más a aspectos interpersonales). En general me gusta la idea de V. Guidano de que el terapeuta debe ser un perturbador estratégicamente orientado, alguien que de un modo facilitador ayude a modificar los ciclos de auto-mantenimiento de los problemas del paciente. Cómo hacemos esto en el trabajo con trastornos de la personalidad: La posición del terapeuta: La idea es que lo principal es introducir la terceridad en la relación, no quedarnos atrapados en una relación a dos. Como explicamos en clases anteriores son pacientes que tienen dificultad en transitar entre las relaciones duales y las intersubjetivas, las relaciones a dos, cuando son significativas y se vinculan, se cargan de intensas proyecciones, de intentos de control sobre el otro, etc. Con estos pacientes, que no pueden cuestionar sus propias percepciones, o reconocer el carácter proyectivo de la imagen que se forman del otro, la transferencia y contratransferencia se vuelven muy intensas, muchas veces redundan en un fracaso de la terapia porque dejan al terapeuta desacreditado para operar. Página 22 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial Cuando están atrapados en la relación dual, en los terapeutas se moverán intensos sentimientos, que en general nos predispondrán a sobreimplicarnos, transgredir los límites hacia el acercamiento; desimplicarnos, transgredirlos hacia el abandono; o incluso agredirles verbalmente con interpretaciones innecesarias, o en ocasiones con actuaciones poco conscientes. 1. Mantenimiento de la posición con pacientes borderline: Desde diferentes corrientes nos previenen contra el establecimiento de este tipo de vínculo (evitar convertirse en un objeto transicional para el paciente), y proponen distintas formas de manejo, desde las interpretaciones transferenciales de la psicoterapia focalizada en la transferencia hasta modelos más radicales que evitan el trabajo dual y trabajan exclusivamente en settings en los que al menos haya tres puntos de vista, tres personas. Creo que es de particular utilidad el principio de tratamiento escindido que propone Gunderson (2002, p. 100-101) para el trabajo con pacientes muy desorganizados, que funcionan con una fuerte tendencia a la escisión. Explica: “los planes de tratamiento para los pacientes límite deberían incluir por lo menos a dos especialistas, dos modalidades u otros dos componentes de cualquier tipo. Cuando están coordinados pueden ser un mecanismo de contención para las escisiones y proyecciones (…) el principio directriz es que recibir dos tratamientos relativamente independientes y complementarias permite contener la inevitable frustración que suscita cualquier tratamiento sin necesidad de abandonarlo”. Ojo, la coordinación no implica esa cosa tan manida (al menos en la crianza) de que los profesionales (los padres) deben ponerse de acuerdo en privado y mostrar un frente común, una única realidad al paciente. Este trabajo nuestro no opera sobre la realidad, y actuar así puede precipitar actings graves; la idea es que hay diferentes subjetividades, y que el que, circunstancialmente, esté en posición de terapeuta bueno debe contener la frustración del paciente y desde su lugar animarle a comunicar sus quejas al terapeuta frustrante y proponerle explorar en lugar de abandonar. Podéis leer una revisión e integración teórica de esta idea desde la teoría del apego (apego desorganizado y triángulo del drama) en el trabajo de Farina y Liotti (2005) que tenéis en la bibliografía. A pesar de que esto es lo más frecuente, podemos encontrarnos con otro tipo de presentaciones en la relación con pacientes borderline, se trata de alternativas en las que lo que predomina es el modo pretend (como sí), no la equivalencia psíquica presente en el estilo anteriormente descrito: • En la primera, la relación terapéutica es aparentemente normal, no se actualizan este tipo de conflictos y puede sorprendernos que la persona que tenemos delante tenga los problemas tan graves para desenvolverse que nos han referido Página 23 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial o nos ha contado. Desde ahí nos cuesta tener acceso a sus dificultades, probablemente esté funcionando en un modo defensivo, en un modo protector desconectado, que diría Young, previniéndose aun de la activación de una relación de apego con el terapeuta y protegiendo a ambos de la activación de un núcleo interior vivido como destructivo. Los profesionales habitualmente comentamos de estos pacientes que aún no se ha vinculado… Esto deja al profesional con la exclusiva capacidad de ejercer una función de apoyo, pero no de ayudar al cambio. A veces sólo es necesario tiempo e interés, dirigir la exploración a aspectos conflictivos y mantener una actitud de presencia genuina. • La otra variante se parece, pero no es igual, la relación, más que normal es ideal, y lo que le sucede en el mundo exterior, cómo le tratan, es terrible. Hay una fuerte escisión y tenemos dudas acerca del grado de distorsión de lo que nos cuenta, pero nunca podemos llegar a saber. Tampoco aquí tenemos margen de maniobra, en estos casos puede resultar eficaz introducir la realidad externa, las personas relevantes para el cliente, en el tratamiento, pero siempre de forma cautelosa y acordada. Hay ocasiones en las que esto es imposible o peligroso, como hemos comentado antes, y podemos considerarlo antiterapéutico. En este caso una opción es incluir al cliente en un formato grupal, que nos ayudará mucho a observar el desempeño fuera de la relación dual. Estos movimientos suponen cambios importantes en el encuadre y deben ser decididos sólo cuando estamos seguros de su utilidad. Otros autores (Rosbrow, Lyons-Ruth), ante la idealización del terapeuta y la retirada del self real del paciente de la relación, abogan por la paciencia, las intervenciones no intrusivas y por la revisión no juiciosa de anteriores relaciones de ayuda que les han decepcionado o producido daño anteriormente. 2. Mantenimiento de la posición con otros perfiles: En otro tipo de trastornos ni el vínculo suele llegar a ser tan desafiante, ni es tan frecuente que sea necesario el que la persona reciba dos tipos de tratamientos complementarios. Sin embargo, sí que sigue siendo importante que el terapeuta mantenga un espacio mental y/o físico de terceridad, que le ayude a salir de la relación dual para comprender y elaborar los ciclos interpersonales desadaptativos y la afectación de la función metacognitiva. A veces la formación, los grupos de apoyo, compartir con los compañeros o la supervisión es suficiente. Al igual que J. Barudy y M. Dantagnan (2010, p. 51) señalan que una de las cuatro competencias parentales básicas es “la capacidad para participar en redes sociales y utilizar recursos comunitarios básicos”, en el trabajo con trastornos de la personalidad este aspecto resulta fundamental por parte del terapeuta. A veces, simplemente el proceso de imaginarse contando un caso o una situación a un interlocutor genera una nueva narrativa y Página 24 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial desbloquea el conflicto, pero creo que participar de una red de cuidados es fundamental en nuestro desempeño profesional, nos sostiene para poder llevar a cabo nuestra función. La actitud del terapeuta: Se han identificado varios aspectos deseables en el terapeuta para trabajar específicamente con trastornos de la personalidad que se añaden a las habilidades básicas para la psicoterapia: apertura, aceptación incondicional, calidez, postura no juiciosa, empatía, etc. Linehan destaca la capacidad para mantener una actitud dialéctica, para moverse con sentido entre polos opuestos de varias dimensiones relevantes en busca de una integración. Estas dimensiones serían: • Orientado al cambio - Orientado a la aceptación. • Inquebrantablemente centrado – Compasivamente flexible. • Nutriente – Benévolamente demandante. También es importante la genuinidad, pero esto no es una actitud, algo que se pueda forzar ni impostar, y su ausencia es algo que muchos pacientes detectan enseguida. Tiene que haber un interés y una preocupación real, una curiosidad genuina, tal y como describe Fonagy, por el mundo interno de paciente, una actitud mentalizadora, así como una confianza en sus aspectos más sanos y creativos. Es conveniente la vitalidad, por eso, al ser un trabajo que requiere mucha energía, y dependiendo de nuestro momento vital, debemos dosificarlo. La cuestión de la neutralidad ha sembrado muchos debates a lo largo de la historia. En general, la consideración actual (por ejemplo, Horvath, 2000) es que la idea de terapeuta como “pantalla en blanco” es una quimera, y en el caso de los trastornos de la personalidad hay bastantes referencias a la necesidad de una relación real. Semerari, por ejemplo, no duda en este sentido en pasar media sesión comentando sobre una afición compartida con un paciente para lograr un estado en el que se pueda beneficiar de las intervenciones (esto debe hacerse de forma estratégica y con pacientes que tengan especial dificultad en alcanzar estados de compartición). Es importante tener en cuenta que muchos tienen una dificultad de comprensión de la mente ajena y descentramiento, en estos casos es importante la franqueza y apertura al servicio de compensar el déficit y favorecer el trabajo en sesión, los terapeutas con un estilo más evitativo tal vez tengan más dificultades en este sentido. Página 25 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial Otra cuestión de especial relevancia es el respeto al ritmo del paciente, poder manejar nuestra frustración y no ir por delante de él llevándole más allá de donde puede movidos por nuestra impaciencia. La idea es respetar el espacio potencial, la zona de desarrollo próximo en términos de Vygotsky. Winnicott ya nos advirtió que la intrusividad en este espacio está en la base de muchas de estas alteraciones caracteriales. Stiles y cols. (2016) proponen un modelo que puede ser de ayuda para detectar estos errores y repararlos. Es importante también desarrollar y entrenar la habilidad de centrar la atención en los procesos más que en los contenidos del relato del paciente, ser consciente de los aspectos de conflicto, pero también del funcionamiento metacognitivo deficitario, y conducir la sesión teniendo estas dificultades presentes. Además, es fundamental que el terapeuta sea consciente de lo que le está movilizando a él la persona que tiene delante, el propio registro interno. Todo esto supone mantener la atención dividida de forma sostenida más que con otro tipo de pacientes, por lo que las sesiones tienen mayor carga cognitiva y emocional, y muchas veces exigen una importante disciplina interna por parte del profesional. IDEAS IMPORTANTES-5 1. Importancia de mantener la terceridad: apertura hacia la intersubjetividad, favorece el funcionamiento terapéutico del profesional. 2. Especialmente importante con pacientes Borderline → ppio. de tto. escindido. 3. Importancia de la apertura del terapeuta: supervisión, grupos de pares… 4. Actitudes deseables en el terapeuta: • • • • • • Capacidad de mantener una actitud dialéctica en varios polos. Genuinidad y curiosidad. Respeto y capacidad de trabajo en la ZDP. Tolerar la apertura personal ante el paciente (al servicio de objetivos). Actitud mentalizadora, atención al funcionamiento metacognitivo. Disciplina interna. Página 26 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial EL TRABAJO EN EL VÍNCULO: RUPTURAS Y REPARACIONES En este último punto abordaremos exclusivamente el trabajo activo sobre las rupturas y fluctuaciones del vínculo. Es un fenómeno habitual que se puede producir en muy diferentes grados y que técnicamente se puede abordar de formas distintas. Nos centraremos en modelos que trabajan esto de forma específica y concreta, principalmente el de J. Safran y el del Terzo centro de terapia cognitiva, pero la idea básica es muy sencilla: al igual que en la relación entre el niño y su figura de apego se producen continuamente fluctuaciones en la sintonía y el vínculo, que no son graves si se detectan y se reparan por parte del cuidador, lo mismo sucede entre el cliente y el terapeuta. Con trastornos de la personalidad sucederá de forma más habitual, intensa y persistente, ya que sus dificultades se manifiestan principalmente en el ámbito de las relaciones, y sus experiencias previas y estrategias protectoras privilegiadas hacen difícil el acceso a un vínculo reparador. En palabras de Semerari (2008, p.113) “los esquemas interpersonales patógenos y los déficits de metarrepresentación se refuerzan recíprocamente”. Hay que recordar que la alianza terapéutica es el predictor de éxito más robusto en distintas orientaciones y modalidades de psicoterapia, pero con estos pacientes se produce la paradoja de que la dificultad principal reside en el establecimiento y mantenimiento de este tipo de vínculo, que es un requisito para la efectividad. Afortunadamente, las fluctuaciones en la alianza, para algunos autores como Storolow, Bandchaft y Atwood (1994), son la vía regia para comprender los principios organizativos del paciente. Es decir, que nos encontramos con una dificultad, que simultáneamente supone una gran oportunidad. Llamamos rupturas terapéuticas a cualquier cambio por parte del paciente que haga que no se logre o que se pierda una calidad del vínculo que permita el trabajo hacia los objetivos terapéuticos. Esto puede tomar muchas formas, desde ataques directos o indirectos a la terapia o el terapeuta, hasta sutiles “desenganches” del vínculo emocional en curso, por ejemplo, cuando se activa un estado interno prohibido o cuando se percibe de forma inconsciente en el terapeuta una levísima expresión facial. Safran categoriza las rupturas en dos grandes grupos que muy fácilmente podemos relacionar con las estrategias típicas de los patrones de apego inseguros: • Confrontación: se trata de la variante activa, son movimientos contra la terapia o el terapeuta, cuestionamientos, menosprecios, comentarios sutiles, actings, resistencia activa, etc. Son más fácilmente identificables para el profesional y más habituales en pacientes con una identidad más frágil e inestable (límites y paranoicos), la parte inferior derecha del círculo de Crittenden. También son comunes en pacientes con estilos de apego ambivalentes, que alternarán este Página 27 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial comportamiento con conductas desarmantes (dependientes e histriónicos) o en otros estilos, como el narcisista. • Retirada: son movimientos que alejan de la terapia, una forma más pasiva de ruptura como puede ser retener información, intelectualizaciones, cambios de tema o inhibición de estados problemáticos. Suelen ser más complicados de detectar, pero no abordarlo muchas veces lleva al desenlace precipitado de la terapia. Se corresponde con estrategias habituales del apego evitativo, y lo vemos con frecuencia en pacientes esquizoides, evitativos, obsesivocompulsivos, narcisistas y borderlines. Semerari plantea que de una u otra manera estos movimientos afectan al clima de compartición (de compartir, no de compartimentar), que es como llama al estado de vinculación necesario para el buen avance de la terapia. Es un estado en el que algunos aspectos de la experiencia del paciente, que se reconocen explícitamente como suyos, son, o pueden ser, compartidos por el terapeuta, lo que supone una fuerte validación de la experiencia a la vez que proporciona cierta distancia para elaborarlos, ayudando a regularlos (a corto plazo) y mejorando el funcionamiento metarrepresentacional de los pacientes con trastorno de la personalidad (a largo plazo). Conviene recordar en este punto los estudios de Beebe y Lachmann y de Lyons-Ruth trabajados en el tema anterior sobre la importancia de esos estados compartidos. Semerari describe también los climas problemáticos que se interponen típicamente en el logro de estados de compartición; son problemáticos en el sentido de que no permiten al paciente beneficiarse del tratamiento, algunos ejemplos son: el desapego complaciente (apegos A3-4), la desesperación y la alarma urgente (apegos C+) y la desmotivación (típica en A6, por ejemplo), pero pueden ser muy diversos. El principio fundamental para trabajar en este campo es que siempre hay que regular la relación antes de hacer otro tipo de intervención, hay que alcanzar o recuperar el estado de compartición y colaboración: “si se produjera la activación de un ciclo interpersonal problemático, dominarlo se consideraría prioritario a cualquier otro tipo de intervención” (Semerari, 2008, p. 114). De otra manera el paciente no va a estar en condiciones de beneficiarse de las intervenciones, la vía de transmisión epistémica, en términos de Fonagy, va a estar cerrada y la información será distorsionada o invalidada. El trabajo se sostiene en la disciplina interna en el terapeuta, que debe estar muy presente en la sesión. Por disciplina interna entienden una actitud orientada hacia: • Tomar conciencia de sensaciones corporales, emociones y tendencias a la acción mientras interactúa con el/la paciente. Página 28 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial • Relajar el juicio. Sólo observar, ya que no aceptar las propias emociones supone: -No aceptación de sentimientos del paciente. -Expresarlas vía comunicación no verbal, generando un mensaje implícito o contradictorio con la comunicación verbal, generando una discordancia transmodal. • Detectar marcadores interpersonales (que han disparado la ruptura) y utilizar lo anterior para comprender el esquema interpersonal del paciente (los modelos operativos internos). Una vez en este punto, las opciones de intervención son muy variadas, se puede manejar de forma explícita (directa) o implícita (indirecta), y dentro de cada forma se puede trabajar a un nivel más superficial o a uno más profundo. Safran y Muran proponen una taxonomía de intervenciones que podéis revisar en sus libros, es importante tener en cuenta las formas indirectas de manejar estas situaciones, ya que son frecuentes y explicitarlo demasiado habitualmente puede resultar persecutorio. Para trabajar con los pacientes más graves, con fuertes déficits metacognitivos, podéis ampliar la información con el trabajo de Semerari acerca de la compartición, las revelaciones del terapeuta y la conducción de las entrevistas teniendo en cuenta el déficit. Una vez restaurada la alianza podemos profundizar en la intervención vincular que lo ha motivado, o por el contrario trabajar sobre otros aspectos, relevantes, pero no relacionados, en función del trabajo en curso. Es importante, en cualquier caso, tener claro que si no regulamos la relación, las intervenciones no serán eficaces. Para terminar este punto, creo que es interesante hacer una breve mención a dos aspectos sobre los que se ha escrito mucho: El uso de las interpretaciones: Las interpretaciones (resignificaciones que ponen en relación aspectos antes no relacionados de esa manera) son la herramienta más habitual en muchos tipos de psicoterapia, pero son intervenciones dirigidas al conflicto. Cuando hay un déficit la interpretación no es eficaz. De hecho, lo que llevó a M. Balint a desarrollar su idea de la falta básica fue la observación clínica de lo que hacían determinados tipos de pacientes con sus interpretaciones en las sesiones, hacían un uso particular, no las integraban y no resultaban útiles. Desde muchas orientaciones (Winnicott, Stone y Gabbard han escrito sobre esto) se habla de la importancia de las intervenciones no interpretadoras con estos pacientes, de que las intervenciones deben cumplir una función de auxilio al frágil funcionamiento yoico del paciente. Esta es la norma general, ante el déficit, intervenciones de apoyo, pero las interpretaciones sí se pueden utilizar en áreas de conflicto cuando hay un buen funcionamiento metacognitivo. La interpretación puede tener otro uso, que se hace, por ejemplo, en la psicoterapia focalizada en la transferencia con pacientes borderline: atrapados en una Página 29 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial relación dual, las interpretaciones transferenciales, si están bien hechas y hay un buen vínculo, tratan de llevar al paciente a distanciarse y reflexionar sobre su mundo interno, a ponerle en una situación de funcionamiento reflexivo en la que le acompaña el terapeuta. Ambos se alinean respecto al estado interno del paciente, y desde ahí exploran, lo que es una analogía de lo que sucede entre cuidador y niño antes del paso a la intersubjetividad. Es una alternativa útil, a veces no encontramos otra, pero no está exenta de riesgos, ya que las interpretaciones transferenciales son delicadas porque pueden ser muy desconfirmadoras. La reacción terapéutica negativa: Es una modalidad del vínculo, particular y masiva, prototípica de las alteraciones caracterológicas, que se da ante una actuación del terapeuta que avala el avance hacia la mejoría en el proceso de tratamiento. Lo que sucede es que cuando hay un avance o un logro terapéutico, y especialmente cuando este se reconoce, el paciente realiza un movimiento regresivo grave como una fuerte actuación, un abandono, etc. Como si rechazaran la posibilidad de una mejoría o de un vínculo positivo, como si él mismo no pudiera aceptarlo. Se ha escrito mucho al respecto desde Freud y el fenómeno se ha estudiado desde muchas perspectivas. A. Green plantea algo congruente con lo que vimos en el segundo tema, que en algunos pacientes las fijaciones al odio son más fuertes que las fijaciones al amor, y, como comenta Rosenfeld, la parte omnipotente-narcisística se impone sobre la otra dependiente-infantil. El vínculo de apego y la posibilidad de depender son extremadamente peligrosos y en ocasiones no se toleran. Recordemos que en muchas ocasiones han tenido cuidadores muy narcisistas y voraces, y que la dependencia por tanto se ha establecido en base a una renuncia al self auténtico. Como principio debemos ser muy conscientes de que debemos actuar con mucha cautela a la hora del reconocimiento de los avances y las capacidades de los pacientes que presenten un narcisismo muy frágil, así como con las muestras de afecto explícito. En ocasiones, con ánimo de reconstituir la autoestima o de reparar la herida narcisista, proporcionamos un reconocimiento que no se tolera y dispara reacciones paradójicas, muy diferentes a las de pacientes menos graves. Página 30 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial IDEAS IMPORTANTES-6 1. Rupturas y reparaciones: analogía vínculos P-T y Niño-Madre → constitución de la seguridad y fortalecimiento de capacidades (inoculación estrés). 2. Distintas formas de ruptura → disciplina interna del T para detectar. 3. Múltiples formas de manejo con la misma finalidad: recuperar el vínculo, el clima de compartición (uso del self-extendido). 4. Priorizar intervenciones no interpretadoras. 5. Atención a la posibilidad de la reacción terapéutica negativa → respetar ritmos, cuidado con el reconocimiento y afectividad positiva. OTRAS APORTACIONES DESDE LA TEORÍA DEL APEGO Hemos descrito a lo largo del tema las principales características que debe tener la intervención en psicoterapia con trastornos de personalidad, contempladas desde la perspectiva del apego y agrupadas en dos grandes bloques: 1. Intervenciones destinadas a crear una base segura 2. Intervenciones dirigidas a manejar los conflictos en el vínculo Terminaremos aportando algunas otras ideas que nos presta el conocimiento en el campo del apego, que podemos aplicar para mejorar nuestro trabajo. Una idea que discutimos en el curso introductorio es la de los desarrollos evolutivos característicos de los TP parten de experiencias traumáticas (en sentido amplio) y conllevan elevados niveles de disociación y escisión. Esto supone contradicciones y discrepancias entre distintos sistemas de memoria que son observables en las entrevistas con cierta experiencia de escucha y observación. La detección de estas discrepancias es fundamental para el trabajo de integración de los aspectos y vivencias escindidos o disociados. Para lograr esto es importante que el trabajo se fundamente sobre episodios y situaciones concretas, evitando que las sesiones discurran en un plano puramente semántico o analítico. A partir de la identificación de episodios conflictivos, mejor si son Página 31 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial actuales, la tarea comienza con el despliegue de todos los componentes del mismo en juego. Para ello podemos guiar el proceso y favorecer el funcionamiento metacognitivo: ayudaremos a focalizar la atención, a discriminar emociones, a transitar entre realidad interna y externa, a tomar diferentes perspectivas e interactuar entre estas, etc. El acceder a aspectos no atendidos previamente o contemplar el episodio desde otro punto de vista llevará a la necesidad de integrar esta información, probablemente en una nueva narrativa, y de este modo favoreceremos realmente la posibilidad de cambio. Podéis consultar el manual de G. Dimaggio (2015) que tenéis en la bibliografía para una descripción estructurada del proceso, y apoyaros de forma estratégica en técnicas de distintas orientaciones para potenciar las capacidades deficitarias. En función de cada tipo de trastorno será conveniente apoyar especialmente el tipo de habilidades metacognitivas que sean más deficitarias, pero el proceso general es el mismo. Por último, es importante ser consciente de que los estilos de apego nos informan de cómo procesa la información cada individuo adulto, y conocer el estilo predominante en la persona con la que trabajamos nos puede ayudar a refinar las intervenciones. Concluimos el tema con unas recomendaciones que provienen del trabajo de Baim sobre el modelo de Crittenden (2011) que tenéis en la bibliografía y de mi experiencia en consulta: Con pacientes de predominio A (más o menos organizados): La tendencia principal es a distanciarse de la experiencia emocional y especialmente de las emociones dolorosas, por ello: • Ir despacio, permitir tiempos, tolerar la confusión. • Contención firme pero no invasiva. • Focalizarse en emociones más que en pensamientos o acciones. • Favorecer la activación de esquemas nucleares “en caliente” en las sesiones. • Ayudarle a tomar conciencia de sus necesidades, especialmente de las vinculares. • Salirse del papel de experto. • Tomar conciencia y reflejar las omisiones de su perspectiva y su vivencia, favorecer que tome su propia perspectiva, aun si esto supone conflicto con otro o con nosotros. • Evitar coludirse con sus estrategias distanciadoras: minimizaciones de lo negativo, humor autoparódico, normalización…. Página 32 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial • Alentar la exploración de emociones temidas y de imágenes difíciles de su historia personal que frecuentemente aparecen inconexas: ayudar a procesar significados a partir de aquí. • Ayudarle a no sobre-responsabilizarse de los desenlaces negativos: poner a prueba sus ideas sobre la causalidad, considerar otras perspectivas… • Favorecer la memoria episódica sobre la semántica, señalar amablemente discrepancias para promover su curiosidad. • No cuestionar inicialmente a la familia, pero ayudarle a tener una imagen más compleja e integrada. Ayudar a que puede ver que su familia ha podido tener algo de responsabilidad en el desarrollo de sus dificultades, a hacer un reparto equilibrado. • Ir desvelando poco a poco la mala imagen de sí mismos que subyace, a veces poco consciente, y los mecanismos que la mantienen. • Tener una actitud de “no todo siempre tiene que estar bien. Y no pasa nada”. • Ayudarle a entender el sentido protector que ha tenido la construcción de su estrategia, a ver el aspecto positivo y de autocuidado. • Vincular pasado y presente: ¿Cómo te sentiste entonces? ¿cómo te sientes ahora recordándolo? Ayudándole a tender puentes. • Favorecer funcionamiento integrador señalamiento de discrepancias. • Si hay historia de maltrato: llamarlo maltrato, adscribir la responsabilidad al maltratador y favorecer que pueda manifestar tolerancia y compasión hacia su yo infantil maltratado. a través del Con pacientes de predominio C (más o menos organizados): Su tendencia es opuesta a la anterior: tienden a sobreinvolucrar a la figura de apego y utilizarla para regularse, por ello es recomendable: • Evitar hacer el trabajo por ellos o interferir cuando ellos lo están haciendo • Mantener un tono neutral, una conversación de adulto a adulto. • Favorecer que reflexionen sobre su propio proceso equilibrando pensamientos y emociones. • Declinar la invitación a coludirnos. • Evitar convertirnos en el salvador, rescatador… Página 33 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial • Cuando nos confrontan o ponen la pelota en nuestro tejado para evitar enfrentarse: devolverla al suyo. • Evitar entrar en luchas de poder. • Ante la confusión y mezcla de episodios y perspectivas: pedir que vayan despacio, que organicen la información en tiempo, persona y espacio; secuencias de interacción y distinción pasado-presente. Foco en un episodio. • Cuando dudemos de lo que nos relatan, pedir evidencia concreta, y si no la pueden dar, señalar la discrepancia y favorecer exploración. • Foco en cognición y toma de perspectiva: evitar la equivalencia psíquica y la regla principal del C (si lo siento así, es que es así). • Tomar conciencia del efecto que tienen sus intensas manifestaciones afectivas en nosotros: ¿desarmarnos? ¿alarmarnos? ¿favorecer que les cuidemos? → no enredarnos en esta pelea vincular →identificar estrategia y pedirle reflexión sobre ella. • Favorecer que asuman su parte de responsabilidad y su rol en los desenlaces negativos. • Favorecer que tomen la perspectiva del otro y alterne visiones. • Favorecer que tengan objetivos realistas, no idealizados, y los descompongan en metas intermedias alcanzables. • Evitar promover la descarga catártica. • Ante imágenes impactantes: focalizar en los significados y que piense sobre ellas, que el impacto no nos anule en nuestro trabajo. • Contrapesar conclusiones definitivas exageradas: cuando un incidente concreto hace que cambie toda su visión de una relación, por ejemplo. • Evitar ser triangulados frente a familiares, otros profesionales, etc. • Evitar que hable de uno de sus progenitores desde la perspectiva del otro (historia de haber sido triangulado), que trabaje la propia perspectiva. • Si hay disociación en torno a episodios del pasado: mantener el foco de la conversación en aquí y ahora, mantenerles enraizados en la realidad. • Favorecer el uso de memoria semántica, descripciones semánticas adecuadas a los sucesos en las que integren diferentes aspectos y perspectivas. Página 34 de 37 Curso: Apego y trastornos de personalidad graves Aula Virtual de Psimática Editorial • Evitar el uso de psicojerga por su parte si está relacionado con sobreimplicarnos, permitirlo si la usa para explicarse. • Fundamental: Integrar aspectos opuestos o aparentemente incompatibles. • Construir una narrativa integradora y equilibrada. En cualquier caso, una máxima que debemos tener presente siempre es que su estrategia es la mejor que han podido articular para manejar el peligro, de modo que vamos a intentar cambiar aquello que les otorga una seguridad, aunque sea precaria, por ello debemos trabajar de forma progresiva y siempre sobre una base de seguridad construida. CONSIDERACIONES FINALES A pesar de las fuertes dificultades que entraña, creo que el trabajo con trastornos de la personalidad resulta muy estimulante. Tal vez la gratificación no venga de la rapidez con la que mejoran los pacientes, o del agradecimiento que nos muestran (mejor, ¡sería antiterapéutico que nuestro trabajo estuviera al servicio de esto!), sino de lo que nos motivan a aprender. A veces es doloroso y casi siempre difícil, pero también muy bonito, supongo que, si habéis llegado leyendo hasta aquí después de tantas páginas de densa teoría, compartís esta inquietud. La semana que viene trabajaremos, sobre casos clínicos reales, la teoría que hemos estado estudiando en los tres módulos. BIBLIOGRAFÍA Baim, C., Morrison, T. (2011). Attachment-based Practice with Adults: Understanding strategies and promoting positive change.. Hove,UK. Pavillion Barudy, J. Dantagnan, M. (2010). Los desafíos invisibles de ser madre o padre. Manual de evaluación de las competencias y la resiliencia parental. Bacelona, España, Gedisa. Bordin, E.S. (1976): The generalization of the psychoanalytic concept of the working alliance. 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