Formato de Historia Clínica
Ficha de Identificación.
Nombre: Andrey Yafir Pinilla Espejo
Registro
Sexo: Masculino Edad: 19 Fecha de nacimiento: 14/octubre/2003
Ocupación: Estudiante
Motivo de la consulta: El paciente presenta una deshidratación moderada, que va
acompañado consigo de sed, boca seca o pegajosa, no orinar mucho, orina amarilla
oscura, piel seca y fría, cefalea, calambres musculares
Antecedentes Personales Patológicos. (Hipoglucemia la cual es tratada con tabletas o
gel de glucosa, jugo de fruta, refrescos corrientes (no de dieta), miel o caramelos
azucarados, relata que desde los 7 años presenta polialtragias mecánica en las rodillas
atribuidas a dolores de crecimiento, se mantuvo hasta hace 1 año que se manifiesta en
codos, manos, hombros, mandíbula. Se ha tratado con acetaminofén más calcio,
también se le hace un seguimiento para tratar la sospecha de una enfermedad
autoinmune (reumatismo juvenil) la cual lleva un control a base de Medicamentos
antiinflamatorios no esteroides como la Sulfasalazina, y suplementación con calcitriol
Cardiovasculares: presenta Problemas en el ritmo cardíaco (arritmias) Pulmonares:
Asma alérgica Digestivos: Tiene estreñimiento crónico
Diabetes: Presenta hipoglucemia
Renales: Glomerulonefritis con presencia de sangre en la orina, la orina espumosa y la
hinchazón corporal. Quirúrgicos: se le realizo un procedimiento de endurecimiento de
corneas (cross linking) a los 5 años tuvo una fotocoagulación en ambos ojos, y una
cirugía de reemplazo del cristalino
Alérgicos: No refiere alergias
Transfusiones: No presenta transfusiones recientes
Medicamentos: Paciente refiere que sigue tratamiento de antinflamatorios y
antihistamínicos
Antecedentes Personales No Patológicos
Alcohol: Presenta una alta ingesta de bebidas alcohólicas, e intoxicaciones previas con
alcohol adulterado
Tabaquismo: Su taza de consumo de cigarrillo es moderada.
Drogas: No consume sustancias sicoactivas
Inmunizaciones:
Vacunas: Vacuna Johnson, rotavirus, neumococo, hepatitis B, PENTAVALENTE,
influenza, sarampión rubeola papera, fiebre amarilla, hepatitis A, Difteria-tosferina
tétano
Otros: Nada especial
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si: X No____
Enfermedades que padece:
Hipertensión y diabetes tipo II
Madre: Viva Sí: X
No____
Enfermedades que padece: Menopausia precoz, tromboflebitis crónica, glaucoma,
hipoglucemia
Hermanos: Sí ¿Cuántos? 4 Vivos: 3
Enfermedades que padecen: Diabetes, Pineoblastoma 4 nivel agresivo, Miopía
degenerativa, varicosis, escoliosis,
Otros: sin más datos patológicos aparentes
Exploración física.
Signos Vitales.
T.A. (brazo derecho) _117/83_ Acostada: 120/88
T.A. (brazo izquierdo) _120/87_ Acostada: 120/90
F.C: 84 lpm
Frecuencia Respiratoria: 15 rpm
Temperatura: 36.2 C°
Peso 48 kg Talla 1.59 m IMC 19 kg/m^2
Cabeza y Cuello
Pupilas isocóricas con reacción normal campo de visión normal, mucosa oral
deshidratada. Glándula tiroides no se palpa inflamada ni aumentada de volumen, vasos
normales sin ingurgitación yugular ni soplos carotideos.
Tórax
Caja torácica sin alteraciones, no se palpan nódulos ni masas en las axilas. Expansión
pulmonar normal, no se auscultan alteraciones ni murmullos. Ruidos cardiacos
normales sin arritmias ni soplos.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro sin cuerpos extraños, no se auscultan soplos en
la región epigástrica ni en las regiones vasculares, aorta abdominal normal. Volumen
hepático normal. No se presencian hernias.
Extremidades: Extremidades sin lesiones, articulaciones normales, articulaciones
digitales. Pulso distal audible.
Neurológico y Estado Mental: Paciente consciente, orientada en tiempo y espacio.
Anímicamente irritada. Movimientos y respuesta motora normales con debilidad.
Respuesta sensorial normal.
Laboratorio.
pH
pO2
pCO2
HCO3
Sodio (NA)
Potasio (K)
Calcio (Ca)
Magnesio (Mg)
Ionograma y gases arteriales
7.37
96 mmHg
46 mmHg
24 mEq/L
151 mEq/L
3.8 mEq/L
9 mEq/L
2.1 mEq/L
7.38 – 7.42
80 – 100 mmHg
35 – 45 mmHg
24 +/- 4 mEq/L
135 – 145 mEq/L
3.5 – 5.3 mEq/L
8.5 – 10.5 mEq/L
1.3 – 2.2 mEq/L
Estudios de Imagen. N/A
Otros N/A
Tratamiento
Dieta / Líquidos endovenosos: infusión de solución de cloruro de sodio al 0.22% en
dextrosa al 5% por deshidratación hipertónica hipernátremica.
Oxigenoterapia: N/A
Medicamentos: N/A
Procedimientos quirúrgicos: N/A
Firma y sello de su médico tratante.
Pedro José Navarro Ospino
Juan Andrés Arango Giraldo
Valentina Bermejo Nova
Silvia Patricia Galindo
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