ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA PARA PERSONAS MAYORES Entrevistador/a Fecha de entrevista I. Datos de identificación Nombre completo Fecha de nacimiento Edad Estado civil Número de hijos Domicilio Ocupación actual Teléfono Estudios Hermanos Personas con las que vive Familiar responsable Contacto del familiar II. Historia Familiar Vivo/a Fallecido Causa Padre Madre Hermanos Hijos Cónyuge Eje 1: Área Cognitiva Pregunta ¿Presenta alguna dificultad en cuanto amemoria? (Ejm: olvida nombre de parientes cercanos o dónde dejóobjetos) ¿Existe alguna dificultad a nivel motriz, ya sea fino o grueso? (Explicar conceptode motricidad) ¿Tiene inconvenientes para manteneruna atención prolongada? Respuesta ¿Ha manifestado dificultades en ellenguaje? (Ejm: articulación y/o comprensión) ¿Se ha sentido desorientado/a en el entorno que frecuenta diariamente? Otros aspectos cognitivos a destacar Eje 2: Área Social Pregunta Respuesta ¿Frecuenta visitas de familiares? (indagar en el tema y describirlo) ¿Frecuenta visitas de amistades? (indagar en el tema) ¿Asiste a algún tipo de institución con fines de esparcimiento? ¿Cómo describiría usted su capacidad para socializar? Otros aspectos sociales a destacar Eje 3: Área Personal Pregunta ¿Cuál fue su último trabajo? ¿De qué manera se moviliza? (¿Usa transporte público, auto, etc.? ¿Qué actividades lleva a cabo en su tiempo libre? Respuesta ¿Desempeña algún rol significativo en su círculo de personas cercanas? ¿Desarrolla alguna ocupación significativa en su vida cotidiana? Otros aspectos personales a destacar EJE 4: Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y Actividades instrumentales de la vida diaria(AIVD): (Marcar con una X, según corresponde de acuerdo a cada actividad) Verifique en el siguiente cuadro, aquellas actividades de la vida cotidiana que la persona mayor logra realizad, aquellas que realiza con apoyo y aquellas acciones que no consigue ejecutar. ACTIVIDAD ABVD LOGRA NO LOGRA AIVD CON APOYO LOGRA NO LOGRA ACTIVIDAD CON APOYO Vestuario tren superior Preparación de comidas Vestuario tren inferior Uso de aparatos tecnológicos Higiene y arreglo personal Desplazamiento en la comunidad Manejo vesical Manejo del dinero Manejo intestinal Cuidado de otros Alimentación Compras Movilidad personal Toma de medicación Transferencia (sólo si aplica) Actividades domésticas Detallar en las siguientes líneas, todos aquellos aspectos que como entrevistador considere relevante preguntar al consultante y que no hayan sido mencionados en este documento ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Firma y timbre del profesional Firma del consultante
