Escoliosis idiopática en periodo de crecimiento

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 14-585 (2004)
E – 14-585
Escoliosis idiopática en período
de crecimiento. Indicaciones y programas
terapéuticos
N. Khouri
R. Vialle
P. Mary
B. Biot
Resumen. – Cualquier escoliosis evolutiva debe tratarse de modo eficaz. La fisioterapia es
útil pero por sí sola resulta insuficiente. El tratamiento ortopédico mediante corsé permite
hacer más lento el empeoramiento de la deformación. En caso de fracaso o de dificultades
relacionadas con el cumplimiento por parte del paciente, la evolución de la deformación
puede hacer que, a partir de la adolescencia, o a más largo plazo, en la edad adulta, ésta se
vuelva inaceptable. En este caso resulta necesario proponer un tratamiento quirúrgico con
una instrumentación que permita la corrección de la deformación y un injerto óseo que
asegure su estabilización. Estas intervenciones, practicadas de acuerdo con normas
estrictas, proporcionan resultados satisfactorios y permiten una vida totalmente normal, a
condición de que se mantenga una movilidad lumbar residual suficiente.
© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Escoliosis idiopática; Tratamiento ortopédico; Corsé; Tratamiento
quirúrgico; Artrodesis; Corrección; Instrumentación
Introducción
La escoliosis idiopática aparece sin causa aparente en niños
en perfecto estado de salud. Una vez que se ha
diagnosticado, los exámenes clínicos y radiológicos
regulares permiten apreciar su evolutividad. La agravación
en período de crecimiento obliga a instaurar un tratamiento,
a menudo ortopédico en un primer tiempo, pero que puede
ser quirúrgico en caso de carácter evolutivo o de
deformación importante. El propósito de esta intervención
consiste en llegar al final del período de crecimiento con
una deformación escoliótica moderada, compatible con una
vida activa normal en la edad adulta. Por tanto, el programa
terapéutico debe ser claro, correctamente definido y
adaptado a lo largo del crecimiento. Es indispensable la
colaboración y constancia del joven paciente y de su entorno
para los tratamientos, a veces largos y obligatorios, lo que
requiere un seguimiento especialmente riguroso.
Tratamiento ortopédico
estabilizar el resultado obtenido. Cuanto más precozmente
se empiece el tratamiento, en mayor medida el potencial de
crecimiento residual de la columna permitirá esperar un
buen resultado en la madurez.
En el niño joven que presenta escoliosis infantil o juvenil
precoz, el tratamiento ortopédico puede, en algunos casos,
corregir la mayoría de la deformación.
En la adolescencia, la función del tratamiento ortopédico
consiste en frenar el agravamiento de la escoliosis con el fin
de que al finalizar el crecimiento, la deformación sea
tolerable para la vida adulta. Es importante prevenir tanto
al paciente como a su familia sobre el hecho de que el corsé
no «cura» la escoliosis y de que, incluso, a veces, puede no
ser suficiente para prevenir una evolución que obligue a un
tratamiento quirúrgico. Esta información, que debe
proporcionarse desde el comienzo del tratamiento con corsé,
permite evitar en muchos casos la incomprensión y
decepción del niño y sus familiares.
PRINCIPIOS TÉCNICOS DE LA CORRECCIÓN
ORTOPÉDICA
El enderezamiento puede ser pasivo, activo o mixto.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento con corsé tiene como objetivo favorecer el
crecimiento de las vértebras por el lado cóncavo, al intentar
enderezar la desviación de la columna con la esperanza de
¶ Enderezamiento pasivo
Para enderezar un eje curvado, son posibles dos tipos de
acciones:
– tracción sobre los dos extremos de la curva;
N. Khouri, R. Vialle
Adresse e-mail: [email protected]
Service de chirurgie orthopédique et de l’enfant, Fondation hôpital Saint-Joseph, 185, rue RaymondLosserand, 75014 Paris cedex 14, France.
P. Mary
Service de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’enfant, hôpital Armand Trousseau, 26, avenue
du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France.
B. Biot
Centre de rééducation des Massues, 92, rue du Docteur-Edmond-Locard, 69005 Lyon, France.
– presión en tres puntos de apoyo en el plano de la
curvatura: un apoyo sobre el vértice y un contra-apoyo en
cada extremo.
¶ Enderezamiento activo o dinámico en la ortesis
Debido a la curvatura escoliótica, existe desequilibrio
muscular relativo entre los músculos cóncavos y los
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Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
músculos convexos. Este desequilibrio contribuye a agravar
la desviación. El riesgo de un corsé demasiado estático
consiste en agravar todavía más la calidad muscular; por
ello, cualquier tratamiento ortopédico debe completarse con
«gimnasia» apropiada. Este trabajo muscular activo, siempre
asociado a rehabilitación respiratoria, se realiza sin corsé y,
si es posible, todos los días de acuerdo con los consejos del
fisioterapeuta. El paciente debe también aprender a
ayudarse con los puntos de apoyo del corsé para corregir la
postura de la columna vertebral en los tres planos del
espacio. Por tanto, la fisioterapia con corsé es útil para
desarrollar esta autocorrección permanente. Algunos
modelos de corsé se prestan de un modo particularmente
adecuado a esta autocorrección dinámica y se denominan
«corsés activos».
Aparato locomotor
Figura 1 Corsé de Milwaukee. Visión
de espaldas que muestra los diferentes apoyos
en el caso del tratamiento de escoliosis dorsal
derecha. Incluye cincha subaxilar izquierda y
apoyo dorsal derecho. El apoyo lumbar izquierdo es solidario con la valva pélvica.
DIFERENTES TIPOS DE CORSÉ
¶ Yeso de elongación-desrotación-flexión (EDF)
Cotrel y Morel diseñaron este corsé en 1964 [8]; inspirado en
los procedimientos de Abott, descritos desde 1911, asociaba
en su versión inicial tres efectos de corrección:
– elongación, mediante tracción longitudinal, destinada a
reducir la flecha de la curvatura y a «desencastrar» los
procesos articulares con el fin de favorecer los demás efectos
correctores;
– desrotación, mediante apoyo electivo de atrás hacia
delante en la vertiente interna de la gibosidad;
– flexión lateral, actualmente ya no se utiliza puesto que
verticaliza las costillas del lado convexo y aumenta las
curvaturas compensadoras.
Este corsé de yeso se utiliza sobre todo actualmente como
preparación correctora y flexibilizadora antes de iniciar un
tratamiento mediante determinadas ortesis. A veces se
intercala en medio de secuencias de mantenimiento con
corsé, para permitir la reanudación de la corrección más
estricta en períodos especialmente evolutivos: se trata del
yeso «frenazo».
¶ Corsé de Milwaukee [3]
Su principio consiste en una corrección activa mediante
autoelongación entre una cintura pélvica y un anillo
occipito-mentoniano. Brazos de apoyo regulable asocian
correcciones con efecto de tres puntos (Fig. 1). Por tanto es
un corsé activo que actúa como una corrección permanente
para hacer que el paciente se mantenga derecho.
Paralelamente, los apoyos laterales permiten la corrección
de las angulaciones moderadas. Estos apoyos actúan
también como un recordatorio en sentido transversal,
favoreciendo el enderezamiento activo y la reducción de la
gibosidad. La ventaja de esta ortesis consiste en que no hay
apoyos torácicos forzados, por lo cual es la indicación de
elección en el niño pequeño (Fig. 2).
El tratamiento de una escoliosis dorsal juvenil mediante un
corsé de Milwaukee tiene como resultado aproximadamente
Figura 2 Tratamiento ortopédico de escoliosis idiopática dorsal mediante corsé de Milwaukee. Niña de 12 años y 9 meses, sin menstruaciones, Risser 0,
con escoliosis idiopática combinada dorsal y lumbar. La angulación inicial es de 30º en cada curvatura (A). Lleva el corsé de Milwaukee de forma continuada
durante los dos primeros años, con corrección aproximada de 30% (B). Se mantiene el corsé a medio tiempo durante aún 9 meses. El tratamiento se interrumpe
con la maduración, a la edad de 15 años y 9 meses (C). Tras tiempo de observación máximo, a la edad de 24 años la angulación es comparable con la medida al
inicio del tratamiento (D).
2
Aparato locomotor
A
Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
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Figura 4 Ortesis raquídea de tres valvas. Visión posterior del aparato con esquema
de los apoyos.
B
4
1
5
2
3
6
Figura 3 Corsé de Boston en visión anterior (A) y posterior (B). Las zo-
¶ Ortesis raquídea de tres valvas (Fig. 4)
nas de apoyo son: 1: almohadilla anterior de desrotación dorsal; 2: almohadilla anterior de desrotación lumbar; 3: almohadilla anterior bajo la espina
ilíaca anterosuperior para estabilizar la pelvis; 4: zona de presión posterior
para favorecer la desrotación torácica; 5: almohadilla lumbar posterior; 6:
zona de presión posterior para estabilizar la pelvis.
La corrección de la desviación de la columna se obtiene
mediante movimiento de traslación del tronco sobre la
pelvis, gracias a tres valvas regulables:
el 50% de corrección después de 6 meses de tratamiento y, a
continuación, una pérdida progresiva de esta corrección tras
relevo con otro tipo de corsé. Al finalizar el tratamiento
ortopédico, la corrección es sólo del 15% y, a los 5 años, la
angulación es prácticamente idéntica a la del comienzo. El
tratamiento ortopédico impide la agravación rápida de la
escoliosis debida al crecimiento y permite, en el mejor de
los casos, su estabilización. En el caso del corsé de
Milwaukee, los mejores resultados se obtienen en curvaturas
largas, de angulación inicial inferior a 40º y con el 50% o
más de reducción con corsé. Las escoliosis dorsales con
hipocifosis (aspecto de «espalda plana», incluso de «espalda
hueca») se corrigen mal con este tipo de corsé [36]. En las
curvaturas dorsales evolutivas comprendidas entre 20º y 30º
y de aparición relativamente tardía (juveniles o en la
adolescencia), un tratamiento intermitente, con corsé de
noche únicamente, puede ser suficiente para estabilizar la
evolución.
¶ Corsé de Boston (Fig. 3)
Este corsé deriva del corsé de Milwaukee, pero sin
superestructura y, por tanto, sin anillo occipitomentoniano.
Las ortesis de polipropileno doblado con espuma de
polietileno se hacen a partir de módulos simétricos
dorsolumbopélvicos prefabricados. El módulo,
confeccionado en posición de deslordosis lumbar, se
personaliza mediante recortes realizados a partir del esbozo
radiológico y añadiendo almohadillas pegadas a la
superficie interna. Estas almohadillas deben permitir la
corrección en el plano horizontal mediante el par de fuerza
entre un punto de apoyo (almohadilla posterior de presión)
y un punto de contra-apoyo (almohadilla anterior de
desrotación). Cada apoyo debe ser activo y la separación en
el lado opuesto de cada almohadilla permite desprender la
columna mediante un esfuerzo dinámico.
Este tipo de corsé permite tratar eficazmente las escoliosis
lumbares, dorsolumbares y las combinadas dorsales y
lumbares, cuyo vértice torácico está por debajo de T7. En
las curvaturas más proximales, se recomienda añadir una
superestructura. Los promotores [10] presentan une serie de
295 pacientes, con un período medio de observación de 1
año y 6 meses tras el fin del tratamiento. La angulación al
inicio es de 20º a 59º. La corrección media con corsé es del
50%. Es sólo del 23% en el momento de iniciar la supresión
del corsé, del 15% cuando se retira definitivamente y del
11% tras el transcurso del período máximo de observación.
– la valva pélvica desempeña el papel de contra-apoyo
inferior;
– la valva iliolumbar asegura la traslación lateral y
verticaliza la parte baja de la curvatura abriendo el ángulo
iliolumbar;
– la valva dorsal corrige la parte superior de la curvatura y
asegura el equilibrio del tronco.
Este tipo de corsé se coloca generalmente tras un período
de corrección con yeso EDF (cf «Yeso de elongacióndesrotación-flexión»). En caso de curvatura inferior a 30°, el
tratamiento mediante ortesis de tres valvas puede
instaurarse de entrada. Estas ortesis permiten tratar
ortopédicamente las escoliosis lumbares y dorsolumbares
bajas evolutivas de menos de 40º y relativamente
reductibles. Los resultados son relativamente buenos ya que
el ángulo medio inicial se mejoraba en alrededor del 30% al
final del tratamiento en la serie de Caton et al [4] referida a
más de 550 casos. Es preciso señalar que aparecía después
una pérdida angular en los primeros años de la vida adulta,
reduciendo la ganancia en términos de corrección
aproximadamente al 15% de la angulación inicial.
¶ Ortesis raquídea de cuatro valvas (Fig. 5) [23]
Añadir a la ortesis de tres valvas una cuarta valva,
destinada a la corrección de una curvatura dorsal, parte del
principio de que toda corrección suplementaria de las
curvaturas inferiores, en las escoliosis doble-mayores,
permite obtener una ganancia correspondiente en el nivel
suprayacente.
Las indicaciones de este tipo de ortesis son:
– las escoliosis combinadas dorsal y lumbar cuya curvatura
inferior es lumbar;
– las escoliosis dorsales aisladas;
– las escoliosis lumbares o dorsolumbares aisladas pero
rígidas, cuya corrección requiere a veces constricciones
importantes, incompatibles con el equilibrio más precario
de la ortesis de tres valvas.
¶ Corsé de Münster-Cheneau o corsé CTM [5]
Su principio se inspira en el yeso de Abott-Cotrel (cf «Yeso
de elongación-desrotación-flexión»). Se trata de un corsé de
un sólo armazón de polietileno, activo-pasivo, basado en la
estricta aplicación del sistema de tres puntos:
– mantenimiento en colocación lineal circunferencial de los
extremos superior e inferior de la escoliosis;
3
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Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
Figura 5
Ortesis
raquídea de cuatro valvas. Visión posterior del
aparato.
Aparato locomotor
B
A
Figura 6 Corsé de tipo «lionés» de plexidur, en el caso del tratamiento
de escoliosis dorsal derecha. A. Visión posterior. B. Visión anterior.
riesgo de deformarse progresivamente con un aspecto
«tubular». Por esta razón, desde 1968, los propios
promotores preconizan en el niño pequeño el corsé de
Milwaukee.
– utilización de apoyos gibositarios y de cámaras de
expansión, simétricamente opuestos;
¶ Corsés «en hipercorrección»
– adaptación constante, gracias a la remodelación al calor
del plástico.
Este corsé se adapta bien al tratamiento de las escoliosis
dorsolumbares. En cambio, no permite tratar las curvaturas
dorsales altas.
El corsé de Charleston [32] y el corsé de «CAEN» (corsé de
control de apoyos electivos nocturno) están diseñados para
abrir la concavidad de la curvatura principal. Para ello, es
preciso que se confeccionen en hipercorrección. Sólo pueden
aplicarse sobre curvaturas únicas y bajas, dorsolumbares o
lumbares. Su ventaja consiste en que sólo hay que llevarlos
durante la noche.
¶ Corsé de «plexidur» y tratamiento ortopédico
lionés
¶ Corsés «de restitución de energía»
Diseñado progresivamente por Stagnara a partir de 1950, el
tratamiento ortopédico «lionés» comporta, desde 1958, una
secuencia terapéutica elaborada que incluye:
– reducción de la deformación mediante tres corsés con
yeso sucesivos, de tipo Abbott-EDF (45 días cada uno);
– contención mediante ortesis de plexidur, hasta la madurez
ósea (como media, 2 años y medio);
– rehabilitación diaria.
El corsé «lionés» de plexidur se fabrica a partir de un molde
de yeso, hecho al final del segundo yeso corrector. Está
constituido por una cintura pélvica formada por dos valvas
laterales simétricas de plexidur radiotransparente, sobre la
que se fijan dos mástiles metálicos, anterior y posterior. Las
valvas de corrección de plexidur se adhieren a estos dos
montantes, dispuestas de acuerdo con las características de
la escoliosis que hay que corregir, según el principio de los
apoyos y contra-apoyos (Fig. 6).
Este corsé se adapta al tratamiento de las curvaturas
dorsales, dorsolumbares y combinadas dorsal y lumbar. Los
resultados, estudiados a partir de un largo período de
observación por Stagnara y su equipo [24] muestran una
buena estabilidad de la angulación entre el inicio del
tratamiento y la edad adulta. Por tanto, este corsé es «eficaz»
pero su mecanismo de acción es «pasivo» y, por
consiguiente, puede provocar deformaciones óseas durante
el crecimiento. Éste es el caso, particularmente, de los niños
pequeños, en fase prepuberal, cuyo tórax frágil corre el
4
Su principio se basa en un material que, puesto en tensión
en el momento de relajar la corrección, restituye la energía
almacenada en una fuerza «correctora» que se opone a la
deformación. Actualmente se utilizan dos materiales: los
tejidos elásticos y las láminas de carbono.
El corsé con tela de Saint-Étienne es una simplificación de la
ortesis de tres valvas. La valva destinada a corregir la
gibosidad se reemplaza con un tejido elástico cuya acción es
tangencial a la gibosidad. Los contra-apoyos se aseguran
mediante un tejido resistente.
Otros aparatos (corsé «Olympe» de Lyon, corsé «3D», Spine
COR System) se basan también en este principio de
corrección [6].
CONCLUSIÓN
La elección de un corsé depende de la edad de inicio del
tratamiento, del tipo de curvatura que se quiere corregir y
de la costumbre del especialista.
Las ortesis cervico-dorso-lumbosacras como el corsé de
Milwaukee constituyen una gran ayuda para las escoliosis
dorsales o dorsolumbares en el niño pequeño con tórax
frágil. Hay que utilizarlas con prudencia en caso de
hipocifosis dorsal ya que ésta tiene el riesgo de agravarse
con el tratamiento ortopédico [36].
Las ortesis dorsolumbosacras son numerosas. Su eficacia se
debe únicamente al sistema de apoyo/contra-apoyo,
provocando a veces deformaciones dorsales y repercusión
respiratoria si la presión es demasiado importante sobre el
tórax aún inmaduro de un paciente joven.
Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
Aparato locomotor
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No hay que olvidar que:
– todo tratamiento ortopédico debe enmarcarse en una
fisioterapia apropiada, respiratoria y muscular, realizada con
y sin corsé;
– las escoliosis rígidas deben flexibilizarse previamente
mediante corsés de yeso de tipo EDF;
– ningún corsé controla eficazmente las curvaturas dorsales
superiores.
Finalmente, aunque un tratamiento ortopédico
correctamente practicado puede pretender interrumpir la
agravación, ineluctable con el crecimiento, de una escoliosis
evolutiva, sólo excepcionalmente aporta una verdadera
corrección a largo plazo. Este resultado puede parecer
modesto, pero es de importancia capital ya que permite, en
un buen número de casos, estabilizar una curvatura
escoliótica en un ángulo razonable y, de este modo, evitar la
corrección quirúrgica.
Para evitar las eventuales decepciones al finalizar el
tratamiento, resulta esencial informar correctamente, desde
el inicio del tratamiento, al paciente y a su familia, quienes
siempre
esperan
una
«curación»
completa,
desafortunadamente muy utópica.
Tratamiento quirúrgico
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico de una escoliosis tiene como
objetivo corregir de la mejor manera la deformación
raquídea en los tres planos del espacio y hacer que esta
corrección sea duradera fusionando, en un bloque óseo
continuo, un determinado número de vértebras que
participan en la curvatura escoliótica.
La perspectiva de un tratamiento de esta naturaleza provoca
una legítima inquietud en el paciente y aún más en sus
padres. En primer lugar, los temores se refieren al riesgo de
complicaciones neurológicas que, aunque es muy bajo, no
puede eliminarse totalmente. Sigue siendo una
preocupación de primer orden de todos los equipos
especializados y ha sido el tema prioritario en todas las
mejoras técnicas que se han llevado a cabo durante la última
década.
La noción de enrigidecimiento definitivo de un segmento
extenso de la columna vertebral también implica el temor
de consecuencias funcionales importantes para la vida
futura. En realidad, estas intervenciones, practicadas en
pacientes jóvenes y además en perfecto estado de salud,
permiten llevar una vida estrictamente normal desde el
punto de vista familiar (maternidad), profesional e incluso
deportivo (natación, tenis, esquí, etc.) [29]. Con el fin de
preservar al máximo alguna «flexibilidad» de la columna,
hay que esforzarse, en la medida de lo posible, en no hacer
descender la artrodesis demasiado distalmente en la
columna lumbar, en principio nunca por debajo de L4 y más
proximalmente siempre que sea posible.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LAS ESCOLIOSIS
¶ Artrodesis vertebral
Anteriormente, la artrodesis o «injerto» vertebral se utilizaba
de forma aislada, pero desde hace muchos años se asocia a
osteosíntesis. Sin embargo, solamente la fusión ósea es capaz
de asegurar la calidad del resultado a largo plazo. Si no se
logra la consolidación del injerto, todas las osteosíntesis
estarán destinadas a rotura y fallo mecánico.
I
II
III
IV
Figura 7 Técnica de artrodesis vertebral posterior a nivel de la columna
dorsal. I: Escisión de la apófisis articular caudal; II: avivamiento de la apófisis articular craneal; III: avivamiento de todo el hemiarco posterior hasta la
punta de la transversa; IV: colocación de un injerto esponjoso en el espacio
interarticular.
La artrodesis puede ser:
– posterior, mediante avivamiento de los arcos posteriores,
resección de las articulares y aposición de injertos (Fig. 7);
– anterior, intersomática, mediante escisión discal y
avivamiento de los platillos vertebrales, con o sin injertos
interpuestos;
– combinada, anterior y posterior.
Requiere un período de consolidación comprendido entre 6
meses y 1 año. Durante este largo período, la osteosíntesis
asegura la corrección de la deformación, lo que permite la
reanudación de la vida activa, sin necesidad de contención
externa mediante corsé y con un mínimo de precauciones.
La extensión de la artrodesis en la columna escoliótica
responde a reglas estrictas. Clásicamente, todas las vértebras
que participan con su rotación en la curvatura tratada deben
incluirse en la artrodesis.
¶ Corrección y fusión por vía posterior
Reseña histórica
Antes de 1960, la artrodesis se utilizaba sola, sin material de
osteosíntesis. Los yesos preoperatorio y postoperatorio
constituían la única garantía de la corrección de la
deformación. El injerto rígido, encastrado entre las espinosas
(tibia, hueso liofilizado), se mantenía de modo precario y
obligaba a una prolongada inmovilización postoperatoria.
Inicialmente, limitadas a las espinosas y a las láminas, las
seudoartrosis eran frecuentes. Desde 1960, después de las
publicaciones de Goldstein [12] y gracias a los progresos de
la anestesia, que permitieron intervenciones más largas, el
avivamiento se extendió a lo ancho de una punta a otra de
la transversa asociándosele resección bilateral de las
articulares. Paralelamente, se impuso la superioridad de los
injertos ilíacos autógenos. Actualmente, es la técnica
admitida unánimemente.
Técnica de Harrington
Esta técnica se diseñó en 1960. Hasta mediados de los años
ochenta, constituía la técnica universalmente utilizada para
5
Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
E – 14-585
Figura 8 Instrumentación de Harrington. 1: Varilla cóncava puesta en detracción;
2: varilla convexa de contracción.
T4
T5
T6
T7
1
2
T10
T11
T12
el tratamiento quirúrgico de la escoliosis por vía
posterior [14] . Incluye la colocación de una varilla de
detracción en la concavidad de la curvatura escoliótica y de
un material de compresión en la convexidad, asociados a
artrodesis vertebral de todo el sector instrumentado (Fig. 8).
La varilla de detracción, cóncava, es dentada en su extremo
superior. Se fija a los arcos posteriores de las dos vértebras
extremas por medio de dos ganchos. El gancho inferior se
coloca a caballo sobre el borde superior de la lámina de la
vértebra inferior, mientras que el gancho superior se coloca
en la interlínea articular que separa la vértebra superior de
la vértebra subyacente. Por un fenómeno de trinquete, cada
muesca que se pasa es capaz de mantener el sistema en el
Aparato locomotor
grado de detracción deseado. El sistema de compresión
convexa, constituido por una varilla fileteada unida a los
procesos transversos, a ambos lados de la vértebra apical, es
considerado como accesorio por la mayoría de cirujanos,
que se contentan con la simple varilla cóncava. Es necesaria
una prolongada inmovilización postoperatoria mediante
yeso o corsé durante un tiempo medio de 1 año.
Esta técnica ha constituido un progreso considerable con
respecto a las intervenciones más antiguas ya que permite,
al mismo tiempo, corregir la deformación y hacer que esta
corrección sea duradera. Como contrapartida, se pueden
presentar algunas complicaciones generales (neurológicas,
infecciosas), pero también mecánicas con arrancamiento de
los ganchos y roturas de varillas que obligan a pensar en
una seudoartrosis. Los resultados sobre la corrección
angular dependen de la reducción de la escoliosis y, en
promedio, son del 50% en las curvaturas flexibles y en el
niño. Parece ineluctable una pérdida de corrección de 5º a
10º como media en el primer año postoperatorio hasta la
consolidación del injerto. Todos estos resultados tienen el
defecto de haber sido valorados solamente en el plano
frontal, a partir de la radiografía de frente. De hecho,
aunque la corrección por detracción cóncava de los dos
extremos de la curvatura es satisfactoria en el plano frontal,
tiende a borrar las curvaturas fisiológicas del perfil
raquídeo. Resulta especialmente nociva en la región lumbar,
produciendo obligatoriamente cifosis lumbar (Fig. 9).
Además, esta distracción entre dos puntos de apoyo únicos
en los dos extremos de la curvatura obliga a contención
postoperatoria prolongada mediante corsé. Finalmente, la
instrumentación no ejerce ninguna acción de corrección
sobre la rotación vertebral.
Con el desarrollo progresivo del análisis tridimensional de
la deformación escoliótica, la técnica de Harrington ha
cedido progresivamente su lugar a las instrumentaciones
segmentarias de Luque y de Cotrel-Dubousset.
Técnica de Luque
Propuesta a partir de 1975, su objetivo inicial consistía en
obtener un montaje lo suficientemente sólido como para
permitir prescindir de toda contención externa
Figura 9 Instrumentación de Harrington para escoliosis idiopática dorsal derecha. A. Radiografía preoperatoria de pie de frente. B. Radiografía preoperatoria de pie de perfil. C. Radiografía postoperatoria de pie de frente. D. Radiografía postoperatoria de pie de perfil. La lordosis dorsal siempre está presente y
existe cifosis subyacente a la instrumentación, en región dorsolumbar.
6
Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
Aparato locomotor
Figura 10
Instrumentación de Luque.
Las dos varillas «en L» se solidarizan en cada
nivel con los arcos posteriores mediante hilos
metálicos pasados bajo las láminas.
E – 14-585
un enfoque de corrección selectiva tridimensional, formando
un montaje estable y sólido, con el fin de prescindir de toda
contención externa postoperatoria.
La instrumentación inicial comporta:
– dos varillas de sección constante, cubiertas en toda su
superficie de asperezas en «puntas de diamante»;
– ganchos implantados a lo largo de la columna en
emplazamientos estratégicos, dirigidos hacia arriba o hacia
abajo, según se desee ejercer una acción de detracción o de
compresión sobre un segmento dado;
Figura 11
Instrumentación de
Harrington-Luque. La varilla cóncava de
Harrington se solidariza en cada nivel con los
arcos posteriores mediante hilos metálicos pasados bajo las láminas.
– dispositivos de tracción transversales, en número de dos
o más, que unen las dos varillas formando un marco cerrado
de una extrema solidez.
Gracias a la fijación segmentaria repartida a lo largo de la
columna, la combadura dada a las varillas influye en la
forma de la columna y permite restablecer las curvaturas
fisiológicas de perfil. La posibilidad de ejercer, a voluntad,
detracción o compresión segmentaria sobre la misma varilla
permite actuar electivamente sobre cada segmento de la
columna, sabiendo que cualquier detracción es cifosante y
cualquier compresión lordosante. La corrección obtenida es
claramente superior a la que proporcionaban anteriormente
los demás métodos de instrumentación por vía posterior.
Además, es el método que parece proporcionar el mejor
restablecimiento de las curvaturas de perfil. La maniobra de
rotación sobre sí misma, en el seno de los ganchos, de una
varilla previamente combada es capaz de producir al mismo
tiempo una corrección en el plano frontal, sagital y axial y
de actuar sobre la deformación de frente y de perfil y sobre
la rotación vertebral (Figs. 12 y 13). La rigidez del montaje
final permite prescindir de inmovilización postoperatoria
mediante yeso o corsé. La mayor sencillez del
postoperatorio y la menor duración de la incapacidad
permiten, de este modo, compensar en parte el coste más
elevado del material. Desde 1983, la difusión de esta técnica
ha sido rápida y la mayoría de instrumentaciones
segmentarias actualmente utilizadas en todo el mundo
siguen siendo muy parecidas a la técnica original de
Cotrel-Dubousset.
Técnicas de combadura in situ
postoperatoria. Consistía en una fijación segmentaria, en
cada nivel vertebral, mediante hilos metálicos sublaminares
apretados sobre dos varillas longitudinales en L, colocadas
de manera que se forme un marco (Figs. 10 y 11). Gracias a
la fijación segmentaria, resultaba posible, mediante
cimbreado de las varillas, influenciar sobre la corrección de
perfil.
Esta técnica era eficaz en las curvaturas flexibles. Las
intervenciones eran rápidas y el material no era muy
costoso. Sin embargo, el riesgo neurológico aumentaba
debido al paso de los hilos sublaminares en cada nivel,
pudiendo provocar brechas durales o hematomas
intraductales. En la técnica inicial de Luque, era necesario
mantener un corsé durante los 6 meses que seguían a la
intervención. Hartshill propuso un sistema de «marco» que,
sustituyendo las varillas en L, permitía incrementar la
estabilidad del montaje y prescindir completamente de
contención postoperatoria [28].
Técnica de Cotrel-Dubousset (1984) [7]
Esta técnica tiene como objetivo ejercer una acción específica
en los diferentes niveles de la deformación, lo que permite
Desde 1993, se ha desarrollado la técnica de combadura «in
situ», paralelamente a la técnica original de rotación de la
varilla previamente perfilada de Cotrel y Dubousset. El
principio consiste en solidarizar la varilla con la columna en
su posición de origen y corregir la deformación raquídea en
cada nivel progresiva y sucesivamente en el plano frontal y
sagital deformando la varilla la cual atrae la columna . Ello
se ha hecho posible gracias a las cualidades de la varilla
metálica, que posee una gran plasticidad y una elasticidad
escasa, es decir, que conserva la mayoría de la deformación
que se le impone cuando se la cimbra.
A la altura dorsal, las vértebras límite son sometidas a
instrumentación por ambos lados. En la concavidad, una de
cada dos vértebras se instrumenta mediante un gancho
pedicular o un tornillo pedicular bajo T10. En la convexidad,
la vértebra vértice se instrumenta con una prolongación a
ambos lados según la longitud de la zona instrumentada. A
la altura lumbar, las vértebras límite se instrumentan
mediante un tornillo pedicular y un gancho sublaminar de
cuerpo desplazado para asegurar los tornillos de la vértebra
límite inferior. En la convexidad, todas las vértebras se
instrumentan. En la concavidad, también se instrumentan
las vértebras adyacentes a las vértebras límite, de manera
que se forme un marco. La varilla se dirige a nivel de cada
implante sin preocuparse de la corrección que se debe hacer.
Se cierran los implantes, pero no se bloquean. Las
7
E – 14-585
Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
Aparato locomotor
T5
T6
T8
T9
T11
T12
L1
A
B
C
D
E
Figura 12 Principio de la instrumentación segmentaria mediante el material de Cotrel-Dubousset. La corrección se obtiene mediante la varilla cóncava,
combada de acuerdo con el perfil deseado y no según la deformación frontal. La varilla cóncava se introduce en los implantes y se adapta, debido a su combadura, a la curvatura escoliótica. La rotación de la varilla sobre sí misma en el seno de los implantes permite corregir la deformación frontal, devolver un perfil
fisiológico y reducir la rotación de las vértebras apicales. La segunda varilla, menos combada, puede acentuar esta desrotación «empujando» hacia delante la
convexidad de la vértebra apical. La adjunción de dispositivos de tracción transversal permite realizar un montaje en marco y aumentar la rigidez del conjunto.
Figura 13 Instrumentación Cotrel-Dubousset de una escoliosis idiopática dorsal derecha en una paciente de 14 años. A. Radiografía de pie de frente,
preoperatoria. B. Radiografía de pie de perfil, preoperatoria. C. Radiografía de pie de frente, seis meses después de la intervención. D. Radiografía de pie de perfil, seis meses después de la intervención. La corrección de frente es excelente y la combadura de la varilla de perfil restituye un perfil armonioso.
maniobras de corrección se realizan en la concavidad
dorsalmente y en la convexidad lumbarmente. Una vez que
se ha colocado la varilla a nivel de todos los implantes, se
forma un punto fijo bloqueando los dos primeros implantes
(pinza pediculotransversal dorsalmente) de manera que se
evite la rotación de la varilla. Se deforma progresivamente
con la ayuda de hierros de cimbrear a nivel de cada
implante quedándose muy cerca de manera que se movilice
el implante y la vértebra. En el sector lumbar, es preciso
utilizar los desrotadores que el ayudante debe presionar
mientras que el cirujano efectúa las maniobras de cimbrado.
Es preciso poner de nuevo regularmente en carga cada
implante. Una vez que se ha obtenido la corrección óptima,
se aseguran una última vez y se bloquean. El montaje se
acaba mediante la colocación de dos o tres dispositivos de
tracción transversa (DTT) de acuerdo con la longitud del
montaje, en compresión a nivel dorsal y distracción a nivel
lumbar.
8
De este modo, se lleva a cabo la corrección de la
escoliosis de forma muy progresiva en cada nivel de la
deformación. La deformación puede así corregirse, plano
por plano, controlando exactamente las presiones
aplicadas a cada vértebra instrumentada. Esta técnica
puede aplicarse a todos los tipos de curvatura [34]. La
instrumentación de la zona apical de las curvaturas
rígidas y angulosas es más fácil ya que la varilla se
modela, paso a paso, muy cerca de los implantes que,
por consiguiente, pueden ser más numerosos. La
corrección de la deformación, la calidad de la artrodesis
posterior y los resultados a largo plazo son
completamente satisfactorios con esta técnica. La
combadura in situ puede utilizarse como única técnica
de corrección de una escoliosis, pero también como
actuación «complementaria» cuando la rotación de la
varilla, por ejemplo, no aporta la totalidad de la
corrección deseada.
Aparato locomotor
Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
E – 14-585
A
T11
L3
L1
L2
Figura 14 Instrumentación de Dwyer. Tras practicar acceso anterior de
la columna a nivel de la convexidad, se lleva a cabo la escisión de los discos
intervertebrales. Cada cuerpo vertebral se instrumenta mediante tornillo estabilizado por una grapa. La fuerza de compresión aplicada por medio de un
cable acerca una a una las vértebras corrigiendo la deformación en el plano
frontal.
T12
B
L3
L2
L1
T12
T11
¶ Corrección y fusión por vía anterior
Principios
El acceso de la parte anterior de los cuerpos vertebrales es
relativamente fácil. Mediante toracotomía, lumbotomía o
toraco-freno-lumbotomía, según el nivel y la extensión
deseados, puede exponerse, a través de una vía anatómica
y poco hemorrágica, toda la extensión necesaria de la
columna. Estas intervenciones se dirigen generalmente a
practicar una discectomía escalonada que debe ser tan
completa como sea posible y extenderse hasta el ligamento
vertebral posterior que protege el canal raquídeo. Se
restablece de este modo la movilidad intersomática
necesaria para la corrección de la deformación y un
avivamiento de los platillos vertebrales, indispensable para
la artrodesis intersomática, con o sin interposición de
injertos.
En algunos casos, la intervención se limita a la discectomía
y a la artrodesis. A veces se le asocia una instrumentación
que permite corregir la deformación, del modo más
frecuente en compresión de la convexidad, con o sin
resección cuneiforme de los cuerpos vertebrales. Estas
instrumentaciones anteriores, que corrigen por acortamiento
de la convexidad escoliótica, comportan teóricamente menos
riesgos neurológicos que las intervenciones posteriores, que
actúan por detracción de la concavidad escoliótica. Sin
embargo, la necesidad de ligaduras vasculares escalonadas
obliga a ser prudente para el acceso del sector dorsal.
Instrumentación anterior convexa de Dwyer (Fig. 14)
Se desarrolló a partir de 1964. Unos tornillos colocados
transversalmente, en el plano frontal, en medio de los
cuerpos vertebrales, permiten el acercamiento de su cabeza
perforada, con la ayuda de un cable flexible puesto en
tensión progresivamente de un extremo al otro de la
curvatura. La corrección en el plano frontal es excelente para
las curvaturas flexibles y puede alcanzar o sobrepasar el
80%. En cambio, es mucho menos satisfactoria en el plano
sagital ya que el acercamiento de los cuerpos vertebrales
induce una tendencia a la cifosis [26] . Finalmente, la
desrotación es a menudo escasa. Las seudoartrosis son
frecuentes y se aconseja asociar una artrodesis posterior y
un corsé de yeso durante 6 meses.
Instrumentación «VDS» («ventral derotation
spondylodese») de Zielke (Fig. 15)
Se basa en el mismo principio que la instrumentación de
Dwyer e intenta remediar sus inconvenientes. Los tornillos
se unen mediante una varilla fileteada, más rígida, que
Figura 15
Principios de la instrumentación ventral derotation spondylodese (VDS) en el caso de una cifoescoliosis lumbar. Tras colocación de
tres tornillos transversales en los cuerpos vertebrales, unidos entre sí por la
varilla fileteada, el desrotador (A) actúa sobre el conjunto de la curvatura raquídea. La desrotación vertebral permite así corregir la deformación en los
planos frontal y sagital.
puede ponerse en tensión desde el vértice hasta los dos
extremos de la curvatura y que, con ayuda de un
«desrotador», permite una desrotación real de los cuerpos
vertebrales y evita en parte la cifosis parásita. La corrección
frontal se encuentra así aún mejorada. Se autoriza levantarse
precozmente, pero se aconseja un corsé de protección
durante 6 meses [13].
Enderezamiento anterior mediante placa de Pouliquen [31]
Propuesto a partir de 1974, su principio es parecido al de
las dos técnicas precedentes aunque, en este caso, la
columna se alinea sobre una placa cuya concavidad se
coloca de tal manera que adopta la curvatura fisiológica
sagital (cifosis para el sector dorsal, lordosis para el sector
lumbar).
Una protección externa mediante yeso, a continuación corsé,
es necesaria durante 12 a 18 meses. Los resultados sobre la
corrección y la estabilidad angular parecen análogos a los
de las demás técnicas por vía anterior.
Otras instrumentaciones segmentarias anteriores
Más recientemente, han surgido otras instrumentaciones
(TSRH [Texas Scottish Rite Hospital]), Cotrel-Dubousset,
Colorado, Kaneda), que no son sino mejoras de las
precedentes [15]. Utilizan uno o dos tornillos transversales en
cada nivel y una o dos varillas sobre la cara convexa de los
cuerpos vertebrales. Permiten una corrección tridimensional
(frontal, sagital, desrotación) aún mejor y un montaje más
sólido que permite prescindir de mantenimiento externo
postoperatorio. Muchas series han mostrado un porcentaje
importante de seudoartrosis (5%), de pérdida de corrección
superior a 10º (21%) y de rotura de implantes, hasta el
31% [2]. Parece que la escasa rigidez de las instrumentaciones
utilizadas en estos pacientes está implicada. Smith y
Bradford [33] insisten en la importancia de la rigidez de la
instrumentación anterior y en la calidad de la artrodesis
intersomática que debe ayudar, de entrada, a hacer rígida la
columna. Ello puede obtenerse mediante la utilización de
injertos tricorticales o de cajas intersomáticas. En estas
9
E – 14-585
Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
condiciones, la instrumentación anterior aislada parece una
técnica fiable, tanto por la calidad de la corrección como por
su estabilidad en el tiempo.
Cirugía anterior videoasistida
Desde hace algunos años, los progresos de la cirugía
videoasistida han permitido su aplicación en la cirugía de la
escoliosis. De este modo, es posible practicar discectomías
dorsales de calidad con avivamiento de los platillos
vertebrales y colocación de injertos intersomáticos [35]. Las
discectomías escalonadas practicadas bajo control
toracoscópico permiten obtener correcciones tan
satisfactorias por vía posterior como cuando el primer
tiempo se realiza por toracotomía o toraco-frenolumbotomía [27]. El postoperatorio es generalmente menos
largo, menos doloroso y algunos autores han observado
reducción de la morbilidad postoperatoria en relación con
la cirugía convencional [18]. Por tanto, parece que pueden
proponerse estas técnicas con equipos quirúrgicos y
anestésicos entrenados, con el fin de practicar discectomías
y artrodesis anteriores dorsales o lumbares previas a
intervenciones de corrección por vía posterior. Algunos
equipos proponen realizar fusiones instrumentales
anteriores mediante toracoscopia [30]. Por el momento, esta
solución parece plantear aún muchas dificultades,
esencialmente de orden técnico. No obstante, los resultados
de los equipos acostumbrados a esta cirugía son muy
similares a los que se pueden obtener con cirugía
convencional para un resultado cosmético, ciertamente, muy
satisfactorio.
¶ Límites de la artrodesis y de la instrumentación
Las reglas clásicas se han impuesto progresivamente gracias
a la experiencia de los numerosos casos en que han
intervenido diferentes autores.
Cualquier zona instrumentada debe someterse a artrodesis,
regla que no tiene ninguna excepción. La artrodesis debe
extenderse a todas las vértebras que, por su rotación,
participan en la curvatura que se trata quirúrgicamente. Es
el clásico «montaje de recubrimiento», extendido de vértebra
neutra a vértebra neutra.
El límite inferior de instrumentación sigue siendo
actualmente un punto crucial de la discusión preoperatoria.
El montaje debe apoyarse hacia abajo sobre una zona
charnela tan bien reposicionada como sea posible en los tres
planos del espacio. La elección de la vértebra de apoyo
inferior es particularmente importante. Además, el sector
que se ha dejado libre bajo la artrodesis debe ser
funcionalmente satisfactorio: permite la movilidad residual
de la columna y asegura la comodidad posterior en la vida
cotidiana. Por tanto, siempre es deseable conservar el
máximo de niveles lumbares móviles bajo la artrodesis. Por
esta razón, en el paciente joven, a veces es difícil proponer
un tratamiento quirúrgico precoz en caso de escoliosis
lumbar o combinada que obligue a fusionar el sector lumbar
inferior.
¶ Elección de la vía de acceso
La vía de acceso posterior es la más clásica y la más
utilizada para el tratamiento quirúrgico de las escoliosis.
Permite tratar todos los tipos de escoliosis, desde las
dorsales altas hasta las lumbares, sea cual fuere la extensión
en altura del injerto y de la artrodesis. Las
instrumentaciones segmentarias actuales permiten obtener
correcciones frontales y sagitales, incluso si la corrección de
la rotación vertebral resulta siempre escasa.
La vía de acceso anterior permite teóricamente una mejor
corrección, ya que es la única que puede producir una
10
Aparato locomotor
verdadera desrotación de toda la curvatura y aspirar a una
corrección casi completa de la deformación. En la práctica,
ello sólo es cierto en curvaturas no demasiado importantes
y bastante flexibles.
Además, al permitir el acceso anterolateral de la columna
alcanzar solamente un número relativamente limitado de
vértebras, la cirugía practicada electivamente por vía
anterior no puede practicarse en las curvaturas extensas
como las combinadas dorsal y lumbar.
Es también poco utilizada en las curvaturas dorsales debido
a la fragilidad de los cuerpos vertebrales, que se prestan mal
a una osteosíntesis de calidad y debido a la dificultad de
exponer, mediante una toracotomía aislada, la totalidad de
las vértebras que se deben instrumentar.
En algunos casos, es necesaria una cirugía combinada
mediante acceso anterior y posterior. Es el caso, en concreto,
de las curvaturas rígidas. El acceso anterior permite realizar
discectomías escalonadas y mejorar la reducción de la
deformación y la calidad de la fusión raquídea. El acceso
anterior de la columna resulta igualmente indispensable,
permitiendo practicar una epifisiodesis en los niños que
presentan un gran potencial de crecimiento residual de la
columna [16].
Gracias al desarrollo de técnicas quirúrgicas videoasistidas,
las escisiones discales anteriores asociadas o no a la
colocación de injertos intersomáticos pueden realizarse
mediante toracoscopia o retroperitoneoscopia. La calidad de
la escisión discal y del injerto parece comparable a la técnica
a «cielo abierto» con un resultado cosmético mucho
mejor [35].
¶ Tratamiento quirúrgico de la gibosidad
En algunas escoliosis dorsales importantes, el tratamiento
quirúrgico de la curvatura raquídea, aunque satisfactorio,
puede dejar subsistir una gibosidad residual acentuada y
antiestética. Esta situación constituye a menudo una causa
de decepción para el paciente y su familia, que esperaban
con la intervención quirúrgica una mejoría espectacular de
la deformación dorsal. Es posible perfeccionar el resultado
estético mediante una acción electiva sobre la deformación
costal, pero para ello es preciso que la gibosidad sea
realmente «costal» y no esté constituida por el cuerpo
vertebral como se ve a veces en algunas escoliosis con
rotación vertebral importante. La tomografía computarizada
en cortes axiales del tórax permite hacer fácilmente esta
distinción. En la práctica, lo más frecuente es que la
resección costal o «gibectomía» se efectúe a distancia del
tratamiento quirúrgico de la escoliosis con un lapso de
tiempo superior a 6 meses. Desde el punto de vista estético,
los resultados son muy positivos. En el campo respiratorio,
no hay que esperar mejora ni temer deterioro si tras la
operación se sigue una rehabilitación respiratoria
adecuada [1, 11].
¶ Preparación del paciente para la operación
Durante décadas, los pacientes debían someterse antes de la
operación a una preparación de la columna durante un
período de tracción más o menos prolongado. El objetivo
consistía en obtener antes de la operación una corrección
progresiva y máxima de la deformación escoliótica, en un
paciente en estado de vigilia y capaz de indicar la menor
anomalía de orden neurológico. La intervención de
Harrington se contentaba con fijar la columna con un nivel
de corrección equivalente a la mejor radiografía
preoperatoria. Se procuraba así una protección frente a las
consecuencias medulares eventuales de una corrección
intraoperatoria extemporánea difícilmente controlable
debido a la anestesia general.
Aparato locomotor
Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
Las instrumentaciones segmentarias permiten obtener
intraoperatoriamente una corrección claramente superior a
la del mejor ángulo preoperatorio. El porcentaje de
complicaciones neurológicas no es más importante a pesar
de la ausencia de preparación por tracción progresiva de la
columna. La detracción ya no es el único mecanismo de
acción ya que una gran parte de la corrección se confía al
acortamiento de la convexidad o al acercamiento progresivo
de la columna hacia las varillas metálicas previamente
combadas. La monitorización medular intraoperatoria
mediante potenciales característicos permite un seguimiento
continuo del eje neurológico [17].
No obstante, a veces resulta deseable preparar las columnas
escolióticas para la intervención, particularmente en caso de
escoliosis dorsales angulosas y rígidas o de una función
respiratoria alterada por el hundimiento de la columna. Esta
preparación puede ser breve, durante algunos días,
mediante cinchas, pero puede requerir la puesta en tracción
con halo craneal durante tres semanas en las formas más
rígidas.
¶ Medidas intraoperatorias
Durante toda la intervención quirúrgica por escoliosis, el
riesgo de complicación neurológica debe estar presente en
la mente de todo el equipo quirúrgico. Es posible controlar
el buen funcionamiento de la conducción medular gracias a
la prueba del despertar intraoperatorio de Stagnara o a la
recopilación de los potenciales característicos. Las
correcciones-fusiones extensas, realizadas por vía posterior,
siguen siendo intervenciones prolongadas y a veces
hemorrágicas. Además del cuidado en la colocación del
paciente operado, deben asociarse diversos procedimientos
para disminuir las pérdidas sanguíneas y el riesgo de
recurrir a transfusiones importantes. La hipotensión
controlada intraoperatoria, la hemodilución, las técnicas de
eritroaféresis (cell-saver) permiten muy a menudo, en
asociación con protocolos de transfusión autóloga, limitar al
máximo el riesgo transfusional [9, 20].
Indicaciones
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
E – 14-585
del enderezamiento y desrotación más completa de la
curvatura, permite influenciar favorablemente los
fenómenos de crecimiento, provocar inflexión e, incluso a
veces, invertir la marcha evolutiva de la escoliosis [22]. En los
mejores casos, este tratamiento ortopédico puede resultar
suficiente y permitir la estabilización en ángulo pequeño o,
incluso, la regresión. Lo más frecuente es que este
tratamiento se limite a desacelerar la evolución y permita
alcanzar la edad adulta óptima para la cirugía en
condiciones aceptables.
¶ Escoliosis juveniles 1 y 2
Se descubren entre los cuatro y los 11 años. El tratamiento
ortopédico debe instaurarse a partir del momento en que se
disponga de pruebas de la evolutividad, sin esperar la
angulación clásica de 30º. En estos niños jóvenes, con tórax
aún frágil, todos los autores están de acuerdo en utilizar el
corsé de Milwaukee, que no resulta demasiado incómodo
para la pelvis y, sobre todo, no molesta la función
respiratoria. Puede utilizarse para todos los tipos y
localizaciones de escoliosis. En las escoliosis lumbares,
algunos autores preconizan un corsé de tipo «lionés», desde
la edad de 5 o 6 años. La curvatura responde a menudo de
forma notable al tratamiento mediante corsé que, en algunos
casos favorables y después de un período de tiempo
completo, puede utilizarse a tiempo parcial, sobre todo
durante el período prepuberal.
¶ Escoliosis juveniles 3
Se descubren al inicio de la pubertad, entre el punto P y
Risser 1. El riesgo evolutivo en este caso es muy importante
y el seguimiento debe ser particularmente estricto. La
prueba de la evolutividad sigue siendo el criterio principal
para instaurar el tratamiento ortopédico. Así, cualquier
curvatura superior a 20º, que haya demostrado su
agravación, debe tratarse mediante corsé, sobre todo si es
lumbar. En cambio, cualquier curvatura superior a 30º
justifica de entrada la colocación del corsé. Aun si no se ha
probado la evolución, ésta se considera como muy probable
y cualquier agravación suplementaria resulta inaceptable.
En esta edad de gran evolutividad, el corsé debe llevarse a
tiempo completo.
¶ Escoliosis de la adolescencia
Esquemáticamente, cualquier escoliosis idiopática para la
que se ha establecido un seguimiento, en dos o tres visitas,
la prueba de evolutividad requiere un tratamiento
ortopédico de estabilización. El límite clásico de 30º,
considerado durante mucho tiempo como criterio de
colocación del corsé, debe olvidarse. Algunas curvaturas
evolutivas requieren tratamiento ortopédico, desde los 20º o
25º de angulación. Las indicaciones y el desarrollo del
tratamiento ortopédico dependen en gran parte del tipo y
de la localización de la escoliosis.
Entre Risser 1 y Risser 3, muchas escoliosis de ángulo
pequeño permanecen espontáneamente estables.
En todos los casos, la prueba de la evolutividad de la
curvatura es obligatoria antes de tomar la decisión de
instaurar el tratamiento ortopédico, con el fin de no iniciar
un tratamiento que podría ser inútil; sobre todo porque el
tratamiento a esta edad deber ser generalmente a tiempo
completo. Es más, una angulación superior a 30º no
constituye una indicación para el corsé cuando, mediante
seguimiento regular, se ha constatado que no hay
agravación.
¶ Escoliosis infantiles
¶ Instauración del tratamiento ortopédico
La evolutividad es variable pero puede ser importante. En
esta categoría se encuentran las escoliosis idiopáticas más
graves. Algunos criterios (cf. «Escoliosis idiopática en
período de crecimiento, estrategia diagnóstica») intentan
establecer precozmente un pronóstico evolutivo. A partir del
momento en que se reúnen los argumentos a favor de la
evolutividad se impone el tratamiento ortopédico, sea cual
fuere la importancia de la deformación. Sin embargo, resulta
difícil empezar un tratamiento ortopédico antes de los 18
meses de edad. El tratamiento clásico se basa en el corsé de
Milwaukee, pero se pone énfasis en el interés de un inicio
del tratamiento mediante corrección con yeso que, a través
La instauración del tratamiento ortopédico de una escoliosis
es difícil tanto para el niño y su entorno, como para el
equipo médico que realizará el seguimiento. Un tratamiento
de este tipo requiere el compromiso del niño y de su familia,
lo que obliga a explicar de forma muy precisa las reglas y
objetivos que se fijen. La prescripción de una ortesis de este
tipo forma parte del ámbito de los grandes aparatos. Una
escoliosis cuyo ángulo de Cobb es superior a 30º se trata en
el 100% de los casos. Independientemente del tipo, el
moldeado, así como las pruebas y la entrega final del
aparato, deben llevarse a cabo con el ortopedista y el
prescriptor.
11
E – 14-585
Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
¶ Seguimiento del tratamiento ortopédico
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de escoliosis
idiopática, el seguimiento regular se convierte en un
imperativo absoluto, cada 6 meses durante la infancia
prepuberal (antes del punto P), a continuación cada cuatro
meses durante el período puberal (entre el punto P y Risser
4), cuando la evolutividad es máxima. Para el corsé de
Milwaukee, Moe [25] ha precisado los criterios de eficacia. La
corrección con la ayuda de este corsé activo es progresiva y
máxima en 6 meses. Es el período mínimo de tratamiento
inicial a tiempo completo. Para los corsés «lioneses», que
siguen siempre a un período de corrección con yesos, la
radiografía de referencia es la placa de pie después de que
se ha retirado el yeso. El corsé debe asegurar una corrección
mejor o, al menos, igual. El seguimiento clínico y
radiológico es lo que permite valorar la eficacia del
tratamiento. Antes del punto P, se considera que un
tratamiento ortopédico es eficaz si la curvatura se mantiene
en un ángulo inferior al 50% del ángulo inicial, con
gibosidad estable, un buen equilibrio del tronco y un perfil
satisfactorio. Por tanto, tras un período de corsé a tiempo
completo de alrededor de 18 meses, es posible considerar
un tratamiento menos complejo. Es necesaria una prueba
previa de «mantenimiento de la columna» a partir de
radiografías en posición de pie, de cuatro a seis horas
después de que se haya retirado el corsé. En caso de
estabilidad angular o de escasa pérdida de corrección, se
permite el paso a un tratamiento «a tiempo parcial» hasta
de 12 horas sobre 24. No obstante, es preciso hacer entender
bien al paciente y a su familia que la evolutividad, más
intensa en período puberal, puede requerir la reanudación
de un tratamiento a tiempo completo después de algunos
meses, en caso de nueva agravación.
En período puberal, el paso a corsé a tiempo parcial es
claramente más aleatorio y a veces nefasto, provocando una
agravación ineluctable de la deformación.
¶ Complicaciones
Compresiones nerviosas y causa de parestesias pueden
concernir el territorio del nervio cutáneo lateral del muslo,
debido a un apoyo demasiado importante sobre la espina
ilíaca anterosuperior o las raíces del plexo braquial en el
hueco axilar.
El síndrome de la pinza mesentérica aparece sobre todo con
la confección de yesos correctores. El estiramiento del tronco
empuja la tercera porción del duodeno contra la columna.
Comprimida por delante por el paquete mesentérico
superior, esta compresión es responsable de estasis gástrica
que causa dolores abdominales, náuseas y vómitos. El
tratamiento se basa en aspiración gástrica y reequilibrio de
los desórdenes hidroelectrolíticos. Resulta excepcional tener
que retirar el yeso y, generalmente, todo vuelve al orden en
pocos días.
Pueden también aparecer alteraciones digestivas menores
con la colocación de un corsé (sensación de compresión
gástrica y náuseas). Su prevención consiste en evitar
alimentos y bebidas que puedan causar gases digestivos
(col, feculentos, bebidas gaseosas, etc.).
¶ ¿Cómo finalizar el tratamiento ortopédico
al terminar el crecimiento?
El tratamiento ortopédico, tanto si es continuo como
discontinuo, debe proseguirse hasta que la maduración de
la columna sea suficiente para evitar una reanudación de la
evolución de la deformación escoliótica. Este estadio
corresponde a la fusión de los listeles marginales y a la
prueba de Risser 4.
12
Aparato locomotor
Cuando el corsé se utiliza a tiempo parcial, las radiografías
se realizan siempre tras un tiempo de 8 a 10 horas sin corsé.
En Risser 4, se reduce progresivamente el tratamiento
durante 6 meses únicamente por la noche, 9 horas sobre 24,
y a continuación se interrumpe definitivamente.
Cuando el corsé se utiliza a tiempo completo, es preciso
liberar la columna progresivamente de su sujeción,
tonificando los músculos del tronco mediante una
rehabilitación eficaz (cf «Enderazamiento activo o dinámico
en la ortesis»). A partir de Risser 3, el corsé se retira
progresivamente en tramos horarios sucesivos hasta de 8
horas al día. En Risser 4, el corsé solamente se lleva ya
parcialmente, 12 horas al día. Sin embargo, es fundamental
llevar a cabo un control radiológico riguroso. La supresión
del corsé se realiza siempre con una pérdida angular
respecto al mejor ángulo con corsé. Esta pérdida debe
resultar escasa y, en caso contrario, llevar a retrasar la
interrupción del tratamiento ortopédico.
En resumen, la interrupción progresiva del tratamiento se
extiende a lo largo de un período que va desde los 12 hasta
los 18 meses.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
¶ ¿A qué edad se debe operar?
Puesto que el principio de la intervención consiste en
fusionar las vértebras incluidas en la deformación raquídea,
es necesario esperar que el crecimiento de la columna sea lo
suficientemente avanzado como para intervenir
quirúrgicamente. No obstante, no es indispensable esperar
que el crecimiento haya finalizado completamente. Los
estudios de Duval-Beaupère sobre la evolutividad de las
escoliosis durante el crecimiento (cf «Escoliosis idiopática en
período de crecimiento, estrategia diagnóstica») muestran
que muy poco después del pico de crecimiento, la
evolutividad de la curvatura escoliótica sigue siendo
importante mientras que la velocidad de crecimiento de la
columna disminuye. En este período es cuando se sitúa la
edad óptima para la cirugía. Ello corresponde como media
a los 13 años de edad ósea en la niña y a los 15 años de
edad ósea en el niño. En ese mismo momento, se produce el
cierre de los cartílagos de crecimiento de las caderas, la
aparición del estadio 1 de Risser y la llegada de las primeras
reglas. En este estadio, la deformación puede corregirse de
manera óptima, sin riesgo para el crecimiento residual de la
columna.
En algunos casos, afortunadamente infrecuentes, la
precocidad de la deformación o su evolutividad
especialmente grave pueden perturbar la eficacia del
tratamiento ortopédico y justificar el recurso a la cirugía a
una edad más temprana. Cuando la intervención se practica
únicamente por vía posterior, existe un gran riesgo de ver
cómo el resultado inicial de la operación, valorado como
satisfactorio, se deteriora. De hecho, el crecimiento residual,
todavía muy activo, prosigue a nivel de los cuerpos
vertebrales mientras que los arcos posteriores están
bloqueados por el injerto. A esto se añade una lordosis
evolutiva o la rotación de la columna anterior, verdadero
efecto «berbiquí», cuyas consecuencias funcionales y
estéticas son desastrosas. Si resulta inevitable practicar una
cirugía precoz, es preciso elegir entre una instrumentación
provisional sin artrodesis, con sus problemas de adaptación
al crecimiento y la necesidad de reintervenciones iterativas,
o la obligación de fusionar la columna de forma
circunferencial por vía combinada anterior y posterior [16].
La corrección obtenida por fusión circunferencial es estable
debido a la interrupción completa del crecimiento vertebral
en el sector interesado. Sus consecuencias sobre la talla
Aparato locomotor
Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
global final se deben poner en paralelo con la pérdida de
talla inherente a una escoliosis que, operada más tarde, sería
ciertamente más rígida y, por tanto, menos reductible.
¶ ¿Cuándo se debe operar una curvatura dorsal?
El recurso a la cirugía se decide a partir de determinados
criterios clínicos y radiológicos de gravedad. Se trata de la
importancia de la gibosidad, de la angulación, del mal
aspecto clínico global y de la alteración del perfil,
particularmente con inversión de la curvatura de la columna
dorsal que puede, en algunos casos, estar en lordosis. El
nivel clásico de los 50º sigue siendo válido, pero puede
disminuirse hasta 40º en caso de lordosis dorsal rebelde a
cualquier tratamiento ortopédico y con repercusión
respiratoria. Es preciso insistir en la necesidad de tratar
quirúrgicamente estas curvaturas que, una vez llegada la
edad adulta, son más difíciles de corregir debido a un
enrigidecimiento importante y, a veces, son responsables de
graves repercusiones respiratorias.
¶ ¿Cuándo hay que operar una curvatura
dorsolumbar?
E – 14-585
en cada sector. Sin embargo, las deformaciones sagitales y,
en concreto, la cifosis de la zona intermedia o la inversión
de las curvaturas de perfil pueden forzar a la cirugía para
curvaturas menos importantes.
Tratamiento de las escoliosis
infantiles
INTRODUCCIÓN
El gran potencial de crecimiento de la columna en los
primeros años de vida da a estas escoliosis de aparición
precoz (antes de la edad de 3 años) un aspecto evolutivo y
un pronóstico muy particulares (cf «Escoliosis idiopática en
período de crecimiento, estrategia diagnóstica»). La
evolutividad puede ser muy variable, desde curvaturas
resolutivas, como la mayoría de las escoliosis denominadas
«del lactante», pasando por formas más o menos evolutivas,
para terminar con escoliosis de evolución gravísima
denominadas «malignas».
ESCOLIOSIS INFANTILES RESOLUTIVAS
Su pronóstico es desfavorable en la edad adulta debido al
desequilibrio lateral y a las consecuencias sobre la columna
lumbar subyacente. Por tanto, se debe corregir y estabilizar
quirúrgicamente al finalizar el crecimiento a partir del
momento en que alcanza o sobrepasa los 45º a 50º. Se debe
aprovechar su flexibilidad para obtener una corrección
máxima y apoyar la artrodesis sobre una vértebra inferior,
habitualmente L3, perfectamente reposicionada en todos los
planos del espacio. De este modo, se dejan libres tres discos
lumbares normales, lo que permite una vida posterior
perfectamente normal.
En las grandes curvaturas regulares con criterios de Mehta
favorables (cf «Escoliosis idiopática en período de
crecimiento, estrategia diagnóstica»). La evolución
espontánea ocurre hacia la curación. Los exámenes clínicos
y radiológicos, cada 3 meses, permiten comprobarlo. No
resulta necesario tratamiento alguno. En cambio, es
importante saber tranquilizar a los padres, a menudo
inquietos ante esta abstención terapéutica.
¶ ¿Cuándo se debe operar una curvatura lumbar?
¶ Tratamiento clásico [19]
Su pronóstico, relativamente favorable en el paciente joven,
es desfavorable en la edad adulta. El tratamiento quirúrgico
precoz llevaría al enrigidecimiento de casi toda la columna
lumbar, lo que es difícilmente admisible en un adolescente
o en un adulto joven. Por tanto es preciso hacer todo lo
posible para estabilizar estas curvaturas en el ángulo más
pequeño posible mediante el tratamiento ortopédico (cf
«Tratamiento ortopédico de las escoliosis»). Para muchos
autores no se debe considerar el tratamiento quirúrgico en
el paciente joven por debajo de 50º o 60º, sabiendo que las
técnicas actuales permiten, en caso de necesidad, un
tratamiento más tardío, hacia los 40 o 50 años.
No obstante, es preciso matizar las indicaciones según la
localización de la curvatura. Una curvatura lumbar alta
puede tratarse, en ocasiones, quirúrgicamente desde la
angulación de 45º a 50º, si puede corregirse por completo,
con desrotación y conservación de la lordosis fisiológica por
encima de dos discos que se han dejado móviles, tal como
puede permitirlo, en algunos casos, la cirugía por vía
anterior.
Las escoliosis infantiles evolutivas se tratan clásicamente
mediante el corsé de Milwaukee, el que se adapta mejor al
niño pequeño y a la fragilidad de su tórax. Este corsé,
renovado periódicamente, se mantiene de forma continua
durante varios años con el objetivo de frenar la evolución
de la deformación. En la mayoría de los casos, es necesaria
la estabilización quirúrgica en la pubertad o más
precozmente si la deformación no puede controlarse
mediante el tratamiento ortopédico.
¶ ¿Cuándo se debe operar una curvatura
combinada dorsal y lumbar?
La cirugía debe intervenir obligatoriamente en los dos
sectores escolióticos, es decir, hacer rígido un segmento muy
extenso de la columna y descender muy abajo sobre la
columna lumbar. Es una situación que resulta difícilmente
aceptable en los pacientes jóvenes. Por ello, los límites de la
cirugía deben analizarse, sobre todo porque estas escoliosis
se toleran relativamente bien desde el punto de vista
funcional y estético. La artrodesis se reserva para las
curvaturas importantes, de angulación superior a 60º o 70º
ESCOLIOSIS INFANTILES PROGRESIVAS
BENIGNAS
¶ Tratamiento ortopédico precoz mediante yesos
correctores [21]
Se aplican varios corsés de yeso en corrección progresiva,
bajo anestesia general, cada dos o tres meses, hasta que la
rib-vertebra angle difference (RVAD) (cf «Escoliosis idiopática
en período de crecimiento, estrategia diagnóstica») sea nula
y se prosigue 6 meses después. Este tratamiento mediante
yesos prosigue con un mantenimiento con corsé de
Milwaukee.
El corsé se abandona si no existe reanudación evolutiva (es
decir, si la RVAD sigue inalterada). En este estadio, puede
persistir una curvatura residual, pero que desaparece si la
RAVD queda en cero. La gibosidad es la última en
desaparecer. La duración del tratamiento mediante yesos
correctores depende de la importancia y de la rigidez de la
curvatura y de la precocidad del tratamiento. La duración
media es de 9 meses, seguida de un mantenimiento con
corsé durante 16 meses.
En cerca de dos terceras partes de los casos, es posible de
este modo evitar la artrodesis vertebral al final del
crecimiento e, incluso, en uno de cada dos casos, hacer
desaparecer toda deformación de la columna.
13
E – 14-585
Escoliosis idiopática en período de crecimiento.
Indicaciones y programas terapéuticos
Los tratamientos orotopédicos iniciados muy
precozmente permiten, gracias al crecimiento rápido de
la columna en los 3 primeros años de vida, corregir
rápidamente las deformaciones. Sin embargo, las
curvaturas evolutivas benignas de más de 40º toman más
tiempo para experimentar regresión que las que son
inferiores a 40º.
ESCOLIOSIS INFANTILES PROGRESIVAS
MALIGNAS
Incluso tratadas precozmente con un tratamiento ortopédico
riguroso, las escoliosis infantiles progresivas malignas
requieren prácticamente siempre el recurso a un tratamiento
quirúrgico. Su tratamiento ortopédico no es menos
necesario, con el propósito de llevar al niño a la edad de la
cirugía en las mejores condiciones (columna equilibrada,
tórax bien desarrollado).
Aparato locomotor
Los corsés de yeso son útiles al inicio y, a veces, para una
reanudación de la corrección a lo largo del proceso. Incluyen
siempre una minerva para evitar la compresión de la caja
torácica, muy frágil en el niño pequeño. Siguen a veces a un
período de tracción mediante halo craneal. Son relevados
por un corsé ortopédico que debe también tener cuidado
con el tórax. El corsé de Milwaukee es el más utilizado,
siempre asociado a rehabilitación respiratoria.
En la medida de lo posible, se espera así la llegada de la
edad que permita la estabilización quirúrgica en las mejores
condiciones. En algunos casos de evolución especialmente
grave, las limitaciones del tratamiento ortopédico obligan a
una cirugía anormalmente precoz que, según la edad, hace
valorar una instrumentación posterior sin artrodesis,
protegida con un mantenimiento ortopédico estricto o una
artrodesis instrumentada, del modo más frecuente
circunferencial (ver supra ¿A qué edad se debe operar?).
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