Salud Publica y Medicina Preventiva 5ta edicion

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DR. RAFAEL ÁLVAREZ ALVA†
Maestría en Salud Pública y Administración Médica.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
Miembro de la Sociedad Mexicana de Pediatría.
DR. PABLO A. KURI-MORALES
Médico Cirujano, Universidad Nacional Autónoma de México. Maestro en Ciencias
Sociomédicas (Epidemiología), Universidad Nacional Autónoma de México.
Certificado como Especialista en Salud Pública.
Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Salud Pública.
Académico, Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Cirugía.
Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud
Editor responsable
Dr. José Luis Morales Saavedra
Editorial El manual Moderno
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IMPORTANTE
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de la
publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguro que toda la información proporcionada
es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el
material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o
farmacoterapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier
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aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
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Av. Sonora 206, Col. Hipodromo, Deleg. Cuauhtémoc. 06100 Ciudad de México, México
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Salud Pública y Medicina Preventiva, 5ª edición
D.R. © 2018 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
ISBN: 978-607-448-666-7 (versión electrónica)
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser
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Director editorial y de producción:
Dr. José Luis Morales Saavedra
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Editora asociada:
Mtra. Vanessa Berenice Torres Rodríguez
Diseño de portada:
DG. José Arturo Castro García
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Dr. Rafael Álvarez Cordero
Doctor en Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de México. Miembro de
la Academia Nacional de Medicina. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía.
Miembro de la Academia de Cirugía de Francia. Fundador y Presidente Honorario del
Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas
(CMCOEM). Fundador del Instituto RAC para la Cirugía de la Diabetes y la Obesidad
A.C. Miembro del Hospital Ángeles del Pedregal A.C.
Capítulo 18
Lic. Georgina Amina Aquino Pérez
Licenciatura en Psicología, Subdirectora de Atención a la Violencia del Centro Nacional
de Equidad de Género y Salud Reproductiva, de la Secretaría de Salud.
Capítulo 14
Mtro. Adalberto Leobardo Argandona Navarro
Médico Cirujano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Especialidad en Medicina del Trabajo, Universidad Nacional Autónoma de México.
Maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública, Instituto de Estudios
Superiores
en Administración Pública. Coordinación de Salud en el Trabajo, Instituto Mexicano
del Seguro Social.
Capítulo 22
Dra. Shoshana Berenzon Gorn
Doctorado en Psicología, Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de
México. Investigadora en Ciencias Médicas “E”, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz.
Capítulo 21
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Dr. Miguel Betancourt Cravioto
Médico Cirujano, Universidad La Salle. Especialista en Pediatría, Hospital Infantil de
México, Federico Gómez, Universidad Nacional Autónoma de México. Maestro en
Ciencias en Planeación, Políticas y Finanzas, Salud London. Doctor en Salud Pública,
The London School of Hygiene and Tropical Medicine, Universidad de Londres.
Director
de Soluciones Globales en la Fundación Carlos Slim.
Capítulo 20
Dr. Víctor Hugo Borja Aburto
Médico cirujano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Doctorado en Epidemiología Ambiental y Ocupacional, University of North Carolina at
Chapel Hill. Maestría en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública. Titular de la
Unidad de Atención Primaria a la Salud, Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto
Mexicano del Seguro Social.
Capítulo 22
Lic. Enrique Bravo García
Licenciatura en Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México. Asesor de la
Dirección de Atención Integral, Centro Nacional para la prevención y el control del VIH
y
el sida (Censida).
Capítulo 19
Dra. Verónica Carrión Falcón
Médico Cirujano, Universidad Autónoma De Ciudad Juárez. Maestría en Salud Pública,
Instituto Nacional de Salud Pública. Doctorado en Salud Pública, Atlantic University,
Miami, Florida. Diplomado Internacional en Epidemiología, Universidad Nacional
Autónoma de México. Directora del Programa de Atención para la Salud, de la Infancia y
la
Adolescencia, CENSIA.
Capítulo 16
Dr. Martín Castellanos Joya
Universidad de Guadalajara. Doctorado, Universidad de Guadalajara/Instituto Nacional
de Salud. Director de Micobacteriosis, CENAPRECE.
Capítulo 16
Dr. Andrés Castañeda Prado
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Médico Cirujano. Universidad la Salle. Maestro en Ciencias Socio-médicas, Universidad
Nacional Autónoma de México. Asesor en la Subsecretaría de Prevención y Promoción
de
la Salud.
Capítulos 2, 6, 26
Dra. Aurora del Río Zolezzi
Maestra en Ciencias de la Salud con Área de Concentración en Epidemiología, egresada
de la Escuela de Salud Pública de México/Instituto Nacional de Salud Pública. Directora
General Adjunta de Equidad de Género, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva, Secretaría de Salud.
Capítulo 14
Dra. Guadalupe Díaz del Castillo Flores
Médica Cirujana, Universidad Veracruzana. Médico Residente de Epidemiología en la
Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud.
Capítulo 8
Dr. José Alberto Díaz Quiñones
Doctor en Ciencias Biomédicas por la Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México. Director General Adjunto, Instituto de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológicos “Dr. Manuel Martínez Báez”, Secretaría de Salud.
Capítulo 20
Ing. Carlos Escondrillas Maya
Ingeniero en Computación, Universidad Nacional Autónoma de México. Profesor de
Asignatura en la Facultad de Estudios Superiores de Aragón, Universidad Nacional
Autónoma de México. Jefe de departamento de procesamiento de Información
Epidemiológica
de la Dirección de Información Epidemiológica, Dirección General de Epidemiología, de
la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, Secretaría de Salud.
Capítulo 11
Dr. Cutberto Espinosa López
Facultad de Medicina de La Salle. Médico Especialista en Epidemiología, Universidad
Nacional Autónoma de México. Director del Programa de Salud en el Adulto y en el
Anciano, CENAPRECE.
Capítulo 17
Dra. María Eugenia Espinosa Valdés
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Universidad Nacional Autónoma de México. Maestría en Salud Pública, Escuela de
Salud
Pública de México. Subdirectora de Atención al Envejecimiento, CENAPRECE.
Capítulo 14
Dr. Óscar Flores Munguía
Médico Cirujano, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional
Autónoma de México. Médico Residente de Epidemiología en la Dirección General de
Epidemiología de la Secretaría de Salud.
Capítulo 6
Dr. Jesús Felipe González Roldán
Universidad Nacional Autónoma de México. Maestría en gestión Hospitalaria,
Universidad de Alcalá de Henares, España.
Capítulos 16, 17
Dra. Ruth Purísima González Sánchez
Médico Cirujano y Partero, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Especialista
en
Epidemiología por la Dirección General de Epidemiología. Dirección General de
Epidemiología.
Asistente técnica de la Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud.
Capítulo 9
MVZ. Verónica Gutiérrez Cedillo
Licenciatura en Veterinaria, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad Nacional
Autónoma de México. Maestría, Universidad La Salle. Subdirectora de Rabia y otras
Zoonosis, CENAPRECE.
Capítulo 16
Dr. Luis Miguel Francisco Gutiérrez Robledo
Médico, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Especialista en Medicina
Interna en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Especialidad en Geriatría, Universidad de Grenoble, Francia. Maestro en Gerontología
Social y
en Biología del Envejecimiento. Universidad de Paris VII. Doctor en Ciencias Médicas
(orientación salud pública-epidemiología), Universidad de Burdeos. Director Fundador,
Instituto Nacional de Geriatría, de los Institutos Nacionales de Salud en México.
Capítulo 23
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Dr. Eduardo Jaramillo Navarrete
Doctor en Ciencias políticas y Sociales, Universidad Nacional Autónoma de México.
Director General de Promoción de la Salud, Secretaría de Salud Federal.
Capítulo 12
Dra. María Eugenia Jiménez Corona
Médico Cirujano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Maestría y Doctorado en Epidemiología, Universidad Nacional Autónoma de México,
Diplomada en Vacunología en el Instituto Pasteur, París. Programa de Epidemiología
para
Gestores de Salud, Universidad de Johns Hopkins. Más de cien presentaciones en foros
académicos. Publicaciones en revistas internacionales con arbitraje estricto. Desde 2004
pertenece al Sistema Nacional de Investigadores; SNI Nivel 2. Directora General Adjunta
de Epidemiología, Secretaría de Salud México.
Capítulo 4, 10
Dr. Pablo A. Kuri-Morales
Médico cirujano, egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Maestro en
Ciencias Socio-Médicas, con énfasis en epidemiología. Especialista en Salud Pública.
Diplomado en Salud Pública Internacional, Universidad de Emory, de manera conjunta
con
los Centers for Disease Control and Prevention. Egresado del Programa Especial de Alta
Dirección del IPADE.
Capítulo 1, 8
Dra. Sonia López Álvarez
Médico Cirujano, Universidad Anáhuac. Maestra en Bioética, Universidad de Navarra.
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad de España. Asesora técnica en la Subsecretaría de Prevención y
Promoción de la Salud.
Capítulo 6, 8, 24, 25
MVZ. Alejandro López Sámano
Medico Veterinario, Universidad Nacional Autónoma de México. Especialidad en Salud
Pública. Secretaría de Salud /CDC. Dirección de Urgencias Epidemiológicas y Desastres,
Secretaría de Salud, Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de
Enfermedades.
Capítulo 16
Dra. María Esther Lozano Dávila
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Lic. en Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Maestría en Salud
Pública,
Escuela de Salud Pública de México, Subdirectora de Atención al Envejecimiento,
CENAPRECE.
Capítulo 17
Dr. Rufino Luna Gordillo
Médico Cirujano y Partero por la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla;
Especialista
en Epidemiología por la Dirección General de Epidemiología y la UNAM; Maestro
en Administración Pública por el Instituto Nacional de Administración Pública; Director
General Adjunto de Salud Reproductiva del Centro Nacional de Equidad de Género y
Salud Reproductiva.
Capítulo 15
Dr. Miguel Ángel Lutzow Steiner
Médico Cirujano y Homeópata, Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía, Instituto
Politécnico Nacional. Maestro en Administración Pública y Políticas Públicas. Instituto
Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey. Médico Especialista en
Epidemiología,
Universidad Nacional Autónoma de México. Coordinador de Asesores de la
Subsecretaria
de Prevención y Promoción de la Salud, Secretaría de Salud.
Capítulo 7,13
Dr. Carlos L. Magis Rodríguez
Médico, Maestro en Salud Pública y Doctor en Salud Pública. Egresado del Instituto
Nacional de Salud Pública. Director de Atención Integral, Centro Nacional para la
prevención y el control del VIH y el sida (Censida).
Capítulo 19
Dr. Raúl Hernán Medina Campos
Médico, Universidad La Salle. Especialidad en Medicina Interna y Geriatría, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Maestría en Ciencias en Vitalidad y
Envejecimiento,
Universidad de Leiden, Países Bajos. Subdirector de Investigación Epidemiológica
Geriátrica, Instituto Nacional de Geriatría.
Capítulo 23
Dra. María Elena Teresa Medina-Mora Icaza
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Doctorado en Psicología Social, Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma
de
México Directora General, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
Capítulo 21
Dra. Ivonne Lizbeth Mendoza Villavicencio
Médica Cirujana, Universidad Nacional Autónoma de México. Coordinadora del Registro
de Cáncer en Niños y Adolescentes de la Dirección General de Epidemiología, de la
Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud.
Capítulo 11
Dra. Lenny Beatriz Navarrete Martínez
Licenciatura en Medicina, Universidad Anáhuac-Mayab, Mérida, Yucatán. Médico
Especialista en Epidemiología, Universidad Nacional Autónoma de México. Asesora
Técnica
en la Dirección General Adjunta de Epidemiología, Secretaría de Salud México.
Capítulo 4
Dra. Gabriela del Carmen Nucamendi Cervantes
Médico Cirujano egresado de la Universidad Autónoma de Chiapas. Especialista en Salud
Pública y Medicina Preventiva, Instituto Nacional de Salud Pública. Maestra en Salud
Pública, con área de concentración en Administración en Servicios de Salud, Instituto
Nacional de Salud Pública. Asistente Técnica de la Dirección General de Epidemiología,
Secretaría de Salud.
Capítulo 3, 5
Mtro. Manuel Carlos Ortega Álvarez
Médico Cirujano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Especialidad Medicina del Trabajo, Universidad Nacional Autónoma de México.
Maestría en
Ciencias Sociomédicas, Universidad Nacional Autónoma de México. Jefe de Área,
División
de Riesgos de Trabajo, Coordinación en el Trabajo, Instituto Mexicano del Seguro
Social.
Capítulo 22
Dr. Eduardo Pesqueira Villegas
Médico Cirujano por la Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco. Licenciado
en Derecho, Universidad Nacional Autónoma de México. Maestro en Ciencias en
Políticas
13
de Salud y Administración Sanitaria, Escuela de Salud Pública de la Universidad de
Harvard. Director General del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva.
Capítulo 15
Mtra. Tania Real Quintanar
Maestría en Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma
de
México. Investigadora en Ciencias Médicas “B”, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz.
Capítulo 21
Dr. Martín Arturo Revuelta Herrera
Médico Cirujano, Universidad Nacional Autónoma de México. Maestro en Ciencias
Sociomédicas (Epidemiología), Universidad Nacional Autónoma de México. Certificado
como Especialista en Salud Pública. Miembro de la Sociedad Mexicana de Salud Pública.
Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Director
de Información Epidemiológica, de la Dirección General de Epidemiología, de la
Subsecretario de Prevención y Promoción, Salud de la Secretaría de Salud.
Capítulo 11
Dr. Eduardo Robles Pérez
Médico Cirujano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Especialista en Medicina del Trabajo, Universidad Nacional Autónoma de México.
Maestría
en Ciencias Sociomédicas, Universidad Nacional Autónoma de México. Doctorado
Ciencias
de la Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública. Jefe de la División de Riesgos
de Trabajo, Coordinación de Salud en el Trabajo, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulo 22
Dr. Cuitláhuac Ruiz Matus
Médico Cirujano y Partero, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional.
Maestro en Administración Pública, Instituto Nacional de Administración Pública.
Dirección
General de Epidemiología, Secretaría de Salud.
Capítulo 3, 5, 9, 16
Mtra. Alejandra Salas Fernández
14
Licenciada en Química en Alimentos, Universidad La Salle. Maestra en Ciencia de los
Alimentos y Nutrición Humana, Universidad La Salle. Asesora, Subsecretaría de
Prevención
y Promoción de la Salud.
Capítulo 1, 2
M. en C. Mauricio Salcedo Ubilla
Médico Cirujano, Universidad Autónoma Metropolitana. Cirujano Dentista, Universidad
Nacional Autónoma de México. Maestro en Epidemiología, Universidad Nacional
Autónoma
de México. Certificado como Especialista en Salud Pública y Miembro de la Sociedad
Mexicana de Salud Pública. Coordinador de Proyectos Especiales, Dirección de
Información Epidemiológica, Dirección General de Epidemiología, de la Subsecretaría de
Prevención y Promoción de la Salud, Secretaría de Salud.
Capítulo 11
Mtro. Diego Sánchez Moreno
Psicólogo, Universidad Nacional Autónoma de México. Maestro en Ciencias de
Promoción
de la Salud, King´s College London, Universidad Nacional Autónoma de México y
King´s College London. Asistente Técnico del Director General, Dirección General de
Promoción de la Salud, Secretaría de Salud Federal.
Capítulo 12
Dra. Adriana Stanford Camargo
Cirujano Dentista, Universidad Nacional Autónoma de México. Maestría en
Administración
de Organizaciones de Salud, Universidad La Salle. Directora de Evidencia en Salud,
Dirección General de Promoción de la Salud, Secretaría de Salud Federal.
Capítulo 12
Dr. Eduardo Sosa Tinoco
Licenciado en Medicina, Universidad Juárez del Estado de Durango. Especialista en
Geriatría y en Medicina Interna, Universidad Nacional Autónoma de México e Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Maestro en Salud Pública
y Envejecimiento, Escuela de Salud Pública de México e Instituto Nacional de Salud
Pública. Médico Especialista A , Subdirección de Formación Académica, Instituto
Nacional de Geriatría.
Capítulo 23
15
Lic. Catalina Guadalupe Torres Castillo
Licenciada en Nutrición, Universidad Autónoma Metropolitana. Maestra en Ciencias de
la Salud, Universidad Autónoma de México. Asesora del Subsecretario de Prevención y
Promoción de la Salud. Secretaría de Salud.
Capítulo 7, 13.
Dra. Patricia Estela Uribe Zúñiga
Médica cirujana, Especialidad en Pediatría, Subespecialidad Infectología, Egresada de la
Universidad Nacional Autónoma de México. Directora General, Centro Nacional para la
prevención y el control del VIH y el sida (Censida).
Capítulo 19
Dr. Elías Velasco Limón
Universidad Veracruzana. Médico Especialista en Salud Pública, Instituto Nacional de
Salud Pública. Médico Especialista adscrito al Programa de Salud en el Adulto y en el
Anciano, CENAPRECE.
Capítulo 17
Dr. Ricardo Viguri Uribe
Maestría en Investigación en Servicios de Salud, Facultad de Estudios Superiores
Iztacala,
Universidad Nacional Autónoma de México. Médico Especialista, Centro Nacional de
Equidad de Género y Salud Reproductiva, Secretaría de Salud.
Capítulo 14
Dra. Adriana Villafuerte García
Médica cirujana, Maestra en Salud Publica. Egresada del Instituto Nacional de Salud
Pública. Jefa del Departamento de Programas Estatales, Centro Nacional para la
prevención
y el control del VIH y el sida (Censida).
Capítulo 19
Dr. Luis Gustavo Zárate Sánchez
Médico Cirujano y Partero por la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Médico
Especialista en Epidemiología, Universidad Nacional Autónoma de México. Asesor en la
Dirección General Adjunta de Epidemiología, Secretaría de Salud México.
Capítulo 10
16
17
En la Salud Pública y Medicina Preventiva, el tiempo tiene una medición voluble. Puede
ser tan lento para evaluar los avances en las políticas de enfermedades no transmisibles,
para medir el impacto de la introducción de la vacuna contra el virus del papiloma
humano o para evaluar la reducción de consumo de alimentos hipercalóricos, pero puede
ser tan rápido que en 24 horas, una enfermedad emergente se encuentre diseminada a
nivel mundial; puede ser tan rápido que el conocimiento sobre una enfermedad
emergente explique los defectos cráneo faciales de los recién nacidos de los últimos años;
puede ser tan rápido que los ensayos clínicos de una vacuna programados a varios años
se tengan que acelerar porque urge la implementación a nivel poblacional y de eso
depende la sobrevida de comunidades enteras; y puede ser tan rápido, que un país con
adecuada infraestructura en salud quede devastado tras el paso de un fenómeno
hidrometeorológico, un evento sísmico o un conflicto bélico, y que esto afecte, no sólo
su capacidad de atención de emergencias, sino que ponga en entredicho las metas
alcanzadas por la comunidad internacional en materia de salud.
En Salud Pública y Medicina Preventiva, el tiempo no es un aliado, así como en la
medicina clínica, constantemente se tienen que revisar los conceptos y preceptos que
erigen el dominio de este arte. Debido a esto nace esta quinta edición, con la intención de
que todos al servicio de la salud poblacional se encuentren en el dinamismo de los
conocimientos.
La globalización, el cambio climático, las nuevas dimensiones en la información, las
poblaciones vulnerables, son procesos que intervienen en la evolución de la Salud Pública
y la Medicina Preventiva, es obligación de los profesionales en Salud Pública adaptarse a
este dinamismo para poder contribuir en lograr los objetivos de esta ciencia que siguen
vigentes, desde que C. E. Winslow en 1920 lo puntualizó: “prevenir las enfermedades,
prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia”.
En esta nueva edición, se conservan las posturas de la versión original del Dr. Rafael
Álvarez Alva† y se combinan con los conceptos de transición, así también se hace
hincapié en las diferentes intervenciones en salud que se pueden tomar para invertir la
tendencia al alza de las enfermedades y de las muertes por la influencia de los cambios
negativos globales. Se continúa avanzado a los servicios de salud universales que se
18
aspiraban desde el siglo XX, han cambiado las políticas para alcanzar la meta y la forma
de llamarles, sin embargo, el trasfondo filosófico sigue siendo el mismo el lograr el
derecho humano a la salud en todas las regiones del mundo.
En México ha cambiado la dinámica poblacional, con la transición epidemiológica
vigente continúan siendo prioritarios los padecimientos transmisibles, pero ahora cobran
gran importancia las enfermedades crónicas no transmisibles, ese abordaje está incluido
en esta edición. Gracias a los sistemas de vigilancia y documentación de las
enfermedades en el país tenemos los datos suficientes para sustentar estos cambios y
para priorizar los retos en Salud Pública.
Parecieran muy pocos los años desde la última edición, pero como resultado de esta
complejidad creciente, los profesionistas en Salud Pública y Medicina Preventiva, deben
de tener a su alcance un punto de vista general de los antecedentes y situación actual de
los problemas en los que están en batalla día con día.
Dr. Pablo A. Kuri-Morales
Dr. Rafael Álvarez Cordero
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Colaboradores
Prefacio
Capítulo 1. Avances de la medicina en el siglo XXI
Pablo A. Kuri-Morales, Alejandra Salas Fernández
Capítulo 2. Salud y enfermedad
Alejandra Salas Fernández, Andrés Castañeda Prado
Capítulo 3. Evolución de la Salud Pública y de la Medicina Preventiva
Cuitláhuac Ruiz Matus, Gabriela del Carmen Nucamendi Cervantes
Capítulo 4. Salud Pública
María Eugenia Jiménez Corona, Lenny Beatriz Navarrete Martínez
Capítulo 5. Medicina Preventiva
Gabriela del Carmen Nucamendi Cervantes, Cuitláhuac Ruiz Matus
Capítulo 6. Atención primaria a la salud y las estrategias actuales
Andrés Castañeda Prado, Óscar Flores Munguía, Sonia López Álvarez
Capítulo 7. La Salud Pública y la Medicina Preventiva en las Instituciones
Miguel Ángel Lutzow Steiner, Catalina Guadalupe Torres Castillo
Capítulo 8. Situación actual de la Salud Pública y la Medicina Preventiva en América
Latina
Pablo A. Kuri-Morales, Guadalupe Díaz del Castillo Flores, Sonia López Álvarez
Capítulo 9. Administración y Salud Pública
Cuitláhuac Ruiz Matus, Ruth Purísima González Sánchez
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Capítulo 10. La Epidemiología en la práctica médica: conceptos generales
María Eugenia Jiménez Corona, Luis Gustavo Zárate Sánchez
Capítulo 11. Estadística médica y de la salud
Martín Arturo Revuelta Herrera, Mauricio Salcedo Ubilla, Ivonne Lizbeth Mendoza
Villavicencio, Carlos Escondrillas Maya
Capítulo 12. Saneamiento del entorno
Eduardo Jaramillo Navarrete, Adriana Stanford Camargo, Diego Sánchez Moreno
Capítulo 13. Programas de Salud
Miguel Ángel Lutzow Steiner, Catalina Guadalupe Torres Castillo
Capítulo 14. Violencia de género y la salud de las mujeres
Georgina Amina Aquino Pérez, Ricardo Viguri Uribe, María Eugenia Espinosa Valdés,
Aurora del Río Zolezzi
Capítulo 15. Planifi cación familiar y anticoncepción
Rufino Luna Gordillo, Eduardo Pesqueira Villegas
Capítulo 16. Prevención de algunos padecimientos transmisibles
Jesús Felipe González Roldán, Cuitláhuac Ruiz Matus, Martín Castellanos Joya,
Alejandro López Sámano, Verónica Carrión Falcón, Verónica Gutiérrez Cedillo
Capítulo 17. Prevención de los padecimientos de evolución prolongada
Jesús Felipe González Roldán, Cutberto Espinosa López, Elías Velasco Limón, María
Esther Lozano Dávila
Capítulo 18. Prevención en obesidad y diabetes, Salud Pública y Medicina Preventiva
Rafael Álvarez Cordero
Capítulo 19. Infecciones de transmisión sexual
Patricia Estela Uribe Zúñiga, Carlos L. Magis Rodríguez, Enrique Bravo García,
Adriana Villafuerte García
Capítulo 20. Enfermedades emergentes y reemergentes
Miguel Betancourt Cravioto, José Alberto Díaz Quiñonez
Capítulo 21. Salud mental
María Elena Teresa Medina-Mora Icaza, Tania Real Quintanar, Shoshana Berenzon
Gorn
21
Capítulo 22. Salud en el trabajo
Víctor Hugo Borja Aburto, Eduardo Robles Pérez, Manuel Carlos Ortega Álvarez,
Adalberto Leobardo Argandona Navarro
Capítulo 23. Salud en el anciano
Luis Miguel Francisco Gutiérrez Robledo, Raúl Hernán Medina Campos, Eduardo
Sosa Tinoco
Capítulo 24. Medicina Preventiva en hospitales
Sonia López Álvarez
Capítulo 25. Medicina Preventiva en cirugía
Sonia López Álvarez
Capítulo 26. Las ciencias del comportamiento: una nueva herramienta de la Salud
Pública
Andrés Castañeda Prado
Glosario
Respuestas de evaluaciones
22
Pablo A. Kuri-Morales, Alejandra Salas Fernández
“El buen médico trata la enfermedad; el gran
médico trata al paciente que tiene la enfermedad”.
William Osler
23
INTRODUCCIÓN
La medicina en el siglo XX no sólo se caracterizó por múltiples avances farmacológicos,
como el desarrollo de vacunas que contribuyen a la prevención de diversas enfermedades
infecciosas causantes de miles de muertes en los siglos pasados, sino también por
avances en la genética (desde la estructura del ácido desoxirribonucleico hasta el inicio
del Proyecto del Genoma Humano), cirugía (prótesis, trasplantes, entre otros), pruebas
diagnósticas (tomografía, resonancia magnética, ecografía) y el combate a diversas
enfermedades infecciosas con el uso de antibióticos, por mencionar algunos.
En el siglo XX también ocurrieron cambios sociales que marcaron la pauta del
comportamiento social actual, como lo es el aumento de la participación social, en la que
los pacientes se han vuelto más colaborativos en la relación médico-paciente, y además el
autocuidado ha cobrado más fuerza que nunca.
Todo ello contribuyó en gran medida a lo que ha surgido en las casi dos primeras
décadas del siglo XXI, en las cuales la generación de conocimiento se vive día a día de
manera vertiginosa, lo cual apoya cada vez más a la medicina basada en evidencias.
Como se verá en otros capítulos, con todos los avances en la medicina que se han
obtenido a través del tiempo han surgido nuevos retos de salud, por ejemplo los cambios
demográficos y epidemiológicos en los que la esperanza de vida ha aumentado y la
población vive más años con enfermedades crónicas no transmisibles, lo que se refleja a
su vez en cambios de la morbilidad y mortalidad. Algunas enfermedades infecciosas
ahora son prevenibles por vacunación y otras han aparecido, reaparecido y desaparecido.
Por todo lo anterior, la medicina de este siglo habrá de evolucionar de acuerdo con las
necesidades que surjan y los cambios sociales, económicos y políticos que influyan en
ella.
24
MEDICINA CLÍNICA CONTEMPORÁNEA
La medicina clínica del siglo XXI comenzó a construirse a principios del siglo XX con
William Osler y diversos pensadores, como Archibald Cochrane, Jerome Kassirer, Henrik
Wulff, David Sackett y Alvan Feinstein, que la forjaron a través de los años hasta
instaurarse como se conoce en la actualidad. Esta nueva clínica se caracteriza por ser
más individualizada y personal, y en ella la prevención juega un papel central.
El modelo hipocrático de la relación médico-paciente, en el que una persona obedecía
al médico y éste tomaba las decisiones debido a que el paciente podría desconocer cómo
hacerlo, ha quedado atrás. El paciente actual ha adquirido un papel de consumidor en el
que compara diagnósticos, paquetes, oportunidades y hasta ofertas de servicio, lo que ha
hecho que la medicina clínica no sea la misma de antes.
Ante este panorama, en este siglo XXI, los pacientes son más conscientes de sus
derechos y tienen un mayor acceso a la información que en otras épocas, de manera que
son más exigentes con el médico y demandan ciertos tratamientos. Efectivamente, “el
paciente ya no es como antes”, pero “el médico tampoco es como antes”; en la clínica
contemporánea, un médico tiene que satisfacer las demandas y necesidades de su
paciente, establecer la relación médico-paciente más conveniente de acuerdo con el
contexto, trabajar a la par con él para lograr los resultados en salud esperados y aplicar
las nuevas tecnologías en favor de la salud del paciente.
La clínica contemporánea demanda entonces una relación médico-paciente basada en
los mismos valores de siempre: confidencialidad, veracidad, fidelidad, privacidad,
confianza, además de respetar la autonomía del paciente y su activa participación en todo
a lo que salud se refiere; de esta manera, este trabajo conjunto puede contribuir a
encontrar la mejor solución al problema al que el paciente se enfrenta.
Un avance más en la medicina clínica del siglo XXI es el expediente clínico electrónico,
que busca mejorar la accesibilidad y manejo de la información de un paciente, con una
mayor capacidad de almacenamiento, facilidad para actualizar datos y fácil de transferir.
En México, el 8 de septiembre de 2010 se publicó la Norma Oficial NOM-024-SSA32010, que busca garantizar la interoperabilidad, procesamiento, confidencialidad y
seguridad de estos registros electrónicos en salud.
Por desgracia, no se ha logrado en México que se implemente en todo el Sistema
Nacional de Salud, lo que es todavía un desafío para colocar al país a la vanguardia en
informática médica.
25
AVANCES EN SALUD PÚBLICA Y LA MEDICINA
PREVENTIVA EN EL SIGLO XXI
Si se considera que la salud pública y la medicina preventiva son esenciales para la
conservación y el fomento de la salud de la población, es importante resaltar los avances
que en estas materias se han dado durante el siglo XXI en esta nación:
En 2001 se publicó en el Diario Oficial de la Federación el “Decreto de Creación de
la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)”, con el
fin de reorganizar las actividades regulatorias a través de una nueva agencia de salud
pública para vigilar la seguridad y eficacia de nuevos medicamentos y dispositivos
médicos, inocuidad alimentaria y control en la comercialización de sustancias como el
alcohol y el tabaco.
• En 2003 se llevó a cabo en México una reforma en salud que dio origen al Sistema de
Protección Social en Salud, cuyo componente más destacado es el Seguro Popular, que
ofrece acceso universal a servicios de salud y contribuye al ejercicio del derecho a la
protección de la salud. Para 2014 se calculaba que cerca de 57 millones de mexicanos
se incorporaron al sistema de protección social en salud.
• Ese mismo año se creó el Comité Nacional para la Seguridad en Salud, para proteger la
salud de la población, con lo que se contribuyó a establecer un blindaje de atención y
prevención, así como instrumentos para abordar de manera rápida, ordenada y eficaz
las urgencias epidemiológicas y desastres. Se realizaron inversiones para fortalecer la
vigilancia epidemiológica y la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, que se
asemejan a los de países como EUA y Canadá; lo anterior fue una pieza clave para la
pandemia de influenza que se vivió más tarde en el año 2009.
• En 2003, el esquema nacional de vacunación había evolucionado, para pasar de la
aplicación de 7 a 12 inmunógenos, que incluían la vacuna Td, SRP (sarampión, rubéola
y parotiditis), además de la pentavalente. En 2004 se agregó al esquema nacional de
vacunación la influenza estacional; entre 2007 y 2011 comenzó la aplicación de la
vacuna pentavalente acelular, rotavirus y neumococo; y en 2012 inició la aplicación de
la vacuna para prevenir el virus del papiloma humano; de esta manera, se considera que
México tiene uno de los esquemas de vacunación en el mundo más completos, además
de ser líder internacional en materia de coberturas de vacunación que se encuentran por
arriba del 90%.
• En 2004 se creó el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC),
donde se conjunta la información para facilitar el uso de evidencias para la inversión, y
uso de tecnologías médicas, y se coordina el diseño de guías de práctica clínica; tiene
reconocimiento internacional y es un centro colaborador de la Organización Mundial de
la Salud.
• En 2006 se realizó el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de
•
26
Influenza, con el fin de disminuir el efecto de una posible pandemia de esta enfermedad
en el país y optimizar los recursos a través de la instrumentación de dicho plan bajo la
coordinación del Comité Nacional para la Seguridad en Salud, con la participación del
Sistema Nacional de Salud.
• En 2007 se diseñaron las cartillas nacionales de salud (similares a las cartillas de
vacunación), que incluyen promoción de la salud, nutrición, detección, esquema de
vacunación y citas médicas, además de prevención y control de enfermedades,
considerados el género y ciclo de la vida. Se crearon cinco nuevas cartillas: de niñas y
niños de 0 a 9 años, del adolescente de 10 a 19 años, de la mujer de 20 a 59 años, del
hombre de 20 a 59 años y del adulto mayor de 60 años.
• En 2014 se inauguraron las nuevas instalaciones del Instituto Nacional de Diagnóstico y
Referencia Epidemiológica (InDRE), en el que se encuentra un laboratorio de
bioseguridad de nivel 3 (BSL3) y que, junto con la Dirección General de
Epidemiología, ha implantado la vigilancia epidemiológica moderna y reforzado el
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), núcleos trazadores para
diarreas provocadas por infecciones respiratorias y la red diagnóstica de influenza
derivada de la experiencia de H1N1 del año 2009. El InDRE ha recibido certificaciones
en ISO:9001-2012, se encuentra acreditado ante la Entidad Mexicana de Acreditación y
es reconocido a nivel internacional por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la
Organización Panamericana de la Salud (OPS), además de los Centros de Control de
Enfermedades de EUA.
• En el mismo año, durante la 68ª Asamblea Mundial de la Salud, la COFEPRIS fue
reconocida como una agencia funcional en materia de vacunas, lo que hace que México
pueda contribuir significativamente al abasto de vacunas, al convertir al país en un
productor confiable.
• El 29 de septiembre de 2015, México recibió de forma oficial la certificación de la
Organización Panamericana de la Salud como país libre de oncocercosis, como
resultado de un esfuerzo nacional de más de 80 años, lo que demuestra un sólido
liderazgo nacional y un compromiso constante.
• El 27 de abril de 2017, la Dra. Carissa F. Etienne, representante de la OPS, entregó el
reconocimiento de la OMS a México sobre la eliminación del tracoma como problema
de salud pública.
Como puede observarse a través de este esbozo de los logros en la medicina del siglo
XXI, los cambios operados en el siglo XX influyeron de manera notoria para obtener
resultados hasta este momento. Aún queda mucho por hacer en la medicina de este siglo
y es importante señalar que, si bien se ha avanzado, en la actualidad los propios éxitos
tienen consecuencias debido a que la medicina no sólo enfrentará nuevos retos, sino que
uno de los más importantes será mantener la excelencia en lo que hasta ahora se ha
logrado.
27
OTROS AVANCES
El uso de Internet también ha permitido la utilización de otros medios de comunicación
que pueden manejarse para temas de salud, como es el caso de las redes sociales,
herramientas que permiten a los individuos y comunidades reunirse o comunicarse, y
compartir información, ideas, mensajes personales, imágenes y otros contenidos. Las
redes sociales más conocidas y utilizadas son Facebook, WhatsApp, Twitter e Instagram,
entre otros.
Específicamente en salud, estas redes se usan para realizar, a su vez, redes
profesionales (comunidades de médicos), para educación profesional, cuidado de
pacientes, educación de pacientes y programas de salud pública (en particular promoción
de la salud).
El empleo de las redes sociales en salud hace posible que los usuarios aumenten el
número de interacciones y provean más información disponible y compartible; se genera
información en salud más disponible; amplían el acceso a información en salud que no
puede estar tan disponible mediante métodos tradicionales; romueven la comunicación en
tiempo real a un bajo costo y, en algunos casos, es posible supervisar problemas de salud
pública como los brotes.
Las redes sociales en salud tienen limitaciones, por ejemplo, el hecho de que algunas
cuentas que manejan información sean poco confiables, hace posible que se genere
desinformación; los usuarios desconocen con mucha frecuencia cómo utilizar la
información que se encuentran, y por desgracia, en muchas ocasiones se emplean para
sustituir al médico.
Asimismo, en relación con Internet, también se han desarrollado diversas aplicaciones
para dispositivos móviles para apoyar el cuidado de la salud; tal es el caso de
RadarCiSalud, creada por la Secretaría de Salud en noviembre de 2015, la cual permite,
mediante servicios de georreferencia, la consulta de más de 33 mil establecimientos de
salud: públicos, privados y sociales a nivel nacional, que incluyen hospitales, consultorios,
laboratorios, bancos de sangre y establecimientos de asistencia social, así como
consultorios adheridos a farmacias. Indica si pertenecen a la Secretaría de Salud, IMSS,
ISSSTE, Cruz Roja, DIF, SEDENA, SEMAR o PEMEX. Además, hace posible
identificar los establecimientos de salud que atienden urgencias y emergencias obstétricas.
En junio de 2016 se actualizó y en junio de 2017 tenía más de 23 696 descargas.
A finales de 2016, el Instituto Mexicano del Seguro Social presentó su aplicación móvil
“IMSS Digital”, con la cual los derechohabientes pueden realizar algunos trámites (darse
de alta, cambiar de clínica, obtener consulta médica y conocer la vigencia de sus
derechos) sin la necesidad de acudir a su clínica, además de acceder al directorio de
hospitales y clínicas del IMSS. De esta manera, surge como resultado de una estrategia
de dicho instituto con el fin de adaptarse a las necesidades actuales de servicios digitales.
28
BIBLIOGRAFÍA
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Decreto por el que se establece el Sistema de Cartillas Nacionales de Salud. DOF.
24/12/2002.
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beneficios. Rev Med UV 2011:44-53.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. ¿Qué
modelo de la relación médico-paciente ha dejado de utilizarse?
a) Modelo socrático
b) Modelo hipocrático
c) Modelo tecnológico
2. ¿Cómo
es el médico de la medicina clínica contemporánea?
a) Le ordena al paciente lo que debe hacer
b) No está abierto a escuchar al paciente
c) Busca satisfacer las demandas y necesidades de su paciente
29
3. ¿Cuándo
se realizó una reforma en salud que dio origen al Sistema de Protección Social en
Salud?
a) 2003
b) 2005
c) 2010
4.
El Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (InDRE) cuenta con un
laboratorio de bioseguridad, ¿de qué tipo es?
a) BSL1
b) BSL4
c) BSL3
5. ¿Qué
enfermedad se eliminó en fecha reciente de México?
a) Influenza
b) Tracoma
c) Rabia
30
Alejandra Salas Fernández, Andrés Castañeda Prado
“Mejor es la salud que nunca se perdió”.
Séneca
31
DEFINICIONES DE SALUD Y ENFERMEDAD
Definir el concepto de salud no es tarea fácil; así lo señaló el académico español Gregorio
Piédrola Gil al escribir: “La salud es algo que todo el mundo sabe lo que es, hasta el
momento en que la pierde, o cuando intenta definirla.” A pesar de que la salud suele ser
un tema frecuente de la conversación, al intentar definir el concepto es común terminar
por hablar más de la enfermedad. Los intentos de definición de la salud a lo largo de la
historia se caracterizan por ser ambiguos, generalizados y, sobre todo, utópicos.
No existe una definición universal del concepto de salud, depende del contexto desde
donde se intente definir. La más aceptada es la que consigna la Organización Mundial de
la Salud (OMS) en su Carta Constitucional: “El estado de completo bienestar físico,
mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Esta
definición, a pesar de ser la más conocida, genera con frecuencia discrepancias entre
muchos autores, por considerarla utópica, estática y subjetiva. Uno de estos autores es
Milton Terris, quien en 1994 modificó esta definición al suprimir el término “completo” y
agregar el de “capacidad de funcionamiento”, y definir la salud como un “estado de
bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la
ausencia de afecciones o enfermedades”.
A pesar de que Terris mejora la enunciación de la OMS, su definición no está exenta de
limitaciones. En primer lugar, el concepto de la “capacidad de funcionar” es tan subjetivo
como el de “bienestar” y, a pesar de que deja de ser utópica al retirar el término
“completo”, es aún estático al continuar el uso del término “estado”. Es por eso que más
que hablar de la salud como un estado, se habla en la actualidad de un proceso dinámico.
Puesto que es imposible separar la enfermedad de la salud y éstas se interrelacionan de
manera continua a lo largo de la vida, surgió el concepto del proceso salud-enfermedad
(figura 2-1).
Figura 2-1.
Proceso salud-enfermedad.
Otro concepto que se ha intentado incluir en la definición de salud incluso antes de
Hipócrates es la idea del equilibrio tanto interior como exterior. Un ejemplo de ello es el
caso de Alessandro Seppilli, quien en 1971 definió la salud como “una condición de
32
equilibrio funcional, tanto mental como físico, conducente a una integración dinámica del
individuo en su ambiente natural y social”. Sin embargo, René Dubos ya hablaba en
1975 de la adaptación como fundamento para entender el concepto de salud, al definirla
como “El estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores
condiciones posibles en este medio”, o bien como la definió Hernán San Martín en 1981:
“un estado variable fisiológico-ecológico de equilibrio y adaptación de todas las
potencialidades humanas (biológicas, psicológicas y sociales) frente a su ambiente”.
Hay tantas definiciones del concepto de salud como existen contextos desde los que se
determina. Sin embargo, es fundamental tener muy claro el concepto, ya que éste posee
repercusiones considerables. La manera en que cada individuo entiende la salud
representa su visión de la propia vida y es así como enmarcará sus acciones y planes,
todos ellos distintos según sea cada concepción.
En este capítulo se propone la definición siguiente: el proceso salud-enfermedad es un
continuo producto de la capacidad de adaptación a los determinantes sociales, genéticos,
biológicos y ecológicos.
33
MODELOS TEÓRICOS SOBRE LOS
DETERMINANTES DEL PROCESO SALUDENFERMEDAD
Así como existe una inmensa diversidad de definiciones de salud, también hay una
amplia gama de modelos teóricos sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad.
La concepción de los determinantes y causas del proceso salud-enfermedad está
estrechamente relacionada con las formas en que afrontan la realidad tanto los
profesionales de salud como quienes toman decisiones. Por lo tanto, es fundamental
reflexionar al respecto, ya que la definición influye en la manera de abordar la práctica
profesional, las políticas públicas y la formación de futuras generaciones.
Las distintas explicaciones que el hombre ha dado a los determinantes del proceso
salud-enfermedad son el resultado del nivel científico y tecnológico alcanzado, así como
de las condiciones sociales y culturales predominantes en cada época y región. Estos
modelos se ven influenciados también por las enfermedades existentes y los cambios en
las condiciones de vida de la población.
A continuación se presentan los modelos analizados con más frecuencia. Éstos se
relacionan con una época y representantes característicos, pero ello no significa que se
reconozca un modelo válido único. Es posible identificar la manifestación de todos estos
modelos en la actualidad (cuadro 2-1).
Cuadro 2-1. Modelos teóricos sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad
Modelo
Hipótesis
Variables
Características
M ágicoreligioso
Resultado de fuerzas o espíritus. Representa Fuerzas desconocidas y
un castigo o premio divino. Se suele
espíritus (benignos y
interpretar como una condición que pone a
malignos)
prueba la fe
Sanitarista
Es consecuencia de las condiciones
insalubres que rodean al individuo
Condiciones del entorno Promueve la introducción de medidas de
saneamiento ambiental
Social
Resultado de las condiciones de trabajo y
vida del hombre
Estilo de vida,
organización social,
riesgo ocupacional y
factores del ambiente
Unicausal
(biologicista)
Efecto de la acción de un agente externo
sobre el organismo y su respuesta a éste
Agente causal; respuesta Fenómeno biológico e individual
individual
M ulticausal
(ecológico)
Resultado de la interacción de varios
factores pertenecientes al individuo, el
ambiente y el agente de enfermedad
Agente, huésped y
ambiente
El énfasis continuo sobre lo biológico e
individual; lo social aparece incluido en el
entorno o ambiente
La triada ecológica
Históricosocial
Consecuencia del contexto histórico, modo
de producción y clases sociales
Dimensión histórica,
medios de producción,
clase social, estilo de
Aporta nuevas categorías de análisis y
cuestiona la eficacia de la prevención y el
control
34
Se relaciona con la fe
Privilegia lo social como el factor más
importante; es un factor que explica la
aparición y la función de otros factores
participantes
vida
Determinantes Resultado de las condiciones en que las
Biología, medio
M odelo aceptado por lo general en la
sociales
personas nacen, crecen, viven, trabajan y
ambiente, estilos de vida actualidad con sus respectivas
envejecen, incluidos los propios sistemas de y sistema sanitario
modificaciones
salud
La coexistencia de múltiples conceptos de salud, así como de sus determinantes, no es
de ninguna manera un inconveniente. Quien hace uso de ellos debe reflexionar y
entonces determinar cuál es el modelo más adecuado, en cada momento y en cada
individuo o comunidad, y estar siempre consciente de las ventajas y desventajas de cada
uno.
35
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La historia natural de la enfermedad es un concepto que se ha transformado a través de
los siglos desde Hipócrates, quien comenzó a formularla como la “constitución
epidémica” y se estableció al final como se conoce hoy en día en el siglo XXI.
La historia natural de la enfermedad ilustra cómo un trastorno progresa en un individuo
a través del tiempo sin intervención (figura 2-2). Conocer la historia natural de una
enfermedad sirve para establecer la gravedad del padecimiento, las prioridades de los
servicios de salud, diseñar medidas de prevención y promoción de salud, determinar su
pronóstico, probar tratamientos nuevos y comparar la efectividad de los tratamientos
existentes.
Figura 2-2.
Historia natural de la enfermedad.
En 1938, William Perkins creó por primera vez el concepto de historia natural de la
enfermedad y estableció como origen de ésta el resultado de la interacción entre
ambiente, agentes agresores y el ser humano.
Años más tarde, en 1950, Edwin Clark y Hugh Leavell establecieron las diferencias
entre la medicina y la salud pública, al dividirlas en medidas curativas y preventivas; con
36
esto demostraron que la prevención puede aplicarse al proceso mediante intervenciones
que tienen como objetivo no sólo evitar la enfermedad, sino también limitar sus
consecuencias.
Según el modelo de Leavell y Clark, las intervenciones se clasifican en tres niveles de
prevención delimitados de acuerdo con el grado de avance del proceso saludenfermedad. En el modelo que Clark y Leavell propusieron como teoría de los
determinantes del proceso salud-enfermedad, “la tesis de multicausalidad de una
enfermedad”, la intervención y el conocimiento de los factores que determinan la
enfermedad requieren acciones multidisciplinarias con tecnologías biomédicas y
científicas mediadas por métodos epidemiológicos y análisis estadísticos.
La historia natural de una enfermedad tiene las etapas siguientes:
Prepatogénica. Ocurre antes de la enfermedad (no existen cambios celulares, tisulares
u orgánicos) y en el modelo multicausal se fundamenta en la triada ecológica, en la que
tres agentes se encuentran en un constante equilibrio: agente, huésped y medio
ambiente. Si este equilibrio se rompe da lugar a la enfermedad. En esta fase se llevan a
cabo las actividades de prevención primaria enfocadas en la promoción de la salud y
protección (vacunas, lavado de manos, entre otras).
• Patogénica. En esta etapa comienzan los cambios en el individuo, que pueden
sobrevenir con rapidez, como en una infección aguda, o bien de manera progresiva
como en el caso de las enfermedades crónicas no transmisibles, por lo que los signos y
síntomas pueden presentarse después de meses o años. Esta fase puede dividirse a su
vez en dos periodos:
- Periodo subclínico (de incubación o latencia): se presentan cambios en el
individuo, como alteraciones celulares, tisulares, bioquímicas o fisiológicas, pero aún
no existen signos o síntomas (por debajo del horizonte clínico). En este periodo se
realiza la prevención secundaria, que incluye un diagnóstico temprano, tratamiento
oportuno y limitación del daño.
- Periodo clínico: las manifestaciones de la enfermedad comienzan en este periodo.
Aparece cuando se cruza el horizonte clínico, es decir, cuando se presentan los signos
y síntomas. Si se interviene a tiempo, puede concluir en la curación de la
enfermedad; de lo contrario, ésta se vuelva crónica o bien puede llevar a la muerte
del paciente; aquí se desarrolla la prevención terciaria, que busca limitar el daño y la
rehabilitación de la persona afectada.
•
Pese a que en la historia natural de la enfermedad se aplica usualmente el modelo
multicausal como el determinante del proceso salud-enfermedad, no significa que no
haya evolucionado y que además cambie de acuerdo con el tipo de enfermedad que se
estudie. La historia natural de la enfermedad es aplicable a cualquier trastorno y hace
posible no sólo identificar su avance, sino que también facilita detallar las intervenciones
a instituir.
37
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Las causas de la salud y enfermedad se han abordado a partir de los diferentes modelos
ya mencionados; no obstante, en los últimos años el aspecto social en el proceso de
salud-enfermedad se ha observado como un protagonista en la promoción de la salud,
prevención de enfermedades y rehabilitación de los individuos enfermos.
La salud y enfermedad en una persona no se encuentran tan sólo influidas por factores
de riesgo, sino también por las circunstancias sociales en las que una persona nace, crece,
trabaja y envejece, en las cuales el sistema de salud y el nivel socioeconómico juegan un
papel esencial. Estas condiciones son las determinantes sociales de la salud que crean
brechas dentro de los países y también entre ellos al producir diferencias en salud.
En 1974, en el Informe Lalonde, publicado por el Ministerio de Salud de Canadá, se
difundió por primera vez el modelo de los determinantes de la salud, en el que se
describen los diversos factores y condiciones que influyen en el proceso de saludenfermedad (biología, medio ambiente, estilo de vida y sistema organizativo de la
atención de la salud).
En 2005, la Directora General de la Organización Mundial de la Salud estableció la
Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, término con el que se identifica en la
actualidad; esta comisión busca apoyar a los países para abordar los factores que influyen
en la enfermedad y las desigualdades.
Los determinantes sociales de la salud son hoy día un reto en la salud pública debido a
que generan brechas que deben reducirse a través de políticas públicas que contribuyan a
superar las desigualdades en salud.
Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) entraron en vigor el 1 de enero del 2016
y, a diferencia de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que son los precedentes,
exigen que las tres dimensiones del desarrollo sostenible (económica, social y ambiental)
se aborden de manera integrada. La mayor parte de los ODS se relaciona con salud, pero
el tercero (“Garantizar una vida sana y promover el bienestar de todas las edades”) busca
lograr una cobertura sanitaria universal que garantice el acceso de todas las personas a los
servicios de salud; de esta manera intenta implantarse considerando los determinantes
sociales de la salud que juegan un papel importante en la agenda de salud actual.
38
TRANSICIONES DE SALUD
Las transiciones de salud (demográfica, tecnológica, de riesgos y epidemiológica) son
procesos de cambio continuo que influyen en la forma en la que una población enferma y
muere.
La transición demográfica representa los cambios demográficos que han ocurrido en las
últimas décadas; este concepto se originó en el siglo XVIII en Europa cuando se buscaba
explicar la relación entre los cambios demográficos y los socioeconómicos.
Tanto en México como en el mundo se ha observado un descenso de la mortalidad
derivado del desarrollo social, una mayor cobertura en los servicios de salud y el
desarrollo de fármacos y tecnologías que han contribuido a aumentar la esperanza de
vida; aunado a lo anterior, las tasas de natalidad son más bajas, por lo que para 2050 se
espera que la mayor parte de la población de México se integre con adultos mayores de
60 años.
Lo anterior supone que si bien hay una mayor esperanza de vida, también habrá más
personas con enfermedades crónicas, que exigirán mayor atención médica en los
próximos años.
La transición tecnológica se encuentra muy relacionada con la demográfica debido a
que los avances científicos y tecnológicos han contribuido al desarrollo de diversas
estrategias que han ayudado a mejorar la salud de la población, como son los casos de la
vacunación, el tratamiento de hidratación oral, la cloración del agua, el desarrollo de
nuevos fármacos y métodos diagnósticos, así como la incorporación de la informática y
la telemedicina.
La transición de riesgos se refiere a la forma en que las poblaciones han pasado de vivir
de manera predominante en una zona rural a una zona urbana. Mientras que en la
primera puede existir una higiene deficiente, mala disposición de excretas, hacinamiento,
contacto con fauna nociva y exposición a vectores, en la segunda se registran
sedentarismo, estrés, tabaquismo y exposición a contaminantes, entre otros. Es
importante señalar que en la actualidad se enfrentan otros retos, como la globalización,
que si bien ha tenido sus beneficios, también han generado algunos riesgos, como una
mayor facilidad para transmitir enfermedades alrededor del mundo, un mayor número de
vehículos automotores que contribuyen a la contaminación y aumento de los accidentes,
además de aglomeraciones en las ciudades sobrepobladas.
La transición epidemiológica es un término que estableció Omran en 1971 y con él
reconceptualiza la dinámica de las causas de muerte de las poblaciones al enfocarse en
los complejos cambios en los patrones de salud y enfermedad, y la interacción de éstos.
Un ejemplo de esta transición es la manera en que han cambiado las causas de muerte en
el mundo debido a que en 1975, las principales causas de muerte eran las enfermedades
infectocontagiosas (54%), en tanto que los padecimientos crónicos no transmisibles eran
el 46%; en el año 2000, las enfermedades crónicas no transmisibles se elevaron al 82%,
comparadas con el 18% de las enfermedades infectocontagiosas, el año 2025 se espera
39
que los trastornos crónicos no transmisibles ocupen el 90%.
Ante este nuevo perfil de salud se requiere un abordaje diferente, para entender y
cuantificar mejor las necesidades en este ámbito; de esta manera surge el término de
carga de la enfermedad, un indicador que integra los daños provocados por la muerte
prematura, y los daños por vivir enfermo y discapacitado por una o varias enfermedades
a la vez.
Para cuantificar la carga de la enfermedad se utiliza el término de años de vida
saludable perdidos (AVISA), que es el tiempo perdido por muertes prematuras y el
tiempo vivido con discapacidad.
En el cuadro 2-2 se observa una comparación de los porcentajes de los AVISA en la
población mexicana (ambos sexos, todas las edades en 1990 y 2015). Mientras que en
1990 las enfermedades infecciosas ocupaban el primer lugar, en 2015 las enfermedades
crónicas son la principal causa de AVISA.
Cuadro 2-2. Porcentaje de años de vida saludable perdidos (AVIS A) en la población mexicana entre 1990 y 2015
1990
2015
Diarrea, infecciones respiratorias bajas y otras infecciones comunes
Diabetes, enfermedades endocrinas, urogenitales y sanguíneas
Trastornos del periodo neonatal
Otras enfermedades no transmisibles
Otras enfermedades no transmisibles
Enfermedades cardiovasculares
Diabetes
Trastornos mentales y consumo de sustancias
Trastornos mentales y consumo de sustancias
Neoplasias
Por lo anterior, los estudios de carga de la enfermedad son instrumentos diagnósticos
muy poderosos que contribuyen a tomar decisiones al identificar las prioridades de salud.
En este caso ejemplifican con claridad la transición epidemiología que se ha generado
durante los últimos 25 años.
40
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Salleras L: Educación sanitaria: principios, métodos y aplicaciones. España:
Ediciones Díaz de Santos, 1985.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1.
¿Qué diferencia plantea el modelo salud-enfermedad de Milton Terris con respecto al
concepto de la OMS?
a) Agrega la dimensión de lo psicológico
b) Prevé los determinantes sociales
c) Suprime el concepto de completo y agrega el de capacidad de funcionamiento
d) Prioriza la promoción de la salud
2.
Según el modelo de la historia natural de la enfermedad, ¿en qué momento se cruza el
horizonte clínico?
a) Al iniciarse la prevención secundaria
b) Al presentarse el cuadro clínico
41
c) Al iniciar
el periodo patogénico
d) Al iniciar la atención médica
3. ¿Cuál es
el objetivo de la prevención secundaria?
a) Detectar la enfermedad antes de que sea evidente en clínica
b) Evitar el inicio de la enfermedad
c) Rehabilitar al paciente
d) Tratar la enfermedad
4. ¿Dónde
actúa la prevención primaria?
las causas o los determinantes de la enfermedad
b) Durante el periodo subclínico
c) En rehabilitar al paciente
d) En la detección oportuna de la enfermedad
a) Sobre
5. El
cólera es una enfermedad infectocontagiosa causada por el patógeno Vibrio cholerae; si
una persona contrae el microorganismo aparecen los síntomas típicos de la enfermedad. El
enunciado anterior es una descripción basada en el modelo:
a) Modelo unicausal
b) Modelo geográfico
c) Modelo multicausal
d) Modelo mágico-religioso
6. ¿A qué
se refiere la transición demográfica?
de las personas de la tercera edad en un país
b) Al paso de niveles de natalidad y mortalidad altos y sin control a niveles bajos y controlados
c) Al paso de una elevada prevalencia de enfermedades infecciosas, a un incremento de las
enfermedades infectocontagiosas y disminución de las primeras
d) A la concentración de las poblaciones en las zonas urbanas
a) Al aumento
42
Cuitláhuac Ruiz Matus, Gabriela del Carmen Nucamendi Cervantes
“Si alguien busca la salud, pregúntale si está
dispuesto a evitar las causas de la enfermedad”.
Sócrates
Explorar el terreno de la evolución de la salud pública es prácticamente explorar la
historia misma de la humanidad. Esta disciplina ha evolucionado a ritmos acelerados y en
la actualidad incluso vertiginosos, siempre de la mano de los descubrimientos científicos
más fascinantes, esos que han cambiado de manera radical el rumbo de las civilizaciones
modernas.
Los conglomerados humanos que hoy devienen en modernas sociedades se han dado a
sí mismos las medidas pertinentes de salud pública que se ciernen a la luz o la sombra de
los conocimientos científicos prevalecientes en las diversas épocas.
¿Quién podría imaginar a principios del siglo XIX que el simple hecho de lavarse las
manos antes de realizar algún procedimiento quirúrgico en el ámbito obstétrico podría
disminuir de modo tan drástico las tasas de mortalidad por fiebre puerperal?, ¿alguien
hubiera pensado que el cólera podría prevenirse con las medidas básicas de higiene? Si
alguien hubiera dicho hace algunas decenas de años que las defunciones infantiles se
podrían abatir en proporción considerable con la administración de sales de rehidratación
oral, con toda seguridad habría sido tomado por mentiroso. Sin embargo, todas estas
situaciones ahora son reales y conocidas.
Transitar por la evolución de la salud pública y la medicina preventiva tiene como
ingrediente inevitable contagiarse de esa pasión que han puesto en su trabajo cada uno de
los miles de actores que intervienen de manera cotidiana en su actuar, desde luego para
beneficio de todos.
Durante mucho tiempo prevaleció la idea de que la enfermedad era un castigo divino.
El chamán, hechicero-sacerdote, trataba de aplacar y exorcizar las fuerzas sobrenaturales
y naturales para recuperar la salud de los miembros de la tribu o para evitar la
enfermedad. Esta actitud, derivada del pensamiento primitivo, se observa todavía en
43
algunos pueblos de África, Asia, Australia y América. En realidad, los brujos y los
curanderos se hallan hoy día a poca distancia de las instituciones de salud y los modernos
centros médicos, y son consultados por muchas personas, que encuentran en ellos, si no
la prevención o la curación de sus dolencias, sí el consuelo y la esperanza de preservar o
recuperar la salud. Se usan todavía amuletos, se practican encantamientos y hechizos, y
se intentan interpretar los sueños para adivinar sucesos futuros.
Fueron los antiguos pueblos de Egipto y Mesopotamia los que iniciaron poco a poco el
cambio de los conceptos mágico-religiosos que caracterizaban a la medicina. La higiene
personal y pública se desarrolló de forma notable en esas civilizaciones y, por lo que toca
a la terapéutica, apartados un tanto de la idea de que eran los espíritus malignos los
causantes de las enfermedades, comenzaron a utilizar algunas drogas que aún se emplean
en la actualidad. En la antigua civilización hebrea, la ley mosaica contiene uno de los
primeros códigos sanitarios de la humanidad; prescribe ordenamientos estrictos, influidos
por conceptos religiosos, sobre higiene personal, alimentación, comportamiento sexual y
profilaxis de las enfermedades transmisibles, muchos de los cuales los practican todavía
los israelitas.
Grecia seguía inspirada en la mitología. Se afirmaba que Asclepio (o Esculapio), médico
renombrado, recibió enseñanzas médicas de Quirón, centauro mitológico. Asclepio tenía
varias hijas: una de ellas, Higía —de donde deriva la palabra higiene—, en Roma se le
identifica como Salus, la diosa de la salud. El nombre de Hipócrates, “padre de la
medicina”, se relaciona con el juramento que lleva su nombre y que se considera hasta la
fecha guía de la ética médica. Otros nombres han quedado como ejemplo de la ciencia
griega: Aristóteles, Asclepiades y Galeno, el último de los grandes médicos griegos.
Roma adoptó la mitología griega e invocó el poder sobrenatural de sus deidades.
Asclepio e Higía se latinizaron y se transformaron en Esculapius y Salus. Los romanos
construyeron grandes obras para la dotación de agua y el alejamiento de los desechos.
Son ejemplo de ello los acueductos y la cloaca máxima, que aún se admiran en la
actualidad. Tenían, al igual que los egipcios y los persas, lujosos baños y habitaciones en
excelentes condiciones sanitarias. Había en esta civilización principios básicos de higiene
personal y salud pública.
En la Edad Media aparecen escuelas de medicina de tipo monástico. Una de las más
famosas fue la de Salerno, en el sur de Italia. En ella se enseñaba la medicina hipocrática
y se practicaba la cirugía. En esa escuela se elaboró un pequeño volumen que contenía
numerosos consejos sobre higiene. Uno de estos consejos aparece en los siguientes
versos:
Si vuestra salud y vigor queréis mantener, huid de preocupaciones agobiantes,
juzgad profana toda cólera, absteneos de comer o beber mucho, emplead
siempre los tres médicos: el doctor dieta, el doctor alegría y el doctor
tranquilidad.
Las grandes epidemias de peste bubónica, lepra y otras enfermedades que segaron la vida
44
de millares de personas durante los siglos XI a XIII dieron origen al establecimiento en
Marsella, Francia, en el año 1381, de la cuarentena marítima, una de las primeras
medidas sanitarias aún observadas en la actualidad. Tan importante ha sido la presencia
de estas epidemias en la historia de la humanidad que han inspirado incluso obras
literarias atemporales, como La peste, la novela del escritor francés Albert Camus
publicada en 1940 y que le valió el Premio Nobel de Literatura. Era tan grande el temor
por las epidemias que las personas se entregaban desenfrenadamente al baile hasta caer
exhaustas. Esta actitud se conoció como la “manía del baile”.
Durante el Renacimiento se lograron grandes avances en la medicina, como con
Paracelso, llamado el “Lutero de la medicina” por sus ideas renovadoras; Fracastoro,
médico italiano que describió el tifo y la sífilis, a la que llamó “mal francés”,
“enfermedad napolitana” o “gran viruela”; Ambrosio Paré, padre de la cirugía; Vesalio,
quien marcó el principio de la anatomía moderna; Harvey, quien descubrió y describió de
forma adecuada la circulación de la sangre, considerado por tanto fundador de la
fisiología, y muchos otros más.
El descubrimiento del Nuevo Mundo en 1492 hizo posible conocer que los pueblos
conquistados eran extraordinariamente limpios, con grandes avances en salud pública.
Disponían de sistemas de drenaje que permitían una adecuada disposición de las
excretas; la basura se recolectaba y se quemaba fuera de los límites de las ciudades; y
había también, según Bernal Díaz, letrinas públicas en cada calle, que daban cierta
privacía a las personas. En relación con el tratamiento de los padecimientos, los mexicas
empleaban muchas plantas medicinales: narcóticos, compuestos para inducir abortos,
purgantes, antidiarreicos, etc. Los incas usaban la chinchona para las fiebres palúdicas y
la coca como calmante y estimulante. En ambas civilizaciones se utilizaban también
hongos que provocaban efectos psicológicos profundos, de particular importancia en las
funciones religiosas o las curativas. La chinchona, primera droga específica suministrada
para el paludismo, fue llevada a Europa en ese siglo; debe su nombre a la curación de la
condesa de Chinchón, esposa del virrey del Perú, quien se administró los polvos de una
corteza conocida por los nativos, que le devolvió la salud.
El siglo XVII ha sido llamado el siglo de los matemáticos y físicos: Descartes, Leibnitz,
Pascal, Newton, Galileo y Kepler, entre otros. En el campo de la medicina, Thomas
Sydenham dio gran importancia a la tendencia natural del organismo a la curación e
insistió en la necesidad de una observación clínica minuciosa, tal como Hipócrates lo
aconsejaba en la antigüedad, para inferir conclusiones diagnósticas certeras. En las
postrimerías de ese siglo, Anton van Leeuwenhoek inventó el microscopio, que hizo
posible más tarde los grandes avances en bacteriología.
Junto con los importantes descubrimientos de la medicina del siglo XVIII aparece una
de las contribuciones más grandes para la salud pública: Edward Jenner (figura 3-1). Este
científico observó que una lechera se había salvado de contraer la viruela debido con
toda probabilidad a la contaminación de las manos por vaccinia y ello lo indujo a
introducir la vacunación antivariólica en 1796 al utilizar el suero de las lesiones de esa
enfermedad del ganado. Este extraordinario descubrimiento tuvo un curioso antecedente:
45
lady Mary Wortley Montagu, esposa del embajador británico en Constantinopla, el
médico Emmanuel Tunon, había popularizado en Europa desde 1718 una antigua
práctica usada en Oriente, que consistía en inocular suero de las lesiones de un enfermo
de viruela a una persona sana, lo que provocaba en ésta un ligero ataque de la
enfermedad, pero la protegía de contraer la forma grave. Sin embargo, el procedimiento
tenía grandes riesgos y produjo la muerte de muchas personas. El descubrimiento de
Jenner se generalizó y Benjamin Waterhouse introdujo la vacuna antivariólica en EUA
con el uso de linfa seca de viruela bovina traída de Inglaterra. En relación con la lucha
contra la viruela, es justo señalar la proeza sanitaria realizada por Francisco Xavier
Balmis, quien inició su expedición en la Coruña en 1803, apoyado por el rey Carlos IV,
quien tenía como motivación para apoyar esta expedición la pérdida de una de sus hijas,
víctima de la viruela. Con 20 niños expósitos vacunados sucesivamente de brazo a brazo
durante la travesía, Balmis marcó un hito en la historia de la salud pública al traer a la
Nueva España el biológico que desde el puerto de Veracruz en México se propagó por
toda América; de esa manera contribuyó, aun sin saberlo, a la creación de instituciones
de salud pública que hasta hoy se conservan. En 1806, tres años después de haber
iniciado, terminó su trascendental recorrido de importancia mundial para el control de la
viruela. La erradicación de este mal en el mundo, gran triunfo sanitario, se consiguió en
1977.
46
Figura 3-1.
Edward Jenner.
En el siglo XIX se registraron también avances de gran importancia para la medicina
47
preventiva. Es grande la lista de médicos y otros científicos que contribuyeron a dichos
avances:
El barón Larrey, cirujano en jefe de la expedición de Napoleón a Rusia, atribuyó al tifo
y a la gran infestación de piojos el desastre sufrido por la Gran Armada, ya que de 450
000 soldados que iniciaron la campaña regresaron tan sólo 3 000.
• Pierre Bretonneau descubrió la forma de propagación de la tifoidea; William Wood
Gerhard dilucidó en 1837 las diferencias clínicas entre el tifo y la tifoidea. En México,
unos años después, Miguel Jiménez elaboró un importante trabajo denominado Apuntes
para la historia de la fiebre petequial o tabardillo.
• Oliver Wendell Homes demostró la contagiosidad de la fiebre puerperal e Ignaz
Semmelweis hizo hincapié en 1861 en que podía prevenirse con medidas higiénicas.
• John Snow es conocido por su estudio epidemiológico durante la epidemia de cólera en
Londres en el año de 1854, es decir, años antes de los trabajos de Koch sobre el
vibrión colérico. Su extraordinaria investigación ha perdurado como modelo de lo que
debe ser un estudio epidemiológico: formuló la hipótesis de que era un veneno lo que
producía la enfermedad. Al observar dos sistemas de aprovisionamiento de agua en la
ciudad, uno libre de impurezas y otro contaminado, los relacionó con los casos de
enfermedad y muerte, y aplicó por fin medidas sanitarias en la compañía que abastecía
agua contaminada, lo cual contribuyó al control y terminación de la epidemia. Sin
saberlo, este anestesiólogo inglés se convirtió en el padre de la epidemiología, pues sus
agudas observaciones, con las que encontró un patrón definido de contagio, lo llevaron
a tomar medidas básicas de salud pública –como cerrar la bomba de Broad Street–y
ayudar con ello a mitigar la epidemia de cólera que azotaba la ciudad de Londres, todo
ello sin tener siquiera una idea de la existencia de los microorganismos como causantes
de enfermedades.
•
Louis Pasteur (figura 3-2), químico y bacteriólogo, merece especial mención por haber
sentado las bases científicas de la investigación bacteriológica en el año 1857. Sus
trabajos sobre la rabia, el carbunco y la atenuación de las propiedades patógenas de los
microorganismos mediante pases sucesivos a través de animales dieron pie a los trabajos
y realizaciones en contra de los padecimientos infecciosos. Louis Pasteur es un referente
obligado entre quienes se dedican al cuidado de la salud, ya que este ilustre químico
francés no sólo dio al mundo una buena cantidad de contribuciones científicas, sino que
fue un gran formador de investigadores, quienes, a su vez, contribuyeron de forma
sucesiva con aportaciones científicas relevantes que han conseguido un mundo mejor
desde el punto de vista de la salud.
48
Figura 3-2.
Louis Pasteur.
En párrafos anteriores se mencionó la pasión que suscita la salud pública en los
profesionales de esta disciplina. Sin embargo, a propósito de Louis Pasteur, vale la pena
detenerse un momento para conocer una anécdota protagonizada por Joseph Meister,
uno de los primeros pacientes que recibió la vacuna antirrábica desarrollada por Pasteur
después de recibir 14 mordeduras de un perro rabioso. Meister sobrevivió y se convirtió
a la postre en conserje del Institut Pasteur en París. En 1940, durante la ocupación nazi,
los invasores allanaron el instituto y solicitaron a Meister abrir la urna donde se
resguardaban los restos de Louis Pasteur. Un agradecido y apasionado Joseph Meister
prefirió suicidarse antes que profanar los restos de su salvador.
49
•
Robert Koch (figura 3-3) aisló el bacilo tuberculoso y formuló sus famosos postulados
sobre la función de las bacterias en las enfermedades transmisibles. Descubrió,
asimismo, el vibrión colérico.
50
Figura 3-3.
Robert Koch.
Joseph Lister, aprovechando los descubrimientos de Pasteur, introdujo la técnica
antiséptica en cirugía: rociaba ácido carbólico con un atomizador sobre el campo
quirúrgico durante la operación.
• Max Von Pettenkofer logró magníficos avances en higiene pública y convirtió a Munich,
su ciudad natal, en un modelo de sanidad del medio.
• La época brillante de la bacteriología hizo abrigar fundadas esperanzas en resolver el
problema de la prevención de las enfermedades transmisibles; sin embargo, pronto fue
evidente que las condiciones sanitarias y sociales deficientes, así como las de nutrición
de los individuos, tenían influencia sobre la aparición y gravedad de los padecimientos.
Se formuló el concepto de multicausalidad de la enfermedad, dado que a pesar de los
avances médicos, las poblaciones de escasos recursos y con malas condiciones
sanitarias se enfermaban y tenían elevadas cifras de mortalidad.
• Charles Louis Alphonse Laveran y Ronald Ross descubrieron el vector y el parásito del
paludismo, padecimiento que ha sido sin duda uno de los grandes azotes de la
humanidad. Expertos en el tema de los trastornos infecciosos aseguran que el
paludismo o la malaria (términos que para la salud pública son sinónimos) ha sido el
mayor asesino de la humanidad, ya que se contabilizan más muertos por paludismo que
por todas las guerras de la historia moderna. Una historia fascinante de la salud pública
es que los descubrimientos propician otros descubrimientos, los avances producen
avances y éstos pueden tornarse obsoletos con rapidez. Para el caso del paludismo, por
ejemplo, una vez que se describió el mosco Anopheles como el vector que transmite, a
través de picaduras, al parásito que provoca la enfermedad, los investigadores se dieron
a la tarea de buscar herramientas que ayudaran a la lucha contra este feroz enemigo.
Así, en 1938, Paul Herman Müller introdujo el DDT, lo cual le valió el Premio Nobel
de medicina en 1948 (Palomo, 2016). Esta aportación significó un gran avance en la
lucha contra la malaria, que hoy continúa en todo el mundo y en la que países de
América Latina destacan por su avance en la posible erradicación del padecimiento.
• El japonés Kitasato y Emil Adolf von Behring elaboraron en colaboración la antitoxina
tetánica; Dimitri Ivanovski descubrió los virus filtrables en 1892; y, casi para terminar el
siglo, Wilhelm Conrad Röntgen descubrió los rayos X.
• En 1898, los esposos Curie confirmaron la radiactividad, ya estudiada un poco antes
por Antoine Henri Becquerel.
• Carlos Finlay de Cuba hizo en el año de 1891 su famoso descubrimiento del mosquito
transmisor de la fiebre amarilla; las investigaciones de éste y Walter Reed hicieron
posible en aquellos años el control de dicho padecimiento. En la segunda década del
siglo XXI, los graves daños que las sociedades “modernas” han infligido al medio
ambiente han hecho resurgir brotes de fiebre amarilla. Hasta ahora, en la región de
América Latina son de transmisión selvática, pero si no se toman medidas preventivas
oportunas se pueden convertir en brotes de transmisión rural y urbana. Es un ejemplo
•
51
más de lo perdurables que pueden ser los avances de la ciencia aplicada a la salud
pública.
Así se llega al siglo XX, que marca también una etapa de rápidos y extraordinarios
avances en la medicina en general, sobre todo en la medicina preventiva y la salud
pública. Las investigaciones se multiplican en el Institut Pasteur de París, el Robert
Koch-Institut de Berlín, y la Harvard University y la Johns Hopkins University de
EUA. Se crean la Oficina Internacional de Salud Pública, la Oficina Sanitaria
Panamericana y la Fundación Rockefeller, que apoyan los trabajos de salud pública y
medicina preventiva en todo el mundo. Osler llamó al periodo comprendido entre 1850 y
la primera mitad del siglo XX la “Edad de oro de la medicina preventiva”, en virtud de
los avances obtenidos en ese lapso. En 1917 se estableció en Rusia el seguro social
obligatorio: el Estado controló todo lo relativo a educación y atención de la salud. En
1946 se constituyó la Organización Mundial de la Salud (OMS), que promueve, junto
con su filial en América, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), vastos
programas de salud enfocados en los problemas que aquejan a la región. Vale la pena
destacar que la Oficina Internacional Sanitaria (antecedente de la Organización
Panamericana de la Salud) la fundaron 11 países de la región de las Américas en 1902, es
decir, 44 años antes que la propia Organización Mundial de la Salud, dato que ilustra a la
perfección la tradición y el legado que los países de la región de las Américas tienen en
torno de las acciones de salud pública. Resultado de ello es sin duda el hecho de que, en
los más recientes éxitos históricos de la salud pública, como la eliminación del sarampión,
la rubéola y el síndrome de rubéola congénita, el territorio de las Américas ha estado
adelantado por lo menos dos décadas a lo que sucede en el resto del mundo.
Notables descubrimientos del siglo pasado en el control de los trastornos transmisibles
son de Gerhard Domagk en 1932, que utilizó las sulfonamidas en el tratamiento de
dichas enfermedades. El descubrimiento de la penicilina de Alexander Fleming (figura 34), junto con el espectacular desarrollo industrial de los antibióticos, han hecho posible la
lucha eficaz contra la mayor parte de las infecciones, pero su uso irrestricto ha
ocasionado también enormes problemas con el tema de la resistencia antimicrobiana, que
hoy es una de las principales preocupaciones en términos de salud pública en el mundo.
El conocimiento y el desarrollo de los fármacos conocidos como alquilantes han
contribuido de modo eficaz al tratamiento de las enfermedades neoplásicas. La
bioquímica y la biofísica, por su parte, han logrado también magníficos desarrollos. El
microscopio electrónico construido en 1931 ha hecho posible un mejor estudio completo
de los virus y otros microorganismos.
52
Figura 3-4.
Alexander Fleming.
Son también de ese siglo los descubrimientos de productos biológicos para la
prevención de las enfermedades transmisibles que atacan en particular a la población
infantil. Enders, Salk (figura 3-5) y Sabin (figura 3-6) elaboraron vacunas contra la
poliomielitis.
53
Figura 3-5.
Jonas Edward Salk.
54
Figura 3-6.
Albert Sabin.
La lucha contra la poliomielitis ha sido sin duda uno de los hitos de la salud pública y de
la humanidad misma; durante muchos años, gracias a las aportaciones de estos grandes
investigadores, en el mundo se ha librado una lucha contra el virus salvaje de la
55
poliomielitis, que dejó a miles de seres humanos con secuelas motoras que producían una
discapacidad y que en ocasiones los llevaron a la muerte. Hoy el mundo está cerca de
lograr la erradicación de este padecimiento de la faz de la tierra, después de muchos años
de esfuerzos conjuntos, retos compartidos y emocionantes estrategias, como el
denominado “switch”, que llevó a todo el mundo a evitar seguir vacunando con el
biológico oral trivalente y quedarse sólo con el bivalente, toda vez que se descubrió que
uno de los virus contenidos en la vacuna tri tenía la capacidad de que al expulsarse a
través del sistema digestivo de los seres humanos podía comportarse como un poliovirus
salvaje (virus revertante). De esta manera, y con esfuerzos inconmensurables y muchas
veces anónimos en las esferas de las opiniones públicas, la humanidad está muy cerca de
atestiguar la erradicación de este virus.
Gaston Ramon preparó los toxoides bacterianos y Louis W. Sauer descubrió una
vacuna efectiva contra la tos ferina. Otros notables descubrimientos, que sería largo
enumerar, han contribuido en este siglo a los avances extraordinarios de la medicina, la
cirugía y la salud pública. A partir de los primeros 30 o 40 años de ese siglo se crearon
los institutos de seguridad social que dentro de sus prestaciones médicas incluyeron la
aplicación de medidas preventivas a través de amplias campañas de educación,
vacunación y detección, que han ayudado a mejorar la salud de grandes núcleos de
población.
En relación con la evolución de la salud pública y la medicina preventiva en México, es
de justicia reconocer lo que destacados clínicos mexicanos contribuyeron con su
inteligencia y sentido humanitario al control o erradicación de padecimientos endémicos o
brotes de enfermedades transmisibles, y también a la creación de importantes
instituciones de atención médica, y la aplicación de estrategias tendientes a la ampliación
de la cobertura de salud en el país. Su labor tuvo y ha tenido siempre un solo objetivo: la
salud y el bienestar de la comunidad. A título de ejemplo –y pese a que se omiten
muchos nombres de quienes en tiempos difíciles del país, como el inicio violento de la
Revolución Mexicana, se entregaron con fervor al bien común– se mencionarán sólo
algunos.
Eduardo Liceaga, designado en 1911 presidente del Consejo Superior de Salubridad,
antecedente obligado del Departamento de Salubridad, de la Secretaría de Salubridad y
Asistencia, y la actual Secretaría de Salud, al tomar posesión de su cargo hizo la siguiente
declaración de principios:
Prevenir las enfermedades, no curarlas; conservar la salud, prolongar la
conservación de la vida y mejorar la condición física de la especie humana; y
para conseguirlo vacunar contra la viruela, la difteria y las pestes; orientar la
higiene para que desaparezcan las enfermedades evitables; establecer la
obligación de los municipios de proporcionar agua pura para que la comunidad
no se enferme en los casos de enfermedades que provienen del agua; es
obligación de los municipios alejar los desechos humanos y animales, así como
las basuras en forma científica (Bustamante, 1985).
56
Sorprenden los propósitos enumerados en su declaración, que no son otros que los
objetivos de la salud pública: se resalta la función de la educación y la prevención
específica, y se delinea con claridad el importantísimo papel del saneamiento del medio.
Y todo esto antes de que Winslow, en el año 1920, formulara su definición de salud
pública, que aún se considera vigente. Liceaga redactó algunas instrucciones para la
prevención del cólera, distribuyó linfa vacunal y formuló orientaciones precisas para la
fiebre amarilla, entre otras acciones.
José María Rodríguez sustituyó a Liceaga en el Consejo Superior de Salubridad en
1914 e inició una campaña contra la epidemia de tifo, aceptando y comprobando la
hipótesis de que el piojo era el transmisor. Concretó en un plan de seis puntos las
acciones de la campaña, que puso bajo la responsabilidad de Alfonso Pruneda:
1o. Hacer del conocimiento del público la verdad sobre los modos de
transmitirse la enfermedad y precaverse de ella;
2o. descubrir a todos los enfermos;
3o. actuar sobre ellos despiojándolos y despiojando a sus familias;
4o. trasladar fuera de la ciudad a todos aquellos que no presenten una garantía
absoluta sobre su aislamiento;
5o. aislar de modo efectivo a aquéllos que se queden en la ciudad; y
6o. hacer el despiojadero de todos los sanos portadores del parásito.
En los seis puntos señalados destacan acciones de educación popular, detección de casos,
medidas generales de aislamiento y desinfección, y el tratamiento implícito de los
enfermos. Rodríguez inició en México el uso de la vacuna antivariolosa de origen animal
en 1915. Consciente de la influencia negativa de las malas condiciones económicas y
sociales, lo señaló en una conferencia denominada: “La higiene huye de donde se
enseñorea la miseria”. Un párrafo de la citada conferencia es el siguiente:
He dicho que la higiene es una rama importante de la medicina; efectivamente,
se ocupa del conocimiento de las enfermedades y de su origen, para prevenirlas
y evitarlas; pero no sólo se ocupa de las causas físicas; pasa de los dinteles de
lo material y penetra, para prestar ayuda en los inmensos misterios de lo
intelectual y de lo moral. Sigue al hombre desde la cuna hasta el sepulcro, y le
enseña a aprovecharse de las circunstancias favorables que le rodean para
conservar su salud, o para evadir las que le perjudican para precaverse de las
enfermedades que lo debilitan y pueden cortarle la existencia (Bustamante,
1985).
José María Rodríguez, al igual que muchos médicos en Inglaterra, Francia, Alemania y
EUA, llamó la atención sobre la influencia desfavorable para la salud de las condiciones
económicas y sociales de ciertos grupos de población.
57
En una época más reciente, el cardiólogo Ignacio Chávez, cuyo prestigio es mundial,
participó en la salud pública al elaborar un proyecto que tituló “Urgencia de unificar las
actividades en pro de la infancia, y formar un servicio de higiene infantil”. Este proyecto
dio origen al establecimiento de la Asociación Mexicana de Protección a la Infancia en
1929, la cual incluía aspectos estructurales de los servicios, labores de docencia y
educación, certificado de salud prenupcial, servicio de enfermeras y visitadoras, servicio
prenatal y posnatal, atención del parto, etc. Los centros de salud actuales, con las
modificaciones científicas y técnicas de la época, tienen las mismas bases planteadas por
Chávez.
De forma independiente a las campañas contra el tifo, la peste y la influenza
“española”, se realizaron otras contra la viruela hasta conseguir su erradicación en 1951;
contra la difteria, tos ferina y tétanos; contra la poliomielitis, primero con la vacuna de
tipo Salk y luego con la vacuna Sabin; contra el sarampión, hasta llegar en estos días a
las estrategias llamadas Días nacionales de vacunación, Semanas nacionales de
vacunación, Vacunación casa por casa, y otras más. En fecha más reciente se creó la
Campaña contra las enfermedades diarreicas, que ha insistido en la necesidad de la
atención médica oportuna y la rehidratación oral, medida que ha reducido en grado
considerable la mortalidad por estas enfermedades. Acciones de salud pública contra la
tuberculosis, la oncocercosis, el pinto, la lepra y las parasitosis intestinales han
continuado hasta la fecha.
Cabe mencionar también por su trascendencia el servicio social de los pasantes,
establecido en 1936 por Gustavo Baz, que permitió en su momento al estudiante de
medicina “vivir” los problemas de salud del medio rural y promover mejores condiciones
de vida de la población campesina. Este programa está actualmente bajo la dirección de
la Secretaría de Salud. Fue ésta una modificación trascendente en la enseñanza de la
medicina de indudable beneficio para la formación profesional del estudiante, así como
para la salud de la población. El servicio social para los pasantes de medicina,
enfermería, odontología y otras es todavía una herramienta invaluable tanto para el
pasante en formación como para la comunidad, pero sin duda requiere una actualización
que traiga esa importante actividad del personal de salud a la realidad de México en todos
aspectos (científicos y económicos, la seguridad y la enseñanza basada en evidencia).
El decenio de 1940-49 es importante por el proyecto de la Red Nacional de Hospitales,
el inicio de las actividades del IMSS, la adquisición del Centro Médico Nacional por el
propio Instituto, la creación de los hospitales (infantil, por Federico Gómez; de
cardiología, por Ignacio Chávez y nutrición, por Salvador Zubirán), así como la creación
del centro materno infantil Maximino Ávila Camacho por el propio Baz y Pedro Daniel
Martínez.
El sismo que sufrió la Ciudad de México en 1985 destruyó gran número de unidades
hospitalarias de enorme tradición (Hospital Juárez, Hospital General), segando la vida de
muchos trabajadores de la salud. La nueva política de construcción de hospitales señala
la conveniencia de construirlos de 120 camas como máximo, considerando que su
manejo y eficiencia son mejores que las grandes unidades hospitalarias. La
58
regionalización de los servicios médicos está cada vez mejor cimentada con base en los
niveles de atención. Se concede preferencia a las unidades de primer contacto o primer
nivel, que pueden atender a un elevado porcentaje de los problemas más frecuentes de
salud.
La creación del sector salud, del que se hablará con posterioridad, el programa nacional
de salud y la descentralización de los servicios que consideran prioritariamente acciones
médico-preventivas, contribuirán a superar la atención médica y alcanzar mejores
condiciones de salud y bienestar de la comunidad.
Hay que insistir en el hecho de que muchos de los logros de la salud pública y la
asistencia médica han sido resultado de proyectos y ejecución de distinguidos clínicos,
quienes han entendido que la salud pública es responsabilidad de todo el personal de
salud y no sólo de los sanitaristas; y que, ya sea su labor en la medicina privada o en la
institucional, debe contribuir a mejorar la salud y la vida de la población. Seguramente en
todas las naciones de América Latina, a pesar de las condiciones sociales y económicas
por las que atraviesan, no se omiten esfuerzos por continuar acciones diversas en favor
de la salud de los pueblos.
En este capítulo sobre la evolución de la salud pública y la medicina preventiva es
indispensable hacer mención de la enorme y sólida formación de los salubristas
mexicanos, que han conseguido colocar a la salud pública del país en unos de los mejores
lugares mundiales. Basta hablar brevemente de Miguel E. Bustamante, un pilar de la
salud pública mexicana, que fue además un gran formador de recursos humanos y quien,
junto con un grupo de destacados sanitaristas, sentó las bases teóricas e institucionales de
la salud pública moderna.
Miguel E. Bustamante ingresó en 1925 a la Escuela de Higiene y Salud Pública de la
Johns Hopkins University, las más prestigiada en su ramo, para convertirse así en el
primer médico mexicano en obtener un grado de doctorado en salud pública. Al regresar
al país, Bustamante dedicó sus esfuerzos a fortalecer las instituciones de salud pública y
ayudó a la creación conceptual de los servicios coordinados de salud pública en las
entidades federativas; de manera muy destacada fue el creador, junto con Manuel
Martínez Báez, Eliseo Ramírez y Gerardo Varela, del Instituto de Salubridad y
Enfermedades Tropicales (ISET), antecedente inmediato de Instituto de Diagnóstico y
Referencia Epidemiológicos (InDRE), que en la actualidad y a casi 80 años de su
creación se mantiene como un referente en la salud pública a nivel internacional (LozanoAcencio, 2016).
Así pues, la evolución de la salud pública y la medicina preventiva da la perspectiva de
que ésta es una materia viva y apasionante, que requiere una preparación continua, pero
que a cambio proporciona valiosas herramientas que permiten al profesional de la salud
incidir de manera contundente en la salud de los grupos humanos.
En la actualidad, con herramientas modernas y novedosas, pero apoyadas en sólidos
conceptos, la salud pública y la medicina preventiva continúan la lucha contra
enfermedades emergentes y reemergentes que amenazan de alguna manera el bienestar
de la población; basta mencionar por ejemplo las enfermedades transmitidas por vector
59
que hoy se han convertido incluso en emergencias sanitarias de importancia internacional
(ESPI), declaradas formalmente por la Organización Mundial de la Salud, como es el
caso del Zika. Estos padecimientos se habían convertido en verdaderos retos para la
salud pública, toda vez que tienen como origen condiciones climáticas y de higiene básica
que hacen posible la proliferación del vector transmisor de este tipo de virus.
Por otro lado, es necesario hacer énfasis en que la salud pública debe evolucionar hacia
un equilibrio intencional que tome en cuenta las modernas amenazas a la salud de la
humanidad, en particular las enfermedades no transmisibles, que son hoy la plaga
moderna que azota a las poblaciones. Los padecimientos como el sobrepeso, la obesidad
y la diabetes se han convertido sobre todo en las últimas décadas en las causas
principales de enfermedad y defunciones en casi todo el mundo. Ante este panorama, la
salud pública debe destinar mucho más tiempo y más recursos de toda índole para el
estudio y abordaje de estos trastornos que históricamente no se habían abordado por
estar “distraídos” en el combate de las enfermedades infecciosas. No hay duda, ése es el
reto hoy y ya está aquí.
Con la evolución de la humanidad misma, el conocimiento, la tecnología, la salud
pública y la medicina preventiva deben evolucionar también; los especialistas en esta área
deben apoyarse de las modernas herramientas tecnológicas que facilitan el trabajo, pero
que de ninguna manera sustituyen la preparación y la experiencia.
Según Tapia Conyer, “Hoy tenemos a la mano herramientas suficientes para avanzar a
lo que se ha denominado paradójicamente salud pública personalizada, ya que podemos
contar con tal cantidad de datos del individuo en un tiempo tan corto que es posible
diseñar un programa preventivo individual que dé seguimiento a la línea de vida de esa
persona”.
El proceso evolutivo de la salud pública y la medicina preventiva ha estado lleno de
éxitos y también de intentos fallidos, pero nunca ha estado exento de pasión y dignidad,
dos características indispensables para dar continuidad a la historia de una especialidad
que se destaca por buscar de modo incansable mejores niveles de salud en los grupos
humanos.
60
BIBLIOGRAFÍA
Bustamante HGME: Un pilar de la salud pública moderna en México. Salud Pública
Mex 2017;59(1):114-116.
Cannon W: La salud colectiva como responsabilidad social. México: UNAM, 2015:215.
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México: esquema completo, incompleto y no vacunación. Salud Pública Mex
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salud pública [Internet]. Actualizado en 2008, revisado en 2017. Recuperado
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2015:1-200.
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Época 2016;1:22-24.
Tapia Conyer R: El manual de salud pública. 3ª ed. México: Intersistemas, 2016.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1.
¿Cuál de las siguientes medidas de higiene disminuyó la fiebre puerperal a principios del
siglo XIX?
a) Desinfección de las salas quirúrgicas
b) Lavado con agua y jabón de las heridas quirúrgicas
c) Lavado de manos antes de los procedimientos quirúrgicos
d) Lavado de manos después de los procedimientos quirúrgicos
2. Es
innegable el hecho de que el descubrimiento de la penicilina por Alejandro Fleming y el
desarrollo industrial de los antibióticos marcaron el rumbo de la práctica médica; sin
embargo, ¿qué ha propiciado la utilización indiscriminada de éstos?
a) Que los microorganismos se adapten menos al ambiente
b) Que la susceptibilidad del huésped cambie
c) Que el ambiente se modifique
61
d) Que
se incremente la resistencia antimicrobiana
3. Fue
una de las primeras medidas sanitarias implementadas en Marsella, Francia, posterior
a las grandes epidemias, como la peste bubónica y la lepra.
a) Aislamiento grupal
b) Desinfección de barcos
c) Cuarentena marítima
d) Construcción de acueductos
4.
¿Cuál de las siguientes drogas fue utilizada por los incas y la primera específica para el
tratamiento del paludismo?
a) La coca
b) La chinchona
c) Mefloquina
d) Penicilina
5.
¿Cuál de los siguientes descubrimientos es uno de los más importantes en la medicina del
siglo XVIII?
a) Introducción de la vacuna antivariólica
b) Postulados sobre la función de las bacterias en enfermedades
c) Hipótesis sobre la epidemia de cólera en Londres
d) Demostración de la contagiosidad de la fiebre puerperal
6.
¿Qué organismo se constituyó en el año 1946, y que en la actualidad es pilar fundamental
de la Salud Pública, en coordinación con su filial, la Organización Panamericana de la Salud?
a) Oficina Internacional Sanitaria
b) Instituto Pasteur de París
c) Instituto de Koch en Berlín
d) Organización Mundial de la Salud
7.
¿Cuáles de las siguientes opciones es el resultado de la adecuada y acertada
implementación de acciones en Salud Pública en América?
a) Eliminación del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita
b) Erradicación de la viruela y el sarampión
c) Eliminación de la rubéola, la viruela y el síndrome de rubéola congénita
d) Erradicación del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita
8.
Distinguido doctor mexicano formador de recursos humanos que, en coordinación con un
grupo de destacados sanitaristas, sentó las bases teóricas e institucionales de la Salud
Pública moderna.
a) Johns Hopkins
b) Manuel Martínez Baez
c) Eliseo Ramírez
d) Miguel E. Bustamante
62
María Eugenia Jiménez Corona, Lenny Beatriz Navarrete Martínez
“La ciencia no es perfecta, con frecuencia se
utiliza mal, no es más que una herramienta, pero
es la mejor herramienta que tenemos, se corrige
a sí misma, está siempre evolucionando y se
puede aplicar a todo. Con esta herramienta
conquistaremos lo imposible”.
Carl Sagan
La Salud Pública ha evolucionado a través de la historia buscando asegurar la salud y
prevenir las enfermedades y otros eventos que impacten en la salud de la población,
buscando siempre las intervenciones más eficaces.
La necesidad de una protección organizada de la salud creció como parte del desarrollo
de la vida comunitaria.
La historia de la Salud Pública ha sido una búsqueda de medidas eficaces para asegurar
la salud y prevenir las enfermedades en la población. Las epidemias y las alteraciones
infecciosas endémicas estimularon el pensamiento y la innovación para la prevención de
los padecimientos, a menudo antes de que la causalidad se estableciera científicamente.
La prevención de las enfermedades en las poblaciones gira en torno de su definición,
medir su aparición y buscar intervenciones eficaces. La Salud Pública se desarrolló a
través de ensayo y error, y de la expansión del conocimiento científico, algunas veces
polémica, a menudo estimulada por la guerra y los desastres naturales. La necesidad de
una protección organizada de la salud creció como parte del desarrollo de la vida
comunitaria y, en particular, de la urbanización y las reformas sociales. Las creencias
religiosas y sociales influyeron en los enfoques para explicar e intentar controlar las
enfermedades transmisibles mediante el saneamiento, la planificación urbana y la
provisión de atención médica.
En la actualidad, la sociedad aún enfrenta los antiguos flagelos de las enfermedades
transmisibles, así como las epidemias modernas de trastornos no transmisibles, como la
63
diabetes, la obesidad, las anomalías cardiovasculares, el cáncer y las enfermedades
mentales, entre otras. La aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), el
síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, por sus siglas en inglés), la
influenza aviar y los microorganismos resistentes a los fármacos obliga a buscar nuevas
formas de prevenir sus consecuencias potencialmente graves para la población. A lo
anterior deben considerarse otras amenazas, como el cambio climático y la
contaminación ambiental, que tienen efectos en la salud de la población.
La evolución de la Salud Pública es un proceso continuo en la línea de tiempo, con la
presencia de agentes patógenos emergentes y reemergentes, así como los endémicos,
además de los cambios en el ambiente y el huésped. Para afrontar estos desafíos es
importante tener una comprensión del pasado y tomar en cuenta las lecciones aprendidas.
Con esta evolución de la Salud Pública, el concepto de sí misma ha cambiado a lo largo
de la historia; en este capítulo se presentan algunas definiciones, desde las clásicas hasta
las más recientes, las funciones esenciales de la Salud Pública (FESP) y sus campos de
acción, además de su relación con otras disciplinas.
64
DEFINICIÓN DE C.E. WINSLOW
En 1920, Winslow propuso una definición de Salud Pública muy amplia, que incluye la
mayor parte de los elementos de la Salud Pública en el momento actual, a pesar de que
se propuso hace casi un siglo; su énfasis se dirige a la enfermedad y el paradigma
higiénico-sanitario que predominaba en esa época, pero incorpora la dimensión social de
la salud y la naturaleza colectiva de la actuación de la Salud Pública, y la define como “la
ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la
eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad”. Sus
objetivos son:
a) El saneamiento del medio.
b) El control de las enfermedades transmisibles.
c) La educación de los individuos en los principios de la higiene personal.
d) La organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico
temprano y el tratamiento oportuno de las enfermedades.
e) El desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren a todas las personas un nivel
de vida adecuado para la conservación de la salud, organizando estos beneficios de tal
forma que cada individuo esté en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud
y a la longevidad.
En este concepto, Winslow define las funciones de la Salud Pública y las áreas a las que
dirige sus acciones son las siguientes:
1. Saneamiento del medio: trata de asegurar las mejores condiciones del ambiente para
la protección de la salud: el abastecimiento de agua, el control de la calidad de los
alimentos y la manipulación adecuada de los desechos; busca además eliminar en lo
posible las enfermedades y molestias sanitarias originadas por insectos, roedores y
otros animales, así como los trastornos ocasionados por la contaminación ambiental.
De manera directa lo llevan a cabo algunos elementos del equipo de salud: ingenieros,
químicos, técnicos en saneamiento, etc.; estrictamente no es una acción clínica, pero el
médico, la enfermera y la trabajadora social deben contribuir a promover esta función
entre la población, a fin de que participe de forma activa en ella. El desinterés, la
desconfianza y la falta de participación del público hacen fracasar los mejores
programas de salud.
En este punto también deben considerarse ciertas condiciones nocivas del ambiente: la
contaminación del aire, el agua y el suelo, que constituyen graves problemas de salud
en la actualidad; asimismo, deben incluirse las características económicas, culturales,
políticas y sociales como factores determinantes en las enfermedades humanas; ahora
se las considera por su influencia favorable o desfavorable para la salud.
La importancia del saneamiento del medio se deriva de los trastornos y enfermedades
65
que provocan las condiciones sanitarias inadecuadas del ambiente; está representada
por dos grupos de padecimientos que constituyen un grave problema de Salud Pública
en países en desarrollo: los trastornos respiratorios y las diarreas. Modificadas tales
condiciones, disminuye el problema de salud por estas enfermedades, como ha
ocurrido en los países desarrollados.
2. El control de las enfermedades transmisibles: en el siglo XIX e inicios del XX, las
dos únicas funciones que caracterizaban a la Salud Pública eran precisamente el
saneamiento del medio y el control de los padecimientos transmisibles. En el concepto
de Winslow no se menciona el control de los padecimientos de evolución prolongada o
crónico-degenerativos, aspecto que se presenta hoy día en todo el mundo: las
cardiopatías, el cáncer, la diabetes, el reumatismo, la artritis, la obesidad, entre otros;
estas anomalías no constituían problemas prioritarios de salud en ese tiempo.
3. La educación de los individuos en higiene personal: la educación para la salud no
debe dirigirse tan sólo a promover medidas de higiene personal, sino que debe incluir el
conocimiento de todos los factores que de una u otra manera influyen en la salud, para
su aplicación en beneficio de ella.
En las funciones de la Salud Pública hasta aquí mencionadas, el médico y la enfermera
tienen una importante labor que desempeñar en su trabajo cotidiano e incluye lo
siguiente:
• En el saneamiento del medio, deben proporcionar a sus pacientes la orientación
necesaria sobre el manejo higiénico de los alimentos, su colaboración en la
instalación y correcto aprovechamiento de los servicios generales de saneamiento.
• En cuanto al control de padecimientos transmisibles, son los médicos y las
enfermeras quienes aplican las vacunas necesarias, quienes indican las medidas
generales de aislamiento, cuarentena y desinfección, y los que notifican los casos de
dichos padecimientos a las autoridades sanitarias para evitar su diseminación. El
informe de padecimientos a las autoridades de salud es una obligación de los
médicos, que a menudo se descuida, a pesar de su indudable utilidad para el mejor
conocimiento de las condiciones de salud prevalecientes.
• En cuanto a los padecimientos crónico-degenerativos, nadie mejor que el clínico para
descubrir con oportunidad, a través de un examen cuidadoso, manifestaciones
patológicas que, tratadas a tiempo, evitan el avance de la enfermedad; aún más, es él
quien recurre a determinados procedimientos que le permiten identificar un trastorno
incluso antes de que aparezcan los síntomas característicos.
• Y en lo referente a la educación, tienen la ineludible responsabilidad de informar,
orientar y buscar el cambio de actitud de las personas hacia su cuidado, para el
mejoramiento y conservación de la salud.
4. Organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico
temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades: esta función no es otra
cosa que administración médica; es esencial notar la mención especial que se hace de
las medidas de diagnóstico temprano y tratamiento preventivo, y destacar su relevancia
en la correcta atención médica. Corresponde a las autoridades sanitarias la
66
organización y la administración de los servicios médicos, así como la elaboración de
planes, proyectos y programas para promover y proteger la Salud Pública; pero es
responsabilidad de todos los integrantes de los equipos de salud la aplicación de las
acciones previstas en los programas; y del médico privado, la información y
promoción de dichas acciones entre sus pacientes para la obtención de mejores
resultados.
5. El desarrollo de un mecanismo social que asegure un nivel de vida adecuado
para la conservación de la salud: dos comentarios pueden pronunciarse al respecto.
El primero: si bien es al Estado al que le corresponde establecer una estructura
adecuada para elevar el nivel de vida de la población, y llevar a cabo los programas
para la protección y conservación de la salud, es necesaria la participación activa de
todos los integrantes de la comunidad. El segundo: la salud es tan sólo uno de los
componentes de un buen nivel de vida, que si bien contribuye a la realización de los
otros (alimentación, educación, trabajo, vivienda, etc.), necesita a su vez de dichos
componentes para su propia realización.
El concepto de Winslow podría considerarse un círculo que representa toda la Salud
Pública (figura 4–1); y dentro de él, tres círculos más pequeños que se entrelazan unos
con otros. Uno de estos círculos corresponde a la organización de los servicios médicos;
el segundo, a la atención médica, dentro de la cual quedan comprendidas las actividades
preventivas, que no pueden desligarse de las curativas, y de las de rehabilitación; el tercer
círculo corresponde al saneamiento del medio. Todos, mediante el esfuerzo colectivo,
tratan de alcanzar los mejores niveles socioeconómicos. En las tres áreas, aunque en
diferente forma y en grados diversos, participan los profesionales de la salud, sean estos
médicos generales o especialistas, administradores en salud, enfermeras, trabajadoras
sociales, personal técnico y auxiliar. Es importante destacar que, tal y como la propia
definición de Winslow lo apunta, sólo con el esfuerzo organizado de todos pueden
esperarse resultados satisfactorios.
67
Figura 4-1.
Representación del concepto de Winslow.
68
DEFINICIÓN DE J.H. HANLON
En 1974, John H. Hanlon, profesor de administración en Salud Pública de la University
of Michigan, EUA, elaboró un amplio concepto de esta disciplina. En realidad, contiene
los mismos elementos que la definición de Winslow, adicionados con algunos que se
refieren a la atención de problemas actuales de salud. Tiene la característica de desglosar
ampliamente el campo de acción de la medicina preventiva, dentro de la Salud Pública.
Hanlon propone la siguiente definición: “la Salud Pública se dedica al logro común del
más alto nivel físico, mental, y social de bienestar y longevidad, compatible con los
conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados. Busca este
propósito como una contribución al efectivo y total desarrollo y vida del individuo y su
sociedad”.
Esta definición incluye siete grandes capítulos:
1. Acciones de saneamiento ambiental: Hanlon precisó que estas acciones han de
realizarse en forma comunitaria, con el trabajo conjunto de todos los integrantes del
grupo social:
• Supervisión de los alimentos, el agua, la leche y sus derivados, así como los
medicamentos, productos caseros y equipos de recreación: la importancia de este
inciso, como ya se dijo, es extraordinaria, ya que la supervisión de la calidad del
agua, la leche, y otros alimentos y productos caseros constituye la base de la
prevención de las enfermedades digestivas, que ocupan uno de los primeros lugares
en la morbilidad y mortalidad de los países en vías de desarrollo. Es una acción que
se halla bajo la responsabilidad de las autoridades sanitarias, pero que requiere la
indispensable colaboración del público. La vigilancia de la calidad y adecuada
construcción de equipos y objetos de recreación tiene como finalidad particular
prevenir accidentes e intoxicaciones, especialmente en los niños.
• Control de insectos, roedores y otros vectores: las acciones para este control son
también responsabilidad de las autoridades de salud, quienes deben promover la más
amplia participación de la comunidad.
• Control de la contaminación ambiental (aire, suelo y agua): la falta de control de
estos elementos puede ocasionar trastornos respiratorios, digestivos e intoxicaciones,
entre otros; comprende la prevención en contra de las radiaciones y el abatimiento
del ruido que daña a la población; aborda los problemas originados por el desarrollo
industrial, que no ha traído consigo el desarrollo y aplicación de medidas eficaces
para la protección de la población.
2. Prevención de enfermedades y sus consecuencias: el autor lo denomina:
actividades para la prevención de la enfermedad, la incapacidad y la muerte prematura.
Incluye 14 incisos, que cubren prácticamente todos los campos de la patología, con
enfoque particular en los aspectos preventivos, entre ellos:
• Control de padecimientos transmisibles, incluidas infestaciones parasitarias: es una
69
actividad prioritaria en Salud Pública, ya que de las 10 primeras causas de muerte en
los países en vías de desarrollo seis son enfermedades transmisibles.
• Control de deficiencias y excesos alimentarios: en el medio, la desnutrición es un
problema que requiere atención, afecta de manera muy notable a la población en
general y a la infantil en particular. Este problema requiere la acción tanto de las
autoridades como del personal de salud y de la población en general: aquéllas para
promover la producción, almacenamiento, transporte y disponibilidad de alimentos a
bajo costo y eliminar mediante una intensa labor educativa los tabúes y los hábitos
inadecuados existentes; ésta para aprovechar de modo conveniente los nutrientes de
eficacia comprobada. La prevención de los excesos alimentarios, que aparecen en
determinadas edades y en grupos sociales específicos, trata de evitar las conocidas
consecuencias del peso corporal excesivo.
• Trastornos de conducta (alcoholismo, toxicomanía, ciertos aspectos de delincuencia
y suicidio): estos problemas han aumentado de manera alarmante y afectan por igual
a todas las clases sociales; su magnitud y trascendencia exigen un empeño mayor
para su control. Médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadoras sociales y personal
voluntario deben participar en esta labor.
• Enfermedades mentales, incluido el retardo mental: el problema de estos
padecimientos no se ha combatido en grado suficiente desde los puntos de vista
preventivo y terapéutico, además del manejo y la atención de la población afectada.
Es necesario concederle mayor atención.
• Alergias: aunque no constituyan problemas prioritarios de salud, las alergias tienen,
como todos los padecimientos, aspectos preventivos que es necesario intensificar en
beneficio de la población.
• Enfermedades respiratorias agudas y crónicas no transmisibles: se deben, entre
muchos otros factores, a la contaminación atmosférica y al tabaquismo. Se han
instituido algunas medidas preventivas contra el primer factor que, lamentablemente,
aún no han tenido resultados satisfactorios; en cuanto al tabaquismo, las medidas
oficiales establecidas tampoco han conseguido la disminución esperada del hábito. Se
requiere una intensa labor educativa dirigida en particular a la población joven, labor
que es responsabilidad del personal de salud, público o privado.
• “Enfermedades neoplásicas”. Su frecuencia se ha incrementado, entre otros factores,
por el aumento en la esperanza de vida. Ocupan ya un lugar importante entre las
causas de mortalidad. La detección temprana y su tratamiento inmediato son las
principales armas disponibles contra las malformaciones neoplásicas.
• Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares: la morbilidad y la mortalidad
por estos padecimientos se han elevado también. La educación para la salud, con
insistencia en hábitos de vida higiénica, detección y estudios periódicos a partir del
cuarto decenio de la vida, son medidas que contribuyen a su prevención.
• Trastornos metabólicos: su prevención y la vigilancia periódica de su evolución
permiten el control de estas enfermedades.
• Ciertos trastornos hereditarios y genéticos: los avances científicos relacionados con
70
estas alteraciones fundamentan la asesoría genética para su prevención.
Enfermedades ocupacionales: el desarrollo industrial ha propiciado el aumento de
este tipo de padecimientos. No basta para su control la aplicación obligatoria y
estricta de medidas de protección para el trabajador; dicha acción debe
complementarse con la educación de los trabajadores, para hacerlos partícipes de
proteger su propia salud.
• Accidentes en el hogar, vehiculares y laborales: para los primeros, su prevención es
responsabilidad directa de los padres: la aplicación de ciertas medidas de protección
en el hogar y la labor educativa ayudan a evitarlos. En cuanto a los vehiculares, el
respeto a las medidas implantadas por las autoridades, así como evitar el abuso de
bebidas alcohólicas, contribuye a disminuir su frecuencia y sus consecuencias. Para
los accidentes de trabajo ya se señalaron en el inciso anterior las medidas necesarias
para su prevención. En el problema de los accidentes, como en todos los problemas
de salud, la información y la educación son básicas.
• Trastornos dentales, incluidas la caries y la enfermedad periodontal: se afirma que el
problema de la caries dental es el de mayor magnitud en todo el mundo. La acción
educativa enfocada en sencillas medidas de higiene personal, y la vigilancia periódica
por el odontólogo, contribuyen a reducir su frecuencia.
• Ciertos riesgos de la maternidad, el crecimiento y el desarrollo: este inciso se refiere a
la salud maternoinfantil. En este campo se han conseguido avances importantes; los
ginecoobstetras y los pediatras han sido quienes han adoptado con mayor
entusiasmo medidas de prevención en sus respectivas especialidades, y han
conseguido una notoria disminución de las tasas de mortalidad materna e infantil. La
atención prenatal y la vigilancia periódica del niño en las diversas etapas de la vida
han permitido obtener esos resultados.
La lista de los problemas de salud de la definición de Hanlon que aparece en este
capítulo deja ver con claridad la importante y necesaria participación de los clínicos en
la Medicina Preventiva y la Salud Pública. Es al clínico a quien le corresponde realizar
esta labor. Ya no es posible pensar que la Salud Pública se reduzca al abastecimiento
de agua y manipulación de los desechos; y que la medicina preventiva se ocupe
exclusivamente del control de los padecimientos transmisibles mediante la aplicación
de inmunizaciones. Tampoco es aceptable seguir considerando que las acciones
preventivas son responsabilidad única del sanitarista. Todo el personal de salud, y en
este grupo ocupan un lugar importante los médicos y enfermeras que laboran en forma
privada, deben participar para promover y conservar la salud del individuo, las familias
y la colectividad.
3. Actividades relacionadas con proporcionar cuidados integrados de salud:
prácticamente todos los aspectos que se incluyen en este capítulo: distribución de
personal médico y paramédico, cantidad y calidad de los recursos para la atención de
la salud, promoción y operación de los sistemas médicos, pertenecen al área de acción
del administrador médico y el sanitarista. Sin embargo, ya sea como planificadores,
docentes o aplicativos, médicos y enfermeras deben intervenir para el éxito de las
•
71
acciones de salud.
4. Actividades relacionadas con la recolección y análisis de estadísticas vitales:
apenas es necesario destacar la importancia de este punto. Tanto para la planeación de
programas preventivos y curativos como para la evaluación de los resultados obtenidos
en ellos es necesario disponer de estadísticas vitales y de servicios, permanentemente
actualizadas.
5. Educación para la salud individual y colectiva: en todos los campos de la Salud
Pública y la Medicina Preventiva resalta el valor indiscutible de la educación. El
personal de salud tiene en su diaria labor múltiples ocasiones de informar y educar a
las personas bajo su cuidado. Al hacerlo contribuye, quizá con mayor efectividad que
la alcanzada por la educación colectiva, a la promoción, conservación y recuperación
de la salud. Ambos tipos de educación, la individual y la colectiva, deben realizarse de
manera permanente.
6. Planeación y evaluación de los servicios: este capítulo complementa el conjunto de
actividades mencionadas en el inciso 3. Corresponden al nivel superior de las
autoridades sanitarias, sin que esto quiera decir que los niveles intermedios y
aplicativos no deban adaptar la planeación y realizar la evaluación permanente de sus
actividades. La experiencia y las observaciones de quienes instituyen los programas
son de gran utilidad para la corrección de posibles desviaciones en ellos.
7. Investigación científica, técnica y administrativa: este capítulo no necesita
comentario. Las investigaciones clínicas, epidemiológicas y técnico-administrativas han
conseguido realizar avances extraordinarios en materia de salud. No obstante,
especialmente en medicina preventiva, es indispensable investigar aquellos factores no
bien conocidos a fondo y que dan lugar a la aparición de ciertas enfermedades, para
actuar sobre ellos con fines de prevención.
OTRA DEFINICIÓN DE J.H. HANLON
J.H. Hanlon (1974), esta vez sin alusión a los campos de aplicación de la Salud Pública,
afirma que “la Salud Pública se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental y
social de bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles
en un tiempo y lugar determinados. Busca este propósito como una contribución al
efectivo y total desarrollo y vida del individuo y de su sociedad”.
Puede decirse que esta definición es muy semejante a la de Winslow. Sus objetivos son
los mismos; es igual la forma de alcanzarlos, es decir, mediante un esfuerzo común,
acorde con los recursos disponibles; y semejante la consecución de sus propósitos, que
contribuyen al bienestar de los individuos.
72
DEFINICIÓN DE JULIO FRENK
El término Salud Pública está cargado de significados ambiguos. A lo largo de su historia,
cinco connotaciones han tenido particular prominencia. La primera equipara el adjetivo
“público” con la acción gubernamental, es decir, con el sector público. El segundo es algo
más amplio, ya que incluye no sólo al gobierno y programas, sino también a la
participación de la comunidad organizada, esto es, el público. El tercer uso identifica la
Salud Pública con “servicios de salud no personales”, servicios que no puede aprobar un
individuo específico porque se dirigen al medio ambiente (p. ej., saneamiento) o a la
comunidad (p. ej., educación sanitaria masiva). El siguiente uso es ligeramente más
amplio, dado que añade una serie de servicios preventivos personales para grupos
vulnerables. Por último, la expresión “problema de Salud Pública”, utilizado en especial
en lenguaje no técnico, alude a enfermedades que son frecuentes o peligrosas.
En 1992, Julio Frenk, al proponer delimitar mejor un nuevo campo científico para la
Salud Pública, desarrolló una tipología de investigación y diferenció los grados de
actuación individual y subindividual, en los cuales se concentran la investigación
biomédica y la investigación clínica, en relación con el nivel poblacional, que toma como
objetos de análisis las condiciones (investigación epidemiológica) y las respuestas sociales
frente a los problemas de salud (investigación en sistemas de salud, políticas de salud,
organización de sistemas de salud, investigación en servicios y recursos de salud). La
definición de Salud Pública que empleó se basa en el nivel de análisis. En su definición,
Frenk señala: “a diferencia de la medicina clínica, la cual opera a nivel individual, y de la
investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pública
consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de personas o poblaciones”.
73
OTRAS DEFINICIONES Y CONCEPTOS DE SALUD
PÚBLICA
En 1991, Piédrola Gil estableció la siguiente definición que simplifica y amplía el campo
de actuación de la Salud Pública e incorpora de manera específica el área de la
restauración de la salud. La idea de centrar el concepto de Salud Pública en la salud de la
población ha adquirido fuerza y consenso crecientes y son muchas las contribuciones en
ese sentido. Señala Piédrola Gil: “la Salud Pública es la ciencia y el arte de organizar y
dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los
habitantes de una comunidad”.
En 1992, Milton Terris definió cuatro tareas básicas para la teoría y práctica de la
“nueva Salud Pública”: prevención de las enfermedades no infecciosas, prevención de las
enfermedades infecciosas, promoción de la salud, mejora de la atención médica y la
rehabilitación. Este autor actualizó la típica definición de Salud Pública elaborada por
Winslow en la década de 1920, en los siguientes términos: “Salud Pública es el arte y la
ciencia de prevenir la enfermedad y la incapacidad, prolongar la vida y promover la salud
física y mental mediante esfuerzos organizados de la comunidad”.
También en 1992, Testa, a partir de una reflexión sobre las políticas sociales, y en
busca de un redimensionamiento teórico de la salud y aplicación de la ciencia, reconocía
a la Salud Pública como práctica social. El área de la salud, inevitablemente referida al
ámbito colectivo-público-social, ha pasado en términos históricos por sucesivos
movimientos de recomposición de las prácticas sanitarias derivadas de las distintas
articulaciones entre sociedad y estado que definen las respuestas sociales a las
necesidades y los problemas de salud.
En el año 2002, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) propuso la siguiente
definición en el contexto de la Iniciativa de Salud Pública de las Américas: “la Salud
Pública es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de sus
instituciones de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de
las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo”.
74
DEFINICIÓN DE LA AMERICAN MEDICAL
ASSOCIATION
“La Salud Pública es el arte y la ciencia de mantener, proteger y mejorar la salud de la
población, mediante esfuerzos organizados de la comunidad. Incluye aquellas medidas
por medio de las cuales la comunidad provee servicios médicos para grupos especiales de
personas. Se relaciona con la prevención y control de las enfermedades, con quienes
requieren hospitalización para la protección de la comunidad y con los médicamente
indigentes” (Hanlon, 1974).
Pueden hacerse varios comentarios a esta definición: la primera parte es semejante a las
demás definiciones. En lo tocante a la prestación de servicios médicos, llama la atención
que se los limite a “grupos especiales de personas” o a los “médicamente indigentes”; y
en lo referente a la hospitalización, que se la considere sólo para proteger a la población,
sin tomar en cuenta su utilidad para la atención de otro tipo de padecimientos no
transmisibles. La situación especial de la medicina privada en EUA puede explicar las
peculiaridades de la definición. El médico y todo el personal de salud no pueden estar
ajenos a las acciones de salud pública; según sea su actividad, pública o privada, su
participación será directa en el primer caso, e indirecta, pero no menos importante, en el
segundo. Dará a conocer las acciones que realizan las autoridades sanitarias y colaborará
en su difusión y aceptación por el grupo de personas que atienden. Su labor será así más
eficaz y de mayor proyección ya que contribuyen a la salud colectiva.
75
FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA
(FESP)
El concepto de Salud Pública en el que se basa la definición de las FESP es el de la
“acción colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y
mejorar la salud de las personas. Supone una noción que va más allá de las
intervenciones poblacionales o comunitarias e incluye la responsabilidad de asegurar el
acceso a la atención de salud y su calidad”. No se refiere a la Salud Pública como
disciplina académica, sino como una práctica social de naturaleza interdisciplinaria. Las
FESP se han definido como las condiciones que permiten un mejor desempeño de la
práctica de la Salud Pública.
En enero de 1997, el Consejo Ejecutivo de la OMS recomendó impulsar el desarrollo
conceptual de las FESP para contar con una herramienta para renovar la política de
“salud para todos en el año 2000”. Como resultado se formularon nueve FESP:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Prevención, vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles.
Vigilancia de la situación de salud.
Promoción de la salud.
Salud ocupacional.
Protección del ambiente.
Legislación y regulación en Salud Pública.
Gestión en Salud Pública.
Servicios específicos de Salud Pública.
Atención de salud para grupos vulnerables y poblaciones de alto riesgo.
En este ejercicio también se resaltaron algunos temas controvertidos, como la relación
entre los servicios de atención de salud y las FESP, área en la cual no hubo consenso en
torno del grado en que la atención de salud individual de pacientes puede considerarse
una función básica y esencial de la Salud Pública.
Por otra parte, el informe de 1998 sobre Salud Pública de los National Institutes of
Health de EUA, publicado después de más de 60 años de diferentes intentos de definir y
medir las funciones de la Salud Pública, y evaluar el funcionamiento de las agencias de
Salud Pública, definió tres grupos de funciones (evaluación, desarrollo de políticas y
aseguramiento) para las organizaciones de Salud Pública.
En 1994, el Public Health Functions Steering Committee adoptó el documento “Salud
Pública en los Estados Unidos de América”, con la visión de “personas sanas en
comunidades sanas” y la misión de promover la salud física y mental, y prevenir las
enfermedades, daños y discapacidades; se postularon los siguientes objetivos principales
de la Salud Pública:
76
• Prevención de epidemias y la propagación de enfermedades.
• Protección contra los daños ambientales.
• Prevención de daños a la salud.
• Promoción y fomento de conductas saludables.
• Respuesta ante los desastres y asistencia a comunidades damnificadas.
• Garantía de calidad y accesibilidad a los servicios de salud.
En el mismo documento se definieron 10 servicios esenciales de Salud Pública:
1. Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad.
2. Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y los riesgos en la comunidad.
3. Información, educación y empoderamiento de las personas en temas de salud.
4. Movilización de asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de
salud.
5. Desarrollo de políticas y planes que apoyen la salud individual y colectiva.
6. Cumplimiento de leyes y regulaciones que protejan la salud y confieran seguridad.
7. Vinculación de las personas con servicios de atención de salud y garantía de provisión
de servicios de salud donde no estén disponibles.
8. Garantía de recursos humanos competentes para la Salud Pública y la atención de
salud.
9. Evaluación de la eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios de salud individual y
colectiva.
10. Investigación sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los problemas de
salud.
En el cuadro 4-1 se enlistan las 11 FESP que se han identificado como críticas para la
práctica de la Salud Pública en los países de América y que están contenidas en el
instrumento de medición de su desempeño desarrollado por la OPS en colaboración con
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el Centro Latinoamericano de
Investigación en Sistemas de Salud (CLAISS).
Cuadro 4-1. Funciones esenciales de la S alud Pública
Funciones
1. Vigilancia y análisis de la situación de salud de la población
2. Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en Salud Pública
3. Promoción de la salud
4. Participación social y empoderamiento de los ciudadanos en salud
5. Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los esfuerzos en Salud Pública y contribuyan a la rectoría
sanitaria nacional
6. Regulación y fiscalización en Salud Pública
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en Salud Pública
9. Garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectivos
10. Investigación, desarrollo e institución de soluciones innovadoras en Salud Pública
11. Reducción del efecto de emergencias y desastres en salud
77
Función esencial núm. 1: Vigilancia y análisis de la situación de salud de la
población. Se integra con los siguientes puntos:
• Evaluación
actualizada de la situación y tendencias de salud y de sus determinantes, con
especial énfasis en la identificación de desigualdades en los riesgos, los daños y el
acceso a los servicios.
• Identificación de las necesidades de salud de la población, incluida la evaluación de los
riesgos de salud y la demanda de servicios de salud.
• Manejo de las estadísticas vitales y la situación específica de grupos de especial interés
o mayor riesgo.
• Generación de información útil para la evaluación del desempeño de los servicios de
salud.
• Identificación de recursos extrasectoriales que contribuyen a la promoción de la salud y
al mejoramiento de la calidad de vida.
• Desarrollo de tecnología, experiencia y métodos para el manejo, interpretación y
comunicación de la información a los responsables de la Salud Pública (incluidos
actores extrasectoriales, proveedores y ciudadanos).
• Definición y desarrollo de instancias de evaluación de la calidad de los datos
recolectados y de su correcto análisis.
Función esencial núm. 2: Vigilancia de salud pública, investigación y control de
riesgos y daños en Salud Pública. Incluye lo siguiente:
Capacidad para hacer investigación y vigilancia de brotes epidémicos y patrones de
presentación de enfermedades transmisibles y no transmisibles, accidentes y exposición
a sustancias tóxicas o agentes ambientales nocivos para la salud.
• Infraestructura de Salud Pública diseñada para conducir la realización de tamizajes
poblacionales, detección de casos e investigación epidemiológica en general.
• Laboratorios de Salud Pública capaces de conducir tamizajes rápidos y procesar el gran
volumen de estudios necesarios para la identificación y el control de amenazas
emergentes para la salud.
• Desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiológica y control de enfermedades
infecciosas.
• Capacidad de conectarse con redes internacionales que permitan un mejor
enfrentamiento de los problemas de salud de interés.
• Preparación de las autoridades nacionales de salud para activar una respuesta rápida,
dirigida al control de problemas de salud o riesgos específicos.
•
Función esencial núm. 3: Promoción de la salud. Se integra con:
78
Acciones de promoción de la salud en la comunidad y desarrollo de programas para
reducir riesgos y daños a la salud que cuenten con una activa participación ciudadana.
• Fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer más eficaces las acciones de
promoción de la salud, en especial las dirigidas al ámbito de la educación formal de
jóvenes y niños.
• Empoderamiento de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte
activa del proceso dirigido a cambiar los hábitos de la comunidad y a exigir a las
autoridades responsables la mejoría de las condiciones del entorno para facilitar el
desarrollo de una “cultura de la salud”.
• Implementación de acciones dirigidas a que la ciudadanía conozca sus derechos en
salud.
• Colaboración activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo de programas
educativos en escuelas, iglesias, lugares de trabajo y cualquier otro espacio de
organización social relevante para proporcionar información sobre salud.
•
Función esencial núm. 4: Participación social y empoderamiento de los ciudadanos
en salud. Incluye:
• Facilitación
de la participación de la comunidad organizada en programas de prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
• Fortalecimiento de la construcción de alianzas intersectoriales con la sociedad civil que
permitan utilizar todo el capital humano y los recursos materiales disponibles para
mejorar el estado de salud de la población y promover ambientes que favorezcan la
vida saludable.
• Apoyo en tecnología y experiencia a la constitución de redes y alianzas con la sociedad
organizada para la promoción de la salud.
• Identificación de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones de promoción
y en la mejoría de la calidad de vida, reforzando su poder y capacidad de influir en las
decisiones que afecten a su salud y a su acceso a servicios adecuados de Salud Pública.
• Información y defensa ante las autoridades gubernamentales en materia de prioridades
de salud, en particular en relación con aquellas cuyo enfrentamiento depende de
mejorías de otros aspectos del nivel de vida.
Función esencial núm. 5: Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que
apoyen los esfuerzos en Salud Pública y contribuyan a la rectoría sanitaria
nacional. Está conformado con:
Desarrollo de decisiones políticas en Salud Pública a través de un proceso participativo
en todos los niveles que resulte coherente con el contexto político y económico en que
éstas se desarrollan.
• Planificación estratégica a escala nacional y apoyo a la planificación en los niveles
subnacionales.
•
79
Definición y perfeccionamiento de los objetivos de la Salud Pública, que deben ser
mensurables, como parte de las estrategias de mejoramiento continuo de la calidad.
• Evaluación del sistema de atención de salud para la definición de una política nacional
que garantice la entrega de servicios de salud con enfoque poblacional.
• Desarrollo de códigos, regulaciones y leyes que guíen la práctica de la Salud Pública.
• Definición de los objetivos nacionales de Salud Pública para apoyar el papel de rectoría
del ministerio de salud, o su equivalente, en lo que respecta a la definición de los
objetivos y prioridades para el conjunto del sistema de salud.
• Gestión de la Salud Pública en cuanto al proceso de construcción, implantación y
evaluación de iniciativas organizadas diseñadas para enfrentar problemas de salud
poblacionales.
• Desarrollo de competencias para la toma de decisiones basadas en pruebas científicas y
que incorporen la gestión de recursos, la capacidad de liderazgo y una comunicación
eficaz.
• Desempeño de calidad del sistema de Salud Pública en cuanto a resultados de la gestión
exitosa, demostrable a proveedores y usuarios de los servicios.
•
Función esencial núm. 6: Regulación y fiscalización en Salud Pública. Tiene los
siguientes puntos:
Desarrollo y fiscalización del cumplimiento de los códigos sanitarios o las normas
dirigidas al control de los riesgos de salud derivados de la calidad del ambiente;
acreditación y control de la calidad de los servicios médicos; certificación de calidad de
nuevos fármacos y sustancias biológicas para uso médico, equipos, otras tecnologías y
cualquier otra actividad que implique el cumplimiento de leyes y reglamentos dirigidos a
proteger la Salud Pública.
• Generación de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud, así como a
promover ambientes saludables.
• Protección de los consumidores en sus relaciones con los servicios de salud.
• Ejecución de todas estas actividades de regulación de forma oportuna, correcta,
coherente y completa.
•
Función esencial núm. 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la
población a los servicios de salud necesarios. Comprende varios aspectos:
• Promoción
•
de la equidad en el acceso a la atención de salud, que incluye la evaluación y
la promoción del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud
necesarios.
Evaluación y promoción del acceso a los servicios de salud necesarios a través de
proveedores públicos o privados, adoptando un enfoque multisectorial que permita
trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades en la
utilización de los servicios.
80
Desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las intervenciones de
Salud Pública.
• Facilitación de la vinculación de grupos vulnerables a los servicios de salud (sin incluir el
financiamiento de esta atención) y a los servicios de educación para la salud, promoción
de la salud y prevención de enfermedades.
• Estrecha colaboración con agencias gubernamentales y no gubernamentales para
promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
•
Función esencial núm. 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en Salud
Pública. Incluye los siguientes apartados:
Educación, capacitación y evaluación del personal de Salud Pública para identificar las
necesidades de servicios de salud pública y atención de salud, enfrentar con eficiencia
los problemas de salud pública prioritarios y evaluar de manera adecuada las acciones
de Salud Pública.
• Definición de requerimientos para la licenciatura de profesionales de salud en general y
adopción de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de
Salud Pública.
• Formación de alianzas activas con programas de perfeccionamiento profesional, que
aseguren la adquisición de experiencias en salud pública relevantes para todos los
estudiantes, educación continua en gestión y desarrollo de liderazgo en el ámbito de la
Salud Pública.
• Desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario en Salud Pública.
•
Función esencial núm. 9: Garantía de calidad de los servicios de salud individual y
colectivos. Se integra con lo siguiente:
Promoción de la existencia de sistemas permanentes de garantía de calidad y desarrollo
de un sistema de vigilancia permanente de los resultados de las evaluaciones hechas
mediante esos sistemas.
• Facilitación de la publicación de normas sobre las características básicas que deben
tener los sistemas de garantía de calidad y supervisión del cumplimiento de esta
obligación por parte de los proveedores de servicios.
• Existencia de un sistema de evaluación de tecnologías sanitarias que colabore en los
procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud.
• Utilización de la metodología científica para evaluar intervenciones de salud de diferente
grado de complejidad.
• Uso de este sistema para elevar la calidad de la provisión directa de servicios de salud.
•
Función esencial núm. 10: Investigación, desarrollo e institución de soluciones
innovadoras en Salud Pública: Comprende los siguientes puntos:
81
Innovación constante, desde los esfuerzos de investigación aplicada para impulsar
cambios en las prácticas de Salud Pública hasta los trabajos de investigación científica
formal.
• Desarrollo de investigación propia de las autoridades sanitarias en sus diferentes niveles.
• Establecimiento de alianzas con los centros de investigación e instituciones académicas
para realizar oportunamente estudios que apoyen la toma de decisiones de las
autoridades sanitarias nacionales en todos sus niveles y en lo más amplio de su campo
de acción.
•
Función esencial núm. 11: Reducción del efecto de emergencias y desastres en
salud. Considera los siguientes aspectos:
Planificación y ejecución de acciones de prevención, mitigación, preparación, respuesta
y rehabilitación temprana relacionadas con la Salud Pública.
• Enfoque múltiple de los daños, y la causa de todas y cada una de las emergencias o
desastres posibles en la realidad del país.
• Participación de todo el sistema de salud y la más amplia colaboración intersectorial en
la reducción del efecto de emergencias y desastres en la salud.
•
Una mejor medición de las FESP debe permitir también una mejor cuantificación de los
recursos necesarios para asegurar una infraestructura de Salud Pública adecuada,
información que resulta esencial para gobiernos, personas responsables de tomar
decisiones y agencias de cooperación internacional. La definición y medición de las FESP
son fundamentales para contribuir al fortalecimiento de la educación en Salud Pública en
la región, actividad que hoy vive una crisis en gran medida relacionada con la falta de
definición de los papeles mencionados.
82
NUEVA SALUD PÚBLICA
El concepto moderno y la filosofía de la Salud Pública, la “nueva Salud Pública”, abarca
no sólo la “higiene tradicional” y la “epidemiología de las enfermedades infecciosas o
transmisibles”; considera también factores de riesgo para enfermedades no transmisibles
y otros problemas de salud, tales como accidentes, adicciones y violencia, entre otros;
además de los determinantes sociales de la salud.
La nueva Salud Pública interactúa con otros campos del conocimiento, como la
investigación básica, las ciencias clínicas y sociales, la economía y la tecnología; la
experiencia de los sistemas de salud hacia la atención sanitaria universal, la gestión de los
servicios personales y la acción comunitaria, para un enfoque holístico de la salud y la
enfermedad.
La nueva Salud Pública se ocupa de la acción y trata de abordar aspectos como el
acceso equitativo a los servicios de salud, el medio ambiente y la gobernanza (entendida
como el proceso mediante el cual las organizaciones toman decisiones importantes y
determinan a quiénes incluyen y de qué manera rendirán cuentas de ellas, y el desarrollo
social y económico). El concepto contemporáneo y los temas centrales de la nueva salud
pública son muy amplios, es una filosofía, un enfoque conceptual, un campo de
conocimiento y práctica que combina los aspectos biomédicos y sociales de la salud, las
enfermedades con la tecnología de la salud, la organización y gestión de los sistemas de
salud y la promoción de la salud. El nuevo concepto es la investigación y la acción
orientada a la aplicación y la reorientación del pensamiento de Salud Pública hacia la
prevención y la promoción de la salud, los cambios en la gestión de los sistemas de salud
y otros recursos de la sociedad, así como la formación de profesionales de la salud
pública. La nueva Salud Pública identifica medidas viables para abordar los retos del siglo
XXI y salvar vidas, mejorar la supervivencia, incrementar los años de vida saludables y
la calidad de vida, así como reducir las desigualdades en salud.
Asimismo, deben considerarse los nuevos principios de ética en Salud Pública: equidad,
participación, solidaridad, sostenibilidad, integralidad, universalidad, eficiencia, justicia y
paz. Los profesionales de la Salud Pública y los responsables de tomar decisiones de alto
nivel ya no son los únicos actores relevantes en la atención de la salud de la población,
sino más bien un grupo multidisciplinario que incluye investigadores, responsables
institucionales, otros profesionales, la sociedad civil y el sector privado (figura 4-2).
83
Figura 4-2.
Disciplinas que participan en la Salud Pública.
84
BIBLIOGRAFÍA
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in the South Eastern Europe, 2000-2010. Management in Health 2010;14(3):26-31.
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Científica
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Tulchinsky TH, Varavikova EA: A history of public health. In: The new public health.
3rd ed. USA: Elsevier, Academic Press, 2014:1-41.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. Uno
de los siguientes no forma parte de los componentes del concepto de Salud Pública de
Winslow:
a) Organización de los servicios de salud
b) La infraestructura del estado
c) La atención médica
d) Saneamiento ambiental
e) Todas las anteriores
2. ¿Cuáles
son las tareas básicas de la “nueva Salud Pública” definidas por Milton Terris?
a) Prevención de las enfermedades no infecciosas, prevención de las enfermedades infecciosas,
promoción de la salud, mejoría de la atención médica y la rehabilitación
b) Rehabilitación, prevención de las enfermedades infecciosas y no infecciosas
c) Mejoría de la atención médica, prevención y promoción de la salud
d) La prevención de enfermedades, la mejoría de atención médica, y la rehabilitación y la garantía de
calidad de los servicios de salud individual y colectiva
3.
¿Quién definió a la Salud Pública como el arte y la ciencia de prevenir la enfermedad y la
incapacidad, prolongar la vida y promover la salud física y mental mediante esfuerzos
organizados de la comunidad?
a) Julio Frenk
85
b) Milton Terris
c) Winslow
d) Piédrola
Gil
e) J.H. Hanlon
4. Son las
condiciones que permiten un mejor desempeño de la práctica de la Salud Pública:
a) El saneamiento básico
b) El análisis de la situación de salud de la población
c) Las FESP
d) La promoción de la salud
e) La regulación y la fiscalización de la Salud Pública
5. ¿Quién
definió a la Salud Pública como el esfuerzo organizado de la sociedad, sobre todo a
través de sus instituciones de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar
la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo?
a) J.H. Hanlon
b) Julio Frenk
c) CLAISS
d) American Medical Association
e) OPS
6.
La siguiente no corresponde a una de las 11 FESP que se han considerado como críticas
para la práctica de la Salud Pública en los países de América:
a) Participación social y empoderamiento de los ciudadanos en salud
b) Reducción del efecto de emergencias y desastres en salud
c) Promoción de la salud
d) Mejoría de atención médica y rehabilitación
e) Desarrollo de recursos humanos y capacitación en Salud Pública
7. Los
siguientes deben considerase los nuevos principios de ética de la Salud Pública.
a) Equidad, participación, integralidad, universalidad, eficiencia y justicia
b) Equidad, participación, solidaridad y sostenibilidad
c) Equidad, participación, solidaridad, sostenibilidad, integralidad, universalidad, eficiencia, justicia y
paz
d) Equidad, participación, solidaridad, sostenibilidad, integralidad, universalidad y justicia
86
Gabriela del Carmen Nucamendi Cervantes, Cuitláhuac Ruiz Matus
“La Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir
las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida
y fomentar la salud y la eficiencia física y mental,
mediante esfuerzos organizados de la comunidad
para sanear el medio ambiente, controlar las
enfermedades infecciosas y no infecciosas, así
como las lesiones, educar al individuo en los
principios de la higiene personal, organizar los
servicios para el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades y para la rehabilitación, así como
desarrollar la maquinaria social que le asegure a
cada miembro de la comunidad un nivel de vida
adecuado para el mantenimiento de la salud”.
Milton Terris
87
INTRODUCCIÓN
La medicina tiene dos vertientes: la preventiva, que incluye el conjunto de acciones y
consejos que están dirigidos de forma específica a la prevención de las enfermedades, y
la curativa, que comprende la serie de actuaciones médicas dirigidas a la resolución del
padecimiento. De acuerdo con lo expuesto por Sigerist en 1945, la medicina preventiva
tiene presente en su actuar las cuatro tareas esenciales de la medicina: promoción,
prevención, atención y rehabilitación.
Dentro del campo de la Salud Pública, posee como propósito prevenir las
enfermedades y conservar la salud de la población, y surge en la humanidad a causa de la
falta de adecuados hábitos higiénicos personales y comunitarios, por lo que sus funciones
iniciales se limitaban al saneamiento ambiental y la aplicación de medidas generales de
prevención (aislamiento, cuarentena y desinfección). Por ejemplo, en Roma se practicaba
el baño diario como medida de prevención de enfermedades. En Tenochtitlan, los padres
de familia se encargaban de la salud del grupo familiar; ellos tenían la obligación de
almacenar agua limpia y pura para su consumo, que era guardada en recipientes tapados,
ubicados en lugares pulcros de la vivienda. Ésta y otras prácticas hicieron que los
españoles se maravillaran de encontrar una civilización limpia, pues tenían un adecuado
sistema de distribución de agua para toda la ciudad, alejaban lo más posible los desechos
del asentamiento humano, juntaban la basura y la quemaban en zonas apartadas de los
hogares.
Con posterioridad, a lo largo de la historia, se agregaron medidas de prevención
específicas dirigidas al individuo, para evitar los trastornos infecciosos. Este hecho fue
resultado de los descubrimientos de la bacteriología en la segunda mitad del siglo XIX y
en el XX, en los que se estableció la relación e integración de la ciencia sanitaria con la
medicina. A continuación se enumeran algunos de los principales descubrimientos
realizados en este periodo que dieron pie al crecimiento de la medicina preventiva en las
civilizaciones contemporáneas:
Dominique-Jean Larrey, cirujano que introdujo los principios de sanidad militar
moderna desde el ejército napoleónico, descubrió a la infestación de piojos como la
causa del desastre sufrido por la Gran Armada.
• Pierre Fidèle Bretonneau efectuó la diferenciación y caracterización de la fiebre tifoidea,
que hizo posible identificar con claridad su forma de propagación.
• Ignaz Philipp Semmelweis, a través de estudios epidemiológicos en Viena, demostró la
contagiosidad de la fiebre puerperal a causa de la mala higiene de los médicos que
atendían a las puérperas.
• Robert Koch aisló el bacilo tuberculoso y formuló famosos postulados sobre la función
de las bacterias en enfermedades transmisibles.
• Joseph Lister fue un cirujano inglés que inició la técnica antiséptica en la cirugía, con la
finalidad de reducir la elevada mortalidad de los pacientes posoperatorios.
•
88
•
Max Joseph Pettenkofer logró avances significativos en la higiene pública en la
comunidad científica.
En la actualidad existen dos conceptos de Medicina Preventiva, a los que se conoce
como amplio y restringido. El concepto amplio comprende todas las actividades
preventivas de los servicios de salud pública que inciden sobre el individuo, tanto si se
realizan en una base individual o en una colectiva. Fue justo en el decenio de 1980-89
cuando la Medicina Preventiva abandonó el ámbito de la Salud Pública y se integró a las
acciones diarias del médico, y por ello su concepto restringido se define como las
actuaciones y consejos médicos efectuados por el médico o sus colaboradores más
cercanos en pacientes individuales en el marco de servicios clínicos de salud asistenciales.
89
DETERMINANTES DE LA SALUD
A finales del siglo XVIII, Johann Peter Frank, en su obra denominada Política sanitaria,
describió una serie de determinantes que llevarían a la conservación o la pérdida de la
salud. Durante la década de 1970 aparecieron varios modelos que trataban de explicar los
determinantes de la salud, de los cuales destacan el modelo holístico de Laframboise
(1973), el ecológico de Austin y Werner (1973), y el de bienestar de Travis (1977). El
esquema de Laframboise, uno de los más reconocidos internacionalmente, fue
desarrollado por el ministro de sanidad canadiense, Marc Lalonde, en el documento
titulado Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses. De acuerdo con este
modelo, el grado de salud de una población está influido por cuatro grupos de
determinantes:
a) Biología humana (carga genética, constitución, crecimiento, desarrollo y
envejecimiento).
b) Medio ambiente (contaminación biológica, física, química, psicosocial y
sociocultural).
c) Estilos de vida y conductas de salud (sedentarismo, alimentación, consumo de drogas,
estrés y violencia, entre otros).
d) Sistema de asistencia sanitaria (beneficios de las intervenciones preventivas,
intervenciones terapéuticas, cobertura de la asistencia y acceso a los servicios de salud,
entre otros).
El tercer grupo de Lalonde lo constituyen los hábitos de salud o estilos de vida. Éstos son
comportamientos que inciden de forma negativa en la salud del individuo, pero a los que
el hombre se expone en la mayoría de las ocasiones de forma voluntaria y sobre los que
puede ejercer un mecanismo de control. Se destacan a continuación los que tienen
mayores efectos en la salud poblacional:
• Sedentarismo y falta de actividad física moderada.
• Malos hábitos alimenticios, entre ellos consumo excesivo
de azúcares refinados y grasas
de origen animal.
• Consumo de drogas legalizadas (alcohol, tabaco), ilegales (heroína, cocaína) y fármacos
psicoactivos.
• Situaciones psíquicas generadoras de morbilidad, como el estrés, violencia, conducta
sexual insana y conducción peligrosa.
Después, el mismo Lalonde analizó la adecuación entre el gasto sanitario y los diferentes
determinantes de la salud. En ese análisis identificó que existía una inadecuada
distribución de los recursos sanitarios; asimismo, hizo notar que más de 90% del
presupuesto federal iba encaminado a los gastos del sector salud, cuando a éste sólo se le
90
atribuía 11% de la mortalidad de la población, y tan sólo 1% del gasto federal se
destinaba al mejoramiento de los estilos de vida, cuando era el que más representaba la
mortalidad de los individuos (43%). Este análisis lo ratificó más adelante Dever en 1977.
91
PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
Se entiende como prevención la definición adoptada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en 1998 y que se refiere a las “medidas destinadas no solamente a prevenir
la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino
también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida”. En este
contexto, la prevención de la enfermedad se comprende como la acción que
normalmente se realiza desde los servicios de salud y que considera a los individuos o a
las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables, que a menudo se
relacionan con diferentes conductas de riesgo de los individuos, ya sean voluntarias o
dependientes de su entorno. Por ello, la modificación de estas conductas de riesgo
constituye una de las metas primordiales para la prevención de enfermedades.
En 1965, Leavell y Clark, en su texto de medicina preventiva, consideraron a la
enfermedad como un proceso que comienza con el estado de salud y termina con los
desenlaces posibles de la evolución de un padecimiento. En este documento propusieron
un modelo en el cual existen tres niveles de prevención con base en la evolución natural
de la enfermedad y la salud depende del equilibrio de tres componentes, que en conjunto
denominaron triada ecológica, integrada por el agente, el huésped y el ambiente.
Después, Milton Terris adaptó en 1978 este modelo que recomienda la OMS y que a
continuación se describe (cuadro 5-1).
Cuadro 5-1. Niveles de prevención y atención en salud
Prevención
Objetivos
Actividades
Niveles de atención
Primaria:
Disminuir la
periodo
incidencia de
prepatogénico enfermedades
Promoción de la
salud
Prevención
específica
Secundaria:
periodo
patogénico
Detección,
Segundo nivel: se ubica en los hospitales y establecimientos donde se
diagnóstico
prestan servicios relacionados con la atención en medicina interna,
oportuno y
pediatría, ginecoobstetricia, cirugía general y psiquiatría
tratamiento
adecuado
Limitación del daño
Detección temprana
de la enfermedad
incipiente
Terciaria:
Recuperación máxima Rehabilitación
periodo
de funciones a través
pospatogénico de la rehabilitación
(cronicidad)
Primer nivel: es el más cercano a la población, denominado primer
contacto
Tercer nivel: se reserva para la atención de patologías complejas que
requieren procedimientos especializados, con uso de alta tecnología y
competencia subespecializada
1. Prevención primaria: son medidas orientadas a evitar la aparición de una
enfermedad o problema de salud. Las estrategias para la prevención primaria pueden
estar dirigidas a prohibir o disminuir la exposición del individuo al factor nocivo hasta
niveles no dañinos para la salud. Asimismo, se encarga de generar medidas orientadas
92
a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de
los factores causales, predisponentes o condicionantes. Cabe resaltar que el principal
objetivo de la prevención primaria es reducir la incidencia de enfermedades en la
población, a través de la educación para la salud y la prevención específica. Ejemplos
de acciones en prevención primaria son la ejecución de programas educativos que
enseñan cómo se transmiten y previenen las arbovirosis (dengue, Zika y chikungunya)
en las comunidades; promoción de uso de condones para prevenir el VIH y otras
enfermedades de transmisión sexual; campañas de prohibición de venta de cigarros a
menores de edad, entre otros.
2. Prevención secundaria: tiene como objetivo principal realizar el diagnóstico o
detección temprana de la enfermedad incipiente (que aún no presenta síntomas), a fin
de otorgar un tratamiento oportuno. En la práctica conlleva realizar la búsqueda en
personas aparentemente sanas a través de estudios médicos periódicos o pruebas de
tamizaje. Por ello, en la prevención secundaria, el diagnóstico temprano, la captación
oportuna y el tratamiento adecuado son esenciales para el control de la enfermedad.
Ejemplo de acciones en prevención secundaria son la identificación de pacientes en
etapa inicial de intolerancia a la glucosa, que permite recomendar cambios de hábitos
alimenticios y actividad física, con la finalidad de prologar o interrumpir el desarrollo
de diabetes a corto plazo.
3. Prevención terciaria: la prevención terciaria tiene como meta reducir el progreso o
las complicaciones de una enfermedad ya establecida. Consiste en realizar medidas
encaminadas a atenuar las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos
causados por la pérdida de la salud y facilitar la adaptación de los pacientes a cuadros
incurables. La prevención terciaria suele ser difícil de separar del tratamiento, ya que
en las enfermedades crónicas uno de los principales objetivos terapéuticos es la
prevención de las recidivas. Por ello, las acciones de este nivel de prevención
comprenden la atención de quienes han perdido su estado de salud y requieren
tratamiento curativo; incluyen la instancia de rehabilitación desde los puntos de vista
biológico, psicológico, nutricional y cinésico, y su principal objetivo es la recuperación
máxima de las funciones.
Es un hecho que la prevención de enfermedades comprende más que las acciones en
salud; es una práctica que exige el esfuerzo interinstitucional e interdisciplinario, que
permita incidir en los factores de riesgo que contribuyen o determinan el estado de salud
de la población. Esta interacción es dinámica, dado que gracias a la transición
demográfica y epidemiológica, el comportamiento de las enfermedades en la población
mundial es cambiante. Se advierte por lo tanto que la mortalidad por enfermedades
infecciosas ha disminuido en muchos países desarrollados; sin embargo, al mismo tiempo
la esperanza de vida aumenta y con ello las enfermedades crónicas no transmisibles
adquieren cada vez mayor relevancia dentro de los problemas prioritarios de salud
pública. Más aún, este incremento de enfermedades no transmisibles tiene lugar mucho
antes de que la humanidad haya controlado por completo las enfermedades infecciosas y
93
parasitarias. En consecuencia, en la actualidad se habla de otra modalidad de prevención,
la llamada prevención primordial.
La prevención primordial se define como cualquier intervención dirigida a evitar el
incremento de la prevalencia de los hábitos nocivos o los factores de riesgo antes de que
éstos se produzcan. Algunos ejemplos son evitar el inicio del consumo del tabaco o
recomendar una dieta saludable antes de la aparición de la obesidad o la
hipercolesterolemia. Algunos autores han acuñado este término para diferenciarlo de la
prevención primaria, sobre todo en el campo de las enfermedades crónicas. El objetivo
de este tipo de prevención es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida
social, económica y cultural que contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad. Éste es el
nivel de prevención reconocido en fecha más reciente gracias al conocimiento de la
epidemiología de las enfermedades.
94
PROMOCIÓN DE SALUD
El concepto de promoción de la salud apareció en la segunda mitad del siglo XX, lo cual
estuvo vinculado con la transición demográfica que permitió mayor esperanza de vida en
la población y disminución de la mortalidad mundial. De acuerdo con la carta de Ottawa
expuesta en Ginebra en 1986, la promoción de la salud “Es el proceso que permite a las
personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla”. Ésta abarca una amplia
gama de intervenciones sociales y ambientales destinadas a beneficiar y proteger la salud
y la calidad individual de vida, a través de la prevención y solución de las causas
primordiales de los problemas de salud. Cuenta con tres componentes esenciales: buena
gobernanza sanitaria, educación sanitaria y ciudades saludables.
La buena gobernanza sanitaria se refiere a que los formuladores y tomadores de
decisiones en políticas públicas hagan de la salud un aspecto central de su política; es
decir, deben considerar las repercusiones sanitarias en todas sus decisiones, y a su vez
deben dar prioridad a las políticas que evitan que la población se enferme o lesione.
Estas políticas deben respaldarse con regulaciones o normativas que combinen la
participación pública y privada; que promuevan la urbanización saludable mediante la
facilitación de los desplazamientos de las personas dentro de la ciudad o entre ciudades;
reducción de contaminantes (agua, aire, subsuelo), así como el cumplimiento de la
obligatoriedad del uso de casco y cinturón de seguridad, entre otras.
• La educación sanitaria tiene como objetivo promover y facilitar a la población en
general la adquisición de conocimientos, aptitudes e información que permitan elegir de
forma consciente opciones saludables respecto de su alimentación, la elección de los
servicios de salud, hábitos, etc. Con ello, las personas de una comunidad o territorio
podrán tomar decisiones basadas en el conocimiento y gracias a ello exigir medidas
normativas que mejoren aún más su salud.
• Las ciudades saludables juegan un papel muy importante en la promoción de la buena
salud. Éstas se construyen con base en el liderazgo y compromiso de las autoridades
municipales; en este liderazgo es una prioridad realizar planificaciones urbanas
saludables, a fin de poner en práctica las medidas preventivas en las comunidades y
centros de atención primaria. Las ciudades o comunidades saludables contribuyen a la
creación de países saludables y, por ende, un mundo saludable.
•
Uno de los mayores retos en la Salud Pública mundial es lograr el empoderamiento de la
comunidad científica, política y de todos aquellos que toman las decisiones en materia de
políticas públicas, legislación, generación de programas y proyectos de actuación; la
finalidad es que la gobernanza sanitaria, la educación en salud y la generación de
ciudades saludables sean los pilares que sienten las bases para la operación de un buen
sistema sanitario.
Hay que destacar que la promoción de la salud en su operación debe cumplir con tres
95
principios básicos que no son fáciles de lograr si en su ejecución no se crean grupos de
trabajo multidisciplinarios comprometidos con la comunidad. Así, es necesario que en la
práctica de la promoción de la salud:
1. Se asegure que el ambiente que está más allá del control de los individuos sea
favorable a la salud.
2. Se combinen métodos o planteamientos diversos, pero complementarios, incluidos
comunicación, educación, legislación, medidas fiscales, cambio organizativo y
desarrollo comunitario.
3. Se aspire a la participación efectiva de la población, se favorezca la autoayuda y se
aliente a las personas a encontrar su manera de promocionar la salud de sus
comunidades.
Existen cinco funciones esenciales para la promoción de la salud, que se encuentran
establecidas en la Carta de Ottawa para el fomento de la salud, emitidas en 1986, y que
hoy en día se mantienen vigentes:
1. Desarrollar aptitudes personales para la salud. Mediante el aprendizaje y el
desarrollo de aptitudes y conductas en la población también se puede realizar la
promoción de la salud. Estas actividades se pueden ejecutar en escuelas, lugares de
trabajo, centros de reunión y la familia.
2. Desarrollar entornos favorables. Los medios ambientes físicos y sociales influyen
en la salud y por tanto es necesario crear ambientes que la favorezcan, ya que éstos
pueden influir de forma directa (cuando hay químicos nocivos en el ambiente) o
indirecta (cuando promueven ciertos hábitos de alimentación inadecuados).
3. Reforzar la acción comunitaria. La participación activa de la comunidad se puede
incluir en la definición de prioridades, programas de acción, toma de decisiones y
ejecución de los programas de promoción de la salud. Sin esta acción comunitaria se
puede incurrir en programas asistencialistas o basados en necesidades patentes, que
evidentemente no constituyen promoción de la salud que apoye las necesidades reales
de la población.
4. Reorientar los servicios de salud. Se debe poner mayor énfasis en la atención
médica preventiva y promotora, en lugar de utilizar la mayoría de los recursos en la
atención médica curativa. Esto se puede ver en los presupuestos, en la distribución del
personal y en otros indicadores. Es necesario que los servicios y los sistemas de salud
se reorienten hacia la atención promotora de la salud y la atención primaria, que tienen
menor costo y mayor efecto en la mejora de la salud poblacional.
5. Impulsar políticas públicas saludables. La salud debe formar parte de la agenda
política de los gobiernos y por ende se deben construir políticas públicas saludables.
Para ello es indispensable que los sectores participantes en la generación de políticas
estén conscientes de las implicaciones de sus decisiones sobre la salud. Por
consiguiente, el activismo social es crucial.
96
Muchos países miembros de la OMS han realizado grandes esfuerzos para lograr
reorientar los servicios de salud, fomentar la participación social comunitaria, impulsar y
generar políticas en favor de la salud de sus pobladores y reforzar a través de la
educación las aptitudes personales para la salud. Gran parte de estos esfuerzos ha sido
efecto de las conferencias organizadas por la OMS, que tienen como giro principal este
tema de relevancia sanitaria. Hasta el momento se han celebrado nueve conferencias
mundiales: Ottawa (1986), de la cual se desprendió la Carta de Ottawa para el Fomento
de la Salud; Adelaida (1988), Sundsvall (1991); Yakarta (1997); Ciudad de México
(2000); Bangkok (2005); Nairobi (2009); Helsinki (2013), y la última de ellas en
Shanghái (2016).
Promover la salud es promover el desarrollo sostenible y esto, de acuerdo con la
Novena Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, sólo si se concede prioridad a
las necesidades de los pobres; hacer frente a las causas y consecuencias de todas las
formas de nutrición; garantizar una vida sana al promover el bienestar para todas las
personas de todas las edades; favorecer el acceso de todos a una educación de calidad
para mejorar la salud y equidad sanitaria; luchar contra las desigualdades de género,
incluida la violencia contra las mujeres; proporcionar agua potable y saneamiento para
todos como prevención de las enfermedades; alentar el uso sostenible de los recursos
energéticos para mantener condiciones saludables en los hogares y para la vida en
general; promover el empleo en el ámbito de la salud como motor de un crecimiento
económico integrador; beneficiar la capacidad nacional de la fabricación de productos
sanitarios esenciales a precios asequibles; garantizar el acceso equitativo a los servicios de
salud y brindar una cobertura sanitaria universal basada en la mejora de la atención
primaria; fomentar la sostenibilidad de las ciudades a través de una planificación urbana
que reduzca la contaminación del aire y ayude a llevar una vida más activa y más segura;
alentar el consumo responsable de medicamentos para prevenir la resistencia a los
antibióticos; proteger la salud frente a los riesgos climáticos y promover la salud mediante
un desarrollo con bajo nivel de emisiones de carbono; ayudar a restablecer las
poblaciones de peces para promover la alimentación saludable, variada e inocua;
favorecer la salud y prevenir las enfermedades al fomentar los entornos naturales y
saludables; capacitar y fortalecer las instituciones locales para desarrollar y aplicar las
respuestas nacionales ambiciosas que promuevan los objetivos del desarrollo sustentable
(ODS), y por último lograr el compromiso de los países miembros de la OMS, a fin de
alcanzar los ODS relacionados con la salud.
Debe tenerse en cuenta que la promoción de la salud y la prevención de las
enfermedades se desarrollan en escenarios complejos de la vida, en donde existen
procesos multifactoriales sensibles inmersos en un contexto siempre heterogéneo y
cambiante; y en donde de forma poco afortunada, la efectividad de las estrategias
nacionales o regionales en muchas ocasiones es difícil de demostrar. Por ello, las
estrategias para ganar salud y prevenir la enfermedad, que son tan necesarias en una
sociedad que envejece, además de basarse en la efectividad, deben tener cinco
97
características que permitan conseguir mejores resultados:
1. Deben aplicarse a lo largo del curso de la vida, ya que conseguir el máximo potencial
de salud es un proceso que se desarrolla durante toda la vida y tiene que ver no sólo
con un individuo en diferentes edades, características y etapas vitales, sino también
con las condiciones en las que vive.
2. La segunda característica es justo el abordaje en entornos, que es muy efectivo.
Este abordaje lleva no sólo a cuidar los aspectos físicos que ponen en riesgo la salud,
sino también los procesos internos que rigen la actividad en ese entorno en el que las
personas desarrollan su vida diaria, para que genere salud, la proteja y posibilite la
prevención de enfermedades.
3. Una de las características que marca una gran diferencia es el enfoque poblacional,
dado que permite que se inicie un proceso de mejora de la salud y que cada persona
avance en él, cualquiera que sea el grado de riesgo. Éste, a su vez, ofrece la
oportunidad de dirigir intervenciones proporcionales según sean las diferentes
necesidades.
4. En este punto se describe el enfoque positivo que, como su nombre lo señala, se
refiere a potenciar los factores protectores y facilitadores del proceso de ganancia en
salud, sin perder de vista las fortalezas y capacidades de las personas de la comunidad.
5. Por último hay que resaltar el enfoque integral, el cual considera a los componentes
de la salud (biológico, mental y social), y hace posible así conseguir una mayor
efectividad, penetración y continuidad de las intervenciones propuestas. La integralidad
también se refiere a la consideración conjunta de los factores determinantes de la salud
para la prevención de las enfermedades crónicas y la discapacidad.
En la actualidad existe una infinidad de herramientas y estrategias que tienen mayor
alcance para realizar de forma adecuada la promoción de la salud en la población. Una de
ellas es el adecuado uso de redes sociales, que permiten llegar a millones de personas en
todo el mundo. De igual forma, las estrategias empleadas a lo largo de décadas han
sufrido modificaciones que han posibilitado mayor empoderamiento de las comunidades
y con ello un incremento considerable de la participación social en la toma de decisiones
para el bienestar común sanitario.
98
PREVENCIÓN ESPECÍFICA
Ésta es una estrategia que debe realizarse en el primer nivel de atención, en combinación
con la promoción de la salud. Se trata de la aplicación de medidas específicas con la
finalidad de evitar las enfermedades. Se le añade el calificativo “específica” porque su
acción está dirigida a evitar en especial una enfermedad o un grupo de enfermedades en
particular. La medida más conocida de prevención específica es la aplicación de
inmunizaciones o vacunas. Para muchas personas, incluidos colaboradores en la rama de
salud, el concepto y la proyección de la medicina preventiva se reducen a esta acción, lo
cual es un error.
La inmunización previene enfermedades, discapacidades y defunciones por
enfermedades prevenibles mediante vacunación, tales como la influenza, cáncer cervical,
difteria, hepatitis B, sarampión, parotiditis, tos ferina, neumonía, poliomielitis,
enfermedades diarreicas por rotavirus, rubéola y tétanos, entre otras. Es indiscutible que
la inmunización es la intervención sanitaria preventiva más rentable, la cual evita entre 2
y 3 millones de muertes anuales por difteria, tétanos, tos ferina y sarampión. Sin
embargo, si se mejorara la cobertura vacunal mundial se podrían prevenir otros 1.5
millones.
Existen dos tipos de inmunizaciones: pasivas y activas. La pasiva incluye anticuerpos
que se producen en el cuerpo de otra persona, como en el caso de los lactantes, que
poseen inmunidad pasiva, dado que nacen con los anticuerpos que les transfiere la madre
a través de la placenta y que desaparecen entre los 6 y 12 meses de edad. Otra forma de
obtener la inmunidad pasiva se basa en la gammaglobulina, suministrada médicamente y
cuya protección es también temporal. En cambio, la inmunización activa se realiza a
través de la aplicación de vacunas, preparados antigénicos atenuados, con el fin de
generar una reacción inmunitaria por parte del organismo para generar una memoria
inmunitaria consistente en la formación de anticuerpos protectores contra el antígeno al
que están expuestos los menores.
La aplicación de inmunizaciones tiene particular importancia en los primeros años de
vida. En México se cuenta desde 1991 con un Programa de Vacunación Universal, que
ha logrado la erradicación de la poliomielitis, la difteria y el sarampión, así como
controlar la tos ferina y formas graves de tuberculosis. Hoy en día, el esquema básico de
vacunación cubre 15 enfermedades prevenibles por vacunación de forma gratuita en todo
el país. Es evidente que la inmunización cobra mayor relevancia en recién nacidos y
niños, ya que durante el primer año de vida son protegidos contra la tuberculosis,
hepatitis B, difteria, tos ferina, tétanos, poliomielitis, influenza, rotavirus, neumococo,
sarampión, rubéola y parotiditis. Hay algunas otras que pueden aplicarse tanto a los niños
como a los adultos, como el refuerzo de toxoide tetánico o la antitoxina tetánica, VPH,
influenza, antirrábica y las usadas contra la picadura de animales ponzoñosos, entre
otras. El desarrollo de estos productos inmunizantes se inició con los estudios
bacteriológicos en el siglo pasado; su aplicación, junto con el empleo de los antibióticos,
99
ha contribuido en gran medida al control o la erradicación de los padecimientos
transmisibles (capítulo 16).
Otros ejemplos de inmunizaciones específicas son la administración de las vitaminas A
y D para evitar el raquitismo; la adición de yodo a la sal, que también es una medida de
salud pública para la prevención del bocio; y las aplicaciones tópicas de flúor, que han
demostrado eficacia en la prevención de la caries dentaria. Ciertas medidas de protección
utilizadas en la industria para impedir intoxicaciones o enfermedades por la absorción de
sustancias nocivas, o por productos irritantes de la piel, podrían considerarse, en cierta
forma, como prevención específica.
100
DETECCIÓN DE ENFERMEDADES
En la práctica diaria de la medicina, y en particular de la salud pública, uno de sus
principales retos es actuar antes de que aparezcan las enfermedades, para lo cual se
deben realizar actividades de promoción de la salud y prevención específica de
enfermedades. Se ha demostrado a lo largo de décadas que el aplicar intervenciones
preventivas, el efecto poblacional es mayor y por ende representa menor costo para el
sistema sanitario, en comparación con las intervenciones curativas.
Cuando la prevención primaria y la promoción de la salud no son suficientes, es muy
importante que las intervenciones de detección temprana de la enfermedad se consideren
una segunda línea de defensa. Este capítulo pretende que el estudiante del área de la
salud conozca los principios generales que rigen el uso de las pruebas de detección
masiva, los alcances y los límites de dichas pruebas, así como la correcta interpretación
de sus resultados.
La detección es una búsqueda intencionada de padecimientos, antes de que aparezcan
los síntomas correspondientes. Por esta razón, el procedimiento es de gran utilidad para
descubrir enfermedades crónicas, de lenta evolución, en cuyas etapas iniciales no hay
manifestaciones patológicas ostensibles. Detección no es lo mismo que diagnóstico
oportuno. En éste ya hay síntomas advertibles que orientan sobre determinado trastorno.
Por otra parte, la oportunidad del diagnóstico no siempre es posible, dado que las
personas no acuden por lo regular al médico cuando presentan manifestaciones iniciales
de un padecimiento. La detección se lleva a cabo casi siempre en grupos numerosos de
personas; las instituciones de salud tienen por ello mayor facilidad de realizarla. Lo
anterior no significa que no se puede efectuar de forma individual por el médico privado.
Cuando el procedimiento se lleva a cabo en grandes grupos, deben tomarse en cuenta
algunos aspectos técnicos y administrativos:
1. El padecimiento bajo investigación debe ser importante por su elevada frecuencia,
la mortalidad que ocasiona o el alto costo que representa su atención médica.
2. La enfermedad(es) que se trata de detectar debe hallarse en etapas iniciales, sin
síntomas ostensibles, es decir, que el procedimiento se aplica a personas sanas o al
parecer sanas.
3. Se debe disponer de métodos sencillos y eficacia comprobada, por ejemplo la
prueba de Papanicolaou, Mantoux y Dextrostix, entre otras, además de contar con
equipo para el diagnóstico y tratamiento del padecimiento detectado.
La detección es un procedimiento que conviene repetir de forma periódica; así se
aumenta su utilidad. La periodicidad con que se practique depende del padecimiento a
detectar, la edad de la persona, sus antecedentes, etc. En cuanto a la validez de los
estudios de detección, hay que tener presente la posibilidad de obtener resultados falsos
negativos y falsos positivos. El criterio clínico ayuda a proporcionar a las pruebas la más
101
correcta interpretación. La detección se orienta por el interrogatorio y la exploración
médica completa; se ayuda además con estudios de laboratorio o gabinete, que la
complementan. Algunos ejemplos de detección aclaran lo señalado:
La sífilis puede detectarse por medio de pruebas serológicas específicas. La positividad
de esas pruebas no asegura que se trate de un enfermo (es tan sólo un sospechoso de
sufrir la enfermedad). Los antecedentes y los datos clínicos fundamentan el
diagnóstico.
• La prueba tuberculínica de Mantoux, de especial utilidad en pediatría, no permite
asegurar, cuando es positiva, la existencia de tuberculosis en el niño; los datos clínicos,
de laboratorio y de gabinete contribuyen al diagnóstico.
• El uso de tirillas sensibles que revelan la presencia de azúcar en la sangre es útil para la
detección de diabetes; empero, el diagnóstico requiere estudios especiales de laboratorio
y su correlación con los datos clínicos existentes.
• El catastro o censo torácico, que tuvo gran auge en años pasados, hace posible
sospechar la existencia de tuberculosis pulmonar, cáncer broncogénico y ciertas
cardiopatías. El procedimiento ha perdido importancia debido a los problemas técnicos
y administrativos que su práctica implica: lectura de las placas radiográficas pequeñas
por una o varias personas calificadas, necesidad de continuar en los casos sospechosos
con otros estudios radiográficos con placas de tamaño normal, por ejemplo, lo que
eleva considerablemente el costo del procedimiento, y retarda el diagnóstico y el
tratamiento.
• El estudio bacteriológico del esputo se utiliza en la actualidad en las campañas contra la
tuberculosis en los individuos con tos crónica como detección de casos. El resultado de
este estudio, si es negativo, descarta prácticamente la etiología tuberculosa del
padecimiento, pero si es positivo ya no se trata de detección, sino de diagnóstico: el
paciente es tuberculoso.
• El estudio citológico de Papanicolaou para la detección de cáncer cervicouterino
mediante el estudio de las células de descamación del cérvix es un excelente método
que permite, si se establece el diagnóstico con estudios complementarios, tratar la
enfermedad en estadios iniciales y conseguir su curación.
• La toma de la presión arterial, como parte del estudio médico sistemático, revela
anomalías que eran desconocidas con frecuencia para el paciente y que exigen atención
y tratamiento. Es recomendable que este estudio, así como el electrocardiográfico, se
practiquen cada año con fines preventivos en personas mayores de 30 años.
•
Pueden resumirse las principales características de la detección de la siguiente forma:
1.
2.
3.
4.
Es una búsqueda intencionada de uno o varios padecimientos.
Se aplica en personas sanas o de apariencia sana.
Es útil en particular en enfermedades de evolución prolongada.
Se utilizan pruebas sencillas y económicas.
102
5. Se aplica por lo general en grupos numerosos.
6. Distingue sólo a los sanos de los “sospechosos” de padecer la enfermedad.
7. Debe repetirse de manera periódica.
8. Debe ir seguida del diagnóstico.
9. Puede realizarla personal auxiliar.
10. El médico la debe implementar en su práctica diaria.
En relación con este último punto, el clínico puede participar además en la llamada
“medicina predictiva”, que consiste en considerar no sólo los riesgos que para la salud y
la vida del individuo existen en el momento en que el estudio se practica, sino aquellos a
los que estará expuesto en los próximos cinco años a partir de esa fecha, tomando en
cuenta la edad, el sexo, la ocupación, etc., así como los datos clínicos y de laboratorio
actuales. Este procedimiento constituye una magnífica oportunidad para orientar y educar
al paciente sobre la manera de prevenir los riesgos a los que se expone. En la actualidad
se practican estudios multifásicos, verdaderas formas de detección que se inician con el
llenado, por el propio paciente, de un cuestionario cuyas respuestas se computarizan, y
que se complementan con la aplicación de pruebas selectivas y automatizadas de
laboratorio. De este modo, el estudio médico que siempre es necesario se orienta mejor.
Por último, se debe destacar que las pruebas de detección distinguen a las personas en
apariencia sanas, que quizá tienen una enfermedad, de aquellas que no la padecen. Una
prueba de detección no intenta ser diagnóstica. Las personas con hallazgos positivos o
sospechosos deben referirse para que se confirme el diagnóstico y se instituya el
tratamiento pertinente.
103
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO
El diagnóstico temprano es posible porque, en muchos casos, el proceso saludenfermedad sigue un curso lento, en el que ya está presente cierto daño o desequilibrio,
pero los síntomas o grado de avance son todavía pequeños. Por ello, muchos salubristas
refieren que el conocimiento o los datos conocidos de las personas enfermas en realidad
sólo demuestran la punta del iceberg y que debajo de estos datos se oculta una
proporción considerable.
El diagnóstico y tratamiento oportuno corresponden a la prevención secundaria. Son las
que realiza por lo regular el médico. La mayoría de las veces no se piensa que esta
acción es también preventiva y en realidad sí lo es. Si se trata de un padecimiento
transmisible, el diagnóstico y el tratamiento oportunos impiden su diseminación; y, si se
trata de un trastorno no transmisible, la prevención consiste en evitar sus complicaciones
o secuelas. No parece necesario insistir en este punto.
La oportunidad y sobre todo la seguridad del diagnóstico se basan en el conocimiento
previo del médico, el estudio clínico completo, la interpretación correcta de los estudios
de laboratorio y gabinete, así como la indicación terapéutica final basada en su
diagnóstico presuntivo. Al realizar su labor habitual, el médico tiene una excelente
oportunidad para reconocer otras situaciones patológicas diferentes de las que llevaron a
la consulta, lo cual le permite actuar con oportunidad en muchas de las ocasiones.
Asimismo, durante la consulta médica es adecuado promover e informar al paciente de
las buenas prácticas sanitarias y los beneficios que le aportan los buenos hábitos
higiénicos, alimenticios y de actividad física, todos ellos en torno del padecimiento del
que se trata y de aspectos generales de salud. El conocimiento que el médico tenga de los
trastornos más frecuentes de la región en donde se desempeña, sus manifestaciones
clínicas y el tratamiento que debe indicar con los productos terapéuticos adecuados
evitan la iatrogenia u otro tipo de errores que afectan el restablecimiento de la salud del
individuo o población atendida.
104
LIMITACIÓN DEL DAÑO
La limitación del daño alude a la restricción de la incapacidad y para ello es necesario
prevenir todas las posibles complicaciones y secuelas de una enfermedad o accidente,
tras limitar al máximo la capacidad residual y evitar la muerte, a través de un diagnóstico
oportuno y un tratamiento o atención terapéutica correctos.
El retraso en la atención médica se debe casi siempre al escaso interés que el público
tiene por su salud, o bien al desconocimiento de los signos o síntomas de alarma. Pueden
existir otros factores: difícil acceso a los servicios de salud, limitaciones económicas, bajo
nivel educativo, etc. Las instituciones de salud y las de seguridad social tratan de
solucionarlos, pero siempre habrá necesidad de orientar y educar a la población para la
mejor utilización de los servicios existentes, sean éstos públicos o privados.
105
REHABILITACIÓN
La rehabilitación es el conjunto de medidas físicas, mentales, sociales, vocacionales y
económicas que tienden a hacer que un individuo deficitario, usando toda su capacidad
restante, pueda por sí solo reubicarse en la sociedad y proveer su propia subsistencia. Su
objetivo es desarrollar al máximo las capacidades remanentes, prevenir la posible
enfermedad mental secundaria y atenuar los efectos socioeconómicos de la invalidez.
El problema de la invalidez se ha incrementado, dado que obedece a diversos factores.
Por una parte deben considerarse la industrialización que ha incrementado el número de
accidentes en el trabajo, el aumento de la población y su concentración en grandes
núcleos urbanos. Por la otra, la mayor esperanza de vida ha precipitado la aparición de
padecimientos crónicos propios de la edad avanzada, muchos de ellos invalidantes por sí
mismos o por sus secuelas. De acuerdo con Rusk, la rehabilitación es “el proceso de
asistir al individuo que sufre una incapacidad, para que realice sus potencialidades y sus
metas, social y económicamente”.
La rehabilitación interesa en primer lugar al individuo incapacitado; a su familia, que se
enfrenta a una situación especial; a la sociedad, y por supuesto al Estado, que debe
proveer servicios para la atención de las personas con capacidades especiales. Interesa
también a la industria, por el ausentismo de los trabajadores. Con base en las
consecuencias económicas que una incapacidad o invalidez determinan, la acción médica
debe complementarse con la rehabilitación para el trabajo.
El trabajo en equipo es una condición ineludible en la rehabilitación; participan en ella
médicos, psicólogos, psiquiatras, enfermeras, trabajadoras sociales, terapistas físicos,
terapistas ocupacionales y aún más colaboradores, que en la práctica intervienen de
forma directa o indirecta en los tratamientos de rehabilitación. La importancia de la
participación de cada uno de los elementos del equipo mencionado depende naturalmente
del caso que se pretende rehabilitar.
En virtud del numeroso personal humano que debe participar en la rehabilitación, así
como de los requerimientos de equipo especial para realizarla, la atención del problema
queda en realidad bajo la responsabilidad de las instituciones de salud y los grupos
voluntarios. Es obvio que los seguros sociales, por el tipo de población que atienden,
tienen también particular responsabilidad en la solución del problema. No está por demás
insistir en que la prevención de los accidentes y la incapacidad descansa en una
permanente y estricta educación, que concientice a los individuos sobre la protección de
su propia salud.
El médico que practica la medicina privada debe conocer cuáles son los servicios
existentes para la atención de las personas con capacidades especiales, a fin de referirlos
oportunamente a dichos servicios y contribuir así a que los individuos vuelvan a ser útiles
para sí mismos y para la sociedad en la que se encuentran insertos.
106
MEDICINA PREDICTIVA
Es un concepto mucho más actual: la identificación temprana de una predisposición
genética a la enfermedad. Su objetivo es incidir sobre el medio ambiente para evitar que
el genotipo de un individuo se exprese y por tanto no aparezca la enfermedad. La
medicina predictiva plantea problemas prácticos y éticos. Es por ello que sólo debe
aplicarse con previo consentimiento informado del paciente y sólo si la enfermedad tiene
tratamiento que esté disponible para el individuo.
Hasta ahora ningún país ha puesto en marcha un programa de salud pública enfocado
en la medicina predictiva, ya que su aplicación aún se encuentra restringida al ámbito
clínico en grupos de alto riesgo por los costos y capacidad técnica.
107
SALUD COMUNITARIA
“Es la salud individual y de grupos en una comunidad definida, la cual se encuentra
determinada por la interacción de factores personales, familiares y por el ambiente
socioeconómico cultural y físico”.
La salud comunitaria es un derecho natural y social, inherente al hombre, que el Estado
y la sociedad deben garantizar, al fomentar en los integrantes de la comunidad actuar con
autonomía, tomar decisiones, acceder a servicios de salud de buena calidad y ejercer el
derecho a participar. Las acciones en salud comunitaria son las intervenciones de salud
pública a nivel comunitario, planificadas con base en los problemas y necesidades
específicas de la comunidad. Un requisito indispensable en éstas es la participación real
de los miembros de las comunidades.
Tiene características específicas, ya que posee un enfoque comunitario, es decir, es
colectiva y debe partir de la realidad del contexto político, económico, social y cultural.
El abordaje debe ser multisectorial para facilitar la efectividad, eficiencia y sostenibilidad.
Trabaja con modelos integrados, los cuales requieren estar conformados por la
promoción, prevención de enfermedades y asistencia. Debe estar compuesta por equipos
multidisciplinarios. Y, por último, debe promover la participación comunitaria; la
comunidad debe participar activamente en el proceso de decisión y ejecución; todo ello
como producto del esfuerzo y colaboración del sector público, privado y la comunidad.
Esta disciplina prepara de forma anticipada a las personas y grupos comunitarios, a fin
de prevenir problemas y desarrollar su adaptación al medio ambiente. Es muy importante
que la salud comunitaria permita detectar de forma temprana los problemas, las personas
y situaciones de riesgo. Y por tanto requiere intervenir con acciones propositivas a corto
plazo. Estos tres puntos pueden considerarse como sus principales objetivos.
108
BIBLIOGRAFÍA
9ª Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, Shanghái 2016. Declaración de
Shanghái sobre promoción de la salud. OMS. Noviembre 2016. Recuperado de:
http://www.who.int/healthpromotion/conferences/9gchp/shanghai-declaration/es/.
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Panamericana, 2008.
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Vignolo J: Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud. Prensa
Médica Latinoamericana 2011;XXXIII:11-14.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1.
Comprende todas las actividades preventivas de los servicios de salud pública que inciden
sobre el individuo, tanto si se realizan en una base individual como colectiva:
a) Medicina preventiva
b) Concepto restringido de la medicina preventiva
c) Concepto amplio de la medicina preventiva
d) Medicina predictiva
e) Acciones en salud
2. De
acuerdo con Marc Lalonde, ¿cuáles son los determinantes que influyen en la salud de un
individuo o población?
a) Biología humana, medio ambiente, estilos de vida y sistemas de asistencia sanitaria
b) Determinantes sociales y biológicos de la salud
c) Sedentarismo, alimentación, uso de drogas, estrés, violencia, entre otros
d) Nivel socioeconómico, educación, acceso a los servicios, medidas preventivas
e) Medio ambiente, biología humana, sociedad, comportamiento adquirido en la comunidad
3.
Son medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, que
pueden estar dirigidas a prohibir o disminuir la exposición del individuo al factor nocivo
hasta niveles no dañinos para la salud:
a) Medicina preventiva
b) Promoción de la salud
c) Prevención primaria
d) Prevención secundaria
109
e) Prevención terciaria
4.
Tiene como meta reducir el progreso o las complicaciones de una enfermedad ya
establecida, consiste en realizar medidas encaminadas a reducir las secuelas y
discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por la pérdida de la salud y facilitar la
adaptación de los pacientes a cuadros incurables:
a) Tratamiento adecuado
b) Rehabilitación
c) Medicina preventiva
d) Promoción de la salud
e) Prevención terciaria
5.
Se define como cualquier intervención dirigida a evitar el incremento de la prevalencia de
los hábitos nocivos o los factores de riesgo antes de que éstos se produzcan:
a) Prevención Primaria
b) Prevención Terciaria
c) Prevención Secundaria
d) Prevención Primordial
e) Detección y prevención médica oportuna
6.
Es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para
mejorarla. Éste abarca una amplia gama de intervenciones sociales y ambientales
destinadas a beneficiar y proteger la salud y la calidad individual de vida, a través de la
prevención y solución de las causas primordiales de los problemas de salud:
a) Prevención primordial
b) Promoción de la salud
c) Salud comunitaria
d) Medicina predictiva
e) Socio-medicina
7. ¿Cuáles
son los tres componentes esenciales de la Promoción de la Salud?
gobernanza sanitaria, educación sanitaria y ciudades saludables
b) Comunicación en salud, acciones de prevención oportunas y promoción específica
c) Acceso a los servicios de salud, difusión de información a la población y salud comunitaria
d) Entornos favorables, aptitudes personales para la salud y acción comunitaria
e) Servicios de salud adecuados, políticas públicas saludables y desarrollo sostenible
a) Buena
8. Las
estrategias para ganar salud y prevenir la enfermedad, que son tan necesarias en una
sociedad que envejece, además de basarse en la efectividad deben tener cinco
características que permitan conseguir mejores resultados:
a) Deben ser oportunas, eficaces, eficientes, replicables y perdurables
b) Deben aplicarse a lo largo del curso de la vida, abordaje en entornos, con enfoques poblacionales,
positivos e integrales
c) Deben tener prevenciones específicas, acciones integrales, comunitarias, estrategias selectivas y
perdurables
d) Deben difundirse por medios masivos, con políticas públicas, con participación social; los
tomadores de decisiones deben estar empoderados y son cíclicas
e) Deben ser masivas, transversales, alineadas a los objetivos del país, cíclicas, eficientes y eficaces
9.
Conjunto de medidas físicas, mentales, sociales, vocacionales y económicas que tienden a
110
hacer que un individuo deficitario, usando toda su capacidad restante, pueda por sí sólo
reubicarse en la sociedad y proveer su propia subsistencia:
a) Rehabilitación
b) Limitación del daño
c) Tratamiento adecuado
d) Medicina preventiva
e) Promoción de la salud
10.
Es la salud individual y de grupos en una comunidad definida, la cual se encuentra
determinada por la interacción de factores personales, familiares, y por el ambiente
socioeconómico-cultural y físico:
a) Medicina preventiva
b) Salud comunitaria
c) Salud poblacional
d) Salud colectiva
e) Salud social
111
Andrés Castañeda Prado, Óscar Flores Munguía, Sonia López Álvarez
“La felicidad del cuerpo se funda en la salud;
la del entendimiento, en el saber”.
Tales de Mileto
112
ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD
La atención primaria a la salud (APS) se basa en la asistencia sanitaria esencial accesible
a todos los individuos y familias de una comunidad, orienta sus estructuras y funciones
con equidad y solidaridad social, y garantiza el derecho de salud a todos. Para lograr
mantener este sistema de atención se requiere la capacidad para responder equitativa y
eficientemente a las necesidades de salud de los ciudadanos, la responsabilidad y
obligación de los gobiernos de rendir cuentas; la sostenibilidad; la participación; la
orientación hacia las normas más elevadas de calidad y seguridad; y la puesta en práctica
de intervenciones intersectoriales, todo a un costo factible para la comunidad y el país.
En la Conferencia de Alma-Ata llevada a cabo en el año 1978 se definió la APS como:
La asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos,
científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos
los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, y a
un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las
etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación.
Un sistema basado en la APS se enfoca en:
Identificación de valores esenciales para establecer las prioridades del país y evaluar si
existen cambios sociales que influyen en las necesidades y expectativas de la población.
Lo valores esenciales son solidaridad, equidad en salud y el derecho al nivel de salud
más alto posible.
• Principios que sirven como cimiento para las políticas en salud, generación y asignación
de recursos y el funcionamiento del sistema de salud.
• Elementos que son componentes organizacionales y funcionales que permiten organizar
las políticas, programas y los servicios.
•
Los elementos esenciales que definen a los sistemas de salud basados en la APS y que
permiten una respuesta para lograr sus objetivos son los siguientes:
1. Acceso y cobertura universal: permite la utilización de los servicios de salud de
acuerdo con las necesidades del individuo, familia y comunidad, sin importar las
condiciones de procedencia, económicas, socioculturales, de género u
organizacionales. Las desigualdades en el acceso a los servicios de salud producen
diferencias en la esperanza de vida entre los países y dentro de ellos; además de
representar un riesgo para la presencia de brotes de enfermedades.
2. Atención integral e integrada: los servicios de salud disponibles deben ser suficientes
para las necesidades de la población, incluidos los servicios de promoción, prevención,
113
atención primaria, diagnóstico, curación, rehabilitación y atención paliativa; requiere la
coordinación de todos los niveles de atención médica.
3. Promoción y prevención de la salud: es la atención en salud que se proporciona a un
individuo, familia y comunidad en el proceso de salud-enfermedad, y comprende
acciones de educación y promoción de la salud, fortaleciendo las medidas preventivas
de las enfermedades y el autocuidado.
4. Atención apropiada: mediante la aplicación de medidas, tecnologías y recursos de
calidad y en cantidad suficientes que garanticen el cumplimiento de los objetivos del
sistema de salud. Uno de los aspectos más importantes en la atención apropiada es la
calidad.
5. Orientación familiar y comunitaria: mediante una perspectiva de la Salud Pública se
utiliza la información recolectada de la comunidad a través de los servicios de salud, la
cual permite calcular riesgos e identificar problemas que pueden existir dentro de éstas,
generando estrategias de intervención que permiten orientar a la comunidad para
disminuir tales riesgos, así como también se debe realizar una evaluación de las
intervenciones.
6. Mecanismos activos de participación: integración de estrategias locales y nacionales
en busca de la participación de la comunidad para promover estilos de vida saludables,
autocuidados e identificación de potenciales problemas de salud.
7. Marco legal e institucional: conocer los programas, políticas, manuales de
procedimientos y normas del sector que son referentes a las actividades que se realizan
en los servicios de salud.
8. Organización y gestión óptimas: es necesario realizar una buena gestión para facilitar
la organización de la atención que se otorga, satisfacer los estándares de calidad y
cumplir con las necesidades de salud de los individuos y la comunidad.
9. Políticas y programas en favor de la equidad: dar a conocer y crear conciencia entre
el personal que labora en los servicios de salud sobre las políticas y programas de
proequidad, para mejorar las desigualdades dentro de la atención médica.
10. Primer contacto: establecer un punto de primer contacto con los pacientes que
requieren un servicio de salud, el cual debe ser accesible y dar una respuesta a las
necesidades del individuo.
11. Recursos humanos apropiados: se debe realizar una planificación estratégica,
capacitaciones y fortalecimiento de los conocimientos de los trabajadores de la salud,
que haga posible mejorar sus habilidades y conocer su desempeño.
12. Recursos financieros adecuados y sostenibles: los recursos deben ser suficientes para
lograr el acceso y cobertura universal, y contarse con un presupuesto para ofrecer
atención integral de calidad.
13. Participación intersectorial: requiere vínculos estrechos entre los sectores públicos,
privados y no gubernamentales, dentro y fuera del sector salud, para abordar los
determinantes en la salud de forma conjunta y lograr un efecto.
Los cambios sistemáticos que han sufrido los servicios de salud producen
114
transformaciones en los distintos niveles de atención; es de gran importancia el desarrollo
de nuevas competencias que permitan mejorar el desempeño del trabajo en los diversos
contextos laborales de la salud.
Una de las competencias más importantes es la comunicación, considerada la principal
herramienta de los trabajadores de la salud, ya que posibilita establecer una relación con
el paciente, la comunidad, intersectorial, dentro de la misma institución, y con los niveles
políticos y gerenciales encargados de la toma de decisiones, lo cual hace posible alcanzar
los objetivos de los sistemas de salud.
El sistema de salud, a través de la atención primaria de salud, debe contar con un
sistema de información que se encargue de la recolección de los datos para poder
analizarlos y a través de ellos evaluar los resultados sobre el estado de salud de la
población, identificar a grupos y factores de riesgo, así como los efectos de políticas,
programas y actividades de promoción y prevención realizadas.
Las principales características de la atención primaria de salud son (figura 6-1):
Figura 6-1.
Modelo del sistema de salud basado en la APS (adaptado).
1. Promoción de la salud.
2. Incremento de las acciones preventivas.
3. Atención a los padecimientos más frecuentes y a los endémicos.
115
4. Suministro de alimentos y medicamentos.
5. Salud materno-infantil y planificación familiar.
6. Adiestramiento y capacitación del personal.
7. Trabajo en equipo y participación activa de la comunidad.
8. Tecnología adecuada y de bajo costo.
9. Ampliación de la cobertura e integración de servicios de salud.
10. Saneamiento ambiental básico.
116
OBJETIVOS DE DESARROLLO SOSTENIBLE
Impulsados por la Organización de las Naciones Unidas (ONU), los objetivos de
desarrollo sostenible (ODS) son una continuación de los objetivos del milenio (ODM)
que se acordaron en 2008 y forman parte del programa de la ONU Transformando
nuestro mundo: Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. Los ODS aprovechan el
éxito de los ODM y tratan de ir más allá. Algunos de estos logros mundiales fueron:
disminuir el nivel de pobreza, aumentar el número de niños que asisten a la escuela,
reducir la mortalidad infantil de manera notable y ampliar el acceso al agua potable
(cuadro 6-1).
Cuadro 6-1. Avances de los ODM (*datos de 1990)
2000 (millones de personas)
2015 (millones de personas)
Niños que no reciben educación primaria
100
57
Personas que viven en pobreza extrema
1 751
836
M uertes en niños menores de cinco años
12.7 *
6
Personas con suministro de agua potable
2 300 *
4 200
A pesar de los avances obtenidos en el 2015, aún hay mucho por hacer, por lo que el
25 de septiembre de 2015, los líderes mundiales adoptaron un conjunto de objetivos
globales para erradicar la pobreza, proteger el planeta y asegurar la prosperidad para
todos como parte de una nueva agenda de desarrollo sostenible. Cada objetivo tiene
metas específicas (169 en total para los 17 objetivos) que deben alcanzarse en los
próximos 15 años. La razón del impulso detrás de ellos se resume en una frase expresada
por el entonces secretario general de la ONU Ban Ki-moon, “no puede haber plan B
porque no hay planeta B”. La Tierra es por el momento la única opción.
Los 17 objetivos de desarrollo sostenible (ODS) de la agenda 2030 para el desarrollo
sostenible (aprobada por los dirigentes mundiales en una cumbre histórica de las
Naciones Unidas) entraron en vigor ofi cialmente el 1 de enero de 2016. Con estos
nuevos objetivos de aplicación universal, en los próximos 15 años los países
intensificarán los esfuerzos para poner fin a la pobreza en todas sus formas, reducir la
desigualdad y luchar contra el cambio climático, garantizando, al mismo tiempo, que
nadie se quede atrás.
Los nuevos objetivos presentan la singularidad de instar a todos los países, sin importar
su nivel de ingreso, a adoptar medidas para promover el desarrollo, sin dejar de proteger
al mismo tiempo el planeta. Reconocen que las iniciativas para poner fin a la pobreza
deben ir de la mano de estrategias que favorezcan el crecimiento económico y aborden
una serie de necesidades sociales, entre las que cabe señalar la educación, la salud, la
117
protección social y las oportunidades de empleo, a la vez que luchan contra el cambio
climático y promueven la protección del medio ambiente.
Aun cuando los ODS no son jurídicamente obligatorios, es de esperarse que los
gobiernos firmantes del compromiso los hagan suyos y establezcan marcos nacionales
para lograr cada una de las metas propuestas. Los países tienen la responsabilidad
primordial del seguimiento y evaluación de los progresos conseguidos en el cumplimiento
de los 17 objetivos, para lo cual será necesario recopilar datos de calidad, accesibles y
oportunos.
Cada uno de los ODS, y sus respectivas metas, incide en las causas estructurales de la
pobreza, combate las desigualdades y genera oportunidades para mejorar la calidad de
vida de la población en un marco de desarrollo sostenible. Es importante recalcar que no
es sólo responsabilidad de la comunidad internacional y los gobiernos; también es
importante la participación de los organismos de la sociedad civil, la academia y el sector
privado, con el fin de hacer frente a los tres elementos interconectados del desarrollo
sostenible: crecimiento económico, inclusión social y sostenibilidad ambiental.
A diferencia de los ODM, en los ODS, como lo dice su nombre, la meta es el desarrollo
sostenible, que busca satisfacer las necesidades del presente sin comprometer la
capacidad de las futuras generaciones para satisfacer sus propias necesidades. El
desarrollo sostenible exige esfuerzos concertados para construir un futuro inclusivo,
sostenible y resiliente para las personas y el planeta (cuadro 6-2).
Cuadro 6-2. Objetivos del componente tres de los Objetivos de Desarrollo S ostenible (ODS )
Objetivo 3 de los ODS : salud
• Reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100 000 nacidos vivos
• Poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y de niños menores de cinco años, logrando que todos los países intenten
reducir la mortalidad neonatal al menos hasta 12 por cada 1 000 nacidos vivos, y la mortalidad de niños menores de cinco años al
menos hasta 25 por cada 1 000 nacidos vivos
• Poner fin a las epidemias del SIDA, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades tropicales desatendidas, y combatir la hepatitis,
las enfermedades transmitidas por el agua y otras enfermedades transmisibles
• Reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevención y el tratamiento, y
promover la salud mental y el bienestar
• Fortalecer la prevención y el tratamiento del abuso de sustancias adictivas, incluido el uso indebido de estupefacientes y el
consumo nocivo de alcohol
• Reducir a la mitad el número de muertes y lesiones causadas por accidentes de tránsito en el mundo
• Garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de planificación de la familia,
información y educación, y la integración de la salud reproductiva en las estrategias y los programas nacionales
• Lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud
esenciales de calidad, y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos
• Reducir sustancialmente el número de muertes y enfermedades producidas por productos químicos peligrosos, y la contaminación
del aire, el agua y el suelo
118
MÉXICO Y LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO
SOSTENIBLE
México participó de forma activa dentro de la Organización de Naciones Unidas en la
definición de la agenda y fue uno de los más participativos en los foros de consulta, al
integrar y liderar el proceso de negociación. México presentó propuestas puntuales para
incorporar los principios de igualdad, inclusión social y económica, e impulsó la
universalidad, sustentabilidad y los derechos humanos como los ejes rectores de la
agenda 2030. También abogó por la adopción de un enfoque multidimensional de la
pobreza que, además de considerar el ingreso de las personas, tomara en cuenta su
acceso efectivo a otros derechos básicos, como la alimentación, educación, salud,
seguridad social y servicios básicos en la vivienda.
México participa todavía de manera activa en la implementación de la agenda 2030;
algunos ejemplos de ello son los siguientes:
País voluntario en la región para presentar avances sobre los ODS ante el foro político
de alto nivel en desarrollo sostenible.
• Se instaló el comité técnico especializado en desarrollo sostenible, en el que participaron
diversas dependencias de la administración pública federal.
• En el país del autor, el senado de la República instaló el grupo de trabajo sobre la
agenda 2030, el cual dará seguimiento y respaldo desde el poder legislativo al
cumplimiento de los ODS.
• Por medio de un decreto presidencial, en abril de 2017 se constituye el Consejo
Nacional de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible como una instancia de
vinculación del ejecutivo federal con los gobiernos locales, el sector privado, la
sociedad civil y la academia.
•
Todo esto tiene la finalidad de hacer frente a los objetivos del milenio y a temas de salud,
a grandes retos, como el 10.4% de la población con diabetes mellitus tipo 2, o el 63% de
los mexicanos con sobrepeso; un 7% con niños entre 7 y 14 años con desnutrición
crónica, y un 20% de los recién nacidos, hijos de mujeres y niñas menores de 19 años.
119
BIBLIOGRAFÍA
Bárcena M, Aguirre S: México y Turquía ante los objetivos de desarrollo sostenible.
Revista Mexicana de Política Exterior 2015;103:65-88.
DECA-Equipo-pueblo-AC: Manual elaborado para apoyar el proceso de enseñanza
aprendizaje durante la facilitación del curso: Participación Corresponsable de las OSC
en la Implementación de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, 2016.
ONU México: Metas de los objetivos de desarrollo sostenible. México: ONU, 2016.
Organización Mundial de la Salud (OMS): Informe sobre la salud en el mundo 2008: la
atención primaria de salud, más necesaria que nunca. EUA: OMS, 2008.
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS): Renovación de la atención
primaria de salud en las Américas: documento de posición de la Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). EUA:
OPS, 2007.
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS): Sistemas de salud basados en la
atención primaria de salud: estrategias para el desarrollo de los equipos de APS.
EUA: OPS, 2008.
Rodríguez F: México y la Agenda para el Desarrollo Sostenible 2030 de la ONU.
Chronique des Amériques 2016;16(1).
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. Elemento
esencial del sistema de salud basado en la Atención Primaria a la Salud (APS) que
busca que los servicios de salud disponibles deben ser suficientes para las necesidades de
la población, incluidos los servicios de promoción, prevención, atención primaria,
diagnóstico, curación, rehabilitación y atención paliativa:
a) Políticas y programas proequidad
b) Acceso y cobertura universal
c) Atención integral e integrada
d) Recursos financieros adecuados y sostenibles
2. Son los
valores en los que se fundamentan los sistemas de salud basados en la APS:
sostenibilidad y justicia social
b) Intersectorialidad, responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos y orientación hacia la
calidad
c) Equidad, solidaridad y derecho al mayor nivel de salud posible
d) Recursos humanos adecuados, recursos financieros sostenibles y cobertura universal
a) Participación,
3. Los
objetivos son propuestos por:
mexicano
b) La Organización Mundial de la Salud
c) La Secretaría de Desarrollo Social
a) El gobierno
120
d) La
4.
UNICEF
La fecha propuesta para alcanzar las 169 propuestas por los Objetivos de Desarrollo
Sostenible (ODS) es:
a) 2020
b) 2030
c) 2040
d) 2050
5. A diferencia
de los objetivos del milenio, los objetivos de desarrollo sostenible son:
a la salud en el centro de los objetivos
b) Incluir a todos los países del mundo
c) Promover el desarrollo y al mismo tiempo la protección del planeta
d) Ser jurídicamente obligatorios
a) Poner
121
Miguel Ángel Lutzow Steiner, Catalina Guadalupe Torres Castillo
“En un estado moderno, no hay dinero ni
tiempo mejor invertido que en la prevención
de enfermedades; los rendimientos
económicos y sociales son invaluables”.
122
INTRODUCCIÓN
La Salud Pública y la Medicina Preventiva son componentes esenciales de un sistema de
salud; hoy día ningún país ni organización pública o privada que otorgue servicios de
salud puede omitirlas. Por un lado, la Salud Pública implica la ejecución de esfuerzos
sociales organizados para reducir la incidencia de las enfermedades, promover mejores
condiciones, preservar y, en su caso, restaurar la salud de sus habitantes de forma
general y en grupos específicos en situación de vulnerabilidad; por otro lado, en este
contexto amplio de la Salud Pública, la Medicina Preventiva agrupa acciones concretas
para evitar la presencia de enfermedades, sus complicaciones, los daños permanentes o la
muerte.
Por consiguiente, la Salud Pública es una tarea inherente al Estado mexicano, es decir,
a sus habitantes y sus instituciones; como su nombre lo señala, es una tarea pública que
debe generar bienes públicos y contribuir a crear bienestar individual y colectivo. Los
esfuerzos organizados señalados con anterioridad se llevan a cabo mediante el
establecimiento de políticas públicas en salud que se instrumentan a través de planes
nacionales, sectoriales y programas específicos que ejecutan las instituciones de gobierno,
encabezadas por la Secretaría de Salud federal, rectora del Sistema Nacional de Salud.
Para conocer las acciones de Salud Pública y Medicina Preventiva que se ejecutan en
las instituciones de este país es necesario revisar algunos aspectos relevantes de la
configuración actual del sistema de salud en México y las principales instituciones que la
conforman.
El sistema de salud mexicano se divide en público y privado; el primero se integra con
instituciones de seguridad social, como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE),
Petróleos Mexicanos (PEMEX), la Secretaría de la Defensa (SEDENA), la Secretaría de
Marina (SEMAR) y otras de carácter estatal que se han constituido para atender a los
trabajadores en las entidades federativas y los municipios; entre ellas, la más relevante
por el número de derechohabientes es el Instituto de Seguridad Social del Estado de
México y Municipios (ISSEMyM); por otro lado, se encuentran las instituciones que
atienden a la población sin seguridad social: Secretaría de Salud (SSa), Servicios Estatales
de Salud (SESA), Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) y Programa IMSSProspera (IMSS-P). El sector privado se conforma por consultorios, clínicas y hospitales
privados, incluidos los prestadores de servicios de medicina alternativa.
Las instituciones de seguridad social reciben financiamiento por parte del empleador,
obreros y empleados, así como del gobierno. Son los casos del IMSS, ISSSTE, PEMEX
y Fuerzas Armadas. En cuanto a la SSa, SESA y SPSS, el financiamiento procede de
aportaciones que otorgan el gobierno federal y los gobiernos estatales, así como las
cuotas que pagan los usuarios por los servicios recibidos. En el caso de IMSS–O, el
financiamiento lo otorga el gobierno federal y la operación la realiza el IMSS.
123
POBLACIÓN ATENDIDA
Los trabajadores del sector formal de la economía, activos y jubilados, y sus familias son
los beneficiarios de las instituciones de seguridad social, que cubren a más de la mitad de
los habitantes del país: 48.3 millones de personas. El IMSS tiene una cobertura mayor de
80% de esta población y la atiende en sus propias unidades, con sus propios médicos y
enfermeras. El ISSSTE ofrece una cobertura a otro 18% de la población asegurada,
también en unidades y con recursos humanos propios. Por su parte, los servicios
médicos para los empleados de PEMEX, SEDENA y SEMAR se encargan en conjunto
de proveer de servicios de salud a 1% de la población con seguridad social en clínicas y
hospitales de PEMEX y las Fuerzas Armadas, y con médicos y enfermeras propios.
El segundo grupo de usuarios incluye a los autoempleados, los trabajadores del sector
informal de la economía, los desempleados y las personas fuera del mercado laboral, así
como sus familiares y dependientes.
El Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) entró en operación el 1 de enero de
2004 para proporcionar protección financiera a la población no asegurada, a través del
Seguro Popular en Salud (SPS), mediante un esquema de aseguramiento de salud,
público y voluntario, gracias a la consolidación de recursos provenientes de diversas
fuentes; su finalidad es financiar el costo de los servicios de salud para la población que
lo requiera.
A todas las familias que solicitan su incorporación al Sistema de Protección Social en
Salud a través del Seguro Popular se les efectúa un estudio socioeconómico, para
clasificar a la familia en uno de los 10 deciles (niveles) de ingresos. Las familias que se
encuentran en los dos primeros deciles de ingreso no pagan ninguna cuota. Tampoco
pagan cuota alguna las familias ubicadas en el tercer decil que cuenten con al menos un
integrante hasta de cinco años cumplidos.
De acuerdo con un informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE), a sólo 10 años de haberse puesto en marcha, el Seguro Popular
extendió la cobertura de los servicios de salud de cinco millones de personas a más de 57
millones de personas; de igual modo, durante el mismo periodo, los usuarios de los
servicios de salud registraron una tasa de satisfacción del 97%. Esta población no
asegurada recurre, para atender sus necesidades de salud, a los servicios de la SSa, los
SESA e IMSS-O.
Por último, figura la población que hace uso de los servicios del sector privado, a través
de planes privados de seguro o pagos de bolsillo.
124
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
(IMSS)
El IMSS cuenta con un régimen obligatorio, para la mayoría de sus afiliados, y otro
voluntario. El primero se financia con las contribuciones del empleador, y el obrero o
empleado. Comprende cinco ramos básicos de protección social: seguro de enfermedad y
maternidad, seguro de riesgos de trabajo, seguro de invalidez y vida, seguro de retiro y
vejez, prestaciones sociales y seguro de guardería y otros. El seguro de enfermedades y
maternidad garantiza atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria desde el
primero hasta el tercer nivel, ayuda para lactancia y subsidios por incapacidades
temporales.
El régimen voluntario es para las personas no asalariadas que, mediante un convenio
voluntario, pueden acceder a una parte de los beneficios médicos del seguro de
enfermedades y maternidad.
125
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
(ISSSTE)
Los empleados del gobierno y sus familias son los que pueden acceder a esta
dependencia; ellos, así como los pensionados y jubilados, cuentan con un conjunto de
prestaciones similares a las que ofrece el IMSS. Se financia mediante las contribuciones
del seguro de salud, que garantiza el acceso a servicios de medicina preventiva,
maternidad, atención médica, quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica, y de rehabilitación
física y mental.
126
PETRÓLEOS MEXICANOS (PEMEX), SECRETARÍA
DE LA DEFENSA NACIONAL (SEDENA) Y
SECRETARÍA DE MARINA (SEMAR)
Los beneficiarios obtienen servicios similares a los ofrecidos por el IMSS e ISSSTE,
incluidos atención médica, quirúrgica y hospitalaria de primero, segundo y tercer niveles;
cobertura farmacéutica y de rehabilitación; seguro por riesgos de trabajo, jubilación e
invalidez.
127
SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
(SPSS)
El SPSS, mejor conocido como Seguro Popular, es el mecanismo por el cual el Estado
garantiza el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de su
utilización, y sin discriminación a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y
hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud.
El Seguro Popular es coordinado por el gobierno federal, a través de la Comisión
Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) y los Regímenes Estatales de
Protección Social en Salud (REPSS), mediante los cuales se canaliza el financiamiento
para las acciones de salud pública y, sobre todo, las médico-asistenciales que se otorgan
en los SESA, los Institutos Nacionales de Salud y, en menor medida, en instalaciones
privadas, mediante un esquema de subrogación de servicios, cuando no existe la
posibilidad de otorgarlos mediante un servicio público.
La Comisión Nacional de Protección Social en Salud es un órgano desconcentrado de
la SSa con autonomía técnica, administrativa y operativa, que se encarga principalmente
de establecer las medidas y acciones para la debida tutela de los derechos de los
beneficiarios del sistema; administrar los recursos financieros para el desarrollo de
programas de salud, así como los que se transfieren a los estados, y promover y
coordinar las acciones de los REPSS y evaluar su desempeño.
El seguro opera en clínicas de atención primaria, hospitales generales, Hospital de la
Mujer e institutos nacionales de salud en todo el país. Su cobertura es restrictiva, ya que
cuenta con limitantes, como la edad y el sexo. No cubre todas las enfermedades;
satisface sólo una lista específica de padecimientos. En materia de cobertura, los
servicios de atención primaria, las prestaciones y los medicamentos se encuentran
delimitados por listados del Catálogo Universal de Servicios de Salud (Causes) y que
incluye, hasta principios de 2011, alrededor de 1 500 enfermedades. Los servicios
considerados de alto costo se financian a través del Fondo de Protección contra Gastos
Catastróficos, que son los que se derivan de tratamientos y fármacos costosos debido a
su grado de complejidad o especialidad, y su baja frecuencia. Los listados de
enfermedades de alto costo se actualizan de forma continua y tienen diferentes
restricciones.
128
IMSS-OPORTUNIDADES (IMSS–O)
Ofrece servicios sobre todo en zonas rurales a través de clínicas de primer nivel y
hospitales rurales de segundo nivel. La atención se concentra en servicios de medicina
general ambulatoria y servicios hospitalarios materno-infantiles.
129
FUNCIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
La SSa, de acuerdo con la Ley General de Salud, es la institución rectora del sistema, por
lo que es la responsable de establecer los procedimientos y contenidos específicos de la
regulación sanitaria nacional; elaborar las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) en los
temas de salud; convocar a grupos interinstitucionales; concentrar la información
estadística en salud y operar el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. La
regulación sanitaria de productos, bienes y servicios se ejerce en un marco compartido de
responsabilidades entre la federación y las secretarías estatales de salud (SESA). El
Consejo de Salubridad General es un órgano dependiente de la presidencia de la
República, encargado de la coordinación intersectorial en salud, mientras que el Consejo
Nacional de Salud es un órgano de carácter federal que coordina las políticas de salud
integrado por el Secretario de Salud y los 32 secretarios estatales de salud.
Si bien el campo de la Salud Pública es muy amplio e implica todos los esfuerzos
sociales organizados para promover, preservar y recuperar la salud, como ya se ha
mencionado, las siguientes secciones de este capítulo se enfocan en describir la operación
de algunas de las principales políticas, programas y acciones de salud pública que se
ejecutan de manera transversal en todas las instituciones públicas y privadas que
conforman el Sistema Nacional de Salud, así como en algunos ejemplos concretos de
programas institucionales que en los últimos 15 años se han posicionado para incrementar
la cobertura y efecto de la medicina preventiva y la promoción de la salud, lo cual inicia
así un giro hacia la prevención y no sólo privilegia el asistencialismo, con los beneficios
económicos y sociales que ello conlleva.
La SSa, como órgano rector, es la encargada del diseño e instrumentación general de
las políticas y programas de salud pública, en coordinación con los principales actores
que conforman el sistema de salud; por otro lado, los SESA y las instituciones de
seguridad social son las instancias responsables de la ejecución de esas políticas y
programas en materia de promoción de la salud, prevención y control de enfermedades.
En este contexto, la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud de la
Secretaría de Salud coordina el desarrollo de los Centros Nacionales de Programas
Preventivos y Control de Enfermedades, para la Salud de la Infancia y la Adolescencia,
de Equidad de Género y Salud Reproductiva, para la Prevención y el Control del
VIH/SIDA y los Secretariados Técnicos de los Consejos Nacionales de Salud Mental, y
para la Prevención de Accidentes, además de la Dirección General de Promoción de la
Salud y la Dirección General de Epidemiología. Estas dependencias son las encargadas
del desarrollo de las estrategias de ejecución y la coordinación, la supervisión y la
evaluación de 35 programas nacionales orientados a la promoción de la salud, y la
prevención y el control de las principales enfermedades de interés público que son de
aplicación nacional o regional.
La mayor parte de estos programas es sectorial, por lo que la SSa, a través de la SPPS,
tiene la rectoría de ellos y la aplicación tiene lugar en todas las unidades del Sistema
130
Nacional de Salud (SNS) (figura 7-1).
Figura 7-1.
Programas de acción específicos de la SPPS.
Ejemplo de ello son las semanas nacionales de salud que incorporan jornadas intensivas
de vacunación, coordinadas por la SSa; además, los SESA realizan ferias de salud con la
presencia de los diferentes programas de prevención y promoción de la salud para la
detección oportuna de glucosa, índice de masa corporal, detección de VIH, consejería y
acceso a métodos anticonceptivos, entre otras, con el objetivo de llegar a la población
vulnerable, población adolescente, personas adultas mayores y migrantes.
131
POLÍTICAS Y PROGRAMAS DE SALUD PÚBLICA Y
MEDICINA PREVENTIVA
Si bien las políticas y programas de Salud Pública y Medicina Preventiva son diversos,
en esta sección se describen algunos de los principales, ya sea porque son estratégicos en
el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud o relevantes en algunas de las
instituciones.
SISTEMA NACIONAL DE CARTILLAS
El Sistema de Cartillas Nacionales de Salud es una estrategia para la promoción de la
salud, y la prevención y control de enfermedades, orientada a propiciar el autocuidado de
la salud entre la población mediante la adopción de hábitos, costumbres, actitudes y
prácticas para proteger y conservar la salud a lo largo de su línea de vida, es decir, desde
su nacimiento hasta la etapa de adulto mayor.
El sistema se estableció por decreto presidencial publicado en el Diario Oficial de la
Federación el 24 de diciembre de 2002 y el 28 de febrero del 2003; actualmente está
integrado por cinco cartillas nacionales de salud. Las cartillas nacionales de salud están
unificadas en todas las instituciones públicas del sector salud.
Cartilla nacional de salud de niñas y niños de 0 a 9 años de edad. Cartilla nacional de
vacunación.
• Cartilla nacional de salud de adolescentes de 10 a 19 años de edad.
• Cartilla nacional de salud de mujeres de 20 a 59 años de edad.
• Cartilla nacional de salud de hombres de 20 a 59 años de edad.
• Cartilla nacional de salud del adulto mayor (personas de 60 años y más).
•
Las cartillas nacionales de salud se entregan de forma gratuita a toda la población en las
unidades de salud del Sistema Nacional de Salud. En el caso de las cartillas de niñas y
niños de 0 a 9 años de edad, también se entregan en algunas oficialías o juzgados del
registro civil, sobre todo cuando el nacimiento no ocurre en hospitales de las instituciones
públicas. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 informó que el 80% de la
población en México contaba, al momento de la encuesta, con cartilla nacional de salud,
por lo que desde el 2003 se dota de una cartilla a la población que: a) cambia de grupo de
edad; b) agota el uso de la anterior; c) nunca la ha tenido.
La cartilla nacional de salud se debe solicitar cuando el usuario acuda a los servicios de
salud. En caso de no tener la cartilla o haber cambiado de grupo de edad hay que solicitar
la cartilla en la unidad de salud que corresponda. El prestador de servicios es el que anota
las intervenciones de salud realizadas en presencia del dueño de la cartilla. Si el prestador
de servicios olvida actualizar la cartilla con los registros correspondientes, el dueño de la
132
cartilla tiene derecho a solicitar el registro correspondiente antes de retirarse de la unidad
de salud; es su derecho.
Los dueños de las cartillas nacionales de salud deben revisar de manera periódica la
cartilla para estar al tanto de su salud y acudir con oportunidad a solicitar sus servicios de
promoción de la salud, prevención mediante las vacunas, detección de enfermedades,
control de padecimientos y cumplir con las citas agendadas en la cartilla; de esta manera,
la persona dueña de la cartilla estará atenta a su propia salud y la de su familia.
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA (SINAVE)
El SINAVE es el conjunto de estrategias y acciones epidemiológicas que permiten la
producción de información epidemiológica útil para la salud pública; el sistema realiza la
recolección sistemática, continua, oportuna y confiable de información relevante y
necesaria sobre las condiciones de salud de la población y sus determinantes. El análisis e
interpretación de esta información hace posible establecer las bases y facilitar su difusión
para tomar decisiones.
El sistema integra información proveniente de todo el país y de todas las instituciones
del SNS. La información generada por el SINAVE fluye desde 20 005 unidades de
atención de la salud hacia la Dirección General de Epidemiología (DGE), órgano
normativo federal del SINAVE. Los responsables de la vigilancia epidemiológica en los
planos jurisdiccional, estatal y federal verifican la información con base en lineamientos
generales que son acordados por todas las instituciones del sector en órganos colegiados
coordinadores y normativos de estos tres niveles administrativos. El órgano superior es el
Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica (CONAVE), integrado por representantes
de todas las instituciones del SNS en el nivel federal. En el nivel estatal funcionan los
Comités Estatales de Vigilancia Epidemiológica (CEVE), con la participación de
representantes institucionales del sector en cada entidad federativa. Por último, en los
Comités Jurisdiccionales para la Vigilancia Epidemiológica (COJUVES) participan
representantes institucionales en cada jurisdicción.
La información de vigilancia epidemiológica en México se integra en el Sistema Único
de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE). El SUIVE no es un sistema
completo de estadística de salud ni incluye toda la información sobre la situación
epidemiológica nacional. En la actualidad, el SUIVE se enfoca en 114 enfermedades
consideradas como las más relevantes del estado de salud de la población. La
información contenida en el SUIVE incluye la notificación de daños a la salud y
resultados de pruebas de tamizaje y diagnóstico por laboratorio.
Su criterio de operación, formas de recolección de información y procedimientos de
vigilancia son homogéneos en las distintas instituciones del sector y en todo el país. Esta
homogeneidad facilita la comparación de la información obtenida y aumenta su utilidad
para la planeación y evaluación de intervenciones de salud.
133
PROGRAMA NACIONAL DE VACUNACIÓN
México cuenta con una larga historia en la aplicación y producción de vacunas y ha
obtenido grandes éxitos y alcanzado logros considerables. De modo inicial, en 1804
introdujo la vacuna para la viruela, la cual se decretó como obligatoria en el año de 1926
y en 1951 se presentó el último caso de viruela en San Luis Potosí.
En 1951 comenzó la vacunación contra la meningitis tuberculosa (BCG) y en 1954
inició la producción en el país de la vacuna contra el tétanos y un año después se
introdujo la vacuna DPT; en 1956 comenzó la vacunación contra la poliomielitis con la
vacuna inactivada tipo SALK, la cual se sustituyó en 1962 por la vacuna
antipoliomielítica oral tipo SABIN. En 1973 dio inicio el Programa Nacional de
Inmunizaciones y, así sucesivamente, en el país tuvieron lugar hitos para mejorar el
programa de vacunación hasta 1991, cuando se creó el Consejo Nacional de Vacunación,
que ha permitido la consolidación del programa y lo convirtió en un programa de
vacunación universal que garantiza la inclusión de nuevos biológicos, lo que ha permitido
que este país cuente con un esquema modelo para la región de América y el mundo
(cuadro 7-1).
Cuadro 7-1. Cronología de la introducción de las vacunas en México
Año
Descripción
1804 El Dr. Francisco Balmis introdujo en M éxico la vacunación antivariólica
1908 Se expidió la Ley Constitutiva del Instituto Bacteriológico Nacional, creado para preparar vacunas, sueros y antitoxinas
1926 Por decreto presidencial se hizo obligatoria la vacunación contra la viruela e inician las campañas masivas para su aplicación
1939 Primer informe sobre la producción suficiente de biológicos del país para la demanda nacional
1948 Introducción de vacuna combinada contra la tos ferina y difteria
1951 Se registró en San Luis Potosí el último caso de viruela; comienza la vacunación con BCG en M éxico
1954 Inicia producción nacional de toxoide tetánico
1955 Comienza la producción nacional de DPT
1956 Inicia la vacunación antipoliomielítica con vacuna inactivada tipo Salk
1962 Vacunación antipoliomielítica oral tipo Sabin (VOP)
1971 Introducción de la vacuna antisarampionosa con cepa tipo Schwarz y luego Edmonston Zagreb
1973 Se creó el Programa Nacional de Inmunizaciones, con el que se organiza la vacunación masiva, y se inicia la aplicación
simultánea de cinco vacunas contra seis enfermedades: tuberculosis (BCG), poliomielitis (Sabin) difteria, tos ferina, tétanos
(DPT) y sarampión (AS)
1978 Se creó por decreto presidencial la cartilla nacional de vacunación
1980 Se crean fases intensivas de vacunación antipoliomielítica y antisarampionosa, con duración de una semana cada año
1986 Se sustituyen las fases intensivas de vacunación antipoliomielítica por los días nacionales de vacunación antipoliomielítica
indiscriminada a la población menor de cinco años de edad, con el objetivo de erradicar la enfermedad
1989 Epidemia de sarampión que provocó 5 899 defunciones y más de 65 000 casos
134
1990 Último caso notificado de poliomielitis en Tomatlán, Jalisco
Se aprueba la primera vacuna conjugada de polisacáridos (contra Haemophilus influenzae tipo b)
1991 Por decreto presidencial se crea el Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA), con el objetivo de coordinar las acciones en
materia de vacunación de las instituciones que integran los sectores: salud, público y privado. Se origina el Programa de
Vacunación Universal, dirigido a la protección de la salud de la niñez. Se registra el último caso de difteria en Lázaro Cárdenas,
M ichoacán
1993 Se sustituyen días nacionales de vacunación por semanas nacionales de salud que incluyen, además de la vacunación, otras
acciones de salud, como entrega de sobres “Vida Suero Oral”, aplicación de megadosis de vitamina A, desparasitación
intestinal e información para la prevención y tratamiento de enfermedades diarreicas. Se realizó la campaña de vacunación
puesta al día con vacuna antisarampionosa
1996 Último caso de sarampión endémico en la Ciudad de M éxico
1997 Introducción del toxoide tetánico y diftérico (Td)
1998 Sustitución de la vacuna antisarampionosa monovalente por la vacuna triple viral (SRP)
1999 Introducción de la vacuna pentavalente de células completas (DPT+HB+Hib)
2000 Inicia vacunación con doble viral (SR) contra sarampión y rubéola en adolescentes y adultos Reintroducción de casos de
sarampión provenientes de Brasil
2001 Se inicia la vacunación a la población de 13 años y más con doble viral o con SR
2003 Reintroducción de casos de sarampión provenientes de Asia
2004 Se introduce la vacunación contra influenza estacional (niños de 6 a 23 meses, y adultos de 65 años y más). Se incorpora la
vacuna neumocócica 23 valente para adultos mayores
Nueva introducción del virus de sarampión al país proveniente de Europa
2005 Se amplían los grupos de edad para la vacuna antiinfluenza (de 6 a 35 meses de edad)
2006 Introducción de la vacuna contra rotavirus y vacuna conjugada heptavalente contra neumococo en 58 municipios con menor
índice de desarrollo humano de nueve entidades federativas. Se realiza campaña de seguimiento contra sarampión (vacunación
indiscriminada a niños de 1 a 4 años de edad)
2007 Se universaliza la vacunación contra rotavirus
Introducción de la vacuna antipoliomielítica inactivada (tipo Salk) mediante la sustitución de la vacuna pentavalente de
células completas por la vacuna pentavalente acelular (contiene pertussis acelular y polio inactivada IPV) DPaT+Hib+IPV
2008 Se universaliza la aplicación de la vacuna conjugada heptavalente contra neumococo
Campaña Nacional de Vacunación indiscriminada contra el sarampión y la rubéola en población de 19 a 29 años de edad, para
la eliminación de la rubéola y el síndrome de rubéola congénita
Se introduce la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) a niñas de 12 a 16 años de edad en los 125 municipios
con menor índice de desarrollo humano
2009 Se introduce la vacuna contra la influenza A (H1N1) pandémica
Se aprueba el esquema de vacunación contra VPH (0, 6 y 60 meses)
2010 Se amplía la aplicación de la vacuna antiinfluenza estacional (de 6 a 59 meses de edad)
2011 Se realiza la campaña de seguimiento contra sarampión (vacunación indiscriminada a niños de 1 a 4 años de edad)
Se cambia la vacuna monovalente por la pentavalente contra el rotavirus
2012 Se universaliza la aplicación de vacuna contra el virus del papiloma humano en niñas de quinto año de primaria y 11 años no
escolarizadas (con esquema de vacunación de 0, 6 y 60 meses)
Se agrega la vacunación con Tdpa en mujeres embarazadas
2013 Se aprueba la vacunación contra la hepatitis A (una dosis) en niños de un año de edad, en estancias infantiles y guarderías del
país
El Programa de Vacunación Universal es un beneficio dirigido a la población y su
135
objetivo es proteger contra enfermedades que son prevenibles a través de la aplicación de
vacunas. Es un programa gratuito que se proporciona en todas las instituciones públicas
de salud (Secretaría de Salud, IMSS, ISSSTE, SEDENA, SEMAR, DIF, PEMEX, etc.).
PREVENIMSS
En el año 2002 se crearon los Programas Integrados de Salud (PREVENIMSS), una
estrategia de prestación de servicios que tiene como objetivo la provisión sistemática y
ordenada de acciones dirigidas a las personas derechohabientes del IMSS, entre las que
destacan la promoción a la salud y la evaluación del estado nutricional (medición de peso
y talla, con obtención del índice de masa corporal de la población derechohabiente que
acude a las unidades médicas del primer nivel). Además, se complementa la atención
preventiva integrada con acciones de gran relevancia, como el tamiz neonatal,
vacunación, detección de enfermedades, promoción y otorgamiento de métodos de
planificación familiar, vigilancia prenatal, vigilancia posparto, y vigilancia del climaterio y
menopausia, entre otras acciones de salud reproductiva, sin olvidar la prevención y
atención de infecciones de transmisión sexual en cinco grupos de edad:
1.
2.
3.
4.
5.
Programa de salud del niño menor de 10 años.
Programa de salud del adolescente de 10 a 19 años.
Programa de salud de la mujer de 20 a 59 años.
Programa de salud del hombre de 20 a 59 años.
Programa de salud del adulto mayor de 60 años o más.
La atención preventiva integrada (API) consiste en realizar las acciones en una sola
consulta, por la misma enfermera y en el mismo consultorio; la API es sólo una parte de
la atención integral de la salud que se logra con la interacción de la atención preventiva, la
curativa y la rehabilitación.
Los objetivos de la API son los siguientes:
Reducir el número de consultas para el cumplimiento de los programas, al evitar las
“oportunidades perdidas”.
• Reducir los tiempos de espera y organizar por medio de citas programadas el trabajo en
los servicios de medicina preventiva.
• Estimular la participación activa de los derechohabientes en el cuidado de la salud.
• Facilitar las tareas del personal de enfermería en las unidades de medicina familiar,
mediante la realización ordenada de las acciones preventivas.
•
Para lograr estos objetivos existen procedimientos específicos a realizar en los cinco
grupos de edad establecidos: la guía para el cuidado de la salud es una herramienta de
apoyo para efectuar los procedimientos, y la cartilla de salud y citas médicas es una
herramienta de registro y control para esta estrategia.
136
En febrero de 2007, cinco años después de la creación de PREVENIMSS, la SSa
instituyó la Estrategia Nacional de Promoción y Prevención para una Mejor Salud, que
encaminaría un esfuerzo sectorial para garantizar el otorgamiento de un paquete de
servicios de promoción y prevención a todas las personas y todas las familias; lo anterior
hizo sinergia con los esfuerzos del IMSS. Esta estrategia intersectorial incluye, dentro de
sus acciones, la lucha frontal contra el sobrepeso y obesidad. Con la Estrategia Nacional
de Promoción y Prevención para una Mejor Salud, y los Programas Integrados de Salud
del IMSS se busca prevenir el sobrepeso, la obesidad y las enfermedades crónicas, a
través de acciones dirigidas a la población y de esta manera evitar las complicaciones y
muertes tempranas que afectan a la población derechohabiente.
En materia de estrategias educativas, en los últimos años el IMSS ha introducido
nuevas técnicas lúdicas vivenciales y participativas, para que la población adopte estilos
de vida saludables: ChiquitIMSS, JuvenIMSS, Pasos para la Salud, Ella y Él con
PrevenIMSS y Envejecimiento Activo. El reto es hoy en día evaluar estas estrategias e
incrementar el número de personas a quien se dirigen.
Posicionar el tema del sobrepeso y la obesidad en las familias mexicanas permite que se
vuelva cotidiano, que se hable en los hogares y sobre todo a la hora de comer los
alimentos. En este sentido, el IMSS ha participado de forma exitosa con campañas en
televisión. En 2008 y 2009 se realizaron cruzadas para perder kilogramos de peso, a
través de una convocatoria nacional para perder un millón de kilogramos entre los
derechohabientes del IMSS, cruzada a la cual se sumó la Secretaría de Salud, y que logró
superar la meta en un 10%, con 1 160 985 kilos perdidos; es decir, se perdieron más de 1
000 toneladas. Otra de las estrategias importantes instituidas en el IMSS, y con la que
muchos médicos coinciden, es la revisión anual, dado que contribuye a poner en marcha
una serie de acciones que ayudan y mejoran la salud y el bienestar general de los
derechohabientes, además de permitir identificar los riesgos y mejorar la salud de las
personas. La cobertura de la revisión anual PREVENIMSS ha mantenido un incremento
sostenido desde el año 2006. Diez años después, en 2016, más de 32 millones de
pacientes se sometieron a su revisión anual.
PREVENISSSTE
La Ley General del ISSSTE (Art. 3) precisa la obligatoriedad de otorgar el seguro de
salud que tiene por objeto proteger, promover y restaurar la salud de la derechohabiencia,
mediante el otorgamiento de servicios de salud con calidad, oportunidad y equidad, y
resaltando la atención médica preventiva.
A través del plan rector se consolida el modelo de atención preventiva, PrevenISSSTE,
que busca suministrar atención integral a la salud y promover el desarrollo social,
biológico y psicológico de los derechohabientes, de forma incluyente y sustentable,
privilegiando las actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades, y
alineándose a la Estrategia Nacional de Prevención y Promoción para una Mejor Salud.
Con el objetivo de acercar la atención preventiva a los derechohabientes, en febrero de
137
2010 inició el Programa Preventivo Personalizado y Masivo de Salud, “PrevenISSSTE
cerca de ti” con la implementación de la plataforma electrónica, herramienta que ofrece
información en relación con factores de riesgo para enfermedades crónico-degenerativas
(diabetes, hipertensión, cáncer de mama, cuello uterino y próstata, sobrepeso y obesidad,
así como abuso de sustancias: alcohol, tabaco, drogas), y recomendaciones para mejorar
las determinantes de salud al estimular hábitos y conductas saludables.
Programa de acompañamiento: proporciona asesoría profesional vía telefónica y apoya
al derechohabiente en la solución de sus problemas de salud, al favorecer la adquisición
de hábitos positivos con un equipo de orientadores: médicos, psicólogos y nutriólogos.
El objetivo general es brindar información relacionada con la preservación de la salud,
aportar recomendaciones que contribuyan a promover estilos de vida saludables,
fomentar el autocuidado de la salud, identificar y controlar riesgos en salud, establecer
diagnósticos tempranos, propiciar tratamientos oportunos y en consecuencia prevenir y
retrasar complicaciones ocasionados por las enfermedades crónicas-degenerativas.
A la par se establecieron consultorios médicos PrevenISSSTE en las clínicas de
medicina familiar y clínicas hospital, para la atención y empoderamiento de los
derechohabientes que solicitan revisión integral con su médico. Los médicos
PrevenISSSTE están capacitados para otorgar la atención preventiva, cuentan con un
sistema de información en línea (SIMP), a través del cual revisan los resultados de la
encuesta; llevan a cabo la revisión integral, en su caso con estudios complementarios;
establecen diagnósticos oportunos y canalizan a los pacientes con su médico familiar o
especialista para su seguimiento. El objetivo es establecer diagnósticos tempranos de
enfermedades crónico-degenerativas a partir de los riesgos identificados en la evaluación
de riesgos en salud (ERES), además de estimular el empoderamiento del paciente y su
familia.
138
NIVELES DE ATENCIÓN Y LA EJECUCIÓN DE
ACCIONES DE SALUD PÚBLICA Y MEDICINA
PREVENTIVA
En el primer nivel de atención se realizan acciones de promoción de la salud, prevención
y atención ambulatoria de la morbilidad. Esta atención la ofrecen médicos generales o
familiares y personal de enfermería en las unidades de medicina familiar (IMSS), centros
de salud (SSa) y clínicas familiares (ISSSTE); representa el mayor contacto con la salud
preventiva y en él se resuelve la mayoría de los padecimientos; es aquí donde se aplican
las medidas preventivas de salud pública y se detectan enfermedades en las primeras
etapas, como los cánceres mamario, cervicouterino y prostático, así como diabetes,
sobrepeso, obesidad e hipertensión, sin que coexistan con otras complicaciones.
El segundo nivel de atención se suministra en hospitales, tanto servicio ambulatorio
como internamiento, y está a cargo de médicos especialistas; funciona de acuerdo con la
institución que lo proporciona. Se implementa en hospitales generales, regionales,
integrales y comunitarios, además de los hospitales pediátricos de ginecoobstetricia o
materno-in​fantiles y los hospitales federales de referencia de la Ciudad de México. En el
segundo nivel se atiende a los pacientes referidos del primer nivel de atención que
requieren procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación más avanzados.
El tercer nivel se enfoca en la atención médica especializada y también realiza
investigación clínica y básica. Se tratan enfermedades de baja prevalencia, alto riesgo y
trastornos más complejos. Los pacientes de segundo nivel se envían a este nivel en
hospitales de referencia nacional, regional y estatal, como son los centros médicos
nacionales, unidades médicas de alta especialidad, institutos nacionales de salud de la
Ciudad de México y los hospitales regionales de alta especialidad.
Además de las unidades de salud mencionadas se encuentran las Unemes, cuyo
objetivo es proporcionar atención integral, interdisciplinaria y con enfoque
biopsicofamiliar, que coadyuve a reducir los actuales índices de saturación, los costos de
operación en los hospitales y mejorar la calidad de vida de los pacientes; se encuentran
en todo el país y están enfocadas en temas de salud específicos:
Unemes: Unidades de Especialidades Médicas (en enfermedades crónicodegenerativas).
• Uneme-Capas: Centro de Atención Primaria en Adicciones.
• Uneme-Cisame: Centro Integral de Salud Mental.
• Uneme-Dedicam: Unidad de Especialidades Médicas para la Detección y Diagnóstico
del Cáncer de Mama.
• Capasits: Centro Ambulatorio para la Prevención y Atención del VIH/SIDA e
Infecciones de Transmisión Sexual.
•
139
CONCLUSIONES
En términos conceptuales, las acciones de Salud Pública y de Medicina Preventiva
representan la mejor inversión que puede hacer un gobierno y las instituciones de salud
que lo conforman. De ese modo se obtienen beneficios sociales y económicos que
contribuyen al desarrollo y la prosperidad de una nación y sus habitantes, y se crea un
círculo virtuoso. Sin embargo, para que esto suceda, los estados deben posicionar en el
más alto nivel de prioridades el diseño y la ejecución de las políticas públicas en esta
materia, a la par de los planes y programas médicos asistenciales.
Algunas de las acciones que se pueden incrementar o fortalecer en las instituciones son
las siguientes:
• Atención preventiva y primaria.
• Impulso de estrategias y políticas
nacionales, basadas en la prevención, como son la
Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la
Diabetes y la Estrategia Nacional para la Prevención del Embarazo en Niñas y
Adolescentes.
• Reformas legales y regulaciones que contribuyan a la Salud Pública.
• Fortalecimiento de la prevención secundaria.
• Mejor atención primaria desde la formación del personal de salud.
• Promover, incentivar y reconocer la atención primaria a la salud como una prioridad.
• Aumentar y asegurar el gasto público total en salud, en particular los recursos para el
sector salud, y proteger los programas de Salud Pública y Medicina Preventiva.
• Conformar un fondo único para la prevención. En la actualidad existen programas
nacionales de prevención financiados por presupuestos verticales con base en
precedentes históricos. Si hubiera un fondo único destinado a la prevención, la
asignación de recursos se podría ajustar para atender áreas específicas de prevención,
imprevistos en Salud Pública o ejecutar reorientaciones a los programas por cambios en
el perfil de salud o en su funcionamiento específico.
140
BIBLIOGRAFÍA
Gómez-Dantés O, Sesma S, Becerril VM et al.: Sistema de salud de México. Salud
Pública Mex 2011;53(supl 2):S220-S232.
Instituto Mexicano del Seguro Social: Atención preventiva integrada. Disponible en:
http://tuxchi.iztacala.unam.mx/cuaed/comunitaria/unidad4/images/API.pdf.
Instituto Mexicano del Seguro Social: 2014. PrevenIMSS. Disponible en:
http://ctifranciamexico.org/images/foro_obesidad/Capitulo_PREVENIMSS_2014_T.pdf.
OECD: Resumen ejecutivo y diagnóstico y recomendaciones 2016. En: Estudios de la
OCDE sobre sistemas de salud. México: OECD, 2016.
Organización Panamericana de la Salud: Perfil del sistema de servicios de salud.
México
2002.
Disponible
en:
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Perfil_Sistema_Salud-Mexico_2002.pdf.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. ¿Cómo
está conformado el sistema de salud en México?
públicas y privadas
b) Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de la Defensa
(SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y otras de carácter estatal
c) Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE)
a) Instituciones
2. ¿Cuál es
la principal función del Sistema Nacional de Protección Social en Salud?
a la población derechohabiente
b) Garantizar el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de su utilización y
sin discriminación a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan
de manera integral las necesidades de salud
c) Canalizar el financiamiento para las acciones de salud pública
a) Atender
3. El sistema
de cartillas nacionales es una estrategia para:
de la salud de acuerdo con la línea de vida
b) El registro de las vacunas
c) Prevención de enfermedades
a) El autocuidado
4. El objetivo
del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica es:
e interpretación de la información epidemiológica para establecer las bases y facilitar la
difusión para la toma de decisiones en salud
b) El registro de la morbilidad y la mortalidad
c) Analizar información estadística
a) El análisis
5. El objetivo
a)
de los programas integrados de salud (PrevenIMSS) es:
La provisión sistemática y ordenada de acciones dirigidas a las personas derechohabientes del
141
IMSS mediante la promoción de la salud y la prevención de enfermedades
b) Acciones preventivas como vacunación y detección de enfermedades
c) Atención preventiva integrada (API)
142
Pablo A. Kuri-Morales, Guadalupe Díaz del Castillo Flores, Sonia López Álvarez
“Entre nosotros, la medicina preventiva no ha
alcanzado el lugar que le corresponde, dada su
importancia y trascendencia. Buscar los factores
que han determinado esta situación y procurar
modificarlos, es la forma de conseguir que el
personal de salud cumpla cada vez mejor
con su responsabilidad profesional”.
143
INTRODUCCIÓN
La responsabilidad de la salud de la comunidad corresponde primordialmente al Estado.
Para cumplirla, tiene dentro de su estructura un organismo encargado de manera especial
de dirigir y coordinar las acciones necesarias para alcanzar el máximo posible de salud de
la población, promover su desarrollo y elevar su nivel de vida. La dependencia
mencionada tiene diferentes nombres, según sean los países: Secretaría de Salud,
Ministerio de Salud y Bienestar Social, etc., pero sus funciones son las mismas, todas
ellas tendientes a conseguir el objetivo ya señalado. Además, existen en cada país
instituciones, tanto oficiales como descentralizadas, que proporcionan servicios de salud
para grupos especiales de la población (obreros, empleados, estudiantes) que participan
en mayor o menor grado en las acciones encomendadas al organismo responsable.
Existen las instituciones de seguridad social, que también tienen entre sus funciones el
cuidado de la salud.
Se menciona aquí la situación existente en México y seguramente se encontrarán
semejanzas con lo que acontece en otros países de América Latina, con las naturales
diferencias de nombres y coberturas de servicios.
El 1846 se creó el Consejo Superior de Salubridad, antecedente clave de la formación
de la dependencia encargada de la salud individual y poblacional. La Secretaría de Salud
(SSa), que hasta 1985 era conocida como Secretaría de Salubridad y Asistencia, es la
dependencia del poder ejecutivo que se encarga primordialmente de la prevención de
enfermedades y promoción de la salud de la población y está conformada por unidades
administrativas, centros nacionales, comisiones nacionales, hospitales, institutos
nacionales de salud, comisiones, entre otras.
Dispone en su estructura de niveles superiores para la planeación, evaluación del
desarrollo y control de los programas de salud. En el año 2003 se reestructuró la
organización de la SSa y se crearon tres subsecretarías: de administración y finanzas, de
integración y desarrollo del sector salud y de prevención y promoción de la salud
(SPPS). Esta última es la unidad encargada de establecer, coordinar, dirigir, supervisar y
evaluar las políticas y estrategias en materia de prevención y promoción de la salud,
control de enfermedades, vigilancia epidemiológica, así como en materia de salud mental,
accidentes y adicciones; además, coordina el desarrollo de los centros nacionales de
programas preventivos y control de enfermedades, para la salud de la infancia y la
adolescencia, de equidad de género y salud reproductiva, para la prevención y el control
del VIH/SIDA y para la prevención y control de las adicciones.
La SSa cuenta con instalaciones para el otorgamiento de sus servicios: más de 22 500
unidades de salud, de las cuales 21 180 son unidades del primer nivel de atención y 1
366 son hospitales, con más de 89 800 camas hospitalarias (1.6 por 1 000 población vs.
4.8 del promedio de la OCDE), más de 215 000 médicos (2.2 por 1 000 población vs.
3.3 del promedio de la OCDE) y casi 300 000 enfermeras (3.3 por 1 000 población vs.
9.1del promedio de la OCDE), además de clínicas de especialidades, rehabilitación,
144
centros de investigación, así como grupos especiales para la promoción del saneamiento
ambiental, la educación para la salud, la participación de la comunidad, etc. Cuenta,
desde luego, con personal de aplicación, constituido en esencia por médicos, enfermeras,
trabajadores sociales y el personal profesional y auxiliar necesario para la atención
médica en los diferentes niveles del sistema; los de primer nivel se consideran prioritarios
y en ellos se llevan a cabo labores preventivas de educación, protección específica y
detección de padecimientos crónicos, al mismo tiempo que las acciones curativas. Los
problemas médico-sociales, cuya atención estaba a cargo de la secretaría mencionada,
ahora se hallan bajo la responsabilidad del Sistema de Desarrollo Integral de la Familia
(DIF), que enfoca su acción en los problemas de los menores en estado de abandono,
ancianos desamparados y minusválidos.
Las dos grandes instituciones de seguridad social del país, el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado (ISSSTE) otorgan, dentro de sus prestaciones, atención médica
a los asegurados y sus familiares: el IMSS, a la población trabajadora asegurada, y el
ISSSTE a los trabajadores del Estado. Las acciones preventivas que realizan siguen las
normas establecidas por la Secretaría de Salud y se coordinan con las de esta
dependencia. Ambos institutos disponen también de clínicas de consulta externa y
unidades hospitalarias de segundo y tercer niveles. Existen instituciones gubernamentales
que otorgan servicios de salud a sus empleados, trabajadores y familiares, como las
Secretarías de la Defensa Nacional y la de Marina (que proporcionan atención médica a
la población militar); Petróleos Mexicanos (PEMEX) también ofrece atención médica en
unidades de los tres niveles conocidos, además de servicios ambulatorios o móviles que
atienden a sus trabajadores y sus familiares. La Cruz Roja Mexicana, institución privada,
cuyo objetivo principal es la atención de accidentes, dispone para tal fin de unidades
hospitalarias, servicios de consulta externa y ambulancias distribuidas estratégicamente en
diversos sitios de las principales poblaciones del país.
Los Institutos Nacionales de Salud son un conjunto de 13 instituciones, cuyo ámbito de
acción comprende todo el territorio nacional y tienen como objetivo principal la
investigación científica en el campo de la salud, la formación y capacitación de recursos
humanos calificados y la prestación de servicios de atención médica de alta especialidad.
En estas tres áreas los institutos han destacado y han marcado la pauta de la atención a la
salud, la producción científica y la calidad académica, no sólo en México sino en toda
América Latina.
Existen algunas agrupaciones privadas que dedican sus esfuerzos a la prevención de
secuelas y rehabilitación de niños con poliomielitis, y a la atención de diversos problemas
de salud mental, como parálisis cerebral, deficiencia mental, niños nacidos con defectos
genéticos que dan lugar a su movilidad y desarrollo normal, entre otras.
Como ya se mencionó en capítulos anteriores, la evolución del concepto de la cobertura
universal desde el llamado por la Organización Mundial de la Salud en Alma-Ata, Rusia,
en 1977, hasta la “salud para todos en el año 2000” trajo en México la creación del
Seguro Popular en el año 2000, que es un seguro médico, público y voluntario, que
145
fomenta la atención oportuna a la salud, a través de un mecanismo de protección del
patrimonio familiar. Inició con un programa piloto de los años 2001 a 2003; el programa
definió inicialmente un paquete de 78 intervenciones de primer y segundo niveles de
atención, que cubrían el 85% del total de la demanda de atención. Para 2005 se había
logrado incorporar ya a 31 estados, que tenían la posibilidad de agregar intervenciones de
acuerdo con su conveniencia y capacidad financiera.
Dentro del sector privado, los hospitales particulares atienden de forma predominante a
las personas de nivel económico alto. Entre ellos laboran internistas, cirujanos,
especialistas de diversas ramas, psiquiatras, psicólogos, cardiólogos, laboratoristas,
personal de enfermería y de trabajo social, entre otros, que proporcionan atención
médica a muy elevado costo. Hay pequeños hospitales un poco más accesibles, para la
población de clase media o baja que no dispone de los servicios de la seguridad social y
que tampoco acude a los hospitales de la SSa. Existen además consultorios parroquiales
que mediante cuotas de recuperación muy bajas proporcionan consulta externa y
medicamentos a la población de más escasos recursos.
Quedan por último los médicos privados, muchos de los cuales laboran en las
instituciones oficiales a tiempo parcial y atienden su consulta privada en el resto de la
jornada. En este grupo se incluye también a los especialistas más calificados que se
dedican con gran éxito a su trabajo particular, y que recurren cuando es necesario a los
hospitales de más categoría y de más costosa atención.
Podría pensarse que, dado el número considerable de servicios para el cuidado de la
salud, éstos serían suficientes para la población del país. Lamentablemente no es así. La
SSa tiene que afrontar serios problemas que le impiden ampliar la cobertura de los
servicios a fin de que toda la población disponga de la atención médica que requiere. El
primero de ellos es la desigual distribución del personal de salud, que prefiere permanecer
en las grandes o medianas urbes, lo que ocasiona que grupos numerosos de población
rural o semirrural no tengan atención. El segundo problema es que tanto las instituciones
de salud del sector privado como los médicos que laboran en trabajo particular no
consideran que sea su responsabilidad participar en la salud colectiva y en las acciones
médico-preventivas. Un obstáculo más era la escasa coordinación que existía entre la
SSa, las instituciones de seguridad social y el sector público, y que prevalecen en el
sector privado. Un obstáculo superado era la insuficiencia de instalaciones, en particular
en el campo, lo que dificultaba el acceso de la población a los servicios médicos, lo cual
se solventó con la atención en campo. Una de las soluciones es el Programa Caravanas
de la Salud, hoy unidades médicas móviles, que se puso en marcha desde 2007 y que
tiene como objetivo “Mejorar la atención de la salud a la población en situación de
vulnerabilidad”. Tanto las instituciones de salud como las educativas han intentado
modificar las situaciones existentes.
Cabe esperar que las medidas adoptadas contribuyen a consolidar la coordinación entre
todas las instituciones de salud, aseguran la disponibilidad y la accesibilidad de los
servicios médicos y superan su calidad, además de concientizar al personal de salud
privado de su importante e ineludible participación en la salud pública y en las acciones
146
médico-preventivas, de tal modo que se corresponsabilicen para conseguir la valiosa meta
de mejorar la salud de los pueblos. Porque la realidad es que no sólo no se ha conseguido
la cobertura necesaria de los servicios, sino que además la atención médica que se
proporciona es todavía predominantemente curativa; es decir, tampoco se ha conseguido
el propósito de superar la calidad de dicha atención. Sir William Osler llamó a esta era:
La edad de oro de la medicina preventiva (Hubbard, 1957).
Desafortunadamente, no se puede estar de acuerdo con esa afirmación. Es un hecho que,
en los países en vías de desarrollo, se han llevado a cabo exitosas campañas de
vacunación, educación y detección; es cierto que la población ha respondido al llamado
del personal de salud y que ello ha contribuido al control de algunos padecimientos como
sarampión, rubéola, difteria, tos ferina o poliomielitis; además, deben mencionarse la
vacunación contra la viruela iniciada en 1926 y las jornadas intensivas de días y semanas
nacionales de vacunación desde 1986; de igual modo, se han detectado y tratado de
forma oportuna los cánceres cervicouterino, mamario y prostático, más la detección de
sobrepeso y obesidad, o la prevención de la diabetes, etc. Pero no se ha llegado a la meta
deseada: que todo médico, enfermera y trabajadora social sean conscientes de que,
dentro de su labor diaria, ya sea institucional o privada, deben realizar actividades de
Medicina Preventiva.
En cuanto a la vigilancia epidemiológica, desde 1880 el Consejo Superior de Salubridad
creó el “Boletín del Distrito Federal”, el cual permitía la difusión de información en
materia de salud pública. De forma inicial era un tomo anual con 12 boletines tamaño
carta. Al paso del tiempo, el Boletín del Consejo Superior de Salubridad se consolidó
como un documento de gran importancia en temas de salud y como un gran referente
para la documentación del panorama epidemiológico. En el 2015, el boletín
epidemiológico, a 135 años de su primera publicación, es el documento que, con
periodicidad semanal, contiene los datos de morbilidad registrados en el Sistema Nacional
de Vigilancia Epidemiológica (figura 8-1).
147
Figura Diferentes portadas del boletín a lo largo de su evolución. Fuente: SSa/Dirección General de
8-1.
Epidemiología-Boletín Epidemiológico 2015; 31(32).
Durante las últimas décadas, la mayoría de los países de América Latina y el Caribe ha
reconocido el derecho humano a la salud e incluso ha modificado su constitución a fin de
garantizar este derecho. Gran parte de los países ha ratificado las convenciones
internacionales en las que se define la aplicación gradual y equitativa del derecho a la
salud como una obligación del Estado.
Al principio del siglo XXI, al menos 46 millones de personas de Latinoamérica estaban
cubiertos por políticas y programas de salud diseñados para impulsar la cobertura
universal de salud, algunos con la adopción de programas subsidiados para poblaciones
148
específicas o la ampliación de la cobertura a los grupos vulnerables de los programas
universales e incluso las tasas generales de cobertura se han vuelto más igualitarias. Estas
reformas han estado acompañadas por el incremento del gasto público para la atención
en salud. Sin embargo, se ha observado, en la mayoría de los países, una reducción de
los gastos catastróficos en salud y del empobrecimiento por gastos de bolsillo para recibir
atención. Los países latinoamericanos han incrementado el financiamiento público para la
salud, aunque estos gastos representan aún menos del 5% del PIB, y en algunos países el
sector salud absorbe el 15% del presupuesto público.
La salud en la región de América tiene características importantes que determinan su
situación:
• América tiene alrededor
• La población urbana de
de 800 millones de habitantes, 13.5% de la población mundial.
América Latina y el Caribe aumentó de 69 a 75% entre 1980 y
1996.
• Existen poblaciones indígenas en todo el territorio americano que ascienden hasta 42
millones de personas.
• El acceso al agua potable alcanza coberturas de 75%.
• La poliomielitis, erradicada desde el decenio de 1990, el sarampión desde 2016 y otras
enfermedades prevenibles por vacunación se encuentran bajo control.
• Las nuevas tecnologías son algunos de los factores más influyentes en la organización y
funcionamiento de los sistemas de salud.
En todos los países ha descendido la mortalidad general, la infantil y la preescolar; en
algunos, las tasas registradas se han igualado a las de EUA y Canadá. Durante el siglo
XXI, las causas principales de mortalidad en América Latina son enfermedades no
transmisibles y relacionadas en gran parte con el sobrepeso y la obesidad. En muchos
países de la región, los padecimientos transmisibles ocupan todavía un lugar importante
en la morbimortalidad, contribuyen con la carga de la enfermedad y agravan la situación
para los padecimientos crónicos. Sin embargo, se logró la eliminación del sarampión,
rubéola y rubéola congénita, poliomielitis y eliminación casi completa del paludismo.
Algunos países, México entre ellos, han logrado erradicar el tracoma y la oncocercosis;
Cuba logró en 2015 ser el primer país del mundo en recibir la validación por parte de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) de eliminar la transmisión de madre a hijo del
VIH y la sífilis. Además, en Cuba, el gobierno ha realizado una importante inversión en
biotecnología. Los investigadores y científicos cubanos registran progresos significativos
en su búsqueda de nuevos tratamientos contra el cáncer e instrumentos para mejorar el
diagnóstico y la prevención. En 2008, por ejemplo, el Ministerio de Salud registró una
primera vacuna terapéutica para el cáncer de pulmón avanzado, desarrollada por el
centro de inmunología molecular de La Habana, uno de los establecimientos pioneros en
la esfera de la biotecnología de Cuba que está especializado en tratamientos y vacunas
contra el cáncer. A principios de 2013 se ha patentado una segunda vacuna contra este
mismo tipo de cáncer.
149
En cuanto a las acciones médicas deben considerarse los siguientes puntos:
1. Se desarrollan programas de control de padecimientos transmisibles y crónicos, así
como de enfermedades tropicales que constituyen graves problemas en todos los
países.
2. Se realizan campañas de vacunación que han alcanzado en algunos casos excelente
cobertura; se sigue la norma establecida en el Programa Ampliado de Inmunización
(PAI).
3. Se concede especial importancia a los programas materno-infantiles: atención
prenatal, del parto y vigilancia médico-higiénica del niño.
4. Se ha generalizado el método de rehidratación oral para los niños con trastornos
diarreicos, con muy buena aceptación y colaboración de los familiares de los
pequeños.
5. Se realizan actividades de saneamiento ambiental.
6. Se lleva a cabo una amplia labor educativa sobre higiene personal y sobre todos los
programas en desarrollo.
7. Se presta especial atención a la formación, capacitación y desarrollo de recursos
humanos.
8. Se fomenta la participación activa y consciente de la comunidad; y se promueve la
atención primaria de salud, como medidas adecuadas para los problemas que inciden
mayormente en la salud de la población.
Existen, sin embargo, algunos problemas en cuanto al desarrollo de los programas: se da
preferencia aún a la medicina curativa, en detrimento de las acciones preventivas, actitud
que se observa tanto en las instituciones como en la medicina privada; los servicios
médicos son insuficientes, en especial en el medio rural; hay asimismo inadecuada
distribución de recursos humanos que prefieren permanecer en las ciudades y que
difícilmente se radican en el campo.
Los gobiernos y las autoridades de salud han tratado estos problemas en busca de su
solución; cuentan con el apoyo técnico y financiero de la Oficina Sanitaria Panamericana,
a través de sus representantes en cada país. A la luz de los extraordinarios avances que la
medicina y la tecnología han experimentado en el presente siglo y propiciado la
especialización y la superespecialización, los notables descubrimientos de la investigación
científica y tecnológica, las increíbles hazañas de la cirugía y la creación de grandes
unidades hospitalarias para la atención de los menos, es penoso comprobar que se
conceda tan poca atención, en particular por el médico privado, a las acciones
preventivas y a la salud pública que son para la salud y bienestar de los más,
presuponiendo que tales actividades son responsabilidad exclusiva de los sanitaristas.
150
FACTORES CAUSANTES DE LA SITUACIÓN
ACTUAL DE LA SALUD PÚBLICA Y LA MEDICINA
PREVENTIVA
Parece conveniente tratar de investigar cuáles son los factores que han contribuido al
precario desarrollo de la Medicina Preventiva en estos países: ¿es la enseñanza de los
futuros médicos o enfermeras?, ¿son los médicos o el personal de salud en activo?, ¿son
las instituciones de salud?, ¿es el público?
151
ENSEÑANZA DE LA MEDICINA
Cuando se dice a los clínicos que deben pensar más en la salud que en la enfermedad, y
cuando se afirma que la prevención es la clave de la salud, se adopta una actitud
escéptica y se aduce que no existe información suficiente para su completa aplicación. Y
esto, lamentablemente, es cierto, ¿a qué se debe esa actitud? La enseñanza de la
medicina en las escuelas es parcial, ya que se enfoca sobre todo en los aspectos
curativos: se prepara al futuro médico casi exclusivamente para diagnosticar y tratar a los
enfermos, con escasa preocupación por promover la salud y prevenir las enfermedades.
Y este hecho no es privativo de los países en desarrollo.
Uno de los puntos débiles del sistema actual de educación médica —afirmaba Henry
Sigerist en 1964 ante la Sociedad Estadounidense de Filosofía— es que la salud tiene una
función mínima en él.
“El interés del estudiante se dirige a la enfermedad, fundamentalmente” (Milton, 1980).
Es necesario un cambio de estrategia en la enseñanza de la medicina. Al respecto, el
profesor Vicente Navarro, doctor en Salud Pública de la Escuela de Higiene y Salud
Pública de la John Hopkins University afirma:
Yo creo que la Medicina Preventiva debe ser enseñada por el mismo grupo de
clínicos que enseñan la medicina curativa. Es cierto que muchos de los maestros
de clínica de nuestras escuelas, no tiene ni la motivación ni el interés para
hacerlo. Nuestra labor como maestros de Medicina Preventiva, debe ser
transitoria. Debemos desaparecer víctimas de nuestros propios esfuerzos.
Nuestra tarea debe ser formar una “quinta columna” en el sector clínico, que
algún día pueda crear maestros en clínica con una mente epidemiológica y un
criterio preventivo tal, que tomen a su cargo la enseñanza de la Medicina
Preventiva.
En 1986, Fernando Cano Valle, Director de la Facultad de Medicina de la UNAM y que
fungió como coordinador de un grupo de trabajo para el estudio de la medicina, solicitado
por el Secretario de Salud, coincide con Navarro acerca del limitado interés de los
maestros de las escuelas de medicina en la salud pública y la medicina preventiva. En el
documento de trabajo que presentó dice: “…se identifica una deficiente capacitación de
los especialistas que fungen como profesores, y en muchos se reconoce la falta de
orientación hacia el estudio de los grandes problemas nacionales…” (Cano-Valle, 1985).
Los doctores J. Kumate, I. Cañedo y O. Pedrotta, autores del libro La salud de los
mexicanos y la medicina en México, en el capítulo denominado “Práctica médica”,
comentan en relación con el plan de estudios de la carrera de médico cirujano vigente en
el año de 1966: “Los estudios se han orientado más hacia el conocimiento del cuerpo
humano, a la comprensión de sus funciones y de su patología, y hacia la enseñanza de la
medicina curativa, que pone poco énfasis en la medicina social y soslaya en consecuencia
152
las causas económicas, ecológicas y sociales de la enfermedad”.
Puede afirmarse que la enseñanza de la medicina preventiva en las escuelas de
medicina es muy limitada. Pero aún es más limitada la de la medicina social en cuanto al
conocimiento de los factores económicos, culturales y sociales que condicionan la salud,
muchos de los cuales, ciertamente, no pueden resolverse mediante la atención médica,
pero sí mejorarse por medio de la educación. Es necesario establecer modificaciones
radicales a los planes de estudio de la carrera de médico cirujano y lo mismo puede
decirse para los de enfermería y trabajo social; sobre todo, es preciso hacer que dichas
modificaciones sean aceptadas y adoptadas por los maestros de escuelas y facultades.
Las autoridades universitarias y las divisiones de enseñanza establecidas por aquéllas
tienen en sus manos dicha responsabilidad.
La academia desempeña tres funciones importantes dentro del sistema de salud pública:
1. Educar y capacitar a trabajadores de Salud Pública.
2. Realizar investigación básica y aplicada en disciplinas pertinentes a la Salud Pública.
3. Participar en servicios comunitarios, públicos y profesionales.
Por supuesto, la academia no es la única institución que proporciona educación,
investigación y servicio. Por ejemplo, las instancias federales, estatales y locales de Salud
Pública proporcionan capacitación a los trabajadores de Salud Pública.
153
LABOR DEL PERSONAL DE SALUD
Para poder afirmar si el médico y el personal de salud en general tienen alguna
responsabilidad en el pobre desarrollo y la práctica precaria de la Medicina Preventiva en
estos países hay que considerar, además de lo limitado de su preparación en ese aspecto,
otros factores que, si bien no justifican la actitud mencionada, la explican en parte. El
clínico inmerso en el campo de la atención médica curativa piensa poco en las acciones
preventivas. Probablemente las realiza, pero en una forma impensada, es decir, sin
concientizar su acción. Por ejemplo, imparte orientaciones sobre alimentación, ejercicio
físico, medidas de higiene personal, tamizaje, etc., sin considerar que hace una labor de
información educativa: así también efectúa la detección a través de su exploración clínica
cuidadosa, pero no tiene en general la “actitud preventiva” que daría mayor valor y más
trascendencia a su trabajo profesional.
¿Qué puede hacer si su preparación en la escuela ha sido deficiente? Debe actualizarse
en Medicina Preventiva clínica y Salud Pública; es su obligación conocer los eslabones
de atención (primaria, secundaria y terciaria), al margen de la atención o especialidad que
practique.
Se ha avanzado en la prevención primaria en todas las especialidades, se busca que, en
la consulta integral, el médico general o especialista, del ámbito público o privado, lleve a
cabo al menos una intervención de Medicina Preventiva; el paciente no debe abandonar
el consultorio sin consejería sobre prácticas saludables.
En los servicios de consulta externa de las instituciones de seguridad social, así como en
los de segundo y tercer niveles, prácticamente la totalidad del personal se dedica a
actividades curativas; y aunque existen en las unidades servicios de Medicina Preventiva,
es muy poco, relativamente, lo que en ese campo se ha podido conseguir.
La Salud Pública tiene la responsabilidad de mejorar la salud conforme trascurren los
años, pero se tendrá el éxito en gran medida de la calidad y la preparación de la fuerza de
trabajo. De acuerdo con Gebbie (1999): “El corazón de todas las actividades de Salud
Pública exitosas -en los organismos gubernamentales, así como en los sectores privados y
voluntarios- son los trabajadores de la Salud Pública”.
Un profesional de Salud Pública es una persona educada en Salud Pública o una
disciplina relacionada que se emplea para mejorar la salud a través de un enfoque de
población. Tienen las siguientes características:
• Trabajan con los responsables políticos para traducir la ciencia en políticas prácticas.
• Trabajan con las comunidades para abordar los problemas de salud identificados.
• Se aseguran de que el sistema de salud esté preparado para responder a los desafíos
y
amenazas inmediatos.
Para funcionar con mayor eficacia, los profesionales de la Salud Pública deben estar bien
educados y capacitados, tener un marco de acción y una comprensión de las formas en
154
que sus actividades afectan la salud de los individuos y las poblaciones, y de los múltiples
determinantes de la salud. Hoy en día, los que se gradúan con formación en Salud
Pública son sólo una pequeña parte de la fuerza laboral de la Salud Pública.
155
ACTITUD DEL PÚBLICO
Por último, hay que analizar la participación del público en el lento avance de la medicina
preventiva en los países. ¿Tiene alguna responsabilidad en dicha situación? Se asume que
no. La población demanda cada vez más recibir acciones preventivas, motivada quizá
por el éxito de las campañas de vacunación. Esto es verdad; pero también lo es que
pospone con demasiada frecuencia la atención de problemas de salud fácilmente
controlables en sus principios, dejando que evolucionen a situaciones más graves y de
más difícil solución. Le falta más educación médica; pero, ¿cómo la puede tener si el
personal de salud no se la proporciona en el grado que se necesita?
Conviene insistir en una idea señalada con anterioridad: si cada médico, cada
enfermera, cada trabajador social se encargara de informar y alentar a la población, ésta
respondería seguramente y propiciaría condiciones más favorables de salud. Y esta labor,
de incalculable utilidad, requiere sólo el empeño y la dedicación del personal de salud en
el cumplimiento de una de sus responsabilidades básicas: la educación.
Hay otro hecho a considerar respecto de la participación del público en la situación
comentada: podría pensarse que las condiciones económicas de la población en general
constituyen un obstáculo para la utilización más amplia de las actividades preventivas,
habida cuenta, además, de que persiste la costumbre de acudir al médico sólo cuando
existe un problema de salud. A la anterior consideración puede contestarse que las
instituciones de salud y las de seguridad social proporcionan atenciones preventivas de
manera gratuita y que las personas que las requieran pueden acudir a la institución de
salud que les convenga.
Las políticas en Salud Pública tienden a incentivar (acceso a programas sociales) o
desalentar (impuestos al tabaco y alimentos hipercalóricos); si bien estas políticas se
pueden considerar paternalistas o manipuladoras de espíritu, no dependen de la coacción
absoluta si las personas siguen siendo libres en su voluntad; entonces, la autonomía se
respeta. Aunque su objetivo sea mejorar la salud, algunas veces pueden cuestionar las
creencias o prácticas teológicas y culturales; por lo tanto, se deben evaluar de cerca y con
grupos multidisciplinarios antes de instituirse, así como medir constantemente su
aplicación.
En resumen, puede afirmarse que el factor principal en el pobre desarrollo de la
medicina preventiva es la deficiente preparación que en las escuelas se proporciona al
futuro médico y a la enfermera. Si este factor se modifica, el profesional de la salud ya
no considerará poco importante la labor preventiva frente a la espectacularidad de un
diagnóstico trabajosamente elaborado, o de una difícil y exitosa intervención quirúrgica;
ya no pensará que la Medicina Preventiva se limita tan sólo a la aplicación de vacunas
como medida de reconocida eficacia en el control de los padecimientos transmisibles,
sino que dado que es una parte de la medicina integral, incluye actividades de detección,
cuya importancia es cada vez mayor, como arma útil en la lucha contra los padecimientos
de evolución prolongada, que incluye asimismo labores de educación para la salud y que
156
el médico nunca debe descuidar o soslayar. Y si además se impulsa, junto con la
Medicina Preventiva, la enseñanza de la medicina social, que permita al profesional de la
salud conocer y valorar la importancia de los factores sociales en la génesis de muchos
padecimientos, y modificarlos en lo posible, su labor será más completa y de mayor
beneficio para los pacientes a su cuidado. Ya se ha mencionado la acción que en este
campo realizan las facultades de medicina en México.
Se lee con mucha frecuencia: “la medicina preventiva es la medicina del futuro”. Al
médico clínico y a todo el personal de salud les corresponde que sea más bien la
medicina del presente.
157
RETOS
La Salud Pública tiene retos constantes, que cambian conforme cambia la población.
Uno de ellos es la globalización que se ha definido como “el proceso del incremento
económico, político y de interdependencia social que se traduce como capital, cambio de
bienes, personas, conceptos, imágenes y valores a través de las fronteras” (Yach y
Bettcher, 1998); para la salud se traduce en la mezcla para la salud que permite a las
poblaciones el intercambio positivo y negativo de condiciones ambientales, apertura de
brechas en condición socioeconómica, seguridad de alimentos, resistencia a
medicamentos y la presencia de enfermedades emergentes y reemergentes. Otro reto es
la tecnología médica y científica, la cual se puede utilizar como herramienta para el
progreso de la Salud Pública; sin embargo, va acompañada de paradigmas éticos y
sociales que habrán de superarse conforme avanzan los tiempos. Otro reto a considerar
es la transición demográfica, que ha conducido a poblaciones con mayor esperanza de
vida, pero con enfermedades no transmisibles que reducen su calidad de vida; aunado a
los movimientos poblacionales como la migración, han puesto en riesgo la infraestructura
sanitaria de algunos países desarrollados y han surgido áreas de oportunidad para la
reimplementación de los servicios de salud.
Además, deben considerarse estos retos de la Salud Pública y la Medicina Preventiva
en México:
• La duplicidad en los padrones de salud.
• Un sistema de salud fragmentado.
• Recursos humanos insuficientes.
• Fortalecimiento de la atención primaria.
• Reforzar las estrategias exitosas.
• Reevaluar las medidas en temas desafiantes.
158
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4.
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de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435775/.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1.
¿Cuál es la dependencia del poder ejecutivo que se encarga primordialmente de la
prevención de enfermedades y promoción de la salud de la población?
a) Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud
b) Secretaría de Salud
c) Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades
d) Secretaría de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud
e) Centro de Prevención y Promoción de la Salud
159
2. Persona
educada en Salud Pública o una disciplina relacionada que se emplea para mejorar
la salud a través de un enfoque de población.
a) Enfermera
b) Médico
c) Profesional de Salud Pública
d) Brigadista
e) Equipo de respuesta inmediata
3. ¿Cuál es
la meta de la Medicina Preventiva con el personal de salud?
a) Que todas las personas sean sanas
b) Que no se enferme la población por padecimientos con vacunas
c) Que todo el personal de salud realice actividades de medicina preventiva
d) Que los médicos aprovechen la consulta para orientar sobre vacunación
e) Que los individuos vigilen su peso y valores de glucosa con regularidad
4. ¿Qué
busca la cobertura universal de salud?
a) Acceso para todos a los servicios de salud
b) Lograr que todas las personas estén sanas
c) Eliminar la enfermedad de la población en grupos vulnerables
d) Que exista equidad en la vacunación y la atención en salud
e) Que las personas cubran sus gastos de atención en salud
5.
¿Cuál se considera uno de los principales problemas de la Salud Pública y Medicina
Preventiva en la enseñanza de la medicina?
a) No hay suficiente material bibliográfico sobre Salud Pública
b) Los clínicos le restan importancia a la prevención
c) Los alumnos no leen sobre Salud Pública y Medicina Preventiva
d) No se reconoce el enlace entre la clínica y la prevención
e) Todas las anteriores
160
Cuitláhuac Ruiz Matus, Ruth Purísima González Sánchez
“La función del administrador de la Salud Pública no es una tarea fácil:
necesita conocer los problemas de salud que afectan a una comunidad
y los medios para atacarlos; conocer asimismo los principios básicos de
la ciencia administrativa; y aprender a actuar con inteligencia, flexibilidad,
comprensión y sensibilidad humana, para dirigir, organizar, coordinar y
evaluar las funciones y actividades del personal a su cargo,
a fin de alcanzar los mejores resultados para la salud y
bienestar de la colectividad”.
161
INTRODUCCIÓN
Cuando el hombre apareció en la Tierra tuvo la necesidad de satisfacer sus necesidades y
lo hizo de forma rudimentaria a través de la división primaria del trabajo por edad y sexo;
de este modo utilizó la administración en un grupo, en la cual el jefe, patriarca o líder
organizaba algunas actividades, entre ellas la recolección de frutos y raíces, la caza y la
pesca, a fin de obtener un beneficio común. Con el paso de los años, el crecimiento
demográfico obligó a la humanidad a coordinar mejor sus esfuerzos en los distintos
grupos sociales y, en consecuencia, a mejorar la aplicación de la administración. En
Mesopotamia y Egipto, el control del trabajo colectivo y el pago de tributos en especie
eran la base donde se apoyaban estas civilizaciones, por lo que exigían una mayor
complejidad en la administración; en el transcurso del feudalismo, la administración del
feudo estaba sujeta al criterio del señor feudal y durante la Revolución Industrial los
inventos propiciaron la complejidad del trabajo, lo que hizo necesaria la aparición de
especialistas, incipientes administradores.
Para entender el esplendor de la administración y la relación que guarda con la Salud
Pública (SP), a continuación se revisan brevemente la perspectiva de la administración en
relación con la SP, un poco de la historia de esta disciplina, y asimismo hechos sobre los
que ha pasado en anteriores situaciones, con objeto de relacionarlos con otras
experiencias y otros conocimientos actuales.
162
EVOLUCIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN
El concepto y la construcción del pensamiento administrativo son muy antiguos, ya que
nacen con el hombre mismo. Los grandes pensadores como Fayol empezaron a escribir
acerca de cómo lograr que las organizaciones fueran eficaces y eficientes, mucho antes
de que se conociera el término de administración como se conoce hoy en día.
Las raíces de la administración emanan de la voz latina administratio, compuesta por
ad (a) y ministrare (servir, cuidar), que en la antigua Roma remitían al acto o la función
de prestar un servicio a otras personas. En las lenguas derivadas del latín, la
administración tiene un significado similar; no obstante, la definición de administración
per se ha evolucionado a través del tiempo; a continuación algunos ejemplos:
• Henry Fayol dice que “administrar es
• Fritz Morstein Marx la concibe como
•
•
prever, organizar, mandar, coordinar y controlar”.
“toda acción encaminada a convertir un propósito
en realidad positiva (…) es un ordenamiento sistemático de medios y el uso calculado
de recursos aplicados a la realización de un propósito”.
F. M. Fernández Escalante: “es el conjunto de principios y técnicas, con autonomía
propia, que permite dirigir y coordinar la actividad de grupos humanos hacia objetivos
comunes”.
Agustín Reyes Ponce: “es un conjunto sistemático de reglas para lograr la máxima
eficiencia en las formas de estructurar y manejar un organismo social”.
Si se analizan con detalle estas definiciones, se perfilan la verdadera naturaleza de la
administración y sus propiedades distintivas. Como tales, las definiciones son válidas para
toda clase de administración (privada, pública, mixta, etc.), y para toda especie de
organismos (industriales, comerciales o de servicios). En un concepto integrador, la
administración es el proceso de diseñar y mantener un entorno en el que, al trabajar en
grupos, los individuos cumplen de modo eficiente objetivos específicos.
El siglo XX se distingue por un gran desarrollo tecnológico e industrial y en
consecuencia por la consolidación de la administración; en ese siglo surgen las principales
teorías de la administración:
•
•
•
•
La teoría científica (1903), desarrollada por Frederick Taylor, tiene una perspectiva
que pone énfasis en las tareas y el enfoque organizacional.
La teoría clásica (1916), representada por Henri Fayol, refiere una perspectiva
estructuralista y su enfoque organizacional se centra de manera exclusiva en la
organización formal e incluye: planificación, organización, dirección y control.
La teoría estructuralista (1947), representada por James Burnham, ubica su
perspectiva sobre la estructura organizacional, las personas y el ambiente. Se enfoca en
la organización múltiple y globalizadora, formal e informal.
La teoría del comportamiento (1950) tiene su representante en Abraham Maslow,
163
quien desarrolló esta teoría desde una perspectiva conductista. Estudia la organización
formal y la informal. Se centra en la psicología organizacional y el concepto de
organización se basa en relaciones interpersonales.
• La teoría de los sistemas (1951), cuyo referente es Ludwig von Bertalanffy, muestra
una perspectiva integradora y define la organización como un sistema abierto o cerrado.
No se limita a la división y coordinación entre los departamentos como las teorías
anteriores. El aporte de esta teoría es el globalismo o totalidad.
Como puede observarse, la administración es una mezcla entre ciencia y arte, debido a
que las teorías administrativas son producto de los conceptos derivados del entorno en el
que se mueven las organizaciones, influidas por factores tecnológicos, económicos,
sociales y políticos.
Es por esto que la administración ha encontrado su camino en la economía, la política,
la salud pública, la demografía y la sociología, entre otras más. En la SP, la
administración es más que una técnica y dirección eficiente; se interesa primordialmente
por los problemas de la sociedad y tiene como objetivo la mejora de la salud de la
población.
164
ELEMENTOS DEL PROCESO DE ADMINISTRACIÓN
La planificación, la organización, la dirección y el control son los elementos básicos
de la administración. Cada uno es esencial e influye y da lugar al otro; por lo tanto, la
retroalimentación se refleja en una relación recíproca que fortalece la estructura (figura 91).
Figura 9-1.
Elementos básicos de la administración.
En consecuencia, en la planificación debe existir coordinación entre los que y lo que
planean; en la organización debe considerarse la coordinación entre las funciones y las
actividades, así como entre quienes las realizan; la dirección debe promover la
coordinación; y el control comprueba si ha existido la coordinación necesaria.
165
La coordinación, unión de esfuerzos para conseguir un mismo fin, interviene en cada
uno de los elementos mencionados y en las relaciones entre ellos: la coordinación no es
por tanto un elemento más, sino la condición indispensable para el éxito del proceso
administrativo.
166
PLANIFICACIÓN
La planificación es la concepción anticipada de una acción que se pretende realizar. Esta
acción es necesaria para lograr metas u objetivos concretos, debe elegirse de modo
racional y deben evaluarse sus fines y los medios para alcanzarla.
Se planifica en función de poder ponderar resultados en el corto, mediano y largo
plazos. Las etapas que integran la planificación se muestran en la figura 9-2.
Figura 9-2.
Etapas de la planificación.
DIAGNÓSTICO DE SALUD
Es la primera etapa en la planificación en el campo de la salud y es el resultado de una
investigación a través de la cual se conocen las condiciones de salud de una comunidad.
En esta etapa, el análisis de los daños a la salud, los factores que los producen, así como
los recursos con que se cuenta para atacarlos es fundamental. El conocimiento de focos
rojos hace posible establecer prioridades de acción, formular los programas conducentes
o incrementar los ya existentes. El diagnóstico de salud por lo tanto debe consignar las
siguientes características:
Objetividad: los datos deben presentarse en forma cuantitativa, en la medida de lo
posible, a fin de evitar subjetividades.
• Precisión: debe referirse a la población en estudio y al medio donde se encuentra.
• Integridad: la información vertida debe ser lo más completa posible para así conocer y
evaluar el estado de salud de la población.
• Temporalidad: se refiere al tiempo en el que se realiza el diagnóstico de salud.
•
167
El diagnóstico de salud está integrado por los siguientes datos:
Factores condicionantes de la salud
Ubicación geográfica: la salud es un fenómeno ecológico en el que influyen el clima y
otros factores relacionados con la situación geográfica de la población.
Datos demográficos: son de gran utilidad para conocer el grupo de edad al que deben
dirigirse prioritariamente los programas, por lo que necesitan consignarse por edad y
sexo.
Datos socioeconómicos: la influencia de estos factores es bien conocida: actividad o
empleo, ingreso familiar, estado civil de los habitantes, entre otros.
Saneamiento del medio: dotación de agua, calidad y cantidad, tipo de drenaje y
alcantarillado; expendios de alimentos y bebidas alcohólicas; basureros, industrias
contaminantes y molestias sanitarias, entre otros.
Daños a la salud
La información sobre morbimortalidad se puede obtener a través de la consulta en
plataformas informáticas que permiten su rápida revisión por medio del uso de filtros, o
incluso se han creado cubos dinámicos que hacen posible un ágil y resolutivo análisis de
la información.
En otras ocasiones, esta información se encuentra publicada en sitios oficiales de cada
ministerio de salud a través de bases de datos, boletines, reportes, etc., que se actualizan
de manera constante y que son de acceso público. Esto facilita el análisis de la
morbimortalidad de lo general a lo particular.
Recursos para la salud
Los recursos humanos están integrados por el personal que trabaja en los servicios de
salud: médicos, enfermeras, voluntariado, entre otros. Se deben identificar la
disponibilidad y suficiencia de la capacidad instalada de los recursos físicos, humanos y
materiales con los que se cuenta, así como las actividades que realizan: centros de salud,
hospitales y programas respectivos. El análisis de estos datos es la base para la segunda
etapa de la planificación, que es la elaboración o formulación del plan.
FORMULACIÓN DEL PLAN
Antes de desarrollar un plan se debe reflexionar sobre lo que se pretende realizar con
base en lo ya mencionado. El plan puede ser nacional, regional, estatal, local o incluso
provincial. La mayor parte de los países tiene un plan nacional de salud; se trata de
formular estrategias o programas locales o regionales que se ajusten y contribuyan al
desarrollo del plan nacional. Con base en los datos del diagnóstico se establecen
prioridades de acción. Para ello se toma en cuenta:
168
1. La vulnerabilidad del daño, es decir, la posibilidad de evitarlo o modificarlo.
2. La magnitud del daño, con base en los datos actuales del diagnóstico y la proyección
esperada en el tiempo establecido para el plan.
3. La trascendencia del daño, esto es, la importancia o la repercusión que tiene para la
población.
4. El costo, que se considera con base en el presupuesto disponible y el beneficio que se
espera obtener.
Establecidas las prioridades, se fijan los objetivos cuyas características son: ser precisos,
claramente definidos, alcanzables y cuantificables o mensurables. La discusión y
aprobación del plan, si se trata de una planeación local, se efectúa entre todos los
elementos que lo formularon; sin embargo, en ocasiones es necesaria la aprobación a otro
nivel. La evaluación del plan sólo puede hacerse durante su desarrollo y ejecución; es
importante realizarla para conocer su eficacia o hacer las modificaciones necesarias.
169
ORGANIZACIÓN
Este elemento forma parte del proceso administrativo de la fase mecánica y responde a la
pregunta: ¿qué se quiere hacer? En esta etapa es fundamental la división del trabajo,
puesto que se determinan las funciones y actividades necesarias para cumplir los
objetivos; se especifican el tipo y número de personas que las realizarán; las técnicas o
procedimientos a utilizar y los mecanismos de supervisión y evaluación (control) que se
aplicarán. Las actividades planteadas deben tener realismo, factibilidad y eficacia. Estos
aspectos fundamentan el proceso y desarrollo de la organización.
La administración como ciencia ha establecido principios que orientan la organización
(figura 9-3). Tales principios se interrelacionan unos con otros; en consecuencia, no se
puede hablar de autoridad sin pensar en jefatura, delegación, asignación de funciones o
proceso escalonado y, por supuesto, liderazgo y rectoría en todos los niveles. Puede
decirse que estos principios descansan y se agrupan en torno de dos elementos que
pueden considerarse básicos: la autoridad y la división del trabajo. Estos principios son
aplicables a todo tipo de organización; por lo tanto, son aplicables a la salud pública,
cuyos objetivos son mejorar la salud y disminuir la morbilidad y mortalidad de la
población.
Figura 9-3.
Principios de una organización.
170
La autoridad es el derecho de requerir acciones a los demás. Es esencial en la
organización, pero siempre debe corresponder a la responsabilidad. Ésta significa
responder a las actividades asignadas. La autoridad puede ser delegada; la
responsabilidad no.
• La delegación es la acción por la cual se confiere a cierta persona una facultad o
jurisdicción de acuerdo con su cargo, de tal manera que ejerza dicha facultad en
representación de quien se la confirió.
• La jefatura implica autoridad. La tienen el jefe superior e intermedios a quienes se les
ha delegado y que deben aceptar la responsabilidad inherente a la autoridad recibida.
• La asignación, integración y definición de funciones proceden del jefe superior con
la colaboración de los jefes intermedios, y se ejercen a través de éstos, por el personal
aplicativo.
• El “proceso escalonado” tiene una connotación funcional y dinámica; no debe
confundirse con la simple representación gráfica de la estructura de la organización.
•
El proceso escalonado hace posible la aplicación de los principios a todo tipo de
organización: un jefe principal, en el nivel superior, designa a los jefes de los siguientes
niveles (de área, departamento, etc.); les delega autoridad y les asigna responsabilidades
para el desarrollo de las actividades del grupo que les corresponde; asigna, integra y
define las funciones y actividades que realizará el personal aplicativo de la organización.
Quedan así establecidos tres niveles: superior, intermedio e inferior, que son
prácticamente iguales en cualquier organización.
Debe precisarse que la organización no es un fin, sino un medio. El fin es el objetivo
que se pretende alcanzar. Para conseguir ese fin es necesario que se establezca y
promueva una relación y coordinación efectiva entre las actividades de los diversos
grupos que constituyen la organización.
COMUNICACIÓN
El mejor elemento es la comunicación misma y es en ella donde se rompe un paradigma
al incluir a las nuevas tecnologías implementadas en la comunicación con el propósito de
establecer una comunicación organizacional descendente y ascendente.
La información que se proporciona a todos los miembros de la organización, sus fines y
la comprensión de ésta son imperantes para el desarrollo del trabajo de los miembros de
la organización. Ésta es la comunicación descendente y con ese propósito se debe
publicar y distribuir la información de las actividades de la organización, a través de
páginas de Internet o redes sociales; hoy en día, los correos electrónicos, las aplicaciones
móviles, las videollamadas, entre otras vías, forman una red de comunicación en la que
todo el personal puede estar en constante comunicación, incluso en tiempo real. Tan
importante o aún más que lo anterior es fomentar en todos el interés por alcanzar el fin
de la organización y promover la mutua comprensión, el compañerismo y la lealtad, todo
171
lo cual se consigue con el ejemplo y la comunicación personal con todos los integrantes
de la organización.
No menos importante es la comunicación ascendente, es decir, la retroalimentación que
proviene de todos los elementos de la organización, a través de sus jefes inmediatos.
Facilita la coordinación, aumenta el interés de los individuos en los objetivos propuestos
y sustenta la realización del siguiente elemento de la administración que es la dirección.
172
DIRECCIÓN
La dirección es un elemento de la administración, cuya función es dirigir y guiar las
actividades del personal de la organización; ésta debe realizarse en cascada con la
finalidad de alcanzar los objetivos de la misma. Sin embargo, no se trata de dominación o
imposición arbitraria de la voluntad de quien tiene la autoridad; más bien busca armonizar
y aprovechar las diversas voluntades de los involucrados. Así concebida, no es sólo la
acción del dirigente, sino de todos los elementos de la organización a los que aquel ha
motivado para actuar coordinadamente. Ambos, el dirigente y los involucrados en los
distintos niveles y sectores, son importantes en este aspecto. Si el director no indica las
líneas de acción a seguir puede encontrar resistencia del personal.
La autoridad es inherente a la dirección, como la responsabilidad lo es a aquélla. La
autoridad le da derecho al director para planear, decidir, organizar, delegar, ejecutar, o
poner en vigor, y coordinar. Cuando se habla de autoridad no se trata sólo de la que
corresponde al director general, sino también a la conferida por delegación a los jefes
intermedios. Éstos tienen a su nivel y con el grupo del que son responsables, los mismos
derechos que el director general, precisamente por la autoridad que han recibido.
La responsabilidad que tiene una persona de cumplir con un deber o actividad que se le
ha asignado es fundamental en la dirección. El dirigente la tiene por propia decisión, con
base en el compromiso adquirido con la organización; los jefes intermedios la deben tener
por la autoridad que se les ha delegado; y todo el personal, por el hecho de participar en
la organización a la que se han incorporado de manera voluntaria. Es decir, todos los
involucrados deben estar empoderados de los objetivos y metas trazados.
Con la comunicación en cascada y el empoderamiento se fomentan las relaciones
humanas entre los miembros de la organización, y en consecuencia se promueven
mejores relaciones públicas, dando una mejor y más efectiva imagen de la organización.
173
CONTROL
El control es el último de los elementos de la organización. Consiste en comprobar que
todo se desarrolla en la organización de acuerdo con el plan establecido, si la estructura y
las funciones corresponden a dicho plan y si la dirección es conveniente. Es una actividad
necesaria para vigilar la marcha de la organización, señalar las fallas o los errores que se
puedan encontrar y corregirlos para evitar su repetición. El control se ejerce por medio
de la supervisión, que es un control cualitativo, y de la medición o control cuantitativo.
Ambas formas dan lugar a la evaluación.
SUPERVISIÓN
La supervisión es la acción de examinar, conocer y valorar la eficiencia de un trabajo;
señala una calificación y sugiere las modificaciones necesarias para que el trabajo cumpla
con los objetivos señalados. Con alguna frecuencia se piensa que la supervisión es
vigilancia o fiscalización. Esto es un error. Supervisar es enseñar y dar orientación al
personal, proporcionarle ayuda para el desarrollo correcto del trabajo. Para que cumpla
sus fines debe cumplir con ciertos requisitos:
El supervisor debe tener un claro conocimiento de la organización, normas, técnicas y
procedimientos establecidos en ella.
• Ha de poseer capacidad y experiencia en el trabajo objeto de la supervisión y habilidad
para instruir y educar.
• Debe adoptar una actitud conveniente ante el supervisado: de persuasión y
convencimiento, de respeto y compañerismo.
• Planea su labor, le informa previamente a la persona subordinada y le explica
claramente el propósito de la supervisión.
• Observa el trabajo del supervisado y cambia impresiones con él acerca de los aciertos o
fallas encontrados.
• Notifica con posterioridad a su superior y al supervisado los resultados de su
observación y sugiere lo conveniente.
•
La persona subordinada entenderá que no se trata de fiscalizar su trabajo, sino que la
supervisión es una actividad general y habitual en la organización. Ello se consigue
principalmente por la actitud que adopte el supervisor.
MEDICIÓN
Es un control cuantitativo para el que se requiere la existencia de normas o criterios
previamente establecidos, contra los cuales se pueda comparar el trabajo y los resultados
obtenidos. Por ejemplo: trabajo realizado en una unidad de tiempo, duración de una
174
actividad particular, porcentaje del cumplimiento de un objetivo. Si no se han fijado en la
organización las normas y criterios específicos para todas las actividades que se
desarrollan, o para los procedimientos a emplear, la medición no puede efectuarse.
EVALUACIÓN
Es la consecuencia del control. Permite conocer la eficiencia de la organización, en sus
aspectos cualitativos y cuantitativos. Exige la existencia de normas y objetivos claros y
precisos, y un registro cuidadoso de todas las actividades propias de la organización. Es
una labor compleja, pero necesaria para confirmar si se alcanzan los objetivos, si se
utilizan las mejores técnicas, si los recursos se aprovechan de modo conveniente; en
otras palabras, la evaluación sirve para conocer los resultados del trabajo de la
organización. Un ejemplo claro es la evaluación del desempeño,1 un magnífico
elemento de juicio tanto para el individuo como para el director o jefe encargado de
hacerla.
En consecuencia, la evaluación cuidadosamente realizada permite establecer
modificaciones en los programas para hacer más eficientes las labores y alcanzar mejores
resultados en el futuro.
175
IMPORTANCIA DE LA ADMINISTRACIÓN EN LA
SALUD PÚBLICA
La aplicación de la administración en la SP ha sido un hito prioritario en todo el mundo;
en 1960 se efectuó la cuarta reunión por parte del comité de expertos en administración
sanitaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuya finalidad fue examinar la
planificación de los servicios de Salud Pública. En esta reunión se puso de relieve el
cambio operado en las perspectivas sanitarias y la importancia de un nuevo paradigma:
“la salud pública moderna se había convertido ̶ de una función originalmente de
reglamentación y policía ̶ a una ciencia aplicada que constituía parte integral e importante
de la evolución social y económica”. En consecuencia, requería la modificación de los
procedimientos técnicos empleados en la administración sanitaria, a fin de conceder
mayor importancia a las medidas de planificación y organización de los servicios de
sanidad sobre una base colectiva.
Hay que recordar que la función administrativa de Fayol tiene los siguientes elementos:
planificación, organización, dirección, coordinación y control. La planificación es en
realidad la primera fase de un proceso administrativo que comprende, además de la
organización, la ejecución y la evaluación. En consecuencia, una de las enseñanzas
derivadas de la implementación de la administración en salud pública a nivel mundial se
ve reflejada en un ejemplo muy claro: la iniciativa de erradicación mundial de la
poliomielitis generada a partir de la 41° Asamblea Mundial de la Salud.
Esta iniciativa se integró con cuatro estrategias básicas, a fin de detener la transmisión
del poliovirus salvaje en zonas afectadas o que se consideraban de alto riesgo; estas
estrategias eran las siguientes:
1. Una elevada cobertura con cuatro dosis de vacuna antipoliomielítica oral en el primer
año de vida.
2. La administración de dosis complementarias de vacuna antipoliomielítica oral (OPV)
a todos los menores de cinco años.
3. La vigilancia de poliovirus salvajes a través de la notificación.
4. El análisis de laboratorio de todos los casos de parálisis flácida aguda (PFA) en
menores de 15 años y la institución de campañas focalizadas de barrido.
Todas estas medidas requirieron una ardua planificación, una adecuada organización por
parte de los países miembros, una ejecución acorde con los recursos disponibles de cada
país y por último una evaluación integrada. Gracias a esta ardua labor y a la apropiada
administración vertida a través de esta iniciativa, la polio fue declarada erradicada de las
Américas en el año 1994.
Cabe resaltar que este logro no fue fácil, incluidas la gestión y la disposición de
vacunas, al igual que la consecución de adecuadas coberturas de vacunación; en cuanto a
176
la aplicación, tiene un contexto administrativo detrás, desde la fabricación y compra del
biológico hasta la necesidad de personal humano calificado, recursos activos fijos,2 red de
frío y recursos materiales, entre otros.
En el caso de la polio, la Organización Mundial de la Salud, al igual que los países
partes, continúa con su incansable labor, ahora en el plan estratégico para la erradicación
de la poliomielitis y la fase final (2013-2018).
177
RETOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA SALUD
PÚBLICA Y LOS SISTEMAS DE SALUD
En la actualidad, los servicios de salud y las acciones de Salud Pública tienen una mayor
demanda de la población a nivel mundial; este fenómeno se ha evidenciado en los últimos
años, tanto en volumen como en complejidad, y representa un reto no sólo para las
instituciones, sino también para los gobiernos.
Debe establecerse ante este panorama que un Sistema Nacional de Salud se implementa
para satisfacer una función social y que es su responsabilidad que los sistemas de salud
representen la interacción articulada de los recursos, las finanzas, la organización y la
administración; y que la correcta interacción e integración de ambos culminan en el
suministro de servicios de calidad en salud a la población.
Y, como se estipula en las funciones de Salud Pública:
La principal responsabilidad institucional con respecto a la Salud Pública
corresponde al Estado, como la institución social fundamental que debe
interpretar las necesidades de la sociedad y responder a ellas y actuar para
satisfacerlas de la manera más eficaz posible. Esa responsabilidad principal del
Estado no debe emplearse para eliminar o inhibir las responsabilidades y
actuaciones de otras instituciones u organizaciones sociales. Así pues, el Estado
no debe pretender hacerse con el monopolio de la Salud Pública, aunque sea el
principal responsable al servicio de la sociedad. Al contrario, el mejor
cumplimiento de esa responsabilidad le exige la movilización, orientación,
articulación y apoyo de los diversos agentes sociales y de la propia sociedad a
favor de la salud de la población y la insistencia en ello está justificada por su
importancia para la Salud Pública. Esta responsabilidad se distribuye entre los
diversos poderes que constituyen el Estado y entre los sectores del gobierno que
cubren las áreas relacionadas con la salud pública, pero está concentrada en el
sector de la salud y más exactamente en la institución u organización con
responsabilidad de la rectoría del sector, el Ministerio o Secretaría Nacional de
Salud, o sea, lo que hemos llamado la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN).
El compromiso implica la búsqueda de los mejores resultados en la ejecución
directa de las actuaciones que se encuentran bajo su responsabilidad específica
y la máxima eficacia en la movilización de los diversos agentes sociales en
favor de la Salud Pública. Es, por consiguiente, un compromiso con
dimensiones técnico-científicas y de gestión, pero también y principalmente, un
compromiso político y social que tiene sus orígenes en el pacto que da vida y
sustenta a la misma sociedad y al Estado que la representa. En el cumplimiento
de su responsabilidad, la ASN es considerada responsable ante el gobierno al
que pertenece y en cuyo nombre actúa, ante el Estado como un todo, incluidos
178
los otros poderes que no son el ejecutivo y, sobre todo, en última instancia, ante
la sociedad a cuyo servicio se encuentra (OPS/OMS 2002, p.64).
Por su parte, los sistemas de salud y subsistemas inmersos en la Salud Pública deben
contar con una administración calificada, capaz de dar respuesta a las demandas no sólo
locales, sino también internacionales que le competan.
Otro gran hito que enfrenta la administración en Salud Pública es que el personal
encargado desarrolle capacidades administrativas, tras considerar que los sistemas de
salud actuales requieren personal eficiente que dentro de sus competencias tenga
conocimientos, habilidades y técnicas con base en un equilibrio para tomar decisiones y
alcanzar los objetivos planteados en pro de la solución de problemas prioritarios.
Es decir, un administrador en salud debe tener una perspectiva global e integral, ya que
debe ser capaz de planear, desarrollar mejoras o nuevos procedimientos, sistematizar a
través del orden y el registro, evaluar y retroalimentar a fin de canalizar o recanalizar los
planes y programas de trabajo.
Sin embargo, es común encontrar en el nivel técnico-administrativo federal, estatal y
local, que médicos destacados en su especialidad ocupan cargos para administrar en los
distintos niveles jerárquicos del sistema de salud, pero carecen las más de las veces de
experiencia y preparación específica en administración; por otro lado, también es
frecuente encontrar en el ámbito de la salud pública directivos expertos en
administración, pero que desconocen los problemas de salud.
Una escasa o insuficiente preparación del personal administrativo en ambos sentidos
innegablemente repercute en la toma de decisiones para determinar actividades, satisfacer
necesidades y por último alcanzar los objetivos y dar lugar a una inadecuada
administración en SP.
Es por esto que la capacitación administrativa del personal en Salud Pública juega un
papel trascendente y es un hecho que una persona puede concertar ambas posturas:
médico y administrador. Porque sólo una correcta administración en las organizaciones
de salud hace posible optimizar los recursos disponibles, a fin de proporcionar atención
de calidad y dar una adecuada respuesta a las demandas de salud de la población.
Sentado esto, resalta más el hecho de que los médicos son instrumento cardinal en la
administración, aunque en su formación no tienen contacto con la administración. Las
escuelas o facultades de medicina deben incorporar en su programa académico esta
materia, para construir competencias esenciales en SP en los egresados, siempre en
coordinación con los sistemas de salud, con el propósito de ganar y compartir la
experiencia de los directivos y fortalecer la relación entre la formación de recursos
humanos, la teoría y la práctica.
Es así como la administración y la Salud Pública constituyen pilares en el empleo de los
recursos humanos y materiales al servicio de la comunidad. Porque es un hecho que la
administración y la gestión sanitaria representan en la actualidad estructuras
indispensables en la actividad asistencial. Son el equivalente de la estructura vertebral de
un organismo en el que las estructuras deben ser robustas, consistentes y resistentes,
179
recubiertas por otros órganos que a su vez generan nuevos sistemas y que, al apoyarse
en su construcción, constituyen un cuerpo único con capacidades excepcionales.
180
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181
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. ¿Cuáles
son los principales elementos que integran el proceso de administración?
control, capacidades y tácticas
b) Planificación, organización, dirección y control
c) Capacidades y tácticas de medición y evaluación
d) Dirección, control y evaluación
a) Dirección,
2. ¿Cómo
se denomina al resultado de una investigación en la que se conocen las condiciones
de salud de una comunidad?
a) Objetividad
b) Diagnóstico de salud
c) Condiciones demográficas
d) Daños a la salud
3.
Esta etapa de la administración es fundamental en la división del trabajo debido a que se
determinan las funciones y actividades encaminadas a cumplir los objetivos:
a) Autoridad
b) División del trabajo
c) Jefatura
d) Organización
4.
¿A través de cuál de los siguientes procesos se pueden establecer tres niveles en la
estructura de la organización?
a) Proceso escalonado
b) Proceso ejecutivo
c) Proceso sectorial
d) Proceso de asignación
5.
¿Cuál de los siguientes ejemplos integran el último de los elementos de la organización:
control?
a) Supervisión, medición y evaluación
b) Evaluación, determinación y cumplimiento
c) Obediencia, comunicación y escenario sectorial
d) Comunicación, supervisión y evaluación
182
María Eugenia Jiménez Corona, Luis Gustavo Zárate Sánchez
“Hay dos maneras de difundir la luz... ser la
lámpara que la emite, o el espejo que la refleja”.
Lin Yutang
183
INTRODUCCIÓN
La práctica médica tradicional ha estado dirigida sobre todo a tratar las alteraciones de la
“salud” de las personas, es decir, una medicina curativa, tanto en las instituciones
públicas como en las privadas. Sin embargo, si se considera que la enfermedad es el
producto de la conjunción de los agentes patógenos, las condiciones del huésped y el
ambiente, es importante destacar que no sólo deben conocerse las características clínicas
del enfermo, sino que además deben tomarse en cuenta las características de su núcleo
familiar y su entorno; esto significa lugar de residencia y sus peculiaridades, así como el
ambiente escolar o laboral, estilo de vida, etc., circunstancias que en conjunto determinan
la existencia de diversos factores que favorecen la presencia de enfermedades; éstos,
aunados a las particularidades genéticas, inmunológicas y culturales, constituyen los
“factores de riesgo”, que pueden afectar no sólo al paciente sino a los integrantes de su
familia y la comunidad. De este modo, el panorama de la enfermedad se amplía y se
comprende como un hecho biológico aislado, así como el producto de los determinantes
sociales y ecológicos en su conjunto.
La Epidemiología, al estudiar todas estas condiciones en torno de la enfermedad se
convierte en auxiliar importante de la práctica médica, ya que explica el proceso saludenfermedad desde un punto de vista holístico e integral, y considera al individuo enfermo
(y también al sano) como producto de su grupo social, de las singularidades de su medio
ambiente y de sus condiciones endógenas. Es necesario además que el médico cuente
con el conocimiento de la metodología epidemiológica, la evolución natural de la
enfermedad y los agentes patógenos en el medio circunvecino. El propósito de este
capítulo es destacar la importancia del papel de la Epidemiología en la práctica clínica.
184
ORIGEN Y CONCEPTO DE LA EPIDEMIOLOGÍA
La práctica de la Epidemiología inició con el estudio y control de las enfermedades
infecciosas que afectaban a grandes grupos humanos. Antes de que se conociera la
etiología de estas enfermedades o se identificara que las causaban microorganismos, se
realizaron estudios para conocer la magnitud y el comportamiento de las epidemias de
sarampión, cólera, fiebre tifoidea, peste y fiebre puerperal, entre otras. Al respecto, los
trabajos de Pasteur, Lister y Koch demostraron la participación microbiológica en
algunos padecimientos. Por otra parte, la epidemiología moderna tiene sus antecedentes
en John Snow, quien estableció las etapas del método epidemiológico al investigar y
controlar el brote de cólera que ocurrió en el año 1854 en Londres, Inglaterra.
En consecuencia, la epidemiología estuvo relacionada durante mucho tiempo con el
estudio de las enfermedades infecciosas; sin embargo, en la actualidad se aplica también
al estudio y conocimiento de las enfermedades no transmisibles, como cáncer, diabetes,
obesidad y alteraciones cardiovasculares; más aún, se emplea para estudiar episodios de
diversa índole que afectan a la población, por ejemplo accidentes, tabaquismo,
adicciones, violencia, bioterrorismo, efectos producidos por la contaminación ambiental y
el cambio climático, por mencionar algunos.
Hoy en día, la Epidemiología se define como “el estudio de cómo se distribuye la
enfermedad en las poblaciones y los factores que influyen o determinan esta
distribución”. Cada persona tiene ciertas características que predisponen o protegen
contra diferentes trastornos; estas características pueden ser de origen genético o el
resultado de la exposición a ciertos factores ambientales y determinantes sociales para el
desarrollo de la anomalía. Gordis define la epidemiología como “el estudio de la
distribución y los determinantes de los estados o sucesos relacionados con la salud en
poblaciones específicas y la aplicación al control de los problemas de salud”; en esta
definición se incluye una descripción del contenido de la disciplina y su propósito o
aplicación. John M. Last, en su A dictionary of epidemiology, señala que la
“Epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes del estado de saludenfermedad o sucesos en poblaciones específicas, y su aplicación al control de problemas
de salud”.
La definición de Epidemiología de la Organización Mundial de la Salud es: “el estudio
de la distribución y los determinantes de estados o sucesos (en particular de
enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de
enfermedades y otros problemas de salud”.
Las definiciones anteriores contienen puntos en común, como el estudio de la
distribución de “sucesos de salud”, sin limitarse sólo a enfermedades y los factores o
determinantes relacionados, en poblaciones.
Con posterioridad surgió la epidemiología clínica como una disciplina autónoma, con la
participación principal de tres universidades, la Yale University (EUA) con Alvan
Feinstein, la University of North Carolina (EUA) con Fletcher y la McMaster University
185
(Canadá) con Sackett. En 1968, Feinstein, con base en las raíces etimológicas de sus dos
componentes, definió la Epidemiología clínica como el estudio de grupos de personas
para obtener la evidencia necesaria para tomar decisiones en la atención del paciente.
Este especialista, que se consideraba a sí mismo como clínico, pero que realizó un
trabajo esencialmente epidemiológico por el análisis cuantitativo de datos de grupos de
personas en relación con el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento, reintrodujo en la
investigación el término de Epidemiología clínica (mencionado antes por R. Paul en
1938) con las siguientes premisas: epidemiología, más por su sentido metodológico que
por su contenido de Salud Pública, y clínica por señalar el enfoque distintivo de sus
actividades. Entre las múltiples áreas de la práctica clínica que aborda la Epidemiología
clínica cabe destacar el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención de
enfermedades.
186
OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
1. Identificar la etiología o causa de una enfermedad y los factores de riesgo
relevantes. Es decir, los factores que incrementan el riesgo de una persona para
contraer una enfermedad. Es preciso saber cómo se transmite ésta de una persona a
otra o de un reservorio no humano a una población, con la finalidad de intervenir,
reducir la morbilidad y mortalidad, y desarrollar una base racional para los programas
de prevención.
2. Determinar la extensión de la enfermedad que se encuentra en una comunidad
o grupo. ¿Cuál es la carga de la enfermedad en la comunidad? Esta pregunta es crítica
para la planificación de los servicios de salud y las instalaciones, así como para integrar
recursos humanos en salud.
3. Estudiar la evolución natural y el pronóstico de la enfermedad. Sin duda, ciertas
enfermedades son más graves que otras; algunas pueden ser letales en poco tiempo,
mientras que otras pueden tener una mayor supervivencia. Se intenta definir la
evolución natural de una enfermedad en términos cuantitativos, de tal modo que a
medida que se desarrollan nuevas intervenciones, ya sea a través de nuevos
tratamientos o formas de prevenir las complicaciones, se puedan comparar los
resultados de la utilización de estas nuevas modalidades con los datos basales y se
determine si los nuevos enfoques han sido eficaces.
4. Evaluar las medidas preventivas y terapéuticas. Incluye las existentes, las de
reciente desarrollo y las formas de prestación de servicios de salud. Por ejemplo, ¿un
programa de tamizaje para el cáncer cervicouterino que utiliza la prueba de captura de
híbridos mejora la supervivencia en mujeres con este tipo de cáncer?, ¿ha influido el
crecimiento de la atención administrada en los resultados de salud de las pacientes y en
su calidad de vida? En caso afirmativo, ¿cuál ha sido la naturaleza de este efecto y
cómo puede medirse?
5. Proporcionar la base para el desarrollo de políticas públicas. Comprende las
relacionadas con problemas ambientales, aspectos genéticos y otras consideraciones
relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Por
ejemplo, ¿son altas las concentraciones de ozono atmosférico o de partículas una
causa de efectos adversos agudos o crónicos para la salud en poblaciones humanas?
187
APLICACIONES Y USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
La Epidemiología encuentra aplicación y usos en diversos niveles; parte de esta
información procede directamente de estudios epidemiológicos. A continuación se
señalan algunas aplicaciones específicas:
1. Conocimiento de la evolución natural de la enfermedad y problemas de salud:
• Sugerir hipótesis sobre los posibles factores de riesgo de una enfermedad.
• Identificar y medir el efecto de dichos factores sobre la aparición de la enfermedad.
• Medir el tiempo de inducción de la acción de algún factor de riesgo.
• Medir la evolución (supervivencia, tiempo hasta la desaparición de discapacidad o
secuelas) de una enfermedad.
• Identificar y medir el efecto de dichos factores pronósticos.
• Evaluar la eficacia y efectividad de un abordaje diagnóstico o terapéutico de una
enfermedad.
2. Conocimientos para el control de problemas de salud en las poblaciones,
mediante informes y evaluaciones de los distintos pasos de la planificación
sanitaria:
• Medir la importancia de un problema de salud, con alusión especial a la exposición a
factores de riesgo o sus consecuencias de morbilidad, discapacidad o muerte.
• Formular objetivos de salud cuantificables y con una referencia temporal.
• Cuantificar recursos sanitarios disponibles, su utilización y los recursos necesarios
para satisfacer necesidades de salud.
• Establecer prioridades de actuación.
• Establecer el beneficio esperado de una intervención sanitaria.
• Evaluar el progreso en el control de una enfermedad a nivel comunitario.
• Evaluar un programa de salud o intervención sanitaria.
• Validar un sistema de información sanitaria.
3. Conocimientos para controlar problemas de salud en los individuos y mejorar
el tratamiento clínico de los pacientes enfermos o de los sanos de alto riesgo:
• Establecer la idoneidad de una prueba diagnóstica y el orden en que debe aplicarse
en el contexto de otras pruebas.
• Definir la prueba diagnóstica o el tratamiento más útil para un individuo concreto.
• Elaborar protocolos clínicos.
188
APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN LA
CLÍNICA
La epidemiología permite a los clínicos contar con elementos, no sólo para examinar la
evolución de la enfermedad de sus pacientes, sino también la atención médica previa y
sus resultados a nivel poblacional o colectivo. Los médicos clínicos pueden participar en
estudios epidemiológicos y operativos, usar la información generada en estos estudios y
aplicar los conocimientos en la práctica clínica.
La epidemiología crea sistemas de información en salud, como los sistemas de
vigilancia epidemiológica, que aportan información relevante, no sólo para quienes toman
decisiones, sino también para los clínicos. Proporciona elementos para realizar la
interpretación correcta de las investigaciones médicas, y es la base para la medicina
basada en la evidencia (MBE).
Asimismo, se han identificado “temas” en los cuales la epidemiología es fundamental
para ayudar a los clínicos a abordar los problemas de salud: etiología, prevención,
diagnóstico, tratamiento, pronóstico, evaluación y educación. Estos tópicos se han
abordado en diferentes tipos de protocolos, desde los estudios descriptivos (series de
casos, estudios transversales) hasta los estudios analíticos (estudios de casos y controles,
estudios de cohorte y protocolos clínicos).
La utilidad de la epidemiología para los clínicos puede observarse tanto en la práctica
médica asistencial como en la investigación. Es claro cómo la interrelación entre clínicos
y epidemiólogos es cada vez más estrecha y compleja, sin dejar de lado la participación
de otros profesionales, como enfermeras, trabajadores sociales y estadísticos que
trabajan de manera coordinada para producir conocimientos en beneficio del paciente en
los planos individual y poblacional.
La epidemiología es una disciplina básica de la Salud Pública y la medicina clínica,
dado que sus conocimientos pueden y deben aplicarse al control de problemas de salud
en ambos campos. Estas aplicaciones de la Epidemiología hacen posible su clasificación
en dos ramas: general y clínica. La diferencia entre ambas no radica tanto en las técnicas
empleadas como en la porción de la evolución natural de la enfermedad que estudia cada
una de ellas. La evolución natural de una patología es un conjunto de sucesos, desde que
una persona o grupo de individuos se exponen a las primeras causas de un padecimiento
hasta que éste se desarrolla y al final se resuelve con la curación total, la curación con
secuelas o la muerte.
La Epidemiología general estudia la primera parte de esta cadena de sucesos, esto es, la
frecuencia y distribución de la enfermedad, sus determinantes y factores de riesgo o
protección. Para ello se enfoca en sujetos sanos, casi siempre los que viven en la
comunidad, a quienes sigue para observar cómo se enferman. La Epidemiología clínica,
por otra parte, estudia la frecuencia y distribución de las consecuencias de la enfermedad
y sus determinantes, los factores pronósticos. Para ello se centra por lo regular en
189
individuos enfermos en los que determina posibles factores pronósticos y los sigue para
observar la evolución de la enfermedad, entre otros aspectos (cuadro 10-1).
Cuadro 10-1. Aspectos clínicos abordados desde la perspectiva epidemiológica
Aspecto
Pregunta
Normalidad/anormalidad
¿Está una persona enferma o sana?
¿Qué anormalidades se relacionan con una enfermedad?
Diagnóstico
¿Cuál es la exactitud de los estudios o las medidas para identificar una enfermedad?
Frecuencia
¿Cuál es la frecuencia con la que se presenta la enfermedad?
Riesgo
¿Qué factores se relacionan con una probabilidad mayor de sufrir la enfermedad?
Pronóstico
¿Cuáles son las consecuencias del trastorno?
Tratamiento
¿Cómo modifica el tratamiento el curso de la enfermedad?
Prevención
¿Evita la intervención, en personas sin la enfermedad, la aparición de ésta?
¿M ejora el curso de la enfermedad con una detección y tratamiento tempranos?
Causa
¿Qué condiciones provocan la enfermedad?
¿Cuál es el mecanismo patogénico de la enfermedad?
190
AGENTE, HUÉSPED Y AMBIENTE: SU RELACIÓN
CON LA ENFERMEDAD
La enfermedad es la consecuencia de la interacción entre el agente agresor y el huésped
susceptible en un medio ambiente propicio, que los pone en contacto mediante la
existencia de mecanismos de producción o transmisión. El conocimiento de las
características del agente, huésped y ambiente es fundamental para conocer mejor los
problemas de salud y establecer los sistemas de control más adecuados. A continuación
se presentan ejemplos y características de estos componentes de la triada ecológica:
con el agente: pueden ser físicos, químicos, biológicos o sociales. En el
caso de los agentes infecciosos, se debe conocer el tipo y la cantidad (inóculo); al
respecto, es importante conocer la adaptabilidad, reproducción, tropismo, infectividad,
virulencia, patogenicidad, inmunogenicidad, resistencia, mutación y transmisibilidad.
• Relacionados con el huésped: edad, sexo, raza, nutrición, hábitos, ocupación, estado
inmunológico, condición psicológica y biológica, estado clínico, padecimientos
concomitantes y embarazo, entre muchos otros.
• Relacionados con el medio: físico (clima, geografía, aire, agua, habitación, lugares de
recreo, trabajo, etc.) y biológico, que incluye la flora (vegetales dañinos, vegetales
nutrientes, vegetales medicinales) y la fauna (de consumo, como alimentos; la agresiva
con parásitos, como ectoparásitos o endoparásitos, y el entorno silvestre doméstico,
incluidos vectores, reservorios y huéspedes intermedios). Comprende también el medio
social: economía, cultura, organización política, política sanitaria e institucional,
migración, hacinamiento, religión y ocupaciones (agrícolas, extractivas, de servicios,
comerciales, técnicas, etc.).
• Relacionados
La Epidemiología permite conocer muchos elementos de la historia de la enfermedad,
incluidas sus causas. Estudios como el de Framingham y la cohorte de indios pima en
Arizona han permitido identificar factores como el tabaquismo, la hipertensión arterial y
la intolerancia a la glucosa como algunos de los principales factores de riesgo de
cardiopatía isquémica, en el primero caso, y algunos factores como la predisposición
genética, factores ambientales y del estilo de vida en relación con diabetes tipo 2, en el
segundo estudio.
La Epidemiología puede medir el tiempo de inducción o incubación de los
padecimientos. En las enfermedades infecciosas basta calcular la diferencia entre el
momento en que aparece la enfermedad y aquél en el que se produjo el contagio por el
agente infeccioso. En el caso de las enfermedades no transmisibles, en las que la
exposición al factor de riesgo dura incluso años, la medida del tiempo de inducción es
más difícil y puede ser incluso de años de exposición antes de la aparición de las
manifestaciones clínicas del trastorno.
191
Por otra parte, la creación de registros, por ejemplo de enfermedades cardiovasculares
o cáncer, facilita la información periódica sobre la supervivencia de éstas y su mejoría a
lo largo de los años. La Epidemiología también hace posible precisar la eficacia de
medidas preventivas y terapéuticas, es decir, sus beneficios.
192
DISEÑOS DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Es posible dividir la Epidemiología en dos grandes categorías: la descriptiva y analítica.
Se definen a continuación:
1. Epidemiología descriptiva: se encarga de estudiar la frecuencia y distribución de los
procesos salud-enfermedad en la población; caracteriza a estos procesos en función de
variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona.
2. Epidemiología analítica: se encarga de estudiar los factores que determinan la
frecuencia y distribución de la enfermedad. Su objetivo es establecer el nexo causal
entre una exposición (factores de riesgo o pronósticos) y un efecto (la enfermedad o
episodios de interés).
En las publicaciones médicas existen diferentes tipologías de estudios epidemiológicos; en
este capítulo se emplea la tipología de Kleinbaum, que clasifica los diseños de
investigación de acuerdo con los siguientes criterios:
1. Interferencia del investigador: se refiere a la participación del investigador en la
asignación de los participantes a un grupo de tratamiento o intervención; es posible en
los estudios experimentales y cuasi experimentales, pero no en los estudios
observacionales.
2. Temporalidad: se relaciona con el inicio de la enfermedad o sucesos de interés; se
clasifica en prospectivos, cuando el episodio no ha ocurrido; retrospectivos, cuando ya
ocurrió; y ambispectivos, que corresponden a una combinación de las dos categorías
previas.
3. Direccionalidad: guarda relación con la secuencia en el tiempo entre la exposición
(causa o factor de riesgo) y el efecto (resultado o suceso de interés); se denominan
progresivos cuando avanzan de la causa al efecto, regresivos si lo hacen del efecto a la
causa o de medición simultánea.
4. Número de mediciones: se consideran diseños transversales cuando existe una sola
medición de las variables y longitudinales si hay dos o más mediciones.
5. Tipo de fuente de información: puede ser primaria cuando la información se
recopila específicamente para un estudio en particular (p. ej., cuestionarios utilizados
en las encuestas nacionales de salud); y secundaria cuando se usa información
recopilada con otros fines (p. ej., información recogida de expedientes clínicos).
6. Unidad de análisis: se clasifica en dos: el primer tipo es el individuo, cuando se
conoce el estado de exposición de cada participante (expuesto/no expuesto) y si tienen
o no el suceso de interés; la otra categoría corresponde a un grupo o conglomerado, es
decir, cuando se utilizan datos agrupados, por ejemplo la correlación de la tasas de
desnutrición en < 5 años por entidad federativa y tasas de mortalidad infantil en ese
mismo grupo de edad y por entidad; en este caso, la unidad de análisis es un
193
conglomerado (cada entidad federativa).
Asimismo, los diseños de investigación pueden clasificarse en experimentales o cuasi
experimentales, en referencia a los estudios clínicos (EC), y en diseños observacionales;
en estos últimos, el investigador no interviene o “manipula” las variables, como ocurre en
la asignación de tratamientos o intervenciones en los EC. A su vez, los diseños
observacionales de investigación se dividen en básicos, híbridos e incompletos. Los
básicos son los más conocidos y se encuentran en la mayor parte de las clasificaciones de
diseños epidemiológicos; los diseños híbridos combinan las ventajas o características de
dos o más diseños básicos y, por último, figuran los diseños incompletos (cuadro 10-2).
Cuadro 10-2. Diseños observacionales de acuerdo con la tipología de Kleinbaum
Tipo de
diseño
Diseños
Básico
Transversal, casos y controles, y cohorte
Híbrido
Estudio ambidireccional, por ejemplo casos y controles anidados en una cohorte, encuesta repetida y encuesta con
seguimiento
Incompleto
Estudio ecológico, estudio proporcional, estudios de agrupamiento espacio/tiempo, estudio de agrupamiento
familiar
A continuación se revisan las principales características de cada uno de los diseños
básicos, así como los estudios clínicos y los ecológicos; el primero corresponde a diseños
experimentales y cuasi experimentales, y los ecológicos a los estudios incompletos:
transversales. Son estudios observacionales y descriptivos; se realiza una sola
medición de las variables y la medición de las variables de exposición (factores de
riesgo) y efecto (resultado) se efectúa en un mismo momento. Debido a su diseño, no
es posible definir si la exposición precede al efecto en el tiempo (este problema se
denomina ambigüedad temporal). Este diseño posibilita formular hipótesis etiológicas.
Por ejemplo, una encuesta en un centro de salud sobre tabaquismo y la presencia de
enfermedades respiratorias.
• Estudios de casos y controles. Incluyen estudios epidemiológicos, observacionales y
analíticos en los que se comparan dos grupos de individuos cuya diferencia es la
presencia o ausencia del trastorno o suceso bajo estudio. La selección de la muestra
parte del efecto, es decir, de casos y no casos (controles); con posterioridad se investiga
si estuvieron expuestos o no a los factores de riesgo de interés. Por diseño, al inicio del
estudio se conoce el número de casos y controles que se incluirán en la muestra; puede
existir una razón caso-control de 1:1 hasta llegar incluso a una razón de 1:4, es decir, un
caso y cuatro controles. Para este diseño existen tres tipos de controles: hospitalarios,
vecindarios y poblacionales. Los casos pueden ser prevalentes o incidentes; los casos
primeros ya existen al momento de iniciar el estudio, pueden ser los casos ya
• Estudios
194
•
•
•
diagnosticados en un hospital o se puede recolectar la información de expedientes
clínicos de casos existentes. El otro tipo corresponde a los casos incidentes, que
ingresan al estudio conforme se diagnostican, lo cual permite que los criterios
diagnósticos sean uniformes. Este diseño es útil para reconocer factores de riesgo y
permite establecer causalidad. Como medida de asociación se utiliza la razón de
momios como una aproximación al riesgo relativo. Este diseño presenta el problema de
la ambigüedad temporal y es susceptible de múltiples sesgos, como el sesgo de
memoria. Un ejemplo es un estudio en recién nacidos con defectos del tubo neural en
el cual se buscan factores de riesgo a los que la madre estuvo expuesta durante el
embarazo.
Estudio de cohorte. Es un estudio epidemiológico observacional, analítico,
longitudinal, prospectivo, en el que se comparan dos grupos de individuos libres de la
enfermedad o el suceso al inicio del estudio, cuya diferencia es la presencia o ausencia
de un factor de exposición o riesgo. Corresponde a un estudio longitudinal, esto es, con
seguimiento de ambos grupos a lo largo del tiempo; por lo menos se tienen dos
mediciones de las variables, una medición basal y una de seguimiento. Se sigue a los
participantes a lo largo del tiempo para determinar si desarrollan la enfermedad o
episodio de interés. En el análisis se compara la incidencia del suceso en ambos grupos
(expuestos y no expuestos). De este modo es posible calcular el riesgo relativo como
medida de asociación y establecer causalidad. Un ejemplo es el estudio epidemiológico
para determinar la relación causal entre el consumo de tabaco y la aparición de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En el estudio se compara a dos
grupos de individuos sanos (sin EPOC), clasificados en dos grupos: fumadores y no
fumadores.
Estudio clínico aleatorizado. Incluye estudios cuasi experimentales longitudinales.
Existen por lo menos dos grupos: uno experimental (con la intervención o tratamiento)
y un grupo de comparación denominado grupo control (sin la intervención). Una
característica fundamental de estos estudios es la asignación aleatoria (al azar) de los
participantes a cada uno de los grupos (de tratamiento o al grupo control). Los estudios
clínicos hacen posible el establecimiento de causalidad y tienen algunos procedimientos
específicos de diseño, entre ellos la aleatorización y el enmascaramiento. Son útiles
para la evaluación de vacunas, nuevos fármacos, dispositivos médicos, etc. Son
ejemplos la medición de títulos de anticuerpos de la vacuna de la polio oral trivalente
(OPVt) comparada con la vacuna OPV bivalente (OPVb). Los aspectos éticos en este
diseño son muy importantes, dado que existe un tratamiento o intervención al que se
asigna a los participantes, por lo cual los aspectos éticos deben considerarse en el
diseño del estudio, apegados a los principios fundamentales de la ética en investigación.
Estudios ecológicos. Son estudios observacionales y descriptivos que relacionan la
frecuencia de una enfermedad en una población o grupo (la unidad de análisis es un
grupo o conglomerado). Un ejemplo es el estudio de la correlación existente entre el
consumo de tabaco (medido a través de las ventas en un periodo determinado) y el
cáncer pulmonar en un periodo de 10 años; en este diseño no es posible saber si los
195
pacientes con cáncer tenían el antecedente de tabaquismo o no, y las relaciones o
correlaciones se efectúan a nivel de grupo o conglomerado.
196
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)
Si bien los conceptos epidemiológicos que sustentan el análisis crítico de las publicaciones
médicas tienen décadas, la metodología denominada medicina basada en la evidencia
(MBE), utilizada para evaluar la mejor evidencia, la desarrollaron posteriormente David
Sackett y Gordon Guyatt en la McMaster University.
La MBE es el uso estricto, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma
de decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales. La práctica de la medicina
basada en la evidencia significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor
evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática.
La medicina basada en la evidencia formula preguntas, encuentra y evalúa los datos
relevantes, y aprovecha esa información para la práctica clínica diaria. La medicina
basada en la evidencia sigue cuatro pasos:
1.
2.
3.
4.
Formular una pregunta clínica clara a partir de un problema del paciente.
Buscar en las publicaciones científicas artículos clínicos relevantes.
Evaluar de manera crítica la evidencia de su validez y utilidad.
Implementar hallazgos útiles en la práctica clínica.
La MBE no considera suficientes la intuición, la experiencia clínica no sistemática y el
razonamiento fisiopatológico para tomar una decisión clínica, aunque sí son
indispensables en la práctica médica. El abordaje clínico basado en evidencia considera
que al tomar decisiones clínicas se debe incluir el fundamento científico y que el
entrenamiento en medicina debe complementarse con un conocimiento clínicoepidemiológico que interprete y aplique los resultados de la investigación en el campo de
la salud. De acuerdo con Sackett, “la MBE es el uso consciente y explícito de la mejor
evidencia actual en la toma de decisiones para el cuidado individual de los pacientes”.
Bajo esa perspectiva se contribuye con las reflexiones y preguntas clave que guían la
clínica, y para implementar una práctica clínica de calidad, la evidencia debe adecuarse a
cada paciente. El paradigma actual de la calidad en la práctica médica comprende
diversos elementos, como se observa en la figura 10-1.
197
Figura 10-1.
Paradigma actual de la calidad en la práctica médica.
198
PERSPECTIVAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
Los pasos clave en el futuro de la epidemiología, cuyos resultados son aplicables a la
salud individual y colectiva, se resumen a continuación:
1. Estudiar epidemias de enfermedades transmisibles, no transmisibles y otros problemas
de salud, e innovar en sus hipótesis y diseños de estudios para favorecer la resolución
de los problemas.
2. Contar con hipótesis específicas relacionadas con probables agentes, vectores, modos
de transmisión, periodos de incubación, y susceptibilidad del huésped (genómica).
3. Utilizar nuevas tecnologías para definir la enfermedad o patología de interés y trabajar
estrechamente con los investigadores de ciencias básicas y clínicos para mejorar las
mediciones del fenotipo y la identificación de agentes causales, y ambientes físicos y
sociales.
4. Uso de mediciones de alta calidad del genoma para determinar la susceptibilidad del
huésped.
5. Utilizar nuevos métodos para evaluar y vigilar epidemias, incluidas la recopilación de
datos y la medición de resultados en el contexto del estudio de epidemias.
6. Evaluar modelos epidémicos para contar con los mejores enfoques de prevención.
7. Evitar la repetición de estudios de las mismas relaciones, es decir, epidemiología
circular.
8. El éxito de la Epidemiología debe juzgarse por su relevancia para la salud pública, la
medicina preventiva y la aplicación de esos conocimientos también en la práctica
clínica.
En este capítulo se han revisado conceptos y métodos de la Epidemiología aplicados a la
práctica clínica y se ha destacado la importancia de contar con información proveniente
de la Epidemiología general y la Epidemiología clínica, para dar respuesta a las preguntas
que surgen del contacto médico-paciente relacionadas con la prevención, diagnóstico,
tratamiento y pronóstico. Adicionalmente, y para complementar la relación entre la
Epidemiología y la práctica clínica, se puede concluir que es indispensable que los
clínicos cuenten con información epidemiológica (perfiles de morbilidad y mortalidad),
utilicen la información generada por estudios epidemiológicos e identifiquen factores de
riesgo relacionados con la enfermedad de cada caso particular.
199
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PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. Sus
trabajos demostraron la participación microbiológica de algunas enfermedades:
a) Koch, Sackett y Pasteur
b) Paul, Sackett y Pasteur
c) Pasteur, Lister y Koch
d) Calmette, Last y Feinstein
e) Last, Sackett y Feinstein
2. Señale
el nombre del médico y en qué año investigó el brote de cólera en Londres:
a) John Snow en 1954
b) Pasteur en 1854
c) John Snow en 1854
d) Koch en 1834
200
e) Ninguna
de las anteriores
3.
De acuerdo con la definición actual de Epidemiología, señale qué tipo de enfermedades o
sucesos estudia:
a) Sólo enfermedades infecciosas
b) Se limita al estudio de enfermedades causadas por exposiciones a factores químicos, biológicos y
radionucleares
c) Enfermedades transmisibles y adicciones
d) En particular enfermedades transmisibles y no transmisibles
e) Enfermedades no transmisibles relacionadas con el estilo de vida y el cambio climático
4.
Áreas principales en las que la epidemiología clínica aporta información de utilidad en la
práctica clínica:
a) Carga de enfermedad y perfiles de morbilidad y mortalidad
b) Diagnóstico, pronóstico, tratamiento y prevención de enfermedades
c) Diagnóstico, pronóstico, tratamiento y carga de enfermedad
d) Políticas públicas y tendencias de mortalidad
e) Diagnóstico, pronóstico, tratamiento y tendencia de discapacidad
5. Los
siguientes son diseños de investigación epidemiológica que corresponden a los estudios
básicos:
a) Casos y controles, transversales y estudio de casos, y controles anidados en una cohorte
b) Transversales, casos y controles, y estudio de cohorte
c) Estudios clínicos, estudios transversales y estudios ecológicos
d) Transversales, casos y controles, y encuesta con seguimiento
e) Estudios ecológicos, series de casos y estudios clínicos
6.
Su objetivo es establecer la relación causal entre una exposición (factores de riesgo o
factores pronósticos) y un efecto (la enfermedad o suceso de interés):
a) Epidemiología clínica
b) Epidemiología genética
c) Clinimetría
d) Epidemiología analítica
e) Epidemiología descriptiva
7.
Los siguientes diseños de investigación, excepto uno, tienen como unidad de análisis al
individuo:
a) Casos y controles
b) Cohorte
c) Estudios clínicos
d) Ecológicos
e) Transversales
201
Martín Arturo Revuelta Herrera, Mauricio Salcedo Ubilla,
Ivonne Lizbeth Mendoza Villavicencio, Carlos Escondrillas Maya
“La estadística es la gramática de la ciencia”.
Karl Pearson
202
CONCEPTOS GENERALES Y PRESENTACIÓN DE
DATOS
CONCEPTO DE ESTADÍSTICA
En el área médica existe la necesidad de medir diversos fenómenos y la Estadística es
una herramienta útil para evaluar diferentes métodos de prevención, diagnóstico,
pronóstico y tratamiento de diversos padecimientos; por tanto, el conocimiento de esta
rama de las matemáticas es un elemento fundamental, para investigadores sino también
para el médico clínico que se encuentra ante la necesidad de comprender resultados de
artículos médicos para tomar decisiones. Este capítulo no suple la lectura de otros textos
especializados en estadística; es sólo un material pragmático que le permite al lector
comprender de manera rápida conceptos básicos de esta área de estudio.
La palabra Estadística proviene del latín statisticum collegium (consejo de estado) y de
su derivado italiano statista (hombre de estado o político) y, como rama de las
matemáticas, es la disciplina que se ocupa de la recolección, organización, resumen,
análisis de información a partir de un conjunto de técnicas; cuando se aplica a problemas
médicos o biológicos se denomina Bioestadística.
TIPOS DE ESTADÍSTICA
La Estadística se divide en dos tipos: Estadística descriptiva (resume la información) y
Estadística inferencial (permite probar hipótesis e identificar relaciones entre variables).
VARIABLES Y TIPOS DE VARIABLES
El proceso inicial en Estadística es la recolección de datos (números) de un grupo de
variables de interés (característica de la unidad de medición que toma distintos valores);
éstos pueden derivar de fuentes primarias de información, por ejemplo la medición de
talla y peso en un individuo, o de una fuente secundaria como esos mismos datos
registrados en un expediente médico. Diversas variables determinan y modifican la
calidad de la información y en general se controlan mediante la metodología del estudio y
la recolección de información a fin de controlar sesgos en las conclusiones.
Las características que se desea medir, dada su naturaleza, pueden ser variables
cuantitativas (toman valores numéricos) o variables cualitativas (describen cualidades
y su valor describe su característica). Las primeras se dividen en cuantitativas discretas
(número de parejas, número de hijos, etc.) y cuantitativas continuas (1.45 kg, 125.34
mg/dL, etc.). Las cualitativas también pueden ser variables nominales y tomar el valor
que describe la característica medida, es decir, nominales (grupo sanguíneo, sexo, país de
residencia, etc.) y variables ordinales las cuales describen una jerarquía dentro de todas
las categorías, en las que no existe una cuantificación objetiva de cuánto más tiene la
203
característica presente (leve, moderado, grave; +, ++, +++), esto es, existe un orden en el
que moderado tiene una mayor magnitud que leve, aunque no se conoce objetivamente
cuánto más.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La Estadística busca conocer el comportamiento de las poblaciones (totalidad de las
unidades de estudio); esto resulta complicado por aspectos metodológicos, económicos u
operativos, por lo cual se trabaja con muestras (cantidad parcial del total de la población)
que sean representativas de la población a fin de poder realizar inferencias del
comportamiento de la población a partir de las características encontradas en la muestra
seleccionada, es decir, que de una muestra se obtienen los estimadores (se escriben con
letras minúsculas; por ejemplo, media muestral = x) de los parámetros de la población
(se escriben con letras mayúsculas; por ejemplo, media poblacional = X); el estimador es
un valor puntual que permite prever el resultado que se obtendría de la medición de una
variable si se hubiera medido dicha característica en toda la población.
En este sentido, existen dos cuestiones a responder en relación con una muestra:
¿cuántas personas incluir? y ¿a quiénes incluir? La primera se responde con el cálculo del
tamaño de muestra, el cual depende de las características del tipo de estudio y el
comportamiento de las variables que se desea medir y la segunda se realiza a través de
alguna técnica de muestreo que permita identificar las unidades que serán incluidas a
partir de un marco muestral. Este tema se presenta en otras secciones de este capítulo;
para el cálculo del tamaño de muestra se recomienda la lectura de otros textos
especializados.
En la Estadística, como en otras áreas, la transmisión de ideas a través de información
resumida resulta esencial. La construcción adecuada de tablas y gráficos es de absoluta
relevancia para la estadística y para su construcción debe tenerse en cuenta la naturaleza
de la variable, a fin de crear el elemento gráfico más adecuado a la variable que se
pretende describir; en la figura 11-1 se muestran elementos gráficos acordes con la
naturaleza de cada variable.
204
Figura 11-1.
Tipos de gráficos comúnmente empleados para descripción de datos.
205
MEDIDAS DE RESUMEN
El manejo de datos requiere métodos que permitan contar con información que los
describa de manera general y por ello es necesario resumir la información en medidas de
frecuencia que refieran el comportamiento de la muestra o población en estudio. Para
ello es preciso inicialmente identificar la naturaleza de la variable.
MEDIDAS DE RESUMEN PARA VARIABLES
CUALITATIVAS
Las razones describen el comportamiento existente entre dos conjuntos diferentes; por
ejemplo, en la figura 11-2 se identifica que hay 15 personas con glucosa anormal en
ayuno (≥ 100 o ≤ 125.99 mg/dL) y 28 con hipercolesterolemia (CT ≥ 200 mg/dL). La
razón de hipercolesterolemia y glucosa anormal de ayuno se calcula al dividir: 27 / 15 =
1.8, lo cual se interpreta como “existen 1.8 pacientes con hipercolesterolemia por cada
paciente con glucosa anormal de ayuno”. De esta manera es posible obtener cálculos de
diferentes conjuntos; por ejemplo número de médicos por número de camas, número de
enfermeras por pacientes en terapia intensiva, entre otros.
206
Figura 11-2.
Medidas de resumen para variables cualitativas.
Otra medida son las proporciones y con base en los datos de la figura 11-2 se puede
calcular la proporción de pacientes del sexo masculino, sin perder de vista que una
proporción significa el cociente entre una pequeña parte del total del conjunto estudiado.
En ese sentido, se divide 9/50 = 0.18, lo que puede resultar poco comprensible y por
tanto se multiplica por 100 a fin de obtener un porcentaje, lo que se expresa como: “el
18% de la población en estudio es del sexo masculino”.
Puede realizarse el mismo ejercicio con la glucosa de ayuno, en el cual se toma una
variable de naturaleza cuantitativa continua y se dicotomiza en pacientes con glucosa ≥
100 mg/dL (23) y < 100 (27) a fin de obtener la “proporción de pacientes con glucosa
normal de ayuno y diabéticos”: 23/50 = 0.46 x 100 = 46%.
Las tasas identifican el comportamiento de una variable en relación con una población
en un periodo de tiempo específico, es decir, son una especie de proporción en la cual se
trata de controlar el denominador. Si se presupone que los datos del figura 11-2
representan la totalidad de los casos registrados en un pequeño poblado de 3 000
habitantes en el año 2017, la tasa de glucosa anormal de ayuno y diabéticos se calcularía:
23/3 000 = 0.0077, que multiplicada por la constante de 1 000 se interpreta como
“durante el año 2017 hubo una tasa de 7.7 personas con glucosa anormal de ayuno por
cada 1 000 habitantes”. Las tasas determinan el comportamiento de una característica en
un determinado tiempo (no mayor a un año) y se requiere conocer la población calculada
a la mitad del periodo (a mitad del año), dado que es en ese momento que el número de
la población es estable (poca migración, defunción, nacimiento, etc.) y finalmente el
resultado se multiplica por una constante que indica la velocidad con la que se puede
presentar el suceso; en este caso se multiplica por 1 000 a fin de obtener números
enteros, pero se pueden usar constantes como 100, 1 000, 10 000, 100 000 según sean la
frecuencia del episodio y el tamaño de la población.
MEDIDAS DE RESUMEN PARA VARIABLES
CUANTITATIVAS
Las medidas de resumen más empleadas son: media, mediana, moda, varianza,
desviación estándar, rango y percentiles. Con base en los datos de la figura 11-2 se
calculan las medidas de tendencia central (moda, mediana y media) y el primer paso a
seguir es ordenar los datos de mayor a menor.
La moda identifica el valor que más se repite dentro de una distribución; por lo tanto,
en la variable presión arterial sistólica el valor 102 es la moda dado que se repite en siete
ocasiones; y en la de presión arterial diastólica 72 es la moda. Existen variables en la que
se puede encontrar más de una moda y se trata de una variable bimodal, trimodal, etc.,
tal como sucede con la variable edad (figura 11-2).
La mediana se define como el valor que deja la mitad de las observaciones por encima
207
y debajo de ella y se calcula: mediana = (n+1)/2; al sustituir para la variable TAS se
observa que mediana = (50 + 1)/2 = 25.5 y por tanto el valor de la mediana se encuentra
en el registro número 25.5, el cual corresponde al lugar que se encuentra entre los valores
25 y 26; en tal situación se obtiene un promedio de ambos valores (110 + 112)/2 = 111
mm Hg y se interpreta “la mediana de TAS es 111 mm Hg”. En el caso de distribuciones
con número de observaciones simpar, no es necesario obtener el promedio dado que la
fórmula identifica un valor puntual. La mediana es un valor único y, a diferencia de la
moda, tiene valores pequeños o grandes que no influyen sobre ella, es decir, robusta
(figura 11-2).
El cálculo de la media implica la obtención del promedio, asumiendo que el valor
calculado corresponde al valor que todas las observaciones tendrían si todos los sujetos
fueran iguales. En estadística se describen diferentes tipos de medias, pero para efectos
de este texto se utiliza la media aritmética, la cual se calcula:
En la variable edad (figura 11-2), al sustituir la fórmula se observa:
y se interpreta, “el valor medio de la edad en este grupo de personas es de 44 años”.
Diversos textos refieren que la media es un valor único y es influida por valores
extremos; sin embargo, en series grandes esto tiende a controlarse conforme se
incrementa el número de observaciones.
MEDIDAS DE DISPERSIÓN Y POSICIÓN
La dispersión de los datos hace referencia a la variabilidad que presenta una distribución
de datos respecto de su valor central, esencialmente su media. Las principales medidas
de dispersión son la varianza y la desviación estándar. La primera de ellas se calcula con
base en la fórmula: s2 donde s2 es la varianza,
la suma del resultado de elevar al cuadrado el resultado de la diferencia de cada valor
menos su media y “n” es el total de observaciones. Con base en los datos del figura 11-2,
se calcula la varianza para la variable presión arterial sistólica (TAS) y al sustituir
208
En la figura 11-2 se puede observar que si no se eleva al cuadro la diferencia, el resultado
será 0; a fin de evitar esto se eleva al cuadro la diferencia y con ello se obtienen números
positivos; sin embargo, esto genera problemas para su interpretación, dado que las
unidades serán al cuadrado, “la varianza de la población es de 20 111.1 mm Hg2”, lo cual
carece de un sentido práctico y por tal motivo se emplea la desviación estándar, como
medida de dispersión:
Donde s = desviación estándar y al resto de la fórmula se extrae la raíz cuadrada y con
ello se manejan las unidades originales.
Al sustituir esta fórmula:
Se interpreta de manera conjunta con la media: “la media de presión arterial sistólica de
la población en estudio es de 113 mm Hg (DE: 20.3)”, lo que significa que 68.2% de las
mediciones estarían comprendidas entre 92.7 y 133.3 mm Hg, siempre y cuando esta
distribución se comporte como una distribución normal, tema que se aborda más
adelante.
Una medida de dispersión no muy frecuentemente empleada es el rango y se obtiene
mediante la diferencia de los valores extremos en una distribución de datos. En la figura
209
11-2, el rango de la TAS es: (170-82) = 88 mm Hg. Dicha medida se utiliza con
frecuencia cuando la distribución no se comporta como una normal y se prefiere usar la
mediana como medida de tendencia central.
Por último, se encuentran los percentiles, que se calculan con la fórmula P =
(percentil/100)x(n+1)/100. Los percentiles son denominados por varios autores como
medidas de posición y por tanto indican el lugar que tiene un valor dentro de una
distribución ordenada de menor a mayor. El lugar significa el porcentaje de los datos que
deja por debajo de él. En el caso de la variable TAS, el percentil 50 es: P 50= (50)
(50+1)/100 = 25.5; este valor indica el lugar en el que se encuentra el valor del P 50 y en
la distribución se observa que dicha posición se localiza entre los valores 110 y 112. Por
método de interpolación se obtiene: P 50= 110 + [0.5x(112-110)]= 111 mm Hg y por
método de obtención de promedio P 50 = 110+112/2= 111 mm Hg; con estos resultados se
interpreta que “el 50% de las personas tiene una presión arterial sistólica menor de 111
mm Hg”. Como puede observarse, el valor obtenido para el P 50 corresponde al valor
previamente calculado para la mediana tal como se muestra en la figura 11-2.
210
PROBABILIDAD
La probabilidad es el estudio de sucesos que ocurren de manera no determinística y por
tanto es posible definirla como la posibilidad de que un hecho ocurra o no; es decir,
responde a la pregunta ¿qué tan posible es que un fenómeno suceda? y se divide en dos
tipos:
1. Probabilidad clásica: la probabilidad de que en un suceso ocurra un resultado A, se
denota como P(A) y se calcula de la siguiente manera:
donde el número total de posibles resultados son excluyentes entre sí; por ejemplo, si
se lanza una moneda al aire, el resultado sólo puede ser águila o sol y ambos tienen la
misma probabilidad de ocurrir.
2. Probabilidad empírica: en este caso, la P(A) se obtiene a través de la proporción de
veces que se presenta A; si el experimento se realiza una cantidad muy grande de
veces, este tipo de probabilidad es una aproximación, pero cuanto mayor sea el
número de experimentos realizados, el margen de error disminuye y se calcula:
Los principios que rigen la probabilidad son sus cuatro axiomas:
1. La probabilidad tiene un intervalo de [0, 1] y al multiplicarla por 100 se expresa como
porcentaje.
2. La probabilidad total es igual a 1, es decir:
3. Si dos episodios pueden ocurrir al mismo tiempo, la probabilidad de que sucedan
ambos es igual a la suma de sus probabilidades menos la probabilidad de que ocurran
simultáneamente P = (A U B) = P(A) + P(B) - P = (A ∩ B).
4. Si dos episodios son mutuamente excluyentes o independientes entre sí (es decir, que
no pueden ocurrir simultáneamente), la probabilidad de que alguno ocurra es igual a la
suma de sus probabilidades, es decir: P(A o B) = P(A) + P(B).
211
PROBABILIDAD CONDICIONAL
La probabilidad de un evento puede modificarse por la probabilidad de uno segundo; por
ejemplo, una persona con perímetro de cintura (PC) mayor de 95 cm tiene mayor
probabilidad de desarrollar hipertensión arterial que una persona con PC < 95 cm; este
tipo de relación de probabilidad condicional se calcula a partir de la siguiente fórmula:
P(A|B) = P = (A ∩ B)/P(B), siempre que P(B) ≠ 0, es decir, la probabilidad de que
suceda el evento A dado ( | ) que ya ocurrió el evento B, es igual a la probabilidad de que
el evento A y el evento B sucedan simultáneamente entre la probabilidad del evento B.
Con los datos de la figura 11-2 se calculan las siguientes probabilidades:
1. La probabilidad de encontrar a una persona con hipertensión arterial (TAS ≥ 140 o
TAD ≥ 90), entonces P(A) = 7/50 = 0.14 (existe una probabilidad de 14% de que sea
hipertenso).
2. La probabilidad de encontrar a una persona con perímetro de cintura (PC) PC ≥ 95
cm, entonces P(B) = 27/50 = 0.54 (existe un 54% de probabilidad de que tenga un PC
≥ 95 cm).
3. La probabilidad de elegir a una persona con hipertensión arterial y un PC ≥ 95 cm,
entonces P = (A ∩ B) = 6/50 = 0.12 (12% de probabilidad de que al elegir ésta tenga
hipertensión y además PC ≥ 95 cm).
4. La probabilidad de elegir a una persona que tenga hipertensión arterial o un PC ≥ 95
cm, entonces P = (A U B) = P(A) + P(B) - P = (A ∩ B) = 0.14 + 0.54 - 0.12 = 0.56
(56% no ambas).
5. La probabilidad de que al elegir a una persona que tenga un PC ≥ 95 cm, ésta tenga
hipertensión arterial, entonces P(B) =.54 y P = (A ∩ B) =.12, sustituyendo entonces
en la fórmula de probabilidad condicional P(A|B) = P = (A ∩ B)/P(B) = 0.12/0.54 =
.22 (22%).
6. La probabilidad de que al elegir una persona con un PC ≥ 95 cm ésta tenga
hipertensión arterial, entonces = 0.14 y = 0.12, sustituyendo entonces en la fórmula de
probabilidad condicional P(B|A) = P = (A ∩ B)/P(A) = 0.12/0.14 = .86 (86%).
Es importante la conclusión inferida con los incisos e) y f), la cual es que P(A|B) ≠
P(B|A), ya que es muy común que se piense que son iguales, pero no lo son y para
comprender la relación entre P(A|B) y P(B|A) se debe consultar en otros textos el
teorema de Bayes.
CONCEPTO DE INDEPENDENCIA Y DISTRIBUCIÓN
BINOMIAL
Si al calcular la probabilidad de un evento, dado un segundo evento, y este último no
interfiere con la probabilidad del primero, se dice que son eventos independientes, y se
expresa: P(A|B) = P(A) e indica que la probabilidad de que ocurra A es independiente de
212
que ocurra o no el evento B.
La probabilidad de los eventos independientes entre sí sigue un patrón al que se lo
conoce como distribución binomial de la probabilidad, la cual se expresa:
Donde P(A = k) es la probabilidad de que ocurra el evento A un número k de veces al
repetir el experimento n veces, p es la probabilidad de que el evento A ocurra cuando se
realiza un solo experimento, n! es el factorial de n. Ejemplo: 4! = 4 x 3 x 2 x 1 = 24 (por
definición 0! = 1).
Ejercicio. De acuerdo con la figura 11-2, se sabe que 24% de esas personas son ex
fumadoras. Si se elige a cinco personas al azar, calcúlese la probabilidad de encontrar
considerando n = 5 (número de personas seleccionadas) y p = 0.24 (probabilidad de
encontrar a un ex fumador = 12/50):
1. Dos de ellas sean ex fumadoras, entonces: k = 2 y sustituyendo en la fórmula de la
distribución binomial se obtiene que: P(A = 2) = .242 (1 - 0.24)3 (5!/3!2!) .25 = 25%.
2. Ninguna de ellas sea ex fumadora: k = 0 y sustituyendo P(A = 0) = .240 (1 -.24)5
(5!/3!2!) .25 = 25%.
3. Menos de tres sean ex fumadoras: k<3 y de acuerdo con el axioma número 4
entonces la probabilidad está dada por:
P(A<3) = P(A = 0) + P(A = 1) + P(A = 2)
Se calcularon P(A = 0) y P(A = 2) y queda calcular P(A = 1)
Posteriormente, se suman las probabilidades:
k=1, P(A = 1) = 0.241(1 - 0.24)4 (5!/4!1!) = .40 = 40%, por lo tanto:
P(A<3) = P(A=0) + P(A=1) + P(A=2) = 0.25 + 0.40 + 0.25 = 0.90 = 90%
DISTRIBUCIÓN NORMAL Y TRANSFORMACIÓN DE
VALORES X A VALORES Z
La distribución normal o gaussiana se aplica a fenómenos naturales, sociales y biológicos
que siguen esta distribución de probabilidad y su forma se muestra en la figura 11-3,
donde µ es la media aritmética y σ el valor de una desviación estándar. Como ejemplo de
su utilidad considérese, en la estatura de las personas, que en una muestra de la
213
población la estatura promedio es de 165 cm con desviación estándar de 10 cm; se
observa que 68% se hallará entre 155 cm y 175 cm, y habrá muy pocos casos que sean
personas “muy altas” o “muy bajas”; esto es así porque la frecuencia de la estatura de
las personas se comporta como una distribución normal. Por lo tanto, habrá más
probabilidades de encontrar a personas con estatura cerca de la media que lejos de ella.
Figura 11- Porcentajes de área bajo la curva a distintas desviaciones estándar de la distribución
3.
normal.
Las propiedades de una distribución normal son las siguientes: la media aritmética, la
moda y la mediana son iguales y se representan por µ, la curva es simétrica con respecto
a µ, el área bajo la curva en el intervalo (µ-σ, µ+σ) representa el 68.2% de la
distribución, el área en el intervalo (µ-2σ, µ+2σ) representa el 95.4% de la distribución y
el intervalo (µ-3σ, µ+3σ) representa el 99.7% de la distribución. Al ser una distribución
de variable continua, el área bajo la curva (la probabilidad) de un solo punto es cero, es
decir, sólo es posible obtener probabilidades de intervalos y no de valores únicos (figura
11-3).
Con base en esta distribución pueden calcularse probabilidades y para ello se recurre a
la llamada curva normal estándar, la cual tiene una media µ = 0 y una desviación
estándar σ = 1 y el área bajo su curva de - ∞ a +∞ es igual a 1 (toda la probabilidad), tal
es el caso del cuadro 11-1 que permite encontrar el área bajo la curva de esta distribución
normal particular (µ = 0 y σ = 1) para sus tres primeras desviaciones estándar.
Cuadro 11-1. Valores de distribución Z
214
Valor
Z
Área de (-∞,
Z)
Área de (Z,
∞)
0.00
0.5000
0.5000
0.01
0.5040
0.02
Valor
Z
Área de (-∞,
Z)
Área de (Z,
∞)
0.42
0.6628
0.3372
0.4960
0.43
0.6664
0.5080
0.4920
0.44
0.03
0.5120
0.4880
0.04
0.5160
0.05
Área de (-∞,
Z)
Área de (Z,
∞)
0.84
0.7995
0.2005
0.3336
0.85
0.8023
0.1977
0.6700
0.3300
0.86
0.8051
0.1949
0.45
0.6736
0.3264
0.87
0.8078
0.1922
0.4840
0.46
0.6772
0.3228
0.88
0.8106
0.1894
0.5199
0.4801
0.47
0.6808
0.3192
0.89
0.8133
0.1867
0.06
0.5239
0.4761
0.48
0.6844
0.3156
0.90
0.8159
0.1841
0.07
0.5279
0.4721
0.49
0.6879
0.3121
0.91
0.8186
0.1814
0.08
0.5319
0.4681
0.50
0.6915
0.3085
0.92
0.8212
0.1788
0.09
0.5359
0.4641
0.51
0.6950
0.3050
0.93
0.8238
0.1762
0.10
0.5398
0.4602
0.52
0.6985
0.3015
0.94
0.8264
0.1736
0.11
0.5438
0.4562
0.53
0.7019
0.2981
0.95
0.8289
0.1711
0.12
0.5478
0.4522
0.54
0.7054
0.2946
0.96
0.8315
0.1685
0.13
0.5517
0.4483
0.55
0.7088
0.2912
0.97
0.8340
0.1660
0.14
0.5557
0.4443
0.56
0.7123
0.2877
0.98
0.8365
0.1635
0.15
0.5596
0.4404
0.57
0.7157
0.2843
0.99
0.8389
0.1611
0.16
0.5636
0.4364
0.58
0.7190
0.2810
1.00
0.8413
0.1587
0.17
0.5675
0.4325
0.59
0.7224
0.2776
1.01
0.8438
0.1562
0.18
0.5714
0.4286
0.60
0.7257
0.2743
1.02
0.8461
0.1539
0.19
0.5753
0.4247
0.61
0.7291
0.2709
1.03
0.8485
0.1515
0.20
0.5793
0.4207
0.62
0.7324
0.2676
1.04
0.8508
0.1492
0.21
0.5832
0.4168
0.63
0.7357
0.2643
1.05
0.8531
0.1469
0.22
0.5871
0.4129
0.64
0.7389
0.2611
1.06
0.8554
0.1446
0.23
0.5910
0.4090
0.65
0.7422
0.2578
1.07
0.8577
0.1423
0.24
0.5948
0.4052
0.66
0.7454
0.2546
1.08
0.8599
0.1401
0.25
0.5987
0.4013
0.67
0.7486
0.2514
1.09
0.8621
0.1379
0.26
0.6026
0.3974
0.68
0.7517
0.2483
1.10
0.8643
0.1357
0.27
0.6064
0.3936
0.69
0.7549
0.2451
1.11
0.8665
0.1335
0.28
0.6103
0.3897
0.70
0.7580
0.2420
1.12
0.8686
0.1314
0.29
0.6141
0.3859
0.71
0.7611
0.2389
1.13
0.8708
0.1292
0.30
0.6179
0.3821
0.72
0.7642
0.2358
1.14
0.8729
0.1271
0.31
0.6217
0.3783
0.73
0.7673
0.2327
1.15
0.8749
0.1251
0.32
0.6255
0.3745
0.74
0.7704
0.2296
1.16
0.8770
0.1230
0.33
0.6293
0.3707
0.75
0.7734
0.2266
1.17
0.8790
0.1210
0.34
0.6331
0.3669
0.76
0.7764
0.2236
1.18
0.8810
0.1190
0.35
0.6368
0.3632
0.77
0.7794
0.2206
1.19
0.8830
0.1170
0.36
0.6406
0.3594
0.78
0.7823
0.2177
1.20
0.8849
0.1151
0.37
0.6443
0.3557
0.79
0.7852
0.2148
1.21
0.8869
0.1131
0.38
0.6480
0.3520
0.80
0.7881
0.2119
1.22
0.8888
0.1112
215
Valor
Z
0.39
0.6517
0.3483
0.81
0.7910
0.2090
1.23
0.8907
0.1093
0.40
0.6554
0.3446
0.82
0.7939
0.2061
1.24
0.8925
0.1075
0.41
0.6591
0.3409
0.83
0.7967
0.2033
1.25
0.8944
0.1056
Área de (-∞,
Z)
Área de (Z,
∞)
Cuadro 11-1. Valores de distribución Z (continuación)
Valor
Z
Área de (-∞,
Z)
Área de (Z,
∞)
1.26
0.8962
0.1038
1.27
0.8980
1.28
Valor
Z
Área de (-∞,
Z)
Área de (Z,
∞)
1.68
0.9535
0.0465
2.10
0.9821
0.0179
0.1020
1.69
0.9545
0.0455
2.11
0.9826
0.0174
0.8997
0.1003
1.70
0.9554
0.0446
2.12
0.9830
0.0170
1.29
0.9015
0.0985
1.71
0.9564
0.0436
2.13
0.9834
0.0166
1.30
0.9032
0.0968
1.72
0.9573
0.0427
2.14
0.9838
0.0162
1.31
0.9049
0.0951
1.73
0.9582
0.0418
2.15
0.9842
0.0158
1.32
0.9066
0.0934
1.74
0.9591
0.0409
2.16
0.9846
0.0154
1.33
0.9082
0.0918
1.75
0.9599
0.0401
2.17
0.9850
0.0150
1.34
0.9099
0.0901
1.76
0.9608
0.0392
2.18
0.9854
0.0146
1.35
0.9115
0.0885
1.77
0.9616
0.0384
2.19
0.9857
0.0143
1.36
0.9131
0.0869
1.78
0.9625
0.0375
2.20
0.9861
0.0139
1.37
0.9147
0.0853
1.79
0.9633
0.0367
2.21
0.9864
0.0136
1.38
0.9162
0.0838
1.80
0.9641
0.0359
2.22
0.9868
0.0132
1.39
0.9177
0.0823
1.81
0.9649
0.0351
2.23
0.9871
0.0129
1.40
0.9192
0.0808
1.82
0.9656
0.0344
2.24
0.9875
0.0125
1.41
0.9207
0.0793
1.83
0.9664
0.0336
2.25
0.9878
0.0122
1.42
0.9222
0.0778
1.84
0.9671
0.0329
2.26
0.9881
0.0119
1.43
0.9236
0.0764
1.85
0.9678
0.0322
2.27
0.9884
0.0116
1.44
0.9251
0.0749
1.86
0.9686
0.0314
2.28
0.9887
0.0113
1.45
0.9265
0.0735
1.87
0.9693
0.0307
2.29
0.9890
0.0110
1.46
0.9279
0.0721
1.88
0.9699
0.0301
2.30
0.9893
0.0107
1.47
0.9292
0.0708
1.89
0.9706
0.0294
2.31
0.9896
0.0104
1.48
0.9306
0.0694
1.90
0.9713
0.0287
2.32
0.9898
0.0102
1.49
0.9319
0.0681
1.91
0.9719
0.0281
2.33
0.9901
0.0099
1.50
0.9332
0.0668
1.92
0.9726
0.0274
2.34
0.9904
0.0096
1.51
0.9345
0.0655
1.93
0.9732
0.0268
2.35
0.9906
0.0094
1.52
0.9357
0.0643
1.94
0.9738
0.0262
2.36
0.9909
0.0091
1.53
0.9370
0.0630
1.95
0.9744
0.0256
2.37
0.9911
0.0089
1.54
0.9382
0.0618
1.96
0.9750
0.0250
2.38
0.9913
0.0087
1.55
0.9394
0.0606
1.97
0.9756
0.0244
2.39
0.9916
0.0084
1.56
0.9406
0.0594
1.98
0.9761
0.0239
2.40
0.9918
0.0082
1.57
0.9418
0.0582
1.99
0.9767
0.0233
2.41
0.9920
0.0080
216
Valor
Z
1.58
0.9429
0.0571
2.00
0.9772
0.0228
2.42
0.9922
0.0078
1.59
0.9441
0.0559
2.01
0.9778
0.0222
2.43
0.9925
0.0075
1.60
0.9452
0.0548
2.02
0.9783
0.0217
2.44
0.9927
0.0073
1.61
0.9463
0.0537
2.03
0.9788
0.0212
2.45
0.9929
0.0071
1.62
0.9474
0.0526
2.04
0.9793
0.0207
2.46
0.9931
0.0069
1.63
0.9484
0.0516
2.05
0.9798
0.0202
2.47
0.9932
0.0068
1.64
0.9495
0.0505
2.06
0.9803
0.0197
2.48
0.9934
0.0066
1.65
0.9505
0.0495
2.07
0.9808
0.0192
2.49
0.9936
0.0064
1.66
0.9515
0.0485
2.08
0.9812
0.0188
2.50
0.9938
0.0062
1.67
0.9525
0.0475
2.09
0.9817
0.0183
2.51
0.9940
0.0060
Área de (-∞,
Z)
Área de (Z,
∞)
Cuadro 11-1. Valores de distribución Z (continuación)
Valor
Z
Área de (-∞,
Z)
Área de (Z,
∞)
2.52
0.9941
0.0059
2.53
0.9943
2.54
Valor
Z
Área de (-∞,
Z)
Área de (Z,
∞)
Valor
Z
2.69
0.9964
0.0036
2.86
0.9979
0.0021
0.0057
2.70
0.9965
0.0035
2.87
0.9979
0.0021
0.9945
0.0055
2.71
0.9966
0.0034
2.88
0.9980
0.0020
2.55
0.9946
0.0054
2.72
0.9967
0.0033
2.89
0.9981
0.0019
2.56
0.9948
0.0052
2.73
0.9968
0.0032
2.90
0.9981
0.0019
2.57
0.9949
0.0051
2.74
0.9969
0.0031
2.91
0.9982
0.0018
2.58
0.9951
0.0049
2.75
0.9970
0.0030
2.92
0.9982
0.0018
2.59
0.9952
0.0048
2.76
0.9971
0.0029
2.93
0.9983
0.0017
2.60
0.9953
0.0047
2.77
0.9972
0.0028
2.94
0.9984
0.0016
2.61
0.9955
0.0045
2.78
0.9973
0.0027
2.95
0.9984
0.0016
2.62
0.9956
0.0044
2.79
0.9974
0.0026
2.96
0.9985
0.0015
2.63
0.9957
0.0043
2.80
0.9974
0.0026
2.97
0.9985
0.0015
2.64
0.9959
0.0041
2.81
0.9975
0.0025
2.98
0.9986
0.0014
2.65
0.9960
0.0040
2.82
0.9976
0.0024
2.99
0.9986
0.0014
2.66
0.9961
0.0039
2.83
0.9977
0.0023
3.00
0.9987
0.0013
2.67
0.9962
0.0038
2.84
0.9977
0.0023
2.68
0.9963
0.0037
2.85
0.9978
0.0022
Para los valores negativos de la distribución se invertirá el orden de las columnas. Por ejemplo para el valor de -1, el área de (-∞, -1)
será de 0.1587, mientras que de (-1, ∞) será de 0.8413.
Inicialmente, lo que debe hacerse es transformar los datos de la distribución normal del
fenómeno a estudiar en datos de una distribución normal estándar, para luego usar las
tablas existentes y calcular probabilidades; esto se logra mediante la siguiente fórmula: z =
x-µ/σ , donde x representa el valor a estandarizar, µ la media aritmética de los datos, σ su
desviación estándar y z el valor estandarizado buscado, es decir, el dato equivalente a x
217
pero en una distribución normal estándar.
Ejercicio. Bajo el supuesto de que en una muestra de personas de la población la
estatura promedio es de 165 cm, con una desviación estándar de 8 cm, calcúlense las
siguientes probabilidades:
1. ¿Cuál es la probabilidad de que una persona mida más de 180 cm: P(x >180)?
Entonces se estandariza x; z = 180-165/8 = 1.88 , y en el cuadro 11-1 se busca el área
bajo la curva del intervalo (Z, ∞) para un Z = 1.88, la cual da P(Z>1.88)= 0.03 y por
lo tanto P(Z>1.88) = P(x>180) = 0.03 = 3%.
2. ¿Cuál será la probabilidad de que una persona mida menos de 155 cm: P(x<155)? Se
estandariza x, z = 155-165/8 = 1.25 y se busca el valor del área del intervalo (-∞,Z),
pero el cuadro 11-1 únicamente tiene valores positivos; por lo tanto, para encontrar los
intervalos para los mismos valores negativos tan sólo se invierten las columnas de los
intervalos, y debe buscarse el valor de Z = 1.25 para el intervalo de (Z, ∞), el cual
arroja que P(Z<-1.25) = P(Z>1.25) = 0.1056 y por tanto P(Z>1.25) = P(x<155) =
0.1056 = 10%.
SUPUESTOS DE NORMALIDAD
Cuando se recaban datos de una muestra y es necesario hacer análisis de ellos, una
pregunta importante es: ¿los datos se comportan como una distribución normal? Existen
diversas estrategias para concluir si los datos son normales; entre ellas se encuentran
gráficas de histograma, por ejemplo, las cuales debieran parecerse mucho a la imagen de
la figura 11-3; aunque este método es sencillo también es impreciso.
Un método más eficiente es el cálculo del coeficiente de Curtosis y del coeficiente de
asimetría o sesgo de los datos, además del cálculo de la moda, media y mediana (los
cuales en una distribución normal deben ser iguales). La Curtosis indica la cercanía de los
datos respecto a su media y debe ser cercana a 0 y se calcula:
donde N es el número de elementos en la muestra, X cada elemento de la muestra, µ la
media aritmética y σ la desviación estándar de los datos. En relación al coeficiente de
asimetría, éste hace referencia a si existe el mismo número de elementos del lado
izquierdo de la distribución a ambos lados de la media; el resultado debe ser cercano a 0
y se calcula:
218
donde N es el número de elementos en la muestra, X cada elemento de la muestra, µ la
media aritmética y σ la desviación estándar de los datos.
Existen métodos mucho más sofisticados para determinar si un conjunto de datos se
comporta como una distribución normal, tales como Shapiro-Wilk, Anderson-Darling,
Lilliefors, Jarque-Bera, Kolmogorov-Smirnov, etc. Éstas pueden calcularse fácilmente en
diversos paquetes de software como SPSS, STATA o incluso Microsoft Excel mediante la
extensión XLSTAT. Los resultados del paquete deben ser interpretados tomando en
cuenta que la hipótesis nula es precisamente que los datos provengan de una muestra que
se comporta de manera normal; entonces, cuando el valor de la probabilidad calculado
sea mayor que el nivel de significación alfa, el cual casi siempre es de 0.05 para este tipo
de pruebas, debe aceptarse la hipótesis nula, esto es, que no existe diferencia entre la
distribución en estudio y una teórica normal.
219
TIPOS DE ESTUDIOS
Los estudios epidemiológicos se clasifican en observacionales y experimentales. En los
estudios experimentales, el investigador controla las condiciones bajo las que se lleva a
cabo el estudio, como la asignación aleatoria y la intervención de las variables, mientras
que en un estudio observacional no interviene. Los estudios observacionales se pueden
dividir en descriptivos y analíticos; en los descriptivos se estudia la frecuencia de una
enfermedad y en esta categoría se incluyen los estudios de caso y series de caso,
estudios ecológicos y estudios transversales descriptivos. En los estudios analíticos
se estudian las relaciones entre los factores de exposición y la enfermedad, entre los que
se encuentran los estudios de casos y controles, cohorte y transversales analíticos.
Otras categorías de clasificación guardan relación con la temporalidad, direccionalidad,
grupos de comparación, número de mediciones en el tiempo y tipo de fuentes de datos.
La temporalidad es la relación existente entre el tiempo en que se realiza el estudio y la
exposición y el resultado de ésta (factor de riesgo-enfermedad) se divide en prospectivos
(la exposición al factor de riesgo ya se realizó y se espera el resultado de la exposición),
retrospectivos (el resultado de la exposición al factor de riesgo ya se presentó) y
ambispectivos (se estudia el antecedente de exposición y se espera el resultado de ésta).
La direccionalidad hace referencia al orden en que se estudian el factor de riesgo y la
enfermedad. Se clasifica en progresiva (se investiga primero el factor de riesgo y
después la enfermedad), regresiva (se identifica el resultado primero y después el factor
de riesgo) y simultánea (el factor de riesgo y el resultado se estudian al mismo tiempo).
Los grupos de comparación son el número de poblaciones estudiadas que se establecen
desde el diseño del estudio; pueden ser poblaciones únicas, poblaciones con subdivisión y
poblaciones de comparación.
Las mediciones en el tiempo hacen referencia al número de mediciones que se realizan;
éstas son de tipo transversal (se realiza una medición única que identifica el factor de
riesgo y la enfermedad) o longitudinal (varias mediciones en el tiempo de exposición y
de resultado).
El tipo de fuentes de datos se refiere al origen de la información para el estudio; pueden
ser fuentes primarias, las cuales derivan de instrumentos de recolección de información
diseñados para el estudio, y fuentes secundarias, información obtenida de fuentes ya
establecidas con diferentes propósitos del estudio, por ejemplo estadísticas de natalidad y
mortalidad que recolectan la información de los certificados correspondientes, registros
hospitalarios, encuestas.
Los estudios epidemiológicos utilizan mediciones, las cuales se clasifican en medidas de
frecuencia, relación y efecto potencial.
MEDIDAS DE FRECUENCIA
Las medidas de frecuencia miden el estado de salud y enfermedad en una población, es
220
decir, cuantifican la aparición de una enfermedad o muerte, permiten realizar
comparaciones entre la misma población o entre diferentes poblaciones en un tiempo
determinado.
Las medidas de frecuencia de una enfermedad se dividen en dos categorías:
prevalencia e incidencia. La prevalencia es una medida que expresa la presencia de
una enfermedad o evento de interés (nuevo o viejo) en la población total en un
tiempo determinado. Es una proporción y por lo tanto toma valores entre 0 y 1, y se
puede expresar como porcentaje. La prevalencia puede medirse como puntual o de
periodo.
La prevalencia puntual es el número de casos existentes en un momento o punto
determinado y representa la probabilidad de que un individuo de una población sea un
caso (nuevo o viejo) de enfermedad o evento de interés en un momento determinado.
Se calcula con la siguiente fórmula:
La prevalencia de periodo identifica el número total de casos existentes a lo largo del
periodo determinado, es decir, los casos existentes al inicio del periodo más los casos
nuevos que se generen durante el periodo de estudio.
Se calcula con la siguiente fórmula:
Ejemplo: del registro de pacientes atendidos en el servicio de medicina interna del
“Hospital Central del Pacífico” (figura 11-2) se identifica a 25 pacientes “fumadores (ex
fumador y fumador activo)”, por lo que se puede afirmar que la prevalencia de
fumadores es del 50% en ese periodo de tiempo y en esos pacientes.
La otra medida de frecuencia empleada en morbilidad es la incidencia, que indica los
casos nuevos de una enfermedad o un evento en un tiempo determinado. Se mide como
incidencia acumulada (IA) o riesgo (R) y como tasa de incidencia (TI) o densidad
de incidencia (DI).
La incidencia acumulada (IA) expresa el número de casos nuevos de una enfermedad o
evento de interés en una población en un periodo de tiempo determinado. Esto
constituye la probabilidad o riesgo de que un individuo desarrolle el evento de
estudio durante un periodo determinado y que no muera por otras causas durante
el periodo. Es una proporción y sus valores se encuentran entre 0 y 1; se puede expresar
como porcentaje o multiplicarse por múltiplos de 10.
221
Ejemplo: se realiza un estudio con el objetivo de identificar la posible relación entre la
exposición a plaguicidas y el desarrollo de leucemia en la localidad de San Bartolo del
Llano con una población de 12 227 habitantes, en el periodo 2015-2016. Al inicio del
estudio se identificaron 92 casos de leucemia. Durante el periodo analizado se
diagnosticaron 25 casos de la enfermedad.
“La incidencia de leucemia en la localidad de San Bartolo del Llano durante el
periodo 2015-2016 fue de 2 casos por 1 000 habitantes”.
La tasa de incidencia o densidad de incidencia se define como el potencial de
cambio en el estado de salud por unidad de tiempo en relación con el tamaño de la
población en riesgo en el mismo periodo. Se considera una persona en riesgo si al
inicio del periodo de observación no tiene la enfermedad o el evento de interés, pero es
susceptible de tener la enfermedad.
El cálculo del denominador se realiza sumando los periodos de observación libres de
enfermedad, es decir, los tiempos en riesgo de padecer el evento de cada uno de los
individuos del grupo de estudio; según los objetivos del estudio, se pueden expresar en
años, meses, días y se conoce como tiempo-persona. La TI no es una proporción ya
que se expresa en unidades de tiempo y sus valores pueden variar entre 0 y + infinito.
El cálculo de la TI se ilustra en la figura 11-4, en la que se observan 10 personas con
diferentes periodos libres de enfermedad, de las cuales seis desarrollan la enfermedad
(cáncer cervicouterino). La persona A se observa durante un periodo de seis años, la B y
D por tres años, la C durante todo el periodo que equivale a 10 años, siete años para la E
y J, cinco en la F, cuatro años para G y I y 2 años en la persona H. En total suman 51
años-persona de observación.
222
Figura 11-4.
Denominador tiempo persona en la tasa de incidencia.
Si se multiplica el resultado por un factor, en este caso 100, se obtiene: “11 casos por 100
años-persona de seguimiento”.
Existe una sólida relación entre la incidencia y la prevalencia, por lo que puede
afirmarse que la prevalencia depende de la tasa de incidencia y de la duración de la
enfermedad:
Prevalencia= Tasa de incidencia x Duración de la enfermedad
El cambio en la prevalencia puede deberse a circunstancias que la incrementen: a)
aumento en el número de casos nuevos, b) mayor duración de la enfermedad, c)
inmigración de casos (o de susceptibles), d) mejores técnicas diagnósticas o terapéuticas;
o por factores que la disminuyen: a) menor número de casos nuevos, b) incremento en la
tasa de letalidad, c) menor tiempo de duración de la enfermedad y d) aumento en la tasa
de curación.
MORTALIDAD
223
La tasa de mortalidad es equivalente a la tasa de incidencia y expresa el número de
defunciones que se presentan en una población en un periodo de tiempo determinado. La
tasa de mortalidad se clasifica en general y específica. La tasa de mortalidad general es el
total de defunciones ocurridas en una población en un tiempo determinado y no
discrimina entre las causas, grupo de edad y sexo.
Se calcula con la siguiente fórmula:
La tasa de mortalidad específica se calcula para grupos particulares de la población, ya
sea por edad, sexo, causas específicas; o para subgrupos particulares de edad y sexo; por
ejemplo, la mortalidad materna y la mortalidad infantil. Las tasas de mortalidad
específica por edad y sexo se calculan con la siguiente fórmula:
Tasas de mortalidad para subgrupos específicos:
La letalidad es una medida que indica la gravedad de una enfermedad y se expresa en
términos de porcentaje. Se puede realizar el cálculo para grupos específicos como edad,
sexo.
Se calcula con la siguiente fórmula:
En suma, la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la población total (sana o
enferma) y la letalidad a las defunciones entre la población diagnosticada con la
enfermedad.
Ejemplo: durante el año 2005 en el municipio de Ixtlahuaca con una población de 50
224
000 habitantes ocurrieron 250 casos y 15 defunciones por cólera.
“En el municipio de Ixtlahuaca en el año 2015 la mortalidad por cólera fue de 3
por 10 000 habitantes y la letalidad de 6%”.
MEDIDAS DE RELACIÓN
Las medidas de relación expresan la fuerza con la que una enfermedad o evento de
interés (efecto) se relaciona con un factor (causa o exposición) y permiten medir el
criterio de causalidad, “fuerza de relación”.
Estas medidas se construyen a partir de la comparación de las medidas de frecuencia en
dos subconjuntos de una población, uno que presenta el factor de exposición y otro que
no lo presenta.
El resultado de estas variables puede tomar valores de 0 a ∞; se interpreta un resultado
igual a 1 como “valor nulo”, donde no hay relación; un resultado mayor a 1 como
“relación positiva” entre la exposición y la aparición de la enfermedad, por lo que se
deduce que la exposición estudiada incrementa el riesgo de la enfermedad o evento de
interés entre los expuestos respecto a los no expuestos; un resultado menor a 1 indica
“relación negativa”, por lo que la exposición actúa como factor protector.
Para el cálculo de estas medidas se construyen las tablas de 2 x 2, las cuales permiten
calcular varios estadísticos y medidas de relación (figura 11-5). La información obtenida
de estas medidas debe interpretarse tomando en cuenta otros elementos de análisis, que
se describen de manera general en los siguientes párrafos.
225
Figura 11-5.
Tabla 2x2 para el cálculo de medidas de relación.
PRUEBAS DE SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA
Las pruebas de significancia estadística tienen como propósito identificar si un factor de
riesgo o protector de exposición está relacionado con la aparición o no de la enfermedad.
Prueba de la ji cuadrada (X2)
La prueba de X2 es una prueba no paramétrica para poblaciones mayores de 30
observaciones por grupo. Se utiliza para probar hipótesis en las cuales los datos
disponibles están en forma de frecuencias. La hipótesis nula (H0) en la X2 establece
igualdad mientras que la hipótesis alterna (Ha) establece diferencia. Esta prueba tiene la
capacidad de rechazar la hipótesis nula cuando ésta es realmente falsa.
Fórmula:
226
donde O es el valor observado en una celda y E el valor esperado.
Ejemplo: se estudia en una población de 1 560 jornaleros agrícolas el uso de herbicidas
y la aparición de cáncer hepático. Para el cálculo de la X2: a) se construye una tabla de 2
x 2 (figura 11-6), b) se calculan los valores esperados por cada celda central
multiplicando sus totales marginales correspondientes y dividiendo el producto por el gran
total; para el caso de la primera celda central el valor observado es 72 y el esperado
(612x165)/1 560 = 64.7, c) se obtiene el valor de la X2 = 1.46:
Figura 11-6.
Uso de herbicidas en jornaleros agrícolas y cáncer hepático.
El valor calculado se compara con un valor tabulado (crítico), es decir, el valor que se
227
esperaría encontrar si los resultados observados ocurrieran por azar. Si el valor calculado
es mayor que el valor crítico se concluye que la diferencia no se debe al azar y se dice
que es estadísticamente significativa. El valor crítico indica el nivel de significancia de la
prueba; por lo general, esta probabilidad se fija en 5% (p<0.05) con un nivel de
confianza del 95%. En el ejemplo, el valor crítico de X2 con un nivel de confianza del
95% y un grado de libertad es de 3.84; el valor calculado de X2 es de 1.46 el cual no
rebasa el valor crítico por lo que no se puede rechazar la hipótesis nula (de no
diferencia). Se puede afirmar con 95% de confianza estadística que el uso de herbicidas
por jornaleros agrícolas no se relaciona significativamente con la aparición de cáncer
hepático (p>0.05).
Para calcular la significancia estadística en las medidas de relación se utiliza la ji
cuadrada de Mantel-Haenszel (X2 M-H), que tiene el mismo valor crítico de corte, con la
ventaja de utilizarse en muestras pequeñas (<30 observaciones) y grandes (> 30
observaciones):
Intervalos de confianza
Los intervalos de confianza (IC) son una estimación de dos valores numéricos que
definen un rango dentro del cual debe encontrarse el parámetro, con un cierto grado de
confianza; por lo general se expresa con un nivel del 95%, aunque los valores que suelen
emplearse son 90, 95 y 99%.
En cuanto a la interpretación de los IC se entiende que un intervalo amplio sugiere poca
precisión en el tamaño muestral y un IC estrecho representa tamaño de muestra
adecuado. Si el IC incluye la unidad (1.0) se debe interpretar el valor puntual como no
estadísticamente significativo; cuando el IC no incluye la unidad (1.0) se interpreta el
valor puntual como estadísticamente significativo (p < 0.05). Los IC con rango de 0.10 a
0.99 se consideran como factor protector y de 1.1 a ∞ factor de riesgo. Si el IC es de 0.1
a 0.99 se habla de un porcentaje de casos que no ocurrieron y si el rango es de 1.1 a
1.99 se expresa la relación en porcentaje eliminando la unidad, es decir, un resultado de
1.8 se interpreta como un 80% de más riesgo de adquirir la enfermedad.
Razón de prevalencias (RP)
La RP mide la relación establecida entre una exposición y el efecto; se emplea en
estudios transversales. Esta medida compara la prevalencia de la enfermedad en el grupo
228
de expuestos con la prevalencia en el grupo de no expuestos.
El intervalo de confianza se calcula a partir de la siguiente fórmula:
Razón de incidencia acumulada o riesgo relativo (RR)
El RR es la medida que mejor expresa la relación entre un factor de riesgo o un factor
protector y una enfermedad o evento de interés. Esta medida compara el riesgo de
enfermar del grupo de expuestos con el riesgo de enfermar del grupo no expuesto.
El RR indica el número de veces que es más probable que ocurra una enfermedad en el
grupo expuesto en relación con el grupo no expuesto.
El intervalo de confianza se calcula a partir de la siguiente fórmula:
Ejemplo: se realiza un estudio a fin de identificar la relación de fumar tabaco y la
presencia de cáncer de vejiga en 1 860 hombres; los resultados observados del estudio se
presentan en la figura 11-7. El cálculo se efectúa de la siguiente manera: a) riesgo en los
expuestos (a/n1): 96/1 000 = 0.096; b) riesgo en los no expuestos (c/n0) 24/860 = 0.027;
c) RR = 0.096/0.027 = 3.5; este resultado significa que existe una relación positiva entre
fumar tabaco y el desarrollo de cáncer de vejiga; puede interpretarse de la siguiente
manera: “Los hombres que fuman tabaco tienen 3.5 veces más riesgo de desarrollar
cáncer de vejiga que los que no fuman tabaco”; el RR obtenido es una estimación
puntual por lo que debe calcularse el intervalo de confianza, IC: exp [(ln3.5) ± 1.96(0.2)]
= exp[1.25 ± 0.39] = exp[0.86, 1.64] = límite inferior exp (0.86) = 2.36 y límite superior
exp(1.64) = 5.15; el resultado del IC = 2.36-5.15 puede interpretarse como
estadísticamente significativo ya que no incluye la unidad (1).
229
Figura 11-7.
Fumar tabaco y cáncer de vejiga.
Razón de densidad de incidencias (RDI)
Esta medida refleja la velocidad de cambio de un estado de salud a enfermo según la
exposición a un factor.
Razón de momios (RM)
La razón de momios, también conocida como odds ratio (OR) o razón de productos
cruzados, es una medida no sesgada del RR que se utiliza en los estudios de casos y
controles. Es un buen estimador del RR cuando la frecuencia de la enfermedad es rara y
tiene como requisito fundamental que los controles provengan de la misma población de
la que han sido seleccionados los casos. Esta medida se calcula por medio del cociente de
los momios de exposición en los casos y los momios de exposición entre los controles, lo
que es igual a un cociente de productos cruzados de una tabla de 2 x 2.
230
El intervalo de confianza se calcula a partir de la siguiente fórmula
MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL
Las medidas de impacto potencial se calculan a partir de las medidas de frecuencia y
relación. Su cálculo se realiza cuando existen diferencias significativas entre los grupos
comparados y los intervalos de confianza para las medidas de relación son
estadísticamente significativos. Para las primeras se calcula la fracción prevenible y para
las de riesgo la fracción etiológica o también conocida como riesgo atribuible.
La fracción etiológica o el riesgo atribuible es una medida que se calcula cuando una
medida de relación es >1 y el intervalo de confianza no incluye la unidad, es decir, la
relación es estadísticamente significativa. Se calcula en dos dimensiones: riesgo atribuible
poblacional (RAP) y riesgo atribuible en expuestos (RAE).
El riesgo atribuible poblacional (RAP) representa la proporción en que se reduce el
riesgo de enfermar en la población total si se elimina la exposición al factor de riesgo.
Puede calcularse con las siguientes fórmulas:
En riesgo relativo:
En densidad de incidencia:
231
Para razón de momios u OR:
Para razón de prevalencia:
La “P” es la prevalencia en la población de la exposición de interés y se obtiene de
estudios transversales o del mismo estudio epidemiológico.
El riesgo atribuible en expuestos (RAP Exp) determina la proporción de casos expuestos
que se atribuyen a la presencia del factor de riesgo. Esta medida refleja el efecto que
podría evitarse en el grupo expuesto si se eliminara el factor de riesgo.
Puede calcularse mediante las siguientes fórmulas:
En riesgo relativo: RR:
Para razón de momios u OR:
Para razón de prevalencia:
Ejemplo: con los datos obtenidos del ejercicio de “Tabaquismo y cáncer de vejiga”, se
calculan las siguientes medidas de impacto potencial: a) riesgo atribuible poblacional para
RR: RAP = (96/120) (3.5 - 1/3.5) = (0.8)(0.71) = 0.56; el resultado se interpreta: “el
56.8% de los casos de cáncer de vejiga se podría evitar si se elimina la exposición al
tabaco”; b) riesgo atribuible en expuestos: RAP Exp = (3.5 - 1)/3.5 = 0.71, “en los
expuestos podría evitarse el 71% de los cánceres de vejiga si se elimina la exposición al
tabaco”.
La fracción prevenible es una medida que se calcula cuando la medida de relación del
estudio tiene un valor <1; el intervalo de confianza estimado no incluye la unidad. Se
calcula en dos dimensiones: fracción prevenible poblacional (FPP) y fracción prevenible
232
en expuestos (FPExp). La fracción prevenible poblacional es la proporción de todos los
casos nuevos que no ocurrieron entre el total de la población en un periodo determinado
gracias a la práctica del factor protector entre un grupo de la población. Es la proporción
de los casos que no se presentaron porque fueron expuestos al factor protector.
FPP = P(1 - RR)
La fracción prevenible para los expuestos es la proporción de casos expuestos al factor
protector que se evitaron. Se calcula mediante la siguiente fórmula:
FP Exp = 1 -RR
233
PRUEBAS DE HIPÓTESIS
La inferencia estadística se calcula a partir de: a) pruebas de hipótesis y b) estimación
puntual o de intervalos; esta última se describió en la sección anterior de este capítulo
(intervalos de confianza).
En el análisis estadístico se formulan hipótesis y para verificar su veracidad se realizan
pruebas estadísticas. Los tipos de hipótesis son: hipótesis de investigación e hipótesis
estadística. La hipótesis de investigación es la suposición que da origen al estudio. La
hipótesis estadística es una proposición sobre los parámetros de una población; cuenta
con dos categorías: a) hipótesis nula (H0) y b) hipótesis alterna (H1). La hipótesis nula
(H0) hace referencia a la igualdad de los parámetros de las poblaciones a comparar, es
decir, los valores encontrados en ellas son iguales y se expresa: µ1 = µ2. El propósito de la
prueba de hipótesis es rechazar la H0. La hipótesis alterna (H1) es la aseveración contraria
a la hipótesis nula y es la hipótesis que busca el investigador. Establece diferencia entre la
comparación de dos muestras y se expresa: µ1 ≠ µ2.
Como se mencionó, la decisión de rechazar la H0 se establece a partir de las pruebas
estadísticas; la elección del tipo de prueba guarda relación con la escala de medición de
las variables estudiadas y en función de lo que se compara: promedios, proporciones, etc.
Los tipos de pruebas pueden ser paramétricas (prueba Z, prueba t de Student, para
muestras independientes o pareadas, prueba F y prueba de correlación de Pearson) y no
paramétricas (ji cuadrada, prueba exacta de Fisher, entre otras). La prueba ji cuadrada se
describió en párrafos anteriores. Las pruebas estadísticas tienen su propia distribución; en
ésta se establece una zona de rechazo de la H0 determinada por un valor crítico, el cual
se define como el punto de división entre la región en la que se rechaza la H0 y la región
en la que no se rechaza la H0. El nivel de significancia más ampliamente usado es de
0.05, pero también puede utilizarse 0.01. El cálculo de la prueba estadística se efectúa
con los datos obtenidos en la muestra y el resultado (estadístico de prueba) permite
determinar si se rechaza o no la H0, para lo cual se compara con los valores de la
distribución de prueba de hipótesis (tablas específicas) si el resultado cae en la zona de
rechazo. La H0 se rechaza cuando el resultado cae en la zona de rechazo; si se encuentra
en la zona de no rechazo, la H0 no se puede rechazar y se interpreta que no hay
diferencias.
Se pueden cometer errores al rechazar o no rechazar una H0. Se incurre en el error tipo
I o error α cuando se rechaza una hipótesis nula verdadera y en el error tipo II o error β
cuando se rechaza una hipótesis nula falsa. Es importante mencionar que el error β es el
más grave y es el que debe evitarse con una rigurosa metodología. El valor p en la
prueba de hipótesis representa la probabilidad de cometer el error α. Si el valor p es más
pequeño que el nivel de significancia se decide rechazar la H0 y si el valor p es más
grande que el nivel de significancia la H0 no se rechaza.
Se pueden usar las siguientes pruebas de hipótesis:
234
1. Prueba para la media de la población:
2. Diferencia entre las medias de dos poblaciones con variancias heterogéneas:
235
MUESTREO
MUESTREO PROBABILÍSTICO Y NO
PROBABILÍSTICO
En la parte inicial de este capítulo se ha definido el concepto de muestra y en ese sentido
ahora se abordarán algunos de los métodos de muestreo probabilístico empleados en la
selección de las unidades de medición que participen en algún estudio en particular.
El objetivo del muestreo es garantizar que las características de la población de estudio
se encuentren representadas en la muestra a partir de la cual se realizan las inferencias
hacia la población (representatividad). Para tal efecto, todas las unidades deben tener
las mismas probabilidades de ser seleccionadas y no debe existir una condición que
determine seleccionar una unidad dado que previamente se ha seleccionado
(independencia).
En la figura 11-2 se tiene una población de un total de 50 individuos a partir de los
cuales se desea seleccionar una muestra de 15 personas a fin de realizar diversas
mediciones y con ello hacer inferencias hacia la totalidad de los 50 registros. Una forma
de seleccionar a las personas que participarán es a través de un muestreo aleatorio
simple mediante una serie de números aleatorios en Excel; para ello se copian los
número de registro del figura 11-2 (columna 1 = No) y se pega en una hoja de Excel. A
lado del primer dato se selecciona la función = aleatorio () y con ello se obtiene un
número menor de 1 y mayor de 0; luego se corre la selección hasta el número 50 y se
obtienen los números aleatorios para toda la serie y a continuación se copia toda la serie
de números aleatorios y se pega en su mismo sitio como sólo valores a fin de borrar la
función; por último, se ordenan los número aleatorios de menor a mayor y con ello se
seleccionan los primeros 15 valores, que fueron obtenidos de manera probabilística.
Otro método de muestreo es el muestreo aleatorio sistemático, en el cual se
selecciona una constante (k) a partir de dividir la N (50)/n (15) = 3.3 y a continuación se
selecciona un número al azar entre 1 y k. En este caso se elige 3 y a partir de éste se
suma 3 hasta completar las 15 unidades requeridas. En la figura 11-2 se han marcado *
las unidades seleccionadas (3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42 y 45).
La tercera forma a partir de la cual se pueden seleccionar las unidades requeridas es el
muestreo estratificado. Continuando con el ejemplo de la figura 11-2 se pueden generar
dos estratos a partir de la variable sexo y con ello generar números aleatorios para el sexo
masculino para obtener siete unidades y ocho para el sexo femenino.
Por último figura el muestreo de conglomerados que, de acuerdo con algunos autores,
se emplea para investigaciones epidemiológicas más que para estudios clínicos; por
ejemplo, en una encuesta en la cual se requiere seleccionar unidades a partir de AGEB
(Unidad Geoestadística Básica, de INEGI). A partir de ellos se seleccionan AGEB de
manera aleatoria y luego se seleccionan manzanas o viviendas en las cuales se
236
seleccionarán las viviendas en las cuales se entrevistarán a las personas que serán
incluidas en la encuesta. En este ejemplo, los AGEB son los conglomerados y las
manzanas subconglomerados.
Existen otros métodos de muestreo no probabilísticos, pero no se recomienda su uso
dado que las unidades de muestreo no tendrán la misma probabilidad de ser
seleccionados y con ello dar origen a problemas que deriven en que la muestra se
encuentre constituida por un grupo particular de individuos que no sean representativos
de la población de la que derivan; entre estos métodos se encuentran los siguientes: por
conveniencia (el investigador agrega unidades bajo su criterio), accidental (se selecciona
el individuo que va pasando), y selección por expertos, este último muy frecuente en
algunos estudios realizados en unidades hospitalarias, en las que el médico, dadas las
características de la patología a investigar, agrega a personas con dicho padecimiento.
237
BIBLIOGRAFÍA
Argimon Pallás JM: Métodos de investigación clínica y epidemiológica. 4ª. ed.
España. Elsevier, 2013.
Daniel WW: Bioestadística, base para el análisis de las ciencias de la salud. 4ª ed.
México: Editorial Limusa Wiley, 2010.
Gordis L: Epidemiología. 5ª ed. España: Elsevier, 2014.
Martínez MA: Bioestadística amigable. 2ª ed. España, Editorial Díaz de Santos, 2006.
Navidi W: Estadística para ingenieros y científicos. 1ra ed. McGraw-Hill, 2006.
Piedrola G: Medicina preventiva y salud pública. 12ª ed. España: Elsevier, 2016.
Stewart J, Day T: Biocalculus: calculus, probability, and statistics for the life
sciences. Cengage Learning, 2015.
Villa A: Epidemiología y estadística en salud pública. 1ª ed. México: McGraw-Hill.
2011.
Tan S: Matemáticas aplicadas a los negocios, las ciencias sociales y de la vida. 5ª ed.
Cengage Learning, 2012.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. Es
una medida de frecuencia que se considera robusta y su resultado equivale al P50 :
a) Media
b) Moda
c) Desviación estándar
d) Rango
e) Varianza
2. El objetivo
final del muestreo es:
a) Garantizar la independencia de los datos
b) Garantizar la representatividad
c) Contar con un número suficiente de unidades de observación
d) Seleccionar las unidades que cuenten con la característica de interés
e) Crear grupos con unidades con mayor probabilidad de participar
3. De
acuerdo con la figura 11-2, se sabe que 24% de esas personas son ex fumadoras. Si se
elige a cinco personas al azar, calcule la probabilidad de que más de dos sean ex fumadoras:
a) 10%
b) 20%
c) 30%
d) 40%
e) 50%
4.
Bajo el supuesto de que en una muestra de personas de la población la estatura promedio
es de 165 cm, con una desviación estándar de 8 cm, calcule la probabilidad de que una
238
persona mida entre 160 y 170 cm:
a) 10%
b) 65%
c) 78%
d) 80%
e) 55%
5.
Es una medida de frecuencia que representa la probabilidad de que un individuo de una
población sea un caso de enfermedad en un momento determinado:
a) Prevalencia de periodo
b) Incidencia acumulada
c) Mortalidad específica
d) Prevalencia puntual
e) Tasa de incidencia
6.
Se considera como la probabilidad o riesgo de que un individuo desarrolle el evento de
estudio durante un periodo determinado y que no muera por otras causas:
a) Prevalencia de periodo
b) Incidencia acumulada
c) Mortalidad específica
d) Prevalencia puntual
e) Tasa de incidencia
239
Eduardo Jaramillo Navarrete, Adriana Stanford Camargo,
Diego Sánchez Moreno
“Las enfermedades relacionadas con el agua y el
saneamiento siguen estando entre las principales
causas de fallecimiento de niños menores de
cinco años; más de 800 niños mueren cada
día por enfermedades diarreicas relacionadas
con la falta de higiene”.
“La prestación de servicios adecuados de agua y
saneamiento es esencial para lograr los objetivos
de desarrollo sostenible, incluidos los relativos
a la salud y la igualdad de género”.
“Mediante la gestión sostenible de nuestros recursos
hídricos, podemos también gestionar mejor nuestra
producción de alimentos y energía y contribuir al
trabajo decente y al crecimiento económico. Además,
podemos preservar nuestros ecosistemas hídricos y
su diversidad biológica, y adoptar medidas para
combatir el cambio climático”.
Objetivos del desarrollo sostenible
Septiembre de 2015
240
INTRODUCCIÓN
El propósito del saneamiento del entorno es controlar, disminuir o eliminar los
determinantes ambientales que afectan de manera negativa la salud, mediante ciertas
acciones o condiciones que permiten reforzar las características del entorno que, a su
vez, promueven la salud.
En el mundo entero, casi 2 300 millones de personas carecen de saneamiento
adecuado, lo que representa alrededor del 10% de la carga mundial de enfermedades, y
ello ocasiona en especial padecimientos diarreicos. En el caso particular de los países en
desarrollo como México, en los que persisten notorias inequidades sociales; la falta de
saneamiento genera una mayor carga de enfermedad y aumenta el riesgo de pérdida de
años de vida saludable, sobre todo en poblaciones vulnerables como los niños.
Por estas razones es relevante comprender las condiciones y acciones necesarias para
un saneamiento adecuado debido no sólo a su alta relación costo-efectividad, sino
también a que el acceso a un hábitat y una vivienda digna, con condiciones que
promuevan la salud, es un derecho universal, responsabilidad de los sectores público,
privado y social.
En este apartado se describen las acciones más relevantes de saneamiento básico, entre
las que figuran aquellas tendientes a vigilar la calidad del agua y los alimentos, la correcta
eliminación de los desechos y el manejo de los vectores transmisores de enfermedades.
No obstante, el saneamiento básico implica más que una infraestructura física adecuada;
también considera la promoción de conductas saludables para el control de la
contaminación del agua, suelo y la fauna nociva transmisora de enfermedades, así como
el abatimiento de los riesgos ambientales que amenazan la salud de las comunidades, por
ejemplo la mala calidad del aire y la contaminación por ruido.
La evidencia indica que gran parte de la carga de enfermedad causada por estos
padecimientos es atribuible a elementos del entorno que representan un alto riesgo para la
salud en el ser humano, como algunas sustancias químicas que existen en el agua, el
suelo o la atmósfera; vectores transmisores de ciertas enfermedades; y, de manera
mucho más dañina, cambios en el ambiente generados por la actividad humana y
consecutivos a los efectos de la urbanización que, junto con los determinantes políticos y
económicos de la salud, juegan un papel decisivo en el bienestar de las generaciones
futuras.
El saneamiento tiene importantes repercusiones no sólo en la salud, sino también en el
desarrollo social y económico, sobre todo en los países en desarrollo. Las acciones que
aquí se presentan tienen un espectro muy amplio y requieren una labor coordinada de las
instituciones de salud con otros sectores, así como con la sociedad civil organizada y la
comunidad, que directa o indirectamente están relacionadas con el problema.
241
MEDIDAS DE SANEAMIENTO
Numerosas revisiones sistemáticas han concluido que el saneamiento básico a través del
abastecimiento de agua segura a las comunidades, un tratamiento adecuado del agua, la
eliminación correcta de excretas y basura, el desarrollo de normativas que frenen la
contaminación ambiental, así como la promoción de la higiene y el manejo higiénico de
los alimentos son las intervenciones más efectivas en términos del costo para reducir la
morbilidad y la mortalidad atribuible al entorno insalubre.
Por ello, las publicaciones recomiendan priorizar los nuevos modelos de gobernanza
con base en la promoción de la salud a través de la participación comunitaria, con la
finalidad de mejorar el entorno local y fomentar el autocuidado de la salud en las
personas. A continuación se describe la naturaleza de dichas intervenciones, con sus
particularidades en el contexto mexicano.
242
SANEAMIENTO DEL AGUA
El agua es un elemento indispensable para la vida y sus usos afectan de manera directa a
las personas en distintas esferas:
En el hogar, como bebida, para la preparación de alimentos, el aseo de la casa y los
utensilios, y la higiene personal.
• En la industria, para la producción de energía eléctrica, el trabajo de las máquinas y la
elaboración de productos diversos.
• En la agricultura, para el riego de los sembradíos.
• En los servicios públicos, para el abastecimiento de la población, el aseo de las calles y
la eliminación de excretas.
•
Se ha calculado que los requerimientos de agua por individuo se sitúan en promedio entre
100 y 400 L diarios, por lo que el consumo de agua contaminada o un acceso deficiente a
este elemento son perjudiciales para la salud. En este sentido, debe prevenirse de la
contaminación del agua (exceso de las sustancias químicas que normalmente contiene) o
la pérdida de su pureza y su calidad debida a contaminaciones microbiológicas y
fisicoquímicas.
El agua es segura cuando se provee en cantidad suficiente para las necesidades básicas
de las personas y con una calidad apropiada para que no represente ningún peligro para la
salud. Con frecuencia, las aguas superficiales están contaminadas por desechos humanos,
industriales o agrícolas (fertilizantes, herbicidas) o contienen basura; por su parte, las
aguas profundas ofrecen en general características de potabilidad según sea la calidad de
los terrenos.
El saneamiento deficiente limita el efecto de las mejoras en la calidad del agua potable.
Dado que el saneamiento inadecuado, el suministro ineficiente de agua y la falta de
higiene son determinantes esenciales para las enfermedades diarreicas y las infecciosas
transmitidas por la vía fecal-oral, resulta imprescindible instituir estrategias que permitan
hacer frente a estos riesgos de salud. Muy a menudo, las epidemias agudas de cólera han
sido la noticia que más atrae la atención de las personas, pese a que las infecciones
gastrointestinales secundarias al uso de agua contaminada, y que causan episodios
prolongados de diarrea, son mucho más alarmantes.
Estas infecciones son en particular graves para los niños. La diarrea es aún la segunda
causa de muerte entre los niños menores de cinco años en todo el mundo, más mortífera
incluso que el SIDA, el paludismo y el sarampión combinados; en México provoca
enfermedades en más de 16 000 niños menores de un año.
Por si fuera poco, la diarrea repetida en niños exacerba la desnutrición, lo que impide el
crecimiento sano de esta población y produce además un riesgo de discapacidad
sustancial. El saneamiento deficiente y la falta de higiene causan alrededor del 50% de las
consecuencias de la desnutrición infantil y materna.
243
Además, existen otros riesgos adicionales que se presentan en climas tropicales; tal es el
caso de las enfermedades como el tracoma, principal causa de ceguera infecciosa en el
mundo y eliminado en fecha reciente como problema de Salud Pública en México;
ciertos virus también pueden contaminar el agua, aunque se ha afirmado que su presencia
no representa en todos los casos un riesgo significativo para el hombre; es útil saber que
los enterovirus, en especial los poliomielíticos, virus coxsackie y echovirus, los
adenovirus y el virus de la hepatitis infecciosa pueden encontrarse en el agua
contaminada. Vale la pena insistir en que la vía fecal-bucal y la bucofaríngea son los
medios más probables para la propagación de estos patógenos.
Pueden mencionarse también algunas enfermedades que son efecto de insectos
vectores relacionados con el agua y su almacenamiento, como el dengue, las alteraciones
por chikungunya y Zika, el paludismo, la fiebre amarilla, la oncocercosis y la
tripanosomiasis.
Por último, la contaminación del agua provocada por desechos industriales (nitratos,
arsénico y plomo, entre otros) puede precipitar de igual manera trastornos digestivos.
Resulta evidente que la inversión en saneamiento sostenible en las regiones en
desarrollo tiene consecuencias directas en la mejoría de la salud y la reducción de costos
sanitarios, así como en la prevención de enfermedades. De acuerdo con datos del Banco
Mundial, por cada dólar invertido en saneamiento adecuado, el sistema de salud se
ahorraría 4.3 dólares.
Los objetivos de desarrollo del milenio tuvieron como meta inicial reducir el 50% de la
proporción de personas sin saneamiento adecuado para el año 2015, con respecto a la
cifra de referencia de 1990, proporción que México ha alcanzado al día de hoy y se ha
comprometido a lograr la meta de los objetivos del desarrollo sostenible; se prevé que en
el año 2030 se alcanzará el acceso universal a agua potable y segura para todas las
personas.
244
ABASTECIMIENTO DE AGUA
En principio es necesario señalar que el abastecimiento de agua es diferente en las
ciudades y el medio rural. En las ciudades se lleva a cabo por sistemas que, ya sea a
partir de una fuente principal o de fuentes subsidiarias, hacen llegar el agua por presión, a
través de cañerías, hasta hidrantes públicos o a los hogares. El suministro de agua
domiciliario ha demostrado ser mejor para la salud que la que se obtiene de hidrantes,
dado que en este caso su conservación en barricas, cubetas u otros depósitos abiertos la
exponen a contaminación por basura, polvo e insectos.
En la Ciudad de México, como en otras ciudades de características semejantes, la
altitud obliga a bombear el agua a gran presión para que pueda ascender a los depósitos o
“tinacos” que la almacenan para su utilización en las viviendas o edificios. Dichos
depósitos y las tuberías interiores deben limpiarse periódicamente para asegurar la pureza
del agua. Se ha comprobado que, en general, el agua es potable a la entrada de la casa y
deja de serlo en el interior debido a las condiciones antihigiénicas de los depósitos y las
tuberías.
Muchas veces existen zonas periurbanas en las que se han creado asentamientos no
planificados e irregulares, muchas veces en condiciones de pobreza, lo que dificulta el
abastecimiento de agua segura para dichas poblaciones. En el caso de la Ciudad de
México, en las zonas con estas características, el agua se provee con frecuencia por
medio de “pipas” que suministran agua potable y que se contamina fácilmente por la
conservación o almacenamiento inapropiados de los usuarios. Los factores de riesgo para
la salud que prevalecen en estas zonas marginadas de las ciudades son en ocasiones más
respecto de los que existen en el medio rural, y no sólo por lo que se refiere a la
disponibilidad de agua, sino por las condiciones de insalubridad de la vivienda, el
hacinamiento y la falta de hábitos de higiene personal.
En virtud de lo anterior se ha sugerido que los gobiernos establezcan lineamientos y
regulaciones apropiadas en planeación urbana, que permitan satisfacer las necesidades de
la creciente población urbana, de manera sustentable y con respeto al derecho a un
hábitat que promueva la salud y garantice un sistema de abastecimiento de agua de
consumo mediante planes de seguridad del agua (PSA). En México, el artículo 115
constitucional confiere a los municipios las funciones y los servicios públicos en función
de:
• Agua potable, drenaje, alcantarillado, tratamiento y disposición de sus aguas
• Alumbrado público.
• Limpieza, recolección, traslado, tratamiento y disposición final de residuos.
• Mercados y centrales de abasto.
• Panteones.
• Rastro.
• Calles, parques y jardines y su equipamiento.
245
residuales.
• Seguridad
pública.
En el caso del medio rural, el abastecimiento se lleva a cabo a través de pozos profundos,
accionados por una bomba; en muchas poblaciones, el agua se almacena en grandes
depósitos, que facilitan su distribución a hidrantes o a las viviendas. Existen ciertos
lineamientos para obtener el agua proveniente de estos pozos, con condiciones favorables
para la salud, en los que se señalan las características idóneas para la construcción del
pozo y los mecanismos para evitar la contaminación fecal.
En términos generales, el sitio ideal en el que se construya el pozo debe estar lejos de
las letrinas para impedir dicha contaminación a través de las capas subterráneas menos
profundas. Si no es posible seguir estos lineamientos, la recomendación debe ser hervir el
agua utilizada para beber y preparar los alimentos, que también se puede filtrar, clorar o
adicionar con plata coloidal.
Hay que señalar que, aun en la actualidad, poco más de cuatro millones de personas en
México reciben agua potable sólo cada tercer día y un millón sólo una vez por semana,
por lo que es indispensable reforzar las políticas públicas que aseguren el acceso a este
vital líquido a toda la población sin excepción.
246
TRATAMIENTO DEL AGUA
Para tratar el agua se emplean numerosos procedimientos que mantienen sus
características fisicoquímicas y bacteriológicas de potabilidad. La sedimentación, antes de
otros tratamientos de purificación, facilita la aireación del agua y reduce su turbiedad.
Debe ir seguida de la filtración, que se lleva a cabo en filtros de arena, accionados de
manera lenta o rápida; en este último caso se requiere la coagulación previa de los
contenidos sólidos del agua, que se consigue al agregar sulfato de aluminio.
Existen otros procedimientos de purificación del agua: ablandamiento con cal sodada
para “aguas duras”, eliminación de algas con sulfato de cobre, etc. No obstante, el
procedimiento prioritario para impedir la contaminación bacteriana es la cloración, para la
cual se utiliza hipoclorito de sodio o calcio, cuyo único inconveniente es el sabor poco
agradable que confiere al agua si la cantidad agregada es superior a la requerida, que es
de 0.05 a 0.5 partes por millón (ppm).
De acuerdo con las normas internacionales, el control bacteriológico del agua toma en
cuenta el índice de eliminación del grupo coli: en agua tratada con cloro no debe haber
coliformes en 100 mL; sin embargo, pueden tolerarse hasta tres coliformes en dicha
cantidad, pero arriba de esa cifra, el agua no es aceptable para el consumo humano. Para
pequeñas cantidades de agua es útil agregar de 5 a 10 gotas de tintura de yodo, por litro,
o bien hipoclorato de sodio. Sin embargo, siempre es más recomendable hervir el agua de
bebida.
247
CONTROL DE CONTAMINANTES POR LA
INDUSTRIA
En el caso de la contaminación por desechos industriales se requieren disposiciones
legales que impidan su eliminación en el agua, así como la ubicación de las industrias
contaminantes lejos de las concentraciones humanas, aplicando sanciones ejemplares a
las organizaciones que no cumplan con esta normativa. En México, la política ambiental
que regula este tipo de sanciones es la Ley General del Equilibrio Ecológico y la
Protección al Ambiente (LGEEPA), cuyo enfoque se basa en un modelo de castigos para
las instancias que no cumplan con las normas establecidas y con base en medidas de
promoción de acciones voluntarias para acatar la normativa establecida.
248
ELIMINACIÓN DE EXCRETAS Y BASURA
La adecuada eliminación de excretas humanas es la base de la prevención de infecciones
entéricas. Existen tres condiciones para una correcta eliminación: a) que el suelo y el
agua, ya sean subterráneos o superficiales, no deben contaminarse con excretas; b) las
moscas y otros animales no deben tener acceso a las materias fecales, y c) deben evitarse
malos olores y condiciones antiestéticas. Los desechos humanos o excretas contienen
distintos tipos de gérmenes o huevecillos de parásitos que pueden contaminar el agua.
El alejamiento y disposición final de las excretas se efectúan de distinta manera, sea que
se trate del medio urbano o del rural. En las ciudades, la disposición final de la excreta se
lleva a cabo por medio de arrastre de agua a presión y gravedad, con el objetivo de
desalojar los desechos de las cañerías, que los transportan a colectores, de éstos a un
gran colector y de éste a su destino final.
En el medio rural, el tratamiento y alejamiento de las excretas humanas se realiza de
manera diferente según sea que se disponga o no de arrastre de agua. En el primer caso,
los sistemas son semejantes a los de alcantarillado: la fosa séptica es un depósito
construido con ladrillo o concreto que recibe los líquidos cloacales, que permanecen en él
de 24 a 48 h, tiempo en que se decantan los sólidos, se separan las grasas y se produce
una acción bacteriana útil. Los líquidos pasan después a un pozo absorbente que, en
condiciones ideales, es una excavación impermeable, y permanecen en él 48 horas más;
sin embargo, siempre es más efectiva la cloración para eliminar riesgos y poder
incorporarlos a la tierra sin peligro.
Cuando no hay arrastre de agua, el sistema es más elemental: se trata de un pozo negro
de 2.5 m de profundidad sobre el que se coloca un cajón o asiento con tapa, todo dentro
de una caseta de madera con piso de cemento. Como se mencionó con anterioridad, es
importante que la letrina se ubique a 15 m de distancia de las fuentes de suministro de
agua (pozos, aljibes, ojos de agua, etc.), del que se obtiene agua para el uso doméstico,
con el fin de no contaminar el agua y los alimentos.
Los desechos humanos deben tratarse antes de utilizarlos para cultivo, a fin de evitar
los riesgos que representan para la salud: una dilución con agua es suficiente como
tratamiento inicial. A continuación, los líquidos cloacales deben someterse a otros
tratamientos, antes de eliminarse, por ejemplo a través de rejillas para separar los sólidos
del líquido cloacal, y realizar la filtración en filtros de arena o piedra y por último el
tratamiento con cloro (de 10 a 25 ppm).
Estos procedimientos hacen posible que los líquidos puedan vaciarse sin riesgo en
canales de regadío o incorporarse a la tierra. Un indicador de seguridad es la demanda de
oxígeno en el líquido cloacal, que es la cantidad de oxígeno necesaria para estabilizar la
materia orgánica y hacerla inofensiva. Los métodos de tratamiento señalados consiguen
disminuir hasta 95% la demanda de oxígeno, lo que significa que con ellos se consigue
una gran reducción de la peligrosidad de los desechos.
249
ELIMINACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS Y
TRATAMIENTO DE BASURA
La eliminación de residuos sólidos y el tratamiento de la basura no son sólo un asunto de
estética y limpieza, en especial en las grandes ciudades, donde representan un importante
problema por su cantidad y dificultades para su alejamiento y tratamiento final, además
de que contribuyen a la proliferación de insectos y roedores.
Se calcula que en México, a diario se recolectan más de 86 000 toneladas de basura,
que equivalen en promedio a casi 800 g de desechos por persona. La creciente
generación de residuos y su control inadecuado ocasionan problemas de salud, así como
la contaminación del suelo, el agua y el aire.
Esto se debe al aumento de la población y las formas de producción y consumo
basadas en una cultura de desperdicio. La basura se crea al mezclar los residuos sólidos
de todo tipo (orgánico e inorgánico), por lo que es necesario crear mecanismos que
contribuyan a reducir la cantidad de basura y poner en práctica las tres erres: reducir,
reutilizar y reciclar. Hoy en día, en la Ciudad de México, la política en materia de
residuos sólidos urbanos se ha encaminado hacia la prevención de contaminación y la
minimización de la generación de basura mediante el programa de gestión integral de los
residuos sólidos en el que se educa a través de una campaña para practicar las tres “r”.
En cuanto a la disposición final de la basura, lamentablemente en ocasiones se efectúa
en el mar, lo cual es una medida no sustentable, por el alto efecto negativo que tiene para
la flora y fauna marinas; en algunos casos se lleva a cabo en lagunas o lagos, lo que
resulta tan o más nocivo.
Por otro lado, los basureros a “cielo abierto” utilizan excavaciones naturales para
depositar la basura y tienen el inconveniente de que producen malos olores y facilitan la
proliferación de insectos o ratas. En México, el 87% de los tiraderos de basura es de este
tipo. Asimismo, en algunas partes se practica la incineración de la basura en grandes
hornos, o su transformación por productos químicos, para su uso como abono.
Los rellenos sanitarios y los de tierra controlados constituyen la mejor solución para la
disposición final de los residuos sólidos urbanos; este tipo de infraestructura incluye
métodos y obras de ingeniería particulares que controlan en esencia la fuga de lixiviados
y la generación de biogases. Por su parte, los rellenos de tierra controlados, aunque
comparten las especificaciones de los rellenos sanitarios en cuanto a infraestructura y
operación, no cumplen con las especificaciones de impermeabilización para el control de
los lixiviados.
En México, el artículo 6° de la Ley General para la Prevención y Gestión Integral de
Residuos (LGPGIR) establece las atribuciones de los tres órdenes de gobierno y la
coordinación entre las dependencias en materia de prevención de la generación,
aprovechamiento, gestión integral de los residuos, prevención de la contaminación de
sitios y su remediación, de conformidad con la distribución de competencias prevista en
250
la ley y en otros ordenamientos legales.
251
CONTAMINACIÓN DEL SUELO
La contaminación del suelo tiene muchas semejanzas con la del agua; sin embargo,
existen algunas diferencias entre ambas. Puede ser biológica, por eliminación inadecuada
de desechos sólidos o aguas residuales, o química, por compuestos industriales o
agrícolas. Por su parte, la contaminación biológica es consecuencia de bacterias y
parásitos; es en realidad la más importante por sus efectos en la salud.
En condiciones normales, la contaminación sigue tres mecanismos: hombre-suelohombre, animal-suelo-hombre y suelo-hombre. El primero es efecto del fecalismo al aire
libre, por la utilización de desechos humanos como fertilizante o por el riego de los
cultivos con aguas residuales. Así se contamina por agentes bacterianos de disentería
bacilar, cólera, tifoidea y paratifoidea, y por protozoarios como la amiba histolítica. Debe
precisarse que estos padecimientos se transmiten con más frecuencia por el agua, que a
su vez está contaminada por el suelo, por el mismo mecanismo hombre-suelo-hombre,
en el que diversos parásitos lo contaminan con sus larvas o huevos; son los casos de
Ascaris lumbricoides, con tricocéfalos, y Ancylostoma duodenale, que afectan a grandes
grupos de población y ocasionan notables deficiencias nutricionales.
El mecanismo animal-suelo-hombre explica ciertas zoonosis que se transmiten al ser
humano. Son ejemplos la leptospirosis, el carbunco y la fiebre Q. Los animales
portadores eliminan leptospiras por la orina en grandes cantidades y exponen al ser
humano a contraer la infección. En cuanto a la transmisión suelo-hombre, el ejemplo más
conocido es el tétanos. El bacilo tetánico prolifera de modo anaeróbico en el sitio de la
herida y produce una toxina que causa la enfermedad.
El suelo puede contaminarse con residuos domésticos o industriales. La basura
inadecuadamente eliminada sirve de medio para la reproducción de insectos y roedores,
que pueden ser vectores transmisores de enfermedades. Los desechos químicos,
industriales y agrícolas (fertilizantes, herbicidas, plaguicidas) pueden contaminar también
el suelo y los cultivos, por lo que una medida importante de salud pública debe ser
utilizar estos productos con compuestos degradables y de corta duración.
Aunque estas enfermedades poseen un menor índice de mortalidad, sí pueden
ocasionar pérdidas sustanciales en años de vida saludable (AVISA), por lo que el
saneamiento adecuado puede contribuir en grado significativo a una reducción sostenida
de la prevalencia de muchos de estos trastornos. Infortunadamente, el enfoque político
actual en la mayoría de las partes del mundo se ha mantenido en el tratamiento por la
medicación que, a diferencia del buen saneamiento, no es una solución recomendable
porque es mucho más costosa en el largo plazo.
Las medidas preventivas de saneamiento consisten en evitar el fecalismo al aire libre,
no emplear los desechos humanos como abono, ni regar los cultivos con aguas negras,
así como no depositar la basura a cielo abierto o los desechos industriales en la superficie
del suelo. La OMS elaboró una guía para el control de enfermedades diarreicas con un
enfoque de participación comunitaria, que ha demostrado su efectividad en varios países
252
en desarrollo.
Las autoridades municipales tienen la responsabilidad de la limpia, recolección, traslado,
tratamiento y disposición final de los residuos, pero la población puede y debe participar
en aquellas en las que su acción modifica o anula los riesgos, junto con las del personal
de salud y otros actores de los sectores público, social y privado. De aquí la necesidad de
la promoción de la salud a través de campañas de comunicación educativa.
253
CONTROL DE VECTORES Y ROEDORES
Los insectos no sólo generan molestias al ser humano, sino que causan grandes pérdidas
económicas al ingerir y contaminar alimentos almacenados destinados al consumo
humano. Algunos insectos producen directamente trastornos y enfermedades, como los
ácaros de la sarna o las garrapatas; otros, como ya se mencionó, actúan más bien como
vectores portadores de enfermedades, en particular en las zonas tropicales, en las que las
enfermedades transmitidas por vector constituyen un grave problema de Salud Pública.
En el caso de la fiebre amarilla, los mosquitos Aedes y Hemagogus transmiten el virus
de dicha enfermedad; el paludismo se debe a la picadura de mosquitos Anopheles, que
propagan los parásitos del género Plasmodium. Por su parte, los trastornos por los virus
del dengue, chikungunya y Zika son resultado de la transmisión del virus por los
mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus. La filariasis se transmite por la picadura de
muchas especies de mosquitos y la leishmaniasis por picadura de mosquitos azenarios o
insectos Phlebotomus.
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis se propaga por triatomas que infectan al
ser humano con Trypanosoma cruzi. Otras enfermedades, como el tifo, son
consecuencia de Rickettsia prowazekii con la picadura de piojos o la peste por la pulga
de los roedores.
Aunque estas enfermedades son prevalentes en climas tropicales, pueden presentarse
también en otras zonas cuando las condiciones de saneamiento e higiene son muy
deficientes: viviendas insalubres, cúmulos de desechos animales (caballerizas, establos),
aguas estancadas, canales descubiertos de aguas residuales, entre otras.
Las medidas de control para los insectos y roedores, además de las ya mencionadas por
el saneamiento básico, son el control físico y químico mediante el uso de larvicidas e
insecticidas tanto en el interior de las habitaciones como en el exterior. En cuanto a las
medidas de control para los roedores se recomienda almacenar la basura en contenedores
con tapa; limpiar las diferentes áreas del lugar periódicamente y resanar las grietas de las
instalaciones.
Si se encuentran madrigueras, se deben eliminar y no dejar residuos sólidos (en especial
alimentos) fuera de los contenedores. La limpieza de los sitios donde se almacenan
alimentos en el hogar es una medida útil para impedir la proliferación de roedores. Los
venenos para los roedores pueden incorporarse a algún alimento, tomando siempre las
precauciones necesarias para impedir que los niños y las mascotas los puedan ingerir.
La respuesta contra la proliferación de mosquitos consiste, además del control físico y
uso de insecticidas, en la desecación de pantanos y otros depósitos de agua.
Otra medida importante que no hay que obviar es la detección y el tratamiento
oportuno de los padecimientos como el paludismo o la enfermedad por el virus del Zika,
que pueden generar problemas de salud más graves, este último con graves riesgos para
las mujeres embarazadas y fetos en gestación.
254
HIGIENE DE LOS ALIMENTOS
Los alimentos pueden contaminarse durante su producción, elaboración,
almacenamiento, transporte, distribución, manipulación o preparación para el consumo.
Este último paso es en particular importante, ya que la capacidad de promover un control
higiénico de los alimentos, así como un almacenamiento libre de riesgos para la salud, es
la medida más efectiva para prevenir enfermedades por contaminación de éstos.
La contaminación puede ser efecto de bacterias: Salmonella, Shigella, Escherichia
coli, estreptococos y estafilococos, o bien por virus de la hepatitis infecciosa y otros. Por
lo regular se debe a la manipulación de los alimentos por personas enfermas o portadoras
y también por la carencia de hábitos elementales de higiene, por lo que es importante
educar acerca de la técnica correcta para el lavado de manos.
De igual modo, diversos parásitos pueden contaminar los alimentos: Trichinella
spiralis, Taenia solium o saginata, Entamoeba histolytica, Ascaris lumbricoides, entre
otros. El ser humano se enferma por consumir alimentos crudos (carne o verduras) o mal
cocidos, contaminados por heces humanas.
Existe además el riesgo de contaminación química por ciertos metales como el plomo;
bebidas alcohólicas destiladas ilegalmente; arsénico; crustáceos y mariscos; mercurio, que
se acumula en ciertos pescados; estaño en alimentos enlatados. Las concentraciones
elevadas de estos productos producen trastornos y enfermedades en el ser humano.
Los insecticidas, plaguicidas y herbicidas empleados para proteger ciertos cultivos
contaminan los alimentos; asimismo, algunos aditivos usados para mejorar el aspecto y
sabor de los alimentos y favorecer su conservación pueden dar lugar en ocasiones a la
formación de productos tóxicos.
Por último, algunas sustancias tóxicas naturales, como las micotoxinas que afectan las
cosechas y las aflatoxinas, que según algunos autores aumentan la incidencia de cáncer
hepático, completan el grupo de contaminantes químicos de los alimentos.
Las medidas generales para evitar la contaminación de los alimentos son variables
según sea el alimento de que se trata. Al margen de que las autoridades sanitarias vigilen
el cumplimiento de dichas medidas, lo ideal es aún fomentar que los propios
consumidores eviten la contaminación en el hogar por la manipulación incorrecta de los
alimentos.
255
EL PAPEL DE LOS MUNICIPIOS EN EL CONTROL
DE LOS DETERMINANTES AMBIENTALES DE LA
SALUD
Los nuevos modelos de gobernanza se basan en el enfoque de la salud en todas las
políticas, el cual busca incorporar a todos los sectores en la promoción de la salud y la
prevención de enfermedades, con una visión de corresponsabilidad. Es decir, esta visión
sostiene que las responsabilidades de todos los órdenes de gobierno, con especial
mención de los gobiernos locales (municipios), se vinculan con la salud pública, más allá
de delegar la responsabilidad al sector salud.
En este sentido, se buscan mecanismos para formular políticas públicas en materia de
salud con otros sectores, además de estimular la promoción de la salud y la prevención
de los padecimientos con la participación ciudadana. El objetivo final es modificar el nivel
de exposición, vulnerabilidad y consecuencias de los determinantes ambientales de la
salud.
Las capacidades de los gobiernos municipales para actuar sobre las desigualdades en
salud de la población a nivel local son muy dependientes del contexto y se basan en la
forma y función de estos gobiernos, que varían de manera regional.
En este sentido, los gobiernos municipales deben coordinar y articular las
intervenciones intersectoriales en sus comunidades. Su participación es clave para lograr
el éxito para movilizar a la comunidad en acciones de promoción de la salud y prevención
de enfermedades. Es así que los gobiernos municipales están en una posición única para
aplicar programas basados en modelos descentralizados y participativos que pueden
priorizar la salud en los programas de políticas del municipio y adaptarlos al contexto
social, cultural y étnico de la comunidad.
En México se cuenta con una red de municipios por la salud, creada en el año 1993,
cuyos objetivos incluyen impulsar el desarrollo y fortalecimiento de los municipios,
facilitar y fomentar el intercambio de conocimientos y experiencias de promoción de la
salud para incidir en los determinantes de la salud a nivel local.
Las medidas de salud en este contexto se enfocan en orientar y educar a la comunidad
acerca de prácticas de salud que prevengan las enfermedades atribuibles al saneamiento
deficiente, además de apoyar a los gobiernos en el manejo adecuado de los determinantes
ambientales de la salud.
Ahora bien, los desafíos de trabajar con los gobiernos municipales también son diversos
e incluyen las transiciones políticas y los cambios constantes de gobierno; las diferentes
ideas y las actitudes ante los problemas de salud que están ligados a la cultura; la falta de
recursos humanos con capacidad técnica para encabezar y dar continuidad a las
intervenciones, y una infraestructura presupuestaria y municipal limitada.
No obstante, los gobiernos municipales siempre están en una posición idónea para
actuar, utilizar una amplia gama de recursos y crear un entorno que promueva la
256
institución exitosa de intervenciones de prevención y control de enfermedades, a través
del fomento de comportamientos saludables; además, es una estrategia de Salud Pública
que ha demostrado ser eficaz y sostenible.
257
CONTAMINACIÓN DEL AIRE
Es la contaminación del ambiente interior o exterior por cualquier agente químico, físico
o biológico que modifique las características naturales de la atmósfera. Las estufas de
leña y la parafina en los hogares, los vehículos de motor, los complejos industriales y los
incendios forestales son las fuentes más comunes de contaminación del aire. De acuerdo
con la OMS, los contaminantes de mayor interés para la Salud Pública son el monóxido
de carbono, el ozono, el dióxido de nitrógeno y el dióxido de azufre.
La contaminación atmosférica constituye un problema de salud no sólo para los seres
humanos, sino también para los animales y las plantas. Sin embargo, no ha sido sino
hasta fecha muy reciente que se le ha prestado mayor atención, debido al creciente
efecto negativo a la salud, y a la agenda internacional para frenar el cambio climático y
sus efectos en el medio ambiente.
Los efectos de la contaminación del aire están descritos en las publicaciones científicas
de forma amplia. Por lo que toca a la morbilidad, la contaminación ambiental eleva la
frecuencia de padecimientos respiratorios, así como los cardiovasculares; no obstante, se
insiste en que los efectos se observan sobre todo en personas enfermas con anterioridad
y adultos mayores. Asimismo, la concentración crónica, aun a bajos niveles, y durante un
tiempo prolongado de contaminantes en el aire afecta la salud; por ejemplo, se han
registrado aumentos de la frecuencia de bronquitis crónica, asma y enfisema pulmonar en
zonas contaminadas.
Pueden mencionarse otros efectos de la contaminación: irritación de los ojos, faringe y
vías respiratorias. Hay también pérdidas económicas: destruye las siembras y las
cosechas, retarda el crecimiento de los árboles y tiene efectos nocivos en la vegetación.
Más aún, los contaminantes presentes en el aire son capaces de infligir daño genético a
través de mecanismos presentes en el proceso del estrés oxidativo.
De igual manera, la evidencia sobre los efectos positivos que tiene la reducción de los
contaminantes atmosféricos y el consecuente aumento de la esperanza de vida es
consistente. Dicha reducción se puede lograr a través de esfuerzos que afectan varios
niveles, desde las acciones individuales hasta las comunitarias, y en términos de política
pública, de acuerdo con los modelos de mejores prácticas internacionales.
Las acciones prioritarias para reducir los riesgos de salud causados por la mala calidad
del aire, de acuerdo con la OMS, son las siguientes:
1. Disminuir las emisiones de los vehículos a través de la institución de estándares sobre
emisiones altas y eficiencia (puede reducirse el carbono negro y otros contaminantes
de combustibles fósiles), así como mejorar la calidad del aire y abatir la carga de
morbilidad atribuible a la contaminación del aire exterior.
2. Políticas e inversiones para priorizar el tránsito rápido de transporte colectivo, como
autobuses y trenes, al igual que la promoción de la seguridad de los peatones y la
creación de ciclovías, que pueden promover múltiples beneficios, entre ellos la
258
seguridad en el transporte activo y la reducción en los riesgos a la salud derivados de la
contaminación atmosférica y acústica, la inactividad física y los accidentes de tránsito.
3. Proporcionar estufas y combustibles alternativos más limpios y eficientes a las
personas de bajos ingresos que dependen de la leña, el estiércol y otros combustibles
sólidos para cocinar y calentarse. Esta medida podría reducir las enfermedades
relacionadas con la contaminación del aire y los riesgos para la salud y el tiempo
invertido en la recolección de biomasa.
4. Alentar a las poblaciones de ingresos altos y medianos a incrementar su consumo de
alimentos de origen vegetal nutritivos; esto podría atenuar las enfermedades del
corazón y algunos tipos de cáncer, y abatir las emisiones de metano relacionadas con
algunos alimentos de origen animal.
La globalización juega un papel importante en esta discusión, ya que la salud, como bien
público, está sujeta a regulaciones internacionales que superan las fronteras entre los
países. En el caso de México, en fecha reciente el gobierno introdujo medidas
significativas para reducir el cambio climático, causado por la contaminación atmosférica
generada por la desmedida industrialización, por lo que se propuso la Ley General de
Cambio Climático, en la que se compromete a reducir las emisiones de dióxido de
carbono en un 30% para el año 2020, además de fomentar el uso de energías renovables
a través de la innovación.
Por otro lado, en zonas urbanas como la Ciudad de México se han aplicado medidas de
promoción del transporte activo y una política que favorece mucho más a transportes
ecológicos y alternativos. Los bosques urbanos y los techos verdes también se han
propuesto como estrategias para reducir la contaminación en las áreas urbanas, dado que
la vegetación tiene el potencial de eliminar los contaminantes a través de la absorción de
contaminantes gaseosos, la filtración de partículas a través del follaje y la descomposición
de compuestos orgánicos como los hidrocarburos.
A pesar de esto, el país aún enfrenta retos importantes en la institución de dichas
políticas, pues la deficiente planificación urbana, la industrialización excesiva y la falta de
mantenimiento en la infraestructura son condiciones que frenan las medidas propuestas.
De modo adicional, en las ciudades aún existe muy poco espacio para plantar árboles o
cultivar, por lo que urgen medidas de regulación que frenen la depredación de espacios y
así priorizar el rescate de áreas verdes o espacios de esparcimiento, para generar además
oportunidades para la realización de actividad física, factor protector ante enfermedades
no transmisibles (ENT).
Las autoridades ambientales tienen la responsabilidad de establecer las disposiciones
reglamentarias necesarias y vigilar su cumplimiento. Tienen además la facultad de aplicar
sanciones si no cumplen los ordenamientos respectivos: clausura temporal o definitiva de
las industrias contaminantes, cambio de ubicación a zonas no habitacionales, entre otras.
Sin embargo, parece necesario intensificar la labor informativa y educativa: la
información que se proporcione al público debe ser sencilla, clara y comprensiva, no
exclusivamente técnica; debe insistirse en las medidas prácticas que necesitan aplicarse
259
para colaborar a la modificación del problema.
260
CONTAMINACIÓN POR RUIDO
Existe una creciente evidencia sobre el efecto de la contaminación por ruido en la salud.
El ruido activa el sistema nervioso simpático del cuerpo y eleva la presión arterial y la
frecuencia cardiaca. Aunque los habitantes de entornos ruidosos sean capaces de generar
una resistencia al ruido, esta habituación parece no darse a nivel cardiovascular, sobre
todo en las exposiciones nocturnas.
Las consecuencias transitorias del ruido excesivo son la fatiga auditiva y el llamado
“efecto enmascarador”. La primera desplaza el umbral de audición, de tal manera que las
personas no perciben con facilidad los sonidos cuya intensidad captaban habitualmente,
sino sólo otros de mayor intensidad. La duración de la fatiga depende de la intensidad y
duración del ruido que la produjo. El segundo se refiere a la disminución perceptiva en
presencia de un ruido simultáneo. Éste es un hecho bien conocido en las reuniones
sociales en las que la intensidad de la música, amplificada por sistemas electrónicos, es tal
que hace prácticamente imposible la conversación; es también un efecto transitorio y se
experimenta en la calle por la circulación de vehículos y por el tránsito aéreo.
Los problemas de sueño debidos a la contaminación por ruido pueden asimismo
implicar un mayor riesgo al elevar las concentraciones de lípidos y la hormona cortisol, lo
cual incrementa también el efecto en la salud mental (trastornos de ansiedad, depresión).
Como medida preventiva es indispensable proporcionar información suficiente sobre las
graves consecuencias del ruido excesivo, a fin de obtener un cambio de actitud de la
población al respecto, sobre todo en la población más expuesta a este tipo de
contaminación.
De igual modo, se debe regular la cantidad de ruido permitido en los establecimientos
de acuerdo con las recomendaciones de la OMS, que indican que el nivel más alto
permisible de exposición en el lugar de trabajo es de 85 dB durante un máximo de ocho
horas al día. También debe reglamentarse el tiempo o duración del trabajo en ambientes
ruidosos y alternarlo con tiempos de descanso para el trabajador.
En el caso de los establecimientos como clubes nocturnos, bares y celebraciones, se
recomienda reducir en grado considerable la duración de la exposición, pues en
condiciones normales los niveles de ruido superan los 100 dB. Es recomendable también
el uso de tapones en los oídos al acudir a lugares ruidosos y, de ser posible, evitar dichos
entornos. En cuanto a los ruidos inevitables, en los aeropuertos y en las fábricas, es
necesario que el personal utilice dispositivos especiales que amortigüen los efectos
nocivos del ruido.
261
CONCLUSIÓN
Como se presentó en este capítulo, el saneamiento no sólo se basa en asegurar una
infraestructura que provea un adecuado manejo de los riesgos de la salud que pueden
presentarse en el entorno donde la gente nace, crece y vive, sino también se basa en los
principios de la promoción de la salud que empoderan a la comunidad en el autocuidado.
Es claro que la inversión en infraestructura por sí sola puede ser insuficiente para
asegurar la adopción y el mantenimiento del saneamiento. En vista de ello es preciso
priorizar el papel de la promoción de la higiene y la adopción de comportamientos
saludables en la población. Asimismo, se debe trabajar para mejorar el liderazgo de
quienes toman decisiones que modifiquen directa o indirectamente los asuntos de
saneamiento en todos los niveles.
Los desafíos de la prestación de servicios de saneamiento en zonas urbanas se ven
exacerbados por el hecho de que muchas personas viven en asentamientos informales no
planificados y subatendidos, muchas veces en condiciones de pobreza. En estos
asentamientos urbanos y periurbanos, el suministro de agua es irregular y el
“saneamiento in situ” es la norma. Sin embargo, pese a esta situación, las autoridades
locales no toman en cuenta la participación de las comunidades que viven en estos
entornos, por lo que es necesario reforzar las acciones municipales en el proceso de
planeación de la infraestructura y la prestación de servicios.
Los nuevos modelos de gobernanza municipal han incorporado la participación
comunitaria como la base para generar desarrollo a nivel local y sobre todo para proteger
la salud de los habitantes de dichos municipios. Estos marcos de planificación
participativa permiten que los diferentes actores provenientes de distintos sectores
(público, privado, social) trabajen juntos, lo que cambia las percepciones individuales e
institucionales.
A pesar de las variaciones en su integración y operación, los municipios tienen una
función privilegiada que los posiciona para abordar las desigualdades en salud de la
población a través de intervenciones de promoción de la salud que fomenten hábitos
saludables, incentiven la participación comunitaria en el saneamiento adecuado y la
prevención de enfermedades, así como el trabajo intersectorial para abordar los
determinantes de la salud.
Como reflexión final, cabe recalcar que a pesar del amplio conocimiento que se tiene
sobre los beneficios de invertir en saneamiento del entorno, todavía es necesaria la
investigación en el campo de las estrategias conductuales para reducir los riesgos de
salud, en paralelo al desarrollo de tecnologías e innovación, con el objetivo de mejorar la
infraestructura de los servicios que recibe la población tanto en el medio rural como en el
urbano.
262
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PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. ¿Cuál es
la meta de los objetivos del desarrollo sustentable en materia de saneamiento?
a) Reducir el 50% de la proporción de personas sin saneamiento adecuado para el año 2025 a nivel
264
mundial
b) Lograr para el año 2030 el acceso universal a agua potable y segura para todas las personas
c) Lograr para el año 2030 el acceso a agua potable y saneamiento para al menos el 80% de la
población mundial
d) Reducir en 80% la proporción de personas sin saneamiento adecuado para el año 2025
2. ¿Cuántas
toneladas aproximadamente de basura se recolectan cada día en México?
a) 68
000
b) 86 000
c) 8 000
3.
¿Cuáles son las alternativas para evitar la contaminación fecal del agua en caso de no
poder seguir los lineamientos de construcción de pozos?
a) Utilizar plata coloidal
b) Hervir el agua para beber y preparar los alimentos
c) Todas las anteriores
d) Hervir el agua, utilizar plata coloidal y filtrarla
4.
¿Por qué razones son en particular vulnerables los niños menores de cinco años ante la
contaminación del agua o los alimentos?
a) Porque se exacerba el riesgo de desnutrición
b) Porque se pierden años de vida saludable
c) Todas las anteriores
d) Ninguna de las anteriores
5.
¿Qué artículo de la Ley General para la Prevención y Gestión Integral de Residuos
(LGPGIR) estipula las atribuciones de los distintos sectores en materia de gestión integral
de los residuos y prevención de la contaminación?
a) El artículo primero
b) El artículo cuarto
c) El artículo sexto
d) No se estipulan en esta Ley
6.
Las siguientes son cuatro acciones prioritarias para reducir los riesgos de salud causados
por la mala calidad del aire, de acuerdo con la OMS:
a) Reducir las emisiones de los vehículos a través de la aplicación de estándares sobre emisiones altas
y eficiencia
b) Incentivar políticas públicas que prioricen el transporte activo
c) Alentar a las poblaciones de alto y medianos ingresos a aumentar su consumo de alimentos de
origen vegetal nutritivos
d) Todas las anteriores
e) Sólo a y b
7.
Si se habla de prevención de contaminación por ruido, ¿cuál es el nivel de decibeles (dB)
más alto permisible de exposición en el lugar de trabajo, según los lineamientos de la
OMS?
a) 85 dB durante un máximo de ocho horas al día
b) 58 dB durante un máximo de ocho horas al día
c) 90 dB durante un máximo de seis horas al día
d) 90 dB durante un máximo de ocho horas al día
265
266
Miguel Ángel Lutzow Steiner, Catalina Guadalupe Torres Castillo
“Para el diseño de políticas públicas en salud,
además de ciencia y método, se requiere de
un equipo de trabajo multidisciplinario que
sume experiencia, sentido común
y conocimiento operativo”.
MALS
267
INTRODUCCIÓN
La Salud Pública está conformada por una serie de esfuerzos sociales organizados para
promover, preservar y en su caso recuperar la salud. Estos esfuerzos representan las
políticas públicas definidas por los gobiernos y las instituciones que lo conforman con la
concurrencia de la sociedad civil organizada, la academia y el sector privado. Para que
estas políticas en salud se lleven a cabo se requiere el desarrollo de planes y programas
específicos, los denominados Programas de Salud, en los cuales se encuentran definidas
las estrategias y actividades a seguir para atender los principales problemas de salud de la
población.
Corresponde a la Secretaría de Salud la definición y ejecución de estos programas con
base en la política pública expresada en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) que define
las metas que durante un periodo de seis años se llevarán a cabo. Asimismo, a los
diferentes grupos de profesionales de salud en los distintos niveles estructurales,
operativos, técnicos y administrativos les corresponde el diseño, ejecución, vigilancia y
evaluación de los planes y programas que se derivan del PND.
Los Programas de Salud constituyen la respuesta organizada, de acuerdo con el
contexto político, económico y social, de las principales necesidades y problemas de
salud que aquejan a la población mexicana; no sólo responden a las principales
enfermedades, sino que también proveen el desarrollo de otras acciones transversales que
promueven la salud o contribuyen a la mejor toma de decisiones en Salud Pública.
268
PLANIFICACIÓN PARA LA SALUD
El propósito de la planificación es diseñar un programa apropiado para abordar el
problema de salud con los recursos disponibles; contribuye a utilizar de manera racional
los recursos con la finalidad de alcanzar los objetivos planteados. “Planificar es aplicar un
proceso que conduce a decidir qué hacer, cómo hacerlo y evaluar lo que se hará antes de
la acción” (Begin, 1979).
El programa es el producto de la planificación, se refiere al conjunto de actividades
realizadas mediante técnicas y procedimientos establecidos y ordenados en tiempo, con
recursos asignados para alcanzar los objetivos. Asimismo, debe ser lo suficientemente
detallado y preciso para que otra persona pueda interpretarlo y ejecutarlo. Una
explicación pormenorizada del programa permite analizar a fondo su lógica y extraer lo
que puede funcionar de la teoría, así como de la información operativa y experiencia
previa. Si con su evaluación se demuestra su efectividad, el personal de otras áreas podrá
repetirlo y obtener beneficios.
El plan hace referencia a un nivel macro, mientras que el programa se dirige a un nivel
operativo. El primero se compone de uno o varios programas, por lo que su estructura es
la misma que la de un programa, pero en un nivel superior (figura 13-1).
269
Figura 13-1.
Elementos de la planificación.
TIPOS DE PLANIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE
EXTENSIÓN DEL PROCESO
1. Planificación normativa o política. Se refiere al grado más alto; proporciona una
orientación general hacia dónde debe dirigirse. Se propone a nivel gubernamental,
ministerial o de organismos sanitarios y por lo general es de largo plazo.
2. Planificación estratégica. Segundo nivel con mayor grado de especificidad; se trata de
lo posible a ser realizado. Se deciden prioridades y las alternativas de acción que
tendrán consecuencias en el mediano y el largo plazos. Tiene planes de acción
concretos para cumplir con los objetivos y cuenta con elementos internos de la
organización y externos del entorno.
3. Planificación táctica o estructural. Corresponde al tercer nivel; posee los objetivos
generales y específicos; es la que incorpora y dispone actividades y recursos; su
producto es el programa.
4. Planificación operativa. Se refiere al plan en acción; implica decisiones a corto plazo,
desarrollo de actividades, comentarios de ejecución y gestión de recursos.
270
ETAPAS DEL PROCESO DE PLANIFICACIÓN
1. Identificación de una necesidad en salud o problema de salud. Es una carencia
sanitaria que debe satisfacerse mediante medidas preventivas o curativas
proporcionadas por el sistema de salud y supone además una necesidad de servicios de
salud. El estudio de las necesidades incluye el análisis de los factores sociales y
culturales que rodean a esta necesidad. Se debe definir a un grupo responsable de este
estudio para que investigue acerca de los intereses de la comunidad.
Un problema de salud es una situación de salubridad que es inaceptable por las
consecuencias sanitarias o sociales y que exige una respuesta inmediata. Son posibles
necesidades sin problemas de salud en una población. Existen diferentes métodos y
procedimientos para identificar los problemas de salud; entre los cuantitativos figuran
los indicadores epidemiológicos y sociodemográficos, índices de salud, encuestas,
censos, así como medidas estadísticas que hacen posible conocer el estado de salud de
una comunidad con respecto a un padecimiento. Las herramientas cualitativas son
entrevistas, grupos nominales, consensos, informadores clave o la técnica Delphi, que
consiste en una agrupación y análisis organizado de las opiniones informadas o
expertas en un tema. Se inicia con una pregunta y de ahí se desencadena el resto; al
final se efectúa un cálculo con base en el consenso del grupo de expertos.
2. Priorización del problema de salud. Se puede presuponer que la selección de
problemas prioritarios en el área de la Salud Pública es una tarea sencilla, pero en la
realidad sucede lo contrario debido a la diversidad de opiniones e intereses entre
quienes toman decisiones, políticos, expertos en el tema o representantes de la
sociedad civil. No siempre la selección de prioridades en salud se basa en la evaluación
de información disponible y sus tendencias, o en las dificultades operacionales, costo y
requerimientos de recursos necesarios para lograr los objetivos de prevención y control
de tales problemas de salud. La determinación de prioridades en salud, así como la
asignación de recursos, son actos políticos; sin embargo, las consideraciones técnicas
contribuyen a disponer de la información necesaria para tomar una decisión.
La priorización de un problema de salud es parte de la planificación estratégica; indica
la orientación que debe darse a la organización y los programas. Con la determinación
de prioridades se seleccionan los problemas objeto de intervención y de acuerdo con
los recursos disponibles pueden desarrollarse programas de acción. Es importante
considerar si las soluciones planeadas son eficaces y entre ellas las aceptables o
“factibles” en las que se tendrá en cuenta el objeto de estudio, la población a la que se
dirige, el tipo de intervención y el grado de prevención deseable.
La eficacia de la intervención consiste en demostrar la capacidad de prevenir o
controlar un problema o satisfacer una necesidad. Se debe evaluar primero la
sensibilidad del problema a las acciones que se propongan; además, la intervención
debe ser confiable y válida: la confiabilidad responde a una intervención que, repetida
en condiciones semejantes, produce los mismos resultados y la validez supone que el
271
resultado obtenido se enmarca en el resultado esperado en su aplicación.
Con el propósito de reflexionar sobre estos aspectos, diversas técnicas y
procedimientos se han ideado para facilitar el proceso de establecimiento de
prioridades de salud. Éstos son numerosos, estudian la importancia del problema, su
relación con los factores de riesgo, la capacidad técnica de resolución, así como la
factibilidad del programa o intervención. Existen métodos cualitativos como el
HANLON, descrito a continuación.
• Técnica de Hanlon. Es un procedimiento dentro del enfoque de técnicas de consenso
usado para el establecimiento de prioridades en Salud Pública. Se basa en los
siguientes cuatro componentes o criterios:
- Componente A: magnitud del problema. El número de personas afectadas por el
problema, en relación con la población total, puede usarse para evaluar la magnitud
del problema. Cada panel de revisores puede seleccionar el esquema de puntuación
que considere relevante para medir este componente. Por ejemplo, si éste se
califica de acuerdo con una escala de 0 a 10, le corresponde a 10 la situación con
la mayor magnitud.
- Componente B: gravedad del problema. Para medirlo se pueden utilizar las tasas
de mortalidad e incapacidad. Este elemento se valora con base en una escala de 0 a
10; el 10 corresponde a la situación más grave.
- Componente C: efectividad de la solución (o bien la capacidad de resolver el
problema). Permite dar un peso a la efectividad de la intervención a usar. Es
preciso establecer si los recursos y la tecnología actuales disponibles pueden alterar
de alguna manera concreta este problema. Este componente tiene una escala de 0.5
a 1.5; 0.5 corresponde a los problemas difíciles de solucionar, mientras que una
puntuación de 1.5 refleja una gran capacidad de solución. En la fórmula, este
elemento es un ponderador o peso.
- Componente D: la factibilidad del programa o la intervención. Denominado
PEARL (en inglés), corresponde a un grupo de factores que, aunque no se
relacionan de manera directa con los problemas, necesidades o la eficacia de la
intervención, sí afectan o determinan si un programa o una actividad particular
pueden aplicarse a la población:
P = pertinencia.
E = factibilidad económica.
A = aceptabilidad.
R = disponibilidad de recursos.
L = legalidad.
Los factores del componente D se responden con un “sí” o un “no”. Un “sí”
representa 1 punto y un “no” 0 . Si alguno de estos cinco factores se califica como no
y se le asigna un 0, esto afecta a toda la fórmula, que se transforma en 0 y por tanto
elimina al problema como prioritario.
La fórmula utilizada para evaluar el problema o situación de salud es:
272
Puntuación de prioridad: (A + B) C x D
La elección y la definición de los componentes de la fórmula, así como el peso que se
le asigna, se basan en el consenso del grupo.
3. Programación. Empieza con la determinación de objetivos y considera el
ordenamiento de actividades y el enfoque de los recursos disponibles. La planificación
engloba la programación, que es una extensión más específica y operacional, y asegura
una coherencia entre el alcance y la profundidad de acción que se obtiene con la
programación.
De acuerdo con Pineault (1982), el programa es un “conjunto organizado, coherente e
integrado de actividades y servicios realizados simultánea o sucesivamente, con los
recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar los objetivos determinados en
relación con problemas de salud precisos y ello para una población definida”.
El programa desarrolla la estrategia o intervención pensada en etapas previas, por lo
que se debe considerar el trabajo ya realizado en cuanto a identificación de
necesidades en salud o el problema de salud, la priorización, los recursos disponibles,
entre otros.
Se debe tener claridad en los objetivos y en la población objetivo a quien va dirigida la
intervención, así como en los niveles de prevención en los que se realizará. Se debe
tomar en cuenta la perspectiva temporal de acuerdo con la complejidad de los
objetivos planteados. Estos últimos deben seguir un orden jerárquico. La planificación
por programas en el campo de la Salud Pública se aplica en los campos de la
prevención y la recuperación de la salud, esta última la más compleja ya que requiere
esfuerzos y recursos.
La factibilidad de una intervención guarda relación con la capacidad de resultar
operativa en el contexto e implica su aceptabilidad y comprende:
• Factibilidad legal: acorde con la legislación vigente.
• Factibilidad política: no se contrapone a alguna política existente.
• Factibilidad económica: se refiere a la relación costo-beneficio y costo-eficacia.
• Factibilidad organizacional: considera la aplicación efectiva de la intervención de
acuerdo con el resto de programas y políticas existentes en diferentes niveles
organizacionales.
• Factibilidad sociocultural: la intervención es aceptada social y culturalmente y no se
contrapone a los hábitos y costumbres de la comunidad.
• Factibilidad ética: la intervención no es discriminatoria o benéfica sólo para algunos
miembros de la comunidad.
Para la organización de las actividades, así como de los recursos disponibles, tanto
financieros como humanos, se puede utilizar el diagrama de Gantt. Éste consiste en
una representación gráfica sobre dos ejes; en el vertical se representa las tareas del
proyecto y en el horizontal el tiempo.
Cada actividad se representa mediante un bloque rectangular cuya longitud indica su
duración; la posición de cada bloque en el diagrama señala los instantes de inicio y
273
finalización de las tareas a que corresponden. Los bloques de tareas del camino crítico
se pueden señalar con otro color. El diagrama de Gantt es un cronograma en el que es
posible identificar y enlistar de modo ordenado las actividades definidas para realizar el
plan o programa, asignar responsables y establecer fechas de entrega o cumplimiento
de estas actividades; además, es posible agregar indicadores o puntos de control a cada
una de las actividades definidas.
4. Evaluación. En esta etapa se evalúan los objetivos planteados y las actividades
definidas para su cumplimiento, así como la distribución y ejecución de los recursos
disponibles. La evaluación de los programas de salud es una herramienta fundamental
para tomar decisiones, en las políticas de salud y en la aplicación, y provee asimismo
una permanente retroalimentación.
Según la OMS, “la evaluación es un proceso sistemático y permanente encaminado a
aumentar la pertinencia, la eficiencia y la eficacia de las actividades de salud. El objeto
de la evaluación es mejorar los programas de salud y la infraestructura sanitaria para
su ejecución y orientar la distribución de los recursos entre las actividades ya
emprendidas o que pueden emprenderse en el futuro”.
La evaluación debe ser un proceso apropiado, de calidad, oportuno y respetuoso; se
plantea al inicio si la evaluación es posible y si sus resultados permiten modificar el
programa. Una evaluación que sea excesivamente costosa y cuyos resultados no
tengan efecto en el programa diseñado no es útil. Es importante definir el aspecto a
evaluar y quiénes realizarán esta evaluación, dado que ésta puede ser interna o
externa.
La evaluación de resultados se concentra en el cumplimiento de los objetivos
establecidos; la evaluación de los efectos se refiere a la consecuencia inicial del
programa y se centra en el cumplimiento de los objetivos planteados. La evaluación
del proceso se enfoca en el cumplimiento de las actividades establecidas.
5. Ejecución. Una buena planificación es el antecedente de una ejecución exitosa
mediante la disposición de los recursos programados. La ejecución del plan tiene lugar
en paralelo con la realización de otros programas y planes de igual o mayor jerarquía,
con los que se alinearon previamente las estrategias y actividades en la planificación
con la finalidad de lograr el cumplimiento de los objetivos establecidos.
6. Recursos humanos. En el proceso de planificación es indispensable tomar en cuenta
la disponibilidad de recursos humanos para el diseño, ejecución, vigilancia y evaluación
de los programas. El factor humano es tan relevante como la elaboración del mismo
plan, su incorporación temprana y la definición clara y explícita de tareas, además de
que es también necesario considerar el aprovechamiento de perfiles y capacidades.
Desde el diseño del programa se debe realizar un análisis específico de los recursos
humanos con los que se cuenta y tomar en cuenta el área geográfica, la duración y el
alcance que tendrá el programa de salud. Otro elemento que también debe tomarse en
cuenta son la capacitación, supervisión, vigilancia y evaluación de procesos y
profesionales, en relación con el contexto político, normativo y sindical que no afecte
la viabilidad de la operación del programa.
274
275
PLAN NACIONAL DE DESARROLLO
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece en su artículo 26,
apartado A, que el Estado organizará un sistema de planeación democrática del desarrollo
nacional que imprima solidez, dinamismo, competitividad, permanencia y equidad al
crecimiento de la economía para la independencia y la democratización. La Constitución
establece asimismo que habrá un Plan Nacional de Desarrollo, al que se sujetarán, de
manera obligatoria, los programas de la administración pública federal.
Es la Ley de Planeación la que establece las normas y principios básicos conforme a los
cuales se llevará a cabo:
La planeación nacional del desarrollo y, en función de ésta, las actividades de la
administración pública federal; las bases de integración y funcionamiento del sistema
nacional de planeación democrática.
• Las bases para que el ejecutivo federal coordine sus actividades de planeación con las
entidades federativas, conforme a la legislación aplicable.
• Las bases para promover y garantizar la participación democrática de los diversos
grupos sociales, así como de los pueblos y comunidades indígenas, a través de sus
representantes y autoridades, en la elaboración del plan y los programas a que se refiere
esta ley.
• Las bases para que las acciones de los particulares contribuyan a alcanzar los objetivos
y prioridades del plan y los programas.
•
A su vez, la Ley de Planeación señala en su artículo 16, fracción IV, que las
dependencias de la administración pública federal deberán asegurar la congruencia de los
programas sectoriales con el Plan Nacional de Desarrollo y programas especiales que
determina el Presidente de la República.
276
PROGRAMA SECTORIAL DE SALUD
El Programa Sectorial de Salud 2013 a 2018 establece entonces los objetivos (estrategias
y líneas de acción) a los que deben apegarse las diferentes instituciones de la
administración pública federal para materializar el derecho a la protección de la salud y
los cuales deben ser congruentes, por un lado, con las metas nacionales establecidas en el
Plan Nacional de Desarrollo 2013 - 2018 (México en paz, México incluyente, México
con educación de calidad, México próspero y México con responsabilidad global) y, por
el otro, con las estrategias transversales: democratizar la productividad, gobierno cercano
y moderno, y perspectiva de género. Estas estrategias se ejecutarán a través de los
programas especiales, es decir, Programa Especial para Democratizar la Productividad;
Programa para un Gobierno Cercano y Moderno; y Programa Nacional para la Igualdad
de Oportunidades y No Discriminación Contra la Mujeres.
Los objetivos establecidos en el Programa Sectorial de Salud 2013-2018 son los
siguientes:
1. Consolidar las acciones de protección, promoción de la salud y prevención de
enfermedades.
2. Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad.
3. Reducir los riesgos que afectan la salud de la población en cualquier actividad de su
vida.
4. Cerrar las brechas existentes en salud entre diferentes grupos sociales y regiones del
país.
5. Asegurar la generación y el uso efectivo de los recursos en salud.
6. Avanzar en la construcción del Sistema Nacional de Salud Universal bajo la rectoría
de la Secretaría de Salud.
En el Plan Nacional de Desarrollo 2013 a 2018 se establecieron indicadores que reflejan
la situación del país en temas prioritarios. Los programas sectoriales incorporarán
indicadores que midan el avance hacia el logro de los objetivos planteados, por lo que el
programa sectorial de salud 2013 a 2018 incluye 16 indicadores de resultado reconocido
como prioritarios tanto por las instituciones de salud como por las organizaciones de la
sociedad civil y por los organismos internacionales. El seguimiento periódico del
comportamiento de los indicadores respecto de las metas establecidas permitirá validar si
las estrategias y líneas de acción propuestas son las correctas o es necesario realizar
ajustes, de tal forma que se pueda asegurar el cumplimiento de los objetivos propuestos.
Los indicadores establecidos en el Programa Sectorial de Salud 2013 a 2018, de
acuerdo con los objetivos y estrategias, son los siguientes:
1.1. Porcentaje de cobertura de vacunación con esquema completo en menores de un
año.
277
1.2. Prevalencia de obesidad en niños de 5 a 11 años de edad.
1.3. Porcentaje de cambio entre el año base y el año de registro de casos nuevos
confirmados de VIH por transmisión vertical.
2.1. Tasa de mortalidad por cáncer de mama.
2.2. Tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino.
2.3. Tasa de hospitalización por diabetes no controlada con complicaciones de corto
plazo.
3.1. Porcentaje de muestras de agua clorada dentro de especificaciones de NOM.
3.2. Tasa de mortalidad por accidentes de tránsito de vehículos de motor.
3.3. Tasa de mortalidad por riesgos de trabajo.
4.1. Tasa de mortalidad infantil.
4.2. Razón de mortalidad materna.
5.1. Porcentaje de gasto público en salud destinado a la provisión de atención médica y
salud pública extramuros.
5.2. Porcentaje de surtimiento completo de recetas médicas.
6.1. Porcentaje de población con carencia por acceso a los servicios de salud.
6.2. Porcentaje de población con aseguramiento público en salud que usa servicios
públicos de atención médica.
6.3. Porcentaje de hogares del primer quintil de ingreso con gasto catastrófico en salud.
La definición de los objetivos y la formulación de estrategias y líneas de acción del
Programa Sectorial de Salud 2013 a 2018 reconoce los avances de los últimos años y los
desafíos actuales con base en las contribuciones realizadas por la comunidad académica,
organizaciones de la sociedad civil y organismos internacionales. El diagnóstico por breve
no puede incorporar toda la información que justifica cada una de las estrategias y líneas
de acción y que a nivel operativo se establecen en los Programas de Acción Específicos
(PAE) de cada una de las dependencias e instituciones públicas regidas por este
documento estratégico.
278
PROGRAMAS DE ACCIÓN ESPECÍFICOS DE LA
SECRETARÍA DE SALUD
En los siguientes párrafos se mencionan los programas de acción específicos de la
Secretaría de Salud que corresponden a la administración 2013 a 2018, enfocados en una
necesidad o problema de salud específico y que contribuyen al cumplimiento de la
política nacional al estar alineados a los objetivos, estrategias y líneas de acción del
PROSESA 2013 a 2018 y del PND 2013 a 2018.
PROGRAMAS DE SALUD INFANTIL
Vacunación universal. Cuenta con uno de los esquemas más completos a nivel
mundial, con un total de 14 vacunas incluidas. En su operación participan todas las
instituciones del sistema nacional de salud con acciones en unidades médicas, escuelas
y en la comunidad, además de jornadas intensivas de vacunación en las semanas
nacionales de salud que se llevan a cabo tres veces al año.
• Salud para la infancia y la adolescencia. Instituye acciones de prevención, vigilancia
y control de nutrición en la infancia y la adolescencia que incluyen las intervenciones
del control nutricional, el fortalecimiento del registro relacionado con el tema de
desnutrición, aplicación de acciones de detección, control y seguimiento en niñas, niños
y adolescentes con sobrepeso y obesidad; la procuración de los medicamentos e
insumos requeridos; así como la colaboración en el diseño de protocolos de atención
para el menor con problemas de nutrición.
• Cáncer en la infancia y la adolescencia. El programa tiene como uno de sus
principales propósitos reducir la mortalidad en menores de 18 años y mejorar la calidad
de vida de los pacientes y sus familiares. Para lograr esta finalidad se debe favorecer el
diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, efectivo, de calidad y gratuito para los
menores mediante el fortalecimiento de la rectoría del programa, consolidado a través
de la operación del Consejo Nacional para la Prevención y el Tratamiento del Cáncer
en la Infancia y la Adolescencia (CONACIA); y promover el acceso efectivo a una red
de servicios de salud en la que el personal de primer contacto posea competencias
necesarias para la detección y referencia oportuna de los individuos con sospecha de
cáncer a la unidad médica acreditada (UMA) o unidad especializada de referencia
(UER), para pacientes oncológicos pediátricos (la unidad debe contar con personal e
infraestructura particular para su atención).
•
PROGRAMAS DE SALUD REPRODUCTIVA
familiar y anticoncepción. Contribuye a que la población disfrute de su
vida sexual y reproductiva de manera informada, libre, satisfactoria, responsable y sin
• Planificación
279
riesgos, mediante el incremento del acceso efectivo a servicios y la mejora de la calidad
de la atención en planificación familiar y anticoncepción; atender las necesidades
específicas de planificación familiar y anticoncepción de la población, en especial en
grupos en situación de desventaja social, e incentivar la paternidad activa y elegida y la
responsabilidad del hombre en la planificación familiar y la anticoncepción.
• Salud sexual y reproductiva para adolescentes. Se atienden los retos y desafíos que
se enfrentan en el campo de la salud sexual y reproductiva para adolescentes, mediante
políticas de salud dirigidas a la población adolescente, y al promover una cultura de
respeto a los derechos sexuales y reproductivos entre la población general del país,
junto con conductas responsables, saludables e informadas en cuanto a la sexualidad y
la reproducción para contribuir en la reducción de embarazos e ITS en la adolescencia.
• Salud materna y perinatal. Las saludes materna, perinatal e infantil son temas muy
relevantes para las sociedades y constituyen el centro de los derechos a la salud. Con el
programa se aborda la detección de factores biológicos o del desarrollo que afectan
periodos sensibles y tienen un efecto a largo plazo al margen de las circunstancias
ulteriores, con particular énfasis en la prevención y la promoción del cuidado de la
salud en mujeres y hombres con perspectiva de género y derechos humanos. El
programa plantea la necesidad de mejorar la calidad de los servicios de salud, su
efectividad, el seguimiento y la rendición de cuentas y lograr que se disminuyan los
rezagos en salud que afectan a la población.
• Cáncer en la mujer. El programa establece las medidas y líneas de acción
consensuadas en el sector salud a través de las cuales se realiza la promoción,
prevención, tamizaje, diagnóstico, referencia y tratamiento del cáncer de la mujer. Esto
implica instrumentar estrategias y prácticas integrales que conviertan a la promoción,
prevención y tamizaje en herramientas contra las desigualdades sociales y las
inequidades de género.
• Violencia familiar y de género. Sus objetivos son llevar a cabo la detección oportuna
de casos de violencia, establecer servicios especializados para la atención, referencia
efectiva a estos servicios, diseñar intervenciones focalizadas para la prevención de la
violencia familiar, sexual y contra la mujeres, aplicación de intervenciones preventivas
enfocadas en niños y hombres para la construcción de masculinidades libres del
ejercicio de violencia y contar con intervenciones para la prevención y atención de la
violencia contra las mujeres de comunidades indígenas.
• VIH, SIDA e ITS. Se incorpora a las instituciones que conforman el SNS en un
contexto de corresponsabilidad y normatividad, además de incluir evidencia científica
de la epidemia de VIH, SIDA y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Los
objetivos del programa establecen la reducción de los efectos del VIH e ITS mediante
la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento, sobre todo en poblaciones
vulnerables, así como la eliminación de la transmisión vertical de VIH y sífilis
congénita, todo bajo una perspectiva de apego a los derechos humanos, por lo que es
fundamental la vinculación y coordinación de sectores públicos, privados y no
gubernamentales.
280
PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE
ENFERMEDADES CRÓNICAS EN POBLACIÓN
ADULTA
•
•
•
Diabetes mellitus. Su objetivo es instituir esquemas proactivos de prevención y
detección oportuna de casos para tratar, controlar y prevenir la diabetes y sus
complicaciones, incrementar la cobertura de pacientes con diabetes mellitus en control,
mejorar los estándares de calidad en el primer nivel de atención en cuanto al abasto de
insumos y personal de salud capacitado y propiciar en entidades federativas la atención
integral de pacientes para desacelerar la morbilidad de la diabetes mellitus.
Obesidad y riesgo cardiovascular. El programa prioriza acciones de prevención y
promoción de la salud y busca la integración de prácticas exitosas e innovadoras,
sustentadas en las mejores evidencias científicas con el propósito de sumarse a la
estrategia y de esta forma atenuar la carga de las enfermedades crónicas no
transmisibles en la población mexicana; se busca innovación en el manejo integral de
los pacientes e introducción de nuevos esquemas terapéuticos, con acciones educativas
y de capacitación.
Atención al envejecimiento. El programa plantea la utilización de las estrategias de
prevención, control, atención y limitación del daño para la persona adulta mayor, lo que
permite conjuntar esfuerzos y organizar los servicios de salud para una mejor capacidad
de respuesta en los distintos órdenes de gobierno. El programa contribuye en la
generación de una cultura de vida saludable, para incidir de forma positiva en el
desarrollo de una mejor salud; se debe contar con alianzas estratégicas tanto con la
iniciativa privada como con la sociedad civil, además de un trabajo coordinado
intersectorial e interinstitucional para la atención integral de la persona adulta mayor.
PROGRAMAS DE PREVENCIÓN, CONTROL Y
ELIMINACIÓN DE ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES EN POBLACIÓN ADULTA
Dengue. El programa privilegia las acciones preventivas, apoyado en la acción
intersectorial, la participación comunitaria, la coordinación interna y la vigilancia
entomológica. No obstante que el control químico del vector debe mantenerse, éste
debe restringirse y dirigirse a la detección temprana del incremento del riesgo
entomológico, los sitios donde se genera la transmisión y las áreas donde esta
enfermedad es persistente, con mantenimiento de una vigilancia permanente de la
susceptibilidad de los vectores a los insecticidas y evaluación periódica de procesos,
resultados y efectos.
• Paludismo. El avance en el control del paludismo y la eliminación de la transmisión en
22 entidades federativas de México se ha logrado y con ello se han roto paradigmas; el
•
281
principal de ellos es sin duda el que aseguraba el uso imprescindible de insecticidas a
gran escala para reducir la endemia; en su lugar se emplea, desde el año 2000, el
control focalizado basado en un esquema de estratificación que llega a la identificación
de “casas palúdicas”, es decir, una microestratificación que identifica los sitios de
transmisión y los hace objeto principal del control. México cuenta con una red
comunitaria de promotores voluntarios, lo que constituye una de sus mayores
fortalezas, que junto con las modificaciones a los tratamientos profilácticos a
convivientes y de cura radical para los casos, la actualización de la estratificación de
riesgo e identificación de aquellas casas donde año con año se presentan casos de
paludismo, permite un mayor control del vector.
• Oncocercosis. El programa se presentó en momentos epidemiológicos y operativos
especiales ante la perspectiva de verificar la eliminación de la transmisión, y se
plantearon dos objetivos: reunir y presentar evidencia de la interrupción en la
transmisión y adecuar la vigilancia epidemiológica a esa nueva fase del programa, todo
ello manteniendo el interés de la comunidad en la notificación y estudio diagnóstico
inmediato de casos sospechosos de oncocercosis para evitar la reemergencia. En junio
de 2015 se llevó a cabo una visita de expertos de la OMS para verificar el efecto que
han tenido las acciones de prevención y control realizadas y constató que no existe
transmisión de esta enfermedad.
En julio de 2015, la entonces directora general de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), Margaret Chan, notificó que México cumplió los criterios de eliminación de la
oncocercosis, enfermedad endémica del sureste del país que provoca ceguera a las
personas que la padecen y que gracias al esfuerzo del personal de salud por más de 20
años se ha eliminado.
• Tuberculosis. Los desafíos actuales para el control de la tuberculosis exigen una
coordinación interinstitucional para lograr el buen desempeño operativo del programa:
los objetivos del programa son alcanzar las metas establecidas en acuerdos nacionales e
internacionales en relación con los indicadores de incidencia, mortalidad y éxito
terapéutico, además de promover la investigación, fortalecer la instrumentación del
tratamiento acortado estrictamente supervisado, mejorar la atención de casos resistentes
a múltiples fármacos y el manejo integral de las comorbilidades, así como fomentar el
conocimiento del personal de salud, personas afectadas y comunidad en general, para
incrementar la corresponsabilidad ante la tuberculosis.
• Lepra. Es una enfermedad prevenible y curable que causa discapacidad cuando no se
atiende de manera oportuna, por lo que se deben redoblar esfuerzos para otorgar
atención con calidad a las personas afectadas, así como reducir el estigma y la
discriminación que ocasiona la enfermedad. Para el control de la lepra se requiere un
abordaje integral, que proporcione equidad y accesibilidad y mantenga la calidad de la
atención, con base en las acciones de vigilancia epidemiológica, promoción de la salud,
fortalecimiento de la red de laboratorios de diagnóstico y la coordinación
interinstitucional en los diferentes niveles de atención del SNS.
• Influenza. El programa tiene como objetivo aplicar las medidas necesarias para
282
transitar de un esquema fundamentalmente reactivo a uno de carácter preventivo en el
tema de la prevención y control de las enfermedades respiratorias e influenza.
• Prevención de cólera y otras enfermedades diarreicas agudas (EDA). Los objetivos
planteados en este programa están focalizadas en la prevención de EDA, cólera y su
control epidemiológico en el territorio nacional para evitar daños a la salud de la
población, repercusiones económicas, sociales y políticas, de tal modo que se
contribuya al desarrollo social y económico, individual y colectivo de las comunidades.
• Rabia. La reducción de casos de rabia en animales silvestres, perros y gatos ha sido
gradual; sin embargo, algunos estados mantienen bajas coberturas de vacunación,
situación que perpetúa el riesgo de presentar casos en seres humanos. El programa
tiene como propósito mantener sin casos de rabia transmitida por perros y animales
silvestres, retomando las experiencias exitosas obtenidas por la Secretaría de Salud en el
tema; busca asumir nuevos retos de manera multidisciplinaria, como lo es la
certificación de áreas geográficas libres del virus de la rabia canina, y la estabilización
de la población canina, de manera que se logre declarar a México como libre de la rabia
humana transmitida por el perro y en esta especie.
• Brucelosis. De las zoonosis atendidas en la Secretaría de Salud es la segunda en
importancia y afecta a varias especies de mamíferos domésticos, en especial grandes y
pequeños rumiantes que pueden infectar al hombre a través de su leche contaminada.
Los objetivos expresados en estos programas no se han cumplido por la falta de
personal profesional responsable de promover su instrumentación y ejecución en los
servicios estatales de salud (SESA), lo cual representa un reto para las próximas
administraciones que comparten la preocupación en prevenir, controlar y eliminar esta
zoonosis como problema de salud pública y salud animal. El programa retoma las
experiencias exitosas en este tema, busca establecer un registro nominal que permita dar
un seguimiento a los casos registrados y, por otro lado, la instrumentación de
innovadoras técnicas de diagnóstico, así como de manera complementaria promover
con las autoridades correspondientes llevar a cabo acciones de prevención y control
para contribuir a reducir la presencia de esta enfermedad.
• Rickettsiosis. Son un grupo de trastornos transmitidos por garrapatas, que se
relacionan con malas condiciones sanitarias y hacinamiento capaces de ocasionar graves
daños a la salud. El programa retoma las experiencias que ha enfrentado el país en este
tema, por lo que promueve atender oportunamente los casos registrados y de manera
complementaria trabaja con las autoridades correspondientes para llevar a cabo
acciones de prevención y control en el ambiente y sus reservorios; la finalidad es
reducir la presencia de esta enfermedad relacionada con factores sociales.
• Leishmaniasis. En México se identifica un foco al norte y otro en el centro-sur; dado
que este padecimiento es principalmente ocupacional, la población más afectada
corresponde a hombres de 15 a 44 años, expuestos al vector en áreas selváticas
(turismo, cafetales, tala de árboles). El programa plantea actualizar la caracterización
epidemiológica de los focos de transmisión con la finalidad de identificar elementos de
utilidad para la prevención y el control, mejorar la oportunidad en la confirmación del
283
caso e inicio del tratamiento etiológico y garantizar el seguimiento de los pacientes hasta
su curación. Resulta fundamental la promoción y educación para la salud que
fortalezcan en la población el conocimiento de la enfermedad para exigir atención
médica oportuna y las medidas de protección individuales y familiares.
• Enfermedad de Chagas. Se encuentra distribuida en el país y afecta en especial a la
población de 25 a 44 años. El programa tiene dos objetivos, el control de la transmisión
domiciliaria y la eliminación de la transmisión transfusional y congénita, así como abatir
el subregistro de casos crónicos con síntomas y crónicos asintomáticos y confirmar con
oportunidad los casos agudos para instituir el tratamiento farmacológico
correspondiente.
• Intoxicación por picadura de alacrán (IPPA). La intoxicación por picadura de
alacrán se ubica en el decimoquinto lugar de los 20 padecimientos más importantes en
México y afecta a 16 entidades del centro y occidente. El programa plantea actualizar el
panorama epidemiológico y la estratificación de riesgo de la IPPA para seleccionar las
acciones preventivas y de control al privilegiar la promoción y educación para la salud y
orientar a la comunidad para que exija atención médica inmediata en caso de sufrir la
picadura de un alacrán. Asimismo, busca asegurar la disponibilidad local de
faboterápicos y mantener una alta cobertura de tratamiento oportuno a fin de que las
complicaciones y defunciones continúen en descenso.
PROGRAMAS PARA LA POBLACIÓN EN GENERAL
•
•
•
Promoción de la salud. Fortalece las acciones que se han desarrollado y que tienen
mayor incidencia en los determinantes de la salud. Se propone la entrega de los
servicios de promoción de la salud a los diferentes grupos poblacionales que están bajo
la cobertura de la Secretaría de Salud con énfasis en la población vulnerable.
Entorno y comunidades saludables. El ámbito de acción son los municipios, las
comunidades y los diversos entornos en los que las personas crecen, viven, trabajan y
se desarrollan. Estos ámbitos de acción considerados en el programa son elementos
fundamentales para consolidar el papel que poseen los gobiernos municipales, como
instancia decisiva para avanzar en el desarrollo económico y en el fortalecimiento de las
comunidades, orientadas a facilitar el proceso de búsqueda de mejores condiciones para
lograr una mejor salud.
Alimentación y actividad física. El programa contribuye al mejoramiento de los
hábitos alimentarios y de actividad física de la población por medio de la promoción y
fomento de estilos de vida saludables en todos los entornos. Las acciones que
conforman las diferentes estrategias del programa tienen en común la educación y
orientación alimentaria, se enfocan en la promoción de la ingesta correcta en diferentes
entornos y de la actividad física en todos los grupos de edad, implementación de
campañas educativas para promover estilos de vida saludables; el fomento de la
lactancia materna exclusiva y la alimentación complementaria adecuada, así como el
rescate de la cultura alimentaria tradicional.
284
Igualdad de género en salud. El programa pretende ofrecer una atención en los
servicios de salud con respeto pleno a los derechos humanos, con énfasis en los
derechos a la igualdad, no discriminación y la vida libre de violencia, así como a la
condición sociocultural de mujeres y hombres; incluir la participación de los hombres
en el cuidado de la salud, desarrollar formas innovadoras para sensibilizar y capacitar a
personal directivo y operativo de salud de las instituciones públicas del Sistema
Nacional de Salud (SNS); elaborar con perspectiva de género, lenguaje incluyente y no
reproducir estereotipos de género, materiales de promoción y prevención en salud de
las instituciones del SNS.
• Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE). La vigilancia
epidemiológica posee gran importancia para tomar decisiones en salud pública y
seguridad nacional; por lo tanto, se requieren sistemas de información capaces de
evidenciar el comportamiento epidemiológico para generar adaptaciones de acuerdo con
las demandas del proceso de transición epidemiológica. Para el SINAVE es fundamental
anticipar las necesidades de quienes toman decisiones y alertarlos acerca de los riesgos
epidemiológicos en los que pueden actuar. El correcto posicionamiento de esta
información contribuirá a la vinculación interinstitucional en la prevención y control de
problemas de salud relevantes cuya solución es multisectorial.
• Salud mental. Contribuye a la coordinación intersectorial en materia de salud mental, a
la vez que favorece la organización de los servicios, a través del establecimiento de una
red de base comunitaria, y enfatiza la promoción de la salud mental y la prevención de
los trastornos mentales como una estrategia efectiva para reducir la carga de estos
trastornos, ya que una detección y atención temprana mejoran la calidad de vida de las
personas y reducen los costos de atención.
• Seguridad vial. Busca incidir en la disminución de muertes, discapacidad y lesiones por
esta causa mediante la vigilancia de la seguridad vial; estos datos permitirán diseñar
intervenciones y mejorar la toma de decisiones en esta materia. Se establece la creación
y fortalecimiento operativo de los observatorios estatales de lesiones; se pretende lograr
la armonización de leyes y reglamentos de tránsito y movilidad de municipios y estados,
acorde con las recomendaciones internacionales y regulación de la atención
prehospitalaria de urgencias médica. Asimismo, el programa busca impulsar
mecanismos de colaboración para la prevención de este tipo de lesiones, con especial
énfasis en el impulso de los controles de alcohol en el aliento de los conductores.
• Prevención de accidentes en grupos vulnerables. El programa está cimentado con un
enfoque de Salud Pública, identifica los retos actuales en esta área y refleja un claro
apego a las recomendaciones de la OMS en la materia. Se promueve el fortalecimiento
institucional para la recolección de datos a nivel municipal, estatal y nacional, alienta la
participación multisectorial en medidas de prevención, además de incorporar la
capacitación para el desarrollo de capacidades y habilidades de profesionales y de la
población.
• Urgencias epidemiológicas y atención a desastres. El objetivo fundamental del
programa es mantener la coordinación intrasectorial e intersectorial para fortalecer la
•
285
•
respuesta oportuna y eficaz ante emergencias en salud, tras aplicar acciones antes,
durante y después de la emergencia que requieren un adecuado planteamiento de
organización, coordinación y definición de acciones específicas.
Salud bucal. El principal objetivo del programa de acción específico es contribuir al
cierre de las brechas actualmente existentes entre las instituciones de salud, para una
mejora continua de la cobertura, la calidad y la seguridad de la atención estomatológica,
que se brinda a la población menos favorecida del país y que exige la atención de los
servicios institucionales como única posibilidad.
PROGRAMAS DE ATENCIÓN MÉDICA
psiquiátrica. El programa destaca la necesidad de cambiar el paradigma en la
prestación de estos servicios del modelo hospitalario al modelo comunitario, impulsar la
apremiante necesidad de invertir más recursos y consolidar que la oferta de atención de
los trastornos mentales se desarrolle con pleno respeto a los derechos humanos y con
intervenciones eficaces, integrales, continuas y de calidad.
• Donación y trasplantes de órganos y tejidos. El objetivo del programa es consolidar
el subsistema nacional de donación y trasplantes para incrementar el número de
donaciones, en particular de origen cadavérico, que permitan realizar trasplantes
efectivos, capaces de garantizar la recuperación de la salud de los pacientes y su
reincorporación a la vida social y productiva.
• Seguridad de la sangre y las células troncales. Es prioritario mejorar la calidad de los
servicios de sangre y los establecimientos que realizan disposición de células troncales,
para lo cual se requiere la participación comprometida de todos los sectores, además de
establecer alianzas estratégicas en los planos nacional e internacional que propicien el
intercambio científico, técnico y normativo para que todo ciudadano tenga acceso
oportuno a productos sanguíneos y células troncales seguros y de calidad, cualesquiera
que sean su nivel socioeconómico, afiliación laboral, género y religión, lo que
contribuirá de esta manera a la salud de la población, en un marco de respeto a los
derechos de los donantes, receptores y personal de salud.
• Medicina de alta especialidad. Se enfoca en la medicina de alta especialidad otorgada
con calidad basada en la mejor evidencia científica disponible, derivada de la
investigación, vinculada con los otros niveles de atención dentro de las redes de
servicios, para poblaciones de diversos estratos socioeconómicos y enfocada en grupos
vulnerables, de tal manera que se reduzcan las brechas que aún existen en el acceso a la
salud; y a la formación de recursos humanos de alta especialidad con calidad técnica y
sentido humanista.
• Investigación para la salud. Las instituciones de salud de prestigio mundial, en virtud
de su calidad de atención médica, son aquellas que se respaldan en un robusto sistema
de investigación para la salud, que constituyen su medio de sustento, el cual debe tener
apoyo económico sustancial y exigencias académicas para que propicien un avance
constante en la calidad de la atención médica, que debe ser de excelencia y vanguardia.
• Atención
286
Sólo así se alcanzará una mejor formación de recursos humanos para la salud. Todo
esto en su conjunto hará posible cumplir y resolver los retos en salud que tiene el país y
coadyuvar en el reto de la cobertura universal en salud.
287
ESTRATEGIAS NACIONALES
Las estrategias nacionales se conforman con dos o más programas de acción con el
objetivo de fortalecer las acciones y enfocarlas en un objetivo específico debido a que la
necesidad o el problema de salud ha adquirido mayor urgencia y es necesario sumar
esfuerzos para su atención, como se señaló al inicio del capítulo con la concurrencia y
colaboración de la academia, la sociedad civil organizada y el sector privado. En la
administración 2013 a 2018 están presentes las siguientes estrategias nacionales:
• Estrategia
Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y
la Diabe​tes. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2012
(ENSANUT), 7 de cada 10 adultos tienen sobrepeso u obesidad, 9 de cada 100 adultos
presenta diabetes y alrededor de 90% de los diabéticos muestra sobrepeso u obesidad;
esto ubica a la obesidad como el principal factor de riesgo relacionado con diabetes
mellitus y las enfermedades cardiovasculares, las dos principales causas de mortalidad
en el país.
En respuesta al problema de Salud Pública que implica la prevalencia del sobrepeso y la
obesidad en México, en octubre de 2013, el Presidente de la República puso en marcha
la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la
Diabetes, dirigida a la prevención y control durante todo el ciclo de vida, desde el
nacimiento hasta la vejez, de los factores de riesgo más importantes y sustentada en
tres pilares: salud pública, atención médica y regulación sanitaria.
• Estrategia Nacional para la Prevención del Embarazo Adolescente. El embarazo en
adolescentes se ha convertido en un problema poblacional que amplía las brechas
sociales y de género; se trata de un tema de proyecto de vida, educación y salud, pero
sobre todo respeto a sus derechos humanos, su libertad y su desarrollo como personas.
Para reducir la incidencia de este problema que limita significativamente el desarrollo de
los adolescentes en México se diseñó la estrategia nacional, que mediante acciones
interinstitucionales coordinadas con políticas y planes nacionales, estatales y
municipales enfrenta las condiciones que lo originan, sus determinantes económicos,
sociales y culturales, y sus causas subyacentes.
La estrategia es producto del trabajo conjunto de 13 dependencias del gobierno federal
y de la consulta a organizaciones de la sociedad civil y académicas con larga trayectoria
y conocimiento del fenómeno. En ella se prevén los siguientes objetivos: promover el
desarrollo humano y las oportunidades de los adolescentes; crear un entorno que
favorezca decisiones libres y acertadas sobre su proyecto de vida y el ejercicio de su
sexualidad; incrementar la oferta, la calidad de la información y los servicios de salud
sexual y reproductiva, así como una educación integral en sexualidad en todos los
niveles educativos, de gestión pública o privada. Un componente de primera
importancia para el éxito de la estrategia es focalizar acciones intensivas en los
municipios que presentan las mayores tasas de embarazo adolescente. Se busca lograr
288
que en el 2030 se reduzca a la mitad la actual tasa de fecundidad entre las adolescentes
mexicanas de 15 a 19 años de edad, y erradicar el embarazo en niñas menores de 15
años.
• Estrategia Nacional de Lactancia Materna. Surge de la necesidad de integrar las
diferentes acciones que se realizan en el país para proteger, promover y apoyar la
práctica de la lactancia materna hasta los dos años de edad. Es resultado del trabajo
interinstitucional e intersectorial para incluir en los objetivos, actividades e indicadores a
todos los actores que participan en la tarea de la promoción y protección de los
derechos de las mujeres a amamantar y las niñas y niños a recibir el mejor alimento: la
leche humana. La estrategia es el instrumento de la política pública mexicana en materia
de lactancia materna, que hará posible alinearse y avanzar de manera coordinada para
que sea una intervención efectiva que contribuya al cumplimiento de los objetivos de
desarrollo sostenible, relacionados con la reducción de la mortalidad infantil, hambre
nula y ninguna desnutrición infantil, además de coadyuvar a la prevención de
enfermedades crónicas no transmisibles como el sobrepeso, la obesidad, la diabetes y
trastornos cardiovasculares que representan un problema grave de salud pública en el
país y para los cuales la lactancia materna hasta los dos años o más representa una
alternativa de prevención con evidencia científica, al favorecer la programación
epigenómica de los lactantes alimentados con leche humana.
• Estrategia Nacional para la Consolidación de la Calidad en los Establecimientos y
Servicios de Atención Médica. Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con
calidad es un componente esencial para lograr transitar de la equidad en el
financiamiento de la salud a la consolidación de la equidad en el acceso y así alcanzar la
igualdad en salud y una verdadera cobertura universal, por lo que se requiere una
estrategia que articule programas y acciones a fin de lograr la coordinación de los
distintos actores del sistema para atender las necesidades de salud expresadas por la
población. La estrategia contribuirá a elevar la calidad y coadyuvar a ofrecer servicios
de salud seguros y eficaces a la población en las instituciones del Sistema Nacional de
Salud, a través de la conducción de la política sectorial de calidad y a partir de seis
componentes:
a) Calidad y seguridad del paciente.
b) Innovación y mejora continua.
c) Gestión de riesgos en la atención médica.
d) Acreditación de los establecimientos de atención médica y servicios de salud.
e) Normatividad en materia de salud.
f) Educación en salud.
289
CONCLUSIÓN
En el contexto de la Salud Pública y la Medicina Preventiva, la planificación y
estructuración de los programas es indispensable; de ello depende el éxito de las políticas
públicas y desde luego de contribuir a que la población de manera colectiva e individual
obtenga una mejoría sustantiva en su calidad de vida.
290
BIBLIOGRAFÍA
Estados Unidos Mexicanos: Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018. México:
Presidencia de la República, 2013.
OMS: Informe técnico de la OMS sobre servicios de salud año 2000. Suiza: OMS,
2000.
Menstorino MA: Planificación para la salud. En: Barragán HL. Fundamentos de salud
pública. Argentina: La Plata, 2007.
Piédrola Gil: Medicina preventiva y salud pública. 10ª ed. Masson, 2001.
Pineault y Daveluy C: La planificación sanitaria. Conceptos, métodos, estrategias.
Barcelona: Masson, 1990.
Secretaría de Salud: Programa Sectorial de Salud, 2013-2018. Diario Oficial de la
Federación, Diciembre 2013;12.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. El plan o
programa es:
definición de objetivos generales y específicos para atender el problema de salud
b) Conjunto de actividades realizadas mediante técnicas y procedimientos establecidos y ordenados
en tiempo, con recursos asignados para alcanzar los objetivos previamente planteados
c) El cronograma de actividades de acuerdo con los recursos disponibles
a) La
2. La
priorización de una necesidad en salud puede realizarse por los siguientes métodos:
a) Métodos cualitativos como entrevistas, grupos nominales, informadores claves o técnica Delphi
b) Método de Hanlon
c) Se determinan de acuerdo con los intereses políticos
3. De
acuerdo con los tipos de planificación, la normativa o política se refiere a:
a) El nivel más alto y de largo plazo
b) Considera la decisión de prioridades y las alternativas de acción que tendrán consecuencias en el
mediano y el largo plazos
c) Objetivos generales y específicos, así como la organización de actividades y recursos en tiempo
4. El diagrama
de Gantt es una herramienta que se puede utilizar para:
objetivos generales y específicos
b) Definir las metas a cumplir
c) Organizar actividades en el tiempo
a) Jerarquizar
5. La
evaluación del programa se realiza con base en el cumplimiento de:
programadas
b) Indicadores establecidos
c) Metas, objetivos y actividades planteados en el programa
a) Actividades
291
292
Georgina Amina Aquino Pérez, Ricardo Viguri Uribe,
María Eugenia Espinosa Valdés, Aurora del Río Zolezzi
“Por un mundo donde seamos socialmente iguales,
humanamente diferentes y totalmente libres”.
Rosa de Luxemburgo
293
INTRODUCCIÓN
En sus distintas formas y manifestaciones, la violencia produce efectos en la salud de la
población que incluyen daños al estado mental, complicaciones médicas y lesiones que
pueden llevar incluso a la muerte. Las consecuencias de la violencia, junto con las
enfermedades crónicas, accidentes y lesiones, son los problemas de mayor relevancia
observados en el perfil epidemiológico de México y cada año representan un volumen
considerable de años de vida saludable perdidos. Desde 1996, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) reconoció que la violencia es un grave problema de salud pública por
los daños a la salud relacionados de modo directo con ella, el sufrimiento que produce
entre los afectados y la carga de trabajo que genera en los servicios de salud. La propia
OMS, en el informe mundial sobre la violencia y la salud, define la violencia como “el
uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno
mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades
de producir lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones.”
El análisis de esta definición es importante para dejar en claro que al hablar de violencia
siempre se trata de hechos intencionales, es decir, se excluye la mayor parte de los
accidentes de tráfico u otros incidentes no intencionales; sin embargo, es importante
destacar que la intencionalidad debe evaluarse en relación con las acciones u omisiones,
no respecto de sus efectos; en muchas ocasiones, las personas perpetradoras de violencia
expresan “…yo no quería matarlo…”, pero los golpes o heridas con instrumentos
punzocortantes o disparos con armas de fuego sí fueron intencionales; luego entonces, se
trata de un caso de violencia. Otro aspecto relevante de esta definición de violencia es
que aclara que las consecuencias de la violencia no siempre son heridas o lesiones; las
consecuencias de la violencia también pueden ser daños psicológicos o trastornos del
desarrollo, los que subestiman con frecuencia los prestadores de servicios de salud, pero
también las áreas de procuración de justicia; y, como se verá más adelante, la carga de
enfermedad por afectaciones a la salud mental y emocional es de gran relevancia.
En el caso específico de la violencia contra las mujeres, la mayor parte de los hechos
violentos corresponde a la denominada violencia de género que la Organización de las
Naciones Unidas define como sigue: “Todo acto que resulta, o puede resultar, en daño o
sufrimiento físico, sexual o psicológico para las mujeres, incluyendo las amenazas de
tales actos, la coerción o las privaciones arbitrarias de la libertad que ocurren tanto en la
vida pública como en la privada.”
Ésta es la violencia que se ejerce contra las mujeres por el hecho de serlo, que no
hubiera ocurrido si la persona afectada hubiera sido varón. Una mujer que es lesionada
en un asalto a mano armada, en el que le roban el auto que conduce quizás no es un caso
de violencia de género; pero, una mujer a quien su pareja sentimental varón golpea,
humilla o insulta, o bien una mujer que recibe tocamientos no autorizados, sea su
conocido o un extraño, claramente son casos de violencia de género.
Cualquier forma de violencia es una obvia violación a los derechos humanos. Los
294
países firmantes de la Convención para la eliminación de toda forma de discriminación
contra las mujeres y las niñas –incluido México- reconocen que la violencia de género es
una transgresión a los derechos humanos de las mujeres, quienes la enfrentan a lo largo
de su ciclo de vida, en lo cotidiano, en diferentes espacios sociales y por parte de
diversos actores, en especial con quienes debieran sentirse más seguras. Las mujeres y
las niñas son uno de los grupos susceptibles de vivir situaciones de violencia, ya que
existe una estructura social y cultural que naturaliza y promueve que la violencia de
género se perpetúe debido, entre otras razones, a las formas jerárquicas en las que se
establecen las relaciones entre las personas, lo que hace que condiciones como el género,
edad, etnia, pobreza y discapacidad agraven las desigualdades que este grupo sufre.
La violencia contra las mujeres se manifiesta en lo privado y lo público, en todos sus
tipos, psicológico, físico o sexual. Sin embargo, a pesar de las campañas, sigue invisible a
los ojos de muchos, incluso de las propias mujeres, y sus expresiones desde las sutiles
como las “bromas machistas” hasta las extremas como el feminicidio siguen presentes en
la sociedad, relacionadas con estereotipos socioculturales, historias personales y
familiares, valores tradicionales, así como relaciones desiguales de poder.
En 1993, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) reconoció que “la violencia
contra la mujer constituye una manifestación de relaciones de poder históricamente
desiguales entre el hombre y la mujer, que han conducido a la dominación de la mujer y
a la discriminación en su contra por parte del hombre e impedido su adelanto pleno”.
Comprender la violencia desde sus diferentes enfoques – social, psicológico,
antropológico, económico– permite contar con un marco de referencia que incorpore
toda esta complejidad en el abordaje de este tema desde el ámbito de la salud.
La violencia familiar y de género tiene costos socioeconómicos que incluyen los gastos
directos en el sistema de justicia penal y servicios de refugio; atención médica y de
servicios sociales, tales como actividades de asesoramiento jurídico, educación y
prevención; capacitación para la policía, el personal judicial y de salud; pérdida de
productividad, ausentismo, aumento de la morbilidad y la mortalidad de las víctimas; y
pérdida de la calidad de vida de las víctimas y los testigos.
La OMS también estableció una tipología de la violencia de acuerdo con la naturaleza
de la agresión (física, psicológica, sexual y privaciones o desatención) y, por otro lado, la
relación de la persona generadora con la receptora: autoinfligida, interpersonal y colectiva
(figura 14-1). Reconocer a la violencia como un problema de Salud Pública también ha
implicado emprender el diseño de políticas públicas dirigidas a prevenir, atender y
erradicar la violencia, de ahí que desde el ámbito de la salud se ha considerado que el
abordaje de la violencia debe ser integral y multidisciplinario, toda vez que las
consecuencias y daños a la salud de las mujeres son múltiples según se advierte en la
figura 14-2.
295
Figura Clasificación de la violencia por tipo, ámbito y relación con quien la ejerce. Fuente: OPS/OMS
14-1. Informe mundial sobre la violencia y salud. Washington, 2002.
296
Figura 14-2.
Efectos de la violencia contra las mujeres en la salud.
297
EPIDEMIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS
MUJERES
En México, y en buena parte del mundo hasta la década de 1990, se consideraba que la
violencia familiar y contra las mujeres era un problema menor porque la valoración de su
magnitud se realizaba a partir de los casos de personas atendidas por violencia
informados por las unidades de salud. No obstante, múltiples estudios conducidos en
diversos países documentaron desde entonces que la mayor parte de las mujeres no
busca ayuda y en particular no acude a los servicios de salud a causa de la violencia, aun
cuando hayan sufrido lesiones de relativa importancia, en particular por vergüenza,
miedo al agresor o desconocimiento de los servicios de salud ofrecidos.
La ONU presentó en 2011 los resultados de un estudio sobre la prevalencia de la
violencia física y sexual contra las mujeres en el plano mundial, según los cuales hasta el
70% de las mujeres experimenta violencia física o sexual por parte de los hombres con
quienes vive, las más de las veces los esposos, compañeros íntimos o algún conocido. De
las mujeres de edades comprendidas entre 15 y 44 años, los actos de violencia causan
más muertes y discapacidad que el cáncer, la malaria, los accidentes de tráfico y la guerra
combinados. La violencia toma muchas formas: la violencia en el hogar, el abuso sexual
de las niñas en las escuelas, el acoso sexual en el trabajo, la violación por el marido o por
extraños, las violaciones en los campamentos de refugiados o como táctica de guerra.
En el año 2000 se calculaba que América Latina era la región con más homicidios en
promedio por habitante (27.5 por cada 100 000 habitantes), lo que revelaba también
elevadas tasas de violencia en los hogares; un análisis de 15 países de la región muestra
que entre 7 y 69% de las mujeres adultas con pareja han sufrido abusos físicos en algún
punto de su relación.
En la década de 2000 se llevaron a cabo en México las primeras encuestas
probabilísticas de alcance nacional y con cobertura estatal o regional sobre la violencia
contra las mujeres. La primera de ellas (ENVIM, 2003), realizada por el Instituto
Nacional de Salud Pública y la Secretaría de Salud en una muestra de usuarias de
servicios de salud de las tres principales instituciones públicas de salud en 2003, registró
una prevalencia general de violencia de pareja en los últimos 12 meses de 22%. Esta
encuesta volvió a levantarse en 2006 (ENVIM, 2006) cuando se obtuvo una prevalencia
de violencia de pareja en los últimos 12 meses de 33%.
De forma paralela, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) ha
efectuado encuestas sobre esta temática en muestras probabilísticas de hogares,
denominadas Encuesta sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (ENDIREH);
la última para la cual se cuentan con resultados finales se levantó en 2011 y en ella se
informó que la forma de violencia más extendida es aún la ejercida por la pareja con una
prevalencia general de casi 50% de las mujeres de 15 años y más que han vivido
situaciones de violencia en su última relación de pareja. La violencia psicológica es la más
298
frecuente con 43.1%; además, sólo una de cada cuatro mujeres unidas que vivieron
violencia física o sexual recurrió a alguna autoridad en busca de ayuda.
Los datos notificados por las encuestas mencionadas revelan que la magnitud de la
violencia contra las mujeres es grande, y se extiende a lo largo y ancho del país en todos
los niveles socioeconómicos, aunque el riesgo de vivir violencia es mayor para mujeres
con menor educación, que no tienen un empleo formal remunerado y de baja escolaridad
o que sufren alguna discapacidad.
299
DAÑOS A LA SALUD
La violencia familiar y de género es un problema de Salud Pública por su magnitud y
trascendencia, que tiene implicaciones no sólo en términos de lesiones físicas, sino
también como daños emocionales, psicológicos y económicos.
La complejidad epidemiológica de la violencia familiar y de género en México hace
necesario contar cada día con mejores indicadores que permitan evaluar de modo integral
las pérdidas de salud, que midan a la par las pérdidas relacionadas con muertes
prematuras, enfermedades letales y no letales, así como la discapacidad o las secuelas
que producen. Bajo esta perspectiva, es necesario contar con un panorama de salud
basado en dos visiones complementarias. La primera, una aproximación cuantitativa a la
medición de la salud, no sólo a partir del peso de la muerte sino de la determinación y
valoración de las pérdidas en salud por muerte prematura o discapacidad, y la segunda,
una aproximación cualitativa al peso emocional, económico y familiar.
En México, de acuerdo con Lozano, para el grupo de edad de 10 a 19 años, la
depresión, los trastornos de ansiedad y la conducta, la distimia, junto con el consumo de
alcohol y drogas, representan 28% del total de años de vida con discapacidad (AVD) en
ambos sexos. Estos padecimientos se relacionan con mucha frecuencia con la presencia
de violencia familiar, escolar o comunitaria.
En el grupo de 15 a 24 años de edad, en términos de discapacidad, la depresión, los
trastornos de ansiedad, la migraña, la epilepsia, el trastorno bipolar y la distimia ejercen
un mayor peso sobre las mujeres (38%) que en los hombres (31%). En el terreno de las
causas que provocan la muerte prematura se debe destacar que los accidentes de tráfico,
la violencia interpersonal, el suicidio y los ahogamientos son causa del 29% de los años
perdidos por muerte prematura (APMP) en las mujeres y 58% en los varones.
En este grupo de edad es evidente que son dos tipos de problemas los que producen
mayores pérdidas de salud; por un lado, el amplio espectro de problemas de salud mental
(incluidas las adicciones) y, por el otro, los accidentes y la violencia. Destaca en las
mujeres el peso del consumo del alcohol y la violencia de pareja como determinantes
importantes en su perfil de riesgos, mientras que en los hombres se encuentran el
consumo de alcohol y los riesgos ocupacionales.
Para las adultas jóvenes (de 25 a 49 años), en realidad, la violencia interpersonal como
causa de muerte prematura aumentó de 35 018 años en 1990 a 45 028 en 2010 y ocupó
el noveno lugar como causa de APMP, lo que equivale al 3.7% del peso relativo del total
de APMP para ese último año.
Si bien la forma de violencia contra las mujeres más frecuente y la más estudiada es la
violencia de pareja, es necesario destacar que la de tipo sexual, en otros ámbitos, es
también muy común; aunque ésta no la reciben exclusivamente las mujeres, es mucho
más frecuente entre ellas. La violencia sexual es variable, desde la exposición forzada a la
pornografía hasta la violación, que es la forma más grave de violencia sexual; ésta,
cuando se perpetra contra las mujeres, se inicia desde la infancia y puede ocurrir incluso
300
en adultas mayores. Asimismo, ocurre en la familia, incluida la pareja, pero también en la
escuela, los espacios públicos (calles, jardines, medios de transporte, el trabajo, las
comunidades religiosas, entre otros). De igual modo, tiene siempre un profundo efecto en
la salud emocional y pone a las mujeres en riesgo de embarazos forzados e infecciones
de transmisión sexual, además de las lesiones genitales que suelen presentarse. Por
desgracias, la violencia sexual contra las mujeres es también común durante los conflictos
armados y entre población desplazada o refugiada, o en situaciones de desastres.
El embarazo no protege a las mujeres frente a la violencia. Hasta 25% de las mujeres
entrevistadas en las ENVIM refirió haber vivido violencia durante la gestación y, si bien
la violencia puede disminuir durante el embarazo, la cuarta parte de las mujeres que ya
vivían violencia durante el embarazo señaló que la situación empeoró durante la
gestación.
La relación existente entre un producto con bajo peso y la presencia de violencia a la
mujer durante el embarazo ya se ha documentado y los estudios demuestran que el
producto de la concepción sujeto a estas variables tiene desventajas con respecto a los
productos de embarazos “normales”: muestran mayor morbilidad y mortalidad
aumentada desde el periodo neonatal, retrasos en el crecimiento y desarrollo, disminución
de las capacidades físicas, cognitivas y de relación para enfrentar la vida cotidiana, lo que
marcará hacia adelante su supervivencia.
En México no existen cifras ni estudios exploratorios que muestren de manera
contundente la condición de violencia hacia la mujer embarazada y las subsecuentes
repercusiones en el producto, pero se ha documentado de forma empírica que puede
tener consecuencias letales para ambos. Estudios de otros países han documentado la
relación entre violencia de pareja durante el embarazo y un mayor riesgo de
preeclampsia-eclampsia. Es necesario considerar que los efectos del maltrato durante el
embarazo son físicos y emocionales, que la mujer es objeto de estrés permanente con
cuadros de ansiedad y depresión, baja autoestima, aislamiento, ideación suicida, así como
factores de riesgo que pueden incluso terminar en un feminicidio.
301
ABORDAJE DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS
MUJERES DESDE LA VISIÓN DE LA SALUD
PÚBLICA
De lo expuesto en el apartado anterior se desprende que la violencia contra las mujeres
reúne los criterios de magnitud, trascendencia y vulnerabilidad que se requieren para
fundamentar el diseño de una política sanitaria que busque la reducción o eliminación de
los determinantes sociales de la problemática mediante intervenciones preventivas, la
limitación del daño a través de la detección temprana y atención oportuna de los casos y,
por último, la rehabilitación cuando sea necesaria.
El Estado mexicano ha firmado diversos acuerdos y compromisos internacionales,
como la Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra
las Mujeres y las Niñas (CEDAW, Convention on the Elimination of all Forms of
Discrimination Against Women), suscrita en 1979 ante la ONU y ratificada por el
Senado de la República en 1981. Otro instrumento es la Convención Interamericana para
Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convención Belem Do
Pará) que fue ratificada en 1998.
En concordancia con dichos acuerdos y compromisos, en 2007 se publicó la Ley
General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia de aplicación en todo el
territorio nacional y que señala la responsabilidad de cada nivel de gobierno en la
prevención y atención de la violencia, incluida lo correspondiente a la Secretaría de Salud
y, en fecha más reciente, la Ley General de Víctimas (2013), que establece los derechos
de las personas que han sido víctimas de delitos y las obligaciones de los tres órdenes de
gobierno de atenderlas, proteger sus derechos y, en la medida de lo posible, reparar los
daños derivados de los ilícitos perpetrados en su contra.
Para cumplir con todos estos compromisos, la Secretaría de Salud como ente regulador
de la prestación de servicios de salud a nivel nacional ha establecido una serie de medidas
–basadas en evidencia científica– en favor de las mujeres para reducir o al menos limitar
los daños a la salud ocasionados por la violencia familiar o de género, además de
promover el derecho a una vida libre de violencia. En esta sección se resumen dichas
medidas.
En primer término, el 8 de marzo de 2000 se publicó la NOM-190-SSA1-1999,
Prestación de Servicios de Salud. Criterios para la Atención Médica de la Violencia
Familiar, que fue el primer instrumento normativo en materia de salud que obligaba a los
prestadores de servicios a atender desde un punto de vista integral a las personas
víctimas de hechos de violencia familiar, al margen de que hubiera o no lesiones o
complicaciones físicas derivadas de ella; en su momento representó un gran avance
porque establecía diversas acciones a las que estaban obligadas las unidades de salud,
que no se consideraban todavía en ese momento “asunto de salud”, como la atención
psicológica, la orientación jurídica en materia del derecho a la denuncia, o el aviso al
302
ministerio público.
La norma referida en el párrafo anterior presentaba, sin embargo, algunas deficiencias,
la más importante de las cuales era que se circunscribía a la violencia familiar y dejaba
fuera de la obligatoriedad de la atención casos que ocurrieran en otros ámbitos, como la
comunidad, los sitios de trabajo o la escuela, para dar algunos ejemplos. Por esa razón, la
norma se revisó en 2005 y se amplió el espectro de atención a la violencia sexual y a
cualquier caso de violencia contra las mujeres; después de un largo proceso que no
estuvo exento de dificultades y voces en favor y en contra de las modificaciones
realizadas, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el 16 de abril de 2009 la
“NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la
prevención y atención”, que contiene los criterios que debe seguir el personal médico y
de salud ante casos de violencia familiar, sexual y contra las mujeres en términos
generales y a la que se incorporó un apartado relativo al tratamiento específico de la
violación sexual (6.4), que comprendió el acceso a la anticoncepción de emergencia, la
profilaxis contra infecciones de transmisión sexual (incluido el VIH) y, en su caso, el
aborto médico.
A raíz de la promulgación de la Ley General de Víctimas, y su modificación en mayo
de 2013, fue necesario actualizar nuevamente la norma para alinearla a lo previsto en
materia de atención y reparación del daño a las víctimas de violación sexual. La
modificación se concentró en los numerales 6.4.2.7; 6.4.2.8; 6.6.1 y 6.7.2.9 y permite
dar cumplimiento en las unidades médicas del Sistema Nacional de Salud a lo previsto
por la Ley General de Víctimas en sus artículos 4, 5, 30 y 35. La aplicación de esta
norma es importante porque los servicios de salud representan una ventana de
oportunidad para detectar en forma temprana, atender a tiempo, limitar los daños a la
salud y rehabilitar a quienes sufren las consecuencias de la violencia.
Las Normas Oficiales Mexicanas en materia de prevención y atención a la salud son
instrumentos jurídicos de carácter general que establecen qué servicios y en qué
contextos deben prestarse a la población usuaria; no obstante, aunque el personal de
salud debe conocerlas, requiere documentos de carácter técnico que le permitan volver
más operativos los criterios generales establecidos en las normas, reglamentos y leyes.
En el caso de la prevención y atención a la violencia familiar y de género, la Secretaría
de Salud federal diseñó el modelo integrado para la prevención y atención de la violencia
familiar y sexual, cuyo objetivo es que los servicios dirigidos a las mujeres que viven
violencia estén integrados en las redes de servicios de salud desde un enfoque de Salud
Pública y que se desarrollen a través de intervenciones universales, focalizadas y dirigidas
de acuerdo con el riesgo o la situación específica de violencia que enfrenta cada grupo de
población atendida (figura 14-3).
303
Figura 14-3.
Modelo integrado para la prevención y atención de la violencia familiar y sexual.
El modelo incluye intervenciones que buscan prevenir hechos de violencia a través de
la promoción de la salud; estas acciones son universales, es decir, se dirigen a toda la
población y se orientan sobre todo a promover el derecho de todas las personas, aunque
en especial de las mujeres y las niñas, a vivir una vida libre de violencia, a desvirtuar la
concepción muy difundida de que la violencia es “natural” como forma de relación entre
las personas y que es normal que los hombres y los adultos “disciplinen” a las mujeres,
las niñas y los niños para que se comporten “como es debido”. Especial atención reviste
la prevención de la violencia en el noviazgo, porque en este tipo de relaciones se
establecen los patrones que los futuros adultos retomarán en sus relaciones de pareja más
adelante en su vida.
La promoción de la salud puede realizarse a través de acciones de difusión como el
diseño y distribución de materiales educativos dirigidos a la población en general
(historietas, dípticos, polípticos) o focalizando a diferentes grupos como mujeres,
adolescentes, hombres jóvenes, etc. La participación del personal de salud se observa en
ferias, marchas, pláticas, cine-debates, así como en campañas de activismo, como la
conmemoración del Día Naranja promovido por la ONU y ONU-Mujeres, que consiste
304
en que cada día 25 de mes se difunden mensajes o se realizan actos para promover el
derecho a una vida libre de violencia.
Para contribuir a la prevención de la violencia de pareja se han creado talleres de
reflexión en grupos de mujeres y hombres adolescentes y jóvenes, para que identifiquen
en qué consiste la violencia en el noviazgo, cómo se relaciona con los roles y relaciones
estereotipadas de género que han aprendido como algo “natural” o “correcto”, pero que
pueden transformarlos a partir de los procesos de resignificación de sus experiencias
pasadas y presentes. Este tipo de intervenciones promueve el trabajo colaborativo entre
facilitadores y participantes de los diferentes grupos, así como la adopción de posturas
para renunciar y denunciar socialmente la violencia y oponerse a ella.
Otra intervención rentable sugerida es la promoción de la crianza positiva o crianza libre
de violencia dirigida a padres y madres, de preferencia durante el primer embarazo, con
el fin de prevenir desde las etapas más tempranas de la vida la naturalización del castigo
corporal y los malos tratos, con el fin de disciplinar o educar, y bien proporcionar a las
futuras madres y padres herramientas alternativas para controlar la frustración y evitar el
ejercicio de la violencia: el lugar ideal lo constituyen los servicios de salud donde mujeres
y hombres acuden al control prenatal.
La mayor parte de los casos de violencia contra las mujeres semeja procesos crónicos
que pueden iniciar muchos años antes de que las personas afectadas muestren síntomas o
tengan consecuencias de tal gravedad que las lleven a solicitar atención urgente. De
manera adicional, como se ha comentado ya, las mujeres no suelen exigir atención en los
servicios de salud directamente a causa de la violencia; en este sentido se observa un
proceso de larga duración que no obstante vale la pena detectar lo más pronto posible. Es
por ello que una de las intervenciones del modelo integrado es la detección temprana a
través de la búsqueda intencionada de casos en personas que presentan los denominados
“marcadores de riesgo” (cuadro 14-1), es decir, síntomas o signos que se reconocen con
frecuencia en las víctimas de violencia, pero que no se diagnostican en todos los casos.
Cuadro 14-1. Marcadores de violencia en consulta, urgencia y hospitalización: manual operativo, modelo integrado para
la prevención y atención de la violencia familiar y sexual
Abandono
Violencia física
Violencia sexual
Signos y síntomas físicos o psicológicos,
debidos al incumplimiento de obligaciones
entre quien lo sufre y quien está obligado a
su cuidado y protección, que pueden
manifestarse en:
• Alimentación
• Higiene
• Control o cuidados habituales
• Tensión emocional
• Desarrollo psicológico
• Necesidades médicas atendidas
tardíamente o no atendidas
Demora en buscar tratamiento
para las lesiones recibidas
Signos como:
• Hematomas
• Laceraciones
• Equimosis
• Fracturas
• Quemaduras
• Luxaciones
• Lesiones musculares
• Traumatismo ocular
• Traumatismo craneoencefálico
y daño neurológico
• Lesiones diversas congruentes
o incongruentes con la
Embarazo en niñas o
adolescentes muy
jóvenes
Infecciones de
transmisión sexual
Prurito o hemorragia
vaginal
Defecación o micción
dolorosa
Dolor abdominal o
pélvico crónico
Problemas sexuales y
ausencia de placer
Vaginismo (espasmos de
los músculos alrededor de
305
Violencia psicológica
Baja autoestima
Cansancio y fatiga
crónica
Problemas de memoria
y concentración
Distorsiones del
pensamiento
Cefaleas crónicas
M arcada disminución
en el interés o la
participación en
actividades
significativas
M iedo intenso,
desesperanza, culpa,
descripción del mecanismo
que las produjo
• Lesiones recientes o antiguas,
con y sin evidencia clínica o
mediante auxiliares
diagnósticos, en ausencia de
alteraciones condicionantes
• Lesiones durante el embarazo
Además de:
• Aborto
• Síndrome crónico de intestino
irritable
la abertura de la vagina) o
traumatismos en la región
vaginal
Infecciones recurrentes
en las vías urinarias
Embarazo no deseado
que puede ser indicativo
de embarazo forzado
debido a violación
Aborto
Lesiones o infecciones
genitales, anales, del
tracto urinario u orales
Ideas y actos
autodestructivos,
trastornos sexuales
Abuso o dependencia de
sustancias
Alteraciones en el
funcionamiento social e
incapacidad para ejercer
la autonomía
reproductiva y sexual
vergüenza u horror
Recuerdos
perturbadores
recurrentes e intrusivos
Ilusiones, alucinaciones
y episodios
disociativos de
flashbacks
Hipervigilancia o estado
de alerta constante,
palpitaciones
Depresión leve,
moderada o profunda
Trastornos del sueño
(dificultad para dormir
o mantenerse dormido)
y pesadillas
Sentimientos de miedo,
ira, culpa,
vulnerabilidad, tristeza,
humillación y
desesperación
Trastornos de ansiedad,
por estrés
postraumático, de
personalidad; abuso o
dependencia de
sustancias
Ideación o intento
suicida
A las personas que presentan al menos uno, aunque por lo general son varios de estos
marcadores, se les realizan 10 preguntas para identificar si son víctimas de violencia; si la
persona responde de modo afirmativo a cualquiera de ellas, entonces se lleva a cabo una
evaluación de la gravedad de la violencia, la peligrosidad de la situación y de la persona
agresora, la red de apoyo con que cuenta la víctima, entre los aspectos más relevantes,
para proponerle la atención que puede serle de mayor utilidad.
Las personas receptoras de violencia requieren atención especializada; el abordaje
depende de la gravedad del caso. Cuando la violencia es moderada, es decir, si produce
alteraciones sobre todo de tipo emocional o lesiones que no ponen en peligro la vida ni la
función de algún órgano y que no impide todavía que la víctima realice sus actividades
cotidianas, se recomienda la atención grupal en procesos de reflexión que permitan
identificar los orígenes de la violencia, empoderarse y utilizar los recursos personales,
familiares, comunitarios e institucionales que hagan posible reducir y de preferencia
eliminar la violencia de sus relaciones interpersonales. La intervención de grupos de
reflexión para víctimas que ha instrumentado la Secretaría de Salud federal consiste en
talleres vivenciales en 25 sesiones de 2.5 horas. Cabe señalar que un grupo de expertos
en violencia coordinados por Martha Híjar y Rosario Valdés, del Instituto Nacional de
Salud Pública, diseñaron la intervención en 2010 con base en las experiencias notificadas
en las publicaciones científicas sobre este tipo de abordajes.
306
Las personas que viven violencia grave, esto es, los casos en los cuales ya hay un
mayor efecto en la salud emocional (síndrome de estrés postraumático, depresión,
indefensión aprendida, etc.) y física de las personas, que les impide realizar las
actividades de la vida cotidiana, que viven con el temor de un nuevo ataque o incidente
de violencia, requieren inicialmente apoyo psicológico individual. El abordaje instituido
más a menudo y el que se utiliza en los servicios de atención especializada de la violencia
familiar y de género de México es la terapia breve con una orientación cognitivoconductual que se desarrolla en 9 a 12 sesiones.
Un logro importante del programa mexicano de prevención y atención a la violencia es
el establecimiento de protocolos diferenciados para la atención de acuerdo con el tipo de
violencia que, mediante objetivos terapéuticos definidos para cada sesión, se dirige a
desarrollar o recuperar en las mujeres su capacidad para identificar las situaciones de
riesgo, desarrollar habilidades de asertividad para el autocuidado, así como incrementar la
percepción de autoeficacia, anticipación y planeación para salir de la situación de
violencia y tomar decisiones.
En esta clase de gravedad se ubican las mujeres que han sufrido una violación sexual; el
grado de agravio y daño a la estabilidad emocional es tal que requieren una atención
psicológica individual cuanto antes después del suceso para evitar que desarrollen estrés
postraumático; sin embargo, la mayor parte de los prestadores de servicios de salud y
aun las propias víctimas no reconocen la gravedad del daño producido por estos delitos, e
incluso la víctima puede pensar “ella es fuerte, lo va a superar, saldrá adelante sin
necesidad de ese tipo de cosas”, lo que casi nunca ocurre; sin ayuda psicológica
oportuna, el sufrimiento de las víctimas de violencia grave se profundiza y se prolonga de
manera innecesaria.
Además de la atención psicológica en el caso de las mujeres violadas, se debe ofrecer la
atención esencial inmediata que consiste en anticoncepción hormonal poscoito (también
conocida como anticoncepción de emergencia), consistente en la administración oral de
levonorgestrel (0.75 mg) en dos tomas separadas por 12 horas o bien 1.5 mg en una sola
toma, de preferencia antes de las 72 horas después de ocurrido el contacto sexual no
protegido. El periodo de utilidad se extiende hasta las 120 horas, pero el máximo de
eficacia se logra en los primeros tres días (85% de eficacia); también debe instituirse
profilaxis contra infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, de acuerdo con los
esquemas recomendados por los expertos en la prevención y control del VIH/sida. Sin
duda, estas medidas contribuyen a la limitación del daño en estos casos de violencia.
En algunas ocasiones, las mujeres violadas resultan embarazadas, ya sea porque no
tuvieron acceso a la anticoncepción de emergencia o bien no es eficaz en 15% de los
casos incluso administrada en las primeras 72 horas. En México, las 32 entidades
federativas consideran no punible el aborto en los casos en que el embarazo sea producto
de una violación y la Ley General de Víctimas –de aplicación obligatoria en todo el
territorio nacional– establece que las mujeres pueden solicitar la interrupción voluntaria
del embarazo y las instituciones públicas de salud están obligadas a practicar el
procedimiento correspondiente.
307
Los casos de violencia extrema, es decir, aquellos en los que la vida de la mujer e
incluso la de sus hijos están en riesgo, cuando ya ha sido amenazada de muerte o ha
habido intentos de ahorcamiento o heridas con armas punzocortantes o de fuego, exigen
poner a la víctima lejos del alcance del agresor lo más pronto posible. Algunos estudios
indican que cuando se alcanza ese grado de violencia, si no se resguarda a la víctima,
ésta será asesinada en un plazo de dos a seis meses. En estos casos debe analizarse con
qué red de apoyo cuenta la víctima, más allá de familiares inmediatos y, en caso
necesario, y si ella está de acuerdo en referirla a un refugio especializado en la atención
de este tipo de violencia.
Como se mencionó con anterioridad, en la atención especializada se deben valorar la
peligrosidad del agresor, así como las necesidades de las personas en situación de
violencia, de tal forma que se diseñe, de forma conjunta con la víctima, un plan de
seguridad, y se le ofrezca orientación y consejería respecto de los servicios que pueden
proporcionarle otras instituciones públicas o privadas, e incluso la referencia a instancias
que puedan protegerla. Siempre debe recordársele a la víctima que tiene derecho a la
denuncia, en el caso de que los hechos de violencia sean constitutivos de delito, y que
como víctima de un delito tiene derecho a la procuración de justicia pronta y expedita.
La prestación de servicios de atención especializada necesita personal específico con
formación en temas de violencia, género, derechos humanos e interculturalidad, de tal
manera que pueda desde las diferentes disciplinas evitar la revictimización y que
promueva además que las mujeres puedan tomar decisiones informadas y autónomas en
un ambiente de seguridad y confidencialidad.
Para ello, el equipo multidisciplinario que atiende a las víctimas debe contar con
procedimientos específicos, insumos como la anticoncepción de emergencia y los
medicamentos para profilaxis de la transmisión del VIH en el caso de la violación sexual,
para lo que se recomienda contar con servicios que ofrezcan atención las 24 horas, los
365 días del año, protocolos específicos de actuación, contactos con otras instituciones
que proporcionen servicios a víctimas, protocolos de referencia, entre otros. Es posible
reducir muchos de los efectos de la violencia sexual, incluido el desarrollo del síndrome
de estrés postraumático, si se evita la revictimización, a través de un trato respetuoso,
libre de prejuicios y de estereotipos que la responsabilicen de los hechos por su forma de
vestir, el lugar o la hora donde se encontraba, entre otras.
Todas las personas que atienden a víctimas de violencia deben recibir capacitación y
sensibilización en los temas de violencia, incluida la violencia sexual, con la finalidad de
que desarrollen las habilidades específicas que deben llevar a cabo como parte del equipo
multidisciplinario. Debe reconocerse que los profesionales de la salud no han desarrollado
estas capacidades durante su formación profesional, por lo que las instituciones de salud
y los propios profesionales deben participar en conjunto en actividades de capacitación
continua para desarrollarlas. Aún más, sería deseable que estos contenidos se
incorporaran en las diferentes licenciaturas del área de la salud, en particular medicina,
enfermería y psicología, que hoy en día no los abordan en ninguna asignatura.
Entre los compromisos internacionales adquiridos por el Estado mexicano con la firma
308
de las convenciones internacionales, que de alguna manera abordan la problemática de la
violencia contra las mujeres (CEDAW y Belem do Para), figura la producción de
estadísticas sobre el fenómeno y los servicios proporcionados a las víctimas. Desde la
publicación de la NOM-190 en el año 2000 se estableció la obligación de las instituciones
de salud de notificar los casos de violencia atendidos y establecer un sistema de
estadísticas relacionadas con el tema; esta obligación se mantiene en la NOM-046 y, en el
caso de la Secretaría de Salud, se creó un registro nominal de casos de violencia
atendidos que ciertamente todavía requiere mejoras, pero ha tenido avances importantes
en los últimos años. Lo que no se mide, no se valora; en consecuencia, se requiere
mantener, reforzar y sobre todo explotar los datos contenidos en ese sistema de
información para la vigilancia y evaluación del programa y su mejora continua.
La referencia y contrarreferencia son actividades fundamentales para la atención
integrada; de forma característica, la detección y evaluación de la gravedad de los casos
se efectúan en unidades de primero o segundo niveles de atención donde no siempre hay
un servicio especializado, por lo que es preciso referirlos a una de las 385 unidades
donde se encuentran esos servicios. De igual modo, otras instancias e instituciones
pueden ser los refugios, centros de justicia, instancias estatales o municipales de las
mujeres, áreas de seguridad pública, además de otros servicios, como bolsa de trabajo,
capacitación para el empleo, educación para adultos, instituciones que ofrecen apoyos
para proyectos productivos y otros servicios sociales, todo ello con el fin de promover la
recuperación de la autonomía de las mujeres y el ejercicio pleno de sus derechos.
Por último, una vez terminada la intervención o serie de intervenciones que requiere la
persona objeto de violencia, es necesario seguir la evolución de cada una de ellas, en
primer lugar para llevar a cabo acciones de consejería y orientación para que las personas
puedan plantearse o recuperar sus proyecto de vida, dado que en ocasiones la situación y
peligrosidad de la persona agresora pueden cambiar o bien las mujeres pueden sufrir
recaídas porque enfrentan la vida en una situación distinta a la que probablemente han
vivido por mucho tiempo. El miedo, ansiedad e incertidumbre o depresión pueden ser
estados por los que cursen, por lo que es importante que ellas sepan que cuentan con los
servicios y el personal necesario para ofrecerles apoyo nuevamente, incluso si hubieran
interrumpido el proceso antes de haber alcanzado todos los objetivos terapéuticos, por lo
que es importante que esta acción esté prevista como parte de los protocolos.
En condiciones ideales, con la conjunción de todas las intervenciones de las instancias
de salud y educativas, de procuración y administración de justicia, seguridad pública,
difusión y garantía del derecho a una vida libre de violencia, paulatinamente decrecerá la
gravedad de la violencia y luego el número de casos nuevos detectados. Sin duda será un
proceso largo, pero todas las acciones y voluntades que la sociedad en su conjunto
destine a la erradicación de la violencia rendirán beneficios sobrados en términos de
mejor salud, mayor productividad y un mayor grado de bienestar y felicidad para la
población como un todo.
309
BIBLIOGRAFÍA
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su relación con el peso al nacer. Salud Pública Mex 1996;352-362.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. De
acuerdo con la definición de la ONU, la violencia contra las mujeres es:
a) Una pandemia de proporciones inimaginables, producto de las relaciones históricas y culturales,
que afecta principalmente a los grupos más pobres y con menor índice de adelanto
b) Constituye una manifestación de relaciones de poder históricamente desiguales entre el hombre y la
mujer, que han conducido a la dominación de la mujer y a la discriminación en su contra por parte
del hombre e impedido su adelanto pleno
c) Una grave violación a sus derechos humanos, producto de la violencia social y que se agrava con
la pobreza, las adicciones, la descomposición del tejido social y que culturalmente es aceptada y
tolerada por la sociedad
d) Una manifestación de relaciones de poder en la que tradicionalmente las mujeres aceptan la
310
violencia como parte de las relaciones de pareja, acentuada por la falta de educación y la
dependencia económica que tienen del esposo
2. En el caso
de la violencia de género es un problema de Salud Pública:
a) Porque las mujeres se deprimen y tienen frecuentemente lesiones que las pueden llevar a perder la
vida
b) Por los daños a la salud de las mujeres y los costos que para el sistema de salud implican las
lesiones
c) Por los daños a la salud de las mujeres, los efectos en los diversos ámbitos de la sociedad, años de
vida saludables perdidos (AVISAS), por afectar sobre todo a las mujeres a lo largo de la vida
d) Por la cantidad de mujeres que son violentadas y los feminicidios que resultan de esta violencia de
género
3. La
definición de modelo integrado para la prevención y atención a la violencia es:
El conjunto de acciones dirigidas a que cada persona que atienda a mujeres en situación de
violencia sepa lo que debe realizar para ofrecer servicio de calidad
b) La articulación de las acciones con una visión de Salud Pública en la que se identifica la red de
servicios para ofrecer a las personas en situación de violencia alternativas
c) La articulación de acciones para detectar en forma temprana, atender oportunamente, limitar los
daños a la salud y rehabilitar a quienes sufren las consecuencias de la violencia
d) Las acciones de prevención y los protocolos de atención para las mujeres en situación de
violencia, que les permita limitar los daños, reinsertarse a la sociedad y recuperar su autonomía
a)
4. La
atención especializada en violencia contra las mujeres:
La proporciona el personal de psicología, ya que las mujeres seguramente quedan con daños
psicoemocionales e incluso con daños permanentes
b) La atención médica dirigida a limitar los daños a la salud, para evitar discapacidades o la pérdida
de órganos o la vida
c) La que convence a las mujeres para que denuncien y salgan de la situación de violencia que es
perniciosa en su vida
d) El conjunto de servicios y acciones que emprende el personal de salud para limitar los daños a la
salud de quienes viven en situación de violencia
a)
5.
Son marcadores para la búsqueda intencionada de mujeres en situación de violencia, que
pueden identificarse en los servicios médicos:
a) La violencia psicológica, física, sexual y económica, abandono y negligencia
b) Cefaleas, enfermedad acidopéptica, síndrome de colon irritable, cansancio y fatiga
c) Que tenga una apariencia de pobreza y abandono, desnutrición y descuido personal
d) Que se manifiesten inconformes porque su pareja no les da suficiente atención
311
Rufino Luna Gordillo, Eduardo Pesqueira Villegas
“Para la mayoría de las mujeres, incluyendo
quienes desean tener hijos, la anticoncepción
no es una opción, es una necesidad básica
de salud”.
Louise Slaughter
312
INTRODUCCIÓN
La planificación familiar es el derecho de toda persona a decidir, de manera libre,
responsable e informada, sobre el número y el espaciamiento de sus hijos, obtener la
información especializada y los servicios idóneos para ello.
Dentro del concepto de salud reproductiva, la planificación familiar es un derecho
humano que implica la facultad que tienen hombres y mujeres de disfrutar de una vida
sexual satisfactoria, segura, libre e informada; de ejercer el derecho de procrear o no, así
como la libertad para decidir, cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva
implícito el derecho de las personas a recibir información, consejería y acceso a métodos
anticonceptivos de su elección, seguros y eficaces. La planificación familiar es un
componente esencial de la salud reproductiva, un derecho humano, un elemento básico
para el desarrollo social y económico de las personas y las comunidades, además de un
aspecto esencial para la igualdad de hombres y mujeres.
Una de las condiciones necesarias para lograr el desarrollo completo del potencial de un
país es asegurar que toda la población tenga acceso efectivo a los servicios de
planificación familiar y anticoncepción. Sólo mediante este tipo de acciones es posible
reducir las grandes disparidades y brechas existentes del país.
La evidencia científica sustenta que los beneficios de la planificación familiar y la
anticoncepción se extienden a diversas esferas de la salud y el desarrollo social y
económico de la población, ya que con este tipo de acciones se contribuye a reducir la
mortalidad materna e infantil, así como a disminuir los costos relacionados con la
atención de las complicaciones del embarazo. Paralelamente, se propicia una mayor
autonomía y participación de las mujeres en trabajos remunerados y se facilita el acceso
a mejores niveles de vida de las personas, al espaciar los nacimientos y reducir el tamaño
de la familia, entre otros beneficios.
A cuatro décadas de la institucionalización del primer programa oficial de planificación
familiar en México, los avances en este campo de la Salud Pública son evidentes, lo cual
se ha traducido en una considerable reducción del tamaño de las familias y un
crecimiento más armónico de la población, pero aún se enfrentan grandes retos para
hacer efectivo el ejercicio del derecho que tienen hombres y mujeres a decidir el número
y el espaciamiento de sus hijos.
Las políticas de planificación familiar en este país se remontan a 1977, año en el que se
aprobó el primer Plan Nacional de Planificación Familiar del Sector Salud. A partir de
entonces, la prestación de los servicios fue creciendo a lo largo del país y al mismo
tiempo se diversificó la oferta de métodos anticonceptivos para responder a las
necesidades específicas de la población.
En la actualidad, la planificación familiar se considera un derecho humano, establecido
claramente en el artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
Sin embargo, esta concepción es muy reciente. Al terminar la Revolución Mexicana, las
condiciones de salud en la población eran dramáticas; se registraba para entonces una alta
313
mortalidad en general, sobre todo en relación con efectos de la lucha armada de 1910, y
factores nutricionales y de instituciones de salud pública deficientes, lo que redujo la
población del país de modo drástico hacia la década de 1920. Ante este escenario, los
gobiernos posrevolucionarios promovieron leyes de corte pro natalista (Leyes Generales
de Población de 1936 y 1947), que incentivaron el incremento de la población.
Como resultado de tales políticas de población, la tasa de crecimiento poblacional logró
uno de sus niveles más altos durante la década de 1970, al ubicarse en 3.6% anual,
mientras que la tasa global de fecundidad indicaba siete hijos por mujer. La población
nacional pasó entonces de 15 a 50 millones de la década de 1920 a 1970, con una
estructura por edad muy joven; 46% de la población tenía menos de 15 años de edad.
El rápido crecimiento de la población que prevalecía en ese entonces, no sólo en
México sino en el plano mundial, fue motivo de gran preocupación en diversas
conferencias de población y la planificación familiar se identificó como un elemento clave
para la reducción del crecimiento demográfico y la elevación del nivel de vida de la
población.
El inicio de las acciones públicas de planificación familiar en México se remonta al
decenio de 1960-69 por instituciones privadas. En 1968, el Instituto Nacional de la
Nutrición fue la primera instancia pública que instituyó la prestación de servicios, a la par
de investigación en la materia. En 1972 se agregaron el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS) y la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA). Por último, en 1973 se
incorporó el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
(ISSSTE).
El gobierno de México, atendiendo a las políticas internacionales, derogó en 1973 la
prohibición de la venta y propaganda de anticonceptivos, y se integró la Comisión
Interins​titucional de Atención Maternoinfantil y Planificación Familiar, de tal manera que
se concretaron acciones coordinadas entre las diferentes instituciones de salud hasta
consolidar un programa nacional. En enero de 1974 se decretó la nueva Ley General de
Población, que establece las bases para la creación de Servicios de Planificación Familiar
a través de los servicios educativos y de salud pública en el sector público.
En 1977 se aprobó el primer Plan Nacional de Planificación Familiar (PNPF), en el
cual se definieron objetivos demográficos de corto, mediano y largo plazos orientados a
reducir la tasa de crecimiento poblacional de 3.2%, calculado en 1976; a 2.5% en 1982;
1.9% en 1988 y 1.0% en 2000. Otro hecho sin precedentes fue la decisión presidencial
de incorporar este PNPF al plan global de desarrollo.
A partir de entonces, los servicios de planificación familiar se extendieron a lo largo del
país. En sus inicios sólo se proporcionaban en áreas urbanas, pero se ampliaron con
rapidez a la población rural a través de diversas medias operativas, en las cuales personal
voluntario de las propias comunidades jugó un papel fundamental. De manera paralela se
diversificó la oferta de métodos anticonceptivos para responder a las necesidades
específicas de la población y se impulsaron campañas de comunicación educativa y social
para difundir los beneficios de la planificación familiar entre la población.
En la década de 1980, el Programa de Planificación Familiar incorporó el enfoque de
314
riesgo y comenzaron Programas de Anticoncepción Posevento Obstétrico (APEO), con
prioridad en grupos específicos de la población identificados como vulnerables.
En el decenio de 1990-99 se registraron avances importantes. Se impulsaron acciones
para promover la participación activa del varón en las acciones de planificación familiar y
se crearon los primeros servicios de vasectomía sin bisturí en el país. Asimismo, se
publicó en mayo de 1994 la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación
Familiar, que incorporó los avances científicos en el contexto nacional e internacional en
materia de tecnología anticonceptiva, así como los procesos de orientación-consejería.
Esta Norma se actualizó en 2004.
En la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD), celebrada en
1994 en El Cairo, Egipto, México se sumó al pronunciamiento de las Naciones Unidas
con respecto a la importancia de satisfacer las necesidades de las personas en materia de
educación y salud, incluida la salud reproductiva, como requisitos indispensables tanto
para el desarrollo individual como para el desarrollo equilibrado de la población.
En 1995, México fue uno de los primeros países del mundo en implantar un programa
de salud reproductiva de cobertura nacional, con una visión holística, que vinculó los
componentes de planificación familiar, salud sexual y reproductiva de la población
adolescente, salud perinatal y salud de la mujer, con perspectiva de género. A partir de
entonces, las acciones de planificación familiar se han fortalecido continuamente.
A lo largo de sus 40 años de vida, el Programa de Planificación Familiar ha tenido
notables avances, pero aún enfrenta grandes retos para hacer efectivo el ejercicio del
derecho que tienen hombres y mujeres a decidir el número y el espaciamiento de sus
hijos. Una característica distintiva ha sido su continua evolución, tras incorporar los
avances científicos y tecnológicos tanto nacionales como internacionales conforme a las
necesidades y prioridades de la población objetivo. En esta tarea, la participación de las
organizaciones de la sociedad civil y agencias de cooperación internacional ha sido
fundamental, sea en la prestación de servicios o el diseño de políticas públicas.
315
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Como resultado de las acciones impulsadas tanto en el sector público como en el privado,
además del apoyo decisivo de las organizaciones de la sociedad civil, la prevalencia del
uso de métodos anticonceptivos entre mujeres en edad fecunda unidas pasó de 30.2% en
1976 a 72.3% en 2009 y mantuvo la misma cifra en 2014 (figura 15-1), lo cual ha sido
un factor determinante en la reducción de la fecundidad y el ritmo de crecimiento de la
población. No obstante lo anterior, en los últimos años el ritmo de crecimiento
prácticamente se ha estancado y en varios estados del país existe un rezago notable en
esta materia, lo que indica la necesidad de identificar estrategias innovadoras que
permitan aumentar a un ritmo mayor el uso de métodos anticonceptivos en todo el país.
Figura Prevalencia de uso de métodos anticonceptivos en mujeres unidas de 15 a 49 años, 197615-1. 2014. Fuente: Estimaciones de CONAPO con base en encuestas sociodemo-gráficas.
Las acciones de planificación familiar y anticoncepción están orientadas en particular a
mujeres y hombres en edad reproductiva. No obstante, la cobertura de los servicios se ha
medido por lo general en términos de mujeres en edad fecunda unidas (MEFU), esto es,
mujeres de 15 a 49 años de edad que se encuentran casadas o unidas. En fecha reciente
se empezó a calcular la cobertura del programa en relación con las mujeres en edad
fecunda con vida sexual activa (MEFSA), que incluye sólo a aquellas que tuvieron
relaciones sexuales durante el mes anterior a la entrevista.
De acuerdo con las proyecciones de población del Consejo Nacional de Población
(Conapo), en el país residen 119.9 millones de personas, de las cuales 51.3%
316
corresponde a mujeres y 48.7% a hombres, lo que representa una relación de 95 varones
por cada 100 mujeres (figura 15-2).
Figura Pirámides poblacionales de 1970 y 2010. República Mexicana. Fuente: INEGI, Censo de
15-2. Población y Vivienda 2010. Consulta interactiva de datos. Encuesta Nacional de la Dinámica
Demográfica 2014. Base de datos.
Los grados de fecundidad en México han mantenido un descenso constante desde
finales de la década de 1960, en la cual la tasa global de fecundidad fue de siete hijos por
mujer; hoy en día es de 2.21 (calculada para el trienio de 2011 a 2013).
La tasa de fecundidad por edad indica que en el trienio de 2011 a 2013, el grupo de
mujeres de 20 a 24 años es el que posee el grado más alto, con 126 nacidos vivos por
cada 1 000 mujeres. Destaca que en el mismo periodo de análisis ocurren 77 nacimientos
por cada 1 000 adolescentes de 15 a 19 años.
Una condición para que la población acepte el uso de anticonceptivos, como método
para decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y el espaciamiento
de sus hijos, es la identificación y el conocimiento de los diferentes anticonceptivos. De
acuerdo con la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica (ENADID) 2014, 98.7%
de las mujeres en edad fecunda conoce al menos un método anticonceptivo.
En 2014, del total de mujeres de 15 a 49 años de edad, 51.6% declaró ser usuarias de
317
algún método anticonceptivo, 15.3% corresponde a exusuarias y 31.8% a nunca usuarias
que conocen métodos anticonceptivos (figura 15-3).
Figura Distribución porcentual de las mujeres de 15 a 49 años de edad de acuerdo con condición de
15-3. uso y conocimiento de métodos anticonceptivos, 2009 y 2014. Fuente: INEGI, Encuesta
Nacional de la Dinámica Demográfica 2009 y 2014. Bases de datos.
Por su parte, en 2009, 49.7% de las mujeres de 15 a 49 años de edad refirieron ser
usuarias de algún método anticonceptivo.
El inicio de la vida sexual activa en jóvenes significa el inicio de la exposición a la
fecundidad y a un alto riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual; en
México, la edad mediana al inicio de la vida sexual de las mujeres es a los 18 años y para
la ENADID 2009 fue de 19 años, lo que representa un año menos y ello impondrá
nuevos retos en la prevención del embarazo en las adolescentes.
La reducción de la fecundidad, y en consecuencia del ritmo de crecimiento de la
población, ha sido favorecida por la institución de programas gubernamentales de
planificación familiar que promueven el uso de métodos anticonceptivos, lo cual se
demuestra en los resultados de diferentes encuestas demográficas aplicadas en México
desde 1976: Encuesta Mexicana de Fecundidad (EMF) de 1976; Encuesta Nacional
sobre Fecundidad y Salud (ENFES) de 1987, y Encuesta Nacional de la Dinámica
Demográfica (ENADID) de 1992, 1997, 2006, 2009 y 2014.
Es importante destacar que al considerar sólo el uso de métodos anticonceptivos
318
modernos (oclusión tubaria bilateral, vasectomía, dispositivo intrauterino, hormonales
orales, hormonales inyectables, condones masculinos y femeninos, así como
espermicidas y métodos locales), la prevalencia de uso ascendió a 72.3% en 2014.
Los patrones de la prevalencia de uso de métodos anticonceptivos de las MEFU, por
algunos sectores de la población, señalan la amplia brecha en el acceso a servicios de
planificación familiar y anticoncepción y el mayor rezago se concentra en adolescentes y
zonas indígenas (cuadro 15-1). Ante estos resultados, debe destacarse el reto de ampliar,
mejorar y fortalecer los servicios de planificación familiar y anticoncepción, sobre todo
en población adolescente y juvenil.
Cuadro 15-1. Prevalencia de uso de anticonceptivos en mujeres en edad fecunda unidas. México, 2014
Grupo de mujeres de 15 a 49 años
Prevalencia 2014 (%)
Área urbana
Área rural
No indígenas
Indígenas
Adolescentes de 15 a 19 años
Nacional
74.1
66.7
73.3
58.7
51.5
72.3
Fuente: Estimaciones del CONAPO, con base en la ENADID, 2014.
Hacia el interior del país, la prevalencia de uso de métodos anticonceptivos entre
MEFU varía de manera notoria por entidad federativa (figura 15-4). En 2014, Sinaloa,
Estado de México, Sonora, Baja California, Chihuahua y Colima ya presentaban
prevalencias de uso de anticonceptivos superiores a 72.3%, lo que coloca a estas
entidades federativas con grados de uso de anticonceptivos semejantes a los de países
desarrollados como Rusia y EUA. Por el contrario, Michoacán, Oaxaca, Guerrero y
Chiapas poseen los porcentajes más bajos de uso de anticonceptivos, lo que indica que
estas entidades federativas muestran un rezago de casi 17 años, en comparación con el
avance nacional. Entre estos valores extremos se observa una brecha de casi 20 puntos
porcentuales, lo que refiere una gran desigualdad en términos de desarrollo social y
económico.
319
Figura Prevalencia de uso de métodos anticonceptivos de mujeres en edad fecunda unidas por entidad
15-4. federativa. México, 2014. Fuente: Estimaciones del CONAPO, con base en la ENADID,
2014.
320
BENEFICIOS DE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Diversos estudios han demostrado que la promoción de la planificación familiar y el
acceso a los métodos anticonceptivos tienen múltiples beneficios para la población, entre
los que se incluyen los siguientes:
1. Apoyan a las personas para tomar decisiones bien informadas sobre su salud sexual y
reproductiva, entre ellas el ejercicio de su derecho a decidir sobre su reproducción, es
decir, tener o no descendencia, el número y el momento para tenerla.
2. Contribuyen a evitar hasta una tercera parte de las muertes maternas. La evidencia
demuestra que el acceso efectivo a métodos anticonceptivos mejora la salud materna
al prevenir embarazos no planeados y de alto riesgo, en especial en los extremos de la
vida reproductiva.
3. Reducen el número de abortos. Estudios recientes demuestran que al atender tanto la
demanda en planificación familiar como de servicios de salud materna, el número de
abortos podría disminuir en cerca de tres cuartas partes.
4. Favorecen la sobrevivencia de los recién nacidos y por lo tanto la mortalidad infantil
como resultado de la ampliación del espaciamiento entre nacimientos. En países en
desarrollo, el riesgo de prematurez y de bajo peso al nacer se duplica cuando la
concepción ocurre dentro de los seis meses posteriores al último parto; además, los
infantes que nacen dentro de los dos años siguientes al último parto tienen 60% más
probabilidad de morir durante la infancia que quienes nacen después de dos años del
último parto de su madre.
5. Mejoran la condición y el empoderamiento de las mujeres, ya que al poder controlar
su reproducción se les facilita su desarrollo personal e incrementa la posibilidad de
ingresar a la fuerza laboral.
6. Contribuyen a la reducción de la pobreza y a mejorar el desarrollo económico. Un
estudio realizado en 48 países determinó que el porcentaje de personas que vive en
situación de pobreza habría decrecido una tercera parte si las tasas de natalidad
hubieran bajado a 5 por 1 000 habitantes en la década de 1980.
7. Disminuyen los costos relacionados con la atención médica. Por cada dólar invertido
en servicios de anticoncepción moderna se podrían ahorrar 1.40 USD en gastos de
atención materna y cuidados del recién nacido.
8. Contribuyen a la sostenibilidad ambiental, dado que el crecimiento poblacional
acelerado ejerce gran presión sobre los recursos naturales. La planificación familiar es
una de las intervenciones más rentables para preservar el equilibrio del ambiente para
las generaciones futuras.
321
LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR COMO UN
DERECHO
La Ley General de Salud (LGS) reglamentaria del derecho a la protección de la salud que
tiene toda persona en los términos del artículo 4° de la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos establece que el Sistema Nacional de Salud está constituido
por las dependencias y entidades de la administración pública, tanto federal como local, y
las personas físicas o morales de los sectores social y privado que presten servicios de
salud, así como por los mecanismos de coordinación de acciones, y tiene por objeto dar
cumplimiento al derecho a la protección de la salud, de tal modo que constituyen un
derecho a la protección de la salud los servicios básicos de salud, entre ellos los
“Servicios de Planificación Familiar”, previstos en el Capítulo VI de la Ley comentada de
los artículos 67 al 71.
Derivado de lo anterior, se describe que la planificación familiar “…tiene carácter
prioritario. En sus actividades se debe incluir la información y orientación educativa para
los adolescentes y jóvenes. Asimismo, para disminuir el riesgo reproductivo se debe
informar a la mujer y al hombre sobre la inconveniencia del embarazo antes de los 20
años o bien después de los 35, así como la conveniencia de espaciar los embarazos y
reducir su número; todo ello, mediante una correcta información anticonceptiva, la cual
debe ser oportuna, eficaz y completa a la pareja.”. Asimismo, que “Los servicios que se
presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona
a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de
los hijos, con pleno respeto a su dignidad” (art. 67 LGS).
Tales servicios de planificación familiar están integrados por (art. 68 LGS):
•
•
•
•
•
•
La promoción del desarrollo de programas de comunicación educativa en materia de
servicios de planificación familiar y educación sexual, con base en los contenidos y
estrategias que establezca el Consejo Nacional de Población.
La atención y vigilancia de los aceptantes y usuarios de servicios de planificación
familiar.
La asesoría para la prestación de servicios de planificación familiar a cargo de los
sectores público, social y privado, y la supervisión y evaluación en su ejecución, de
acuerdo con las políticas establecidas por el Consejo Nacional de Población.
El apoyo y fomento de la investigación en materia de anticoncepción, infecundidad
humana, planificación familiar y biología de la reproducción humana.
La participación en el establecimiento de mecanismos idóneos para la determinación,
elaboración, adquisición, almacenamiento y distribución de medicamentos y otros
insumos destinados a los servicios de planificación familiar.
La recopilación, sistematización y actualización de la información necesaria para el
adecuado seguimiento de las actividades desarrolladas.
322
323
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
La planificación familiar es un medio a través del cual las personas tienen la posibilidad
de definir el número de hijos que desean y determinar el intervalo entre embarazos. Se
logra mediante la aplicación de anticonceptivos, los cuales son métodos que ayudan a
prevenir el embarazo a través de elementos ajenos al cuerpo y se dividen en métodos
modernos temporales y métodos modernos definitivos.
Como sus nombres lo indican, los métodos temporales pueden suspenderse en
cualquier momento y la fecundidad se restablece si la mujer desea quedar embarazada.
Existen diversos métodos de planificación familiar, desde los considerados de barrera
hasta los que utilizan hormonas para incrementar su efectividad; algunos de éstos son los
anticonceptivos orales combinados de dosis bajas (≤35 µg de etinilestradiol), parche
combinado, anillo vaginal combinado, anticonceptivos inyectables combinados,
anticonceptivos orales con progestágeno solo, acetato de medroxiprogesterona de
depósito, enantato de noretisterona, implantes de levonorgestrel y etonogestrel, píldoras
anticonceptivas de emergencia, dispositivos intrauterinos con cobre, DIU liberadores de
levonorgestrel, DIU con cobre para anticoncepción de emergencia, anillo vaginal
liberador de progesterona, métodos de barrera como los condones masculinos y
femeninos, y la esterilización masculina y femenina.
Cada método anticonceptivo tiene características particulares que benefician su uso en
distintas mujeres; asimismo, estas diferencias han generado la necesidad de identificar las
condiciones adecuadas tanto en la mujer como del propio método anticonceptivo que
permitan tener el mayor beneficio y efectividad posibles. Dada la complejidad que
significa conocer todas las características físicas y químicas de cada método
anticonceptivo, la Organización Mundial de la Salud emite los Criterios Médicos de
Elegibilidad (CME) para el uso de anticonceptivos; se trata de una guía para que el
médico identifique, junto con la mujer, la mejor opción anticonceptiva.
Estos criterios permiten conocer la seguridad de los diversos métodos anticonceptivos
en relación con su uso en el contexto de condiciones médicas y características
específicas. En los CME se determina la seguridad de cada método anticonceptivo
mediante diversas consideraciones en el contexto de la condición médica o las
características médicas relevantes (cuadro 15-2).
Cuadro 15-2. Clasificación de los Criterios Médicos de Elegibilidad para el uso de anticonceptivos
1
2
3
4
El método se usa sin restricciones
El método se usa por lo general
El método no se recomienda por lo general
El método no debe usarse
Durante la revisión del 2014 de los CME, la OMS examinó 14 tópicos (que abarcan
324
más de 575 recomendaciones). Durante dicha revisión se evaluó la calidad de la
evidencia disponible y se convirtió en la base para la formulación de las
recomendaciones. Para algunos tópicos se revisaron varios resultados de interés o
métodos anticonceptivos.
Esta
revisión
puede
consultarse
en http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/Ex-Summ-MEC5/es/.
325
CONCLUSIONES
La planificación familiar es el derecho de toda persona a decidir, de manera libre,
responsable e informada, sobre el número y el espaciamiento de sus hijos y a obtener la
información especializada y los servicios idóneos para ello.
En México, la instrumentación de políticas públicas en materia de planificación familiar
y anticoncepción ha sido elemento clave para favorecer el ejercicio de los derechos
sexuales y reproductivos de la población.
La planificación familiar es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones
relacionadas con la información, educación, consejería y métodos anticonceptivos
modernos para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir de manera libre y
responsable el número de hijos que desean tener y el intervalo entre los nacimientos.
En México, la planificación familiar se ha elevado a rango constitucional como derecho
humano, designación que sin duda permitió impulsar la práctica anticonceptiva y
convertirla en un determinante fundamental en la regulación de la fecundidad
Existe una sólida correlación entre una mayor planificación familiar y la creciente
participación de las mujeres en la toma de decisiones en el ámbito del hogar. Garantizar
el acceso a la planificación familiar y la anticoncepción voluntaria es un paso fundamental
hacia una mayor igualdad de género en las comunidades, sociedades y estados, ya que
fomenta la participación de la mujer en la escuela y el mercado laboral. Las mujeres,
sobre todo adolescentes y jóvenes, que usan métodos anticonceptivos tienen más
probabilidades de continuar sus estudios y acceder al mercado laboral. Esto se debe en
parte a que gracias a la planificación familiar las mujeres pueden decidir el número de
hijos y el momento para tenerlos en función de su expectativa escolar, y situación laboral
y familiar.
Los métodos anticonceptivos se utilizan para regular la capacidad reproductiva de un
individuo o una pareja con el fin de prevenir embarazos no deseados o no planeados.
Cada método anticonceptivo tiene sus indicaciones y contraindicaciones. Ningún método
anticonceptivo puede considerarse mejor que otro ni es por completo seguro. La eficacia
teórica de cada método aumenta considerablemente si se utiliza de forma correcta.
La prescripción de un método anticonceptivo se debe realizar con base en la condición
de la persona y de acuerdo con los criterios médicos de elegibilidad de la OMS, con la
finalidad de brindar una adecuada protección anticonceptiva y el menor riesgo posible
para su salud.
326
BIBLIOGRAFÍA
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(Egipto), 5 a 13 de septiembre de 1994. Fondo de Población de las Naciones Unidas,
2004.
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Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Última Reforma DOF 24-022017.
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de: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/ref/lgp/LGP_orig_07ene74_ima.pdf.
INEGI: Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica México: INEGI, 2014.
Informe de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, Pekín, 4 a 15 de septiembre
de 1995, Naciones Unidas.
Naciones Unidas-Centro de información: Conferencias Sobre Población (CIPD, 1994).
Recuperado
de: http://www.cinu.org.mx/temas/desarrollo/dessocial/poblacion/conf_pop.htm.
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http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/es/, julio 2017.
Organización Mundial de la Salud: Sexual and reproductive health. Contraception.
Recuperado de: www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning.
Secretaría de Salud: Programa de Acción Específico: Planificación Familiar y
Anticoncepción
2013-2018.
Recuperado
de:
http://cnegsr.salud.gob.mx/contenidos/descargas/PlanFam/PlanificacionFamiliaryAnticoncepcion.pdf.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1.
¿La planificación familiar se considera parte de la salud reproductiva y como tal forma
parte de los derechos humanos?
Sí ______ No ______
2. La
actual política de población en México se considera:
a) Planificación familiar
b) Pronatalista
c) Conservadora
d) Liberal
e) Ninguna
3.
de las anteriores
Como resultado de las acciones impulsadas, la prevalencia del uso de métodos
anticonceptivos entre mujeres en edad fecunda unidas:
a) Se incrementó
327
b) Disminuyó
c) Se
mantuvo sin cambios
se ha medido
e) Ninguna de las anteriores
d) No
4. El inicio
de la vida sexual activa en jóvenes, en México, es a los:
a) 13 años
b) 15 años
c) 18 años
d) 20 años
e) 30 años
5.
La promoción de la planificación familiar y el acceso a los métodos anticonceptivos tiene
múltiples beneficios para la población, entre los que se incluye el siguiente:
a) Apoya a las personas para tomar decisiones sobre su reproducción
b) Contribuye a evitar hasta una tercera parte de las muertes maternas
c) Reduce el número de abortos
d) Todas las anteriores
e) Sólo a y c
328
Jesús Felipe González Roldán, Cuitláhuac Ruiz Matus, Martín Castellanos Joya,
Alejandro López Sámano,
Verónica Carrión Falcón, Verónica Gutiérrez Cedillo
“Gracias a la globalización, los padecimientos transmisibles siguen ocupando lugares
importantes como causa de enfermedad o muerte. Los determinantes sociales reflejan
cada vez más las brechas entre países en desarrollo y los desarrollados. Los
desplazamientos
de la población por guerras y conflictos religiosos son cada vez más frecuentes.
La vacunación como elemento de control, y en su caso de eliminación de algunas
enfermedades, tiene como problema los costos en la introducción de nuevas vacunas y
la seguridad del equipo de salud para trasladarse a diferentes localidades.
La cooperación entre el sector público, social, privado en los diferentes niveles de
gobierno; así como el empoderamiento de la población en los temas de salud, será la
piedra angular que facilite las coberturas de atención que de manera potencial
permitan
el control, eliminación y en su caso la erradicación de algunas enfermedades”.
Cuauhtémoc Mancha
329
INTRODUCCIÓN
Se presenta a continuación información acerca de los padecimientos transmisibles, para
cuyo ordenamiento práctico se agrupan en infecciones del tracto digestivo, infecciones
respiratorias (se les asigna un espacio específico a la influenza pandémica y la
tuberculosis en virtud de su trascendencia) y otras enfermedades infectocontagiosas entre
las cuales se incluyen la lepra, que se encuentra en proceso de evaluación para su
clasificación como “eliminada como problema de Salud Pública”, y la enfermedad por el
virus del Ébola, trastorno que puso en alerta al mundo por la situación de Liberia, entre
otros países más. Se señalan asimismo aspectos de zoonosis como la rabia y la
brucelosis. El capítulo termina con la descripción de la vacunación en enfermedades
transmisibles, para las que se indica el esquema de vacunación vigente en México.
330
INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO
Las infecciones intestinales o enfermedades diarreicas constituyen síndromes de etiología
variable: bacterias, virus, protozoarios. En todos los casos, las acciones de prevención
están relacionadas con la higiene en la manipulación y preparación de alimentos, agua de
consumo, higiene personal y disposición de excretas y basuras.
A pesar de que gran parte de los padecimientos gastrointestinales tienen ciertas
características clínicas que permiten diferenciarlos unos de los otros, las más de las veces
los casos se reportan sólo con la vaga expresión de “síndrome diarreico”. En este
contexto, este grupo de gastroenteritis representó en México la segunda causa de
morbilidad por enfermedades transmisibles, con un total de 4 476 041 casos nuevos
informados (3 660.7 casos por cada 100 000 habitantes) en 2016. En cuanto a su
distribución, el grupo con mayor incidencia fue el de las mujeres de 25 a 44 años,
seguido por menores de 1 a 4 años.
La mortalidad por enfermedades infecciosas del tracto digestivo disminuyó en el país de
7 por cada 100 000 habitantes en 1998 a 3.1 por 100 000 habitantes en 2016. Esta
situación se deriva de la institución de medidas de saneamiento general y campañas de
educación en la población acerca del lavado de manos y el avance de los tratamientos de
hidratación oral, además del desarrollo de vacunas contra el rotavirus.
Los agentes causales de mayor importancia son shigelosis, amibiasis, ascariasis,
oxiuriasis, tricocefalosis, triquinosis, anquilostomiasis, teniasis, cólera y hepatitis virales.
331
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Las infecciones del tracto respiratorio son causa de una considerable pérdida de horas de
trabajo en la edad productiva y constituyen el motivo más frecuente de solicitud de
atención médica. Tienen gran importancia por su elevada frecuencia y la mortalidad que
producen en todas las etapas de la vida, aunque sobre todo en los niños y ancianos.
La prevención incluye medidas generales: saneamiento ambiental, control de la
contaminación atmosférica; mejoría de las condiciones nutritivas y de la vivienda; y
omisión de aglomeraciones y contacto con personas enfermas en caso de epidemia. En
cuanto a las medidas específicas, hasta la fecha sólo existe vacuna contra la influenza.
Deben considerarse como medidas preventivas la atención de los padecimientos
respiratorios mediante antibióticos (sólo en los casos de infección bacteriana agregada) y
el internamiento oportuno de aquellos enfermos que requieran cuidados hospitalarios, ya
que ambas medidas tratan de influir en la disminución de las elevadas tasas de
mortalidad.
En 2016 se registraron 23 445 722 casos de infecciones respiratorias agudas, sin contar
la influenza, y fueron la primera causa de morbilidad en el país. La tasa de mortalidad
por infecciones respiratorias agudas se redujo de 17.93 defunciones por 100 000
habitantes en 1998 a 16.75 defunciones por 100 000 habitantes en 2015.
La mayor parte de las infecciones respiratorias es de naturaleza viral: rinovirus,
adenovirus, enterovirus, influenza y sincitial respiratorio. De forma secundaria se agrega
la infección bacteriana: estreptococo, estafilococo, estreptococo β hemolítico, B.
pertussis y Mycoplasma pneumoniae.
De acuerdo con su afectación anatómica pueden ocasionar rinofaringitis,
faringoamigdalitis, laringotraqueobronquitis y neumonías.
332
INFLUENZA
Dada la trascendencia de la pandemia de influenza del año 2009, se incluyen detalles de
la enfermedad. La influenza es un padecimiento secundario a un virus, del que se
conocen tres tipos: A (pandémico), B (epidémico) y C (endémico), con diversas
variedades cada uno. La influenza pandémica es una de las más importantes infecciones
respiratorias en Salud Pública. La influenza A y B son dos tipos de virus que causan
enfermedad epidémica en los seres humanos. El virus A se clasifica en subtipos con base
en sus dos antígenos de superficie: hemaglutinina (H) y neuroaminidasa (N). La primera
es el antígeno que genera la reacción inmunológica del organismo y hay 16 estructuras
moleculares de hemaglutinina. La segunda es la enzima que permite que los nuevos virus
salgan de la célula anfitriona una vez que termina el proceso de replicación del genoma
viral dentro de ella; hasta el momento existen nueve variedades moleculares de
neuroaminidasa. El virus de la influenza B no se clasifica en subtipos.
Desde 1918, el virus A (H1N1) y los virus de la influenza A (H3N2) y B han estado en
circulación mundial. En 2001, un virus de la influenza A (H1N2) probablemente emergió
después una combinación genética entre el virus humano A (H3N2) y el A (H1N1) que
dio inicio a una amplia circulación. En la actualidad, el virus A (H5N1) se considera un
potencial riesgo para producir una pandemia de alta mortalidad. La epidemia de influenza
ocurre de manera típica en los meses de invierno y afecta a todos los grupos de edad. El
porcentaje de infección es más alto en niños y el de enfermedades graves y muerte es
mayor en personas > 65 años de edad, así como individuos de cualquier edad con
condiciones médicas que favorezcan el riesgo de complicaciones.
El periodo de incubación típico para la influenza es de 1 a 4 días (promedio, dos días).
La mayoría de los adultos puede contagiar a otros a partir del primer día antes de que los
síntomas se desarrollen y hasta 5 a 7 días después del inicio de la enfermedad. La
transmisión es por contacto directo. La susceptibilidad es universal. El diagnóstico de
influenza se establece casi siempre con base en los hallazgos clínicos y epidemiológicos,
sobre todo si la influenza se ha informado en la comunidad.
La profilaxis frente a una pandemia incluye medidas farmacéuticas (vacunas y
antivirales) e intervenciones no farmacológicas. En la actualidad se dispone de vacunas
que son seguras e inmunogénicas en seres humanos, derivadas de virus completos
inactivados, fraccionados inactivados y subunidades de virus inactivados, aunque existe
una gran variedad de vacunas experimentales en espera de la aceptación para su uso en
personas. Las recomendaciones emitidas por la OMS están diseñadas para reducir la
exposición a individuos susceptibles a un agente infeccioso. Las medidas no
farmacéuticas en la comunidad se enfocan en: a) limitar la propagación del virus
(tamizaje y restricciones); b) reducir la diseminación dentro de poblaciones nacionales y
locales (aislamiento de pacientes enfermos, vigilancia y cuarentena de personas
expuestas, medidas de distanciamiento sociales, como suspensión de reuniones grupales y
cierre de escuelas); c) reducir el riesgo individual para la infección (p. ej., lavado de
333
manos); y d) comunicar los riesgos al público. En las fases 4 y 5 del periodo de alerta de
pandemia, caracterizadas por una transmisión limitada y altamente localizada, se
recomiendan medidas radicales para detectar y aislar los casos, además de mantener en
cuarentena a los contactos e indicar restricciones en el movimiento fuera y dentro de las
comunidades afectadas, así como la consideración del tratamiento antiviral enfocado de
manera geográfica.
334
TUBERCULOSIS
En México, la tuberculosis es todavía un importante problema de Salud Pública, efecto
de determinantes sociales y culturales. Es una enfermedad infecciosa producida en la
mayor parte de los casos por Mycobacterium tuberculosis variedad hominis o
micobacterias llamadas atípicas o no clasificadas. El modo de transmisión es el contacto
directo. El periodo de incubación es variable, puede ir de 6 a 8 semanas y la
transmisibilidad persiste durante todo el tiempo que se eliminen bacilos en la
expectoración.
Existe cierta susceptibilidad hereditaria para el trastorno. Algunos padecimientos como
el sarampión, la influenza, la diabetes, el VIH/SIDA y la silicosis predisponen a la
tuberculosis y facilitan su progresión; lo mismo puede decirse de los tratamientos con
corticosteroides o inmunosupresores. La infección tuberculosa primaria evoluciona por lo
general de manera asintomática o con manifestaciones de una alteración respiratoria
inocua, que puede curar o avanzar hacia formas agudas o crónicas, sea por diseminación
hematógena o por simple contigüidad con el foco de infección primaria, hasta producir
meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar, ganglionar u ósea. La susceptibilidad del
trastorno es universal. En los últimos 20 años se ha observado un descenso continuo de
la mortalidad por tuberculosis en todas sus formas, entre otras acciones por la
vacunación con BCG, que tiene un evidente efecto protector en las formas graves de la
enfermedad como la meníngea, fundamentalmente en niños, y la miliar.
La incidencia por tuberculosis ha mostrado un decremento de 29% en el año 2016,
cuando se registró una tasa de 17.3 x 100 000 habitantes respecto de 2007 con una tasa
de 24.3 x 100 000 habitantes. La mortalidad, en todas las formas, registró en 2015 una
tasa de 1.7 por 100 000 habitantes.
La detección oportuna de casos se realiza mediante la baciloscopia en individuos que
tosen de modo crónico (más de 15 días). La prueba de la tuberculina (PPD) es de gran
utilidad para la búsqueda de casos y la investigación de los contactos. Se utiliza también
para comprobar mediante su transición a la positividad el establecimiento de la alergia
tuberculina determinada por la vacunación BCG.
335
OTRAS ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
LEPRA
La lepra es una enfermedad infecciosa crónica consecutiva a Mycobacterium leprae que
afecta los nervios periféricos, la piel y las mucosas de las vías respiratorias y, de forma
secundaria, los ojos, huesos, músculos y testículos. Existe desde los tiempos antiguos en
Egipto, China, India y Medio Oriente. Los europeos la trajeron a América en el siglo
XVI.
Se calcula que existen en el mundo 11 millones de enfermos y que alrededor de 600
000 nuevos casos aparecen cada año. Varios países de Latinoamérica sufren la
enfermedad: Brasil, Argentina, Colombia, Cuba, Ecuador, Paraguay, República
Dominicana y Venezuela. En México, los estados más afectados son Jalisco, Sinaloa,
Guanajuato, Michoacán, Sonora, Nayarit, Colima y Guerrero. Es una enfermedad de las
zonas tropicales y subtropicales.
Es más frecuente en el varón que en la mujer y muy rara en el niño. Si se retira
inmediatamente al recién nacido de la madre infectada, tiene muy poco riesgo de
enfermarse. Se acepta que existe cierta predisposición hereditaria a la lepra.
La fuente de infección son las mucosas de las vías respiratorias y las lesiones y úlceras
de la piel que contienen gran número de bacilos. La contagiosidad es mayor en la forma
lepromatosa que en la tuberculoide. El modo de transmisión es a través del moco nasal al
toser o estornudar. El bacilo penetra por heridas de la piel y las mucosas respiratorias; se
piensa que puede también deberse a picaduras de insectos o a las lesiones del ácaro de la
sarna. La contagiosidad de la enfermedad afecta en especial a los contactos de los
pacientes y contribuyen a ella la pobreza, el hacinamiento, la desnutrición y el efecto
debilitante del clima. El periodo de incubación es muy prolongado: de 2 a 5 años en la
lepra tuberculoide y de 8 a 12 en la lepromatosa.
Por lo general, la lepra se clasifica en tres tipos principales y para explicarlos se usa el
espectro clínico: la forma lepromatosa se encuentra en el extremo rojo del espectro; la
tuberculoide en el extremo opuesto y, entre las dos anteriores, las formas que se han
clasificado como “indeterminadas” o “dimorfas”. Estas últimas parecen ser el inicio de la
enfermedad y se caracterizan por una o muy pocas máculas hipopigmentadas con ligera
anestesia. Pueden confundirse con una dermatitis crónica inespecífica. En 75% de los
casos remiten de modo espontáneo o evolucionan a la forma tuberculoide o la
lepromatosa. La forma tuberculosa se presenta con pocas máculas de bordes bien
definidos que se separan con claridad de la piel circunvecina; son anestésicas y contienen
en su interior pocos bacilos. Algunas veces, las máculas hipocrómicas abarcan amplias
zonas de la piel: hombros, espalda, entre otros. La forma lepromatosa es invasiva. Las
lesiones son múltiples (máculas, pápulas o nódulos), casi siempre simétricas, de bordes
irregulares e infiltradas por células bacilíferas; son anestésicas y contienen gran cantidad
de bacilos.
336
Ambas formas pueden evolucionar a la llamada forma neural, en la cual la tendencia
selectiva a los nervios periféricos es claramente definida; las lesiones nerviosas son
irreversibles y provocan destrucción de los tejidos y los huesos de las manos, los pies y la
cara, que constituyen el estigma de la lepra: facies en máscara, manos en garras, pies
deformes, entre otros.
El control de la lepra debe cubrir tres elementos: encuestas, con el propósito de
descubrir casos; tratamiento adecuado, y vigilancia periódica y cuidadosa del paciente y
sus contactos, todo ello apoyado en una labor educativa intensa y permanente. De estos
tres elementos, el tratamiento es el más importante: cura al enfermo, y limita o detiene la
diseminación del padecimiento.
En 1982, la OMS recomendó la administración de la poliquimioterapia (PQT),
tratamiento vigente hasta la fecha, que incluye rifampicina, clofazimina y dapsona. Estos
avances, más las medidas sanitarias, permitieron en México y en el mundo empezar a
abatir de forma notable el número de personas afectadas.
Por otra parte, el paciente con lepra requiere cirugía y fisioterapia por las deformidades
que el padecimiento ocasiona. Necesita además rehabilitación psicológica y social; se
espera que el descubrimiento de nuevos medicamentos permita controlar esta antigua
plaga de la humanidad.
En 1991, la OMS estableció el compromiso de eliminar la lepra como problema de
Salud Pública para fines del año 2000. La meta de eliminación se definió como una
prevalencia < 1 por 10 000 habitantes; efectivamente, se alcanzó a nivel mundial en el
año 2000 y el número de casos nuevos detectados cada año ha mostrado desde entonces
un descenso constante, con una considerable reduc​ción de la carga de enfermedad en el
mundo. México logró dicho objetivo al pasar de 16 694 casos registrados en 1990 con
una tasa de 2.6 casos por 10 000 habitantes a 6 404 casos con una tasa de 0.71 en 1994,
gracias al inicio de la PQT.
En México, este tratamiento ha sido uno de los pilares más importante en la lucha
contra la lepra. A partir de 1990 se adoptó su uso como estrategia fundamental para la
eliminación de la enfermedad bajo las recomendaciones de la OMS. En el 2016, los
casos de lepra en México sumaron un total de 152, con una tasa de incidencia de 0.125
por cada 100 000 habitantes.
ÉBOLA
Es una enfermedad altamente contagiosa y letal que puede ser efecto de los cinco tipos
de virus del Ébola (EVE) conocidos. Se propaga entre seres humanos por transmisión de
persona a persona. La infección se produce por contacto directo o indirecto con la sangre
u otros líquidos o secreciones corporales (heces, orina, saliva, semen) de individuos
infectados, sólo cuando éstos presentan síntomas. El virus del Ébola no se transmite a
través del aire.
El patógeno se detectó por primera vez en 1976 en dos brotes simultáneos ocurridos en
Nzara (Sudán) y Yambuku (República Democrática del Congo). La aldea en la que se
337
produjo el segundo de ellos está situada cerca del río Ébola, que da el nombre al virus y a
la enfermedad. En ese entonces se identificaron más de 600 casos en hospitales rurales y
aldeas. La tasa de letalidad de estos brotes se aproximó a 70%.
Desde 1977, nuevas epidemias se registraron en distintas zonas de África, entre ellas la
República Democrática del Congo, Sudán, Gabón y Uganda. De 2014 a 2016 se
presentó en África Occidental el brote más extenso y complejo desde que se descubrió el
virus en 1976. Hubo más casos y muertes que en todos los demás juntos. Se extendió a
diferentes países, primero a Guinea y después se propagó a través de las fronteras
terrestres a Sierra Leona y Liberia. Debido al riesgo de una pandemia mundial, la
directora general de la OMS declaró el 8 de agosto de 2014 que el brote de Ébola en
África Occidental era una “emergencia de Salud Pública de importancia internacional”
(cuadro 16-1).
Cuadro 16-1. Ébola: situación mundial de 2014 a 2016
País
Casos
Defunciones
Sierra Leona
14 124
3 956
Liberia
10 675
4 809
Guinea
3 811
2 543
Nigeria
20
8
M ali
8
6
EUA
4
1
Senegal
1
0
Italia
1
0
España
1
0
Inglaterra
1
0
28 642
11 323
Total
Fuente: WHO Ebola Situation Reports.
El género Ebolavirus es, junto con los géneros Marburgvirus y Cuevavirus, uno de los
tres miembros de la familia Filoviridae (filovirus). Se han identificado cinco especies
distintas en el género Ebolavirus: ebolavirus Bundibugyo (BDBV); ebolavirus Zaire
(EBOV); ebolavirus Reston (RESTV); ebolavirus Sudán (SUDV); y ebolavirus Taï
Forest (TAFV). El virus causante del brote en África Occidental entre 2014 y 2016
pertenece a la especie Zaire.
Los síntomas iniciales de la enfermedad por el virus del Ébola incluyen fiebre, cefalea
intensa, dolor muscular y articular, debilidad intensa y dolor faríngeo. Los síntomas
avanzados son diarrea, vómito, dolor de estómago, sangrado inexplicable y hematomas.
La alteración puede presentar también insuficiencia renal y hepática, exantema
maculopapular y hemorragias masivas internas o externas. Los síntomas del trastorno
338
pueden presentarse entre 2 y 21 días después de la exposición al virus, pero el promedio
es de 8 a 10 días. Los resultados de laboratorio muestran disminución del número de
leucocitos y plaquetas, así como elevación de las enzimas hepáticas. Los métodos
diagnósticos que sirven para confirmar que los síntomas son efecto de la infección por el
virus del Ébola son la prueba de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), pruebas de
detección de antígenos, prueba de seroneutralización, reacción en cadena de la
polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), microscopia electrónica, aislamiento del
virus mediante cultivo celular. El virus del Ébola se clasifica como agente patógeno del
grupo de riesgo 4 (OMS), por lo que su manipulación y aislamiento exigen un nivel de
bioseguridad 4.
En la transmisión de la enfermedad, los murciélagos frugívoros de la familia
Pteropodidae son tal vez los huéspedes naturales del virus del Ébola en África. Por ello,
la distribución geográfica de los ebolavirus puede coincidir con la de dichos murciélagos.
En los bosques tropicales, los murciélagos infectados entran en contacto directo o
indirecto con otros animales a los que transmiten la infección, algunas veces causando
grandes epidemias en primates. El Ébola puede propagarse a los seres humanos a través
del contacto directo con los murciélagos infectados o la manipulación de la sangre,
secreciones, órganos u otros líquidos corporales de animales infectados.
En las comunidades, la transmisión del Ébola ocurre de persona a persona debido al
contacto estrecho con la sangre, secreciones, órganos y otros líquidos corporales de
personas infectadas. Se ha documentado la presencia del virus del Ébola en semen de
individuos recuperados hasta después de dos meses tras el contagio de la infección.
La transmisión también puede suceder a través de un contacto indirecto con fómites
contaminados. No existe el riesgo de transmisión durante el periodo de incubación.
Las ceremonias de inhumación en las cuales los integrantes del cortejo fúnebre tienen
contacto directo con el cadáver pueden desempeñar una función significativa en la
transmisión.
Los trabajadores de la salud se han infectado mientras tratan a pacientes contagiados,
como resultado de no usar medidas de bioseguridad. No existe en la actualidad un
tratamiento aprobado que neutralice el virus de forma demostrada, pero están en fase de
desarrollo diversas formas de hemoterapia, inmunoterapia y farmacoterapia.
Una persona que se ha recuperado del Ébola debe someterse a revisión para descartar
la presencia del virus en sus líquidos corporales antes de recibir el alta.
Los individuos que se recuperan de la infección del Ébola desarrollan anticuerpos que
los protegen de una reinfección con esa misma cepa del virus. Hoy en día, las acciones
de prevención y control están dirigidas a reducir el riesgo de transmisión de animales
salvajes al ser humano, de propagación de persona a persona en la comunidad a
consecuencia del contacto directo o estrecho con pacientes infectados, y de posible
transmisión sexual y medidas de contención de los brotes.
En México se han aplicado acciones coordinadas a través de todas las Secretarías de
Estado ante las posibles consecuencias de la propagación internacional.
339
ZOONOSIS
RABIA
Es una zoonosis producida por el virus de la rabia denominada también hidrofobia o lisa.
Para el ser humano, la vía de transmisión es el contacto directo de la saliva infectada con
herida(s) abierta(s), mordedura(s) o lamedura(s) sobre mucosa(s), sea por perros o gatos
rabiosos localizados en las zonas urbanas, mientras que en áreas rurales el principal
transmisor es el murciélago hematófago seguido sobre todo de zorrillos, zorros, coyotes y
mapaches. No debe omitirse que la manipulación del hocico de ganado de interés
económico con signos consistentes con rabia, sin la protección adecuada, es una vía más
para contraer la enfermedad.
En México se instauró a partir de 1990 la estrategia de la Semana Nacional de
Vacunación Antirrábica Canina y Felina, así como la semana de reforzamiento; esta
actividad intensiva, masiva y gratuita mediante biológicos de alta calidad logró la
interrupción de la transmisión de perro a perro y de perro a ser humano. En ese año se
aplicaron siete millones de dosis (hoy día se rebasan los 18 millones de dosis aplicadas).
El efecto de esta medida refleja la disminución de los casos de rabia y el resultado
desde el año 2006 ha sido la ausencia absoluta de casos de rabia humana transmitida por
el perro. En contraste con este periodo, se han registrado 23 defunciones de rabia en
personas, transmitida por especies silvestres. Es de destacar el hecho de que durante
2013 y 2014 no hubo un solo caso de rabia humana transmitida por cualquier especie.
Por lo regular, el virus rábico entra por la piel, en la herida causada por la mordedura
del animal enfermo, se multiplica en ese sitio y luego sigue el trayecto nervioso hasta el
encéfalo. El periodo de incubación es muy variable: de 1 a 3 meses y en ocasiones es tan
corto como una semana o tan prolongado como un año. La distancia entre la herida y el
encéfalo condiciona la duración del periodo de incubación; es menor en las mordeduras
infligidas en cuello o cara en comparación con las zonas distales de las extremidades.
La enfermedad pasa por dos fases en el ser humano: la prodrómica y la de excitación;
en la primera hay fiebre, cefalea, anorexia, inquietud e irritabilidad, y el cuadro es
dominado por la ansiedad. En la segunda fase se observa un agravamiento de los
síntomas descritos; son posibles espasmos laríngeos y faríngeos al intentar beber agua
(hidrofobia), así como también fotofobia y aerofobia, además de temblores y
convulsiones.
A esta fase sigue un lapso de coma y muerte, ya que una vez instalado el cuadro clínico
de “encefalomielitis aguda” hay poco que hacer en términos médicos porque no existe
hasta la fecha un tratamiento efectivo para este padecimiento.
El aseo local de la herida con agua y jabón es la primera acción preventiva; algunas
veces es necesario realizar un lavado quirúrgico bajo anestesia para hacer más completo
y profundo el lavado de la herida, en particular en cabeza y cuello. Es de vital
importancia que el paciente acuda inmediatamente a la unidad de salud más cercana para
340
someterse a la valoración de un médico o paramédico y, de ser necesario, recibir el
tratamiento médico antirrábico correspondiente.
El tratamiento posterior a la exposición consiste en la aplicación de cinco dosis de
vacuna antirrábica humana (VAH-células vero) los días 0, 3, 7, 14, 28 o 30, así como la
aplicación el día 0 de inmunoglobulina antirrábica humana (IgAH), aplicando la mitad en
la herida(s) y la otra mitad por vía intramuscular. Cabe destacar que toda persona
agredida por animal silvestre se considera de exposición grave y requiere tratamiento con
vacuna e inmunoglobulina; en contraste, si los perros o gatos causan la agresión es
necesario mantenerlos en observación por 10 días por un médico veterinario para
confirmar síntomas consistentes con la enfermedad y decidir el tratamiento antirrábico
idóneo para la persona agredida o expuesta al contacto.
Es importante mencionar que en el caso particular de ser objeto de agresión de
roedores, sobre todo rata, ratón, ardilla y hámster, la condición autolimitante del virus al
causarles parálisis general hace innecesario aplicar biológicos antirrábicos humanos
(BAH).
Se dispone en el país del cartel para la “atención médica y antirrábica en los tres niveles
de atención a personas agredidas por animales de cualquier especie sospechosos de
padecer rabia”; es una importante herramienta para que el personal médico realice una
adecuada valoración clínica y epidemiológica del paciente, así como para la optimización
de los biológicos antirrábicos humanos.
BRUCELOSIS
Es una alteración producida por cualquiera de las tres variedades de brucelas: B.
melitensis (o caprina), B. abortus (o bovina) y B. suis (o porcina). La mayor parte de los
casos en el ser humano se debe a B. melitensis al consumir leche cruda o lacticinios
infectados.
La incidencia en México ha decrecido a partir del decenio de 1990-99; sin embargo, a
partir del año 2000 y hasta la fecha se ha mantenido estable la enfermedad con picos en
los primeros años y de modo muy notable en 2013.
El padecimiento tiene manifestaciones clínicas inespecíficas y por esa razón se puede
confundir con cualquier otra enfermedad febril. Su inicio puede ser gradual o súbito, con
fiebre continua o remitente, sudoración profusa, escalofrío, cefalea, malestar general,
dolores musculares y articulares, astenia (debilidad o fatiga general que dificulta o impide
a una persona realizar tareas que en condiciones normales haría) y adinamia (ausencia de
movimiento). Si el padecimiento pasa a la cronicidad, hay además anorexia, insomnio,
trastornos nerviosos y mentales.
La patología en general remite (la enfermedad o el síntoma presentan una evolución por
accesos separados por periodos más o menos prolongados) de manera espontánea en un
año. En su forma crónica puede durar meses o años.
El grupo más afectado se halla entre los 25 y 59 años, con un repunte en el grupo de 45
a 49 años. La infección está determinada en ciertas actividades: estableros, matanceros,
341
carniceros y médicos veterinarios.
La fuente de infección es el ganado enfermo y los derivados de la leche y lacticinios. El
periodo de incubación es de 1 a 3 semanas, en ocasiones más prolongado. Las cabras
infectadas por B. melitensis, que excretan los gérmenes por la leche o la orina, son el
mecanismo de transmisión, sin presencia de manifestaciones clínicas. Las brucelas se
encuentran también en las membranas fetales y las descargas uterinas de los bovinos.
El ser humano, al ingerir leche cruda, quesos, crema u otros lacticinios adquiere el
padecimiento. Puede también contraerse por contacto directo con los animales enfermos:
la brucela penetra por pequeñas heridas o cortaduras de la piel, situación a la que están
expuestos los estableros o quienes manipulan la carne de dichos animales, además de los
médicos veterinarios y los laboratoristas.
Los pacientes eliminan gérmenes por la orina tanto en la fase aguda como en la
convalecencia. Sin embargo, la transmisión interhumana es excepcional. Se han
informado casos por transfusiones de sangre de individuos enfermos.
La incidencia en México alcanzó su valor más alto con una tasa de 12.5 por 100 000
habitantes en los años 2012 y 2015, en particular en los estados de Guanajuato,
Michoacán, Puebla, Tlaxcala y Zacatecas; y Chihuahua, Guanajuato, Michoacán,
Puebla, Tlaxcala y Zacatecas, respectivamente. En 2014, los estados de Chihuahua,
Chiapas, Michoacán, Tlaxcala y Zacatecas registraron la tasa menor de 5.3 por 100 000
habitantes.
342
VACUNACIÓN EN ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES
En 1977, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia (UNICEF), la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS) y otras instituciones
oficiales y privadas decidieron establecer el Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
para su aplicación, fundamentalmente en las Américas, al cual todos los países aceptaron
incorporarse.
Por acuerdo presidencial, en 1991 se creó el Consejo Nacional de Vacunación
(CONAVA), dependiente de la Secretaría de Salud, para fomentar y apoyar las acciones
de vacunación que realizan las instituciones del sector salud (SSA, IMSS, ISSSTE). El
PAI se sustituyó por el Programa de Vacunación Universal (PVU), bajo la
responsabilidad del CONAVA, con el propósito de superar los rezagos en la cobertura de
vacunación que se habían registrado en el programa anterior.
El PVU se fijó como meta que “todos los niños menores de cinco años que habitan en
el territorio nacional cuenten con el esquema básico de vacunación, que consiste en tres
dosis de vacuna Sabin, tres de DPT, una de sarampión y una de BCG”. Se señaló como
fecha límite para el cumplimiento de la meta propuesta el mes de agosto de 1992.
En 1993 se agregaron las acciones de prevención del tétanos neonatal mediante la
aplicación del toxoide tetánico a las mujeres en edad fecunda y las embarazadas.
Además, de acuerdo con las condiciones epidemiológicas prevalecientes, se ha ampliado
la vacunación antisarampionosa a la edad escolar. Por otra parte, se enfoca la acción a
los recién nacidos y menores de un año que se incorporan a la población infantil y que
requieren protección mediante vacunación.
La política pública en vacunación ha incrementado en grado considerable el uso de las
vacunas que antes se empleaban casi de modo exclusivo en la población infantil. Hoy en
día se dispone de vacunas contra la hepatitis B, la influenza y otras afecciones del
adolescente, el adulto y el adulto mayor; asimismo, se administran vacunas contra
padecimientos virales que no se recomendaban con anterioridad (rubéola, parotiditis)
incorporadas a la vacuna contra el sarampión. Estas vacunas forman parte del esquema
de vacunación establecido y recomendado, en el que se especifica la edad de aplicación
(cuadros 16-2 a 16-4). Es relevante comentar algunos aspectos de los padecimientos que
cubre el esquema básico de vacunación, además de lo mencionado para tuberculosis e
influenza.
Cuadro 16-2. Esquema Nacional de Vacunación
Nacimiento
BCG
Hepatitis B
2 meses
Pentavalente acelular (DPaT+VIP+Hib)
4 meses
Pentavalente acelular (DPaT+VIP+Hib)
Hepatitis B
343
Rotavirus
Neumococo de 10 a 13 serotipos
Rotavirus
Neumococo de 10 a 13 serotipos
6 meses
Pentavalente acelular (DPaT+VIP+Hib)
7 meses
Hepatitis B
Rotavirus
Influenza
Influenza segunda dosis
12 meses
Neumococo de 10 a 13 serotipos
Vacuna Triple Viral (S RP)
18 meses
Pentavalente acelular (DPaT+VIP+Hib)
24 meses (2 años)
Influenza, refuerzo anual
36 meses (3 años)
Influenza, refuerzo anual
48 meses (4 años)
DPT (refuerzo
Influenza, refuerzo anual
59 meses (5 años)
Influenza, refuerzo anual (octubre-enero)
72 meses (6 años)
Vacuna Triple Viral (S RP) (refuerzo)
Cuadro 16-3. Esquema de Vacunación
Vacuna
Enfermedad que
previene
Edad
Td
Tétanos, difteria
Adolescente de 15 años de edad con esquema completo
Refuerzo cada 10 años
SR
Sarampión, rubéola
A partir de 10 años de edad una dosis si no recibió la segunda dosis de SRP; dos
dosis si no recibió dosis de SR o SRP
Antihepatitis B
Hepatitis B
Adolescentes de 11 años que no cuenten con el antecedente vacunal
Segunda dosis a los cuatro meses tras la primera
VPH
Infección por virus del
papiloma humano
Niñas en quinto grado de primaria o de 11 años de edad
Segunda dosis a los seis meses tras aplicar la primera
DPaT
Tétanos, difteria y tos
ferina
Embarazadas de la semana 20 a la 32 de gestación
Antiinfluenza
Influenza
Población de 19 a 59 años de edad con factores de riesgo
Toda la población a partir de los 60 años
Refuerzo anual
Antineumocócica
23 serotipos
Infección por neumococo
Población de 60 a 64 años con factores de riesgo y toda la población de 65 años
de edad
Sabin
Poliomielitis
Niños y niñas de seis meses hasta cinco años de edad, durante la primera y
segunda Semanas Nacionales de Salud
Cuadro 16-4. Otras vacunas no incluidas en el esquema básico
Vacuna
Antihepatitis
A
Antivaricela
Enfermedad
prevenible
Hepatitis A
Varicela
Dosis
Número de
dosis
0.5
mL
Primera
De 1 a 18 años de edad y > 18 años (0.5 a 1.0 mL)
1.0
mL
Segunda
De 6 a 12 meses después de la primera dosis
0.5
mL
Una dosis
344
Edad
Niños de 12 meses a 12 años
Varicela
0.5
mL
Dos dosis
En niños de 13 años y más con intervalo de 4 a 8
semanas
POLIOMIELITIS
En México se empleó la vacuna oral de polio como parte del esquema de vacunación
hasta el año 2006, y en el año 2007 se decidió retornar a la vacuna inactivada tipo Salk,
con el fin de disminuir el riesgo de casos de polio postvacunal; y la vacuna oral que
actualmente se utiliza en México desde el año 2017 es la vacuna atenuada bivalente
(SABIN), cual contiene los virus de la poliomielitis 1 y 3 atenuados. Se administra en las
campañas de vacunación masiva dos veces al año durante las Semanas Nacionales de
Salud, con la finalidad de mantener altos niveles de protección y así evitar la
reintroducción de la polio por virus salvaje o virus derivado de la vacuna.
DIFTERIA
En México no se han registrado casos de difteria desde noviembre de 1991, el último
caso fue en Lázaro Cárdenas, Michoacán.
La enfermedad no necesariamente confiere inmunidad, por lo que aun cuando se tenga
evidencia de que una persona padeció la enfermedad, ésta debe ser vacunada. La
vacunación reduce el riesgo de padecer difteria y las personas vacunadas que la
adquieren presentan síntomas leves, sin embargo, no elimina el estado de portador.
TÉTANOS
La incidencia de tétanos entre los diabéticos es tres veces mayor que entre los no
diabéticos. La distribución es mundial, se presenta en áreas rurales y en regiones
densamente pobladas de clima cálido, donde el suelo es rico en materia orgánica, y afecta
a personas no vacunadas o con esquema de inmunización incompleto.
El mecanismo de transmisión se da cuando las esporas tetánicas se introducen en el
cuerpo a través de heridas contaminadas con tierra, polvo, heces de animales o humanas,
y objetos contaminados. Toda herida o ulceración es susceptible, como las heridas
quirúrgicas, quemaduras o traumatismos, al cortar el cordón umbilical, entre otros; sin
embargo, hay un mayor riesgo de producción de exotoxina en heridas con tejidos
desvitalizados o necrosados. La enfermedad no se transmite de persona a persona.
La infección natural no confiere protección contra posteriores exposiciones, por lo que
las personas que hayan padecido la enfermedad y se hayan recuperado deben recibir
esquema de vacunación según corresponda.
TOSFERINA
Existen factores que intervienen en la manifestación clínica de la tos ferina y son la edad,
345
la inmunidad residual de la vacunación previa o infección y el uso de antibióticos en las
primeras etapas de la enfermedad antes del inicio de la tos. Es muy contagiosa, la tasa de
ataque secundario entre contactos susceptibles es de 90%.
Existe paso transplacentario de anticuerpos IgG maternos hacia el feto de forma
eficiente, lo cual depende de la exposición materna previa a la infección natural o a la
vacuna, pero estos anticuerpos decaen con rapidez, por lo que a los dos meses de edad el
infante se encuentra desprotegido. La inmunidad a la tos ferina disminuye
aproximadamente de 5 a 10 años tras la finalización de la vacunación infantil, dejando a
los adolescentes y adultos susceptibles a la tos ferina. La inmunidad después de la
infección por B. pertussis no es permanente, por lo que aun cuando se haya padecido la
enfermedad se requiere completar la vacunación y seguir con los refuerzos.
ENFERMEDADES INVASIVAS POR HAEMOPHILUS
INFLUENZAE TIPO B
El Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es una causa importante de enfermedad
bacteriana invasora en menores de cinco años. Provoca bacteriemia, meningitis,
neumonía y empiema; también otitis media, sinusitis, epiglotitis, artritis séptica y celulitis,
entre otras.
La bacteria ingresa al cuerpo humano a través de la nasofaringe, la coloniza y puede
permanecer allí durante meses sin causar enfermedad (portador asintomático). Las
infecciones víricas facilitan el ingreso de la bacteria al torrente circulatorio y con ello el
desarrollo de enfermedades invasivas.
Algunos estudios han mostrado que la vacunación disminuye en un 90% el riesgo de
infección invasiva por Hib en niños pequeños, y en algunos casos llega incluso a proteger
a poblaciones no inmunizadas mediante el mecanismo de inmunidad comunitaria o de
“rebaño”.
HEPATITIS B
La hepatitis B es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis B
(VHB), que provoca enfermedad hepática aguda o crónica, es trasmitido a través de
contacto con la sangre o de otros fluidos corporales de una persona infectada. Al
ocasionar infección crónica, evoluciona a cirrosis hepática, cáncer de hígado,
insuficiencia hepática y muerte.
El virus de la hepatitis B es 50 a 100 veces más infectante que el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Es un importante riesgo laboral para los trabajadores
de la salud. Puede sobrevivir fuera del cuerpo durante al menos siete días; durante este
tiempo si una persona entra en contacto con ese virus puede desarrollar la infección.
La vacuna es un 95% efectiva para prevenir la infección por el virus y sus
complicaciones crónicas y es la primera vacuna contra un importante cáncer humano.
La vacuna contra el virus de la hepatitis B se utiliza para la profilaxis pre y
346
postexposición al virus y confiere protección a largo plazo.
Se ha demostrado que los hijos de madres infectadas con virus de la hepatitis B que
son vacunados en las primeras 12 horas después de nacer, tienen 3.5 veces menos
probabilidad de infectarse que los no vacunados.
La respuesta humoral a la vacunación contra hepatitis B se reduce en individuos con
obesidad, tabaquismo, inmunosupresión (p. ej., individuos que serán sometidos a
trasplante, quimioterapia, cáncer, infección por VIH, otras enfermedades en las que la
respuesta inmunitaria está reducida).
Los pacientes de hemodiálisis tienen menos probabilidades de tener niveles protectores
de anticuerpos después de la vacunación con las dosis de vacunas.
La memoria inmunológica permanece intacta hasta por 20 años.
SARAMPIÓN
El sarampión no respeta edad, raza ni climas. Es una enfermedad de distribución
universal y, debido a su alta contagiosidad se difunde con gran rapidez, sobre todo, en
grupos poblacionales donde existe una gran cantidad de personas que no han sido
vacunadas o no han sufrido la enfermedad.
En lugares endémicos ataca principalmente a los preescolares, sin embargo, en
poblaciones con altas coberturas de vacunación en los escolares y adolescentes esta
enfermedad se presenta en adultos jóvenes.
El sarampión es la quinta enfermedad que se ha eliminado de las Américas, después de
la viruela (1971), la polio (1994), y la rubéola y el síndrome de la rubéola congénita
(2015). En los cinco casos, la región fue la primera en el mundo en lograr su eliminación.
Sin embargo, debido a que el sarampión sigue circulando en otras regiones del mundo,
y los países de América reportan casos importados esporádicos, asociados con
importaciones y para mantener la eliminación del sarampión, México fortalece la
vigilancia activa y mantiene una alta inmunidad en la población a través de la vacunación.
Posterior al último caso de sarampión endémico en nuestro país, en el año 2000 se
presentó un brote con 30 casos en 4 entidades; en 2001 se presentaron dos casos
importados en Quintana Roo; en 2004 y 2005 se presentaron 44 y 64 casos
respectivamente; en agosto de 2011 hubo tres casos; 2013 con dos casos importados;
tres casos importados en el 2014 y en el 2015 se presentó un caso importado de
sarampión.
RUBÉOLA Y SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA
Durante el embarazo, la infección primaria por el virus de la rubéola puede provocar
cualquiera de los siguientes: nacimiento de un niño sano, aborto espontáneo, muerte fetal
o infección congénita por rubéola caracterizada con dos modalidades:
1. Síndrome de rubéola congénita (SRC).
2. Recién nacido con infección por rubéola congénita sin anomalías congénitas.
347
Los niños que presentan síndrome de rubéola congénita al nacimiento continúan
excretando el virus en la orina y en las secreciones nasofaríngeas por un año o más, por
lo que es importante garantizar que los adultos se encuentren inmunes, a través de la
vacunación y evitar contacto con embarazadas.
Se considera que tanto la inmunidad natural como la adquirida posterior a la vacunación
duran toda la vida, sin embargo, las personas que desarrollan bajos niveles de anticuerpos
después de la vacunación pueden presentar reinfección.
PAROTIDITIS
Es una infección vírica aguda, que se caracteriza por la inflamación de una o más
glándulas salivales (con mayor frecuencia las glándulas parótidas).
Pueden afectarse órganos diferentes a las glándulas salivales. La orquitis suele ser
unilateral, se presenta de 15 a 25% de los hombres y la ovaritis en 5% de las mujeres
pospúberes; la esterilidad es una secuela muy rara. Puede ocurrir meningoencefalitis,
pancreatitis, síndrome de Guillain-Barré y mielitis transversa. Su distribución es mundial
y la tercera parte de la población es susceptible. El invierno y la primavera son las
estaciones de mayor prevalencia. La inmunidad es para toda la vida posterior a infección
natural. La inmunidad inducida por la vacuna es de al menos 25 años, aunque la mayoría
de los vacunados conserva la inmunidad de por vida.
INFECCIONES INVASIVAS POR NEUMOCOCO
El Streptococcus pneumoniae o neumococo, produce dos tipos de infecciones: invasiva y
no invasiva. La enfermedad neumocócica invasiva o invasora se define como el
aislamiento de S. pneumoniae de un sitio estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo,
articulaciones, líquido pleural o líquido pericárdico). Entre las infecciones invasivas se
encuentran: sepsis, bacteriemia, meningitis y las neumonías bacteriémicas, peritonitis y
artritis. Las no invasivas incluyen a la otitis media aguda (OMA), la neumonía no
bacteriémica, la sinusitis, la conjuntivitis y las exacerbaciones de la bronquitis crónica. Es
la principal causa de bacteriemia, meningitis bacteriana, neumonía bacteriana y otitis
media aguda en menores de dos años.
La infección por neumococo es más frecuente entre los dos meses y los tres años,
aunque declina después de los 18 meses de edad. El riesgo vuelve a aumentar a partir de
los 65 años.
En América Latina y el Caribe (incluyendo México) se encontró que 13 serotipos
fueron los más frecuentes en aislamientos de hemocultivos, líquido cefalorraquídeo y
otros fluidos corporales (14, 6B, 1, 5, 18C, 19F, 23F, 6A, 19A, 7F, 9V, 3 y 4),
predominando el serotipo 14 en los niños menores de 6 años, sin embargo, debido a la
vacunación contra neumococo, en varios países se ha presentado la sustitución de
serotipos por algunos serotipos no incluidos en las vacunas.
Dependiendo de los patrones de serotipos de neumococo predominantes en cada lugar,
348
la efectividad global de la vacuna neumocócica conjugada va desde el 31 al 89%.
En un estudio a gran escala en EUA, la inmunidad de protección contra la enfermedad
neumocócica invasiva causada por los serotipos de la vacuna heptavalente fue del 97.4%
entre los niños que recibieron al menos tres dosis y 89% para todos los serotipos.
La eficacia de la vacuna se encontró del 65% para OMA contra los serotipos vacunales
de neumococo.
INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO
La infección genital por el virus del papiloma humano (VPH) es una infección de
transmisión sexual (ITS). Más de la mitad de las mujeres y los hombres sexualmente
activos son infectados en algún momento de sus vidas.
Los VPH forman parte de un grupo de virus de la familia de los papillomaviridae,
siendo pequeños con ADN de doble cadena circular y envueltos en una cubierta
compuesta de dos moléculas proteicas, L1 y L2.
Se han identificado más de 100 tipos diferentes de VPH con tropismo diferente. Unos
son cutáneomucosos, causantes de lesiones en piel y otros son mucosos típicos o
mucosales, con capacidad de infectar el tracto genital.
Las lesiones neoplásicas intraepiteliales cervicales (CIN), tanto vulvares (VIN),
vaginales (VAIN), anales (AIN) y peneanas (PIN) se asocian con los VPH benignos o de
bajo riesgo, como son el VPH 6 y el VPH 11, pero más comúnmente con los VPH
típicamente de alto riesgo oncogénico 16, 18, 31 y 45, con una frecuencia entre el 5 a
90%.
El VPH 16 está especialmente implicado en el desarrollo de un conjunto de carcinomas
de células escamosas de cabeza y cuello, sobre todo en la cavidad oral, orofaringe y
laringe. Los VPH de bajo riesgo 6 y 11 son los causantes de la papilomatosis recurrente
infantil y del adulto.
Tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de
infección por el VPH. Aunque la prevalencia de la infección varía en las distintas zonas
geográficas, se concluye que, al menos, el 80% de las mujeres se habrán infectado por lo
menos con un tipo de VPH a lo largo de toda su vida.
La prevalencia es mayor en las mujeres jóvenes y a los 25 años de edad se sitúa en
torno al 25%. Más allá de los 30 años, la tasa de infección se reduce del 5 a 10%.
La prevalencia en varones está menos estudiada, pero en aquellos de mediana edad se
sitúa entre el 30 y el 50%.
Dentro de las estrategias preventivas frente al VPH, una de las más importantes es la
utilización del preservativo, ya que reduce el riesgo de contagio, aunque sólo lo evita del
60 a 70% de los casos.
Citología mediante Papanicolaou (cribado) reduce la morbilidad y la mortalidad por
cáncer de cérvix en el 75% de los casos. La incorporación de la detección de DNA viral
en los virus oncogénicos ha optimizado la técnica del cribado.
349
Las vacunas frente al VPH han demostrado una alta eficacia y efectividad en la
prevención de la infección por el VPH, así como de las lesiones benignas y premalignas
relacionadas con este virus. Dentro de unos años, muy probablemente llegarán los
primeros datos favorables sobre prevención de cáncer relacionado con el VPH.
VACUNA ANTIRRÁBICA HUMANA
Se sugiere la siguiente descripción del cuadro básico de medicamentos y la normatividad
vigente:
Suspensión inyectable, cada dosis de 0.5 mL de vacuna reconstituida contiene
liofilizado de virus inactivados de la rabia (cepa Wistar PM/WI 38-1503-3M)
con potencia > 2.5 UI, cultivado en células VERO. Frasco ámpula con
liofilizado para una dosis y jeringa prellenada con 0.5 mL de diluyente.
Contiene virus inactivados en células diploides humanas en una suspensión estabilizada
y liofilizada de virus rábico de la cepa Wistar PM/WI38 inactivada por betapropiolactona.
El liofilizado tiene color blanco crema que al reconstituir se torna color rosado-rojo; las
variaciones de color no afectan su inocuidad ni su eficacia.
La vacuna liofilizada se presenta en frasco con una dosis con una ampolleta de 0.5 mL
y agua destilada como diluyente para reconstituir la vacuna. Debe mantenerse en
refrigeración a una temperatura de 2 a 8° C.
Vía de administración, dosis e intervalos de aplicación
Por vía intramuscular, la presentación es de 0.5 mL en la región deltoidea, o en menores
de dos años en la parte anterolateral del muslo. Deben considerarse dos clases de
vacunación: después de la exposición, cinco dosis de 0.5 mL cada una, los días 0, 3, 7,
14 y 28 o 30; y antes de la exposición, tres dosis de 0.5 mL cada una los días 0, 7 y 28.
Contraindicaciones
Dado el curso inevitablemente letal de la rabia, no existen contraindicaciones para la
aplicación de la vacuna luego de la exposición.
INMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICA HUMANA
Es una preparación que contiene las globulinas específicas capaces de neutralizar al virus
de la rabia.
Presentación
Se deben administrar una dosis de 20 UI por kilogramo de peso, de ser posible la mitad
en el sitio de la herida y la otra mitad por vía intramuscular en la región del glúteo.
350
Se debe aplicar el día cero (inicio del esquema de vacunación antirrábico humano),
simultáneamente con la primera dosis.
Si se presenta hipersensibilidad después de cualquier inyección, suspender la dosis que
sigue e inyectar 0.5 mL de adrenalina diluida al 1 x 1 000 por vía subcutánea o 0.5 mL
por vía intramuscular (en niños, 0.1 mL por kilogramo de peso).
• Simultáneamente, administrar un antihistamínico por vía intramuscular.
• Después de 30 minutos reiniciar la desensibilización en la forma ya descrita.
•
351
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PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1.
Son acciones preventivas que han contribuido a la disminución de la mortalidad de las
infecciones del tracto digestivo:
a) Mejoras en el saneamiento ambiental
b) Tratamientos de rehidratación
c) Vacunas contra el rotavirus
d) Educación para la salud
e) Todas las anteriores
2. La
influenza es:
a) Una de las más importantes infecciones respiratorias que produce brotes epidémicos importantes y
pandemias
b) El padecimiento producido por un virus, del que se conocen tres tipos: A (pandémico), B
(epidémico) y C (endémico)
c) El virus A está clasificado en subtipos con base en sus dos antígenos de superficie: hemaglutinina
(H) y neuroaminidasa (N)
d) La hemaglutinina es el antígeno que activa la respuesta inmunológica
e) Todas las anteriores
3. Son factores
predisponentes de la tuberculosis:
hereditaria
b) Algunos padecimientos como el sarampión, la influenza, la diabetes, el VIH/SIDA y la silicosis
c) Tratamientos con corticosteroides o inmunosupresores
d) Las condiciones socioeconómicas precarias, el bajo nivel de vida, la desnutrición y el estrés
e) Todas las anteriores
a) Susceptibilidad
4. Son características
epidemiológicas la tuberculosis:
y la fuente de infección es el esputo del enfermo
b) El modo de transmisión es el contacto directo, al inhalar las partículas que el paciente arroja al
hablar o estornudar
c) El periodo de incubación es variable, por lo general de 6 a 8 semanas
d) La transmisibilidad persiste durante todo el tiempo que el enfermo elimine bacilos en la
expectoración
e) Todas las anteriores
a) El reservorio
5. La
rabia es:
a) Una zoonosis producida por el virus de la rabia, denominada también hidrofobia o lisa
b) Para el ser humano, la vía de transmisión es mediante el contacto directo de la saliva infectada con
355
heridas abiertas, mordeduras o lameduras sobre mucosas, ya sea por perros o gatos rabiosos
c) En áreas rurales el principal transmisor es el murciélago hematófago, seguido de zorrillo, zorro,
coyote y mapache
d) No hay tratamiento para este padecimiento
e) Sólo a, b y c
6. La
lepra se considera:
mitológico
b) No existe en México
c) Sólo existió en los tiempos antiguos en Egipto, China, India y Medio Oriente
d) Ninguna de las anteriores
e) Sólo b
a) Un padecimiento
7. La
lepra es una enfermedad infecciosa crónica:
Causada por Mycobacterium leprae, afecta los nervios periféricos, la piel y las mucosas de las
vías respiratorias, y secundariamente los ojos, huesos, músculos y testículos
b) En 2016, los casos de lepra en México sumaron un total de 152, con una tasa de incidencia por
100 000 habitantes de 0.125.
c) El tratamiento es la poliquimioterapia (PQT), que incluye rifampicina, clofazimina y dapsona
d) Todas las anteriores
e) Sólo a y c
a)
356
Jesús Felipe González Roldán, Cutberto Espinosa López,
Elías Velasco Limón, María Esther Lozano Dávila
“Una actitud saludable es contagiosa, pero no
esperes a tomarla de otras personas, sé un portador”.
Tom Stoppard
357
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades no transmisibles (ENT), también conocidas como crónicas o de larga
evolución, son de origen multicausal resultado de factores genéticos, ambientales,
fisiológicos y, de forma predominante, conductuales de los individuos que las padecen.
Representan una amenaza para el sistema de salud por su acelerada tendencia y, dadas
las causas que las originan, requieren un abordaje multisectorial. En virtud de su etiología
(asintomática), estas enfermedades exigen un enfoque preventivo, en particular el nivel
primario, centrado en las actividades anteriores a las manifestaciones del trastorno que
previenen su aparición. En consecuencia, el tamizaje o búsqueda intencionada de
síntomas en la población tiene especial importancia.
En las unidades de salud de primer nivel de atención, el personal médico realiza
actividades encaminadas a la prevención individualizada, a través de un abordaje clínico
integral mediante el cual se efectúan detecciones y se diagnostican estas enfermedades
crónicas; asimismo, las instituciones de salud refuerzan dichas actividades mediante
campañas permanentes de tamizaje, con lo cual se beneficia a la población en general.
Por otra parte, el diagnóstico y tratamiento completan la atención y centran sus esfuerzos
en controlar los padecimientos y con ello retrasar la presencia de complicaciones y su
mortalidad.
En síntesis, en el abordaje para la atención de las enfermedades de evolución
prolongada, el personal médico de primer contacto lleva a cabo una serie de actividades
centradas en la prevención, a través de la aplicación del conocimiento clínico, y
estrategias en salud pública enfocadas en la atención de dichos trastornos.
En este capítulo se revisan de forma general la diabetes mellitus, las enfermedades
cardiovasculares, el cáncer y las alteraciones pulmonares obstructivas crónicas.
358
DIABETES MELLITUS
ETIOLOGÍA
La diabetes mellitus es un padecimiento crónico no transmisible, cuya etiopatogenia es
multifactorial, ya que depende de la interacción de factores ambientales, genéticos y
estilos de vida. Este trastorno metabólico se caracteriza principalmente por la presencia
de hiperglucemia, como efecto de un déficit total o parcial de producción de insulina o su
acción ineficaz, situaciones que pueden derivar en complicaciones agudas y crónicas si
no se corrigen a tiempo, entre las que se encuentran la cetoacidosis y el estado
hiperosmolar, nefropatía, retinopatía, neuropatía, amputación de miembros inferiores y
alteraciones macrovasculares como infarto agudo de miocardio y enfermedad vascular
cerebral.
La forma más frecuente de diabetes corresponde al tipo 2, que se desarrolla en adultos
de mediana edad y adultos mayores con antecedentes de sobrepeso y obesidad. Los
síntomas característicos de la diabetes tipo 2 son hambre y sed constantes, deseos de
orinar con frecuencia y pérdida de peso.
EPIDEMIOLOGÍA
La diabetes es la enfermedad endocrinológica más común y constituye uno de los
mayores retos para la Salud Pública actual, como resultado del incremento sostenido de
su prevalencia, además de complicaciones y muertes relacionadas. Se calcula que, a nivel
mundial, la diabetes causó 1.5 millones de defunciones en 2012, mientras que en 2014
alrededor de 422 millones de personas vivían con el trastorno, cifra cuatro veces mayor a
los 108 millones notificados en 1980.
En México, la proporción de adultos con diagnóstico de diabetes en el año 2000 fue de
5.8% y ascendió a 9.2% en 2012 y 9.4% en 2016; asimismo, en 2013 y 2014, la diabetes
se colocó en primer lugar como causa básica de muerte y ocasionó más de 98 000
defunciones en 2015.
CLASIFICACIÓN
Diabetes tipo 1: se caracteriza por la destrucción de las células beta (β) del páncreas por
procesos autoinmunitarios o infecciosos.
• Diabetes tipo 2: representa el tipo de diabetes más común, reconocible por un déficit
parcial de la producción de insulina, con estados de hiperglucemia prolongada que se
acompañan de resistencia a la insulina.
• Otros tipos de diabetes: se conocen trastornos diferentes a la diabetes tipos 1 y 2
genéticos que alteran el funcionamiento de las células beta, receptores de insulina, por
ejemplo procesos infecciosos, metabólicos y autoinmunitarios. Entre ellos se
•
359
encuentran la diabetes tipo MODY (maturity onset diabetes of the young), diabetes
gestacional y otras anomalías causadas por glucocorticoides, pancreatitis, adenovirus o
síndrome de Cushing.
FACTORES DE RIESGO
El desarrollo de la diabetes supone la convergencia de diversos factores de riesgo; sin
embargo, el sobrepeso y la obesidad constituyen las situaciones de mayor relevancia,
como efecto del sedentarismo y los inadecuados estilos de vida. Entre otros factores de
riesgo figuran la predisposición genética y los trastornos metabólicos que producen
disfunción pancreática y resistencia a la insulina.
PREVENCIÓN
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar diabetes deben mencionarse
determinantes susceptibles al cambio, como los hábitos alimentarios y la actividad física,
que pueden incidir en la reducción de peso o evitar el sobrepeso y la obesidad.
Asimismo, en el ámbito de la prevención secundaria y terciaria, la educación del paciente,
además de la adopción de estilos de vida saludables, facilita alcanzar metas de control de
tratamiento y prevenir y postergar la aparición de complicaciones.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la diabetes debe orientarse hacia la corrección de las alteraciones
metabólicas presentes mediante tratamiento farmacológico y no farmacológico, que
incluye el uso de hipoglucemiantes orales, administración de insulina exógena y cambios
en el estilo de vida para lograr una alimentación correcta, y actividad física que haga
posible reducir y retardar la presencia de factores de riesgo de complicaciones.
360
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Es una enfermedad crónica que se distingue por la elevación de la presión con que el
corazón bombea la sangre a las arterias, para que ésta circule por todo el cuerpo.
La hipertensión arterial no suele tener síntomas, por lo que se la denomina el asesino
silencioso, pero puede causar problemas graves como accidentes cerebrovasculares e
infartos, entre otros.
Entre los factores relacionados con la hipertensión arterial destacan el sobrepeso y la
obesidad como principales factores de riesgo cardiovascular, así como el consumo
excesivo de alcohol, tabaquismo, dieta alta en sal, antecedentes heredofamiliares,
sedentarismo, y trastornos crónicos como diabetes, dislipidemias y problemas renales.
De 2006 a 2012, la tendencia de la HTA se ha mantenido estable tanto en hombres
como en mujeres; además, la proporción de individuos con diagnóstico previo no
aumentó en los últimos seis años. Otra condición importante es que, de los adultos
diagnosticados por un médico, sólo el 73.6% recibe tratamiento farmacológico y menos
de la mitad de éstos tiene control de su enfermedad.
La prevención incluye la medición periódica de la presión arterial dos veces por año y
la adopción de estilos de vida saludables, como los siguientes:
Dieta saludable (nutrición adecuada, reducción de la ingestión de sal a menos de 5 g al
día, menor consumo de grasas saturadas).
• Evitar el consumo de alcohol.
• Realizar actividad física (al menos 30 minutos al día por cinco días a la semana).
• Evitar el tabaco.
•
DISLIPIDEMIAS
Es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, las
cuales representan una de las primeras causas de muerte en México. Son un conjunto de
alteraciones asintomáticas que surgen como resultado de concentraciones anormales de
lipoproteínas en sangre, representadas por valores anormales de colesterol, triglicéridos o
colesterol HDL.
La prevalencia de éstas en 2012 era de 28.8% en las mujeres y 26.5% en los hombres.
Desde el punto de vista clínico, la atención de las dislipidemias se ha dirigido a la
prevención del riesgo cardiovascular; dada su naturaleza asintomática, su abordaje debe
considerarse en etapas iniciales.
• Dentro
de los principales factores de riesgo para padecer dislipidemias se encuentran:
- Antecedentes familiares de la enfermedad.
361
- Presencia de sobrepeso y obesidad.
- Sedentarismo.
- Dieta rica en grasas saturadas como las grasas de origen animal.
Para lograr una prevención adecuada de estas alteraciones se recomienda:
Realizar ejercicio aeróbico de intensidad baja o moderado (caminata, trotar, nadar, etc.)
en individuos con estilos de vida sedentarios, con duración aproximada de 30 min/día,
al menos cinco días a la semana.
• La dieta debe enfocarse en reducir grasas saturadas y consumir menor de 5 g/día de sal.
• Aumentar el consumo de fibra.
• Reducir la ingestión de alcohol.
• Reducir el hábito tabáquico.
•
362
CÁNCER
ETIOLOGÍA
En condiciones normales, las células humanas crecen y se dividen para formar nuevas
células a medida que el cuerpo las necesita. Cuando éstas envejecen o se dañan, mueren
y células nuevas las reemplazan. Sin embargo, en el cáncer, este proceso ordenado se
descontrola y, a medida que las células se tornan anormales, las células viejas o dañadas
sobreviven cuando deberían morir y células nuevas se forman cuando no son necesarias.
Estas células adicionales pueden dividirse sin interrupción y formar masas denominados
tumores. Por ello, el cáncer puede iniciar en casi cualquier lugar del cuerpo. En todos sus
tipos, algunas de las células empiezan a dividirse sin detenerse y se diseminan a los
tejidos de la periferia.
Los tumores cancerosos son malignos, lo que significa que se pueden extender a los
tejidos cercanos o invadirlos. Además, al crecer estos tumores, algunas células
cancerosas pueden desprenderse y moverse a lugares distantes del cuerpo por medio de
los sistemas circulatorio o linfático y formar nuevos tumores lejos de la malformación
original (cuadro 17-1).
Cuadro 17-1. Defunciones por tumores malignos en 2015
Tumor maligno
Defunciones
Próstata
M ama
Colon
Leucemias
Cervicouterino
Linfomas
M ieloma
M elanoma
6 447
6 304
4 715
4 365
4 009
2 523
1 135
673
Fuente: http://pda.salud.gob.mx/cubos/cprin_mortalidad.html.
CLASIFICACIÓN
Existen muchos tipos de cáncer y reciben el nombre de los órganos o tejidos en donde se
forman. Asimismo, los cánceres pueden también describirse según sea el tipo de célula
que los integra, como las células epiteliales o las escamosas. A continuación algunos
ejemplos:
Carcinomas
Éstos son los tipos más comunes de cáncer; se forman en las células epiteliales, las cuales
cubren las superficies internas y externas del cuerpo. Destacan los que se mencionan a
363
continuación:
Adenocarcinoma: se forma en las células epiteliales que producen mucosidad o flujo; la
mayoría de los cánceres de seno, colon y próstata son algunos ejemplos. Ciertas
tumoraciones pueden encontrarse en las células basales, las cuales se localizan en la
capa basal de la epidermis.
• Carcinoma de células escamosas: representa células cuya localización está por debajo de
la superficie exterior de la piel.
• Carcinoma de células de transición: aparece en el tejido epitelial llamado urotelio y se
encuentra en algunos órganos como la vejiga, los uréteres y los riñones.
•
Sarcoma
Este tipo de cáncer se forma en los huesos y tejidos blandos, además de músculos y
vasos sanguíneos. El osteosarcoma es el más común, en particular leiomiosarcoma,
sarcoma de Kaposi o liposarcoma.
Leucemia
Son neoplasias que se encuentran en los tejidos que forman la sangre y médula ósea; no
forman tumores sólidos, sino que se acumulan en grandes cantidades de glóbulos blancos
anormales (células leucémicas y blastocitos leucémicos), que desplazan a los glóbulos
normales y dan lugar a que éstos limiten su capacidad de oxigenación, anticoagulación y
autoinmunidad.
Linfoma
Inicia en los linfocitos (células T o B), los cuales combaten a las enfermedades que
atacan al organismo, y son parte del mecanismo de defensa (sistema inmunitario); en
éste, los linfocitos anormales se acumulan en los ganglios linfáticos y otros órganos del
cuerpo. Se reconocen dos principales tipos:
• Linfoma
• Linfoma
de Hodgkin.
no Hodgkin.
Mieloma
Inicia en las células plasmáticas y otros en células inmunitarias. Las células plasmáticas
anormales (mieloma) se acumulan en la médula ósea y forman tumores en los huesos.
Melanoma
Inicia en los melanocitos, que están encargados de producir melanina (el pigmento que da
el color a la piel).
364
Cáncer de mama
A nivel mundial es el cáncer de la mujer más frecuente con más de un millón de casos
nuevos diagnosticados cada año. Posee una mayor incidencia en los países desarrollados
y mayor mortalidad en los países en vías de desarrollo. En México es la primera causa de
muerte en mujeres mayores de 25 años, un incremento relacionado con la transición
demográfica y los estilos de vida poco saludables, así como con el envejecimiento de la
población.
En el año 2014 se registraron 11 372 casos nuevos de cáncer de mama con una tasa de
incidencia de 22.56 por 100 000 habitantes mayores de 10 años. En el grupo específico
de mujeres de 25 años y mayores en el año 2015 se registraron 6 252 defunciones en
mujeres con una tasa cruda de 18 defunciones por 100 000 mujeres. Las entidades con
mayor mortalidad por cáncer de mama son Sonora (28.6), Nuevo León (26), Coahuila
(25.7), Chihuahua (24.8), Ciudad de México (24.7) y Sinaloa (22.2).
La edad promedio de presentación de los casos de cáncer de mama es de 54.9 años y
la incidencia más alta en el número de casos se registra en el grupo de 50 a 59 años con
el 45% de todos los casos.
Los factores de riesgo se dividen en cuatro grupos y son los siguientes:
Biológicos:
• Sexo femenino.
• Envejecimiento: a mayor edad, mayor riesgo.
• Antecedentes familiares de cáncer de mama (madre, hermanas o hijas).
• Ciclos menstruales (inicio de la menstruación antes de los 12 años y menopausia
después de los 52).
• Ser portador conocido de los genes BRCA1 o BRCA2.
Antecedentes reproductivos:
• No haber tenido hijos.
• Primer embarazo a término después de los 30 años de edad.
• Tratamiento hormonal en la perimenopausia o posmenopausia por más de cinco años.
Estilos de vida:
• Alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra.
• Dieta rica en grasas de origen animal como ácidos grasos trans.
• Obesidad, sobre todo después de la menopausia.
• Sedentarismo.
• Alcoholismo.
• Tabaquismo.
Por lo anterior, es necesario fortalecer la corresponsabilidad en el cuidado de la salud y
adoptar formas de vida saludables:
• A partir de los 20 años de edad, realizar la autoexploración de las mamas.
• Acudir a la unidad de salud para someterse a la exploración clínica de sus
365
mamas.
• Entre los 40 y 69 realizar una mastografía.
• Mantener un peso ideal y reducir el consumo de
• Incrementar el consumo de fibra, como cereales
• Hacer ejercicio 30 a 60 minutos todos los días.
• Disminuir el consumo de alcohol.
• No fumar.
• Recordar que la lactancia es un factor protector.
grasas de origen animal.
integrales, frutas y verduras.
Cáncer cervicouterino
En México, 1 de cada 10 muertes por cáncer en las mujeres se debe al cáncer de cuello
uterino. A nivel mundial es la séptima causa de muerte en la población, con un
aproximado de más de 500 000 casos nuevos cada año, mientras que en Latinoamérica
es la neoplasia más común en mujeres con más de 60 000 casos anuales. En 2014, el
grupo de mujeres de 25 años y más registró un total de 4 056 defunciones. Las entidades
con mayor mortalidad por cáncer de cuello uterino son Chiapas (18.2), Morelos (17.2),
Sonora (15.7), Quintana Roo (15.2), Chihuahua (15.1) y Baja California (15.0).
El cáncer de cuello uterino se relaciona con la infección por el virus del papiloma
humano (VPH), el cual se transmite por contacto sexual y afecta a 8 de cada 10 personas
(hombres y mujeres) en algún momento de la vida. Sólo 1 de cada 1 000 mujeres con
infección por este virus puede desarrollar cáncer.
Los factores que favorecen la progresión de la infección por VPH a cáncer de cuello
uterino son:
• Tabaquismo.
• Infecciones de transmisión sexual concomitantes (herpes,
• Administración de tratamiento hormonal.
• Multiembarazos.
• Deficiencias nutricionales.
• Inicio de vida sexual sin protección en la adolescencia.
Chlamydia).
En México existe un programa de detección de lesiones precancerosas y cáncer de cuello
uterino. Por ello, en las instituciones del sector salud se realizan acciones encaminadas a
instituir un tamizaje de detección de la población:
(citología cervical) para mujeres de 25 a 64 años, el cual se debe realizar
cada tres años en caso de tener un resultado normal. La prueba es gratuita y está
disponible en todas las instituciones del sistema nacional de salud.
• Esquema de detección con prueba de papiloma virus para mujeres de 35 a 64 años,
que debe efectuarse cada cinco años en caso de tener un resultado normal y está
disponible en el ISSSTE y la Secretaría de Salud.
• Cada año se realizan en México 5 752 026 citologías y 1 063 541 detecciones con
prueba de VPH.
• Papanicolaou
366
Prueba de Papanicolaou
Se toma una muestra de células de la zona de transformación del cuello del útero por
medio de un cepillo o una espátula de punta extendida; ya no se recomienda la utilización
de un hisopo de algodón por la escasa recolección de células. La muestra tomada debe
abarcar la zona de transformación, dado que allí es donde se desarrollan prácticamente
todas las lesiones de alto grado. Esta muestra la examinan técnicos especializados en
citología.
Prueba del virus del papiloma humano
Se obtiene una muestra de células del cuello del útero con un cepillo o brocha
recolectora, para luego colocar la muestra en un envase que contiene una solución
conservadora y se remite al laboratorio de biología molecular para ser analizada. Un
resultado positivo a VPH no implica alarma; este resultado no significa cáncer y la mayor
parte de las infecciones por el papiloma virus es transitoria y se cura espontáneamente,
pero es necesario realizar un Papanicolaou complementario para identificar si las células
del cuello del útero infectado por VPH tienen alteraciones que pueden desarrollar cáncer
en caso de persistir. Es importante mencionar que la mera infección por papiloma virus
no exige tratamiento; sólo deben tratarse las lesiones que producen verrugas genitales o
las precursoras de alto grado (displasias moderadas o graves) en el cuello del útero.
Cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón se desarrolla desde las células de las vías respiratorias. Las células
se degeneran y se multiplican de forma descontrolada. Tienen un aspecto diferente al de
las células normales de los bronquios, se dividen más rápido y destruyen con su
crecimiento el tejido sano.
Se diferencia básicamente entre dos tipos de cáncer de pulmón, ambos con diferencias
en el crecimiento, tratamiento y pronóstico:
1. Cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP). Representa el 20% de todos los
casos de cáncer pulmonar. Esta forma de cáncer de pulmón crece más rápido, es muy
agresiva y produce metástasis en poco tiempo. Por eso el pronóstico es peor que en el
cáncer de pulmón de células no pequeñas. En cerca del 80% de las personas con
cáncer de pulmón de células pequeñas los médicos descubren en el primer diagnóstico
zonas con metástasis a otros tejidos.
La clasificación actual de subtipos del CPCP diferencia los siguientes:
• Carcinoma de células pequeñas.
• Carcinoma de células pequeñas combinado con componentes neoplásicos escamosos
o glandulares.
• Carcinomas neuroendocrinos de pulmón.
• Carcinoide típico de grado bajo.
367
• Carcinoide
• Carcinoide
atípico de grado intermedio.
atípico de grado alto.
El CPCP se presenta como una proliferación de células pequeñas con las siguientes
características morfológicas:
• Citoplasma escaso.
• Bordes definidos como lll.
• Cromatina granular fina, como “sal y pimienta”.
• Nucleolos ausentes o discretos.
• Moldeado nuclear frecuente.
• Recuento mitótico alto.
2. Cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP). Representa el 80% de todos
los casos de cáncer pulmonar.
• Carcinoma de células escamosas (25% de los cánceres de pulmón).
La mayor parte de los carcinomas de células escamosas de pulmón se ubica de manera
central, en el bronquio mayor del pulmón. Los carcinomas de células escamosas se
relacionan más a menudo con el tabaquismo. La incidencia del carcinoma de células
escamosas de pulmón ha ido descendiendo en los años recientes.
Adenocarcinoma (60% de los cánceres de pulmón)
El adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico predominante en muchos países. Uno
de los problemas mayores con los adenocarcinomas de pulmón es la frecuente
heterogeneidad histológica.
La clasificación de variantes del adenocarcinoma reconoce los siguientes tipos:
• Adenocarcinoma bien diferenciado.
• Adenocarcinoma mucinoso (coloideo).
• Cistoadenocarcinoma mucinoso.
• Adenocarcinoma de células en anillo de
• Adenocarcinoma de células claras.
sello.
Del carcinoma de células grandes (15% de los cánceres de pulmón) se identifican los
siguientes:
• Carcinoma
• Carcinoma
• Carcinoma
• Carcinoma
• Carcinoma
neuroendocrino de células grandes.
basaloide.
semejante al linfoepitelioma.
de células claras y escamosas.
de células grandes con fenotipo rabdoideo.
En los inicios de la epidemia del cáncer de pulmón (CP), el 90% de los casos se atribuyó
al tabaquismo; sin embargo, en las últimas décadas esta proporción ha evidenciado un
368
cambio que es importante mencionar debido a que, a nivel global, hoy en día se calcula
que el 25% de los casos de CP ocurre en sujetos no fumadores, en quienes se considera
una etiología multifactorial dentro de la cual se han investigado diversos carcinógenos
ambientales, ocupacionales y factores genéticos.
En la detección temprana del cáncer de pulmón, las personas que tienen un alto riesgo
de desarrollar cáncer de pulmón, pero que no presentan signos o síntomas de la
enfermedad, se someten a un examen de detección por tomografía computarizada de
baja dosis (LDCT) del tórax.
En el pasado se han utilizado otras dos pruebas para confirmar la presencia de cáncer
de pulmón: los rayos X del tórax y la citología de esputo. Sin embargo, el uso de rayos X
del tórax y la citología de esputo, individualmente o en combinación, no han resultado en
una disminución del riesgo de morir por cáncer de pulmón.
Cuando se identifica el cáncer con la detección temprana, los pacientes pueden
someterse con más frecuencia a una cirugía de mínima invasión y terminar con menos
tejido pulmonar removido.
Cáncer de la próstata
Definiciones
Hiperplasia prostática benigna (HPB). Es el incremento del tamaño o el número de
células del estroma y el epitelio de la próstata; puede seguir un curso libre de síntomas o
bien ser éstos irritativos u obstructivos del tracto urinario. Se considera que el
crecimiento prostático debe ser mayor de 30 cm3. El término de crecimiento prostático
benigno (CPB) puede significar cualquiera de las dos siguientes alteraciones: la
proliferación del estroma y el epitelio, detectada microscópicamente de la hiperplasia, o el
crecimiento de la próstata reconocido por tacto rectal (TR).
Cáncer de próstata (CaP). Se caracteriza por crecimiento celular desordenado a nivel
de las glándulas y del estroma prostático, con capacidad de producir metástasis. Es el
tejido originario de la glándula prostática, que se distingue por pérdida del control de
mecanismos de crecimiento celular y complejas alteraciones moleculares, lo que provoca
entre otras cosas división celular descontrolada, evasión de la apoptosis (inmortalidad
celular), insensibilidad a señales de inhibición del crecimiento, inestabilidad genómica y
mutaciones, angiogénesis sostenida, potencial replicativo ilimitado, evasión inmunológica
y capacidad de producir metástasis.
Etiología y fisiopatología
En términos anatómicos, el CPB se origina sobre todo en la zona de transición y la zona
periuretral de la glándula prostática. La zona de transición consiste en dos lóbulos
glandulares separados, situados inmediatamente al exterior del esfínter preprostático. Los
conductos principales de la zona de transición surgen de las paredes uretrales laterales en
el punto de angulación cerca del veru montanum. La HPB se reconoce en el plano
histológico como un progresivo aumento de la glándula de la próstata, resultante de un
369
proceso proliferativo no maligno e incluye ambos elementos: epiteliales y estromales.
Éste es efecto del crecimiento a partir de la proliferación de fibroblastos, miofibroblastos
y elementos glandulares epiteliales, cerca de la uretra en la zona de transición de la
glándula prostática. El proceso hiperplásico es multifocal y exhibe una histología
abigarrada con variables proporciones de nódulos del estroma e hiperplasia glandular.
Durante la fase inicial de la HBP, pequeños nódulos hiperplásicos aparecen en el área
periuretral y aumenta gradualmente el número de éstos. Estudios histológicos han
demostrado que la mayoría de dichos nódulos periuretrales consiste tan sólo de tejido
estromal hiperplásico. Por el contrario, los nódulos hiperplásicos presentes en la zona de
transición consisten en particular de proliferación glandular e incluso acompañados de
reducción estromal. Esto ocurre por lo general en los hombres mayores de 60 años,
como una segunda fase de la HPB e implica un notable incremento simultáneo del
tamaño glandular de los nódulos. El aspecto histológico del estroma de tejido en los
nódulos de HPB se asemeja a la apariencia histológica de desarrollo del mesénquima. El
incremento observado en el número de células puede deberse a la proliferación epitelial y
estromal o a la alteración de la muerte celular programada o apoptosis, que conduce a la
acumulación celular. Los andrógenos, estrógenos, interacciones estroma-epitelio, factores
de crecimiento y neurotransmisores pueden jugar un papel, ya sea por separado o en
combinación, en la etiología de la hiperplasia.
La fisiopatología de la enfermedad prostática es compleja y no está completamente
dilucidada. La próstata, a diferencia de otros órganos, mantiene su sensibilidad a
andrógenos durante el envejecimiento. En la HPB, los andrógenos parecen tener un
papel necesario para el desarrollo de la enfermedad prostática, pero no de causalidad
directa. La producción de dihidrotestosterona a partir de la acción de la 5-α reductasa
sobre la testosterona interviene en la regulación del receptor de andrógenos, la unión del
receptor al DNA, la regulación de la expresión de genes y por último la síntesis de
proteínas necesarias para la hiperplasia prostática. Por el contrario, la inhibición de la
acción de andrógenos en tejido prostático, sensible a andrógenos, lleva a la disminución
de la síntesis de proteínas, involución de la hiperplasia y activación de genes
proapoptóticos. Por otro lado, se ha propuesto que algunos factores de crecimiento
podrían modificar el balance entre el crecimiento celular y las señales inhibitorias de
crecimiento celular en las células de la glándula prostática. Entre los factores de
crecimiento que se han identificado se proponen los factores de crecimiento de
fibroblastos (FGF, por sus siglas en inglés) FGF-2, FGF-1, FGF-3 y FGF-7. Además, la
función del factor de crecimiento tumoral beta (TGF-β, por sus siglas en inglés), que es
un potente inhibidor de la proliferación celular, parece estar afectado tanto en la
hiperplasia prostática como en procesos de enfermedad neoplásica maligna. Otro factor
importante en la patología urinaria obstructiva es la presencia y función del músculo liso
en el tejido prostático. El tono y la tensión activa de dicho músculo están regulados por el
sistema nervioso adrenérgico, en particular por los receptores adrenérgicos α1A. La
actividad sostenida del sistema nervioso autónomo podría contribuir a los síntomas
urinarios obstructivos en los hombres que padecen HPB.
370
Marco epidemiológico
En México, la prevalencia de CPB representa un problema de Salud Pública, como se
registró en las estadísticas de la ENSANUT 2000, en la cual el 35% de los hombres
mayores de 60 y más años refirió tener un diagnóstico médico previo de la enfermedad y
este antecedente es más frecuente a mayor edad, como fue con el 17% del total de los
hombres de 80 y más años. Cabe señalar que, de acuerdo con la encuesta salud,
bienestar y envejecimiento (SABE 2013), el 58.3% de los hombres de 60 a 74 años de
edad señaló no realizarse examen de próstata, así como el 63.2% de 75 y más. En el año
2014 se registraron más de 40 000 casos nuevos de CPB, por las diferentes instituciones
de salud, de los cuales el 96%, tiene 45 y más años.
Por otro lado, el cáncer de próstata (CaP) se considera uno de los problemas médicos
más importantes. En el 2012, el INEGI informó que los tumores malignos son la tercera
causa de mortalidad; de éstos, el tumor maligno de próstata es el más común a partir del
2006; antes de este año, sólo era rebasado por el tumor de tráquea, bronquios y pulmón.
En el grupo de edad mayor de 65 años, este padecimiento siempre se ha notificado como
el más frecuente. En el mundo, la incidencia anual del CaP es de 30.8 casos por cada
100 000 habitantes (un total de 1 094 916 casos anuales) y se considera que esta
enfermedad origina 307 481 muertes al año (Globocan, 2012). Las últimas estadísticas
de la Organización Mundial de la Salud (2012) mostraron que, en México, el CaP es la
enfermedad neoplásica más incidente (24.5 casos por 100 000 habitantes) y la primera
causa de muerte (11.1 por cada 100 000 habitantes). De acuerdo con las estadísticas
nacionales (DGIS), en el año 2014 se comunicaron 6 436 muertes por tumores malignos
de la próstata. Se calculó también que, en el año 2015, el conteo fue de 14 892 nuevos
casos de CaP y un número de 6 801 muertes por esta causa.
Factores de riesgo
Existen factores que intervienen y juegan un papel primordial en el desarrollo tanto de la
HPB como del CaP; el más preponderante es la edad y se han propuesto algunos otros
factores de riesgo compartidos, entre ellos la inflamación crónica de dicha glándula y
factores metabólicos como la hipertrigliceridemia, además de mecanismos
fisiopatológicos como el efecto de los factores de crecimiento.
Existe poca relación entre el CaP y carcinógenos industriales, tabaquismo, consumo de
alcohol, patrón de enfermedades, circuncisión, peso, estatura, grupo sanguíneo o
distribución de pelo corporal; en forma similar, no se ha demostrado relación entre la
aparición de CPB y CaP.
Factores de riesgo para CPB. Diferentes estudios han identificado nexos que sugieren
factores de riesgo metabólicos para el desarrollo y la progresión de CPB. Por ejemplo, un
estudio longitudinal de envejecimiento analizó la relación entre la HPB y otros factores
como la obesidad, la concentración de glucosa plasmática en ayuno y la diabetes. Este
análisis mostró una correlación positiva del índice de masa corporal con el volumen de la
próstata. El riesgo de presentar CPB fue mayor en los hombres obesos. Otros estudios
371
han demostrado que los hombres diagnosticados con HPB tienen una mayor incidencia
de diabetes en comparación con la población general y que la diabetes se relaciona con
síntomas más graves. Una parte de la explicación establece que la diabetes puede ser la
causa principal de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI). Sin embargo, dichos
estudios sugieren que factores metabólicos pueden influir en el desarrollo y la progresión
de STUI indirectamente debido a hiperplasia prostática.
Factores de riesgo para CaP. Los factores que determinan el riesgo de desarrollar CaP
no son bien conocidos, aunque tres factores de riesgo se han identificado: el aumento de
la edad, la etnia y la herencia. Hombres con un familiar de primera línea con CaP poseen
un riesgo duplicado. Si dos o más familiares de primera línea se ven afectados con CaP,
el riesgo se eleva 5 a 11 veces. Se ha encontrado que alrededor del 9% de los hombres
que lo padecen tiene factores hereditarios, como la existencia de tres o más familiares
afectados o al menos dos que han desarrollado tempranamente la enfermedad (es decir, <
55 años de edad).
Factores externos también pueden desempeñar una función etiológica importante en el
CaP. No obstante, la evidencia fisiológica es limitada en relación con diferentes productos
químicos exógenos, que pueden afectar la glándula de la próstata. Se considera que hay
poca evidencia de causalidad directa entre la exposición ocupacional con tóxicos y el
CaP. Las ocupaciones y los agentes identificados como posibles factores de riesgo
incluyen la agricultura, los pesticidas, el cadmio, la metalurgia, los hidrocarburos
aromáticos policíclicos y la industria del caucho. En general, no hay ocupación o agente
ocupacional para la que haya evidencia convincente de una relación, aunque parece ser
que existe un riesgo ligeramente mayor entre los agricultores y los trabajadores de la
metalurgia. Por lo tanto, se necesita más investigación para entender si ciertos productos
químicos en el ámbito laboral pueden causar CaP.
Prevención
Detección oportuna en el primer nivel de atención de CPB y CaP. La detección oportuna
debe ofrecerse y realizarla el personal de salud del primer nivel de atención, para los
pacientes que acudan a la unidad médica, al margen del motivo de consulta, así como
cuando se realicen campañas de detección en la comunidad.
El personal de salud debe investigar la presencia de CPB en pacientes con edad ≥ 45
años, tanto si se presentan STUI o no. Cuando exista carga genética para CaP, por línea
directa como abuelo, padre o hermanos, se debe realizar la valoración a partir de los 40
años de edad (figura 17-1).
372
Figura 17-1.
Guía de consulta del médico para la atención de la próstata.
La detección integral está compuesta por los siguientes elementos, que son
complementarios y no excluyentes entre sí: cuestionario de síntomas prostáticos (CSP),
tacto rectal (TR) y antígeno prostático específico (APE) cuantitativo.
En condiciones ideales, la medición del APE debe ser cuantitativa y en ciertos casos
específicos se permitirá el uso del APE cualitativo sólo para fines de tamizaje, tras
373
considerar que se verificará el resultado con APE cuantitativo si el anterior fuera positivo.
Los síntomas que se relacionan con CPB se deben evaluar con el CSP (figura 17-2).
Figura 17-2.
Cuestionario de síntomas prostáticos.
374
Si el paciente presenta síntomas o signos de infección urinaria, el médico debe solicitar
EGO e instituir tratamiento antes de solicitar APE.
Cuando la detección integral (CSP, TR, APE) resulta negativa, se debe repetir al año y
si es nuevamente negativa en la segunda revisión se efectúa cada dos años.
Se considera detección integral negativa cuando se presenta:
• CSP normal o puntuación nula.
• TR normal.
• APE cuantitativo menor de 4 ng/mL.
Se considera detección integral positiva cuando al menos uno de los siguientes
parámetros está alterado:
• CSP, síntomas leves, 1 a 7 puntos; moderada, 8 a 19 puntos; y grave, 20
• APE, ≥4 ng/mL.
• TR, crecimiento anormal, nodulaciones o incremento de la consistencia.
a 25 puntos.
Cabe destacar que la sospecha del TR anormal es más que suficiente para enviar al
paciente al segundo nivel de atención.
375
OSTEOPOROSIS (OP)
INTRODUCCIÓN
La OP es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en México; se calcula una
prevalencia de 2.5 millones de pacientes con este padecimiento, con una proyección de
aumento del 19.2% para el 2015 y del 41.9% en el 2020.
La OP eleva la predisposición a fracturas por fragilidad, las cuales generan altos costos
económicos y un considerable deterioro en la calidad de vida. Se ha informado que del
total de personas que sufren fractura de cadera, el 30% muere en el primer año por
complicaciones adjuntas y el 80% presenta alguna dificultad para realizar actividades
cotidianas.
DEFINICIÓN
La OP es una enfermedad esquelética crónica y progresiva, caracterizada por masa ósea
baja y deterioro microestructural del tejido óseo, disminución de la fortaleza del hueso,
fragilidad ósea y consecuente incremento del riesgo de fractura.
MARCO EPIDEMIOLÓGICO
A menudo se describe la OP como una “epidemia silenciosa,” dado que es una
enfermedad indolora y asintomática, en la cual el hueso progresivamente se vuelve cada
vez más poroso, frágil y pierde fuerza. A medida que éste se debilita, el riesgo de una
fractura aumenta y cualquier hueso puede fracturarse tras un golpe o caída leve.
A diferencia de la OP, las fracturas no son silenciosas y son causa importante de
sufrimiento, discapacidad, pérdida de calidad de vida y probable muerte prematura. En
las personas adultas mayores se produce un aumento significativo de la mortalidad, en
especial luego de una fractura de cadera. Hay una notoria relación entre el
envejecimiento, el incremento de la incidencia de OP y las fracturas, ya que a partir de
los 30 a 40 años de edad se inicia una disminución gradual de la masa ósea (cerca de 0.3
a 0.5% por año de vida) y en las mujeres esta pérdida de masa ósea es más acusada; tres
a cinco años después de la menopausia hay una fase rápida de pérdida de hueso,
relacionada con la inhibición de los estrógenos, que aparece en este momento de la vida
de una mujer.
Al hablar de la epidemiología de la OP, en términos generales, deben mencionarse las
fracturas por fragilidad, que son la consecuencia más temida, puesto que en quienes han
tenido una fractura osteoporótica aumenta un 87% la posibilidad de sufrir otra fractura
más.
Las fracturas vertebrales son frecuentes en la población mexicana: el estudio de éstas
en América Latina (LAVOS) informa que el 19.2% de las mujeres y el 9.7% de los
376
hombres mayores de 50 años en México tienen fracturas vertebrales.
Las fracturas de cadera son las mejor documentadas, debido a su alta morbilidad y
mortalidad y su gran efecto económico.
De las personas que sufren una fractura de cadera, como se comentó ya, 30% muere
en el primer año y, de los sobrevivientes, la mitad queda con discapacidad parcial y el
10% con discapacidad total. Alrededor de la mitad de estos pacientes jamás retoma de
forma completa sus actividades de la vida diaria.
FACTORES DE RIESGO
Los cuatro factores principales de riesgo de fractura, relacionada con OP, son los
siguientes:
1. Baja densidad mineral ósea (DMO <-2.5): incluye índice de masa corporal (IMC)
menor de 20, sexo femenino, deficiencia de estrógenos, entre otros más.
2. Fractura por fragilidad previa: los pacientes con una o más fracturas por fragilidad
deben considerarse como prioridad para una investigación y tratamiento.
3. Edad: existe evidencia de que la prevalencia de OP aumenta conforme se incrementa
la edad.
4. Antecedentes familiares de OP: según los estándares internacionales, los
antecedentes familiares de OP, cifosis o fractura traumática leve incrementan en grado
considerable el riesgo.
Los factores de riesgo de fractura ósea no deben considerarse de manera independiente;
por el contrario, se recomienda sumarlos y considerar el contexto social y los malos
hábitos, como tabaco, alcoholismo y la edad. Por último, cabe señalar que la OP por sí
misma no produce síntomas; la consecuencia más relevante es la fractura, la cual se
puede producir en cualquier sitio.
PREVENCIÓN
El objetivo principal de la prevención de la OP es evitar las fracturas osteoporóticas. En
toda persona mayor de 50 años, con o sin diagnóstico de masa ósea baja u OP, deben
recomendarse medidas generales no farmacológicas.
Las medidas generales incluyen la práctica de actividad física, la dieta rica en calcio y
proteínas, asoleamiento para activar la vitamina D, impedir la inmovilidad o el
sedentarismo, evitar el consumo de tabaco, restringir la ingestión de café y alcohol
(cuadro 17-2).
Cuadro 17-2. Medidas generales no farmacológicas
Población
Recomendación diaria (mg)
Niños de 1 a 3 años
700 mg
377
Niños de 4 a 8 años
Niños y adolescentes de 9 a 18 años
Adultos de 19 a 50 años
Adultos >51 años
1 000 mg
1 300 mg
1 000 mg
1 200 mg
Una buena alimentación reduce el riesgo de OP y fracturas, mantiene al cuerpo en
mejores condiciones para enfrentarse al medio ambiente que lo rodea y favorece la salud
integral de la persona. El calcio, la vitamina D y las proteínas son los nutrientes de mayor
importancia para la salud del hueso. Los requerimientos diarios de calcio y los alimentos
con un alto contenido en calcio son leche, yogur y queso, entre otros (cuadros 17-3 y 174).
Cuadro 17-3. Requerimientos diarios de calcio recomendados por el Institute of Medicine de EUA
Intervención M edidas
generales
No más de tres tazas de café al día
No más de tres copas de alcohol por día
Asoleamiento por 15 a 20 min cuatro veces por semana
Dieta
Requerimientos de calcio: 1 200 mg al día
Requerimientos de vitamina D: 600 a 800 UI/día
Requerimientos proteicos: 1 a 1.2 g/kg/día
Ejercicio
M ínimo 150 min a la semana (aeróbico, fuerza, elasticidad)
Ideal, 300 min semanales
Vitamina D
Dosis diarias necesarias (19 a 70 años): 600 UI al día
Dosis diarias necesarias (>70 años): 800 UI al día
Complemento
de calcio
Prevención primaria en mujeres no institucionalizadas, premenopáusicas y hombres que no llegan a
la dosis recomendada por dieta: <1 000 mg/día
Cuadro 17-4. Alimentos ricos en calcio
Alimento
Tamaño de la porción (unidades)
Calcio (mg)
Leche entera
1 taza (240 mL)
286.2
Leche semidescremada
1 taza (240 mL)
284
Leche descremada
1 taza (240 mL)
302
Yogur descremado
¾ taza (180 mL)
158.8
Yogur descremado con fruta
¾ taza (180 mL)
211.8
Yogur griego
½ (120 mL)
180.8
Queso cottage
3 cucharadas soperas (45 mL)
32.0
Queso panela
40 g
273.6
Queso fresco
40 g
273.6
Queso Oaxaca
30 g
140.7
378
Queso manchego
25 g
208.9
Helado de crema
¾ taza (180 mL)
126.7
Leche con chocolate
1 taza (240 mL)
268.8
Leche con vainilla
1 taza (240 mL)
200.9*
Tortilla de maíz
1 pieza (30 g)
58.8
Pan de caja blanco
1 rebanada (27 g)
101.3
DETECCIÓN
Como ya se explicó, la OP por sí misma no produce síntomas; el efecto más relevante es
la fractura, la cual se puede producir en cualquier sitio por lo que se debe iniciar con un
interrogatorio al paciente de 50 años o mayor para identificar factores de riesgo (cuadro
17-5).
379
Esto puede ayudar al médico a identificar a las personas asintomáticas y sin facturas
previas que necesitan una valoración con FRAX® (HERF) para determinar la necesidad
de intervención médica, con objeto de reducir el riesgo de fractura.
Por lo anterior, en toda persona de 50 años o más se debe calcular el riesgo de fractura
con FRAX® (HERF) y, de acuerdo con el resultado y a juicio del médico, se indicará
una densitometría ósea (cuadro 17-6).
Cuadro 17-6. Riesgo de fracturas en población de 50 y más años
Edad
Factores de riesgo
IMC
380
15 a 19
M
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
80 a 84
H
M
H
30 a 34
M
H
35 a 39
M
40 a 44
H
M
45 y más
H
M
H
0a3 0a4 0a4 0a5 0a5 0a6 0a5 0a6 0a6 0a6 0a6 0a6 0a6 0a6
A.R
4a6 5a6 5a6
B.R
0a3 0a4 0a4 0a5 0a5 0a6 0a5 0a6 0a5 0a6 0a6 0a6 0a6 0a6
A.R
4a6 5a6 5a6
B.R
0a2 0a4 0a3 0a4 0a4 0a5 0a4 0a6 0a5 0a6 0a6 0a6 0a6 0a6
A.R
3a6 5a6 4a6 5a6 5a6
B.R
0a2 0a3 0a3 0a4 0a4 0a5 0a5 0a6 0a5 0a6 0a5 0a6 0a6 0a6
A.R
3a6 4a6 4a6 5a6 5a6
B.R
0a1 0a3 0a2 0a3 0a3 0a4 0a3 0a5 0a3 0a5 0a4 0a6 0a5 0a6
A.R
2a6 4a6 3a6 4a6 4a6 5a6 4a6
B.R
0a1 0a2 0a1 0a3 0a2 0a3 4a2 0a4 0a3 0a4 0a3 0a5 0a4 0a5
A.R
2a6 3a6 2a6 4a6 3a6 4a6 3a6 5a6 4a6 5a6 4a6
B.R
B.R
A.R
90 y +
M
25 a 29
B.R
A.R
85 a 89
H
20 a 24
B.R
A.R
0
6
6
6
6
6
6
6
6
6
5a6
6
6
6
6
6
4a6
6
5a6
6
6
5a6
0a2 0a1 0a2 0a2 0a3 0a2 0a3 0a3 0a4 0a3 0a4 0a4 0a5
1a6 3a6 2a6 3a6 3a6 4a6 3a6 4a6 4a6 5a6 4a6 5a6 5a6
0
6
0a2 0a1 0a2 0a2 0a3 0a2 0a3 0a3 0a4 0a3 0a4 0a3 0a5
1a6 3a6 2a6 3a6 3a6 4a6 3a6 4a6 4a6 5a6 4a6 5a6 4a6
0
6
6
0a2 0a1 0a2 0a2 0a3 0a2 0a3 0a2 0a4 0a3 0a4 0a3 0a5
1a6 3a6 2a6 3a6 3a6 4a6 3a6 4a6 3a6 5a6 4a6 5a6 4a6
6
Cálculo del índice de masa corporal (IM C): peso en kilogramos/talla en metros elevada al cuadrado.
Ejemplo 60.5 kg/(1.60 m x 1.60 m) = 60.5 kg/2.56 m = 23.4375, el IM C es 23.4.
Índice de masa corporal en personas adultas mayores
Desnutrición
Bajo peso
Normal
S obrepeso
Obesidad I
Obesidad II
Obesidad III
13.7 a 18.4
18.5 a 22.9
23 a 27.9
28 a 29.9
30 a 34.9
35 a 39.9
40 a 50
Fuente: CENAPRECE, adaptación del FRAX, 2015.
B.R = bajo riesgo, se registra como negativo.
A.R = alto riesgo, se registra como positivo.
381
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA (EPOC)
ETIOLOGÍA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un padecimiento caracterizado por la
obstrucción progresiva del flujo aéreo, como resultado de la inflamación de las vías
aéreas y parénquima pulmonar, posterior a la inhalación de agentes irritantes, sobre todo
humo de tabaco y biomasa suspendida en el aire como el humo de leña. Clínicamente se
distingue por disnea, tos y expectoración permanentes que pueden mostrar periodos de
exacerbación, además de sibilancias y sensación de opresión torácica.
EPIDEMIOLOGÍA
A nivel mundial, la EPOC representa una gran fuente de morbilidad crónica y mortalidad.
En 2015, la EPOC causó alrededor de 3 millones de muertes en todo el mundo y en la
actualidad ocupa el cuarto lugar como causa de muerte. Los países con bajos y medianos
ingresos económicos son los que tienen una mayor prevalencia, debido a que poseen una
mayor proporción de fumadores y condiciones sanitarias deficientes, que favorecen la
exposición a inhalantes.
CLASIFICACIÓN
En clínica, la EPOC incluye a las dos entidades siguientes:
•
•
Bronquitis crónica: inflamación e hiperplasia de las glándulas submucosas de los
bronquios.
Enfisema pulmonar: los sacos alveolares pierden la capacidad de expulsar
completamente el aire contenido, para poder llenarse con aire nuevo.
De acuerdo con la iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
según sea el flujo espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), registrado en la
espirometría, la EPOC se clasifica como sigue:
• Leve: FEV1
≥80% del valor predicho.
• Moderado: FEV1 ≥50% y ≤80% del valor predicho.
• Grave: FEV1 ≥30% y ≤50% del valor predicho.
• Muy grave: FEV1 ≤30% del valor predicho.
FACTORES DE RIESGO
382
Los dos factores de riesgo principales para desarrollar EPOC son el hábito tabáquico y la
exposición a biomasa. Entre otros factores de riesgo se encuentran la contaminación
ambiental, exposición laboral a gases de combustión y antecedentes de tuberculosis
pulmonar.
PREVENCIÓN
Las intervenciones de mayor efecto para la prevención de la EPOC son la educación del
paciente y la mejoría de las condiciones sanitarias de su entorno, herramientas que
sensibilizan sobre la importancia de dejar de fumar y evitar la exposición al humo de
leña.
TRATAMIENTO
Este padecimiento no es curable; sin embargo, la intervención menos costosa y más
efectiva consiste en evitar la exposición al humo de tabaco y humo de leña, que retrasa la
progresión de la enfermedad. Es posible iniciar tratamiento farmacológico con
broncodilatadores y antiinflamatorios para reducir los síntomas y las exacerbaciones,
aunado a ejercicios de rehabilitación pulmonar.
383
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PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1.
Tipo de diabetes mellitus (DM) caracterizado por un déficit parcial en la producción de
insulina, con estados de hiperglucemia prolongada que se acompañan por resistencia a la
insulina:
a) DM de tipo 1
b) DM juvenil
c) DM gestacional
d) DM de tipo 2
2. Se
relaciona con cáncer de cuello uterino:
a) Epstein-Barr
b) Virus coxsackie
c) Virus del papiloma humano
d) Poxvirus
3. La
detección integral para el cáncer de próstata está compuesta por:
de Síntomas Prostáticos (CSP)
b) Tacto rectal (TR)
c) Antígeno prostático específico (APE) cuantitativo
d) Todas las anteriores de forma complementaria
a) Cuestionario
387
4. Es
el principal objetivo de la prevención de la osteoporosis:
a) Evitar las fracturas osteopo-róticas
b) Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores
c) Evitar la saturación de la consulta externa en el primer nivel de atención
d) Disminuir su prevalencia tan elevada
5. Principales
factores de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial:
mellitus
b) Consumo moderado de sodio
c) Sobrepeso y obesidad
d) EPOC
a) Diabetes
388
Rafael Álvarez Cordero
“Comer es una necesidad, pero comer
inteligentemente es un arte”.
La Rochefoucauld
“La obesidad infantil ha puesto la salud
de toda una generación en riesgo”.
Tom Vilsack
389
HISTORIA
OBESIDAD
La obesidad es un padecimiento que, a pesar de ser conocido desde la Antigüedad, no se
consideró importante como factor de riesgo para la salud. Ya en la Biblia se menciona a
personajes que eran muy obesos; uno de ellos, el rey de Moab, Eglon, que esclavizó a
los israelitas por 18 años, “era un hombre muy gordo y cuando Ehud lo apuñaló con la
mano izquierda, la grasa se cerró sobre la daga, de modo que no podía sacar la daga de
su vientre” (Jueces 3:17-22).
Avicena (Ibn-Sina, 980-1037), en su libro Canon de la medicina, señalaba: “los obesos
tienen peligro de muerte súbita, son vulnerables a la apoplejía, hemiplejía, diarrea y
desmayos; los hombres son infértiles y producen poco semen, y las mujeres no se
embarazan, y si lo hacen abortan”.
En el siglo XIX, Anthélme Brillat Savarin, un contador, escribió el libro La fisiología
del gusto en el que habla del placer de comer y reprueba a quienes comen y beben en
exceso: “La gourmandise es enemiga de los excesos; quien come y bebe en demasía,
tiene indigestión o borrachera, enfermará y morirá pronto”. A pesar de ello, en muchos
pueblos la obesidad era signo de prosperidad y en EUA surgieron varias asociaciones de
hombres obesos que incluso realizaban congresos, foros e integraban equipos de beisbol.
Sin embargo, no fue sino hasta principios del siglo XX cuando las compañías de
seguros hicieron notar que los individuos obesos vivían menos que los delgados y, debido
a eso, los médicos comenzaron a investigar y se inició el estudio sistemático de la
obesidad y sus consecuencias.
DIABETES
Los antiguos egipcios reconocieron la diabetes por primera vez alrededor del año 1500 a.
C. Areteo de Capadocia, médico griego, entre los años 80 y 138 d. C., fue quien le dio a
esta afección el nombre de diabetes, que en griego significa “correr a través”, en alusión
al signo más llamativo del trastorno, que es la eliminación excesiva de agua, que atribuyó
a una falla de los riñones al expresar que el agua entraba y salía del organismo del
diabético sin fijarse en él. Este médico griego creía que el origen de la enfermedad, “fría
y húmeda”, radicaba en una fusión entre la carne y los músculos que se transformaban
en orina.
Por muchos años, los individuos recibían el diagnóstico de diabetes porque perdían
peso, orinaban en exceso, sufrían mucha sed y morían pronto; los tratamientos eran tan
sólo sintomáticos.
En 1679, Thomas Willis (1621-1725), médico inglés, le agregó el término de mellitus
debido al olor melífero que tenía la orina de los pacientes. Fue Paul Langerhans (18471888), patólogo y analista alemán, cuando estudió en 1867 las células pancreáticas, quien
390
observó que formaban islotes, por lo que le dio ese nombre a las células del páncreas.
Aunque ya se relacionaba la diabetes con deficiencias o insuficiencia pancreáticas, no
fue sino hasta el año 1921, cuando los canadienses Frederick G. Bantin y Charles H.
Best aislaron por primera vez la insulina y trataron a la primera paciente, que inició el
camino que aún no ha terminado en el estudio y el tratamiento de esta enfermedad.
391
EPIDEMIOLOGÍA
Pocos padecimientos han tenido la vertiginosa evolución de la obesidad y la diabetes en
todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud ha considerado que estos dos
trastornos crónicos son la causa de muerte de cientos de millones de individuos en todo
el mundo.
México no es la excepción y ya se había confirmado el rápido crecimiento de las
enfermedades más de 10 años antes, lo cual se comprobó una vez más en la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016, en la que se realizó una
comparación con la misma encuesta del año 2012; de ésta proceden los siguientes datos
relevantes:
La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en la población de cinco a
11 años de edad disminuyó de 34.4% en 2012 a 33.2% en 2016, una reducción
de 1.2 puntos porcentuales; sin embargo la diferencia no fue estadísticamente
significativa. Las prevalencias de sobrepeso (20.6%) y de obesidad (12.2%) en
niñas en 2016 fueron muy similares a las observadas en 2012 (sobrepeso 20.2%
y obesidad 11.8%). En niños hubo una reducción estadísticamente significativa
de sobrepeso entre 2012 (19.5%) y 2016 (15.4%) que resultó estadísticamente
significativa; mientras que las prevalencias de obesidad en 2012 (17.4%) y 2016
(18.6%) no fueron estadísticamente diferentes. La prevalencia combinada de
sobrepeso y obesidad fue mayor en localidades urbanas que en las rurales
(34.9% vs 29.0%) y las diferencias entre regiones no fueron estadísticamente
significativas.
En adolescentes de entre 12 y 19 años la prevalencia combinada de sobrepeso y
obesidad fue de 36.3%, 1.4 puntos porcentuales superior a la prevalencia en
2012 (34.9%). Sin embargo esta diferencia no es estadísticamente significativa.
La prevalencia de sobrepeso (26.4%) en adolescentes de sexo femenino en 2016
fue 2.7 puntos porcentuales superior a la observada en 2012 (23.7%). Esta
diferencia es estadísticamente significativa. En cambio, la prevalencia de
obesidad (12.8%) es similar a la observada en 2012 (12.1%). En los
adolescentes de sexo masculino no hubo diferencias significativas entre 2012 y
2016. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en áreas urbanas pasó
de 37.6% en 2012 a 36.7% para 2016, mientras dicha prevalencia en áreas
rurales aumentó 8.2% en el mismo periodo de tiempo. Las diferencias entre
regiones no fueron estadísticamente significativas.
Para adultos de 20 años y más la prevalencia combinada de sobrepeso y
obesidad pasó de 71.2% en 2012 a 72.5% en 2016; este aumento de 1.3 puntos
porcentuales no fue estadísticamente significativo. Las prevalencias tanto de
sobrepeso como de obesidad y de obesidad mórbida fueron más altas en el sexo
femenino. Aunque las prevalencias combinadas de sobrepeso y obesidad no son
392
muy diferentes en zonas urbanas (72.9%) que en rurales (71.6%), la prevalencia
de sobrepeso fue 4.5 puntos porcentuales más alta en las zonas rurales, mientras
que la prevalencia de obesidad fue 5.8 puntos porcentuales más alta en las zonas
urbanas.
La prevalencia de obesidad abdominal fue de 76.6%, siendo mayor en mujeres
que en hombres (87.7% vs 65.4%) y en los grupos de 40 a 79 años comparados
con el grupo de 20 a 29 años.
Esto significa que el problema es grave y hasta el momento no se ha logrado detener su
avance o el grado de disminución ha sido modesto. En relación con la diabetes, la
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 también registró lo
siguiente:
El 9.4% de los adultos entrevistados (10.3% de las mujeres y 8.4% de los
hombres) contestaron haber recibido el diagnóstico de diabetes por parte de un
médico. Se observó un ligero aumento en la prevalencia de diabetes por
diagnóstico médico previo con respecto a la ENSANUT 2012 (9.2%) y un mayor
aumento con respecto a la ENSANUT 2006 (7.2%).
El mayor aumento de la prevalencia de diabetes, al comparar la ENSANUT
2012 con la ENSANUT MC 2016, se observó entre los hombres de 60 a 69 años
de edad y entre las mujeres con 60 o más años de edad. En esta encuesta, la
mayoría de los diabéticos con diagnóstico médico previo tiene entre 60 y 79
años de edad.
A los adultos con diagnóstico médico previo de diabetes se les preguntó si
recibían algún tratamiento para controlar su enfermedad. El 87.8% contestó
afirmativamente. Esta proporción es ligeramente mayor a la reportada en la
ENSANUT 2012 (85.0%), pero menor a la reportada en la ENSANUT 2006
(94.1%). Se observó un 50% Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio
Camino 2016 incremento en el uso de insulina (11.1%) y en el uso conjunto de
insulina y pastillas (8.8%), en comparación con lo observado en 2012 (6.5% y
6.6%, respectivamente) y 2006 (6.8% y 2.5%, respectivamente). Se observó una
menor proporción de diabéticos sin tratamiento actual (12.2%), en comparación
con los resultados de la ENSANUT 2012 (14.5%).
A los diabéticos también se les preguntó si en el último año les habían medido
hemoglobina glicosilada y microalbuminuria y si les habían revisado los pies.
El 15.2% reportó medición de hemoglobina glicosilada (12.1% de los hombres y
17.5% de las mujeres). El 4.7% de los diabéticos reportó medición de
microalbuminuria en el último año (5.7% de los hombres y 3.9% de las mujeres).
El 20.9% de los diabéticos reportó revisión de los pies en el último año (20.5%
de los hombres y 21.1% de las mujeres).
Con estos datos es posible inferir que el problema ha crecido y que los esfuerzos
393
señalados en la Estrategia General de Salud y Nutrición en 2013 aún no ofrecen
resultados significativos; esto llevó a la Secretaría de Salud a emitir en el año 2016 alertas
epidemiológicas para ambas enfermedades.
Para lograr el abatimiento de estos padecimientos se plantean cuatro acciones
fundamentales: primera, darle visibilidad a la problemática de salud, mediante el
convencimiento a la población de que se necesita su participación; segunda, catalogarla
de alta prioridad; tercera, buscar la coordinación con todas las instancias, Gobierno
Federal y todos los niveles de gobierno; y, cuarta, encontrar la forma de asegurar los
insumos para la detección oportuna temprana y el tratamiento de la enfermedad, con una
amplia participación de la sociedad.
394
FACTORES PREDISPONENTES PARA LA OBESIDAD
Y LA DIABETES
Los principales factores que predisponen a la obesidad y la diabetes son la herencia
familiar, los hábitos alimenticios, el sedentarismo y otros determinantes sociales de estas
enfermedades, pero sobre todo la falta de información adecuada en salud y la escasa
percepción de riesgo en relación con la obesidad y la diabetes.
Herencia familiar. Se ha estudiado a profundidad y se sabe desde siempre que los
niños de familias obesas tienden a ser obesos desde la primera infancia; los estudios de
genética sugieren con certeza cada vez mayor la presencia de genes que favorecen la
obesidad, aunque por el momento sea aún prematuro presuponer que la manipulación
genética puede dar resultados en este padecimiento.
Del mismo modo, se han estudiado genes relacionados con la presencia de diabetes y se
realiza ya un mapeo para identificarlos en su totalidad; la investigación sugiere que en el
futuro se podrá efectuar manipulación genética que proporcione buenos resultados.
Hábitos alimenticios. El principal factor predisponente de la obesidad y la diabetes es
la alimentación diaria; asimismo, las costumbres ancestrales, la relación estrecha entre la
comida abundante y el bienestar, y la idea de que “más es mejor” dan lugar a que en
muchos hogares la obesidad se considere inherente al bienestar familiar; por último, en la
actualidad, la facilidad creciente con la que se puede adquirir comida “rápida” ha elevado
el consumo excesivo de calorías.
A este respecto, los fabricantes de alimentos y bebidas, así como las empresas que los
distribuyen, multiplican la publicidad para que el público los consuma, algunos de ellos
con gran carga calórica; y, como la mayoría de la población desconoce el contenido
calórico de lo que consume, su dieta diaria posee enormes cantidades de calorías.
Sedentarismo. Durante miles de años, el hombre se transportó en sus dos pies y
después utilizó la tracción animal, pero hoy en día viaja casi sin moverse, en automóvil o
en transporte público. Asimismo, los juegos y diversiones que obligaban a realizar
actividad física lúdica han desaparecido debido a la inseguridad que existe en muchas
regiones y la aparición de aparatos electrónicos que no precisan actividad física; esto
tiene como resultado un sedentarismo que es el causante, junto con la alimentación
excesiva e inadecuada, tanto de la obesidad como de la diabetes.
Estrés. Uno de los factores que cobra cada vez mayor importancia en estas dos
enfermedades crónicas es el estrés en el que vive el individuo y la sociedad, que propicia
un desequilibrio en la alimentación, la actividad física y el bienestar general.
Determinantes sociales. El problema se multiplica cuando entran en juego los
determinantes sociales de la salud, que en este caso están centrados en un ambiente no
saludable; la pobreza misma, unida a la falta de educación en salud, da lugar a que las
poblaciones se alimenten mal, consuman productos no saludables y acudan a puestos de
comida rápida, más barata, pero no más saludable.
395
En las zonas urbanas, otro determinante es la imposibilidad de preparar las comidas,
desayunos y cenas en casa, en virtud de las distancias entre la residencia y el trabajo, lo
cual obliga a consumir los alimentos cerca de la zona laboral, alimentos que no son
precisamente saludables.
396
CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS DE LA OBESIDAD
Y LA DIABETES
Las investigaciones han demostrado que, a medida que aumenta el peso hasta alcanzar
los niveles de sobrepeso y obesidad, también lo hacen los riesgos de las siguientes
alteraciones: enfermedad coronaria, diabetes de tipo 2, cáncer (endometrial, mamario y
colónico), hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedad cerebrovascular, trastornos
hepáticos y vesiculares, apnea del sueño y problemas respiratorios, artrosis, alteraciones
ginecológicas (menstruación anómala, infecundidad).
Asimismo, la diabetes puede propiciar varias complicaciones: pérdida de la visión o
ceguera, daño o insuficiencia renal, neuropatías periféricas, enfermedad cardiaca y
vascular, hipertensión arterial, problemas dentales, trastornos en las extremidades, en
manos, pero en especial en pies.
La realidad actual es que, en cualquier hospital general, se puede comprobar que 3 a 4
camas están ocupadas por individuos cuya enfermedad es producida o agravada por la
obesidad o la diabetes.
397
PREVENCIÓN
Uno de los puntos más importantes para lograr el abatimiento de la obesidad y la diabetes
es la detección temprana y el tratamiento oportuno, cuyo objetivo es prevenir las
secuelas de ambos padecimientos.
Durante muchos años se consideró que el problema era predominante en la población
adulta, pero las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición ya confirmaron que se
presenta también en los niños y, no sólo eso, sino que los estudios llevados a cabo en
diversas instituciones señalan que el problema está presente desde la primera infancia.
Por ello, los esfuerzos de detección y prevención deben enfocarse en la familia, la
escuela y las clínicas de primer contacto. A ese respecto, la interacción de las
instituciones de salud y las autoridades de educación, desarrollo social y otras es
fundamental para uniformar las campañas.
398
DETECCIÓN DE OBESIDAD Y DIABETES
La detección de la obesidad y la diabetes debe realizarse en la primera infancia; ya en el
embarazo, en el expediente de la madre, se deben anotar tanto los antecedentes
familiares de obesidad y diabetes como la presencia de diabetes gestacional, y ello puede
hacer posible que el médico actúe desde que el niño nace.
Por otra parte, las acciones que ha realizado desde hace mucho tiempo la Secretaría de
Salud para evitar y eliminar las enfermedades prevenibles por vacunación, que consisten
en la elaboración de una Cartilla de Vacunación que los padres deben mostrar cuando el
niño ingresa a la escuela primaria, puede tener un equivalente en la que podría
denominarse cartilla metabólica, que consignará los antecedentes familiares de obesidad y
diabetes, la edad, el peso, la estatura, el índice de masa corporal del niño y, de ser
posible, una medición de glucosa capilar, con lo cual se segmentará a dos poblaciones: la
de los niños que no tienen riesgo en esa edad y la de quienes muestran riesgo de padecer
estas alteraciones al crecer por tener sobrepeso u obesidad; de este modo se logrará una
detección oportuna y será posible iniciar desde ese momento las medidas encaminadas a
evitar que el niño sufra tales trastornos.
Una cartilla metabólica como la descrita ya fue aprobada por los legisladores de la
Asamblea Legislativa de la Ciudad de México.
399
PROMOCIÓN DE LA SALUD EN OBESIDAD Y
DIABETES
Una de las características de las enfermedades crónicas, como la obesidad y la diabetes,
es que, a diferencia de las agudas, necesitan el autocuidado por toda la vida. Es por ello
que el punto más importante en su atención es la educación adecuada de quienes las
padecen para adoptar hábitos saludables y un estilo de vida que favorezca el control y
evite las complicaciones físicas, metabólicas y psicológicas.
Sin lugar a dudas, el conocimiento y la educación de los hábitos alimenticios es una de
las mejores armas para prevenir tanto la obesidad como la diabetes; todas las campañas y
todas las acciones individuales respecto de la obesidad y la diabetes requieren un análisis
cuidadoso de los hábitos alimenticios de la población o del paciente en particular.
Los programas exitosos en relación con la alimentación suponen la participación activa
de padres, maestros, médicos, enfermeras, trabajadoras sociales, comerciantes, etc., para
ofrecer una alimentación sana, con un adecuado contenido metabólico, que sea suficiente
y agradable, y que prevenga la aparición del sobrepeso, la obesidad o la diabetes.
Del mismo modo, la promoción de la actividad física para contrarrestar el sedentarismo
que aumenta cada día constituye otro de los pilares de la promoción de salud. Incluso
con las limitaciones que se tienen hoy en día por falta de espacios para realizar actividad
física, inseguridad y falta de tiempo, los programas bien estructurados de promoción del
deporte y el ejercicio han mostrado muy buenos resultados.
Por último, es preciso tener en la mente los programas de control de estrés, que en la
actualidad es un factor más, predisponente de la obesidad y la diabetes.
Educación nutricional. Ésta debe comenzar en casa, con base en las precisiones y
obstáculos ya señalados, y los padres, en particular la madre, deben conocer la forma de
alimentar a su familia, leer los etiquetados de los alimentos, y preparar las raciones
adecuadas para la alimentación familiar.
El niño debe aprender a conocer su cuerpo; la educación para la salud debe ser parte de
la escuela primaria y de esa forma podrá seleccionar los alimentos saludables a pesar de
la publicidad orientada hacia otros consumos.
Los adultos deben conocer su cuerpo, identificar los alimentos que necesita, escoger los
más saludables, agradables y sabrosos, y evitar tanto las dietas “mágicas” como los
productos “milagro” para perder peso o lograr una figura envidiable.
En el caso de la diabetes, la educación nutricional es mucho más importante y el papel
de las educadoras en diabetes es esencial para que el individuo sepa alimentarse bien y
cuidar su enfermedad.
Promoción de la actividad física. La actividad física debe iniciarse en la primera
infancia y promoverse de manera lúdica, ya que los recién nacidos y los niños que se
mueven, juegan y tienen competencias deportivas consumen calorías de forma constante
y no necesitan un programa formal de ejercicio.
400
Para los adolescentes y adultos, la creación de un programa de actividad física, al aire
libre, en locales cerrados e incluso en la oficina, posibilita que el equilibrio metabólico se
conserve y se eviten los problemas relacionados con la ganancia de peso.
Control del estrés. La vida diaria supone hoy más que nunca una serie de actividades
que determinan la ansiedad y el estrés, ya sea en casa, la calle, la oficina, en todos lados,
y ese estrés se manifiesta en muchas ocasiones por la ingestión de alimentos en grandes
cantidades, consumidos para atenuar esa incómoda sensación de inestabilidad emocional.
Los programas individuales o colectivos de control de estrés pueden ser de gran utilidad
al respecto.
Tratamiento farmacológico y quirúrgico. El objetivo principal del tratamiento
siempre es lograr un cambio del estilo de vida que corrija de modo paulatino la obesidad
y prevenga las complicaciones inherentes a ella; la Norma Oficial Mexicana NOM-008SSA3- 2016 Para el tratamiento integral del sobrepeso y obesidad señala con claridad los
casos en que puede instituirse un tratamiento médico y aquellos que son tributarios del
tratamiento quirúrgico.
401
ATENCIÓN DE LA OBESIDAD
La Secretaría de Salud emitió en 2010 el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria,
Estrategia contra Sobrepeso y Obesidad y en 2016 declaró la Emergencia Epidemiológica
EE-3-2016 con objeto de intensificar las acciones para la detección y control del
sobrepeso y la obesidad.
Gracias a esta estrategia se intensificarán las acciones de promoción, prevención,
diagnóstico oportuno y control del sobrepeso, la obesidad y la diabetes.
Las acciones más relevantes que se llevarán a cabo son las siguientes:
1. Implementación de las campañas intensivas de difusión masiva.
2. Fortalecimiento del sistema de información en enfermedades crónicas (SIC).
3. Aseguramiento del abasto de pruebas de detección y control para el primer nivel de
atención.
4. Reforzamiento de la capacitación del personal de salud en el primer nivel.
402
ATENCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS
La Secretaría de Salud emitió en 2010 la Norma Oficial Mexicana 015-SSA2-2010 Para
la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus, y en el año 2016 la
Declaración de Emergencia Epidemiológica EE-4-2016 con la finalidad de intensificar las
acciones para el control de la diabetes mellitus; las disposiciones de esta declaratoria de
emergencia incluyen:
1. El desarrollo de campañas intensivas de difusión en medios de comunicación
masivos.
2. El fortalecimiento del sistema de información en enfermedades crónicas (SIC).
3. El inicio de la operación del índice de calidad de la atención al paciente diabético
(ICAD), integrado por una evaluación que toma en cuenta la retención del paciente
que vive con diabetes, y consulta eficaz y efectos en la salud.
4. La garantía del abasto de pruebas de detección y control a partir de la compra
centralizada de los insumos necesarios.
5. El reforzamiento de la capacitación para el personal de salud del primer nivel de
atención.
403
EDUCACIÓN EN DIABETES
Uno de los determinantes del éxito en la prevención y control de la diabetes mellitus es la
educación; en México existen diversas organizaciones de educadores en diabetes, y tanto
la Secretaría de Salud como la Federación Mexicana de Diabetes A.C. y la Asociación
Mexicana de Diabetes A.C. avalan el Consejo Nacional de Educadores en Diabetes A.C.,
que prepara y certifica a los educadores en diabetes.
Principios de la educación en diabetes. Los educadores en diabetes tienen un
entrenamiento de duración variable, pero que en esencia debe incluir:
1. Principios de educación en diabetes (historia, evolución en los últimos años).
2. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes (datos clínicos, datos de laboratorio,
evaluación integral, tratamiento farmacológico).
3. Tratamiento no farmacológico de la diabetes (educación para la salud, nutrición,
actividad física, control de estrés, prevención de complicaciones).
4. Complicaciones crónicas y su tratamiento (diagnóstico oportuno de complicaciones y
tratamientos médico, quirúrgico y psicológico).
5. Control de la diabetes en poblaciones específicas (niños, diabetes de tipo 1,
embarazadas, personas de la tercera edad, entre otros).
404
OBSTÁCULOS
Se pensaría que el conocimiento por demás completo de la etiología, síntomas,
diagnóstico y tratamiento, tanto de la obesidad como de la diabetes, permitiría que su
tratamiento y control fueran relativamente sencillos.
No es así, porque estas enfermedades tienen características especiales que hacen difícil
la comprensión del paciente y alrededor de ellas hay además una serie de factores que
obstaculizan, bloquean o deforman las acciones preventivas o curativas; esto es una
realidad aceptada de forma universal.
La primera es la percepción que tiene el individuo de su obesidad o diabetes; estos dos
padecimientos no cursan en principio con el síntoma invariable de alarma que es el dolor.
Una infección intestinal duele, una neumonía tiene síntomas y un infarto del miocardio o
una deformación ósea también, pero ni la obesidad ni la diabetes causan dolor.
Esto tiene como consecuencia que el paciente, aun con gran obesidad, no se considera
enfermo, aunque conozca las consecuencias patológicas de esa alteración; del mismo
modo, un sujeto con elevaciones notorias de glucosa en sangre no siente dolor, a pesar
del conocimiento de las consecuencias de la diabetes; como no hay dolor, es difícil que el
individuo acepte que aloja una enfermedad y que requiere un cambio radical de su estilo
de vida.
La segunda causa es la abundancia de consejas y mitos alrededor de estas dos
enfermedades, que hacen que la persona ignore las advertencias científicas y pretenda
curar su enfermedad con remedios mágicos, dietas insólitas, productos herbolarios e
incluso minerales, o bien que muestre reticencia a la aplicación de medicamentos como
insulina, a la que se atribuye, sin ningún fundamento, la capacidad de causar problemas
de la visión y ceguera.
La tercera causa es la realidad del medio ambiente en el que se desarrolla el individuo
obeso o con diabetes; los condicionantes de la salud son en realidad causas del trastorno
porque, si no hay suficientes medios económicos o tiempo para tener una buena
alimentación y realizar actividad física adecuada, es difícil introducir un cambio del estilo
de vida.
El personal de salud debe tener presente estos factores para que su actuación frente a
un paciente o un grupo sea convincente y logre en lo posible modificar el estilo de vida
del enfermo y su familia.
405
A MANERA DE COROLARIO
El sobrepeso, la obesidad, la diabetes y sus consecuencias físicas, metabólicas,
funcionales, psicológicas, sociales y económicas son hoy día enfermedades que afectan
de forma gravísima a la población mundial, y México no es una excepción.
La prevención de estas alteraciones debe llevarse a cabo aun antes del nacimiento, en
particular en casos de obesidad o diabetes de la madre, y debe continuar en la primera
infancia, para reconocer a los niños que tienen riesgo de desarrollar obesidad o diabetes;
además, necesita un seguimiento por toda la vida, dadas las complicaciones de todo tipo
que pueden presentarse.
El tratamiento debe individualizarse y considerar la condición física, educativa, social y
psicológica del paciente. Las campañas de educación para la salud, como las descritas en
los documentos de la Secretaría de Salud, pueden tener cada vez más penetración con la
participación activa de los profesionales de la salud y el público en general.
406
BIBLIOGRAFÍA
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dictada en Washington, 17/09/2016. Recuperado de: www.WHO.org.
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Estrategia Nacional para la Prevención y Control de Sobrepeso, Obesidad y Diabetes,
2016.
Declaración de Emergencia Epidemiológica EE-4-2016 para fortalecer y apuntalar las
acciones de la Estrategia Nacional para la Prevención de Sobrepeso, Obesidad y
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Secretaría de Salud: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino, 2016.
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2008 Nov-Dic;65:6.
Tusié-Luna MT: El componente genético de la diabetes 2. Mensaje Bioquímico UNAM
XXXI 2008:59-66.
407
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. Tiene
como objetivo intensificar las acciones para la detección y control del sobrepeso y la
obesidad:
a) Somatometría diaria
b) Campañas de detección en salud
c) Emergencia epidemiológica de sobrepeso y obesidad
d) Alerta de fallas en el acuerdo nacional de sobrepeso y obesidad
2. ¿Cuál de
los siguientes no se considera un principio de la educación en diabetes?
y tratamiento
b) Tratamiento no farmacológico
c) Procedimientos quirúrgicos
d) Complicaciones crónicas y tratamiento
a) Diagnóstico
3. ¿Cuál de
los siguientes no es un factor que predispone a la obesidad y la diabetes?
a) Ejercicio
b) Herencia familiar
c) Hábitos alimenticios
d) Sedentarismo
4.
Es uno de los puntos más importantes para lograr el abatimiento de la obesidad y la
diabetes:
a) Detección temprana y el tratamiento oportuno
b) Medicación temprana
c) Uso de insulinas
d) Tratamiento quirúrgico
5. La
prevalencia de sobrepeso en adolescentes en 2016 resultó por arriba del 20%:
a) Verdadero
b) Falso
408
Patricia Estela Uribe Zúñiga, Carlos L. Magis Rodríguez,
Enrique Bravo García, Adriana Villafuerte García
“Cada día, más de 1 millón de personas contraen
una infección de transmisión sexual (ITS)”.
Organización Mundial de la Salud, 2016
409
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son alteraciones cuyo mecanismo
predominante de propagación es la vía sexual. El contacto sexual hace referencia a todo
tipo de unión de mucosas entre personas de igual o diferente sexo (OMS, 2015). Para
que la infección se transmita, las membranas interiores de la vagina, boca, ano o piel
deben entrar en contacto con las secreciones vaginales, semen o sangre de la persona
infectada. Algunas de estas infecciones también pueden transmitirse por vía sanguínea
(transfusiones, jeringas compartidas, piercing o tatuajes sin las precauciones sanitarias
debidas), por trasplante de tejidos y de una mujer embarazada a su producto (vía
perinatal). Otra forma de transmisión, poco mencionada en las publicaciones científicas,
consiste en compartir objetos sexuales contaminados.
Cualquier persona que sostenga relaciones sexuales sin protección puede contraer una
ITS. Algunas ITS son curables y otras no. Por ejemplo, la sífilis, gonorrea, clamidiasis y
tricomoniasis son curables cuando se tratan de manera adecuada con antibióticos y
agentes quimioterapéuticos. Por el contrario, las ITS de origen viral, como el virus del
herpes genital, virus de la hepatitis B, virus del papiloma humano (VPH) y virus de
inmunodeficiencia adquirida (VIH), no son curables ya que no se pueden erradicar con
los medicamentos disponibles en la actualidad.
Las ITS representan un importante problema de Salud Pública en todo el mundo; la
carga de morbilidad y mortalidad derivada de estas infecciones compromete la calidad de
vida de las personas, afecta de modo directo la salud reproductiva, así como la salud de
los niños. Dentro de las consecuencias más graves de las ITS se encuentran la
infecundidad, el cáncer cervicouterino y anal, las muertes fetales y neonatales,
complicaciones del embarazo, e incluso el carcinoma hepatocelular. Las ITS también
juegan un papel muy relevante en la epidemia de VIH, dado que actúan como
“facilitadoras” en la transmisión sexual del virus. Su efecto en la salud se refleja en las
economías de los países, los sistemas de salud y los hogares.
410
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE
CONTAGIO DE LAS ITS
Las relaciones sexuales se producen en contextos específicos en los que interactúan
factores biológicos, conductuales y sociales que elevan el riesgo de adquirir una ITS.
FACTORES BIOLÓGICOS
•
•
•
•
•
Edad. Los jóvenes corren mayor riesgo cuando la iniciación sexual tiene lugar en la
adolescencia temprana o antes. En las mujeres jóvenes, la mucosa vaginal y el tejido
cervical son inmaduros, lo que los vuelve más vulnerables a las ITS.
Estado inmunológico. La condición inmunológica del huésped y la virulencia del
agente infeccioso afectan la transmisión de las ITS. Éstas incrementan el riesgo de
transmisión de VIH, pero también éste facilita la propagación de las ITS y agrava sus
complicaciones, ya que debilita al sistema inmunológico.
Tipo de relación sexual. Las ITS pueden ingresar al organismo con mucha mayor
facilidad a través de las mucosas de la vagina, recto o boca respecto de la piel. Dado
que en las mujeres la superficie mucosa de la vagina que entra en contacto con el
agente infeccioso es más grande, pueden infectarse con mayor facilidad. Los hombres y
mujeres que sostienen coito anal, debido a la exposición de la mucosa rectal, también
tienen más posibilidades de infectarse.
Coito. Durante el coito, la pareja receptora (hombre o mujer) se encuentra por lo
general más expuesta a las secreciones genitales en cuanto a cantidad y duración de la
exposición. La falta de lubricación y una mayor vascularización de la zona pueden
facilitar lesiones o el ingreso de infecciones, como sucede en los cambios del cuello
uterino durante el ciclo menstrual, el uso de hormonas o ante la presencia de
hemorroides en el recto u otra alteración anorrectal.
Circuncisión. Estudios recientes sobre prevención del VIH han demostrado una
eficacia del 68% cuando la pareja sexual se encuentra circuncidada. Tener prepucio se
considera un riesgo para la adquisición de ITS.
FACTORES CONDUCTUALES
Las conductas que elevan el riesgo de infección incluyen sostener relaciones sexuales
bajo el efecto del alcohol u otras drogas; tener varias parejas sexuales simultáneas;
cambiar con frecuencia de parejas sexuales; mantener contacto sexual con parejas
“casuales”, trabajadoras sexuales o sus clientes sin protección; compartir objetos sexuales
sin limpieza adecuada previa, que se utilicen en vagina, ano/recto o boca; tener relaciones
sexuales con penetración y sin protección; haber tenido una ITS durante el último año,
pues se corre el riesgo de volver a contraer la infección si no se modifica la conducta
411
sexual; y sostener relaciones sexuales bajo coerción o violencia.
FACTORES SOCIALES
Diferencias de poder. En una relación sexual, cuando existen jerarquías, poder
económico, disparidad de edad o aspectos culturales que establecen discriminación
hacia un grupo de la población, se observan diferencias de poder que ponen en
desventaja a una de las partes. En muchas culturas, las mujeres toman pocas decisiones
sobre sus prácticas sexuales, lo que les impide protegerse mediante el uso de condones.
Un hombre o mujer que es penetrado bajo coerción, que es menor de edad u ofrece un
servicio sexual tiene menores posibilidades de negociación y mayores de infectarse.
• Contextos de mayor riesgo. Existen grupos de personas especialmente vulnerables a
las ITS porque se encuentran en situaciones que dificultan su prevención, como la
privación de la libertad; índices elevados de violencia sexual o social,o estigma y
discriminación; menor acceso a información o servicios de salud sexual adecuados o
situaciones en la que los usos y costumbres dificultan la negociación de prácticas
sexuales protegidas. Estos grupos incluyen a hombres que tienen sexo con hombres
(HSH); mujeres transgénero; trabajadores sexuales y sus clientes; hombres o mujeres
que tienen múltiples parejas sexuales simultáneas; hombres o mujeres alejados de sus
parejas sexuales habituales (conductores de largas distancias o soldados); personas
privadas de la libertad; mujeres y hombres que sufren violencia sexual; jóvenes sin
información y servicios adecuados; poblaciones indígenas o marginadas; población
migrante, y mujeres embarazadas.
Por el contrario, existen medidas preventivas muy importantes, como el uso consistente
del condón en todas las relaciones sexuales, la circuncisión y, en fecha reciente, la
profilaxis preexposición (PrEP), en la que los individuos más expuestos al VIH
consumen fármacos antirretrovirales para reducir el riesgo de infectarse.
•
412
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
En 2012, la Organización Mundial de la Salud señaló que todos los días ocurre alrededor
de un millón de nuevas infecciones de cuatro infecciones de transmisión sexual (ITS)
curables en hombres y mujeres de 15 a 49 años de edad (357.4 millones al año): 143
millones de nuevos casos de tricomoniasis, 131 millones de clamidiasis, 78 millones de
gonorrea y 6 millones de sífilis. Estas cifras corresponden a una prevalencia mundial
calculada de 5.0 en tricomoniasis, 4.2% en clamidiasis, 0.8% en gonorrea y 0.49% en
sífilis; entre los hombres, la prevalencia registrada de tricomoniasis fue de 0.6%, de
clamidiasis de 2.7%, de gonorrea de 0.6% y de sífilis de 0.48% (figura 19-1).
Figura 19-1.
Prevalencia mundial de ITS seleccionadas (último año disponible).
El programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) publicó
que, a finales de 2015, un total de 36.7 millones de personas vivían con VIH en el
mundo, de los cuales 34.9 millones eran adultos de 15 y más años de edad y 1.8 millones
en niños (menores de 15 años). Las cifras anteriores se traducen en una prevalencia
mundial de VIH en adultos de 0.66% en mujeres y 0.63% en hombres (figura 19-1).
Las cifras más recientes de hepatitis C indican que 177.5 millones de individuos en el
mundo se habían infectado con ese virus en el 2013, lo que significa una prevalencia de
2.5% en todas las edades. Infortunadamente, los autores no desglosaron las cifras por
sexo (figura 19-1).
Un estudio calculó que alrededor de 240 millones de personas en todo el mundo
413
estaban crónicamente infectadas en 2005 con el virus de la hepatitis B (127 millones de
hombres, 113 millones de mujeres), lo que se traduce en una prevalencia global de 3.9%
en hombres y 3.5% en mujeres (figura 19-1).
Por último, un metaanálisis de 194 estudios, y con resultados de más de un millón de
mujeres, encontró que la prevalencia mundial de la infección por el virus del papiloma
humano (VPH) es del 11.7% en mujeres con citología normal (figura 19-1).
En suma, el intervalo de la prevalencia mundial de la ITS más importantes inicia con
alrededor del 0.5% (sífilis, ambos sexos) y se eleva al 11.7% (VPH, en mujeres con
citología normal). Todas estas prevalencias varían según sean la región geográfica, los
grupos de edad y el tipo de población. Sin embargo, en general se encuentran
prevalencias más elevadas entre los jóvenes, mujeres, minorías étnicas, personas
transgénero, hombres homosexuales, trabajadoras sexuales y países más pobres.
En México, la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud opera el
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), el cual registra cada semana
los casos nuevos de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica que detectan las
unidades de salud de todo el país, entre ellas las infecciones de transmisión sexual.
Como sucede en otros países del mundo, México tiene que enfrentar el subregistro de
casos y el retraso en su notificación, que se vuelven más relevantes en el caso de las ITS
ya que, al incluir aspectos relacionados con la sexualidad humana, están sujetos al
ocultamiento, automedicación, estigma y discriminación. A pesar de estas limitaciones, el
SINAVE proporciona información útil sobre las tendencias epidemiológicas de las
distintas ITS y muestra la importancia proporcional que posee cada una en el contexto de
salud del país.
Durante el periodo 2003-2016, las ITS que notificaron un mayor número de casos,
tanto en hombres como en mujeres, fueron tricomoniasis urogenital, virus del papiloma
humano (VPH), VIH/SIDA, sífilis adquirida, infección gonocócica genitourinaria
(gonorrea), y linfogranuloma venéreo por clamidias (cuadro 19-1). Sin embargo, el
análisis de las tendencias epidemiológicas, con base en las tasas de incidencia por 100
000 habitantes de cada una de las ITS analizadas, señala que la incidencia de
tricomoniasis descendió de 182.5 por 100 habitantes en 2003 a 39.7 en 2016; el VPH,
que inició con una tasa de 18.1 y se incrementó en los años siguientes, al final disminuyó
a 24.1 en 2016; el VIH/SIDA registró un incremento del 9% en la tasa de incidencia, al
pasar de 9.7 a 10.6 en el mismo periodo; sin embargo, el crecimiento más notorio se
registró en la sífilis adquirida, que elevó su tasa de incidencia de 2.1 a 2.9, es decir, un
aumento del 38% de la incidencia de 2003-2016; la gonorrea inició y terminó con una
tasa de 1.6, con diversas fluctuaciones a lo largo del periodo; y por último, la clamidiasis
decreció de 0.3 a 0.2 (figura 19-2).
Cuadro 19-1. Número de casos y tasa de incidencia de ITS seleccionadas por sexo. México, 2003-2016
Infección
gonocócica
genitourinaria
Virus del
papiloma
humano
Tricomoniasis
urogenital
414
Linfogranuloma
venéreo por clamidias
S ífilis
adquirida
VIH/S IDA
Ambos sexos
Año
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
1 665
1 557
1 338
1 256
1 203
1 089
1 001
1 438
1 404
1 400
1 299
2 087
2 081
1 953
1.6
1.5
1.2
1.2
1.1
1.0
0.9
1.3
1.2
1.2
1.1
1.7
1.7
1.6
18 993
21 366
24 780
24 131
21 539
23 418
28 734
31 517
36 333
40 106
37 633
37 293
33 427
29 501
18.1
20.2
23.1
22.3
19.6
21.0
25.5
27.6
31.4
34.3
31.8
31.2
27.6
24.1
191 151
172 772
174 826
167 748
149 395
136 002
127 125
124 310
113 843
110 361
99 115
78 220
59 850
48 507
182.5
163.1
163.2
154.7
136.1
122.2
112.6
108.8
98.4
94.3
83.7
65.3
49.5
39.7
305
343
246
254
211
233
276
341
250
186
378
277
203
224
0.3
0.3
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.3
0.2
0.2
0.3
0.2
0.2
0.2
2 219
2 366
2 212
2 562
2 573
2 510
2 191
2 160
2 793
3 286
3 779
3 814
3 569
3 602
2.1
2.2
2.1
2.4
2.3
2.3
1.9
1.9
2.4
2.8
3.2
3.2
2.9
2.9
10 193
10 739
11 058
11 823
10 855
10 714
10 588
11 217
11 017
12 000
11 354
10 707
12 233
13 002
9.7
10.1
10.3
10.9
9.9
9.6
9.4
9.8
9.5
10.3
9.6
8.9
10.1
10.6
Mujeres
Año
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
799
757
713
724
737
673
600
935
893
822
813
1 298
1 246
1 095
1.5
1.4
1.3
1.3
1.3
1.2
1.0
1.6
1.5
1.4
1.3
2.1
2.0
1.7
18 142
20 554
24 008
23 212
20 526
22 365
27 400
30 249
34 885
38 611
36 386
35 826
32 300
28 454
34.0
38.0
43.9
41.9
36.6
39.3
47.5
51.7
59.0
64.5
60.1
58.5
52.1
45.4
182 957
166 066
170 392
163 449
145 625
132 680
123 775
121 257
110 775
107 496
96 641
75 899
57 933
46 808
342.9
307.3
311.5
295.0
259.4
233.1
214.5
207.4
187.2
179.5
159.5
123.9
93.5
74.7
193
250
180
188
149
173
203
230
173
116
255
207
135
115
0.4
0.5
0.3
0.3
0.3
0.3
0.4
0.4
0.3
0.2
0.4
0.3
0.2
0.2
1 161
1 242
1 248
1 449
1 561
1 483
1 244
1 196
1 449
1 346
1 636
1 489
1 435
1 501
2.2
2.3
2.3
2.6
2.8
2.6
2.2
2.0
2.4
2.2
2.7
2.4
2.3
2.4
2 197
2 339
2 429
2 708
2 584
2 556
2 333
2 343
2 269
2 640
2 316
2 172
2 266
2 179
4.1
4.3
4.4
4.9
4.6
4.5
4.0
4.0
3.8
4.4
3.8
3.5
3.7
3.5
Hombres
Año
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
Casos
Tasa*
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
866
800
625
532
466
416
401
503
511
578
486
789
835
858
1.7
1.5
1.2
1.0
0.9
0.8
0.7
0.9
0.9
1.0
0.8
1.4
1.4
1.4
851
812
772
919
1 013
1 053
1 334
1 268
1 448
1 495
1 247
1 467
1 127
1 047
1.7
1.6
1.5
1.7
1.9
1.9
2.4
2.3
2.6
2.6
2.2
2.5
1.9
1.8
8 194
6 706
4 434
4 299
3 770
3 332
3 350
3 053
3 068
2 865
2 474
2 321
1 917
1 699
16.0
12.9
8.5
8.1
7.0
6.1
6.1
5.5
5.4
5.0
4.3
4.0
3.2
2.8
112
93
66
66
62
60
73
111
77
70
123
70
68
109
0.2
0.2
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.2
0.1
0.1
0.2
0.1
0.1
0.2
1 058
1 124
964
1 113
1 012
1 027
947
964
1 344
1 940
2 143
2 324
2 134
2 101
2.1
2.2
1.8
2.1
1.9
1.9
1.7
1.7
2.4
3.4
3.7
4.0
3.6
3.5
7 996
8 400
8 629
9 115
8 271
8 158
8 255
8 874
8 748
9 360
9 038
8 535
9 967
10 823
15.6
16.2
16.5
17.2
15.4
15.0
15.0
15.9
15.5
16.4
15.6
14.6
16.9
18.1
* Tasa por 100 000 habitantes.
415
Figura 19-2.
Tasas de incidencia de ITS seleccionadas. México, 2003-2016.
Durante ese mismo periodo (2003-2016), las tasas de incidencia de VPH,
tricomoniasis, clamidiasis y VIH/SIDA se redujeron entre las mujeres, aunque
aumentaron las de gonorrea y sífilis. Entre los hombres, la incidencia de sífilis adquirida
creció 67% (de 2.1 a 3.5 casos por 100 000 habitantes) y se incrementó la incidencia de
VIH/SIDA; la tasa VPH tuvo tendencia ascendente hasta el 2012 y a partir de ahí
empezó a disminuir; la clamidia se mantuvo estable, pero decreció la incidencia de
gonorrea y tricomoniasis (cuadro 19-1).
Una forma de ilustrar la magnitud del subregistro consiste en utilizar información de
otros estudios sobre algunas ITS en el país. Por ejemplo, la Encuesta Nacional de Salud
2000 encontró una prevalencia general ponderada de 3.1% de sífilis, que expandida a la
población adulta mexicana de ese año mostró que 1.6 millones de personas ya habían
estado expuestas a T. pallidum. En la muestra estudiada, el 0.3% correspondía a sífilis
activa, valor que equivalía a 167 816 personas infectadas al tiempo de la encuesta. Al
comparar este valor (300 casos por 100 000 habitantes), como una aproximación de la
tasa de casos nuevos de sífilis adquirida publicada por el SINAVE (4.3 casos por 100 000
habitantes), representa una diferencia 70 veces mayor. Este resultado mostró por primera
vez el dato real de la frecuencia de exposición a la infección sifilítica entre la población
adulta mexicana. La diferencia en la magnitud de la sífilis radica en que los casos
416
notificados oficialmente provienen de personas que acuden en busca de atención médica
directa.
Estos mismos estudios nacionales también permiten evaluar la evolución de la
enfermedad a través del tiempo. Doce años después, la ENSANUT 2012 encontró una
prevalencia nacional de sífilis en adultos de 1.53%, lo que significa que la sífilis
disminuyó 50.6% en 12 años. Esta tendencia también se identificó en hombres y
mujeres, en quienes la reducción fue del 63.5% y 34.2%, respectivamente (figura 19-3).
Uno de los factores relacionados con esta disminución es la mayor utilización del condón
en México: en adolescentes de 15 a 19 años, estos estudios mostraron que el uso de
condón en la primera relación sexual se incrementó 69.9% en hombres y 299.3% en
mujeres.
Figura 19-3.
Prevalencia nacional de sífilis en población adulta. México, 2000 y 2012.
417
CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
Las ITS pueden clasificarse de acuerdo con el síndrome clínico que producen o en
función de su etiología. Ambas clasificaciones tienen objetivos diferentes: por un lado, la
clasificación etiológica está dirigida a la vigilancia epidemiológica y la vigilancia del
comportamiento de los agentes patógenos, mientras que la clasificación sindrómica se
basa en el diagnóstico clínico y la importancia de iniciar tratamiento en dichas
infecciones, tras considerar el costo de las pruebas, pérdida de oportunidades por tiempos
de entrega de resultados y contextos con pobre acceso a recursos de laboratorio
diagnóstico.
La mayor parte de las ITS debe diagnosticarse y tratarse de manera integral en el
primer nivel de atención, al margen del abordaje etiológico o sindrómico.
CLASIFICACIÓN SINDRÓMICA DE LAS
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y
TRATAMIENTO
Un síndrome es un conjunto de signos y síntomas referidos por la persona e identificados
durante la exploración física, lo que permite establecer un diagnóstico oportuno y
proporcionar un tratamiento de manera inmediata, sin necesidad de esperar los estudios
microbiológicos de laboratorio. El tratamiento sindrómico aborda las ITS más comunes
(sífilis, gonorrea, clamidia, chancroide, tricomoniasis y candidiasis, entre otras); es
adecuado para los entornos de atención primaria, ya que trata a las personas que pueden
tener más de una ITS con los medicamentos disponibles más efectivos, e incluye el
tratamiento de infecciones múltiples (60% de las personas con ITS presenta dos o más
tipos de infecciones al mismo tiempo). Con el enfoque sindrómico, las infecciones
múltiples se tratan desde el inicio y las personas reciben fármacos eficaces.
Bajo este contexto, las ITS se clasifican en los síndromes de secreción uretral, flujo
vaginal, dolor abdominal bajo y genital ulcerativo. En el cuadro 19-2 se observan los
agentes etiológicos más comunes de acuerdo con el síndrome clínico que producen, así
como su atención terapéutica.
Cuadro 19-2. Clasificación sindrómica de las ITS y su tratamiento
S índrome
Secreción
vaginal
S íntomas
comunes
S ignos comunes
ITS comunes
Secreción vaginal Edema de vulva
Prurito
Hiperemia de vulva
Dolor a la
Secreción vaginal o cervical
Vulvovaginitis
Tricomoniasis
Candidiasis
418
Tratamiento
M etronidazol, 500 mg VO 2 x 24 x 7
días
M etronidazol en gel al 0.75%, un
micción
Dispareunia
Olor fétido
Gonorrea
Infección por
clamidia
aplicador lleno (5 g) intravaginal 1 x 24 x
5 días
Secreción uretral
Gonorrea
Infección por
clamidia
Tricomoniasis
M icoplasma
Ureaplasma
Ceftriaxona, 500 mg IV, DU
Azitromicina, 1 g VO, DU
M etronidazol, 2 g VO, DU
Úlcera genital Úlcera genital
Úlcera genital
Aumento de ganglios inguinales
Sífilis
Chancro blando
Herpes genital
Donovanosis
Penicilina G benzatínica, 7.2 millones de
unidades, en 3 dosis de 2.4 millones de
UI, IM , 1 por semana
Azitromicina, 1 g VO, DU o
Ceftriaxona, 250 mg IM , DU
Aciclovir, 400 mg VO 3 x 24 x 5 a 10
días
Doxiciclina, 100 mg VO 2 x 24 x 3
semanas
Dolor
abdominal
pélvico en la
mujer
Dolor pélvico
Dolor durante la
relación sexual
Secreción purulenta cervical
Dolor a la palpación abdominal
Dolor a la movilización del
cuello
Temperatura > 37.5°C
Gonorrea
Infección por
clamidia
Infección por
anaerobios
Cefotetán, 2 g IV 2 x 24
Cefoxitina, 2 g IV 4 x 24 + Doxiciclina,
100 mg VO 2 x 24 x 7 días
Síndrome de
inflamación
escrotal
Dolor e
inflamación
testicular
unilateral agudo
Dolor a la palpación del
Gonorrea
epidídimo y conducto deferente, Infección por
edema de la piel escrotal
clamidia
Infección por E.
coli, Klebsiella
spp., P. aeruginosa
Secreción
uretral
Secreción uretral
Prurito
Estranguria
Polaquiuria
Olor fétido
Ceftriaxona, 250 mg IM , DU +
doxiciclina, 100 mg 2 x 24 x 10 días
Nota: En los tratamiento se muestra la modalidad de elección de primera línea. Esquemas: veces x día x número de días; DU, dosis
única; IM , intramuscular; VO, vía oral; IV, intravenosa.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Esta clasificación se realiza en función de la etiología de la infección. Hasta la fecha se
han identificado más de 30 agentes patógenos que pueden transmitirse de forma sexual.
De acuerdo con el tipo de agente causal, las infecciones pueden ser bacterianas, virales,
protozoarias, fúngicas y parasitarias. En el cuadro 19-3 se muestras los principales
agentes patógenos transmitidos por vía sexual y las enfermedades que causan. Este
cuadro no incluye al virus de la hepatitis C (VHC) y al virus del Zika, que también puede
transmitirse sexualmente.
Cuadro 19-3. Principales agentes patógenos transmitidos de forma sexual y las enfermedades que causan
Agente patógeno
Manifestaciones clínicas y otras enfermedades relacionadas
Infecciones bacterianas
Neisseria gonorrhoeae Gonorrea. Hombres: secreción uretral (uretritis), orquitis, epididimitis, infecundidad. M ujeres: cervicitis,
419
endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica, infecundidad, rotura prematura de membranas,
perihepatitis. Ambos sexos: proctitis, faringitis, infección gonocócica diseminada. Recién nacidos:
conjuntivitis, cicatrización corneal y ceguera
Chlamydia
trachomatis
Infección por clamidia. Hombres: secreción uretral (uretritis), epididimitis, orquitis, infecundidad.
M ujeres: cervicitis, endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica, infecundidad, rotura
prematura de membranas, perihepatitis; habitualmente asintomática. Ambos sexos: proctitis, faringitis,
síndrome de Reiter. Recién nacido: conjuntivitis, neumonía
Chlamydia
Linfogranuloma venéreo. Ambos sexos: úlcera, inflamación inguinal (bubón), proctitis
trachomatis (serotipos
L1-L3)
Treponema pallidum
S ífilis. Ambos sexos: úlcera primaria (chancro) con adenopatía local, erupciones cutáneas, condiloma
plano; daño óseo, cardiovascular y neurológico. M ujeres: pérdida del embarazo (aborto, muerte fetal),
parto prematuro. Recién nacido: muerte fetal, sífilis congénita
Haemophilus ducreyi
Chancroide. Ambos sexos: úlceras genitales dolorosas; puede acompañarse de bubón
Klebsiella
Donovanosis (granuloma inguinal). Ambos sexos: hinchazones nodulares y lesiones ulcerosas de las
(Calymmatobacterium) áreas inguinales y anogenital
granulomatis
Mycoplasma
genitalium
Hombres: secreción uretral (uretritis no gonocócicas). M ujeres: vaginosis bacteriana, probablemente
enfermedad inflamatoria pélvica
Ureaplasma
urealyticum
Hombres: secreción uretral (uretritis no gonocócicas). M ujeres: vaginosis bacteriana, probablemente
enfermedad inflamatoria pélvica
Virus de
inmunodeficiencia
humana (VIH)
Infecciones virales
Infección por VIH, incluido el sida. Ambos sexos: enfermedad relacionada con el VIH, SIDA
Virus del herpes
simple tipo 2
Virus del herpes
simple tipo 1
Herpes genital. Ambos sexos: lesiones anogenitales vesiculares y úlceras. Recién nacidos: herpes neonatal
(a menudo letal)
Virus del papiloma
humano (VPH)
Verrugas genitales. Hombres: verrugas genitales (pene y ano); carcinoma de pene. M ujeres: verrugas
vulvares, anales y cervicales, carcinoma cervical, carcinoma vulvar, carcinoma anal. Recién nacidos:
papiloma laríngeo
Virus de la hepatitis B
(VHB)
Hepatitis viral. Ambos sexos: hepatitis aguda, cirrosis hepática, cáncer de hígado
Citomegalovirus
Infección por citomegalovirus. Ambos sexos: fiebre subclínica o inespecífica, inflamación de los ganglios
linfáticos, enfermedad del hígado, etc.
Virus del molusco
contagioso
Molusco contagioso. Ambos sexos: nódulos firmes en la piel
Sarcoma de Kaposi
relacionado con el
virus del herpes
humano tipo 8
Infecciones virales
S arcoma de Kaposi. Ambos sexos: tipo de cáncer agresivo en personas inmunodeprimidas
Infecciones por protozoarios
Trichomonas vaginalis Tricomoniasis. Hombres: secreción uretral (uretritis no gonocócicas), a menudo asintomática. M ujeres:
vaginosis con secreción vaginal profusa, espumosa; parto prematuro, bajo peso al nacer. Neonatos: bajo
peso al nacer
Candida albicans
Infecciones por hongos
Candidiasis.* Hombres: infección superficial del glande. M ujeres: vulvovaginitis con flujo vaginal espeso,
420
comezón o ardor
Phthirus pubis
Sarcoptes scabiei
Infestaciones parasitarias
S arna de la infestación de los piojos del pubis
* Aunque la OM S incluye la candidiasis como una ITS, es importante tomar en cuenta que se trata de una infección que se presenta
con frecuencia como una alteración oportunista en personas con bajas defensas o factores locales que facilitan la reproducción de
este hongo.
421
INFECCIÓN POR VIH
El virus de inmunodeficiencia humana produce una infección que afecta al sistema de
defensa del organismo humano y se transmite entre personas por vías sexual o sanguínea
o de la mujer embarazada al producto durante el embarazo, el parto o la lactancia. El
VIH no se transmite por besos, abrazos, alimentos o utensilios domésticos compartidos,
ropa, sanitarios, alberca o medios de transporte. La evolución de la infección,
caracterizada por una progresión en la replicación viral y una disminución de los
linfocitos T CD4+, produce una serie de manifestaciones y enfermedades clasificadas
como SIDA, la cual constituye la etapa avanzada de la infección por VIH.
DIAGNÓSTICO
Debido a que la infección por VIH no causa signos o síntomas en los primeros años de la
infección, el diagnóstico está supeditado a la búsqueda intencionada del VIH a través de
la detección oportuna, o bien por hallazgo. En la actualidad se cuenta con pruebas de
detección capaces de identificar antígenos del virus desde los primeros 15 días luego de
la exposición.
El diagnóstico de la infección por VIH se establece mediante métodos indirectos que
detectan la presencia de anticuerpos anti-VIH por inmunoanálisis enzimático EIA
(enzyme immunoassay, antes ELISA) o mediante pruebas rápidas. El algoritmo
diagnóstico puede implicar la utilización secuencial o simultánea de pruebas para la
confirmación del diagnóstico. Los algoritmos de las pruebas EIA son por lo general
secuenciales, mientras que los usados en pruebas rápidas pueden ser de ambos tipos. En
pruebas secuenciales, si el resultado de la primera prueba es negativo se informa como
negativa. Si el resultado es positivo, la muestra se analiza con una segunda prueba que
utilice antígenos o plataforma distinta a la primera prueba. Una segunda prueba con
resultado positivo/reactivo se considera positiva verdadera en poblaciones con
prevalencias de VIH del 5% o más; en poblaciones con menores prevalencias se requiere
una prueba confirmatoria como la carga viral.
TRATAMIENTO
En México, el tratamiento antirretroviral (TAR) está recomendado para todas las
personas que viven con VIH, cualquiera que sea la cuenta de células CD4 y al margen de
la presencia o ausencia de síntomas, con el objetivo de reducir el riesgo de progresión de
la enfermedad y prevenir la transmisión del VIH. La idea central es diagnosticar y tratar
lo más temprano posible.
Debido al constante desarrollo de nuevos medicamentos, la prescripción adecuada para
controlar la infección del VIH se ha vuelto compleja. En México, corresponde al Comité
de Atención Integral del CONASIDA actualizar cada año la “Guía de manejo
422
antirretroviral de las personas con VIH”. A modo de ejemplo, en el cuadro 19-4 se
describen los esquemas de primera línea recomendados para pacientes adultos que no
han recibido tratamiento previo. Los esquemas de segunda línea, de rescate, para
mujeres embarazadas y en población pediátrica pueden consultarse en la guía
mencionada.
Cuadro 19-4. Combinación de antirretrovirales recomendados en el tratamiento inicial contra el VIH en México
Esquemas*
Comentarios
TDF1/FTC/EFV
coformulado (AI)
La probabilidad de respuesta viral satisfactoria podría ser menor al combinar EFV con el eje ABC/3TC
en personas con carga viral del VIH >100 000 copias/mL
TDF1/FTC o
ABC/3TC
EFV2
(AI)
En caso de inconveniencia con el uso de EFV considerar alguno de los siguientes esquemas, previa evaluación del comité
correspondiente:
ABC/3TC/DTG3 (AI)
coformulado
DTG: es el inhibidor de integrasa con mayor barrera genética a la resistencia
Cobicistat: no recomendado en personas con depuración de creatinina < 70 mL/min y contraindicado en
personas con depuración de creatinina < 50 mL/min. Si hay antecedente personal de enfermedad
cardiovascular o alto riesgo de ésta6 es preferible otro inhibidor de integrasa. Tiene interacciones
1
TDF /FTC/EVG/cobicistat medicamentosas semejantes al ritonavir
coformulado4 (AI)
TDF1/FTC o
ABC/3TC
DTG3
(AI)
TDF1/FTC
RAL5(AI)
En caso de inconveniencia con el uso de los esquemas anteriores o alto riesgo de mal apego o resistencia viral
transmitida, considerar los siguientes esquemas, previa evaluación de un comité ad hoc:
TDF1/FTC
DRV+r
(AI)
17 vs 3
Darunavir, 400 mg para una administración diaria de 2 tabletas + una tableta de ritonavir de 100 mg
AI: calidad de la evidencia. Uno o más estudios clínicos aleatorizados con resultados clínicos o de laboratorio adecuadamente
validados.
*Todos los esquemas son de una vez al día con excepción de raltegravir que se administra dos veces al día; el signo «/» denota que la
combinación de antirretrovirales es en coformulación (juntos en una sola tableta)
1
TDF está contraindicado en insuficiencia renal crónica con depuración de creatinina <50 mL/min.
2
Circunstancias que pueden significar un inconveniente para su uso: enfermedad psiquiátrica, condiciones adversas de vida del
paciente, mujer en edad fecunda o embarazo, por interacción con otros medicamentos, alto riesgo de resistencia transmitida a
inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos y personas mayores de 55 años.
3
Evite su administración simultánea con antiácidos con cationes divalentes (Ca2+ , M g++ , Al++ , Fe++ ) que son quelantes del
dolutegravir y reducen su absorción. Este último fármaco puede incrementar la concentración de creatinina sérica por disminución de
la secreción tubular renal sin alterar la función glomerular, durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, y se mantiene estable
después. No se recomienda la coadministración de más de 1 g de metformina al día. En caso de coadministración de rifampicina, usar
50 mg cada 12 h.
4
Evite su administración simultánea con antiácidos con cationes divalentes (Ca2+ , M g++ , Al++ , Fe++ ) que son quelantes del
elvitegravir y reducen su absorción. Adminístrese junto con alimentos. Cobicistat incrementa la creatinina sérica por inhibición de la
excreción tubular renal sin alterar la función glomerular durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, y se mantiene estable
después. Cobicistat tiene interacciones farmacológicas similares al ritonavir. Esta combinación aún no está disponible, pero se espera
que lo esté en un futuro próximo.
5
Evítese su administración simultánea con antiácidos con cationes divalentes (Ca2+ , M g++ , Al++ , Fe++ ) que son quelantes del
raltegravir y reducen su absorción.
6
En la escala de Framingham, riesgo mayor de 20% a 10 años.
TDF, tenofovir; FTC, emtricitabina; 3TC, lamivudina; ABC, abacavir; EFV, efavirenz; r, ritonavir como refuerzo; DRV, darunavir;
423
RAL, raltegravir; DTG, dolutegravir; EVG, elvitegravir.
El tratamiento de una persona con VIH debe realizarlo personal capacitado y en
servicios acreditados para ello. En México existen alrededor de 400 servicios
especializados en las instituciones del sector salud, por lo que se recomienda revisar los
directorios disponibles en cada país.
424
SÍFILIS
La sífilis se debe a la bacteria Treponema pallidum y se transmite por vía sexual
mediante el contacto directo con una llaga de sífilis durante las relaciones sexuales anales,
vaginales u orales; o también puede propagarse de una mujer con sífilis a su hijo en
gestación. Si la sífilis se trata de manera oportuna, es una enfermedad curable y tiene
pocas complicaciones; en caso contrario, puede causar complicaciones a largo plazo que
podrían llevar a la muerte. El descubrimiento de la penicilina y los programas de Salud
Pública lograron reducir su tasa de incidencia; sin embargo, la sífilis resurgió en el
decenio de 1990 de manera conjunta con la pandemia mundial del VIH.
La historia natural de la sífilis es compleja, ya que se trata de una alteración sistémica
caracterizada por periodos sintomáticos que alternan con periodos de latencia, lo que da
lugar a una amplia variedad de cuadros clínicos. De manera típica, la infección por sífilis
se ha dividido en cuatro etapas: primaria, secundaria, latente y terciaria.
Sífilis primaria. El periodo de incubación es de 2 a 6 semanas. Puede formarse un
chancro, casi nunca doloroso, en cualquier parte del cuerpo que haya entrado en
contacto con una persona infectada (genitales externos, vagina, ano o boca). El chancro
es una úlcera única, firme, por lo general indolora, no purulenta ni endurecida y redonda,
que se localiza en el área de inoculación. De modo inicial se presenta como una pequeña
pápula que se ulcera con suma rapidez. El chancro desaparece por sí solo en el
transcurso de un mes; sin embargo, si no se proporciona tratamiento, la infección
continúa su extensión.
Sífilis secundaria. La sífilis secundaria se presenta después de la diseminación del
chancro, casi siempre 4 a 10 semanas después de la aparición del chancro primario en el
paciente. Por lo regular se manifiesta en la forma de lesiones cutáneas con síntomas
sistémicos, como fiebre, anorexia, dolor muscular, depresión, artritis y pérdida de peso.
La presentación más común son las erupciones cutáneas maculopapulares, no
pruriginosas, a menudo en la palma de las manos o la planta de los pies, aunque también
se pueden presentar erupciones cutáneas atípicas, incluidas las pruriginosas. La sífilis
puede afectar asimismo los ojos y causar ceguera permanente.
Sífilis latente. Es un periodo asintomático, en el cual el diagnóstico sólo puede
establecerse mediante pruebas serológicas. La sífilis latente se ha dividido en una fase
temprana (menos de 12 meses) y una tardía (más de 12 meses). Durante este periodo, el
paciente no puede transmitir la infección. Sólo 25% de los pacientes con sífilis latente
desarrolla la sífilis terciaria.
Sífilis terciaria. Se caracteriza por complicaciones que ocasiona la infección a largo
plazo. Se considera una etapa no infecciosa. La sífilis terciaria puede manifestarse en tres
formas principales: benigna, cardiovascular y neurosífilis. La forma benigna se distingue
por la aparición de gomas, que son lesiones granulomatosas, de tamaño variable, que se
localizan en particular en la piel, hígado y huesos, pero que pueden afectar cualquier
órgano de cuerpo. Se manifiestan alrededor de 15 años después de la infección. La sífilis
425
cardiovascular es reconocible por una aortitis ascendente asintomática que produce
regurgitación aórtica, aneurisma aórtico y estenosis coronaria. La neurosífilis puede
ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad y se ha dividido en neurosífilis temprana y
tardía. La primera puede causar derrames cerebrales, meningitis, convulsiones o
mielopatías; la segunda afecta sobre todo a la médula espinal y el cerebro, lo cual puede
provocar demencia, tabes dorsal, ataxia sensitiva o parálisis general.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la sífilis se basa en la historia clínica del paciente, exploración física,
pruebas de laboratorio y, algunas veces, radiología. Las pruebas de laboratorio
disponibles para el diagnóstico de la sífilis incluyen métodos de detección directa,
serología y análisis de líquidos cefalorraquídeos. Las pruebas de detección directa de
sífilis (microscopia de campo oscuro, fluorescencia directa y amplificación de ácidos
nucleicos) requieren exudados de lesiones de sífilis primaria, secundaria o temprana
congénita, así como equipo y personal especializado para su procesamiento. Las pruebas
serológicas no treponémicas más utilizadas son VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) y RPR (Rapid Plasma Rea​gin), las cuales detectan anticuerpos IgG e IgM.
Las pruebas serológicas treponémicas más comunes son TPHA (Treponema pallidum
haemagglutination assay), TPPA (Treponema pallidum particle agglutination assay) y
FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption). Estas pruebas son muy
específicas porque detectan anticuerpos contra antígenos treponémicos específicos; sin
embargo, no diferencian entre la infección activa y la infección tratada con anterioridad.
Las pruebas treponémicas se solicitan como estudio confirmatorio después de una prueba
positiva no treponémica.
Pruebas rápidas para el diagnóstico de sífilis. En la última década se ha desarrollado
un conjunto de pruebas rápidas RDT (del inglés Rapid Diagnostic Test), capaces de
reconocer la presencia de anticuerpos treponémicos como respuesta a la infección por
sífilis. Estas pruebas proporcionan resultados en 10 a 15 min y pueden realizarse en
cualquier lugar, ya que no requieren refrigeración ni equipo de laboratorio. La sensibilidad
de las RDT oscila entre 85 y 98% y la especificidad entre 93 y 98%, al compararse con
las pruebas TPHA o TPPA como patrones de referencia. En general, las RDT con
sensibilidades más altas tienden a mostrar especificidades más bajas y viceversa.
TRATAMIENTO
La OMS recomienda los siguientes tratamientos:
Adolescentes y adultos, en fases primaria y secundaria: penicilina G, 2.4 millones UI,
vía intramuscular, una sola vez.
• Adolescentes y adultos, en fases latente y tardía: penicilina G benzatínica, 2.4
millones UI, vía intramuscular, una inyección por semana, durante tres semanas
consecutivas.
•
426
• En
los recién nacidos con sífilis congénita confirmada o en niños clínicamente normales,
pero cuyas madres tenían sífilis no tratada, sífilis tratada de modo inadecuado (incluido
el tratamiento en los 30 días posteriores al parto) o sífilis tratada con regímenes que no
incluyeron penicilina:
- Penicilina cristalina acuosa G, 100 000 a 150 000 U/kg/día, vía intravenosa, durante
10 a 15 días.
- Penicilina G procaínica, 50 000 U/kg/día en dosis única, vía intramuscular, durante
10 a 15 días.
• En los lactantes clínicamente normales y cuyas madres tuvieron sífilis tratada de forma
adecuada, sin signos de reinfección, se sugiere una estrecha vigilancia para determinar
si se requiere o no el tratamiento.
427
GONORREA
La gonorrea es una infección de transmisión sexual causada por la bacteria Neisseria
gonorrhoeae. En las mujeres, la infección se presenta en la entrada del útero (cuello
uterino) y las trompas de Falopio. Tanto en hombres como en mujeres, la infección
puede aparecer en el recto, garganta y uretra. La gonorrea se transmite de una persona a
otra por el contacto con los líquidos corporales que contienen la bacteria durante la
relación sexual oral, anal y vaginal sin protección.
DIAGNÓSTICO
En las mujeres, la prueba inicia con la muestra con hisopos de la uretra y el cuello
uterino, y en los hombres en la uretra, faringe o área anal. Las bacterias se pueden ver a
menudo bajo el microscopio de inmediato; de no ser así, es preciso realizar un cultivo
que tarda 48 h para crecer. Otra opción es la prueba de hibridación de ácido nucleico, la
cual detecta el DNA de la bacteria gonorrea en la orina o en los hisopos de áreas
infectadas. Por último, las NAAT también se pueden utilizar para diagnosticar la
gonorrea.
TRATAMIENTO
La OMS recomienda los siguientes tratamientos:
Infecciones gonocócicas genitales y anorrectales
En los lugares en que no se dispone de datos sobre la resistencia local, se sugiere un
tratamiento dual, con las siguientes opciones:
1. Tratamiento dual (una de las siguientes):
• Ceftriaxona, 250 mg, intramuscular (dosis única), más azitromicina, 1 g por vía oral
(dosis única).
• Cefixima, 400 mg por vía oral (dosis única), más azitromicina, 1 g por vía oral (dosis
única).
2. Tratamiento único (una de las siguientes, basada en datos recientes de resistencia
local que confirmen la susceptibilidad al antimicrobiano):
• Ceftriaxona, 250 mg, intramuscular (dosis única).
• Cefixima, 400 mg por vía oral (dosis única).
• Espectinomicina, 2 g, intramuscular (dosis única).
Infecciones gonocócicas orofaríngeas
En adultos y adolescentes con infecciones gonocócicas orofaríngeas se recomienda
428
utilizar el tratamiento dual sobre la modalidad única.
1. Tratamiento dual (una de los siguientes):
• Ceftriaxona, 250 mg, intramuscular (dosis única), más azitromicina, 1 g por vía oral
(dosis única).
• Cefixima, 400 mg por vía oral (dosis única), más azitromicina, 1 g por vía oral (dosis
única).
2. Tratamiento único (basado en datos recientes de resistencia local que confirmen la
susceptibilidad al antimicrobiano):
• Ceftriaxona, 250 mg, intramuscular (dosis única).
Nuevo tratamiento de las infecciones gonocócicas después de la falla
terapéutica
En las personas con infecciones gonocócicas con falla terapéutica se recomiendan las
siguientes opciones:
Si se sospecha reinfección, tratar otra vez con un régimen recomendado por la OMS,
reforzar la abstinencia sexual o el uso del condón, y proporcionar tratamiento de pareja.
• Si las medidas fracasan después del tratamiento con un régimen no recomendado por la
OMS, volver a tratar con un régimen recomendado por la OMS.
• Si se produce una falla terapéutica y se dispone de datos sobre la resistencia, volver a
tratar según su susceptibilidad.
• Si se produce una falla terapéutica luego del tratamiento con un solo tratamiento
recomendado por la OMS, volver a tratar con la modalidad dual recomendada por la
OMS.
• Si el tratamiento fracasa después de un tratamiento dual recomendado por la OMS,
volver a tratar con una de las siguientes modalidades duales:
- Ceftriaxona, 500 mg, intramuscular (dosis única), más azitromicina, 2 g por vía oral
(dosis única).
- Cefixima, 800 mg por vía oral (dosis única), más azitromicina, 2 g por vía oral (dosis
única).
- Gentamicina, 240 mg, intramuscular (dosis única), más azitromicina, 2 g por vía oral
(dosis única).
- Espectinomicina, 2 g, intramuscular (dosis única, si no es una infección orofaríngea),
más azitromicina, 2 g por vía oral (dosis única).
•
429
CLAMIDIASIS
La Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) es un patógeno genital muy importante y es
la bacteria más común de las infecciones de transmisión sexual. La mayor parte de las
manifestaciones clínicas de las infecciones genitales de C. trachomatis es silenciosa y
asintomática. En las mujeres, la infección por clamidias genitales puede producir uretritis,
cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, infecundidad, embarazo ectópico y dolor
pélvico crónico; en hombres, uretritis no gonocócica, epididimitis y proctitis, en particular
en hombres homosexuales. La infección por clamidias durante el embarazo puede tener
consecuencias graves: aborto involuntario, rotura prematura de membranas, parto
prematuro y bajo peso del producto al nacer. La infección por clamidias durante el
embarazo también puede conducir a infecciones neonatales clamidiales, incluidas
conjuntivitis, neumonía o ambas.
DIAGNÓSTICO
En los últimos 10 a 20 años se han producido importantes avances en el diagnóstico de
C. trachomatis. Aunque esta bacteria puede diagnosticarse mediante cultivo, se
recomienda utilizar pruebas basadas en laboratorio como DFA (Direct Inmunoflorescence
Assays), ELISA (Enzyme-Linked Inmunosorbent Assays) o NAAT (Nucleic Acid
Amplification Test) debido a que tienen propiedades superiores. La prueba NAAT es
muy sensible y específica, y puede emplearse en una amplia gama de muestras, incluidas
muestras de orina y vulva, vaginales, uterinas y uretrales. A pesar de que está disponible
en el comercio, todavía no tiene autorización para el diagnóstico de muestras
extragenitales, pero ha demostrado ser confiable para la detección de la infección por
clamidia en el recto y faringe. Varias pruebas disponibles para la clamidia se combinan
con pruebas para la gonorrea.
TRATAMIENTO
La OMS recomienda los siguientes tratamientos:
Clamidia genital sin complicaciones
Se sugiere el tratamiento con una de las siguientes opciones:
• Azitromicina, 1 g por vía oral (dosis única).
• Doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces
al día, durante siete días.
O una de estas alternativas:
430
• Tetraciclina, 500 mg por vía oral, cuatro veces al día, durante siete días.
• Eritromicina, 500 mg por vía oral, cuatro veces al día, durante siete días.
• Ofloxacina, 200 a 400 mg por vía oral, dos veces al día, durante siete días.
Infección por clamidia anorrectal
Esta recomendación se aplica a las personas con infección anorrectal conocida y en
quienes se sospecha una infección anorrectal con coinfección genital:
Doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día, durante siete días, en lugar de la
siguiente recomendación.
• Azitromicina, 1 g por vía oral (dosis única).
•
Sin embargo, la doxiciclina no debe administrarse en mujeres embarazadas debido a sus
efectos adversos.
Infección por clamidia genital en mujeres embarazadas
En mujeres embarazadas se recomienda suministrar azitromicina como primera opción
de tratamiento; amoxicilina como segunda; y eritromicina como tercera, con las siguientes
dosis:
• Azitromicina, 1 g por vía oral (dosis única).
• Amoxicilina, 500 mg por vía oral, tres veces al día, durante siete días.
• Eritromicina, 500 mg por vía oral, cuatro veces al día, durante siete días.
Linfogranuloma venéreo (LGV)
Se recomiendan las siguientes opciones terapéuticas, como primera y segunda elecciones:
• Doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día, durante 21 días.
• Azitromicina, 1 g por vía oral, una vez a la semana, durante tres semanas.
Cuando la doxiciclina está contraindicada, se debe proporcionar azitromicina. La
doxiciclina no debe prescribirse en mujeres embarazadas debido a sus efectos adversos.
Oftalmía neonatal
En los recién nacidos con conjuntivitis por clamidia se recomiendan las siguientes
opciones de tratamiento, como primera y segunda elecciones:
• Azitromicina, 20 mg/kg/día por vía oral, una dosis diaria, durante tres días.
• Eritromicina, 50 mg/kg/día por vía oral, en cuatro dosis diarias, durante 14 días.
431
TRICOMONIASIS
La tricomoniasis es una ITS causada por un parásito llamado Trichomonas vaginalis. Se
transmite al tener relaciones sexuales con una persona infectada por el parásito.
Alrededor del 70% de los individuos infectados no presenta signos ni síntomas. Cuando
la tricomoniasis causa síntomas, pueden variar entre irritación leve e inflamación grave.
Los hombres pueden sentir prurito o irritación dentro del pene, disuria, o pueden tener
alguna secreción del pene; las mujeres pueden sufrir prurito, ardor, enrojecimiento o
dolor en los genitales, molestia al orinar, o una secreción clara con un olor inusual que
puede ser transparente, blanca, amarillenta o verdosa. La tricomoniasis puede ocasionar
dispareunia. Si no se trata, la infección puede durar meses y aun años.
DIAGNÓSTICO
Trichomonas vaginalis puede aislarse de la orina, semen y secreción vaginal. La prueba
diagnóstica de referencia es el estudio microscópico de la secreción vaginal, aunque no es
la más precisa. Por esta razón, el médico puede decidir enviar una muestra de la
secreción vaginal a un laboratorio para que se cultive o indicar una prueba mucho más
precisa. De los hombres pueden tomarse muestras de su orina, semen o uretra, pero
estas pruebas tampoco son muy precisas. La mayoría de los hombres no tiene síntomas
y acude al médico después de descubrir que su pareja sexual femenina padece
tricomoniasis.
TRATAMIENTO
Esta infección protozoaria desaparece por lo general después de tratarse con uno de estos
antibióticos:
• Metronidazol, 2 g vía oral, dosis única.
• Tinidazol, 2 g vía oral, dosis única.
Esquema alternativo:
• Metronidazol,
500 mg por vía oral dos veces al día durante siete días.
432
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El virus del papiloma humano (VPH) representa la más común de las ITS, ya que casi
todos los hombres y mujeres sexualmente activos la contraen en algún momento de su
vida, incluso si tienen relaciones sexuales con una sola persona. Se transmite con mayor
frecuencia durante las relaciones sexuales vaginales o anales, aun y cuando el individuo
infectado no presente signos ni síntomas. En la mayor parte de los casos, el VPH
desaparece por sí solo y no causa ningún problema de salud. No obstante, cuando
persiste puede ocasionar problemas de salud, como verrugas genitales o algunos tipos de
cáncer (cuello uterino, vulva, vagina, pene o ano). También puede causar cáncer
orofaríngeo. Existen alrededor de 100 cepas del VPH, de las cuales unas 20 son
oncogénicas y otras pueden producir verrugas genitales. Sin embargo, existe una vacuna
que evita la aparición de estos problemas de salud.
DIAGNÓSTICO
Existen pruebas que hacen posible identificar la presencia de infección por VPH de alto
riesgo oncogénico, entre las que figuran la prueba de captura de híbridos (HC2) y la
prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que amplifican y detectan el DNA
viral. Una prueba positiva indica infección por VPH y no necesariamente cáncer. Sin
embargo, no se recomiendan para la detección sistemática de hombres heterosexuales,
adolescentes o mujeres menores de 30 años.
La infección persistente por algunos genotipos del VPH es el factor necesario, pero no
suficiente, para el desarrollo de cáncer en hombres y mujeres. Algunos factores facilitan
esta persistencia, entre ellos virus, inmunosupresión y otras ITS, antecedente de
múltiples parejas sexuales o uso de hormonales por más de cinco años.
Asimismo, existen pruebas de tamizaje para el cáncer cervicouterino que deben
utilizarse de acuerdo con un algoritmo diagnóstico ajustado a la edad, condiciones de la
persona y pruebas empleadas.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento contra la infección por el VPH, pero sí medidas terapéuticas para los
problemas de salud que puede causar. Las verrugas genitales pueden tratarse; en caso
contrario, podrían desaparecer, permanecer iguales o aumentar de tamaño o cantidad. La
fase precancerosa del cuello uterino es susceptible de tratamiento, sobre todo en las
mujeres que de manera periódica se someten a la prueba de Papanicolaou y otras
pruebas combinadas que identifican lesiones precursoras antes de la aparición del cáncer.
Otros tipos de cáncer relacionados con el VPH también se pueden tratar con mayor
facilidad si se diagnostican y tratan en las etapas iniciales. Es importante destacar la
relevancia de desarrollar algoritmos para la detección oportuna del cáncer anal y otras
433
tumoraciones relacionadas con el VPH en hombres que sostienen sexo con hombres y
personas transgénero.
434
EFECTO DEL VIH Y LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL EN LA SALUD PÚBLICA
En los últimos años se han identificado avances notables en la respuesta del sector salud
a las ITS. A nivel mundial se ha observado una disminución de algunos tipos de ITS, por
ejemplo la infección por Haemophilus ducreyi, que produce la enfermedad de Ducrey o
chancroide; asimismo, se ha extendido el tamizaje del VIH y la sífilis en mujeres
embarazadas y sus parejas; y además se han instituido programas de vacunación que
incluyen la vacuna contra el VPH para reducir la incidencia del cáncer cervicouterino. Sin
embargo, el efecto de las ITS es aún de gran magnitud. A continuación se resumen
algunas de las consecuencias de las ITS:
Las ITS no atendidas, o con tratamientos inadecuados, provocan infecundidad
secundaria a la enfermedad pélvica inflamatoria.
• La gonorrea y la clamidiasis sin tratamiento pueden representar hasta 40% de la
enfermedad pélvica inflamatoria.
• El embarazo ectópico se incrementa de 6 a 10 veces en mujeres con antecedente de
enfermedad pélvica inflamatoria.
• La sífilis no tratada en adultos da origen a lesiones óseas, cardiovasculares y
neurológicas, y puede explicar 40% de la mortalidad perinatal.
• La infección por el virus del papiloma humano afecta del 50 al 80% de la población
sexualmente activa y su persistencia en las mujeres puede causar cáncer cervicouterino.
• Una proporción de 10 a 23% de las mujeres desarrolla infecciones pélvicas causadas
por gonorrea o clamidiasis secundarias a abortos inseguros.
• El herpes genital de tipo 2, el chancro blando, la sífilis y otras ITS que generan úlceras
genitales o rectales elevan el riesgo de transmisión el VIH por exposición sexual. Este
riesgo puede aumentar 10 a 50 veces para la transmisión hombre-mujer y 50 a 300
veces para la propagación mujer-hombre.
• Las infecciones de transmisión sexual que no producen úlceras, como la clamidiasis y la
gonorrea, pueden incrementar el riesgo de transmisión del VIH 2 a 5 veces.
• La interacción entre ITS e infección por VIH puede representar el 40% o más de los
casos de transmisión del VIH.
• Dada la estrecha relación entre la presencia de ITS y la infección por VIH, se ha
sugerido que prevenir las primeras es una forma de frenar también el avance del SIDA,
por lo cual si se logra integrar la prevención del VIH a la prevención de las ITS será
posible obtener éxito en ambos terrenos.
•
435
ESTRATEGIA MUNDIAL DEL SECTOR SALUD
CONTRA LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL (2016-2021)
Derivado de la carga de morbilidad y mortalidad que causan las ITS, así como su efecto
en la economía mundial y el bienestar de la población, la OMS publicó en 2016 su
Estrategia Mundial del Sector Salud contra las ITS 2016-2021, cuyo objetivo es poner
fin al grado de problema de la Salud Pública que representa la epidemia de ITS. El marco
de acción de estas medidas se basa en la cobertura sanitaria universal, la entrega de un
conjunto continuo de servicios y un enfoque de Salud Pública.
Cobertura sanitaria universal. Bajo este lineamiento se debe mejorar la variedad,
calidad y disponibilidad de las intervenciones y servicios esenciales de salud: aumentar los
recursos, eficiencia y capacidades; ampliar la gama de servicios prestados; mejorar la
calidad y proporcionar una mayor cobertura a quienes requieren los servicios;
incrementar el uso equitativo y óptimo de servicios en función de las necesidades
(cobertura a la población que lo requiere); y reducir costos y ofrecer protección
financiera a quienes necesitan los servicios.
Continuo de servicios. Se recomienda crear un marco integral de prestación de
servicios para organizar medidas estratégicas, que incluya a todas las personas, tanto a
los usuarios como a los trabajadores de la salud, y mejorar el continuo de las acciones
requeridas para completar los procesos y servicios necesarios, entre ellos la prevención,
el tamizaje, el diagnóstico sindrómico o etiológico, la relación con la atención, el
tratamiento/adherencia de las personas y sus parejas, la atención crónica y la adopción de
medidas preventivas para evitar la reinfección.
Enfoque de Salud Pública. Implica garantizar a la población el mayor acceso posible a
servicios de calidad mediante intervenciones y servicios integrales y estandarizados que
se puedan aplicar a mayor escala y en contextos de recursos limitados. Esto comprende
servicios de salud centrados en las personas con una perspectiva de derechos humanos,
igualdad de género, inclusión de la diversidad sexual e interculturalidad, promoción de la
participación activa de los individuos afectados y las comunidades, movilización de los
sectores público y privado, prestación de servicios amigables, gratuitos y asequibles, y
planes basados en la población.
La estrategia mundial propone cinco orientaciones clave que deben adoptar los países y
los sistemas de salud para erradicar las epidemias de ITS. Dichas orientaciones harán
posible establecer un vínculo entre los diferentes programas y servicios relacionados con
las ITS, por ejemplo los programas de planificación familiar, salud sexual y reproductiva
y salud del adolescente. También promoverán el aprovechamiento de los diversos
espacios para realizar actividades de prevención y diagnóstico de las ITS. En el cuadro
19-5 se sintetizan las necesidades identificadas y las medidas prioritarias que deben
aplicarse en cada una de las cinco orientaciones estratégicas.
436
Cuadro 19-5. Orientaciones de la Estrategia Mundial del S ector S alud contra las ITS 2016-2021
Orientación
estratégica
1. Información
para una
acción
específica
Necesidades identificadas
Fortalecer la vigilancia
epidemiológica y mejorar el
conocimiento de la
prevalencia, etiología y
resistencia antimicrobianos
Medidas prioritarias
M ejorar la notificación de casos, la medición de la prevalencia, la evaluación
etiológica y sindrómica, así como la vigilancia de la resistencia a antimicrobianos
Fortalecer la capacidad de los laboratorios nacionales y la introducción de
métodos diagnósticos en el lugar de la consulta
Identificar las zonas geográficas y las poblaciones más afectadas, además de los
mecanismos que facilitan la transmisión de las ITS o limitan el acceso a los
servicios de salud
Ampliar intervenciones
Intervenciones relativas a las ITS, en
que tienen
particular las destinadas a
efecto
poblaciones específicas
Dar prioridad a intervenciones preventivas amplias y de alto efecto adaptadas a la
epidemia, relacionadas con la prevención del VIH, la salud sexual y reproductiva,
la salud materno-infantil y los programas de inmunización
Prevenir la transmisión y adquisición de ITS a través de programas integrales de
información, educación y promoción de la salud (promoción del uso del condón
para las ITS y el embarazo)
Acceso a vacunas contra el VPH y virus de la hepatitis B
Relacionar con tratamiento a todas las personas diagnosticadas
Tratar a los pacientes sintomáticos y sus parejas
Aplicar medidas de tamizaje y diagnóstico en poblaciones clave específicas,
mujeres embarazadas y adolescentes
Fomentar la administración de fármacos en dosis únicas, aplicados en las
comunidades de atención
Realizar la detección de sífilis y VIH en mujeres embarazadas y sus parejas,
además de ofrecer tratamiento e incorporación al continuo de la atención
3. Atención para Aumentar el acceso a los
un acceso
servicios al integrar la
equitativo
prevención y gestión de las
ITS en las agendas más
amplias relacionadas con el
VIH, la salud sexual y
reproductiva, etc.
Orientar las intervenciones y los servicios relacionados con las ITS a poblaciones
y lugares donde la necesidad, riesgo y vulnerabilidad sean más altos: integrar
intervenciones sobre igualdad de género; priorizar la aplicación de servicios
adaptados a las necesidades de las poblaciones vulnerables y más afectadas;
incluir acciones multisectoriales para reducir el estigma y la discriminación; y
proporcionar a los adolescentes acceso a la atención y prevención
Integrar los servicios de ITS en los programas nacionales a través de los sistemas
de salud y con un enfoque basado en la comunidad
4. Financiación
para la
sostenibilidad
Fortalecer los mecanismos de
financiación para los
servicios pertinentes y
capacidad de recursos
humanos
Aumentar los ingresos mediante formas de financiación innovadoras y nuevos
enfoques de obtención de fondos
Ofrecer protección contra riesgos financieros y mancomunar recursos
Reducir los precios y los costos y mejorar la eficiencia
5. Innovación
para acelerar
la respuesta
Acelerar el paso a través del
uso de pruebas diagnósticas
en el lugar de la consulta,
nuevas intervenciones
preventivas (vacunas,
microbicidas, etc.)
Optimizar la prevención de las ITS: uso de la tecnología para el desarrollo de
preservativos femeninos y masculinos que incorporen nuevos diseños para
aumentar el grado de aceptación y reducir los costos
Optimizar los medios diagnósticos de las ITS: promover el uso de pruebas
diagnósticas en las unidades de atención y el uso de autopruebas
Optimizar los fármacos y los regímenes de tratamiento: favorecer el empleo de
esquemas de tratamiento en dosis únicas que se apliquen en las unidades de
atención
Optimizar la prestación de servicios: promover los programas de vacunación de
hepatitis B, VPH; prestación de servicios comunitarios; y descentralización y
fortalecimiento del primer nivel de atención
2.
437
DEFINIR LAS ACCIONES PRIORITARIAS EN CADA
CONTEXTO
La definición de las acciones prioritarias en cada uno de los países se realiza a partir de la
información sobre la prevalencia y la incidencia de ITS (población más afectada, regiones
geográficas, etc.); la identificación de los recursos humanos y los insumos disponibles; el
acceso a la tecnología; y el análisis detallado del continuo de la atención de las ITS, a fin
de reconocer las principales áreas de oportunidad.
Cualquiera que sea el contexto, las ITS se relacionan con comportamientos de riesgo
que son comunes a todas ellas; asimismo, comparten muchas características entre sí, lo
cual permite instituir un abordaje más transversal. Se recomienda que el enfoque de
prevención sea combinado, es decir, a través de disposiciones comportamentales,
biomédicas y estructurales.
De acuerdo con la estrategia mundial, las intervenciones y los servicios deben abarcar
seis esferas de intervención básicas. A continuación se describen las acciones que deben
efectuarse en las unidades de atención.
1. Prevenir la transmisión y adquisición de ITS:
• Fortalecimiento del primer nivel de atención, a fin de llevar a cabo intervenciones
educativas y de promoción de medidas preventivas.
• Acceso a preservativos femeninos y masculinos en los diferentes programas y
servicios del sector salud (salud sexual y reproductiva, programas de planificación
familiar, etc.).
• Promover la circuncisión también constituye una forma de prevenir la transmisión de
algunas ITS.
• Recomendar medidas generales de higiene en el uso de objetos sexuales es una
medida de prevención efectiva y fácil de aplicar.
2. Lograr el diagnóstico temprano de las ITS y establecer vínculos con los tratamientos:
• Si se considera que la mayor parte de las ITS es asintomática, se recomienda indagar
sobre conductas de riesgo a fin de identificar posibles ITS.
• La historia clínica de los pacientes es fundamental; la forma en la que se formulan las
preguntas debe ser neutra, sin orientación a ningún tipo de preferencia sexual. El uso
de palabras como “pareja” en lugar de “esposo, esposa, novio, novia” puede facilitar
la identificación de las conductas de riesgo.
• Se recomienda favorecer el uso de esquemas de dosis única o acortados, que
promueven el cumplimiento y el término del tratamiento.
3. Tratar a pacientes sintomáticos:
• El tratamiento sindrómico de las ITS favorece su curación en contextos de recursos
limitados o con pobre acceso a laboratorios.
• El tratamiento debe acompañarse de orientación adecuada para reducir las conductas
de riesgo y mejorar el autocuidado de los usuarios.
4. Ubicar a las parejas sexuales y ofrecerles tratamiento:
438
Es de suma importancia vincular a las parejas de los usuarios en quien se diagnostica
una ITS, dado que su tratamiento evita cortar la cadena de transmisión y las
reinfecciones.
5. Agrupar intervenciones para tener el máximo efecto:
• La prevención y atención de las ITS se puede relacionar con otras intervenciones,
por ejemplo la estrategia de eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y
la sífilis, y los programas de vacunación que incluyan la hepatitis B y el VPH.
• El fortalecimiento de los laboratorios de diagnóstico puede contribuir a la
implementación de programas de vigilancia de resistencia a antimicrobianos.
6. Garantizar la calidad de la atención de las intervenciones y los servicios relativos a las
ITS:
• Favorecer la integración de los servicios y los distintos niveles de atención ayuda a
asegurar el continuo de la prevención, diagnóstico, tratamiento y atención
(curación/cronicidad).
• El establecimiento de programas orientados a garantizar y mejorar la calidad favorece
el buen funcionamiento de los programas de prevención y atención de las ITS, así
como el uso eficiente de los recursos.
•
La adopción de la estrategia mundial y la definición de las acciones prioritarias en cada
uno de los países contribuirán a que decrezcan radicalmente las ITS y las muertes
relacionadas, al tiempo que mejorarán la salud individual, la salud sexual de los hombres
y las mujeres, y el bienestar de las personas en general. Asimismo, se espera que la
estrategia guíe los esfuerzos destinados a acelerar y focalizar las iniciativas de prevención
integrales (combinada); facilitar el acceso de las personas a la información sobre su
estado en relación con las ITS; mejorar el acceso a tratamientos y cuidados integrales a
largo plazo cuando sea necesario; y hacer frente a la estigmatización y la discriminación
generalizados.
439
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Recuperado
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/syphilis-treatmentguidelines/en/.
de:
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. Las
siguientes son ventajas del uso de la clasificación sindrómica de las ITS, excepto:
ofrecer tratamiento a un grupo grande de ITS
b) Es útil en contextos de pobre acceso a laboratorio
c) Es posible conocer con claridad el agente causal de la ITS
d) Su principal ventaja es la definición del manejo en una sola visita a la unidad de atención
a) Permite
2. Las
principales vías de transmisión del VIH son las siguientes, excepto:
a) Sexual
b) Vertical
c) Sanguínea
d) Fomites
3. El tratamiento
antirretroviral está indicado cuando:
de CD4+ es < 200 células/mL
b) El conteo de CD4+ es < 350 células/mL
c) El conteo de CD4+ es < 500 células/mL
d) El tratamiento antirretroviral está indicado en todas las personas con VIH sin importar cuál sea su
conteo de CD4+
a) El conteo
4. El periodo
de incubación del T. pallidum para desarrollar sífilis primaria es de:
a 3 semanas
b) 1 a 2 semanas
c) 2 a 6 semanas
d) 4 a 10 semanas
a) 2
5. Las
siguientes son pruebas treponémicas, excepto:
a) TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay)
b) TPPA (Treponema pallidum particle agglutination assay)
c) FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption)
d) VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
6. La
infección por C. trachomatis puede causar las siguientes manifestaciones, excepto:
a) Uretritis
b) Cervicitis
c) Enfermedad
inflamatoria pélvica
d) Chancro
7.
Las siguientes son las orientaciones estratégicas recomendadas por la OMS en la
Estrategia Mundial del Sector Salud contra las ITS 2016- 2021:
a) Información para una acción específica
b) Intervenciones que tienen efecto
442
c) Atención para
un acceso equitativo
d) Fortalecimiento del primer nivel de atención
443
Miguel Betancourt Cravioto, José Alberto Díaz Quiñonez
“Producto de la actividad humana y de la
capacidad adaptativa de los organismos
patógenos, las enfermedades emergentes y
reemergentes han acompañado a la
humanidad a lo largo de su evolución y
seguramente persistirán tiempo después
de que hayamos desaparecido”.
444
INTRODUCCIÓN
Los grandes cambios en los patrones de salud y enfermedad, fecundidad y mortalidad
observados en los últimos 100 años a nivel mundial han modificado la lista de las
principales causas de padecimientos y muerte de los individuos. Las enfermedades
crónico-degenerativas ocupan ahora los primeros sitios en las listas de causas de
defunción y han desplazado a las enfermedades infectocontagiosas. Sin embargo, estas
últimas no han desaparecido y aún provocan daños a la salud en todo el mundo. De
acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades
infecciosas fueron el origen de 15.8% del total de defunciones ocurridas en 2015. Si se
suman todas las causas de muerte por enfermedades infecciosas, éstas ocupan el segundo
lugar en la mortalidad general, tan sólo por debajo de la enfermedad cardiovascular, y el
primero entre los menores de 50 años de edad (cuadro 20-1).
Cuadro 20-1. Principales causas de muerte en el mundo, 2015
Causa de muerte
Millones de
defunciones
Porcentaje
del total
Enfermedad cardiovascular (incluye enfermedad arterial coronaria, hipertensión y
enfermedad cerebrovascular)
17.7
31.3
Enfermedades infecciosas (incluyen parasitosis intestinales, infecciones del tracto
respiratorio, tuberculosis, VIH/SIDA, paludismo)
8.9
15.8
Neoplasias malignas
8.7
15.5
Enfermedades respiratorias crónicas (incluyen asma y EPOC)
3.9
6.9
Lesiones
3.5
6.3
Enfermedades del aparato digestivo
2.3
4.2
Trastornos neonatales
2.3
4.1
Trastornos neurológicos
2.0
3.6
Fuente: World Health Organization: Health statistics and information systems. Cause specific mortality, estimates for 2000-2015.
Disponible en: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html.
La mayor parte de las enfermedades infecciosas que todavía aquejan a la población del
mundo corresponde a padecimientos que han acompañado a la humanidad por miles de
años, algunos de manera constante y otros de forma intermitente, a pesar de los
importantes avances y descubrimientos en la comprensión, prevención y tratamiento
observados en los últimos 200 años. Hay enfermedades que se han erradicado o
controlado. Sin embargo, cuando se eliminan, otras emergen o reemergen para tomar su
lugar.
Las enfermedades emergentes son padecimientos que nunca antes se habían descrito
entre la población y que son efecto de microorganismos nuevos para el hombre. El
445
síndrome agudo respiratorio grave (SARG), también conocido por sus siglas en inglés
SARS (severe acute respiratory syndrome), el VIH/SIDA y la encefalitis espongiforme
bovina (variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) son ejemplos de enfermedades
emergentes.
Por su parte, los padecimientos reemergentes son aquellos que ya se han descrito en
poblaciones humanas, pero que se manifiestan en regiones en donde nunca se habían
presentado o en las que ya no se habían notificado casos por algún tiempo. Son
trastornos consecutivos a agentes patógenos conocidos que se habían controlado de
manera satisfactoria. Entre las enfermedades reemergentes es posible señalar las
transmitidas por vector (dengue, paludismo, chikungunya y Zika) en algunas regiones del
continente americano, la influenza aviar altamente patogénica, el síndrome respiratorio
por coronavirus de Oriente Medio y el cólera, entre otras.
Además de las enfermedades emergentes y reemergentes que aparecen de manera
natural, existen las que se presentan por liberación intencionada de agentes biológicos
(bioterrorismo), como el caso del brote de ántrax ocurrido en EUA entre 2001 y 2002
(figura 20-1).
Figura 20-1.
Emergencia de salud pública de importancia internacional.
446
FACTORES CAUSANTES DE LA EMERGENCIA Y
REEMERGENCIA DE ENFERMEDADES
Tanto la aparición de nuevas enfermedades como el resurgimiento de las que se
consideraban bajo control son resultado de múltiples factores, entre ellos el desarrollo
económico de la sociedad, crecimiento poblacional, expansión de las ciudades y otros
núcleos urbanos; el comportamiento y demografía humanos; y el comercio y los viajes
internacionales. Casi todos estos factores tienen como común denominador la invasión de
nuevos ambientes por los seres humanos y el contacto resultante con las especies
microbianas que en él residen.
Al igual que todas las especies animales que habitan el planeta, los seres humanos
coexisten en un delicado balance con las especies microbianas; si ese equilibrio se pierde,
los microorganismos encuentran los medios para revertir el desbalance. Ejemplos de esto
se encuentran en la emergencia de la enfermedad de Lyme, por el desarrollo de
complejos habitacionales cerca de bosques; del VIH/SIDA por cambios en la estructura
social y el comportamiento humano; y de la viruela del mono por la adopción de
mascotas exóticas en zonas urbanas.
Cuando los grupos humanos invaden zonas silvestres se exponen a vectores, virus y
otros microorganismos que de otra manera no hubieran encontrado. Los virus de Zika,
chikungunya, VIH, influenza aviar altamente patogénica, virus de Nipah, coronavirus y
Ébola son patógenos cuya emergencia o reemergencia han resultado, en mayor o menor
medida, de las interacciones entre seres humanos, vectores y animales.
Además de lo ya descrito, dentro de las actividades humanas que llevan a la emergencia
o reemergencia de enfermedades, existen otras relacionadas con prácticas de prevención
y control, como vacunas y medicamentos antimicrobianos. Los microorganismos
patógenos cuentan con dos características fundamentales que les permiten evitar los
intentos de erradicarlos. A diferencia de los seres humanos, las generaciones de virus y
bacterias se suceden en minutos u horas; además, en cada ciclo de replicación los agentes
pueden mutar, por lo que la evolución en ellos es mucho más rápida, lo cual les permite
adaptarse en poco tiempo a las nuevas condiciones (cuadro 20-2). A continuación se
describen los principios más importantes que determinan la emergencia y reemergencia
de las enfermedades, así como algunos ejemplos de trastornos que han surgido como
consecuencia de estos factores.
Cuadro 20-2. Factores que intervienen en la emergencia de enfermedades
Factor
Cambios
ecológicos
(incluidos los
derivados del
Factores específicos
Ejemplos de enfermedades
Agricultura; presas y embalses, cambios en los
ecosistemas acuáticos;
deforestación/reforestación; inundaciones/sequías;
hambrunas; cambio climático
447
Esquistosomiasis (presas); fiebre del Valle de Rift (presas,
sistemas de irrigación); fiebre hemorrágica argentina
(agricultura); virus de Hantaan (fiebre hemorrágica coreana)
(agricultura); síndrome pulmonar por hantavirus, sureste de
desarrollo
económico y el
uso de tierra)
EUA, 1993 (alteraciones climatológicas)
Demografía y
Crecimiento poblacional y migración del campo a Introducción del VIH; diseminación del dengue; diseminación
comportamiento la ciudad; guerra o conflicto civil; deterioro de
del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual, dengue,
humano
condiciones de vida en escenarios urbanos;
Zika, chikungunya, tuberculosis multirresistente
comportamiento sexual; consumo y abuso de
drogas intravenosas; servicios que atienden a altas
densidades de población
Viajes y
comercio
internacional
Desplazamiento mundial de bienes y personas;
viajes por aire
“Paludismo de aeropuerto”; diseminación de mosquitos y
otros vectores; hantavirus diseminados por ratas;
introducción del cólera en Sudamérica; diseminación del V.
cholerae O139
Tecnología e
industria
Globalización de la distribución de alimentos;
cambios en las técnicas de procesamiento y
empacado de alimentos; trasplantes de órganos y
tejidos; fármacos y tratamientos de
inmunosupresión; uso diseminado de antibióticos
Síndrome hemolítico-urémico (contaminación de carne molida
de res por E. coli); encefalopatía espongiforme bovina;
hepatitis B y C relacionadas con transfusiones; infecciones
oportunistas en pacientes inmunosuprimidos; enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob por lotes contaminados de hormona del
crecimiento humana
Adaptación y
cambio de los
agentes
microbianos
Evolución microbiana, respuestas a la selección
del medio ambiente
Bacterias resistentes a los antibióticos, “cambio antigénico”
en los virus de la influenza, tuberculosis multirresistente
Fallas en las
medidas de
salud pública
Disminución de presupuestos para programas de
prevención; servicios sanitarios inadecuados;
medidas inadecuadas de control vectorial
Resurgimiento de la tuberculosis en países industrializados;
cólera en campos de refugiados en África; reemergencia de la
difteria en los países de la ex Unión Soviética
CAMBIOS EN LAS POBLACIONES HUMANAS Y EL
MEDIO AMBIENTE
Múltiples factores pueden contribuir a la emergencia de nuevas enfermedades
infecciosas, por ejemplo mayor crecimiento y movilidad poblacional, sobrepoblación en
ciudades con deficiencias en los servicios de drenaje, disposición de basura y excretas;
preparación masiva de alimentos y su distribución internacional; preparación de alimentos
con malas prácticas de higiene; y exposición humana a nuevos vectores y sus reservorios.
Los viajes internacionales, sobre todo en avión, construcción de presas, uso de tinas de
hidromasaje, sistemas de aire acondicionado, transfusiones sanguíneas, deforestación,
guarderías, asilos, cárceles, y la excesiva urbanización son parte de los cambios
tecnológicos, sociales y ambientales que favorecen la interacción y diseminación de
agentes patógenos.
Incremento de la natalidad y modificación de comportamientos
De todos los factores mencionados, el crecimiento poblacional es quizá el que facilita en
mayor medida la interacción de los seres humanos entre sí y con el medio ambiente a
una escala sin precedentes, lo que hace posible la diseminación de nuevas enfermedades.
448
Además del aumento de los contactos cercanos entre personas, el mayor tamaño de la
población da lugar a que los recursos económicos se vean limitados, lo que crea pobreza
y promueve condiciones de insalubridad en las comunidades.
Al final, los cambios en el comportamiento de los grupos poblacionales, como los
patrones de sexualidad, consumo y abuso de drogas intravenosas, modificaciones en los
hábitos de alimentación (más visitas a establecimientos y producción masiva de
alimentos) y acumulación de grupos de individuos que viven con deficiencias en sus
sistemas inmunitarios (tercera edad, VIH, cáncer, transplantes) favorecen la emergencia y
reemergencia de las enfermedades.
Guerras y conflictos
Las guerras son situaciones en las que múltiples factores pueden conducir a la
emergencia o reemergencia de los padecimientos. Armas biológicas o químicas, minas,
bombas y destrucción generalizada de infraestructura resultan en la aparición, en cuestión
de días, de enormes ejércitos de desplazados y refugiados, miseria y condiciones de
insalubridad extrema, complicado todo por la pérdida de la capacidad resolutiva de los
sistemas de salud.
En cuanto a los conflictos se puede agregar también el bioterrorismo, es decir, la
liberación intencional de agentes biológicos, con la finalidad de causar daño a una
población, ya sea directamente en la forma de enfermedad o muerte, o sólo para infundir
miedo e incertidumbre.
Migraciones y urbanización
En años recientes se han observado importantes desplazamientos de grupos poblacionales
de unas regiones del planeta a otras, ocasionados por la búsqueda de mejores condiciones
de vida, ya sea por razones económicas o por situaciones de conflicto o guerra, lo que se
convierte con frecuencia en un factor importante para la emergencia o reemergencia de
trastornos.
En diversas partes del mundo, las difíciles condiciones del campo han resultado en la
migración masiva de trabajadores y sus familias de las zonas rurales a las ciudades. La
Organización de las Naciones Unidas señala que para el año 2025, el 65% de la
población del planeta vivirá en las ciudades. Esta situación ha dado lugar a que
enfermedades como el VIH/SIDA, que surgen en áreas relativamente aisladas, alcancen
grandes núcleos poblacionales, los cuales les permiten difundirse con facilidad en la
misma ciudad y en otras a través de las rutas de transporte masivo interurbano. Por otra
parte, la llegada de grandes números de personas a las ciudades excede con rapidez la
capacidad de la infraestructura instalada, lo que lleva a la implementación de soluciones
inadecuadas para hacer frente a las necesidades de la población. Un ejemplo es el uso de
contenedores para el almacenamiento de agua, los cuales se pueden convertir con
facilidad en criaderos de mosquitos y otros vectores de enfermedad. Además, la
sobreproducción de basura en las zonas menos favorecidas de las ciudades también
449
puede convertirse en criaderos de vectores de padecimientos infecciosos.
El otro factor de la urbanización desmedida que contribuye a la emergencia o
reemergencia de enfermedades es la elevada densidad poblacional que, junto con el
incremento de la fecundidad, favorece la estabilización de los ciclos de transmisión de las
alteraciones y facilita que los agentes patógenos encuentren individuos susceptibles para
persistir.
Transporte, comercio, tecnología e industria
A lo largo de la historia, la humanidad ha visto cómo las enfermedades se han desplazado
junto con las actividades humanas. La Ruta de la Seda y las Cruzadas llevaron ratas a
Europa y con ellas a la peste bubónica. En los siglos XVI y XVII, el comercio de
esclavos propagó la fiebre amarilla y su vector, Aedes aegypti, del occidente de África al
Nuevo Mundo, región a la que los conquistadores y colonizadores llevaron también la
viruela desde Europa. Ya en épocas más recientes, el cólera se diseminó del sur de Asia
al resto del mundo a través de los barcos mercantes.
Factores como la invención de los motores de combustión interna y el desarrollo de la
industria del petróleo posibilitaron que la industria alcanzara niveles sin precedentes. Ya
sea por trabajo o placer, esto promueve que millones de personas se desplacen a diario
en los distintos medios de transporte, a través de distancias largas o cortas, lo que se
convierte en un poderoso mecanismo para facilitar encuentros entre seres humanos y
agentes patógenos.
Esta evolución tecnológica, junto con el incremento poblacional, ha llevado a la
invasión de nuevos hábitats por el desarrollo de actividades agropecuarias, tala de árboles
y minería, entre otros. Las selvas tropicales de Asia, África y América proporcionan
múltiples oportunidades para que agentes infecciosos de los animales crucen la barrera
interespecie e infecten al hombre. Es así como trastornos que años atrás se encontraban
focalizados, se han movilizado a nuevas regiones del planeta.
Esa misma evolución tecnológica ha permitido el desarrollo de modernos procesos en
los que se utilizan agentes biológicos de eficiencia incrementada y costos reducidos, pero
con mayores probabilidades de contaminación accidental; esto, aunado a la globalización,
hace posible la introducción de microorganismos a sitios distantes.
Avances en la atención médica
Los avances en la terapéutica médica y la operación de las unidades de salud han hecho
que los hospitales y clínicas sean sitios idóneos para la exposición a nuevas
enfermedades. Un número considerable de infecciones, incluidas algunas emergentes, se
han diseminado de manera nosocomial, ya sea por el uso de equipo contaminado o a
través del personal médico y paramédico.
Por otra parte, la reaparición de padecimientos como el cólera o la tuberculosis no sólo
en países de medianos o bajos ingresos, sino también en zonas urbanas de escasos
recursos en el mundo industrializado, refleja una disminución de la efectividad de las
450
medidas de Salud Pública instituidas decenios atrás. La capacidad de los agentes
infecciosos para resurgir como patógenos reemergentes es un reto constante a los
sistemas de salud para mantener mecanismos de prevención y control de estas
alteraciones.
Alteraciones a la ecología
Como resultado del estilo de vida actual se han presentado cambios en la ecología del
planeta. Si bien no se entienden por completo los mecanismos causantes de la génesis de
esos cambios, se ha acumulado nutrida evidencia entre la relación de los niveles de
contaminantes en aire, tierra y mar, y los cambios observados en el equilibrio de los
distintos nichos ecológicos en la Tierra.
El calentamiento global, debido a la liberación a gran escala de “gases de efecto
invernadero” como productos secundarios de los procesos industriales, seguramente lleva
al crecimiento exuberante de plantas y algas, así como a notorios cambios en los patrones
climatológicos. Esto conducirá a su vez a alteraciones en la distribución de los
microorganismos, su capacidad patogénica y su virulencia.
Existen otras hipótesis, aun no del todo probadas, como la posibilidad de un incremento
de la capacidad de mutación de algunos microorganismos como resultado de la
exposición de éstos a mayores concentraciones de luz ultravioleta, secundaria al deterioro
de la capa de ozono por contaminación ambiental.
Capacidad de adaptación y cambio de los microorganismos: resistencia a
antimicrobianos
Al igual que el resto de los seres vivos, los microorganismos se encuentran en un estado
constante de evolución, con la ventaja de que sus cambios adaptativos ocurren a un
ritmo cientos o miles de veces más rápido que entre los seres humanos. Hoy en día es
común encontrarse con una enorme cantidad de sustancias antimicrobianas en productos
de uso industrial y doméstico, las cuales ponen a las bacterias bajo presiones adaptativas
que las llevan a desarrollar nuevos mecanismos de resistencia.
El uso irrestricto de antibióticos en la industria de producción masiva de alimentos, y el
mal empleo de dichas sustancias por autoprescripción y falta de apego a los tratamientos
indicados, también han favorecido el desarrollo de resistencias a los fármacos
antimicrobianos. Esto ha reducido de manera considerable la eficacia de los fármacos
utilizados en el combate a las enfermedades infecciosas.
Además de la capacidad de adaptación de virus, bacterias y parásitos a los
medicamentos, la falta de regulación en el sector farmacéutico en muchos países fomenta
la compra de antibióticos sin receta médica, lo cual, sumado a la falta de apego a los
esquemas terapéuticos, resulta en una fórmula ideal para la aparición de resistencia en los
patógenos, muchos de los cuales se consideraban ya bajo control, y se han convertido de
nueva cuenta en graves amenazas para la Salud Pública.
En la actualidad existen cepas resistentes a los tratamientos habituales de Escherichia
451
coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter spp, Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus, Shigella y Staphylococcus
aureus, las cuales requieren ahora tratamientos más costosos y prolongados que
restringen el acceso a ellos de importantes sectores de la población mundial.
452
EJEMPLOS DE ENFERMEDADES EMERGENTES Y
REEMERGENTES
La lista de enfermedades emergentes y reemergentes a las que la humanidad ha tenido
que enfrentar es larga e incluye todo tipo de agentes infecciosos, los cuales han causado
alteraciones y muerte en todos los continentes; ello afecta a países de altos, medianos y
bajos ingresos. A continuación se presentan algunos de los padecimientos más
representativos de este fenómeno y se describen los factores que han participado en su
aparición o reaparición.
ENFERMEDADES EMERGENTES
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Si bien el virus causante del SIDA, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se
identificó en el año 1981, se incluye este trastorno porque es un ejemplo típico de la
emergencia de una enfermedad humana.
Es muy probable que el SIDA se originara en la transmisión interespecie entre humanos
y primates no humanos, en particular el chimpancé, especie que posee cepas del virus de
la inmunodeficiencia de simios genéticamente similares al VIH-1 de los seres humanos.
Al parecer, la transmisión ocurrió por la invasión del ser humano a las selvas tropicales
del centro de África, para después diseminarse a través de las rutas de comercio por
tierra, mar y aire. Entre los mecanismos propuestos para explicar el tránsito de simios a
personas figuran el consumo de carne de estos animales, uso de tejidos de mono en ritos
religiosos, investigación y desarrollo de vacunas, así como prácticas sexuales con dichos
animales.
Al margen del mecanismo de emergencia de esta enfermedad, diversos aspectos del
comportamiento humano, tales como el consumo de drogas y las prácticas sexuales
prevalentes en la actualidad (promiscuidad, prostitución, homosexualidad) han promovido
la rápida diseminación de esta enfermedad en la especie humana. Por ello, a pesar de
contar hoy en día con medicamentos eficaces y seguros para detener la progresión del
padecimiento, es el comportamiento humano, a través de la promoción de la salud y el
sexo seguro, además de estrictos controles en bancos de sangre y órganos, los métodos
efectivos para controlar esta pandemia.
Síndrome agudo respiratorio grave/síndrome respiratorio grave del Medio
Oriente
El síndrome agudo respiratorio grave (SARG) surgió como una nueva enfermedad en el
otoño del año 2002 en China y en junio de 2003 la OMS había registrado alrededor de 8
400 casos y 810 defunciones en cerca de 30 países en todo el mundo. El agente causal se
453
describió como un nuevo coronavirus (SARG-CoV). Diversos estudios han concluido
que quizás la enfermedad se propagó al hombre por medio de algún animal salvaje
debido a la estrecha convivencia observada entre ambos en algunas regiones del sureste
asiático. Un virus similar al coronavirus causante del SARG se ha aislado en civetas y
otros animales en la provincia china de Guandong en donde la enfermedad humana tuvo
al parecer su origen.
Diez años después, en 2012, el brote originado por otro nuevo coronavirus causante del
síndrome respiratorio grave del Medio Oriente (SARS/SARS-CoV) en Arabia Saudita
(MERS/MERS-CoV) se había diseminado ya a 26 países, con más de 600 muertes.
Existen signos y síntomas que pueden diferenciar a ambos síndromes; sin embargo,
comparado con el SARG, el SRGMO tiene una epidemiología menos definida, síntomas
más graves y una tasa de letalidad más alta.
Virus del Nilo Occidental
Se trata de un agente patógeno zoonótico que afecta a diferentes vertebrados, como
aves, mamíferos, roedores, seres humanos, primates, reptiles y anfibios. La enfermedad
es efecto de un virus transmitido por mosquitos que se aisló por primera vez en 1937 en
el distrito del Nilo Occidental en Uganda. El primer brote se registró en Israel en 19511952 y no se identificó en el hemisferio occidental sino hasta 1999, cuando apareció en la
ciudad de Nueva York. Desde entonces ha adquirido estado de epidemia en
Norteamérica y ahora se encuentra distribuido en prácticamente todo el mundo.
Ébola
El virus del Ébola (EBOV) se reconoció de modo inicial en el año de 1976 en Sudán,
cerca de la frontera con el Congo. EBOV causa un síndrome hemorrágico muy grave en
personas y con frecuencia es letal. En esa época se pensó que esta alteración se
transmitía de animales a seres humanos.
Hasta hace poco se consideraba un padecimiento focalizado en poblaciones locales y
regionales en el África, pero la frecuencia de los brotes se incrementó a partir del decenio
de 1980. El brote de 2014 en África Occidental ha sido el más grave en la historia y la
OMS lo declaró una emergencia de Salud Pública de importancia internacional. Debido al
uso masivo de medios de transporte modernos y a los viajes intercontinentales, la
transmisión del virus se encuentra tan sólo a un viaje en avión. Dada su elevada
contagiosidad, la fiebre hemorrágica por el virus del Ébola es un ejemplo típico de una
grave infección nosocomial en la que la transmisión ocurre en unidades hospitalarias por
procesos inadecuados de esterilización, participación de familiares en el cuidado de
pacientes, rituales funerarios inadecuados y una ausencia general de buenas prácticas de
control de infecciones intrahospitalarias.
Aunque desde el punto de vista histórico se había descrito que la mortalidad excedía el
80%, los nuevos tratamientos y las medidas de Salud Pública han reducido este
porcentaje y el efecto del EBOV en los individuos y las comunidades.
454
Encefalopatía espongiforme bovina (EEB)
También llamada enfermedad de las “vacas locas”, se trata de una alteración contagiosa,
degenerativa, letal y de lenta progresión que afecta al sistema nervioso central del
ganado.
Existe un trastorno similar llamado variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ) que afecta a los seres humanos. Al parecer, la v-ECJ ha ocurrido en personas que
consumieron carne de res potencialmente contaminada por priones, proteínas
consideradas como agente causal de la EEB.
Aún no se conoce el mecanismo por el cual los priones se modifican para pasar de
proteínas estructurales de las células de los animales a agentes causantes de enfermedad,
pero existe evidencia indicativa de que los animales afectados por EEB adquirieron la
enfermedad por consumir alimento utilizado por la industria ganadera para alimentar a
más animales a menor costo.
Hantavirus
El síndrome pulmonar por hantavirus se detectó por primera vez en la región de las
Cuatro Esquinas (Four Corners) en Nuevo México, EUA, en el año de 1993. Se debe al
virus endémico sin nombre en ratones ciervo silvestres y se desconoce la forma en que
los seres humanos entraron en contacto con el agente, aunque se ha sugerido que un
incremento de la población de los roedores elevó las posibilidades de interacción entre
ambos. Este mecanismo es similar al que ocurrió al parecer en la emergencia de la
enfermedad de Lyme.
Enfermedad de Lyme
Se trata de un padecimiento ocasionado por la espiroqueta Borrelia burgdorferi,
transmitida al ser humano por garrapatas que se alimentan de grandes vertebrados, como
ciervos y venados. En EUA, la diseminación del trastorno se ha relacionado con la
explosión de las poblaciones de ciervos por las acciones de reforestación, particularmente
en el noreste del país, junto con la invasión de los hábitats de esos animales por los seres
humanos.
Influenza aviar
Aunque la influenza es un padecimiento humano descrito por primera vez desde hace
siglos, se incluye a la influenza aviar en la sección de enfermedades emergentes porque
es precisamente la aparición de casos humanos de esta zoonosis la que provoca los
grandes cambios antigénicos (antigenic shift) en los virus de influenza que dan lugar a
pandemias de influenza humana (véase la sección de influenza más adelante en este
capítulo).
Las aves acuáticas son el principal reservorio natural para la mayor parte de los
455
subtipos del virus de la influenza A, y es a través del contacto directo entre humanos y
animales infectados o entornos contaminados que los virus pueden cruzar la barrera
interespecie y causar enfermedad en las personas. Estas últimas también pueden adquirir
la enfermedad de otras especies de mamíferos, como los cerdos y los caballos.
Por lo regular, los cambios que posibilitan al virus de la influenza infectar a seres
humanos no son suficientes para causar el contagio de una persona a otra. Sin embargo,
brotes de influenza aviar en el sureste asiático por los virus A (H5N1) en 1997, A
(H7N9) en 2013 y, en fecha más reciente, A (H7N7) y A (H9N2) han causado cientos de
casos y defunciones de individuos. Esto puede dar lugar a que pequeños cambios
evolutivos, conocidos como deriva antigénica (antigenic drift) sucedan en las personas
hasta que los virus adquieren la capacidad de transmitirse de forma eficiente de persona a
persona y producen una pandemia por una forma emergente de influenza.
Enfermedades transmitidas por mosquitos
Debido a su capacidad de transportar y transmitir enfermedades, los mosquitos se
consideran hoy en día el animal más letal del planeta, causante de millones de muertes
cada año en todo el mundo.
Enfermedades conocidas desde hace siglos como paludismo, dengue, fiebre amarilla,
entre otras, se transmiten por mosquitos. Sin embargo, en años recientes, estos insectos
han llevado una serie de nuevas enfermedades de sus sitios de origen, sobre todo en
regiones apartadas en África, a las grandes ciudades de ese continente y de ahí al resto
del mundo.
En esta sección de enfermedades emergentes ya se describió el virus del Nilo
Occidental, enfermedad transmitida por la picadura de mosquitos del género Culex, pero
hay otros trastornos de reciente aparición que transmiten los mosquitos del género Aedes:
A. aegypti y A. albopictus (chikungunya y Zika).
Estos dos padecimientos se identificaron en África en los decenios de 1940 y 1950, el
Zika en Uganda (1947) y el chikungunya en Tanzania (1952). Entre las décadas de 1960
y 1980 se presentaron casos de estas enfermedades en Asia y en los primeros dos
decenios del siglo XXI ambas enfermedades se han diseminado ya a todos los
continentes y ocasionado grandes epidemias en la región de las Américas, así como
algunos casos en Europa.
Diversos factores favorecen la distribución de estas enfermedades, sobre todo
medioambientales y sociales. La globalización del comercio, la urbanización no
planificada y el cambio climático han promovido en grado considerable la dispersión de
los vectores y la transmisión de estas alteraciones, que repercuten hoy día en países
donde no existía transmisión autóctona.
REEMERGENCIA DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
456
Poliomielitis
Esta antigua enfermedad quizá ha afectado a los seres humanos desde el siglo XV a. C. y
hasta principios del siglo XX se mantuvo como un padecimiento endémico. La
emergencia de la poliomielitis como enfermedad epidémica ocurrió como resultado de
importantes cambios en el estilo de vida de la población. Debido a las mejoras en
servicios sanitarios se interrumpió el patrón normal de transmisión del virus, se retrasó la
edad de infección y se incrementó el riesgo de desarrollar enfermedad paralítica.
En la actualidad la poliomielitis está en proceso de eliminación, lo que la convertiría en
la segunda enfermedad humana en ser erradicada del planeta, después de la viruela. En
2016 se informaron tan sólo 34 casos en tres países: Afganistán, Nigeria y Pakistán, lo
que representa una reducción de más del 99% de la incidencia del trastorno desde la
década de 1980. El mayor reto para su erradicación consiste sobre todo en los escenarios
de conflicto presentes en esos tres países y el Medio Oriente, en particular en Siria, en
donde la anomalía aún podría reemerger.
Dengue
El agente causal de este padecimiento, transmitido por mosquitos y caracterizado por
fiebre, exantema y artralgias, se identificó en 1903. Cincuenta años después, una nueva
presentación de la enfermedad se describió en el sureste asiático: el dengue hemorrágico.
Gracias a los esfuerzos de la Organización Panamericana de la Salud para erradicar a
Aedes aegypti, mosquito vector del dengue, de las zonas endémicas de América Central
y América del Sur, el dengue se eliminó en gran medida de la región y persistió sólo en
algunos países de Asia.
Gracias al éxito de la eliminación del mosquito de las Américas, los programas de
control se suspendieron en el decenio de 1970. Sin embargo, con el advenimiento del
cada vez mayor comercio global, el insecto se reintrodujo en el continente, al parecer a
través de huevos del vector en cargamentos de llantas de automóvil y otros contenedores
provenientes de Asia. Con ello tuvo lugar también la reintroducción del dengue en la
región.
Ese mismo incremento del comercio global, así como la reducción de los esfuerzos de
control del mosquito, las alteraciones de la temperatura y la humedad en el planeta,
derivados del cambio climático, la movilidad poblacional y la urbanización desordenada,
son los principales factores que han llevado al Aedes a infestar o reinfestar regiones en las
que no se presentaba y llevar consigo los agentes causales de enfermedades como el
dengue, virus del Zika y chikungunya a EUA, Canadá, Europa Occidental, las riberas del
Mar Negro y Japón, entre otras zonas.
Desde hace décadas, investigadores de todo el mundo habían buscado, sin éxito,
desarrollar una vacuna segura y eficaz contra el dengue, que contribuyera al combate
contra este trastorno. En 2015 se alcanzó por fin ese objetivo y el mundo cuenta ya hoy
con la primera vacuna contra el dengue, la cual recibió su primera licencia de uso en
México y ya está disponible para su administración en diversos países de Asia y América.
457
Existen en la actualidad otras vacunas en desarrollo que se sumarán en los próximos años
al arsenal para el control del dengue, aunque es de suma importancia señalar que dado el
papel que A. aegypti juega en la transmisión de otras enfermedades, además del dengue,
no se debe bajar la guardia en cuanto a las estrategias de control vectorial.
Influenza
Cada año, en las épocas invernales, el mundo se enfrenta a la reemergencia de la
variedad estacional de esta enfermedad viral que ocasiona entre 250 000 y 300 000
defunciones en todo el mundo. Asimismo, los subtipos pandémicos se presentan de
modo ocasional y causan escenarios potencialmente catastróficos como el observado en
la pandemia de 1918-1919, en la que ocurrieron de 40 a 100 millones de muertes en el
mundo.
Como se describió antes en la sección de influenza aviar, el patrón de reemergencia de
la influenza se debe a la facilidad que tiene el virus causal de mutar, ligera, pero
suficientemente, para evitar los mecanismos de detección del sistema inmune, proceso
conocido como deriva antigénica. En otras ocasiones, cuando los cambios de la
composición antigénica del virus son más radicales y dan lugar a una nueva cepa, el
proceso se conoce como cambio antigénico. Dado que se trata de un nuevo virus, el
sistema inmunitario de los organismos lo desconoce y por tanto casi todos los seres
humanos se vuelven susceptibles.
Al igual que la mayoría de las enfermedades emergentes y reemergentes, la influenza es
una zoonosis, es decir, una alteración humana que se origina en los animales y, de nueva
cuenta, son las prácticas de comercio, alimentación, cohabitación, invasión de hábitats, lo
que expone a nuevos agentes susceptibles de provocar algún tipo de enfermedad.
Es el caso de lo sucedido en la primavera de 2009, cuando se presentaron casos de
enfermedad respiratoria atípica en México y EUA, los cuales se diagnosticaron como
influenza secundaria a un nuevo tipo de virus de la influenza A (H1N1). La enfermedad
se diseminó con rapidez y en dos meses ya se habían identificado casos en otros
continentes, lo cual llevó a la Organización Mundial de la Salud a declarar el 11 de junio
el inicio de la primera pandemia de influenza del siglo XXI. El análisis genómico del virus
reveló que se trataba de una cepa que contenía genes de influenza porcina típica,
influenza humana e influenza aviar de Norteamérica y Eurasia.
Cólera
El cólera es un trastorno bien conocido, reconocible por diarrea acuosa grave y vómito,
que provoca rápida deshidratación. Es efecto de la bacteria Vibrio cholerae, serogrupos
O1 u O139, y se adquiere por la ingestión de agua o alimentos contaminados por ella. La
principal fuente de la enfermedad son los reservorios de agua contaminados por heces
fecales.
Desde tiempos históricos, el cólera ha causado epidemias y pandemias estrechamente
relacionadas con malas condiciones sanitarias, hacinamiento, y contaminación de los
458
reservorios de agua, es decir, condiciones que acompañan a la pobreza y la privación.
Los desastres naturales y los ocasionados por el hombre intensifican el riesgo de
aparición de epidemias en áreas en donde el agente es endémico. Tal es el caso del brote
ocurrido en Haití, posterior al grave terremoto que afectó a ese país en 2010, y la
reemergencia del cólera en México durante el año 2013.
Tuberculosis multirresistente
Puede parecer extraño que una enfermedad que ha afectado a la humanidad desde hace
milenios, y que no ha sido posible controlar de manera eficaz, se incluya en la lista de
padecimientos reemergentes. Sin embargo, en las últimas décadas han emergido cepas de
Mycobacterium tuberculosis resistentes a la rifampicina y la isoniacida, fármacos
administrados en el tratamiento de la tuberculosis. Existe incluso otra forma de
tuberculosis llamada extremadamente resistente, que es resultado de cepas resistentes no
sólo a estos fármacos, sino también a las fluoroquinolonas y al menos a un medicamento
de segunda línea, como amikacina, kanamicina o capreomicina.
El surgimiento de estas cepas se debe en gran medida a la mala prescripción de los
fármacos (dosis o duración inapropiadas), uso incorrecto de los enfermos (pacientes que
no completan los tratamientos), situaciones de desabasto de fármacos o empleo de
medicamentos de mala calidad.
Este tipo de tuberculosis afecta tanto a países endémicos como a naciones antes libres
del trastorno. En estas últimas se han presentado casos sobre todo en poblaciones
vulnerables, como pacientes con VIH u otras formas de inmunosupresión.
459
RESPUESTA ORGANIZADA ANTE LA EMERGENCIA
Y REEMERGENCIA DE ENFERMEDADES
Debido a la incapacidad actual para predecir la emergencia de enfermedades, los sistemas
de salud pública de los países deben estar preparados para enfrentar lo inesperado. Es
decir, es preciso que de manera individual y grupal las naciones y los organismos
multilaterales trabajen en el desarrollo de infraestructura para afrontar cualquier amenaza
que se presente.
En esta sección se describen los elementos ideales de la respuesta organizada ante la
emergencia o reemergencia de enfermedades, divididos en dos secciones: la identificación
de la aparición de una nueva enfermedad y las acciones dirigidas a su contención, con la
finalidad de minimizar el daño a la población.
IDENTIFICACIÓN
La herramienta más efectiva para detectar la aparición o reaparición de una enfermedad
es la vigilancia epidemiológica, a través de la identificación de conglomerados inusuales
de padecimientos, la documentación de las características demográficas y geográficas de
un brote y el cálculo de la magnitud del problema. Además, puede ayudar a describir la
historia natural de la enfermedad, identificar los factores causantes de la emergencia,
definir las medidas diagnósticas y terapéuticas, así como evaluar el éxito o fracaso de las
intervenciones.
Sin un buen sistema de vigilancia epidemiológica, quienes toman decisiones carecen de
información esencial para diseñar y establecer programas de prevención y control que
hagan posible detener la diseminación de una enfermedad infecciosa. Por ello, los
sistemas deben ser suficientemente sensibles para reconocer brotes de trastornos
conocidos, así como el surgimiento de otros nuevos, no sólo a nivel comunitario, sino
también en bancos de sangre y órganos, en los diversos elementos que conforman la
cadena de producción de alimentos, los reservorios masivos de agua y los escenarios
hospitalarios, estos últimos particularmente en la vigilancia de la aparición de cepas
resistentes a antimicrobianos. Es importante también que la información generada a
través de los sistemas de vigilancia epidemiológica se concentre en bases de datos
accesibles para el personal de salud, los investigadores, las autoridades de Salud Pública,
entre otros. Al final, para activar una respuesta efectiva, es necesario contar con la
adecuada coordinación entre agencias e instituciones relevantes de todos los sectores.
Por otra parte, dada la magnitud actual de la globalización, la interrelación entre países
y regiones del mundo, y las características de las enfermedades infecciosas, no basta con
desarrollar robustos sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica. Hoy en día
requieren éstos ser útiles para compartir información sobre el surgimiento de brotes de
manera oportuna y transparente en el plano internacional. En ese sentido, los esfuerzos
460
de coordinación conducidos por agencias multilaterales como la Organización Mundial de
la Salud (OMS) o la Agencia de Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación
(FAO) son fundamentales para lograr una respuesta efectiva ante la presencia de
emergencias de Salud Pública de relevancia internacional.
Como parte de estos esfuerzos, en junio de 2007 entró en vigor el Reglamento
Sanitario Internacional (RSI), documento jurídicamente vinculante que tiene el objetivo
de ayudar a la comunidad internacional a prevenir y hacer frente a episodios
epidemiológicos con potencial repercusión internacional. Una de las características del
RSI es la de interferir lo menos posible en el intercambio internacional de bienes y
personas, y a la vez proteger la Salud Pública mediante la prevención de la diseminación
de los padecimientos.
El RSI obliga a los países adherentes a comunicar a la OMS los brotes de ciertas
enfermedades y determinados sucesos de Salud Pública, además de fortalecer sus
sistemas de vigilancia epidemiológica y de respuesta a emergencias en salud, para lograr
que todo episodio de importancia se notifique de manera oportuna.
En conclusión, a pesar de los esfuerzos y avances logrados hasta ahora, es necesario
proseguir el desarrollo de un programa global para la vigilancia de la emergencia o
reemergencia de enfermedades. Éste debe contar con los siguientes elementos:
1. Mecanismos para detectar conglomerados de casos de enfermedades o síndromes
nuevos o de presentación infrecuente.
2. Laboratorios de Salud Pública capaces de identificar y caracterizar agentes
infecciosos.
3. Sistemas para analizar y diseminar información.
4. Mecanismos de respuesta para retroalimentar a las instituciones e individuos que
notifiquen enfermedades, y para movilizar equipos locales e internacionales de
investigación y control. Una red global de vigilancia debe asegurar el desarrollo de
capacidades locales, así como su interrelación con centros de investigación científica y
hospitales.
RESPUESTA
La detección e identificación de enfermedades emergentes o reemergentes no serán de
gran utilidad para proteger la salud de la población sin una adecuada capacidad para
responder ante dicha amenaza. Para que esa respuesta sea efectiva es necesario contar
con elementos bien establecidos de coordinación y disponibilidad de recursos humanos y
materiales.
Investigación y capacitación
Como parte de los elementos necesarios para fortalecer la capacidad de respuesta ante la
aparición de brotes de enfermedades emergentes o reemergentes es preciso desarrollar
programas de investigación para comprender los patrones de interacción entre los
461
factores de los agentes, huéspedes, vectores y ambiente que favorecen la aparición de
estos padecimientos, con el objetivo de desarrollar en el futuro medidas para anticiparse
y controlar esos posibles nuevos riesgos a la Salud Pública. Estos esfuerzos deben incluir
la construcción y equipamiento de laboratorios de salud pública para el apoyo a la
vigilancia epidemiológica en sitios estratégicos.
Además de la investigación es necesario que los países inviertan en programas de
formación de recursos humanos en epidemiología, prevención y control de enfermedades
infecciosas que contribuyan a la capacidad internacional de reconocer y responder con
oportunidad a la amenaza de las enfermedades infecciosas emergentes o reemergentes.
Entre las disciplinas que deben privilegiarse figuran médicos especialistas en
enfermedades tropicales, entomólogos médicos, investigadores biomédicos o especialistas
en Salud Pública.
Desarrollo de vacunas y medicamentos
El desarrollo de insumos para la prevención y control de enfermedades infecciosas, como
vacunas y medicamentos, ha sido notable desde el decenio de 1940. Sin embargo, en
fechas recientes ha disminuido la disponibilidad de estas herramientas para la lucha
contra la emergencia y reemergencia de padecimientos, tanto por un menor desarrollo de
nuevos fármacos y vacunas como por la pérdida de efectividad de gran cantidad de
antimicrobianos por la aparición de agentes resistentes a ellos.
En el caso de las vacunas es recomendable desarrollar fondos de inversión nacionales y
regionales para incentivar a la industria farmacéutica en el desarrollo de biológicos, a
pesar de no existir mercados financieramente rentables para ella. Asimismo, se debe
trabajar con los marcos regulatorios para facilitar el establecimiento de alianzas entre los
sectores públicos y privados para el desarrollo de vacunas, a la vez de flexibilizar los
requisitos regulatorios en el caso de biológicos producidos para combatir la amenaza de
enfermedades de reciente aparición.
Con lo anterior será posible que los países desarrollen reservas estratégicas de vacunas
seleccionadas y que apoyen a la industria a establecer una capacidad adicional de
producción para hacer frente a las emergencias de Salud Pública.
Fármacos antimicrobianos
La utilidad de los antimicrobianos se ha visto mermada en decenios recientes por la
aparición de agentes patógenos resistentes a ellos. Por lo tanto es esencial asegurar el uso
responsable de estos compuestos para no perder unas de las principales herramientas
disponibles hoy en día para hacer frente a las enfermedades infectocontagiosas.
Es también fundamental fortalecer la capacidad de producción de nuevos
antimicrobianos y establecer, al igual que en el caso de las vacunas, alianzas entre
organismo públicos y privados para asegurar la continuidad en la investigación, desarrollo
y producción de fármacos para combatir la emergencia y reemergencia de enfermedades.
Estos programas de uso racional, investigación y producción de antimicrobianos deben
462
incluir no sólo al sector farmacéutico dirigido al ser humano, sino también aquel enfocado
en la salud animal (servicios veterinarios y sector agrícola).
463
COMENTARIOS FINALES
Como se ha descrito en este capítulo, existen dos factores estrechamente relacionados
con la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas: por un lado, la
impresionante capacidad adaptativa de los microorganismos para enfrentar nuevas
situaciones y, por otro, la incesante evolución de la actividad humana que ha llevado al
establecimiento de comunidades en prácticamente todos los ecosistemas del planeta. A
esto se agrega la creciente interconectividad de la civilización y la existencia de un gran
porcentaje de la población que vive en condiciones desfavorables. Es por ello al parecer
muy poco probable que algún día los seres humanos se liberen de la amenaza de la
aparición o reaparición de agentes patógenos que pongan en riesgo su propia existencia.
Por lo anterior es necesario trabajar de forma continuada, coordinada y organizada en
el desarrollo de medidas que permitan la detección oportuna de nuevas infecciones, así
como la investigación y producción de herramientas efectivas y prácticas para su
prevención y control.
464
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PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. ¿Qué
actividad ha reducido en grado considerable la eficacia de los medicamentos utilizados
en el combate a las enfermedades infecciosas?
a) La diseminación de enfermedades
b) La reaparición de infecciones
c) El uso irrestricto de antibióticos
d) La producción de nuevas vacunas
2. ¿Cuál
de las siguientes no es una actividad de prevención primaria efectiva para el control
de la pandemia de VIH?
a) Promoción de la salud
b) Promoción del sexo seguro
c) Estrictos controles en bancos de sangre y órganos
d) Producción de medicamentos eficaces y seguros
3. ¿Cuál es
el tipo de virus causante de SARG y SRGMO?
a) Flavivirus
b) Alfavirus
467
c) Coronavirus
d) Virus
de la influenza
4.
¿Cuál de las siguientes enfermedades tiene una vía de transmisión vectorial distinta del
mosquito?
a) Chikungunya
b) Enfermedad de Chagas
c) Dengue
d) Fiebre amarilla
e) Virus del Nilo Occidental
5.
¿Cuál es el cambio en la composición antigénica radical del virus de la influenza que da
lugar a una nueva cepa?
a) Drift
b) Antigenismo mutágenico
c) Shift
d) Mutación genómica esencial
468
María Elena Teresa Medina-Mora Icaza, Tania Real Quintanar, Shoshana Berenzon
Gorn
“La mala salud mental impone una enorme carga a los individuos,
a sus familias, a la sociedad, a los sistemas de salud y a la economía.
Sin embargo, su atención sigue siendo un área descuidada de
la política de salud en demasiados países.
Este estado de cosas no debe ser aceptado.
Los costos sociales y económicos de descuidar
la salud mental son muy altos”.
Organization for Economic Cooperation and Development
469
INTRODUCCIÓN
Comprender las características y funcionamiento del cerebro siempre ha suscitado el
interés de los científicos y la población en general, pero no fue sino hasta años recientes
cuando se demostró que la enfermedad mental se relacionaba no sólo con síntomas sino
también con cambios de la estructura y función del cerebro. Por mucho tiempo se pensó
que esta alteración era un simple problema social, pero ahora no queda duda de que se
trata de un problema multifactorial; se conocen cada vez mejor los mecanismos a través
de los cuales los factores ambientales y genéticos afectan al cerebro y regulan la conducta
del individuo; se han identificado factores en el contexto, como la exposición frecuente a
la violencia que aumenta la probabilidad de presentar un trastorno, y factores personales
internos, como una buena autoestima, y externos como las redes sociales de apoyo o la
capacidad cognitiva, que definen en gran medida las medidas utilizadas por el individuo
para enfrentar la alteración, reducir el estrés y solucionar problemas.
Estos avances en el entendimiento de los factores biopsicosociales que inciden en la
enfermedad abren las puertas para un mejor diagnóstico, amplían las alternativas
preventivas y psicoterapéuticas y pueden tener una positiva repercusión en la Salud
Pública si llegan al usuario de servicios y a las comunidades.
A pesar de los avances mencionados, la brecha entre el descubrimiento científico y su
aplicación en beneficio de la población es aún muy amplia y deben buscarse caminos
para reducirla; una aproximación al tema desde el modelo de la Salud Pública permite
avanzar en este sentido. La Salud Pública busca preservar la salud de la población y
mejorar su calidad de vida a través del cambio del medio ambiente y la conducta
individual, identificar las necesidades de salud de una población y sus determinantes,
y transformar la información en políticas públicas.
Desde esta perspectiva se elaboró este capítulo y se intentó contestar a las siguientes
preguntas: ¿por qué es importante atender la enfermedad mental?, ¿se presenta junto con
otros trastornos?, ¿qué tan grande es la brecha de atención?, ¿cómo se atiende en el
sistema de salud?, ¿es posible cambiar esta situación?, ¿se conocen los factores de
riesgo?, ¿cuál es su efecto en la sociedad?, ¿se dispone de medidas preventivas?, ¿qué
finalidad tienen?
La información proviene en particular de la Encuesta Nacional de Epidemiología
Psiquiátrica, que forma parte de la Encuesta Mundial de la Organización Mundial de la
Salud. En México, la encuesta (n = 5 826 hogares) tuvo representación nacional y
regional para la población de 18 a 65 años que habitaba en comunidades urbanas. El
instrumento utilizado fue la versión de la Encuesta de Salud Mental Mundial de la OMS
del CIDI (en inglés WMH-CIDI, World Mental Health- Composite International
Diagnostic Interview) para los trastornos definidos según el Manual de Trastornos
DSM-IV. Se obtuvo información sobre trastornos afectivos: episodio depresivo mayor,
episodio depresivo menor, trastorno bipolar I y II y distimia; trastornos de ansiedad:
trastorno de pánico, agorafobia sin trastorno de pánico, fobia social, fobia específica,
470
trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de
estrés postraumático; trastornos por consumo de sustancias: alcohol y drogas; y los
trastornos de control de los impulsos: trastorno de oposición desafiante, trastorno de
conducta y por déficit de atención/hiperactividad. Se añadió información sobre las
vicisitudes en la infancia, comorbilidad con otras alteraciones crónicas y uso de servicios.
También se incluyeron datos sobre la infraestructura para la atención de la salud mental
en México.
471
¿POR QUÉ ATENDER LA ENFERMEDAD MENTAL?
Para contestar esta pregunta se presentan los datos sobre las prevalencias de trastornos
mentales que permiten conocer a cuánta población afecta y los cálculos de la carga
global de enfermedad que representan.
PREVALENCIA
La enfermedad mental se presentan con mayor frecuencia de lo que muchas veces se
supone; alrededor de una tercera parte de la población entrevistada (28.6%) tuvo por lo
menos un trastorno en un momento de su vida (30.4% de los hombres con predominio
de los trastornos de la conducta y abuso de sustancias y 27.1% de las mujeres en
particular por depresión y ansiedad); 13.9% cumplió con algún criterio diagnóstico en los
12 meses anteriores al estudio y 5.8% refirió trastornos mentales durante los 30 días
previos (figura 21-1).
Figura 21-1.
Prevalencia de las enfermedades mentales por sexo.
Estos trastornos ocurren sobre todo en la edad productiva; en el 79% de los casos
472
aparecen entre los 18 y 54 años. La probabilidad de sufrir un trastorno es mayor en la
juventud; por ejemplo, una persona de 18 a 29 años tiene 1.8 veces más posibilidad de
padecer mala salud mental que una de 50 años o mayor, y la probabilidad para un
individuo de 30 a 44 años es 1.5 veces superior. Estas enfermedades afectan, entre otras
cosas, el desempeño escolar y laboral, que puede prevenirse si se incorporan programas
efectivos para promover el cuidado de la salud.
Los trastornos mentales tienen una edad de inicio temprana; la ansiedad de separación
aparece en promedio a los cinco años y los trastornos de la atención a los seis; a los siete
años surgen las fobias y a los ocho otros problemas como el trastorno oposicionista
desafiante. Más adelante en el ciclo de vida se presentan los trastornos de ansiedad, con
predominio en la población adulta joven (18 a 44 años), los trastornos por abuso de
sustancias que descienden hacia la tercera edad; los trastornos afectivos que ocurren a lo
largo del ciclo vital, con predominio en la población mayor de 44 años. La depresión en
México afecta a 4.9 millones de personas en tanto que la ansiedad lo hace a 4.3 millones
(figura 21-2).
Figura 21-2.
Distribución por edad de la enfermedad mental en México. Dx: diagnóstico.
Estudios longitudinales han revelado que los trastornos de ansiedad, de conducta y por
473
abuso de sustancias han aumentado; por ejemplo, la población que en 2013 tenía entre
20 y 25 años registró prevalencias significativamente mayores que aquellos que tenían
esa misma edad en 2001. El mayor consumo de sustancias también se ha documentado
en encuestas nacionales de población estudiantil; por ejemplo, el 8.2% de los jóvenes
había consumido en 1991 alguna droga y esta cifra ascendió a 17.4% en 2014.
CARGA GLOBAL DE ENFERMEDAD
Los trastornos mentales representan el 22.9% de la carga global de enfermedad, lo cual
ocurre porque son alteraciones con un inicio temprano; el 50% de quienes se enferman
adquieren la anomalía antes de los 27 años y la mayoría representa problemas crónicos,
por lo cual las personas mueren con el trastorno. Estas anomalías fueron la causa más
importante en cuanto a días vividos sin salud entre todas las causas por cualquier
enfermedad.
La contribución de la carga de enfermedad por mortalidad prematura es baja y se ha
calculado que alcanza sólo el 0.5%. Sin embargo, esta cifra no incluye la mortalidad
prematura en personas con enfermedad mental grave, como la esquizofrenia, que se
presenta entre los 10 y 20 años antes de la esperanza de vida en los países desarrollados
y hasta 30 años antes en países en vías de desarrollo como México. Con base en
modelos sobre la historia natural de la enfermedad se ha documentado que existe un alto
grado de mortalidad (13 millones de muertes calculadas) en relación con siete trastornos
mentales: demencia, epilepsia, esquizofrenia, y por abuso de alcohol, opio, cocaína y
anfetaminas.
La mortalidad por suicidio no se ha considerado a pesar de que hay un nexo elevado
con enfermedad mental previa. Ferrari et al. (2014) evaluaron el aumento de la carga
global de enfermedad al incluir esta causa de muerte y registraron un aumento de 7.4 a
8.3%. Vigo et al. (2016) fueron más allá y realizaron un nuevo cálculo al sumar a la
carga global, además del suicidio, la mortalidad por demencia y epilepsia que la OMS
incluye en el capítulo de salud mental y la relacionada con el síndrome de dolor crónico;
de este modo informaron una carga de 32.4% para días vividos sin salud y una carga
global de enfermedad mental (en inglés DALY, disability-adjusted life year) de 13%. De
acuerdo con estos autores, la carga global de la enfermedad mental podría aumentar más
con la inclusión de los trastornos de la personalidad, que en México, por ejemplo, alcanza
una proporción considerable de la población (6.1%).
474
ENFERMEDAD MENTAL Y RELACIÓN CON OTROS
TRASTORNOS
El suicidio, el abuso de sustancias y diversos padecimientos crónicos ocurren de forma
simultánea con la enfermedad mental. Entre 1870 y 2007, el suicidio aumentó en 275%;
es más frecuente en los hombres que en las mujeres, pero la diferencia entre ellos se ha
reducido desde el decenio de 1990. Es más usual en la población joven; ocupa el tercer
lugar como causa de muerte en las mujeres de 15 a 29 años y el cuarto en los hombres
de este mismo grupo etario. En aquéllas, la incidencia decrece después de los 30 años y
en éstos se observa este mismo fenómeno, pero se registra un repunte a los 65 años.
Los factores de riesgo para el intento suicida son los antecedentes de ideación, planes e
intentos previos. Otros factores identificados en países desarrollados y en vías de
desarrollo incluyen el sexo femenino (las mujeres cometen más intentos), una edad
temprana, nivel educativo e ingresos bajos, desempleo, psicopatología en los padres
(depresión mayor, trastornos de pánico, ansiedad generalizada, dependencia de sustancias
y personalidad antisocial), adversidades en la infancia y sufrir una enfermedad mental en
los 12 meses previos.
En la mayor parte de los intentos de suicidio coexisten trastornos mentales, lo cual se
ha observado en 85% de los casos en adolescentes de 12 a 17 años y en el 75% de los
adultos de 18 a 65 años.
Los trastornos por abuso de sustancias también se relacionan con la conducta suicida;
por ejemplo, en países en vías de desarrollo, el riesgo de un intento es 3.7 veces superior
si hay un trastorno por abuso de alcohol y cuatro veces si hay un trastorno por abuso de
drogas. Los resultados son similares en países desarrollados. El intento se relaciona casi
siempre con tener un plan, pero si hay trastorno por abuso de alcohol, el riesgo de
cometer un intento sin plan es 1.9 veces más elevado.
En adolescentes, los trastornos por consumo de alcohol incrementan el riesgo de
suicidio en cinco veces y si la anomalía se origina por la administración de drogas, el
riesgo se eleva hasta 13 veces. El riesgo ante el consumo de mariguana es relevante; un
estudio de seguimiento de adolescentes de 12 a 17 años encontró ocho años después que
aquellos que consumieron la droga a una edad temprana, que presentaron un trastorno
temprano por consumo de drogas, y aquellos con un consumo intenso de esta sustancia
en los últimos 12 meses y trastorno por administración de drogas reciente, tuvieron un
mayor riesgo de ideación e intento suicida. Las drogas distintas de la mariguana
mostraron algunas de estas relaciones, pero en menor grado.
Existe también una alta comorbilidad con otros padecimientos crónicos; por ejemplo,
cuando hay depresión y ansiedad, el riesgo de obesidad aumenta 1.2 veces y el de
diabetes 1.4 veces (asma, 1.6; hipertensión, 1.8; artritis, 2.5; úlcera, 2.7; trastornos
cardiovasculares, 2.8; cefalea crónica, 4; y dolor en múltiples lugares del cuerpo, 4.5).
Tanto la enfermedad mental como los trastornos por abuso de sustancias se relacionan
475
con discapacidad, pero cuando ocurren juntos, ésta es superior a las generadas por
separado; esto se conoce como sinergia.
La comorbilidad es un factor importante que afecta la búsqueda de atención, el
diagnóstico y el tratamiento oportunos.
476
¿CUÁN GRANDE ES LA BRECHA DE ATENCIÓN?
La brecha de atención en México y el mundo es muy amplia; datos de la Encuesta
Mundial de Salud Mental mostraron una gran variabilidad en la proporción de casos
graves (tener diagnóstico de trastorno bipolar, dependencia de drogas, intento suicida o
problemas de funcionamiento graves) que recibieron tratamiento en los 12 meses
anteriores a las encuestas y que variaron de 62% en Bélgica a 11% en China.
En México, la proporción que recibió tratamiento fue de 26%, mientras que en España,
por ejemplo, fue de 58.7% y en EUA de 59.7%. La proporción que después de este
primer contacto recibió al menos una consulta o se hallaba bajo tratamiento en el
momento de la entrevista fue alto en los tres países (México, 85%; España, 95.3%;
EUA, 93.2%). Sin embargo, cuando se considera la calidad de la atención se advierte que
sólo el 11% en México recibió un tratamiento mínimo adecuado, esto es, al menos un
mes de farmacoterapia, más cuatro visitas a un médico o por lo menos ocho visitas de
psicoterapia. En España, la proporción fue de 47.5% y en EUA de 41.8%. En Alemania
y Holanda la proporción de enfermos graves sometidos a tratamiento mínimo adecuado
fue superior al 65%.
En el caso específico de la depresión mayor se encontró que 4.6% de las personas
entrevistadas en 21 países satisfizo el criterio diagnóstico; de esta proporción, 56.7%
reconoció la necesidad de recibir tratamiento, 71% asistió al menos a una consulta y sólo
41% fue objeto de un tratamiento mínimo adecuado. Estos porcentajes representaron a
uno de cada cinco personas en países desarrollados y a uno de cada 27 en países en vías
de desarrollo. En total, 22% con un diagnóstico de depresión mayor en países de nivel
alto de desarrollo recibió tratamiento; el promedio en países de nivel medio alto fue de
11.4% y en los de nivel medio o medio bajo fue de 3.7%; la proporción para México fue
de 6.4%. En este país, pocos reciben ayuda y quienes son objeto de ella tardan mucho
tiempo en llegar a un tratamiento; la latencia entre la aparición del diagnóstico de
depresión, por ejemplo, y el momento de acudir a tratamiento fue de 14 años.
Un análisis más específico efectuado con los datos de la población mexicana mostró
que tan sólo 12% de las personas recibió el fármaco adecuado al diagnóstico; estos
resultados confirman el importante papel que desempeña la falta de medicación adecuada
en la brecha de atención.
477
¿CÓMO SE ATIENDE LA ENFERMEDAD MENTAL?
Contestar esta pregunta obliga a analizar cómo funciona el sistema de salud en cuanto a
la atención de la enfermedad mental y su financiamiento. Berenzon et al. (2013) han
mostrado cómo la atención se centra en el tercer nivel, con la mayor parte (77%) de los
hospitales localizados en las grandes ciudades y con un mal equilibrio entre atención
hospitalaria en relación con la ambulatoria, con 1.17 pacientes de consulta externa por
cada paciente hospitalizado.
GASTO EN SALUD
México destina a la salud 6.2% del PIB (el promedio para la OCDE es de 8.9%), 51% es
gasto público (3.2% del PIB) y 10% gasto administrativo; el gasto de bolsillo es elevado
(45% del gasto total en salud, el más alto de la OCDE). Esta condición señala áreas de
oportunidad para el sistema, cuyo buen funcionamiento debe traducirse en crecimiento
de la esperanza de vida, hoy seis años menor en México (77.1 años) que la del promedio
de los países de la OCDE (80.4 años), junto con una reducción de la pobreza y la
inequidad (poco menos del 10% vive aún en pobreza extrema y es después de Chile el
segundo país con más desigualdad en los ingresos).
INVERSIÓN EN SALUD MENTAL
Es en este contexto que la salud mental debe ganar más espacio y compite con
prioridades también importantes, como la obesidad y la diabetes, lo que obliga a delinear
mejores formas de ejercer el gasto en salud mental. Son dos los principales retos: a)
cambiar el paradigma que implica una transformación de la atención especializada a la
atención en la comunidad; fortalecer el primero y segundo niveles, con nuevos esquemas
de ocupación de los recursos humanos (integrados al sistema general de salud mediante
un cambio de funciones para incorporar a enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales,
que trabajan en equipo, con una atención colaborativa y escalonada de acuerdo con la
gravedad del problema), además de mayor inversión en la prevención y promoción de la
salud; y b) mejorar la calidad de la atención que garantice bienestar a los pacientes y un
uso más eficiente de los recursos.
La atención a la salud mental se caracteriza por un bajo nivel de gasto. En México se
destina a esta categoría el 2.2% del presupuesto total asignado a la salud, a pesar de que
estos trastornos representan 11% de la carga global de enfermedad en cálculos
conservadoras. Ésta no es una situación exclusiva de México; los países de ingresos
similares a éste destinan el 2.4%. Quizás el problema más importante es la manera en
que se distribuye, ya que el 80% se utiliza en el tercer nivel y sólo el 2% de las camas
psiquiátricas se localiza en hospitales generales. En la República Checa, la atención
hospitalaria representa 69% del gasto en salud, en los Países Bajos 45% y en Alemania
478
33%.
La atención en México se proporciona mayoritariamente en el tercer nivel; es uno de
tres países (México, Colombia e Israel) entre 17 de niveles bajo, medio y alto de
desarrollo que participan en la Encuesta Mundial de Salud Mental de la OMS, en los que
la atención se suministra por primera vez en un nivel de especialización. En los demás
países, las personas que buscan por primera vez atención por enfermedad mental la
reciben en el primer nivel. Por ejemplo, en Nigeria, 67% de quienes utilizan servicios lo
hace en primer nivel y sólo 8.3% en servicios especializados; en España las cifras son de
65 y 52%, y en EUA de 51% y 49%, respectivamente. En contraste, en México, 54%
acude a medicina especializada y apenas 33% se atiende en medicina general, con un alto
porcentaje que recibe ayuda en servicios humanitarios o en medicinas alternativas o
complementarias.
La consulta ambulatoria de los hospitales de especialidad atiende a buena parte de la
demanda de atención por enfermedad mental. Sin embargo, el Sistema de Protección
Social en Salud, conocido como Seguro Popular, no ofrece ayuda en este nivel (requiere
que los pacientes sean referidos). Cuando se trata de trastornos graves, que no incluyen a
la depresión mayor que debe atenderse en el segundo nivel, los pacientes pueden tener
una hospitalización breve, por lo general de 10 días, pero con posterioridad deben
regresar al primer nivel y continuar ahí su tratamiento.
Este modelo, si bien ideal y con diferente nivel de integración a lo largo del país, no se
puede cumplir en su totalidad, entre otras cosas por la falta de recursos en el primer y
segundo niveles y porque la salud mental no se ha definido como un trastorno prioritario.
La dificultad más importante derivada de esta situación es que la mayor parte de las
personas que se enferman no tiene acceso a medicamentos y hay notorias diferencias
entre las necesidades percibidas por la población (problemas psicosociales) y la oferta de
servicios (tratamiento de enfermedades mentales).
479
¿CÓMO CAMBIAR ESTA SITUACIÓN Y CUÁLES
SON LOS FACTORES DE RIESGO?
Múltiples factores incrementan el riesgo de enfermedad, entre ellos la pobreza y la
inequidad; los enfermos más graves tienen un nivel de ingresos menores, son más
jóvenes y sufren estrés, desempleo y exposición a vicisitudes. También intervienen
factores genéticos, como no contar con las habilidades para enfrentar el estrés y resolver
problemas, o no saber pedir ayuda.
Como ya se mencionó, la exposición a la violencia es en particular relevante. Ésta ha
estado presente desde el 2007 y en fecha reciente se ha extendido. Los datos de la
encuesta muestran que ser víctima de maltrato eleva el riesgo de cualquier enfermedad y
que la conducta criminal de los padres aumenta de manera específica el riesgo de
desarrollar problemas de conducta y abuso de sustancias; asimismo, ser testigo de
violencia en la familia incrementa el riesgo de estos dos trastornos y también de ansiedad.
Los desastres naturales, y sobre todo las condiciones de guerra o conflicto, la
exposición directa a la violencia extrema o ser testigo de ella, el desplazamiento forzado,
en particular cuando se arriba a escenarios también complejos, y no se atienden las
necesidades psicosociales, también se convierten en factores de riesgo importantes.
480
¿CUÁLES SON SUS EFECTOS EN LA SOCIEDAD?
La enfermedad mental modifica el desarrollo de las personas y los países. Afecta en
particular a la población en edad escolar y laboral. La carga global de enfermedad más
amplia, en México y en el mundo, ocurre entre los 15 y 34, sobre todo entre los 20 y 29
años. Los trastornos del control de impulsos (trastorno por déficit de atención, trastornos
de la conducta y oposicionista) y trastornos por uso de sustancias se relacionan con un
mayor riesgo de abandono escolar, en especial la deserción escolar en secundaria y, en
menor medida, la probabilidad de ingresar a la universidad.
Las personas con enfermedad mental pierden un número considerable de días de
trabajo; la depresión es la que más afecta: cada enfermo pierde en promedio 25 días por
año. Este padecimiento, junto con el estrés postraumático, es el que más dificultades
ocasiona en el trabajo (figura 21-3).
Figura 21-3. Dificultad para realizar actividades en diferentes áreas de la vida por enfermedad mental.
El ingreso de las personas con trastorno mental es menor del que perciben quienes no
se han enfermado. Las encuestas muestran que las familias con un enfermo mental grave
en países de bajos y medios ingresos (PBMI) tienen una reducción de 33% de sus
ingresos y 27% se debe a la baja probabilidad de que un individuo con alteración mental
tenga empleo. A nivel de la sociedad (PBMI), la reducción es de 0.3% en todos los
ingresos; para México es de 0.1%. Las personas con trastornos mentales graves pueden
tener trabajos productivos con entrenamiento vocacional y adecuación de los trabajos a
481
las características de esta población y en los jóvenes el riesgo de enfermar decrece si
están en la escuela.
El costo social es muy elevado. Los individuos con enfermedades mentales graves
mueren 15 a 30 años más jóvenes; los costos directos e indirectos de estos trastornos son
muy altos y pueden llegar a 4% del PIB (países de la OCDE). La enfermedad mental, al
afectar la productividad laboral, tiene un efecto notable en el desarrollo. En México se
dispone de escasa información sobre el costo de la falta de atención, pero se ha calculado
que la depresión puede tener una pérdida de valor agregado hasta del 5%.
482
¿CUÁLES SON LAS ALTERNATIVAS?
Es claro que se requiere otra manera de atender a la salud mental; se necesitan por tanto
alternativas, cambiar de modelo, de uno en el que el mayor gasto se ejerce en el tercer
nivel a uno en el cual se concede énfasis a la atención comunitaria, y ascender en los
servicios de acuerdo con las necesidades de atención (figura 21-4).
Figura 21-4.
Modelo de atención de las enfermedades mentales en México.
La OMS propone organizar los servicios en plataformas superpuestas como una
pirámide, en cuya base está la atención en la comunidad que permite prevenir
enfermedades y también recaídas de los individuos que han recibido un tratamiento en el
sistema de salud. En este nivel se integran los programas preventivos, por ejemplo para
proteger a niños, adolescentes y jóvenes de la exposición a la violencia, para dotarlos de
habilidades para la vida, cómo identificar y resolver problemas, manejar conflictos sin
violencia, tolerancia, identificación y comunicación de emociones, capacidades para
buscar ayuda, etc. En un sentido amplio, el desarrollo de comunidades es una base
esencial; la reducción de la inequidad, las oportunidades de educación y empleo, y la
atención a la salud son pilares básicos.
483
Las intervenciones en la comunidad deben hacer uso de los recursos disponibles, por
ejemplo grupos de ayuda mutua para trastornos por abuso de sustancias, servicios
prestados por organizaciones de la sociedad civil que han sido acreditados y no
mantienen prácticas violatorias de los derechos humanos. Deben incorporarse las nuevas
tecnologías en las que se han basado modelos exitosos de intervención en línea.
La siguiente plataforma es el primer nivel de atención, orientado a identificar en forma
temprana a las personas que tienen algún problema, intervenir en casos menos graves, y
canalizar al segundo o tercer niveles según sean las necesidades. Es importante que exista
comunicación y navegación entre las diferentes plataformas, a fin de atender las múltiples
necesidades de las personas que desarrollan un trastorno mental.
En condiciones ideales, esta atención debe centrarse en las necesidades de la persona y
no en enfermedades que las obliga a hacer uso de múltiples servicios y cuya
consecuencia es casi siempre desatender otros problemas de salud. Debe iniciar temprano
en la vida y en las fases iniciales del trastorno.
La formación de recursos humanos es un pilar esencial. Por ejemplo, hay que adiestrar
a médicos generales a medicar casos no complicados en el primer nivel, aunque esto no
es suficiente; es importante formar equipos de salud mental formados por profesionales
en enfermería, psicología, trabajado social y rehabilitación, y redistribuir las tareas. Esta
conducta, conocida como “cambio de roles”, ha mostrado ser eficaz para expandir el
alcance de tratamientos efectivos para trastornos mentales en lugares en los que se carece
de recursos humanos especializados y evitar la sobrecarga de trabajo.
Estos grupos pueden aplicar modelos de atención con evidencia probada, según sean las
necesidades psicosociales de las personas, su gravedad y el grado de especialización que
cada intervención requiera. Éstas incluyen el consejo breve, las intervenciones sencillas
de primer contacto y activación, que puede aplicar el equipo de salud mental,
intervenciones más complejas como las cognitivas conductuales y otras para controlar el
estrés postraumático, para las que se requiere el entrenamiento formal en psicología
clínica y psicoterapia.
Dada la amplia comorbilidad con otras alteraciones crónicas y el hecho de que no es
concebible reducir la brecha de atención sin integrar la atención a la salud mental en el
sistema global de salud, este primer paso es indispensable e implica considerar la atención
a la enfermedad mental como tema prioritario.
Una atención integrada reduce la probabilidad de estigma. En los enfermos y en sus
familias hay además sentimientos de vergüenza y experiencias frecuentes de
discriminación, atributos que definen al estigma. Los pacientes no pueden externar con
facilidad su condición por miedo al rechazo, lo que genera menos oportunidades de
desarrollo y la familia que experimenta vergüenza y culpa se aísla. El estigma afecta al
enfermo, su familia, las personas que lo atienden y las instituciones.
Un problema en particular importante es el abandono de pacientes con deterioro
cognitivo grave, ya que el costo de la atención en las instituciones de salud es muy
elevado y desinstitucionalizarlos no es sencillo por la carencia de apoyo de sus familias y
servicios que garanticen su cuidado. Para ello es importante invertir recursos, desarrollar
484
programas que impidan que los individuos lleguen a este nivel y contar con un programa
de habilitación laboral, medios de ingreso acordes con sus capacidades y hogares
protegidos (figura 21-5).
Figura 21-5.
Atención basada en el enfermo mental y sus necesidades.
485
ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL DESDE LA
SALUD PÚBLICA: UN ENFOQUE QUE SUSTENTA EL
CAMBIO DE PARADIGMA
Para lograr el cambio de paradigma y la calidad en la atención de la salud mental de la
población mexicana, y con base en las recomendaciones de la Organización Mundial de
la Salud (OMS, 2001), es necesario formular políticas que aseguren el acceso de toda la
población a servicios adecuados y eficaces en relación con el costo, como la promoción
de la salud mental y los servicios de prevención; asegurar una asistencia suficiente y la
protección de los derechos humanos para los pacientes internados con trastornos
mentales graves; evaluar y supervisar la salud mental de las comunidades, en particular
las poblaciones vulnerables como los niños, las mujeres y los ancianos; promover estilos
de vida saludables y reducir los factores de riesgo, en un enfoque integral y
multisectorial, a través de la coordinación de los servicios de los sectores sanitario y
social; y conceder atención a la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación,
atención y recuperación.
Un primer paso para lograr lo anterior consiste en integrar la atención a la salud mental
en el Sistema Nacional de Salud a fin de asegurar el acceso a medicamentos, incorporar
medidas de promoción y prevención, disponer de plazas para equipos de salud mental en
primer nivel y hospitales generales, desinstitucionalizar a los enfermos crónicos y reforzar
los sistemas de información, los datos científicos y las investigaciones.
En México se cuenta con intervenciones novedosas que son eficientes y estrategias de
capacitación basadas en la evidencia y cuya relación costo-beneficio se ha demostrado
ampliamente. El reto incluye ubicarlas en el sistema de salud, traducir la evidencia en
práctica y hacerla llegar a las comunidades con mayor rezago.
Abordar el tema de salud mental desde la perspectiva de la Salud Pública implica hacer
converger diferentes disciplinas que lleven a incorporar aspectos históricos,
socioculturales, económicos y políticos (p. ej., violencia, pobreza, falta de oportunidades,
discriminación, etc.), que se relacionan no sólo con la enfermedad mental sino también
con el bienestar y acciones políticas para lograr los cambios en el paradigma.
La OMS propuso seis principios fundamentales:
1. Cobertura universal: con equidad.
2. Derechos humanos: asegurar que las estrategias, acciones e intervenciones
terapéuticas se ajusten a la convención sobre los derechos de las personas con
discapacidad, y a otros instrumentos internacionales y regionales de derechos
humanos.
3. Práctica basada en evidencias: sin perder de vista consideraciones de carácter
cultural.
4. Enfoque que abarque la totalidad del ciclo vital.
486
5. Enfoque multisectorial: con la participación de múltiples sectores públicos (salud,
educación, empleo, justicia, vivienda, desarrollo social y otros, así como el sector
privado).
6. Autonomía de las personas con trastornos mentales y discapacidades
psicosociales: se asegura su participación en políticas y programas en materia de salud
mental.
La OCDE recomienda una mejor medición de los sistemas de salud mental y sus costos,
buena información sobre el bienestar mental y la prevalencia de la mala salud mental,
integración de la atención a la enfermedad mental en el sistema de salud, institución de
tratamientos innovadores (terapias psicológicas para trastornos de leves a moderados),
además de invertir en salud mental fuera de los hospitales, ampliar los tratamientos
eficaces con una atención primaria que puede desempeñar un papel más importante,
formar a los profesionales de la atención primaria para que colaboren con personal
adscrito a los servicios especializados, ofrecer calidad y continuidad de la atención y
herramientas de vigilancia, y proporcionar atención a los cuidadores (figura 21-6).
Figura 21-6.
La intervención psicosocial.
487
488
OBJETIVOS
Integrar la atención a la salud mental en el Sistema Nacional de Salud y asegurar acceso a
medicamentos; crear plazas para equipos de salud mental en primer nivel y hospitales
generales; desinstitucionalizar a los enfermos; reforzar el sistema de información. Se
tienen las herramientas necesarias y las intervenciones son eficientes, pero es preciso
reforzar la capacitación de recursos humanos. El reto consiste en ubicarlas en el sistema
de salud, traducir la evidencia en práctica y hacerla llegar a las comunidades con mayor
rezago.
489
BIBLIOGRAFÍA
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México: resultados de una encuesta de población general. Revista Brasileira de
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ua=1&ua=1.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. Los
trastornos mentales que se presentan con mayor frecuencia en las mujeres mexicanas
492
son:
a) Trastornos de ansiedad
b) Abuso de sustancias
c) Trastornos del afecto
d) Trastorno disocial
e) Ninguno de los anteriores
2.
¿Cuál es el porcentaje de la carga de la enfermedad que representan los trastornos
mentales?
a) 35.3%
b) 22.9%
c) 18%
d) 7.5%
e) 45.6%
3. Los
trastornos mentales en México se atienden principalmente:
a) En los hospitales generales
b) En centros de salud de primer nivel
c) En consultorios de psicología
d) En hospitales psiquiátricos
e) En servicios comunitarios
4. El presupuesto
asignado para la atención de la salud mental en México es:
a) Suficiente y se distribuye de manera adecuada
b) Suficiente y se distribuye de manera inadecuada
c) Insuficiente y se distribuye de manera inadecuada
d) Insuficiente y se distribuye de manera adecuada
e) No se cuenta con un presupuesto específico para la atención de la salud mental
5. Para
lograr una mejor atención de la salud mental en México es necesario:
a) Formular políticas que aseguren el acceso a toda la población
b) Integrar la atención de la salud mental en el Sistema Nacional de Salud
c) Desinstitucionalizar a los enfermos crónicos
d) Asegurar el acceso a medicamentos
e) Todas las anteriores
493
Víctor Hugo Borja Aburto, Eduardo Robles Pérez, Manuel Carlos Ortega Álvarez,
Adalberto Leobardo Argandona Navarro
“Cuando un médico visita la casa de un trabajador (…)
debe tomar tiempo para su examen y en las preguntas
recomendadas por Hipócrates añadirá una más:
¿cuál es su ocupación?”.
Bernadino Ramazzini
494
INTRODUCCIÓN
La salud de una población depende, en última instancia, de su organización social, el
desarrollo económico y su cultura, que a su vez determinan los estilos de vida, el
ambiente general y el laboral, así como del sistema de salud para promoverla y
restablecerla. Estos factores interactúan con la carga genética de las poblaciones que al
final moldean la manera de vivir, enfermar y morir de las sociedades.
El trabajo es esencialmente un medio de bienestar y salud porque permite obtener los
bienes necesarios para la vida, la cooperación y el desarrollo de relaciones sociales y hace
posible que las personas se sientan útiles. Sin embargo, el trabajo puede acompañarse de
diversos riesgos físicos y psicosociales según sean las condiciones en que se realice.
Los trabajadores son la mitad de la población del mundo y son los principales
contribuyentes al desarrollo económico y social, de tal manera que de su salud también
depende la productividad y el desarrollo. Su salud no depende sólo de los peligros en el
lugar de trabajo, sino también de factores sociales e individuales y el acceso a los
servicios de salud.
Aunque las condiciones de trabajo han mejorado, gracias a las leyes que protegen la
salud de los trabajadores, de tal manera que es posible mostrar una disminución de la
accidentabilidad y de algunas enfermedades profesionales comunes, todavía existen
grandes grupos vulnerables de trabajadores que se exponen a condiciones y ambientes de
trabajo que ponen en peligro su salud. En fecha reciente, la globalización y el desarrollo
tecnológico han producido cambios importantes en la organización del trabajo que han
llevado a la precarización de las condiciones de trabajo y al trabajo informal no
reglamentado.
495
MARCO JURÍDICO INTERNACIONAL Y NACIONAL
EN MATERIA DE SALUD LABORAL
La Organización Internacional del Trabajo (OIT) se creó en 1919, como parte del
Tratado de Versalles que dio fin a la Primera Guerra Mundial; es un organismo que
pertenece desde 1946 a las Naciones Unidas y es el único administrado en forma
tripartita; esto significa que en su constitución participan gobiernos, empleadores y
trabajadores; sus objetivos estratégicos son promover y cumplir las normas y los
principios y derechos fundamentales en el trabajo, crear mayores oportunidades para que
mujeres y hombres puedan tener empleos e ingresos dignos y mejorar la cobertura y la
eficacia de una seguridad social para todos y fortalecer el tripartidismo y el diálogo social.
Este organismo tiene un papel fundamental en la elaboración de normas en materia de
derecho del trabajo y seguridad social a través de la emisión de convenios y
recomendaciones, para los cuales los estados miembros tienen la obligación de considerar
cada instrumento de la OIT, ya sea para su utilización final en sus normas o para su
ratificación. Los convenios son instrumentos que crean obligaciones jurídicas cuando los
países miembros los ratifican. Las recomendaciones no son objeto de ratificación, sino
que señalan pautas para orientar la política, la legislación y la práctica de los estados
miembros.
La OIT considera ocho convenios como “fundamentales”, los cuales incluyen temas
asumidos como principios y derechos fundamentales en el trabajo: libertad de asociación
y libertad sindical, y reconocimiento efectivo del derecho de negociación colectiva;
eliminación de todas las formas de trabajo forzoso u obligatorio; abolición efectiva del
trabajo infantil; y eliminación de la discriminación en materia de empleo y ocupación. En
2016, México había ratificado 79 convenios, de los cuales siete están relacionados con
acuerdos fundamentales, uno con convenios de gobernanza, 71 con convenios técnicos y
41 no se han ratificado.
Con respecto al marco jurídico nacional, la legislación mexicana en materia laboral se
basa en el artículo 123 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, el
cual establece que: “toda persona tiene derecho al trabajo digno y socialmente útil…”;
asimismo, refiere que el Congreso de la Unión debe expedir las leyes sobre el trabajo que
rijan entre los trabajadores del sector privado y los estatales. Derivado de esta disposición
emana la Ley Federal del Trabajo (LFT), que dentro de sus diferentes apartados
establece aquéllos relativos a las condiciones de trabajo, las relaciones laborales, los
derechos de un trabajador ante un riesgo de trabajo, así como su prevención, entre otros.
Si bien el concepto de “riesgo” se define como la probabilidad de que ocurra un efecto
adverso, en el marco jurídico mexicano, específicamente en la LFT en el artículo 473, se
define el riesgo de trabajo como “los accidentes y enfermedades de trabajo a que están
expuestos los trabajadores”, es decir, se habla ya de un hecho ocurrido y no de la
probabilidad de que éste suceda, por lo que no debe confundirse cuando se hable en
496
términos jurídicos de este tipo de sucesos. De esta forma se establece que los riesgos de
trabajo se dividen en accidentes y enfermedades de trabajo; los primeros se definen
como “toda lesión orgánica o perturbación funcional, inmediata o posterior, o la muerte,
producida repentinamente en ejercicio o con motivo del trabajo, cualesquiera que sean el
lugar y el tiempo en que se preste” (art. 474 de la LFT), definición en la que quedan
incluidos aquellos accidentes que se produzcan al trasladarse el trabajador directamente
de su domicilio al lugar del trabajo y de éste a aquél. Con respecto a las enfermedades de
trabajo, la legislación mexicana las define como “todo estado patológico derivado de la
acción continuada de una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo o en el medio
en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios” (art. 475 de la LFT).
Los accidentes y enfermedades de trabajo pueden tener cuatro tipos de consecuencia
sobre el trabajador que sufre un siniestro:
a) Incapacidad temporal.
b) Incapacidad permanente parcial.
c) Incapacidad permanente total.
d) Muerte.
La incapacidad temporal se define como “la pérdida de facultades o aptitudes que
imposibilita parcial o totalmente a una persona para desempeñar su trabajo por algún
tiempo” (art. 478 de la LFT); es decir, derivado de su problema de salud, el trabajador
no puede desarrollar sus actividades laborales por el tiempo que establezca el médico
tratante. La incapacidad permanente parcial se refiere a “la disminución de las facultades
o aptitudes de una persona para trabajar”; esto es, se habla de una secuela derivada de
un riesgo de trabajo que tiene como resultado una pérdida anatómica o funcional del
trabajador en forma permanente y, para evaluar el grado de pérdida, este mismo
ordenamiento jurídico incluye una tabla de valuación del porcentaje de la incapacidad
permanente. Por otra parte, la incapacidad permanente total se define como “la pérdida
de facultades o aptitudes de una persona que la imposibilita para desempeñar cualquier
trabajo por el resto de su vida” (art. 480 de la LFT); esta última debe diferenciarse de un
estado de “invalidez”, el cual la legislación mexicana establece como la imposibilidad para
trabajar, pero que ésta derive de una enfermedad o un accidente no profesional (artículo
119 de la Ley del Seguro Social).
Asimismo, la legislación nacional señala que el patrón es responsable de la seguridad e
higiene y de la prevención de los riesgos en el trabajo; además, es obligación de los
trabajadores observar las medidas preventivas de seguridad e higiene. Para ello se han
emitido Reglamentos y Normas Oficiales de cumplimiento obligatorio que tienen como
propósito establecer las disposiciones en materia de seguridad y salud en el trabajo que
deben observarse en los centros de laborales, a efecto de contar con las condiciones que
permitan prevenir los accidentes y enfermedades de trabajo y, de esta manera, garantizar
a los trabajadores el derecho a desempeñar sus actividades en entornos saludables.
497
FACTORES DE RIESGO EN LOS CENTROS DE
TRABAJO
Ningún centro de trabajo está exento de riesgos, es decir, en cualquier trabajo existe la
posibilidad de que se presenten sucesos indeseables. Cuando el efecto indeseable es un
daño a la salud, entonces se habla de factores de riesgo, que corresponden a aspectos del
comportamiento o estilo de vida personal, la exposición ambiental o una característica
innata o heredada que, sobre la base de evidencia epidemiológica, es consecuencia de
una condición relacionada con la salud considerada importante para prevenir. El
significado más sencillo y común del término factor de riesgo es el siguiente: un atributo o
exposición que se vincula con una mayor probabilidad de un resultado específico, como
la aparición de una enfermedad.
Se reconocen seis factores de riesgo en los centros laborales: físicos, químicos,
biológicos, ergonómicos, psicosociales y mecánicos. Los primeros cinco tienen la
capacidad de producir enfermedades de trabajo; los factores mecánicos pueden ocasionar
accidentes de trabajo. La disciplina responsable del reconocimiento, evaluación y control
de los factores en el centro laboral relacionados con enfermedades de trabajo se la
conoce como higiene en el trabajo, mientras que aquella que se dedica al estudio y
prevención de los accidentes de trabajo se la denomina seguridad en el trabajo.
En relación con los factores de riesgo capaces de causar enfermedades de trabajo
deben mencionarse, por una parte, los factores de riesgo físicos, los cuales se dividen en
ruido, vibraciones, temperaturas y presiones elevadas y abatidas, radiaciones ionizantes y
no ionizantes. Los factores de riesgo químicos se refieren a sustancias químicas que
durante la fabricación, transporte, almacenamiento o uso pueden incorporarse al
ambiente en forma de aerosol, gas o vapor, y afectar la salud de los trabajadores; estas
sustancias están constituidas por materia inerte presente en el aire que se ponen en
contacto con el trabajador a través de las vías respiratoria, dérmica, digestiva u ocular en
las formas sólida (polvos, humos), líquida (nieblas y brumas) o gaseosa (gases y
vapores).
Los factores de riesgo biológico incluyen los microorganismos y macroorganismos
patógenos y los residuos, que por su características fisicoquímicas pueden ser tóxicos
para las personas que entran en contacto con ellos y desencadenan afecciones
infectocontagiosas, reacciones alérgicas o intoxicaciones; éstos pueden ser virus,
bacterias, hongos o parásitos, así como animales o plantas capaces de inocular venenos o
xenobióticos.
La ergonomía se dedica al estudio de las condiciones de adaptación de un lugar de
trabajo, una máquina, un vehículo, entre otros, a las características físicas y psicológicas
del trabajador o el usuario. Cuando estas condiciones de trabajo son capaces de producir
lesiones, en particular en el aparato osteomuscular, significa que se encuentran presentes
los llamados factores de riesgo ergonómico, que se clasifican en aquellos que pueden
498
conllevar sobreesfuerzo físico, movimientos repetitivos o posturas forzadas en el trabajo
desarrollado.
Los factores de riesgo psicosociales se refieren a la interacción de los aspectos propios
de las personas (edad, patrimonio genérico, estructura psicológica, historia, vida familiar,
cultura, etc.), así como a las modalidades de gestión administrativa y demás aspectos
organizacionales inherentes al tipo de proceso productivo. Entre estos factores deben
mencionarse los siguientes:
1. Organización del trabajo: se refiere a las condiciones de trabajo, como turnos
(rotatorios o nocturnos), salarios, falta de incentivos, entre otros.
2. Relaciones interpersonales: se consideran el clima laboral entre las líneas de mando o
las relaciones horizontales del trabajador.
3. Ambiente de trabajo: alude a las condiciones adversas dentro del entorno físico del
puesto de trabajo, entre ellas temperaturas elevadas o abatidas, o escasa iluminación.
4. Contenido de la tarea: corresponde al grado de variedad en las tareas (monótonas,
repetitivas), incapacidad de tomar decisiones, grado de responsabilidad y posibilidad de
creatividad.
Al evaluar la exposición a los factores de riesgo es importante precisar los conceptos de
peligro y riesgo. El peligro está presente cuando hay una situación, sustancia u objeto
que tiene una capacidad en sí misma de producir un daño, por ejemplo las sustancias
corrosivas, trabajar dentro de una mina o manipular herramientas eléctricas. La
probabilidad de que un trabajador sufra un determinado daño por exponerse al peligro
inherente de las cosas se conoce como riesgo y toma en cuenta la gravedad de las
lesiones que el daño puede producir, por ejemplo, utilizar las herramientas eléctricas sin
protección adecuada o manipularlas sin los elementos de control necesarios suponen un
riesgo mayor.
Por lo anterior, cuando se analizan los motivos por los cuales ocurre un accidente, se
debe tomar en cuenta que debieron coincidir para que sucedieran múltiples factores de
naturaleza diferente, unos inmediatos (condiciones y actos inseguros) y otros básicos
(origen). En ocasiones, la atención del análisis se concentra fundamentalmente en los
factores técnicos y humanos, con escasa atención en los fallos del sistema. Un accidente
indica la existencia de un riesgo que no se detectó o se subestimó. Cuando sobreviene un
accidente, las consecuencias que se derivan de él son los daños materiales o las lesiones
corporales.
Es importante hacer notar que un accidente presupone la existencia previa de uno o
varios incidentes. Se denomina incidente a un acontecimiento no deseado que causa o
puede ocasionar daños al proceso, maquinaria, equipo o instalaciones del centro de
trabajo, pero que en circunstancias diferentes podría haber derivado en lesiones para las
personas y que debe investigarse para considerarlo en la adopción de medidas
preventivas.
Toda vez que la seguridad absoluta no existe, los incidentes son indicadores que pueden
499
determinar la aparición de un accidente. Herbert William Heinrich realizó en 1959 su
estudio sobre una muestra de 330 accidentes de la misma clase, con el mismo puesto de
trabajo, y observó que por cada accidente grave se producían 29 leves y 300 accidentes
sin lesiones; a esta relación se la conoce habitualmente como la ley de Heinrich. Luego
de la publicación de estos datos, Frank Bird concluyó en 1931 que por cada accidente
fatal se presentaban 10 accidentes graves, 30 leves y 600 incidentes; también se la llama
teoría de la causalidad de Bird; puede concluirse por tanto que es esencial la
investigación de los incidentes para evitar que ocurran los accidentes.
Al evaluar un ambiente laboral, deben identificarse con claridad los actos inseguros, y
las condiciones de inseguridad y peligro. Los primeros son las acciones realizadas por el
trabajador que omite o viola el método o las medidas aceptadas como seguras; se calcula
que éstos producen más del 90% de los accidentes; como ejemplos pueden mencionarse
la exposición innecesaria bajo cargas suspendidas, fijas o en movimiento; la inhabilitación
de las medidas de protección de las maquinarias; la adopción de posiciones peligrosas
para levantar, sostener o mover; la colocación en forma insegura de vehículos o equipos
de transporte de materiales, entre otras. Las condiciones inseguras son “aquellas que
derivan de la inobservancia o desatención de las medidas establecidas como seguras, y
que pueden conllevar la ocurrencia de un incidente, accidente, enfermedad de trabajo o
daño material al centro de trabajo”. Y, por último, las condiciones peligrosas son
aquellas características inherentes a las instalaciones, procesos, maquinaria, equipo,
herramientas y materiales que pueden provocar un incidente, accidente, enfermedad de
trabajo o daño material al centro de trabajo.
500
PRINCIPALES ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE
TRABAJO
Según datos de la Organización Internacional del Trabajo, cada día mueren 6 300
personas a causa de accidentes o enfermedades relacionadas con su trabajo. Muere un
trabajador por esta causa cada 15 segundos. En un año se pierden más de 2.3 millones
de vidas y ocurren más de 317 millones de accidentes en el trabajo. Una cifra de 153
trabajadores sufre un accidente cada 15 segundos. Estos eventos representan pérdidas
económicas y disminución de la calidad de vida de los trabajadores.
En México, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Empleo y Ocupación del Instituto
Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en el cuarto trimestre de 2016 se registró
una población económicamente activa de 54 millones de personas, que significan 59.7%
de la población de 15 años y más, y 52.1 millones se encontraban ocupadas; 78 de cada
100 hombres son económicamente activos y en el caso de las mujeres 43 de cada 100
están en esa situación.
La información estadística sobre los accidentes y enfermedades de trabajo procede del
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el cual atiende al 35% de la población
ocupada; es importante mencionar que se consideran sólo los sucesos ocurridos a los
trabajadores inscritos en esta institución de seguridad social. Cabe señalar que en estos
registros no se incluyen los incidentes o accidentes que no requirieron atención médica.
No se cuenta con información estadística acerca de los accidentes y enfermedades de
trabajo en las modalidades de trabajo informal que, de acuerdo con el cuarto trimestre de
2016, según datos del INEGI, ascendía a 29.8 millones de personas.
En las cifras publicadas por el IMSS se toma en consideración que en el año 2016 se
contaba con 18 206 112 trabajadores inscritos en el seguro de riesgos de trabajo en 895
829 empresas afiliadas al IMSS y se registró un total de 394 202 accidentes de trabajo,
los cuales tuvieron como resultado que 15 621 trabajadores desarrollaran una
incapacidad permanente y 986 defunciones. La evolución de la tasa de incidencia de
accidentes de trabajo por cada 100 trabajadores asegurados mostró una tendencia a la
disminución entre los años 2008 y 2016 de 2.9 a 2.2.
En el año 2016, los tres principales diagnósticos por accidentes de trabajo fueron los
traumatismos superficiales (28%), seguidos por luxaciones, esguinces y desgarros (25%),
y heridas (19%). Las regiones anatómicas más afectadas fueron la muñeca y la mano
(28%), y a continuación tobillo y pie (14%) y cabeza y cuello (12%; no se incluyen las
lesiones oculares y sus anexos). Los grupos de actividad económica que registraron el
mayor porcentaje de accidentes de trabajo fueron la construcción de edificaciones y
obras de ingeniería civil (8.7%); la compra-venta en tiendas de autoservicio y
departamentos especializados por línea de mercancía (8.6%), y los servicios
profesionales y técnicos (6.9%).
Respecto de la incapacidad temporal para el trabajo, todos los accidentes y
501
enfermedades de trabajo representaron la ausencia de 13 261 341 días de los centros de
trabajo, lo que arrojó un promedio de 0.7 días por trabajador. En cuanto a las
incapacidades permanentes por accidente de trabajo, la fractura de la muñeca y la mano
corresponde al principal diagnóstico (14.5%), seguido por fractura de la pierna, incluido
el tobillo (14%), y amputación traumática de la muñeca y la mano (13.9%). El grupo de
actividad económica en el que se presentó el mayor número de casos fue la construcción
de edificaciones y obras de ingeniería civil (13%), seguida por la industria de fabricación
de productos metálicos, con excepción de maquinaria y equipo (6.4%), y elaboración de
alimentos (6.3%). En el caso de las defunciones por accidente de trabajo, el principal
diagnóstico que las ocasionó fue el traumatismo intracraneal (34%) y en seguida la
fractura de huesos craneales y faciales (5%), por la actividad económica de la
construcción de edificaciones y obras de ingeniería civil (19%), seguida por el transporte
terrestre (14%) y los servicios profesionales y técnicos (8%).
En relación con las enfermedades de trabajo informadas por el IMSS, en el año 2016
se registró un total de 12 622, que dejaron una secuela o incapacidad permanente en 5
072 trabajadores y 23 defunciones. Como efecto de las estrategias para mejorar la
detección y registro de las enfermedades de trabajo a partir de 2008, se ha observado un
incremento de estos sucesos al pasar de una tasa de 1.9 por cada 10 000 trabajadores
asegurados a una de 6.9 para 2016 (figura 22-1).
Figura 22- Registro de la tasa de enfermedades de trabajo por cada 10 000 trabajadores asegurados
1.
(2000-2016).
Sin embargo, no sólo se ha presentado un cambio cuantitativo en el panorama
502
epidemiológico de las enfermedades de trabajo; también se trata de una cambio
cualitativo. La principal modificación del perfil epidemiológico corresponde a un aumento
de las enfermedades musculoesqueléticas, lo cual concuerda con el panorama
epidemiológico internacional, en el cual dichos padecimientos ocupan el primer lugar de
las enfermedades de trabajo registradas. Otros trastornos como las alteraciones oculares,
las intoxicaciones y las dermatitis de contacto se presentan en menor número de casos,
pero han aumentado su proporción. Por último, es relevante mencionar la aparición de
padecimientos emergentes, como el cáncer de trabajo, así como los trastornos mentales y
del comportamiento, que empiezan a mostrar una línea ascendente (cuadro 22-1).
Cuadro 22-1. Comparación de las tasas específicas por diagnóstico nosológico de las enfermedades de trabajo por cada 10
000 trabajadores en los años 2007 y 2016
Enfermedad de trabajo
Tasa
2007
2016
Total
1.9
6.9
Trastornos musculoesqueléticos, excepto dorsopatías
0.07
1.62
Hipoacusias
0.77
1.03
Dorsopatías
0.02
0.91
Enfermedad del ojo y sus anexos
0.01
0.75
Neumoconiosis
0.31
0.56
Intoxicaciones
0.03
0.48
Dermatitis de contacto
0.04
0.32
Afecciones respiratorias debidas a la inhalación de gases, humos, vapores y sustancias químicas
0.27
0.21
Enfermedades infecciosas y parasitarias
0.01
0.13
Trastornos mentales y del comportamiento
0.01
0.09
Enfermedad por descompresión
0.0
0.06
Enfermedad vascular periférica
0.01
0.04
Cáncer de trabajo
0.0
0.02
Asma
0.0
0.02
Varios de frecuencia menor
0.4
0.70
En 2016, las actividades económicas que registraron el mayor porcentaje de
enfermedades de trabajo fueron la industria de la transformación (45%), los servicios
para empresas, personas y hogares (14%), y el comercio (12%).
En cuanto a las incapacidades permanentes, las hipoacusias son el diagnóstico principal,
seguidas de las neumoconiosis y las dorsopatías. La actividad económica en la que
ocurrió el mayor número de casos fue la industria metálica básica y a continuación la
industria de extracción y beneficio de minerales metálicos. Las 23 defunciones registradas
503
en 2016 evidencian el importante subregistro que persiste aún en la consecuencia más
grave de las enfermedades de trabajo, un fenómeno que se presenta a nivel mundial; por
consiguiente, la OIT ha realizado cálculos según los cuales por cada defunción ocurrida
por un accidente de trabajo suceden seis defunciones por enfermedades de trabajo.
Las enfermedades de trabajo aluden a una gama muy grande de padecimientos, los
cuales pueden clasificarse en los siguientes grupos:
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias.
2. Cáncer de trabajo.
3. Enfermedades del sistema circulatorio, sangre y órganos hematopoyéticos.
4. Trastornos mentales y del comportamiento.
5. Padecimientos del sistema respiratorio.
6. Enfermedades del sistema digestivo.
7. Enfermedades de la piel.
8. Enfermedades del sistema osteomuscular.
9. Intoxicaciones.
10. Enfermedades del ojo y el oído.
11. Problemas del sistema endocrinológico.
Para determinar si una enfermedad tiene origen laboral, debe identificarse una relación de
causalidad entre los factores presentes en el ambiente de trabajo y la enfermedad. En
consecuencia es necesario documentar como primer paso cuál es el órgano blanco
afectado y contar con un diagnóstico de certeza; en segundo lugar es preciso determinar
si hay antecedentes de una exposición al factor de riesgo como causa posible del
padecimiento e identificar en las publicaciones si tanto la exposición como el
padecimiento tienen una relación causal.
Un factor que puede dificultar la identificación de la relación entre las enfermedades y
la exposición en el puesto de trabajo es el tiempo al cual estuvo expuesto el trabajador,
dado que en algunas enfermedades es posible que las manifestaciones inicien poco
después de terminada la relación laboral o luego de la jubilación del empleado. Por lo
tanto es indispensable identificar el lapso que transcurre entre la exposición a los factores
de riesgo o causa de la enfermedad, y el punto o momento en el cual la enfermedad se
manifiesta; este intervalo se denomina periodo de latencia y también debe ser congruente
con los informes hallados en las publicaciones.
Existen enfermedades de trabajo de latencia corta, por ejemplo algunos padecimientos
infectocontagiosos como la influenza H1N1, cuya latencia es de 1 a 5 días; alteraciones
con una latencia media como las dermatitis por contacto, ya sean alérgicas o irritativas, y
los trastornos musculoesqueléticos, entre ellos las epicondilitis y las epitrocleítis, desde
dos días hasta semanas; de igual forma, pueden mencionarse los padecimientos de
latencia larga que corresponden a enfermedades que aparecen varios años después de la
exposición al factor de riesgo, como las neumoconiosis y la hipoacusia, de 2 a 5 o 10
años. Por último, las enfermedades de latencias muy prolongadas, entre las que se
504
incluye a las neoplasias, tienen tiempos quizá mayores de 10 años.
505
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD EN
CENTROS DE TRABAJO
Con el propósito de prevenir accidentes o enfermedades de trabajo en la población
trabajadora es importante definir los elementos sobre los cuales pueden llevarse a cabo
las acciones en materia de salud, seguridad e higiene en el trabajo, que permitan mejorar
los entornos laborales. En primer lugar, las condiciones de trabajo pueden definirse
como el “conjunto de factores que determinan la situación en la cual el trabajador realiza
sus tareas, y entre las cuales se incluyen las horas de trabajo, la organización del trabajo,
el contenido del trabajo y los servicios de bienestar social”. En segundo lugar, el
ambiente de trabajo se refiere al entorno físico que rodea al trabajador dentro de su
centro laboral y, de manera específica, de su puesto de trabajo.
Como ya se ha referido, es responsabilidad del patrón otorgar las condiciones óptimas
de seguridad e higiene que permitan prevenir los riesgos en el trabajo, así como es
obligación de los trabajadores cumplir con las medidas preventivas implantadas. Ante
esto, los empleadores se apoyan de los Servicios de Salud en el Trabajo; éstos, de
acuerdo con el Convenio 161 de la OIT, tienen como propósito “establecer y conservar
un medio ambiente de trabajo seguro y sano que favorezca una salud física y mental
óptima en relación con el trabajo”, así como “la adaptación del trabajo a las capacidades
de los trabajadores, habida cuenta de su estado de salud física y mental”. Para lograr
esto, la salud en el trabajo, como toda interdisciplina, integra la acción sinérgica de varias
especialidades, como medicina del trabajo, seguridad e higiene en el trabajo, psicología
organizacional, trabajo social, sociología del trabajo, derecho laboral, entre otras.
De esta forma, en este mismo convenio se establecen las funciones de los servicios de
salud en el trabajo:
a) La identificación y evaluación de los riesgos que puedan afectar la salud en el lugar de
trabajo.
b) La vigilancia de los factores del medio ambiente de trabajo y de las prácticas de
trabajo que puedan afectar la salud de los trabajadores, incluidos las instalaciones
sanitarias, comedores y alojamientos, cuando estas facilidades las proporcione el
empleador.
c) El asesoramiento sobre la planificación y la organización del trabajo, incluido el
diseño de los lugares de trabajo; sobre la selección, el mantenimiento y el estado de la
maquinaria y los equipos; y sobre las sustancias utilizadas en el trabajo.
d) La participación en el desarrollo de programas para el mejoramiento de las prácticas
de trabajo, así como en las pruebas y la evaluación de nuevos equipos, en relación con
la salud.
e) El asesoramiento en materia de salud, seguridad e higiene en el trabajo y ergonomía,
además de equipos de protección individual y colectiva.
506
f) La vigilancia de la salud de los trabajadores respecto del trabajo.
g) El fomento de la adaptación del trabajo a los trabajadores.
h) La asistencia en pro de la adopción de medidas de rehabilitación profesional.
i) La colaboración de la difusión de informaciones en la formación y educación en
materia de salud e higiene en el trabajo de ergonomía.
j) La organización de los primeros auxilios y de atención de urgencia.
k) La participación en el análisis de los accidentes del trabajo y las enfermedades
profesionales.
La Agencia Europea para la Seguridad y Salud en el Trabajo refiere que la filosofía de la
prevención de los accidentes de trabajo ha evolucionado a nuevas exigencias y tiene
como visión los siguientes elementos:
a) “Cero accidentes”, lo cual implica no sólo evitar la aparición de estos eventos al
máximo nivel, sino ser capaces de inculcar a los trabajadores la convicción de que
todos los accidentes de trabajo son evitables.
b) Integración de las medidas de seguridad en cualquier espacio de tiempo y ámbito de
desarrollo, ya que se pretende que una persona que sea segura en su trabajo también
lo sea en casa; este enfoque más integrado de la gestión de la seguridad sería más
efectivo, sobre todo porque en la actualidad han emergido nuevas formas de trabajo
que sobrepasan los límites tradicionales del centro laboral, como el trabajo en casa.
c) La globalización como plataforma para la prevención de accidentes, esto es, a través
de la difusión de las experiencias de otras empresas que han tenido éxito en la
prevención de estos eventos, y que incluso se han trasladado al desarrollo de normas
de seguridad.
En el caso de las enfermedades de trabajo, la OIT refiere que es necesario establecer el
vínculo entre la vigilancia de la salud y el control del medio ambiente de trabajo que
permita determinar el riesgo a la salud por las exposiciones en el centro de trabajo;
asimismo, ha especificado que si bien el objetivo de la vigilancia de la salud es la
detección temprana de la enfermedad y la aplicación de medidas preventivas, sirve
también para facilitar el reconocimiento de las enfermedades de trabajo con periodos de
latencia largos. Una de las estrategias instituidas por este organismo ha sido la elaboración
de listas de enfermedades de trabajo, las cuales están basadas en el conocimiento del
ámbito científico y permiten facilitar su reconocimiento. Este listado sirve de guía para
los diferentes países o entidades no sólo para identificar, prevenir, notificar y registrar
estos episodios, sino que también cumplen una función para efectos de indemnización al
trabajador que los padece.
Si bien la prevención de los accidentes y enfermedades de trabajo tiene como propósito
la aplicación de acciones específicas directamente sobre el ambiente de trabajo, las
condiciones de trabajo o las del propio trabajador en el desarrollo de sus tareas, con el fin
de disminuir estos eventos a su máxima expresión, la promoción de la salud, según la
507
definición de la Organización Panamericana de la Salud, incluye la realización de una
serie de disposiciones y actividades en los lugares de trabajo, diseñados para ayudar a los
empleadores y trabajadores en todos los niveles a aumentar el control sobre su salud y a
mejorarla, de tal modo que se favorezca la productividad y la competitividad de las
empresas, y contribuya al desarrollo económico y social de los países.
La definición de salud en el trabajo del Comité Conjunto sobre Salud Ocupacional de la
OIT/OMS establece que “la salud en el trabajo debe buscar la promoción y el
mantenimiento del más alto nivel de bienestar físico, mental y social de los trabajadores
en todas las ocupaciones”. Bajo esta premisa, resulta relevante que si bien los factores
propios del trabajador, como el consumo de tabaco, alcohol o drogas, tipo de
alimentación, desarrollo de actividades físicas, presencia de estados mórbidos, ya sea
crónicos degenerativos o infecciosos u otros, afectan su estado de salud y con esto sus
relaciones en el ámbito social y familiar; es un hecho que también tienen un efecto
negativo en el desarrollo de su trabajo, además de una acción sinérgica con las
condiciones de trabajo o del ambiente laboral que pueden elevar la probabilidad de sufrir
un accidente o enfermedad de trabajo o cualquier otro efecto adverso a su salud; más
aún, las propias condiciones del centro laboral pueden contribuir al agravamiento de
dichos factores personales.
Ante esa necesidad, la OIT indica que las acciones encaminadas al desarrollo de hábitos
y condiciones personales más saludables sólo tienen una aplicación individual sin
considerar las condiciones organizacionales o laborales que puedan contribuir a la
presencia de estos factores negativos. Para dar respuesta a estas necesidades, la OIT ha
diseñado desde el año 2002 la estrategia denominada SOLVE, la cual tiene como
propósito integrar la promoción de la salud a las políticas de salud y seguridad en el
trabajo, por medio de acciones que aborden las siguientes áreas: salud psicosocial,
adicciones, hábitos saludables de vida, VIH y SIDA.
508
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acceso: 4 agosto 2017.
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1. Es
una característica de los convenios de la Organización Internacional del Trabajo:
509
a) Todos
los países están obligados a implementarlos
b) Son instrumentos que crean obligaciones jurídicas
c) Señalan pautas para orientar la política, la legislación y la práctica de los estados miembros
d) Los más importantes se desarrollan con la participación de gobiernos, empleadores y trabajadores
2.
Corresponde a una secuela derivada de un riesgo de trabajo que trae como consecuencia
una pérdida anatómica o funcional del trabajador:
a) Incapacidad temporal
b) Muerte
c) Incapacidad permanente
d) Invalidez
3.
Es la característica que tienen los objetos o las sustancias presentes en un medio laboral
para producir daño por sí mismos:
a) Acto inseguro
b) Peligro
c) Accidente
d) Riesgo
4.
Se le define como el acontecimiento no deseado que ocasiona o puede ocasionar daños al
proceso, maquinaria, equipo o instalaciones del centro de trabajo, pero que en
circunstancias diferentes podría haber derivado en lesiones para las personas y que
requiere investigarse para considerarlo en la adopción de medidas preventivas:
a) Factor de riesgo
b) Incidente
c) Riesgo
d) Accidente
5. Es
la región anatómica más afectada por accidentes de trabajo:
y mano
b) Tobillo y pie
c) Cabeza y cuello
d) Miembro inferior
a) Muñeca
6. Es
el diagnóstico más frecuente relacionado con las defunciones por accidente de trabajo:
a) Fractura de huesos de cráneo y cara
b) Traumatismo abdominal
c) Quemaduras
d) Traumatismo intracraneal
7. Es
el grupo de enfermedades de trabajo que más a menudo se presenta en México y en el
mundo:
a) Musculoesqueléticas
b) Dermatológicas
c) Infecciosas y parasitarias
d) Mentales y del comportamiento
8. Son las
enfermedades de trabajo con la latencia más prolongada:
a) Respiratorias
b) Auditivas
510
c) Intoxicaciones
d) Cáncer
9. Es
el convenio de la Organización Internacional del Trabajo que especifica las funciones de
los servicios de la salud en el trabajo:
a) Convenio 170
b) Convenio 106
c) Convenio 161
d) Convenio 116
511
Luis Miguel Francisco Gutiérrez Robledo, Raúl Hernán Medina Campos, Eduardo
Sosa Tinoco
“Hoy, sólo con una dosis moderada de prevención,
la expectativa de una vida completa y
saludable no es el privilegio de unos pocos sino la
suerte de la mayoría”.
Luis Rojas Marcos
512
INTRODUCCIÓN
En México, la población mayor de 60 años aumentará más del doble entre 2015 y 2050,
pues pasará de 12.4 a 32.4 millones. El envejecimiento poblacional es una realidad
innegable que plantea retos urgentes de afrontar, al tiempo que representa una
oportunidad para reorientar las políticas públicas, y dotar de un nuevo significado a la
vejez y a las personas mayores. Este cambio demográfico tiene numerosas
consecuencias, en particular para la Salud Pública.
Para gozar de buena salud es fundamental que los individuos mayores mantengan su
capacidad funcional y conserven un lugar y un propósito tanto en el ámbito personal
como en la vida familiar y su comunidad. El cuidado de la salud a lo largo de la vida, la
prevención de la enfermedad y la conservación de la capacidad intrínseca pueden evitar o
retrasar la aparición de enfermedades crónicas, como las cardiopatías, la enfermedad
cerebrovascular y el cáncer. Sin embargo, estas alteraciones también deben detectarse y
tratarse de forma oportuna con el fin de minimizar sus consecuencias. Por otra parte, en
quienes padecen ya un trastorno avanzado se impone la necesidad de instituir cuidados
de largo plazo. El mejor modo de prestar esos servicios debe recurrir a un sistema
integral de atención primaria que sea capaz de responder a las necesidades de las
personas a lo largo de toda la vida, incluida la vejez, y que se anticipe y adapte a los
cambios demográficos y epidemiológicos.
Las acciones de Salud Pública también pueden apoyarse en este creciente capital social.
Por ejemplo, por una parte las personas mayores desempeñan un papel fundamental en
su tradicional espacio de influencia: ayudan a sus familias en el cuidado de sus miembros;
empero, por otra, también lo hacen a través del voluntariado al transmitir su experiencia
y conocimientos, con una creciente participación comunitaria, y apoyar a sus pares
menos afortunados, incluso como cuidadores de otras personas mayores.
Hoy en día, el número de personas de 60 años o más es superior al de niños menores
de cinco años. El ritmo del envejecimiento de la población es mucho más rápido que en
el pasado. En ese contexto, México enfrenta retos importantes para garantizar que sus
sistemas social y de salud estén preparados para afrontar el cambio demográfico. Se vive
más tiempo en la actualidad, pero no con buena salud en todos los casos. Hoy día, la
población tiene una esperanza de vida superior a los 75 años. Además, crece de forma
acelerada la población de 80 años o mayor. Si, por ejemplo, Francia dispuso de casi 150
años para adaptarse a un incremento de 10 a 20% de la proporción de población mayor
de 60 años, México debe hacerlo en apenas 30 años (figura 23-1).
513
Figura 23-1.
Ritmo del envejecimiento poblacional.
La ampliación de la esperanza de vida también ofrece oportunidades, no sólo para las
personas mayores y sus familias, sino también para las sociedades en su conjunto. En
esos años de vida adicionales se pueden emprender nuevas actividades, como continuar
los estudios, iniciar una nueva profesión o retomar antiguas aficiones. Además, se
amplifica el efecto de las personas mayores que ayudan de muchos modos a sus familias
y comunidades. No obstante, el alcance de esas oportunidades y contribuciones depende
en gran medida de un factor: el estado de salud.
En México, los ancianos que alcanzan hoy día el umbral de la vejez gozan en sus
últimos años de mejor salud que sus padres. Pese a ello, la esperanza de vida saludable y
libre de discapacidad representa todavía una brecha de casi 13 años. Si se consigue que
estos individuos puedan vivir esos años adicionales de vida en buena salud y en un
entorno propicio, podrán hacer lo que más valoran de forma muy similar a una persona
joven. En cambio, si los años de esa brecha siguen dominados por el declive de la
capacidad física y mental, las implicaciones para las personas mayores y para la sociedad
serán muy negativas.
514
PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
Desde un punto de vista biológico, el envejecimiento es la consecuencia de la
acumulación estocástica de daños moleculares y celulares a través del tiempo, que
supone la atenuación de la capacidad intrínseca, aunada a un aumento del riesgo de
enfermedad y por último de muerte.
Ahora bien, esos cambios no son uniformes ni sincrónicos y su relación con la edad
cronológica es más bien relativa. Hay octogenarios que disfrutan de una excelente salud y
se desenvuelven con normalidad, tanto como los hay frágiles o dependientes y con
necesidad de ayuda considerable.
Además de los cambios biológicos, el paso del tiempo se relaciona con numerosas
transiciones vitales, en particular la jubilación, la muerte de amigos y la pareja, y en
última instancia la dependencia. En la formulación de una respuesta de salud pública
frente al envejecimiento es importante tener en cuenta no sólo los elementos que atenúan
las pérdidas relacionadas con el paso del tiempo, sino propiciar cada vez más la
resiliencia a través de la cual se pueden reforzar la recuperación, la adaptación y aun el
crecimiento personal.
515
DETERMINANTES DEL ENVEJECIMIENTO
SALUDABLE
Aunque algunas de las variaciones observadas en la salud de las personas mayores son
genéticas, sobre todo entre los supercentenarios (los mayores de 110 años), los entornos
físicos, y los determinantes económicos y sociales son de gran importancia en la calidad
del envejecimiento. En especial son relevantes las características personales, como el
sexo, la etnia o el nivel socioeconómico. Estos factores empiezan a influir en el proceso
de envejecimiento desde una etapa muy temprana. Los entornos en los que se vive
durante la niñez, e incluso las condiciones nutricionales de la fase embrionaria, junto con
otras características personales, ejercen efectos de largo plazo en la forma de envejecer.
Los entornos también son determinantes del establecimiento y conservación de hábitos
saludables. Estos hábitos saludables a lo largo de la vida, en particular adoptar una dieta
saludable, realizar actividad física regular y abstenerse de fumar, contribuyen a reducir el
riesgo de padecer enfermedades no transmisibles y preservar la capacidad intrínseca.
En la vejez, mantener esos hábitos es todavía importante, además de conservar la masa
muscular mediante entrenamiento físico y buena nutrición, que pueden ayudar a
preservar la función cognitiva, retrasar la dependencia, y revertir o retrasar la fragilidad.
Por otra parte, los entornos propicios pueden facilitar el desempeño de las actividades
que son importantes para las personas, a pesar de la pérdida de facultades. Los edificios
y medios de transporte públicos seguros y accesibles, y lugares por los que sea fácil
caminar, son ejemplos de entornos propicios.
516
MORBILIDAD RELACIONADA CON EL
ENVEJECIMIENTO
Al envejecer se acumulan daños, que se expresan en la vejez a través de las afecciones
más comunes, como déficits sensoriales por traumatismo acústico, cataratas y errores de
refracción, o los cambios que comprometen la movilidad como dolores de espalda, cuello
y osteoartritis, o que atenúan la capacidad funcional, como neumopatías obstructivas
crónicas, diabetes, depresión y demencia. Además, a medida que se envejece, se eleva la
probabilidad de experimentar varias alteraciones al mismo tiempo (cuadro 23-1).
Cuadro 23-1. Primeras causas de años perdidos de vida saludable (AViS a) en personas de 70 y más años de México en
2015
Causas
Contribución porcentual (%) a la pérdida de AViS a
Cardiopatía isquémica
Diabetes mellitus de tipo 2
Enfermedad de Alzheimer
Neumopatía obstructiva crónica
Nefropatía crónica por diabetes
Déficit auditivo
Enfermedad cerebrovascular isquémica
Neumonía
Hemorragia cerebrovascular
Nefropatía por hipertensión arterial
14%
11%
7%
5%
5%
4%
3%
3%
3%
2%
Es así como la vejez se caracteriza también por la aparición de estados de salud
complejos que suelen presentarse más a menudo en las últimas etapas de la vida y que
no se enmarcan en categorías específicas de morbilidad. La fragilidad y su expresión
clínica, los síndromes geriátricos, constituyen el mejor ejemplo. La fragilidad puede ser
primaria y aparecer como consecuencia de múltiples factores subyacentes que terminan
por manifestarse en la forma de incontinencia, caídas, estados confusionales y al final
inmovilidad y úlceras por presión. La presencia de los síndromes geriátricos por la
fragilización que implican predice mejor los desenlaces adversos, incluida la muerte, en
comparación con la presencia o el número de enfermedades específicas. La fragilidad
puede también ser secundaria y se relaciona casi siempre con anomalías como EPOC,
insuficiencia cardiaca crónica y nefropatías.
La transición epidemiológica, en combinación con un mayor número de personas
mayores, representa un reto para la Salud Pública en México. Cerca de 80% de los
mayores tiene al menos un padecimiento crónico y la mitad cuando menos dos. La
diabetes es en particular común en esta etapa (25% de los individuos de 60 a 69 años) y
además sus efectos son mayores conforme se envejece con ella. A medida que las
personas viven más, la enfermedad de Alzheimer aumenta. Su incidencia en México es
517
de 25 casos por 1 000 personas por año, casi 100 veces mayor que la del cáncer de
mama. Hasta 1 de cada 10 individuos mayores de 65 años la padece. Además, las
condiciones crónicas también pueden conducir a la dependencia con necesidad de
cuidados.
La discapacidad puede prevenirse o al menos posponerse, a través de estilos de vida
saludables. Por ahora, sin embargo, la discapacidad entre los mexicanos de mayor edad,
que afecta a la cuarta parte de ellos en alguna de sus formas, muestra una tendencia
creciente, que representa pérdida de años de vida saludable.
Todos estos cambios, si las tendencias se mantienen, contribuirán a incrementar en
grado significativo el gasto en salud. El gasto per cápita de este grupo poblacional, en
razón de la carga de multimorbilidad, es sensiblemente mayor, lo cual aunado, al
aumento numérico y sobre todo al del costo de la atención relacionado con el desarrollo
de la tecnología médica, hará que el gasto en salud se precipite si no se promueve de
manera activa y decidida el envejecimiento saludable a través del desarrollo de un
sistema de atención comunitaria eficiente, de fácil acceso y con visión de cuidado de
largo plazo.
En razón de la tendencia observada en la prevalencia de la discapacidad y consecuente
dependencia y necesidad de cuidados, la demanda de servicios de cuidado de largo plazo
aumentará de forma previsible también en proporción considerable. En la actualidad,
alrededor del 8% de los mayores de 60 años se encuentra en situación de total
dependencia y 25% experimenta algún grado de deterioro funcional que implica
necesidad de cuidados. Sin embargo, la tasa de institucionalización es menor de 0.5%, lo
cual significa que la inmensa mayoría de las personas mayores dependientes está en sus
domicilios a cargo de sus familiares. El efecto económico que ello representa a través de
gasto de bolsillo puede determinarse a través de las cuentas nacionales de salud, al
observar la categoría correspondiente al trabajo no remunerado en salud, que constituye
alrededor de 20% del total, equiparable al 21% del global que corresponde a la atención
hospitalaria. De ese monto, al menos el 40% representa el cuidado de las personas
mayores, que sólo supone el 10% de la población. Las personas mayores en México
enfrentan grados desproporcionados de riesgos no asegurados, en primer término porque
poseen una menor probabilidad de estar afiliados a la seguridad social y tener pensión
formal. Asimismo, en virtud de la ausencia de alguna forma de aseguramiento y ahorros
capitalizados, las crisis de salud pueden tener implicaciones a largo plazo, más aún si son
recurrentes y en particular cuando generan discapacidad. A la pérdida de la salud se
suman el empobrecimiento crónico y la necesidad de cuidados, que llevan a la
dependencia de terceros, incluso para la supervivencia. La ausencia de un sistema
nacional de cuidados de largo plazo expone a las personas mayores dependientes y a sus
familias a gastos catastróficos. El cambio demográfico, la involución de las familias y la
carga de los cuidados, que recae de modo predominante sobre las mujeres, comprometen
en el corto plazo el bienestar de los individuos mayores, en especial de aquéllos ya
dependientes y de sus familias.
Sin lugar a dudas, el mayor efecto económico en el momento presente corresponde ya
518
a la dependencia y se incrementará como gasto de bolsillo a partir del momento en que se
carezca de un sistema nacional de cuidados de largo plazo.
De nueva cuenta, la mayor oportunidad reside en enfocarse en la promoción del
envejecimiento saludable y la prevención de la discapacidad.
519
FRAGILIDAD
Envejecer implica de forma inevitable una pérdida de las reservas funcionales y una
menor resistencia a los embates del entorno, con la consecuente elevación de la
probabilidad de enfermar, discapacitarse y morir. La expresión máxima de este proceso
es la fragilidad, un estado de vulnerabilidad incrementada al estrés que confiere una
mayor probabilidad de tener desenlaces adversos, incluidas hospitalizaciones,
dependencia, institucionalización y muerte. En la génesis de la fragilidad intervienen
múltiples factores biológicos, entre ellos la sarcopenia (pérdida de masa muscular
relacionada con la edad), alteraciones del metabolismo energético, daño oxidativo y
neurodegeneración; pero también son relevantes los determinantes socioeconómicos de la
salud a lo largo del curso de la vida. En México, la prevalencia de fragilidad es de 14 a
37%, según sea la población estudiada.
El concepto de fragilidad ha recibido atención creciente por parte de la comunidad
médica y científica en las últimas dos décadas. Originalmente circunscrito al campo de
conocimiento y quehacer de la geriatría, hoy en día muchas otras especialidades médicas
han volteado hacia el concepto de la fragilidad, sea para explicar parte de los procesos de
enfermedad de las personas mayores o para ayudar a tomar decisiones clínicas en este
grupo de pacientes.
La fragilidad es la manifestación clínica de la convergencia de múltiples vías biológicas
relacionadas con el proceso de envejecimiento en sí mismo y con enfermedades crónicas
que comparten características con dicho proceso. En consecuencia, tanto la edad como la
presencia de alteraciones crónicas contribuyen al desarrollo de fragilidad, mientras que
algunas conductas saludables, en especial la actividad física y una dieta apropiada,
parecen prevenirla o incluso revertirla.
El concepto de fragilidad no es nuevo en la geriatría. La edad siempre ha sido un punto
central y el término de fragilidad se ha utilizado desde sus inicios en adultos de 65 años y
más. Las descripciones más tempranas se enfocaron sobre todo en la predisposición de
los individuos frágiles a la discapacidad para las actividades básicas de la vida diaria y
aludían a los individuos frágiles como debilitados e incapaces de sobrevivir sin la ayuda
sustancial de otros, con énfasis en las consecuencias sociales de la fragilidad. Parece
existir un umbral después del cual la pérdida acumulada de reserva fisiológica a lo largo
del tiempo culmina en fragilidad. Fried et al., parten de la concepción de fragilidad como
un fenotipo específico, es decir, una combinación de componentes clínicos medibles
relacionados con el deterioro relacionado con la edad de múltiples sistemas. Se enfocan
sobre todo en los cambios deletéreos que ocurren en la masa magra corporal, la fuerza, la
resistencia, el equilibrio, la marcha y el grado de actividad física. Este marco teórico
relaciona los cambios observados con un modelo fisiopatológico, que constituye un ciclo
de disminución de la reserva fisiológica y trastornos de la regulación energética. Se
reconocen como signos y síntomas de fragilidad los elementos centrales del ciclo:
desnutrición crónica, sarcopenia, atenuación de la fuerza muscular, menor consumo de
520
oxígeno, reducción de la tasa metabólica basal, enlentecimiento de la marcha,
disminución de la actividad y el gasto energético total. Con base en este marco teórico y
mediante un consenso de expertos, se describió el fenotipo de fragilidad de cinco
componentes: pérdida de peso no intencionada (cálculo indirecto de la pérdida de masa
magra), debilidad muscular, extenuación física (indicador indirecto de la reducción del
consumo de oxígeno y escasa resistencia), lentificación de la marcha y disminución de la
actividad física (cálculo indirecto de la reducción del gasto energético total). Este modelo
de fragilidad, de ser útil para estudios epidemiológicos, ha pasado a incorporarse a la
práctica clínica y de salud pública, al demostrarse su interés más allá de la predicción
para pasar a la prevención.
521
OBSTÁCULOS EN LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE
SALUD AL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN
Los determinantes económicos y sociales, así como el lugar y las características del
entorno, influyen en las oportunidades que tendrán las personas para mantener la salud y,
en caso de perderla, de tener acceso a los servicios necesarios para su recuperación. La
relevancia de la capacidad intrínseca y el entorno como promotores o barreras para el
envejecimiento saludable lleva a preguntarse cuál es la importancia relativa de cada
factor. La respuesta depende en grado notable del entorno, pero una descomposición
simple de las diferencias entre quienes envejecen sanos y quienes se fragilizan al
envejecer revela la influencia determinante de un contexto inadecuado, como ocurre en el
caso de la experiencia adversa de la admisión hospitalaria de una persona frágil y
vulnerable. Es necesario apoyar a individuos frágiles particulares con acciones de
prevención, pero puede ser insuficiente si el contexto habilitador no les ofrece el margen
requerido para ejercer su capacidad intrínseca disminuida. Sin un buen entorno es posible
que las consecuencias de la fragilidad prevalezcan, ya que las personas no estarán en
posibilidad de ejercer su capacidad intrínseca con eficacia. Por consiguiente, para ser
eficaces, las políticas ambiental, social y de salud han de ir de la mano.
El tipo y la calidad de los servicios ofrecidos por las instituciones tienen un notable
efecto sobre el bienestar en general y en la salud al envejecer en particular. El punto de
partida ha de ser un nuevo modelo de atención, centrado en las personas, que reconozca
a los ciudadanos de mayor edad, sus peculiares necesidades, sus familiares y cuidadores,
y el tiempo que apuntale los esfuerzos para ofrecer igualdad de oportunidades a esta
población para preservar o recuperar su salud, cualquiera que sea su situación de
desventaja, tras adaptar el sistema de salud a las nuevas necesidades de los individuos
mayores.
Además, es necesario considerar la diversidad en la vejez. No hay una persona mayor
“típica”. Algunos octogenarios tienen unas facultades físicas y psíquicas que nada tienen
que envidiar a las de muchos quincuagenarios. Otras personas, en cambio, sufren un
deterioro considerable a edades mucho más tempranas. Por ello, la respuesta de Salud
Pública debe ser integral, a fin de atender las enormes diferencias en experiencias y
necesidades de la gente mayor. Esta diversidad no es cuestión de azar. En gran medida se
debe a los entornos físicos y sociales donde crecieron y viven las personas. Ese entorno
influye en sus oportunidades y sus hábitos de salud. La relación mantenida con el
entorno depende de características personales, como la familia en la que se nace, sexo y
etnia, así como el tipo de red de soporte social disponible, que dan lugar a inequidades de
salud. La diversidad observada en la vejez se debe en gran medida a los efectos
acumulados de esas inequidades sanitarias a lo largo de la vida. Deben instaurarse
políticas de Salud Pública que reduzcan, más que refuercen, dichas inequidades (cuadro
23-2).
522
Cuadro 23-2. Periodos de la capacidad intrínseca en la vejez y el S istema Nacional de S alud
Periodo
Capacidad alta y estable
Disminución de capacidad
Riesgos y
desafíos
Comportamientos de riesgo, enfermedades no
transmisibles de reciente aparición
Enfermedades crónicas,
limitación de movilidad,
sarcopenia, deterioro sensorial,
deterioro cognitivo
Objetivos
Fomentar y mantener la capacidad y la resistencia
Pérdida considerable de la
capacidad
Dependencia para la
realización de actividades
cotidianas, enfermedades
crónicas avanzadas
Revertir, detener o atenuar la pérdida de la capacidad
Compensar la pérdida de la
capacidad
Respuestas Reducir factores de riesgo y promover hábitos
saludables
Detección temprana y tratamiento de
enfermedades crónicas
Fomentar la resiliencia con comportamientos que
mejoren la capacidad a través del fortalecimiento de
habilidades personales y la creación de relaciones
Instituir programas
multidimensionales en contextos
de atención primaria de salud
Tratar las causas fundamentales
del deterioro de la capacidad
M antener la masa muscular y la
densidad mineral ósea con
ejercicio físico y nutrición
adecuada
523
Intervenciones para recuperar
y mantener la capacidad
intrínseca
Atención y apoyo para
compensar las pérdidas de la
capacidad y garantizar la
dignidad
Acceso oportuno a la atención
de problemas agudos
Cuidados paliativos y del final
de la vida
ESTEREOTIPOS OBSOLETOS Y
DISCRIMINATORIOS CONTRA LA TERCERA EDAD
Los estereotipos negativos, la discriminación y el maltrato prevalecen a pesar de la nueva
realidad del envejecimiento. Hasta 60% de los mexicanos identifica el envejecimiento y el
aumento del número de personas mayores como una fuente de preocupación. La
percepción predominante sobre las personas mayores es que son sujetos con escasa
capacidad física y mental, irritables, pueriles e improductivos. Estos estereotipos
negativos contribuyen a la perpetuación de la discriminación y el maltrato. Al menos 10%
de los individuos mayores sufre maltrato y la probabilidad de padecerlo es mayor entre
las personas con discapacidad (hasta 30%).
A pesar de la percepción de que los mayores son improductivos, la realidad indica que
9 de cada 10 personas mayores contribuye con alguna actividad no remunerada al
bienestar de los hogares mexicanos, incluidas la preparación de alimentos, la
administración del hogar y la procuración de cuidados a otros residentes del hogar. Con
frecuencia se da por hecho que las personas mayores son frágiles o dependientes, y que
constituyen una carga para la sociedad. Los responsables de la Salud Pública, y la
sociedad en general, deben reconocer éstas y otras actitudes discriminatorias contra los
individuos mayores, dado que comprometen la posibilidad de disfrutar de un
envejecimiento saludable.
La globalización, los avances tecnológicos, la urbanización, la migración y las pautas
cambiantes entre los roles de género influyen también en la vida de las personas
mayores. Por ejemplo, aunque el número de generaciones que viven en común en una
familia ha aumentado, es más probable hoy en día que vivan separadas que en el pasado.
Una respuesta de Salud Pública debe hacer un balance de las tendencias actuales y
futuras y elaborar políticas consecuentes.
524
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone en su informe mundial sobre el
envejecimiento y la salud del año 2015 un marco conceptual que pretende dar una nueva
dirección a los esfuerzos de política pública relacionados no sólo con la salud, sino con el
bienestar general de la población envejecida. Este nuevo concepto, desarrollado con un
enfoque de capacidades, es el envejecimiento saludable y se refiere al proceso de
desarrollar y mantener por tanto tiempo como sea posible la capacidad funcional para ser
y hacer lo que la persona considera valioso en cada etapa de su vida. Se trata de un
proceso amplio, integral y dinámico que permite el bienestar a través del mantenimiento
de la capacidad funcional de las personas, la cual ha de preservarse a lo largo del curso
de la vida.
La capacidad intrínseca, entendida como el conjunto de las habilidades físicas y
mentales de un individuo, está marcada por una serie de condicionantes que abarcan
desde la herencia genética hasta las características de salud del individuo
(comportamientos y habilidades saludables, cambios fisiológicos del envejecimiento,
factores de riesgo, enfermedades y lesiones, cambios homeostáticos, síndromes
geriátricos) y ciertas características personales que incluyen desde el sexo y la raza hasta
aquellas que son el reflejo de normas sociales, incluida la actividad laboral o el papel de la
mujer en las distintas culturas. Esta capacidad intrínseca dota al sujeto de unas
habilidades funcionales que le debieran permitir afrontar los retos que el entorno genera.
Cuando ello no es posible, aparece la discapacidad que, en consecuencia, no es sino el
resultado final de una relación dialéctica sujeto-entorno. Tal relación puede modificarse,
para bien y para mal, al cambiar cualquiera de los dos polos del binomio. Cuanta mayor
distancia haya entre la capacidad intrínseca y los retos del entorno, mayor será la reserva
funcional para hacer frente a los crecientes desafíos de ese entorno y, en consecuencia,
mayor será la resiliencia. Esta conceptualización corresponde al marco en el que opera la
geriatría, en contraste con otras disciplinas médicas que sólo consideran los aspectos
puramente biológicos y dejan de lado los otros componentes. Es por ello que en geriatría
no sólo se valoran los aspectos relativos a la capacidad intrínseca, sino también los del
entorno de las personas (figura 23-2).
525
Figura 23-2.
Modelo del envejecimiento saludable.
En el marco del envejecimiento saludable se identifican también como principios
rectores el respeto de los derechos humanos, la no discriminación, la igualdad de género,
la equidad y la solidaridad intergeneracional. El nuevo concepto de envejecimiento
saludable supone un enfoque holístico que debe tener en cuenta los factores
determinantes de la salud influidos por la sociedad y sus políticas, así como la capacidad
funcional y la intrínseca de las personas, y el medio ambiente en que se desenvuelven.
El marco de Salud Pública propuesto proporciona una base amplia para orientar la toma
de decisiones en el desarrollo de una política pública eficaz y equitativa para alentar el
envejecimiento saludable. Se enfoca en la posibilidad de que las personas mayores
puedan preservar y prolongar su capacidad funcional con un grado de bienestar adecuado
y mínima reducción de la dependencia. Asimismo, este marco ofrece una visión para el
desarrollo integral de la atención médica y social centrada en la persona.
De conformidad con lo dispuesto en una reciente decisión de la Asamblea Mundial de
Salud 2016, la OMS ha elaborado unos lineamientos y un plan de acción mundiales sobre
el envejecimiento y la salud, en consulta con los estados miembros y otros asociados. La
estrategia y plan de acción se fundamentan en los datos científicos del informe mundial
sobre el envejecimiento y la salud, y se basan en las actividades ya iniciadas para abordar
cinco ámbitos de actuación prioritarios:
1. Compromiso con un envejecimiento saludable. Exige una sensibilización con respecto
a la naturaleza y el valor intrínseco del envejecimiento saludable y un compromiso y
526
medidas sostenibles para formular políticas de base científica que refuercen las
capacidades de las personas mayores.
2. Alineamiento de los sistemas de salud con las necesidades de las personas mayores.
El sistema de salud debe organizarse mejor en torno de las necesidades y las
preferencias de las personas mayores, estar preparado para reforzar la capacidad
intrínseca de los ancianos e integrarse de acuerdo con los diferentes entornos y niveles
del personal de atención. Las actuaciones en ese ámbito están estrechamente
relacionadas con el trabajo llevado a cabo en todo el Sistema Nacional de Salud para
fortalecer la cobertura universal y los servicios de salud integrados y centrados en los
individuos.
3. Establecimiento de un sistema para ofrecer cuidados de largo plazo. Para atender las
necesidades de las personas mayores se necesita un sistema de cuidados de largo
plazo. Ello requiere fomentar los sistemas de gobernanza, la infraestructura y la
capacidad del personal, en el caso de México partiendo casi de cero. La labor en este
ámbito, incluidos los cuidados paliativos, se corresponde de manera estrecha con las
iniciativas para reforzar la cobertura universal, afrontar las enfermedades no
transmisibles y establecer servicios integrados y centrados en las personas.
4. Creación de entornos adaptados a las personas mayores. Ello exige adoptar medidas
para combatir la discriminación por razones de edad, permitir la autonomía y apoyar el
envejecimiento saludable en todas las políticas y en todos los ámbitos de gobierno.
Estas actividades aprovechan y complementan la labor que la OMS ha llevado a cabo
en la última década para impulsar la adaptación a las personas mayores en ciudades y
comunidades, en particular el fomento de la red mundial de ciudades y comunidades
adaptadas a las personas mayores y de una plataforma para compartir información de
forma interactiva (un mundo adaptado a los ancianos).
5. Mejora de las mediciones, el seguimiento y la comprensión. Se necesitan
investigaciones más enfocadas en el envejecimiento, nuevos mecanismos de medición
y métodos analíticos para una amplia selección de aspectos relacionados con él. Esas
iniciativas se apoyan en la amplia labor que ha llevado a cabo el Instituto Nacional de
Geriatría en la mejora de la información y estadísticas relativas al envejecimiento, por
ejemplo a través del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México
(ENASEM) y el estudio de la OMS sobre envejecimiento y salud de los adultos en el
mundo (SAGE), en el que México también participa.
527
PERSPECTIVA DE CURSO DE VIDA
El término curso de vida hace alusión a una teoría, paradigma o perspectiva que
pretende explicar el desarrollo y el comportamiento humano, con énfasis en la influencia
que los factores y sucesos tempranos de la vida (aun en la vida intrauterina y la infancia)
tienen en los efectos de largo plazo que modelan e influyen en la salud a lo largo de toda
la vida, incluidas las etapas avanzadas de ésta.
Si bien la perspectiva de curso de vida es de uso común en la actualidad en múltiples
campos y disciplinas, su desarrollo data apenas de la segunda mitad del siglo XX, y sus
orígenes pueden retrotraerse a las ciencias sociales y del comportamiento. Ya desde sus
orígenes, la perspectiva de curso de vida reconocía la presencia de cambios en el
desarrollo del ser humano desde su concepción hasta la muerte, como resultado de
complejas interacciones en una matriz de factores biológicos, psicológicos, sociales,
históricos y evolutivos, en la que el efecto último de dichas interacciones depende no sólo
de su magnitud y naturaleza, sino del momento preciso en que cada factor incide en la
vida del individuo.
A lo largo del tiempo, el término curso de vida ha evolucionado y adquirido nuevas
dimensiones. De concebirse tan sólo como la progresión de tiempo desde el nacimiento
hasta la muerte ha pasado a interpretarse como la serie de sucesos, transiciones y
trayectorias que se extienden a lo largo de la vida y la modulan. Originado en el campo
de las ciencias sociales y del comportamiento, el interés en estos eventos, transiciones y
trayectorias se encontraba en los estados ocupados por el individuo en distintas culturas y
escenarios de vida como resultado del envejecimiento. No obstante, pronto fue evidente
que la perspectiva de curso de vida también era aplicable al área de la salud.
La salud es el resultado de múltiples determinantes, entre los que figuran factores
genéticos, biológicos, conductuales, sociales y económicos. Estos factores cambian
inevitablemente a medida que el individuo se desarrolla y envejece, por lo que sus
efectos no pueden ser idénticos ni constantes en todo momento. Por el contrario, el
desarrollo de la salud es un proceso adaptativo que resulta de las interacciones entre los
factores o contextos antes mencionados y los sistemas regulatorios propios del individuo
tanto biológicos como conductuales. Más aún, el momento preciso y la secuencia en que
estas interacciones suceden son críticos en la determinación del resultado final. Por lo
tanto, tanto el momento como la secuencia de sucesos biológicos, psicológicos, culturales
e históricos influyen en el desarrollo y la salud de los individuos y las poblaciones.
Si la perspectiva del curso de vida permite vincular los factores que ocurren en etapas
tempranas de la vida con el desarrollo y la salud en la edad adulta, también hace posible
relacionarlos con el propio proceso de envejecimiento y la enfermedad. En términos
biodemográficos, la inferencia subyacente es que la exposición acumulativa a múltiples
factores adversos desde las primeras etapas del desarrollo incrementa el riesgo de
enfermedad y muerte. Entre estos factores destacan en especial episodios de enfermedad
aguda, sobre todo infecciosos, condiciones ambientales adversas y comportamientos
528
individuales específicos.
Dado el carácter transdisciplinario de la perspectiva de curso de vida, con frecuencia
han surgido definiciones disímbolas. Los términos ciclo de vida, eventos vitales,
expectativa de vida, longevidad, trayectoria de vida y etapa de vida se han empleado de
manera indistinta, pero tienen connotaciones diferentes y esta confusión debe evitarse.
Pese a las acepciones diversas, es posible reconocer algunos principios generales que
subyacen a todos los marcos teóricos que intentan adoptar la perspectiva de curso de
vida. Estos principios se enuncian a continuación:
Desarrollo a lo largo de la vida: el desarrollo se entiende como un proceso adaptativo
continuo que ocurre a lo largo de toda la vida. Algunos de sus componentes son
acumulativos y continuos, mientras que otros son discontinuos y carecen de conexión
con eventos o procesos previos. En este sentido, algunos autores han sugerido que el
desarrollo es sinónimo de envejecimiento. No obstante, es necesario aclarar que, si bien
desarrollo y envejecimiento comparten mecanismos biológicos (genéticos, moleculares,
celulares, orgánicos y sistémicos), en realidad no son sinónimos, sino que constituyen
un continuo sucesivo que ocurre de manera sistémica, pero no sincrónica.
• Eventos vitales o historias de vida: el desarrollo, el envejecimiento y los cambios
relacionados con estos procesos son resultado de la influencia de episodios biológicos,
sociales, psicológicos, ambientales e históricos de magnitud y naturaleza precisas para
provocar una respuesta adaptativa en el individuo.
• Agencia humana: a través de elecciones y comportamientos particulares, los individuos
son agentes o constructores de su propio desarrollo y por lo tanto de su propio
envejecimiento.
• Efecto de cohorte: el cambio sociohistórico implica que cada cohorte se desarrolla y
envejece a través de distintas trayectorias de eventos vitales. Es decir, el momento
histórico en el que una cohorte o generación entran en el sistema social determina a
dicha cohorte dentro de un contexto que la distingue de otras y representa a su vez un
vehículo de cambio social.
• Individualidad del comportamiento: la personalidad y el comportamiento no son
atributos inmutables a lo largo de la vida, sino que se modifican de acuerdo con la
historia de experiencias particulares y la forma en la que se interpretan. La respuesta
(comportamiento) que resulta de la interpretación de cada una de estas experiencias es,
por lo tanto, única y diferenciada para cada sujeto. A su vez, los comportamientos
individuales son determinantes de las transiciones y trayectorias a lo largo de la vida.
• Propiedades normativas de la edad en el desarrollo: la secuencia de roles o posiciones
sociales y la transición entre unos y otros están sólidamente determinadas por la edad y
los constructos sociales relacionados con cada etapa de la vida. Los cambios en estados
e identidad, tanto personales como sociales, son al menos en parte resultado de la etapa
de vida y por ende del envejecimiento mismo.
•
Puede observarse que la perspectiva de curso de vida incorpora una notable carga de
529
conceptos derivados de las ciencias sociales. Sin embargo, también ha encontrado un
nicho de aceptación y aplicabilidad en las ciencias de la vida. De manera específica en las
ciencias de la salud, la perspectiva de curso de vida ha encontrado un nicho de
aplicabilidad importante en la epidemiología, dada su capacidad para explicar el proceso
de salud-enfermedad a través de la vinculación de exposiciones tempranas en la vida, con
sus efectos en el desarrollo y el envejecimiento. A esta corriente de pensamiento se la ha
denominado epidemiología de curso de vida.
530
EPIDEMIOLOGÍA DE CURSO DE VIDA
Esta teoría surgió como disciplina a finales del siglo XX a consecuencia de la creciente
acumulación de observaciones acerca de la forma en que los factores biológicos y
sociales que ocurren temprano en la vida tienen un efecto en la salud en la edad adulta,
en el envejecimiento y en el riesgo de enfermedad, y cómo estos efectos tempranos son
modificados por los riesgos y exposiciones en etapas posteriores.
Trabajos en seminarios de la década de 1980 demostraron un nexo entre mortalidad
materna o infantil, y muertes cardiovasculares 70 años después. También se identificó
una relación entre el bajo peso al nacer y un mayor riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Con el paso del tiempo, el cúmulo de evidencia ha crecido en grado considerable
y ha sido posible vincular el bajo peso al nacer con un mayor riesgo de enfermedades
crónicas en la edad adulta, como obesidad, diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial.
Estos hallazgos suscitaron el interés en el ambiente intrauterino y su influencia en el
desarrollo a lo largo de la vida. El bajo peso al nacer se ha utilizado por lo general por
practicidad, ya que se registra de modo sistemático en todo el mundo, pero su
desempeño como indicador del desarrollo fetal no es óptimo ni apunta a los mecanismos
subyacentes por los que el ambiente intrauterino influye en el desarrollo fetal y el curso
de vida. En consecuencia, han surgido otros indicadores como el nacimiento de
pretérmino, la diabetes materna, la obesidad materna y el tabaquismo materno durante la
gestación.
En términos formales, la epidemiología de curso de vida estudia los efectos a largo
plazo en el riesgo de salud o enfermedad que derivan de exposiciones físicas o sociales
durante la gestación, la infancia, la adolescencia, la edad adulta y la vejez. Se construye
sobre la premisa de que factores biológicos y sociales influyen a lo largo de la vida de
manera independiente, acumulativa e interactiva en la salud y la enfermedad. No
desconoce los factores de riesgo convencionales; por el contrario, los considera
modificadores posteriores o tardíos que se añaden a los factores en etapas tempranas de
la vida.
En el marco de la epidemiología de curso de vida se distinguen tres grupos de
conceptos que permiten estudiar las interacciones entre factores tempranos y efectos
tardíos en la salud y la enfermedad.
En un primer grupo se incluyen conceptos que se refieren a las vías causales en
relación con el tiempo, como la acumulación de riesgo, la cadena de riesgos y las
trayectorias.
En segundo término hay conceptos que se refieren al momento en que ocurren
exposiciones causales, como los efectos de cohorte, los periodos críticos y sensibles, y
los periodos de inducción y de latencia.
Por último, un tercer grupo se refiere a los diferentes mecanismos que median dichas
interacciones, como la incorporación, los factores mediadores y modificadores, la
resiliencia, la susceptibilidad y la vulnerabilidad.
531
El modelo de cadena de riesgos hace alusión a la secuencia de exposiciones vinculadas
entre sí que incrementan el riesgo de enfermedad a través de un efecto de cascada en el
que una primera exposición nociva lleva a otra y así sucesivamente. El efecto en el riesgo
final puede ser aditivo, pero la sucesión de la cadena no es causal en todos los casos.
Algunas veces es necesaria la aparición de un efecto desencadenante que no se encuentra
dentro de la cadena de riesgos acumulados.
532
OBJETIVOS DE LA SALUD PÚBLICA Y EL
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE
Con base en los objetivos reconocidos por lo regular de la Salud Pública es posible
delimitar el campo de acción de la Salud Pública en el ámbito del envejecimiento.
1. Prevención de epidemias y propagación de las enfermedades. Sin duda alguna, el
campo de las inmunizaciones en los adultos, y en particular las personas mayores, es
un elemento crítico y de gran actualidad. El desarrollo de un programa de vacunación
para toda la vida es la propuesta central de dos documentos publicados en fecha
reciente en México: Vacunación en el adulto mayor: perspectiva de curso de vida
(texto de postura de la Academia Nacional de Medicina) y el “Primer consenso
mexicano de vacunación en el adulto” (artículo original aparecido en la Gaceta Médica
de México), con especial énfasis en la prevención de influenza y neumonía, pero sin
dejar de prestar atención a una gama de afecciones potencialmente prevenibles como
el herpes zóster y afecciones de importancia creciente como las diarreas por C.
difficile.
2. La detección oportuna de anomalías crónicas es todavía prioritaria en esta
población en, cuyos grupos más jóvenes coinciden las incidencias máximas tanto
de la diabetes como de la hipertensión arterial. La osteoporosis, por otra parte,
junto con la sarcopenia, constituyen un binomio merecedor de atención por el riesgo
combinado que determinan las caídas y las fracturas. Por supuesto, los padecimientos
demenciales, cuyo principal factor de riesgo es la edad, y que la OMS reconoce ya
como entidades prioritarias, en particular la enfermedad de Alzheimer, son también
una alteración susceptible de un diagnóstico temprano enfocado en la limitación del
daño y el establecimiento de directrices anticipadas.
3. Proteger contra riesgos ambientales. Desde este punto de vista, el medio ambiente
físico representa un objetivo prioritario y la OMS ha desarrollado un programa de
intervención dirigido a promover la multiplicación de las comunidades amigables con
las personas mayores con el ánimo de impulsar, por ejemplo, la remoción de barreras
ambientales que inhiben la actividad física y la atención a obstáculos que elevan el
riesgo de sufrir caídas. El programa de la OMS para un entorno adaptado a las
personas mayores es un esfuerzo internacional para abordar los factores ambientales y
sociales que contribuyen a un envejecimiento activo y saludable. El programa brinda
apoyo a ciudades y comunidades para que se adapten a las personas mayores y aborda
ocho dimensiones de sus necesidades: entorno construido, transportes, vivienda,
participación social, respeto e integración social, participación cívica y empleo,
comunicaciones, y servicios de apoyo comunitario y de salud. También los prejuicios y
la discriminación constituyen barreras significativas para el bienestar de las personas
mayores y la lucha contra la discriminación por edad es otra acción prioritaria. La red
533
mundial de la OMS de ciudades y comunidades adaptadas a las personas mayores se
estableció para promover el intercambio de experiencia, y el aprendizaje mutuo entre
poblaciones y grupos de todo el mundo. Las ciudades y comunidades de la red tienen
diferentes dimensiones y están ubicadas en distintas partes del planeta. Sus esfuerzos
por adaptarse mejor a las personas mayores tienen lugar en contextos culturales y
socioeconómicos muy diversos. Lo que todos los miembros de la red tienen en común
es el deseo y el compromiso de crear entornos urbanos físicos y sociales que
favorezcan un envejecimiento saludable para sus residentes de más edad. Mediante la
red, la OMS facilita una plataforma mundial para intercambiar información, apoyarse
mutuamente y compartir experiencias. Además, la OMS ofrece orientación y
promueve la adquisición de conocimientos acerca de cómo evaluar el grado de
adaptación de una ciudad o comunidad a las personas mayores, cómo integrar una
perspectiva que tenga en cuenta a esta población en la planificación urbana y cómo
crear entornos citadinos adaptados a ella.
4. Prevención de lesiones accidentales. En este ámbito son de particular relevancia sin
lugar a duda dos ámbitos: la prevención de las caídas y las acciones dirigidas a evitar
accidentes resultantes de la conducción de automóviles. Existen además sujetos
particularmente en riesgo, como los enfermos con demencia, que exigen un enfoque
especial. Las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones accidentales
o no intencionales y se calcula que cada año mueren en todo el mundo unas 424 000
personas debido a caídas y más de un 80% de esas muertes se registran en países
como México. Las personas mayores son quienes sufren más caídas mortales; al
menos 30% ha caído en el último año y un tercio de los que caen sufre lesiones que
requieren atención hospitalaria. Las estrategias preventivas deben hacer hincapié en la
educación, la capacitación, la creación de entornos más seguros, la priorización de la
investigación relacionada con las caídas y el establecimiento de políticas eficaces para
reducir los riesgos. Las medidas de prevención de las caídas deben ser integrales y
conceder prioridad a la investigación para definir mejor la carga, explorar los factores
de riesgo y utilizar conductas preventivas eficaces; apoyar políticas que creen entornos
más seguros y reduzcan los factores de riesgo; fomentar medidas técnicas que eliminen
los factores que posibilitan las caídas, e impulsar la formación de los profesionales en
materia de estrategias preventivas basadas en datos científicos. Los programas de
prevención de las caídas tienen como objetivo reducir el número de personas que las
sufren, su frecuencia y la gravedad de las lesiones que ocasionan. Pueden incluir
varios componentes para identificar y modificar los riesgos, entre ellos examen del
entorno donde vive la persona para detectar riesgos; intervenciones clínicas para
identificar factores de riesgo, como el examen y modificación de la medicación, el
tratamiento de la hipotensión, la administración de vitamina D o el tratamiento de los
trastornos visuales corregibles; evaluación del domicilio y modificación del entorno en
casos con factores de riesgo conocidos o antecedentes de caídas; prescripción de
dispositivos asistenciales apropiados para paliar los problemas físicos y sensoriales;
fortalecimiento muscular y ejercicios de equilibrio prescritos por profesionales con
534
formación adecuada; programas grupales comunitarios que pueden incorporar
componentes como la educación para prevenir las caídas y ejercicios del tipo tai-chi o
de equilibrio dinámico y fortalecimiento muscular.
5. Promover comportamientos saludables. Promocionar un envejecimiento saludable
puede ayudar a los países a enfrentar los desafíos al maximizar la esperanza de vida en
salud y retrasar la aparición de enfermedades o discapacidades. Esto haría posible que
las personas mayores participaran en la sociedad. Por suerte se ha identificado lo que
se necesita para construir comunidades donde los ciudadanos mayores no sean vistos
como una carga, sino como socios experimentados y comprometidos. El trabajo
efectuado para apoyar un envejecimiento saludable también ofrece oportunidades para
dar una nueva forma a las comunidades, con la finalidad de promover una mejor salud
en cada edad. Los programas basados en la comunidad que promueven la autogestión
o el autocuidado han demostrado ser exitosos en la promoción del envejecimiento
saludable entre adultos mayores de distintos ámbitos sociales y culturales. La
autogestión, a través de programas como el denominado “Tomando control”, debe
adoptarse como un componente más amplio en una agenda social para los mayores. Es
preciso asegurarse de que los adultos mayores intervengan del todo en este proceso.
Para los adultos de este grupo de edad, la actividad física puede favorecerse a través
de actividades recreativas o de ocio, desplazamientos (p. ej., caminatas o paseos en
bicicleta), actividades ocupacionales (cuando la persona todavía desempeña actividad
laboral), participación en tareas domésticas, juegos, deportes o ejercicios programados
en el contexto de las actividades diarias, familiares y comunitarias. Con el fin de
mejorar las funciones cardiorrespiratorias y musculares, y la salud ósea y funcional, y
reducir el riesgo de enfermedad crónica, depresión y deterioro cognitivo, se
recomienda que las personas mayores dediquen 150 minutos semanales a realizar
actividades físicas moderadas aeróbicas, o bien algún tipo de actividad física vigorosa
aeróbica durante 75 minutos, o una combinación equivalente de actividades moderadas
y vigorosas.
Ahora bien, cuando los adultos de mayor edad no pueden llevar a cabo la actividad
física recomendada debido a su estado de salud, deberán mantenerse físicamente
activos en la medida en que lo permita su estado. Estas directrices generales son
válidas para todas las personas mayores, incluidas aquéllas con enfermedades crónicas.
Los individuos con problemas de salud específicos, como trastornos cardiovasculares
y diabetes, deben tomar precauciones y consultar al médico antes de intentar alcanzar
los grados de actividad física recomendados.
La “activación” de los pacientes es un elemento fundamental en la promoción de un
envejecimiento saludable. El Programa Tomando Control de su Salud, que desarrolló
el Centro de Investigación para Educación del Paciente de la Universidad de Stanford,
con el fin de ayudar a que las personas adquieran autoconfianza para controlar sus
síntomas, cuidar mejor de sus condiciones crónicas y tener vidas saludables, es
probablemente el mejor ejemplo de estas iniciativas. Tomando Control de su Salud
consiste en un taller de seis semanas sobre educación en el autocuidado, que conduce
535
a activarse para vivir bien mientras se cuida de las enfermedades crónicas, y permite
adquirir habilidades como fijarse metas, resolver problemas y sobrellevar barreras, que
ayudan a manejar las condiciones crónicas.
6. Nutrición sana. Seguir una dieta sana a lo largo de la vida ayuda a prevenir la
desnutrición en todas sus formas, así como distintas enfermedades no transmisibles y
diferentes afecciones, como la sarcopenia, la obesidad e incluso los padecimientos
demenciales. El aumento de la producción de alimentos procesados, la rápida
urbanización y el cambio en los estilos de vida han dado lugar a un cambio
desfavorable en los hábitos alimentarios. Ahora se consumen más alimentos
hipercalóricos, más grasas saturadas, más grasas de tipo trans, más azúcares libres y
más sal o sodio; además, hay muchas personas que no comen suficientes frutas,
verduras y fibra dietética. La composición exacta de una alimentación saludable,
equilibrada y variada depende de las necesidades de cada persona (p. ej., sexo, hábitos
de vida, ejercicio físico), pero varía poco en función de la edad; importan más el
contexto cultural, los alimentos disponibles localmente y los hábitos alimentarios. Los
principios básicos de la alimentación saludable son siempre los mismos
independientemente de la vejez.
En México, la ENSANUT 2012 proporcionó información nutricional de personas
mayores de 60 años. Para evaluar el estado de nutrición se obtuvieron sobre todo
resultados sobre el índice de masa corporal (IMC) indicativos de grasa corporal
(energía) y masa muscular. En los individuos mayores, la estatura se deriva de la altura
de la rodilla debido a la disminución de la talla por efecto de la edad. Según los
criterios de la OMS, el IMC <18.5 kg/m2 indica desnutrición y su prevalencia aumenta
con la edad (6.9% en 80 y más). Las prevalencias de sobrepeso y obesidad (IMC de
25.0 a 29.9 y 30+ kg/m2, respectivamente) fueron de 42.4 y 28.3% en sujetos de 60 a
69 años, las cuales decrecieron conforme avanzaba la edad. Los porcentajes fueron
mayores en mujeres y poblaciones urbanas. A medida que se avanza en edad, el IMC
óptimo es mayor. Índices hasta de 27 kg/m2 son consistentes con una buena salud. La
masa muscular (MM) disminuye por desnutrición, sedentarismo y enfermedades
adjuntas; es posible determinarla a través de la circunferencia de la pantorrilla. La MM
baja fue de 16.8% de 60 a 65 años, aumentó a 40% después de los 75 años y es más
prevalente en mujeres, individuos de nivel socioeconómico bajo y muy bajo, y en la
población rural. La sarcopenia es un factor de riesgo significativo para deterioro
funcional incidente y muerte. Su relación con obesidad implica un riesgo aún mayor.
Por otra parte, la inseguridad alimentaria calculada a través de la Escala
Latinoamericana y del Caribe de Seguridad Alimentaria (ELCSA) refleja cómo en el
ámbito nacional, casi uno de cada tres hogares (27.7%) en donde habitan adultos
mayores sufre inseguridad alimentaria moderada o grave.
Más que la longevidad es preferible aumentar los años con gran calidad de vida, para
lo cual se deben promover políticas de autocuidado, con el firme propósito de evitar o
atenuar la presencia de enfermedades o complicaciones en la edad avanzada. Interesa
en particular mantener y mejorar la capacidad intrínseca y para ello la preservación de
536
la composición corporal es clave. Es prioritario prevenir y reducir la prevalencia de
mala nutrición como factor de riesgo para la edad avanzada, en especial de
desnutrición, por disminución de la ingestión de alimentos, la actividad física y el gasto
de energía (menor consumo de proteínas y micronutrimentos), además de la obesidad
y en particular la obesidad sarcopénica. Ello incidirá en comorbilidades muy
prevalentes como la diabetes mellitus, hipertensión y osteoartrosis.
Las acciones de Salud Pública para las personas mayores han de promover una cultura
de la prevención y autocuidado de la salud física, mental y socioafectiva, ligada al
desarrollo de sus habilidades, para proteger su salud, mantenerla y mejorarla. Cabe
reconocer como problemas de salud y nutrición de los adultos mayores mexicanos la
desnutrición, deficiencias específicas de macronutrimentos y micronutrimentos,
sarcopenia (pérdida de masa muscular relacionada con el envejecimiento), anemia y
obesidad. Una acción consecuente ha de formular normas de promoción, prevención,
diagnóstico y control de problemas prioritarios de salud y nutrición del adulto mayor,
aplicables en programas de salud de cobertura amplia. Para ello es necesario adoptar
criterios específicos, con base en las recomendaciones de organismos internacionales,
para reemplazar los generados a partir de la población adulta general, además de
instituir programas de investigación para la formulación de criterios aplicables a la
población mexicana de adultos mayores en sus contextos geográfico, demográfico,
económico y cultural con objeto de evaluar la interacción de problemas de mala
nutrición con comorbilidades frecuentes como hipertensión, diabetes y depresión.
Es necesario incluir en el modelo de atención de primer nivel de la población mayor un
módulo de consulta para este grupo, con acciones de promoción, detección y
tratamiento de los problemas de nutrición y crear programas de capacitación del
personal de salud en el primer nivel de atención para la aplicación de las normas,
dirigidas al cuidado de los trastornos de nutrición prioritarios. Debe considerarse en
paralelo el desarrollo de programas de ayuda –alimentaria o de subsidio económico–
enfocados en esta población con riesgo elevado de desnutrición. Es necesaria la
generación de acciones inmediatas para atender a quienes habitan en hogares con
notable inseguridad alimentaria.
7. Responder ante desastres. Aunque los desastres se presentan con regularidad, la
carga no está distribuida de forma equitativa a través de la sociedad. La vulnerabilidad
de un individuo o grupo de personas afecta su capacidad de soportar y sobrevivir a un
desastre. Por lo general se reconoce que las personas mayores son un grupo altamente
vulnerable ante los riesgos de desastres, pero se hace muy poco para reducir su estado
de afectación, satisfacer sus necesidades o reconocer sus extraordinarias capacidades y
contribuciones a la mitigación de los efectos de desastres. Los programas de reducción
de riesgos de desastres ignoran a menudo las necesidades especiales de las personas
mayores, utilizando sistemas que las discriminan, y en ocasiones minan sus
capacidades de poder contribuir de forma efectiva al desarrollo de los planes y las
estrategias de la gestión de riesgos. En los desastres se soslaya muchas veces que son
aún más vulnerables, no se respetan sus derechos, no se visibilizan sus
537
vulnerabilidades específicas y tampoco se los toma en cuenta como un recurso
importante para la reconstrucción. Cuatro puntos de acción son claves en esta
circunstancia: entender las necesidades y capacidades de las personas mayores;
asegurar que las personas mayores participan y están representadas; otorgar asesoría
sociolegal y herramientas jurídicas a los ancianos en situación de alto riesgo.
8. Asegurar la calidad y el acceso a los servicios. Por lo general, las personas
mayores que logran acceder a los servicios de salud se encuentran con un sistema que
no se ha diseñado para satisfacer sus necesidades. Los servicios de salud están
estructurados para diagnosticar y curar alteraciones que tienen una duración limitada,
mediante el uso de un enfoque centrado en la enfermedad, que apunta a descubrir el
problema y solucionarlo, y que funcionaba bien cuando la prioridad eran las afecciones
agudas o los trastornos transmisibles. Históricamente se ha concedido menos atención
al funcionamiento y la salud en el contexto del envejecimiento y la enfermedad
crónica. Por otro lado, las necesidades sociales y de salud que ocasiona el
envejecimiento suelen ser complejas y de largo plazo, abarcan diversas áreas del
funcionamiento y tienen altibajos. El riesgo de alteraciones no transmisibles aumenta
con la edad y la comorbilidad deja de ser la excepción para convertirse en la regla. Los
padecimientos crónicos se superponen y cruzan con el proceso de envejecimiento
subyacente y al final inciden en la capacidad intrínseca de la persona mayor. Esta
compleja dinámica requiere medidas terapéuticas distintas de las que se adoptan para
tratar problemas agudos. Es bastante frecuente que varios profesionales de la salud
intervengan en la atención de una persona mayor, sobre todo en países donde hay una
buena disponibilidad de especialistas. También es común que los ancianos tomen
cuatro fármacos o más de forma regular. Para obtener resultados seguros y efectivos,
la participación de varios profesionales de la salud y el uso de múltiples intervenciones,
que pueden experimentar interacciones, deben estar muy bien coordinados en el
tiempo, tanto entre los profesionales de la salud como entre los distintos entornos y
niveles de tratamiento. No obstante, muchas veces los sistemas de salud no cumplen la
tarea de facilitar la coordinación y dejan en manos de la persona mayor o sus
familiares la responsabilidad de transmitir información entre los médicos cuando se
necesita. En consecuencia, la coordinación de la asistencia de muchas personas
mayores presenta deficiencias.
En suma, las dificultades de acceso, un sistema inadaptado a las nuevas necesidades y
la falta de comunicación y coordinación entre los profesionales y los distintos niveles
de atención son factores que contribuyen a alterar la calidad de la atención de las
personas mayores enfermas.
9. Desarrollo de indicadores de calidad específicos. El análisis de la calidad en salud
se realiza de acuerdo con la teoría de sistemas en tres dimensiones: estructura, proceso
y resultados. En el contexto actual, los criterios y dimensiones en una evaluación de la
calidad están influidos por los indicadores elegidos para estudiarla. México muestra un
cambio demográfico que se traduce en el envejecimiento de su población. Esto ha
introducido nuevos retos en la atención ofrecida a las personas mayores, en razón de
538
sus necesidades peculiares. Ante este fenómeno, los indicadores de calidad actuales se
encuentran desbalanceados, ya que muchos de ellos favorecen la atención apropiada,
pero existen pocos que desalienten la atención inapropiada. Se deben establecer
indicadores de salud que permitan la evaluación y seguimiento de la atención médica
de acuerdo con la situación actual. Es necesario proporcionar atención médica con
oportunidad, competencia profesional y seguridad, respetando los principios éticos de
la práctica médica, la vigilancia epidemiológica y las intervenciones en salud pública, y
satisfaciendo las necesidades de salud y expectativas de los pacientes mayores. Las
enfermedades notificadas con mayor prevalencia en el país son las cardiovasculares, la
diabetes y la artrosis. No obstante, también la prevalencia nacional de demencia y
deterioro cognitivo es mayor a 6% en mayores de 60 años. A su vez, son
trascendentes la osteoporosis, la depresión, el cáncer, los trastornos nutricionales, la
pérdida de audición y la pérdida de visión. De los 10 millones de adultos mayores, se
calcula que por lo menos dos millones padecen alguna limitación en las actividades de
la vida cotidiana. Entre los adultos mayores se considera que los aspectos prioritarios
de la calidad en la atención médica son el trato amable y el corto tiempo de espera, si
bien la mejora en el abordaje del padecimiento y la prevención de desenlaces adversos
de las intervenciones, en suma la seguridad del paciente, son de mayor relevancia. Los
pacientes de este grupo de edad sufren enfermedades que necesitan un seguimiento
por el resto de su vida y la “activación” para su participación constante en el
autocontrol. Por todo ello se modifican los requerimientos de apoyo institucional. En el
contexto actual, dado que son usuarios frecuentes de los servicios, se enfrentan a una
serie de barreras en su tratamiento y no se cumplen sus expectativas cuando ingresan a
las unidades de atención primaria. El reconocimiento de esta problemática hará posible
mejores desenlaces y una mayor satisfacción con el servicio. En México, el sistema de
salud busca mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios de salud, ampliar la
cobertura de los servicios, acelerar y profundizar la descentralización, y extender el
intercambio de servicios. Para mejorar la calidad, un primer paso ha de ser el
desarrollo de un paquete básico de servicios dirigidos a esta población, y a
continuación asegurar su financiamiento e introducir las guías de práctica necesarias
para su institución, mientras se avanza en la mejora de las competencias específicas de
las personas mayores para la prevención y el abordaje, en su caso, de la fragilidad y su
expresión clínica: los síndromes geriátricos. Las Guías de Práctica Clínica vigentes no
reconocen aún la heterogeneidad de las personas mayores y consideran excesivas las
limitaciones impuestas por el tiempo necesario para obtener un beneficio a partir de las
intervenciones preventivas; los indicadores de calidad promueven intervenciones
preventivas para los pacientes en un cierto intervalo de edad, sin considerar la
heterogeneidad de la expectativa de vida a mayor edad en diferentes subpoblaciones
categorizadas en razón de su capacidad intrínseca.
10. Entrenamiento de los profesionales. Aún es habitual encontrar a profesionales de
la salud que no están preparados para atender las necesidades de salud de las personas
mayores. La mayoría de los programas académicos vigentes en ciencias de la salud se
539
desarrolló en el siglo XX, cuando los problemas de salud más prevalentes en México
eran todavía las enfermedades infecciosas agudas. En consecuencia, el personal de
salud se entrena sobre todo para reconocer y tratar síntomas y enfermedades con un
enfoque reactivo. Los profesionales de la salud en general no están preparados en
grado suficiente para actuar desde la perspectiva holística, que ha demostrado ser más
efectiva en la atención de los individuos mayores, ni para controlar y manejar las
consecuencias de las enfermedades crónicas a la luz de la capacidad intrínseca y las
prioridades de esta población. El personal de salud suele estar preparado para
responder ante situaciones apremiantes vinculadas con la salud, pero no para prever y
enfrentar de manera proactiva los cambios funcionales, y rara vez tiene capacitación
para trabajar con individuos mayores para mejorar el control de su propia salud.
Además, si bien la mayoría de los usuarios del Sistema Nacional de Salud es ya de
edad avanzada, los planes de estudio no incluyen casi nunca conocimientos básicos en
el campo de la gerontología y la geriatría, y carecen de orientación específica para
resolver problemas regulares como la multimorbilidad y la fragilidad. Los estudiantes
de medicina tampoco estudian los enfoques biopsicosociales integrales que se necesitan
para tratar a la población de personas mayores. A la luz de los datos presentados, los
geriatras y los servicios clínicos disponibles hoy en día son insuficientes para asumir el
reto de la atención del adulto mayor.
Esta situación impone la necesidad de trabajar en varios frentes de manera simultánea:
desarrollo de servicios, preparación de los especialistas clínicos que harán frente en
particular a la demanda asistencial, formación de los líderes académicos y preparación
de pregrado del conjunto de los médicos. En tal contexto, el grueso de la
responsabilidad de la atención de los adultos mayores recaerá aún en los médicos de
atención primaria, médicos familiares y especialistas en medicina interna, y en el
conjunto de los médicos especialistas en los años por venir. Sin embargo, ello no debe
frenar ni el desarrollo de la especialidad ni la incorporación de un mayor número de
residentes al programa de especialidad. Antes bien, de manera simultánea, es
indispensable formar desde la carrera universitaria al conjunto de los médicos con
bases sólidas de conocimiento geriátrico. Los planes de estudio de la carrera de
medicina en las universidades de todo el país deben incluir los temas geriátricos que
posibiliten la resolución en el nivel primario de la mayor parte de los problemas de los
adultos mayores, de manera tal que sólo se deriven al geriatra aquéllos más frágiles o
dependientes con síndromes geriátricos o comorbilidades de difícil abordaje y que
requieran un estudio o una intervención multinivel por parte del equipo
interdisciplinario. Éste es un reto que, en realidad, la mayor parte de las escuelas y
facultades de medicina en México ha decidido afrontar. La Asociación Mexicana de
Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM) ha impulsado desde 1996 una iniciativa
para la promoción de la enseñanza de la geriatría y en la actualidad el Instituto
Nacional de Geriatría secunda su esfuerzo. Como resultado de esa acción sostenida,
hoy en día 95% de las universidades acreditadas por la AMFEM tiene algún programa
de geriatría. En 60% de ellas el docente es un geriatra y el tiempo dedicado a la teoría
540
es de 20 a 40 horas, en tanto que la práctica fluctúa entre 40 y 100 horas. En el nuevo
plan de estudios de la Facultad de Medicina de la UNAM, a partir de 2010 la geriatría
se convirtió en una materia independiente con profesorado de tiempo completo.
541
MÁS ALLÁ DE LOS OBJETIVOS TRADICIONALES
Sin lugar a dudas, el objetivo central de las intervenciones de salud pública a lo largo del
curso de vida y al envejecer consiste en mejorar o preservar la función de las personas
mayores, siempre en un marco de referencia holístico en el cual se considere la influencia
determinante de las condiciones económicas y sociales, así como la influencia de la
desventaja social en el acceso a los servicios y la consecución de desenlaces favorables.
En esta perspectiva, la Salud Pública ha de contribuir a reducir el efecto de la inequidad y
los riesgos para la salud, promover estilos de vida saludables y el desarrollo de entornos
habilitadores que respondan a las necesidades generadas por los determinantes
intrínsecos y extrínsecos de la salud al envejecer.
542
MEDIDAS PARA UN ENVEJECIMIENTO
SALUDABLE
Pueden señalarse las siguientes:
1. Actividad física.
2. Nutrición.
3. Prevención específica.
a) Inmunizaciones.
b) Caídas y fracturas.
c) Deterioro cognitivo.
d) Otras enfermedades crónicas no transmisibles.
4. Atención a problemas de salud relevantes en la vejez.
a) Abordaje sistemático.
b) Atención integrada médica-social.
c) Cuidados de largo plazo.
d) Cuidados al final de la vida.
543
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