Declaración

REGISTRO
DECLARACIÓN DE ACCIDENTE, INCIDENTE
CUASI-ACCIDENTES, INCIDENTE INDUSTRIAL
Edición: Octubre 2021
Número de revisión: 03
Página 1 de 5
TCCU-REG-PRE-005
Declaración
CALIFICACIÓN:
ACCIDENTE
(CTP)
CUASI
ACCIDENTE
TRAYECTO
INCIDENTE
(STP)
INCIDENTE
INDUSTRIAL
NOMBRE :__________________________________________________________________
RUT
: _________________________________________________________________
FECHA
: _________________________________________________________________
CARGO
: _________________________________________________________________
Describa brevemente que fue lo que sucedió (Responda a las preguntas ¿qué paso?,
¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo? y ¿por qué?):
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CUASI-ACCIDENTES, INCIDENTE INDUSTRIAL
Edición: Octubre 2021
Número de revisión: 03
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En relación al accidente/incidente de trabajo, declaro lo siguiente:
¿Qué actividad estaba realizando cuando ocurrió el accidente/incidente?:
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¿Cómo ocurrió el accidente/incidente?:
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¿Por qué ocurrió el accidente/incidente?
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Momento del accidente/incidente:
¿Cuántas horas llevaba trabajando? _____
¿Estaba trabajando en turno de noche? _____
¿Estaba realizando horas extraordinarias? _____
¿Estaba recuperando tiempo? _____
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Tarea realizada en el momento del accidente/incidente:
¿Era su tarea habitual? _____
¿El trabajo era urgente o con un ritmo elevado?
_____
¿El trabajador/a tenia formación suficiente sobre el método de trabajo? _____
Factores de riesgo en el puesto de trabajo (Marque con un X)
o Temperatura, humedad, ventilación
o Ruido, vibraciones
o Polvo
o Iluminación
o Desorden, falta de limpieza
o Falta de visibilidad
o Manipulación de cargas
o Cargas mal apiladas o almacenadas
o Relaciones conflictivas
o Fatiga, problemas físicos o enfermedades
o Ritmo de trabajo elevado, estrés
o No poseer o tener en malas condiciones los EPP
o Distracciones
o Pisos húmedos o en desnivel
o Otros:
¿Qué factores o condiciones de los señalados pueden considerarse que han influido en
el accidente/incidente?
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¿El accidente/incidente podía haberse evitado? ¿Cómo?
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Acciones de control sugeridas:
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FIRMA DECLARANTE
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