Fecha: Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Genero: Domicilio: Teléfono Celular Ocupación Escolaridad Estado civil Religión Lateralidad En caso de emergencia llamar AHF APNP APP Quirúrgicos /Traumatismos Inmunizaciones, alergias Antecedentes ginecobstetricos Aparatos y sistema Padecimiento actual: Escala de dolor: Semiología del dolor: A: L: I: C: I: A: Terapéutica empleada: Estudios de laboratorio y gabinete: Objetivos del paciente: Exploración física Facie Peso T/A Temperatura Constitució n Actitud Conciencia Talla FC FR IMC Examinación Postura Vista anterior Vista lateral: Vista posterior: Plantoscopio: Marcha: Inspección Palpación Percusión Auscultación Pruebas o exámenes específicos Diagnóstico fisioterapéutico Pronóstico fisioterapéutico Objetivo General SMART Objetivos específicos (se enlistan según su nivel de alcance en tiempo/espacio) Frecuencia y número de sesiones Intervención fisioterapéutica Estudiantes de apoyo Estudiante a cargo Pasante responsable Turno Expediente Matutino
