FORMULARIO DE CONOCIMIENTO Información Persona Física Tipo de Tercero Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado Apoderado Sucursal: Información Básica Nombres y Apellidos (primero nombres, luego apellidos): Tipo Identificación: Sexo: M ✔ ✔ F Cédula Ander José Sepúlveda Mercedes Pasaporte Fecha nacimiento: Número: 40221896471 Ciudad Nacimiento: Santo 2 7 1 0 1 9 9 3 Día Mes Fecha vencimiento: Año Nacionalidad: Prefesión: Ocupación/ Cargo: Santo Domingo Provincia: Día Domingo Mes Año Dominicano Provincia Nacimiento: Santo Domingo Este Ciudad: 2 7 1 0 2 0 2 4 Coordinador de Registro Académico Distrito Nacional Teléfono: 8299085622 Domicilio Ciudad residencia: Sector: Santo Domingo Provincia: El Brisal Santo Domingo Este Dirección residencia: Celular: Teléfono: 8299085622 País: República Dominicana Manzana 29 2pt Correo Electrónico: [email protected] Autorizo a La Aseguradora para que la información de todos mis productos sea enviada a la siguiente dirección: ✔ Correo Electrónico Domicilio Trabajo Información Actividad Económica ✔ Empleado/ Asalariado Ama de Casa Propietario/ Socio Independiente. Especificar: Estudiante Otro. Especificar: Información Financiera (valores expresados en millones de pesos dominicanos) Ingresos Anuales Actividad Principal: Menos de RD$20 mil RD$20 mil a RD$50 mil RD$50 mil a RD$100 mil ✔ Más de RD$100 mil Otros ingresos (promedio mensual aproximado en RD$): Descripción actividad económica de otros ingresos (actividad secundaria): 15,000.00 Exportación de Vehículos Es o algun miembro de su familia (incluye cónyuge, suegros, yernos, nueras y cuñados, padrastos e hijastros, padres e hijos, abuelos, hermanos, nietos) o relacionado (incluye asociados, empleados que realicen operaciones en nombre del mismo), un alto funcionario por elección o nombramiento ejecutivo, actual o anterior, en cualquier rama del gobierno ejecutivo, legislativo o judicial, en el territorio nacional o extranjero? Sí ✔ No Si la respuesta es “Si”, favor proveer la siguiente informacion: Nombre: Puesto que ocupa/ocupó: País donde ejerce/ejercía: Solicitud de Seguro Ramo: Personas Riesgos Generales Fianzas Otros. Especifíque: Automóvil Declaración de veracidad y Autorización de Verificación y Consulta de la Información Suministrada Declaro bajo la fe del juramento, y bajo pena de perjurio, de forma libre, consciente, expresa y voluntaria que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa, y que el seguro aquí solicitado no entrará en vigor mientras no sea aceptado por La Aseguradora. Autorizo expresa e irrevocablemente a La Aseguradora y al Reasegurador, para que verifique y consulte toda la información proporcionada en este formulario en cuantas bases de datos, centros de información crediticia, o cualquier otra institución o empresa, locales o extranjeras, sea necesario, bajo el amparo de la Ley No. 172-13, del 15 de diciembre del 2013, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal, y cualquier otra legislación aplicable. Igualmente declaro que los fondos utilizados para la contratación del seguro y los bienes a asegurar tienen origen lícito y no guardan ningún tipo de relación con actividades delictivas; por lo tanto, autorizo a corroborar la legalidad y procedencia de los fondos y bienes comprendidos en mi relación contractual con la Aseguradora y al Reasegurador. Oficina Principal: Av. Enrique Jiménez Moya esquina Calle 4, Ensanche La Paz, Sto. Dgo. T.: 809 960 7333 /809 200 7333 RNC: 101 87450 3 segurosreservas.com F-SR-130 V2 Pág 1 de 2 Autorización de Administración y Cesión de Información Suministrada Autorizo expresa e irrevocablemente a La Aseguradora para que, en caso de ser necesario pueda ceder la información proporcionada en este formulario, incluyendo datos de carácter personal, reconociendo y garantizando que la cesión de dichas informaciones por parte de La Aseguradora, sus emplead os, directores y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal, ni generará responsabilidad a los efectos del Artículo 1382 y siguientes del Código Civil. Tampoco supondrá una violación a los términos de la Ley 172-13 sobre la Protección de Datos de Carácter Personal. Por este medio renuncio expresa y formalmente al ejercicio de cualquier acción o demanda legal, manteniendo libre e indemne de toda reclamación a sus representantes, accionistas y demás causahabientes en virtud de las disposiciones del Artículo 1120 del Código Civil y de las disposiciones de la Ley 155-17, de 1 de junio de 2017 contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo. La Aseguradora, se reserva el derecho de solicitar información y documentos adicionales para dar cumplimiento a las normas de prevención de lavado de activos de las que sea sujeto obligado. En caso de que el solicitante no suministre las informaciones o documentos requeridos, La Aseguradora, se reserva el derecho de declinar o cancelar la póliza solicitada. Fecha (DD/MM/AAAA): 18-ago-2022 Firma del Cliente / Intermediario Oficina Principal: Av. Enrique Jiménez Moya esquina Calle 4, Ensanche La Paz, Sto. Dgo. T.: 809 960 7333 /809 200 7333 RNC: 101 87450 3 segurosreservas.com F-SR-130 V2 Pág 2 de 2
