REPUBLICA ARGENTINA GENDARMERIA NACIONAL “Gral. Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” DOCUMENTACIÓN SOLICITADA E INSTRUCTIVO CONFECCIÓN DE CARPETA PERSONAL Completar y firmar siempre con lapicera Azul. Formularios y copias deben ser presentadas en hoja entera sin recortar. NO debe imprimir los formularios en doble faz, ÚNICAMENTE simple faz. Respetará el siguiente orden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Solicitud de Ingreso con FOTO (4 X 4) color, de frente fondo blanco. Hoja(s) 1, 2 y 3. Fotografía Color (18 X 13), cuerpo entero de frente fondo blanco. Hoja 4 Declaración Jurada (para menores de edad). Hoja 5. Declaración Jurada Incompatibilidad de Haberes. Hoja 6. Declaración de No Deudor al Fisco. Hoja 7. Acta de Conformidad para la práctica de Test de HIV. Hoja 8. Acta de Consentimiento evaluación del perfil Psicológico Laboral. Hoja 9. Acta de Conformidad de Consentimiento para la realización del test que determina fehacientemente un estado de Gravidez (para personal femenino). Hoja 10. 9. Acta de Conformidad de Consentimiento para análisis de orina por consumo de Drogas de Abuso. Hoja 11. 10. Fotocopia del DNI Actualizado (fotocopia anverso y reverso). 11. Constancia de C.U.I.L. (Código Único de Identificación Laboral). www.anses.gov.ar, es un requisito y trámite obligatorio. 12. Partida de Nacimiento (Legalizada por el Registro de las Personas). 13. Fotocopia de TÍTULO de Estudios de Nivel Secundario, legalizados por el Ministerio de Educación de la provincia correspondiente. SI ESTÁ CURSANDO EL ÚLTIMO AÑO DEL NIVEL SECUNDARIO: Presentará la Constancia de Alumno Regular especificando que NO POSEE ASIGNATURAS PREVIAS PENDIENTES. En caso de superar la Primera y Segunda Etapa del Proceso de Selección, le será requerida la Constancia de Título en trámite (sin adeudar materias), acompañada de una copia correspondiente al analítico del libro Matriz confirmando que aprobó el nivel secundario legalizada/certificada, al momento de presentarse a la Tercera Etapa. ¡AVISO! La presentación de un Documento o Certificado falso o adulterado, constituye un delito tipificado en el artículo 296 del Código Penal de la Nación y será reprimido como si fuere autor de la falsedad. 14. En el caso de haber Prestado Servicios en Fuerzas Armadas, Fuerzas de Seguridad o Policiales, deberá presentar Certificado/Acta en el cual conste fecha de ingreso y motivos de la baja. 15. Certificado Antecedente Penales del Registro Nacional de Reincidencia “RNR” dependiente del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos. Se tramita a través del siguiente link: https://www.dnrec.jus.gov.ar/ REPUBLICA ARGENTINA GENDARMERIA NACIONAL “Gral. Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” 16. Constancia de ANSES, respecto a consulta “RELACIONES FAMILIARES VIGENTES”, La misma podrá obtenerse gratuitamente en cualquier delegación del ANSES o en el sitio: www.anses.gov.ar “MIANSES” (Únicamente a los fines informativos). 17. Constancias de “NO INFRACTOR ELECTORAL”. Deberá ingresar a la página https://infractores.padron.gob.ar (“Registro de Infractores al Deber de Votar” – ART. 18 “CNE”). GENERARÁ e IMPRIMIRÁ las constancias de las ELECCIONES EXISTENTES sin excepción. En caso de figurar como que No ha emitido su voto en una o más elecciones, deberá regularizar tal situación indefectiblemente, de tal manera que pueda generar e imprimir todas las Constancias. DE NO SER ASÍ NO PODRÁ FINALIZAR SU TRÁMITES DE INSCRIPCIÓN. 18. Fotocopias de la “Ficha de Reconocimiento Médico de Incorporación” con la Conclusión Final del Médico de Gendarmería Nacional. UTILIZARÁ: UNA (1) Carpeta, de cartulina tipo “VELOX” oficio (color a elección), con Broche Nepaco metálico (No colocar folios a las hojas), con la caratula “CARPETA”. UN (1) Sobre papel madera, conteniendo totalidad de estudios Médicos practicados y la “Ficha de Reconocimiento Médico de Incorporación (Original)” con la CONCLUSIÓN FINAL DEL MÉDICO DE GENDARMERÍA NACIONAL, con la caratula “DOCUMENTACIÓN SANITARIA”. RECOMENDACIÓN: Se deberá corroborar con antelación el estado de la documentación original a presentar. No se recibirán Constancias, certificados o Títulos plastificados, manchados, rotos o ilegibles. Usted será comunicado por mail, cuando deberá presentarse en la Unidad de Gendarmería más próxima a su domicilio con la Documentación original, a los fines de verificar su autenticidad. Posteriormente, todas las fotocopias que se extraigan o solicitada, deberán ser CERTIFICADAS por la misma autoridad de Gendarmería. IMPORTANTE: La Falsificación de los DATOS o DOCUMENTOS que deban aportarse dará lugar a la anulación o separación del trámite vigente sin perjuicio de posibles hechos delictivos. “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL SOLICITUD DE INGRESO FOTOGRAFÍA DEL/DE LA POSTULANTE DATOS DEL/DE LA POSTULANTE APELLIDO Y NOMBRES……........................................................................ FOTO DNI……………………………………………............................................. 4X4 FONDO BLANDO SEXO…………………………………………............................................. POR ADECUACION DE TRATO (Género Autopercibido)................................................. ………………………………………………………………………………..... Solicito al señor Director Nacional, quiera tener a bien considerar la posibilidad de incorporarme a Gendarmería Nacional, en la categoría de: (Marque con una “X” la opción elegida) ESPECIALIDAD: ASPIRANTE A CADETE (Escalafón General) SEGURIDAD PÚBLICA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA CRIMINALISTICA GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS TECNOLOGIAS DE LA INFORMACIÓN ASPIRANTE A GENDARME (Escalafón General/Especialidad Seguridad Pública) A los fines administrativos, informo los siguientes datos: PERSONALES: CUIL:.........................................., Ciudad y Provincia de nacimiento:....................................................... ................................................................................................................................................................... Fecha Nacimiento:........................, Estado Civil:......................., Tiene hijos? (SI – NO) (1). Cantidad:…… DOMICILIO SEGÚN DNI: Calle...............................................................Nro............Piso..... Dpto................................................... Localidad....................................Partido:............................. Provincia:................................................... Código Postal................. CEL........................................... TEL:............................................................. Correo Electrónico:…………………………………………………………………….………………………… ¿Es Gendarme?: (SI – NO) (1). Destino:………………………………………. C.E:……………… (1) SI – NO Tachar lo que NO corresponda 1 REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” ESTUDIOS CURSADOS Formación Secundaria: Formación Terciaria: (SI – NO) (1) (En caso afirmativo completar opciones a la derecha) Formación Universitaria: (SI – NO) (1) (En caso afirmativo completar opciones a la derecha) REFERENCIAS: (1) SI – NO Tachar lo que NO corresponda Constancia de alumno regular. Título en trámite. Posee Título original. Constancia de alumno regular. Título en trámite. Posee Título original. Ha cursado pero no continúa. Nombre completo del título:………………………….………… …………………………………………………………………….. Cantidad de materias aprobadas:..……………………………. Constancia de alumno regular. Título en trámite. Posee Título original. Ha cursado pero no continúa. Nombre completo del título:……………………………………. ……………………………………………………………………... Cantidad de materias aprobadas:..…………………………… Idiomas: Nivel alcanzado:…………………………………………………………………………………………………… Certificado Obtenido:……………………………………………………………………………………………. OTROS DATOS Profesión u Oficio: .................................................................................................................................... ¿Es casado/a o conviviente con un miembro de alguna Fuerza de Seguridad/Armada/Policial? (SI – NO) (1) (1) SI – NO Tachar lo que NO corresponda En caso afirmativo: Fuerza a la que pertenece:………………………………………………………………………………………. Apellido y Nombres:…..………………………………………………………………DNI...........…..………….. Grado:…………………………………………….Destino…………………………………..…………………… PERSONAS DE REFERENCIA (2): 1- Nombres y Apellido.......................................... Parentesco........................................................... Teléfonos...................................................................................................................................... 2- Nombres y Apellido.......................................... Parentesco.................................................……… Teléfonos...................................................................................................................................... REFERENCIAS: (2) Consignar los datos de DOS (2) vecinos cercanos al domicilio del interesado, a fin de mantener contacto alternativo con el causante. 2 2 “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA: ¿Rindió en otra oportunidad para el ingreso a Gendarmería? (SI – NO) (1) ¿Cuántas veces?..........................................¿En qué año/s?.................................................................. ¿Ha estado incorporado en Institutos de formación de las Fuerzas Armada, Fuerzas de Seguridad o Policiales (provincial o local)? (SI – NO) (1) ¿En cuál? ................................................................................................................................................ ¿Solicitó la baja? (SI – NO) (1) ¿Fue dado de baja? (SI – NO) (1) ANTECEDENTES LABORALES: ¿Trabaja o trabajó? (SI – NO) (1) ¿En qué lugar?....................................................................................... Dirección postal del empleador: …………………………………………………………………………….…… Profesión o Aptitud especial adquirida en el trabajo:………………….….………………………………...…. ¿Sabe conducir automotores? (SI – NO)(1) Nro. de Licencia de conducir:………………..……………..…. Categorías:…………..Fecha de vencimiento:………./……./……. Autoridad que lo expidió:…………..…. F AMILI A: (PADRE) Nombres y Apellido............................................................. Nacionalidad................................................ Lugar y fecha de Nacimiento.................................................................................................................... DNI Nro......................................... Domicilio............................................................................................ (MADRE) Nombres y Apellido............................................................. Nacionalidad................................................. Lugar y fecha de Nacimiento..................................................................................................................... DNI Nro............................................Domicilio........................................................................................... OTROS DATOS QUE EL/LA POSTULANTE DESEE AGREGAR:(2)……………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. IMPORTANTE: Los datos aportados en la presente tienen carácter de Declaración Jurada. Lugar y fecha…………....................................................... ............................. FIRMA REFERENCIAS: (1) (2) SI — NO, tachar lo que NO corresponda. Completar de puño y letra aspectos no contemplados en el presente formulario. 3 3 REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” FOTOGRAFIA DEL / LA POSTULANTE Apellido y Nombres: ………………………………....…………………... DNI: ……………………........… PEGAR FOTOGRAFIA EN ESTE SECTOR POSICIÓN VERTICAL CUERPO ENTERO MEDIDAS 18 CM x 13 CM FONDO COLOR BLANCO Personal Masculino: saco y corbata(sugerido). Personal Femenino: tailleur o traje (pollera larga o media rodilla y saco) - (sugerido). 4 4 “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL DECLARACIÓN JURADA (Menor de edad) Mediante la presente (1)………………………………………………..DNI:……………………, cuenta con el consentimiento de Padres o Tutores (2) ……………………………………………………………………(DNI……………………………….), y (3) …………………………………….………………………………(DNI………………………..….) que firman de conformidad y autorizan a Gendarmería Nacional a practicar las averiguaciones pertinentes para concretar los exámenes de admisión, Art 51, Ley 23.057, como así también, a practicar una entrevista en el domicilio de su grupo familiar. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Declaración Jurada: Declaro/amos bajo juramento que todos los datos volcados en el presente Anexo son veraces, comprometiéndome a informar con carácter urgente cualquier cambio que en ellos se produjesen. - Por intermedio de la presente, tomo expreso conocimiento que los datos aportados en forma voluntaria, por el/la suscripto/a, serán tratados para evaluar las condiciones y requisitos de ingreso al Instituto, por el Director del mismo y/o quien este designe, los cuales permanecerán en el archivo obrante en la División Incorporaciones hasta tanto finalice dicha situación. - - - - - - - - - - - - - - Asimismo, renuncio al cobro de cualquier tipo de beneficio social, incompatible con la función pública. Tomo también conocimiento de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresión de los datos denunciados, y de lo dispuesto en el artículo 4, tercer párrafo del Decreto 1558/01, reglamentario de la Ley 25.326 de Protección de Datos Personales, que establece que “el dato que hubiera perdido vigencia respecto de los fines para los que se hubiese obtenido o recolectado debe ser suprimido por el responsable o usuario sin necesidad de que lo requiera el titular de los datos”.- Lugar y fecha: ……………………………………..…………….de ………..……………..de 20………. Firma de Madre o Tutor Firma de Padre o Tutor Firma del/la Postulante Certifico que las firmas que anteceden son auténticas. Lugar y fecha:……………………………………………………………………………………………………. (Sello, firma y aclaración de la Autoridad Judicial, Notarial, Policial, o de Gendarmería Nacional) NOTA: Los mayores de 18 años no necesitan la autorización de los padres Para el caso del menor de edad, esta documentación deberá estar firmada por ambos padres o tutor en presencia de la autoridad de Gendarmería (Ley 26.994). REFERENCIAS: (1) Nombre/s, apellido/s y número DNI del postulante. (2) Nombre/s, apellido/s y número DNI del padre o 1er tutor. (3) Nombre/s, apellido/s y número DNI de la madre o 2do tutor. 5 5 “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL DECLARACIÓN JURADA (Incompatibilidad) INCOMPATIBILIDAD CON EL COBRO DE BENEFICIOS POR CARGO EN LA FUNCIÓN PÚBLICA (Art. 4 Decreto 894/01 y Art. 7 Decreto 980/08) El firmante (1) ,.……..................................................................DNI (2).......................................... declara bajo juramento que: HA PERCIBIDO / PERCIBE / NO PERCIBE (señalar con un círculo lo que corresponda) a) En Beneficio Previsional o Haber de Retiro, de alguna naturaleza, proveniente de cualquier Régimen de Previsión Nacional, Provincial o Municipal (Art 4 del Decreto 894/2001) caso afirmativo deberá indicar tipo de beneficio, importe y fecha de alta y/o baja: ……………………………………………………………………………………………………………………………….….. HA PERCIBIDO / PERCIBE / NO PERCIBE (señalar con un círculo lo que corresponda) b) Beneficio establecido por el programa Jefes de Hogar creado por el Decreto 565/02 y demás normativa dictada al respecto y/o cualquier otro tipo de beneficio o subsidio asistencial proveniente del Estado Nacional, Provincial o Municipal. En caso afirmativo deberá indicar tipo de beneficio, importe, fecha de alta y/o baja ……………………………………………………………………………………………………………………………….….. Por consiguiente, al momento de ingresar a la Institución y gozar de un beneficio, deberá renunciar al mismo como condición de permanencia (Art. 7, Decreto 980/08). Al respecto manifiesta expresamente conocer los requisitos, incompatibilidades y penalidades establecidos por las normas que rigen en la materia. Todos los formularios, que deban ser completados por los postulantes tendrán el carácter de declaración jurada, con las características de los instrumentos públicos, en tales casos se deberá transcribir el artículo 293, sgtes., y concordantes del Código Penal de la Nación: “Será reprimido con reclusión o prisión de uno a seis años, el que insertare o hiciere insertar en un instrumento público declaraciones falsas, concernientes a un hecho que el documento deba probar, de que pueda resultar perjuicio. Si se tratase de los documentos mencionados en el último párrafo del artículo anterior, la pena será de 3 a 8 años”. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Lugar y fecha:………………….………………..,de…………………………de 20.......- ................................................. FIRMA Complete con Letra Imprenta Mayúscula (1) Nombres y Apellido del postulante (2) Nro DNI del postulante ......................................... ACLARACIÓN 6 6 REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” DECLARACIÓN JURADA (No deudor al Fisco) Cumplimiento Decreto 980/08, Ingreso en los distintos Agrupamientos Escalafonarios y Especialidades. Condiciones. (Artículo 2º, inciso h). Nombres y Apellido…......................................................................DNI: …................................; Por medio de la presente me notifico, del artículo 2) inciso h) del Decreto 980/08, que estipula “Sin perjuicio de lo prescripto en el artículo anterior, no podrán ingresar (…), h) el deudor moroso del Fisco, mientras se encuentre en esta situación”. ------------------------------------------Conforme la notificación precedente declaro bajo juramento, no encontrarme en situación de deudor del Fisco. --------------------------------------------------------------------------------------------------Asimismo, se deja constancia que de ser la GENDARMERÍA NACIONAL informada respecto de deudas del causante con el Fisco, se producirá la segregación automática de la Fuerza. Previa e íntegra lectura, se firma al pie en prueba de conformidad y para constancia. ---------Todos los formularios, que deban ser completados por los postulantes tendrán el carácter de declaración jurada, con las características de los instrumentos públicos, en tales casos se deberá transcribir el artículo 293, sgtes., y concordantes del Código Penal de la Nación: “Será reprimido con reclusión o prisión de uno a seis años, el que insertare o hiciere insertar en un instrumento público declaraciones falsas, concernientes a un hecho que el documento deba probar, de que pueda resultar perjuicio. Si se tratase de los documentos mencionados en el último párrafo del artículo anterior, la pena será de 3 a 8 años”. Lugar y fecha:………………….………………..,de…………………………de 20.......- Firma............................................................. Aclaración…................................................ 7 7 REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRESCRIPCIÓN DE LA SEROLOGÍA Anti – HIV (LEY 23.798 – Dec 1.244/91 Nombres y Apellido…......................................................................DNI: …................................; declaro en forma libre y voluntaria, con plena capacidad para ejercer mis derechos, que he sido ampliamente informada/o por profesionales médicos de la Fuerza, sobre la necesidad de someterme a una prueba diagnóstica para la detección indirecta, del virus que transmite el SIDA (HIV), mediante la técnica ELISA o similar. ----------------------------------------------------------- A su vez se me ha asegurado la confidencialidad de los resultados, como así también el debido asesoramiento y asistencia médica, en el caso de estar infectada/o por el virus HIV. ------------ Por todo lo expuesto consiento expresamente a que se me efectúe dicha prueba diagnóstica, y en el caso de que fuesen positivos los primeros resultados, las que sean necesarias para la confirmación definitiva. --------------------------------------------------------------------------------------------- Nota: el presente consentimiento abarca también los diagnósticos serológicos de Hepatitis B y C. Firma.............................................. Aclaración...................................................... Observaciones: la presente deberá ser suscrita por el/la causante de su puño y letra. 8 8 REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (Evaluación del Perfil Psicológico Laboral) Nombres y Apellido…......................................................................DNI: …................................; Por la presente, doy mi consentimiento libre y voluntario para realizar las entrevistas Psicodiagnósticas y Técnicas de la Evaluación Psicológica en el marco del ingreso al Instituto de Formación de Gendarmería Nacional. --------Dejo constancia que se me ha explicado que la información que surja de la presente instancia podrá ser utilizada solamente a los fines de la evaluación de mi perfil psicológico-laboral al momento actual. Por fuera de la misma todos los datos aportados se encuentran comprendidos dentro del secreto profesional. ----------------------------------------------------------------------------------Doy fe de que se han contestado mis preguntas y que he comprendido lo explicado, aceptando las condiciones propuestas. --------------------------------------------------------------------------------------- Lugar y fecha: ………………….………………..,de…………………………de 20.......- Firma............................................................. Aclaración…................................................ 9 9 REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” ACTA DE CONSENTIMIENTO (Test Estado de Gravidez) Nombres y Apellido…......................................................................DNI: …................................; Mediante la presente dejo expresa constancia que SI / NO / DESCONOZCO(1) que me encuentro cursando embarazo.----------------------------------------------------------------------------------Que de conformidad con lo expresado, PRESTO / NO PRESTO(1) consentimiento para la REALIZACIÓN DEL TEST que determina fehacientemente un ESTADO DE GRAVIDEZ, a realizarse durante el proceso de selección. ------------------------------------------------------------------Además y mediante este Acto, queda explicitado que tomo expreso conocimiento que tal Test, como lo determina la Resolución del Ministerio de Seguridad de la Nación Nro 58/11 y la Disposición del Director Nacional de Gendarmería Nro 609/11-, respecto que la realización del mismo para determinar el Estado de Gravidez y/o Estado Serológico, NO TIENE CARÁCTER COMPULSIVO, NI SU NEGATIVA A REALIZARSE EL MISMO LE IMPIDE CONTINUAR CON EL PROCESO DE SELECCIÓN EN EL CUAL ESTÁ PARTICIPANDO, eximiendo al Cuerpo Médico interviniente de toda responsabilidad legal ante un caso de embarazo no declarado/detectado.------------------------------------------------------------------------------------------------ Lugar y fecha:………………….………………..,de…………………………de 20.......- FIRMA: ……………………………………………..……… ACLARACIÓN: …………………………………………… DNI: ………………………………………………………… REFERENCIAS: (1) Tachar lo que NO corresponda 10 10 REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” ACTA DE CONSENTIMIENTO (Test Consumo de Drogas de Abuso) Nombres y Apellido…......................................................................DNI: …................................; Mediante la presente dejo expresa constancia que, de conformidad con lo expresado, PRESTO / NO PRESTO (1) consentimiento para la REALIZACIÓN DEL TEST NO INVASIVO EN ORINA que determina el consumo de drogas de abuso, a realizarse con motivo de mi incorporación a Gendarmería Nacional. --------------------------------------------------------------------------------------------Además y mediante este Acto, queda explicitado que tomo expreso conocimiento que tal Test -como lo determina la Resolución del Ministerio de Seguridad de la Nación Nro 131/12-, NO TIENE CARÁCTER COMPULSIVO, PERO SU NEGATIVA A REALIZARSE EL MISMO LO/LA CONDICIONA PARA CONTINUAR CON EL PROCESO DE SELECCIÓN EN EL CUAL ESTÁ PARTICIPANDO, complementariamente a lo dispuesto en el Protocolo para la Evaluación Psicológica a los Postulantes a Ingresar a los Cuerpos Policiales y Fuerzas de Seguridad del Ministerio de Seguridad de la Nación, y la Directiva del Director Nacional de Gendarmería Nro. 1271/12.---------------------------------------------------------------------------------------- Lugar y fecha:………………….………………..,de…………………………de 20.......- FIRMA: ………………………………………………..…… ACLARACIÓN: …………………………………………… DNI: ………………………………………………………… REFERENCIAS: (1) Tachar lo que NO corresponda 11 11 “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR La Dirección del Establecimiento Educativo: ……………………………………………………. Nro.: ………………………….., con domicilio: ………………………………….......…………….. Localidad: …………………………..., Provincia: …………………Teléfono: ………………..…, hace constar por la presente que el/la alumno/a: …………………………………………………………….…, D.N.I. Nro.: ……….………….……., se encuentra CURSANDO el último año del Nivel Secundario y NO POSEE ASIGNATURAS PREVIAS PENDIENTES de años anteriores. /¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ Se extiende la presente a pedido del/de la interesado/a y al solo efecto de ser presentado ante GENDARMERÍA NACIONAL ARGENTINA, a los...............días del mes de…..................................... del año 2.0…....- Firma y sello del Secretario/a Firma y sello del Director/aRector/a o Vicedirector/a Sello del Establecimiento IMPORTANTE: Todos los campos a completar son OBLIGATORIOS. EL/LOS DIRECTIVOS FIRMANTES SE RESPONSABILIZAN POR LA VERACIDAD DE LOS DATOS APORTADOS. 12 12 “Grl D Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL CONSTANCIA DE CERTIFICADO DE ESTUDIO EN TRAMITE La Dirección del Establecimiento Educativo: ……………………………………………………. Nro: ………………………….., con domicilio: ………………………………….......…………….. Localidad: …………………………..., Provincia: …………………Teléfono: ………………..…, hace constar por la presente que el/la alumno/a: …………………………………………………………….…, D.N.I. Nro.: ……….………….……. tiene en trámite un CERTIFICADO ANALITICO DE ESTUDIOS del nivel secundario completo. Con Orientación en ………………………………………….., Resolución Nro.: ……...………… Libro matriz Nro.: ……….…..……………………, Nro. Folio…………… …..…………………… Fecha de Egreso: …………………………...………………………………………………………. Se extiende la presente a pedido del/de la interesado/a y al solo efecto de ser presentado ante GENDARMERÍA NACIONAL ARGENTINA, a los...............días del mes de…..................................... del año 2.0……..- Firma y sello del Secretario/a Firma y sello del Director/aRector/a o Vicedirector/a Sello del Establecimiento IMPORTANTE: Todos los campos a completar son OBLIGATORIOS. EL/LOS DIRECTIVOS FIRMANTES SE RESPONSABILIZAN POR LA VERACIDAD DE LOS DATOS APORTADOS. 13 13 REPÚBLICA ARGENTINA GENDARMERÍA NACIONAL “Gral. Martín Miguel de Güemes Héroe de la Nación Argentina” FICHA DE RECONOCIMIENTO MÉDICO CORRESPONDIENTE A LA “PRIMERA ETAPA” DEL PROCESO DE INCORPORACIÓN A GENDARMERÍA NACIONAL 1. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………………... DNI: ……………………………Fecha de Nacimiento: ……/……/…...…, Edad: …………………. Domicilio: ……………………………N°: …………………Localidad: …………………………….... Provincia: ……………………………… Teléfono celular Nro.: ……………………………............ Género auto percibido: ...…………………Grupo sanguíneo: ……… Factor RH: ……………… ¡ATENCIÓN! A continuación, se detallan los Exámenes Médicos Complementarios y Estudios médicos practicados, que debe TRAER el Postulante para la confección de la presente Ficha Medica: 1) Radiografía Panorámica Odontológica (numerado 9). 2) Rx Tórax y Columna Lumbosacra (F y P) c/Informe (numerado 13). 3) Ecografía Abdominal (numerado 8). 4) Cardiología (numerado 10). 5) Oftalmología (numerado 11). 6) Ginecología (numerado 12). 7) Laboratorio (numerado 14). 8) Electroencefalograma (numerado 15). Deberán ser realizados de forma particular en centros de salud del ámbito civil a su elección y tendrán una validez de 90 días desde la fecha de realización. Asimismo, deberá presentar la libreta/carnet de vacunación personal. El postulante deberá al momento de la presentación de la documentación para reconocimiento preliminar, declarar si ha tenido alguna intervención quirúrgica adjuntando constancias de las mismas. EL FACULTATIVO MÉDICO DE GNA PODRÁ SOLICITAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN CASO DE SER NECESARIO. 2. DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES Datos Familiares Padre Madre Hermanos Vive SI SI SI NO NO NO Motivo del fallecimiento o enfermedad que padecen o padecieron 1 ……………………………………………..………………… Nombre y Apellido del Postulante Sanos SI SI SI NO NO NO Antecedentes Personales: Ha padecido o padece de: Tildar cada ítem SI NO Tildar cada ítem SI NO Tildar cada ítem SI NO Sarampión Otitis Apatía/Desgano Parotiditis Sinusitis Irritabilidad Rubéola Amigdalitis Ansiedad Varicela Dermatitis repetición Zumbidos Politraumatismos Vértigo – Mareos Tos convulsa Paludismo Traumatismo cráneo Neuropatías Otras ETS Fracturas/Luxaciones Cefaleas graves Sífilis Heridas graves Sonambulismo Tuberculosis Desmayos Trastornos Urinarios Fiebre Reumática Amnesia Hipertiroidismo Bronconeumonía Convulsiones Artritis Reumatoidea Neumonía Hipertensión arterial Artrosis Bronquitis crónica Hipotensión arterial Insomnio Palpitaciones Anemia Pérdida de peso Dolor de pecho Diabetes Enfermedad celíaca Migraña Infección urinaria Pérdida de memoria Gastritis Epilepsia Pérdida de conciencia Colon irritable Convulsiones Anginas Hepatitis Arritmias Litiasis Renal HIV-SIDA Soplos Litiasis biliar Asma Fobias o Pánico Celiaquía Rinitis alérgica Depresión Disminución de Audición OBS Problemas Oftalmológicos OBS Otros Intolerancia/ Alergia a medicamentos (especificar) ¿Fuma?: SI – NO …………………………………………………………………. Cantidad diaria: ……………………………………………….. …………………………………………………………………. ¿Fue operado/a?: SI – NO (Especificar Patología / Año / Secuelas) ……………………………………………….......................... ………………………………………………………............... Internaciones SI – NO (Especificar causa / Año) ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Medicación habitual diaria: SI – NO Intervenciones Quirúrgicas: SI – NO (Especificar) …………………………………………………. (Especificar)…………………………………………………… ………………………………………………………............... ………………………………………………………………….. ¿Consume o consumió?: Alcohol: ………………………………………………………. Drogas: ………………………………………………………. Todo otro dato de interés: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. Ampliar información de ser necesaria: …………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..……………………………..………………….. …………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….…… Declaro bajo juramento que la información precedente suministrada es auténtica, y tomo conocimiento de que cualquier falsedad, omisión o inexactitud en la misma, deliberada o no, invalidara el examen médico preliminar realizado. - - - - - - - - - - - - - …..………………………………… Firma y aclaración del Postulante (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. 2 ……………………………………………..………………… Nombre y Apellido del Postulante ………………………………… Firma y aclaración Médico de la Unidad de GNA 3. PLAN DE VACUNACIÓN: Con la siguiente encuesta, se desea conocer el actual estado de inmunizaciones (vacunación) del Postulante, por lo cual se solicita se rellene el formulario con datos veraces. 1ª 2ª Dosis Dosis 3ª No sabe / No Refuerzo Dosis Recuerda O O O Doble Adulto / Triple Bacteriana A celular O O O Triple Viral / Doble Viral O O COVID O O Anti Hepatitis B O O O O O O O Otras inmunizaciones (especificar): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………… OBS: Este plan de vacunación se acredita mediante la verificación de la “Libreta de Vacunación” que debe presentar el/la postulante. (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. ………………………………… Firma y aclaración Médico de la Unidad de GNA 4. ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS: La conformación corporal será valorada teniendo en cuenta fundamentalmente la relación armónica entre el peso, talla y el perímetro torácico. a. Talla: La no comprendida entre los siguientes valores para el ingreso como CADETE/GENDARME: ESTATURAS MÍNIMA MÁXIMA Femenino: 1,60 1,85 Masculino: 1,66 1,95 3 ……………………………………………..………………… Nombre y Apellido del Postulante b. Peso: Se utilizará el criterio de Índice de Masa Corporal (IMC). Valor de referencia normal entre 19 y 25. Se aceptará como APTO hasta un índice de 30 y como mínimo un valor de 17. Cada punto por encima de 25, expresa 3 kilogramos de sobrepeso. c. Mediciones: Altura: ……….......................................centímetros. Peso inicial: ………………… …………kilos (Con excedente de no más de 5 kgs). IMC: ……………………………………......... Diámetro de Cintura: ………………… centímetros. (Hasta 88 cms para la mujer – Hasta 102 cms para el hombre) (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO OBSERVACIONES (Detallar): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. ………………………………… Firma y aclaración Médico de la Unidad de GNA ___________________________________________________________________________________ 5. PIEL (marque con un círculo lo que corresponda) *Tatuajes: .SI. .NO Cicatrices: .SI. .NO Enfermedades cutáneas: .SI. .NO Otra afección que afecte la estética: SI. .NO En caso positivo de tatuajes o cicatrices: Especifique cantidad de tatuajes que posee: ………………………….. Señale con un círculo en la figura del cuerpo humano donde se encuentran. 4 ……………………………………………..………………… Nombre y Apellido del Postulante Especifique el tamaño en cm largo/ancho c/u y ubicación: ………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………. Observaciones:…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………. “TATUAJES NO PERMITIDOS: (I) Aquellos tatuajes que sean visibles en rostro, cuello y/o cráneo, o en otra parte del cuerpo, que sean visibles circunstancialmente con el uso de cualquier uniforme reglamentario de la Fuerza; (II) En cualquier parte del cuerpo que no puedan ser cubiertos completamente por la palma de la mano y cuya interpretación de leyenda escrita o significado simbólico de los mismos impliquen: cualquier tipo de discriminación, obscenidades, ofensas, etc.; y (III) Aquellos tatuajes que presenten las características señaladas precedentemente y que se encuentren en proceso de remoción, conforme lo dispuesto en el punto 2, sub-punto b) del Anexo DI-2019-69971856-APN-DIGEPERS#GNA, aprobado a la luz de la DI-2019-1148-APN-DINALGEN#GNA. *NO se considerarán APTOS aquellos que posean tatuajes en proceso de remoción. - - - - - - (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO OBSERVACIONES (Detallar): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. ………………………………… Firma y aclaración Médico de la Unidad de GNA 6. INSPECCIÓN CLÍNICA: Detallar datos significativos ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………... (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO 5 ……………………………………………..………………… Nombre y Apellido del Postulante Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. ………………………………… Firma y aclaración Médico de la Unidad de GNA 7. OTORRINOLARINGOLOGÍA: Detallar datos significativos ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… Audiometría: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. ………………………………… Firma y aclaración Médico de la Unidad de GNA 8. ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Observaciones:…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO Lugar y fecha:……………..………………………..……………………………………. ………………………………… Firma y aclaración Médico de la Unidad de GNA 6 ……………………………………………..………………… Nombre y Apellido del Postulante 9. ODONTOLOGÍA: FICHA ODONTOLÓGICA ODONTOGRAMA REFERENCIAS COLOR ROJO prestaciones existentes COLOR AZUL Prestaciones requeridas X Diente ausente o a extraer Diente a extraer POTESIS FIJA PROTESIS REMOVIBLE CORONAS CANTIDAD DE DIENTES EXISTENTES Radiografía Panorámica Odontológica: ……………………………….................................. …………………………………………………………………………………………………………. OBS:…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO Lugar y fecha:……………..………………………..……………………………………. ………………………………… Firma y aclaración Odontólogo de GNA 7 ……………………………………………..………………… Nombre y Apellido del Postulante 10. CARDIOLOGÍA: Aparato circulatorio: ................................................................................................................................................ Tensión Arterial: Máxima .................... Mínima ............................................................................. Informe ECG.: ................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... Ergometría:………………………………………………………………………………………………... OBS:……………………………………………………………………………………………………... .…………………………………………………………………………………………………………… Cardiología: se otorga la “Aptitud” con estudios médicos presentados por el Postulante y mediante examen clínico. (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. ………………………………… Firma y sello del Médico 11. OFTALMOLOGÍA: *Agudeza visual “SIN CORRECCIÓN”: OD:……………………….. OI: ……………………………Campo Visual: ………………….……….. Visión Cromática: ..............................................................................Pupilas: ............................................. OBS:…………………………………………………………………...…………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………………. *Para otorgar la “Aptitud Oftalmológica”, el/la postulante deberá tener una agudeza visual de QUINCE (15) – No menos de 7/10 en ningún ojo. El examen se deberá realizar sin corrección (se considera como tal la agudeza visual medida sin anteojos o lentes de contacto). – (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. 8 ……………………………………………..………………… Nombre y Apellido del Postulante ………………………………… Firma y sello del Médico 12. GINECOLOGÍA: Examen Ginecológico: ……………………………………………………………………………….. PAP (Papanicolaou): …………..……………..COLPOSCOPIA.....……………………………….. Ecografía Ginecológica: ………………………………………………………………………………. Ecografía Mamaria: ….……………..………………………………………………………………….. OBS:………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………... ………………………………marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. ………………………………… Firma y sello del Médico 13. RADIOLOGIA RX de Tórax Frente con Informe:……………………………………………………………………. RX de Columna Lumbosacra (F y P): ………………………………………………………………. OBS:…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………… (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. ………………………………… Firma y sello del Médico 9 ……………………………………………..………………… Nombre y Apellido del Postulante 14. LABORATORIO Hemograma Hepatograma Coagulograma Glucemia Colesterol Total HDL Triglicéridos Urea Creatinina TGO TGP Orina Completa Test de Embarazo Actualizado (Sub-Unidad BETA) HIV OBS:………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………... (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. ………………………………… Firma y sello del Médico 15. ELECTROENCEFALOGRAFÍA CON ACTIVACIÓN COMPLETA Electroencefalograma:…………………………………………………………………………… Examen Neurológico:………………………………………………………………………….…. OBS: ……………………………………………………………………………………………….. (marque con un círculo lo que corresponda). 10 ……………………………………………..………………… Nombre y Apellido del Postulante APTO NO APTO Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. ………………………………… Firma y sello del Médico 16. CONCLUSIÓN FINAL DEL MÉDICO DE LA UNIDAD: (Para la conclusión final, el postulante deberá portar todos los estudios médicos practicados, incluida la presente Ficha Médica con los aptos médicos firmados del punto 2. al 15.) …………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………….… (marque con un círculo lo que corresponda). APTO NO APTO OBS (Detallar): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Lugar y Fecha:…………..…………...……………….............................................. …………………………………………………… FIRMA, ACLARACIÓN Y MATRÍCULA DEL MÉDICO DE LA UNIDAD DE GENDARMERÍA NACIONAL ARGENTINA DONDE REALIZÓ EL TRÁMITE DE PRE-INSCRIPCIÓN 11 ……………………………………………..………………… Nombre y Apellido del Postulante CARPETA DEL (1) POSTULANTE A:___________________ APELLIDO:__ NOMBRE:__ ___________________ _ DNI:_____ _________________ _________________ 1- SOLICITUD DE INGRESO. 2- FOTOGRAFÍA CUERPO ENTERO. 3- DECLARACIONES JURADAS. 4- DOCUMENTACIÓN PERSONAL. 5- TÍTULOS Y CERTIFICADOS. 6- ANTECEDENTES PERSONALES. 7- FOTOCOPIA APTO MÉDICO. 8- OTROS. REFERENCIA: (1) COMPLETAR GENDARME o CADETE DOCUMENTACIÓN SANITARIA (1) POSTULANTE A:___________________ APELLIDO:__ NOMBRE:__ ___________________ _ DNI:_____ _________________ _________________ CONTIENE: 1- TOTALIDAD DE PRACTICADOS. 2- FICHA MÉDICA ORIGINAL. 3- OTROS. REFERENCIA: (1) COMPLETAR GENDARME o CADETE ESTUDIOS MÉDICOS
